Tribunal: TJMT
Processo: 1024551-18.2023.8.11.0041
Relator(a): ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-03-05
Data de publicação: 2025-03-11

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1024551-18.2023.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Serviços Hospitalares]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[EDYR BISPO SANTOS - CPF: 138.289.671-91 (APELANTE), ANA PAULA FISCHER CAVALCANTE - CPF: 024.852.931-55 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), FABIOLA COLINO BISPO SANTOS - CPF: 720.211.951-04 (ADVOGADO), ANA PAULA FISCHER CAVALCANTE - CPF: 024.852.931-55 (ADVOGADO), EDYR BISPO SANTOS - CPF: 138.289.671-91 (APELADO), FABIOLA COLINO BISPO SANTOS - CPF: 720.211.951-04 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

Não encontrado, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU OS RECURSOS.

E M E N T A

RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS -
PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO NAS APELAÇÕES – NECESSIDADE DE REQUERIMENTO AUTÔNOMO
-
PLANO DE SAÚDE – TÉCNICA DE CIRURGIA POR ROBÓTICA NÃO INSERIDA NO ROL DA ANS – IRRELEVÂNCIA - PROCEDIMENTO CIRÚRGICO REALIZADO EM HOSPITAL DE ALTO CUSTO – DESPESAS EFETUADAS PELO AUTOR – REEMBOLSO INTEGRAL – DANO MORAL – INOCORRÊNCIA – SENTENÇA MANTIDA -
RECURSOS DESPROVIDOS.

O pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso de apelação deve ser formulado em petição incidental em apartado e não no bojo da própria peça recursal, consoante disposto no Código de Processo Civil.

O reembolso de despesas realizadas em hospitais de alto custo e não credenciados deve ser admitido somente em casos excepcionais, (caráter urgente ou emergente do procedimento/tratamento, falta de rede hospitalar credenciada apta a satisfazer as necessidades do usuário, a recusa do hospital conveniado em receber o paciente etc), e desde que devidamente comprovadas, como ocorreu na hipótese.

Os danos morais não se mostram devido, haja vista que não houve negativa do tratamento em si, mas interpretação de cláusulas contratuais, no sentido de que a cobertura se dê por rede credenciada, não havendo que se falar em danos extrapatrimoniais, por não se evidenciar violação aos direitos da personalidade.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL Nº.

1024551-18.2023
.8.11.0041

APELANTES:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO E
EDYR BISPO SANTOS

APELADOS:

OS MESMOS

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO E
EDYR BISPO SANTOS
,
contra sentença proferida pelo MM. Juiz da 8ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT,
Dr. Alexandre Elias Filho
,
lançada nos autos da Ação de Ressarcimento de Despesas Médicas cumulada com Indenização por Danos Morais, ajuizada por
EDYR BISPO SANTOS,
que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial, e condenou a requerida à restituição, na forma simples, dos valores pagos pelo autor, correspondente a quantia de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), acrescidos de correção monetária pelo INPC, a partir do respectivo desembolso, e juros de 1% (um por cento) ao mês, a partir da citação, e afastou a indenização por danos morais. Considerando que o autor decaiu de parte mínima dos pedidos, condenou a requerida ao pagamento das custas e despesas processuais, além de honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

Inconformado, o autor-apelante (
EDYR BISPO SANTOS)
, sustenta que as razões referem-se ao capítulo da sentença que versa sobre a indenização por danos morais.

Argumenta que “
é importante relembrar que o dano moral, no presente caso, possui natureza in re ipsa, conforme posicionamento do STJ, no sentido de reconhecer o direito ao recebimento de indenização por danos morais oriundos da injusta recusa de cobertura, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada” (sic).

A par desses argumentos, pugna pelo provimento do recurso com a reforma da sentença para que a requerida seja condenada na indenização por danos morais, no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), bem como, seja majorada a verba honorária sucumbencial para o valor de 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, corrigido desde o ajuizamento da ação, mais juros moratórios de 1% (um por cento) ao mês a partir da data da publicação da sentença (Id. 260043197).

