Tribunal: TJMT
Processo: 1032489-98.2022.8.11.0041
Relator(a): MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-02-12
Data de publicação: 2025-02-18

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1032489-98.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Fornecimento de insumos, Cirurgia]
Relator:
Des(a).
MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Turma Julgadora:

[DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). TATIANE COLOMBO]
Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0007-73 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), ROSANA SILVA CASTRO - CPF: 808.934.221-34 (APELADO), LUCIANO PEDROSO DE JESUS - CPF: 545.988.181-15 (ADVOGADO)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNANIME.
E M E N T A

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO MÉDICO – PACIENTE COM ESPINHA BÍFIDA – PACIENTE COM ESPINHA BÍFIDA – TROCA DE CATETER URETÉRICO – PRESCRIÇÃO MÉDICA – ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO –
PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS DAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO DA ANS (DUT) - DESNECESSIDADE - PRIMAZIA DA PRESCRIÇÃO MÉDICA – RECOMENDAÇÃO DE TRATAMENTO PELA CONITEC – NEGATIVA DE TRATAMENTO ABUSIVA
– DANO MORAL CONFIGURADO – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA -
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
.

1. As relações entre consumidores e planos de saúde são regidas pelo Código de Defesa do Consumidor, impondo-se interpretação das cláusulas contratuais de forma a garantir o equilíbrio entre as partes e proteger a parte hipossuficiente.

2. O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, sendo abusiva a negativa de cobertura de tratamento indicado pelo médico assistente, especialmente quando essencial à saúde do paciente e respaldado por protocolos médicos de eficácia reconhecida, como no caso do cateterismo vesical intermitente para tratamento de bexiga neurogênica.

3. Na hipótese, o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) da Bexiga Neurogênica em Adultos, elaborado pelo Ministério da Saúde (CONITEC) em julho de 2020, destaca a importância do cateterismo vesical intermitente como método essencial no manejo da disfunção miccional de origem neurogênica, incluindo condições como mielomeningocele; visando manter a integridade do trato urinário, a prevenção de complicações e melhorar a qualidade de vida dos pacientes.

4. A conduta da operadora do plano de saúde, ao recusar a cobertura de tratamento necessário e prescrito, configura prática abusiva, violando os princípios da boa-fé e da proteção ao consumidor, ensejando a reparação por danos morais.

5. Redução do valor da indenização para R$ 10.000,00 (dez mil reais), em atenção aos princípios da moderação, razoabilidade e proporcionalidade, mantendo-se os demais termos da sentença.

6.
Recurso parcialmente provido
.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. MARIA HELENA GARGAGLIONE PÓVOAS (RELATORA)

Colenda Câmara:

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

contra sentença proferida pelo Juízo da
7ª Vara Cível de Cuiabá
nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência c/c Indenização por Danos Morais nº 1032489-98.2022.8.11.0041
, movida por
ROSANA SILVA CASTRO
, que
JULGOU PROCEDENTE

o
s
pedido
s formulados na
inicial
, para confirmar a liminar que determinou que a parte Requerida promovesse
“com a LIBERAÇÃO/CUSTEIO da realização de troca do cateter uretérico e anel anal de proteção, na forma e quantidade prescrita à parte Requerente ROSANA SILVA CASTRO (Id. 94171567), e todos o demais necessário que se fizer para a correta realização dos procedimentos e atendimentos recomendados”
, bem como condenar a parte Requerida ao pagamento de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), a título de indenização por danos morais e ao pagamento das custas do processo e honorários advocatícios fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação.

Irresignada, a parte Ré interpôs o presente apelo (id. 196315245) pugnando pela reforma da r. sentença sustentando, preambularmente, que a lei aplicada à espécie é a Lei n. 9.656/1998, lei que disciplina a relação entre consumidores e Operadoras de Plano de Saúde, admitindo-se a aplicação subsidiária do Código de Defesa do Consumidor; e, quanto a matéria de fundo, que
“o caso da parte Apelada não preenche as Diretrizes de Utilização impostas pela ANS para cobertura do referido tratamento, razão pela qual a sentença deve ser reformada”
.

