Tribunal: TJMT
Processo: 1021018-51.2023.8.11.0041
Relator(a): CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-03-12
Data de publicação: 2025-03-18

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1021018-51.2023.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Serviços de Saúde, Serviços de Saúde, Serviços Hospitalares, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[CARLOS HENRIQUE DE LIMA DOMINGUES - CPF: 016.339.081-94 (APELADO), DELSON DE SOUZA - CPF: 026.555.361-00 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), VINICIUS KENJI TANAKA - CPF: 398.159.268-96 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. TRATAMENTO ESSENCIAL À SAÚDE DO SEGURADO. ABUSIVIDADE DA RECUSA. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que determinou o custeio do medicamento "Palmitato de Paliperidona 150 mg" (Invega Sustenna), prescrito ao segurado diagnosticado com esquizofrenia paranoide, e condenou a ré ao pagamento de dano moral e material. A operadora negou a cobertura sob alegação de que se trata de medicamento de uso domiciliar, argumento rechaçado pela sentença, que considerou abusiva a negativa.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em saber se o plano de saúde pode se recusar a custear medicamento essencial ao tratamento da doença coberta pelo contrato, sob justificativa de que se trata de medicamento de uso domiciliar.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A negativa de cobertura pelo plano de saúde, baseada exclusivamente na alegação de uso domiciliar do medicamento, contraria a legislação consumerista e a jurisprudência consolidada, que garantem ao consumidor o direito ao tratamento prescrito pelo médico assistente. O contrato de plano de saúde não pode limitar os meios necessários ao tratamento de enfermidades cobertas, sendo abusiva qualquer cláusula que restrinja o acesso ao tratamento adequado. A recusa indevida do fornecimento do medicamento impôs ao segurado situação de angústia e abalo psicológico relevante, justificando a condenação em dano moral.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento:
“O plano de saúde deve custear o medicamento prescrito pelo médico assistente para o tratamento de doença coberta pelo contrato, sendo abusiva a negativa fundada exclusivamente no fato de o medicamento ser de uso domiciliar.”

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, arts. 5º, XXXII, e 196; CDC, arts. 47 e 51; CC, arts. 186 e 927.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no REsp 1765668/DF, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 29.04.2019; STJ, AgInt no REsp 1.884.640/SP, 3ª Turma, Rel. Min. Moura Ribeiro, j. 01.12.2020.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de
recurso de apelação interposto por Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico

em face da r. sentença proferida pela MMª. Juíza de Direito da 10ª Vara Cível
da Comarca de
Cuiabá
, que nos autos da
ação de obrigação de fazer
que lhe move
Carlos Henrique de Lima Domingues
, julgou parcialmente procedente o feito,
confirmando a decisão de Id. 120259159, para determinar que a ré autorize e custeie o tratamento com o medicamento “
Palmitato de Paliperidona 150 mg
” (nome comercial: Invega Sustenna), conforme prescrição médica. Em consequência, declarou nulas as cláusulas contratuais que contrariem essa determinação. Além disso, condenou a ré ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de indenização por dano moral, com juros de mora calculados pela aplicação da taxa SELIC (art. 406, §1º, do Código Civil), a partir da citação, e correção monetária pelo IPCA (art. 389, parágrafo único, do Código Civil), a partir do arbitramento da sentença. Também condenou a ré ao pagamento de danos materiais no valor de R$ 1.990,96 (mil novecentos e noventa reais e noventa e seis centavos), cujos juros de mora serão calculados com base na taxa SELIC (art. 406, §1º, do Código Civil), e a correção monetária será feita pelo IPCA (art. 389, parágrafo único, do Código Civil), ambos contados a partir da data do desembolso. Por fim, a ré foi condenada ao pagamento integral das custas processuais e dos honorários advocatícios, fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §2º, do Código de Processo Civil.

Inconformada, a apelante sustenta a licitude da negativa de cobertura, fundamentando-se na Lei 9.656/98, que regula os planos de saúde e permite a exclusão de medicamentos de uso domiciliar, salvo as exceções expressamente previstas. Defende que a previsão contratual está em consonância com a legislação e que não há abusividade na cláusula de exclusão de cobertura. Argumenta, ainda, que a decisão recorrida desconsidera a necessidade de equilíbrio econômico e financeiro dos contratos de plano de saúde e impõe ônus excessivo à operadora.

A recorrente também pugna pela reforma da condenação em dano moral, sustentando a inexistência de ato ilícito ou abusividade na negativa de cobertura, bem como pela exclusão da condenação em danos materiais, por entender que não houve nexo causal entre sua conduta e o dano alegado.

