Tribunal: TJMT
Processo: 1041056-50.2024.8.11.0041
Relator(a): SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão julgador: SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-04-22
Data de publicação: 2026-04-28

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1041056-50.2024.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Serviços de Saúde, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES]

Parte(s):

[EDSON PICHININ - CPF: 391.580.559-91 (APELADO), SAULO RONDON GAHYVA - CPF: 991.969.641-20 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELANTE
:
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELAD
O
:

EDSON PICHININ

EMENTA.

DIREITO CIVIL, DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE RECURSAL. REJEIÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME PET-CT. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. ADENOCARCINOMA DE PÂNCREAS. DUT Nº 60 DA ANS. PRESCRIÇÃO MÉDICA. PROVA PERICIAL JUDICIAL. ABUSIVIDADE DA RECUSA. CLÁUSULAS RESTRITIVAS. INOPONIBILIDADE NO CASO CONCRETO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. HONORÁRIOS RECURSAIS. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

Apelação cível interposta por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença proferida nos autos de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, que julgou procedentes os pedidos para confirmar a tutela anteriormente deferida, determinar a autorização e o custeio dos exames PET-CT ao longo do tratamento oncológico do autor e condenar a ré ao pagamento de R$ 10.000,00
(dez mil reais)
a título de danos morais, além de custas processuais e honorários advocatícios.

II. Questão em discussão

Há quatro questões em discussão: (i) saber se a apelação atende ao princípio da dialeticidade recursal; (
ii
) saber se a controvérsia deve ser resolvida exclusivamente à luz da Lei nº 9.656/1998 ou em diálogo com o CDC; (
iii
) saber se é legítima a negativa de cobertura do exame PET-CT, sob o fundamento de ausência de enquadramento na DUT nº 60 da ANS e de existência de cláusulas contratuais restritivas; e (
iv
) saber se a recusa de cobertura, em contexto de tratamento oncológico, configura dano moral indenizável.

III. Razões de decidir

A preliminar de ausência de dialeticidade recursal deve ser rejeitada, pois, embora as razões de apelação reproduzam em parte os argumentos da contestação, houve impugnação suficiente dos fundamentos centrais da sentença, com delimitação dos capítulos impugnados e pretensão recursal cognoscível.

A relação jurídica entre beneficiário e operadora de plano de saúde possui natureza consumerista, de modo que a Lei nº 9.656/1998 e o CDC devem ser interpretados de forma sistemática e complementar, sem exclusão recíproca, especialmente em contratos de adesão voltados à tutela da saúde.

A
negativa de cobertura do exame PET-CT mostrou-se abusiva, pois a controvérsia foi submetida à instrução técnica judicial, tendo a perícia, complementada após impugnação da operadora, concluído pela utilidade clínica e pela eficácia científica do exame para
reestadiamento
, avaliação da resposta terapêutica e detecção de metástases no caso concreto.

A invocação abstrata da DUT nº 60 da ANS e de limitações contratuais não prevalece quando há prescrição médica idônea e prova pericial judicial que demonstram a necessidade clínica do procedimento, sobretudo em contexto de tratamento oncológico de enfermidade coberta pelo plano.

As cláusulas restritivas de cobertura e o argumento de preservação do equilíbrio econômico-financeiro do contrato não autorizam a recusa de meio diagnóstico essencial à condução do tratamento, sob pena de esvaziamento da finalidade assistencial do ajuste e frustração da legítima expectativa do consumidor.

O comando sentencial relativo ao custeio dos exames PET-CT ao longo do tratamento deve ser compreendido em consonância com a causa de pedir e com os limites da lide, isto é, restrito aos exames futuros da mesma natureza que venham a ser efetivamente prescritos no curso do tratamento oncológico, desde que amparados em indicação médica idônea e necessidade clínica concreta.

A recusa indevida de cobertura, em contexto de câncer pancreático e de exame diretamente vinculado à definição e continuidade da terapêutica, ultrapassa o mero inadimplemento contratual e enseja dano moral, diante da aflição, insegurança e angústia impostas ao paciente em situação de acentuada vulnerabilidade.

O valor da indenização por danos morais fixado em R$ 10.000,00
(dez mil reais)
observa os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, atendendo às funções compensatória e pedagógica da reparação, sem implicar enriquecimento sem causa.

IV. Dispositivo e tese

Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

“
1. Não viola o princípio da dialeticidade recursal a apelação que, embora reiterando argumentos anteriormente deduzidos, impugna de modo identificável os fundamentos centrais da sentença e explicita pretensão de reforma.

2. A Lei nº 9.656/1998 e o CDC incidem de forma complementar nas controvérsias relativas a plano de saúde.

3. É abusiva a negativa de cobertura de exame PET-CT prescrito para tratamento oncológico, quando a necessidade clínica do procedimento estiver demonstrada por indicação médica e corroborada por prova pericial judicial, ainda que ausente enquadramento formal na DUT da ANS.

4. Cláusulas restritivas de cobertura não prevalecem quando, no caso concreto, esvaziam a finalidade assistencial do contrato. 5. A recusa indevida de cobertura de exame essencial ao tratamento de doença grave configura dano moral indenizável.”

Dispositivos relevantes citados:
CPC,
arts
. 355, I, 370, 487, I, 932, III, 1.010, II e III, e 85, §§ 2º e 11; CDC,
arts
. 6º, 14 e 47; Lei nº 9.656/1998,
arts
. 12, VI, 35-C e 10, §§ 12 e 13; CF/1988,
arts
. 1º, III, e 196.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, Súmula nº 608; STJ,
AgInt
no REsp nº 2.137.002/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas
Cueva
, 3ª Turma, j. 21.10.2024,
DJe
25.10.2024; STJ,
AgInt
no REsp nº 1.899.786/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 17.04.2023,
DJe
03.05.2023; TJMT,
AgR

Cív
nº 1036497-70.2024.8.11.0002, Rel. Des.
Helio

Nishiyama
, 2ª Câmara de Direito Privado, j. 09.04.2026, DJE 15.04.2026; TJMT,
ApCiv
nº 1005245-41.2024.8.11.0037, Rel. Des.
Serly
Marcondes Alves, 4ª Câmara de Direito Privado, j. 15.04.2026, DJE 16.04.2026; TJMT, RI nº 1059580-
84.2025.8.11.0001, Rel. Juiz Valdeci Moraes Siqueira, 3ª Turma Recursal, j. 14.04.2026, DJE 16.04.2026.

