Tribunal: TJMT
Processo: 1036124-45.2024.8.11.0000
Relator(a): SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão julgador: SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-03-18
Data de publicação: 2025-03-21

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 539/2022. OBRIGAÇÃO DA OPERADORA DE SAÚDE. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame
Agravo de Instrumento interposto por UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL contra

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1036124-45.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Práticas Abusivas, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). MARCIO VIDAL, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0001-06 (AGRAVANTE), A. S. C. M. - CPF: 114.095.931-00 (AGRAVADO), SIVALDO MEIRELES DOS SANTOS - CPF: 004.799.571-85 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JEANDRES KERLLYS BRITO GUIMARAES - CPF: 689.372.611-20 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCIO VIDAL, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DO RELATOR, DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA.

E M E N T A

A
GRAVANTE(S):
UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL

AGRAVADO(S): A. S. C. M., representada por SIVALDO MEIRELES DOS SANTOS

EMENTA:

DIREITO CIVIL
E DO CONSUMIDOR
. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 539/2022.

OBRIGAÇÃO DA OPERADORA DE SAÚDE.
RECURSO DESPROVIDO.

I.
Caso em exame

Agravo de Instrumento interposto por UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL contra decisão da 2ª Vara Cível de Primavera do Leste-MT, que deferiu a tutela de urgência para determinar que a operadora custeie todas as terapias necessárias ao tratamento da menor, conforme prescrição médica, na Clínica Existir.

II.
Questão em discussão

2. A controvérsia reside na obrigação da operadora de plano de saúde de custear o tratamento multidisciplinar na clínica escolhida pela parte agravada, em razão da falta de profissionais aptos a aplicar os métodos prescritos na rede credenciada.

III.
Razões de decidir

3. A Resolução Normativa ANS nº 539/2022 estabelece a obrigatoriedade da cobertura de qualquer método ou técnica indicada pelo médico assistente para o tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo TEA, em número ilimitado de sessões.

4. A operadora não demonstrou a existência de profissionais credenciados aptos a aplicar os métodos indicados, o que justifica a manutenção da decisão agravada.

5
.
A jurisprudência consolidada do STJ e deste Tribunal reconhece a abusividade da recusa de cobertura e da limitação de sessões terapêuticas para pacientes com TEA.

IV.
Dispositivo e tese

6
. Recurso
de agravo de instrumento
desprovido.

Tese de julgamento:
"A operadora de plano de saúde deve custear o tratamento multidisciplinar prescrito por médico assistente a beneficiário diagnosticado com TEA, garantindo atendimento por profissional apto a aplicar o método indicado, nos termos da Resolução Normativa ANS nº 539/2022."

__________________________________________________________

Dispositivos relevantes citados:
Resolução Normativa ANS n. 469/2021 e 539/2022.

Jurisprudência relevante citada:
STJ,
AgInt
no REsp 1938222/DF; STJ,
AgInt
no REsp 1969314/RJ; TJMT, N.U 1024106-26.2023.8.11.0000, j. 13/03/2024; TJMT, N.U 1026619-64.2023.8.11.0000, j. 14/02/2024.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA.

Egrégia Câmara:

Trata-se de
r
ecurso de
AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO
por
UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL
, contra decisão interlocutória proferida (ID. 176183020 –
autos de origem PJE Nº 011297-53.2024.8.11.0037
) pelo Juízo da 2ª Vara Cível de Primavera do Leste-MT, que deferiu a tutela de urgência e determinou que a agravante autorize e custeie todas as terapias necessárias ao atendimento da menor, nos termos da prescrição médica, na Clínica Existir.

Em
suas
razões recursais, alega, em síntese, que em nenhum momento houve negativa de autorização/reembolso de cobertura a parte Agravada. Ao contrário, disso, conforme inclusive informado em exordial, a Agravante apresentou clínica credenciada e apta, tendo a parte Agravada alegado diversos impedimentos sem quaisquer plausabilidades fática.

Afirma que as terapias descritas na inicial exigem métodos específicos, porém, não há obrigatoriedade de fornecimento de método específico quais sejam ABA, DENVER, PROMPT e INTEGRAÇÃO SENSORIAL nos termos da RN 465/2021, complementada pela RN 539/2022, mas a escolha do método a ser utilizado pertence ao profissional credenciado que realizará o tratamento.

Sustenta que no caso de atendimento de procedimento coberto, mas fora da rede referenciada, o segurado arca com a despesa para posterior solicitação de reembolso à Agravante, que efetuará o ressarcimento nos limites do contrato e/ou enquanto perdurar a ausência de rede credenciada no município de residência/região limítrofe, o reembolso será realizado de forma integral.

