Tribunal: TJMT
Processo: 1014188-50.2023.8.11.0015
Relator(a): RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-03-26
Data de publicação: 2025-04-01

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1014188-50.2023.8.11.0015
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[JULIO CESAR FERRON COSTA BEBER - CPF: 048.429.661-22 (APELADO), LEO ROSENBAUM - CPF: 247.692.398-23 (ADVOGADO), VOLNEI COSTA BEBER - CPF: 571.670.601-00 (APELADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), VOLNEI COSTA BEBER - CPF: 571.670.601-00 (TERCEIRO INTERESSADO), MATO GROSSO- MINISTÉRIO PÚBLICO (CUSTOS LEGIS), MINISTERIO PUBLICO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS), ALLANA CAROLINE PICOLI - CPF: 049.060.601-61 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO FORA DO ROL DA ANS. DUPILUMABE PARA TRATAMENTO DE ESOFAGITE EOSINOFÍLICA. INEXISTÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE EFICÁCIA EXCLUSIVA. AUSÊNCIA DOS REQUISITOS FIXADOS PELO STJ.
RECURSO PROVIDO.

I. Caso em exame

Apelação cível interposta contra sentença que julgou parcialmente procedente a ação de obrigação de fazer para condenar a operadora de plano de saúde ao fornecimento do medicamento Dupixent (Dupilumabe), 300 mg, para tratamento de esofagite
eosinofílica
, bem como ao pagamento de custas e honorários.

O acórdão anterior, que negara provimento ao recurso, foi objeto de agravo em recurso especial provido pelo STJ, determinando a reapreciação do caso à luz dos critérios definidos nos
EREsps

nºs
1.886.929/SP e 1.889.704/SP.

II. Questão em discussão

3. A questão em discussão consiste em saber se é possível impor ao plano de saúde a obrigação de custear medicamento fora do rol da ANS, quando não comprovada sua eficácia exclusiva para a doença do beneficiário e ausentes os requisitos fixados pela jurisprudência do STJ.

III. Razões de decidir

4. O rol da ANS é, por orientação do STJ, taxativo em regra, mas admite exceções, desde que atendidos os requisitos cumulativos fixados nos
EREsps

nºs
1.886.929/SP e 1.889.704/SP: (i) ausência de substituto terapêutico no rol; (
ii
) comprovação de eficácia do medicamento para o caso; (
iii
) recomendação por órgãos técnicos renomados nacionais ou internacionais; e (
iv
) prescrição fundamentada pelo médico assistente.

No caso concreto, o medicamento Dupilumabe não está previsto no rol da ANS para esofagite
eosinofílica
, não havendo nos autos prova de sua eficácia exclusiva ou de inexistência de terapias alternativas eficazes. Inexistem laudos técnicos, estudos científicos ou pareceres de órgãos especializados que fundamentem a imprescindibilidade do fármaco.

O custeio de tratamento fora dos limites contratualmente pactuados e dos parâmetros da ANS, sem observância dos requisitos excepcionais, compromete a segurança jurídica, o equilíbrio econômico-financeiro dos contratos e a sustentabilidade do sistema de saúde suplementar.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso provido para julgar improcedente
a Ação
. Inversão do ônus sucumbencial, com fixação de honorários em R$ 1.000,00, suspensa a exigibilidade nos termos do art. 98, § 3º, do CPC.

Tese de julgamento
:

1. A operadora de plano de saúde não está obrigada a custear medicamento fora do rol da ANS quando não demonstrada a
eficácia exclusiva para a doença, nem a inexistência de alternativas terapêuticas previstas no rol.

2. A imposição do custeio exige a observância cumulativa dos critérios fixados pelo STJ nos
EREsps

nºs
1.886.929/SP e 1.889.704/SP."

R E L A T Ó R I O

A
pelação Cível em Ação de Obrigação de Fazer julgada parcialmente procedente para condenar a ré a fornecer ao autor o medicamento Dupixent (Dupilumabe), bem como ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da causa.

O apelante alega que não tem obrigação legal ou contratual de custear esse remédio, visto que não é indicado para a patologia do apelado, conforme a Diretriz de Utilização (DUT) n. 65 da ANS, portanto não possui cobertura do plano de saúde.

Nas contrarrazões (Id 199358666) o apelado pugna pelo não provimento do Recurso.

Parecer pelo não provimento (Id 209889182).

