Tribunal: TJMT
Processo: 1000513-74.2024.8.11.0018
Relator(a): MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-07-15
Data de publicação: 2025-07-23

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA COM SEQUELAS ÓSSEAS GRAVES. RECUSA PARCIAL DE CIRURGIA PRESCRITA PELO MÉDICO ASSISTENTE. MATERIAL ESPECÍFICO NEGADO. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANO MORAL CARACTERIZADO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame
1. Apelação interposta contra sentença que condenou operadora de plano de saúde a custear integralmente procedimento cirúrgico prescrito a menor com graves sequelas ósseas, bem como a indenizar por danos morais em razão da recusa parcial de cobertura.
II. Questão em discussão
2. Há duas questões em discussão: (i) saber se é legítima a recusa parcial de cobertura de procedimento médico, fundamentada em junta médica da operadora, diante da expressa indicação do médico assistente; e (ii) saber se tal recusa justifica indenização por danos morais ao beneficiário.
III. Razões de decidir
3. A relação contratual entre as partes é regida pelo CDC, sendo nula cláusula que restrinja indevidamente o direito do consumidor à cobertura de tratamento essencial prescrito.
4. A recusa parcial amparada em junta médica que não avaliou presencialmente o paciente, tampouco considerou a capacitação técnica do médico assistente, configura conduta abusiva.
5. A jurisprudência do STJ e deste Tribunal assegura prevalência da indicação do médico assistente quando baseada em critérios técnicos justificados e em benefício do paciente.
6. A recusa comprometeu o adequado tratamento de menor em desenvolvimento, cujas sequelas ósseas exigem intervenção especializada tempestiva, o que afasta a tese de ausência de urgência.
7. Configurado o dano moral pela angústia e sofrimento decorrentes da negativa injustificada, agravada pela resistência ao cumprimento da

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000513-74.2024.8.11.0018
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), NATALIA COZER - CPF: 061.462.061-99 (ADVOGADO), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), E. J. N. S. - CPF: 071.132.921-43 (APELADO), DEBORA CRISTIANE DA SILVA - CPF: 883.844.621-00 (ADVOGADO), LUCINEIA NEVES - CPF: 021.972.241-23 (APELADO), LUCINEIA NEVES - CPF: 021.972.241-23 (TERCEIRO INTERESSADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA COM SEQUELAS ÓSSEAS GRAVES. RECUSA PARCIAL DE CIRURGIA PRESCRITA PELO MÉDICO ASSISTENTE. MATERIAL ESPECÍFICO NEGADO. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANO MORAL CARACTERIZADO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Apelação interposta contra sentença que condenou operadora de plano de saúde a custear integralmente procedimento cirúrgico prescrito a menor com graves sequelas ósseas, bem como a indenizar por danos morais em razão da recusa parcial de cobertura.

II. Questão em discussão

2. Há duas questões em discussão: (i) saber se é legítima a recusa parcial de cobertura de procedimento médico, fundamentada em junta médica da operadora, diante da expressa indicação do médico assistente; e (ii) saber se tal recusa justifica indenização por danos morais ao beneficiário.

III. Razões de decidir

3. A relação contratual entre as partes é regida pelo CDC, sendo nula cláusula que restrinja indevidamente o direito do consumidor à cobertura de tratamento essencial prescrito.

4. A recusa parcial amparada em junta médica que não avaliou presencialmente o paciente, tampouco considerou a capacitação técnica do médico assistente, configura conduta abusiva.

5. A jurisprudência do STJ e deste Tribunal assegura prevalência da indicação do médico assistente quando baseada em critérios técnicos justificados e em benefício do paciente.

6. A recusa comprometeu o adequado tratamento de menor em desenvolvimento, cujas sequelas ósseas exigem intervenção especializada tempestiva, o que afasta a tese de ausência de urgência.

7. Configurado o dano moral pela angústia e sofrimento decorrentes da negativa injustificada, agravada pela resistência ao cumprimento da decisão judicial e pela condição vulnerável da vítima.

8. Valor da indenização fixado com moderação, observando a função compensatória e pedagógica da reparação civil.

IV. Dispositivo e tese

9. Recurso de apelação desprovido.

Tese de julgamento:

“1. É abusiva a recusa parcial de cobertura de procedimento médico prescrito por profissional habilitado que acompanha o paciente, especialmente em casos que envolvem menores com condições clínicas graves.

