Tribunal: TJMT
Processo: 1035238-25.2021.8.11.0041
Relator(a): CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-09-03
Data de publicação: 2025-09-08

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1035238-25.2021.8.11.0041
Classe:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[B. D. A. M. - CPF: 053.459.581-22 (EMBARGANTE), AMANDA BARBARA DE OLIVEIRA SODRE - CPF: 016.896.611-51 (ADVOGADO), ANDREA MARTINS DE ALMEIDA - CPF: 920.918.221-91 (EMBARGANTE), FAYROUZ MAHALA ARFOX - CPF: 012.982.471-28 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (EMBARGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), MATHEUS NUNES AMARAL - CPF: 059.204.561-75 (ADVOGADO), LARISSA MICAELE BRANDAO - CPF: 008.188.291-25 (ADVOGADO), ANDREA MARTINS DE ALMEIDA - CPF: 920.918.221-91 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), B. D. A. M. - CPF: 053.459.581-22 (EMBARGADO), FAYROUZ MAHALA ARFOX - CPF: 012.982.471-28 (ADVOGADO), AMANDA BARBARA DE OLIVEIRA SODRE - CPF: 016.896.611-51 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (EMBARGANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, EMBARGOS REJEITADOS.

E M E N T A

DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL. INEXISTÊNCIA DE OMISSÃO. EMBARGOS REJEITADOS.

I. Caso em exame

Embargos de declaração opostos por operadora de plano de saúde contra acórdão que determinou o dever de reembolso integral de tratamento multidisciplinar em rede não credenciada a menor com Transtorno do Espectro Autista severo, ante a inexistência de profissionais habilitados na rede conveniada. A embargante alega omissão quanto à limitação contratual do reembolso ao valor da tabela.

II. Questão em discussão

A questão em discussão consiste em saber se há omissão no acórdão quanto à análise da limitação do reembolso ao valor da tabela contratada, diante da inexistência de profissionais habilitados na rede credenciada.

III. Razões de decidir

O acórdão embargado referiu-se expressamente à alegação de ausência de profissionais credenciados e revelou a legitimidade do reembolso integral em virtude da recusa indevida da operadora, caracterizando inadimplemento contratual. Não se verificam as hipóteses do art. 1.022 do CPC, uma vez que a decisão decidiu os argumentos relevantes e fundamentou a inaplicabilidade da cláusula limitativa. A tentativa de rediscutir o mérito por meio dos embargos revela inconformismo com o julgado, desvirtuando a finalidade do recurso aclaratório.

IV. Dispositivo e tese

Embargos de declaração rejeitados.

Tese de julgamento: “Não há omissão no julgamento que enfrenta expressamente a alegação de limitação contratual do reembolso e regular a sua inaplicabilidade diante do inadimplemento da operadora de plano de saúde. É devido o reembolso integral de despesas efetuadas fora da rede credenciada quando não demonstrada a existência de profissionais habilitados disponíveis para a prestação do serviço.

Dispositivos relevantes citados: CPC/2015, arts. 1.022.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Embargos de Declaração interpostos por
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
, em face do v. acórdão proferido no recurso de apelação sob a mesma numeração, apreciado por esta Câmara, sob o argumento de conter vícios.

Inconformada, a parte embargante sustenta que o acórdão embargado, incorreu em omissão, sob o argumento de que o acórdão deixou de enfrentar fundamentação defensiva relevante, relativa à necessidade de limitação do reembolso ao valor da tabela contratada, mesmo diante da inexistência de profissionais habilitados na rede credenciada.

Argumenta ainda que tal entendimento encontra amparo na jurisdição do STJ, cuja orientação seria pela colocação ao reembolso integral, salvo em casos devidamente fundamentados, mas ainda assim limitado contratualmente.

