Tribunal: TJMT
Processo: 1016878-57.2024.8.11.0002
Relator(a): MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-12-03
Data de publicação: 2025-12-20

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1016878-57.2024.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). TATIANE COLOMBO]

Parte(s):

[BRUNA EVELYN FONSECA E SILVA - CPF: 060.620.761-97 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), BRUNA EVELYN FONSECA E SILVA - CPF: 060.620.761-97 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), A. F. W. - CPF: 108.886.421-05 (APELADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARILSEN ANDRADE ADDARIO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

APELANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO: A.F.W., representado pela genitora BRUNA EVELYN FONSECA E SILVA

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL –
AÇÃO DE COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER
– PARCIAL PROCEDÊNCIA – MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM PSICÓLOGA PELO MÉTODO ABA, FONOAUDIÓLOGA ABA E TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL –
JULGAMENTO DE RECURSO REPETITIVO - ERESP.nº 1.886.929e ERESP.nº 1.889.704 - MÉTODO/TÉCNICAS DAS TERAPIAS INDICADAS PELO MÉDICO QUE ATENDE O PACIENTE CONTEMPLADAS NA RESOLUCAÇÃO NORMATIVA ANS 539/22 – CLÍNICA NÃO CREDENCIADA – REEMBOLSO LIMITADO AOS VALORES PRATICADOS PELA REDE CREDENCIADA – ACOMPANHAMENTO EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICÍLIO - DESCABIMENTO - LIMITES CONTRATUAIS
–
COPARTICIPAÇÃO - PREVISÃO CONTRATUAL - POSSIBILIDADE – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO
- TERMO DE AJUSTAMENTO DE CONDUTA Nº 04/2024 – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1.

Nos termos dos precedentes firmados no julgamento dos EREsp nº 1.886.929e EREsp nº 1.889.704, da Segunda Seção do STJ, cabe ao requerente/agravado o ônus da comprovação de que o tratamento pretendido, em que pese não constar do Rol de Eventos e Procedimentos em Saúde da ANS, se encaixa nas excepcionalidades à regra da taxatividade do rol, a saber:
“(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a comissão de atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

2. Por outro lado, descabe a determinação para fornecimento de psicóloga ABA para atuação em ambiente escolar e domiciliar, uma vez que impõe ônus excessivo à operadora e extrapola as coberturas assistenciais do contrato de assistência à saúde.

3.
O STJ já pacificou o entendimento quanto à licitude da cobrança de coparticipação quando expressamente pactuada entre as partes, conforme recurso repetitivo que deu origem ao TEMA 1032.

4.
Os valores cobrados a título de coparticipação não devem ultrapassar em duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde contratado, pois equipara o valor da mensalidade cobrada pela requerida na modalidade tradicional, ou seja, se o pagamento da mensalidade na modalidade tradicional cobre todos os procedimentos ofertados pela requerida/apelante, o valor do plano com coparticipação, cobrado em duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado, beneficia o paciente que necessita do tratamento e possibilita o acesso as terapias para o seu desenvolvimento.

5. A operadora de plano de saúde firmou com órgãos públicos o Termo de Ajustamento de Conduta (TAC), o qual prevê limitação nos valores da coparticipação para pacientes com transtorno do espectro autista - TEA, portanto, deve ser aplicado ao presente caso.

6. O
custeio do tratamento realizado fora da rede credenciada deve observar os limites de reembolso previstos contratualmente, conforme os valores praticados pela rede credenciada para procedimentos equivalentes, nos termos do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98.

7
. Recurso parcialmente provido.-

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da sentença proferida

na
Ação Cominatória de Obrigação de Fazer com pedido de Tutela de Urgência n. 1016878-57.2024.8.11.0002
ajuizada por
A.F.W., representado pela genitora BRUNA EVELYN FONSECA E SILVA
, que julgou parcialmente procedente
a pretensão deduzida na inicial para:

a) condenar a requerida a autorizar e custear, de forma integral, contínua e ininterrupta, o tratamento multiprofissional prescrito ao autor, com profissionais especializados pelo método ABA, incluindo sessões de psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia, sem limitação de sessões e sem coparticipação, mesmo quando realizado junto à clínica Evoluere, localizada no município de Diamantino/MT;

b) confirmar a tutela de urgência anteriormente concedida;

c) rejeitar o pedido de indenização por danos morais.

Por fim, condenou a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, §2º, do CPC.

A recorrente
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
s
ustenta a não aplicação do Código de Defesa do Consumidor, pois há lei específica que rege os contratos de planos de seguros privados de assistência à saúde, qual seja, Lei nº 9.656/1998.

