Tribunal: TJMT
Processo: 1009398-88.2025.8.11.0003
Relator(a): SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão julgador: SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-06-16
Data de publicação: 2026-06-23

Ementa:
. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE FACÉCTOMIA COM LENTE INTRAOCULAR. CATARATA BILATERAL. NEGATIVA DE COBERTURA POR CARÊNCIA CONTRATUAL. URGÊNCIA EXTRAÍDA DO QUADRO CLÍNICO CONCRETO. DESCUMPRIMENTO DE TUTELA DE URGÊNCIA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, julgou procedentes os pedidos iniciais, ratificou a tutela de urgência, reconheceu abusiva a negativa de cobertura de cirurgia de facectomia no olho direito com lente intraocular prescrita à beneficiária diagnosticada com catarata bilateral, e condenou a requerida ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) por danos morais, além das verbas sucumbenciais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há 3 (três) questões em discussão: (i) definir se a apelação deve ser parcialmente inadmitida por ausência de dialeticidade; (ii) estabelecer se é lícita a negativa de cobertura de cirurgia oftalmológica prescrita por médico assistente, fundada em carência contratual, diante de quadro clínico com limitação visual, dificuldade para atividades da vida diária e prognóstico pouco previsível; e (iii) determinar se a recusa de cobertura, agravada pelo descumprimento inicial da tutela de urgência, configura dano moral indenizável.
III. RAZÕES DE DECIDIR
A preliminar de ausência de dialeticidade não prospera quando as razões recursais permitem compreender o inconformismo da parte e impugnam os fundamentos centrais da sentença, nos termos do art. 1.010, II e III, do CPC.
A relação jurídica entre beneficiária e operadora de plano de saúde é relação de consumo, submetida ao Código de Defesa do Consumidor, de modo que cláusulas limitativas de direito devem ser interpretadas com observância da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da finalidade assistencial da avença.
A controvérsia não envolve a validade abstrata da cláusula de carência, mas a possibilidade de sua oposição no caso concreto, em que a documentação médica demonstra catarata bilateral, indicação de facectomia no olho direito, limitação da capacidade visual para atividades cotidianas e prognóstico pouco previsível.
A urgência médica não depende do emprego literal das expressões “urgência” ou “emergência” no

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1009398-88.2025.8.11.0003
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES]

Parte(s):

[HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA - CNPJ: 63.554.067/0001-98 (APELANTE), ANDRE MENESCAL GUEDES - CPF: 021.658.613-57 (ADVOGADO), MICHELLE SILVEIRA FRANCO - CPF: 017.769.291-01 (APELADO), JOAO VITOR FERREIRA RODRIGUES - CPF: 067.356.841-50 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELANTE
:

HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.

APELAD
O
:

MICHELLE SILVEIRA FRANCO

EMENTA.

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE FACÉCTOMIA COM LENTE INTRAOCULAR. CATARATA BILATERAL. NEGATIVA DE COBERTURA POR CARÊNCIA CONTRATUAL. URGÊNCIA EXTRAÍDA DO QUADRO CLÍNICO CONCRETO. DESCUMPRIMENTO DE TUTELA DE URGÊNCIA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, julgou procedentes os pedidos iniciais, ratificou a tutela de urgência, reconheceu abusiva a negativa de cobertura de cirurgia de facectomia no olho direito com lente intraocular prescrita à beneficiária diagnosticada com catarata bilateral, e condenou a requerida ao pagamento de R$ 10.000,00
(dez mil reais)
por danos morais, além das verbas sucumbenciais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há
3 (
três
)
questões em discussão: (i) definir se a apelação deve ser parcialmente inadmitida por ausência de dialeticidade; (
ii
) estabelecer se é lícita a negativa de cobertura de cirurgia oftalmológica prescrita por médico assistente, fundada em carência contratual, diante de quadro clínico com limitação visual, dificuldade para atividades da vida diária e prognóstico pouco previsível; e (
iii
) determinar se a recusa de cobertura, agravada pelo descumprimento inicial da tutela de urgência, configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A preliminar de ausência de dialeticidade não prospera quando as razões recursais permitem compreender o inconformismo da parte e impugnam os fundamentos centrais da sentença, nos termos do art. 1.010, II e III, do CPC.

A relação jurídica entre beneficiária e operadora de plano de saúde é relação de consumo, submetida ao Código de Defesa do Consumidor, de modo que cláusulas limitativas de direito devem ser interpretadas com observância da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da finalidade assistencial da avença.

A controvérsia não envolve a validade abstrata da cláusula de carência, mas a possibilidade de sua oposição no caso concreto, em que a documentação médica
demonstra catarata bilateral, indicação de facectomia no olho direito, limitação da capacidade visual para atividades cotidianas e prognóstico pouco previsível.

A urgência médica não depende do emprego literal das expressões “urgência” ou “emergência” no relatório médico, devendo ser aferida pelo conteúdo substancial da avaliação clínica e pelo risco de agravamento funcional relevante.

A operadora de plano de saúde pode delimitar a abrangência da cobertura contratual, mas não pode substituir o médico assistente na escolha da terapêutica adequada nem impedir tratamento necessário à preservação da saúde da consumidora por leitura automática e burocrática da carência.

A invocação da Resolução CONSU nº 13/1998 e de normas administrativas setoriais não autoriza interpretação que suprima a tutela mínima assegurada pela legislação nem legitima a recusa de tratamento clinicamente indicado.

O descumprimento inicial da tutela de urgência, com necessidade de bloqueio de valores para viabilizar a cirurgia, evidencia resistência concreta à efetivação do tratamento e reforça a ilicitude da conduta da operadora.

A negativa indevida de cobertura de procedimento necessário à preservação da função visual ultrapassa o mero inadimplemento contratual, pois agrava a angústia, a insegurança e o sofrimento da paciente, configurando dano moral indenizável.

O valor de R$ 10.000,00
(dez mil reais)
fixado a título de danos morais observa os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, considerada a gravidade da conduta, a repercussão do dano, a capacidade econômica das partes e a resistência ao cumprimento da ordem judicial.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Preliminar rejeitada. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. Não viola o princípio da dialeticidade o recurso que impugna de forma minimamente cognoscível os fundamentos centrais da sentença.

2. A operadora de plano de saúde não pode opor cláusula de carência para negar cobertura de procedimento cirúrgico indicado por médico assistente quando o quadro clínico concreto evidencia urgência e risco de agravamento funcional.

3. A urgência médica pode ser reconhecida pelo conteúdo substancial da documentação clínica, ainda que o relatório não utilize expressamente as palavras “urgência” ou “emergência”.

4. A recusa indevida de cobertura de tratamento necessário à preservação da saúde, agravada pelo descumprimento de tutela de urgência, configura dano moral indenizável.

