Tribunal: TJMT
Processo: 1006732-51.2024.8.11.0003
Relator(a): MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-07-08
Data de publicação: 2025-07-15

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1006732-51.2024.8.11.0003
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[L. R. N. - CPF: 098.648.561-62 (APELANTE), ANA PAULA DA SILVA - CPF: 970.596.171-91 (ADVOGADO), VANESSA GOMES ROSAFA ATENSIO - CPF: 039.677.641-84 (APELANTE), UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA - CNPJ: 42.163.881/0001-01 (APELADO), MARTA MARTINS FADEL LOBAO - CPF: 883.834.587-20 (ADVOGADO), VANESSA GOMES ROSAFA ATENSIO - CPF: 039.677.641-84 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), ANA PAULA DA SILVA - CPF: 970.596.171-91 (ADVOGADO), L. R. N. - CPF: 098.648.561-62 (APELADO), MARTA MARTINS FADEL LOBAO - CPF: 883.834.587-20 (ADVOGADO), UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA - CNPJ: 42.163.881/0001-01 (APELANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DEU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO INTERPOSTO POR UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA E NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO DE L. R. N.

E M E N T A

Ementa
: DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA PACIENTE COM TEA. MÉTODO ABA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RN ANS Nº 539/2022 E LEI Nº 14.454/2022. LIMITAÇÃO DE REEMBOLSO. DANO MORAL IN RE IPSA. VALOR MANTIDO. PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO DA OPERADORA. RECURSO DO AUTOR DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Apelações cíveis interpostas contra sentença que julgou procedente pedido formulado em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, determinando à operadora de plano de saúde o custeio integral do tratamento multidisciplinar prescrito para paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA), com base no método ABA, e fixando indenização de R$ 5.000,00.

II. Questão em discussão

2. Há quatro questões em discussão:

(i) saber se é obrigatória a cobertura do tratamento pelo método ABA, indicado para TEA, embora não listado no rol da ANS;

(ii) saber se é legítima a recusa ao reembolso integral de valores despendidos fora da rede credenciada;

(iii) saber se a recusa parcial de cobertura justifica indenização por dano moral;

(iv) saber se o valor fixado a título de indenização moral comporta majoração ou redução.

III. Razões de decidir

3. A entrada em vigor da RN ANS nº 539/2022 e da L. nº 14.454/2022 tornou obrigatória a cobertura de qualquer método prescrito por médico assistente para o tratamento de TEA, inclusive o método ABA.

4. A ausência de profissionais habilitados na rede credenciada autoriza a realização do tratamento fora da rede, sendo legítima a limitação do reembolso aos valores praticados no plano contratado.

5. A negativa injustificada de cobertura, especialmente em hipóteses de urgência ou necessidade comprovada, configura dano moral presumido.

6. O valor fixado em R$ 5.000,00 revela-se proporcional à extensão do dano e às circunstâncias do caso concreto, não se justificando sua alteração.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso da operadora parcialmente provido para limitar o reembolso ao valor previsto na tabela do plano. Recurso do autor desprovido.

Tese de julgamento:

“1. É obrigatória a cobertura, por plano de saúde, do tratamento multidisciplinar indicado para pacientes com TEA, inclusive com uso do método ABA, nos termos da RN ANS nº 539/2022 e da L. nº 14.454/2022.

2. O reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada pode ser limitado aos valores de tabela do plano, desde que não haja efetiva disponibilidade de profissionais habilitados.

