Tribunal: TJMT
Processo: 1004734-23.2025.8.11.0000
Relator(a): MARCOS REGENOLD FERNANDES
Órgão julgador: MARCOS REGENOLD FERNANDES
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-05-13
Data de publicação: 2025-05-20

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1004734-23.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO REGIMENTAL CÍVEL (206)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Serviços Hospitalares, Obrigação de Fazer / Não Fazer]
Relator:
Des(a).
MARCOS REGENOLD FERNANDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[ANDRE MENESCAL GUEDES - CPF: 021.658.613-57 (ADVOGADO), HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA - CNPJ: 63.554.067/0001-98 (AGRAVANTE), THAIS MARIA SILVA MOREIRA NEVES - CPF: 073.083.641-00 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE INFANTE COM INDÍCIOS DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. COBERTURA NEGADA SOB ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA. SUSPENSÃO DA COBRANÇA E DA NEGATIVAÇÃO DO NOME DA BENEFICIÁRIA. TUTELA DE URGÊNCIA MANTIDA.

I. CASO EM EXAME

1.

Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão interlocutória que deferiu tutela de urgência para suspender cobrança de despesas médicas e impedir a negativação do nome da mãe de paciente falecida, beneficiária de plano de saúde recém-contratado, em razão da negativa de cobertura sob fundamento de carência contratual.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A controvérsia reside em aferir a legalidade da decisão que determinou a suspensão da cobrança no valor de R$ 21.696,47 e a abstenção de inclusão do nome da agravada em órgãos de proteção ao crédito, diante da alegação de urgência/emergência no atendimento prestado à infante.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A operadora agravante alega ausência de cobertura por não ter sido ultrapassado o prazo de carência de 180 dias previsto no art. 12, V, “b”, da Lei nº 9.656/98.

4. Os documentos juntados aos autos, especialmente a guia de internação, classificam o atendimento com a sigla “U”, indicativa de urgência/emergência, além de registrarem sintomas compatíveis com risco à vida, como sepse e desidratação grave em lactente de 4 meses.

5. O art. 12, V, “c”, da Lei nº 9.656/98 garante cobertura em casos de urgência e emergência após 24 horas da contratação do plano.

6. A caracterização do atendimento como de urgência ou emergência demanda instrução probatória mais aprofundada, motivo pelo qual é prudente manter a suspensão da cobrança e da negativação até o deslinde da controvérsia.
7. A concessão da tutela visa preservar a dignidade da parte consumidora, evitando agravos irreversíveis enquanto pendente de apuração a obrigação da operadora.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Agravo de instrumento desprovido.

Tese de julgamento: “1. A negativa de cobertura por operadora de plano de saúde fundada exclusivamente na cláusula de carência contratual não subsiste diante da existência de indícios documentais de que o atendimento médico se deu em situação de urgência/emergência. 2. É legítima a suspensão da cobrança e da inscrição do nome do consumidor nos órgãos de proteção ao crédito enquanto pendente apuração da obrigatoriedade da cobertura contratual.”

Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/98, arts. 12, V, “c”; 35-C.

Jurisprudência relevante citada: TJ-ES, Apelação Cível n. 0003111-19.2018.8.08.0048, Rel. Des.ª Heloisa Cariello, 2ª Câmara Cível.

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento, com pedido liminar, interposto por
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A
, em face da decisão proferida pela
MM Juízo da 3ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT
, que nos autos da
ação cominatória de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência e indenização por danos morais

que lhe move
THAIS MARIA SILVA MOREIRA NEVES
,
deferiu
liminar suspendendo a cobrança do débito no valor de R$ 21.696,47, relacionado às despesas médica-hospitalar da paciente
Maria Helena Silva Moreira Neves,
devendo, ainda se abster de inserir o nome da autora nos órgãos de proteção ao crédito, sob pena de multa diária no valor de R$ 200,00 por dia de descumprimento.

