Tribunal: TJMT
Processo: 1071264-80.2025.8.11.0041
Relator(a): MARCOS REGENOLD FERNANDES
Órgão julgador: MARCOS REGENOLD FERNANDES
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-06-30
Data de publicação: 2026-07-06

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1071264-80.2025.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Serviços de Saúde, Indenização por Dano Moral]
Relator:
Des(a).
MARCOS REGENOLD FERNANDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[AMANDA RIBEIRO VITOR DA SILVA - CPF: 030.444.471-51 (APELADO), MAURICIO SALES FERREIRA DE MORAES - CPF: 807.114.801-68 (ADVOGADO), M. J. R. D. S. A. - CPF: 079.768.841-23 (APELADO), HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA - CNPJ: 63.554.067/0001-98 (APELANTE), ANDRE MENESCAL GUEDES - CPF: 021.658.613-57 (ADVOGADO), AMANDA RIBEIRO VITOR DA SILVA - CPF: 030.444.471-51 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME DIAGNÓSTICO. PESQUISA RÁPIDA PARA INFLUENZA A E B. MENOR DE IDADE. QUADRO RESPIRATÓRIO AGUDO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO DA ANS (DUT Nº 128 – RN 465/2021). CARÁTER NÃO ABSOLUTO. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. LEI Nº 14.454/2022. ABUSIVIDADE DA RECUSA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REDUÇÃO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso de apelação interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), em razão da negativa de cobertura do exame "Pesquisa rápida para Influenza A e B", prescrito por médico assistente a menor de idade acometido de quadro respiratório agudo.

II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura do exame, fundada no não preenchimento dos critérios da DUT nº 128 da RN 465/2021 da ANS, configura ato ilícito e falha na prestação do serviço; e (ii) verificar se o quantum indenizatório fixado a título de danos morais observa os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A relação jurídica entre as partes é de consumo, regida pelo Código de Defesa do Consumidor, que impõe a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao beneficiário.

4. O rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS possui natureza exemplificativa, servindo como referência básica de cobertura, não podendo as Diretrizes de Utilização constituir óbice absoluto ao acesso a procedimento diagnóstico prescrito por médico habilitado, à luz da Lei nº 14.454/2022 e da jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça.

5. A recusa de cobertura de exame indispensável à identificação do agente viral e à definição do tratamento adequado, em se tratando de menor em quadro respiratório agudo, com resultado positivo para Influenza B comprovado nos autos, configura falha na prestação do serviço e enseja responsabilização objetiva da operadora, nos termos do art. 14 do CDC.

6. A negativa indevida de cobertura, especialmente quando envolve paciente menor de idade, ultrapassa o mero inadimplemento contratual e configura dano moral in re ipsa, por agravar a angústia e a aflição experimentadas pela família em momento de vulnerabilidade.

7. O quantum indenizatório fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) revela-se excessivo diante das circunstâncias do caso concreto, impondo-se a sua redução para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), em observância aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade e aos parâmetros fixados pela jurisprudência deste Tribunal em situações análogas.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento: "
1. As Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS possuem caráter organizador da prestação assistencial, não podendo servir como óbice absoluto à realização de exame diagnóstico essencial prescrito por médico assistente, quando demonstrada a necessidade clínica e a presença de quadro agudo que justifique o procedimento. 2. A negativa indevida de cobertura de exame diagnóstico em situação de urgência, envolvendo paciente menor de idade, configura dano moral indenizável, independentemente de comprovação específica do abalo psíquico."

Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 14 e 47; Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 13 (com redação da Lei nº 14.454/2022); CC, art. 944, parágrafo único; CF/1988, art. 227; ECA, art. 4º.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, EREsp nº 1.886.929/SP; STJ, EREsp nº 1.889.704/SP; STJ, REsp nº 2.037.616/SP, Rel. p/ acórdão Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 24/04/2024; STJ, REsp nº 2.148.585/DF, Rel. Min. Raul Araújo, j. 09/03/2026; TJMT, N.U 1001241-04.2026.8.11.0000, Rel. Des. Marcos Regenold Fernandes, j. 24/03/2026.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. MARCOS REGENOLD FERNANDES (RELATOR).

