Tribunal: TJMT
Processo: 1006302-74.2025.8.11.0000
Relator(a): RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-04-30
Data de publicação: 2025-05-05

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1006302-74.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), A. B. A. R. - CPF: 086.685.051-14 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), ELENE CRISTINA MARTINS DE ALMEIDA - CPF: 029.749.741-39 (ADVOGADO), LUCAS REMES RAMALHO BARBOSA - CPF: 020.288.711-13 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO.
PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA CRIANÇA COM PARALISIA CEREBRAL.
FISIOTERAPIA
PELO MÉTODO PEDIASUIT. ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA BÁSICA. CIRCUNSTÂNCIAS EXCEPCIONAIS CONFIGURADAS.
RECURSO NÃO PROVIDO
.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto contra decisão da 11ª Vara da Comarca de Cuiabá em Ação de Obrigação de Fazer n. 1005103-88.2025.8.11.0041, que deferiu parcialmente tutela de urgência para determinar à operadora de plano de saúde a autorização/custeio integral do tratamento multidisciplinar prescrito para o autor, criança de 7 anos com diagnóstico de paralisia cerebral, epilepsia e disfagia severa, incluindo a fisioterapia intensiva pelo protocolo
Pediasuit
e demais terapias especializadas, sob pena de aplicação das medidas previstas no art. 297 do CPC.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura do tratamento multidisciplinar
indicado, incluindo o protocolo
Pediasuit
, mesmo não constando expressamente no rol da ANS; (
ii
) estabelecer se há circunstâncias excepcionais que autorizam a concessão da tutela de urgência para custeio do tratamento.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A interpretação do rol de procedimentos da ANS, após o julgamento dos
EREsp
1886929/SP e 1889704/SP, permite a cobertura de tratamentos não previstos quando inexistente substituto terapêutico ou esgotados os recursos do rol, preenchidos determinados requisitos técnicos.

A Lei 14.454/2022 alterou a Lei 9.656/1998 para estabelecer que o rol da ANS é apenas referência básica, impondo cobertura obrigatória de tratamentos eficazes e recomendados por órgãos técnicos nacionais ou internacionais de renome.

A nota técnica do
NatJus
do TJ/RJ favorável ao protocolo
Pediasuit
e precedentes recentes do STJ (REsp 2.108.440/GO) reconhecem a eficácia e a natureza não experimental do método, confirmando sua cobertura obrigatória no âmbito dos planos de saúde.

A existência de risco grave à saúde do autor e a natureza urgente do tratamento justificam a manutenção da tutela de urgência, sem risco de dano irreparável à agravante, que poderá reaver eventuais valores pagos.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso
não provido
.

Tese de julgamento:

O rol da ANS é referência básica, não excluindo a cobertura de tratamento não previsto quando presentes evidências científicas e recomendações técnicas.

O método
Pediasuit
, utilizado em sessões de fisioterapia e terapia ocupacional, possui eficácia reconhecida, registro na Anvisa e não é considerado experimental,
as
sim, em análise
sumária, é devida a cobertura.

A tutela de urgência para custeio de tratamento essencial à saúde de menor gravemente enfermo é medida que se justifica diante da demonstração do perigo de dano e da probabilidade do direito.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; Lei 9.656/1998,
arts
. 10, 12 e 35-C; Lei 14.454/2022; CPC/2015, art. 297; RN 465/2021 da ANS, art. 17.

Jurisprudência relevante citada: STJ,
EREsp
1886929/SP, Rel. Min. Luís Felipe Salomão, j. 08.06.2022; STJ, REsp 2.108.440/GO, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 03.04.2025.

R E L A T Ó R I O

Agravo de Instrumento de decisão da 11ª Vara da Comarca de Cuiabá que, em Ação de Obrigação de Fazer
n.
1005103-88.2025.8.11.0041
, deferiu parcialmente a tutela de urgência para determinar
que a parte requerida proceda à autorização/custeio, no prazo de 05 (cinco) dias, do tratamento multidisciplinar destinado ao autor de forma integral, conforme especialidades e frequências especificadas na prescrição médica acostada em id. 183005796/ 183005798 e, na ausência de profissionais no quadro de serviços, que a parte requerida custeie os profissionais que atendem a autora, sob pena de aplicação das medidas previstas no art. 297, do Código de Processo Civil
.

A agravante alega que os tratamentos pleiteados foram autorizados, e a única negativa foi quanto o protocolo
Pediasuit
.

Afirma que
o

PediaSuit
utiliza órtese não ligada a ato cirúrgico, o que afasta a obrigatoriedade de cobertura
.

Aduz que não tem obrigação legal nem contratual de custear o tratamento porque não está previsto no rol da ANS.

Argumenta que não há
evidencia
científica quanto à eficácia da terapia buscada pelo agravado, nem tampouco se comprovou a ineficácia ou ineficiência dos procedimentos fornecidos por ela (agravante).

Na contraminuta,
o agravado
diz
que r
estou comprovado, inclusive através dos documentos juntados pela própria Agravante, que foram solicitadas todas as terapias indicadas na inicial e não apenas a fisioterapia no protocolo
Pediasuit
.

