Tribunal: TJMT
Processo: 1059389-10.2023.8.11.0001
Relator(a): VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS
Órgão julgador: VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Turma Recursal
Data de julgamento: 2025-03-31
Data de publicação: 2025-04-04

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1059389-10.2023.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer]
Relator:
Des(a).
VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, DES(A). ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA]

Parte(s):

[UNIMED CACERES COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO - CNPJ: 01.143.922/0001-10 (RECORRENTE), EDDYLANGE ALVES DE OLIVEIRA ALVARENGA - CPF: 969.167.291-04 (ADVOGADO), DANILO VITOR MARTINS CUNHA - CPF: 002.415.131-97 (ADVOGADO), ANGELA NUNES DE MAGALHAES MARQUES - CPF: 841.896.301-87 (RECORRIDO), WELITON SANTIAGO ARAGAO - CPF: 048.756.501-08 (ADVOGADO), TATIELI SANTIAGO ARAGAO - CPF: 048.756.521-51 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

EMENTA:

Ementa
:
DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARCIAL DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E MATERIAIS PRESCRITOS. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Recurso inominado interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que confirmou a tutela de urgência anteriormente deferida e julgou parcialmente procedente o pedido para: (i) determinar o custeio integral de procedimento cirúrgico prescrito por médico assistente, incluindo técnica microcirúrgica e uso de materiais específicos (gaiolas ROI-C); e (ii) condenar a ré ao pagamento de R$ 5.000,00, a título de indenização por dano moral. A autora, vítima de acidente de trabalho, apresentava quadro de compressão neural na coluna cervical e foi submetida a tratamento conservador sem êxito, sendo indicada cirurgia como única alternativa eficaz. Parte do procedimento foi negada pela operadora sob a justificativa de divergência técnico-assistencial, com parecer contrário emitido por junta médica, nos termos da RN 424/2017 da ANS.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa parcial de cobertura de procedimento cirúrgico indicado por médico assistente, com fundamento em parecer de junta médica da operadora de saúde; (ii) estabelecer se a recusa parcial de cobertura configura violação passível de indenização por dano moral.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

A negativa de cobertura com base em parecer técnico da auditoria e junta médica interna da operadora não prevalece sobre a prescrição fundamentada emitida por médico assistente, especialmente quando o procedimento está clinicamente indicado e não se trata de método experimental ou proibido.

4.

O entendimento jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça é pacífico no sentido de que, havendo cobertura contratual para a doença, deve haver cobertura para os procedimentos e materiais necessários à sua efetiva terapia, conforme prescrição médica.

5.

A utilização das gaiolas ROI-C, ainda que preferencialmente recomendadas para um único nível, não encontra vedação legal expressa para aplicação em múltiplos níveis quando justificada tecnicamente.

6.

A conduta da operadora, ao recusar parcialmente o procedimento em situação de urgência e vulnerabilidade da autora, caracteriza ato ilícito e afronta à dignidade do consumidor, sendo suficiente para gerar dano moral indenizável.

7.

O valor fixado para reparação por danos morais (R$ 5.000,00) respeita os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, diante do contexto dos autos.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8.

Recurso improvido.

R E L A T Ó R I O

Dispensado o relatório em face ao disposto no art. nº 46 da Lei nº 9.099 de 26 de setembro de 1995.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS

Recurso Inominado:

1059389-10.2023.8.11.0001

Classe CNJ:

460

Origem:

Núcleo de Justiça Digital dos Juizados Especiais

Recorrente(s):

Unimed Cáceres Cooperativa de Trabalho Médico

Recorrida(s):

Angela Nunes de Magalhães

Juiz Relator:

Valmir Alaércio dos Santos

Data do Julgamento:

31/03 a 03/04/2025 (Plenário Virtual)

VOTO

Colendos Pares;

Dispensado o relatório em face ao disposto no art. nº 46 da Lei nº 9.099 de 26 de setembro de 1995.

Trata-se de RECURSO INOMINADO intentado contra a sentença que, após o acolhimento dos embargos declaratórios, apresentou a seguinte parte dispositiva:

“Ante o exposto,
confirmo a liminar
(id n° 133900288), e nos termos do artigo 487, I, do CPC,
OPINO PELA PARCIAL PROCEDÊNCIA
dos pedidos para:

A) CONFIRMAR a tutela de urgência deferida nos autos, tornando a decisão liminar definitiva;

B) CONDENAR, a Requerida, ao pagamento da quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de indenização por dano moral, com juros de mora de 1% (um por cento) a.m. desde a citação e correção monetária (INPC) a partir do arbitramento.

Condenação em custas e honorários incabíveis nesta fase, a teor do disposto nos artigos 54 e 55, da Lei nº 9.099/95.”.

Em suas razões recursais, a reclamada, ora recorrente, sustenta: a legalidade da negativa de cobertura, diante de divergência técnica entre o médico assistente e o auditor da operadora, devidamente resolvida por junta médica, conforme prevê a RN 424/2017 da ANS e o Enunciado 24 do CNJ; e a inexistência de dano moral indenizável, por ausência de violação à dignidade da parte autora ou de abalo concreto.

Na petição inicial, a autora relata que, após acidente de trabalho, desenvolveu quadro de compressão neural na coluna cervical, não solucionado com tratamento conservador. Por essa razão, seu médico assistente indicou cirurgia com materiais específicos. A operadora de saúde autorizou parte do procedimento, mas recusou a cobertura de duas etapas: o procedimento microcirúrgico do canal vertebral estreito por segmento e as gaiolas cervicais ROI-C, justificando a negativa com base em divergência técnico-assistencial, posteriormente confirmada por junta médica.