Sustenta que,
“contrário ao apontado na r. sentença, a Apelante não negou o tratamento objeto de lide por não constar no Rol da ANS, pois o tratamento consta no rol, todavia apresenta requisito a serem preenchidos para sua cobertura, as chamadas Diretrizes de Utilização DUT”.

Nesse contexto, argumenta que
“o tratamento de COLOSTOMIA, ILEOSTOMIA E UROSTOMIA solicitado pela parte Apelada não preenche a DUT – Diretrizes de Utilização, portanto, não é obrigatória a cobertura pela operadora do plano de saúde Apelante”
, uma vez que
“foi requerido para tratamento diverso daqueles estabelecidos na DUT – Diretrizes de Utilização”
.

Sob esse argumento, suscita o princípio da boa-fé contratual, o princípio do equilíbrio contratual e da intervenção mínima das relações contratuais e o princípio do
pact sunt servanda
, para sustentar a legalidade do contrato, a inexistência de ilícito na negativa de cobertura do tratamento pretendido e, por consequência, a inexistência de dano moral, pugnando pela reforma da r. sentença para que a ação seja julgada totalmente improcedente.

A parte Apelada apresentou suas contrarrazões (id. 196315248) postulando pela manutenção da r. sentença e condenação da Apelante à litigância de má-fé.

Foi certificado o recolhimento do preparo recursal (id. 196384655).

Em sessão de julgamento realizada em 17/04/2024 o apelo foi parcialmente provido em decisão unânime, apenas para reduzir o valor atribuído aos danos morais.

A Apelante interpôs recurso especial e o
e. Superior Tribunal de Justiça, por sua vez, deu provimento ao recurso especial, determinando o retorno dos autos para julgamento do apelo conforme os critérios estabelecidos pela Segunda Seção nos EREsps nº 1.886.929/SP e n.º 1.889.704/SP (id. 241057189).

As partes se manifestaram (id. 252879686 e 257388694) e os autos vieram conclusos para novo julgamento.

É o relatório.

Cuiabá/MT, data da assinatura digital.

Desa. Maria Helena G. Póvoas,

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO

EXMA. SRA. DESA. MARIA HELENA GARGAGLIONE PÓVOAS (RELATORA)

Colendo Câmara:

Conforme o relatado, trata-se
de Recurso de Apelação Cível interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

contra sentença proferida pelo Juízo da
7ª Vara Cível de Cuiabá
nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência c/c Indenização por Danos Morais nº 1032489-98.2022.8.11.0041
, movida por
ROSANA SILVA CASTRO
, que
JULGOU PROCEDENTE

o
s
pedido
s formulados na
inicial
, para confirmar a liminar que determinou que a parte Requerida promovesse
“com a LIBERAÇÃO/CUSTEIO da realização de troca do cateter uretérico e anel anal de proteção, na forma e quantidade prescrita à parte Requerente ROSANA SILVA CASTRO (Id. 94171567), e todos o demais necessário que se fizer para a correta realização dos procedimentos e atendimentos recomendados”
, bem como condenar a parte Requerida ao pagamento de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), a título de indenização por danos morais e ao pagamento das custas do processo e honorários advocatícios fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação.

Irresiganada, a Apelante interpôs o presente apelo sustentando, em síntese, que a cobertura do tratamento solicitado não é obrigatória, pois o caso dos autos não atende às Diretrizes de Utilização (DUT) estabelecidas pela ANS; bem como, que não houve negativa com base na ausência do tratamento no Rol da ANS, mas sim pela não observância dos requisitos previstos nas diretrizes para cobertura.

Argumenta, com fundamento no princípio da boa-fé contratual, equilíbrio contratual, intervenção mínima nas relações privadas e
pacta sunt servanda
, que o contrato é válido, a negativa de cobertura foi legítima e não há fundamento para a condenação por danos morais, pleiteando, portanto, a reforma integral da sentença para julgar a ação improcedente.

