Tribunal: TJMT
Processo: 1009085-64.2024.8.11.0003
Relator(a): SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão julgador: SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-07-29
Data de publicação: 2025-08-01

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1009085-64.2024.8.11.0003
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Material, Indenização por Dano Moral]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES]

Parte(s):

[ELIDIANE NUNES DOS SANTOS - CPF: 018.486.451-80 (APELANTE), NILSON NOVAES PORTO - CPF: 468.916.929-20 (ADVOGADO), UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0001-06 (APELADO), BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI - CPF: 032.062.184-70 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELANTE(S):

ELIDIANE NUNES DOS SANTOS

APELADO(S):

UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL

EMENTA. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE REEMBOLSO CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. RECUSA PARCIAL DO RESSARCIMENTO DE DESPESAS HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE ILICITUDE NA CONDUTA DA OPERADORA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.
Trata-se de recurso de apelação cível interposto por beneficiária de plano de saúde contra sentença proferida em ação de reembolso cumulada com pedido de indenização por danos morais, por meio da qual o juízo de origem julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados, condenando a operadora de saúde ao pagamento da quantia de R$ 4.300,00, a título de reembolso de despesas hospitalares, acrescida de juros e correção monetária, mas indeferindo o pleito de reparação extrapatrimonial.

2.
A insurgência recursal da autora limita-se à negativa de acolhimento do pedido de indenização por danos morais, alegando que a conduta da operadora ao negar, de forma parcial, o reembolso de despesas decorrentes de procedimento cirúrgico regularmente autorizado, configuraria violação aos direitos da personalidade e ensejaria dano moral presumido (in
re

ipsa
).

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3
. Verificar se a recusa parcial de reembolso, por parte da operadora de plano de saúde, justifica a condenação por danos morais, em virtude da negativa de restituição de despesas hospitalares realizadas fora da rede credenciada
.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4
. Não restou demonstrada negativa de cobertura do procedimento cirúrgico, tampouco omissão de assistência médica. A operadora informou à beneficiária sobre a possibilidade de reembolso, o qual foi parcialmente efetuado.

5
. A recusa da operadora em reembolsar despesas hospitalares realizadas fora da rede credenciada configura mero inadimplemento contratual, sem agravamento do estado de saúde da autora, não ensejando reparação por danos morais.

6
. Inexistência de lesão a direito da personalidade ou sofrimento que ultrapasse os limites do mero aborrecimento, não se configurando o dano moral in
re

ipsa
.

7
. Ausência de prova de conduta abusiva ou ilícita apta a justificar a condenação por dano moral.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8
. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:
“A recusa parcial de reembolso de despesas médicas por operadora de plano de saúde, desacompanhada de agravamento da condição de
saúde ou violação a direito da personalidade, configura inadimplemento contratual e não enseja reparação por danos morais.”

Dispositivo relevante citado:
Código Civil, art. 188, I.

Jurisprudência relevante citada:
STJ,
AgInt
no REsp 1270321/RS, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, j. 05.11.2019; STJ,
AgInt
no REsp 1790810/SP, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, j. 29.10.2019; STJ,
AgInt
no REsp 1812237/SP, Rel. Min. Marco
Buzzi
, Quarta Turma, j. 21.10.2019; TJMT, Apelação Cível 1003205-62.2022.8.11.0003, Rel. Des.
Marilsen
Andrade
Addario
, j. 29.05.2024.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de APELAÇÃO CÍVEL, interposto por ELIDIANE NUNES DOS SANTOS, contra sentença (ID. 298359875 – Autos de Origem nº 1009085-64.2024.8.11.0003), proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Rondonópolis-MT,
que

julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados por
Elidiane
Nunes dos Santos em desfavor de Unimed Nacional – Cooperativa Central, condenando a parte ré ao pagamento da quantia de R$ 4.300,00, a título de reembolso de despesas hospitalares, com incidência de juros de 1% ao mês a contar da citação e correção monetária desde o desembolso
, sob os seguintes fundamentos:

“
ELIDIANE NUNES DOS SANTOS, com qualificação nos autos, via seu bastante procurador, ingressara com a presente “Ação de Reembolso c/c Indenização por Danos Morais” em desfavor de UNIMED NACIONAL – COOPERATIVA CENTRAL, com qualificação nos autos, aduzindo:

“Que, é beneficiária de plano de saúde junto à requerida com número de cartão: 08650000036587016, contrato 7467, plano nº484374194 coletivo empresarial; que, após uma cirurgia bariátrica, a autora teve uma grande perda de peso, necessitando ser submetida a uma cirurgia de Dermolipectomia para correção de abdome em avental (abdominoplastia). Acionou a Requerida, com a finalidade de obter a autorização da cirurgia, no entanto, teve sua solicitação negada; que, efetuou o procedimento, arcando com

os custos hospitalares, bem como honorários médicos;
que, a ré efetuou o reembolso apenas dos honorários médicos, deixando em aberto o pagamento de R$ 4.300,00 (quatro mil e trezentos reais); que, a ré deve ser condenada em danos morais, assim, requer a procedência da ação, com a condenação da parte requerida nas custas processuais e honorários advocatícios. Junta documentos e dá à causa o valor de R$ 14.300,00 (quatorze mil e trezentos reais), postulando a ação sob o manto da assistência judiciária gratuita”.

Recebida a inicial, foi determinada a citação da empresa ré, não sendo designada audiência de conciliação.

Devidamente citada, ofereceu defesa, onde procurou rebater os argumentos levados a efeito pela autora, requerendo a improcedência do pedido, com a condenação da autora nos ônus
da
sucumbência. Junta documentos.

Houve impugnação.

Foi determinada a especificação das provas, tendo a empresa ré requerido o julgamento antecipado da lide; e, a autora nada requereu, conforme informa a certidão Id 179206999, vindo-me os autos conclusos.

É o relatório necessário.

D E C I D O:

Não há necessidade de dilação probatória no caso em pauta, por isso, passo a proferir o julgamento antecipado da lide, de conformidade com o artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil.

Elidiane
Nunes dos Santos aforou a presente Ação de Reembolso c/c Indenização por Danos Morais em desfavor de Unimed Nacional – Cooperativa Central, porque, segundo a inicial, é beneficiária de plano de saúde junto à requerida com número de cartão: 08650000036587016, contrato 7467, plano nº484374194 coletivo empresarial. Aduz que após uma cirurgia bariátrica, a autora teve uma grande perda de peso, necessitando ser submetida a uma cirurgia de Dermolipectomia para correção de abdome em avental (abdominoplastia). Acionou a Requerida, com a finalidade de obter a autorização da cirurgia, no entanto, teve sua solicitação negada. Informa que efetuou o procedimento, arcando com os custos hospitalares, bem como honorários médicos. Assevera que a ré efetuou o reembolso apenas dos honorários médicos, deixando em aberto o pagamento de R$ 4.300,00 (quatro mil e trezentos reais), assim, busca o reembolso, bem como a condenação da ré em danos morais.

Depois de acurada análise das razões de fato e de direito deduzidas pelas partes e diante das provas trazidas à colação, tenho comigo que a presente ação merece acolhimento parcial, pois, entendo que os elementos que lastreiam a presente ação confortam o pedido formulado na peça madrugadora.

Inequívoca a contratação dos serviços oferecidos pela empresa ré a seus filiados, aliás, fato não questionado.

Esquiva-se a empresa ré em honrar o pagamento das despesas hospitalares, lastreando a pretensão na afirmativa de que no contrato não há previsão de restituição de valores decorrentes de despesas médicas.

Sem razão a empresa ré.

Ora, a recusa de custeio do material prescrito pelo médico para ser utilizado em cirurgia revela-se abusiva.

Dúvida alguma há em se afirmar que incumbe à operadora do plano de saúde cobrir os custos do procedimento, sendo descabida, portanto, a negativa da cobertura.

Nesse sentido a jurisprudência:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS - RECUSA DE CUSTEIO DE MATERIAL A SER UTILIZADO EM PROCEDIMENTO CIRURGICO PRESCRITO PELO MÉDICO – RECUSA ABUSIVA - DEVIDO O REEMBOLSO DO VALOR PAGO PELO MATERIAL UTILIZADO NA CIRURGIA - DANO MORAL CARACTERIZADO – RECURSO DESPROVIDO. A recusa de custeio do material prescrito pelo médico para ser utilizado em cirurgia revela-se abusiva e, portanto, deve a operadora do plano reembolsar o valor despendido pela autora para pagamento de tais materiais. O mero descumprimento do contrato pelo plano de saúde não caracteriza o dano moral. Porém no presente caso, dada a urgência do procedimento cirúrgico, observa-se a angústia que ultrapassa o mero aborrecimento cotidiano, de modo que restou caracterizado o dever de indenizar. (TJ-MT 10445716920198110041 MT, Relator: GUIOMAR TEODORO BORGES, Data de Julgamento: 08/02/2023, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 10/02/2023)

No que tange ao pedido de ressarcimento por dano moral, o Superior Tribunal de Justiça tem jurisprudência pacificada no sentido de que a negativa ilegítima de cobertura ou ressarcimento para procedimento de saúde somente enseja reparação quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico e prejuízos à saúde já debilitada do paciente.

