Tribunal: TJMT
Processo: 1026643-83.2023.8.11.0003
Relator(a): CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-08-26
Data de publicação: 2025-08-29

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1026643-83.2023.8.11.0003
Classe:

AGRAVO REGIMENTAL CÍVEL (206)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Práticas Abusivas, Efeitos, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). TATIANE COLOMBO]

Parte(s):

[ALTER ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA - EPP - CNPJ: 22.103.116/0001-99 (AGRAVANTE), JULIA GARCIA ALVES DE CAMPOS - CPF: 392.385.908-26 (ADVOGADO), GABRIEL SPOSITO - CPF: 175.587.678-57 (ADVOGADO), SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE EMPRESARIA LIMITADA - CNPJ: 01.613.433/0001-85 (AGRAVADO), ANDRE MENESCAL GUEDES - CPF: 021.658.613-57 (ADVOGADO), NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO), TATIANE MARTA FERNANDES COSTA - CPF: 050.974.161-47 (AGRAVADO), VANESSA CRISLEY GOMES PEREIRA - CPF: 698.668.641-20 (ADVOGADO), JOAO RICARDO DE CASTRO BARBOSA DO AMARAL - CPF: 365.756.708-90 (ADVOGADO), SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE EMPRESARIA LIMITADA - CNPJ: 01.613.433/0001-85 (TERCEIRO INTERESSADO), ANDRE MENESCAL GUEDES - CPF: 021.658.613-57 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

Direito Civil e do Consumidor. Agravo Interno em Recurso de Apelação. Plano de Saúde Coletivo por Adesão. Administradora de Benefícios. Responsabilidade Objetiva e Solidária.
Recurso Desprovido.

I.
Caso em Exame

1. Agravo Interno interposto em virtude de decisão monocrática que negou provimento ao Apelo, o qual impugnava sentença que reconheceu a responsabilidade solidária entre administradora de benefícios e operadora de plano de saúde por negativa de cobertura de exames essenciais à cirurgia reconstrutiva facial da autora, em contexto de urgência. A agravante, administradora de benefícios, sustenta ilegitimidade passiva, alegando ausência de ingerência sobre autorizações de procedimentos médicos, e pleiteia a exclusão de sua condenação em danos morais e materiais.

II.
Questão em Discussão

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a administradora de benefícios detém legitimidade passiva em ações relativas à negativa de cobertura por plano de saúde; (ii) estabelecer se há responsabilidade solidária entre a administradora e a operadora pelos danos causados ao consumidor.

III.
Razões de Decidir

3. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece que, ao intermediar e estipular contratos de planos de saúde, a administradora de benefícios integra a cadeia de fornecimento, atraindo a responsabilidade objetiva e solidária pelos danos causados ao consumidor, conforme os arts. 7º, parágrafo único, 14 e 25, § 1º, do Código de Defesa do Consumidor.

4. A Resolução Normativa n. 515/2022 da ANS, embora delimite a atuação das administradoras, não afasta sua responsabilidade na medida em que participam da formação da relação jurídica de consumo.

5. A distinção entre as funções da operadora e da administradora é irrelevante para o consumidor médio, sendo ambas responsáveis solidariamente pelos vícios na prestação do serviço.

6. A responsabilidade objetiva prescinde de culpa, exigindo apenas demonstração do defeito do serviço, do dano e do nexo causal, elementos presentes no caso.

7. O Agravo Interno não trouxe fundamentos novos ou impugnação específica à decisão monocrática, limitando-se a reiterar argumentos anteriormente rejeitados.

IV.
Dispositivo e Tese

8. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
: “1. A administradora de benefícios que atua como intermediária e estipula contratos de planos de saúde integra a cadeia de consumo e responde objetivamente e de forma solidária pelos danos decorrentes de falhas na prestação dos serviços contratados. 2. A falta de ingerência direta sobre a autorização de procedimentos não afasta a legitimidade passiva da administradora, tampouco sua responsabilidade pelo vício do serviço. 3. A responsabilização da administradora decorre da teoria do risco do empreendimento e da proteção do consumidor, bastando sua participação na relação de consumo para configuração do dever de indenizar.”

