Tribunal: TJMT
Processo: 1001781-90.2024.8.11.0010
Relator(a): ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-08-27
Data de publicação: 2025-08-29

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001781-90.2024.8.11.0010
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[ALESSANDRA FARIA DA ROCHA - CPF: 690.425.941-87 (APELADO), JOSEANE MALHEIROS ALVIM - CPF: 973.435.791-34 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

Não encontrado, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO IMUNOGLOBULIN – TRATAMENTO "OFF-LABEL" INDICADO POR MÉDICO DA PACIENTE – EXCLUSÃO DE COBERTURA – CLÁUSULA ABUSIVA – HONORÁRIOS FIXADOS SOBRE O PROVEITO ECONÔMICO – SENTENÇA MANTIDA -
RECURSO DESPROVIDO.

Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (uso
off-label
). Precedentes do STJ.

Com relação aos honorários advocatícios, de acordo com o artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil, determina que os honorários devem ser fixados entre o mínimo de 10% (dez por cento) e o máximo de 20% (vinte por cento), sobre o valor da condenação, do proveito econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa, sendo que, não merece reparos a sentença que fixou os honorários sobre o proveito econômico, vez que no presente caso é possível se aferir a obtenção do proveito econômico com base no valor dos medicamentos, em face da determinação de obrigação de fazer constante na sentença.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL Nº.

1001781-90.2024.8.11.0010

APELANTE:

BRADESCO SAÚDE S/A

APELADA:

ALESSANDRA FARIA DA ROCHA

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação interposto por
BRADESCO SAÚDE S/A
contra sentença proferida pela MMª Juíza da 1ª Vara da Comarca de Jaciara/MT,
Dra.
Laura Dorileo Cândido
, lançada nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, ajuizada por
ALESSANDRA FARIA DA ROCHA
, que julgou
parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial, para determinar à requerida o fornecimento do medicamento Imunoglobulin 5g/frasco (35 frascos), conforme prescrição médica, confirmando a tutela antecipada anteriormente deferida, julgando improcedente a pretensão de indenização por danos morais.

Em razão da sucumbência recíproca, condenou as partes ao pagamento das custas processuais na proporção de 50% (cinquenta por cento) para cada, bem como ao pagamento de honorários de sucumbência fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor do proveito econômico obtido
.

O apelante, em suas razões recursais, sustenta, em síntese, que a sentença merece parcial reforma, porque a medicação pleiteada pela autora não possui cobertura obrigatória, já que não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para a patologia em questão, configurando uso off-label e, portanto, tratamento experimental.

Alega que os contratos de saúde possuem cobertura limitada, nos termos da Lei nº 9.656/98 e da RN nº 465/2021 da ANS, não sendo o plano garantidor universal de todos os procedimentos médicos existentes, sob pena de comprometer o equilíbrio atuarial.

Afirma que o medicamento prescrito não tem eficácia comprovada para a doença da apelada e que a negativa de cobertura está amparada em bases legais e contratuais, inexistindo abusividade.

A par desses argumentos, pugna pelo provimento do recurso com a reforma da sentença, para julgar improcedentes os pedidos formulados na inicial, bem como requer que a fixação dos honorários advocatícios, recaia sobre o valor atualizado da causa, tendo em vista a inexistência de condenação pecuniária expressamente arbitrada na decisão recorrida (id. 300622417)

A parte apelada ofertou as contrarrazões, sustentando que a negativa da apelante é abusiva, pois o medicamento foi prescrito por profissional habilitado, cabendo exclusivamente ao médico indicar o tratamento adequado à enfermidade.

Aduz que o rol da ANS possui caráter exemplificativo e representa apenas cobertura mínima obrigatória, não afastando a responsabilidade da operadora.

Ressalta que a jurisprudência do STJ e a Súmula 102 do TJMT consolidam a obrigatoriedade de custeio quando houver expressa indicação médica, ainda que se trate de uso off-label ou não previsto no rol da ANS, razão pela qual, pugna pelo desprovimento do recurso (Id. 300622422).

O preparo foi devidamente recolhido no Id. 300622418.