Por estas razões, busca a concessão de efeito suspensivo,
bem como
o
provimento
do presente recurso de
agravo de instrumento, para reformar a decisão atacada e indeferir a tutela de urgência concedida à parte agravada, ante a ausência dos requisitos autorizadores; subsidiariamente, requer
que
seja fixado que o
reembolso deve se dar nos limites do contrato em caso de tratamento fora da rede credenciada.

Tutela recursal indeferida em ID. 259749192.

Devidamente intimado, a parte Agravada A. S. C. M., representada por SIVALDO MEIRELES DOS SANTOS apresentou suas contrarrazões em ID. 261522278, pugnando que a mudança imposta pela operadora resultaria em prejuízos ao tratamento da menor, podendo ocasionar retrocessos em sua evolução.

Argumenta que a substituição unilateral da clínica viola normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), especificamente a Resolução Normativa nº 539/2022, que impõe às operadoras o dever de garantir atendimento por profissional apto a executar o método indicado pelo médico assistente.

Aduz, ainda, que há entendimento consolidado nos tribunais no sentido de que a seguradora não pode limitar ou excluir procedimentos essenciais ao tratamento do beneficiário.
Diante disso, requer a manutenção da decisão agravada.

O ilustre representante do Parquet, ofereceu parecer ministerial, manifestando pelo desprovimento do recurso de Agravo de Instrumento. ID. 269123294.

Preparo recursal devidamente recolhido, conforme comprovante sob ID. 259466180.

É o relatório.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador Relator

V O T O R E L A T O R

AGRAVANTE(S):
UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL

AGRAVADO(S): A. S. C. M., representada por SIVALDO MEIRELES DOS SANTOS

VOTO

Egrégia Câmara:

Inicialmente, verifico a presença dos requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal.

Conforme anteriormente relatado, trata-se
de
recurso de
AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO
por
UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL
, contra decisão interlocutória proferida (ID. 176183020 –
autos de origem PJE Nº 011297-53.2024.8.11.0037
) pelo Juízo da 2ª Vara Cível de Primavera do Leste-MT, que deferiu a tutela de urgência e determinou que a agravante autorize e custeie todas as terapias necessárias ao atendimento da menor, nos termos da prescrição médica, na Clínica Existir.

Em suas razões recursais, a parte agravante sustentou que não negou autorização ou reembolso à agravada, oferecendo clínica credenciada, mas a agravada apresentou impedimentos infundados.

A parte agravante afirmou ainda
que, embora as terapias exijam métodos específicos, a RN 465/2021 e RN 539/2022 não obrigam o fornecimento d
os
métodos
ABA, DENVER, PROMPT e INTEGRAÇÃO SENSORIAL
, cabendo ao profissional credenciado a escolha do método.

Nesse sentido,
alegou que em caso de
atendimento fora da rede, o segurado pode solicitar reembolso, que será integral se não houver rede credenciada na região, ou limitado ao contrato.

Portanto, pleiteou pela suspensão da tutela de urgência e, subsidiariamente, a limitação do reembolso aos termos
do contrato em caso de tratamento fora da rede credenciada.

Pois bem.

De início, ressalto que, o Agravo de Instrumento por ser um recurso
secundum
eventum
litis
, limita-se ao exame do acerto ou não da decisão impugnada, em vista que ao Tribunal incumbe aferir tão somente se o ato judicial vergastado está eivado de ilegalidade e abusividade, sendo defeso o exame de questões estranhas ao que ficou decidido na lide.

O cerne do presente recurso cinge-se à análise do acerto ou desacerto da decisão agravada que deferiu o pedido de tutela de urgência.

Cumpre salientar que para concessão da tutela de urgência, neste caso, em primeiro grau,
mister a presença concomitante da probabilidade do direito e do perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, do CPC
.

A decisão agravada deferiu o pedido sob o seguinte fundamento:

“Trata-se de ação de obrigação de fazer com indenização por dano moral, com pedido de tutela de urgência antecipada, ajuizada por Ana Sofia Cassiano Meirelles, representada por
Silvaldo
Meireles dos Santos, em face de Central Nacional Unimed – Cooperativa Central, todos qualificados nos autos em epígrafe.

Segundo narrativa exordial, a menor foi diagnosticada com o transtorno do espectro autista, necessitando de terapias e consultas especializadas e continuadas, conforme prescrição médica, as quais têm sido realizadas na clínica Existir, em Primavera do Leste (MT).

