Tribunal: TJMT
Processo: 1014948-18.2023.8.11.0041
Relator(a): DIRCEU DOS SANTOS
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-12-03
Data de publicação: 2025-12-11

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1014948-18.2023.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[PEDRO CEZAR MAGNO - CPF: 097.336.209-04 (APELADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), VINICIUS KENJI TANAKA - CPF: 398.159.268-96 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), PEDRO CEZAR MAGNO - CPF: 097.336.209-04 (APELANTE), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O 1º RECURSO E PROVEU O 2º RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS. PLANO DE SAÚDE. IMPLANTE TRANSCATETER DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI). NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. TRATAMENTO INDISPENSÁVEL À PRESERVAÇÃO DA VIDA DO PACIENTE. DANO MORAL CARACTERIZADO. REDISTRIBUIÇÃO DOS ÔNUS SUCUMBENCIAIS.
1º APELO CONHECIDO E DESPROVIDO
.
2º APELO CONHECIDO E PROVIDO
.

I. CASO EM EXAME

Recursos de Apelação Cível interpostos pela operadora de plano de saúde e pelo beneficiário contra sentença que, em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar a ré a custear procedimento cirúrgico (TAVI), mas afastou o pedido de danos morais e fixou sucumbência recíproca.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

As questões em discussão consistem em: (i) saber se a negativa de cobertura, fundamentada em Diretriz de Utilização (DUT) da ANS, configura conduta lícita; e (ii) verificar se a recusa indevida de tratamento médico de urgência gera dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

É abusiva a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico essencial à preservação da vida do beneficiário, sob o argumento de não preenchimento de critério etário previsto em Diretriz de Utilização (DUT) da ANS, quando há expressa e fundamentada indicação do médico assistente, a quem compete a escolha da terapêutica mais adequada.

A recusa indevida de cobertura para tratamento de urgência, indispensável à saúde e à vida do paciente, ultrapassa o mero inadimplemento contratual e configura dano moral, pois agrava a situação de aflição e angústia de quem já se encontra em condição de vulnerabilidade.

A fixação do valor da indenização por danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, considerando a gravidade da conduta, a capacidade econômica do ofensor e o caráter compensatório e pedagógico da medida.

Tendo o autor se sagrado vencedor na totalidade dos pedidos principais (obrigação de fazer e danos morais), impõe-se a condenação exclusiva da parte ré ao pagamento dos ônus sucumbenciais, em estrita observância ao princípio da causalidade.

IV. DISPOSITIVO

1º apelo desprovido. 2º apelo provido.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de apelação cível interposta por ambas as partes a fim de reformar a sentença proferida pela 8ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c.c Indenização por Danos Morais n. 1014948-18.2023.8.11.0041, julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar a operadora de saúde a autorizar e custear, de forma contínua e por prazo indeterminado, o tratamento cardiológico prescrito ao autor (Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica - TAVI). Em razão da sucumbência recíproca, condenou ambas as partes ao pagamento das custas, despesas e honorários de sucumbência, estes últimos fixados em 10% sobre o valor da causa.

A 1ª apelante aduz que a negativa de cobertura foi lícita, pois o beneficiário, com 71 anos de idade, não preenche o critério etário (idade igual ou superior a 75 anos) estabelecido nas Diretrizes de Utilização (DUT) da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para o procedimento de Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica (TAVI), conforme a Resolução Normativa n. 465/2021.

Assevera que, pelo princípio da especialidade, a Lei n. 9.656/98 deve prevalecer sobre o Código de Defesa do Consumidor, e que sua conduta se pautou estritamente nas normas da agência reguladora e nas cláusulas contratuais, configurando exercício regular de um direito.

Sustenta que a imposição de cobertura para procedimentos que não atendem às DUTs viola o equilíbrio econômico-financeiro do contrato e o princípio do
pacta sunt servanda
, transferindo à iniciativa privada um dever de assistência ampla e irrestrita que compete ao Estado.

Ao final, requer o provimento do recurso para que a sentença seja integralmente reformada, julgando-se improcedentes os pedidos iniciais, com a inversão do ônus da sucumbência.

O 1º apelante alega que a recusa indevida de cobertura para procedimento cirúrgico de urgência, indispensável à preservação da vida, ultrapassa o mero inadimplemento contratual e configura dano moral, pois a situação vivenciada, diante do grave quadro de saúde e do risco de morte, gerou angústia, aflição e abalo psicológico que extrapolam o dissabor cotidiano.

Argumenta, ainda, que a distribuição da sucumbência deve ser revista, pois decaiu de parte mínima do pedido, devendo a ré arcar integralmente com as custas e honorários advocatícios, em observância ao princípio da causalidade.

Ao final, requer o provimento do recurso para reformar parcialmente a sentença, a fim de condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais e atribuir-lhe integralmente os ônus sucumbenciais.

Contrarrazões apresentadas nos IDs 323876890 e 323876891.

Eis os relatos necessários.

Peço dia para julgamento.

DES. DIRCEU DOS SANTOS

RELATOR

V O T O R E L A T O R

Eminentes pares.