3. A recusa injustificada de cobertura configura dano moral presumido, sendo legítima sua indenização.”

R E L A T Ó R I O

Cuida-se de recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto por UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA, e também por LORENZO ROSAFA NATES, representado por sua genitora, VANESSA GOMES ROSAFA ATENSIO, contra a r. sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 2ª Vara Cível da Comarca de Rondonópolis/MT, que, nos autos da ação de “
Obrigação de Fazer c/c Danos Morais
” (Proc. nº 1006732-51.2024.8.11.0003), ajuizada contra o primeiro apelante contra o segundo, julgou procedente o pedido inicial, para
“confirmar definitivamente a tutela de urgência que determinou a requerida custear o tratamento indicado pelo médico especialista, bem como condenar a requerida a pagar ao autor, o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de danos morais, cuja correção monetária será feita pelo INPC, a partir do arbitramento (Súmula 362 STJ), com incidência de juros moratórios de 1% (um por cento) ao mês, a partir da citação”
(Cf. Id. nº 272983925).

A Cooperativa/apelante sustenta que, não houve negativa de tratamento quanto a prestação do serviço da rede credenciada, uma vez que, segundo alega “
todas as solicitações recepcionadas pela operadora ré, com documentação completa, foram autorizadas e liberadas para a realização dos procedimentos”.

Assevera não ser obrigada a custear procedimentos realizados em clínicas não credenciadas, sobretudo diante da existência de prestadores aptos na mesma região de saúde do beneficiário.

Alega, ainda, a “
ausência de previsão de cobertura de fonoaudiólogo”
, sobretudo porque “
o tratamento pleiteado não faz parte do rol da ANS, não possui comprovação científica de apresentar melhores resultados terapêuticos do que os métodos tradicionais, reconhecidos e contemplados no rol da ANS “.

Defende que o método terapêutico solicitado (ABA) não está contemplado no rol obrigatório da ANS, carecendo de comprovação científica de superioridade frente às abordagens tradicionais, o que inviabilizaria sua imposição compulsória à operadora, sob pena de desequilíbrio contratual e financeiro do sistema de saúde suplementar.

Argumenta que não há nos autos demonstração de que seja obrigatória a exigência de profissional com certificação internacional (BCBA), conforme parâmetros dos Conselhos Federais competentes, sendo indevida, por conseguinte, a condenação ao custeio de tratamento com base em critérios não previstos contratualmente nem nas normas regulatórias da ANS.

Afirma que não há que se falar em reembolso integral dos valores dispendidos a título de danos materiais, sendo cabível, na forma contratual, apenas o reembolso parcial.

Enfatiza que não praticou qualquer conduta ilícita apta a ensejar a condenação por danos morais e, subsidiariamente, pugna pela redução do valor arbitrado, considerando-o excessivo diante das circunstâncias do caso concreto.

Requer, ao final, o provimento do recurso, para que a sentença seja reformada, com a improcedência dos pedidos iniciais ou, alternativamente, para que o tratamento fora da rede credenciada seja mantido, apenas por eventualidade, com reembolso nos moldes contratuais, bem como para que seja reduzido o valor arbitrado a título de indenização por danos morais (cf. Id. nº 272983936).

Lorenzo Rosafa Nates, representado por sua genitora, sustenta que o valor fixado a título de danos morais mostra-se incompatível com a gravidade dos transtornos vivenciados, destacando que “
a interrupção do tratamento do menor ainda persiste gerando transtornos e abalos emocionais significativos, os quais não podem ser minimizados por um valor tão reduzido
”.

Enfatiza que a indenização por danos morais deve ser majorada para R$ 10.000,00 (dez mil reais), valor que melhor atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, bem como à finalidade pedagógica da condenação, evitando a repetição da conduta abusiva.

Defende, ainda, a majoração dos honorários advocatícios fixados na origem, diante da complexidade da demanda e do labor desempenhado, além da liberação do valor bloqueado em juízo para custeio do tratamento do menor.

Requer, portanto, o provimento do recurso, para majoração da indenização por danos morais e dos honorários sucumbenciais arbitrados em primeiro grau (cf. Id. nº 272983936).

A parte autora apresentou contrarrazões (Id. nº 272983939), impugnando os argumentos do recurso adverso e pugnando pelo seu desprovimento. Por outro lado, a Unimed-Rio, embora regularmente intimada, deixou de apresentar contrarrazões.

