Tribunal: TJMT
Processo: 1002826-84.2024.8.11.0025
Relator(a): MARCOS REGENOLD FERNANDES
Órgão julgador: MARCOS REGENOLD FERNANDES
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-09-16
Data de publicação: 2025-09-18

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002826-84.2024.8.11.0025
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Adimplemento e Extinção, Reajuste contratual]
Relator:
Des(a).
MARCOS REGENOLD FERNANDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[S. D. S. M. - CPF: 105.035.501-67 (APELADO), HELLEN CARVALHO VIEIRA - CPF: 052.491.991-78 (ADVOGADO), UESLEI TOMAZ MIRANDA - CPF: 038.632.181-75 (APELADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), UESLEI TOMAZ MIRANDA - CPF: 038.632.181-75 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES CONTINUADAS. LIMITAÇÃO A DUAS MENSALIDADES. VALIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL. INTERPRETAÇÃO CONFORME A RESOLUÇÃO CONSU Nº 08/1998. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.
Recurso de Apelação Cível interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente ação declaratória de inexistência de débito com pedido de reconhecimento da inaplicabilidade de coparticipação integral, ajuizada por beneficiária diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA). A sentença manteve a cobrança de coparticipação, mas a limitou ao valor correspondente a duas
(2)
mensalidades, além da mensalidade regular, a fim de garantir a continuidade do tratamento multidisciplinar necessário.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.
A questão em discussão consiste em verificar se é válida e aplicável, sem limitações, cláusula contratual que impõe coparticipação de 30%
(trinta por cento)
sobre cada sessão de terapia multidisciplinar realizada por beneficiária com diagnóstico de TEA, diante da essencialidade, continuidade e custo elevado do tratamento.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.
O Código de Defesa do Consumidor se aplica aos contratos de plano de saúde, salvo nas hipóteses de autogestão, exigindo interpretação mais favorável ao consumidor nas cláusulas contratuais.

4.
A cláusula de coparticipação, em si, é válida, desde que não configure financiamento integral do tratamento nem represente fator restritivo severo ao acesso aos serviços contratados.

5.
A cobrança irrestrita da coparticipação sobre sessões frequentes e contínuas de terapias multiprofissionais para tratamento do TEA, ainda que baseada em cláusula contratual válida, pode inviabilizar o tratamento e desvirtuar a finalidade assistencial do contrato.

6.
A Resolução CONSU nº 08/1998, art. 2º, VII, veda expressamente cláusulas que imponham financiamento integral do procedimento ou dificultem o acesso aos serviços de saúde.

7.
A jurisprudência do Tribunal de Justiça de Mato Grosso tem adotado o entendimento de que a coparticipação em terapias contínuas para TEA deve ser limitada a até duas
(2)
vezes o valor da mensalidade, assegurando equilíbrio contratual e preservação do direito à saúde.

8.
A manutenção da limitação imposta pela sentença harmoniza-se com a regulamentação da ANS e com os princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana e proteção à infância.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9.
Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:
1.
A cláusula de coparticipação em plano de saúde é válida, desde que não inviabilize o acesso ao tratamento necessário.
2.
Em casos de terapias multidisciplinares contínuas para pacientes com TEA, a cobrança de coparticipação deve ser limitada a até duas vezes o valor da mensalidade, além da
mensalidade regular.
3.
A interpretação das cláusulas contratuais deve observar a proteção ao consumidor e o direito fundamental à saúde.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988,
arts
. 1º, III; 6º; 196; CDC,
arts
. 6º, III e V; Lei nº 9.656/98; CPC,
arts
. 85 e 487; Resolução CONSU nº 08/1998, art. 2º, VII.

Jurisprudência relevante citada
: TJMT, RAC 1000147-03.2022.8.11.0019, Rel. Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, j. 26.04.2023; TJMT, Ap.
Cív
. 1000722-69.2023.8.11.0053, Rel. Des. Dirceu dos Santos,
DJe
04.11.2024; TJMT, Ap.
Cív
. 1012436-96.2022.8.11.0041, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho,
DJe
08.10.2024; TJMT, Ag. Inst. 1014364-40.2024.8.11.0000, Rel.ª Des.ª Maria Helena
Gargaglione
Póvoas,
DJe
13.08.2024.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. MARCOS REGENOLD FERNANDES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação interposto por

UNIMED NORTE MATO GROSSO CO
OPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,

contra sentença

proferida
pelo MM. Juiz de Direito Patrick Coelho Campos
Gappo
da 1ª Vara da Comarca de Juína/MT
,
nos autos
da
a
ç
ão
d
e
claratória de inexi
stência de débito com reconhecimento de inaplicabilidade de coparticipação
nº 1002826-84.2024.8.11.0025
,
ajuizada
por

