Tribunal: TJMT
Processo: 1016920-67.2024.8.11.0015
Relator(a): MARCIO VIDAL
Órgão julgador: MARCIO VIDAL
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-02-18
Data de publicação: 2025-02-25

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1016920-67.2024.8.11.0015
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Tratamento Domiciliar (Home Care)]
Relator:
Des(a).
MARCIO VIDAL

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO VIDAL, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[ADAO RODRIGUES - CPF: 301.144.979-15 (APELADO), JOSE ROBERTO GOES - CPF: 626.982.811-20 (ADVOGADO), MARIA LUCIA DOS REIS RODRIGUES - CPF: 660.043.579-87 (APELADO), UNIMED REGIONAL MARINGA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 76.767.219/0001-82 (APELANTE), FABIO BITTENCOURT FERRAZ DE CAMARGO - CPF: 052.221.529-79 (ADVOGADO), MARIA LUCIA DOS REIS RODRIGUES - CPF: 660.043.579-87 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCIO VIDAL, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DO RELATOR, DES. MÁRCIO VIDAL.

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PREJUDICIAL DE MÉRITO. CERCEAMENTO DE DEFESA. REJEITADO.
HOME CARE
. IDOSO. DIAGNÓSTICO. DOENÇA DEGENERATIVA DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL, PARALISIA MUSCULAR E OUTRAS ENFERMIDADES GRAVES. TRATAMENTO DOMICILIAR PRESCRITO POR MÉDICO. NECESSIDADE DE ATENDIMENTO ESPECIALIZADO. RECUSA INDEVIDA DA OPERADORA. ABUSIVIDADE CONTRATUAL. JURISPRUDÊNCIA DO STJ. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Apelação interposta pela operadora de plano de saúde Unimed Regional Maringá - Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença que julgou parcialmente procedente a ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, determinando apenas o custeio do tratamento
home care
ao autor, idoso portador de doença neurológica degenerativa e outras enfermidades graves.

II. Questão em discussão

2. Discute-se se: (I) houve cerceamento de defesa no julgamento antecipado da lide; (II)
análise sobre a obrigação da operadora do plano de saúde em relação ao custeio de tratamento de
home care
, incluído insumos e acessórios, a parte autora
e (III) é abusiva a negativa de cobertura de
home care
quando indicado por médico assistente.

III. Razões de decidir

3. O juiz é o destinatário da prova e pode indeferir aquelas que julgar desnecessárias ao deslinde do feito (art. 370 do CPC). No caso, os laudos médicos são suficientes para demonstrar a necessidade do tratamento
home care
, afastando a alegada necessidade de outras provas.

4. A jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de que os planos de saúde podem delimitar as doenças cobertas, mas não os tratamentos necessários para a sua cura. Cláusula que veda internação domiciliar quando indicada para substituição da hospitalar é abusiva (STJ, AgInt no REsp 1.378.707/RJ).

5. O tratamento domiciliar reduz custos para a operadora e minimiza riscos ao paciente, sendo alternativa à internação hospitalar, quando indicado por prescrição médica.

6.
O técnico de enfermagem deve ser assegurado em conformidade com as necessidades médicas básicas, tais como administração de medicamentos via endovenosa, coleta de exames, limpeza de curativos, trocas de sondas, entre outros atendimentos que precisam ser realizados por pessoas com formação específica; ao cuidador incumbe auxiliar o paciente nas atividades da vida diária.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso de Apelação desprovido.

Tese de julgamento:
"1. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento
home care
quando indicado por médico assistente e não houver previsão contratual expressa que o exclua ou houver cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer. 2. O plano de saúde não pode restringir o tipo de tratamento necessário para a recuperação da saúde do beneficiário."

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 196; CDC, arts. 6º, I e III, 39, V; CPC, art. 370.
Jurisprudência relevante citada:
STJ,
STJ - AgInt no REsp: 1962572 SP 2021/0274369-2
; e
AgInt no REsp n. 2.083.366/SP.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. MÁRCIO VIDAL (RELATOR)

Egrégia Câmara

Recurso de Apelação Cível
, interposto pela
Unimed Regional Maringá - Cooperativa de Trabalho Médico
, contra sentença proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível da Comarca de Sinop, que, na Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, ajuizada por
Adão Rodrigues
, representado por sua curadora Maria Lúcia dos Reis Rodrigues, ao julgar parcialmente procedentes os pedidos da inicial, determinou que a operadora do plano de saúde custeasse à parte autora o
home care
, conforme prescrição médica. Além disso, em razão da sucumbência recíproca, condenou as partes ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor da condenação, na proporção de 50% para cada (id. 259464194).