Dispositivos relevantes citados
:
CPC,
arts
. 85, § 11, 300 e 1.010, II e III; CDC; Lei nº 9.656/1998,
arts
. 12, V, “b” e “c”, e 35-C; Resolução CONSU nº 13/1998.

Jurisprudência relevante citada
:
STJ, Súmulas nº 362, 469 e 608; STJ, REsp 811.867/SP, Rel. Min. Sidnei Beneti, 3ª Turma, j. 13.04.2010; STJ, REsp 319.707/SP, Rel. Min. Castro Filho; STJ, REsp 1.201.736, 3ª Turma; STJ,
AgInt
no
AREsp
nº 2.425.672/PA, Rel. Min. Humberto Martins, 3ª Turma, j. 07.10.2024; STJ,
AgInt
no
AREsp
nº 2.565.585/PE, Rel. Min. Marco
Buzzi
, 4ª Turma, j. 04.11.2024; TJMT, Apelação Cível nº 1016351-71.2025.8.11.0002, Rel. Des. Clarice Claudino da Silva, 1ª Câmara de Direito Privado, j. 26.05.2026; TJMT, Agravo de Instrumento nº 1010334-88.2026.8.11.0000, Rel. Des. Maria Helena
Gargaglione
Povoas, 2ª Câmara de Direito Privado, j. 29.04.2026; TJMT, Agravo de Instrumento nº 1038700-74.2025.8.11.0000, Rel. Des. Clarice Claudino da Silva, 1ª Câmara de Direito Privado, j. 09.12.2025; TJMT, Apelação Cível nº 1002480-51.2025.8.11.0041, Rel. Des. Marcos
Regenold
Fernandes, 5ª Câmara de Direito Privado, j. 22.04.2026.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA.

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de
APELAÇÃO CÍVEL
, interposto por
Hapvida Assistência Médica Ltda.
, contra a
sentença
(ID.
371162363
– Autos de Origem nº
1009398-88.2025.8.11.0003
), proferida pelo Juízo da
3ª Vara Cível da Comarca de Rondonópolis-MT
, que
julgou procedentes os pedidos formulados na Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, ratificou a tutela de urgência anteriormente concedida, deixou de determinar novo cumprimento da obrigação por já ter sido implementada, condenou a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, com correção monetária a partir do arbitramento e juros de mora desde a citação, além do pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condenação
, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais
, sob os seguintes fundamentos:

[...]

A questão comporta julgamento antecipado, visto que as provas coligidas aos autos são suficientes para solução da lide. Conheço do pedido com amparo no artigo 355, incisos I, do CPC.

O entendimento jurisprudencial uníssono neste sentido:

"Presentes as condições que ensejam o julgamento antecipado da causa, é dever do juiz, e não mera faculdade, assim proceder" (STJ, 4ª T., REsp 2.832-RJ,
rel..
Min. Sálvio de Figueiredo).

"Nosso Direito Processual autoriza o julgamento antecipado da lide, quando não houver necessidade de prova - vale dizer - quando já se encontrarem nos autos todos os elementos necessários ao seguro entendimento da controvérsia" (STJ,
REsp.
38.931-3).

Moacir Amaral Santos (Primeiras Linhas de Direito Processual Civil, 15. ed., Saraiva: São Paulo, v. 2, 1993) nos ensina que
"a prova tem por finalidade convencer o juiz quanto à existência ou inexistência dos fatos sobre que versa a lide".

"A necessidade da produção de prova em audiência há de ficar evidenciada para que o julgamento antecipado da lide implique cerceamento de defesa. A
antecipação é legítima se os aspectos decisivos estão suficientemente líquidos para embasar o convencimento do magistrado" (RTJ 115/789).

Impende destacar, ainda, que a produção probatória, conquanto seja uma garantia do princípio constitucional do contraditório e da ampla defesa, não elide o poder-dever inerente ao julgador de evitar que, sob tal pretexto, se transforme o processo em infindáveis diligências inúteis.

Em que pese a defesa seja intempestiva, passo às análises das preliminares arguidas.

A impugnação ao benefício da Justiça Gratuita em favor da parte autora concedida nos autos, os artigos 98, 99 e 100 do CPC, preveem o seguinte:

“Art. 98. A pessoa natural ou jurídica, brasileira ou estrangeira, com insuficiência de recursos para pagar as custas, as despesas processuais e os honorários advocatícios
tem
direito à gratuidade da justiça, na forma da lei.

(...)

Art. 99. O pedido de gratuidade da justiça pode ser formulado na petição inicial, na contestação, na petição para ingresso de terceiro no processo ou em recurso.

(...)

§ 2
o
O juiz somente poderá indeferir o pedido se houver nos autos elementos que evidenciem a falta dos pressupostos legais para a concessão de gratuidade, devendo, antes de indeferir o pedido, determinar à parte a comprovação do preenchimento dos referidos pressupostos.

(...)

Art. 100. Deferido o pedido, a parte contrária poderá oferecer impugnação na contestação, na réplica, nas contrarrazões de recurso ou, nos casos de pedido superveniente ou formulado por terceiro, por meio de petição simples, a ser apresentada no prazo de 15 (quinze) dias, nos autos do próprio processo, sem suspensão de seu curso.

Parágrafo único. Revogado o benefício, a parte arcará com as despesas processuais que tiver deixado de adiantar e pagará, em caso de má-fé, até o décuplo de seu valor a título de multa, que será revertida em benefício da Fazenda Pública estadual ou federal e poderá ser inscrita em dívida ativa.”

O benefício foi concedido no despacho inicial, visto que a parte demandante na exordial, trouxe seus comprovantes de rendimentos, os quais demonstram estarem preenchidos os requisitos para a concessão da benesse da gratuidade da justiça, pelo que
mantenho
o benefício concedido nos autos.

Concernente ao valor da causa, vê-se que a autora cumpriu os preceitos do artigo 292, V e VI, do CPC, que dispõe:

“art. 292 – O valor da causa constará da petição inicial ou da reconvenção e será:

(...)

V -
na
ação indenizatória, inclusive a fundada em dano moral, o valor pretendido;

VI -
na
ação em que há cumulação de pedidos, a quantia correspondente à soma dos valores de todos eles;”

Portanto refuto as preliminares arguidas.

A existência de relação jurídica entre as litigantes é ponto incontroverso, vez que pactuaram entre si plano de saúde, o qual encerra relação de consumo.

É o que enuncia a Súmula 469 do STJ:

"
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde."

Assim, aplicável ao caso as normas do Código de Defesa do Consumidor que, dentre as suas diretrizes, estabelece que a fornecedora deve assegurar as informações corretas, claras, precisas e ostensivas acerca dos serviços ofertados.

Por sua vez, o art. 16, VI, da Lei 9.656/98, que dispõem sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, também exigem que as cláusulas do contrato de
plano de saúde, que versam sobre os tratamentos cobertos e excluídos, sejam redigidas com clareza:

"Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

[...]

