Tribunal: TJMT
Processo: 1001155-29.2024.8.11.0024
Relator(a): RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-06-11
Data de publicação: 2025-06-13

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001155-29.2024.8.11.0024
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[BIANCA TERUEL - CPF: 007.396.921-43 (APELANTE), ANIBAL FELICIO GARCIA NETO - CPF: 003.116.461-74 (ADVOGADO), LEIDINEIA KATIA BOSI - CPF: 964.046.209-87 (ADVOGADO), UNIMED CAMPO GRANDE MS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.315.918/0001-18 (APELADO), WILSON CARLOS DE CAMPOS FILHO - CPF: 653.413.761-53 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

Não encontrado, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNANIME

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE.
VIOLAÇÃO AO PRI
NCÍPIO DA DIALETICIDADE E IMPUGNAÇÃO JUSTIÇA GRATUITA. ALEGAÇÕES REJEITADAS.
INTERNAÇÃO
PARA DEPEN
DENTE QUÍMICO.
FORA DA REDE CREDENCIADA.

TRATAMENTO INDISPONÍVEL NA REDE CREDENCIADA
.
REEMBOLSO LIMITADO AOS VALORES DA TABELA DO PLANO. LIMITAÇÃO DA COPARTICIPAÇÃO A DUAS MENSALIDADES.
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
.

I. CASO EM EXAME

Apelação interposta em face de sentença que julgou improcedente pedido formulado em ação de obrigação de fazer com tutela de urgência, movida por beneficiária de plano de saúde, visando à condenação da operadora ao custeio de internação psiquiátrica realizada em clínica não credenciada. A autora alegou urgência decorrente de surto psicótico e risco de morte, diante da ausência de unidades credenciadas disponíveis no Estado. Pleiteou o reembolso
integral das despesas médicas e a limitação da coparticipação, além da condenação em danos materiais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se é devida a cobertura, ainda que fora da rede credenciada, para internação psiquiátrica de urgência diante da ausência de vagas em instituições referenciadas; (
ii
) estabelecer se o reembolso deve observar os limites da tabela do plano; e (
iii
) determinar se há abusividade na cobrança de coparticipação superior a duas vezes o valor da mensalidade.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A operadora não demonstrou, de forma eficaz, a viabilidade de internação em unidade credenciada que comportasse o atendimento necessário na localidade e no tempo requerido, caracterizando omissão que configura negativa tácita de cobertura.

O plano de saúde, em casos de urgência ou emergência, deve garantir o atendimento adequado mesmo fora da rede credenciada, sendo-lhe exigível o reembolso das despesas efetuadas, observados os limites contratuais, conforme art. 12, VI, da Lei 9.656/98 e jurisprudência do STJ.

A cláusula de coparticipação deve ser interpretada conforme os princípios da proporcionalidade e da boa-fé, sendo abusiva quando impõe desvantagem exagerada ao consumidor, especialmente em tratamentos contínuos.

A jurisprudência local estabelece que a cobrança da coparticipação não deve exceder o limite de duas vezes o
valor da mensalidade, de forma a assegurar o acesso contínuo ao tratamento sem comprometer a finalidade do contrato.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento:

O plano de saúde deve reembolsar as despesas médicas realizadas fora da rede credenciada quando comprovada a urgência e a inexistência de vagas na rede referenciada, limitado aos valores previstos na tabela contratual.

A cláusula de coparticipação é válida, mas sua aplicação não pode ultrapassar o limite de duas vezes o valor da mensalidade, sob pena de configurar abusividade.

Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/98, art. 12, VI; CPC, art. 1.010, II.

Jurisprudência relevante citada: STJ,
AgInt
no
AREsp
1245782/SP, Rel. Min. João Otávio de Noronha, j. 22.10.2024; STJ,
AgRg
no Ag 1350717/PA,
DJe
31.03.2011; TJMT,
Ap

Cív
. 0035709-39.2013.8.11.0041, Rel. Des. Dirceu dos Santos, j. 29.01.2025; TJMT,
Ap

Cív
. 1033144-07.2021.8.11.0041, Rel. Des.
Serly
Marcondes Alves, j. 14.12.2022.

R E L A T Ó R I O

Apelação Cível em Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência julgada improcedente, com condenação da parte autora ao pagamento das custas e honorário advocatícios de 10% sobre o valor da causa,
com exigibilidade suspensa ante a
concessão do benefício da assistência judiciária gratuita.

