Tribunal: TJMT
Processo: 1030556-10.2022.8.11.0003
Relator(a): CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-03-19
Data de publicação: 2025-03-26

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1030556-10.2022.8.11.0003
Classe:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[DIRCEU KOLLING - CPF: 554.492.809-63 (APELANTE), EDMAR PORTO SOUZA - CPF: 630.569.921-68 (ADVOGADO), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (APELADO), PAULO SERGIO CIRILO - CPF: 609.261.809-59 (ADVOGADO), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (REPRESENTANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, REJEITOU OS EMBARGOS DE DECLARACAO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS COM CIRURGIA ROBÓTICA EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. INEXISTÊNCIA DE NEGATIVA INJUSTIFICADA. AUSÊNCIA DE URGÊNCIA. EMBARGOS REJEITADOS.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por beneficiário de plano de saúde contra sentença que julgou improcedente pedido de reembolso integral de despesas médicas relativas a cirurgia realizada em hospital fora da rede credenciada. A sentença reconheceu a licitude do reembolso limitado aos parâmetros contratuais.Fato relevante. Autor submeteu-se a cirurgia robótica em hospital não credenciado, após indicação médica. Alegou urgência no procedimento e ausência de estrutura adequada no estado de domicílio. Recebeu reembolso parcial. Postula ressarcimento integral, com fundamento em interpretação dos arts. 12, VI, e 35-C, da Lei nº 9.656/1998.Decisão de 1º grau julgou improcedente o pedido. Apelação foi desprovida por acórdão. Embargos de declaração foram rejeitados. O Superior Tribunal de Justiça determinou o retorno dos autos para novo exame de omissão quanto à ausência de estrutura na rede credenciada. Após reexame, embargos novamente rejeitados.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) saber se a operadora do plano de saúde tem obrigação de reembolsar integralmente despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, em hospital de alto custo, em razão de suposta urgência e ausência de alternativa na rede contratada; e (ii) saber se houve omissão no acórdão quanto à análise dos fundamentos jurídicos e jurisprudenciais apresentados pelo recorrente, notadamente quanto à aplicação do art. 35-C da Lei nº 9.656/1998 e precedentes do STJ.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O reexame do acórdão atendeu à determinação do STJ, com expressa manifestação sobre a ausência de prova robusta de urgência ou de inexistência de estrutura compatível na rede credenciada. A ausência de negativa expressa e injustificada por parte da operadora do plano de saúde afasta o dever de reembolso integral, conforme entendimento consolidado no STJ.A jurisprudência do STJ somente admite o reembolso integral quando presentes, cumulativamente, a urgência/emergência e a negativa injustificada do plano de saúde.Não comprovadas as hipóteses legais e jurisprudenciais exigidas, mantém-se o reembolso limitado aos parâmetros contratuais.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Embargos de declaração rejeitados.

Tese de julgamento:
“O reembolso integral de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada somente é devido quando presentes, cumulativamente, situação de urgência/emergência e negativa injustificada da operadora. A ausência de prova de urgência e de negativa injustificada afasta o dever de ressarcimento integral, sendo legítimo o reembolso conforme os parâmetros contratuais.”

Dispositivos relevantes citados:
Lei nº 9.656/1998, arts. 12, VI, e 35-C; CPC, arts. 489, § 1º, e 1.022.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no AREsp 1.279.555/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 08.05.2018; STJ, AgRg no REsp 1.123.081/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 4ª Turma, j. 13.03.2012; STJ, REsp 1.519.103/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, 3ª Turma, j. 10.05.2016.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Embargos de Declaração opostos por Dirceu Kolling, em face do v. acórdão proferido no recurso de apelação cível apreciado por esta Câmara, sob o argumento de conter vícios.

