Tribunal: TJMT
Processo: 1003427-59.2024.8.11.0003
Relator(a): SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-05-27
Data de publicação: 2025-06-02

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1003427-59.2024.8.11.0003
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES]

Parte(s):

[MARIA APARECIDA CORREA DA SILVA - CPF: 988.881.291-20 (APELANTE), RAPHAELLA ARANTES ARIMURA - CPF: 357.205.748-59 (ADVOGADO), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (APELADO), PAULO SERGIO CIRILO - CPF: 609.261.809-59 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA PARCIAL DE COBERTURA DE CIRURGIA REPARADORA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame:

1. Recurso de Apelação Cível interposto por consumidora contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos em ação de obrigação de fazer com indenização por danos morais. A sentença determinou a cobertura de cirurgia reparadora pelo plano de saúde, mas indeferiu o pedido de indenização moral.

II. Questão em discussão:

2. A questão em discussão consiste em saber se a negativa parcial de cobertura de procedimento cirúrgico reparador pelo plano de saúde, posteriormente reconhecida como indevida, configura dano moral indenizável.

III. Razões de decidir:

3. Aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor às relações contratuais entre usuários e planos de saúde, conforme entendimento consolidado do STJ (Súmula 608).

4. A recusa parcial de cobertura, ainda que indevida, não é, por si só, causa suficiente à configuração de dano moral, ausente demonstração de abalo concreto à dignidade da parte consumidora.

5. O plano de saúde autorizou parte do tratamento desde o início, restringindo-se a negativa a uma das cirurgias pleiteadas, sem comprovação de conduta abusiva, agravamento de saúde ou exposição vexatória.

6. Inexistindo prova de que a negativa extrapolou o inadimplemento contratual ou violou deveres de lealdade e boa-fé, não há falar em reparação extrapatrimonial.

IV. Dispositivo e tese:

7. Recurso de apelação desprovido.

Tese de julgamento:
“A negativa parcial de cobertura de cirurgia reparadora por plano de saúde, ainda que considerada indevida judicialmente, não configura dano moral automaticamente, exigindo-se a demonstração de abalo concreto à dignidade do consumidor.”

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 5º, V e X; CDC, arts. 6º, VI, e 14; CPC, arts. 85, §11.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no REsp 1.988.367/SE, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, DJe 30/09/2022; STJ, AgInt no AREsp 2433593/SE, Rel. Min. João Otávio de Noronha, DJe 15/05/2024.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto por
MARIA APARECIDA CORREA DA SILVA
contra a r. sentença proferida pelo Juízo da
1ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE RONDONÓPOLIS – MT
que, nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E EVIDÊNCIA nº
1003427-59.2024.8.11.0003
, ajuizada em face de
UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MÉDICO LTDA
, julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais nos seguintes termos:

[...]

Dito isso, saliento que, a meu aviso, a mera recusa indevida ou demora na cobertura de tratamento médico por plano de saúde, por si só, não enseja a presunção da ocorrência de dano moral, que deve ser suficientemente comprovado.

[...]

Face ao exposto e princípios de direito aplicáveis à espécie
JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE
a presente 'Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais" promovida por
MARIA APARECIDA CORREIA DA SILVA
,
em desfavor de
UNIMED RONDONÓPOLIS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA
, com qualificação nos autos, para determina à ré que ombreie a realização das cirurgias plásticas reparadoras – Mamoplastia redutora, Dermolipectomia para correção de Abdomen em Avental - conforme descrito e caracterizado na inicial e prescrito pelo médico da autora, no prazo de 20 (vinte) dias, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada a importância de R$ 15.000,00 (quinze mil reais).

Arbitro os honorários advocatícios em 10% (dez por cento), sobre o valor dado à causa, o qual deverá ser atualizado.

