Tribunal: TJMT
Processo: 1046872-81.2022.8.11.0041
Relator(a): RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-12-10
Data de publicação: 2025-12-15

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1046872-81.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Fornecimento de insumos, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), SILVIA REGINA FERNANDES VILANOVA - CPF: 938.235.501-44 (APELADO), ADRIANA CARMEN DOGENSKI DO NASCIMENTO - CPF: 395.306.471-15 (ADVOGADO), MATEUS DOGENSKI DO NASCIMENTO - CPF: 045.423.521-61 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NAO PROVIDO, UNANIME

E M E N T A

APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE BOMBA DE INFUSÃO DE INSULINA E INSUMOS. USO DOMICILIAR. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ROL DA ANS. LEI Nº 14.454/2022. TAXATIVIDADE MITIGADA. NEGATIVA INDEVIDA.
RECURSO
NÃO PROVIDO
.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, para condená-la a fornecer mensalmente bomba de infusão de insulina e insumos pelo período necessário ao tratamento da autora, bem como ao pagamento das custas e de honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da causa.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) verificar se houve cerceamento de defesa em razão da ausência de publicação do nome dos advogados da parte apelante em intimação relativa ao laudo pericial; (
ii
) definir se é obrigatória a cobertura contratual pela operadora de saúde do tratamento com bomba de infusão de insulina e respectivos insumos, ainda que de uso domiciliar e fora do rol da ANS.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A ausência de prejuízo à defesa impede o reconhecimento da nulidade processual, conforme exige o art. 282, § 1º, do CPC; a apelante teve ciência dos atos processuais e apresentou manifestações relevantes, como embargos de declaração e o próprio recurso de apelação, discutindo amplamente o conteúdo do laudo pericial.

A cobertura da bomba de infusão de insulina não está prevista no rol da ANS, mas o referido rol possui caráter exemplificativo, nos termos da Lei nº 14.454/2022, sendo possível a cobertura excepcional de tratamentos não listados, desde que haja prescrição médica, evidência científica de eficácia e inexistência de substituto terapêutico eficaz.

O tratamento foi prescrito por profissional médico após insucesso de outras terapias convencionais e com base em evidências de necessidade clínica diante da variabilidade glicêmica da autora, que apresenta risco de complicações graves do Diabetes Mellitus Tipo 1.

O contrato firmado entre as partes prevê cobertura para a doença, ainda que não contemple expressamente a bomba de insulina, o que não autoriza a negativa do tratamento prescrito, por se tratar de cláusula abusiva à luz do Código de Defesa do Consumidor.

O Superior Tribunal de Justiça, em precedentes recentes (REsp 2.163.631/DF;
AgInt
no REsp 2.138.530/SP), firmou entendimento de que a bomba de infusão de insulina é classificada como dispositivo médico e não se enquadra nas exclusões previstas no art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998, sendo possível sua cobertura em caráter excepcional.

A existência de prescrição médica fundamentada, ausência de alternativa terapêutica eficaz e risco de agravamento do quadro clínico justificam a imposição
do custeio, especialmente à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e do direito à saúde.

O entendimento da Câmara julga conforme jurisprudência dominante no STJ e posicionamento recente do TJMT (AI 1027934-93.2024.8.11.0000), que reconhece a obrigatoriedade da cobertura de insumos essenciais para tratamento de doença coberta, mesmo se de uso domiciliar.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso
não provido
.

Tese de julgamento
:

A ausência de publicação do nome dos advogados da parte em intimação não acarreta nulidade se não houver requerimento específico e demonstração de prejuízo.

O plano de saúde deve custear bomba de infusão de insulina e insumos quando houver prescrição médica fundamentada, ausência de alternativa terapêutica eficaz e risco de agravamento do quadro clínico, ainda que o tratamento não esteja previsto no rol da ANS.

O rol da ANS possui caráter exemplificativo, conforme Lei nº 14.454/2022, e a negativa de cobertura baseada apenas em sua ausência viola o direito do consumidor à saúde e à efetividade do tratamento.

