Tribunal: TJMT
Processo: 1007744-88.2021.8.11.0041
Relator(a): DIRCEU DOS SANTOS
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-06-18
Data de publicação: 2025-06-23

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1007744-88.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[VERA LUCIA BOLSARI (ESPÓLIO) - CPF: 033.129.078-29 (APELADO), RODRIGO CESAR MIDON DE MELO - CPF: 012.610.081-03 (ADVOGADO), THALES ALEXANDRE MIDON DE MELO - CPF: 012.623.921-52 (ADVOGADO), GIULIANA BOLSARI RODRIGUES - CPF: 023.232.781-50 (APELADO), THIAGO BOLSARI RODRIGUES - CPF: 021.359.531-13 (APELADO), DANIEL LUIZ BOLSARI RODRIGUES - CPF: 201.759.808-96 (APELADO), PERSONALITE CORRETORA DE SEGUROS LTDA - ME - CNPJ: 25.292.958/0001-24 (APELANTE), DANIEL RACHEWSKY SCHEIR - CPF: 021.603.411-69 (ADVOGADO), IBRASA ASSOCIACAO DE BENEFICIOS E ASSISTENCIA MEDICA DOS EMPRESARIOS E TRABALHADORES DA INDUSTRIA COMERCIO E SERVICOS - CNPJ: 31.088.535/0001-90 (APELANTE), FELIPE DUMANS AMORIM DUARTE - CPF: 036.868.907-71 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), VINICIUS KENJI TANAKA - CPF: 398.159.268-96 (ADVOGADO), UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA - CNPJ: 42.163.881/0001-01 (APELANTE), JULIANA ARCANJO DOS SANTOS - CPF: 392.238.048-41 (ADVOGADO), EDUARDO LOPES DE OLIVEIRA - CPF: 919.108.037-15 (ADVOGADO), IBRASA ASSOCIACAO DE BENEFICIOS E ASSISTENCIA MEDICA DOS EMPRESARIOS E TRABALHADORES DA INDUSTRIA COMERCIO E SERVICOS - CNPJ: 31.088.535/0001-90 (TERCEIRO INTERESSADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (TERCEIRO INTERESSADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), GIULIANA BOLSARI RODRIGUES - CPF: 023.232.781-50 (TERCEIRO INTERESSADO), THIAGO BOLSARI RODRIGUES - CPF: 021.359.531-13 (TERCEIRO INTERESSADO), DANIEL LUIZ BOLSARI RODRIGUES - CPF: 201.759.808-96 (TERCEIRO INTERESSADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), DANIEL RACHEWSKY SCHEIR - CPF: 021.603.411-69 (ADVOGADO), EDUARDO LOPES DE OLIVEIRA - CPF: 919.108.037-15 (ADVOGADO), FELIPE DUMANS AMORIM DUARTE - CPF: 036.868.907-71 (ADVOGADO), IBRASA ASSOCIACAO DE BENEFICIOS E ASSISTENCIA MEDICA DOS EMPRESARIOS E TRABALHADORES DA INDUSTRIA COMERCIO E SERVICOS - CNPJ: 31.088.535/0001-90 (APELADO), PERSONALITE CORRETORA DE SEGUROS LTDA - ME - CNPJ: 25.292.958/0001-24 (APELADO), UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA - CNPJ: 42.163.881/0001-01 (APELADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), RODRIGO CESAR MIDON DE MELO - CPF: 012.610.081-03 (ADVOGADO), THALES ALEXANDRE MIDON DE MELO - CPF: 012.623.921-52 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), VERA LUCIA BOLSARI - CPF: 033.129.078-29 (APELANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA – BOA-FÉ OBJETIVA – DANO MORAL CONFIGURADO –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por cooperativa de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais e materiais, para condenar solidariamente as requeridas ao pagamento de indenização por dano moral no valor de R$ 10.000,00 e à restituição de R$ 1.290,00 à autora, acrescidos de correção monetária e juros.

