Tribunal: TJMT
Processo: 1022190-28.2023.8.11.0041
Relator(a): ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA
Órgão julgador: ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-04-30
Data de publicação: 2025-05-06

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1022190-28.2023.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Liminar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), VINICIUS KENJI TANAKA - CPF: 398.159.268-96 (ADVOGADO), FREDERICO AUGUSTO PIMENTA CERQUEIRA - CPF: 833.179.531-87 (APELADO), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), D. L. D. M. P. C. - CPF: 076.768.371-46 (APELADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), FREDERICO AUGUSTO PIMENTA CERQUEIRA - CPF: 833.179.531-87 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). ROL DA ANS. TERAPIAS PRESCRITAS POR MÉDICO ASSISTENTE. COBERTURA OBRIGATÓRIA. EXCLUSÃO DO ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO FORA DO ÂMBITO CLÍNICO. PARCIAL PROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer, determinando o custeio integral de tratamento multidisciplinar em favor de criança diagnosticada com TEA e TDAH, conforme prescrição médica. Sentença confirmou tutela de urgência e impôs condenação em custas e honorários.

2. O recurso. A operadora insurgiu-se contra a condenação, sustentando que os procedimentos indicados não constavam no rol da ANS à época dos fatos e que a negativa de cobertura seria legítima segundo a Lei nº 9.656/1998 e as normas contratuais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. Há duas questões em discussão: (i) saber se há obrigação da operadora de custear, integralmente, tratamento multidisciplinar prescrito por profissional médico para beneficiário diagnosticado com TEA e TDAH; e (ii) saber se está incluída na cobertura contratual a figura do acompanhante terapêutico fora do ambiente clínico.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. Aplica-se o CDC aos contratos de plano de saúde (Súmula 608/STF), sendo abusiva cláusula que exclua o custeio de tratamento necessário à saúde do consumidor.

5. As Resoluções Normativas ANS nº 539/2022 e nº 541/2022 estabeleceram a obrigatoriedade da cobertura de qualquer método ou técnica indicados para o tratamento dos transtornos globais do desenvolvimento, em número ilimitado de sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas.

6. Jurisprudência consolidada do STJ reconhece como indevida a negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico assistente, mesmo que não listado no rol da ANS, quando preenchidos os requisitos clínicos e demonstrada sua necessidade.

7. Quanto ao acompanhante terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar, a jurisprudência do STJ entende que possui natureza educacional e, salvo expressa previsão contratual, não se impõe sua cobertura pelas operadoras de saúde.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Apelação cível parcialmente provida para excluir a obrigação de custeio de acompanhante terapêutico fora do ambiente clínico.

Tese de julgamento:
“1. É obrigatória a cobertura de tratamentos multidisciplinares para pacientes com transtorno do espectro autista, quando indicados por profissional médico, ainda que não previstos no rol da ANS. 2. Não está incluído no dever de cobertura do plano de saúde o custeio de acompanhante terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar, por possuir natureza educacional.”

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 6º, I, e 47; Lei nº 9.656/1998, art. 35.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no AREsp 2.212.118/RJ, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 15.05.2023; STJ, AgInt no REsp 1.963.078/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 03.05.2023; STJ, REsp 2064964/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 20.02.2024.

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recurso de Apelação interposto por Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico contra a sentença proferida pelo Juízo da 11ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer movida por
D. L. D. M. P. C,
representado por seu genitor, condenando a operadora de saúde ao custeio integral do tratamento multidisciplinar prescrito para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Na sentença, o juízo tornou definitiva a tutela de urgência anteriormente concedida, e condenou a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios.

A parte autora fundamentou o pedido na ausência de cobertura dos procedimentos recomendados por profissional médico, apontando que o plano de saúde não disponibilizou as terapias essenciais ao seu desenvolvimento por meio da rede credenciada.

Em suas razões, a apelante insurge-se contra a sentença, alegando, em síntese, que o tratamento com acompanhante terapêutico, entre outros, não possui cobertura obrigatória, por não constar no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) à época da solicitação. Sustenta a legalidade da negativa de cobertura, com base na legislação de regência (Lei 9.656/98), nos contratos firmados entre as partes e nas normativas da ANS vigentes. Pugna, por fim, pela reforma integral da sentença.

O apelado apresentou contrarrazões, pela manutenção da sentença.

Parecer da Procuradoria de Justiça pelo provimento parcial do recurso. (id. 281156879)

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara

Conheço do Recurso.

A questão central diz respeito à obrigação da operadora de saúde de custear integralmente tratamento multidisciplinar prescrito por médico especialista ao apelado, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e Transtorno do Deficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) – (CID-10: F84.0 — F90.0; CID -11: 6A02 — 6A05).

Na origem, o apelado asseverou que a família não possui condições financeiras de arcar com os custos elevados das terapias e que a operadora apresentou uma lista de clínicas credenciadas sem profissionais aptos a atender as necessidades médicas prescritas ou sem vagas disponíveis.

A sentença tornou definitiva a tutela antecipada deferia para determinar à apelante a
autorização/custeio do tratamento multidisciplinar destinado ao autor de forma integral, conforme especialidades e frequências especificadas na prescrição médica acostada em id. 120903444 e, na ausência de profissionais no quadro de serviços, que a parte requerida custeie os profissionais que atendem o menor
(ID 273200949)
.

