Tribunal: TJMT
Processo: 1004152-39.2024.8.11.0006
Relator(a): MARCOS REGENOLD FERNANDES
Órgão julgador: MARCOS REGENOLD FERNANDES
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-05-27
Data de publicação: 2025-06-02

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1004152-39.2024.8.11.0006
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARCOS REGENOLD FERNANDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[N. A. S. - CPF: 084.056.281-00 (APELADO), BARBARA KARYNE DE FIGUEIREDO - CPF: 058.981.741-84 (ADVOGADO), KEIRIOLY MONIQUE ASSIS DOS SANTOS - CPF: 045.370.791-26 (APELADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), KEIRIOLY MONIQUE ASSIS DOS SANTOS - CPF: 045.370.791-26 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

Não encontrado, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL
.
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. ROL DA ANS. LIMITAÇÃO CONTRATUAL. DANO MORAL. REEMBOLSO FORA DA REDE. HONORÁRIOS. PARCIAL PROVIMENTO.

I. Caso em exame

Apelação cível interposta contra sentença proferida em ação declaratória de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, ajuizada por menor representada por sua genitora, visando o custeio de tratamento multidisciplinar para Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme prescrição médica. A sentença de primeiro grau julgou procedentes os pedidos, determinando o fornecimento do tratamento e fixando indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00, além da condenação ao pagamento de custas e honorários advocatícios sobre o valor da causa.

II. Questão em discussão

Há quatro questões em discussão: (i) definir se é devida a cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento multidisciplinar prescrito para criança com TEA, mesmo
que fora do rol da ANS; (
ii
) determinar se é abusiva a recusa de custeio de sessões em ambiente escolar ou domiciliar; (
iii
) estabelecer se há dano moral indenizável decorrente da negativa de cobertura; (
iv
) definir se os honorários advocatícios devem incidir sobre o valor da causa ou da condenação.

III. Razões de decidir

1
.
O pedido de efeito suspensivo à apelação deve ser formulado em petição autônoma, nos termos do art. 1.012, § 3º, do CPC, sendo incabível sua apreciação quando apresentado no corpo do recurso.

2.
As operadoras de planos de saúde estão sujeitas às normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 469 do STJ, não prevalecendo a exclusividade da Lei nº 9.656/98.

3.
A negativa de cobertura de tratamento multidisciplinar prescrito por médico para paciente com TEA é abusiva, sendo irrelevante sua ausência no rol da ANS, conforme entendimento do STJ e Resolução Normativa ANS nº 539/2022.

4.
A operadora de plano de saúde não pode limitar a técnica terapêutica indicada nem restringir o ambiente de atendimento, salvo quando este não possuir natureza médica, como o ambiente escolar, hipótese em que o custeio extrapola os limites contratuais.

5.
O reembolso integral do tratamento fora da rede é devido quando a operadora não indica prestador apto dentro da rede credenciada, nos termos da jurisprudência do STJ.

6.
A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial, especialmente em relação a criança com diagnóstico de autismo, configura violação a direitos fundamentais e gera dano moral indenizável.

7.
O valor fixado a títul
o de danos morais (R$ 8.000,00),
mostra-se proporcional e razoável, atendendo aos critérios de reparação e prevenção.

8.
Os honorários advocatícios devem ser fixados sobre o valor da condenação, conforme art. 85, § 2º, do CPC, e não sobre o valor da causa.

IV. Dispositivo e tese

Recurso de apelação
parcialmente provido.

Tese de julgamento:

1.
É abusiva a negativa de cobertura por plano de saúde de tratamento multidisciplinar prescrito por médico para criança com TEA, ainda que os métodos indicados não constem do rol da ANS.

2.
O plano de saúde não está obrigado a custear tratamento realizado exclusivamente em ambiente escolar ou domiciliar, por não se tratar de ambiente médico.

3.
A recusa indevida de cobertura de tratamento médico prescrito configura dano moral indenizável.

4.
Os honorários de sucumbência devem incidir sobre o valor da condenação, e não sobre o valor da causa.

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 6º; CDC,
arts
. 3º e 6º; CPC,
arts
. 85, § 2º, e 1.012, § 3º; Lei nº 9.656/98, art. 12, VI; RN ANS nº 465/2021 e nº 539/2022.

Jurisprudência relevante citada:
STJ,
EREsp
1.889.704/SP; STJ,
AgInt
no REsp 2.024.908/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 13.2.2023; STJ, REsp 1990471/DF, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 11.04.2023; STJ,
AgInt
no
AREsp
1970665/RJ, Rel. Min. Raul Araújo, j. 17.04.2023; TJMT, Apelação Cível 1026881-76.2021.8.11.0002, Rel. Des. Sebastião Barbosa Farias, j. 18.06.2024.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES.
MARCOS REGENOLD FERNANDES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação interposto por
BRADESCO SAÚDE S/A
contra a sentença de ID 270196923, proferida pela Dra. Joseane Carla Ribeiro Viana Quinto, Juíza de Direito da 2ª Vara Cível de Cáceres/MT, que, nos autos da
Ação Declaratória de Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos Morais com Pedido de Tutela Antecipada de Urgência
, ajuizada por
N. A. S.,
representada por sua genitora,
Keirioly
Monique Assis dos Santos
, julgou procedentes os pedidos da inicial, condenando o requerido na obrigação de fazer, consistente em fornecer à autora o tratamento que lhe fora prescrito, conforme indicado no laudo médico, além de condená-lo ao pagamento de danos morais, fixados na quantia de R$ 8.000,00 (oito mil reais). Na oportunidade, o requerido também foi condenado ao pagamento das custas e dos honorários advocatícios, arbitrados em 10% sobre o valor atualizado da causa.

