Tribunal: TJMT
Processo: 1000301-91.2022.8.11.0028
Relator(a): CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-05-27
Data de publicação: 2025-06-04

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA C
ÂMARA DE DIREITO PRIVADO

NÚMERO ÚNICO
:
1000301-91.2022.8.11.0028

CLASSE:

APELAÇÃO CÍVEL (198)

ASSUNTO:
[
TRATAMENTO MÉDICO-HOSPITALAR (12489)

TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME
CARE
) (14760)
]

RELATOR:
EXMO. SR.
DES.
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

REDATORA DESIGANDA:
EXMA. SRA. DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:
[
EXMO. SR.
DES. SEBASTIAO BARBOSA FARIAS,
EXMA. SRA.
DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA,
EXMO. SR.
DES. MARCIO APARECIDO GUEDES,
EXMA. SRA.
DESA. MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS,
EXMA. SRA.
DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[BENEDITA MARCIANA ALMEIDA DE PAULA - CPF: 362.385.971-00 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), GENEROSA MARTINS DE ALMEIDA - CPF: 012.433.361-37 (APELANTE), AMIZAEL JOSE CANDIDO - CPF: 620.929.791-91 (ADVOGADO), BENEDITA MARCIANA ALMEIDA DE PAULA - CPF: 362.385.971-00 (APELANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO
MEDICO
- CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), GEISSIANE THALITA MARQUES AGUIAR - CPF: 061.467.301-14 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência
da EXMA. SRA. DESA.
CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
“POR MAIORIA, DESPROVEU O RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DA 2ª VOGAL (EXMA. SRA. DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA), ACOMPANHADA PELO 1º VOGAL (EXMO. SR. DR. MÁRCIO APARECIDO GUEDES), PELA 3ª VOGAL (EXMA. SRA. DESA. MARIA HELENA GARGAGLIONE PÓVOAS) E PELA 4ª VOGAL (EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO), VENCIDO O RELATOR, QUE O PROVEU PARCIALMENTE”.

E M E N T A

Direito Civil – Plano de Saúde – Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Dano Moral – Fornecimento de
Home
Care
– Parcial Procedência – Negativa de custeio de Técnico em Enfermagem 24h/Dia e Indeferimento de Dano Moral – Sentença Mantida -
Recurso Desprovido.

I. Caso em exame

1. Recurso de Apelação interposto em virtude de sentença que acolheu parcialmente os pedidos formulados em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, ajuizada por idosa portadora de diversas comorbidades, com o objetivo de compelir plano de saúde a fornecer atendimento domiciliar (
home
care
).

II.
Questões em discussão

2. São duas: a) verificar se é devida a prestação do serviço de técnico de enfermagem por 24h; b) analisar se, no caso concreto, a negativa gera do fornecimento do tratamento domiciliar acarretou dano moral indenizável.

III. Razões de decidir

3. O laudo pericial é claro ao afastar a necessidade de técnico de enfermagem 24h, razão pela qual deve ser mantida a sentença quanto à improcedência desse pedido;

4. A jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de que a recusa de cobertura por plano de saúde somente enseja indenização por dano moral quando há agravamento do quadro de saúde, dor, abalo psicológico ou violação de direitos da personalidade. No caso concreto, não há provas de efetivo prejuízo, tampouco conduta abusiva da operadora, pois a recusa baseou-se em cláusula contratual que limitava a área de cobertura, evidenciando dúvida razoável na interpretação do contrato.

IV. Dispositivo e tese

5. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
: “A negativa de cobertura por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral indenizável.”

____________

Jurisprudência relevante citada:
STJ,
AgInt
no
AREsp
n. 1.185.578/SP, Rel. Min. Raul Araújo,
DJe
14/10/2022; STJ,
AgInt
no REsp n. 2.061.198/PB, Rel. Min. Humberto Martins, DJEN 5/12/2024; STJ,
AgInt
no REsp n. 1.889.471/SP, Rel. Min. Raul Araújo,
DJe
5/10/2023.

R E L A T Ó R I O

EXM
O
. SR. DES.
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

(RELATOR):

Egrégia Câmara,

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto por
GENEROSA MARTINS DE ALMEIDA
contra a r. sentença proferida pelo Juízo da
VARA ÚNICA DA COMARCA DE POCONÉ – MT
que, nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS nº
1000301-91.2022.8.11.0028
, ajuizada em desfavor de
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais.

