Tribunal: TJMT
Processo: 1006777-30.2025.8.11.0000
Relator(a): CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-07-08
Data de publicação: 2025-07-15

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1006777-30.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Liminar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[DANDARA LESCANO - CPF: 030.247.361-07 (ADVOGADO), GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE - CNPJ: 03.658.432/0001-82 (AGRAVANTE), EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE - CPF: 859.755.161-53 (ADVOGADO), D. M. B. P. - CPF: 117.062.511-81 (AGRAVADO), FABIANO PONTES PEREIRA DA SILVA - CPF: 621.779.821-20 (AGRAVADO), MARCELO YUJI YASHIRO - CPF: 779.742.631-72 (ADVOGADO), FABIANO PONTES PEREIRA DA SILVA - CPF: 621.779.821-20 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DEU PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

D
IREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL
. P
LANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DE PESSOA COM TRANSTORNO
DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). LIMITAÇÃO À REDE CREDENCIADA
. VÍNCULO TERAPÊUTICO. INEXISTÊNCIA DE EXCEPCIONALIDADE
. RECURSO PROVIDO.

I.
C
aso em Exame

1. Agravo de Instrumento interposto
em
virtude de
decisão que, nos autos de Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais, deferiu tutela de urgência
e
determin
ou
o custeio do tratamento multidisciplinar de criança com Transtorno do Espectro Autista (TEA)
com
os profissionais que já a acompanhavam fora da rede credenciada, sob pena de aplicação das medidas previstas no art. 297 do CPC.

II. Q
uestão em Discussão

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é possível impor à
O
peradora d
o

P
lano de
S
aúde o custeio de tratamento fora da rede credenciada, com fundamento no alegado vínculo terapêutico; e (
ii
) verificar se a readequação da rede credenciada, promovida pela
O
peradora, configura conduta abusiva.

III. R
azões de Decidir

3. O
C
ontrato de
P
lano de
S
aúde estabelece que a obrigação da
O
peradora
se restringe
à disponibilização de serviços dentro da rede credenciada, salvo situações excepcionais de inexistência ou indisponibilidade de profissionais habilitados, nos termos da Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS e da jurisprudência do STJ.

4. A alteração promovida pela
O
peradora, com direcionamento da beneficiária para outra clínica da rede credenciada, encontra respaldo nas normas da ANS e no contrato, não configurando prática abusiva.

5. A existência de vínculo terapêutico não restou suficientemente comprovada, considerando que o acompanhamento com os profissionais anteriores teve início há poucos meses, não sendo
o lapso
apto a justificar a exceção à regra contratual.

6. A manutenção da decisão recorrida
gera risco de
comprometer o equilíbrio econômico-financeiro do
c
ontrato e impacta a coletividade de beneficiários.

7. A jurisprudência do TJMT e do STJ confirma que o custeio fora da rede credenciada somente é exigível quando demonstrada a absoluta impossibilidade de atendimento na rede disponível, o que não se verifica no caso.

IV. D
ispositivo e Tese

8. Recurso provido.

Tese de julgamento
:
“
A operadora d
o
plano de saúde não é obrigada a custear tratamento fora da rede credenciada quando há profissionais habilitados disponíveis na própria rede, sendo insuficiente, para afastar essa regra, a mera alegação de vínculo terapêutico não comprovado.
”

Dispositivos relevantes citados
: CPC, art. 297; Resolução Normativa ANS nº 566/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp 2008283/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 11/04/2023,
DJe
14/04/2023; TJMT, AI 1019004-86.2024.8.11.0000, Rel. Des. Sebastião Barbosa Farias, j. 12/11/2024; TJMT, AI 1012385-43.2024.8.11.0000, Rel. Des. Marcio Aparecido Guedes, j. 22/10/2024.

R E L A T Ó R I O

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 1006777-30.2025.8.11.0000.

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto pela
GEAP Autogestão em Saúde
em virtude da decisão proferida pela Juíza da 1
1
ª Vara Cível da Comarca de
Cuiabá
– MT, nos autos da Ação de
Obrigação de Fazer e Indenização por Danos Morais n.
1005337-70.2025.8.11.0041
,
manejada por
D. M. B. P.

representada por seu genitor Fabiano Pon
tes Pereira da Silva.

Na decisão agravada, a Juíza singular deferiu a tutela de urgência
e
determin
ou
que a Requerida mantivesse a autorização e custeio, no prazo de cinco dias, do tratamento multidisciplinar destinado à Autora, com os profissionais que já a acompanham, conforme prescrição médica, sob pena de aplicação das medidas previstas no artigo 297 do Código de Processo Civil.