A cláusula contratual que exclui cobertura de tratamento necessário à doença coberta é abusiva e pode ser afastada com base no CDC.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, incisos LIV e LV; art. 196; CPC,
arts
. 272, § 5º, e 282, § 1º; Lei nº 9.656/1998, art. 10, VI; Lei nº 14.454/2022; CDC,
arts
. 6º, I, III e V, 18, § 6º, III, e 20, § 2º.

Jurisprudência relevante citada
: STJ,
EREsp
1.886.929/SP, rel. Min.
Luis
Felipe Salomão, Segunda Seção,
j. 08.06.2022,
DJe
03.08.2022; STJ, REsp 2.163.631/DF, rel. Min.
Antonio
Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. 17.12.2024, DJEN 31.01.2025; STJ,
AgInt
no REsp 2.138.530/SP, rel. Min.
Antonio
Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. 07.04.2025, DJEN 11.04.2025; STJ,
ProAfR
no REsp 2.168.627/SP, rel. Min. Ricardo Villas Bôas
Cueva
, Segunda Seção, j. 18.03.2025, DJEN 26.03.2025; TJMT, AI 1027934-93.2024.8.11.0000, rel. Des.
Serly
Marcondes Alves, j. 19.03.2025.

R E L A T Ó R I O

Apelação em
Ação
de
O
brigação de
F
azer c/c
I
ndenização por
D
anos
M
orais

julgada
parcialmente procedente para condenar a requerida ao fornecimento mensal do tratamento com Bomba de Infusão de Insulina e Insumos pelo período necessário, com condenação da requerida ao pagamento das custas e honorários de 10% sobre o valor da causa.

A apelante afirma que h
ouve cerceamento de defesa, pois a intimação sobre o laudo pericial foi realizada sem a publicação do nome dos advogados da Apelante, o que fere os princípios do contraditório e da ampla defesa (CF, art. 5º, incisos LIV e LV).

Ressalta que t
al omissão violaria normas do CPC e do “Juízo 100% Digital”, sendo requerida a nulidade da sentença por vício na intimação.

Destaca que o
tratamento solicitado (bomba de insulina e insumos) não possui cobertura contratual nem previsão legal obrigatória, tratando-se de medicamento/equipamento de uso domiciliar, excluído do rol da ANS e do contrato
.

Aduz que o
contrato firmado com a autora possui cláusula expressa de exclusão de cobertura para medicamentos domiciliares e órteses não ligadas a atos cirúrgicos
.

Assinala que a
bomba de insulina pode ser facilmente adquirida em farmácias e usada pelo próprio paciente sem necessidade de internação, manipulação especial ou atuação de profissional de saúde – o que configura seu uso como estritamente domiciliar
.

Pontua que o
rol de procedimentos da ANS é taxativo, conforme jurisprudência do STJ (REsp 1.886.929 – SP), não obrigando o plano a custear procedimentos não previstos, salvo exceções previstas em lei – as quais, segundo a Apelante, não estão presentes no caso concreto
.

Sustenta que o
STJ firmou entendimento pacífico de que o fornecimento de bomba de infusão de insulina não é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, por se tratar de medicação domiciliar, autoadministrada, e excluída contratualmente.

Assevera
que a responsabilidade pela prestação ilimitada de assistência à saúde é do ESTADO, nos termos do art. 196 da CF/88, sendo os planos de saúde suplementares, com cobertura limitada às cláusulas contratuais
.

Anuncia

que a imposição judicial de cobertura de tratamentos excluídos leva ao desequilíbrio econômico-financeiro do contrato e compromete a sustentabilidade da operadora e o atendimento aos demais beneficiários
.

Critica o “ativismo judicial” que, em sua visão, estaria interferindo nas regras contratuais legítimas, inclusive citando exemplos de colapso no setor, como o caso da Unimed Paulistana
.

Requer que o Judiciário respeite os contratos firmados, o rol da ANS e os parâmetros técnicos estabelecidos pela legislação e jurisprudência dominante.

Por fim, requer que a sentença seja reformada, afastando-se a condenação ao custeio do tratamento prescrito, com julgamento de improcedência da ação, inclusive com inversão
dos
ônus sucumbenciais.

