Tribunal: TJMT
Processo: 1024776-38.2023.8.11.0041
Relator(a): ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA
Órgão julgador: ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-05-28
Data de publicação: 2025-06-03

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1024776-38.2023.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[B. C. D. A. - CPF: 114.669.631-07 (APELADO), GIOVANE GUALBERTO DE ALMEIDA - CPF: 226.016.038-79 (ADVOGADO), BRUNO FELIPE MONTEIRO COELHO - CPF: 009.351.431-06 (ADVOGADO), ROSANA DA GUIA COUTO - CPF: 730.800.471-68 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), VINICIUS KENJI TANAKA - CPF: 398.159.268-96 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), ROSANA DA GUIA COUTO - CPF: 730.800.471-68 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNANIME.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO COM MÉTODO PEDIASUIT. PROCEDÊNCIA PARCIAL. CUSTEIO DEVIDO. DANO MORAL AFASTADO. PROVIMENTO PARCIAL.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente pedido de custeio de tratamento multidisciplinar prescrito a menor com transtorno do neurodesenvolvimento, incluindo método
Pediasuit
, e condenou ao pagamento de indenização por danos morais.

A sentença confirmou tutela antecipada. A operadora alegou ausência de cobertura contratual e de previsão no rol da ANS, e impugnou o dano moral.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. Há duas questões em discussão: (i) saber se é abusiva a negativa de cobertura do tratamento com o método
Pediasuit
, prescrito por profissional habilitado, sob o argumento de ausência no rol da ANS; e (
ii
) saber se a recusa parcial da cobertura configura ato ilícito apto a justificar indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. Aplica-se o CDC aos contratos de plano de saúde, conforme Súmula 608/STJ.

5. A Resolução Normativa ANS nº 539/2022 assegura a cobertura ilimitada para tratamentos de transtorno do neurodesenvolvimento, com base em indicação do médico assistente.

6. A jurisprudência atual do STJ, consolidada no REsp nº 2.108.440/GO, reconhece que o método
Pediasuit
, utilizado por fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais, não é experimental e deve ser coberto pela operadora de plano de saúde.

7. A jurisprudência do STJ afasta a ilicitude na negativa quando fundada em controvérsia contratual razoável, não configurando dano moral.

8. Conduta da operadora se enquadra no exercício regular de direito, nos termos do art. 188, I, do CC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso parcialmente provido para afastar a condenação por danos morais e reconhecer a sucumbência recíproca.

Tese de julgamento:
“1. A operadora de plano de saúde é obrigada a custear o método
Pediasuit
, quando realizado por profissional habilitado, em tratamento de transtorno do neurodesenvolvimento. 2. A recusa de cobertura fundada em controvérsia razoável sobre cláusula contratual não configura, por si só, dano moral indenizável.”

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC,
arts
. 6º, III, e 47; CC, art. 188, I; Lei nº 9.656/1998,
arts
. 10 e 35; CPC, art. 86.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, REsp nº 2.108.440/GO, Rel. Min. Nancy Andrighi, 2ª Seção, j. 03.04.2025, DJEN 23.04.2025; STF, Súmula 608; TJMT, N.U 1001033-10.2023.8.11.0005, Rel. Des. Guiomar Teodoro Borges, j. 19.06.2024.

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE
O
LIVEIRA

Egrégia Câmara:

Apelação cível interposta por UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença da 7ª Vara Cível de Cuiabá/MT, que julgou procedente ação ajuizada por B
.
C
.
A
.
, representada por sua genitora, para determinar o custeio de tratamento multidisciplinar, incluindo método
Pediasuit
, e condenar ao pagamento de R$ 10.000,00 por danos morais.

A sentença confirmou a tutela antecipada anteriormente deferida. A operadora alega legalidade da negativa parcial
em relação à terapia com
Pediasuit
, por ausência de cobertura contratual e de previsão no rol da ANS, além de inexistência de ilicitude que justifique indenização
por
danos
morais
.

A apelada apresentou contrarrazões, defendendo a manutenção da sentença e a obrigatoriedade do custeio conforme indicação médica.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara

Conheço do Recurso.

A controvérsia recursal consiste em definir se é abusiva a negativa da operadora de plano de saúde quanto ao custeio do tratamento por meio do método
Pediasuit
, indicado para paciente diagnosticada com transtorno do neurodesenvolvimento e epilepsia, sob fundamento de ausência de previsão contratual e no rol da ANS
e
se a recusa parcial ao tratamento prescrito configura ato ilícito apto a ensejar indenização por danos morais.

Na origem, a ação
foi proposta em razão
o autor foi diagnosticado como portador de "
transtorno global do
neurodesenvolvimento e epilepsia, apresentando atraso global do desenvolvimento neuropsicomotor de partida, dismorfismos faciais e corporais, redução da velocidade de crescimento do perímetro cefálico, epilepsia, fazendo uso de medicamento controlado, estrabismo e alteração do fundo de olho
" (ID. 122544570), sendo-lhe indicado tratamento com: -
Fisioterapia Motora intensiva, baseada nos conceitos
Neuroevolutivo

Bobath
e Pedia
Suit
- 10 horas semanais. -Fonoterapia baseada no conceito
Neuroevolutivo

Bobath
- 3 horas semanais. -Terapia Ocupacional Clínica e com foco em integração sensorial - 3 horas semanais
.

