Tribunal: TJMT
Processo: 1003919-26.2025.8.11.0000
Relator(a): ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-06-04
Data de publicação: 2025-06-06

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1003919-26.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). RUBENS DE

OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[LETICIA DE AMORIM PEREIRA - CPF: 048.874.491-19 (ADVOGADO), GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE - CNPJ: 03.658.432/0001-82 (AGRAVANTE), CENDYI APARECIDA PAES DE BARROS DO PRADO - CPF: 020.769.491-51 (AGRAVADO), A. S. D. C. N. (AGRAVADO), CENDYI APARECIDA PAES DE BARROS DO PRADO - CPF: 020.769.491-51 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), STHEFANI BRUNELLA REIS - CPF: 033.708.261-86 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, CONHECIDO EM PARTE E, NESTA,DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA CUMULADA COM DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE –
TUTELA DE URGÊNCIA –
CRIANÇA PORTADORA DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – CONTINUIDADE DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR EM CLÍNICA
DESCREDENCIADA – POSSIBILIDADE – LAUDO MÉDICO CONSTANDO A NECESSIDADE DO TRATAMENTO E DA MANUTENÇÃO DO VÍNCULO TERAPÊUTICO –
PREJUÍZO AO MENOR – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS NA ORIGEM –
PRETENDIDO CUSTEIO DO TRATAMENTO PELO VALOR DE TABELA – SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA

–
DECISÃO MANTIDA –
RECURSO CONHECIDO EM PARTE, E NESTA, DESPROVIDO.

No caso, embora a operadora de plano de saúde tenha ofertado a realização do tratamento multidisciplinar perante sua nova rede credenciada, a repentina mudança para uma clínica diferente daquela onde o tratamento foi iniciado pode acarretar prejuízos severos ao desenvolvimento do menor, notadamente em razão do vínculo já estabelecido com os profissionais que o atende e diante da indicação médica informando a necessidade de manutenção do referido vínculo.

Até que a instrução processual do feito esclareça a capacidade técnica da nova clínica credenciada e a ausência de prejuízos ao menor, recomenda-se a manutenção do tratamento perante a clínica onde o tratamento foi iniciado.

Não se conhece de pedido atinente ao custeio do tratamento conforme valor de tabela, eis que este tema não foi abordado na decisão recorrida e, portanto, não pode ser apreciado em sede recursal, sob pena de supressão de instância e afronta ao princípio do duplo grau de jurisdição.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 1003919-26.2025.8.11.0000

AGRAVANTE:

GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE

AGRAVADO:

A. S. D. C. N.
, menor, neste ato representado por sua genitora
CENDYI APARECIDA PAES DE BARROS DO PRADO

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES
(RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por
GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE
, contra decisão interlocutória proferida pelo MM. Juiz da 8ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT,
Dr. Alexandre Elias Filho
, lançada nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência c/c Danos Morais e Perda de uma Chance nº. 1003121-39.2025.8.11.0041, ajuizada por
A. S. D. C. N.
, menor, neste ato representado por sua genitora
CENDYI APARECIDA PAES DE BARROS DO PRADO
, que deferiu o pedido de tutela de urgência, determinando que a requerida continue custeando o tratamento do promovente na clínica que este já realiza seus tratamentos, sob pena de multa diária de R$500,00 (quinhentos reais) em caso de descumprimento.

A agravante sustenta em suas razões que
“é uma fundação de direito privado, sem finalidade lucrativa, que opera planos de saúde para os servidores públicos federais, estaduais e municipais, autárquicos e fundacionais, mediante contraprestação na forma de contribuição, no modelo de autogestão, cuja administração dos recursos é feita pelos próprios beneficiários para manutenção da finalidade social a que se destina, que é justamente a disponibilização de planos de saúde para eles mesmos”
(sic).

Argumenta que
“a principal característica da GEAP e dos planos que opera, é o mutualismo, cuja finalidade é manter o equilíbrio econômico-financeiro da operadora de forma a proporcionar a prestação dos serviços de saúde aos beneficiários de forma perene, equânime e sustentável”
(sic).