VI - os eventos cobertos e excluídos;]"

No STJ é pacífico o entendimento no sentido de que a cláusula limitativa ou de exclusão de cobertura de plano de saúde deve ser redigida de forma clara para valer contra a consumidora:

É legal em contrato de plano de saúde a cláusula que limite os direitos do consumidor, desde que redigida com as cautelas exigidas pelo Código de Defesa do Consumidor.
(
REsp
811867/SP, 3ª
Turma
/STJ,
rel
. Min. Sidnei
Beneti
, j
. 13.04.2010, DJ. 22.04.2010).

CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. LIMITAÇÃO DE DIREITOS. ADMISSIBILIDADE. Os contratos de adesão são permitidos em lei. O Código de Defesa do Consumidor impõe, tão-somente, que "as cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão. (REsp 319707/SP, 3ª Turma/STJ, rel. Min. Castro Filho).

Nesse sentido:

AÇÃO DE COBRANÇA. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. COBERTURA PARA ESPECIALIDADES CLÍNICAS E CIRÚRGICAS DE GASTROENTEROLOGIA. CIRURGIA DE REDUÇÃO DO ESTÔMAGO. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE DE COBERTURA PARA BANDA GÁSTRICA. CLÁUSULA OBSCURA QUE NÃO IMPÕE RESTRIÇÃO EXPRESSA. INTERPRETAÇÃO DAS CLÁUSULAS COM BASE NA BOA-FÉ OBJETIVA E NA FUNÇÃO SOCIAL. INDICAÇÃO MÉDICA. 1- O contrato de plano de saúde firmado entre as partes prevê cobertura para especialidades clínicas e cirúrgicas de gastroenterologia. A cláusula que prevê a referida cobertura não excluiu expressamente a banda gástrica. 2- Se pretendesse a ré excluir da cobertura a banda gástrica, deveria ter feito constar essa exclusão de forma expressa e clara no contrato. Não havendo no contrato previsão neste sentido, deve-se entender que há cobertura. 3- Se a colocação da banda gástrica é necessária à operação de redução do estômago, que foi autorizada pela operadora, de acordo com a indicação médica, e esta última era indispensável para o estado de saúde do paciente, resta imperativo o dever da cobertura de tal cirurgia. (AI 2.0000.00.512.348-6/000, 9ª C. Cível/TJMG, rel. Des. Pedro Bernardes).

Cabe ressaltar que o contrato de plano de saúde é de trato sucessivo e continuado, cujas obrigações são renovadas mês a mês mediante o pagamento das mensalidades.

À luz de tais ensinamentos, extrai-se que cada vez que a segurada
paga
a mensalidade do plano de saúde à operadora, o contrato entre as partes se renova, conquanto
mantenha as mesmas
condições e características do originário, permitindo a interpretação das condições e efeitos, pactuados no início da relação contratual, sob o enfoque da legislação processual atual e da substantiva que a ela se adequar.

Não se pode perder de vista, que a saúde é direito constitucionalmente assegurado, elencado entre aqueles de maior importância para o ser humano, individualmente, e para a sociedade.

Desse modo é que a Constituição determina que é dever do Estado a prestação dos serviços necessários à garantia da saúde.

A assistência à saúde é permitida à iniciativa privada, que pode explorá-la com objetivo de lucro; porém, desta é exigido, em contrapartida, serviço adequado, de qualidade, que assegure a saúde daquele que contrata o serviço, mantendo-se o respeito às normas constitucionais.

Conforme consta dos autos, a autora passou por avaliação oftalmológica em 14.03.2025 e foi diagnosticada com catarata em ambos os olhos, sendo indicada a realização de facectomia no olho direito (Num. 190338180 - Pág. 1/2).

Ainda, constou no relatório médico que “
mesmo com melhor correção dificultando atividade de vida diária. Oriento prognóstico pouco previsível”.

Denota-se que o referido procedimento cirúrgico indicado a autora está previsto no rol da ANS, havendo, portanto, cobertura pelo plano de saúde.

Nesse sentido:

“APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. PEDIDO DE REEMBOLSO. CIRURGIA DE FACOEMULSIFICAÇÃO COM IMPLANTE DE LENTES INTRAOCULARES. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DAS LENTES. ABUSIVIDADE. Havendo expressa indicação médica de profissional credenciado pela operadora, configura-se abusiva a negativa de cobertura do custeio de tratamento sob o argumento de não estar previsto no rol da ANS ou por se tratar de material importado. Inteligência da Súmula 102 do TJSP. Procedimento de" Facectomia com lente
intra-ocular
com
facoemulsificação
"previsto no rol da ANS para tratamento de catarata. Cobertura obrigatória que compreende os materiais inerentes à realização do procedimento cirúrgico. A Lei n.º
14.454
/2022 estabeleceu expressamente o caráter exemplificativo do rol de procedimentos da ANS, ampliando a obrigatoriedade de cobertura dos planos de saúde. Não tendo a operadora instaurado formalmente o procedimento de junta médica previsto na RN n.º 424/2017 da ANS para resolução de divergência técnica, nem oferecido alternativas concretas equivalentes ao procedimento indicado pelo médico assistente, configura-se abusiva a recusa de cobertura, especialmente em caso de urgência. SENTENÇA MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO." (TJSP;
Apelação Cível 1011290-59.2023.8.26.0011
; Relator (a):Nome; Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional XI - Pinheiros - 2ª Vara Cível; Data do Julgamento: 15/04/2025; Data de Registro: 15/04/2025).”

Embora não
consta
no relatório médico a expressão “urgência e emergência” é certo que o procedimento cirúrgico foi indicado sendo que o prognostico seria pouco
previsível ou seja
que a evolução não seria previsível, o que demonstra a urgência para evitar a perda total da visão.

Assim, nítida e inaceitável a negativa na forma perpetrada pela requerida, frente à questão de extrema relevância e urgência ao quadro clínico da demandante.

Conclui-se, portanto, que a negativa da demandada, em restringir o procedimento cirúrgico, atenta contra o objeto do contrato em si e frustra seu fim.

Isso porque, por comprometer a própria essência do negócio jurídico, que é a manutenção da saúde, além da autonomia do médico responsável pelo procedimento, o plano de saúde pode especificar a abrangência da cobertura, mas não o tipo de tratamento a ser utilizado nos casos de urgência, como o narrado nos autos.

Dessa forma, havendo relatório médico estabelecendo o tratamento adequado e essencial para o restabelecimento da saúde da autora, é incabível a negativa da requerida.

Quanto aos danos morais, a recusa da cobertura do procedimento necessário para quem se encontra com a saúde debilitada, aumenta ainda mais a aflição e a
angustia
vivida pelo paciente, ensejando, sem dúvida, reparação por danos morais.

Portanto, o sofrimento experimentado pela parte autora deve ser ressarcido de forma a coibir o plano de saúde a reiterar a prática delituosa.