A parte apelada apresentou as contrarrazões (id. 268498834), pugnando pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

Cuiabá, 12 de março de 2025.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Cinge-se dos autos que
Carlos Henrique de Lima Domingues
ajuizou ação de obrigação de fazer em desfavor de
Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico, alegando que, desde 2012, foi diagnosticado com
esquizofrenia paranoide (CID 10 F20.0)
,
condição para a qual já utilizou diversos antipsicóticos. Devido à dificuldade de adesão ao tratamento e à recorrência de episódios psicóticos, seu médico assistente prescreveu o medicamento
Palmitato de Paliperidona 150mg (Invega Sustenna)
,
de aplicação mensal. Asseverou que procurou a empresa ré para o fornecimento do aludido medicamento, por ser indispensável ao tratamento indicado, sob pena de perda do feto, porém, o pedido foi negado.

O autor afirma que, ao solicitar a cobertura do medicamento, a
Unimed Cuiabá recusou a autorização
, sob o argumento de que se trata de um medicamento de uso domiciliar, o que excluiria sua obrigatoriedade de cobertura pelo plano. No entanto, o autor sustenta que a negativa
viola normas do Código de Defesa do Consumidor e do próprio ordenamento jurídico
,
além de contrariar a recomendação médica e colocar sua saúde em risco.

Decorrida a marcha processual, a douta magistrada
a quo
julgou parcialmente procedente o feito,
confirmando a decisão de Id. 120259159, para determinar que a ré autorize e custeie o tratamento com o medicamento “
Palmitato de Paliperidona 150 mg
” (nome comercial: Invega Sustenna), conforme prescrição médica. Em consequência, declarou nulas as cláusulas contratuais que contrariem essa determinação. Além disso, condenou a ré ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de indenização por dano moral, com juros de mora calculados pela aplicação da taxa SELIC (art. 406, §1º, do Código Civil), a partir da citação, e correção monetária pelo IPCA (art. 389, parágrafo único, do Código Civil), a partir do arbitramento da sentença. Também condenou a ré ao pagamento de danos materiais no valor de R$ 1.990,96 (mil novecentos e noventa reais e noventa e seis centavos), cujos juros de mora serão calculados com base na taxa SELIC (art. 406, §1º, do Código Civil), e a correção monetária será feita pelo IPCA (art. 389, parágrafo único, do Código Civil), ambos contados a partir da data do desembolso. Por fim, a ré foi condenada ao pagamento integral das custas processuais e dos honorários advocatícios, fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §2º, do Código de Processo Civil.

Inconformada, a apelante defende a ausência de obrigatoriedade de fornecimento do medicamento para tratamento domiciliar, ante a falta de previsão legal e contratual de cobertura. Segue sustentando a ausência de ilegalidade praticada diante da observância das cláusulas contratuais e legais. Requer a reforma da r. sentença, para julgar a ação improcedente. Inconformada, a apelante sustenta a licitude da negativa de cobertura, fundamentando-se na Lei 9.656/98, que regula os planos de saúde e permite a exclusão de medicamentos de uso domiciliar, salvo as exceções expressamente previstas. Defende que a previsão contratual está em consonância com a legislação e que não há abusividade na cláusula de exclusão de cobertura. Argumenta, ainda, que a decisão recorrida desconsidera a necessidade de equilíbrio econômico e financeiro dos contratos de plano de saúde e impõe ônus excessivo à operadora.

A recorrente também pugna pela reforma da condenação em dano moral, sustentando a inexistência de ato ilícito ou abusividade na negativa de cobertura, bem como pela exclusão da condenação em danos materiais, por entender que não houve nexo causal entre sua conduta e o dano alegado.

Pois bem. Após detida análise dos autos, verifico que a questão não é de difícil elucidação.

Inicialmente,
mister
se faz constar que a matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196,
caput
, da C. Federal,
verbis
:

“
A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

À vista disso, embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, na medida em que se permite que essa assistência seja prestada pela iniciativa privada, o particular assume os mesmos deveres do Estado, devendo fornecer assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços.

Não obstante, em se tratando de relação cuja defesa encontra-se prevista nos arts. 5º, inc. XXXII e 170, inc. V, da C. Federal, a espécie atrai para si a força dos arts. 47 e 51, da Lei n. 8.078/90, que dispõem que as cláusulas relativas ao fornecimento de produtos ou serviços que estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor são nulas de pleno direito e que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor.

Destarte, não cabe à empresa apelante delimitar quais os tratamentos necessários na busca da cura de cada doença coberta, principalmente diante do cenário científico que, de tempos em tempos, descobrem técnicas mais eficientes.

