Tribunal: TJMT
Processo: 1010924-13.2024.8.11.0040
Relator(a): TATIANE COLOMBO
Órgão julgador: TATIANE COLOMBO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-07-09
Data de publicação: 2025-07-29

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1010924-13.2024.8.11.0040
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
TATIANE COLOMBO

Turma Julgadora:

[DES(A). TATIANE COLOMBO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[MARIA REGINA SLOBODA CAVALHEIRO - CPF: 066.702.641-00 (APELANTE), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), ALLANA CAROLINE PICOLI - CPF: 049.060.601-61 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), MARIA REGINA SLOBODA CAVALHEIRO - CPF: 066.702.641-00 (APELADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. MAMOPLASTIA REDUTORA. GIGANTOMASTIA. FINALIDADE TERAPÊUTICA. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. DANO MORAL INEXISTENTE. SENTENÇA MANTIDA.
RECURSOS DESPROVIDOS.

I. Caso em exame

1. Recursos de apelação interpostos contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação ajuizada para compelir operadora de plano de saúde a autorizar e custear mamoplastia redutora, em razão de gigantomastia, além de indenização por dano moral. A sentença determinou a realização do procedimento e indeferiu o pleito indenizatório.

II. Questão em discussão

2. Há duas questões em discussão:

(i) saber se a operadora de plano de saúde pode se recusar a custear procedimento cirúrgico de mamoplastia redutora com base na ausência da previsão no Rol da ANS; e

(ii) saber se a negativa de cobertura do tratamento prescrito justifica indenização por danos morais.

III. Razões de decidir

3. A jurisprudência do STJ reconhece a natureza exemplificativa do Rol da ANS, sendo abusiva a negativa de cobertura de procedimento prescrito por profissional habilitado com finalidade terapêutica, desde que respaldado por evidência clínica e recomendação médica.
4. A negativa de cobertura por parte da operadora, fundada em interpretação contratual e diretrizes da ANS, não configura, por si só, ato ilícito apto a ensejar indenização por danos morais, na ausência de conduta abusiva ou agravamento da condição clínica do beneficiário.

IV. Dispositivo e tese

5. Recursos conhecidos e desprovidos.

Tese de julgamento:

“1. É abusiva a negativa de cobertura por plano de saúde de procedimento cirúrgico com finalidade terapêutica, ainda que não previsto no Rol da ANS, quando amparado por prescrição médica fundamentada e evidência clínica.

2. A negativa de cobertura pautada em interpretação contratual e em diretrizes da ANS, desacompanhada de conduta abusiva ou agravamento da condição do paciente, não gera, por si só, dano moral indenizável.”

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recursos de apelação interpostos por
Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa de Trabalho Médico
e
Maria Regina Sloboda Cavalheiro
em face da sentença proferida pelo juízo da 3ª Vara Cível da Comarca de Sinop/MT nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência e Indenização por Dano Moral ajuizada por
Maria Regina Sloboda Cavalheiro
.

A sentença recorrida (ID. 281613934) julgou parcialmente procedentes os pleitos contidos na exordial condenando a operadora do plano de saúde a realizar o procedimento cirúrgico de mamoplastia redutora, conforme indicada na inicial, bem como ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da causa.

Inconformada, a Unimed interpôs seu recurso de apelação (ID. 281613937) alegando a ausência de cobertura contratual para procedimentos que não constam no Rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Defende que o Rol não prevê cobertura obrigatória realização de procedimento cirúrgico de redução de mama em virtude de hipertrofia mamária.

Alega que o código de defesa do consumidor (CDC) deve ser aplicado de forma subsidiaria ao presente feito, devendo prevalecer a Lei 9.656/98.

Por fim requer o provimento do recurso a fim de reformar a sentença para que seja julgado improcedente. Subsidiariamente pleiteia que seja determinado o custeio da mamoplastia sem o uso de prótese de silicone.

Em contrapartida, a Autora interpôs seu recurso de apelação (ID. 281613942) alegando que a negativa de cobertura por parte do plano de saúde é abusiva.

Aduz que é necessária a fixação de dano moral diante da alegada desídia da seguradora de saúde.

Por fim, pleiteia o provimento do recurso para reformar a sentença julgando totalmente procedentes os pleitos contidos na exordial.

Contrarrazões apresentadas pela parte autora no ID. 281613941.

Contrarrazões da operadora do plano de saúde no ID. 281613944.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

No recurso interposto pela operadora do plano de saúde, a controvérsia recursal limita-se em verificar a possibilidade de obrigar a operadora de plano de saúde a custear procedimento cirúrgico não consta do rol de cobertura obrigatória da ANS e subsidiariamente, a exclusão do custeio das próteses de silicone eventualmente utilizadas.

