Tribunal: TJMT
Processo: 1011190-60.2025.8.11.0041
Relator(a): MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-04-28
Data de publicação: 2026-05-04

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1011190-60.2025.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Efeitos, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). RICARDO GOMES DE ALMEIDA]

Parte(s):

[ELAINE FONTES ASSUMPCAO - CPF: 474.400.231-53 (APELADO), LUIZ CARLOS DE OLIVEIRA ASSUMPCAO JUNIOR - CPF: 789.688.521-20 (ADVOGADO), AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. - CNPJ: 29.309.127/0001-79 (APELANTE), MARTA MARTINS FADEL LOBAO - CPF: 883.834.587-20 (ADVOGADO), KARIME MONASTIER FARAH - CPF: 022.449.339-62 (ADVOGADO), ANDRE LUIS DE OLIVEIRA GOMES - CPF: 040.881.371-75 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

Ementa:
Direito civil e do consumidor. Apelação cível. Plano de saúde. Portabilidade de carências. Negativa indevida. Imposição de novo período de carência. Tratamento oncológico. Situação de urgência. Cobertura obrigatória. Arts. 12, v, “c”, e 35-c da lei nº 9.656/1998. Responsabilidade civil objetiva. Falha na prestação do serviço. Danos materiais e morais configurados. Quantum indenizatório adequado. Sentença mantida. Recurso desprovido.

I. Caso em exame

1. Apelação cível interposta contra sentença que reconheceu a abusividade da negativa de portabilidade de plano de saúde, determinou o custeio integral de tratamento oncológico, afastou a carência contratual e condenou a operadora ao pagamento de danos materiais e morais .

II. Questão em discussão

2. As questões em discussão consistem em: (i) verificar a regularidade da negativa de portabilidade de carências; (ii) aferir a validade da imposição de novo prazo de carência; (iii) analisar o dever de cobertura de tratamento oncológico em situação de urgência; e (iv) examinar a configuração e extensão dos danos materiais e morais.

III. Razões de decidir

3. A portabilidade de carências constitui direito do beneficiário, desde que preenchidos os requisitos regulamentares da ANS, os quais restaram comprovados nos autos, tornando indevida a recusa da operadora.

4. A imposição de novo período de carência mostra-se abusiva quando frustrada portabilidade regularmente requerida, especialmente em contexto de urgência médica.

5. A negativa de cobertura de tratamento oncológico, diante de recidiva de neoplasia maligna, configura falha grave na prestação do serviço e afronta aos direitos fundamentais à vida e à saúde.

6. A responsabilidade civil da operadora é objetiva, sendo devida a reparação pelos danos materiais comprovados e pelos danos morais decorrentes do sofrimento e da angústia suportados pela paciente em situação de extrema vulnerabilidade.

7. O valor fixado a título de danos morais no importe de R$ 10.000,00 atende aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, não comportando redução, diante da gravidade da conduta e do caráter pedagógico da condenação.

IV. Dispositivo e tese

8. Recurso de apelação conhecido e desprovido.

Tese firmada
:

“1. É abusiva a negativa de portabilidade de carências quando comprovado o preenchimento dos requisitos regulamentares. 2. A recusa injustificada de cobertura de tratamento oncológico configura falha na prestação do serviço e enseja indenização por danos materiais e morais.”

Dispositivos relevantes citados
:
CF/1988, arts. 5º, caput, e 196; Lei nº 9.656/1998, arts. 12, V, “c”, e 35-C; CDC, arts. 6º, I, e 14.

Jurisprudência relevante citada
:
STJ, Súmula 608; STJ, Súmula 597; TJMT, N.U 1037070-59.2022.8.11.0041, Rel. Des. Sebastião Barbosa Farias, j. 21.10.2025.

R E L A T Ó R I O

Cuida-se de recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. contra a sentença proferida pelo Juízo da 5ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que, nos autos da Ação Cominatória c/c Indenização por Danos Materiais e Morais (Processo nº 1011190-60.2025.8.11.0041), ajuizada por ELAINE FONTES ASSUMPÇÃO, julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para determinar o custeio integral de tratamento oncológico, declarar a nulidade da imposição de carência contratual, bem como condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 e danos materiais no montante de R$ 3.199,94 (cf. id. nº 355123955).

