Tribunal: TJMT
Processo: 1066784-82.2025.8.11.0001
Relator(a): EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI
Órgão julgador: EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI
Órgão colegiado: Primeira Turma Recursal
Data de julgamento: 2026-02-26
Data de publicação: 2026-03-03

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

GABINETE 4

Número Único
:

1066784-82.2025.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Espécies de Contratos, Serviços de Saúde, Interpretação / Revisão de Contrato, Indenização por Dano Moral, Inclusão Indevida em Cadastro de Inadimplentes, Irregularidade no atendimento]
Relator:
Des(a). EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI

Turma Julgadora:

[DES(A). EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI, DES(A). GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO, DES(A). WALTER PEREIRA DE SOUZA]

Parte(s):

[LARYSSA CAROLINA ARAUJO DE FRANCA - CPF: 002.403.351-04 (RECORRENTE), LARYSSA CAROLINA ARAUJO DE FRANCA - CPF: 002.403.351-04 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRIDO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

WALTER PEREIRA DE SOUZA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

GABINETE 4

RECURSO INOMINADO N.° 1066784-82.2025.8.11.0001

Recurso Cível Inominado n.°
1066784-82.2025.8.11.0001

Recorrente:
Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico

Recorrida:
Laryssa Carolina Araújo de França

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. INDICAÇÃO MÉDICA ESPECÍFICA. TRATAMENTO COMPROVADAMENTE EFICAZ. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Recurso inominado cível interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente os pedidos iniciais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear tratamento não previsto no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar, diante de indicação médica específica e respaldo técnico; (ii) verificar se a negativa indevida de cobertura configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

A relação jurídica entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, sendo a operadora responsável objetivamente por falhas na prestação dos serviços contratados.

4.

Embora o rol da ANS seja, em regra, taxativo, admite-se sua mitigação em situações excepcionais, como nos casos de indicação médica fundamentada, inexistência de tratamento substitutivo eficaz e respaldo técnico-científico, conforme estabelecido no julgamento do EREsp 1.886.929/SP pelo Superior Tribunal de Justiça e consolidado pela Lei número 14.454 de 2022.

5.

A estimulação magnética transcraniana possui respaldo da medicina baseada em evidências, sendo reconhecida pela CONITEC e pelo Conselho Federal de Medicina (Resolução CFM número 2.057 de 2013), atendendo, portanto, aos requisitos legais e jurisprudenciais para cobertura obrigatória.

6.

A negativa de cobertura, apesar da indicação médica clara e fundamentada, representa prática abusiva e violação do dever de boa-fé, configurando falha na prestação de serviço essencial à saúde.

7.

O dano moral é configurado quando a recusa indevida gera insegurança, angústia e risco à saúde do consumidor, especialmente em contexto de agravamento do quadro psiquiátrico.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1.

A operadora de plano de saúde é obrigada a custear tratamento não incluído no rol da ANS quando houver indicação médica fundamentada, ausência de alternativa terapêutica eficaz e respaldo técnico-científico, conforme entendimento do STJ e da Lei número 14.454 de 2022.

2.

A negativa indevida de cobertura para tratamento prescrito por médico assistente, em contexto de quadro clínico grave, configura falha na prestação de serviço e enseja indenização por dano moral.

3.

O valor da indenização por danos morais deve observar os critérios de proporcionalidade e razoabilidade, considerando o impacto da conduta da operadora sobre o estado de saúde do beneficiário.

Dispositivos relevantes citados
: Código de Defesa do Consumidor, artigo 6º, inciso I e VIII; artigo 14; Lei número 9.656 de 1998, artigo 10, parágrafos 12 e 13; Lei número 14.454 de 2022.

Jurisprudência relevante citada
:

·

Superior Tribunal de Justiça, EREsp número 1.886.929/SP.

·

TJMT, Apelação Cível número 1026669-30.2024.8.11.0041, relatora Clarice Claudino da Silva, julgado em 23 de setembro de 2025, publicado no DJE em 26 de setembro de 2025.

·

TJMT, Apelação Cível número 1012905-74.2024.8.11.0041, relator Sebastião de Arruda Almeida, julgado em 24 de abril de 2025, publicado no DJE em 24 de abril de 2025.

·

TJMT, Recurso Inominado número 1029886-70.2025.8.11.0001, relator Valmir Alaércio dos Santos, julgado em 02 de dezembro de 2025, publicado no DJE em 05 de dezembro de 2025.

R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

GABINETE 4

RECURSO INOMINADO N.° 1066784-82.2025.8.11.0001

Recurso Cível Inominado n.°
1066784-82.2025.8.11.0001

Recorrente:
Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico

Recorrida:
Laryssa Carolina Araújo de França

RELATÓRIO

Recurso Inominado Cível de Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico.

