Tribunal: TJMT
Processo: 1005498-38.2025.8.11.0055
Relator(a): VALDECI MORAES SIQUEIRA
Órgão julgador: VALDECI MORAES SIQUEIRA
Órgão colegiado: Terceira Turma Recursal
Data de julgamento: 2025-12-10
Data de publicação: 2025-12-10

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1005498-38.2025.8.11.0055
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Serviços de Saúde]
Relator:
Des(a).
VALDECI MORAES SIQUEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA, DES(A). HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES, DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS]

Parte(s):

[GESSIKA DIOGO ARRUDA - CPF: 044.531.271-89 (RECORRENTE), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (RECORRIDO), LUCIANO DE SALES - CPF: 255.809.778-40 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E DEU-LHE PARCIAL PROVIMENTO.

Recurso Inominado nº
1005498-38.2025.8.11.0055.

Origem: Juizado Especial Cível de Tangará da Serra.

Recorrente: UNIMED VALE DO SEPOTUBA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Recorrida: GESSIKA DIOGO ARRUDA.

Data do Julgamento:
10/12/2015.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PRELIMINAR DE INCOMPETÊNCIA DO JUIZADO ESPECIAL. REJEITADA. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE BOMBA DE INFUSÃO DE INSULINA. PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. LEI Nº 14.454/2022. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO REDUZIDO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME.

1.

Recurso inominado interposto contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação ajuizada por beneficiária diagnosticada com Diabetes Mellitus tipo 1 (LADA), determinando o fornecimento do Sistema Minimed 780G Starter Kit e respectivos insumos, além do pagamento de indenização por danos morais.

2.

A recorrente alegou incompetência do Juizado Especial por complexidade da causa, exclusão contratual da cobertura, inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor e inexistência de dano moral.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO.

2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se é devida a cobertura contratual do plano de saúde para fornecimento da bomba de infusão de insulina prescrita à beneficiária; (ii) determinar se a negativa de cobertura justifica a condenação em danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR.

3.

A alegação de incompetência do Juizado Especial é rejeitada quando os documentos médicos apresentados nos autos são suficientes para o julgamento, dispensando perícia técnica complexa, nos termos do art. 35 da Lei nº 9.099/95 e da jurisprudência consolidada do STJ e do TJMT.

4.

A relação entre operadora de plano de saúde e beneficiária é de consumo, sendo plenamente aplicável o Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento da Súmula 469 do STJ.

5.

A bomba de infusão de insulina (Sistema de Infusão Contínua de Insulina – SICI) é classificada como dispositivo médico pela ANVISA e pela CONITEC, e não se enquadra nas hipóteses de exclusão previstas no art. 10, incisos VI e VII, da Lei nº 9.656/1998.

6.

A Lei nº 14.454/2022, ao incluir o § 13 ao art. 10 da Lei dos Planos de Saúde, estabelece que é obrigatória a cobertura de tratamentos não constantes do rol da ANS, desde que haja prescrição médica fundamentada e respaldo técnico-científico, requisitos presentes no caso.

7.

O relatório médico da endocrinologista demonstra a ineficácia dos tratamentos convencionais e a necessidade clínica do uso da bomba de insulina, com vistas ao controle glicêmico e prevenção de complicações graves do diabetes.

8.

A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que, havendo prescrição médica fundamentada, o plano de saúde deve fornecer o equipamento necessário, mesmo não listado no rol da ANS, conforme REsp 2162963/RJ.

9.

A recusa injustificada da cobertura de tratamento essencial acarreta dano moral indenizável, dada à angústia e o risco concreto à saúde da paciente, conforme precedentes do STJ.

10.

O valor da indenização por danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sendo cabível a sua redução de R$ 8.000,00 para R$ 5.000,00, como medida de equilíbrio entre a reparação do dano e a vedação ao enriquecimento sem causa.

IV. DISPOSITIVO E TESE.

11.

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento:

1.

A operadora de plano de saúde deve custear bomba de infusão de insulina prescrita por profissional habilitado, mesmo fora do rol da ANS, desde que haja prescrição fundamentada e respaldo técnico-científico.

2.

O dispositivo médico prescrito para tratamento contínuo do diabetes não se enquadra como órtese excluída da cobertura contratual nos termos da Lei nº 9.656/1998.

3.

A recusa injustificada de cobertura de tratamento essencial configura dano moral indenizável.

4.

O valor da indenização por dano moral deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, admitindo-se sua redução em caso de excesso.