Egrégia Câmara:

Trata-se de ação de indenização por danos morais ajuizada por
M. J. R. D. S. A.
, menor impúbere, representado por sua genitora
AMANDA RIBEIRO VITOR DA SILVA
, em face de
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA
., na qual o
MM. Juiz de Direito Yale Sabo Mendes, da 7ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT
, julgou procedente o pedido para condenar a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Inconformada, a
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A
interpôs recurso de apelação (ID. 360497385), alegando, no mérito, a inexistência de ato ilícito, sob o fundamento de que a negativa do procedimento, teste rápido para Influenza A e B, ocorreu em estrita observância às Diretrizes de Utilização Técnica (DUT) da ANS, especificamente à DUT nº 128 da RN 465/2021, que condiciona a cobertura obrigatória do referido exame a pacientes em avaliação hospitalar ou em unidade de emergência, com quadro de pneumonia, síndrome respiratória aguda grave ou suspeita/confirmação de infecção por SARS-CoV-2, hipóteses que, segundo sustenta, não se verificaram no caso concreto, por se tratar de investigação em regime eletivo.

Defende, ainda, que a operadora atuou dentro dos limites legais e contratuais, porquanto vinculada à regulação da ANS, e que inexiste segurança jurídica caso não lhe seja permitido amparar suas decisões nas normas da agência reguladora. Sustenta, por fim, a ausência de dano moral indenizável, argumentando que a situação narrada não ultrapassa os meros aborrecimentos do cotidiano.

Requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso e o seu provimento para reforma integral da sentença, com a improcedência dos pedidos.

O apelado apresentou contrarrazões (ID. 360497388), pugnando pela manutenção integral da sentença, ao argumento de que a negativa de cobertura foi abusiva, contrariou o Código de Defesa do Consumidor e desconsiderou a indicação médica realizada por profissional habilitado diante de quadro respiratório agudo que demandava atendimento imediato.

O Ministério Público do Estado de Mato Grosso, na qualidade de custos legis, manifestou-se pelo desprovimento do recurso (ID. 374137391), concluindo que a sentença deve ser integralmente mantida por estar em consonância com o conjunto probatório e com a jurisprudência consolidada dos tribunais superiores, destacando que a negativa de exame diagnóstico essencial prescrito a menor em contexto de urgência configura falha na prestação do serviço e dano moral
in re ipsa,
e que o quantum indenizatório de R$ 10.000,00 é adequado e proporcional às circunstâncias do caso concreto.

O recurso é tempestivo e o preparo foi regularmente comprovado (ID. 360497387).

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

V O T O R E L A T O R

EXMO. SR. DES. MARCOS REGENOLD FERNANDES (RELATOR).

Egrégia Câmara:

Como visto, trata-se de recurso de apelação interposto por
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.
contra sentença prolatada pelo
Juízo da 7ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT
, que julgou procedente a Ação de Indenização por Danos Morais ajuizada por
M. J. R. D. S. A.
, menor impúbere, representado por sua genitora
AMANDA RIBEIRO VITOR DA SILVA
, para condenar a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

O Magistrado de primeiro grau julgou procedente o pedido, nos seguintes termos, ao que importa:

Nesta trilha, compulsando o material cognitivo produzido no processo é possível divisar que as partes litigantes firmaram contrato de plano de assistência à saúde, e que a parte Requerente apresentou um quadro de saúde urgente, em que atendimento foi negado pelo plano de saúde, sob a justificativa de ausência de cobertura no DUT, mesmo diante da urgência comprovada, ao qual a parte Requerida negou a cobertura sob a alegação de que a indicação clínica não preenche as Diretrizes de Utilização (DUT) da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), requerendo a condenação da parte Ré em danos morais.

Neste caminho, a matéria central controvertida cinge-se à legitimidade da recusa de cobertura de procedimento médico pelo plano de saúde, com base não preenchimento das Diretrizes de Utilização (DUT) da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

No caso concreto, verifica-se que a parte Autora foi diagnosticada com vírus influenza, conforme documentação médica acostada aos autos (Id. 202004564 e Id. 202004565), em que o atendimento emergencial fora negado pela parte Ré (Id. 202004566).

Demonstrada a existência de expressa indicação urgência para o atendimento, não compete ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente, ainda que se trate de tratamento que não preenche as Diretrizes de Utilização (DUT) ou conste no rol de procedimentos da ANS, que é taxativo.

(...)