Nas c
ontrarrazões
, a apelada
refut
a
a preliminar de cerceamento de defesa e, no mérito, defende a manutenção da sentença, com base no laudo pericial que atestou a imprescindibilidade do tratamento e na aplicação da Lei nº 14.454/2022, que estabeleceu o caráter exemplificativo do rol da ANS.

(Id. 328631909)

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

Apelação em Ação
de
O
brigação de
F
azer c/c
I
ndenização por
D
anos
M
orais

julgada parcialmente procedente para condenar a requerida ao fornecimento mensal do tratamento com Bomba de Infusão de Insulina e Insumos pelo período necessário, com condenação da requerida ao pagamento das custas e honorários de 10% sobre o valor da causa.

PRELIMINAR - CERCEAMENTO DE DEFESA

A apelante alega cerceamento de defesa por ausência de publicação das intimações no DJE com o nome de seus patronos, especificamente quanto à intimação para manifestação sobre o laudo pericial.

Embora a apelante alegue vício na publicação da intimação para manifestação sobre o laudo pericial, não demonstrou efetivo prejuízo à sua defesa, requisito essencial para o reconhecimento de nulidade processual, conforme dispõe o art. 282, §1º, do CPC.

Observa-se que a apelante teve pleno conhecimento do processo e de seus atos, tanto que apresentou embargos de declaração contra a sentença e, posteriormente, o presente recurso de apelação, no qual discute amplamente o conteúdo do laudo pericial.

Ademais, a apelante não comprovou ter requerido expressamente que as publicações fossem realizadas em nome de advogado específico, nos termos do art. 272, §5º, do CPC, limitando-se a alegar genericamente que tal solicitação constaria em todas as suas petições.

Assim,
rejeito a preliminar de cerceamento de defesa.

MÉRITO

A autora tem
42 anos é beneficiária do plano de saúde da ré
na modalidade
Unimed
Coparticipação
desde 01/05/2005 (Id.
328631862
).

Ajuizou a ação sob alegação de que foi diagnosticado com

Diabetes Mellitus Tipo 1
desde 08 anos de idade
e diante da ineficácia da terapia insulínica convencional e intensiva, foi-lhe prescrito o tratamento

Insumos para 12 meses de tratamento:
- 6 caixas de
Accu
-Chek"
FlexLink
ou
Accu
-Chek®
TenderLink
: caixa com 10 sets/ conjuntos completos. • 6 caixas
Accu
-Chek*
CAnula

FlexLink
ou
Accu
-Chek® Cânula
TenderLink
:
caixacom
apenas 10 agulhas/
cánulas
. •03 caixas de cartucho plástico com capacidade de I5
mL
. contendo 25 unidades, • 03 pacotes de serviços contendo 04 pilhas, 01 adaptador, 01 tampa de bateria e 01 chave de bateria. • 03 pacotes de serviços
Smallpack
contendo 1 adaptador, 1 tampa de bateria e 1 chave de bateria.

• 48 caixas contendo 50 tiras reagentes para detecção de glicose sanguínea compatíveis com o monitor de glicemia de comunicação integrada com Sistema de Infusão
Continua
de Insulina (necessário para a utilização do
Smart

Control
). • 12 caixas contendo 204 lancetas
Accu
-Chek* Fast-Clix • 72 pilhas palito Pilha recomendada: Alcalina 1,5V AAA (boa procedência). • 1 capa - clip case para a Bomba de insulina
Accu
-Chek* Spirit Comba ou uma capa de silicone preta com um clip. -
2 sensores Free
Style
libre
/ MÊS - Insulina
Humalog
refil 10 ml / 3 frascos mês.

A ré defende que, nos termos da Lei nº 9.656/1998, artigo 10, VI, e conforme as normas da ANS, há expressa exclusão de
cobertura para medicamentos de uso domiciliar, como é o caso da bomba de insulina prescrita ao autor,
e
portanto, não tem obrigação de custeá-lo.

Não há nenhuma dúvida quanto a esta lide se submeter ao CDC, cujos artigos 18, § 6º, III, e 20, § 2º, enunciam a imprescindibilidade de adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor.

