Tribunal: TJMT
Processo: 1013347-32.2025.8.11.0000
Relator(a): TATIANE COLOMBO
Órgão julgador: TATIANE COLOMBO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-07-16
Data de publicação: 2025-07-18

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1013347-32.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
TATIANE COLOMBO

Turma Julgadora:

[DES(A). TATIANE COLOMBO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), ANDERSON NUNES DE FIGUEIREDO - CPF: 503.270.891-72 (AGRAVADO), ELISANGELA CLEMENTE DE FIGUEIREDO - CPF: 866.289.251-53 (AGRAVADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), ELISANGELA CLEMENTE DE FIGUEIREDO - CPF: 866.289.251-53 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), LEIDINEIA KATIA BOSI - CPF: 964.046.209-87 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
À UNANIMIDADE, RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO, NOS TERMOS DO VOTO DA RELATORA.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA URGENTE. AUSÊNCIA DE PROVA DE REDE CREDENCIADA. CUSTEIO DO TRATAMENTO FORA DA REDE. COPARTICIPAÇÃO CONTRATUAL EM INTERNAÇÃO PROLONGADA.
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão interlocutória que deferiu tutela de urgência para custeio de internação psiquiátrica do beneficiário, determinando a limitação da coparticipação em duas vezes o valor da mensalidade contratada.

II. Questão em discussão

2. Há duas questões em discussão: (i) saber se estão presentes os requisitos legais para manutenção da tutela de urgência que determinou o custeio da internação psiquiátrica fora da rede credenciada; e (ii) saber se é legítima a cobrança de coparticipação superior ao limite fixado na decisão agravada, quando expressamente prevista no contrato.

III. Razões de decidir

3. Demonstrada a urgência da internação e a inexistência de prova de rede credenciada apta ao tratamento, é legítima a imposição de custeio integral pela operadora, conforme jurisprudência consolidada.
4. O laudo médico evidenciou necessidade de internação imediata, sem contestação pela operadora quanto à condição psiquiátrica ou à urgência.
5. A ausência de indicação pela operadora de alternativa em sua rede credenciada transfere a ela a responsabilidade pelo custeio fora da rede.
6. Nos termos da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS e do Tema 1.032 do STJ, é válida a cláusula de coparticipação limitada a 50% para internações psiquiátricas superiores a 30 dias anuais, desde que expressamente prevista e informada ao consumidor.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso parcialmente provido, para autorizar a cobrança de coparticipação de até 50% nas internações psiquiátricas que excedam 30 dias por ano, se houver previsão contratual.

Te­se de julgamento:

"1. O plano de saúde deve custear internação psiquiátrica fora da rede credenciada quando não comprova a existência de alternativa equivalente em sua rede.

2. É válida a cláusula de coparticipação de até 50% em internações psiquiátricas superiores a 30 dias por ano, desde que expressamente prevista e informada ao consumidor."

R E L A T Ó R I O

Trata-se de agravo de instrumento interposto pela
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
em face da decisão interlocutória proferida pelo juízo da 7ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência n. 1021194-59.2025.8.11.0041 ajuizada por
Anderson Nunes de Figueiredo.

A decisão interlocutória recorrida (ID. 189228870 – origem) deferiu o pedido de tutela de urgência determinando que a Requerida custeie a internação do Autor na clínica indicada, limitando a cobrança de coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado.

Em suas razões recursais de ID. 283054397, a Agravante alega a ausência de preenchimento dos requisitos necessários para a concessão da tutela.

Afirma que não houve negativa de cobertura por parte do plano de saúde.

Defende que a limitação da cobrança de coparticipação deve ser limitada em duas vezes o valor da mensalidade apenas em tratamento de crianças diagnosticadas com Transtorno do Espectro Autista (TEA), onde as terapias são continuas e intensivas, justificando a limitação.

Por fim, requer a concessão do efeito suspensivo para sustar a eficácia da decisão recorrida.

No mérito, pleiteia o provimento do recurso para reformar a decisão interlocutória objurgada, cassando a tutela de urgência deferida. Subsidiariamente requer a revogação da limitação de cobrança de coparticipação.

