Tribunal: TJMT
Processo: 1011283-16.2022.8.11.0045
Relator(a): DIRCEU DOS SANTOS
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-07-09
Data de publicação: 2025-07-16

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1011283-16.2022.8.11.0045
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Serviços Hospitalares, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[JAKELYNE FERNANDA MARTINS COENE - CPF: 700.834.281-00 (APELADO), CAMILLA AFONSO DE BRITO - CPF: 018.744.901-55 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), ROZANE DA VITORIA KISEL - CPF: 033.382.492-09 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – COBERTURA DE EXAMES – PROCEDIMENTO ESSENCIAL AO DIAGNÓSTICO DE LEUCEMIA AGUDA – URGÊNCIA COMPROVADA – NEGATIVA INICIAL DE AUTORIZAÇÃO – POSTERIOR AUTORIZAÇÃO EXTEMPORÂNEA – IRRELEVÂNCIA – REALIZAÇÃO DO EXAME POR RECURSOS PRÓPRIOS – DIREITO AO RESSARCIMENTO – RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA ENTRE COOPERATIVAS DO SISTEMA UNIMED – DANO MORAL CONFIGURADO – VALOR ARBITRADO RAZOÁVEL – SENTENÇA MANTIDA –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Em se tratando de contrato de plano de saúde, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608/STJ), sendo legítima a inversão do ônus da prova diante da hipossuficiência da parte autora e da verossimilhança de suas alegações.

A negativa de cobertura, ainda que posteriormente revertida, ocorrida em contexto de urgência médica caracterizado por suspeita de Leucemia Aguda, configura ilícito contratual, notadamente quando comprovado que o exame foi custeado diretamente pela consumidora em razão da omissão do plano.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça admite o reembolso integral de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada quando demonstrada a urgência do atendimento e a necessidade clínica inadiável do procedimento, sendo inaplicável, nessas hipóteses, a limitação contratual prevista no art. 12, VI, da Lei 9.656/98.

As cooperativas integrantes do sistema Unimed respondem solidariamente pelos danos causados ao consumidor, ainda que o fato gerador decorra de ato praticado por unidade diversa daquela contratada diretamente pelo beneficiário.

A recusa indevida em prestar cobertura em momento crítico de saúde extrapola os limites do mero dissabor e caracteriza dano moral indenizável, sendo o valor arbitrado na sentença compatível com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de apelação cível interposta por
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO,
visando reformar a sentença proferida pelo Juízo da 4ª Vara da Comarca de Lucas do Rio Verde que, nos autos da Ação de Ressarcimento de Despesas Médicas c/c Indenização por Danos Morais nº 1011283-16.2022.8.11.0045, movida por
JAKELYNE FERNANDA MARTINS COENE,
julgou procedentes os pedidos iniciais para condenar a parte requerida a ressarcir a demandante no valor de R$3.145,70 (três mil cento e quarenta e cinco reais e setenta centavos), acrescidos de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, a contar da citação, e de correção monetária pelo INPC, a partir do efetivo desembolso, bem como ao pagamento de R$10.000,00, a título de danos morais, acrescidos dos consectários legais de atualização da dívida, além das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 15% sobre o valor da condenação.

Em suas razões, a parte recorrente sustenta que não houve negativa de cobertura de exames, sustentando que a responsabilidade pela solicitação de autorização competia à operadora Unimed Cuiabá, uma vez que a paciente estava sob os cuidados desta unidade, em razão de deslocamento intermunicipal.

Segundo sua narrativa, tão logo a Unimed Norte do Mato Grosso recebeu o pedido formal da Unimed Cuiabá, providenciou imediatamente a autorização dos exames, não havendo, portanto, negativa de cobertura, tampouco mora imputável à cooperativa apelante.

Alega que os exames foram realizados por liberalidade dos familiares da autora, sem aguardar a tramitação administrativa de autorização, o que impediria o reembolso dos valores.

Defende que o plano de saúde não prevê cláusula de livre escolha de prestadores, e que os procedimentos realizados sem prévia autorização e fora da rede credenciada não são passíveis de ressarcimento, conforme pactuado contratualmente.

No tocante à condenação por danos morais, a apelante argumenta pela inexistência de conduta ilícita, destacando que a autora foi devidamente atendida e que a execução particular dos exames decorreu de decisão unilateral de seus familiares, que não observaram os trâmites do contrato.

Aduz que não houve qualquer lesão a direito da personalidade da autora, mas mero dissabor, incapaz de gerar o dever de indenizar. Requer, subsidiariamente, caso mantida a condenação, a redução do valor fixado, por entender que este seria excessivo à luz da razoabilidade e da proporcionalidade.

