Tribunal: TJMT
Processo: 1072290-73.2024.8.11.0001
Relator(a): EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI
Órgão julgador: EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI
Órgão colegiado: Primeira Turma Recursal
Data de julgamento: 2025-04-24
Data de publicação: 2025-04-25

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

GABINETE 4

Número Único
:

1072290-73.2024.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Inclusão Indevida em Cadastro de Inadimplentes]
Relator:
Des(a). EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI

Turma Julgadora:

[DES(A). EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI, DES(A). GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO, DES(A). WALTER PEREIRA DE SOUZA]

Parte(s):

[FERNANDA RIBEIRO PAULINO - CPF: 034.134.591-12 (RECORRENTE), WALTER DA SILVA MAIZMAN - CPF: 941.364.241-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRIDO), ALINE MACEDO COSTA - CPF: 052.449.971-30 (ADVOGADO), ERIKA DE SOUZA OLIVEIRA - CPF: 731.218.511-87 (ADVOGADO), UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0001-06 (RECORRIDO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

GABINETE 4

RECURSO INOMINADO N. 1072290-73.2024.8.11.0001

Recurso Cível Inominado n°.

1072290-73.2024.8.11.0001

Recorrentes:
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico e Unimed Nacional – Cooperativa Central

Recorrida:
Fernanda Ribeiro Paulino

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSOS INOMINADOS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA E MATERIAIS PRESCRITOS POR MÉDICO CREDENCIADO. PROCEDIMENTO EM CARÁTER DE URGÊNCIA. ILEGALIDADE. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA E INCOMPETÊNCIA DO JUIZADO ESPECIAL REJEITADAS. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS.

I. CASO EM EXAME

1.

Recursos Inominados interpostos por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico e Unimed Nacional – Cooperativa Central contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial, condenando-as solidariamente ao pagamento de indenização por danos morais e ratificou a tutela de urgência.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se o Juizado Especial é competente para processar e julgar a demanda, diante da alegada necessidade de prova pericial; e (ii) estabelecer se é legítima a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico e materiais prescritos por médico credenciado, bem como a consequente condenação por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

A competência do Juizado Especial se mantém, pois o conjunto probatório apresentado — laudos e exames médicos — é suficiente para o julgamento da lide, inexistindo necessidade de prova pericial complexa, conforme artigo 371, I do CPC.

4.

Não há cerceamento de defesa, uma vez que a prova documental é suficiente e o juiz detém o poder de conduzir a instrução conforme sua convicção, sendo desnecessária a produção de prova pericial.

5.

A Unimed Cuiabá possui legitimidade passiva, visto que participou da negativa de cobertura e atua como executora regional do plano da Unimed Nacional, estando envolvida diretamente na relação de consumo.

6.

As recorrentes não comprovaram fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da autora, nos termos do artigo 373, II, do CPC, não se desincumbindo de seu ônus probatório.

7.

A negativa de cobertura foi abusiva, pois a operadora não pode recusar o procedimento e os materiais indicados por médico habilitado, ainda que alegue discordância técnica, conforme consolidado no STJ e no TJMT.

8.

A recusa imotivada de cobertura de cirurgia e materiais necessários viola a função social do contrato de plano de saúde e configura dano moral, em razão do agravamento da situação de vulnerabilidade da autora.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9.

Recursos desprovidos.

Tese de julgamento
:

1.

O Juizado Especial é competente para julgar demanda que envolva negativa de cobertura de plano de saúde quando a prova documental é suficiente à formação do convencimento do juízo, sendo desnecessária a perícia técnica.

2.

A operadora de plano de saúde com atuação regional possui legitimidade passiva quando participa da negativa de cobertura do procedimento prescrito por médico credenciado.

3.

É abusiva a negativa de cobertura de procedimento e materiais indicados por profissional habilitado, quando a doença está coberta pelo plano de saúde, configurando violação aos deveres contratuais e ensejando indenização por danos morais.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, artigo 5º, XXXII; Código de Defesa do Consumidor, artigos 6º, IV, e 14; Código de Processo Civil, artigos 371, I, e 373, II; Lei 9.099/1995, artigo 3º.

Jurisprudência relevante citada
:

STJ, AgInt no REsp 1837756/PB, Relator Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 31/08/2020;

TJMT, Agravo de Instrumento 1006726-53.2024.8.11.0000, Relator Márcio Vidal, Quinta Câmara de Direito Privado, julgado em 07/06/2024.

R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

GABINETE 4

RECURSO INOMINADO N. 1072290-73.2024.8.11.0001

Recurso Cível Inominado n°.

1072290-73.2024.8.11.0001

Recorrentes:
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico e Unimed Nacional – Cooperativa Central

Recorrida:
Fernanda Ribeiro Paulino

RELATÓRIO

Recursos Inominados Cíveis
de
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico e Unimed Nacional – Cooperativa Central
.

