Tribunal: TJMT
Processo: 1010947-95.2023.8.11.0006
Relator(a): CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-01-29
Data de publicação: 2025-02-04

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1010947-95.2023.8.11.0006
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]
Parte(s):

[R. A. D. F. - CPF: 072.156.261-21 (APELADO), RAY CARVALHO DIAS - CPF: 048.212.491-11 (ADVOGADO), HELDA ELIANE DE FREITAS MARQUES - CPF: 021.757.909-40 (APELADO), UNIMED CACERES COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO - CNPJ: 01.143.922/0001-10 (APELANTE), EDDYLANGE ALVES DE OLIVEIRA ALVARENGA - CPF: 969.167.291-04 (ADVOGADO), HELDA ELIANE DE FREITAS MARQUES - CPF: 021.757.909-40 (TERCEIRO INTERESSADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.
E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. NEGATIVA E SUSPENSÃO INDEVIDA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE. ATO ILÍCITO CONFIGURADO. DANO MORAL MANTIDO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta contra sentença que condenou operadora de plano de saúde a custear tratamento multidisciplinar prescrito para menor portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), bem como a pagar indenização por dano moral.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A controvérsia envolve na configuração de dano moral pela negativa indevida de cobertura do tratamento do menor.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A relação contratual é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, que permite a inversão do ônus da prova em favor do consumidor (art. 6º, VIII, CDC). A negativa de cobertura de tratamento prescrito por profissional habilitado configura prática abusiva, vedada pelo art. 51 do CDC.É pacífico o entendimento de que as operadoras de plano de saúde não podem limitar o tratamento necessário para as doenças cobertas, competindo ao médico assistente definir o procedimento adequado. O dano moral está configurado, uma vez que a recusa injustificada resultou em sofrimento psíquico e comprometeu o direito à saúde do autor, menor de idade.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento:
"É abusiva a negativa de cobertura de tratamento prescrito para doença coberta pelo plano de saúde, configurando dano moral a recusa injustificada de assistência médica necessária ao paciente."

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, arts. 5º, inc. XXXII, 170, inc. V, e 196; CDC, arts. 6º, VIII, 47 e 51; CPC, art. 85, §11.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no AREsp 1765668/DF, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 29.04.2019; STJ, AgInt no AREsp 898.228/PR, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 17.10.2017.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação interposto por
Unimed Cáceres Cooperativa de Trabalho Médico
, em face da r. sentença proferida pela MMª. Juíza de Direito da 2ª Vara Cível da Comarca de Cáceres, que nos autos da
ação de obrigação de fazer c/c indenização por dano moral
, proposta
por Rafael Alves de Freitas, representado pela genitora Helda Eliane de Freitas,
julgou
a demanda procedente,
para condenar
a requerida na obrigação de fazer, consistente em fornecer ao autor o tratamento que lhe fora prescrito, na forma e periodicidade indicadas no laudo médico elaborado pela Psiquiatra da Infância e Adolescência Dra. Aline Quintal (Id. 134751487- autos de origem), em rede credenciada da parte requerida, confirmando a decisão que antecipou os efeitos da tutela (Id. 135302875- autos de origem), tornando-a definitiva. Além disso, condenou a ré ao pagamento de dano moral arbitrado em R$10.000,00 e honorários advocatícios arbitrados em 10% sob o valor da condenação.

Inconformada, a apelante recorre aduzindo, em suma, que não há qualquer evidência de descumprimento contratual, logo, inexiste fundamento para o dever de indenizar, tornando o pedido de reparação por dano moral improcedente.

Por fim, requer o afastamento da condenação em dano moral, argumentando que não houve prática de ato ilícito, má-fé ou qualquer conduta que justifique a reparação imposta na sentença.

A parte apelada apresentou contrarrazões, pugnando pelo desprovimento do recurso (id. 254584710).

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

Cuiabá, 29 de janeiro de 2025.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Cinge-se dos autos que Rafael Alves de Freitas, representado pela genitora Helda Eliane de Freitas, propôs uma
ação declaratória de obrigação de fazer cumulada com reparação de dano moral
em face da operadora de plano de saúde Unimed Cáceres. Ele alega que, sendo portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), necessita de tratamento multidisciplinar urgente, incluindo psicoterapia ABA, fonoterapia, terapia ocupacional e acompanhamento psicopedagógico, todos devidamente prescritos por médico especialista.

Segundo o autor, a operadora do plano de saúde recusou-se a autorizar os tratamentos recomendados, o que resultou na necessidade de intervenção judicial para garantir o acesso ao tratamento essencial para o seu desenvolvimento. Ele destaca que tal negativa viola as normas do Código de Defesa do Consumidor, bem como disposições da ANS que asseguram a cobertura de tratamentos prescritos para pacientes com TEA, incluindo o método ABA.

