Tribunal: TJMT
Processo: 1002800-11.2024.8.11.0050
Relator(a): MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-04-23
Data de publicação: 2025-04-30

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1002800-11.2024.8.11.0050
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Turma Julgadora:

[DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). TATIANE COLOMBO]
Parte(s):

[MARIANNA BORGES VENDRAMEL - CPF: 047.802.971-33 (APELADO), FERNANDO ANJOLINO RUMANIA - CPF: 042.649.971-94 (ADVOGADO), UNIMED CURITIBA - SOCIEDADE COOPERATIVA DE MEDICOS - CNPJ: 75.055.772/0001-20 (APELADO), FERNANDO CEZAR VERNALHA GUIMARAES - CPF: 810.200.239-53 (ADVOGADO), UNIMED CURITIBA - SOCIEDADE COOPERATIVA DE MEDICOS - CNPJ: 75.055.772/0001-20 (APELANTE), FERNANDO CEZAR VERNALHA GUIMARAES - CPF: 810.200.239-53 (ADVOGADO), MARIANNA BORGES VENDRAMEL - CPF: 047.802.971-33 (APELANTE), FERNANDO ANJOLINO RUMANIA - CPF: 042.649.971-94 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO CASAGRANDE PEREIRA - CPF: 731.944.509-30 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO CASAGRANDE PEREIRA - CPF: 731.944.509-30 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0002-13 (TERCEIRO INTERESSADO)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNANIME.
E M E N T A

DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. URGÊNCIA MÉDICA. PRAZO DE CARÊNCIA DE 180 DIAS. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS INEXISTENTES.
RECURSOS DESPROVIDOS.

I. Caso em exame

1.

Recursos de apelação interpostos por ambas as partes contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais. A autora requereu o reconhecimento do dano moral e a inversão do ônus da sucumbência; a ré impugnou a condenação por negativa de cobertura com base em cláusula de carência contratual.

II. Questão em discussão

2.

Há duas questões em discussão:
(i) saber se é legítima a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico de urgência com base em cláusula de carência contratual de 180 dias;
(ii) saber se a negativa de cobertura, ainda que revertida judicialmente, caracteriza abalo moral indenizável.

III. Razões de decidir

3.

A Lei nº 9.656/1998 estabelece que, nos casos de urgência e emergência, o prazo máximo de carência é de 24 horas, sendo abusiva a cláusula que impõe prazo superior, nos termos do art. 12, V, “c”.

4.

Restou comprovado que a cirurgia solicitada revestia-se de urgência, conforme laudo médico atestando suspeita de câncer, o que impõe a cobertura imediata.

5.

A negativa de cobertura, fundamentada em cláusula abusiva, foi indevida; contudo, a ausência de prova de efetivo sofrimento extraordinário impede a caracterização do dano moral, tratando-se de mero descumprimento contratual.

6.

Quanto à sucumbência, a autora obteve êxito no pedido principal, razão pela qual se mostra correta a distribuição integral dos encargos à ré.

IV. Dispositivo e tese

7.

Recursos de apelação desprovidos.

Tese de julgamento:
"1. É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que impõe carência superior a 24 horas para cobertura de procedimentos médicos em casos de urgência ou emergência, nos termos do art. 12, V, 'c', da L. 9.656/1998. 2. A negativa de cobertura por cláusula de carência abusiva não enseja, por si só, indenização por dano moral, salvo demonstração de sofrimento que ultrapasse o mero aborrecimento."

R E L A T Ó R I O

APELAÇÃO CÍVEL N. 1002800-11.2024.8.11.0050

APELANTES: UNIMED CURITIBA - SOCIEDADE COOPERATIVA DE MÉDICOS e MARIANNA BORGES VENDRAMEL

APELADOS: OS MESMOS

Colenda câmara:

Cuida-se de Dois recursos de Apelação interpostos por
UNIMED CURITIBA - SOCIEDADE COOPERATIVA DE MÉDICOS E MARIANNA BORGES VENDRAMEL
, ambos irresignados com a r. sentença proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na exordial.

