Tribunal: TJMT
Processo: 1004917-10.2024.8.11.0006
Relator(a): MARCOS REGENOLD FERNANDES
Órgão julgador: MARCOS REGENOLD FERNANDES
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-10-07
Data de publicação: 2025-10-10

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1004917-10.2024.8.11.0006
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Fornecimento de insumos, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
MARCOS REGENOLD FERNANDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[UNIMED CACERES COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO - CNPJ: 01.143.922/0001-10 (APELANTE), EDDYLANGE ALVES DE OLIVEIRA ALVARENGA - CPF: 969.167.291-04 (ADVOGADO), ANTONIO JOSE DA SILVA FILHO - CPF: 393.603.691-87 (APELADO), ARY NORBERTO DA SILVA - CPF: 208.590.581-15 (ADVOGADO), NORA SILVA - CPF: 178.899.871-53 (APELADO), ANTONIO JOSE DA SILVA FILHO - CPF: 393.603.691-87 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DOMICILIAR (
HOME CARE
) A PACIENTE IDOSA RESIDENTE EM CASA DE REPOUSO. CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA. APLICAÇÃO DO CDC. DANO MORAL CONFIGURADO.
QUANTUM
INDENIZATÓRIO MANTIDO. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Recurso de apelação interposto pela operadora de plano de saúde contra sentença que confirmou tutela de urgência, determinando o custeio de tratamento médico domiciliar (home care), fornecimento de dieta industrializada, medicamentos e materiais, além da condenação em danos morais no valor de R$ 10.000,00.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em verificar: (i) se a cláusula contratual que exclui a cobertura de tratamento domiciliar (home care) é válida diante da prescrição médica e da finalidade do contrato; (ii) se a residência da paciente em instituição de longa permanência afasta a obrigação de cobertura; e (iii) se houve configuração e adequação do valor fixado a título de danos morais.

III. Razões de decidir

3. Aplica-se o CDC aos contratos de plano de saúde (Súmula 608/STJ), impondo interpretação mais favorável ao consumidor e vedando cláusulas que restrinjam a finalidade do contrato.

4. É abusiva a negativa de cobertura de
home care
prescrito como extensão da internação hospitalar, conforme pacífica jurisprudência do STJ, ainda que haja cláusula contratual de exclusão ou ausência no rol da ANS.

5. O fato de a paciente residir em casa de repouso não descaracteriza seu domicílio para fins de tratamento domiciliar, sendo irrelevante para afastar a cobertura obrigatória.

6. A recusa indevida agrava a situação de vulnerabilidade da beneficiária, configurando dano moral indenizável, cujo valor de R$ 10.000,00 mostra-se proporcional e adequado.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso de apelação conhecido e desprovido. Honorários advocatícios majorados de 15% para 20%, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.

Tese de julgamento: “1. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento domiciliar (
home care
) prescrito como substituto da internação hospitalar, ainda que haja cláusula contratual de exclusão ou ausência no rol da ANS. 2. A residência do beneficiário em instituição de longa permanência não afasta o direito ao
home care
, quando indicado como extensão da internação hospitalar. 3. A recusa injustificada de cobertura enseja dano moral indenizável, cujo valor deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III, 6º e 196; CDC, arts. 6º, I e VI, 47 e 51, IV; CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, REsp 1.537.301/RJ, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 18/08/2015; STJ, REsp 2.160.233/MT, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 16/06/2025; STJ, AgInt no AREsp 2.615.077/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 11/11/2024; TJMT, N.U 1033052-58.2023.8.11.0041, Rel. Des. Sebastião de Arruda Almeida, 5ª Câmara de Direito Privado, j. 09/09/2025.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. MARCOS REGENOLD FERNANDES [RELATOR]

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação cível interposto pela
UNIMED CÁCERES COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a sentença proferida pela Dra. Olinda de Quadros Altomare, Juíza de Direito da 11ª Vara Cível da Comarca da Capital, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais n. 1004917-10.2024.8.11.0006, ajuizada por
NORA SILVA
,

representada por seu irmão e curador
Antônio José da Silva Filho
, que julgou procedente a pretensão deduzida na inicial para confirmar a tutela de urgência que determinou à Operadora apelante o custeio de tratamento médico domiciliar (
home care
), fornecimento de dieta industrializada, medicamentos e materiais, além da reparação por danos morais no valor de R$ 10.000,00, com honorários de sucumbência fixados em 15% sobre o valor da condenação (ID. 314934423).

Em suas razões recursais (ID. 314934431), a Apelante alega, em síntese, que deve prevalecer a Lei nº 9.656/98 sobre o Código de Defesa do Consumidor, em razão do princípio da especialidade. Sustenta a inexistência de cobertura para tratamento em casa de repouso, por entender que tais estabelecimentos não possuem natureza hospitalar, mas sim de assistência social.

