Tribunal: TJMT
Processo: 1016055-55.2025.8.11.0000
Relator(a): MARCOS REGENOLD FERNANDES
Órgão julgador: MARCOS REGENOLD FERNANDES
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-08-19
Data de publicação: 2025-08-22

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1016055-55.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Reajuste contratual, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARCOS REGENOLD FERNANDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[JOSE ROBERTO CARNEIRO TORRES - CPF: 020.668.963-22 (ADVOGADO), M. F. D. S. D. C. S. - CPF: 088.080.691-50 (AGRAVANTE), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (AGRAVADO), MARCIO JORGE DE MORAIS - CPF: 059.723.664-01 (ADVOGADO), CARLOS HENRIQUE MATA MACHADO VERAS - CPF: 060.258.154-02 (ADVOGADO), FERNANDA JACQUELINNE DA SILVA SARAVY - CPF: 000.600.741-40 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), PAULO SERGIO CIRILO - CPF: 609.261.809-59 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. CONTINUIDADE DE TRATAMENTO EM CLÍNICA DESCREDENCIADA. RUPTURA DE VÍNCULO TERAPÊUTICO. NECESSIDADE DE ATENDIMENTO ESPECIALIZADO. REFORMA DA DECISÃO.

I. CASO EM EXAME

1.

Trata-se de agravo de instrumento interposto contra decisão que, em sede de tutela de urgência, determinou à operadora de plano de saúde o custeio do tratamento multidisciplinar de infante com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA), nos termos do laudo médico, em clínica credenciada, afastando a pretensão de manutenção do tratamento em clínica não credenciada anteriormente responsável pelo atendimento.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em verificar: i) se a operadora pode, de forma unilateral, descontinuar o vínculo com clínica que prestava atendimento contínuo a menor com TEA, sem notificação prévia e sem comprovação de equivalência técnica do novo prestador; ii) se é admissível a manutenção do tratamento na clínica anteriormente responsável até que se comprove a aptidão da substituta indicada pela operadora.

III. Razões de decidir

3. Tratando-se de infante com TEA, o vínculo estabelecido com os profissionais é parte integrante do plano terapêutico, de modo que a mudança abrupta de clínica pode acarretar prejuízo ao desenvolvimento da menor.

4. A jurisprudência do TJMT é firme no sentido de que, em tais casos, deve ser assegurada a continuidade do tratamento junto à clínica anteriormente responsável até que se comprove, de forma inequívoca, a equivalência da nova clínica indicada.

5. A operadora não comprovou ter cumprido os requisitos do art. 17 da Lei nº 9.656/98 para substituição de prestador, tampouco apresentou documentação que ateste a capacidade da rede substituta em atender adequadamente à paciente.
6. A alegação de ausência de vínculo formal com a clínica não afasta a obrigação da operadora, que até então custeava os serviços prestados pela instituição.

7. Diante disso, impõe-se a reforma da decisão agravada para determinar a manutenção do tratamento da menor na
Clínica Ponto de Equilíbrio
até ulterior deliberação judicial, assegurando-se a continuidade e estabilidade do vínculo terapêutico.

IV. Dispositivo e tese

8. Recurso provido.

Tese de julgamento: “1. Em se tratando de menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA), a ruptura abrupta de vínculo terapêutico estabelecido com clínica especializada pode comprometer significativamente o desenvolvimento do paciente. 2. A substituição de prestador de serviços por operadora de plano de saúde deve observar os requisitos do art. 17 da Lei 9.656/98 e, enquanto não demonstrada a equivalência técnica da nova clínica, deve ser mantido o tratamento com a anterior, ainda que fora da rede credenciada.”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, 227; Lei 9.656/98, art. 17; CPC/2015, art. 537.
Jurisprudência relevante citada: TJMT, N.U. 1008855-94.2025.8.11.0000, Rel. Des. Antonia Siqueira Gonçalves, j. 20/06/2025; TJMT, AI 1000723-82.2024.8.11.0000, Rel. Des. Guiomar Teodoro Borges, j. 26/06/2024.