Registre-se que a negativa de realização do procedimento pretendido pela parte autora: "
agrava a situação de aflição psicológica do paciente, fragilizando o seu estado de espírito
".
Resp
1.201.736, 3ª Turma.

Nesse sentido:

“RECURSO DE APELAÇÃO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E MATERIAIS A SEREM UTILIZADOS – INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE DO PACIENTE – NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – ABUSIVIDADE – PARECER DIVERGENTE DA JUNTA MÉDICA - IRRELEVÂNCIA - DANO MORAL “IN RE IPSA” – “QUANTUM” INDENIZATÓRIO – FIXAÇÃO EM PATAMAR EXCESSIVO – MINORAÇÃO – NECESSIDADE – HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS – REDUÇÃO – IMPOSSIBILIDADE - SENTENÇA PARCIALMENTTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Incumbe ao médico que acompanha o paciente, e, não à operadora do plano de saúde, decidir sobre o melhor tratamento a ser realizado, incluindo os materiais a serem utilizados e, na hipótese, a prescrição médica foi clara ao afirmar que o requerente, ora apelado, necessitava realizar o procedimento denominado “laminectomia” ou "
laminotomia
". Efetivamente, podem as limitações contratuais até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente. Existindo indicação médica, é abusiva a negativa da operadora de plano de saúde em autorizar a realização do ato cirúrgico, ainda mais, sob o argumento de que o médico assistente do requerente, ora apelado, teve seu parecer vencido por sua junta
médica .
Em casos de recusa injustificada de cobertura do tratamento pela operadora do plano de saúde, como na hipótese, a caracterização do dano moral é “in
re

ipsa
”, eis que, evidentemente, a situação de aflição psicológica e de angústia da requerente, ora apelada, foi agravada em razão da negativa da realização do seu procedimento cirúrgico, não podendo ser tratada como mero aborrecimento. (TJ-MT 10486534620198110041 MT, Relator.: SERLY MARCONDES ALVES, Data de Julgamento: 29/06/2022, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 29/06/2022)”

“EMENTA: APELAÇÃO - OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - CIRURGIA CATARATA - IMPLANTAÇÃO DE LENTE INTRAOCULAR - IMPRESCINDIBILIDADE AO SUCESSO DO PROCEDIMENTO - NEGATIVA DE COBERTURA - ABUSIVIDADE - DANOS MORAIS - OCORRÊNCIA - QUANTUM - MANUTENÇÃO. - Conforme entendimento do Col. STJ, revela-se abusiva a negativa de fornecimento de órteses, próteses, instrumental cirúrgico, exames, fisioterapia e procedimentos, por parte dos planos de saúde, quando forem imprescindíveis ao êxito da cirurgia ou tratamento ao qual o paciente será submetido - A implantação das lentes intraoculares não só é parte integrante do procedimento cirúrgico coberto, como é imprescindível para o sucesso da
intervenção, sendo parte indissociável do tratamento, pois, do contrário, sua aplicação representaria verdadeira negativa do tratamento coberto - A recursa injustificada do plano de saúde ultrapassa o mero aborrecimento, ocasionando verdadeiro dano de ordem moral - O arbitramento da indenização por danos morais deve considerar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, e levar em conta a extensão do dano, a situação econômica das partes e a repercussão do ato ilícito. (TJ-MG - AC: 10713150096277002 Viçosa, Relator.: Habib Felippe Jabour, Data de Julgamento: 14/06/2022, Câmaras Cíveis / 18ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 14/06/2022)”

A reparação por danos morais tem por objetivo minorar a dor íntima sofrida pela autora, não como compensação, porque esse tipo de dano não tem quantificação exata, mas para recompor o equilíbrio as partes, em razão do efeito pedagógico ao agente.

Tem-se, portanto, que o valor da reparação por danos morais deve ser arbitrado de modo que seja reparado o abalo moral sofrido pelo ofendido, bem como seja um alerta para o ofensor, para que haja com maior cautela.

Deve ainda ser ponderado, vez que a reparação por dano moral não pode gerar um enriquecimento ilícito para o ofendido e nem inviabilizar a continuidade da empresa demandada, ou seja, há que se analisar as condições econômicas do ofensor e do ofendido.

A extensão dos danos e a peculiaridade do caso, também devem ser analisadas para a fixação do valor.

Com fundamento no princípio constitucional da proporcionalidade, tendo em vista todos os aspectos acima analisados, hei por bem fixar o valor de reparação dos danos morais em R$ 10.000,00 (dez mil reais), quantia esta que não é irrisória e nem gera enriquecimento ilícito a parte requerente.

Nesse caso, a negativa de cobertura provocou grande abalo psicológico e emocional para a paciente, pois, certamente, agravou o contexto de aflição psicológica e de angústia que o atormentava. Portanto, não se cuida de simples descumprimento contratual.

Assim, a existência de circunstâncias fáticas que demonstram que a negativa de cobertura excedeu o mero descumprimento contratual enseja o dever de reparação por danos morais.

Ex
positis
,
e de tudo mais que dos autos consta,
JULGO PROCEDENTE
o pedido inicial. Ratifico os termos da tutela de urgência concedida. Deixo de determinar o cumprimento, vez que a obrigação já foi devidamente cumprida. Observando o critério de razoabilidade, condições econômicas da demandada, bem como da requerente, evitando-se o enriquecimento sem causa, condeno a requerida, a pagar a autora, a título de ressarcimento pelo dano moral que lhe causou, o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). A correção monetária incide a partir do arbitramento (STJ,
Súm
. 362) e os juros de mora, por se tratar de dano moral decorrente de relação contratual, desde a citação. Condeno, ainda, a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, a favor do advogado da autora, em verba que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, § 2º, do CPC. Transitada em julgado, ao arquivo com baixa e anotações.

[...]

“

Em razões recursais (ID
371162365
), a parte
Apelante
sustenta
quanto a l
egitimidade da negativa de cobertura por carência contratual e inexistência de dano
moral
indenizável, o at
endimento de urgência e emergência conforme orientação da CONSU nº 13/98
, a
concessão de efeito suspensivo
e a
inocorrência de dano moral.

A parte
Apelada
apresenta contrarrazões (ID
371162369
) nas quais

suscita preliminar de inadmissibilidade recursal por ausência de dialeticidade
,
pugna pelo indeferimento do efeito suspensivo
,
sustenta a configuração da ilicitude da conduta e da abusividade da negativa de cobertura
,
defende o caráter de urgência do procedimento
e
requer a manutenção da condenação por danos morais.

Dispensado o Parecer Ministerial em razão da matéria e por inexistir parte incapaz.

Recurso tempestivo e preparo
recursal recolhido, conforme ID
371266383
.

É o relatório.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador

V O T O R E L A T O R

APELANTE
:
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.

APELAD
O:
MICHELLE SILVEIRA FRANCO

VOTO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA

Egrégia Câmara

Inicialmente, verifico a presença dos requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal.

