Tribunal: TJMT
Processo: 1049336-73.2025.8.11.0041
Relator(a): MARCOS REGENOLD FERNANDES
Órgão julgador: MARCOS REGENOLD FERNANDES
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-04-22
Data de publicação: 2026-04-29

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1049336-73.2025.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Fornecimento de insumos]
Relator:
Des(a).
MARCOS REGENOLD FERNANDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[BENEDITA DA SILVA PETRAGLIA - CPF: 265.860.291-04 (APELADO), ADONIRAN DE MENESES MOURA - CPF: 807.682.101-00 (ADVOGADO), MAURICIO BENEDITO PETRAGLIA JUNIOR - CPF: 762.642.891-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA. HISTERECTOMIA TOTAL POR VIA LAPAROSCÓPICA ASSISTIDA POR ROBÓTICA. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. COBERTURA EXCEPCIONAL. ART. 10, §13, DA LEI Nº 9.656/98. COMPROVAÇÃO DE EFICÁCIA CIENTÍFICA E INDICAÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. REDUÇÃO DO
QUANTUM
INDENIZATÓRIO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelação cível interposta por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra sentença que, nos autos de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, julgou procedentes os pedidos para determinar o custeio de histerectomia total por via laparoscópica assistida por sistema robótico e condenar a operadora ao pagamento de indenização por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico realizado por técnica robótica não prevista no rol da ANS; (ii) estabelecer se a recusa da operadora configura dano moral e, em caso positivo, a adequação do quantum indenizatório.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

A relação jurídica é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ.

4.

O rol de procedimentos da ANS possui natureza de referência básica, admitindo cobertura excepcional nos termos do art. 10, §13, da Lei nº 9.656/98.

5.

A cobertura de procedimento não previsto no rol exige comprovação de eficácia científica e indicação médica fundamentada.

6.

A autora apresenta quadro clínico grave, com histórico oncológico e suspeita de nova neoplasia, justificando tratamento diferenciado.

7.

A médica assistente indica a técnica robótica como a mais adequada, considerando as condições específicas da paciente.

8.

Estudos científicos e regulamentação do Conselho Federal de Medicina demonstram a segurança e eficácia do procedimento.

9.

A operadora não comprova a equivalência terapêutica de método alternativo previsto no rol da ANS.

10.

A escolha da técnica terapêutica compete ao médico assistente, não podendo ser substituída pela operadora.

11.

A negativa de cobertura, nessas circunstâncias, configura falha na prestação do serviço e prática abusiva.

12.

A recusa indevida de tratamento essencial, em contexto de doença grave, enseja dano moral in re ipsa.

13.

O valor da indenização deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

14.

A ausência de agravamento comprovado do quadro clínico autoriza a redução do quantum indenizatório.

IV. DISPOSITIVO E TESE

15.

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

1.

O rol da ANS possui caráter exemplificativo mitigado, admitindo cobertura de procedimento não previsto quando comprovada sua eficácia e necessidade no caso concreto.

2.

A indicação médica fundamentada, aliada à evidência científica, impõe à operadora o custeio de técnica terapêutica mais adequada ao paciente.

3.

A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial, especialmente em contexto de doença grave, configura dano moral in re ipsa.

4.

O quantum indenizatório deve ser fixado com base na razoabilidade e proporcionalidade, podendo ser reduzido quando excessivo.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, V e X; CDC, arts. 6º, VI, e 14; Lei nº 9.656/98, art. 10, §13; CPC, art. 487, I.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no REsp 1.986.692/SP; STJ, AgInt no REsp 2.136.426/DF; TJ-MT, AC nº 1007881-31.2025.8.11.0041.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. MARCOS REGENOLD FERNANDES (RELATOR):

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra sentença proferida pelo Juízo da 7ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT que, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por BENEDITA DA SILVA PETRAGLIA, julgou procedentes os pedidos iniciais para condenar a operadora a autorizar e custear a realização de procedimento de histerectomia total por via laparoscópica assistida por sistema robótico, bem como ao pagamento de indenização por danos morais.