Efeito suspensivo deferido conforme ID. 283383878.

O Agravado interpôs Agravo interno (ID. 284389358).

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara.

Cuida-se na origem de Ação de Obrigação de Fazer com pedido de tutela de urgência ajuizada pelo ora Agravado em desfavor da ora Agravante, visando que a operadora do plano de saúde custeie a internação do paciente na clínica Granjimmy Centro de Tratamento, localizada no Município de Chapada dos Guimarães-MT, para tratamento de transtornos mentais devido ao uso abusivo e compulsivo de cocaina.

Consta na inicial que o Agravado se encontrava em surto psicótico e diante do grave quadro clínico necessitava da internação com urgência, mas a Agravante negou o custeio.

Assim, a questão a ser decidida no mérito do presente Recurso de Agravo de Instrumento, diante de seus estreitos limites, envolve somente a análise da presença, ou não, dos requisitos autorizadores da antecipação da tutela de urgência pelo juízo de origem, quais sejam: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (artigo 300 do Código de Processo Civil).

Da análise dos autos originários, observa-se através do Laudo Médico acostado à inicial (ID. 283061358 – fl 05), datado de 24/03/2025 e assinado por médico psiquiátrico da própria Clínica Granjimmy, local em que se pretende a internação do paciente. Confira-se:

O referido laudo faz referência para o estado psicopatológico do Agravado e indica a necessidade de tratamento em clínica especializada. Em que pese o laudo tenha vindo desacompanhado de outros elementos de prova, como exames ou medicamentos ministrados,
a Agravante não demonstrou qualquer irresignação quanto ao referido laudo
.

Não consta no processo de origem ou no presente recurso contestação por parte da Agravante acerca da alegada doença psiquiátrica, da dependência química, do surto psicótico e da necessidade de internação do Agravado para preservar a sua saúde, integridade física e psíquica, e até a vida do mesmo.

Ao contrário, a Agravante se limita a questionar a suposta ausência de negativa e afirma que possui rede credenciada,
porém não traz qualquer prova nesse sentido.
Incumbia à Agravante apresentar opções ao Agravado para realização do tratamento em rede credenciada, ônus do qual não se desincumbiu até o momento.

Registra-se que em diversos julgamentos nesta Egrégia Corte, fora reconhecido a inexistência de rede credenciada para a internação em casos semelhantes ao presente.

Nesse contexto, conforme determinado pelo juízo
a quo
, incumbe à Agravante arcar com o pagamento integral do tratamento psiquiátrico, fora da rede credenciada, em razão de transtornos mentais e comportamentais devido ao uso de cocaína.

A propósito:

APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM PARALISIA CEREBRAL QUADRIPLÉGICA ESPÁSTICA – PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – ABUSIVIDADE DA RECUSA – REEMBOLSO DE VALORES PAGOS A TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA – AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS QUALIFICADOS NA REDE – DEVOLUÇÃO INTEGRAL DOS VALORES PAGOS E COMPROVADOS – SENTENÇA MANTIDA – DESPROVIMENTO DO RECURSO. Considera-se abusiva a negativa da operadora de custear o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente, mormente quando a RN Nº 469, DE 09 DE JULHO DE 2021, da ANS, regulamenta a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do Transtorno, sem limite de número de sessões.
Se a operadora não demonstrou contar em sua rede credenciada com profissionais que tenham a qualificação específica necessária para o adequado tratamento de saúde do segurado, deve o plano de saúde arcar integralmente com os custos despendidos pelo beneficiário com a contratação de profissional não conveniado.
(TJ-MT 10112365920198110041 MT, Relator: GUIOMAR TEODORO BORGES, Data de Julgamento: 16/11/2022, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 21/11/2022) – destaquei.

Convém registrar que “
aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde
”, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça ao editar a Súmula 469, de modo que os contratos devem ser interpretados da maneira mais favorável ao consumidor.

Assim, e em reforma à decisão que concedeu efeito suspensivo ao presente recurso (ID. 283383878), há que se manter a tutela de urgência concedida pelo juízo de primeiro grau.

Por outro lado, quanto ao pedido subsidiário, consistente na possibilidade de cobrança de coparticipação, verifica-se que a pretensão merece guarida.

