Tribunal: TJMT
Processo: 1018513-79.2024.8.11.0000
Relator(a): DIRCEU DOS SANTOS
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-01-29
Data de publicação: 2025-02-04

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1018513-79.2024.8.11.0000
Classe:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[FERNANDA TOMAZ MENDES - CPF: 019.583.821-16 (ADVOGADO), A. S. G. - CPF: 069.540.771-60 (EMBARGADO), BRUNA SANFELICE GAVIOLI - CPF: 010.908.251-61 (EMBARGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (EMBARGANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), BRUNA SANFELICE GAVIOLI - CPF: 010.908.251-61 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), A. S. G. - CPF: 069.540.771-60 (EMBARGANTE), FERNANDA TOMAZ MENDES - CPF: 019.583.821-16 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (EMBARGADO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, REJEITOU OS EMBARGOS DE DECLARACAO .

E M E N T A

DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS. INEXISTÊNCIA DE OMISSÃO, OBSCURIDADE OU CONTRADIÇÃO.
AMBOS EMBARGOS REJEITADOS.

I. CASO EM EXAME

Embargos de declaração opostos por ambos os litigantes contra acórdão que, à unanimidade, deu parcial provimento ao agravo de instrumento interposto pelo autor para reconhecer o direito ao ressarcimento das despesas médicas integra o título executivo judicial.

A ré aponta omissões e obscuridades no acórdão, enquanto o autor sustenta contradição quanto à continuidade das obrigações de cobertura.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão:

(i) determinar se o acórdão embargado apresenta omissão e obscuridade quanto à necessidade de observar os limites contratuais de reembolso e à cobertura de tratamentos realizados fora do ambiente ambulatorial;

(ii) verificar se existe contradição no acórdão quanto à continuidade do dever de cobertura do tratamento.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O embargante não demonstra nenhum dos vícios previstos em lei, limitando-se a reiterar argumentos já apreciados e afastados pela decisão recorrida, razão pela qual configuram mera tentativa de rediscussão do mérito, finalidade para a qual não se prestam.

Não há omissão ou obscuridade no acórdão embargado. O voto fundamentou expressamente que o ressarcimento integral das despesas decorre da negativa de indevida do plano de saúde e que as cláusulas contratuais devem ser observadas, especialmente quanto aos limites de reembolso em caso de tratamentos realizados fora da rede credenciada.

A necessidade de liquidação de sentença alegada pela operadora também não procede, pois os valores a serem reembolsados já estão delineados e comprovados nos autos por meio de recibos de pagamento, inexistindo obscuridade nesse ponto.

Quanto à alegação do autor, inexiste contradição no acórdão. O dever de cobertura foi reconhecido, porém condicionado ao cumprimento das cláusulas contratuais vigentes, sem autorização para tratamentos fora da rede credenciada, salvo nos casos expressamente previstos.

As exposições apresentadas pela operadora sobre a cobertura para procedimentos fora do ambiente domiciliar deveriam ter sido suscitadas na fase de conhecimento, sendo vedada a apreciação em cumprimento de sentença.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Embargos de Declaração rejeitados.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de embargos de declaração opostos por BANCO BRADESCO S/A e A. S. G., representado por BRUNA SANFELICE GAVIOLI contra o acórdão proferido por esta e. Terceira Câmara de Direito Privado que, à unanimidade, deu parcial provimento ao agravo de instrumento interposto por A. S. G. para reconhecer o direito ao ressarcimento das despesas médicas realizadas a partir de 10/01/2019 (período indicado na inicial) e efetivamente comprovadas nos autos antes da sentença de mérito.

Em suas razões, a Operadora aponta omissão no aresto quanto a ausência de cobertura para procedimentos realizados em ambiente escolar ou domiciliar.

Aduz que “
o decisum ignorou o fato de que se faz necessário realizar liquidação de sentença para apurar os valores corretos devidos com os limites contratuais de reembolso, bem como o abatimento dos valores já reembolsados de forma administrativa
”.

Diz que há obscuridade o dispositivo do acórdão embargado também deixou de apontar a necessidade de o reembolso observar os limites do contrato.

Já o autor argui que o acórdão é contraditório porque não ficou claro o motivo pelo qual as obrigações posteriores ao reconhecimento do dever de cobertura não serão ressarcidas pelo plano.

Pede que os Embargos sejam acolhidos para reconhecer o vício apresentado, aclarando-se que a obrigação de custear o tratamento do menor deve ser mantida enquanto o tratamento for necessário.

Contrarrazões do BRADESCO SAUDE S/A (Id. 258517675).

O autor, embora intimado, não apresentou contrarrazões (Id. 254764173).

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

Cuiabá, data registrada no sistema.