Prossegue afirmando que, em 27/09/2024, a médica Dra.
Alaine
Zanetta – CRM 7165 requisitou nova terapia para continuidade do tratamento, consistente no método Jasper ou Dir
Floortime
30horas/semanais, terapia ocupacional com integração sensorial 3x/semana,
fonoterapia

bobath
3x/semana, dentre outras especificadas nas prescrições médicas.

Aduz que a requerida insiste em retirar a autora da Clínica Existir, onde realiza todos os métodos e terapias para colocá-la na clínica M. D. F. G. REIS LTDA., a qual não possui especialistas aptos a prestarem o atendimento atinente à técnica psicológica método Jasper ou Dir
Floortime
, dispondo apenas de atendimento pelo método “ABA”.

Em sede de tutela provisória de urgência, postula pela imposição de obrigação de fazer à requerida, consistente na autorização/custeio de todas as terapias
necessárias ao atendimento da menor, nos termos da prescrição médica, de forma contínua, ininterrupta, por tempo indeterminado, na Clínica Existir.

Instada para apresentar, na íntegra, a solicitação realizada ao plano de saúde referente à resposta inclusa (Num. 175290118), bem como eventual comprovação de que a clínica indicada pela ré não atende a prescrição médica Psicóloga Método Jasper ou Dir
Floortime
, a autora manifestou (Num. 176051390).

Intimada para se manifestar sobre o pedido liminar, a requerida manteve-se inerte.

É A SÍNTESE. FUNDAMENTO. DECIDO.

A concessão da tutela provisória de urgência demanda a existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, a teor do disposto no artigo 300 do Código de Processo Civil.

Sob tal conjuntura, há elementos processuais suficientes que denotam a pertinência do direito material.

Com efeito, a relação jurídica existente entre as partes está comprovada por meio de contrato com a operadora de plano de saúde requerida, em que a autora é beneficiária - carteira nº 08650003147306303.

A probabilidade do direito da parte autora emerge dos laudos médicos inclusos (Num. 175290115 e 175290117), os quais contêm o diagnóstico de transtorno do espectro do autista e prescrevem o tratamento necessário, bem como os relatórios de fonoaudiologia (Num 175290128), psicologia (Num. 175290129) e terapia ocupacional (Num. 175290131).

O perigo de dano é patente, uma vez que as questões tratadas dizem respeito aos direitos à saúde e cidadania de pessoa especialmente protegida pelo ordenamento jurídico, com absoluta prioridade, a teor do art. 4º do Estatuto da Criança e do Adolescente, sendo certo que os prejuízos podem ser irreparáveis à saúde da menor.

No caso concreto, em fase de cognição sumária, verifica-se que, mesmo diante da informação de atendimento da autora na Clínica M. D. F. G. REIS LTDA., não há profissionais aptos para aplicaram a técnica necessária pelo método Jasper ou Dir
Floortime
, o que caracteriza recusa tácita aos serviços prescritos (Num. 176053650/ 176053651).

Confira-se:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO COMINATÓRIA. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. UNIMED MURIAÉ. PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO
AUTISTA. TRATAMENTO DIR/FLOORTIME. PRESCRIÇÃO MÉDICA. NECESSIDADE. COMPROVAÇÃO. RECUSA INJUSTIFICADA. DESPESAS PARTICULARES. REEMBOLSO DEVIDO. PRECEDENTES DO COLENDO STJ. - Segundo o entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça, é devido, pelo plano de saúde, o reembolso das despesas realizadas de maneira particular pelo paciente conveniado nos casos de impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada. (TJ-MG - AC: 10439200011609002 Muriaé, Relator: Washington Ferreira, Data de Julgamento: 26/04/2022, Câmaras Cíveis / 1ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 02/05/2022)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO DO ESPECTO AUTISTA – TRATAMENTO PELO MÉTODO DIR/FLOORTIME – REQUERIMENTO FORMULADO PELO MÉDICO QUE ACOMPANHA O AUTOR – RESOLUÇÃO Nº 566/2022 DA ANS – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Caso concreto em que restou demonstrada a verossimilhança nas alegações autorais, por considerar haver sido comprovada a necessidade de que o autor se submeta ao tratamento na forma como indicado pela profissional da área médica que acompanha a evolução do quadro clínico do recorrido, justamente por ser quem detém o conhecimento específico para indicar o método mais adequado para o paciente. 2. Configuração do periculum in mora inverso, porquanto, acaso seja afastado o tratamento, poderá ser propiciada inegável situação de risco ao recorrido diante de possíveis danos à sua saúde. 3. Em atenção à Resolução nº 566/2022 da ANS, o tratamento deve ocorrer com prestador credenciado pela operadora, desde que forneça o método DIR/
Floortime
na forma pleiteada e descrita pelo laudo médico. 4. Recurso conhecido e parcialmente provido. (TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 5012676- 27.2022.8.08.0000, Relator: MARCOS VALLS FEU ROSA, 3ª Câmara Cível)

