Tribunal: TJMT
Processo: 1001937-92.2022.8.11.0028
Relator(a): SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-09-16
Data de publicação: 2025-09-19

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001937-92.2022.8.11.0028
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Liminar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES]

Parte(s):

[GENEROSA MARTINS DE ALMEIDA - CPF: 012.433.361-37 (APELADO), AMIZAEL JOSE CANDIDO - CPF: 620.929.791-91 (ADVOGADO), BENEDITA MARCIANA ALMEIDA DE PAULA - CPF: 362.385.971-00 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), BENEDITA MARCIANA ALMEIDA DE PAULA - CPF: 362.385.971-00 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), GENEROSA MARTINS DE ALMEIDA - CPF: 012.433.361-37 (APELANTE), AMIZAEL JOSE CANDIDO - CPF: 620.929.791-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DEU PARCIAL PROVIMENTO AOS RECURSOS.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO EM VALOR EXCESSIVO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSOS PARCIALMENTE PROVIDOS.

I. Caso em exame:

1. Recursos de apelação interpostos por ambas as partes contra sentença que, em ação que discute fatura de plano de saúde, declarou a abusividade de cobrança de coparticipação, afastando-a integralmente, mas julgou improcedente o pedido de indenização por danos morais. A consumidora busca a condenação por danos morais, enquanto a operadora de saúde defende a legalidade da cobrança e, subsidiariamente, a alteração da base de cálculo dos honorários.

II. Questão em discussão:

2. Há duas questões em discussão: (i) saber se a cobrança de coparticipação em valor correspondente a quase dez vezes a mensalidade do plano de saúde é abusiva e, em caso afirmativo, qual o limite aplicável; (ii) saber se a referida cobrança, dirigida a consumidora idosa em tratamento de home care, configura dano moral indenizável.

III. Razões de decidir:

3. A relação jurídica entre a operadora de plano de saúde e o usuário é de consumo, sujeitando-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do STJ.

4. Embora a cláusula de coparticipação seja, em tese, legal (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/98 e Tema Repetitivo 1032/STJ), sua aplicação não pode inviabilizar o acesso à saúde. A cobrança de valor exorbitante e desproporcional, que compromete a finalidade do contrato, caracteriza prática abusiva.

5. Em observância aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, e conforme precedentes deste Tribunal de Justiça, a cobrança de coparticipação deve ser limitada a 2 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano, medida que equilibra a relação contratual sem impor ônus excessivo ao consumidor.

6. A cobrança de valor manifestamente excessivo, que gera risco concreto à continuidade de tratamento de saúde essencial (home care) de consumidora idosa e em situação de vulnerabilidade, ultrapassa o mero dissabor e configura dano moral, pois atinge a dignidade e a tranquilidade psíquica da paciente.

7. O valor da indenização por danos morais foi fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), quantia que atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, bem como ao caráter pedagógico e compensatório da medida.

IV. Dispositivo e tese:

8. Recursos de apelação parcialmente providos.

Tese de julgamento:
“1. É abusiva a cobrança de coparticipação em plano de saúde que, por seu valor excessivo, inviabiliza o acesso do consumidor ao tratamento, devendo ser limitada ao patamar de 2 (duas) vezes o valor da mensalidade. 2. A cobrança de valor exorbitante a título de coparticipação, que impõe a consumidor idoso e vulnerável o risco de interrupção de tratamento de saúde essencial, configura dano moral indenizável.”

Dispositivos relevantes citados: Código de Defesa do Consumidor, arts. 6º, IV, V, VI e VIII; Lei nº 9.656/98, art. 16, VIII; Código Civil, arts. 389, 405, 406 e 944. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, Súmula 362; STJ, Tema Repetitivo 1032; STJ, Tema Repetitivo 1059.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recursos de Apelação interpostos por
GENEROSA MARTINS DE ALMEIDA
e
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a r. sentença proferida pelo Juízo da
VARA ÚNICA DA COMARCA DE POCONÉ
, nos autos da AÇÃO CAUTELAR INCIDENTAL C/C TUTELA DE URGÊNCIA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, registrada sob o nº
1001937-92.2022.8.11.0028
, ajuizada pela primeira em desfavor da segunda, que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais.

