Tribunal: TJMT
Processo: 1017030-77.2025.8.11.0000
Relator(a): SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão julgador: SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-08-05
Data de publicação: 2025-08-12

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA TÁCITA DE COBERTURA. CIRURGIA CARDÍACA NEONATAL FORA DA REDE CREDENCIADA. URGÊNCIA COMPROVADA. RECOMENDAÇÃO MÉDICA. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. TUTELA DE URGÊNCIA MANTIDA. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Agravo de instrumento contra

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1017030-77.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO REGIMENTAL CÍVEL (206)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Liminar, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), ALINE ABRANTE LUCATTO - CPF: 024.820.261-80 (AGRAVADO), LUIZ EDUARDO BILIBIO PIVA - CPF: 027.200.151-13 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVANTE:
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO
MÉDICO
.

AGRAVADO:
ALINE ABRANTE LUCATTO
.

EMENTA
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA TÁCITA DE COBERTURA. CIRURGIA CARDÍACA NEONATAL FORA DA REDE CREDENCIADA. URGÊNCIA COMPROVADA. RECOMENDAÇÃO MÉDICA. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. TUTELA DE URGÊNCIA MANTIDA.
AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.
RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento contra decisão que deferiu tutela de urgência para obrigar a UNIMED Cuiabá a custear parto e cirurgia cardíaca neonatal de alta complexidade fora da rede credenciada, diante de laudos que indicavam risco de morte fetal e inexistência de estrutura adequada na rede local.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) se houve negativa tácita de cobertura; (
ii
) se é legítimo o custeio fora da rede credenciada; e (
iii
) se estão presentes os requisitos legais da tutela de urgência.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A ausência de resposta ao pedido administrativo em tempo hábil configura negativa tácita de cobertura.

Laudos técnicos demonstram inexistência de equipe e estrutura compatíveis na rede credenciada, justificando a indicação médica para hospital fora da rede.

A escolha do hospital decorreu de necessidade técnica, não de liberalidade da autora.

Estão presentes os requisitos do art. 300 do CPC: urgência e probabilidade do direito.

A recusa com base exclusiva no rol da ANS é abusiva, conforme jurisprudência do STJ.

As cooperativas Unimed são solidariamente responsáveis pela prestação do serviço.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido. Agravo interno prejudicado.

Tese de julgamento:

A negativa tácita de cobertura caracteriza descumprimento contratual em contexto de urgência.

É legítimo o custeio fora da rede credenciada quando inexistente estrutura adequada.

A tutela de urgência é cabível diante da urgência médica e da inércia da operadora.

A recusa baseada apenas no rol da ANS é abusiva quando há prescrição médica fundamentada.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988,
arts
. 6º e 196; CDC,
arts
. 6º, VIII e 47; CPC, art. 300; Lei nº 9.656/1998, art. 35-C.

Jurisprudência relevante citada: STJ,
AgInt
no REsp 2.102.544/SP, j. 13.05.2024; TJMT, AI nº 1027627-76.2023.8.11.0000, j. 28.02.2024.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA.

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
, interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra decisão interlocutória (ID. 193235368 – Autos de Origem nº 1041053-61.2025.8.11.0041), proferida pelo Juízo da 5ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá-MT, que deferiu o pedido de tutela de urgência para custeio integral de parto e cirurgia neonatal de alta complexidade, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, sob os seguintes fundamentos:

“[...] a autora relata que no dia 30/04/2025 fez um requerimento administrativo à primeira ré, contudo até o presente momento não houve resposta do plano de saúde. [...] Frisa que no caso dos autos não se trata de cirurgia cuja autora tenha elegido a gosto e modo os profissionais e hospital, mas sim de indicação médica comprovada de que estes são referência no tratamento da patologia do feto, aumentando as chances de sobrevivência do nascituro. [...] CONCEDO a tutela pleiteada a fim de determinar que as requeridas [...] efetuem o pagamento integral, antecipado, dos honorários médicos, do parto, cirurgia e tratamento posterior no Hospital Beneficência Portuguesa, [...] sob pena de multa diária de R$ 500,00, nos termos do art. 537 do CPC.”