Requer esclarecimento quanto à limitação do reembolso do atendimento realizado fora da rede credenciada ao valor da tabela praticada pela embargante, com a apreciação da matéria e consequente complementação da decisão para esclarecer sobre a limitação do reembolso ao valor de tabela nos termos da jurisprudência do STJ.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Pois bem. Tanto a doutrina quanto a jurisprudência, manifestam no sentido que os embargos declaratórios visam, pela perspectiva legislativa, sanar omissão, afastar contradição ou aclarar obscuridade, porventura, detectadas na decisão embargada. E por construção jurisprudencial, essa modalidade recursal se presta também ao prequestionamento de teses e normas jurídicas deduzidas expressamente no recurso.

De acordo com o art. 1.022, do CPC, cabem embargos de declaração contra qualquer decisão judicial para:

“I -
esclarecer obscuridade ou eliminar contradição;

II -
suprir omissão de ponto ou questão sobre o qual devia se pronunciar o juiz de ofício ou a requerimento;

III - corrigir erro material.

Parágrafo único.
Considera-se omissa a decisão que:

I – deixe de se manifestar sobre teses firmada em julgamento de casos repetitivos ou em incidente de assunção de competência aplicável ao caso sob julgamento;

II – incorra em qualquer das condutas descritas no
art. 489, §1º.
”

(negritei e grifei).

Já o referido art. 489, §1º, do CPC, assim dispõe:

“§1º. Não se considera fundamentada qualquer decisão judicial, seja ela interlocutória, sentença ou acórdão, que:

I - se limitar à indicação, à reprodução ou à paráfrase de ato normativo, sem explicar sua relação com a causa ou a questão decidida;

II - empregar conceitos jurídicos indeterminados, sem explicar o motivo concreto de sua incidência no caso;

III - invocar motivos que se prestariam a justificar qualquer outra decisão;

IV - não enfrentar todos os argumentos deduzidos no processo capazes de, em tese, infirmar a conclusão adotada pelo julgador;

V - se limitar a invocar precedente ou enunciado de súmula, sem identificar seus fundamentos determinantes nem demonstrar que o caso sob julgamento se ajusta àqueles fundamentos;

VI - deixar de seguir enunciado de súmula, jurisprudência ou precedente invocado pela parte, sem demonstrar a existência de distinção no caso em julgamento ou a superação do entendimento.”

Inicialmente cumpre salientar que a embargante defende a ocorrência de omissão para esclarecer quanto à limitação do reembolso do atendimento realizado fora da rede credenciada ao valor da tabela praticada pela embargante.

Sem razão. Verifica-se que nenhuma das hipóteses acima elencadas quanto a omissão, estão configuradas no acórdão embargado.

Isto porque, o voto condutor do acórdão embargado explicitamente fundamentou que não se vislumbra escolha voluntária do autor por atendimento fora da rede credenciada como forma de preferência pessoal ou conveniência subjetiva. Ao revés, o que se observa é que a própria operadora de saúde negou a cobertura dos tratamentos especificados à criança portadora de Transtorno do Espectro Autista severo, sem apresentar qualquer justificativa plausível, tampouco demonstrar a existência de profissionais habilitados na rede conveniada capazes de absorver, em tempo hábil e com a devida qualificação técnica, a demanda terapêutica indicada pela equipe médica assistente.

Nessa moldura, não se trata de mera liberalidade do consumidor, mas sim de inadimplência contratual da operadora, exceto que seja excluída a aplicação automática das cláusulas limitativas de reembolso aos valores tabelados. A recusa injustificada de configuração quebra da confiança legítima exigida na relação contratual, violando frontalmente os princípios da função social do contrato, da boa-fé objetiva, bem como os preceitos constitucionais de proteção à dignidade da pessoa humana, do direito à saúde (art. 6º e 196 da CF), sobretudo quando relacionados à condição de alta vulnerabilidade da criança.

O julgado também esclareceu que o Superior Tribunal de Justiça entende que a pessoa diagnosticada com TEA tem direito a tratamento multidisciplinar no município de residência e ao ressarcimento integral das despesas realizadas em rede não credenciada, na hipótese de inexistência de profissionais conveniados na localidade.

