Tribunal: TJMT
Processo: 1040407-56.2022.8.11.0041
Relator(a): MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-11-11
Data de publicação: 2025-11-19

Ementa:
direito civil e do consumidor. apelação cível. ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos materiais e morais. plano de saúde. negativa de cobertura. tratamento oncológico. medicamento lenvatinibe (lenvima®). prescrição médica. laudo pericial atestando a indicação do tratamento. cobertura devida. dano material configurado. dano moral afastado. mero inadimplemento contratual. sentença reformada. recurso parcialmente provido.
i. caso em exame
1. Recurso de Apelação Cível interposto por operadora de plano de saúde em face de sentença que a condenou, solidariamente com outra cooperativa do mesmo sistema, a custear o tratamento oncológico da beneficiária com o medicamento Lenvatinibe (Lenvima®), prescrito para tratamento de carcinoma diferenciado de tireoide com metástase pulmonar. A condenação de primeiro grau abrangeu, ademais, a restituição de valores despendidos pela autora para a aquisição do fármaco (danos materiais) e o pagamento de indenização por danos morais decorrentes da negativa de cobertura.
ii. questão em discussão
2. Há 3 (três) questões centrais em discussão: (i) definir a legalidade da recusa da operadora de plano de saúde em fornecer o medicamento Lenvatinibe (Lenvima®), prescrito por médico especialista para tratamento oncológico, sob a alegação de uso off-label e de não enquadramento nas Diretrizes de Utilização Técnica (DUT) da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS); (ii) estabelecer a obrigatoriedade de ressarcimento integral dos valores despendidos pela beneficiária na aquisição do fármaco em virtude da negativa; e (iii) aferir a configuração de dano moral indenizável em decorrência da recusa de cobertura, quando esta se fundamenta em interpretação de cláusulas contratuais e normativos da agência reguladora.
iii. razões de decidir
3. A relação jurídica estabelecida entre a beneficiária e a operadora de plano de saúde submete-se, inequivocamente, à égide do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento pacificado na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justica, o que impõe a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável à parte hipossuficiente e a nulidade daquelas que se revelem manifestamente abusivas, nos termos dos arts. 47 e 51, inc. IV, do referido diploma legal.
4. A escolha da terapêutica mais adequada ao tratamento da enfermidade que acomete o paciente constitui atribuição exclusiva e soberana do médico assistente, sendo vedado à operadora do plano de saúde imiscuir-se na

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1040407-56.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Material, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[UNIMED SEGUROS SAUDE S/A - CNPJ: 04.487.255/0001-81 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), VANDA COLOMBARI DA SILVA - CPF: 603.909.131-20 (APELADO), JOSE ARLINDO DO CARMO - CPF: 477.668.408-04 (ADVOGADO), SAHIMON JONATHAN COLOMBO - CPF: 032.760.811-05 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DEU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

Ementa: direito civil e do consumidor. apelação cível. ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos materiais e morais. plano de saúde. negativa de cobertura. tratamento oncológico. medicamento lenvatinibe (
lenvima
®). prescrição médica. laudo pericial atestando a
indicação
do tratamento. cobertura devida. dano material configurado. dano moral afastado. mero inadimplemento contratual.
sentença reformada.
recurso parcialmente provido.

i. caso em exame

1. Recurso de Apelação Cível interposto por operadora de plano de saúde em face de sentença que a condenou, solidariamente com outra cooperativa do mesmo sistema, a custear o tratamento oncológico da beneficiária com o medicamento Lenvatinibe (
Lenvima
®), prescrito para tratamento de carcinoma diferenciado de tireoide com metástase pulmonar. A condenação de primeiro grau abrangeu, ademais, a restituição de valores despendidos pela autora para a aquisição do fármaco (danos materiais) e o pagamento de indenização por danos morais decorrentes da negativa de cobertura.

ii
. questão em discussão

2. Há 3 (três) questões centrais em discussão: (i) definir a legalidade da recusa da operadora de plano de saúde em fornecer o medicamento Lenvatinibe (
Lenvima
®), prescrito por médico especialista para tratamento oncológico, sob a alegação de uso off-
label
e de não enquadramento nas Diretrizes de Utilização Técnica (DUT) da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS); (
ii
) estabelecer a obrigatoriedade de ressarcimento integral dos valores despendidos pela beneficiária na aquisição do fármaco em virtude da negativa; e (
iii
) aferir a configuração de dano moral indenizável em decorrência da recusa de cobertura, quando
esta
se fundamenta em interpretação de cláusulas contratuais e normativos da agência reguladora.

iii
. razões de decidir

3. A relação jurídica estabelecida entre a beneficiária e a operadora de plano de saúde submete-se, inequivocamente, à égide do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento pacificado na Súmula 608 do Superior Tribunal de
Justica
, o que impõe a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável à parte hipossuficiente e a nulidade daquelas que se revelem manifestamente abusivas, nos termos dos
art
s
.
47 e 51, inc
.
IV, do referido diploma legal.

4. A escolha da terapêutica mais adequada ao tratamento da enfermidade que acomete o paciente constitui atribuição exclusiva e soberana do médico assistente, sendo vedado à operadora do plano de saúde imiscuir-se na decisão profissional para questionar a pertinência do tratamento prescrito. Tal conduta configura ingerência indevida na prática médica e esvazia o
próprio objeto do contrato, que é a garantia da saúde e da vida do segurado.