2. A negativa injustificada de cobertura, ainda que parcial, por plano de saúde, gera dano moral indenizável, quando compromete tratamento necessário e impõe sofrimento evitável ao beneficiário

R E L A T Ó R I O

Cuida-se de Recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto por UNIMED NORTE DO MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra a r. sentença proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível de Juara/MT, que nos autos da ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Antecipação de Tutela c.c Indenização por Danos Morais (Proc. nº 1000513-74.2024.8.11.0018), ajuizada por Emanuel José Neves Santana representado por sua genitora Lucineia Neves contra a apelante, julgou procedentes os pedidos iniciais para condenar a requerida na obrigação de fazer consistente em disponibilizar a realização da cirurgia ortopédica solicitada pelo médico que acompanha o Autor, arcando com custeio de todos os exames, procedimentos e internações necessárias, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00 (cf. Id. nº 294264439).

A apelante alega que a negativa parcial se baseou em divergência técnica justificada, sendo a junta médica medida contratual respaldada pela RN nº 424/2017 da ANS. Sustenta que o contrato prevê limites de cobertura e que não se trata de um vínculo de cobertura irrestrita. Argumenta que a cirurgia não era urgente, mas sim eletiva, inexistindo risco imediato que justificasse a tutela de urgência. Defende que não houve ilicitude ou falha na prestação do serviço, e que a discordância técnica não configura abalo suficiente para justificar indenização moral.

Pede, sob esses fundamentos, o provimento do recurso interposto, para que seja reformada a r. sentença, julgando-se improcedente a ação, ou, subsidiariamente, a redução da indenização por danos morais.

(cf. Id. nº 294264441).

Nas contrarrazões, o Apelado refuta os argumentos recursais sustentando a urgência comprovada pelo comprometimento no desenvolvimento ósseo do menor, a devida condenação por dano moral e a abusividade por parte da apelante demonstrada, pugnando pelo desprovimento do recurso (cf. Id. nº 211111677).

É o relatório.

Cuiabá, data registrada no sistema.

MARCIO APARECIDO GUEDES

Relator

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

A controvérsia cinge-se à legalidade da recusa parcial da operadora de plano de saúde em autorizar integralmente a cirurgia ortopédica prescrita pelo médico assistente do apelado, menor impúbere, bem como a existência de danos morais indenizáveis.

O cerne da questão está em definir se a recusa parcial da apelante, fundamentada em parecer de junta médica, é legítima diante da expressa indicação do médico assistente que acompanha o menor desde o início do tratamento.

Como é cediço, a relação entre as partes é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme pacificado na Súmula 608 do STJ: "
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".
Essa aplicação é fundamental para a correta interpretação do caso, pois implica no reconhecimento de vulnerabilidade técnica do consumidor e na interpretação mais favorável das cláusulas contratuais, conforme determina o artigo 47 do CDC.

Dos autos, extrai-se que o apelado, criança atualmente com 10 anos de idade, sofreu acidente com mordida de cavalo quando tinha 5 anos, resultando em graves sequelas em sua perna esquerda, com perda óssea e lesão da placa de crescimento do tornozelo. Tais deformidades foram expressamente documentadas pelo médico assistente como "encurtamento da perna (2cm), desvio rotacional (20° rotação externa) e angular (25° de varo tibial 1/3 distal e antecurvo de 25° em tornozelo)" (id. 143150233 - Pág. 2), configurando quadro clínico complexo que exigia intervenção especializada.

Em janeiro de 2024, seu médico assistente, Dr. Miguel Aprelino Alito, indicou cirurgia ortopédica com uso de fixador externo circular hexapodal para corrigir múltiplas deformidades em um único procedimento, visando evitar intervenções repetidas. A indicação do fixador específico não foi arbitrária ou caprichosa, mas tecnicamente fundamentada na necessidade de "corrigir as 4 deformidades em um só tempo cirúrgico" (id. 143150233 - Pág. 2), minimizando o sofrimento da criança e otimizando o resultado terapêutico.

A operadora do plano de saúde, contudo, após submeter o caso à junta médica (parecer datado de 09/02/2024 - id. 143150234), autorizou apenas parte do procedimento, negando os materiais específicos solicitados pelo médico e alegando que poderiam ser substituídos por outros similares, "sem prejuízo técnico". Tal afirmação, todavia, não se baseou em exame presencial do paciente, mas apenas na análise documental, o que compromete sua credibilidade técnica quando confrontada com a avaliação contínua e presencial do médico assistente.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica e reiterada no sentido de que é abusiva a recusa de cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento prescrito pelo médico que assiste o paciente, especialmente quando indispensável para o restabelecimento de sua saúde e integridade física. Esse entendimento foi cristalizado no REsp 1.721.705-SP e em diversos outros julgados, estabelecendo que cabe ao médico, e não à operadora do plano de saúde, determinar qual tratamento é adequado para cada caso.

