Tribunal: TJMT
Processo: 1022152-16.2023.8.11.0041
Relator(a): TATIANE COLOMBO
Órgão julgador: TATIANE COLOMBO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-10-08
Data de publicação: 2025-10-16

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1022152-16.2023.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
TATIANE COLOMBO

Turma Julgadora:

[DES(A). TATIANE COLOMBO, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), VINICIUS KENJI TANAKA - CPF: 398.159.268-96 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), KARLA LETIL DE OLIVEIRA - CPF: 004.916.981-51 (APELADO), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), O. D. O. M. - CPF: 101.392.191-70 (APELADO), KARLA LETIL DE OLIVEIRA - CPF: 004.916.981-51 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARILSEN ANDRADE ADDARIO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR. ONEROSIDADE EXCESSIVA. DESCABIMENTO.
RECURSO
PARCIALMENTE PROVIDO
.

I. Caso em exame

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer, para compelir ao custeio de terapias multidisciplinares prescritas a menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), tornando definitiva a tutela de urgência.

II. Questão em discussão

2. A controvérsia envolve duas questões: (i) verificar a obrigatoriedade de custeio, pelo plano de saúde, de terapias multidisciplinares prescritas ao beneficiário com TEA, ainda que não previstas no rol da ANS; e (ii) definir se há dever contratual da operadora em custear acompanhante terapêutico para atuação em ambiente escolar.

III. Razões de decidir

3. A jurisprudência do STJ consolidou entendimento de que o rol da ANS possui caráter exemplificativo, estabelecendo cobertura mínima, cabendo ao médico assistente indicar o tratamento adequado (REsp nº 2.043.003/SP).

4. A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS impôs a cobertura de métodos e técnicas indicados por profissional habilitado para pacientes com TEA, reforçando a obrigatoriedade de custeio de terapias multidisciplinares.

5. Entretanto, o acompanhamento terapêutico em ambiente escolar não se enquadra nas coberturas assistenciais do contrato de saúde suplementar, por não se tratar de tratamento médico ou hospitalar, mas de medida pedagógica, o que enseja exclusão da obrigação.

IV. Dispositivo e tese

6. Recurso parcialmente provido, apenas para afastar a obrigação de custeio de acompanhante terapêutico em ambiente escolar.

Tese de julgamento:

“1. O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, devendo o plano de saúde custear terapias multidisciplinares prescritas a pacientes com TEA.

2. O custeio de acompanhante terapêutico em ambiente escolar não integra a cobertura contratual obrigatória das operadoras de saúde, uma vez que não se enquadra como tratamento médico ou hospitalar.”

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação interposto por
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
em face da sentença proferida pelo juízo da 11ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá nos autos da Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por
O.D.O.M.
, representado por sua genitora
Karla Letil de Oliveira
.

A sentença recorrida (ID. 302594864) julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial, tornando definitiva a tutela de urgência anteriormente concedida e condenando a parte requerida ao pagamento das custas e honorários advocatícios fixados em 12% sobre o valor da causa.

Em suas razões recursais de ID. 302594872, a apelante alega que deve prevalecer a Lei nº 9.656/98 sobre o Código de Defesa do Consumidor, por tratar-se de norma específica sobre planos de saúde.

Defende a legalidade da negativa de cobertura do acompanhamento terapêutico pleiteado, por ausência de previsão no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Aduz que a responsabilidade pela disponibilização de profissional especializado em ambiente escolar é da instituição de ensino.

Por fim, requer o provimento do recurso para reformar a sentença, a fim de que seja julgada improcedente afastando a condenação de custear o Acompanhante Terapêutico.

Sem contrarrazões.

A Douta Procuradoria Geral de Justiça se manifestou nos autos pelo desprovimento do recurso (ID. 317627351).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

Analisando os autos da Ação de Obrigação de Fazer, extrai-se que o autor, ora apelado, é beneficiário do plano comercializado pela apelante, possuindo carteirinha de nº 0 056 458600015310 5 (ID. 302594377).