5. O laudo pericial judicial, produzido sob o crivo do contraditório, assume papel de proeminência na elucidação da controvérsia técnica, tendo atestado, de forma inequívoca e fundamentada, que o medicamento Lenvatinibe (
Lenvima
®) é indicado primariamente para o tratamento de carcinoma de tireoide com metástases, como no caso da apelada. Tal prova técnica derrui, por completo, a tese defensiva de que se trataria de uso off-
label
ou experimental, confirmando a correção e a necessidade da prescrição médica.

6. O rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS ostenta caráter exemplificativo, representando a cobertura mínima obrigatória a ser assegurada pelas operadoras. Consequentemente, não pode servir de fundamento para a recusa de tratamento oncológico prescrito por médico, máxime quando o fármaco possui registro na ANVISA e sua eficácia é reconhecida para a patologia em questão, conforme jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça.

7. A recusa indevida da cobertura, devidamente comprovada nos autos, impõe à operadora o dever de ressarcir integralmente as despesas efetuadas pela beneficiária para a aquisição do medicamento, como corolário lógico da reparação pelo inadimplemento contratual, sob pena de se chancelar o enriquecimento ilícito da seguradora em detrimento do patrimônio da consumidora.

8. A negativa de cobertura, embora ilícita, quando fundamentada em interpretação de cláusulas contratuais e
normativos da ANS, sem a demonstração de circunstâncias excepcionais que agravem a situação de aflição psicológica do paciente ou causem violação contundente à sua dignidade, configura mero dissabor decorrente de inadimplemento contratual. Tal situação, por si só, não enseja a condenação por danos morais na modalidade in
re

ipsa
, exigindo-se, para tanto, a comprovação de ofensa concreta e extraordinária aos direitos da personalidade do beneficiário, o que não se verificou na espécie.

iv
. dispositivo e tese

9. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento:
1. É abusiva a recusa da operadora de plano de saúde em fornecer medicamento oncológico, com registro na ANVISA e prescrito por médico assistente, ainda que sob a alegação de não preenchimento das Diretrizes de Utilização Técnica (DUT) da ANS ou de suposto uso *off-
label
*, quando laudo pericial comprova a adequação da terapêutica à patologia do paciente. 2. A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial gera para a operadora o dever de ressarcir integralmente os valores despendidos pelo beneficiário na aquisição do medicamento. 3. O mero inadimplemento contratual por parte da operadora de plano de saúde, consubstanciado na negativa de cobertura amparada em interpretação de cláusulas contratuais e normativos da ANS, não configura, por si só, dano moral indenizável, exigindo-se a comprovação de ofensa excepcional aos direitos da personalidade do beneficiário.

_________

Dispositivos relevantes citados:
Lei nº 9.656/1998,
arts
. 10, 12 e 35; Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990),
arts
. 14, 47 e 51, IV; Código de Processo Civil (Lei nº 13.105/2015), art. 1.012; Código Civil (Lei nº 10.406/2002),
arts
. 389 e 406.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, Súmula 608; STJ,
AgInt
no
AREsp
1713784/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 15.03.2021; STJ,
AgInt
no REsp n. 2.061.198/PB, Rel. Min. Humberto Martins, 3ª Turma, j. 02.12.2024; TJMT,

RAI 1023292-48.2022.8.11.0000, Rel. Des. João Ferreira Filho, 1ª Câmara de Direito Privado, j. 21.03.2023; TJMT, Ap. Cível 1000053-45.2020.8.11.0045, Rel. Desa. Maria Helena
Gargaglione
Póvoas, 1ª Câmara de Direito Privado, j. 23.05.
2025.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

Cuida-se de APELAÇÃO CÍVEL interposto por UNIMED SEGUROS SAÚDE S.A. contra a r. sentença proferida pelo Juízo da 4ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que, nos autos da “Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Materiais e Morais” (Processo nº 1040407-56.2022.8.11.0041) ajuizada
contra a apelante
por VANDA COLOMBARI DA SILVA, julgou parcialmente procedentes os pedidos para ratificar a tutela de urgência, compelindo as rés, solidariamente, a fornecerem o fármaco Lenvatinibe (
Lenvima
®), além de condená-las ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais) corrigidos pelo INPC

desde o arbitramento (S. 362 do STJ) e juros de mora legais desde a citação, bem como à restituição do valor de R$ 27.720,00 (vinte e sete mil, setecentos e vinte reais), além de outros valores despendidos no curso do processo, a serem apurados em liquidação de sentença, acrescido de correção monetária pelo índice oficial - INPC/IBGE, desde o efetivo desembolso e, juros legais de 1% (um por cento) ao mês, a partir da citação (cf. Id. 317251432).

A r. sentença condenou, ainda, as apelantes ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes, fixados em 15% sobre o valor atualizado da causa.

Irresignada, a UNIMED SEGUROS SAÚDE S.A., ora apelante, opôs embargos de declaração contra a r. sentença que apontava vício na aplicação dos índices de correção e juros.

