Tribunal: TJMT
Processo: 1042231-50.2022.8.11.0041
Relator(a): ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA
Órgão julgador: ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-05-28
Data de publicação: 2025-06-03

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1042231-50.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Serviços Hospitalares, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[MARCIO MATEUS AMUI PINHEIRO - CPF: 022.098.641-00 (APELADO), CARLOS EDUARDO OULICES DE OLIVEIRA - CPF: 002.843.461-79 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNANIME.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA E ÓLEO DE CANABIDIOL. APLICABILIDADE DA LEI Nº 14.454/2022. DANO MORAL AFASTADO. PROVIMENTO PARCIAL.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente pedido de custeio de sessões de Estimulação Magnética
Transcraniana
–
EMTr
e fornecimento de óleo de Canabidiol 200MG/ml, além de condenação por danos morais.

A sentença baseou-se na urgência do tratamento prescrito para transtorno depressivo grave e reconheceu a abusividade da negativa de cobertura pela operadora, com fundamento na taxatividade mitigada do rol da ANS.

A operadora impugna
somente
a obrigatoriedade de custeio
da Estimulação Magnética
Transcraniana
(EMT)
por ausência dos procedimentos no rol da ANS e busca afastar a condenação por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) saber se o plano de saúde está obrigado a custear tratamento não previsto no rol da ANS, diante da taxatividade mitigada e da Lei nº 14.454/2022; e (
ii
) saber se a negativa de cobertura, nas circunstâncias do caso, enseja indenização por dano moral.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O STJ reconhece a possibilidade de mitigação da taxatividade do rol da ANS em situações excepcionais, especialmente quando comprovada a eficácia do tratamento e inexistência de alternativa terapêutica.

4. A Resolução nº 1986/2012 do CFM reconhece a eficácia da
EMTr
para depressão grave resistente. O laudo médico atesta a necessidade do tratamento, ausente resposta a outros meios terapêuticos.

5. A Lei nº 14.454/2022 estabelece que o rol da ANS é referência básica, admitindo tratamentos não listados, desde que comprovadamente eficazes.

6. A negativa de cobertura, embora abusiva, decorreu de interpretação contratual e ausência de previsão expressa, não configurando dano moral, nos termos do entendimento desta Câmara.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso parcialmente provido para excluir a condenação por danos morais, mantendo-se a obrigação de custeio dos tratamentos.

Tese de julgamento: “1. O plano de saúde está obrigado a custear tratamento não incluído no rol da ANS, desde que atendidos os requisitos da taxatividade mitigada e da Lei nº 14.454/2022. 2. A negativa de cobertura fundada em divergência interpretativa contratual, sem agravo à saúde do beneficiário, não enseja indenização por danos morais.”

________________________________________

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; CC, art. 188, I; CPC, art. 1.013, §1º; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §§ 11, 12 e 13.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1982344/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso
Sanseverino
, 3ª Turma, j. 02.03.2023; STJ,
AgRg
no Ag 1350717/PA, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, 4ª Turma, j. 31.03.2011; TJMT, N.U 1001033-10.2023.8.11.0005, Rel. Des. Guiomar Teodoro Borges, j. 19.06.2024.

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara

Trata-se de apelação cível interposta por UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a sentença proferida pelo Juízo da 10ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que, nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais ajuizada por MÁRCIO MATEUS AMUI PINHEIRO, julgou procedentes os pedidos autorais.

A sentença confirmou a liminar anteriormente concedida, determinando que a ré custeasse as 30 sessões de estimulação magnética
transcraniana
de repetição –
EMTr
, bem como fornecesse um frasco de óleo de Canabidiol 200MG/ml, conforme prescrição médica. Ainda, condenou a requerida ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de indenização por dano moral.

Em suas razões de apelação, a operadora sustenta que não há obrigatoriedade legal ou contratual de custear os tratamentos indicados, por não constarem do rol da ANS, defendendo a taxatividade desse rol e a licitude da cláusula contratual excludente. Rebate a fundamentação da sentença quanto à abusividade da negativa de cobertura e impugna o reconhecimento do dano moral, postulando a reforma integral do julgado.

Foram apresentadas contrarrazões por parte do autor, defendendo a manutenção da sentença em todos os seus termos.

A Procuradoria de Justiça, opinou pelo desprovimento do recurso
.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara

A controvérsia central desta demanda consiste em definir se a operadora de plano de saúde possui obrigação de custear o tratamento de Estimulação Magnética
Transcraniana
(EMT)
e fornecimento de óleo de
Canabidiol 200MG/ml
ao
apelad
o
, diagnosticad
o
com
transtorno depressivo recorrente, episódio atual grave sem sintomas psicóticos (CID-10: F33.2)
, considerando que tal procedimento não está previsto no rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

A

análise deve ser realizada à luz do entendimento firmado pela Segunda Seção no julgamento dos
EREsp
1.886.929/SP e
EREsp

1.889.704/SP, e posteriormente harmonizado com a Lei 14.454/2022 no REsp 2.038.333/AM.

A
Segunda Seção do STJ, ao julgar os referidos Embargos de Divergência, estabeleceu que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é, em regra, taxativo. Contudo, essa taxatividade comporta mitigações em situações excepcionais, quando não houver substituto terapêutico ou estiverem esgotados os procedimentos do rol da ANS, desde que atendidos cumulativamente determinados requisitos.