Além disso, o autor aponta que a negativa do plano de saúde configura prática abusiva e gera dano moral, uma vez que compromete diretamente seu bem-estar e desenvolvimento. Diante disso, solicita a condenação da ré ao custeio integral do tratamento prescrito, bem como ao pagamento de indenização pelos danos sofridos.

Após a instrução processual, a
douta magistrada
a quo
julgou
a demanda procedente,
para condenar
a requerida na obrigação de fazer, consistente em fornecer ao autor o tratamento que lhe fora prescrito, na forma e periodicidade indicadas no laudo médico elaborado pela Psiquiatra da Infância e Adolescência Dra. Aline Quintal (Id. 134751487- autos de origem), em rede credenciada da parte requerida, confirmando a decisão que antecipou os efeitos da tutela (Id. 135302875- autos de origem), tornando-a definitiva. Além disso, condenou a ré ao pagamento de dano moral arbitrado em R$10.000,00 e honorários advocatícios arbitrados em 10% sob o valor da condenação
.

Inconformada, a apelante recorre aduzindo, em suma, que não há qualquer evidência de descumprimento contratual, logo, inexiste fundamento para o dever de indenizar, tornando o pedido de reparação por dano moral improcedente.

Por fim, requer o afastamento da condenação em dano moral, argumentando que não houve prática de ato ilícito, má-fé ou qualquer conduta que justifique a reparação imposta na sentença.

Pois bem. Analisando o caderno processual, tenho que a razão não acompanha a parte apelante. Explico.

A controvérsia dos autos norteia-se em analisar se há a incidência de dano moral diante da negativa de cobertura para o tratamento médico solicitado pelo autor.

De inicio, vislumbra-se que através dos
documentos acostados aos autos, entendo que restou demonstrando,
prima facie
, o quadro de saúde do autor, o grau de doença, e a necessidade de se submeter ao tratamento médico indicado (id.254584172)

Sendo assim, é cediço que a matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196,
caput
, da Constituição Federal,
verbis
:
“A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”.

Destarte, embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, na medida em que permite que a atividade seja prestada pela iniciativa privada, o particular assume os mesmos deveres do Estado, devendo fornecer assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços.

Por conseguinte,
“não se afigura legítimo que o Poder Judiciário se curve a argumentação amparada em cláusulas contratuais das operadoras de planos de assistência à saúde, que restringem tratamento médico-hospitalar aos usuários do plano, quando se encontra em risco a vida, direito absoluto amparado por normas de ordem pública dispostas na Constituição Federal, no Código de Defesa do Consumidor e na lei que regulamenta os planos de saúde”
(RAI n. 97.380/2013, 5ª Câm. Cív., Rel. Des. Cleuci Terezinha Chagas, j. 23.10.2013).

Desta feita, considerando a aplicação do CDC aos contratos de plano de saúde, resta evidenciada a necessidade de proteção concedida pela norma, ao consumidor adquirente.

Assim, não prosperam as alegações da agravante quanto à ausência de previsão do tratamento no rol da ANS.
Isso porque, os planos de saúde não podem limitar ou impor outro tipo de tratamento divergente ao indicado pelo médico especialista, mas, apenas e tão somente, estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, pois, cabe ao aludido profissional especialista que assiste o paciente, diga-se de passagem, prescrevê-lo, senão vejamos,
verbis
:

“AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. COBERTURA DE PROCEDIMENTO. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA QUE LIMITA A FORMA DE TRATAMENTO. PRECEDENTES DO STJ. SÚMULA 83/STJ.

[...]

-
O acórdão recorrido está em conformidade com o entendimento desta Corte no sentido de que a operadora pode limitar as doenças abarcadas pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento escolhido pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente
. [...]”
(STJ, AgRg no AREsp n. 734.699/MG, 3ª Turma, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 09.10.2015 – negritei e grifei)

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. 1. ALEGADA VIOLAÇÃO AO ART. 6º DA LICC. INSTITUTO DE NATUREZA CONSTITUCIONAL. 2. VIOLAÇÃO DOS ARTS. 165, 458 E 535 DO CPC/1973. INEXISTÊNCIA. 3. INOVAÇÃO RECURSAL. 4. NEGATIVA DE COBERTURA. INCIDÊNCIA DO CDC. FORNECIMENTO DE TOXINA BOTULÍNICA TIPO A 100 U. MEDICAMENTO INDISPENSÁVEL AO TRATAMENTO DA SEGURADA. CLÁUSULA LIMITATIVA. ABUSIVIDADE. CONCLUSÃO DO ACÓRDÃO EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. 5. AGRAVO IMPROVIDO.

