Tribunal: TJMT
Processo: 1025853-48.2024.8.11.0041
Relator(a): ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-04-09
Data de publicação: 2026-04-15

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1025853-48.2024.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), S. S. O. - CPF: 068.488.991-94 (APELADO), JOAO HENRIQUE SILVA MIRANDA DE SOUZA GOMES - CPF: 050.009.461-62 (ADVOGADO), FRANCIELI MUNIZ DE SOUZA - CPF: 036.196.121-96 (APELADO), FRANCIELI MUNIZ DE SOUZA - CPF: 036.196.121-96 (TERCEIRO INTERESSADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (TERCEIRO INTERESSADO), FRANCIELI MUNIZ DE SOUZA - CPF: 036.196.121-96 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

EMENTA

RECURSO DE APELAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS - PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE – TRATAMENTO NÃO FORNECIDO COM A CARGA HORÁRIA PRESCRITA – DETERMINAÇÃO DE COBERTURA INTEGRAL DEVIDA - DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL -
SENTENÇA PARCIALMENTE RETIFICADA -
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

A Agência Nacional de Saúde – ANS, por meio da Resolução Normativa nº 539/2022, acrescentou o §4º no artigo 6º da Resolução Normativa nº 465/2021, a fim de tornar obrigatória a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento dos beneficiários portadores de transtornos globais de desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, de modo que a operadora de saúde deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença do paciente.

Havendo previsão para cobertura dos procedimentos que envolvam os beneficiários portadores do espectro autista por qualquer método ou abordagem, é abusiva a recusa de custeio dos tratamentos indicados pelo médico que assiste ao paciente.

A negativa de cobertura fundada em interpretação razoável da extensão contratual não configura dano moral indenizável quando ausente demonstração de agravamento anormal da situação do beneficiário.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

RECURSO DE APELAÇÃO N. 1025853-48.2024.8.11.0041

APELANTE:

UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA:

S.S.O, REPRESENTADA POR SUA GENITORA

FRANCIELI MUNIZ DE SOUZA

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recurso de Apelação interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da sentença proferida pelo juízo da 10ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá
Dra.

Sinii Savana Bosse Saboia Ribeiro
, lançada nos autos da ação
de obrigação de fazer, cumulada com pedido de indenização por danos morais e materiais, ajuizada por
S.S.O.
,
representada por sua genitora

FRANCIELI MUNIZ DE SOUZA
, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial, e condenou a operadora de plano de saúde a fornecer à autora o tratamento multidisciplinar prescrito por sua médica assistente, conforme laudo acostado aos autos, observando integralmente a carga horária recomendada. O tratamento determinado compreende abordagens psicossociais com indicação de ABA (Análise do Comportamento Aplicada) na frequência de seis horas semanais, fonoaudiologia com duas horas semanais, terapia ocupacional semanal, acompanhamento psicopedagógico em clínica, acompanhamento fisioterápico de duas horas semanais e acompanhamento psiquiátrico regular, bem como, condenou a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), com juros de mora pela aplicação da SELIC a partir da citação e correção monetária pelo IPCA a partir do arbitramento.

Por fim, considerando a sucumbência recíproca, condenou a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da causa, na proporção de 30% (trinta por cento) para a autora e 70% (setenta por cento) para a requerida, observada a gratuidade da justiça concedida à autora.

Inconformada, a recorrente sustenta que em manifestação prévia demonstrou que não houve negativa para os tratamentos multidisciplinares vindicados, os quais inclusive foram autorizados pela operadora.

Argumenta que no caso dos planos de seguros privados de assistência à saúde existe norma específica, qual seja, a Lei 9.656 de três de junho de mil novecentos e noventa e oito, que estabelece as diretrizes, os direitos e os deveres dos consumidores e das operadoras.

Sustenta que ambas são leis ordinárias, possuindo o mesmo patamar hierárquico, sem supremacia de uma sobre a outra, devendo ser aplicado o princípio da especialidade ou especificidade da matéria, prevalecendo no caso em apreço a aplicação da Lei 9.656/98.

Defende que o Código de Defesa do Consumidor deve ser aplicado subsidiariamente nas relações de consumo entre as mantenedoras dos planos de saúde e seus usuários, nos termos do artigo 35-G da Lei 9.656/98, afastando-se a sua incidência no momento da aplicação da norma ao caso concreto.

