Tribunal: TJMT
Processo: 1032389-03.2021.8.11.0002
Relator(a): DIRCEU DOS SANTOS
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-04-23
Data de publicação: 2025-04-30

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1032389-03.2021.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[A. E. L. T. - CPF: 096.550.701-74 (APELANTE), FERNANDO HENRIQUE LUCHETTI RODRIGUES - CPF: 222.067.268-90 (ADVOGADO), NATALIA ROBERTA LIMA SILVA - CPF: 051.165.599-12 (APELANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), NATALIA ROBERTA LIMA SILVA - CPF: 051.165.599-12 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), A. E. L. T. - CPF: 096.550.701-74 (APELADO), FERNANDO HENRIQUE LUCHETTI RODRIGUES - CPF: 222.067.268-90 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU OS RECURSOS.

E M E N T A

APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – PRELIMINARES DE AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE E CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADAS – PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – COBERTURA DE EQUIPE ESPECIALIZADA E MÉTODO ABA – INCLUSÃO DE EQUOTERAPIA – PRESCRIÇÃO MÉDICA – NEGATIVA DE COBERTURA – ROL DA ANS – TAXATIVIDADE RELATIVA – POSSIBILIDADE DE EXCEÇÃO – RESPONSABILIDADE CIVIL – DANOS MORAIS – AUSÊNCIA DE CONFIGURAÇÃO –
RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS.

Rejeita-se a preliminar de ausência de dialeticidade, quando verificado que a apelação expõe de forma clara os fundamentos de fato e de direito que sustentam a insurgência contra o conteúdo da sentença recorrida.

Não configura cerceamento de defesa o julgamento antecipado da lide pelo juízo de origem, fundado na suficiência da prova documental produzida, especialmente quando o ponto controvertido é de natureza eminentemente jurídica e a prescrição médica está adequadamente instruída nos autos.

A jurisprudência do STJ consolidou entendimento no sentido da exemplificatividade do rol de procedimentos da ANS, admitindo, em caráter excepcional, a cobertura de tratamentos não listados, quando preenchidos os critérios de necessidade clínica, eficácia comprovada, prescrição fundamentada e inexistência de substituto terapêutico adequado.

A equoterapia, reconhecida pela Lei nº 13.830/2019 como método de reabilitação multiprofissional, integra o espectro de tratamentos obrigatórios nos casos de Transtorno do Espectro Autista (TEA), ante sua eficácia clínica e respaldo técnico-científico, impondo-se a sua cobertura pela operadora.

A negativa de cobertura de tratamento fundamentada em interpretação contratual e ausência de previsão no rol da ANS, quando amparada por dúvida jurídica razoável, não enseja, por si só, o dever de indenizar.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de apelações cíveis interpostas pelo A. E. L. T., representado por NATALIA ROBERTA L. SILVA e UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO visando a reforma da sentença proferida pelo Juízo da 4ª Vara Cível da Comarca de Várzea Grande que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais nº 1032389-03.2021.8.11.0002, julgou parcialmente procedente a pretensão inaugural, nos seguintes termos:

“Posto isso, julgo parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial, o que faço para obrigar a requerida, em caráter definitivo, fornecer a assistência à saúde da autora, com custeio de todas as despesas com as terapias prescritas pelo(a) médico(a) o tratamento terapêutico com Dra. Thalita Jardim CRFA 5 -16756-2, na área de fonoaudiologia, na área de psicologia e terapia ocupacional a clinica Espaço Vitalle, que atuam pela metodologia ABA, bem como equoterapia, musicoterapia e psicomotricidade e, ainda, o custeio da neurologista infantil Dra. Viviane Cabral quixabeira, CRM–MT 6491.- com reembolso limitado à tabela do plano de saúde caso o serviço seja prestado por profissional não credenciado Em consequência, resolvo o mérito, nos termos do inciso I, do art. 487, do Código de Processo Civil, razão pela qual confirmo a liminar deferida nos autos.

Por fim, diante da sucumbência recíproca, condeno as partes ao pagamento “pro rata” das despesas judiciais e honorários advocatícios, fixados estes no importe de 10% sobre o valor da causa, atento à natureza da ação, o tempo de tramitação, o local da prestação dos serviços e à combatividade dos patronos (CPC - §2º, do art. 85 c/c o art. 86), salientando que em relação a parte autora, fica sobrestada a sua exigibilidade, pois é beneficiária da justiça gratuita.”
(Id. 264139038).

Em suas razões, o 1º apelante Anthony Emanuel Lima Teixeira, menor impúbere, representado por sua genitora, insurge-se contra o indeferimento do pedido de indenização por danos morais.

