Tribunal: TJMT
Processo: 1006032-36.2025.8.11.0037
Relator(a): MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-03-11
Data de publicação: 2026-03-19

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1006032-36.2025.8.11.0037
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). HELIO NISHIYAMA, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS]

Parte(s):

[JAIR ANDRADE DE CARVALHO - CPF: 673.505.189-00 (APELANTE), FAYROUZ MAHALA ARFOX - CPF: 012.982.471-28 (ADVOGADO), AMANDA BARBARA DE OLIVEIRA SODRE - CPF: 016.896.611-51 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JAIR ANDRADE DE CARVALHO - CPF: 673.505.189-00 (APELADO), AMANDA BARBARA DE OLIVEIRA SODRE - CPF: 016.896.611-51 (ADVOGADO), FAYROUZ MAHALA ARFOX - CPF: 012.982.471-28 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

EMENTA

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER PARA COBERTURA TRATAMENTO MÉDICO C/C DANOS MORAIS. PROCEDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTOS ANTINEOPLÁSICOS. OPDIVO (NIVOLUMABE) E YERVOY (IPILIMUMABE). MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA E INCLUÍDO NO ROL DA ANS. USO OFF LABEL. TRATAMENTO DE HEPATOCARCINOMA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECUSA ABUSIVA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSOS DESPROVIDOS.

I. Caso em exame

Apelações cíveis interpostas contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com danos morais, condenando a operadora de plano de saúde a fornecer os medicamentos Opdivo (Nivolumabe) e Yervoy (Ipilimumabe) para tratamento de hepatocarcinoma, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 6.000,00.

O autor foi diagnosticado com hepatocarcinoma avançado secundário à cirrose hepática, além de varizes esofagogástricas e trombose extensa de veia porta. O médico assistente prescreveu os medicamentos Opdivo (Nivolumabe) e Yervoy (Ipilimumabe) como tratamento paliativo. A operadora negou a cobertura sob o fundamento de uso off label dos medicamentos.

O autor faleceu no curso do processo, sendo habilitadas suas sucessoras no polo ativo.

A operadora de plano de saúde pleiteia a reforma da sentença para excluir a obrigação de fornecimento dos medicamentos e a condenação em danos morais, sustentando que os fármacos foram prescritos para uso experimental, fora das indicações da bula registrada na ANVISA, hipótese de exclusão contratual prevista no art. 10, I, da Lei n. 9.656/1998 e na Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS. As sucessoras do autor pleiteiam a majoração do valor da indenização por danos morais.

II. Questão em discussão

Há três questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde pode recusar cobertura de medicamento registrado na ANVISA, sob o fundamento de uso
off label
; (ii) verificar se a recusa de cobertura configura dano moral indenizável; e (iii) analisar se o valor arbitrado a título de danos morais deve ser reduzido ou majorado.

III. Razões de decidir

As operadoras de planos de saúde estão enquadradas no conceito de fornecedor previsto no art. 3º do CDC, sendo seus conveniados considerados consumidores. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme Súmula n. 469 do STJ.

O medicamento Opdivo (Nivolumabe) encontra-se devidamente registrado na ANVISA sob o número 101800408 e incluído no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar pela Resolução Normativa n. 550, de 04.11.2022, o que demonstra a cobertura obrigatória pelos planos de saúde.

A Lei n. 9.656/1998, em seu art. 12, II, alínea "d", estabelece cobertura obrigatória para tratamentos antineoplásicos, incluindo medicamentos de uso oral e domiciliar.

A exclusão invocada pela operadora, relativa a tratamento experimental, não se aplica à hipótese, pois tratamento experimental pressupõe o uso de fármacos ou técnicas ainda em fase de pesquisa, sem registro na ANVISA, situação diversa do uso
off label
de medicamento já aprovado e registrado.

A recusa indevida pela operadora de plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.

O valor arbitrado a título de danos morais (R$ 6.000,00) mostra-se adequado e proporcional ao caso, observando o caráter punitivo e a satisfação ao correspondente prejuízo moral sofrido pelo ofendido.

