Tribunal: TJMT
Processo: 1005123-12.2019.8.11.0002
Relator(a): DIRCEU DOS SANTOS
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-04-02
Data de publicação: 2025-04-09

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1005123-12.2019.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[CRISTIANI APARECIDA MACHADO DE SOUZA - CPF: 062.128.569-23 (APELANTE), COLUMBANO FEIJO - CPF: 364.160.628-44 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (APELADO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), COLUMBANO FEIJO - CPF: 364.160.628-44 (ADVOGADO), CRISTIANI APARECIDA MACHADO DE SOUZA - CPF: 062.128.569-23 (APELADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE,
1º APELO CONHECIDO E PROVIDO - 2º APELO CONHECIDO E DESPROVIDO.

E M E N T A

APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS-BARIÁTRICA – CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – INDICAÇÃO MÉDICA – COBERTURA DEVIDA – DANO MORAL RECONHECIDO – FIXAÇÃO REALIZADA DE ACORDO COM OS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE – SENTENÇA MODIFICADA NO PONTO –
1º APELO CONHECIDO E PROVIDO - 2º APELO CONHECIDO E DESPROVIDO.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o procedimento cirúrgico indicado pelo médico que acompanha o paciente, sobre o fundamento de ausência de cobertura por não constar no rol da ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, cuja adequação é atribuição do profissional que assiste o paciente, sobretudo por tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido.

“A cirurgia plástica reparadora em decorrência de cirurgia bariátrica não possui caráter meramente estético, mas visa solucionar um problema de saúde que certamente está causando danos de ordem física e psicológica ao beneficiário.”
(N.U 1000103-53.2022.8.11.0093, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/07/2023, publicado no DJE 13/07/2023).

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pelo beneficiário, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de apelações cíveis interpostas por CRISTIANI APARECIDA MACHADO DE SOUZA e BRADESCO SAÚDE S. A., visando a reforma da sentença proferida pelo Juízo da 8ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Tutela de Urgência e Reparação de Danos nº 1005123- 12.2019.8.11.0002, julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para condenar a operadora de plano de saúde à cobertura dos procedimentos cirúrgicos reparadores indicados por laudo médico, objeto da ação, excluindo, contudo, a pretensão de indenização por danos morais. Em razão da sucumbência recíproca, condenou as partes ao pagamento
pro rata
das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da causa, observada a assistência judiciária. (Id. 268747356)

Nas razões do recurso, de Id. 268747360, a 1ª recorrente CRISTIANI APARECIDA MACHADO DE SOUZA, pretende a reforma parcial da sentença, exclusivamente no ponto em que deixou de acolher o pedido indenizatório.

Sustenta, em síntese a ocorrência de dano moral passível de reparação, pois a negativa de cobertura ao procedimento cirúrgico, mesmo após expressa prescrição médica, ocasionou-lhe prejuízos psíquicos relevantes, conforme demonstrado em laudo psicológico constante nos autos, os quais atestam o sofrimento emocional, baixa autoestima, ansiedade, insônia, dificuldades de convívio social e insegurança vivenciadas em razão do excesso de pele.

Aponta a existência de entendimento consolidado no Superior Tribunal de Justiça sobre o tema, inclusive por meio do REsp 1.746.789/RS, no qual se reconheceu o dano moral decorrente da negativa de cobertura de cirurgia bariátrica ou correlata, com comprometimento do bem-estar psicológico da parte.

Ao final, requer o provimento do recurso para condenar a operadora ao pagamento do dano moral no valor sugerido de R$10.000,00 (dez mil reais).

Por sua vez, o 2º apelante BRADESCO SAÚDE S/A, no Id. 268747364, visa a reforma integral do
decisum
, com o objetivo de ver julgados improcedentes os pedidos autorais.

Preliminarmente, defende o efeito devolutivo da apelação como instrumento garantidor do duplo grau de jurisdição e da segurança jurídica e requer a análise ampla das questões postas nos autos.

