Tribunal: TJMT
Processo: 1007212-95.2025.8.11.0002
Relator(a): DIRCEU DOS SANTOS
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-12-17
Data de publicação: 2026-01-21

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1007212-95.2025.8.11.0002
Classe:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[LUIS FERNANDO DE BRITO - CPF: 290.757.688-77 (EMBARGADO), MARIZETE SANTOS FRANCA - CPF: 522.415.301-82 (ADVOGADO), HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA S.A. - CNPJ: 63.554.067/0431-64 (EMBARGANTE), ANDRE MENESCAL GUEDES - CPF: 021.658.613-57 (ADVOGADO), FEMINA PRESTADORA DE SERVICOS MEDICO HOSPITALAR LTDA - CNPJ: 14.920.631/0001-33 (EMBARGANTE), ADRIANO MAIKEL SANTOS PEREIRA - CPF: 040.171.241-94 (ADVOGADO), FERNANDA GUSMAO PINHEIRO - CPF: 018.384.061-58 (ADVOGADO), FEMINA PRESTADORA DE SERVICOS MEDICO HOSPITALAR LTDA - CNPJ: 14.920.631/0001-33 (TERCEIRO INTERESSADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, REJEITOU OS EMBARGOS DE DECLARACAO.

E M E N T A

DIREITO PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO REALIZADO COM PROFISSIONAL NÃO CONVENIADO. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA CONFIGURADA. RISCO DE DANO IRREVERSÍVEL. INDISPONIBILIDADE DE MÉDICO NA REDE CREDENCIADA. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. DANO MORAL CARACTERIZADO. VÍCIOS DO ART. 1.022 DO CPC NÃO CONFIGURADOS. MERO INCONFORMISMO.
EMBARGOS REJEITADOS.

I. CASO EM EXAME

Embargos de declaração opostos pela operadora de plano de saúde contra acórdão que desproveu sua apelação e manteve a condenação ao custeio de procedimento cirúrgico de urgência e ao pagamento de danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em verificar se o acórdão embargado contém os vícios do art. 1022 do CPC.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Os embargos de declaração constituem recurso de contornos definidos, destinado a promover a integração do julgado quando presente omissão, contradição, obscuridade ou erro material, não se prestando à rediscussão do mérito.

Inexiste omissão no julgado que deixa de analisar tese jurídica manifestamente impertinente à controvérsia. A discussão sobre os critérios para cobertura de procedimentos fora do rol da ANS (ADI 7.265) é estranha ao caso em que a condenação decorre da falha da operadora em garantir atendimento por profissional de sua rede credenciada em situação de urgência.

IV. DISPOSITIVO

Embargos de declaração rejeitados.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de embargos de declaração opostos por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. contra o acórdão proferido por esta e. Terceira Câmara de Direito Privado que, à unanimidade, desproveu o apelo da empresa, nos seguintes termos:

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO REALIZADO COM PROFISSIONAL NÃO CONVENIADO. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA CONFIGURADA. RISCO DE DANO IRREVERSÍVEL. INDISPONIBILIDADE DE MÉDICO NA REDE CREDENCIADA. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. DANO MORAL CARACTERIZADO. QUANTUM MANTIDO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta pela operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer, confirmou a tutela de urgência para determinar a cobertura de procedimento cirúrgico e a condenou, solidariamente com a unidade hospitalar, ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em verificar se a recusa da operadora de plano de saúde em custear procedimento cirúrgico de urgência com profissional não credenciado configura ato ilícito, diante da indisponibilidade de especialista na rede própria, e se tal conduta enseja reparação por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A operadora de plano de saúde tem o dever de custear o tratamento de urgência ou emergência fora da rede credenciada quando comprovada a indisponibilidade de profissional ou estabelecimento apto a realizar o procedimento no local, sob pena de esvaziamento da própria finalidade do contrato assistencial.

Configura prática abusiva a oferta de transferência do paciente para tratamento em outro estado quando tal medida é incompatível com a urgência do quadro clínico e pode agravar o risco de lesões irreparáveis.

A recusa indevida de cobertura para procedimento médico de urgência ou emergência configura dano moral, pois ultrapassa o mero aborrecimento e agrava a situação de aflição e angústia do beneficiário.

A fixação do valor da indenização por danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, considerando a gravidade da conduta, a capacidade econômica do ofensor e o caráter compensatório e pedagógico da medida.

IV. DISPOSITIVO

Recurso desprovido.

Aduz a embargante que o acórdão incorreu em omissão ao deixar de se pronunciar sobre a tese vinculante fixada pelo Supremo Tribunal Federal (STF) no julgamento da Ação Direta de Inconstitucionalidade n° 7.265, que conferiu interpretação conforme à Constituição à Lei n° 9.656/1998, a respeito da natureza e dos limites do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Assevera que a referida decisão possui eficácia
erga omnes
e efeito vinculante, constituindo matéria de ordem pública, cognoscível de ofício e insuscetível de preclusão, cuja observância é imposta pelo artigo 927, I, do Código de Processo Civil (CPC).