Inconformada, a operadora do plano de saúde recorre sob o argumento de cerceamento de defesa, em razão do julgamento antecipado da lide. No mérito, alega: (1) ausência de
previsão contratual e legal para a cobertura do tratamento domiciliar integral; e (2) não há justificativa técnica para a necessidade de enfermagem 24 horas, já que o serviço pode ser prestado por cuidadores.

Por isso, requer o provimento do recurso, para reformar a sentença recorrida (id. 259464197).

O Apelado contrarrazoou o recurso, rechaçando as alegações aventadas (id. 259464654).

A Procuradoria Geral de Justiça se manifestou, por meio do Procurador de Justiça,

Paulo Ferreira Rocha, pelo desprovimento do recurso (id. 261524260).

É o relatório.

V O T O

EXMO. SR. DES. MÁRCIO VIDAL (RELATOR)

Egrégia Câmara

O apelo tem como objeto sentença que julgou parcialmente procedente os pedidos de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais interposta contra o Apelante.

A
ação
objetiva que a operadora do plano de saúde,
Unimed Regional Maringá - Cooperativa de Trabalho Médico
, custeie à parte autora, idoso, diagnosticado com doença neurológica degenerativa do sistema nervoso, que prejudica progressivamente os movimentos oculares voluntários, bradicinesia paralisia supranuclear progressiva no qual apresenta quadro de parkinsonismo, rigidez muscular progressiva e demência, tratamento no sistema
home care
, com acompanhamento por equipe multidisciplinar, prescrita pelo médico.

Além disso, indenize o valor de R$ 14.120,00 a título de danos morais (id. 259464154).

Após o regular processamento da ação, a sentença foi proferida nos seguintes termos:

“(...)Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer cumulada com pedido de Indenização por Danos Morais ajuizada por Adão Rodrigues, representado por sua curadora Maria Lúcia dos Reis Rodrigues contra Unimed Maringá – Cooperativa de Trabalho Médico, em que argumentou, em síntese, que celebrou contrato de seguro privado de assistência à saúde com a empresa requerida e que, em razão de grave problema de saúde, submeteu-se a avaliação médica, que indicou a realização de tratamento, através da prestação do serviço de ‘
home care
’. Mencionou que a empresa requerida não autorizou a realização do tratamento. Postulou, ao final, pela procedência do pedido, para a finalidade de condenar a empresa requerida no cumprimento de obrigação de fazer, consistente em autorizar a realização do tratamento, através da prestação do serviço de ‘
home care
’, conforme indicação médica (ID 162008212). (...)nte o exposto,
JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE
o pedido deduzido na petição inicial por Adão Rodrigues, representado por sua curadora Maria Lúcia dos Reis Rodrigues contra Unimed Maringá – Cooperativa de Trabalho Médico, para a finalidade de:

a)

Confirmar
a tutela de urgência concedida e, como consequência natural,
Condenar
a empresa requerida, no cumprimento da obrigação de fazer, consistente em realizar o custeio e pagamento da totalidade do tratamento médico, conforme prescrito (ID 162013174);

b)

Declarar
encerrada a atividade cognitiva, resolvendo-se o mérito do feito, com supedâneo no art. 487, inciso I do Código de Processo Civil.

Pelo princípio da sucumbência, com esteio no conteúdo normativo do art. 85, §2º do Código de Processo Civil, considerando que a autora foi sucumbente em parte com relação aos danos morais, deverá arcar, o requerido com 50% das custas processuais e a requerente com os demais 50% restantes.
CONDENO
as partes no pagamento de honorários advocatícios ao patrono da parte adversa, fixados no percentual de 10% sobre o valor atualizado da causa, observada a mesma proporção acima, e considerando-se a natureza da demanda, o trabalho desenvolvido por parte dos advogados e o lapso de tempo em que o processo tramitou, vedada a possibilidade de compensação [art. 85, § 14.º do Código de Processo Civil].

