Tribunal: TJMT
Processo: 1040556-18.2023.8.11.0041
Relator(a): SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-08-05
Data de publicação: 2025-08-08

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1040556-18.2023.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Serviços Profissionais, Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar, Eletiva]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES]

Parte(s):

[FRANCIELLE CARLA DE OLIVEIRA - CPF: 097.766.786-37 (APELADO), FABRICIO MONTEIRO OLIVEIRA - CPF: 998.341.111-34 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DEU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. NEGATIVA DE COBERTURA. CARÁTER FUNCIONAL E TERAPÊUTICO DOS PROCEDIMENTOS. DANOS MORAIS AFASTADOS. PROVIMENTO PARCIAL.

I. Caso em exame

1.

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, determinando a cobertura de procedimentos cirúrgicos reparadores indicados a paciente pós-cirurgia bariátrica.

II. Questão em discussão

2. A controvérsia envolve duas questões: (i) saber se os procedimentos cirúrgicos solicitados – tais como dermolipectomias e reconstrução mamária – têm natureza exclusivamente estética ou se se enquadram como reparadores e, portanto, obrigatórios; e (ii) se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável.

III. Razões de decidir

2.

Conforme entendimento do STJ no Tema 1.069, é obrigatória a cobertura de cirurgia plástica de caráter funcional ou reparador em paciente submetido a cirurgia bariátrica, desde que indicada por médico assistente.

3.

A documentação médica atesta que as intervenções possuem natureza terapêutica e funcional, relacionadas à saúde física e mental da paciente, não se tratando de mero capricho estético.

4.

A negativa de cobertura, ainda que reputada indevida, fundamentou-se em cláusulas contratuais e diretrizes da ANS, o que afasta o elemento de ilicitude necessária à configuração do dano moral.

IV. Dispositivo e tese

6. Recurso de apelação parcialmente provido, para excluir a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

Tese de julgamento:

"1. Havendo indicação médica para a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura, pois, tal tratamento é fundamental à recuperação integral do usuário outrora acometido de obesidade mórbida

2. A negativa de cobertura amparada em cláusula contratual e norma regulatória não enseja, por si só, reparação por danos morais, salvo demonstração de má-fé ou abuso, o que não se verifica."

R E L A T Ó R I O

Trata-se de apelação cível interposta pelo
BRADESCO SAÚDE S/A
contra sentença proferida nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela de urgência e indenização por danos morais, ajuizada por
FRANCIELLE CARLA DE OLIVEIRA
, que tramitou perante a 6ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT que julgou procedente os pedidos formulados para “ a) Determinar que a requerida realize a cobertura dos procedimentos postulados na inicial ((cirurgia toracoplastia baixa, reconstrução mamária bilateral (hipertrofia mamária) com extensos ferimentos, dermolipectomia abdominal 360° com extensos ferimentos, para a correção do abdome em avental com reconstrução da parede abdominal, dermolipectomia de dorso (lipodistrofia) com lifting de glúteos, dermolipectomia de coxas (lipodistrofia), dermolipectomia de braços (lipodistrofia))); b) Condenar a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), corrigidos monetariamente pelo IPCA desde o arbitramento, com aplicação de juros moratórios pela taxa SELIC, deduzido o IPCA, a contar da citação, nos termos dos arts. 389 e 406 do Código Civil, com redação dada pela Lei nº 14.905/2024 (alterado nos Embargos de Declaração)”.

Defende o apelante a necessidade de reforma da sentença.

Esclarece que a cirurgia requerida possui caráter estético e não possui cobertura contratual. Aduz que não há qualquer documento ou indício nos autos que demonstrem necessidade ou urgência na realização dos procedimentos cirúrgicos requeridos, pois, não há vestígios de dermatites, escaras, lesões cutâneas ou doenças funcionais.

Argumenta que a sentença viola o contrato e toda legislação que rege o tema, bem como que decidiu o STJ no julgamento do Resp n. 1870834/SP, que serviu para firmar a tese do Tema Repetitivo n.1069.