A autora, ora apelante, é idosa portadora de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) e pleiteou o fornecimento de
home
care
pela operadora de plano de saúde ré, com técnico de enfermagem 24 horas. Após ter seu pedido indeferido administrativamente, ajuizou a presente ação obtendo tutela antecipada para o fornecimento do tratamento domiciliar multiprofissional.

Na sentença recorrida, o juízo
a quo
julgou parcialmente procedentes os pedidos da autora, condenando a Unimed ao fornecimento do atendimento domiciliar, mas indeferindo o pedido de técnico de enfermagem 24 horas e a indenização por danos morais.

Inconformada, a parte autora apela arguindo a ocorrência de dano moral indenizável e o erro da sentença ao excluir a necessidade de profissional de enfermagem em período integral, contrariando o laudo pericial.

Já a Unimed, em contrarrazões, defende a legalidade da negativa de cobertura e pugna pela manutenção da sentença.

É o relatório.

V O T O

EXMO. SR. DES.
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

(RELATOR):

Eminentes Pares,

Conforme relatado, trata-se de Recurso de Apelação em que a parte consumidora busca a reforma da sentença de parcial procedência, defendendo a condenação da cooperativa médica ao pagamento de indenização por danos morais e que seja determinada a disponibilização de profissional técnico de enfermagem 24 horas por dia.

Pois bem.

O recurso comporta apenas parcial acolhimento.

De início, é de se firmar a natureza consumerista da relação jurídica estabelecida entre as partes, atraindo a incidência das normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, na forma da Súmula 608 do C. STJ: “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
”.

Nessa esteira, convém analisar primeiramente a pretensão recursal da parte autora referente ao dano moral.

No caso dos autos, a negativa imotivada de cobertura pelo plano de saúde, em se tratando de paciente idosa, com diversos problemas de saúde, incluindo-se retardo mental e dificuldades de locomoção, configurou, a meu ver, ato ilícito indenizável, ainda que amparada em cláusula contratual, haja vista a natureza existencial do serviço prestado e os princípios da boa-fé objetiva e da preservação da dignidade humana.

A jurisprudência desta Corte é pacífica nesse sentido, conforme se depreende dos seguintes julgados:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA – REJEITADA – OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – INDICAÇÃO MÉDICA DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS: (I) ANTROPLASTIA PARA LUXAÇÃO RECIDIVANTE DA ARTICULAÇÃO TEMPORO - MANDIBULAR; (II) OSTEOPLASTIAS DE MANDÍBULA E (III) RECONSTRUÇÃO TOTAL DA MANDÍBULA COM PRÓTESE E OU ENXERTO ÓSSEO – NEGATIVA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE NA VIGÊNCIA DO CONTRATO – COMPROVAÇÃO DO VÍNCULO CONTRATUAL – NEGATIVA DE COBERTURA – ATO ILÍCITO – AGRAVAMENTO DO QUADRO CLÍNICO DA AUTORA DECORRENTE DA DEMORA NO INÍCIO DO TRATAMENTO – DANO MORAL – CONFIGURADO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Não ocorrerá cerceamento de defesa quando a questão de mérito for unicamente de direito, ou, sendo de direito e de fato, não houver necessidade de produzir prova em audiência. Deste modo, é facultado ao Magistrado dispensar a produção de provas e julgar antecipadamente a lide quando os elementos existentes nos autos bastaram para formar o seu livre convencimento, nos termos do que estabelece o artigo 355, I do CPC. Está demonstrado o vínculo contratual entre as partes, visto que a negativa da operadora de plano de saúde é datada de 30.04.2020, no Termo de Rescisão do Contrato de Trabalho da autora consta a data do Aviso Prévio e Afastamento, ambos em 02.06.2020 e, quando da propositura da ação (07.10.2020), já existia o interesse de agir em razão da negativa no período de vigência do contrato. “(...) A jurisprudência do STJ firmou o entendimento no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura" (
AgInt
no
AREsp
1.573.618/GO, relator Ministro
Luis
Felipe Salomão, Quarta Turma,
DJe
de 30/6/2020). (...)”
(
AgInt
no REsp n. 2.054.431/RN, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 27/11/2023,
DJe
de 30/11/2023.)

“(...) 2. De acordo com a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (
AgInt
no REsp n. 1.945.677/CE, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 4/12/2023,
DJe
de 7/12/2023). (...)” (
AgInt
no REsp n. 2.093.666/SP, relator Ministro Marco Aurélio
Bellizze
, Terceira Turma, julgado em 11/11/2024,
DJe
de 13/11/2024.)

