Tribunal: TJMT
Processo: 1027836-87.2021.8.11.0041
Relator(a): TATIANE COLOMBO
Órgão julgador: TATIANE COLOMBO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-02-12
Data de publicação: 2025-02-18

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1027836-87.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
TATIANE COLOMBO

Turma Julgadora:

[DES(A). TATIANE COLOMBO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), G. O. F. - CPF: 098.169.371-74 (APELADO), TARCISIO LUIZ BRUN - CPF: 014.396.921-81 (ADVOGADO), CRISTIANE MARCELA OLIVEIRA DA SILVA - CPF: 998.175.271-15 (APELADO), CRISTIANE MARCELA OLIVEIRA DA SILVA - CPF: 998.175.271-15 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E CONTRATUAL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). COBERTURA INTEGRAL E ILIMITADA. RESOLUÇÕES NORMATIVAS DA ANS. OBRIGAÇÃO DO PLANO. REEMBOLSO POR TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. DANOS MORAIS INDEVIDOS.
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
.

I. Caso em exame

1.

Recurso de apelação interposto contra sentença que condenou o plano de saúde ao ressarcimento de valores referentes a tratamentos realizados fora da rede credenciada, determinando ainda o pagamento de custas e honorários advocatícios.

II. Questão em discussão

2. A controvérsia recursal consiste em:
(i) a aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde;
(ii) a obrigatoriedade de custeio de tratamento multidisciplinar para paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA);
(iii) a possibilidade de reembolso por tratamento fora da rede credenciada;
(iv) a configuração de danos materiais e a inexistência de danos morais.

III. Razões de decidir

3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme a Súmula n.º 608/STJ.
4. A Resolução Normativa n.º 539/2022 da ANS assegura cobertura integral e ilimitada para tratamentos multidisciplinares indicados por médicos para pacientes com TEA.
5. A negativa de cobertura contratual, sob argumento de ausência de previsão no rol da ANS, é abusiva quando contrariar a prescrição médica.
6. O custeio de tratamento fora da rede credenciada é excepcional e devido apenas quando inexistir na rede credenciada profissional habilitado.
7. Não há ato ilícito apto a configurar dano moral na interpretação contratual pela operadora do plano de saúde.

IV. Dispositivo e tese

8.
Recurso parcialmente provido para afastar a condenação em danos morais.

Tese de julgamento:
"1. A cobertura de tratamento multidisciplinar para pacientes com TEA deve ser integral e ilimitada, conforme prescrição médica e Resoluções Normativas da ANS.
2. O custeio de tratamento fora da rede credenciada é excepcional e condicionado à inexistência de profissionais habilitados na rede credenciada."

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação interposto pela
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
contra a sentença proferida pelo juízo da 11ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá nos autos da Ação Declaratória de Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos Materiais com Pedido de Liminar n. 1027836-87.2021.8.11.0041, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial ajuizada por
G.O.F.,
representado por sua genitora,
Cristiane Marcela Oliveira Fernandes
.

A sentença confirmou a tutela de urgência deferida, condenando a parte Requerida ao ressarcimento dos valores referentes aos tratamentos já realizados pela genitora do autor, acrescidos de correção monetária e juros de mora de 1% ao mês. Além disso, determinou o pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 15% (quinze por cento) do valor da condenação (ID 220148296).

Em suas razões recursais, a Apelante sustenta a aplicação da Lei n. 9.656/98 ao caso em tela, a impossibilidade de custeio integral dos tratamentos realizados fora da rede credenciada, a ausência de obrigação de indenizar e a inexistência de dano material.

Ao final, requer a concessão de efeito suspensivo e o provimento do recurso, com a consequente reforma integral da sentença, alegando ter agido em conformidade com as cláusulas contratuais e a legislação aplicável, sem prática de conduta ilegal ou abusiva.

Subsidiariamente, pleiteia que seja determinada a cobertura e o reembolso das despesas médicas limitados ao valor previsto na tabela de procedimentos da rede credenciada e inseridos no rol da ANS (ID 220148299).

