Tribunal: TJMT
Processo: 1007842-10.2023.8.11.0007
Relator(a): MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-12-17
Data de publicação: 2026-01-21

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1007842-10.2023.8.11.0007
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Efeitos, Fornecimento de insumos]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). TATIANE COLOMBO]

Parte(s):

[UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), ELIANE LEAL DE ARAUJO VENANCIO DA SILVA - CPF: 011.458.151-70 (APELADO), MARLEI DA SILVA MEDEIRO RIBEIRO - CPF: 035.603.801-70 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

E M E N T
A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL.
PROCEDENTE.
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE DEPRESSÃO GRAVE REFRATÁRIA COM IDEAÇÃO SUICIDA. ESCETAMINA/KETAMIN. MEDICAMENTO NÃO CONSTANTE NO ROL DA ANS. USO OFF-LABEL.
SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA
CONFIGURADA. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA MANTIDA. DANO MORAL AFASTADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

1. Apelação cível interposta po
r operadora de plano de saúde
contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados p
ela parte autora
em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais.

2. A sentença determinou à operadora de plano de saúde o custeio do tratamento com o medicamento Escetamina (
Ketamin
50 mg/ml) para tratamento de depressão grave refratária com ideação suicida, além de condenação ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais.

3. A apelante sustenta a ausência de cobertura contratual para o medicamento pleiteado, argumentando que este não consta no Rol de Procedimentos da
ANS e possui natureza experimental (off-
label
), sem comprovação científica de eficácia ou recomendação da CONITEC.

4. Quanto aos danos morais, defende que não restou caracterizada situação excepcional que superasse o mero descumprimento contratual, inexistindo comprovação de prejuízo psíquico ou emocional.

II. Questão em discussão

5. Há duas questões em discussão: (i) verificar se a operadora de plano de saúde tem obrigação de custear medicamento não constante no rol da ANS e de uso off-
label
, em
situação de emergência
caracterizada por depressão grave refratária com ideação suicida; e (
ii
) analisar se a negativa de cobertura, nas circunstâncias do caso, configura dano moral indenizável.

III. Razões de decidir

6. A relação jurídica estabelecida entre as partes submete-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.

7. A Lei nº 9.656/98, com as alterações promovidas pela Lei nº 14.454/2022, relativizou a taxatividade do rol da ANS, permitindo a cobertura de procedimentos não previstos quando houver comprovação da eficácia à luz das ciências da saúde ou recomendação de órgãos técnicos.

8. O art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/98 estabelece a obrigatoriedade de cobertura nos casos de emergência, definidos como aqueles que implicam risco imediato de vida ou lesões irreparáveis, caracterizado em declaração do médico assistente.

9. A documentação médica demonstra que a apelada apresenta quadro de depressão grave refratária aos tratamentos convencionais, não tendo obtido resposta satisfatória em pelo menos dois antidepressivos de classes distintas, além de manifestar ideação suicida concreta, configurando risco iminente à vida.

10. Es
s
a situação excepcional de emergência atrai a incidência do art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/98, tornando obrigatória a cobertura do tratamento prescrito pelo médico assistente, independentemente de sua inclusão no rol da ANS.

11. A negativa de cobertura fundou-se na interpretação contratual e normativa de que o procedimento não estaria incluído no rol da ANS, argumento que, embora não tenha prevalecido ao final, não pode ser considerado destituído de razoabilidade ou manifestamente abusivo.

12. Não se verifica, no caso concreto, a existência de circunstâncias excepcionais que evidenciem que a recusa de cobertura tenha resultado em agravamento da condição de saúde da paciente, submissão a situação vexatória ou qualquer outra consequência extraordinária que extrapole o mero descumprimento contratual.

IV. Dispositivo e tese

13. Recurso parcialmente provido para afastar a condenação por danos morais, mantendo-se a obrigação de cobertura do medicamento.

