Tribunal: TJMT
Processo: 1018296-02.2025.8.11.0000
Relator(a): MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-09-30
Data de publicação: 2025-10-03

Ementa:
DIREITO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE MATERIAIS CIRÚRGICOS PRESCRITOS POR MÉDICO ASSISTENTE A PACIENTE MENOR PORTADOR DE PÉ CONGÊNITO. DIVERGÊNCIA ENTRE PRESCRIÇÃO MÉDICA E JUNTA MÉDICA DA OPERADORA. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO MÉDICA. TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITOS PREENCHIDOS. MULTA DIÁRIA E PRAZO MANTIDOS. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame
1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1018296-02.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Fornecimento de insumos]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0001-06 (AGRAVANTE), LUZMAR DE SOUZA RODRIGUES - CPF: 688.888.801-00 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), LUZMAR DE SOUZA RODRIGUES - CPF: 688.888.801-00 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), J. C. D. M. S. - CPF: 100.704.091-29 (AGRAVADO), MARCIA FIGUEIREDO SA - CPF: 695.189.711-53 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

Ementa
: DIREITO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE MATERIAIS CIRÚRGICOS PRESCRITOS POR MÉDICO ASSISTENTE A PACIENTE MENOR PORTADOR DE PÉ CONGÊNITO. DIVERGÊNCIA ENTRE PRESCRIÇÃO MÉDICA E JUNTA MÉDICA DA OPERADORA. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO MÉDICA. TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITOS PREENCHIDOS. MULTA DIÁRIA E PRAZO MANTIDOS. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar o custeio integral dos materiais cirúrgicos prescritos por médico assistente a paciente menor, portador de pé congênito, sob pena de multa diária.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em saber: (i) se a operadora pode recusar materiais específicos indicados pelo médico assistente com base em parecer de junta médica; (ii) se estão preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC para concessão da tutela de urgência; (iii) se a multa diária de R$ 1.500,00, limitada a R$ 50.000,00, e o prazo de cinco dias para cumprimento, mostram-se proporcionais.

III. Razões de decidir

3. A jurisprudência do STJ e deste Tribunal reconhece a prevalência da prescrição do médico assistente sobre parecer de junta médica da operadora, por ser aquele quem acompanha diretamente o paciente.

4. O indeferimento de parte dos materiais solicitados compromete o êxito da cirurgia e a recuperação do menor, evidenciando fumus boni iuris e periculum in mora.

5. A negativa da operadora caracteriza conduta abusiva à luz do CDC, pois restringe tratamento indispensável à saúde do beneficiário.

6. A multa diária arbitrada e o prazo fixado mostram-se adequados e proporcionais para compelir ao cumprimento da obrigação, considerando a urgência do quadro clínico e a capacidade econômica da operadora.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso de Agravo de Instrumento desprovido.

Tese de julgamento:

"1. É abusiva a negativa de fornecimento de materiais cirúrgicos prescritos pelo médico assistente quando tal conduta compromete o tratamento de paciente, sobretudo menor de idade portador de patologia congênita.

2. A prescrição médica individualizada deve prevalecer sobre o parecer da junta médica da operadora em situações de urgência ou de risco à saúde do beneficiário.”

_____________________

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; CDC, arts. 47 e 51, IV; CPC, art. 300.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2.057.788/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª T., j. 14.08.2023; TJMT, RAC 1008726-60.2021.8.11.0055, Rel. Desa. Serly Marcondes Alves, 4ª Câm. Dir. Priv., j. 29.03.2023; TJMT, RAI 1015494-36.2022.8.11.0000, Rel. Desa. Marilsen Andrade Addario, 2ª Câm. Dir. Priv., j. 21.09.2022.

R E L A T Ó R I O

Cuida-se de Recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por UNIMED NACIONAL contra a r. decisão proferida pela MMª. Juíza de Direito da 4ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação
“Cominatória para Cumprimento de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Específica de Urgência”
(Proc. nº 1041076-07.2025.8.11.0041), ajuizada contra a agravante por JORGE CEZAR DE MORAES SOUZA, representado por seu genitor, LUZMAR DE SOUZA RODRIGUES, deferiu pedido de tutela de urgência formulado pelo autor/agravado para ordenar à Cooperativa/ré/agravante que, no prazo de quinze dias, “
autorize e/ou custeie ao Requerente, JORGE CEZAR DE MORAES SOUZA, todos os materiais cirúrgicos indicados e solicitados pelo médico-assistente, conforme Solicitação de Cirurgia ao id. 193184839, notadamente os materiais negados na Carta Negativa (id. 193187341), dentro do prazo de 05 (cinco dias), sob pena de multa diária no valor de R$ 1.500,00 (um mil e quinhentos reais), limitado até R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais).
” (cf. Id. nº 194122619 dos autos de origem).

