Tribunal: TJMT
Processo: 1026646-31.2017.8.11.0041
Relator(a): RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-08-27
Data de publicação: 2025-09-01

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1026646-31.2017.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[KELLEN CRISTINA DE ALMEIDA OLIVEIRA - CPF: 651.730.661-72 (APELADO), LAIS CAROLINE OLIVEIRA PINTO - CPF: 036.413.421-63 (ADVOGADO), LUAN CAMPOS NEVES - CPF: 040.889.321-45 (ADVOGADO), COOPERATIVA DE USUARIOS DE ASSISTENCIA MEDICA LTDA - CNPJ: 02.214.398/0001-94 (APELANTE), JOSE EDUARDO VICTORIA - CPF: 017.214.808-11 (ADVOGADO), HOSPITAL E MATERNIDADE SAO MATEUS LTDA - CNPJ: 15.016.827/0001-60 (APELANTE), HOSPITAL E MATERNIDADE SAO MATEUS LTDA - CNPJ: 15.016.827/0001-60 (TERCEIRO INTERESSADO), AGEMED SAUDE S/A - CNPJ: 02.933.220/0001-01 (APELANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

Não encontrado, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NAO PROVIDO, UNANIME

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM CLÁUSULA DE CARÊNCIA. INTERNAÇÃO HOSPITALAR DE URGÊNCIA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANOS MORAIS. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO
NÃO PROVIDO
.

I. CASO EM EXAME

Apelação interposta por operadora de plano de saúde em face de sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, para declarar a abusividade da negativa de cobertura da internação hospitalar, confirmar a liminar concedida, condenar a ré ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais e ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% do valor da condenação. A apelante sustenta a legalidade da cláusula de carência contratual de 180 dias, alegando ausência de situação de urgência ou emergência. A autora, por sua vez, reafirma a urgência do quadro clínico e a ilicitude da negativa.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é válida a negativa de cobertura por cláusula de carência em situação classificada como de urgência; (
ii
) estabelecer se a negativa enseja a reparação por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A justiça gratuita deferida à apelante na instância de origem permanece válida em todas as fases do processo, nos termos do art. 9º da Lei nº 1.060/50, afastando a preliminar de deserção.

A cláusula de carência contratual prevista em contrato de plano de saúde não prevalece em situações de urgência ou emergência, conforme expressamente previsto no art. 12, V, "c", da Lei nº 9.656/98 e consolidado pela Súmula 597 do STJ.

A documentação médica constante nos autos classifica o quadro da autora como “urgente”, demonstrando sintomatologia grave, com fortes dores, febre alta e risco de complicações, o que caracteriza
situação de emergência
a justificar a internação.

A negativa de cobertura, em contexto de urgência médica, compromete a finalidade essencial do contrato de plano de saúde e viola a boa-fé objetiva e a legítima expectativa do consumidor, configurando prática abusiva nos termos do art. 51, IV, do CDC.

A recusa indevida de cobertura hospitalar em situação emergencial gera angústia e sofrimento ao beneficiário, ultrapassando os limites do mero aborrecimento
e configurando dano moral indenizável, nos termos da jurisprudência consolidada do STJ e deste Tribunal.

O valor arbitrado a título de danos morais (R$ 10.000,00) observa os critérios de razoabilidade, proporcionalidade, gravidade do dano e capacidade econômica das partes, não se justificando sua alteração.

É cabível a majoração dos honorários advocatícios, em sede recursal, diante do trabalho adicional da parte vencedora, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso
não provido
.

Tese de julgamento:

A cláusula de carência contratual não prevalece em casos de urgência médica, nos termos do art. 12, V, “c”, da Lei nº 9.656/98.

A negativa de cobertura pelo plano de saúde, diante de quadro clínico urgente, configura prática abusiva e enseja reparação por danos morais.

O valor da indenização por dano moral deve ser fixado de modo a reparar o abalo, inibir novas condutas lesivas e observar os princípios da proporcionalidade e razoabilidade.

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98,
arts
. 12, V,
“c”, e 35-C
; CDC,
arts
. 18, § 6º, III, 20, § 2º e 51, IV; CPC, art. 85, § 11; Lei nº 1.060/50, art. 9º.

Jurisprudência relevante citada: STJ,
AgInt
no
AREsp
2758245/PE, Rel. Min. Moura Ribeiro, 3ª Turma, j. 17.02.2025,
DJe
21.02.2025; STJ,
AgInt
nos
EDcl
nos
EDcl
no
AREsp
2386125/SP, Rel. Min. Marco
Buzzi
, 4ª Turma, j. 22.04.2024,
DJe
25.04.2024; TJMT, Apelação Cível nº 1021055-15.2022.8.11.0041, Rel. Des. Guiomar Teodoro Borges, 4ª Câmara de Direito Privado, j. 17.07.2024, DJE 20.07.2024.

