Tribunal: TJMT
Processo: 1002326-72.2024.8.11.0007
Relator(a): TATIANE COLOMBO
Órgão julgador: TATIANE COLOMBO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-07-16
Data de publicação: 2025-07-22

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002326-72.2024.8.11.0007
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material]
Relator:
Des(a).
TATIANE COLOMBO

Turma Julgadora:

[DES(A). TATIANE COLOMBO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[P. A. N. - CPF: 120.042.531-69 (APELADO), JOSE EVANDRO NAVARRO - CPF: 811.010.071-68 (ADVOGADO), LEONARDO FARIAS ARAUJO SANTOS - CPF: 060.638.501-04 (APELADO), UNIMED SJRPRETO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 45.100.138/0001-09 (APELANTE), MARIANA NUNES LUCIO - CPF: 317.615.068-70 (ADVOGADO), LEONARDO FARIAS ARAUJO SANTOS - CPF: 060.638.501-04 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO DE APELAÇÃO. AÇÃO DE RESSARCIMENTO C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL HABILITADO NA LOCALIDADE DO BENEFICIÁRIO. REEMBOLSO DEVIDO. LIMITAÇÃO AOS VALORES TABELADOS. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO.
RECURSO PROVIDO.

I. Caso em exame

Recurso de apelação interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de ressarcimento c/c danos morais, condenando-a ao reembolso integral de consulta particular e ao pagamento de indenização por dano moral no valor de R$ 8.000,00.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em:

(i) saber se é devida a restituição de valores pagos por consulta particular, diante da inexistência de profissional habilitado na especialidade necessária na localidade de residência do beneficiário;
(ii) saber se tal situação configura hipótese de dano moral indenizável.

III. Razões de decidir

3. É legítimo o reembolso de despesas médicas particulares quando inexistente, na localidade do beneficiário, profissional habilitado na rede credenciada.

4. A restituição deve observar os limites do contrato, sendo indevido o reembolso integral do valor pago a profissional particular.
5. Não configurada negativa de cobertura, tampouco recusa injustificada, mas apenas mora no atendimento, insuficiente para justificar a indenização por danos morais.

IV. Dispositivo e tese

6. Recurso provido, para reformar integralmente a sentença, limitando o reembolso aos valores previstos em contrato e afastando a indenização por danos morais.

Tese de julgamento:

"1. É devido o reembolso de despesas médicas particulares quando comprovada a inexistência de profissional habilitado na especialidade requerida na rede credenciada do plano de saúde.
2. O reembolso deve respeitar os valores estipulados na tabela contratual da operadora, sendo indevido o ressarcimento integral.
3. A mera mora na prestação do serviço, desacompanhada de recusa injustificada ou afronta à dignidade do consumidor, não enseja indenização por dano moral."

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação interposto por
Unimed Sjrpreto Cooperativa de Trabalho Médico
em face da sentença proferida pelo juízo da 1ª Vara da Comarca de Alta Floresta nos autos da Ação de Restituição de Valores c/c Danos Morais ajuizada por
P.A.N.
representado por seu genitor
Leonardo Farias Araújo Santos
.

A sentença recorrida (ID 271200850) julgou procedentes os pedidos iniciais, condenando a parte requerida ao pagamento de R$ 8.000,00 (oito mil reais), a título de indenização por danos morais, ao reembolso integral do valor de R$ 385,00 (trezentos e oitenta e cinco reais), referente à consulta médica, bem como ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

Em suas razões recursais de ID. 271200852, a Apelante alega que garantiu atendimento ao Apelado tanto na modalidade presencial quanto virtual, por meio de profissional credenciada.

Sustenta que, também foi ofertado atendimento em cidade limítrofe por meio de profissional credenciado.

Defende que o Apelado, ciente da cobertura contratual e das condições do plano, optou por atendimento com profissional particular de sua livre escolha, assumindo integralmente os custos.

Afirma que a condenação por danos morais no valor de R$ 8.000,00 é desproporcional e representa indevida penalização por conduta regular e lícita.

Por fim, requer o provimento do recurso para reformar integralmente a sentença, afastando as condenações impostas. Subsidiariamente, pleiteia a redução do valor arbitrado a título de indenização por danos morais.

Contrarrazões pelo desprovimento do recurso no ID. 271200855.

A Douta Procuradoria Geral de Justiça se manifestou nos autos pelo desprovimento do recurso (ID. 284094385).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

A controvérsia recursal cinge-se em verificar a possibilidade de condenação da operadora de plano de saúde ao pagamento integral de consulta particular e à indenização por danos morais.

Inicialmente, conforme estabeleceu a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor.
In verbis
:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Aplicando-se ao presente feito, o artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor, o qual dispõe que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor.

No tocante ao reembolso de procedimentos fora da rede credenciada, para que o beneficiário do plano de saúde faça jus ao reembolso, é imprescindível a comprovação de que a situação configurava urgência ou emergência, bem como a demonstração da impossibilidade de utilização da rede conveniada, seja por indisponibilidade do tratamento ou procedimento nos hospitais credenciados, ausência de profissionais habilitados ou recusa de atendimento pela rede assistencial.

