Tribunal: TJMT
Processo: 1031509-12.2024.8.11.0000
Relator(a): SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão julgador: SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-03-18
Data de publicação: 2025-03-25

Ementa:
. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). AUSÊNCIA DE NEGATIVA EXPRESSA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. COMPROVANTE DE POSTAGEM SEM INDICAÇÃO DO ENDEREÇO DO RECEBEDOR. PROBABILIDADE DO DIREITO NÃO DEMONSTRADA.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

NÚMERO ÚNICO
: 1031509-12.2024.8.11.0000

CLASSE:
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

ASSUNTO:
[OBRIGAÇÃO DE FAZER / NÃO FAZER, TRATAMENTO MÉDICO-HOSPITALAR, PLANOS DE SAÚDE]

RELATOR:
EXMO. SR. DES. SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA

TURMA JULGADORA:
[DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). MARCIO VIDAL, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES]

PARTE(S):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVANTE), DIOGO TADEU ALVES CORREA - CPF: 836.254.881-91 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), D. B. M. (AGRAVANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), MARCO AURELIO MESTRE MEDEIROS - CPF: 025.388.801-81 (ADVOGADO), LARYSSA MORAES ALVES CORREA - CPF: 000.977.751-26 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), D. B. M. - CPF: 082.793.421-17 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a). MARCIO VIDAL, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DEU PROVIMENTO AO RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DO RELATOR, DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA.

E M E N T A

EMENTA. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). AUSÊNCIA DE NEGATIVA EXPRESSA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. COMPROVANTE DE POSTAGEM SEM INDICAÇÃO DO ENDEREÇO DO RECEBEDOR. PROBABILIDADE DO DIREITO NÃO DEMONSTRADA. DECISÃO REFORMADA. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Recurso de agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência para autorizar e custear integralmente tratamento multidisciplinar para menor portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA).

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em saber se a ausência de resposta da operadora de plano de saúde às solicitações de tratamento pode ser interpretada como negativa tácita de cobertura, justificando, assim, a concessão de tutela de urgência para custeio integral do tratamento multidisciplinar.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A tutela de urgência exige a demonstração clara e inequívoca de que o direito pleiteado está sendo desrespeitado. No caso, inexiste prova de negativa expressa de tratamento por parte da operadora do plano de saúde, visto que não há comprovação efetiva de que a notificação extrajudicial foi recebida ou sequer enviada ao endereço da Agravante.

Não houve demonstração de manifestação ou requerimento direcionado e recebido pelo Agravante. No caso, o comprovante de postagem não indica o endereço do recebedor, não havendo possibilidade de supor que a Agravante tenha recebido o pedido de tratamento multidisciplinar para TEA.

A ausência de recusa explícita por parte da operadora de plano de saúde deve ser interpretada como falta de probabilidade do direito para a concessão da tutela de urgência. A concessão de tutela de urgência deve ser baseada em elementos que comprovem a necessidade imediata de intervenção judicial para evitar dano irreparável ou de difícil reparação, o que não se verifica no caso concreto.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido.

Tese de julgamento: “A ausência de resposta da operadora de plano de saúde às solicitações de tratamento, nos casos em que não há demonstração inequívoca de recebimento da solicitação pela operadora de plano de saúde, não configura negativa tácita de cobertura, e, por isso, afasta a justificativa para a concessão de tutela de urgência na forma pretendida.”

Dispositivo relevante citado: Código de Processo Civil, art. 300.

Jurisprudência relevante citada: TJ-MT, AI: 1019499-33.2024.8.11.0000, Rel.
Antonia
Siqueira Gonçalves, Terceira Câmara de Direito Privado, julgado em 21/08/2024; AI: 1020722-89.2022.8.11.0000, Rel. Rubens de Oliveira Santos Filho, Quarta Câmara de Direito Privado, julgado em 25/01/2023.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES.
SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA

(RELATOR):

Egrégia Câmara:

Trata-se de
Recurso de Agravo de Instrumento
interposto por
BRADESCO SAUDE S/A
contra decisão proferida pelo Juízo da 4ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, a qual, nos autos de
Ação De Obrigação De Fazer - Plano De Saúde - Com Pedido De Tutela De Urgência E Reembolso De Despesas
movido por D.B.M.A.C. representado por DIOGO TADEU ALVES CORREA e LARYSSA MORAES ALVES CORREA
, cuja causa de pedir se refere a discussão acerca da tratamentos multidisciplinares a portadores do Transtorno do Espectro Autista
, deferiu a tutela de urgência para determinar que a Recorrente autorize e custeie integralmente, nos seguintes termos:

“
Sobre a Tutela Provisória de urgência, exige-se a presença dos requisitos, de forma cumulativa, enumerados no art. 300 do Código de Processo Civil, quais sejam
: (a) a probabilidade do direito alegado pela parte autora
e
(b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.
A tutela de urgência de natureza antecipada, ainda, deve ser passível de reversão, nos termos do art. 300, §3º, do referido códex.

Assim, de acordo com o art. 300, do Código de Processo Civil, tem-se que para deferimento da tutela de urgência antecipada, se faz necessária a
existência de prova capaz de conduzir o convencimento do juízo pela probabilidade do direito, se demonstre o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, bem como que a medida possa ser reversível
.

Conforme tem entendido a melhor doutrina e jurisprudência, o portador de moléstia grave não pode aguardar o julgamento final da ação intentada, sendo, assim, o caso de se antecipar os efeitos da tutela para que lhe seja oferecido o tratamento indicado e prescrito pelo médico responsável, com o intuito de controlar a enfermidade do requerente.

Na espécie, a relação jurídica consolidada entre as partes é de consumo, sujeitando-se, portanto, ao Código de Defesa do Consumidor e, também, aos ditames da Lei nº 9.656/98 que regulamenta os planos e seguros privados de assistência à saúde, conforme prevê a
Súmula 608 do STJ
:
“
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
”
.

Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo.

Assim, incide, na espécie, o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Concernente ao pleito verifica-se que a parte autora necessita de tratamento específico, bem como esclarece a questão da urgência na realização no fornecimento do tratamento para a melhora na saúde do paciente.

O relatório e laudo acostados aos autos são suficientes para evidenciar a necessidade e imprescindibilidade do tratamento prescrito ao menor para o desenvolvimento integral de sua saúde, de modo a ser inserido em tratamentos multidisciplinares com profissionais especializados em tratamento de crianças com autismo, inclusive a análise de comportamento, ABA, e demais recomendações, como afirmado pelo profissional que o acompanha, através de laudo e relatórios encartados – id 170308376, 170308375 e 170308379.

A parte Ré, por sua vez, mesmo depois das solicitações realizadas pela parte Autora (id 170308382, 170308381) tacitamente negou cobertura aos tratamentos,
mormente porque sequer apresentou respostas objetivas de modo a negar ou autorizar o custeio da solicitação realizada quanto aos tratamentos indicados
, destarte,
não pode o menor, consumidor dos serviços da parte Requerida, suportar os prejuízos de sua saúde e que, aliás, poderá refletir em sua vida, apenas por descaso e desídia daquela
.

Desta feita, sendo prescrito o procedimento/tratamento pelo profissional médico acompanhante do Autor, deve haver a cobertura pelo plano de saúde, sendo, aliás, notadamente evidente e sabido a eficácia e benefícios que os tratamentos com equipe multidisciplinar trazem aos indivíduos portadores do Transtorno do Espectro Autista, inclusive,
com a devida certificação pelo profissional médico quanto à eficácia
, como se afere do relatório encartado no id 170308376,
deixando indubitável a necessidade de manutenção dos tratamentos de terapias especializadas com equipe multidisciplinar
.

Além disso, há de se rememorar que
os direitos à vida e à saúde, constitucionalmente assegurados, sobrepõem-se ao poder atribuído à ANS de normatizar o rol de procedimentos, devendo, pois, estar de acordo com os princípios estabelecidos no estatuto do consumidor e demais legislações, ainda mais ao se considerar
que
a Lei nº 12.764/12, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista
, prevê em seus artigos 2º, III e 3º, III, b
,
a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo
,
de tal sorte,
existindo cobertura contratual para a moléstia, o plano de saúde não pode estipular o que seria ou não conveniente para o usuário e muito menos negar cobertura a este
.

