Tribunal: TJMT
Processo: 1049997-86.2024.8.11.0041
Relator(a): MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-04-07
Data de publicação: 2026-04-14

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1049997-86.2024.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Cirurgia]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). RICARDO GOMES DE ALMEIDA]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), OILSON FIRMIANO DE SOUZA - CPF: 106.937.931-04 (APELADO), CLERIE FABIANA MENDES - CPF: 531.728.841-04 (ADVOGADO), ISMAELA DE DEUS SOUZA TEIXEIRA DA SILVA - CPF: 328.153.011-72 (ADVOGADO), ANA LAURA CORREIA LINDORFER - CPF: 003.253.991-66 (ADVOGADO), CARLA FAHIMA NARCAY MILAS - CPF: 021.401.771-00 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DEU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

Ementa:

Direito do consumidor e civil. Apelação cível. plano de saúde. Artroplastia de quadril. Negativa de materiais específicos. Divergência entre médico assistente e junta médica. Prevalência da prescrição médica. Dano moral. Não configuração. Recurso parcialmente provido.

I. Caso em exame

1.
Recurso de apelação interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao custeio integral de cirurgia de artroplastia de quadril, com materiais específicos (acetábulo de metal trabeculado e
liner

crosslinked
), e ao pagamento de R$ 10.000,00 por danos morais, em razão de negativa parcial fundamentada em parecer de junta médica.

II. Questão em discussão

2.
Há duas questões em discussão: (i) saber se a operadora pode restringir a escolha de materiais cirúrgicos prescritos pelo médico assistente com base em divergência técnica da junta médica; e (
ii
) verificar se a negativa parcial de cobertura, pautada em dúvida técnica legítima, configura dano moral indenizável.

III. Razões de decidir

3.
À luz da Súmula 608 do STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor, sendo abusiva a negativa de custeio de materiais essenciais ao sucesso do ato cirúrgico quando prescritos pelo médico que acompanha o paciente, o qual detém a soberania técnica sobre o tratamento.

4. A existência de junta médica (RN nº 424/2017 da ANS) não autoriza a operadora a substituir o critério do médico assistente por componentes convencionais quando demonstrada a gravidade da patologia (osteoartrose avançada com lesão acetabular).

5. O dano moral não se configura in
re

ipsa
pelo mero descumprimento contratual ou divergência interpretativa técnica, salvo se houver prova de agravamento agudo do quadro clínico ou abalo extraordinário à dignidade, o que não restou demonstrado no caso.

IV. Dispositivo e tese

6. Recurso parcialmente provido para excluir a condenação por danos morais.

Tese de julgamento: "1. Cabe ao médico assistente a escolha dos materiais e técnicas cirúrgicas mais adequados ao paciente, sendo abusiva a negativa de cobertura fundamentada exclusivamente em parecer de junta médica. 2. A negativa parcial de cobertura de saúde, quando baseada em divergência técnica e sem evidência de agravamento da condição de saúde, constitui mero inadimplemento contratual, não gerando dano moral."

_________

Dispositivos relevantes citados:

CDC,
arts
. 14 e 47; Lei nº 9.656/1998; CC,
arts
. 186 e 927.

Jurisprudência relevante citada:

STJ, Súmula 608; STJ,
AgInt
no REsp 2.100.362/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 26.02.2024; TJMT, N.U 1018108-51.2023.8.11.0041, Rel. Desa.
Serly
Marcondes Alves, j. 29.08.2025.

R E L A T Ó R I O

Cuida-se de recurso de Apelação Cível interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra a r. sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 4ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá - MT, que nos autos da ação de "Obrigação de Fazer cumulada com pedido de Indenização por Danos Morais", ajuizada contra a apelante por OILSON FIRMIANO DE SOUZA, julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial. O magistrado sentenciante confirmou a tutela de urgência para determinar o custeio integral do procedimento de artroplastia de quadril com os materiais prescritos pelo médico assistente e condenou a operadora ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais. A decisão fundamentou-se na abusividade da negativa de cobertura de materiais indispensáveis ao sucesso do ato cirúrgico, além de condenar a ré ao pagamento das custas e honorários advocatícios, estes fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação
.

O apelante sustenta, preliminarmente, que a legislação aplicável ao caso deve observar o princípio da especialidade, prevalecendo as disposições da Lei nº 9.656/98 sobre o Código de Defesa do Consumidor, que deve incidir apenas de forma subsidiária
.

Assevera que não houve negativa indevida, mas sim a instauração legítima de Junta Médica para dirimir divergência técnica entre o médico assistente e a auditoria da operadora, procedimento este previsto no contrato e em normas da ANS (RN nº 424/2017)
.

