Tribunal: TJMT
Processo: 1026669-56.2024.8.11.0000
Relator(a): GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-01-22
Data de publicação: 2025-01-28

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1026669-56.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), ARIANE REGINA ALVES DE ARRUDA - CPF: 030.996.311-75 (AGRAVADO), AGUILLAR AUGUSTO PEREIRA DE ARAUJO - CPF: 065.496.576-52 (ADVOGADO), RAFAELA ROSA CRISPIM - CPF: 050.644.331-07 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE COM OBESIDADE MÓRBIDA – PRESCRIÇÃO DE CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS BARIÁTRICA – NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO DE QUEM REALIZA CIRURGIA BARIÁTRICA – DÚVIDAS SOBRE O CARÁTER REPARADOR DAS CIRURGIAS INDICADAS – NECESSIDADE DE INSTRUÇÃO PROBATÓRIA – DISPONIBILIDADE DE PROFISSIONAIS NA REDE CREDENCIADA DEMONSTRADA - DECISÃO REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

É indevida a concessão da antecipação da tutela quando há dúvidas acerca do caráter funcional e reparador das cirurgias pleiteadas por paciente pós-bariátrica, eis que a questão requer dilação probatória para melhor esclarecimento.

Se demonstrada pela operadora de saúde a disponibilidade de profissionais habilitados e credenciados para a realização do procedimento cirúrgico recomendado a paciente
, não se justifica a opção de tratamento pela forma particular.

R E L A T Ó R I O

RELATORIO

Agravo interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

AÇÃO:
Ação de Obrigação de Fazer nº 1037285-64.2024.8.11.0041, que move ARIANE REGINA ALVES DE ARRUDA, em face da agravante.

DECISÃO AGRAVADA
: deferiu a antecipação dos efeitos da tutela de urgência antecipada, para determinar que a parte requerida custeie e forneça os procedimentos médicos indicados, tais como “
Abdominoplastia/Dermolipectomia + Mastopexia + Lipoaspiração com Lipoenxertia
”, bem como todos os procedimentos preparatórios e pós-operatórios, em sentido amplo e irrestrito, incluindo o procedimento cirúrgico, internação, medicações, curativos, fisioterapia e qualquer outra medida/despesa que se fizer necessária, apresentando nos autos, no prazo de 05 dias, data para ser realizada a cirurgia, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 até o limite de R$ 50.000,00.

AGRAVO:
suscita, em síntese, a ausência dos requisitos para a concessão da tutela de urgência, porquanto o STJ ao julgar o Tema Repetitivo 1069, cuja questão submetida foi à definição da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em pacientes pós-cirurgia bariátrica, firmou entendimento de que “havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial.”.

Afirma ainda, que após instauração de perícia e junta médica, o procedimento de Abdominoplastia foi devidamente liberado, sendo que, os demais procedimentos foram caracterizados como estéticos, ainda, a liminar não foi cumprida porque a própria agravada não quer realizar os procedimentos com os médicos cooperados da Unimed Cuiabá.

Aduz que o caso não se enquadra no âmbito das urgências médicas, não restam configurados os requisitos de perigo de dano ou risco de resultado útil ao processo que justifiquem a concessão da tutela de urgência.

Alega que a manutenção da decisão agravada acarretará perigo de dano irreparável ou de difícil reparação a agravante, porque caso a demanda seja julgada improcedente, a operadora não terá êxito no ressarcimento dos valores despendidos.

Pugna pelo provimento do recurso.

Liminar deferida (id 241485169).

Contraminuta não apresentada (Certidão – id 259199190).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Nos autos de origem, narra à autora, aqui agravada, ser beneficiária do plano de saúde junto à requerida Unimed, ora agravante, que realizou cirurgia bariátrica, para tratamento de obesidade mórbida em 11/04/2018, com perda de peso de aproximadamente 40 kg.

Afirma que a abrupta perda de peso resultou em considerável flacidez de pele em diversas regiões do corpo, além de dermatites e inconvenientes dermatológicos, o que causa grave incômodo e desconforto físico e psicológico.