Inconformada, a Agravante sustenta, em síntese, que não houve negativa do tratamento solicitado, mas sim a necessidade de observância às cláusulas contratuais que vedam a livre escolha de prestadores fora da rede credenciada.

Alega que o contrato prevê expressamente que os atendimentos ocorrerão exclusivamente na rede credenciada, não sendo possível a imposição de custeio de serviços externos, salvo em situações excepcionais, o que não se verifica no caso
concre
to.

Defende que a alteração da clínica ocorreu dentro dos parâmetros normativos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e que inexiste demonstração de ausência de profissionais habilitados na rede credenciada para atendimento da agravada.

Sob tais fundamentos, pugn
a
pela concessão de efeito suspensivo, bem como pelo provimento do
R
ecurso
e
a reforma
d
a decisão agravada, afastando a obrigação de custear o tratamento fora da rede credenciada.

A medida liminar foi indeferida (Id. 273505395).

Contraminuta apresentada no ID nº 273505395, onde a
Ag
ravada sustenta a manutenção da decisão recorrida, ressaltando a necessidade da continuidade do tratamento com os mesmos profissionais, considerando a condição de pessoa com Transtorno do Espectro Autista (TEA), a quebra do vínculo terapêutico e os riscos de regressão no desenvolvimento, conforme prescrição médica juntada aos autos.

O Ministério Público opinou pelo
des
provimento do Recurso, ressaltando a imprescindibilidade da manutenção do
tratamento com os profissionais que acompanham a Autora, sob pena de violação aos princípios da dignidade da pessoa humana e do mínimo existencial.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA. SRA. DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Ao que se extrai dos autos, a Agravada D. M. B. P. representada por seu genitor Fabiano Pontes Pereira da Silva, ajuizou Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais em desfavor da Agravante
Geap Autogestão em Saúde
.

Na petição inicial, informou que é portadora de Transtorno do Espectro Autista (TEA), condição que demanda acompanhamento contínuo por equipe multidisciplinar composta por psicóloga infantil, fonoaudióloga com ênfase em linguagem, terapeuta ocupacional com integração sensorial, fisioterapeuta e outros profissionais especializados.

Relatou que
fazi
a tratamento nas clínicas
H-Clin
e
Adapta
, ambas pertencentes à rede credenciada da Agravante, nas quais desenvolveu vínculo terapêutico consolidado com os profissionais que a acompanham.

Contudo, a Operadora de Plano de Saúde comunicou, em 10 de janeiro de 2025, a retirada dos códigos de cobertura dos atendimentos relacionados ao TEA, bem como a descontinuidade do atendimento nas referidas clínicas, direcionando-a, compulsoriamente, para a
Integrar Clínica Multidisciplinar
.

Diante disso, pleiteou, em sede de tutela de urgência, a manutenção do tratamento
na
s clínicas
,
com os
profissionais que já a acompanham, sob o fundamento de que a quebra do vínculo terapêutico compromete diretamente sua evolução, podendo acarretar risco de regressão em seu desenvolvimento cognitivo, social e comportamental.

A Juíza de primeiro grau deferiu a medida liminar e determinou que a Agravante autorizasse, no prazo de cinco dias, o
custeio do tratamento multidisciplinar da Autora com os profissionais que já a atendem, conforme prescrição médica, sob pena de aplicação das medidas previstas no artigo 297 do Código de Processo Civil.

Inconformada, a Agravante interpôs este Recurso, ao argumento de que não há negativa de cobertura do tratamento, mas que a alteração do prestador decorre da gestão interna da rede credenciada, procedimento legítimo e amparado pelas normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Defende que o contrato não assegura a livre escolha de profissionais e a manutenção do tratamento fora da rede estabelecida viola os termos contratuais, além de gerar risco financeiro que pode impactar a coletividade dos beneficiários.

Por sua vez, a Agravada pugna pela manutenção da decisão, destacando que a conduta da Agravante desconsidera expressa recomendação médica que enfatiza a necessidade de continuidade do atendimento com a equipe que já a acompanha, sob pena de prejuízos irreversíveis em seu desenvolvimento.

O Ministério Público manifestou-se pelo desprovimento do Recurso, enfatizando que o direito à saúde e o princípio da proteção integral da criança e da pessoa com deficiência devem se sobrepor às cláusulas contratuais.

Pois bem.

A análise da controvérsia, de forma inicial,
demanda
a fixação das balizas normativas e jurisprudenciais que regem a matéria.