A Cooperativa/agravante sustenta que não houve negativa de cobertura do procedimento, mas apenas fornecimento de materiais compatíveis com o contrato e devidamente registrados na ANVISA, conforme previsto na regulação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), especialmente na Resolução Normativa n.º 424/2017.

Alega que a indicação de marca específica de insumos cirúrgicos por parte do médico assistente configura ingerência indevida no contrato e violação da autonomia da operadora de saúde.

Assevera que a decisão de primeiro grau não observou a inexistência de risco iminente ou urgência no procedimento indicado, tratando-se de cirurgia eletiva.

Reforça que não há demonstração inequívoca da verossimilhança das alegações nem do perigo de dano irreparável, requisitos legais indispensáveis à concessão da tutela de urgência, conforme o art. 300 do CPC.

Aduz que a conduta da operadora foi pautada em critérios técnicos e em conformidade com os princípios da regulação da saúde suplementar, havendo, inclusive, parecer desfavorável da junta médica à pretensão do agravado.

Defende que “não cabe ao médico assistente impor o uso de materiais distintos daqueles previamente estabelecidos pela operadora”, já que “a legislação e a regulação aplicáveis ao setor de saúde suplementar não conferem ao profissional requisitante o poder de impor à operadora a aquisição de insumos de marca, fabricante ou fornecedor exclusivo”.

Sustenta, ainda, que a multa cominatória fixada em R$ 1.500,00 por dia, limitada a R$ 50.000,00, além do exíguo prazo de cinco dias para cumprimento, mostra-se desproporcional e contrária aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, podendo ensejar enriquecimento sem causa.

Pede, pois, o provimento do presente agravo de instrumento, para que seja reformada a decisão agravada, indeferindo-se a tutela concedida, ou, subsidiariamente, para que sejam estendidos os prazos e reduzida a multa diária imposta (Cf. Id. nº 291326887).

A decisão vinculada ao Id. nº 292338395 admitiu o processamento do agravo de instrumento, mas indeferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal.

Sem contrarrazões, conforme certidão vinculada ao Id. nº 303785395.

O parecer da Procuradoria Geral de Justiça é pelo desprovimento do presente recurso de agravo de instrumento (Cf. Id. 311566868).

É o relatório.

Cuiabá, data registrada no sistema.

MARCIO APARECIDO GUEDES

Relator

V O T O R E L A T O R

Conquanto ainda não tenha sido julgado o Agravo Interno vinculado ao Id. nº 297226383 opostos contra a decisão que admitiu o Agravo de Instrumento, mas indeferiu o pedido de antecipação da pretensão recursal, considerando que o Agravo de Instrumento já está devidamente instruído e apto a pronto julgamento, posto que já ofertadas as contrarrazões, passo diretamente ao exame do recurso principal.

A r. decisão agravada deferiu o pedido autoral de antecipação da tutela sob os seguintes fundamentos:

“Trata-se de AÇÃO COMINATÓRIA PARA CUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ESPECÍFICA DE URGÊNCIA

ajuizada por J. C. D. M. S., menor impúbere representado por seu genitor LUZMAR DE SOUZA RODRIGUES, em desfavor de UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Conforme delineado na petição inicial, o Autor, menor impúbere representado por seu genitor, afirma ser beneficiário de plano de saúde administrado pela Ré desde maio de 2023, estando adimplente com todas as obrigações contratuais.

Por ser portador de pés congênitos, o menor iniciou tratamento ortopédico desde o nascimento, com uso de gesso e calçado ortopédico, apresentando melhora inicial. Contudo, aos onze anos, voltou a manifestar deformidades nos pés, sendo diagnosticado por especialista com necessidade de cirurgia corretiva bilateral, conforme avaliação clínica e exames de imagem.

