Tribunal: TJMT
Processo: 0003263-63.2015.8.11.0024
Relator(a): RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-05-28
Data de publicação: 2025-06-03

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

0003263-63.2015.8.11.0024
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[WILIAM NUNES BARBOSA - CPF: 016.371.161-52 (APELADO), KARLA DA SILVA MIRANDA - CPF: 006.786.961-01 (ADVOGADO), CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL - CNPJ: 33.719.485/0001-27 (APELANTE), RODRIGO DE SA QUEIROGA - CPF: 000.826.314-09 (ADVOGADO), Maria Vitoria do Nascimento Barbosa (TERCEIRO INTERESSADO), KARLA DA SILVA MIRANDA - CPF: 006.786.961-01 (ADVOGADO), M. V. D. N. B. (APELADO), WILIAM NUNES BARBOSA - CPF: 016.371.161-52 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NAO PROVIDO, UNANIME

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. TRATAMENTO OCULAR COM RANIBIZUMABE (LUCENTIS) PARA CRIANÇA COM DOENÇA DE COATS.

NEGATIVA DE COBERTURA
.
ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE ENQUADRAMENTO NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT)
.
ABUSIVIDADE. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS.
RECURSO
NÃO PROVIDO
.

I. CASO EM EXAME

Apelação interposta por entidade de autogestão em face de sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais e materiais, para: (i) determinar que a ré custeie tratamento ocular quimioterápico com antiangiogênico e realização de exame OCT, com uso do medicamento
Ranibizumabe
(
Lucentis
), conforme prescrição médica e enquanto perdurar a doença da autora, criança de 1 ano e 6 meses diagnosticada com Doença de Coats; (
ii
) condenar a ré ao pagamento de R$ 4.000,00 por danos materiais; e (
iii
) R$ 10.000,00 por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se é aplicável o Código de Defesa do Consumidor às entidades de autogestão em saúde; (
ii
) estabelecer se a negativa de cobertura do tratamento prescrito se sustenta diante da ausência de previsão no rol da ANS e nas Diretrizes de Utilização (
DUTs
); (
iii
) determinar se é cabível a indenização por danos morais em razão da recusa da cobertura.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O Código de Defesa do Consumidor não se aplica às entidades de autogestão em saúde, nos termos da Súmula 608 do STJ, sendo regida a relação contratual pelas normas do Código Civil e da Lei n.º 9.656/1998.

O medicamento prescrito tem aprovação da ANVISA e respaldo técnico-científico, e a Lei n.º 14.454/2022 estabelece que o rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, devendo as operadoras
custear
tratamentos com eficácia comprovada e recomendação da CONITEC ou entidades de renome internacional.

A recusa de cobertura baseada exclusivamente
na nas

DUTs
configura conduta abusiva, especialmente diante da gravidade do quadro clínico e da indicação expressa do médico assistente.

O fato de o medicamento não ter indicação formal para uso em crianças não afasta a legitimidade da prescrição médica individualizada, devendo prevalecer a avaliação do profissional responsável pelo caso concreto.

A negativa de cobertura gerou sofrimento e angústia à menor e sua família, superando o mero aborrecimento e configurando dano moral indenizável.

O valor arbitrado a título de indenização por danos morais mostra-se proporcional e razoável, não havendo violação ao princípio do enriquecimento sem causa.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso
não provido
.

Tese de julgamento:

A Súmula 608 do STJ afasta a aplicação do Código de Defesa do Consumidor às entidades de autogestão em saúde.

A Lei nº 14.454/2022 confere ao rol da ANS caráter exemplificativo, permitindo a cobertura de tratamentos não previstos, desde que tenham eficácia comprovada e respaldo técnico.

Dispositivos relevantes citados: CC, art. 884; CPC, art. 85, § 11; Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 13; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, REsp 2.057.897/SP, rel. Min. Nancy Andrighi, Segunda Seção, j. 24.04.2024,
DJe
08.05.2024; TJMG, Apelação Cível 1.0000.22.298249-8/002, Rel. Des. Roberto Vasconcellos, j. 24.07.2024.

R E L A T Ó R I O

Apelação Cível em
Ação de Fazer
Com Pedido de Tutela Antecipada Inaudita
Altera Parte C/C Indenização por Danos Morais e Materiais
ju
lgada procedente
para
determinar
que a ré
a) custeie o procedimento de "TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERÁPICO COM ANTI-ANGIOGÊNICO, (programa de 24 meses, uma sessão por mês), com e INJEÇÃO DO MEDICAMENTO RANIBIZUMABE (LUCENTIS), bem como a realização do exame "TOMOGRAFIA DE COERÊNCIA ÓTICA – OCT, enquanto durar o tratamento da doença da qual é portadora, confirmando a tutela outrora deferida; b) pague o valor de R$ 4.000,00 (quatro mil reais) a título de danos materiais, corrigidos monetariamente desde o desembolso e com juros de mora desde a citação; c) pague indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), corrigidos monetariamente desde a data da fixação em sentença e com juros de mora desde a data da negativa de fornecimento dos medicamentos necessários ao tratamento.