Argumenta que o tratamento domiciliar (
home care
) é uma
“mera liberalidade”
, não constando no rol de procedimentos obrigatórios da ANS e havendo cláusula contratual expressa de exclusão de cobertura, sustentando que a negativa de cobertura configurou exercício regular de direito, o que afastaria a caracterização de ato ilícito e, consequentemente, o dever de indenizar por danos morais, pugnando, subsidiariamente, pela redução do valor fixado a título de indenização, por considerá-lo excessivo.

A Apelada apresentou contrarrazões no ID. 314934437, defendendo que a recusa da operadora é abusiva, pois o tratamento
home care
foi prescrito pelo médico como uma extensão da internação hospitalar, sendo nula a cláusula contratual que o exclui, salientando, ainda, que o fato de residir em uma instituição de longa permanência para idosos não afasta o direito ao tratamento, pois tal local constitui seu domicílio. Por fim, defende a ocorrência do dano moral
in re ipsa
devido à negativa injustificada de tratamento essencial, pugnando pelo desprovimento do recurso e manutenção integral da sentença.

Desnecessário o parecer da Procuradoria-Geral de Justiça, uma vez que ausente interesse público ou social que justifique a intervenção ministerial.

Recurso tempestivo e preparado (ID. 316834885).

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

V O T O R E L A T O R

EXMO. SR. DES. MARCOS REGENOLD FERNANDES [RELATOR]

Egrégia Câmara:

Conforme relatado, a
UNIMED CACERES COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
pretende a reforma integral da sentença para que a ação seja julgada improcedente, afastando-se a condenação ao custeio do tratamento
home care
na casa de repouso onde reside a Apelada e a indenização por danos morais, ao argumento de que sua conduta se pautou em exercício regular de direito, com base em exclusão contratual e na ausência de obrigação legal ou regulatória para a cobertura pleiteada, ou, subsidiariamente, pela redução do
quantum
indenizatório.

Em que pese os argumentos vertidos no apelo, tenho que o recurso
não

comporta

provimento
. Vejamos.

Constou da sentença recorrida, no que pertine:

“(...) Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por
Nora Silva
, representada por seu curador Antônio José da Silva Filho em face de
Unimed Cáceres – Cooperativa de Trabalho Médico
, todos devidamente qualificados nos autos, por meio da qual busca a continuidade de tratamento médico domiciliar (home care), fornecimento de dieta industrializada, medicamentos, material de curativo e demais tratamentos devidamente prescritos pelo médico, além de indenização por danos morais.

Relata a parte autora que
Nora Silva
,
idosa, com 76 (setenta e seis) anos
de idade, é usuária de plano de saúde contratado junto à requerida desde 24.04.2013, sob matrícula nº 0318771100013900-5, vinculado ao produto “
Unimed Flex Individual
”, com abrangência nacional e segmentação assistencial ambulatorial e hospitalar com obstetrícia.

Esclarece que a autora encontra-se em estado grave de saúde,
acometida por múltiplas comorbidades, dentre as quais sepse de foco abdominal com deterioração neurológica, demência em evolução, deficiência visual e auditiva, infecções urinárias de repetição, disfagia progressiva, estado acamada com restrição absoluta ao leito e alimentação exclusivamente por sonda nasoenteral
.

Afirma que, em virtude de tais condições clínicas, foi internada em Unidade de Terapia Intensiva por longo período, tendo recebido alta hospitalar com expressa recomendação médica para continuidade do tratamento em regime domiciliar (home care), conforme Guia de Solicitação de Internação nº 000141124814, datada de 07.02.2024, subscrita por profissional responsável.

Alega que, apesar da gravidade da situação, a requerida recusou-se a autorizar e fornecer o tratamento domiciliar, sob a justificativa de inexistência de previsão contratual para essa modalidade de assistência.

Sustenta a parte autora que tal recusa configura conduta abusiva, pois o plano de saúde pode restringir as doenças cobertas, mas não o tipo de tratamento indicado para sua cura.

Argumenta que a cláusula que exclui cobertura para home care é abusiva, por contrariar o disposto no artigo 51, incisos IV e §1º, II, do Código de Defesa do Consumidor.

Requer, liminarmente, a concessão de tutela de urgência para compelir a requerida a fornecer home care, dieta industrializada, medicamentos e materiais de curativo no prazo de 24 (vinte e quatro) horas ainda, bem como a inversão do ônus da prova, nos termos do artigo 6º, inciso VIII, do CDC, por estar demonstrada a verossimilhança das alegações e sua hipossuficiência em face da operadora de saúde.

Ao final, pugna pela procedência da demanda para confirmar a tutela de urgência deferida, com a condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), além das custas processuais e honorários advocatícios.

Atribuiu à causa o valor de R$ 60.000,00 (sessenta mil reais).

Instruiu a inicial com os documentos de id. 158293661 a id. 158295619.

