Tribunal: TJMT
Processo: 1039015-81.2022.8.11.0041
Relator(a): SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-03-25
Data de publicação: 2025-04-01

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1039015-81.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar, Cirurgia]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES]

Parte(s):

[MARILZA LEMOS BITTENCOURT - CPF: 797.039.927-49 (APELADO), BRUNO JOSE FERNANDES DA SILVA - CPF: 004.935.561-92 (ADVOGADO), GUSTAVO FERNANDES DA SILVA - CPF: 004.935.571-64 (ADVOGADO), OLAVIO JOSE DA SILVA - CPF: 173.994.831-91 (ADVOGADO), CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL - CNPJ: 33.719.485/0001-27 (APELANTE), RODRIGO DE SA QUEIROGA - CPF: 000.826.314-09 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DEU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MATERIAL CIRÚRGICO PRESCRITO. CLÁUSULA ABUSIVA. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

1.

Apelação interposta por Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil - CASSI contra sentença que determinou a autorização e custeio de materiais cirúrgicos indicados pelo médico assistente da parte autora, além da condenação da operadora ao pagamento de indenização por danos morais.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em verificar: (i) se a negativa de cobertura dos materiais prescritos pelo médico assistente configura prática abusiva; (ii) se há justificativa lícita para a exclusão dos materiais do procedimento principal; e (iii) se a negativa enseja responsabilidade civil por danos morais.

III. Razões de decidir

3. A jurisprudência consolidada estabelece que planos de saúde não podem interferir na prescrição médica, sendo abusiva a negativa de cobertura quando o procedimento e seus materiais são considerados essenciais ao tratamento do beneficiário.

4. A negativa de cobertura dos materiais essenciais, ainda que sob justificativa de que estão incluídos em procedimento principal, não pode comprometer a qualidade da assistência prestada ao paciente, sendo ineficaz a cláusula restritiva.

5. No tocante à indenização por danos morais, embora a negativa de cobertura seja indevida, não restou demonstrado que a situação tenha causado sofrimento extraordinário e grave ofensa à dignidade da parte autora, razão pela qual a condenação por danos morais deve ser afastada.

IV. Dispositivo e tese

6. Recurso parcialmente provido para afastar a condenação por danos morais, mantendo-se a obrigação de custeio dos materiais prescritos.

Tese de julgamento:
"1. A negativa de cobertura de materiais cirúrgicos essenciais ao procedimento indicado pelo médico assistente caracteriza prática abusiva. 2. A simples negativa de cobertura, sem a demonstração de sofrimento extraordinário, não configura dano moral indenizável."

R E L A T Ó R I O

Recurso de apelação cível interposto por
CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL CASSI,
contra sentença proferida nos autos da Ação de Obrigação de fazer c/c Danos Morais que julgou parcialmente procedente os pedidos formulados na inicial para determinar que a apelada autorize/custeie todos os procedimentos conforme solicitado pelo médico da autora, bem como os materiais cirúrgicos, conforme prescrito pelo médico especialista, confirmando a liminar. A parte ré/apelante foi condenada ainda ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de indenização por danos morais, sendo que os juros de mora ser darão pela aplicação da SELIC a partida da citação e correção monetária pelo INPC a partir do arbitramento (sentença). Além do pagamento integral e custas processuais, bem como honorários advocatícios, estes arbitrados em 15% sobre o valor da condenação.

Invoca preliminarmente o cerceamento de defesa, ao argumento de que
o indeferimento da produção de provas sem justificativa adequada constitui cerceamento de defesa, violando as garantias do devido processo legal, do contraditório e da ampla defesa.

Aduz que somente um perito pode, com precisão, analisar a necessidade do material solicitado, bem como se a quantidade solicitada está correta ou extrapolada.

No mérito, argumenta que não há qualquer dispositivo legal que obriga as operadoras de plano de saúde a custear procedimentos e materiais que não estejam previstos nas diretrizes de utilização e demais normas inerentes à saúde suplementar no Brasil, constituindo mera prerrogativa ao estabelecerem as cláusulas do seu contrato, fazê-lo ou não.

Explica que todo procedimento solicitado foi autorizado, considerando que alguns procedimentos não foram autorizados por estarem inclusos dentro do procedimento principal, conforme se infere do parecer da junta médica. Ou seja, “a negativa foi em razão dos procedimentos terem sido solicitados em duplicidade, uma vez que, conforme apontado, o procedimento principal engloba os procedimentos secundários”.

