Tribunal: TJMT
Processo: 1037355-35.2023.8.11.0003
Relator(a): CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-04-29
Data de publicação: 2025-05-08

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1037355-35.2023.8.11.0003
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Irregularidade no atendimento, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA - CNPJ: 42.163.881/0001-01 (APELANTE), MARTA MARTINS FADEL LOBAO - CPF: 883.834.587-20 (ADVOGADO), DAVID AZULAY - CPF: 135.603.597-32 (ADVOGADO), EDUARDO LOPES DE OLIVEIRA - CPF: 919.108.037-15 (ADVOGADO), J. V. R. S. - CPF: 092.496.241-07 (APELADO), JOSE MAURO DE RIBAMAR E SILVA - CPF: 775.521.051-00 (ADVOGADO), CARLA RODRIGUES ROCHA - CPF: 703.808.301-59 (APELADO), CARLA RODRIGUES ROCHA - CPF: 703.808.301-59 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
Por maioria, conheceu parcialmente do recurso e o proveu, nos termos do voto da 1ª Vogal (Desa. Clarice Claudino da Silva), acompanhada pelas 3ª Vogal (Desa. Maria Helena Gargaglione Póvoas) e 4ª Vogal (Desa. Marilsen Andrade Addario), vencidos o relator e o 2º Vogal (Dr. Márcio Aparecido Guedes), que desproveram o recurso.

E M E N T A

Direito Civil – Plano de Saúde – Negativa de Cobertura de Terapias Prescritas a Paciente com Transtorno do Espectro Autista – Julgamento Extra Petita – Dano Moral – Inovação Recursal –
Recurso Parcialmente Conhecido e, na parte conhecida, Provido.

I. Caso em exame

1. Recurso de Apelação interposto por Operadora de plano de saúde em virtude de sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em Ação ajuizada por beneficiário diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA, reconheceu o direito ao custeio de terapias prescritas e fixou indenização por dano moral.

II. Questões em discussão

2. As questões em discussão consistem em: a) analisar se há inovação recursal nas razões apresentadas pela Apelante e se há julgamento
extra petita
quanto à imposição de fornecimento de equoterapia; b) examinar a legitimidade da condenação por danos morais. c) avaliar a manutenção da obrigação de custeio das terapias prescritas (ABA, terapia ocupacional e fonoaudiologia).

III. Razões de decidir

3. Alegações da Apelante não constantes da contestação configuram inovação recursal e não devem ser conhecidas, por ofensa ao princípio da dialeticidade.

4. A sentença incorreu em julgamento
extra petita
ao determinar o fornecimento de equoterapia, tratamento não requerido na inicial, o que impõe sua exclusão, de ofício.

5. As terapias indicadas na inicial devem ser mantidas, conforme determinação da ANS (RN nº 539/2022), que obriga cobertura integral para tratamento de TEA.

6. A simples negativa de cobertura, desacompanhada de agravamento do quadro clínico ou de abalo à personalidade do Autor, não enseja reparação por dano moral.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso conhecido em parte e, na parte conhecida, provido. Dever de custear equoterapia, afastado de ofício, pois
extra petita.

Tese de julgamento:
“É indevida a condenação por dano moral quando não demonstrado agravamento da condição de saúde ou abalo à personalidade em razão da negativa de cobertura contratual.”

_______________

Dispositivos relevantes citados:
CPC,
arts
. 141, 489, 1.009, §1º.

Jurisprudência relevante citada:
STJ,
AgInt
no
AREsp
n. 2.747.505/AM, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 24/2/2025; STJ,
AgInt
no REsp n. 2.165.667/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas
Cueva
, 3ª Turma, j. 11/11/2024; STJ,
AgInt
no
AREsp
n. 2.433.593/SE, Rel. Min. João Otávio de Noronha, 4ª Turma, j. 13/5/2024.

R E L A T Ó R I O

Tratam-se de Recurso de Apelação interposto por
UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA.,
c
ontra sentença prolatada pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Rondonópolis/MT, nos autos da “Ação Ordinária com pedido de tutela” n.º
1037355-35.2023.8.11.0003
, ajuizada por J.V.R.S representado por sua genitora
CARLA RODRIGUES ROCHA
, que nos termos do inciso I do artigo 487 do Código de Processo Civil,
JULGOU PARCIALMENTE PROCEDENTES
os pedidos formulados na petição inicial, para: determinar que a ré forneça ao autor do tratamento Equoterapia, conforme orientações médicas; condenar a parte ré no pagamento da importância de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de danos morais, devendo ser corrigido: juros de 1% ao mês e correção monetária INPC, a contar desta decisão, bem como no pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que arbitro em 10% (dez por cento), sobre o valor da condenação, ratificando a decisão de Id 133897907.

Em síntese, a ré e apelante defende o provimento do recurso de apelação e a consequente reforma da sentença, aduzindo a inexistência de negativa da sessão de terapia informada na exordial.

Defende que “que não houve negativas quanto a prestação do serviço na rede credenciada da operadora de saúde ré. Todas as solicitações recepcionadas pela operadora ré, com documentação completa, foram autorizadas e liberadas para a realização dos procedimentos”.

Menciona que a parte autora desejava atendimento em clínica próxima a sua residência e, desse modo, esclarece que a ré “não é obrigada a fornecer tratamento em clínica não credenciada próxima a residência, desde que possua prestadores para os serviços solicitados dentro da região de saúde do beneficiário”.

Alega que ao receber a solicitação da beneficiária autora, para a realização das terapias solicitadas, a operadora ré disponibilizou a rede credenciada com profissionais aptos para esta especialidade dentro da sua região de saúde; que cumpriu as regras contratuais quanto ao oferecimento de rede credenciada para os procedimentos solicitados.

