Tribunal: TJMT
Processo: 1026459-91.2023.8.11.0015
Relator(a): CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-08-26
Data de publicação: 2025-08-29

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1026459-91.2023.8.11.0015
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES]

Parte(s):

[D. T. S. - CPF: 099.241.261-73 (APELADO), ANA PAULA OLIARI - CPF: 053.963.216-36 (ADVOGADO), GIULIA KIEDIS TRAMONTINA - CPF: 034.729.681-50 (APELADO), SUL AMERICA SERVICOS DE SAUDE S/A - CNPJ: 02.866.602/0001-51 (APELANTE), DENNER DE BARROS E MASCARENHAS BARBOSA - CPF: 568.962.041-68 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), GIULIA KIEDIS TRAMONTINA - CPF: 034.729.681-50 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DEU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) - PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA - REJEITADA - CARGA HORÁRIA PRESCRITA PELO MÉDICO ASSISTENTE - IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO PELA OPERADORA - TRATAMENTO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA - REEMBOLSO LIMITADO AOS VALORES DA TABELA CONTRATUAL - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Não configura cerceamento de defesa o julgamento antecipado da lide quando os elementos probatórios constantes dos autos são suficientes para a formação do convencimento do magistrado, sendo dispensável a produção de prova pericial.

2. É abusiva a limitação de sessões ou carga horária para tratamento multidisciplinar de paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA), cabendo ao médico assistente, e não à operadora do plano de saúde, definir a necessidade terapêutica do beneficiário, conforme Resolução Normativa ANS nº 539/2022.

3. Havendo opção do beneficiário por realizar o tratamento em clínica não credenciada, mesmo quando disponibilizada alternativa na rede conveniada, o reembolso deve observar os limites da tabela de preços praticados pela operadora, nos termos do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98 e jurisprudência consolidada do STJ.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação interposto por
SUL AMÉRICA SERVIÇOS DE SAÚDE S/A
contra a r. sentença proferida pelo Juízo da 4ª Vara Cível da Comarca de Sinop/MT, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência, registrada sob o nº 1026459-91.2023.8.11.0015, ajuizada por
D. T. S.
, que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais.

Na petição inicial (ID. 280718986), a parte autora, menor impúbere representada por sua genitora, aduziu manter vínculo contratual de assistência médica com a ré, como dependente de sua avó materna, estando adimplente com as mensalidades. Relatou ser portador de Transtorno do Espectro Autista (CID 10 F.84-0), necessitando de tratamento multidisciplinar pelo método ABA, conforme laudo médico, incluindo sessões de psicologia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e acompanhamento psicopedagógico, em frequência e duração específicas. Informou que realizava tais terapias há mais de dois anos na clínica Anjos Clínica Integrada, onde havia obtido evolução significativa, mas que a ré comunicou o descredenciamento dessa clínica e indicou nova credenciada, a qual, segundo alegou, não dispunha de todos os profissionais necessários e oferecia sessões de menor duração. Sustentou que a mudança acarretaria prejuízos à continuidade do tratamento e quebra de vínculo terapêutico, o que comprometeria seu desenvolvimento. Invocou fundamentos constitucionais, legais e regulamentares da ANS para afirmar a obrigatoriedade da manutenção do tratamento junto à equipe atual, pleiteando, liminarmente, a determinação à ré para custear integralmente o atendimento na clínica onde já vinha sendo tratado, além de indenização por danos morais.

Em sua contestação (ID. 280719922), a parte ré defendeu a legalidade do descredenciamento e a possibilidade de substituição da clínica por outra integrante da rede credenciada, sustentando que o contrato e a legislação vigente autorizam tal prática, desde que mantida a cobertura das terapias prescritas. Alegou inexistência de obrigação de custear tratamento em clínica não credenciada e impugnou a alegação de prejuízo terapêutico, afirmando que a nova clínica credenciada teria condições técnicas para prestar o atendimento. Refutou a ocorrência de dano moral indenizável, pugnando pela improcedência dos pedidos.

Na impugnação à contestação (ID. 280719939), a parte autora reiterou os argumentos iniciais, enfatizando que a clínica indicada pela ré não contava com terapeuta ocupacional e psicóloga, e que a mudança comprometeria gravemente o vínculo terapêutico e o progresso alcançado. Sustentou que a recusa em manter o atendimento na clínica atual contrariava as resoluções da ANS e a indicação médica, reafirmando o pedido de condenação da ré à cobertura integral no local onde já vinha sendo tratado.

Foi produzido laudo médico (ID. 280719946) e relatório multidisciplinar (ID. 280719947) confirmando o diagnóstico e a necessidade de manutenção do tratamento pelo método ABA, com a mesma equipe profissional, sob pena de regressão no desenvolvimento.

A sentença (ID. 280719950) julgou parcialmente procedentes os pedidos, determinando que a ré custeasse o tratamento do autor junto à Anjos Clínica Integrada, nos moldes prescritos pelo médico assistente, observando-se, contudo, o valor de cobertura equivalente ao praticado para clínicas credenciadas, e rejeitando o pedido de indenização por danos morais.