A UNIMED Curitiba
afirma que, no momento da solicitação da cirurgia, não havia decorrido o prazo de carência de 180 dias exigido para esse tipo de cobertura, conforme disposto no artigo 12, inciso V, alínea “b” da Lei 9.656/98. Além disso, ressalta que a documentação médica apresentada não caracteriza o procedimento como de urgência ou emergência, não se enquadrando, portanto, nas hipóteses previstas no artigo 35-C da referida lei, que obrigam a cobertura em situações de risco imediato à vida ou lesões irreparáveis.

Em reforço, argumenta que a autora tinha pleno conhecimento dos novos prazos de carência ao contratar a nova modalidade do plano, inclusive assinando termo específico sobre isso. Destaca que a cláusula contratual referente à carência é clara, ostensiva e de fácil compreensão, não sendo passível de interpretação abusiva.

Sustenta ainda que a negativa de cobertura não configurou ato ilícito, tampouco causou dano moral, tendo em vista a ausência de urgência médica e a existência de cláusulas contratuais válidas que legitimaram a conduta da operadora. Refuta também a alegação de que tenha havido qualquer descumprimento do dever de informação ao consumidor.

Por fim, requer que o recurso da autora seja desprovido, a fim de manter a improcedência do pedido de indenização por danos morais, com o reconhecimento da legitimidade da negativa de cobertura.

Requer também a reforma da sentença para que seja reconhecida a sucumbência recíproca, visto que a autora não obteve êxito integral em seus pedidos, especialmente no que tange à indenização por danos morais, devendo as custas e os honorários advocatícios serem divididos proporcionalmente entre as partes, nos termos do artigo 86 do Código de Processo Civil.

Lado outro, a autora
MARIANNA BORGES VENDRAMEL
relata que “
a negativa da UNIMED Curitiba causou um intenso sofrimento psicológico, angústia e apreensão, sentimentos que foram potencializados pela gravidade da situação e pela incerteza quanto ao seu futuro”
. Menciona ainda que acreditava estar plenamente coberta pelo plano, razão pela qual não buscou atendimento pelo SUS, sentindo-se desamparada e em situação de vulnerabilidade extrema.

Para reforçar sua alegação, argumenta que a negativa de cobertura foi abusiva e ilícita, afrontando o direito fundamental à saúde e a legislação que regula os contratos de planos de saúde, especialmente no que se refere à obrigatoriedade de cobertura em casos de urgência. Fundamenta seu pedido em vasta jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, a qual reconhece o cabimento de indenização por danos morais em casos de recusa indevida de cobertura por operadoras de planos de saúde.

Resumidamente, requer que a sentença seja reformada para que a UNIMED Curitiba seja condenada ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00, acrescidos de juros e correção monetária, bem como à inversão da sucumbência, a fim de que arque com as custas processuais e honorários advocatícios no percentual de 20% sobre o valor da condenação.

Preparos recolhidos – Id. 278092857.

Foram apresentadas ambas as contrarrazões, pugnando pelo desprovimento dos recursos de cada um.

É o essencial ao relatório.

Peço dia.

V O T O R E L A T O R

Eminentes pares:

Cuida-se de recursos de apelação interpostos, de um lado, por MARIANNA BORGES VENDRAMEL e, de outro, por UNIMED CURITIBA – SOCIEDADE COOPERATIVA DE MÉDICOS, ambos irresignados com a r. sentença proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na exordial.

A autora pretende a reforma da sentença para fins de reconhecimento do dano moral, com a consequente condenação da requerida ao pagamento de indenização no valor de R$ 15.000,00, além da inversão do ônus sucumbencial. Por sua vez, a ré, por meio de seu apelo, pugna pela reforma integral da sentença, sustentando a licitude da negativa de cobertura do procedimento cirúrgico solicitado, com fundamento no período de carência contratual, bem como requer a redistribuição proporcional das verbas de sucumbência.

No mérito, não merece provimento qualquer dos recursos.

Isso porque, destacar-se que a Lei Federal nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece em seu art. 12 que, para os casos de urgência e emergência, o prazo máximo de carência é de 24 (vinte e quatro) horas:

“Art. 12 - São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

(...)

