Tribunal: TJMT
Processo: 1010846-07.2022.8.11.0002
Relator(a): MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-11-11
Data de publicação: 2025-11-19

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1010846-07.2022.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[VICTOR VINICIUS DA SILVA XAVIER - CPF: 045.582.441-00 (APELANTE), MARCIANO NOGUEIRA DA SILVA - CPF: 045.378.443-70 (ADVOGADO), MARIA IZABEL DA SILVA XAVIER - CPF: 926.003.441-87 (APELANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), VICTOR VINICIUS DA SILVA XAVIER - CPF: 045.582.441-00 (APELADO), MARCIANO NOGUEIRA DA SILVA - CPF: 045.378.443-70 (ADVOGADO), MARIA IZABEL DA SILVA XAVIER - CPF: 926.003.441-87 (APELADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), MARIA IZABEL DA SILVA XAVIER - CPF: 926.003.441-87 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DEU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO INTERPOSTO POR UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO E DEU PROVIMENTO AO APELO DE VICTOR VINICIUS DA SILVA XAVIER.

E M E N T A

EMENTA: DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). MÉTODO ABA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 539/2022. REEMBOLSO INTEGRAL FORA DA REDE, NA AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS ESPECIALIZADOS. DANOS MORAIS AFASTADOS. HONORÁRIOS FIXADOS SOBRE O VALOR DA CAUSA. RECURSO DO BENEFICIÁRIO PROVIDO. RECURSO DA OPERADORA PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

1.

Apelações interpostas, contra sentença que determinou o custeio de tratamento multidisciplinar para TEA, pelo método ABA, e condenou a operadora ao pagamento de R$ 5.000,00 por danos morais.

II. Questão em discussão

2.

As questões em debate consistem em:

(i) definir a obrigatoriedade de cobertura do tratamento multidisciplinar prescrito pelo método ABA;

(ii) verificar a possibilidade de reembolso integral de despesas em rede não credenciada diante da ausência de profissionais especializados na rede conveniada;

(iii) analisar a configuração de danos morais indenizáveis pela negativa de cobertura;

(iv) fixar a base de cálculo adequada para os honorários advocatícios.

III. Razões de decidir

3.A Resolução Normativa ANS nº 539/2022 impôs às operadoras a obrigatoriedade de cobertura integral de métodos prescritos para transtornos globais do desenvolvimento, incluindo TEA, tornando irrelevante a discussão sobre taxatividade do rol da ANS.

4. Havendo ausência de profissionais habilitados na rede credenciada, é devido o reembolso integral das despesas realizadas em rede particular, não se aplicando a limitação de valores de tabela.

5. A negativa de cobertura, anterior à RN nº 539/2022 e fundada em interpretação razoável da legislação então vigente, não configura ato ilícito indenizável, ausente risco grave ou agravamento clínico.

6. Quanto aos honorários, afastada a condenação em danos morais e diante da natureza continuada da obrigação de fazer, a base de cálculo deve ser o valor da causa, conforme precedentes do STJ.

IV. Dispositivo

7. Recurso do beneficiário provido e recurso da operadora parcialmente provido.

Tese de julgamento:
“1. A Resolução Normativa ANS nº 539/2022 tornou obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica prescrita para tratamento de TEA, impondo às operadoras o custeio do tratamento multidisciplinar. É devido o reembolso integral das despesas realizadas fora da rede credenciada quando inexistentes profissionais habilitados na rede conveniada. A negativa de cobertura fundada em dúvida jurídica razoável não configura, por si só, ato ilícito apto a gerar dano moral indenizável. Os honorários advocatícios, em casos de obrigação de fazer com prestação continuada e de proveito econômico imensurável, devem ser fixados sobre o valor da causa.”

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EREsp 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 2ª Seção, j. 08.06.2022; STJ, AgInt no REsp 1.904.488/PR, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, 3ª Turma, j. 27.06.2022; STJ, AgInt no REsp 2.180.852/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 05.05.2025.

R E L A T Ó R I O

Cuida-se de Recursos de APELAÇÃO CÍVEL interpostos por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e VICTOR VINICIUS DA SILVA XAVIER contra a r. sentença proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Várzea Grande-MT, que nos autos da ação de OBRIGAÇÃO DE FAZER (tratamento especializado para autismo) COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS (Proc. nº 1010846-07.2022.8.11.0002), ajuizada por VICTOR VINICIUS DA SILVA XAVIER, representado por sua genitora MARIA IZABEL DA SILVA XAVIER, contra a UNIMED CUIABÁ, julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para determinar que a requerida autorize e custeie o tratamento multidisciplinar conforme recomendação médica e condenar ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais.

