Tribunal: TJMT
Processo: 1029984-92.2024.8.11.0000
Relator(a): LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO
Órgão julgador: LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-06-03
Data de publicação: 2025-06-10

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1029984-92.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO REGIMENTAL CÍVEL (206)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO

Turma Julgadora:

[DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES,

DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), D. E. S. F. - CPF: 106.610.751-33 (AGRAVADO), JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO - CPF: 054.991.584-28 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), EDILMA NONATO SANTANA FONSECA - CPF: 002.001.911-44 (TERCEIRO INTERESSADO)]

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CONSTITUCIONAL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. PARCIAL EXCLUSÃO DE PROCEDIMENTO. DECISÃO MANTIDA EM PARTE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I.
Caso em exame

1.

Agravo interno interposto por operadora de plano de saúde contra decisão monocrática que negou provimento a agravo de instrumento, mantendo a obrigação de custear tratamento multidisciplinar a menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, hidrocefalia e epilepsia, nos termos de prescrição médica.

II.
Questão em discussão

2. Há duas questões em discussão:
(i) saber se é válida a negativa de cobertura, pela operadora, de parte do tratamento multidisciplinar prescrito, com fundamento na taxatividade do rol da ANS e na ausência de comprovação científica de eficácia de método específico; (ii) saber se há violação ao devido processo legal na decisão monocrática que negou provimento ao agravo de instrumento com base em jurisprudência consolidada.

III.
Razões de decidir

3. O art. 932, IV, alínea “a”, do CPC autoriza o julgamento monocrático quando o recurso for contrário à jurisprudência dominante dos tribunais superiores, o que se verificou no caso concreto.

4. A jurisprudência do STJ firmou-se no sentido da obrigatoriedade da cobertura de terapias multidisciplinares indicadas pelo médico assistente para o tratamento de TEA, nos termos das Resoluções ANS nº 539/2022 e 541/2022, que ampliaram a cobertura e eliminaram limitações de sessões.
5. A recusa da operadora ao custeio de tratamentos como hidroterapia, equoterapia, musicoterapia e sessões com terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos se mostra abusiva, por contrariar normas regulatórias e entendimento consolidado do STJ.

6. Entretanto, quanto à fisioterapia baseada no método Pediasuit, assiste razão à agravante. A técnica não possui comprovação científica consolidada e demanda órteses não ligadas a ato cirúrgico, cujo fornecimento é excluído do dever de cobertura pelas operadoras, conforme art. 10, incisos I e VII, da L. 9.656/1998 e jurisprudência do STJ.

IV.
Dispositivo e tese

7. Agravo interno parcialmente provido, para afastar a obrigatoriedade de custeio do método Pediasuit, mantendo-se os demais tratamentos.

Tese de julgamento
:
“1. É obrigatória a cobertura de tratamento multidisciplinar prescrito por profissional habilitado para paciente com Transtorno do Espectro Autista, nos termos das Resoluções ANS nº 539/2022 e 541/2022, independentemente de previsão específica no rol da ANS. 2. O método Pediasuit não integra a cobertura obrigatória dos planos de saúde, por ausência de comprovação científica suficiente de eficácia e por demandar órteses não ligadas a ato cirúrgico.”

Dispositivos relevantes citados
:
CF/1988, arts. 6º e 196; L. 9.656/1998, arts. 10, I e VII; CPC, art. 932, IV, “a”.

Jurisprudência relevante citada
:
STJ, REsp 1.741.618/DF, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, DJe 1º/2/2021; STJ, AgInt no REsp 2049888/SP, Rel. Min. Humberto Martins, DJe 17/11/2023; STJ, AgInt nos EDcl no REsp 1976713/SP, Rel. Min. João Otávio de Noronha, DJe 12/06/2024.

R E L A T Ó R I O

EXMO. DES. DR. LUIZ OCTÁVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO

Egrégia Câmara:

Trata-se de
agravo interno
interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra decisão monocrática que negou provimento ao agravo de instrumento por ela interposto, mantendo a decisão de primeiro grau que determinou o custeio de tratamento multidisciplinar para o menor
D.E.S.F.,
representado por sua genitora
Edilma Nonato Santana
.