A Apelada apresentou contrarrazões defendendo a manutenção da sentença e pugnando pela condenação da Apelante por litigância de má-fé.

Inicialmente o recurso foi parcialmente provido, apenas para reduzir o valor da indenização por danos morais.

Entretanto, a Apelante interpôs recurso especial, ao qual o Superior Tribunal de Justiça deu provimento, determinando o retorno dos autos para novo julgamento, com base nos critérios definidos pela Segunda Seção nos EREsps nº 1.886.929/SP e nº 1.889.704/SP. Após a manifestação das partes, os autos foram remetidos conclusos para novo julgamento.

Pois bem.

Consta nos autos, a parte Requerente ajuizou a presente Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência e Indenização por Danos Morais, que tramitou perante o juízo
da 7ª
Vara Cível da
Comarca de
Cuiabá
, aduzindo que é portadora de mielomengocele devido à espinha bífida (CID Q05.3), razão pela qual possui indicação médica de realização de troca de cateter uretérico e anel anal semanalmente, conforme prescrição médica subscrita pelo Dr. Roberto Kazan em laudo acostado à inicial (id. 196313375).

Ocorre que a Apelante negou a cobertura do tratamento prescrito pelo médico da Apelada alegando que o tratamento pretendido não preenche a DUT – Diretrizes de Utilização da ANS, não se fazendo obrigatória a sua cobertura.

Prefacialmente, registro que, as relações estabelecidas por meio de contratos de plano de saúde, objeto dos autos, estão abrangidas pelo Código de Defesa do Consumidor, consoante se depreende da Súmula 608
[1]
do E. Superior Tribunal de Justiça e do artigo 35-G
[2]
da Lei n. 9.656/98, devendo suas cláusulas obedecer às regras dispostas na legislação consumerista, de modo a evitar eventuais desequilíbrios entre as partes, especialmente em virtude da hipossuficiência do consumidor em relação ao prestador dos serviços de saúde.

Dito isto, vê-se que a controvérsia dos autos reside na condenação da Apelante ao custeio de tratamento médico indicado pelo profissional que acompanha a Apelada, contudo, sem previsão específica nas Diretrizes de Utilização – DUT da ANS para o tratamento da doença/debilidade apresentada pela Apelada, fato que inviabilizaria a condenação da Apelante ao ressarcimento dos danos morais sofridos pela negativa de cobertura do tratamento.

Extrai-se da inicial que a Apelada foi diagnosticada com
“mielomeningocele na infância, evoluindo com necessidade de cirurgia para ampliação vesical aos 14 anos de idade, tendo que fazer uso de cateterismo vesical intermitente em média sete vezes ao dia até hoje, o que contribui bastante para os vários episódios de infecção urinaria de repetição”, sendo necessária a troca do cateter uretério de 4 em 4 dias”
, procedimento este que foi negado pela Apelante por não figurar nas Diretrizes de Utilização – DUT da ANS, sendo o mesmo de caráter eletivo por parte do plano de saúde.

Acontece que, embora as operadoras de planos de saúde possam limitar a cobertura de seus planos, a definição do tratamento cabe ao profissional de saúde que acompanha o paciente, de modo que, se a doença está acobertada pelo contrato, não pode o plano de saúde limitar o procedimento terapêutico adequado. A propósito:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA – RISCO DE LESÃO IRREPARÁVEL – CUSTEIO DEVIDO – ROL DA ANS – REFERÊNCIA BÁSICA – RECURSO NÃO PROVIDO.
Embora o STJ tenha decidido no julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que a relação da ANS é taxativa, a Lei 14.454/2022, sancionada em 21-09-2022, alterou a Lei nº 9.656/1998, que passa a dispor que o rol é apenas a “referência básica”, e os tratamentos e procedimentos sem previsão terão cobertura obrigatória quando comprovada sua eficácia científica; quando recomendado pela Conitec ou por órgão de renome internacional.

