Tribunal: TJMT
Processo: 1025566-56.2022.8.11.0041
Relator(a): MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-09-03
Data de publicação: 2025-09-11

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1025566-56.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). TATIANE COLOMBO]

Parte(s):

[WELLINGTON RODRIGUES CATAO - CPF: 415.162.301-91 (APELADO), JOSE FABIO MARQUES DIAS JUNIOR - CPF: 778.791.201-49 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

APELANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO: WELLINGTON RODRIGUES CATAO

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PROCEDÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E MATERIAIS - DIVERGÊNCIA ENTRE MÉDICO ASSISTENTE E JUNTA MÉDICA - PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO DO MÉDICO QUE ACOMPANHA O PACIENTE - DANOS MORAIS - NÃO CONFIGURAÇÃO - MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme Súmula 608 do STJ, sem prejuízo da incidência da Lei 9.656/98, que regula especificamente os planos e seguros privados de assistência à saúde.

2. É pacífico o entendimento jurisprudencial de que cabe ao médico assistente, e não à operadora do plano de saúde, a escolha do tratamento mais adequado ao paciente, sendo abusiva a negativa de cobertura de procedimento e materiais indicados pelo profissional que acompanha o caso.

3. A negativa de cobertura baseada em parecer técnico de junta médica, instaurada em conformidade com as normas contratuais e regulamentares aplicáveis, embora equivocada à luz da jurisprudência que privilegia a indicação do médico assistente, não configura ato ilícito capaz de gerar dano moral indenizável, quando não há evidência de má-fé ou intuito de causar prejuízo ao beneficiário.

4. O mero inadimplemento contratual não enseja condenação por danos morais, sendo necessária a demonstração de agravamento da condição de saúde ou abalo psicológico excepcional que ultrapasse o mero aborrecimento. Dano moral afastado.

5. Recurso parcialmente provido.-

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação cível interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra sentença proferida na
Ação de Obrigação de Fazer c.c Indenização por Danos Morais n. 1025566- 56.2022.8.11.0041
ajuizada por
WELLINGTON RODRIGUES CATÃO
que julgou procedentes os pedidos iniciais para confirmar a tutela de urgência concedida e determinar que a ré autorize e custeie a cobertura do tratamento completo do autor (artrodese da coluna com instrumentação e o tratamento microcirúrgico do canal vertebral estreito por segmento), incluindo os materiais solicitados pelo médico assistente.

Condenou ainda, ao pagamento de indenização a título de danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), que deverá ser corrigido monetariamente pelo IPCA (art. 389, parágrafo único, do Código Civil) a partir do arbitramento, sendo posteriormente acrescido de juros de mora calculados pela Taxa SELIC (art. 406, § 1º, do Código Civil), a contar da citação, considerando a dedução do índice de atualização monetária previsto no parágrafo único do art. 389 do mesmo diploma legal.

Condenou a ré ao pagamento das custas e despesas processuais, além de honorários advocatícios fixados por apreciação equitativa em R$ 2.500,00 (dois mil e quinhentos reais) (art. 85, § 8º do CPC).

Aduz que deve ser aplicado o princípio da especialidade ou especificidade da matéria, prevalecendo no caso, a aplicação da Lei 9.656/98, uma vez que o CDC é aplicado subsidiariamente nas relações de consumo entre as mantenedoras dos planos de saúde e seus usuários.

Alega que houve divergência médica em relação aos procedimentos e materiais a serem utilizados na cirurgia do apelado, razão pela qual houve instauração de junta médica para uma terceira e desempatadora opinião, conforme determinado em contrato e na legislação vigente, o qual entendeu pela autorização da cirurgia pleiteada, porém, desfavorável às demais cirurgias e de alguns dos materiais solicitados.

Sustenta que as divergências apontadas pela equipe técnica da operadora de plano de saúde diziam respeito à escolha do procedimento técnico (artrodese da coluna com instrumentação por segmento e tratamento microcirúrgico do canal vertebral estreito) e dos materiais a serem utilizados.

Assevera que a mera existência de prescrição médica não justifica a imposição de cobertura de todo e qualquer tratamento.

Defende a inexistência de ato ilícito a justificar a condenação por danos morais, uma vez que a conduta é adotada em face de interpretação de norma legal ou contratual, motivo pelo qual não há arbitrariedade. Subsidiariamente, pugna pela redução do quantum indenizatório.

Ao final, requer o provimento do recurso.

Em contrarrazões (ID 301739386), o apelado pugna pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

V O T O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que a parte autora/apelado
WELLINGTON RODRIGUES CATAO
ajuizou a
Ação de Obrigação de Fazer c.c Indenização por Danos Morais n. 1025566-56.2022.8.11.0041
em face da
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, aduzindo que é cliente da ré por adesão ao plano de saúde dos servidores da Secretaria de Fazenda de Mato Grosso e que, desde dezembro de 2021, vem se submetendo a tratamento médico para correção de uma fratura de coluna dorsal T12 S220.