Em continuidade ao tratamento da obesidade, o seu médico prescreveu a realização dos seguintes procedimentos cirúrgicos reparadores: “
Abdominoplastia/Dermolipectomia + Mastopexia + Lipoaspiração com Lipoenxertia
”
,
que, no entanto, foram negados pela operadora de saúde.

Diante da situação, moveu a ação de obrigação de fazer contra a operadora do plano de saúde. Teve, em sede de tutela de urgência, o deferimento do pedido de cobertura do procedimento cirúrgico reparador.

Esta constitui a decisão agravada.

A controvérsia está em saber se é caso de reforma da decisão que deferiu, em sede de tutela de urgência, a cobertura pela operadora de saúde requerida, da cirurgia plástica reparadora prescrita a parte autora.

A agravante se insurge contra a decisão que deferiu a tutela de urgência.

A concessão da tutela antecipada exige a presença dos requisitos descritos no art. 300 do CPC.

No presente caso, a probabilidade do direito e o perigo de dano não restou suficientemente demonstrado, isso porque, o laudo médico apresentado ao processo de origem
(Id. 166695396 e 166698478
), embora descreva a urgência dos procedimentos cirúrgicos, não contém justificativa técnica detalhada a respeito da indispensabilidade de cada medida e do caráter reparador de cada uma delas.

Acerca da matéria, n
o julgamento do Tema 1069, o STJ firmou o seguinte entendimento:

“
(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.

(ii)
Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador
”.

Para a definição dessa matéria, participaram diversas entidades da área, que ressaltaram a necessidade de cautela do Judiciário. Dentre elas, a Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica, que registrou:

“(...)
Nos últimos anos um número significativo de cirurgiões plásticos associados a grupos de advogados se uniu para atrair pacientes bariátricos nas diversas redes sociais. Oferecem seus serviços geralmente com intuito maior de angariar ganhos financeiros além do cobrado pelo mercado, muitas vezes levando a justiça ao erro. Passam ao juiz que seu objetivo é a saúde da paciente, com subterfúgios de nomenclaturas enganosas como 'reconstrução de mama, quando no caso é apenas uma mamoplastia ou reconstrução de parede abdominal com retalhos musculares, quando na realidade é só correção de diástase de musculo reto abdominal'" (Resp. 1.870.834 – pg. 21)”.

A partir de então foi convencionado que, se houver dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter da cirurgia plástica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica. No entanto, ficou estabelecido também que o beneficiário que não concordar com a conclusão pode recorrer ao Poder Judiciário, onde as incertezas deverão ser dirimidas.

Em seguimento ao posicionamento acima referido, esta E. Câmara, no Agravo de Instrumento nº 1024979-26.2023.8.11.0000, julgado em 15.12.2023, concluiu pela necessidade da produção de prova pericial em caso de dúvidas sobre a natureza do tratamento prescrito ao paciente pós cirurgia bariátrica.

AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE SUBMETIDA A GASTROPLASTIA – EXCESSO DE PELE POR PERDA SIGNIFICATIVA DE PESO – INDICAÇÃO DE CIRURGIAS REPARADORAS – DÚVIDAS SOBRE O CARÁTER CORRETIVO E FUNCIONAL – CONCLUSÃO DESFAVORÁVEL DA JUNTA MÉDICA – NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA MEDIANTE PERÍCIA JUDICIAL – AUSÊNCIA DOS REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO. “Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador” (Tema 1069 do STJ). (N.U 1024979-26.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 13/12/2023, Publicado no DJE 15/12/2023)

