Tribunal: TJMT
Processo: 1001719-43.2025.8.11.0001
Relator(a): JOAO ALBERTO MENNA BARRETO DUARTE
Órgão julgador: JOAO ALBERTO MENNA BARRETO DUARTE
Órgão colegiado: Segunda Turma Recursal
Data de julgamento: 2025-08-25
Data de publicação: 2025-08-29

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1001719-43.2025.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material]
Relator:
Des(a).
JOAO ALBERTO MENNA BARRETO DUARTE

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO ALBERTO MENNA BARRETO DUARTE, DES(A). EDSON DIAS REIS, DES(A). SUZANA GUIMARAES RIBEIRO]

Parte(s):

[SUZANA CRUZ DE CASTRO - CPF: 137.418.701-10 (RECORRENTE), ANGELO OTTO PINTO - CPF: 028.879.441-93 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRIDO), ALINE MACEDO COSTA - CPF: 052.449.971-30 (ADVOGADO), Erika Oliveira Arruda Souza - CPF: 731.218.511-87 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO ALBERTO MENNA BARRETO DUARTE, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E DEU-LHE PROVIMENTO.

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA REITERADA DE COBERTURA DE EXAMES ESSENCIAIS. PESSOA IDOSA E HIPERVULNERÁVEL. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Recurso inominado interposto por beneficiária de plano de saúde contra sentença que reconheceu a abusividade da negativa de cobertura de exame médico prescrito, condenando a operadora ao reembolso do valor desembolsado, mas indeferiu o pedido de indenização por danos morais. A autora, idosa de 74 anos, portadora de Alzheimer e cardiopatia, teve negada a cobertura de cintilografia miocárdica, mesmo após comprovar necessidade médica e já ter obtido autorizações anteriores para o mesmo exame. Ressalta-se que a conduta da operadora foi reiterada, com negativas anteriores objeto de ações judiciais já transitadas em julgado.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura de exame incluído no rol da ANS, prescrito por médico assistente, configura falha na prestação do serviço; (ii) estabelecer se a recorrente faz jus à indenização por danos morais em razão da conduta reiterada da operadora e da sua condição de hipervulnerabilidade.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A negativa de cobertura de exame necessário à saúde da beneficiária, prescrito por médico e incluído no rol da ANS, configura falha na prestação do serviço, especialmente diante da urgência do tratamento e da condição de idosa com doenças crônicas.

A conduta reiterada da operadora, com recusas sucessivas e anteriores já judicializadas, agrava a ilicitude do comportamento e evidencia descaso com a saúde da consumidora.

A hipervulnerabilidade da autora — idosa, portadora de Alzheimer e cardiopatia — exige proteção especial, de modo que a recusa injustificada agrava o sofrimento físico e psicológico, ultrapassando o mero aborrecimento.

A tentativa de solução administrativa frustrada, devidamente comprovada nos autos, reforça o caráter abusivo da negativa.

O dano moral decorre in re ipsa da negativa indevida, sendo prescindível a demonstração de prejuízo específico, conforme orientação do STJ.

O valor de R$ 4.000,00 arbitrado a título de indenização por danos morais observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sendo suficiente para compensar a vítima e inibir práticas semelhantes.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido.

Tese de julgamento
:

A negativa de cobertura de exame incluído no rol da ANS, prescrito por médico assistente, configura falha na prestação do serviço.

A conduta reiterada de negativa injustificada de cobertura, especialmente contra pessoa idosa e hipervulnerável, enseja indenização por danos morais.

O dano moral decorrente de negativa indevida de cobertura de tratamento médico prescinde de prova específica, caracterizando-se in re ipsa.