Des. DIRCEU DOS SANTOS

Relator

V O T O R E L A T O R

Inicialmente, verifica-se que os presentes embargos de declaração foram opostos dentro do prazo legal e encontram-se formalmente aptos ao conhecimento.

Nos termos do artigo 1.022 e incisos I, II e III do Código de Processo Civil, os aclaratórios apresentam hipóteses de cabimento restritas consubstanciadas na presença de omissão, obscuridade, contradição ou erro material na decisão.

Da leitura das razões recursais, infere-se que os embargantes não trazem nenhum dos vícios acima, mas apenas reapresentam questões já superadas por não se conformarem com o resultado do julgado que lhe foi desfavorável.

Não procede a alegação de omissão, pois as matérias foram apreciadas de forma clara e fundamentada.

Confira os trechos pertinentes:

“(...)

A ré apresentou impugnação que foi parcialmente acolhida para reconhecer a ausência de fixação da obrigação de pagar no título executivo judicial.

Todavia, o acórdão proferido por este colegiado foi claro ao consignar o direito do autor ao tratamento prescrito pelo médico e a negativa indevida do plano de saúde, ou seja, a ré deve ressarcir integralmente os gastos realizados de forma particular desde a recusa ilícita.

Dessa forma, as despesas realizadas a partir de 10/01/2019 (período indicado na inicial) e efetivamente comprovadas nos autos antes da sentença de mérito, estão incluídas no título executivo judicial.

No tocante às sessões terapêuticas posteriores ao reconhecimento do dever de cobertura do tratamento, vale ressaltar que as cláusulas contratuais não foram alteradas e devem ser observadas no cumprimento da sentença.

O contrato pactuado pelos litigantes é de Seguro Saúde, modalidade diversa dos planos de saúde convencionais.

Segundo a Federação Nacional de Saúde Suplementar, a Operadora de Seguro Saúde “não possui rede própria, mas referenciam uma rede de serviços, ou seja, pagam diretamente aos prestadores de serviços integrantes da rede, em nome dos clientes que utilizam os serviços. Também são obrigadas a prever a livre escolha, onde os segurados podem escolher estabelecimentos ou profissionais de saúde não referenciados pela seguradora. Nesse caso, o beneficiário do plano recebe reembolso das despesas de acordo com limites estabelecidos em contrato no prazo máximo de 30 dias após a entrega de toda a documentação solicitada pela operadora”.

Portanto, as terapias devem ser realizadas na rede credenciada e, apenas na hipótese de inexistência de profissionais conveniados, a operadora deverá garantir o atendimento com prestador não integrante da rede assistencial, cujo pagamento se dará mediante acordo entre as partes (profissional e plano de saúde), nos moldes da RN n. 566/2022 da ANS.

O autor pode optar pelos profissionais de sua preferência, como autoriza o próprio contrato, porém, nessa hipótese, receberá o reembolso de acordo com os limites contratados.

(...)”

Como visto, o aresto deu solução correta e integral à controvérsia ao consignar que a Apelação n. 1000290-69.2021.8.11.0037 , interposta pela parte autora, foi integralmente provida para considerar a recusa indevida de cobertura dos tratamentos pleiteados . Dessa forma, a obrigação de ressarcimento integral dos gastos realizados de forma particular é decorrência lógica e direta da negativa ilícita de cobertura por parte do plano de saúde.

Ademais, destaca-se que a presente demanda se encontra em fase de cumprimento de sentença. Assim, as discussões suscitadas pelo Bradesco sobre a inexistência de cobertura para tratamentos realizados fora do ambiente de consultório ou ambulatório deveriam ter sido suscitadas na fase de conhecimento, quando oportunizado o debate e a produção de provas pertinentes.

Também não há que se falar em liquidação de sentença porque os valores a serem reembolsados estão delineados e comprovados nos autos por meio de recibos de pagamento.

No que tange aos Embargos da parte autora, verifica-se que o julgamento o direito ao tratamento pleiteado foi reconhecido, porém não há autorização para que fosse realizado fora da rede credenciada do plano de saúde, excesso nas hipóteses previstas no contrato, já que as cláusulas contratuais não foram alteradas.

Em resumo, o ressarcimento integral foi reconhecido porque a recusa indevida impediu que a parte autora tivesse acesso ao tratamento, seja por meio da rede referenciada ou através de reembolsos quando realizado de forma particular. Com a declaração do dever de cobertura, as partes deverão seguir as cláusulas contratuais com relação à continuidade dos procedimentos.

Portanto, inexiste qualquer hipótese a que se refere o artigo 1.022 do CPC, de modo que a rejeição dos embargos é medida que se impõe.

Dispositivo.

Com essas considerações, conheço de ambos os embargos de declaração e
REJEITO-OS
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 29/01/2025