Em suas razões recursais, a UNIMED CUIABÁ alega que não há obrigatoriedade de custeio integral fora da rede credenciada, devendo ser limitado aos valores de tabela, sustentando inexistência de ato ilícito e ausência de danos morais indenizáveis, além de requerer a aplicação da SELIC simples sobre eventual condenação.

Por sua vez, o autor VICTOR VINICIUS se insurge quanto a base de cálculo dos honorários, dizendo que devem ser calculados sobre o valor da causa por se tratar de tratamento continuado imensurável.

Alega, ainda, que o valor indenizatório fixado a título de danos morais é insuficiente para ressarcir o prejuízo moral que alega ter sofrido, devendo ser majorado para R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Nas contrarrazões, as partes refutam mutuamente os argumentos recursais e pugnam pelo desprovimento dos recursos adversos.

O parecer da douta Procuradoria Geral de Justiça manifestou-se pelo desprovimento do recurso interposto pela Unimed e pelo provimento do recurso do autor (cf. Id. nº
324164352).

É o relatório.

Cuiabá, data registrada no sistema.

MARCIO APARECIDO GUEDES

Relator

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, cuidam-se de recursos de Apelação interpostos por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e VICTOR VINICIUS DA SILVA XAVIER contra a r. sentença proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Várzea Grande-MT, que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para determinar o custeio de tratamento multidisciplinar para TEA e condenar a operadora ao pagamento de indenização por danos morais.

Extrai-se da inicial que VICTOR VINICIUS DA SILVA XAVIER, menor portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), ajuizou a presente demanda em desfavor da UNIMED CUIABÁ, requerendo o custeio de terapia comportamental pelo método ABA e indenização por danos morais. Alega que é beneficiário do plano de saúde da requerida e que houve negativa injustificada do tratamento prescrito pelo médico assistente, causando-lhe prejuízos de ordem material e moral.

Devidamente citada, a UNIMED CUIABÁ apresentou contestação sustentando a legalidade da negativa, pois o tratamento não constava do rol da ANS vigente à época, além da inexistência de danos passíveis de indenização.

Após regular trâmite do feito, o Magistrado de primeiro grau proferiu sentença satisfativa determinando o custeio do tratamento multidisciplinar e condenando a operadora ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais, além de honorários advocatícios de 15% sobre o valor da condenação.

Inconformadas com o desfecho dado à lide, UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e VICTOR VINICIUS DA SILVA XAVIER interpuseram os presentes apelos, os quais se passam à análise.

“Embora a Segunda Seção, por ocasião do julgamento do REsp 1.889.704/SP, tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) modificou, por meio da RN ANS nº. 539, de 23/06/2022, a sua resolução normativa de nº. 465, de 24 de fevereiro de 2021, as diretrizes para o atendimento em casos de autismo infantil e semelhantes. Vejamos:

“RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022.

Art. 6º (...)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.”

Dessa forma, a partir de 1º/07/2022, data em que a normativa entrou em vigor, passou a ser obrigatório à cobertura do tratamento por qualquer método ou técnica prescrita pelo médico ao paciente beneficiário portador do CID F-84, incluindo-se o transtorno do espectro autista (TEA), e, pelo menos em relação à estes beneficiários, tornou-se irrelevante qualquer discussão quanto à taxatividade ou não do rol da ANS, diante da autorização expressa da Agência Nacional de Saúde quanto à cobertura desses tratamentos pelas Operadoras de Saúde. (...)

Ademais, a parte autora juntou as prescrições médicas dando conta da necessidade dos tratamentos multidisciplinares com as especialidades perquiridas (Id. 83069477).

Dessa forma, razão socorre ao postulante quanto ao acolhimento da disponibilização dos tratamentos prescritos por profissionais e sem qualquer limite de sessões.

Por outro lado, entendo que somente caberá a requerida custear/reembolsar tratamento em rede não credenciada, na hipótese de inexistir médico credenciado na especialidade solicitada, motivo pelo qual os profissionais devem ser eleitos pela ré observando as recomendações expressas pelos médicos do menor.

