Tribunal: TJMT
Processo: 1047906-96.2019.8.11.0041
Relator(a): SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-03-11
Data de publicação: 2025-03-17

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1047906-96.2019.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES]

Parte(s):

[IVALDO JOSE SANTIAGO - CPF: 127.055.578-22 (APELADO), KETELIN SANTIAGO COLETA - CPF: 024.871.821-56 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCIO APARECIDO GUEDES, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA PARA COLOCAÇÃO DE PRÓTESE TOTAL NO JOELHO. ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

1.

Apelação Cível interposta por Unimed Cuiabá contra sentença que determinou o custeio integral do tratamento do autor, incluindo cirurgia para colocação de prótese total no joelho e exames necessários, além da condenação por danos morais no valor de R$ 10.000,00.

II. Questão em discussão

2. A controvérsia recursal reside em verificar a validade da negativa de cobertura sob a alegação de carência contratual e a configuração de dano moral decorrente da recusa do plano de saúde.

III. Razões de decidir

3. Nos termos da jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça, cláusulas restritivas em contratos de plano de saúde devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, especialmente diante de situações de urgência e emergência (art. 35-C da Lei nº 9.656/98).

4. O laudo pericial e os relatórios médicos demonstram a necessidade da cirurgia para a manutenção da qualidade de vida do autor, caracterizando situação de urgência, tornando abusiva a negativa da operadora.

5. Contudo, a recusa de cobertura, baseada em cláusula de carência, pode ser compreendida como dúvida razoável na interpretação contratual, não configurando dano moral, nos termos da jurisprudência do STJ.

Julgamento: Recurso desprovido.

Tese
: “A recusa de cobertura, baseada em cláusula de carência, pode ser compreendida como dúvida razoável na interpretação contratual, não configurando dano moral”.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Apelação Cível interposta pela UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais, movida por IVALDO JOSÉ SANTIAGO, na 6ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT que determinou que a apelante custei integralmente o tratamento do autor, incluindo cirurgia de colação de prótese total no joelho e todos os exames necessários; condenou ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 e as pagamento das custas e despesas processuais, bem como honorários advocatícios no percentual de 10% sobre o valor da condenação.

Na origem, o autor alegou ser beneficiário de plano de saúde da ré e que, diante de diagnóstico de artrose tricompartimental do joelho direito e gonartrose grave com consequente desvio do joelho em varo, houve recusa da operadora em autorizar os procedimentos necessários para seu tratamento, incluindo exames especializados, cirurgia para colocação de prótese total do joelho e demais atendimentos médicos urgentes, sob a justificativa de carência contratual. O demandante sustenta que a negativa é abusiva e fere o Código de Defesa do Consumidor (CDC), além de violar seu direito fundamental à saúde, requerendo a imediata autorização do tratamento e indenização por danos morais.

A sentença de primeiro grau julgou procedentes os pedidos, condenando a operadora de saúde a custear integralmente o tratamento prescrito pelo médico assistente, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00, além da imposição de multa diária para o caso de descumprimento da ordem judicial.

Inconformada, a UNIMED CUIABÁ interpôs recurso de apelação, alegando, em síntese, que: O contrato de plano de saúde firmado com o autor previa carência para determinados procedimentos, incluindo a cirurgia pleiteada; a negativa de cobertura não foi abusiva, pois estava amparada nos termos do contrato e na legislação aplicável; a imposição de multa diária seria desproporcional; requer o reconhecimento da inexistência de danos morais; alternativamente, que o valor da indenização por danos morais fixado na sentença seria excessivo e mereceria redução.

O apelado apresentou contrarrazões pelo desprovimento do recurso e majoração dos honorários.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, cuida-se Apelação Cível interposta pela UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais, movida por IVALDO JOSÉ SANTIAGO, na 6ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT que determinou que a apelante custei integralmente o tratamento do autor, incluindo cirurgia de colação de prótese total no joelho e todos os exames necessários; condenou ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 e as pagamento das custas e despesas processuais, bem como honorários advocatícios no percentual de 10% sobre o valor da condenação.

A controvérsia recursal reside na negativa da operadora de plano de saúde Unimed Cuiabá em custear tratamento médico recomendado ao apelado, que é portador de artrose tricompartimental do joelho direito e gonartrose grave com desvio em varo. A negativa foi fundamentada na alegação de carência contratual, o que ensejou o ajuizamento da presente demanda.

No que tange à recusa do custeio do tratamento, é de rigor reconhecer que a jurisprudência pátria, inclusive o Superior Tribunal de Justiça, vem reiteradamente firmando entendimento de que as cláusulas restritivas dos contratos de plano de saúde devem ser interpretadas de forma mais benéfica ao consumidor, especialmente quando há risco iminente à saúde do beneficiário. Ademais, o próprio artigo 35-C da Lei nº 9.656/98 dispõe expressamente que, nos casos de urgência e emergência, é obrigatória a cobertura do atendimento independentemente de carência contratual.

No caso em apreço, restou demonstrado nos autos que o tratamento indicado pela equipe médica é indispensável para a manutenção da qualidade de vida do autor, que já sofre severas limitações de locomoção, sendo inegável a urgência na realização dos exames e da cirurgia prescritos. O laudo pericial, bem como os relatórios médicos juntados, são claros ao apontar que a ausência do tratamento poderá resultar em danos irreversíveis ao paciente.

Assim, a negativa da operadora de plano de saúde configura prática abusiva, nos termos do artigo 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor, uma vez que coloca o beneficiário em desvantagem excessiva e frustra a legítima expectativa quanto à cobertura do plano contratado. A restrição imposta pela Unimed Cuiabá, ao negar autorização com base em cláusula de carência, afronta o princípio da boa-fé objetiva e da função social do contrato, que devem orientar as relações contratuais no âmbito da saúde suplementar.

Contudo, no que se refere ao dano moral, é necessário ponderar que a negativa de cobertura, embora posteriormente considerada indevida, pode ter decorrido de uma dúvida razoável na interpretação contratual por parte da operadora do plano de saúde, quanto a urgência/emergência.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece que, em situações onde há fundada controvérsia sobre a obrigação de cobertura, a recusa não configura, por si só, dano moral indenizável. Conforme entendimento jurisprudencial:

“AGRAVO INTERNO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA . CLÁUSULA CONTRATUAL. DÚVIDA RAZOÁVEL. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURAÇÃO . 1. A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral indenizável, quando fundada em razoável interpretação contratual. 2. Agravo interno a que se nega provimento .” (STJ - AgInt no AREsp: 2094389 RR 2022/0086952-1, Data de Julgamento: 28/11/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 02/12/2022)

Nesse sentido, considerando que a negativa de cobertura baseou-se em cláusula contratual que previa período de carência, e que tal interpretação, embora equivocada, não se mostra desarrazoada ou abusiva, não se configura o dever de indenizar por danos morais. A operadora agiu dentro dos limites interpretativos do contrato, não havendo evidências de má-fé ou conduta temerária que justifiquem a reparação por dano extrapatrimonial.

Diante do exposto, dou parcial provimento ao recurso, reformando a sentença apenas para excluir a condenação ao pagamento de indenização por danos morais, mantendo-se os demais termos da decisão de primeiro grau.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/03/2025