IV. Dispositivo e tese

Recursos desprovidos.

Tese de julgamento: "1. A operadora de plano de saúde não pode recusar cobertura de medicamento registrado na ANVISA e incluído no rol da ANS, ainda que prescrito para uso
off label
, quando se trata de fármaco antineoplásico destinado ao tratamento de doença coberta pelo contrato. 2. A recusa indevida pela operadora de plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário acometido de doença grave. 3. O valor da indenização por danos morais deve observar o caráter punitivo e a satisfação ao correspondente prejuízo moral sofrido, sendo adequado o montante que guarde proporcionalidade com a gravidade da conduta e as circunstâncias do caso concreto."-

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

Trata-se de Recursos de Apelação Cível interpostos por
JAIR ANDRADE DE CARVALHO e UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

na
Ação de Obrigação de Fazer para Cobertura Tratamento Médico c/c Danos Morais nº 1006032-36.2025.8.11.0037
ajuizada pelo primeiro apelante em face do segundo, contra a sentença que julgou procedentes os pedidos da inicial e condenou e operadora/ré à obrigação de fazer consistente no fornecimento dos medicamentos
Yervoy 50 Mg Sol Inj Inc Ct 1 Fa Vd Inc X 10 Ml Opme Generica (princípio ativo: Ipilimumabe) e Opdivo 100 Mg Sol Inj Ct 1 Fa Vd Inc X 10 Ml Opme Generica (princípio ativo: Nivolumabe
), nos termos da prescrição médica até o fim do tratamento ou a sua suspensão pelo médico responsável, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$6.000,00 (seis mil reais), corrigido monetariamente (art. 389 do CC), a partir da sentença (Súmula 362/STJ) e juros de mora (art. 406 do CC), a partir da data da citação (REsp 1479864 - 2014/0204154-0 de 11/05/2018).

Condenou a parte requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, este fixado em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação (artigo 85, §2º, do CPC), em especial pelo julgamento antecipado do mérito, fato que abreviou o labor profissional.

O autor,
JAIR ANDRADE DE CARVALHO
, defende a majoração da indenização por danos morais, ao argumento de que o valor fixado se revela irrisório diante da gravidade da conduta da operadora, que negou tratamento essencial a paciente oncológico em estado avançado, causando sofrimento e risco de agravamento da sua condição clínica.

Ao final, requer a majoração do quantum indenizatório para valor condizente com a jurisprudência dominante, que fixa indenizações superiores a R$ 10.000,00, em casos análogos.

No curso do processo, sobreveio o falecimento do autor, circunstância informada nas contrarrazões ao recurso da UNIMED, com requerimento de habilitação da viúva SILVANI VALENTIN DE CARVALHO e da filha PATRICIA VALENTIN DE CARVALHO como sucessoras no polo ativo.

Nas contrarrazões (ID 344131864), a UNIMED CUIABÁ reitera os argumentos do recurso e pugna pela improcedência do pedido de majoração da indenização por danos morais.

Por sua vez, a
UNIMED CUIABÁ,
alega que a negativa de cobertura do medicamento se fundamentou em cláusula contratual válida e em consonância com a legislação de regência, caracterizando exercício regular de direito.

Assevera que os medicamentos YERVOY (Ipilimumabe) e OPDIVO (Ipilimumabe) foram indicados para caso de neoplasia maligna do fígado, porém, fora da indicação da bula dos medicamentos.

Sustenta que os medicamentos foram prescritos para uso
off label
, ou seja, fora das indicações da bula registrada na ANVISA, hipótese de exclusão expressamente prevista no art. 10, I, da Lei 9.656/98 e na Resolução Normativa 465/2021 da ANS.

Assevera que não praticou ato ilícito, inexistindo nexo causal a ensejar responsabilidade civil, motivo pelo qual deve ser afastada a condenação em fano moral. Subsidiariamente, requer a redução do
quantum
indenizatório, caso mantida a condenação.