Nesta trilha, acerca da
taxatividade do rol da ANS,

com efeito, em 22/9/2022, foi publicada a Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/98 e estabeleceu critérios que permitem a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos da ANS:

Art. 10. (...) § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022).

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022).

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022).

Por sua vez, o STJ firmou entendimento, no julgamento dos EREsp 1889704/SP e EREsp 1886929/SP, relatados pelo em. Min. Luis Felipe Salomão em 08/06/2022, que a taxatividade pode ser mitigada
, quando:

(i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar;

(ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;

(iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e

(iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Neste caminho, a recusa de cobertura de tratamento médico prescrito como necessário, especialmente em se tratando de paciente menor, agrava a situação de aflição psicológica e angústia, ultrapassando o mero aborrecimento. O STJ possui entendimento consolidado de que a recusa indevida de cobertura por plano de saúde gera dano moral in re ipsa (presumido). A negativa de cobertura configura falha na prestação do serviço e esta falha, nos termos do artigo 14, “caput” e §3º, da Lei n.º 8.078/90, enseja a responsabilização objetiva pelos danos causados ao consumidor, fundada na teoria do risco da atividade.

Ademais, apesar das alegações da parte Ré de que o Demandante não preencheu aos critérios da Diretriz de Utilização nº 128, da ANS, verifica-se que o mesmo comprovou que a solicitação foi realizada por médico que atendeu e que prescreveu a necessidade da realização do exame laboratorial, bem como que ao ser realizado de forma particular foi constatado que o menor estava com o vírus influenza B.

Logo, é indevida a negativa do tratamento prescrito quando alicerçada na ausência de cobertura contratual obrigatória, na forma do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar definido pela ANS, afinal, é decorrência lógica da previsão contratual de cobertura das doenças que se resguardem os meios e recursos necessários à superação da enfermidade.

De tal arte, a negativa de cobertura pela Ré, fixada na ausência de previsão contratual para sua cobertura, afigura-se ilegítima, diante da relevância do bem jurídico em discussão, qual seja o direito à vida e à dignidade humana.

Relevante pontuar que os contratos e seguros de plano de saúde são considerados existenciais, logo, o seu aspecto negocial (liberdade de contratar) deve estar compatibilizada com a natureza essencial à manutenção da vida e ao alcance da dignidade do consumidor.

(....)

No tocante aos
danos morais,
a recusa indevida de cobertura de tratamento médico essencial, especialmente em se tratando de criança com deficiência e em fase crucial de desenvolvimento, ultrapassa o mero dissabor contratual. A conduta da Ré agravou a aflição psicológica dos familiares e colocou em risco a evolução clínica da menor.

O cenário fático descrito nos autos revela que o sofrimento experimentado pela parte Autora foge à normalidade, interferindo intensamente em seu comportamento psicológico, amargando intensas dores, causando-lhe aflições, angústias e desequilíbrio em seu bem-estar.

(...)

Colocadas essas premissas e por todas as considerações explicitadas, vislumbro que a importância de
R$ 10.000,00 (dez mil reais),
atende aos critérios e mostra-se suficiente para compensar a frustração experimentada pela parte Autora, que foi submetida a um profundo sentimento de angústia e impotência.

ANTE AO EXPOSTO,
nos termos do artigo 487, I, do Código de Processo Civil,
JULGO PROCEDENTES
os pedidos iniciais formulados pela parte Requerente

JOÃO LUCAS RIBEIRO,

menor impúbere, neste ato, representada por sua genitora AMANDA RIBEIRO VITOR DA SILVA, em face de

UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO,

e por consequência,
CONDENO
parte Requerida, ao pagamento a titulo de danos morais no valor de
R$ 10.000,00 (dez mil reais),
acrescidos de juros de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação e correção monetária (SELIC) a partir do presente decisum.

Nas razões recursais, a apelante arrazoa
a inexistência de dano moral, e bem ainda a ausência de negativa contra o apelado, visto que o procedimento requerido não preenchia os requisitos da DUT nº 148 da ANS, invocando a taxatividade do rol de procedimentos conforme jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça.