Forte nesses argumentos, pugna pela total improcedência da ação ou, alternativamente, pela revisão do valor da indenização moral.

As contrarrazões foram apresentadas, no Id. 288177877, por meio das quais a parte adversa pede o desprovimento do recurso.

É o relatório.

Peço dia para julgamento.

Desembargador DIRCEU DOS SANTOS

RELATOR

V O T O R E L A T O R

Colenda Câmara

A controvérsia devolvida à apreciação deste Egrégio Tribunal cinge-se à legalidade da conduta da operadora de plano de saúde ao negar, em caráter de urgência, a cobertura de exame necessário à identificação e tratamento de enfermidade grave (leucemia aguda), bem como à existência de responsabilidade civil, inclusive por danos morais, e ao dever de reembolso das despesas médicas suportadas pela parte autora.

O juízo de origem, com acerto, reconheceu a abusividade da conduta da requerida, ora apelante, fixando-lhe o dever de indenizar os prejuízos materiais e morais decorrentes da negativa indevida de cobertura, decisão essa que ora se impugna por meio da presente apelação.

De início, ressalto que se trata de relação de consumo, sendo aplicável o Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Neste contexto, mostra-se legítima a inversão do ônus da prova, com fulcro no art. 6º, VIII, do CDC, deferida corretamente pelo juízo de origem, em razão da verossimilhança das alegações da parte consumidora e sua hipossuficiência técnica frente à operadora de plano de saúde.

É incontroverso que, diante de suspeita de Leucemia Promielocítica Aguda (CID C92.4), a autora, em situação de urgência e internada em UTI, necessitou realizar exames laboratoriais essenciais para diagnóstico e início do tratamento, notadamente imunofenotipagem de células hematopoiéticas, tendo sido a cobertura inicialmente negada pela operadora. Esta negativa está documentada nos autos (Id. 106482171) e não foi contestada pela ré, tratando-se, portanto, de fato incontroverso.

Ainda que a apelante afirme que teria autorizado posteriormente o referido exame, essa suposta autorização ocorreu em momento extemporâneo, conforme os próprios elementos dos autos demonstram. A suposta guia de autorização (Id. 136095624), além de ser unilateralmente produzida, poderia ter sido gerada a qualquer tempo, não servindo, portanto, como prova robusta de autorização tempestiva.

Importante destacar que o ônus de garantir o atendimento célere e eficaz em situação de urgência compete ao plano de saúde, sobretudo diante da gravidade do quadro clínico apresentado. Não cabe ao consumidor arcar com o ônus da desorganização interna entre cooperativas de saúde do mesmo sistema.

Nesse aspecto, a sentença foi igualmente precisa ao assentar a responsabilidade solidária entre as cooperativas da rede Unimed, em consonância com a pacífica jurisprudência do STJ:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. UNIMED. EXISTÊNCIA DE SOLIDARIEDADE ENTRE AS COOPERATIVAS. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA N. 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Em relação à existência de solidariedade entre as unidades médicas integrantes do sistema UNIMED, este Tribunal Superior firmou orientação jurisprudencial no sentido de que o Complexo Unimed do Brasil e as cooperativas dele integrantes, constituindo um sistema independente entre si e que se comunica por regime de intercâmbio, permitindo o atendimento de conveniados de uma unidade específica em outras localidades, apesar de se tratar de entes autônomos, estão interligados e se apresentam ao consumidor como uma única marca de abrangência nacional, existindo, desse modo, solidariedade entre as integrantes. 2. É de rigor a incidência da Súmula n. 83/STJ, haja vista o acórdão recorrido estar em consonância com a jurisprudência desta Corte. 3. Razões recursais insuficientes para a revisão do julgado. 4. Agravo interno desprovido.”
(STJ - AgInt no AgInt no AREsp: 1924633 SP 2021/0216303-2, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, DJe 18/03/2022)

O inadimplemento contratual, consubstanciado na negativa de cobertura em contexto de urgência, configura, pois, ato ilícito ensejador de responsabilidade civil.