A requerida-apelante
(
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO),
requer, inicialmente, que o recurso também seja recebido no seu efeito suspensivo, em razão do preenchimento dos requisitos para a tanto (
fumus boni iuris e pericullum in mora).

Alega em suas razões que “
a
sentença deve ser reformada, uma vez que não há ilicitude no ato da apelante ao negar PCT cirurgia assistida por via Robótica não inserido no rol da ANS para o caso do apelado, negativa essa com base na Lei 9.656/98 e cláusula contratual vigente entre as partes” (sic).

Diz que
“o rol da ANS não é exemplificativo, mas sim taxativo, já que sua observância é imperativa pelas operadoras de planos de saúde, e a elaboração do rol visa justamente garantir aos consumidores de que todos os procedimentos médicos e/ou cirúrgicos considerados essenciais sejam obrigatoriamente cobertos pelos seguros e operadoras”
(sic).

Sustenta que “
o procedimento cirúrgico por robótica, não está inserido no Rol da ANS (art. 10 parágrafo 4º da Lei 9.656/98) e não preenche os requisitos de exceção do Rol da ANS apontados no art. 10, §13 da Lei 9.656/98, logo, não possui cobertura obrigatória pelos planos de saúde” (sic).

Pontua que “
o reembolso da cirurgia requerido pela parte Apelada não pode ser feito, uma vez que jamais existiu obrigação de cobertura da Apelante para o tratamento reivindicado
”(sic)

Argumenta que “
a manutenção da condenação da apelante ao reembolso da cirurgia robótica pleiteada na exordial, implicará em desequilíbrio financeiro, pois não está provisionado o valor pago pela parte apelada para os tratamentos que solicita” (sic).

Pugna pelo provimento do recurso com a reforma da sentença, para julgar improcedentes os pedidos formulados na inicial, invertendo o ônus sucumbencial, e caso não for este entendimento, em homenagem ao princípio da eventualidade – fica desde logo expressamente prequestionada a matéria posta à apreciação deste Tribunal (Id. 26004319).

O autor-apelado ofertou contrarrazões, arguindo, em síntese que “
o
entendimento jurisprudencial, inclusive do STJ, tem mitigado a taxatividade do Rol da ANS, reconhecendo seu caráter exemplificativo, em especial quando comprovada a ineficácia dos tratamentos constantes no rol para o caso concreto e a efetividade do procedimento negado, como ocorre no caso em tela” (sic).

Defende que “
no caso em tela, a negativa de cobertura pela apelante, além de configurar prática abusiva, fere o princípio da boa-fé objetiva, pois impede o acesso do consumidor a um tratamento médico essencial para sua saúde (sic).

Forte nesses argumentos, pugna pelo desprovimento do recurso da parte requerida-apelante, mantendo a r. sentença em sua integralidade, confirmando a condenação da requerida ao reembolso das despesas médicas do apelado, no valor de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), acrescidos de juros e correção monetária (Id. 260043202).

A requerida-apelada apresentou as contrarrazões, pugnando pelo desprovimento do recurso da parte autora-apelante, mantendo-se a parte da r. sentença proferida na instância originária, a qual, acertadamente, julgou improcedente a indenização por danos morais (Id. 260043203).

A requerida-apelante efetuou o recolhimento do preparo no Id.
260043199, e o autor-apelante não efetuou o recolhimento do preparo, em razão de ser beneficiário da justiça gratuita, conforme certidão acostada no Id. 260043203.

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Recolhido o preparo, e estando adequado e tempestivo,
CONHEÇO
dos apelos interpostos, o que faço com fulcro no artigo 1.009 do Código de Processo Civil.

Inicialmente,
ambas as partes apelantes pleitearam que o apelo seja recebido também pelo efeito suspensivo, em razão da presença do
periculum in mora
e o
fumus boni iuris
ensejadores para tanto.

Entretanto, quanto ao efetivo pleito de atribuição do efeito suspensivo ao recurso interposto, não vejo como conferir-lhe guarida, considerando o disposto no art. 1.012 do CPC, em seus §§ 1º, III e §3, I e II, preleciona o seguinte:

“
Art. 1.012. A apelação terá efeito suspensivo.