Preliminarmente, o apelante requer o recebimento do recurso com efeito suspensivo, argumentando que a sentença impugnada pode causar grave dano de difícil reparação.

No mérito, sustenta a inexistência de cobertura contratual e obrigatoriedade legal para os procedimentos requisitados, como ABA, TEACCH, Denver, Prompt, Musicoterapia e Hidroterapia, os quais estariam fora do rol da
ANS e, portanto, seriam considerados experimentais ou com eficácia não comprovada.

Aduz haver limitação contratual quanto ao local de realização das terapias, sendo vedado o custeio de sessões realizadas em ambiente domiciliar ou escolar.

Defende a observância das diretrizes da ANS e das cláusulas contratuais pactuadas, bem como a realização de junta médica em caso de divergência entre os profissionais envolvidos, o que legitimaria a negativa do tratamento pleiteado.

Salienta a ausência de responsabilidade pelo pagamento integral dos tratamentos realizados fora da rede credenciada, destacando que o reembolso deve observar os limites previstos contratualmente, nos termos da Lei nº 9.656/98 e das Resoluções Normativas da ANS.

Inconformad
o
,
o
apelante sustenta que, diante do princípio da especialidade, deve ser aplicada ao caso a Lei nº 9.656/98, em detrimento do Código de Defesa do Consumidor.

Destaca a inexistência de dano moral indenizável, porquanto não demonstrada conduta abusiva ou desarrazoada da operadora, tampouco violação à honra ou sofrimento relevante da autora, sendo a negativa de cobertura fundada no exercício regular de direito.

Pugna, ainda, pela reforma da sentença em relação aos honorários de sucumbência, para que sejam fixados sobre o valor da condenação, e não sobre o valor da causa.

Por fim, requer a reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos iniciais ou, alternativamente, a exclusão da condenação por danos morais e a limitação do custeio/reembolso das terapias aos
estritos termos contratuais e normativos. Subsidiariamente, pleiteia a redução do valor arbitrado a título de danos morais e que os honorários de sucumbência incidam sobre o valor da condenação, e não sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, §2º, do CPC.

Preparo devidamente recolhido (ID 270889875).

Em suas contrarrazões (ID 270196932), a apelada se manifestou pelo desprovimento do recurso.

Em seu parecer, a d. Procuradoria-Geral de Justiça opinou pelo provimento parcial do recurso, apenas para afastar a obrigatoriedade de custeio do acompanhamento terapêutico em ambiente escolar, por extrapolar os limites contratuais (ID 286264863).

É o
relatório.

Inclua-se em pauta.

V O T O R E L A T O R

EXMO. SR. DES. MARCOS REGENOLD FERNANDES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Na origem, tem-se
Ação Declaratória de Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos Morais
, ajuizada por
N. A. S.
, representada por sua genitora,
Keirioly
Monique Assis dos Santos
, em face de
BRADESCO SAÚDE S/A
, requerendo, em síntese, a autorização para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista – TEA, prescrito à autora, na forma e periodicidade indicadas no laudo médico, bem como a condenação do plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais.

Após o devido processo legal, a d. Magistrada singular julgou procedente os pedidos da inicial, nos seguintes termos:

“(...)

O autor, menor de idade, diagnosticado com Transtorno de Espectro Autista (CID 10 F 84.0), representado por sua genitora, pleiteia a realização dos tratamentos indicados no laudo médico de Id.155775899, a serem viabilizados pela operadora-ré.

Dos autos, restou incontroverso a relação jurídica entre as partes, por meio do cartão de beneficiário n° 891205500051011 (id. 155775897) e a condição de saúde do autor (Id. 155775899).

A questão controvertida reside em aferir se a operadora ré tem o dever e se está custeando todos os tratamentos prescritos pelo médico que acompanha o menor (Dr. Alcimar Lisboa Pereira - CRMMT 5.429) e se estão presentes os requisitos para condenação em danos morais.

Isso porque, assevera a parte ré que não houve qualquer descumprimento de normas legais, regulamentares ou contratuais por parte da operadora, tendo sido fornecido toda assistência ao beneficiário N. A. S., ora requerente. Do mesmo modo, não houve nenhuma prática de ato ilícito por parte da operadora capaz de ensejar dano moral.

Pois bem.

A respeito de todas essas alegações, necessário salientar que compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento do seu paciente, não incumbindo a operadora de saúde discutir o procedimento, mas custear as despesas necessárias com a melhor técnica.