Aduz que o médico desempatador da Junta Médica concluiu que os materiais específicos solicitados (acetábulo de metal trabeculado e
liner

crosslinked
) possuem indicação para cirurgias de revisão de prótese, e não para o caso do autor, que se trata de uma cirurgia primária, sendo o material oferecido pela Unimed suficiente para o desfecho clínico
.

Enfatiza que a prescrição do médico assistente não possui caráter de prova absoluta ou título executivo, devendo ser respeitada a autonomia das operadoras em auditar as solicitações para evitar gastos desnecessários que possam comprometer o equilíbrio atuarial do plano
.

Defende a inexistência de danos morais, argumentando que a conduta da cooperativa
pautou-se
na legalidade e no estrito cumprimento das cláusulas contratuais, configurando, no máximo, mero dissabor decorrente de interpretação de cláusulas
.

Subsidiariamente, pleiteia a reforma dos consectários legais, asseverando que os juros de mora devem ser aplicados conforme a Taxa Selic, em observância ao entendimento fixado pelo STJ no julgamento do Tema Repetitivo 1.185
.

Pede, pois, o provimento do recurso para reformar a sentença, julgando a demanda totalmente improcedente ou, alternativamente, o afastamento ou a minoração do valor fixado a título de danos morais
.

O
apelad
o
apresentou contrarrazões refutando os argumentos recursais e pugnando pelo desprovimento do recurso
.

É o relatório.

Cuiabá, data registrada no sistema.

MARCIO APARECIDO GUEDES

Relator

V O T O R E L A T O R

O apelado,
Oilson
Firmiano de Souza, é beneficiário do plano de saúde operado pela apelante e foi diagnosticado com osteoartrose avançada de quadril à esquerda, quadro que evoluiu para uma artrodese biológica
. Segundo os laudos médicos (Id. 345477901), a patologia gerou grande lesão acetabular com defeitos cavitários e segmentares, causando dor intensa, limitação funcional severa e dismetria dos membros inferiores.

Diante da gravidade, o médico assistente prescreveu a realização de artroplastia total de quadril
, indicando materiais específicos (acetábulo de metal trabeculado e
liner

crosslinked
) e procedimentos acessórios (enxertia óssea, osteotomia
periacetabular
e bloqueio de nervos periféricos) para assegurar a estabilidade da prótese e o sucesso da recuperação.

A Unimed Cuiabá, embora tenha autorizado o ato cirúrgico em si, ofereceu negativa parcial quanto aos materiais e técnicas solicitadas, baseando-se em parecer de Junta Médica
(Id. 345477902). A operadora sustentou que, por se tratar de cirurgia primária, materiais de metal trabeculado seriam excessivos, sendo suficiente o uso de componentes convencionais.

Inconformado, o autor ajuizou a presente ação. Em sede de primeiro grau, o magistrado confirmou a tutela de urgência e julgou procedentes os pedidos, por entender que a escolha da técnica e dos materiais cabe exclusivamente ao médico assistente, condenando ainda a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. É contra esta decisão que se insurge a cooperativa médica.

Pois bem.

A controvérsia cinge-se à análise da obrigatoriedade de a operadora de plano de saúde custear integralmente o procedimento cirúrgico de artroplastia total de quadril e materiais correlatos prescritos pelo médico assistente da apelante, bem como à existência de danos morais indenizáveis decorrentes da negativa parcial de cobertura.

Inicialmente, cumpre destacar que a relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do STJ.

No que tange à obrigação de fazer, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica no sentido de que cabe ao médico assistente, e não à operadora do plano de saúde, a escolha do tratamento mais adequado ao paciente.

Nesse sentido:

"PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. (...) 4. A recusa indevida/injustificada pela operadora de plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada enseja reparação a título de dano moral por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Precedentes. (...)" (
AgInt
no REsp 2100362/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/02/2024,
DJe
28/02/2024)

No caso sub examine, verifica-se que o apelado é portador de osteoartrose avançada de quadril à esquerda, apresentando quadro clínico gravíssimo com aspecto de artrodese biológica, deformidade da cabeça femoral e grande lesão acetabular com defeito cavitário.

A apelante, por sua vez, submeteu o caso à junta médica (Id. 345477902), que divergiu da indicação do médico assistente, sustentando que, por se tratar de cirurgia primária, o material solicitado (trabecular) seria indicado apenas para revisões. Todavia, o laudo médico assistencial é categórico ao demonstrar que a complexidade da patologia (geodos acetabulares e necessidade de enxertia óssea) exige materiais de alta performance para evitar a luxação protética e garantir o sucesso do ato cirúrgico (Id. 345477397)
.