Tese de julgamento:
"1. Em
situações de emergência
caracterizadas por risco imediato à vida, como no caso de depressão grave refratária com ideação suicida, a operadora de plano de saúde tem obrigação de custear o tratamento prescrito pelo médico assistente, mesmo que o medicamento não conste no rol da ANS e seja de uso off-
label
, por força do art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/98. 2. A negativa de cobertura baseada em interpretação razoável do contrato e das normas regulatórias, por si só, não configura dano moral indenizável, quando não comprovado agravamento da condição de saúde ou outra consequência extraordinária que extrapole o mero descumprimento contratual."
-

R E L A T Ó R I O

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL Nº 1007842-10.2023.8.11.0007 – COMARCA DE ALTA FLORESTA/MT

APELANTE:

UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA

TRABALHO MÉDICO

APELADO:

ELIANE LEAL DE ARAUJO VENANCIO DA SILVA

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recursos de Apelação Cível interposto por
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO
, contra a sentença proferida na
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização Por Dano Moral
ajuizada
por

ELIANE LEAL DE ARAUJO VENANCIO DA SILVA
, a qual julgou
procedentes os pedidos formulados na inicial para confirmar a tutela provisória de urgência concedida, tornando definitiva a obrigação da requerida de autorizar e custear em favor da autora o tratamento com a medicação ESCETAMINA (KETAMIN 50 MG/ML SOL INJ CX 5 FA VD AMB X 10ML), conforme indicação médica, bem como condenar a requerida ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de indenização por danos morais, com correção monetária pelo índice IPCA-E desde a data da sentença e juros de mora de 1% ao mês desde a data da citação
.

Por fim, c
onden
ou
a ré ao pagamento das custas processuais e honorários

advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos

do art. 85, §2º, do
CPC/15.

Em suas razões recursais, a apelante sustenta, em síntese,
a ausência de cobertura contratual para o medicamento pleiteado, argumentando que este não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e possui natureza experimental (off-
label
).

Alega que o medicamento não apresenta comprovação científica de eficácia para o tratamento desejado, nem recomendação da CONITEC ou de órgãos internacionais de avaliação de tecnologias em saúde, não se enquadrando nas exceções previstas no art. 10, §13, da Lei nº 9.656/98.

Defende a prevalência da Lei nº 9.656/98 sobre o Código de Defesa do Consumidor, ressaltando que agiu no exercício regular de direito ao negar a cobertura.

Quanto aos danos morais,
defende
que não restou caracterizada qualquer situação excepcional que superasse o mero descumprimento contratual, inexistindo comprovação de prejuízo psíquico ou emocional, tratando-se de mero dissabor, insuscetível de indenização.

Subsidiariamente, caso mantida a condenação por danos morais, pugna pela redução do
quantum
indenizatório para patamar mais razoável.

Por fim, requer o provimento do recurso para reformar integralmente a sentença, julgando improcedentes os pedidos formulados na inicial ou, alternativamente, para excluir a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

Contrarrazões
pelo
desprovimento do recurso
(ID
323460365
)
.

É o
relatório.
-

V O T O R E L A T O R

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL Nº 1007842-10.2023.8.11.0007 – COMARCA DE ALTA FLORESTA/MT

APELANTE:

UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA

TRABALHO MÉDICO

APELADO:

ELIANE LEAL DE ARAUJO VENANCIO DA SILVA

V O T O

Extrai-se dos autos que a parte autora, ELIANE LEAL DE ARAUJO VENANCIO DA SILVA, ajuizou ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais, com o objetivo de compelir a operadora de plano de saúde, UNIMED NORTE DE MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, ao custeio do tratamento prescrito por seu médico assistente, consistente na utilização do medicamento ESCETAMINA (KETAMIN 50 MG/ML), indicado para o tratamento de depressão grave refratária (CID F33.2) com ideação suicida.

Sustentou que a negativa de cobertura, fundamentada na ausência do medicamento no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e em seu caráter
off-
label
, teria lhe causado prejuízo à saúde e sofrimento moral, motivo pelo qual requereu, liminarmente, a concessão de tutela provisória de urgência para obrigar a operadora a autorizar, de forma imediata, o início do tratamento indicado.

Em decisão interlocutória, o Juízo de origem deferiu a tutela requerida, determinando à ré o custeio do tratamento com ESCETAMINA INJETÁVEL, conforme indicação médica. Contra tal decisão a UNIMED interpôs Agravo de Instrumento, o qual foi desprovido por este Tribunal, para manter a obrigação de custeio do medicamento, com fundamento na configuração de
situação de emergência
médica,
caracterizada em laudo médico, nos termos do art. 35-C, inciso I, da Lei nº 9.656/98, considerando o quadro de depressão grave com ideação suicida e refratária a outros tratamentos.

