Tribunal: TJMT
Processo: 1000238-15.2025.8.11.0108
Relator(a): VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS
Órgão julgador: VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Turma Recursal
Data de julgamento: 2025-11-04
Data de publicação: 2025-11-07

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1000238-15.2025.8.11.0108
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material]
Relator:
Des(a).
VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, DES(A). ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA]

Parte(s):

[JULIANA BAPTISTELLA NETO - CPF: 041.631.721-90 (RECORRENTE), MARIA EDUARDA SILVA DA CRUZ - CPF: 109.468.199-71 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0003-17 (RECORRIDO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), ALLANA CAROLINE PICOLI - CPF: 049.060.601-61 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. NEGATIVA DE COBERTURA DE MAMOPLASTIA COM PRÓTESE. PROCEDIMENTO REPARADOR E FUNCIONAL. NEGATIVA INDEVIDA. RESSARCIMENTO INTEGRAL DEVIDO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Recurso inominado interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente pedido de beneficiária, condenando-a a restituir R$ 20.416,00, corrigidos e acrescidos de juros de mora, referentes a despesas com cirurgia reparadora de mamoplastia com implante de próteses após cirurgia bariátrica. A sentença reconheceu a natureza reparadora e funcional do procedimento e afastou a alegação de exclusão contratual por finalidade estética.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se o procedimento de mamoplastia com implante de prótese em paciente pós-bariátrica tem natureza reparadora e, portanto, cobertura obrigatória pelo plano de saúde; e (ii) estabelecer se é devido o ressarcimento integral das despesas médicas custeadas pela consumidora diante da negativa de cobertura.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

A cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica, quando indicada por médico assistente para readequação tecidual e funcional, integra o tratamento da obesidade mórbida e possui natureza reparadora, não estética, conforme entendimento consolidado no Tema 1.069 do STJ.

4.

A negativa de cobertura fundada na ausência de previsão contratual ou no caráter supostamente estético do procedimento é indevida, por contrariar o dever de boa-fé objetiva e a função social do contrato de plano de saúde.

5.

A junta médica instaurada pela operadora tem caráter opinativo e não vinculante, podendo o julgador afastar sua conclusão diante de provas médicas idôneas que evidenciem a necessidade terapêutica do procedimento.

6.

A autorização parcial do plano, com cobertura de parte dos procedimentos reparadores e exclusão de outros de igual natureza, demonstra a continuidade terapêutica e reforça o caráter reparador do conjunto cirúrgico.

7.

O ressarcimento deve corresponder ao valor integral efetivamente desembolsado pela consumidora, pois a negativa indevida obrigou o custeio particular do tratamento, sendo inaplicável a limitação aos valores da rede credenciada.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1.

A cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica, indicada por profissional médico, integra o tratamento da obesidade mórbida e deve ser coberta pelos planos de saúde, independentemente de alegação de finalidade estética.

2.

A negativa indevida de cobertura gera o dever de ressarcimento integral das despesas comprovadamente suportadas pelo consumidor.

3.

O parecer de junta médica possui natureza opinativa e não vincula o julgador quando demonstrada a necessidade clínica do procedimento.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 6º, IV e VI, 14 e 51, IV; CPC, art. 487, I; Lei nº 9.099/1995, arts. 46, 54 e 55.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema 1.069; Turmas Recursais Cíveis/MT, N.U 1004265-65.2025.8.11.0003, j. 21/09/2025; N.U 1000777-66.2025.8.11.0015, j. 18/09/2025; N.U 1077069-08.2023.8.11.0001, j. 21/10/2024; N.U 1006959-97.2022.8.11.0007, j. 22/05/2025; N.U 1025370-80.2020.8.11.0001, j. 17/02/2021.

R E L A T Ó R I O

Dispensado o relatório em face ao disposto no art. nº 46 da Lei nº 9.099 de 26 de setembro de 1995.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS

Recurso Inominado:

1000238-15.2025.8.11.0108

Classe CNJ:

460

Origem:

Núcleo de Justiça Digital dos Juizados Especiais

Recorrente(s):

Unimed Norte Mato Grosso – Cooperativa Trabalho Médico

Recorrida(s):

Juliana Baptistella Neto

Juiz Relator:

Valmir Alaércio dos Santos

Data do Julgamento:

04 a 06/11/2025 (Plenário Virtual)

Colendos Pares;

Dispensado o relatório em face ao disposto no art. nº 46 da Lei nº 9.099 de 26 de setembro de 1995.