Conforme decisão de id. 158340555, fora deferida a justiça gratuita e concedida a tutela provisória de urgência para “determinar que a parte requerida mantenha a continuidade do tratamento da requerente NORA SILVA em sua residência, fornecendo o Home Care, dieta industrializada, medicamentos, material de curativo e demais medicamentos e tratamentos devidamente prescritos pelo médico, forte no art. 300 do CPC, tudo a ser cumprido no prazo máximo de 48 (quarenta e oito horas) horas, com a devida comprovação no feito, sob pena de multa diária de R$500,00 (quinhentos reais) até o limite de R$ 10.000,00 (mil reais), com início a partir do descumprimento da medida pelo requerido Unimed Cáceres- Cooperativa de Trabalho Médico”, sendo designada audiência de conciliação, determinando-se ainda, a citação da parte requerida.

A requerida apresentou contestação por meio do id. 159499420, na qual suscita, preliminarmente, a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor em detrimento da Lei nº 9.656/98, afirmando que a relação contratual entre as partes está regida por norma especial que regula os planos de saúde privados.

No mérito, alega que o plano contratado pela autora não contempla o serviço de home care, existindo cláusula expressa de exclusão dessa modalidade de atendimento. Sustenta que a residência da autora – um residencial geriátrico – não pode ser equiparada a ambiente hospitalar ou ao domicílio particular da beneficiária, de modo que o serviço de internação domiciliar é inviável.

Argumenta, ainda, que a cobertura de medicamentos, insumos e materiais de curativo para uso domiciliar encontra-se vedada pelo artigo 10, incisos VI e VII, da Lei nº 9.656/98, razão pela qual não há ilicitude na negativa de fornecimento. Requer a improcedência dos pedidos, o afastamento da inversão do ônus da prova e, subsidiariamente, que eventual indenização por danos morais seja arbitrada com base nos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

Com a peça de defesa, juntou os documentos de id. 159499423 a id. 159499426.

Impugnação à contestação apresentada no id. 159639683.

Manifestação da autora no id. 160191900, noticiando o descumprimento da liminar.

Decisão de id. 160810340, a qual majorou a multa aplicada para R$ 1.000,00 (um mil reais), por dia de descumprimento, com o patamar da penalidade em R$ 30.000,00 (trinta mil reais).

Realizada audiência de conciliação, que restou inexitosa, conforme termo de id. 162715136.

Em decisão saneadora de id. 162686636, foi fixado como ponto controvertido “1) a existência da obrigacional legal da parte requerida em prestar serviços de home care na residência (CASANNOVA Residencial Geriátrico) da parte autora; e (2) a extensão dos danos morais sofridos pela autora”, determinando-se a intimação das partes para especificarem as provas que pretendem produzir.

Manifestação da requerida no id. 163380208, informando o cumprimento da liminar.

Manifestação da autora no id. 163756073, noticiando que a requerida não cumpriu a liminar, além de requerer o julgamento antecipado da lide.

Manifestação da requerida no id. 165395616, pugnando pela produção de prova documental, oral e pericial.

Manifestação da autora no id. 166072856, reiterando que a requerida não cumpriu a liminar, além de requerer a majoração da multa aplicada.

Manifestação da requerida no id. 182879247, pugnando pelo reconhecimento do cumprimento da liminar, com a juntada de documentos.

Vieram os autos conclusos.

É o relatório. Fundamento. DECIDO.

Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por Nora Silva, representada por seu curador Antônio José da Silva Filho em face de Unimed Cáceres – Cooperativa de Trabalho Médico, todos devidamente qualificados nos autos, por meio da qual busca a continuidade de tratamento médico domiciliar (home care), fornecimento de dieta industrializada, medicamentos, material de curativo e demais tratamentos devidamente prescritos pelo médico, além de indenização por danos morais.

Profiro o
julgamento antecipado da lide
(artigo 355, I, do Código de Processo Civil), porque a matéria prescinde de outras provas, sendo suficientes para o deslinde da causa as provas documentais contidas nos autos, que permitem a formação do convencimento do juiz, conforme regra do artigo 370, do CPC.

Ora, é cediço que a legislação processual em vigor define que pelo sistema probatório, a prova tem por objeto os fatos deduzidos pelas partes em juízo.

Nesse diapasão, sua finalidade consiste na formação da convicção do julgador em torno dos mesmos fatos. Por isso é que se afirma ser o juiz o destinatário da prova, porquanto é ele que deverá se convencer da verdade dos fatos para dar correta solução jurídica ao litígio.

Assim, imprescindível arrazoar que o juiz pode dispensar a produção das provas que achar desnecessária à solução do feito, conforme lhe é facultado pela lei processual pátria, sem que isso configure supressão do direito de defesa das partes.

Dessa forma, tal conduta tecnicamente não possui nenhum vício, ao contrário, encontra ressonância inclusive no art. 5º, inc. LXXVIII, da CF, que prestigia o novo postulado constitucional da razoável duração do processo (art. 139, inc. II, CPC), bem como dos princípios da celeridade e economia processual.

A doutrina também soa neste sentido, verbis:

(...) (J. J. Calmon de Passos, Comentários ao Código de Processo Civil, Forense, 4° ed., p.464).

