Tribunal: TJMT
Processo: 1021173-42.2021.8.11.0003
Relator(a): SERLY MARCONDES ALVES
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-07-23
Data de publicação: 2025-07-29

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1021173-42.2021.8.11.0003
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[JOSE GILMAR MAGALHAES MEDEIROS - CPF: 032.457.591-26 (APELADO), JOSE KROMINSKI - CPF: 539.869.709-91 (ADVOGADO), FABIANO ALVES ZANARDO - CPF: 798.208.401-04 (ADVOGADO), CAMILA LINO DOURADO - CPF: 052.324.181-06 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PROVIDO, UNANIME

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA DE MAMOPLASTIA REDUTORA PARA TRATAMENTO DE DORSALGIA DECORRENTE DE GIGANTOMASTIA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE EM REGRA. REQUISITOS DO §13 DO ART. 10 DA LEI Nº 9.656/1998 NÃO COMPROVADOS. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados por CAMILA LINO DOURADO e JOSE GILMAR MAGALHÃES MEDEIROS em ação de indenização por danos morais e materiais, determinando a cobertura integral, pela operadora de plano de saúde, de cirurgia de
mamoplastia
redutora prescrita para o tratamento de dorsalgia associada à
gigantomastia
, confirmando a tutela antecipada. A sentença também dividiu os ônus sucumbenciais em 50% para cada parte e fixou honorários advocatícios em 20% do valor da causa, com suspensão da exigibilidade em face da autora beneficiária da gratuidade da justiça.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se a cirurgia de
mamoplastia
redutora, quando prescrita para tratar dorsalgia associada à
gigantomastia
, deve ser obrigatoriamente custeada pelo plano de saúde, ainda que ausente do rol da ANS; (
ii
) verificar se a autora preencheu os requisitos legais para cobertura excepcional previstos no §13 do art. 10 da Lei nº 9.656/1998; (
iii
) estabelecer os efeitos da nova legislação (Lei nº 14.454/2022) e da jurisprudência do STJ sobre a taxatividade do rol da ANS no caso concreto.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A jurisprudência da Segunda Seção do STJ (
EREsp
1886929/SP e
EREsp
1889704/SP) estabeleceu a taxatividade em regra do rol de procedimentos da ANS, admitindo cobertura excepcional apenas se preenchidos determinados requisitos legais.

A Lei nº 14.454/2022 incluiu o §13 ao art. 10 da Lei nº 9.656/1998, permitindo, de forma excepcional, a cobertura de procedimento não previsto no rol da ANS desde que preenchidos, alternativamente, requisitos como: eficácia baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou recomendação da CONITEC ou órgão internacional equivalente.

Restou incontroverso que a cirurgia de
mamoplastia
redutora não integra o rol da ANS para tratamento de dorsalgia decorrente de
gigantomastia
, sendo prevista apenas em hipóteses específicas como câncer de mama, lesões traumáticas ou mutilações.

A operadora de saúde não comprovou a existência de alternativa terapêutica eficaz já incorporada ao rol da ANS, o que permitiria a análise de cobertura excepcional.

A parte autora não apresentou elementos suficientes que comprovassem a eficácia do procedimento com base em evidências científicas, nem trouxe aos autos recomendações da CONITEC ou de órgãos internacionais de avaliação de tecnologias em saúde.

A simples prescrição médica, desacompanhada de fundamentação
técnica robusta ou plano terapêutico detalhado
, não atende aos requisitos legais exigidos para cobertura excepcional de procedimento fora do rol.

A imposição de cobertura sem respaldo legal e científico compromete o equilíbrio atuarial do sistema de saúde suplementar, fundado na mutualidade e na previsibilidade contratual.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido.

Tese de julgamento
:

O rol da ANS é, em regra, taxativo, admitindo-se a cobertura de procedimentos não listados apenas quando preenchidos os requisitos do §13 do art. 10 da Lei nº 9.656/1998.

A prescrição médica desacompanhada de evidência científica robusta ou recomendação de órgão técnico especializado não autoriza, por si só, a cobertura de procedimento não previsto no rol da ANS.

A insuficiência probatória quanto à eficácia terapêutica do procedimento prescrito impede o reconhecimento do direito à cobertura excepcional pelo plano de saúde.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, art. 10, §13; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ,
EREsp
1886929/SP e
EREsp
1889704/SP, Segunda Seção, rel. Min. Nancy
Andrighi
.

R E L A T Ó R I O

A
P

1021173-42.2021.8.11.0003

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO X JOSE GILMAR MAGALHAES MEDEIROS

Eminentes pares:

Trata-se de apelação cível interposta por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO co
m o fito de reformar s
sentença que
, nos autos da ação de indenização por danos morais e materiais que lhe movem CAMILA LINO DOURADO e JOSE GILMAR MAGALHAES MEDEIROS,
julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais,
para confirmar a tutela antecipada e determinar que a ré autorize e custeie integralmente
a
realização da cirurgia postulada no prazo de 30 dias, caso ainda não tenha sido realizada. Ainda, distribuiu a sucumbência entre as partes, na proporção de 50% para casa e arbitrou honorários advocatícios em 20% sobre o valor da causa, com a suspensão da exigibilidade em face da autora, por ser beneficiária da gratuidade da justiça.