Irresignada, a operadora interpõe apelação, sustentando, em síntese, a legalidade da negativa de cobertura, ao argumento de que a técnica robótica não integra o rol de procedimentos obrigatórios da ANS, bem como a existência de método cirúrgico alternativo eficaz já coberto contratualmente. Invoca, ainda, a tese firmada pelo Supremo Tribunal Federal no julgamento da ADI nº 7.265, defendendo o não preenchimento dos requisitos para cobertura excepcional. Subsidiariamente, pugna pela exclusão ou redução do valor arbitrado a título de danos morais.

Contrarrazões apresentadas pela parte autora, nas quais pugna pela manutenção integral da sentença, reiterando a necessidade do procedimento indicado e a abusividade da conduta da operadora.

Cumpridos os requisitos de admissibilidade, submeto o recurso ao julgamento colegiado.

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

V O T O R E L A T O R

EXMO. SR. DES. MARCOS REGENOLD FERNANDES (RELATOR):

Egrégia Câmara:

Como visto, trata-se de recurso de apelação interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra sentença proferida pelo Juízo da 7ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT que, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por BENEDITA DA SILVA PETRAGLIA, julgou procedentes os pedidos iniciais para condenar a operadora a autorizar e custear a realização de procedimento de histerectomia total por via laparoscópica assistida por sistema robótico, bem como ao pagamento de indenização por danos morais.

Em síntese, narra a autora que é beneficiária do plano de saúde administrado pela requerida e que, após histórico recente de tratamento oncológico, passou a apresentar quadro clínico sugestivo de nova neoplasia, consistente em massa uterina de relevante dimensão, com suspeita de malignidade, sendo-lhe indicada, por médica especialista, a realização de histerectomia total por via laparoscópica assistida por sistema robótico, considerada a abordagem mais adequada ao seu caso clínico específico. Sustenta que, embora tenha solicitado administrativamente a cobertura do procedimento, a operadora recusou-se inicialmente a protocolar o pedido, exigindo, posteriormente, condições indevidas e deixando de apresentar resposta efetiva por período superior ao razoável, o que ensejou o ajuizamento da demanda.

O magistrado singular, à luz do conjunto probatório, reconheceu a abusividade da negativa e determinou o custeio do procedimento indicado, consignando que, embora a técnica não conste expressamente do rol da ANS, restaram preenchidos os requisitos legais para a cobertura excepcional, notadamente diante da comprovação de sua eficácia científica e da indicação médica fundamentada no caso concreto. Ademais, entendeu caracterizado o dano moral, fixando a indenização em R$ 15.000,00.

A seguir, transcreve-se excerto da sentença, nos pontos relevantes ao deslinde da controvérsia:

“[...] Cumpre ressaltar que à
relação jurídica entabulada entre a parte autora e a parte ré deve ser aplicado o Código de Proteção e Defesa do Consumidor
, conforme
a Súmula 608 do STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão."

Além disso, o contrato em questão é notoriamente de adesão, modalidade de contrato essa em que não há espaço para o aderente discutir ou modificar cláusulas restritivas de cobertura, posto que estabelecidas unilateralmente pela administradora do plano de saúde, no caso, a parte Requerida.

Ressalte-se, por fim, que a saúde, como bem relevante à vida e à dignidade da pessoa humana, foi elevada pela atual Constituição da República à condição de direito fundamental do homem, impondo às administradoras de plano de saúde o dever de agir com boa-fé, tanto na elaboração, quanto no cumprimento do contrato.

Feitas tais considerações, passo à análise do caso concreto.

A controvérsia central reside na recusa da operadora de plano de saúde em custear o procedimento cirúrgico por Robótica (histerectomia total por via laparoscópica assistida por sistema robótica).

A requerida sustenta a legalidade da negativa de cobertura, alegando que o procedimento não consta no rol da ANS e que não preenche os requisitos de exceção previstos no art. 10, §13, da Lei 9.656/98.

No caso em análise, a autora é paciente oncológica, tendo sido diagnosticada com tumor maligno de mama em 2024, e agora apresenta uma massa tumoral no útero, com suspeita de malignidade. A médica assistente, Dra. Danielly Gobbi, indicou expressamente a necessidade de realização de histerectomia total por via laparoscópica assistida por sistema robótico, conforme laudo médico de ID 195956542.