Inconformado,
o embargante
sustenta
que o acórdão deixou de enfrentar o ponto central do recurso de apelação, que dizia respeito ao cerceamento de defesa, por ter sido indeferida a produção de prova oral (oitiva de médico credenciado da própria Unimed) mesmo diante da posterior
improcedência da ação por falta de provas
quanto à urgência do tratamento oncológico. Mencionou precedente do TJMT que reconhece a nulidade da sentença quando esta julga improcedente o pedido por falta de prova e, simultaneamente, indefere o pedido de dilação probatória.

Ademais, alega obscuridade, eis que o acórdão fixou o reembolso com base na "Tabela de Honorários Médicos e Serviços Hospitalares", porém
não indicou expressamente qual tabela

deve ser aplicada, tampouco o ano de referência. Advertiu para o risco de arbitrariedade por parte da ré, caso possa utilizar qualquer tabela a seu bel-prazer, sem base contratual ou legal clara.

Na sessão ocorrida em 28.02.2024, o recurso foi apreciado e rejeitado por esta Câmara (id. 204580653).

Contra essa decisão, a embargante interpôs recurso perante a Corte Superior,
AREsp nº 2731078/MT (2024/0319879-9)

tendo o i. Relatora, Min. Nancy Andrighi, proferido decisão monocrática, “
determinando o retorno dos autos ao Tribunal de origem para que seja apreciada a matéria suscitada nos declaratórios, sanando-se os vícios nele apontados.
” (id. 268812262).

Com o retorno dos autos, vieram-me conclusos para análise.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Para melhor compreensão dos fatos, faço uma breve digressão dos atos processuais.

Cinge-se dos autos que Dirceu Kolling ajuizou ação de obrigação de dar quantia certa c/c indenização por dano moral contra Unimed Rondonópolis - Cooperativa de Trabalho Médico Ltda., afirmando que foi constatada a existência de nódulo maligno e diagnóstico com câncer no rim (CID-10 D41).

Alega que o seu médico urologista, Dr. Fernando Borges Ribeiro, indicou a cirurgia de
“nefrectomia parcial laparoscópica robô assistida (cirurgia robótica), tendo em vista menores taxas de riscos cirúrgicos envolvidos, menores índices de complicações, maior chance de preservação do órgão acometido, recuperação cirúrgica mais rápida e assim trazendo maior segurança nos períodos intra e pós operatório.”
(id. 181794193).

Entretanto, tal recurso e tecnologia, ainda não está disponível no Estado de Mato Grosso e no dia 17.06.2022, o autor foi encaminhado ao Hospital Israelita Albert Einstein, localizado no Estado de São Paulo, submetida a cirurgia indicada.

Segue alegando que em razão da urgência do caso e mesmo se tratando de procedimento de alto custo, o demandante, de forma célere, custeou, com auxílio dos familiares, todas as despesas necessárias, que totalizaram o valor de R$ 123.907,55 (cento e vinte e três mil, novecentos e sete reais, e cinquenta e cinco reais), conforme notas fiscais no id. 181794194/ 181794198 – autos de origem.

Afirma que o referido valor fora objeto de pedido de reembolso integral junto à operadora do plano de saúde, que por sua vez, no dia 21.11.2022, creditou na conta corrente do autor a quantia de R$ 10.960,00 (dez mil, novecentos e sessenta reais), referente ao custeio da cirurgia realizada (id. 181794201).

Assevera que ainda que o contrato de seguro tenha previsão de exclusão de cobertura em hospitais de alto custo, será devido o reembolso integral em situações excepcionais, como caráter urgente ou emergente do procedimento e ausência de rede hospitalar credenciada apta a satisfazer as necessidades do usuário, como ocorre no presente caso, torna-se imperioso que a operadora apelada seja condenada a reembolsar as despesas médicas em sua integralidade.

A Unimed Rondonópolis, por sua vez, apresentou contestação (id. 181794215) alegando que o autor, por conta própria, sem nenhuma negativa de atendimento da demandada deslocou-se até a cidade de São Paulo/SP e se submeteu a procedimento cirúrgico realizado por técnica que não possui cobertura contratual e não faz parte do rol da ANS, bem como se trata de nosocômio considerado de alto custo. Diz ter efetuado o reembolso das despesas com honorários médicos e despesas hospitalares conforme tabela estabelecida entre a Cooperativa e os prestadores de serviços por equiparação ao procedimento oferecido pela operadora para tratamento custeado pelo plano.