Assim sendo, o juízo de primeiro grau acolheu parcialmente os
aclaratórios
, para sanar a omissão verificada (cf. Id. 317251447). Com isso, a r. sentença passou a ter a seguinte redação:

“2) CONDENAR as partes rés, solidariamente, ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$8.000,00 (oito mil reais), valor este que deve ser atualizado com correção monetária pelo IPCA, na forma do art. 389 do CC, desde o arbitramento (S. 362 do STJ) e juros de mora legais, calculados segundo a taxa do Selic, prevista no art. 406 do CC, desde a citação; e

3) CONDENAR as partes reclamadas, solidariamente, a restituírem em favor da parte reclamante a importância de R$27.720,00 (vinte e sete mil, setecentos e vinte reais), bem como daqueles despendidos com a aquisição dos medicamentos durante o trâmite processual, a ser apurado em liquidação de sentença, valor este que deverá ser acrescido de correção monetária pelo índice oficial, IPCA, na forma do art. 389 do CC, desde o efetivo desembolso e, juros legais, calculados segundo a taxa do Selic, prevista no art. 406 do CC, a partir da citação”.

A apelante UNIMED SEGUROS SAÚDE S.A. sustenta, em síntese, preliminarmente, a necessidade de concessão do efeito suspensivo ao recurso, alegando risco de lesão grave e de difícil reparação.

No mérito, defende a legalidade da negativa de cobertura, sob o argumento de que o quadro clínico da apelada não se enquadra nos critérios estabelecidos pela DUT nº 64 da ANS.

Justifica que o tratamento prescrito possui natureza experimental e caráter
off-
label

(fora da bula), o que afastaria a obrigatoriedade de custeio por parte da operadora.

Apresenta, ainda, a ausência de ato ilícito a ensejar a condenação à restituição de valores, e, subsidiariamente, que o reembolso
deveria observar os limites contratuais, além da inexistência de dano moral, tratando-se de mero descumprimento contratual.

Por fim, defende a necessidade de redução do quantum indenizatório, por considerá-lo excessivo.

Pede, sob esses fundamentos, o provimento do recurso, com intuito de suspender, para depois, reformar a sentença de maneira a julgar improcedentes todos os pedidos autorais (cf. Id. nº 317251448).

Nas contrarrazões, a apelada refuta os argumentos recursais e pugna pelo desprovimento do recurso (cf. Id. nº 317251452).

É o relatório.

Cuiabá, data registrada no sistema.

MARCIO APARECIDO GUEDES

Relator

V O T O R E L A T O R

VOTO – PRELIMINAR CONCESSÃO EFEITO SUSPENSIVO AO RECURSO DE APELAÇÃO

A preliminar de necessidade de concessão de efeito suspensivo suscitada pela apelante UNIMED Seguros Saúde S.A. não merece acolhimento.

O artigo 1.012, §1º, V, do CPC autoriza tal medida quando houver risco de lesão grave e de difícil reparação, desde que presentes concomitantemente os requisitos do fumus boni iuris e do periculum in mora.

No entanto, no caso em exame, não se evidenciam tais requisitos. A sentença recorrida encontra-se devidamente fundamentada em conjunto probatório sólido, com destaque para o laudo pericial que atestou, de forma clara e objetiva, a adequação da prescrição do medicamento Lenvatinibe (
Lenvima
®) ao quadro clínico da autora, ora apelada, afastando qualquer dúvida quanto à natureza experimental ou indevida do tratamento.

Acresça-se que o referido fármaco possui registro junto à ANVISA, sendo comumente utilizado no tratamento de cânceres como os que acometem a parte autora, inclusive com respaldo técnico e científico.

Quanto ao periculum in mora, a alegação genérica de risco econômico não se sustenta. A obrigação imposta à operadora decorre de negativa de cobertura considerada abusiva e, portanto, ilícita, especialmente diante da gravidade da moléstia enfrentada pela autora e da urgência do tratamento prescrito. Ainda, a apelante, empresa de grande porte no setor da saúde suplementar, possui plena capacidade financeira para suportar eventual execução provisória, sem que isso represente comprometimento de suas atividades regulares.

Diante do exposto,
REJEITO
a preliminar de concessão de efeito suspensivo suscitada.

É como voto.

VOTO - MÉRITO

O recurso preenche os pressupostos de admissibilidade, sendo tempestivo e devidamente preparado, razão pela qual dele conheço.

A controvérsia devolvida a esta Corte cinge-se à análise da legalidade da recusa de cobertura de tratamento oncológico por parte da operadora de plano de saúde e, como corolário, à existência do dever de indenizar os danos materiais e morais decorrentes de tal negativa.

Tem-se que a demanda originária foi proposta pela apelada, beneficiária de plano de saúde, que, após ser diagnosticada com câncer de tireoide, câncer de endométrio e, posteriormente, um nódulo pulmonar sugestivo de recidiva metastática, recebeu prescrição médica para tratamento com o fármaco Lenvatinibe (
Lenvima
®).

Todavia, a cobertura foi negada pela operadora sob o fundamento de descumprimento das Diretrizes de Utilização Técnica (DUT) nº 64 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Liminarmente, o Juízo a quo deferiu o pedido para determinar que a ré, UNIMED Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, providenciasse a aquisição e o fornecimento do referido medicamento, nas descrições de 10mg e 4mg, em conformidade com a indicação médica enquanto durar o tratamento, no prazo de até e 48 (quarenta e oito) horas (cf. Id. nº 317248945).

