Tribunal: TJMT
Processo: 1054449-81.2020.8.11.0041
Relator(a): RICARDO GOMES DE ALMEIDA
Órgão julgador: RICARDO GOMES DE ALMEIDA
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-05-12
Data de publicação: 2026-05-19

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1054449-81.2020.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a). RICARDO GOMES DE ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). RICARDO GOMES DE ALMEIDA, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES]

Parte(s):

[GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE - CNPJ: 03.658.432/0001-82 (APELANTE), DANDARA LESCANO - CPF: 030.247.361-07 (ADVOGADO), LUANA SOUSA ROCHA - CPF: 001.660.831-35 (ADVOGADO), LETICIA DE AMORIM PEREIRA - CPF: 048.874.491-19 (ADVOGADO), VANESSA MEIRELES RODRIGUES - CPF: 812.593.361-15 (ADVOGADO), EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE - CPF: 859.755.161-53 (ADVOGADO), LUISA CAROLINE GOMES GADELHA - CPF: 036.435.111-08 (ADVOGADO), FRANCISCO LUCAS AQUINO NEVES - CPF: 022.470.481-88 (APELADO), MIGUEL JORGE PRADO DE CAMARGO LIBOS - CPF: 043.373.801-40 (ADVOGADO), ALDERINA DE AQUINO - CPF: 109.493.991-91 (APELADO), ALDERINA DE AQUINO - CPF: 109.493.991-91 (TERCEIRO INTERESSADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DEU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

Ementa:
Direito civil e processual civil
.

Ação de obrigação de fazer c/c indenização. Plano de saúde de autogestão. Transtorno do espectro autista (
tea
). Cobertura de tratamento multidisciplinar. Rol da
ans
mitigado. Método aba e terapias complementares. Indicação médica. Rede não credenciada. Reembolso limitado à tabela contratual. Danos morais configurados. Recurso parcialmente provido.

I. Caso em exame

1.
Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde de autogestão contra sentença que determinou o custeio integral de tratamento multidisciplinar para paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo método ABA e terapias complementares, bem como condenou ao pagamento de danos morais, fixando limitação à coparticipação.

II. Questão em discussão

2.

Há três questões em discussão: (i) saber se a operadora está obrigada a custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito para TEA, inclusive métodos não expressamente previstos no rol da ANS; (
ii
) saber se é possível restringir o tratamento à rede credenciada ou limitar o reembolso; e (
iii
) saber se a negativa de cobertura enseja indenização por danos morais.

III. Razões de decidir

3.
Ainda que afastada a incidência do CDC nas entidades de autogestão, a relação contratual submete-se à Lei nº 9.656/1998 e ao CC, impondo observância aos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato.

4. A Lei nº 14.454/2022 e a RN nº 539/2022 da ANS mitigaram a taxatividade do rol, assegurando cobertura de tratamentos prescritos com base em evidências científicas, especialmente nos casos de TEA, incluindo o método ABA e terapias correlatas.

5. A operadora não pode interferir na escolha do tratamento indicado pelo médico assistente, sob pena de violação ao direito fundamental à saúde (CF/1988, art. 196) e à dignidade da pessoa humana.

6. O tratamento fora da rede credenciada é excepcional, sendo devido o reembolso quando demonstrada a impossibilidade de atendimento pela rede própria, limitado, contudo, aos valores previstos na tabela contratual.

7. A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial caracteriza conduta abusiva e enseja compensação por danos morais, diante da frustração da legítima expectativa do beneficiário.

IV. Dispositivo e tese

8
. Recurso
parcialmente provido.

Tese de julgamento:
“1. É obrigatória a cobertura, por plano de saúde, de tratamento multidisciplinar prescrito para TEA, inclusive métodos como ABA e terapias complementares, ainda que não expressamente previstos no rol da ANS, desde que haja indicação médica fundamentada. 2. O reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada é devido quando comprovada a impossibilidade de atendimento, limitado aos valores previstos na tabela contratual. 3. A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial à saúde configura dano moral indenizável.”

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988,
arts
. 1º, III, e 196; CC,
arts
. 421 e 422; Lei nº 9.656/1998; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada:

STJ,
EREsp
nº 1.886.929/SP, Rel. Min.
Luis
Felipe Salomão, 2ª Seção, j. 03.08.2022; STJ,
AgInt
no REsp nº 1.972.494/RN, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas
Cueva
, 3ª Turma, j. 28.11.2022.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação interposto por
GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE
contra sentença
de

mérito
proferida pelo Juízo da
1
1
ª
Vara
Cível da Comarca de
Cuiabá
/MT
, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer C/C Pedido de Indenização por Danos Morais e Materiais e Tutela de Urgência
n.º 1013454-36.2022.8.11.0015, ajuizada por
Francisco Lucas Aquino Neves
,
julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais
.