Em suas razões, a apelante se insurge contra a sentença, ao argumento de que o procedimento solicitado não está previsto no rol de cobertura obrigatória da ANS, que tem caráter taxativo e ressalta que a cláusula contratual exclui procedimentos fora do rol, o que é permitido pela legislação aplicável.

Sustenta que o caso deve ser analisado sob a ótica da Lei 9.656/98, que regula os planos de saúde, com aplicação do CDC apenas subsidiariamente.

Afirma que a parte autora não apresentou comprovação suficiente de que a
mamoplastia
seria necessária para tratar a dorsalgia associada à
gigantomastia
, sob o fundamento de que o pedido teria sido instruído apenas com orçamentos de cirurgiões plásticos, sem laudos que demonstrassem a eficácia do procedimento.

Destaca que impor a cobertura de procedimentos fora do rol da ANS compromete a sustentabilidade financeira das operadoras de planos de saúde e prejudica o equilíbrio contratual e outros beneficiários.

Pugna pelo provimento do recurso, para julgar improcedente a ação.

Contrarrazões pelo desprovimento (Id. 256315184).

Em julgamento anterior, a Quarta Câmara de Direito Privado deste Tribunal de Justiça negou provimento ao recurso de apelação, por entender que o rol da ANS possuía caráter exemplificativo, sendo abusiva a recusa de cobertura do tratamento prescrito pelo médico assistente.

Posteriormente,
a apelante interpôs Recurso Especial contra o acórdão, tendo o STJ, nos termos do voto da Ministra Nancy
Andrighi
, conhecido e provido o recurso para determinar o retorno dos autos a este Tribunal de origem, a fim de que seja realizado novo julgamento da apelação considerando: (i) o precedente da Segunda Seção do STJ que estabeleceu a tese da taxatividade, em regra, do rol da ANS (
EREsp
1886929/SP e
EREsp
1889704/SP); e (
ii
) a superveniência da Lei 14.454/2022, que incluiu o §13 ao art. 10 da Lei nº 9.656/1998, estabelecendo novas condições para cobertura de procedimentos e eventos não listados no rol.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Eminentes
pares:

Como relatado, trata-se de recurso de apelação interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que determinou a cobertura integral de cirurgia de
mamoplastia
redutora prescrita à autora, ora apelada, para tratamento de dorsalgia associada à
gigantomastia
.

O feito retorna a esta Corte para novo julgamento por determinação do Superior Tribunal de Justiça, que proveu o Recurso Especial da operadora de plano de saúde para que reanalisemos a controvérsia à luz: (i) do precedente firmado pela Segunda Seção do STJ nos
EREsp
1886929/SP e
EREsp
1889704/SP, que estabeleceu a tese da taxatividade do rol da ANS; e (
ii
) da superveniência da Lei 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998.

Passo, portanto, a proceder à reanálise do recurso conforme as diretrizes
estabelecidas pelo STJ.

A controvérsia concerne à pretensão da autora de obter a cobertura, por parte da operadora de plano de saúde, de procedimento cirúrgico denominado
mamoplastia
redutora, prescrito por médico ortopedista como tratamento auxiliar para dores crônicas na coluna
toracolombar
, associadas à condição de
gigantomastia
por ela apresentada.

A operadora de plano de saúde, ora apelante, fundamentou sua recusa na ausência de previsão do referido procedimento no rol de procedimentos e eventos em
saúde elaborado pela ANS para a hipótese específica de tratamento de dores decorrentes de gigantismo mamário, argumentando que a cobertura seria obrigatória apenas em situações específicas relacionadas a câncer de mama, lesões traumáticas ou tumores
.

Compulsando detidamente os elementos probatórios coligidos aos autos, verifica-se que a pretensão da autora encontra substrato em
relatório médico ortopédico
que, embora associe a condição de
gigantomastia
às dores crônicas na coluna apresentadas pela paciente, limita-se a indicar a possibilidade de realização de cirurgia para redução do volume mamário como auxiliar no alívio da dorsalgia, sem maior detalhamento quanto à imprescindibilidade do procedimento ou inexistência de alternativas terapêuticas.

À luz dos parâmetros interpretativos definidos pelo Superior Tribunal de Justiça e pela superveniência da Lei nº 14.454/2022, três aspectos fundamentais merecem análise pormenorizada para a adequada solução da controvérsia: (i) a efetiva ausência do procedimento no rol da ANS para a hipótese específica; (
ii
) a existência ou não de alternativa
terapêutica eficaz já incorporada ao rol; e (
iii
) o preenchimento dos requisitos legais alternativos para a excepcional
cobertura de procedimentos não listados.

