Tribunal: TJMT
Processo: 1015433-86.2021.8.11.0041
Relator(a): SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-02-18
Data de publicação: 2025-02-20

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1015433-86.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Efeitos, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), BIANCA PEREIRA CORADINI - CPF: 036.737.751-97 (APELADO), DANIEL RIBEIRO DE OLIVEIRA - CPF: 207.210.561-72 (ADVOGADO), M. C. O. - CPF: 101.140.321-81 (APELADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), BIANCA PEREIRA CORADINI - CPF: 036.737.751-97 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). ROL EXEMPLIFICATIVO DA ANS. INDICAÇÃO MÉDICA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. LAUDO MÉDICO ATUALIZADO. EXCLUSÃO DE OBRIGAÇÃO GENÉRICA. PRINCÍPIO DA ADSTRIÇÃO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

Recurso de apelação interposto contra sentença que determinou o custeio de tratamento multidisciplinar para paciente diagnosticada com transtorno do espectro autista (TEA), com indicação de método ABA ou outro indicado por médico assistente, além de obrigar a apresentação de laudo médico atualizado.

II. Questão em discussão

2. As questões em discussão consistem em: (i) a validade da determinação judicial de custeio de tratamento prescrito por médico, ainda que não previsto no rol da ANS; (ii) a necessidade de atualização periódica do laudo médico; e (iii) a exclusão de obrigação genérica quanto a tratamentos futuros.

III. Razões de decidir

3. O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo e não pode limitar o fornecimento de tratamentos necessários à saúde do paciente, sob pena de configurar cláusula abusiva, vedada pelo CDC.

4. O plano de saúde não pode discutir a pertinência de prescrição médica feita por profissional habilitado, sendo sua obrigação fornecer ou custear os tratamentos indicados para doenças cobertas pelo contrato.

5. É cabível a exigência de renovação periódica do laudo médico, como forma de controle da eficácia e necessidade do tratamento, sendo razoável fixar o prazo de 12 (doze) meses para essa atualização.

6. A exclusão da expressão “qualquer outro método indicado pelo médico assistente” da sentença é necessária, para adequar a condenação aos limites da lide e ao princípio da adstrição, nos termos do art. 492 do CPC.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso de apelação parcialmente provido.

Tese de julgamento:
"Os planos de saúde devem custear tratamentos indicados por médico especialista, independentemente de constar no rol da ANS, sendo cabível a exigência de laudo médico atualizado a cada 12 meses para comprovar a continuidade do tratamento, observados os limites da prescrição médica apresentada."

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação interposto por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra a r. sentença prolatada pelo juízo da 3ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos da Ação Declaratória de Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos Morais n. 1015433-86.2021.8.11.0041 movida por M. C. O., representada por sua genitora BIANCA PEREIRA CORADINI, com fulcro no artigo 487, I do CPC, julgou parcialmente procedente o pedido inicial, para confirmar a tutela de urgência proferida e determinar que a ré fornece/custeie o tratamento multidisciplinar da requerente, pelo método Aba ou outro indicado pelo médico assistente, dentro das horas/sessões indicadas pelo profissional de saúde, dentro de sua rede credenciada, ou, caso não haja disponibilidade, que custeie o tratamento em clínica indicada pela autora. De outro norte, a autora deverá apresentar novo Laudo Médico com o tratamento necessário em cinco dias, haja vista que o Laudo que acompanha os autos foi emitido em março/2021 e, em caso de evolução do tratamento, poderá ocorrer alteração da quantidade de horas ou mesmo das terapias que o demandante necessita. A quantidade de horas e as terapias indicadas deverão ser justificadas pelo médico que acompanha a menor. Condenou a ré ao pagamento das custas e despesas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% do valor da causa devidamente atualizada, com fundamento no artigo 85, § 2º, do CPC.

Afirma-se que a decisão Recorrida não merece prosperar, porque o seu comando, no que tange ao fornecimento do tratamento, na linha do que foi decidido, é absolutamente incerto, indeterminado e ad aeternum.

Argumenta que não se trata de determinar um número de sessões, mas sim de estabelecer um prazo para que a parte Recorrida tenha que renovar a prescrição médica, visando apurar a eficácia do tratamento deferido.