Por meio das razões constantes no ID 269267771, a agravante sustenta que a contratação foi realizada em 6 de junho de 2024 e, portanto, o atendimento hospitalar, realizado pouco mais de um mês depois, ainda estaria submetido ao prazo de
carência contratual de 180 dias
, nos termos do
art. 12, V, “b”, da Lei 9.656/98
. Argumenta que o atendimento
não se enquadraria
nas hipóteses
excepcionais de urgência ou emergência
previstas no art. 35-C da mesma lei. Postula, assim, a
reforma da decisão agravada
, com o indeferimento da tutela e consequente autorização para cobrança do débito.

O preparo recursal foi devidamente recolhido, conforme ID. 269285750 e a tutela antecipada foi indeferida em ID. 27019894.

Em ID. 276082855 a Agravante apresentou
Agravo Interno
alegando, em síntese, que o juízo
não observou os requisitos necessários à concessão da tutela de urgência
, tendo em vista a ausência de probabilidade do direito invocado, pois agiu corretamente ao negar cobertura em razão da carência contratual ainda não cumprida para internações.

Regularmente intimada, a Agravada apresentou contrarrazões através da Defensoria Pública, ocasião em que argumentou que o caso ostenta inequívoca
caracterização de urgência
, impondo-se a cobertura mesmo durante o período de carência, conforme art. 12, V, “c”, da Lei 9.656/98. A negativa da operadora, nesse contexto, seria abusiva, autorizando a concessão da tutela antecipada como medida de urgência voltada à proteção da dignidade do consumidor. (ID. 282466395)

A
presentou, ainda, contrarrazões ao
Agravo Interno
,
arguindo preliminar
de não observância do
princípio da dialeticidade
recursal e, no
mérito,
reforçando a urgência do caso, evidenciada pelo óbito da criança, o que excepciona a carência nos termos do art. 12, V, c, da Lei 9.656/98.

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

Verifica-se, na origem, que se trata de
ação cominatória de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência e indenização por danos morais,
ajuizada pelo
THAIS MARIA SILVA MOREIRA NEVES
, em que alega ser beneficiária do plano oferecido pela
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A
e, no dia 17/07/2024, buscou atendimento para sua filha, também beneficiária, junto ao Hospital Femina.

Esclareceu que o
atendimento foi classificado como “URGENTE”
, sendo a
infante, de 4 meses à época, encaminhada à Unidade de Terapia Intensiva (UTI) para estabilização
, no entanto,
veio a óbito no dia 18/07/2024
.

Informa que
foi notificada extrajudicialmente
para realizar o
pagamento do valor de R$ 21.696,47
, referente ao
atendimento médico prestado à infante
, cuja
cobertura foi negada pela Operadora do Plano de Saúde
.

Diante desses fatos, ingressou com a presente demanda, por entender
abusiva a cobrança
, postulando,
liminarmente
, a
suspensão da exigibilidade do débito
, bem como a
abstenção da operadora de plano de saúde em incluir seu nome nos órgãos de proteção ao crédito
.

Recebida a inicial, o juízo
a quo
deliberou nos seguintes termos:

(...) Para sua concessão faz-se indispensável o preenchimento dos requisitos constantes no art. 300 e parágrafos do CPC, quais sejam: elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Vejamos:

“Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.”

Nota-se que os requisitos para a concessão da tutela de urgência não diferem muito dos conhecidos requisitos
fumus boni iuris
e o
periculum in mora.

In casu
, depreende-se que o atendimento médico-hospitalar da paciente Maria Helena Silva Moreira Neves, que a ré visa receber no valor de R$ 21.696,47, foi realizado no dia 17/07/2024 (Id. 176976733.

O documento apresentado no Id. 176976726 serve para demonstrar,
nesta fase de cognição sumária,
que o atendimento dispensado à referida paciente estava classificado como “Urgente”, indicando a aparente abusividade da cobrança.

Portanto, cabível a concessão do pedido liminar da tutela provisória de urgência para determinar a suspensão da cobrança.

