Tribunal: TJMT
Processo: 1034204-15.2021.8.11.0041
Relator(a): CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-06-03
Data de publicação: 2025-06-09

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1034204-15.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Dever de Informação, Irregularidade no atendimento, Efeitos, Cláusulas Abusivas, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). TATIANE COLOMBO]

Parte(s):

[D. A. L. S. - CPF: 078.313.021-07 (APELADO), JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO - CPF: 054.991.584-28 (ADVOGADO), ANTONIO CLAUDIO SANTANA JUNIOR - CPF: 003.833.751-77 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), ANTONIO CLAUDIO SANTANA JUNIOR - CPF: 003.833.751-77 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

Direito Civil E Do Consumidor. Apelação Cível. Plano De Saúde. Transtorno Do Espectro Autista. Abusividade De Cláusula De Coparticipação. Limitação Do Encargo Em Duas Mensalidades.
Recurso Desprovido.

I.
Caso Em Exame

1.

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que declarou a abusividade da cláusula de coparticipação nos moldes praticados e limitou a cobrança em até duas vezes o valor da mensalidade contratada. Pedido subsidiário de autorização para cobrança do excedente em parcelas futuras.

II.
Questão Em Discussão

2. A questão em discussão consiste em saber se é abusiva a cláusula contratual que impõe coparticipação em percentual que compromete a continuidade de tratamento essencial e prolongado, e se é admissível a cobrança do valor excedente da coparticipação em parcelas futuras.

III.
Razões De Decidir

3. Aplica-se o CDC aos contratos de plano de saúde, salvo os de autogestão (Súmula 608/STJ). Cláusulas restritivas de direito devem ser interpretadas de forma favorável ao consumidor.

4. A cobrança de coparticipação em valor que ultrapassa duas vezes a mensalidade configura prática abusiva, por comprometer
o tratamento contínuo e essencial à saúde do consumidor
hipervulnerável
.

5. A jurisprudência admite a cláusula de coparticipação, desde que com limites proporcionais que assegurem a continuidade do tratamento, especialmente em casos de TEA.

6. A cobrança do valor excedente em parcelas futuras perpetua o desequilíbrio contratual e afronta os princípios da boa-fé objetiva, função social do contrato e proteção da confiança legítima.

IV.
Dispositivo E Tese

7. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:
“1. É abusiva a cláusula de coparticipação que impõe encargos superiores ao limite de duas mensalidades do plano, quando compromete a continuidade de tratamento essencial. 2. A cobrança do valor excedente em parcelas futuras não é admissível, por manter o desequilíbrio contratual e comprometer a eficácia do tratamento.”

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 196; CDC,
arts
. 6º, I, 47 e 51, IV e § 1º, II; Lei nº 9.656/1998, art. 16, VIII.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, REsp 1.809.486/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso
Sanseverino
, 2ª Seção, j. 26.06.2019; STJ, Súmula 608; TJMT, Apelação Cível 1000147-03.2022.8.11.0019, Rel. Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, 3ª Câmara de Direito Privado, j. 26.04.2023; TJMT, Apelação Cível 1031990-51.2021.8.11.0041,
Rel. Des. Dirceu dos Santos, 3ª Câmara de Direito Privado, j. 22.03.2025.

RELATÓRIO

Trata-se de Recurso de Apelação interposto por
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
em virtude da sentença, não modificada pelos Embargos de Declaração, proferida pelo Juízo da
9ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá
, nos autos da
Ação Declaratória
d
e Inexistência
d
e Débito
c
/c

Reconhecimento
d
a Inaplicabilidade
d
a Coparticipação
e
Danos Morais
c/c
Pedido
d
e Tutela Provisória
d
e Urgência
,
ajuizada por
D.A.L.S.
, menor impúbere representado por seu genitor Antônio Cláudio Santana Junior, que julgou parcialmente procedentes os pedidos para limitar a cobrança de coparticipação a 2 (duas) vezes o valor da mensalidade contratada
e
confirmo
u

a tutela antecipada anteriormente
de
ferida
.

