Tribunal: TJMT
Processo: 1001251-48.2026.8.11.0000
Relator(a): MARCOS REGENOLD FERNANDES
Órgão julgador: MARCOS REGENOLD FERNANDES
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-03-10
Data de publicação: 2026-03-16

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001251-48.2026.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Efeitos, Liminar, Consulta, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARCOS REGENOLD FERNANDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[WILSON CARLOS DE CAMPOS FILHO - CPF: 653.413.761-53 (ADVOGADO), UNIMED CAMPO GRANDE MS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.315.918/0001-18 (AGRAVANTE), FABIO EIJI HIRAKAVA - CPF: 957.571.551-91 (AGRAVADO), ELAINE CRISTINA OGLIARI - CPF: 880.800.131-87 (ADVOGADO), UNISAUDEMS - CAIXA DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES PUBLICOS DE MATO GROSSO DO SUL - CNPJ: 04.574.626/0001-62 (TERCEIRO INTERESSADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (TERCEIRO INTERESSADO), MARIA RITA SOARES CARVALHO - CPF: 994.840.301-06 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DE REABILITAÇÃO NEUROFUNCIONAL. PACIENTE COM SEQUELAS GRAVES DE AVC HEMORRÁGICO. AUSÊNCIA DE PRESTADOR HABILITADO NA REDE CREDENCIADA. AUTORIZAÇÃO DE TRATAMENTO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 259/2011. TUTELA DE URGÊNCIA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.
Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que, nos autos de ação de obrigação de fazer, concedeu tutela provisória de urgência para determinar o custeio integral de tratamento multidisciplinar — fisioterapia neurofuncional intensiva e terapia ocupacional — em clínica não credenciada, indicado a paciente acometido por acidente vascular cerebral hemorrágico, sob pena de multa diária. A operadora sustenta a existência de rede credenciada apta ao atendimento e a inexistência de situação de urgência ou emergência que justificasse a realização do tratamento fora da rede contratada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.
Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a determinação judicial para que operadora de plano de saúde custeie tratamento em prestador não credenciado diante da alegada existência de rede assistencial contratada; (
ii
) estabelecer se estão presentes os requisitos da tutela de urgência para garantir o tratamento multidisciplinar prescrito ao beneficiário.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.
A tutela de urgência exige demonstração simultânea da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300 do CPC.

4.
Laudos médicos demonstram que o paciente apresenta graves sequelas decorrentes de AVC hemorrágico, com hemiparesia, disfagia e comprometimento respiratório, necessitando de reabilitação neurofuncional intensiva e contínua para preservar a recuperação funcional.

5.
A operadora limita-se a alegações genéricas sobre a existência de rede credenciada, sem indicar estabelecimento ou profissional específico apto a realizar o tratamento especializado indicado ao beneficiário.

6.
A inexistência ou insuficiência de prestadores habilitados na rede credenciada autoriza a realização do tratamento em estabelecimento não credenciado, cabendo à operadora garantir o atendimento ou custear integralmente as despesas, conforme previsto na Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS.

7.
A urgência do tratamento é evidenciada pela necessidade de início célere da reabilitação durante a chamada “janela de neuroplasticidade”, período crucial para a recuperação neurológica do paciente.

8.
Não se mostra razoável impor ao paciente a espera por disponibilidade incerta na rede conveniada quando demonstrada a urgência do tratamento e o risco de agravamento do quadro clínico.

9.
A jurisprudência admite o custeio de tratamento fora da rede credenciada quando inexistentes profissionais ou estabelecimentos aptos na área de abrangência do plano de saúde.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:
1.
A inexistência ou insuficiência de prestadores habilitados na rede credenciada autoriza a determinação judicial para que a operadora de plano de saúde custeie tratamento em estabelecimento não credenciado.
2.
A demonstração de urgência clínica e de risco de agravamento do quadro do paciente evidencia os requisitos da tutela de urgência para assegurar tratamento médico indispensável.
3.
Alegações genéricas de existência de rede credenciada, desacompanhadas da indicação concreta de prestadores aptos ao atendimento, não afastam o dever da operadora de garantir o tratamento prescrito.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, art. 300; Lei nº 9.656/1998; ANS, RN nº 259/2011,
arts
. 4º e 9º.