A requerida, por sua vez, nega a cobertura do procedimento sob o argumento de que ele não está previsto no rol da ANS e não preenche os requisitos de exceção estabelecidos no art. 10, §13, da Lei 9.656/98.

Ocorre que, embora a Lei 14.454/2022 tenha alterado a Lei 9.656/98 para estabelecer que o rol da ANS constitui referência básica para os planos de saúde, também previu exceções que autorizam a cobertura de procedimentos não listados no rol, conforme disposto no §13 do art. 10:

"
§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”

No caso em tela, verifica-se que o procedimento indicado pelo médico assistente da autora encontra respaldo na exceção prevista no inciso I do §13 do art. 10 da Lei 9.656/98, uma vez que há comprovação da eficácia do procedimento à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas.

Conforme documentos juntados aos autos, a cirurgia robótica para histerectomia é regulamentada pelo Conselho Federal de Medicina através da Resolução CFM nº 2.311/2022 (ID 195949340), que reconhece a eficácia e segurança do procedimento. Além disso, foram apresentados diversos estudos científicos (ID 195949339) que demonstram os benefícios da técnica robótica em comparação com outras abordagens cirúrgicas, como menor perda sanguínea, menor tempo de internação e menor taxa de complicações pós-operatórias.

Ademais, o laudo médico da Dra. Danielly Gobbi (ID 195956542) é claro ao justificar a indicação da cirurgia robótica, considerando o histórico oncológico prévio da paciente, sua idade avançada (75 anos), hipertensão, tabagismo severo de longa data e as características radiológicas da lesão. A médica afirma expressamente que, dentre as possibilidades de acesso cirúrgico, a abordagem robótica é a mais adequada para o caso específico da autora.

Registre-se que o plano de saúde não questiona a patologia a que foi acometida a Autora, mas, tão somente, negou-se a custear todos os materiais atinentes ao tratamento prescrito por médico especialista.

Ocorre que, apesar da junta médica do plano de saúde ter elaborado parecer desfavorável, trata-se de procedimento recomendado e utilizado para o tratamento da doença do Autor.

Ocorre que
é considerada iníqua a cláusula que limita a cobertura a doenças, procedimentos e tratamentos. Assim, não se pode negar o direito do segurado a uma vida com dignidade, quando houver um tratamento idôneo a aliviar seu sofrimento, restituindo sua qualidade de vida e estendendo sua sobrevida.

Os contratos de plano de saúde são considerados contratos existenciais, cujo objeto primordial é a garantia de um bem jurídico de valor inestimável: a vida e a saúde do beneficiário.

Nesse contexto, a autonomia da vontade e o princípio do pacta sunt servanda devem ser relativizados em face da função social do contrato e dos princípios da boa-fé objetiva e da dignidade da pessoa humana.

A operadora de plano de saúde, ao oferecer um serviço que visa à proteção da saúde, assume o risco inerente à sua atividade e não pode se eximir de sua responsabilidade sob o pretexto de cláusulas restritivas que esvaziam o próprio objeto do contrato.

Ressalte-se, ainda, que a situação da autora é de urgência, considerando seu histórico oncológico e a suspeita de malignidade da massa uterina, o que reforça a necessidade de realização do procedimento indicado pelo médico assistente, sem restrições quanto à técnica a ser empregada.

Destaco que este Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso já proferiu decisões anteriores reconhecendo a obrigatoriedade dos planos de saúde em custear tratamento cirúrgico com assistência robótica. Cito:

[...]

No mesmo sentido:

[...]

Compreende-se ser racional e
exclusivamente reservada à conduta médica a verificação da procedência e potencialidade de cura dos medicamentos e equipamentos empregados na terapêutica do paciente, independentemente se qualificados como preventivos ou repressivos à patologia.

Compete-lhe, em nome do dever profissional, prescrever o tratamento mais próximo da efetividade e sintonizado com a evolução da técnica e ciência médica, às quais a operadora do plano ou seguro saúde deve evolutiva e legitimamente acompanhar,
independentemente de alteração administrativa do rol de procedimentos obrigatórios apontados como cobertura mínima pela ANS.