A parte apelante interpôs recurso (ID. 280719953), alegando que a sentença contrariou a legislação e o contrato, ao impor a cobertura em clínica não credenciada, sustentando a legalidade do descredenciamento e da substituição por clínica integrante da rede credenciada. Requereu a reforma do julgado para que fosse reconhecida a inexistência de obrigação de custear o tratamento na clínica indicada pelo autor.

Nas contrarrazões (ID. 280719960), a parte apelada pugnou pela manutenção integral da sentença, reiterando que a nova clínica indicada pela ré não oferecia as condições terapêuticas necessárias, o que implicaria grave prejuízo à evolução do tratamento e violaria a indicação médica e as normas da ANS.

A Douta Procuradoria Geral de Justiça opina pela rejeição da preliminar por cerceamento de defesa e pelo provimento parcial do recurso de apelação, a fim de reformar a sentença apenas para determinar que o tratamento realizado em clínica não credenciada seja custeado por meio de reembolso, observados os limites contratuais.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

DA PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA

A apelante alega cerceamento de defesa em razão do julgamento antecipado da lide sem a realização de prova pericial, que seria necessária para avaliar a pertinência e necessidade do tratamento com a carga horária prescrita pelo médico assistente do autor.

A preliminar não merece acolhimento.

O artigo 370 do Código de Processo Civil estabelece que "caberá ao juiz, de ofício ou a requerimento da parte, determinar as provas necessárias ao julgamento do mérito", podendo indeferir "em decisão fundamentada, as diligências inúteis ou meramente protelatórias".

No caso em análise, o magistrado entendeu que os elementos probatórios já constantes dos autos, especialmente os laudos médicos e relatórios terapêuticos, eram suficientes para o julgamento da causa, sendo dispensável a produção de prova pericial.

Ressalte-se que o juiz é o destinatário das provas, cabendo a ele avaliar a necessidade de sua produção. Não há cerceamento de defesa quando o julgador considera que o conjunto probatório já existente nos autos é suficiente para formar sua convicção.

Nesse sentido, é o entendimento deste Tribunal:

"APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE RESCISÃO CONTRATUAL C/C PEDIDO SUCESSIVO DE DECLARAÇÃO DE NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL E PEDIDO ALTERNATIVO DE NULIDADE OU REDUÇÃO DA MULTA - SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA - PRELIMINAR DE DIALETICIDADE RECURSAL NÃO VISLUMBRADA - CERCEAMENTO DE DEFESA - IMPERTINÊNCIA - PROVA PERICIAL E ORAL - PRINCÍPIO DO LIVRE CONVENCIMENTO MOTIVADO DO JUÍZO - PROVA DOCUMENTAL SUFICIENTE AO JULGAMENTO DO FEITO (...) 2. Sendo o juiz o destinatário final das provas, cabe a ele o controle sobre os meios de prova que serão utilizados no processo, tanto quando à admissibilidade quanto à potencial utilidade, com fulcro no art. 370 do CPC. Verificada a desnecessidade da prova pericial e oral para enfrentamento de matéria de direito, não há que se falar em cerceamento de defesa." (NU 1008303-45.2021.8.11.0041, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 10/09/2024)

Portanto, rejeito a preliminar de cerceamento de defesa.

VOTO – MÉRITO

Conforme anteriormente relatado, trata-se de recurso de apelação interposto por SUL AMÉRICA SERVIÇOS DE SAÚDE S/A contra a r. sentença proferida pelo Juízo da 4ª Vara Cível da Comarca de Sinop/MT, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência, registrada sob o nº 1026459-91.2023.8.11.0015, ajuizada por D. T. S. em desfavor de SUL AMÉRICA SERVIÇOS DE SAÚDE S/A, que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais.

O cerne da controvérsia consiste em definir: (i) se a operadora de plano de saúde pode limitar a carga horária do tratamento multidisciplinar prescrito para paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA); e (ii) se o custeio do tratamento em clínica não credenciada deve observar os limites da tabela contratual.

Da impossibilidade de limitação da carga horária do tratamento.

O autor, menor impúbere, foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID-10 F84.0), necessitando de tratamento multidisciplinar intensivo, conforme prescrição médica que recomendou: psicólogo ABA (6 horas por dia, 5 vezes por semana), terapia ocupacional com certificação ABA e Integração Sensorial (1 hora por dia, 5 vezes por semana), fonoaudiólogo com certificação ABA (1 hora por dia, 5 vezes por semana) e acompanhamento psicopedagógico (3 vezes por semana).

A apelante sustenta que a carga horária prescrita é excessiva, ultrapassando 40 horas semanais, o que seria desproporcional e poderia prejudicar o próprio paciente.

Contudo, não compete à operadora do plano de saúde definir a necessidade terapêutica do paciente, mas sim ao médico assistente e à equipe multidisciplinar que o acompanha.

A Resolução Normativa ANS nº 539/2022, que alterou a Resolução nº 465/2021, estabeleceu expressamente a obrigatoriedade de cobertura de qualquer método ou técnica indicada pelo médico assistente para o tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o TEA, em número ilimitado de sessões.