Nesse contexto, não se verifica omissão a ser suprida. O acórdão enfrentou todas as questões relevantes ao deslinde da controvérsia.

Nesse passo, a tentativa de rediscussão do mérito sob a roupagem de embargos de declaração configura nítido inconformismo da parte com o resultado do julgamento, expediente inadequado à via aclaratória, conforme preceitua o art. 1.022 do Código de Processo Civil.

Assim, não há omissão ou qualquer vicio no julgado, mas interpretação legítima e harmônica das provas colhidas e da legislação aplicável.

Para que não paire qualquer dúvida, colaciono parte do v. acórdão em que consta a matéria julgada,
verbis
:

Após regular trâmite processual, o douto magistrado proferiu sentença, julgando parcialmente procedentes os pedidos para
confirmar a tutela deferida nos autos, bem como
para condenar a ré ao custeio integral do tratamento multidisciplinar indicado ao autor, determinando que a periodicidade e quantidade de sessões deverão ser alteradas por solicitação do médico assistente da autora, independentemente de qualquer outra intimação ou determinação judicial. Além disso, foi determinada a obrigação de reembolso, nos limites da tabela contratada das despesas previamente suportadas pela parte autora. Por fim, o juízo fixou os honorários advocatícios em 15% do valor da causa, rateando os custos entre as partes. A exigibilidade da palavra relativa ao autor foi suspensa em virtude da justiça gratuita.

Irresignada, a Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Sustenta a ilegalidade da notificação genérica e sem limitações temporais ao custeio do tratamento, alegando que a sentença seria incerta, indeterminada e ad aeternum. Expõe a necessidade de fixação de prazo para renovação dos relatórios médicos, à luz do Enunciado nº 2 da Jornada de Direito da Saúde do CNJ e da Resolução CFM 1.598/2000, razão pela qual postula a reforma da sentença para delimitar temporalmente as obrigações de fazer, condicionando sua manutenção à apresentação periódica de relatório médico atualizado.

Por outro lado, e B.D.A.M., representado pela genitora Andrea Martins de Almeida insurge-se aduzindo acerca da necessidade de evitar as limitações do reembolso aos valores da tabela do plano de saúde, sob o argumento de inexistência de profissionais credenciados disponível, bem como alega que a negativa de cobertura do tratamento do menor enseja reparação pelo dano moral. Além disso, pugna pela reforma do ônus sucumbencial eis que a autora decaiu de parte mínima do pedido formulado originalmente.

Pois bem. A presente lide versa sobre contrato de plano de saúde, devendo ser apreciada à luz do Código de Defesa do Consumidor, na medida em que se trata de relação de consumo, nos termos do art. 3º, § 2º do CDC, aplicando-se também a inversão do ônus da prova nos termos do art. 6º, VIII, do mesmo diploma legal.

Inicialmente, no que tange ao pedido de reembolso integral das despesas realizadas pelo autor com o tratamento multidisciplinar, entendo que lhe assiste razão.

No caso em estudo, o que se observa é que o autor/apelante não realizou o tratamento fora da rede credenciada por mera liberalidade, mas sim porque a própria operadora negou a cobertura dos tratamentos prescritos sem apresentar qualquer justificativa plausível ou sequer comprovar a existência de rede apta e disponível para absorver a demanda terapêutica indicada ao menor.

Assim, não se trata de escolha por preferência pessoal do usuário para atendimento extracontratual, hipótese em que, de fato, o reembolso estaria limitado aos parâmetros da rede referenciada. A hipótese vertente versa sobre inadimplemento contratual por parte da operadora, que, mesmo diante da inequívoca demonstração da imprescindibilidade dos tratamentos e da urgência do quadro clínico, negou cobertura a procedimentos essenciais ao desenvolvimento do menor, portador de Transtorno do Espectro Autista severo.

Tal conduta configura manifesta ofensa aos princípios da boa-fé objetiva (art. 422 do Código Civil), da função social do contrato (art. 421 do CC) e, sobretudo, ao direito à saúde e à dignidade da pessoa humana (art. 1º, III; art. 6º; e art. 196 da Constituição Federal).