Na espécie, ressalto que é tranquilo o entendimento da jurisprudência pátria no sentido de que é dispensável a dilação probatória, onde a questão é eminentemente de direito:

(...) (STJ, AgInt no AREsp nº 2.332.076, 4ª Turma, Rel. Min. João Otávio de Noronha, j. 28.08.2023 – negritei e grifei).

(...) (STJ, AgInt no AREsp nº 1.406.364/SP, 1ª Turma, Rel. Min. Benedito Gonçalves, j. 14.10.2019 – negritei e grifei).

No caso concreto, constata-se que a controvérsia estabelecida entre as partes restringe-se exclusivamente à negativa de cobertura a continuidade de tratamento médico domiciliar (home care), fornecimento de dieta industrializada, medicamentos, material de curativo e demais tratamentos devidamente prescritos pelo médico, à luz da interpretação contratual e normativa aplicável à relação de consumo.

Tal questão é estritamente de direito e diz respeito à interpretação contratual e normativa da amplitude da cobertura securitária e da eficácia jurídica das restrições impostas pela ANS.

À vista disso, entendo ser desnecessária a realização de qualquer outra prova no caso vertente, bastando os documentos colacionados aos autos pelas partes, sendo suficientes para o deslinde da lide.

Assim, indefiro a produção de prova documental, oral e pericial pleiteada pela requerida.

Passo, então, a decidir a causa.

A controvérsia da demanda reside na negativa da operadora de plano de saúde em fornecer à beneficiária, idosa e portadora de múltiplas comorbidades, o tratamento médico na modalidade home care, bem como dieta industrializada, medicamentos e materiais de curativo devidamente prescritos, sob o argumento de que tais itens não estariam cobertos contratualmente.

Assim, a questão jurídica central da lide consiste em saber se é legítima a recusa da operadora de plano de saúde em custear o tratamento domiciliar (home care) quando este foi expressamente indicado por profissional médico como o único meio adequado e seguro de continuidade terapêutica, ainda que haja cláusula contratual excludente, e se tal recusa caracteriza conduta abusiva à luz do Código de Defesa do Consumidor, com potencial gerador de danos morais indenizáveis.

Pois bem. Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, tratando-se de relação de consumo, consoante traduz o artigo 3º, §2º, do CDC:

(...)

Assim, para afastar qualquer dúvida quanto à aplicação do CDC ao contrato em análise, vejamos o teor da Súmula 608 do STJ: (...)

Logo, é possível a adequação dos contratos aos ditames legais, de modo a viabilizar inclusive, se for o caso, a decretação de nulidade das cláusulas que “estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou seja, incompatíveis com a boa-fé ou a equidade” (art. 6º, inc. V c/c art. 51, IV, ambos do CDC).

Não obstante, a questão também traz à tona a aplicação do art. 47, do CDC, segundo o qual as cláusulas contratuais serão interpretadas da maneira mais benéfica ao consumidor.

Dito isso, in casu, a parte autora comprovou a existência de relação jurídica contratual com a requerida por meio do contrato de plano de saúde firmado em 24.04.2013, sob matrícula nº 0318771100013900-5, vinculado ao plano Unimed Flex Individual (id. 158295591), bem como apresentou relatório médico e guia de solicitação de internação domiciliar expedida em 07.02.2024, indicando expressamente a necessidade de cuidados especializados em regime de home care, com suporte técnico e enfermagem contínuos (id. 158295600).

Não obstante, restou igualmente demonstrada a negativa da requerida em autorizar o referido serviço sob alegação de exclusão contratual (id. 159499420).

Com efeito, não prospera a alegação da requerida de desnecessidade do home care, vez que a prescrição médica constitui elemento essencial que justifica a necessidade de um tratamento específico.

No caso concreto, a equipe médica responsável pela autora recomendou expressamente o tratamento domiciliar (home care), com acompanhamento de técnico de enfermagem, como continuidade da internação hospitalar, dado seu estado de saúde extremamente debilitado, o que coaduna com a verdade.

Assim, a negativa da operadora do plano de saúde viola a prescrição médica, que deve ser respeitada sempre que se mostre necessária e proporcional à condição clínica do paciente.

Destarte, o posicionamento exarado pela requerida, vai de encontro com a jurisprudência consolidada pelo c. STJ, em que o plano de saúde pode delimitar doenças a serem cobertas pelo contrato assistencial, todavia, não pode delimitar tratamento médico indicado ao paciente, de modo que as cláusulas que limitam a prestação do serviço home care ao ponto de atingir sua eficiência e objetivo é abusivo e passivo de afastamento pelo Poder Judiciário, confira:

(...)(REsp nº 1.537.301/RJ, 3ª Turma, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 18.08.2015 – negritei e grifei).

À vista disso, na interpretação da modalidade de tratamento indicado a cada paciente, ainda que em caráter home care, depende da prescrição médica, de maneira que é possível se verificar a existência de no mínimo duas modalidades: a) atendimento hospitalar extensivo ao domicílio; e, b) atendimento domiciliar.