A apelante alega,
preliminarmente, que é uma pessoa jurídica de direito privado constituída sob a forma de associação sem fins lucrativos, com objetivo de prestar assistência social na modalidade de autogestão, o que afasta a aplicação das normas do Código de Defesa do Consumidor ao caso, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.

No mérito, sustenta a inexistência de ato ilícito por parte da operadora, uma vez que
o
medicamento
Ranibizumabe
(
Lucentis
) não possui cobertura contratual, pois não atende aos critérios exigidos pela Diretriz de Utilização Técnica (DUT) 74.1 da Resolução Normativa 465 da ANS
.

Aduz que a
negativa foi legítima e amparada em diretrizes normativas e ausência de previsão contratual, além de ausência de indicação na bula do medicamento para a doença da autora.

Afirma que o
perito judicial afirmou que o medicamento não impediu a evolução da doença da menor, tampouco possui indicação expressa na bula para o caso
.

Discorre sobre
a taxatividade do rol de procedimentos da ANS, defendendo que o Poder Legislativo ao realizar as alterações na Lei nº 9.656/98 (Lei nº 14.307/2022) ratifica a taxatividade do Rol de Procedimentos da ANS
.

Ressalta
também a ausência de danos morais indenizáveis, argumentando que seu serviço ocorreu de forma regular e dentro dos parâmetros legais/contratuais, uma vez que, conforme já argumentado, obedecendo os parâmetros estabelecidos pela ANS.

Defende
que não houve qualquer situação vexatória ou angustiante relacionada à sua postura, salvo o mero aborrecimento decorrente do cumprimento de uma cláusula contratual, citando entendimento do STJ de que não há se falar na ocorrência de dano moral indenizável quando a operadora se nega a custear tratamento médico com base em previsão contratual que excluía a cobertura da referida terapêutica.

Por fim,
afirma
que o valor fixado a título de danos morais (R$ 10.000,00) viola o disposto no art. 884 do Código Civil, que consagra o princípio do enriquecimento sem causa.

Ao final, requer o provimento do recurso de apelação para reformar integralmente a sentença, julgando improcedentes os pedidos da apelada, com a condenação desta ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, na forma do art. 85 do Código de Processo Civil.

Em contrarrazões,
a apelada
alega a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme Súmula 469 do STJ.

No mérito, defende a existência de ato ilícito na negativa da cobertura, argumentando que o direito à saúde está inserido em norma constitucional, sendo superior a uma normativa elaborada por agência de fiscalização (ANS).

Pontua
ainda que a negativa da prestação pela Apelante a torna inadimplente como fornecedora e, por conseguinte, gera para a Apelada o direito de ser indenizada.

Cita precedentes jurisprudenciais do STJ no sentido de que a negativa de cobertura de procedimento e medicamento quando essencial para garantir a saúde do paciente gera a obrigação de indenizar o dano moral resultante.

Por fim,
pede que
seja negado provimento ao recurso interposto pela apelante, mantendo-se a sentença pelos seus próprios fundamentos
(Id.
279535453)
.

A Procuradoria Geral de Justiça manifesta pelo provimento do Recurso (Id.
284837880
).

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

Apelação Cível em
Ação de Fazer Com Pedido de Tutela Antecipada Inaudita Altera Parte C/C Indenização por Danos Morais e Materiais julgada procedente para
condenar
a ré
a)
custear
o procedimento de TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERÁPICO COM ANTI-ANGIOGÊNICO, com INJEÇÃO DO MEDICAMENTO RANIBIZUMABE (LUCENTIS), bem como a realização do exame TOMOGRAFIA DE
COERÊNCIA ÓTICA – OCT, enquanto durar o tratamento da doença da qual é portadora, confirmando a tutela outrora deferida; b)
pagamento de
R$ 4.000,00 de danos materiais; c)
e ao pagamento de
R$ 10.000,00
de
danos morais
.

Inicialmente, deve-se reconhecer, como bem apontou o magistrado sentenciante e confirmado pela jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor ao caso em análise.

A apelante, Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil - CASSI, é uma entidade de autogestão em saúde, constituída sob a forma de associação civil sem fins lucrativos, destinada exclusivamente aos funcionários do Banco do Brasil e seus dependentes.