Destaca que as regiões de saúde são divididas em Municípios (todo ele) e em municípios arredores (limítrofes), que compõem a região de saúde e, nesse sentido, existe clínica credenciada dentro da região de saúde do beneficiário, que reside pertencente a sua região de saúde estabelecida pela ANS na RN 566/2022.

Cita que não há que se falar em prestação inadequada de serviço, tendo em vista que a ora ré se colocou a inteira disposição para fornecer as terapias solicitadas pelo autor, sobretudo pelo fato de não haver qualquer negativa injustificada, além de ter sido disponibilizado o atendimento para distribuição subsidiária de sua rede de referenciados.

Aponta que a equoterapia, o procedimento pleiteado pela Parte Autora, não possui comprovação científica de apresentar melhores resultados terapêuticos do que os métodos tradicionais, reconhecidos e contemplados no rol da ANS assim, alega a ausência de previsão de cobertura dos procedimentos, nos termos da Resolução Normativa 465/21 e, da ausência de qualquer negligência ou falha na prestação do serviço por parte da sociedade ré.

Quanto ao reembolso, assevera que “de acordo com as normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, em especial a disposta no art. 10º, § 1º, da RN nº 566/22, a operadora tão somente está obrigada a efetuar o reembolso dessas despesas de acordo com as cláusulas contratuais do referido plano”.

Informa que “a Ré realizou o cálculo de reembolso nos limites contratuais, de forma detalhada, e coerente a fim de alcançar o valor correto para reembolsar a Autora”, e, dessa forma “não há que se falar da operadora ré arcar com o reembolso integral, a título de danos materiais, solicitados pela parte autora, mas sim, dar razão a ora ré, no que tange aos reembolsos parciais na forma do contrato”.

Sustenta a improcedência do pedido de indenização por danos morais, ante a ausência de ato ilícito pela parte Apelante, bem como necessária observância ao princípio da razoabilidade.

Por fim, requer a apelante o provimento de seu apelo, a fim de julgar totalmente improcedente o pedido autoral, dada a ausência de ato ilícito praticado pela Apelante. Alternativamente, caso se mantenha a realização do tratamento fora de rede credenciada, requer-se, que eventual reembolso se dê na forma prevista em contrato e não no valor integral. No que diz respeito ao dano moral caracterizado, requer a redução do valor daquela indenização, em estrita observância ao princípio da razoabilidade, estabelecendo-se, ainda, que os juros legais sejam contabilizados a partir da data da sentença.

Contrarrazões pelo desprovimento do apelo, id. 248999185.

Em manifestação, o Ministério Público do Estado de Mato Grosso, considerando que no presente caso restou demostrada a necessidade de continuidade do tratamento da forma que está sendo realizada, ante a demonstração da boa evolução do menor, além de os fatos terem ocorrido após a alteração trazida pela Resolução Normativa ANS nº 539, de 23 de junho de 2022, que esclareceu sobre a obrigatoriedade da concessão dos referidos tratamentos, entendeu por abusiva a negativa de tratamento pelo plano de saúde, de modo que opinou pelo desprovimento do recurso interposto pela ré, a fim de manter a sentença nos moldes em que foi proferida.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

O objeto deste apelo consiste em deliberar se está ou não correta a sentença recorrida prolatada pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Rondonópolis/MT, que nos autos da “Ação Ordinária com pedido de tutela” n.º 1037355-35.2023.8.8.11.0003, ajuizada por J.V.R.S representado por sua genitora
CARLA RODRIGUES ROCHA
em face de
UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA.,
que
JULGOU PARCIALMENTE PROCEDENTES
os pedidos formulados na petição inicial, para: determinar que a ré forneça ao autor do tratamento Equoterapia, conforme orientações médicas; condenar a parte ré no pagamento da importância de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de danos morais, devendo ser corrigido: juros de 1% ao mês e correção monetária INPC, a contar desta decisão, bem como no pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que arbitro em 10% (dez por cento), sobre o valor da condenação, ratificando a decisão de Id 133897907.

Pois bem.

Extrai-se dos autos que o autor é beneficiário da operadora requerida, apresenta hipótese diagnóstica de Transtorno do Espectro Autista – CID-F84, sendo recomendado o tratamento baseado em Terapia Ocupacional, Psicoterapia – Análise do comportamento (ABA) por 10 horas semanais e Fonoaudiologia, conforme prescrição do médico assistente do requerente com vasta experiencia e conhecimento sobre a condição do autor.

Informa que a requerida, inicialmente, custeou os tratamentos que são vitais para o progresso da saúde e desenvolvimento do requerente; no entanto, de maneira inexplicável e abrupta, o plano de saúde cessou a cobertura de tratamentos tão essenciais para o autor.

Aponta que houve um reajuste significativo no valor da mensalidade, no percentual de mais de 84% (oitenta e quatro por cento), e que por isso, tentou solucionar o problema diretamente com a requerida, porém não logrou êxito

Diane do exposto, necessitando do tratamento indicado de forma urgente, ingressou o autor com a presente demanda a fim de que seja até condenada à cobertura de todos os tratamentos solicitados bem como ao pagamento de indenização pelos danos causados.

Sentenciando o feito, o Juízo
a quo
, considerando a assistência médica objeto principal do contrato e dessa feita obrigatória a prestação do serviço na melhor forma possível por meio da disponibilização da melhor técnica para o tratamento do beneficiário; bem como entendendo evidentes aborrecimentos e frustrações desnecessariamente impostos ao autor pela ré, julgou parcialmente procedente a presente ação para o fim de determinar que a ré forneça ao autor do tratamento Equoterapia, conforme orientações médicas; condenar a parte ré no pagamento da importância de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de danos morais; motivo pelo qual, irresignada, interpôs a parte ré recurso de apelação.