A primeira solicitação de cirurgia foi parcialmente autorizada pela Ré, com materiais insuficientes e de qualidade inferior à prescrita. Nova solicitação, visando procedimento simultâneo nos dois pés com insumos adequados e em dobro, foi indeferida, mantendo-se a autorização apenas parcial dos materiais necessários.

O Autor sustenta que tal negativa compromete a eficácia do tratamento, põe em risco a saúde do menor e representa falha na prestação do serviço, justificando o ajuizamento da presente ação para assegurar a integral cobertura contratual.

Vieram-me conclusos os autos.

É o relatório.

Decido.

(....) Destaca-se que a tutela almejada pela parte Autora é preconizada no art. 294 do CPC, o qual assim estabelece:

Art. 294. “A tutela provisória pode fundamentar-se em urgência ou evidência.

Parágrafo único. A tutela provisória de urgência, cautelar ou antecipada, pode ser concedida em caráter antecedente ou incidental.”

Nesse contexto, para a concessão da tutela provisória de urgência, faz-se indispensável o preenchimento dos requisitos constantes no art. 300 e parágrafos do CPC, quais sejam: probabilidade do direito pleiteado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, requisitos também denominados como fumus boni iuris e periculum in mora.

O art. 301 do CPC, por sua vez, prevê diferentes modalidades da tutela de urgência cautelar, podendo ser efetivada “mediante arresto, sequestro, arrolamento de bens, registro de protesto contra alienação de bem e qualquer outra medida idônea para asseguração do direito”.

In casu, o Autor afirma ser beneficiário do plano de saúde administrado pela Ré desde 1º de maio de 2023, tendo, desde então, adimplido pontualmente com todas as suas obrigações contratuais. Relata, ainda, que é portador de diagnóstico de pés congênitos, patologia que exigiu, desde o nascimento, tratamento ortopédico intensivo, com uso de gesso e, posteriormente, de calçado ortopédico, resultando em melhora considerável ao término da fase inicial do tratamento.

Entretanto, ao atingir onze anos de idade, o menor voltou a apresentar sinais de deformidade nos pés, acompanhados de dores e dificuldades para caminhar. Submetido à avaliação por especialista em ortopedia pediátrica, foi constatada, mediante exame clínico e radiográfico, a necessidade de intervenção cirúrgica corretiva em ambos os membros inferiores.

A primeira solicitação de cirurgia apresentada à UNIMED foi autorizada, contudo, com a disponibilização de materiais em quantidade e qualidade inferiores às prescritas pelo profissional responsável. Em nova solicitação, pleiteou-se a autorização para procedimento simultâneo nos dois pés, com fornecimento dos materiais adequados e em quantidade dobrada, considerando-se a complexidade e os riscos do procedimento, bem como a conveniência de uma recuperação conjunta, a fim de minimizar o sofrimento do menor. Não obstante, a Ré indeferiu o novo pedido, mantendo autorização apenas parcial, com insumos de qualidade inferior à requerida.

Diante disso, o Autor sustenta que a conduta da Ré compromete a eficácia do tratamento prescrito, na medida em que os materiais autorizados não atendem às especificações técnicas exigidas, colocando em risco o sucesso da cirurgia e, por conseguinte, a saúde do menor. Aduz que a recusa em autorizar o procedimento conforme orientação médica configura negativa indevida de cobertura contratual, violando direito fundamental à saúde e caracterizando falha na prestação do serviço, fundamentos estes que ensejam a propositura da presente ação.

Pois bem.

Como é cediço, o Superior Tribunal de Justiça editou a Súmula nº 608, onde foi fixada a seguinte tese: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Desse modo, uma vez que relação jurídica estabelecida entre as partes ostenta nítido caráter de consumo, as disposições contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável à parte consumidora, conforme preceitua o artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor:

Art. 47 “As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.”

Ademais, sabe-se que eventuais cláusulas que imponham obrigações excessivamente onerosas ou desproporcionais ao consumidor devem ser consideradas abusivas e, por conseguinte, afastadas do ordenamento contratual, à luz do art. 51, IV e §1º, II e III, do mesmo diploma legal.

Posto isso, destaca-se que constam ao id. 193184839 dois pedidos de cirurgia do médico-assistente, requerendo, primeiramente, a cirurgia em apenas um dos pés e, posteriormente, o procedimento nos dois pés, simultaneamente.