No mesmo sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE SUBMETIDA A GASTROPLASTIA – EXCESSO DE PELE POR PERDA SIGNIFICATIVA DE PESO – INDICAÇÃO DE CIRURGIAS REPARADORAS – DÚVIDAS ACERCA DO CARÁTER CORRETIVO E FUNCIONAL – NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA COM REALIZAÇÃO DE PERÍCIA JUDICIAL – AUSÊNCIA DOS REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO.
É indevida a concessão da antecipação da tutela quando há dúvidas acerca do caráter funcional e reparador das cirurgias pleiteadas por paciente pós-bariátrica, pois a questão requer dilação probatória para melhor esclarecimento.
(N.U 1021891-77.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 06/12/2023, Publicado no DJE 07/12/2023)

DOIS RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA A REALIZAÇÃO DE CIRURGIA PLÁSTICA - SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA - - PRELIMINAR - CERCEAMENTO DE DEFESA - TEMA 1069/STJ ITEM II - DÚVIDA QUANTO AO CARÁTER ESTÉTICO OU FUNCIONAL DOS PROCEDIMENTOS - JUNTA MÉDICA DESFAVORÁVEL - PRODUÇÃO DE PROVA PERICIAL MÉDICA - NECESSIDADE - SENTENÇA ANULADA - RECURSO DA REQUERIDA PROVIDO E RECURSO DA AUTORA PREJUDICADO.
O entendimento firmado pelo STJ, na sistemática dos recursos repetitivos, é de que “(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida” e “(ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador” (Tema 1069/STJ).
Configurado cerceamento de defesa, que demanda anulação da sentença e retorno dos autos à origem, porquanto, ainda que presente parecer desfavorável de junta médica, bem assim devidamente postulada a perícia médica, não foi determinada a sua produção. (N.U 1001503-97.2023.8.11.0051, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/05/2024, Publicado no DJE 24/05/2024)

No caso dos autos,
o pedido da autora já foi submetido a análise por junta médica, que resultou em parecer desfavorável ao procedimento de lipodistrofia e reconstrução de mama com prótese (id. 240431696); e favorável a dermolipectomia para correção de abdômen. Embora referido parecer não detenha a aptidão exclusiva de vincular o juízo, a dúvida sobre o caráter reparador dos procedimentos solicitados enseja cautela quanto a imposição imediata de cobertura do tratamento a operadora de saúde.

A
parte autora, evidentemente, tem direito ao tratamento cirúrgico reparador, todavia, trata-se de questão extremamente técnica, cuja área com termos e nomenclaturas médicas extrapola o conhecimento do julgador.

Com base nisso, tem-se que as incertezas devem ser dirimidas por perícia judicial realizada por especialista na área, de modo que a questão requer dilação probatória para melhor esclarecimento.

Ainda, consta dos autos que, embora a parte autora tenha recebido autorização do plano de saúde para a realização do procedimento de
dermolipectomia para correção de abdômen, ela se recusa a utilizar a rede credenciada do plano.

Em que pese o desejo da autora pela cobertura particular do procedimento, consoante dispõe a Lei n.º 9.656/98, em seu artigo 12, inciso VI, a realização de procedimentos fora da rede credenciada somente é admitida em situações excepcionais, como: ausência de profissionais ou estabelecimentos aptos na rede credenciada; emergência ou urgência médica; e recusa ou incapacidade do prestador credenciado em realizar o atendimento, o que não é o caso dos autos, vez que a ré comprovou a existência de profissionais habilitados e de estabelecimentos aptos na rede credenciada para o atendimento requerido.

Assim, ainda que compreensível a busca da parte autora por profissionais de sua escolha, a legislação e o contrato firmado garantem à operadora a prerrogativa de organizar sua rede assistencial, de modo a assegurar a eficiência econômica e a sustentabilidade do plano de saúde como um todo.

Pelo exposto
,
dá-se parcial provimento ao Recurso

para reformar a decisão agravada e afastar a obrigatoriedade imediata de cobertura dos procedimentos de
lipodistrofia e reconstrução de mama com prótese
; e com relação ao procedimento
dermolipectomia para correção de abdômen, para determinar a observância da regra estabelecida no art. 12, inciso VI, da Lei n.º 9.656/98 e fixar o cumprimento da obrigação perante a rede credenciada da operadora de saúde.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/01/2025