V - quando fixar períodos de carência:

(...)

c) - prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;’

Analisando o caderno processual, observa-se que a recorrente por intermédio do relatório médico exarado pelo Dr. Rogério Leite, CRM 2850/MT, atesta a presença de lesão suspeita de câncer, recomendando, ainda, a realização do procedimento cirúrgico de tireoidectomia total associada a esvaziamento cervical e monitorização neurofisiológica intraoperatória (Id 169721095 - Pág. 1).

Logo, demonstrada a situação de urgência na qual se encontrava o beneficiário do plano de saúde, mostra-se abusiva a exigência da carência de 180 (cento e oitenta) dias para procedimento de internação cirúrgica.

Destarte, convém ainda negritar a súmula n. 302 do STJ, em uso, como norte desde o ano de 2004, asseverando que: “
É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”.

A jurisprudência:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA NA COLUNA. NEGATIVA DE COBERTURA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA OU URGÊNCIA. MITIGAÇÃO DO PRAZO DE CARÊNCIA. PROTEÇÃO DA VIDA. RECUSA INDEVIDA. RECURSO NÃO PROVIDO. 1
. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como na hipótese dos autos. Precedentes.
2. Ademais, não há falar, como pretende a ora recorrente, que o prazo de internação fica limitado às 12 (doze) primeiras horas, conforme preceitua a Súmula 302/STJ: "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado". 3. Agravo interno não provido.

(AgInt no AREsp 1269169/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 11/09/2018, DJe 18/09/2018)
– Grifei.

AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATÉRIAS E MORAIS – NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTOCONTRA CÂNCER – AÇÃO JULGADA PROCEDENTE – MANUTENÇÃO – PROCEDIMENTO CLASSIFICADO COMO URGENTE – PRAZO DE CARÊNCIA LIMITADO A 24 HORAS - ART.12, INCISO III, ALÍNEA ‘C’, DA LEI Nº 9.656/98 – IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO DO PERÍODO DE INTERNAÇÃO – SÚMULA 302 DO STJ – RECURSO MANIFESTAMENTE IMPROCEDENTE – APLICAÇÃO DE MULTADE 5% DO VALOR ATUALIZADO DA CAUSA – ART.1.021,§4º, DO CPC/15 – RECURSO DESPROVIDO. Não há dúvida de que o tipo de enfermidade (Neoplasia maligna grande células, compatível com o linfoma não Hodgkin) e a rapidez da evolução que culminou com a morte do paciente em menos de três meses evidencia de per si a urgência do tratamento quimioterápico, cujo prazo de carência para a cobertura passa a ser de 24 (vinte e quatro) horas (art. 12, inciso III, alínea ‘c’, da Lei nº 9.656/98).
Negada a cobertura quando já escoado o referido lapso, há de ser reconhecida como abusiva e danosa a negativa, consoante entendimento sumular: “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado” (Súmula 302 do STJ). Reconhecida à unanimidade a absoluta improcedência da pretensão recursal, imperiosa a condenação da agravante ao pagamento de multa processual de 5% do valor da causa
(art.1.021, §4º, do CPC/15).-
(N.U 0019964-53.2012.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 28/08/2019, Publicado no DJE 04/09/2019)
– Grifei.