Nas razões recursais, sustenta a apelante, em síntese, a inexistência de falha na prestação do serviço, ao argumento de que a negativa de portabilidade decorreu do não preenchimento dos requisitos exigidos pela regulamentação da ANS, especialmente quanto à apresentação de documentação obrigatória, o que justificaria a adoção de novo contrato com cumprimento de carência. Defende que sua conduta esteve em conformidade com a legislação setorial, inexistindo ato ilícito apto a ensejar responsabilização civil.

Aduz, ainda, que a condenação ao pagamento de danos morais mostra-se indevida, por ausência de demonstração de abalo extrapatrimonial efetivo, sustentando que a situação vivenciada pela autora não ultrapassa o mero aborrecimento cotidiano. Argumenta que não houve comprovação de agravamento do quadro clínico, sobretudo porque o tratamento foi posteriormente assegurado por meio de tutela de urgência, inexistindo prejuízo concreto apto a justificar a indenização.

Sustenta, subsidiariamente, a necessidade de redução do quantum indenizatório fixado, por reputá-lo desproporcional e em desacordo com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, bem como com os parâmetros adotados pela jurisprudência em casos análogos.

Ao final, requer o provimento do recurso para reformar integralmente a sentença, julgando improcedentes os pedidos iniciais ou, subsidiariamente, a redução do valor arbitrado a título de danos morais (cf. id. nº 355123956).

Contrarrazões ao apelo vinculada ao id. n° 355123959.

É o relatório.

Cuiabá, data registrada no sistema.

MARCIO APARECIDO GUEDES

Relator

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

A controvérsia central do presente recurso consiste em analisar a regularidade do processo de portabilidade de plano de saúde, a validade da imposição de prazos de carência, o dever de custeio de tratamento oncológico de urgência e o fornecimento de medicamento de referência prescrito pelo médico assistente, bem como a configuração de danos materiais e morais decorrentes das negativas operadas.

O recurso não merece provimento.

Como é cediço, o instituto da portabilidade de carências assegura ao beneficiário a possibilidade de migração entre operadoras de plano de saúde sem a imposição de novos períodos de espera, desde que observados os requisitos objetivos estabelecidos pela regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar, notadamente o cumprimento do prazo mínimo de permanência, a adimplência e a compatibilidade entre os planos.

Paralelamente, a legislação pátria garante, de forma inafastável, o atendimento em situações de urgência e emergência, nos termos do art. 35-C da Lei nº 9.656/1998, limitando a carência a, no máximo, 24 (vinte e quatro) horas, conforme dispõe o art. 12, inciso V, alínea “c”, do mesmo diploma, em prestígio ao direito fundamental à vida e à saúde.

Nessa perspectiva, a responsabilidade civil das operadoras de planos de saúde é objetiva, impondo o dever de indenizar os danos materiais e morais decorrentes de falha na prestação do serviço.

No caso concreto, verifica-se que a beneficiária mantinha vínculo ativo com a operadora Sul América desde 07/05/2021, encontrando-se adimplente e com o período mínimo de permanência devidamente cumprido (cf. id. nº 186838613). A solicitação de portabilidade para a operadora requerida Amil foi formalizada em 26/06/2024, sendo, contudo, indevidamente obstada sob o fundamento de ausência de comprovação de que a usuária não se encontrava internada (cf. id. nº 186838607), o que resultou na adesão imediata ao novo plano com imposição de novas carências.

Posteriormente, em fevereiro de 2025, exames diagnosticaram a recidiva de neoplasia maligna gástrica (CID10 C16) (cf. id. nº 186838596), circunstância que demandou início imediato de tratamento quimioterápico, o qual foi indevidamente negado sob o argumento de cumprimento de carência, obrigando a paciente a arcar, com recursos próprios, com a aquisição da medicação antineoplásica prescrita, no valor de R$ 3.199,94 (cf. id. nº 210779903).

No presente recurso, a operadora apelante sustenta que agiu em estrito cumprimento à Resolução Normativa nº 438/2018 da ANS, alegando ausência da declaração de não internação, argumento que não encontra respaldo no conjunto probatório.