_________________________________

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 6º, I e 14; Lei nº 9.099/1995, art. 35; Lei nº 9.656/1998, art. 10, VI, VII e § 13; Lei nº 14.454/2022.
Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula 469; STJ, REsp 2162963/RJ, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, 4ª Turma, j. 17.12.2024; STJ, AgInt no REsp 1.925.823/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 16.11.2021.

Relatório.

Trata-se de recurso inominado interposto contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, confirmando a tutela de urgência para determinar o fornecimento da bomba de infusão de insulina Sistema Minimed 780G Starter Kit, bem como dos respectivos insumos. Ademais, a sentença condenou a recorrente ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais).

Em síntese, a requerida alegou, em sede preliminar, a incompetência do Juizado Especial para apreciar a demanda, sob o argumento de que a controvérsia envolveria questões complexas, demandando a produção de prova pericial.
No mérito,
sustentou que a bomba de insulina configura órtese não implantável, estando, portanto, excluída da cobertura contratual, nos termos do art. 10, incisos VI e VII, da Lei nº 9.656/1998, havendo, inclusive, cláusula contratual expressa nesse sentido. Alegou, ainda, que o Código de Defesa do Consumidor deveria ser aplicado apenas de forma subsidiária e que não haveria configuração de dano moral, uma vez que teria agido no exercício regular de um direito.

A recorrida apresentou contrarrazões, refutando os argumentos expostos no recurso e pugnando pela integral manutenção da sentença.

É o relatório.

VOTO

Colendos Pares:

Da Preliminar de Incompetência do Juizado Especial.

A recorrente sustenta que a matéria discutida nos autos exigiria a realização de prova pericial complexa, o que seria incompatível com o rito dos Juizados Especiais.

Entretanto, a preliminar não merece acolhida
. É entendimento pacífico tanto do Superior Tribunal de Justiça quanto do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso que a simples alegação de necessidade de prova técnica não afasta, por si só, a competência do Juizado Especial, especialmente quando os elementos probatórios já constantes dos autos se mostram suficientes para o deslinde da controvérsia.

No caso em exame, os documentos médicos acostados aos autos — em especial o relatório médico minucioso elaborado pela Dra. Evelyn Ferrari (ID 191911029) — revelam-se suficientes para a adequada compreensão da matéria controvertida, tornando desnecessária a realização de perícia complexa. Ressalte-se, ainda, que o artigo 35 da Lei nº 9.099/95 autoriza, quando necessário, a produção de prova técnica simplificada no âmbito dos Juizados Especiais. Rejeito, portanto, a preliminar suscitada.

No mérito, a controvérsia principal consiste em determinar se a recorrente tem o dever de fornecer à recorrida a bomba de infusão de insulina e os respectivos insumos,
bem como se a recusa na prestação da cobertura configura dano moral indenizável.

Preliminarmente, cumpre salientar que a relação jurídica entre as partes é de consumo, sendo, portanto, aplicável o Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça:
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.”

A recorrente alega que a bomba de infusão de insulina se enquadra como órtese não implantável cirurgicamente, estando, por conseguinte, abrangida pela exclusão prevista nos incisos VI e VII do artigo 10 da Lei nº 9.656/1998, que dispõe:

"Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária à internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

(...)

VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas 'c' do inciso I e 'g' do inciso II do art. 12;

VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico
;"

Ocorre que o Sistema de Infusão Contínua de Insulina (SICI) é classificado tanto pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) quanto pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (CONITEC) como dispositivo médico, e não como medicamento de uso domiciliar. Dessa forma, não se enquadra na hipótese de exclusão prevista no artigo 10, inciso VI, da Lei nº 9.656/1998.

Ademais, a Lei nº 14.454/2022 introduziu o § 13 ao artigo 10 da referida norma, estabelecendo que:

"§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo,
a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

I
I - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
"

No caso em análise, verifica-se que a recorrida é portadora de Diabetes Mellitus tipo 1 (LADA), com diagnóstico realizado em 2020. Conforme relatório médico detalhado (ID 191911029), a paciente já utilizou todas as modalidades de tratamento disponibilizadas pelo Sistema Único de Saúde (SUS), iniciando com insulina NPH e insulina regular até o ano de 2024, tendo migrado, posteriormente, para análogos de ação basal (glargina) e de ação ultrarrápida, sem, contudo, alcançar controle glicêmico satisfatório.

