Tribunal: TJMT
Processo: 1027952-93.2021.8.11.0041
Relator(a): SERLY MARCONDES ALVES
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-07-30
Data de publicação: 2025-08-04

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1027952-93.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), DEBORA CRISTINA DE OLIVEIRA - CPF: 056.966.469-13 (APELADO), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), F. F. D. O. - CPF: 090.919.781-47 (APELADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), DEBORA CRISTINA DE OLIVEIRA - CPF: 056.966.469-13 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNANIME

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. EQUOTERAPIA. COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO. COBRANÇA POSTERIOR DO SALDO EXCEDENTE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer ajuizada por FELIPE FIATKOSKI DE OLIVEIRA, menor impúbere representado por sua genitora, para determinar a cobertura integral do tratamento multidisciplinar para Transtorno do Espectro Autista (TEA), inclusive a
equoterapia
, com exceção do acompanhante terapêutico, bem como para limitar a coparticipação mensal ao equivalente a duas mensalidades do plano contratado, vedando a cobrança do saldo remanescente.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura da
equoterapia
pelo plano de saúde como parte do tratamento prescrito a paciente com TEA; (
ii
) estabelecer os limites da coparticipação contratual e a possibilidade de cobrança posterior do saldo remanescente em faturas subsequentes.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A relação contratual entre
beneficiário e operadora de plano de saúde
submete-se cumulativamente à Lei nº 9.656/98 e ao Código de Defesa do Consumidor, por força do princípio do diálogo das fontes e da vulnerabilidade do consumidor.

A Resolução Normativa ANS nº 539/2022 assegura que o tratamento de TEA deve observar a técnica indicada pelo médico assistente, cabendo à operadora garantir a cobertura, inclusive quando se tratar de
equoterapia
.

A Lei nº 13.830/2019 reconhece a
equoterapia
como método terapêutico de reabilitação multidisciplinar aplicável a pessoas com deficiência, incluindo portadores de TEA, devendo ser custeada pelo plano de saúde quando prescrita.

A coparticipação contratual é válida como forma de regulação financeira, mas sua aplicação deve respeitar os limites da razoabilidade,
sob pena
de inviabilizar o tratamento contínuo e intenso necessário aos pacientes com TEA.

A limitação da coparticipação a duas mensalidades mensais é medida proporcional e visa preservar o acesso ao tratamento e o equilíbrio contratual.

A vedação absoluta à cobrança do saldo excedente da coparticipação impõe ônus desproporcional à operadora e desrespeita o pacto firmado, sendo legítima sua cobrança em faturas subsequentes, desde que respeitado o limite mensal estabelecido.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde deve custear a
equoterapia
prescrita por médico assistente como parte do tratamento de paciente com Transtorno do Espectro Autista, nos termos da Lei nº 13.830/2019 e da RN ANS nº 539/2022.

A cláusula de coparticipação é válida, mas sua aplicação deve observar limites mensais que assegurem o acesso contínuo ao tratamento, especialmente em casos de TEA.

É admissível a cobrança do saldo excedente da coparticipação em faturas subsequentes, desde que o valor total por mês não ultrapasse o teto de duas mensalidades do plano contratado.

R E L A T Ó R I O

A
P

1027952-93.2021.8.11.0041

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO
MEDICO
X FELIPE FIATKOSKI DE OLIVEIRA

Eminentes pares:

Trata-se de recurso de apelação interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO co
m o fito de reformar a sentença
que
, nos autos da

ação de obrigação de fazer
proposta
por FELIPE FIATKOSKI DE OLIVEIRA, menor impúbere, representado por sua genit
ora DÉBORA CRISTINA DE OLIVEIRA,
julgou parcialmente pr
ocedentes os pedidos formulados, para
determinar que a ré autorizasse e custeasse o tratamento prescrito pelo médico assistente do paciente, com exceção do acompanhante terapêutico, por profissionais habilitados e credenciados junto à requerida
ou,
na hipótese de indisponibilidade,
determinar que
os tratamentos
devem
ser realizados fora da rede credenciada, enquanto fosse necessário o tratamento, conforme prescrição médica
, com limitação de cobrança de
coparticipação

a duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado.

Em suas razões, a apelante
sustenta
a aplicação prioritária da Lei nº 9.656/98 sobre o Código de Defesa do Consumidor, por força do princípio da especialidade.

Defende
a legalidade da não cobertura da
equoterapia
, afirmando não se tratar de procedimento médico e não estar incluída no rol de procedimentos da ANS, conforme Parecer Técnico nº 25/GCITSGGRASDIPRO/2022
.

Afirma que agiu em
exercício regular de direito, sustentando a impossibilidade de declaração de nulidade da cláusula contratual que prevê a coparticipação
e entende que
o magistrado, ao limitar a coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade, não esclareceu sobre a possibilidade de cobrança do saldo remanescente em faturas futuras.