R E L A T Ó R I O

APELANTE
:
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELAD
O
:

EDSON PICHININ

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA.

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de
APELAÇÃO CÍVEL
, interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra sentença (ID.
356330912
– Autos de Origem nº
1041056-50.2024.8.11.0041
), proferida pelo Juízo da
7ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá-MT
, que, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais com Pedido de Tutela Provisória de Urgência
,
julgou procedentes os pedidos iniciais para confirmar a tutela anteriormente deferida, determinar a autorização e o custeio dos exames PET-CT ao longo do tratamento oncológico da parte autora e condenar a requerida ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais, além de custas, despesas processuais e honorários advocatícios fixados em 20% sobre o valor da condenação
, sob os seguintes fundamentos:

“[...]
Com fulcro na permissão legal do artigo 370 do CPC,
sobretudo considerando ser o juiz destinatário das provas, por estar suficientemente convencido sobre os pontos controvertidos
, tomando por base as provas carreadas no caderno processual,passo a sentenciar o feito, na forma do inciso I do artigo 355 do Código de Processo Civil.

Cumpre ressaltar que àrelação jurídica entabulada entre a parte autora e a parte ré deve ser aplicado oCódigo de Proteção e Defesa do Consumidor, conforme dispõe a Súmula 608 do STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão."

Além disso, o contrato em questão é notoriamente de adesão, modalidade de contrato essa em que não há espaço para o aderente discutir ou modificar cláusulas restritivas de cobertura, posto que estabelecidas unilateralmente pela administradora do plano de saúde, no caso, a parte Requerida.

Ressalte-se, por fim, que a saúde, como bem relevante à vida e à dignidade da pessoa humana, foi elevada pela atualConstituiçãoda República à condição de direito fundamental do homem, impondo às administradoras de plano de saúde o dever de agir com boa-fé, tanto na elaboração, quanto no cumprimento do contrato.

Feitas tais considerações, passo à análise do caso concreto.

Pretende a parte Autora na tutela jurisdicional invocada, o custeio do exame PET-CT, além da indenização por danos morais.

A Requerida, por sua vez, alega queaausência de cumprimento das diretrizes de utilização estipuladas pela ANS - DUT nº 60; validade das cláusulas contratuais que excluem procedimentos não previstos no rol da ANS; necessidade de equilíbrio econômico-financeiro do contrato.

O cerne da controvérsia reside na obrigatoriedade ou não da cobertura do exame PET-CT pela operadora de plano de saúde requerida, considerando que o procedimento não está previsto no rol da ANS para o tratamento específico de câncer de pâncreas, conforme a Diretriz de Utilização (DUT) nº 60.

Não se pode olvidar que o contrato de plano de saúde tem por finalidade prestar assistência à saúde ao beneficiário, não podendo os lucros visados pelas seguradoras em seu ramo de atividade suplantarem a preservação da saúde, valor maior a ser resguardado.

E a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça vem reconhecendo a abusividade de cláusulas em contratos de plano de saúde que venham a limitar os tratamentos médicos de que necessita o consumidor.

Neste sentido, o trecho do voto do Excelentíssimo Ministro Raul Araújo, por ocasião do julgamento do Recurso Especial n.º 735.750-SP:

“... não se pode equiparar o seguro-saúde a um seguro patrimonial, no qual é possível e fácil aferir o valor do bem segurado, criando limites de reembolso/indenização. Afinal, quem segura a saúde de outrem está garantindo o custeio de tratamento de doenças que, por sua própria natureza, são imprevisíveis, inclusive quanto aos gastos a serem despendidos com os custos hospitalares”. (REsp 735.750/SP Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em14.02.2012,
DJe
16.02.2012) (g/n).

Além disso, a Lei nº. 9.656/98, que rege os planos e seguros privados de assistência à saúde, dispõe, em seu artigo 12, inciso VI, que nos casos de urgência/emergência, quando não for possível a utilização de serviços
próprios da operadora, o(a) beneficiário(a) terá direito a reembolso, de acordo com a relação de preços praticado pelo produto,
in
verbis
:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1 do art. 1 desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste
o
o
artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:0

[...]

VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1 do art. 1º o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;

Relevante consignar que tal medida se faz necessária diante da relevância do bem jurídico em discussão, qual seja, o direito àsaúdee à dignidade humana, sob pena de frustrar a expectativa do beneficiário doplano, que necessita do tratamento adequado, bem como de frustrar o próprio objetivo do contrato, qual seja, a preservação de suasaúde.

O Superior Tribunal de Justiça tem entendimento consolidado no sentido de que é abusiva a recusa de cobertura de procedimentos necessários ao tratamento de doenças cobertas pelo plano de saúde, especialmente em casos oncológicos, sendo irrelevante a discussão sobre a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS.

Nesse sentido:

"AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA - EXAME PET-CT. TRATAMENTO DE CÂNCER. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE - ROL DA ANS - NATUREZA. IRRELEVÂNCIA. RECUSA ABUSIVA - DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE - REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ.

> 1 - Discute-se nos autos acerca da obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde de exame PET-CT oncológico (PET-SCAN) para o tratamento de câncer e a caracterização dos danos morais decorrentes da negativa de custeio.

> 2.O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que é obrigatório o custeio pelo plano de saúde de exames, medicamentos e procedimentos para o tratamento de câncer, sendo irrelevante a natureza taxativa ou exemplificativa do Rol da ANS.Precedentes." (STJ -
AgInt
no REsp 2137002/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/10/2024,
DJe
25/10/2024)

A Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/98, estabeleceu em seu art. 10, §§ 12 e 13, que:

"§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar atualizado pela ANS a cada nova incorporação constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde desde que:

I -
exista
comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II -
existam
recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (
Conitec
) ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais."

Portanto, a partir da vigência dessa lei, o rol da ANS passou a ter caráter exemplificativo, sendo obrigatória a cobertura de procedimentos não previstos no rol desde que atendidos os requisitos estabelecidos nos incisos I ou II do § 13.

No caso em análise, o laudo pericial foi conclusivo ao afirmar que o exame PET-CT possui eficácia comprovada por evidências científicas para o tratamento do câncer de pâncreas, sendo recomendado por diretrizes internacionais como as da
National

Comprehensive

Cancer
Network (NCCN) e da
European
Society for Medical
Oncology
(ESMO).