(
ID. 289574385
)

Em razões recursais (ID.
289187354
), a
parte agravante
sustenta as seguintes teses:

1.
Ausência de prova de negativa de cobertura por parte do plano;

2.
Existência de profissionais e hospitais credenciados com habilitação técnica para a realização do procedimento;

3.
Livre escolha da parte agravada quanto a profissionais e instituição hospitalar;

4.
Violação ao contraditório e à ampla defesa, ante a concessão da tutela sem prévia oitiva.

Tutela recursal indeferida em ID
.289574385
e agravo interno interposto pela agravada.

A parte
agravada
apresenta contrarrazões (ID.
295899363
) nas quais suscita preliminar de perda do objeto, sob o fundamento de que o parto ocorreu em 19/05/2025 e o neonato passou pela cirurgia, encontrando-se internado em UTI neonatal, fato que torna insubsistente o interesse recursal e no mérito rebate as alegações do agravante, sustentando a ocorrência de negativa tácita de cobertura por ausência de resposta em tempo hábil ao pedido administrativo.

É o relatório.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador Relator

V O T O R E L A T O R

AGRAVANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO
MEDICO
.

AGRAVADO: ALINE ABRANTE LUCATTO.

VOTO

Egrégia Câmara:

Inicialmente, verifico a presença dos requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal.

Reitero que se trata de recurso de Agravo de Instrumento, interposto contra decisão interlocutória, proferida pelo Juízo da 5ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá-MT, que, na Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, deferiu tutela de urgência determinando que a operadora de saúde custeasse, de forma integral e antecipada, o parto, a cirurgia cardíaca neonatal e o acompanhamento médico em hospital fora da rede, diante de quadro clínico gravíssimo do nascituro.

Em síntese, a agravada, beneficiária de plano de saúde administrado pela recorrente, comprovou, por laudos médicos, que seu filho foi diagnosticado com Síndrome de Hipoplasia do Ventrículo Esquerdo, patologia congênita grave que demanda intervenção cirúrgica imediata após o parto, sob pena de óbito.

A documentação técnica
,
inclusive assinada por profissionais da rede credenciada da agravante
,
atestou a inexistência de estrutura e equipe médica local aptas a realizar o procedimento de urgência, recomendando o parto e cirurgia no Hospital Beneficência Portuguesa/SP, referência nacional.

Apesar de requerimento administrativo formulado em 30/04/2025, a operadora não apresentou resposta eficaz ou alternativa viável até o ajuizamento da ação, em 07/05/2025, na iminência do parto.

Ante o risco iminente, o juízo de origem deferiu tutela de urgência (art. 300 do CPC), reconhecendo a responsabilidade solidária entre Unimed Cuiabá e Central Nacional Unimed, e determinando o custeio integral e antecipado do parto, cirurgia e acompanhamento médico em hospital fora da rede.

A decisão motivou a interposição do presente agravo de instrumento, no qual a recorrente sustenta, em síntese: ausência de negativa formal de cobertura; restrição contratual quanto à escolha de equipe e hospital; e cerceamento do contraditório por ausência de prévia oitiva.

O pedido de efeito suspensivo foi indeferido por esta Relatoria (ID. 289574385), à vista da verossimilhança das alegações e do risco concreto à vida.

A liminar foi cumprida integralmente, tendo o parto ocorrido em 19/05/2025 e a cirurgia realizada com sucesso, conforme informado nas contrarrazões.

Superadas essas considerações, passo à análise do mérito.

De início, ressalto que, o Agravo de Instrumento por ser um recurso
secundum
eventum
litis
, limita-se ao exame do acerto ou não da decisão impugnada, em vista que ao Tribunal incumbe aferir tão somente se o ato judicial vergastado está eivado de ilegalidade e abusividade, sendo defeso o exame de questões estranhas ao que ficou decidido na lide.

A controvérsia posta nos autos deve ser examinada à luz da função social do contrato de plano de saúde, dos princípios do Código de Defesa do Consumidor
e, sobretudo, do direito fundamental à vida e à saúde, insculpidos nos artigos 1º, III, 6º e 196 da Constituição da República.

A decisão agravada
deferiu o pedido
sob o seguinte fundamento:

“
Inicialmente, ante a comprovação da hipossuficiência da parte autora,
concedo
os benefícios da gratuidade da justiça,nos termos do art. 98 e§ 3ºe § 4ºdo art. 99, ambosdo Código de Processo Civil – CPC.