Por fim, requer o provimento do recurso para julgar improcedente a condenação por danos morais ou, alternativamente, seja reduzido o quantum indenizatório.

Nas contrarrazões (ID 344131855), o apelado informa o falecimento do autor (certidão de óbito – ID 344131863), e pugna pelo desprovimento do recurso da operadora.

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

VOTO

Extrai-se dos autos de origem que
JAIR ANDRADE DE CARVALHO
ajuizou a
Ação de Obrigação de Fazer para Cobertura Tratamento Médico c/c Danos Morais nº 1006032-36.2025.8.11.
0037 em face de
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
aduzindo que era

beneficiário de plano de saúde UNIMED SUPER CLASS coletivo/empresarial administrado pela requerida, conforme contrato de ID 344131384.

Alegou que foi diagnosticado com hepatocarcinoma avançado secundário à cirrose hepática, além de varizes esofagogástricas e trombose extensa de veia porta, porém, a requerida negou a cobertura dos medicamentos Yervoy (Ipilimumabe) e Opdivo (Nivolumabe), prescritos pelo médico Dr. Vitor C. A. Guimarês, CRM-TM 7820, como tratamento paliativo.

Asseverou que a negativa se fundamentou no uso
off label
dos medicamentos. Desse modo, ajuizou a demanda e requereu a concessão de tutela de urgência para fornecimento imediato dos medicamentos e a condenação da operadora na obrigação de fazer, bem como em danos morais de R$ 30.000,00.

A tutela de urgência foi deferida, determinando o fornecimento dos medicamentos conforme prescrição médica.

Na contestação, a requerida sustentou a legalidade da negativa, sob o argumento de que os medicamentos foram prescritos para uso experimental, fora das indicações da bula registrada na ANVISA, hipótese de exclusão contratual prevista no art. 10, I, da Lei 9.656/98 e na Resolução Normativa 465/2021 da ANS. Defendeu a validade das cláusulas contratuais, a necessidade de preservação do equilíbrio econômico-financeiro e impugnou o pedido de danos morais por ausência de ato ilícito.

Ao decidir, a magistrada Dra. Patrícia Cristiane Moreira, julgou procedentes os pedidos da inicial, conforme relatado.

Inconformadas, ambas as partes recorrem.

Pois bem.

Inicialmente, registra-se que o falecimento do autor no curso do processo não obsta o prosseguimento da demanda, uma vez que o direito à indenização por danos morais, quando reconhecido em vida, integra o patrimônio do falecido e transmite-se aos herdeiros, nos termos do art. 943 do CC.

Assim, defiro a habilitação de SILVANI VALENTIN DE CARVALHO e PATRICIA VALENTIN DE CARVALHO como sucessoras no polo ativo.

In casu
, convém destacar que as operadoras de planos de saúde estão enquadradas no conceito de fornecedor, previsto no artigo 3º do CDC, sendo seus conveniados considerados consumidores para todos os fins de direito.

Desta feita, não há falar-se em prevalência da Lei nº 9.656/98 em detrimento da legislação consumerista.

Cuida-se inclusive de matéria sumulada: “
aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde
” - Súmula 469 do STJ.

Assim, conquanto seja lícito à empresa prestadora de assistência à saúde estabelecer limites em suas avenças, tratando-se de relação de consumo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor e de modo a não comprometer a natureza e finalidade do contrato.

Observa-se dos autos que
o autor foi diagnosticado com hepatocarcinoma (neoplasia maligna hepática), secundária à cirrose hepática de provável etiologia viral, conforme laudo médico de ID 344131358, sendo prescrito
os medicamentos
Yervoy (Ipilimumabe) e Opdivo (Nivolumabe
), para tratamento paliativo.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que o uso
off label
de medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico assistente não autoriza a recusa de cobertura pela operadora de plano de saúde, especialmente quando se trata de fármaco antineoplásico destinado ao tratamento de doença coberta pelo contrato.

