Tribunal: TJMT
Processo: 1022282-74.2021.8.11.0041
Relator(a): SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-07-22
Data de publicação: 2025-07-29

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1022282-74.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES]

Parte(s):

[E. V. A. T. - CPF: 073.474.791-85 (APELADO), ANTONIO LOPES DA COSTA - CPF: 241.289.101-04 (ADVOGADO), ALINY DE ALMEIDA ARAUJO LIMA - CPF: 052.824.691-70 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), ALINY DE ALMEIDA ARAUJO LIMA - CPF: 052.824.691-70 (TERCEIRO INTERESSADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO BOBATH PARA MENOR COM PARALISIA CEREBRAL. ROL DA ANS. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame:

1. Ação de obrigação de fazer em que beneficiária menor, portadora de Paralisia Cerebral tetraplégica e Epilepsia estrutural, pleiteia que o plano de saúde custeie sessões de fisioterapia, fonoterapia e terapia ocupacional pelo método Bobath. Sentença de procedência confirma tutela e impõe cobertura integral, admitindo reembolso quando inexistente profissional credenciado. Plano de saúde apela, alegando que o método não consta do rol da ANS nem possui evidência científica superior.

II. Questão em discussão:

2. Duas questões controvertidas:
(i)
saber se a operadora de saúde pode se recusar a custear tratamento multidisciplinar prescrito (método Bobath) por não constar do rol taxativo da ANS;
(ii)
saber se os honorários advocatícios fixados em 20 % sobre o valor da causa devem ser reduzidos.

III. Razões de decidir:

3. Incidência do Código de Defesa do Consumidor nas relações de plano de saúde (Súmula 608/STJ), impondo interpretação contratual pró-consumidor e vedando cláusulas que esvaziem o objeto do contrato.

4. Precedentes do STJ reconhecem a abusividade da negativa de cobertura quando há prescrição fundamentada e necessidade individual do paciente (AgInt no REsp: 2002778 SP), destacando que o método Bobath integra, de fato, as terapias já contempladas no rol sob a rubrica de reabilitação neurológica (REsp 2125696 SP e AgInt no REsp 2009025 SP).

5. A recusa afronta os direitos fundamentais à saúde (CF, arts. 6º e 196) e o princípio da dignidade da pessoa humana, especialmente em relação à criança e ao adolescente (ECA, art. 7º).

6. Honorários fixados no patamar máximo de 20 % encontram amparo no art. 85, § 2º, do CPC, considerados a complexidade da causa e o labor desenvolvido; inaplicável majoração recursal (§ 11) porque já arbitrados no teto legal.

IV. Dispositivo e tese:

7. Recurso desprovido, mantendo-se integralmente a sentença.

Tese de julgamento:
“1. É abusiva a negativa de cobertura, por plano de saúde, de tratamento multidisciplinar prescrito pelo método Bobath a menor com Paralisia Cerebral, ainda que não conste expressamente do rol da ANS, quando indicado como o mais adequado pela equipe médica assistente. 2. Honorários sucumbenciais fixados no limite máximo do art. 85, § 2º, do CPC permanecem inalterados, afastada a majoração recursal do § 11.”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5º, caput e § 2º; 6º; 196; CDC, arts. 6º, I e V; 14; CPC, art. 85, §§ 2º e 11; Lei 14.454/2022; ECA, art. 7º.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; REsp 2125696/SP, 2ª Seção, j. 03 abr 2025; AgInt no REsp 2002778/SP, 3ª Turma, j. 26 set 2022; AgInt no REsp 2009025/SP, 3ª Turma, j. 26 fev 2024; TJ-MT, Apelação Cível 1002000-49.2020, j. 23 nov 2022; TJ-MT, Apelação Cível 1008827-65.2021, j. 22 nov 2023.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a r. sentença proferida pelo Juízo da 8ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Liminar registrada sob o nº
1022282-74.2021.8.11.0041
, ajuizada por
EVELLYN VITÓRIA ARAÚJO TEIXEIRA
, representada por sua genitora, em desfavor da apelante, que julgou procedentes os pedidos iniciais.