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara:

Trata-se de agravo de instrumento com pedido liminar interposto por
M. F. DE . S. DA C. S.
, menor incapaz, representada por sua genitora
FERNANDA JACQUELINE DA COSTA SARAVY,
em face da decisão proferida pela
MM Juízo da 3ª Vara Cível da Comarca de Rondonópolis/MT
, nos autos da
Ação Revisional de Plano de Saúde c/c Pedido de Tutela de Urgência
movida em face de
UNIMED RONDONÓPOLIS – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA,
que deferiu parcialmente o pedido de tutela de urgência, determinando que a operadora custeasse os tratamentos indicados nos laudos médicos da menor,
desde que realizados na rede credenciada
.

Insurge-se a
Agravante
contra essa limitação, sustentando que medida proferida pelo juízo
a quo
viola o direito à manutenção do vínculo terapêutico
e
desconsidera a inexistência de prestadores equivalentes
indicados pela operadora, fato que, segundo alega, compromete gravemente a continuidade e eficácia do tratamento da menor.

Invoca violação do art. 17 da Lei nº 9.656.98, ao Comunicado ANS nº 95/2022 e à jurisprudência consolidada do STJ e deste Tribunal que reconhece a abusividade da substituição unilateral de prestadores sem observância das formalidades legais, especialmente quando há prejuízo à continuidade terapêutica.

Assim, postula pela reforma da decisão agravada, para que seja determinado o custeio integral do tratamento fora da rede credenciada, enquanto não comprovada a existência de clínica habilitada e equivalente. (ID. 287492386).

A liminar foi indeferida pelo
Exmo. Des. Sebastião de Arruda Almeida,
em substituição legal.

Devidamente intimada, a
parte agravada
apresentou contrarrazões
, postulando pela manutenção da decisão agravada, sob argumento de ausência de demonstração de urgência e da existência de risco de dano inverso à agravada. (ID. 292779850)

Contra o indeferimento da liminar, foi apresentado
Agravo Interno
(ID. 293209377), sustentando que a operadora de plano de saúde não comprovou a existência de prestadores aptos a fornecer o mesmo tratamento nos moldes prescritos pelo médico assistente, e que, por consequência, não haveria razão para impedir o custeio pela
Clínica Ponto de Equilíbrio.
Argumenta, ainda, que a decisão agravada inverte indevidamente o ônus da prova em desfavor do consumidor/beneficiário, transferindo-lhe a incumbência de demonstrar a inaptidão da rede.

Em contrarrazões de
Agravo Interno,
a operadora de plano de saúde defende a regularidade da substituição do prestador, esclarecendo que a
Clínica Ponto de Equilíbrio
jamais integrou formalmente a rede credenciada, tendo sido contratada apenas de forma avulsa e excepcional até novembro de 2024. Informou que atualmente existe rede credenciada apta e disponível, com profissionais habilitados para continuidade do tratamento prescrito, sendo indevida a pretensão de custeio fora da rede. (ID. 297980863)

Parecer da d. PGJ opinando pelo
desprovimento
do recurso, entendendo que não restaram demonstrados os requisitos legais necessários para a concessão da tutela de urgência na forma pleiteada. (ID. 298472364)

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

Consta dos autos que se trata de
Ação Revisional de Plano de Saúde c/c Pedido de Tutela de Urgência
,
manejada por
FERNANDA JACQUELINE DA COSTA SARAVY
em favor da infante
M. F. DE S. DA C. S.
, em face de
UNIMED RONDONÓPOLIS – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA,
em que relata ser portadora do
Transtorno do Espectro Autista
(CID F84.0) e realizava tratamento multidisciplinar na
Clínica Ponto de Equilíbrio
desde janeiro de 2022, com integral custeio pela operadora de saúde. Contudo, em
novembro de 2024
, a agravada comunicou abruptamente a clínica quanto à descontinuação do vínculo, implicando na interrupção unilateral do tratamento, sem prévia notificação aos usuários e sem comprovação da existência de prestador equivalente na rede credenciada.

Por esta razão, ajuizou a demanda postulando, em sede liminar, o restabelecimento integral do tratamento de saúde da requerente, conforme laudo médico, junto a
Clinica Ponto de Equilíbrio
.

Recebida a inicial e analisado o pedido liminar, o juízo
a quo
deliberou nos seguintes termos:

“(...)O artigo 300 do CPC, prevê a possibilidade da concessão de tutela de urgência, estabelecendo como requisitos para a concessão a medida a probabilidade do direito e o perigo do dano ou o risco ao resultado útil do processo.