Por sua vez,
defiro
a incidência da legislação consumerista ao presente caso e, consequentemente,
inverto
o ônus da prova em favor da parte autora ante a sua hipossuficiência técnica, com fulcro no art. 6º, inciso VIII do CDC.

Outrossim, tendo em vista que atramitaçãoprioritária do processo é cabível em qualquer instância sempre que figurar como parte ou interveniente pessoa
portadora de doença grave
(inciso I do art. 1.048 do CPC),
defiro
a prioridade na tramitação processual deste feito.

Com efeito, no que tange à apreciação do seu pedido de tutela de urgência, o art. 300 e parágrafos do diploma processual civil estabelece,in
verbis
:

“Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

§ 1o Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la.

§ 2o A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia.”

Nota-se, portanto, que a concessão da tutela de urgência tem como pressupostos a existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Destarte, consoanteos argumentos trazidos na súplica inicial,
a controvérsia cinge-se à recusa a operadora de plano de saúde em proceder a autorização e o custeio do tratamento tido por indispensável à manutenção da vida do nascituro da requerente.

Nessa toada, em perfunctória análise de suas razões e da documentação acostada ao pedido, constato uma plausibilidade mínima necessária que preenche os pressupostos legais autorizativos para a concessão parcial da medida pleiteadainitio litis.

Isso porque
, rechaço a justificativa de que o procedimento não consta no rol de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, visto que a seguradora
não pode
interferir na conduta clínica e
estabelecer o tratamento que o paciente deve se submeter o paciente, independentemente de não constar do rol de procedimentos obrigatórios previsto na regulamentação da Agência Nacional de Saúde – ANS, de modo que
o instrumento contratual do caso em tela deve ser interpretado em prol do bem maior, qual seja a saúde do consumidor.

Veja-se julgados dos Tribunais Pátrios nesse sentido:

[...] AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PEDIDO LIMINAR DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA ADMINISTRATIVA DE PAGAMENTO DE CIRURGIA INTRAUTERINA NO NASCITURO PARA CORREÇÃO DE DEFEITO CONGÊNITO GRAVE QUE IMPEDE O DESENVOLVIMENTO DOS PULMÕES (HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA CONGÊNITA - HDC). ANTECIPAÇÃO DE TUTELA CONCEDIDA PELO JUÍZO A QUO. INSURGÊNCIA DA OPERADORA DE SAÚDE. SUSTENTADA LEGALIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE AO ARGUMENTO DA EXPRESSA EXCLUSÃO CONTRATUAL PARA PROCEDIMENTOS NÃO PREVISTOS NO ROL DA ANS, BEM COMO PARA TRATAMENTOS EXPERIMENTAIS. RECUSA INDEVIDA. CIRURGIA INTRAUTERINA IMPRESCINDÍVEL PARA MELHOR CHANCE DE SOBREVIVÊNCIA DO FETO. URGÊNCIA DEMONSTRADA. EXEGESE DO ART. 35-C DA LEI N. 9.656/98. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS EM FAVOR DO CONSUMIDOR. PREVALÊNCIA DO DIREITO À VIDA EM DETRIMENTO DO DIREITO PATRIMONIAL. COBRANÇA QUE PODERÁ SER REALIZADA POSTERIORMENTE NO CASO DE IMPROCEDÊNCIA DO JULGAMENTO DO MÉRITO. DECISÃO MANTIDA. RECURSO CONHECIDO
E DESPROVIDO. (TJ-SC - AI: 40032662020198240000 Capital 4003266-20.2019.8.24.0000, Relator: José Agenor de Aragão, Data de Julgamento: 30/04/2020, Quarta Câmara de Direito Civil). [...]