Ação:
Cominatória de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Dano Moral.

Origem:
2° Juizado Especial de Várzea Grande - MT.

Sentença
(Id. 338342393)
:
julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais,
determinou que a recorrente autorizasse e custeasse a realização do tratamento discutido nos autos
e ao pagamento de R$3.000,00(três mil reais) a título de indenização por danos morais.

Recurso Cível Inominado
(Id. 338342394): requer a reforma da sentença a fim de que sejam julgados improcedentes os pedidos iniciais, ou, alternativamente, a redução do
quantum
indenizatório.

Contrarrazões
(Id. 338342399): pugna pela manutenção da sentença e pelo desprovimento do recurso interposto.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

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PRIMEIRA TURMA RECURSAL

GABINETE 4

RECURSO INOMINADO N.° 1066784-82.2025.8.11.0001

Recurso Cível Inominado n.°
1066784-82.2025.8.11.0001

Recorrente:
Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico

Recorrida:
Laryssa Carolina Araújo de França

VOTO

Eminentes Pares;

A sentença recorrida deve ser mantida por seus fundamentos, razão pela qual nos termos do artigo 46, da Lei nº 9.099/95 e do artigo 66 do Regimento Interno das Turmas Recursais Cíveis e Criminais dos Juizados Especiais do Estado de Mato Grosso (Resolução n.º 16 de 23 de novembro de 2023/TJMT), passam a integrar este voto.

Trata-se de recurso inominado interposto por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico contra a sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados por Laryssa Carolina Araújo de França na presente ação Cominatória de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Dano Moral.

Da narrativa dos fatos, a autora afirma que é dependente do plano de saúde denominado AMBULATORIAL+HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA, do qual seu pai é o titular. Relata que foi diagnosticada com TRANSTORNO DEPRESSIVO, CID 10:F32 e TRANSTORNO ANSIOSO, CID 10:F41.

Diante desse quadro clínico, a médica psiquiatra prescreveu o tratamento de estimulação magnética transcraniana. Contudo, a recorrente negou a cobertura do procedimento sob a alegação de que tratamento não consta do Rol de cobertura obrigatória da ANS.

Diante da negativa de cobertura e da necessidade de realizar o procedimento, entrou com a presente demanda, a fim de que a recorrida autorize o procedimento, bem como seja condenada ao pagamento de indenização por danos morais.

A recorrente, por sua vez, sustenta que o tratamento não estava previsto no Rol de Procedimentos da ANS, que seria taxativo, e que não houve solicitação prévia de autorização. Argumentou, ainda, que eventual reembolso deveria se limitar aos valores de tabela do plano.

A controvérsia reside na negativa de cobertura do tratamento de estimulação magnética transcraniana, sob a alegação de que o procedimento não consta do Rol de cobertura obrigatória da ANS.

No caso em análise, a recorrida foi diagnosticada com Transtorno Depressivo e ansioso, sendo que, conforme solicitação médica “DEVIDO A GRAVIDADE DO QUADRO. SOMADO AOS PREJUÍZOS DA SAÚDE SOFRIDOS PELA PACIENTE, INDICO TRATAMENTO DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA PARAAUXILIAR O EPISÓDIO DA DOENÇA ATUAL, SOB RISCO DE PIORA DE SUA DOENÇA E DANOS À SUA SAÚDE”.

Nesse contexto, é importante destacar que, embora o rol de procedimentos da ANS estabeleça a cobertura mínima obrigatória, não pode ser interpretado como limitador absoluto do direito à saúde do beneficiário, especialmente quando há indicação médica específica para determinado exame.

O Superior Tribunal de Justiça, em recente julgamento, estabeleceu que o rol da ANS é, em regra, taxativo. No entanto, previu hipóteses excepcionais em que pode haver cobertura de procedimentos não listados, entre elas quando há comprovação da necessidade do exame à luz da medicina baseada em evidências.

Ressalte-se que o contrato de plano de saúde tem como objetivo principal garantir a saúde do beneficiário, não podendo a operadora se eximir de sua responsabilidade com base em interpretações restritivas das cláusulas contratuais, especialmente quando há indicação médica específica.

Ademais, a Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) possui respaldo da CONITEC, do Conselho Federal de Medicina (Res. CFM nº 2.057/2013), sendo que o médico assistente é quem detém o conhecimento técnico necessário para indicar o tratamento mais adequado ao paciente, não cabendo à operadora do plano de saúde interferir na conduta médica, substituindo-a por outra que considere mais conveniente do ponto de vista econômico.

