Tribunal: TJMT
Processo: 1039233-07.2025.8.11.0041
Relator(a): ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA
Órgão julgador: ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-11-05
Data de publicação: 2025-11-11

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1039233-07.2025.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[NELCI SOELI RABER - CPF: 345.774.161-15 (APELANTE), CARLOS HENRIQUE BARBOSA - CPF: 021.758.811-56 (ADVOGADO), GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE - CNPJ: 03.658.432/0001-82 (APELANTE), DANDARA LESCANO - CPF: 030.247.361-07 (ADVOGADO), GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE - CNPJ: 03.658.432/0001-82 (APELADO), DANDARA LESCANO - CPF: 030.247.361-07 (ADVOGADO), NELCI SOELI RABER - CPF: 345.774.161-15 (APELADO), CARLOS HENRIQUE BARBOSA - CPF: 021.758.811-56 (ADVOGADO), EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE - CPF: 859.755.161-53 (ADVOGADO), EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE - CPF: 859.755.161-53 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
AMBOS NÃO PROVIDOS, UNANIME

E M E N T A

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA CARDÍACA COMPLEXA. SOLICITAÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA EM DIRETRIZES CIENTÍFICAS INTERNACIONAIS. MATERIAIS CIRÚRGICOS ESSENCIAIS EXCLUÍDOS SOB ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. INEXISTÊNCIA DE SUBSTITUTO TERAPÊUTICO. ABUSIVIDADE CONTRATUAL CONFIGURADA. DANO MORAL NÃO COMPROVADO. RECURSOS NÃO PROVIDOS.

I. CASO EM EXAME

1. Apelações cíveis interpostas contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer com pedido de indenização por danos morais. A decisão reconheceu a abusividade da negativa de cobertura de materiais cirúrgicos indicados para cirurgia cardíaca de alta complexidade, determinando seu custeio pela operadora, mas rejeitou o pedido de reparação moral.

2. A operadora alegou inaplicabilidade do CDC e exclusão contratual lícita, ao passo que a beneficiária defendeu a ocorrência de dano moral, diante da urgência do procedimento e do risco à vida.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3.

Há duas questões em discussão: (i) validade da negativa de cobertura de materiais cirúrgicos indicados com base em diretrizes clínicas internacionais, mas não previstos no rol da ANS, em cirurgia cardíaca complexa; e (ii) indenização por danos morais, diante do contexto clínico de urgência e da alegada abalo psíquico.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4.

Embora as entidades de autogestão em saúde não estejam submetidas ao CDC, permanecem sujeitas à Lei nº 9.656/1998 e à regulamentação da ANS.

5.

A jurisprudência do STJ admite a taxatividade mitigada do rol da ANS, desde que os materiais não incluídos sejam prescritos com base em evidências científicas, não haja substituto terapêutico e exista recomendação médica fundamentada.

6.

No caso concreto, os materiais recusados foram indicados com base em recomendações e estudos científicos sólidos, sendo registrados na ANVISA e essenciais para reduzir riscos como AVC.

7.

A negativa baseada apenas em parecer da auditoria médica, sem apresentar alternativas equivalentes, afronta o princípio da boa-fé objetiva e o direito à saúde.

8.

Quanto aos danos morais, a recusa foi revertida por decisão judicial antecipatória e não houve prova de agravamento da condição clínica, sofrimento intenso ou abalo psicológico duradouro. O simples inadimplemento contratual, por si, não justifica a reparação civil.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9.

Recursos conhecidos e não providos.

Tese de julgamento:
“1. É abusiva a negativa de cobertura de materiais cirúrgicos prescritos com base em evidência científica e reconhecidos como essenciais para o êxito do procedimento, ainda que ausentes do rol da ANS e da cobertura contratual. 2. A recusa de cobertura, mesmo indevida, não enseja indenização por dano moral quando não demonstrado prejuízo concreto à saúde ou agravamento do estado clínico.”