A constatação da probabilidade do direito compreende a avaliação da existência de elementos a partir dos quais se possa apurar que há um significativo grau de plausibilidade na narrativa dos fatos apresentada.

O requisito do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo consiste na análise das consequências que a demora na prestação jurisdicional pode acarretar na eficácia da realização do direito pleiteado.

No presente caso, conforme se verifica do conjunto probatório jungido à inicial, a requerente possui diagnóstico do Transtorno do Espectro Autista (CID F84.0), apresentando necessidade da autora ter acesso à integralidade dos atendimentos com base no laudo médico.

No que se refere à probabilidade do direito alegado pelo autor, vale consignar que o direito à vida e à saúde está devidamente assegurado na Constituição Federal em seus artigos 5º., caput, 6º., 23, inciso II e 196, sendo inclusive Cláusula Pétrea (Artigo 60, §4º., inciso IV), de modo que a requerida, como entidade privada, devidamente autorizada pela Carta Magna a exercer assistência à saúde, de forma complementar ao Sistema Único de Saúde, deve prestar atendimento integral aos seus clientes, segundo as diretrizes estabelecidas para os órgãos públicos, consoante prescreve o §1º do artigo 199, vedando-se eventual restrição contratual que infrinja o direito à vida da autora.

As limitações de cobertura médica, ainda que pactuadas adesivamente no contrato de assistência à saúde, não podem subsistir ante as hipóteses em que a continuidade do tratamento faz-se imperiosa e eficaz para o restabelecimento da saúde do beneficiário do plano.

Com efeito, evidencia-se que a contratação da prestação de serviços médico-hospitalares configura relação de consumo, pela incidência do § 2º do art. 3º do CDC, matéria que objeto da Súmula n. 469 do STJ e, assim sendo, devem as respectivas cláusulas contratuais ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, à luz do disposto no artigo 47 do CDC.

De outro lado, a parte autora aduz que as clínicas indicadas pela Requerida não dispõem de vagas ou de horários disponíveis na carga horária prescrita para atender ao menor.

Consoante jurisprudência do STJ, é abusiva a recusa de cobertura de terapia multidisciplinar para os beneficiários com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista, devendo, a operadora, possibilitar o atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente.

No que se refere à apreciação da cobertura pleiteada, esta deve dar-se, a princípio, na rede credenciada da ré, uma vez que a probabilidade do direito da parte autora abrange tão somente a cobertura prevista pelo contrato de plano de saúde de que é beneficiário.

Nestes casos, porém, a operadora deve indicar clínicas credenciadas que reúnam condições de fornecer o tratamento do autor na forma prescrita no laudo médico. Apenas caso inexista clínica credenciada especializada no tratamento indicado, conforme prescrito no laudo médico, é que ele poderá indicar clínica não credenciada que, neste caso, deverá ser integralmente custeada pela empresa requerida.

No entanto, se realizados os atendimentos perante instituição não credenciada, deverá a parte beneficiária do plano arcar, às suas próprias expensas, com os custos respectivos, ressalvando-se a ela a possibilidade de pleitear eventual reembolso, se existente, nos termos do contrato.

Nesse sentido, é o entendimento:

(TJMT - N.U 1013093-30.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 13/09/2023, Publicado no DJE 15/09/2023).

(TJMT - N.U 1010631-03.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 02/08/2023, Publicado no DJE 14/08/2023)

Desse modo, ao menos por ora, descabe a determinação para a autorização de custeio dos profissionais da escolha do requerente, que já acompanham o menor.

Com essas considerações, preenchidos os elementos do artigo 300 do Código de Processo Civil,
defiro parcialmente
a tutela de urgência para determinar que a requerida autorize e/ou custeie o tratamento integral dos procedimentos/tratamentos indicados nos exatos termos da prescrição médica, disponibilizando-os, no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena de multa diária, que desde já aplico em R$ 1.000,00 (um mil reais), por dia de descumprimento, a qual será revertida em favor da parte requerente, consoante preconiza o artigo 497 e 537 do CPC/15 e artigo 84, §4º do Código de Defesa do Consumidor.