Neste sentindo:

“DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO NÃO INCLUÍDO NO ROL DA ANS. ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA PARA DEPRESSÃO GRAVE E FIBROMIALGIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA DIANTE DO PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS LEGAIS E JURISPRUDENCIAIS. MULTA POR DESCUMPRIMENTO DE ORDEM JUDICIAL. RECURSO DESPROVIDO. i. caso em exame 1. Recurso de Apelação cível interposta em virtude da sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer ajuizada por beneficiária do plano de saúde, determinou o custeio do tratamento com Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) e aplicou multa por descumprimento da liminar. A Autora é portadora de transtorno depressivo recorrente e fibromialgia, com histórico de pensamento suicida e ineficácia dos tratamentos convencionais. A operadora negou a cobertura sob o argumento de que o tratamento não consta no rol da ANS e não possui respaldo contratual. ii. questão em discussão 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura do tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) por plano de saúde mesmo não previsto no rol da ANS; e (ii) estabelecer se é válida a imposição de multa por descumprimento de decisão liminar.

iii. razões de decidir
3. A cobertura de tratamento fora do rol da ANS é admitida, excepcionalmente, conforme entendimento consolidado do STJ (EREsp n. 1.886.929/SP), desde que observados os critérios de inexistência de tratamento substitutivo eficaz, comprovação científica da eficácia do procedimento, e recomendação de órgãos técnicos como a CONITEC ou entidades estrangeiras de renome. 4. A Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei nº 9.656/1998 para admitir a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos não listados no rol da ANS quando houver comprovação de eficácia baseada em evidências e recomendação técnica especializada, critérios preenchidos no caso concreto. 5. A Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) possui respaldo da CONITEC, do Conselho Federal de Medicina (Res. CFM nº 2.057/2013) e foi indicada como única opção viável no caso da paciente, conforme laudo médico.
6.
A negativa de cobertura contratual baseada apenas na ausência de previsão no rol da ANS é indevida quando o tratamento atende aos requisitos legais e jurisprudenciais excepcionais.
7. A discussão quanto à existência ou não de descumprimento da liminar deveria ter sido objeto de recurso próprio (agravo de instrumento), não cabendo ser revista em sede de apelação sem impugnação tempestiva da decisão anterior. iv. dispositivo e tese 10. Recurso desprovido. Tese de julgamento: “1. A operadora de plano de saúde deve custear tratamento não previsto no rol da ANS quando comprovada sua eficácia à luz da medicina baseada em evidências, inexistência de substituto terapêutico eficaz e recomendação de órgãos técnicos nacionais ou estrangeiros. 2. A multa por descumprimento de decisão liminar é válida quando demonstrado que a ordem judicial não foi cumprida no prazo fixado, sendo irrelevante a alegação posterior de adimplemento tardio. 3. A impugnação à decisão que definiu o descumprimento da liminar deve ser feita por meio de recurso próprio, sob pena de preclusão.” (...) (N.U 1026669-30.2024.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 23/09/2025, Publicado no DJE 26/09/2025)”. (grifei)

“DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA ROBÓTICA. PROCEDIMENTO PRESCRITO POR MÉDICO CREDENCIADO.
NEGATIVA DE REEMBOLSO. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. RESPONSABILIDADE DA OPERADORA. REEMBOLSO DEVIDO.
DANO MORAL AFASTADO. PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO DA RÉ. DESPROVIMENTO DO RECURSO DO AUTOR. I. CASO EM EXAME Recursos de apelação interpostos por plano de saúde (UNIMED CUIABÁ) e beneficiário (EDYR BISPO SANTOS) contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, para condenar a operadora ao reembolso de despesas médico-hospitalares relativas à realização de cirurgia robótica e ao pagamento de danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.
A controvérsia reside na análise da abusividade da negativa de reembolso de cirurgia robótica, indicada por médico credenciado, com fundamento na ausência do procedimento no rol da ANS, e na existência
ou não de dano moral decorrente da negativa. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. É aplicável ao caso o Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento pacificado pela Súmula 608 do STJ, não prevalecendo a tese da exclusividade da Lei 9.656/1998. 4.
O rol da ANS possui caráter exemplificativo, sendo devido o custeio de procedimento prescrito por médico habilitado, cuja eficácia é reconhecida por evidências científicas, especialmente diante da condição clínica do paciente idoso, com comorbidades e histórico de câncer. 5. Comprovada a indicação médica e a inexistência do procedimento na rede credenciada, é cabível o reembolso das despesas com base na boa-fé contratual e proteção da saúde do consumidor.
6. A negativa de reembolso, no entanto, não configura, por si só, abalo moral indenizável, pois ausente demonstração de ofensa relevante à personalidade do autor. 7. Sentença parcialmente reformada apenas para afastar a condenação por danos morais. Mantido o reembolso das despesas médicas. IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso do autor desprovido. Recurso da ré parcialmente provido. Tese de julgamento: “É abusiva a negativa de cobertura, ainda que a título de reembolso, de procedimento cirúrgico prescrito por médico credenciado, sob a alegação de ausência no rol da ANS, desde que presente a indicação médica fundamentada e ausência de alternativa viável na rede credenciada. A negativa de reembolso, por si só, não enseja reparação por danos morais.” Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, arts. 10, §12 e §13; Código de Defesa do Consumidor, arts. 6º, VIII, e 47. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1442296/SP; STJ, AgInt no AREsp 1514104/RS; STJ, EDcl no AgInt no AREsp 1514104/RS; TJMT, Apelação Cível 1000381-38.2019.8.11.0003; TJMT, Apelação Cível 1014603-28.2018.8.11.0041. Resolução relevante: CFM n.º 2.311/2022.