A Apelação foi julgada por esta Câmara em 7-6-2024 (Id 218055158), cujo acórdão foi interposto Recurso Especial pela ré, porém inadmitido pela Vice-Presidência (Id 235183196), sendo então apresentado Agravo no
REsp.
(n. 2771072-MT), provido “
para determinar o retorno dos autos à Corte de origem, de modo a permitir o reexame dos elementos dos autos e da necessidade de produção de outras provas, a fim de que se realize novo julgamento conforme os critérios estabelecidos pela Segunda Seção nos
EREsps

nºs
1.886.929/SP e 1.889.704/SP.”
(Id 269114268).

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

Em 7-6-2024 esta Câmara negou provimento ao Recurso da apelante (Id 218055158).

Em seguida a ré interpôs recurso especial, posteriormente inadmitido pela Vice-Presidência (Id 235183196). Diante disso, foi apresentado agravo no REsp (n. 2771072-MT), provido “
para determinar o retorno dos autos à Corte de origem, de modo a permitir o reexame dos elementos dos autos e da necessidade de produção de outras provas, a fim de que se realize novo julgamento conforme os critérios estabelecidos pela Segunda Seção nos
EREsps

nºs
1.886.929/SP e 1.889.704/SP.”
(Id 269114268).

Dessa forma, em cumprimento à decisão do STJ, a lide será novamente apreciada.

O apelado, atualmente com 19 anos (nascido em 19-7-2005), e beneficiário do plano de saúde da apelante desde 28-7-2005 (Id 172514670), alega na inicial na Ação ter sido diagnosticado com esofagite
eosinofílica
(CID J 45), doença crônica mediada pelo sistema imunitário do esôfago resultando em inflamação predominante de eosinófilos. Como tratamento, foi prescrito o medicamento Dupilumabe (Dupixent), 300 mg, com aplicação semanal durante um ano (Id 117364741).

A apelante, por sua vez, sustenta inexistir obrigação legal ou contratual para custear o medicamento, pois, segundo a DUT n. 65 da ANS, ele não possui indicação para a patologia do apelado e, portanto, não integra a cobertura do plano de saúde.

A presente demanda se submete ao CDC, cujos artigos 18, § 6º, III, e 20, § 2º, determinam a necessidade de adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor.

O Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que o rol de procedimentos e eventos em saúde
suplementar é, em regra, taxativo. Dessa forma, as operadoras de planos de saúde não são obrigadas a custear tratamentos não previstos na listagem da ANS.

Todavia, essa taxatividade não é absoluta, pois o próprio STJ reconheceu exceções em que o custeio de tratamentos fora do rol pode ser exigido. Assim, a operadora não pode negar automaticamente a cobertura, devendo verificar se o caso concreto se enquadra nessas hipóteses (
EREsps

nºs
1.886.929/SP e 1.889.704/SP).

Outro aspecto relevante é a possibilidade de existência de tratamento substituto eficaz e seguro previsto no rol da ANS.

Nos termos fixados pelo STJ, havendo alternativa efetiva para a cura do paciente no rol da ANS, a operadora do plano de saúde não precisa arcar com tratamento diverso.

No caso,
não consta dos autos documentação que comprove que o medicamento Dupilumabe, prescrito para o tratamento da esofagite
eosinofílica
, atenda integralmente aos requisitos estabelecidos pelo STJ. Os documentos médicos apresentados não foram acompanhados de pareceres técnicos ou estudos científicos que comprovem sua eficácia específica e exclusiva para a condição clínica do autor.

Ademais, embora o medicamento possua registro na ANVISA, não integra a lista de cobertura obrigatória para a doença em questão, tampouco restou comprovada a inexistência de alternativas terapêuticas eficazes. Igualmente, não há elementos técnicos que demonstrem a imprescindibilidade absoluta do uso do fármaco.

A imposição judicial de obrigação à operadora de custear tratamento não previsto contratualmente e fora dos parâmetros definidos pela agência reguladora, sem o preenchimento
dos requisitos estabelecidos pelo STJ, compromete a segurança jurídica e afeta o equilíbrio atuarial do sistema de saúde suplementar.

Embora se reconheça a delicadeza da situação e a legítima preocupação com a saúde do beneficiário, a decisão judicial não pode substituir critérios técnicos e legais, quando ausentes os pressupostos excepcionais expressamente fixados.

Portanto, não se pode impor ao plano de saúde o custeio de tratamento que se encontra à margem das regras legais e contratuais, especialmente quando os critérios excepcionais não foram observados.

P
elo
exposto,
dou provimento ao Recurso
, para julgar improcedente a
Ação.
Inverto o ônus de
sucumbência, que será pago pel
o
autor, e arbitro os honorários advocatícios em R$1.000,00(art. 85, § 2º, do CPC), suspensa a exigibilidade nos termos do art. 98, §3º, do CPC.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 26/03/2025