Tribunal: TJMT
Processo: 1015477-92.2025.8.11.0000
Relator(a): SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão julgador: SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-07-01
Data de publicação: 2025-07-03

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. LIPOEDEMA GRAU III. CIRURGIA REALIZADA POR MÉDICO NÃO CREDENCIADO. DISCUSSÃO SOBRE OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO. NATUREZA TERAPÊUTICA OU ESTÉTICA DO PROCEDIMENTO. URGÊNCIA E INDISPONIBILIDADE NA REDE CREDENCIADA. NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA. RECURSO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Agravo de Instrumento interposto por Bradesco Saúde S/A contra

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1015477-92.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVANTE), LORRAYNE GODINHO HENRIQUE - CPF: 047.394.461-89 (AGRAVADO), VICTO AUGUSTO CARNEIRO FIGUEREDO - CPF: 086.605.464-23 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVANTE(S):

BRADESCO SAUDE S/A
.

AGRAVADO(S):
LORRAYNE GODINHO HENRIQUE
.

EMENTA
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. LIPOEDEMA GRAU III. CIRURGIA REALIZADA POR MÉDICO NÃO CREDENCIADO. DISCUSSÃO SOBRE OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO. NATUREZA TERAPÊUTICA OU ESTÉTICA DO PROCEDIMENTO. URGÊNCIA E INDISPONIBILIDADE NA REDE CREDENCIADA. NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto por Bradesco Saúde S/A contra decisão da 5ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que deferiu tutela provisória de urgência para determinar que a operadora arcasse com todos os custos do procedimento cirúrgico indicado para tratamento de
lipedema
grau III, pleito formulado por
Lorrayne
Godinho Henrique, incluindo honorários médicos, anestesia, despesas hospitalares e fisioterapia home
care
, sob pena de multa.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se o procedimento cirúrgico indicado possui natureza estética ou terapêutica; (
ii
) apurar se havia urgência que justificasse o afastamento das cláusulas contratuais, especialmente quanto ao uso da rede não credenciada; (
iii
) determinar se estão preenchidos os requisitos que autorizam o reembolso das despesas, considerando que, pela data informada, presume-se que a cirurgia foi efetivamente realizada fora da rede credenciada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A realização do procedimento fora da rede credenciada, na data informada (05/05/2025), gera presunção de que a cirurgia foi efetivamente realizada, deslocando a controvérsia para a existência ou não do dever de reembolso, nos termos do contrato e da legislação aplicável.

A definição sobre a natureza do procedimento — se terapêutica ou estética — exige a produção de prova técnica, sendo inviável, neste momento processual, resolver definitivamente essa controvérsia.

Também não há elementos suficientes que comprovem, de forma cabal, a existência de urgência que justificasse a realização do procedimento fora da rede credenciada, tampouco que a rede disponibilizava profissionais habilitados, fatos cuja verificação demanda dilação probatória.

A imposição, desde já, do reembolso integral, sem a devida apuração sobre a essencialidade do procedimento, a urgência e a ausência de prestadores credenciados, implica risco de prejuízo irreparável ou de difícil reparação à operadora, sobretudo diante da possibilidade de validade das cláusulas contratuais que limitam o reembolso.

A jurisprudência admite o afastamento de cláusulas restritivas de cobertura e reembolso em hipóteses excepcionais, quando comprovada a imprescindibilidade do procedimento e a inexistência de prestadores credenciados, o que, no entanto, não se encontra suficientemente demonstrado neste momento processual.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido.

Tese de julgamento:

A realização do procedimento fora da rede credenciada, na data informada, presume-se efetivada, deslocando a controvérsia para a análise do dever de reembolso, que depende da demonstração, no juízo de origem, da natureza terapêutica do procedimento, da existência de urgência e da indisponibilidade de prestadores na rede credenciada, exigindo-se dilação probatória para tanto.

Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 300; CDC, art. 6º, VIII; Lei nº 9.656/98,
arts
. 10 e 12.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA

Egrégia Câmara

Trata-se de

AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO
movido por
BRADESCO SAÚDE S/A
contra a decisão
interlocutória
proferida pelo Juízo da
5ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT
,

que
deferiu a tutela provisória de urgência, determinando que a requerida arcasse com todos os custos necessários para a realização do procedimento, sob pena de multa
,
nos autos da

Ação de Obrigação de Fazer c/c Tutela de
Urgência

nº
1022110-93.2025.8.11.0041
,
ajuizada por

LORRAYNE GODINHO HENRIQUE
,

A agravada relata que é beneficiária de plano de saúde administrado pela agravante e que foi diagnosticada com
Lipedema
grau III, enfermidade que, segundo laudo médico, exige tratamento cirúrgico específico. Contudo, a operadora de saúde recusou o custeio da cirurgia, sob o argumento de que se trata de procedimento de natureza estética e não previsto no Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Diante da negativa, a autora ingressou com ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela de urgência, pleiteando liminarmente que a operadora fosse compelida a custear integralmente o tratamento cirúrgico, incluindo honorários médicos, anestesista, despesas hospitalares e fisioterapia home
care
no pós-operatório, destacando que a primeira intervenção estava agendada para o dia 05 de maio de 2025.

Inconformada, a agravante sustenta, em síntese, que:

1.
O procedimento possui caráter meramente estético, não essencial, e não consta do Rol de Procedimentos da ANS;

2.
Não há demonstração da urgência no tratamento, tampouco a tentativa prévia de métodos conservadores;

3.
A negativa de cobertura encontra respaldo no contrato firmado entre as partes, na Lei nº 9.656/98 e na Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS;

4.
A decisão agravada foi proferida sem a devida produção de prova pericial, configurando cerceamento de defesa;

5.
O custeio do tratamento em prestadores não credenciados desrespeita os limites contratuais.

Requer, assim, a concessão de efeito suspensivo para sustar os efeitos da decisão agravada e, ao final, a reforma da decisão, com a revogação da tutela provisória.

Preparo recursal devidamente recolhido, conforme comprovante sob ID.
286970881
.

O efeito suspensivo pleiteado foi deferido, conforme decisão de ID 287492384, suspendendo os efeitos da decisão agravada até o julgamento definitivo deste recurso.

A agravada, por sua vez, apresentou contrarrazões, defendendo a manutenção da decisão recorrida, sob o argumento de que o procedimento indicado possui natureza terapêutica, necessário ao tratamento de patologia coberta pelo contrato, estando, inclusive, respaldado por laudo médico juntado aos autos.

Dispensado parecer do Ministério Público em razão da matéria.

É o relatório.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador Relator

V O T O R E L A T O R

AGRAVANTE(S):

BRADESCO SAUDE S/A
.

AGRAVADO(S):
LORRAYNE GODINHO HENRIQUE
.

VOTO

Egrégia Câmara

Conforme relatado,
Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO movido contra a decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 5ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Tutela de Urgência nº 1022110-93.2025.8.11.0041,
que
deferiu a tutela provisória de urgência, determinando que a requerida arcasse com todos os custos necessários para a realização do procedimento, sob pena de multa
.

Em suas razões recursais, o Agravante pleiteia a reforma da decisão agravada, com o objetivo de cassar a tutela de urgência concedida.

Pois bem.

De início, ressalto que, o Agravo de Instrumento por ser um recurso secundum
eventum
litis, limita-se ao exame do acerto ou não da decisão impugnada, em vista que ao Tribunal incumbe aferir tão somente se o ato judicial vergastado está eivado de ilegalidade e abusividade, sendo defeso o exame de questões estranhas ao que ficou decidido na lide.

O cerne do presente recurso cinge-se à análise do acerto ou desacerto da decisão agravada que deferiu o pedido de tutela, o juízo singular consignou que:

“
Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c tutela de urgência proposta por LORRAYNE GODINHO HENRIQUE em face de BRADESCO SAUDE S/A.