A sentença (
ID. 290869904
) julgou parcialmente procedente o pedido para condenar a requerida a emitir nova fatura referente ao mês 07/2022 sem a cobrança da coparticipação no valor de R$ 9.200,21. O juízo de primeiro grau reconheceu que, embora a cláusula de coparticipação seja válida e legalmente prevista, a cobrança no montante aplicado se mostrou abusiva e desproporcional, representando quase dez vezes o valor da mensalidade do plano e afrontando a finalidade do contrato. Por outro lado, o pedido de indenização por danos morais foi julgado improcedente, por entender que a mera cobrança, ainda que indevida, configura dissabor que não extrapola a normalidade.

A parte ré,
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, interpôs recurso de apelação (
ID. 290869910
), no qual sustenta a legalidade da cobrança de coparticipação, alegando que a conduta está amparada pela Lei nº 9.656/98, por resoluções da Agência Nacional de Saúde (ANS) e por expressa previsão contratual. Aduz que a modalidade de coparticipação foi uma escolha da autora e que a sua exclusão gera desequilíbrio econômico-financeiro ao contrato, violando o princípio do mutualismo. Afirma que a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) reconhece a legalidade da cláusula. Por fim, postula a reforma da sentença para julgar a demanda totalmente improcedente e, subsidiariamente, a alteração da base de cálculo dos honorários advocatícios para que incidam sobre o valor da causa.

Por sua vez, a parte autora,
GENEROSA MARTINS DE ALMEIDA
, também interpôs recurso de apelação (
ID. 290869912
), pugnando pela reforma parcial da sentença exclusivamente para que a ré seja condenada ao pagamento de indenização por danos morais. Sustenta que a cobrança abusiva e excessiva, no valor de R$ 9.200,21, gerou risco à continuidade de seu tratamento de saúde, configurando dano moral
in re ipsa
, conforme entendimento do STJ, especialmente por se tratar de pessoa idosa e com saúde fragilizada.

Em suas Contrarrazões (
ID. 290869919
), a parte autora
GENEROSA MARTINS DE ALMEIDA
defende a manutenção da sentença, reafirmando a abusividade da cobrança de coparticipação em valor exorbitante, o que, segundo alega, viola o Código de Defesa do Consumidor e a jurisprudência consolidada. Requer, assim, o desprovimento do recurso interposto pela operadora de saúde.

A ré
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
apresentou Contrarrazões (
ID. 290869920
), nas quais argumenta que agiu no exercício regular de um direito, com base em previsão legal e contratual, o que afasta a configuração de ato ilícito e, consequentemente, do dever de indenizar. Sustenta que o mero descumprimento contratual, por si só, não enseja dano moral, pugnando pelo desprovimento do recurso da autora.

O Ministério Público, em parecer (
ID. 304405371
), opinou pelo provimento parcial do recurso da
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e pelo desprovimento do recurso de
GENEROSA MARTINS DE ALMEIDA
. Fundamentou que, embora a cláusula de coparticipação seja válida, a cobrança no valor aplicado foi desproporcional. Contudo, sugeriu que a solução mais adequada não seria a exclusão total da cobrança, mas sua limitação a duas vezes o valor da mensalidade do plano, conforme precedentes do Tribunal de Justiça. Ademais, entendeu que a cobrança excessiva, por si só, sem demonstração de interrupção do tratamento ou outro prejuízo concreto, não configura dano moral indenizável.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, trata-se de Recurso de Apelação interposto por ambas as partes contra a sentença que julgou parcialmente procedente o pedido inicial, determinando à UNIMED CUIABÁ a emissão de nova fatura excluindo totalmente a cobrança de coparticipação pelo serviço de
home care
, mas julgando improcedente o pedido de indenização por danos morais.

Alega a parte UNIMED CUIABÁ que a cobrança de coparticipação está expressamente prevista no contrato e amparada pelo artigo 16, VIII, da Lei nº 9.656/98, sustentando que o percentual de 30% não é abusivo e que a cobrança é essencial para a manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do contrato e do princípio do mutualismo, não se tratando de onerosidade excessiva, mas de risco inerente a contrato aleatório. Aduziu ainda contradição na fixação dos honorários de sucumbência sobre o "valor da condenação" quando se trata de obrigação de fazer.