Alega que
“o agravado, nos moldes da exordial e do determinado em sede de liminar, amplia os casos de atendimentos/cobertura sem a devida observância econômica e gerencial que necessita, podendo, inclusive, vir, com essa transferência de responsabilidade, a encerrar a prestação de serviço de inúmeros planos de saúde, e sobrecarregar, ainda mais, um sistema público de saúde, conhecidamente falido”
(sic).

Pontua que
“a manutenção do direito pleiteado, isto é, o de manter o tratamento contínuo em clínica não credenciada, da forma indiscriminada como está sendo, pode-se concluir, sem maiores dificuldades, que centenas de milhares de pessoas que possuem plano de saúde, realizarão a escolha dos profissionais, hospitais e clínicas de sua preferência para realização de qualquer tipo de tratamento/procedimento”
(sic)

Complementa que
“tal fato inviabilizará financeiramente a operadora de custear todo e qualquer tratamento, sem que haja o correspondente lastro financeiro, descortinando a irremediável falência de sua operação, o que, conforme mencionado, tornará por desassistir toda a carteira”
(sic) e conclui que
“tal fato desencadeia, na plataforma concreta, vilipêndio robusto aos postulados da isonomia, da equidade e da razoabilidade, consubstanciados no Texto Constitucional”
(sic).

Afirma que
“não obstante a vontade do agravado em realizar tratamento no local que julga ser o de maior nível em qualidade, não pode ser a GEAP compelida a custear tratamento em prestador que não é credenciado a sua rede, nem mesmo pelo reembolso, uma vez que a Operadora de Saúde dispõe de prestadores aptos e de extrema qualidade para que possa se tratar sem despender qualquer valor além daqueles a que já está obrigado contratualmente
” (sic).

Conclui que
“não se extrai da lei de regência e nem do rol estabelecido pela ANS qualquer ilação no sentido de que o beneficiário de plano privado de assistência à saúde tem garantida a cobertura de modo universal e não nos moldes do que é pactuado em contrato, e a disponibilização e contratação do plano de saúde nos moldes legais previstos no Regulamento encontra-se devidamente autorizada e ancorada no ordenamento, de sorte que a atuação pela agravante não encerra qualquer ilegalidade”
(sic).

Ante o exposto, pugna pela concessão do efeito suspensivo à decisão agravada, posto que ausentes os requisitos para sua manutenção; e no mérito, pede o provimento do recurso, com a reforma da decisão agravada, devendo o tratamento indicado pela médica assistente ao agravado ser realizado em uma das Clínicas credenciadas pela operadora de saúde.

Caso não seja esse o entendimento, postula que a decisão seja reformada para determinar que o custeio do tratamento em clínica não credenciada seja realizado via reembolso, limitado ao valor pago à rede credenciada, diante da apresentação da nota fiscal pelo beneficiário à operadora de saúde, nos prazos estabelecidos pela ANS (Id. 267821794).

A almejada tutela recursal foi por mim
indeferida
na data de 07 de março de 2025 (Id. 269978873).

O agravado ofereceu a contraminuta, arguindo, em síntese, que: (i) o vínculo terapêutico formado na clínica Plenitude (com equipe interdisciplinar composta por fonoaudiólogo, psicopedagogo, musicoterapeuta, terapeuta ocupacional e equoterapia) é imprescindível ao desenvolvimento cognitivo e comportamental do paciente; (ii) haveria risco de regressão grave caso mudasse de equipe naquele momento, dado o caráter lento e contínuo do tratamento do TEA; (iii) jurisprudência do Tribunal de Justiça de Mato Grosso pacificou o entendimento de que, havendo risco de prejuízo, é imprescindível manter tratamento em clínica não credenciada quando exista vínculo terapêutico consolidado e ausência de equivalência nas clínicas credenciadas compostas por profissionais multidisciplinares, razão pela qual pugna pelo desprovimento do recurso (Id.
278987374)

A Procuradoria-Geral de Justiça, em parecer da lavra do douto Procurador,
Dr. Wagner Cezar Fachone
,
opina pelo
provimento parcial
do agravo de instrumento, mantendo o vínculo terapêutico do agravado com a clínica não credenciada com a qual possui vínculo terapêutico. No entanto, o custeio/reembolso por parte da agravante deve ocorrer dentro dos limites contratuais (Id. 281238899).

