Tribunal: TJMT
Processo: 1000167-62.2026.8.11.0048
Relator(a): CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-07-07
Data de publicação: 2026-07-14

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000167-62.2026.8.11.0048
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). RICARDO GOMES DE ALMEIDA]

Parte(s):

[LIZIA RAQUEL ROTILI - CPF: 627.915.591-91 (APELADO), KEROLAYNE LORRAYNE CASTALDELI GUALBERTO - CPF: 037.212.081-45 (ADVOGADO), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (APELANTE), PAULO SERGIO CIRILO - CPF: 609.261.809-59 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. REJEIÇÃO DAS PRELIMINARES DE CERCEAMENTO DE DEFESA E IMPUGNAÇÃO À GRATUIDADE DA JUSTIÇA. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. CIRURGIA DE CITORREDUÇÃO ASSOCIADA À QUIMIOTERAPIA INTRAPERITONEAL HIPERTÉRMICA (HIPEC). COBERTURA FORA DA REDE CREDENCIADA. CLÁUSULA DE EXCLUSÃO DE HOSPITAL DE ALTO CUSTO. FALTA DE INDICAÇÃO DE PRESTADOR APTO. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA.
RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação Cível interposta em virtude da sentença que confirmou tutela de urgência e julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em Ação de Obrigação de Fazer Cumulada com Indenização por Danos Morais. A sentença condenou a operadora de plano de saúde ao custeio integral de cirurgia de
citorredução
associada à quimioterapia intraperitoneal
hipertérmica
(HIPEC), realizada em hospital não credenciado, bem como ao pagamento de indenização por danos morais.

2. Beneficiária de plano de saúde com abrangência nacional foi diagnosticada com carcinoma seroso de ovário de alto grau, estágio IIIC, com metástase peritoneal. Após tratamento quimioterápico, recebeu indicação médica para realização de cirurgia em janela terapêutica específica.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. Há quatro questões em discussão: (i) saber se houve cerceamento de defesa em razão do julgamento antecipado da lide sem realização de prova pericial; (
ii
) saber se subsistem os requisitos para manutenção da gratuidade da justiça concedida à Autora; (
iii
) saber se a operadora está obrigada ao custeio integral do tratamento realizado em hospital não integrante da rede credenciada diante da urgência oncológica e da ausência de alternativa efetiva disponibilizada; (
iv
) saber se a conduta da operadora configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. Não há cerceamento de defesa quando os elementos constantes dos autos são suficientes para a formação do convencimento judicial. A controvérsia possui natureza predominantemente jurídica e a Operadora não demonstrou fato específico que dependesse de prova pericial.

5. A declaração de hipossuficiência goza de presunção relativa de veracidade. A impugnante não apresentou elementos concretos aptos a afastar a gratuidade da justiça deferida à Autora.

6. Os contratos de plano de saúde submetem-se às normas do CDC. As cláusulas restritivas devem receber interpretação mais favorável ao consumidor.

7. Os relatórios médicos comprovaram a necessidade da cirurgia em período terapêutico específico. A postergação do procedimento poderia comprometer o controle da doença e reduzir as chances de êxito do tratamento.

8. A cláusula de exclusão de hospital de alto custo não pode impedir a realização de tratamento indispensável à preservação da vida quando a operadora não demonstra a existência de prestador credenciado apto, disponível e habilitado para execução do procedimento no prazo clinicamente indicado.

9. A mera indicação genérica de hospitais credenciados não comprova a efetiva disponibilidade de estabelecimento apto à realização da cirurgia de
citorredução
com HIPEC. Configurada falha na prestação do serviço.

10. É devido o custeio integral dos honorários da equipe médica responsável pelo procedimento, diante da ausência de indicação de profissionais credenciados aptos à realização da técnica prescrita.

11. O caso apresenta circunstâncias concretas que evidenciam efetiva lesão extrapatrimonial. A submissão da paciente oncológica a prazo administrativo incompatível com a urgência do tratamento gerou angústia, insegurança e risco de perda da oportunidade terapêutica.