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. NÃO AGRAVAMENTO DA SITUAÇÃO DO PACIENTE. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. SÚMULA 83 DO STJ. CONSTATAÇÃO DE MERO ABORRECIMENTO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ.

AGRAVO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça orienta-se no sentido de que a negativa administrativa ilegítima de cobertura para procedimento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente. Incidência da Súmula 83/STJ. Precedentes. [...] 3. Agravo interno desprovido. (
AgInt
no REsp 1731656/RS, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 09/04/2019,
DJe
29/04/2019).

No tocante ao dano moral, a sua ocorrência demanda a existência de efetiva ofensa a algum dos direitos da personalidade da parte lesada, que são aqueles
constitutivos da própria identidade da pessoa humana, intransmissíveis e irrenunciáveis.

São exemplos de direitos da personalidade o nome, a honra, a integridade física e psicológica, dentre outros.

A partir do contexto probatório não é possível vislumbrar a existência de qualquer fato capaz de atingir a honra ou algum outro direito da personalidade da autora, tampouco agravamento da saúde da requerente.

Portanto, inexiste, neste caso, um abalo psicológico, tampouco um ferimento aos direitos de personalidade da autora, vez que o pleiteado nos autos é apenas o ressarcimento financeiro, e não o atendimento médico em si.

Face ao exposto e princípios de direito aplicáveis à espécie JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE a presente ‘Ação de Reembolso c/c Indenização por Danos Morais' promovida por ELIDIANE NUNES DOS SANTOS, em desfavor de UNIMED NACIONAL – COOPERATIVA CENTRAL, com qualificação nos autos, para condenar a parte ré no pagamento da importância de R$ 4.300,00 (quatro mil e trezentos reais), devendo ser corrigido: juros de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária a contar do desembolso.

Arbitro os honorários advocatícios em 10% (dez por cento), sobre o valor dado à causa, o qual deverá ser atualizado.

Uma vez julgado parcialmente procedente a pretensão conjunta, é imperioso, processualmente, que se distribuam os ônus sucumbenciais na proporção de 50% (cinquenta por cento) para a autora e 50% (cinquenta por cento) para a ré, conforme a orientação do art. 86, do CPC e da Súmula 306, do STJ. Neste caso, diga-se, considerar-se-ão as despesas e custas apuradas, devendo ser observado o disposto no § 3º, do artigo 98 – autora – do Código de Processo Civil.
”

Em razões recursais (ID. 298359883), a parte recorrente sustenta
o d
ever de indenizar por danos morais in
re

ipsa
, ante a conduta omissiva da operadora de plano de saúde;
a
plicabilidade do Código de Defesa do Consumidor
.

A parte recorrida apresenta contrarrazões (ID.
298359886
), nas quais
r
ebate as alegações do recorrente, sustentando a legalidade da negativa, a natureza estética do procedimento realizado e a ausência de obrigação contratual de reembolso integral fora da rede credenciada.

Dispensado o Parecer Ministerial em razão da matéria e por inexistir parte incapaz.

Recurso tempestivo, e preparo isento pela gratuidade da justiça (ID.
299383392
).

É o relatório.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador Relator

V O T O R E L A T O R

APELANTE(S):

ELIDIANE NUNES DOS SANTOS

APELADO(S):

UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL

VOTO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA.

Egrégia Câmara:

Inicialmente, verifico a presença dos requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal.

Reitero que se trata de recurso de Apelação Cível, interposto contra sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Rondonópolis-MT, que, na Ação de Reembolso c/c Indenização por Dano Moral, julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados por
Elidiane
Nunes dos Santos em desfavor de Unimed Nacional – Cooperativa Central, condenando a parte ré ao pagamento da quantia de R$ 4.300,00, a título de reembolso de despesas hospitalares, com incidência
de juros de 1% ao mês a contar da citação e correção monetária desde o desembolso (ID. 298359875).