Assim, deve o plano de saúde, se há a previsão de cobertura para determinada doença, consoante visto na espécie, garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do beneficiário, quando este cumpre com sua obrigação contratual, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente.

Dessa forma, a Resolução Normativa da ANS n. 338/2013, por não prever o tratamento pretendido, deve ser desconsiderada diante de um quadro de alta complexidade e risco iminente, mormente em se tratando de uma doença grave como a apresentada pela apelada, qual seja,
esquizofrenia paranoide
.

Por conseguinte, a fim de resguardar o direito fundamental do cidadão, seguindo este entendimento, esta Câmara já decidiu,
verbis
:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER, RESTITUIÇÃO DE VALORES E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CUSTEIO DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG – RECOMENDAÇÃO POR MÉDICO ESPECIALISTA – OBRIGAÇÃO DA SEGURADORA EM FORNECER O TRATAMENTO PRESCRITO – DIREITO À SAÚDE – PRECEDENTES DO STJ – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Inexistindo expressa exclusão contratual de cobertura de tratamento da patologia, a qual deverá ser redigida com destaque, não pode a seguradora limitar o tipo de tratamento a ser alcançado a paciente, mesmo que sua recusa tenha por base vedação contida em legislação da área de saúde ou normas da ANS e até mesmo de tratamento ou medicamento de uso experimental.

Deve ser respeitado o equilíbrio dos contratos, mas, o "pacta sunt servanda" deve sofrer abrandamentos quando se tratar de situações "sui generis", especialmente as cláusulas limitadoras decorrentes de contrato de adesão.”
(RAC n. 1016331-87.2019.8.11.0003, Rel. Des. Dirceu dos Santos, j. 01.03.23 – negritei)

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PRELIMINAR DE NULIDADE DE SENTENÇA – CERCEAMENTO DE DEFESA – INOCORRÊNCIA – MÉRITO – GESTANTE ACOMETIDA DE SÍNDROME ANTICORPO – ANTIFOSFOLÍPIDE – NEGATIVA DE COBERTURA DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG – USO DOMICILIAR – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE – RECUSA INDEVIDA – ABUSIVIDADE CONSTATADA – DANO MORAL DEVIDO – QUANTUM INDENIZATÓRIO – RAZOÁVEL E PROPORCIONAL – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Não ocorre cerceamento de defesa se o juiz dispensa a realização de prova pericial desnecessário ao deslinde do feito, mormente quando matéria tratada é passível de comprovação por documentos jungidos aos autos.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o medicamento prescrito pelo médico especialista que acompanha a paciente, ao fundamento de ausência de cobertura do tratamento por não constar no rol da ANS, por se tratar de uso domiciliar, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o fármaco para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição do médico que assiste o paciente.

A recusa de cobertura para o tratamento pleiteado enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, cujo valor se submete ao princípio da moderação e razoabilidade.”
(
RAC n. 1000528-91.2020.8.11.0015, Rela. Desa. Antônia Siqueira Gonçalves, j. 10.08.2022 – negritei).

Nessa trilha, por ser hierarquicamente inferior, a Lei n. 9.656/98, não pode se contrapor à norma superior, nem estabelecer restrições à mesma, quando não há autorização legal para tanto, quanto mais diante do princípio da legalidade, insculpido no art. 5º, II, da CF.

Desse modo, antes que se alegue em eventual discussão futura, não há afronta aos arts. 5º, inc. II e 196, ambos da CF, pois, conforme analisado alhures, é com respaldo na lei que a recorrente deve cobrir a realização do tratamento do autor, ora apelado.

Ademais, é firme o entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que “
compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas
” (AgInt no REsp 1765668/DF, 3ª Turma, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 29.04.2019).

Logo, deve ser mantida a r. sentença no tocante ao custeio do tratamento indicado (laudo médico id.268498752), na medida em que a saúde é um direito fundamental a ser tutelado, não sendo possível eximir a apelante do pagamento das despesas referentes ao medicamento indicado ao apelado.

No que tange ao
dano material
, o dever do plano de saúde em cobrir o medicamento prescrito pelo médico assistente do autor já foi reconhecido, o que torna evidente a obrigação de
ressarcir os valores desembolsados
pelo paciente para aquisição do tratamento negado indevidamente.

A negativa de cobertura imposta pela
Unimed Cuiabá
obrigou o autor a custear, por conta própria, a medicação essencial para o controle de sua
esquizofrenia paranoide
, um tratamento recomendado e prescrito por profissional médico habilitado. Dessa forma, o valor despendido configura
dano emergente
, devendo ser
integralmente reembolsado

pelo plano de saúde, nos termos do artigo
186
e 927 do Código Civil.