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

A controvérsia a ser apreciada por esta Corte de Justiça consiste em perquirir a obrigatoriedade ou não do plano de saúde em fornecer o medicamento chamado de “IMUNOGLOBULIN 5g/frasco (35 frascos), indicado pelo médico do paciente.

Ab initio
, faz-se mister realçar que os planos de saúde sujeitam-se à incidência das normas do Código de Defesa do Consumidor, enquadrando-se na modalidade de serviço prestado, sob remuneração, pelo mercado de consumo, nos termos do art. 3º, § 2º, daquele diploma normativo.

Não fosse isso, a própria Lei nº. 9.656/98 que regulamenta a atividade dos planos e seguros privados de assistência à saúde, em vários dispositivos, ao tratar dos assistidos, utiliza a nomenclatura técnica “consumidor”, o que denota a incidência da legislação consumerista.

O Superior Tribunal de Justiça, inclusive, já pacificou a questão sumulando o entendimento de que
“aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”
(Súmula 469).

Outrossim, ressalto que o pacto firmado pelas partes insere-se no conceito de contrato de adesão, o qual se caracteriza por possuir cláusulas estanques e uniformizadas, anteriormente formuladas e impostas de modo unilateral por um dos litigantes. Neste pensar, as cláusulas preestabelecidas, lesivas os direitos dos segurados, devem sempre ser repelidas pelo Órgão Estatal, com plena aplicação das regras contidas no Código de Defesa do Consumidor.

Ao que se infere dos autos, o médico que assiste a parte autora indicou o uso do medicamento IMUNOGLOBULIN 5gr/frasco – 35 frascos, para o tratamento da paciente que sofre com vasculite de membros inferiores desde 10/2023, com várias úlceras recidivantes, conforme laudo médico anexado no Id. 300620995, vejamos:

Lado outro, a apelante argumenta em sua defesa que
a medicação pleiteada pela autora não possui cobertura obrigatória, já que não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para a patologia em questão, configurando uso off-label e, portanto, tratamento experimental.

Todavia, as cláusulas limitadoras das obrigações assumidas pela operadora do plano de saúde devem ser interpretadas de maneira mais favorável e à luz da boa-fé objetiva, especialmente por se tratar de contrato sobre o qual o consumidor não tem liberdade para redigir ou discutir suas cláusulas.

Nessa esteira, assim dispõem os artigos 47 do CDC e 423 do Código Civil:

“Art. 47. CDC: As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”.

“Art. 423. CC. Quando houver no contrato de adesão cláusulas que gerem dúvida quanto à sua interpretação, será adotada a mais favorável ao aderente.

Parágrafo único. Nos contratos não atingidos pelo disposto no caput, exceto se houver disposição específica em lei, a dúvida na interpretação beneficia a parte que não redigiu a cláusula controvertida.
”

Na verdade, embora o plano de saúde possa excluir da cobertura contratual determinadas doenças, não pode limitar os procedimentos e os insumos médico-terapêuticos indicados por profissional habilitado na busca da cura, mesmo que se trate de medicamento
off label
, uma vez que se configura verdadeiro desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto.

Assim, à luz dos preceitos da legislação e dos princípios que norteiam a solução do caso concreto, mister se faz o reconhecimento da abusividade da cláusula que implique na exclusão de cobertura do fornecimento de medicamento indispensável à manutenção da saúde e vida do paciente, de forma que a recusa do fornecimento do fármaco, no caso específico dos autos, caracteriza descumprimento da sua obrigação de garantir a assistência médica a autora.

Convém ressaltar, ainda, que o rol da ANS mencionado pela ré em seu apelo é utilizado como referência e apresenta os eventos de saúde mínimos e básicos que devem ser obrigatoriamente cobertos. Portanto, o fato da medicação não constar do plano de referência, não configura óbice para que a ré não preste o serviço.

Obviamente, não é toda e qualquer cláusula limitativa que deve ser reputada abusiva, mas somente aquelas que coloquem o consumidor em desvantagem excessiva, a ponto de desvirtuar os fins do contrato, acarretando como consequência direta a impossibilidade do próprio tratamento necessário à manutenção da saúde do consumidor.

