Tribunal: TJMT
Processo: 1038839-68.2023.8.11.0041
Relator(a): RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-04-16
Data de publicação: 2025-04-23

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1038839-68.2023.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), MAIZA CECILIA CHAVES - CPF: 329.454.931-87 (APELADO), JOAO PAULO SOARES PEREIRA - CPF: 046.337.791-50 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO, UNANIME.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO MÉDICO COM ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT). ROL DA ANS. EXCEPCIONALIDADE COMPROVADA. DANO MORAL AFASTADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente Ação de Obrigação de Fazer, condenando a requerida a custear tratamento com Estimulação Magnética
Transcraniana
(EMT) para paciente com transtorno depressivo recorrente, além de indenizá-la em R$ 7.000,00 por danos morais. A apelante sustenta que o tratamento não está incluído no rol da ANS (Resolução Normativa nº 465/2021), defendendo a legalidade da negativa. Em contrarrazões, a apelada afirma que o tratamento tem respaldo do Conselho Federal de Medicina e que a negativa violou seus direitos fundamentais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é devida a cobertura do tratamento com Estimulação Magnética
Transcraniana
(EMT) ainda que ausente do rol da ANS; (
ii
) estabelecer se a negativa da operadora configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A jurisprudência do STJ, especialmente nos
EREsp
1.886.929/SP e
EREsp
1.889.704/SP, fixa que o rol da ANS é taxativo em regra, mas admite exceções quando preenchidos cumulativamente requisitos técnicos e científicos, como inexistência de tratamento substitutivo, ineficácia das alternativas convencionais e respaldo técnico de entidades como CONITEC ou NATJUS.

A apelada apresenta quadro clínico grave, com histórico de insucesso de diversos tratamentos convencionais e efeitos adversos severos, havendo prescrição médica fundamentada da EMT como alternativa viável.

O procedimento tem reconhecimento do Conselho Federal de Medicina (Resoluções CFM nº 1.986/2012 e nº 2.057/2013) e respaldo de órgãos técnicos nacionais e internacionais, o que autoriza, de forma excepcional, o afastamento da taxatividade do rol.

O STJ já reconheceu, em situação semelhante, a obrigação do plano de custear EMT em casos de transtornos psiquiátricos resistentes a tratamento convencional, conforme decidido no
EREsp
1.886.929/SP.

A negativa de cobertura, apesar de indevida, não se configura como ato ilícito apto a ensejar dano moral, por decorrer de interpretação razoável sobre cláusulas contratuais e normas regulatórias, inexistindo demonstração de ofensa direta à honra, imagem ou intimidade da autora.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde deve, excepcionalmente, custear tratamento não incluído no rol da ANS quando demonstrada a ineficácia das terapias disponíveis, a indicação médica fundamentada e a existência de respaldo técnico-científico por órgãos reconhecidos.

A negativa de cobertura, em tais casos, não configura dano moral quando amparada por dúvida razoável sobre a obrigatoriedade contratual, ausente demonstração de violação a direitos da personalidade.

R E L A T Ó R I O

Apelação em Ação de Obrigação de Fazer julgada parcialmente para
condenar a requerida a autorizar/custear o tratamento de Estimulação Magnética
Transcraniana
, bem como ao
pagamento de R$ 7.000,00 de
danos morais
acrescido de juros de mora mensais a partir da citação, de acordo com a taxa referencial do SELIC, e correção monetária pelo índice IPCA, a partir da data desta sentença.
, custas e honorários de 15% sobre o valor da condenação.

A
apelante afirma que não há
previsão contratual e legal para fornecimento do tratamento solicitado, uma vez que a EMT não consta no rol de procedimentos obrigatórios da ANS (Resolução Normativa nº 465/2021).

Aduz
que a cobertura do plano de saúde está limitada aos procedimentos elencados pela ANS, e que o referido tratamento foi expressamente analisado e rejeitado pelo órgão regulador por ausência de comprovação de eficácia conforme evidências científicas.

Argumenta que
a
legalidade da negativa decorre da própria regulação da ANS e da Lei nº 9.656/98, que autoriza a limitação contratual desde que claramente exposta.

