Tribunal: TJMT
Processo: 1022305-93.2024.8.11.0015
Relator(a): HELIO NISHIYAMA
Órgão julgador: HELIO NISHIYAMA
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-04-22
Data de publicação: 2026-04-29

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1022305-93.2024.8.11.0015
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Efeitos, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
HELIO NISHIYAMA

Turma Julgadora:

[DES(A). HELIO NISHIYAMA, DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS]

Parte(s):

[J. P. S. R. - CPF: 706.429.281-50 (APELADO), MATEUS DOGENSKI DO NASCIMENTO - CPF: 045.423.521-61 (ADVOGADO), ADRIANA CARMEN DOGENSKI DO NASCIMENTO - CPF: 395.306.471-15 (ADVOGADO), IARA SCHOFFEN - CPF: 954.365.960-53 (APELANTE), GLEYDSON CAMPOS ROCHA - CPF: 871.551.761-68 (APELANTE), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0180-27 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), IARA SCHOFFEN - CPF: 954.365.960-53 (TERCEIRO INTERESSADO), GLEYDSON CAMPOS ROCHA - CPF: 871.551.761-68 (TERCEIRO INTERESSADO), IARA SCHOFFEN - CPF: 954.365.960-53 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), GLEYDSON CAMPOS ROCHA - CPF: 871.551.761-68 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNÂNIME.

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). EFEITO SUSPENSIVO. VIA INADEQUADA E AUSÊNCIA DE INTERESSE. NÃO CONHECIMENTO. REEMBOLSO DE FISIOTERAPIA. EXIGÊNCIA DE CADASTRO NO CNES DO PRESTADOR. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL OU NORMATIVA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE DISPONIBILIDADE NA LOCALIDADE. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. TERAPIAS EM AMBIENTE DOMICILIAR. AUSÊNCIA DE COBERTURA OBRIGATÓRIA NO ROL DA ANS. NATUREZA DE SUPORTE NÃO CLÍNICO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta pela requerida contra sentença que julgou procedentes os pedidos em ação de ressarcimento de despesas médicas, condenando-a a restituir integralmente os valores despendidos com sessões de fisioterapia e terapia ABA para tratamento de menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA). O juízo de origem considerou abusivas as negativas fundamentadas na ausência de registro no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) da clínica e na realização de atendimentos em domicílio.

2. Requerimentos do recurso:
(i)
concessão de efeito suspensivo;
(ii)
validação da exigência de CNES para reembolso;
(iii)
limitação do ressarcimento aos valores da tabela contratual; e
(iv)
exclusão do custeio de terapias domiciliares por ausência de previsão no rol da ANS.

II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO

3. As questões em discussão consistem em:
(i)
admissibilidade do pedido de efeito suspensivo;
(ii)
legalidade da exigência de CNES para fins de reembolso;
(iii
) extensão do reembolso ante a existência ou não de rede credenciada; e
(iv)
dever de cobertura de terapias em ambiente domiciliar.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. O pedido de efeito suspensivo é inadequado por exigir petição autônoma (CPC, art. 1.012, § 3º) e carece de utilidade, pois, no caso concreto, a apelação já possui efeito suspensivo automático (CPC, art. 1.012,
caput
).

5. O Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) possui finalidade administrativa e não condiciona a validade de atos profissionais, de modo que é abusiva a sua exigência como requisito para reembolso quando não prevista expressamente no contrato.

6. A ausência de comprovação de rede credenciada apta ao tratamento especializado na localidade do beneficiário impõe à operadora o dever de reembolso integral das despesas com prestador externo.

7. O plano de saúde não está obrigado a custear acompanhamento terapêutico em ambiente domiciliar ou escolar, por se tratar de intervenção com natureza de suporte pedagógico e não clínico.

8. A realização de reembolsos anteriores de forma facultativa ou equivocada não confere direito adquirido ao beneficiário; é lícita a interrupção do custeio de terapias sem cobertura obrigatória para adequação aos parâmetros normativos.

IV. DISPOSITIVO

9.

Recurso parcialmente provido para excluir da condenação o reembolso das sessões de terapia em ambiente domiciliar, com manutenção do ressarcimento da fisioterapia e redistribuição dos ônus de sucumbência.