Posto isto, nos termos do artigo 300 e seguintes do CPC,
DEFIRO A TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA
para

determinar que a ré suspenda a cobrança do débito no valor de R$ 21.696,47, relacionado às despesas médica-hospitalar da paciente Maria Helena Silva Moreira Neves, bem como se abstenha de inserir o nome da autora em banco de dados dos órgãos de proteção ao crédito, sob pena de aplicação de multa pecuniária no valor de R$ 200,00 (duzentos reais) por dia de eventual descumprimento.” (ID. 177514243 – ação correlata)

Contra a decisão supra, insurge-se a operado de plano de saúde.

Pois bem.

A controvérsia posta neste agravo de instrumento reside na análise da legalidade da decisão interlocutória que, em sede de cognição sumária,
determinou a suspensão da cobrança de R$ 21.696,47
referente a despesas médicas e hospitalares relativas ao atendimento da infante
Maria Helena Silva Moreira Neves
, bem como a
abstenção da operadora agravante de inserir o nome da genitora da paciente nos cadastros de inadimplentes
, sob pena de multa diária.

Em suas razões, alega que a recusa de cobertura decorreu do não cumprimento do
prazo de carência contratual,
uma vez que o plano foi contratado em 06/06/2024 e a internação ocorreu em 17/07/2024, ou seja, antes do prazo de 180 dias previsto no art. 12, V, “b”, da Lei nº 9.656/98. Argumenta, ainda, que não havendo comprovação de urgência, nos moldes do art. 35-C da mesma lei, a negativa foi legítima e contratualmente amparada.

Não obstante os argumentos apresentados pela agravante, há elementos nos autos que evidenciam a plausividade jurídica da pretensão deduzida pela agravada, o que justifica a manutenção da tutela de urgência ora combatida.
Explico.

Analisando os autos originários, não obstante a alegada ausência de documento que ateste, de forma expressa, a existência de
urgência ou emergência
relacionada ao
quadro clínico
da infante, extrai-se do documento juntado no ID. 176976735 – autos de origem, denominado
“Guia de Solicitação de Internação”
,
a informação patente de que o atendimento prestado à menor foi
classificado com a sigla
“U”
e
,
sigla que indica, a toda evidência, o caráter de
urgência/emergência do procedimento
. Vejamos:

Partindo de tais premissas, à luz do art. 12, V,
“c”,
da Lei nº 9.656/98, a cobertura contratual
não pode ser recusada em caso de urgência ou emergência após 24 horas da contratação
, ainda que não transcorrido o prazo de carência de 180 dias.

Ainda, os conceitos de urgência e emergência são definidos no art. 35-C da referida lei:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;

Sobre a temática, o c. Superior Tribunal de Justiça possui entendimento pacífico. Vejamos:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE . ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. LIMITAÇÃO. ABUSIVIDADE . RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CABIMENTO. SÚMULA Nº 568/STJ . 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ).
2. O Superior Tribunal de Justiça consolidou jurisprudência no sentido de ser abusiva a negativa, pelo plano de saúde
, de fornecimento dos serviços de assistência médica
nas situações de urgência ou emergência com base na cláusula de carência,
caracterizando injusta recursa de cobertura que enseja indenização por danos morais . 3. Agravo interno não provido.” (STJ - AgInt no REsp: 2002772 DF 2022/0142011-3, Data de Julgamento: 28/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/12/2022)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RAZÕES DE DECIDIR. NÃO IMPUGNAÇÃO . SÚMULA N. 283 DO STF. VIOLAÇÃO DE DISPOSITIVO DE LEI FEDERAL NÃO DEMONSTRADA. SÚMULA N . 284 DO STF. CASO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. RECUSA. DOENÇA PREEXISTENTE . COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA PARA ATENDIMENTO EMERGENCIAL. CARÁTER ABUSIVO. NEGATIVA INDEVIDA . OBRIGATORIEDADE DE ATENDIMENTO. ENTENDIMENTO EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA N. 83 DO STJ . REVISÃO. NÃO CABIMENTO. DANOS MORAIS. NECESSIDADE DE INCURSÃO NO ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS . SÚMULA N. 7 DO STJ. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL NÃO DEMONSTRADA. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. [...] 3.
Não é abusiva a cláusula contratual que prevê prazo de carência
para os serviços prestados pelo plano de saúde.
No entanto, configura abusividade a negativa de fornecimento de assistência médica em casos de urgência ou emergência durante o período de carência
, sendo injusta a recusa da operadora. 4. Nos casos de cobertura parcial temporária de doenças ou lesões preexistentes, o prazo de carência estabelecido em contrato de plano de saúde não prevalece nos casos de urgência ou emergência. 5. Aplica-se a Súmula n. 7 do STJ ao caso em que o acolhimento da tese defendida no recurso especial relativa a danos morais reclamar a análise dos elementos probatórios produzidos ao longo da demanda. 6. O dissídio jurisprudencial deve ser demonstrado conforme preceitua o art . 1.029, § 1º, do Código de Processo Civil, mediante o cotejo analítico dos arestos e a demonstração da similitude fática, indicando-se as circunstâncias que identifiquem ou assemelhem os casos confrontados. 7. Agravo interno desprovido.” (STJ - AgInt no REsp: 1870652 PR 2018/0218816-7, Relator.: Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, Data de Julgamento: 20/05/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/05/2024)