Defende que houve
negativa de cobertura de todas as terapias, conforme demonstrado nos protocolos e documentos constantes dos autos
.

Destaca que o
tratamento convencional de fisioterapia prestado no Home
Care
não atende às necessidades
clínicas do agravado, sendo imprescindível a terapia intensiva para evitar a piora do quadro de saúde
.

Declara que o
protocolo
Pediasuit
não implica aquisição de órtese pelo paciente, mas apenas o uso de equipamentos da clínica de reabilitação
.

Narra que a
situação de saúde do agravado é gravíssima, necessitando urgentemente do tratamento requerido para preservar suas funções motoras e respiratórias
.

Ressalta que o
entendimento de que o Rol da ANS é taxativo não impede, em casos excepcionais devidamente fundamentados, a concessão da cobertura de tratamentos que comprovadamente sejam indispensáveis.

Pede que seja mantida a decisão agravada (Id.
279237387
).

Efeito suspensivo indeferido no Id.
273341044
.

A douta Procuradoria-Geral de Justiça se manifestou pelo não provimento do Recurso
(Id.
280246393
).

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

A
agravante se insurge contra decisão que determinou
que a parte requeridaproceda à autorização/custeio,
no prazo de 05 (cinco) dias
,do tratamento multidisciplinar destinado ao autor de forma integral, conforme especialidades e frequências especificadas na prescrição médica acostada em id. 183005796/183005798 e, na ausência de profissionais no quadro de
serviços, que a parte requerida custeie os profissionais que atendem a autora,sob pena de aplicação das medidas previstas no art. 297, do Código de Processo Civil.

O agravado
tem
7 anos (nascido
em 16-09-2017) e é beneficiário do plano de saúde d
a ré na modalidade Unimed Super
Class
Individual
/
Familiar
desde 01-07-2021 (Id.
183005795
).

A
juizou o feito
sob o
fundamento de
que é
portador de deficiência permanente, nos termos dos laudos médicos anexos (doc. 6 e 7), com diagnósticos de paralisia cerebral do tipo tetraplegia espástica e epilepsia (CID: G80.0 - G40.0 - R13 - W67), nível V no sistema de classificação da função motora grossa (GMFCS), apresentando hipotonia axial, atraso de fala, distúrbio do sono, alterações sensoriais e crises epiléticas, decorrente de acidente por afogamento no dia 02/11/2020 com parada
cardio-respiratória
de aproximadamente 10 minutos, necessitando de cuidados e supervisão frequentes para qualquer atividade diária, visto que não sustenta o próprio pescoço, não senta, não engole a própria saliva. Tem Disfagia Orofaríngea Severa, ou seja, dificuldade de deglutir até mesmo a própria saliva, o que o impede de se alimentar pela boca, engolir a própria saliva e o coloca em risco de engasgo, broncoaspiração que podem causar vários problemas respiratórios e inclusive levar a morte. Está em Home
Care
devido à gravidade de seu problema de saúde
.

Diante disso, foi-lhe prescrito
Tratamento
Neuroevolutivo
com fisioterapia intensiva pelo protocolo PEDIASUIT, Fisioterapia Motora Método
Bobath

Neuroevolutivo
; Fisioterapia Respiratória; Fonoaudiologia; Terapia ocupacional
(Id.
183005798
,
183005796
).

Entretanto, foram negados pela agravante sob a justificativa de que não se encontram no rol da ANS.

O STJ, no julgamento dos
EREsp
1886929/SP e
EREsp
1889704/SP, da relatoria do ministro Luís Felipe Salomão, consignou que as operadoras de
plano
de saúde não estão obrigadas a financiar terapias não incluídas na lista da ANS, para evitar o desequilíbrio atuarial e financeiro.

Contudo acrescentou que essa orientação deve ser afastada em circunstâncias excepcionais, quando não houver substituto terapêutico ou quando esgotados os procedimentos do rol taxativo, desde que observados os seguintes requisitos:

“(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar;

(
ii
)

haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;

(
iii
)

haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e

(
iv
)

seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

Além disso, em 21-9-2022 foi sancionada a Lei 14.454/2022, que altera a Lei n. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos de saúde privados.

Segundo a legislação, a relação de Procedimentos e Eventos em Saúde será apenas a “referência básica” para a cobertura
dos planos, e as operadoras estão obrigadas a custear os tratamentos ou procedimentos que não estejam ali previstos,
desde que comprovada sua eficácia científica e recomendados pela
Conitec
ou por órgão de renome internacional
.

Assim, é óbvio que deve haver a análise individualizada de cada caso concreto.

Na presente lide
, o autor
trouxe aos autos
Nota Técnica
n. 71836
do
NatJus
do
Tribunal de Justiça do
Rio de Janeiro favorável
a
o

tratamento de fisioterapia pelo
método
Pediasuit

em caso semelhante ao do autor (
Id.
183005808
)
, o que indica, a princípio, a probabilidade do direito.