__________

Dispositivos relevantes citados
: CDC, arts. 7º, parágrafo único; 14; 25, § 1º.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp 2.696.436/SP, Rel. Min. Raul Araújo, j. 09.12.2024.

R E L A T Ó R I O

RECURSO DE AGRAVO INTERNO N. 1026643-83.2023.8.11.0003

Trata-se de Agravo Interno interposto por
Alter Administradora de Benefícios Ltda.
em virtude da decisão monocrática que negou provimento ao Apelo da Embargante.

Inconformada, a Agravante reitera a tese de ilegitimidade passiva, ao argumento de que atua unicamente como administradora de benefícios, sem competência ou ingerência sobre autorizações ou negativas de procedimentos médicos, sendo a operadora do plano (São Francisco Sistemas de Saúde) a única responsável pela prestação dos serviços assistenciais.

Aponta que não possui rede própria ou credenciada e que sua atuação está devidamente limitada pela Resolução Normativa n. 515/2022 da ANS, que veda expressamente à administradora o exercício de funções típicas das operadoras de planos de saúde.

Aduz que a decisão agravada ignorou o fato de que não houve qualquer conduta comissiva ou omissiva por parte da Agravante, inexistindo, assim, o nexo causal que pudesse ensejar sua responsabilização.

Sob tais argumentos, pugna pelo conhecimento e provimento do Agravo Interno, a fim de que seja reconhecida sua ilegitimidade passiva, bem como afastada a condenação imposta na sentença.

Contrarrazões no ID. 301671868.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA. SR.ª DES.ª CLARICE CLAUDINO DA SILVA (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Ressai dos autos que a Agravante
Alter Administradora de Benefícios Ltda.
interpôs Recurso de Apelação em virtude da sentença proferida pelo Juiz da 1ª Vara Cível da Comarca de Rondonópolis, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Materiais e Morais, movida por
Tatiane Marta Fernandes Costa
.

O Juiz
a quo
rejeitou a preliminar de ilegitimidade, reconheceu a responsabilidade solidária entre a administradora e a operadora, condenou ambas ao pagamento de R$ 4.000,00 (quatro mil reais) a título de danos morais e de R$ 2.443,49 (dois mil, quatrocentos e quarenta e três reais e quarenta e nove centavos) por danos materiais, nos termos da fundamentação.

Nas razões do Apelo, a Agravante reiterou a preliminar de ilegitimidade passiva, sob a alegação de que não tem qualquer ingerência sobre autorizações de procedimentos ou negativas de cobertura, que são de atribuição exclusiva da operadora São Francisco.

Aduziu que não se pode confundir administradora de benefícios com operadora de plano de saúde, sob pena de responsabilização indevida, citando, inclusive, a Resolução Normativa nº 515/2022 da ANS.

No mérito, pleiteou a exclusão de sua responsabilidade pelas indenizações arbitradas, sob o argumento de ausência de conduta lesiva e inexistência de nexo causal entre seus atos e os danos suportados pela autora.

Forte nesses argumentos, pugnou pela reforma integral da sentença, com o acolhimento da preliminar de ilegitimidade passiva e a consequente extinção do feito sem resolução do mérito quanto a si; alternativamente, requereu o afastamento da condenação solidária em danos materiais e morais.

Em decisão monocrática,
neguei provimento ao Apelo da Agravante e mantive intacta a sentença que a condenou, solidariamente, ao pagamento de R$ 4.000,00 (quatro mil reais) a título de danos morais e de R$ 2.443,49 (dois mil, quatrocentos e quarenta e três reais e quarenta e nove centavos) por danos materiais, nos termos da fundamentação.

Inconformada, a Agravante reitera a tese de ilegitimidade passiva, ao argumento de que atua unicamente como administradora de benefícios, sem competência ou ingerência sobre autorizações ou negativas de procedimentos médicos, sendo a operadora do plano (São Francisco Sistemas de Saúde) a única responsável pela prestação dos serviços assistenciais.

Aponta que não possui rede própria ou credenciada e que sua atuação está devidamente limitada pela Resolução Normativa n. 515/2022 da ANS, que veda expressamente à administradora o exercício de funções típicas das operadoras de planos de saúde.