A douta Procuradoria-Geral de Justiça manifestou-se pelo desprovimento de ambos os recursos (cf. Id. nº 285911859).

O recurso foi regularmente processado e encontra-se apto para julgamento.

É o relatório.

Cuiabá, data registrada no sistema.

MARCIO APARECIDO GUEDES

Relator

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, trata-se de recurso de apelação interposto pela Unimed-Rio contra a sentença que julgou procedentes os pedidos formulados por Lorenzo Rosafa Nates, menor impúbere, representado por sua genitora, determinando à operadora de plano de saúde o fornecimento ou o custeio integral do tratamento multidisciplinar prescrito para o Transtorno do Espectro Autista (TEA), nos moldes da prescrição médica, e condenando-a, ainda, ao pagamento de indenização por danos morais.

Segundo a inicial, o autor foi diagnosticado com TEA e recebeu recomendação médica para ser submetido, com urgência e de forma intensiva, ao tratamento pelo método ABA (40 horas semanais). Todavia, diante da recusa parcial da requerida quanto ao custeio do tratamento e da ausência de profissionais credenciados com a qualificação técnica exigida, ajuizou a presente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos material e moral (cf. Id. nº 272982865).

A r. sentença apelada deu pela parcial procedência do pedido sob os seguintes fundamentos:

(...)Na forma do art. 14 do CDC c/c art. 927 do Código Civil, e em razão da atividade desenvolvida, havendo a má prestação do serviço, a concessionária de serviço público tem a responsabilidade objetiva sobre o dano causado a outrem. Configurado o nexo de causalidade, revela-se passível de reparação o dano material decorrente.

Inicialmente, deve-se ressaltar que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, tratando-se de relação de consumo, consoante traduz o artigo 3º, § 2º do CDC:

Art. 3º Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.

§ 1º Produto é qualquer bem, móvel ou imóvel, material ou imaterial.

§ 2º Serviço é qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária, salvo as decorrentes das relações de caráter trabalhista”.

Para afastar qualquer dúvida quanto à aplicação do CDC ao contrato em análise, confira-se a Súmula 608 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Logo, é possível a adequação dos contratos aos ditames legais, de modo a viabilizar inclusive, se for o caso, a decretação de nulidade das cláusulas que “estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou seja, incompatíveis com a boa-fé ou a equidade” (art. 6º, V c/c art. 51, IV do CDC).

A questão também traz à tona a aplicação do artigo 47, do Código de Defesa do Consumidor, segundo o qual as cláusulas contratuais serão interpretadas da maneira mais benéfica ao consumidor.

Pois bem. Restou comprovado, pelos documentos trazidos à baila, que o autor é criança portadora de Autismo, necessitando dos atendimentos multidisciplinares de fisioterapia, psicologia, fonoaudiologia, entre outros.

A requerida, por sua vez, aduz que o tratamento requerido pelo autor não se encontra previsto no rol de procedimento e eventos em saúde da ANS, sendo legítima a negativa da cobertura.

A jurisprudência é firme na interpretação de ser abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde e a vida do paciente.

(...)

Além disso, mesmo não constando o procedimento do rol da ANS, não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, em que pese o novo entendimento do Superior Tribunal de Justiça é que o rol é taxativo, há uma mitigação quanto o colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.

Por maioria de votos no EREsp 1.886.929,, a seção definiu as seguintes teses:

1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Friso, ainda, que o relator Ministro Luis Felipe Salomão salientou que, em diversas situações, é possível ao Judiciário determinar que o plano garanta ao beneficiário a cobertura de procedimento não previsto pela agência reguladora, a depender de critérios técnicos e da demonstração da necessidade e da pertinência do tratamento.

Compulsando detidamente os autos, especialmente os documentos acostados à exordial, o relatório médico afirma a necessidade que o menor tem da realização das terapias (ID 148144943), além das solicitações de urgência para que o autor retorne a realizar os tratamentos.

