Tribunal: TJMT
Processo: 1002003-83.2025.8.11.0055
Relator(a): RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-03-18
Data de publicação: 2026-03-24

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002003-83.2025.8.11.0055
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[ANA MARIA RAMOS DA CRUZ PEDROSO - CPF: 022.027.181-09 (APELANTE), EMANUELE CRISTINE GONCALVES DE ALENCAR - CPF: 041.187.061-05 (ADVOGADO), KAMILLA PALU SASSAKI - CPF: 032.004.641-94 (ADVOGADO), RENATA MOREIRA DE ALMEIDA VIEIRA NETO DEBESA - CPF: 004.894.709-12 (ADVOGADO), KATIA CRISTINNA RODRIGUES - CPF: 041.121.549-33 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (APELADO), LUCIANO DE SALES - CPF: 255.809.778-40 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE LASERTERAPIA PARA TRATAMENTO DE ÚLCERAS DECORRENTES DE ESCLEROSE SISTÊMICA PROGRESSIVA. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS.
DANO MORAL AFASTADO NA SENTENÇA.
MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. DÚVIDA JURÍDICA RAZOÁVEL QUANTO À TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS.
SENTENÇA MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Materiais e Morais julgada parcialmente procedente, que confirmou tutela de urgência para determinar que operadora de plano de saúde custeie integral e continuamente tratamento de laserterapia prescrito à autora para úlceras cutâneas decorrentes de Esclerose Sistêmica Progressiva (CID M34.0), além de condená-la ao reembolso de R$ 1.700,00 referentes a sessões custeadas após negativa administrativa. A sentença afastou o pedido de indenização por danos morais. A autora sustenta que a recusa de cobertura, apesar de prescrição médica e da gravidade da doença, configurou conduta abusiva apta a gerar dano moral. A operadora defende a inexistência de ato ilícito, afirmando que a
negativa
baseou-se
em interpretação contratual e na ausência do procedimento no rol da ANS.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em definir se a negativa de cobertura de tratamento por laserterapia, posteriormente considerada indevida e fundada na ausência do procedimento no rol da ANS, configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Reconhece-se a incidência do Código de Defesa do Consumidor nas relações entre beneficiário e operadora de plano de saúde, com responsabilização objetiva do fornecedor pelos danos causados na prestação do serviço.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça estabelece que o mero inadimplemento contratual não gera automaticamente dano moral, exigindo-se demonstração de circunstâncias que extrapolem o mero dissabor decorrente do descumprimento contratual.

A negativa administrativa foi fundamentada na ausência do procedimento no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e em cláusula contratual específica, contexto em que a controvérsia acerca da taxatividade do rol ainda gerava intenso debate jurisprudencial, configurando dúvida jurídica razoável.

Embora a recusa tenha sido considerada indevida, os autos não demonstram agravamento extraordinário do quadro clínico da autora ou risco imediato à vida decorrente da negativa, sobretudo porque a tutela de urgência foi prontamente deferida e cumprida pela operadora.

A caracterização do dano moral em hipóteses de negativa de cobertura exige circunstâncias excepcionais, como situações de urgência ou emergência capazes de gerar risco de morte ou agravamento irreversível da saúde, o que não se verifica no caso concreto.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso
não provido
.

Tese de julgamento
:

A negativa de cobertura de tratamento por plano de saúde fundada em interpretação contratual e na ausência do procedimento no rol da ANS, ainda que posteriormente considerada indevida, não gera automaticamente dano moral quando inexistem circunstâncias excepcionais ou agravamento relevante do quadro clínico do paciente.

O reconhecimento da abusividade da negativa pode ser adequadamente reparado pela imposição da obrigação de fazer e pelo ressarcimento dos danos materiais suportados pelo beneficiário.

Dispositivos relevantes citados
: CC, art. 405; CDC, art. 14.