Inicialmente, conforme estabeleceu a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor.
In verbis
:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Assim, não há que se falar em prevalência da Lei nº 9.656/98 no caso em apreço.

Aplicando-se ao presente feito, o artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor, o qual dispõe que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor.

Ao analisar os autos, constata-se, com base nos diversos laudos médicos apresentados, que a parte Autora, ora Apelada, foi diagnosticada com gigantomastia (CID N62).

Diante do quadro clínico, foi-lhe prescrita a realização de mamoplastia redutora, com o objetivo de atenuar as intensas dores na coluna decorrentes da patologia de que é portadora (IDs 281613860, 281613862 e 281613860).

Todavia, ao requerer o referido tratamento, devidamente indicado por médicos especialistas em ortopedia, a Autora teve seu pedido indeferido pelo plano de saúde ao qual é vinculada. A negativa foi fundamentada na alegação de que o procedimento solicitado não estaria contemplado nos critérios de autorização previstos no Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

No tocante ao Rol de procedimento e Eventos da Agência Nacional de Saúde Suplementar, o Superior Tribunal de Justiça já se posicionou determinando que o referido Rol
não é taxativo, mas exemplificativo, porquanto estabelece procedimentos
mínimos
a serem cobertos pelas operadoras de saúde.

Nesse sentido:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. SÚMULA N. 83/STJ. INOVAÇÃO RECURSAL. PRECLUSÃO CONSUMATIVA.

1. Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica.

2. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim" (AgInt no REsp n. 2.066.693/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 11/12/2023, DJe de 15/12/2023).

3. "A natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa" (AgInt nos EREsp 2.001.192/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Segunda Seção, julgado em 2/5/2023, DJe de 4/5/2023).

4. As questões levantadas apenas no âmbito do agravo interno são insuscetíveis de conhecimento, por caracterizarem indevida inovação recursal e, com isso, preclusão consumativa.

Agravo interno improvido.

(AgInt no REsp n. 1.923.813/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 9/9/2024, DJe de 11/9/2024.)

Desse modo, compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo ao plano de saúde discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica.

Nesse sentido, trago os julgados por este Egrégio Tribunal em casos análogos:

DIREITO CIVIL E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÕES. PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. MAMOPLASTIA REDUTORA PARA CORREÇÃO DE HIPERTROFIA MAMÁRIA. PROCEDIMENTO DE CARÁTER CORRETIVO E FUNCIONAL. ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA BÁSICA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANOS MORAIS AFASTADOS. RECURSO DA AUTORA NÃO PROVIDO E RECURSO DA RÉ PARCIALMENTE PROVIDO.

(...).

A Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998) para estabelecer que o rol da ANS constitui apenas referência básica, sendo obrigatória a cobertura de procedimentos não listados, desde que tenham eficácia comprovada por evidências científicas ou recomendação de órgãos técnicos reconhecidos.

A mamoplastia redutora prescrita à autora tem comprovação científica quanto à eficácia terapêutica
e é autorizada pelo SUS, sendo considerada reparadora e não meramente estética, conforme documentos médicos juntados aos autos e nota técnica favorável do NATJUS.

O Superior Tribunal de Justiça já consolidou o entendimento de que, embora o rol da ANS seja taxativo em regra, admite-se sua flexibilização diante da indicação médica, desde que atendidos critérios técnicos.

(...).

Tese de julgamento:

(...).

A cirurgia de mamoplastia redutora, quando prescrita com finalidade terapêutica e com comprovação de eficácia científica, deve ser coberta pelo plano de saúde, ainda que não esteja no rol da ANS.

(...). (N.U 1004800-41.2022.8.11.0086, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/06/2025, Publicado no DJE 14/06/2025)
(destaquei).

EMENTA. DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE MAMOPLASTIA REDUTORA. FINALIDADE FUNCIONAL. NEGATIVA DE COBERTURA. PATOLOGIA DEVIDAMENTE COMPROVADA. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. BOA-FÉ CONTRATUAL E FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. SENTENÇA MANTIDA. DESPROVIMENTO.

(...).

4. A jurisprudência pátria reconhece a natureza exemplificativa do rol da ANS, sendo abusiva a negativa de cobertura de procedimento essencial à saúde do consumidor, desde que haja prescrição médica fundamentada.

(...).