Uma vez cobertos diagnóstico e tratamento da patologia que acomete o paciente, relação consequencial indissociável é possibilitar que a terapêutica seja garantida ao beneficiário do plano de saúde.

Havendo a instrução médica e a hipossuficiência técnica atribuída ao usuário do plano de saúde enquanto parte no processo, incumbiria à ré o ônus de provar se existia algum tipo de procedimento alternativo cabível e que se encontrasse dentro dos limites da cobertura contratual, mediante a aferição do grau de similaridade e da viabilidade técnica dos produtos que defendia poder ser empregados no tratamento da autora, de rotulagem tradicional e que estariam integrados ao rol obrigatório de procedimentos da ANS.

Nessa ordem, subsistem como suficientes os motivos para se determinar à ré que cubra os procedimentos recomendados para tratamento da doença da autora, pois sequer, em juízo, justificada a conveniência e adequação de tratamento convencional substitutivo àquele que foi prescrito pelo médico.

Ademais,
os avanços da medicina e as constantes melhorias nos procedimentos médicos dificilmente ocorrem na mesma velocidade que a alteração de eventuais normatizações, de forma que não se pode deixar de oferecer ao paciente tratamento mais adequado ou mais eficiente sob a alegação deste não constar em determinado rol de procedimentos.

A OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE NÃO ESTÁ AUTORIZADA A FAZER A ESCOLHA DO MÉTODO MAIS ADEQUADO PARA O TRATAMENTO DA DOENÇA DA REQUERENTE, POIS ISSO COMPETE AO PROFISSIONAL DE MEDICINA. SOLICITADO PELO MÉDICO ESPECIALISTA, DEVE SER COBERTO O TRATAMENTO DA MOLÉSTIA QUE ACOMETE O AUTOR, NA FORMA PRESCRITA.

Saliente-se que o Superior Tribunal de Justiça, inclusive, já se manifestou no sentido de que
a falta de previsão de procedimento médico solicitado no rol da ANS não representa a exclusão tácita da cobertura contratual.

Confira-se:

[...]

Portanto,
considerando as evidências científicas apresentadas, o laudo médico que justifica a indicação do procedimento e o entendimento jurisprudencial sobre o tema, entendo que a requerida deve custear o procedimento de histerectomia total por via laparoscópica assistida por sistema robótico prescrito pelo médico assistente da autora.

Dos Danos Morais

A negativa indevida de cobertura por parte da operadora de plano de saúde, em se tratando de tratamento essencial à saúde e à vida do beneficiário, especialmente um menor impúbere, configura dano moral in re ipsa.

No caso em análise, a autora é paciente oncológica, com histórico de câncer de mama e agora com suspeita de malignidade em massa uterina. A negativa da requerida em autorizar o procedimento indicado pelo médico assistente, em situação de urgência, certamente gerou angústia, aflição e sofrimento à autora, que se viu privada de tratamento médico adequado em momento de extrema vulnerabilidade.

O sofrimento, a angústia e a aflição experimentados pela genitora e, por extensão, pelo próprio Autor, diante da recusa de um tratamento vital e da necessidade de buscar a via judicial para garanti-lo, extrapolam o mero dissabor ou aborrecimento cotidiano.

A conduta da Ré, ao negar a cobertura de um tratamento que, conforme laudo médico, é indispensável e substitui um procedimento cirúrgico de maior complexidade e risco, gerou uma situação de desamparo e incerteza para a família do Autor.

A expectativa legítima de ter a saúde protegida pelo plano contratado foi frustrada, impondo à genitora a busca por meios alternativos e a vivência de um litígio em um momento de fragilidade.

O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado de que a recusa indevida de cobertura por parte da operadora de plano de saúde gera o dever de indenizar por dano moral, independentemente de prova do efetivo prejuízo, pois o dano é presumido pela própria violação do direito:

[...]

Ainda que a Ré argumente que o mero inadimplemento contratual não gera dano moral, a situação em tela transcende a simples quebra de contrato. Trata-se da violação de um direito fundamental, a saúde, que possui primazia no ordenamento jurídico brasileiro.