Sustenta que o
STJ, no julgamento do REsp 1.886.929/SP, firmou a tese de que o rol da ANS é taxativo, admitindo exceções apenas quando comprovada a eficácia científica do tratamento e recomendação por órgãos técnicos como CONITEC ou NATJUS – o que não seria o caso.

Destaca que o
procedimento solicitado já foi analisado pela COSAUDE, que recomendou sua não inclusão no rol, por entender que:

“apesar de ser melhor que o placebo em termos de diminuição do escore de Hamilton, o resultado não atingiu o benefício esperado pelos autores”.

Diz que não há ilicitude na sua conduta que justifique a indenização pelo dano moral
.

Subsidiariamente, caso mantida a condenação, que o quantum indenizatório seja reduzido.

Pede ainda que e
m caso de eventual condenação, que seja aplicada a taxa SELIC simples como juros legais, conforme nova redação dos artigos 389 e 406 do Código Civil (Lei nº 14.905/2024).

Nas contrarrazões,
afirma que a
negativa é indevida e contrária aos princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana e do direito à saúde.

Alega que o
tratamento com EMT é reconhecido pelo Conselho Federal de Medicina, sendo respaldado pelas resoluções CFM nº 2.057/2013 e nº 1.986/2012.

Ressalta que,
a
inda que não conste no rol da ANS, este é meramente exemplificativo e não pode ser utilizado como única referência para negativa de cobertura
.

Defende que a negativa
,
além de abusiva, causou-lhe prejuízo psicológico, afetando seu estado emocional em momento crítico, configurando assim dano moral
in
re

ipsa
(Id.
276278886
).

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

A apelada alega na inicial da Ação que é beneficiária do plano de saúde
da
ré e foi diagnosticada com transtorno depressivo
recorrente
, sendo-lhe indicado o tratamento com Estimulação Magnética
Transcraniana
(EMT), porém negado pela ré sob a justificativa de que não se encontra no rol da ANS (
Id.
276278389
).

O STJ, no recente julgamento dos
EREsp
1886929/SP e
EREsp
1889704/SP, de relatoria do ministro
Luis
Felipe Salomão, decidiu que as operadoras não estão obrigadas a financiar terapias não incluídas nos procedimentos da ANS, ante a necessidade de preservar o equilíbrio atuarial e financeiro.

Contudo, acrescentou que essa orientação deve ser afastada em circunstâncias excepcionais, quando não houver substituto terapêutico ou quando esgotadas as técnicas do rol taxativo, desde que observados os seguintes requisitos:

(i)

não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar;

(
ii
) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;

(
iii
)

haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e

(
iv
)

seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do
julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

A apelada tem
57
anos e, apesar do uso de diversos medicamentos antidepressivos, estabilizadores de humor e antipsicóticas, não obteve melhora no seu quadro clínico
.

E inclusive experimentou efeitos colaterais que pioraram significativamente sua qualidade de vida, conforme indicação médica de Id.

276278390.

Assim, embora o tratamento não esteja previsto no rol da ANS, foi prescrito em razão da ineficácia do convencional e do avanço da doença. Logo, a recusa da apelante é indevida.

Cumpre destacar que no
EREsp
1.886.929, caso paradigma da tese da taxatividade, o STJ consignou que o plano de saúde é obrigado a custear a
EMT
para paciente com diagnóstico de esquizofrenia e quadro depressivo severo não responsivo aos tratamentos medicamentosos. Esse contexto é idêntico ao destes autos. Segue transcrita a ementa do referido julgado:

EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA. PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. DIVERGÊNCIA ENTRE AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO ACERCA DA TAXATIVIDADE OU NÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, INEQUIVOCAMENTE ESTABELECIDA NA SUA PRÓPRIA LEI DE CRIAÇÃO. ATO ESTATAL DO REGIME JURÍDICO DE DIREITO ADMINISTRATIVO AO QUAL SE SUBMETEM FORNECEDORES E CONSUMIDORES DA RELAÇÃO CONTRATUAL DE DIREITO PRIVADO. GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES. SOLUÇÃO CONCEBIDA E ESTABELECIDA
PELO LEGISLADOR PARA EQUILÍBRIO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. ENUNCIADO N. 21 DA I JORNADA DE DIREITO DA SAÚDE DO CNJ. CDC. APLICAÇÃO SUBSIDIÁRIA À RELAÇÃO CONTRATUAL, SEMPRE VISANDO O EQUILÍBRIO. HARMONIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DA PRIMEIRA E SEGUNDA SEÇÕES NO SENTIDO DE VELAR AS ATRIBUIÇÕES LEGAIS E A DISCRICIONARIEDADE TÉCNICA DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA.
FIXAÇÃO DA TESE DA TAXATIVIDADE, EM REGRA, DA RELAÇÃO EDITADA PELA AGÊNCIA, COM ESTABELECIMENTO DE PARÂMETROS OBJETIVOS PARA SOLUÇÃO DE CONTROVÉRSIAS SUBMETIDAS AO JUDICIÁRIO
.