A cooperativa alegou ilegitimidade passiva por ausência de vínculo contratual, exclusão de responsabilidade nos termos do art. 14, § 3º, II, do CDC, e inexistência de dano moral. Alternativamente, requereu a redução do valor da indenização.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. Há duas questões em discussão: (i) saber se a cooperativa ré pode ser responsabilizada por negativa de cobertura em situação de urgência, mesmo não sendo diretamente contratada; e (ii) saber se há configuração de dano moral indenizável pela recusa ao atendimento médico.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. A relação jurídica é de consumo, aplicando-se as normas do CDC. A cooperativa apelante se insere no conceito de fornecedora.

5. Restou demonstrado nos autos que o tratamento recusado configurava urgência, afastando-se a aplicação de carência contratual, conforme previsão do art. 12, V, c, da Lei nº 9.656/1998.

6. A negativa de atendimento frustrou legítima expectativa da consumidora, violando a boa-fé objetiva e ensejando reparação moral.

7. O valor fixado a título de indenização por dano moral (R$10.000,00) respeita os critérios de razoabilidade e proporcionalidade.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento:
“1. A cooperativa médica que integra a rede de plano de saúde responde solidariamente pela negativa de cobertura em situação de urgência. 2. A recusa indevida de atendimento médico emergencial configura dano moral indenizável, nos termos da legislação consumerista.”

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, arts. 5º, XXXII, e 6º; CDC, arts. 3º, § 2º, 6º, VI, e 14; CC, art. 186; Lei nº 9.656/1998, art. 12, V, c.

Jurisprudência relevante citada:
TJMT, AI nº 1005780-86.2021.8.11.0000, Rel. Des. Dirceu dos Santos, 3ª Câmara de Direito Privado, j. 28.07.2021; TJSP, AC nº 1040472-51.2022.8.26.0100, 2ª Câmara de Direito Privado, j. 12.06.2023.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de apelação interposta por
UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA
, contra sentença de ID nº 266784329, exarada nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA

n.º 1007744-88.2021.8.11.0041, distribuída por
VERA LUCIA BOLSARI (ESPÓLIO)
, proferida pelo Juízo da 5ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que, julgou parcialmente procedente o feito para:

“Ante o exposto, e por tudo mais que nos autos consta, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial, com resolução de mérito, nos termos do artigo 487, I, do Código de Processo Civil, para:

i. CONDENAR, solidariamente, as requeridas ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de indenização por danos morais em favor da requerente, acrescidos de correção monetária pelo INPC, e juros de 1% ao mês a contar da prolação desta sentença.

ii. CONDENAR, solidariamente, as requeridas a restituírem a parte autora ao importe de R$ 1.290,00 (um mil duzentos e noventa reais), com incidência de juros de mora de 1% ao mês, na forma do artigo 406 do Código Civil, c/c o § 1º, do art. 161, do CTN, a partir da citação e correção monetária pelo INPC a partir do efetivo desembolso.

Custas e honorários advocatícios pelas requeridas, os quais fixo em 20% (vinte por cento) do valor da condenação, nos termos do artigo 85, § 2º do Código de Processo Civil.”

Em sua peça recursal de ID nº 266784338, a cooperativa apelante defende em síntese, sua ilegitimidade passiva, por ausência de vínculo contratual com a parte autora, aduzindo que atua apenas como Unimed executora, nos termos do intercâmbio entre cooperativas, sem qualquer ingerência sobre o contrato celebrado com a Unimed FAMA Nacional, intermediado pela administradora IBRASA e por corretora não credenciada.

Invoca, ainda, a excludente de responsabilidade do art. 14, § 3º, II, do CDC, além da inexistência de ato ilícito, nexo causal e dano indenizável.

Alternativamente, pugna pela redução do
quantum
indenizatório com base nos princípios da proporcionalidade e razoabilidade.