A indenização por danos morais, além de seu caráter compensatório pelo sofrimento imposto, possui também uma função punitiva e pedagógica, visando desestimular a reiteração de condutas abusivas por parte das operadoras de planos de saúde.

O valor de R$15.000,00 (quinze mil reais) mostra-se razoável e proporcional à gravidade da conduta da Ré e ao impacto gerado na vida do Autor e de sua família, considerando a vulnerabilidade do paciente e a essencialidade do tratamento. Tal montante não configura enriquecimento sem causa para a parte Autora, mas sim uma justa reparação pelo abalo sofrido e um desestímulo a futuras práticas semelhantes.

A fixação do quantum indenizatório deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, levando em conta a extensão do dano, a capacidade econômica das partes, o grau de culpa do ofensor e o caráter pedagógico da medida.

No presente caso, a conduta da Ré, embora baseada em uma interpretação contratual e legal que se mostrou equivocada, gerou um sofrimento desnecessário e uma corrida contra o tempo para garantir o tratamento do menor.

Assim, a condenação da Ré ao pagamento de indenização por danos morais é medida de justiça, em conformidade com o artigo 6º, inciso VI, do Código de Defesa do Consumidor, e com o artigo 5º, incisos V e X, da Constituição Federal.

ANTE O EXPOSTO
, com fulcro no artigo 487, inciso I do Código de Processo Civil,
JULGO PROCEDENTE
os pedidos formulados na inicial por
BENEDITA DA SILVA PETRAGLIA,
para confirmar a tutela de ID. 196779357, e
DETERMINAR
que

o Requerido
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, autorize e custeie o procedimento de histerectomia total por via laparoscópica assistida por sistema robótico, conforme prescrição médica, nas quantidades e forma indicadas, a ser realizado em clínica credenciada da rede da requerida ou, na ausência desta, em clínica de escolha da autora, incluindo todos os materiais, equipamentos, honorários médicos e demais despesas inerentes ao procedimento, bem como, para
CONDENAR
o Requerido ao pagamento de indenização por
DANOS MORAIS
no valor de
R$ 15.000,00 (quinze mil reais)
, acrescido da Taxa Selic a partir da data desta sentença.

CONDENO ainda, o Requerido
ao pagamento das custas e despesas processuais e honorários advocatícios que fixo em 20% sobre o valor da condenação, de acordo com a orientação traçada no §2º do art. 85 do CPC.”

Irresignada, a operadora interpõe apelação, sustentando, em síntese, a legalidade da negativa de cobertura, ao argumento de que a técnica robótica não integra o rol de procedimentos obrigatórios da ANS, bem como a existência de método cirúrgico alternativo eficaz já coberto contratualmente. Invoca, ainda, a tese firmada pelo Supremo Tribunal Federal no julgamento da ADI nº 7.265, defendendo o não preenchimento dos requisitos para cobertura excepcional. Subsidiariamente, pugna pela exclusão ou redução do valor arbitrado a título de danos morais.

Pois bem.

Cumpre registrar, desde logo, que o procedimento de histerectomia total por via laparoscópica encontra-se previsto no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS (
v
. Parecer Técnico nº 15/2018), sendo, portanto, incontroversa a obrigatoriedade de cobertura do tratamento cirúrgico em si.

A controvérsia posta nos autos não reside, assim, na assistência à patologia que acomete a autora, mas tão somente na técnica empregada para a sua realização, consistente na via robótica indicada pela médica assistente, o que evidencia que o debate se limita à escolha da abordagem cirúrgica reputada mais adequada ao caso concreto, e não à negativa de tratamento propriamente dito, análise esta que deve ser feita à luz da legislação de regência e da evolução jurisprudencial.

Com efeito, é certo que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS constitui, em regra, referência básica para a cobertura assistencial, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça, o qual admite, todavia, a cobertura excepcional de procedimentos não nele previstos, desde que preenchidos requisitos específicos, atualmente positivados no art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/98, com a redação conferida pela Lei nº 14.454/2022.

