Tribunal: TJMT
Processo: 1006081-02.2024.8.11.0041
Relator(a): ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA
Órgão julgador: ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-05-28
Data de publicação: 2025-06-03

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1006081-02.2024.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE - CNPJ: 03.658.432/0001-82 (APELANTE), LETICIA DE AMORIM PEREIRA - CPF: 048.874.491-19 (ADVOGADO), ANA CAROLINA CORREA DA COSTA CALDAS - CPF: 075.770.301-12 (APELADO), RENATO VALERIO FARIA DE OLIVEIRA - CPF: 024.636.341-03 (ADVOGADO), JOAO CELESTINO CORREA DA COSTA NETO - CPF: 817.505.527-87 (ADVOGADO), S. C. D. C. C. (APELADO), EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE - CPF: 859.755.161-53 (ADVOGADO), ANA CAROLINA CORREA DA COSTA CALDAS - CPF: 075.770.301-12 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), JOAO CELESTINO CORREA DA COSTA NETO - CPF: 817.505.527-87 (ADVOGADO), RENATO VALERIO FARIA DE OLIVEIRA - CPF: 024.636.341-03 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NAO PROVIDO, UNANIME.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE INSCRIÇÃO DE RECÉM-NASCIDO COMO DEPENDENTE. CONTINUIDADE DA COBERTURA HOSPITALAR. DANOS MORAIS.
RECURSO NÃO PROVID
O.

I. CASO EM EXAME

1.
Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que confirmou tutela de urgência para garantir a continuidade da cobertura médico-hospitalar de recém-nascido portador de cardiopatia congênita grave, determinando também sua inscrição no plano de saúde como dependente e condenando a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00.

2.
A negativa da operadora se baseou na ausência de previsão contratual para inclusão de bisnetos como dependentes, bem como na limitação de cobertura aos primeiros 30 dias do nascimento.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. Há duas questões em discussão:

(i) saber se é legítima a negativa de inscrição de recém-nascido filho de beneficiária dependente no plano de saúde, com fundamento em cláusula contratual e grau de parentesco; e

(
ii
) saber se a interrupção da cobertura após o trintídio legal configura ato ilícito e gera dever de indenizar por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. A operadora é entidade de autogestão e, embora não sujeita ao CDC, deve obedecer à Lei nº 9.656/1998 e às normas da ANS.

5. A Lei nº 9.656/1998 assegura a inclusão do recém-nascido como dependente do consumidor, inclusive quando este for dependente do titular, desde que requerida até 30 dias após o nascimento.

6. A jurisprudência do STJ admite a inscrição do recém-nascido filho de beneficiário dependente e veda a suspensão da cobertura enquanto perdurar tratamento.

7. A tentativa de cessação da cobertura durante a internação
para correção cirúrgica de grave anomalia congênita no coração, em situação de urgência
configura ato ilícito, ensejando dano moral indenizável.

8. O valor da indenização foi fixado com observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:
“1. A recusa de inscrição de recém-nascido como dependente de beneficiária do plano de saúde é indevida quando requerida dentro do prazo legal, ainda que se trate de bisneto do titular
, nos termos do art. 12, III,
b
, da
Lei nº 9.656/1998. 2. É ilícita a interrupção da cobertura médico-hospitalar de neonato em tratamento de risco à vida, mesmo após o prazo inicial de 30 dias previsto na Lei nº 9.656/1998, ensejando indenização por danos morais.”

Dispositivos relevantes citados:
Lei nº 9.656/1998, art. 12, inc. III, alíneas “a” e “b”.

Jurisprudência relevante citada:
STF, Súmula 608; STJ, REsp 2.049.636, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas
Cueva
, 3ª Turma, j. 22.08.2023; STJ, Tema 1082; TJMT, N.U 1029300-07.2023.8.11.0000, Rel. Desa. Maria Helena
Gargaglione
Póvoas, 2ª Câmara de Direito Privado, j. 27.03.2024; TJMT, N.U 1010082-38.2021.8.11.0040, Rel. Des.
Antonia
Siqueira Gonçalves, j. 03.07.2024.

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE
O
LIVEIRA

Egrégia Câmara

Trata-se de
R
ecurso de
A
pelação interposto por GEAP Autogestão em Saúde contra a sentença proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por S. C. C. C., menor impúbere, representado por sua genitora.

A sentença julgou parcialmente procedente a demanda, para confirmar a tutela provisória de urgência que assegurou a continuidade da cobertura médica hospitalar do menor, portador de cardiopatia congênita grave, e condenou a requerida ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais, além das custas e honorários advocatícios.
O
postos embargos de declaração pela parte autora, acolhidos para suprir omissão, com determinação para que a GEAP promovesse a inscrição
do menor no plano de saúde
, sob pena de multa.