Convém ressaltar que a pretensão autoral, em interpretação pelo conjunto da postulação (CPC, art. 322, §2º), não implica necessariamente na escolha de determinada clínica ou profissional individualizados a serem custeados pela operadora de saúde - embora, mesmo nesse caso, a jurisprudência tenha se inclinado pelo direito autoral, em sede liminar[1] -, mas tão somente de pleito de custeio na clínica em que vem sendo realizado o tratamento, diante dos prejuízos que poderão advir pela interrupção dos serviços correlatos.

Isso posto, DEFIRO o pedido de tutela antecipada e determino que a requerida autorize/custeie todas as terapias necessárias ao atendimento da menor, nos termos da prescrição médica, na Clínica Existir, até ulterior deliberação judicial, no prazo de 5 (cinco) dias.”

Com efeito, percebo que não houve qualquer alteração dos elementos fáticos-jurídicos já analisados por ocasião do deferimento da tutela liminar
recursal
,
razão pela qual ratifico o entendimento anteriormente firmado por seus próprios fundamentos.

Depreende-se dos autos que o autor, ora agravado, foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – CID-11-6A02 (ID. 175290115 dos autos de origem).

Quanto ao tratamento multidisciplinar indicado ao agravado, consta nos autos que foi prescrito à menor
, o
método JASPER ou DIR FLOORTIME 30 horas semanais Terapia ocupacional com INTEGRAÇÃO SENSORIAL (3x por semana por 1 hora cada sessão); FONOTERAPIA BOBATH (3x por semana 1 hora por sessão).

Sobre o tema em questão, convém destacar que a partir da Resolução Normativa 469/2021 da ANS, tornou expressamente obrigatória a cobertura em número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA), o Superior Tribunal de Justiça fixou entendimento no sentido da abusividade da recusa de cobertura e da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar para os beneficiários com referido diagnóstico (vide
AgInt
no
REsp
1938222/DF).

Outrossim, a Resolução Normativa ANS n. 539/2022 tornou obrigatória, a partir de 01/07/2022,
a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente
, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo dos transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista
.

Na hipótese, malgrado defenda que não houve negativa administrativa, se verifica da própria narrativa
recursal
que a agravante sustenta não haver obrigatoriedade de fornecimento de métodos específicos (ID. 259236668), o que corrobora com a narrativa autoral de que a
clinica

credenciada não possui profissional habilitado para fornecer as terapias prescritas.

Nesse espeque, ao contrário do que sustenta a agravante, se mostra evidente a probabilidade do direito do agravado, conforme alhures elucidado. Além disso, quanto ao
periculum
in mora, tem-se que a não viabilização do tratamento
imporá risco para atingir o objetivo buscado pelo paciente, qual seja, a sua qualidade de vida em razão da patologia pela qual é acometida.

A jurisprudência caseira é nesse sentido, senão vejamos:

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIO MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – INDICAÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTOS PSICOLOGIA ABA, FONOAUDIOLOGIA ABA, TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL, PSICOMOTRICIDADE, MÉDICO PSIQUIATRA – JULGAMENTO DE RECURSO REPETITIVO – ERESP. nº 1.886.929 e ERESP. nº 1.889.704 – MÉTODO/TÉCNICAS DAS TERAPIAS INDICADAS PELO MÉDICO QUE ATENDE O PACIENTE CONTEMPLADAS NA RESOLUCAÇÃO NORMATIVA ANS 539/22 – RECURSO DESPROVIDO EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL. Nos termos dos precedentes firmados no julgamento dos
EREsp
nº 1.886.929 e
EREsp
nº 1.889.704, da Segunda Seção do STJ, cabe ao requerente/agravado o ônus da comprovação de que o tratamento pretendido, em que pese não constar do Rol de Eventos e Procedimentos em Saúde da ANS, se encaixa nas
excepcionalidades
à regra da
taxatividade
do rol, a saber: “(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (
ii
) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (
iii
) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como
Conitec
e
Natjus
) e estrangeiros; e (
iv
) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a comissão de atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS
.” Deve ser mantida a liminar que determinou ao plano de saúde a cobertura do tratamento do beneficiário se abrangido pela Resolução Normativa nº 539, de 23/06/2022 que alterou a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24/022021, para dispor em seu
art
. 6º, § 4º, que a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
. (N.U 1024106-26.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, NÃO INFORMADO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 13/03/2024, Publicado no DJE 22/03/2024) – Grifo Nosso

OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL - TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL - DEVER DE COBERTURA - PRESCRIÇÃO MÉDICA – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – DIREITO FUNDAMENTAL - PRESENÇA DOS REQUISITOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do
art
. 300,
caput
, do CPC,
deve ser deferida a tutela
de urgência. In
casu
, a parte autora foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, sendo que os métodos de tratamento convencionais não apresentam resultado satisfatório, razão pela qual foi indicado o tratamento pelo método ABA, para que haja melhora na evolução do quadro clínico, de modo que a negativa de cobertura pode causar prejuízos irreparáveis à parte autora, especialmente levando em consideração a possibilidade de agravamento do seu estado e a natureza do pacto que é a proteção à saúde.
(N.U 1026619-64.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, NÃO INFORMADO, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/02/2024, Publicado no DJE 17/02/2024) – Grifo Nosso

Com efeito, ao contrário do alegado
nas razões recursais pela parte
agravante
, observo que a decisão objurgada não prevê qualquer obrigação de cobertura a serem realizadas em escolas, domicílio

ou
academias.

Outrossim, eventual reembolso deverá ser realizado de forma integral caso não haja profissionais credenciados disponíveis:

DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OMISSÃO INEXISTENTE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. MUSICOTERAPIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DETERMINAÇÃO JUDICIAL EM TUTELA PROVISÓRIA. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL HABILITADO NA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. PRECEDENTE. 1. Segundo a firme jurisprudência desta Corte, entendimento do Tribunal de origem contrário à pretensão da recorrente não se confunde com omissão no julgado ou com ausência de prestação jurisdicional. 2. A Segunda Seção do STJ tem a orientação de que é abusiva a recusa de cobertura a musicoterapia prescrita pelo médico assistente a paciente portador de transtorno do espectro autista. 3.
No caso, deve ser mantida a decisão que determinou o reembolso integral das despesas, pois a cobertura vem sendo devida por força de decisão liminar no processo, e o plano de saúde não oferece profissional habilitado na rede credenciada
. Agravo interno improvido. (STJ -
AgInt
no
REsp
: 1969314 RJ 2021/0191657-8, Relator: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 04/09/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
06/09/2023) – Grifo Nosso

CONCLUSÃO

Desta maneira, atento às especificidades da situação fática e aos documentos anexos aos autos principais, entendo que não restaram configurados motivos que justifiquem a reforma da decisão.

Com essas considerações,
em consonância com o parecer ministerial, conheço do recurso
e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo inalterados os termos da decisão agravada.

Por se tratar de recurso contra decisão interlocutória sem prévia fixação de honorários em primeira instância, deixo de condenar a parte agravante ao pagamento das verbas sucumbenciais.

É como voto.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador Relator

V O T O S V O G A I S

AGRAVANTE(S):
UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL

AGRAVADO(S): A. S. C. M., representada por SIVALDO MEIRELES DOS SANTOS

VOTO

Egrégia Câmara:

Inicialmente, verifico a presença dos requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal.

Conforme anteriormente relatado, trata-se
de
recurso de
AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO
por
UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL
, contra decisão interlocutória proferida (ID. 176183020 –
autos de origem PJE Nº 011297-53.2024.8.11.0037
) pelo Juízo da 2ª Vara Cível de Primavera do Leste-MT, que deferiu a tutela de urgência e determinou que a agravante autorize e custeie todas as terapias necessárias ao atendimento da menor, nos termos da prescrição médica, na Clínica Existir.

Em suas razões recursais, a parte agravante sustentou que não negou autorização ou reembolso à agravada, oferecendo clínica credenciada, mas a agravada apresentou impedimentos infundados.

A parte agravante afirmou ainda
que, embora as terapias exijam métodos específicos, a RN 465/2021 e RN 539/2022 não obrigam o fornecimento d
os
métodos
ABA, DENVER, PROMPT e INTEGRAÇÃO SENSORIAL
, cabendo ao profissional credenciado a escolha do método.

Nesse sentido,
alegou que em caso de
atendimento fora da rede, o segurado pode solicitar reembolso, que será integral se não houver rede credenciada na região, ou limitado ao contrato.