Prefacialmente, registro que as relações estabelecidas por meio de contratos de plano de saúde, objeto dos autos, estão abrangidas pelo Código de Defesa do Consumidor, consoante se depreende da Súmula n.º 608 do Superior Tribunal de Justiça e do artigo 35-G da Lei n.º 9.656 de 1998, devendo suas cláusulas obedecer às regras dispostas na legislação consumerista, de modo a evitar eventuais desequilíbrios entre as partes, especialmente em virtude da hipossuficiência do consumidor em relação ao prestador dos serviços de saúde.

Ademais, impõe-se a observância dos princípios da boa-fé objetiva e da função social dos contratos, mormente quando o objeto da prestação dos serviços está ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida.

Não obstante a irresignação do plano de saúde, sobre o tema, convém destacarmos o entendimento jurisprudencial externados pelos nossos Tribunais, de que é obrigação do plano de saúde fornecer o tratamento prescrito por médico, garantindo todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado:

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE -
RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO
- TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) -
INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA
- DANO MORAL RECONHECIDO - VALOR QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE - QUANTUM MANTIDO - SENTENÇA ESCORREITA - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente, sendo irrelevante o fato de não constar no rol da ANS
. Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pela beneficiária, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde. A indenização por dano moral deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte quanto a outros procedimentos de igual natureza. Somente é possível a revisão do montante da indenização a título de danos morais nas hipóteses em que o quantum fixado na origem for exorbitante ou irrisório, o que não ocorreu no caso em exame. (TJMT - N.U 1020640-37.2019.8.11.0041, Câmaras Isoladas Cíveis de Direito Privado, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 21/07/2021, Publicado no DJE 21/07/2021)

APELAÇÕES CÍVEIS - PLANO DE SAÚDE - MENOR DE IDADE PORTADOR DE TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA - NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MÉTODOS INDIVIDUALIZADOS E ESPECIALIZADOS - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR- SOLICITAÇÕES DA MÉDIA PSIQUIATRA DO AUTOR - ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE COBERTURA E NÃO PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS - RECUSA INDEVIDA - FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO - DANO MORAL CONFIGURADO - “QUANTUM” INDENIZATÓRIO REDUZIDO - OBSERVÂNCIA A RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE - MÉTODO “BOBATH” - AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA RECUSA DO PLANO - RECURSO INTERPOSTO PELA RÉ, PARCIALMENTE PROVIDO - RECURSO DO AUTOR, DESPROVIDO.
O entendimento jurisprudencial assente no STJ é no sentido de que, havendo previsão quanto ao tratamento de determinada enfermidade, não podem as cláusulas de contrato de plano de saúde restringir a cobertura do procedimento eleito pelo médico assistente
.
Ademais, “o rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, de modo que a ausência de previsão no referido rol não afasta do plano de saúde a obrigação de custear procedimento/medicamento necessário ao tratamento de moléstia contratualmente coberta
.” (AgInt nos EDcl no AREsp 1590645/PE, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/06/2021, DJe 18/06/2021) Verificado que o valor fixado a título de danos morais se mostra exacerbado na análise do caso concreto, este deve ser minorado. (TJMT - N.U 1030530-97.2019.8.11.0041, Câmaras Isoladas Cíveis de Direito Privado, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 20/07/2021, Publicado no DJE 23/07/2021)

Ainda, é de se registrar que no caso concreto não se discute a validade do contrato entabulado entre as partes, mas sim a conduta da apelante ao não disponibilizar o tratamento nos moldes prescritos pela médica do apelado, a Psicóloga Clínica e Neuropsicóloga Eliane Silva Dias (CRP n.º 18/04850) e Dra. Pricila Carvalho S.B.Gomes (CRM/MT12254).

No caso dos autos, o autor demonstrou a existência de expressa indicação por médico especializado para seu tratamento (id.248995674 – Pág.1/6 e id.248995675 – Pág.1/3), não competindo ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente.

Efetivamente, podem as limitações contratuais até abrangerem rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente quando devidamente indicado por médico especialista.

Ademais, ao caso, importa relatar que a Resolução Normativa ANS n.º 539, de 23 de junho de 2022 alterou a Resolução Normativa - RN n.º 465, incluindo no artigo 6.º desta o § 4.º, com a seguinte redação,
in verbis
(grifos nossos):

Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde.

§ 1º Os procedimentos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos serão de cobertura obrigatória uma vez solicitados pelo:

I - médico assistente; ou

[...]

§ 4º
Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários

portadores de transtornos globais do desenvolvimento
,
incluindo o transtorno do espectro autista
,
a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
.

Desse modo, em consonância com o § 4.º do artigo 6.º da Resolução Normativa - RN n.º 465, tem-se que a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, quando se tratar de beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista.

Ainda, imperioso destacar que o autor é acometido por Transtorno do Espectro Autista (CID 10: F84), sendo esta incluída em transtornos globais do desenvolvimento.

Deve-se ao caso considerar a Lei n.º 14.454 de 2022, que amplia o alcance dos serviços de saúde na rede privada, melhorando as possibilidades de diagnósticos e tratamentos para a parcela da população que necessita de serviços especializados.

Nesse diapasão, nos termos do entendimento jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça, “
a ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento
” (AgInt no REsp n. 1.930.589/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de 17/2/2023).