Na petição inicial (
ID. 273028939
), a parte autora sustentou ser portadora de Paralisia Cerebral do tipo Tetraplégica e Epilepsia Estrutural (CID: G80.0 e G40.2), necessitando de tratamentos multidisciplinares específicos para seu desenvolvimento motor, cognitivo e social. Informou que, embora tenha solicitado administrativamente à empresa ré o custeio dos tratamentos indicados pelos profissionais de saúde que a acompanham, recebeu negativa de autorização sob o fundamento de ausência de previsão no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS. Por esse motivo, requereu tutela antecipada para determinar à requerida o fornecimento ou custeio dos tratamentos especificados, quais sejam: fisioterapia motora intensiva pelo método neuroevolutivo Bobath (4 sessões semanais), fonoterapia pelo mesmo método (4 sessões semanais de 1 hora cada) e terapia ocupacional com ênfase em integração sensorial (2 sessões semanais de 1 hora cada).

A r. sentença (
ID. 273028998
) julgou procedentes os pedidos iniciais, confirmando a tutela antecipada anteriormente deferida e determinando à apelante o fornecimento ou custeio dos tratamentos prescritos pela equipe médica, sem limitação temporal, com atualização da prescrição médica a cada 90 dias. Restou consignado que os tratamentos deverão ser realizados preferencialmente com profissionais credenciados pela ré, sendo possível o tratamento com profissionais não credenciados mediante reembolso nos limites contratuais e dedução de eventual coparticipação.

Inconformada, a apelante interpôs recurso (
ID. 273029003
), sustentando a tempestividade do apelo e requerendo a reforma integral da sentença. Afirmou que a negativa para custeio dos tratamentos solicitados se baseou estritamente nas normas da ANS e na ausência de comprovação científica suficiente acerca da segurança e eficácia do método neuroevolutivo Bobath para as patologias descritas pela parte autora. Argumentou que o rol da ANS é, em regra, taxativo e que não foram preenchidos os requisitos legais exigidos para excepcional cobertura dos tratamentos não constantes no referido rol. Aduziu que não resistiu à cobertura dos tratamentos convencionais disponibilizados pela operadora, os quais seriam cientificamente comprovados e suficientes ao tratamento da autora, razão pela qual defendeu inexistir obrigação legal ou contratual para o custeio do método alternativo solicitado.

Embora devidamente intimada, a parte apelada não apresentou contrarrazões, conforme certificado no
ID. 286781371
.

Instado a manifestar-se, o Ministério Público Estadual apresentou parecer (
ID. 295438884
) opinando pelo não provimento do recurso. Fundamentou que a obrigação da operadora de saúde decorre da interpretação mais favorável ao consumidor nos termos do Código de Defesa do Consumidor, bem como da proteção constitucional à saúde e à vida, ressaltando que a definição do tratamento mais adequado cabe exclusivamente à equipe médica que assiste o paciente.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, trata-se de Recurso de Apelação em que a parte recorrente busca a reforma da sentença que julgou procedente a ação de obrigação de fazer, determinando à operadora de plano de saúde o custeio de tratamentos multidisciplinares pelo método neuroevolutivo Bobath para menor portadora de Paralisia Cerebral do tipo Tetraplégica e Epilepsia Estrutural.

Alega a parte Apelante que a negativa de cobertura encontra respaldo na legislação específica dos planos de saúde, uma vez que os tratamentos solicitados não constam do rol de procedimentos obrigatórios estabelecido pela ANS, inexistindo evidências científicas suficientes que comprovem a superioridade do método Bobath em relação aos tratamentos convencionais já disponibilizados pela operadora.

Já o Ministério Público se manifestou pelo desprovimento do recurso, fundamentando a obrigatoriedade de cobertura com base na proteção constitucional à saúde e na aplicação do Código de Defesa do Consumidor às relações de planos de saúde.

Pois bem. O recurso não comporta acolhimento.

Inicialmente, cumpre estabelecer que a relação jurídica estabelecida entre as partes configura inequívoca relação de consumo, encontrando-se sujeita às disposições do Código de Defesa do Consumidor. Nesse sentido, aplica-se ao caso o entendimento consolidado:
"Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão."
(Súmula 608 do STJ). Dessa forma, os contratos de plano de saúde devem ser interpretados de maneira mais favorável ao consumidor, observando-se os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, especialmente quando se trata de tratamentos essenciais para a preservação da saúde e da vida.