Ao apreciar o feito,
o
magistrad
o
singular
Dr
.
Antonio
Fábio Marquezini
julgou
parcialmente
p
r
ocedente
s
o
s
pedido
s
formulado
s
na inicial, conforme relatado.

Contra a referida sentença, recorre a parte requerida.

Pois bem.

A controvérsia central reside na obrigatoriedade de cobertura, pela operadora de plano de saúde, do medicamento ESCETAMINA (KETAMIN 50 MG/ML) para tratamento de depressão grave refratária (CID F33.2), bem como na configuração de dano moral pela negativa de cobertura.

Inicialmente, cumpre destacar que a relação jurídica estabelecida entre as partes
se submete
às normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme pacificado na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça:

"Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão."

Quanto à obrigatoriedade de cobertura do medicamento ESCETAMINA, a apelante fundamenta sua negativa na ausência do fármaco no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e em seu caráter
off-
label
, argumentando que não há comprovação científica de sua eficácia para o tratamento da depressão.

A Lei nº 9.656/98, com as alterações promovidas pela Lei nº 14.454/2022, estabelece em seu art. 10, §13:

"Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde desde que:

I -
exista
comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II -
existam
recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (
Conitec
) ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais."

Ademais, o art. 35-C, I, da mesma lei dispõe expressamente sobre a obrigatoriedade de cobertura nos casos
"de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente"
.

No caso em análise, a documentação médica acostada aos autos demonstra que a apelada apresenta quadro de depressão grave refratária aos tratamentos convencionais, não tendo obtido resposta satisfatória em pelo menos dois antidepressivos de classes distintas, além de manifestar ideação suicida concreta, configurando risco iminente à vida
(ID 323459390)
.

Esta situação excepcional de emergência, caracterizada pelo risco à vida da paciente e pela refratariedade aos tratamentos convencionais, atrai a incidência do art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/98, tornando obrigatória a cobertura do tratamento prescrito pelo médico assistente, independentemente de sua inclusão no rol da ANS.

Nesse sentido, este Tribunal já se manifestou em sede de
A
gravo de
I
nstrumento
nº 1025618-44.2023.8.11.0000,
interposto pela própria apelante contra a decisão que deferiu a tutela de urgência nos presentes autos, reconhecendo a
situação de emergência
e a obrigatoriedade de cobertura com fundamento no art. 35-C da Lei nº 9.656/98.

O referido julgado restou assim ementado:

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA - PACIENTE DIAGNOSTICADA COM DEPRESSÃO GRAVE, COM IDEAÇÃO SUICIDA E REFRATÁRIA A OUTRO TRATAMENTOS - PRESCRIÇÃO DO MEDICAMENTO ESCETAMINA/KETAMIN 50 MG/ML SOLUÇÃO INJETÁVEL - EMERGÊNCIA CONFIGURADA EM LAUDO MÉDICO - ART. 35-C DA LEI 9.656/98 - DEVER DE CUSTEIO - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

Se caracterizado nos autos a emergência atestada em laudo médico, mantém-se a decisão que determinou à operadora de plano de saúde a cobertura/custeio do medicamento de uso ambulatorial ESCETAMINA/KETAMIN 50 MG/ML SOLUÇÃO INJETÁVEL à agravada, diagnosticada com Depressão, com ideação suicida e refratária a outros tratamentos.
”

Na ocasião, o acórdão destacou que
"tratando-se de emergência caracterizada em laudo médico, militam em favor da agravada, a probabilidade do direito e o perigo de dano caso a medida não seja concedida" e que "tratando-se de emergência configurada em declaração do médico que assiste à autora, a legislação que disciplina os planos de
saúde, Lei nº 9.656/98, estabelece a obrigatoriedade de cobertura de tratamento em tais casos"
.

Ademais, o acórdão citou precedente específico sobre o fornecimento de
ESCETAMINA
para tratamento de quadro depressivo refratário (TJSC, Agravo de Instrumento n. 5040756-54.2022.8.24.0000), no qual se reconheceu a "eficiência da medicação evidenciada por notas técnicas do NATJUS" e a "remissão completa de ideação suicida" proporcionada pelo tratamento.

