Tribunal: TJMT
Processo: 1029507-77.2023.8.11.0041
Relator(a): RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-03-26
Data de publicação: 2025-04-10

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1029507-77.2023.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[M. Z. F. D. S. - CPF: 083.438.211-30 (APELADO), FRANCIELI ZIIGE - CPF: 059.791.879-10 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), VINICIUS KENJI TANAKA - CPF: 398.159.268-96 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRANSTORNO DO DÉFICIT DE ATENÇÃO COM HIPERATIVIDADE (TDAH). COBERTURA DE EQUOTERAPIA. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO. ROL DA ANS. EXCEÇÕES À NATUREZA TAXATIVA DO ROL. DANO MORAL. EXCLUSÃO DA INDENIZAÇÃO.
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível em Ação de Obrigação de Fazer, em que a apelante, operadora de plano de saúde, nega cobertura para o tratamento de equoterapia prescrito para beneficiária portadora de Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (CID F90.0). A sentença determinou a obrigação de custear a equoterapia e a condenação ao pagamento de danos morais no valor de R$ 10.000,00, além de custas e honorários de 15% sobre o valor da condenação.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura do tratamento de equoterapia pode ser considerada abusiva, dado que o procedimento não está previsto no rol da ANS; (ii) determinar a possibilidade de indenização por danos morais em virtude da negativa de cobertura.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O rol de procedimentos da ANS, embora de natureza taxativa, admite relativização quando a negativa de cobertura comprometer o direito fundamental à saúde, especialmente em circunstâncias excepcionais, como a inexistência de substituto terapêutico eficaz ou a exaustão dos procedimentos previstos no rol.

A Lei nº 14.454/2022 consolidou a natureza exemplificativa do rol da ANS, determinando que os planos de saúde devem cobrir tratamentos não incluídos no rol, desde que comprovada a eficácia do tratamento à luz das ciências da saúde e o atendimento das diretrizes estabelecidas.

A equoterapia, embora não prevista no rol da ANS, é reconhecida pela Lei nº 13.830/2019 como método de reabilitação nas áreas de saúde, educação e equitação, sendo considerada eficaz para o tratamento de transtornos como o Transtorno do Espectro Autista (TEA).

A jurisprudência do STJ afirma que a negativa de cobertura de terapias, como a equoterapia, é abusiva, pois não cabe ao plano de saúde restringir os tratamentos prescritos por profissionais de saúde, salvo em situações excepcionais.

A negativa de cobertura, embora indevida, não justifica a reparação por danos morais, uma vez que não há demonstração de violação à honra, imagem ou intimidade da parte autora, conforme os requisitos do art. 5º, V e X, da CF/88.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido para excluir a condenação ao pagamento de danos morais.

Tese de julgamento:

A operadora de plano de saúde tem a obrigação de custear tratamentos prescrição médica, mesmo que não previstos no rol da ANS, desde que sejam comprovados como eficazes à luz das ciências da saúde.

A negativa indevida de cobertura de tratamentos prescritos por médicos, como a equoterapia, configura conduta abusiva, mas não gera, por si só, o direito à reparação por danos morais, salvo em casos de violação à honra ou à imagem.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, V e X; Lei nº 9.656/98, arts. 10, § 2º e 12, § 13; Lei nº 14.454/2022, art. 1º, § 12 e § 13; Lei nº 13.830/2019, art. 1º.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp n. 2.070.997/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 02.10.2023; STJ, AgRg no Ag 1350717/PA, DJe de 31-03-2011; STJ, AgInt no REsp 1960809 SP 2021/0273390-1, Rel. Min. Humberto Martins, j. 11.09.2023.

R E L A T Ó R I O

Apelação Cível em Ação de Obrigação de Fazer julgada parcialmente para determinar que a requerida arque com o tratamento de equoterapia, conforme prescrição médica, bem como para condenar a ré ao pagamento de R$ 10.000,00 de danos morais, e ao pagamento de custas e honorários de 15% sobre o valor da condenação.

A apelante alega que não há ilicitude em negar o tratamento de equoterapia por não estar previsto no rol da ANS, com base na Lei nº 9.656/98 e na cláusula contratual vigente entre as partes.

Aduz que a simples prescrição médica não justifica a cobertura de qualquer tratamento, tendo em vista que a equoterapia é um método alternativo sem comprovação científica e executado por profissionais não ligados à saúde.

Aduz ainda que a equoterapia não preenche os requisitos necessários para ser coberta, pois não é um procedimento médico, não é realizado por profissionais da área de saúde, nem se enquadra nas exigências técnicas para ser contemplado pela cobertura obrigatória do plano de saúde.

Defende que a equoterapia, conforme esclarecido pela ANS e outros pareceres técnicos, não é considerada terapêutica essencial ou eficaz, especialmente para o tratamento do transtorno do espectro autista, conforme a evidência científica disponível.

Pugna pela reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos iniciais.

Nas contrarrazões, a apelada defende a manutenção da sentença, sustentando que o STJ firmou entendimento de que o rol da ANS tem natureza taxativa mitigada, admitindo sua relativização quando a negativa de cobertura puder comprometer o direito fundamental à saúde.

Afirma que a equoterapia é uma terapia interdisciplinar validada cientificamente para o tratamento de transtornos como o TEA, envolvendo profissionais de saúde devidamente habilitados.