Pondera mais especialmente, que a teor do estabelecido na Resolução Normativa RN nº 465/202, anexo II, a pesquisa rápida para Influenza A e B possui cobertura obrigatória para avaliação hospitalar ou em unidades de emergência apenas em pacientes com quadro de pneumonia ou síndrome respiratória aguda grave, ou com quadro suspeito ou confirmado de infecção pelo SARS-CoV-2.

Alega o apelante, daí, a ausência de ato ilícito e, consequentemente, de danos morais indenizáveis,

Pois bem.

É cediço que as operadoras de planos de saúde estão enquadradas no conceito de fornecedor, previsto no artigo 3º do CDC, sendo seus conveniados considerados consumidores, para todos os fins de direito.

Nesse sentido, embora a empresa prestadora de assistência à saúde possa estabelecer limites em suas avenças, as cláusulas contratuais sempre serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, de modo a não comprometer a natureza e a finalidade do contrato.

No caso, é incontroversa a relação jurídica entre as partes, bem como a prescrição do médico assistente no que diz respeito ao pedido de teste rápido para o vírus Influenza A e B.

A legislação e a jurisprudência pátrias têm reconhecido que
o rol da ANS é referência básica
, de caráter exemplificativo, não esgotando todas as possibilidades terapêuticas disponíveis e cientificamente reconhecidas (Lei 14.454/22). Assim, não compete à operadora substituir o juízo clínico do médico assistente por critérios meramente administrativos, sob pena de violar os princípios da dignidade da pessoa humana, da boa-fé objetiva e da função social do contrato.

De qualquer forma
, da leitura DUT nº 128 da RN 465/2021 disponibilizada pelo Governo Federal, é possível constatar a presença do exame
“PCR em tempo real para Influenza A e B”,
sendo certo que a própria DUT recomenda a sua realização em havendo quadro suspeito ou confirmado de infecção pelo SARS-CoV-2.

Com efeito, vê-se que o procedimento possui cobertura prevista
, mas ainda que existam as balizas suscitadas,
essas não podem ser manejadas como óbice à cobertura
quando há indicação médica fundamentada para a realização do exame
.

Nesse sentido, calha invocar recente julgado do STJ,

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. EXAME DE PET-CT (PET-SCAN). NEOPLASIA MALIGNA. DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT) DA ANS. LEI Nº 14.454/2022. PRESCRIÇÃO MÉDICA. DEVER DE COBERTURA. RECURSO DESPROVIDO.

1. A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça estabelece que a natureza do rol da ANS é irrelevante em casos de neoplasia maligna, pois a operadora não detém a faculdade de limitar os meios diagnósticos ou terapêuticos necessários à cura de enfermidade expressamente coberta pelo contrato.

2. As Diretrizes de Utilização (DUT) da agência reguladora constituem meros elementos organizadores da prestação assistencial,
de modo que sua função restritiva não pode inibir técnicas essenciais prescritas por médico especialista ou contrariar a Lei nº 14.454/2022.

3.
A interpretação do pacto à luz da função social e da boa-fé objetiva (arts. 421 e 422 do Código Civil) impõe o custeio de exame com eficácia comprovada
, visto que a recusa de procedimento indispensável ao estadiamento da doença frustra a finalidade precípua de proteção à saúde e à dignidade da paciente.

4. Recurso especial desprovido.

(REsp n. 2.148.585/DF, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 9/3/2026, DJEN de 16/3/2026.)

No caso concreto,
verifico que pelos documentos juntados, o apelado, menor beneficiário do plano de saúde da apelante,
apresentou quadro respiratório agudo em 02/07/2025
, ocasião em que o médico assistente prescreveu a realização do exame "Pesquisa rápida para Influenza A e B" (ID. 360496396). Ao fim,
foi
constatado o resultado positivo para o vírus Influenza B (ID. 360496391), a partir de custeio com recursos próprios.

À vista da recomendação médica, e considerando que o exame
integra o Rol da ANS
, a recusa genérica do plano de saúde, fundada apenas em diretriz administrativa, revela-se
abusiva
, pois compromete o objeto do próprio contrato, que é garantir cobertura para situações que envolvem risco ao bem-estar e à saúde do beneficiário.

No caso concreto, observa-se que o apelado é menor de idade que apresentava quadro respiratório agudo, circunstância que justifica plenamente a indicação médica do exame de alta precisão diagnóstica, notadamente para a correta identificação do agente viral e a definição do tratamento adequado. E o resultado positivo para Influenza B (ID. 360496391) apenas confirma a pertinência clínica da prescrição realizada pelo médico assistente na ocasião.