Embora a Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS preveja a junta médica, esta não pode se sobrepor à soberania do médico que acompanha o paciente e detém o domínio do campo operatório. Portanto, quanto à obrigação de fazer, a sentença deve ser mantida, impondo-se à Unimed Cuiabá o custeio integral dos materiais específicos solicitados (acetábulo de metal trabeculado e
liner

crosslinked
).

A propósito:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PROCEDÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E MATERIAIS - DIVERGÊNCIA ENTRE MÉDICO ASSISTENTE E JUNTA MÉDICA - PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO DO MÉDICO QUE ACOMPANHA O PACIENTE - DANOS MORAIS - NÃO CONFIGURAÇÃO - MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme Súmula 608 do STJ, sem prejuízo da incidência da Lei 9.656/98, que regula especificamente os planos e seguros privados de assistência à saúde.

2. É pacífico o entendimento jurisprudencial de que cabe ao médico assistente, e não à operadora do plano de saúde, a escolha do tratamento mais adequado ao paciente, sendo abusiva a negativa de cobertura de procedimento e materiais indicados pelo profissional que acompanha o caso.

3. A negativa de cobertura baseada em parecer técnico de junta médica, instaurada em conformidade com as normas contratuais e regulamentares aplicáveis, embora equivocada à luz da jurisprudência que privilegia a indicação do médico assistente, não configura ato ilícito capaz de gerar dano moral indenizável, quando não há evidência de má-fé ou intuito de causar prejuízo ao beneficiário.

4. O mero inadimplemento contratual não enseja condenação por danos morais, sendo necessária a demonstração de agravamento da condição de saúde ou abalo psicológico excepcional que ultrapasse o mero aborrecimento. Dano moral afastado.

5. Recurso parcialmente provido.” (N.U 1025566-56.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/09/2025,
Publicado
no DJE 09/09/2025)

“DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA. MATERIAL CIRÚRGICO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANO MORAL AFASTADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação interposta por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que, nos autos de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por KATIA REGINA VIANA, beneficiária de plano de saúde, julgou procedentes os pedidos para determinar o fornecimento integral do procedimento cirúrgico prescrito por seu médico assistente e condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, com correção monetária pelo IPCA a partir do arbitramento e juros de mora pela Selic desde a citação.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há seis questões em discussão: (i) definir se se aplica o Código de Defesa do Consumidor às relações entre beneficiária e operadora de plano de saúde; (
ii
) estabelecer se é legítima a negativa parcial de cobertura quanto ao material cirúrgico, com base em parecer de junta médica; (
iii
) determinar se deve prevalecer o parecer do médico assistente da paciente ou da junta médica da operadora; (
iv
) verificar se a negativa parcial de cobertura configura ato ilícito passível de indenização por danos morais; (v) avaliar a adequação do valor fixado a título de danos morais; e (vi) analisar a correção dos critérios de atualização monetária e juros aplicados, à luz da Lei nº 14.905/2024.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor às relações contratuais entre beneficiários e operadoras de planos de saúde, conforme Súmula 608 do STJ, excetuadas apenas as entidades de autogestão, o que não é o caso da cooperativa recorrente.

A negativa parcial de cobertura, fundada em parecer de junta médica, é ilegítima quando contraria a indicação do médico assistente que acompanha a paciente há mais de 20 anos e conhece sua condição clínica em profundidade.

A jurisprudência do STJ afirma que cabe ao médico assistente, e não à operadora, a escolha do tratamento mais adequado ao paciente, sendo abusiva a recusa de custeio de materiais cirúrgicos essenciais à efetividade do procedimento prescrito.

A Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS não pode ser utilizada para afastar direitos do consumidor ou sobrepor-se à indicação médica personalizada, especialmente em hipóteses de doenças graves e histórico clínico extenso.

Não configurado o dano moral, pois a negativa parcial de cobertura amparou-se em parecer técnico e seguiu procedimento previsto em norma da ANS, inexistindo má-fé, agravamento do quadro clínico ou abalo excepcional à dignidade da paciente.

A recente alteração legislativa promovida pela Lei nº 14.905/2024 impõe a aplicação de juros de mora com base na taxa Selic, deduzido o IPCA, para evitar bis in idem na atualização do valor da condenação.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento:

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor às relações entre beneficiários e operadoras de planos de saúde, salvo nos casos de autogestão.

É abusiva a negativa parcial de cobertura de material cirúrgico prescrito pelo médico assistente, ainda que respaldada por junta médica da operadora.

O parecer do médico que acompanha o paciente deve prevalecer sobre o da junta médica da operadora, especialmente em casos de enfermidades graves.

A negativa parcial de cobertura amparada em divergência técnica não configura, por si só, dano moral indenizável.