R E L A T Ó R I O

Apelação em Ação
de Obrigação de Fazer Cumulada com de Indenização por Danos Morais julgada procedente para ratificar a liminar e declarar a abusividade da negativa de cobertura imposta pela ré; condenar a ré
Agemed
Saúde ao pagamento de R$ 10.000,00 de indenização por danos morais; bem como condená-la ao pagamento das custas e honorários de 10% sobre o valor da condenação.

A apelante
alega que
a cláusula de carência contratual de 180 dias para internações clínicas e cirúrgicas está prevista no contrato firmado entre as partes, com respaldo no art. 12, V, "b", da Lei nº 9.656/98, e que a internação foi solicitada dentro do referido período de carência.

A
rgumenta que a situação enfrentada pela autora não configurava urgência ou emergência nos termos legais, uma vez que não se constatou risco imediato de vida ou sofrimento intenso.

A internação, segundo alega, teria caráter eletivo e poderia ser tratada em regime ambulatorial, o que, inclusive, foi realizado.

Sustenta ainda que não houve qualquer ato ilícito, pois a negativa de cobertura foi baseada em cláusula contratual válida e amparada por lei e pelas normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Por fim,
pede
que a sentença seja integralmente reformada, reconhecendo-se a legalidade da negativa de cobertura e afastando-se a condenação por danos morais, uma vez que não houve omissão, agravamento do quadro clínico ou dano psicológico à autora.

Nas contrarrazões
, a autora
reforça que a sentença de primeiro grau deve ser mantida, por estar devidamente fundamentada nas provas dos autos e na legislação aplicável.

Alega ainda, em preliminar, que o recurso da Apelante deve ser considerado deserto por ausência de pagamento das custas recursais.

No mérito, sustenta que a cláusula de carência não se aplica a casos de urgência ou emergência, conforme art. 35-C da Lei 9.656/98, o qual garante cobertura após 24 horas da contratação do plano.

Aduz que i
nvocar cláusula de carência nesses casos configura prática abusiva, vedada pelo CDC (art. 51, IV).

Argumenta que a internação se deu diante de quadro grave, com risco de infecção generalizada e outras complicações sérias, o que configura emergência médica.

Destaca que a
recusa do plano de saúde comprometeu a segurança e a saúde da autora, devendo ser considerada ilícita e passível de indenização por danos morais.

Por fim,
pede
a total rejeição do recurso da Apelante e a manutenção integral da sentença que reconheceu a abusividade da conduta da operadora, com o pagamento de R$ 10.000,00 por danos morais e honorários advocatícios.

Pugna
ainda
pel
a majoração dos honorários para 20% sobre o valor da causa, em razão do trabalho adicional em grau recursal
(Id.
305547879
).

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

A apelada alega
, em preliminar, que o recurso da Apelante deve ser considerado deserto por ausência de pagamento das custas recursais.

No entanto, a justiça gratuita foi deferida à apelante no
Id.
297930502
, e
não foi revogado no curso da lide, sendo desnecessário deferi-lo novamente, pois seus efeitos se estendem a todas as instâncias e atos processuais.

A propósito:

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - EMBARGOS DE TERCEIRO - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE CONHECEU DO AGRAVO PARA DAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. IRRESIGNAÇÃO RECURSAL DO AUTOR. 1
. Uma vez concedida, a gratuidade de justiça prevalecerá em todas as instâncias e para todos os atos do processo, nos expressos termos do
art
.
9º da Lei 1.060/50
. Precedentes.
2 .
Agravo interno desprovido.

(STJ -
AgInt
nos
EDcl
nos
EDcl
no
AREsp
: 2386125 SP 2023/0197101-2, Relator.: Ministro MARCO BUZZI, Data de Julgamento: 22/04/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação:
DJe
25/04/2024)

Assim,
rejeito a preliminar
suscitada
.

A autora
é beneficiária do plano de saúde da requerida na modalidade
Free Total Standard
– Coletivo Empresarial
.

Ajuizou ação sob o fundamento de que
foi acometida de infecção urinária grave, decorrente de cálculo renal
, e estava sofrendo com fortes dores abdominais
, febre alta, cólicas e dificuldade de urinar
.

Aduz que, ao longo do mês de agosto de 2017
, a autora realizou diversos exames em virtude de seu
mal-estar
.

Afirma que, em 25-08-2017
, deu entrada no Hospital e Maternidade São Mateus
e necessitou
de internação hospitalar.

Contudo, teve seu pedido negadopela ré sob a justificativa de não cumprimento do prazo de carência.

A matéria em discussão se submete às regras do CDC, cujos artigos 18, § 6º, III, e 20, § 2º, enunciam a imprescindibilidade de adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor.

O STJ considera legítima a cláusula que estabelece período de carência, contudo essa orientação deve ser afastada em circunstâncias excepcionais, quando a negativa de cobertura do procedimento afetar a essência do próprio negócio jurídico, que é a manutenção da saúde. Confira-se:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE
SAÚDE .

