Tribunal: TJMT
Processo: 1034982-48.2022.8.11.0041
Relator(a): SERLY MARCONDES ALVES
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-06-04
Data de publicação: 2025-06-11

Ementa:
READEQUADA
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM DIABETES MELLITUS TIPO 1 LADA. SISTEMA DE INFUSÃO CONTÍNUA DE INSULINA E INSUMOS. NATUREZA DE DISPOSITIVO MÉDICO. EXCLUSÃO DE COBERTURA POR USO DOMICILIAR. IMPOSSIBILIDADE. FORNECIMENTO PARCIAL DE INSUMOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Apelação cível interposta por Bruna Fioravante Di Serio contra sentença que julgou improcedente ação de obrigação de fazer movida em face de Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, na qual pleiteava o fornecimento mensal de insumos e dispositivos médicos necessários ao tratamento de Diabetes Mellitus Tipo 1 LADA, mediante uso de sistema de infusão contínua de insulina. A sentença negou o pedido e condenou a autora ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, com suspensão da exigibilidade por ser beneficiária da justiça gratuita.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há duas questões em discussão: (i) determinar se o sistema de infusão contínua de insulina (SICI) e os insumos prescritos configuram tratamento domiciliar excluído de cobertura contratual nos termos do art. 10, VI, da Lei 9.656/1998; (ii) verificar se é legítima a negativa da operadora de plano de saúde quanto ao fornecimento dos medicamentos Januvia (sitagliptina) e Vitamina D.
III. RAZÕES DE DECIDIR
A jurisprudência atual do Superior Tribunal de Justiça reconhece que o sistema de infusão contínua de insulina e insumos correlatos possuem natureza de dispositivo médico, e não se enquadram na vedação legal de exclusão por uso domiciliar prevista no art. 10, VI, da Lei 9.656/1998.
A afetação do Tema Repetitivo 1316 pelo STJ reforça a relevância da controvérsia e a necessidade de interpretação restritiva das cláusulas de exclusão de cobertura nos contratos de plano de saúde, especialmente quando envolvem tratamentos essenciais à manutenção da vida e controle de doenças crônicas.
Os precedentes do STJ e da própria Câmara reconhecem que, em casos excepcionais, deve prevalecer a cobertura dos tratamentos prescritos pelo médico assistente, mesmo que não incluídos no rol da ANS, desde que demonstrada a sua indispensabilidade.
O

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

NÚMERO ÚNICO
: 1034982-48.2022.8.11.0041

CLASSE:
APELAÇÃO CÍVEL (198)

ASSUNTO:
[FORNECIMENTO DE INSUMOS, FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS]

RELATORA:
EXMA. SRA. DESA. SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[
EXMA. SRA. DESA.
SERLY MARCONDES ALVES,
EXMA. SRA. DESA.
ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA,
EXMO. SR. DES.
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[BRUNA FIORAVANTE DI
SERIO
- CPF: 058.977.871-40 (APELANTE), LUMA HELENA PONTE - CPF: 474.371.368-48 (ADVOGADO), GABRIELA SANTOS DALOCA - CPF: 348.653.728-81 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO
MÉDICO
- CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O

Vi
stos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência
do Exmo. Sr. Des
. RUBENS DE OLIVEIRA
SANTOS FILHO, por meio da
Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
“
UNÂNIME, PELO PARCIAL PROVIMENTO
”
.

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM DIABETES MELLITUS TIPO 1 LADA. SISTEMA DE INFUSÃO CONTÍNUA DE INSULINA E INSUMOS. NATUREZA DE DISPOSITIVO MÉDICO. EXCLUSÃO DE COBERTURA POR USO DOMICILIAR. IMPOSSIBILIDADE. FORNECIMENTO PARCIAL DE INSUMOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por Bruna Fioravante Di
Serio
contra sentença que julgou improcedente ação de obrigação de fazer movida em face de Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, na qual pleiteava o fornecimento mensal de insumos e dispositivos médicos necessários ao tratamento de Diabetes Mellitus Tipo 1 LADA, mediante uso de sistema de infusão contínua de insulina. A sentença negou o pedido e condenou a autora ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, com suspensão da exigibilidade por ser beneficiária da justiça gratuita.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) determinar se o sistema de infusão contínua de insulina (SICI) e os insumos prescritos configuram tratamento domiciliar excluído de cobertura contratual nos termos do art. 10, VI, da Lei 9.656/1998; (
ii
) verificar se é legítima a negativa da operadora de plano de saúde quanto ao fornecimento dos medicamentos
Januvia
(
sitagliptina
) e Vitamina D.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A jurisprudência atual do Superior Tribunal de Justiça reconhece que o sistema de infusão contínua de insulina e insumos correlatos possuem natureza de dispositivo médico, e não se enquadram na vedação legal de exclusão por uso domiciliar prevista no art. 10, VI, da Lei 9.656/1998.