Em complemento, a sentença indeferiu o pedido de indenização por danos morais e determinou a distribuição dos ônus sucumbenciais na forma do art. 86 do CPC, fixando honorários em 10% sobre o valor da causa, devidamente atualizado.

Passo ao exame das teses sustentadas pelo recorrente.

A parte autora/apelante busca a reforma da sentença apenas quanto ao pedido de indenização por danos morais, sustentando que a conduta da operadora — ao reembolsar apenas parte das despesas médicas e negar a restituição do montante de R$ 4.300,00 referente aos custos hospitalares — configuraria negativa indevida de cobertura, ensejando dano moral in
re

ipsa
(ID. 298359883).

Já a apelada apresentou contrarrazões (ID. 298359885), pugnando pela manutenção da sentença, ao argumento de que não houve recusa de cobertura do tratamento, mas mero indeferimento parcial do reembolso, o qual, inclusive, foi julgado procedente pelo Juízo de origem. Ressalta que não houve ilícito contratual qualificado a justificar reparação extrapatrimonial.

Pois bem.

Da análise dos autos, constata-se que não houve negativa de cobertura do procedimento cirúrgico em si, tampouco omissão de assistência médica pela operadora. A própria autora foi informada pela ré de que poderia realizar o procedimento fora da rede, com posterior solicitação de reembolso (ID. 298358895), o que de fato ocorreu.

A operadora, então, reembolsou o valor de R$ 11.800,00 referente aos honorários médicos (ID. 298358899), indeferindo o pedido referente às despesas hospitalares de R$ 4.300,00, sob alegação de que tais valores não seriam passíveis de restituição fora da rede credenciada (ID. 298359851). Essa conduta foi reconhecida como indevida pelo Juízo de origem, que acolheu parcialmente a pretensão autoral e condenou a operadora ao reembolso integral.

Dessa forma, constata-se que não houve negativa de cobertura do tratamento, mas mero descumprimento contratual parcial, já corrigido judicialmente.

Conforme entendimento sedimentado do Superior Tribunal de Justiça, o inadimplemento parcial de cláusula contratual, sem agravamento do estado de saúde ou exposição a risco, não enseja automaticamente indenização por danos morais, notadamente quando o procedimento foi realizado de forma eletiva e programada, sem urgência ou emergência.

"AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PREVIDÊNCIA PRIVADA. RAZÕES QUE NÃO ENFRENTAM O FUNDAMENTO DA DECISÃO AGRAVADA.
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE DANOS MORAIS. MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. PRECEDENTES
. REEXAME. SÚMULA N. 7/STJ. HONORÁRIOS. OBRIGAÇÃO DE FAZER. ART. 20, § 4º, DO CPC/73. SÚM. 83/STJ.

1. As razões do agravo interno não enfrentam adequadamente o fundamento da decisão agravada.

2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula 7/STJ).

3.
O mero descumprimento de cláusula contratual controvertida não enseja a condenação por dano moral.
Precedentes.

4. "A ação que objetiva o cumprimento de obrigação de fazer não se confunde com a demanda relativa à obrigação de pagar quantia, devendo os honorários, naquela hipótese, ser fixados de acordo com o § 4º do art. 20 do CPC (
AgRg
no
AREsp
120.936/RS, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 12/2/2015,
DJe
19/2/2015).

5. Agravo interno a que se nega provimento." (
AgInt
no REsp 1270321/RS, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 05/11/2019,
DJe
18/11/2019)

"AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA N. 7/STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL PREJUDICADO. AGRAVO NÃO PROVIDO.

1.
Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o mero inadimplemento contratual não enseja condenação por danos morais.

2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ).

3. A necessidade do reexame da matéria fática inviabiliza o recurso especial também pela alínea c do inciso III do art. 105 da Constituição Federal, ficando, portanto, prejudicado o exame da divergência jurisprudencial.

4. Agravo interno a que se nega provimento." (
AgInt
no REsp 1790810/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 29/10/2019,
DJe
19/11/2019)

"AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO APELO EXTREMO. INSURGÊNCIA DO DEMANDANTE.

1.
A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral
. Súmula 83/STJ.

1.1. No caso, tendo a Corte de origem concluído pela inexistência da situação a justificar o pleito indenizatório, o acolhimento da pretensão recursal encontra óbice na Súmula 7/STJ.