Afirma que o STF estabeleceu cinco requisitos cumulativos para que a operadora de plano de saúde seja obrigada a custear tratamentos não incluídos no rol da ANS, a saber: (I) prescrição do tratamento pelo médico assistente; (II) inexistência de decisão administrativa da ANS negando o procedimento ou de análise pendente; (III) ausência de alternativa terapêutica eficaz já incluída no rol; (IV) comprovação científica robusta de eficácia e segurança; e (V) registro regular do tratamento na Anvisa.

Ao final, requer o conhecimento e acolhimento dos embargos para que seja sanada a omissão, com a atribuição de efeitos infringentes, a fim de reformar a decisão e julgar improcedentes os pedidos iniciais. Subsidiariamente, pleiteia o prequestionamento dos dispositivos legais e constitucionais invocados.

Sem contrarrazões em razão do decurso do prazo.

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

Des. DIRCEU DOS SANTOS

Relator

V O T O R E L A T O R

Inicialmente, verifica-se que os presentes embargos de declaração foram opostos dentro do prazo legal e encontram-se formalmente aptos ao conhecimento.

Os embargos de declaração constituem recurso de contornos definidos, destinado a promover a integração do julgado quando presente omissão, contradição, obscuridade ou erro material, conforme disciplina o art. 1.022 do CPC.

Trata-se de instrumento processual com finalidade específica, não se prestando à rediscussão do mérito da causa ou à modificação do entendimento manifestado pelo órgão julgador, salvo em situações excepcionais, quando o saneamento do vício implicar necessariamente a alteração do julgado.

No caso em apreço, a embargante aponta supostos vícios que, em verdade, revelam sua nítida intenção de obter um novo julgamento da controvérsia, o que é vedado na via estreita dos aclaratórios.

A controvérsia central dirimida por esta Câmara não consistiu, em momento algum, sobre a obrigatoriedade de cobertura de um procedimento experimental, não previsto no rol da ANS ou desprovido de comprovação científica.

A questão jurídica fundamental que alicerçou a decisão embargada foi outra, qual seja: a responsabilidade da operadora de plano de saúde em custear tratamento de urgência com profissional não integrante de sua rede credenciada, quando comprovada a
inexistência ou indisponibilidade de prestador habilitado em sua própria rede
para realizar o procedimento necessário e urgente.

Como se extrai da simples leitura da ementa e da íntegra do voto condutor, o fundamento determinante do julgado não foi a natureza do procedimento cirúrgico em si – cuja cobertura obrigatória sequer foi questionada –, mas sim a falha estrutural da operadora em prover, em tempo hábil e em localidade compatível com a urgência do caso, um profissional de sua rede para atender o beneficiário.

O acórdão foi explícito ao consignar que a própria embargante, em sua defesa, reconheceu a inexistência de profissional credenciado disponível no Estado de Mato Grosso, ao sugerir a transferência do paciente para São Paulo ou Goiás. Tal fato, aliado à gravidade do quadro clínico do embargado – lesão expansiva na coluna torácica com compressão medular superior a 80% e risco iminente de déficit neurológico definitivo –, foi o que caracterizou a ilicitude da conduta da operadora.

A decisão colegiada fundamentou-se, portanto, na aplicação direta da Lei nº 9.656/98 e da Resolução Normativa ANS nº 566/2022, que impõem à operadora a obrigação de garantir o atendimento em prestador não credenciado, mediante reembolso ou acordo, quando verificada a indisponibilidade ou inexistência de prestador na rede assistencial.

A tese fixada pelo STF na ADI 7.265, por sua vez, aborda uma situação jurídica completamente distinta. Ela se destina a resolver a controvérsia sobre a natureza do rol da ANS (taxatividade mitigada) e estabelece os critérios para que o Poder Judiciário possa, excepcionalmente, determinar a cobertura de tratamentos que
não constam
da referida lista.

Dessa forma, a tese da ADI 7.265 é absolutamente estranha à lide. Não havia, e não há, qualquer pertinência em analisar se o procedimento cirúrgico de descompressão medular preenchia os cinco requisitos cumulativos estabelecidos pelo STF, pois a sua cobertura não estava em debate.

No que concerne ao prequestionamento, é assente na jurisprudência que o julgador não está obrigado a rebater, um a um, todos os argumentos e dispositivos legais invocados pelas partes, bastando que exponha, de forma clara e fundamentada, as razões que formaram seu convencimento.

Cumpre destacar que, nos termos do art. 1.025 do CPC, "
consideram-se incluídos no acórdão os elementos que o embargante suscitou, para fins de pré-questionamento, ainda que os embargos de declaração sejam inadmitidos ou rejeitados, caso o tribunal superior considere existentes erro, omissão, contradição ou obscuridade
".

Portanto, mesmo com a rejeição dos presentes embargos de declaração, consideram-se prequestionados os dispositivos legais e constitucionais invocados pela embargante, para fins de eventual interposição de recursos aos tribunais superiores.

Dispositivo.

Com essas considerações, conheço dos embargos de declaração e os
REJEITO
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 17/12/2025