Na primeira hipótese (a), entende-se como atendimento home care aos pacientes que não obtiveram alta hospitalar, mas que o grave estado de saúde, somado às peculiaridades inclusive familiar (risco de contaminação hospitalar, afeto, ambiente do lar fraterno, etc.) que podem colaborar positivamente para a evolução do tratamento do paciente, recomendam que os cuidados hospitalares sejam ministrados no ambiente domiciliar.

Já na segunda hipótese (b), o paciente recebe alta hospitalar, porém com recomendação médica para a manutenção de determinados cuidados a fim de que se adapte ao convívio familiar com as ressalvas indicadas pela equipe médica assistente, até última forma, não impondo-se o acompanhamento assistencial 24h (vinte e quatro horas) por dia.

Na espécie, é possível se extrair do relatório médico que foi indicado à autora a modalidade de serviço home care sob a roupagem de extensão hospitalar, com o auxílio de um técnico de enfermagem, ou seja, a demandante não saiu em alta para o convívio domiciliar, na verdade, prescreveu-se a adaptação domiciliar como extensão da internação, impondo-se atendimento médico hospitalar 24h (vinte e quatro horas) por dia, objetivando garantir a sobrevivência digna da paciente, senão vejamos.

Ora, reafirma-se que houve a indicação de internação domiciliar (home care), com equipe multidisciplinar fisioterapeuta, fonoaudiologia e terapia ocupacional, bem como de acompanhamento de técnico de enfermagem em período integral, devido ao complexo quadro de saúde que a paciente ainda se encontra, sendo estas medidas de extrema necessidade para a reabilitação e preservação da vida da paciente, segundo avaliação do médico responsável (id. 158295600).

Nessa trilha, não se pode olvidar que
o quadro de saúde da autora é extremamente grave, repisa-se, e a indicação médica para a prestação do serviço home care com técnico de enfermagem em período integral foi na modalidade de extensão da internação hospitalar, o que impõe a prestação do serviço eficientemente na forma prescrita pela equipe médica, o que inclui dieta, insumos e materiais necessários à prestação do serviço, incluindo o referido profissional
.

Ora, os contratos de plano de saúde devem assegurar a finalidade principal da prestação: a manutenção e recuperação da saúde do usuário, razão pela qual a cláusula que exclui o home care, mesmo quando indicado como substituto necessário da internação hospitalar, compromete a finalidade do contrato e impõe grave prejuízo ao consumidor.

Tal prática é considerada abusiva e nula de pleno direito, conforme o artigo 51, inciso IV, do CDC: (...)

A negativa de cobertura impôs à autora um desequilíbrio injusto, colocando-a em situação de vulnerabilidade ao impedir o tratamento necessário e comprometer sua recuperação
.

Além disso, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) regulamenta os planos de saúde por meio do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, mas o rol tem caráter exemplificativo e não taxativo.

A propósito:

(...) (TJMT, RAC nº 1002410-88.2020.8.11.0015, 3ª Câm. Dir. Priv., Rel. Des. Dirceu dos Santos, j. 08.11.2023 – negritei).

(...) (TJMT, RAC nº 1019979-45.2023.8.11.0000, 4ª Câm. Dir. Priv., Rela. Desa. Serly Marcondes Alves, j. 04.10.2023 – negritei).

(...) (TJMT, RAC nº 1027180-67.2020.8.11.0041, 1ª Câm. Dir. Priv., Rela. Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho, j. 16.08.2022 – negritei).

Com isso, a negativa de cobertura também viola os princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, da CF/88) e do direito à saúde (art. 196 da CF/88), que impõem a todos, inclusive às entidades privadas, o dever de garantir condições adequadas de tratamento médico.

Na verdade, a prestação de saúde domiciliar (home care) com o profissional indicado humaniza o tratamento, reduz os riscos de infecção hospitalar e assegura melhor qualidade de vida ao paciente, respeitando, assim, os valores constitucionais.

Ora, o entendimento jurisprudencial é no sentido de que os planos de saúde são obrigados a fornecerem a assistência domiciliar, incluindo o técnico de enfermagem, se necessário, quando assumem contratualmente cobertura para atendimento hospitalar, por aquela ser apenas uma extensão desta, mesmo sem a adesão a este serviço, de modo a negativa da requerida, além de se mostrar desumana, poderá ocasionar complicações na saúde da paciente.

Nesse sentido é a jurisprudência do e. TJMT, em casos análogos, vejamos:

(...) (RAI nº 1008625-57.2022.8.11.0000, 3ª Câm. Dir. Priv., Rel. Des. Dirceu dos Santos, j. 14.09.2022 – negritei).

(...) (RAI nº 1012108-95.2022.8.11.0000, 4ª Câm. Dir. Priv., Rela. Desa. Serly Marcondes Alves, j. 24.08.2022 – negritei).