Em situação semelhante é o entendimento do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
COBERTURA DO TRATAMENTO DE PACIENTE DIAGNOSTICADO NO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – TUTELA DE URGÊNCIA – CUSTEIO DO TRATAMENTO SEM LIMITAÇÃO DE SESSÕES
– RESOLUÇÃO ANS Nº 469/2021 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA PARA O TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – REQUISITOS À ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA PREENCHIDOS – RECURSO DESPROVIDO.

1. A ANS destaca que o rol de procedimentos e eventos em saúde não descreve a técnica ou o método a ser aplicado, porque não se trata, propriamente, de procedimento ou evento em saúde, mas, sim, de uma abordagem que pode ser desenvolvida dentro da área de especialidade de algum dos segmentos que constam da cobertura mínima e obrigatória do plano referência.

2. A Resolução/ANS 469, de 09/07/2021, alterou o Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde para incluir número ilimitado de sessões com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional para os portadores do Transtorno do Espectro Autista
(TEA) (CID F84). (N.U 1007803-97.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 28/05/2024,
Publicado
no DJE 30/05/2024)

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – RECUSA INDEVIDA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – DANO MORAL – DEVER DE INDENIZAR – QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL E PROPORCIONAL – MANUTENÇÃO – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO DEVIDA, DESDE QUE NÃO ULTRAPASSE EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE – PRECEDENTES DESTE SODALÍCIO – SENTENÇA REFORMADA EM PARTE, EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de ausência de cobertura para tratamento clínico não previsto no Rol taxativo da Agência Nacional de Saúde – ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição da médica que assiste o paciente.

Assim, havendo previsão para cobertura dos procedimentos que envolvam os beneficiários portadores do espectro autista por qualquer método ou abordagem, é abusiva a recusa de custeio dos tratamentos indicados pelo médico que assiste o paciente, motivo pelo qual, merece ser mantida a sentença ora recorrida
.

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pelo beneficiário, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.

“Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. 4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que,
via de regra
, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação”. (N.U 1033548-58.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/12/2022,
Publicado
no DJE 19/12/2022). (
N.U 1033494-49.2020.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/09/2024,
Publicado
no DJE 28/09/2024
).

EMENTA OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA PORTADORA DE AUTISMO –
INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – DEVER DE PRESTAÇAO DE ASSISTÊNCIA
- RECURSO DESPROVIDO. O Superior Tribunal de Justiça entendeu que o rol de procedimentos estabelecido é meramente exemplificativo, não sendo lícito à operadora de plano de saúde negar cobertura a tratamento prescrito pelo médico, quando a doença é coberta pelo contrato.
O tratamento a que deve ser submetido o menor, diagnosticado com autismo infantil, não depende de juízo a ser exercido pelo plano de saúde, mas
sim pelo profissional de saúde responsável por seu atendimento, que é capaz de indicar os tipos de terapias e a quantidade de sessões necessárias para seu desenvolvimento
. Recurso desprovido. (TJ-MT 10201610220218110000 MT, Relator: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 09/02/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 14/02/2022)

No presente caso, conforme o laudo médico anexado no id 170308376, é possível identificar que a médica responsável pelo atendimento da parte autora indica de forma clara os sintomas identificadores do TEA, os tratamentos necessários e a duração das sessões recomendadas, visando preservar a saúde da menor. Como sendo:

1.

Psicóloga

Infantil
para
tratamento

intensivo
com
intervenções

baseadas

na

Análise
do
Comportamento

Aplicada
(ABA) de 20 a 30 horas
semanais
.

2.

Fonoaudióloga
com
ênfase

em

linguagem
e
aprendizagem
: 3 horas
semanais

3.

Terapeuta

ocupacional
com
ênfase

em

integração
sensorial: 2 horas
semanais

4.

Equoterapia
1 hora
por

semana
;

5.

Psicomotricidade
com
educador

físico

especializado

em

neuroeducação
: 3 horas
por

semana
;

6.

Psicopedagoga
2 horas
por

semana
.

Portanto, sendo a parte demandante usuária do plano de saúde e estando em dia com as suas obrigações quanto às prestações do plano, a antecipação dos efeitos da tutela não trará qualquer risco à requerida, pois, se eventualmente a ação no mérito não for julgada improcedente, poderá ela pleitear o ressarcimento das despesas de que trata o processo.

