Tribunal: TJMT
Processo: 1036440-58.2024.8.11.0000
Relator(a): MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-03-19
Data de publicação: 2025-03-26

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1036440-58.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). TATIANE COLOMBO]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), DURVALINO PEREIRA DAMASCENO - CPF: 034.517.711-87 (AGRAVADO), AUGUSTO CESAR CARVALHO FRUTUOSO - CPF: 631.384.841-15 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

AGRAVANTE:
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO:
DURVALINO PEREIRA DAMASCENO

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – LIMINAR CONCEDIDA –
DIGNÓSTICO DE

PLAGIOCEFALIA POSICIONAL (CID Q67.3) – TRATAMENTO – ÓRTESE CRANIANA – NEGATIVA INDEVIDA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – ABUSIVIDADE – PROCEDIMENTO P
RESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA –
COBERTURA DEVIDA – RECURSO DESPROVIDO.

1. Demonstrado no caso concreto que o menor agravado (um ano de idade) é portador de plagiocefalia posicional, condição que, segundo a médica especialista, até os 18 meses de idade, pode ser tratada por meio da colocação de uma órtese craniana, mas após esse período, gerará severas consequências funcionais e somente poderá ser corrigida por meio de neurocirurgia, reputa-se presente a probabilidade do direito da criança.

2. O entendimento já adotado pelo c. STJ, no sentido de fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado pelas operadoras de planos de saúde, com muito mais razão deve ser garantido o tratamento com "órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia" (REsp 1731762/GO, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 22/05/2018, DJe 28/05/2018).

3 – Recurso desprovido.-

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

na
Ação de Obrigação de Fazer nº 1074326-65.2024.8.11.0041

ajuizada por
DURVALINO PEREIRA DAMASCENO
,
contra a decisão que deferiu
o pedido de tutela de urgência para determinar que a requerida autorize e custeie, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, os procedimentos solicitados pela equipe médica (Angiografia por Cateterismo Seletivo de Ramo Primário, Angiografia por Cateterismo não Seletivo de Grande Vaso, Angiografia por Cateterismo super, Seletivo de Ramo Secundário ou Distal, e Valvoplastia Percutanea por via Transeptal), bem como o tratamento através do reparo Transcateter da válvula mitral MITRACLIP.

Fixou multa diária no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) em caso de descumprimento.

Em síntese, sustenta a recorrente que
não tem obrigação legal, sequer contratual, de arcar com o custo do procedimento denominado VALVOPLASTIA PERCUTANEA POR VIA TRANSEPTAL, uma vez que não inserido no rol da ANS.

Alega que o quadro clínico do agravado não se configura como hipótese “urgência/emergência”, de acordo com a definição legal do termo, conforme dispõe o artigo 35-C da Lei nº 9.656/98.

Assevera que o tratamento solicitado não se insere no âmbito das urgências médicas, mas sim de tratamento de caráter eletivo, e que não restam configurados os requisitos de perigo de dano ou risco de resultado útil ao processo que justifiquem a concessão da tutela de urgência, consequentemente, resta afastada também a necessidade imediata de impor o custeio do material solicitado pela parte agravada.

Aduz que o contrato do qual a parte agravada é beneficiária exclui, expressamente, a cobertura de tratamentos/procedimentos sem previsão no rol da ANS, como é o caso do tratamento solicitado nos autos.

Assevera que a Lei 9.656/98 foi reformada, inserindo os §§ 11º, 12º e 13º em seu art. 10, determinando que o rol da ANS constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde, apontando ainda as exceções, quais sejam I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Sob tais argumentos, pugna pelo provimento do recurso.

A liminar recursal foi indeferida (ID
260566158
).

Contraminuta pelo desprovimento (ID
269013267
).

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

V O T O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que o autor, ora agravado, é beneficiário do plano de saúde UNIMED PLUS – Sindicato dos Servidores Públicos Municipais de Cuiabá (ID 178958685), fornecido pela requerida/agravante, sendo diagnosticado com
“
PLAGIOCEFALIA POSICIONAL” (CID Q67.3), condição médica que ocorre quando uma força ou pressão externa produz assimetria e achatamento do formato do crânio, causada devido a torcicolo congênito (CID Q68).

A médica responsável atestou que “
para o tratamento das assimetrias cranianas, diferentes intervenções como reposicionamento, fisioterapia ou órtese craniana são aplicadas dependendo das características, gravidade e idade do paciente. No entanto, independentemente da severidade, a deformidade posicional da cabeça pode ser significativamente melhorada quando o tratamento adequado é iniciado precocemente
.

Ainda acrescentou que “
a indicação da órtese no caso em questão segue diretrizes internacionais de tratamento das assimetrias cranianas posicionais, também disponíveis na literatura listada em anexo. Até os 18 meses de vida é possível iniciar o tratamento ortótico com evidente benefício de curto e longo prazo para o bebê, sendo que o período ideal para se iniciar o uso da órtese é entre 3 e 6 meses de vida. Após esse período de 18 meses, a correção somente poderá ser alcançada através de
tratamento neurocirúrgico”,
sendo que o tratamento deve ser iniciado com urgência, sob pena de perder-se injustificadamente a fase em que ainda é possível corrigir a assimetria a contento, conforme relatório médico de ID 102664373 – autos de origem.