Em relação ao ressarcimento das despesas, há vasta jurisprudência no sentido de que, em hipóteses excepcionais, notadamente em casos de urgência e risco à vida, a realização de procedimentos fora da rede credenciada, ainda que sem prévia autorização, impõe à operadora o dever de reembolsar integralmente os gastos.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é nesse sentido:

“DIREITO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICAS. REDE NÃO CREDENCIADA. 1. Agravo interno interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que negou provimento a recurso especial, mantendo acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Paraná que determinou o reembolso integral de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada. 2. Ação declaratória de nulidade de cláusula contratual cumulada com pedido de reembolso de honorários médicos, em razão de tratamento de leucemia realizado em hospital não credenciado. 3. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde deve reembolsar integralmente as despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, em situações excepcionais. 4. A jurisprudência do STJ admite o reembolso integral em casos excepcionais, como urgência ou ausência de oferta do tratamento na rede credenciada. 5. O Tribunal de origem concluiu que a busca por tratamento fora da rede credenciada não foi mera escolha da paciente, mas devido à falta de informação adequada sobre o credenciamento. 6. A decisão agravada está em consonância com o entendimento do STJ de que, em situações de emergência ou urgência, a operadora deve reembolsar o beneficiário, observando, no mínimo, os preços praticados pelo produto à data do evento. Agravo interno improvido.”
(STJ - AgInt no REsp: 1904866 PR 2020/0293040-1, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, DJe 30/10/2024).

Nessa linha, o acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Sergipe bem ilustra a situação análoga:

“PROCESSO CIVIL – APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO ORDINÁRIA – CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE – PACIENTE IDOSO (70 ANOS) INTERNADO COM URGÊNCIA NO HOSPITAL SÃO LUCAS COM SUSPEITA DE LEUCEMIA, NECESSITANDO SUBMETER-SE A EXAME CONCLUSIVO DE “IMUNOFENOTIPAGEM PARA LEUCEMIAS AGUDAS OU SÍNDROME MIELODISPLÁSTICA” E DE “CITOGENÉTICA DE MEDULA ÓSSEA” – ENVIO DO MATERIAL COLHIDO PARA UM LABORATÓRIO NA CIDADE DE SÃO PAULO, POR ORIENTAÇÃO DO MÉDICO HEMATOLOGISTA EM RAZÃO DA URGÊNCIA DE SE OBTER UM DIAGNÓSTICO RÁPIDO, JÁ QUE NA CAPITAL SERGIPANA O LAUDO CONCLUSIVO LEVARIA EM TORNO DE 20 A 30 DIAS PARA SER EMITIDO, ENQUANTO NA CAPITAL PAULISTA SAIRIA EM 2 DIAS – RISCO DE NÃO HAVER TEMPO PARA TRATAMENTO E CONSEQUENTE RECUPERAÇÃO DO PACIENTE, QUE FOI DIAGNOSTICADO COM “LEUCEMIA MIELÓIDE AGUDA” – NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE EM REEMBOLSAR AS DESPESAS COM OS EXAMES – ALEGAÇÃO DE NÃO PREVISÃO CONTRATUAL – ABUSIVIDADE CONTRATUAL – NEGATIVA INDEVIDA – INEXISTÊNCIA DE CLÁUSULA EXPRESSA QUE EXCLUA A COBERTURA DOS EXAMES SOLICITADOS PELO ESPECIALISTA – APLICAÇÃO DO CDC – REEMBOLSO DAS DESPESAS NO VALOR DE R$ 2.570,00 (DOIS MIL QUINHENTOS E SETENTA REAIS) DEVIDO – DANO MORAL CONFIGURADO – AGRAVAMENTO DA AFLIÇÃO DO PACIENTE – DANO MORAL RECONHECIDO – PRECEDENTES DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA E DESSA CORTE DE JUSTIÇA – MANUTENÇÃO DA QUANTIA ARBITRADA EM R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS) – OBEDIÊNCIA AOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE – SENTENÇA VERGASTADA MANTIDA IN TOTUM – RECURSO (...) CONHECIDO E IMPROVIDO.”
(TJ-SE - AC: 00293296720128250001, Rel. Des. Ruy Pinheiro da Silva, Julg. 27/05/2014).

Quanto ao dano moral, não se trata de mero dissabor ou aborrecimento cotidiano. A negativa injustificada, ocorrida em momento de extrema vulnerabilidade física e emocional da paciente, causou-lhe angústia profunda, medo da morte e frustração de legítimas expectativas, violando direitos da personalidade.

Com efeito, o valor fixado na sentença, de R$10.000,00, atende aos critérios da proporcionalidade, razoabilidade e função pedagógica da indenização, não comportando redução.

Em resumo, estando a sentença em consonância com os elementos dos autos e com a jurisprudência dominante, não há motivos para sua reforma.

Dispositivo

Com estas considerações, conheço do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

Nos termos do art. 85, §11, do CPC, majoro os honorários advocatícios fixados na sentença para 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/07/2025