Ante o exposto,
DEFIRO A ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA
, por preenchimento dos requisitos legais do art. 300 do CPC, e
DETERMINO que a parte Requerida BRADESCO SAÚDE SA AUTORIZE E CUSTEIE INTEGRALMENTE, NO PRAZO DE 05 DIAS,
o tratamento multidisciplinar destinado ao autor, conforme especialidades e sessões especificadas na prescrição médica (id 170308376), em sua rede credenciada, em clínicas aptas e com profissionais especializados no método ABA, sem limitação de horas,
para o segurado registrado sob o número 897556300019053.

Isso, sob pena de multa diária, a qual fixo em R$ 1.000,00 (mil reais), em caso de descumprimento da decisão, sem prejuízo das sanções cíveis e criminais.
” (grifos no original)

Em suas razões recursais (ID. 250438178) a parte Recorrente invoca os seguintes argumentos fático-jurídicos:

Inexistência de requisitos autorizadores da tutela de urgência;

Desproporcionalidade da multa arbitrada;

Atribuição do efeito suspensivo.

Ao final, pugna pelo conhecimento e provimento do recurso para reformar a decisão vergastada, indeferindo a tutela de urgência concedida à Parte Agravada ante a ausência dos requisitos autorizadores da medida.

Recurso do réu tempestivo (Aba Expedientes –
Decisão (35049376), Decisão (35049371) e Decisão (35049370)
– PJE 1º Grau) e preparo recolhido (ID. 250668679).

Contrarrazões (id.

256169689) pelo desprovimento do Agravo de Instrumento.

Sobreveio decisão monocrática por este relator atribuindo efeito suspensivo à decisão recorrida (ID. 251584694).

A parte Agravada opôs embargos de declaração (ID. 253210679) à decisão que antecipou a tutela recursal, os quais foram contrarrazoados (ID. 256487669) e, posteriormente, rejeitados em razão da ausência de omissão, contradição ou obscuridade (ID. 256636697).

O Agravado apresentou Agravo Interno com fito de anular o ato decisório que concedeu efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento, restabelecendo-se os efeitos da antecipação de tutela deferida em primeira instância, compelindo a Agravada à cobertura e custeio integral e ilimitado de todas as modalidades de tratamento multidisciplinar prescrito ao Agravante.

Contrarrazões (id.

268193255) do Agravante pelo desprovimento do Agravo Interno.

Parecer do Ministério Público opinando pelo provimento do recurso de Agravo Interno (ID. 270399880).

É o relatório.

PARECERO (ORAL)

EXMO. SR. DR. EZEQUIEL BORGES DE CAMPOS (PROCURADOR DE JUSTIÇA):

R
etifico parcialmente o parecer para que seja desprovido o recurso de
A
gravo de
I
nstrumento uma vez que o
parecer faz referência tão somente o
A
gravo
I
nterno.

V O T O

EXMO. SR. DES.
SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA

(RELATOR):

Egrégia Câmara:

De proêmio, consigno que o presente comporta juízo de admissibilidade positivo, em relação aos requisitos extrínsecos e intrínsecos da espécie recursal.

Reitero que se trata de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por BRADESCO SAUDE S/A contra decisão proferida pelo Juízo da 4ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, a qual, nos autos de Ação De Obrigação De Fazer - Plano De Saúde - Com Pedido De Tutela De Urgência E Reembolso De Despesas movido por D.B.M.A.C. representado por DIOGO TADEU ALVES CORREA e LARYSSA MORAES ALVES CORREA, cuja causa de pedir se refere a discussão acerca da tratamentos multidisciplinares a portadores do Transtorno do Espectro Autista, deferiu a tutela de urgência para determinar que a Recorrente autorize e custeie integralmente, sob argumento de houve negativa tácita de cobertura aos tratamentos.

A Agravante, em suma, defende que não houve negativa de cobertura, apenas uma análise conforme os procedimentos da rede credenciada, bem como que o contrato de seguro saúde possui limites de cobertura definidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e que não há obrigatoriedade de custeio em clínicas não credenciadas.

Destaca que a Bradesco Saúde S/A possui uma rede credenciada apta para atendimento, sendo que a cobertura fora dessa rede somente é obrigatória em casos de indisponibilidade.

Aponta que tratamentos como equoterapia, musicoterapia e outras terapias alternativas não possuem cobertura obrigatória segundo a ANS, devendo seu custeio do acompanhante terapêutico ser da instituição de ensino e não da seguradora.