Essa característica atrai a incidência da Súmula 608 do STJ, que dispõe: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".

Assim, a relação jurídica estabelecida entre as partes deve ser analisada à luz das normas do Código Civil e da Lei dos Planos de Saúde (Lei n° 9.656/98), sem a incidência das normas protetivas do CDC.

Quanto ao mérito, extrai-se dos autos que
a autora ingressou em juízo sob o fundamento que
,
em 14-09-2015,
com apenas 01 ano e seis meses,

foi diagnosticada com
um “
quadro de descolamento de retina no olho esquerdo secundário à doença de Coats
”

(
Id.
279535422 fl.
84
).

Diante disso, o
médico que a acompanha
prescreveu Tratamento Ocular Quimioterápico com

Anti-Angiogênico
com Injeção do
Medicamento

Ranibizemabe
(
Lucen
tis
), o que foi negado pela ré sob o argumento
de
que não preenchem os requisitos da
s Diretrizes
de
Utilização do Rol da ANS
, o que afasta a cobertura obrigatória

(
Id.
279535422 fl.
86
).

Apesar da relevância dos argumentos da ré, em 21-09-2022 foi sancionada a Lei 14.454/2022, que altera a Lei n. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos de saúde privados.

Segundo a nova legislação,
a relação de Procedimentos e Eventos em Saúde será apenas a “referência básica” para a cobertura dos planos
, e as operadoras estão obrigadas a custear os tratamentos ou procedimentos que não estejam ali previstos, desde que comprovada sua eficácia científica e sejam recomendados pela
Conitec
ou por órgão de renome internacional.

Como visto, o guia da ANS passa a ter definitivamente natureza meramente exemplificativa.

O medicamento

Ranibizemabe
(
Lucentis
)
tem comprovação
científica e aprovação da ANVISA, e a CONITEC é favorável
a incorporação
para tratamento de DMRI úmida ou
neovascular
em pacientes adultos a partir de 60 anos
, conforme
Portaria nº 18, publicada no Diário Oficial da União nº 86, Seção 1, página 82, em 10 de maio de 2021
.

Sobre a matéria:

APELAÇÕES CÍVEIS - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS - CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE- CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - APLICAÇÃO -
RECUSA DE CUSTEIO DE DESPESA COM A REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO OCULAR COM ANTIANGIOGÊNICO - INDICAÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA - RISCO DE PERDA IRREVERSÍVEL DA VISÃO
- OBRIGAÇÃO DECORRENTE DA NATUREZA DO PACTO - RECUSA ABUSIVA - LESÃO EXTRAPATRIMONIAL CONFIGURADA - CRITÉRIOS DE ARBITRAMENTO DA INDENIZAÇÃO. - Ao Contrato de Plano de Saúde é aplicável o regramento consumerista -
É descabida a
recusa da Administradora de Plano de Saúde em arcar com a despesa de Terapia Ocular com Antiangiogênico indicada, motivadamente, por Médico especialista em Oftalmologia, com a afirmação da existência de risco de dano ao paciente, quando indispensável para o sucesso do tratamento do Segurado e à preservação da sua visão, vedada, para tanto, a invocação da natureza taxativa do rol da ANS (STJ -
AgInt
. no
AREsp
. nº 2 .195.403/MG), bem como das Diretrizes de Utilização emanadas do mesmo Órgão
- Essa conduta negativa, por se notabilizar ilícita, enseja a condenação da Administradora ao pagamento de indenização a título de dano moral, por intensificar o sofrimento psicológico e a angústia do beneficiário enfermo - Segundo os critérios de proporcionalidade e razoabilidade, o quantum reparatório não pode servir como fonte de enriquecimento, nem consubstanciar incentivo à reincidência na prática da ilegalidade.

(TJ-MG - Apelação Cível: 50514357620228130079 1.0000 .22.298249-8/002, Relator.: Des.(a) Roberto Vasconcellos, Data de Julgamento: 24/07/2024, 17ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 25/07/2024)

Ademais, o STJ já decidiu que a Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar,
não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências.