A apelante afirma que
é beneficiária do plano de saúde da ré e
n
ecessitou de internação psiquiátrica urgente em razão de surto psicótico e risco iminente de morte
.

Aduz que n
ão havia rede credenciada disponível para esse tipo de internação em todo o Estado de Mato Grosso
.

Sustenta que, diante disso, f
oi internada na Clínica Rosa de Saron, localizada em Chapada dos Guimarães/MT, por ser a única com vaga disponível
.

Alega que a
operadora do plano não apresentou nenhuma alternativa viável e tampouco indicou estabelecimento habilitado
.

Ressalta que a
negativa foi implícita e decorrente da omissão da operadora, evidenciando-se o caráter de urgência do quadro clínico atestado por laudo médico emitido pelo Dr.
Miler
Nunes Soares (CRM/MT 4687).

D
efende

que
a operadora apelada deixou de cumprir sua obrigação contratual de garantir assistência médica adequada e imediata, sobretudo em caso de urgência, e a ausência de clínicas credenciadas não pode servir de justificativa para a negativa de cobertura
.

A
rgumenta que a Lei 9.656/98, em seu artigo 35-C, incisos I e II, obriga a cobertura de procedimentos em caso de urgência, e que a jurisprudência do STJ já consolidou o entendimento de que, não havendo prestador da rede credenciada, o plano de saúde deve reembolsar integralmente as despesas médicas assumidas.

Destaca
também, o artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor, que veda cláusulas contratuais que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou contrariem a boa-fé.

Assinala
ainda que a sentença de improcedência não considerou adequadamente a urgência da situação nem a prova de que não havia rede credenciada disponível, além de ignorar o precedente do STJ (REsp 2.001.108), segundo o qual a coparticipação não pode ultrapassar 50% do valor da mensalidade, o que ocorreu no caso em tela.

Pede que seja reformada a sentença
para determinar que a ré seja condenada a custear integralmente a internação da autora ou reembolsar
as despesas, bem como seja condenada ao pagamento de danos materiais
.

Nas contrarrazões, a apelada
suscita violação ao
princípio da dialeticidade porque a apelação se limita a repetir
, integralmente, os argumentos trazidos na inicial
.

Impugna a gratuidade da justiça
concedida à autora
, sustentando que ela seria sócia de empresa do ramo imobiliário, o que afastaria a alegada hipossuficiência econômica.

No mérito,
pontua que não
houve negativa de cobertura, pois a autora não apresentou solicitação formal de internação nem laudo médico circunstanciado, conforme exige a Lei 10.216/2001 e o Enunciado 116 da Jornada de Saúde do CNJ
.

Assevera que a
clínica onde a autora foi internada (Rosa de Saron) não é hospital psiquiátrico, mas instituição de assistência psicossocial, com CNAE distinto do exigido para fins de cobertura contratual
.

Diz que o
contrato firmado entre as partes obedece à Lei 9.656/98 e à RN 465 da ANS, que prevê atendimento por médicos e instituições credenciadas
.

Afirma que c
aso a internação fosse solicitada corretamente, poderia ter sido realizada em unidade credenciada, com posterior reembolso conforme tabela do plano, não havendo justificativa para internação fora da rede
.

Assinala
que a internação da autora não se enquadra como urgência ou emergência médica, mas sim como procedimento eletivo, o que afasta a obrigatoriedade de cobertura imediata (Id. 286512916).

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

Apelação em Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência julgada improcedente, com condenação da parte autora ao pagamento das custas e honorário advocatícios de 10% sobre o valor da causa, com exigibilidade suspensa ante a concessão do benefício da assistência judiciária gratuita.

Nas contrarrazões, a
apelada requer a revogação da justiça gratuita concedida
à autora
em primeiro grau, porém não apresenta indícios de modificação na condição econômica da parte adversa que justifiquem o acolhimento da solicitação.

Quanto a ausência de dialeticidade ao contrário do que sustenta a apelada,
a
apelante expôs os motivos pelos quais entende que a sentença deve ser alterada e impugnou
satisfatoriamente os fundamentos nela utilizados, como manda o art. 1.010, II, do CPC.

Assim,
Rejeito as preliminares
.