No âmbito dos Contratos de Plano de Saúde, é firme o entendimento de que a obrigação assumida pela Operadora se restringe à disponibilização, dentro de sua rede credenciada, de profissionais habilitados e capacitados à prestação dos serviços contratados.

Somente em situações excepcionais — quando efetivamente demonstrada a inexistência ou a indisponibilidade de prestadores aptos na rede — é que surge para a Operadora o dever de custear o atendimento fora da rede credenciada ou até fora da localidade, em conformidade com o que estabelece a Resolução Normativa nº 566/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e segundo orientação pacífica do Superior Tribunal de Justiça.

Nesse sentido, destaca-se o seguinte precedente da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça, de relatoria da Ministra Nancy Andrighi:

"A obrigação principal assumida pela operadora é a de disponibilizar, em sua rede credenciada, profissionais aptos a realizar o atendimento do beneficiário; apenas na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador credenciado, surge para
a operadora o dever de garantir atendimento fora da rede credenciada ou fora do município, nos moldes do que estabelece a Resolução Normativa 566/2022.
" (STJ - REsp 2008283/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 11/04/2023,
DJe
14/04/2023).

No caso,
não identifico conduta omissiva ou abusiva por parte da Agravante. A Operadora, em consonância com os parâmetros contratuais e regulatórios, procedeu à readequação de sua rede, disponibilizando à beneficiária a opção de continuidade do tratamento
na
Integrar Clínica Multidisciplinar.

Não há qualquer elemento de prova que permita concluir pela insuficiência dos serviços atualmente disponibilizados. Tampouco identifico falhas que comprometam a eficácia dos tratamentos oferecidos pela clínica indicada.

O argumento ve
rti
do pela Agravada, fundado na existência de vínculo terapêutico, não se sustenta diante da realidade dos fatos. O exame dos documentos evidencia que o acompanhamento
pel
os antigos profissionais teve início em julho de 2024, na área de fonoaudiologia; em novembro de 2024, no campo da psicologia
,
e em dezembro de 2024, na terapia ocupacional. Tal lapso temporal, além de exíguo, não revela, com a
consistência
necessária, a formação de laços terapêuticos
suficientemente sólidos a ponto de justificar a exceção às regras contratuais e regulatórias.

Com efeito, a
dmitir a pretensão deduzida importaria em desconsideração das cláusulas livremente pactuadas no contrato,
e
evidente violação ao equilíbrio econômico-financeiro do ajuste, com sérias repercussões sobre a coletividade de beneficiários que, igualmente, dependem da integridade do sistema assistencial.

Como reforço argumentativo, adoto jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça de Mato Grosso que, em julgados recentes, perfilhou orientação alinhada à tese ora sufragada:

“
A cobertura pleiteada deve dar-se, a princípio, na rede credenciada da ré, uma vez que a probabilidade do direito da parte autora abrange tão somente a cobertura prevista pelo contrato de plano de saúde de que é beneficiário
.”(
TJMT - AI 1019004-86.2024.8.11.0000, Rel. Des. Sebastião Barbosa Farias, Primeira Câmara de Direito Privado, j. 12/11/2024, DJE 14/11/2024).

No mesmo sentido:

“
O plano de saúde não pode ser obrigado a custear tratamento com profissionais não credenciados quando há rede credenciada apta para o atendimento na localidade
.” (TJMT - AI 1012385-43.2024.8.11.0000, Rel. Des. Marcio Aparecido Guedes, Primeira Câmara de Direito Privado, j. 22/10/2024, DJE 23/10/2024).

Ambos os precedentes reiteram, de maneira c
lar
a, que a Agravante somente se vê obrigada a suportar despesas fora da rede quando comprovada a absoluta impossibilidade de atendimento dentro da estrutura contratada, o que manifestamente não ocorre na hipótese sub judice.

À vista do conjunto probatório e da moldura normativa aplicável, impõe-se o reconhecimento de que a decisão recorrida não se sustenta, por não encontrar respaldo na legislação vigente nem na jurisprudência consolidada.

Diante da inexistência de elemento que indique a insuficiência da rede credenciada disponibilizada pela Agravante, não se justifica impor-lhe a obrigação de custear tratamento fora da estrutura contratada, sob pena de grave afronta aos princípios que norteiam a relação contratual no âmbito da saúde suplementar.

Por tais razões,
dou provimento ao Agravo de Instrumento e torno sem efeito a decisão impugnada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 08/07/2025