Em suas razões recursais, a GEAP sustenta que não praticou ato ilícito, pois a negativa de inscrição decorreu da ausência de previsão contratual e regulamentar para inclusão de bisnetos como dependentes. Defende que sua conduta está amparada na legislação vigente (Lei nº 9.656/98) e nas cláusulas do convênio celebrado, que restringem a cobertura a trinta dias após o nascimento em casos como o dos autos. Sustenta, ainda, a inexistência de dano moral indenizável, pois a negativa de cobertura configuraria exercício regular de direito.

O apelado apresentou contrarrazões, pugnando pela manutenção da sentença
.

A Procuradoria de Justiça manifestou-se pelo
des
provimento do recurso (ID
277126896
).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara

Conheço do Recurso.

A controvérsia recursal restringe-se à legalidade da negativa de inscrição do menor como dependente do plano de saúde da mãe e da descontinuidade da cobertura após 30 dias do nascimento, bem como à existência de responsabilidade civil por danos morais.

C
onforme
consignado em sentença, a apelante é entidade de autogestão (ID
272807890
), não submetida às regras consumeristas, conforme
Súmula 608/STF (
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde,
salvo os administrados por entidades de autogestão)
.
No entan
to,
está
sujeita
aos regramentos
contid
o
s na Lei n. 9.656/98
e normativas regulatórias da ANS.

Extrai-se que a genitora do autor é beneficiária do Plano Coletivo Empresarial “GEAPFAMÍLIA”, categoria “Ambulatorial + Hospitalar c/ obstetrícia + odontológico”, de abrangência nacional –
nº 0203.0045.8992.0010
(ID
272807873
), inscrita como dependente do titular, seu avô.

Nascido em
27/01/2024
, o recém-nascido foi diagnosticado como
portador de
cardiopatia congênita
cianogênica
(
Anomalia de
Ebstein
com insuficiência tricúspide moderada, estenose valvar pulmonar funcional discreta e Comunicação interatrial não restritiva no momento
).

Após o parto
,
o neonato evoluiu com
complicação respiratória, necessitando realizar entubação
.

Devido a necessidade
ur
gente
de
cirurgia cardiológica
, não havendo profissional habilitado em Mato Grosso, o
autor
foi transferido por UTI Aérea para o Hospital Beneficência Portuguesa no Estado de São Paulo, para
a realização do procedimento
,
estando internado em estado grave
quando da propositura da ação
.

Em 15/02/2024, foi solicitada a inscrição do autor como dependente (ID
272807864
) no plano de saúde, o que foi negado

pela
operadora, que também
inform
ou
a interrupção da cobertura do plano de saúde e custos atuais após decorrido
s
30 (trinta) dias do nascimento
(ID
272807874
)
.

Inicialmente, vale ressaltar que, nos termos do artigo
art. 12, inciso III,
a,
da Lei nº 9.656/98
,
a cobertura
de atendimento
ao recém-nascido
é obrigatória
nos primeiros 30 dias após o parto
.
No entanto, como bem pontuado na sentença, o limite temporal não se aplica ao caso dos autos, em que a internação do neonato
, para realização de correção cirúrgica de grave anomalia congênita no coração,
perdurou além dos 30 dias de cobertura provisória
, situação em que a
descontinuidade da cobertura
coloc
a
em risco a integridade física do paciente.

Na esteira do precedente firmado no Tema 1082 do STJ
, conforme ementa do Resp.

n
º 1.842.751 - RS
,
“
A aludida exegese também encontra amparo na boa-fé objetiva, na segurança jurídica, na função social do contrato e no princípio constitucional da dignidade da pessoa humana,
o que permite concluir que, ainda quando haja motivação idônea, a suspensão da cobertura ou a rescisão unilateral do plano de saúde não pode resultar em risco à preservação da saúde e da vida do usuário que se encontre em situação de extrema vulnerabilidade
.
”.

N
o mesmo
contexto,
a alegação de
impossibilidade de inclusão do
bis
neto do titular no plano de saúde
em razão da limitação do grau de parentesco prevista em seu estatuto e no Convênio firmado com a União
,
não encontra respaldo legal.

A alínea
b
, do mesmo dispositivo
(
art. 12, III,
da Lei nº 9.656/98
)

garante

a

inscrição
do
recém-nascido
filho
natural ou adotivo
do consumidor
como dependente
,
sem exigência de carência
, desde que solicitada em até 30 dias do nascimento
, não havendo restrição quanto ao grau de parentesco
.

O estatuto da GEAP Saúde, acostado ao ID
272807890
, equipara à condição de beneficiário titular as
pessoas constantes dos seus grupos familiares
(art. 8º)
, como é precisamente o caso da genitora do apelado
.

Assim, e
mbora a cláusula segunda do
Convênio por Adesão nº 01/2024, firmado
pela apelante
com a União a partir de 01/02/202
4, restrinja a inscrição dos familiares listados no parágrafo quinto
(
não incluindo
bisneto
s
)
, a obrigatoriedade de inclusão no plano é garantida
em razão da condição de
recém-nascido filho de beneficiária do plano
, cuja solicitação atendeu ao prazo de 30 dias.