A afetação do Tema Repetitivo 1316 pelo STJ reforça a relevância da controvérsia e a necessidade de interpretação restritiva das cláusulas de exclusão de cobertura nos contratos de plano de saúde, especialmente quando envolvem tratamentos essenciais à manutenção da vida e controle de doenças crônicas.

Os precedentes do STJ e da própria Câmara reconhecem que, em casos excepcionais, deve prevalecer a cobertura dos tratamentos prescritos pelo médico assistente, mesmo que não incluídos no rol da ANS, desde que demonstrada a sua indispensabilidade.

O relatório médico apresentado comprova a prescrição expressa e fundamentada do SICI e seus insumos como tratamento necessário à autora, cuja ausência compromete o controle glicêmico e sua saúde.

Não se demonstrou, entretanto, a imprescindibilidade dos medicamentos
Januvia
(
sitagliptina
) e Vitamina D para o funcionamento do SICI ou controle específico da diabetes, motivo pelo qual se afasta a obrigação de fornecimento desses fármacos.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

O sistema de infusão contínua de insulina e insumos correlatos não configura tratamento domiciliar excludente de cobertura, devendo ser custeado pelo plano de saúde quando expressamente prescrito e comprovada sua essencialidade terapêutica.

A operadora de saúde pode excluir da cobertura medicamentos que não estejam diretamente vinculados ao tratamento prescrito, quando não demonstrada sua imprescindibilidade.

A negativa de fornecimento de tratamento médico prescrito com base exclusivamente na ausência de previsão no rol da ANS viola os princípios da boa-fé objetiva, função social do contrato e direito à saúde.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 6º; CC,
arts
. 421 e 422; Lei nº 9.656/1998, art. 10, VI; CPC, art. 98, § 3º.

Jurisprudência relevante citada
: STJ,
AgInt
no
AREsp
nº 2.503.565/SP, rel. Min.
Antonio
Carlos Ferreira, 4ª Turma, j. 17/6/2024,
DJe
20/6/2024; STJ,
AgInt
no REsp nº 2.078.761/MG, rel. Min. Maria Isabel Gallotti, 4ª Turma, j. 29/4/2024,
DJe
2/5/2024; STJ,
AgInt
no REsp nº 2.163.631/DF, rel. Min. Antônio Carlos Ferreira, 4ª Turma, j. 17/12/2024, DJEN 31/1/2025; STJ,
ProAfR
no REsp nº 2.168.627/SP, rel. Min. Ricardo Villas Bôas
Cueva
, 2ª Seção, j. 18/3/2025, DJEN 26/3/2025; TJMT, AI nº 1027934-93.2024.8.11.0000, rel. Des. Serly Marcondes Alves, j. 19/3/2025.

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. SERLY MARCONDES ALVES (RELATORA):

Eminentes pares:

Trata-se de recurso de apelação cível interposto por

BRUNA FIORAVANTE DI
SERIO
, com o fito de reformar a sentença que, nos autos da ação de obrigação de fazer que move em face de
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, julgou improcedente a ação e condenou a parte autora ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, que fixou em 15% sobre o valor da causa, com a suspenção da exigibilidade, por ser beneficiária da justiça gratuita.

Em suas razões, a apelante requer a concessão de tutela recursal para suspender os efeitos da sentença e obrigar a apelada a fornecer o tratamento prescrito e, no mérito, pugna pelo provimento do recurso para reformar a sentença e condenar a apelada a fornecer mensalmente o tratamento.

Contrarrazões pelo desprovimento (Id. 280829917).

É o relatório.

V O T
O
(PRELIMINAR – EFEITO SUSPENSIVO)

EXMA. SRA. DESA. SERLY MARCONDES ALVES (RELATORA):

Eminentes pares:

A parte autora, ora apelante, requer seja concedido efeito suspensivo ao recurso de apelação.

A matéria é regida pelo CPC, em seu art. 1.012, §3º:

Art. 1.012. A apelação terá efeito suspensivo. (...)

