Tribunal: TJMT
Processo: 1036776-62.2024.8.11.0000
Relator(a): SERLY MARCONDES ALVES
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-04-16
Data de publicação: 2025-04-22

Ementa:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA PARA CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. AUSÊNCIA DE PROVA DE NEGATIVA FORMAL. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Agravo de Instrumento interposto por menor representado por sua genitora contra

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1036776-62.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Liminar, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[JOAO HENRIQUE SILVA MIRANDA DE SOUZA GOMES - CPF: 050.009.461-62 (ADVOGADO), D. S. D. M. - CPF: 083.879.481-52 (AGRAVANTE), KATIANNE APARECIDA DE SIQUEIRA - CPF: 702.651.511-04 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0026-19 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA PARA CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. AUSÊNCIA DE PROVA DE NEGATIVA FORMAL. RECURSO
NÃO
PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto por menor representado por sua genitora contra decisão proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer, que indeferiu pedido de tutela provisória de urgência para compelir a operadora de plano de saúde a autorizar e custear tratamento multidisciplinar, prescrito em razão de diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA). O agravante alegou urgência na necessidade terapêutica e omissão da operadora quanto ao pedido administrativo.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em definir se estão presentes os requisitos legais do art. 300 do CPC para concessão da tutela provisória de urgência, notadamente a probabilidade do direito e o perigo de dano, diante da ausência de comprovação formal da negativa do plano de saúde quanto ao custeio do tratamento prescrito.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A concessão de tutela provisória de urgência depende da demonstração cumulativa da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, conforme dispõe o art. 300 do CPC.

O ônus da prova quanto à negativa indevida de cobertura recai sobre o autor da ação, nos termos do art. 373, I, do CPC.

A ausência de comprovação objetiva de recusa formal da operadora de plano de saúde inviabiliza o reconhecimento da probabilidade do direito, sendo insuficiente a simples alegação de omissão administrativa não acompanhada de prova mínima.

Em contratos de plano de saúde com cláusula de reembolso e possibilidade de atendimento por rede referenciada, não se presume a negativa de cobertura sem comprovação inequívoca.

A jurisprudência do TJMT é firme no sentido de que não é cabível compelir a operadora ao custeio imediato do tratamento sem demonstração clara de negativa injustificada ou abusiva.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A concessão de tutela provisória de urgência exige prova mínima da negativa de cobertura pelo plano de saúde, não sendo suficiente a mera alegação de omissão administrativa.

A ausência de demonstração da probabilidade do direito impede a concessão de medidas coercitivas contra a operadora em sede de cognição sumária.

É ônus do autor comprovar fato constitutivo de seu direito, nos termos do art. 373, I, do CPC.

Dispositivos relevantes citados
: CPC,
arts
. 300 e 373, I.

Jurisprudência relevante citada
: TJMT, N.U 1016102-39.2019.8.11.0000, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, Quarta Câmara de Direito Privado, j. 18/12/2019, DJE 21/01/2020; TJMT,
ApCiv
1005077-27.2024.8.11.0041, Rel. Des. Marcos
Regenold
Fernandes, Quinta Câmara de Direito Privado, j. 28/01/2025, DJE 30/01/2025.

R E L A T Ó R I O

Eminentes pares:

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por DAVI SIQUEIRA DE MORAES, representado por sua genitora KATIANE APARECIDA DE SIQUEIRA, com o fito de reformar a decisão que, nos Autos da Ação De Obrigação de Fazer nº 1065954-30.2024.8.11.0041, ajuizada em face de BRADESCO SAÚDE S.A, indeferiu o pedido de tutela provisória de urgência para compelir a agravada a autorizar e custear o tratamento multidisciplinar.

Para tanto, o
agravante alega que, sendo portador do Transtorno do Espectro Autista (TEA), necessita com urgência de tratamento multidisciplinar, o qual estaria sendo negado pelo plano de saúde.

Sustenta que, embora tenha tentado reiteradamente o contato com a operadora, não obteve resposta efetiva, motivo pelo qual buscou o Judiciário.

O pedido liminar de antecipação de tutela recursal foi indeferido.

Contrarrazões pelo desprovimento do recurso.

A
D
outa Procuradoria de Justiça, em parecer, manifestou-se pelo desprovimento do recurso, sob fundamento de que não restou demonstrada a recusa do plano de saúde em prestar o atendimento.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Eminentes pares:

Cuida o presente recurso de verificar o acerto ou não da decisão que indeferiu o pedido de tutela provisória de urgência para compelir a agravada a autorizar e custear o tratamento multidisciplinar.

Portanto, em sede recursal, cumpre apenas verificar o preenchimento dos requisitos para concessão da tutela provisória de urgência antecipada, previstos no artigo 300 do Código de Processo Civil,
in
verbis
:

Art. 300.