Ademais, conforme o Laudo Médico de ID. 302594378, o apelado foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) CID 10 - F84.0 necessitando de grau II de suporte, sendo-lhe prescrito as seguintes terapias multidisciplinares:

a) Fonoaudiologa 2 (duas) vezes por semana, terapia com duração de uma hora cada sessão;

b) Terapia ocupacional sensorial 2 (duas) vezes por semana, com duração de uma hora cada sessão;

c) Terapia com psicólogo ABA 5 (cinco) vezes por semana, com duração de três horas cada sessão;

d) Acompanhante terapêutica ABA 5 (cinco) vezes por semana, com duração de quatro horas cada sessão;

e) Psicomotricista 4 (quatro) vezes por semana, com duração de uma hora cada sessão;

f) Psicopedagoga com formação em TEACCH 3(três) vezes por semana, com duração de uma hora cada sessão;

g) Terapia ocupacional clínica – 2 vezes por semana com duração de uma hora cada sessão;

Contudo, ao solicitar ao plano de saúde, recebeu notificação de que o plano não possuía profissionais qualificados em sua rede credenciada e que seu plano ainda se encontrava no período de carência, razão pela qual ajuizou a ação de origem.

Pois bem, a controvérsia recursal cinge-se em verificar a possibilidade impor à operadora do plano de saúde, o custeio de tratamentos multidisciplinares que não constam no rol da ANS.

Cumpre salientar que, os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, conforme estabelece a Súmula 608 do STJ, vejamos:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”

Assim, aplica-se ao caso o artigo 47 do CDC, que determina que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor.

No recurso interposto pelo plano de saúde, a Apelante sustenta a tese da taxatividade do rol de procedimentos e eventos em saúde estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), afirmando ser incabível a imposição de cobertura, pelos planos de saúde, de procedimentos que não estejam expressamente previstos nesse rol normativo.

Sobre o assunto, o Superior Tribunal de Justiça já se posicionou, afirmando que o rol de procedimentos estabelecidos pela ANS não é taxativo, mas exemplificativo, porquanto estabelece procedimentos mínimos a serem cobertos pelas operadoras de saúde.

Nesse sentido:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. SÚMULA N. 83/STJ. INOVAÇÃO RECURSAL. PRECLUSÃO CONSUMATIVA.

1. Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica.

2. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim" (AgInt no REsp n. 2.066.693/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 11/12/2023, DJe de 15/12/2023).

3. "A natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa" (AgInt nos EREsp 2.001.192/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Segunda Seção, julgado em 2/5/2023, DJe de 4/5/2023).

4. As questões levantadas apenas no âmbito do agravo interno são insuscetíveis de conhecimento, por caracterizarem indevida inovação recursal e, com isso, preclusão consumativa.

Agravo interno improvido.

(AgInt no REsp n. 1.923.813/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 9/9/2024, DJe de 11/9/2024.)

Além disso, a Agência Nacional de Saúde por meio da Resolução Normativa nº 539, de 23 de junho de 2022, reconheceu a obrigatoriedade da cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme Classificação Internacional de Doenças. Vejamos:

“Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2º O item sessão com fonoaudiólogo, do Anexo II da Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação:

"Art. 6º (...)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Art. 4º Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (ans">www.gov.br/ans).

Art. 5º Esta Resolução entra em vigor no dia 1º de julho de 2022.”.

Aliás, em abril de 2023, o Superior Tribunal de Justiça firmou a tese de que o tratamento multidisciplinar de autismo deve ser coberto de maneira ampla pelo plano de saúde, conforme REsp n. 2.043.003/SP, de relatoria da Ministra Nancy Andrighi, assim ementado:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NATUREZA TAXATIVA, EM REGRA, DO ROL DA ANS. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MUSICOTERAPIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. REEMBOLSO INTEGRAL. EXCEPCIONALIDADE. (...) 4. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da
Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 5. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre os quais se inclui o transtorno do espectro autista, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado.
6. (...) (REsp n. 2.043.003/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 21/3/2023, DJe de 23/3/2023.) (destaquei).