A r. sentença recorrida (ID 325064963) confirmou a tutela de urgência para determinar o custeio integral do tratamento multidisciplinar para Transtorno do Espectro Autista (TEA - CID F84), incluindo terapias pelo método ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional, fisioterapia, equoterapia e musicoterapia, a ser realizado na Clínica Mundo Azul. O juízo de piso, embora reconhecendo a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608/STJ), limitou a cláusula de coparticipação ao teto de 02 (duas) mensalidades e condenou a operadora ao pagamento de R$ 8.000,00 (oito mil reais) a título de danos morais, além de honorários advocatícios fixados em 15% sobre a condenação.

Inconformada, a operadora GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE interpôs recurso de apelação (ID 325064966). Alega, em síntese, a taxatividade do rol da ANS e a inexistência de obrigatoriedade de cobertura para métodos específicos como ABA, bem como para equoterapia e musicoterapia, por ausência de previsão normativa e contratual. Sustenta que o tratamento deve ser restrito à rede credenciada e que o equilíbrio atuarial das entidades de autogestão deve ser preservado.

Sustenta ainda a inexistência de danos morais, argumentando que a negativa foi pautada em interpretação de cláusula contratual e normativa. Requer o provimento do recurso para julgar improcedentes os pedidos ou, subsidiariamente, determinar que o tratamento ocorra exclusivamente em rede credenciada e que a coparticipação observe os limites contratuais sem o teto judicialmente fixado.

Em contrarrazões (ID 325064973), a parte apelada

refuta as teses recursais, asseverando que a escolha terapêutica é prerrogativa do médico assistente e que o rol da ANS possui caráter exemplificativo ou, no mínimo, comporta mitigação para casos de TEA conforme a Lei nº 14.454/2022. Pontua a imprescindibilidade das terapias para seu desenvolvimento biopsicossocial, citando que o método ABA possui ampla comprovação científica. Ao final, pugna pela manutenção integral do
decisum
.

Instada a se manifestar, a douta Procuradoria-Geral de Justiça (ID 349663862) emitiu parecer opinando pelo parcial provimento do recurso. O Parquet sustenta que, embora a cobertura das terapias seja obrigatória, o tratamento deve ser realizado preferencialmente em rede credenciada, salvo comprovada inexistência de profissionais aptos. Quanto à coparticipação, entendeu pela legalidade da cláusula, devendo haver equilíbrio na relação entre as partes.

Preparo recursal recolhido (ID 325064967).

É
o relatório.

V O T O R E L A T O R

Presentes os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade,
conheço
do recurso.

De início, impõe-se analisar a natureza jurídica da relação contratual. Conforme sedimentado pelo Superior Tribunal de Justiça na Súmula 608, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, ressalvada a hipótese de entidades de autogestão.

No caso da GEAP, embora a natureza de autogestão afaste o microssistema consumerista, a avença permanece sob o império da Lei 9.656/1998 e do Código Civil, cujos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato garantem a proteção da legítima expectativa do beneficiário de obter assistência integral à saúde.

A controvérsia central reside na extensão da cobertura para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA) e na forma de custeio.

Quanto à obrigatoriedade dos procedimentos, é imperativo destacar que o cenário normativo e jurisprudencial sofreu alteração substancial com a promulgação da Lei 14.454/2022, que mitigou a taxatividade do rol da ANS.

Segundo o atual § 12 do artigo 1º da referida lei, a relação de procedimentos constitui apenas uma referência básica. O § 13 estabelece que tratamentos prescritos por médico assistente que não constem do rol devem ser autorizados desde que haja comprovação de eficácia baseada em evidências científicas ou recomendações de órgãos de renome.

No que tange especificamente ao TEA, a Resolução Normativa 539/2022 da ANS ampliou significativamente as diretrizes de utilização, tornando obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico para pacientes com diagnóstico dentro da CID F84. Portanto, métodos como o ABA (Applied
Behavior

Analysis
), a equoterapia e a musicoterapia, quando indicados pelo profissional de medicina que assiste o paciente, gozam de obrigatoriedade de cobertura.

O entendimento do Superior Tribunal de Justiça corrobora essa tese ao definir que a operadora pode estabelecer as patologias cobertas, mas não o tipo de tratamento ou sua duração, prevalecendo a autoridade técnica do médico assistente.