Aduz que: a r. decisão representa um verdadeiro cheque em branco, ao estabelecer uma obrigação genérica, cujo cumprimento de determinadas obrigações, ao arrepio da lei, poderá ser arbitrado exclusivamente por uma das partes (artigos 1221 e 489 do Código Civil) e impõe à Agravada o ônus e perdas anormais e excessivas (art. 21, parágrafo único da LINDB3).

Ressalta ser importante frisar que: a conduta de exigir atualização do receituário é medida legal, consubstanciada em normas expedidas pelo CFM, nos Art. 7º, §1º e Art. 13, ambos da Resolução Nº 1.598/20005 que estabelecem que os receituários médicos sejam revistos com regularidade e modificados quando necessário.

Acrescenta que a apresentação de relatórios médicos periódicos é medida justa, equilibrada e razoável, visto se tratar de um tratamento médico de longa duração, pois não existe cura para o autismo, sendo exigível a apresentação de relatório semestral, para sentir a evolução do tratamento para o paciente a necessidade de continuidade desse tratamento conforme entendimento jurisprudencial.

Requer a concessão do efeito suspensivo ao presente Recurso de Apelação, nos termos do artigo 1.012, § 4º do CPC; no mérito, seja o recurso PROVIDO, reformando a r. sentença, para extirpar do decisum a parte genérica que determinou o custeio de “qualquer outro método indicado pelo médico assistente” e limitar a condenação aos pedidos da parte Apelada na petição inicial, em obediência ao princípio da adstrição, bem como se determine prazo razoável para a renovação do laudo médico como requisito para a manutenção do tratamento redistribuindo o ônus sucumbencial; que na remota hipótese de mantida a condenação da Apelante, o que se menciona em homenagem ao princípio da eventualidade, fica desde logo expressamente prequestionada a matéria posta à apreciação deste Tribunal.

Contrarrazões. (id. 231879211)

A Douta Procuradoria Geral de Justiça opina pelo desprovimento do presente recurso. (id. 245815685)

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme anteriormente relatado, trata-se de recurso de apelação interposto por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra a r. sentença prolatada pelo juízo da 3ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos da Ação Declaratória de Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos Morais n. 1015433-86.2021.8.11.0041 movida por M. C. O., representada por sua genitora BIANCA PEREIRA CORADINI, com fulcro no artigo 487, I do CPC, julgou parcialmente procedente o pedido inicial, para confirmar a tutela de urgência proferida e determinar que a ré fornece/custeie o tratamento multidisciplinar da requerente, pelo método Aba ou outro indicado pelo médico assistente, dentro das horas/sessões indicadas pelo profissional de saúde, dentro de sua rede credenciada, ou, caso não haja disponibilidade, que custeie o tratamento em clínica indicada pela autora. De outro norte, a autora deverá apresentar novo Laudo Médico com o tratamento necessário em cinco dias, haja vista que o Laudo que acompanha os autos foi emitido em março/2021 e, em caso de evolução do tratamento, poderá ocorrer alteração da quantidade de horas ou mesmo das terapias que o demandante necessita. A quantidade de horas e as terapias indicadas deverão ser justificadas pelo médico que acompanha a menor. Condenou a ré ao pagamento das custas e despesas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% do valor da causa devidamente atualizada, com fundamento no artigo 85, § 2º, do CPC.

Conheço do recurso, por estarem presentes os pressupostos de admissibilidade.

Pois

bem
.

Da análise dos autos entendo que o recurso merece parcial provimento.

Prefacialmente, registro que, as relações estabelecidas por meio de contratos de plano de saúde, objeto dos autos, estão abrangidas pelo Código de Defesa do Consumidor, consoante se depreende da Súmula n.º 608 do E. Superior Tribunal de Justiça e do artigo 35-G da Lei 9.656 de 1998, devendo suas cláusulas obedecer às regras dispostas na legislação consumerista, de modo a evitar eventuais desequilíbrios entre as partes, especialmente em virtude da hipossuficiência do consumidor em relação ao prestador dos serviços de saúde.