Preparo recolhido (Id. 268423258).

Na peça Id. 288313875, a parte agravada manifestou-se pela realização de sustentação oral.

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Cinge a controvérsia em saber se é caso de reformar a decisão hostilizada que deferiu a tutela de urgência, determinando que a requerida mantenha o custeio do tratamento do autor na clínica que este já realiza seu tratamento para Transtorno do Espectro Autista - TEA, sob pena de multa diária de R$500,00 (quinhentos reais) em caso de descumprimento.

Infere-se dos autos de origem que o togado singular deferiu a tutela de urgência nos seguintes termos, vejamos:

“(...) Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela de urgência c/c danos morais e perda de uma chance, ajuizada por Álvaro Santana de Campos Neto, representado por sua genitora Cendyi Aparecida Paes de Barros do Prado, em face de Geap Saúde.

Aduz da petição inicial que o autor foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista.

Alega que, ao procurar intermédio de autoridade médica competente, lhe foi indicado que buscasse tratamento especializado, consistente em psicologia infantil de intervenção comportamental, baseada na análise do comportamento aplicada (ABA).

Informa que os tratamentos estavam sendo custeados pela ré na Clínica Plenitude, tendo se iniciado a cerca de dois anos.

Assevera, no entanto, que a requerida informou que os tratamentos seriam procedidos agora em sua clínica própria, de forma que o demandante não seria mais acompanhado pelos profissionais que deram início e seguimento ao seu tratamento.

Em razão disso, fora ajuizada a presente ação em que pugna, em sede de tutela de urgência, que a ré seja compelida a continuar custeando os tratamentos do demandante na Clínica Plenitude, com os profissionais que já o acompanham.

(....)

Assim, é sabido que a tutela de urgência é medida que defere ab initio, total ou parcialmente, o pedido inicial, observando-se preambularmente a possibilidade do acolhimento do mérito da ação e por isso deve ser analisada com cautela, consubstanciando em provas irretorquíveis.

Logo, a probabilidade do direito deve estar fundada em prova preexistente clara e evidente, portadora de grau de convencimento tal, que, a seu respeito, não se possa levantar dúvida razoável.

No presente caso, verifico dos documentos apresentados que resulta presente a probabilidade do direito alegado, tendo em vista que os laudos médicos e relatórios de evolução do autor colocam o seu diagnóstico e a necessidade do tratamento contínuo na clínica em que já está sendo tratado, bem como que este acompanhamento seja feito pelos profissionais que já são responsáveis por ele.

Nesse passo, nítido o risco de prejuízos ao demandante, haja vista a possibilidade de regresso no seu quadro clínico ante a mudança abrupta das condições as quais está submetido.

(...)

Com essas considerações, defiro o pedido de tutela de urgência, pelo que determino que a requerida siga custeando o tratamento do promovente na clínica que este já realiza seus tratamentos, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais) em caso de descumprimento (...)”
(Id.

181788819).

Inconformada, a requerida/agravante argumenta que a principal característica da GEAP e dos planos que opera é o mutualismo, cuja finalidade é manter o equilíbrio econômico-financeiro da operadora de forma a proporcionar a prestação dos serviços de saúde aos beneficiários de forma perene, equânime e sustentável.

Afirma que não obstante a vontade do agravado em realizar tratamento no local que julga ser o de maior nível em qualidade, não pode o plano ser compelido a custear tratamento em prestador que não é credenciado a sua rede, nem mesmo pelo reembolso, uma vez que a operadora de saúde dispõe de prestadores aptos e de extrema qualidade para que possa se tratar sem despender qualquer valor além daqueles a que já está obrigado contratualmente.

A par desses argumentos, pugna pelo provimento do recurso, com a reforma da decisão agravada, para que o tratamento prossiga em uma das Clínicas credenciadas pela operadora de saúde.