§ 1º Além de outras hipóteses previstas em lei, começa a produzir efeitos imediatamente após a sua publicação a sentença que:

(...)

§ 3º O pedido de concessão de efeito suspensivo nas hipóteses do § 1º poderá ser formulado por requerimento dirigido ao:

I - tribunal, no período compreendido entre a interposição da apelação e sua distribuição, ficando o relator designado para seu exame prevento para julgá-la;

II - relator, se já distribuída a apelação.
”

Da leitura do supracitado dispositivo processual, evidencia-se que o pedido de atribuição de efeito suspensivo em recurso de apelação deve ser formulado por petição autônoma, dirigida ao tribunal, ou, quando já distribuído o recurso, ao relator, também por petição própria, e não como preliminar recursal, tal qual o caso em tela, o que obsta seu reconhecimento.

Nesse sentido, colaciono entendimentos desta Corte de Justiça e do Tribunal de Justiça de Minas Gerais,
in verbis
:

“TRIBUTÁRIO –
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL
– EXECUÇÃO FISCAL –
PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO NA APELAÇÃO – NECESSIDADE DE REQUERIMENTO AUTÔNOMO – NÃO CONHECIDO
- SISTEMÁTICA PARA CONTAGEM DA PRESCRIÇÃO INTERCORRENTE – TERMO INICIAL DO PRAZO DE SUSPENSÃO – PRIMEIRA INTIMAÇÃO ACERCA DA NÃO LOCALIZAÇÃO DE BENS OU DO DEVEDOR – INTIMAÇÃO OBSERVADA NO FEITO – INÉRCIA DA FAZENDA PÚBLICA POR MAIS DE 5 (CINCO) ANOS APÓS INÍCIO DO RESPECTIVO PRAZO PRESCRICIONAL - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. “O pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso de apelação depende de procedimento próprio, consubstanciado na formulação de requerimento autônomo dirigido ao tribunal, restando inviável o exame do pedido efetuado no próprio recurso de apelação.
”

(N.U 1010000-67.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PÚBLICO, MARIO ROBERTO KONO DE OLIVEIRA, Segunda Câmara de Direito Público e Coletivo, Julgado em 29/11/2022, Publicado no DJE 13/12/2022).”

(N.U 0016170-29.2009.8.11.0041, Câmaras Isoladas Cíveis de Direito Público, Relator: Edson Dias Reis, Primeira Câmara de Direito Público e Coletivo, julgado em 14/02/2023, publicado no DJE 24/02/2023) (grifei)

“
APELAÇÃO

CÍVEL
. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
PRELIMINARES. PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO.
ARTIGO 375-A DO TJMG. NÃO CONHECIDO. IMPUGNAÇÃO À GRATUIDADE DA JUSTIÇA. REJEIÇÃO. MÉRITO. EMPRÉSTIMOS CONSIGNADOS. DESCONTO DE PRESTAÇÕES SUPERIOR A 30% DOS PROVENTOS DA AUTORA. CONTRATOS DE EMPRÉSTIMOS BANCÁRIOS CONSIGNADOS. IMPOSSIBILIDADE. TEMA 1.085 DO STJ. SENTENÇA MANTIDA.

-
O pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso de apelação deve ser formulado em petição incidental em apartado e não no bojo da própria peça recursal, consoante disposto no Código de Processo Civil.

- O benefício da justiça gratuita somente pode ser revogado se o impugnante demonstrar, de forma cabal, que o beneficiário detém capacidade financeira, o que não ocorreu no presente caso.

- Nos termos do que foi decidido no Tema 1.085, do STJ, deve ser obedecido o limite de 30% de descontos dos proventos nos empréstimos consignados.

- Deve-se manter a sentença que determinou a limitação dos descontos no benefício previdenciário da apelada em 30% (trinta por cento), diante do caráter alimentar dessa verba.”
(TJMG - Apelação Cível 1.0000.23.231925-1/001, Relator(a): Des.(a) Aparecida Grossi, 17ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 21/02/2024, publicação da súmula em 21/02/2024) (grifei)

Desse modo, resta inviável o exame dos pedidos formulados nos recursos de apelação, razão pelo qual,
não conheço dos pedidos
, diante da manifesta inadequação da via eleita.