(N.U 1002727-22.2020.8.11.0004, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 18/03/2025,
Publicado
no DJE 20/03/2025)

DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. TRATAMENTO ESSENCIAL À SAÚDE DO SEGURADO. ABUSIVIDADE DA RECUSA. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que determinou o custeio do medicamento "Palmitato de
Paliperidona
150 mg" (
Invega

Sustenna
), prescrito ao segurado diagnosticado com esquizofrenia paranoide, e condenou a ré ao pagamento de dano moral e material. A operadora negou a cobertura sob alegação de que se trata de medicamento de uso domiciliar, argumento rechaçado pela sentença, que considerou abusiva a negativa.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em saber se o plano de saúde pode se recusar a custear medicamento essencial ao tratamento da doença coberta pelo contrato, sob justificativa de que se trata de medicamento de uso domiciliar.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A negativa de cobertura pelo plano de saúde, baseada exclusivamente na alegação de uso domiciliar do medicamento, contraria a legislação consumerista e a jurisprudência consolidada, que garantem ao consumidor o direito ao tratamento prescrito pelo médico assistente. O contrato de plano de saúde não pode limitar os meios necessários ao tratamento de enfermidades cobertas, sendo abusiva qualquer cláusula que restrinja o acesso ao tratamento adequado. A recusa indevida do fornecimento do medicamento impôs ao segurado situação de angústia e abalo psicológico relevante, justificando a condenação em dano moral.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento: “O plano de saúde deve custear o medicamento prescrito pelo médico assistente para o tratamento de doença coberta pelo contrato, sendo abusiva a negativa fundada exclusivamente no fato de o medicamento ser de uso domiciliar.”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988,
arts
. 5º, XXXII, e 196; CDC,
arts
. 47 e 51; CC,
arts
. 186 e 927.

Jurisprudência relevante citada: STJ,
AgInt
no REsp 1765668/DF, Rel. Min. Marco Aurélio
Bellizze
, 3ª Turma, j. 29.04.2019; STJ,
AgInt
no REsp 1.884.640/SP, 3ª Turma, Rel. Min. Moura Ribeiro, j. 01.12.2020.

(N.U 1021018-51.2023.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 12/03/2025,
Publicado
no DJE 16/03/2025)

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. HOME
CARE
. NEGATIVA DE ATENDIMENTO DOMICILIAR. INTERPRETAÇÃO FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a fornecer atendimento domiciliar multiprofissional a beneficiário portador de Doença de Huntington, além de indenizá-lo por danos morais no valor de R$ 10.000,00, em razão da demora injustificada na disponibilização do serviço.

II. Questão em discussão

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora do plano de saúde tem a obrigação de fornecer atendimento domiciliar (home
care
) quando há expressa indicação médica; e (
ii
) estabelecer se a demora na disponibilização do serviço essencial justifica a condenação por danos morais.

III. Razões de decidir

3. A operadora de plano de saúde deve garantir cobertura ao atendimento domiciliar (home
care
) quando há recomendação médica expressa, pois se trata de extensão do tratamento hospitalar contratado, sendo abusiva a recusa ou a demora na autorização do serviço essencial à saúde do beneficiário.

4. A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça reconhece que o home
care
não pode ser negado sob a justificativa de ausência de previsão expressa no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), especialmente quando sua necessidade está comprovada por indicação médica.

5. A demora indevida na liberação do tratamento essencial configura conduta abusiva da operadora de plano de saúde, gerando dano moral ao paciente, por impor-lhe sofrimento e angústia desnecessários, agravando sua vulnerabilidade diante da gravidade de seu estado clínico.

6. O valor da indenização por danos morais, fixado em R$ 10.000,00, mostra-se razoável e proporcional às circunstâncias do caso, atendendo à função compensatória e pedagógica da condenação.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1. A operadora de plano de saúde deve fornecer atendimento domiciliar (home
care
) quando há expressa indicação médica, independentemente de previsão específica no rol da ANS.

2. A demora injustificada na autorização do tratamento essencial configura prática abusiva e enseja indenização por danos morais.