A
apelante, com
3
3 anos de idade, é beneficiári
a
do plano de saúde da apelada
na modalidade
Uniplan
7450- Individual/ Familiar, com abrangência nacional.
(Id.
286512447
).

Ajuizou a Ação sob alegação de
que devido ao risco de morte decorrente do uso abusivo de substâncias entorpecentes foi levada por familiares à clínica
Rosa de Saron
, em Chapada dos Guimarães (MT), onde tiveram início os procedimentos necessários à reversão do quadro grave em que se encontrava.

Em 03-08-2024, a tutela de urgência de urgência foi deferida
pelo juízo plantonista
.

Em 04-08-2024, a tutela de urgência foi revogada pelo juízo
sob o argumento de que a advogada que
atua no feito ajuizou
outras duas ações n
o mesmo plantão judiciário com a mesma causa
de pedir e pedidos
, sem qualquer comprovação de que houve tentativa de pedido administrativo perante a operadora de plano de saúde (Id.
286512862
)
, o que foi confirmado por este juízo no julgamento do
AI
1021039-19.2024.8.11.0000
.

A operadora de plano de saúde

informou que não houve qualquer pedido administrativo
e
juntou aos autos na contestação, print de tela informando a existência de uma clínica credenciada em Cuiabá (CREAP Cuiabá – Centro de Reabilitação Psicossocial de Cuiabá Ltda)
(Id. 286512885).

Contudo,
a autora trouxe aos autos
comprovante de Inscrição e de Situação Cadastral
em que descreve que a
atividade econômica desenvolvida como “atividade médica ambulatorial restrita
a consultas
”, e não há clareza sobre a possibilidade de internação
(Id.
286512896
.

A matéria em discussão se submete às regras do CDC, cujos artigos 18, § 6º, III, e 20, § 2º, enunciam a imprescindibilidade de adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor.

Evidentemente o contratante confia que, na hipótese de doença ou agravamento do seu estado de saúde, a contratada arcará com os custos da reabilitação. Dessa forma, ele espera a integral assistência para sua cura ou melhora.

O STJ já firmou o posicionamento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas (
AgRg

noAg
1350717/PA,
DJe
de 31/03/2011).

Além disso, a avaliação do médico responsável pelo paciente deve prevalecer sobre outras opiniões, sobretudo quando o quadro clínico é grave.

O médico que lhe acompanha ressaltou que o paciente
“
(...)

foi recepcionada em caráter de urgência, pois estava correndo risco de morte. Sua saúde, vem se deteriorando rapidamente,
pois não faz o devido tratamento de saúde mental, e ainda, vem usando abusivamente cocaína e bebidas alcoólicas, e não compreende o risco de óbito causado pelo uso inso
pitável dessas substâncias. Perante a este estado psico
patológico, foi proposto internação imediata, com um esquema terapêutico por tempo indeterminado e um bom progn
óstico. É imprescindível sua permanência na Clínica até a consolidação de sua higidez
psíquica.”

(Id. 286512899).

Dessa forma, quando os tratamentos indispensáveis não puderem ser efetuados por profissionais credenciados da operadora devem ser pagos por ela.

Importante
destacar que o
STJ entende que o beneficiário de plano de saúde que escolhe
prestador
privado e de alto custo para realização do tratamento, ainda que emergencial, da sua doença, tem o respectivo ônus financeiro de custear com o pagamento das despesas decorrentes de sua opção. Nesses casos, a operadora de plano de saúde tem dever de reembolsar os valores do que foi estabelecido contratualmente (art. 12, VI, da Lei 9.656/98).

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. CASO DE
EMERGÊNCIA .
LIMITAÇÃO DA ÁREA DE COBERTURA. HOSPITAL DE ALTO CUSTO. TRANSFERÊNCIA PARA REDE CREDENCIADA. INDISPONIBILIDADE DE
VAGA .
SÚMULA N. 7 DO STJ. REEMBOLSO DE DESPESAS FORA DA REDE CREDENCIADA. LIMITE DO
CONTRATO .
AGRAVO INTERNO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Não configura julgamento extra petita o provimento jurisdicional proferido nos limites do pedido, o qual deve ser interpretado lógica e sistematicamente como um todo.
2 .
Aplica-se a Súmula n. 7 do STJ ao caso em que o acolhimento da tese defendida no recurso especial - recusa dos familiares de beneficiário de plano de saúde à transferência para hospital da rede credenciada - reclama a análise dos elementos probatórios produzidos ao longo da demanda.
3. O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde é admitido nos limites das obrigações contratuais e nos casos de urgência ou de emergência em que não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras (
art
.
12, VI, da Lei n. 9.656/1998)
.
4 .
Agravo interno parcialmente provido. (STJ -
AgInt
no
AREsp
: 1245782 SP 2018/0029650-6, Relator.: Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, Data de Julgamento: 22/10/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação:
DJe
24/10/2024)

Assim, o reembolso das despesas médicas é devido, no entanto, deve ser limitado aos valores da tabela praticada pelo plano de saúde.