Quanto ao mérito, cinge-se dos
autos que
EDYR BISPO SANTOS
ajuizou ação de ressarcimento de despesas médicas cumulada com indenização por danos morais em desfavor da
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
alegando, em síntese que,
é cliente usuário de plano de saúde corporativo junto à Unimed e que em 2023, após exames, foi diagnosticado como portador de adenanocarcinoma neoplasia maligna da próstata, câncer CID C61.

Discorre que diante do diagnóstico, os médicos conveniados da Unimed indicaram cirurgia utilizando a técnica robótica como melhor tratamento.

Expõe que foi informado que pelos médicos que o estavam acompanhando que, não havia tratamento compatível coberto pelo plano em Cuiabá - MT.

Enfatiza que a cirurgia foi realizada na cidade de Belo Horizonte, Hospital Madre Teresa, com o custo total dos serviços de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), ocasionando em enorme abalo na vida financeira havendo a recusa pelo plano de saúde no reembolso na via administrativa, razão pela qual, propôs a presente ação pugnando pelo reembolso das despesas decorrentes do procedimento realizado, bem como a reparação por danos morais sofridos.

A requerida apresentou contestação discorrendo os fatos expostos na inicial, afirmando a legalidade da não cobertura do tratamento solicitado, pela ausência de previsão no rol da ANS, razão pela qual, defendeu pela inexistência de dano moral e material.

Por sua vez, a autora impugnou a contestação.

Intimadas acerca da especificação de provas, o autor pugnou pelo julgamento antecipado da lide e a requerida pela realização de perícia.

A decisão saneadora inverteu o ônus da prova e indeferiu a realização de prova pericial e oral.

Após regular processamento do feito, o Magistrado

condutor do feito julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial, e condenou a requerida à restituição, na forma simples, dos valores pagos pelo autor correspondente a quantia de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), acrescidos de correção monetária pelo INPC, a partir do respectivo desembolso, e juros de 1% (um por cento) ao mês, a partir da citação, e julgou improcedente a pretensão referente aos danos morais.

Irresignadas, ambas as partes recorrem, sendo que o
autor-apelante
sustenta que é cabível a indenização por danos morais, oriundos da injusta recusa de reembolso, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada.

A par desses argumentos, pugna pelo provimento do recurso com a reforma da sentença para que a requerida seja condenada na indenização por danos morais, no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), bem como, seja majorada a verba honorária sucumbencial para o valor de 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, corrigido desde o ajuizamento da ação, mais juros moratórios de 1% (um por cento) ao mês a partir da data da publicação da sentença.

Por sua vez, a
requerida-apelante
sustenta que o procedimento cirúrgico por robótica, não está inserido no Rol da ANS (art. 10 parágrafo 4º da Lei 9.656/98) e não preenche os requisitos de exceção do Rol da ANS apontados no art. 10, §13 da Lei 9.656/98, logo, não possui cobertura obrigatória pelos planos de saúde.

Pontua que o reembolso da cirurgia requerido pelo apelado não pode ser feito, uma vez que jamais existiu obrigação de cobertura da apelante para o tratamento reivindicado, razão pela qual, pugna pelo provimento do recurso, com a reforma da sentença, para julgar improcedentes os pedidos formulados na inicial.

Pois bem.
A controvérsia está em saber se é caso de reformar a r. sentença, a fim de acolher a pretensão recursal da requerida apelante para julgar improcedente os pedidos formulados na inicial ou, se é caso de acolher a pretensão recursal do autor a fim de condenar a parte requerida ao pagamento de indenização por danos morais.

Cumpre ressaltar que a relação entre as partes se enquadra nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis
:

“Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços”

Destaque-se, ainda, nesse sentido, o verbete sumular nº. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

Infere-se do verbete sumular que aos contratos de plano de saúde estão submetidos ao CDC, sendo que, no caso em apreço, aplica-se o artigo 47 do mesmo diploma legal, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Voltando-se os olhos ao caso
sub judice
, não se desconhece o entendimento da Corte Superior que ao julgar os REsp nº. 1.886.929 e 1.889.704, sob a sistemática dos repetitivos, por maioria de votos dos Ministros, firmou-se no sentido de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), via de regra, é
taxativo
.