Dispositivos relevantes citados:
Lei nº 9.656/1998; Lei nº 14.454/2022; CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgRg no AREsp 801.687/PR, Rel. Min. Marco Buzzi, 4ª Turma, j. 26.08.2019, DJe 30.08.2019; STJ, AgInt no REsp 1940890/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 13.12.2021, DJe 01.02.2022; TJMT, N.U 1008975-79.2021.8.11.0000, Rel. Des. Serly Marcondes Alves, 4ª Câmara de Direito Privado, j. 14.07.2021, DJE 19.07.2021; TJMT, N.U 1001033-10.2023.8.11.0005, Rel. Des. Guiomar Teodoro Borges, j. 19.06.2024.

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara

Trata-se de apelações cíveis interpostas por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE e por NELCI SOELI RABER contra sentença proferida pelo juízo da 3ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que julgou parcialmente procedente a ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada pela segunda em desfavor da primeira, para reconhecer a abusividade da negativa de cobertura de determinados materiais cirúrgicos e condenar a ré à obrigação de custeá-los, rejeitando-se, todavia, o pedido de indenização por danos morais.

Em suas razões recursais, a GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE defende, preliminarmente, a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor à espécie. No mérito, sustenta que não houve negativa de cobertura do procedimento, mas tão somente de itens classificados como incompatíveis tecnicamente com o tratamento indicado, conforme parecer da auditoria médica e regulamentos da ANS. Invoca a inexistência de ilicitude ou ato abusivo que justifique a condenação e requer a reforma da sentença, com a improcedência dos pedidos iniciais.

Apresentadas contrarrazões pela parte autora, pelo desprovimento do recurso.

Por sua vez, também interpôs recurso de apelação. Alega que, embora reconhecida a obrigação de cobertura integral do tratamento, o juízo a quo deixou de acolher o pedido de indenização por danos morais. Sustenta que a conduta da operadora foi abusiva e causou angústia e instabilidade emocional, especialmente diante da gravidade do quadro clínico e da urgência do procedimento. Requer, portanto, a reforma parcial da sentença para o fim de incluir a condenação por danos morais no valor de R$ 50.000,00.

A operadora não apresentou contrarrazões ao recurso interposto pela autora.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

A controvérsia reside em dois pontos centrais: (i) se é válida a negativa parcial de cobertura dos materiais cirúrgicos por parte da operadora de saúde, sob alegação de ausência de pertinência técnica e exclusão contratual; e (ii) se a recusa enseja a reparação por danos morais, diante da situação enfrentada pela autora.

A autora, beneficiária de plano de saúde administrado pela GEAP, foi diagnosticada com estenose mitral grave, insuficiência mitral moderada e fibrilação atrial crônica persistente. O médico responsável prescreveu cirurgia cardíaca complexa, com troca valvar mitral por prótese biológica, exclusão do apêndice atrial esquerdo com uso do dispositivo Atriclip e ablação de arritmias por crioablação e radiofrequência.

A ré autorizou parcialmente o procedimento, mas recusou a cobertura de alguns materiais, sob alegação de incompatibilidade técnica e ausência de obrigatoriedade segundo o rol da ANS. A autora alegou que tais materiais eram essenciais, todos registrados na ANVISA, e que a recusa comprometia sua saúde, gerando risco de morte. Postulou tutela de urgência, que foi deferida, e ao final, a procedência do pedido de obrigação de fazer e indenização por danos morais no valor de R$ 50.000,00.

A sentença julgou parcialmente procedente o pedido, confirmando a tutela e condenando a ré a custear os materiais cirúrgico solicitados pelo médico assistente (
clamp de ablação bipolar, probe para crioblação cardíaca e clipe para apêndice atrial
), mas afastou a condenação por danos morais. Ambas as partes apelaram.

Inicialmente, destaque-se que, embora seja correto que a agravante, como entidade de autogestão, não se submete ao Código de Defesa do Consumidor conforme Súmula 608 do STJ, permanece sujeita aos regramentos da Lei nº 9.656/98 e normativas regulatórias da ANS.

Quanto à alegada taxatividade do rol da ANS, cumpre esclarecer que o Superior Tribunal de Justiça, ao julgar os recursos repetitivos nº 1.886.929 e 1.889.704, firmou entendimento de que o rol é taxativo como regra geral, estabelecendo, porém, importante exceção quando não houver demonstração da existência de substituto terapêutico equivalente.