12. O valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) mostra-se proporcional às peculiaridades do caso e atende às funções compensatória e pedagógica da indenização.

IV. DISPOSITIVO E TESE

13. Preliminares rejeitadas. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:
“1. Não há cerceamento de defesa quando a controvérsia pode ser solucionada com base na prova documental existente nos autos e a parte não demonstra a utilidade concreta da prova pretendida. 2. A operadora de plano de saúde deve custear tratamento realizado fora da rede credenciada quando não comprova a existência de prestador apto e disponível para realização do procedimento indispensável no prazo clinicamente indicado. 3. A cláusula contratual de exclusão de hospital de alto custo não prevalece quando compromete a finalidade essencial da assistência à saúde. 4. Configura dano moral indenizável a conduta da operadora que submete paciente acometido por doença grave a atraso incompatível com a urgência terapêutica, expondo-o ao risco de agravamento do quadro clínico.”

Dispositivos relevantes citados:
CPC,
arts
. 98, 355, I, 370, 371 e 85, § 11; CDC, art. 47; Lei nº 9.656/1998, art. 35-C, I.

Jurisprudência relevante citada:

STJ, Súmula 608; STJ, REsp nº 2.197.574/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas
Cueva
, Segunda Seção,
publ
. 20.03.2026 (Tema 1.365); TJMT, Apelação Cível nº 0001596-67.2018.8.11.0014, Rel. Desa. Maria Helena
Gargaglione
Póvoas, Segunda Câmara de Direito Privado,
publ
. 28.04.2025.

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA (RELATORA)

Trata-se de Recurso de Apelação interposto por
Unimed Rondonópolis – Cooperativa de Trabalho Médico Ltda.
, em virtude da sentença proferida pelo Juiz de Direito da Vara Única da Comarca de Juscimeira/MT, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer, com pedido de tutela de urgência antecipada, cumulada com Indenização por Danos Morais
, ajuizada por
Lizia
Raquel
Rotili
.

O Juiz sentenciante confirmou a tutela de urgência deferida, julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial e no aditamento, condenou a Ré ao custeio integral da cirurgia de
citorredução
e quimioterapia intraperitoneal
hipertérmica
(HIPEC) realizada pela Autora no Hospital BP Mirante, incluindo todas as despesas hospitalares e insumos, bem como ao pagamento integral dos honorários da equipe médica assistente.

Condenou, ainda, a Ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), atualizada pela Taxa SELIC a partir da sentença, além das custas processuais e dos honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento)
do
valor total da condenação.

Em suas razões recursais, a Apelante suscita, em preliminar, a nulidade da sentença por cerceamento de defesa, ao argumento de que o Juízo de origem julgou antecipadamente a lide sem oportunizar às partes a especificação das provas que pretendiam produzir, apesar do pedido expresso de realização de prova pericial formulado na contestação.

Insurge-se também contra a concessão da gratuidade da justiça à Autora, sob o fundamento de que inexistem elementos aptos a demonstrar hipossuficiência financeira.

No mérito, sustenta, em síntese,
que não houve negativa de cobertura, mas regular processamento administrativo da solicitação formulada pela beneficiária.

Argumenta que disponibilizou à Autora hospitais integrantes da rede credenciada na cidade de São Paulo/SP, inexistindo obrigação contratual de custear procedimento realizado no Hospital Beneficência Portuguesa – BP Mirante, estabelecimento expressamente excluído da cobertura por se enquadrar como hospital de alto custo e tabela própria.

Afirma que o procedimento cirúrgico indicado foi classificado pelo médico assistente como eletivo, inexistindo situação de urgência ou emergência apta a justificar a realização do tratamento fora da rede credenciada.

Relata que encaminhou à beneficiária a relação de hospitais credenciados aptos ao atendimento, bem como prestou as informações solicitadas por meio dos protocolos administrativos registrados nos autos.