A controvérsia cinge-se a verificar a legalidade da recusa da operadora de saúde em custear o procedimento TAVI e, consequentemente, a existência de dano moral indenizável e a correta distribuição dos ônus sucumbenciais.

Segundo o relato da inicial, o autor, beneficiário do plano de saúde desde 01/12/2000, foi diagnosticado com Estenose Valvar Aórtica Grave, com risco de insuficiência cardíaca e morte súbita. Em razão do quadro clínico, que inclui a idade avançada (71 anos) e comorbidade de obesidade grau 3 (125 Kg), o médico indicou, com urgência, o procedimento denominado Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica (TAVI) (ID 323875887).

A Unimed Cuiabá negou a autorização do procedimento, sob o argumento de que o autor não preenche os critérios da Diretriz de Utilização (DUT) estabelecida pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), em relação à idade/diretrizes do Rol.

Inicialmente, cumpre destacar que a relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor (CDC), conforme pacificado na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ) que dispõe que aplica-se o CDC aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Ademais, a própria Lei nº 9.656/1998 (Lei de Planos de Saúde), em seu artigo 1º, estabelece expressamente a aplicação simultânea do CDC aos contratos de planos de saúde.

Feitas essas considerações iniciais, passo à análise das questões controvertidas.

Conforme a Lei de Planos de Saúde e a Resolução Normativa ANS nº 566/2022, em caso de
ausência ou inexistência de prestador credenciado, a operadora deverá garantir o atendimento com prestador não integrante da rede assistencial,
preferencialmente no âmbito do mesmo município
, cujo pagamento se dará mediante acordo entre as partes (operadora do plano e prestador).

A análise dos autos revela que o autor foi diagnosticado com patologia de alta letalidade. O laudo médico que instrui a inicial é categórico ao prescrever o procedimento de Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica (TAVI) como a terapêutica mais adequada e segura, considerando o elevado risco cirúrgico do paciente para a cirurgia convencional de peito aberto (ID 323875888).

Nesse contexto, a jurisprudência é pacífica no sentido de que, embora a operadora de saúde possa delimitar as doenças que terão cobertura, não lhe é permitido restringir o tipo de tratamento, procedimento ou material indispensável à cura da enfermidade. Essa prerrogativa pertence exclusivamente ao médico assistente, que detém o conhecimento técnico para indicar a terapia mais eficaz para o paciente.

Confira:

APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE –
BENEFICIÁRIA DIAGNOSTICADA COM DUPLA LESÃO AÓRTICA COM ESTENOSE VALVAR GRAVE, SENDO INDICADO PELO MÉDICO QUE A ASSISTE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE IMPLANTE DE TRANSCATETER DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA – TAVI – NEGATIVA DE COBERTURA – ABUSIVIDADE CONSTATADA – DANO MORAL DEVIDO
– QUANTUM INDENIZATÓRIO – RAZOÁVEL E PROPORCIONAL – IRRESIGNAÇÃO QUANTO A BASE DE CÁLCULO DOS HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA – FIXAÇÃO POR EQUIDADE – DESCABIMENTO – TEMA 1.076 DO STJ – REGRA GERAL – §§ 2º E 3º DO ART. 85 DO CPC – VALOR ATUALIZADO DA CAUSA – RECURSO DA OPERADORA DE SAÚDE DESPROVIDO E DA PARTE AUTORA PROVIDO.

“
O plano de saúde não pode negar cobertura do procedimento médico denominado implante percutâneo da válvula aórtica (TAVI) se indicado pelo médico que assiste o paciente, por ser o mais adequado diante do quadro clínico apresentado por esse
.

As diretrizes estipuladas pela ANS não têm o condão de se sobreporem ao laudo médico emitido pelo especialista que acompanha o quadro clínico do paciente, mormente quando o procedimento indicado se mostra indispensável para o restabelecimento da sua saúde e bem-estar, de modo que incumbe à operadora do plano de saúde cobrir os custos do procedimento, sendo descabida, portanto, a negativa da cobertura
” (TJ-MT - AC: 10134230620208110041, Relator: DES. DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 22/03/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 28/03/2023)

A fixação do valor da indenização por dano moral deve atender a critérios de razoabilidade e proporcionalidade, que, observados, não reclamam alteração da quantia arbitrada na sentença.

De acordo com o § 2º, do artigo 85, do CPC, tem-se que nas causas em que não houver condenação, os honorários de sucumbência deverão ser fixados sobre o proveito econômico ou sobre o valor atualizado da causa.

O critério de fixação da base de cálculo não respeitou a ordem gradativa porque não é possível quantificar o valor da condenação ou proveito econômico obtido, merecendo readequação com base no valor da causa.