Sobre tal aspecto, merece ser trazido à baila o entendimento jurisprudencial externado por este Tribunal de Justiça, seguir transcrito (grifos nossos):

RECURSOS APELAÇÃO CÍVEL E ADESIVA - PRELIMINAR SENTENÇA ULTRA PETITA - REJEIÇÃO - DIREITO DO CONSUMIDOR - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - AUTORA DIGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA- AUTISMO INFANTIL (CID F 84) - NECESSIDADE DE TRATAMENTO E EXAMES INDICADOS PELO MÉDICO ESPECIALIZADO - RECOMENTDAÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES)- MÉTODO ABA - ROL DA ANS - EXEMPLIFICATIVO - EXISTÊNCIA DE NORMA (RESOLUÇÃO N. 539/2022) - OBRIGATORIEDADE DO FORNECIMENTO DO TRATAMENTO, QUE INCLUI COBERTURA PARA BENEFICIÁRIOS DIGANOSTICADOS COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - ATO ILÍCITO CARACTERIZADO PELA NEGATIVA - REEMBOLSO INTEGRAL - DANO MORAL EXISTENTE - APELOS DESPROVIDOS. Aplica-se a legislação consumerista aos feitos que envolvem planos de saúde e negativa de coberturas aos pacientes beneficiários do plano contratado.
Ainda que não constasse rol de procedimentos da ANS, havendo expressa indicação de tratamento por médico especializado, não compete à operadora do plano de saúde discutir sobre a pertinência ou não da prescrição propriamente dita
.
Mostra-se ilícita a ausência de cobertura para beneficiária de plano de saúde diagnosticada com transtorno de espectro autista, com necessidade de terapias multidisciplinares devidamente prescritas por médicos especialistas, eis que há obrigatoriedade da prestação de tais serviços, em razão da Resolução Normativa n. 539/2022 da ANS
.
Em se tratando de ato ilícito praticado pela operadora de plano de saúde, que indevidamente negou fornecimento de tratamento de saúde a beneficiário do plano, impõe-se o reembolso integral e a indenização por dano moral, ante ao abalo sofrido pela família da paciente e também por ela - que já se encontra em estado de hipossuficiência
. A fixação do quantum indenizatório a título de danos morais deve sopesar os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, atentando-se ao grau de culpa do ofensor, extensão dos danos e capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando estabelecido com fundamento nesses critérios. Se o valor fixado a título de dano moral se mostra justo, moderado e razoável, atende aos escopos da condenação, especialmente aquele de não se constituir em fator de enriquecimento ilícito e servir de reprovação e prevenção à conduta lesiva, não há falar em modificação. (TJMT - N.U 1026881-76.2021.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 18/06/2024, Publicado no DJE 19/06/2024)

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER- PLANO DE SAÚDE - PACIENTE MENOR DE IDADE - INDICAÇÃO MÉDICA DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR - RESOLUÇÃO NORMATIVA N. 539/2022 DA ANS - CUSTEIO NEGADO PELA OPERADORA - RECUSA IMOTIVADA - DANO MORAL EVIDENTE - INDENIZAÇÃO NECESSÁRIA - VALOR ARBITRADO COM RAZOABILIDADE NA ORIGEM - MANUTENÇÃO - PREJUÍZOS MATERIAIS COMPROVADOS - RESSARCIMENTO INTEGRAL DEVIDO - RECURSO NÃO PROVIDO. Embora o STJ tenha decidido no julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que a relação da ANS é taxativa, a Lei 14.454/2022, que altera a Lei 9.656/1998, que trata dos planos de saúde privados, dispõe que o rol será apenas a “referência básica”.
Na Resolução Normativa n. 539/2022, a ANS ampliou as regras de cobertura assistencial para os pacientes com transtornos globais do desenvolvimento. Assim, a partir de 1º-7-2022, passou a ser obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do autismo - CID F84
. A recusa indevida do pagamento gera dano moral, visto que agrava a situação de aflição psicológica do paciente, que já se encontra com a saúde debilitada e deve ter propiciados todos os recursos disponíveis para resguardar a sua vida e bem-estar. O prejuízo material comprovado tem de ser ressarcido na íntegra. (TJMT - N.U 1004931-66.2022.8.11.0037, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 04/10/2023, Publicado no DJE 10/10/2023)

Ainda, pertinente é mencionar que em 23 de fevereiro de 2022 a médica que acompanha o autor solicitou seguimento em terapia ocupacional; avaliação e seguimento em fonoaudiologia; análise aplicada do comportamento (ABA), 10h/semana, id. 248995675 – Pág.1/3. Ademais, conforme relatório da Psicóloga Eliane Silva Dias, enfatizou que a criança está participando de psicoterapia 3x na semana com método ABA exclusivo para diagnóstico CID 10 F84, em processo evolutivo sugerindo a continuidade com equipe multiprofissional para melhorar o desenvolvimento da criança (id. 248995674).

Ato contínuo, em 02 de outubro de 2023, o autor foi informado quanto a suspensão dos atendimentos devido a inadimplência da operadora de saúde ré (id. 248995676 – Pág.1/3).

Portanto, tem-se que a ré não forneceu os procedimentos nos moldes indicados pelo médico que acompanha o autor, o que caracteriza o ato ilícito e faz surgir o dever de indenizar, em desrespeito aos artigos 186 e 927, ambos do Código Civil.

A esse propósito importante destacarmos o entendimento jurisprudencial externado por este Tribunal de Justiça, a seguir transcrita (grifos nossos):