E mais, a recente orientação do STJ
é pelo dever de cobertura dos métodos
do método
Pediasuit
,
seja porque é utilizada durante as sessões de fisioterapia e/ou terapia ocupacional, previstas no rol da ANS, em número ilimitado e sem quaisquer diretrizes de utilização; seja porque, a partir dos parâmetros delineados pela ANS, não pode ser considerada experimental.

A propósito:

RECURSO ESPECIAL. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULA 211/STJ. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PARA TRATAMENTO DE BENEFICIÁRIO PORTADOR DE MICROCEFALIA, PARALISIA CEREBRAL E EPILEPSIA.
PEDIASUIT. EFICÁCIA RECONHECIDA PELO CONSELHO FEDERAL DO PROFISSIONAL DE SAÚDE RESPONSÁVEL PELA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO. REGISTRO NA ANVISA
. NATUREZA EXPERIMENTAL AFASTADA. MÉTODO ADOTADO DURANTE AS SESSÕES DE FISIOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL. PREVISÃO NO ROL DA ANS SEM DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO.

1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 28/04/2016, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 27/02/2023 e concluso ao gabinete em 26/05/2023.

2. O propósito recursal é decidir sobre a obrigação de cobertura, pela operadora de plano de saúde, de terapia pelo método
Pediasuit
.

3. A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados impede o conhecimento do recurso especial (súmula 211/STJ).

4. De acordo com o art. 17, parágrafo único, I, da RN 465/2021 da ANS, que regulamenta o art. 10, I, da Lei 9.656/1998, são tratamentos clínicos experimentais aqueles que: a) empregam medicamentos, produtos para a saúde ou técnicas não registrados/não regularizados no país; b) são considerados experimentais pelo Conselho Federal de Medicina - CFM, pelo Conselho Federal de Odontologia - CFO ou pelo conselho federal do profissional de saúde responsável pela realização do procedimento; ou c) fazem uso off-
label
de medicamentos, produtos para a saúde ou tecnologia em saúde, ressalvado o disposto no art. 24.

5. Das normas regulamentares e manifestações da ANS, extraem-se duas conclusões: a primeira, de que as sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas são ilimitadas para todos os beneficiários, independentemente da doença que os acomete; a segunda, de que a operadora deverá garantir a realização do procedimento previsto no rol e indicado pelo profissional assistente, cabendo ao prestador apto a executá-
lo a escolha da técnica, método, terapia, abordagem ou manejo empregado.

6. Com relação à terapia com uso do
Pediasuit
, não há norma do CFM que a defina como tratamento clínico experimental; o
Coffito
reconheceu a sua eficácia, atribuindo a fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais a competência para utilizá-lo nas sessões de fisioterapia e terapia ocupacional; o Referencial Nacional de Procedimentos Fisioterapêuticos (RNPF) elenca a cinesioterapia intensiva com vestes terapêuticas dentre as espécies de atendimento fisioterapêutico por meio de procedimentos, métodos ou técnicas manuais e/ou específicos (capítulo XV da Resolução 561/2022); não consta da lista de órteses e próteses não implantáveis, elaborada pela ANS; e possui registro vigente na Anvisa (Registro ANVISA nº 81265770001), como suporte de posicionamento.

7. Hipótese em que a terapia pelo método
Pediasuit
, prescrita pelo médico assistente para o tratamento do beneficiário, deve ser coberta pela operadora, seja porque é utilizada durante as sessões de fisioterapia e/ou terapia ocupacional, previstas no rol da ANS, em número ilimitado e sem quaisquer diretrizes de utilização; seja porque, a partir dos parâmetros delineados pela ANS, não pode ser considerada experimental.

8. Recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, provido.

(REsp n. 2.108.440/GO, relatora Ministra Nancy Andrighi, Segunda Seção, julgado em 3/4/2025, DJEN de 23/4/2025.)

E como bem ressaltado pela Ministra relatora
no voto,
o referido tratamento

também não se enquadra na hipótese de exclusão de cobertura prevista no art. 10, VII, da Lei 9.656/1998
(órtese e prótese
)
.

Isso porque
o insumo não é fornecido pelo prestador ou pela operadora ao beneficiário para seu uso individual, como se coisa pessoal fosse, mas serve ao desenvolvimento do trabalho do profissional dentro do estabelecimento de saúde e apenas durante as sessões por este conduzidas.

Assim
,

o custo de aquisição das vestes terapêuticas utilizadas não é diretamente suportado pela operadora ou pelo beneficiário, mas pelo estabelecimento onde é realizado o atendimento pelo método
Pediasuit
.

Assim, nesta fase, especialmente em razão das circunstâncias e do conjunto probatório existente, conclui-se pela probabilidade do direito e risco ao resultado útil do processo.

Também não se vislumbra dano irreparável em decorrência da concessão da tutela de urgência porque, se
o agravado
sucumbir em última instância, a agravante poderá cobrar judicialmente os valores adiantados. Todavia, essa expectativa, que é legítima, de modo algum pode se sobrepor ao interesse da tutela imediata à saúde.

Pelo exposto,
nego provimento
ao Recurso.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 30/04/2025