Nesse sentido, é o entendimento consolidado deste Tribunal:

"AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - FORNECIMENTO DE TRATAMENTO DE SAÚDE MULTIDISCIPLINAR - CRIANÇA AUTISTA - LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES E HORAS - IMPOSSIBILIDADE - ABUSO DE DIREITO - RESOLUÇÕES NORMATIVAS N. 469/2021 E N. 539/2022 DA ANS - DECISÃO MANTIDA - AGRAVO DESPROVIDO. É pacífico que para o tratamento de AUTISMO não há mais limitação do número de sessões para psicoterapia (incluindo ABA), fonoterapia (transtorno de linguagem) e outras especialidades, fisioterapia e terapia ocupacional (clínica, atividades da vida diária e/ou integração sensorial), conforme reconhecido expressamente pela ANS nas Resoluções Normativas n. 469/2021 e n. 539/2022. Portanto, é manifestamente abusiva a negativa da Agravante com base na alegação de excesso de horas, pautada em parecer da Junta Médica da operadora do plano de saúde. Agravo desprovido." (NU 1020910-14.2024.8.11.0000, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/09/2024)

O Superior Tribunal de Justiça também já se manifestou sobre o tema:

"DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. (...) 1. Quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo, reconheceu a Segunda Seção (...) que é devida a cobertura sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: a) para o tratamento de autismo não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA." (AgInt no AREsp n. 2.534.737/SP, Quarta Turma, julgado em 3/6/2024)

Portanto, não cabe à operadora do plano de saúde limitar a carga horária do tratamento prescrito pelo médico assistente para paciente com TEA, sendo abusiva tal conduta.

Do reembolso limitado aos valores da tabela contratual

O autor realizava seu tratamento na Clínica Anjos, que era credenciada pela operadora. Contudo, após o descredenciamento da clínica, a Sul América ofereceu continuidade do tratamento na Clínica Sadipi, também conveniada. O autor, no entanto, optou por permanecer na Clínica Anjos, alegando que a nova clínica não possuía profissionais de terapia ocupacional e que a mudança poderia prejudicar seu desenvolvimento devido à quebra do vínculo terapêutico.

A sentença condenou a operadora a custear o tratamento na Clínica Anjos, sem especificar se o custeio seria direto ou por meio de reembolso, e sem estabelecer limites aos valores a serem reembolsados.

Neste ponto, o recurso merece parcial provimento.

O art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98 estabelece que o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde deve observar "os limites das obrigações contratuais" e a "relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto".

O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que, mesmo em casos excepcionais que justifiquem o atendimento fora da rede credenciada, o reembolso deve observar os limites da tabela contratual:

"O entendimento desta Corte Superior é de que, nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, o reembolso pela operadora de assistência à saúde do custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado deve ficar limitado aos valores indicados na tabela da operadora de plano de saúde, ainda que se trate de inexistência de estabelecimento credenciado no local ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora." (AgInt no AREsp n. 2.534.737/SP, Quarta Turma, julgado em 3/6/2024)

Este Tribunal também já se manifestou no mesmo sentido:

"RECURSOS DE AGRAVO INTERNO EM SEDE DE PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO EM APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS - SENTENÇA QUE JULGOU PARCIALMENTE PROCEDENTES OS PEDIDOS INICIAIS - MANUTENÇÃO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR EM CLÍNICA FORA DA REDE CREDENCIADA - OFERECIMENTO PELA COOPERATIVA DE CLÍNICA ESPECIALIZADA PARA O TRATAMENTO NECESSÁRIO - CRIANÇA PORTADORA DE AUTISMO - NECESSIDADE DE CONTINUAÇÃO DO TRATAMENTO COM A MESMA EQUIPE DURANTE O PERÍODO DE TRANSIÇÃO - RISCO DE PREJUÍZO - VÍNCULO JÁ ESTABELECIDO - PAGAMENTO/REEMBOLSO DE DESPESAS LIMITADO AOS PREÇOS DE TABELA EFETIVAMENTE CONTRATADOS COM A OPERADORA DE SAÚDE - PREVISÃO LEGAL DO ART. 12, VI, DA LEI 9.656/98 - PRECEDENTES DO STJ." (NU 1028000-73.2024.8.11.0000, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 29/01/2025)

No caso em análise, embora seja compreensível a opção do autor por manter o tratamento na Clínica Anjos, com a qual já havia estabelecido vínculo terapêutico, a operadora ofereceu alternativa na rede credenciada (Clínica Sadipi). Assim, tendo o autor optado por realizar o tratamento em clínica não credenciada, o reembolso deve observar os limites da tabela de preços praticados pela operadora.

Portanto, neste ponto, o recurso merece parcial provimento para determinar que o custeio do tratamento na Clínica Anjos seja realizado por meio de reembolso, observados os limites da tabela contratual.

Ante o exposto, REJEITO A PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA E DOU PARCIAL PROVIMENTO ao recurso apenas para determinar que o custeio do tratamento na Clínica Anjos seja realizado por meio de reembolso, observados os limites da tabela contratual, mantendo-se os demais termos da sentença.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 26/08/2025