Tribunal: TJMT
Processo: 1007215-56.2025.8.11.0000
Relator(a): MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-05-21
Data de publicação: 2025-05-28

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1007215-56.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Turma Julgadora:

[DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). TATIANE COLOMBO]
Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), J. H. N. G. - CPF: 095.174.171-36 (AGRAVADO), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), MIRIAN NASCIMENTO DE CERQUEIRA GONCALVES - CPF: 018.463.441-58 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNÂNIME.
E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). PRESCRIÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. PREVALÊNCIA DA RECOMENDAÇÃO MÉDICA. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. TUTELA DE URGÊNCIA. MANUTENÇÃO. TRATAMENTO DEVE SE REALIZADO DENTRO DA UNIDADE MULTIDISCIPLINAR DE TERAPIAS ESPECIAIS CRIADAS PELA RECORRENTE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar a cobertura e custeio integral de tratamento terapêutico multidisciplinar para paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme prescrição médica.

II. Questão em discussão

A questão em discussão consiste em verificar se é legítima a negativa de cobertura do tratamento prescrito, sob alegação de ausência de previsão contratual e de não inclusão no rol da ANS, e se estão presentes os requisitos para a concessão da tutela de urgência.

III. Razões de decidir

A negativa de cobertura, fundamentada exclusivamente em cláusula contratual restritiva, afronta os direitos do consumidor e a função social do contrato, conforme dispõe o artigo 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor (CDC), que considera nulas as cláusulas que estabeleçam obrigações desproporcionais ou restrinjam direitos fundamentais do consumidor.

O entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ) reconhece o caráter exemplificativo do rol de procedimentos da ANS, determinando que a ausência de previsão expressa no rol não afasta a obrigação do plano de saúde quando houver indicação médica fundamentada.

A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS expressamente estabelece a cobertura obrigatória de tratamentos multidisciplinares para pacientes com TEA, reforçando a abusividade da negativa imposta pela operadora de saúde.

A tutela de urgência deve ser mantida, uma vez que estão presentes os requisitos do artigo 300 do Código de Processo Civil (CPC/2015), com a demonstração da probabilidade do direito – pela abusividade da cláusula restritiva – e do perigo de dano irreparável, dada a essencialidade do tratamento para o desenvolvimento do paciente.

IV. Dispositivo e tese

Recurso parcialmente provido.

R E L A T Ó R I O

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RELATÓRIO
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Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO –
Id-273664396, contra decisão proferida pelo
MMº. Juiz de Direito da 5ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que em sede de
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA C/C DANOS MORAIS E MATERAIS
n.º 1043469-36.2024.8.11.0041, proposta por
J. H. N. G.
representado por sua genitora
MIRIAN NASCIMENTO DE CERQUEIRA GONÇALVES,
concluiu por deferir em parte o pedido de antecipação de tutela
para determinar que a requerida, no prazo de 05 (cinco) dias, autorize ou, em caso de não haver profissional credenciado, custeie as terapias, no número de sessões indicadas, conforme indicação médica.

Alega que se trata
de Ação De Obrigação De Fazer C/C Pedido De Tutela Antecipada De Urgência Sem Oitiva Da Parte Contrária C/C Dano Moral e Materiais proposta com o intuito condenar a parte Agravante ao fornecimento de tratamento multidisciplinar com os profissionais de sua escolha, sem a cobrança da coparticipação, bem como ao pagamento de indenização por danos morais.

Para tanto, relata que foi diagnosticado com
Transtorno do Espectro Autista,
sendo indicado o tratamento composto por Psicologia ABA, Psicopedagogia, Fonoaudiologia ABA, Terapia Ocupacional com Integração Sensorial, Fisioterapia Bobath, Nutricionista e Psicomotricista.

Alega de forma genérica que teria realizado a solicitação de atendimento para a Agravante, mas que esta
“não fornece os procedimentos no rol dos serviços constantes no plano, e quando fornece este possui uma carga horaria bem inferior. Tanto é verdade, que diversos protocolos foram abertos sem que houvesse o retorno da requerida”
, sem, entretanto, apresentar um documento sequer que demonstre alguma negativa.

A parte Agravado foi intimada para apresentar documento que comprove a negativa de algum pedido de atendimento, vindo a apresentar, somente, carta informativa sobre a autorização de custeio da Nutricionista, conforme determina a DUT 103 da ANS.

Afirma que inexiste nos autos principais comprovação de negativa por parte da Agravante. Todavia, conclui o Juízo singular pelo deferimento da liminar, a qual entende a Recorrente que afronta dispositivos normativos e legais aplicáveis à espécie, bem como implica em evidente risco de prejuízo irreparável a ser suportado pela Agravante, razão pela qual pugna pela reforma da decisão.

Assevera que a Agravante não pode suspender a cobrança de coparticipação, a qual é pactuada contratualmente e de acordo com a legislação em regência.

Ressalta que a parte Agravada alega de forma genérica que a Agravante não fornece os procedimentos no rol de serviços constantes do plano e que teria aberto diversos protocolos por esta razão. Entretanto, a parte Agravada não apresenta um protocolo sequer, tampouco qualquer documento que aponte alguma negativa.

E nem poderia, porque a única negativa ocorrida foi referente ao Acompanhante Terapêutico, por se tratar de serviço realizado fora do ambiente clínico, conforme carta de negativa em anexo.

Outrossim, intimada a apresentar a comprovação de negativa, juntou documento alheiro não se tratando de negativa. Assim, não há que se falar em negativa de atendimento com Nutricionista.