Requer, ao final, a reforma integral da sentença, com a improcedência dos pedidos iniciais, bem como a condenação da parte autora ao pagamento de honorários recursais.

Em contrarrazões de ID nº 266784342, a apelada refuta,
in totum,
as alegações da parte adversa, protestando pelo desprovimento do recurso.

Eis os relatos necessários.

Peço dia para julgamento.

Des. DIRCEU DOS SANTOS

RELATOR

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara.

Inicialmente, recordo que os contratos de seguro de saúde, além da Lei nº 9.656/98, também são regidos pelo Código de Defesa do Consumidor, Lei n. 8.078/90, à vista dos conceitos operacionais dispostos nos artigos 2º e 3º do referido código.

In casu
o contrato entabulado entre as partes configura típica hipótese de relação consumerista, em especial na modalidade de prestação de serviços.

O Código de Defesa do Consumidor traz, em seu art. 3º, o conceito de fornecedor de serviços,
verbis
:

“
Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.”

Dessa forma, não há como afastar a aplicabilidade das normas de proteção ao consumidor na hipótese
sub judice
.

Passo, pois, à análise da controvérsia principal do apelo da cooperativa de saúde, consistente no dever desta em arcar com o tratamento indicado à consumidora.

A UNIMED-RIO sustenta que não é parte legítima, pois não houve relação contratual direta entre ela e a falecida Vera Lúcia, tampouco sua corretora era cadastrada junto à cooperativa. Argumenta que a contratação se deu por meio da Unimed FAMA Nacional, por intermédio da administradora IBRASA, conforme documentação acostada aos autos.

Contudo, da análise dos autos e dos documentos juntados, constata-se que a parte autora acreditava ter contratado plano nacional com cobertura em todo o território, inclusive no Rio de Janeiro, sob a égide do sistema UNIMED.

Como bem apontado pelo Juízo:

“No caso em apreço, restou demonstrada a urgência e emergência de realização de consultas, exames e até procedimento cirúrgico com urgência, em razão do seu quadro clínico de saúde, todavia, esta ainda não havia cumprido o prazo de carência contratual, motivo pelo qual as requeridas negaram o tratamento médico, além de entenderem que não havia urgência no caso.

É sabido que a Lei nº 9.656/98 dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. O artigo 12 da referida legislação assim dispõe:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1
o
do art. 1
o
desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

V - quando fixar períodos de carência:

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;

Neste sentido, o entendimento de nossos tribunais encontra-se pacificado no sentido de que, havendo urgência ou emergência, não há que se falar em respeito ao prazo de carência estipulado no contrato.

Ainda, de plano, o laudo médico de id. 50694190 é claro ao afirmar que à época, se tratava de urgência.

Sobre o tema, algumas jurisprudências dos nossos tribunais:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PERÍODO DE CARÊNCIA – RECUSA INJUSTIFICADA DE INTERNAÇÃO – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – PROTEÇÃO AO BEM MAIOR (SAÚDE) – PRESENÇA DOS REQUISITOS DA TUTELA DE URGÊNCIA (ART. 300 DO CPC)– DECISÃO MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Na esteira do entendimento jurisprudencial, os planos de saúde são obrigados a autorizar o procedimento necessário no prazo excepcional de carência, sobretudo por tratar-se de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido, restando, assim, presentes os requisitos ensejadores da concessão da tutela de urgência em primeiro grau. (TJ-MT 10057808620218110000 MT, Relator: DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 28/07/2021, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 31/07/2021)