Portanto, o aresto pacificou a questão em relação aos portadores de Transtorno do Espectro Autista, reconhecendo a amplitude dos tratamentos multidisciplinares a serem ofertados.

Desta forma, uma vez que fora comprovada a relação contratual entre o agravante e o agravado, tal como o diagnostico do paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA), gera ao plano de saúde a obrigação do fornecimento do tratamento indicado pelo médico que lhe acompanha.

Com tudo, no tocante ao acompanhante escolar observa-se que foge da atuação do contrato entre as partes, o qual é voltado para o tratamento médico e hospitalar.

Com efeito, o acompanhamento terapêutico em ambiente escolar não se enquadra nas coberturas assistenciais do contrato de saúde suplementar, por não se tratar de tratamento médico ou hospitalar, mas de medida pedagógica, o que enseja exclusão da obrigação.

Nesse sentido vem decidindo esta Egrégia Corte:

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PLANO DE SAÚDE – MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA (CID 10 - F84.0) - INDICAÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTO COM PSICÓLOGA E FONOAUDIÓLOGA PELO MÉTODO ABA, TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL, PSICOMOTRICIDADE E EQUOTERAPIA - JULGAMENTO DE RECURSO REPETITIVO - ERESP. nº 1.886.929 e ERESP. nº 1.889.704 - MÉTODO/TÉCNICAS DAS TERAPIAS INDICADAS PELO MÉDICO QUE ATENDE O PACIENTE CONTEMPLADAS NA RESOLUCAÇÃO NORMATIVA ANS 539/22 – PROFISSIONAIS PARA ACOMPANHAMENTO EM AMBIENTE ESCOLAR - DESCABIMENTO - ONEROSIDADE EXCESSIVA - INOBSERVÂNCIA AOS LIMITES - CONTRATUAIS - PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO IDÔNEA - DESNECESSIDADE - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Assim, na espécie, incide o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Nos termos dos precedentes firmados no julgamento dos EREsp nº 1.886.929 e EREsp nº 1.889.704, da Segunda Seção do STJ, cabe ao requerente/agravado o ônus da comprovação de que o tratamento pretendido, em que pese não constar do Rol de Eventos e Procedimentos em Saúde da ANS, se encaixa nas excepcionalidades à regra da taxatividade do rol, a saber: “(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a comissão de atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

Deve ser mantida a liminar que determinou ao plano de saúde a cobertura do tratamento do beneficiário se abrangido pela Resolução Normativa nº 539, de 23/06/2022 que alterou a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24/022021, para dispor em seu art. 6º, § 4º, que a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista.

A operadora de plano de saúde deve custear o tratamento multidisciplinar do autor/agravado com profissionais aptos a executar o método ou técnica indicados pelo médico que trata o paciente, que no caso importa em equoterapia, eis que se mostra como método eficiente de reabilitação da pessoa com essa patologia.

Por outro lado, descabe a determinação para fornecimento de acompanhamento terapêutico para atuação em ambiente escolar, pois impõe ônus excessivo à operadora e extrapola as coberturas assistenciais do contrato de assistência à saúde.

Não há perigo de irreversibilidade da medida face à ausência decaução, pois em caso de improcedência dos pedidos, deverá o autor indenizar a parte contrária pelos prejuízos decorrentes da execução da medida.- (N.U 1006229-39.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 03/07/2024, Publicado no DJE 08/07/2024) (destaquei)

Dessa forma, o acompanhamento em ambiente escolar não possui cobertura obrigatória pelo plano de saúde, uma vez que é realizado fora do ambiente ambulatorial e hospitalar, podendo impor onerosidade excessiva à apelante, sendo a reforma da sentença nesse ponto a medida que se impõe.

Diante do exposto,
conheço
e
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso, tão somente para extirpar da sentença a obrigação de custeio de acompanhante terapêutico.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 08/10/2025