Sustenta que a negativa da apelada em autorizar o tratamento prescrito – baseado no método ABA (Análise do Comportamento Aplicada) – inclusive após o deferimento de tutela provisória, causou grave prejuízo psíquico e emocional ao menor, que ficou por mais de seis meses sem início efetivo do tratamento necessário ao seu desenvolvimento.

Alega que a recusa e a demora injustificada, mesmo diante de ordem judicial, configura conduta ilícita e abusiva por parte da operadora de plano de saúde, passível de indenização nos moldes do art. 186 do Código Civil e dos arts. 6º, 14 e 51 do CDC.

Aponta a inadequação da fundamentação sentencial quanto à ausência de dano moral, pugnando pela fixação de indenização no valor de R$20.000,00, com base em precedentes do STJ e TJMT.

Ao final, requer a reforma da sentença, com o reconhecimento do dano moral e a fixação de indenização, além da redistribuição do ônus sucumbencial, para condenar exclusivamente a parte requerida ao pagamento das custas e honorários advocatícios.

A 2ª apelante Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico Ltda, por sua vez, aduz que a negativa de cobertura de terapias como Equoterapia, Musicoterapia e Psicomotricidade encontra respaldo no caráter taxativo do Rol de Procedimentos da ANS, conforme entendimento consolidado pelo STJ (EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP).

Sustenta que tais tratamentos não possuem comprovação científica de eficácia, conforme Parecer Técnico nº 25/GEAS/GGRAS/DIPRO/2022 da ANS, que afasta sua obrigatoriedade.

Argumenta que a sentença não enfrentou os fundamentos defensivos relacionados à exceção da taxatividade, conforme previsto no art. 10, §§12 e 13, da Lei 9.656/98;

Assevera, ainda, que não foi oportunizada a produção de prova pericial, configurando cerceamento de defesa, uma vez que havia pedido expresso nesse sentido antes do julgamento antecipado da lide;

Com isso, requer a reforma integral da sentença, com a improcedência dos pedidos formulados na inicial, especialmente no tocante à obrigação de custeio das terapias não previstas no rol da ANS.

As contrarrazões foram ofertadas no Id. 264139054 por Anthony Emanuel Lima Teixeira, representado por sua genitora, pugnando preliminarmente pelo não conhecimento do 2º apelo por ausência de impugnação específica. No mérito, protesta pelo seu desprovimento. Já a Unimed Cuiabá apresentou as contrarrazões pelo desprovimento do 1º apelo.

O Ministério Público do Estado de Mato Grosso, por meio de parecer exarado pelo Procurador de Justiça Wagner Cezar Fachone, no Id. 273877357, opina no sentido de que ambos os recursos devem ser desprovidos.

É o relatório.

Peço dia para o julgamento.

Des. DIRCEU DOS SANTOS

Relator

V O T O R E L A T O R

Colenda Câmara.

O autor, menor impúbere diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), representado por sua genitora, propôs a presente demanda objetivando a cobertura, pela operadora de plano de saúde Unimed Cuiabá, de tratamento multidisciplinar prescrito por médica neurologista, incluindo: terapias com psicóloga, fonoaudióloga e terapeuta ocupacional pelo método ABA, equoterapia, musicoterapia, psicomotricidade e acompanhamento com neurologista infantil fora da rede credenciada.

Ambas as partes interpuseram apelações: o autor para inclusão da indenização e a operadora para afastar a obrigação de custear equoterapia.

A operadora insurge-se, alegando a inexistência de obrigação legal ou contratual para custear os tratamentos não previstos no rol da ANS, em especial equoterapia.

Pois bem.

Da Preliminar de Ausência De Dialeticidade

Nas contrarrazões apresentadas pelo apelado Anthony Emanuel Lima Teixeira (Id. 264139054), foi arguida a preliminar de ausência de impugnação específica (violação ao princípio da dialeticidade), sob o fundamento de que a 2ª apelante Unimed Cuiabá teria limitado sua insurgência recursal à repetição de argumentos já expendidos em sede de contestação, sem impugnar os fundamentos da sentença.

Todavia, não assiste razão ao apelado.

Ao compulsar as razões de apelação da operadora de plano de saúde, verifica-se que o recurso identifica claramente o objeto do inconformismo – a condenação ao fornecimento de equoterapia – e fundamenta sua tese com base em interpretação contratual, ausência de previsão no rol da ANS à época e parecer técnico de órgão regulador, além de suscitar questão de cerceamento de defesa. Os argumentos dirigem-se de modo direto e coerente ao conteúdo da sentença.

A jurisprudência desta Corte é firme no sentido de que a mera repetição de fundamentos defensivos não configura, por si só, violação ao princípio da dialeticidade, desde que o recurso demonstre de forma minimamente adequada a inconformidade com os fundamentos do decisum.

