Tribunal: TJMT
Processo: 1003486-47.2024.8.11.0003
Relator(a): SERLY MARCONDES ALVES
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-01-29
Data de publicação: 2025-02-04

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1003486-47.2024.8.11.0003
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Serviços Hospitalares, Efeitos, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (APELANTE), ANGIE CAROLINE ALVES BATISTA - CPF: 030.264.391-50 (APELADO), BRUNO GARCIA PERES - CPF: 954.756.301-78 (ADVOGADO), ANGIE CAROLINE ALVES BATISTA - CPF: 030.264.391-50 (ADVOGADO), PAULO SERGIO CIRILO - CPF: 609.261.809-59 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

Não encontrado, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PRELIMINAR REJEITADA E RECURSO NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. RECURSO DE APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. NEGATIVA INDEVIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Recurso de Apelação interposto por operadora de plano de saúde em face de sentença que julgou procedente Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, determinando a autorização de cirurgia plástica reparadora, não estética, indicada por laudo médico, bem como a condenação ao pagamento de honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da causa.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão:

(i) definir se a negativa de cobertura para o procedimento cirúrgico indicado é válida, à luz do rol de procedimentos da ANS e das cláusulas contratuais; e

(
ii
) estabelecer se a condenação do plano de saúde em primeira instância encontra amparo nos fatos e na jurisprudência aplicável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O médico assistente detém competência exclusiva para prescrever o tratamento mais adequado ao paciente, sendo abusiva a recusa do plano de saúde em autorizar procedimento indicado quando destinado a preservar a saúde ou a vida do beneficiário, nos termos do Tema 1069 do STJ.

A cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica, prescrita para retirada de excesso de tecido epitelial, é considerada parte integrante do tratamento da obesidade mórbida, não podendo ser
classificada como meramente estética, conforme laudo médico constante nos autos.

O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, representando apenas a cobertura mínima obrigatória, de forma que a ausência do procedimento no referido rol não exime a operadora de custear tratamentos prescritos para garantir a saúde do beneficiário.

A alegação de cerceamento de defesa, com base na ausência de produção de prova pericial, é afastada, tendo em vista que a própria ré/apelante renunciou à produção de outras provas ao declarar tratar-se de matéria exclusivamente de direito, não havendo prejuízo ao contraditório.

A recusa injustificada à cobertura gera afronta aos direitos do consumidor, em especial o direito à saúde, e foi corretamente reconhecida como abusiva pela instância de origem, com base na pacífica jurisprudência do STJ e do TJMG.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo e não limita a cobertura de procedimentos prescritos pelo médico assistente, quando necessários à saúde do paciente.

É abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde para cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica, considerada essencial para o tratamento de obesidade mórbida.

A dispensa de dilação probatória pelo magistrado, em razão de provas suficientes nos autos e de manifestação das partes, não configura cerceamento de defesa.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 6º; CDC,
arts
. 4º, 6º e 51, IV; CPC, art. 370; Resolução Normativa ANS nº 465/2021.

Jurisprudência relevante citada
:

STJ, Tema 1069, REsp 1.733.013/PR, Rel. Min. Luís Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08.06.2022.

STJ,
AgInt
no REsp 1962572/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 21.02.2022.

TJMG, Apelação Cível 1.0000.22.204960-3/001, Rel. Des. Fernando Lins, 20ª Câmara Cível, j. 08.02.2023.

R E L A T Ó R I O

Eminentes pares:

Trata-se de Recurso de Apelação
Cível
interposto
por

UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO
MÉDICO
,
com o fito de reformar a sentença
que
, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais nº
.

1003486-47.2024.8.11.0003
,

ajuizada
por

ANGIE CAROLINE ALVES BATISTA
,
nos termos do art. 487,
I
, do CPC,
julgo
u

procedente a pretensão inicial para

condenar a ré na obrigação

de fazer consistente em autorizar a realização de cirurgia reparadora não estética, descrita no

laudo
médico
, no prazo de 30
(trinta)
dias, contados da data desta sentença
. Por consequência, condenou a ré ao pagamento das despesas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 1
5
%
sobre o valor da causa
, nos termos do artigo 85, § 2° do CPC
(ID
252718241
).

