Tribunal: TJMT
Processo: 1000297-15.2025.8.11.0007
Relator(a): VALDECI MORAES SIQUEIRA
Órgão julgador: VALDECI MORAES SIQUEIRA
Órgão colegiado: Terceira Turma Recursal
Data de julgamento: 2025-09-26
Data de publicação: 2025-09-29

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1000297-15.2025.8.11.0007
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material]
Relator:
Des(a).
VALDECI MORAES SIQUEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA, DES(A). HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES, DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS]

Parte(s):

[MARIA EDUARDA DE PEDRI DE MELLO - CPF: 035.388.281-05 (RECORRENTE), TATIANE DALLA COSTA SAVIO - CPF: 021.960.081-33 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (RECORRIDO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), ROZANE DA VITORIA KISEL - CPF: 033.382.492-09 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

Recurso Inominado de nº
1000297-15.2025.8.11.0007.

Origem: Juizado Especial Cível de Alta Floresta.

Recorrente:
MARIA EDUARDA DE PEDRI DE MELLO
.

Recorrida:
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO
.

Data do Julgamento:
26/09/2025
.

EMENTA
:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS FORA DA REDE CREDENCIADA SEM COMPROVAÇÃO DE URGÊNCIA E NEGATIVA PRÉVIA. DA NON REFORMATIO IN PEJUS. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Recurso inominado interposto por beneficiária de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente pedido de reembolso de despesas médicas, limitando-o aos valores contratados com a operadora, e que indeferiu o pleito de indenização por danos morais. A autora alegou urgência na internação hospitalar de seu filho menor, decorrente de quadro de pneumonia, tendo optado por atendimento particular sem prévia solicitação ou autorização da operadora. Pretende, no recurso, a restituição integral do valor despendido com o tratamento e a condenação da operadora em danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se houve negativa indevida de cobertura pelo plano de saúde que justifique o reembolso integral das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada; e (ii) determinar se estão presentes os requisitos para a configuração de dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

A jurisprudência consolidada exige, para o reembolso integral de despesas fora da rede credenciada, a demonstração cumulativa de situação de urgência/emergência e negativa injustificada da operadora, o que não foi comprovado nos autos.

4.

A parte autora contratou os serviços médicos diretamente, sem prévio aviso ou tentativa de autorização junto à operadora, tampouco apresentou prova da urgência ou da negativa por parte do plano de saúde, inviabilizando a responsabilização da ré.

5.

A ausência de prova da negativa de cobertura e da urgência do atendimento impede o reconhecimento do direito ao reembolso integral e afasta o dever de indenizar por danos morais.

6.

A reformatio in pejus é vedada no sistema dos Juizados Especiais, razão pela qual a sentença deve ser mantida mesmo que contenha benefício à parte recorrente não impugnado pela parte contrária.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1.

O reembolso integral de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada somente é devido quando comprovadas, cumulativamente, a urgência/emergência do atendimento e a negativa injustificada de cobertura pela operadora.

2.

A ausência de prova da negativa de cobertura e da urgência inviabiliza o reembolso integral e a reparação por danos morais.

3.

A vedação à reformatio in pejus impede a modificação da sentença em prejuízo exclusivo da parte recorrente, na ausência de recurso da parte contrária.

__________________________

Dispositivos relevantes citados
: CC, arts. 389 (parágrafo único), 405 e 406 (com redação da Lei nº 14.905/2024); CDC, art. 6º, VIII; CPC, art. 373, I; Lei nº 9.099/95, arts. 46 e 55.
Jurisprudência relevante citada
: TJ-RO, AC nº 7044382-98.2022.822.0001, Rel. Kiyochi Mori, j. 25.07.2023; TJ-GO, AC nº 06609421520198090051, Rel. Amaral Wilson de Oliveira, j. 22.03.2021; TJ-MT, RI nº 1001160-38.2022.8.11.0051, Rel. Juíza Eulice Cherulli, j. 05.09.2024; TRU/MT, RI 8015776-85.2018.811.0002, Rel. Sebastião de Arruda Almeida, j. 01.03.2019.

Relatório.