Jurisprudência relevante citada
: TJMT, AI nº 1013850-24.2023.8.11.0000, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, 4ª Câmara de Direito Privado, j. 06.09.2023; TJMG, AC nº 5009369-58.2022.8.13.0701, Rel. Des. Evandro Lopes da Costa Teixeira, 17ª Câmara Cível, j. 10.05.2023.

R E L A T Ó R I O

EXMO.SR.DES.MARCOSREGENOLDFERNANDES[RELATOR]

EgrégiaCâmara:

Trata-se deagravo de instrumento interposto por
UNIMED CAMPO GRANDE MS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contradecisão proferida pelo juízo da3ª Vara Cível De Cuiabá/MT, que, nos autosda ação de obrigação de fazern.º1118655-31.2025.8.11.0041ajuizada porFÁBIO EIJI HIRAKAVA,concedeu tutela provisória de urgência para determinar o custeio de tratamento multidisciplinar em rede não credenciada, fora da rede assistencial contratada, sob pena de imposição de astreintes.

Em suas razões,a inexistência de verossimilhança nas alegações do agravado, porquanto haveria ampla rede credenciada habilitada para a prestação dos serviços solicitados. Aduz que osprocedimentos requeridos, ainda que de cobertura obrigatória, devem ser realizados dentro da rede própria ou credenciada, conforme delimita o contrato e a legislação vigente (Lei 9.656/98 e RN nº 465/2021 da ANS).

Defende que

nãohá comprovação de urgência ou emergênciae, ainda, que o beneficiário não detémdireito subjetivo à escolha livre de profissionais ou clínicas não credenciadas,quando houver cobertura na rede contratada. Tratando-se de tratamento eletivo, assevera queincompatível com os pressupostos legais de urgência e emergência que legitimariam o custeio fora da rede.

Com tais argumentos, requer a concessão do efeito suspensivo para sobrestar os efeitos dadecisão agravada e, no mérito, o provimento do recurso para que seja revogada a decisão concessiva da tutela de urgência. Subsidiariamente, pugna para que o tratamento se dê exclusivamente na rede credenciada ou mediante reembolso conforme os parâmetros contratuais.

O pedido de efeito suspensivo foi indeferido [ID:
342525352
].

O agravado pugna pelo desprovimento do recurso [ID:

347631353
].

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

V O T O R E L A T O R

EXMO. SR. DES. MARCOS REGENOLD FERNANDES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Conforme relatado,
c
uida-se de Agravo de Instrumento, com pedidode

efeito suspensivo
interposto por
UNIMED CAMPO GRANDE MS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contradecisão proferida pelo juízo da3ª Vara Cível De Cuiabá/MT, que, nos autosda ação de obrigação de fazern.º1118655-31.2025.8.11.0041ajuizada porFÁBIO EIJI HIRAKAVA,
a qual
concedeu tutela provisória de urgência para determinar o custeio de tratamento multidisciplinar em rede não credenciada, fora da rede assistencial contratada, sob pena de imposição de astreintes.

A irresignação do agravante consiste especificamente
n
o custeio integral do tratamento fora da rede credenciada, sustentando que existe rede credenciada apta ao atendimento,
e que não restou comprovada a urgência ou emergência para que o beneficiário
opt
asse, de livre escolha, pelo tratamento com profissionais não credenciados.

Eis a decisão agravada, no que
pertine
:

“[...]A probabilidade do direito está evidenciada pelos laudos médicos acostados aos autos (Docs. 04 e 09), que atestam a necessidade do tratamento prescrito, bem como pela comprovação da busca por profissionais na rede credenciada (Docs. 05 a 05.3), que demonstra a
inexistência de prestadores habilitados para realizar o tratamento específico.

A Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS estabelece em seu art. 4º que "na hipótese de ausência ou inexistência de prestador credenciado, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em prestador não credenciado no mesmo município", sendo o pagamento realizado diretamente pela operadora ao prestador, conforme o §1º do mesmo dispositivo.

O art. 9º da mesma Resolução dispõe ainda que "se o beneficiário for obrigado a pagar os custos do atendimento, na hipótese de descumprimento do disposto nos
arts
. 4º, 5º ou 6º, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente no prazo de até 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, inclusive as despesas com transporte".

Verifica-se, portanto, que a negativa da primeira requerida em custear integralmente o tratamento prescrito, sob a alegação genérica de existência de rede credenciada, sem indicar prestadores específicos, contraria a norma regulamentar da ANS e configura inadimplemento contratual.