No que concerne à revisão contratual, o STJ, de maneira consolidada, permite nas relações de consumo a análise das cláusulas indicadas pelo consumidor como abusivas, bem como a sua revisão se verificada a ilegalidade apontada. Por conseguinte, é mitigado o princípio
pacta sunt servanda
.

Evidentemente o contratante confia que, na hipótese de doença ou agravamento do seu estado de saúde, a contratada arcará com os custos da reabilitação. Assim, ele espera a integral assistência para sua cura ou melhora.

O STJ, no julgamento dos
EREsp
1886929/SP e
EREsp
1889704/SP, de relatoria do ministro Luís Felipe Salomão, decidiu que as operadoras de
plano
de saúde não estão obrigadas a financiar terapias não incluídas nos procedimentos da ANS, em razão da necessidade de preservar o equilíbrio atuarial e financeiro.

Contudo acrescentou que essa orientação deve ser afastada em circunstâncias excepcionais, quando não houver substituto terapêutico ou quando esgotados os procedimentos do rol taxativo, desde que observados alguns requisitos.

À despeito disso, em 21-09-2022 foi sancionada a Lei 14.454/2022,que altera a Lei nº 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde.

Segundo a nova legislação, a relação de Procedimentos e Eventos em Saúde será apenas a
“referência básica”
para a cobertura dos planos de saúde e as operadoras
estão obrigadas a custear os tratamentos ou procedimentos que não estejam previstos, desde que cumpram algumas condições
.

Confira-se:

“Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições:

(...) § 12.
O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar
, atualizado pela ANS a cada nova incorporação,
constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados
a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§
13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que
:

I -
exista

comprovação da eficácia
, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II -
existam

recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema
Único de Saúde (
Conitec
)
, ou
exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais
.”

Nesse caso, a médica que o acompanha relata que

(...)
a paciente fez uso de todos os tratamentos disponíveis no SUS, com ajustes de doses de insulina, equalização da proporção de insulina
bolus
/basal e revisão da contagem de carboidratos. Porém, a despeito destas várias tentativas, a paciente ainda mantém uma grande variabilidade glicêmica, demonstrando médias glicêmicas elevadas, alternando picos de hiperglicemia (glicose alta) com hipoglicemia (glicemia baixa). Essa variabilidade glicêmica correlaciona-se com complicações agudas e crônicas do Diabetes, como amputação dos membros inferiores, cegueira, insuficiência renal crônica, infarto do miocárdio, neuropatia, entre outras.
(...)
Para o ajuste terapêutico faz-se necessário múltiplas aplicações de doses de insulina e monitorização das glicemias capilares no mínimo 6 vezes ao dia. Quanto mais dados sobre sua glicemia o paciente apresenta, melhor resultado terá em seu controle glicêmico,
auto conhecimento
e flexibilidade de alimentação, com consequente melhor qualidade de vida.

(Id.
328631387
).

Ademais, o STJ já firmou o posicionamento de que
“o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas” (
AgRg
no Ag 1350717/PA,
DJe
de 31/03/2011).

O plano contratado pelo autor prevê cobertura para Diabetes Mellitus Tipo 1; apenas não contempla a terapia indicada, o que, porém, não constitui óbice ao custeio, pois o guia da ANS é referência básica para as operadoras e não limita a técnica definida
pelo profissional da área para a identificação da natureza ou origem da doença.

É preciso considerar ainda que a questão recentemente foi objeto de afetação, e demanda uma análise mais aprofundada, conforme Tema Repetitivo 1316.

A propósito:

PROPOSTA DE AFETAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. RITO DOS RECURSOS REPETITIVOS. PLANO DE SAÚDE. LEI N° 9.656/1998. BOMBA INFUSORA DE INSULINA. COBERTURA. OBRIGATORIEDADE.

1. Delimitação da controvérsia: "definir se é obrigatória a cobertura dos planos de saúde para o fornecimento de bomba de infusão de insulina utilizada no controle contínuo de glicose pelos portadores de diabetes".

2. Recurso especial afetado ao rito dos artigos 1.036 e seguintes do CPC.

(
ProAfR
no REsp n. 2.168.627/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas
Cueva
, Segunda Seção, julgado em 18/3/2025, DJEN de 26/3/2025.)

