Tribunal: TJMT
Processo: 1030388-12.2025.8.11.0000
Relator(a): MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-11-19
Data de publicação: 2025-11-26

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REVISIONAL DE CONTRATO. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO DA COBRANÇA EM 2X O VALOR DA MENSALIDADE. POSSIBILIDADE. EQUILIBRIO CONTRATUAL. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame
1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1030388-12.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Turma Julgadora:

[DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). TATIANE COLOMBO]
Parte(s):

[SERGIO RICARDO TINOCO - CPF: 843.964.319-53 (ADVOGADO), UNIMED DE CASCAVEL - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 81.170.003/0001-75 (AGRAVANTE), ENEIDA TAVARES DE LIMA FETTBACK - CPF: 627.635.049-49 (ADVOGADO), J. A. D. B. (AGRAVADO), J. A. D. - CPF: 152.274.479-77 (AGRAVADO), JUPYRA DURAES SATIRO DOS SANTOS - CPF: 041.178.949-00 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), ELISANGELA PERAL DA SILVA - CPF: 007.440.161-00 (ADVOGADO), ELIZIANE FAGUNDES DOS SANTOS - CPF: 061.124.481-06 (ADVOGADO), OLAVO FETTBACK NETO - CPF: 068.546.189-08 (ADVOGADO), FELIPE ANDREO STURM STADLER - CPF: 091.023.189-38 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNANIME,
E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 1030388-12.2025.8.11.0000.

AGRAVANTE: UNIMED DE CASCAVEL – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

AGRAVADO: J.A.D, representado por JUPYRA DURAES SATIRO DOS SANTOS.

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REVISIONAL DE CONTRATO. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO DA COBRANÇA EM 2X O VALOR DA MENSALIDADE. POSSIBILIDADE. EQUILIBRIO CONTRATUAL.
RECURSO DESPROVIDO
.

I. Caso em exame

1.

Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que, em sede de tutela de urgência, limitou a cobrança de coparticipação em sessões de terapia multidisciplinar realizadas por criança com Transtorno do Espectro Autista (TEA), fixando teto equivalente a até duas vezes o valor da mensalidade contratada.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em saber se é legítima a cláusula contratual de coparticipação aplicada às terapias multidisciplinares contínuas destinadas a paciente com TEA, bem como se a limitação da cobrança pela decisão agravada encontra respaldo jurídico à luz do direito à saúde e do equilíbrio contratual.

III. Razões de decidir

3. A jurisprudência do STJ reconhece a legalidade da cláusula de coparticipação, desde que prevista contratualmente e desde que não inviabilize o acesso aos serviços de saúde.

4. A cláusula contratual, mesmo que válida, deve ser interpretada conforme os princípios do Código de Defesa do Consumidor, de modo a garantir a eficácia do tratamento essencial à saúde e ao desenvolvimento da criança diagnosticada com TEA.

5. A limitação da coparticipação em até duas vezes o valor da mensalidade encontra precedentes no próprio Tribunal de Justiça, com o objetivo de preservar o equilíbrio entre a sustentabilidade atuarial do plano e o direito fundamental à saúde do consumidor.

IV. Dispositivo e tese

6. Agravo de instrumento conhecido e desprovido.

Tese de julgamento:
"1. A cláusula de coparticipação em contrato de plano de saúde é válida, desde que não inviabilize o acesso ao tratamento contínuo de saúde. 2. É legítima a limitação da cobrança de coparticipação em terapias multidisciplinares essenciais à criança com TEA, quando esta ultrapassar o limite de duas vezes o valor da mensalidade contratada, com fundamento no princípio da função social do contrato e da proteção do consumidor."

R E L A T Ó R I O

AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 1030388-12.2025.8.11.0000.

AGRAVANTE: UNIMED DE CASCAVEL – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

AGRAVADO: J.A.D, representado por JUPYRA DURAES SATIRO DOS SANTOS.

RELATÓRIO

Cuida-se de agravo de instrumento interposto por
Unimed de Cascavel – Cooperativa de Trabalho Médico
, contra decisão proferida nos autos de
Ação de Obrigação de Fazer c/c Revisional de Contrato e Indenização por Danos Morais
, que
deferiu parcialmente a tutela de urgência para limitar a cobrança de coparticipação ao patamar de até duas vezes o valor da mensalidade contratada
, relativamente às sessões de terapia multidisciplinar realizadas pelo agravado, criança diagnosticada com TEA.