[...] PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. Autora que pretende compelir a ré a oferecer cobertura para a cirurgia intrauterina de que necessita para tratamento de "
mielomeningocele
" apresentada pelo feto. Sentença de procedência. Apelo da ré. 1. Impossibilidade de escolha pelo plano do método de tratamento de doença coberta. Direito do consumidor ao tratamento mais avançado, prescrito pelo médico, com melhor eficácia à doença que o acomete. Precedentes. Procedimento indicado pelo médico para tratamento de doença coberta. Súmula 102 deste E. TJ. Cobertura devida. 2. Operadora que não demonstrou que em sua rede credenciada havia profissional e hospital capacitados para tratamento da autora. Intervenção cirúrgica realizada fora da rede conveniada que deve ser custeada pela ré. Não demonstrado, também, que o hospital escolhido pela autora não seja credenciado a uma das integrantes do "Sistema Unimed". Sentença mantida. 3. Recurso desprovido. (TJ-SP 10150224020178260114 SP 1015022-40.2017.8.26.0114, Relator: Mary
Grün
, Data de Julgamento: 23/02/2018, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 23/02/2018). [...]

Com efeito, ressalto que este entendimento está em harmonia com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, segunda a qual é abusiva a recusa de cobertura de procedimento voltado ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde contratado sob o argumento de não constar da lista da ANS, sendo tal prerrogativa, inclusive, garantida nos casos de
tratamentooff
label
e de uso domiciliar
.

Veja-se:

[...]PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO RECOMENDADO. ELETROCONVULSOTERAPIA. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. 1. O rol da ANS não é exaustivo; limita-se a enunciar a cobertura mínima. 2. A recusa injustificada causou dano moral in
re

ipsa
. (TJ-DF 07356758120188070001 DF 0735675-81.2018.8.07.0001,
Relator: FERNANDO HABIBE, Data de Julgamento: 09/10/2019, 4ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE: 30/10/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.) [...]

[...]EMENTA: APELAÇÃO - PLANO DE SÁUDE - ELETROCONVULSOTERAPIA - CLÁUSULA LIMITADORA - ABUSIVIDADE - INCIDÊNCIA CDC - ABUSIVIDADE. - O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura (
AgInt
no
AREsp
n. 622.630/PE, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI,
DJe
18/12/2017) - A listagem de procedimentos estabelecida pela ANS não é exaustiva e deve ser verificada individualmente a situação de cada segurado, considerando a indicação médica e a evolução dos tratamentos para a cura da doença coberta pelo plano contratado.(TJ-MG - AC: 10000191587088001 MG, Relator: Juliana Campos Horta, Data de Julgamento: 29/04/2020, Câmaras Cíveis / 12ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 04/05/2020). [...]

Por sua vez, também se motiva opericuluminmoraem sede de tutela antecipada, dada a imprescindibilidade de
proteger a integridade física e bem-estar do feto e da mãe, ora autora.

Observa-se, ainda, que não se há falar em risco de irreversibilidade dos efeitos da decisão, porquanto, na hipótese de eventual improcedência da demanda, por evidente, poderá a operadora do plano de saúde buscar o ressarcimento dos valores despendidos pelo referido tratamento, salientando-se, por ora, a prevalência do direito à vida ao patrimonial, de modo que o perigo de dano à integridade física e bem estar do feto e da mãe, caso privados do tratamento requerido, justifica a concessão da tutela antecipada vindicada.

A par dessas considerações, imperioso frisar, que
no que tange ao pedido de realização do procedimento com médico e hospital específicos, via de regra, a
operadora do plano de saúde deve arcar com o tratamento recomendado à paciente em estabelecimento hospitalar regularmente credenciado juntamente com a equipe médica local, ressalvada a eventual impossibilidade de transferência da paciente para outro estabelecimento e observadas as circunstâncias do caso, a serem comprovadas através de relatório médico devidamente fundamentado.

Aliás, a procura por médicos não referenciados não o foi por“livre escolha”da requerente, mas sim porque,a priori, a seguradora não dispõe de profissionais habitados para a realização do procedimento na sua lista de credenciados, pois tão logo diagnosticada as
alterações morfológicas graves com diagnóstico de cardiopatia congênita grave
, o médico que acompanhava o caso indicou a realização da cirurgia de
planejamento do parto em hospital com equipe especializada em cardiologia pediátrica e cirurgia cardíaca infantil.

Por fim,
reconheço
a responsabilidade solidária entre UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, vez que se trata de Grupo Unimed, independentemente da esfera de atuação em razão da extensão do nome (Brasil, Central, Cuiabá...) e fazem parte de um complexo entre suas cooperativas.