§ 3º O pedido de concessão de efeito suspensivo nas hipóteses do § 1º poderá ser formulado por requerimento dirigido ao:

I -
tribunal
, no período compreendido entre a interposição da apelação e sua distribuição, ficando o relator designado para seu exame prevento para julgá-la;

II -
relator
, se já distribuída a apelação.

§ 4º Nas hipóteses do § 1º, a eficácia da sentença poderá ser suspensa pelo relator se o apelante demonstrar a probabilidade de provimento do recurso ou se, sendo relevante a fundamentação, houver risco de dano grave ou de difícil reparação.

Certo é que o pedido de concessão de efeito suspensivo ao recurso de apelação deve ser formulado em requerimento apartado e não nos mesmos autos em que interposto o apelo, máxime porque o pedido resta prejudicado pelo julgamento do mérito recursal.

Assim, resta caracterizada a inadequação da via eleita, o que impede o conhecimento do recurso, neste ponto.

Nesse mesmo sentido, é a jurisprudência:

“AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE RELAÇÃO CONTRATUAL C/C INEXIGIBILIDADE DE DÉBITO, REPETIÇÃO DE INDÉBITO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO NÃO CONHECIDO. PARTE AUTORA REQUEREU PERÍCIA DA SELFIE POSTA NO CONTRATO. CERCEAMENTO DO DIREITO DE DEFESA. NECESSIDADE DE PERÍCIA DA IMAGEM. 1. O pedido de atribuição de efeito suspensivo à apelação não pode ser conhecido quando não é deduzido adequada e oportunamente, por meio de petição em apartado, com requerimento específico, dirigido ao relator da apelação, na forma do art. 1.012, §§ 3º e 4º, do CPC. (...). RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E, NESTA EXTENSÃO, PROVIDO. SENTENÇA CASSADA” (TJ-GO - AC: 52666621820228090085 ITAPURANGA, Relator: Des(a). DESEMBARGADORA MARIA DAS GRAÇAS CARNEIRO REQUI, Itapuranga - 1ª Vara Cível, Data de Publicação: (S/R) DJ). (
g.n
.).

“APELAÇÃO CÍVEL - PEDIDO DE CONCESSÃO DE EFEITO SUSPENSIVO AO RECURSO - INCLUSÃO NA PETIÇÃO RECURSAL - NÃO CONHECIMENTO - CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS - PEDIDO DE RESCISÃO - ACOLHIMENTO - INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - IMPROCEDÊNCIA - CONDENAÇÃO EXCLUSIVA DA PARTE RÉ - NÃO CABIMENTO - SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. - O pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso de apelação deve ser formulado em petição incidental em apartado, e não no bojo da própria peça recursal (...)” (TJ-MG - Apelação Cível: 5002040-30.2020.8.13.0518, Relator: Des.(a) Evandro Lopes da Costa Teixeira, Data de Julgamento: 06/12/2023, 17ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 06/12/2023). (
g.n
.).

“PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE EMBARGOS À EXECUÇÃO. PEDIDO DE ATRIBUIÇÃO DE EFEITO SUSPENSIVO AO RECURSO. NÃO CONHECIDO. AÇÃO DE EXECUÇÃO DE TÍTULO EXTRAJUDICIAL. EMBARGOS MONITÓRIOS NOS AUTOS COMO DEFESA. FUNGIBILIDADE E INSTRUMENTALIDADE DAS FORMAS. POSSIBILIDADE. JULGAMENTO ANTECIPADO EM GRAU RECURSAL. INVIABILIDADE. ART. 322, § 2º DO CPC. VIOLAÇÃO DO DEVIDO PROCESSO LEGAL. SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA. 1. De acordo com o § 3º do artigo 1.012 do CPC, o requerimento de atribuição de efeito suspensivo à Apelação Cível deve ser formulado mediante petição autônoma dirigida ao Tribunal, entrementes a interposição do recurso e sua distribuição; ou, ao relator do recurso se já distribuída a Apelação, por petição autônoma, por demandar análise anterior à apreciação do recurso. 1.1. Impõe-se o
reconhecimento da inadequação da via eleita, nos casos em que a parte recorrente pleitear a atribuição do efeito suspensivo no próprio bojo da petição recursal. (...) 4. Apelação Cível parcialmente conhecida e parcialmente provida. Sentença cassada” (TJ-DF 07520718320218070016 1415324, Relator: CARMEN BITTENCOURT, Data de Julgamento: 12/04/2022, 1ª Turma Cível, Data de Publicação: 27/04/2022). (
g.n
.).