PLANO DE SAÚDE. Autora idosa (83 anos) que em razão de insuficiência cardíaca foi submetida à cirurgia de urgência para implante de transcateter mitral (valve in valve), tendo em vista o "alto risco para cirurgia convencional", conforme laudo médico. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA INTERNAÇÃO E CUSTEIO, SOB A ALEGAÇÃO DE NÃO CUMPRIMENTO DO PERÍODO DE CARÊNCIA. Parcial procedência. Condenação. Restituição do montante - R$179.334,36 - referente às despesas com o tratamento realizado. Procedimento realizado em Hospital credenciado (Beneficência Portuguesa). Período de carência que não subsiste diante da gravidade do quadro de saúde após transcorridas as 24 horas da contratação. Inteligência dos artigos 12, V, c e 35-C, II, da Lei nº. 9.656/98 e das Súmulas nº 103 deste Tribunal e 597 do STJ. Precedentes citados. RECURSO IMPROVIDO. (TJ-SP - AC: 10404725120228260100 São Paulo, Data de Julgamento: 12/06/2023, 2ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 12/06/2023)”

Ademais, não se pode olvidar que a relação material que junge as partes, bem assim, a situação fática delineada na hipótese, encontram-se sob a égide do direito do consumidor, consoante já ressaltado.

Ora, é cediço que uma das grandes contribuições do CDC está em que, por meio dele, positivou-se a ideia da boa fé objetiva no ordenamento jurídico pátrio, merecendo destaque, no particular, o art. 4º, III, de valor interpretativo, e o art. 51, IV, que dispõe sobre a nulidade de cláusulas contratuais que “
estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou equidade
”.

A conjugação desses dispositivos legais revela que o instituto da boa-fé objetiva é o cerne da legislação consumerista pátria. Destaca-se que uma das vertentes da boa-fé objetiva é o dever de atuar com lealdade e contribuir para a efetivação das legítimas expectativas geradas no outro contratante.

Aquele que contrata um plano de saúde, assim o faz acreditando que, caso necessário, receberá o atendimento e tratamento adequado, sendo essa, portanto, a expectativa gerada no consumidor, beneficiário do plano.

A negativa da cooperativa em dar efetivo atendimento a apelada frustrou a legítima expectativa que a consumidora auferia no momento da contratação, ofendendo a boa-fé que os contraentes devem, por imposição legal, guardar.

A propósito, seguem algumas jurisprudências deste Tribunal de Justiça:

“AGRAVO – DECISÃO MONOCRÁTICA – DETERMINAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE – RPG – NÃO CONSTA DO ROL ANS – IRRELEVÂNCIA – INCAPACIDADE DO PLANO DECIDIR QUAL TRATAMENTO MELHOR NA ÁREA DA ORTOPEDIA – CLÁUSULA ABUSIVA – Recurso conhecido e desprovido. 1.O acessório acompanha o principal. Se o plano cobre a doença do autor, eventual procedimento necessário ao seu tratamento, para fins de exclusão, deveria vir expresso. Uma vez disponibilizada a cobertura ela não pode dizer quais procedimentos, materiais ou técnicas serão utilizadas no tratamento da doença para a qual o contrato preveja cobertura. 2.Neste contexto, não pode o plano de saúde negar a cobertura do RPG já que embora não constando expressamente do contrato e não constando do rol da ANS, não pode dizer quais procedimentos, materiais ou técnicas serão utilizados no tratamento da doença para a qual o contrato preveja cobertura, modalidade ortopedia.” (N.U 0059392-58.2018.8.11.0000, SEBASTIÃO DE MORAES FILHO, SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 05/12/2018, Publicado no DJE 12/12/2018)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - SERVIÇO DE FISIOTERAPIA - RPG - NEGATIVA DE COBERTURA - ILEGALIDADE - RECURSO DESPROVIDO. Havendo no instrumento contratual rol expresso dos procedimentos não cobertos pelo plano de saúde e, não havendo, expressa exclusão dos serviços de fisioterapia na modalidade RPG, é ilegal a negativa de cobertura apresentada pela cooperativa médica.” (N.U 0039816-26.2011.8.11.0000, JOÃO FERREIRA FILHO, PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 25/01/2012, Publicado no DJE 13/02/2012)

Ademais, convém salientar que, ante a colidência dos interesses envolvidos na hipótese, sopesando-se possível dano patrimonial à cooperativa médica e a preservação da vida da consumidora, por certo há de prevalecer esta última.

