Tribunal: TJMT
Processo: 1035614-95.2025.8.11.0000
Relator(a): RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-12-03
Data de publicação: 2025-12-05

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1035614-95.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Serviços de Saúde, Práticas Abusivas, Liminar, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[DANILO GUILHERME BENTO DA SILVA - CPF: 017.047.311-27 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), EVERTON APRIGIO DA SILVA SALES - CPF: 012.702.401-88 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), L. B. D. S. - CPF: 113.093.061-09 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NAO PROVIDO, UNANIME

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE GAGUEIRA EM CRIANÇA. CUSTEIO DE TERAPIA EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. PROFISSIONAL ESPECIALIZADO
EM FLUÊNCIA
. REQUISITOS PARA TUTELA DE URGÊNCIA DEMONSTRADOS. RECURSO
NÃO PROVIDO
.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto contra decisão do juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Sorriso-MT, proferida em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Materiais e Morais, que deferiu parcialmente a tutela de urgência para determinar que a operadora de plano de saúde custeasse integralmente tratamento multidisciplinar de menor diagnosticada com Transtorno de Fluência da Fala – Gagueira, mesmo fora da rede credenciada, desde que com profissionais aptos e especializados conforme prescrição médica.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) verificar a existência de interesse processual da parte autora diante da alegação de ausência de negativa formal de cobertura por parte da operadora de saúde; (
ii
) definir se é legítima a determinação judicial para custeio de tratamento fora da rede
credenciada, ante a suposta inexistência de profissional habilitado na rede conveniada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O interesse processual da parte autora se caracteriza diante da controvérsia concreta sobre a disponibilidade e capacitação técnica de profissional indicado pela operadora, o que configura resistência ao direito e afasta a alegação de ausência de interesse, nos termos do art. 485, VI, do CPC.

A probabilidade do direito está demonstrada por documentos que comprovam o diagnóstico da menor (CID 11 – 6A01) e a prescrição médica de tratamento fonoaudiológico especializado, bem como a existência de profissional com formação específica em distúrbios de fluência, conforme reconhecido pelo Conselho Federal de Fonoaudiologia.

O perigo de dano decorre da urgência do tratamento, diante da idade da criança (4 anos) e da necessidade de abordagem precoce para evitar prejuízos no desenvolvimento cognitivo, social e emocional.

A jurisprudência do STJ reconhece o dever de reembolso integral, inclusive fora da rede credenciada, nas hipóteses de inexistência de profissional apto na rede própria, nos termos do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, da Resolução Normativa ANS nº 566/2022, e do entendimento firmado no REsp 1.990.471/DF.

A decisão agravada não obriga a operadora a custear tratamento em clínica específica, mas determina o fornecimento do tratamento prescrito, com liberdade para a operadora comprovar, no curso do processo, a existência de profissional capacitado na rede credenciada.

O pedido subsidiário de limitação do reembolso aos valores de tabela não é acolhido, diante da ausência de prova de disponibilidade efetiva e imediata de profissional qualificado na rede conveniada.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso
não provido
.

Tese de julgamento
:

Configura interesse processual a controvérsia sobre a qualificação técnica e disponibilidade de profissional indicado pela operadora de saúde, ainda que não haja negativa formal de cobertura.

É legítima a determinação judicial para custeio de tratamento fora da rede credenciada quando demonstrada a inexistência de profissional habilitado na rede própria da operadora.

O reembolso deve ser integral nas hipóteses de ausência de prestador credenciado apto, nos termos do art. 12, VI, da Lei 9.656/98 e da RN ANS nº 566/2022.

Dispositivos relevantes citados
: CPC,
arts
. 300 e 485, VI; Lei 9.656/98, art. 12, VI; Resolução Normativa ANS nº 566/2022; Resolução
CFFa
nº 507/2017.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp 1.990.471/DF, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 11.04.2023,
DJe
14.04.2023.

R E L A T Ó R I O

Agravo de Instrumento de decisão do juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Sorriso-MT que, em Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Indenização por Danos Materiais e Morais (Processo nº 1013336-77.2025.8.11.0040), deferiu parcialmente a tutela de urgência para determinar que a parte requerida forneça/custeie integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito no laudo médico, com profissionais aptos e especializados aos tratamentos e terapias indicadas, seja da rede credenciada ou não.

A a
gravante afirma
não houve negativa de cobertura, motivo pelo qual a parte agravada carece de interesse processual, nos termos do art. 485, VI, do CPC
.

Destaca que
,
s
egundo a própria clínica CREADI, não há especialização formal em gagueira, sendo a capacitação geral em linguagem suficiente para o tratamento, situação idêntica à da profissional indicada pela UNIMED
.

Aduz que a
especialização da profissional da clínica CREADI é em Distúrbios da Fala e Linguagem, enquanto a profissional da clínica ANDARE possui especialização em Motricidade Orofacial com ênfase hospitalar
.

Sustenta que, a
mbas possuem capacitação equivalente, não existindo especialização formal em gagueira no Brasil, conforme parecer técnico da própria cooperativa.

