Tribunal: TJMT
Processo: 1003194-38.2023.8.11.0087
Relator(a): CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-01-29
Data de publicação: 2025-01-31

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1003194-38.2023.8.11.0087
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Serviços Profissionais, Serviços Hospitalares, Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), NATALIA COZER - CPF: 061.462.061-99 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), MAYARA EVELLYN PONTES AMARO - CPF: 027.481.681-43 (APELADO), FABRICIO MONTEIRO OLIVEIRA - CPF: 998.341.111-34 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), WALMIR ANTONIO PEREIRA MACHIAVELI - CPF: 678.662.049-34 (ADVOGADO), WILLIAN PEREIRA MACHIAVELI - CPF: 831.842.019-53 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CIRURGIAS PÓS-BARIÁTRICAS REPARADORAS. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA. NECESSIDADE DE PERÍCIA MÉDICA. ANULAÇÃO DA SENTENÇA. RETORNO À FASE INSTRUTÓRIA. RECURSO PROVIDO.

I. Caso em exame

Apelação cível contra sentença que condenou plano de saúde a custear procedimentos cirúrgicos pós-bariátricos indicados pelo médico assistente da autora, incluindo reparações de abdome, coxas, braços, dorso e glúteos. A operadora foi também condenada ao pagamento de danos moral no valor de R$ 15.000,00.

II. Questão em discussão

A questão em discussão consiste em saber: (i) se houve cerceamento de defesa pela negativa de prova pericial; (ii) se a cobertura obrigatória de cirurgias reparadoras pós-bariátricas deve ser analisada à luz do caráter reparador ou estético dos procedimentos indicados.

III. Razões de decidir

No presente caso, que envolvem valores expressivos, como os indicados nos autos: R$ 245.100,00 para o médico cirurgião e R$ 100.000,00 para o hospital, a prova técnica é essencial para avaliar a natureza reparadora ou estética das cirurgias requeridas, conforme jurisprudência consolidada no Tema 1.069/STJ. A negativa de produção de prova pericial pela sentença de origem violou os princípios do contraditório e da ampla defesa, previstos no art. 5º, inc. LV, da CF/1988, e no art. 369 do CPC/201.

IV. Dispositivo e tese

Recurso provido para anular a sentença, determinando o retorno dos autos ao juízo de origem para a reabertura da fase instrutória e produção de prova pericial.

Tese de julgamento:
"É indispensável no presente caso, a realização de prova pericial para averiguar a natureza reparadora ou estética de cirurgias pós-bariátricas indicadas como parte de tratamento médico. A negativa de prova pericial configura cerceamento de defesa quando a controvérsia técnica é determinante para a solução do caso."

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 5º, LV; CPC, art. 369.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, Tema 1.069; TJMT, Apelação Cível n° 1018309-60.2023.8.11.0003.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de
recurso de apelação interposto pela
Unimed Norte Mato Grosso – Cooperativa de Trabalho Médico
em face da r. sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da Vara Única
da Comarca de
Guarantã do Norte
, que nos autos da ação de obrigação de fazer que lhe move
Mayara Evellyn Pontes Amaro
,
julgou procedente os pedidos na inicial, para condenar a operadora a realizar e custear os procedimentos cirúrgicos indicados nos autos, consoante as prescrições médicas. Além disso, condenou a ré no pagamento de dano moral no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), além das custas processuais e dos honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) sob o valor da condenação.

Inconformada, a apelante argui preliminar de cerceamento de defesa recorre
afirmando que
os procedimentos indicados não foram autorizados, por se tratar de tratamento estético. Afirma que a apelada não se enquadra nos requisitos previstos no rol da ANS, que é taxativo.

Segue sustentando
a impossibilidade de cobertura do tratamento, por falta de previsão legal e contratual. Alega a ausência de ato ilícito apto a ensejar o dever de indenizar. Pugna pela reforma da sentença, para que a ação seja julgada improcedente.

A apelada apresentou contrarrazões (id. 257061699), pugnando pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Inclua-se na pauta.

Cuiabá, 22 de janeiro de 2025.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Cinge-se dos autos que Mayara Evellyn Pontes Amaro ingressou com ação de obrigação de fazer alegando que é usuária do plano de saúde com registro sob o número de carteira 02790027020375003. Afirmou que, no momento da propositura da ação, não possuía qualquer tipo de carência a cumprir, bem como se encontrava adimplente com todas as mensalidades do plano de saúde contratado.

Relatou a autora que, em razão de obesidade severa diagnosticada, conforme laudo médico juntado aos autos, e após atingir o peso de 110 kg, foi submetida a uma cirurgia bariátrica, resultando na perda de 44 kg e na estabilização de seu peso em 66 kg. Em decorrência dessa significativa perda de peso, passou a apresentar diversas deformidades físicas, como abdome em avental, lipodistrofia bilateral em coxas, dorso, trocânteres e púbis, além de assimetria mamária com flacidez e ptose, associadas a cicatrizes abdominais extensas, provenientes de lipossubstituição maciça.