A perita judicial destacou que o exame PET-CT "promoveu alteração no estadiamento clínico em até 35% dos casos de adenocarcinoma pancreático,
revelando metástases ocultas e redefinindo a extensão tumoral. Esses achados levaram a mudanças significativas na estratégia terapêutica, evitando procedimentos cirúrgicos desnecessários e redirecionando o tratamento" (ID 214542979).

No caso específico do autor, o exame PET-CT foi determinante para a definição da conduta terapêutica adequada, tendo revelado metástases hepáticas não identificadas por outros métodos de imagem, o que levou à substituição do procedimento cirúrgico inicialmente previsto pela quimioterapia.

Embora a requerida tenha impugnado o laudo pericial, alegando limitações do exame PET-CT para o diagnóstico de tumores pancreáticos, a perita judicial, em seu laudo complementar, esclareceu que "a discussão sobre falsos negativos não se aplica ao diagnóstico já confirmado por biópsia, mas apenas à extensão da doença" e que "o PETCT é cientificamente validado e recomendado por diretrizes internacionais (NCCN, ESMO, ASCO, SBOC) para estadiamento e
reestadiamento
do Adenocarcinoma Pancreático, cenário no qual o exame foi indicado no caso em questão" (ID 218686204).

Assim,resta comprovado que o exame PET-CT atende ao requisito previsto no inciso I do § 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/98, havendo comprovação de sua eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas, para o tratamento do câncer de pâncreas do autor.

Ademais, conforme jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça, os planos de saúde podem estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas, cabendo ao médico assistente a escolha da terapêutica mais adequada:

"AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA A EXAME ESSENCIAL AO DIAGNÓSTICO DO CÂNCER. RECUSA ABUSIVA. PRECEDENTES DO STJ. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. AGRAVO DESPROVIDO.

1. Por ocasião do julgamento do REsp 1.733.013/PR, fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS.
AgInt
no REsp 1.949.270/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 21/02/2022,
DJe
de 24/02/2022.

2.No caso, trata-se de fornecimento de medicamento e procedimentos para tratamento de câncer, hipótese em que a jurisprudência é assente no sentido de que o fornecimento é obrigatório.[...]" (
AgInt
no REsp n. 1.899.786/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 17/4/2023,
DJe
de 3/5/2023)

Portanto,a negativa de cobertura do exame PET-CT pela requerida mostra-se abusiva, violando o direito do autor ao tratamento adequado de sua doença, conforme prescrição médica.

O cenário fático descrito nos autos revela que o sofrimento experimentado pela parte Autora foge à normalidade, interferindo intensamente em seu comportamento psicológico, amargando intensas dores, causando-lhe aflições, angústias e desequilíbrio em seu bem-estar.

No que tange à condenação por danos morais, inegável o abalo a integridade psíquica do consumidor, porquanto e evidente o dano moral sofrido por aquele que, em momento delicado de necessidade, vênegada a cobertura
médica
esperada.

O valor da compensação pelas angústias sofridas deve levar em conta a dupla vertente da indenização por danos morais, quais sejam, a punição pelo ato lesivo praticado, no sentido de evitar sua reincidência e a compensação da lesão extrapatrimonial da vítima, devendo ser arbitrado atendendo às circunstâncias e condições do fato.

Assim, na questão acerca da quantificação dos danos morais, diante da dificuldade de apuração do seu valor, imperioso balizar sempre pelos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, visando ao mesmo tempo compensar a dor sofrida e desestimular o causador do dano a reiterar o ato praticado.

Acerca do tema, RICARDO FIÚZA, na Obra CÓDIGO CIVIL COMENTADO, 6ª Edição, Editora Saraiva, às págs. 913, observa que:

“O critério na fixação do quantum indenizatório deve obedecer à proporcionalidade entre o mal e aquilo que pode aplacá-lo, levando-se em conta o efeito, que será a prevenção, ou desestímulo. Em suma, a reparação do dano moral deve ter em vista possibilitar ao lesado uma satisfação compensatória e, de outro lado, exercer função de desestímulo a novas práticas lesivas, de modo a 'inibir comportamentos
anti-sociais
do lesante, ou de qualquer outro membro da sociedade', traduzindo-se em 'montante que
represente advertência ao lesante
è
a sociedade de que não se aceita o comportamento assumido, ou o evento lesivo' (cf. Carlos Alberto Bittar, Reparação civil por danos morais, cit. P. 247 e 233; v. também, Yussef Said Cahali, Dano moral, cit. P. 33-42; Rui Stocco, Responsabilidade civil e sua interpretação jurisprudencial, 4ª ed. Revista dos Tribunais, 1999, p. 762; e
Antonio
Jeová Santos, Dano moral indenizável, 4. ed., São Paulo, Revista dos Tribunais, 2003, p. 159-65, v. acórdãos em JTJ, 199/59; RT, 742/320.”

Colocadas essas premissas e por todas as considerações explicitadas, vislumbro que a importância deR$ 10.000,00 (dez mil reais),atende aos critérios e mostra-se suficiente para compensar a frustração experimentada pela parte Autora, que foi submetida a um profundo sentimento de angústia e impotência.

ANTE O EXPOSTO, com fulcro no artigo 487, inciso I do Código de Processo Civil,JULGO PROCEDENTESos pedidos formulados na inicial porEDSON PICHININpara confirmar a tutela, determinando que o Requerido autorize e custeie todos os exames "PET-CT" ao longo do tratamento oncológico da parte autora, a serem realizados por equipe médica técnica capacitada, bem como, paraCONDENARo RequeridoUNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO,ao pagamentodeR$ 10.000,00 (dez mil reais),a título de indenização pordanos morais,acrescido da Taxa Selic a partir desta decisão.

CONDENO o Requeridoao pagamento das custas e despesas processuais e honorários advocatícios que fixo em 20% sobre o valor da condenação, de acordo com a orientação traçada no §2º do art. 85 do CPC
.
[...]”

Em razões recursais
(ID
356330913
)
, a parte
R
ecorrente sustenta, em síntese,
quanto a
legislação aplicável à espécie – princípio da especialidade
, a
ausência de cumprimento das normas técnicas reguladas pela ANS – Diretrizes de Utilização para cobertura de procedimentos na saúde suplementar
am, a
validade das cláusulas contratuais restritivas de cobertura
, a
necessidade de preservação do equilíbrio econômico-financeiro do contrato.