Ressalta que a
decisão judicial viola o princípio do pacta sunt servanda, pois obriga a operadora a custear tratamento fora da rede credenciada, o que contraria cláusulas contratuais válidas e claras
.

Defende que, c
onforme o artigo 12, VI da Lei 9.656/98, o reembolso só seria possível em casos de urgência ou emergência ou inexistência de prestador credenciado habilitado, o que não foi comprovado nos autos
.

Diz
que n
ão há nos autos nenhuma prova de negativa formal de cobertura (como carta, gravação ou resposta da operadora), o que fere o entendimento do Enunciado nº 3 das Jornadas de Direito da Saúde do CNJ
.

Argui
que o
custeio fora da rede, sem justificativa técnica ou legal, gera instabilidade contratual, prejudica o equilíbrio atuarial e cria precedente perigoso para a coletividade de beneficiários.

Assevera que a
decisão é inexequível e insegura, pois vincula o cumprimento judicial a uma clínica e profissionais específicos, sujeitos a alterações e encerramentos de atividades
.

Garante que a
manutenção da liminar compromete a viabilidade econômica e regulatória da operadora, já que ignora a competência da ANS e sua normatização, como nas
RNs
nº 465/2021 e nº 566/2022
.

Assinala que a
cobertura em rede não credenciada somente é devida em hipóteses excepcionais, como emergência, urgência, ou inexistência de profissional habilitado na rede credenciada, o que não se aplica ao caso em tela.

Pede que

s
eja acolhida a preliminar de ausência de interesse processual, nos termos do art. 485, VI, do CPC
.

Subsidiariamente, que seja limitada a cobertura ao valor de tabela praticado pela operadora, caso mantida a obrigação de custeio fora da rede
.

Ao final, que seja dado provimento integral ao recurso, para cassar a decisão agravada, restabelecendo-se os limites contratuais de atendimento, e reconhecendo a legalidade do custeio exclusivo dentro da rede credenciada.

Na contraminuta,
a agravada sustenta
preliminarmente, a existência de litigância de má-fé por parte da Agravante.

Alega que a UNIMED apresentou documento indicando que o atendimento seria realizado por profissional de nome AGUIMARA ANJOS DE NORONHA, mas que tal informação é falsa.

Aduz que
c
onforme documentos e conversas por aplicativo de mensagens (p. ex.,
prints de WhatsApp apresentados na página 3 do PDF
), o nome da profissional designada pela clínica ANDARE foi ANA PAULA PAROT, com quem os pais da menor já haviam feito uma sessão de anamnese antes mesmo da judicialização da demanda.

A
rgumenta que a Agravante infringiu os artigos 77, IV, e 80, II do CPC, ao alterar a verdade dos fatos e criar embaraços à efetivação de decisão judicial. Ressalta que houve clara tentativa de ludibriar o Tribunal com apresentação de documentos inverídicos sobre a profissional que prestaria atendimento à menor.

Sustenta ainda que a criança, atualmente com 4 anos, foi diagnosticada com Transtorno de Fluência da Fala – Gagueira (CID 11 – 6A01), em grau moderado, necessitando de tratamento especializado e contínuo, não sendo suficiente atendimento com profissional sem especialização na área.

Ressalta que a
decisão agravada determinou que a operadora custeasse o tratamento com profissional especializado, inclusive fora da rede credenciada, nos termos da Resolução Normativa ANS n.º 465/2021, considerando o risco de dano e o direito à saúde da criança.

C
ontesta os argumentos da Agravante, que alegou estar fornecendo o tratamento por profissional qualificado de sua rede. Segundo a Agravada, a profissional disponibilizada (ANA PAULA PAROT) não possui a especialização exigida, ao contrário da profissional da clínica CREADI, onde a criança já havia sido atendida com resultados positivos, e que possui formação em “distúrbios de fala e linguagem”.

Destaca que a especialização em fluência é reconhecida pelo Conselho Federal de Fonoaudiologia como necessária para tratamento de gagueira e
taquifemia
, conforme decisão publicada no Diário Oficial da União
.

Antecipação da tutela indeferida
no
Id. 321670878.

Parecer da Douta Procuradoria-Geral de Justiça pelo não provimento do Recurso no Id. 330011362.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

Agravo de Instrumento de decisão do juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Sorriso-MT que, em Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Indenização por Danos Materiais e Morais (Processo nº 1013336-77.2025.8.11.0040), deferiu parcialmente a tutela de urgência para determinar que a parte requerida forneça/custeie integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito no laudo médico, com profissionais aptos e especializados aos tratamentos e terapias indicadas, seja da rede credenciada ou não.

PRELIMINAR - AUSÊNCIA DE INTERESSE PROCESSUAL

A agravante sustenta a ausência de interesse processual da agravada, sob o argumento de que não houve negativa de cobertura, tendo sido autorizado o tratamento dentro da rede credenciada, na clínica ANDARE.