Destaca que seu quadro clínico e a justificativa médica apresentada evidenciam a necessidade do tratamento, cuja negativa configura conduta abusiva ensejadora de reparação por danos morais (Id. 260226676).

Parecer da Douta Procuradoria-Geral de Justiça pelo não provimento do Recurso (Id. 273408878).

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

A apelada com 08 anos de idade (nascida em 03-03-2017), é beneficiária do plano de saúde da requerida na modalidade Unimed Fácil Individual/Familiar (Id. 260222668).

Argui na inicial que foi diagnosticada Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (CID F90.0) diante disso, foi solicitado pelos profissionais que a atendem o terapia multidisciplinar de equoterapia para melhor desenvolvimento global.

Porém negado pela ré sob a justificativa de que não se encontra no rol da ANS (Id. 260222685).

O STJ, no julgamento dosEREsp1886929/SP eEREsp1889704/SP, de relatoria do ministro Luís Felipe Salomão, decidiu que as operadoras deplanode saúde não estão obrigadas a financiar terapias não incluídas nos procedimentos da ANS, em razão da necessidade de preservar o equilíbrio atuarial e financeiro.

Contudo acrescentou que essa orientação deve ser afastada em circunstâncias excepcionais, quando não houver substituto terapêutico ou quando esgotados os procedimentos do rol taxativo, desde que observados algunsrequisitos.

À despeito disso, em 21-09-2022 foi sancionada a Lei 14.454/2022, que altera a Lei nº 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde.

Segundo a nova legislação, a relação de Procedimentos e Eventos em Saúde será apenas a “
referência básica
” para a cobertura dos planos de saúde e
as operadoras estão obrigadas a custear os tratamentos ou procedimentos que não estejam previstos, desde que cumpram algumas condições
. Confira-se:

“Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições:

(...) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação,
constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados
a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizesde atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I -exista
comprovação da eficácia
, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico;

ou

II -existamrecomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologiasno Sistema Único de Saúde (Conitec), ou existarecomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”

Como visto, o guia da Agência Reguladora passa a ter definitivamente natureza meramente exemplificativa. E apesar da irretroatividade da lei, vale ressaltar que este entendimento já era adotado por esta Câmara, de modo que a legislação apenas o consolidou.

Ademais, em 13-05-2019 foi sancionada a Lei 13.830/2019, que regulamenta a equoterapia como método de reabilitação nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial.

Confira jurisprudência sobre a matéria:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
PLANO DE SAÚDE.
TEA.
EQUOTERAPIA
. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. RECUSA INDEVIDA.

1. Ação de obrigação de fazer.

2. Ausentes os vícios do art.
1.022
do
CPC
, rejeitam-se os embargos de declaração.

3. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, no EREsp 1.889.704/SP, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtorno global do desenvolvimento, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado.

4. Segundo a diretriz da ANS, o fato de a paralisia cerebral não estar enquadrada na CID-10 F84 (transtornos globais do desenvolvimento) não afasta a obrigação de a operadora cobrir o tratamento multidisciplinar e ilimitado prescrito ao beneficiário com essa condição que apresente quaisquer dos transtornos globais do desenvolvimento.

5. Na linha da manifestação do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, o legislador editou a Lei
13.830
/2019, na qual reconheceu a equoterapia como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência (§ 1º do art. 1º), cuja prática está condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica.

6. Considerando a orientação da ANS no sentido de que a escolha do método mais adequado para abordagem dos transtornos globais do desenvolvimento deve ser feita pela equipe de profissionais de saúde assistente, com a família do paciente, e sendo a equoterapia método eficiente de reabilitação da pessoa com deficiência, há de ser tida como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de paralisia cerebral
.

7. Agravo interno desprovido.

(
AgInt no REsp n. 2.070.997/SP
, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 2/10/2023, DJe de 4/10/2023.)

E apesar do diagnóstico da autora não se enquadrar na CID F84, conforme Diretriz da ANS, não afasta a obrigação de a operadora cobrir tratamento multidisciplinar e ilimitado ao beneficiário.

E o STJ já firmou o posicionamento de que “o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas” (AgRg no Ag 1350717/PA, DJe
de 31-3-2011).

Assim, os planos de saúde podem estabelecer apenas para quais doenças oferecerão cobertura, e não restringir o tipo de tratamento ou sua duração, pois é atribuição do profissional da medicina que assiste o paciente prescrevê-lo, e a sua avaliação deve prevalecer sobre outras opiniões.

Inclusive, o próprio Superior Tribunal de Justiça não estabelece qualquer ressalva ao reconhecer a abusividade da negativa de cobertura de terapias aplicadas por profissionais que não são essencialmente da área da saúde como exemplo da equoterapia e musicoterapia.
(STJ - AgInt no REsp: 1960809 SP 2021/0273390-1, Relator: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 11/09/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 13/09/2023)

Quanto aos danos morais, a negativa indevida, por si só, não gera esse direito, e não se verifica, nesta demanda, os requisitos autorizadores, tendo em vista que não foi demonstrada violação à imagem, à intimidade ou à honra do autor (art. 5º, V e X, da CF/88).

Por conseguinte, a autora não faz jus a essa reparação.

Pelo exposto,
dou parcial provimento
ao Recurso para excluir a indenização por danos morais.

Diante da modificação no resultado do julgamento, tendo em vista a sucumbência parcial, fixo o rateio em partes iguais da verba honorária fixada na sentença, com ressalva do art. 98, § 3º, do CPC.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 26/03/2025