Verifico que a apelada é menor portadora de Paralisia Cerebral do tipo Tetraplégica e Epilepsia Estrutural (CID: G80.0 e G40.2), conforme documentação médica acostada aos autos, necessitando de tratamento multidisciplinar específico para seu desenvolvimento motor, cognitivo e social. A prescrição médica indica como essencial a realização de fisioterapia motora intensiva pelo conceito neuroevolutivo Bobath, fonoterapia pelo mesmo método e terapia ocupacional com ênfase em integração sensorial, todas com frequência e duração determinadas pela equipe médica assistente.

A argumentação da apelante centra-se na alegação de que o método Bobath não consta do rol de procedimentos obrigatórios da ANS e que inexistem evidências científicas suficientes para comprovar sua eficácia superior aos métodos convencionais já disponibilizados. Contudo, tal tese não merece prosperar, pois contraria entendimento consolidado dos tribunais superiores. O Superior Tribunal de Justiça tem firmado orientação no sentido de que
"É abusiva a negativa de cobertura de tratamento de transtorno global de desenvolvimento pelo método escolhido pela equipe de profissionais da saúde assistente com a família do paciente como mais adequado ao caso concreto"
(STJ - AgInt no REsp: 2002778 SP 2022/0142036-4, Relator: MOURA RIBEIRO, Data de Julgamento: 26/09/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 28/09/2022).

Ademais, julgados recentes do Superior Tribunal de Justiça reconhecem especificamente a obrigação da operadora do plano de saúde em custear o tratamento de pacientes pelo Método Bobath, conforme se depreende dos seguintes precedentes:

“[...] Com relação às terapias pelo método Bobath, a ANS, desde 2015, afirma, expressamente, que estão incluídas nos procedimentos clínicos ambulatoriais e hospitalares de reeducação e reabilitação neurológtica, reeducação e reabilitação neuro-músculo-esquelética e reeducação e reabilitação no retardo do desenvolvimento psicomotor ou ainda nas consultas com fisioterapeuta e nas sessões com terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo e psicólogo, todos esses previstos no rol da ANS sem quaisquer diretrizes de utilização [...] Hipótese em que as terapias multidisciplinares prescritas para o tratamento da beneficiária devem ser cobertas pela operadora, seja porque a hidroterapia e as terapias pelos métodos Pediasuit e Bobath são utilizadas durante as sessões de fisioterapia, terapia ocupacional e fonoaudiologia, todas estas previstas no rol da ANS, em número ilimitado e sem quaisquer diretrizes de utilização; seja porque, a partir dos parâmetros delineados pela ANS, não podem ser consideradas experimentais [...]”. (STJ - REsp: 2125696 SP 2024/0057776-0, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 03/04/2025, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJEN 23/04/2025)

“[...] A decisão agravada deu parcial provimento ao recurso especial do agravante para afastar apenas a obrigatoriedade de custeio do tratamento multidisciplinar pelo método Bobath, com base na jurisprudência do STJ . 3. Existência de manifestação técnica da ANS sobre a autonomia do terapeuta na escolha do método de terapia a ser aplicado a pacientes diagnosticados com transtornos globais do desenvolvimento. Parecer Técnico ANS 39/2021 e RN ANS 593/2022. 4. Desnecessidade de previsão específica do método terapêutico no Rol da ANS.5. Superveniência de norma regulatória (RN ANS 541/2022) excluindo a limitação do número de sessões cobertas de fisioterapia, terapia ocupacional e psicoterapia. 6. Superveniência da Lei 14.454/2022, revigorando, com temperamentos, a tese do caráter exemplificativo do aludido rol [...]”. (STJ - AgInt no REsp: 2009025 SP 2022/0185369-4, Relator: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 26/02/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 29/02/2024).

Tais precedentes reforçam que a definição do tratamento mais adequado ao paciente é prerrogativa exclusiva da equipe médica assistente, não podendo a operadora estabelecer limitações que comprometam a eficácia terapêutica.