Concluída a instrução processual, o magistrado a quo proferiu sentença de procedência, confirmando a tutela provisória anteriormente deferida e impondo à apelante a obrigação de indenizar a parte autora pelos danos materiais, correspondentes às despesas com medicamentos, além dos danos morais reconhecidos, nos seguintes termos:

“(...) Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Materiais e Morais ajuizada por VANDA COLOMBARI DA SILVA em face de UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e UNIMED SEGUROS SAÚDE S.A.

Argumenta a autora que foi diagnosticada com câncer de tireoide em 2014, câncer de endométrio em 2021, e nódulo pulmonar em 2022. Acreditando tratar-se de recidiva pulmonar de carcinoma
tireoideano
, seu médico prescreveu o medicamento Lenvatinibe (
Lenvima
), cuja cobertura foi negada pela Unimed com base no descumprimento das Diretrizes de Utilização Técnica (DUT) 64 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Afirma que, apesar da urgência e do parecer médico, a Unimed negou a cobertura do tratamento, justificando o pedido em tutela de urgência e indenizações por danos materiais (R$ 27.720,00) e morais (R$ 20.000,00).

Pugna a parte autora que as partes rés providenciem a aquisição e o fornecimento do fármaco Lenvatinibe de 10mg e 4mg, em conformidade com a indicação médica, enquanto durar o tratamento”, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 até o limite de R$ 30.000,00.

No Id. 102323057, consta decisão proferida por este Juízo deferindo o pedido liminar, para determinar que a requerida providencie a aquisição e o fornecimento do fármaco Lenvatinibe de 10mg e 4mg, em conformidade com a indicação médica, enquanto durar o tratamento”, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 até o limite de R$ 30.000,00.

No Id. 103770281, a requerida UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, apresentou Contestação, alegando ilegitimidade passiva, sob o fundamento de que a responsabilidade seria de outra pessoa jurídica (Seguros Unimed).

Aduz a legalidade da negativa de cobertura, com base na ausência do medicamento no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, configurando cumprimento contratual e normativo.

Argumenta a ausência de ato ilícito, inexistência de qualquer dano moral ou material, ante a ausência de descumprimento contratual ou prática abusiva.

A ré UNIMED SEGUROS SAÚDE S.A., apresentou contestação no Id. 105561163, na qual contesta os pedidos, fundamentando a negativa na regulamentação da ANS e no fato de que o medicamento não atende aos critérios obrigatórios para cobertura.

No id. 107819221, a parte requerente apresentou Impugnação à Contestação e pugnou pelo julgamento antecipado da lide.

Decisão de saneamento de Id. 115951851, deferiu a inclusão da parte requerida UNIMED SEGUROS SAÚDE S.A., determinando a realização de prova pericial.

Laudo pericial no Id. 125839015.

Manifestação das partes no Id. 127407904 e 127422623.

Vieram os autos conclusos.

É o breve relato.

Fundamento e Decido.

De início, verifico que a questão relativa à ilegitimidade passiva da parte ré UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, restou rejeitada quando do julgamento do RAI 1023292-48.2022.8.11.0000.

Prosseguindo.

Considerando que a matéria em questão é meramente de direito, sendo despicienda a produção de outras provas além daquelas já trazidas para os autos, passo ao julgamento antecipado da lide, na forma do art. 355, I do CPC.

Deflui-se dos autos que a autora é beneficiária de plano de saúde ofertado pela ré UNIMED SEGUROS SAÚDE S.A, registrado sob o nº 0994156029092700-1 (Id. 102109144), inexistindo notícia de débito pendente.

Infere-se, ainda, que a parte autora é portadora de Câncer da Tireoide em 2014 (cirurgia + I131) e em 2021 também teve diagnóstico de Câncer de Endométrio (EC I), lhe tendo sido prescrito a medicação denominada Lenvatinibe/LENVIMA,
todavia, a ré negou o fornecimento alegando que a “LENVIMA não conformidade com a DUT
numero
64 –
Lenvatinib
indicado no tratamento de carcinoma hepatocelular”.

Na hipótese em exame, diante da resposta insatisfatória do tratamento utilizado anteriormente, o profissional médico responsável prescreveu à autora o medicamento denominado LENVIMA de 10mg e de 4mg, o que é incontroverso nos autos, diante da vasta documentação que instrui a peça preambular.

Portanto, ainda que a medicação prescrita para o tratamento da moléstia que acomete a parte autora seja considerada pela ré fora da lista de obrigatoriedade de cobertura das operadoras, evidentemente que não pode a requerida negar-se a
fornece-la
, pois não lhe cabe imiscuir-se no tipo de tratamento prescrito, tratando-se de atribuição inerente às atividades do profissional médico que assiste a paciente.

(...)

Ademais, ressai da peça contestatória que a ré UNIMED SEGUROS SAÚDE S.A. segue insistindo na negativa de fornecer o medicamento prescrito, alegando estar excluído da cobertura tratamento clínico ou cirúrgico experimental, e ainda, serviços, exames e tratamentos não previstos no Rol de Procedimentos aprovado pela ANS e suas atualizações.