Isso, contudo, não quer dizer que o simples fato de eventualmente não constar da lista assegurará a legitimidade da recusa praticada, já que a decisão paradigma, igualmente, fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de
terapias com recomendação médica
, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor. Confira-se:

“1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

Observa-se que o item 4 de forma expressa e pormenorizada, elencou em que circunstâncias é obrigação do plano de saúde em custear com o procedimento cirúrgico e/ou tratamento devido, dentre os quais destaca-se a indicação por médico que acompanha a paciente e a comprovação da eficácia respectiva, inclusive assegurado por recomendação de órgãos técnicos de renome nacionais.

In casu,
infere-se que o autor-apelado foi diagnosticado com adenocarcinoma – neoplasia maligna da próstata - câncer de próstata (CID C61), e que o médico responsável pelo acompanhamento clínico do paciente, solicitou a realização de
Prostatectomia Radical através da cirurgia robótica
, conforme relatório médico anexado no Id.
260042190, que seria o mais eficaz tratamento indicado.

A requerida sustenta, em síntese, que não cometeu nenhuma conduta ilícita, pois a cirurgia assistida por via Robótica,
não
está acobertada no rol de tratamentos/procedimentos da ANS.

Nesse contexto, a negativa de cobertura, baseada unicamente na ausência do procedimento no Rol da ANS, configura prática abusiva que coloca o consumidor em desvantagem excessiva, em afronta ao art. 51, § 1º, incisos II e IV, do CDC.

Assim, em que pese os argumentos da requerida, entendo que a prescrição médica formulada por profissional habilitado indicando o tratamento médico é suficiente a balizar o fornecimento do tratamento pleiteado, sobretudo porque deve o plano de saúde fornecer todos os meios necessários para o efetivo procedimento pleiteado, sob pena de se frustrar a expectativa da cura da enfermidade do autor, sendo cabível o reembolso pleiteado pelo mesmo.

Isso porque o reembolso do tratamento realizado fora da rede credenciada pelo plano de saúde, está previsto no inciso VI, do artigo 12 da Lei nº 9.656/98, sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde:

“Art. 12. - São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

[...]

VI -
reembolso
, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei,
nos limites das obrigações contratuais
, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde,
em casos de urgência ou emergência
, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada”.

Resta claro, portanto, que na hipótese de falta ou insuficiência de prestadores na rede credenciada, o reembolso deverá ocorrer de forma
integral, porém, na sua forma simples
e a requerida deve arcar com o reembolso integral do valor gasto com o tratamento em outra localidade (R$ 30.000,00), conforme comprovado no Id.
260042190 – pág. 21 e 22,
tendo em vista a necessidade de contratação de nosocômio particular em razão da negativa de cobertura, não merecendo reparos a sentença nesse ponto.

No mesmo sentido, segue jurisprudência deste Tribunal de Justiça:

“
RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
TÉCNICA DE CIRURGIA POR ROBÓTICA NÃO INSERIDA NO ROL DA ANS – IRRELEVÂNCIA - PROCEDIMENTO CIRÚRGICO REALIZADO EM HOSPITAL DE ALTO CUSTO – DESPESAS EFETUADAS PELO AUTOR – REEMBOLSO INTEGRAL
– DANO MORAL – INOCORRÊNCIA – RECURSO DO AUTOR – PROVIDO – RECURSO DA REQUERIDA – PARCIALMENTE PROVIDO.1. O reembolso de despesas realizadas em hospitais de alto custo e não credenciados deve ser admitido somente em casos excepcionais (caráter urgente ou emergente do procedimento/tratamento, falta de rede hospitalar credenciada apta a satisfazer as necessidades do usuário, a recusa do hospital conveniado em receber o paciente etc).2. Caracterizado nos autos que o procedimento cirúrgico foi realizado em hospital de alto custo em decorrência da inexistência de estabelecimento credenciado ao plano de saúde apto a satisfazer as necessidades do usuário, a operadora do plano de saúde deve reembolsar as despesas médicas realizadas pelo paciente na sua integralidade.3. Quando a recusa na autorização do tratamento prescrito seja proveniente de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual, não há que se falar em indenização por dano moral”.
(N.U 1009204-81.2019.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 10/11/2021, Publicado no DJE 16/11/2021)