(N.U 1012894-82.2023.8.11.0040, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARCIO APARECIDO GUEDES, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/03/2025,
Publicado
no DJE 14/03/2025)

O Superior Tribunal de Justiça tem orientação no mesmo sentido, consoante se verifica do seguinte julgado:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA ANTECIPADA. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). ÍNDOLE ABUSIVA DA CLÁUSULA DE EXCLUSÃO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. TERMO INICIAL DOS JUROS DE MORA. CITAÇÃO. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, "é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home
care
) como alternativa à internação hospitalar" (
AgInt
no
AREsp
1.725.002/PE, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 19/04/2021,
DJe
de 23/04/2021
).
2. Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (
AgInt
nos
EDcl
no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/2/2022,
DJe
de 21/2/2022
).
3. Estando a decisão de acordo com a jurisprudência desta Corte, o recurso encontra óbice na Súmula 83/STJ. 4. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de indenização por danos morais pode ser revisto por esta Corte, tão somente nas hipóteses em que a condenação se revelar irrisória ou exorbitante, distanciando-se dos padrões de razoabilidade e proporcionalidade, o que não ocorreu na hipótese, em que a indenização foi fixada em R$ 10 .000,00 (dez mil reais), em decorrência da recusa indevida de cobertura da internação domiciliar. 5. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que, tratando-se de danos morais decorrentes de responsabilidade contratual, os juros moratórios incidem a partir da citação.
6.
Agravo interno desprovido.

(STJ -
AgInt
no REsp: 2041740 MA 2022/0380812-2, Relator.: RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 15/05/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação:
DJe
22/05/2023)

Dessa forma, ante os fatos narrados nos autos, os quais evidenciam a recusa injustificada do plano de saúde em prover o tratamento prescrito pelo médico assistente, restou caracterizada a prática de ato ilícito indenizável pela apelada.

No que tange à quantificação do dano moral, considerando as peculiaridades do caso concreto, os parâmetros da proporcionalidade e razoabilidade, bem como o caráter reparatório-punitivo da indenização, fixo a reparação no montante de R$ 6.000,00 (seis mil reais), quantia essa razoável e suficiente para compensar os danos suportados pela autora sem, contudo, implicar enriquecimento indevido.

Por outro lado, no tocante ao pedido recursal de determinação de cobertura por técnico de enfermagem 24 horas, tenho que
assiste
razão à sentença recorrida ao indeferir esse ponto com base nas conclusões do laudo pericial.

De acordo com o laudo pericial acostado aos autos (ID 262837305), a autora não necessita da presença de profissional técnico de enfermagem 24 horas por dia, mas apenas de cuidados prestados por cuidador, pessoa
esta
a ser contratada e custeada pela família,
verbis
:

b) Está em uso de medicação (endovenosa, cateter profundo), ventilação mecânica, curativos, que justifiquem a presença de profissional técnico de enfermagem por 24 horas? Resposta: Não constatado.

c) Existe justificativa médica para presença de enfermagem 24 horas por dia, conforme avaliação e critérios estabelecidos de "Home
Care
"? Justifique cientificamente, caso positivo; Resposta: Não constatado.

A perícia concluiu pela “
necessidade da presença de Cuidador e atendimento domiciliar multiprofissional
” (ID 262837305 - fls. 04).

Dessa maneira, considerando que a prova técnica, detentora de presunção de legitimidade, não foi infirmada por outros elementos de convicção constantes dos autos, tem-se que a sentença não merece reparos nesse ponto ao afastar a necessidade de acompanhamento por profissional técnico de enfermagem 24 horas.

Assim, ante a ausência de outros subsídios que desconstituam as conclusões periciais, impõe-se a manutenção da sentença nesse particular.

Diante do exposto e em consonância com a fundamentação supra,
DOU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO
para condenar a UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais), corrigidos monetariamente pelo INPC desde esta data (Súmula 362 do STJ) e acrescidos de juros de mora de 1% ao mês a contar do evento danoso (art. 398 do CC e Súmula 54 do STJ), mantendo inalterados os demais termos da sentença.

Ao caso não se aplica o disposto no artigo 85, § 11, do CPC, porque de acordo com o STJ, “
não cabe a condenação ao pagamento de honorários advocatícios recursais de sucumbência no caso de parcial provimento ao recurso
”. (
AgInt
no
AREsp
1451789/MS, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 19/08/2019,
DJe
22/08/2019).

Ao arremate, para viabilizar eventual acesso às vias extraordinária e especial, considera-se
prequestionada
toda matéria infraconstitucional e constitucional, observado o pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que, tratando-se de prequestionamento, é desnecessária a citação numérica dos dispositivos legais, bastando que a questão posta tenha sido decidida (EDROMS 18.205/SP, Eminente Ministro Felix Fischer, DJ 08/05/2006, p. 240).