Aduz que a cláusula contratual que exclui a cobertura em hospitais de alto custo é válida e deve ser observada, sob pena de violação ao princípio do
pacta sunt servanda
e ao equilíbrio contratual.

Defende, ainda, a inexistência de ato ilícito e de dano moral indenizável, porquanto a controvérsia decorre da interpretação das disposições contratuais e da utilização de hospital não integrante da rede credenciada.

Ao final, requer o acolhimento da preliminar de cerceamento de defesa para declarar a nulidade da sentença, com retorno dos autos à origem para reabertura da fase instrutória. Subsidiariamente, pleiteia o provimento do recurso para reformar integralmente a sentença, julgar improcedentes os pedidos iniciais e revogar a tutela concedida.

Nas contrarrazões,
a
Apelad
a
pugna
pelo desprovimento do Recurso
.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO PRELIMINAR – CERCEAMENTO DE DEFESA.

Eminentes Pares,

Conforme relatado, a Apelante suscita preliminar de nulidade da sentença por cerceamento de defesa, ao argumento de que o Juiz de origem julgou antecipadamente a lide sem oportunizar às partes a especificação de provas, apesar do pedido de produção de prova pericial formulado na contestação.

A alegação não prospera.

O sistema processual civil brasileiro adota o princípio do livre convencimento motivado, segundo o qual o magistrado, na condição de destinatário final da prova, pode indeferir diligências inúteis, desnecessárias ou meramente protelatórias, quando entender que o acervo probatório já se revela suficiente para a formação de seu convencimento, nos termos dos
arts
. 355, I, 370 e 371 do CPC.

Na espécie, o conjunto probatório revela-se suficiente para o julgamento da controvérsia. O cerne da disputa não reside na correção científica da cirurgia indicada à Autora, pois a necessidade do procedimento foi atestada pelo médico assistente e comprovada pelos relatórios médicos juntados aos autos.

A controvérsia consiste em verificar se a cláusula contratual que exclui hospitais de alto custo poderia prevalecer diante de quadro oncológico grave, plano com abrangência nacional e ausência de comprovação, pela operadora, de prestador credenciado apto a realizar o procedimento específico no prazo indicado.

Trata-se, portanto, de matéria predominantemente jurídica, relacionada à interpretação de contrato de adesão, à incidência do Código de Defesa do Consumidor e à aferição da abusividade da conduta da operadora diante das circunstâncias concretas.

Por sua vez, a Apelante limitou-se a sustentar genericamente a necessidade de prova pericial, sem indicar, de forma concreta, qual fato controvertido dependeria de conhecimento técnico especializado.

A alegada existência de rede credenciada apta poderia ser demonstrada por documentos da própria operadora, tais como indicação específica de hospital, equipe habilitada, disponibilidade de vaga e capacidade técnica para realização de
citorredução
com quimioterapia intraperitoneal
hipertérmica
(HIPEC) dentro da janela terapêutica indicada.

A juntada de lista genérica de hospitais credenciados não demonstra, por si só, a existência de alternativa equivalente, concreta e disponível para o caso específico da paciente.

Portanto, inexistente demonstração de prejuízo processual efetivo e diante da suficiência da prova documental produzida, mostra-se legítimo o julgamento antecipado da lide.

Este Tribunal possui entendimento consolidado no sentido de que não há cerceamento de defesa quando os elementos constantes dos autos são suficientes para a formação da convicção do julgador:

(...) Não há cerceamento de defesa em razão do julgamento antecipado da lide quando existem elementossuficientes nos autos para formação da convicção do julgador, notadamente quando a matéria
sub judice
é estritamente dedireito, bastando a análise dos documentos apresentados. (TJMT, Segunda Câmara de Direito Privado, Apelação Cível 0001596-67.2018.8.11.0014, relatora Desembargadora Maria Helena
Gargaglione
Povoas, publicado no DJE em 28/04/2025).

Dessa forma,
rejeito
a preliminar de cerceamento de defesa.

É como voto.