Portanto, pleiteou pela suspensão da tutela de urgência e, subsidiariamente, a limitação do reembolso aos termos
do contrato em caso de tratamento fora da rede credenciada.

Pois bem.

De início, ressalto que, o Agravo de Instrumento por ser um recurso
secundum
eventum
litis
, limita-se ao exame do acerto ou não da decisão impugnada, em vista que ao Tribunal incumbe aferir tão somente se o ato judicial vergastado está eivado de ilegalidade e abusividade, sendo defeso o exame de questões estranhas ao que ficou decidido na lide.

O cerne do presente recurso cinge-se à análise do acerto ou desacerto da decisão agravada que deferiu o pedido de tutela de urgência.

Cumpre salientar que para concessão da tutela de urgência, neste caso, em primeiro grau,
mister a presença concomitante da probabilidade do direito e do perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, do CPC
.

A decisão agravada deferiu o pedido sob o seguinte fundamento:

“Trata-se de ação de obrigação de fazer com indenização por dano moral, com pedido de tutela de urgência antecipada, ajuizada por Ana Sofia Cassiano Meirelles, representada por
Silvaldo
Meireles dos Santos, em face de Central Nacional Unimed – Cooperativa Central, todos qualificados nos autos em epígrafe.

Segundo narrativa exordial, a menor foi diagnosticada com o transtorno do espectro autista, necessitando de terapias e consultas especializadas e continuadas, conforme prescrição médica, as quais têm sido realizadas na clínica Existir, em Primavera do Leste (MT).

Prossegue afirmando que, em 27/09/2024, a médica Dra.
Alaine
Zanetta – CRM 7165 requisitou nova terapia para continuidade do tratamento, consistente no método Jasper ou Dir
Floortime
30horas/semanais, terapia ocupacional com integração sensorial 3x/semana,
fonoterapia

bobath
3x/semana, dentre outras especificadas nas prescrições médicas.

Aduz que a requerida insiste em retirar a autora da Clínica Existir, onde realiza todos os métodos e terapias para colocá-la na clínica M. D. F. G. REIS LTDA., a qual não possui especialistas aptos a prestarem o atendimento atinente à técnica psicológica método Jasper ou Dir
Floortime
, dispondo apenas de atendimento pelo método “ABA”.

Em sede de tutela provisória de urgência, postula pela imposição de obrigação de fazer à requerida, consistente na autorização/custeio de todas as terapias
necessárias ao atendimento da menor, nos termos da prescrição médica, de forma contínua, ininterrupta, por tempo indeterminado, na Clínica Existir.

Instada para apresentar, na íntegra, a solicitação realizada ao plano de saúde referente à resposta inclusa (Num. 175290118), bem como eventual comprovação de que a clínica indicada pela ré não atende a prescrição médica Psicóloga Método Jasper ou Dir
Floortime
, a autora manifestou (Num. 176051390).

Intimada para se manifestar sobre o pedido liminar, a requerida manteve-se inerte.

É A SÍNTESE. FUNDAMENTO. DECIDO.

A concessão da tutela provisória de urgência demanda a existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, a teor do disposto no artigo 300 do Código de Processo Civil.

Sob tal conjuntura, há elementos processuais suficientes que denotam a pertinência do direito material.

Com efeito, a relação jurídica existente entre as partes está comprovada por meio de contrato com a operadora de plano de saúde requerida, em que a autora é beneficiária - carteira nº 08650003147306303.

A probabilidade do direito da parte autora emerge dos laudos médicos inclusos (Num. 175290115 e 175290117), os quais contêm o diagnóstico de transtorno do espectro do autista e prescrevem o tratamento necessário, bem como os relatórios de fonoaudiologia (Num 175290128), psicologia (Num. 175290129) e terapia ocupacional (Num. 175290131).

O perigo de dano é patente, uma vez que as questões tratadas dizem respeito aos direitos à saúde e cidadania de pessoa especialmente protegida pelo ordenamento jurídico, com absoluta prioridade, a teor do art. 4º do Estatuto da Criança e do Adolescente, sendo certo que os prejuízos podem ser irreparáveis à saúde da menor.

No caso concreto, em fase de cognição sumária, verifica-se que, mesmo diante da informação de atendimento da autora na Clínica M. D. F. G. REIS LTDA., não há profissionais aptos para aplicaram a técnica necessária pelo método Jasper ou Dir
Floortime
, o que caracteriza recusa tácita aos serviços prescritos (Num. 176053650/ 176053651).