A operadora de saúde negou parcialmente a cobertura, especificamente quanto à fisioterapia pelo método
Pediasuit
, sob alegação de ausência de previsão no rol da ANS

(ID. 122544575)
. As demais terapias teriam sido autorizadas e prestadas
, conforme comprovado em contestação
.

I
nicialmente,
vale ressaltar que
, nos termos do artigo 35 da Lei nº 9.656/98, os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, por envolver típica relação de consumo
,
e o artigo 47 do
mesmo
diploma determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

É pacífica a

aplicabilidade do
CDC
aos contratos de plano de saúde,
sendo
irrelevante a discussão acerca da aplicação ou não das disposições contidas na Lei n. 9.656/98
, conforme
Súmula 608
/STF
:
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
.

No caso,
restou evidenciada a necessidade e urgência do tratamento, bem como os riscos de comprometimento ao desenvolvimento neuropsicomotor
da autora
, caso houvesse
ausência ou
descontinuidade
do
atendimento
.

A Resolução Normativa ANS nº 539/2022

tornou obrigatória, a partir de 1º/7/2022, a cobertura de qualquer método ou técnica indicados pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo dos transtornos globais do desenvolvimento. Em seguida, a Resolução Normativa 541/2022, modificou a Resolução Normativa 465/2021
(Rol da ANS)
, alterando os procedimentos referentes aos atendimentos com
esses profissionais
para revogar suas diretrizes de
utilização, ou seja, para eliminar as condições exigidas para a cobertura obrigatória do tratamento correspondente.

A Segunda Seção do STJ,
em julgamento realizado em abril de 2025, firmou entendimento de que o
Pediasuit
, por
se tratar de quanto realizado por
fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais no atendimento de seus pacientes, não se
encaixa na
exclusão prevista no art. 10, VII, da Lei 9.656/1998.
Nesse sentido
:

[...]
PEDIASUIT. EFICÁCIA RECONHECIDA PELO CONSELHO FEDERAL DO PROFISSIONAL DE SAÚDE RESPONSÁVEL PELA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO. REGISTRO NA ANVISA. NATUREZA EXPERIMENTAL AFASTADA. MÉTODO ADOTADO DURANTE AS SESSÕES DE FISIOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL. PREVISÃO NO ROL DA ANS SEM DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO.
[...]
6. Com relação à terapia com uso do
Pediasuit
, não há norma do CFM que a defina como tratamento clínico experimental; o
Coffito
reconheceu a sua eficácia, atribuindo a fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais a competência para utilizá-lo nas sessões de fisioterapia e terapia ocupacional;
[...]
7. Hipótese em que a terapia pelo método
Pediasuit
, prescrita pelo médico assistente para o tratamento do beneficiário, deve ser coberta pela operadora, seja porque é utilizada durante as sessões de fisioterapia e/ou terapia ocupacional, previstas no rol da ANS, em número ilimitado e sem quaisquer diretrizes de utilização; seja porque, a partir dos parâmetros delineados pela ANS, não pode ser considerada experimental. 8. Recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, provido. (REsp n. 2.108.440/GO, relatora Ministra Nancy Andrighi, Segunda Seção, julgado em 3/4/2025, DJEN de 23/4/2025.)

Dessa forma, de acordo com a jurisprudência atual
do STJ
, o plano de saúde está obrigado a custear a
terapia conhecida como
PediaSuit
, desde que realizadas em estabelecimento de saúde por profissional devidamente habilitado.

Nesse passo, a tutela antecipada concedida na inicial deve ser ratificada, a fim de manter a determinação de custeio integral do tratamento da autora
.

Danos morais.

Quanto ao pedido de reforma da condenação por danos morais, este ponto do recurso deve ser analisado de forma distinta, sendo cabível seu provimento.

No contexto da responsabilidade civil, especialmente em contratos de planos de saúde, é preciso diferenciar o simples descumprimento contratual das situações que realmente causam impacto na esfera moral do indivíduo. A negativa de cobertura, mesmo se posteriormente considerada indevida, nem sempre gera direito à indenização por dano moral
, especialmente quando há controvérsia sobrea cobertura contratual
.

Este E. Tribunal de Justiça já decidiu que a divergência interpretativa sobre cláusulas contratuais, sem agravamento da situação de vulnerabilidade do paciente, não ultrapassa a esfera do mero aborrecimento. Nesse sentido, o entendimento desta Câmara:

"A recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde, por se tratar de divergência na interpretação de cláusula contratual, configura apenas o descumprimento contratual e, como tal, não enseja a reparação civil, porquanto se trata apenas de mero aborrecimento" (TJMT, N.U 1001033-10.2023.8.11.0005, Rel. Des. Guiomar Teodoro Borges, julgamento em 19-6-2024).

Assim, a conduta da operadora, enquadra-se no exercício regular de direito previsto no art. 188, I, do Código Civil, afastando a ilicitude necessária à configuração do dever de indenizar.

Por conseguinte, impõe-se a reforma parcial da sentença para afastar a condenação a título de danos morais.

Diante do exposto, DOU PARCIAL PROVIMENTO ao recurso de apelação, para afastar a indenização por danos morais e, como consequência, determinar a sucumbência recíproca, na proporção de 50% para cada parte, nos termos do art. 86 do CPC, no mesmo patamar fixado na sentença, observada a gratuidade judiciária concedida à apelada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 28/05/2025