Sobre a matéria:

“RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. ROL DA ANS. NATUREZA JURÍDICA.
PRESSUPOSTOS DE SUPERAÇÃO. CRITÉRIOS DA SEGUNDA SEÇÃO. LEGISLAÇÃO SUPERVENIENTE. IRRETROATIVIDADE. CARÁTER INOVADOR. TRATAMENTO CONTINUADO. APLICAÇÃO EX NUNC. NEOPLASIA MALIGNA. EXAME DE PET-SCAN.
DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT).
MERO ELEMENTO ORGANIZADOR DA PRESCRIÇÃO DE PROCEDIMENTOS. EFEITO IMPEDITIVO DE TRATAMENTO ASSISTENCIAL. AFASTAMENTO. 1. Tratam os autos da interpretação do alcance das normas definidoras do plano referência de assistência à saúde, também conhecido como Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), sobretudo com relação às Diretrizes de Utilização (DUT). 2. Quando do julgamento dos
EREsps

nºs
1.886.929/SP e 1.889.704/SP, a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 3. A Lei nº 14.454/2022 promoveu alteração na Lei nº 9.656/1998 (art. 10, § 13) para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar. 4. Com a edição da Lei nº 14.454/2022, o Rol da ANS passou por sensíveis modificações em seu formato, suplantando a eventual oposição rol taxativo/rol exemplificativo. 5. A superveniência do novo diploma legal (Lei nº 14.454/2022) foi capaz de fornecer nova solução legislativa, antes inexistente, provocando alteração substancial do complexo normativo. Ainda que se quisesse cogitar, erroneamente, que a modificação legislativa havida foi no sentido de trazer uma "interpretação autêntica",
ressalta-seque
o sentido colimado não vigora desde a data do ato interpretado, mas apenas opera efeitos
ex
nunc, já que a nova regra modificadora ostenta caráter inovador.6. Em âmbito cível, conforme o Princípio da
Irretroatividade,a
lei nova não alcança fatos passados, ou seja, aqueles anteriores à sua vigência. Seus efeitos somente podem atingir fatos presentes e futuros, salvo previsão expressa em outro sentido e observados o ato jurídico perfeito, a coisa julgada e o
direito adquirido. 7. Embora a lei nova não possa, em regra,
retroagir,épossível
a sua aplicação imediata, ainda mais em contratos de trato
sucessivo .Assim
, nos tratamentos de caráter continuado, deverão ser observadas, a partir da sua vigência, as inovações trazidas pela Lei nº 14.454/2022, diante da aplicabilidade imediata da lei
nova.Aplicação
também do Enunciado nº 109 das Jornadas de Direito da Saúde, ocorridas sob a coordenação do Conselho Nacional de Justiça (CNJ). 8. Mantém-se a jurisprudência da Segunda Seção do STJ, que uniformizou a interpretação da legislação da época, devendo incidir aos casos regidos pelas normas que vigoravam quando da ocorrência dos fatos, podendo a nova lei incidir, a partir de sua vigência, aos fatos daí sucedidos.
9. A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências.
10. Na hipótese, aplicando-se os parâmetros definidos para a superação, em concreto, da taxatividade do Rol da ANS (que são similares à inovação trazida pela Lei nº 14.454/2022, conforme também demonstra o Enunciado nº 109 das Jornadas de Direito da Saúde), verifica-se que a autora faz jus à cobertura pretendida de realização do PET-SCAN (ou PET-CT), ainda mais em se tratando de exame vinculado a tratamento de câncer.11. Recurso especial não provido”. (STJ – Resp. 2057897 SP 2023/0077970-4, relatora ministra Nancy Andrighi, julgamento em 24-4-2024, Segunda Seção,
DJe
de 8-5-2024).

Importante consignar que os planos de saúde podem estabelecer apenas para quais doenças oferecerão cobertura, e não limitar o tipo de tratamento, pois é atribuição do profissional da
saúde que assiste o paciente prescrevê-lo, e sua avaliação deve prevalecer sobre outras opiniões, principalmente quando é uma criança, como na hipótese destes autos
.

Não obstante o laudo pericial indicar que o medicamento
Ranibizumabe
não é recomendado para crianças, em razão da ausência de dados quanto à sua segurança e eficácia para esse grupo etário, é o médico responsável pelo acompanhamento da menor quem detém melhores condições de avaliar a pertinência e a segurança do tratamento prescrito.

Assim,
reconhecida a abusividade da negativa de cobertura, é devida à apelada a restituição dos valores despendidos com o tratamento realizado às suas expensas, conforme comprovado nos autos.

Quanto aos danos morais, n
o presente caso, a negativa de cobertura de tratamento médico necessário e indicado pelo médico assistente para uma criança de apenas 1 ano e 6 meses, acometida de grave enfermidade ocular, certamente causou sofrimento, angústia e transtornos que ultrapassam o mero dissabor cotidiano, configurando dano moral indenizável.

O valor fixado pelo juízo a quo (R$ 10.000,00) mostra-se razoável e proporcional às circunstâncias do caso concreto, não merecendo qualquer reparo.

Pelo exposto
,
nego provimento
ao Recurso e
majoro os honorários advocatícios de 10% para 15% sobre o valor da
condenação
, conforme previsão do artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 28/05/2025