Requer o provimento do recurso para reforma da sentença, julgando-se improcedentes os pedidos iniciais. Alternativamente, pede o esclarecimento quanto à possibilidade de cobrança do saldo remanescente da coparticipação, respeitando-se o limite imposto, nas faturas futuras.

Contrarrazões
pelo desprovimento do recurso
.

A d. Procuradoria-Geral de Justiça
opinou pelo provimento parcial do recurso, mantendo-se a obrigação de cobertura da
equoterapia
e a limitação da coparticipação ao valor de duas mensalidades do plano por mês de cobrança, reformando-se, contudo, a sentença para
determinar que eventuais valores excedentes sejam divididos em prestações mensais que, no acumulado final, respeitem o teto da contraprestação, até a plena quitação das coparticipações devidas por cada sessão de terapia sucessivamente realizada.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Eminentes pares:

Na origem,
t
rata-se

de
lide
envolvendo a cobertura de tratamentos multidisciplinares para paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), bem como a aplicação e limites da coparticipação contratualmente prevista.

Felipe
Fiatkoski
de Oliveira, menor impúbere, representado por sua genitora, é beneficiário do plano de saúde operado pela recorrente Unimed Cuiabá. Diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, teve prescrito por sua médica assistente tratamento multidisciplinar que inclui psicologia pelo método ABA (15-20 horas semanais), fonoaudiologia pelo método ABA (2-3 vezes por semana), terapia ocupacional com integração sensorial (
2
vezes por semana) e
equoterapia
.

A operadora do plano de saúde negou a cobertura de parte do tratamento prescrito, especialmente quanto à
equoterapia
, argumentando que o procedimento não está incluído no rol da ANS e não possui comprovação científica de eficácia. Quanto aos demais tratamentos autorizados, pretende aplicar integralmente a coparticipação prevista contratualmente, sem qualquer limitação.

A sentença determinou a cobertura de todos os tratamentos prescritos, com exceção do acompanhante terapêutico em ambiente escolar, limitando a coparticipação mensal a duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde, sem possibilidade de cobrança do saldo remanescente.

A controvérsia principal a ser dirimida refere-se a dois pontos específicos: (i) a obrigatoriedade de cobertura da
equoterapia
pela operadora do plano de saúde para tratamento do paciente com TEA; e (
ii
) a possibilidade de aplicação da coparticipação contratualmente prevista, seus limites mensais e a viabilidade de cobrança do saldo remanescente em faturas futuras.

Preliminarmente, quanto à alegação da apelante sobre a aplicação prioritária da Lei nº 9.656/98 em detrimento do Código de Defesa do Consumidor, impende consignar que a matéria comporta solução através do diálogo das fontes. Embora a Lei nº 9.656/98 constitua norma específica que disciplina os planos e seguros privados de assistência à saúde, o próprio diploma prevê, em seu artigo 35-G, que as disposições do CDC
aplicam-se
subsidiariamente aos contratos entre usuários e oper
adoras.

Desta forma, a relação jurídica estabelecida entre as partes submete-se simultaneamente aos dois regimes normativos, sendo certo que os princípios protetivos
consumeristas integram o arcabouço normativo aplicável ao caso, notadamente diante da reconhecida vulnerabilidade do consumidor e da função social dos contratos de plano de saúde.

Por outro lado, a
apelante sustenta que a
equoterapia
não configura procedimento médico, tratando-se de método alternativo sem comprovação científica de resultados e não contemplado no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar, invocando o Parecer Técnico nº 25/GCITSGGRASDIPRO/2022.

O argumento, contudo, não comporta acolhimento.

As operadoras de planos e seguros de saúde, embora atuem na esfera privada com escopo lucrativo, desempenham atividade econômica de relevante impacto social, concretizando o direito fundamental à saúde constitucionalmente previsto. A natureza peculiar dessa atividade implica interpretação dos contratos
sob ótica
protetiva ao beneficiário, tendo como norte o princípio da dignidade da pessoa humana e a garantia de acesso à saúde.

Na hipótese, cumpre destacar que a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS, ao alterar a RN nº 465/2021, estabeleceu expressamente que "
para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
".

Tal disposição normativa evidencia a necessidade de atendimento pelo método ou técnica indicada pelo médico assistente, cabendo a este profissional, e não à operadora de saúde, definir o tratamento mais adequado ao paciente.

Quanto à alegação de que a
equoterapia
não configuraria procedimento médico, é imperioso ressaltar que a Lei Federal nº 13.830/2019 reconhece expressamente a
equoterapia
como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação, voltada ao desenvolvimento biopsicossocial de pessoas com deficiência. A referida norma estabelece, inclusive, que sua prática exige acompanhamento de equipe multiprofissional composta por médico, médico veterinário, psicólogo, fisioterapeuta e profissional de equitação, entre outras especialidades.