VOTO PRELIMINAR – IMPUGNAÇÃO À GRATUIDADE DA JUSTIÇA

Eminentes Pares,

A Apelante impugna a gratuidade da justiça concedida à Autora, ao argumento de que ela não comprovou insuficiência econômica para arcar com as despesas processuais, destacando sua condição de produtora rural e a realização de tratamento médico na cidade de São Paulo/SP.

Todavia, razão não lhe assiste.

Nos termos dos
arts
. 98 e seguintes do Código de Processo Civil, a concessão dos benefícios da justiça gratuita à pessoa natural decorre da demonstração de insuficiência de recursos para suportar as despesas processuais sem prejuízo do próprio sustento ou de sua família. A declaração de hipossuficiência goza de presunção relativa de veracidade, cabendo à parte contrária demonstrar a ausência dos pressupostos legais para a concessão do benefício.

É bem verdade que essa presunção não é absoluta e admite prova em sentido contrário. Contudo, o ônus de elidir essa presunção recai sobre a parte impugnante, que deve trazer aos autos elementos concretos e idôneos aptos a demonstrar a capacidade econômica do beneficiário.

No caso dos autos, a gratuidade foi deferida pelo Juízo de primeiro grau e, nesta seara recursal, a Apelante limitou-se a invocar a profissão da Autora, o fato de ela ter buscado tratamento especializado em São Paulo/SP, bem como fotografias extraídas de redes sociais juntadas na contestação.

Esses elementos, isoladamente, não constituem prova suficiente da capacidade financeira da beneficiária para suportar os encargos processuais.

Cumpre observar que a hipossuficiência jurídica não se confunde com estado de miserabilidade. Além disso, o tratamento oncológico de alta complexidade ao qual a Autora foi submetida impõe gastos extraordinários capazes de comprometer significativamente sua disponibilidade financeira.

Por outro lado, a operadora não produziu qualquer prova concreta acerca da existência de rendimentos ou patrimônio aptos a afastar a presunção decorrente da declaração de insuficiência apresentada pela Autora.

Dessa forma, mantém-se a gratuidade da justiça deferida à
Autora
, pelo que
rejeito
a preliminar arguida.

É como voto.

VOTO (MÉRITO)

Eminentes Pares,

Lizia
Raquel
Rotili
ajuizou
Ação de Obrigação de Fazer, com pedido de tutela de urgência antecipada, cumulada com Indenização por Danos Morais
, em face de
Unimed Rondonópolis Cooperativa de Trabalho Médico
, alegando que é beneficiária de plano de saúde coletivo empresarial, com abrangência nacional, e foi diagnosticada com carcinoma seroso de ovário de alto grau, estágio IIIC, com metástase peritoneal.

Sustentou que, após a realização de seis ciclos de quimioterapia neoadjuvante, houve resposta clínica favorável, com abertura de janela de oportunidade para a realização de laparotomia exploradora com ressecção completa das lesões abdominais, seguida de quimioterapia intraperitoneal, procedimento indicado pelo médico assistente como urgente e necessário à preservação de sua vida.

Afirmou que solicitou administrativamente à operadora a indicação de hospital credenciado em São Paulo apto à realização da cirurgia ou, na ausência, a autorização e o custeio direto do procedimento no Hospital Sírio-Libanês ou no Hospital BP Mirante, mas a Ré teria submetido o pedido a análise administrativa com prazo de até 30 (trinta) dias.

Relatou que o prazo informado seria incompatível com a urgência oncológica atestada pelo médico assistente, pois o atraso poderia ocasionar evolução tumoral, obstrução intestinal, perda da janela cirúrgica e transformação de doença operável em quadro incurável.

Requereu a tutela de urgência para determinar que a Ré autorizasse e custeasse integralmente a internação e a cirurgia de alta complexidade no Hospital Sírio-Libanês ou no Hospital BP Mirante, em São Paulo, incluindo despesas hospitalares, UTI, insumos médicos, bolsas de sangue, honorários médicos e demais custos necessários, sob pena de multa.