Insurge-se contra a condenação ao pagamento de indenização por danos morais, sustentando que tal decisão deve ser reformada, vez que a operadora agiu em conformidade com a legislação e contrato vigente entre as partes.

Argumenta que não houve negativa de atendimento, havendo discussão apenas sobre aumento de carga horária.

Invoca os pressupostos da responsabilidade civil, afirmando que os danos morais são espécie que pertence ao gênero das responsabilidades civis, consistindo na obrigação que pode incumbir uma pessoa a reparar o prejuízo causado a outra, por fato próprio ou por fato de pessoas ou coisas que dela dependam.

Sustenta que o ato ilícito pressupõe conduta contrária ao direito, o que não se observa na conduta da apelante, posto que está amparada no próprio contrato das partes e na legislação aplicável.

Argumenta que não cometeu qualquer ilícito a ensejar a reparação pretendida pela recorrida, já que a instauração de junta médica para dirimir divergência de opinião técnica é perfeitamente legal.

Sustenta que o mero dissabor não pode ser alçado ao patamar do dano moral, mas somente aquela agressão que exacerba a naturalidade dos fatos da vida, causando fundadas aflições ou angústias no espírito de quem a ela se dirige.

Forte nesses argumentos, pugna pelo provimento do recurso com a reforma da sentença, para julgar improcedentes os pedidos, e caso mantida a condenação ao pagamento de danos morais, que seja minorada a verba e aplicada a atualização monetária, nos termos da Lei nº 14.905/2024 (Id. 344920953)

A douta Procuradoria Geral de Justiça, em parecer do Procurador de Justiça
Dr. Paulo Ferreira Rocha
, opinou pelo
desprovimento
do recurso (Id. 348330371).

O preparo foi devidamente recolhido no Id. 344920954.

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Conheço do presente recurso ante a presença dos pressupostos de admissibilidade.

Cinge-se a controvérsia recursal acerca da condenação
da operadora de plano de saúde a fornecer à autora o tratamento multidisciplinar prescrito por sua médica assistente, conforme laudo acostado aos autos, observando integralmente a carga horária recomendada, bem como, da
condenação da parte apelante ao pagamento de indenização a título de danos morais pela cobertura insuficiente prestada.

Pois bem.
Sobre a matéria, insta salientar que é abusiva e arbitrária a recusa do plano de saúde apelante em recusar o fornecimento do procedimento multidisciplinar vindicado com a simples menção de não estar contemplado no rol da ANS.

A Lei nº 14.454/2022 acabou com a taxatividade do rol de procedimentos da ANS, que passa a servir apenas como referência básica para os planos privados de saúde, conforme art. 10, §§ 12 e 13, da Lei nº 9.656/1998, acompanhada da jurisprudência, vejamos:

“DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR FORA DA REDE CREDENCIADA. URGÊNCIA E NECESSIDADE DE CONTINUIDADE COM A MESMA EQUIPE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). MÉTODO ABA. ABUSIVIDADE DA RECUSA DE COBERTURA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (...) III. RAZÕES DE DECIDIR

A indicação médica especializada para o tratamento constitui critério que não pode ser discutido pelo plano de saúde, sendo essencial à recuperação do paciente. A continuidade do tratamento na mesma clínica e com a mesma equipe é necessária devido à dificuldade de adaptação do autor, de modo que uma alteração poderia trazer prejuízos ao seu desenvolvimento. A negativa de cobertura é considerada abusiva quando impede tratamento indispensável à saúde do paciente, mesmo havendo limitações contratuais de rede de atendimento, pois estas não podem prejudicar o objetivo do contrato de plano de saúde, que é a preservação da saúde do beneficiário. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ampliou recentemente as regras de cobertura para transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o Transtorno do Espectro Autista (TEA) e o tratamento pelo 5 Procuradoria-Geral de Justiça Rua 4, Quadra 11, Nº 237 Centro Politico e Administrativo • Cuiabá/MT CEP: 78049-921 Telefone: (65) 3613-5100 www.mpmt.mp.br Ministério Público do Estado de Mato Grosso Procuradoria-Geral de Justiça método ABA, reforçando a obrigação do plano de saúde em custear o tratamento indicado. (...)
(TJ/MT, N.U 1020381- 23.2023.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Vice-Presidência, Julgado em 14/11/2024, Publicado no DJE 14/11/2024) (g. n.).

In casu,
a paciente, ora apelada, foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (CID: F84.0), necessitando de tratamento multidisciplinar específico, conforme laudo prescrito por sua médica assistente (Id. nº 344920889, págs. 01/02).