Após o devido trâmite processual, a douta magistrada proferiu sentença, julgando improcedente o feito em decorrência da licitude do reembolso pelo
“sistema operacional, de acordo com os valores praticados na região de atendimento, segundo tabelas da Unimed prestadora, para os honorários médicos, e de terceiros, para os demais itens que compõem o tratamento, acrescido do custo administrativo indireto”
(id. 181794230 - negritei).

Inconformado, o recorrente busca a reforma da r. sentença, com a condenação do plano de saúde ao ressarcimento das despesas integrais suportadas no tratamento médico.

Na sessão de julgamento ocorrida em 24.01.2024, o recurso de apelação foi provido, por unanimidade, por esta Câmara,

constando a seguinte ementa:

“AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE DAR QUANTIA CERTA C/C DANO MORAL – CERCEAMENTO DE DEFESA – INOCORRÊNCIA -
CONJUNTO PROBATÓRIO DOCUMENTAL SUFICIENTE À SOLUÇÃO DA LIDE -

PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA ROBÓTICA – HOSPITAL NÃO CREDENCIADO – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA CONFIGURADA – REEMBOLSO LIMITADO AO VALOR DA TABELA PRATICADA PELO PLANO DE SAÚDE – DANO MORAL – DESCABIMENTO – RECURSO DESPROVIDO.

O imediato julgamento da lide é cabível e oportuno quando o julgador averiguar que o conjunto probatório já disponível no feito é idôneo e suficiente para nortear e sustentar o pronunciamento jurisdicional (CPC, art. 355), autorizando a dispensa da dilação probatória, sobretudo quando a prova pretendida pela parte não tiver aptidão de influenciar na resolução do mérito.

Revelando-se de urgência/emergência o tratamento buscado, deve a operadora do plano de saúde custear as despesas, mesmo que o nosocômio não seja na rede credenciada, contudo, o reembolso do valor é limitado à tabela praticada pela rede credenciada e efetivamente contratada.

Não ocorrendo a negativa do tratamento em si, havendo discussão apenas sobre a interpretação de cláusulas contratuais, não há se falar em danos extrapatrimoniais, por não evidenciar violação ao direito da personalidade.
”

(id. 199279697).

Dirceu Kolling aviou
embargos de declaração
contra o v. acórdão proferido no recurso de apelação cível apreciado por esta Câmara, sob o argumento conter vícios.

Os embargos foram julgados por esta Câmara em 28.02.2024, cuja ementa transcrevo,
verbis:

“EMBARGOS DE DECLARAÇÃO – OMISSÃO E OBSCURIDADE - REDISCUSSÃO DA MATÉRIA – MEIO INADEQUADO –

PREQUESTIONAMENTO – RECURSO REJEITADO.

Para que seja cabível os embargos de declaração, é necessário haver conexão entre a matéria arguida e os requisitos ensejadores, conforme preconizam os artigos 1.022 e 489, §1º, do CPC.

Sendo interposto com fim específico de rediscutir a matéria, os embargos de declaração deve ser conhecido e rejeitado.

Os embargos de declaração é o meio adequado para o simples objetivo de prequestionar matéria como pressuposto para interpor recurso à instância superior.
”
(id. 204580650).

Dirceu Kolling
interpôs recurso especial,
alegando que o acórdão recorrido contrariou os
arts. 1.022, I e II, c/c art. 489, §1º, III e IV, do Código de Processo Civil

e omissão em relação a jurisprudência do STJ, que determina
o reembolso integral em tais hipóteses
, conforme interpretação dos
arts. 12, VI, e 35-C, da Lei 9.656/98
.