Nesse sentido:

"CIVIL E PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DA OPERADORA SOB O ARGUMENTO DE QUE O TRATAMENTO PRESCRITO NÃO POSSUI COBERTURA CONTRATUAL. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. MÉTODO PRESCRITO PELO MÉDICO. RECUSA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. PRECEDENTES DA TERCEIRA TURMA. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. [...] O entendimento dominante nesta Corte é de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, inclusive os experimentais, ou ainda não previstos em rol da ANS. [...]" (STJ - AgInt no REsp: 1986692 SP 2022/0052354-8, Relator: Min. MOURA RIBEIRO, Terceira Turma, DJe 08/06/2022).

No presente caso, reveste-se de especial relevância o fato de que o procedimento negado foi prescrito pelo médico Dr. Miguel Aprelino Alito, que acompanha o menor há anos, desde o incidente com o cavalo, e conhece em profundidade sua evolução clínica. Este profissional é credenciado da própria operadora e possui a expertise técnica para avaliar as necessidades específicas do paciente, considerando não apenas o momento atual, mas também todo o histórico de tratamentos anteriores e as perspectivas de desenvolvimento futuro.

Ademais, o procedimento negado parcialmente não tem caráter meramente estético ou experimental, mas corretivo de deformidades que comprometem gravemente o desenvolvimento ósseo da criança em fase crucial de crescimento. O uso do fixador externo circular hexapodal foi especificamente recomendado por sua capacidade de corrigir simultaneamente múltiplas deformidades, minimizando assim o número de intervenções cirúrgicas a que a criança seria submetida.

Em casos como este, a Resolução CFM nº 2.318/2022, em seu artigo 2º, estabelece claramente que:

"Art. 2° Cabe ao médico assistente determinar as características das órteses, próteses e materiais especiais implantáveis bem como o instrumental compatível com o seu treinamento necessário e adequado à execução do procedimento."

Esta norma reconhece que o médico assistente é quem possui as melhores condições técnicas para definir os materiais necessários ao procedimento, considerando não apenas o quadro clínico do paciente, mas também sua própria capacitação técnica para manusear determinados instrumentais. Ao tentar impor a substituição dos materiais solicitados, a operadora interfere indevidamente na autonomia técnica do médico, podendo comprometer o resultado do tratamento.

A decisão da junta médica, que opinou pela substituição dos materiais solicitados, baseou-se apenas na análise de documentos, sem examinar diretamente o paciente ou considerar as particularidades do caso. O parecer emitido contém justificativas genéricas como "pode ser substituído por fixador externo tipo Ilizarov, sem prejuízo técnico ao procedimento" (id. 143150234), sem apresentar estudos ou evidências científicas específicas que comprovem a equivalência funcional dos materiais sugeridos para o caso concreto do menor.

É relevante destacar que o Dr. Miguel Aprelino Alito, médico assistente do paciente, possui treinamento específico para utilização do fixador externo hexapodal da marca Orthofix, conforme se depreende do histórico processual. A substituição por material diverso poderia comprometer sua capacidade técnica de realizar o procedimento com a mesma eficiência e segurança, configurando risco desnecessário ao paciente.

Embora a apelante argumente que a formação de junta médica está prevista em contrato (Cláusula Décima Nona) e respaldada pela RN nº 424/2017 da ANS, tais previsões não conferem à operadora o poder de negar procedimentos médicos necessários ou impor substituições que possam comprometer o resultado do tratamento.

O contrato de plano de saúde é típico contrato de adesão, submetendo-se à interpretação mais favorável ao consumidor, conforme o artigo 47 do CDC. Além disso, sua execução deve observar a boa-fé objetiva e a função social (artigos 421 e 422 do Código Civil), não podendo a operadora se valer de mecanismos formais para frustrar a legítima expectativa do consumidor de ter acesso ao tratamento médico adequado.

Nesse contexto, ainda que o contrato preveja a possibilidade de junta médica, sua opinião não é absoluta e não pode se sobrepor à indicação do médico assistente quando este demonstra de forma fundamentada a necessidade do tratamento prescrito, especialmente em casos como o presente, onde estão em jogo direitos fundamentais de criança em desenvolvimento.