Reitero que se trata de recurso de
APELAÇÃO CÍVEL
, interposto
por
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.
,

contra sentença proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível da Comarca de Rondonópolis
/
MT, que, na Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, julgou procedentes os pedidos iniciais, ratificou a tutela de urgência, reconheceu como abusiva a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico prescrito à autora e condenou a
R
equerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00
(dez mil reais)
, além das verbas sucumbenciais.

Em síntese, o Juízo a quo asseverou e concluiu que a
A
utora, beneficiária do plano de saúde, foi diagnosticada com catarata e recebeu prescrição médica para realização de cirurgia de facectomia no olho direito com lente intraocular
,
a
Requerida
negou a cobertura sob alegação de carência
,
a tutela de urgência foi deferida, mas houve descumprimento inicial da ordem, com bloqueio de valores para custeio da cirurgia
.

Ressalta ainda, que
a negativa
se
mostrou abusiva, por frustrar a finalidade do contrato e comprometer a saúde da consumidora

e a recusa indevida ensejou danos morais indenizáveis.

Passo ao exame das teses sustentadas pelo
R
ecorrente.

DA PRELIMINAR

DA ALEGADA
AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE RECURSAL

Em contrarrazões, a
A
pelada suscita inadmissibilidade parcial do recurso por ofensa ao princípio da dialeticidade, ao argumento de que a
A
pelante teria apenas reproduzido alegações já expendidas na instância de origem, sem impugnação específica dos fundamentos da sentença.

Embora as razões recursais reproduzam, em parte, a linha defensiva anteriormente sustentada,
se
verifica que a
A
pelante impugna, de forma minimamente cognoscível, os fundamentos centrais da sentença,
notadamente ao defender a legitimidade da negativa de cobertura por carência contratual, a inexistência de urgência apta a afastar a cláusula de carência, a regularidade de sua conduta à luz da Lei n. 9.656/98 e da regulamentação setorial, bem como a inocorrência de dano moral indenizável.

Tais insurgências permitem a exata compreensão do inconformismo e devolvem ao Tribunal o exame da matéria impugnada, na forma do art. 1.010, II e III, do CPC.

Vejamos jurisprudência nesse sentido:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PRELIMINAR DE VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE REJEITADA. PLANO DE SAÚDE. ALEGADA NEGATIVA DE INTERNAÇÃO EM UTI NEONATAL. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE FALHA NA PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS. ASSISTÊNCIA MÉDICA CONTÍNUA. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação Cível interposta contra sentença que julgou improcedentes os pedidos formulados em Ação de Obrigação de Fazer Cumulada com Indenização por Danos Morais, revogou tutela de urgência anteriormente deferida e condenou a Autora ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, com exigibilidade suspensa em razão da gratuidade da justiça.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há quatro questões em discussão: i) saber se o recurso viola o princípio da dialeticidade;
ii
) saber se houve negativa indevida de cobertura médico-hospitalar ou falha na prestação dos serviços pelas Rés;
iii
) saber se estão presentes os pressupostos da responsabilidade civil aptos a justificar condenação por danos morais;
iv
) saber se houve cerceamento de defesa em razão da não inversão do ônus da prova.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A preliminar de violação ao princípio da dialeticidade não procede, pois o recurso impugna suficientemente os fundamentos da sentença, nos termos do art. 1.010, II e III, do CPC.

4. Os contratos de plano de saúde submetem-se às normas do CDC, conforme Verbete de Súmula 608/STJ. Contudo, a responsabilidade objetiva do fornecedor exige demonstração do defeito na prestação do serviço, do dano e do nexo causal.

5. Os documentos juntados aos autos demonstram que a recém-nascida recebeu atendimento médico contínuo, com realização de exames, monitorização, oxigenoterapia, fisioterapia respiratória e posterior internação hospitalar sob cobertura do plano de saúde.

6. A prova documental não comprova negativa absoluta de atendimento ou
recusa ilícita de cobertura. Os registros hospitalares indicam que a manutenção inicial da paciente em observação decorreu de acompanhamento clínico e posterior reavaliação médica quanto à necessidade de terapia intensiva.

7. A documentação demonstra que a inclusão da recém-nascida no plano de saúde foi solicitada tempestivamente e efetivada com vigência retroativa, inexistindo prova de negativa securitária imputável à operadora.

8. A inversão do ônus da prova prevista no art. 6º, VIII, do CDC não opera automaticamente e não afasta o dever da parte autora de apresentar elementos mínimos de prova acerca dos fatos constitutivos do direito alegado.

9. Inexistente comprovação de falha na prestação dos serviços, negativa indevida de cobertura ou omissão assistencial concreta, não se configuram os pressupostos da responsabilidade civil, o que afasta o dever de indenizar.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10. Preliminar rejeitada. Recurso desprovido.

Tese de julgamento: “1. Afasta-se a preliminar de violação ao princípio da dialeticidade quando o recurso impugna os fundamentos da sentença. 2. A configuração da responsabilidade civil de operadora de plano de saúde e de unidade hospitalar exige comprovação da negativa indevida de cobertura, da falha na prestação dos serviços e do nexo causal. 3. A assistência médica contínua e a posterior internação hospitalar afastam a alegação de negativa ilícita de atendimento, quando inexistente prova de recusa indevida de cobertura. 4. A inversão do ônus da prova prevista no CDC não dispensa a parte autora da apresentação de prova mínima dos fatos constitutivos do direito alegado.”

Dispositivos relevantes citados: CPC,
arts
. 373, I, 1.010, II e III, e 85, § 11; CDC,
arts
. 6º, VIII, e 14; Lei nº 9.656/1998, art. 12, III, “a” e “b”.

Jurisprudência relevante citada: STJ,
AgRg
no
AREsp
571242/SC, Rel. Min. Sérgio
Kukina
, 1ª Turma,
publ
. 14.05.2015; Súmula 608/STJ; TJMT, Apelação Cível nº 1004906-53.2022.8.11.0037, Rel. Des.
Serly
Marcondes Alves, 4ª Câmara de Direito Privado,
publ
. 20.04.2023; TJMT, Apelação Cível nº 1040890-23.2021.8.11.0041, Rel. Des. Nilza Maria Possas de Carvalho, 1ª Câmara de Direito Privado,
publ
. 14.10.2024.

(N.U 1016351-71.2025.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/05/2026,
Publicado
no DJE 03/06/2026)

Assim, r
ejeito, pois, a preliminar.

É como voto.

DO MÉRITO

DA ALEGADA LEGITIMIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA POR CARÊNCIA CONTRATUAL

A
R
ecorrente sustenta, em síntese, que a negativa foi legítima porque o plano foi contratado em 20/02/2025

e, na data da solicitação, a beneficiária ainda não
havia cumprido o prazo de carência de 180
(cento e oitenta)
dias, previsto, segundo afirma, no art. 12, V, “b”, da Lei n. 9.656/98 para os demais procedimentos, defendendo que não se tratava de hipótese de urgência ou emergência a justificar cobertura antecipada.