Trata-se de RECURSO INOMINADO interposto contra sentença cuja parte dispositiva é a seguinte:

“Diante de todo o exposto,
JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE
o pedido inicial, com resolução do mérito, nos termos do artigo 487, I, CPC, para
CONDENAR
a Requerida a restituir o valor de R$ 20.416,00 (vinte mil e quatrocentos e dezesseis reais) em favor da Requerente, devidamente corrigido pelo IPCA e acrescido de juros de mora à taxa SELIC (deduzido desta a correção monetária), ambos a contar do efetivo desembolso.

Sem custas e sem honorários advocatícios, nos termos dos artigos 54 e 55, ambos da Lei nº 9.099/95.”

Na petição inicial, a autora narra que é beneficiária do plano de saúde da reclamada e que, após realizar cirurgia bariátrica em 21 de novembro de 2024, com perda de 42 quilos, precisou se submeter a cirurgias reparadoras indicadas por seu médico: abdominoplastia pós-bariátrica, herniorrafia umbilical, mamoplastia e implante mamário Motiva Implant Matrix. Sustenta que o plano cobriu apenas os dois primeiros procedimentos e negou a mamoplastia e o implante, sob o argumento de serem de caráter estético. Afirma que, diante da negativa, custeou a cirurgia particular, desembolsando R$ 22.416,00, e requer o ressarcimento do valor e indenização por danos morais. Alega que o procedimento tem natureza reparadora e funcional, indispensável à recuperação integral após a bariátrica.

A reclamada, por sua vez, sustenta que a mamoplastia com prótese não possui cobertura contratual nem legal, por se tratar de procedimento estético. Afirma que o contrato, firmado em 01/12/2023, prevê expressamente essa exclusão, a Resolução 465/2021 e o Parecer Técnico nº 19/2021 da ANS, que limitam a reconstrução mamária a casos de mutilação por câncer ou trauma. Alega que a negativa foi legítima, que o rol da ANS é taxativo e que impor cobertura não prevista violaria o equilíbrio econômico do contrato. Requer a improcedência da ação ou, subsidiariamente, o custeio apenas da mamoplastia sem prótese

Pois bem. A controvérsia cinge-se à natureza do procedimento cirúrgico de mamoplastia com implante de próteses em paciente submetida previamente à cirurgia bariátrica, bem como à extensão do dever de cobertura contratual e do reembolso das despesas médicas realizadas.

O conjunto probatório demonstra que a consumidora, após expressiva perda ponderal em decorrência da bariátrica, apresentou flacidez cutânea e comprometimento funcional nas regiões corporais, tendo o médico assistente indicado o conjunto de cirurgias reparadoras, compreendendo abdominoplastia, herniorrafia e mamoplastia com prótese.

A própria operadora reconheceu a necessidade terapêutica das duas primeiras, autorizando-as, e submeteu a última à junta médica, que indeferiu a inclusão das próteses sob fundamento de ausência de cobertura contratual.

Entretanto, a negativa de cobertura não se sustenta diante da natureza reparadora do procedimento. As cirurgias plásticas pós-bariátrica, quando indicadas para readequação tecidual e funcional, configuram etapa do tratamento principal, possuindo caráter reparador e não meramente estético.

Tal entendimento encontra-se consolidado no Tema 1.069 do Superior Tribunal de Justiça, segundo o qual
é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.

A jurisprudência das Turmas Recursais de Mato Grosso, também é nesse sentido:

RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA.
CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA COM INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. CONDUTA ILÍCITA CONFIGURADA
. DANO MORAL DEVIDO. RECURSO CONHECIDO DESPROVIDO.

(...) (N.U 1004265-65.2025.8.11.0003, TURMA RECURSAL CÍVEL,
EDSON DIAS REIS
, Segunda Turma Recursal, Julgado em 21/09/2025, Publicado no DJE 21/09/2025)

DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. RECURSO INOMINADO. NEGATIVA DE COBERTURA.
CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA APÓS CIRURGIA BARIÁTRICA. ROL DA ANS. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL "IN RE IPSA. RECURSO DESPROVIDO
. (...) (N.U 1000777-66.2025.8.11.0015, TURMA RECURSAL CÍVEL,
ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA
, Terceira Turma Recursal, Julgado em 18/09/2025, Publicado no DJE 18/09/2025)

RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURAS EXCLUÍDAS POR LEI. PROCEDIMENTO PARA FINS ESTÉTICOS.
PACIENTES PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. RECUSA DE COBERTURA CARACTERIZA CONDUTA ILÍCITA. DANO MORAL IN RE IPSA.NEGATIVA DE ATENDIMENTO PELO PLANO DE SAÚDE
. QUANTUM INDENIZATÓRIO. VALOR MANTIDO. TERMO INICIAL DOS JUROS DE MORA. ILÍCITO CONTRATUAL. JUROS A PARTIR DA CITAÇÃO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

