Tribunal: TJMT
Processo: 1011047-54.2023.8.11.0037
Relator(a): MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-03-05
Data de publicação: 2025-03-12

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1011047-54.2023.8.11.0037
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). TATIANE COLOMBO]

Parte(s):

[A. V. P. - CPF: 103.431.181-65 (APELANTE), HENNYNK FERNANDO PRATES - CPF: 012.337.021-30 (ADVOGADO), CASSIA CAMILLA VIANA DE CASTRO - CPF: 033.558.771-23 (APELANTE), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (APELADO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (TERCEIRO INTERESSADO), CASSIA CAMILLA VIANA DE CASTRO - CPF: 033.558.771-23 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), ABIMAEL MARTINS OLIVEIRA - CPF: 064.722.431-31 (ADVOGADO), RUTH GODOY SOUZA - CPF: 048.642.061-20 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

SEGUNDA CÂMARA CÍVEL

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL Nº 1011047-54.2023.8.11.0037 – COMARCA DE PRIMAVERA DO LESTE - MT

APELANTE: A.V.P., representado pela genitora CASSIA CAMILLA VIANA DE CASTRO

APELADO: BRADESCO SAÚDE S.A.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESSARCIMENTO DE DESPESAS, INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PRELIMINAR DE OFENSA AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE – REJEIÇÃO
-

MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES – RECUSA INDEVIDA - TRATAMENTO REALIZADO COM PROFISSIONAIS FORA DA REDE CREDENCIADA – REEMBOLSO NOS LIMITES CONTRATUAIS – DANO MORAL – NÃO CONFIGURAÇÃO – RECURSO DESPROVIDO
.

1 - Se é possível extrair as razões de fato e de direito do recurso a sua insurgência contra a parte da sentença que visa reformar, não ocorre ofensa ao princípio da dialeticidade.

2 - Deve ser mantida a cobertura do tratamento do beneficiário se abrangido pela Resolução Normativa nº 539 de 23/06/2022 que alterou a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24/022021, para dispor em seu art. 6º, § 4º, a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, devendo a operadora oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

3 - O tratamento multidisciplinar deve ser realizado junto aos profissionais credenciados à operadora, uma vez que possuem habilidades e estão aptos a realizar mudanças e estratégias para o melhor desenvolvimento da criança autista, porém, se a parte autora optar por realizar o tratamento fora da rede credenciada, deverá ser observado o reembolso limitado aos valores praticados pela tabela do plano contratado, conforme cláusula de reembolso.

4 - A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP.

5 – Recurso desprovido.-

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto por
A.V.P., representado pela genitora CASSIA CAMILLA VIANA DE CASTRO

na
Ação Declaratória de Obrigação de Fazer c/c Ressarcimento de Despesas, Indenização por Danos Morais e Pedidos de Tutela de Urgência nº 1011047-54.2023.8.11.0037
ajuizada em face de
BRADESCO SAÚDE S.A,
que julgou PROCEDENTE EM PARTE o pedido inicial, para determinar à parte requerida que forneça e custeie, sem limitação temporal: 2 sessões semanais de terapia ocupacional com integração sensorial, fonoaudióloga 3 x por semana, psicologia ABA 15 horas por semana e fisioterapia 2 x por semana, conforme indicação médica.

Confirmou a liminar concedida, devendo-se observar que os tratamentos deverão ocorrer com profissionais credenciados ao plano de saúde contratado, ressalvando que os procedimentos realizados com profissionais não credenciados devem limitar-se ao valor indicado na cláusula contratual de reembolso.

No mais, a parte requerente decaiu de parte mínima do pedido, custas, despesas processuais e honorários advocatícios pela parte requerida, os quais fixo em 10% (dez por cento) do valor atualizado da causa, nos termos do artigo 85, § 2º do CPC/15.