A

R
ecorrid
a
, por sua vez, argumenta que o quadro clínico evidenciado nos autos configura hipótese de urgência médica, inaplicável, portanto, a limitação contratual invocada pela operadora, além de sustentar a abusividade da recusa diante da indicação médica expressa e do risco de agravamento do quadro ocular.

Pois bem.

A controvérsia recursal não reside na existência do vínculo contratual, tampouco na prescrição médica do procedimento. Esses pontos, a rigor, são incontroversos.

Da análise dos autos, verifica-se
que a
A
utora é beneficiária de plano de saúde operado pela
Requerida (ID 371161888)
, é portadora de catarata
(ID 371161862)
e recebeu indicação para realização de cirurgia de facectomia no olho direito com a lente intraocular prescrita. Também
se denota
que a recusa ocorreu sob alegação de carência
(ID
371161889
)
.

O cerne da controvérsia está em saber se, diante do quadro descrito nos autos, a operadora poderia opor validamente o prazo de carência para
se
eximir da cobertura do procedimento indicado.

Não se desconhece a validade, em tese, dos prazos de carência previstos na Lei n. 9.656/98 e no contrato. Todavia, a controvérsia dos autos não envolve a validade abstrata da cláusula, mas a possibilidade de sua oposição em situação concreta na qual o acervo médico revela necessidade de intervenção cirúrgica para preservação da função visual da beneficiária.

Nesse contexto, a cláusula de carência não pode ser aplicada de modo automático e dissociado da finalidade assistencial do contrato.

Nesse sentido, vejamos jurisprudência:

AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 1010334-88.2026.8.11.0000.

AGRAVANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

AGRAVADO: FELIPE VILELLA DA SILVA FERREIRA.

EMENTA.

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. CARÊNCIA CONTRATUAL. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. URETEROLITÍASE OBSTRUTIVA. INTERPRETAÇÃO SISTEMÁTICA E TELEOLÓGICA DA LEI Nº 9.656/1998. COBERTURA OBRIGATÓRIA APÓS 24 HORAS. PREVALÊNCIA DO DIREITO À VIDA E À SAÚDE. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, deferiu tutela de urgência para determinar a autorização e custeio de procedimento cirúrgico urológico, afastando cláusula de carência contratual, diante de quadro clínico de
ureterolitíase
obstrutiva com indicação médica de urgência.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em saber se é legítima a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico indicado em caráter de urgência, sob o fundamento de não cumprimento do prazo de carência contratual.

III. Razões de decidir

3. A Lei nº 9.656/1998 estabelece que, nos casos de urgência e emergência, o prazo máximo de carência é de 24 horas, impondo a obrigatoriedade de cobertura assistencial, nos termos do art. 12, V, “c”, e art. 35-C.

4. A interpretação sistemática e teleológica da norma evidencia que a finalidade do contrato de assistência à saúde é assegurar atendimento em situações críticas, sendo inadmissível cláusula contratual que inviabilize o acesso a tratamento essencial à preservação da vida.

5. A recusa de cobertura, fundada exclusivamente em período de carência, mostra-se incompatível com os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, especialmente diante da comprovação da urgência médica.

6. Presentes a probabilidade do direito, demonstrada pela documentação médica, e o perigo de dano, consubstanciado no risco de agravamento do quadro clínico, impõe-se a manutenção da tutela de urgência concedida.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso desprovido.

Tese de julgamento: “1. A operadora de plano de saúde não pode negar cobertura de procedimento médico em situação de urgência com base em cláusula de carência, desde que decorridas 24 horas do início da vigência contratual. 2. A interpretação das normas de regência dos planos de saúde deve privilegiar a efetividade do direito fundamental à saúde e à vida, afastando limitações contratuais incompatíveis com situações emergenciais.”

(N.U 1010334-88.2026.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 29/04/2026,
Publicado
no DJE 06/05/2026)

Vejamos também:

Direito Civil e Processual Civil. Agravo de Instrumento. Ação de Obrigação de Fazer. Plano de Saúde. Negativa de Cobertura. Cláusula de Carência.
Situação de Emergência
. Tutela de Urgência. Presença dos Requisitos do Artigo 300 do CPC. Recurso Desprovido.

I. Caso Em Exame

1. Recurso de Agravo de Instrumento interposto em virtude de decisão que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer, deferiu tutela de urgência e determinou que a Operadora do plano de saúde autorize e custeie, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, a internação da beneficiária, bem como o procedimento cirúrgico e todos os materiais, medicamentos e procedimentos
necessários.

II. Questão Em Discussão

2. A questão em discussão consiste em definir se estão presentes os requisitos legais para a concessão da tutela de urgência, nos termos do artigo 300 do CPC.

III. Razões De Decidir

3. O artigo 300 do Código de Processo Civil autoriza a concessão de tutela de urgência quando presentes a probabilidade do direito e o perigo de dano, requisitos que se encontram demonstrados na hipótese.

4. É abusiva a negativa, pelo plano de saúde, de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência com base na cláusula de carência, caracterizando a indevida recusa de cobertura. Precedentes.

5. No caso, a cláusula contratual que estipula prazo de carência para internações hospitalares, embora válida, ao menos neste juízo de cognição sumária, não prevalece nas hipóteses de urgência ou emergência médica que ponham em risco a vida ou a integridade física do beneficiário.

6. A medida liminar é reversível, e eventual prejuízo financeiro à Operadora pode ser compensado, não se justificando a negativa de assistência em casos de grave risco à saúde do consumidor.

IV. Dispositivo E Tese

7. Recurso desprovido.

Tese de julgamento: “1. É abusiva a negativa de cobertura de procedimento essencial à preservação da vida durante o período de carência, quando configurada
situação de emergência
médica. 2. A tutela de urgência deve ser concedida quando presentes a probabilidade do direito e o perigo de dano.”

_____________________

Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 300.

Jurisprudência relevante citada: STJ,
AgInt
no
AREsp
nº 2.425.672/PA, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 07.10.2024,
DJe
09.10.2024; STJ,
AgInt
no
AREsp
nº 2.565.585/PE, Rel. Min. Marco
Buzzi
, Quarta Turma, j. 04.11.2024,
DJe
07.11.2024; TJMT, RAI nº 1026406-24.2024.8.11.0000, Rel. Des. Márcio Aparecido Guedes, j. 25.10.2024, DJE 25.10.2024.

(N.U 1038700-74.2025.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/12/2025,
Publicado
no DJE 15/12/2025)

Ocorre que, o
próprio acervo documental
trazido nos autos
revela que a
A
utora foi submetida a avaliação oftalmológica em 14/03/2025, ocasião em que foi diagnosticada com catarata em ambos os olhos, com indicação de facectomia no olho direito,
conforme
relatório médico
(ID 371161862)
.

