Tribunal: TJMT
Processo: 1018411-12.2024.8.11.0015
Relator(a): SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão julgador: SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-02-04
Data de publicação: 2025-02-11

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1018411-12.2024.8.11.0015
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). MARCIO VIDAL, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES]

Parte(s):

[JOSILENE DE OLIVEIRA PORTO SANTOS - CPF: 045.411.001-42 (APELADO), YOLE WALTRICH DA SILVA - CPF: 052.907.361-74 (ADVOGADO), UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0002-97 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCIO VIDAL, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DEU PROVIMENTO AO RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DO RELATOR, DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA.

E M E N T A

APELANTE:

UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL

APELAD
A
:

JOSILENE DE OLIVEIRA PORTO SANTOS

EMENTA:

APELAÇÃO
CÍVEL
–
PLANO DE SAÚDE
–

PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA
–
ACOLHIDA
–

CIRURGIA REPARADORA PÓS CIRURGIA BARIÁTRICA
–
NEGATIVA DE COBERTURA
–
DÚVIDA Q
UANTO AO CARÁTER ESTÉTICO OU FUNCIONAL DOS PROCEDIMENTOS –

JUNTA MÉDICA
DESFAVORÁVEL – PRODUÇÃO DE PROVA PERICIAL MÉDICA

–

NECESSIDADE

– CERCEAMENTO DE DEFESA – CONFIGURADO –

SENTENÇA
ANULADA

–
RETORNO DOS AUTOS À ORIGEM
–

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.
(Tema 1069, Item 1 - STJ)

Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador (Tema 1069
, Item 2 -
STJ).

Configurado cerceamento de defesa, que demanda anulação da sentença e retorno dos autos à origem, porquanto, ainda que presente
parecer desfavorável de junta médica, bem assim devidamente postulada a perícia médica, não foi determinada a sua produção.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA
.

Egrégia Câmara:

Trata-se de
Recurso de Apelação Cível
interposto

por
UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL
,
tirado contra
sentença
(ID.
nº
260238650
)
proferida
pelo MM. Juiz de Direito da

3
ª Vara
Cível da
Comarca de
Sinop
-MT
,

que nos autos d
a

Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização Por Danos Morais
,
julgou parcialmente procedente
nos seguintes te
r
mos:

“
(...)
a)

Condenar
a companhia requerida, no cumprimento da obrigação de fazer, consistente em realizar o custeio e o pagamento da totalidade do tratamento médico prescrito pelo médico, no prazo de 15 (quinze) dias;

b)

Condenar
a empresa requerida, a título de indenização por danos morais, ao pagamento da
quantia em dinheiro
equivalente a R$ 8.000,00 (oito mil reais). Em conformidade com as alterações recentes, trazidas em razão do advento da Lei n.º 14.905/2024, com relação aos juros de mora deve-se aplicar a taxa legal referente à SELIC, com dedução da correção monetária [art. 406, § 1.º do Código Civil], contabilizados deste a citação, porque se trata de responsabilidade civil contratual [cf.:
STJ
,
AgRg
no
AREsp
n.º 220.240/MG, 3.ª Turma, Rel.: Min. Sidnei Beneti, j. 09/10/2012;
STJ
,
AgRg
nos
EDcl
no Ag n.º 665.632/MG, 4.ª Turma, Rel.: Min. Fernando Gonçalves, j. 18/11/2008], e a correção monetária deve observar a variação do IPCA-IBGE [art. 389, parágrafo único, do Código Civil], com incidência a partir da data do arbitramento da indenização [Súmula n.º 362 do STJ];

c)

Declarar
encerrada a atividade cognitiva, resolvendo-se o mérito do feito, com supedâneo no art. 487, inciso I do Código de Processo Civil.