À vista disso, “não se afigura legítimo que o Poder Judiciário se curve a argumentação amparada em cláusulas contratuais das operadoras de planos de assistência à saúde, que restringem tratamento médico-hospitalar aos usuários do plano, quando se encontra em risco a vida, direito absoluto amparado por normas de ordem pública dispostas na Constituição Federal, no Código de Defesa do Consumidor e na lei que regulamenta os planos de saúde” (TJMT, RAI n. 97.380/2013, 5ª Câm. Cív., Rel. Des. Cleuci Terezinha Chagas, j. 23.10.2013).

Por conseguinte, em se tratando à espécie de direitos indisponíveis, qual seja, direito à vida e à saúde de um ser humano, certo é que a recusa indevida da prestadora de serviços médicos e hospitalares em autorizar a realização do procedimento caracteriza dano moral, com o consequente dever de indenizar, pois, é evidente que tal recusa interfere de maneira significativa no seu comportamento psicológico, causando-lhe angústia e aflições.

Isso porque, a recusa injustificada do plano de saúde em assistir o beneficiário ultrapassa o mero inadimplemento contratual, ensejando a reparação civil, principalmente por ser a parte consumidora presumidamente hipossuficiente.

Nesse contexto, é suficiente, para fins de reparação por dano moral, a ocorrência do fato descrito, sendo desnecessária a demonstração da dor experimentada, pois, o dano opera-se in re ipsa no caso em comento.

Nesse sentido:

(...)(STJ, AgInt no AREsp nº 1.396.523/DF, 3º Turma, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 01.04.2019 – negritei).

Nesse diapasão, frente às provas carreadas aos autos, não resta dúvida quanto à ocorrência dos fatos relatados na peça exordial, sendo imperiosa a condenação da requerida pelo dano extrapatrimonial.

Dessa forma, na espécie, não se faz necessário qualquer outra prova para demonstrar o dano sofrido, uma vez que, reafirmo,
os fatos apresentados são mais do que suficientes para demonstrar o dano causado ao autor, pois, foi verificada a negativa de cobertura na realização da internação de emergência
.

Assim sendo, no que se refere ao quantum a ser fixado, é de se ressaltar que não existe uma tabela precisa onde há valores pré-fixados para cada tipo de dano moral, mormente pelo fato de este ser imensurável.

Nesta ótica, o princípio do livre convencimento confere ao magistrado a prudente prerrogativa de arbitrar o valor que entender justo, sempre de acordo com as peculiaridades do caso concreto, fazendo uma correspondência entre a ofensa e o valor da condenação, observando os princípios que norteiam o dano moral tais como: a posição social do ofendido, a capacidade econômica do causador e a extensão da dor sofrida, sob pena de propiciar o locupletamento ilícito a vítima, ao mesmo tempo o valor deve ser significativo para que não passe despercebido coibindo a conduta negligente do agente.

Não é demais ressaltar que o valor indenizatório devido no dano moral tem dupla função: compensatória em relação ao dano sofrido e penalizadora pela conduta negligente do agente causador.

Logo, considerando o grau de responsabilidade da requerida frente ao dano causado e o abalo moral sofrido pela autora, esta deve ser condenada ao pagamento de
R$ 10.000,00 (dez mil reais), a título de dano moral
, valor esse que cumprirá a finalidade de inibir a mesma na repetição da falha, considerando-se a sua capacidade econômica, bem como a imediata reparação do erro.

À luz de todo o exposto, conclui-se pela procedência da demanda, nos estritos limites em que se demonstrou a lesão jurídica.

Deixo de enfrentar os demais argumentos deduzidos no processo, porque desnecessários para diminuir a autoridade desta sentença, conforme art. 489, §1º, IV do CPC, agindo, este Juízo, em obediência também ao comando Constitucional do art. 5º, LXXVIII.

Posto isto, nos termos do art. 487, I, do CPC,
JULGO PROCEDENTES
os pedidos formulados na ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por Nora Silva, representada por seu curador Antônio José da Silva Filho em face de Unimed Cáceres – Cooperativa de Trabalho Médico, para:

a)

Confirmar a tutela de urgência
deferida inicialmente, a qual torno definitiva, devendo eventual multa por descumprimento ser apurada em sede de liquidação de sentença;

b)

Condenar
a requerida a requerida ao pagamento de
R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de indenização por danos morais
, acrescido de juros e correção monetária pela Taxa Selic até a vigência da Lei nº 14.905/2024, quando então será aplicado o IPCA para correção e Selic para juros, abatido desta o valor do IPCA, a partir da citação e do arbitramento, respectivamente;

c)

Condenar
a requerida ao pagamento das custas processuais e
honorários advocatícios
, que fixo em
15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da condenação
, nos termos do art. 85, §2º, do Código de Processo Civil. (...)” (ID. 314934423) (g.n.)

Como visto, o recurso A controvérsia recursal cinge-se à análise da obrigatoriedade de a operadora de plano de saúde custear o tratamento domiciliar (
home care
) da beneficiária em casa de repouso, bem como à configuração e ao
quantum
dos danos morais indenizáveis.

Pois bem.