R
elata a autora que foi diagnosticada com
Lipedema
grau III. Todavia, a solicitação de realização do tratamento cirúrgico foi negada pela requerida (plano de saúde do qual é beneficiária). Protesta em desfavor da negativa da requerida, pontuando que o procedimento cirúrgico indicado é o mais adequado ao quadro clínico da paciente, conforme relatório médico anexado.

Nesse contexto, requer, liminarmente, in
verbis
:

[...] 4. A concessão de tutela antecipada, initio litis e inaudita altera
pars
, compelindo a requerida para que arque com todos os custos necessários — incluindo honorários da equipe médica, anestesista, despesas hospitalares e pós-operatório com fisioterapia home
care
— para a realização de todas as etapas do tratamento cirúrgico de
Lipedema
, especialmente a primeira intervenção, que está agendada para o dia 05 de maio de 2025, sob pena de sequestro dos valores necessários para tanto. [...]

Ainda, requer a inversão do ônus da prova (art. 6º, inciso VIII do Código de Defesa do Consumidor – CDC) juntamente à apreciação do seu pedido de tutela de urgência.

É o relatório.

Decido.

Inicialmente, defiro a incidência da legislação consumerista ao presente caso e, consequentemente, inverto o ônus da prova em favor da parte autora ante a sua hipossuficiência técnica, com fulcro no art. 6º, inciso VIII do CDC.

Com efeito, no que tange à apreciação do seu pedido de tutela de urgência, o art. 300 e parágrafos do diploma processual civil estabelece:

“Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

§ 1º Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la.

§ 2º A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia.”

Nota-se, portanto, que a concessão da tutela de urgência tem como pressupostos a existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Destarte, consoante os argumentos trazidos na súplica inicial, a controvérsia cinge-se à recusa a operadora de plano de saúde em proceder com o custeio dos tratamentos tidos por indispensável ao êxito da qualidade de vida do requerente, cuja negativa fora embasada da seguinte forma, in
verbis
:

“Em atendimento ao relato recebido informamos que após reanálise, foi mantido o parecer anterior com autorização parcial em relação aos materiais solicitados conforme a guia nº 97389515, conforme parecer da junta médica realizada para analisar a solicitação. A Junta Médica é formada por profissionais médicos especialistas designados para avaliar a divergência técnico-assistencial existente no pedido médico, visando eliminar e esclarecer quaisquer dúvidas acerca do procedimento solicitado. Cabe informar também que a junta médica foi realizada seguindo as determinações impostas na RESOLUÇÃO NORMATIVA – RN N.º 424, DE 26 DE JUNHO DE 2017 da Agência Nacional De Saúde Suplementar (ANS). Salientamos que guia consta finalizada em sistema e reforçamos que a beneficiaria foi orientada com relação a Junta médica na qual a operadora disponibiliza o profissional apto a realizar o procedimento de acordo com o parecer final da Junta Médica, segue a indicação do profissional habilitado: Dr. Mauricio
Allet
”.

Nessa toada, em perfunctória análise de suas razões e da documentação acostada ao pedido, constato uma plausibilidade mínima necessária que preenche os pressupostos legais autorizativos para a concessão da medida pleiteada initio litis.

Isso porque, o plano de saúde não pode estabelecer o tratamento que o paciente deve se submeter para o alcance da cura e não pode restringir aqueles que forem prescritos pelo médico assistente, independentemente de não constar do rol de procedimentos obrigatórios previsto na regulamentação da Agência Nacional de Saúde – ANS, de modo que o instrumento contratual do caso em tela deve ser interpretado em prol do bem maior que é a saúde do consumidor.

Com efeito, ressalto que este entendimento está em harmonia com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, segunda a qual é abusiva a
recusa de cobertura de procedimento voltado ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde contratado sob o argumento de não constar da lista da ANS, sendo tal prerrogativa, inclusive, garantida nos casos de tratamento off
label
e de uso domiciliar.