A parte recorrida apresenta contrarrazões (ID. 356330916) nas quais suscita, preliminarmente, o não conhecimento da apelação por ausência de dialeticidade recursal e, no mérito, rebate as alegações da
R
ecorrente, defendendo a incidência do CDC, a abusividade da negativa de cobertura, a possibilidade de
cobertura do procedimento à luz da Lei nº 14.454/2022 e a manutenção integral da sentença.

Dispensado o Parecer Ministerial em razão da matéria e por inexistir

interesse de menor ou
interesse de incapaz.

Recurso tempestivo e
preparo
recursal
efetuado, conforme comprovante de ID. 356777366.

É o relatório.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador

V O T O R E L A T O R

APELANTE
:
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELAD
O
:

EDSON PICHININ

VOTO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA

Egrégia Câmara

Inicialmente, verifico a presença dos requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal.

Reitero que se trata de recurso de
APELAÇÃO CÍVEL
, interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra sentença proferida pelo Juízo da 7ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá-MT, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais com Pedido de Tutela Provisória de Urgência, a qual julgou procedentes os pedidos formulados por EDSON PICHININ para confirmar a tutela deferida, determinar a autorização e o custeio dos exames PET-CT ao longo do tratamento oncológico da parte autora, condenar a requerida ao pagamento de R$ 10.000,00
(dez mil reais)
a título de danos morais e ao pagamento das custas e honorários advocatícios fixados em 20%
(vinte por cento)
sobre o valor da condenação. O preparo recursal foi recolhido, conforme comprovante juntado aos autos.

Em síntese, o Juízo a quo asseverou e concluiu que a relação jurídica estabelecida entre as partes se submete ao Código de Defesa do Consumidor; que a controvérsia reside na obrigatoriedade, ou não, da cobertura do exame PET-CT pela operadora do plano de saúde, embora o procedimento não esteja contemplado, para o caso específico de adenocarcinoma de pâncreas, na DUT nº 60 da ANS e que, em se tratando de procedimento necessário ao tratamento oncológico, revela-se abusiva a negativa de cobertura, sobretudo à luz da finalidade assistencial do contrato e da proteção à saúde e à dignidade do consumidor.

A sentença também registrou a existência de prova pericial produzida no
curso do feito, seguida de laudo complementar, após impugnação da ré.

Passo ao exame das teses sustentadas pelo
R
ecorrente.

DA PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE RECURSAL

Em contrarrazões, o
A
pelado suscita preliminar de não conhecimento da apelação, ao fundamento de que as razões recursais reproduziriam, em larga medida, os argumentos expendidos na contestação, sem impugnação específica dos fundamentos da sentença.

Embora se verifique efetiva similitude entre os argumentos defensivos e as razões de apelação, constata-se que a
R
ecorrente delimitou os capítulos da sentença que pretende ver reformados, renovando insurgência quanto: (i) à legislação aplicável à espécie; (
ii
) à ausência de cumprimento das Diretrizes de Utilização da ANS; (
iii
) à validade das cláusulas contratuais restritivas; e (
iv
) à necessidade de preservação do equilíbrio econômico-financeiro do contrato.

Há, portanto, ainda que de forma sintética e reiterativa, impugnação suficiente aos fundamentos centrais do decisum, o que autoriza o conhecimento do recurso, em prestígio ao princípio da primazia do julgamento de mérito.

Com efeito, a dialeticidade recursal não exige argumentação inédita ou reformulação integral das teses anteriormente deduzidas, bastando que o recorrente demonstre, de maneira minimamente inteligível, seu inconformismo com os fundamentos da decisão impugnada e explicite a pretensão de reforma, como verificado na hipótese.

Vejamos julgado:

AGRAVO REGIMENTAL CÍVEL (206) 1036497-70.2024.8.11.0002

EMENTA

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE BUSCA E APREENSÃO. ALIENAÇÃO FIDUCIÁRIA. RECURSO DO RÉU. PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE RECURSAL. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO DOS FUNDAMENTOS DETERMINANTES DA SENTENÇA. NÃO CONHECIMENTO DA APELAÇÃO. MANUTENÇÃO. DEMAIS QUESTÕES PREJUDICADAS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo interno interposto pelo réu contra decisão monocrática que não conheceu do recurso de apelação por ele interposto, ao fundamento de ofensa ao princípio da dialeticidade recursal, majorando os honorários sucumbenciais para 15% sobre o valor atualizado da causa, com exigibilidade suspensa.

2. Requerimentos do recurso: (i) reforma da decisão monocrática para afastar o não conhecimento da apelação, sob o argumento de que as razões recursais demonstraram o inconformismo com a procedência da ação e que a mera repetição de argumentos não configura ofensa à dialeticidade quando é possível extrair a vontade de rediscutir o julgado; (
ii
) reversão da majoração dos honorários sucumbenciais decorrente do não conhecimento do apelo.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. A questão em discussão consiste em verificar se as razões da apelação atenderam ao princípio da dialeticidade recursal, à luz da exigência de impugnação específica dos fundamentos determinantes da sentença.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. O princípio da dialeticidade impõe ao recorrente o ônus de impugnar os fundamentos centrais da decisão recorrida, aqueles sem os quais a decisão não se sustenta, sendo insuficiente a reprodução das alegações formuladas anteriormente para satisfazer a exigência prevista no art. 1.010, incisos II e III, do Código de Processo Civil.

5. Não atende ao requisito da dialeticidade o recurso de apelação que ignora o fundamento primário da sentença – o reconhecimento da inadequação da via processual eleita pelo réu e o afastamento da fungibilidade por erro grosseiro – limitando-se a reiterar os argumentos deduzidos na peça processual que a sentença recusou conhecer.

6. A impugnação do resultado da sentença, sem o enfrentamento do fundamento que lhe deu sustentação, equivale a contestar o efeito sem questionar a causa e não satisfaz o pressuposto de admissibilidade recursal previsto no art. 932, inciso III, do Código de Processo Civil.

7. A primazia do julgamento de mérito, consagrada nos
arts
. 4º e 6º do Código de Processo Civil, não autoriza o tribunal a suprir a ausência de impugnação dos fundamentos da decisão recorrida, pois a exigência da dialeticidade decorre diretamente da lei e constitui condição de operabilidade do juízo recursal, não obstáculo arbitrário ao acesso à justiça.