Trata-se de recurso inominado interposto contra a sentença que julgou parcialmente
procedentes os pedidos iniciais, para
condenar

a reclamada, na obrigação de fazer consistente no reembolso dos honorários hospitalares e médicos indicados na petição inicial, limitado aos preços de tabela efetivamente contratados entre a autora e a operadora de saúde ré, a título de dano material, com atualização monetária pelo Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA), conforme previsto no parágrafo único do artigo 389 do Código Civil, com a redação dada pela Lei nº 14.905/2024, a contar da data do desembolso (Súmula n. 43/STJ), acrescido de juros de mora calculados com base na taxa legal prevista no artigo 406 do Código Civil, com a redação dada pela Lei nº 14.905/2024, correspondente à taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia (Selic), deduzido o índice de atualização monetária (IPCA), a partir da citação (artigo 405 do Código Civil).

A recorrente pretende a parcial reforma da sentença, visando a restituição integral do valor despendido com o tratamento médico e condenação da recorrida em danos morais.

A recorrida pugna pelo improvimento do recurso.

É o relatório.

VOTO

Colendos Pares:

Trata-se de ação indenizatória por danos morais e materiais, na qual a parte reclamante alega que
em outubro/2024, seu filho menor de idade foi diagnosticado com pneumonia, iniciando tratamento com antibiótico via oral, entretanto, não apresentou melhora, sendo indispensável a internação em caráter de urgência para tratamento intensivo no hospital Cristo Redentor.

Desse modo, requer a restituição integral do valor despendido com o tratamento e indenização por danos morais em razão da negativa do plano de saúde em providenciar o ressarcimento.

Apesar da argumentação da reclamante e comprovação de despesa médica, ela não conseguiu comprovar a falha na prestação do serviço que pudesse ensejar indenização.

A reclamada ressaltou que não houve
contato para solicitar o atendimento em questão, sendo realizado por livre escolha em caráter particular, sem autorização/senha da Unimed, ou seja, por mera liberalidade.

Analisando as provas encartadas com defesa, verifica-se que de fato a recorrente não informou a recorrida sobre a necessidade de tratamento médico e que o caso seria de urgência e emergência, contratando desde logo serviço de profissional em rede não credenciada.

Assim, para comprovar a falha na prestação do serviço, seria necessário que a reclamante demonstrasse que o referido tratamento foi solicitado, previamente, por profissional habilitado, que é considerado de urgência e emergência e que houve negativa no seu fornecimento e reembolso de valores.

A jurisprudência dos tribunais firmou o entendimento de que o reembolso integral de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada somente é devido quando presentes, cumulativamente, situação de urgência/emergência e negativa injustificada da operadora. A ausência de prova de urgência e de negativa injustificada afasta o dever de ressarcimento integral e ocorrência de danos morais.

A propósito:

EMENTA - DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. ALEGADA FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO NÃO COMPROVADA. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Recurso Cível Inominado interposto pelo autor contra decisão que julgou improcedentes os pedidos formulados em ação de conhecimento em face prestadora de plano de saúde, na qual o autor busca o reembolso de despesas médicas sob alegação de falha na prestação de serviço.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há duas questões em discussão: (i) verificar se houve negativa indevida de cobertura pelo plano de saúde que justificasse o custeio particular dos exames; e (ii) avaliar se há prova suficiente para amparar o pedido de reembolso das despesas médicas.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

O consumidor não apresenta prova da alegada exigência de prazo de três dias para autorização dos exames, tampouco comprova que o plano de saúde negou indevidamente a realização dos procedimentos dentro do prazo necessário.

4.

A documentação anexada aos autos não comprova que o autor arcou com os custos dos exames, uma vez que o extrato apresentado está em nome de terceiro estranho à lide.

5.

A inversão do ônus da prova, prevista no artigo 6º, VIII, do Código de Defesa do Consumidor, não exime o consumidor da obrigação de demonstrar minimamente a verossimilhança de suas alegações, conforme previsto no artigo 373, I, do Código de Processo Civil.

6.

Precedentes jurisprudenciais indicam que a ausência de comprovação da negativa de atendimento e do efetivo prejuízo impede a condenação da operadora de saúde ao reembolso das despesas médicas.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1.

O consumidor deve demonstrar minimamente a negativa indevida de cobertura pelo plano de saúde para ter direito ao reembolso de despesas médicas.

2.

A inversão do ônus da prova não dispensa o consumidor de apresentar elementos probatórios que corroborem suas alegações
.

Dispositivos relevantes citados: Código de Defesa do Consumidor, artigo 6º, VIII; Código de Processo Civil, artigo 373, I; Lei nº 9.656/98, artigo 12, VI.