É importante trazer à baila, o entendimento jurisprudencial sobre limitação de cobertura de plano de saúde:

(...)

Com relação ao pedido de danos morais, a comprovada recusa injustificada em assistir o beneficiário ultrapassa o mero inadimplemento contratual, ensejando a reparação civil.

É suficiente, para fins de reparação por dano moral, a ocorrência do fato descrito, sendo desnecessária a demonstração da dor experimentada, pois o dano opera-se in re ipsa.

(...)

Para a fixação do valor do dano moral, inexiste critério definido, pois por não ter natureza reparatória, torna-se difícil ou até mesmo impossível a fixação da indenização em valor equivalente ao dano, mormente como na situação de abalo de crédito, onde não há previsão legal específica no Código Civil acerca do correspondente dano moral ou mesmo patrimonial.

Também, se à falta de critérios objetivos da lei, o juiz tem de se valer da prudência para atender, em cada caso, às suas peculiaridades, assim como à repercussão econômica da indenização do dano moral, o certo é que o valor da condenação, como princípio geral: "não deve ser nem tão grande que se converta em fonte de enriquecimento, nem tão pequeno que se torne inexpressivo" (Humberto Theodoro Júnior, Dano Moral, página 46).

Assim, provado nos autos que houve a má prestação de serviço, fato esse de exclusiva culpa da empresa ré, assim, havendo o dano moral, impõe-se o seu ressarcimento e, no que tange a fixação do dano, área em que, em situação como dos autos, arbitro R$ 5.000,00 (cinco mil reais), indenização esta que atende os princípios, pois não se deve levar em conta apenas o potencial econômico da empresa demandada, é preciso também a repercussão do ressarcimento sobre a situação social e patrimonial da ofendida, para que lhe seja proporcionada.

Ante o exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial, e o faço para CONFIRMAR definitivamente a tutela de urgência que determinou a requerida custear o tratamento indicado pelo médico especialista, bem como CONDENAR

a requerida a pagar ao autor, o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de danos morais, cuja correção monetária será feita pelo INPC, a partir do arbitramento (Súmula 362 STJ), com incidência de juros moratórios de 1% (um por cento) ao mês, a partir da citação.(...)

A controvérsia cinge-se à obrigatoriedade de cobertura do tratamento multidisciplinar com aplicação do método ABA (Applied Behavior Analysis) para o Transtorno do Espectro Autista (TEA), considerando as alegações da apelante quanto à ausência de previsão no rol da ANS.

Inicialmente, destaco que a relação jurídica estabelecida entre as partes é, indubitavelmente, de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça:
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Nesse contexto, a interpretação das cláusulas contratuais deve favorecer o consumidor (art. 47 do CDC), sendo nulas as cláusulas que estabeleçam obrigações iníquas, abusivas ou que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada (art. 51, IV, do CDC).

A documentação médica acostada aos autos demonstra, de forma inequívoca, que o autor foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID F84.0), tendo-lhe sido prescrito tratamento multidisciplinar, consistente em: fonoaudiologia (duas sessões semanais), terapia ocupacional (quatro horas semanais), psicomotricidade (quatro horas semanais) e acompanhamento psicológico com intervenção comportamental, com abordagem ABA (quinze horas semanais).

A operadora recorrente sustenta inexistir negativa de cobertura, alegando ter disponibilizado rede credenciada para os referidos procedimentos. Contudo, a prova constante nos autos demonstra que o autor não teve acesso efetivo ao tratamento prescrito, tanto que precisou recorrer ao Poder Judiciário e, mesmo após a procedência da ação, persistem dificuldades na sua obtenção, conforme relatado no recurso do autor e comprovado pela pendência de pagamento de nota fiscal relativa a serviços já prestados.