Portanto, resta evidente a prática de ato ilícito por parte da cooperativa médica litigante.

Superado esse ponto, impende perquirir se cabível ou não a indenização decorrente de danos morais, pleiteada na inicial e concedida na sentença no importe de R$10.000,00 (dez mil reais).

Tratando-se de danos morais, nota-se que a ofensa é aquela que fere a honra, a integridade psíquica e emocional, a reputação e o bom nome.

Em relação ao prejuízo imaterial, é cediço que a recusa em autorizar tratamento/medicamente por plano de saúde, quando o segurado está em dia com as suas obrigações e necessita do procedimento, constitui fato ensejador de angústia e sofrimento, passível, portanto, de indenização. Logo, indubitável a existência do dano no caso em tela.

Urge salientar que a situação em análise não versa sobre mero equívoco de interpretação do contrato, mas verdadeira ilicitude, uma vez que, conforme esposado, a recusa para a realização do procedimento importou em ato contrário à ordem jurídica.

Na ausência de dispositivo legal, a fixação do valor indenizatório deve ficar ao prudente arbítrio do julgador da causa, que deve evitar aviltar o sofrimento do lesado e onerar excessivamente o agente.

Na indenização pelo dano imaterial, paga-se pela perda da auto-estima, pela dor não física, mas interior, pela tristeza impingida pelo ato lesivo e, no caso específico dos autos, paga-se pelo desconforto exagerado oportunizado àquele que se vê impedido de usufruir de serviço pelo qual, pontualmente, efetua suas contribuições.

O fundamento da reparabilidade pelo dano moral está em que, a par do patrimônio em sentido técnico, o indivíduo é titular de direitos integrantes de sua personalidade, não podendo se conformar a ordem jurídica de que sejam impunemente atingidos. Colocando a questão em termos de maior amplitude, Savatier oferece uma definição de dano moral como "
qualquer sofrimento humano que não é causado por uma perda pecuniária", e abrange todo atentado à reputação da vítima, à sua autoridade legítima, ao seu pudor, à sua segurança e tranqüilidade, ao seu amor-próprio estético, à integridade de sua inteligência, as suas afeições etc
. (destaque do autor - CAIO MÁRIO DA SILVA PEREIRA, Responsabilidade Civil, 7ª ed., Forense, RJ, 1996, pág. 54).

É importante enfatizar que muito embora não haja uma tarifação para as indenizações decorrentes de danos morais, essas devem levar em conta três parâmetros básicos, a saber, compensação da vítima, desestímulo ao ofensor e exemplaridade para a sociedade.

Nesse viés, vale frisar que apesar da controvérsia doutrinária quanto ao cabimento, no ordenamento pátrio, dos "
punitive damages
" - usualmente aceitos nos Estados Unidos -, não se pode negar o aspecto pedagógico do montante indenizatório, que não apenas se presta a compensar o sofrimento da vítima, mas, também, possui o condão de impactar o ofensor, desestimulando-o de praticar o mesmo ato contra outros consumidores.

Nesse diapasão, em face dos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, sem perder de vista a vedação ao enriquecimento indevido, tenho por adequado o
quantum
indenizatório arbitrado em primeiro grau, estando dentro dos padrões da Terceira Câmara de Direito Privado deste Tribunal, motivo pelo qual, este deve ser mantido, estando em consonância com inúmeros outros julgados (RAC nº 8.582/2017 – Rel. Desa. Cleuci Terezinha Chagas Pereira da Silva; RAC nº 56.258/2017, RAC nº 97.123/2015, RAC nº 29.789/2017 – Re. Des. Carlos Alberto Alves da Rocha; entre outros)

Dispositivo.

Ante o exposto, CONHEÇO do recurso de apelação cível interposto e
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

Inaplicável o art. 85, §11, do CPC, uma vez que fixado no teto máximo.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 18/06/2025