Tribunal: TJMT
Processo: 1035832-26.2025.8.11.0000
Relator(a): DIRCEU DOS SANTOS
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-12-03
Data de publicação: 2025-12-11

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1035832-26.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Fornecimento de insumos, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), ODILIA BORGES DA LUZ CURVO - CPF: 106.928.781-49 (AGRAVADO), DINEIA DE SOUZA COSTA - CPF: 567.989.461-00 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE EXAME PRESCRITO. TELOPEPTÍDEO C-TERMINAL (CTX). ROL DA ANS. TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITOS PREENCHIDOS. DECISÃO MANTIDA.
RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde (Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico) contra decisão que, em sede de tutela de urgência, determinou a autorização e o custeio do exame Telopeptídeo C-Terminal (CTX), conforme prescrição médica, no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária, no bojo de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por beneficiária do plano.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) verificar se estão presentes os requisitos legais do art. 300 do CPC para concessão da tutela provisória de urgência; e (ii) definir se é abusiva a negativa de custeio do exame CTX pela operadora de plano de saúde, sob a alegação de ausência de previsão contratual e de exclusão do rol da ANS.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A concessão de tutela de urgência em casos de negativa de cobertura de exame por plano de saúde exige a demonstração de prescrição médica fundamentada, urgência do procedimento e risco à saúde do beneficiário.

A ausência de previsão contratual ou no rol da ANS não afasta a obrigação da operadora de custear o exame, quando presentes os requisitos legais e clínicos.

A proteção do direito à saúde e à dignidade humana deve prevalecer sobre cláusulas contratuais restritivas e critérios econômicos da operadora.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, visando reformar a decisão proferida pelo Juízo da 11ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá - MT que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais - 1087710-61.2025.8.11.0041, ajuizada por ODILIA BORGES DA LUZ CURVO, deferiu a tutela de urgência pleiteada na exordial, para determinar que a parte ré/agravante autorize e custeie, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, o exame Telopeptídeo C-Terminal (Ctx), conforme a prescrição médica, sob pena de multa diária que fixo em R$ 1.000,00 (mil reais), limitada, por ora, a 30 (trinta) dias.

Em breve síntese, a cooperativa recorrente alega a inexistência dos requisitos legais para a concessão da tutela antecipada, notadamente a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano, previstos no artigo 300 do Código de Processo Civil. Argumenta, ainda, a ausência de urgência ou emergência médica, bem como a legalidade da negativa de cobertura, diante da inexistência de previsão contratual e da não inclusão do exame no rol da ANS, o qual considera taxativo.

Defende que a cobertura do exame pleiteado somente seria obrigatória nas hipóteses excepcionais previstas no artigo 10, § 13, da Lei 9.656/98, o que não restou demonstrado nos autos.

Sustenta, também, que a decisão viola o princípio do equilíbrio econômico-financeiro do contrato, bem como a função social dos planos de saúde, e que eventual ampliação judicial das coberturas contratadas fere o modelo regulatório vigente, podendo gerar colapso no sistema suplementar de saúde.

Pugna, ao final, pela concessão do efeito suspensivo e, no mérito, pelo provimento do recurso, a fim de que seja cassada a decisão agravada.

A liminar recursal foi indeferida no Id. 322750859.

Sem contrarrazões, conforme certidão de Id. 329322351.

Em breve relato, era o que merecia apreço.

Peço dia para julgamento.

Desembargador DIRCEU DOS SANTOS

Relator

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara.

Cuida-se de agravo de instrumento interposto por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico em face de decisão que, nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por Odilia Borges da Luz Curvo, deferiu a tutela provisória de urgência para compelir a operadora de plano de saúde a autorizar e custear integralmente a realização do exame Telopeptídeo C-Terminal (CTX), no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária.

A insurgência recursal está centrada na alegada inexistência dos requisitos legais para a concessão da tutela antecipada, sustentando a agravante, em síntese, que o exame requerido não consta do Rol de Procedimentos e Eventos da ANS, não havendo obrigação contratual de cobertura. Alega, ainda, inexistência de urgência, ausência de comprovação da eficácia terapêutica, risco de irreversibilidade da medida e desequilíbrio contratual.

Desta decisão se insurge o plano de saúde agravante.

Pois bem.

Para o deferimento da tutela de urgência, consubstanciada no artigo 300 do CPC, sabe-se ser necessário conter
“elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo”
.

Em outras palavras, a possibilidade de concessão da tutela de urgência fica condicionada à demonstração da plausibilidade do direito (
fumus boni juris
) e, cumulativamente, do risco de lesão grave ou de difícil reparação (
periculum in mora
).

Da análise de cognição superficial, os requisitos legais no presente caso se encontram configurados em relação ao pleito da agravada.

Isso porque, a parte autora apresentou prescrição médica expressa e fundamentada indicando a necessidade do exame Telopeptídeo C-Terminal (CTX) para monitoramento de saúde óssea e risco metabólico, o que afasta, de plano, qualquer alegação de utilização indevida do sistema ou abuso de direito.

Em casos dessa natureza, o Judiciário deve se guiar pelo critério da proteção prioritária aos bens jurídicos mais relevantes, sendo o direito à saúde, corolário do direito à vida, um direito fundamental constitucionalmente assegurado, nos termos do artigo 6º e do artigo 196 da Constituição Federal. Assim, não se pode exigir que o paciente aguarde eventual evolução da patologia ou o agravamento de sua saúde para, só então, intervir o Estado-juiz.