Com efeito, consta dos autos a “Declaração sobre Internação”, emitida pela operadora de origem, atestando expressamente que a beneficiária não se encontrava internada e não possuía solicitação pendente (cf. id. nº 186838614), além do relatório de compatibilidade da ANS (cf. id. nº 186838605), que confirma o atendimento dos requisitos necessários à portabilidade.

Diante disso, evidencia-se que a recusa da portabilidade foi indevida, tornando ilícita a imposição de novos prazos de carência e, por consequência, manifestamente abusiva a negativa de cobertura do tratamento oncológico, sobretudo em contexto de urgência.

No tocante aos danos morais, a conduta da operadora ultrapassa, em muito, a esfera do mero aborrecimento cotidiano. A recusa injustificada de tratamento médico de urgência a paciente acometida por neoplasia maligna recidiva configura grave falha na prestação do serviço, apta a gerar abalo psicológico relevante, angústia e insegurança, em momento de extrema vulnerabilidade física e emocional.

O valor indenizatório fixado em R$ 10.000,00 mostra-se adequado e proporcional à gravidade da conduta, não comportando redução, porquanto atende às funções compensatória e pedagógica da responsabilidade civil, refletindo, ainda, o evidente desvio produtivo do consumidor, consubstanciado no tempo despendido na tentativa de solucionar administrativamente a falha do serviço.

Nesse sentido:

“DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO EMERGENCIAL. PACIENTE COM RISCO IMINENTE DE VIDA. PERÍODO DE CARÊNCIA. APLICAÇÃO CONJUNTA DA LEI 9.656/98 E DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. CLÁUSULA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos de indenização por danos morais, fixados em R$ 10.000,00, e de reembolso das despesas médicas decorrentes de negativa de cobertura para internação emergencial de paciente acometido de aneurisma cerebral, a quem foi negado atendimento sob alegação de carência contratual.

II. Questão em discussão

2. A controvérsia consiste em definir: (i) se a operadora de saúde poderia negar cobertura hospitalar emergencial sob o fundamento de carência contratual; e (ii) se a recusa indevida enseja indenização por danos morais e o dever de reembolso das despesas médicas.

III. Razões de decidir

3. A relação contratual é de consumo, submetendo-se simultaneamente à L. 9.656/1998 e ao CDC, conforme Súmula 608/STJ.

4. O art. 35-C, I, da L. 9.656/1998 impõe cobertura obrigatória para casos de emergência, caracterizados por risco imediato de vida, ainda que não vencido o prazo de carência contratual.

5. A negativa de cobertura em situação emergencial, especialmente a poucos dias do fim da carência, revela-se abusiva, violando a boa-fé objetiva e a função social do contrato.

6. A conduta da operadora agravou o sofrimento do paciente e de sua família, configurando dano moral indenizável, conforme Súmula 597/STJ e jurisprudência consolidada do STJ.

7. O valor fixado a título de danos morais mostra-se proporcional à gravidade do caso e ao caráter pedagógico da sanção.

8. Mantém-se o dever de reembolso das despesas médicas nos limites da tabela contratual e a fixação dos honorários advocatícios conforme art. 85, §§ 2º e 11, do CPC.

IV. Dispositivo e tese

9. Recurso de apelação desprovido.

Tese de julgamento:

“1. É abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde em casos de urgência ou emergência médica, ainda que não vencido o período de carência contratual, quando configurado risco imediato de vida. 2. A recusa indevida de atendimento emergencial configura dano moral indenizável.”

(N.U 1037070-59.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 21/10/2025, Publicado no DJE 03/11/2025)

Logo, não se evidenciam quaisquer elementos capazes de infirmar os fundamentos da r. sentença, que apreciou de forma adequada o conjunto probatório e aplicou corretamente o direito à espécie, reconhecendo a ilicitude da conduta da operadora, o dever de custeio do tratamento e a obrigação de indenizar os danos suportados pela autora.

Ante o exposto, nego provimento ao recurso.

Por força do disposto no artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais para 17% (dezessete por cento) sobre o valor total da condenação.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 28/04/2026