O recorrente
alega que começou realizar as terapias com profissionais qualificados, mas devido ao custo elevado do tratamento, a genitora do apelante solicitou que a apelada estabelecesse uma tratativa direta com a clínica, além de proceder o reembolso.

Salienta que o apelado negou os pedidos solicitados (reembolso das terapias realizadas – terapia ocupacional, fisioterapia e fonoaudiologia), ao argumento de que a cobertura não estava prevista em contrato.

Aduz que o tratamento do menor deve ser mantido junto às clínicas onde mantem vínculo, ou seja, já estabeleceu laços afetivos com os profissionais e demonstra total familiaridade com o ambiente e a mudança para clínica da rede credenciada pode acarretar regresso no seu quadro clínico.

Defende a existência de danos morais, diante do abalo psicológico, consubstanciado pela frustração, transtornos, angústias e sofrimentos, em razão da negativa do plano de saúde, que acarretou sofrimento e angústia aos responsáveis legais pelo menor que acabam inclusive refletindo no infante.

Assevera que o valor a ser arbitrado, a título de danos morais, deve guardar correspondência com a gravidade objetiva do fato e do seu efeito lesivo, bem como as condições sociais e econômicas da vítima e do autor da ofensa.

Ao final, pugna pelo provimento do recurso com a reforma da sentença para determinar à requerida que custeie os tratamentos prescritos fora da rede credenciada, uma vez que seus credenciados não possuem disponibilidade e/ou qualificação necessária, bem como condenar a apelada ao pagamento de indenização por danos morais, custas e honorários sucumbenciais.

Nas contrarrazões (ID 242201243), o plano de saúde suscita a preliminar de não conhecimento do recurso por violação ao princípio da dialeticidade e, ao final, pugna pelo desprovimento do apelo.

A d. Procuradoria Geral de Justiça, em manifestação da Dra. Mara Ligia P. A. Barreto, opina pelo parcial provimento do recurso, apenas para que seja arbitrado danos morais no caso, ante a recusa injustificada do tratamento médico (ID 257762689).

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

PRELIMINAR DE NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO (OFENSA AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE)

Em suas contrarrazões, a parte apelada BRADESCO SAÚDE S.A. suscita a presente preliminar, sob o argumento de que o recurso não aponta os fundamentos jurídicos pelos quais ataca a sentença, possuindo nítido propósito procrastinatório.

Alega a existência de violação ao princípio da dialeticidade, asseverando que a recorrente

deve atacar, especificamente, os fundamentos da sentença que deseja rebater, o que não ocorreu no caso.

Ao final, requer o não conhecimento do recurso, nos termos do artigo 1.010, inciso II, do CPC/15.

Sobre a ausência de impugnação específica dos fundamentos da sentença, o artigo 932, inciso III, do CPC/15 estabelece que:

“
Art. 932. Incumbe ao relator: [...]

III -
não conhecer de recurso
inadmissível, prejudicado ou
que não tenha impugnado especificamente os fundamentos da decisão recorrida
;
” (g.n.).

É cediço que a apelação deve atacar os fundamentos da sentença, em atendimento aos requisitos dispostos no artigo 1.010 do CPC/15. Confira-se:

“
Art. 1.010. A apelação, interposta por petição dirigida ao juízo de primeiro grau, conterá:

I - os nomes e a qualificação das partes;

II - a exposição do fato e do direito;

III - as razões do pedido de reforma ou de decretação de nulidade;

IV - o pedido de nova decisão.
”.

Nos termos do artigo supracitado, tem-se que a motivação configura um dos pressupostos do recurso, devendo constar a fundamentação na qual o recorrente baseia seu pedido de reforma da sentença. Tal fundamentação é responsável por limitar a matéria que será devolvida ao juízo de segundo grau.

No caso em exame, denota-se das razões recursais que a parte autora/apelante se insurgiu contra a sentença, citando trechos do
decisum
e pugnando pela reforma parcial da sentença em relação ao custeio das terapias referentes ao tratamento do transtorno do espectro autista fora da rede credenciada, bem como indenização por danos morais.