Ressalto que o Superior Tribunal de Justiça, inclusive, já se manifestou no sentido de reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais. (...)

Assim sendo, deverá a ré disponibilizar o tratamento vindicado na inicial e nos demais pedidos no decorrer da ação, junto a sua rede credenciada, ou, na impossibilidade, o custeio deverá se dar mediante reembolso.

Outrossim, o reembolso deve ser realizado integralmente, de acordo com o valor do tratamento, independentemente de limite ou teto, uma vez que a parte autora não teve escolha, por não haver profissionais especialistas na rede credenciada da requerida.

Friso que compete à ré demonstrar a existência de credenciamento de equipe especializada para realização do tratamento multidisciplinar necessário.

Por oportuno, ressalto que a limitação de reembolso de despesas médicas ao preço de tabela do plano de saúde tem aplicação apenas nas hipóteses de opção do consumidor por equipe médica não credenciada.

(...) Em relação ao dano moral, entendo que o cenário fático descrito nos autos revela que o sofrimento experimentado pela parte autora foge à normalidade, interferindo intensamente em seu comportamento psicológico, amargando intensas dores, causando-lhe aflições, angústias e desequilíbrio em seu bem-estar, pelo que é mesmo de rigor a condenação da ré em indenização por dano moral.

Observo, no entanto, que embora configurado o dever da requerida em indenizar os danos morais causados, o valor pleiteado em peça vestibular deve sofrer uma mitigação pelo juízo, em obediência ao primado da proporcionalidade e razoabilidade.

Logo, "O valor da indenização ficará a cargo do juiz, que o fixará consoante seu prudente arbítrio, sopesando as peculiaridades do caso concreto e considerando a situação financeira daquele a quem incumbe o pagamento e a da vítima, de modo que não se torne fonte de enriquecimento, tampouco que seja inexpressiva a ponto de não atender aos fins a que se propõe". (AC. Cível 98.015571-1 - Rel. Des. Sérgio Paladino).”

Dessa feita, em atenção aos princípios de moderação e razoabilidade, fixo a condenação em danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), o que se mostra suficiente para compensar o dano sofrido e imprimir uma sanção de caráter educativo, sem causar à parte contrária enriquecimento indevido.

O valor arbitrado a título de danos morais deve ser acrescido de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, com incidência a partir da citação, nos termos do art. 405, do CC, e correção monetária, com reajuste pelo INPC, a partir da prolação da sentença (Súmula n. 362 do STJ).

Ressalto ainda que, nas reparações por dano moral, como o juiz não fica jungido ao quantum pretendido pelo autor, ainda que o valor fixado seja consideravelmente inferior ao pleiteado pela parte, não há que se falar em sucumbência recíproca. (Resp. 345.663/PR - Rel. Min. Castro Filho, 3ª Turma - STJ).

- Do dispositivo.

Diante de todo o exposto, nos termos do artigo 487, inciso I do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE a pretensão deduzida na exordial, extinguindo o feito com resolução do mérito, para:

a). DETERMINAR que a requerida autorize e custeie o tratamento multidisciplinar conforme recomendação dos médicos que atendem o menor, constantes nos laudos médicos; fornecido preferencialmente em sua rede credenciada, ou, na sua impossibilidade, que reembolse integralmente o tratamento em profissional particular;

b). CONDENAR a demandada ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de indenização por danos morais, acrescido de juros de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária (INPC) a partir do arbitramento,

c). CONFIRMAR a tutela deferida nos id. 83705174.

Ante a sucumbência mínima do polo ativo, condeno o passivo ao pagamento das custas e despesas processuais e dos honorários advocatícios ao advogado da parte contrária, que arbitro em 15% sobre o valor atualizado da condenação; tendo em vista a natureza da causa; o grau do zelo dos trabalhos profissionais e o tempo despendido, nos termos do art. 85, §2º, do CPC”.

Cinge-se a controvérsia em definir a obrigatoriedade de cobertura do tratamento multidisciplinar para TEA pelo método ABA, a configuração de danos morais indenizáveis pela negativa de cobertura e a base adequada para cálculo dos honorários advocatícios sucumbenciais.

Quanto ao primeiro ponto de insurgência recursal da UNIMED CUIABÁ, referente à obrigatoriedade de cobertura do tratamento pleiteado, passo a tecer considerações.

Com efeito, a questão encontra-se pacificada na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, especialmente após os julgamentos dos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, que estabeleceram critérios para a taxatividade mitigada do rol da ANS.