A jurisprudência do
STJ
, além de já ter assentado o dever e continuidade da cobertura após o trintídio, também

já se posicionou

assegurando a
inclusão
de recém-nascido
com fundamento no artigo 12, inciso III,
b
,
da Lei 9.656/1988, conforme decidido no REsp 2.049.636:

RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE
OBSTÉTRICO.
RECÉM

NASCIDO
. NETO DO TITULAR. INCLUSÃO NO CONTRATO. POSSIBILIDADE.
FILHO DE CONSUMIDOR DEPENDENTE
. DIREITO DE INSCRIÇÃO NO PLANO. COBERTURA MÉDICO-HOSPITALAR. GARANTIA LEGAL.

PARTO. PRAZO DE 30 DIAS
.INTERNAÇÃO. PRAZO SUPERIOR. TRATAMENTO. DESCONTINUIDADE. ABUSIVIDADE. USUÁRIO POR EQUIPARAÇÃO.

(...)

3. Deve-se assegurar a inclusão no plano de saúde obstétrico, na condição de dependente, do recém-nascido filho do consumidor, o qual, por sua vez, pode ser do consumidor titular ou do consumidor dependente (art. 12, III, "b" da Lei nº 9.656/1998 e
arts
. 23, II e III, da RN-ANS nº 428/2017 e 21, II e III, da RN-ANS nº 465/2021).

4. Aopção de inscrição do recém-nascido no plano de saúde é para filho do titular, bem como para filho de seu dependente. Alei emprega o termo " consumidor", possibilitandoa inscrição não só do neonato filho do titular, mas também de seu netono plano de saúde, na condição de dependente e não de agregado.

[...]

7. Orecém-nascido sem inscrição no plano de saúde não pode ficar ao desamparo enquanto perdurar sua terapia, sendo sua situação análoga à do beneficiário sob tratamento médico, cujo plano coletivo foi extinto.

[...]
[...]
(Recurso Especial 2049636 SP 2021/008162-7, Relator Min. Ricardo vilas Boas
Cueva
).

Nesse
mesmo
sentido, é entendimento a adotado por este E. Tribunal de Justiça:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – PRETENSÃO EM INCLUIR RECEM NASCIDO NETO DO TITULAR – POSSIBILIDADE –
GENITORA DA CRIANÇA QUE FIGURA COMO DEPENDENTE - DIREITO DE INCLUSÃO DO RECEM NASCIDO NO PLANO.

COBERTURA MÉDICO-HOSPITALAR NO PRAZO DE 30 DIAS DO NASCIMENTO – NEGATIVA – ABUSIVIDADE
POR SE TRATAR DE USUÁRIO POR EQUIPARAÇÃO CONFORME PRECEDENTE DO STJ – RECURSO DESPROVIDO.

[...]

(
N.U 1029300-07.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/03/2024,
Publicado
no DJE 28/03/2024)

A demonstração

d
a
ilicitude
da conduta da operadora
,
especialmente
pela tentativa de descumprimento do dever de cobertura durante todo o tempo de
tratamento

cardiológico
do neonato,
cuja internação e o procedimento cirúrgico foram indicados pelo médico assistente e
m
situação de grave risco à vida, enseja a reparação por danos morais, conforme jurisprudência deste Sodalício:

[...]
DIREITO DE INCLUSÃO DA RECÉM-NASCIDA NO PLANO – RECUSA INDEVIDA – ABUSIVIDADE POR SE TRATAR DE USUÁRIO POR EQUIPARAÇÃO CONFORME PRECEDENTE DO STJ –
RESSARCIMENTO DEVIDO – DANO
MORAL CONFIGURADO

[...]
(N.U 1010082-38.2021.8.11.0040, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Vice-Presidência, Julgado em 03/07/2024,
Publicado
no DJE 06/07/2024)

[...]
INCLUSÃO DA DEPENDENTE (RECÉM-NASCIDA) DA TITULAR JUNTO AO PLANO DE SAÚDE CONTRATADO – RECUSA INJUSTIFICADA – ATO ILÍCITO DEMONSTRADO - DANO MORAL – OCORRÊNCIA
[...]
(N.U 0042520-15.2013.8.11.0041,

SERLY MARCONDES ALVES, QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 27/06/2018,
Publicado
no DJE 03/07/2018)

Ademais, o valor da indenização
(
R$ 10.000,00
)
atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade e foi fixado em consonância com os
parâmetros adotados por esta
E. Câmara

(N.U 1009565-59.2023.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Vice-Presidência, Julgado em 21/11/2024,
Publicado
no DJE 25/11/2024)
. No mesmo sentido:
N.U 1006437-02.2021.8.11.0041
e
N.U 1008182-80.2022.8.11.0041
.

Assim sendo,
NEGO
PROVIMENTO
ao recurso de
apelação
,
mantendo inalterada a sentença.

Majoro os honorários advocatícios para 1
8
% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 28/05/2025