O valor da indenização por dano moral deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, atendendo à função compensatória e pedagógica.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 230; Lei nº 8.078/1990 (CDC), arts. 6º, I e III, e 14; Lei nº 9.656/1998, art. 10; Lei nº 14.454/2022; Lei nº 9.099/1995, art. 55; CC, art. 406.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp n. 2.019.112/SP, Rel. Min. João Otávio de Noronha, 4ª Turma, j. 15.04.2024, DJe 18.04.2024; STJ, REsp 1.152.541, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, 3ª Turma, DJe 21.09.2011; TJMT, N.U 1046411-64.2024.8.11.0001, 2ª Turma Recursal, j. 16.04.2025; TJMT, N.U 1007022-69.2024.8.11.0002, 3ª Turma Recursal, j. 18.12.2024.

Cuida-se de recurso inominado interposto por SUZANA CRUZ DE CASTRO em face da sentença que reconheceu a abusividade da negativa de cobertura do exame prescrito, condenando a operadora ao reembolso do valor desembolsado, mas deixou de arbitrar indenização por danos morais.

Eminentes pares,

Conquanto tenha a parte agravante formulado pedido de sustentação oral, tal pedido resta impossibilitado ante a ausência de previsão regimental para tanto (art. 49, §2º da Resolução TJMT/OE nº 16/2023).

Cuida-se de recurso inominado interposto por SUZANA CRUZ DE CASTRO em face da sentença que reconheceu a abusividade da negativa de cobertura do exame prescrito, condenando a operadora ao reembolso do valor desembolsado, mas deixou de arbitrar indenização por danos morais.

A autora, idosa de 74 anos, portadora de Alzheimer e de enfermidade cardíaca, é beneficiária da operadora desde 2005. Após consulta médica, foi-lhe prescrito exame de
cintilografia coronariana
, necessário à condução de seu tratamento. Apesar disso, a ré recusou a cobertura, obrigando a consumidora a custear o procedimento de forma particular, no valor de R$ 2.200,00, devidamente comprovado nos autos.

A falha da ré é manifesta, porquanto se trata de exame previsto no rol da ANS e, inclusive, já autorizado anteriormente em favor da própria autora.

Não se ignora, ainda, que essa não foi a primeira negativa indevida.

Em outras oportunidades a consumidora já se viu compelida a recorrer ao Judiciário para obter exames essenciais à sua saúde (PET cerebral e mamografia), em ações que resultaram na condenação da ré, ambas já transitadas em julgado.

A conduta da Agravada, portanto, mostra-se
reiterada e abusiva
, e agravada pela condição de hipervulnerabilidade da demandante, pessoa idosa, portadora de doença degenerativa e dependente de tratamento contínuo, restando configurada a falha na prestação do serviço que, nos termos do artigo 14, “caput” e § 3º, da Lei n.º 8.078/90, enseja a responsabilização objetiva pelos danos causados, porquanto agrava a situação de aflição e angustia da paciente, comprometendo a sua higidez físico-psicológica, ultrapassando a esfera patrimonial e o mero aborrecimento.

Ademais, verifica-se que a Agravante procurou resolver a situação administrativamente, situação que restou comprovada com a carta da Unimed de Id. 281554850.

A respeito, tal entendimento está em consonância com outros julgados destas Turmas Recursais:

“Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA.
ELETROCONVULSOTERAPIA
. ROL DA ANS. NATUREZA TAXATIVA MITIGADA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Recurso interposto pela reclamada contra decisão monocrática, que homologou o projeto de sentença elaborado por juíza leiga e julgou procedente o pedido inicial, confirmando liminar que autorizou a realização de 40 sessões de neuromodulação com
eletroconvulsoterapia
(ECT) em beneficiária diagnosticada com esquizofrenia paranoide, e condenou a ré ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais.
A recorrente sustenta ausência de obrigatoriedade contratual ou legal para cobertura do tratamento, risco ao equilíbrio econômico-financeiro, inexistência de dano moral e necessidade de redução do quantum indenizatório.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura do tratamento com ECT, com fundamento na ausência no rol da ANS, configura falha na prestação do serviço; (ii) estabelecer se estão presentes os pressupostos para a indenização por dano moral e a adequação do valor fixado.
III. RAZÕES DE DECIDIR
A negativa de cobertura do tratamento prescrito com base na ausência no rol da ANS revela-se indevida, tendo em vista a natureza taxativa mitigada do referido rol, conforme redação do art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998, incluído pela Lei nº 14.454/2022, desde que comprovada a eficácia do procedimento com respaldo em evidências científicas e prescrição médica.
A
eletroconvulsoterapia
(ECT), prescrita por profissional assistente, é reconhecida por órgãos médicos e científicos como eficaz no tratamento de transtornos psiquiátricos graves, como a esquizofrenia paranoide, não havendo justificativa para a recusa de cobertura, evidenciando falha na prestação do serviço de saúde.
A tentativa frustrada de solução administrativa e a ausência de resposta célere da operadora configuram conduta negligente, extrapolando o mero inadimplemento contratual e autorizando, no caso concreto, a fixação de indenização por danos morais.
O dano moral decorre in re ipsa da negativa indevida de cobertura de tratamento médico necessário, não sendo exigível a demonstração de prejuízo específico, conforme jurisprudência consolidada do STJ.
O valor de R$ 5.000,00 arbitrado a título de indenização por dano moral observa os critérios de proporcionalidade e razoabilidade, considerando a natureza do dano e o caráter pedagógico da medida, conforme método bifásico preconizado pelo STJ.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
A negativa de cobertura de tratamento prescrito com base exclusiva na ausência no rol da ANS configura falha na prestação do serviço quando presentes os requisitos legais para mitigação da taxatividade.
O dano moral decorrente de negativa indevida de cobertura de tratamento médico necessário prescinde de prova específica, caracterizando-se in re ipsa.
A fixação do valor da indenização por dano moral deve observar o método bifásico, considerando precedentes semelhantes e as particularidades do caso concreto.
Dispositivos relevantes citados: Lei nº 8.078/1990 (CDC), arts. 6º, I e III, e 14; Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 13; Lei nº 14.454/2022; Lei nº 9.099/1995, arts. 3º, I, 46 e 55.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp n. 2.019.112/SP, rel. Min. João Otávio de Noronha, 4ª Turma, j. 15.04.2024, DJe 18.04.2024; STJ, REsp 1.152.541, rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, 3ª Turma, DJe 21.09.2011; TJMT, N.U 1046411-64.2024.8.11.0001, 2ª Turma Recursal, j. 16.04.2025, DJE 16.04.2025; TJMT, N.U 1007022-69.2024.8.11.0002, 3ª Turma Recursal, j. 18.12.2024, DJE 18.12.2024.

(N.U 1007498-76.2025.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO, Primeira Turma Recursal, Julgado em 19/06/2025, Publicado no DJE 19/06/2025).”

Quanto ao quantum indenizatório, considerando a gravidade da conduta, a repercussão negativa, a condição das partes e os parâmetros adotados por esta Turma Recursal em casos análogos, fixo a indenização por danos morais em R$ 4.000,00 (quatro mil reais), valor suficiente para compensar a vítima e inibir práticas semelhantes, sem causar enriquecimento sem causa.

No mais, mantenho integralmente a sentença quanto ao reembolso dos danos materiais já reconhecidos.

Ante o exposto, verificados os pressupostos de admissibilidade, CONHEÇO do recurso inominado e, no mérito,
DOU-LHE PROVIMENTO
para reformar a sentença somente quanto a indenização por danos morais, e condenar o recorrido ao pagamento de R$ 4.000,00 (quatro mil reais), atualizados pelo IPCA a partir desta data e juros de mora pela taxa referencial SELIC a contar da citação, com a dedução da 2 ª parte do §1º, do artigo 406, do Código Civil.

Sem custas e sem honorários advocatícios, em razão do resultado do julgamento, nos termos do que dispõe o artigo 55, caput, da Lei nº 9.099/95.

É como voto.

Preclusa a via recursal, devolvam-se os autos à origem.

João Alberto Menna Barreto Duarte

Juiz de Direito em Substituição Legal

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/08/2025