______________________________

Dispositivos relevantes citados
: CPC - art. 85, art. 86, art. 1.012, § 1º e § 3º; CC - art. 389, art. 406, art. 422; Lei n. 9.656/1998; Lei n. 14.905/2024; CDC - art. 51.

Jurisprudências relevantes citadas
: STJ - Súmula n. 608, AgInt no REsp n. 2.113.334, REsp n. 2.174.157, AREsp n. 2.833.886; TJMT - ApCiv n. 1001724-27.2024.8.11.0025, AI n. 1035754-32.2025.8.11.0000.

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. HÉLIO NISHIYAMA

Egrégia Câmara de Direito Privado:

Trata-se de recurso de apelação cível interposto pela requerida,
BRADESCO SAÚDE S
.
A
., contra sentença proferida pelo juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Sinop nos autos da ação de ressarcimento de despesas médicas n. 1022305-93.2024.8.11.0015, ajuizada por
J
.
P
.
S
.
R
., menor representado por seus genitores,
IARA SCHOFFEN
e
GLEYDSON CAMPOS ROCHA
, que julgou procedentes os pedidos iniciais e condenou a requerida à restituição dos custos do tratamento (id. 342077859).

Na
origem
, os representantes do apelado expuseram que seu filho, então com 11 (onze) anos de idade e diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), é beneficiário do plano de saúde da apelante e, por indicação de médico psiquiatra, iniciou tratamentos de fisioterapia junto à Clínica Moriah e de terapia ABA, custeados pelos genitores com posterior solicitação de reembolso à seguradora (id. 342077412).

Relataram que a apelante negou a devolução de valores por dois fundamentos distintos:
(i)
ausência de registro no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) da clínica prestadora, correspondente a 3 (três) notas fiscais emitidas em 23/janeiro/2024, 19/março/2024 e 16/abril/2024, no montante de R$ 4.290,00 (quatro mil, duzentos e noventa reais); e
(ii)
realização de terapias em ambiente domiciliar, totalizando R$ 23.600,00 (vinte e três mil e seiscentos reais) em negativas ao longo do ano de 2023.

Quanto à exigência de CNES, os autores sustentaram que a vedação contraria diretriz expressa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o que tornaria descabida a recusa.

No tocante aos atendimentos domiciliares, invocaram o laudo médico do Dr. André Felipe Medeiros, que prescreveu expressamente a necessidade de intervenções fora do ambiente clínico para o desenvolvimento de habilidades deficitárias do apelado.

Destacaram, além disso, que a operadora apelante havia reembolsado sessões domiciliares em outros meses do mesmo ano, inclusive concedendo e negando pedidos de forma intercalada, sem aviso prévio, o que configuraria violação ao princípio da boa-fé objetiva e ao instituto do
venire contra factum proprium
, nos termos do artigo 422 do Código Civil.

Ao final, requereram a condenação da apelante à restituição integral de R$ 27.890,00 (vinte e sete mil, oitocentos e noventa reais).

Na
contestação
, a apelante arguiu que o contrato firmado é do tipo apólice empresarial coletiva e que o reembolso de despesas realizadas fora da rede referenciada está limitado aos valores contratuais, sem possibilidade de custeio integral (id. 342077445).

Defendeu a regularidade das negativas: quanto ao CNES, asseverou que a clínica Moriah não possuía cadastro ativo na data dos eventos, o que a tornaria inapta ao reembolso nos moldes do contrato e da regulamentação vigente, frisando que a exigência consta na central de reembolso e foi comunicada aos beneficiários via
e-mail marketing
.

Em relação aos atendimentos domiciliares, amparou-se no artigo 18 da Resolução Normativa n. 465 da ANS e no Parecer Técnico n. 25 da mesma agência, aduzindo não haver previsão de cobertura para terapias realizadas em residência, escola ou qualquer ambiente diverso de consultório, clínica ou ambulatório.

Sustentou ainda a inexistência de nexo causal apto a ensejar qualquer condenação, pois teria agido no exercício regular de direito, e pugnou, em caráter eventual, pelo reembolso parcial nos limites da apólice.

A parte apelada apresentou
réplica à contestação
, reiterando os argumentos da petição inicial (id. 342077856).