Nesse contexto, não se pode perder de vista que a interpretação da norma deve se dar em consonância com a finalidade dos contratos de plano de saúde, os quais possuem natureza existencial, voltados à tutela de bens jurídicos de máxima relevância, como a vida e a saúde, não podendo cláusulas restritivas esvaziar o próprio objeto contratual.

No caso concreto, verifica-se que a autora é paciente idosa (+75 anos), com histórico oncológico recente, tendo sido diagnosticada com tumor maligno de mama no ano de 2024, e, posteriormente, acometida por massa uterina de significativa dimensão, com suspeita de malignidade, circunstância que, por si só, revela quadro clínico sensível e potencialmente grave.

A médica assistente, ao analisar os exames de imagem e o histórico clínico da paciente, indicou expressamente a realização de histerectomia total por via laparoscópica assistida por sistema robótico, justificando a escolha da técnica à luz das particularidades do caso, notadamente a idade avançada da paciente, suas comorbidades, o histórico de tabagismo severo, hipertensão arterial e o antecedente de neoplasia, concluindo tratar-se da abordagem mais adequada e segura para a situação apresentada (ID 355973415).

A profissional destaca, ainda, que “embora a cirurgia robótica não esteja incluída no rol de procedimentos cobertos pela ANS, dentre as possibilidades de acesso cirúrgico,
trata-se da abordagem mais adequada neste caso específico, diante das comorbidades da paciente e das características radiológicas da lesão
.”

Além disso, os autos foram instruídos com estudos científicos que evidenciam as vantagens da técnica robótica em comparação com métodos tradicionais, especialmente no que se refere à menor perda sanguínea, redução do tempo de internação e diminuição de complicações pós-operatórias, circunstâncias que reforçam a adequação da indicação médica (ID 355973419 e ID 355973418).

De outro lado, a operadora limita-se a invocar, de forma abstrata, a existência de técnica alternativa coberta pelo rol da ANS, sem, contudo, demonstrar de maneira concreta e individualizada a equivalência terapêutica no caso específico da autora, tampouco infirmar tecnicamente as razões apresentadas pela médica assistente.

Nesse ponto, impende salientar que, embora não se possa conferir caráter absoluto à prescrição médica, também não se pode desconsiderar a sua relevância técnica, sobretudo quando devidamente fundamentada e contextualizada à realidade clínica do paciente, como ocorre na hipótese dos autos.

Com efeito, a escolha da técnica terapêutica mais adequada insere-se no âmbito da autonomia profissional do médico assistente, a quem incumbe, com base em critérios técnicos e científicos, indicar o tratamento mais eficaz e seguro ao paciente, não podendo a operadora, sob o pretexto de limitação contratual, substituir-se indevidamente a tal juízo especializado.

A propósito:

“
O entendimento dominante nesta Corte é de que
o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura
, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui

tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário,
inclusive os experimentais, ou ainda não previstos em rol da ANS
.
” (STJ -

AgInt no REsp: 1986692 SP 2022/0052354-8, Data de Julgamento: 06/06/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 08/06/2022)

Ademais, a própria Resolução CFM nº 2.311/2022 reconhece a cirurgia robótica como modalidade terapêutica segura e eficaz, apta a ser empregada no tratamento de diversas patologias, desde que adequadamente indicada, o que, aliado às evidências científicas constantes dos autos, revela o preenchimento do requisito previsto no art. 10, § 13, inciso I, da Lei nº 9.656/98.

Ressalte-se que a orientação ora adotada encontra respaldo na jurisprudência de outros Tribunais pátrios, que, em casos análogos, vêm se posicionando em consonância com a solução ora delineada:

“
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE.
HISTERECTOMIA POR ROBÓTICA
. Alegação por parte da operadora de ausência de cobertura, à míngua de menção no taxativo rol da ANS. Inadmissibilidade. Elemento essencial do tratamento de moléstia coberta no contrato. Taxatividade do Rol que não é absoluta, admitindo exceções quando comprovada a necessidade do tratamento, que conta com amparo científico, não havendo indicação de procedimento substitutivo adequado no Rol. Nulidade da cláusula de exclusão. Tratamento previsto no Rol e recusa da operadora fundada em inobservância da DUT. Abusividade. Limitação da cobertura conforme a natureza da doença. Critério que não se mostra razoável, pois
presente a eficácia técnica do tratamento, cabendo ao médico determinar se no caso concreto a medida é adequada ao paciente
. Paciente que já esgotou outras hipóteses terapêuticas.
Procedimento indicado como meio de evitar intervenção cirúrgica de maior intensidade. Cobertura devida
. [...]
” (TJ-SP - Apelação Cível: 1016806-51 .2021.8.26.0554 Santo André, Relator.: Enéas Costa Garcia, Data de Julgamento: 22/05/2023, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 22/05/2023)

“PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS.
CIRURGIA ROBÓTICA PARA TRATAMENTO DE CÂNCER. INDICAÇÃO MÉDICA. TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS
. EXCEPCIONALIDADE.
EFICÁCIA COMPROVADA. LAUDO MÉDICO
. DANO MORAL. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. REPARO PELO SOFRIMENTO DO PACIENTE. 1. A operadora de plano de saúde não está isenta de cobrir procedimento médico indicado pelo médico assistente, mesmo que não esteja previsto no rol de procedimentos da ANS,
quando a técnica indicada for comprovadamente eficaz, necessária para a preservação da saúde
e não houver alternativa terapêutica disponível no rol
.
[...]. 3. A Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998, estabelece a obrigatoriedade de cobertura de procedimentos não contemplados no rol da ANS, quando estes forem comprovadamente eficazes,
como é o caso da cirurgia robótica indicada para tratamento de câncer de acordo com a medicina baseada em evidências
.
[...]” (TJ-PE - Apelação Cível: 00085221020238173090, Relator.: VALERIA BEZERRA PEREIRA WANDERLEY, Data de Julgamento: 10/02/2025, 7ª Câmara Cível Especializada - 1º (7CCE-1º))

“APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE COBRANÇA. SERVIÇOS MÉDICO-HOSPITALARES. [...]. Cobertura devida, por força dos arts. 12, IV, e 35-C, I, da Lei 9.656/98. Procedimento posterior de
histerectomia realizado por via robótica
. Julgamento dos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1 .889.704/SP, não vinculantes, que prevê exceções à taxatividade do rol divulgado pela ANS. Modificações introduzidas à Lei 9.656/98 pela Lei 14 .454/22 que preveem critérios para a mitigação do rol.
Técnica superior à videolaparoscopia tradicional, e recomendada para o quadro de saúde da paciente, idosa
, com obesidade e histórico de hemorragia.
Regulamentação da técnica pelo CFM. Critérios preenchidos.
Precedentes desta Corte. Reconhecido dever de indenização integral das despesas médico-hospitalares cobradas.
[...].” (TJ-SP - Apelação Cível: 1035661-40.2021.8 .26.0114 Campinas, Relator.: Rômolo Russo, Data de Julgamento: 15/02/2024, 34ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 15/02/2024)

Assim, diante da comprovação da eficácia do procedimento à luz da medicina baseada em evidências e da indicação médica devidamente fundamentada no caso concreto, mostra-se legítima a determinação de cobertura excepcional da técnica robótica, não se podendo admitir que a operadora restrinja o tratamento à modalidade que lhe seja economicamente mais conveniente, em detrimento da saúde da beneficiária.

No tocante à alegação de afronta ao entendimento firmado pelo Supremo Tribunal Federal na ADI nº 7.265, não se verifica, na hipótese, qualquer desconformidade com a tese ali estabelecida, porquanto restou evidenciado o preenchimento dos requisitos necessários à cobertura excepcional, notadamente a prescrição médica e a comprovação da eficácia do tratamento, não se mostrando suficiente a mera invocação genérica da existência de alternativa terapêutica, desacompanhada de demonstração concreta de sua adequação ao caso específico.

Superada a questão relativa à obrigação de fazer, passa-se à análise do dano moral.