Compulsando os autos, conforme observado na sentença, verifica-se que a cooperativa de saúde não se desincumbiu do ônus de comprovar a prestação do tratamento em conformidade com a carga horária prescrita pela médica, ao contrário, restam juntados aos autos documentos, como por exemplo no Id. nº 344920897, págs. 02/04, que atestam condutas burocráticas que prejudicam o tratamento da paciente, menor ora apelada.

Sendo assim,
as alegações veiculadas pela apelante
n
ão infirmam a prescrição médica apresentada no tratamento deferido pelo juízo, em análise do quadro de saúde da menor e da normativa vigente, considerando ainda o mais recente entendimento jurisprudencial.

Em caso semelhante, segue o entendimento deste Tribunal:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –
PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO DE AUTISMO – NEGATIVA – ROL DA ANS – EXEMPLIFICATIVO – NOVA RESOLUÇAO ANS 469/2021 E RESOLUÇÃO 539/2022 – PREVISÃO DO TRATAMENTO E COBERTURA - RECURSO DESPROVIDO.
“É forçoso concluir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza meramente exemplificativa, porque só dessa forma se concretiza, a partir das desigualdades havidas entre as partes contratantes, a harmonia das relações de consumo e o equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores, de modo a satisfazer, substancialmente, o objetivo da Política Nacional das Relações de Consumo” ( REsp 1846108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 02/02/2021, DJe 05/02/2021). Importante acrescentar ainda que, em julho de 2021, houve a edição pela ANS de Resolução nº 469/2021, em que consta a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”. Há previsão de tratamento com fonoaudiólogo, cobertura “obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9)”, e, de igual modo, em relação ao psicólogo e terapeuta ocupacional, “cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)” - Anexo II Resolução nº 469, de 09.07.2021. Do mesmo modo, ampliou a cobertura a Resolução n. 539/2022 da ANS.”
(TJ-MT 10110791020228110000 MT, Relator: DESA. NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Data de Julgamento: 23/08/2022, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/08/2022).

Portanto,

não comporta reforma a sentença na parte em que determinou que a requerida/apelante autorize e custeie integralmente o tratamento da parte autora, de acordo com a carga horária prescrita pelo médico assistente
.

Ademais, a apelante s
ustenta que não estando demonstrado agravamento no quadro clínico pela negativa de atendimento, não há que se falar em indenização por danos morais, nos termos da mais recente jurisprudência do Tribunal Superior.

Nesse ponto, assiste razão a recorrente.

A matéria atinente à configuração do dano moral nas hipóteses de recusa ou divergência de cobertura por operadoras de plano de saúde foi recentemente pacificada pelo colendo
Superior Tribunal de Justiça (STJ), sob a sistemática dos recursos repetitivos, por ocasião do julgamento do Tema 1.365, em 20.03.2026, que assim dispôs

“
A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor”.

Ao fixar a tese vinculante, a Corte Superior estabeleceu que a recusa indevida de cobertura médico-assistencial pela operadora de plano de saúde
não gera, por si só, dano moral
in re ipsa
(presumido).

Restou assentado que, para a configuração do dever de indenizar, é imprescindível a demonstração concreta de que a negativa ou a demora ensejou efetivo agravamento do quadro clínico do paciente, risco à sua saúde física ou abalo psicológico que extrapole o mero dissabor cotidiano inerente ao descumprimento contratual.

Analisando o acervo probatório dos autos à luz da diretriz estabelecida pelo Tema 1.365 do STJ, constata-se que a pretensão indenizatória da parte autora não merece prosperar.

No caso em apreço, verifica-se que não houve uma recusa abusiva absoluta ou deliberada de atendimento capaz de colocar a vida da menor em risco iminente. Conforme se extrai dos autos, a celeuma instaurada decorreu de divergência administrativa quanto à carga horária e à rede prestadora (autorização via rede credenciada x rede particular) para a realização das terapias multidisciplinares.

Embora o direito ao tratamento integral tenha sido escorreitamente reconhecido pelo juízo de origem – cuja obrigação de fazer deve ser mantida –, não há nos autos qualquer laudo médico, parecer técnico ou prova documental que demonstre de forma cabal que a discussão administrativa tenha causado um agravamento real e severo no quadro clínico do Transtorno do Espectro Autista da infante.

Competia à parte autora, nos termos do artigo 373, inciso I, do Código de Processo Civil, o ônus de comprovar o efetivo dano extrapatrimonial sofrido, providência da qual não se desincumbiu.