Portanto, diversamente do alegado pela apelante, a
equoterapia
configura método terapêutico reconhecido legalmente, realizado por profissionais da área da saúde em conjunto com outras especialidades, voltado à reabilitação e desenvolvimento de pessoas com deficiência, incluindo-se os portadores do Transtorno do Espectro Autista.

Comprovada a necessidade do procedimento por meio do laudo médico acostado aos autos, sua cobertura se impõe, mormente considerando-se a função social do contrato de plano de saúde e o dever de garantia da dignidade da pessoa humana.

Assim, merece ser mantida a sentença quanto à determinação de cobertura do tratamento de
equoterapia
prescrito pelo médico assistente.

No tocante à coparticipação, a controvérsia cinge-se em definir: a) a validade da cláusula contratual que estabelece o pagamento pelo beneficiário de percentual sobre os procedimentos; b) o limite máximo mensal de exposição financeira do usuário; e c) a possibilidade de cobrança do saldo remanescente em parcelas futuras.

Inicialmente, importa reconhecer que a coparticipação constitui mecanismo de regulação
financeira legalmente previsto
no art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/98, consistindo em valor pago pelo beneficiário por cada evento de saúde (consultas, exames, terapias etc.) utilizado.

No caso em análise, o contrato firmado entre as partes prevê expressamente a incidência de coparticipação nos procedimentos ambulatoriais, não havendo fundamento para afastar integralmente sua aplicação,
sob pena
de ofensa ao princípio do
pacta sunt servanda
e desequilíbrio contratual.

Não obstante, a análise da abusividade da cláusula de coparticipação não se restringe ao percentual isoladamente considerado, mas deve abranger também o impacto financeiro total sobre o usuário, sobretudo quando se trata de tratamento continuado e com elevada frequência, como ocorre nos casos de terapias destinadas a pacientes com Transtorno do Espectro Autista.

A Resolução CONSU nº 08/1998, aprovada pelo Conselho de Saúde Suplementar, expressamente veda o estabelecimento de coparticipação que caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário ou fator restritivo severo ao acesso aos serviços (art. 2º, VII).

No caso em tela, considerando a natureza continuada do tratamento, que envolve diversas sessões terapêuticas semanais, o valor mensal da coparticipação, sem limitação, poderia atingir montante tão elevado a ponto de inviabilizar o próprio tratamento ou comprometer a subsistência do usuário, desvirtuando a finalidade do mecanismo regulatório.

Assim, afigura-se razoável e proporcional a limitação da coparticipação mensal ao valor equivalente a duas mensalidades do plano de saúde contratado, conforme estabelecido na sentença, medida que equilibra os interesses contrapostos, impedindo que a coparticipação
se torne fator restritivo severo ao acesso ao tratamento, ao mesmo tempo em que preserva a natureza
contraprestacional
do instituto.

Contudo, no tocante à impossibilidade de cobrança do saldo remanescente da coparticipação, razão assiste à apelante. A vedação total ao recebimento do saldo excedente implica, na prática, na anulação parcial de cláusula contratual válida, transferindo à operadora, e indiretamente a toda a coletividade de beneficiários, o ônus financeiro que deveria ser suportado pelo usuário que efetivamente utilizou os serviços.

O equilíbrio entre a proteção do consumidor e a preservação da higidez financeira do contrato de plano de saúde - baseado no sistema de mutualismo - recomenda solução intermediária que permita o parcelamento do saldo excedente em parcelas mensais que, somadas à coparticipação corrente, não ultrapassem o limite de duas mensalidades por mês.

Esta solução atende simultaneamente à necessidade de proteção do beneficiário contra exposição financeira excessiva, que poderia comprometer seu orçamento familiar e inviabilizar a continuidade do tratamento, e ao interesse legítimo da operadora em receber a contraprestação financeira pactuada, ainda que de forma diferida no tempo.

Portanto, neste ponto, merece provimento parcial o recurso para reformar a sentença e determinar que o saldo remanescente da coparticipação que exceder ao limite de duas mensalidades possa ser cobrado em faturas subsequentes, sempre respeitando o mesmo limite mensal, até a integral quitação dos valores devidos.

Ante o exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso, apenas para estabelecer que os valores de coparticipação que excederem o limite mensal de duas mensalidades do plano contratado poderão ser cobrados em faturas subsequentes, sempre respeitando o mesmo limite mensal, até a integral quitação dos valores devidos a esse título, mantendo-se, no mais, a sentença por seus próprios fundamentos.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 30/07/2025