Tribunal: TJMT
Processo: 1014495-23.2023.8.11.0041
Relator(a): SERLY MARCONDES ALVES
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-05-06
Data de publicação: 2026-05-12

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1014495-23.2023.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY registrado(a) civilmente como JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), MARIA EDUARDA LOPES MARCOS - CPF: 056.760.071-84 (APELADO), ELEANDRO MACHADO DA VEIGA - CPF: 985.295.791-00 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE FISIOTERAPIA NEUROLÓGICA. PACIENTE PARAPLÉGICA. CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. INADEQUAÇÃO DA REDE PRÓPRIA. HIPERVULNERABILIDADE. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e materiais, condenando-a a custear integralmente tratamento de fisioterapia neurológica de beneficiária paraplégica em clínica não credenciada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em definir se há obrigatoriedade de a operadora de plano de saúde custear tratamento de fisioterapia neurológica em clínica não pertencente à sua rede credenciada quando alegada a inadequação da estrutura física e técnica da rede própria para atender paciente com necessidades específicas.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A relação jurídica estabelecida entre as partes é inequivocamente de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ, sem prejuízo da aplicação complementar da Lei 9.656/98.

A necessidade do tratamento de fisioterapia neurológica para a autora, portadora de paraplegia decorrente de grave acidente, foi expressamente prescrita pelo médico assistente e confirmada pelo laudo pericial produzido em juízo.

Embora o plano de saúde possa limitar as doenças cobertas, não pode interferir no tipo de tratamento prescrito pelo médico assistente, sendo a escolha terapêutica ato médico sobre o qual a operadora não possui ingerência.

A inversão do ônus da prova impunha à requerida o dever de comprovar que sua rede credenciada possuía não apenas profissional habilitado, mas também estrutura física e técnica adequadas para prestar o tratamento à autora com a qualidade e segurança necessárias.

A condição de
hipervulnerabilidade
da autora, pessoa com deficiência nos termos da Lei 13.146/2015, impõe proteção mais rigorosa de seus direitos, exigindo-se
que o tratamento seja prestado em condições adequadas às suas necessidades específicas.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

É devida a cobertura de tratamento em estabelecimento não credenciado quando comprovada a inadequação da rede própria para atender às necessidades específicas de paciente com deficiência.

Cabe à operadora de plano de saúde o ônus de comprovar que sua rede credenciada possui estrutura física e técnica adequadas para prestar tratamento a paciente com necessidades específicas.

R E L A T Ó R I O

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL Nº
1014495-23.2023.8.11.0041

UNIMED
CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO
MÉDICO
X MARIA EDUARDA LOPES MARCOS

RELATÓRIO

Eminentes Pares:

Trata-se de recurso de apelação interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO co
m o fito de reformar a
sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados por MARIA EDUARDA LOPES MARCOS em ação de obrigação de fazer
c/c
indenização por danos morais e materiais
, para
condenar a
operadora de plano de saúde a custear integralmente o tratamento de fisioterapia neurológica da autora na clínica "
Reabilitare
", ou em outra clínica especializada em reabilitação neurofuncional de sua escolha, enquanto não comprovasse a existência de prestador em sua rede credenciada com estrutura técnica e física adequada para o atendimento de paciente com paraplegia, nos moldes prescritos pelo médico assistente.
Ainda, distribuiu a sucumbência entre as partes na proporção de
70%
para a requerida e 30%
para a autora.

Em suas razões, a apelante sustenta que não houve negativa de cobertura, tendo o tratamento sido devidamente autorizado dentro do prazo estipulado pela ANS, apenas com a indicação de profissional da rede credenciada.

Argumenta que o contrato firmado entre as partes prevê expressamente que a cobertura assistencial se limita ao atendimento realizado por profissionais e estabelecimentos credenciados à operadora, não havendo obrigação legal ou contratual de custear tratamento em clínica não conveniada.

Invoca o princípio da especialidade para defender a aplicação prioritária da Lei 9.656/98 sobre o Código de Defesa do Consumidor, destacando que o artigo 12, VI, da referida lei estabelece o reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada apenas em situações excepcionais, como urgência, emergência ou inexistência de prestador credenciado no local.

Alega que, na hipótese de manutenção da condenação, o reembolso deveria limitar-se aos valores de tabela praticados pela operadora.

