Tribunal: TJMT
Processo: 1012849-61.2024.8.11.0002
Relator(a): LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO
Órgão julgador: LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-03-31
Data de publicação: 2026-04-23

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1012849-61.2024.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Unidade de terapia intensiva (UTI) / unidade de cuidados intensivos (UCI)]
Relator:
Des(a).
LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO

Turma Julgadora:

[DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). MARCOS REGENOLD

FERNANDES, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), VINICIUS KENJI TANAKA - CPF: 398.159.268-96 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), ANA RITA PINHEIRO DE SOUZA - CPF: 284.347.301-20 (APELADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO EM UTI. PERÍODO DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. OBRIGAÇÃO DE FAZER MANTIDA. DANOS MORAIS AFASTADOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

1. Recurso de apelação interposto contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação cominatória, condenando a operadora de plano de saúde a custear internação em UTI durante período de carência contratual e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 7.000,00.

II. Questão em discussão

2. Há duas questões em discussão: (i) verificar a legalidade da negativa de cobertura para internação em UTI durante o período de carência contratual, em situação de emergência; (ii) analisar a existência de danos morais indenizáveis decorrentes da recusa de cobertura.

III. Razões de decidir

3. Em situações de emergência, caracterizadas por risco imediato à vida ou lesões irreparáveis, devidamente atestadas por declaração médica, a cobertura do plano de saúde é obrigatória, independentemente do cumprimento integral do prazo de carência contratual, conforme determina o art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/98.
4. A Súmula 597 do STJ estabelece que cláusulas contratuais que preveem carência para utilização de serviços médicos em situações de emergência são consideradas abusivas se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.
5. A mera recusa de cobertura pelo plano de saúde, ainda que indevida, não configura dano moral presumido (in re ipsa), sendo necessária a demonstração de circunstâncias fáticas que evidenciem efetivo abalo psíquico-emocional capaz de transcender o mero dissabor, conforme entendimento consolidado pelo STJ no Tema Repetitivo nº 1.365.

IV. Dispositivo e tese

6. Recurso parcialmente provido para afastar a condenação por danos morais, mantendo-se a obrigação de fazer.

Tese de julgamento:

"1. É abusiva a negativa de cobertura para internação em UTI em situação de emergência, com risco à vida do paciente, mesmo durante o período de carência contratual. 2. A recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido, sendo necessária a demonstração de efetivo abalo psíquico-emocional que transcenda o mero dissabor."

Dispositivos relevantes citados:
Lei nº 9.656/98, art. 35-C, I; CDC, art. 47.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, Súmula 597; STJ, Tema Repetitivo nº 1.365 (REsp nº 2.197.574/SP e REsp nº 2.165.670/SP); STJ, AgInt no REsp 2018599/SP, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 18/03/2024; STJ, AgInt no AREsp 2009274/DF, Quarta Turma, j. 13/06/2022.

R E L A T Ó R I O

EXMO. DES. LUIZ OCTÁVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO

Egrégia Câmara:

Trata-se de
recurso de apelação
(id. 212438545) interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra sentença proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Várzea Grande (id. 199006457), que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados por
ANA RITA PINHEIRO DE SOUZA
na ação cominatória de obrigação de fazer com pedido de tutela provisória de urgência.

Na origem, a autora alegou que possui plano de saúde oferecido pela requerida e que apresentou quadro de dispneia, desconforto respiratório, tosse secretiva e hepatopatia crônica, sendo encaminhada ao hospital com indicação médica para tratamento intensivo em UTI. Afirmou que a situação era grave, com risco de morte, mas a operadora negou a solicitação sob o argumento de carência contratual.

O juízo de primeiro grau concedeu a tutela de urgência (id. 151541206) e, ao final, julgou parcialmente procedentes os pedidos para: a) condenar a requerida ao pagamento de R$ 7.000,00 (sete mil reais) a título de indenização por danos morais, acrescido de juros pela taxa Selic a partir da citação e correção monetária (IPCA) a partir do arbitramento; b) manter a liminar concedida.

Em suas razões recursais, a apelante sustenta, em síntese: a) a legalidade da negativa de cobertura, tendo em vista que a autora estava em período de carência contratual; b) a inexistência de abusividade à luz do CDC; c) a ausência de dano moral indenizável; d) subsidiariamente, a redução do quantum indenizatório; e) a necessidade de adequação dos índices de correção monetária e juros conforme a Lei n. 14.905/2024.