O perigo de dano, por sua vez, é evidente diante do quadro clínico grave do autor, que apresenta sequelas de AVC, hemiparesia, disfunção de deglutição e comprometimento respiratório, havendo risco de regressão funcional e agravamento das sequelas em caso de interrupção do tratamento, conforme atestado pelos médicos que o acompanham.

Quanto à reversibilidade dos efeitos da decisão, entendo que, em caso de improcedência da ação, os valores despendidos pelas rés poderão ser ressarcidos, não havendo, portanto, perigo de irreversibilidade que justifique o indeferimento da tutela.

No que tange à tutela inibitória para limitação da coparticipação, verifico que, embora o autor tenha apresentado jurisprudência do Tribunal de Justiça de Mato Grosso no sentido de que a cobrança de
coparticipação não deve ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado (TJ-MT 10109142020198110015 MT), não há nos autos elementos suficientes para aferir, neste momento processual, os termos contratuais que regem a coparticipação no plano de saúde do autor.

A ausência do contrato nos autos impede a análise adequada dos limites e condições da coparticipação pactuada entre as partes, sendo prudente aguardar a apresentação do instrumento contratual pelas requeridas para então deliberar sobre a limitação pleiteada, evitando-se, assim, decisão quepossa interferir indevidamente na relação contratual sem o devido conhecimento de suas cláusulas.

Quanto à legitimidade passiva e responsabilidade solidária das requeridas, entendo que, neste momento processual, deve ser reconhecida a solidariedade entre as operadoras que integram a mesma cadeia de serviços, conforme jurisprudência:

[...]

ANTE O EXPOSTO, com fundamento no art. 300 do Código de Processo Civil,
DEFIRO PARCIALMENTE A TUTELA DE URGÊNCIA
para determinarque as rés, solidariamente,
custeiem/autorizem integralmente
o tratamento prescrito ao autor, qual sejam,
Fisioterapia Neurofuncional Intensiva, a ser realizada de segunda a sábado, com duração de 02 (duas) horas diárias e Terapia Ocupacional (TO), a ser realizado em duas sessões semanais
, da forma prescrita por seu médico.

INDEFIRO
, por ora, o pedido de tutela inibitória para limitação da coparticipação, sem prejuízo de nova análise após a apresentação do contrato pelas requeridas.

Fixo
multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a R$ 30.000,00 (trinta mil reais), em caso de descumprimento desta decisão, sem prejuízo de outras medidas coercitivas que se fizerem necessárias.[...]”.

Pois bem.

Inicialmente, cumpre consignar que o agravo de instrumento é um recurso
secundum
eventum
litis
, ou seja, tem a sua matéria de análise restrita ao acerto ou desacerto técnico da decisão recorrida, não podendo extrapolar para a matéria de fundo e nem para as que não foram deduzidas em primeiro grau, sob pena de supressão de instância.

Após detida análise dos autos, verifica-se que o recurso não comporta provimento.

O
autor, ora agravado, ajuizou ação de obrigação de fazer em face das operadoras rés, com o objetivo de obter o custeio integral de tratamento multidisciplinar especializado, em razão de acidente vascular cerebral hemorrágico (AVCH) ocorrido em 31/01/2025
, conforme prescrição médica
[ID:

216819572
, na origem
].

Em decorrência d
esse
evento, passou a apresentar graves sequelas neurológicas, demandando tratamento contínuo, intensivo e diário, com custos significativamente elevados
[ID: 216819563, na origem].

O agravado buscou
por tratamento
junto à rede credenciada da Unimed
(
Unisaúde
MS)
, operadora do plano de saúde do qual é beneficiário
.

T
odavia, não foram localizados estabelecimentos ou profissionais habilitados a realizar o tratamento específico e intensivo indicado
[ID:
2168195
56
, na origem
].

Diante
da
ausência de
rede credenciada
apta
e a
urgência
do tratamento
indicado
, iniciou
o
na Clínica
Reabilitare
, na rede particular, a partir de abril de 2025. Considerando os valores expressivos envolvidos, requereu o respectivo reembolso à
Unisaúde
MS, obtendo apenas o pagamento parcial de 60% das despesas relativas à remoção por ambulância e às sessões de fisioterapia neurofuncional
[ID: 216819570, na origem].