E de outros Tribunais Pátrios:

“Apelação. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Sentença de procedência mantida em sede de apelação. Recurso Especial parcialmente provido com determinação de novo julgamento. Autogestão. Inaplicabilidade do CDC, o que não afasta os deveres contratuais de cooperação, lealdade, assistência e boa-fé objetiva. Câncer de próstata. Indicação médica sobre a necessidade da realização da
cirurgia de prostatectomia radical robótica
.
Negativa da ré fundada na alegação de ausência de inclusão do procedimento no rol da ANS
. Ausência, contudo, de informação quanto à prévia ciência do consumidor em relação ao rol de cobertura e exclusões. Afronta ao princípio básico do CDC (art. 4º, III e 6º, III).
Recusa de cobertura indevida
. Súmulas 96 e 102 do TJSP. Precedentes do TJSP. Dano moral configurado. Valor bem fixado (R$15.000,00). Sentença mantida. Recurso improvido.”
(TJ-SP - AC: 10093806420178260477 SP 1009380-64.2017.8.26.0477, Relator: Pedro de Alcântara da Silva Leme Filho, Data de Julgamento: 29/06/2022, 8ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/06/2022)

“APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE.
CIRURGIA DE PROSTATECTOMIA POR LAPAROSCOPIA ROBÓTICA
.
RECUSA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. INADMISSIBILIDADE
. COBERTURA DA DOENÇA. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DOS MEIOS NECESSÁRIOS AO TRATAMENTO. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. MINORAÇÃO. CABIMENTO. - A recusa na cobertura de cirurgia de prostatectomia por laparoscopia robótica não se justifica por ausência do procedimento no rol da ANS - A cobertura da doença pelo plano de saúde se desdobra aos meios e procedimentos necessários para recuperação da saúde, notadamente, pela indicação médica contundente pela necessidade do procedimento - Dano moral caracterizado. Redução da indenização para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), valor que atende a finalidade da compensação do abalo íntimo relevante - Recurso conhecido e provido parcialmente”.
(TJ-AM - AC: 06633782620198040001 Manaus, Relator: Abraham Peixoto Campos Filho, Data de Julgamento: 04/10/2022, Terceira Câmara Cível, Data de Publicação: 04/10/2022)

No que tange ao pagamento de
indenização por danos morais
, os danos morais não se mostram devido, haja vista que não houve negativa do tratamento em si, mas interpretação de cláusulas contratuais controvertidas, não havendo que se falar em danos extrapatrimoniais, por não se evidenciar violação aos direitos da personalidade, logo, correta a sentença também nesse ponto.

A propósito, segue jurisprudência deste Tribunal de Justiça:

“
RECURSO DE APELAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS –
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO
DENOMINADO NEFRECTOMIA PARCIAL
COM TÉCNICA ROBÓTICA
– ALEGAÇÃO DE COBERTURA NÃO OBRIGATÓRIA EM VIRTUDE DE NÃO CONSTAR NO ROL DA ANS – ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO – ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA DO STJ –
INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – VERBA INDEVIDA
– ASTREINTES – MANUTENÇÃO DO VALOR FIXADO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1- Ainda que haja precedente da Quarta Turma do STJ, no sentido de que a falta de previsão no rol da ANS afasta a obrigação do plano de saúde de custear o tratamento pelo método indicado pelo médico, a Terceira Turma daquela Corte Superior tem firme o entendimento do caráter exemplificativo daquele rol de procedimentos. 2- No caso concreto, apesar de a ANS ter incluído apenas a nefrectomia parcial no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento da doença que acometia o Autor/Apelado, deve ser mantida a sentença que determinou o custeio da cirurgia pela técnica robótica porque, havendo indicação médica para cirurgia com essa técnica, não cabe à Operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica era fundamental à recuperação integral da saúde do Apelado, outrora acometido de carcinoma renal no único rim funcionante (paciente monorrenal), inclusive com a diminuição de outras complicações, não constituindo de simples procedimento escolhido pelo paciente. 3- A recusa de cobertura de determinado procedimento por parte da operadora de plano de saúde, por si só, não gera o dever de indenizar .
No caso, como não há entendimento pacífico quanto ao tema, e tendo em vista que a negativa de cobertura se fundou em cláusula contratual controvertida, afasta-se o dever de indenizar
. 4- As astreintes devem ser fixadas em valor significativo a ponto de compelir a parte a cumprir a obrigação. Na hipótese, mantém-se a multa de R$ 10.000,00 (dez mil reais), pois esse montante atende aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade”.
(TJ-MT 10146032820188110041 MT, Relator.: CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Data de Julgamento: 23/02/2022, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 04/03/2022).

RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TÉCNICA DE
CIRURGIA POR ROBÓTICA NÃO INSERIDA NO ROL DA ANS – IRRELEVÂNCIA
- PROCEDIMENTO CIRÚRGICO REALIZADO EM HOSPITAL DE ALTO CUSTO – DESPESAS EFETUADAS PELO AUTOR – REEMBOLSO INTEGRAL –
DANO MORAL – INOCORRÊNCIA
– RECURSO DO AUTOR – PROVIDO – RECURSO DA REQUERIDA – PARCIALMENTE PROVIDO.1. O reembolso de despesas realizadas em hospitais de alto custo e não credenciados deve ser admitido somente em casos excepcionais (caráter urgente ou emergente do procedimento/tratamento, falta de rede hospitalar credenciada apta a satisfazer as necessidades do usuário, a recusa do hospital conveniado em receber o paciente etc).2. Caracterizado nos autos que o procedimento cirúrgico foi realizado em hospital de alto custo em decorrência da inexistência de estabelecimento credenciado ao plano de saúde apto a satisfazer as necessidades do usuário, a operadora do plano de saúde deve reembolsar as despesas médicas realizadas pelo paciente na sua integralidade.3
. Quando a recusa na autorização do tratamento prescrito seja proveniente de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual, não há que se falar em indenização por dano moral”.

(N.U 1009204-81.2019.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 10/11/2021, Publicado no DJE 16/11/2021)

“RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO DE CATETERÍSMO INFANTIL – REDE CONVENIADA NO LOCAL INABILITADA PARA REALIZAÇAO DO PROCEDIMENTO –
INDISPONIBILIDADE TÉCNICA E DE PROFISSIONAIS HABILITADOS - POSSIBILIDADE DE REALIZAÇÃO EM COMPLEXO HOSPITALAR DE ALTO CUSTO –– CUSTEIO E/OU REEMBOLSO INTEGRAL
–
DANO MORAL – INEXISTENTE
- RECURSO DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DA OPERADORA DE SAÚDE DESPROVIDO. Em relação à obrigação de cobertura médico ou hospitalar por rede não credenciada, somente é admitida em casos excepcionais, como situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora de saúde em virtude de recusa injustificada, assim como no caso de indisponibilidade técnica da rede credenciada. Em razão da inexistência de urgência/emergência no presente momento, cabe a operadora do plano de saúde apresentar rede credenciada ainda que em outro Estado, apta a realizar o procedimento indicado ao autor, e não existindo rede habilitada ou indisponível o procedimentos nos locais capacitados, deve arcar com o custeio integral das despesas do procedimento em unidade fora da rede credenciada.

Os danos morais não se mostram devido, haja vista que não houve negativa do tratamento em si, mas interpretação de cláusulas contratuais, no sentido de que a cobertura se dê por rede credenciada, não havendo que se falar em danos extrapatrimoniais, por não se evidenciar violação aos direitos da personalidade
. Recurso do autor parcialmente provido. Recurso da operadora de saúde desprovido”
. (TJ-MT 10320627720178110041 MT, Relator.: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 23/02/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 25/02/2022).

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO A AMBOS OS RECURSOS
, mantendo a sentença vergastada por seus próprios fundamentos, e por consequência,
majoro
os honorários fixados na origem para 15% (quinze) por cento sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 05/03/2025