A operadora do plano de saúde Réu, por meio de junta médica, autorizou os procedimentos cirúrgicos solicitados (id. 193187341), contudo, não autorizou o fornecimento de parte dos materiais, abaixo elencados, com as respectivas justificativas:

“GRAMPOS DE MEMÓRIA.

Justificativa: Sem pertinência. Desfavorável a OPME devido à possibilidade de realização de procedimento sem esta OPME sem prejuízo para o resultado, ou relatos na literatura de evidência nível 1 de resultados de efetividade com seu uso em detrimento dos parafusos de compressão metálicos conforme avaliação prévia. Ademais, laudo de exame relata osteopenia difusa que é contraindicação para o uso de grampos de Nitinol”.

“ENXERTO (30% BETA FOSFATO TRICÁLCIO E 70% ÁCIDO POLILÁTICO GLICÓLICO) EM CUNHA TI 30X30X14X13, VITAGRAFT.

Justificativa: Sem pertinência. Desfavorável a OPME devido à possibilidade de realização de procedimento sem esta OPME sem prejuízo para o resultado, ou relatos na literatura de evidência nível 1 de resultados de efetividade com seu uso em detrimento do uso do padrão-ouro que é o autoenxerto. Inclusive a retirada de autoenxerto para utilização foi solicitada e liberada”.

“04G DE PÓ HEMOSTÁTICO.

Justificativa: Desfavorável. Utilizar hemostáticos convencionais disponíveis no centro cirúrgico”.

No mesmo documento, consta a seguinte conclusão da junta médica:

“Trata-se de procedimento eletivo, segundo a documentação encaminhada pelo médico assistente que relata: Pé torto à esquerda e à direita, necessitando de várias correções cirúrgicas devido deformidades complexas.

Operaremos os dois pés. Necessita de osteotomias, alongamento de coluna óssea medial, encurtamento de coluna óssea lateral, osteossínteses, artrodese, enxertia e transposições de tendões com alongamentos.

Os procedimentos solicitados foram suportados integralmente. A OPME solicitada que foi considerada não pertinente, assim o foi, devido à falta de suporte nível 1 na literatura para sua utilização como demonstrado na literatura anexa. Embora alguns estudos sugiram benefícios potenciais dos grampos de nitinol, eles não constituem evidência de nível 1, que geralmente requer ensaios clínicos randomizados e controlados. As contraindicações são osteoporose (como no presente caso) e procedimentos complexos (como o presente caso) ou com necessidade de múltiplas fixações ou fixações mais robustas como retropé ou Chopart. Portanto, enquanto os grampos de nitinol podem oferecer vantagens em certas situações, a falta de evidência de nível 1 significa que sua maior efetividade não pode ser afirmada de forma conclusiva. Demais análise pormenorizada no corpo da avaliação. As divergências técnicas deverão ser tratadas pela Operadora de Saúde, por processo de mediação e regulação, conforme regramento da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)”.

Em contraponto, o médico-assistente, Dr. Miguel Aprelino Alito, elaborou réplica à decisão negativa da junta médica no fornecimento integral dos materiais solicitados (id. 193187345), reforçando a necessidade da utilização dos materiais elencados, a fim de garantir o melhor resultado da cirurgia e da recuperação pós-operatória, como se vê:

“PÓ HEMOSTATICO

O Pó hemostático é essencial para a hemostasia da cirurgia, agindo de forma difusa em vários sítios, penetrando em musculatura, atingindo pequenos vasos, auxiliando de forma rápida e mais adequada na hemostasia. Observamos com ele uma menor incidencia de hematoma e equimose pós cirurgica bem como um risco diminuido de sangramento intra e pós operatório. Além de uma melhor performance na reabilitação pós operatória.

EXERTO 30% BETA FOSFATO TRICÁLCIO E 70% ÁCIDO POLILÁTICO GLICÓLICO

O enxerto em questão se difere dos demais devido ao seu mecanismo de ação que o faz superior aos demais: Devido à transformação do β-TCP, espaços dentro da matriz começam a serem formados, os chamados arcabouços. Esses arcabouços são utilizados para a infiltração vascular, ou seja, oxigenação óssea, fixação e proliferação celular. Esses são requisitos fundamentais para a rápida integração do biomaterial, absorção e subsequente substituição óssea (ação osteoindutora). Durante a degradação, o β-TCP, mantém o pH maior na área do implante. O pH maior neutraliza o ambiente ácido associado com a degradação do PLGA. Um pH neutro oferece como vantagem uma reatividade local maior para o implante e uma redução da resposta inflamatória durante a absorção. Posteriormente, o PLGA vai se degradando, formando também grandes arcabouços, com aumento da vascularização da área e da osteointegração (ação osteocondutora). Além do mais ele é o único que ao contato com alta tempera se torna moldável fazendo com que seja possível a realização do molde perfeito de acordo com a necessidade operatória.