O simples oferecimento de prestadores credenciados na região de saúde não é suficiente quando não demonstrada a efetiva disponibilidade de profissionais capacitados para a realização do tratamento prescrito, na frequência e com a especialização exigidas ao adequado manejo do TEA.

Quanto ao rol de procedimentos da ANS, é pacífico, no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, que tal rol tem caráter taxativo.

A propósito:

“EMENTA:
PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). (...) RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4º, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar
.
2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4º, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde
. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2º da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população.
Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que:
É INVIÁVEL O ENTENDIMENTO DE QUE O ROL É MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO
e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas
. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. (...)
6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente
” (STJ – 4ª Turma – REsp 1733013/PR – Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO – j. 10/12/2019, DJe 20/02/2020 –
grifei
e
destaquei
).

Após esse julgamento, que reconheceu a taxatividade do rol da ANS e validou a negativa de cobertura de tratamentos multidisciplinares com psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional com ênfase em integração sensorial, psicomotricidade e psicopedagogia, por não constarem do rol da ANS, sobreveio relevante modificação normativa.

Em 23/06/2022, a Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar aprovou a Resolução Normativa nº 539/2022, que alterou a RN nº 465/2021, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos no tratamento de pacientes com transtorno do espectro autista e outros transtornos do desenvolvimento (CID F84).

Dentre as inovações instituídas pela RN nº 539/2022, destaca-se a obrigatoriedade, a partir de 01/07/2022, da cobertura de qualquer método ou técnica indicada pelo médico assistente para tratamento dos pacientes enquadrados no CID F84, conforme se extrai do art. 3º, § 4º, da normativa:

Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação:

“Art. 6º (...)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. ”

Assim, a partir de 01/07/2022, tornou-se obrigatória a cobertura pelas operadoras de saúde de qualquer método ou técnica prescritos para pacientes com CID F84, inclusive o método ABA, tornando-se irrelevante, para esses beneficiários, a discussão sobre a taxatividade do rol da ANS.

O destaque à expressão
“pelo menos
” justifica-se porque a controvérsia quanto ao caráter do rol da ANS ainda gera debates no meio jurídico. Tanto é assim que, em 03/08/2022, foi aprovado na Câmara dos Deputados, por unanimidade, o Projeto de Lei nº 2033/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998 para prever a possibilidade de cobertura de tratamentos não constantes no rol da ANS, desde que observados determinados critérios.

Esse projeto foi aprovado no Senado em 29/08/2022 e sancionado em 21/09/2022, sendo transformado na Lei nº 14.454/2022, que alterou o art. 10 da Lei dos Planos de Saúde para incluir os §§ 12 e 13:

“§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais”.

Desse modo, diante da superveniência da RN nº 539/2022 e da legislação posterior, a operadora ré deve ser compelida a custear integralmente o tratamento multidisciplinar do autor, conforme prescrição médica, respeitando-se a natureza das terapias indicadas e a quantidade de sessões consideradas necessárias.

Nesse sentido já vem manifestando o eg. Superior Tribunal de Justiça:

“EMENTA:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO GLOBAL DE DESENVOLVIMENTO. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. MÉTODO ABA. COBERTURA. NEGATIVA INDEVIDA. 1. Ação de obrigação de fazer visando a cobertura de terapias multidisciplinares para o tratamento de transtorno global do desenvolvimento. 2. A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 08/06/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 3. Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA) e transtorno global do desenvolvimento. 4. Agravo conhecido. Recurso especial desprovido.” (STJ – Decisão Monocrática – AREsp nº 2130806/GO (2022/0147498-2) – Rel. Min. NANCY ANDRIGUI – Julgado em 08/08/2022 – Publicado no DJe 10/08/2022).”