(...) (N.U 1077069-08.2023.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL,
HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES,
Terceira Turma Recursal, Julgado em 21/10/2024, Publicado no DJE 21/10/2024)

DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE.
CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL. PARCIAL PROVIMENTO
. (...) (N.U 1025722-88.2023.8.11.0015, TURMA RECURSAL CÍVEL,
VALDECI MORAES SIQUEIRA
, Terceira Turma Recursal, Julgado em 22/11/2024, Publicado no DJE 22/11/2024)

RECURSO INOMINADO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE.
PÓS-BARIÁTRICA. CIRURGIA REPARADORA. RECONSTRUÇÃO DE MAMAS. NECESSIDADE. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO.
SENTENÇA REFORMADA. RECURSO PROVIDO. (N.U 1006959-97.2022.8.11.0007, TURMA RECURSAL CÍVEL,
WALTER PEREIRA DE SOUZA
, Primeira Turma Recursal, Julgado em 22/05/2025, Publicado no DJE 22/05/2025)

RECURSO INOMINADO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DEFERIDA –
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PÓS-BARIÁTRICA – PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS PARA O PROCEDIMENTO – NEGATIVA DE COBERTURA - RECOMENDAÇÃO MÉDICA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – SENTENÇA MANTIDA
– RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (...) (N.U 1048296-50.2023.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL,
JUANITA CRUZ DA SILVA CLAIT DUARTE
, Segunda Turma Recursal, Julgado em 21/03/2024, Publicado no DJE 21/03/2024)

RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. LEGITIMIDADE ATIVA EVIDENCIADA. PARTE MAIOR. PLANO DE SAÚDE.
PACIENTE SUBMETIDA A GASTROPLASTIA. EXCESSO DE PELE ANTE A PERDA DE PESO. INDICAÇÃO DE CIRURGIAS REPARADORAS. CUSTEIO NEGADO POR SUPOSTA FINALIDADE ESTÉTICA. ARGUMENTOS INFUNDADOS. AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO. TRATAMENTO DE CARÁTER REPARADOR E FUNCIONAL. NECESSIDADE COMPROVADA. COBERTURA DEVIDA
. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (...) (N.U 1025370-80.2020.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL,
JORGE ALEXANDRE MARTINS FERREIRA
, Turma Recursal Única, Julgado em 17/02/2021, Publicado no DJE 17/02/2021)

RECURSO INOMINADO – PRELIMINARES DE INCOMPETÊNCIA DO JUÍZO E AUSÊNCIA DE INTERESSE RECURSAL AFASTADAS - PLANO DE SAÚDE –
NECESSIDADE DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO REPARADOR APÓS CIRURGIA BARIÁTRICA - RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO SOLICITADO PELO PROFISSIONAL DE SAÚDE – SENTENÇA MANTIDA
– RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

(N.U 1002172-80.2019.8.11.0055, TURMA RECURSAL CÍVEL,
GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO
, Turma Recursal Única, Julgado em 22/07/2020, Publicado no DJE 22/07/2020)

A indicação médica, no caso, é clara e inequívoca, e a autorização parcial da operadora reforça a continuidade terapêutica entre os procedimentos. Não há, pois, como segmentar o tratamento, reputando “estético” apenas o procedimento relativo às mamas, sobretudo quando os demais, de igual finalidade reparadora, foram reconhecidos como de cobertura obrigatória.

A junta médica, embora regularmente instaurada, possui caráter meramente opinativo e não vinculante, podendo o julgador afastá-la quando o conjunto probatório revela a necessidade clínica do tratamento. A prevalência do parecer desempatador não elide o direito da consumidora de ver reconhecida a essencialidade do procedimento, sob pena de subordinar o direito à saúde à discricionariedade técnica da operadora.

De igual modo, não procede a tese de limitação do reembolso aos valores de rede própria. A negativa indevida de cobertura levou a autora a custear integralmente o procedimento, de modo que a restituição deve observar o valor efetivamente desembolsado, sob pena de enriquecimento sem causa da operadora e afronta à boa-fé objetiva que rege as relações de consumo. A restituição integral, no caso, é medida que restabelece o equilíbrio contratual e indeniza adequadamente a lesão patrimonial sofrida.

Assim, diante da prova documental que comprova a indicação médica, o caráter reparador da cirurgia e o efetivo desembolso da quantia reembolsada, a sentença deve ser mantida por seus próprios e jurídicos fundamentos.

Ante o exposto,
conheço do recurso interposto, porém,
nego-lhe provimento.
Condeno o recorrente ao pagamento de honorários advocatícios que fixo em 10% sobre o valor da condenação.

É como voto.

Valmir Alaércio dos Santos

Juiz de Direito – Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 04/11/2025