Nas contrarrazões, a parte Apelada pugna pelo desprovimento do recurso (ID 220145752).

A Douta Procuradoria-Geral de Justiça manifestou-se pelo desprovimento do recurso (ID 231733659).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

A controvérsia recursal restringe-se à análise da legalidade da aplicação do Código de Defesa do Consumidor (CDC) ao presente caso, bem como ao custeio de tratamentos realizados fora da rede credenciada e à alegação de inexistência de obrigação de indenizar os supostos danos morais e materiais.

Conforme sedimentado pela Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos feitos com plano de saúde, exceto aqueles que são administrados por entidades de autogestão:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”

Nesse sentido, é o entendimento desta Egrégia Câmara:

EMENTA - APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COMBINADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO MÉDICO – PACIENTE COM ESPINHA BÍFIDA – NECESSITA TROCA DE CATETER URETÁRIO –PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS DAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO DA ANS (DUT) - DESNECESSIDADE - PRIMAZIA DA PRESCRIÇÃO MÉDICA – NEGATIVA DE TRATAMENTO ABUSIVA – DANO MORAL CONFIGURADO – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA APENAS PARA ADEQUAR OS DANOS MORIAS ARBITRADO - RECURSO DE APELAÇÃO PARCIALMENTE PROVIDO.
1. As operadoras de plano de saúde devem se pautar pelos princípios e normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento pacificado pelo colendo Superior Tribunal de Justiça na Súmula nº 608.
2. A obrigação do plano de saúde é de fornecimento do tratamento terapêutico, recomendado pelo médico, pois cabe a este definir qual é o melhor tratamento para o segurado.
[...]
(N.U 1032489-98.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 17/04/2024, Publicado no DJE 23/04/2024) - destaquei

Posto isso, extrai-se que os autos versam sobre obrigação de fazer para cobertura de tratamento multidisciplinar, de forma integral, ao paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA).

A Agência Nacional de Saúde por meio da Resolução Normativa nº 539, de 23 de junho de 2022, reconheceu a obrigatoriedade da cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme Classificação Internacional de Doenças. Vejamos:

“Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2º O item sessão com fonoaudiólogo, do Anexo II da Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação:

"Art. 6º (...)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Art. 4º Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (ans">www.gov.br/ans).

Art. 5º Esta Resolução entra em vigor no dia 1º de julho de 2022.”.

Fato é que a Normativa regulamentou que as sessões de fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e fisioterapia devem ser fornecidas de forma integral e ilimitada.

Aliás, em abril de 2023, o Superior Tribunal de Justiça firmou a tese de que o tratamento multidisciplinar de autismo deve ser coberto de maneira ampla pelo plano de saúde, conforme REsp n. 2.043.003/SP, de relatoria da Ministra Nancy Andrighi, assim ementado:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NATUREZA TAXATIVA, EM REGRA, DO ROL DA ANS. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MUSICOTERAPIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. REEMBOLSO INTEGRAL. EXCEPCIONALIDADE. (...) 4. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da
Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 5. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre os quais se inclui o transtorno do espectro autista, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado.
6(...) (REsp n. 2.043.003/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 21/3/2023, DJe de 23/3/2023.)
– destaquei.

Portanto, o aresto pacificou a questão em relação aos portadores de Transtorno do Espectro Autista, reconhecendo a amplitude dos tratamentos multidisciplinares a serem ofertados.

Desta forma, uma vez que fora comprovada a relação contratual entre a Apelante e o Apelado, tal como o diagnostico do paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA), gera ao plano de saúde a obrigação do fornecimento do tratamento indicado pelo médico que lhe acompanha.

Por outro lado, não se olvide dizer que o tratamento fora da rede credenciada é uma medida excepcional, entretanto, caso a operadora não tenha profissionais habilitados deverá custeá-los através do seu ressarcimento integral.

Extrai-se dos autos que a requerida, ora apelante, negou o tratamento sob o argumento de ausência de cobertura contratual, justificando que a metodologia pleiteada estaria fora do rol da ANS.