“EMENTA:

RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. PACIENTE DIAGNOSTICADO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. CERCEAMENTO DE DEFESA. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS 282 E 356 DO STF. COPARTICIPAÇÃO. SÚMULA 284 DO STF. 1. Taxatividade mitigada do Rol de Procedimentos da ANS. Precedente da Segunda Seção desta Corte Superior. 2. Superveniência de manifestação técnica da ANS sobre a autonomia do terapeuta na escolha do método de terapia a ser aplicado em paciente diagnosticado com transtornos globais do desenvolvimento. Parecer Técnico ANS 39/2021 e RN ANS 593/2022. 3. Desnecessidade de previsão específica do método terapêutico no Rol da ANS. 4. Superveniência de norma regulatória (RN ANS 469/2021) excluindo a limitação do número de sessões fisioterapia, terapia ocupacional e psicoterapia cobertas no caso de paciente com transtornos globais do desenvolvimento (inclusive TEA). 5. Precedente da Segunda Seção excepcionando a terapia multidisciplinar da taxatividade do Rol da ANS no caso de tratamento de TEA. 6. Mitigação da taxatividade no caso concreto para manter a condenação da operadora à cobertura das sessões prescritas, inclusive no período anterior à vigência das referidas normas regulatórias. 7. Simples indicação de dispositivo legal tido por violado, sem que o tema tenha sido enfrentado pelo acórdão recorrido, obsta o conhecimento do recurso especial, por falta de prequestionamento, a teor dos Enunciados n.º 282 e 356 do STF. 8. A falta de impugnação de argumento suficiente para manter, por si só, o acórdão impugnado, a argumentação dissociada bem como a ausência de demonstração da suposta violação à legislação federal impedem o conhecimento do recurso, na esteira do enunciado n. 284 da Súmula do Supremo Tribunal Federal. 9. Ausência de cotejo analítico entre as decisões tidas por paradigma e a recorrida, sem a demonstração efetiva da similitude fática e jurídica entre os julgados. Transcrição de ementas ou excertos de decisão que desservem para este propósito, não atendendo à exigência contida nos arts. 1.029, § 1º, do CPC e 255, § 1º, do RISTJ. ” (STJ – Decisão Monocrática - REsp 1987509/SP (2022/0053036-2) – Rel. Min. PAULO DE TARSO SANSEVERINO – Julgado em 05/08/2022 – Publicado no DJe 10/08/2022).”

Quanto à alegação de inexistência de comprovação científica dos métodos indicados, não compete à operadora do plano de saúde questionar a eficácia do tratamento prescrito pelo médico assistente, sobrepondo-se ao critério técnico do profissional que acompanha o paciente.

Ademais, diversos estudos científicos e diretrizes clínicas reconhecem a eficácia da intervenção multidisciplinar precoce e intensiva, incluindo a abordagem ABA, no tratamento de pessoas com TEA.

No tocante ao reembolso das despesas com o tratamento médico previamente custeado pela parte autora, observa-se que somente a partir de 01/07/2022, data da entrada em vigor da RN nº 539/2022, é que as operadoras de saúde passaram a ter a obrigatoriedade de custear tratamentos indicados para pacientes portadores do CID F-84, inclusive o Transtorno do Espectro Autista.

Contudo, à luz da orientação firmada pelo Superior Tribunal de Justiça, o reembolso de despesas efetuadas pelo beneficiário é admitido nas hipóteses em que não seja possível a utilização dos serviços próprios, contratados ou credenciados, sendo os casos de urgência e emergência meros exemplos, e não requisitos, de exceção à regra contratual (STJ, Terceira Turma, REsp 1575764/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, julgado em 07/05/2019, DJe 30/05/2019).

Dessa forma, a sentença merece reparo quanto a esse ponto, a fim de limitar o reembolso ao valor previsto na tabela do plano de saúde contratado, observando-se, assim, os termos da legislação aplicável e a jurisprudência dominante.