7. Diante da comprovação de necessidade clínica e da abusividade da negativa, impõe-se a manutenção da sentença de procedência parcial.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento:

“1. É abusiva a negativa de cobertura por plano de saúde de procedimento cirúrgico indicado com finalidade funcional e terapêutica, ainda que ausente do rol da ANS, desde que respaldado por prescrição médica fundamentada.

2. A interpretação do contrato de plano de saúde deve observar os princípios da boa-fé, da função social e da vulnerabilidade do consumidor, sendo inválidas cláusulas que restrinjam tratamento essencial à saúde do beneficiário.”

(...). (N.U 1021732-55.2024.8.11.0015, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 19/05/2025, Publicado no DJE 19/05/2025) (destaquei).

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA MAMOPLASTIA REDUTORA COM FINALIDADE TERAPÊUTICA. DEVER DE COBERTURA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta contra sentença que condenou plano de saúde a custear “mamoplastia redutora” prescrita como medida necessária ao tratamento de “gigantomastia”, acarretando complicações físicas e psicológicas na autora, além de condenar a operadora ao pagamento de dano moral.

(...).

III. RAZÕES DE DECIDIR

Conforme jurisprudência do STJ, o rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, sendo abusiva a negativa de cobertura de tratamento necessário à doença coberta. A negativa da operadora viola o princípio da função social do contrato e os direitos fundamentais à saúde e à dignidade humana. A perícia médica e os laudos apresentados corroboram a necessidade do procedimento, afastando a alegação de caráter meramente estético.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido

Tese de julgamento: "
O plano de saúde não pode negar cobertura a procedimento cirúrgico prescrito como necessário ao tratamento de doença coberta, ainda que não conste do rol da ANS, desde que comprovada a sua necessidade por laudos médicos."

(...). (N.U 1000162-58.2022.8.11.0055, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/01/2025, Publicado no DJE 27/01/2025) (destaquei).

Dessa forma, não assiste razão o ora Apelante, sendo a manutenção da sentença a medida que se impõe quanto a obrigação de fazer.

Passo para a análise do recurso interposto por Maria Regina Sloboda Cavalheiro, onde a controvérsia recursal restringe-se em verificar a possibilidade de condenação do plano de saúde ao pagamento de danos morais.

No que tange o pleito indenizatório, a Autora defende a condenação ao pagamento de indenização por dano moral do plano de saúde ante a negativa de fornecer o tratamento prescrito pelo médico especialista.

Contudo, a negativa de cobertura com base na interpretação do contrato se revela justificável, conforme entendimento consolidado por essa Colenda Câmara, sobretudo quando, não há um agravamento na condição da Apelante.

Nesse sentido, trago os julgados:

DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. REGISTRO NA ANVISA. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO MORAL AFASTADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

(...)

A conduta da operadora, todavia, não extrapolou os limites do exercício regular do direito contratual, sendo pautada em norma técnica da ANS, razão pela qual não se configura o dano moral, ausente violação à dignidade do consumidor.

IV. Dispositivo e tese

Recurso parcialmente provido para afastar a condenação por danos morais e redistribuir os ônus sucumbenciais proporcionalmente, observada a gratuidade de justiça concedida à parte autora.

Tese de julgamento:

“(...)

2
. A negativa fundada em diretriz técnica da ANS, desacompanhada de conduta abusiva, não configura, por si só, dano moral indenizável.”

(N.U 1000964-62.2024.8.11.0095, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 30/04/2025, Publicado no DJE 05/05/2025)
(destaquei).

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA – REJEIÇÃO - PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – FONAUDIOLOGIA, PSICOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL PELOS MÉTODOS ABA, BOBATH E INTEGRAÇÃO SENSORIAL, MUSICOTERAPIA E HIDROTERAPIA (CID 10 F.84-0) – NEGATIVA DE COBERTURA – DESCABIMENTO – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA AUTISMO INFANTIL INCORPORADO AO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE Nº 539/2022 DA ANS – DANO MORAL – INEXISTÊNCIA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

(...)

A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual.
Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP). (N.U 1018457-16.2019.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/05/2023, Publicado no DJE 29/05/2023) – destaquei.

Somado a isso, o descumprimento contratual, em que pese seja desgastante para o consumidor, não tem o condão, por si só, de violar a honra, a dignidade ou a intimidade do infante, não ultrapassando o mero dissabor do cotidiano.

Assim, não há que se falar em condenação por danos morais, sendo a manutenção da sentença neste ponto, medida escorreita.

Diante do exposto,
conheço
dos recursos e
NEGO PROVIMENTO
a ambos, mantendo inalterada a sentença objurgada.

É como voto

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/07/2025