O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição.

(TJMT - N.U 1057828-30.2020.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/11/2022, Publicado no DJE 18/11/2022) (Destaquei)

No caso específico dos autos, em atenção à decisão proferida pelo I. Superior Tribunal de Justiça no julgamento do recurso especial interposto nos autos, a qual indagou se os tratamentos assistenciais indicados pelo médico assistente estão enquadrados nos critérios de superação da taxatividade, bem como se estão de acordo com as inovações trazidas pela Lei n.º 14.454/2022, ou seja,

No caso específico dos autos, o Superior Tribunal de Justiça deu provimento ao recurso especial interposto nos autos, determinando o retorno dos autos para novo julgamento para que fosse averiguado se os tratamentos assistências indicados pelo médico assistente estão enquadrados nos critérios de superação da taxatividade, bem como se estão de acordo com as inovações trazidas pela Lei n.º 14.454/2022, ou seja, se existe comprovação da eficácia do tratamento e se tratamento é recomendado pela CONITEC ou por, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde.

Nesse sentido, registro que em Julho de 2020 a CONITEC emitiu o RELATÓRIO DE RECOMENDAÇÃO - PROTOCOLOS CLÍNICOS E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS para tratamento de Bexiga Neurogênica em Adultos (o qual pode ser consultado no seguinte domínio:
https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/consultas/relatorios/2020/relatorio_pcdt_bexiga_neurogenica_em_adultos_cp_34_2020.pdf
) destacando a importância do cateterismo vesical intermitente como método essencial no manejo da disfunção miccional de origem neurogênica, incluindo condições como mielomeningocele.

De acordo com o documento, este método visa manter a integridade do trato urinário superior, prevenir complicações como infecção urinária e melhorar a qualidade de vida dos pacientes, sendo considerado o padrão-ouro nesses casos.

Para tanto, destaco o trecho do mencionado relatório que trata do tratamento médico debatido nos autos, vejamos:

Logo, bem se vê que embora o Apelante argumente que o procedimento não se encontra expressamente listado nas Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS, o PCDT emitido pela CONITEC estabelece que tratamentos de comprovada eficácia, como o cateterismo, são indispensáveis para o manejo adequado dessas condições clínicas, mesmo que não haja previsão explícita na cobertura mínima da ANS. Além disso, a Lei nº 9.656/98 assegura que tratamentos necessários à recuperação da saúde do paciente devem ser fornecidos, desde que a doença esteja coberta.

No que tange à alegação acerca da insegurança jurídica gerada ao obrigar o plano de saúde ao conceder a cobertura requerida pela autora, importa citar o Princípio da Força Obrigatória dos Contratos ou
pacta sunt servanda
, que, muito embora vigente no ordenamento jurídico brasileiro, o referido princípio não é absoluto, devendo ser interpretado relativamente em função de outros fatores. Nesse sentido é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, vejamos:

ADMINISTRATIVO. SISTEMA FINANCEIRO DA HABITAÇÃO. FCVS. CESSÃO DE OBRIGAÇÕES E DIREITOS. "CONTRATO DE GAVETA". TRANSFERÊNCIA DE FINANCIAMENTO. NECESSIDADE DE CONCORDÂNCIA DA INSTITUIÇÃO FINANCEIRA MUTUANTE. LEI Nº 10.150, DE 2000 (ART. 20). [...] 6.
Deveras, consoante cediço, o princípio pacta sunt servanda, a força obrigatória dos contratos, porquanto sustentáculo do postulado da segurança jurídica, é princípio mitigado, posto sua aplicação prática estar condicionada a outros fatores, como, por v.g., a função social
, as regras que beneficiam o aderente nos contratos de adesão e a onerosidade excessiva
. (...). (REsp nº 838.127 – DF. Relator Ministro Luiz Fux. Publicado em: 03-12-2008) (Destaquei)

Ainda, é de se registrar que no caso concreto não se discute a validade do contrato entabulado entre as partes, mas sim a conduta da Apelante ao negar o tratamento prescrito pelo médico da Apelada.