(N.U 1021235-82.2021.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES, Vice-Presidência, Julgado em 02/12/2023, Publicado no DJE 02/12/2023)

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – INDEFERIMENTO DE PERÍCIA TÉCNICA – CERCEAMENTO DE DEFESA – PRELIMINAR REJEITADA –
PACIENTE IDOSO – CARDIOPATIA GRAVE – MÉTODO CONVENCIONAL INEFICAZ – INDICAÇÃO DE IMPLANTE TRANSCATETER DA VÁLVULA MITRAL – ROL DA ANS – REFERÊNCIA BÁSICA
– SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA RECONHECIDA DE OFÍCIO – MATÉRIA DE ORDEM PÚBLICA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

O indeferimento de provas por si só não configura cerceamento de defesa, já que, pelo princípio do livre convencimento, consagrado no art. 371 do CPC, o juiz examina aquelas existentes no processo, avalia se outras são imprescindíveis para formar sua convicção, e dispensa as que entender desnecessárias (art. 370 do CPC).

Embora o STJ tenha decidido no julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que a relação da ANS é taxativa, a Lei n. 14.454/2022, que altera a Lei n. 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde, dispõe que o rol será apenas a “referência básica
”.

No caso de sucumbência recíproca, os ônus são distribuídos proporcionalmente entre os litigantes (art. 86 do CPC).

“Nos termos da jurisprudência desta Corte, os honorários advocatícios são matéria de ordem pública e são regidos pela lei vigente à data do arbitramento, de modo que não configura reformatio in pejus a nova fixação por ocasião da reforma da sentença”. (STJ - AgInt no REsp. 1791633 CE)

(N.U 1001220-50.2022.8.11.0038, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Vice-Presidência, Julgado em 13/07/2023, Publicado no DJE 13/07/2023)

Portanto, a recusa da Unimed, amparada unicamente no critério etário da DUT n. 143, sem análise fundamentada da situação concreta do paciente, representa uma indevida ingerência na atividade médica e esvazia a finalidade precípua do contrato de assistência à saúde, que é a proteção da vida e da integridade física do beneficiário.

A conduta da operadora, ao negar o procedimento, violou a boa-fé objetiva e a função social do contrato (arts. 421 e 422 do Código Civil), frustrando a legítima expectativa do consumidor que, por anos, adimpliu com suas obrigações na esperança de ter a devida contraprestação no momento de maior necessidade.

Quanto aos danos morais, a jurisprudência do STJ orienta que o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa ou demora de cobertura para procedimento médico, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente (AgInt no AREsp 2118442 / CE, Data do Julgamento 18/12/2023).

Neste caso, a negativa de autorização para um procedimento cirúrgico cardíaco de alta complexidade, indicado como única alternativa segura para um paciente com quadro clínico grave e risco de morte, transcende, em muito, a esfera do simples aborrecimento ou do descumprimento de uma obrigação patrimonial.

A situação vivenciada pelo autor não se resume a uma frustração contratual. Trata-se de uma conduta que impôs ao beneficiário, já fragilizado por sua condição de saúde, uma carga de angústia, medo e incerteza absolutamente desnecessária. A necessidade de buscar o Poder Judiciário, em regime de urgência, para garantir um direito fundamental à vida e à saúde, agrava a aflição psicológica e o sofrimento, configurando uma ofensa direta à sua dignidade como pessoa humana.

No que se refere ao
quantum
da indenização, é de se ressaltar que não existe uma tabela precisa onde há valores pré-fixados, mormente pelo fato de o dano moral ser imensurável, ficando a critério do julgador.

Assim, a fim de orientá-lo nessa tarefa, doutrina e jurisprudência indicam parâmetros norteadores a serem seguidos para o arbitramento, tais como: capacidade econômica e financeira, social e cultural das partes, extensão do dano, caráter compensatório ao ofendido e sancionador e educativo ao ofensor.

Não é demais ressaltar, que o valor indenizatório devido no dano moral tem dupla função: compensatória em relação ao dano sofrido e penalizadora pela conduta negligente do agente causador.

No caso, considerando as condições do autor e do réu, bem como a reprovabilidade da conduta, entendo que o montante de R$12.000,00 condiz com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, assim como está em consonância com a quantia comumente aplicada por este Tribunal em casos semelhantes.

Por fim, com o acolhimento do pedido de indenização por danos morais, a sucumbência deixa de ser recíproca. O autor foi vencedor em ambos os pedidos principais de sua exordial: a obrigação de fazer e a reparação por danos morais.

Dispositivo.

Ante o exposto,
CONHEÇO
de ambos os recursos e, no mérito:

a)
NEGO PROVIMENTO ao 1º apelo;

b)
DOU PROVIMENTO ao 2º apelo
para
CONDENAR a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 12.000,00
, a ser corrigido monetariamente pelo IPCA a partir da data deste acórdão (art. 389 do CC e Súmula 362/STJ) e acrescido de juros de mora mensais pela Selic desde a citação (art. 406 CC);

c) REDISTRIBUIR
o ônus da sucumbência para condenar a ré, com exclusividade, ao pagamento da integralidade das custas e despesas processuais.

Em razão do provimento do recurso do autor e do desprovimento do apelo da ré, majoro os honorários advocatícios de sucumbência, nos termos do art. 85, §§ 2º e 11, do CPC, para 15% sobre o valor total da condenação, a serem pagos integralmente pela Unimed ao patrono da parte autora.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/12/2025