8. Mantida a decisão que não conheceu da apelação por ofensa à dialeticidade, ficam prejudicadas as demais questões suscitadas no agravo interno.

IV. DISPOSITIVO

9. Recurso desprovido.

___________________

Dispositivos relevantes citados: CPC,
arts
. 4º, 6º, 98, § 3º, 932, III, e 1.010, II e III.

Jurisprudência relevante citada: STJ,
AgInt
nos
EDcl
no REsp 1.849.130/RS.

(N.U 1036497-70.2024.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, HELIO NISHIYAMA, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/04/2026,
Publicado
no DJE 15/04/2026)

Inexistente prejuízo ao exercício da cognição recursal e identificável a devolução da matéria impugnada, impõe-se o conhecimento do apelo.

REJEITO
, pois, a preliminar.

DO MÉRITO

DA LEGISLAÇÃO APLICÁVEL À ESPÉCIE

A
R
ecorrente sustenta, preambularmente, que a controvérsia deve ser resolvida sob a ótica da Lei nº 9.656/1998, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor apenas subsidiariamente, em razão do princípio da especialidade.

É assente, inclusive na própria sentença recorrida, que a relação estabelecida entre beneficiário e operadora de plano de saúde possui nítido caráter consumerista, incidindo, portanto, o Código de Defesa do Consumidor.

A existência de legislação setorial específica não afasta, por si só, a incidência das normas protetivas consumeristas, sobretudo quando se está diante de contrato de adesão, de prestação continuada, voltado à tutela de bem jurídico fundamental.

A Lei nº 9.656/1998 e o CDC, nessa perspectiva, devem ser interpretados de modo sistemático e harmônico, sem exclusão recíproca.
Desse modo
, a legislação especial disciplina a estrutura regulatória da assistência suplementar à saúde, ao passo que o microssistema consumerista atua como vetor interpretativo e integrativo do vínculo contratual, especialmente no controle de abusividade, transparência, boa-fé objetiva e proteção da legítima expectativa do beneficiário. Não há antinomia, mas complementaridade normativa.

Vejamos julgado nesse sentido:

EMENTA
.
DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA TÁCITA DE COBERTURA. CONSULTA ESPECIALIZADA. DEMORA INJUSTIFICADA. DANOS MORAIS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação Cível interposta por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença que condenou a operadora à autorização e custeio de consultas médicas com especialista em nefrologia na cidade de residência da autora menor, portadora de Doença Renal Crônica, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 7.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é legal a conduta da operadora de plano de saúde ao não disponibilizar tempestivamente atendimento especializado na cidade de residência da beneficiária; (
ii
) estabelecer se há danos morais indenizáveis decorrentes dessa conduta.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O Código de Defesa do Consumidor incide sobre as relações entre usuários e operadoras de planos de saúde, conforme previsto no art. 35-G da Lei nº 9.656/1998 e na Súmula 608 do STJ.

4. A demora de mais de três meses para autorizar consulta médica especializada ultrapassa o prazo de 14 dias úteis estabelecido pela Resolução Normativa ANS nº 566, art. 3º, II, configurando negativa tácita de cobertura.

5. A inexistência de profissional credenciado na cidade de residência da autora não exime a operadora da responsabilidade de garantir o atendimento, sendo a falha na estruturação da rede credenciada risco inerente à atividade.

6. A recusa indevida de cobertura financeira de tratamento médico pela operadora de plano de saúde enseja reparação por dano moral por agravar a situação de aflição psicológica do beneficiário, caracterizando dano in
re

ipsa
.

IV. DISPOSITIVO E TESE

5. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1. A demora injustificada da operadora de plano de saúde em autorizar consulta médica especializada, quando ultrapassa o prazo regulamentar, configura negativa tácita de cobertura e enseja reparação por danos morais.

2. A falha na estruturação da rede credenciada é risco inerente à atividade da operadora de plano de saúde e não pode ser transferida ao consumidor.

(N.U 1005245-41.2024.8.11.0037, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado,
Julgado em 15/04/2026,
Publicado
no DJE 16/04/2026)

De mais a mais, a própria sentença destacou que o contrato em questão é de adesão e que a saúde, por sua relevância constitucional, impõe interpretação orientada pela boa-fé objetiva, pela função social do contrato e pela vedação de cláusulas abusivas.

Tal compreensão guarda coerência com a moldura normativa aplicável e com a natureza da relação jurídica debatida.

DA NEGATIVA DE COBERTURA DO EXAME PET-CT. DUT Nº 60 DA ANS. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. PRESCRIÇÃO MÉDICA E PROVA TÉCNICA JUDICIAL

A
R
ecorrente sustenta que não está obrigada a custear o exame PET-CT oncológico no caso dos autos, porque o diagnóstico do
A
utor é de adenocarcinoma de pâncreas, situação que, segundo defende, não se enquadra nas hipóteses de cobertura obrigatória previstas na DUT nº 60 da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS.

Afirma, ainda, que a negativa observou a regulamentação setorial e as limitações contratuais legitimamente pactuadas.

Consoante se extrai da petição inicial, o
A
utor foi diagnosticado com neoplasia maligna de pâncreas, tendo o médico assistente prescrito a realização do exame PET-CT para
reestadiamento
, avaliação de resposta ao tratamento antineoplásico e rastreamento de sítios de doença metastática não detectada pelos demais exames de imagem.

A inicial também narra que exame PET-CT anteriormente realizado apontou metástase hepática não detectada pelos exames convencionais, fato que alterou a conduta terapêutica inicialmente cogitada.

A sentença, por sua vez, registrou expressamente que, após a contestação, ambas as partes requereram a produção de prova pericial médica
,
que foi proferida decisão saneadora deferindo a perícia
e
que sobreveio laudo pericial
.

A Requerida
apresentou impugnação técnica, acompanhada de parecer de assistente técnico e houve, na sequência, laudo complementar, por meio do qual a
perita judicial rebateu as objeções da operadora e ratificou suas conclusões anteriores.

Esse dado processual é de singular relevo, porque evidencia que a controvérsia foi submetida à instrução técnica judicial, sob crivo do contraditório.

E esse aspecto, a rigor, assume centralidade na solução da controvérsia. Isso porque a conclusão adotada na sentença não decorreu de mera preferência abstrata pela prescrição do médico assistente em detrimento da regulamentação administrativa, mas do exame concreto da necessidade clínica do procedimento, confirmado por prova pericial judicial produzida de forma regular, com posterior complementação e enfrentamento das objeções apresentadas pela operadora.