A parte autora requereu o custeio do procedimento, mas a operadora de plano de saúde negou o pedido.

Assim, ajuizou a presente ação postulando pela concessão da tutela de urgência para determinar que a requerida autorize a cobertura do tratamento médico.

Ao decidir, o magistrado
Dr. Anderson Gomes Junqueira
deferiu a tutela de urgência postulada, conforme relatado.

Dessa decisão, recorre a empresa requerida.

Pois bem.

É cediço que para o deferimento da tutela de urgência deve ser apreciada a presença da probabilidade do direito invocado e perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, conforme regra ditada pelo art. 300,
caput
, do CPC/15.

A agravante alega a inexistência de obrigação contratual e legal de custeio dos
materiais (órtese craniana), para tratamento de
plagiocefalia posicional (CID 10 Q-67.3)
, condição médica que ocorre quando uma força ou pressão externa produz assimetria e achatamento do formato do crânio, causada devido a torcicolo congênito (CID 10 Q68), uma vez que o fornecimento de órtese craniana é risco excluído do contrato quando não for ligada a ato cirúrgico, bem como não consta no rol da ANS.

No entanto, da análise dos autos, observa-se que em havendo expressa indicação médica, afigura-se abusiva a negativa de custeio do tratamento indicado.

Observa-se que a parte autora alega que o tratamento requerido evita que o diagnóstico prejudique a sua saúde e substitui possíveis e prováveis neurocirurgias correcionais.

Ressalta-se que a Dra. Milena Ribeiro Macitelli, CRM-MT 9820, que a acompanha a parte autora, atesta
que “
independentemente da severidade, a deformidade posicional da cabeça pode ser significativamente melhorada quando o tratamento adequado é iniciado precocemente. Até os 18 meses de vida é possível iniciar o tratamento ortótico com evidente benefício de curto e longo prazo para o bebê, sendo que o período ideal para se iniciar o uso da órtese é entre 3 e 6 meses de vida. Após esse período de 18 meses, a correção somente poderá ser alcançada através de tratamento neurocirúrgico
”, conforme relatório médico de
ID
102664373.

Ademais, conforme relatório médico (ID 102664373), o produto tem registro na ANVISA e há estudos que demonstram sua efetividade para o tratamento da autora.

Com efeito, tendo em vista que a parte autora logrou êxito em demonstrar a existência da enfermidade que lhe acometeu, que é conveniada à empresa agravante e que solicitou a liberação do procedimento/materiais, aliada ao fato de que a negativa administrativa, fundada na alegação de que o procedimento solicitado não se encontra previsto no rol da ANS, ao menos nessa via de cognição sumária, mostra-se manifestamente indevida.

Nesse contexto, o quadro clínico da agravante, portadora de plagiocefalia posicional e necessitando de realização do tratamento antes de completar 18 (dezoito) meses vida, caracteriza, de plano, a probabilidade do direito e a urgência na realização do tratamento médico descrito pela médica.

Destarte, consigne-se que, conforme já decidido pelo c. STJ, se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado pelas operadoras de planos de saúde, com muito mais razão deve ser garantido o tratamento com "órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia" (REsp 1731762/GO, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 22/05/2018, DJe 28/05/2018).

A propósito:

AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. CIVIL (CPC/2015). CIVIL. PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE AUTOGESTÃO. RECUSA DE COBERTURA DE CIRURGIA PARA TRATAMENTO DE DEGENERAÇÃO DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (ATM). DIVERGÊNCIA QUANTO À ADEQUAÇÃO DO PROCEDIMENTO. INGERÊNCIA NA RELAÇÃO CIRURGIÃO PACIENTE. DESCABIMENTO. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DESTA TURMA. APLICABILIDADE ÀS OPERADORAS DE AUTOGESTÃO. PRECEDENTE EM SENTIDO CONTRÁRIO NA QUARTA TURMA. REAFIRMAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DESTA TURMA.

1. Controvérsia acerca da recusa de cobertura de cirurgia para tratamento de degeneração da articulação temporomandibular (ATM), pelo método proposto pelo cirurgião assistente, em paciente que já se submeteu a cirurgia anteriormente, por outro método, sem obter êxito definitivo.

2. Nos termos da jurisprudência pacífica desta Turma, o rol de procedimentos mínimos da ANS é meramente exemplificativo, não obstando a que o médico assistente prescreva, fundamentadamente, procedimento ali não previsto, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. Aplicação do princípio da função social do contrato.

3. Caso concreto em que a necessidade de se adotar procedimento não previsto no rol da ANS encontra-se justificada, devido ao fato de o paciente já ter se submetido a tratamento por outro método e não ter alcançado êxito.

4. Aplicação do entendimento descrito no item 2, supra, às entidades de autogestão, uma vez que estas, embora não sujeitas ao Código de Defesa do Consumidor, não escapam ao dever de atender à função social do contrato.

5. Existência de precedente recente da QUARTA TURMA no sentido de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS.

6. Reafirmação da jurisprudência desta TURMA no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos.

7. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

(AgInt no REsp 1829583/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/06/2020, DJe 26/06/2020)

Por conseguinte, presentes a probabilidade do direito e o perigo de dano da parte autora, a concessão da tutela de urgência vindicada é medida que se impõe e deve ser mantida.

Ante o exposto,
nego
provimento ao recurso.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/03/2025