S.D.S.M.,
representado por seu genitor
Ueslei
Tomaz Miranda
,
que
julgou

parcialmente p
ro
cedentes os pedidos iniciais,
para limitar a cobrança de coparticipação ao valor correspondente a duas
(2)
vezes o valor da mensalidade contratual, além da mensalidade ordinária,
e reconhecendo
a sucumbência recíproca, fix
ou
o ônus
da

sucumbência na proporção de 70%
(setenta por cento)
à
apelante
e 30%
(trinta por cento)
à
parte apelada
, com suspensão da exigibilidade diante da gratuidade de justiça deferida.

Em suas razões recursais, a apelante
UNIMED NORTE MATO GROSSO CO
OPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

a
lega,
em síntese, que a cláusula de coparticipação é válida, legal e previamente pactuada entre as partes, estando em conformidade com a Lei nº 9.656/98, a Resolução CONSU nº 08/1998 e as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Argumenta que o regime de coparticipação constitui instrumento legítimo de regulação do uso dos serviços e de equilíbrio atuarial do contrato, sendo clara a previsão contratual da alíquota de 30%
(trinta por cento)
, limitada a R$ 100,00
(cem reais)
por evento, não havendo falar em abusividade ou nulidade.

Afirma que, “
enquanto empresa privada, é inconcebível que seja equiparada ao Estado no dever de fornecer a todos, a indispensável assistência à saúde, ser obrigada a excluir da cobrança de coparticipação nos procedimentos realizados pela apelada, independentemente do número de sessões
”.

Sustenta, ainda, que os valores cobrados são compatíveis com os custos reais dos serviços prestados e que a sentença violou a liberdade contratual e o equilíbrio econômico-financeiro do contrato.

Requer, ao final, o provimento do recurso para que seja reformada a sentença e reconhecida a plena validade e exequibilidade da cláusula contratual de coparticipação.

Devidamente intimada (Id. 40539331, na origem) a parte apelada deixou de apresentar contrarrazões.

A Procuradoria-Geral de Justiça, no parecer da Doutora Dalva Maria Jesus de Almeida, opina pelo desprovimento do recurso (Id. 311310890).

O recurso é tempestivo e
o preparo foi recolhido no prazo legal
(I
d
.
295690897
).

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

V O T O R E L A T O R

EXMO. SR. DES. MARCOS REGENOLD FERNANDES [RELATOR]

Colenda Câmara:

Conforme relatado, se trata
de recurso de apelação interposto por
UNIMED NORTE MATO GROSSO CO
OPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

contra a sentença q
ue julgou parcialmente procedente a
aç
ão
d
e
claratória de inexistência de débito com reconhecimento de inaplicabilidade de coparticipação
ajuiza
da pela apelada

S.D.S.M., menor impúbere, representada por seu genitor
Ueslei
Tomaz Miranda
,
diagnosticada
com Transtorno do Espectro Autista (TEA),

objetivando o afastamento da cobrança de coparticipação por sessões de tratamento multidisciplinar indicadas para manejo de quadro clínico compatível com transtorno do espectro autista (CID F84), bem como o reconhecimento da abusividade de cláusula contratual que autorizaria tais cobranças.

Em síntese, na petição inicial, a parte autora, representada por seu genitor, sustenta que a cobrança de coparticipação, no valor de R$ 3.964,58
(três mil, novecentos e sessenta e quatro reais e cinquenta e oito centavos)
, referente ao tratamento multidisciplinar contínuo indicado para manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA), revela-se desproporcional e inviabiliza financeiramente a continuidade da terapia essencial ao adequado desenvolvimento da menor.

Argumenta que tal exigência configura afronta ao direito fundamental à saúde, à dignidade da pessoa humana e aos princípios protetivos do Código de Defesa do Consumidor, além de contrariar as diretrizes da Agência Nacional
de Saúde Suplementar (ANS), notadamente quanto à vedação de práticas que restrinjam o acesso efetivo aos serviços contratados.

Por seu turno, a apelante UNIMED NORTE MATO GROSSO sustenta a plena legalidade e validade da cláusula de coparticipação, prevista expressamente no contrato de plano de saúde na modalidade coparticipativa, pactuada de forma clara e objetiva, com alíquota de 30%
(trinta por cento)
limitada a R$ 100,00
(cem reais)
por procedimento.