Assim, o entendimento, é
no sentido de que, em situações excepcionais de emergência e risco à vida, prevalece a indicação do médico assistente sobre eventuais limitações contratuais ou regulatórias, conforme ilustram os precedentes citados no acórdão do agravo de instrumento.

Portanto, considerando a situação excepcional de emergência configurada no caso concreto, caracterizada pelo risco iminente à vida da paciente em razão da depressão grave refratária com ideação suicida, impõe-se a manutenção da obrigação de cobertura do medicamento ESCETAMINA, conforme prescrito pelo médico assistente, com fundamento no art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/98.

No que diz respeito
ao pedido de afastamento

d
o dano moral,
com
razão a parte
apelante
, isto porque, embora desgastante a situação, não produziu prova concreta a respeito, além do alegado descumprimento contratual.

Ademais, não se nega o transtorno decorrente da negativa de cobertura, mas a operadora do plano de saúde, de certa forma, calcava-se em razoável justificativa para a negativa do procedimento.

Diante dessa peculiaridade, embora os transtornos ocorridos, evidente que a negativa de cobertura teve suporte justificável, afastando o reconhecimento do ato ilícito ensejador do dever de indenizar.

A situação vivenciada pela parte autora, no caso, em relação à negativa de cobertura, não caracteriza lesão moral indenizável, mas sim a ocorrência de um mero dissabor, eis que não violados os direitos de personalidade, tais como sua honra, dignidade, intimidade e vida.

O entendimento do Superior Tribunal de Justiça tem sido no sentido de que o descumprimento contratual sem que tenha havido um dano efetivo, não implica em dano moral indenizável:

"AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PREVIDÊNCIA PRIVADA. RAZÕES QUE NÃO ENFRENTAM O FUNDAMENTO DA DECISÃO AGRAVADA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE DANOS MORAIS. MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. PRECEDENTES. REEXAME. SÚMULA N. 7/STJ. HONORÁRIOS. OBRIGAÇÃO DE FAZER. ART. 20, § 4°, DO CPC/73. SÚM. 83/STJ.

1. As razões do agravo interno não enfrentam adequadamente o fundamento da decisão agravada.

2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula 7/STJ).

3. O mero descumprimento de cláusula contratual controvertida não enseja a condenação por dano moral. Precedentes.

4. "A ação que objetiva o cumprimento de obrigação de fazer não se confunde com a demanda relativa à obrigação de pagar quantia, devendo os honorários, naquela hipótese, ser fixados de acordo com o § 4º do art. 20 do CPC (
AgRg
no
AREsp
120.936/RS, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 12/2/2015,
DJe
19/2/2015).

5. Agravo interno a que se nega provimento."
(
AgInt
no REsp 1270321/RS, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 05/11/2019,
DJe
18/11/2019) (
g.n
.)

Na hipótese dos autos, a negativa de cobertura fundou-se na interpretação contratual e normativa de que o procedimento não estaria incluído no rol da ANS, argumento que, embora não tenha prevalecido ao final, não pode ser considerado destituído de razoabilidade ou manifestamente abusivo, a ponto de caracterizar ofensa à dignidade do apelado.

Não se verifica, no caso concreto, a existência de circunstâncias excepcionais que evidenciem que a recusa de cobertura tenha resultado em agravamento da condição de saúde do paciente, submissão a situação vexatória, tratamento descortês ou qualquer outra consequência extraordinária que extrapole o mero descumprimento contratual.

Neste ponto, portanto, o recurso merece provimento para afastar a condenação da apelante ao pagamento de indenização por danos morais.

Ante o exposto,
dou parcial

provimento
ao recurso
,
apenas para afastar a condenação da apelante ao pagamento de indenização por danos morais.

Em razão da sucumbência recursal recíproca,
as custas processuais e honorários advocatícios devem ser repartidos igualmente entre as partes, nos termos do art. 86 do
CPC/15
, fixando-se os honorários advocatícios em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa para cada parte, observada a suspensão da exigibilidade em relação à apelada, beneficiária da justiça gratuita.

É como
voto.
-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 17/12/2025