Desse modo, é incontroverso nos autos que a rede credenciada do plano de saúde não dispunha, na cidade de residência da parte autora, de profissionais especializados em pediatria aptos a prestar o atendimento necessário, circunstância que, por si só, legitima o reembolso dos valores despendidos com o tratamento particular.

Ressalte-se, contudo, que, embora assista razão à parte autora quanto ao direito ao reembolso das despesas efetuadas, tal restituição deve observar os limites contratuais previamente estipulados, notadamente os valores estabelecidos na tabela de procedimentos adotada pela operadora do plano de saúde, não se tratando, portanto, de reembolso integral.

Nesse sentido, trago os julgados em casos análogos:

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – DEFERIMENTO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA - NEGATIVA DE CIRURGIA COM MÉDICO FORA DA REDE CREDENCIADA – TRATAMENTO CIRÚRGICO DE ENDOMETRIOSE POR VIDEOLAPAROSCOPIA – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – RECUSA INJUSTIFICADA DA OPERADODORA DO PLANO DE SAÚDE – NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO DEVIDO À URGÊNCIA –
REEMBOLSO LIMITADO AOS PREÇOS DE SERVIÇOS DE TABELA DA OPERADORA
- RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Se a operadora do plano de saúde não demonstra ter rede credenciada e profissional apto para realização do tratamento prescrito ao paciente, a empresa de plano de saúde, mediante reembolso, responsabiliza-se pelas despesas médicas expendidas pelo contratante em tais condições, limitada, no mínimo, aos preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, previsto em tabela da operadora.-

(N.U 1011179-62.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/07/2022, Publicado no DJE 01/08/2022)
(destaquei).

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CIRURGIA REALIZADA EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO DE ALTO CUSTO. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. CLÁUSULA LIMITATIVA DE REEMBOLSO -
REEMBOLSO LIMITADO AO VALOR DA TABELA DO CONTRATO
- DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – RECURSO DESPROVIDO.

(...).

3. O contrato celebrado entre as partes prevê expressamente a exclusão de cobertura para hospitais de alto custo, autorizando, contudo, o reembolso de despesas emergenciais nos limites da tabela contratada
. (...).

Tese de julgamento:
“1. É legítima a cláusula contratual que limita o reembolso de despesas médicas realizadas em hospital não credenciado, desde que redigida de forma clara e previamente informada ao consumidor.
2. A realização de cirurgia em caráter de urgência, por si só, não impõe à operadora o dever de reembolso integral se não demonstrada a recusa injustificada ou a inexistência de rede credenciada hábil a atender o beneficiário. 3. O reembolso parcial de despesas médicas, nos termos contratuais, afasta o dever de indenização por dano moral.”

(...). (N.U 1025836-12.2024.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARCIO VIDAL, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/04/2025, Publicado no DJE 22/04/2025)

Superado esse ponto, resta esclarecer quanto ao dano moral. No caso dos autos, não se observa qualquer negativa por parte do plano de saúde e sim mora no atendimento, dessa forma, não há que se falar em indenização por danos morais.

Ainda que assim não fosse, é cediço que o descumprimento contratual, em que pese seja desgastante para o consumidor, não tem o condão, por si só, de violar a honra, a dignidade ou a intimidade do Autor/Apelado, não ultrapassando o mero dissabor do cotidiano.

Nesse sentido:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – Ação de Obrigação de Fazer – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – DESCUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL – EMERGÊNCIA GESTACIONAL E NEONATAL – ART. 35-C DA LEI Nº 9.656/98 – DANO MORAL – NÃO OCORRÊNCIA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Em relação à negativa de cobertura, a jurisprudência e a legislação aplicáveis (Lei nº 9.656/98, art. 35-C e art. 12, inciso V, alínea “c”) são claras ao afirmar que os prazos de carência não se aplicam em situações de urgência e emergência, como no caso em análise, caracterizado por complicações gestacionais e necessidade de internação neonatal em UTI.

2. Não cabe à operadora de plano de saúde discutir a carência em situações de urgência, devendo fornecer o atendimento médico imediato, conforme determinado pela legislação consumerista, que se aplica às relações de plano de saúde.

3. A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).

5. Recurso parcialmente provido.-

(N.U 1006748-88.2024.8.11.0040, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/04/2025, Publicado no DJE 22/04/2025)

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO ORDINÁRIA – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - HOME CARE – RECUSA INJUSTIFICADA – TRATAMENTO INDICADO POR PROFISISONAL MÉDICO RESPONSÁVEL – COBERTURA DEVIDA – PRESERVAÇÃO DO BEM MAIOR (VIDA) - DANO MORAL – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Assim, na espécie, incide o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

2. O serviço de Home Care (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde. Na dúvida, a interpretação das cláusulas dos contratos de adesão deve ser feita da forma mais favorável ao consumidor. (STJ, AgInt no AgInt no AREsp 1813690/RJ).

3. A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).-

(N.U 1018736-40.2023.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/02/2025, Publicado no DJE 11/02/2025)
(destaquei).

Diante do exposto,
conheço
do recurso e
DOU PROVIMENTO
, reformando a sentença julgando improcedente os pleitos iniciais.

Por fim,
inverto
o ônus da sucumbência, condenando a parte Autora/Apelada ao pagamento das despesas e custas processuais, e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da causa, contudo, suspensa a exigibilidade ante o benefício da gratuidade de justiça.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 16/07/2025