Narra que o agravado, menor com 4 anos de idade, foi diagnosticado com Hidrocefalia e Transtorno do Espectro Autista (CID: G91, F80, Q03, H50 e F84.0), necessitando de tratamento multidisciplinar que inclui fonoaudiologia com método Bobath, Prompt e ABA (4 horas semanais), psicológica com ciência ABA (20 horas semanais), terapia ocupacional com integração sensorial (4 horas semanais), musicoterapia (1 sessão semanal), fisioterapia com método Bobath e Pediasuit (5 horas semanais), hidroterapia (1 sessão semanal), equoterapia (1 sessão semanal) e neuropsicologia (2 horas semanais).

Em sede de primeiro grau, o magistrado deferiu parcialmente o pedido de tutela de urgência, determinando que a operadora do plano de saúde se abstivesse de negar a prestação dos serviços relativos ao tratamento do autor, conforme prescrição médica, sem limitar o acesso a tais serviços, mantendo, contudo, a possibilidade de cobrança da coparticipação pelo limite correspondente a até duas mensalidades, nos termos do TAC nº 04/2024, firmado entre a requerida e o Ministério Público do Estado de Mato Grosso.

Inconformada, a agravante interpôs agravo de instrumento, sustentando, em síntese, que:
a)
não há prova da negativa administrativa do tratamento multidisciplinar pleiteado;
b)
autorizou o tratamento de fonoaudiologia, terapia ocupacional, fisioterapia, psicologia e musicoterapia, excetuando-se a hidroterapia, equoterapia e terapia intensiva no protocolo Pediasuit/Therasuit por não integrarem o rol da ANS, além do acompanhamento terapêutico domiciliar e escolar, por ausência de indicação médica;
c)
o agravado busca a realização de tratamentos multidisciplinares com os profissionais que escolheu, sem considerar aqueles da rede credenciada do plano de saúde;
d)
pareceres do Núcleo de Avaliação de Tecnologia em Saúde em casos análogos indicam que são tratamentos sem comprovação científica.

Relata que a decisão ora agravada, negou provimento ao agravo de instrumento, mantendo a decisão recorrida.

O agravante alega, preliminarmente, a impossibilidade de julgamento monocrático com base no art. 932, III, IV e V do CPC, uma vez que, no tocante ao método Pediasuit, o entendimento pacificado pelo Superior Tribunal de Justiça é contrário ao aplicado pelo Relator.

No mérito, reafirma a ausência de prova da negativa dos tratamentos, a existência de tratamentos disponíveis na rede credenciada, e a inexistência de ilicitude em negar o tratamento de Pediasuit por se tratar de órtese não ligada a procedimento cirúrgico, conforme jurisprudência pacificada pela Segunda Seção do STJ.

Requer a reconsideração da decisão monocrática que negou provimento ao agravo de instrumento ou, caso assim não se entenda, que o presente agravo interno seja julgado pelo colegiado para reformar a decisão monocrática, revogando-se totalmente a tutela antecipada concedida no processo de origem ou, alternativamente, que seja parcialmente revogada para afastar o custeio do tratamento por método específico Pediasuit.

O agravado deixou transcorrer in albis o prazo para contraminutar o recurso, conforme certificado nos autos (id. 280494390).

A Procuradoria Geral de Justiça manifesta-se pelo desprovimento do recurso, ratificando o parecer emitido anteriormente (id. 286536871).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMO. DES. DR. LUIZ OCTÁVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO

Egrégia Câmara:

Como relatado, versam os autos acerca do
agravo interno
interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra decisão monocrática que negou provimento ao agravo de instrumento por ela interposto, mantendo a decisão de primeiro grau que determinou o custeio de tratamento multidisciplinar para o menor
D.E.S.F.,
representado por sua genitora
Edilma Nonato Santana
.

Conheço do agravo interno, posto que presentes os pressupostos de admissibilidade, mas nego-lhe provimento, mantendo incólume a decisão agravada, como passo a fundamentar.

Inicialmente, quanto à alegação de
impossibilidade de julgamento monocrático
com base no art. 932, III, IV e V do CPC, não merece prosperar a irresignação da agravante.