A apelada apresentou contrarrazões (id. 219810455), pugnando pelo desprovimento do recurso.

Recolhimento do preparo, conforme consta em id. 352822354.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMO. DES. DR. LUIZ OCTÁVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO

Egrégia Câmara:

Como relatado anteriormente, versam os autos acerca do
recurso de apelação
(id. 212438545) interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra sentença proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Várzea Grande (id. 199006457), que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados por
ANA RITA PINHEIRO DE SOUZA
na ação cominatória de obrigação de fazer com pedido de tutela provisória de urgência.

Verifico a presença dos requisitos de admissibilidade do recurso, notadamente quanto à tempestividade, adequação, preparo e regularidade formal.

A sentença recorrida estabeleceu:

Ante o exposto, e por tudo mais que dos autos consta,
JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE
a pretensão deduzida na exordial, extinguindo o feito com resolução do mérito nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil, para o fim de:

- CONDENAR a requerida ao pagamento de R$ 7.000,00 (sete mil reais) a título de indenização por danos morais, acrescido de juros pela taxa Selic a partir da citação e correção monetária (IPCA) a partir do arbitramento, importância que considero ponderada, razoável e proporcional ao dano verificado.

- Manter a liminar concedida no id. 151541206. (Id. 349815367) (
DEFIRO A LIMINAR
pleiteada nesta ação, para o fim de determinar que a Requerida custeie e autorize no prazo máximo e improrrogável de 24 (vinte e quatro) horas,
a INTERNAÇÃO EM UTI e forneça todo TRATAMENTO indispensável, que a parte autora necessite, conforme solicitado pelos médicos em caráter de urgência, e, inclusive as despesas que não estiverem expressamente contempladas nos documentos que subsidiaram o ingresso da inicial, mas que se fizerem necessários para salvaguardar o reestabelecimento integral do estado de saúde da parte autora)
;

Pois bem
.

A controvérsia cinge-se à legalidade da negativa de cobertura para internação em UTI durante o período de carência contratual, em situação de emergência, e à existência de danos morais indenizáveis.

Inicialmente, cumpre destacar que a relação entre as partes é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 469 do STJ: "
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde
".

No caso em análise, é incontroverso que a autora é beneficiária do plano de saúde da apelante – carteirinha n. 0563744001033008 -

com início de vigência em 01/04/2024, e que a solicitação de internação em UTI ocorreu em 03/04/2024, ou seja, apenas dois dias após o início da vigência do contrato, durante o período de carência de 180 dias previsto para internações (id. 349815350).

Contudo, conforme documentação acostada aos autos, especialmente o laudo médico (id. 151541810) e o documento de regulação (id. 151541811), a situação da autora era de emergência, com risco de morte, o que atrai a aplicação do art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/98, senão vejamos:

PACIENTE TRAZIDA POR FAMILIAR, POR MEIOS PROPRIOS, COM QUEIXA DE DISPNEIA E DESCONFORTO RESPIRATORIO INICIADO NA MNHA DE HOJE, ASSOCIADO A TOSSE SECRETIVA. SEGUNDO A FILHA, A PACIENTE APRESENTA ATIA CRONICA - CIRROSE HEPATICA. ADEMAIS REFERE QUEDA HA 05 DIAS, COM FRATURA DE QUADRIL DIREITO, PELA QUARTA VEZ, NEGA DOR TORACICA VENTILATORIO DEPENDENTE. NEGA NAUSEA, VOMITO, DIARREIA, SINCOPE. NO MOMENTO DESCONFORTO RESPIRATORIO EM USO DE OXIGENIO EM MASCARA NÃO REINALANTE 8L/MIN, E ASCITE VOLUMOSA.
NECESSITA DE VAGA EM UTI.

Diagnóstico Inicial - CID: K746 - OUTRAS FORMAS DE CIRROSE HEPÁTICA E AS NÃO ESPECIFICADAS

Caráter Classificação de Risco 11 -
Urgencia Prioridade 0 - Emergência, necessidade de atendimento imediato.

De acordo com o art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/98, ‘
É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos
: I -
de emergência
, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente’.