Ainda defende a RN 465 ANS, em seu anexo II, prevê que o procedimento para correção de abdome em avental passou a denominar-se DERMOLIPECTOMIA e só possui cobertura obrigatória para tratamento de pacientes que apresentem abdome em avental decorrente de grande perda ponderal em consequência de tratamento clínico para obesidade mórbida ou após cirurgia de redução de estômago – não cabendo a solicitação do procedimento dermolipectomia para tratamento de lipodistrofias em laterais do tórax e região trocanteriana.

Assim, “As cirurgias englobadas como lipodistrofias, correspondem às cirurgias de alteração do contorno corporal (no caso concreto, crural, trocanteriana e torácica) e são, sem a menor dúvida, cirurgias que não restauram nenhum caráter funcional e, portanto, evidentemente de natureza ESTÉTICA.”.

Ainda pondera que “tal negativa teve como base a Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, a qual também prevê que a cobertura de prótese mamária apenas será realizada em caso de ferimentos traumáticos ou tumores, não se enquadrando no quadro clínico da Apelada.”.

Seguindo, defende que é notória a necessidade de realização de perícia técnica para verificar a probabilidade do direito da apelada, “uma vez que não consta dos autos laudo pericial ESPECIALIZADO que afirme que os procedimentos para o tratamento de suas diversas LIPODISTROFIAS são reparadores, de modo que não há como aplicar a exceção em detrimento da regra, considerando como reparadores procedimentos eminentemente, e em regra, estéticos”.

Defende ainda a inobservância do tema 1.069 do STJ.

Isso porque, as cirurgias estão sendo autorizadas pelos tribunais, sem qualquer critério técnico, apenas levando em consideração o que o médico assistente indica.

Se acaso mantida a condenação, pugna pela exclusão dos danos morais ou sua minoração.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, cuida-se de apelação cível interposta por Bradesco Saúde S/A contra sentença proferida nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela de urgência e indenização por danos morais, ajuizada por Francielle Carla de Oliveira, que tramitou perante a 6ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT que julgou procedente os pedidos formulados para “ a) Determinar que a requerida realize a cobertura dos procedimentos postulados na inicial (cirurgia toracoplastia baixa, reconstrução mamária bilateral (hipertrofia mamária) com extensos ferimentos, dermolipectomia abdominal 360° com extensos ferimentos, para a correção do abdome em avental com reconstrução da parede abdominal, dermolipectomia de dorso (lipodistrofia) com lifting de glúteos, dermolipectomia de coxas (lipodistrofia), dermolipectomia de braços (lipodistrofia))); b) Condenar a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), corrigidos monetariamente pelo IPCA desde o arbitramento, com aplicação de juros moratórios pela taxa SELIC, deduzido o IPCA, a contar da citação, nos termos dos arts. 389 e 406 do Código Civil, com redação dada pela Lei nº 14.905/2024 (alterado nos Embargos de Declaração)”.

A sentença é a seguinte:

“...Analisando o processo, verifica-se que a autora, portadora de obesidade mórbida, foi submetido à cirurgia bariátrica e por essa razão, sofreu uma grande perda de peso, necessitando, então de cirurgias reparadoras, conforme laudo médico id. 132728134. No mais, restou incontroverso que a autora contratou os serviços de assistência médica da requerida, estando vigente o negócio jurídico durante a solicitação negada pela demandada, bem como as mensalidades se encontravam devidamente adimplidas. O relatório médico comprova a necessidade do tratamento, prescrevendo as intervenções cirúrgicas.

Frise-se que a escolha do tratamento a ser utilizado é função exclusiva do médico que acompanha o paciente. Ademais, na Lei nº 14.454/2022, que dirimiu as questões interpretativas envolvendo os procedimentos de cobertura obrigatória pelos planos de saúde (Lei 9.656/98), há apontamento de que o rol preparado pela ANS é somente um indicativo mínimo do que deve ser oferecido pelas operadoras aos consumidores.

Assim, o rol de procedimentos da ANS não é taxativo e não impede que sejam oferecidos planos com coberturas mais extensas. Esse rol funciona apenas como orientação para as prestadoras de serviços, que não podem excluir ou limitar os tratamentos médicos sem expressa previsão legal ou contratual, afastando por completo a alegação do requerido. Além disso, é evidente que a cirurgia plástica para remoção de excesso de pele não pode ser considerada trivial e meramente estética quando o problema é ocasionado pelo emagrecimento abrupto após a cirurgia bariátrica. Assim, a situação não pode ser simplesmente classificada como cirurgia estética, como se o autor buscasse o tratamento por mera vaidade ou capricho, já que o excesso de pele pode ocasionar inúmeros problemas de saúde.