Segundo os precedentes do Superior Tribunal de Justiça,
é abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento inserido no rol da ANS, prescrito pelo médico que ministra o tratamento (uso "off-label).

Nesse sentido, colaciono o aresto:

“CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTOS PREVISTOS NO ROL DA ANS
. TRATAMENTO "OFF-LABEL" INDICADO POR MÉDICO ASSISTENTE. COBERTURA DEVIDA. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ
. ALTERAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. NECESSIDADE DE REEXAME DE FATOS E PROVAS. PREVISÃO CONTRATUAL DE COBERTURA DA DOENÇA DO CONSUMIDOR. SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ. DECISÃO MANTIDA.

1.
Nos termos da jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento

inserido no rol da ANS

prescrito pelo médico que ministra o tratamento (uso "off-label")
(AgInt no AREsp 1.713.784/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 15/3/2021, DJe 7/4/2021).

2. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos e revisão das cláusulas contratuais (Súmulas n. 5 e 7 do STJ).

3. No caso concreto, para alterar o entendimento do Tribunal de origem, quanto à ocorrência do dano moral, além do referente à existência de previsão contratual de cobertura para a doença que atingiu o consumidor, seria necessário o reexame dos fatos e das provas dos autos, bem como a revisão das cláusulas contratuais.

4. Agravo interno a que se nega provimento”.
(AgInt no REsp 1919623/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 07/06/2021, DJe 14/06/2021)

Sob essa perspectiva, confiram-se os apontamentos deste Sodalício:

“
DIREITO CIVIL E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE.
FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. SPRAVATO (CLORIDRATO DE ESCETAMINA INTRANASAL 28MG). REGISTRO NA ANVISA. PRESCRIÇÃO MÉDICA
. NEGATIVA INDEVIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1.Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar o custeio do medicamento Spravato (Cloridrato de Escetamina Intranasal 28mg), conforme prescrição médica, a ser administrado em ambiente hospitalar por equipe especializada.

II. Questão em discussão

2. A controvérsia consiste em aferir a legitimidade da recusa da operadora de plano de saúde em custear medicamento registrado na ANVISA, ao fundamento de ausência de cobertura contratual por se tratar de fármaco de uso ambulatorial/domiciliar.

III. Razões de decidir

3.
A jurisprudência consolidada do STJ e deste Tribunal reconhece como abusiva a negativa de fornecimento de medicamento registrado na ANVISA e prescrito por profissional habilitado, ainda que de uso off-label ou experimental, desde que necessário ao tratamento.

4. A recusa contratual, neste caso, afronta os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, além de comprometer a efetividade do direito à saúde e à vida.

5. Constatado que o medicamento requerido é essencial ao tratamento da paciente e encontra-se regularmente registrado junto à ANVISA, impõe-se a manutenção da decisão agravada, que garantiu o fornecimento contínuo enquanto persistir a enfermidade.

IV. Dispositivo e tese

6. Recurso de agravo de instrumento desprovido.

Tese de julgamento: "1. É abusiva a recusa da operadora de plano de saúde em custear medicamento registrado na ANVISA e prescrito por profissional habilitado, ainda que se trate de uso off-label ou experimental. 2. A cobertura contratual não pode ser restringida de modo a comprometer a continuidade e adequação do tratamento médico prescrito.”
(N.U 1014790-18.2025.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 07/08/2025, Publicado no DJE 07/08/2025)

“APELAÇÕES CÍVEIS - DIREITO DO CONSUMIDOR - PLANO DE SAÚDE - COBERTURA DE MEDICAMENTO DE ALTO CUSTO (ANTI-ANGIOGÊNICO INTRAVÍTREO - RANIBIZUMABE) -

MENOR IMPÚBERE PORTADORA DE TOXOPLASMOSE OCULAR -

NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE - USO OFF-LABEL - IRRELEVÂNCIA - PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA - DIREITO À COBERTURA
- EVIDÊNCIA DE RISCO DE PERDA IRREVERSÍVEL DA VISÃO - PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADA - DESNECESSIDADE DE PERÍCIA TÉCNICA - MERA QUESTÃO JURÍDICA
- DANOS MORAIS - CARACTERIZAÇÃO IN RE IPSA - PECULIARIDADE DO CASO CONCRETO - SITUAÇÃO QUE ULTRAPASSA O MERO DISSABOR
- MENOR DE IDADE COM RISCO DE CEGUEIRA - REFORMA PARCIAL DA SENTENÇA - 1ºAPELO - CONHECIDO E DESPROVIDO - 2ºAPELO -

CONHECIDO E PROVIDO.