No mérito, requereu a confirmação da tutela, a declaração de abusividade da conduta da operadora, a condenação ao custeio integral do tratamento e o pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), além de custas e honorários advocatícios.

Na contestação, a Unimed Rondonópolis Cooperativa de Trabalho Médico afirmou que não houve negativa de cobertura, pois disponibilizou à Autora a relação de hospitais credenciados aptos à realização do procedimento em São Paulo, além de sustentar que o Hospital Beneficência Portuguesa e o Hospital Sírio-Libanês estão expressamente excluídos da cobertura contratual por integrarem a categoria de hospitais de alto custo.

Afirmou, ainda, que o procedimento foi classificado pelo médico assistente como eletivo, inexistindo situação de urgência ou emergência que justificasse a realização da cirurgia fora da rede credenciada. Ao final, requereu a revogação da tutela de urgência e a improcedência dos pedidos iniciais.

O Juiz
a quo

confirmou a tutela de urgência deferida, julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial e no aditamento, condenou a Ré ao custeio integral da cirurgia de
citorredução
e quimioterapia intraperitoneal
hipertérmica
(HIPEC) realizada pela Autora no Hospital BP Mirante, incluindo todas as despesas hospitalares e insumos, bem como ao pagamento integral dos honorários da equipe médica assistente.

Condenou, ainda, a Ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), atualizada pela Taxa SELIC a partir da sentença, além das custas processuais e dos honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento)
do
valor total da condenação.

Inconformada, a Ré interpôs este Recurso de Apelação.

A
controvérsia recursal consiste em verificar se a operadora de plano de saúde deve custear integralmente a cirurgia oncológica realizada no Hospital BP Mirante, em São Paulo/SP, apesar da cláusula contratual de exclusão de hospitais de alto custo, bem como se há dano moral indenizável.

Desde já, registro que os contratos de plano de saúde estão submetidos às normas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos do Verbete 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça: “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
”.

Assim, na hipótese, deve prevalecer a interpretação mais favorável
ao
consumidor (art. 47, CDC), especialmente em casos que envolvem cláusulas restritivas de direito
.

É incontroverso que a Autora é beneficiária do plano de saúde
UniSense
Empresarial Golden, com cobertura ambulatorial e hospitalar, acomodação em apartamento e abrangência nacional.

Também não há controvérsia acerca do diagnóstico de carcinoma seroso de ovário de alto grau, estágio IIIC, com envolvimento peritoneal, doença grave que demandou tratamento quimioterápico prévio e, posteriormente, intervenção cirúrgica de alta complexidade.

Os relatórios médicos indicaram a necessidade de realização de laparotomia exploradora com ressecção completa das lesões abdominais, seguida de quimioterapia intraperitoneal, em janela terapêutica específica após os ciclos de quimioterapia neoadjuvante.

O procedimento foi recomendado pelo médico assistente diante do risco de progressão tumoral e perda da oportunidade cirúrgica.

A Apelante sustenta que o procedimento possuía caráter eletivo, que disponibilizou rede credenciada em São Paulo/SP e que o Hospital BP Mirante integra categoria de hospital de alto custo, expressamente excluída da cobertura contratual.

No entanto
, a classificação formal do procedimento como “eletivo” não afasta a urgência clínica reconhecida nos relatórios médicos. Em contexto oncológico, a possibilidade de agendamento do ato cirúrgico não equivale à ausência de urgência, sobretudo quando o próprio médico assistente aponta janela terapêutica restrita e risco de evolução desfavorável do quadro.

O art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/98 impõe cobertura obrigatória nos casos de emergência que impliquem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente
:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I -
de
emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente
;

II -
de
urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;

(...)

A situação dos autos amolda-se a tal hipótese, pois a emergência médica não ficou restrita ao plano das alegações, encontrando-se devidamente demonstrada pelos relatórios e documentos médicos
acostados aos autos.

Com efeito, a postergação injustificada da cirurgia prescrita poderia comprometer a janela terapêutica indicada pelo médico assistente, reduzindo significativamente as chances de sucesso do tratamento e expondo a paciente ao risco de agravamento irreversível do quadro clínico.