O artigo 932, IV, alínea "a" do CPC autoriza o relator a negar provimento a recurso que for contrário à súmula do Supremo Tribunal Federal, do Superior Tribunal de Justiça ou do próprio tribunal. No caso em tela, a decisão monocrática fundamentou-se na jurisprudência dominante do Superior Tribunal de Justiça sobre a obrigatoriedade de cobertura dos tratamentos multidisciplinares para pacientes diagnosticados com Transtorno do Espectro Autista.

Superada essa questão preliminar, adentro ao mérito.

O recurso merece
parcial provimento
.

Registra-se, de início, conforme consta do acórdão, que o recorrido é portador de hidrocefalia, epilepsia e do transtorno de espectro autista e lhe foram recomendados os seguintes tratamentos, conforme consta do laudo médico de id. 167844791 dos autos de origem:

1- Tratamento intensivo com intervenções baseadas na Análise do Comportamento Aplicada (ABA refere-se ao termo em inglês Applied Behavior Analysis) - modelo denver de intervenção precoce: 20 horas semanais.

2- Sessão com fonoaudióloga: 4 horas semanais Obs: o profissional deve ser habilitado na análise do comportamento aplicada (ABA), comunicação alternativa, conceito neuroevolutivo Bobath, laserterapia, eletroestimulação funcional e PROMPT

3- Sessão com a terapeuta ocupacional com ênfase em integração sensorial e estimulação visual: 4 horas semanais.

1-

Fisioterapia neurofuncional intensiva pelo conceito neuroevolutivo bobath avançado (5 vezes por semana – 1 hora por sessão) e protocolo PediaSuit/Therasuit: 3 protocolos por ano

2- Hidroterapia: 1 hora por semana

3- Musicoterapia 1 sessão por semana

4- Equoterapia: 1 hora por semana

5- Neuropsicopedagoga 2 horas por semana

No que tange ao tratamento multifuncional, a decisão monocrática merece ser mantida, pois está em consonância com o entendimento jurisprudencial consolidado acerca da matéria, tanto neste Tribunal quanto no Superior Tribunal de Justiça.

Desde a edição da RN nº 539/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar, houve ampliação da cobertura para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, assegurando a obrigatoriedade do plano de saúde de custear qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para tratamento do paciente diagnosticado com transtorno de desenvolvimento.

O Superior Tribunal de Justiça sedimentou o entendimento de que "
O médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - é quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta
" (
REsp 1.639.018/SC
, Relatora a Ministra NANCY ANDRIGHI, DJe de 2/3/2018).

Sobre esse ponto da autonomia do terapeuta assistente, merece transcrição o seguinte trecho do Parecer Técnico ANS n. 39/2021:

Cabe destacar que o referido Rol, em regra, não descreve a técnica, abordagem ou método clínico/cirúrgico/terapêutico, a ser aplicado nas intervenções diagnóstico-terapêuticas a agravos à saúde sob responsabilidade profissional, permitindo a indicação, em cada caso, da conduta mais adequada à prática clínica. A prerrogativa de tal escolha fica, portanto, a cargo do profissional assistente, conforme sua preferência, aprendizagem, segurança e habilidade profissionais (...)

Nessa esteira, a ANS editou recentemente a RN ANS 539/2022 determinando que as operadoras ofereçam atendimento por profissional apto a executar a terapia indicada pelo médico assistente. Mais recentemente, ainda no âmbito regulatório, foi editada a RN ANS 541/2022, que revogou as diretrizes de utilização - DUT da cobertura de sessões de terapia com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, excluindo, portanto, a limitação de número de sessões anteriormente vigente.

Confira-se:

Art. 1º. A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar os procedimentos referentes aos atendimentos com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas e revogar suas diretrizes de utilização.

Observa-se, portanto, que a cobertura de terapia multidisciplinar encontra amparo nas normas regulatórias.