Irresignad
a
,
a ré
/apelante aduz
, em suma,
que

os procedimentos

que não possuem cobertura obrigatória pelo Rol de Procedimentos da ANS –

Agência Nacional de Saúde Suplementar, portanto, não há previsão legal e

contratual para a cobertura pleiteada pela
a
utora
/apelada
.

Sustenta
que

o pedido médico em nenhum momento fala

de urgência e emergência
, tampouco o
parecer

psicológico comprova a situação de urgência e

emergência, e risco de morte da
autora/apelada
.

Defende que

dos Laudos acostados nos

autos, nenhum deles informa ou adverte, que a não realização dos

procedimentos cirúrgicos pleiteados colocam em risco a à saúde da
autora/apelada
.

Diz que
a
Agência Nacional de Saúde

Suplementar – ANS,
por meio
da Resolução Normativa
n
º
.
465/2021
,
aplicada à época da solicitação do procedimento, estabelece o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde,
e
na sua diretriz de utilização

para cobertura de procedimentos na saúde suplementar, o colegiado de

profissionais da saúde em fórum estabeleceu no Artigo 17, II
, que é permitida a exclusão assistenciais nos
procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins

estéticos
.

Alega que

diante do requerimento da
autora/apelada
e da negativa

da
ré/a
pelante baseada em questões exclusivamente técnicas,
necessária se faz a realização de
perícia técnica
prévia
, nos termos do
a
rtigo 381, I
, do CPC
, ou seja, antes que a
autora/apelada
realize as cirurgias,

pois, do contrário, a produção da prova técnica restará prejudicada e o direito de ampla defesa da
ré/apelante
obstado

(ID
252718243
).

A
autor
a
/apelad
a
a
present
ou
contrarrazões ao recurso,
pugnando pelo seu desprovimento

(ID
252718247
).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

II)VOTO PRELIMINAR (NULIDADE DA SENTENÇA POR CERCEAMENTO DE DEFESA)

Eminentes Pares:

A ré/apelante aduz ser imprescindível a produção de prova pericial, a fim de comprovar que
se
faz n
ecessária a realização de perícia prévia, antes que a
autora/apelada
realize as cirurgias, pois, do contrário, a produção da prova técnica restará prejudicada e o direito de ampla defesa da ré/apelante obstado
.

Pois bem.

A irresignação não deve prevalecer.

Isso porque, extrai-se dos autos que intimadas as partes para especificarem as provas quem pretendessem produzir,

a ré/apelante
inform
ou
que não
possuía
outras provas

a serem produzidas, por se tratar de matéria exclusivamente de direito
(ID
252718240
– fls. 322/345).

Ao assim agir, a ré/apelante mitigou o seu prejuízo, atitude que, segundo o nosso ordenamento jurídico, viola o princípio da boa-fé.

Ademais, o julgamento do feito, tal como se dera, não caracteriza cerceamento de defesa, mormente porque, como cediço, as provas se prestam ao convencimento do Juízo e são por ele requeridas ou dispensadas.

Com efeito, o artigo 370 do CPC dispõe acerca da faculdade do Juiz em dispensar ou indeferir a produção de provas que considerar desnecessárias, tal faculdade não configura cerceamento de defesa.

A propósito:

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXIGIBILIDADE DE DÉBITO C/C INDENIZATÓRIA - PRELIMINAR DE NULIDADE DA SENTENÇA - REJEIÇÃO - INSCRIÇÃO DO NOME DE CONSUMIDOR EM CADASTRO DE INADIMPLENTES - DEMONSTRAÇÃO DA CONTRATAÇÃO DE SERVIÇO DE CRÉDITO - AUSÊNCIA DE QUITAÇÃO DA CONTRAPRESTAÇÃO PACTUADA - LEGITIMIDADE DA NEGATIVAÇÃO - IMPROCEDÊNCIA DA PRETENSÃO AUTORAL - LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ DA PARTE
RÉ - NÃO CONFIGURAÇÃO. - O
julgamento antecipado da lide, sem a produção de provas complementares e sem a prolação de decisão de saneamento, não configura a nulidade da sentença na hipótese em que o magistrado da causa, de forma fundamentada, reputa suficiente ao deslinde do feito a prova documental constante dos autos e não se afigura caracterizada nenhuma das hipóteses elencadas nos incisos do artigo 357 do CPC, a evidenciar prejuízo às partes pela ausência de decisão saneadora
. [...]. (
TJMG - Apelação Cível 1.0000.22.204960-3/001, Relator(a): Des.(a) Fernando
Lins ,
20ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 08/02/2023, publicação da súmula em 09/02/2023).