Deste Tribunal:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALAR C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS
– PLANO
DE SAÚDE – TRATAMENTO MÉDICO HOSPITALAR REALIZADO EM COMPLEXO HOSPITALAR DE ALTO CUSTO – IMPOSSIBILIDADE DE REEMBOLSO INTEGRAL DOS VALORES DESPENDIDOS – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

O plano de saúde deve reembolsar o segurado por despesas com atendimento de urgência ou emergência realizado em hospital de alto custo não credenciado, ainda que o contrato exclua expressamente a cobertura nessa categoria de estabelecimentos. No entanto, o reembolso é limitado ao valor que a operadora gastaria se o atendimento fosse prestado em sua rede credenciada.

A negativa de reembolso da integralidade dos valores despendidos no tratamento realizado em hospital de alto custo não configura ato ilícito, capaz de ensejar reparação moral.

(N.U 0035709-39.2013.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 29/01/2025,
Publicado
no DJE 31/01/2025)

Quanto a coparticipação,
infere-se que não há abuso na referida cobrança, pois,
apesar de não terem juntado o instrumento contratual,

ambas partes concordam que há
essa previsão, havendo divergência apenas quanto ao percentual aplicado.

Todavia, apesar desse entendimento, adoto a conclusão obtida na técnica de julgamento ampliado (artigo 942 do CPC) realizada na Apelação n. 1033144-07.2021.8.11.0041, cuja ementa segue transcrita:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO CUMULADA COM RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA –TEA –
COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – 30% (TRINTA POR CENTO) SOBRE AS DESPESAS DO TRATAMENTO PRESCRITO – ABUSIVIDADE E ILEGALIDADE – INOCORRÊNCIA - APLICAÇÃO DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE PARA EQUILIBRAR A LEGALIDADE DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO PELO PLANO DE SAÚDE E A DESVANTAGEM EXAGERADA AO PACIENTE, IMPOSSIBILITANDO A CONTINUAÇÃO DO SEU TRATAMENTO – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO
- SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. A cobrança na modalidade coparticipação, desde que clara e
expressano
contrato e não ultrapassando o percentual de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, não pode ser taxada de abusiva ou ilegal.
2. Como já decidido em caso semelhante, deve existir um equilíbrio entre a legalidade da cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a cobrança de valores que impõe ao paciente uma desvantagem exagerada e que inviabiliza totalmente a continuidade do seu tratamento. 3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. 4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente,
equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que,
via de regra
, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação
. 5. Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da
proporcionalidade e
razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido. 6. Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior
previsibilidade, clareza
e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelante, não ser interrompido, a requerida, ora apelada, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos”. (TJMT 10331440720218110041, relatora Desa.
Serly
Marcondes Alves, julgamento em 14-12-2022, Quarta Câmara de Direito Privado, publicação em 23-1-2023).

Assim, nos tratamentos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o equivalente a 2 mensalidades.

Ao fixar fator de moderação para a participação financeira busca-se evitar o comprometimento da essência do próprio negócio jurídico, ou seja, a manutenção da saúde, além de garantir o acesso aos serviços contratados, ainda que sejam de alto custo.

Convém ressaltar que
ao limitar a coparticipação em duas vezes o valor da mensalidade, não
há
remição de dívida, portanto não há prejuízo para eventual cobrança da quantia residual.

Pelo exposto,
dou parcial provimento
ao recurso
para determinar que a ré autorize/custeie o tratamento da parte autora
até o limite da tabela do plano contratado
, com possibilidade de cobrança de coparticipação limitada
em até no máximo 2 vezes o valor da mensalidade.

Diante da modificação no resultado do julgamento, inverto os ônus de sucumbência
.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/06/2025