A
sentença

recorrida
julgou procedentes os pedidos da petição inicial para condenar a apelante a restituir ao apelado os valores comprovados em eventual cumprimento de sentença quanto aos custos do tratamento multidisciplinar, com correção monetária pelo INPC a partir de cada desembolso e juros moratórios de 1% ao mês contados da citação, além de custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor atualizado da causa (id. 342077859).

O juízo de primeiro grau fundamentou a procedência na abusividade das limitações impostas pela operadora, reconhecendo a ausência de comprovação de rede credenciada apta ao atendimento do beneficiário na forma prescrita, e concluiu pela ilegitimidade das negativas à luz do Código de Defesa do Consumidor e do direito fundamental à saúde.

A apelante opôs
embargos de declaração
, rejeitados pelo juízo
a quo
(ids. 342077861 e 342077865).

No entanto, nova oposição, com foco específico no erro material relativo ao índice de correção, foi acolhida com efeitos infringentes: o dispositivo da sentença recorrida foi retificado para determinar a atualização do crédito pelo IPCA a partir do efetivo prejuízo e juros pela taxa Selic com dedução da correção monetária, nos termos dos artigos 389 e 406 do Código Civil, com a redação conferida pela Lei n. 14.905/2024 (id. 342077873).

Inconformada, a requerida interpôs o presente recurso (id. 342077866).

Nas
razões recursais
, a apelante postula, de início, o recebimento do apelo com efeito suspensivo, sob o argumento de que a sentença confirmou tutela de urgência para o fornecimento de tratamento fora da rede credenciada, o que exporia a seguradora ao risco de cumprimento provisório e de constrição patrimonial antes do julgamento colegiado.

No mérito, defende a regularidade de sua conduta:
(i)
o contrato é de reembolso nos limites da apólice;
(ii)
a apelante dispõe de rede credenciada apta ao atendimento das terapias indicadas; e
(iii)
a Resolução Normativa n. 566 da ANS só admite custeio de prestador externo quando houver indisponibilidade comprovada da própria rede, hipótese não configurada nos autos.

Aduz que a Lei n. 9.656/1998 restringe o reembolso integral aos casos de urgência ou emergência sem rede disponível, circunstância alheia à situação concreta.

Em segundo ponto, sustenta a ausência de cobertura para terapias realizadas em domicílio ou escola, com apoio nas RN 465 e 469 da ANS, que delimitam a cobertura às sessões prestadas em consultórios, clínicas ou ambulatórios devidamente habilitados com registro no CNES, e no Parecer Técnico n. 39 da agência reguladora.

Postula o provimento integral do recurso para a improcedência dos pedidos, ou, alternativamente, a limitação do reembolso aos tetos da apólice, com o afastamento da obrigação de custeio de terapias domiciliares e a inversão da verba honorária.

Em sede de
contrarrazões
, o apelado pugna pela manutenção integral da sentença (id. 342077869).

A douta Procuradoria-Geral de Justiça opina pelo
desprovimento
do recurso de apelação (id. 355839856).

É a síntese do necessário.

VOTO

EXMO. SR. DES. HÉLIO NISHIYAMA (RELATOR)

Egrégia Câmara de Direito Privado:

O cerne recursal reside na aferição da legitimidade das negativas de reembolso opostas pela operadora de saúde apelante, que se fundam em dois motivos distintos:
(i)
a ausência de registro no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) da clínica de fisioterapia e
(ii)
a realização de terapias em ambiente domiciliar.

De modo subsidiário, a apelante sustenta que eventual reembolso deve observar os limites da tabela contratual, e não o custeio integral determinado pela sentença recorrida.

O recurso comporta parcial provimento.

De início,
não conheço
do pedido de concessão de efeito suspensivo formulado pela apelante.

Isso porque a sentença recorrida não se enquadra em nenhuma das hipóteses previstas no artigo 1.012, § 1º, do Código de Processo Civil, nas quais a apelação é desprovida de efeito suspensivo, de modo que o recurso já foi recebido no duplo efeito inerente à apelação, nos termos do
caput
do referido dispositivo.

O pedido, portanto, carece de utilidade, além de ter sido veiculado de forma inadequada, no bojo das próprias razões recursais, quando o requerimento de tutela provisória em sede de apelação deve ser formulado por petição autônoma dirigida ao Tribunal, conforme o artigo 1.012, § 3º, do Código de Processo Civil.

Superada essa questão, passo à análise dos pontos controvertidos.