NEGATIVA DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR. EMERGÊNCIA CONFIGURADA
. REFORMA DO JULGADO. ANÁLISE DE MATÉRIA FÁTICO-
PROBATÓRA .
APLICAÇÃO DA SÚMULA N. 7 DO STJ. NEGATIVA DE COBERTURA.
INEXIGIBILIDADE DO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA EM CASO DE
EMERGÊNCIA .
INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 597 DO STJ. ENTENDIMENTO DO TRIBUNAL EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. APLICAÇÃO DA SÚMULA
N .
568 DO STJ. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. REVISÃO DO
JULGADO .
REVISÃO DO ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 7 DO STJ. DANO
MORAL .
QUANTUM INDENIZATÓRIO. REVISÃO. NÃO CABIMENTO. APLICAÇÃO DA SÚMULA
N .
7 DO STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL NÃO DEMONSTRADO NOS MOLDES LEGAIS. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.
1 .

Esta Corte Superior firmou o entendimento de que o período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde não prevalece diante de situações emergenciais nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão de ser do negócio jurídico firmado
. Incidência das Súmulas n. 568 e 597 do STJ.
2 .
A alteração das conclusões do acórdão recorrido no tocante à configuração da
situação de emergência
e de ocorrência do dano moral, na hipótese, exige reapreciação do acervo fático-probatório da demanda, o que faz incidir o óbice da Súmula n. 7 do STJ. 3. A jurisprudência desta Corte é firme no sentido de que a redução ou a majoração do quantum indenizatório a título de dano moral é possível somente em hipóteses excepcionais, quando manifestamente irrisória ou exorbitante a indenização arbitrada, sob pena de incidência do óbice da Súmula
n .
7 do STJ. Proporcionalidade e razoabilidade observadas no caso dos autos, a justificar a manutenção do valor fixado. 4. A não observância dos requisitos dos
arts
.
1.029, § 1º, do NCPC e 255, §§ 1º e 2º, do Regimento Interno do Superior Tribunal de Justiça torna inadmissível o conhecimento do recurso com fundamento na alínea c do permissivo constitucional. 5. Agravo interno não
provido .
(STJ -
AgInt
no
AREsp
: 2758245 PE 2024/0364456-4, Relator.: Ministro MOURA RIBEIRO, Data de Julgamento: 17/02/2025, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJEN 21/02/2025)

E a Lei n. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, assim preceitua no art. 12, inciso V, alínea “c”, com redação dada pela Medida Provisória n. 2.177-44/2001:

“Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) V -
quando fixar períodos de carência: (...) c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência
”. (Sem destaques no original).

Importante
destacar que os prontuários médicos trazidos aos autos demonstram a classificação de risco como “urgente”
(Id.
297930359
,
297930356
,
297930379
,
297930378
,
297930390
).

Desse modo, é clara a ilicitude da recusa, ante a flagrante urgência na internação do apelado
.

Quanto aos danos morais, são claros no caso concreto ante a frustração, angústia e aflição a que foi submetido
a
apelad
a
, que, além de já abalado física e emocionalmente, teve que lidar com a incerteza de que seria atendido a tempo. A falha na prestação do serviço ocorreu quando mais precisava ter retribuída a expectativa e boa-fé depositada na apelante, para a qual contribui financeiramente.

Para ver reconhecido seu direito a parte autora teve de ingressar na Justiça, o quemostra que o contexto extrapolou a esfera de meros aborrecimentos.

Quanto ao montante da reparação, deve-se levar em conta tanto ascircunstâncias da lide como as condições pessoais, econômicas e financeiras das partes (art. 944 doCódigo Civil).

Tambémdeve estar em sintonia com o grau da ofensa moral e sua repercussão sobre os direitos de personalidade, não pode causar enriquecimento imotivado e tem de ser suficiente para inibir a reincidência da apelante.

Posto isso, os R$10.000,00 atendem aos parâmetros acima descritos e coincidem com o comumente fixado neste Tribunal.

Nesse sentido:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS -
PLANO DE SAÚDE – INTERNAÇÃOHOSPITALAR - INDICAÇÃO MÉDICA – RECUSA DA OPERADORA POR CARÊNCIA CONTRATUAL – DANO MORAL CONFIGURADO
– SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PROVIDO.

É obrigatória a cobertura pelo plano de saúde nos casos de urgência, que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente, até mesmo no caso de haver cláusula com previsão de período de carência.

A negativa indevida pelo plano de saúde ofende o direito à vida e a dignidade da pessoa humana, o que caracteriza o dano moral e impõe o dever de indenizar.

O valor arbitrado a título de danos morais deve levar em conta as circunstâncias do caso concreto, as condições das partes, o grau de culpa e, principalmente, a finalidade da reparação do dano moral, que é a de compensar o dano ocorrido, bem como inibir a conduta abusiva.(N.U 1021055-15.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 17/07/2024,
Publicado
no DJE 20/07/2024)

Pelo exposto,
nego provimento ao Recurso.

Em razão do trabalho adicional realizado nesta fase, majoro os honorários advocatícios de 10% para 15% sobre o valor da
condenação
, conforme previsão do artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 27/08/2025