Inicialmente, vale ressaltar que, nos termos do artigo 35 da Lei nº 9.656/98, os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, por envolver típica relação de consumo, e o artigo 47 do mesmo diploma determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

É pacífica a aplicabilidade do CDC aos contratos de plano de saúde, sendo irrelevante a discussão acerca da aplicação ou não das disposições contidas na Lei n. 9.656/98, conforme Súmula 608/STF:
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
.

No caso em análise, ficou comprovada a necessidade e urgência do tratamento, bem como os riscos de comprometimento ao desenvolvimento neuropsicomotor do apelado, conforme laudo médico que instruiu a inicial (ID 273200940).

O médico responsável pelo acompanhamento do apelado destacou que
a falta das terapias adequadas irá causar um prejuízo enorme no seu neurodesenvolvimento, não sendo possível conquistar os marcos importantes para uma vida funcional e independente
.
Conforme o exposto acima, afirmo que o tratamento deverá ser iniciado com urgência, por tempo indeterminado
.

Foram prescritos, em caráter de urgência, os seguintes tratamentos multidisciplinares:
1- Psicóloga Infantil com intervenções baseadas na Análise do Comportamento Aplicada (ABA refere-se ao termo em inglês Applied Behavior Analysis) - de maneira estruturada, com profissionais especializados (
psicólogo, atendente terapêutico-AT), em ambiente de clínica, escola e domicíli
o: 15 a 20 horas semanais; 2- Sessão com fonoaudióloga: 2 horas semanais; 3- Sessão com a terapeuta ocupacional com ênfase em integração sensorial de ayres: 2 horas semanais; 4- Psicomotricidade 2 horas por semana; 5- Psicopedagoga: 3 horas por semana.

A conduta abusiva da operadora demandada também ficou suficientemente demonstrada, pois os tratamentos não foram adequadamente disponibilizados pela operadora em estabelecimentos integrantes de sua rede credenciada, seja por falta de vagas nas clínicas conveniadas ou insuficiência da carga horária ofertada, que não atendeu à necessidade do paciente.

A Resolução Normativa ANS nº 539/2022, vigente desde 1º/7/2022, tornou obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicados pelo médico assistente,
em número ilimitado de sessões
com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento de transtornos globais do desenvolvimento. A norma alterou a RN nº 465/2021 da ANS e, em seu art. 6º, § 4º, impõe às operadoras a garantia de cobertura integral e irrestrita para o tratamento, com atendimento por prestador capacitado para aplicar o método ou técnica prescritos pelo médico assistente

Além disso, muito antes da edição da referida Resolução Normativa, a Corte já possuída orientação pacífica de que "é abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui do plano de saúde o custeio dos meios necessários ao melhor desempenho do tratamento". (AREsp n. 354.006/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe de 12/8/2013).

Conclui-se, portanto, que os métodos terapêuticos em questão, quando indicados pelo médico assistente para o tratamento da pessoa portadora de transtornos globais do desenvolvimento, são de cobertura obrigatória pela operadora do plano de saúde.

Assim, não merece reparo a sentença quanto à obrigatoriedade de custeio dos tratamentos prescritos.

No entanto, em relação à cobertura de “
acompanhante terapêutico” fora do ambiente clínico
, também segundo entendimento do STJ, salvo previsão contratual expressa,
a cobertura não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino
. (STJ - REsp: 2064964 SP 2023/0123582-0, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 20/02/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 08/03/2024).

Por conseguinte, é dever da ré propiciar os procedimentos recomendados pelo médico especialista, à exceção do atendimento prestado em ambiente domiciliar e escolar (acompanhante terapêutico), que apresenta natureza educacional.

Nesse mesmo sentido, a jurisprudência desta E. Câmara:

DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR FORA DA REDE CREDENCIADA. URGÊNCIA E NECESSIDADE DE CONTINUIDADE COM A MESMA EQUIPE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). MÉTODO ABA. ABUSIVIDADE DA RECUSA DE COBERTURA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. [...] Tese de julgamento:

A negativa de cobertura de tratamento essencial, indicado por médico especializado, fora da rede credenciada, configura abusividade quando não há prestadores especializados na localidade e o tratamento é indispensável à saúde do beneficiário
. É assegurado ao paciente com transtorno global do desenvolvimento, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA, CID10 F84), o direito à continuidade do tratamento com a equipe que já o acompanha, quando demonstrado que a alteração de equipe pode gerar prejuízos significativos ao seu desenvolvimento.
A ampliação das regras de cobertura pela ANS para o tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o método ABA, vincula as operadoras de saúde à obrigatoriedade de custeio desses tratamentos, conforme indicados para o caso concreto.
(N.U 1020381-23.2023.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 13/11/2024, Publicado no DJE 14/11/2024)

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA [...] PRESCRIÇÃO MÉDICA – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - NEGATIVA DE COBERTURA – ABUSIVIDADE – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. [...]
A Resolução Normativa n. 539/2022 da ANS ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles os com transtorno do espectro autista, de modo a tornar obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com CID F84.

A terapia com acompanhante terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar apresenta natureza educacional e não integra o escopo dos contratos de planos e seguros saúde. Assim, extrapolado o âmbito clínico não há que se falar em cobertura obrigatória pelas operadoras de saúde.
(N.U 1038757-28.2021.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 17/07/2024, Publicado no DJE 20/07/2024)

Diante do exposto, DOU PARCIAL PROVIMENTO ao recurso de apelação, somente para excluir a obrigatoriedade de custeio de acompanhante terapêutico fora do ambiente clínico (escolar e/ou domiciliar).

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 30/04/2025