Ante o exposto,
NÃO CONHEÇO
da preliminar, por inadequação da via eleita.

É como voto.

V O T
O (
MÉRITO
)

EXMA. SRA. DESA. SERLY MARCONDES ALVES (RELATORA):

Eminentes pares:

Trata-se, na origem, de ação de obrigação de fazer que BRUNA FIORAVANTE DI
SERIO
move em face de UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com o objetivo de obrigar o fornecimento de tratamento com sistema de monitoramento contínuo de glicose e insumos correlatos.

Extrai-se que a autora/apelante é portadora de Diabetes Mellitus Tipo 1 LADA e necessita do tratamento prescrito por seu médico assistente, consistente em bomba de infusão contínua de insulina, sensores, canetas de insulina, refil de insulina, agulhas, tiras de glicemia e medicamentos (Id. 280829406 e seguintes). A autora sustenta que tais insumos não se enquadram como medicamentos para tratamento domiciliar, não havendo
amparo legal para a exclusão de cobertura nos termos do art. 10, VI, da Lei 9.656/98.

A controvérsia está em saber se o sistema de monitoramento contínuo de glicose e insumos correlatos prescritos configuram efetivamente tratamento domiciliar, cujo fornecimento pode ser legitimamente excluído pela operadora de plano de saúde com base no dispositivo legal supracitado e nas cláusulas contratuais firmadas, ou se, por outro lado,
tratam-se
de dispositivos médicos essenciais ao controle da doença crônica, cuja cobertura é obrigatória independentemente de constar ou não no rol da ANS.

Acerca da matéria relativa à obrigatoriedade do fornecimento de medicamentos pelo plano de saúde, notadamente com relação à bomba de insulina e ao sensor de medição de glicose utilizados no tratamento de diabetes, verifica-se que o e. Superior Tribunal de Justiça passou a entender que a operadora de plano de saúde não é obrigada a fornecer os referidos insumos/medicamentos, por serem de uso domiciliar. Assim, o entendimento que prevalece é no sentido de que a recusa de cobertura é devida. Como se vê:

“CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. BOMBA INFUSORA DE INSULINA. INSUMO DE USO DOMICILIAR. CUSTEIO. IMPOSSIBILIDADE. PRECEDENTES. DECISÃO MANTIDA.

1. Mesmo após a vigência da Lei n. 14.454/2022, inexiste abuso na cláusula contratual que desonere os planos de saúde do custeio de bomba
infusora
de insulina e insumos, ante seu uso domiciliar.

Precedentes.

1.1. A Corte de apelação condenou a agravada ao custeio da bomba
infusora
de insulina de uso domiciliar descrita na inicial, o que afronta a jurisprudência pacífica desta Corte Superior. Por isso, era de rigor excluir a cobertura do equipamento referido.

2. Agravo interno que se nega provimento”

(STJ,
AgInt
no
AREsp
n. 2.503.565/SP, relator Ministro
Antonio
Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 17/6/2024,
DJe
de 20/6/2024).

“DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. DIABETES MELLITUS TIPO 1. BOMBA INFUSORA DE INSULINA. USO DOMICILIAR. AUTOADMINISTRAÇÃO. EXCLUSÃO DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. NEGATIVA LEGÍTIMA. ENTENDIMENTO CONSOLIDADO DESTA CORTE SUPERIOR. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. A
revaloração
de fatos explicitamente admitidos e delineados no acórdão recorrido, quando suficientes para a solução da lide, não implica reexame do conjunto fático-probatório, mas apenas seu correto enquadramento jurídico. Precedentes.

2. "Não cabe alegar surpresa se o resultado da lide
encontra-se
previsto objetivamente no ordenamento disciplinador do instrumento processual utilizado e insere-se no âmbito do desdobramento causal, possível e natural, da controvérsia" (REsp 1.823.551/AM, relator Ministro Herman Benjamin, Segunda Turma, julgado em 17/9/2019,
DJe
11/10/2019).

3. "À luz do disposto no art. 1.034 do CPC/15, uma vez ultrapassada a barreira da admissibilidade, é lícito a este Superior Tribunal de Justiça aplicar o direito à espécie, atribuindo ao quadro fático delineado no acórdão recorrido
conseqüências
jurídicas diversas daquelas apontadas pelo Tribunal de origem ou mesmo pelas partes" (
AgInt
no REsp n. 1.918.636/DF, relatora Ministra
Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/9/2021,
DJe
de 22/9/2021).

4. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home
care
) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim.

Interpretação dos
arts
. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021)" (
AgInt
nos
EREsp
n. 1.895.659/PR, relator Ministro Ricardo Villas Bôas
Cueva
, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022,
DJe
de 9/12/2022).

5. Conforme entendimento de ambas as Turmas que compõem a Segunda Seção do STJ, não há obrigatoriedade de cobertura de bomba
infusora
de insulina (e insumos), por se tratar de equipamento de uso domiciliar.

6. Agravo interno a que se nega provimento”

(STJ,
AgInt
no REsp n. 2.078.761/MG, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 29/4/2024,
DJe
de 2/5/2024).

Ainda, no mesmo sentido com relação ao sensor de glicose:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. DIABETES. EQUIPAMENTO DE MONITORAMENTO DE GLICOSE. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. EXCEÇÃO. TRATAMENTO
DOMICILIAR. EQUIPAMENTO NÃO LIGADO A ATO CIRÚRGICO. RECUSA DE COBERTURA DEVIDA.

1. Segundo a jurisprudência desta Corte, é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home
care
) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim.

2. Hipótese em que são pleiteados equipamentos para monitoramento de glicose, os quais são caracterizados como tratamento domiciliar, porquanto podem ser adquiridos diretamente pelo paciente em farmácias de acesso público, para ser autoadministrado por ele em seu ambiente domiciliar, sem a necessidade de intervenção médica, razão pela qual é devida a recusa de cobertura.

3. Agravo interno desprovido”

(STJ,
AgInt
no
AgInt
nos
EDcl
no REsp n. 1.964.771/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 5/9/2022,
DJe
de 8/9/2022).

No ponto, cumpre ressaltar que assim também é o entendimento desta e. Câmara:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM DIABETES TIPO 1 – BOMBA DE INFUSÃO DE INSULINA – AUSÊNCIA DE COBERTURA – USO DOMICILIAR – NEGATIVA LÍCITA – JULGADOS DO STJ - RECURSO PROVIDO.

Conforme entendimento de ambas as Turmas que compõem a Segunda Seção do STJ, não há obrigatoriedade de cobertura de bomba
infusora
de insulina (e insumos) por se tratar de equipamento de uso domiciliar (STJ -
AgInt
no
AREsp
: 1771350 PR)”

(TJMT, 1000842-10.2023.8.11.0087, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Vice-Presidência, Julgado em 31/01/2024,
Publicado
no DJE 05/02/2024).

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, para manter a sentença.

É como voto.

V O T O

EXMO. SR. DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO (2ª VOGAL):

Eminentes pares,

Peço vista
antecipada
dos autos para melhor análise da matéria.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA (1º VOGAL):

Eminentes pares,

Aguardo o pedido de vista.

EM
07
DE MAIO

DE 2025

ADIAD
A A CONCLUSÃO DO JULGAMENTO
EM FACE AO PEDIDO DE VISTA
D
O 2º VOGAL (EXMO. SR. DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO)
.

A RELATORA
NEGOU PROVIMENTO AO R
ECURSO E
A 1ª VOGAL (EXMA. SRA. DESA. ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA).

AGUARDA.

SESSÃO DE
1
4 DE JUNHO DE 2025 (CONTINUAÇÃO DE JULGAMENTO)

V O T O (DIVERGENTE)

EXMO. SR. DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO (2º VOGAL)

Egrégia Câmara,

Apelação em Ação de Obrigação de Fazer julgada improcedente com condenação da autora ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor atualizado da causa, suspensa a exigibilidade nos termos do art. 98, §3º, do CPC.

A apelante alega que o tratamento prescrito não se confunde com fornecimento de medicamentos domiciliares simples, mas sim com dispositivos médicos de alta complexidade e custo, classificados pela ANVISA como de risco sanitário elevado (RDC nº 36/2015), cuja ausência compromete a eficácia terapêutica e coloca em risco sua vida.

Aduz a violação ao direito fundamental à saúde, à boa-fé objetiva contratual e ao princípio da função social do contrato, bem como a inaplicabilidade de cláusulas restritivas em casos de necessidade médica comprovada, conforme entendimento jurisprudencial recente do STJ e a novel Lei nº 14.454/2022.