Uma vez julgado parcialmente procedente a pretensão conjunta, é imperioso, processualmente, que se distribua os ônus sucumbenciais na proporção de 50% (cinquenta por cento) para a autora e 50% (cinquenta por cento) para a ré, conforme a orientação do art. 86, do CPC e da Súmula 306, do STJ. Neste caso, diga-se, considerar-se-ão as despesas e custas apuradas, respeitando-se os efeitos da gratuidade de justiça concedida à autora da ação, na forma do § 3º, do artigo 98 do Código de Processo Civil.

[...]

A cooperativa médica defende o provimento do seu recurso de apelação e a consequente reforma da sentença aduzindo, em síntese, que:

1)
“
[...] postura da Apelada extravasou os meros aborrecimentos, sendo cristalina a angústia e sofrimento experimentado pela Apelante, dessa forma, devendo a verba indenizatória ser fixada de forma adequada e compatível com a extensão do dano, sendo certo que se tratam de consequência da negativa do plano de saúde em realizar os procedimentos reparadores, realizados frise-se, como um tratamento complementar e necessário ao tratamento da obesidade da Apelante [...]
”;

2)
“
[...] não se trata de um caso em que a Apelada tenha vivido mero dissabor, ou, lidado com simples recusa e negativa que fazem parte da vida [...]”
; e

3)
“
[...] adiado o sonho de se recuperar das comorbidades associadas à obesidade, e isso, Excelências, transcende a esfera do mero dissabor ou simples negativa com a qual se deva conviver passiva ou pacificamente [...]
”.

Assim, requer o provimento do recurso para o fim de se reformar a parcialmente sentença recorrida, para que a apelada seja condenada ao pagamento de indenização por danos morais.

A parte apelada pugna, em suas Contrarrazões (ID. 276303851), pelo desprovimento do recurso e pela manutenção da sentença.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, trata-se de Recursos de Apelação da parte consumidora visando a parcial reforma da sentença a fim de que a cooperativa médica apelada seja condenada ao pagamento de indenização por danos morais.

A cooperativa médica almeja a reforma total da sentença, para que os pedidos iniciais sejam julgados totalmente improcedentes.

Pois bem.

O recurso não comporta acolhimento.

De início, é de se firmar a natureza consumerista da relação jurídica estabelecida entre as partes, atraindo a incidência das normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, na forma da Súmula 608 do C. STJ: “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
”.

Todavia, embora a Lei Consumerista preveja a facilitação da defesa dos direitos dos consumidores em razão da sua hipossuficiência, tal facilitação é relativa e não os isenta do ônus, previsto na norma geral, estampado no artigo 373 do Código de Processo Civil.

No que se refere ao pedido de indenização por danos morais formulado pela autora, ora apelante, entendo que não assiste razão à sua pretensão recursal. Conforme se extrai dos autos, a operadora do plano de saúde não se recusou de maneira absoluta e injustificada a custear o tratamento prescrito, tampouco adotou conduta que possa ser qualificada como abusiva ou desproporcional a ponto de ensejar a responsabilização civil por violação extrapatrimonial.

Com efeito, é incontroverso que a operadora demandada autorizou, desde o início, a realização da cirurgia reparadora no abdômen da segurada, negando, contudo, a cobertura da cirurgia nas mamas. Ainda que essa negativa parcial venha a ser considerada indevida sob a ótica contratual ou consumerista — como de fato o foi pela respeitável sentença de origem —, tal circunstância, por si só, não é suficiente para atrair a configuração automática do dano moral, que depende da demonstração concreta de abalo significativo à esfera da dignidade da parte, o que, no caso sub judice, não restou demonstrado.

A jurisprudência pátria, inclusive do Superior Tribunal de Justiça, tem sinalizado de forma constante que a simples recusa de cobertura securitária, mesmo quando posteriormente considerada indevida, não configura, por si só, ato ilícito indenizável, sendo indispensável a presença de elementos que evidenciem a ocorrência de ofensa direta à personalidade do consumidor, como humilhação, exposição pública ou agravamento de quadro clínico em razão da conduta empresarial. Não se trata, portanto, de um dano moral presumido, devendo ser aferido casuisticamente, a partir da análise do comportamento da operadora, da urgência do procedimento, da vulnerabilidade do consumidor e dos desdobramentos concretos da negativa.