No mérito, sustenta a ausência de obrigação contratual e legal para cobertura do procedimento cirúrgico requerido, por se tratar de intervenção estética, vedada pelo art. 10, II da Lei nº 9.656/98 e pelo art. 17 da RN 465/2021 da ANS;

Assegura que a perícia judicial é expressa em reconhecer que o procedimento de mastopexia não se qualifica como cirurgia reparadora, o que inviabiliza a condenação da operadora.

Afirma que a prescrição médica não tem o condão de obrigar a cobertura de procedimento não contratado ou não previsto no rol da ANS, e a sentença incorreu em violação ao contrato, à legislação e à jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça (Tema Repetitivo 1069 – REsp 1.886.929/SP).

Segue aduzindo que não houve demonstração, nos autos, de que o procedimento estivesse lastreado por evidência científica, aprovação da CONITEC ou por avaliação de entidade internacional reconhecida, conforme exige a Lei nº 14.454/2022, não podendo, por isso, ser imposta a cobertura.

Consigna, ainda, que a cirurgia foi requerida sete anos após a realização da bariátrica, o que fragiliza o nexo causal com o procedimento inicial, afastando a presunção de necessidade médica em caráter reparador.

Por fim, alude que a decisão impugnada viola a boa-fé contratual e amplia indevidamente as obrigações do contrato de seguro saúde, transferindo à coletividade dos segurados ônus que não foram pactuados.

Requer, assim, o conhecimento e provimento do recurso, para que seja reformada integralmente a sentença recorrida.

As contrarrazões foram apresentadas, no Id. 268747363 e 268747370, por meio das quais cada litigante pugna pelo desprovimento do recurso da parte adversa.

É o relatório.

Peço dia para julgamento.

Des. DIRCEU DOS SANTOS

Relator

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara

A vertente ação foi proposta com o objetivo de garantir à autora o custeio, pela operadora do plano, do tratamento médico cirúrgico de plástica reparadora pós-bariátrica, bem como a condenação ao pagamento dos danos morais perpetrados em decorrência da negativa de atendimento.

A sentença de primeiro grau julgou parcialmente procedentes os pedidos, para condenar a operadora à cobertura das cirurgias indicadas no laudo médico juntado aos autos, indeferindo, contudo, o pleito indenizatório por danos morais.

Ambas as partes recorreram.

A 2º apelante, Bradesco Saúde S/A, insurge-se contra a obrigação de custeio dos procedimentos cirúrgicos, sob o argumento de que estes teriam natureza meramente estética e não estariam incluídos no Rol da ANS, bem como de que a sentença contraria o laudo pericial.

Por sua vez, a 1º apelante Cristiani Aparecida Machado de Souza apela buscando a reforma parcial da sentença tão somente para ver reconhecido o direito à indenização por danos morais, em razão do sofrimento decorrente da negativa contratual.

Feita essa breve introdução, passo à análise conjunta dos recursos.

Pois bem.

A relação entre as partes se enquadra nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis
:

“Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços”.

Destaque-se, ainda, o verbete Sumular n. 469 do STJ, segundo o qual
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”.

Assim, os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não cabendo a eles limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao médico que assiste a paciente, conhecedor das peculiaridades de seu quadro clínico.

Sobre o ponto, o STJ já adotou o posicionamento de que compete
“ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas”
(Terceira Turma – AgInt no REsp 1765668/DF – Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE – Julgado em 29/04/2019 – DJe 06/05/2019).

Compulsando os autos, verifica-se que os laudos corroboram para a narrativa da autora, demonstrando a sua necessidade de se submeter à realização das cirurgias reparadoras descritas, como forma de continuidade do tratamento iniciado por meio da cirurgia bariátrica.

Infere-se que a autora é beneficiária de plano de saúde operado pela ré, tendo sido submetida a cirurgia bariátrica (gastroplastia) em abril de 2017, com perda ponderal de cerca de 43 kg. Posteriormente, passou a apresentar excesso de pele abdominal, flacidez mamária (ptose grau II), constrangimento social, angústia psíquica e limitações funcionais, conforme documentos e laudos médicos constantes nos autos.