É como voto.

V

O

T

O

EXMA. SRA. DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA

(
2ª
VOGAL):

Peço vista antecipada dos autos, para melhor análise da matéria.

V

O

T

O

EXMA. SRA. D
R
.
MÁRCIO APARECIDO GUEDES
(
1º
VOGAL):

Aguardo o pedido de vista
.

SESSÃO DE 13 DE MAIO DE 2025 (CONTINUAÇÃO DE JULGAMENTO)

V O T O
(VISTA)

EXMA. SRA. DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA
(2ª VOGAL):

Egrégia Câmara:

Ao que se extrai dos autos da Apelante
Generosa Martins de Almeida
, repr
esentada por sua irmã Benedita Marciana Almeida de Paula
, ajuizou Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais em face de
Unimed Cuiabá - Cooperativa de Trabalho Médico
, porque a Requerida negou o fornecimento de
Home
Care
.

Aduziu que é idosa, na época dos fatos estava com 80 (oitenta e um) anos, é portadora de retardo mental e diversas comorbidades, entre elas Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica grave com necessidade de
oxigênioterapia
contínua.

Asseverou que é totalmente dependente de cuidados de terceiros, acamada, incontinente e sem capacidade de locomoção.

Argumentou que reside com a filha e o genro, também idosos e incapazes de prestar os cuidados necessários.

Alegou que, em 2020, apresentou piora do quadro de saúde e, por isso, o médico assistente solicitou atendimento domiciliar especializado (
home
care
); contudo, a Administradora do plano de saúde negou o pedido sob alegação de falta de cobertura contratual.

Afirmou que a Unimed Cuiabá ignorou o parecer médico e não respondeu formalmente à solicitação.

Diante da urgência e da impossibilidade de deslocamento, requereu o custeio do tratamento domiciliar integral como continuidade do tratamento hospitalar, incluindo equipe de enfermagem 24h, visitas médicas e fisioterapia, administração de medicamentos e higiene, entre outros cuidados essenciais.

Os pedidos foram parcialmente acolhidos. A Unimed Cuiabá foi obrigada a providenciar o integral fornecimento do serviço de atendimento domiciliar multiprofissional, consistente na oxigenioterapia suplementar no período noturno e se necessário no período matutino, visita médica e enfermagem mensal, fisioterapia três vezes na semana (motora e respiratória), conforme descrito no ITEM 15 do laudo médico.

Diante da sucumbência recíproca, as verbas de sucumbência foram rateadas em 50% (cinquenta por cento) para cada parte, com a ressalva de que a exigibilidade em relação à Autora está suspensa porque é beneficiária da justiça gratuita.

Inconformada com a improcedência do pedido de indenização por dano moral e do fornecimento de Técnico de Enfermagem por 24h (vinte e quatro horas), a Sra. Generosa Martins de Almeida interpôs este Recurso de Apelação.

Na sessão passada (06/05/2025), o Desembargador Sebastião Barbosa Farias, Relator, apresentou voto pelo parcial provimento do Recurso. Manteve hígida a sentença no capítulo que afastou a necessidade de acompanhamento por profissional técnico de enfermagem 24 horas; porém, reformou o
decisum
no que tange ao dever de indenizar o dano moral.

Pedi vista para melhor analisar o caderno processual e, desde logo, adianto que não tenho dúvida quanto à manutenção da sentença no que tange à dispensa da Unimed Cuiabá em fornecer o Técnico de Enfermagem 24 horas por dia, pois o Laudo Pericial é indene de dúvida quanto à desnecessidade desse profissional. Todavia, não coaduno com a reforma da sentença no que tange à indenização por dano moral.

A Jurisprudência do STJ
“pacificou-se no sentido de que o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente."
(
AgInt
no
AREsp
n. 1.185.578/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 3/10/2022,
DJe
de 14/10/2022).

Isso quer dizer que
“a recusa do plano de saúde em custear determinado tratamento não configura a hipótese de dano moral presumido - ou in
re

ipsa
-, razão pela qual se mostra indispensável a comprovação do efetivo prejuízo para que haja o dever de compensar.”
(
AgInt
no REsp n. 2.061.198/PB, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 2/12/2024, DJEN de 5/12/2024).

Na hipótese, apesar da recusa da Apelada, não constato a presença dos requisitos necessários para o dever de indenizar, pois a negativa de cobertura teve como motivo
séria
dúvida e discussão sobre a abrangência do contrato.