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO EXPRESSO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA C/C DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE – JULGAMENTO ANTECIPADO – INEXISTÊNCIA DE CERCEMANETO DE DEFESA – PROVA PERICIAL DESNECESSÁRIA – PRELIMINAR REJEITADA – ATENDIMENTO URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – RELATÓRIO DO MÉDICO ASSISTENTE QUE INDICA A SITUAÇÃO DE RISCO E EMERGÊNCIA/URGÊNCIA – LIMITAÇÃO DE INTERNAÇÃO POR 12 HORAS – ILEGALIDADE – CARÊNCIA DE 24 HORAS - MATÉRIAS SUMULADAS – DOENÇA PREEXISTENTE – ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA DE 24 MESES – PREVISÃO QUE NÃO SE APLICA NOS CASOS DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA, MAS, EM PROCEDIMENTOS EM SITUAÇÃO COMUM – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO, NA PARTECONHECIDA.
Ante a urgência evidenciada, com a declaração do médico, não há que se falar em cumprimento de lapso de carência, aplicando, dessa forma, o preceito estipulado no art. 35-C, da Lei 9.656/98. Nos termos da súmula 302 do STJ “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado. ” Também,de acordo com a súmula 597: “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. ”. “O prazo de 24 (vinte quatro) meses a que se refere a CPT deve ser aplicado àquelestratamentos médicos e internações programadas, ou seja, situações sob o controle do beneficiário, para que este não faça um plano única e exclusivamente para aproveitamento de determinada consulta e/ou procedimento cirúrgico. No entanto, a Lei nº 9.656/98 veda expressamente a estipulação de prazo maior de 24 (vinte e quatro) horas para tratamentos urgentes ou emergenciais, dado o manifesto perigo devida sofrido pelo beneficiário, tratando-se de situação fática imprevisível.”
(REsp: 1882986 PR 2021/0122348-7, julgado aos 21/09/2.021”
(N.U 1059588-48.2019.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/09/2022, Publicado no DJE 30/09/2022)
.
– Grifei.

Assim sendo, é dispensado o prazo de carência contratual, sendo obrigatória a cobertura e o atendimento necessário quando o estado de saúde do segurado, de urgência/emergência, coloca-o em risco de vida ou lesões irreparáveis, hipótese dos autos.

Lado outro, embora se reconheça a angústia decorrente da negativa de cobertura para procedimento cirúrgico considerado relevante ao seu estado de saúde, o juízo de origem agiu com acerto ao afastar o pleito indenizatório. Isso porque, à luz dos elementos constantes nos autos, não restou suficientemente caracterizado o dano moral indenizável, mas sim dissabores próprios das circunstâncias vividas, os quais, embora relevantes, não extrapolam os limites do mero aborrecimento.

Ademais a operadora do plano de saúde, de certa forma, calcava-se em razoável justificativa para a negativa do procedimento.

A liça, o Doutrinador Sergio Cavalieri Filho:

“Com efeito, a par dos direitos patrimoniais, que se traduzem em uma expressão econômica, o homem é ainda titular de relações jurídicas que, embora despidas de expressão pecuniária intrínseca, representam para o seu titular um valor maior; por serem atinentes à própria natureza humana.

São os direitos da personalidade, que ocupam posição supraestatal, dos quais são titulares todos os seres humanos a partir do nascimento com vida (Código Civil, arts. 1º e 2º). São direitos inatos, reconhecidos pela ordem jurídica e não outorgados, atributos inerentes à personalidade, tais como o direito à vida, à liberdade, à saúde, à honra, ao nome, à imagem, à intimidade, à privacidade, enfim, à própria dignidade da pessoa humana.

Pois bem, logo no seu primeiro artigo, inciso III, a Constituição Federal consagrou a dignidade humana como um dos fundamentos do nosso Estado Democrático de Direito. Temos hoje o que pode ser chamado de direito subjetivo constitucional à dignidade. Ao assim fazer, a Constituição deu ao dano moral uma nova feição e maior dimensão, porque a dignidade humana nada mais é do que a base de todos os valores morais, a essência de todos os direitos personalíssimos.

Os direitos à honra, ao nome, à intimidade, à privacidade e à liberdade estão englobados no direito à dignidade, verdadeiro fundamento e essência de cada preceito constitucional relativo aos direitos da pessoa humana ." (CAVALIERI FILHO, Sergio, Programa de Responsabilidade Civil, 9ª ed., ver. e amp. SP, Atlas, 2010, p. 82)”.

