Tribunal: TJMT
Processo: 1011963-84.2023.8.11.0006
Relator(a): TATIANE COLOMBO
Órgão julgador: TATIANE COLOMBO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-04-16
Data de publicação: 2025-04-24

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1011963-84.2023.8.11.0006
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Efeitos, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
TATIANE COLOMBO

Turma Julgadora:

[DES(A). TATIANE COLOMBO, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[ELIANE SANTOS DE ABREU - CPF: 024.828.681-14 (APELADO), IVAN DEUS RIBAS - CPF: 879.919.851-72 (ADVOGADO), UNIMED CACERES COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO - CNPJ: 01.143.922/0001-10 (APELANTE), EDDYLANGE ALVES DE OLIVEIRA ALVARENGA - CPF: 969.167.291-04 (ADVOGADO), DANILO VITOR MARTINS CUNHA - CPF: 002.415.131-97 (ADVOGADO), POLICLINICA QUALITY LTDA - CNPJ: 24.876.491/0003-69 (APELANTE), JOSE ALEXANDRE RUBIO DE SOUZA - CPF: 000.036.491-64 (ADVOGADO), POLICLINICA QUALITY LTDA - CNPJ: 24.876.491/0003-69 (TERCEIRO INTERESSADO), JOSE ALEXANDRE RUBIO DE SOUZA - CPF: 000.036.491-64 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARILSEN ANDRADE ADDARIO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. DEMISSÃO SEM JUSTA CAUSA. MANUTENÇÃO DO BENEFÍCIO. RESTITUIÇÃO DE VALORES.
DANO MORAL AFASTADO. PARCIAL PROVIMENTO.

I. Caso em exame

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais e morais, determinando o restabelecimento do plano à ex-beneficiária, a restituição de despesas médicas e a condenação ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais.

II. Questão em discussão

2. Há três questões em discussão:

(i) saber se é devida a manutenção do plano de saúde à empregada demitida sem justa causa;

(ii) saber se é cabível a restituição dos valores pagos pela usuária em razão da negativa de cobertura; e

(iii) saber se houve dano moral indenizável diante da recusa de cobertura pela operadora.

III. Razões de decidir

3. O artigo 30 da L. 9.656/1998 assegura ao empregado demitido sem justa causa o direito de manter a condição de beneficiário do plano de saúde, desde que assumido o pagamento integral, sendo inaplicável a distinção entre planos coletivos empresariais e por adesão quando presente o patrocínio da ex-empregadora.

4. Diante da negativa indevida de cobertura em situação de urgência, devidamente comprovada, é legítima a restituição dos valores despendidos com atendimento médico.

5. A recusa da operadora, fundada em interpretação contratual, não configura por si só violação a direito da personalidade, não sendo apta a ensejar a indenização por dano moral.

IV. Dispositivo e tese

6. Recurso parcialmente provido para afastar a condenação ao pagamento de danos morais.

Tese de julgamento:
"1. O ex-empregado demitido sem justa causa tem direito à manutenção no plano de saúde coletivo, assumindo integralmente o pagamento.

2. É devida a restituição dos valores pagos pelo consumidor quando comprovada a negativa indevida de cobertura médica em situação de urgência.

3. A negativa de cobertura baseada em interpretação contratual não configura, por si só, dano moral indenizável."

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso apelação interposto pela
Unimed Cáceres Cooperativa de Trabalho Médico
em face da sentença proferida pelo juízo da 3ª Vara Cível da Comarca de Cáceres/MT nos autos da Ação de Obrigação de Fazer para Cumprimento Forçado de Contrato de Plano De Saúde e Indenização por Danos Morais e Materiais c/c Repetição de Indébito, ajuizada por
Eliane Santos de Abreu.

A sentença recorrida (ID. 261687273) julgou parcialmente procedente os pleitos iniciais, determinando o restabelecimento do plano de saúde à Autora, condenou a Requerida ao pagamento de danos materiais bem como o pagamento de danos morais fixados em R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Em suas razões recursais de ID. 261687278, a Apelante alega que o pedido de cancelamento foi realizado pela empresa da Autora.

Defende que não se configuram os pressupostos legais autorizadores da responsabilidade civil, afirmando que deve ser afastada a condenação por danos morais.

Por fim, requer o provimento do recurso reformando a sentença recorrida para que seja julgada improcedente. Subsidiariamente pleiteia a redução da indenização a titulo de danos morais.

Não foram apresentadas contrarrazões.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

A controvérsia recursal cinge-se em verificar a possibilidade de cancelamento do plano de saúde da beneficiaria demitida sem justa causa, bem como a restituição a titulo de danos materiais e condenação ao pagamento de danos morais.

A priori
, conforme sedimentado pela Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos feitos com plano de saúde, exceto aqueles que são administrados por entidades de autogestão:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”

Portanto, aplica-se, no caso, o artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Compulsando os autos da Ação de Obrigação de Fazer, observa-se que a Apelada era beneficiaria do plano de saúde da Apelante pelo contrato coletivo por adesão com a carteira de nº 0 318 722300004500 2.

Em 10 de outubro de 2023, a Apelada foi exonerada de seu cargo e seu contrato de saúde rescindido em 30/10/2023.

Contudo, na data de 16 de novembro de 2023, a Apelada precisou de suposto atendimento de urgência e emergência, porem sofreu negativa do plano de saúde sob a justificativa de que teria sido descredenciada, tendo que arcar com os valores da internação (ID. 261686929).