Defende que tal cláusula representa instrumento legítimo de regulação do uso dos serviços e de preservação do equilíbrio econômico-financeiro do contrato, não havendo abusividade ou violação à boa-fé objetiva.

Após a instrução do processo, foi proferida a sentença ora analisada, cujo teor transcrevo, no essencial:

“[...]

No caso dos autos, se constata do contrato firmado entre as partes, a expressa

previsão de cobrança de coparticipação, bem como os percentuais de acordo com os

procedimentos realizados, ou seja, o percentual de 30% (trinta por cento) para consultas,

exames, sessão outros profissionais da saúde.

[...]

Dessa forma, havendo previsão contratual de coparticipação, não há falar em

abusividade, ou seja, não há como afastar a cláusula de coparticipação, uma vez que

implicaria em desvirtuar a natureza do contrato firmado, onde o usuário arcaria com os

valores reduzidos da mensalidade sem a contrapartida, o que acarreta grande desiquilíbrio

contratual em prejuízo da operadora de plano de saúde, a qual teria de suportar integralmente

os custos das terapias realizadas.

Não obstante, observa-se que o percentual de 30% cobrado sobre cada sessão das

terapias realizadas pela parte autora dificulta sobremaneira a continuidade do tratamento,

pois restringe o acesso às terapias indicadas, o que pode comprometer o desenvolvimento e a

qualidade de vida do paciente.

Nesse contexto, o Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso (TJMT)

tem adotado o entendimento de que a contraprestação a título de coparticipação não poderá

exceder o montante equivalente a 2 (duas) mensalidades do paciente, a fim de preservar o

equilíbrio contratual e garantir o acesso adequado ao tratamento de saúde
.
[...]

Por fim, não se vislumbra, no caso em tela, qualquer conduta praticada pela

requerida que configure ato atentatório à dignidade da justiça, merecendo rejeição o pedido

de condenação postulado na petição inicial.

Portanto, a ação deve ser julgada parcialmente procedente.

III - DISPOSITIVO

Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos

iniciais para:

a) DETERMINAR que sejam mantidas as cobranças a título de coparticipação

relativas ao tratamento multidisciplinar fornecido pelo requerido à autora, sendo que a

cobrança deve se dar em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, além da mensalidade

regular já devida, tendo como marco inicial o boleto com vencimento em setembro de 2024

(Id. 169257063).

b) INDEFEIR o pedido de condenação da Requerida por ato atentatório à

dignidade da justiça.

Por conseguinte, JULGO EXTINTO o processo com resolução do mérito, nos

termos do art. 487, I, do CPC.

No mais, em vista da sucumbência recíproca, REDISTRIBUO, nos termos do art.

86, caput, do CPC, os ônus sucumbenciais para CONDENAR a parte requerente ao

pagamento de 30% (trinta por cento) das custas, despesas processuais e honorários

advocatícios, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, com

fulcro no §2º do art. 85 do também do CPC, ficando os 70% (setenta por cento) restantes a

cargo da parte requerida. SUSPENDO a exigibilidade da cobrança, dada a concessão da

gratuidade de justiça em favor da autora
.

[...]” (Id.
295458374 – fls. 1/7
).

Em que pesem as razões tecidas pelo apelante, razão não lhe assiste.

A controvérsia consiste acerca da
validade e a proporcionalidade da cobrança de coparticipação em contrato de plano de saúde, cujo beneficiário é uma criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), cujos tratamentos multidisciplinares são continuados e indispensáveis.

Sobre a questão,
cabe destacar que, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça,
se
aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo nas hipóteses de autogestão (Súmula 608/STJ). Portanto, a interpretação das cláusulas contratuais deve ser realizada de forma mais favorável ao consumidor, especialmente
quando se está diante de tratamento de
saúde essencial, intensivo e continuado, como o requerido por pacientes diagnosticados com TEA.

É certo que a cláusula de coparticipação, em si mesma, é lícita e regularmente admitida pela legislação e normativos regulatórios, a exemplo da Lei nº 9.656/98 e da Resolução CONSU nº 08/98. Todavia, sua aplicação automática e irrestrita, sem qualquer limite razoável, pode configurar verdadeiro obstáculo ao acesso aos serviços contratados, o que subverte a finalidade assistencial do contrato de saúde.

No caso em análise, embora o percentual contratual de 30%
(trinta por cento)
por sessão não se revele abusivo em abstrato, sua aplicação a cada uma das sessões semanais que, em razão da própria condição da paciente, são em elevado número
,
conduz a um custo mensal desproporcional e financeiramente insustentável para o núcleo familiar da menor, tornando inviável a continuidade do tratamento.