RECURSOS APELAÇÃO CÍVEL E ADESIVA - PRELIMINAR SENTENÇA ULTRA PETITA - REJEIÇÃO - DIREITO DO CONSUMIDOR - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS -
AUTORA DIGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA
-
AUTISMO INFANTIL (CID F 84)
-
NECESSIDADE DE TRATAMENTO E EXAMES INDICADOS PELO MÉDICO ESPECIALIZADO
-
RECOMENTDAÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES)
-
MÉTODO ABA
- ROL DA ANS - EXEMPLIFICATIVO - EXISTÊNCIA DE NORMA (RESOLUÇÃO N. 539/2022) -
OBRIGATORIEDADE DO FORNECIMENTO DO TRATAMENTO, QUE INCLUI COBERTURA PARA BENEFICIÁRIOS DIGANOSTICADOS COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA
- ATO ILÍCITO CARACTERIZADO PELA NEGATIVA - REEMBOLSO INTEGRAL - DANO MORAL EXISTENTE - APELOS DESPROVIDOS. Aplica-se a legislação consumerista aos feitos que envolvem planos de saúde e negativa de coberturas aos pacientes beneficiários do plano contratado.
Ainda que não constasse rol de procedimentos da ANS, havendo expressa indicação de tratamento por médico especializado, não compete à operadora do plano de saúde discutir sobre a pertinência ou não da prescrição propriamente dita
.
Mostra-se ilícita a ausência de cobertura para beneficiária de plano de saúde diagnosticada com transtorno de espectro autista, com necessidade de terapias multidisciplinares devidamente prescritas por médicos especialistas, eis que há obrigatoriedade da prestação de tais serviços, em razão da Resolução Normativa n. 539/2022 da ANS
.
Em se tratando de ato ilícito praticado pela operadora de plano de saúde, que indevidamente negou fornecimento de tratamento de saúde a beneficiário do plano, impõe-se o reembolso integral e a indenização por dano moral, ante ao abalo sofrido pela família da paciente e também por ela - que já se encontra em estado de hipossuficiência
. A fixação do quantum indenizatório a título de danos morais deve sopesar os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, atentando-se ao grau de culpa do ofensor, extensão dos danos e capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando estabelecido com fundamento nesses critérios. Se o valor fixado a título de dano moral se mostra justo, moderado e razoável, atende aos escopos da condenação, especialmente aquele de não se constituir em fator de enriquecimento ilícito e servir de reprovação e prevenção à conduta lesiva, não há falar em modificação. (TJMT - N.U 1026881-76.2021.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 18/06/2024, Publicado no DJE 19/06/2024)

Assim, configurados os requisitos da responsabilidade civil do plano de saúde ré, é inconteste o direito do autor à indenização por dano moral, de forma que passo a análise do
quantum
indenizatório.

Na reparação do dano moral, não há uma indenização propriamente dita, mas uma compensação ou satisfação moral ao ofendido e, paralelamente, a reprovação do ato do ofensor, de modo a desestimulá-lo a reincidir. O arbitramento deve pautar-se por critérios que não impliquem enriquecimento do lesado, nem ser tão ínfimo que se torne irrisório para o ofensor, garantindo assim o disposto no inciso V do artigo 5º da Constituição Federal.

No tocante ao
quantum
, não há critérios pré-determinados para a sua aferição. Contudo, este deve ser estipulado de forma a proporcionar ao ofendido a satisfação do abalo sofrido, levando-se em conta a extensão da dor, as condições sociais e econômicas da vítima e da pessoa obrigada, sem, no entanto, ensejar obtenção de vantagem excessiva, segundo orientação jurisprudencial e doutrinária dominante.

É cediço o entendimento na doutrina e jurisprudência pátria no sentido de que as indenizações por danos extrapatrimoniais devem ser arbitradas sopesando sempre os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, em atenção ao grau de culpa do ofensor, extensão dos danos, capacidade econômica das partes, bem como a natureza penal e compensatória. A primeira com caráter de sanção imposta ao ofensor, por meio da diminuição de seu patrimônio, e a segunda com natureza de reparação pecuniária, a fim de ensejar satisfação mitigadora do dano sofrido.

Ao observar os fatores elencados, tenho que o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de indenização por danos morais mostra-se compatível, considerando as particularidades do pleito e dos fatos assentados, porquanto ajustado comando disposto no artigo 944 do Código Civil, bem como observados os princípios da moderação, razoabilidade, equidade e proporcionalidade na fixação do
quantum
indenizatório, respeitado ainda o duplo caráter punitivo e pedagógico da condenação.

Diante do exposto, cotejados os elementos trazidos ao feito, nada se encontra passível de reforma. Mantida a sentença singular em todos os seus termos.

Em conformidade com o art. 85, § 11º do CPC, majoro os honorários determinados pelo juízo
a quo
para 15% (quinze por cento).

Com estas considerações
DESPROVEJO
o recurso.

É como voto.

V O T O V E N C E D O R

VOTO (VISTA)

EXMA. SR.ª DES.ª CLARICE CLAUDINO DA SILVA (1.ª VOGAL)

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recurso de Apelação interposto pela
Unimed-Rio Cooperativa de Trabalho Médico do Rio De Janeiro Ltda.
em virtude da sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados por
J.V.R.S

representado por sua genitora Carla Rodrigues Rocha.

Em síntese, a Ação foi ajuizada porque a Recorrente, de forma abrupta, cessou a cobertura da Terapia Ocupacional, Psicoterapia – Análise do comportamento (ABA) por 10 horas semanais e Fonoaudiologia, recomendados ao Apelado, diagnosticado com TEA – Transtorno do Espectro Autista.

Na inicial o Recorrido também alegou aumento abusivo das mensalidades, sob a tese de que o reajuste superou 84% (oitenta e quatro por cento), ressalvando que o aumento não tem relação com coparticipações, pois o Contrato celebrado entre as partes não prevê tal cobrança.

Ao final, pugnou que a Apelante seja obrigada a custear integral e enquanto perdurar a indicação médica da Terapia Ocupacional, Psicoterapia – Análise do comportamento (ABA) por 10 horas semanais e Fonoaudiologia.

Requereu indenização por dano moral e sugeriu o valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), bem como que a Apelante fosse condenada ao pagamento de R$ 2.721,90 (dois mil, setecentos e vinte e um reais e noventa centavos) a título de repetição do indébito referente aos valores cobrados a mais na mensalidade do plano, e compelida a readequar o valor cobrado a título de mensalidade.

Na sentença o Juiz singular ratificou a decisão que concedeu a liminar e julgou parcialmente procedentes os pedidos
“para: determinar que a ré forneça ao autor do tratamento Equoterapia, conforme orientações médicas; condenar a parte ré no pagamento da importância de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de danos morais, devendo ser corrigido: juros de 1% ao mês e correção monetária INPC, a contar desta decisão, bem como no pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que arbitro em 10% (dez por cento), sobre o valor da condenação.”