Além disso, o próprio STJ, por meio da Quarta Turma, trouxe um novo entendimento sobre a matéria definindo que o sistema de infusão contínua de insulina é classificado como dispositivo médico e não como medicamento para fins de exclusão, nos termos do artigo 10, VI da Lei 9.656/1998, o que permitiria a excepcional cobertura dos insumos ligados ao controle glicêmico.

Sobre a matéria:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. ARGUMENTOS RELEVANTES SUSCITADOS NA PETIÇÃO RECURSAL. REJULGAMENTO DO RECURSO ESPECIAL DA CONTRAPARTE.
BOMBA INFUSORA DE INSULINA. PLANO DE SAÚDE. ROL TAXATIVO. COBERTURA EXCEPCIONAL. POSSIBILIDADE
. ANÁLISE DOS CRITÉRIOS. IMPOSSIBILIDADE. REEXAME DE FATOS E PROVAS. BOMBA INFUSORA DE INSULINA. ACÓRDÃO RECORRIDO CONFORME A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR. SÚMULA N. 83/STJ. DANOS MORAIS. DESCARACTERIZAÇÃO. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. INADMISSIBILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. DANOS MORAIS. VALOR. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. BASE DE CÁLCULO DA VERBA HONORÁRIA SUCUMBENCIAL. REVISÃO. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS N. 282 E 356 DO STF. RECURSO PROVIDO.

1. Trata-se de agravo interno interposto contra decisão desta relatoria que deu provimento ao recurso especial da agravada, a fim de excluir a condenação da empresa ao custeio da bomba
infusora
de insulina descrita na inicial e para afastar os danos morais.

2. Razões do agravo interno aptas para reformar a decisão impugnada.

Necessidade de novo julgamento do recurso especial.

3. A Segunda Seção do STJ definiu os seguintes parâmetros para que se reconheça, em hipóteses excepcionais e restritas, a obrigação de a operadora de plano de saúde cobrir eventos e procedimentos não previstos no rol da ANS: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de
cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento
extrarrol
; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (
ii
) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (
iii
) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como
Conitec
e
NatJus
) e estrangeiros; e (
iv
) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS" (
EREsp
n. 1.886.929/SP, relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022,
DJe
de 3/8/2022).

4. A Segunda Seção recentemente firmou o entendimento sobre a impossibilidade de aplicação retroativa da Lei n. 14.454/2022, cuja vigência coincidiu com sua publicação, ocorrida em 22/9/2022. Nesse sentido: Recurso Especial n. 2.037.616/SP, relator para acórdão Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 24/4/2024,
DJe
de 8/5/2024.

5. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos e revisão das cláusulas contratuais (Súmulas n. 5 e 7 do STJ).

5.1. No caso concreto, rever o entendimento da Corte local sobre a presença dos critérios definidos na jurisprudência da Segunda Seção para mitigar a taxatividade do rol da ANS no referente ao custeio da bomba
infusora
de insulina, exigiria o
reexame dos fatos e das provas dos autos, bem como a revisão das cláusulas contratuais.

6. Para a jurisprudência da QUARTA do STJ, "o sistema de infusão contínua de insulina é classificado como dispositivo médico e não como medicamento, não se enquadrando nas exclusões previstas no art. 10, VI, da Lei n. 9.656/1998. 4. A cobertura do tratamento é obrigatória, mesmo não estando no rol da ANS, desde que observados os parâmetros estabelecidos pela jurisprudência e pela Lei 14.454/2022" (REsp n. 2.163.631/DF, de minha relatoria, QUARTA TURMA, julgado em 17/12/2024, DJEN de 31/1/2025), entendimento aplicado pelo Tribunal a quo. Caso de aplicação da Súmula n. 83/STJ.