Ainda assevera que o médico auditor da apelante deu parecer desfavorável a autorização e custeio dos materiais, sob o fundamento de que estes são dispensáveis para a realização do procedimento, bem como outros não possuem comprovação de estudos médicos acerca da sua eficácia.

Conclui suas razões recursais no sentido de que “do ponto de vista legal (Constituição Federal, Lei nº 9.656/98 e demais leis aplicáveis), regulamentar (normas da ANS) ou contratual (contratos da CASSI), a CASSI não está obrigada a custear os materiais requeridos pela Apelada, razão pela qual se faz necessária a reforma do r. decisum.”.

Subsidiariamente, requer seja afastado os danos morais, ou, que seja minorado o
quantum
indenizatório.

Contrarrazões pelo desprovimento e majoração dos honorários advocatícios.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Trata-se de
recurso de apelação cível
interposto pela
CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL – CASSI
contra sentença proferida nos autos da
ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais
, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados pela parte autora, determinando que a apelante autorizasse e custeasse os procedimentos indicados pelo médico da autora, bem como os materiais cirúrgicos prescritos, além da condenação ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais.

A apelante sustenta, em preliminar, cerceamento de defesa, ante o indeferimento da produção de provas periciais, e, no mérito, argumenta que não há obrigatoriedade legal ou contratual de custeio dos materiais solicitados, pois alguns já estariam contemplados no procedimento principal e outros não teriam eficácia comprovada. Subsidiariamente, requer o afastamento da indenização por danos morais ou, ao menos, a sua redução.

A parte apelada apresentou contrarrazões, postulando o desprovimento do recurso e a majoração dos honorários advocatícios.

I . Preliminarmente – Cerceamento de defesa

A apelante alega cerceamento de defesa, ao fundamento de que o indeferimento da prova pericial impediu a adequada demonstração da necessidade e razoabilidade dos materiais solicitados, bem como da sua real inclusão no procedimento principal. No entanto, não há cerceamento de defesa quando o juízo, com base na análise dos documentos já constantes dos autos, entende que há elementos suficientes para o julgamento do mérito.

Nos autos, verifica-se que foram apresentados laudos médicos, relatórios detalhados e pareceres técnicos, que permitiram ao juízo de origem formar sua convicção de maneira fundamentada.

O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento pacífico no sentido de que o julgamento antecipado da lide, por si só, não caracteriza cerceamento de defesa, já que cabe ao magistrado apreciar livremente as provas produzidas nos autos. No caso, houve indeferimento tácito do pedido de produção de provas pelo apelante, com o julgamento antecipado, estando fartamente fundamentada a sentença em elementos existentes nos autos.

A propósito,
mutatis mutandis:

“PROCESSUAL CIVIL. ACÓRDÃO COMBATIDO. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. JULGAMENTO ANTECIPADO. CERCEAMENTO DE DEFESA. REEXAME DE FATOS E PROVAS. IMPOSSIBILIDADE. 1. Inexiste violação do art. 1.022 do CPC/2015 quando o órgão julgador, de forma clara e coerente, externa fundamentação adequada e suficiente à conclusão do acórdão embargado . 2. Este Superior Tribunal tem o entendimento de que o julgamento antecipado da lide, por si só, não caracteriza cerceamento de defesa, já que cabe ao magistrado apreciar livremente as provas dos autos, indeferindo aquelas que considere inúteis ou meramente protelatórias. Precedentes. 3 . Hipótese em que o Tribunal de origem, com base nos fatos e provas dos autos, concluiu que a embargante não ofereceu nenhum elemento de convicção a fim de deixar clara a imprescindibilidade de juntada de documentos, que não foram anexados à petição inicial, afastando, assim, o cerceamento de defesa, de modo que a revisão de tal conclusão é inviável no âmbito do recurso especial, nos termos da Súmula 7 do STJ. 4. Agravo interno desprovido.” (STJ - AgInt no AREsp: 1645635 SP 2019/0382659-0, Relator.: Ministro GURGEL DE FARIA, Data de Julgamento: 21/06/2021, T1 - PRIMEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 29/06/2021)

Pelo exposto, rejeito a preliminar.

II. Mérito

No mérito, quanto à obrigação de custeio dos procedimentos e materiais prescritos pelo médico assistente, a sentença deve ser mantida nos seus próprios fundamentos, uma vez que o plano de saúde não pode interferir na prescrição médica, nem impor restrições que comprometam a eficácia do tratamento do beneficiário.