Embora a agravante sustente a existência de rede credenciada apta à prestação do serviço e alegue inexistir situação de urgência ou emergência
para o tratamento
, limita-se a afirmações genéricas, sem indicar, de forma concreta e comprovada, estabelecimento ou profissional específico na cidade de residência do beneficiário capaz de atender às necessidades clínicas apresentadas.

Nesse sentido, na hipótese de inexistência de profissional ou estabelecimento credenciado apto à realização do procedimento indicado ao paciente na área de abrangência do plano de saúde, mostra-se legítima a realização do tratamento na rede particular, impondo-se à operadora o dever de reembolsar integralmente as despesas suportadas pelo beneficiário
.

Nesse sentido:

“
EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - INDICAÇÃO DE CIRUGIA ROBÓTICA - CONDIÇÃO DE URGÊNCIA - INEXISTÊNCIA DE MÉDICO CREDENCIADO NA ÁREA DE ABRANGÊNCIA DO PLANO - PROCEDIMENTO REALIZADO NA REDE PARTICULAR - REEMBOLSO - CABIMENTO - VALOR INTEGRAL DA DESPESA - DANO MORAL - OCORRÊNCIA. - Não havendo na área de abrangência do plano de saúde, hospital ou profissional capacitado para a realização de procedimento de urgência, é dever da operadora oferecer ao beneficiário do referido plano condições para a realização do procedimento do qual ele necessita, ainda que em outra região que não a da área de abrangência do plano - O reembolso das despesas feitas por segurado de plano de saúde deve ocorrer em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras - Inexistindo profissionais credenciados para os tratamentos requeridos, deverá haver reembolso integral do valor pago - A recusa indevida de cobertura de plano de saúde é causa suficiente de danos morais.”
(TJ-MG - AC: 50093695820228130701, Relator.: Des.(a) Evandro Lopes da Costa Teixeira, Data de Julgamento: 10/05/2023,
Câmaras Cíveis / 17ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 11/05/2023)

No caso em apreço, a urgência do tratamento encontra-se devidamente demonstrada nos autos [ID: 216819556, na origem]. Consoante laudo médico pelo Dr. José Alexandre B. De F. Júnior (CRM-MT 5453, RQE 2745), em 15/04/2025, foi recomendada a realização de reabilitação neurofuncional intensiva, destacando-se que a necessidade de início célere do tratamento decorre da chamada janela de maior neuroplasticidade, período considerado crucial para a adequada recuperação neurológica do paciente.

Assim, evidenciada a necessidade de intervenção terapêutica imediata, mostra-se imprescindível a adoção das medidas necessárias para viabilizar o tratamento indicado, a fim de preservar as chances de reabilitação funcional do autor.

Outrossim, verifica-se que a realização do tratamento na rede particular decorreu da inexistência ou insuficiência de profissionais habilitados na rede credenciada da operadora para a realização da terapêutica indicada ao autor.

Diante desse cenário, não se mostra razoável impor ao paciente a espera por disponibilidade incerta na rede conveniada, sobretudo quando evidenciada a urgência do tratamento e o risco de comprometimento da recuperação funcional.

Dessa forma
, a jurisprudência deste Egrégio Tribunal tem se posicionado no sentido de que, se não houver
redes
credenciad
a
s apt
a
s à realização do tratamento indicado, incumbe à operadora de saúde o custeio do tratamento fora da rede.

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA – PLANO DE SAÚDE – FISIOTERAPIA NEUROFUNCIONAL INTENSIVA E REABILITAÇÃO DO SISTEMA URINÁRIO – PROCEDIMENTOS AUTORIZADOS PELA RÉ – AUSÊNCIA DE VAGA NA REDE CREDENCIADA – CUSTEIO DEVIDO FORA DA ÁREA CONVENIADA – RECURSO PROVIDO. No caso de inexistência ou insuficiência de clínica ou profissional conveniado no local, o plano de saúde deve custear o tratamento em estabelecimento não credenciado.
”
(TJ-MT - AI: 10138502420238110000, Relator.: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Data de Julgamento: 06/09/2023, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 06/09/2023)
.

Por tais razões, a decisão de primeiro grau deve ser mantida, preservando-se o regular desenvolvimento da instrução probatória na origem.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso de agravo de instrumento
interposto por
UNIMED CAMPO GRANDE MS COOPERATIVA DE TRABALHO M
É
DICO
, mantendo-se integralmente a decisão agravada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/03/2026