A endocrinologista responsável pelo acompanhamento da recorrida atestou expressamente que, após cinco anos de tratamento, a paciente jamais atingiu a meta glicêmica estabelecida, apresentando variações significativas nos níveis de glicose, com episódios de hiperglicemia e hipoglicemia.
Tal variabilidade glicêmica, conforme consignado no relatório médico, está diretamente correlacionada ao risco aumentado de complicações agudas e crônicas do diabetes, tais como amputações de membros inferiores, cegueira, insuficiência renal crônica, infarto do miocárdio e neuropatia
.

Diante desse cenário clínico, a profissional médica prescreveu o uso do Sistema de Infusão Contínua de Insulina (SICI), associado a sensor de monitorização contínua, o qual possibilita a administração fracionada e precisa de pequenas doses de insulina, proporcionando maior segurança terapêutica, por meio de melhor controle glicêmico e redução do risco de hipoglicemias.

O Superior Tribunal de Justiça tem reiteradamente decidido que, havendo prescrição médica fundamentada, é obrigação do plano de saúde custear o sistema de infusão contínua de insulina. A Ministra Nancy Andrighi, nesse contexto, destacou que a análise quanto à obrigatoriedade do fornecimento do equipamento deve observar os parâmetros fixados pela Segunda Seção do STJ, bem como aqueles introduzidos pela Lei nº 14.454/2022.

Nesse sentido:

"O sistema de infusão contínua de insulina é classificado como dispositivo médico e não pode ser excluído da cobertura dos planos de saúde, mesmo não estando no rol da ANS, desde que observados os parâmetros estabelecidos pela jurisprudência e pela Lei nº 14.454/2022."
(STJ, 4ª Turma, REsp 2162963/RJ, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, julgado em 17/12/2024).

Importa destacar que o tema foi recentemente submetido ao rito dos recursos repetitivos pelo Superior Tribunal de Justiça (Tema 1316), a fim de definir “se é obrigatória a cobertura dos planos de saúde para o fornecimento de bomba de infusão de insulina utilizada no controle contínuo de glicose por portadores de diabetes” (REsp 2.168.627/SP).

Todavia, até que sobrevenha decisão definitiva acerca da matéria, deve prevalecer o entendimento de que, havendo prescrição médica fundamentada e comprovação da ineficácia dos tratamentos convencionais — como ocorre no presente caso —, a operadora do plano de saúde tem o dever de fornecer o dispositivo médico necessário ao tratamento da beneficiária.

Dessa forma, revela-se indevida a negativa perpetrada pela recorrente, sendo correta a sentença que determinou o fornecimento da bomba de infusão de insulina e dos respectivos insumos à recorrida.

No que se refere aos danos morais, à jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica no sentido de que a negativa injustificada de cobertura de tratamento médico essencial à saúde do beneficiário configura hipótese de dano moral indenizável, especialmente quando a recusa implica risco à vida ou agravamento da condição de saúde do paciente.

Nesse sentido:

"AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. ANS. ROL MÍNIMO DE COBERTURA. NEGATIVA DE TRATAMENTO. DANO MORAL. CABIMENTO. (...) 4.
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece o direito ao recebimento de indenização por danos morais oriundos da injusta recusa de cobertura, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada."
(STJ, AgInt no REsp 1.925.823/DF, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 16/11/2021, DJe 22/11/2021).

No caso sob exame, a negativa de cobertura ao tratamento prescrito pela médica assistente expôs a recorrida a sério risco, considerando o descontrole glicêmico persistente há mais de cinco anos, com possibilidade concreta de complicações severas, como amputação de membros inferiores, cegueira, insuficiência renal crônica e infarto do miocárdio.

Nesse contexto, resta caracterizado o dano moral indenizável.

Entretanto, quanto ao quantum indenizatório, entendo que o valor de
R$ 8.000,00 (oito mil reais)
, fixado na sentença, comporta redução.

À luz dos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, bem como dos parâmetros usualmente adotados por esta Turma Recursal em hipóteses similares, o montante deve ser reduzido para
R$ 5.000,00 (cinco mil reais),
valor que se mostra adequado para compensar o dano sofrido pela recorrida, sem implicar enriquecimento indevido e ainda preservar o caráter pedagógico da indenização.

Pelas razões expostas, conheço do recurso, pois tempestivo, e
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
apenas para reduzir o valor da indenização por danos morais para
R$ 5.000,00
(cinco mil reais), mantendo-se os demais termos da sentença.

Sem custas e sem honorários advocatícios, em razão do resultado do julgamento, nos termos do que dispõe o artigo 55, caput, da lei nº 9.099/95.

É como voto.

Valdeci Moraes Siqueira

Juíza Relatora

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/12/2025