Tribunal: TJMT
Processo: 1026054-57.2024.8.11.0003
Relator(a): MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-07-09
Data de publicação: 2025-07-17

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1026054-57.2024.8.11.0003
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). TATIANE COLOMBO]

Parte(s):

[A. M. A. - CPF: 082.221.391-50 (APELADO), CLICIA LUPINETT FERNANDES - CPF: 016.195.611-40 (ADVOGADO), DAIANE CRISTINA MOREIRA MARTINS - CPF: 041.123.031-06 (APELANTE), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (APELANTE), PAULO SERGIO CIRILO - CPF: 609.261.809-59 (ADVOGADO), DAIANE CRISTINA MOREIRA MARTINS - CPF: 041.123.031-06 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL –
AÇÃO REVISIONAL DE CONTRATO C/C NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL E COMPENSAÇÃO DANO MORAL
– PARCIAL PROCEDÊNCIA –

PLANO SAÚDE –
MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA
–

COBERTURA DEVIDA
– COPARTICIPAÇÃO
–
PREVISÃO CONTRATUAL – POSSIBILIDADE
–

C
OBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO
–

RESTITUIÇÃO SIMPLES DOS VALORES PAGOS A MAIOR –
RECURSO
DES
PROVIDO.

1
.
Nos termos do Tema 1.032 do Superior Tribunal de Justiça, não é abusiva, por si só, a cláusula de coparticipação em contratos de plano de saúde, desde que pactuada expressamente e com ciência do consumidor.

2. A validade da cláusula, contudo, não afasta o controle de sua aplicação no caso concreto, especialmente quando
evidenciada a onerosidade excessiva e a restrição desproporcional ao acesso a tratamento essencial.

3. Demonstrada a cobrança reiterada de valores de coparticipação superiores ao triplo da mensalidade contratada, impõe-se a limitação judicial a patamar razoável, fixado em até duas vezes o valor da mensalidade, como forma de garantir o equilíbrio contratual e a continuidade terapêutica do menor beneficiário.

4. Reconhecida a abusividade na prática concreta, é devida a restituição simples dos valores pagos a maior, independentemente da demonstração de má-fé da operadora.

5. Recurso
desprovido.
-

R E L A T Ó R I O

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL Nº 1026054-57.2024.8.11.0003 – COMARCA DE RONDONÓPOLIS/MT

APELANTE:
UNIMED RONDONÓPOLIS COOPERATIVA DE

TRABALHO MÉDICO

APELADO:
A. M. A.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recursos de Apelação Cível interposto por
UNIMED RONDONÓPOLIS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra a sentença proferida na
Ação Revisional de Contrato c/c Nulidade de Cláusula Contratual e Compensação Dano Moral

ajuizada por
A
.
M
.
A
.
, a qual julgou
parcialmente procedentes
os pedidos formulados na ação para condenar
a requerida a proceder a cobrança a título de coparticipação em valores não superior a duas mensalidades previstas no contrato, devendo adequar as cobranças realizadas nos moldes desta decisão, restituindo o saldo remanescente aos requerentes, na forma simples, com correção monetária desde cada pagamento indevido a partir de setembro de 2020, acrescida de juros de mora de 1% a.m. desde a citação, cujo valor será apurado em liquidação de sentença
, conforme ID

289059857
e 289059867
.

Por fim,
condeno
u
a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios
, fixado
em 10% (dez por cento) sobre o valor
da condenação
, nos termos do artigo 85, § 2º, do CPC
/15
.

Em suas razões recursais, a parte apelante
sustenta, inicialmente, que a sentença incorre em contradição e obscuridade, por
reconhecer expressamente a legalidade da coparticipação e, ao mesmo tempo, estabelecer limitação não prevista contratualmente.

Defende que as disposições da Lei nº 9.656/98, por sua natureza especial e posterior ao CDC, devem prevalecer, inclusive em razão da previsão expressa no art. 35-G da referida legislação, o que afastaria a aplicação extensiva do Código de Defesa do Consumidor.

Argumenta que a coparticipação de 30%, aplicada nos moldes contratuais, tem amparo legal e normativo, estando em conformidade com os percentuais usualmente aceitos e regulamentados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Sustenta ainda que o contrato prevê expressamente a incidência da coparticipação sobre os valores negociados com os prestadores de serviços, sejam eles credenciados ou não, inexistindo qualquer ilegalidade ou abusividade.