Subsidiariamente, requer que o custeio do tratamento em clínica não credenciada seja realizado via reembolso, limitado ao valor pago à rede credenciada, diante da apresentação da nota fiscal pelo beneficiário à operadora de saúde.

Verifica-se, portanto, que a celeuma reside em dois pontos principais: i) obrigatoriedade de cobertura de atendimento médico realizado em clínica não credenciada, em razão do vínculo terapêutico; e ii) modalidade de reembolso (integral ou parcial) para clientes que optam por realizar tratamento em clínica não credenciada.

In casu
, constata-se que o menor foi diagnosticado com Transtorno do Especto Autista – CID-11: 6A02 (Id. 181747770 – autos de origem), possui carteira de identificação de autista (Id. 181747767 – autos de origem), bem como possui cartão do plano de saúde no nome da criança (Id. 181747773 – autos de origem), documentos que comprovam a existência de relação jurídica de consumo entre as partes, necessitando de vários tratamentos com intervenção imediata e ininterrupta de uma equipe especializada em Transtornos de Neurodesenvolvimento, a fim de que possa ter qualidade de vida, conforme laudo médico, vejamos:

Como explanado na exordial, o menor já vinha há dois anos realizando suas terapias na “Clínica Plenitude”, clínica esta credenciada da requerida à época do início do tratamento, ou seja, a própria requerida entrou em contato com os pais e encaminharam o menor para a “Clínica Plenitude”.

Contudo, a requerida, ora agravante, encaminhou um e-mail informando ao requerente, aqui agravado, que a aludida clínica não mais estava credenciada para atendimento de pacientes com TEA, e sim a “Clínica Integrar”.

Em que pese os argumentos da parte recorrente, no
caso em exame houve a comprovação por meio de laudos médicos, a necessidade do tratamento multidisciplinar, de manutenção do vínculo terapêutico e os potenciais prejuízos decorrentes de eventual mudança de clínica e de profissionais. Veja:

Assim, os documentos médicos evidenciam que a interrupção do tratamento do menor e a quebra do vínculo terapêutico neste momento, essencial para o sucesso do tratamento, podem acarretar danos irreversíveis ao desenvolvimento do mesmo.

É cediço que o tratamento fora da rede credenciada é medida excepcional, no entanto, considerando as peculiaridades do caso, penso ser adequada uma avaliação profissional antes de concretizada qualquer transição, de modo que, neste momento de cognição não exauriente deve ser mantido o tratamento na clínica em que já possuem vínculo, preservando o direito à saúde do infante.

Nesse sentido, segue jurisprudência deste Tribunal de Justiça:

“DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DE
CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). ALTERAÇÃO DE CLÍNICA.

NECESSIDADE DE MANUTENÇÃO DO VÍNCULO TERAPÊUTICO. TUTELA DE URGÊNCIA. PRESERVAÇÃO DO DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE.
RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame
Agravo de instrumento contra decisão que deferiu tutela provisória para determinar a continuidade do custeio do tratamento multidisciplinar do agravado em clínica específica. Alegações de necessidade de alteração pela operadora e suspeitas de irregularidades pela prestadora de serviços.

II. Questão em discussão
A questão em discussão consiste em saber: (i) se a operadora de plano de saúde pode alterar unilateralmente a clínica responsável pelo tratamento de criança com TEA; e (ii) se a decisão judicial que deferiu a tutela de urgência atende aos requisitos legais.

III. Razões de decidir
A manutenção da clínica atual resguarda a estabilidade essencial ao tratamento de crianças com TEA, conforme relatórios médicos e jurisprudência aplicáveis. O perigo de dano está configurado pelo risco de retrocesso no desenvolvimento do paciente, caso o tratamento seja interrompido ou transferido abruptamente. Acusações de irregularidades contra a clínica devem ser apuradas em sede própria, não influenciando, neste momento, a continuidade do tratamento.