GRAMPO DE MEMÓRIA

Tal material se difere por ter sido desenvolvido especificamente para a fixação e estabilização de pequenos ossos, ele permite a fixação interna rígida dos pequenos ossos na posição anatômica. Além do mais ele possui propriedade elástica que permite a compressão proporcionando um meio de osteosíntese do osso operado. Ele possui uma geometria específica que ao ser implantado proporciona uma estabilidade única ao fragmento tratado.

LÂMINA PERCUTÂNEA

As Fresas para Cirurgia Percutânea de Pé possuem a função de realizar perfurações, cortes e desbastes ósseos em cirurgias percutâneas de pé que demandam um corte mais delicado. Não há outro material que a substitua”.

Nesse contexto, é certo que a Resolução Normativa n.º 424/2017 da Agência Nacional de Saúde (ANS) faculta aos planos de saúde a instauração de junta médica para solucionar divergências entre o médico e a operadora, principalmente no que tange à indicação, diagnóstico, receita ou prescrição médica.

Ocorre que, com isso, surgem questionamentos acerca da adequação dessa intervenção unilateral frente às diretrizes médicas individualizadas e às particularidades inerentes ao caso do paciente menor, notadamente quanto ao tratamento de patologia congênita que vem sendo tratada desde o nascimento do menor.

Em razão da natureza e complexidade da enfermidade, bem como dos riscos apontados de trauma cirúrgico desnecessário pelo sangramento e maior exposição de tecidos – conforme solicitação de materiais ao id. 193184839 –, deve-se considerar que a proximidade do médico-assistente com paciente possibilita uma avaliação mais aprofundada acerca do método e material cirúrgicos mais adequados ao caso clínico concreto, em detrimento dos profissionais da junta médica que não tiveram contato direto com o enfermo.

Dessa forma, em que pese ser válido o parecer elaborado pela junta médica, a jurisprudência deste eg. Tribunal de Justiça de Mato Grosso já assentou o entendimento de que, estando preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC, a medida mais prudente a ser adotada é a prevalência da opinião do profissional de saúde responsável pelo atendimento direto do paciente

(...)

Portanto, reputo estarem PRESENTES os requisitos legais autorizadores para o acolhimento da tutela de urgência, quais sejam a presença do fumus boni iuris e periculum in mora, visto que o direito pleiteado pela parte Autora é plausível, provável e corroborado por diversos documentos presumidamente verdadeiros, bem como está demonstrado o risco de dano grave ou de difícil reversão, pois se trata de infante em fase de desenvolvimento, cuja demora na realização do tratamento acarretará na piora da malformação congênita que acomete o Autor, comprometendo irreversivelmente seu tratamento.

Por derradeiro, em atenção ao disposto no §3º do art. 300 do CPC/15, importa destacar que a tutela antecipada em comento não possui caráter irreversível, visto que, em caso de eventual improcedência da ação, a parte Ré poderá exigir a compensação material dos valores despendidos para o cumprimento da medida liminar deferida.

Dessa maneira, preenchidos os requisitos legais do art. 300 do Código de Processo Civil, DEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA ANTECIPADA para:

I) DETERMINAR que a Requerida, UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, AUTORIZE e/ou CUSTEIE ao Requerente, JORGE CEZAR DE MORAES SOUZA, todos os materiais cirúrgicos indicados e solicitados pelo médico-assistente, conforme Solicitação de Cirurgia ao id. 193184839, notadamente os materiais negados na Carta Negativa (id. 193187341), dentro do prazo de 05 (cinco dias), sob pena de multa diária no valor de R$ 1.500,00 (um mil e quinhentos reais), limitado até R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais).”.

A controvérsia versa sobre a obrigação da operadora de plano de saúde de fornecer materiais cirúrgicos específicos prescritos pelo médico assistente de paciente menor de idade, portador de quadro clínico de pé congênito, que necessita de intervenção cirúrgica.