Aduz que a decisão agravada ignorou o fato de que não houve qualquer conduta comissiva ou omissiva por parte da Agravante, inexistindo, assim, o nexo causal que pudesse ensejar sua responsabilização.

Contudo, razão não assiste à Agravante.

O cerne da controvérsia reside na análise da extensão da responsabilidade civil das administradoras de benefícios no contexto da cadeia de consumo envolvendo planos de saúde coletivos por adesão.

E, nesse ponto, é imperioso reconhecer que a jurisprudência pátria, especialmente do Superior Tribunal de Justiça, pacificou o entendimento no sentido de que, ao intermediar e estipular contratos de planos de saúde, a administradora de benefícios integra a cadeia de fornecimento, atraindo para si a responsabilidade objetiva e solidária pelos eventuais danos causados aos consumidores, consoante os artigos 7º, parágrafo único, 14 e 25, § 1º do Código de Defesa do Consumidor.

Não se ignora que a Resolução Normativa n. 515/2022 estabelece limites à atuação da administradora, impedindo-a de praticar atos típicos das operadoras de planos de saúde. Todavia, tal regulamentação não afasta a incidência das normas consumeristas, tampouco impede a imputação de responsabilidade quando demonstrada a participação da administradora na formação da relação jurídica de consumo, como ocorre na espécie.

A jurisprudência do STJ é firme ao afirmar que a falta de ingerência direta na autorização de procedimentos não afasta o dever de responder solidariamente pelos danos oriundos da falha na prestação do serviço contratado.

Com efeito, à luz da teoria do risco do empreendimento e da proteção do consumidor hipossuficiente, basta que o fornecedor figure na cadeia de consumo para que possa ser responsabilizado.

A administradora de benefícios, ao atuar como estipulante e viabilizar a contratação do plano de saúde coletivo, aufere proveito econômico e assume a corresponsabilidade pelo cumprimento do contrato perante o consumidor.

Ademais, é inviável, do ponto de vista do consumidor médio, distinguir com clareza as esferas de atuação da operadora e da administradora, sendo irrefutável que a figura da estipulante reforça a confiança do consumidor na contratação, motivo pelo qual não se pode afastar sua responsabilidade quando há frustração das legítimas expectativas oriundas da relação contratual.

Especificamente quanto à alegação de inexistência de conduta lesiva ou nexo causal, destaca-se que a responsabilidade objetiva consagrada no artigo 14 do CDC prescinde de culpa, exigindo apenas a comprovação do defeito na prestação do serviço, do dano e do nexo de causalidade, todos cabalmente demonstrados nos autos.

A negativa de cobertura de exames imprescindíveis à cirurgia reconstrutiva facial da Autora, em meio a um quadro clínico delicado, após acidente grave, caracteriza evidente falha no serviço, especialmente porque comprometeu o direito à saúde e à dignidade humana da parte autora, valores constitucionalmente tutelados.

A circunstância de a negativa ter sido formalmente proferida pela operadora não elide a corresponsabilidade da administradora, pois, repita-se, ambas integram a cadeia de fornecimento e, portanto, respondem solidariamente pelos prejuízos causados ao consumidor.

Conforme jurisprudência recente do STJ, a atuação da administradora de benefícios como estipulante ou intermediária da contratação é suficiente para atrair sua responsabilização, ainda que não tenha sido autora direta do ato lesivo (AgInt no AREsp 2.696.436/SP, Rel. Min. Raul Araújo, julgado em 09/12/2024).

Acrescente-se, por fim, que o Agravo Interno apresentado se limita a repetir os argumentos já expendidos nas razões da Apelação, sem impugnar, de forma específica, os fundamentos adotados na decisão monocrática agravada.

Diante do exposto, não há qualquer elemento novo ou relevante no Agravo Interno que justifique a reforma da decisão agravada. Ao revés, a manutenção da decisão monocrática é medida que se impõe, seja pela consistência jurídica dos fundamentos adotados, seja pela consonância desta com a jurisprudência dominante dos tribunais superiores.

Com essas considerações,
nego provimento ao Agravo Interno
, mantendo-se na íntegra a decisão monocrática que negou provimento ao Apelo interposto pela Agravante.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 26/08/2025