Pelo princípio da sucumbência, com esteio no conteúdo normativo do art. 85, § 2.º do Código de Processo Civil,
Condeno
a requerida no pagamento
de custas judiciais e de honorários de advogado, destinados ao patrono da parte adversa, fixados em 20% sobre o valor da condenação, considerando-se o trabalho executado por parte do advogado e o lapso temporal que o processo tramitou.

(...)”

Em suas razões recursais a parte recorrente invoca os seguintes questionamentos fático-jurídicos:

Da
s

Preliminar
es
.

Da nulidade da sentença. Do cerceamento de defesa. Da necessidade de produção de prova pericial.

Preliminarmente, d
efende
a
atribuição de efeito suspensivo no apelo recursal.

Mérito Recursal

Da ausência de conduta ilícita praticada.
Afirma que no presente caso, há total
ausência de cobertura contratual para procedimentos que não constam no rol da agência nacional de saúde suplementar
.

Aduz ainda, que tais procedimentos são de finalidade e
stética
, portanto, inexistente a obrigação de cobertura
contratual
.

Da ausência de danos morais indenizáveis.

Subsidiariamente
, pugna
pela redução do quantum indenizatório arbitrado a tal título.

Recurso tempestivo e custas
recolhidas
.
(ID
nº
260238655
e
260897683
).

A parte Apelada apresentou contrarrazões, rebatendo as alegações da parte Apelante, e defendendo o desprovimento recursal.
(ID.
2
60238657
).

É o relatório.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador

V O T O R E L A T O R

APELANTE:
UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL

APELADA:
JOSILENE DE OLIVEIRA PORTO SANTOS

VOTO

Egrégia Câmara:

Preliminar
.

Da nulidade da sentença. Do cerceamento de defesa. Da necessidade de produção de prova pericial.

Conforme relatado anteriormente, extrai-se dos presentes autos,
que a autora/apelada
JOSILENE DE OLIVEIRA PORTO SANTOS
ajuizou Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização Por Danos Morais em face da ré/apelante
UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL
,
afirmando, em suma, que celebrou contrato de seguro privado de assistência à saúde com a requerida/apelante e que, devido a grave problema de saúde, submeteu-se a uma cirurgia bariátrica.

Em suas raz
õ
es recursais,
s
uscita preliminar de cerceamento de defesa sob argumento que o juízo de origem não considerou a necessidade de produção de prova pericial para atestar o caráter reparador ou estético dos procedimentos cirúrgicos pleiteados.

Assevera
que a prova pericial é essencial para dirimir a controvérsia, porquanto a natureza reparadora ou estética dos procedimentos é questão
técnica que exige conhecimento especializado.

Afirma ainda,
que o relatório médico apresentado pela autora é unilateral e não pode ser considerado prova suficiente para o julgamento da causa.

Por fim, p
ugna pelo provimento do recurso com a anulação da sentença e o retorno dos autos à primeira instância para a produção de prova pericial, ou, alternativamente, a reforma da sentença
vergastada,
para julgar improcedente o pedido da autora
, ante a ausência de provas
.

Pois bem.

Compulsando os autos, nota-se que a
controvérsia
reside
em saber se a prova documental é suficiente para o julgamento da causa ou se a produção de prova pericial é essencial para a adequada solução da lide.

Acerca da matéria, n
o julgamento do Tema 1069, o STJ firmou o seguinte entendimento:

“
(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.

(
ii
)
Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador
”.

Para a definição dessa matéria, participaram diversas entidades da área, que ressaltaram a necessidade de cautela do Judiciário. Dentre elas, a Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica, que registrou:

“(...)Nos últimos anos um número significativo de cirurgiões plásticos associados a grupos de advogados se uniu para atrair pacientes bariátricos nas diversas redes sociais. Oferecem seus serviços geralmente com intuito maior de angariar ganhos financeiros além do cobrado pelo mercado, muitas vezes levando a justiça ao erro. Passam ao juiz que seu objetivo é a saúde da paciente, com subterfúgios de nomenclaturas enganosas como 'reconstrução de mama, quando no caso é apenas uma
mamoplastia
ou reconstrução de parede abdominal com retalhos musculares, quando na realidade é só correção de diástase de musculo reto abdominal'" (Resp. 1.870.834 – pg. 21)”.