Nessa perspectiva, incumbia à apelante demonstrar, de modo tecnicamente consistente, erro metodológico, insuficiência científica ou incongruência substancial nas conclusões periciais, ônus do qual não se desincumbiu.

A insurgência recursal, contudo, permaneceu centrada, em larga medida, na invocação abstrata da DUT nº 60 da ANS e das limitações contratuais, sem infirmar, com a necessária densidade técnica, a conclusão judicialmente formada acerca da pertinência do exame no caso concreto.

Nessas circunstâncias, não se revela juridicamente adequada a pretensão da operadora de fazer prevalecer, de forma automática e absoluta, a limitação administrativa prevista em diretriz de utilização, em detrimento da prescrição do médico assistente e da prova técnica judicial produzida nos autos.

Vejamos caso análogo:

Recurso Inominado nº 1059580-84.2025.8.11.0001.

Origem: Terceiro Juizado Especial Cível de Cuiabá.

Recorrente: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Recorrida: CECILIANA MARIA FANTINATO VIEIRA.

EMENTA:

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME PET-CT ONCOLÓGICO. PACIENTE ONCOLÓGICA. RECUSA FUNDAMENTADA NA DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DUT 60 DA ANS. ABUSIVIDADE. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. ROL DA ANS COMO COBERTURA MÍNIMA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANOS MORAIS E
MATERIAIS CONFIGURADOS. MANUTENÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso inominado interposto contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar a recorrente ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 e ao ressarcimento por danos materiais no valor de R$ 5.000,00, em razão da negativa de cobertura de exame PET-CT oncológico prescrito à autora, paciente oncológica em acompanhamento desde 2016, que, diante da urgência diagnóstica após exame de ressonância magnética indicar linfonodomegalia retroperitoneal sugestiva de acometimento neoplásico, custeou o procedimento com recursos próprios. A operadora sustentou que o exame não preenchia os critérios da Diretriz de Utilização DUT 60 da RN nº 465/2021 da ANS e requereu a reforma da sentença ou a redução da indenização.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura de exame PET-CT oncológico prescrito pelo médico assistente sob o fundamento de ausência de enquadramento na Diretriz de Utilização da ANS; (
ii
) estabelecer se são devidos e adequados os valores fixados a título de indenização por danos morais e materiais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Reconhece-se abusiva a negativa de cobertura de exame prescrito por médico habilitado, pois compete ao profissional assistente, conhecedor das condições clínicas da paciente, indicar o procedimento necessário ao diagnóstico ou tratamento da enfermidade.

4. O rol de procedimentos e as diretrizes de utilização da ANS constituem parâmetro mínimo de cobertura assistencial, não podendo ser utilizados para restringir tratamento ou exame indispensável à preservação da saúde do consumidor.

5. A recusa de cobertura em situação que envolve investigação de possível evolução de doença oncológica viola os direitos fundamentais à saúde e à dignidade da pessoa humana.

6. Configura-se falha na prestação do serviço quando a operadora nega cobertura indevidamente, obrigando o consumidor a custear procedimento essencial à própria saúde.

7. Estão presentes os elementos da responsabilidade civil, consistentes em conduta ilícita, dano e nexo causal, diante da negativa injustificada e dos prejuízos suportados
pela
paciente.

8. O dano moral decorre dos transtornos e da angústia experimentados por paciente em situação de fragilidade decorrente de enfermidade grave, agravados pela recusa indevida de cobertura assistencial.

9. O valor fixado a título de danos morais observa os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, sendo suficiente para compensar o sofrimento experimentado sem gerar enriquecimento ilícito.

10. O dano material é devido diante da comprovação do pagamento do exame pela autora, impondo-se o ressarcimento integral do valor despendido.

IV. DISPOSITIVO E TESE

11. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1. A negativa de cobertura de exame oncológico prescrito por médico assistente, fundada exclusivamente em diretrizes de utilização do rol da ANS, configura prática abusiva quando demonstrada a necessidade clínica do procedimento.

2. O rol de procedimentos da ANS estabelece cobertura mínima obrigatória e não pode restringir tratamento ou exame indispensável à preservação da saúde do consumidor.

3. A recusa indevida de cobertura por plano de saúde que obriga o paciente a custear procedimento necessário configura falha na prestação do serviço e gera dever de indenizar por danos morais e materiais.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988,
arts
. 1º, III, e 6º; CPC,
arts
. 300 e 373, II; CC,
arts
. 389, parágrafo único, e 406, §1º; Lei nº 9.099/95,
arts
. 46 e 55; Lei nº 9.656/98, art. 35-C; RN nº 465/2021 da ANS (DUT 60); Súmulas 362 e 43 do STJ.

Jurisprudência relevante citada: TJMT, AI nº 1033823-28.2024.8.11.0000, Rel. Des. Marcio Aparecido Guedes, 1ª Câmara de Direito Privado, j. 04.02.2025,
publ
. 13.02.2025.

(N.U 1059580-84.2025.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, VALDECI MORAES SIQUEIRA, Terceira Turma Recursal, Julgado em 14/04/2026,
Publicado
no DJE 16/04/2026)

E esse aspecto, a rigor, assume centralidade na solução da controvérsia. Isso porque a conclusão adotada na sentença não decorreu de mera preferência abstrata pela prescrição do médico assistente em detrimento da regulamentação administrativa, mas do exame concreto da necessidade clínica do procedimento, confirmado por prova pericial judicial produzida de forma regular, com posterior
complementação e enfrentamento das objeções apresentadas pela operadora.

Nessa perspectiva, incumbia à apelante demonstrar, de modo tecnicamente consistente, erro metodológico, insuficiência científica ou incongruência substancial nas conclusões periciais, ônus do qual não se desincumbiu.

A insurgência recursal, contudo, permaneceu centrada, em larga medida, na invocação abstrata da DUT nº 60 da ANS e das limitações contratuais, sem infirmar, com a necessária densidade técnica, a conclusão judicialmente formada acerca da pertinência do exame no caso concreto.

A regulação setorial não se sobrepõe, em caráter absoluto, à finalidade do contrato de assistência à saúde, nem autoriza a operadora a substituir-se ao profissional habilitado e ao juízo na definição da terapêutica adequada ao paciente.