A negativa indevida de cobertura de tratamento médico, especialmente em contexto de doença grave e potencialmente letal, ultrapassa o mero inadimplemento contratual, configurando falha na prestação do serviço apta a ensejar dano moral indenizável. Nesse sentido, inclusive, é a interpretação adotada pelo Superior Tribunal de Justiça:

“
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE.
NEGATIVA DE COBERTURA. PROSTATECTOMIA RADICAL ROBÓTICA. TRATAMENTO DE CÂNCER.
CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. ROL DA ANS. NATUREZA. IRRELEVÂNCIA. RECUSA ABUSIVA.
DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO.
VALOR INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. [...]
O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que é obrigatório o custeio pelo plano de saúde de exames, medicamentos e procedimentos para o tratamento de câncer, sendo irrelevante a natureza taxativa ou exemplificativa do Rol da ANS.
Precedentes. 3.
Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual
.”

(STJ - AgInt no REsp: 2136426 DF 2024/0130406-0, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 18/11/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/11/2024)

Nessa mesma linha de intelecção é o entendimento deste egrégio Sodalício:

“
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME PET-CT ONCOLÓGICO. PACIENTE COM CARCINOMA METASTÁTICO. CERCEAMENTO DE DEFESA NÃO CONFIGURADO. RECURSO PROVIDO. [...]
A recusa indevida pela operadora de plano de saúde de autorizar exame essencial para tratamento oncológico enseja reparação por danos morais, por agravar a situação de aflição psicológica do usuário já abalado e com a saúde debilitada
.” (TJ-MT - RECURSO INOMINADO: 10441829720258110001, Relator.: HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES, Data de Julgamento: 07/11/2025, Terceira Turma Recursal, Data de Publicação: 07/11/2025)

No caso em apreço, restou evidenciado que a operadora não apenas recusou a cobertura do procedimento indicado, como também adotou conduta protelatória e desarrazoada, inicialmente recusando-se a protocolar o pedido e, posteriormente, impondo exigências indevidas, deixando de apresentar resposta efetiva em tempo razoável, mesmo diante da urgência do quadro clínico da autora.

Tal conduta, considerada à luz das circunstâncias do caso concreto, é suficiente para caracterizar abalo psíquico e angústia que extrapolam o mero dissabor cotidiano, sobretudo quando se trata de paciente idosa, com histórico oncológico, que se vê privada do tratamento indicado em momento de evidente fragilidade.

Todavia, no que se refere ao
quantum
indenizatório, entendo que assiste razão parcial à apelante.

Isso porque, embora configurado o dano moral, o valor fixado em primeiro grau deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, atendendo às funções compensatória e pedagógica da indenização, sem ensejar enriquecimento indevido da parte autora.

Na hipótese, não obstante a gravidade da conduta da operadora, não há nos autos comprovação de agravamento efetivo do quadro clínico da autora decorrente da negativa, tampouco de consequências irreversíveis, circunstâncias que autorizam a adequação do montante indenizatório.

Dessa forma, entendo que a quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais) se mostra mais condizente com os parâmetros adotados por esta Corte em casos análogos, suficiente para reparar o dano experimentado e desestimular a reiteração da conduta ilícita, sem, contudo, desbordar dos limites da razoabilidade.

Destaca-se:

“
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE.
NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA ROBÓTICA. TRATAMENTO ONCOLÓGICO
. REEMBOLSO DE DESPESAS E DANO MORAL. ABUSIVIDADE DA RECUSA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM MINORADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. [...]. A recusa indevida de cobertura em contexto de doença grave ultrapassa o mero inadimplemento contratual e configura dano moral indenizável. Considerando os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, o valor da indenização por dano moral foi minorado para
R$ 10.000,00
, em atenção às circunstâncias do caso
.” (TJ-MT 1007881-31.2025.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/04/2026, Publicado no DJE 13/04/2026)

Ante o exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso, tão somente para reduzir o valor da indenização por danos morais para R$ 10.000,00 (dez mil reais), mantida, no mais, a sentença por seus próprios fundamentos.

Deixo de proceder à majoração dos honorários recursais (art. 85, § 11, do CPC), uma vez que condicionada esta ao desprovimento ou não conhecimento do recurso da parte anteriormente vencida, sendo, portanto, incabível quando for provida a apelação, ainda que parcialmente, como na espécie (Tema 1059 do STJ).

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/04/2026