Assim, o autor/apelante atendeu ao princípio da dialeticidade e aos requisitos previstos no artigo 1.010 do CPC/15, em especial o inciso II, trazendo os fundamentos de fato e de direito, tanto é que a parte apelada apresentou contrarrazões, rebatendo às alegações do recorrente.

Portanto,
rejeito
a preliminar.-

V O T O - MÉRITO

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se da petição inicial (ID 242201173),
que o autor (5 anos de idade) é dependente da genitora/beneficiária da requerida/apelante por meio do Seguro de Reembolso de Despesas de Assistência Médico-Hospitalar Coletivo Empresarial, conforme contrato de ID 242201178
.

Relatou que o menor foi diagnosticado como portador de Transtorno do Espectro Autista - TEA (CID F.84) e transtorno do desenvolvimento intelectual com fácies dismórfica e ptose (OMIM 617333), conforme laudo médico de ID 242201180.

A médica pediatra, Dra. Paola Fadul V. Cunha, CRM-MT 8110, recomendou as seguintes terapias: psicologia ABA - 15 horas semanais; terapia ocupacional com integração sensorial - 2 sessões semanais; fonoaudióloga - 3 vezes por semana e fisioterapia - 2 vezes por semana, conforme pedidos de ID 242201181.

Asseverou que é evidente que o autor desenvolveu um vínculo significativo com os profissionais que o assistem, ou seja, já estabeleceu uma relação de confiança, empatia e colaboração, e a ruptura desse vínculo pode acarretar o risco de episódios de desregulação, uma vez que mudanças abruptas na rotina podem causar intenso sofrimento para pessoa autista.

Salientou que o menor começou a realizar os tratamentos na Clínica Intense, Applicare, Cardio Vita e Saúde, que prestaram excelente atendimento dando início nas avaliações necessárias para realização das terapias prescritas (terapia ocupacional com integração sensorial - (duas sessões semanais) fonoaudióloga - (três vezes por semana); psicologia aba - (quinze horas semanais) e fisioterapia – (duas vezes por semana).

Aduziu que ao solicitar reembolso, no valor de R$ 1.840,00, a empresa requerida negou o pedido de forma desproporcional e abusiva.

Destacou que o reembolso nunca foi realizado integralmente, uma vez que o plano de saúde cria situações desfavoráveis ao consumidor, burocratizando o processo e tornando insustentável a realização dos tratamentos por reembolso.

Assim, ajuizou a presente ação requerendo fosse determinado à requerida, no prazo de 24 horas, autorizar/custear o tratamento prescrito, com os profissionais que já acompanham o menor, conforme solicitado pelo médico. No mérito, pugnou pela total procedência dos pedidos e a confirmação da liminar concedida, assim como a condenação da requerida ao pagamento de verba indenizatória por danos morais, no importe mínimo de 40 (quarenta) salários mínimos, levando-se em conta a compensação da vítima e sua família pelos inúmeros danos morais sofridos, principalmente o risco de piora no quadro de saúde, perda de desenvolvimento clínico e comportamental.

No ID 242201196, foi deferida parcialmente a tutela de urgência pleiteada para determinar que a requerida autorizasse, no prazo de 05 (cinco) dias, ou em caso de não haver profissional credenciado, custear 2 sessões semanais de terapia ocupacional com integração sensorial, fonoaudióloga 3 vezes por semana, psicologia ABA 15 horas por semana e fisioterapia 2 vezes por semana, conforme indicação médica.

Na contestação, a requerida alegou a inexistência de ato ilícito, eis que o seguro constitui um contrato de reembolso nos limites contratualmente estabelecidos, de despesas médico-hospitalares. Aduziu que no caso de atendimento de procedimento coberto, mas fora da rede referenciada, o segurado arcará com a despesa para posterior solicitação de reembolso à seguradora, que efetuará o ressarcimento nos limites do contrato. Ao final, pugnou pela improcedência dos pedidos.