Salienta que o contrato de prestação de serviços de saúde do qual o apelado é beneficiário, prevê de forma clara e inequívoca, que terá cobertura assistencial apenas o atendimento realizado por profissionais e estabelecimentos credenciados à operadora.

Aduz que o reembolso das despesas médico-hospitalares realizadas pelo contratante/beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada é aceitável desde que seja demonstrada a inexistência ou insuficiência de vagas em clínicas credenciadas no local de urgência ou emergência do procedimento.

Assevera que os atendimentos praticados no contexto domiciliar e escolar não são restritos ao psicólogo, sendo, em verdade, realizados por um acompanhante terapêutico, portanto não há falar em custeio de psicologia ABA – ambiente escolar e domiciliar, por não ser nacionalmente regulamentada.

Salienta que o regime de coparticipação nos planos de assistência médica possui amparo no artigo 16, inc. VIII, da Lei nº 9.656/1998.

Aduz que o contrato firmado entre as partes prevê que o percentual de coparticipação será sempre sobre o valor pago pelo procedimento cobrado pelo prestador, seja ele credenciado ou não, não havendo que ser considerada fator restritivo ao serviço, sob pena de desequilíbrio contratual.

Argumenta
que a sentença padece de omissão ao deixar de considerar que, em 12/02/2025, o próprio recorrido aderiu ao “sistema de limitação de custos de coparticipação” junto à recorrente, por meio do Termo de Ajustamento de Conduta nº 04/2024, firmado entre o Ministério Público do Estado de Mato Grosso, a UNIMED CUIABÁ e o PROCON/MT.

Ressalta que o vício apontado deve ser sanado, a fim de que seja esclarecido que deverão ser obedecidos os termos do TAC, e a coparticipação limitada ao valor de duas mensalidades, mas a diferença que excede esse montante estipulado também deve ser cobrada ao decorrer das outras mensalidades, respeitando o limite estabelecido, até que o saldo de coparticipação seja totalmente quitado.

Sob tais argumentos, pugna pelo provimento do recurso a fim de que seja afastado o custeio de Acompanhante Terapêutico (ADI) ou qualquer tipo de limitação à coparticipação. Alternativamente, caso mantida a condenação ao custeio de tratamento fora da rede credenciada ou em clínica próxima, que o custeio seja limitado ao valor de tabela praticado pela operadora, e caso seja determinada a limitação da coparticipação, que seja esclarecido que os valores remanescentes poderão ser cobrados nas faturas vincendas, sempre respeitando o limite imposto pela decisão nos termos do TAC.

Contrarrazões (ID 309778378), pelo desprovimento.

A d. Procuradoria Geral de Justiça, em manifestação da Dra. Eunice H. R. de Barros, postula pelo provimento parcial do recurso (ID 322875896).

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

V O T O - MÉRITO

Extrai-se da petição inicial (ID 309777415),
que o autor, ora apelado, é dependente da genitora/beneficiária da requerida/apelante por meio do Plano de Saúde UNIMED PREMIUM individual/familiar, conforme contrato de ID 309777421
.

Relatou que o menor foi diagnosticado como portador de Transtorno do Espectro Autista - TEA (CID F.84), sendo recomendado pela médica que a assiste Dra. Paola F. V. da Cunha, CRM-MT 8110, os tratamentos com i) PSICOLOGIA com conceito ABA - 15 (quinze) horas semanais; ii) FONOAUDIOLOGIA ABA – 2-3 horas semanais; iii) TERAPIA OCUPACIONAL método INTEGRAÇÃO SENSORIAL - 02 (duas) horas semanais e ainda acompanhante terapêutico em sala de aula, conforme laudo médico de ID 309777425.

Aduziu que a genitora procurou a Unimed e iniciou o tratamento, mas precisa se mudar para a cidade de DIAMANTINO-MT, por questões familiares, e necessita continuar o tratamento do filho para não prejudicar seu desenvolvimento.

Contudo, a requerida ainda está analisando o pedido, mas até o momento sem resposta da análise.

Assim, ajuizou a presente ação requerendo fosse determinado à requerida autorizar/custear o tratamento prescrito, sem a cobrança de coparticipação.

Na contestação, a requerida arguiu, em preliminar, suposta ausência de comprovação de representação processual. No mérito, alegou não haver negativa formal de cobertura e que eventual negativa decorreria de ausência de credenciamento da clínica Evoluere, bem como de cláusulas contratuais que limitam a prestação fora da rede referenciada. Ao final, requereu a improcedência da ação.