Sobre a matéria, assim decidiu este Egrégio Tribunal:

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO - PLANO DE SAÚDE - PACIENTE PORTADOR DE AUTISMO - INDICAÇÃO DE TRATAMENTO COM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR (MÉTODO ABA) – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO - CUSTEIO DO TRATAMENTO SEM LIMITAÇÃO DE SESSÕES – RESOLUÇÕES NORMATIVAS Nº 469/2021 E nº 539/22 DA ANS - NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA PARA O TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – DECLARAÇÃO DE NULIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL QUE PREVÊ A COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO REFERENTE A TODAS AS TERAPIAS PRESCRITAS AO AUTOR – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Recentes normas regulamentares da ANS tornaram obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84
, conforme a Classificação Internacional de Doenças e ajustou o anexo II do Rol da ANS para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos (CID F84). “(...)
Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA) e transtorno global do desenvolvimento.
4. Agravo conhecido. Recurso especial desprovido” (STJ – Decisão Monocrática – AREsp nº 2130806/GO (2022/0147498-2) – Rel. Min. NANCY ANDRIGUI – Julgado em 08/08/2022 – Publicado no DJe 10/08/2022).
(TJ-MT 10350408520218110041 MT, Relator: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Data de Julgamento: 07/02/2023, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 12/02/2023) - grifei

Resta elucidar se existe a obrigação de indenizar por danos materiais no presente caso.

Extrai-se que o Apelante foi condenado a ressarcir os gastos referentes aos procedimentos no montante de R$ 2.240,00 (dois mil duzentos e quarenta reais).

Salienta-se que o atendimento do segurado/beneficiário em clínica não credenciada somente será possível em casos de emergência, quando não haja clínicas aptas a realizar os procedimentos necessários à sua terapia, ou seja, é uma medida extremamente peculiar e cabível apenas em hipóteses muito restritas, para garantir a preservação do equilíbrio do contrato.

A princípio, os limites do contrato devem ser respeitados, a fim de se manter o equilíbrio financeiro da administradora do plano de saúde, uma vez que para cada tipo de plano de assistência médico-hospitalar, há um cálculo atuarial diverso.

Destaca-se que os profissionais que atuam na rede credenciada são aptos a fornecer os tratamentos pleiteados pelos métodos convencionais, o que não trará prejuízos ao menor, uma vez que os profissionais que trabalham com crianças autistas possuem habilidade de realizar mudanças e estratégias.

Logo, o tratamento deverá ser realizado na rede credenciada da requerida/apelada, porém, se o autor optar por continuar realizando o tratamento particular, ou seja, fora da rede credenciada, deverá ser observado o reembolso do valor constante da tabela da Operadora.

Nesse sentido:

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE – DEFERIMENTO DE TUTELA DE URGÊNCIA – PACIENTE COM AUTISMO – TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO ESPECIALISTA – COBERTURA NO LIMITE DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE CONTRATADO – IMPOSSIBILIDADE DE REEMBOLSO INTEGRAL DOS VALORES DESPENDIDOS – RECURSO DESPROVIDO
. A operadora do plano de saúde deve responder pelo reembolso das despesas do montante despendido pelo autor no seu tratamento até o limite dos valores praticados pela tabela do plano contratado. Descabido o reembolso integral dos valores despendidos, sob pena de desequilíbrio do contrato, e em atenção aos princípios da razoabilidade, da boa-fé objetiva e da função social dos contratos, de ser mantida a cláusula contratual que embora restrinja atendimento ao usuário, encontra-se redigida de forma clara e devidamente informada ao contratante.

- (
TJ/MT, N.U 1010298-56.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/08/2020, publicado no DJE 02/09/2020).

(Destaquei).

Assim, não há falar em condenação da Requerida em danos materiais, uma vez que o contrato de plano de saúde prevê expressamente o reembolso de acordo com os limites contratuais.

Motivo pelo qual, neste ponto, a sentença deve ser reformada para que seja realizado o reembolso, observada a tabela do plano de saúde.

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso e
DOU PARCIAL PROVIMENTO
à apelação para que o reembolso seja feito de acordo com a tabela contratual do plano de saúde.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 12/02/2025