Assevera que a multa diária de R$ 1.000,00 é considerada desproporcional e sem limitação de prazo, o que pode ser mais vantajoso ao agravado do que o cumprimento da obrigação.

Diante disso, a Bradesco Saúde S/A solicita a atribuição de efeito suspensivo ao agravo para suspender a decisão até o julgamento final. No mérito, pede a reforma da decisão para indeferir a tutela de urgência concedida, alegando ausência dos requisitos legais. Subsidiariamente, solicita a redução da multa e extensão do prazo para cumprimento.

Lado outro, o Agravado aponta que a Agravante não apresentou resposta às tentativas de contato e à notificação extrajudicial enviada pelos genitores do menor, o que foi interpretado como negativa tácita de cobertura, situação que justificou a decisão recorrida, a qual afirma ter visado a proteção do direito à saúde do menor.

Ressalta que o rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, não taxativo, que a cobertura deve ser ampla e completa, conforme prescrição médica, que a Resolução Normativa 539/22 da ANS garante a cobertura integral e ilimitada para o tratamento de TEA, sem limitação de horas ou sessões de terapia, bem como que a Lei 14.454/2022 reforça a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos prescritos, mesmo que não constem no rol da ANS.

Defende que a multa diária é proporcional e necessária para garantir o cumprimento da obrigação de custeio do tratamento e, por fim, pede que o agravo de instrumento não seja conhecido ou, se conhecido, que seja negado provimento para reversão da decisão liminar que suspendeu os efeitos da tutela de urgência, restabelecendo a obrigação da seguradora de custear o tratamento.

Em suas razões de Agravo Interno, argumentam que a decisão monocrática deve ser retratada ou, caso contrário, remetida ao colegiado para julgamento, visto a ausência de apresentação de resposta às tentativas de contato e à notificação extrajudicial enviada pelos genitores do agravado, o que, conforme já exposto foi interpretado como negativa tácita de cobertura.

Diante disso, solicitam a retratação da decisão que concedeu efeito suspensivo ao agravo de instrumento e a reversão da decisão liminar, restabelecendo a obrigação da seguradora de custear o tratamento multidisciplinar prescrito. Além disso, pedem a cobertura e custeio integral e ilimitado de todas as modalidades de tratamento multidisciplinar prescrito, dentro e fora da rede credenciada.

Por outro lado, nas contrarrazões ao Agravo Interno, o Agravante defende a manutenção da decisão monocrática que concedeu efeito suspensivo ao agravo de instrumento sob a justificativa que não há prova de negativa administrativa do tratamento ao agravado.

Argumenta que a suposta negativa teria ocorrido por omissão do plano de saúde ao não responder a solicitação encaminhada mediante notificação extrajudicial, porém que não houve identificação que confirme o envio e recebimento desta.

Diante disso, a seguradora solicita que o agravo interno seja desprovido, mantendo-se o efeito suspensivo concedido.

Passo à análise das teses.

Inexistência de requisitos autorizadores da tutela de urgência;

Cinge-se a questão em verificar se o Agravado preenche os requisitos do art. 300, do CPC, a fim de ratificar o deferimento a tutela de urgência pleiteada na origem, com o objetivo de determinar ao plano de saúde (BRADESCO SAUDE S/A) que autorize/custeie o tratamento clínico multidisciplinar do menor no que concerne ao Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Compulsando o feito, destaco que não foram apresentadas provas de que restou negado o tratamento pela parte Agravante, motivo pelo qual a decisão hostilizada merece pronta reforma pelas razões que passo a declinar.