Já a parte GENEROSA MARTINS DE ALMEIDA sustenta que o caso não se trata de "mera cobrança indevida", mas de "cobrança abusiva e excessiva" que gerou risco concreto à continuidade de seu tratamento de saúde, configurando dano moral
in re ipsa
. Destacou sua condição de pessoa idosa, com 83 anos e saúde frágil, afirmando que a cobrança de valor exorbitante lhe causou grave insegurança, angústia e sofrimento, ultrapassando o mero aborrecimento.

Pois bem. Ambos os recursos comportam provimento parcial
.

A controvérsia instalada nos presentes autos envolve questões centrais do direito do consumidor aplicado aos contratos de planos de saúde, especificamente quanto à legalidade e aos limites da cobrança de coparticipação em serviços de
home care
, bem como à configuração de danos morais decorrentes de cobrança manifestamente abusiva dirigida a consumidora idosa e vulnerável.

Inicialmente, cumpre estabelecer que ao caso dos autos é aplicável o Código de Defesa do Consumidor, tendo em vista o que dispõe a Súmula 608 do STJ:
"Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão."
A relação entre as partes caracteriza-se como consumerista, na qual a operadora figura como fornecedora de serviços de assistência à saúde e o beneficiário como destinatário final destes serviços.

O CDC, em seu art. 6º, IV, V, VI e VIII, estabelece a proteção do consumidor contra práticas e cláusulas abusivas, bem como a sua modificação ou revisão, além do dever de reparação dos danos morais e patrimoniais, prevendo ainda a inversão do ônus da prova em favor do consumidor, com o intuito de facilitar a defesa dos seus direitos. Nesse sentido, a interpretação das cláusulas contratuais deve observar o princípio da transparência e da boa-fé objetiva, vedando-se práticas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada.

Em segundo, cumpre reconhecer que a cláusula de coparticipação em contratos de planos de saúde possui amparo legal no artigo 16, inciso VIII, da Lei nº 9.656/98, não sendo, por si só, abusiva, conforme consagra a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça. Neste sentido, o Tema Repetitivo 1032 do STJ estabelece que "
nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro
".

Ademais, a jurisprudência mais recente da Corte Superior reconhece que "
não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que não inviabilize o acesso à saúde
" (STJ - AgInt nos EDcl no REsp: 2045203 SP 2022/0401445-0, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 22/04/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 25/04/2024).

Entretanto, a legalidade da previsão contratual de coparticipação não autoriza sua aplicação em patamares que comprometam o próprio acesso aos serviços de saúde, transformando o que deveria ser um mecanismo moderador em verdadeira barreira ao exercício dos direitos fundamentais à saúde e à vida. No caso dos autos, a cobrança de R$ 9.200,21 sobre uma mensalidade habitual de aproximadamente R$ 922,53 representa um acréscimo de quase dez vezes o valor contratado, configurando evidente desproporcionalidade que inviabiliza materialmente a continuidade do tratamento domiciliar indispensável à consumidora.

A situação torna-se ainda mais gravosa quando se considera que a beneficiária é pessoa idosa de 83 anos, em situação de vulnerabilidade agravada, dependente de cuidados domiciliares contínuos para manutenção de sua saúde e dignidade. Neste contexto, a cobrança de valores exorbitantes não constitui mero exercício de prerrogativa contratual, mas sim prática que colide frontalmente com os princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana e da proteção integral ao idoso, além de contrariar a própria
ratio
do Código de Defesa do Consumidor.

Nesse sentido, a jurisprudência especializada deste E. TJMT tem consolidado o entendimento de que a limitação da coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade constitui medida equilibrada que preserva tanto os interesses econômicos da operadora quanto o acesso efetivo aos serviços de saúde pelo consumidor. Neste sentido, decisões recentes têm estabelecido que "
a cláusula de coparticipação em planos de saúde, quando expressa e clara, não é abusiva, mas sua cobrança deve respeitar o limite de duas mensalidades do plano contratado, a fim de garantir o equilíbrio contratual e o acesso ao tratamento
" (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 10021283020248110041, Relator.: MARCIO APARECIDO GUEDES, Data de Julgamento: 04/02/2025, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 08/02/2025).

Esta solução harmoniza-se perfeitamente com a orientação jurisprudencial deste TJMT, que defende o entendimento de que “
se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido
” (TJ-MT 10077406320218110037 MT, Relator.: SERLY MARCONDES ALVES, Data de Julgamento: 01/03/2023, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 04/03/2023).