A
lega,
também
, que a imposição judicial de um teto para a coparticipação, sem previsão normativa ou contratual, ofende a autonomia privada, o equilíbrio atuarial e a viabilidade financeira do contrato de saúde suplementar, podendo gerar desequilíbrio econômico na prestação dos serviços.

Por fim,
i
mpugna, ainda, a condenação à restituição dos valores pagos a maior, por ausência de má-fé ou ilegalidade, requerendo, ao final, a reforma integral da sentença, ou, subsidiariamente, a modulação dos efeitos da decisão com eventual parcelamento dos valores a serem devolvidos.

C
ontrarrazões
pelo desprovimento

(
ID
289059866
)
.

A douta Procuradoria Geral de Justiça, em parecer da lavra d
o
dout
o
Procurador
Marcelo Ferra de Carvalho
, opina pelo desprovimento do recurso (ID
294100389
).

É o
relatório.
-

V O T O R E L A T O R

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL Nº 1026054-57.2024.8.11.0003 – COMARCA DE RONDONÓPOLIS/MT

APELANTE:
UNIMED RONDONÓPOLIS COOPERATIVA DE

TRABALHO MÉDICO

APELADO:
A. M. A.

V O T O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se da petição inicial que a parte autora, Arthur Martins Aleixo, representado por sua genitora Daiane Cristina Moreira Martins, é beneficiário da operadora de plano de saúde Unimed Rondonópolis – Cooperativa de Trabalho Médico Ltda., por meio de plano coletivo empresarial, na condição de dependente de seu genitor
,
conforme carteirinha de ID
289058929
.

Relatou que
o menor foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID F84), sendo-lhe prescrito tratamento terapêutico contínuo e multidisciplinar, com necessidade de acompanhamento por psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e outros profissionais especializados
(ID 289058927)
.

Alegou, ainda, que os valores exigidos a título de coparticipação, fixados em 30% sobre os serviços utilizados, por vezes superaram três vezes o valor da mensalidade, comprometendo a continuidade do tratamento do menor. Diante disso, pleiteou a limitação da coparticipação a duas mensalidades, a nulidade de cláusulas abusivas e a restituição dos valores pagos em excesso, obtendo, liminarmente, a suspensão das cobranças superiores ao referido teto
(ID 289058936)
.

Ao decidir,
a
magistrad
a
singular,
Dr
a
.
Milene Aparecida Pereira Beltramini
julgou parcialmente procedente a ação, nos termos relatados.

Pois bem.

Inicialmente, a despeito do argumento de prevalência da Lei nº 9.656/98, convém destacar que as operadoras de planos de saúde estão enquadradas no conceito de fornecedor, previsto no artigo 3º do CDC, sendo seus conveniados considerados consumidores, para todos os fins de direito.

Desta feita, não há falar-se em prevalência da Lei nº 9.656/98 em detrimento da legislação consumerista.

Cuida-se inclusive de matéria sumulada: “
aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde
” - Súmula 469 do STJ.

Assim, conquanto seja lícito à empresa prestadora de assistência à saúde estabelecer limites em suas avenças, tratando-se de relação de consumo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor e de modo a não comprometer a natureza e finalidade do contrato.

Observa-se dos autos que o apelado é menor de idade, beneficiário de plano de saúde coletivo empresarial administrado pela apelante, sendo portador de Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID F84). Conforme laudo médico subscrito por especialista em neurologia infantil, foi-lhe prescrito tratamento terapêutico multidisciplinar contínuo, com intervenções regulares nas áreas de psicologia (método ABA), fonoaudiologia e terapia ocupacional com integração sensorial
(ID

289058927)
.

Segundo alegado na petição inicial, o custeio desse tratamento passou a ser significativamente comprometido em virtude da cobrança, pela operadora de saúde, de coparticipação fixada em 30% sobre cada procedimento, o que, em determinadas ocasiões, teria resultado em valores mensais superiores a três vezes o valor da mensalidade contratada.

A parte autora, então, requereu a limitação da coparticipação ao teto de duas mensalidades e a declaração de nulidade de cláusulas contratuais tidas por abusivas, pleiteando ainda a restituição dos valores pagos a maior. A tutela de urgência foi deferida, determinando a imediata suspensão da cobrança excedente ao referido limite, medida que viabilizou a continuidade do tratamento.

Em que pese a insurgência da
operadora do plano de saúde
, a sentença recorrida deve ser mantida em sua integralidade. A cláusula de coparticipação prevista no contrato firmado entre as partes possui, em tese, amparo legal, nos termos do art. 16, inciso VIII, da Lei nº 9.656/98, que dispõe
:

Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

[...]

VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;

No caso concreto, o contrato celebrado entre as partes prevê de forma inequívoca a cobrança de coparticipação sobre consultas,
exames, terapias e procedimentos ambulatoriais, e dispõe, ainda, que tais valores não se compensam com o valor da mensalidade, nem a substituem.

Trata-se, portanto, de cláusula formalmente válida, desde que observados os limites da boa-fé, da função social do contrato e do equilíbrio contratual, especialmente diante da condição de hiper vulnerabilidade do consumidor beneficiário
. Vejamos:

O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do
Tema nº 1.032 (REsp 1.755.866/SP)
, firmou entendimento no sentido da validade
da cláusula de coparticipação quando clara e previamente informada. Todavia, tal posicionamento não afasta a possibilidade de intervenção judicial quando demonstrado, como nos presentes autos, que a prática resultante da cláusula se revela excessivamente onerosa e, na prática, cria um obstáculo intransponível ao tratamento médico necessário.

É justamente nessa linha que
este Tribunal de Justiça, quando do julgamento do recurso de apelação nº 10000147-03.2022.8.11.0019, decidiu pela legalidade da cobrança de coparticipação nas terapias para os portadores de transtorno de espectro autista - TEA, porém, impondo um teto de cobrança pelas operadoras, ou seja, “
um fator limitador que determina a cobrança da coparticipação fixada em duas vezes o valor do plano contratado
”, a fim de não prejudicar o tratamento da parte consumidora, bem como manter o equilíbrio contratual entre as partes.

Nesse
mesmo
sentido,
o
Ministério Público do Estado de Mato Grosso, a Unimed Cuiabá - Cooperativa de Trabalho Médico e a Secretaria Adjunta de Proteção e Defesa dos Direitos do Consumidor (Procon-MT) firmaram um Termo de Ajustamento de Conduta (TAC) voltado a proteger os direitos dos usuários autistas vinculados ao plano de saúde.

Por meio desse acordo, foram definidos limites para a cobrança de coparticipação, de forma a evitar que esse encargo se torne excessivamente oneroso, comprometendo tanto a subsistência dos beneficiários quanto sua permanência no plano. Essa iniciativa reflete uma importante medida de inclusão e proteção à saúde, buscando equilibrar os custos do tratamento e garantir o acesso contínuo aos cuidados necessários. Mais detalhes sobre o TAC podem ser encontrados no site oficial do
Ministério Público de Mato Grosso (
https://www.mpmt.mp.br/conteudo/58/144536/tac-limita-coparticipacao-para-tratamento-de-usuarios-autistas
).

Outra relevante
conquista prevista no Termo de Ajustamento de Conduta (TAC) foi a anistia de todos os débitos relativos à coparticipação nos tratamentos voltados ao Transtorno do Espectro Autista (TEA) realizados até a data de sua assinatura. Essa medida beneficia diretamente os clientes da Unimed Cuiabá, aliviando encargos financeiros acumulados e promovendo maior acessibilidade ao cuidado de saúde.

Salienta-se que o valor estipulado em duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde
contratado beneficia o paciente que necessita do tratamento e possibilita o acesso às terapias para o seu desenvolvimento.

No caso em apreço, a prova documental evidencia que a prática de cobrança da coparticipação, tal como implementada, impunha ao núcleo familiar do apelado um encargo mensal incompatível com a continuidade do tratamento, o que justifica, sob o prisma da razoabilidade e da proporcionalidade, a intervenção do Poder Judiciário para fixar limite ao percentual contratual.

Quanto à restituição dos valores pagos a maior, também se mostra acertada a decisão recorrida ao determinar sua devolução na forma simples, considerando que não há nos autos elementos que evidenciem má-fé por parte da operadora, o que afasta a aplicação do art. 42, parágrafo único, do CDC. Por fim, a improcedência do pedido de indenização por danos morais igualmente deve ser mantida, porquanto ausente prova de lesão a direito da personalidade que extrapole o inadimplemento contratual e seus reflexos patrimoniais.

Diante de tais considerações, mostra-se adequada e bem fundamentada a sentença que limitou a coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade contratada, reconheceu a abusividade da prática implementada no caso concreto e determinou a restituição dos valores excedentes de forma simples.

Ante o exposto,
nego provimento
ao recurso e majoro os honorários para 12%
sobre o valor da condenação

(art. 85, § 2º, do CPC/15).

É como
voto.
-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/07/2025