A parte Recorrente solicitou
home
care
para a cidade de Poconé; todavia, a cláusula contratual limita o serviço em Cuiabá e Várzea Grande.

Dessa forma, ainda seguindo o entendimento do STJ, não há dano moral indenizável porque,
“havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais."
(
AgInt
no REsp n. 1.889.471/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 2/10/2023,
DJe
de 5/10/2023).

Assim, na esteira do STJ e
respeitado o entendimento do Relator
,
Desprovejo
o Recurso
, e mantenho hígida a sentença também no que tange à improcedência do pedido de indenização por dano moral.

Nos termos do artigo 85, § 11, do CPC, majoro os honorários advocatícios para 15% (quinze por cento) do valor da condenação, com a ressalva de que a diferença deverá ser paga somente pela Apelante, pois a Unimed Cuiabá não recorreu do
decisum
, mantida a exigibilidade porque a Recorrente é beneficiária da gratuidade (art. 98, § 3º, CPC).

É como voto.

V O T O

EXMA. SRA. DR. MÁRCIO APARECIDO GUEDES
(
1º VOGAL – JUIZ DE DIREITO CONVOCADO):

Peço vista antecipada dos autos, para melhor análise da matéria.

SESSÃO POR VIDEOCONFERÊNCIA DE 20 DE MAIO DE 2025 (CONTINUAÇÃO DE JULGAMENTO):

V O T O (VISTA)

EXMO. SR. DR. MÁRCIO APARECIDO GUEDES (1º VOGAL – JUIZ DE DIREITO CONVOCADO):

Egrégia Câmara:

Cuida-se de recurso de apelação interposto por Generosa Martins de Almeida, contra sentença que julgou parcialmente procedente o pedido formulado na Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, movida em desfavor de Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico, para condenar a ré ao fornecimento integral fornecimento do serviço de atendimento domiciliar multiprofissional, consistente na oxigenioterapia suplementar no período noturno e se necessário no período matutino, técnica em enfermagem 24 horas/dia, visita médica e enfermagem mensal, fisioterapia três vezes na semana (motora e respiratória), conforme descrito no Item 15 do laudo médico, contudo, julgou improcedentes os pedidos de indenização a título de danos morais e de prestação de cuidados por técnico de enfermagem em regime de 24 horas.

O Relator, Des. Sebastião Barbosa Farias, deu parcial provimento ao recurso para reformar a sentença quanto ao dano moral, acompanhando o indeferimento da pretensão relacionada à enfermagem 24 horas, e o voto divergente da Desa. Clarice Claudino da Silva, que manteve a sentença em sua integralidade, posicionamento que, peço vênia ao Relator para acompanhar.

Inicialmente, é importante ressaltar que não se questiona a vulnerabilidade da parte autora, pessoa idosa, com retardo mental, múltiplas comorbidades e necessidade de cuidados permanentes, circunstâncias que, de fato, demandam atenção e sensibilidade na análise do caso concreto.

Contudo, conforme registrado nos autos, a recorrente pleiteou o fornecimento do serviço de home
care
para a cidade de Poconé/MT, onde reside, quando a cláusula contratual de assistência domiciliar prevê, expressamente, na “Cláusula 1 – Item 1.1”, que a prestação do serviço somente se restringe aos municípios de Cuiabá/MT e Várzea Grande/MT (cf. doc. Id. nº 262836846 – pág. 6), o que constitui limitação contratual válida, devidamente prevista em cláusula específica e de conhecimento das partes.

A negativa, nesse contexto, não se revela arbitrária ou desproporcional, mas fundada em cláusula contratual objetiva, cuja eficácia não foi afastada por vício formal ou por abusividade reconhecida judicialmente, e havendo controvérsia razoável sobre a interpretação da cláusula contratual, não se pode presumir, de maneira automática, a ocorrência de dano moral, conforme entendimento já pacificado pelo
eg
. STJ:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. TRATAMENO DE TEA. DANO MORAL IN RE IPSA. INEXISTÊNCIA. RAZÕES RECURSAIS INSUFICIENTES. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Em regra, recusa indevida de cobertura de tratamento médico não gera danos morais in
re

ipsa
, sendo necessário para tanto a comprovação do agravamento da situação de saúde ou o abalo psicológico, o que se verifica, contudo, na recusa indevida/injustificada pela operadora de saúde em autorizar a cobertura financeira para tratamento médico de urgência ou emergência, o que não ocorreu na hipótese em exame. 2. Razões recursais insuficientes para a revisão do julgado. 3. Agravo interno desprovido. (
AgInt
no REsp n. 2.083.260/SP, relator Ministro Marco Aurélio
Bellizze
, Terceira Turma, julgado em 2/10/2023,
DJe
de 4/10/2023.)