(N.U 1012905-74.2024.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, Vice-Presidência, Julgado em 24/04/2025, Publicado no DJE 24/04/2025)”.

No tocante aos danos morais, a negativa indevida de cobertura para procedimento essencial ao tratamento de condição grave de saúde ultrapassa o mero dissabor cotidiano, configurando dano moral indenizável.

O valor de R$ 3.000,00(três mil reais) fixado a título de danos morais mostra-se adequado e proporcional às circunstâncias do caso concreto, atendendo à dupla finalidade da indenização: compensar o sofrimento da vítima e desestimular a reiteração da conduta ilícita pelo ofensor.

Nesse sentindo:

“
DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS COM TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO E PSICOTERÁPICO. EXIGÊNCIA SUPERVENIENTE DE CNES. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. CONDUTA CONTRADITÓRIA DA OPERADORA. NEGATIVA ABUSIVA DE REEMBOLSO. REEMBOLSO LIMITADO À TABELA CONTRATUAL. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso inominado interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que reconheceu a relação de consumo e julgou parcialmente procedente ação para condená-la: (i) ao reembolso simples das despesas médicas com tratamento psiquiátrico e psicológico da dependente do autor, no valor de R$ 9.720,00, devidamente atualizado; e (ii) ao pagamento de indenização por danos morais fixada em R$ 2.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há três questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de reembolso fundada na ausência de registro do prestador no CNES, quando tal requisito não constava do contrato, nem foi exigido anteriormente; (ii) estabelecer se a negativa administrativa reiterada e contraditória configura dano moral indenizável. (iii) estabelecer se o reembolso devido deve observar os limites previstos na tabela contratual do plano de saúde.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. (...)

6.
A negativa injustificada de reembolso, reiterada e contraditória, afetando tratamento contínuo de saúde mental de dependente diagnosticada com transtorno bipolar, extrapola o mero inadimplemento contratual e enseja reparação moral, notadamente pela aflição e insegurança geradas em contexto de tratamento psiquiátrico essencial
.

7. O valor indenizatório fixado em R$ 2.000,00 observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sendo compatível com precedentes da Turma Recursal em casos análogos.

8. O reembolso de despesas médicas fora da rede credenciada deve observar limites contratuais, conforme art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98 e precedentes do STJ (AgInt no REsp 1.887.177/SP; AgInt no AREsp 1.585.959/MT; AgInt no AREsp 1.980.651/CE), que autorizam o reembolso limitado à tabela quando presentes circunstâncias excepcionais, como insuficiência de rede.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento:

1. A operadora de plano de saúde viola o dever de informação e a boa-fé objetiva ao criar, de forma superveniente, requisito de reembolso não previsto no contrato nem previamente comunicado ao consumidor.

2.
A negativa reiterada e contraditória de reembolso por tratamento contínuo de saúde mental configura prática abusiva e enseja reparação por dano moral.

(...)

(N.U 1029886-70.2025.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, Terceira Turma Recursal, Julgado em 02/12/2025, Publicado no DJE 05/12/2025)
”.(grifei)

Por essas razões, conheço do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO
,
mantendo a sentença em sua integralidade.

Em face do que dispõe o artigo 55 da Lei dos Juizados Especiais Cíveis e Criminais, condeno a parte recorrente ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios à base de
15% (quinze por cento)
sobre o valor da condenação, ressalvando-se eventual benefício da Justiça Gratuita, em relação à execução das verbas sucumbenciais.

Preclusa a via recursal, retornem os autos ao Juizado de origem.

É como voto

Dra. Eulice Jaqueline da Costa Silva Cherulli

Juíza de Direito/Relatora

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 26/02/2026