REEMBOLSO DE DESPESAS COM FISIOTERAPIA – EXIGÊNCIA DE CNES

A apelante sustenta a regularidade da negativa de reembolso das sessões de fisioterapia realizadas na clínica Moriah Atividades de Fisioterapia e Práticas Integrativas Ltda., sob o argumento de que o prestador não possuía registro no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) na data dos atendimentos.

Afirma que o CNES constitui requisito para que o prestador seja considerado estabelecimento de saúde, com fundamento na Portaria n. 1.646/2015 do Ministério da Saúde, e que as condições gerais do contrato e o portal da seguradora informam a necessidade desse cadastro para fins de reembolso.

A tese não merece acolhimento.

Com efeito, o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde constitui sistema de informação oficial do Ministério da Saúde, instituído pela Portaria n. 1.646/2015, com a finalidade de cadastrar todos os estabelecimentos de saúde no território nacional, independentemente de sua natureza jurídica ou de integrarem o Sistema Único de Saúde.

Sua função é eminentemente administrativa e informacional, voltada ao planejamento e à gestão pública em saúde.

O cadastro não constitui requisito de habilitação profissional, tampouco condiciona a validade dos serviços de saúde prestados por profissionais regularmente inscritos em seus respectivos conselhos de classe.

Nessa perspectiva, a própria Agência Nacional de Saúde Suplementar, órgão regulador do setor de saúde suplementar, orienta expressamente que a operadora de plano de saúde não pode exigir, para fins de reembolso, que o prestador de serviço possua cadastro no CNES, na medida em que a verificação da regularidade cadastral do estabelecimento não constitui responsabilidade do beneficiário.

No caso concreto, verifica-se que a operadora apelante negou o reembolso de três notas fiscais referentes a sessões de fisioterapia nos valores de R$ 780,00 (setecentos e oitenta reais), R$ 1.430,00 (um mil, quatrocentos e trinta reais) e R$ 2.080,00 (dois mil e oitenta reais), totalizando R$ 4.290,00 (quatro mil, duzentos e noventa reais) (ids. 342077420, 342077421 e 342077422).

O único motivo indicado nas cartas de negativa foi a ausência de registro no CNES da clínica na data dos atendimentos. Não houve questionamento quanto à qualificação dos profissionais, à adequação do tratamento ou à compatibilidade dos valores cobrados.

Ocorre que a exigência não encontra amparo contratual nem normativo.

Na hipótese, o contrato firmado entre as partes não prevê, como condição para o reembolso de despesas com prestadores fora da rede credenciada, a necessidade de registro no CNES.

A apelante, ainda que tenha apresentado telas de seu portal eletrônico e comunicados enviados a beneficiários nos quais menciona a exigência, não demonstrou que o requisito integra as condições gerais da apólice contratada.

Por certo, comunicados unilaterais e orientações disponibilizadas em plataformas digitais não se confundem com cláusulas contratuais e não podem criar obrigações não previstas no instrumento contratual.

Impor condição não pactuada configura restrição unilateral ao direito do consumidor, em violação ao princípio da boa-fé objetiva e à vedação de práticas abusivas prevista no Código de Defesa do Consumidor, aplicável aos contratos de plano de saúde conforme a Súmula n. 608 do Superior Tribunal de Justiça.

A propósito, a jurisprudência deste Egrégio Tribunal é firme no sentido de que a exigência de CNES como condição para o reembolso não possui amparo contratual ou normativo, configurando prática abusiva e restritiva de direito do consumidor (TJMT, ApCiv n. 1001724-27.2024.8.11.0025, Relator Des. Sebastião de Arruda Almeida, 5ª Câmara de Direito Privado, julgado em 30/09/2025).

Correta, portanto, a sentença recorrida ao afastar a exigência de CNES como condição para o reembolso das despesas com fisioterapia.

Definida a abusividade da exigência de CNES, cumpre examinar a extensão do reembolso devido, pois a apelante sustenta, subsidiariamente, que eventual ressarcimento deve observar os limites da tabela contratual.

A regra geral, de fato, impõe a utilização da rede credenciada disponibilizada pela operadora. Admite-se, excepcionalmente, o atendimento por profissionais não credenciados quando comprovada a inexistência ou insuficiência de prestadores habilitados na localidade.