Nenhuma das partes opôs Embargos de Declaração.

Nas suas razões recursais, a Apelante alega que não houve negativa, pois não é obrigada a fornecer o tratamento na clínica escolhida pelo Recorrido, já que possui rede credenciada.

Aduz que não há previsão de cobertura para equoterapia.

Argumenta que o Recorrido pode usar serviços fora da rede credenciada; todavia, o reembolso é realizado dentro dos limites e condições contratuais.

Insurge-se quanto ao pagamento da verba indenizatória de cunho extrapatrimonial. Pede que seja afastado o dever de indenizar, ou reduzido o montante fixado.

Na sessão de 11/03/2025, o Relator, Desembargador Sebastião Barbosa Farias, desproveu o Recurso de Apelação.

Pois bem. De início, ressalto que a alegação da Apelante de que não houve negativa, pois não é obrigada a fornecer o tratamento na clínica escolhida pelo Recorrido, e a tese de que o Recorrido pode usar serviços fora da rede credenciada mas o reembolso é realizado dentro dos limites e condições contratuais, não foram alegadas na Contestação (Id. 248995689) e, de conseguinte, não foram objeto de análise pelo Juiz singular.

Sabe-se que ao Recorrente é vedado alegar matéria não ventilada em instância inferior, sob pena de incorrer em inovação recursal, do mesmo modo que tem o dever de abordar especificamente os fundamentos da decisão que deseja reformar, demonstrando em que consiste o equívoco no julgamento da instância ordinária, sob pena de não devolução da matéria, em face do princípio da dialeticidade.

Conforme exposto, essas teses não foram aduzidas na instância de origem, são totalmente inéditas e revelam indevida inovação recursal, além de ofensa ao princípio da dilatecidade o que, de igual forma, impede o conhecimento deste capítulo recursal.

Em relação à equoterapia, está evidente que o Juiz concedeu pedido diverso do que fora formulado na petição inicial, incorrendo em julgamento
extra petita
.

Com efeito, em que pese tenha ratificado a decisão em que deferiu o pedido de tutela provisória formulado na inicial
“para determinar à empresa ré, que, no prazo de (5) cinco dias, forneça e custeie o tratamento baseado em terapia ocupacional, psicoterapia, análise do comportamento (ABA), pelo período de (10) horas semanais e fonoaudiologia ao autor, conforme indicação médica”
, acabou determinado o fornecimento de tratamento de equoterapia, que sequer foi solicitado.

Logo, essa obrigação deve ser extirpada da sentença, a fim de que seja mantida a do tratamento recomendado pela médica e requerido na petição de ingresso, qual seja: Terapia Ocupacional, Psicoterapia – Análise do comportamento (ABA) por 10 horas semanais e Fonoaudiologia.

Apesar de não haver insurgência quanto a essas terapias nas razões do Apelo, deve ser mantida a obrigação de fazer, pois a Agência Nacional de Saúde – ANS tornou obrigatória a cobertura, pela Operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista (RN-ANS nº 539/2022).

Por fim, quanto à condenação ao pagamento de indenização por dano moral, com todo respeito ao Relator, que manteve o dever de indenizar, dele divirjo.

Assim o faço, porque
“a jurisprudência do STJ firmou-se no sentido de que o descumprimento contratual por parte da operadora que culmina em negativa ilegítima de cobertura para procedimento de saúde enseja a compensação por danos morais quando houver o agravamento da condição de dor, abalo psicológico e prejuízos à saúde já debilitada do paciente.”
(AgInt no AREsp n. 2.747.505/AM, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 24/2/2025, DJEN de 28/2/2025).

Na hipótese, inobstante a negativa de cobertura, não constato qualquer circunstância excepcional, além da controvérsia a respeito da obrigatoriedade ou não do tratamento, que comprove efetiva violação à personalidade do Recorrido.

Dessa forma, por não se tratar de dano moral presumido (
in re ipsa
), tal qual alegado pelo Recorrido na inaugural da demanda, aliado à inexistência de qualquer peculiaridade que tenha acarretado ofensa moral ao Apelado e, por fim, considerando que a conduta ilícita não ultrapassou à indevida negativa de cobertura, afasto o dever de indenizar.

No mesmo sentido, transcrevo precedentes da Terceira e Quarta Turma do STJ:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL
. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. CUSTEIO. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS PRESUMIDOS. IN RE IPSA. INEXISTÊNCIA
. 1
. Discute-se nos autos acerca da caracterização dos danos morais decorrentes da negativa de cobertura pelo plano de saúde de tratamento a paciente diagnosticado com transtorno de espectro autista.
2.
Não configurados os danos morais in re ipsa, sendo fundamental que a indenização esteja lastreada no sério agravamento no quadro clínico do paciente ocasionado pela recusa, com risco à sua incolumidade física
. 3. Agravo interno não provido.
(AgInt no REsp n. 2.165.667/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 11/11/2024, DJe de 14/11/2024). (sem destaques no original)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RESPONSABILIDADE CIVIL
. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. DANO MORAL IN RE IPSA. NÃO OCORRÊNCIA. ENTENDIMENTO DO TRIBUNAL DE ORIGEM EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO.
NECESSIDADE DE REEXAME DE PROVAS. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA N. 7 DO STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.
"O descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente
" (AgInt no AREsp n. 1.185.578/SP, Quarta Turma). 2. Rever o entendimento do tribunal de origem acerca da inexistência do dano moral demanda o reexame do suporte fático-probatório dos autos, o que é vedado em recurso especial, ante a incidência do óbice da Súmula n. 7 do STJ. 3. Agravo interno desprovido.
(AgInt no AREsp n. 2.433.593/SE, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 13/5/2024, DJe de 15/5/2024). (sem destaques no original)

Com essas considerações, respeitado o entendimento do Relator, que conheceu e desproveu o Recurso de Apelação, e do Procurador de Justiça que opinou no mesmo sentido, deles divirjo.