Sobre o alegado tratamento experimental, convém transcrever trecho do julgamento do REsp 1729566 / SP, de Relatoria do Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, publicado no DJE de 30/10/2018: “...Por outro lado, no tratamento experimental, o intuito da pesquisa clínica não é propriamente
tratar, mas alcançar resultado eficaz e apto ao avanço das técnicas terapêuticas atualmente empregadas, ocorrendo em benefício do pesquisador e do patrocinador da pesquisa.” Nessa toada, não merece amparo a afirmação da ré de que se trata de tratamento experimental para o fim de exclusão da cobertura.

Outrossim, a demandada persiste em ignorar que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, já que envolvem relação tipicamente de consumo (Súmula 469 do STJ).

Portanto, inquestionável que incide no caso o disposto no art. 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor. Soma-se a isso os termos do art. 51, inciso IV também da legislação consumerista, do qual se conclui que operadora de plano de saúde não pode impor obrigações abusivas que coloquem o consumidor em manifesta desvantagem.

Portanto, não pode a operadora-ré negar a realização do procedimento se o contrato não a exclui expressamente, sobretudo porque os termos pactuados devem ser interpretados de maneira mais favorável ao consumidor.

(...)

Nesse contexto, é flagrante que não se sustenta a negativa de cobertura pela parte ré, pois esta deixou de fornecer o medicamento prescrito, o qual não estava excluído de forma expressa pelo contrato de prestação de serviços firmado.

Com relação ao pleito autoral de danos materiais, verifica-se que lhe assiste razão. É que a parte reclamante logrou êxito em demonstrar a aquisição dos fármacos, em razão da negativa do plano de saúde, de modo que a restituição dos valores desembolsados, é medida de rigor. Logo, considerando a comprovação do pagamento com a aquisição dos fármacos, tem-se que a restituição do valor de R$27.720,00 (vinte e sete mil, setecentos e vinte reais), bem como daqueles despendidos com a aquisição dos medicamente durante o trâmite processual, a ser apurado em liquidação de sentença, é medida de rigor.

No que tange o pleito de indenização por danos morais no valor de R$20.000,00 (vinte mil reais), tenho que
assiste
parcial razão ao autor.

É assim, porque, na hipótese em comento, a recusa injustificada da ré em propiciar o tratamento médico indicado, evidentemente, configura ato ilícito, de maneira que o dever de indenizar os danos morais causados ao demandante decorre do abalo psicológico que lhe fora ocasionado.

Isso sem contar que a negativa de cobertura por parte da operadora do plano causou risco à saúde da autora, cujo quadro clínico somente não restou agravado em razão de o demandante, conseguir provimento jurisdicional favorável para a realização do tratamento médico prescrito.

(...)

Logo, sendo inquestionável o dever da ré de indenizar o requerente pelos danos morais sofridos, urge fixar o quantum da indenização devida, atentando-se para as peculiaridades do caso
concreto, mediante aplicação dos critérios de proporcionalidade e razoabilidade, consoante entendimento jurisprudencial pacificado sobre o tema.

Nessa esteira, tenho que o valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais) é o suficiente para atendimento dos requisitos anteriormente referidos, sendo válido reiterar que não se trata de mero aborrecimento suportado pela autora, mas flagrante ofensa psicológica, pois a negativa da ré certamente lhe causou angústia ao ver sua vida e risco.

DISPOSITIVO:

Isto posto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial, para o fim de:

1) RATIFICAR a tutela de urgência deferida de modo a compelir as rés solidariamente, a fornecerem e/ou custearem regularmente o medicamento prescrito a parte requerente, sob pena de incorrer na multa já fixada;

2) CONDENAR as partes rés, solidariamente, ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$8.000,00 (oito mil reais), valor este que deve ser atualizado com correção monetária pelo INPC desde o arbitramento (S. 362 do STJ) e juros de mora legais desde a citação; e

3) CONDENAR as partes reclamadas, solidariamente, a restituírem em favor da parte reclamante a importância de R$27.720,00 (vinte e sete mil, setecentos e vinte reais), bem como daqueles despendidos com a aquisição dos medicamente durante o trâmite processual, a ser apurado em liquidação de sentença, valor este que deverá ser acrescido de correção monetária pelo
índice oficial - INPC/IBGE, desde o efetivo desembolso e, juros legais de 1% (um por cento) ao mês, a partir da citação; e

Em consequência, julgo extinto o processo com resolução do mérito, na forma do art. 487, inciso I do CPC.

Com fundamento no princípio da causalidade, CONDENO as rés ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como honorários advocatícios que fixo de 15% sobre o valor da condenação, com espeque no art. 85, § 2º do CPC. (...)

A apelante, valendo-se do presente recurso de apelação, postula a atribuição de efeito suspensivo e, ao final, o conhecimento e provimento do apelo por esta Colenda Câmara, para reformar a r. sentença de primeiro grau, julgando-se totalmente improcedentes as pretensões deduzidas na inicial.

Pois bem.

Nesse contexto, tem-se que a autora, ora apelada, é beneficiária de plano de saúde contratado junto à UNIMED SEGUROS SAÚDE S.A., inexistindo notícia de débito pendente nos autos.

Primeiramente, como corretamente reconhecido na sentença de piso, destaco que a situação em apreço
encontra-se
sob a égide do Código de Defesa do Consumidor, uma vez que os contratos de planos de saúde estão submetidos às normas consumeristas, nos termos do art. 35 da Lei nº 9.656/98, por envolverem relação típica de consumo, conforme consolidado pela Súmula
608
do Superior Tribunal de Justiça.