Confira-se:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO COMINATÓRIA. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. UNIMED MURIAÉ. PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO
AUTISTA. TRATAMENTO DIR/FLOORTIME. PRESCRIÇÃO MÉDICA. NECESSIDADE. COMPROVAÇÃO. RECUSA INJUSTIFICADA. DESPESAS PARTICULARES. REEMBOLSO DEVIDO. PRECEDENTES DO COLENDO STJ. - Segundo o entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça, é devido, pelo plano de saúde, o reembolso das despesas realizadas de maneira particular pelo paciente conveniado nos casos de impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada. (TJ-MG - AC: 10439200011609002 Muriaé, Relator: Washington Ferreira, Data de Julgamento: 26/04/2022, Câmaras Cíveis / 1ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 02/05/2022)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO DO ESPECTO AUTISTA – TRATAMENTO PELO MÉTODO DIR/FLOORTIME – REQUERIMENTO FORMULADO PELO MÉDICO QUE ACOMPANHA O AUTOR – RESOLUÇÃO Nº 566/2022 DA ANS – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Caso concreto em que restou demonstrada a verossimilhança nas alegações autorais, por considerar haver sido comprovada a necessidade de que o autor se submeta ao tratamento na forma como indicado pela profissional da área médica que acompanha a evolução do quadro clínico do recorrido, justamente por ser quem detém o conhecimento específico para indicar o método mais adequado para o paciente. 2. Configuração do periculum in mora inverso, porquanto, acaso seja afastado o tratamento, poderá ser propiciada inegável situação de risco ao recorrido diante de possíveis danos à sua saúde. 3. Em atenção à Resolução nº 566/2022 da ANS, o tratamento deve ocorrer com prestador credenciado pela operadora, desde que forneça o método DIR/
Floortime
na forma pleiteada e descrita pelo laudo médico. 4. Recurso conhecido e parcialmente provido. (TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 5012676- 27.2022.8.08.0000, Relator: MARCOS VALLS FEU ROSA, 3ª Câmara Cível)

Convém ressaltar que a pretensão autoral, em interpretação pelo conjunto da postulação (CPC, art. 322, §2º), não implica necessariamente na escolha de determinada clínica ou profissional individualizados a serem custeados pela operadora de saúde - embora, mesmo nesse caso, a jurisprudência tenha se inclinado pelo direito autoral, em sede liminar[1] -, mas tão somente de pleito de custeio na clínica em que vem sendo realizado o tratamento, diante dos prejuízos que poderão advir pela interrupção dos serviços correlatos.

Isso posto, DEFIRO o pedido de tutela antecipada e determino que a requerida autorize/custeie todas as terapias necessárias ao atendimento da menor, nos termos da prescrição médica, na Clínica Existir, até ulterior deliberação judicial, no prazo de 5 (cinco) dias.”

Com efeito, percebo que não houve qualquer alteração dos elementos fáticos-jurídicos já analisados por ocasião do deferimento da tutela liminar
recursal
,
razão pela qual ratifico o entendimento anteriormente firmado por seus próprios fundamentos.

Depreende-se dos autos que o autor, ora agravado, foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – CID-11-6A02 (ID. 175290115 dos autos de origem).

Quanto ao tratamento multidisciplinar indicado ao agravado, consta nos autos que foi prescrito à menor
, o
método JASPER ou DIR FLOORTIME 30 horas semanais Terapia ocupacional com INTEGRAÇÃO SENSORIAL (3x por semana por 1 hora cada sessão); FONOTERAPIA BOBATH (3x por semana 1 hora por sessão).

Sobre o tema em questão, convém destacar que a partir da Resolução Normativa 469/2021 da ANS, tornou expressamente obrigatória a cobertura em número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA), o Superior Tribunal de Justiça fixou entendimento no sentido da abusividade da recusa de cobertura e da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar para os beneficiários com referido diagnóstico (vide
AgInt
no
REsp
1938222/DF).

Outrossim, a Resolução Normativa ANS n. 539/2022 tornou obrigatória, a partir de 01/07/2022,
a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente
, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo dos transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista
.

Na hipótese, malgrado defenda que não houve negativa administrativa, se verifica da própria narrativa
recursal
que a agravante sustenta não haver obrigatoriedade de fornecimento de métodos específicos (ID. 259236668), o que corrobora com a narrativa autoral de que a
clinica

credenciada não possui profissional habilitado para fornecer as terapias prescritas.

Nesse espeque, ao contrário do que sustenta a agravante, se mostra evidente a probabilidade do direito do agravado, conforme alhures elucidado. Além disso, quanto ao
periculum
in mora, tem-se que a não viabilização do tratamento
imporá risco para atingir o objetivo buscado pelo paciente, qual seja, a sua qualidade de vida em razão da patologia pela qual é acometida.