É incontroverso que o plano de saúde recusou cobertura à mastopexia com prótese e à abdominoplastia clássica, afirmando tratar-se de procedimento exclusivamente estético, sem previsão contratual nem respaldo no Rol da ANS.

Entretanto, o laudo médico pericial (Id. 268747342) reconhece expressamente que a autora apresenta excesso de pele em região abdominal decorrente da cirurgia bariátrica, recomendando a realização de dermolipectomia, a qual se encontra prevista expressamente na RN nº 428/ANS, como procedimento reparador em pacientes pós-cirurgia bariátrica.

Quanto à mastopexia, embora o perito tenha afirmado que o procedimento não está incluído no rol da ANS e não seja funcional no sentido estrito, a documentação médica e psicológica indica que o quadro da autora ultrapassa a esfera da estética, alcançando o campo da saúde emocional e da funcionalidade social.

Ademais, o julgamento do Tema 1.069 do STJ fixou importante precedente:

"(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica (...); (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia, a operadora pode se valer da junta médica."

No caso concreto, não houve formação de junta médica nem se comprova dúvida razoável. Ao contrário, a operadora recusou de plano o tratamento, mesmo diante de prescrição médica fundamentada, documentos psicológicos que evidenciam o sofrimento da paciente, e jurisprudência consolidada no sentido da obrigatoriedade da cobertura nestas hipóteses.

Por tais razões, a sentença está em consonância com o laudo pericial (no que tange à dermolipectomia) e com os fundamentos técnicos e normativos que legitimam a extensão da cobertura à mastopexia em casos excepcionais, como este que deixa de ser meramente estético para constituir-se como terapêutico e indispensável.

Neste sentido:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA - ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL PARA O PROCEDIMENTO INDICADO - PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA POR OBESIDADE MÓRBIDA – PROCEDIMENTO DE CORREÇÃO DE LIPODISTROFIA LIPOASPIRAÇÃO COM ENXERTO DE GLÚTEO, ABDOMINOPLASTIA, MASTOPEXIA COM INSERÇÃO DE IMPLANTE MAMÁRIO BRAQUIO E FORNECIMENTO DE TODO E QUALQUER MATERIAL REQUISITADO PARA OS PROCEDIMENTOS E PÓS-PROCEDIMENTOS NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DA AUTORA - TEMA 1069 DESAFETADO – FAVORÁVEL À AUTORIZAÇÃO DE REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA - PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA - RECURSO DESPROVIDO. O STJ fixou após o julgamento do Tema 1069: “(i)É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.” “( ...) 2.
Há entendimento da Quarta Turma desta Corte Superior no sentido de que, "havendo expressa indicação médica, decorrente do quadro de obesidade mórbida da consumidora, não pode prevalecer a negativa de custeio da intervenção cirúrgica indicada - mamoplastia -, ainda que para colocação de próteses de silicone, sob a alegação de estar abarcada por previsão contratual excludente ('de cobertura de tratamentos clínicos ou cirúrgicos, e próteses, meramente para fins estéticos'); pois, na hipótese, o referido procedimento deixa de ser meramente estético para constituir-se como terapêutico e indispensável"
(REsp 1.442.236/RJ, Rel . Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 17/11/2016, DJe 28/11/2016) (...)” (AgInt no REsp n. 1.724.233/MG, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 2/9/2019, DJe de 10/9/2019 .) (TJ-MT - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 1000523-80.2021.8.11 .0000, Relator.: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Data de Julgamento: 05/12/2023, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/12/2023)

A sentença de primeiro grau indeferiu o pedido de indenização, entendendo tratar-se de mero inadimplemento contratual, não caracterizador de dano extrapatrimonial.

Com o devido respeito ao juízo a quo, entendo que a decisão merece reforma nesse aspecto.

Quanto ao dano moral, entendo que a operadora cometeu ato ilícito, uma vez que negou indevidamente a cobertura de tratamento almejado pela autora.

No presente caso, há nítido nexo de causalidade entre a conduta da operadora e os danos psíquicos e emocionais sofridos pela autora, os quais são documentados por laudo psicológico clínico, que menciona expressamente baixa autoestima, insônia, inadequação corporal, angústia emocional, e limitações de ordem social e afetiva.