Neste sentido:

“Deve ser rejeitada a preliminar de não conhecimento do Apelo, por ausência de dialeticidade, quando as razões recursais combatem os termos da sentença e encontram-se associadas aos temas abordados.”
(TJMT, APELAÇÃO CÍVEL: 1014401-75.2023.8.11.0041, Relator.: Des. Marcio Vidal, Data de Julgamento: 19/03/2024, Quinta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/03/2024)

Rejeito, pois, a preliminar.

Da Preliminar de cerceamento de defesa.

A Unimed Cuiabá alega, em seu recurso, que o juízo de primeiro grau incorreu em cerceamento de defesa, por ter julgado antecipadamente a lide sem oportunizar a produção de prova pericial, a qual havia sido requerida na contestação, especialmente para aferição da necessidade, adequação e eficácia da equoterapia.

Todavia, tal alegação não subsiste.

O Código de Processo Civil de 2015, ao consagrar o princípio do juiz como destinatário da prova, faculta ao magistrado julgar antecipadamente a lide, prescindindo da instrução probatória, quando entender que a controvérsia pode ser resolvida à luz de provas documentais e da matéria de direito, como no presente caso (art. 355, I, do CPC).

A matéria discutida nos autos não exigia produção pericial. Isso porque: (i) a necessidade do tratamento foi atestada por laudo médico subscrito por neurologista infantil (ID: 264139433), cujos elementos não foram infirmados tecnicamente; (ii) a prescrição de terapias como a equoterapia, associada ao diagnóstico de TEA (CID10 F84), goza de presunção de legitimidade clínica e encontra respaldo nos protocolos médicos adotados nacional e internacionalmente; (iii) a matéria debatida se refere à validade da negativa contratual, à luz da legislação da saúde suplementar, o que não depende de prova pericial, mas de interpretação jurídica e aplicação da normativa da ANS e (iv) o julgamento antecipado da lide está devidamente fundamentado na sentença, e não implicou em surpresa às partes, sendo inclusive confirmado o provimento liminar concedido anteriormente.

Neste sentido:

“A desnecessidade da prova pericial, afasta o alegado cerceamento de defesa e, consequentemente, a nulidade da sentença.”
(TJMT – ApCiv 020656-54.2020.8.11 .0041, Rel. Des. Sebastião de Moraes Filho, Data de Julgamento: 27/03/2024, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 01/04/2024)

Dessa forma, não houve violação ao contraditório nem à ampla defesa, razão pela qual o indeferimento da prova pericial foi legítimo e não comprometeu o devido processo legal.

Rejeito, pois, a preliminar.

Do mérito.

A matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196,
caput,
da Constituição Federal,
in verbis
:

“
A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.

Embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, na medida em que se permite que essa assistência seja prestada pela iniciativa privada, o particular assume os mesmos deveres do Estado, devendo fornecer assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços.

Além disso, em se tratando de relação cuja defesa encontra-se prevista nos arts. 5º, inc. XXXII e 170, inc. V, da Constituição Federal, a espécie atrai para si a força dos arts. 47 e 51, da Lei n. 8.078/90, que dispõem que as cláusulas relativas ao fornecimento de produtos ou serviços que estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor são nulas de pleno direito e que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor.

Ademais, não é novidade que a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça já firmou orientação no sentido da natureza exemplificativa do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, permitindo a cobertura de tratamentos não incluídos, desde que preenchidos certos requisitos, a saber:

i) ausência de substituto terapêutico no rol;

ii) recomendação médica fundamentada;

iii) eficácia reconhecida com base em evidências científicas;

iv) recomendação por órgão técnico nacional ou internacional de renome. (AgInt no REsp 2.105.821/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, DJe 23/5/2024)

No caso em tela, o diagnóstico de TEA é incontroverso, estando devidamente fundamentada a prescrição de tratamento intensivo e interdisciplinar, nos moldes da Análise do Comportamento Aplicada (ABA), além da Terapia Ocupacional, sessões com fonoaudióloga, equoterapia, musicoterapia e psicomotricidade.

Além disso, o mesmo laudo da médica especialista (Id. 264139433) corrobora e reforça a necessidade de manter e prosseguir com as terapias multidisciplinares:
“Afirmo que a falta das terapias adequadas podem causar um prejuízo no seu neurodesenvolvimento do menor Anthony.”

Do custeio da equoterapia.

Conforme relatado, a Unimed Cuiabá pretende reformar a sentença e reconhecer a ausência de cobertura obrigatória para a equoterapia, por entender que se trata de terapia experimental, a qual não consta no rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, motivo pelo qual não há qualquer obrigação contratual ou legal de fornecê-las.

O argumento de que a equoterapia não integraria o rol da ANS, ainda que verdadeiro sob o aspecto normativo, não prevalece em face da legislação e da jurisprudência atual, que reconhecem a eficácia terapêutica e o caráter interdisciplinar do método, especialmente para pessoas com deficiência ou em atraso global do desenvolvimento.