O pedido de internação
comprova o caráter de emergência
no atendimento da paciente e a necessidade de internação em leito de UTI, de modo que a recusa do plano de saúde em autorizar a internação, sob o fundamento de ausência de cumprimento do prazo de carência, é indevida.

Desse modo, ainda que não cumprido o prazo de carência de 180 dias para internação previsto, a recusa da cobertura pelo plano de saúde se mostra abusiva, em razão da emergência no atendimento e na internação da paciente.

Ademais, o Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento, por meio da Súmula 597, de que "
a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação
".

Portanto, em se tratando de situação de emergência, com risco à vida da paciente, devidamente caracterizada por declaração médica, a negativa de cobertura com base no período de carência contratual mostra-se abusiva e contrária à legislação aplicável, devendo ser mantida a obrigação de fazer imposta na sentença.

O STJ decidiu em 11/04/2025, no AgInt no AREsp: 2690444 AM 2024/0252860-0, que ‘
é abusiva a negativa pelo plano de saúde de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência’.

À propósito destaco os seguintes julgados:

APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE.
INTERNAÇÃO EM LEITO DE UTI. NEGATIVA DE COBERTURA. PRAZO DE CARÊNCIA. EMERGÊNCIA.
DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. MANUTENÇÃO. APELAÇÃO CONHECIDA E NÃO PROVIDA. 1 - Plano de saúde. Período de carência. Emergência.
Na forma do art . 35-C, inc. I, da Lei nº 9.656/98, é obrigatória a cobertura do atendimento no caso de emergência, sem exigência de período de carência. Compreende-se como urgência ou emergência as situações que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, atestada pelo médico assistente
.
Demonstrada a emergência do atendimento da paciente e da internação em leito de UTI, é indevida a recusa do plano de saúde na cobertura da internação.
2 – (...) 3 - Apelação conhecida e não provida. (TJ-DF 07428522320238070001 1918176, Relator.: AISTON HENRIQUE DE SOUSA, Data de Julgamento: 05/09/2024, 4ª Turma Cível, Data de Publicação: 19/09/2024) (destaquei)

APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. INTERNAÇÃO EM UTI. EMERGÊNCIA. Negativa de cobertura de internação da autora em caráter de emergência antes de decorrido o prazo de carência.
Sentença de procedência, isto para condenar a requerida a custear o procedimento cirúrgico prescrito à autora, bem como a pagar a quantia de R$ 15.000,00 a título de danos morais. Inconformismo da operadora. Cabimento em parte.
Paciente que deu entrada com sinais de choque séptico e ficou internada na UTI. Emergência configurada . Inexigível o cumprimento de período de carência superior a 24 horas em casos de urgência/emergência
. Inteligência do artigo 12, V, c e artigo 35-C, I da Lei nº 9.656/98. Aplicação da Súmula 103 deste Tribunal de Justiça . Precedentes. Indenização por danos morais indevida. Negativa de cobertura que decorreu de interpretação contratual. Paciente que não ficou sem atendimento . Sentença reformada, apenas para afastar os danos morais. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (TJ-SP - Apelação Cível: 10046494320218260361 Mogi das Cruzes, Relator.: Clara Maria Araújo Xavier, Data de Julgamento: 28/04/2022, 8ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 28/04/2022) (destaquei)

Quanto aos
danos morais
, merece reforma a sentença recorrida.