A i. Relatora, Min. Nancy Andrighi, proferiu decisão no AREsp nº 2731078/MT (2024/0319879-9),
conhecendo do Agravo interposto para dar provimento ao Recurso Especial e
“
determinar o retorno dos autos ao Tribunal de origem para que seja apreciada a matéria suscitada nos declaratórios, sanando-se os vícios nele apontados, prejudicadas as demais questões suscitadas, inclusive o recurso especial de e-STJ fls. 2.771/2.794.
” (id. 271187357), retornando os autos a esta Câmara para cumprimento do
decisum
proferido pela instância superior.

Pois bem. Extrai-se dos autos que Dirceu Kolling, alega a ocorrência de omissão no v. acórdão, tendo em vista a ausência de manifestação acerca da indisponibilidade do tratamento prescrito na rede credenciada.

É cediço que tanto a doutrina quanto a jurisprudência, manifestam no sentido que os embargos declaratórios visam, pela perspectiva legislativa, sanar omissão, afastar contradição ou aclarar obscuridade porventura detectadas na decisão embargada. E por construção jurisprudencial, essa modalidade recursal se presta também ao prequestionamento de teses e normas jurídicas deduzidas expressamente no recurso.

Compulsando detidamente os autos, em que pese
a embargante alegue a ocorrência de omissão no v. acórdão, faz-se necessário destacar que sua real intenção é ter o mérito da questão reapreciado, o que não se enquadra nas hipóteses de interposição de embargos de declaração.

Contudo, visando esclarecer ainda mais o ponto suscitado
No tocante aos precedentes e temas jurisprudenciais invocados pela parte autora, ora embargante, cumpre registrar que
os entendimentos consolidados no âmbito do Superior Tribunal de Justiça sobre o dever de reembolso integral por parte das operadoras de plano de saúde referem-se, exclusivamente, às hipóteses em que estejam presentes concomitantemente os seguintes requisitos: (i) situação de urgência ou emergência, nos termos do art. 35-C da Lei nº 9.656/98; e (ii) recusa manifesta e injustificada da operadora em autorizar o tratamento prescrito
.

Todavia,
não é essa a situação retratada nos presentes autos
. Com efeito, a alegação de urgência no caso concreto não encontra amparo probatório robusto e convincente, sendo certo que
não restou demonstrado o risco iminente de vida ou de lesão irreparável
que justificasse o afastamento da cobertura contratual ordinária. Tampouco há nos autos qualquer indício de negativa expressa e formal da operadora Unimed Rondonópolis quanto à realização do procedimento prescrito, de modo que
não se pode falar em recusa injustificada que autorizasse a contratação autônoma e arbitrária de serviço hospitalar fora da rede credenciada
.

Ademais,
não se comprovou a inexistência de profissional ou unidade hospitalar credenciada, no âmbito da abrangência do plano, capaz de realizar a nefrectomia parcial, ainda que por método convencional
, o que reforça a inadequação da pretensão de reembolso integral.

Destarte,
os precedentes do STJ mencionados pela parte embargante não se aplicam à espécie
, por ausência dos pressupostos fáticos e jurídicos que autorizariam o reembolso integral, restando hígido o entendimento de que o ressarcimento deve observar os limites estabelecidos contratualmente.

Assim, apesar da análise determinada pela instância superior, não há qualquer alteração da conclusão do julgado.

Quanto ao prequestionamento, é certo que não há violação de nenhum dos dispositivos legais suscitados, bem como tendo o v. acórdão apreciado os fatos apresentados e as razões pelas quais se chegou a tal julgamento, ficam plenamente satisfeitos os requisitos exigidos para que a parte possa levar às instâncias superiores o seu eventual inconformismo.

Portanto, se com tal conclusão a parte discorda, não é em sede de embargos de declaração que deve manifestar seu inconformismo, porque este recurso não se presta a tal finalidade.

Ademais, há casos em que o melhor consolo não é o recurso.

Posto isso,
REJEITO
os embargos de declaração.

Cuiabá, 19 de março de 2025.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/03/2025