Não obstante os argumentos apresentados pela parte agravante, verifica-se que a decisão agravada está devidamente fundamentada, amparada nos elementos constantes dos autos, os quais evidenciam a probabilidade do direito invocado pelo autor/agravado, bem como o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, requisitos essenciais à concessão da tutela antecipada, nos termos do art. 300 do CPC.

O juízo a quo, após análise dos documentos juntados, constatou que a negativa de fornecimento de parte dos materiais solicitados pelo médico assistente (grampos de memória, enxerto de beta fosfato tricálcio e pó hemostático) pode comprometer o sucesso do procedimento cirúrgico e, por consequência, a saúde do paciente menor (Cf. Id. nº 194122619 dos autos de origem).

A junta médica da agravante, embora tenha autorizado os procedimentos cirúrgicos, negou parte dos materiais sob o argumento de que poderiam ser substituídos por similares ou que não haveria evidência científica para sua utilização.

Contudo, o médico assistente elaborou réplica detalhada, explicando as propriedades específicas de cada material e sua importância para o sucesso do procedimento e recuperação pós-operatória.

Destacou que o pó hemostático é essencial para hemostasia adequada, o enxerto possui mecanismo de ação superior devido à sua composição específica, e os grampos de memória foram desenvolvidos especificamente para fixação de pequenos ossos.

Em hipóteses como a presente, havendo divergência técnica entre o profissional que acompanha diretamente o paciente e a junta médica da operadora, é razoável dar prevalência ao primeiro, por melhor conhecer o quadro clínico específico.

Ademais, embora a RN/ANS nº 424/2017, faculte às operadoras a instauração de junta médica para dirimir divergências, tal prerrogativa não pode ser utilizada para restringir indevidamente o tratamento prescrito pelo médico assistente, especialmente quando se trata de paciente menor de idade com patologia congênita complexa.

A jurisprudência consolidada, tanto no Tribunal de Justiça de Mato Grosso quanto no Superior Tribunal de Justiça, tem reconhecido a prevalência da prescrição do médico assistente sobre o parecer de junta médica da operadora, especialmente em casos de procedimentos cirúrgicos complexos.

Nesse sentido:

“EMENTA: RECURSO DE APELAÇÃO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS –MATERIAIS A SEREM UTILIZADOS NO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE DA PACIENTE – NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – ABUSIVIDADE – PARECER DIVERGENTE DA JUNTA MÉDICA - IRRELEVÂNCIA – (...) Incumbe ao médico que acompanha o paciente, e, não à operadora do plano de saúde, decidir sobre o melhor tratamento a ser realizado, incluindo os materiais a serem utilizados e, na hipótese, a indicação médica (id. 159221217 – págs. 1 e 2) foi clara ao afirmar que a requerente, ora apelada, necessitava de intervenção cirúrgica para reparar a formação incorreta do seu maxilar. (...) Assim, existindo indicação médica, é abusiva a negativa da operadora de plano de saúde em autorizar a realização do ato cirúrgico, ainda mais, sob o argumento de que o médico assistente da requerente, ora apelada, teve seu parecer vencido por sua junta médica. Não compete à operadora de plano de saúde decidir qual a opção terapêutica mais adequada a ser realizada, assim como quais os materiais específicos a serem utilizados, pois esta incumbência é do profissional médico que acompanha o paciente” (TJMT – 4ª Câmara de Direito Privado – RAC 1008726-60.2021.8.11.0055 – Rela. Desa. SERLY MARCONDES ALVES – j. 29/03/2023, Publicado no DJE 04/04/2023).