Não obstante a irresignação do plano de saúde, sobre o tema, convém destacarmos o entendimento jurisprudencial externados pelos nossos Tribunais, de que é obrigação do plano de saúde fornecer o tratamento prescrito por médico, garantindo todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado. Vejamos:

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) - INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA - DANO MORAL RECONHECIDO - VALOR QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE - QUANTUM MANTIDO - SENTENÇA ESCORREITA - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente, sendo irrelevante o fato de não constar no rol da ANS. Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pela beneficiária, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde. A indenização por dano moral deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte quanto a outros procedimentos de igual natureza. Somente é possível a revisão do montante da indenização a título de danos morais nas hipóteses em que o quantum fixado na origem for exorbitante ou irrisório, o que não ocorreu no caso em exame. (TJMT - N.U 1020640-37.2019.8.11.0041, Câmaras Isoladas Cíveis de Direito Privado, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 21/07/2021, Publicado no DJE 21/07/2021)

APELAÇÕES CÍVEIS - PLANO DE SAÚDE - MENOR DE IDADE PORTADOR DE TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA - NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MÉTODOS INDIVIDUALIZADOS E ESPECIALIZADOS - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR- SOLICITAÇÕES DA MÉDIA PSIQUIATRA DO AUTOR - ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE COBERTURA E NÃO PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS -

RECUSA INDEVIDA - FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO - DANO MORAL CONFIGURADO - “QUANTUM” INDENIZATÓRIO REDUZIDO - OBSERVÂNCIA A RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE - MÉTODO “BOBATH” - AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA RECUSA DO PLANO - RECURSO INTERPOSTO PELA RÉ, PARCIALMENTE PROVIDO - RECURSO DO AUTOR, DESPROVIDO. O entendimento jurisprudencial assente no STJ é no sentido de que, havendo previsão quanto ao tratamento de determinada enfermidade, não podem as cláusulas de contrato de plano de saúde restringir a cobertura do procedimento eleito pelo médico assistente. Ademais, “o rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, de modo que a ausência de previsão no referido rol não afasta do plano de saúde a obrigação de custear procedimento/medicamento necessário ao tratamento de moléstia contratualmente coberta.” (AgInt nos EDcl no AREsp 1590645/PE, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/06/2021, DJe 18/06/2021) Verificado que o valor fixado a título de danos morais se mostra exacerbado na análise do caso concreto, este deve ser minorado. (TJMT - N.U 1030530-97.2019.8.11.0041, Câmaras Isoladas Cíveis de Direito Privado, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 20/07/2021, Publicado no DJE 23/07/2021)

Ainda, é de se registrar que no caso concreto não se discute a validade do contrato entabulado entre as partes, mas sim a conduta da apelante ao negar o tratamento prescrito pelo médico da apelada.

No caso dos autos, os autores demonstraram a existência de expressa indicação por médico especializado para o tratamento multidisciplinar – (diagnosticado com transtorno global do neurodesenvolvimento, com autismo infantil), não competindo ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente.

A propósito:

“APELAÇÃO CÍVEL – PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA – REJIÇÃO -DIREITO DO CONSUMIDOR - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – AUTORA DIGNOSTICADA COM TRANSTORNO INVASIVO DE DESENVOLVIMENTO – AUTISMO INFANTIL (CID F 84) - NECESSIDADE DE TRATAMENTO E EXAMES INDICADOS PELO MÉDICO ESPECIALIZADO – RECOMENTDAÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES (FONOAUDIOLOGIA, PSICOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL E COMPORTAMENTAL)- MÉTODO ABA - ROL DA ANS – EXEMPLIFICATIVO – EXISTÊNCIA DE NORMA (RESOLUÇÃO N. 539/2022) – OBRIGATORIEDADE DO FORNECIMENTO DO TRATAMENTO, QUE INCLUI COBERTURA PARA BENEFICIÁRIOS DIGANOSTICADOS COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – ATO ILÍCITO CARACTERIZADO PELA NEGATIVA – DANO MORAL EXISTENTE – APELAÇÃO DESPROVIDA. Aplica-se a legislação consumerista aos feitos que envolvem planos de saúde e negativa de coberturas aos pacientes beneficiários do plano contratado. Ainda que não constasse rol de procedimentos da ANS, havendo expressa indicação de tratamento por médico especializado, não compete à operadora do plano de saúde discutir sobre a pertinência ou não da prescrição propriamente dita. Mostra-se ilícita a ausência de cobertura para beneficiária de plano de saúde diagnosticada com transtorno de espectro autista, com necessidade de terapias multidisciplinares devidamente prescritas por médicos especialistas, eis que há obrigatoriedade da prestação de tais serviços, em razão da Resolução Normativa n. 539/2022 da ANS. Em se tratando de ato ilícito praticado pela operadora de plano de saúde, que indevidamente negou fornecimento de tratamento de saúde a beneficiário do plano, impõe-se a indenização por dano moral, ante ao abalo sofrido pela família da paciente e também por ela – que já se encontra em estado de hipossuficiência. A fixação do quantum indenizatório a título de danos morais deve sopesar os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, atentando-se ao grau de culpa do ofensor, extensão dos danos e capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando estabelecido com fundamento nesses critérios. Se o valor fixado a título de dano moral se mostra justo, moderado e razoável, atende aos escopos da condenação, especialmente aquele de não se constituir em fator de enriquecimento ilícito e servir de reprovação e prevenção à conduta lesiva, não há falar em modificação. (N.U 1003154-68.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/07/2023, Publicado no DJE 12/07/2023)”.

