Tribunal: TJMT
Processo: 1032974-56.2024.8.11.0000
Relator(a): MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-02-04
Data de publicação: 2025-02-13

Ementa:
Direito civil e do consumidor. agravo de instrumento. Plano de saúde. Cobertura de procedimento cirúrgico e materiais necessários. Indicação do médico assistente. Negativa abusiva. Tutela de urgência mantida. Recurso desprovido.
I. Caso em exame
1. Agravo de instrumento interposto contra

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1032974-56.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). TATIANE COLOMBO]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), OILSON FIRMIANO DE SOUZA - CPF: 106.937.931-04 (AGRAVADO), ANA LAURA CORREIA LINDORFER - CPF: 003.253.991-66 (ADVOGADO), ISMAELA DE DEUS SOUZA TEIXEIRA DA SILVA - CPF: 328.153.011-72 (ADVOGADO), CLERIE FABIANA MENDES - CPF: 531.728.841-04 (ADVOGADO), CARLA FAHIMA NARCAY MILAS - CPF: 021.401.771-00 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

Ementa:
Direito civil e do consumidor. agravo de instrumento.

Plano de saúde. Cobertura de procedimento cirúrgico e materiais necessários. Indicação do médico assistente. Negativa abusiva. Tutela de urgência mantida. Recurso desprovido.

I. Caso em exame

1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar a cobertura e o custeio de procedimento cirúrgico (artroplastia de quadril) e materiais específicos, conforme prescrição do médico assistente do autor, sob pena de multa diária em caso de descumprimento.

II. Questão em discussão

2. A controvérsia consiste em determinar se a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde, embasada em parecer desfavorável de junta médica, prevalece sobre a indicação do médico assistente do paciente, considerando-se os critérios legais e contratuais aplicáveis.

III. Razões de decidir

3. O direito à saúde, garantido constitucionalmente, prevalece sobre limitações contratuais que restrinjam o tratamento indicado por médico assistente.

4. Entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça e jurisprudência local reafirmam que cabe ao médico assistente, e não ao plano de saúde, determinar o tratamento mais adequado ao caso concreto, sendo abusiva a negativa de cobertura sob o fundamento de pareceres divergentes.

5. Na ponderação dos interesses em conflito, deve prevalecer o direito à vida e à saúde do paciente sobre possíveis prejuízos financeiros da operadora, especialmente quando se trata de procedimento essencial à manutenção da qualidade de vida do beneficiário.

IV. Dispositivo e tese

6.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento: "É abusiva a negativa de cobertura por plano de saúde para procedimento cirúrgico e materiais prescritos pelo médico assistente, ainda que haja parecer desfavorável de junta médica, prevalecendo a proteção ao direito fundamental à saúde e à vida do consumidor."

R E L A T Ó R I O

Cuida-se de Recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a r. decisão proferida pela MMª. Juíza de Direito da 4ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos da ação
“Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais”
(Proc. nº 1040879-43.2023.8.11.0002), ajuizada contra a agravante por OILSON FIRMIANO DE SOUZA, deferiu o pedido de tutela de urgência formulado pelo autor/agravado para determinar à Cooperativa/ré/agravante que
“no prazo de 5 (cinco) dias, promova com a LIBERAÇÃO do procedimento cirúrgico de ARTROPLASTIA de QUADRIL e CUSTEIO a aquisição de todos os equipamentos e materiais que se fizerem necessários, na forma e quantidade prescrita à parte Requerente OILSON FIRMINO DE SOUZA para realização do procedimento cirúrgico conforme descritos no pedido médico inserto no id 173263776, sob pena de responsabilidade civil e criminal (art. 71 - CDC), além de recair em multa POR DIA DE DESCUMPRIMENTO, que fixo no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais)”
(cf. Id. nº 17399432 dos autos de origem).