Irresignada, a operadora do plano de saúde recorre, sustentando prejudicial de mérito consistente no cerceamento de defesa por julgamento antecipado da lide, sem produção de provas para demonstrar a desnecessidade do tratamento pleiteado. No mérito,
ausência de
previsão contratual e legal para a cobertura do tratamento domiciliar integral e ausência de justificativa técnica para a necessidade de enfermagem 24 horas, já que o serviço pode ser prestado por cuidadores.

1. DA PREJUDICIAL DE MÉRITO – CERCEAMENTO DE DEFESA

A prejudicial de mérito alegada pelo Recorrente, consistente no cerceamento de defesa por ausência de oportunidade para a produção de provas que demonstrem a desnecessidade do tratamento médico postulado, não prospera.

O juiz é o destinatário da prova podendo indeferir aquelas que julgar desnecessárias ao deslinde do feito (art. 370 do CPC).

Contrariamente do que alega nas razões do apelo, a questão posta na demanda – tratamento médico no sistema
home care
para idoso portador de doenças graves que impossibilitam inclusive o desenvolvimento de suas atividades diárias por afetarem o sistema nervoso central e causar rigidez muscular – está comprovada por meio dos laudos médicos apresentados. Logo, outras provas não se mostram imprescindíveis ao deslinde do feito, ou seja, as questões postas a julgamento podem ser devidamente esclarecidas por outros meios probatórios já constantes nos autos, notadamente a prova documental.

De fato, os laudos médicos constantes na demanda não clamam produção de novas provas, notadamente a oral de médico auditor para esclarecimento da controvérsia.

Sendo assim, REJEITO a prejudicial de cerceamento de defesa.

2. DO MÉRITO

A prova revela a existência de relação jurídica primária entre a parte Apelante e a parte Apelada, na modalidade plano de saúde (id. 259464161).

Os atestados médicos anexados aos autos demonstram que o Apelado, de 70 (setenta) anos, casado com pessoa igualmente idosa, foi diagnosticado com doença neurológica degenerativa do sistema nervoso central e paralisia, que lhe causa rigidez muscular, dentre outras enfermidades graves. Tal quadro clínico o torna totalmente dependente para realizar as atividades diárias, exigindo tratamento domiciliar pelo sistema
home care
, conforme prescrição médica. No entanto, a operadora de saúde não forneceu o serviço indicado (id. 259464162 e ss.).

O entendimento do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que às operadoras de planos de saúde podem delimitar as enfermidades que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento necessário ao restabelecimento da saúde do paciente. Veja:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO C/C PEDIDO DE REEMBOLSO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA REALIZAÇÃO DE EXAME PET-SCAN. ÍNDOLE ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.
O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário.
Precedentes" ( AgInt no AREsp 1.661.348/MT, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe de 15/09/2020). 2. Nas hipóteses em que há recusa injustificada, por parte da operadora do plano de saúde, de cobertura para tratamento do segurado, com abalo emocional reconhecido, justificadamente, pela instância ordinária, como no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. Precedentes. 3. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 2.000,00 (dois mil reais) não se mostra exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos em decorrência da negativa ilegítima de realização de procedimento e exames prescritos para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 1962572 SP 2021/0274369-2, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 21/02/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/03/2022)

Ademais, conforme o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, revela-se abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (
home care
) como alternativa à internação hospitalar, por constituir desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto. Veja:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. HOME CARE. RECUSA INDEVIDA. INTERNAÇÃO DOMICILIAR. NECESSIDADE. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. Discute-se nos autos acerca da abusividade da negativa de cobertura de internação domiciliar (home care).
2. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar
. 3. Na hipótese, rever as premissas adotadas pelo tribunal de origem, de que, a partir das circunstâncias fático-probatórias dos autos, o estado de saúde da agravada demanda internação domiciliar, encontra o óbice da Súmula nº 7/STJ. 4. O Superior Tribunal de Justiça entende de ser incabível a majoração dos honorários recursais no julgamento do agravo interno e dos embargos de declaração oferecidos pela parte que teve seu recurso integralmente não conhecido ou não provido. 5. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 2.083.366/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 3/6/2024, DJe de 5/6/2024.)