Tendo em vista que o magistrado detém o Poder/Dever de velar pela razoável duração do processo e também de promover, a qualquer tempo, a conciliação entre as partes, adequando os atos processuais às necessidades do conflito de modo a conferir maior efetividade à tutela jurisdicional (art. 139, II, V e VI, do CPC) e visando a aplicação do princípio da razoável duração do processo albergado no artigo 5º, LXXVIII, da CF, hei por bem postergar para momento oportuno a análise da conveniência da audiência de conciliação prevista no art.
334
, do CPC/15.

Esclareço que a postura adotada não causará qualquer prejuízo às partes e tampouco nulidade processual, vez que a composição amigável poderá ocorrer em qualquer fase do processo, mediante petição em conjunto, bem como o próprio juízo poderá a qualquer momento conciliar as partes quando estas manifestarem interesse, devendo ainda tal manifestação ser expressa na inicial e na contestação, nos termos do art. 334, § 5º do CPC.

Defiro o pedido de assistência judiciária gratuita, haja vista estarem presentes os requisitos legais.
(...)
”
(ID. 287492391)

Contra essa decisão, foi interposto
agravo de instrumento
, visando à concessão da tutela recursal, para afastar a limitação e possibilitar o tratamento junto a
Clínica Ponto de Equilíbrio
.

Pois bem.

A controvérsia recursal envolve questão sensível e que corriqueiramente é submetida ao crivo dos Tribunais. A continuidade de tratamento de menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA) em clínica não mais conveniada ao plano de saúde, após descredenciamento unilateral pela operadora, sem demonstração de equivalência técnica de rede para a sua substituição.

Conquanto a d. Procuradoria tenha apresentado parecer pelo desprovimento do recurso, alicerçado no fato de que não há evidência de que a rede credenciada não possui capacidade para atender à recorrente, ressalto, conforme já mencionado, que se trata de um caso
peculiar que demanda uma análise mais cuidadosa.

Trata-se de menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA), condição que
exige cuidados especiais
e, na grande maioria dos casos, envolve a formação de vínculo com os profissionais responsáveis pelo tratamento.
Qualquer ruptura desse vínculo pode acarretar significativo retrocesso terapêutico
.

Assim, a
continuidade do tratamento na clínica onde já estabeleceu vínculo terapêutico relevante, o qual integra, por si só, elemento indispensável ao plano terapêutico prescrito para o caso de TEA
, não se trata, pois, de mera conveniência da parte consumidora, mas de recomendação médica específica e justificada, alicerçada em documentos médicos juntados nos autos de origem (ID. 191626318).

A jurisprudência do Tribunal de Justiça de Mato Grosso tem adotado posição firme nesse sentido, reconhecendo que a simples alegação de existência de nova rede credenciada
não afasta, por si, a obrigação de manutenção do tratamento já iniciado
, especialmente quando se trata de pessoa com deficiência em regime terapêutico contínuo, cuja ruptura abrupta pode comprometer seriamente os resultados até então alcançados. Cita-se, com destaque:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO INCIDENTAL DE DENUNCIA AO DESCUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE LIMINAR, MULTA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE – TUTELA DE URGÊNCIA – CRIANÇA PORTADORA DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – CONTINUIDADE DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR EM CLÍNICA DESCREDENCIADA – POSSIBILIDADE – LAUDO MÉDICO CONSTANDO A NECESSIDADE DO TRATAMENTO E DA MANUTENÇÃO DO VÍNCULO TERAPÊUTICO – PREJUÍZO AO MENOR – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS NA ORIGEM – DECISÃO MANTIDA EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO DESPROVIDO

No caso, embora a operadora de plano de saúde tenha ofertado a realização do tratamento multidisciplinar perante sua nova rede credenciada, a repentina mudança para uma clínica diferente daquela onde o tratamento foi iniciado pode acarretar prejuízos severos ao desenvolvimento do menor, notadamente em razão do vínculo já estabelecido com os profissionais que o atende e diante da indicação médica informando a necessidade de manutenção do referido vínculo.