Ao decidir, a magistrada singular,
Dra. Myrian Pavan Schenkel
, julgou parcialmente procedente a ação, nos termos relatados.

Pois bem.

In casu
, destaca-se que as operadoras de planos de saúde estão enquadradas no conceito de fornecedor, previsto no artigo 3º do CDC, sendo seus conveniados considerados consumidores, para todos os fins de direito.

Desta feita, não há falar-se em prevalência da Lei nº 9.656/98 em detrimento da legislação consumerista.

Cuida-se inclusive de matéria sumulada: “
aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde
” - Súmula 469 do STJ.

Assim, conquanto seja lícito à empresa prestadora de assistência à saúde estabelecer limites em suas avenças, tratando-se de relação de consumo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor e de modo a não comprometer a natureza e finalidade do contrato.

Observa-se que o autor, nascido em 23/09/2019, comprovou ser portador de
Transtorno do Espectro Autista

(CID: F84/F80),
conforme laudo de ID
242201180
, sendo indicado a necessidade de submeter-se a tratamento multidisciplinar com
Terapia Ocupacional com integração sensorial, 2 sessões semanais, fonoaudióloga 3 vezes por semana, psicologia ABA 15 horas semanais e fisioterapia 2 vezes por semana (ID’s 242201181).

Acerca da matéria, a Segunda Seção do STJ sufragou o entendimento segundo o qual, em regra, o Rol da ANS é taxativo, desobrigando, assim, as operadoras e seguradoras de saúde ao custeio de tratamentos, procedimentos, terapias, medicamentos, lá não previstos expressamente, e o tratamento pretendido pelo agravado não constava do referido rol.

Ocorre que logo após a decisão da colenda Corte, a Agência Nacional de Saúde aprovou a Resolução nº 539 de 23/06/2022, com vigência a partir de 01/07/2022, ampliando o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde previstos na RN 465/2021, para incluir o tratamento multidisciplinar para portadores de Transtornos do Espectro Autista - CID F-84 e para tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, conforme abaixo se transcreve:

“Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização do procedimento sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2º O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação:

"Art. 6º (...)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Art. 4º Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (www.gov.br/ans).

Art. 5º Esta Resolução entra em vigor no dia 1º de julho de 2022.” (g.n.)

Observa-se que o art. 6º, § 4º, dispõe que para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento dos portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

No caso dos autos,
salienta-se que o atendimento do segurado/beneficiário em clínica não credenciada somente será possível em casos de emergência, quando não haja clínicas aptas a realizar os procedimentos necessários à sua terapia, ou seja, é uma medida extremamente peculiar e cabível apenas em hipóteses muito restritas, para garantir a preservação do equilíbrio do contrato.

A princípio, os limites do contrato devem ser respeitados, a fim de se manter o equilíbrio financeiro da administradora do plano de saúde, uma vez que para cada tipo de plano de assistência médico-hospitalar, há um cálculo atuarial diverso.

Desse modo, a parte autora alegou a
necessidade de manter o menor nas terapias que ele já faz, fora da rede credenciada, em razão de ter obtido excelentes prognósticos, com grande evolução, motivo pelo qual entende que não há falar na substituição dos profissionais ou ser encaminhado para a rede credenciada.

Contudo,
o contrato entabulado entre as partes prevê que os procedimentos em saúde deverão ser realizados em rede própria, credenciada, e não por livre escolha do beneficiário.

Ademais,
as clínicas que participam da rede credenciada possuem capacidade de realizar o tratamento dos portadores de Transtorno do Espectro Autista, com profissionais aptos para aplicar abordagens terapêuticas necessárias à evolução e desenvolvimento dos pacientes.