2. Agravo interno desprovido." (
AgInt
no REsp 1812237/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 21/10/2019,
DJe
23/10/2019)

Portanto, não se trata de dano moral presumível (in
re

ipsa
) e a ré está amparada pela excludente de responsabilidade civil no exercício regular de um direito reconhecido (art. 188, I, do CC), ante a ausência de previsão contratual específica (REsp 1645762/BA, julgado em 12/12/2017)
.

Nesse sentido
, esse o entendimento deste Tribunal
:

“
APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED COOPERATIVA CENTRAL APELANTE: UNIMED RONDONÓPOLIS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA APELADA: TUANY PRISCILA DOS SANTOS MOTAE M E N T A RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PROCEDÊNCIA – PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA – REJEIÇÃO -
PLANO DE SAÚDE
– CIRURGIA REPARADORA POS BATIÁTRICA – NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA - JULGAMENTO REPETITIVO – TEMA 1.069 DO STJ - POSSIBILIDADE –
DANO MORAL – NÃO CONFIGURAÇÃO
– RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. A Unimed Rondonópolis é parte legítima para figurar no polo passivo de ação, ainda que o contrato tenha sido celebrado com a cooperativa nacional, considerando sua atuação como intermediadora e a Teoria da Aparência. Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9 .656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Assim, na espécie, incide o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumido. Havendo indicação médica de cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós cirurgia bariátrica, não pode ser considerada simplesmente estética a cirurgia complementar de tratamento de obesidade mórbida, conforme TEMA nº 1069 do STJ.
A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual
.

Precedentes do STJ (
AgInt
no REsp 1270321/RS;
AgInt
no REsp 1790810/SP e
AgInt
no REsp 1812237/SP
).-
(TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 1003205-62.2022.8 .11.0003, Relator.: MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Data de Julgamento: 29/05/2024, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 06/06/2024)

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA -
PLANO DE SAÚDE
- PACIENTE DIAGNOSTICADA COM LIPEDEMA – INDICAÇÃO DE CIRURGIAS REPARADORAS – ROL DA ANS – REFERÊNCIA BÁSICA –
CUSTEIO DEVIDO
–
DANO MORAL NÃO CONFIGURADO
– RECURSOS NÃO PROVIDOS. A Lei 14.454/2022, que altera a Lei nº 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde dispõe que o rol da ANS será apenas a “referência básica” e que os tratamentos ou procedimentos sem previsão terão cobertura obrigatória quando comprovada sua eficácia e necessidade. Com existência de indicação expressa e fundamentada do médico assistente sobre a necessidade do tratamento, o plano de saúde que não pode estabelecer o tipo de tratamento que o paciente deve ser submetido. Precedentes do STJ.
Inexiste dever de indenizar por dano moral quando a
negativa de tratamento estiver fundada no exercício legal do direito e a autora não fizer prova do abalo sofrido
. (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 10094409420238110040, Relator.: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Data de Julgamento: 10/07/2024, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 15/07/2024)

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE REEMBOLSO C/C DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE – INTERNAÇÃO – CLÍNICA NÃO CREDENCIADA – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA CONFIGURADA –
REEMBOLSO LIMITADO AO VALOR DA TABELA PRATICADA PELO PLANO DE SAÚDE – DANO MORAL – DESCABIMENTO
– RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Revelando-se de urgência/emergência o tratamento buscado, inclusive com indicação de profissional especialista, deve a operadora do plano de saúde custear as despesas, mesmo que o nosocômio não seja na rede credenciada. Para evitar enriquecimento sem causa e somente em hipóteses excepcionais, o reembolso do valor deve ser limitado à tabela praticada pela rede credenciada.
A recusa de reembolso das despesas de internação realizadas em clínica fora da rede credenciada, por si só, não configura ato ilícito, apto a ensejar indenização por dano moral
. (TJ-MT - AC: 10152268720218110041, Relator.: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 15/03/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 15/03/2023)

No presente caso, não se verifica situação excepcional capaz de configurar lesão a direito da personalidade ou sofrimento moral indenizável. A conduta da ré não ultrapassou o limite do razoável, tratando-se de divergência interpretativa contratual já solucionada pelo Poder Judiciário.

Assim, correta a sentença ao afastar o pedido de indenização por danos morais, não havendo fundamento legal para sua reforma.

Diante do exposto, conheço do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo integralmente a sentença proferida, por seus próprios fundamentos.

Nos termos do art. 85, §11, do CPC, majoro os honorários advocatícios em 2%, totalizando 12% sobre o valor da causa atualizado, observada a concessão da gratuidade da justiça.

É como voto.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 29/07/2025