7. Conforme o entendimento desta Corte Superior, o usuário faz jus à indenização por danos morais se o descumprimento contratual, pela operadora de saúde, resultar em negativa indevida de cobertura e, dessa recusa, decorrer agravamento de sua dor, abalo psicológico ou prejuízos à sua saúde debilitada. Precedentes. 8. No caso concreto, o Tribunal de origem analisou as provas dos autos para concluir pela existência de danos morais indenizáveis, pois a situação a que a parte agravada foi exposta, ante a recusa de custeio do tratamento de saúde, ultrapassou o mero dissabor. Alterar esse entendimento demandaria o reexame de provas, inviável em recurso especial.9.

Somente em hipóteses excepcionais, quando irrisório ou exorbitante o valor da indenização por danos morais arbitrado na origem, a jurisprudência desta Corte permite o afastamento do referido óbice para possibilitar a revisão. No caso, o valor estabelecido pelo Tribunal a quo não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial.10. A simples indicação dos dispositivos legais tidos por violados, sem que o tema tenha sido enfrentado pelo acórdão recorrido, obsta o conhecimento do recurso especial, por falta de prequestionamento, a teor das Súmulas n. 282 e 356 do STF.

11. Agravo interno a que se dá provimento, a fim de negar provimento ao recurso especial da parte agravada e, por conseguinte, restabelecer integralmente o acórdão recorrido de fls. 571-576, integrado pelos
aclaratórios
de fls. 588-595.

(
AgInt
no REsp n. 2.138.530/SP, relator Ministro
Antonio
Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 7/4/2025, DJEN de 11/4/2025.)

Não bastasse isso,
esta
Egrégia Câmara no julgamento do AI 1027934-93.2024.8.11.0000, de Relatoria da Desembargadora
Serly
, em 19-03-2025, adotou essa mudança de entendimento, ao decidir que o fato de os medicamentos e insumos serem de uso domiciliar não afasta a obrigação da operadora de saúde a custeá-los quando forem indispensáveis ao tratamento da doença coberta pelo plano.

Nesse sentido:

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE.
NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS E INSUMOS PARA TRATAMENTO DE DIABETES MELLITUS TIPO 1. INSUMOS ESSENCIAIS
. ROL DA ANS. RECURSO NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Recurso de Agravo Interno interposto contra decisão monocrática que deu provimento ao Agravo de Instrumento, para determinar o fornecimento dos medicamentos e insumos necessários ao tratamento da Diabetes Mellitus Tipo 1. A operadora de saúde sustenta que os insumos solicitados são de uso domiciliar e não estão incluídos no rol da ANS, razão pela qual não haveria obrigatoriedade de cobertura.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde pode negar o fornecimento de medicamentos e insumos essenciais ao tratamento da doença coberta sob a alegação de que são de uso domiciliar e não constam no rol da ANS.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O fato de os medicamentos e insumos serem de uso domiciliar não afasta a obrigação da operadora de saúde de custeá-los quando forem indispensáveis ao tratamento da doença coberta pelo plano.

A negativa da operadora compromete a saúde do beneficiário, podendo resultar em agravamento do quadro clínico e complicações severas, o que evidencia o perigo de dano necessário à concessão da tutela.

A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça e do próprio Tribunal reforça que o rol da ANS não é taxativo, devendo ser garantida a cobertura quando houver indicação médica expressa e demonstração da necessidade do tratamento.

Presentes os requisitos autorizadores da tutela de urgência, a decisão monocrática que determinou o fornecimento dos medicamentos e insumos deve ser mantida.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

O plano de saúde deve custear medicamentos e insumos essenciais ao tratamento de doença coberta, independentemente de serem de uso domiciliar, quando houver expressa prescrição médica e demonstração da necessidade do tratamento.

A operadora de saúde não pode se recusar a fornecer tratamento prescrito sob o argumento de ausência de previsão no
rol da ANS, quando demonstrada a imprescindibilidade da terapia para a manutenção da saúde do beneficiário.

(...) TJMT, AI 1027934-93.2024.8.11.0000, Quarta Câmara de Direito Privado, Rel. Des.
Serly
Marcondes Alves, julgado em 19-03-2025.

Pelo exposto,
nego provimento
ao recurso
e e
m razão do trabalho adicional realizado nesta fase, majoro os honorários advocatícios de 10% para 15% sobre o valor da causa, conforme previsão do artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/12/2025