Assim, a negativa, neste momento de cognição sumária, importa em flagrante violação ao direito fundamental à saúde, à vida e ao princípio fundamental da dignidade da pessoa humana, já que impede o pleno restabelecimento da saúde da parte autora.

Desse modo, não restam dúvidas acerca da importância do exame indicado, tendo em vista que o mesmo é ferramenta necessária/fundamental para o tratamento e possível cura da parte autora\agravada.

Independentemente de se aplicar os termos da Lei 9.656/98 ou do Código de Defesa do Consumidor, o pedido inicial para compelir a ré a arcar com os custos do procedimento deve ser deferido, haja vista que, tratando-se paciente com sérios problemas de saúde e com grave comprometimento do bem-estar, não há dúvidas que o bem jurídico maior é a vida, devendo este se sobrepor, devido a relevância do bem jurídico tutelado.

Ademais, com a entrada em vigor da Lei 14.454/22, que alterou a Lei nº 9.656/98, subsiste a obrigatoriedade de cobertura do tratamento indicado ao paciente, embora não incluído no rol da ANS, desde que reconhecida a eficácia da proposta terapêutica e aprovada pelos órgãos de controle.

Outrossim, o juiz poderá antecipar total ou parcialmente os efeitos da tutela, mesmo que haja possibilidade de reversão no provimento final, desde que fique demonstrado a urgência/perigo da paciente aguardar o provimento final, visto que o direito à vida e à sobrevivência são direitos indisponíveis.

Portanto, da análise sumária dos presentes autos, verifica-se a presença dos requisitos autorizadores para a concessão da tutela pleiteada.

Relevante consignar que a autorização para a realização do exame solicitado se faz necessária diante da relevância do bem jurídico em discussão, qual seja, o direito à saúde e à dignidade humana, sob pena de frustrar a expectativa do beneficiário do plano, que necessita do tratamento adequado, bem como de frustrar o próprio objetivo do contrato, qual seja, a preservação de sua saúde.

A propósito, assim é o entendimento jurisprudencial em casos análogos,
in verbis
:

“PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER NEGATIVA DE CUSTEIO DE EXAME C.C. DANOS MORAIS .
Autora que teve a prescrição de realização de exame 'CTX – Telopeptídeo' antes de ser submetida à reabilitação oral. Negativa da operadora.
Recurso das partes contra a r. sentença de parcial procedência para condenar a ré a custear o exame indicado à autora, mas afastou a pretensão relativa aos danos morais . Recurso da ré. Negativa de cobertura.
Alegação de divergência entre a prescrição médica e junta médica da operadora de saúde, bem como a taxatividade do Rol da ANS. Análise da junta médica do plano de saúde que não pode se sobrepor à prescrição médica . Negativa que representa verdadeira restrição de direito, incompatível com a natureza do contrato de prestação de serviços de saúde.
Recurso da autora.

Danos morais incontestes, pois decorrentes da negativa indevida de cobertura. Acolhimento para fixação do quantum em R$ 5 .000,00 que atende o caráter punitivo e pedagógico, sem gerar enriquecimento ilícito. Sentença reformada. RECURSO DA RÉ DESPROVIDO e RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO.”
(TJ-SP - Apelação Cível: 10414998120238260602 Sorocaba, Relator.: Coelho Mendes, Data de Julgamento: 12/08/2024, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 12/08/2024)

“AGRAVO INTERNO.
Indeferimento de efeito suspensivo a agravo de instrumento tirado de decisão que deferiu pedido de tutela antecipada para compelir a requerida a autorizar a realização do exame prescrito de CTX Telopeptídeo, no prazo de cinco dias, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais) limitada ao valor da causa. Inexistência de motivo relevante para a suspensão da decisão agravada.
Razões incapazes de convencer do desacerto da decisão . Manutenção desta por seus próprios fundamentos. RECURSO DESPROVIDO.”
(TJ-SP - Agravo Interno Cível: 2329238-54.2023 .8.26.0000 Sorocaba, Relator.: Coelho Mendes, Data de Julgamento: 20/02/2024, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 20/02/2024)

Saliento, ainda, que apesar do deferimento na origem, a princípio, medida irreversível, tendo em vista que a medida seria satisfativa, por outro lado a não concessão da tutela antecipada pleiteada na exordial enseja perigo de irreversibilidade maior à saúde da agravada e, portanto, a irreversibilidade com consequência exclusivamente patrimonial não pode ser óbice à tutela do direito à saúde, sob pena de acarretar comprometimento insanável de tal direito, amparado na espécie por prova inequívoca e verossimilhança.

Além disso, ao final, na hipótese da demanda ser julgada improcedente,
nada impede que a operadora do plano de saúde requeira posteriormente o ressarcimento dos gastos que teve que cobrir em sede de antecipação de tutela
.

Dessa forma, nos termos da fundamentação exposta, entendo ser possível, neste caso, a antecipação dos efeitos da tutela pretendida pela parte autora, ora agravada, eis que restaram preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC, razão pela qual deve ser mantida a decisão proferida pelo ilustre Juiz da causa.

Portanto, ao menos em fase de cognição sumária e não exauriente, verifica-se o descabimento das teses da operadora de plano de saúde agravante.

Dispositivo.

Com estas considerações, CONHEÇO do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/12/2025