Nesse sentido: (grifamos)

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO . ACÓRDÃO NO MESMO SENTIDO DA JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA N. 83/STJ. IMPOSSIBILIDADE DE REVOLVIMENTO DO ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO . SÚMULA N. 7/STJ.
1. "A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral indenizável, que pressupõe ofensa anormal à personalidade" (AgInt no REsp n . 1.988.367/SE, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, DJe de 30/9/2022
). 2 . A mera recusa de cobertura de procedimento ou tratamento baseada em dúvida razoável de interpretação de contrato não é apta, por si só, a causar danos morais indenizáveis, mormente ao se considerar a jurisprudência desta Corte no sentido de que o mero descumprimento contratual não gera dano moral. 3. "A pretensão de simples reexame de prova não enseja Recurso Especial" (Súmula n. 7/STJ) .Agravo interno improvido.

(STJ - AgInt no REsp: 2018599 SP 2022/0246766-9, Relator.: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 18/03/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 20/03/2024)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RESPONSABILIDADE CIVIL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA . DANO MORAL IN RE IPSA. NÃO OCORRÊNCIA. ENTENDIMENTO DO TRIBUNAL DE ORIGEM EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO . NECESSIDADE DE REEXAME DE PROVAS. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA N. 7 DO STJ . AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.
"O descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente" (AgInt no AREsp n. 1 .185.578/SP, Quarta Turma
). 2. Rever o entendimento do tribunal de origem acerca da inexistência do dano moral demanda o reexame do suporte fático-probatório dos autos, o que é vedado em recurso especial, ante a incidência do óbice da Súmula n . 7 do STJ. 3. Agravo interno desprovido.

(STJ - AgInt no AREsp: 2433593 SE 2023/0287822-2, Relator.: Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, Data de Julgamento: 13/05/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/05/2024)

No presente caso, observa-se que a parte autora não se viu privada integralmente do tratamento, tampouco foi submetida a situação de risco iminente, sofrimento desmedido ou agravamento do quadro de saúde em virtude do ato da operadora. Ao revés, obteve a autorização para a cirurgia abdominal e apenas buscou, judicialmente, compelir a operadora a custear, também, a intervenção reparadora nos seios. Não há nos autos prova satisfatória de que tenha ocorrido atraso injustificável na realização do procedimento, exposição vexatória, recusa reiterada, recalcitrância administrativa, ou qualquer conduta atentatória à boa-fé objetiva que pudesse revelar o descumprimento do dever de lealdade e cooperação contratual.

Dessa forma, a negativa parcial de cobertura, embora corrigida judicialmente, deu-se em contexto que não extrapolou os limites do mero inadimplemento contratual, resolvido adequadamente pela via judicial, não se mostrando apta, portanto, a ensejar reparação moral.

Nesse sentido, impõe-se a manutenção da respeitável sentença no ponto em que julgou improcedente o pedido de indenização por danos morais, motivo pelo qual o recurso de apelação deve ser desprovido quanto a este tópico.

Diante do exposto e em consonância com a fundamentação supra,
NEGO PROVIMENTO AO RECURSO
.

Para os fins do §11º, do artigo 85 do CPC, majoro para 12% os honorários advocatícios anteriormente fixados na sentença, de modo que, considerando a proporção anteriormente estabelecida, é devido 7% em favor dos advogados da empresa (mantendo-se suspensa a exigibilidade, em razão do benefício da justiça gratuita deferido no primeiro grau para a parte consumidora) e 5% para em favor dos advogados da parte consumidora.

Ao arremate, para viabilizar eventual acesso às vias extraordinária e especial, considera-se prequestionada toda matéria infraconstitucional e constitucional, observado o pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que, tratando-se de prequestionamento, é desnecessária a citação numérica dos dispositivos legais, bastando que a questão posta tenha sido decidida (EDROMS 18.205/SP, Eminente Ministro Felix Fischer, DJ 08/05/2006, p. 240).

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 27/05/2025