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. ACÓRDÃO NO MESMO SENTIDO DA JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA N. 83/STJ. IMPOSSIBILIDADE DE REVOLVIMENTO DO ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO. SÚMULA N. 7/STJ. 1. "A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral indenizável, que pressupõe ofensa anormal à personalidade" (
AgInt
no REsp n. 1.988.367/SE, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma,
DJe
de 30/9/2022). 2. A mera recusa de cobertura de procedimento ou tratamento baseada em dúvida razoável de interpretação de contrato não é apta, por si só, a causar danos morais indenizáveis, mormente ao se considerar a jurisprudência desta Corte no sentido de que o mero descumprimento contratual não gera dano moral. 3. "A pretensão de simples reexame de prova não enseja Recurso Especial" (Súmula n. 7/STJ). Agravo interno improvido. (
AgInt
no REsp n. 2.018.599/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 18/3/2024,
DJe
de 20/3/2024.)

No caso, não há comprovação concreta de que a recusa da operadora tenha causado agravamento do estado de saúde da paciente, dor psicológica adicional ou qualquer repercussão efetivamente lesiva a ponto de ensejar dano moral indenizável, eis que, a negativa decorreu de fundamento contratual legítimo, não tendo havido conduta que evidenciasse violação aos deveres anexos da boa-fé ou afronta à dignidade da pessoa humana.

Quanto ao pedido de disponibilização de técnico de enfermagem por 24 horas, entendo, como bem pontuado na sentença e reafirmado no voto da divergência, que não há nos autos elementos que infirmem as conclusões do laudo pericial, o qual atesta que a paciente não apresenta necessidade técnica que justifique a presença contínua de profissional da enfermagem, recomendando apenas cuidador domiciliar e equipe multiprofissional, o que já foi deferido pelo juízo de origem.

Assim, ausente demonstração de conduta ilícita ou abusiva por parte da operadora do plano de saúde, não há fundamento jurídico para a condenação em danos morais, razão pela qual a sentença deve ser mantida em sua integralidade.

Diante do exposto,
acompanho a divergência
inaugurada pela Desa. Clarice Claudino da Silva, e
NEGO PROVIMENTO
ao recurso de apelação, mantendo inalterada a r. sentença em todos os seus termos.

É como voto.

EXMA. SRA. DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA (PRESIDENTE):

Em razão da divergência, o julgamento prosseguirá com aplicação da técnica de ampliação do colegiado, prevista no art. 942 do CPC, nos termos do art. 23-A do RITJ/MT, em sessão futura.

SESSÃO DE 27 DE MAIO DE 2025 (CONTINUAÇÃO DE JULGAMENTO)

SUSTENTAÇÃO ORAL

USOU DA PALAVRA A ADVOGADA GEISSIANE THALITA MARQUES AGUIAR, OAB/MT 30560/A.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. MARIA HELENA GARGAGLIONE PÓVOAS (3ª VOGAL – CONVOCADA):

Egrégia Câmara,

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto por
GENEROSA MARTINS DE ALMEIDA
contra a r. sentença proferida pelo Juízo da VARA ÚNICA DA COMARCA DE POCONÉ – MT que, nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS n. 1000301-91.2022.8.11.0028, ajuizada em desfavor de UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais.

A autora, ora apelante, é idosa portadora de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) e pleiteou o fornecimento de home
care
pela operadora de plano de saúde ré, com técnico de enfermagem 24 horas. Após ter seu pedido indeferido administrativamente, ajuizou a presente ação obtendo tutela antecipada para o fornecimento do tratamento domiciliar multiprofissional.

Na sentença recorrida, o juízo
a quo
julgou parcialmente procedentes os pedidos da autora,
condenando a Unimed ao fornecimento do atendimento domiciliar, mas indeferindo o pedido de técnico de enfermagem 24 horas e a indenização por danos morais.

Em seu voto, o Relator,
Des. Sebastião Barbosa Farias
,
DEU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO
para condenar a UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais), corrigidos monetariamente pelo INPC desde esta data (Súmula 362 do STJ) e acrescidos de juros de mora de 1% ao mês a contar do evento danoso (art. 398 do CC e Súmula 54 do STJ), mantendo inalterados os demais termos da
sentença..