Nessa hipótese, o reembolso deve ser integral, pois não se pode transferir ao segurado o prejuízo decorrente da deficiência da rede assistencial (TJMT, AI n. 1035754-32.2025.8.11.0000, Relatora Desa. Marilsen Andrade Addario, 2ª Câmara de Direito Privado, julgado em 11/03/2026).

Essa orientação encontra respaldo na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual a pessoa diagnosticada com TEA tem direito a tratamento multidisciplinar no município de residência e ao ressarcimento integral das despesas realizadas em rede não credenciada, em caso de inexistência de profissionais conveniados na localidade (STJ, AgInt no REsp n. 2.113.334/SC, Relator Min. Humberto Martins, 3ª Turma, julgado em 09/12/2024).

Na espécie, a operadora apelante não se desincumbiu do ônus de comprovar a existência de rede credenciada apta a fornecer o tratamento multidisciplinar prescrito para o autor na Comarca de Sinop/MT.

A sentença recorrida consignou expressamente que a empresa operadora do plano de saúde não comprovou que os estabelecimentos médicos integrantes da sua rede credenciada estariam aptos a realizar o tratamento multidisciplinar na forma prescrita.

Em suas razões recursais, a apelante se limitou a afirmar genericamente que possui rede credenciada apta ao atendimento, sem indicar profissional ou estabelecimento em Sinop capacitado a oferecer a terapia ABA e a fisioterapia motora com a frequência e a metodologia necessárias ao tratamento do TEA do apelado.

No entanto, a mera alegação de existência de rede, desprovida de qualquer elemento comprobatório concreto, é insuficiente para infirmar a conclusão do juízo de primeiro grau.

Diante da ausência de rede credenciada adequada na localidade e da abusividade da exigência de CNES, não assiste razão à apelante nesse ponto.

Dessa forma, a sentença recorrida merece ser mantida quanto à condenação ao reembolso integral das despesas com fisioterapia, no valor de R$ 4.290,00 (quatro mil, duzentos e noventa reais).

REEMBOLSO DE TERAPIAS REALIZADAS EM AMBIENTE DOMICILIAR

A apelante sustenta que as terapias realizadas em amsombiente domiciliar não possuem cobertura contratual, pois a Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS prevê cobertura apenas para atendimentos realizados em consultório ou ambulatório, sem previsão para terapias em domicílio ou escola.

Invoca, ainda, o Parecer Técnico n. 25 e o Parecer n. 39 da ANS, que reforçam a inexistência de cobertura obrigatória para acompanhante terapêutico em ambiente natural, escolar ou domiciliar.

Em contraponto, o apelado argumenta que o laudo do médico psiquiatra Dr. André Felipe Medeiros (CRM/MT 10.547) prescreve expressamente a necessidade de intervenções domiciliares como parte do tratamento, e que a operadora violou o princípio da boa-fé objetiva ao reembolsar sessões domiciliares em determinados meses de 2023 e negar em outros, de forma intercalada, configurando a vedação ao comportamento contraditório.

Assiste razão à apelante nesse ponto.

A cobertura obrigatória dos planos de saúde para o tratamento de Transtornos do Espectro Autista abrange as terapias multidisciplinares prescritas pelo profissional de saúde responsável, incluindo sessões ilimitadas de terapia ABA, conforme as Resoluções Normativas da ANS.

A obrigatoriedade, contudo, circunscreve-se aos atendimentos realizados em estabelecimentos de saúde, ou seja, em consultórios, clínicas ou ambulatórios devidamente habilitados.

A distinção é relevante porque o tratamento do TEA possui múltiplas dimensões:
(i)
uma dimensão clínica, que compreende as intervenções terapêuticas realizadas por profissionais de saúde em ambiente controlado, e
(ii)
uma dimensão pedagógica ou de suporte, que abrange o acompanhamento em ambientes naturais como a escola e o domicílio.

Não obstante ambas as dimensões contribuam para o desenvolvimento do paciente, apenas a primeira se insere no escopo da cobertura obrigatória dos planos de saúde.

Sob essa perspectiva, o Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Recurso Especial n. 2.174.157/RN, firmou o entendimento de que a cobertura de acompanhante terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar não se insere na obrigação dos planos de saúde, por não estar relacionada diretamente a tratamento de saúde, mas sim a suporte pedagógico e educacional (STJ, REsp n. 2.174.157/RN, Relatora Min. Daniela Teixeira, 3ª Turma, julgado em 09/12/2025).