“11. Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol:

1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo;

2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista;

3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol;

4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que:

(i)

não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar;

(ii)

haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;

(iii)

haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e

(iv)

seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

Ocorre que, a superveniência da Resolução Normativa ANS nº 539/2022 tornou expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicada pelo médico assistente para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, incluindo o Transtorno do Espectro Autista.

O Superior Tribunal de Justiça tem reconhecido a obrigatoriedade de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtornos globais do desenvolvimento,
vide:

“a decisão proferida pelo Tribunal local
não destoa da jurisprudência deste Superior Tribunal firmada pela Segunda Seção no julgamento do EREsp 1.889.704/SP que, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, manteve acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA), considerando, para tanto, a superveniência da Resolução Normativa ANS 469/2021, além da edição da RN 539/2022 que dispôs sobre a obrigatoriedade de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtornos globais do desenvolvimento”.

(AREsp n. 2.957.429, Ministra Nancy Andrighi, DJEN de 15/08/2025.)

Cumpre destacar que o Superior Tribunal de Justiça, reconhecendo a relevância e a recorrência da matéria, afetou ao rito dos recursos repetitivos o Tema 1295, que versa sobre a "
possibilidade ou não de o plano de saúde limitar ou recusar a cobertura de terapia multidisciplinar prescrita ao paciente com transtorno global do desenvolvimento
".

Conforme decisão publicada no DJEN de 2/7/2025, no REsp 2.167.050/SP, o Ministro Antonio Carlos Ferreira esclareceu que "
o objeto da afetação cuida, especificamente, da limitação quantitativa de sessões e consultas de terapias multidisciplinares prescritas a pacientes com transtorno global do desenvolvimento, ou sua recusa com fundamento igualmente no aspecto exclusivamente quantitativo
".

É importante destacar que o julgamento do tema repetitivo permanece pendente de decisão. Além disso, a matéria relativa ao fornecimento e custeio de tratamentos para TEA, como equoterapia e musicoterapia, constitui historicamente objeto de divergências entre as turmas do Superior Tribunal de Justiça.

Contudo, observa-se que, nos últimos anos, especialmente após a entrada em vigor da Resolução Normativa ANS nº 539/2022, a jurisprudência da Corte Superior tem demonstrado tendência favorável ao fornecimento de tratamentos multidisciplinares para pacientes com Transtorno do Espectro Autista, orientação que parece a mais acertada.

Assim, considerando as disposições supramencionadas e a jurisprudência recente, entende-se pela abusividade da recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de TEA.

Isso posto, no que se refere ao reembolso e custeio de tratamento fornecido fora da rede credenciada, o entendimento consolidado pelas duas turmas do Superior Tribunal de Justiça estabelece que o reembolso integral é devido nas seguintes hipóteses:

a) situações excepcionais de urgência e emergência aliadas à ausência de estrutura adequada na rede credenciada, conforme precedentes do AgInt no REsp n. 2.010.604/RN, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 19/5/2025, e EDcl no AgInt no AREsp 2.559.193/SP, Relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 14/10/2024;

b) tratamento de cobertura obrigatória sem oferta de serviços médicos próprios ou credenciados na localidade, nos termos do AgInt no AREsp n. 2.746.678/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 11/6/2025, e AREsp n. 2.220.367/RJ, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 26/5/2025.

No caso em análise, enquadra-se a segunda hipótese, uma vez que se trata de tratamento de cobertura obrigatória para TEA sem adequada oferta de serviços especializados na rede credenciada da operadora. Nesse sentido, a limitação de reembolso aos valores de tabela somente se aplica nas hipóteses de livre escolha do consumidor por equipe médica não credenciada, o que não se verifica no presente caso.

Portanto, a decisão do magistrado de primeiro grau merece ser mantida em sua integralidade quanto à obrigação de fazer, pois encontra-se em perfeita consonância com a legislação superveniente, a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça e os princípios constitucionais que regem o direito à saúde. O juízo singular acertadamente reconheceu a aplicação da Resolução Normativa ANS nº 539/2022, que tornou expressa a obrigatoriedade de cobertura de qualquer método ou técnica indicada pelo médico assistente para o tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, demonstrando adequada compreensão da evolução normativa na matéria.