O posicionamento desta Corte estadual se encontra em harmonia com o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, como se vê do julgado abaixo transcrito:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. CERCEAMENTO DE DEFESA. AFASTADO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO HOME CARE. NECESSIDADE DE ATENDIMENTO ESPECIALIZADO. NEGATIVA DE COBERTURA ABUSIVA. DANO MORAL. VALOR REDUZIDO. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE. RECURSO PROVIDO EM PARTE. A jurisprudência é no sentido de que não há cerceamento de defesa quando o julgador considera desnecessária a produção de prova ou suficientes as já produzidas, mediante a existência nos autos de elementos aptos para a formação de seu convencimento.
O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que o serviço de home care constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, que não pode ser limitado pela operadora de plano de saúde (REsp 1.378.707/RJ).
A recusa injustificada da operadora do plano de saúde em autorizar tratamento na modalidade home care, dá ensejo à reparação a título de dano moral, eis que há abalo psicológico contundente e angústia experimentada pela negativa. (TJ-MT 10005308020208110041 MT, Relator: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Data de Julgamento: 28/02/2023, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 04/03/2023)

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – VALOR DA CAUSA – ADEQUAÇÃO -
HOME CARE – CUSTEIO NEGADO PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – RECUSA IMOTIVADA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – VIOLAÇÃO A JULGADOS DO STJ – TÉCNICO DE ENFERMAGEM 24 HORAS POR DIA – NECESSIDADE – INDICAÇÃO RAZOÁVEL
– RECURSO DA AUTORA NÃO PROVIDO E DA RÉ PARCIALMENTE PROVIDO.

A obrigação de fazer que determina o custeio de tratamento médico por parte das operadoras de planos de saúde pode ser economicamente aferida, utilizando-se como parâmetro o valor da cobertura indevidamente negada.

(STJ - EAREsp: 198124 RS 2012/0136891-6)

O Home Care reduz tanto os custos suportados pela operadora de saúde, se comparado com a internação hospitalar, como também o risco de infecção. E é abusiva a cláusula contratual que proíbe sua utilização como via alternativa, uma vez que incompatível com a equidade e a boa-fé, além de colocar o paciente (consumidor) em situação de desvantagem exagerada, o que é vedado pelo art. 51, IV, da Lei n. 8.078/1990.

O plano de saúde deve disponibilizar os profissionais indispensáveis ao tratamento em ambiente domiciliar conforme indicação dos médicos que acompanham o paciente.

O técnico de enfermagem deve ser assegurado em conformidade com as necessidades médicas básicas, tais como administração de medicamentos via endovenosa, coleta de exames, limpeza de curativos, trocas de sondas, entre outros atendimentos que precisam ser realizados por pessoas com formação específica; ao cuidador incumbe auxiliar o paciente nas atividades da vida diária. (N.U 1003526-33.2023.8.11.0013, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Vice-Presidência, Julgado em 04/09/2024, Publicado no DJE 10/09/2024)

AGRAVO DE INSTRUMENTO –
TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO DOMICILIAR – HOME CARE – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA –
DIREITO FUNDAMENTAL – PRESENÇA DOS REQUISITOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

A probabilidade do direito e o perigo de dano, ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, CPC), são pressupostos que devem estar presentes para a concessão de tutela de urgência.

No caso, sendo necessária a realização da internação domiciliar na modalidade de “home care” e demais prescrições médica, deve o plano de saúde proceder a disponibilização do tratamento, sobretudo por se tratar de medida necessária a manutenção da vida da idosa, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido, restando assim presentes os requisitos ensejadores da concessão da tutela. (N.U 1013982-47.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 07/08/2024, Publicado no DJE 12/08/2024) (Destaca-se)

Veja que, no caso em exame, o paciente é idoso e portador de doenças graves. Assim, não pode o plano de saúde contratado, que não exclui tratamento para essas espécies de enfermidades, recusar o tratamento pleiteado, incluindo a equipe multidisciplinar com serviços de enfermagem, insumos e acessórios, uma vez que os procedimentos prescritos são sucedâneos do tratamento hospitalar, para assegurar a sobrevivência digna do paciente, após prescrição médica.

A gravidade do quadro clínico do paciente, que inclui necessidade de nutrição enteral e monitoramento contínuo evidencia a imprescindibilidade de o acompanhamento por profissionais de enfermagem.

Logo, com acerto, agiu o magistrado singular ao julgar procedente a prestação de serviço de saúde pleiteada.

Sendo assim, não merece reforma a sentença recorrida, que deve ser mantida por seus próprios fundamentos.

Forte nessas razões, em consonância com o parecer ministerial,

NEGO PROVIMENTO
ao Recurso de Apelação, interposto pela
Unimed Maringá - Cooperativa de Trabalho Médico.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 18/02/2025