Por consequência, aplica-se ao caso o disposto no artigo 47 do CDC, segundo o qual as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da forma mais favorável ao consumidor.

Além disso, dispõe o art. 51, inc. IV, do mesmo diploma legal, que são nulas de pleno direito as cláusulas contratuais que estabeleçam obrigações abusivas, capazes de colocar o consumidor em manifesta desvantagem perante o fornecedor, vedando-se, assim, práticas contrárias à boa-fé e ao equilíbrio contratual.

Conforme se verifica do laudo pericial acostado aos autos (Id. 317251421), a apelada é portadora de câncer de tireoide, diagnosticado em 2014, ocasião em que foi submetida a cirurgia e tratamento com I131, bem como, posteriormente, em 2021, recebeu diagnóstico de câncer de endométrio (EC I), tendo-lhe sido prescrito o fármaco Lenvatinibe (LENVIMA).

Todavia, o referido medicamento, prescrito por profissional médico integrante da rede credenciada, foi negado pela apelante, sob o argumento de que não integra o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, tampouco se enquadra na Diretriz de Utilização Técnica (DUT) nº 64.

C
onforme se depreende do laudo pericial que instrui o presente voto, o caso não se refere a tratamento experimental, uma vez que, nas palavras do perito judicial
:

“(...) não se trata de tratamento off
label
. LENVIMA é indicado para o tratamento de pacientes adultos com carcinoma diferenciado da tireoide (CDT) (papilífero, folicular ou célula de
Hürthle
) localmente avançado ou metastático, progressivo, refratário a
radioidoterapia
(RIT). (...)”.

Assim, além de o medicamento ter sido corretamente indicado à apelada, verifica-se que o Lenvatinibe (LENVIMA) possui registro e aprovação pela ANVISA para tratamento de pacientes adultos com carcinoma diferenciado da tireoide – CDT (papilífero, folicular ou de células de
Hürthle
), em estágio localmente avançado ou metastático, progressivo e refratário à
radioiodoterapia
, conforme documento pericial de Id. 317251421, fls. 21.

Sobre o tema, convém destacarmos o entendimento jurisprudencial externado pelo Superior Tribunal de Justiça, de que é obrigação do plano de saúde fornecer o tratamento prescrito por profissional médico, mesmo se tratando de medicação
off-
label
:

EMENTA: A
GRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSO CIVIL E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO AO ART. 1.022 DO CPC/2015. ACÓRDÃO ESTADUAL FUNDAMENTADO. TRATAMENTO OFF-LABEL INDICADO POR MÉDICO ASSISTENTE. COBERTURA DEVIDA. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. ÔNUS DE SUCUMBÊNCIA. ALTERAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. NECESSIDADE DE REEXAME DE FATOS E PROVAS. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Não configura ofensa ao art. 1.022 do CPC/2015 o fato de o Tribunal de Justiça, embora sem examinar individualmente cada
um dos argumentos suscitados pelo recorrente, adotar fundamentação contrária à pretensão da parte, suficiente para decidir integralmente a controvérsia. 2. Nos termos da jurisprudência desta Corte, "os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os experimentais. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (uso off-
label
)"

(
AgInt
no REsp 1.795.361/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 19/8/2019,
DJe
de 22/8/2019). 3. Estando a decisão de acordo com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o recurso especial encontra óbice na Súmula 83/STJ. 4. Agravo interno desprovido. (
STJ -
QUARTA TURMA

– Rel.
Ministro RAUL ARAÚJO

AgInt
no
AREsp
1713784/
SP, julgado
em 15/03/2021,
DJe
07/04/2021)

Não obstante, este Tribunal de Justiça, inclusive, sob julgamento da 1ª Câmara de Direito Privado, já se manifestou em situação similar:

EMENTA. DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO. REGISTRO NA ANVISA.
USO OFF-LABEL. INDICAÇÃO MÉDICA. PARCIAL PROVIMENTO.

I. Caso em exame

1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedente pedido de fornecimento do medicamento
Synvisc-One
(
hilano
G-F 20), prescrito para tratamento de artrose, bem como indenização por danos morais, em desfavor de operadora de plano de saúde.

2. A recusa foi fundamentada na ausência de previsão no rol da ANS e na suposta ausência de comprovação científica para a eficácia do tratamento.

II. Questão em discussão

2. Há duas questões em discussão: (i) saber se é abusiva a negativa de cobertura contratual de medicamento com registro na ANVISA e prescrição médica, ainda que em uso off-
label
e fora do rol da ANS; e (
ii
) saber se a recusa administrativa, amparada em cláusula contratual e diretriz da ANS, configura, por si só, dano moral indenizável.

III. Razões de decidir

3. Conforme entendimento consolidado pelo STJ, é abusiva a negativa de cobertura de medicamento com registro na ANVISA e prescrição médica, mesmo que o uso seja off-
label
ou não esteja incluído no rol da ANS, por comprometer a eficácia da proteção contratada.

4. A conduta da operadora, entretanto, encontra respaldo em norma técnica da ANS e não evidenciou abuso ou
desrespeito à dignidade do consumidor, razão pela qual não é cabível a indenização por danos morais.

IV. Dispositivo e tese

5. Recurso parcialmente provido para determinar o fornecimento do medicamento
Synvisc-One
e o procedimento de infiltração articular, conforme prescrição médica, afastando-se a condenação por danos morais.