Efetivamente, podem as limitações contratuais até abrangerem rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente quando devidamente indicado por médico especialista.

Corroborando o quanto exposto, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça comunga do mesmo entendimento ora mencionado, é o que se conclui da ementa abaixo (grifos nossos):

AGRAVO INTERNO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO EXPERIMENTAL. COBERTURA DE TRATAMENTO DOENÇA. PROCEDIMENTO INCLUÍDO. 1. As operadoras de planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os medicamentos experimentais. Precedentes. 2. Inviabilidade de acolher as alegações da parte agravante de existir tratamento convencional eficaz, ao contrário do que pontua o acórdão recorrido, no sentido de que o próprio médico credenciado pelo plano de saúde o determinou, por demandar nova análise de contexto fático-probatório. Incidência da súmula 7/STJ. 3. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1014782/AC, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 17/08/2017, DJe 28/08/2017)

Como senão bastasse, o rol de coberturas obrigatórias trazido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS se refere às coberturas mínimas e funciona apenas como orientação para as prestadoras de serviços (artigo 2.º da RN 262 de 2011 combinada com o artigo 1.º da RN 211 de 2010, ambas da ANS), que não podem excluir ou limitar tratamentos médicos sem expressa previsão legal ou contratual, sob pena de se caracterizar a abusividade prevista no inciso IV do artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor, bem com atrair a incidência da regra prevista no artigo 424 do Código Civil, que disciplina a nulidade cláusulas que estipulem a renúncia antecipada do aderente a direito resultante da natureza do negócio entabulado no contrato de adesão.

Assim, o fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico implicar na adoção de interpretação menos favorável ao consumidor, o que contraria o artigo 423 do Código Civil.

Da limitação temporal e renovação do laudo médico.

A apelante requer que a condenação seja condicionada à apresentação periódica de relatório médico que comprove a necessidade de continuidade do tratamento.

Nesse ponto, assiste razão em parte à recorrente, pois o tratamento de longa duração, como ocorre no caso de pacientes com TEA, deve ser avaliado periodicamente por profissional habilitado, para que se possa verificar sua eficácia e necessidade de continuidade.

A jurisprudência, em consonância com o Enunciado nº 2 do CNJ, entende que é cabível a exigência de atualização periódica de laudos médicos como medida de controle, desde que tal exigência não comprometa o acesso ao tratamento ou onere excessivamente a parte beneficiária. Assim, é razoável fixar o prazo de 12 (doze) meses para renovação do relatório médico, como critério para continuidade da obrigação da operadora.

Ressalta-se que a r. sentença recorrida, ao determinar o custeio de tratamentos que venham a ser indicados no futuro, incorreu em generalidade que extrapola os limites da lide.

Assim, a obrigação da operadora deve se limitar às terapias expressamente prescritas no relatório médico apresentado na inicial ou em laudos médicos posteriores, que justifiquem a necessidade de novos tratamentos; nesse sentido, a exclusão da expressão genérica mencionada é medida que se impõe, em respeito ao princípio da adstrição (art. 492 do CPC).

Ante o exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso de apelação, apenas para: determinar a apresentação de laudo médico atualizado a cada 12 (doze) meses, como requisito para a continuidade da obrigação de custeio do tratamento pela apelante. Excluir da sentença a expressão genérica “qualquer outro método indicado pelo médico assistente”, limitando a obrigação da operadora aos tratamentos expressamente indicados em laudos médicos apresentados.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 18/02/2025