Nas Contrarrazões (Id. 280829917), a apelada sustenta que os insumos solicitados são, de fato, de uso domiciliar e que sua exclusão da cobertura contratual é legítima, nos termos do artigo 10, VI, da Lei nº 9.656/98, além de constarem cláusulas expressas no contrato firmado entre as partes.

A Douta relatora, negou provimento ao Recurso por reconhecer a impossibilidade de fornecimento de insumos para controle glicêmico por serem de uso domiciliar.

No caso, conforme relatório médico anexado nos autos (Id.

280829406), a autora foi diagnosticada em maio de 2020 com diabetes tipo LADA (latente autoimune diabetes de adulto)
“através de teste de tolerância a glicose em 18/04/20 e presença de autoanticorpos positivos (
anti
ilhota e anticorpo
anti
zinco)”.

Diante disso, o profissional de saúde prescreveu os seguintes insumos para uso mensal (Id.

280829407):

“2 canetas da Insulina
Degludeca
(
Tresiba
)

1 refil da Insulina
Fiasp
(
Asparte
)

2 sensores
FreeStyle
Libre

60 agulhas para canetas de insulina 4mm

100 tiras de glicemia
Accu
Chek
Guide

30 lancetas
FastClix

Accu
Chek

Januvia
100 mg com 30 comprimidos

Vitamina D 5.000 UI com 30 comprimidos”.

Verifica-se que a questão recentemente foi objeto de afetação, e demanda uma análise mais aprofundada, conforme Tema Repetitivo 1316.

A propósito:

PROPOSTA DE AFETAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. RITO DOS RECURSOS REPETITIVOS. PLANO DE SAÚDE. LEI N° 9.656/1998. BOMBA INFUSORA DE INSULINA. COBERTURA. OBRIGATORIEDADE.
1. Delimitação da controvérsia: "definir se é obrigatória a cobertura dos planos de saúde para o fornecimento de bomba de infusão de insulina utilizada no controle contínuo de glicose pelos portadores de diabetes".
2. Recurso especial afetado ao rito dos artigos 1.036 e seguintes do CPC. (
ProAfR
no REsp n. 2.168.627/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas
Cueva
, Segunda Seção, julgado em 18/3/2025, DJEN de 26/3/2025.).

Ademais, o próprio STJ, por meio da Quarta Turma, trouxe um novo entendimento sobre a matéria definindo que o sistema de infusão contínua de insulina é classificado como dispositivo médico e não como medicamento para fins de exclusão, nos termos do artigo 10, VI da Lei 9.656/1998, o que permitiria a excepcional cobertura dos insumos ligados ao controle glicêmico.