A agravante requer a concessão de efeito suspensivo à decisão agravada,

ao argumento de que a cláusula de coparticipação de 30% por procedimento encontra amparo legal e contratual, sendo lícita e necessária à preservação do equilíbrio econômico-financeiro do plano.

Alega inexistência dos requisitos legais para a concessão da tutela de urgência, notadamente a ausência de prova de que a coparticipação inviabilizaria o tratamento.

Ressalta, ainda, que os genitores do agravado não seriam hipossuficientes, de modo a justificar a limitação imposta judicialmente.

Requer, assim, o provimento do agravo para que seja revogada a decisão que limitou a cobrança de coparticipação.

A liminar recursal foi indeferida (Id. 312682864).

Contrarrazões no Id. 318642895, por meio das quais a parte adversa pugna pelo desprovimento do recurso interposto.

Parecer Ministerial pelo desprovimento do recurso (Id. 326694391).

É o relatório.

Cuiabá/MT, datado e assinado digitalmente.

Desa. Maria Helena G. Póvoas,

Relatora.

V O T O R E L A T O R

VOTO
.

Colenda Câmara.

Conforme relatado, trata-se de agravo de instrumento interposto por
Unimed de Cascavel – Cooperativa de Trabalho Médico
, contra decisão proferida nos autos de
Ação de Obrigação de Fazer c/c Revisional de Contrato e Indenização por Danos Morais
, que
deferiu parcialmente a tutela de urgência para limitar a cobrança de coparticipação ao patamar de até duas vezes o valor da mensalidade contratada
, relativamente às sessões de terapia multidisciplinar realizadas pelo agravado, criança diagnosticada com TEA.

Pois bem.

Compulsando os autos, verifica-se que no contrato realizado entre as partes prevê a incidência da cobrança de coparticipação.

Ademais,
“o posicionamento adotado pela jurisprudência do STJ é firme no sentido de que a contratação de coparticipação para tratamento de saúde, seja em percentual, ou seja em montante fixo, desde que não inviabilize o acesso ao serviço de saúde, é legal.” (REsp n. 1.947.036/DF, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 22/2/2022, DJe de 24/2/2022.)

Dessa forma, como se verifica a cobrança da coparticipação prevista contratualmente é admitida, não podendo, no entanto, ocorrer de forma abusiva tornando inviável a finalidade do contrato.

Neste seguimento, não pode ser fator restritivo ao acesso ao serviço de saúde, impedindo o beneficiário de utilizar o plano de saúde contratado, colocando em risco sua saúde e vida, ainda mais no caso em apreço, em que o tratamento contínuo é uma necessidade premente da parte.

Sabe-se que os contratos de plano de saúde estão submetidos ao CDC, conforme a Súmula 608, do STJ: “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
”, de modo que, a interpretação das cláusulas contatuais se da à luz da forma mais benéfica ao consumidor.

Nesse contexto, em que pese ser devida a coparticipação, a importância cobrada na realização da terapia multidisciplinar não pode inviabilizar o tratamento, conforme já mencionado.

Dessa forma, este e. Tribunal de Justiça, quando do julgamento do RAC n. 1033144-07.2021.8.11.0041, sob a técnica de julgamento ampliado (art. 942 do CPC), decidiu pela legalidade da cobrança da coparticipação nas sessões de terapias para os portadores de transtorno de espectro autista, mas impôs um teto de cobrança pelas operadoras, de modo a não inviabilizar o tratamento, e por outro lado manter o equilíbrio atuarial, senão vejamos:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – AUTISMO – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA MULTIPROFISSIONAL – SUSPENSÃO DA COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável. Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente. Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto.” (RAI n. 1032072-82.2021.8.11.0041, 4ª Câm. Dir. Privado, Rel . Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 24.02.23).

Com efeito, o direito da parte Agravada ao tratamento deve ser assegurado sob pena de prejudicar o seu desenvolvimento, no entanto, deve ser assegurado, também, o equilíbrio contratual sob pena de ocasionar prejuízos irreparáveis à Agravante na hipótese de ter que custear integralmente o tratamento indicado quando há expressa previsão contratual prevendo esta modalidade de cobrança.

Dispositivo
.

Com essas considerações,
CONHEÇO
do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/11/2025