[...] Quando do julgamento dos
EREsps

nºs
1.886 .929/SP e 1.889.704/SP (rel. Ministro
Luis
Felipe Salomão,
DJe
3/8/2022), a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 3. Na espécie, os tratamentos indicados estão relacionados com beneficiário portador de transtorno global do desenvolvimento, sendo exemplos o transtorno do espectro autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 4.
A ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo também considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas também de outros métodos a serem discutidos com o profissional da
saúde .
5. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett
. 6. A Autarquia Reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). (STJ -
AgInt
no REsp: 1972494 RN 2021/0373351-5, Data de Julgamento: 28/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
09/12/2022)

No caso dos autos, consta no relatório médico e na perícia judicial realizada (ID 325064947),
a inequívoca necessidade de tratamento do agravado pelo método ABA (Applied
Behavior

Analysis
), devidamente indicado pelo profissional de saúde responsável, com fundamentação técnica individualizada e baseada nas especificidades do quadro clínico apresentado, o que atrai, de forma direta, a incidência do arcabouço normativo supracitado.

Com efeito, a prescrição médica reveste-se de presunção de adequação e necessidade, não competindo à operadora de plano de saúde substituir-se ao médico assistente na definição do tratamento mais apropriado, sob pena de indevida ingerência na autonomia profissional e violação aos princípios da dignidade da pessoa humana e do direito fundamental à saúde, consagrados nos
arts
. 1º, III, e 196 da Constituição Federal.

Ademais, a recusa ou limitação do custeio do tratamento indicado, sobretudo em se tratando de paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, configura conduta abusiva, na medida em que frustra a legítima expectativa do beneficiário quanto à integralidade da assistência contratada.

A propósito, este Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que “havendo previsão para cobertura dos procedimentos que envolvam os beneficiários portadores do espectro autista por qualquer método ou abordagem, é abusiva a recusa de custeio dos tratamentos indicados pelo médico que assiste ao paciente” (
AP
1025853-48.2024.8.11.0041,
Relª
Desª
Antônia
Siqueira
Goncalves, Terceira Câmara de Direito Privado,
j.
09/04/2026
).

Nesse contexto, impõe-se reconhecer que o custeio integral do tratamento pelo método ABA, na forma prescrita, inclusive quanto à frequência e duração das sessões, constitui obrigação da operadora, não sendo admissível a imposição de limitações quantitativas ou qualitativas que esvaziem a eficácia terapêutica do tratamento.

Por outro lado, não se olvide dizer que o tratamento fora da rede credenciada é uma medida excepcional, entretanto, caso a operadora não tenha profissionais habilitados deverá custeá-los através do seu ressarcimento conforme os valores previstos na tabela praticada pelo plano de saúde.

Desse modo, para que o beneficiário do plano de saúde faça jus ao reembolso integral, é imprescindível a comprovação de que a situação configurava urgência ou emergência, bem como a demonstração da impossibilidade de utilização da rede conveniada, seja por indisponibilidade do tratamento ou procedimento nos hospitais credenciados, ausência de profissionais habilitados ou recusa de atendimento pela rede assistencial.

No caso dos autos, a parte autora comprovou a dificuldade de realizar o tratamento em clínica credenciada, motivo pelo qual passou a fazê-lo em rede não credenciada ao plano de saúde. Assim, tem direito ao reembolso das despesas, observados os valores previstos na tabela do plano.

Nesse sentido, é o entendimento deste
eg
. Tribunal:

[...]
2. Conforme a Resolução Normativa ANS nº 539/2022, é obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento de pacientes diagnosticados com transtornos enquadrados na CID F84, onde se inclui o Transtorno do Espectro Autista.

3. A Lei nº 14.454/2022 estabelece que, em caso de tratamento prescrito por médico que não esteja previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora desde que exista comprovação da eficácia à luz das ciências da saúde ou recomendações de órgãos técnicos.

4. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado, especialmente quando prescrito por médico especialista.

5. A cobertura de acompanhante terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar não é obrigatória, pois extrapola o âmbito clínico e possui natureza educacional, não integrando o escopo dos contratos de planos e seguros saúde.

6. O reembolso das despesas realizadas fora da rede credenciada pode ser limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde, conforme entendimento jurisprudencial consolidado.

(...) (N.U 1004531-06.2023.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/09/2025,
Publicado
no DJE 08/09/2025)

Por oportuno, ressalta-se que a determinação judicial não impede, caso haja disponibilidade de vagas e profissionais habilitados,
que o plano de saúde forneça o tratamento médico prescrito à autora pela rede credenciada.

Por essas razões,
dou parcial provimento ao recurso de apelação, apenas para ajustar a forma de custeio do tratamento realizado fora da rede credenciada, a fim de estabelecer que o reembolso das despesas efetuadas pelo autor ocorra nos limites dos valores previstos na tabela do plano de saúde, conforme parâmetros contratuais, desde que demonstrada a impossibilidade de utilização da rede credenciada, nos termos da fundamentação.

Mantém-se, no mais, a obrigação de custeio integral do tratamento multidisciplinar prescrito, inclusive pelo método ABA e demais terapias indicadas, sem limitação de sessões, bem como a condenação ao pagamento de indenização por danos morais, tal como fixada na origem.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 12/05/2026