A Cooperativa/ré/agravante sustenta que
“não tem obrigação legal, sequer contratual de arcar com os procedimentos e materiais prescritos pelo médico da agravada, tendo em vista o parecer da Junta Médica”
, e que não se faz presente o perigo da demora,
“tendo em vista que os tratamentos em questão são classificados como de caráter eletivo pela agência reguladora”
.

Prossegue dizendo que
“houve divergência médica em relação aos materiais e procedimentos pleiteados, razão pela qual houve instauração de junta médica para uma terceira e desempatadora opinião, conforme determinado em contrato e na legislação vigente, o qual entendeu ser desfavorável às solicitações”.

Pede, sob esses fundamentos, atribuição de efeito suspensivo ao recurso e, ao final, seu provimento
“a fim de cassar a tutela de urgência deferida, posto que ausentes todos os requisitos para sua manutenção”
, ou então para que seja determinado
“o custeio dos tratamentos conforme valor de tabela, ou seja, de tratamento no método convencional, bem como com a devida cobrança de coparticipação”
, ou, no mínimo, seja exigida prestação de
“caução idônea condizente com o valor do exame requestado”
(cf. Id. nº 253389196).

A decisão vinculada ao Id. nº 254156664 admitiu o agravo por instrumento, mas indeferiu o pedido de antecipação da pretensão recursal.

Nas contrarrazões, o autor/agravado refuta os argumentos recursais e torce pelo desprovimento do recurso (cf. Id. nº 260246693).

É o relatório.

Cuiabá, data registrada no sistema.

MARCIO APARECIDO GUEDES

Relator

V O T O R E L A T O R

A r. decisão agravada deferiu o pedido de tutela de urgência sob os seguintes fundamentos:

“ (...) Analisando os autos, observo que o autor pleiteia a autorização e custeio imediato de procedimento cirúrgico de artroplastia de quadril, incluindo a prótese e materiais específicos necessários, para o sucesso da cirurgia.

O autor alega sofrer de quadro crônico de dor e limitações físicas severas desde 1992, com agravamento nos últimos anos, o que lhe restringe significativamente a mobilidade, obrigando-o ao uso de cadeira de rodas e ao auxílio constante de familiares.

Mesmo após o cumprimento do período de carência contratual, a ré negou autorização para o uso da prótese prescrita, bem como dos demais materiais cirúrgicos essenciais ao procedimento.

Sustenta o autor que a negativa do plano de saúde viola o direito à saúde e representa prática abusiva, em afronta ao Código de Defesa do Consumidor (CDC), sendo a urgência de tutela evidente, dado o risco de prejuízos irreparáveis à sua saúde e qualidade de vida.

Pois bem.

Para o deferimento do pedido de tutela de urgência, exige-se a presença dos requisitos, de forma cumulativa, enumerados no art. 300 do Código de Processo Civil, quais sejam: (a) a probabilidade do direito alegado pela parte autora e (b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. A tutela de urgência de natureza antecipada, ainda, deve ser passível de reversão, nos termos do art. 300, §3º, do referido códex. Inicialmente, cumpre salientar que a lide versa sobre relação de consumo, visto que se amolda aos dispositivos constantes dos arts. 2º e 3º da Lei 8.078/90 e, por conseguinte, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas favoravelmente ao segurado, arts. 46, 47, 51, inc. IV, e 54, §4º do CDC, também, aos ditames da Lei nº 9.656/98, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde. Esse entendimento está sufragado pelo Superior Tribunal de Justiça, nos termos da Súmula 608: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

É cediço que o direito à saúde do indivíduo deve ser tratado como prioridade, já que está diretamente relacionado à dignidade da pessoa humana e à vida, o maior bem de todos com defesa suprema estabelecida na Carta Magna:

Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.

Extrai-se do texto constitucional, portanto, que o direito à saúde ocupa

posição de destaque dentre aqueles que os indivíduos ostentam (artigo 5º da CF). Assim, consequentemente, sua proteção também se demonstra diferenciada, haja vista que sua tutela deficitária pode ensejar severos prejuízos ao necessitado, até mesmo a morte.