A sentença caminhou nessa direção ao consignar que o cerne da lide residia justamente na obrigatoriedade da cobertura do PET-CT em contexto não expressamente contemplado na DUT nº 60, concluindo, ao final, pela abusividade da negativa, à vista da natureza oncológica do tratamento e da necessidade de preservação da saúde do beneficiário.

Não há, no recurso, demonstração apta a desconstituir essa premissa, sobretudo porque a apelante se limita, no essencial, a reiterar a tese de ausência de enquadramento formal nas diretrizes da ANS, sem infirmar de modo idôneo a conclusão firmada após a instrução probatória.

Em verdade, a
ratio

decidendi
da sentença repousa na conjugação entre a gravidade da enfermidade, a indicação do médico assistente e, sobretudo, a confirmação pericial da utilidade clínica do exame para
reestadiamento
, avaliação de resposta terapêutica e rastreamento de metástases.

Como a apelação não enfrenta concretamente esses fundamentos probatórios, limitando-se a reiterar a suficiência da negativa administrativa, não há base idônea para a reforma pretendida.

Acresce que a jurisprudência invocada pelo autor, desde a petição inicial, e reiterada nas contrarrazões, segue a orientação de que as diretrizes de utilização não podem impedir técnicas diagnósticas essenciais, quando demonstrada sua eficácia e
necessidade à luz da medicina baseada em evidências, nem autorizar, em se tratando de tratamento oncológico, a limitação da terapêutica prescrita por profissional habilitado.

Tais precedentes foram expressamente levados aos autos e, portanto, podem ser considerados como reforço argumentativo da conclusão alcançada na origem.

DAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS RESTRITIVAS E DO EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO DO CONTRATO

A
A
pelante invoca, ainda, a validade das cláusulas contratuais limitativas de cobertura e a necessidade de preservação do equilíbrio econômico-financeiro do pacto, argumentando que o
A
utor não contratou cobertura irrestrita e que o deferimento judicial de procedimento não previsto nas hipóteses da DUT implicaria ruptura da equação econômica do negócio.

É certo que os contratos de plano de saúde podem estabelecer segmentações, coberturas e limites compatíveis com a legislação de regência.
Todavia, a legitimidade abstrata de cláusulas limitativas não autoriza sua aplicação de modo a esvaziar, no caso concreto, a própria utilidade do contrato.

Uma vez incontroversa a cobertura da doença, não se revela admissível restringir, de forma desarrazoada, meio diagnóstico essencial à definição, acompanhamento e redirecionamento do tratamento, quando sua necessidade clínica se acha demonstrada por indicação médica e corroborada pela instrução técnica judicial.

Cláusulas limitativas, ainda que formalmente previstas, não prevalecem quando esvaziam a própria função econômica e social do contrato, frustrando a legítima expectativa de assistência à saúde do consumidor.

O argumento relativo ao equilíbrio econômico-financeiro do contrato, por sua vez, não afasta o dever de cobertura no caso concreto. Isso porque a tutela jurisdicional deferida não institui cobertura genérica e desvinculada de necessidade clínica, mas assegura exame reputado necessário ao tratamento oncológico do
A
utor, conforme indicação médica e conforme conclusão mantida após a perícia judicial e seu
complemento.

Isso porque não se está a impor à operadora prestação estranha ao objeto assistencial do contrato, nem a instituir cobertura aberta e indeterminada. O que se reconhece, em situação singular e amparada por prova técnica judicial, é a inexigibilidade da negativa fundada apenas em limitação administrativa ou contratual que, nas circunstâncias da causa, compromete a adequada condução do tratamento oncológico de enfermidade coberta.

Nessas condições, a preservação da comutatividade contratual não se sobrepõe à própria finalidade assistencial do ajuste.

Não se está, portanto, diante de ampliação indiscriminada do objeto contratual, mas de concretização do dever assistencial inerente ao próprio ajuste celebrado.

Por cautela, anoto que a expressão constante da sentença, relativa ao custeio dos exames PET-CT ao longo do tratamento oncológico da parte
A
utora, deve ser compreendida em conformidade com a causa de pedir, com os limites da lide e com a própria fundamentação adotada, isto é, como obrigação de cobertura dos exames futuros da mesma natureza que venham a ser efetivamente prescritos no curso do tratamento, desde que relacionados ao quadro oncológico descrito nos autos, amparados em indicação médica idônea e justificados por necessidade clínica concreta.

Afasta-se, assim, qualquer interpretação que confira ao comando judicial caráter irrestrito, abstrato ou desvinculado da evolução do estado de saúde do beneficiário.

Essa interpretação preserva a exata extensão do comando judicial e afasta leitura ampliativa indevida.

DO DANO MORAL

A
R
ecorrente também busca afastar a condenação por danos morais.
E
ntretanto, a negativa indevida de cobertura, nas circunstâncias retratadas nos autos, ultrapassa o mero inadimplemento contratual.

Não se cuida, aqui, de simples divergência burocrática acerca de procedimento eletivo ou acessório, mas de recusa incidente sobre exame diretamente
vinculado ao
reestadiamento
da doença, ao monitoramento da resposta ao tratamento antineoplásico e à identificação de focos metastáticos eventualmente não captados por outros métodos diagnósticos.

A injusta frustração desse suporte assistencial, em contexto de enfermidade grave e progressiva, projeta sobre o paciente aflição, insegurança e angústia que desbordam do campo do mero dissabor contratual.

Vejamos:

APELANTE(S): UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

P. H. P. R.

APELADO(S): P. H. P. R.

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

EMENTA. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO DE URGÊNCIA. DOENÇA PREEXISTENTE. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT). ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DO VALOR ARBITRADO. RECURSOS DESPROVIDOS.

I. CASO EM EXAME

Apelações cíveis interpostas por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico e por P. H. P. R., representado por seu genitor, contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, julgou procedentes os pedidos iniciais para (i) confirmar a liminar que determinou a cobertura integral do tratamento médico-hospitalar da usuária, posteriormente falecida; e (
ii
) condenar a operadora de plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 12.000,00. A Unimed requereu a exclusão da condenação, sustentando a legalidade da negativa de cobertura. O autor recorreu buscando a majoração do valor da indenização.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode recusar cobertura de internação de urgência alegando cobertura parcial temporária (CPT) em razão de doença preexistente; (
ii
) estabelecer se o valor arbitrado a título de danos morais comporta majoração diante da gravidade da situação.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, inclusive aos regidos pela Lei nº 9.656/98, conforme Súmula 608 do
STJ, não havendo exclusividade normativa da legislação específica.