Efetivamente, podem as limitações contratuais até abrangerem rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente quando devidamente indicado por médico especialista.

Corroborando o quanto exposto, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça comunga do mesmo entendimento ora mencionado, vejamos:

AGRAVO INTERNO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO EXPERIMENTAL. COBERTURA DE TRATAMENTO DOENÇA. PROCEDIMENTO INCLUÍDO. 1.
As operadoras de planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas,

mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os medicamentos experimentais
.
Precedentes
. 2. Inviabilidade de acolher as alegações da parte agravante de existir tratamento convencional eficaz, ao contrário do que pontua o acórdão recorrido, no sentido de que o próprio médico credenciado pelo plano de saúde o determinou, por demandar nova análise de contexto fático-probatório. Incidência da súmula 7/STJ. 3. Agravo interno não provido.
(AgInt no AREsp 1014782/AC, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 17/08/2017, DJe 28/08/2017) (Destaquei)

Esclareça-se, pois, que o rol de coberturas obrigatórias trazido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS se refere às coberturas mínimas e funciona apenas como orientação para as prestadoras de serviços (artigo 2º da RN 262/2011 combinada com o artigo 1º da RN 211/2010, ambas da ANS), que não podem excluir ou limitar tratamentos médicos sem expressa previsão legal ou contratual, sob pena de se caracterizar a abusividade prevista no inciso IV do artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor, bem com atrair a incidência da regra prevista no artigo 424 do Código Civil, que disciplina a nulidade cláusulas que estipulem a renúncia antecipada do aderente a direito resultante da natureza do negócio entabulado no contrato de adesão.

Assim, o fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico implicar na adoção de interpretação menos favorável ao consumidor, o que contraria o artigo 423 do Código Civil.

Por sua vez, as Diretrizes de Utilização - DUT, constantes dos Anexos da Resolução ANS 428/2017, são instituídas a partir de referenciais científicos, porém é preciso não perder de vista que são voltadas, primordialmente, a assegurar os melhores ganhos e resultados clínicos para os pacientes no tratamento de doenças cobertas pelo plano de saúde. Para tanto, vejamos o teor do art. 5º, X, da Resolução ANS 439/2018:

"Art. 5º. Para fins do disposto nesta Resolução, considera-se: (...) X - Diretrizes de Utilização - DUT: estabelecem os critérios, baseados nas melhores evidências científicas disponíveis, a serem observados para que sejam asseguradas as coberturas de alguns procedimentos e eventos listados no Rol; (...)"

Logo, as DUT’s não podem ser consideradas parâmetros inflexíveis quando o caso concreto contém particularidades que recomendam o procedimento prescrito pelo médico assistente, ainda que não se enquadre exatamente à recomendação das diretrizes de utilização da ANS.

Não bastasse isso, vale lembrar que a Lei n. 9.656/98, prevê expressamente que a assistência prestada pelos planos e seguros privados de saúde deve compreender a universalidade de tratamentos previstos para a doença contemplada no contrato. Vejamos o que dispõe o artigo 35-F da mencionada, senão vejamos:

“Art. 35-F. A assistência a que alude o art. 1º desta Lei compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos desta Lei e do contrato firmado entre as partes."