AGRAVO RETIDO. EMBARGOS À EXECUÇÃO. JULGAMENTO ANTECIPADO. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. 1.
O julgamento antecipado da lide não caracteriza cerceamento de defesa na hipótese em que as provas requeridas são irrelevantes para resolução das controvérsias contidas na ação
. 2. Agravo retido conhecido e não provido. [...].
(TJ-PR - APL: 13747845 PR 1374784-5 (Acórdão), Relator: Luiz Carlos Gabardo, Data de Julgamento: 01/07/
2015, 15
ª Câmara Cível, Data de Publicação: DJ: 1625 11/08/2015).

Assim, estando os autos aptos ao julgamento, sua antecipação (com dispensa de dilação probatória), não representa causa de cerceamento de defesa, mormente quando, a ré/apelante
não pugnou pela produção de provas,
pugnando pelo julgamento antecipado da lide.

Pelo exposto,
rejeito
a preliminar.

É como voto.

I
I
I)
VOTO MÉRITO

Eminentes pares:

O cerne da controvérsia cinge-se em saber se o magistrado singular, ao julgar procedentes os pedidos formulados na inicial e condenar o plano de saúde a
autorizar a realização
d
a cirurgia solicitada.

Pois bem.

Em suas razões recursais, a ré/apelante sustenta que, conforme contrato firmado entre as partes e por não haver previsão no rol da ANS, não tem qualquer obrigatoriedade em realizar os procedimentos cirúrgicos pleiteados pelo autor/apelado, de modo que a ação deve ser julgada improcedente.

Sem razão, contudo.

C
omo cediço, incumbe apenas ao médico que acompanha o paciente decidir sobre o melhor tratamento a ser utilizado e, na hipótese, há clara indicação médica para a realização da
s
cirurgia
s
reparadora
s, conforme consta laudo médico juntado aos autos
(ID
252718217
– fls. 76)
, o qual descreve o seguinte quadro clínico da paciente:

Assim, e
mbora
a ré/apelante
insista que o procedimento cirúrgico solicitado, seja exclusivamente estético, restou comprovado

que a cirurgia plástica para a retirada de excesso de tecido epitelial
, inclusive
da
s mamas
da
autor
a
/apelad
a
, nada mais
representa do que um desdobramento da cirurgia bariátrica realizada anteriormente, que, conforme pacífica jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, não pode ser classificada como procedimento estético.

Com efeito,
a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, já consolidada no referido Tema 1069, é clara ao estabelecer que é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, em razão de ser parte integrante do tratamento da obesidade mórbida.

Apenas para registro, seguem precedentes:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO C/C PEDIDO DE REEMBOLSO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA REALIZAÇÃO DE EXAME PET-SCAN. ÍNDOLE ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes"
(
AgInt
no
AREsp
1.661.348/MT, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020,
DJe
de 15/09/2020). (...)”
(STJ -
AgInt
no REsp: 1962572 SP 2021/0274369-2, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 21/02/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação:
DJe
14/03/2022)
.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. ANS. ROL MÍNIMO DE COBERTURA. NEGATIVA DE TRATAMENTO. DANO MORAL. CABIMENTO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015
(Enunciados Administrativos
nºs
2 e 3/STJ). 2. A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), reputando abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3. A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura,
mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas
. 4. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece o direito ao

recebimento de indenização por danos morais oriundos da injusta recusa de cobertura, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada.
5.
Agravos internos não providos”
(STJ -
AgInt
no REsp: 1925823 DF 2021/0065125-5, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 16/11/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
22/11/2021)
.

GRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. CONDUTA ABUSIVA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. VALOR DA INDENIZAÇÃO FIXADO COM RAZOABILIDADE. SÚMULA 7/STJ. 1. Descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do beneficiário do plano de saúde. Precedentes do STJ. 2. A recusa indevida pela operadora do plano de saúde em fornecer o material necessário para a cirurgia, devidamente prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano, configurou danos morais indenizáveis, pois "não bastasse o sofrimento físico da autora, ainda teve de suportar a dor psíquica do constrangimento e da humilhação, ante a demora na autorização do referido procedimento."
2. Montante indenizatório pelos danos morais estabelecido pelo Tribunal de origem que não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial. Incidência da Súmula 7/STJ. 3.Agravo Interno não provido”
.