A taxa de juros moratórios deve observar o disposto no art. 406, § 1º, do CC, com aplicação da Selic deduzido o índice inflacionário IPCA, conforme a Lei nº 14.905/2024.” (N.U 1018108-51.2023.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 29/08/2025,
Publicado
no DJE 29/08/2025)

No que tange à condenação extrapatrimonial, entendo que a r. sentença comporta reforma. Conquanto o magistrado a quo
tenha fixado a verba em R$ 10.000,00, uma análise detida dos elementos da responsabilidade civil demonstra que não houve o preenchimento dos requisitos necessários para a manutenção de tal condenação.

Carlos Alberto Bittar leciona que “qualificam-se como morais os danos em razão da esfera da subjetividade, ou do plano valorativo da pessoa na sociedade, em que repercute o fato violador, havendo-se como tais aqueles que atingem os aspectos mais íntimos das personalidade humana (o da intimidade e da consideração pessoal), ou o da própria valoração da pessoa no meio em que vive e atua (o da reputação ou da consideração social)” (Reparação civil por danos morais, n.º 7, p. 41,inCAHALI, Yussef Said).

Pablo Stolze
Gagliano
em Novo curso de direito civil, 2. ed., São Paulo: Saraiva, 2004, vol. III, p. 85, pondera que propugnar pela
ressarcibilidade
do dano moral não implica no reconhecimento de todo e qualquer melindre ou suscetibilidade exacerbada:

"Superadas, portanto, todas as objeções quanto à reparabilidade do dano moral, é sempre importante lembrar, porém, a advertência brilhante de Antônio Chaves, para quem ‘propugnar pela mais ampla
ressarcibilidade
do dano moral não implica no reconhecimento de todo e qualquer melindre, toda suscetibilidade exacerbada, toda exaltação do amor próprio, pretensamente ferido, à mais suave sombra, ao mais ligeiro roçar de asas de uma borboleta, mimos, escrúpulos, delicadeza excessivas, ilusões insignificantes desfeitas, possibilitem sejam extraídas da caixa de pandora do Direito centenas de milhares de cruzeiros.”

No caso em testilha, a negativa de cobertura não foi arbitrária ou desmotivada; pautou-se em divergência interpretativa técnica e em procedimento previsto em norma regulamentar (Junta Médica da ANS).

A conduta da operadora, embora considerada abusiva para fins de obrigação de fazer sob a ótica consumerista, não feriu a dignidade pessoal do autor de forma extraordinária. Não há nos autos prova de que a negativa tenha resultado em agravamento agudo do quadro de saúde ou em situação vexatória. Trata-se de descumprimento contratual decorrente de interpretação de cláusula e normas técnicas, o que, conforme pacífica jurisprudência desta Corte e do STJ, configura mero dissabor.

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. CUSTEIO. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS PRESUMIDOS. IN RE IPSA. INEXISTÊNCIA.

1. Discute-se nos autos acerca da caracterização dos danos morais decorrentes da negativa de cobertura pelo plano de saúde de tratamento a paciente diagnosticado com transtorno de espectro autista.

2. Não configurados os danos morais in
re

ipsa
, sendo fundamental que a indenização esteja lastreada no sério agravamento no quadro clínico do paciente ocasionado pela recusa, com risco à sua incolumidade física.

3. Agravo interno não provido.” (
AgInt
no REsp n. 2.165.667/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas
Cueva
, Terceira Turma, julgado em 11/11/2024,
DJe
de 14/11/2024)

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL E REEXAME NECESSÁRIO –AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA - PROCEDIMENTO CIRÚRGICO - GARANTIA A SAÚDE – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO - MERO DISSABOR - MULTA PECUNIÁRIA – EXCLUSÃO - HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – REDUÇÃO. RECURSO DESPROVIDO – SENTENÇA RETIFICADA PARCIALMENTE. As cláusulas restritivas ao direito do consumidor devem ser interpretadas da forma mais benéfica em relação e este, não sendo razoável a seguradora de plano de saúde negar cobertura do tratamento médico, mormente quando comprovados a urgência no procedimento cirúrgico e a adimplência do segurado, todavia, não configura dano moral a ensejar indenização o mero dissabor ante a negativa de cobertura de plano de saúde. (...) (TJMT – 4ª Câmara Cível - Apelação/Remessa Necessária 79919/2014 - DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO –
Julg
. em 03/11/2015)

Ante o exposto, dou PARCIAL PROVIMENTO do recurso interposto pela UNIMED CUIABÁ
, apenas para excluir a condenação ao pagamento de indenização por danos morais, mantendo-se a sentença em seus demais termos quanto à obrigação de fazer e ao custeio integral dos materiais cirúrgicos.

Em razão da sucumbência recíproca, as custas processuais deverão ser pro rata, fixando-se os honorários advocatícios em 10% sobre o valor da causa para os patronos de cada parte, vedada a compensação, observada a gratuidade de justiça se houver.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 07/04/2026