O entendimento recente do Superior Tribunal de Justiça tem sido no sentido de que o descumprimento contratual sem que tenha havido um dano efetivo, não implica em dano moral indenizável:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PREVIDÊNCIA PRIVADA. RAZÕES QUE NÃO ENFRENTAM O FUNDAMENTO DA DECISÃO AGRAVADA.
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE DANOS MORAIS. MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL
. PRECEDENTES. REEXAME. SÚMULA N. 7/STJ. HONORÁRIOS. OBRIGAÇÃO DE FAZER. ART. 20, § 4°, DO CPC/73. SÚM. 83/STJ. 1. As razões do agravo interno não enfrentam adequadamente o fundamento da decisão agravada. 2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula 7/STJ). 3
. O mero descumprimento de cláusula contratual controvertida não enseja a condenação por dano moral. Precedente
s.
4. "A ação que objetiva o cumprimento de obrigação de fazer não se confunde com a demanda relativa à obrigação de pagar quantia, devendo os honorários, naquela hipótese, ser fixados de acordo com o § 4º do art. 20 do CPC (AgRg no AREsp 120.936/RS, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 12/2/2015, DJe 19/2/2015). 5. Agravo interno a que se nega provimento."
(AgInt no REsp 1270321/RS, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 05/11/2019, DJe 18/11/2019) (g.n.)

"AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS
. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA N. 7/STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL PREJUDICADO. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1
. Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o mero inadimplemento contratual não enseja condenação por danos morais. 2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ). 3. A necessidade do reexame da matéria fática inviabiliza o recurso especial também pela alínea "c" do inciso III do art. 105 da Constituição Federal, ficando, portanto, prejudicado o exame da divergência jurisprudencial. 4. Agravo interno a que se nega provimento.
"
(AgInt no REsp 1790810/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 29/10/2019, DJe 19/11/2019) g.n.

"AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO APELO EXTREMO. INSURGÊNCIA DO DEMANDANTE. 1.
A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral
. Súmula 83/STJ. 1.1. No caso, tendo a Corte de origem concluído pela inexistência da situação a justificar o pleito indenizatório, o acolhimento da pretensão recursal encontra óbice na Súmula 7/STJ. 2. Agravo interno desprovido." (AgInt no REsp 1812237/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 21/10/2019, DJe 23/10/2019)

No mesmo sentido recente julgado desta Câmara:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA – REJEIÇÃO - PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – FONAUDIOLOGIA, PSICOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL PELOS MÉTODOS ABA, BOBATH E INTEGRAÇÃO SENSORIAL, MUSICOTERAPIA E HIDROTERAPIA (CID 10 F.84-0) – NEGATIVA DE COBERTURA – DESCABIMENTO – TRATAMENTOMULTIDISCIPLINAR PARA AUTISMO INFANTIL INCORPORADO AO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE Nº 539/2022 DA ANS – DANO MORAL – INEXISTÊNCIA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Rejeita-se a preliminar de cerceamento de defesa pela ausência de produção de prova pericial, eis que o juiz é o destinatário das provas, cabendo a ele aferir sobre a necessidade ou não de sua realização, podendo determiná-las inclusive de ofício, nos termos do art. 370 do CPC/15, mormente no caso em que os documentos juntados aos autos são suficientes para embasar o seu convencimento. Deve ser mantida a cobertura do tratamento do beneficiário se abrangido pela Resolução Normativa nº 539, de 23/06/2022 que alterou a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24/022021, para dispor em seu art. 6º, § 4º, a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, devendo a operadora oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.
A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por sisó, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ
(AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).-

(N.U 1018457-16.2019.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/05/2023, Publicado no DJE 25/05/2023. – Grifei.

Ao arremate, no tocante à sucumbência, correta também a distribuição integral dos encargos à ré, visto que a autora obteve êxito quanto ao pedido principal – a obrigação de fazer –, sendo o pedido indenizatório apenas acessório. A mera improcedência deste, por si só, não atrai a aplicação do artigo 86 do CPC em favor da ré, sobretudo em hipóteses em que o resultado do processo beneficia substancialmente uma das partes.

Diante de todo o exposto,
NEGO PROVIMENTO a ambos os recursos
,
mantendo-se integralmente a sentença de primeiro grau por seus próprios e jurídicos fundamentos.

Por força do art. 85, §11°, do CPC, majoro a sucumbência de
10%
(dez por cento) para o novo importe de 12% (doze por cento) sobre o valor atualizado da causa.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 23/04/2025