Jurisprudência relevante citada
: TJMT, Apelação nº 1006466-72.2021.8.11.0002, Rel. Des. Guiomar Teodoro Borges, Quarta Câmara de Direito Privado, j. 06.09.2023.

R E L A T Ó R I O

Apelação Cível emAção
de Obrigação de Fazer
julgada
parcialmente procedente para confirmar a tutela de urgência e, por consequência, a) condenar
a ré

na obrigação de fazer consistente em custear, de forma integral e contínua, o tratamento de laserterapia prescrito à autora

enquanto perdurar a indicação médica para o tratamento da patologia descrita nos autos, sob pena de manutenção da multa diária já fixada, além de que fica autorizada a perícia administrativa pela operadora para avaliar a situação da paciente;
b) condenar a ré
a restituir à autora, a título de danos materiais, o valor de R$ 1.700,00 (mil e setecentos reais), referente às sessões de laserterapia custeadas após a negativa administrativa de 18/12/2024, a ser corrigido monetariamente pelo INPC desde a data de cada desembolso e acrescido de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação (art. 405 do Código Civil);
c) condenar a ré ao pagamento das custas e honorários de R$ 2.000,00
.

A apelante
afirma que é
portadora de Esclerose Sistêmica Progressiva (CID M34.0), doença crônica e degenerativa que ocasionou úlceras cutâneas graves e dolorosas nos membros inferiores, sendo necessária a realização de tratamento por laserterapia prescrito por seu médico assistente, após a ineficácia de terapias convencionais.

Sustenta que, apesar da expressa prescrição médica, a operadora de plano de saúde negou a cobertura do procedimento sob o argumento de ausência de previsão no rol da ANS, obrigando-a a custear sessões particulares com recursos próprios, o que agravou sua situação financeira e emocional.

Aduz que
o tratamento foi indicado como “medida indispensável à cicatrização das lesões”, tendo sido prescrito após o esgotamento das alternativas terapêuticas convencionais, sendo
comprovada melhora clínica da paciente mediante relatórios médicos e registros fotográficos das lesões.

Alega
que a negativa da operadora frustrou a finalidade essencial do contrato de assistência à saúde, expondo a autora a sofrimento físico, angústia emocional e vulnerabilidade diante da progressão de doença grave.

A
rgumenta que a conduta da operadora violou os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, além das normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, especialmente no que se refere à vedação de cláusulas abusivas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada.

Ressalta
ainda que a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica no sentido de que o plano de saúde pode delimitar as doenças cobertas, mas não pode restringir o tratamento indicado pelo médico quando a patologia está abrangida pelo contrato.

Destaca que o juízo recon
heceu a abusividade na conduta da operadora,
o que evidencia a ocorrência de ato ilícito capaz de gerar reparação extrapatrimonial.

Defende que
em se tratando de relação de consumo, incide a responsabilidade objetiva prevista no art. 14 do Código de Defesa do Consumidor, sendo o dano moral presumido (in
re

ipsa
) em casos de negativa indevida de cobertura de tratamento médico essencial.

Pede provimento ao recurso para que seja reconhecida
a
ocorrência do dano moral.

Nas contrarrazões, a Unimed
alega que
não houve ato ilícito por parte da operadora
.

Argui
que
a negativa inicial foi baseada em interpretação contratual e normativa plausível, especialmente quanto à natureza do rol da ANS
.

Pontua que
a jurisprudência consolidada entende que o mero inadimplemento contratual não gera automaticamente dano moral
.

Salienta que
para a configuração da responsabilidade civil é necessária a presença dos elementos conduta, dano, nexo causal e culpa, os quais não estariam presentes no caso concreto
.

Pede pelo não provimento do recurso (Id.
347025866
).

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

Apelação Cível em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Materiais e Morais julgada parcialmente procedente
para condenar a ré
na obrigação de fazer consistente em custear, de forma integral e contínua, o tratamento de laserterapia prescrito à autora
; pagamento de R$ 1.700,00 de danos materiais e ao pagamento das custas e honorários de R$ 2.000,00.