A Lei 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998, reforçou essa interpretação ao estabelecer que a relação de procedimentos da ANS constitui "referência básica" para cobertura, determinando que as operadoras custeiem tratamentos não previstos no rol quando comprovada a eficácia baseada em evidências científicas.

No caso concreto, a documentação médica anexada aos autos demonstra que os materiais solicitados possuem respaldo científico e são essenciais para a segurança e eficácia do procedimento. Conforme relatório médico de ID 321228851, o tratamento está fundamentado nas orientações mundiais de arritmia cardíaca, considerando o alto risco de eventos complicadores como AVC em pacientes com fibrilação atrial.

O dispositivo Atriclip, especificamente, é descrito como o primeiro dispositivo desenvolvido para exclusão segura e efetiva do apêndice atrial esquerdo, região cientificamente reconhecida como fonte de 95% dos eventos tromboembólicos em pacientes com fibrilação atrial, conforme diretrizes da Society of Thoracic Surgeons de 2017.

A alegação de incompatibilidade técnica baseada em parecer de auditoria médica não pode prevalecer sobre a indicação fundamentada do médico assistente. Conforme jurisprudência desta Câmara, havendo divergência entre a operadora e o profissional médico quanto aos materiais necessários, deve prevalecer a indicação do especialista responsável pelo tratamento, especialmente quando não demonstrada a existência de alternativas terapêuticas igualmente eficazes (N.U 1008975-79.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/07/2021, Publicado no DJE 19/07/2021)

Ademais, revela-se abusiva a exclusão de materiais necessários ao adequado desempenho de procedimento coberto pelo plano, conforme precedente do Superior Tribunal de Justiça citado na decisão agravada, que estabelece ser “
abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clinico ou do procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar relativos a doença coberta. Incidência da Súmula 83/STJ
.” [...] (AgRg no AREsp 801.687/PR, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 26/8/2019, DJe 30/8/2019).

Dos danos morais

Em relação aos danos morais, igualmente deve ser mantida a sentença.

No contexto da responsabilidade civil, especialmente em contratos de planos de saúde, é preciso diferenciar o simples descumprimento contratual das situações que realmente causam impacto na esfera moral do indivíduo. A negativa de cobertura, mesmo se posteriormente considerada indevida, não gera, automaticamente, direito à indenização por dano moral, em especial quando não demonstrado que houve agravamento da condição clínica da paciente ou outros prejuízos à saúde, bem como diante da ausência de comprovação do alegado abalo psicológico.

Nesse sentido, é o posicionamento pacífico do Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE TRATAMENTO. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o
descumprimento contratual por parte da operadora de saúde,
que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde,
somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente
. 2. Na hipótese, deve ser confirmado o v. acórdão, no que tange à ausência do dever de indenizar, por considerar
não ter ficado demonstrada situação capaz de colocar em risco a integridade física e psíquica da agravante
, bem como de gerar abalo que ultrapasse o mero dissabor decorrente do inadimplemento contratual. 3. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp 1940890/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 13/12/2021, DJe 1/2/2022)

Este E. Tribunal de Justiça também já decidiu que a divergência interpretativa sobre cláusulas contratuais, sem agravamento da situação de vulnerabilidade do paciente, não ultrapassa a esfera do mero aborrecimento. Nesse sentido, o entendimento desta Câmara:

"A recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde, por se tratar de divergência na interpretação de cláusula contratual, configura apenas o descumprimento contratual e, como tal, não enseja a reparação civil, porquanto se trata apenas de mero aborrecimento" (TJMT, N.U 1001033-10.2023.8.11.0005, Rel. Des. Guiomar Teodoro Borges, julgamento em 19-6-2024).

Diante do exposto,
NEGO PROVIMENTO
aos recursos de apelação, mantendo inalterada a sentença.

Majoro os honorários advocatícios fixados na origem para 18%, nos termos do art. 85, § 11, do CPC, mantendo a sucumbência recíproca.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 05/11/2025