O juiz, como destinatário final das provas, possui ampla liberdade para determinar as provas necessárias à instrução do processo, podendo indeferir as diligências inúteis ou meramente protelatórias, conforme autoriza o art. 370 do CPC, não havendo que se falar em cerceamento de defesa quando os elementos constantes dos autos são suficientes para formar a convicção do magistrado, especialmente quando a matéria é predominantemente jurídica.

A negativa de cobertura pelo plano de saúde de medicamento prescrito pelo médico assistente caracteriza-se como abusiva quando demonstrada sua imprescindibilidade para o tratamento da patologia acometida pelo beneficiário, ainda que se trate de uso off-label, conforme dispõe a Lei nº 14.454/22, que relativizou o rol da ANS.

O uso off-label não significa, necessariamente, uso experimental, representando muitas vezes aplicação baseada em evidências científicas ainda não incorporadas formalmente à bula do medicamento, não cabendo à operadora do plano de saúde substituir-se ao médico na definição do tratamento adequado.

No caso de menor impúbere com risco de perda da visão por toxoplasmose ocular e hemorragia retiniana, tendo sido o medicamento prescrito por diferentes especialistas, todos convergentes quanto à necessidade do tratamento para preservar a capacidade visual remanescente, configura-se abusiva a negativa de cobertura baseada na inadequação etária.

A recusa indevida de cobertura de tratamento médico essencial, em situação emergencial que coloca em risco a visão de menor de idade, acarreta dano moral in re ipsa, ultrapassando os meros dissabores cotidianos e configurando violação a direitos da personalidade, especialmente considerando a angústia e o sofrimento causados à criança e aos seus genitores diante da impossibilidade de proporcionar o tratamento necessário à preservação da visão.

O valor da indenização por danos morais deve ser fixado em montante que atenda ao caráter pedagógico e compensatório da medida, observada a capacidade econômica das partes, a gravidade do fato e suas consequências.

Não é cabível a concessão de efeito suspensivo ao recurso quando a sentença confirma tutela de urgência anteriormente deferida, especialmente em caso que envolve risco de dano irreversível à saúde do beneficiário (art. 1.012, § 1º, V, CPC)”
(N.U 1019723-42.2024.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/06/2025, Publicado no DJE 16/06/2025).

Dito isso, demonstrada a negativa indevida de cobertura do medicamento, cabível a obrigatoriedade quanto ao seu fornecimento, pois havendo prescrição médica para o tratamento, o plano de saúde não pode negar custeá-lo com tal justificativa, pois irrelevante frente ao recomendado pelo profissional que acompanha o paciente, e é quem possui a melhor condição técnica para a escolha do tipo de tratamento mais adequado à autora/apelada.

Com relação aos honorários advocatícios, a apelante requer que a fixação dos honorários advocatícios, recaia sobre o valor atualizado da causa ao argumento de inexistência de condenação pecuniária expressamente arbitrada na decisão recorrida, contudo, sem razão a recorrente.

Isso porque, de acordo com o artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil, determina que os honorários devem ser fixados entre o mínimo de 10% (dez por cento) e o máximo de 20% (vinte por cento),
sobre o valor da condenação, do proveito econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa
, sendo que, não merece reparos a sentença que fixou os honorários sobre o proveito econômico, vez
no presente caso, é perfeitamente possível se aferir a obtenção do proveito econômico com base no valor dos medicamentos a ser apurado em sede de liquidação de sentença, em face da determinação da obrigação de fazer.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo-se na íntegra a sentença proferida pela magistrada de primeiro grau, e por consequência,
majoro
os honorários advocatícios a serem suportados pela recorrente de 10 para 15% (quinze por cento) sobre o valor do proveito econômico, nos termos do § 11 do art. 85 do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 27/08/2025