Assim, entendo que a sentença merece ser reformada nesse quesito, a fim de se permitir a cobrança da coparticipação, mas limitando-a ao montante de duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado.

Quanto ao pedido de indenização por danos morais, embora a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça estabeleça que "
não há falar em dano moral in re ipsa em virtude de cobrança indevida, quando inexistente ato restritivo de crédito ou inscrição em cadastro de inadimplentes
" (STJ - AgInt no AREsp: 1689624 GO), as circunstâncias específicas do presente caso autorizam conclusão diversa.

Com efeito, não se trata aqui de mera cobrança indevida de valores, mas de conduta que colocou em risco concreto a continuidade de tratamento de saúde indispensável à sobrevivência e ao bem-estar de consumidora idosa e vulnerável. A cobrança de valor dez vezes superior à mensalidade contratada, incidente sobre serviço de
home care
essencial à manutenção da saúde da beneficiária, transcende o âmbito do mero inadimplemento contratual para alcançar a esfera dos direitos da personalidade.

A condição especial da consumidora (pessoa idosa de 83 anos, dependente de cuidados domiciliares para preservação de sua saúde) torna particularmente grave a conduta da operadora, que, ao emitir fatura com valor manifestamente desproporcional, criou situação de angústia, insegurança e risco efetivo de descontinuidade do tratamento médico. Esta situação ultrapassa, indiscutivelmente, os limites do mero aborrecimento ou dissabor cotidiano, caracterizando efetivo abalo à dignidade e ao bem-estar psíquico da consumidora.

Considerando as peculiaridades do caso, a condição de vulnerabilidade agravada da consumidora e a gravidade da conduta da operadora, que colocou em risco tratamento essencial à manutenção da vida e da dignidade humana, tenho que se configura o dano moral indenizável, devendo a indenização ser fixada em valor que, sem enriquecer indevidamente a vítima, seja suficiente para compensar o abalo sofrido e desestimular a reiteração de práticas similares.

Ao observar esses fatores, tenho que deve ser arbitrado o montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) à título de indenização por danos morais, pois se mostra compatível com o ordenamento, considerando as particularidades do pleito e dos fatos assentados, porquanto ajustado comando disposto no artigo 944 do Código Civil bem como observados os princípios da moderação, razoabilidade, equidade e proporcionalidade na fixação do quantum indenizatório, respeitado ainda o duplo caráter punitivo e pedagógico da condenação.

Por fim, em relação ao valor arbitrado a título de danos morais, considerando se tratar de caso de responsabilidade contratual este deve ser corrigido monetariamente a partir de seu arbitramento (Súmula n.º 362 do STJ) e acrescido de juros moratórios a partir da citação, observando-se o disposto nos artigos 389, 405 e 406 do Código Civil.

Ante todo exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO DA UNIMED CUIABÁ
para reformar a sentença e permitir a cobrança de coparticipação limitada a duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado, devendo ser emitida nova fatura observando este parâmetro.
DOU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO DE GENEROSA MARTINS DE ALMEIDA
para reformar a sentença no ponto em que julgou improcedente o pedido de indenização por danos morais e condenar a UNIMED CUIABÁ ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), valor este que deverá este deve ser corrigido monetariamente a partir de seu arbitramento (Súmula n.º 362 do STJ) e acrescido de juros moratórios a partir da citação, observando-se o disposto nos artigos 389, 405 e 406 do Código Civil.

Deixo de majorar os honorários em sede recursal posto que, conforme dispõe o Tema 1059 do STJ: “
A majoração dos honorários de sucumbência prevista no art. 85, § 11, do CPC pressupõe que o recurso tenha sido integralmente desprovido ou não conhecido pelo tribunal, monocraticamente ou pelo órgão colegiado competente. Não se aplica o art. 85, § 11, do CPC em caso de provimento total ou parcial do recurso, ainda que mínima a alteração do resultado do julgamento ou limitada a consectários da condenação
”.

Visando evitar a oposição de embargos declaratórios e, desde logo, para viabilizar eventual acesso às vias extraordinária e especial, considero prequestionada toda matéria infraconstitucional e constitucional, observado o pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que, tratando-se de prequestionamento, é desnecessária a citação numérica dos dispositivos legais, bastando que a questão posta tenha sido decidida.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 16/09/2025