A cláusula de cobertura parcial temporária (CPT) não se sobrepõe à obrigatoriedade legal de cobertura de atendimentos de urgência, conforme dispõe o art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/98, que prevalece em situações que envolvem risco imediato à vida ou lesões irreparáveis.

A negativa de cobertura em
situação de emergência
médica de paciente oncológica terminal configura ato ilícito, pois viola a boa-fé contratual, o dever de cooperação e o direito fundamental à saúde, sendo presumido o dano moral.

A indenização por dano moral fixada em R$ 12.000,00 atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando os parâmetros jurisprudenciais e a dupla função da compensação: reparatória e pedagógica.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recursos desprovidos.

Tese de julgamento:

O Código de Defesa do Consumidor aplica-se aos contratos de plano de saúde, inclusive nas relações regidas pela Lei nº 9.656/98.

A cláusula de cobertura parcial temporária (CPT) não afasta a obrigação legal de cobertura de atendimentos de urgência, mesmo em caso de doença preexistente.

A negativa indevida de cobertura em situação de urgência configura ato ilícito e enseja reparação por danos morais.

O valor da indenização por dano moral deve observar os critérios de proporcionalidade, razoabilidade e os parâmetros jurisprudenciais, sendo mantido quando compatível com a extensão do dano.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, V e XXXII; CDC,
arts
. 4º, I e III; 6º, III, IV e VIII; 14 e 47; Lei nº 9.656/98,
arts
. 11 e 35-C, I; CPC, art. 85, §11.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 608.

(N.U 1053443-97.2024.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 03/02/2026,
Publicado
no DJE 09/02/2026)

EMENTA
.
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR - RECURSOS DE APELAÇÕES CÍVEIS - AÇÃO DE REPETIÇÃO DE INDÉBITO C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE – COBRANÇA INDEVIDA – FALHA OPERACIONAL - RESTITUIÇÃO SIMPLES – DANO MORAL CARACTERIZADO - TRATAMENTO DE CÂNCER RECIDIVO - ABALO EMOCIONAL E PSICOLÓGICO - VALOR DA INDENIZAÇÃO ADEQUADO – SENTENÇA
MANTIDA - RECURSO DA OPERADORA E DA USUÁRIA DESPROVIDOS.

I. Caso em exame:

1. Apelações interpostas contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de repetição de indébito e indenização por danos morais, em que a autora, usuária de plano de saúde, buscava a devolução dos valores cobrados indevidamente e a fixação de danos morais pelo sofrimento gerado durante o tratamento de câncer, com a negativa de cobertura e falhas no sistema de cobrança da operadora.

II. Objeto da discussão:

2. A operadora de plano de saúde recorre da sentença que determinou a devolução dos valores pagos em duplicidade, com correção monetária e juros, e condenação ao pagamento de danos morais no valor de R$ 8.000,00.

3. A usuária do plano também recorre, com pedido de majoração do valor dos danos morais para R$ 30.000,00, além da revisão dos honorários advocatícios.

III. Razões de decidir:

4. A cobrança indevida pela operadora foi causada por falha operacional, portanto, a devolução dos valores deve se dar de forma simples ante a ausência de comprovação de má-fé.

5. Os danos morais são devidos, porque a negativa de cobertura e a cobrança indevida, em momento de extrema vulnerabilidade da usuária (tratamento de câncer recidivo), geraram sofrimento psicológico e emocional, o que justifica sua fixação.

5. O valor de R$ 8.000,00 mostra-se razoável, sem necessidade de majoração.

IV. Tese de julgamento e Dispositivo:

Recursos Desprovidos.

6. Tese de Julgamento: Aplica-se a repetição de indébito nas cobranças indevidas, com devolução simples, salvo em caso de má-fé, o que não se verifica no caso em análise.

7. A recusa na cobertura do tratamento de saúde, especialmente em contexto de doença grave, e o abalo psicológico causado pela conduta da operadora, autorizam a indenização por danos morais, sendo a quantia de R$ 8.000,00 adequada e proporcional, em consonância com o entendimento jurisprudencial.

8. A revisão do valor dos honorários advocatícios, fixados no máximo legal (20%), não se justifica.

9. Dispositivos citados: art. 42 do Código de Defesa do Consumidor, art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil; e, Súmula 469 do STJ.

(N.U 1010708-83.2023.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARCIO VIDAL, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/11/2024,
Publicado
no DJE 03/12/2024)

O caso envolve paciente acometido por câncer pancreático, submetido a tratamento oncológico, com prescrição de exame voltado ao
reestadiamento
, à aferição de resposta terapêutica e ao rastreamento de metástases não detectadas por outros métodos de imagem.

A recusa da operadora incidiu, pois, sobre providência diagnóstica intimamente relacionada à definição e continuidade do tratamento de moléstia grave. Em tal contexto, o abalo psíquico e a angústia experimentados pelo beneficiário são evidentes, dispensando demonstração exaustiva de consequências extrapatrimoniais específicas.

A sentença fixou a indenização em R$ 10.000,00
(dez mil reais)
, valor que não se mostra desarrazoado ou desproporcional diante das peculiaridades do caso, da gravidade da conduta, da natureza do bem jurídico atingido e das funções compensatória e pedagógica da reparação civil.

Consideradas as particularidades do caso concreto, a capacidade econômica das partes, o porte da operadora, a gravidade da recusa indevida em contexto oncológico e a necessidade de que a reparação não se converta nem em fonte de enriquecimento sem causa nem em valor irrisório incapaz de desempenhar função inibitória, mostra-se adequada a quantia arbitrada na origem.

A quantia, ademais, coincide com o montante expressamente postulado na inicial, circunstância que afasta alegação de excesso manifesto.

CONCLUS
ÃO

Diante do exposto,
CONHEÇO
do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, para manter a sentença recorrida, apenas explicitando que a obrigação de custeio dos exames PET-CT ao longo do tratamento oncológico da parte
A
utora permanece condicionada à respectiva indicação médica e à necessidade clínica demonstrada no curso do tratamento.

Nos termos do art. 85, §11, do CPC,
MAJORO
os honorários advocatícios
em 2%
(dois por cento)
sobre o percentual anteriormente fixado, observada a base de cálculo estabelecida na sentença.

É como voto.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/04/2026