A análise do relatório oftalmológico acostado aos autos revela que a autora apresentava catarata bilateral, com indicação cirúrgica para o olho direito, quadro já associado à limitação da capacidade visual para atividades cotidianas e acompanhado de prognóstico descrito como pouco previsível.

Trata-se de circunstância clínica que extrapola a mera conveniência terapêutica, evidenciando situação apta a justificar intervenção em prazo compatível
com a preservação da função visual.

Embora o documento médico não empregue expressamente as expressões “urgência” ou “emergência”, o enquadramento jurídico da situação não depende da utilização de fórmulas sacramentais.

A urgência, para fins de controle da abusividade da recusa, deve ser aferida a partir da realidade clínica documentada, especialmente quando há risco de agravamento funcional, limitação de atividades ordinárias e indicação médica específica de intervenção cirúrgica. Exigir que o relatório contenha expressão literal pré-determinada equivaleria a subordinar a proteção da saúde a formalismo incompatível com a boa-fé objetiva, a função social do contrato e a natureza assistencial da avença.

O que se impõe considerar é o conteúdo substancial da avaliação clínica, da qual se extrai que a postergação do tratamento poderia comprometer a evolução do quadro oftalmológico e acarretar prejuízo funcional relevante à paciente.

Nessa perspectiva, a cláusula de carência não pode ser aplicada de forma dissociada das circunstâncias concretas do caso, sobretudo quando sua incidência resulta em obstáculo à realização de procedimento indicado para evitar agravamento progressivo da saúde do beneficiário.

Também não socorre a
R
ecorrente a invocação da Resolução CONSU n. 13/98 e das normas administrativas setoriais. Ainda que tais diplomas integrem o ambiente regulatório da saúde suplementar, sua interpretação não pode conduzir à supressão da tutela mínima assegurada pela legislação e tampouco autoriza a operadora a substituir-se ao médico assistente na definição do tratamento necessário ao caso
concreto.

De mais a mais, a tese recursal esbarra em dado processual de especial relevo
, de que houve
descumprimento da liminar
(ID
371161880
)
,
bem como

houve bloqueio de valores para custeio da cirurgia
(ID
371161882
)
, e que apenas após tal medida constritiva sobreveio a realização do procedimento.

Esse contexto enfraquece sensivelmente a narrativa de simples exercício regular de direito, pois evidencia resistência concreta à efetivação de tratamento judicialmente reconhecido como necessário.

Nessas circunstâncias, não há como acolher a tese de licitude da negativa.

DA INAPLICABILIDADE DA LIMITAÇÃO REGULATÓRIA DIANTE DO QUADRO CLÍNICO CONCRETO

A
A
pelante defende que, durante o período de carência, eventual cobertura deveria
se
limitar ao atendimento ambulatorial inicial, invocando a regulamentação administrativa e sustentando que a hipótese dos autos não se enquadraria nos conceitos legais de urgência e emergência.

Conforme a documentação médica referida nos autos, a
A
utora é portadora de catarata congênita, com indicação de realização de facectomia no olho direito com implante de lente intraocular, havendo registro de limitação visual apta a dificultar atividades da vida diária, além de menção a prognóstico pouco previsível.

Nesse contexto, o procedimento prescrito não se apresenta como mera intervenção eletiva desprovida de repercussão concreta, mas como medida terapêutica voltada à preservação da função visual e à prevenção de agravamento do quadro clínico.

A leitura estritamente literal defendida pela recorrente, no sentido de exigir referência expressa e sacramental a urgência ou
e
mergência, não se sustenta diante do conteúdo objetivo dos documentos médicos, dos quais se extrai a necessidade do tratamento indicado, a limitação funcional já instalada e a imprevisibilidade do prognóstico, elementos que, examinados em conjunto, evidenciam a inadequação da recusa de cobertura fundada exclusivamente em carência contratual.

Cumpre destacar, ainda, que o médico assistente é quem detém a competência técnica para indicar a terapêutica adequada ao restabelecimento do paciente.

A operadora pode, nos limites da lei, estabelecer a abrangência contratual da cobertura, mas não lhe cabe, em detrimento da saúde da consumidora, esvaziar a indicação clínica idônea por leitura estritamente burocrática da carência quando o quadro concreto revela necessidade de pronta intervenção.

Logo, a tese de inexistência de urgência não se sustenta diante do acervo que lastreou a sentença.

DO DESCUMPRIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA

Consta dos autos que a tutela de urgência deferida para assegurar a realização do procedimento não foi prontamente observada pela operadora, circunstância que ensejou a adoção de medidas coercitivas pelo Juízo de origem, inclusive bloqueio de valores para viabilizar a cirurgia.

Tal circunstância possui relevância jurídica própria, pois evidencia que a controvérsia ultrapassou a mera divergência interpretativa acerca do contrato, revelando resistência concreta à efetivação de tratamento reputado necessário pelo médico assistente e reconhecido judicialmente em cognição sumária.

O comportamento processual da requerida constitui elemento adicional a corroborar a ilicitude da conduta e a intensidade dos prejuízos experimentados pela
A
utora.

DA INOCORRÊNCIA DE DANO MORAL

A
R
ecorrente alega, ainda, que não houve ato ilícito, abuso ou negativa
arbitrária, sustentando que a controvérsia se restringiria ao exercício regular de direito fundado no contrato e na legislação setorial, sem demonstração de abalo extrapatrimonial indenizável.

A

R
ecorrid
a
, ao revés, defende que a recusa indevida de cobertura de procedimento essencial à preservação da saúde visual ultrapassa o mero dissabor contratual e configura dano moral, agravado, no caso, pelo descumprimento da tutela de urgência.

No caso dos autos, não se está diante de mero inadimplemento contratual sem repercussão concreta. A recusa incidiu sobre procedimento cirúrgico indicado para quadro oftalmológico que, segundo a documentação médica mencionada no processo, já comprometia atividades da vida diária da autora e apresentava prognóstico pouco previsível.

Soma-se a isso o fato processualmente registrado de que a ordem de urgência não foi prontamente cumprida, sendo necessária a constrição de valores para viabilizar a realização da cirurgia.

Esse contexto afasta, por completo, a tentativa de enquadrar a hipótese como simples aborrecimento cotidiano.

Em linha semelhante, vejamos julgado desta Corte:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE ANGIOPLASTIA E STENT EM CONTRATO ANTERIOR À LEI Nº 9.656/1998. DANO MORAL. ASTREINTES POR DESCUMPRIMENTO DE TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO DA RÉ DESPROVIDO E RECURSO DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

1. Apelações cíveis interpostas contra sentença proferida em ação de obrigação de fazer
c.c
. indenização por danos morais com pedido de tutela de urgência, ajuizada por beneficiário idoso em face de operadora de plano de saúde, em que se postulou o custeio de procedimentos de angioplastia indicados para tratamento de isquemia crítica em membro inferior, com risco iminente de amputação, bem como indenização por danos morais.