Ademais, destacou que tais condições lhe causaram não apenas danos estéticos, mas também crises de ansiedade e depressão, conforme consta do relatório médico anexado aos autos. Frente a isso, o médico de confiança da autora emitiu laudo recomendando, em caráter de urgência, a realização de diversos procedimentos cirúrgicos complementares à bariátrica, quais sejam: reconstrução mamária bilateral (hipertrofia mamária) com extensos ferimentos, dermolipectomia abdominal com correção do abdome em avental e reconstrução da parede abdominal, dermolipectomia de dorso com lifting de glúteos, dermolipectomia de coxas com correção de lipodistrofia e ferimentos extensos, e dermolipectomia de braços, igualmente para correção de lipodistrofia com ferimentos.

Sustentou, ainda, que apresentou solicitação formal ao plano de saúde para a cobertura integral dos procedimentos indicados, mas teve parte do pedido negado sob o fundamento de que os procedimentos não constam no rol de cobertura obrigatória da ANS, sendo autorizada exclusivamente a cirurgia de abdominoplastia.

Após a instrução processual, o douto magistrado
a quo
julgou procedente os pedidos na inicial, para condenar a operadora a realizar e custear os procedimentos cirúrgicos indicados nos autos, consoante as prescrições médicas. Além disso, condenou a ré no pagamento de dano moral no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), além das custas processuais e dos honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) sob o valor da condenação.

Inconformada, a apelante argui preliminar de cerceamento de defesa recorre
afirmando que
os procedimentos indicados não foram autorizados, por se tratar de tratamento estético. Afirma que a apelada não se enquadra nos requisitos previstos no rol da ANS, que é taxativo.

Segue sustentando
a impossibilidade de cobertura do tratamento, por falta de previsão legal e contratual. Alega a ausência de ato ilícito apto a ensejar o dever de indenizar. Pugna pela reforma da sentença, para que a ação seja julgada improcedente.

Pois bem. Após detida análise dos autos, verifico que a questão não é de difícil elucidação.

Inicialmente, em analise a preliminar arguida, a controvérsia reside em determinar se a prova documental apresentada nos autos é suficiente para o julgamento da demanda ou se a produção de prova pericial se mostra indispensável para a correta e completa solução da lide.

Em detida análise dos autos, verifico que a parte ré, ao ser intimada para manifestar acerca das provas que pretendia produzir, requereu a produção de prova pericial: “
a) A apreciação do pedido de produção antecipada de prova para averiguação da natureza dos procedimentos pleiteados na exordial, requerido no ID 138906304, o qual deverá ser realizada por meio de prova pericial por médico cirurgião plástico, antes da efetivação da tutela antecipada concedida nos autos à requerente; b) Subsidiariamente, caso o procedimento cirúrgico já tenha sido realizado, requer-se a produção de prova pericial indireta, com base nos documentos médicos
constantes dos autos, para averiguar a natureza dos procedimentos cirúrgicos realizados.” – id.257061691

Nesse passo, colaciono o entendimento do STJ, no julgamento do Tema 1.069,
verbis
:

“(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.

(ii)
Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sempre juízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador
”. (
negritei e grifei).

A partir desse entendimento, definiu-se que, em casos de dúvidas justificadas e razoáveis sobre a natureza da cirurgia plástica, a operadora do plano de saúde pode recorrer ao procedimento de avaliação por junta médica. Contudo, ficou igualmente assegurado que o beneficiário, caso discorde da conclusão apresentada pela junta, poderá buscar o Poder Judiciário, que terá a responsabilidade de resolver eventuais divergências.

É pacífico o entendimento de que o plano de saúde deve assegurar a cobertura dos procedimentos reparadores pós-bariátricos, especialmente quando indicados em caráter de urgência e com finalidade terapêutica, conforme consolidado na jurisprudência pátria. Contudo, a correta apreciação da controvérsia exige que o Poder Judiciário atue com cautela, especialmente em demandas que envolvem valores expressivos, como os indicados nos autos: R$ 245.100,00 para o médico cirurgião e R$ 100.000,00 para o hospital.

Embora o rol de procedimentos da ANS tenha caráter exemplificativo, cabendo sua mitigação quando comprovada a necessidade clínica do tratamento, é essencial que se descarte a hipótese de pedidos de caráter meramente estético ou eventuais sobrepreços que ultrapassem os valores usualmente praticados no mercado, a fim de coibir ganhos financeiros indevidos.