Em suas razões, sustenta a Apelante, em síntese, que a cláusula de coparticipação é válida e legítima, porquanto prevista expressamente no contrato firmado entre as partes e respaldada na Lei n. 9.656/98, bem como nas Resoluções da ANS, especialmente a RN n. 465/2021. Defende que o percentual estipulado (30%) é razoável, e que a limitação imposta pela sentença viola a autonomia contratual, o equilíbrio financeiro do contrato e o princípio do mutualismo, além de comprometer a sustentabilidade do plano de saúde.

Alega, ainda, que houve omissão quanto à possibilidade de cobrança futura do valor excedente à limitação judicial, pleiteando que, caso mantida a limitação a duas mensalidades, seja autorizada a cobrança parcelada do saldo remanescente
.

Requer, ao final, a reforma da sentença, com a improcedência da demanda, ou, alternativamente, a autorização para cobrança futura do excedente.

Intimado, a Apelada não apresentou c
ontrarrazões
.

A Procuradoria-Geral de Justiça, em parecer da lavra da Doutora Dalva Maria de Jesus Almeida, opina pelo desprovimento do Recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA.
SR.ª

DES.ª
CLARICE CLAUDINO DA SILVA (RELATORA)

Egrégia Câmara:

D.A.L.S., alega que, foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e
,
diante do quadro
clínico
,
necessita de tratamento multidisciplinar intensivo e contínuo.
Contudo,
foi surpreendido
pela Operadora do plano de saúde
c
om cobrança de coparticipação no valor de R$ 11.456,76, referente a terapias realizadas em agosto de 2021, valor que supera de forma significativa a mensalidade contratada.

O Juiz
a quo
deferiu a tutela de urgência para suspender a cobrança da coparticipação e determinar que a
Requerida se abstivesse de incluí-la nas faturas mensais. No mérito, julgou procedentes os pedidos para reconhecer a abusividade da cláusula de coparticipação nos moldes aplicados e limitou
a cobrança
a duas vezes o valor da mensalidade.

Inconformada, a Ré interpôs este Recurso de Apelação.

A controvérsia consiste em analisar a obrigatoriedade de a operadora de plano de saúde custear tratamento multidisciplinar prescrito para paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA, notadamente quanto à extensão e à proporcionalidade da cláusula de coparticipação frente à continuidade do tratamento.

Pois bem.

Começo por pontuar que, os contratos de plano de saúde estão submetidos às normas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos do Verbete 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça:

“
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
”.

Assim, na hipótese, deve prevalecer a interpretação mais favorável ao consumidor (art. 47, CDC),
especialmente em casos que envolvem cláusulas restritivas de direito, como as que tratam de coparticipação.

No caso, o Autor, ora Apelado, é beneficiário de plano de saúde coletivo empresarial contratado pela empresa
Foccus
Prestadora de Serviços e Terceirização LTDA, da qual seu genitor é
sócio-proprietário
. O contrato prevê coparticipação de 30% sobre os procedimentos realizados. Com o início do tratamento intensivo decorrente do diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA), foi surpreendido com
a
cobrança no valor de R$ 11.456,76
(onze mil quatrocentos e cinquenta e seis reais e setenta e seis centavos)
, a título de coparticipação pelas terapias realizadas, valor que ultrapassa e muito
a mensalidade familiar do plano, fixada em R$ 1.706,70 (um mil setecentos e seis reais e setenta centavos).

Embora a cláusula de coparticipação esteja prevista no contrato e na Lei n. 9.656/98 (art. 16, VIII), sua aplicação deve respeitar os princípios do Código de Defesa do Consumidor.

No ponto, o art. 51, IV e §1º, II, do CDC, dispõe que são nulas de pleno direito as cláusulas que imponham obrigações abusivas ou que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada.

Com efeito, diante da
hipervulnerabilidade
do Autor e da necessidade de tratamento contínuo e multidisciplinar, o valor elevado da coparticipação compromete a continuidade da terapia e viola o direito fundamental à saúde, previsto no art. 6º, I, do CDC, e no art. 196 da Constituição Federal.