Por sua vez, a 1ª Vogal, Desa. Clarice Claudino da Silva divergiu do entendimento meritório manifestado pelo Relator para
NEGAR
PROVIMENTO
ao
Recurso, tendo sido acompanhada em seu voto pelo 2° Vogal, Dr. Marcio Aparecido Guedes.

Após análise dos autos entendo por bem acompanhar a divergência inaugurada pela Des. Clarice Claudino da Silva.

Com efeito, verifica-se que a negativa do tratamento fora realizada porquanto pendente a extensão da cobertura do Plano da Apelante.

Aliás, como indicado pela 1ª Vogal
“A parte Recorrente solicitou home
care
para a cidade de Poconé; todavia, a cláusula contratual limita o serviço em Cuiabá e Várzea Grande.”

Diante dessa peculiaridade, embora os transtornos ocorridos, evidente que a negativa de cobertura teve suporte justificável, afastando o reconhecimento do ato ilícito ensejador do dever de indenizar.

O entendimento recente do Superior Tribunal de Justiça tem sido no sentido de que o descumprimento contratual sem que tenha havido um dano efetivo, não implica em dano moral indenizável.

A saber:

"AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PREVIDÊNCIA PRIVADA. RAZÕES QUE NÃO ENFRENTAM O FUNDAMENTO DA DECISÃO AGRAVADA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE DANOS MORAIS. MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. PRECEDENTES. REEXAME. SÚMULA N. 7/STJ. HONORÁRIOS. OBRIGAÇÃO DE FAZER. ART. 20, § 4°, DO CPC/73. SÚM. 83/STJ.

1. As razões do agravo interno não enfrentam adequadamente o fundamento da decisão agravada.

2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula 7/STJ).

3. O mero descumprimento de cláusula contratual controvertida não enseja a condenação por dano moral. Precedentes.

4. "A ação que objetiva o cumprimento de obrigação de fazer não se confunde com a demanda relativa à obrigação de pagar quantia, devendo os honorários, naquela hipótese, ser fixados de acordo com o § 4º do art. 20 do CPC (
AgRg
no
AREsp
120.936/RS, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 12/2/2015,
DJe
19/2/2015).

5. Agravo interno a que se nega provimento." (
AgInt
no REsp 1270321/RS, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 05/11/2019,
DJe
18/11/2019) (
g.n
.)”

Sobre o dano moral, a lição de Sergio Cavalieri Filho:

“Com efeito, a par dos direitos patrimoniais, que se traduzem em uma expressão econômica, o homem é ainda titular de relações jurídicas que, embora despidas de expressão pecuniária intrínseca, representam para o seu titular um valor maior; por serem atinentes à própria natureza humana. São os direitos da personalidade, que ocupam posição supraestatal, dos quais são titulares todos os seres humanos a partir do nascimento com vida (Código Civil,
arts
. 1º e 2º). São direitos inatos, reconhecidos pela ordem jurídica e não outorgados, atributos inerentes à personalidade, tais como o direito à vida, à liberdade, à saúde, à honra, ao nome, à imagem, à intimidade, à privacidade, enfim, à própria dignidade da pessoa humana. Pois bem, logo no seu primeiro artigo, inciso III, a Constituição Federal consagrou a dignidade humana como um dos fundamentos do nosso Estado Democrático de Direito. Temos hoje o que pode ser chamado de direito subjetivo constitucional à dignidade. Ao assim fazer, a Constituição deu ao dano moral uma nova feição e maior dimensão, porque a dignidade humana nada mais é do que a base de todos os valores morais, a essência de todos os direitos personalíssimos. Os direitos à honra, ao nome, à intimidade, à privacidade e à liberdade estão englobados no direito à dignidade, verdadeiro fundamento e essência de cada preceito constitucional relativo aos direitos da pessoa humana."
(CAVALIERI FILHO, Sergio, Programa de Responsabilidade Civil, 9ª ed., ver. e
amp
. SP, Atlas, 2010,
pg
82)

Com essas considerações, em consonância com o entendimento da Segunda Câmara de Direito Privado sobre a matéria, e com a devida vênia ao douto Relator,
voto no sentido de fazer prevalecer o voto proferido pela Desa. Clarice Claudino da Silva.

É como voto.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDÁRIO (4ª VOGAL – CONVOCADA):

Egrégia Câmara:

A
companho o voto divergente da Desa. Clarice Claudino, pelo
des
provimento do apelo.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 27/05/2025