Desta forma, entendo que ao caso se deve primar pela observância dos direitos e garantias fundamentais da pessoa, com interpretação voltada a preservar e restabelecer, se necessário, o equilíbrio contratual em uma situação que, normalmente, pesa em desfavor do consumidor, por ser notadamente à parte hipossuficiente e vulnerável do negócio jurídico, tal como é o caso de recomendação médica para tratamento de saúde vital.

Destarte, mesmo que houvesse qualquer limitação normativa ou contratual à indicação médica especializada, esta deve ser afastada a depender do caso concreto, pois estaria a promover notório desequilíbrio contratual, razão pela qual seria flagrantemente fulminada pela aplicação do Código de Defesa do Consumidor, que visa, principalmente, coibir práticas abusivas e desarrazoadas perpetradas em desfavor do consumidor, como, por exemplo, a limitação da contraprestação dos planos de saúde em situações que ficar demonstrada a urgência e a necessidade do tratamento para preservação da integridade física do segurado.

(...)

Portanto, a peculiaridade do contrato de assistência à saúde recomenda a relativização da força obrigatória dos contratos somada aos avanços constantes da medicina moderna retiram da administradora do plano a possibilidade de delimitar ou limitar os métodos e alternativas de tratamento.

Tendo sido diagnosticada a enfermidade, aliado à vigência plena e incondicional do contrato de seguro saúde, todos os procedimentos abrangidos materiais e serviços para a recuperação do paciente também estão, durante o tempo e modo que o médico especialista que assiste o paciente reputar adequado.

Nesse contexto, consolidou-se o entendimento de que a opção de tratamento para determinada doença é do médico especialista, conforme a evolução tecnológica dos procedimentos, e não das empresas seguradoras de saúde, caracterizando como abusivas as práticas comerciais que recusam a prestação do serviço legalmente adquirido pelo segurado.

In casu, a probabilidade do direito perfaz, primeiramente, pela vigência incondicional do plano de saúde contratado pela parte Autora, representada pelas informações constantes anexadas ao id 173263770, de forma a não deixar dúvidas acerca do contrato em vigência entre as partes.

Na sequência, no id 173263776, encontram-se as recomendações médicas à parte Autora, evidenciando a necessidade na utilização dos materiais solicitados para efetivação do procedimento cirúrgico, inclusive informando sobre os riscos em caso de não utilização destes. Demais disso, menciono que foi bem foi informado acerca da otimização da cirurgia com a utilização dos referido materiais, assim como melhora da dor e alta hospitalar mais precoce, o que, sem dúvidas, diminuirá o risco de prejuízos à saúde e até mesmo à vida dele.

Conforme consta dos autos, a solicitação de OPMEs (Órteses, Próteses e Materiais Especiais) foi feita pelo beneficiário em razão de uma necessidade médica específica para o sucesso do procedimento cirúrgico.

O médico assistente indicou materiais específicos, incluindo próteses e insumos, essenciais para a realização de uma artroplastia de quadril, procedimento necessário devido ao quadro clínico avançado do paciente, que requer uma intervenção adequada para melhoria de sua qualidade de vida.

Os OPMEs solicitados estão relacionados diretamente à condição do beneficiário e foram recomendados pelo especialista como parte integrante e indispensável do tratamento cirúrgico planejado.

Esses materiais não são acessórios, mas sim parte fundamental para o êxito do procedimento, uma vez que o tipo de prótese e os materiais solicitados são

específicos para atender às necessidades anatômicas e funcionais do paciente. A escolha dos OPMEs foi baseada em critérios médicos que consideram a melhor adaptação e recuperação para o beneficiário, conforme descrito na documentação clínica anexada à solicitação.

E, de acordo com o documento juntado no id 173263771, a negativa da requerida, segundo o documento, baseia-se na recusa dos materiais indicados, sugerindo que a operadora não reconhece a necessidade ou o diferencial desses itens específicos prescritos pelo médico.