Quanto ao primeiro aspecto, restou incontroverso nos autos, mediante documentação técnica emitida pela própria ANS (Parecer Técnico
nº 19/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021
), que o procedimento de
mamoplastia
para correção de hipertrofia mamária não consta do rol de procedimentos e eventos em saúde para o tratamento de gigantismo mamário, sendo de cobertura obrigatória apenas nas hipóteses específicas de diagnóstico de câncer de mama, probabilidade genética de desenvolvimento da doença ou lesões traumáticas e tumorais que impliquem mutilação da mama.

No que concerne à existência de alternativa terapêutica, observa-se que a operadora de plano de saúde, sobre quem recai o ônus probatório neste particular, não logrou demonstrar a disponibilidade de tratamento alternativo eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol da ANS para o caso específico da autora, circunstância que, em tese, abriria a possibilidade para a análise dos requisitos excepcionais de cobertura.

Contudo, ao examinarmos o preenchimento dos requisitos alternativos estabelecidos pelo § 13 do artigo 10 da Lei nº 9.656/1998, constata-se significativa insuficiência probatória que compromete irremediavelmente a pretensão autoral.

Com efeito, para a excepcional autorização de cobertura do procedimento não listado, seria necessária a comprovação de ao menos um dos seguintes requisitos: (i) eficácia do procedimento à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (
ii
) recomendação pela CONITEC ou órgão internacional de avaliação de tecnologias em saúde.

No caso, a documentação médica carreada aos autos revela-se manifestamente insuficiente para o preenchimento do primeiro requisito alternativo
, já que o
relatório ortopédico apresenta caráter excessivamente sucinto, limitando-se a sugerir a possibilidade de intervenção cirúrgica para redução mamária como "auxílio no alívio da dorsalgia", sem apresentar fundamentação científica consistente que demonstre a eficácia do procedimento para o tratamento da condição específica, tampouco delineando plano terapêutico estruturado que evidencie a imprescindibilidade da intervenção cirúrgica.

A medicina baseada em evidências, paradigma contemporâneo incontornável para a tomada de decisões clínicas, pressupõe a existência de comprovação científica robusta da eficácia terapêutica de determinado procedimento para condições específicas, mediante estudos clínicos, revisões sistemáticas ou
metanálises
que corroborem a relação de causalidade entre a intervenção e o resultado terapêutico es
perado.

Na hipótese,
não foram coligidos aos autos quaisquer estudos científicos que demonstrem a eficácia da
mamoplastia
redutora para o tratamento de dorsalgia associada à
gigantomastia
, tampouco evidências de que tal procedimento seria efetivamente superior a alternativas conservadoras de tratamento.

Igualmente, não se verifica o preenchimento do segundo requisito alternativo, uma vez que não foi apresentada qualquer recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC) ou de órgão internacional de avaliação de tecnologias em saúde que endosse a utilização do procedimento de
mamoplastia
redutora para o tratamento de dorsalgia associada à
gigantomastia
.

Impende ressaltar que, conquanto o ordenamento jurídico pátrio tenha evoluído no sentido de possibilitar a excepcional cobertura de procedimentos não contemplados no rol da ANS, tal autorização não prescinde do preenchimento de ao menos um dos requisitos alternativos legalmente estabelecidos, cuja demonstração constitui ônus processual que recai sobre a parte autora. A simples prescrição médica, embora relevante como elemento inicial para a análise da necessidade terapêutica, não se afigura suficiente, per se, para autorizar a cobertura excepcional, sendo imprescindível sua conjugação com evidências científicas ou recomendações de órgãos técnicos especializados.

É imperioso reconhecer que o sistema de saúde suplementar baseia-se em regime de mutualidade e equilíbrio atuarial, no qual as prestações securitárias são calculadas com base nos riscos contratualmente assumidos. A imposição de coberturas não previstas contratualmente e sem o devido respaldo técnico-científico implica desequilíbrio econômico-financeiro que, em última análise, repercute negativamente sobre a coletividade de
beneficiários.

Assim, após
minucioso exame dos autos e à luz dos parâmetros hermenêuticos estabelecidos pelo Superior Tribunal de Justiça e pela legislação superveniente, conclui-se pela ausência de comprovação dos requisitos legais e jurisprudenciais que autorizariam excepcionalmente a cobertura do procedimento não contemplado no rol da ANS.

Ante o
exposto, em juízo de retratação determinado pelo Superior Tribunal de Justiça, DOU PR
OVIMENTO ao recurso de apelação,
para reformar a sentença e julgar improcedentes os pedidos iniciais.

Em consequência da inversão do resultado do julgamento, condeno a parte autora ao
pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor da causa,
com a suspensão da
exigibilidade em razão do benefício da gratuidade da justiça
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 23/07/2025