Diante desse contexto, mostra-se abusiva a conduta da operadora. Não se tratava de procedimento meramente eletivo, de conveniência ou passível de adiamento por critérios administrativos.

Tratava-se de cirurgia oncológica indispensável à continuidade do tratamento de neoplasia maligna avançada, indicada para realização em período específico após a quimioterapia neoadjuvante, de modo que sua postergação poderia inviabilizar a estratégia terapêutica adotada e comprometer a própria perspectiva de controle da doença.

Quanto à cláusula de exclusão de hospitais de alto custo, é certo que o contrato prevê restrições relacionadas a determinados estabelecimentos, inclusive em São Paulo/SP.

Contudo
, cláusula limitativa de rede não pode frustrar a finalidade essencial do contrato de assistência à saúde, sobretudo em plano de abrangência nacional e diante de tratamento indispensável à preservação da vida.

A operadora poderia afastar o custeio fora da rede se demonstrasse, de modo específico e oportuno, a existência de hospital credenciado apto a realizar a técnica prescrita, com equipe habilitada e disponibilidade no prazo clínico indicado.

Entretanto, limitou-se a afirmar que encaminhou relação de hospitais credenciados em São Paulo/SP, sem comprovar que qualquer deles realizaria a cirurgia de
citorredução
com HIPEC na janela terapêutica indicada pelo médico assistente.

Em casos dessa natureza, lista genérica de prestadores não se confunde com garantia efetiva de atendimento.

A obrigação da operadora não se esgota no simples envio de relação de hospitais, pois lhe cabia viabilizar tratamento compatível com a gravidade da doença, a complexidade da técnica e o prazo necessário para preservação da chance terapêutica da paciente.

A conduta da Apelante, ao submeter o caso a prazo administrativo incompatível com o quadro clínico e ao não indicar alternativa concreta, apta e disponível, configura falha na prestação do serviço e negativa indevida de cobertura.

Também deve ser mantida a condenação ao pagamento dos honorários da equipe médica assistente. O aditamento à inicial apresentou a previsão de honorários médicos, com valores estimados entre R$ 100.000,00 (cem mil reais) e R$ 120.000,00 (cento e vinte mil reais), relativos ao cirurgião principal e à equipe especializada.

A cirurgia dependia dessa equipe, diante da ausência de indicação concreta, pela operadora, de profissionais credenciados aptos a realizar o procedimento específico em tempo oportuno.

Não se
cuida
de escolha meramente conveniente da paciente, mas de necessidade vinculada à viabilização do tratamento prescrito em contexto de urgência oncológica.

Quanto aos danos morais, a controvérsia deve ser examinada sob a ótica da responsabilidade civil por inadimplemento contratual, à luz da tese firmada pelo Superior Tribunal de Justiça no julgamento do REsp 2.197.574/SP, sob a sistemática de recursos repetitivos (
Tema 1.365
): “
A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in
re

ipsa
), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor.
”.

O acórdão está assim ementado:

RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA MÉDICO-ASSISTENCIAL. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. VÍTIMA. ALTERAÇÃO ANÍMICA. EFETIVA CONSTATAÇÃO. NECESSIDADE.

1. Ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais, ajuizada por beneficiário de plano de saúde, em razão da recusa de custeio de tratamento multidisciplinar para paciente com Transtorno do Espectro Autista.

2. A controvérsia dos autos está em definirse a recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde configura, por si só, dano moral presumido (
in
re

ipsa
).

3. Arecusa de cobertura médico-assistencial pode resultar de inúmeros fatores, desde a existência de dúvida interpretativa das cláusulas contratuais até a contínua modificação das normas regulamentares, passando, ainda, pela indesejada oscilação da jurisprudência dos tribunais.