É importante destacar que o caso em análise cuida especificamente de terapia comportamental pelo método ABA para tratamento multidisciplinar de TEA, distinta do acompanhamento terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar.

A jurisprudência consolidada desta Egrégia Corte de Justiça é assente no sentido de que “
o acompanhamento terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar possui natureza educacional, sendo reiteradamente excluído da cobertura obrigatória dos planos de saúde pela jurisprudência do STJ (REsp 2.192.589/PB).”
(N.U 1003767-75.2025.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/06/2025, Publicado no DJE 05/06/2025)

Tal distinção revela-se fundamental, pois enquanto o acompanhamento escolar possui caráter eminentemente pedagógico, as terapias multidisciplinares prescritas nos presentes autos - como o método ABA, fonoaudiologia e terapia ocupacional - constituem tratamento médico especializado de cobertura obrigatória.

Ademais, a determinação de custeio integral do tratamento fora da rede credenciada, quando comprovada a inexistência de profissionais especializados na rede da operadora, revela-se medida de proteção ao consumidor e de efetivação do direito fundamental à saúde, especialmente tratando-se de menor portador de TEA, que demanda continuidade no atendimento especializado. A sentença observou, ainda, os parâmetros jurisprudenciais do Superior Tribunal de Justiça sobre reembolso integral em casos de tratamentos de cobertura obrigatória sem adequada oferta na rede credenciada.

Todavia, no que concerne à condenação em danos morais, razão assiste à UNIMED CUIABÁ em sua irresignação recursal.

A análise detida dos autos revela que, à época da negativa administrativa (ano de 2022), vigia a Resolução Normativa ANS nº 465/2021, que não previa expressamente a obrigatoriedade de cobertura do método ABA para tratamento de TEA, limitando-se às sessões convencionais com psicólogos, fonoaudiólogos e terapeutas ocupacionais.

Essa circunstância temporal demonstra que a negativa inicial da operadora baseou-se em interpretação razoável da legislação então vigente, caracterizando exercício regular de direito reconhecido, nos termos do art. 188, I, do Código Civil.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tem reiteradamente decidido que a recusa de cobertura, quando fundada em interpretação razoável do contrato e da legislação aplicável, não configura ato ilícito apto a ensejar reparação por danos morais, ressalvadas as hipóteses de grave risco à saúde ou à vida do usuário.

Nesse sentido, conforme decidido no AgInt no REsp 1.904.488/PR, "a recusa de cobertura, quando fundada na interpretação do contrato de plano de saúde, não é apta a ensejar reparação por dano extrapatrimonial, ressalvadas as hipóteses de grave risco à saúde ou à vida do usuário".(AgInt no REsp n. 1.904.488/PR, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 27/6/2022, DJe de 29/6/2022.)

No caso em análise, não restou demonstrado nos autos que a negativa inicial tenha causado agravamento do quadro clínico do menor ou risco à sua incolumidade física, elementos essenciais para a configuração de danos morais em casos de negativa de cobertura por planos de saúde.

A recente orientação do Superior Tribunal de Justiça, decidiu no seguinte sentido:

“EMENTA: GRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. CUSTEIO. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS PRESUMIDOS. IN RE IPSA. INEXISTÊNCIA.

1. Discute-se nos autos acerca da caracterização dos danos morais decorrentes da negativa de cobertura pelo plano de saúde de tratamento a paciente diagnosticado com transtorno de espectro autista.

2. Não configurados os danos morais in re ipsa, sendo fundamental que a indenização esteja lastreada no sério agravamento no quadro clínico do paciente ocasionado pela recusa, com risco à sua incolumidade física.

3. Agravo interno não provido.

(AgInt no REsp n. 2.165.667/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 11/11/2024, DJe de 14/11/2024.)”

Destarte, embora seja inquestionável a necessidade do tratamento e a obrigatoriedade atual de sua cobertura, a negativa inicial baseou-se em dúvida jurídica razoável quanto à interpretação da legislação então vigente, não caracterizando conduta ilícita capaz de gerar o dever de indenizar por danos morais. Tal entendimento encontra amparo na orientação jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça, que reconhece a ausência de configuração de danos morais quando a recusa decorre de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual ou normativa aplicável.

Por conseguinte, deve ser acolhida a insurgência da UNIMED CUIABÁ para afastar a condenação em danos morais, mantendo-se, contudo, a determinação de custeio do tratamento multidisciplinar, em consonância com a legislação superveniente e a jurisprudência consolidada sobre a matéria.