Conheço parcialmente do Recurso e, na parte conhecida, dou-lhe provimento
. Mantenho a obrigação da Apelante de custear a Terapia Ocupacional, Psicoterapia – Análise do comportamento (ABA) por 10 horas semanais e Fonoaudiologia;
todavia, afasto o dever de indenizar
.

De ofício, extirpo da sentença a obrigação de custear/fornecer o tratamento de equoterapia, pois nessa parte é
extra petita
.

Diante da reforma da sentença, considerando que a Recorrida decaiu da maioria dos pedidos (indenização por dano moral, repetição de indébito e readequação do valor da mensalidade),
inverto o ônus da sucumbência
.

Não há falar em majoração de honorários, conforme a tese firmada no Tema 1.059, do STJ.

É como voto.

V O T O S V O G A I S

VOTO (VISTA)

EXMA. SR.ª DES.ª CLARICE CLAUDINO DA SILVA (1.ª VOGAL)

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recurso de Apelação interposto pela
Unimed-Rio Cooperativa de Trabalho Médico do Rio De Janeiro Ltda.
em virtude da sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados por
J.V.R.S

representado por sua genitora Carla Rodrigues Rocha.

Em síntese, a Ação foi ajuizada porque a Recorrente, de forma abrupta, cessou a cobertura da Terapia Ocupacional, Psicoterapia – Análise do comportamento (ABA) por 10 horas semanais e Fonoaudiologia, recomendados ao Apelado, diagnosticado com TEA – Transtorno do Espectro Autista.

Na inicial o Recorrido também alegou aumento abusivo das mensalidades, sob a tese de que o reajuste superou 84% (oitenta e quatro por cento), ressalvando que o aumento não tem relação com coparticipações, pois o Contrato celebrado entre as partes não prevê tal cobrança.

Ao final, pugnou que a Apelante seja obrigada a custear integral e enquanto perdurar a indicação médica da Terapia Ocupacional, Psicoterapia – Análise do comportamento (ABA) por 10 horas semanais e Fonoaudiologia.

Requereu indenização por dano moral e sugeriu o valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), bem como que a Apelante fosse condenada ao pagamento de R$ 2.721,90 (dois mil, setecentos e vinte e um reais e noventa centavos) a título de repetição do indébito referente aos valores cobrados a mais na mensalidade do plano, e compelida a readequar o valor cobrado a título de mensalidade.

Na sentença o Juiz singular ratificou a decisão que concedeu a liminar e julgou parcialmente procedentes os pedidos
“para: determinar que a ré forneça ao autor do tratamento Equoterapia, conforme orientações médicas; condenar a parte ré no pagamento da importância de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de danos morais, devendo ser corrigido: juros de 1% ao mês e correção monetária INPC, a contar desta decisão, bem como no pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que arbitro em 10% (dez por cento), sobre o valor da condenação.”

Nenhuma das partes opôs Embargos de Declaração.

Nas suas razões recursais, a Apelante alega que não houve negativa, pois não é obrigada a fornecer o tratamento na clínica escolhida pelo Recorrido, já que possui rede credenciada.

Aduz que não há previsão de cobertura para equoterapia.

Argumenta que o Recorrido pode usar serviços fora da rede credenciada; todavia, o reembolso é realizado dentro dos limites e condições contratuais.

Insurge-se quanto ao pagamento da verba indenizatória de cunho extrapatrimonial. Pede que seja afastado o dever de indenizar, ou reduzido o montante fixado.

Na sessão de 11/03/2025, o Relator, Desembargador Sebastião Barbosa Farias, desproveu o Recurso de Apelação.

Pois bem. De início, ressalto que a alegação da Apelante de que não houve negativa, pois não é obrigada a fornecer o tratamento na clínica escolhida pelo Recorrido, e a tese de que o Recorrido pode usar serviços fora da rede credenciada mas o reembolso é realizado dentro dos limites e condições contratuais, não foram alegadas na Contestação (Id. 248995689) e, de conseguinte, não foram objeto de análise pelo Juiz singular.

Sabe-se que ao Recorrente é vedado alegar matéria não ventilada em instância inferior, sob pena de incorrer em inovação recursal, do mesmo modo que tem o dever de abordar especificamente os fundamentos da decisão que deseja reformar, demonstrando em que consiste o equívoco no julgamento da instância ordinária, sob pena de não devolução da matéria, em face do princípio da dialeticidade.

Conforme exposto, essas teses não foram aduzidas na instância de origem, são totalmente inéditas e revelam indevida inovação recursal, além de ofensa ao princípio da dilatecidade o que, de igual forma, impede o conhecimento deste capítulo recursal.

Em relação à equoterapia, está evidente que o Juiz concedeu pedido diverso do que fora formulado na petição inicial, incorrendo em julgamento
extra petita
.

Com efeito, em que pese tenha ratificado a decisão em que deferiu o pedido de tutela provisória formulado na inicial
“para determinar à empresa ré, que, no prazo de (5) cinco dias, forneça e custeie o tratamento baseado em terapia ocupacional, psicoterapia, análise do comportamento (ABA), pelo período de (10) horas semanais e fonoaudiologia ao autor, conforme indicação médica”
, acabou determinado o fornecimento de tratamento de equoterapia, que sequer foi solicitado.

Logo, essa obrigação deve ser extirpada da sentença, a fim de que seja mantida a do tratamento recomendado pela médica e requerido na petição de ingresso, qual seja: Terapia Ocupacional, Psicoterapia – Análise do comportamento (ABA) por 10 horas semanais e Fonoaudiologia.