Relevante destacar que a Lei 14.454/2022, aplicável aos contratos de trato sucessivo, alterou a Lei nº 9.656/1998, acrescentando os §§ 11, 12 e 13 ao artigo 10, estabelecendo que o rol da ANS constitui "referência básica" para os planos privados de assistência à saúde contratados, e que a cobertura de tratamentos não previstos no rol deverá ser autorizada desde que comprovada a eficácia à luz das ciências da saúde ou existam recomendações por órgãos técnicos de renome.

No caso concreto, a necessidade e urgência do procedimento pleiteado restou satisfatoriamente demonstrada pelo laudo médico anexado, que foi conclusiv
o
quanto ao tratamento para a patologia que acomete a
parte
autora, especialmente nas situações de ineficácia isolada do tratamento medicamentoso, como é o caso em tela
(ID
276910350
)
.

Consta dos autos que
o
apelad
o
é portador de
transtorno depressivo grave (CID F32.2) e que apesar de diversas estratégias de tratamento com medicamentos, não houve melhora significativa nos sintomas.

O Conselho Federal de Medicina, através da Resolução CFM 1986/2012, reconhece a Estimulação Magnética
Transcraniana
superficial como "ato médico reconhecido como válido e utilizável na prática médica nacional, com indicações para depressões (uni e bipolar), alucinações auditivas (esquizofrenia) e planejamento de neurocirurgia."

Além disso, o STJ, no julgamento do REsp 1982344/SP, de relatoria do Ministro Paulo de Tarso
Sanseverino
, decidiu que "
a controvérsia pertinente à cobertura de estimulação magnética
transcraniana
- EMT foi enfrentada por esta Corte Superior, sob a ótica da taxatividade mitigada do Rol da ANS, tendo-se uniformizado o entendimento de que a cobertura é devida, apesar da ausência de previsão no rol, uma vez que a eficácia dessa terapia foi reconhecida pela
Resolução nº 1.986/2012
do Conselho Federal de Medicina
, para as hipóteses de depressões uni e bipolar, alucinações auditivas nas esquizofrenias e planejamento de neurocirurgia, em casos refratários à terapia medicamentosa
."
(STJ - REsp: 1982344 SP 2022/0017099-7, Relator.: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Publicação: DJ 02/03/2023)

O posicionamento do STJ é firme quanto ao entendimento de que "
o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas
" (
AgRg
no Ag 1350717/PA,
DJe
de 31/03/2011).

No tocante ao requisito previsto no item "4" da tese fixada pelo STJ, qual seja, "não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar", cumpre destacar que, conquanto a apelante mencione parecer do COSAÚDE - Comitê Permanente de Regulação da Atenção à Saúde, que opinou pela não inclusão da EMT no rol da ANS, tal manifestação não configura indeferimento expresso pela ANS.

Conforme estabelece a Resolução Normativa ANS - RN Nº 555, de 14 de dezembro de 2022, que dispõe sobre o processo de atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, o COSAÚDE é órgão de caráter consultivo, cujas recomendações não vinculam a decisão final da Diretoria Colegiada da ANS. A efetiva negativa de incorporação de um procedimento ao rol ocorre somente mediante decisão formal da Diretoria Colegiada da ANS, após todo o trâmite do processo administrativo de atualização do rol, o que não se verificou no presente caso.

Assim, não havendo indeferimento expresso pela ANS quanto à incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar, considera-se atendido esse requisito para a excepcional cobertura do tratamento.

Ainda, n
o caso em tela,
o
beneficiári
o
do plano de saúde está acometido de doença coberta pelo contrato, e o tratamento indicado pelo médico assistente é o único meio eficaz para reverter o quadro clínico.

A negativa de cobertura ocorreu pelo fato
de o
procedimento não estar incluso no Rol da ANS, contudo, considerando as peculiaridades do presente caso e a comprovação da eficácia científica do tratamento indicado

e reconhecimento do Conselho Federal de Medicina, a recusa de cobertura mostra-se abusiva.

O
fornecimento do
medicamento
Canabidiol não foi objeto de impugnação recursal e, assim, a sentença quanto a esse ponto transitou em julgado, nos termos do art. 1.013, §1º, do CPC.

Dos danos morais

Quanto ao pedido de reforma da condenação por danos morais, este ponto do recurso deve ser analisado de forma distinta, sendo cabível seu provimento.

No contexto da responsabilidade civil, especialmente em contratos de planos de saúde, é preciso diferenciar o simples descumprimento contratual das situações que realmente causam impacto na esfera moral do indivíduo. A negativa de cobertura, mesmo se posteriormente considerada indevida, nem sempre gera direito à indenização por dano moral.

Este E. Tribunal de Justiça já decidiu que a divergência interpretativa sobre cláusulas contratuais, sem agravamento da situação de vulnerabilidade do paciente, não ultrapassa a esfera do mero aborrecimento. Nesse sentido, o entendimento desta Câmara:

"A recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde, por se tratar de divergência na interpretação de cláusula contratual, configura apenas o descumprimento contratual e, como tal, não enseja a reparação civil, porquanto se trata apenas de mero aborrecimento" (TJMT, N.U 1001033-10.2023.8.11.0005, Rel. Des. Guiomar Teodoro Borges, julgamento em 19-6-2024).

Assim, a conduta da operadora, enquadra-se no exercício regular de direito previsto no art. 188, I, do Código Civil, afastando a ilicitude necessária à configuração do dever de indenizar.

Por conseguinte, impõe-se a reforma parcial da sentença para afastar a condenação a título de danos morais.

Diante do exposto,

DOU PARCIAL
PROVIMENTO AO RECURSO
para excluir a condenação em danos morais,
mante
ndo
a sentença
em seus demais termos.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 28/05/2025