E de se registrar que, quanto à cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS, o Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento, no julgamento do
EREsp
1.886.929/SP (Tema 1.082) publicado no DJE em 03/08/2022, que o rol é taxativo em regra, admitindo exceções apenas quando: i) não houver substituto terapêutico no rol;
ii
) houver prescrição médica fundamentada;
iii
) o tratamento for eficaz segundo a medicina baseada em evidências; e
iv
) houver recomendação de órgãos técnicos como
Conitec
ou
Natjus
.

No mesmo julgado, reconheceu-se a abusividade da cláusula contratual limitativa, o que impulsionou a edição da Resolução Normativa ANS n. 539/2022, que alterou a RN n. 465/2021 para assegurar a cobertura ilimitada de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas no tratamento dos
transtornos globais do desenvolvimento
, incluindo o
transtorno do espectro autista
.

Em relação à coparticipação, verifica-se que a sua legalidade encontra amparo no art. 16 da Lei nº 9.656/98, que impõe a obrigatoriedade de previsão contratual clara quanto à franquia, limites financeiros e percentuais de coparticipação nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica:

Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

[...]

VIII-a franquia, os limites financeiros ou o percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;

Da análise dos autos, contata-se que o contrato
prevê, de forma expressa, a incidência de coparticipação, conforme disposto no subitem 19.
2
da cláusula
XIX
: “
Sendo este contrato na modalidade
co-participação
nos valores pagos pela realização de consultas ou quaisquer procedimentos, fica a CONTRATADA autorizada a efetuar a cobrança da
co-participação
no prazo prescricional legalmente previsto, qual
seja, de 5 (cinco) anos, a contar da data do pedido de autorização do procedimento pelo prestador do serviço
.
”.

(Id
250359745
– p. 3
1
).

Nesse contexto, o Superior Tribunal de Justiça reconhece a legalidade da cláusula de coparticipação, desde que prevista de forma clara e previamente informada ao consumidor, consoante entendimento firmado no julgamento do REsp 1809486/SP, sob o rito de recursos especiais repetitivos (Tema 1.032).

Em situações semelhantes, cujos fundamentos em tudo aqui se aplicam, a jurisprudência deste Tribunal de Justiça tem firmado entendimento no sentido de ser legítima a cobrança da coparticipação, desde que limitada ao valor correspondente a, no máximo, duas mensalidades do plano contratado, como fator de moderação que preserve a continuidade do tratamento, o equilíbrio contratual e a função social do contrato, especialmente diante da natureza prolongada e onerosa das terapias indicadas para pacientes com TEA:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – COBRANÇA DE
COPARTICIPAÇÃO – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – SENTENÇA REFORMADA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

“
Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável. Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente. Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto.
”
(TJMT, RAC 1000147-03.2022.8.11.0019, Terceira Câmara de Direito Privado, Relator Des. Carlos Alberto Alves da Rocha,
julg
. 26/04/2023). (TJMT, apelação 1031990-51.2021.8.11.0041, relator Desembargador Dirceu dos Santos, Terceira Câmara de Direito Privado, publicado no DJE 22/03/2025).

Referente ao pedido subsidiário de cobrança do excedente em parcelas futuras, a pretensão não merece acolhida, visto que tal cobrança parcelada do excedente perpetuaria o desequilíbrio contratual e comprometeria a efetividade do tratamento contínuo, em prejuízo ao consumidor
hipervulnerável
. Além disso, afrontaria os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da proteção da confiança legítima, fundamentos essenciais nas relações de consumo.

Dessa forma, a sentença recorrida não comporta qualquer reparo, haja vista que seus fundamentos permanecem sólidos e em perfeita consonância com a legislação aplicável e a jurisprudência consolidada sobre a matéria.

Com essas considerações,
nego provimento ao Recurso
e mantenho integralmente a sentença recorrida.

Nos termos do artigo 85, § 11, do CPC, majoro os honorários advocatícios para 1
8
% (d
ezoito
por cento) do valor atualizado da causa.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/06/2025