A jurisprudência deste Tribunal converge com esse entendimento:

"APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE REVISÃO ALIF - NEGATIVA DE COBERTURA PAUTADA EM JUNTA MÉDICA – PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE QUE ACOMPANHA O PACIENTE - RECURSO NÃO PROVIDO. Embora a instauração de junta médica seja respaldada pela legislação infra legal, o entendimento é de que é mais prudente que prevaleça a opinião do profissional responsável pelo paciente. Não demonstrada a existência de outros meios tão eficazes quanto o recomendado pelo médico que acompanha o caso, deve ser propiciado todos os recursos disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente." (TJ-MT 10029630920218110078 MT, Relator: DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Data de Julgamento: 23/11/2022, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 24/11/2022).

A alegação da apelante de que o procedimento era meramente eletivo não merece prosperar, pois os documentos médicos juntados aos autos evidenciam que a cirurgia era necessária e urgente para evitar agravamento das sequelas, considerando tratar-se de criança em fase de crescimento com comprometimento da placa de crescimento do tornozelo, encurtamento da perna e desvios rotacionais e angulares.

É importante distinguir entre procedimentos "eletivos" no sentido de poderem ser agendados e os procedimentos "opcionais" ou "estéticos". O fato de uma cirurgia poder ser agendada (eletiva) não diminui sua necessidade médica ou urgência terapêutica. No caso em tela, o procedimento, ainda que não classificado como emergencial no sentido de risco imediato à vida, era urgente do ponto de vista do desenvolvimento físico da criança, pois sua postergação poderia resultar em sequelas permanentes de difícil ou impossível correção futura.

O médico assistente foi enfático ao afirmar que o paciente estava "evoluindo com sequelas relacionadas à perda óssea e lesão da placa de crescimento do tornozelo" (id. 143150233), indicando um processo patológico em curso que demandava intervenção tempestiva para evitar agravamento. Nesse contexto, a classificação do procedimento como "eletivo" é irrelevante para a análise de sua cobertura contratual.

Desta forma, a sentença que condenou a apelante a custear integralmente o procedimento indicado pelo médico assistente deve ser mantida, por estar em consonância com o direito material aplicável, com a jurisprudência consolidada e com os princípios que regem as relações de consumo, notadamente a vulnerabilidade do consumidor e a boa-fé objetiva.

Quanto aos danos morais, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que a negativa indevida de cobertura pelo plano de saúde caracteriza dano moral indenizável quando agrava a situação de aflição psicológica e angústia do beneficiário, já fragilizado pela condição de saúde.

No caso dos autos, a negativa parcial da apelante gerou evidente transtorno ao apelado e sua família, que, além de lidarem com a delicada condição de saúde da criança, tiveram que recorrer ao Judiciário para garantir o tratamento adequado. A aflição psicológica experimentada pelos pais, ao verem negado o tratamento médico necessário ao desenvolvimento adequado de seu filho, já fragilizado por sequelas de acidente traumático, é inegável e transcende o mero aborrecimento cotidiano.

Ressalte-se que não se trata de mero inadimplemento contratual ou simples divergência na interpretação de cláusulas. O que se verifica é uma conduta abusiva da operadora ao interferir indevidamente na prescrição médica, impondo barreiras ao tratamento necessário de uma criança com sequelas graves, potencialmente comprometendo seu desenvolvimento físico.

A jurisprudência do STJ é clara ao reconhecer que a recusa indevida de cobertura de procedimento médico necessário gera dano moral in re ipsa, presumido pela própria situação fática, dispensando-se a comprovação específica do sofrimento:

"AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INJUSTIFICADA DE COBERTURA. ANS. ROL MÍNIMO DE COBERTURA. NEGATIVA DE TRATAMENTO. DANO MORAL. CABIMENTO. [...] 4. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece o direito ao recebimento de indenização por danos morais oriundos da injusta recusa de cobertura, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. 5 . Agravos internos não providos." (STJ - AgInt no REsp: 1925823 DF 2021/0065125-5, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 16/11/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/11/2021)

No mesmo sentido, este Tribunal já se manifestou:

"APELAÇÃO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR - INDICAÇÃO MÉDICA - RECUSA INDEVIDA - CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA - COBERTURA DEVIDA - DANO MORAL - CONFIGURADO - VALOR INDENIZATÓRIO ADEQUADO - RECURSO DESPROVIDO. [...] A recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde não configura apenas mero aborrecimento por inadimplemento contratual, mas sim dano moral. [...]" (TJ-MT 10046014920218110055 MT, Relator: GUIOMAR TEODORO BORGES, Data de Julgamento: 01/12/2021, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 06/12/2021)