Em contrarrazões, a apelada defende a manutenção da sentença
.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Eminentes Pares:

O contexto fático revela que a autora, vítima de acidente de trânsito ocorrido em 2021 que a deixou paraplégica, necessita de tratamento contínuo de fisioterapia neurológica, conforme prescrição médica. Beneficiária de plano de saúde administrado pela ré, a autora solicitou o custeio do tratamento na clínica especializada "
Reabilitare
", tendo seu pedido negado ou postergado pela operadora, que indicou profissional de sua rede credenciada.

A autora, contudo, alega que a estrutura física do local indicado pela ré é inadequada para suas necessidades específicas de paciente cadeirante.

A controvérsia
está em saber se há
obrigatoriedade de a operadora de plano de saúde custear tratamento de fisioterapia neurológica em clínica não pertencente à sua rede credenciada, quando alegada a inadequação da estrutura física e técnica da rede própria para atender paciente com necessidades específicas.

Passo à análise do mérito recursal.

Entendo que o
recurso não merece provimento.

Inicialmente, cumpre destacar que a relação jurídica estabelecida entre as partes é inequivocamente de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento sumulado pelo Superior Tribunal de Justiça (Súmula 608: "
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
").

Embora a Lei 9.656/98 estabeleça normas específicas para os planos de saúde, sua aplicação não afasta a incidência do CDC, que atua de forma complementar, especialmente no que tange à proteção da parte hipossuficiente da relação contratual.

No caso em análise, é incontroversa a necessidade do tratamento de fisioterapia neurológica para a autora, portadora de paraplegia decorrente de grave acidente, tendo sido expressamente prescrita pelo médico assistente e confirmada pelo laudo pericial produzido em juízo.

A jurisprudência dos tribunais superiores é pacífica no sentido de que, embora o plano de saúde possa limitar as doenças cobertas, não pode interferir no tipo de tratamento prescrito pelo médico assistente. A escolha terapêutica é ato médico, sobre o qual a operadora não possui ingerência.

Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça já se manifestou:

"Compete ao profissional
habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não
incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica." (
AgInt
nos
EDcl
no REsp
1979125/SP)

É certo que, em regra, a operadora de plano de saúde deve garantir a cobertura dos tratamentos por meio de sua rede de profissionais e estabelecimentos credenciados.

A obrigatoriedade de custeio de tratamento fora da rede conveniada constitui exceção, aplicável em situações específicas, como a inexistência de prestador credenciado apto a realizar o procedimento no município, a recusa de atendimento pelo credenciado ou a comprovada inadequação do serviço oferecido pela rede.

No caso dos autos, a inversão do ônus da prova, deferida na decisão saneadora com base no art. 6º, VIII, do CDC, impunha à requerida o dever de comprovar que sua rede credenciada possuía não apenas profissional habilitado, mas também estrutura física e técnica adequadas para prestar o tratamento à autora com a qualidade e segurança necessárias, considerando sua condição de cadeirante.

Contudo, a apelante limitou-se a juntar certificações da profissional indicada, sem desconstituir as alegações fáticas da autora sobre a inadequação da infraestrutura do local para atendimento de pessoa com paraplegia, notadamente quanto à ausência de equipamentos para sua remoção do veículo, espaço físico reduzido e limitação do tempo de terapia em desacordo com a prescrição médica.

Ademais, a condição de
hipervulnerabilidade
da autora, pessoa com deficiência nos termos da Lei 13.146/2015 (Estatuto da Pessoa com Deficiência), impõe uma proteção ainda mais rigorosa de seus direitos, exigindo-se que o tratamento seja prestado em condições adequadas às suas necessidades específicas.

Diante da ausência de prova pela operadora acerca da efetiva capacidade de sua rede em atender às particularidades do quadro clínico da autora, e considerando que o tratamento especializado em clínica neurofuncional já havia sido iniciado com progressos notáveis, conforme laudos médicos, afigura-se razoável e necessária a manutenção do tratamento na clínica "
Reabilitare
", às expensas da requerida, até que esta comprove dispor de alternativa terapêutica com a mesma especialização e estrutura adequada em sua rede.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO

ao recurso, mantendo integralmente a sentença por seus próprios fundamentos.

É como
voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 06/05/2026