Especificamente em relação à
obrigatoriedade de cobertura do tratamento multidisciplinar
, o Superior Tribunal de Justiça já se manifestou nos seguintes termos,
inclusive se referindo a equoterapia e hidroterapia
:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.
PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR .
EQUOTERAPIA
.
HIDROTERAPIA
. PACIENTE DIAGNOSTICADO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA.
1 . Controvérsia pertinente à cobertura de terapia multidisciplinar a paciente diagnosticado com transtorno do espectro autista. 2. Existência de manifestação técnica da ANS sobre a autonomia do terapeuta na escolha do método de terapia a ser aplicado a pacientes diagnosticados com transtornos globais do desenvolvimento. Parecer Técnico ANS 39/2021 e RN ANS 593/2022 .3. Desnecessidade de previsão específica do método terapêutico no Rol da ANS.4. Superveniência de norma regulatória (RN ANS 541/2022) excluindo a limitação do número de sessões cobertas de fisioterapia, terapia ocupacional e psicoterapia .5. Precedente específico da Segunda Seção no sentido da obrigatoriedade de cobertura de terapia multidisciplinar, sem limitação do número de sessões, mitigando a taxatividade do Rol da ANS.6. Superveniência da Lei n . 14.454/2022, revigorando, com temperamentos, a tese do caráter exemplificativo do aludido rol.7.
"Na linha da manifestação do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, o legislador editou a Lei 13 .830/2019, na qual reconheceu a equoterapia como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência (§ 1º do art. 1º), cuja prática está condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica"
(REsp n. 2.049 .092/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023).Agravo interno improvido. (STJ - AgInt no REsp: 2049888 SP 2023/0025774-9, Relator.: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 13/11/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 17/11/2023) (destaquei)

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE .
TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. COBERTURA. NEGATIVA INDEVIDA
. 1. A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 8/6/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA) .
2. Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA).
3. Agravo interno não provido . (STJ - AgInt no REsp: 2023983 SP 2022/0275399-6, Data de Julgamento: 06/03/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/03/2023)

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL
. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TAXATIVIDADE COM EXCEÇÕES . ROL DA ANS. NEGATIVA DE COBERTURA. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR . MÉTODO ABA. RECUSA INDEVIDA
. RECURSO ESPECIAL PROVIDO 1. O rol da ANS é compreendido pelo Superior Tribunal de Justiça como taxativo (EREsp n . 1.889.704-SP), admitindo algumas exceções.2 . Quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo, reconheceu a Segunda Seção que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no rol da ANS. Em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA.3. Agravo interno provido . (STJ - AgInt nos EDcl no REsp: 1976713 SP 2021/0390190-1, Relator.: Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, Data de Julgamento: 10/06/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 12/06/2024) (destaquei)

RECURSO ESPECIAL.
NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER . PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE PARALISIA CEREBRAL. PRESCRIÇÃO DE SESSÕES DE EQUOTERAPIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA .
1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 14/12/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 31/05/2022 e concluso ao gabinete em 20/01/2023.2. O propósito recursal é decidir sobre a negativa de prestação jurisdicional e sobre a obrigatoriedade de a operadora de plano de saúde cobrir as sessões de equoterapia prescritas pelo médico assistente para o beneficiário portador de paralisia cerebral .3. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, e 489, § 1º, IV, do CPC/15 .4. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, no EREsp 1.889.704/SP, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtorno global do desenvolvimento, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado .5. Segundo a diretriz da ANS, o fato de a paralisia cerebral não estar enquadrada na CID-10 F84 (transtornos globais do desenvolvimento) não afasta a obrigação de a operadora cobrir o tratamento multidisciplinar e ilimitado prescrito ao beneficiário com essa condição que apresente quaisquer dos transtornos globais do desenvolvimento.6. Na linha da manifestação do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, o legislador editou a Lei 13 .830/2019, na qual reconheceu a equoterapia como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência (§ 1º do art. 1º), cuja prática está condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica.7. Considerando a orientação da ANS no sentido de que a escolha do método mais adequado para abordagem dos transtornos globais do desenvolvimento deve ser feita pela equipe de profissionais de saúde assistente, com a família do paciente, e sendo a equoterapia método eficiente de reabilitação da pessoa com deficiência, há de ser tida como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde
para os beneficiários portadores de paralisia cerebral .8. Hipótese em que o beneficiário, portador de paralisia cerebral, faz jus à cobertura das sessões de equoterapia prescritas pelo médico assistente para seu tratamento
.9. Recurso especial conhecido e desprovido . (STJ - REsp: 2049092 RS 2023/0020350-0, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 11/04/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/04/2023) (destaquei)

Assim, verifica-se que mesmo após o julgamento do EREsp 1.886.929/SP, em que a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça fixou a tese de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS é, em regra, taxativo, foram estabelecidas exceções a essa regra,
dentre as quais a cobertura obrigatória de tratamentos para Transtorno do Espectro Autista, em razão das peculiaridades que envolvem essa condição de saúde
.