Posto isso,por estarem presentes os requisitos exigidos no art. 300 do CPC,
CONCEDO
a tutela pleiteada a fim de
determinar
queas requeridas:

a) solidariamente entre si, efetuem o pagamento integral, antecipado, dos honorários médicos da Equipe Médica do Dr. Leandro Lopes - Obstetra Especialista em Medicina Fetal com experiência em fetos cardiopatas, que foi estipulado em R$ 18.600,00 (dezoito mil e seiscentos reais);

b) solidariamente entre si, efetuem o pagamento integral, antecipado, dos honorários médicos da Equipe da Clínica
Ecokid
para acompanhamento da cirurgia cardíaca que foi estipulado em R$ 23.200,00 (vinte e três mil e duzentos reais);

c) solidariamente entre si, efetuem o pagamento integral, antecipado, dos honorários médicos do Dr. Rodrigo Freire e Dra.
Lilliane
Maria Gabrielli Pozzi - Cirurgiões e anestesista Cardiovasculares Pediátricos, respectivamente, foi estipulado em R$ 207.000,00 (duzentos e sete mil reais);

d) solidariamente entre si, efetuem o pagamento integral, antecipado dos honorários médicos da Equipe médica de Eletrofisiologia do Dr. Rodrigo Freire acompanhamento perioperatório: R$ 5.000,00 (cinco mil reais) + avaliação eletrônica do dispositivo: R$ 800,00 (oitocentos reais);

e) solidariamente entre si, efetuem o pagamento integral, antecipado, de cada visita da Dr. Rodrigo Freire e sua equipe para acompanhamento na internação hospitalar, que deverá ser realizada diariamente se superados os 30 dias de internação, no valor de R$ 600,00 (seiscentos reais), que ainda não poderá ser estimado o prazo ainda;

f) solidariamente entre si, efetuem o pagamento integral, antecipado, dos honorários médicos da Equipe da Clínica
Ecokid
-
Cardiopediatria
Clínica - que irá realizar Assistência Cardiológica Pré-operatória em parto e atendimento ao recém-nascido em sala de parto, no valor de estipulado em R$ 14.000,00 (quatorze mil reais);

g) solidariamente entre si, efetuem o pagamento integral das visitas/diárias do acompanhamento na internação hospitalar, no valor de R$ 1.200,00 (mil e duzentos reais) - Por diária, e que sua totalidade será informada posteriormente, de acordo com a realização das visitas;

h) a realização do parto, cirurgia e tratamento posterior no Hospital Beneficência Portuguesa, nos moldes estabelecidos nos laudos anexos, sendo necessário a autorização antes da data prevista do parto, qual seja, dia 19/05/2025, bem como de todas as despesas hospitalares, vez que o nosocômio é credenciado da segunda ré.

Em caso de não cumprimento do exposto pelas requeridas, aplico multa diária no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais), nos termos do art. 537 do CPC, para que seja cumprida a determinação judicial.

Por derradeiro, zelando pela duração razoável do processo (art. 139, inc. II, do CPC),
determino
a CITAÇÃO do (a/s) requerido (a/s)

para oferecimento de defesa, no prazo de 15 (quinze) dias, com termo inicial previsto no art. 231 do CPC, cuja ausência de apresentação da peça contestatória acarretará
a
revelia da (a/s) parte (s) ré (s), presumindo-se, neste caso, verdadeiras as alegações de fato formuladas pela parte autora.

[...]”

Com efeito, percebo que não houve qualquer alteração dos elementos fáticos-jurídicos já analisados, razão pela qual ratifico o entendimento anteriormente firmado por seus próprios fundamentos.

A alegação de ausência de negativa formal de cobertura resta isolada frente às provas dos autos. A operadora, embora formalmente instada, não indicou alternativa técnica viável dentro da sua rede credenciada, tampouco respondeu com a celeridade exigida pela urgência do quadro clínico apresentado, o que caracteriza negativa tácita de cobertura, prática reiteradamente rechaçada pela jurisprudência dos Tribunais Superiores.