De proêmio, impende registrar que a relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, atraindo a incidência do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento pacificado na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça:
“
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
”
.

Nesse contexto, o plano de saúde em questão deve ser interpretado à luz dos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, o que legitima o controle judicial de disposições capazes de frustrar a finalidade precípua desse negócio jurídico, que é a garantia da assistência à saúde.

Isso porque a lei especial (Lei n. 9.656/98) e a lei geral (Código de Defesa do Consumidor) não se excluem, mas se complementam, dialogando em um sistema de proteção ao consumidor, de modo que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais benéfica ao consumidor (art. 47 do CDC), sendo nulas de pleno direito eventuais disposições que coloquem o beneficiário em desvantagem exagerada (art. 51, IV, do CDC).

No caso destes autos, a recusa da Apelante em custear o tratamento
home care
da Apelada, idosa de 76 anos, acometida por múltiplas e graves comorbidades, configura patente conduta abusiva.

Vale destacar, já de início, que a Apelante alega que o
home care
seria uma
“
mera liberalidade
”
e que o contrato exclui tal modalidade de tratamento expressamente, o que colide frontalmente com a jurisprudência consolidada do STJ, que considera abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar, quando há expressa indicação médica.

A propósito:

“RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DO ART. 535 DO CPC. NÃO OCORRÊNCIA. INTERNAÇÃO HOSPITALAR. CONVERSÃO EM ATENDIMENTO MÉDICO DOMICILIAR. POSSIBILIDADE. SERVIÇO DE
HOME CARE
. CLÁUSULA CONTRATUAL OBSTATIVA. ABUSIVIDADE. SUSPENSÃO TEMPORÁRIA DO TRATAMENTO. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. AGRAVAMENTO DAS PATOLOGIAS. GRANDE AFLIÇÃO PSICOLÓGICA. (...) 6. A prestação deficiente do serviço de home care ou a sua interrupção sem prévia aprovação ou recomendação médica, ou, ainda, sem a disponibilização da reinternação em hospital, gera dano moral, visto que submete o usuário em condições precárias de saúde à situação de grande aflição psicológica e tormento interior, que ultrapassa o mero dissabor,
sendo inidônea a alegação de mera liberalidade em seu fornecimento
. 7. Recurso especial não provido.” (STJ. REsp 1.537.301/RJ 2015/0048901-2, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 18/08/2015, 3ª Turma, DJe 23/10/2015) (g.n.)

Ora, o raciocínio é lógico e protetivo: se o plano de saúde oferece cobertura para a doença que acomete o paciente, não pode se imiscuir na modalidade de tratamento indicada pelo médico assistente como a mais adequada para o caso.

Assim, negar a cobertura do
home care
, que no caso concreto se apresenta como uma extensão da internação hospitalar, seria o mesmo que
negar o próprio tratamento
, esvaziando a finalidade precípua do contrato, que é a de assegurar a saúde e a vida do beneficiário.

Mesmo que assim não o fosse, a alegação de que o procedimento não consta no rol da ANS também não se sustenta, já que STJ, embora tenha definido o rol como, em regra, taxativo, admite exceções, sendo a cobertura do
home care
em substituição à internação hospitalar uma delas, independentemente de previsão expressa na lista da agência reguladora.

Nesse sentido:

“RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO EM
HOME CARE
.
OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO.
ROL DA ANS
. NATUREZA. IRRELEVÂNCIA
. DANOS MORAIS.
NEGATIVA DE COBERTURA
. PREVISÃO CONTRATUAL. DÚVIDA RAZOÁVEL. 1. Não há falar em falta de fundamentação no julgado se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas em sentido inverso aos interesses da parte. 2.
A taxatividade do rol da ANS, pacificada pela Segunda Seção, não prejudica o entendimento há muito consolidado neste Tribunal Superior de ser abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar por não configurar procedimento, evento ou medicamento diverso daqueles já previstos pela agência reguladora
. Precedentes. 3. Configuram-se danos morais indenizáveis pela recusa indevida de cobertura médico-assistencial pela operadora de plano de saúde às situações de emergência, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde. 4.. No caso, rever a conclusão do tribunal local acerca da configuração dos danos morais, bem como o valor fixado, demandaria o revolvimento do acervo fático-probatório dos autos, procedimento inviável ante a natureza excepcional da via eleita, consoante disposto na Súmula nº 7/STJ. 5. Recurso especial conhecido e não provido.” (STJ. REsp 2160233/MT 2024/0278935-1, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 16/06/2025, 3ª Turma, DJEN 23/06/2025) (g.n.)

Igualmente improcedente é o argumento de que a cobertura seria inviável por a Apelada residir em uma casa de repouso, uma vez que o que se discute não é a cobertura de despesas de moradia ou assistência social, mas sim a prestação de serviços de saúde de natureza hospitalar em ambiente domiciliar.