Sobre a matéria:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. ARGUMENTOS RELEVANTES SUSCITADOS NA PETIÇÃO RECURSAL. REJULGAMENTO DO RECURSO ESPECIAL DA CONTRAPARTE.
BOMBA INFUSORA DE INSULINA. PLANO DE SAÚDE. ROL TAXATIVO. COBERTURA EXCEPCIONAL. POSSIBILIDADE
. ANÁLISE DOS CRITÉRIOS. IMPOSSIBILIDADE. REEXAME DE FATOS E PROVAS. BOMBA INFUSORA DE INSULINA. ACÓRDÃO RECORRIDO CONFORME A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR. SÚMULA N. 83/STJ. DANOS MORAIS. ESCARACTERIZAÇÃO. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. INADMISSIBILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. DANOS MORAIS. VALOR. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. BASE DE CÁLCULO DA VERBA HONORÁRIA SUCUMBENCIAL. REVISÃO. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS N. 282 E 356 DO STF. RECURSO PROVIDO. 1. Trata-se de agravo interno interposto contra decisão desta relatoria que deu provimento ao recurso especial da agravada, a fim de excluir a condenação da empresa ao custeio da bomba
infusora
de insulina descrita na inicial e para afastar os danos morais. 2. Razões do agravo interno aptas para reformar a decisão impugnada. Necessidade de novo julgamento do recurso especial. 3. A Segunda Seção do STJ definiu os seguintes parâmetros para que se reconheça, em hipóteses excepcionais e restritas, a obrigação de a operadora de plano de saúde cobrir eventos e procedimentos não previstos no rol da ANS: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento
extrarrol
; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (
ii
) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (
iii
) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como
Conitec
e
NatJus
) e estrangeiros; e (
iv
) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS" (
EREsp
n. 1.886.929/SP, relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022,
DJe
de 3/8/2022). 4. A Segunda Seção recentemente firmou o entendimento sobre a impossibilidade de aplicação retroativa da Lei n. 14.454/2022, cuja vigência coincidiu com sua publicação, ocorrida em 22/9/2022. Nesse sentido: Recurso Especial n. 2.037.616/SP, relator para acórdão Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 24/4/2024,
DJe
de 8/5/2024. 5. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos e revisão das cláusulas contratuais (Súmulas n. 5 e 7 do STJ). 5.1. No caso concreto, rever o entendimento da Corte local sobre a presença dos critérios definidos na jurisprudência da Segunda Seção para mitigar a taxatividade do rol da ANS no referente ao custeio da bomba
infusora
de insulina, exigiria o reexame dos fatos e das provas dos autos, bem como a revisão das cláusulas contratuais.
6. Para a jurisprudência da QUARTA do STJ, "o sistema de infusão contínua de insulina é classificado como dispositivo médico e não como medicamento, não se enquadrando nas exclusões previstas no art. 10, VI, da Lei n. 9.656/1998. 4. A cobertura do tratamento é obrigatória, mesmo não estando no rol da ANS, desde que observados os parâmetros estabelecidos pela jurisprudência e pela Lei 14.454/2022" (REsp n. 2.163.631/DF, de minha relatoria, QUARTA TURMA, julgado em 17/12/2024, DJEN de 31/1/2025), entendimento aplicado pelo Tribunal a quo. Caso de aplicação da Súmula n. 83/STJ.
7. Conforme o entendimento desta Corte Superior, o usuário faz jus à indenização por danos morais se o descumprimento contratual, pela operadora de saúde, resultar em negativa indevida de cobertura e, dessa recusa, decorrer agravamento de sua dor, abalo psicológico ou prejuízos à sua saúde debilitada. Precedentes. 8. No caso concreto, o Tribunal de origem analisou as provas dos autos para concluir pela existência de danos morais indenizáveis, pois a situação a que a parte agravada foi exposta, ante a recusa de custeio do tratamento de saúde, ultrapassou o mero dissabor. Alterar esse entendimento demandaria o reexame de provas, inviável em recurso especial. 9. Somente em hipóteses excepcionais, quando irrisório ou exorbitante o valor da indenização por danos morais arbitrado na origem, a jurisprudência desta Corte permite o afastamento do referido óbice para possibilitar a revisão. No caso, o valor estabelecido pelo Tribunal a quo não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial.10. A simples indicação dos dispositivos legais tidos por violados, sem que o tema tenha sido enfrentado pelo acórdão recorrido, obsta o conhecimento do recurso especial, por falta de prequestionamento, a teor das Súmulas n. 282 e 356 do STF. 11. Agravo interno a que se dá provimento, a fim de negar provimento ao recurso especial da parte agravada e, por conseguinte, restabelecer integralmente o acórdão recorrido de fls. 571-576, integrado pelos
aclaratórios
de fls. 588-595. (
AgInt
no REsp n. 2.138.530/SP, relator Ministro Antônio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 7/4/2025, DJEN de 11/4/2025.).

Não bastasse isso,
esta
Egrégia Câmara no julgamento do AI 1027934-93.2024.8.11.0000, de Relatoria da Desembargadora Serly, em 19-03-2025, adotou essa mudança de entendimento, ao decidir que o fato de os medicamentos e insumos serem de uso domiciliar não afasta a obrigação da operadora de saúde a custeá-los quando forem indispensáveis ao tratamento da doença coberta pelo plano.

Sobre a matéria:

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE.
NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS E INSUMOS PARA TRATAMENTO DE DIABETES MELLITUS TIPO 1. INSUMOS ESSENCIAIS
. ROL DA ANS. RECURSO NÃO PROVIDO. I. CASO EM EXAME Recurso de Agravo Interno interposto contra decisão monocrática que deu provimento ao Agravo de Instrumento, para determinar o fornecimento dos medicamentos e insumos necessários ao tratamento da Diabetes Mellitus Tipo 1. A operadora de saúde sustenta que os insumos solicitados são de uso domiciliar e não estão incluídos no rol da ANS, razão pela qual não haveria obrigatoriedade de cobertura. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde pode negar o fornecimento de medicamentos e insumos essenciais ao tratamento da doença coberta sob a alegação de que são de uso domiciliar e não constam no rol da ANS. III. RAZÕES DE DECIDIR
O fato de os medicamentos e insumos serem de uso domiciliar não afasta a obrigação da operadora de saúde de custeá-los quando forem indispensáveis ao tratamento da doença coberta pelo plano.
A negativa da operadora compromete a saúde do beneficiário, podendo resultar em agravamento do quadro clínico e complicações severas, o que evidencia o perigo de dano necessário à concessão da tutela. A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça e do próprio Tribunal reforça que o rol da ANS não é taxativo, devendo ser garantida a cobertura quando houver indicação médica expressa e demonstração da necessidade do tratamento. Presentes os requisitos autorizadores da tutela de urgência, a decisão monocrática que determinou o fornecimento dos medicamentos e insumos deve ser mantida. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: O plano de saúde deve custear medicamentos e insumos essenciais ao tratamento de doença coberta, independentemente de serem de uso domiciliar, quando houver expressa prescrição médica e demonstração da necessidade do tratamento. A operadora de saúde não pode se recusar a fornecer tratamento prescrito sob o argumento de ausência de previsão no rol da ANS, quando demonstrada a imprescindibilidade da terapia para a manutenção da saúde do beneficiário. (...) TJMT, AI 1027934-93.2024.8.11.0000, Quarta Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Serly Marcondes Alves, julgado em 19-03-2025.

Importante mencionar que a presente determinação de cobertura se limita exclusivamente aos insumos relacionados ao sistema de infusão contínua de insulina, considerados dispositivos médicos indispensáveis ao adequado controle da glicemia no tratamento da diabetes, conforme delimitado nos fundamentos acima mencionados.

Dessa forma, a ré deve fornecer os insumos prescritos pelo médico da apelante no Id. 280829407, com exceção dos medicamentos
Januvia
e Vitamina D, pois não demonstrado nos autos sua vinculação direta ao sistema de infusão contínua de insulina.

Pelo exposto,
dou parcial provimento ao Recurso
,

para

reformar a sentença e julgar parcialmente a Ação a fim de determinar que a ré providencie, de maneira ininterrupta, os insumos necessários.

Com a alteração do julgado, inverto o ônus de sucumbência, devendo a ré arcar com as custas processuais e os honorários advocatícios que fixo em 10% sobre o valor atualizado da causa.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA (1ª VOGAL):

Eminentes pares,

Peço vista dos autos para melhor análise da matéria.

EM 28 DE MAIO DE 2025

ADIADA A CONCLUSÃO DO JULGAMENTO EM FACE AO PEDIDO DE VISTA DA 1ª VOGAL (EXMA. SRA. ESA. ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA). A RELATORA NEGOU PROVIMENTO E O 2º VOGAL (EXMO. SR. DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO) DEU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO.

SESSÃO DE 04 DE
JUNHO
DE 2025

V O T O (
VISTA
)

EXMA. SRA. DESA.
ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

(
1
ª VOGAL
):

Eminentes pares,

Entendo que o fornecimento do Sistema de Infusão Contínua de Insulina (SICI) não se enquadra na vedação do art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998, dada sua natureza médico-assistencial e a comprovada necessidade terapêutica.

Como destacado no voto divergente, o STJ afetou o Tema Repetitivo 1316, reconhecendo a relevância da matéria. Além disso, a Quarta Turma tem reconhecido a obrigação dos planos de custear equipamentos prescritos como essenciais, ainda que fora do rol da ANS.

Prevalece, nesse contexto, o entendimento mais compatível com os princípios da boa-fé objetiva, função social do contrato e dignidade da pessoa humana, assegurando ao consumidor o tratamento prescrito.

Por outro lado, não há nos autos demonstração de imprescindibilidade quanto aos medicamentos
Januvia
(
sitagliptina
) e Vitamina D, que não guardam relação técnica ou imediata com o funcionamento do SICI. Sua exclusão da condenação, portanto, é medida que se impõe.

Dessa forma, acompanho o voto divergente para dar parcial provimento ao recurso da operadora de saúde, afastando a obrigação de fornecimento dos referidos medicamentos,
mantendo, no mais, a condenação quanto ao SICI e seus insumos essenciais
.

É como voto.

V O T O (RETIFICADO)

EXMA. SRA. DESA. SERLY MARCONDES ALVES (RELATORA):

Senhor Presidente,

Retifico meu voto e adiro integralmente ao voto de Vossa Excelência, para dar parcial provimento ao Recurso, em consonância com o entendimento já pacificado por esta colenda Câmara.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 04/06/2025
.