Embora os procedimentos meramente estéticos estejam excluídos do rol de cobertura dos Planos de Saúde, devem ser cobertos os procedimentos de caráter reparador ou funcional em pacientes submetidos a cirurgia bariátrica, pois fazem parte do tratamento da obesidade mórbida (STJ. Recurso Repetitivo. Tema 1069. STJ REsp n. 1.872.321/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/9/2023, DJe de 19/9/2023).

A recusa de cobertura, no caso em tela, caracteriza conduta ilícita. A aplicação do Recurso Repetivo do STJ, afasta a aplicação da Diretriz nº 18 da RN Nº 465/2021, não restringido as cirurgias prescritas em pacientes pós cirurgia bariátrica.”.

A controvérsia posta em julgamento reside na recusa, pela operadora de plano de saúde Bradesco Saúde S/A, em autorizar e custear procedimentos cirúrgicos indicados à parte apelada, Francielle Carla de Oliveira, paciente submetida a cirurgia bariátrica, os quais envolvem intervenções de dermolipectomia e reconstrução mamária, entre outras correlatas. Sustenta a apelante que os procedimentos têm natureza meramente estética e não estão abrangidos pelo contrato nem pelas normas da ANS.

Quanto à questão, não há nos autos elementos novos ou suficientes a ensejar a superação do entendimento firmado no Agravo de Instrumento n. 1025710-22.2023.8.11.0000, razão pela qual adoto sua fundamentação nos seguintes termos:

“Pois bem, o Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do REsp: 1870834 SP 2019/0286782-1, para os fins do art. 1.040 do CPC/2015, fixou a tese de que é de cobertura obrigatória a cirurgia reparadora ou funcional indicada pelo médico assistente em paciente pós-bariátrica; vejamos:

“RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. PROCEDIMENTO. NATUREZA E FINALIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. COBERTURA. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. MANUTENÇÃO. RAZOABILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. Tratam os autos da definição acerca da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica. 2. Teses para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: (i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto a o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. 3. Recurso especial não provido.” (STJ - REsp: 1870834 SP 2019/0286782-1, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 13/09/2023, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 19/09/2023)

Para estudo ainda transcrevo trecho do precedente mencionado:

“Assim, não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odor fétido e hérnias, não se qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial como procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador.

(...)”

No caso, restou atestado pelo médio assistente que a agravante perdeu 50 kg, apresenta dermatites de repetição devido ao excesso de pele, com dificuldade de higienização e “
Vem apresentando transpiração do tecido epitelial e dermatites de repetição devido ao excesso de pele das dobras, com dificuldade de higienização e mal cheiro local. Além disso, evoluiu com afastamentos dos músculos retos do abdome levando a uma enfraquecimento da parede abdominal, prejudicando a postura e lhe causam dor lombar devido às diástases dos músculos retos do abdome. Em vista do exame fisico realizado e seguindo o princípio da integralidade do tratamento médico, ou seja, deve ser realizado do início ao fim, o paciente apresenta indicação de operar com MÁXIMA URGÊNCIA, devido ao grande transtorno físico e psicológico comprovados pelo exame clínico e pelo laudo psicológico”.

Portanto, no caso, a cirurgia plástica complementar ao tratamento de obesidade mórbida não pode ser considerada simplesmente como estética.

À propósito:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE COM OBESIDADE MÓRBIDA – PRESCRIÇÃO DE CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS BARIÁTRICA – NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO NECESSÁRIO E COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO DE QUEM REALIZA CIRURGIA BARIÁTRICA - COBERTURA DEVIDA - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC/2015 PREENCHIDOS - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. O entendimento da Corte Superior é a de que: “Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor”. ( AgInt no REsp 1886340/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe 24/05/2021) Verificada a probabilidade do direito e o perigo de dano à saúde de paciente, que depende do procedimento prescrito para sua total recuperação física e psicológica, não comporta reforma a decisão que concede a tutela de urgência (art. 300 do CPC).” (TJ-MT - AI: 10026857720238110000, Relator: GUIOMAR TEODORO BORGES, Data de Julgamento: 26/04/2023, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/04/2023)

“OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DEFERIDA – PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA – CIRURGIA REPARADORA – PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS PARA O PROCEDIMENTO – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – PRESENÇA DOS REQUISITOS ENSEJADORES DA TUTELA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Para a prestação de serviço médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC/15, deve ser deferida a tutela de urgência. O tratamento da obesidade mórbida é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, notadamente em razão de tal condição ser considerada doença crônica, sendo fator de risco para o desenvolvimento de comorbidades que prejudicam sobremaneira a saúde do indivíduo. A operadora do plano de saúde deve arcar com os tratamentos destinados à cura da doença, inclusive suas consequências, de modo que não basta se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para o tratamento da obesidade mórbida, pois, as sobras de pele ocasionadas pelo emagrecimento rápido também demandam tratamento. Havendo indicação médica para a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura, pois, tal tratamento é fundamental à recuperação integral do usuário outrora acometido de obesidade mórbida.” (TJ-MT - AI: 10157816220238110000, Relator: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 23/08/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/08/2023)

A documentação médica revela, com clareza, que a paciente sofre com limitações físicas, quadros infecciosos de repetição, dores e abalos à saúde mental decorrentes das deformidades remanescentes da cirurgia bariátrica. A alegação da apelante de que seria necessária a produção de prova pericial carece de respaldo, tendo em vista a suficiência dos documentos acostados, que não foram tecnicamente impugnados, tampouco infirmados por parecer técnico equivalente.

Assim,

havendo indicação médica para a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura, pois, tal tratamento é fundamental à recuperação integral do usuário outrora acometido de obesidade.

Quanto ao pedido de indenização por danos morais, entendo que não se encontram presentes, no caso concreto, os requisitos caracterizadores do dano extrapatrimonial.

A negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde se deu com base em cláusulas contratuais e em regulamentação da ANS que, embora afastadas neste julgamento, ensejam margem interpretativa razoável quanto ao alcance das obrigações contratuais. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que a recusa fundada em divergência jurídica relevante quanto à obrigatoriedade da cobertura — sobretudo quando lastreada em normas regulatórias — não configura, por si só, ilícito indenizável, desde que não revele má-fé, abusividade manifesta ou desprezo à condição de urgência.

No presente caso, embora tenha se reconhecido a abusividade da negativa frente às peculiaridades médicas da autora e à orientação jurisprudencial consolidada, não se verifica conduta dolosa, arbitrária ou desproporcional por parte da operadora, a justificar a reparação civil.

Nesse sentido:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. VIOLAÇÃO DO ART. 489 DO CPC. NÃO OCORRÊNCIA . PLANO DE SAÚDE. EXAME. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERPRETAÇÃO RAZOÁVEL DA CLÁUSULA CONTRATUAL . DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1 . Inexiste ofensa ao art. 489 do CPC, porquanto todas as questões fundamentais ao deslinde da controvérsia foram apreciadas, sendo que não caracteriza omissão ou falta de fundamentação a mera decisão contrária ao interesse da parte, tal como na hipótese dos autos. 2. O julgador não está obrigado a repelir todas as alegações expendidas no recurso, pois basta que se atenha aos pontos relevantes e necessários ao deslinde do litígio e adote fundamentos que se mostrem cabíveis à prolação do julgado, ainda que, relativamente às conclusões, não haja a concordância das partes . 3. Não configura dano moral indenizável a recusa de cobertura pelo plano de saúde decorrente de dúvida razoável na interpretação do contrato e atenção ao rol da ANS.4. Agravo interno desprovido” (STJ - AgInt no REsp: 2108519 SP 2023/0371708-9, Relator.: Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, Data de Julgamento: 15/04/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 18/04/2024)

Portanto, impõe-se a reforma parcial da sentença, para excluir a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

Diante do exposto, dou provimento parcial ao recurso de apelação para excluir a condenação ao pagamento de indenização por danos morais, mantendo, no mais, a sentença em todos os seus demais termos.

Sem alteração na distribuição das custas, diante da sucumbência recíproca mínima. Os honorários recursais ficam mantidos em seu valor original, sem majoração.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 05/08/2025