Isso porque, a Resolução Normativa nº 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) autoriza a cobrança de coparticipação dnas hipóteses de internações psiquiátricas, a teor do artigo 19, inciso, II, alíneas
a
e
b,
confira-se:

Art. 19. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para:

(...)

II - quando houver previsão contratual de mecanismos financeiros de regulação para internação hospitalar, o referido aplica-se a todas as especialidades médicas, contudo, a coparticipação, nas hipóteses de internações psiquiátricas, somente poderá ser exigida considerando os seguintes termos, que deverão ser previstos em contrato:

a) somente haverá fator moderador quando ultrapassados trinta dias de internação contínuos ou não, a cada ano de contrato; e

b) a coparticipação poderá ser crescente ou não, estando limitada ao máximo de cinquenta por cento do valor contratado entre a operadora de planos privados de assistência à saúde e o respectivo prestador de serviços de saúde.

Ademais, ao julgar o Tema 1.032 sob a sistemática dos Recursos Repetitivos (REsp nº 1.809.486-SP), o Superior Tribunal de Justiça firmou a seguinte tese: “
Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro
”.

Dessa forma, caso exista previsão expressa no contrato firmado entre as partes, deve-se autorizar a cobrança de coparticipação.

Nesse sentido decidiu recentemente esta Egrégia Câmara:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA SUPERIOR A 30 DIAS. COPARTICIPAÇÃO DO BENEFICIÁRIO. OMISSÃO NO JULGADO. TEMA 1.032/STJ.
EMBARGOS ACOLHIDOS COM EFEITOS MODIFICATIVOS.

I.
Caso em exame

Embargos de declaração opostos por operadora de plano de saúde contra acórdão que deu provimento à apelação da parte autora para determinar o custeio integral de tratamento psiquiátrico em clínica não credenciada, em razão da inexistência de rede conveniada apta a realizar o tratamento. Sustenta-se omissão quanto à validade da cláusula de coparticipação prevista em contrato.

II.
Questão em discussão

A questão em discussão consiste em verificar se houve omissão do acórdão quanto à legalidade da cláusula contratual que prevê coparticipação de 50% do beneficiário em internações psiquiátricas superiores a 30 dias anuais, tema já enfrentado pelo STJ sob a sistemática dos recursos repetitivos (Tema 1.032).

III. Razões de decidir

O acórdão embargado apreciou de forma fundamentada a necessidade do custeio do tratamento médico indicado e a ausência de rede credenciada, mas não enfrentou expressamente a questão da coparticipação.

A jurisprudência do STJ, firmada no Tema Repetitivo 1.032, considera válida a cláusula de coparticipação, desde que expressa, informada ao consumidor e limitada ao percentual de 50% para internações psiquiátricas superiores a 30 dias por ano.

A ausência de análise do ponto obsta o prequestionamento necessário para eventual interposição de recurso especial.

IV. Dispositivo e tese

Embargos de declaração acolhidos para sanar omissão e reconhecer a possibilidade de cobrança da coparticipação contratual de até 50% nas internações psiquiátricas que ultrapassem 30 dias por ano, desde que expressamente prevista no contrato.

Tese de julgamento: "1. É válida a cláusula de coparticipação de até 50% em internações psiquiátricas superiores a 30 dias por ano, desde que expressa e previamente informada ao consumidor."

Dispositivos relevantes citados: CPC/2015, arts. 1.022, 1.025; CDC, arts. 6º, III, 51, § 1º. (TJ-MT, EDCiv em RAC nº 1031625-60.2022.8.11.0041, Segunda Câmara Cível de Direito Privado, Relatora Desa. Maria Helena Gargaglione Póvoas, julgado em 23/04/2025).

Diante do exposto,
dou parcial provimento
ao presente Recurso de Agravo de Instrumento tão somente para
autorizar
, após os 30 (trinta) dias iniciais de internação, a cobrança de coparticipação de até 50% do valor das despesas para internações psiquiátrica, desde que expressamente previsto no contrato firmado entre as partes.

Consequentemente resta prejudicada a análise do agravo interno de ID.

284389358.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 16/07/2025