Aliás, a Terceira Turma reafirmou essa orientação ao consignar que o custeio de tratamento multidisciplinar para beneficiário com Transtorno do Espectro Autista não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar ou domiciliar, ou ao acompanhamento realizado por profissional do ensino (STJ, AREsp n. 2.833.886/BA, Relator Min. Moura Ribeiro, 3ª Turma, julgado em 14/04/2025).

Na espécie, observa-se que as negativas de reembolso questionadas pela parte apelada, no valor total de R$ 23.600,00 (vinte e três mil e seiscentos reais), referem-se a sessões de terapia ABA realizadas em ambiente domiciliar, conforme indicado nas próprias cartas de negativa e reconhecido pela parte autora na petição inicial.

A lista detalhada dos reembolsos negados, apresentada na exordial, demonstra que os valores dizem respeito a atendimentos prestados pelas profissionais Amanda e Ana no domicílio do autor nos meses de junho, outubro e novembro de 2023, com valores que variavam entre R$ 3.600,00 (três mil e seiscentos reais) e R$ 6.600,00 (seis mil e seiscentos reais) por mês.

Conquanto o laudo do Dr. André Felipe Medeiros tenha recomendado a manutenção de atendimentos e intervenções domiciliares como parte do tratamento, consignando que é “
extremamente necessário que o paciente mantenha os atendimentos e intervenções domiciliares e em ambientes diversos para que haja melhora no treinamento das habilidades em que o paciente está em déficit
”, a prescrição médica não impõe à operadora de saúde a obrigação de custear atendimentos fora do ambiente clínico ou ambulatorial (id. 342077419, p. 2).

A recomendação médica de intervenção domiciliar, ainda que legítima do ponto de vista terapêutico, não se sobrepõe aos limites da cobertura obrigatória definidos pela regulamentação da ANS e pelo entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça.

Quanto à tese fundada na violação da boa-fé objetiva e na vedação ao comportamento contraditório, extraída do fato de a operadora ter reembolsado sessões domiciliares em determinados meses e negado em outros de forma intercalada, cumpre observar que a conduta da operadora, embora inconsistente do ponto de vista administrativo, não altera a natureza jurídica da obrigação contratual.

Eventual erro na concessão de reembolsos que não eram contratualmente devidos não gera direito adquirido à manutenção de prática contrária à norma regulatória e ao entendimento jurisprudencial consolidado.

A operadora detém a faculdade de corrigir sua conduta administrativa para adequá-la aos parâmetros normativos, sem que isso configure violação à boa-fé contratual.

Dessa forma, a sentença deve ser reformada nesse ponto, para excluir da condenação o reembolso das sessões de terapia realizadas em ambiente domiciliar, no valor de R$ 23.600,00 (vinte e três mil e seiscentos reais).

DISPOSITIVO

Ante o exposto, em parcial consonância com o parecer da Procuradoria-Geral de Justiça,
CONHEÇO PARCIALMENTE
do recurso interposto por
BRADESCO SAÚDE S
.
A
. e, nessa extensão,
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
para reformar a sentença recorrida e excluir da condenação o reembolso das sessões de terapia realizadas em ambiente domiciliar, no valor de R$ 23.600,00 (vinte e três mil e seiscentos reais), mantendo-se incólume em seus demais termos.

Redistribuo os ônus de sucumbência anteriormente fixados na sentença, nos termos do artigo 86,
caput
, do Código de Processo Civil, e modifico os honorários advocatícios para que incidam no montante de 10% sobre o valor atualizado da causa, devidos na proporção de 30% em favor dos patronos da
BRADESCO SAÚDE S
.
A
., e 70%
em favor dos patronos de
J
.
P
.
S
.
R
., menor representado por seus genitores,
IARA SCHOFFEN
e
GLEYDSON CAMPOS ROCHA
, vedada a compensação (artigo 85, § 14, do Código de Processo Civil), ressalvada, quanto a este último, a suspensão da exigibilidade nos termos do artigo 98, § 3º, do Código de Processo Civil, em razão da gratuidade de justiça concedida à parte na origem.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/04/2026