“EMENTA: RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – LIMINAR CONCEDIDA – DIGNÓSTICO DE FRATURA DE COLUNA DORSAL T12 – INDICAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ORTOPÉDICO E SOLICITAÇÃO DE MATERIAIS – NEGATIVA DE PARTE DO TRATAMENTO EM RAZÃO DE PARECER DESFAVORÁVEL DA JUNTA MÉDICA – ABUSIVIDADE – TRATAMENTO INDICADO POR PROFISSIONAL MÉDICO RESPONSÁVEL – COBERTURA DEVIDA – (...) É pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça de que é o médico responsável pelo beneficiário é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do tratamento adequado ao combate da patologia diagnosticada, sendo abusiva a negativa por parte da operadora do plano de saúde em autorizar procedimento cirúrgico ortopédico e materiais indicados pelo profissional para melhor tratamento da enfermidade coberta pelo plano. A despeito do parecer desfavorável da junta médica da agravante, sendo prescrito pelo médico que acompanha o caso o procedimento cirúrgico para colocação de um enxerto ósseo e substituição de corpo vertebral e materiais, afigura-se abusiva, ao menos nesta fase de cognição sumária, a negativa da requerida em autorizar o procedimento cirúrgico, objetivando amenizar dor intensa e incapacitante” (TJMT – 2ª Câmara de Direito Privado – RAI 1015494-36.2022.8.11.0000 – Rela. Desa. MARILSEN ANDRADE ADDARIO – j. 21/09/2022, Publicado no DJE 22/09/2022).

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. EXAME PREVISTO NA LISTA DE COBERTURA OBRIGATÓRIA DA ANS E SOLICITADO PELO MÉDICO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. SÚMULA N. 83/STJ. REVISÃO. SÚMULA N. 7/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A conclusão adotada na origem encontra-se em perfeita harmonia com a jurisprudência desta Corte Superior, a qual admite que a operadora possa limitar as doenças abarcadas pelo contrato, mas não o tratamento, pois a limitação prevista no contrato não pode acarretar a excludente do custeio dos meios e dos materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar, devidamente prescrito pelo médico. Súmula n. 83/STJ. 2. A revisão do julgado quanto à previsão do procedimento indicado no rol da ANS, conforme consignado no acórdão, exigiria reexame de provas, o que não se admite em recurso especial (Súmula n. 7/STJ). 3. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 2.057.788/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 14/8/2023, DJe de 16/8/2023.)

Nesse passo, deve-se prevalecer a proteção ao direito fundamental à vida e à saúde da parte agravada, que poderá experimentar graves riscos ao ser cerceada de um tratamento, do que possíveis prejuízos financeiros que a agravante suportará ao prestar o serviço nos moldes determinados pelo Juízo de primeiro grau.

Desta forma, a negativa de cobertura do tratamento em questão mostra-se abusiva, afrontando, igualmente, o inc.
IV
do art.
51
do
CDC.

Quanto à multa fixada, relembro que, em razão da finalidade de constranger ao comprimento de uma obrigação, o valor da
astreinte
sempre deve ser expressivo a ponto de possuir força coercitiva e eficácia no caso concreto, embora não possa ser exagerado a ponto de causar enriquecimento imotivado da parte contrária, sendo que o CPC dá ampla margem de definição ao magistrado a depender do caso concreto, daí porque, “
para se verificar se o valor da multa cominatória é exorbitante ou irrisório, ou seja, se está fora do patamar de proporcionalidade e de razoabilidade, deve-se considerar o quantum da multa diária no momento da sua fixação em vez de comparar o seu total alcançado com a integralidade da obrigação principal, tendo em vista que este critério prestigiaria a conduta de recalcitrância do devedor em cumprir a decisão judicial, além de estimular a interposição de recursos a esta Corte para a redução da sanção, em total desprestígio à atividade jurisdicional das instâncias ordinárias
” (STJ - AgInt no AREsp n. 1.362 .273/PR, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 18.2.2019, DJe de 21.2 .2019).

O valor de R$ 1.500,00 arbitrado a título de multa cominatória por dia de descumprimento de ordem judicial não se mostra excessivo, consideradas as circunstâncias da causa, ante a capacidade econômico-financeira da Seguradora/agravante e o caráter coercitivo da medida determinada, não havendo falar em desproporcionalidade do valor da multa.

Apenas quando a multa se mostre excessiva e desproporcional já no momento de sua fixação, considerada a natureza da obrigação cujo cumprimento visava compelir, impõe-se a sua redução, nos termos do artigo 537, §1º, inciso I, do CPC, o que não é o caso dos autos.

Quanto à fixação de prazo para o cumprimento da medida, este foi fixado em atenção a urgência que o caso requer diante do quadro de saúde da autora/agravada, portanto nenhum reparo a decisão nesse sentido.

Pelo exposto,
nego provimento
ao recurso, mantendo a decisão agravada por seus próprios fundamentos.

Custas pelo agravante.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 30/09/2025