A partir de então foi convencionado que, se houver dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter da cirurgia plástica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica. No entanto, ficou estabelecido também que o beneficiário que não concordar com a conclusão pode recorrer ao Poder Judiciário, onde as incertezas deverão ser dirimidas.

Nesse sentido é a jurisprudência hodierna:

“
DOIS RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA A REALIZAÇÃO DECIRURGIAPLÁSTICA- SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA - -
PRELIMINAR - CERCEAMENTO DE DEFESA - TEMA 1069/STJ ITEM II - DÚVIDA QUANTO AO CARÁTER ESTÉTICO OU FUNCIONAL DOS PROCEDIMENTOS - JUNTA MÉDICA DESFAVORÁVEL - PRODUÇÃO DE PROVA PERICIAL MÉDICA - NECESSIDADE - SENTENÇA ANULADA -
RECURSO DA REQUERIDA PROVIDO E RECURSO DA AUTORA PREJUDICADO.

(...)
Configurado cerceamento de defesa, que demanda anulação da sentença e retorno dos autos à origem, porquanto, ainda que presente parecer desfavorável de junta médica, bem assim devidamente postulada a perícia médica, não foi determinada a sua produção.
”

(N.U 1001503-97.2023.8.11.0051, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/05/2024,
Publicado
no DJE 24/05/2024)

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. NECESSIDADE DE INSTRUÇÃO PROBATÓRIA. TEMA 1.069/STJ. DECISÃO REFORMADA. RECURSO PROVIDO.

(...)
5. A decisão agravada não observou a oportunidade de realização de junta médica, prevista no Tema 1.069/STJ, violando o direito de defesa da operadora. 6. Presença de dúvida razoável quanto à probabilidade do direito alegado, impedindo a concessão de tutela de urgência com base em cognição sumária. Tese de julgamento: "
1. A cobertura de cirurgias reparadoras pós-bariátricas por planos de saúde está condicionada à comprovação de sua necessidade funcional ou reparadora, nos termos do Tema 1.069/STJ.
2. Não é razoável a concessão de tutela de urgência para determinar o custeio dessas cirurgias sem a comprovação de que houve a negativa de cobertura e realização de perícia e junta médica que comprove a urgência e necessidade dos procedimentos."

(N.U 1028308-12.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARCOS REGENOLD FERNANDES, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 10/12/2024,
Publicado
no DJE 13/12/2024)

Importante destacar que a autora, evidentemente, tem direito ao tratamento cirúrgico reparador, todavia, trata-se de questão extremamente técnica, cuja área com termos e nomenclaturas médicas extrapola o conhecimento do julgador.

Dessa forma, verifica-se a ocorrência de cerceamento de defesa no caso, porquanto,a realização de perícia médica se mostra essencial para a adequada solução da lide.

Por isso, sem embargo pessoal ao posicionamento do insigne Juiz Singular, todavia, no caso dos autos, entendo que não andou bem ao julgar antecipadamente a lide, devendo retornar os autos a instância singela para seu regular processamento, portanto.

Anoto ainda, que as demais teses aventadas pela apelante, restaram prejudicadas, haja vista o acolhimento da preliminar suscitada.

Por essas razões, conheço do recurso de Apelação e
DOU-LHE PROVIMENTO
,
para o fim de acolher a preliminar de nulidade da sentença por
cerceamento de defesa
e determinar o retorno dos autos à origem, a fim de seja realizada perícia técnica, para fins de apuração
do caráter estético ou funcional dos procedimentos.

Ante o exposto, inaplicável o § 11 do art. 85 do CPC à espécie.

É como voto.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 04/02/2025