Ao decidir, a magistrada singular,
Dra. Ester Belém Nunes
, julgou parcialmente procedente a ação, nos termos relatados.

Pois bem.

A controvérsia cinge-se à obrigatoriedade de custeio integral de tratamento multidisciplinar pelo método ABA para criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), fora da rede credenciada, sem coparticipação, incluindo acompanhante terapêutico escolar.

Inicialmente, convém destacar que as operadoras de planos de saúde estão enquadradas no conceito de fornecedor, previsto no artigo 3º do CDC, sendo seus conveniados considerados consumidores, para todos os fins de direito.

Desta feita, não há falar-se em prevalência da Lei nº 9.656/98 em detrimento da legislação consumerista.

Cuida-se inclusive de matéria sumulada: “
aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde
” - Súmula 469 do STJ.

Assim, conquanto seja lícito à empresa prestadora de assistência à saúde estabelecer limites em suas avenças, tratando-se de relação de consumo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor e de modo a não comprometer a natureza e finalidade do contrato.

O autor, menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), necessita de tratamento multidisciplinar pelo método ABA, conforme prescrição médica juntada aos autos.

A Lei nº 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, estabelece em seu art. 3º, III, que é direito da pessoa com TEA o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde.

A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS ampliou as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o TEA, tornando obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento desses pacientes, bem como ajustou o anexo II do Rol para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os Transtornos Globais de Desenvolvimentos.

Conforme jurisprudência consolidada do STJ e deste Tribunal, o rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa, não sendo lícito à operadora de plano de saúde negar cobertura a tratamento prescrito pelo médico quando a doença é coberta pelo contrato.

No caso, o tratamento multidisciplinar pelo método ABA foi prescrito pelo médico assistente do autor, sendo abusiva a negativa de cobertura pela operadora, ainda que o método específico não conste expressamente no rol da ANS.

A apelante alega que o contrato prevê cobertura apenas para tratamentos realizados na rede credenciada e que nunca se recusou a fornecer o tratamento, desde que realizado dentro da rede.

Contudo, não demonstrou nos autos que possui em sua rede credenciada profissionais habilitados no método ABA na localidade de residência do autor (Diamantino/MT), ônus que lhe competia.

Quando a operadora não dispõe em sua rede credenciada de profissionais habilitados para o tratamento específico necessário ao beneficiário, deve arcar com os custos do tratamento fora da rede, sob pena de esvaziamento da própria finalidade do contrato de plano de saúde.

No caso em tela, restou demonstrada a necessidade de tratamento específico pelo método ABA e a mudança de domicílio do autor para a cidade de Diamantino/MT, não tendo a apelante comprovado a existência de profissionais habilitados em sua rede credenciada naquela localidade.

Com efeito, ainda que se reconheça a necessidade de manutenção do tratamento fora da rede credenciada, não implica necessariamente no dever da operadora de custear integralmente as despesas realizadas fora da rede credenciada, sem observância dos limites contratuais de reembolso.

O STJ tem entendimento consolidado de que
"2. Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso. O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição, que conta com expressa previsão legal. Precedentes. 3. Agravo interno provido para conhecer do agravo e dar provimento ao recurso especial”.
(STJ - AgInt no AREsp: 2559193 SP 2024/0030731-3, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 01/07/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 02/08/2024)

Assim, embora seja devida a cobertura do tratamento prescrito ao autor, a ser realizado na clínica indicada, na cidade de Diamantino/MT, o reembolso deve observar os limites contratuais, conforme os valores praticados pela rede credenciada para procedimentos equivalentes.

No entanto, quanto ao acompanhante terapêutico em ambiente escolar (ADI), assiste razão à apelante.

Isto porque, o acompanhamento terapêutico em ambiente escolar possui natureza educacional e não médica, extrapolando os limites do contrato de plano de saúde.

A Lei nº 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, estabelece em seu art. 3º, parágrafo único, que
"em casos de comprovada necessidade, a pessoa com transtorno do espectro autista incluída nas classes comuns de ensino regular, nos termos do inciso IV do art. 2º, terá direito a acompanhante especializado."

O Decreto nº 8.368/2014, que regulamenta a referida lei, dispõe em seu art. 4º, § 2º, que
"caso seja comprovada a necessidade de apoio às atividades de comunicação, interação social, locomoção, alimentação e cuidados pessoais, a instituição de ensino em que a pessoa com transtorno do espectro autista ou com outra deficiência estiver matriculada disponibilizará acompanhante especializado no contexto escolar, nos termos do parágrafo único do art. 3º da Lei nº 12.764, de 2012."