A jurisprudência caseira é nesse sentido, senão vejamos:

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIO MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – INDICAÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTOS PSICOLOGIA ABA, FONOAUDIOLOGIA ABA, TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL, PSICOMOTRICIDADE, MÉDICO PSIQUIATRA – JULGAMENTO DE RECURSO REPETITIVO – ERESP. nº 1.886.929 e ERESP. nº 1.889.704 – MÉTODO/TÉCNICAS DAS TERAPIAS INDICADAS PELO MÉDICO QUE ATENDE O PACIENTE CONTEMPLADAS NA RESOLUCAÇÃO NORMATIVA ANS 539/22 – RECURSO DESPROVIDO EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL. Nos termos dos precedentes firmados no julgamento dos
EREsp
nº 1.886.929 e
EREsp
nº 1.889.704, da Segunda Seção do STJ, cabe ao requerente/agravado o ônus da comprovação de que o tratamento pretendido, em que pese não constar do Rol de Eventos e Procedimentos em Saúde da ANS, se encaixa nas
excepcionalidades
à regra da
taxatividade
do rol, a saber: “(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (
ii
) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (
iii
) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como
Conitec
e
Natjus
) e estrangeiros; e (
iv
) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a comissão de atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS
.” Deve ser mantida a liminar que determinou ao plano de saúde a cobertura do tratamento do beneficiário se abrangido pela Resolução Normativa nº 539, de 23/06/2022 que alterou a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24/022021, para dispor em seu
art
. 6º, § 4º, que a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
. (N.U 1024106-26.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, NÃO INFORMADO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 13/03/2024, Publicado no DJE 22/03/2024) – Grifo Nosso

OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL - TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL - DEVER DE COBERTURA - PRESCRIÇÃO MÉDICA – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – DIREITO FUNDAMENTAL - PRESENÇA DOS REQUISITOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do
art
. 300,
caput
, do CPC,
deve ser deferida a tutela
de urgência. In
casu
, a parte autora foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, sendo que os métodos de tratamento convencionais não apresentam resultado satisfatório, razão pela qual foi indicado o tratamento pelo método ABA, para que haja melhora na evolução do quadro clínico, de modo que a negativa de cobertura pode causar prejuízos irreparáveis à parte autora, especialmente levando em consideração a possibilidade de agravamento do seu estado e a natureza do pacto que é a proteção à saúde.
(N.U 1026619-64.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, NÃO INFORMADO, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/02/2024, Publicado no DJE 17/02/2024) – Grifo Nosso

Com efeito, ao contrário do alegado
nas razões recursais pela parte
agravante
, observo que a decisão objurgada não prevê qualquer obrigação de cobertura a serem realizadas em escolas, domicílio

ou
academias.

Outrossim, eventual reembolso deverá ser realizado de forma integral caso não haja profissionais credenciados disponíveis:

DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OMISSÃO INEXISTENTE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. MUSICOTERAPIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DETERMINAÇÃO JUDICIAL EM TUTELA PROVISÓRIA. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL HABILITADO NA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. PRECEDENTE. 1. Segundo a firme jurisprudência desta Corte, entendimento do Tribunal de origem contrário à pretensão da recorrente não se confunde com omissão no julgado ou com ausência de prestação jurisdicional. 2. A Segunda Seção do STJ tem a orientação de que é abusiva a recusa de cobertura a musicoterapia prescrita pelo médico assistente a paciente portador de transtorno do espectro autista. 3.
No caso, deve ser mantida a decisão que determinou o reembolso integral das despesas, pois a cobertura vem sendo devida por força de decisão liminar no processo, e o plano de saúde não oferece profissional habilitado na rede credenciada
. Agravo interno improvido. (STJ -
AgInt
no
REsp
: 1969314 RJ 2021/0191657-8, Relator: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 04/09/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
06/09/2023) – Grifo Nosso

CONCLUSÃO

Desta maneira, atento às especificidades da situação fática e aos documentos anexos aos autos principais, entendo que não restaram configurados motivos que justifiquem a reforma da decisão.

Com essas considerações,
em consonância com o parecer ministerial, conheço do recurso
e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo inalterados os termos da decisão agravada.

Por se tratar de recurso contra decisão interlocutória sem prévia fixação de honorários em primeira instância, deixo de condenar a parte agravante ao pagamento das verbas sucumbenciais.

É como voto.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 18/03/2025