Apesar de não haver insurgência quanto a essas terapias nas razões do Apelo, deve ser mantida a obrigação de fazer, pois a Agência Nacional de Saúde – ANS tornou obrigatória a cobertura, pela Operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista (RN-ANS nº 539/2022).

Por fim, quanto à condenação ao pagamento de indenização por dano moral, com todo respeito ao Relator, que manteve o dever de indenizar, dele divirjo.

Assim o faço, porque
“a jurisprudência do STJ firmou-se no sentido de que o descumprimento contratual por parte da operadora que culmina em negativa ilegítima de cobertura para procedimento de saúde enseja a compensação por danos morais quando houver o agravamento da condição de dor, abalo psicológico e prejuízos à saúde já debilitada do paciente.”
(AgInt no AREsp n. 2.747.505/AM, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 24/2/2025, DJEN de 28/2/2025).

Na hipótese, inobstante a negativa de cobertura, não constato qualquer circunstância excepcional, além da controvérsia a respeito da obrigatoriedade ou não do tratamento, que comprove efetiva violação à personalidade do Recorrido.

Dessa forma, por não se tratar de dano moral presumido (
in re ipsa
), tal qual alegado pelo Recorrido na inaugural da demanda, aliado à inexistência de qualquer peculiaridade que tenha acarretado ofensa moral ao Apelado e, por fim, considerando que a conduta ilícita não ultrapassou à indevida negativa de cobertura, afasto o dever de indenizar.

No mesmo sentido, transcrevo precedentes da Terceira e Quarta Turma do STJ:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL
. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. CUSTEIO. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS PRESUMIDOS. IN RE IPSA. INEXISTÊNCIA
. 1
. Discute-se nos autos acerca da caracterização dos danos morais decorrentes da negativa de cobertura pelo plano de saúde de tratamento a paciente diagnosticado com transtorno de espectro autista.
2.
Não configurados os danos morais in re ipsa, sendo fundamental que a indenização esteja lastreada no sério agravamento no quadro clínico do paciente ocasionado pela recusa, com risco à sua incolumidade física
. 3. Agravo interno não provido.
(AgInt no REsp n. 2.165.667/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 11/11/2024, DJe de 14/11/2024). (sem destaques no original)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RESPONSABILIDADE CIVIL
. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. DANO MORAL IN RE IPSA. NÃO OCORRÊNCIA. ENTENDIMENTO DO TRIBUNAL DE ORIGEM EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO.
NECESSIDADE DE REEXAME DE PROVAS. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA N. 7 DO STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.
"O descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente
" (AgInt no AREsp n. 1.185.578/SP, Quarta Turma). 2. Rever o entendimento do tribunal de origem acerca da inexistência do dano moral demanda o reexame do suporte fático-probatório dos autos, o que é vedado em recurso especial, ante a incidência do óbice da Súmula n. 7 do STJ. 3. Agravo interno desprovido.
(AgInt no AREsp n. 2.433.593/SE, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 13/5/2024, DJe de 15/5/2024). (sem destaques no original)

Com essas considerações, respeitado o entendimento do Relator, que conheceu e desproveu o Recurso de Apelação, e do Procurador de Justiça que opinou no mesmo sentido, deles divirjo.

Conheço parcialmente do Recurso e, na parte conhecida, dou-lhe provimento
. Mantenho a obrigação da Apelante de custear a Terapia Ocupacional, Psicoterapia – Análise do comportamento (ABA) por 10 horas semanais e Fonoaudiologia;
todavia, afasto o dever de indenizar
.

De ofício, extirpo da sentença a obrigação de custear/fornecer o tratamento de equoterapia, pois nessa parte é
extra petita
.

Diante da reforma da sentença, considerando que a Recorrida decaiu da maioria dos pedidos (indenização por dano moral, repetição de indébito e readequação do valor da mensalidade),
inverto o ônus da sucumbência
.

Não há falar em majoração de honorários, conforme a tese firmada no Tema 1.059, do STJ.

É como voto.

O voto divergente
deu parcial provimento ao recurso interposto pela Unimed
,
para
afastar
a indenização a título de danos morais
fixadas pela r. sentença em R$ 5 mil, mas,
manteve
a obrigação
da Apelante de custear a Terapia Ocupacional, Psicoterapia – Análise do comportamento (ABA) por 10 horas semanais e Fonoaudiologia.

O
eg
. STJ possui entendimento consolidado no sentido de que a negativa de custeio de tratamento médico não configura danos morais
“
in
re

ipsa
”,
sendo fundamental que a indenização
“
esteja lastreada no sério agravamento no quadro clínico do paciente ocasionado pela recusa, com risco à sua incolumidade física
”
(
AgInt
no REsp n. 2.165.667/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas
Cueva
, Terceira Turma, julgado em 11/11/2024,
DJe
de 14/11/2024
)
.

No caso, não houve
risco à integridade física do autor
,
pois,
trata-se de recusa no fornecimento de sessões multidisciplinares para tratamento de autismo pelo método ABA
.

O voto divergente
ainda,
de forma correta e

de
ofício
,

extirpou
da sentença a obrigação de custear/fornecer o tratamento de equoterapia, pois
,

o autor
não
formu
lou tal pedido
na petição inicial
.

Assim,
voto para acompanhar integralmente a divergência
, o que faço para c
onhe
cer
parcialmente do
r
ecurso
interposto pela Unimed
e, na parte conhecida,
manter a
obrigação da
a
pelante de custear a Terapia Ocupacional, Psicoterapia – Análise do comportamento (ABA) por 10 horas semanais e Fonoaudiologia
, porém,
afasto o dever de indenizar
.

E, ainda, (de ofício), excluir
da sentença a obrigação de custear/fornecer o tratamento de equoterapia, pois nessa parte é
extra petita
.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 29/04/2025