Ação:
de Obrigação de Fazer Cumulada com Reparação por Danos Morais.

Origem:
1º Juizado Especial Cível de Cuiabá.

Sentença (
Id. 270301460)
:
julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais,
condenando as recorrentes
solidariamente ao pagamento na quantia de R$ 6.000,00 (seis mil reais) a título de danos morais e ratificou a tutela de urgência concedida no Id.

270301898

Recurso Cível Inominado de
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico

(Id. 270301462
)
:
requer a reforma da sentença e a improcedência dos pedidos iniciais.

Recurso Cível Inominado de
Unimed Nacional – Cooperativa Central

(Id. 270301465
)
:
arguiu preliminar de incompetência do juizado especial cível, tendo em vista a necessidade de perícia técnica, como também, requer a reforma da sentença e a improcedência dos pedidos inicias.

Contrarrazões
(Id. 270301469
)
:
defende a manutenção da sentença e requer o desprovimento dos recursos.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

GABINETE 4

RECURSO INOMINADO N. 1072290-73.2024.8.11.0001

Recurso Cível Inominado n°.

1072290-73.2024.8.11.0001

Recorrentes:
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico e Unimed Nacional – Cooperativa Central

Recorrida:
Fernanda Ribeiro Paulino

VOTO

Eminentes Pares;

A sentença recorrida deve ser mantida por seus fundamentos, razão pela qual nos termos do artigo 46, da Lei nº 9.099/95 e do artigo 66 do Regimento Interno das Turmas Recursais Cíveis e Criminais dos Juizados Especiais do Estado de Mato Grosso (Resolução n.º 16 de 23 de novembro de 2023/TJMT), passam a integrar a este voto.

Trata-se de recursos inominados interpostos contra sentença que condenou
as empresas recorrentes
ao pagamento de indenização a título de danos morais.

Da narrativa dos fatos, extrai-se que a autora

é beneficiária de plano de saúde da Unimed Nacional, desde 2022, na condição de dependente. Diante de um quadro clínico grave, com dor crônica incapacitante e sem melhora com tratamentos conservadores, seu médico especialista credenciado pela Unimed Cuiabá indicou a realização de “cirurgia endoscópica da coluna”, conforme solicitação formalizada em Id.

270301881.

No entanto, a autora teve o pedido de cobertura negado tanto pela Unimed Cuiabá quanto, posteriormente, pela Unimed Nacional, sob a alegação de
“discordância com a indicação médica
” e dos materiais que serão utilizados, mesmo com exames e laudos que comprovam a urgência do tratamento.

A recorrente Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico busca a reforma da sentença, ao argumento de que é ilegítima para configurar o polo passivo da demanda. Argumenta que a preliminar de ilegitimidade passiva foi indevidamente rejeitada, resultando em sua condenação solidária. Destaca que a recorrida não é sua beneficiária, mas sim da Central Nacional Unimed, razão pela qual não pode ser responsabilizada pelos pedidos formulados.

Já a recorrente Unimed Nacional – Cooperativa Central arguiu preliminar de incompetência do Juizado Especial e de cerceamento de defesa, sob o argumento de que a demanda exige prova pericial especializada para verificar a real necessidade do procedimento cirúrgico indicado à recorrida. Alega que a Lei dos Juizados Especiais, ao estabelecer critérios como celeridade e simplicidade, limita a competência do Juizado às causas de menor complexidade, sendo inviável a tramitação de ações que demandem prova pericial aprofundada.

Em relação ao mérito, sustenta, ainda, que a realização da perícia médica seria imprescindível para avaliar o grau de urgência da cirurgia, bem como as condutas e materiais necessários ao procedimento, evitando-se a imposição de obrigação indevida à operadora de saúde.

Da preliminar de incompetência do Juizado Especial:

Rejeita-se a preliminar tendo em vista que o conteúdo probatório trazido aos autos é suficiente para o julgamento da lide com o convencimento motivado, visto que a autora apresentou laudo médico e exames, que atestam a necessidade da intervenção, consoante artigo 371, I do CPC. Portanto, conclui-se pela desnecessidade da realização de perícia.

Da Preliminar de Ilegitimidade Passiva:

No caso, a pretensão da recorrente não merece acolhida, na medida em que a integração do Sistema Unimed é evidenciada pelo uso do mesmo nome - "Unimed" - e por um logotipo comum, de maneira a dificultar a fixação das responsabilidades e a área de atuação ou abrangência de cobertura de cada uma das unidades, singularmente consideradas.