Extrai-se dos autos, que os agravantes apresentaram como prova somente os seguintes documentos: 1)
carteira de identificação de autista do menor
(ID. 170308375 – PJE 1º Grau – 1043886-86.2024.8.11.0041); 2)
cartão do seguro SGP Saúde top quarto seguro-viagem nacional II
(ID. 170309358 – PJE 1º Grau – 1043886-86.2024.8.11.0041); 3)
laudo psicológico atestando diagnóstico de TEA (Transtorno do Espectro Autista) nível I de suporte com encaminhamento para intervenção em Análise do Comportamento (ABA) com horas intensivas
(ID. 170308376 – PJE 1º Grau – 1043886-86.2024.8.11.0041); 4)
laudo médico por neurologista infantil indicando a necessidade de tratamento em diversas abordagens
(ID. 170308379 – PJE 1º Grau – 1043886-86.2024.8.11.0041); 5)
espelho de rastreamento junto ao correio, o qual não possui indicação precisa de endereço ou conteúdo, além de notificação extrajudicial em arquivo digital para autorização de início do tratamento e comprovante de postagem junto ao correios na data de 20/08/2024
(ID. 170308381 – PJE 1º Grau – 1043886-86.2024.8.11.0041); 6)
arquivo digital de autorização para início de tratamento em nome dos genitores do menor
(ID. 170308382 – PJE 1º Grau – 1043886-86.2024.8.11.0041); 7)
manual de orientação para contratação de planos de saúde
(ID. 170308386 – PJE 1º Grau – 1043886-86.2024.8.11.0041); 8)
comprovação de pagamentos em favor da empresa PC NEUROEDUCACAO LTDA
(ID. 170308388 – PJE 1º Grau – 1043886-86.2024.8.11.0041); e, 9)
notas fiscais emitidas por INSTITUTO DE APRENDIZAGEM PC NEUROEDUCACAO LTDA – referente às sessões de PSICOLOGIA ABA para o menor dos meses de agosto de 2023 e março e maio de 2024
(ID. 170309346 – PJE 1º Grau – 1043886-86.2024.8.11.0041) que não servem de arrimo do deferimento do pleito, uma vez que
não há documentos comprobatórios quanto à negativa da operadora do plano de saúde.

Dos documentos acima elencados, verifico que não houve recusa ou demora injustificada quanto ao deferimento do pedido de autorização, sendo que
sequer restou demonstrado qualquer tipo de manifestação ou requerimento direcionado à Agravante.

Neste caso em específico,
não há como se reconhecer negativa tácita da autorização, visto que inexistem elementos suficientes para demonstrar que, no mínimo, a Recorrente tomou conhecimento da solicitação dos genitores do menor
.

Deste modo, inexistindo negativa expressa de tratamento por parte da Agravante, na medida em que sequer houve comprovação efetiva de que ela recebeu a notificação extrajudicial, não há que se falar em preenchimento dos requisitos do artigo 300 e seguinte do CPC.

Subsumindo o dispositivo legal supracitado ao caso concreto, entendo que os requisitos exigidos também não se encontram presentes, porquanto, nada há nos autos que indique ter a requerida, repito, se negado em fornecer o tratamento de que necessitam o menor, os quais, inclusive, aparentemente estão sendo fornecidos pelas empresas PC NEUROEDUCACAO LTDA e INSTITUTO DE APRENDIZAGEM PC NEUROEDUCACAO LTDA.

Sendo assim, deve ser afastada a obrigação de a operadora do plano de saúde a cobrir integralmente, a partir de uma análise de cognição sumária, o tratamento indicado até o julgamento do mérito da ação, na medida em que não restou demonstrado recusa pelo Agravante e, por sua vez, ausência de demonstração da probabilidade do direito.

Ora, a ausência de recusa explícita por parte da operadora de plano de saúde em um processo de obrigação de fazer pode ser interpretada como uma falta de probabilidade do direito para a concessão da tutela de urgência.

Considerando que a operadora não nega formalmente a cobertura solicitada, não há evidência concreta de que o direito do autor esteja sendo violado ou ameaçado.

É sabido que a tutela de urgência exige a demonstração clara e inequívoca de que o direito pleiteado está sendo desrespeitado, o que não se verifica na ausência de uma negativa administrativa, sendo que sem essa prova, a alegação de urgência perde força, pois não há indícios suficientes de que a operadora esteja se recusando a cumprir suas obrigações contratuais.

Além disso, a concessão de tutela de urgência deve ser baseada em elementos que comprovem a necessidade imediata de intervenção judicial para evitar dano irreparável ou de difícil reparação.

A ausência de uma recusa formal por parte da operadora indica que não há um risco iminente de prejuízo ao autor, uma vez que a operadora pode ainda estar analisando a solicitação ou aguardando informações adicionais.

Portanto, sem a demonstração de uma negativa clara e documentada, não se justifica a concessão de tutela de urgência, pois falta a probabilidade do direito e o perigo de dano que fundamentam essa medida excepcional.