Com efeito, ao negar a autorização para esses OPMEs, limita o acesso do beneficiário ao tratamento completo e apropriado e essa posição vai de encontro ao entendimento jurisprudencial de que a decisão sobre os materiais e equipamentos a serem utilizados em um procedimento cirúrgico deve ser feita pelo profissional de saúde que acompanha o caso, uma vez que ele é o mais capacitado para avaliar as necessidades clínicas do paciente.

(...)

Assim, a recusa dos OPMEs pela requerida, segundo o relatório juntado no id 173263771, priva o beneficiário da realização do procedimento conforme indicado, prejudicando a possibilidade de uma recuperação eficiente e segura, o que leva à solicitação judicial para assegurar o cumprimento integral da recomendação médica.

Demais disso, referida conduta acaba por restringir indevidamente o exercício de direitos consumeristas da parte Autora, havendo claro risco ao resultado útil do processo, visto que coloca em risco o próprio direito à saúde e à própria vida da segurada.

Ademais, insta salientar que, conquanto não se desconheça o teor do julgamento realizado pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça estabelecendo que o rol Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo (EREsp 1886929 e EREsp 1889704), imprescindível pontuar que este Magistrado tutela que o poder normativo da dita agência não é ilimitado, mas apenas complementar às regras da Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), sendo que prevê a cobertura mínima obrigatória a ser garantida pelos planos de saúde e os procedimentos considerados indispensáveis aos diagnósticos e tratamentos de doenças catalogadas pela OMS.

Outrossim, saliento que referido posicionamento adotado não possui caráter vinculante, porquanto não foi firmado em sede de recurso repetitivo, conseguinte, tenho que, embora seu caráter referencial de cobertura mínima obrigatória, não é dado à ANS restringir ou limitar a responsabilidade das operadoras dos planos de saúde em relação à cobertura de procedimentos, ainda mais ao considerar que referido anexo I, da RN 465, da ANS, estabelece tão somente a cobertura mínima obrigatória aos planos de saúde.

Por fim, no que tange ao perigo da irreversibilidade, há que se rememorar que a questão deve ser vista sob a ótica do chamado perigo de dano irreparável inverso, prevalecendo a proteção ao bem jurídico mais relevante, de modo que os prejuízos patrimoniais para realização dos procedimentos, exames e eventuais tratamentos médicos indicados à parte Autora poderão ser recompostos a posteriori, em caso de improcedência da demanda, enquanto a saúde, especialmente quando se enfrenta doença grave e com riscos de se agravar, trazendo, inclusive, riscos à própria vida do autor, nem sempre terá a mesma sorte.

Logo, deve prevalecer neste momento processual o direito incondicional à saúde e à vida, corolários do princípio da dignidade da pessoa humana, cabendo à parte Requerida autorizar/custear os exames e tratamentos solicitados (...)”

O cerne da controvérsia gira em torno da presença, ou não, dos requisitos autorizadores da antecipação dos efeitos da tutela de urgência, tendo em vista a formação de junta médica desaconselhando o procedimento indicado pelo médico-assistente.

É cediço que, os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente.

Destarte, a disposição contratual apontada pela demandada/recorrente para eximir-se da obrigação de fazer que lhe foi imposta é abusiva, porquanto não pode o plano de saúde fazer preponderar sua vontade sobre o tratamento recomendado pelo médico.

Verifica-se dos autos que o autor/agravado, possui diagnostico de osteoartrose de quadril, apresentando limitação de funções pela dor e limitação articular, dificuldade de locomoção, tendo sido recomendado pelo médico assistente procedimento cirúrgico em caráter de urgência.

A respeito, já decidiu o c. STJ:

“somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor. ”
(REsp nº 1.053.810- Rel. Min. Fátima Nancy Andrighi –15.3.2010).