Nesse sentido:

[...]PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO RECOMENDADO. ELETROCONVULSOTERAPIA. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. 1. O rol da ANS não é exaustivo; limita-se a enunciar a cobertura mínima. 2. A recusa injustificada causou dano moral in
re

ipsa
. (TJ-DF 07356758120188070001 DF 0735675-81.2018.8.07.0001, Relator: FERNANDO HABIBE, Data de Julgamento: 09/10/2019, 4ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE: 30/10/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.) [...]

[...]APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. ELETROCONVULSOTERAPIA. COBERTURA DEVIDA. Trata-se de ação de cobrança cumulada com indenização a título de danos morais, na qual a parte autora objetiva a condenação da demandada ao fornecimento das sessões de Eletroconvulsoterapia a qual foi negado pela demandada, julgada procedente na origem. Incide o Código de Defesa do Consumidor nos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, consoante disposição do seu artigo 3º, § 2º, bem como pelo que dispõe a Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça e o artigo 35 da Lei nº 9.656/1998.As coberturas de procedimentos médicos por planos de saúde se sujeitam a um rol mínimo editado pela ANS, o qual não pode prever as hipóteses do art. 10 da Lei nº 9.656/98 e não pode excluir ou mitigar as hipóteses do art. 12 da mesma Lei. Não obstante, evidentemente que os contratos firmados podem alargar o espectro mínimo de cobertura, inclusive cobrindo as hipóteses do citado art. 10. Ressalte-se, outrossim, que é facultado aos planos de saúde estabelecerem para quais patologias irão oferecer cobertura; no entanto, não podem limitar o tratamento delas, pois este cabe somente ao médico assistente do paciente segurado, conhecedor das peculiaridades de seu quadro clínico. Precedentes do e. STJ e desta c. Câmara Cível. No presente caso, discute-se a licitude da negativa de cobertura de eletroconvulsoterapia, alicerçada em não estar previsto o procedimento no Rol de Procedimentos e Eventos de Saúde da ANS, conforme atualização pela Resolução Normativa nº 387/2016 da ANS.É incontroverso que a parte autora é beneficiária de plano de saúde ofertado pela operadora ré e que a enfermidade que a acomete Transtorno Depressivo Recorrente é contratualmente coberta. Assim, analisando o tratamento postulado pela parte autora em específico (cobertura de eletroconvulsoterapia), verifica-se que é de cobertura obrigatória, porquanto prescrito pelo médico assistente para tratamento de patologia coberta pelo plano de saúde, cabendo destacar, inclusive, a ausência de
resposta com o tratamento farmacológico. APELAÇÃO DESPROVIDA. (TJ-RS - AC: 70083426650 RS, Relator:
Niwton
Carpes da Silva, Data de Julgamento: 20/02/2020, Sexta Câmara Cível, Data de Publicação: 04/03/2020). [...]

[...]EMENTA: APELAÇÃO - PLANO DE SÁUDE - ELETROCONVULSOTERAPIA - CLÁUSULA LIMITADORA - ABUSIVIDADE - INCIDÊNCIA CDC - ABUSIVIDADE. - O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura (
AgInt
no
AREsp
n. 622.630/PE, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI,
DJe
18/12/2017) - A listagem de procedimentos estabelecida pela ANS não é exaustiva e deve ser verificada individualmente a situação de cada segurado, considerando a indicação médica e a evolução dos tratamentos para a cura da doença coberta pelo plano contratado.(TJ-MG - AC: 10000191587088001 MG, Relator: Juliana Campos Horta, Data de Julgamento: 29/04/2020, Câmaras Cíveis / 12ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 04/05/2020). [...]

De mais a mais, uma vez justificada a plausibilidade da discussão acerca da recusa vergastada, consequentemente, também se motiva o periculum in mora em sede de tutela antecipada, dada que a enfermidade em destaque pode trazer diversas complicações para a qualidade de vida do requerente.