2. A sentença julgou parcialmente procedentes os pedidos, confirmou a tutela de urgência, condenou a ré ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais e afastou a incidência de astreintes pelo cumprimento tardio da liminar.

3. A operadora apelou sustentando a licitude da negativa de cobertura e, subsidiariamente, a redução ou exclusão da indenização moral. O autor apelou requerendo a majoração do dano moral e o restabelecimento da multa cominatória pelo descumprimento da tutela de urgência.

II. Questão em discussão

4. Há três questões em discussão: (i) saber se é lícita a negativa de cobertura de procedimentos de angioplastia e materiais indispensáveis ao tratamento de enfermidade coberta por contrato de plano de saúde anterior à Lei nº 9.656/1998 e não adaptado; (
ii
) saber se a recusa indevida de cobertura, em
contexto de urgência e risco à saúde de paciente idoso, configura dano moral indenizável e se o valor fixado deve ser alterado; e (
iii
) saber se incidem astreintes quando a tutela de urgência é cumprida apenas com atraso.

III. Razões de decidir

5. O contrato de plano de saúde, embora anterior à Lei nº 9.656/1998 e não adaptado, submete-se ao Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de relação de trato sucessivo, devendo suas cláusulas
ser
interpretadas de forma mais favorável ao consumidor.

6. A operadora pode delimitar as doenças cobertas, mas não pode restringir o tratamento, o procedimento ou o material necessário ao enfrentamento da enfermidade abrangida pelo contrato. Revela-se abusiva a negativa de custeio de angioplastia e
stent
prescritos pelo médico assistente para quadro de isquemia crítica, sobretudo quando presentes risco de amputação e comorbidades graves.

7. A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial, em situação de urgência e envolvendo paciente idoso, ultrapassa o mero inadimplemento contratual e configura dano moral in
re

ipsa
, sendo adequada a indenização fixada em R$ 10.000,00, por atender aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, sem justificar majoração ou redução.

8. As astreintes possuem natureza coercitiva e incidem em caso de descumprimento da ordem judicial, ainda que a obrigação venha a ser posteriormente satisfeita. Demonstrado o cumprimento tardio da tutela de urgência, inclusive com necessidade de bloqueio de valores para viabilizar o tratamento, mostra-se devido o restabelecimento da multa cominatória.

IV. Dispositivo e tese

9. Sentença parcialmente reformada. Recurso da ré desprovido. Recurso do autor parcialmente provido. Mantida a sentença quanto à confirmação da tutela de urgência e à condenação por danos morais no valor de R$ 10.000,00, com reforma apenas para restabelecer as astreintes em razão do descumprimento da decisão liminar. Majorados os honorários advocatícios da ré, em grau recursal, de 15% para 20%, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.

Tese de julgamento: “1. Aplica-se o CDC aos contratos de plano de saúde anteriores à Lei nº 9.656/1998, por serem relações de trato sucessivo, sendo abusiva a negativa de cobertura de tratamento indispensável à enfermidade contratualmente abrangida. 2. A recusa indevida de cobertura de procedimento médico urgente e essencial configura dano moral in
re

ipsa
. 3. As astreintes incidem quando há descumprimento da tutela de urgência, ainda que a obrigação seja posteriormente cumprida.”

Dispositivos relevantes citados: CDC,
arts
. 6º, V, 47 e 51, IV e § 1º, II; CPC,
arts
. 487, I, 537, § 1º, II, e 85, § 11; CC,
arts
. 389, parágrafo único, e 406, § 1º; Lei nº 10.741/2003.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 608; STJ, REsp 2.005.439/SP, Rel. Min.
Luis
Felipe Salomão, decisão
publ
. 01.07.2022; STJ,
AgInt
no
AREsp
1.396.523/DF, Rel. Min. Marco Aurélio
Bellizze
, 3ª Turma, j. 01.04.2019,
DJe
09.04.2019; STJ,
AgInt
no
AREsp
2.132.206/SP, Rel. Min.
Antonio
Carlos Ferreira, 4ª Turma, j. 27.03.2023,
DJe
31.03.2023; TJMT, Apelação Cível 1061321-49.2019.8.11.0041, Rel. Des. Sebastião Barbosa Farias, 1ª Câmara de Direito Privado, j. 24.11.2025; STJ,
EDcl
no
AgInt
nos
EDcl
nos
EREsp
1.625.812/MS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas
Cueva
, 2ª Seção, j. 30.06.2020,
DJe

04.08.2020.

(N.U 1002480-51.2025.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARCOS REGENOLD FERNANDES, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/04/2026,
Publicado
no DJE 29/04/2026)

Em situações dessa natureza, o dano moral decorre da própria recusa injustificada de cobertura de tratamento indispensável à preservação da saúde do segurado.

A incerteza quanto à realização do procedimento, associada ao receio de agravamento do quadro clínico e à necessidade de recorrer ao Poder Judiciário para obtenção da assistência contratada, configura lesão extrapatrimonial que dispensa demonstração de prejuízo anímico específico.

A recusa indevida de cobertura, quando incidente sobre tratamento necessário e apto a evitar agravamento relevante do estado de saúde, projeta sobre o paciente situação de angústia, insegurança e sofrimento que excede a esfera do dissabor contratual ordinário.

No caso concreto, esse abalo se mostra ainda mais evidente porque a resistência da operadora persistiu mesmo após a intervenção jurisdicional de urgência, circunstância ressaltada nas contrarrazões e confirmada pela própria sentença.

Desse modo, presentes o ato ilícito, o nexo causal e o dano extrapatrimonial, correta a condenação imposta.

Quanto ao valor da indenização, fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais), verifica-se que o montante observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, mostrando-se compatível com a gravidade da conduta, com a repercussão do dano experimentado pela autora e com a capacidade econômica das partes.

Além disso, considera-se que a negativa incidiu sobre procedimento destinado à preservação da função visual da paciente e que houve resistência ao cumprimento da tutela de urgência, circunstâncias que justificam a manutenção integral do valor arbitrado.

DO PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO

A
A
pelante requereu a concessão de efeito suspensivo ao recurso, sob argumento de risco de dano financeiro e institucional.

Todavia, o pedido resta prejudicado diante do julgamento colegiado do mérito da apelação.

De toda sorte, cumpre consignar que a própria sentença registrou que a obrigação de fazer já havia sido cumprida, remanescendo, substancialmente, condenação de natureza patrimonial, o que já enfraquecia a alegação de risco grave e de difícil reparação.

CONCLUSÃO

Diante do exposto,
CONHEÇO
do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, para manter integralmente a sentença recorrida.

Nos termos do art. 85, §11, do CPC,
MAJORO

os honorários advocatícios em 2% (dois por cento), a incidir sobre a mesma base de cálculo definida na sentença, observados os limites legais.

É como voto.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 16/06/2026