Relativamente ao recurso de VICTOR VINICIUS DA SILVA XAVIER, que busca a fixação dos honorários advocatícios sobre o valor da causa, a pretensão merece acolhimento em face da peculiaridade do caso. Com efeito, afastada a condenação em danos morais, a obrigação de fazer torna-se o único objeto da condenação, tratando-se de prestação de natureza continuada e de valor econômico de difícil mensuração no momento da fixação dos honorários.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça estabelece ordem de preferência para a fixação dos honorários sucumbenciais, conforme orientação expressa no REsp 2.129.686/SP: "quando houver condenação, devem ser fixados entre 10% e 20% sobre o montante desta; inexistindo condenação pecuniária, sobre o proveito econômico obtido; e, não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa".

No presente caso, afastada a condenação pecuniária e considerando a dificuldade de mensuração do proveito econômico decorrente de tratamento continuado, impõe-se a aplicação da terceira modalidade, qual seja, a fixação sobre o valor da causa.

Esse entendimento encontra respaldo no julgamento do REsp 2180852/SP, que estabeleceu:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015. NÃO OCORRÊNCIA. CONDENAÇÃO À OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO POR PRAZO INDETERMINADO. PROVEITO ECONÔMICO IMENSURÁVEL. CRITÉRIO PARA O ARBITRAMENTO DOS HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA. VALOR DA CAUSA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. (...)

2. Os honorários advocatícios sucumbenciais devem ser fixados, em regra, com observância dos percentuais e da ordem de gradação da base de cálculo estabelecida pelo art. 85, § 2º, do CPC/2015, nos seguintes termos: 1º) com base no valor da condenação; 2º) não havendo condenação ou não sendo possível valer-se da condenação, por exemplo, porque irrisória, com base no proveito econômico obtido pelo vencedor; ou 3º) não sendo possível mensurar o proveito econômico obtido, sobre o valor atualizado da causa (REsp 1.746.072/PR, Rel. p/ acórdão Ministro RAUL ARAÚJO, Segunda Seção, julgado em 13/2/2019, DJe de 29/3/2019).

3. Quando o valor da cobertura indevidamente negada é imensurável no momento da fixação dos honorários advocatícios de sucumbência, assim ocorrendo nos tratamentos continuados ou por prazo indefinido, o critério para o seu arbitramento, seguindo a ordem de preferência estabelecida pela Segunda Seção do STJ, deve ser o valor da causa.

Precedentes.

4. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no REsp n. 2.180.852/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 5/5/2025, DJEN de 12/5/2025.)”

No ponto, é preciso destacar que, enquanto a concessão de danos morais em montante menor que o pedido não configura sucumbência do autor (Súmula n. 326 /STJ), a rejeição integral do pedido de dano moral configura sucumbência recíproca.

A propósito:

EMENTA: AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO ORDINÁRIA DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 7/STJ. BASE DE CÁLCULO DOS HONORÁRIOS. VALOR DA CONDENAÇÃO. OBSERVÂNCIA DA ORDEM DE PREFERÊNCIA PREVISTA EM LEI. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. AGRAVO DESPROVIDO. 1. O acórdão recorrido encontra-se em perfeita harmonia com a jurisprudência desta Corte no sentido de que, "havendo pedido de indenização por danos morais e por danos materiais, o acolhimento de um deles, com a rejeição do outro, configura sucumbência recíproca" (AgInt nos EDcl no REsp n. 1.627.962/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 7/6/2022, DJe de 20/6/20 22). [...] 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt nos EDcl no REsp n. 2.055.374/MG, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, DJe de 29/6/2023.)

Dessa forma, caracterizada a sucumbência recíproca, os honorários advocatícios devem ser fixados em 10% sobre o valor da causa para cada parte, nos termos do art. 85, §14, do Código de Processo Civil.

Diante do exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso interposto pela UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, apenas para afastar a condenação em danos morais, mantendo inalterada a determinação de custeio do tratamento multidisciplinar;

E
DOU PROVIMENTO
ao recurso interposto por VICTOR VINICIUS DA SILVA XAVIER para fixar os honorários advocatícios em 10% sobre o valor da causa para cada parte.

Em decorrência do parcial provimento do recurso interposto pela UNIMED CUIABÁ e da configuração da sucumbência recíproca, distribuo na proporção de 50% cada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/11/2025