O conceito de “domicílio”, para fins de
home care
, é o local onde o paciente reside e onde o tratamento pode ser adequadamente ministrado, sendo que, na hipótese, a casa de repouso é a moradia da Apelada, razão pela qual negar-lhe o tratamento prescrito nesse local seria criar uma discriminação infundada e violar sua dignidade.

De todo modo, conforme laudo médico, a Apelada necessita de cuidados complexos e contínuos, como técnico de enfermagem 24 horas, fisioterapia, fonoaudiologia, cama hospitalar e dieta industrializada, pois está acamada, com alimentação via sonda e risco de complicações, o que configura, inequivocamente, uma extensão do tratamento hospitalar, cuja cobertura é obrigatória.

Diante disso, tenho que a recusa da Operadora de Plano de Saúde apelante não foi um mero exercício regular de direito, mas sim uma conduta ilícita e abusiva, que privou uma paciente idosa e em estado de saúde extremamente frágil do tratamento essencial à manutenção de sua vida e dignidade.

A angústia, o sofrimento e a aflição causados à Apelada e sua família pela incerteza quanto à continuidade de um tratamento vital transcendem o mero aborrecimento cotidiano, sendo pacífica a jurisprudência do STJ ao reconhecer o dano moral em razão da abusividade da recusa injustificada de cobertura médica essencial, como fartamente demonstrado acima.

A propósito, o valor de R$ 10.000,00, fixado na sentença, também atende aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, considerando a gravidade da conduta da Apelante, a condição vulnerável da Apelada e a capacidade econômica da ofensora, cumprindo, ainda, sua dupla função: compensar o abalo sofrido pela vítima e desestimular a reiteração de práticas semelhantes pela operadora.

Outro não é o entendimento do STJ sobre o
quantum
fixado:

“CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). ÍNDOLE ABUSIVA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, "é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar" (AgInt no AREsp 1.725.002/PE, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 19/04/2021, DJe de 23/04/2021). 2. Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). 3. Estando a decisão de acordo com a jurisprudência desta Corte, o recurso encontra óbice na Súmula 83/STJ. 4. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de indenização por danos morais pode ser revisto por esta Corte, tão somente nas hipóteses em que a condenação se revelar irrisória ou exorbitante, distanciando-se dos padrões de razoabilidade e proporcionalidade,
o que não ocorreu na hipótese, em que a indenização foi fixada em
R$10.000,00 (dez mil reais)
, em decorrência da
recusa indevida de cobertura da internação domiciliar
. 5. Agravo interno desprovido. (STJ. AgInt no AREsp: 2615077 SP 2024/0045542-2, Rel. Min. RAUL ARAÚJO, j. 11/11/2024, T4 - 4ª TURMA, DJe 29/11/2024) (g.n.)

Em caso análogo também já decidiu esta Câmara:

“DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL.
NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DOMICILIAR
(
HOME CARE
). CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA. REJEIÇÃO DAS PRELIMINARES. RESPONSABILIDADE CIVIL. DANOS MATERIAIS E MORAIS. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. DESPROVIMENTO. (...) III. RAZÕES DE DECIDIR. 3.
A negativa de cobertura de home care, indicado como substituto da internação hospitalar, configura cláusula abusiva, por violar a boa-fé objetiva, a função social do contrato, o Estatuto da Pessoa Idosa e o CDC (arts. 6º, I, e 51, IV)
. 4. Comprovada, por relatórios médicos e documentos, a necessidade do tratamento domiciliar e os gastos realizados pela autora, devidos os ressarcimentos fixados. 5. A recusa indevida agrava o estado de aflição da beneficiária, ultrapassando o mero inadimplemento contratual, justificando a indenização por danos morais.
Quantum fixado em R$ 10.000,00 adequado às circunstâncias
. 6. Precedentes do STJ e desta Corte reconhecem a abusividade da negativa de home care e a configuração do dano moral em casos de descumprimento contratual que comprometa a saúde do beneficiário. IV. DISPOSITIVO E TESE. 7. Recurso desprovido. Tese de julgamento: “É abusiva a negativa de cobertura de tratamento domiciliar (home care) prescrito como substituto da internação hospitalar, impondo-se à operadora o custeio integral, com ressarcimento dos gastos comprovados e indenização por danos morais quando configurada ofensa à dignidade do beneficiário.” (...)” (TJMT. N.U 1033052-58.2023.8.11.0041, Câmaras Isoladas Cíveis de Direito Privado, Rel. Des. Sebastião de Arruda Almeida, 5ª Câmara de Direito Privado, j. 09/09/2025, DJe 09/09/2025) (g.n.)

Com tais considerações, constato que a sentença recorrida analisou corretamente a prova dos autos e aplicou o direito de forma justa e em consonância com a jurisprudência dominante, não merecendo qualquer reparo.

Diante do exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso de apelação interposto pela
UNIMED CÁCERES COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, para manter incólume a sentença recorrida, por estes por seus próprios fundamentos.

Por conseguinte,
majoro
a condenação em honorários advocatícios sucumbenciais de 15% para
20% (vinte por cento)
, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 07/10/2025