[...]

12.
No caso concreto, a parte autora da ação tem esquizofrenia paranoide e quadro depressivo severo e, como os tratamentos medicamentosos não surtiram efeito, vindica a estimulação magnética
transcraniana
- EMT, ainda não incluída no Rol da ANS. O Conselho Federal de Medicina - CFM, conforme a Resolução CFM n. 1.986/2012, reconhece a eficácia da técnica, com indicação para depressões uni e bipolar, alucinações auditivas, esquizofrenias, bem como para o planejamento de neurocirurgia, mantendo o caráter experimental para as demais indicações. Consoante notas técnicas de
NatJus
de diversos Estados e do DF, o procedimento, aprovado pelo FDA norte-americano, pode ser mesmo a solução imprescindível para o tratamento de pacientes que sofrem das enfermidades do recorrido e não responderam a tratamento com medicamentos - o que, no ponto, ficou incontroverso nos autos
.

13. Com efeito, como o Rol não contempla tratamento devidamente regulamentado pelo CFM, de eficácia comprovada, que, no quadro clínico do usuário do plano de saúde e à luz do Rol da ANS, é realmente a única solução imprescindível ao tratamento de enfermidade prevista na Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID, notadamente por não haver nas diretrizes da relação editada pela Autarquia circunstância clínica que permita essa cobertura, é forçoso o reconhecimento do estado de ilegalidade, com a excepcional imposição da cobertura vindicada, que não tem preço significativamente elevado.

14. Embargos de divergência a que se nega provimento.
(
EREsp
n. 1.886.929/SP, relator Min.
Luis
Felipe Salomão, Segunda Seção, julgamento em 8/6/2022,
DJe
de 3/8/2022.)

Portanto, é dever da requerida propiciar o procedimento recomendado pelo médico, em vista gravidade do estado de saúde da paciente.

Quanto aos danos morais, a negativa indevida, por si só, não gera esse direito, e não se verifica, nesta demanda, os requisitos autorizadores, tendo em vista que não foi demonstrada violação à imagem, à intimidade ou à honra do autor (art. 5º, V e X, da CF/88).

Nesse sentido:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO – APELAÇÃO - Ação de Obrigação de Fazer
c.c
. Pedido de Tutela Provisória de Urgência
c.c
Indenização por Danos Morais – PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA – AFASTADA - CUSTEIO DE
TRATAMENTO POR MEIO DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT) – NEGATIVA DA COBERTURA –TRATAMENTO NÃO CONSTA NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE – IRRELEVÂNCIA - PRESCRIÇÃO POR MÉDICO ESPECIALISTA – RECUSA ABUSIVA - ATO ILÍCITO -
DANO MORAL AFASTADO – DÚVIDA RAZOÁVEL NA INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL
– SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO – ÔNUS SUCUMBENCIAIS - INVERSÃO - IMPRESCINDIBILIDADE - CPC, ART. 86, PARÁGRAFO ÚNICO - EMBARGOS ACOLHIDOS.

Verificada a omissão quanto ao pedido de inversão do ônus de sucumbência, como decorrência do parcial provimento do apelo, há que ser suprida.

Se cada litigante for em parte vencedor e vencido, serão proporcionalmente distribuídas entre eles as despesas.

(N.U 1006466-72.2021.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 06/09/2023,
Publicado
no DJE 12/09/2023)

Por conseguinte, a autora não faz jus a essa reparação.

Pelo exposto,
dou parcial provimento
ao Recurso para excluir a indenização por danos morais.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 16/04/2025