Obrigação de Fazer – procedimento cirúrgico a ser realizado com o aparelho médico denominado “microdebridador”
– indicação do médico que acompanha o paciente – negativa de AUTORIZAÇÃO PELA operadora de plano de saúde – abusividade – parecer divergente da junta médica da ré - irrelevância -
DANO MORAL – CONFIGURADO – sentença mantida - RECURSO DESprovido. I - É cediço que incumbe ao médico que acompanha o paciente, e, não à operadora do plano de saúde, decidir sobre o melhor tratamento a ser realizado, e na hipótese, a indicação médica foi clara ao afirmar que a utilização do aparelho médico denominado “microdebridador” era necessário, uma vez que acarretaria menor risco de lesão à nasofaringe do autor, ora apelado. II –
Existindo indicação médica, é abusiva a negativa pela operadora em fornecer todo o procedimento necessário para a realização do ato cirúrgico, ainda mais, sob o argumento de que a médica assistente do autor, ora apelado, teve seu parecer vencido pela junta médica da ré. Ora, como dito acima, não compete à operadora de plano de saúde decidir qual a opção terapêutica mais adequada a ser realizada, assim como quais os materiais específicos a serem utilizados, pois esta incumbência é do profissional médico que acompanha o paciente.
III - Comprovado o ato ilícito perpetrado pela ré, ora apelante, que injustificadamente retardou a autorização ao procedimento cirúrgico solicitado, não resta dúvida que o autor, ora apelado, faz jus a reparação por dano moral, uma vez que a demora na realização do seu tratamento, realizado somente após decisão judicial, lhe causou angustia e frustação. (TJMT - N.U
0001754-80.2014.8.11.0041
, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Vice-Presidência, Julgado em 08/05/2019, Publicado no DJE 13/05/2019)

Agravando a situação, mesmo após a concessão da tutela de urgência (decisão de 15/03/2024 - id. 143853938), a apelante criou obstáculos ao cumprimento da decisão judicial, inicialmente indicando médico diverso daquele que acompanhava o menor (Dr. Alberto Batista Schneider - id. 148420502), e posteriormente relutando em fornecer os materiais específicos indicados pelo profissional (id. 168471529), o que evidencia sua resistência injustificada e potencializa o dano experimentado.

A operadora chegou a interpor Agravo de Instrumento (id. 152028633), ao qual foi negado provimento (id. 163396058), e só autorizou integralmente o procedimento após intensificação das manifestações judiciais e iminência de medidas coercitivas (bloqueio via SISBAJUD), conforme se depreende dos ids. 168823848 e 171038607.

Essa postura recalcitrante demonstra descaso com a saúde do beneficiário e desrespeito à autoridade judicial, configurando agravante na análise do dano moral. A demora injustificada no cumprimento da decisão judicial expôs o menor a prolongamento desnecessário do sofrimento físico e psicológico, além de causar angústia adicional a seus familiares, que se viram obrigados a acompanhar o trâmite processual enquanto aguardavam ansiosamente pela realização do procedimento médico necessário.

O magistrado de primeiro grau, ao fixar o valor da indenização, empregou adequadamente o método bifásico, conforme orientação do STJ (REsp 1.608.573-RJ), considerando inicialmente o interesse jurídico lesado e, em seguida, ajustando o valor às peculiaridades do caso concreto.

Quanto ao valor da indenização, o montante de R$ 8.000,00 (oito mil reais) atende aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, ponderando:

1) A gravidade da conduta da apelante, caracterizada pela negativa indevida de procedimento médico necessário a paciente vulnerável (criança) e pela resistência ao cumprimento de decisão judicial;

2) A capacidade econômica da apelante, operadora de plano de saúde de grande porte na região Norte do Mato Grosso;

3) A condição especialmente vulnerável da vítima, criança em desenvolvimento com histórico de sequelas graves;

4) O caráter pedagógico da medida, visando desestimular condutas semelhantes no futuro.

O quantum fixado não se mostra excessivo a ponto de caracterizar enriquecimento sem causa do apelado, nem irrisório a ponto de não cumprir sua função pedagógica e compensatória. Pelo contrário, representa valor moderado considerando precedentes deste Tribunal em casos análogos, razão pela qual deve ser mantido.

A título de comparação, este Tribunal tem fixado indenizações por danos morais em casos de negativa indevida de cobertura por planos de saúde em valores que variam, usualmente, entre R$ 10.000,00 e R$ 20.000,00, demonstrando que o montante arbitrado na sentença (R$ 8.000,00) é, inclusive, conservador.

Diante do exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo integralmente a sentença recorrida pelos seus próprios fundamentos.

Em razão da sucumbência recursal, majoro os honorários advocatícios em 2% (dois por cento), passando para 12% sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 15/07/2025