O Tribunal de Justiça de Mato Grosso também possui entendimento consolidado sobre a obrigação de custeio, pelo plano de saúde, de tratamento pelo método Bobath, conforme se verifica nos julgados:

“[...] O plano de saúde não pode se recusar a custear tratamento prescrito pelo médico, pois cabe a este definir qual é o melhor tratamento para a segurada, sendo que as peculiaridades do caso demonstram que os tratamentos pelos métodos Bobath-Pediasuit, indicado pelos profissionais que acompanham a parte autora, portadora de paralisia cerebral, é o mais indicado para suprir suas necessidades, ressalvando-se que os procedimentos realizados com profissionais não credenciados à apelante devem limitar-se ao valor efetivamente contratado com o plano de saúde, conforme cláusula contratual de reembolso [...]” (TJ-MT 10020004920208110041 MT, Relator: MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Data de Julgamento: 23/11/2022, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/11/2022)

“[...] O plano de saúde não pode se recusar a custear tratamento prescrito pelo médico, pois cabe a este definir qual é o melhor tratamento para a segurada, sendo que as peculiaridades do caso demonstram que os tratamentos pelos métodos Bobath-Pediasuit, indicado pelos profissionais que acompanham a parte autora, portadora de hidrocefalia e tetraplegia, é o mais indicado para suprir suas necessidades, ressalvando-se que os procedimentos realizados com profissionais não credenciados à apelante devem limitar-se ao valor efetivamente contratado com o plano de saúde, conforme cláusula contratual de reembolso [...]” (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 1008827-65.2021.8.11.0001, Relator: SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Data de Julgamento: 22/11/2023, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 23/11/2023).

Importante destacar que, embora seja lícito às operadoras estabelecerem limitações contratuais, tais restrições não podem comprometer o objeto principal do contrato, que é a preservação da saúde do beneficiário. A recusa de cobertura fundada exclusivamente na ausência de previsão no rol da ANS, quando há prescrição médica específica e fundamentada, constitui prática abusiva que viola os direitos básicos do consumidor.

A alegação de que não existem evidências científicas suficientes sobre a eficácia do método Bobath não se sustenta diante da prescrição médica fundamentada e da necessidade específica da paciente, devendo, portanto, assegurar o tratamento mais adequado prescrito pela equipe médica assistente.

Outrossim, verifico que a recusa de cobertura viola frontalmente o direito fundamental à saúde, consagrado nos artigos 5º e 6º da Constituição Federal, bem como os princípios da dignidade da pessoa humana e do melhor interesse da criança e do adolescente. A menor apelada encontra-se em situação de especial vulnerabilidade, necessitando de tratamento específico e adequado para seu desenvolvimento, não sendo lícito à operadora estabelecer obstáculos que comprometam sua evolução clínica.

A sentença recorrida, ao determinar o custeio dos tratamentos prescritos, observou que os procedimentos deverão ser realizados preferencialmente com profissionais credenciados, admitindo o reembolso nos limites contratuais quando realizado por profissionais não credenciados, o que demonstra o equilíbrio da decisão e a observância dos termos contratuais. Tal determinação está em consonância com o entendimento de que
"[...] o reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas pelo beneficiário do plano de saúde, com internação em estabelecimento não conveniado, em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada), deve ser limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com a operadora de saúde [...]"
(STJ - AgInt no REsp: 2136938 SP 2024/0133634-8, Relator.: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 21/10/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 28/10/2024).

No tocante aos honorários advocatícios fixados na sentença, observo que foram arbitrados em 20% sobre o valor atualizado da causa, encontrando-se dentro dos parâmetros estabelecidos pelo artigo 85, §2º, do Código de Processo Civil, que prevê a possibilidade de fixação entre o mínimo de 10% e o máximo de 20%. A sentença, ao fixar os honorários sucumbenciais no patamar máximo, considerou adequadamente a natureza e importância da causa, bem como o trabalho realizado pelo advogado, não havendo qualquer contrariedade à legislação, razão pela qual deve ser mantida a verba honorária tal como fixada.

Ante todo exposto,
NEGO PROVIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO
para manter integralmente a r. sentença recorrida, confirmando a obrigação da apelante em custear os tratamentos multidisciplinares prescritos pela equipe médica assistente, bem como a condenação em custas processuais e honorários advocatícios.

Deixo de aplicar o §11 do art. 85 do CPC, em que pese previsão do Tema 1059 do STJ, posto que os honorários já foram fixados no patamar máximo previsto no artigo 85, §2º, do CPC, inexistindo possibilidade de majoração adicional.

Ao arremate, visando evitar a oposição de embargos declaratórios e, desde logo, para viabilizar eventual acesso às vias extraordinária e especial, considero prequestionada toda matéria infraconstitucional e constitucional, observado o pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que, tratando-se de prequestionamento, é desnecessária a citação numérica dos dispositivos legais, bastando que a questão posta tenha sido decidida.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/07/2025