Nesse sentido:

“
EMENTA: CIVIL E PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE COBRANÇA. PLANO DE SAÚDE. PRETENSÃO DE REEMBOLSO INTEGRAL DE INTERNAÇÃO EM CARÁTER PARTICULAR FORA DA REDE CONVENIADA. NÃO CABIMENTO. LIMITAÇÃO. JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. REFORMA DO JULGADO. NECESSIDADE DO REEXAME DA PROVA. APLICAÇÃO DAS SÚMULAS N.ºS 5, 7 E 568, TODAS DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. É firme o entendimento nesta Corte de que, nos termos do art. 12, VI, da Lei n.º 9.656/98, o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde somente é admitido em casos excepcionais e nos limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto. Precedentes. 2. Qualquer outra análise quanto a alegada falta de ciência da beneficiária acerca das tabelas próprias do plano, encontra os óbices das Súmulas nºs 5 e 7, ambas do STJ. 3. Agravo interno não provido.” (STJ -
Terceira Turma
- AgInt no REsp n. 1.975.333/PR, relator Ministro Moura Ribeiro, julgado em 21/8/2023, DJe de 23/8/2023)

Ambas as partes recorreram quanto ao valor da indenização por danos morais: a operadora requer a exclusão da condenação ou a sua redução; o autor, por sua vez, pleiteia a majoração para R$ 10.000,00 (dez mil reais).

No caso, é inequívoca a configuração do dano moral.

O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que a recusa indevida e injustificada à cobertura de procedimento médico, por parte da operadora de plano de saúde, configura dano moral in
re ipsa
, presumindo-se o abalo psíquico sofrido pelo beneficiário, agravado pela angústia e insegurança diante da privação de tratamento essencial em momento de vulnerabilidade.

Nesse sentido:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA . AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO DO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE EXAME DE SEQUENCIAMENTO DE EXOMA COMPLETO. RECUSA INDEVIDA . SÚMULA 83/STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. PRECEDENTES DO STJ. VALOR RAZOÁVEL . AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. (...) 3.
Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura, por parte da operadora do plano de saúde, para o tratamento do segurado, causando-lhe abalo emocional, esta Corte Superior admite a caracterização de dano moral, não se tratando de mero aborrecimento
.Precedentes . (STJ - AgInt no AREsp: 1970665 RJ 2021/0255012-5, Relator.: RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 17/04/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 03/05/2023)”

As circunstâncias dos autos evidenciam que o autor foi, por período significativo, privado de tratamento essencial ao seu desenvolvimento, com agravamento do quadro clínico, conforme atestam os relatórios médicos. Mesmo após o deferimento da tutela de urgência, permaneceram obstáculos para o acesso ao tratamento, inclusive quanto à quitação de serviços já prestados, o que denota o caráter abusivo da conduta da operadora.

Quanto ao valor fixado, entendo que a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) é adequada, atendendo aos critérios de proporcionalidade, razoabilidade e aos parâmetros fixados pela jurisprudência. A indenização por danos morais deve cumprir as funções compensatória e pedagógica, sem ensejar enriquecimento sem causa.

Na fixação do montante, devem ser consideradas as particularidades do caso concreto, a gravidade da conduta, a extensão do dano, as condições econômicas das partes e a função inibitória da medida. Diante disso, não se justifica a majoração pleiteada pelo autor nem a redução requerida pela operadora, devendo ser mantido o valor fixado na sentença.

No que tange ao pedido de majoração dos honorários advocatícios, não vislumbro razões para alterar o percentual fixado pelo juízo de origem, qual seja, 10% sobre o valor do proveito econômico obtido. Trata-se de percentual condizente com os critérios do art. 85, § 2º, do CPC, considerando o zelo profissional, a relevância da causa, a complexidade da matéria e o tempo dedicado à demanda.

Pelo exposto
, dou parcial provimento ao recurso interposto pela ré Unimed-RIO, a fim de limitar o reembolso das despesas médicas ao valor previsto na tabela do plano de saúde contratado, mantendo-se, no mais, os demais termos da sentença. Nego
provimento
ao recurso interposto pelo autor/apelante.

Custas recursais,
pro rata.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 08/07/2025