Tal conclusão harmoniza-se com o art
igo
2º, VII, da Resolução CONSU nº 08/1998, segundo o qual é vedada a estipulação de coparticipação que importe em financiamento integral ou represente fator restritivo severo ao acesso aos serviços de saúde
,
in
verbis
:

“
Art. 2º. Para adoção de práticas referentes à regulação de demanda da utilização dos serviços de saúde,
estão vedados
:

[...]

VII -
estabelecer
co-participação
ou franquia que caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário,
ou fator restritor severo ao acesso aos serviços
;
”

Sobre o tema, este
eg
. Tribunal de Justiça
possui o entendimento pela
legal
idade da
cobrança de coparticipação nas sessões de terapias para os portadores de Transtorno do Espectro Autista – TEA, porém
,
impõe um teto de cobrança pelas operadoras, mantendo o equilíbrio contratual, sem inviabilizar o tratamento adequado.

A propósito
:

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO SEGUNDO A
RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 469 ANS DE 09/07/2021 E ART. 2º, VII DA RN CONSU N° 08 DE 3/11/1998 C/C DANOS MORAIS C/C PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – NULIDADE DA CITAÇÃO - NÃO RECONHECIMENTO - PLANO DE SAÚDE – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

‘Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável. Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente. Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto.’ (TJMT, RAC 1000147-03.2022.8.11.0019, Terceira Câmara de Direito Privado, Relator Des. Carlos Alberto Alves da Rocha,
julg
. 26/04/2023)
”
.

(
TJ/MT,
Terceira Câmara de Direito Privado
, apelação
1000722-69.2023.8.11.0053,
relator Desembargador Dirceu dos Santos,
D
je
04/11/2024)

“
APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE - PLANO DE SAÚDE - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TERAPIA MULTIPROFISSIONAL - CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Não é abusiva a cláusula de contrato de plano de saúde privado que estabelece a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável.

Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder a quantia equivalente a 2 mensalidades. Essa orientação busca o não
comprometimento da essência do próprio negócio jurídico, visto que nessas situações o custo financeiro é alto
”.

(
TJ/MT,
Quarta Câmara de Direito Privado
, apelação
1012436-96.2022.8.11.0041,
relator Desembargador Rubens de Oliveira Santos Filho,
D
je
08/10/2024)
.

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO COM PEDIDO DE TUTELA – MENOR DIAGNOSTICADO COM AUTISMO – DECISÃO QUE SUSPENDEU A COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2X O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADA – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

Havendo previsão contratual de coparticipação, como no caso, não há abusividade.

Todavia, o percentual cobrado sobre cada sessão das terapias realizadas pela parte autora não pode dificultar a continuidade do tratamento, pois restringe o acesso às terapias indicadas para desenvolvimento social do menor.

Logo, a cobrança da coparticipação deve se limitar, em relação às terapias realizadas para tratamento do TEA, em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade
”
.
(TJ/MT,
Segunda Câmara de Direito Privado,
agravo de instrumento
1014364-40.2024.8.11.0000,
relatora Desembargadora
M
aria Helena
Gargaglione
Póvoas
, DJE 13/08/2024)
.

Ressalte-se, ainda, que as normas mais recentes da ANS (RN nº 469/2021 e RN nº 539/2022) reforçam a obrigatoriedade de cobertura integral, com número ilimitado de sessões, das terapias multiprofissionais voltadas ao tratamento do TEA, conforme indicação clínica e técnica, sem imposição de limites que comprometam sua efetividade.

Nessa intelecção,
a cobrança de coparticipação, para ser razoável e não lesiva ao consumidor, deve ser limitada a, no máximo, duas
(2)
vezes o valor da mensalidade, assegurando-se o equilíbrio entre o direito do consumidor ao acesso integral ao tratamento e o equilíbrio financeiro
do contrato, uma vez que a ausência
dessa limitação
prejudicar
ia
sobremaneira o desenvolvimento da criança, sobrepondo, neste momento, o direito à saúde.

Dessa forma, considerando os direitos fundamentais à saúde e à dignidade humana, bem como a diretriz da A
gência Nacional da Saúde - A
NS que estabelece que a coparticipação não deve representar um fator restritivo ao acesso aos serviços de saúde contratados

(art. 2º, VII, da RN CONSU n. 08)
,
concluo que a sentença
não
merece
qualquer retoque.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso,
mantendo a sentença proferida pelo Juízo de Primeira Instância em sua integralidade.

De resultado,
majoro os honorários fixados na Primeira Instância em 5% (cinco por cento), consoante o artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil.

É como
VOTO
.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 16/09/2025