Alegou que a fratura evoluiu com pseudo-artrose de coluna e apresentação de quadro de dor intensa e incapacitante, razão pela qual, em 23/05/2022, o médico ortopedista e traumatologista que o acompanha, Dr. Rubens Hajime Aratani – CRM-MT 2661, solicitou autorização para a realização de um procedimento cirúrgico para colocação de um enxerto ósseo e substituição de corpo vertebral.

Salientou que a equipe técnica da ré, sem nenhuma justificativa plausível, divergiu da solicitação encaminhada pelo médico assistente responsável pelo tratamento e submeteu a sua solicitação a uma junta médica, quando então o pedido seria reavaliado por um profissional.

Asseverou que as divergências apontadas pela equipe técnica da ré dizem respeito à escolha do procedimento técnico (30715116 – artrodese da coluna com instrumentação por segmento e 30715369 – tratamento microcirúrgico do canal vertebral estreito) e do material a ser utilizado, não necessariamente à continuidade do tratamento.

Argumentou que, diante do parecer emitido pela Junta Médica em 01/07/2022, o médico ortopedista que o acompanha reiterou a necessidade de submissão ao tratamento nos moldes solicitados.

Assim, ajuizou a presente ação, requerendo a concessão de tutela de urgência a fim de que a ré fosse compelida a proceder com a cobertura de todos os procedimentos médicos cuja autorização foi solicitada pelo médico assistente e negada pela ré: i) artrodese da coluna com instrumentação (cód. Unimed 30715016) e ii) o tratamento microcirúrgico do canal vertebral estreito por segmento (cód. Unimed 30715369); e, ainda, fornecesse os seguintes materiais, solicitados pelo médico assistente e negados pela Ré: i) “01 cage toraco-lomba”, ii) “15 cc de enxerto trifosfato em pasta”, iii) “01 po hemostático”, iv) “parafuso toracolombar anterior 35mm 0117-035” e, v)“placa toracolombar anterior 25mm 0115-112”. Ainda requereu o fornecimento do KIT CIRURGIA ATM, material customizado, sob pena de multa. No mérito, a confirmação da tutela de urgência e a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

A tutela de urgência foi deferida, compelindo a requerida ao fornecimento do procedimento e dos materiais.

Dessa decisão, a requerida interpôs recurso de agravo de instrumento nº 1015494-36.2022.8.11.0000, o qual foi desprovido.

Em contestação, a requerida alegou que o contrato firmado entre as partes é regulado pela Lei 9.656/98 e pelas resoluções da ANS, prevalecendo sobre o Código de Defesa do Consumidor em situações específicas. Defendeu que, havendo divergência técnica entre o médico assistente e a auditoria da operadora, a junta médica é o meio adequado para solucionar a controvérsia, conforme previsto em contrato e na regulamentação vigente (RN 424/2017 da ANS). Sustentou que o parecer da junta médica desempatadora afastou a necessidade de alguns dos materiais solicitados, sendo favorável ao uso de alternativas tecnicamente adequadas e de menor custo, sem prejuízo ao resultado do tratamento. Por fim, requereu a improcedência da ação.

Ao decidir, o magistrado
Dr. Alexandre Elias Filho
, julgou procedente a demanda, conforme relatado.

A requerida opôs embargos de declaração alegando a existência de vício material na sentença, por ter sido fixada taxa de juros moratórios de 1% ao mês, em desconformidade com o novo regime legal estabelecido pela Lei nº 14.905/2024, que alterou os artigos 389 e 406 do Código Civil, dispondo que a taxa legal de juros deve observar a SELIC, deduzido o índice de atualização monetária aplicável (IPCA).

Os embargos foram acolhidos apenas para ajustar os consectários legais da condenação (ID 301739381).

A parte requerida interpôs o presente recurso de apelação.

Pois bem.

A controvérsia reside na obrigatoriedade de custeio pela apelante do tratamento recomendado pelo médico assistente do apelado, consistente em procedimentos e materiais necessários para a correção da fratura de coluna dorsal T12 S220, bem como na existência de danos morais indenizáveis.

Inicialmente, quanto à legislação aplicável ao caso, é importante destacar que, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça na Súmula 608, "
aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
".

Portanto, não há dúvida quanto à aplicabilidade do CDC ao caso em análise, sem prejuízo da incidência da Lei 9.656/98, que regula especificamente os planos e seguros privados de assistência à saúde.

No que tange à obrigação de fazer, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica no sentido de que cabe ao médico assistente, e não à operadora do plano de saúde, a escolha do tratamento mais adequado ao paciente.