Sobre o tema, vejamos como tem decidido os Tribunais pátrios:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM NEOPLASIA MALÍGNA DE OVÁRIO – PRESCRIÇÃO DO MEDICAMENTO LYNPARZA (OLAPARIBE) – INSUCESSO DOS TRATAMENTOS TRADICIONAIS – RISCO À SAÚDE/VIDA DO PACIENTE - ARGUMENTO DE QUE NÃO SE ENQUADRA NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO DA ANS – DUT - NECESSIDADE E URGÊNCIA DO TRATAMENTO DEVIDAMENTE JUSTIFICADO E PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE – RECUSA ILEGÍTIMA – DEVER DE COBERTURA – SENTENÇA MANTIDA - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJPR - 9ª C. Cível - 0016194-65.2021.8.16.0019 - Ponta Grossa - Rel.: DESEMBARGADOR DOMINGOS JOSÉ PERFETTO - J. 10.07.2022)
(TJ-PR - APL: 00161946520218160019 Ponta Grossa 0016194-65.2021.8.16.0019 (Acórdão), Relator: Domingos José Perfetto, Data de Julgamento: 10/07/2022, 9ª Câmara Cível, Data de Publicação: 13/07/2022)

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - MODALIDADE DE AUTOGESTÃO - INAPLICABILIDADE DO CDC - TRATAMENTO MEDICAMENTOSO PARA DERMATITE ATÓPICA - DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT) DAS ANS - PREENCHIMENTO PELA SEGURADA - IRRELEVÂNCIA - NECESSIDADE ABSOLUTA INDICADA EXPRESSAMENTE POR EQUIPE MÉDICA - DIREITO À COBERTURA ASSEGURADO. A teor da Súmula 608 do STJ, o Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão.
Nada obstante, afigura-se abusiva a negativa de cobertura a tratamento medicamentoso para dermatite atópica, quando a sua necessidade absoluta é expressamente indicada pela equipe médica da segurada por meio de relatórios técnicos competentes e muito bem fundamentados, sendo irrelevante, inclusive, o fato de a segurada preencher ou não as diretrizes de utilização descritas em Resolução da ANS, para o tratamento com o uso do medicamento.
(TJ-MG - AC: 10000204914014002 MG, Relator: Arnaldo Maciel, Data de Julgamento: 22/03/2022, Câmaras Cíveis / 18ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 23/03/2022) (Destaquei)

Apelação cível. Plano de saúde. Obrigação de fazer. Fornecimento do medicamento omalizumabe para o tratamento de urticária crônica espontânea. Rol da ANS. Sentença de procedência, condenando a seguradora ao custeio do tratamento indicado à autora, mediante o fornecimento da medicação. Insurgência do plano de saúde/réu. Razão não lhe assiste. Incidência do Código de Defesa do Consumidor à relação jurídica em análise. Súmulas 100 do TJSP e 608 do STJ. Em se tratando de tratamento indicado para tratar doença para a qual há cobertura contratual, obrigatório o fornecimento, ainda que não conste no rol da ANS. Súmula 102, do TJSP.
Inadequação às diretrizes de utilização da ANS (DUT). Irrelevância. A análise acerca da enfermidade do paciente, bem como o seu respectivo tratamento, competem tão somente ao profissional médico. Não compete à operadora definir ou questionar a necessidade do tratamento, se indicado por médico habilitado. Abusividade configurada.
Recurso não provido.
(TJ-SP - AC: 10544373820188260100 SP 1054437-38.2018.8.26.0100, Relator: Manoel Ribeiro, Data de Julgamento: 27/08/2019, 9ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 27/08/2019) (Destaquei)

Destaco, ainda, julgado deste e. Tribunal, vejamos:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE PORTADOR DE EDEMA MACULAR DIABÉTICO – TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERÁPICO COM ANTIANGIOGÊNICO – PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS – NEGATIVA COM FUNDAMENTO NA INOBSERVÂNCIA DAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO – INOCORRÊNCIA – ABUSIVIDADE CONFIGURADA – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. 1. Conforme orientação do Superior Tribunal de Justiça, através da súmula 469, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde” nesse sentido, a cláusula limitativa de direitos do consumidor deve ser redigida de forma clara e de fácil compreensão, atendendo ao disposto no art. 54, § 4º do Código de Defesa do Consumidor, sob pena de configurar como cláusula abusiva. Ademais, nos termos do art. 47 do Código de Defesa do Consumidor, “as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”. 2.
Cláusula restritiva de direito que exime a operadora de plano de saúde de custear tratamento previsto no rol de procedimentos, mas não nas diretrizes de utilização da ANS, quando for o único capaz de assegurar a saúde e a qualidade de vida do consumidor, é abusiva 3 - A alegação de que o tratamento não observa as diretrizes de utilização estabelecidas pela ANS não se aplica ao caso
. Ademais, deve se levar em conta a situação peculiar do paciente, no caso, o risco de cegueira irreversível.
(TJ-MT 10193196420198110041 MT, Relator: JOAO FERREIRA FILHO, Data de Julgamento: 21/06/2022, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/07/2022) (Destaquei)