No mesmo sentido já decidiu esse Egrégio:

“
EMENTA
: RECURSO DE APELAÇÃO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS –MATERIAIS A SEREM UTILIZADOS NO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE DA PACIENTE – NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – ABUSIVIDADE – PARECER DIVERGENTE DA JUNTA MÉDICA - IRRELEVÂNCIA – (...) Incumbe ao médico que acompanha o paciente, e, não à operadora do plano de saúde, decidir sobre o melhor tratamento a ser realizado, incluindo os materiais a serem utilizados e, na hipótese, a indicação médica (id. 159221217 – págs. 1 e 2) foi clara ao afirmar que a requerente, ora apelada, necessitava de intervenção cirúrgica para reparar a formação incorreta do seu maxilar. (...) Assim, existindo indicação médica, é abusiva a negativa da operadora de plano de saúde em autorizar a realização do ato cirúrgico, ainda mais, sob o argumento de que o médico assistente da requerente, ora apelada, teve seu parecer vencido por sua junta médica. Não compete à operadora de plano de saúde decidir qual a opção terapêutica mais adequada a ser realizada, assim como quais os materiais específicos a serem utilizados, pois esta incumbência é do profissional médico que acompanha o paciente” (TJMT – 4ª Câmara de Direito Privado – RAC 1008726-60.2021.8.11.0055 – Rela. Desa. SERLY MARCONDES ALVES – j. 29/03/2023, Publicado no DJE 04/04/2023).

“
EMENTA:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – LIMINAR CONCEDIDA – DIGNÓSTICO DE FRATURA DE COLUNA DORSAL T12 – INDICAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ORTOPÉDICO E SOLICITAÇÃO DE MATERIAIS – NEGATIVA DE PARTE DO TRATAMENTO EM RAZÃO DE PARECER DESFAVORÁVEL DA JUNTA MÉDICA – ABUSIVIDADE – TRATAMENTO INDICADO POR PROFISSIONAL MÉDICO RESPONSÁVEL – COBERTURA DEVIDA – (...) É pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça de que é o médico responsável pelo beneficiário é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do tratamento adequado ao combate da patologia diagnosticada, sendo abusiva a negativa por parte da operadora do plano de saúde em autorizar procedimento cirúrgico ortopédico e materiais indicados pelo profissional para melhor tratamento da enfermidade coberta pelo plano. A despeito do parecer desfavorável da junta médica da agravante, sendo prescrito pelo médico que acompanha o caso o procedimento cirúrgico para colocação de um enxerto ósseo e substituição de corpo vertebral e materiais, afigura-se abusiva, ao menos nesta fase de cognição sumária, a negativa da requerida em autorizar o procedimento cirúrgico, objetivando amenizar dor intensa e incapacitante” (TJMT – 2ª Câmara de Direito Privado – RAI 1015494-36.2022.8.11.0000 – Rela. Desa. MARILSEN ANDRADE ADDARIO – j. 21/09/2022, Publicado no DJE 22/09/2022).

Sobre o tema, o Superior Tribunal de Justiça também possui entendimento pacífico acerca da abusividade das cláusulas contratuais de plano de saúde que delimitem os tratamentos a serem utilizados por seus segurados, podendo os contratos somente limitarem as doenças cobertas pelo seguro.

Nesse passo, deve-se prevalecer a proteção ao direito fundamental à vida e à saúde da parte agravada, que poderá experimentar graves riscos ao ser cerceada de um tratamento, do que possíveis prejuízos financeiros que a agravante suportará ao prestar o serviço nos moldes determinados pelo Juízo de primeiro grau.

Desta forma, a negativa de cobertura do tratamento em questão mostra-se abusiva, afrontando, igualmente, o inc.
IV
do art.
51
do
CDC.

Pelo exposto,
nego provimento ao recurso
, mantendo a decisão agravada por seus próprios fundamentos.

Custas recursais pela agravante.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 04/02/2025