IV. Dispositivo e tese
Agravo de instrumento conhecido e desprovido. Tese de julgamento: “A operadora de plano de saúde deve manter o custeio do tratamento multidisciplinar em clínica específica, quando demonstrado que a mudança pode acarretar prejuízo ao desenvolvimento do paciente com TEA, resguardando-se a neuroplasticidade e a continuidade terapêutica.”
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; CDC, art. 14. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1.831.731, Rel. Min. Marco Buzzi, 4ª Turma, j. 15.06.2022.”
(N.U 1028911-85.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 04/12/2024, Publicado no DJE 10/12/2024)

“DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. TRATAMENTO DE AUTISMO. CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. POSSIBILIDADE.
LAUDO MÉDICO. NECESSIDADE DE TRATAMENTO INDIVIDUALIZADO. VÍNCULO TERAPÊUTICO
. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por Unimed Nacional contra decisão que deferiu tutela antecipada para determinar que a agravante arque com o tratamento multidisciplinar da menor M.F.F.M., junto ao Instituto não credenciado.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em saber se a Unimed Nacional pode ser obrigada a custear tratamento de saúde em clínica não credenciada, para garantir a continuidade do tratamento e o vínculo terapêutico de paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA).

III. Razões de decidir

3. A jurisprudência admite a negativa de cobertura para tratamento fora da rede credenciada apenas quando comprovada a existência de tratamento equivalente.

4. A interrupção do tratamento e a quebra do vínculo terapêutico, essencial para o sucesso do tratamento de pessoas com TEA, podem acarretar danos irreversíveis ao desenvolvimento da menor.

5. É abusiva a negativa de cobertura para tratamento de saúde fora da rede credenciada quando a mudança de clínica e de profissionais, imposta pelo plano de saúde, violar o direito do paciente à continuidade do tratamento. IV. Dispositivo e tese

6. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

“1. A negativa de cobertura para tratamento fora da rede credenciada só é legítima quando comprovada a existência de tratamento equivalente na rede própria.

2. A mudança de clínica e de profissionais, imposta pelo plano de saúde, viola o direito do paciente à continuidade do tratamento. ”Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, art. 17, parágrafos 1º e 2º. Jurisprudência relevante citada: TJ-MT, N.U 1034452-10.2023.8.11.0041, Rel. Des. Serly Marcondes Alves, Quarta Câmara de Direito Privado, j. 09.10.2024, pub. 11.10.2024; TJ-MT, 1015976-81.2022.8.11.0000, Rel. Des. Marilsen Andrade Addario, Segunda Câmara de Direito Privado, j. 19.10.2022, pub. 23.10.2022; TJ-SP, AI nº 2132395-87.2021.8.26.0000, Rel. Des. Márcio Boscaro, 10ª Câmara de Direito Privado, j. 09.08.2021, pub. 09.08.2021; TJ-SP, AI nº 2103073-51.2023.8.26.0000, Rel. Des. Marcus Vinicius Rios Gonçalves, 6ª Câmara de Direito Privado, j. 28.06.2023, pub. 28.06.2023.”
(N.U 1031516-04.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 29/01/2025, Publicado no DJE 30/01/2025)

Dessa forma, revela-se prematuro alterar a clínica de tratamento do autor agravado sem que haja respaldo técnico suficiente de que a nova rede credenciada atende às expectativas de continuidade do tratamento.

Desse modo, é caso de manter a decisão agravada, que determinou a manutenção do tratamento multidisciplinar perante a Clínica onde os tratamentos foram iniciados, até que a regular instrução do feito possa esclarecer a compatibilidade do tratamento realizado perante a nova Clínica Credenciada e a ausência de prejuízos ao menor.

Por fim, quanto ao pedido subsidiário de custeio do tratamento de acordo coma tabela, se trata de ‘tema inédito’ aviado somente neste agravo de instrumento, que, como sabido, é um recurso ‘
secundum eventum litis
’, não podendo ultrapassar os limites de sua jurisdição conhecendo de matérias que ainda não foram levadas ao crivo do juízo de primeiro grau.

Logo, não se conhece de pedido atinente ao custeio dos tratamentos conforme valor de tabela, eis que este tema não foi abordado na decisão recorrida e, portanto, não pode ser apreciado em sede recursal, sob pena de supressão de instância e afronta ao princípio do duplo grau de jurisdição.