Não obstante, diante de todo o histórico fático-processual ocorrido nos autos, entendo, com a devida vênia, que a apelante cometeu ato ilícito no caso em voga, uma vez que negou indevidamente a cobertura do tratamento prescrito pelo médico do autor, motivo pelo qual a r. sentença deve ser mantida também neste ponto para condenar a referida empresa no dever de indenizar o sofrimento causado, face a presença dos requisitos ensejadores.

Isso porque,
in casu
, há nexo de causalidade entre a conduta da apelante em recusar a cobertura do tratamento e o resultado suportado pelo autor, com transtorno, angústia, abalo psicológico de monta.

Assim, a hipótese em tela não se trata de mero dissabor suportado pelo autor em razão da negativa do plano de saúde em arcar com as despesas do procedimento. Outro não é o entendimento do c. STJ, vejamos,
verbis
:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. DOENÇA ABRANGIDA PELO CONTRATO. LIMITAÇÕES DOS TRATAMENTOS. CONDUTA ABUSIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA
. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1.
Nos termos da jurisprudência desta Corte Superior, a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário
.

2. Razões recursais insuficientes para a revisão do julgado.

3. Agravo interno desprovido.”
(AgInt no REsp n. 1.884.640/SP,

3ª Turma, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 16.11.2020 – negritei).

Assim sendo, na espécie, não se faz necessário qualquer outra prova para demonstrar o dano sofrido, uma vez que os fatos apresentados são mais do que suficientes para demonstrar o dano causado ao autor.

Restando dessa forma caracterizado o dever de indenizar, passo ao arbitramento do
quantum
indenizatório que deve atender aos critérios da razoabilidade e proporcionalidade, a extensão do dano causado, de modo a atender sua dupla finalidade, qual seja, amenizar a dor da vítima e punir a conduta ilícita do ofensor.

Sobre o tema, ensina José Raffaelli Santini:

“Na verdade, inexistindo critérios previstos por lei a indenização deve ser entregue ao livre arbítrio do julgador que, evidentemente, ao apreciar o caso concreto submetido a exame fará a entrega da prestação jurisdicional de forma livre e consciente, à luz das provas que forem produzidas. Verificará as condições das partes, o nível social, o grau de escolaridade, o prejuízo sofrido pela vítima, a intensidade da culpa e os demais fatores concorrentes para a fixação do dano, haja vista que costumeiramente a regra do direito pode se revestir de flexibilidade para dar a cada um o que é seu. [...] O que prepondera, tanto na doutrina, como na jurisprudência, é o entendimento de que a fixação do dano moral deve ficar ao prudente arbítrio do juiz.”
(Dano moral: doutrina, jurisprudência e prática, Agá Júris, 2000, p.45)

Nesta ótica, o princípio do livre convencimento confere ao magistrado a prudente prerrogativa de arbitrar o valor que entender justo, sempre de acordo com as peculiaridades do caso concreto, fazendo uma correspondência entre a ofensa e o valor da condenação, observando os princípios que norteiam o dano moral tais como: a posição social do ofendido, a capacidade econômica do causador e a extensão da dor sofrida, sob pena de propiciar o locupletamento ilícito a vítima, ao mesmo tempo o valor deve ser significativo para que não passe despercebido coibindo a conduta negligente do agente.

Não é demais ressaltar, que o valor indenizatório devido no dano moral tem dupla função: compensatória em relação ao dano sofrido e penalizadora pela conduta negligente do agente causador.

Nesta trilha, entendo que a indenização imposta no ato sentencial no valor de R$ 10.000,00 pelo dano moral, mostra-se adequada, em razão das particularidades do caso em questão, dos fatos assentados, bem como, observados os princípios da moderação e razoabilidade, além de que cumprirá a finalidade de inibir a apelante à repetição da falha no serviço, considerando-se a sua capacidade econômica.

Portanto, por estes termos e estribado nessas razões, tenho que o decisum objurgado está em consonância com a legislação pátria, a doutrina e a jurisprudência, devendo ser mantido por seus próprios fundamentos.

De outra banda, estando desprovido o recurso do apelante, majoro a condenação em honorários advocatícios para 20% sobre o valor da condenação, atendendo ao que dispõe o art. 85, § 11, do CPC.

Posto isso, conheço do recurso e lhe
NEGO PROVIMENTO
.

Cuiabá, 12 de março de 2025.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 12/03/2025