[...]

4. Essa Corte possui orientação pacífica segundo a qual "é abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui do plano de saúde o custeio dos meios necessários ao melhor desempenho do tratamento " (AREsp n. 354.006/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe de 12/8/2013). Incidência, no ponto, do óbice da Súmula 83/STJ. Além disso, o Colegiado estadual julgou a lide de acordo com a convicção formada pelos elementos fáticos existentes nos autos, concluindo pela injusta negativa de cobertura ao procedimento médico solicitado. Portanto, qualquer alteração nesse quadro demandaria o reexame de todo o conjunto probatório, o que é vedado a esta Corte ante o óbice da Súmula n. 7 do STJ.
4.1. Ressalte-se também que, nos termos da jurisprudência desta Corte, "os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os medicamentos experimentais " (AgInt no AREsp 1.014.782/AC, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 17/8/2017, DJe 28/8/2017)
.

5. Agravo interno a que se nega provimento.”
(STJ, AgInt no AREsp n. 898.228/PR, 3ª Turma, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 17.10.2017 – negritei e grifei)

Além disso, em se tratando de relação cuja defesa encontra-se prevista nos arts. 5º, inc. XXXII e 170, inc. V, da C. Federal, a espécie atrai para si a força dos arts. 47 e 51, da Lei n. 8.078/90, que dispõem que as cláusulas relativas ao fornecimento de produtos ou serviços que estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor são nulas de pleno direito e que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor.

Destarte, não cabe à empresa delimitar quais os tratamentos necessários na busca de cada doença coberta, principalmente diante do cenário científico que de tempos em tempos descobrem técnicas mais eficientes.

Ademais, é firme o entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que
“compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas”
(STJ, AgInt no REsp 1765668/DF, 3ª Turma, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 29.04.2019).

Por conseguinte, deve ser mantida a sentença, na medida em que a saúde é um direito fundamental a ser tutelado, não sendo possível eximir a apelante da sua conduta arbitraria de suspender o tratamento do menor de forma injustificada.

Vislumbra-se que houve o pedido administrativo de autorização do tratamento (id. 254584174), contudo, a Unimed não comprovou nos autos que atendeu a solicitação da autora, tampouco os motivos da recusa. Além disso, verifico que a operadora ofertou o tratamento em clinica própria, em data posterior a recusa do pedido.

Ainda, verifica-se no extrato detalhado que não há atendimento no mês de novembro, corroborando com as alegações da autora. (id.254584658).

Destarte, entendo que a apelante cometeu ato ilícito, uma vez que negou indevidamente a cobertura de tratamento específico, motivo pelo qual deve ser mantida a sentença na íntegra.

Quanto ao dano moral, entendo que a MMª. Juíza também laborou com o costumeiro acerto, vez que se impõe o dever de indenizar quando presente os requisitos autorizadores.

In casu
, há nexo de causalidade entre a conduta da ré, ora apelante, em recusar da cobertura e o resultado suportado pelo consumidor, consistente no transtorno, angústia e abalo psicológico, mormente por tratar da sua saúde de um menor.

Por conseguinte, as angústias e sofrimentos suportados pelo autor/apelado, em face da negativa do plano de saúde em arcar com a realização do exame indicado, não se tratam de mero dissabor.

Veja que o autor mesmo com o plano de saúde em dias com os pagamentos, teve negado o procedimento. Logo, o dano moral é evidente no caso.

Esse é o entendimento deste Tribunal, vejamos:

“RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PRELIMINAR – AUSÊNCIA DE INTERESSE PROCESSUAL – AFASTADA – MÉRITO -
CIRURGIA CARDÍACA - PLANO DE SAÚDE – NECESSIDADE FUNDADA NA URGÊNCIA E NA EMERGÊNCIA – AFASTAMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA – NEGATIVA NA COBERTURA – CONDUTA ILÍCITA – DEVER DE INDENIZAR
– QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO – RECURSO DESPROVIDO.

O interesse de agir em grau de recurso está intimamente associado à utilidade prática da prestação jurisdicional que se pretende obter com a movimentação da máquina jurisdicional, situação evidenciada na hipótese dos autos.

A cláusula que estabelece o prazo de carência deve ser afastada em situações de urgência, tais como o tratamento de doença grave, pois o direito à vida se sobrepõe a qualquer outro interesse.