A jurisprudência pátria é pacífica quanto à abusividade da negativa de cobertura, quando se trata de procedimento essencial e devidamente indicado por profissional habilitado:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – MEDICAMENTO – TRATAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS – EXPRESSA INDICAÇÃO MÉDICA – COMPROVAÇÃO DO CARÁTER DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – ABUSIVIDADE DA NEGATIVA NO FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO – TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA. 01. A tutela de urgência deve ser concedida quando houver elementos a demonstrar a probabilidade do direito e o perigo de dano. 02 . O plano de saúde deve assegurar ao beneficiário a realização de tratamento não incluído na cobertura contratual ou na lista de procedimentos obrigatórios da ANS quando existente expressa indicação médica e comprovado o caráter de urgência/emergência do medicamento. 03. A contratação de plano de saúde tem como objeto o custeio de despesas médico-hospitalares e é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate fármaco off label, ou utilizado em caráter experimental. Recurso não provido.” (TJ-MS - Agravo de Instrumento: 14148320920248120000 Campo Grande, Relator.: Des. Vilson Bertelli, Data de Julgamento: 10/09/2024, 5ª Câmara Cível, Data de Publicação: 12/09/2024)

No caso dos autos, há relatório médico circunstanciado, indicando que os materiais requeridos são indispensáveis ao procedimento cirúrgico, não cabendo à operadora restringir a escolha do profissional da saúde sob a alegação de que determinados insumos não seriam necessários.

Como bem ponderou a juíza sentenciante:

“A existência de relação jurídica entre as partes restou demonstrada pelo documento de id. 100314568. Ademais, é incontroverso que a autora necessita de procedimento cirúrgico urgente para revisão de prótese de quadril direito, conforme a guia de solicitação da cirurgia, que descreve os materiais solicitados pelo médico (id. 101812358), e o laudo médico que atesta a necessidade de utilização do material indicado (id. 102656690). Embora a parte requerida alegue que o procedimento principal, supostamente abrange todos os solicitados pelo médico assistente, foi autorizado, a negativa de cobertura dos materiais essenciais à cirurgia configura prática abusiva. Tal conduta se mostra ainda mais grave diante da comprovada urgência do caso, uma vez que impede a realização da cirurgia.”

Quanto ao Kit DAC (Defense Antibacterial Coating), houve expressa indicação médica, o produto é registrado pela ANVISA e a própria bula confirma sua eficácia, prevenindo-se infecções.

Portanto, é devida a condenação da ré ao custeio integral dos procedimentos indicados na prescrição médica.

II. Dos Danos Morais

No que tange à condenação por danos morais, entendo que a negativa de cobertura, no caso concreto, não extrapolou o mero inadimplemento contratual, não se verificando sofrimento extraordinário a justificar indenização.

A jurisprudência tem afastado a configuração de dano moral quando há dúvida razoável na interpretação das cláusulas contratuais ou quando a negativa de cobertura, embora indevida, não ocasiona grave abalo à dignidade do beneficiário.

A propósito,
mutatis mutandis:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RESPONSABILIDADE CIVIL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA . DANO MORAL IN RE IPSA. NÃO OCORRÊNCIA. ENTENDIMENTO DO TRIBUNAL DE ORIGEM EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO . NECESSIDADE DE REEXAME DE PROVAS. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA N. 7 DO STJ . AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. "O descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente" (AgInt no AREsp n. 1 .185.578/SP, Quarta Turma). 2. Rever o entendimento do tribunal de origem acerca da inexistência do dano moral demanda o reexame do suporte fático-probatório dos autos, o que é vedado em recurso especial, ante a incidência do óbice da Súmula n . 7 do STJ. 3. Agravo interno desprovido.” (STJ - AgInt no AREsp: 2433593 SE 2023/0287822-2, Relator.: Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, Data de Julgamento: 13/05/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/05/2024)

No caso, a negativa não impediu a realização do procedimento, mas restringiu determinados insumos, o que, embora abusivo, não enseja automaticamente abalo moral passível de indenização.

Também a autorização parcial se deu aos 29/09/2022 e logo após, em outubro foi interposta ação; foi necessária a emenda à inicial com a juntada de laudo elaborado aos 27/10/2022, portanto, sem grande transcurso de tempo.

Dessa forma,
DOU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO
para afastar a condenação por danos morais.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/03/2025