Salienta-se que os profissionais que atuam na rede credenciada são aptos a fornecer os tratamentos pleiteados pelos métodos convencionais, o que não trará prejuízos ao menor, uma vez que os profissionais que trabalham com crianças autistas possuem habilidade de realizar mudanças e estratégias.

Logo, o tratamento deverá ser realizado na rede credenciada da requerida/apelada, porém, se o autor optar por realizar o tratamento particular, ou seja, fora da rede credenciada, deverá ser observado o reembolso do valor constante da tabela do plano de saúde.

Nesse sentido, transcrevo ementa de minha relatoria:

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE – DEFERIMENTO DE TUTELA DE URGÊNCIA – PACIENTE COM AUTISMO – TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO ESPECIALISTA – COBERTURA NO LIMITE DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE CONTRATADO – IMPOSSIBILIDADE DE REEMBOLSO INTEGRAL DOS VALORES DESPENDIDOS – RECURSO DESPROVIDO. A operadora do plano de saúde deve responder pelo reembolso das despesas do montante despendido pelo autor no seu tratamento até o limite dos valores praticados pela tabela do plano contratado. Descabido o reembolso integral dos valores despendidos, sob pena de desequilíbrio do contrato, e em atenção aos princípios da razoabilidade, da boa-fé objetiva e da função social dos contratos, de ser mantida a cláusula contratual que embora restrinja atendimento ao usuário, encontra-se redigida de forma clara e devidamente informada ao contratante.
- (TJ/MT, N.U 1010298-56.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/08/2020, publicado no DJE 02/09/2020) portanto, não há falar em condenação da requerida em danos materiais, motivo pelo qual, neste ponto, a sentença deve ser reformada para que seja realizado o reembolso, observada a tabela do plano de saúde.

No que diz respeito ao dano moral, verifica-se que somente quando houver a demonstração do dano em razão da conduta ilícita da parte, é que poderá haver a obrigação de reparar o ilícito, porém, no caso dos autos, não há falar em dano moral, eis que o reembolso das despesas médicas deve se dar conforme os limites contratuais (cláusulas 2.8, 2.9, 2.26 e 2.34 - ID 242201199).

A situação vivenciada pela parte autora não caracteriza lesão moral indenizável, mas sim a ocorrência de um mero dissabor, eis que não violados os direitos de personalidade, tais como sua honra, dignidade, intimidade e vida.

O entendimento recente do Superior Tribunal de Justiça tem sido no sentido de que o descumprimento contratual sem que tenha havido um dano efetivo, não implica em dano moral indenizável:

"
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PREVIDÊNCIA PRIVADA. RAZÕES QUE NÃO ENFRENTAM O FUNDAMENTO DA DECISÃO AGRAVADA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE DANOS MORAIS. MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. PRECEDENTES. REEXAME. SÚMULA N. 7/STJ. HONORÁRIOS. OBRIGAÇÃO DE FAZER. ART. 20, § 4°, DO CPC/73. SÚM. 83/STJ.

1. As razões do agravo interno não enfrentam adequadamente o fundamento da decisão agravada.

2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula 7/STJ).

3. O mero descumprimento de cláusula contratual controvertida não enseja a condenação por dano moral. Precedentes.

4. "A ação que objetiva o cumprimento de obrigação de fazer não se confunde com a demanda relativa à obrigação de pagar quantia, devendo os honorários, naquela hipótese, ser fixados de acordo com o § 4º do art. 20 do CPC (AgRg no AREsp 120.936/RS, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 12/2/2015, DJe 19/2/2015).

5. Agravo interno a que se nega provimento
."
(AgInt no REsp 1270321/RS, Rel.
Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 05/11/2019, DJe 18/11/2019) (g.n.)

Ante o exposto
, nego

provimento
ao recurso

e majoro os honorários sucumbenciais em 12%, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC/15, observando-se que a parte autora é beneficiária da justiça gratuita.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 05/03/2025