Quanto ao tema, em julgado de minha relatoria, foi consignado que
em havendo comprovada necessidade médica do tratamento e a urgência do quadro clínico para exame de influenza, é indevida a negativa de cobertura baseada nas diretrizes de utilização da ANS
. Nesse sentido:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. MENOR DE IDADE COM QUADRO INFECCIOSO GRAVE. ERISIPELA, FASCITE E CELULITE EXTENSA. PRESCRIÇÃO MÉDICA DE OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA E REALIZAÇÃO DE TESTES DE COVID-19 E INFLUENZA. NEGATIVA DE COBERTURA BASEADA NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO DA ANS. ROL DA ANS COM NATUREZA EXEMPLIFICATIVA MITIGADA. NECESSIDADE MÉDICA COMPROVADA. PRIORIDADE ABSOLUTA DA CRIANÇA. MANUTENÇÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME:

Agravo de Instrumento interposto por UNIMED NORTE DO MATO GROSSO – Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão proferida em Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência que determinou o fornecimento, no prazo de 72 horas, de 20 sessões de oxigenoterapia hiperbárica e a realização de testes de Covid-19 e Influenza em favor de menor de 10 anos internado com quadro grave de erisipela, edema acentuado, fascite e celulite extensa em membro inferior, com risco de síndrome compartimental, sob pena de multa diária de R$ 100.000,00.
A operadora sustenta ausência de cobertura obrigatória diante do não enquadramento do procedimento nas Diretrizes de Utilização da ANS (DUTs nº 58, 128 e 150) previstas na RN nº 465/2021.

(...)

A relação jurídica entre operadora de plano de saúde e beneficiário é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, enquadrando-se a operadora como fornecedora de serviços.

Relatórios médicos demonstram que o menor apresenta quadro infeccioso grave, com risco de agravamento e possíveis complicações sistêmicas, havendo prescrição expressa de oxigenoterapia hiperbárica como tratamento adjuvante necessário.

A definição do tratamento adequado compete ao médico assistente, profissional habilitado para avaliar o quadro clínico do paciente, não cabendo à operadora substituir-se ao especialista na escolha da terapêutica indicada.

A negativa administrativa baseada exclusivamente nas Diretrizes de Utilização do rol da ANS não afasta o dever de cobertura quando demonstrada a necessidade clínica do procedimento e o risco de agravamento do estado de saúde do paciente.

A Lei nº 14.454/2022, ao incluir o § 13 no art. 10 da Lei nº 9.656/1998, admite a cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS quando comprovada sua eficácia científica ou recomendação por entidades técnicas reconhecidas.

A situação envolve paciente menor de idade em estado clínico grave, circunstância que impõe proteção reforçada à luz do princípio da prioridade absoluta assegurado às crianças e adolescentes.

(...)

(N.U 1001241-04.2026.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARCOS REGENOLD FERNANDES, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/03/2026, Publicado no DJE 01/04/2026)

Ainda quanto ao tema:

A operadora de plano de saúde deve custear tratamento indicado por médico assistente quando comprovada a necessidade clínica e o risco de agravamento do quadro do paciente, ainda que o procedimento não se enquadre estritamente nas Diretrizes de Utilização do rol da ANS. A negativa administrativa baseada exclusivamente em critérios do rol da ANS não prevalece quando demonstrada a urgência e a imprescindibilidade do tratamento para preservação da saúde do paciente.

(N.U 1001241-04.2026.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARCOS REGENOLD FERNANDES, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/03/2026, Publicado no DJE 01/04/2026)

Deveras, ainda que se trate de exame diagnóstico, e não de tratamento propriamente dito, a recusa administrativa não encontra guarida, visto que o exame "Pesquisa rápida para Influenza A e B" é instrumento indispensável para a correta identificação do agente viral e a definição do tratamento adequado ao menor, que se encontrava em quadro respiratório agudo, daí que se não houver diagnóstico preciso
qualquer conduta terapêutica posterior restaria comprometida.

Ressalte-se, ademais, que o caso envolve paciente menor de idade, em situação clínica considerável, circunstância que impõe especial proteção jurídica, à luz do princípio da prioridade absoluta assegurado às crianças e adolescentes pelo artigo 227 da Constituição Federal e pelo Estatuto da Criança e do Adolescente.