Dessa forma, no caso em exame, a negativa da agravante em custear os tratamentos prescritos pelo médico assistente revela-se abusiva, considerando que:
a)
o agravado é uma criança de apenas 4 anos de idade, diagnosticada com Hidrocefalia e Transtorno do Espectro Autista;
b)
há prescrição médica específica indicando a necessidade do tratamento multidisciplinar;
c)
a urgência se evidencia pelo risco de atraso no início ou interrupção do tratamento em andamento, o que pode comprometer a mobilidade e o desenvolvimento do menor;
d)

a própria agravante admite ter autorizado parte do tratamento, reconhecendo implicitamente a necessidade dos procedimentos
.

Como visto, em relação à alegação de que não houve negativa de custeio dos tratamentos pleiteados, verifica-se que a própria agravante reconhece, nas razões do agravo interno, que "
deferiu parte do tratamento, excepcionando o custeio das despesas da hidroterapia, da fisioterapia com o método Pediasuit e do acompanhamento terapêutico
". Além disso, consta dos autos a negativa parcial apresentada pela operadora do plano de saúde, registrada no id. 175302776 dos autos de origem.

Contudo,
no que concerne especificamente ao método Pediasuit
, verifico que
assiste razão à agravante
, devendo a decisão agravada ser parcialmente reformada neste ponto.

De acordo com a jurisprudência recente deste Tribunal de Justiça, (AI 10229390820228110000), "
a exclusão do Método 'Pediasuit' do tratamento do autor se dá em razão de não conter científica aprofundada de comprovação da sua efetividade, ainda que sejam indicados pelo profissional da saúde que acompanha o paciente, não pode ser custeado pelo plano de saúde, não pelo fato de estarem à margem do rol da ANS, mas, como dito, por serem métodos de alto custo, cuja eficiência ainda não possui fundamento científico consistente da sua efetividade
".

No mesmo sentido, o Superior Tribunal de Justiça já se manifestou pela não obrigatoriedade de cobertura do método Pediasuit/Therasuit, seja por serem consideradas experimentais, seja por demandarem órteses não ligadas a ato cirúrgico (art.
10
,
I
e
VII
, da Lei nº
9.656
/1998):

Nesse sentido:

"RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. EN. 3/STJ.
PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DA TERAPIA PEDIASUIT A PACIENTE ACOMETIDO DE MICROCEFALIA. FORNECIMENTO DE EQUIPAMENTOS E ÓRTESES. AUSÊNCIA DE PREVISÃO LEGAL.
LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. ÓBICE DA SÚMULA 283/STF. REEMBOLSO DE SERVIÇO PRESTADO FORA DA REDE CREDENCIADA. LIMITAÇÃO AO VALOR DE TABELA. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DESTA CORTE SUPERIOR. AUSÊNCIA DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. MATÉRIA NÃO DEVOLVIDA. TANTUM DEVOLUTUM QUANTUM APPELLATUM. DANO MORAL. INOCORRÊNCIA. LEGITIMIDADE DA RECUSA.
1. Controvérsia acerca da cobertura da terapia PediaSuit, e dos respectivos equipamentos (andador, roupa biodinâmica, órtese suropodálica fixa e bandagens terapêuticas) a paciente acometido de microcefalia
, com sequelas neurosensoriomotoras. 2. Apesar da posição mais flexível da Terceira Turma desta Corte no sentido da natureza exemplificativa do rol de cobertura fixado pela ANS (
REsp. 1.829.583
),
não há amparo legal para a pretensão de cobertura dos equipamentos necessários para a terapia PediaSuit, pois, nos termos do art.
10
, inciso
VII
, da Lei
9.656
/1998, não há obrigatoriedade legal de cobertura de 'próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico'
. Precedente específico da Quarta Turma sobre a PediaSuit. 3. Ausência de impugnação específica à fundamentação do acórdão recorrido, no ponto referente inexistência de limitação contratual expressa do número de sessões de terapia ocupacional e fonoaudiologia no contrato. Óbice da Súmula 283/STF. 4. Descabimento de reembolso de serviços prestados fora da rede credenciada, salvo nas hipóteses de urgência/emergência, ou de insuficiência da rede credenciada. Precedente recente da Segunda Seção. 5. Inaplicabilidade desse precedente ao caso concreto, pois não houve insurgência recursal contra o reembolso, em si, mas somente contra o valor do reembolso, devendo o julgamento do recurso se limitar à questão efetivamente devolvida (tantum devolutum quantum appellatum). 6. Limitação do reembolso aos valores da tabela da operadora, na linha da jurisprudência pacífica desta Corte Superior. 7. Inocorrência de danos morais ao beneficiário do plano de saúde, uma vez que a recusa de cobertura foi reputada legítima. 8. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE PROVIDO." (
REsp 1.741.618/DF
, rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Terceira Turma, DJe 1º/2/2021) (destaquei)

PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO EXEMPLIFICATIVO. IMPOSSIBILIDADE.
TERAPIA OCUPACIONAL PEDIASUIT. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. IMPOSIÇÃO DE CUSTEIO. INVIABILIDADE. PRÓTESES OU ÓRTESES NÃO LIGADAS A ATO CIRÚRGICO. EXPRESSA EXCLUSÃO LEGAL DO FORNECIMENTO
. (...) 3. Como observado pela Corte local,
estabelece o art.
10
,
VII
, da Lei n.
9.656
/1998 que as operadoras de planos de saúde não têm a obrigação de arcar com próteses e órteses e seus acessórios não ligados a ato cirúrgico
. É 'lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico ou aquelas sem fins reparadores, já que as operadoras de planos de assistência à saúde estão obrigadas a custear tão só os dispositivos médicos que possuam relação direta com o procedimento assistencial a ser realizado (art.
10
,
II
e
VII
, da Lei nº
9.656
/1998)' (
REsp 1673822/RJ
, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Rel. p/ Acórdão Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2018, DJe 11/05/2018). 4. Agravo interno não provido." (
AgInt no REsp 1.848.717/MT
, rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Quarta Turma, DJe 18/6/2020) (destaquei)

No tocante ao método therasuit, tanto a Terceira quanto a Quarta Turma desta Corte Superior entendem que o plano de saúde não está obrigado a custear as terapias conhecidas como TheraSuit e PediaSuit, seja por serem consideradas experimentais, seja por demandarem órteses não ligadas a ato cirúrgico
(art.
10
,
I
e
VII
, da Lei nº
9.656
/1998). (STJ - REsp: 2093335, Relator.: RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Publicação: 28/02/2024) (destaquei)

O método Pediasuit, por se caracterizar como órtese não ligada a ato cirúrgico e por ainda carecer de evidências científicas suficientes quanto à sua eficácia, enquadra-se nessa exceção. A jurisprudência do STJ firmou-se no sentido de que "
as operadoras de planos de saúde não têm a obrigação de arcar com próteses e órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico ou sem fins reparadores
" (precedentes).

Ressalte-se que, mesmo considerando a excepcionalidade dos tratamentos para Transtorno do Espectro Autista, a Lei 9.656/98, em seu art. 10, §13º, prevê expressamente que a cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS depende de comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas. No caso do método Pediasuit, conforme destacado pela jurisprudência, ainda não há evidências científicas suficientes que comprovem sua eficácia de forma consistente.

Diante de todo o exposto, embora deva prevalecer a proteção da vida, da saúde e da dignidade do agravado, especialmente devido à urgência do tratamento multidisciplinar prescrito para seu diagnóstico, entendo que a exclusão específica do método Pediasuit da cobertura obrigatória pela agravante encontra respaldo na jurisprudência e na legislação, não se configurando como abusiva.

Com tais considerações,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao agravo interno para reformar a decisão monocrática
apenas no tocante à exclusão da cobertura obrigatória da fisioterapia pelo método Pediasuit
, mantendo-se a determinação de custeio dos demais tratamentos multidisciplinares prescritos, bem como a limitação da cobrança da coparticipação em duas vezes o valor da mensalidade contratada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/06/2025