(STJ -
AgInt
no REsp: 1837756 PB 2019/0273397-0, Relator: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Julgamento: 31/08/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
04/09/2020).

Outrossim,
discordar do caráter estético dos procedimentos
,
a própria Avaliação Médica Presencial realizada pela junta médica da ré/apelante indicou não se tratar a cirurgia indicada pelo médico de procedimento estético (ID
252718232
- fls. 263/264):

Não obstante, ao final a avaliação médica
resultou desfavorável ao pedido
integral
da autora
/apelada
, com fundamento
de que para parte da solicitação não havia cobertura
.

Ocorre que,
os procedimentos requeridos pela autora são, conforme consta em
r
elatório médico
(
ID 252718207 - Pág. 2 – fls. 37
):

Extrai-se do orçamento colacionado pela autora que lhe foram indicados
08
(oito) procedimentos,
a serem realizados separadamente,
que somam a quantia de R$
68.700,00 (sessenta e oito mil e setecentos)
.

Assim,
não pode a ré/apelante, sob qualquer pretexto, furtar-se de atender ao tratamento prescrito por profissional médico, em que pese, ainda, a alegação de que o serviço não consta no rol de tratamentos da ANS – Agência Nacional de Saúde ou não esteja expressamente destacado no contrato firmado entre as partes.

Até porque, respeitado o entendimento adotado no julgamento do REsp de n.º 1.733.013/PR, o qual não se trata de recurso repetitivo, ainda mantenho o posicionamento perfilhado no sentido de que o rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo e não taxativo.

A propósito, vejamos o recentíssimo entendimento jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça acerca do caráter exemplificativo do rol de procedimentos mínimos da ANS:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. MENOR ACOMETIDO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO, HIPERATIVIDADE E DIFICULDADE DE APRENDIZADO. NECESSIDADE DE AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA COM TESTE WISC. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA MÍNIMA. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. A falta de previsão de material solicitado por médico, ou mesmo procedimento, no rol da ANS, não representa a exclusão tácita da cobertura contratual. 3. Em que pese a existência de precedente da
eg
. Quarta Turma de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta
eg
. Terceira Turma, no julgamento do
AgInt
no REsp nº 1.829.583/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, julgado aos 22/ 6/2020, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. 4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo interno não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido.
5 .
Agravo interno não provido.
(
AgInt
no REsp 1876786/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 19/10/2020,
DJe
22/10/2020).

Ainda:

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO ORDINÁRIA - OBRIGAÇÃO DE FAZER - CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE - TUTELA DE URGÊNCIA - PRELIMINAR - FALTA DE FUNDAMENTAÇÃO - TRATAMENTO FISIOTERÁPICO MÉTODO THERASUIT - MUSICOTERAPIA – PROCEDIMENTOS IMPRESCINDÍVEIS -
ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO - AUSÊNCIA DE EXCLUSÃO
. 1. A decisão que atende ao disposto no art. 93, IX, da Constituição da República, ainda que sucinta, não incorre em nulidade por falta fundamentação. 2. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resulto útil do processo. Não será concedida somente se houver irreversibilidade dos efeitos da decisão (§ 3º do art. 300, CPC). 3.
A alegação de que o tratamento não consta no rol de procedimentos da ANS não constitui óbice à pretensão do agravado, tendo em vista que o aludido rol é meramente exemplificativo, contendo apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora do plano de saúde
.
4. Demonstrados os requisitos do art. 300 do CPC, mantém-se a decisão que deferiu a tutela de urgência para obrigar a operadora do plano de saúde a arcar com as despesas dos tratamentos de fisioterapia indicados para a doença do segurado”.
(TJMG - Agravo de Instrumento-Cv 1.0000.17.056145-0/002, Relator(a): Des.(a) José Flávio de Almeida, 12ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 07/03/0018, publicação da súmula em 14/03/2018).

Pelo exposto,
NEGO
PROVIMENTO
ao recurso
,
com o que majoro o ônus sucumbencial fixado na sentença,
para 20% (vinte por cento),
nos termos do §11, do art. 85, do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 29/01/2025