Ressalta-se que o medicamento
Opdivo (Nivolumabe)
para tratamento de carcinoma de células renais metastático ou avançado em 1ª linha, encontra-se devidamente registrado na ANVISA nº 101800408 e incluído no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) pela Resolução Normativa nº 550, de 04/11/2022, conforme informações disponíveis no site (https://

www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/noticias/sobre-ans/ans-incorpora-mais-quatro-tecnologias-ao-rol), o que demonstra a cobertura obrigatória pelos planos de saúde, sendo, portanto, medicamento nacionalizado e de obrigatoriedade do fornecimento por parte das operadoras.

Observa-se que a Lei 9.656/98, em seu art. 12, II, alínea "d", estabelece cobertura obrigatória para tratamentos antineoplásicos, incluindo medicamentos de uso oral e domiciliar.

Assim, a exclusão invocada pela operadora, relativa a tratamento experimental, não se aplica à hipótese, pois tratamento experimental pressupõe o uso de fármacos ou técnicas ainda em fase de pesquisa, sem registro na ANVISA, situação diversa do uso
off label
de medicamento já aprovado e registrado, como no presente caso.

No que diz respeito ao dano moral, embora haja entendimento jurisprudencial no sentido de que o mero inadimplemento contratual não gera, por si só, dano moral, no caso, a conduta da empresa apelante não se coaduna com a boa-fé contratual e não equivale a mero dissabor do cotidiano, ao menos não quando se trata de paciente acometido de doença grave.

Diversamente do que afirma a apelante, sua recusa em fornecer tratamento adequado ao autor atingiu diretamente a dignidade do beneficiário do plano de saúde, que já estava acometido por doença grave.

Destarte, os fatos alegados geram lesão de ordem moral, pois não se pode falar em mero dissabor, mas sim em situação excepcional de anormalidade, uma vez que a demora em fornecer o tratamento pode acarretar danos irreversíveis, com risco de morte.

Desse modo, como já explicitado anteriormente, o fármaco encontra-se devidamente inserido no rol da ANS e consoante a jurisprudência do STJ,
"a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário."
(STJ - AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022).

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA. TRATAMENTO DE CÂNCER. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. 1. Cuida-se, na origem, de ação de obrigação de fazer, visando o fornecimento do medicamento succinato de ribociclibe (Kisqali), necessário para tratamento oncológico. 2. Segundo a jurisprudência do STJ, "é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental" ( AgInt no AREsp 1.653.706/SP, Terceira Turma, julgado em 19/10/2020, DJe 26/10/2020; AgInt no AREsp 1 .677.613/SP, Terceira Turma, julgado em 28/09/2020, DJe 07/10/2020; AgInt no REsp 1.680.415/CE, Quarta Turma, julgado em 31/08/2020, DJe 11/09/2020; AgInt no AREsp 1 .536.948/SP, Quarta Turma, julgado em 25/05/2020, DJe 28/05/2020), especialmente na hipótese em que se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário 3. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de antineoplásicos orais. Precedentes. 4. A negativa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente. Precedentes. 5. Agravo interno não provido
.

(STJ - AgInt no AgInt no AREsp: 2030294 MS 2021/0373400-7, Data de Julgamento: 22/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 24/11/2022)

Assim, deve ser mantida a condenação por dano moral.

Em relação ao pedido de redução da indenização pleiteado pela operadora de plano de saúde e pedido de majoração, pelo autor, por não haver no ordenamento jurídico pátrio normas positivadas para a aferição objetiva do valor indenizável, sagrou-se no âmbito da doutrina e da jurisprudência nacional o entendimento de que a indenização deve ser justa a ponto de alcançar seu caráter punitivo e proporcionar satisfação ao correspondente prejuízo moral sofrido pelo ofendido.

Assim, o
quantum
arbitrado (R$ 6.000,00), mostra-se adequado e proporcional ao caso, não merecendo qualquer reparo.

Ante o exposto,
nego provimento
a ambos os recursos.

No mais, elevo os honorários para 20% sobre o valor da condenação (art. 85, § 2º, do CPC/15).

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/03/2026