No tocante a possibilidade de se manter com o plano vigente após demissão do emprego, o artigo 30 da Lei n. 9.656/98, dispõe:

Art. 30. Ao consumidor que contribuir para produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, em decorrência de vínculo empregatício, no caso de rescisão ou exoneração do contrato de trabalho sem justa causa, é assegurado o direito de manter sua condição de beneficiário, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o seu pagamento integral.

Portanto, é assegurado ao trabalhador demitido sem justa causa o direito de manutenção como beneficiário nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o seu pagamento integral.

Nesse mesmo sentido é o posicionamento adotado pelo Superior Tribunal de Justiça. Vejamos:

EMENTA: RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. DIREITO DE MANUTENÇÃO DO EX-EMPREGADO DEMITIDO. PLANO COLETIVO POR ADESÃO PATROCINADO PELA EX-EMPREGADORA. DESCARACTERIZAÇÃO DA MODALIDADE. EQUIPARAÇÃO A PLANO EMPRESARIAL. MODALIDADE MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. APLICABILIDADE DO CDC À ESPÉCIE. SÚMULA 608/STJ.1. Controvérsia acerca do direito de manutenção na hipótese singular de um plano de saúde contratado por associação de empregados, mas patrocinado pela empregadora. 2. Inaplicabilidade do direito de manutenção aos contratos coletivos por adesão, uma vez que, nestes, o critério de elegibilidade é o vínculo associativo, não o vínculo empregatício/estatutário. Exegese do art. 30 da Lei 9.696/1998. 3. Singularidade do caso dos autos, em que o contrato, embora formalmente celebrado na modalidade "por adesão", agregou um elemento estranho a essa modalidade, que é o patrocínio pela empregadora, elemento típico dos planos empresariais. 4. Aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor ao caso concreto, por força da Súmula 608/STJ. 5. Equiparação do contrato de plano de saúde à modalidade coletivo empresarial, por ser a modalidade mais favorável ao consumidor, sob o ponto de vista do direito de manutenção. 6. Procedência do pedido de manutenção do usuário, e seus dependentes, no plano de saúde, após a demissão dos quadros da empregadora.7. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO, COM MAJORAÇÃO DE HONORÁRIOS. (STJ - Terceira Turma - REsp n. 1.994.639/SP, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, julgado em 6/9/2022, DJe de 9/9/2022).

Assim, diante da comprovação da demissão da Apelada sem justa causa, nos termos do artigo 30 da Lei n.º 9.656/98, impõe-se à operadora de plano de saúde a obrigação de assegurar à beneficiária a portabilidade para outra modalidade de plano, sem imposição de novas carências contratuais, razão pela qual a sentença não merece reparo quanto a esse ponto.

Superada essa questão, no que tange à restituição a titulo de danos materiais, uma vez comprovada a obrigação do plano de saúde em garantir a portabilidade da segurada demitida, a devolução dos valores despendidos se revela valida.

Nesse sentido, em caso análogo decidiu esta Eg. Câmara:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO ORDINÁRIA –
RESTITUIÇÃO DE VALOR PAGO
- EXAME – DANO MORAL COMPROVADO – QUANTUM REDUZIDO - VERBAS HONORÁRIAS MANTIDOS – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (...)
O valor gasto com saúde deve ser ressarcido pela empresa operadora do plano de saúde em razão da negativa indevida, desde que demonstrada necessidade do aludido tratamento, bem como comprovado o efetivo gasto.

(...) (N.U 0007255-03.2012.8.11.0003,MARIA HELENA GARGAGLIONE PÓVOAS, SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 30/07/2014, Publicado no DJE 11/08/2014)
(destaquei).

Dessa forma, comprovado o valor gasto com despesas hospitalares diante da negativa indevida de cobertura (ID. 261686929), é devido o ressarcimento dos valores despendidos.

Po
r fim, resta esclarecer sobre a configuração de dano moral e a possibilidade de exclusão ou minoração ante a recusa da operadora de plano de saúde.

Nas hipóteses em que a operadora do plano de saúde recusa o fornecimento do tratamento, a mera interpretação contratual não gera ato ilícito passível de indenização por danos morais.

Isso porque, a negativa de cobertura com base na interpretação do contrato se revela justificável, conforme entendimento consolidado por essa Colenda Câmara, sobretudo quando,
in casu
, não há comprovação de um agravamento na condição do Apelante.

Nesse sentido:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – IMPROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (CID 10 F.84-0) – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM TERAPIA COMPORTAMENTAL PELO MÉTODO ABA – NEGATIVA DE COBERTURA – INCORPORAÇÃO AO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE Nº 539/2022 DA ANS – COPARTICPAÇÃO POSSIBILIDADE - COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - DANO MORAL – INEXISTÊNCIA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (...)
A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual.
Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP). (N.U 1039689-16.2021.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 23/08/2023, Publicado no DJE 28/08/2023).

Ademais, é cediço que o descumprimento contratual, em que pese seja desgastante para o consumidor, não tem o condão, por si só, de violar a honra, a dignidade ou a intimidade da Autora/Apelante, não ultrapassando o mero dissabor do cotidiano.

Diante do exposto,
conheço
e
dou parcial provimento
ao recurso, reformando a sentença apenas para afastar a condenação em danos morais.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 16/04/2025