Na hipótese, é certo que a negativa inicial de cobertura causou transtornos à autora, que se viu compelida a buscar a tutela jurisdicional. Contudo, a tutela de urgência foi prontamente deferida (id. 349814869), sem evidências nos autos de que tenha havido prejuízo concreto à sua saúde do menor, diante do atendimento da decisão judicial pela apelante.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tem entendimento consolidado no sentido de que o mero inadimplemento contratual, por si só, não gera dano moral indenizável, salvo quando comprovada situação excepcional de abalo psíquico, sofrimento intenso ou agravamento do estado de saúde:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO.
ACÓRDÃO NO MESMO SENTIDO DA JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA N. 83/STJ. IMPOSSIBILIDADE DE REVOLVIMENTO DO ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO. SÚMULA N. 7/STJ. 1.
"A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral indenizável, que pressupõe ofensa anormal à personalidade"
(AgInt no REsp n . 1.988.367/SE, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, DJe de 30/9/2022). 2 .
A mera recusa de cobertura de procedimento ou tratamento baseada em dúvida razoável de interpretação de contrato não é apta, por si só, a causar danos morais indenizáveis, mormente ao se considerar a jurisprudência desta Corte no sentido de que o mero descumprimento contratual não gera dano moral.
3. "A pretensão de simples reexame de prova não enseja Recurso Especial" (Súmula n. 7/STJ) .Agravo interno improvido. (STJ - AgInt no REsp: 2018599 SP 2022/0246766-9, Relator.: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 18/03/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 20/03/2024)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
CONTRATO DE LOCAÇÃO. MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO
. SÚMULA 7 DO STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.
1. A jurisprudência consolidada do STJ entende inexistir dano moral pelo mero descumprimento contratual, exceto quando verificada situação peculiar, apta a justificar o reconhecimento de violação a direitos da personalidade. Precedentes
. 2. A Corte Estadual, no presente caso, concluiu pela inexistência de ato ilícito praticado pelo recorrido, senão mero descumprimento contratual incapaz de render ensejo à indenização por danos morais. A reforma do aresto, neste aspecto, demanda inegável necessidade de reexame de matéria probatória, providência inviável de ser adotada em sede de recurso especial, ante o óbice da Súmula 7 desta Corte . 3. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 2009274 DF 2021/0339534-3, Data de Julgamento: 13/06/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 17/06/2022) (destaquei)

No caso concreto, não há elementos nos autos que demonstrem sofrimento excepcional ou abalo psíquico grave que transcenda o mero dissabor decorrente do descumprimento contratual. A situação foi prontamente resolvida pela via judicial, sem comprovação de consequências danosas que justifiquem a reparação por danos morais.

Nesse sentido, o entendimento deste Tribunal de Justiça:

RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PARCIAL PROCEDÊNCIA – AUTORA PORTADORA DE TROMBOFILIA HEREDITÁRIA – INDICAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO COM MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG – NEGATIVA DE CUSTEIO DO MEDICAMENTO – USO DOMICILIAR – CLÁUSULA CONTRATUAL EXPRESSA – AUSÊNCIA DE ILICITUDE - DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS – SENTENÇA REFORMADA - RECURSO DA REQUERIDA PROVIDO E APELO DA AUTORA DESPROVIDO. Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Assim, na espécie, incide o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor. Se o Contrato de Prestação de Serviços Médicos e Hospitalares, em sua cláusula 9ª, prevê expressamente que não serão cobertos pelo contrato o fornecimento de tratamento domiciliar, não há como impor à operadora de plano de saúde a obrigação de arcar com o custeio de medicamento de uso domiciliar.
A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual.
Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP). (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 10202371020238110015, Relator.: MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Data de Julgamento: 19/06/2024, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 25/06/2024)

Por derradeiro, no tocante à eventual configuração de danos morais
in re ipsa
nas hipóteses de recusa indevida de cobertura médico-assistencial por parte de operadora de plano de saúde, cumpre registrar que o Colendo Superior Tribunal de Justiça,
em sessão realizada no dia 11 de março de 2026
, ao apreciar o
Tema Repetitivo nº 1.365
, nos autos dos Recursos Especiais nº 2.197.574/SP e nº 2.165.670/SP, pacificou a controvérsia mediante a fixação da seguinte tese jurídica vinculante:

"
A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde
não gera
, por si só, dano moral presumido in re ipsa, s
endo imprescindível a presença de outros elementos capazes de demonstrar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor."

Assim, à luz do entendimento consolidado pela Corte Superior em sede de recursos repetitivos, infere-se que a negativa de cobertura, ainda que indevida, não se reveste,
per se
, de aptidão para configurar lesão extrapatrimonial presumida, exigindo-se, para tanto, a demonstração de circunstâncias fáticas outras que evidenciem efetivo abalo psíquico-emocional capaz de transcender os lindes do mero dissabor cotidiano.

Assim,
afasto a condenação em danos morais
, reformando a sentença neste ponto.

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso e lhe
DOU PARCIAL PROVIMENTO
, apenas para
afastar
a condenação por danos morais, mantendo a obrigação de fazer imposta na sentença.

Em razão da sucumbência recíproca, condeno as partes ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da causa, na proporção de 50% para cada parte, observada a gratuidade da justiça concedida à autora.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 31/03/2026