Ônus sucumbencial redistribuído pro rata, conforme valor fixado no juízo de origem.

Tese de julgamento
:“
1. É abusiva a recusa de cobertura contratual de medicamento com registro na ANVISA e prescrição médica, mesmo que não constante no rol da ANS ou prescrito em uso off-
label
. 2. A negativa pautada em cláusula contratual e diretrizes técnicas da ANS, desacompanhada de conduta abusiva, não configura, por si só, dano moral indenizável.”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC,
arts
. 6º, I, e 14; CPC, art. 85, §§ 2º e 8º.

Jurisprudência relevante citada: STJ,
AgInt
no
AREsp
2092427/SC, Rel. Min. Paulo de Tarso
Sanseverino
, 3ª Turma, j. 15.08.2022,
DJe
17.08.2022; STJ, REsp 1704610/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 20.02.2018,
DJe
23.02.2018; TJMT, Ap. Cível 1002264-20.2019.8.11.0003, Rel. Des.
Antonia
Siqueira Gonçalves, j. 03.05.2023.

(TJMT - Primeira Câmara de Direito Privado – Relator
a Convocada
: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS – APELAÇÃO CÍVEL Nº 1000053-45.2020.8.11.0045,
Julgado
em 23/05/2025,
Publicado
no DJE 23/05/2025)

No caso dos autos, a apelada demonstrou a existência de expressa indicação por médico especializado para seu tratamento, não competindo ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente.

Corroborando quanto ao exposto, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça comunga do mesmo entendimento ora mencionado, é o que se conclui da ementa abaixo:

EMENTA: A
GRAVO INTERNO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO EXPERIMENTAL. COBERTURA DE TRATAMENTO DOENÇA. PROCEDIMENTO INCLUÍDO. 1. As operadoras de planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os medicamentos experimentais. Precedentes. 2. Inviabilidade de acolher as alegações da parte agravante de existir tratamento convencional eficaz, ao contrário do que pontua o acórdão recorrido, no sentido de que o próprio médico credenciado pelo plano de saúde o determinou, por demandar nova análise de contexto fático-probatório. Incidência da súmula 7/STJ. 3. Agravo interno não provido. (
STJ -
QUARTA TURMA

-
Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO

-
AgInt
no
AREsp
1014782/AC, julgado em 17/08/2017,
DJe
28/08/2017
)

.

Como senão bastasse, o rol de coberturas obrigatórias trazido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS se refere às
coberturas mínimas e funciona apenas como orientação para as prestadoras de serviços (artigo 2º da RN 262/2011 combinada com o artigo 1º da RN 211/2010, ambas da ANS), que não podem excluir ou limitar tratamentos médicos sem expressa previsão legal ou contratual, sob pena de se caracterizara abusividade prevista no inc. IV do art. 51 do Código de Defesa do Consumidor, bem com atrair a incidência da regra prevista no art. 424 do Código Civil, que disciplina a nulidade cláusulas que estipulem a renúncia antecipada do aderente a direito resultante da natureza do negócio entabulado no contrato de adesão.

Assim, o fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico implica na adoção de interpretação menos favorável ao consumidor, o que contraria o art. 423 do Código Civil.

No que concerne
a

exclusão
do
s danos morais,
o pedido
comporta acolhimento.

O STJ tem entendimento pacificado no sentido de que
“
a recusa do plano de saúde em custear determinado tratamento não configura a hipótese de dano moral presumido - ou in
re

ipsa
-, razão pela qual se mostra indispensável a comprovação do efetivo prejuízo para que haja o dever de compensar
”
(STJ – Terceira Turma - relator Ministro Humberto Martins -
AgInt
no REsp n. 2.061.198/PB, julgado em 2/12/2024, DJEN de 5/12/2024)
.

Carlos Alberto Bittar leciona que
“qualificam-se como morais os danos em razão da esfera da subjetividade, ou do plano valorativo da pessoa na sociedade, em que repercute o fato violador, havendo-se como tais aqueles que atingem os aspectos mais íntimos das personalidade humana (o da intimidade e da consideração pessoal), ou o da própria valoração da
pessoa no meio em que vive e atua (o da reputação ou da consideração social)”

(Reparação civil por danos morais, n.º 7, p. 41,inCAHALI,
YussefSaid
).

O inconformismo originário da contrariedade de uma vontade não é suficiente à configuração dos elementos da responsabilidade civil.

No caso, reconhece-se que não estão presentes os elementos caracterizadores da responsabilidade civil, uma vez que, ao negar o custeio do
medicamento
prescrito
à
apelad
a
, a operadora limitou-se a observar as disposições contratuais firmadas com
a
própri
a
, certamente por entender que o pacto deveria ser respeitado à luz do princípio ético do
pacta sunt servanda.
Assim, a negativa decorreu de interpretação contratual adotada pelo plano de saúde, não se configurando conduta apta a violar a dignidade d
a
apelad
a
.

Para a configuração do dano extrapatrimonial, é necessária a demonstração de circunstâncias excepcionais que evidenciem violação à dignidade da pessoa humana, sofrimento psíquico de elevada gravidade ou agravamento significativo do estado de saúde.