A negativa de cobertura de procedimento médico, pela operadora de plano de saúde, gera verdadeiro sofrimento psíquico ao associado, a ensejar indenização por dano moral, uma vez que interfere em seu bem-estar, ocasionando insegurança, aflição psicológica, ainda mais levando em consideração sua situação já fragilizada, em decorrência do mal que o acomete.

Demonstrado o ato ilícito, com a ofensa à honra da parte autora, nasce a obrigação de reparar o dano ocasionado.

Merece ser mantido o valor fixado a título de dano moral, se, observadas as circunstâncias do caso concreto, houve o atendimento aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade.
” (RAC n.º 0010880-86.2016.8.11.0041, 3ª Câmara de Direito Privado, Rel. Desa. Antonia Siqueira Goncalves, j. em 11.03.2020 – negritei).

“OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA – CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS MÉDICOS – PLANO DE SAÚDE DE ABRANGÊNCIA NACIONAL – CERCEAMENTO DE DEFESA – JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE – AGRAVO RETIDO DESPROVIDO E REJEITADA A PRELIMINAR – NEGATIVA DE COBERTURA DO TRATAMENTO RECOMENDADO POR ESPECIALISTA EM HOSPITAL CONSIDERADO DE ALTO CUSTO – DESCABIMENTO – AUSÊNCIA DE EXCLUSÃO EXPRESSA PARA A UNIDADE HOSPITALAR – NOSOCÔMIO DE REFERÊNCIA ÚNICA PARA PATOLOGIA DA ESPÉCIE – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA – DANO MORAL – VIOLAÇÃO DO DIREITO CARACTERIZADO – DEVER DE INDENIZAR CONFIGURADO – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – ART.20, §3º, CPC.

[...]

Revelando-se de urgência/emergência o tratamento buscado, inclusive com indicação de profissional especialista, é obrigação da operadora do plano de saúde custear as despesas, mesmo que o nosocômio seja considerado de alto custo e fora da área de abrangência da prestadora, notadamente quando da cláusula contratual de exclusão não consta expressamente a restrição ao hospital recomendado, ainda mais em se tratando de referência única para tratamento em paciente na situação diagnosticada.

A recusa injustificada da operadora na cobertura do tratamento da patologia acometida pela beneficiária, colocando em risco a sua vida, viola o direito garantido contratualmente, configurando dano moral passível de indenização
...”.
(RAC n. 67.045/2015, 5ª Câm. Cív., minha relatoria, j. 16.06.2015 – negritei).

Portanto, por estes termos e estribado nessas razões, tenho que a sentença objurgada está em consonância com a legislação pátria, doutrina e jurisprudência, devendo ser mantida
por seus próprios fundamentos
.

Restando dessa forma caracterizado o dever de indenizar, passo a análise do
quantum
indenizatório, o qual a apelante requer a sua minoração.

Ressalto que não existe uma tabela precisa onde há valores pré-fixados para cada tipo de dano moral, mormente pelo fato de este ser imensurável.

Nesta ótica, o princípio do livre convencimento confere ao magistrado a prudente prerrogativa de arbitrar o valor que entender justo, sempre de acordo com as peculiaridades do caso concreto, fazendo uma correspondência entre a ofensa e o valor da condenação, observando os princípios que norteiam o dano moral tais como: a posição social do ofendido, a capacidade econômica do causador e a extensão da dor sofrida, sob pena de propiciar o locupletamento ilícito a vítima, ao mesmo tempo o valor deve ser significativo para que não passe despercebido coibindo a conduta negligente do agente.

Não é demais ressaltar, que o valor indenizatório devido no dano moral tem dupla função: compensatória em relação ao dano sofrido e penalizadora pela conduta negligente do agente causador.

Ainda, em relação ao ofendido, o valor a ser indenizado deve servir para de alguma forma amenizar os contratempos sofridos.

Assim, a quantificação desses valores oferecem grandes dificuldades, devendo obedecer aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade.

Nesta trilha, entendo que a indenização imposta no ato sentencial no valor de R$ 10.000,00 (dez mil

reais) pelo dano moral, mostra-se adequada, em razão das particularidades do caso em questão, dos fatos assentados, bem como, observados os princípios da moderação e razoabilidade, além de que cumprirá a finalidade de inibir a apelante à repetição da falha no serviço, considerando-se a sua capacidade econômica.

De outra banda, estando desprovido o recurso da apelante, majoro a condenação em honorários advocatícios para 20% sobre o valor da condenação atendendo ao que dispõe o art. 85, §11, do CPC.

Posto isso, conheço do recurso e

lhe
NEGO PROVIMENTO
.

Cuiabá, 29 de janeiro de 2025.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 29/01/2025