No caso em tela, os tratamentos multiprofissionais de Fonoaudiolgia ABA, Psicologia ABA, Psicopedagogia, Terapia Ocupacional com Integração Sensorial, Fisioterapia Bobath Psicomotricista e Nutricionista foram autorizados e direcionados para a rede credenciada.

A Agravante nem mesmo poderia negar o tratamento, afinal, a parte Agravada conta com sentença que determinou o custeio do seu tratamento multidisciplinar, proferida nos autos da ação e nº. 1015126-35.2021.8.11.0041, como já exposto.

Nota-se que o conjunto probatório é frágil e insuficiente para demonstrar a falha na prestação de serviços, especialmente considerando que em momento algum a Unimed Cuiabá se negou a prestar qualquer tipo de atendimento que possua cobertura à Requerente.

Ressalte-se que a única negativa foi referente ao Atendimento Terapêutico em ambiente domiciliar e escolar, por não ser realizado em ambiente clínico e, portanto, fugir da álea contratual.

Ao final, pugna pelo recebimento do recurso com o deferimento do efeito suspensivo em face da decisão recorrida e/ou alternativamente seja afastado o custeio de serviço realizados fora do ambiente clínico, bem como seja reconhecido que está cumprindo o fornecimento do Nutricionista Terapêutico pela autorização das sessões de nutricionista.

Recebido o recurso, foi atribuído em parte o pedido de efeito suspensivo – Id-273953367.

A parte Agravada apresentou contrarrazões, nas quais, em síntese, pugna pelo desprovimento do recurso – Id-280156368.

A douta Procuradoria Geral de Justiça, através da lavra do Procurador de Justiça
Dr. Theodósio Ferreira de Freitas
, manifestou pelo desprovimento do Recurso - Id-284496873.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

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VOTO – MÉRITO
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Como relatado, cuida-se de Agravo de Instrumento interposto contra decisão
que, em sede de
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA C/C DANOS MORAIS E MATERAIS,
concluiu por deferir em parte o pedido de antecipação de tutela
para determinar que a requerida, no prazo de 05 (cinco) dias, autorize ou, em caso de não haver profissional credenciado, custeie as terapias, no número de sessões indicadas, conforme indicação médica.

Constata-se pela leitura do recurso interposto que a Agravante busca o provimento do recurso para reformar a decisão que determinou que a Recorrente
no prazo de 05 (cinco) dias, autorize ou, em caso de não haver profissional credenciado, custeie as terapias, no número de sessões indicadas, conforme indicação médica.

A matéria em debate diz respeito à negativa de cobertura de tratamento terapêutico essencial para o agravado, portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), cuja prescrição foi feita por profissional especializado, detentor do conhecimento técnico necessário para indicar as terapias mais adequadas à sua condição.

A recusa da operadora, embasada exclusivamente em cláusula contratual restritiva, afronta diretamente os direitos do consumidor e a função social do contrato, conforme reiterada jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e desta Corte.

Nos termos do artigo 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor, são nulas as cláusulas contratuais que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou que restrinjam direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato.

No caso em exame, a cláusula restritiva que fundamentou a negativa de cobertura subtrai do beneficiário o direito à assistência à saúde, finalidade precípua dos contratos de plano de saúde, o que a torna manifestamente abusiva e nula de pleno direito.

Além disso, o Superior Tribunal de Justiça já decidiu reiteradamente que os planos de saúde não podem negar cobertura a tratamentos indispensáveis à saúde do beneficiário, mesmo que não estejam expressamente previstos no rol da ANS, desde que haja indicação médica fundamentada.

O STJ firmou o entendimento de que a lista de procedimentos da ANS é meramente exemplificativa, não podendo ser utilizada para restringir o acesso a tratamentos essenciais.

A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS reforça essa diretriz, ao determinar que os planos de saúde devem cobrir integralmente os tratamentos indicados para pacientes com TEA, incluindo terapias multidisciplinares como ABA (Análise do Comportamento Aplicada), fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicopedagogia.

A omissão ou negativa injustificada da operadora em fornecer esses tratamentos configura afronta ao direito do consumidor e ao princípio da dignidade da pessoa humana.

Constata-se ainda dos autos que a controvérsia refere-se ao fornecimento de tratamentos indicados pelo médico assistente à paciente diagnosticado Transtorno do Espectro Autista (TEA), os quais foram deferidos pelo Magistrado de Primeiro Grau.

Verifico a necessidade de cobertura dos tratamentos deferidos pelo Magistrado de Primeiro Grau, no entanto,
consigno que o tratamento deverá ser realizado na unidade Multidisciplinar de Terapias Especiais criadas pelo Unimed.

Isso porque a Unimed preocupada com o tratamento direcionado aos portadores TEA (autismo), no ano de 2023 criou uma unidade Multidisciplinar de Terapias Especiais, local esse ao qual são disponibilizados todos os tratamentos, que se diga, num único estabelecimento.

O espaço oferece terapia, musicoterapia, jardim sensorial, casa terapêutica, psicóloga e outros profissionais aptos ao atendimento.

Outrossim, a criação do espaço multidisciplinar pela Agravante visa inclusive o seu soerguimento, já que é público e notório que a recorrente vem passando por momento conturbados em sua finanças decorrentes de má gestões.

Diante do exposto
DOU PARCIAL PROVIMENTO
mantendo em parte a decisão proferida pelo Juízo de primeiro grau, todavia, exceto quanto a liminar deferida no início deste recurso que
houve por

determinar que os tratamentos sejam realizados na unidade Multidisciplinar de Terapias Especiais criadas pelo Unimed; bem como, nesse
reconhecer que está cumprindo o fornecimento do Nutricionista Terapêutico pela autorização das sessões de nutricionista.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 21/05/2025