A apelante se insurge quanto
à ocorrência de danos morais decorrentes da negativa de cobertura do procedimento de laserterapia para tratamento de úlceras cutâneas decorrentes de Esclerose Sistêmica Progressiva.

A sentença recorrida reconheceu a abusividade da negativa de cobertura, determinando o custeio do tratamento e o reembolso das despesas. Contudo, afastou a condenação por danos morais ao entender que a conduta da operadora se pautou em divergência interpretativa razoável acerca da taxatividade do Rol da ANS.

Embora a relação jurídica estabelecida entre as partes seja de consumo e a recusa de cobertura tenha sido declarada indevida, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que o mero inadimplemento contratual não enseja, por si só, indenização por danos morais. Para que tal reparação seja devida, é imprescindível que a conduta da operadora tenha causado aflição psicológica, angústia ou sofrimento que ultrapassem a normalidade do cotidiano e o mero dissabor do descumprimento negocial.

No caso em tela, verifica-se que a negativa administrativa (Id. 185799248) foi fundamentada na ausência do procedimento no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e na Cláusula 53 do contrato firmado entre as partes. À época da negativa, a questão relativa à taxatividade do Rol da ANS comportava intensos debates nos tribunais superiores, havendo precedentes que amparavam a tese da operadora quanto à exclusão de procedimentos não listados, o que configura dúvida jurídica razoável.

Não se desconhece a gravidade da patologia que acomete a autora. Todavia, a análise do dano moral deve focar na conduta da ré e nas consequências diretas da negativa. Os documentos apresentados não demonstram que a recusa, por si só, tenha agravado o quadro clínico da paciente de forma extraordinária ou colocado sua vida em risco imediato decorrente da demora, uma vez que a tutela de
urgência foi prontamente deferida (Id. 188515404) e cumprida pela operadora (Id. 189801263).

A caracterização do dano moral em casos de negativa de cobertura de plano de saúde exige a presença de circunstâncias excepcionais, como situações de urgência/emergência desatendidas que gerem risco de morte ou agravamento irreversível da saúde, o que não restou evidenciado nos autos de forma a caracterizar o ilícito civil indenizável na esfera extrapatrimonial. A situação resolve-se adequadamente com a imposição da obrigação de fazer e a reparação material, já asseguradas pela sentença.

Sobre a matéria:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO – APELAÇÃO - Ação de Obrigação de Fazer
c.c
. Pedido de Tutela Provisória de Urgência
c.c
Indenização por Danos Morais – PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA – AFASTADA - CUSTEIO DE TRATAMENTO POR MEIO DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT) – NEGATIVA DA COBERTURA –TRATAMENTO NÃO CONSTA NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE – IRRELEVÂNCIA - PRESCRIÇÃO POR MÉDICO ESPECIALISTA – RECUSA ABUSIVA - ATO ILÍCITO -
DANO MORAL AFASTADO – DÚVIDA RAZOÁVEL NA INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL
– SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO – ÔNUS SUCUMBENCIAIS - INVERSÃO - IMPRESCINDIBILIDADE - CPC, ART. 86, PARÁGRAFO ÚNICO - EMBARGOS ACOLHIDOS.

Verificada a omissão quanto ao pedido de inversão do ônus de sucumbência, como decorrência do parcial provimento do apelo, há que ser suprida.

Se cada litigante for em parte vencedor e vencido, serão proporcionalmente distribuídas entre eles as despesas.

(N.U 1006466-72.2021.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 06/09/2023,
Publicado
no DJE 12/09/2023)

Assim, considerando que a negativa se fundou em interpretação de cláusula contratual e normativa administrativa, sem indícios de má-fé ou descaso absoluto com a vida da beneficiária, mantém-se a improcedência do pedido de indenização por danos morais.

Pelo exposto,
nego provimento
ao recurso.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 18/03/2026