Nesse contexto, a prova pericial revela-se indispensável, não apenas para averiguar a real necessidade e a urgência dos procedimentos solicitados, mas também para garantir a adequação dos valores cobrados aos padrões do mercado, prevenindo abusos e resguardando o equilíbrio contratual.

Ao indeferir a produção de prova pericial, o juízo de origem cerceou o direito de defesa da parte ré, em afronta aos princípios do contraditório e da ampla defesa, consagrados no artigo 5º, inciso LV, da Constituição Federal, bem como ao artigo 369 do Código de Processo Civil, que assegura às partes o direito de utilizar todos os meios de prova admitidos em direito para demonstração da verdade dos fatos.

A prova técnica não apenas permitiria uma análise mais aprofundada das condições médicas da autora, como também esclareceria os custos envolvidos, garantindo uma decisão justa e pautada na proporcionalidade.

Ademais, sendo os valores em questão elevados, e considerando a complexidade da demanda e a natureza dos procedimentos requeridos, impõe-se a necessidade de prudência por parte do Judiciário, a fim de assegurar a proteção da saúde do paciente sem, contudo, permitir a utilização do processo como meio para obtenção de vantagens financeiras indevidas.

Acerca do tema, colaciono o entendimento da 4ª Câmara de Direito Privado desse Egrégio Tribunal de Justiça:

“ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIOQUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADOAPELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 1018309-60.2023.8.11.0003DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. NEGATIVA DE COBERTURA. DÚVIDA SOBRE A NATUREZA DO PROCEDIMENTO. ALEGAÇÃO DE CARÁTER ESTÉTICO. NECESSIDADE DE PERÍCIA. CERCEAMENTO DE DEFESA. CONFIGURADO. SENTENÇA ANULADA. PRELIMINAR ACOLHIDA. RECURSO PROVIDO.

I.

Caso em exame:

Trata-se de ação de obrigação de fazer ajuizada por paciente contra plano de saúde, objetiva a cobertura de cirurgia reparadora pós-cirurgia bariátrica, sob o argumento de que o procedimento visa corrigir deformidades decorrentes do excesso de pele, e não apenas fins estéticos. 2 O plano de saúde recorreu da sentença de procedência, alega que a natureza reparadora ou estética dos procedimentos é uma questão técnica que exige perícia médica.

II.

Questão em discussão

A questão em discussão consiste em saber se a prova documental é suficiente para o julgamento da causa ou se a produção de prova pericial é essencial para a adequada solução da lide.

III. Razões de decidir

O STJ, no julgamento do Tema 1069, firmou o entendimento de que é obrigatória a cobertura de cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional por planos de saúde, quando indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica. Em caso de dúvidas sobre o caráter reparador ou estético da cirurgia, o plano de saúde pode solicitar junta médica para dirimir a divergência técnico-assistencial, sem prejuízo do direito de ação do beneficiário, caso o parecer seja desfavorável à indicação do médico assistente.

A perícia médica se mostra essencial para a adequada solução da lide, pois a natureza reparadora ou estética dos procedimentos é uma questão técnica que exige conhecimento especializado.

IV. Dispositivo e tese

Preliminar acolhida. Recurso provido para anular a sentença e determinar o retorno dos autos à primeira instância para a produção de prova pericial.Tese de julgamento: “1. A perícia médica é essencial para determinar a natureza reparadora ou estética de cirurgia plástica em paciente pós-cirurgia bariátrica, em caso de dúvida sobre a indicação do procedimento.”

Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 300. Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema 1069; TJMT, Agravo de Instrumento n° 1024979-26.2023.8.11.0000; TJMT, Agravo de Instrumento n° 1021891-77.2023.8.11.0000; TJMT, Apelação Cível n° 1001503-97.2023.8.11.0051
.”(RAC n. 1018309-60.2023.8.11.0003, Des. Rel. Guiomar Teodoro Borges, 4ª Câmara de Direito Privado, j. 18.12.2024).

É fundamental ressaltar que a autora possui, sem dúvida, o direito ao tratamento cirúrgico reparador. Contudo, trata-se de uma questão altamente técnica, envolvendo termos e conceitos médicos que extrapolam o conhecimento especializado do julgador.

Diante disso, conclui-se que as dúvidas existentes devem ser esclarecidas por meio de perícia judicial conduzida por profissional especializado na área médica, permitindo que o caso seja analisado de forma adequada e com a necessária profundidade técnica.

Ante o exposto, acolho a preliminar de cerceamento de defesa e anulo a sentença para determinar o retorno dos autos ao juízo de origem, com a reabertura da fase instrutória para realização de prova pericial.

Pelo exposto, conheço do recurso e lhe
DOU PROVIMENTO
.

Cuiabá, 22 de janeiro de 2025.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 29/01/2025