Outrossim, corroborando o caráter de urgência da infante, nota-se que a guia de internação traz descrição clínica indicando que o bebê apresentava os seguintes sinais:
“NÃO RESPONDENDO A ESTÍMULO ÁLGICO, SAT 93%, FC 113 BPM. HD: DESIDRATAÇÃO GRAVE E SEPSE”
. Tais informações evidenciam,
de forma inequívoca
, a existência de risco imediato à vida, caracterizando caráter emergencial do atendimento.

Nesse sentido:

ACÓRDÃO APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. APLICAÇÃO DO CDC AOS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO HOSPITALAR.
CASO ENQUADRADO NA CATEGORIA URGÊNCIA/EMERGÊNCIA
. RESPONSABILIZAÇÃO PELOS DANOS CAUSADOS. DANOS MORAIS. QUANTUM. MANUTENÇÃO, DE ACORDO COM AS PECULIARIDADES DO CASO CONCRETO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1. Conforme entendimento do STJ, as disposições do Código de Defesa do Consumidor se aplicam aos contratos de plano de saúde. 2. Segundo dispõe o artigo 35-C, incisos I e II, da Lei nº 9.656/98, o plano de saúde deve cobrir atendimento nos casos “de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizados em declaração do médico assistente” e “de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional”. 3. Acertada a r. sentença ao enquadrar o caso na categoria de urgência/emergência, porquanto, de acordo com o receituário médico acostado aos autos, a transferência da criança para internação foi realizada diante dos tratamentos realizados no pronto atendimento que seguiram sem êxito. 4. Não poderia o plano de saúde negar o atendimento médico postulado, pois, a teor do art . 12, V, c, da Lei nº 9.656/1998, o período de carência em casos de urgência é de no máximo 24 (vinte e quatro) horas, já devidamente cumprido pela parte interessada, ao tempo dos fatos. 5. Não há se falar na carência superior ao prazo de 24 (vinte e quatro) horas, sendo indevida, neste contexto, a limitação temporal e a subsequente negativa do atendimento integral às custas do plano de saúde em relação à premente necessidade da criança em permanecer internada. (...) . (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 0003111-19.2018.8.08 .0048, Relator: HELOISA CARIELLO, 2ª Câmara Cível)

Assim,
diante da existência de indícios documentais do caráter de
“urgência/emergência”
do atendimento
, mostra-se
prematuro o afastamento da cobertura com base apenas em cláusulas contratuais
, sob pena de inviabilizar a própria eficácia do sistema de proteção do consumidor no campo da saúde suplementar.

Afigura-se necessário o prosseguimento da instrução para
verificação efetivamente a natureza do atendimento
, razão pela qual a suspensão da cobrança e das medidas restritivas de crédito configura
medida de preservação do
status quo
e de proteção da parte hipossuficiente diante da incerteza que cerca a obrigação de pagamento.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao Agravo de Instrumento interposto por
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A
.

Ante o julgamento do Agravo de Instrumento, fica prejudicado o Agravo Interno.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 13/05/2025