No mesmo sentido:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM ESPECIALISTAS EM DOENÇAS COMPORTAMENTAIS – PRESCRIÇÃO POR MÉDICO DO PACIENTE – RESOLUÇÃO ANS Nº 469/2021 E 539/2022 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA PARA O TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – RECUSA INDEVIDA – TESE RECURSAL –
PRETENSÃO DO CUSTEIO DOS TRATAMENTOS CONFORME VALOR DA TABELA E PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO – QUESTÕES NÃO SUBMETIDAS À APRECIAÇÃO DO JUÍZO A QUO – IMPOSSIBILIDADE DE ANÁLISE NESTA VIA RECURSAL
– DECISÃO MANTIDA, EM CONSONÂNCIA COM PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO EM PARTE, E NESTA DESPROVIDO.

É cediço que a 2ª Seção do STJ consignou pela taxatividade moderada do rol da ANS no julgamento finalizado em 08/06/2022 no EREsp nº. 1886929/SP e EREsp nº. 1889704/SP. Todavia, a ANS, por meio da RN nº 539/2022, ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles àqueles com transtorno do espectro autista. Assim, a partir de 01-07-2022, passou a ser obrigatória o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com diagnóstico dentro da CID F84. Diante do diagnóstico, da indispensabilidade do tratamento e da indicação médica, deve prevalecer a proteção à saúde e a vida da paciente.

Quanto as teses subsidiarias de determinação do custeio dos tratamentos conforme valor da tabela e a exigência da prestação de caução idônea condizente com o valor de todo o tratamento postulado, em virtude da devolutividade restrita do recurso e em respeito aos princípios constitucionais do devido processo legal e duplo grau de jurisdição, a matéria sequer pode ser admissível por meio do presente agravo de instrumento, tendo em vista que a questão não fora apreciada na decisão objurgada.
”
(TJ-MT - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 1021471-72.2023.8.11 .0000, Relator.: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 29/11/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 02/12/2023)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – DECISÃO QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA PARA COMPELIR A OPERADORA A CUSTEAR OS TRATAMENTOS – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TEA (AUTISMO) - INSURGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE - ROL EXEMPLIFICATIVO QUE NÃO AFASTA A OBRIGAÇÃO DE A OPERADORA CUSTEAR O TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – LIMITE DE SESSÕES – IMPOSSIBILIDADE -
PRETENDIDO CUSTEIO DO

TRATAMENTO PELO VALOR DE TABELA E COPARTICIPAÇÃO – MATÉRIA NÃO CONHECIDA – SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA - DECISÃO MANTIDA

–
RECURSO DESPROVIDO NA PARTE CONHECIDA. Na hipótese, o Agravado foi diagnosticado com transtorno de espectro autista. Diante disso, foram indicados tratamentos com equipe multidisciplinar negado pela Operadora do plano de saúde, em virtude da não haver previsão no contrato e no rol de procedimentos elencados pela ANS. De acordo com o Superior Tribunal de Justiça “é descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do usuário do plano de saúde . O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo” (AgInt no AREsp 1.442.296/SP, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, DJe 25/03/2020). Além disso, não pode a Operadora limitar a quantidade de sessões ao beneficiário, uma vez que a Agência Nacional de Saúde impõe a cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com autismo. Diante disso, presentes os requisitos do artigo 300, do CPC, a manutenção da decisão objurgada é medida que se impõe.

Não se conhece de pedido atinente ao custeio dos tratamentos conforme valor de tabela
e aos descontos da coparticipação
, eis que estes temas não foram abordados na decisão recorrida e, portanto, não podem ser apreciados em sede recursal, sob pena de supressão de instância e afronta ao princípio do duplo grau de jurisdição.
”

(TJ-MT 10200371920218110000 MT, Relator.: CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Data de Julgamento: 23/03/2022, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 29/03/2022)

Ante o exposto,
CONHEÇO EM PARTE DO RECURSO, E NESTA
,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, a fim de manter integralmente a decisão de primeiro grau.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 04/06/2025