Contudo,
c
onforme se depreende dos autos, embora tenha havido autorização para tratamento em clínica credenciada (ANDARE), há controvérsia sobre a disponibilidade de profissional com
especialização adequada para o tratamento da condição específica da agravada (Transtorno de Fluência da Fala - Gagueira)
.

A agravada alega que, após sessão de anamnese na clínica ANDARE, foi informada que a profissional disponível (Ana Paula Parot) não tinha disponibilidade para iniciar o tratamento de imediato, o que configura, na prática, uma negativa tácita de atendimento adequado e tempestivo.

Ademais, há divergência entre as partes quanto à qualificação técnica dos profissionais disponíveis na rede credenciada para o tratamento específico da gagueira, o que evidencia a existência de pretensão resistida e, consequentemente, o interesse processual da agravada.

Portanto,
rejeito a preliminar suscitada
.

MÉRITO

O cerne da questão consiste em verificar se estão presentes os requisitos para a concessão da tutela de urgência que determinou à agravante o custeio do tratamento fonoaudiológico da agravada, menor diagnosticada com Transtorno de Fluência da Fala - Gagueira (CID 11 6A01), em clínica não credenciada.

Para a concessão da tutela de urgência, o art. 300 do CPC exige a presença de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

No caso em análise, a probabilidade do direito está demonstrada pela documentação juntada aos autos, que comprova a condição de saúde da agravada e a necessidade do tratamento fonoaudiológico especializado, conforme prescrição médica.

Ademais,
o Conselho
Federal de Fonoaudiol
ogia, por meio da Resolução n. 507 de 19 de agosto de 2017
,
estabeleceu a
especialidade em Fluência

para tratamentos de transtornos
como a gagueira
.

Quanto ao perigo de dano, este é evidente, considerando que a ausência ou inadequação do tratamento pode comprometer o desenvolvimento da fala da menor, com potenciais prejuízos ao seu desenvolvimento cognitivo, social e emocional.

A controvérsia principal reside na alegação da agravante de que disponibilizou profissional capacitado em sua rede credenciada, na clínica ANDARE, não havendo justificativa para o custeio do tratamento em clínica particular (CREADI).

No caso concreto, há indícios suficientes de que a rede credenciada não dispõe de profissional com especialização adequada e disponibilidade para o tratamento específico da condição da agravada, o que justifica a determinação de custeio do tratamento fora da rede.

Ressalte-se que a decisão agravada não determinou especificamente o custeio na clínica CREADI, mas sim o fornecimento/custeio do "tratamento multidisciplinar prescrito no laudo médico [...], com profissionais aptos e especializados aos tratamentos e terapias indicadas, seja da rede credenciada ou não", o que permite à agravante comprovar, no curso do processo, a existência de profissional adequado em sua rede.

Quanto ao pedido alternativo de limitação do reembolso aos valores de tabela praticados pela operadora, entendo que não deve ser acolhido neste momento processual. Isso porque, em situações excepcionais de inexistência ou insuficiência de profissional credenciado, o reembolso deve ser integral
, e nesse caso, não ficou demonstrado que a agravante ofereceu prestador
credenciado apto a prestar o serviço.

Sobre a matéria:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.
OMISSÃO .
AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE.
INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DA REDE CREDENCIADA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DA
OPERADORA
.
1. Ação de indenização por danos materiais c/c compensação por dano moral ajuizada em 11/02/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 15/12/2021 e concluso ao gabinete em 19/04/2022.2. O propósito recursal é decidir sobre a negativa de prestação jurisdicional e o dever de a operadora de plano de saúde reembolsar, integralmente, as despesas assumidas pelo beneficiário com o tratamento de saúde realizado fora da rede credenciada .3. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, do CPC/15 .4. No julgamento do
EAREsp
1.459.849/ES (julgado em 14/10/2020,
DJe
de 17/12/2020), a Segunda Seção, ao interpretar o
art
.
12, VI, da Lei 9.656/1998, concluiu que "a lei de regência impõe às operadoras de
plano
de saúde a responsabilidade pelos custos de despesas médicas realizadas em situação de emergência ou de urgência, sempre que inviabilizada pelas circunstâncias a utilização da rede própria ou contratada, limitada, no mínimo, aos preços praticados pelo respectivo produto à data do evento".5. A Resolução Normativa 566/2022, que revogou a Resolução Normativa 259/2011, da ANS, impõe a garantia de atendimento na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, e estabelece,
para a operadora, a obrigação de reembolso .6. Hipótese em que, a partir da interpretação dada pela Segunda Seção ao art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e das normas editadas pela ANS, bem como considerando o cenário dos autos em que se revela a omissão da operadora na indicação de prestador, da rede credenciada, apto a realizar o atendimento do beneficiário, faz este jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, inclusive sob pena de a operadora incorrer em infração de natureza assistencial .7. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários.

(STJ - REsp: 1990471 DF 2022/0069115-7, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 11/04/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
14/04/2023)

Pelo
exposto,
nego provimento
ao agravo de instrumento, mantendo integralmente a decisão agravada.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/12/2025