Jurisprudências relevantes citadas: TJ-RO, AC nº 7044382-98.2022.822.0001, Rel. Kiyochi Mori, julgado em 25/07/2023; TJ-GO, AC nº 06609421520198090051, Rel. Amaral Wilson de Oliveira, julgado em 22/03/2021; TJ-MT, RI nº 1001160-38.2022.8.11.0051, Rel. Juíza Eulice Jaqueline da Costa Silva Cherulli, julgado em 05/09/2024. (N.U 1029877-42.2024.8.11.0002, TURMA RECURSAL CÍVEL, EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI, Primeira Turma Recursal, Julgado em 10/03/2025, Publicado no DJE 13/03/2025)

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – RECLAMAÇÃO CÍVEL COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS –

PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO MÉDICO HOSPITALAR REALIZADO EM COMPLEXO HOSPITALAR FORA DA REDE CREDENCIADA –
POSSIBILIDADE DE UTILIZAÇÃO DE OUTRAS INSTITUIÇÕES CONVENIADAS – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA – IMPOSSIBILIDADE DE REEMBOLSO INTEGRAL DOS VALORES DESPENDIDOS – NÃO OCORRÊNCIA DE DANOS MATERIAIS E MORAIS
– SENTENÇA MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Compete ao plano de saúde o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, dentro dos limites da sua tabela, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização da rede credenciada, o que não se deu no presente caso.

A negativa de reembolso da integralidade despendida no tratamento realizados em hospital de alto custo

não configura ato ilícito, capaz de ensejar reparação moral.

(N.U 1032008-38.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/09/2024, Publicado no DJE 19/09/2024)

Por fim, ressalta-se, que a circunstância de existir relação de consumo não impõe, necessariamente, a inversão do ônus prova, a qual, também não é absoluta, pois, para tanto, necessária a mínima demonstração da hipossuficiência do consumidor ou da verossimilhança das
alegações, artigo 6º, VIII, do Código de Defesa do Consumidor.

Nesse sentido:

EMENTA -

RECURSO CÍVEL INOMINADO - DEMANDA INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS - SENTENÇA EXTINTIVA POR COMPLEXIDADE PROBATÓRIA - DESNECESSIDADE DE PRODUÇÃO DE PROVA PERICIAL TÉCNICA - REFORMA DA SENTENÇA - APLICAÇÃO DA TEORIA DA CAUSA MADURA - INTELIGÊNCIA DO § 3º DO ART. 1.013 DO CPC - MÉRITO - FALTA DE PROVA EFETIVA DA ALEGAÇÃO - IMPOSSIBILIDADE DE APLICAÇÃO GENERALIZADA DO PRINCÍPIO DA INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA PREVISTO NO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - PEDIDO QUE DEVE SER REJEITADO - SENTENÇA REFORMADA - RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. É de ser reformada a sentença que extinguiu o feito sem resolução, por complexidade probatória, se verificada a desnecessidade de produção de prova pericial. Encontrando-se o feito em condições de julgamento e versando a causa sobre matéria exclusivamente de direito, configurada a hipótese prevista no § 3º do art. 1.013 do Código de Processo Civil, devendo, portanto, ser examinado prontamente o pedido encartado na peça vestibular pelo Juízo “
Ad quem”
.
Sem a prova mínima indiciária das alegações da parte recorrente, não podem ser reconhecidos os pedidos iniciais, de acordo com o estabelecido no inciso I do art. 373 do Código de Processo Civil. A Norma de Proteção ao Consumidor, no tocante à inversão do ônus da prova, não dispensa o consumidor da produção de prova indiciária mínima quanto aos fatos alegados, consoante o estabelecido no art. 6º, inc. VIII, da Lei nº 8.078/1990 - Código de Defesa do Consumidor
. (TRU/MT – RI 8015776-85.2018.811.0002, Juiz-Relator: Sebastião de Arruda Almeida, Data do Julgamento: 01.03.2019 - destaquei)

Assim, a reclamante deixou de comprovar a falha na prestação do serviço e a ocorrência dos danos morais e materiais.

Desta feita, resta mantida a sentença, em razão da vedação a
reformatio in pejus
, uma vez que não foi interposto recurso pela reclamada.

Pelas razões expostas, conheço do recurso, pois tempestivo, e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, para manter integralmente a sentença, nos termos do artigo 46, da Lei nº 9.099/95.

Condeno a recorrente ao pagamento das custas judiciais e honorários advocatícios que arbitro em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 55, da Lei 9.099/95, suspensa a exigibilidade nos moldes do art. 98, § 3º do CPC.

É como voto.

Valdeci Moraes Siqueira

Juíza Relatora

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 26/09/2025