A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Da análise do artigo acima transcrito verifica-se a existência de dois requisitos para a concessão da tutela pretendida, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; e b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Acerca dos requisitos autorizadores da tutela de urgência antecipada, orienta a jurisprudência pátria:

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE PROCESSUAL - TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA - ART. 300 DO CPC - REQUISITOS AUSENTES - RECURSO NÃO PROVIDO. Não é cabível o deferimento de tutela antecipada se ausentes ambos os requisitos do art. 300 do CPC – a probabilidade do direito arguido e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. (N.U 1016102-39.2019.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 18/12/2019,
Publicado
no DJE 21/01/2020)

Nesse passo, desde a análise sumária do presente recurso e agora em seu exame exauriente, não se vislumbra desacerto algum na decisão combatida, pois não se verificam presentes os requisitos da tutela de urgência antecipada.

No caso, embora haja nos autos laudo médico que recomenda intervenção terapêutica especializada, não há prova da negativa formal da cobertura por parte da operadora de saúde.

O que se observa é que o único documento mencionado como manifestação da requerida é comunicação administrativa, na qual a genitora do menor é orientada a entrar em contato com a central de atendimento. Não consta nos autos qualquer comprovação de que esse contato foi efetivamente realizado, tampouco da existência de resposta formal ou inequívoca de negativa da cobertura pleiteada.

Não é demais lembrar que, nos termos do artigo 373, inciso I, do C
ódigo de Processo Civil
, incumbe ao autor o ônus da prova quanto ao fato constitutivo de seu direito, o que, na hipótese, consistiria na demonstração de que o plano de saúde
recusou-se
, de modo indevido, a custear o tratamento prescrito.

A ausência de prova documental mínima nesse sentido, somada à natureza da medida requerida – que visa compelir a operadora ao custeio imediato do tratamento – impede a concessão da tutela provisória por ausência do requisito da probabilidade do direito.

A alegação de omissão administrativa, desacompanhada de comprovação objetiva, não basta para caracterizar a recusa de cobertura, sobretudo quando se trata de contrato firmado sob a sistemática de reembolso e com possibilidade de atendimento por rede referenciada.

A jurisprudência deste Tribunal é firme no sentido de que, não sendo demonstrada a recusa injustificada ou abusiva da operadora, não se pode, em sede de cognição sumária, compelir o plano de saúde ao custeio de procedimentos fora dos moldes contratuais previamente estabelecidos.

Nesse sentido:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. DOCUMENTOS APRESENTADOS QUE DEMONSTRAM A AUTORIZAÇÃO DO TRATAMENTO. FALHA NA PRESTAÇÃO
DE SERVIÇO NÃO CONFIGURADA. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS INDEVIDA. RECURSO DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

I. Caso em Exame

1. Recurso de apelação interposto pela Autora contra sentença que julgou improcedente a ação, sob o fundamento de inexistência de negativa de cobertura por parte da operadora de plano de saúde, com base na ausência de prova mínima dos fatos constitutivos do direito da parte autora.

II. Questão em Discussão

2. Discute-se: (i) a efetiva negativa de cobertura para tratamento multidisciplinar prescrito; (
ii
) o dever de indenizar por danos morais; e (
iii
) o cumprimento do ônus da prova pela operadora de plano de saúde.

III. Razões de Decidir

3. A inversão do ônus da prova prevista no CDC (art. 6º, VIII) não dispensa o consumidor da apresentação de prova mínima de suas alegações.

4.
No caso, não foi demonstrada a alegada negativa de cobertura, ao passo que a operadora apresentou documentação comprovando a autorização e o fornecimento do tratamento solicitado.

5. A ausência de comprovação de ato ilícito por parte da operadora, bem como a inexistência de prejuízo à parte autora, afasta o dever de indenizar.

6. O pedido de indenização por danos morais não encontra respaldo, haja vista que a atuação da Ré se deu dentro dos limites contratuais e legais, sem qualquer conduta abusiva ou ilícita.

IV. Dispositivo e Tese

7. Recurso desprovido.

Tese de Julgamento: "A ausência de comprovação de negativa de cobertura por plano de saúde e a demonstração de autorização do tratamento solicitado impedem a procedência da ação e afastam o dever de indenizar, sendo imprescindível a produção de prova mínima para o reconhecimento do direito alegado."

____________________

Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 1012 do CPC, §§ 1º, III e §3, I e II; CDC, art. 6º, VIII; CPC, art. 85, §11 e art. 98, §3º.

Jurisprudência relevante citada: TJMT,
ApCiv
1031832-59.2022.8.11.0041; TJMT,
ApCiv
1005094-10.2017.8.11.0041; TJMT,
ApCiv
1000239-02.2022.8.11.0012; TJMT,
ApCiv
1009495-76.2022.8.11.0041.

(N.U 1005077-27.2024.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARCOS REGENOLD FERNANDES, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 28/01/2025,
Publicado
no DJE 30/01/2025)

Assim, ausente a comprovação de um dos pressupostos legais, mostra-se acertada a decisão
recorrida
ao indeferir a medida de urgência.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 16/04/2025