Portanto, a disponibilização de acompanhante terapêutico em ambiente escolar é responsabilidade da instituição de ensino, não havendo correlação entre a natureza do contrato celebrado entre as partes e a obrigação da operadora de plano de saúde.

Assim, deve ser reformada a sentença neste ponto para afastar a obrigação da apelante de custear o acompanhante terapêutico escolar (ADI).

Quanto à cobrança de coparticipação, esta é legítima quando prevista contratualmente, conforme dispõe o art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/98.

Na hipótese, o contrato firmado entre as partes prevê expressamente a cobrança de coparticipação, sendo legítima sua exigência.

Contudo, conforme documentado nos autos, o autor aderiu ao Termo de Ajustamento de Conduta nº 04/2024, firmado entre a Unimed Cuiabá, o Ministério Público do Estado de Mato Grosso e o PROCON/MT, que estabelece limites para a cobrança de coparticipação para usuários do plano de saúde submetidos a tratamento multidisciplinar para Transtorno do Espectro Autista.

O referido TAC estabelece que a coparticipação mensal será limitada a:

a)
UMA mensalidade no caso de atuais titulares autistas e/ou dependentes autistas beneficiários do Benefício de Prestação Continuada – BPC/LOAS;

b)
DUAS mensalidades no caso dos demais atuais titulares autistas e/ou dependente autistas.

Além disso, o TAC prevê expressamente que os valores excedentes aos limites de coparticipação integrarão o saldo credor da operadora e poderão ser cobrados naqueles meses em que o usuário não utilizar ou não atingir o teto da coparticipação, respeitada a limitação estabelecida.

Nesse sentido, a jurisprudência deste Tribunal:

DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TERMO DE AJUSTAMENTO DE CONDUTA (TAC). RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame:

1. Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão interlocutória que deferiu tutela de urgência para suspender a cobrança de coparticipação em sessões de fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional para beneficiária diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA).

II. Questão em discussão:

2. A controvérsia consiste em saber se a cobrança de coparticipação nas sessões multidisciplinares previstas para pacientes com TEA é válida, considerando a existência de um Termo de Ajustamento de Conduta (TAC) firmado entre a operadora do plano de saúde e órgãos de defesa do consumidor.

III. Razões de decidir:

3. A relação entre as partes é de consumo, nos termos do Código de Defesa do Consumidor, sendo aplicáveis suas normas e princípios protetivos, inclusive a inversão do ônus da prova.

4. O artigo 300 do Código de Processo Civil estabelece que a concessão da tutela de urgência depende da presença de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

5. O Termo de Ajustamento de Conduta (TAC) firmado pela operadora com órgãos públicos prevê limitação nos valores da coparticipação para pacientes com TEA, de modo que, mesmo sem adesão formal da beneficiária, deve ser aplicado ao caso concreto.

6. A decisão recorrida merece parcial reforma para permitir a cobrança da coparticipação, desde que observados os limites estabelecidos no TAC.

IV. Dispositivo e tese:

7. Agravo de Instrumento parcialmente provido para autorizar a cobrança da coparticipação nos limites fixados pelo Termo de Ajustamento de Conduta n. 04/2024.

Tese de julgamento: "A cobrança de coparticipação em sessões multidisciplinares para pacientes com Transtorno do Espectro Autista (TEA) é válida desde que respeitados os limites fixados em Termo de Ajustamento de Conduta firmado entre a operadora do plano de saúde e órgãos de defesa do consumidor."

Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 300; CDC, arts. 6º, VIII e 51; Resolução Normativa ANS nº 469/2021.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1733013/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe 13.08.2018; STJ, AgInt no AREsp 1842923/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, DJe 16.06.2021.

(N.U 1020607-97.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 02/04/2025, Publicado no DJE 02/04/2025)

Assim, deve ser reformada a sentença neste ponto para permitir a cobrança de coparticipação nos limites estabelecidos no TAC nº 04/2024.

Ante o exposto,
dou parcial provimento
ao recurso para:

1) Afastar a obrigação da apelante de custear o acompanhante terapêutico escolar (ADI);

2) Permitir a cobrança de coparticipação nos limites estabelecidos no TAC nº 04/2024 (duas mensalidades), conforme pactuado.

3) O tratamento realizado em clínica não credenciada deverá observar o reembolso nos limites contratuais, conforme os valores praticados pela rede credenciada.

Em razão da sucumbência recíproca, condeno as partes ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 15% sobre o valor atualizado da causa, na proporção de 70% para a apelante e 30% para o apelado, nos termos do art. 86 do CPC, observada a gratuidade da justiça concedida ao apelado.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/12/2025