Ademais, a escolha dos profissionais médicos e do hospital em São Paulo não decorreu de mera liberalidade da parte autora, mas sim de recomendação técnica circunstanciada que apontou, de modo uniforme, a necessidade de suporte cirúrgico e hospitalar inexistente em Mato Grosso, incluindo a disponibilidade de ECMO neonatal, fundamental para a sobrevivência do neonato.

Não se pode exigir da parte hipossuficiente
,
gestante em situação de extrema vulnerabilidade emocional e física
,
diligência maior do que a verificada nos autos, especialmente diante da omissão da operadora
no momento em que
se exigia decisão célere, precisa e respaldada em critérios técnicos.

No mais, a responsabilidade solidária entre as cooperativas do Sistema Unimed
,
regional e nacional
,
é reconhecida em diversos precedentes desta Câmara, dado o funcionamento articulado e interdependente entre elas, o que justifica a imputação conjunta dos encargos decorrentes do contrato de assistência médica suplementar.

A decisão agravada observou com precisão os princípios da boa-fé objetiva, vulnerabilidade do consumidor e adequação terapêutica.

Ademais, encontra-se em consonância com o entendimento pacífico do STJ no sentido de que é abusiva a recusa de cobertura de procedimento indicado pelo médico assistente, ainda que fora da rede, quando inexistente alternativa compatível no rol credenciado
.

À propósito:

DIREITO E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO.PLANODESAÚDE. PROCEDIMENTO MÉDICO NÃO INCLUÍDO NO ROL DA ANS. MITRACLIP. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA DO ROL DA ANS. INEFICÁCIA DO TRATAMENTO CONVENCIONAL. TUTELA DEURGÊNCIA. REQUISITOS PREENCHIDOS. RECURSO NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, deferiu tutela deurgênciapara determinar que a operadora deplanodesaúdecusteie o procedimento de reparo
transcateter
de válvula mitral (
MitraClip
), conforme prescrição médica, incluindo exames, procedimentos e internação necessários. A agravante sustenta a ausência dos requisitos do art. 300 do CPC, a não inclusão do procedimento no rol da ANS e a existência de alternativa terapêutica convencional coberta peloplano.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora deplanodesaúdeé obrigada a custear procedimento não incluído no rol da ANS; e (
ii
) verificar se estão preenchidos os requisitos para a concessão da tutela deurgência.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O rol de procedimentos e eventos emsaúdeda ANS possui natureza exemplificativa, nos termos da Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998, determinando a cobertura de tratamentos não previstos desde que haja eficácia científica comprovada e recomendação por órgãos técnicos reconhecidos.

4. O laudo médico apresentado atesta a gravidade do quadro clínico do autor e a necessidade urgente do procedimento, além de indicar contraindicação para acirurgiaconvencional, demonstrando a ausência de alternativa eficaz dentro das coberturas habituais doplano.

5. O perigo de dano resta configurado diante do risco de agravamento do quadro de insuficiência mitral ecardíacagrave, com possível comprometimento irreversível dasaúdedo paciente, caso o procedimento seja negado.

6. O eventual prejuízo financeiro à operadora não se sobrepõe ao direito fundamental àsaúdedo paciente, podendo ser ressarcido posteriormente em caso de improcedência da demanda.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso Não Provido.

Tese de julgamento:

1. O rol da ANS possui natureza exemplificativa, sendo obrigatória a cobertura de procedimento não incluído quando comprovada sua eficácia e necessidade pelo quadro clínico do paciente.

2.
Aurgênciae a inexistência de alternativa terapêutica eficaz justificam a concessão da tutela deurgênciapara determinar o custeio do procedimento peloplanodesaúde.

Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 300; Lei nº 9.656/1998, com redação dada pela Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada: TJMT, AI nº 1027627-76.2023.8.11.0000, Quarta Câmara de Direito Privado, j. 28/02/2024, DJE 04/03/2024.

(N.U 1000232-41.2025.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/03/2025,
Publicado
no DJE 07/03/2025) -Grifei

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL.PLANODESAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL CIRÚRGICO ESSENCIAL. KIT NEURONAVEGADOR. INDICAÇÃO MÉDICA COMPROVADA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por operadora deplanodesaúdecontra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, determinando a cobertura de procedimento cirúrgico com uso de kit
neuronavegador
e fixando compensação por dano moral no valor de R$ 10.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) saber se a operadora deplanodesaúdeestá obrigada a fornecer equipamento médico não previsto no rol da ANS, quando indicado por profissional desaúde; e (
ii
) saber se a negativa indevida de cobertura justifica a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A relação jurídica é de consumo, com aplicação do CDC. As cláusulas contratuais devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor.