Nessas condições, a negativa administrativa baseada exclusivamente em diretrizes de utilização do rol da ANS não se mostra suficiente para afastar o dever de cobertura, sobretudo diante da orientação consolidada pela Lei nº 14.454/2022 e pelo Supremo Tribunal Federal no julgamento da ADI nº 7.265, segundo a qual a ausência de enquadramento estrito no rol não impede a cobertura quando demonstrada a necessidade clínica, a prescrição por profissional habilitado e a existência de evidências de eficácia da técnica.

Por fim, verifico que o pedido recursal se restringe à improcedência dos pedidos iniciais, que consistiu essencialmente no pleito pela concessão de danos morais.

Ao caso entendo ter sido devida a arbitração de
quantum
indenizatório, mas, contudo,
verifico que a fixação da verba honorária não foi estabelecida nas balizas da proporcionalidade e razoabilidade
.

Nesta ótica, deve-se observar os princípios que norteiam o dano moral, tais como: a posição social do ofendido, a capacidade econômica do causador e a extensão da dor sofrida, sob pena de propiciar o locupletamento ilícito à vítima. Ao mesmo tempo, o valor deve ser significativo para que não passe despercebido, coibindo a conduta negligente do agente causador.

Com isso, entendo que o valor arbitrado pelo juízo
a quo
em R$ 10.000,00 (dez mil reais) se mostra
excessivo
frente às circunstâncias do caso concreto. Consigne-se que não se trata aqui de minimizar o sofrimento experimentado pelo apelado, mas de adequar a indenização aos critérios estabelecidos no art. 944, parágrafo único, do Código Civil, que dispõe que
a indenização deve ser proporcional à extensão do dano
.

A jurisprudência do Superior Tribunal assenta que o valor da indenização por danos morais deve ser fixado com moderação, observando-se as circunstâncias do caso concreto, a gravidade do dano e a situação econômica das partes, de forma a evitar o enriquecimento sem causa.

Nesse sentido:

“Em geral recomenda-se evitar o enriquecimento sem causa do beneficiário e, ao mesmo tempo, repreender o agressor de modo perceptível no seu patrimônio. A ideia que se aceita hodiernamente é de se afastar o estímulo ao ilícito.”
(STJ - AgInt no AREsp: 2060422 SP 2022/0021989-2, Relator.: FRANCISCO FALCÃO, Data de Julgamento: 27/09/2022, T2 - SEGUNDA TURMA, Data de Publicação: DJe 29/09/2022
)

Oportunamente, trago à baila julgado deste Eg. Sodalício em situação análoga:

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – PLANO DE SAÚDE – MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) –
NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO
MULTIDISCIPLINAR COM MÉTODO ABA –
ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS
– INADMISSIBILIDADE – RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 539/2022 – OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DO MÉTODO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE – DANOS MORAIS CONFIGURADOS – QUANTUM INDENIZATÓRIO ADEQUADO – REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO – COPARTICIPAÇÃO LIMITADA A DUAS MENSALIDADES – SENTENÇA MANTIDA – RECURSOS DESPROVIDOS. [...] 5. A recusa indevida de cobertura de tratamento médico essencial configura dano moral in re ipsa, sendo o valor de
R$ 5.000,00
adequado aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade.
6. Recursos conhecidos e desprovidos
.” (TJ-MT 1013609-78.2022.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 17/09/2025, Publicado no DJE 17/09/2025)

Assim, diante das peculiaridades do caso, bem como nos parâmetros fixados na jurisprudência acima destacada, considero que o valor de
R$ 5.000,00 (cinco mil reais)
é suficiente para atender aos objetivos compensatórios e punitivos da indenização, sem desproporcionalidade.

Ante o exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso de
HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA.
, tão somente para reduzir os danos morais para R$ 5.000,00 (cinco mil reais
).

Deixo de proceder à majoração dos honorários recursais (art. 85, § 11, do CPC), uma vez que está condicionada ao desprovimento ou não conhecimento do recurso da parte anteriormente vencida, sendo, portanto, incabível quando for provida a apelação, ainda que parcialmente, como na espécie (Tema 1.059 do STJ).

É como
VOTO.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 30/06/2026