Até que a instrução processual do feito esclareça a capacidade técnica da nova clínica credenciada e a ausência

de prejuízos ao menor, recomenda-se a manutenção do tratamento perante a clínica onde o tratamento foi iniciado.” (N.U 1008855-94.2025.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 20/06/2025, Publicado no DJE 20/06/2025)

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – TRATAMENTO INICIADO EM REDE CREDENCIADA – NECESSIDADE DE INSTRUÇÃO PROBATÓRIA QUANTO A ALTERAÇÃO DA CLÍNICA – MULTA DIÁRIA – REDUÇÃO – DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Embora a operadora de plano de saúde tenha ofertado a realização do tratamento multidisciplinar perante sua nova rede credenciada, a repentina mudança para uma clínica diferente daquela onde o tratamento foi iniciado pode acarretar prejuízos severos ao desenvolvimento dos autores, notadamente em razão dos vínculos já estabelecidos com os profissionais que os atendem. Até que a instrução processual do feito esclareça a capacidade técnica da nova clínica credenciada e a ausência de prejuízos aos menores, recomenda-se a manutenção do tratamento perante a clínica onde o tratamento foi iniciado. A astreinte não tem natureza de punição, mas de medida legítima de coação que visa forçar a satisfação de prestação que deveria ser cumprida de forma espontânea pelo devedor da obrigação de fazer. A decisão que a arbitra não faz coisa julgada material e pode ser revista a qualquer momento, a requerimento da parte ou de ofício. Assim, demonstrado que o valor no caso concreto se mostrou excessivo, cabível a sua redução. (TJ-MT - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 10007238220248110000, Relator.: GUIOMAR TEODORO BORGES, Data de Julgamento: 26/06/2024, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 29/06/2024)

Ainda que se reconheça a prerrogativa das operadoras de plano de saúde em alterar sua rede assistencial, tal prerrogativa está subordinada à estrita observância do
art. 17 da Lei nº 9.656/98
, o qual exige que a substituição seja: (i) precedida de comunicação ao consumidor com 30 dias de antecedência; (ii) comunicada à ANS; e (iii) feita por prestador equivalente.
A ausência de comprovação objetiva e técnica quanto à equivalência da nova clínica invalida o redirecionamento forçado
, sobretudo quando já consolidada a prática terapêutica com determinado corpo clínico.

No presente caso, não se tem notícia de que a operadora tenha
promovido comunicação regular do descredenciamento
, tampouco demonstrado, até esta fase do processo, a
indicação de clínica substitutiva disponha da mesma capacitação profissional, disponibilidade e métodos terapêuticos empregados na instituição anteriormente responsável pelo tratamento da menor
.

Embora a agravada alegue que a
Clínica Ponto de Equilíbrio
nunca tenha sido credenciada, não se pode olvidar que
ela prestava atendimento à agravante por meio do plano de saúde
, tendo os serviços sido suspensos em razão da ruptura unilateral do contrato de prestação de serviços.

Assim, a
manutenção do tratamento na clínica onde originalmente iniciado se mostra medida de prudência e cautela
, devendo perdurar até que sobrevenha
demonstração inequívoca da equivalência do serviço oferecido e da plena aptidão
dos novos profissionais indicados pela operadora, em consonância com o
art. 227 da Constituição Federal
, razão pela qual imprescindível à
reforma da decisão agravada
.

Ante o exposto,
DOU PROVIMENTO
ao Agravo de Instrumento interposto por
FERNANDA JACQUELINE DA COSTA SARAVY
em favor da infante
M. F. DE S. DA C. S.
, para reformar a decisão agravada e determinar que a
UNIMED RONDONÓPOLIS – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA
,
restabeleça
, no prazo de
05(cinco) dias
, o
tratamento multidisciplinar
da menor agravante junto à
Clínica Ponto de Equilíbrio,
conforme prescrição médica constante nos autos, até que a operadora comprove, de forma técnica e idônea, a existência de clínica credenciada equivalente.

Fixo, desde logo,
multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais)
para o caso de descumprimento da presente ordem, limitado a
R$ 60.000,00 (sessenta mil reais)
, nos termos dos
art. 297 e 537 do Código de Processo Civil
, a ser revertida em favor da parte autora.

Intime-se com
URGÊNCIA
, dada à natureza do direito tutelado e a presença de menor em situação de vulnerabilidade e com deficiência, a quem se aplica o
regime prioritário
previsto nos artigos 1º e 3º da Lei nº 12.764/2012 e artigo 9º da Lei nº 13.146/2015 (Estatuto da Pessoa com Deficiência).

Por conseguinte, JULGO PREJUDICADO o Agravo Interno.

É como
VOTO.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/08/2025