Ademais, o entendimento majoritário dos Tribunais, é favorável à concessão da cirurgia, desde que comprovada a recomendação médica e a ausência de alternativas eficazes, conforme verifico no caso.

Posto isso, por estarem presentes os requisitos exigidos no art. 300 do CPC, CONCEDO a tutela pleiteada para determinar que a requerida arque com todos os custos necessários — incluindo honorários da equipe médica, anestesista, despesas hospitalares e pós-operatório com fisioterapia home
care
— para a realização de todas as etapas do tratamento cirúrgico de
Lipedema
, especialmente a primeira intervenção, que está agendada para o dia 05 de maio de 2025.

Intime-se a requerida para cumprimento da liminar no prazo de 5 (cinco) dias. [...]”

Analisando detidamente o conjunto processual, verifica-se que não houve qualquer alteração fática ou jurídica capaz de modificar o cenário existente à época da apreciação do pedido de efeito suspensivo, permanecendo íntegros os fundamentos então utilizados.

Depreende-se dos autos que a autora, ora agravada, possui diagnóstico de
Lipedema
grau III, sendo certo, conforme relatório médico subscrito pelo Dr. Victor Albuquerque – CRM/MT 8623, que o tratamento cirúrgico pleiteado tem por finalidade remover o tecido acometido, visando proporcionar alívio das dores intensas e de demais sintomas decorrentes da enfermidade.

Não obstante, observa-se que, no caso concreto, consta dos autos que o procedimento foi realizado, na data de 05/05/2025, por profissional não integrante da rede credenciada da operadora, circunstância que, em tese, atrai a incidência das limitações contratuais referentes ao reembolso de despesas realizadas fora da rede própria.

Ressalta-se, ainda, que não há nos autos qualquer elemento apto a demonstrar, de forma inequívoca, que a rede credenciada da agravante fosse incapaz de oferecer o tratamento indicado, aspecto que somente poderá ser devidamente esclarecido no curso da instrução processual, mediante a necessária produção de prova técnica pericial.

Diante desse cenário, revela-se presente controvérsia relevante, sobretudo no tocante à (i) natureza do procedimento (se essencial à saúde ou de caráter predominantemente estético), (
ii
) existência ou não de urgência efetiva que justificasse o afastamento das cláusulas contratuais e (
iii
) capacidade da rede credenciada em ofertar o tratamento prescrito. Tais elementos evidenciam a imprescindibilidade de dilação probatória para adequada solução da lide.

Portanto, a manutenção, neste momento processual, da obrigação de custeio integral do procedimento cirúrgico, realizado fora da rede credenciada, revela-se medida desproporcional, haja vista o risco evidente de prejuízo irreversível à operadora, sobretudo se, ao final, restar comprovado que:

1.
Inexistia situação de urgência que autorizasse a excepcional contratação fora da rede; ou

2.
Havia, na rede credenciada, profissionais habilitados para a realização do procedimento; ou ainda

3.
O procedimento não detém natureza reparadora, mas sim estética, hipótese em que se aplicam os parâmetros contratuais e regulamentares.

Diante de tais circunstâncias, e considerando as especificidades do caso concreto, impera o reconhecimento da necessidade de reforma da decisão agravada, sendo medida que se impõe não só em homenagem à segurança jurídica, mas também à observância dos princípios contratuais e do devido processo legal, sem prejuízo da ulterior análise do mérito, após regular instrução no juízo de
origem.
.

Diante do exposto,
DOU PROVIMENTO

ao
Agravo de Instrumento, para revogar a decisão agravada que deferiu a tutela de urgência, afastando, por ora, a obrigação da agravante de custear o procedimento cirúrgico indicado, até ulterior deliberação do juízo de origem, após regular instrução processual.

Por se tratar de recurso contra decisão interlocutória sem prévia fixação de honorários em primeira instância, deixo de condenar a parte agravante ao pagamento das verbas sucumbenciais.

É como voto.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 01/07/2025