No presente caso, embora reconheça a gravidade da condição clínica d
a
apelad
a
e a importância do tratamento prescrito, não há prova de que a negativa inicial da operadora tenha resultado em agravamento do quadro de saúde, sofrimento psicológico relevante de natureza excepcional ou qualquer outra circunstância que ultrapasse o mero aborrecimento decorrente do descumprimento contratual.

Quanto aos danos materiais, entendo que os gastos relativos
a
compra da medicação deverão ser ressarcidos na forma estabelecida também em sentença, qual seja, a restituição da importância de
R$27.720,00 (vinte e sete mil, setecentos e vinte reais), bem como daqueles despendidos com a aquisição dos medicamentos durante o trâmite processual
, porque há nos autos efetiva comprovação
de que a autora realmente
teve tais gastos
, conforme notas fiscais vinculadas ao Id. nº
317248932
e Id. nº
317248933
.

Nesse
ponto
,
esta Primeira Câmara de Direito Privado
, já se manifestou quanto ao reembolso de medicamento essencial ao tratamento
de
determinada enfermidade:

EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. DOENÇA PREEXISTENTE NÃO COMPROVADA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO OMALIZUMABE. RESSARCIMENTO DE DESPESAS. AFASTAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. MULTA COMINATÓRIA FIXADA EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. RECURSO DO BENEFICIÁRIO DESPROVIDO. RECURSO DA SEGURADORA PROVIDO PARCIALMENTE.

I. CASO EM EXAME

1. Recursos de Apelação Cível interpostos em virtude da sentença que, em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Dano Moral e Pedido de Ressarcimento, condenou operadora de plano de saúde a fornecer medicamento Omalizumabe (
Xolair
) 150 mg ao Autor, acometido de asma
eosinofílica
não responsiva a corticoides inalados, a ressarcir valores pagos, a indenizar por dano moral e, por fim, determinou o bloqueio de valores via SISBAJUD para custeio anual do tratamento.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir a legitimidade da negativa de cobertura de tratamento com Omalizumabe sob fundamento de doença preexistente não declarada e cláusula de carência parcial; (
ii
) estabelecer se há fundamento para a indenização por dano moral e se a sentença padece de nulidade por omitir o valor da multa cominatória.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3 A operadora de saúde não comprovou a preexistência da doença nem a má-fé do segurado, tampouco exigiu exames médicos prévios à contratação, tornando abusiva a negativa de cobertura, conforme Enunciado Sumular 609 do STJ.

4. O medicamento prescrito é essencial ao tratamento de doença grave e de uso exclusivo em ambiente clínico controlado, o que afasta a alegação de exclusão contratual e impõe à operadora o dever de fornecimento integral.

5. A restituição de valores pagos pelo beneficiário não configura reembolso convencional, mas compensação por inadimplemento contratual, justificando-se a devolução integral das quantias desembolsadas.

6. A ausência de provas de agravamento da condição de saúde ou de sofrimento psíquico concreto impede a configuração de dano moral indenizável, conforme orientação do STJ.

7. Os juros de mora incidem a partir da citação nos casos de responsabilidade contratual, nos termos do art. 405 do Código Civil.

8. A multa cominatória foi fixada por decisão colegiada em sede de agravo, com valor diário e limite máximo definido, constituindo título executivo independente, dispensando nova estipulação na sentença.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso da Operadora de Plano de Saúde parcialmente provido; Recurso do Consumidor desprovido.

Tese de julgamento: “1. A recusa de cobertura fundada em doença preexistente não comprovada, sem exigência de exames médicos prévios, é ilícita. 2. A recusa injustificada de fornecimento de medicamento essencial impõe o dever de ressarcimento integral das despesas realizadas. 3. A negativa de cobertura por si só não configura dano moral. 4. Em responsabilidade contratual, os juros de mora incidem a partir da citação. 5. A multa cominatória fixada em decisão colegiada possui eficácia executiva autônoma, dispensando repetição na sentença.”

______________________

Dispositivos relevantes citados: CPC/2015,
arts
. 373, II; Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 609; STJ,
AgInt
no
AREsp
n. 1.185.578/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma,
DJe
14.10.2022; STJ,
AgInt
no REsp n. 2.061.198/PB, Rel. Min. Humberto Martins, 3ª Turma,
DJe
05.12.2024; STJ,
AgInt
no
AREsp
n. 2443035/MT, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma,
DJe
22.03.2024; STJ,
AgInt
no REsp n. 2041740/MA, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma,
DJe
22.05.2023.

(
TJMT –

Primeira Câmara de Direito Privado
-

Relatora: CLARICE CLAUDINO DA SILVA -
APELAÇÃO CÍVEL Nº 1001627-95.2023.8.11.0046
,

Julgado
em 22/05/2025,
Publicado
no DJE 22/05/2025)

Pelo exposto, DOU PARCIAL PROVIMENTO ao recurso, apenas para afastar a condenação da apelante ao pagamento de indenização por danos morais, mantendo-se, inalterados os demais termos da r. sentença recorrida.

Em razão do parcial provimento do recurso interposto pela Unimed, reconheço a sucumbência recíproca e redistribuo o ônus sucumbencial, na proporção de 50% (cinquenta por cento) para cada uma das partes, suspendendo, contudo, a exigibilidade em favor d
a
apelad
a
, nos termos do art. 98, § 3º, do Código de Processo Civil.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/11/2025