A mera frustração decorrente da necessidade de buscar o Poder Judiciário para compelir a operadora a custear a integralidade do tratamento nos moldes requeridos, embora gere inegável aborrecimento, configura hipótese de dissabor inerente às relações contratuais.

A propósito, segue jurisprudência deste Tribunal de Justiça, inclusive desta Terceira Câmara de Direito Privado:

“DIREITO CIVIL, DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE.
TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.
EQUOTERAPIA. COBERTURA DEFERIDA. ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR E SUPERVISÃO POR BCBA. ATUAÇÃO FORA DO AMBIENTE CLÍNICO. EXTRAPOLAÇÃO DA COBERTURA MÉDICO-AMBULATORIAL. AUSÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE.
DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL
. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

Recurso de Apelação Cível interposto por menor, representado por sua genitora, contra sentença que, nos autos de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, determinou que a operadora de plano de saúde custeasse tratamento de equoterapia prescrito para paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH), mas indeferiu o pedido de cobertura de acompanhante terapêutico em ambiente escolar e supervisão por profissional certificado BCBA, bem como rejeitou a pretensão indenizatória por danos morais.

II. Questão em discussão

2. As questões em discussão consistem em: (i) verificar se o plano de saúde está obrigado a custear acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e supervisão por profissional BCBA no tratamento de criança diagnosticada com TEA; e (ii) examinar se a negativa de cobertura do referido acompanhamento caracteriza dano moral indenizável.

III. Razões de decidir

3. O contrato de plano de saúde tem por objeto a prestação de assistência médico-hospitalar e ambulatorial, compreendendo serviços voltados à promoção e recuperação da saúde em ambiente clínico ou hospitalar, não abrangendo, em regra, serviços prestados em ambiente escolar ou educacional.

O acompanhamento terapêutico em ambiente escolar possui natureza predominantemente pedagógica e de inclusão educacional, voltada ao apoio do estudante na interação social, adaptação à rotina acadêmica e participação em atividades escolares, inserindo-se no âmbito das políticas públicas de educação inclusiva.

A Lei nº 12.764/2012 assegura à pessoa com Transtorno do Espectro Autista o direito a acompanhante especializado quando inserida em classes comuns de ensino regular, incumbência atribuída ao sistema educacional, não se transferindo automaticamente tal obrigação às operadoras de planos de saúde.

A jurisprudência deste Tribunal tem se consolidado no sentido de que o custeio de acompanhante terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar extrapola a natureza da cobertura médico-hospitalar contratada, inexistindo obrigatoriedade de cobertura quando o serviço é prestado fora de estabelecimento de saúde ou de ambiente clínico.

A recusa de cobertura fundada em interpretação plausível da extensão contratual e regulatória não configura, por si só, dano moral indenizável, porquanto o mero inadimplemento contratual não caracteriza ofensa anormal aos direitos da personalidade, ausente demonstração de agravamento do quadro clínico ou situação excepcional de violação à dignidade do beneficiário.

IV. Dispositivo e tese

8. Recurso de Apelação desprovido.

Tese de julgamento:

“1. O custeio de acompanhante terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar para paciente com Transtorno do Espectro Autista, quando prestado fora de estabelecimento clínico ou hospitalar, não integra, em regra, a cobertura obrigatória dos contratos de plano de saúde.

2.A negativa de cobertura fundada em interpretação razoável da extensão contratual não configura dano moral indenizável quando ausente demonstração de agravamento anormal da situação do beneficiário.”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 196 e 205; Lei nº 9.656/1998; Lei nº 12.764/2012, art. 3º, §1º; CPC, arts. 85, §11, e 98, §3º.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1.988.367/SE, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, 4ª Turma, DJe 30/09/2022; STJ, AgInt no REsp 2.018.599/SP, Rel. Min. Humberto Martins, 3ª Turma, DJe 20/03/2024
” (N.U 1032315-84.2025.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/03/2026, Publicado no DJE 01/04/2026).

Ademais, a parte apelante também insurge-se que sobre a indenização por danos morais, a atualização monetária deve seguir as alterações da Lei nº 14.905/2024, contudo, como foi afastada a condenação a esse título, resta prejudicada a análise da referida insurgência recursal.

Diante do exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso, apenas para excluir a condenação a título de dano moral, mantendo nos demais termos a sentença vergastada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/04/2026