Assim, não se trata de mero dissabor suportado pela consumidora em face da negativa da operadora, mas sim de angústia justificada pelo agravamento da saúde e da dignidade pessoal, diante da recusa injustificada do tratamento médico, cuja urgência e utilidade haviam sido atestadas por seu médico assistente.

Neste mesmo sentido, segue jurisprudência desta Terceira Câmara de Direito Privado em casos similares:

“AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA REPARADORA PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA – MASTOPEXIA REPARADORA DE AUMENTO E LIPOABDOMINOPLASTIA REPARADORA – NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – ATO ILÍCITO CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – QUANTUM ARBITRADO – VALOR ADEQUADO – SENTENÇA MANTIDA – HONORÁRIO RECURSAL – RECURSO DESPROVIDO. A teor do verbete sumular n. 608 do STJ, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” O tratamento da obesidade mórbida é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, notadamente em razão de tal condição ser considerada doença crônica, sendo fator de risco para o desenvolvimento de comorbidades que prejudicam sobremaneira a saúde do indivíduo. A operadora do plano de saúde deve arcar com os tratamentos destinados à cura da doença, inclusive suas consequências, de modo que não basta se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para o tratamento da obesidade mórbida, pois, as sobras de pele ocasionadas pelo emagrecimento rápido também demandam tratamento. Havendo indicação médica para a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura, pois, tal tratamento é fundamental à recuperação integral do usuário outrora acometido de obesidade mórbida. O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando se apresenta adequado com a realidade do caso concreto. Em razão do trabalho adicional empregado pelo advogado, da natureza e da importância da causa, majorando-se os honorários advocatícios, nos moldes do art. 85, §11, do CPC”.
(N.U 1010335-60.2020.8.11.0040, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/08/2023, Publicado no DJE 12/08/2023).

Assim, restando caracterizado o dever de indenizar, passa-se ao arbitramento do
quantum
indenizatório, que deve atender aos critérios da razoabilidade e proporcionalidade, a extensão do dano causado, de modo a atender sua dupla finalidade, qual seja, amenizar a dor da vítima e punir a conduta ilícita do ofensor.

O princípio do livre convencimento confere ao magistrado a prudente prerrogativa de arbitrar o valor que entender justo, sempre de acordo com as peculiaridades do caso concreto, fazendo uma correspondência entre a ofensa e o valor da condenação, observando os princípios que norteiam o dano moral tais como: a posição social do ofendido, a capacidade econômica do causador e a extensão da dor sofrida, sob pena de propiciar o locupletamento ilícito a vítima, ao mesmo tempo, o valor deve ser significativo para que não passe despercebido coibindo a conduta negligente do agente.

Não é demais ressaltar, que o valor indenizatório devido no dano moral tem dupla função: compensatória em relação ao dano sofrido e penalizadora pela conduta negligente do agente causador.

Considerando o grau de responsabilidade da operadora de saúde frente ao dano causado e o abalo moral sofrido pela autora,
tenho que o valor de R$10.000,00 (dez mil reais)
atende a realidade do caso concreto e está de acordo com entendimento desta Câmara, devendo a sentença ser modificada neste ponto.

Dispositivo.

Com estas considerações, conheço de ambos os recursos,
DOU PROVIMENTO ao 1º apelo,
de CRISTIANI APARECIDA MACHADO DE SOUZA,

para condenar a requerida ao pagamento de indenização a título de danos morais, no valor de R$10.000,00 (dez mil reais), corrigidos monetariamente pelo INPC a partir da data desta sessão de julgamento (Súmula 362 do STJ) e acrescidos de juros desde a citação e
NEGO PROVIMENTO do 2º apelo
, de BRADESCO SAÚDE S. A.

Em razão dos contornos deste julgado, condeno a parte requerida ao pagamento integral das custas processuais e dos honorários advocatícios, que arbitro em 20% do valor da condenação. Inaplicável o § 11 do art. 85 do CPC à espécie.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 02/04/2025