Importa destacar que, em momento algum, a Unimed Cuiabá comprovou haver prestadores credenciados capazes de executar os serviços indicados, tampouco demonstrou ter ofertado qualquer alternativa terapêutica compatível ao caso clínico. A omissão da operadora impôs à genitora do autor o custeio particular do tratamento, como única alternativa para atender às necessidades urgentes do infante.

Logo, a restituição das quantias desembolsadas não se configura como mero reembolso contratual, mas sim como indenização por inadimplemento da obrigação contratual assumida, razão pela qual deve ocorrer de forma integral, sem qualquer limitação aos valores constantes da tabela da operadora.

O Superior Tribunal de Justiça entende que a pessoa diagnosticada com TEA tem direito a tratamento multidisciplinar no município de residência e ao ressarcimento integral das despesas realizadas em rede não credenciada, na hipótese de inexistência de profissionais conveniados na localidade.
Veja:

“EMENTA

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO CPC. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. SEM LIMITAÇÃO DE SESSÕES. DECISÃO DO PROFISSIONAL DE SAÚDE. COBERTURA OBRIGATÓRIA. SÚMULA 83/STJ. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DE PRESTADORES. REEMBOLSO INTEGRAL. ANÁLISE DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS, FATOS E PROVAS. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ 1. Inexiste a alegada violação do art. 1.022 do CPC uma vez que o Tribunal de origem se manifestou, de forma clara e fundamentada, quanto ao ponto alegado como omisso.2. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA) pelo método escolhido pela equipe de profissionais da saúde assistente com a família do paciente como mais adequado ao caso concreto.3. A jurisprudência mais recente desta Corte é no sentido de reconhecer a obrigatoriedade de custeio de terapias envolvendo equipes multidisciplinares para o tratamento de TEA, inclusive no que diz respeito especificamente à prescrição de equoterapia, musicoterapia e hidroterapia - todos reconhecidos como métodos eficazes para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento.4. De acordo com a jurisprudência do STJ, "Seja em razão da primazia do atendimento no município pertencente à área geográfica de abrangência, ainda que por prestador não integrante da rede credenciada, seja em virtude da não indicação pela operadora de prestador junto ao qual tenha firmado acordo, bem como diante da impossibilidade de a parte autora se locomover a município limítrofe, afigura-se devido o reembolso integral das despesas realizadas, no prazo de 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, conforme previsão expressa do artigo 9° da RN n° 259/11 da ANS" (REsp n. 1.842.475/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Relator para acórdão Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27/9/2022, DJe de 16/2/2023).5. Rever o entendimento do Tribunal de origem acerca das premissas firmadas com base na análise do instrumento contratual e do acervo fático-probatório dos autos atrai a incidência das Súmulas n. 5 e 7 do STJ. Agravo interno improvido.” (STJ, AgInt no REsp 2113334 / SC, Terceira Turma, Min. Humberto Martins, j.09.12.2024).

(id. 305651356 – negritei)

Na verdade, as matérias articuladas no apelo foram apreciadas e bem fundamentadas, a teor do que dispõe o art. 93, inc. IX, da CF, porém, essa Câmara chegou à conclusão diversa da pretendida pela embargante, justificando assim a interposição do presente recurso.

Nesse contexto,
apesar de a embargante alegar a ocorrência de vícios no v. acórdão, faz-se necessário destacar que a real intenção é ter o mérito da questão reapreciado, o que não se enquadra nas hipóteses de interposição de embargos de declaração.

Logo, não há fundamento jurídico para analisar quanto a eventual contradição, pois, estar-se-ia esvaziando a funcionalidade do dispositivo em comento, que é a inibição de recursos protelatórios.

Portanto, se com tais conclusões a parte discorda, não é em sede de embargos de declaração que deve manifestar seu inconformismo, porque este recurso não se presta a tal finalidade.

Posto isso,
REJEITO
os embargos de declaração.

Cuiabá, 03 de setembro de 2025.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/09/2025