4. Restou comprovada a indicação médica justificada do kit
neuronavegador
como necessário para a segurança dacirurgia. A negativa de cobertura, fundada na ausência de previsão no rol da ANS, é abusiva.

5. É entendimento consolidado que o rol da ANS é exemplificativo e não pode limitar o tratamento indicado por profissional médico.

6. A recusa injustificada, em contexto deurgênciacirúrgica, configura violação à dignidade do consumidor e enseja indenização por danos morais.

7. O valor fixado (R$ 10.000,00) atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando o risco àsaúdee o sofrimento da paciente.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso de apelação conhecido e desprovido. Honorários advocatícios majorados para 12%, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.

Tese de julgamento: “1.
É abusiva a negativa de cobertura de material ou equipamento necessário àcirurgiaquando houver indicação médica justificada, ainda que não previsto no rol da ANS. 2. A recusa injustificada de cobertura por operadora deplanodesaúde, em situação deurgência, configura dano moral indenizável.”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC,
arts
. 6º, I, III e VIII, e 47; Lei nº 9.656/1998, art. 35; CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada: TJMT, Apelação Cível nº 1001117-67.2023.8.11.0051, Rel. Des. Nilza Maria Possas de Carvalho, Vice-Presidência, j. 23.07.2024, DJE 24.07.2024; TJMT, Apelação Cível nº 0006112-54.2015.8.11.0041, Rel. Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, Terceira Câmara de Direito Privado, j. 24.05.2023, DJE 02.06.2023; TJMT, Apelação Cível nº 009565-59.2023.8.11.0041, Rel. Des.
Serly
Marcondes Alves, Vice-Presidência, j. 21.11.2024, DJE 25.11.2024; STJ,
AgInt
no REsp 2.102.544/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas
Cueva
, Terceira Turma, j. 13.05.2024,
DJe
15.05.2024.

(N.U 1036513-38.2023.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/04/2025,
Publicado
no DJE 22/04/
2025)-
Grifei

INDENIZAÇÃO –PLANODESAÚDE– MATERIAL RECOMENDADO POR MÉDICO COOPERADO ESPECIALISTA – AUSENCIA DE DEMONSTRAÇÃO DE COMPARATIVO E DE PREJUÍZO – PROCEDIMENTO CIRURGICO POSTERGADO - DANO MORAL CONFIGURADO – SENTENÇA ESCORREITA – RECURSOS DESPROVIDOS.
Existindo recomendação médica de material para realização de procedimento cirúrgico, a operadora doplanodesaúdedeve demonstrar que a opçãosimilargarante idêntico resultado do solicitado.
O adiamento decirurgiaconsiderada deurgência, em razão de divergência de material do procedimento cirúrgico entre operadora doplanodesaúdee o médico especialista, causa aborrecimento e sofrimento ao paciente que supera os do cotidiano.

(N.U 0006248-56.2012.8.11.0041
, ,
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 12/07/2017,
Publicado
no DJE 17/07/2017) - Grifei

Considerando que o Agravo Interno foi interposto contra a decisão monocrática que indeferiu o pedido de efeito suspensivo neste Agravo de Instrumento, e que neste momento o mérito do recurso principal está sendo julgado pelo colegiado, impõe-se o reconhecimento da prejudicialidade do Agravo Interno, por perda superveniente de objeto.

CONCLUSÃO

Desta maneira, atento às especificidades da situação fática e aos documentos anexos aos autos principais, entendo que não restaram configurados motivos que justifiquem a reforma da decisão.

Com essas considerações,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo inalterados os termos da decisão agravada.

Declaro prejudicado o Agravo Interno interposto pela agravante, ante o julgamento de mérito do presente Agravo de Instrumento por esta Egrégia Câmara.

Por se tratar de recurso contra decisão interlocutória sem prévia fixação de honorários em primeira instância, deixo de condenar a parte agravante ao pagamento das verbas sucumbenciais.

É como voto.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 05/08/2025