Nesse sentido cito precedentes recentes deste Sodalício em casos análogos:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS E TUTELA DE URGÊNCIA –
PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR– AUSÊNCIA DE NEGATIVA DA UNIMED PROVA DO FORNECIMENTO
– REDUÇÃO DA CARGA HORÁRIA – NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA – REQUISITOS DO ARTIGO 300, DO CPC – NÃO PREENCHIDOS – DECISÃO MANTIDA, EM CONSONÂNCIA COM PARECER MINISTERIAL – RECURSO DESPROVIDO. O deferimento da tutela provisória de urgência pressupõe a demonstração da probabilidade do direito, bem como da comprovação do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

No caso, verifica-se que o tratamento médico está sendo fornecido pela operadora do plano de saúde. Em relação a carga horária das terapias, diante das peculiaridades do caso concreto, deve ser aguardada a instrução do processo, com ampla dilação probatória para os esclarecimentos dos pontos controvertidos” (N.U 1019499-33.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 21/08/2024,
Publicado
no DJE 27/08/2024) (grifo nosso)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – SESSÕES DE FISIOTERAPIA E FONOAUDIOLOGIA -
AUSÊNCIA DE NEGATIVA – PROBABILIDADE DO DIREITO NÃO DEMONSTRADA – RECURSO PROVIDO. A demonstração da probabilidade do direito é um dos requisitos exigidos pelo art. 300 do CPC/2015 para a concessão da tutela de urgência
. (N.U 1020722-89.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/01/2023,
Publicado
no DJE 30/01/2023) (grifo nosso)

Deste modo, merece acolhimento a tese recursal suscitada pelo Agravante para reformar a decisão na origem e afastar a obrigatoriedade custeio integral do tratamento multidisciplinar do Agravado.

Desproporcionalidade da multa arbitrada e atribuição do efeito suspensivo.

Considerando o provimento integral do recurso de Agravo de instrumento, nos termos acima expostos, resta prejudicada a análises das demais teses aventadas pelo recorrente.

Agravo Interno

Anoto que, no caso, a apreciação do agravo interno antes do agravo de instrumento caminha em desencontro aos princípios
daefetividade
e da razoável duração do processo, já que o agravo interno analisará apenas os efeitos atribuídos ao agravo de instrumento, enquanto, o julgamento do agravo de instrumento conclui a cognição exauriente da questão controvertida na decisão interlocutória proferida em primeira instância, de modo que, engloba o objeto do agravo interno. Sobre isso:

[...] 1. Tendo por base os princípios da efetividade e da razoável duração do processo, e considerando que a matéria deduzida no agravo interno é a mesma
daquela objeto
do agravo de instrumento, e contra ela já houve manifestação do agravado, ambos os recursos foram julgados na mesma assentada. Mesmo porque, o agravo interno tem por fim, unicamente, atribuir efeito suspensivo ao agravo de instrumento, de tal forma que se afigura muito mais producente e efetivo o próprio julgamento deste; [...].
(TJDF, Segunda Turma Cível, acordão nº 975360, 20160020274678AGI, relatora Desa. Gislene Pinheiro, publicado no Diário da Justiça Eletrônico em 25 de outubro de 2016).

E ainda:

“
Com o julgamento do mérito do recurso de Agravo de Instrumento, a análise do Agravo Interno resta prejudicado, haja vista que os interesses recursais restaram fatalmente suprimidos
. 8. Recurso provido em parte. Decisão em parte reformada. (N.U 1016350-29.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 12/11/2024,
Publicado
no DJE 14/11/2024)” (grifo nosso)

Desse modo, em razão do julgamento do mérito do agravo de instrumento, no qual foi proferida a decisão agravada por este Agravo Interno, é de se julgar prejudicado o recurso, ante a ocorrência da perda superveniente de objeto.

CONCLUSÃO

Com essas considerações, conheço do recurso de Agravo de Instrumento, e, no mérito,
DOU-LHE PROVIMENTO
, para reformar a decisão agravada e afastar a obrigatoriedade de custeio integral do tratamento multidisciplinar em favor do menor, considerando a ausência de negativa pela recorrente e, via de consequência, não demonstração da probabilidade do direito.

Por consequência,
JULGO PREJUDICADO
o recurso de Agravo Interno, ante a perda superveniente de objeto.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 18/03/2025