Com efeito, a Lei nº 13.830/2019 reconhece expressamente a equoterapia como método de reabilitação, sendo referendada por órgãos como o Conselho Federal de Medicina e o Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, bem como incluída em decisões reiteradas do STJ que asseguram sua cobertura em casos semelhantes:

“A equoterapia método eficiente de reabilitação da pessoa com deficiência, há de ser tida como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtorno do espectro autista..”
AgInt no REsp 2.105.821/SP, rel. Min. Nancy Andrighi, DJe 23/05/2024)

Ademais, a Resolução ANS n.º 539/2022 ampliou a cobertura para portadores de TEA, inclusive no que toca aos métodos indicados por médicos assistentes.

Ainda, sobre o tema, a 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça decidiu:

“A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 8/6/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). (
STJ. 3ª Turma. AgInt no REsp 2.024.908/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, julgado em 13/2/2023).”

Assim, mantém-se a condenação da operadora ao custeio da equoterapia, por se tratar de procedimento necessário, prescrito e respaldado pela legislação de regência.

Do dano moral.

Avançando na resolução da celeuma, quanto ao dano moral, entendo que a sentença deve ser mantida no ponto.

Isto porque, quando da negativa de cobertura não havia entendimento pacífico sobre os limites do custeio do tratamento, havendo dúvida razoável, cuja obrigatoriedade apenas foi reconhecida em 01.07.22 a partir da Resolução Normativa n. 539/2022 da ANS, que ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, nos quais se inclui o autismo.

A propósito, colaciono julgados deste Tribunal no mesmo sentido, confirma.

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – AUTOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES DE TERAPIAS COM BASE NO ROL DA ANS – IMPOSSIBILIDADE – INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – VERBA INDEVIDA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (...) 2- A recusa de cobertura de determinado procedimento, por si só, não gera o dever de indenizar, salvo quando o caso é de tratamento médico emergencial ou de urgência, ou está demonstrado que a recusa trouxe agravamento ao seu estado de saúde. No caso, como na época da negativa não existia entendimento pacífico quanto ao tema, afasta-se o dever de indenizar”
(RAC N. 1006204-54.2019.8.11.0015, 2ª Câm. Dir. Privado. Rel. Desa. Clarice Claudino da Silva, J. 31.08.22).

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR – INEXISTÊNCIA DE DANO MORAL - DÚVIDA JURÍDICA RAZOÁVEL NA INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL – RECURSO PROVIDO.Inexiste dever de indenizar por dano moral quando a negativa estiver fundada em dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, sobretudo quando as inovações legislativas que tornaram o tratamento obrigatório são posteriores ao indeferimento.”
(RAC n.º 1005504-63.2020.8.11.0041, 4ª Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 27.03.2024).

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – TRATAMENTO COM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR – PREVISÃO CONTRATUAL DE COBERTURA EXCLUSIVA DE TRATAMENTOS E PROCEDIMENTOS PREVISTOS NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS – RESOLUÇÃO ANS Nº 539/2022 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA PARA O TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – COBERTURA OBRIGATÓRIA, INCLUSIVE DE SESSÕES DE EQUOTERAPIA – REEMBOLSO DAS DESPESAS COM ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA – LIMITAÇÃO AO PREÇO DA TABELA PRATICADA PELA OPERADORA – DANO MORAL – NÃO CONFIGURADO – NEGATIVA PAUTADA EM CLÁUSULA CONTRATUAL – SENTENÇA EXTRA PETITA EM RELAÇÃO À COPARTICIPAÇÃO – RECURSO DA AUTORA PROVIDO – RECURSO DA RÉ PARCIALMENTE PROVIDO. (...).5. A negativa de cobertura contratual, ainda que indevida, não é causa suficiente para, por si só, ensejar o dano moral indenizável, sobretudo ao se considerar que o litigio decorreu de uma divergência sobre a correta interpretação das disposições contratuais e legislação aplicável à espécie, constituindo, portanto, em mero descumprimento do contrato, não sendo demonstrado que os seus efeitos foram graves a ponto de exorbitar o aborrecimento e frustação ordinários, atingindo a dignidade do contratante.”
(RAC n.º 1058102-28.2019.8.11.0041, 1ª Câmara de Direito Privado, Rel. Des. João Ferreira Filho, j. em 02.04.2024 – destaquei).

Dispositivo
.

Diante do exposto, conheço dos recursos e
NEGO-LHES PROVIMENTO
.

Majoro os honorários advocatícios, nos termos do art. 85, §11, do CPC, para 15% sobre o valor da causa, com ressalva quanto à suspensão da exigibilidade em relação ao autor, beneficiário da assistência judiciária.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 23/04/2025