Ademais disso, não é forçoso lembrar que, havendo conflito entre o interesse patrimonial da operadora do plano de saúde para com a saúde do segurado, prevalece

o dever à integridade da vida e da saúde, enquanto direito fundamental insculpido nos artigos 5º e 6º, da CF.

Portanto, a conduta do plano de saúde ao negar a cobertura para troca de cateter uretérico e anel anal prescritos configura prática abusiva, violando o princípio da boa-fé e o Código de Defesa do Consumidor. A jurisprudência do STJ também reforça que a negativa de cobertura de tratamento prescrito é ilícita, especialmente quando há risco à saúde do paciente.

Nesse contexto, a conduta do Apelante caracteriza o ato ilícito e faz surgir o dever de indenizar, em desrespeito aos artigos 186 e 927, ambos do Código Civil.

A esse propósito importante destacarmos o entendimento jurisprudencial externado pelo I. Superior Tribunal de Justiça, a seguir transcrita:

AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. DOENÇA PREVISTA NO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.
PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS
.
ROL EXEMPLIFICATIVO
. COBERTURA MÍNIMA. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. SÚMULA N. 83 DO STJ. DANO MORAL. NÃO IMPUGNAÇÃO DE FUNDAMENTO SUFICIENTE POR SI SÓ PARA A MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. SÚMULA N. 283 DO STF. QUANTUM INDENIZATÓRIO. SÚMULA N. 182/STJ. 1.
Não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde
. 2.
O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor
. 3. É inviável agravo regimental que deixa de impugnar fundamento da decisão recorrida por si só suficiente para mantê-la. Incidência da Súmula n. 283 do STF. 4. "É inviável o agravo do art. 545 do CPC que deixa de atacar especificamente os fundamentos da decisão agravada" (Súmula n. 182 do STJ). 5. Agravo regimental parcialmente conhecido e desprovido.
(AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016) (Destaquei)

Outro não é o entendimento jurisprudencial desse e. Tribunal de Justiça, consoante se verifica das ementas abaixo transcritas:

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO CUMULADA COM OBRIGAÇÃO DE FAZER –
PLANO DE SAÚDE
– PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTO COM O MEDICAMENTO DENOMINADO “MABTHERA” –
ILEGALIDADE DA NEGATIVA DA COBERTURA
–
ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO INDICADO NÃO CONSTA NO ROL DA ANS
–
IRRELEVÂNCIA
– DANO MORAL CONFIGURADO – QUANTUM INDENIZATÓRIO SUFICIENTE E PROPORCIONAL - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. I – A autora demonstrou a existência de expressa indicação por médico especializado para seu tratamento, não competindo ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente. II - Efetivamente, podem as limitações contratuais até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente III -
Não bastasse, o rol de coberturas obrigatórias trazido pela ANS se refere às coberturas mínimas e funciona apenas como orientação para as prestadoras de serviços, que não podem excluir ou limitar tratamentos médicos sem expressa previsão legal ou contratual
. IV - No que diz respeito à indenização por dano moral, o referido dano decorre diretamente da recusa na cobertura do tratamento da autora pela operadora de plano de saúde, tendo em vista que esse tipo de dano é “in re ipsa”, ou seja, prescinde de comprovação, conforme já pacificado pelo Superior Tribunal de Justiça. V - Por sua vez, no que tange ao “quantum” indenizatório, é cediço que o valor da indenização por danos morais não deve implicar em enriquecimento ilícito da vítima, tampouco ser irrisório, a ponto de afastar o caráter pedagógico que é inerente à medida.
(TJMT - N.U 0027203-40.2014.8.11.0041, Ap 6426/2018, DESA.SERLY MARCONDES ALVES, QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 14/03/2018, Publicado no DJE 19/03/2018) (Destaquei)

APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO – INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA – DANO MORAL RECONHECIDO – VALOR QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE – QUANTUM MANTIDO – SENTENÇA ESCORREITA –RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS.
Nas hipóteses em que há recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a jurisprudência do STJ é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento
. (STJ - AgRg no REsp 1014906/MA).É dever do plano de saúde fornecer o procedimento médico prescrito por médico cooperado e que acompanha o caso da paciente, pois cabe àquele definir qual é o melhor tratamento para o segurado (TJMT. AI 65686/2015).
A indenização por dano moral deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte quanto a outros procedimentos de igual natureza
. Somente é possível a revisão do montante da indenização a título de danos morais nas hipóteses em que o quantum fixado na origem for exorbitante ou irrisório, o que, no entanto, não ocorreu no caso em exame.
(TJMT - N.U 0006910-11.2010.8.11.0002, Ap 8080/2018, DES.DIRCEU DOS SANTOS, TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 27/02/2019, Publicado no DJE 08/03/2019) (Destaquei)

Assim, configurados os requisitos da responsabilidade civil da Apelante é inconteste o direito da Apelada à indenização por dano moral, cujo arbitramento deve pautar-se por critérios que não impliquem enriquecimento do lesado, nem ser tão ínfimo que se torne irrisório para o ofensor, garantindo assim o disposto no inciso V do artigo 5º da Constituição Federal.

No tocante ao
quantum
, não há critérios pré-determinados para a sua aferição. Contudo, este deve ser estipulado de forma a proporcionar ao ofendido a satisfação do abalo sofrido, levando-se em conta a extensão da dor, as condições sociais e econômicas da vítima e da pessoa obrigada, sem, no entanto, ensejar obtenção de vantagem excessiva, segundo orientação jurisprudencial e doutrinária dominante.

É cediço o entendimento na doutrina e jurisprudência pátria no sentido de que as indenizações por danos extrapatrimoniais devem ser arbitradas sopesando sempre os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, em atenção ao grau de culpa do ofensor, extensão dos danos, capacidade econômica das partes, bem como a natureza penal e compensatória. A primeira com caráter de sanção imposta ao ofensor, por meio da diminuição de seu patrimônio, e a segunda com natureza de reparação pecuniária, a fim de ensejar satisfação mitigadora do dano sofrido.

Ao observar os fatores elencados, tenho que o valor de
R$ 10.000,00 (dez mil reais)
, a título de indenização por danos morais, mostra-se compatível, considerando as particularidades do pleito e dos fatos assentados, porquanto ajustado comando disposto no artigo 944 do Código Civil, bem como observados os princípios da moderação, razoabilidade, equidade e proporcionalidade na fixação do quantum indenizatório.

Com essas considerações,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso, apenas para reduzir para
R$ 10.000,00 (dez mil reais)
a condenação a título de indenização por danos morais, mantendo-se inalterados os demais termos da sentença.

É como voto
.

[1]

Súmula 608 do STJ. Assegura-se ao usuário, ex-empregado, o direito de manutenção previsto no art. 30 da Lei n. 9.656/1998, na hipótese de plano coletivo contratado por uma associação, em benefício de seus associados, mas custeado parcialmente pela empregadora.

[2]

Art. 35-G.

Aplicam-se subsidiariamente aos contratos entre usuários e operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei as disposições da Lei no 8.078, de 1990.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 12/02/2025