4. Adiversidade quase que ilimitada dos tipos de tratamento médico e dos riscos a que se submete o paciente em caso de recusa àdeterminada terapiainfluencia diretamente na alteração de seu estado anímico, a ensejar ou não o reconhecimento de dano moral indenizável,devendo ainda ser sopesadas as consequências dessa recusa, não só sob o aspecto do agravamento da sua condição de saúde, mas também do maior ou menor abalo da sua condição psicológica.

5. Asimples recusa de cobertura médico-assistencial não configura, por si só, dano moral presumido (in
re

ipsa
), sendo imprescindível a constatação de outros elementos que demonstrem efetiva lesão à esfera dos direitos extrapatrimoniaisdo segurado.

6.Tese para os fins do art. 1.040 do CPC:A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (
in
re

ipsa
), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor.

7. Recurso especial não provido. (STJ, Segunda Seção, REsp 2.197.574/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas
Cueva
, publicado no DJE em 20/03/2026). (Tema 1.365).

Na hipótese, o conjunto fático-probatório revela circunstâncias que ultrapassam o mero inadimplemento contratual.

A Autora
foi diagnosticada com
carcinoma seroso de ovário de alto grau, em estágio avançado, com acometimento peritoneal, e já havia concluído seis ciclos de quimioterapia neoadjuvante quando recebeu indicação médica para realização imediata de cirurgia de
citorredução
associada à quimioterapia intraperitoneal
hipertérmica
(HIPEC), procedimento considerado essencial para o êxito da estratégia terapêutica adotada.

Os relatórios médicos acostados aos autos registram expressamente que a intervenção deveria ocorrer dentro de janela terapêutica específica, estabelecida após o término da quimioterapia, sob pena de progressão da doença, aumento da carcinomatose peritoneal e redução das chances de controle do quadro oncológico.

Ainda assim, a operadora submeteu a solicitação a procedimento administrativo ordinário, informando prazo de até 30 (trinta) dias para análise, incompatível com a urgência clínica apresentada.

Nesse contexto, a lesão extrapatrimonial não decorreu apenas da indevida resistência contratual. Resultou da angústia, insegurança e sofrimento psicológico impostos à paciente diante da possibilidade concreta de perda da oportunidade terapêutica indicada para o tratamento de doença grave e potencialmente letal.

A incerteza quanto à realização da cirurgia indispensável à continuidade do tratamento extrapola os limites do mero dissabor cotidiano e configura efetiva alteração anímica apta a justificar a compensação moral
.

Desse modo, à luz do Tema 1.365 do STJ,
estão configurados elementos concretos

aptos a evidenciar lesão extrapatrimonial indenizável, motivo pelo qual deve ser mantida a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

Em relação à fixação do valor da indenização por danos morais, a tarefa não se mostra simples, pois envolve considerável grau de subjetividade e ampla controvérsia, já que mensurar a dor alheia é, por natureza, uma missão árdua. Afinal, é difícil dimensionar o sofrimento que não se experimentou, já que a dor ganha forma em cada corpo de maneira única. Se por um lado o valor não deve ser exorbitante, por outro, também não pode ser irrisório.

Na hipótese, o valor fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) revela-se adequado às circunstâncias dos autos, especialmente diante da gravidade do quadro oncológico enfrentado pela Autora, da urgência da intervenção cirúrgica prescrita, da demora injustificada da operadora na análise da cobertura e da angústia gerada pela possibilidade de comprometimento da estratégia terapêutica indicada.

A quantia atende
a
funç
ão
compensatória e pedagógica da indenização,
sem configurar enriquecimento indevido.

Em conclusão, a sentença recorrida não comporta reparo, pois seus fundamentos permanecem hígidos. Por consequência, deve ser mantida a tutela de urgência anteriormente deferida, uma vez que subsistem os pressupostos que justificaram sua concessão, inexistindo fundamento para sua revogação.

Com essas considerações,
nego provimento ao Recurso
e
mantenho integralmente a sentença recorrida.

Nos termos do art. 85, § 11, do CPC, majoro os honorários advocatícios fixados na sentença para 1
2
% (
doze
por cento
)
do valor
total da
condenação
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 07/07/2026