“A responsabilidade existente entre as Cooperativas de Trabalho Médico é solidária, ainda que atuem em locais distintos e tenham personalidade jurídica própria, porquanto todas integram o mesmo grupo econômico e trata-se de contrato com cláusula de cobertura em nível nacional. (TJMT - N.U 1010819-98.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/07/2020, Publicado no DJE 08/07/2020)”

Do Cerceamento de Defesa

Não há que se falar em cerceamento de defesa, quando a prova é exclusivamente documental, como o caso em apreço, sendo absolutamente dispensável a produção de prova que não se cumpre a solucionar a controvérsia. Ademais, cabe ao juiz, que é o destinatário da prova, dirigir a instrução do processo e deferir a produção probatória que considerar necessária à formação do seu convencimento.
Assim, rejeitam-se as preliminares arguidas.

Não obstante isso, as recorrentes não apresentaram nenhuma prova em sentido contrário, não se desincumbindo de seu ônus de comprovar fato impeditivo, modificativo ou extintivo de direito da recorrida, nos termos do artigo 373, II, do CPC.

No caso dos autos, a negativa da operadora de plano de saúde, em Id. 270301882 decorreu de uma discordância quanto à quantidade de materiais necessários e à alegada desnecessidade de alguns procedimentos, mas sem qualquer justificativa plausível. A mera afirmação de que o pedido médico seria desfavorável tecnicamente não se sustenta, pois não há evidências ou embasamento concreto que justifiquem a recusa.

A ilegalidade da negativa é evidente, pois, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento prescrito por profissional habilitado. O plano pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode determinar o tipo de tratamento indicado pelo médico para a cura do paciente, configurando cláusula contratual abusiva.

A propósito, este é o entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça:

“
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. CONDUTA ABUSIVA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. VALOR DA INDENIZAÇÃO FIXADO COM RAZOABILIDADE. SÚMULA 7/STJ. 1.
Descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do beneficiário do plano de saúde. Precedentes do STJ . 2. A recusa indevida pela operadora do plano de saúde em fornecer o material necessário para a cirurgia, devidamente prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano, configurou danos morais indenizáveis, pois "não bastasse o sofrimento físico da autora, ainda teve de suportar a dor psíquica do constrangimento e da humilhação, ante a demora na autorização do referido procedimento."
2. Montante indenizatório pelos danos morais estabelecido pelo Tribunal de origem que não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial . Incidência da Súmula 7/STJ. 3.Agravo Interno não provido.(STJ - AgInt no REsp: 1837756 PB 2019/0273397-0, Relator.: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Julgamento: 31/08/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 04/09/2020)”

De igual forma é o entendimento jurisprudencial do Tribunal de Justiça de Mato Grosso:

"
PROCESSO CIVIL - RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANO MORAL E MATERIAL - SAÚDE – CIRURGIAS DE HÉRNIA DE DISCO, ARTRODESE DA COLUNA E ENXERTO ÓSSEO – AUTORIZADAS PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE –
MATERIAIS PRESCRITOS PELO MÉDICO ASSISTENTE – NEGATIVA DE COBERTURA – INDEVIDA
- RECURSO PROVIDO. Demonstrada a probabilidade do direito da parte Autora, bem como a urgência do tratamento e o perigo de dano, deve ser mantida a decisão que determinou a autorização do procedimento médico prescrito.
O material prescrito pelo médico que acompanha o paciente é inerente ao procedimento cirúrgico, razão pela qual, a negativa de sua cobertura equivale à negativa da própria cirurgia, violando, assim, a finalidade do contrato que visa à preservação da saúde do usuário
.(TJ-MT - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 1006726-53 .2024.8.11.0000, Relator.: MARCIO VIDAL, Data de Julgamento: 07/06/2024, Quinta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/06/2024)”

Dessa forma, cabe ao médico que acompanha a paciente requisitar os materiais que considera necessários para o sucesso do procedimento, sendo devida a cobertura integral dos materiais prescritos. Vale destacar que o material é parte essencial do procedimento cirúrgico, razão pela qual a negativa de sua cobertura equivale a uma negativa de cobertura do próprio procedimento, o que fere os princípios do contrato, que visa à preservação da saúde e bem-estar do beneficiário.

Diante do exposto
conheço
dos recursos interpostos e, no mérito,
NEGO-LHES
PROVIMENTO
, mantendo a sentença em seus próprios fundamentos.

Em face do que dispõe o artigo 55 da Lei dos Juizados Especiais Cíveis e Criminais, condeno as recorrentes solidariamente ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios a base de 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, ressalvando-se eventual benefício da Justiça Gratuita, em relação à execução das verbas sucumbenciais.

Saliento que em caso de eventual aviamento de Embargos de Declaração meramente protelatórios será aplicada a multa do artigo 1.026, § 2º do CPC.

Preclusa a via recursal, retornem os autos ao Juizado de origem.

É como voto.

Eulice Jaqueline da Costa Silva Cherulli

Juíza de Direito Relatora

Data da
sessão:
Cuiabá-MT, 24/04/2025