Nesse sentido:

"PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. (...) 4. A recusa indevida/injustificada pela operadora de plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada enseja reparação a título de dano moral por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Precedentes. (...)" (AgInt no REsp 2100362/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/02/2024, DJe 28/02/2024)

No caso, o médico assistente do apelado, que o acompanha desde o início do tratamento, indicou a necessidade de realização de procedimento cirúrgico específico, com utilização de determinados materiais.

A apelante, por sua vez, submeteu o caso à junta médica, que divergiu parcialmente da indicação do médico assistente, especialmente quanto aos materiais a serem utilizados. Vejamos:

Embora a Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, preveja a possibilidade de instauração de junta médica para dirimir divergências técnico-assistenciais, a jurisprudência tem se firmado no sentido de que, em caso de divergência, deve prevalecer a indicação do médico que acompanha o paciente, por ter melhor conhecimento do quadro clínico e das necessidades específicas do tratamento.

Nesse sentido, inclusive, já se manifestou este Tribunal no julgamento do Agravo de Instrumento nº 1015494-36.2022.8.11.0000, interposto pela própria apelante contra a decisão que concedeu a tutela de urgência nos presentes autos:

"RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - LIMINAR CONCEDIDA - DIAGNÓSTICO DE FRATURA DE COLUNA DORSAL TI2 - INDICAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ORTOPÉDICO E SOLICITAÇÃO DE MATERIAIS - NEGATIVA DE PARTE DO TRATAMENTO EM RAZÃO DE PARECER DESFAVORÁVEL DA JUNTA MÉDICA - ABUSIVIDADE - TRATAMENTO INDICADO POR PROFISSIONAL MÉDICO RESPONSÁVEL - COBERTURA DEVIDA - INDICAÇÃO PARA AMENIZAR DOR INTENSA E INCAPACITANTE - RECURSO DESPROVIDO. É pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça de que é o médico responsável pelo beneficiário é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do tratamento adequado ao combate da patologia diagnosticada, sendo abusiva a negativa por parte da operadora do plano de saúde em autorizar procedimento cirúrgico ortopédico e materiais indicados pelo profissional para melhor tratamento da enfermidade coberta pelo plano. A despeito do parecer desfavorável da junta médica da agravante, sendo prescrito pelo médico que acompanha o caso o procedimento cirúrgico para colocação de um enxerto ósseo e substituição de corpo vertebral e materiais, afigura-se abusiva, ao menos nesta fase de cognição sumária, a negativa da requerida em autorizar o procedimento cirúrgico objetivando amenizar dor intensa e incapacitante."
(TJMT - N.U 1015494-36.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/09/2022, Publicado no DJE 22/09/2022)

Logo, no que se refere à obrigação de fazer, a sentença não merece reparos, devendo ser mantida a determinação para que a apelante autorize e custeie o tratamento completo do apelado, incluindo os materiais solicitados pelo médico assistente.

Em relação aos danos morais, embora a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconheça que a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde pode, em tese, gerar dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, é necessário analisar as circunstâncias específicas do caso concreto.

Verifica-se que a negativa da apelante não foi arbitrária ou injustificada, mas baseada em parecer técnico emitido por junta médica, instaurada em conformidade com as normas contratuais e regulamentares aplicáveis (Resolução Normativa 424/2017 da ANS).

Desse modo, a apelante não negou cobertura ao tratamento em si, mas apenas divergiu quanto a alguns procedimentos e materiais específicos, com base em avaliação técnica que indicou alternativas que, segundo o parecer da junta médica, atenderiam ao procedimento proposto sem prejuízo ao resultado final.

Nesse contexto, a conduta da apelante, embora equivocada à luz da jurisprudência que privilegia a indicação do médico assistente, não configura ato ilícito capaz de gerar dano moral indenizável, pois amparada em divergência técnica legítima, sem evidência de má-fé ou intuito de causar prejuízo ao apelado.

O Superior Tribunal de Justiça tem entendimento no sentido de que "o mero inadimplemento contratual não enseja condenação por danos morais" (AgInt no REsp 1772938/CE, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 25/06/2019, DJe 01/07/2019), e que "o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde que culmina em negativa ilegítima de cobertura para procedimento de saúde somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico e prejuízos à saúde já debilitada do paciente"
(AgInt no AREsp 1296451/SC, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 25/06/2019, DJe 28/06/2019).

Logo, não há evidências nos autos de que a negativa parcial da apelante tenha causado agravamento da condição de saúde do apelado ou abalo psicológico excepcional que ultrapasse o mero aborrecimento decorrente do inadimplemento contratual.

Ante o exposto
, dou parcial provimento
ao recurso apenas para afastar a condenação por danos morais.
Julgada parcialmente procedente a demanda, devem ser readequados os ônus sucumbenciais, na proporção de 50% para cada parte, respeitada eventual gratuidade judiciária.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/09/2025