Tutela de urgência concedida no id 258728185.

Pois bem. No tocante à obrigação de fazer, não assiste razão à recorrente.

Ainda que a junta médica prevista na regulamentação da ANS tenha emitido parecer desfavorável à técnica e aos materiais indicados, o plano de saúde não pode se sobrepor à prescrição médica fundamentada emitida por profissional habilitado, especialmente quando o procedimento encontra respaldo clínico e não se trata de método experimental ou não autorizado.

Segundo entendimento do STJ ao analisar o recurso AgRg no AREsp 718.634, decidiu que:
“havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano
”, portanto, se há cobertura para a patologia da Reclamante, via de consequência, deverá haver cobertura conforme prescrito pelo médico credenciado para assegurar o tratamento da doença da Autora.

Nos autos, restou demonstrado que o tratamento conservador não surtiu efeito e que a técnica microcirúrgica, bem como a utilização das gaiolas ROI-C, foi indicada por especialista em razão do comprometimento de múltiplos níveis da coluna cervical.

Embora a ANVISA recomende o uso do modelo ROI-C preferencialmente para um único nível, não há vedação legal expressa para sua aplicação em mais de um, sobretudo diante de avaliação médica fundamentada.

A propósito:

APELAÇÕES CÍVEIS. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO . INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. SÚMULAS 469 E 608, DO STJ. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.
ARTRODESE DA COLUNA COM INSTRUMENTAÇÃO, DISCOPATIA LOMBAR (HÉRNIA DE DISCO), TRATAMENTO MICROCIRÚRGICO DO CANAL (VERTEBRAL) ESTREITO E DESCOMPRESSÃO MEDULAR . GRAVE ENFERMIDADE. PRESCRIÇÃO. MÉDICO ESPECIALISTA ASSISTENTE. NEGATIVA DE COBERTURA . ABUSIVIDADE. ROL DE PROCEDIMENTOS. ANS. REFERÊNCIA BÁSICA DE COBERTURAS OBRIGATÓRIAS
. DANO MORAL. INOCORRÊNCIA. ELEMENTOS PROBATÓRIOS MÍNIMOS. AUSÊNCIA . NORMA RESTRITIVA. INTERPRETAÇÃO. PLAUSIBILIDADE. RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS . SENTENÇA PRESERVADA. DECISÃO UNÂNIME.

(...) II
. No caso dos autos, impõe-se a conclusão de que a conduta da cooperativa médica se revelou abusiva – limitando a autorização, com a exclusão do tratamento microcirúrgico do canal (vertebral) estreito e descompressão medular –, devendo ser confirmado o comando judicial que condenou a requerida ao custeio do procedimento cirúrgico completo – consistente em artrodese da coluna com instrumentação, discopatia lombar (hérnia de disco), tratamento microcirúrgico do canal (vertebral) estreito e descompressão medular –, tratamento considerado imprescindível à restituição da saúde da demandante, a partir da indicação/requisição do médico especialista assistente. III. STJ: “( ...). A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de ser abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde e a vida do paciente, mesmo porque a opção da técnica a ser utilizada cabe ao médico especialista
. (...).” ( AgInt no AREsp 1555404/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/02/2020, DJe 20/02/2020). IV . No concernente ao dano moral, ainda que seja devido o cumprimento da obrigação principal e tenha sido considerada abusiva a conduta perpetrada, convém destacar que cabia à autora a comprovação do alegado ( CPC, art. 373, I)– porquanto, na espécie, não há que se cogitar de dano moral in re ipsa – ônus do qual não se desincumbiu. Saliente-se, ainda, que a requerida agiu sob o amparo de interpretação plausível de norma restritiva, somente declarada abusiva a partir do comando judicial. (Apelação Cível Nº 202000836020 Nº único: 0042910-42 .2018.8.25.0001 - 2ª CÂMARA CÍVEL, Tribunal de Justiça de Sergipe - Relator (a): Alberto Romeu Gouveia Leite - Julgado em 19/02/2021) (TJ-SE - AC: 00429104220188250001, Relator.: Alberto Romeu Gouveia Leite, Data de Julgamento: 19/02/2021, 2ª CÂMARA CÍVEL)

Dessa forma, entendo que a negativa parcial de cobertura não se sustenta, devendo ser mantida a decisão que confirmou a tutela de urgência para a realização integral do procedimento prescrito.

No tocante ao dano moral, entendo que a sentença, também, não merece reparos.

A recusa parcial de cobertura, ainda que amparada em parecer técnico da auditoria interna e posterior junta médica, afetou diretamente a continuidade do tratamento de saúde da autora, em momento de evidente vulnerabilidade física e emocional. A promovente demonstrou que estava afastada do trabalho, com dor crônica e restrição funcional, sendo indicada cirurgia como única alternativa terapêutica eficaz.

A negativa da operadora, mesmo diante de prescrição fundamentada e urgência do quadro clínico, impôs à parte autora o ônus de acionar o Poder Judiciário para assegurar acesso ao tratamento, situação que extrapola o mero inadimplemento contratual. O abalo é presumido, dada a natureza do bem jurídico envolvido — a saúde — e o contexto de insegurança e sofrimento gerado por conduta indevida da operadora.

Em relação ao
quantum
indenizatório, entendo que não merece reparos, pois fixado de acordo com os critérios da razoabilidade e proporcionalidade.

Ante ao exposto
, conheço do recurso, porém,
nego-lhe provimento
. Condeno a parte recorrente a pagar honorários advocatícios que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

É como voto.

Valmir Alaércio dos Santos

Juiz de Direito – Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 31/03/2025