A propósito:

(...)
(TJ-MT - AC: 00570660720158110041 MT, Relator: JOAO FERREIRA FILHO, Data de Julgamento: 04/02/2020, Vice-Presidência, Data de Publicação: 10/02/2020) – destacou-se.

Dessa forma, a operadora de saúde tem a obrigação de prover o custeio integral do tratamento multidisciplinar e adequado à situação do autor indicado pelo médico
Dr. Alcimar Lisboa Pereira - CRMMT 5.429
no laudo médico de Id. 155775899
.

Ao que se verifica dos autos, restou deferida a liminar pleiteada pelo requerente, a fim de determinar que a ré custeasse seu tratamento na forma e periodicidade indicadas no laudo médico elaborado.

Assim, o dever contratual do plano de saúde é o de garantir, aos seus usuários, por meio da sua rede própria ou credenciada, o tratamento para as enfermidades cobertas pelo contrato de saúde. O custeio de despesas tidas por particulares, atendidos em rede particular, é uma
excepcionalidade que somente dever ser deferido nos casos de urgência ou emergência ou de inexistência/
insuficiência
de estabelecimento ou de
profissional
habilitados para o tratamento na rede própria ou credenciada do plano de saúde.

Nesse sentido:

(...)
(
AgInt
no
AREsp
n. 2.160.727/SC, relator Ministro Marco Aurélio
Bellizze
, Terceira Turma, julgado em 22/11/2022,
DJe
de 24/11/2022.) – destacou-se.

Noutro giro, a negativa de tratamento de saúde é fator que gera danos morais.

Nesse sentido, já se posicionou o Superior Tribunal de Justiça:

(...)
(STJ -
AgInt
nos
EDcl
no
AREsp
: 1788159 MS 2020/0295716-1, Data de Julgamento: 23/05/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
26/05/2022) – destacou-se.

No que diz respeito ao “
quantum
” indenizatório, é cediço que o valor da indenização por danos morais não deve implicar em enriquecimento ilícito da vítima, tampouco ser irrisório, a ponto de afastar o caráter pedagógico que é inerente à medida.

No caso, utilizando os critérios opostos, fixo a indenização em R$ 8.000,00 (oito mil reais).

Isso posto, e por tudo mais que dos autos consta, decido:

a)
JULGAR PROCEDENTE
o pedido inicial, extinguindo o feito, com resolução do mérito, nos termos do art. 487, I, do CPC, a fim de
CONDENAR
o requerido

na obrigação de fazer, consistente em fornecer ao autor o tratamento que lhe fora prescrito, na forma e periodicidade indicadas no laudo médico elaborado pelo psiquiatra Dr. Alcimar Lisboa Pereira (Id. 155775899), confirmando a decisão que antecipou os efeitos da tutela (Id. 155928566), tornando-a definitiva;

b)
CONDENAR
o requerido ao

pagamento de indenização à parte autora por danos morais na quantia de R$ 8.000,00 (oito mil reais), com juros de mora de 1% ao mês e correção monetária pelo INPC a partir desta data;

c) Condenar a parte requerida em custas e honorários advocatícios, os quais arbitro em 10% sobre o valor atualizado da causa;

d)Certificado o trânsito em julgado, arquivem-se estes autos com as anotações e baixas ínsitas na CNGC;

e) Publique-se. Intimem-se. Cumpra-se.
”

Inconformado, o plano de saúde interpôs o presente recurso, requerendo a reforma da r. sentença.

Pois bem.

De proêmio
, no que tange ao pedido de
efeito suspensivo
formulado pelo
apelante, verifico que este não merece conhecimento, tendo em vista que, além de prejudicado pelo presente julgamento de mérito, foi inadequadamente apresentado nas próprias razões da apelação, em desconformidade com o disposto no artigo 1.012, § 3º, do Código de Processo Civil, que exige petição autônoma para tal finalidade.

A propósito:

“
[...] III. RAZÕES DE DECIDIR
Efeito suspensivo
:
O pedido de efeito suspensivo foi inadequadamente formulado no bojo do recurso de apelação, ao invés de ser realizado em petição autônoma, como exige o
art
. 1.012, §3º, do CPC
.
Diante disso
,
o pedido não é conhecido
. [...] Tese de julgamento:
O pedido de concessão de efeito suspensivo à apelação deve ser formulado em petição autônoma e não no bojo do recurso
. [...]
”

(N.U 1035636-06.2020.8.11.0041,
Rel. Desa.

Serly
Marcondes Alves, Quarta Câmara de Direito Privado,
j
ulgado em 09/10/2024,
p
ublicado no DJE 13/10/2024 – grifo nosso)
.

Por essa razão,
não

conheço
do pedido de efeito suspensivo formulado pela parte apelante.

Superada essa questão, passo à análise do mérito.

Conforme afirmado na r. sentença, é cediço que
as operadoras de planos de saúde estão enquadradas no conceito de fornecedor, previsto no artigo 3º do CDC, sendo seus conveniados considerados consumidores, para todos os fins de direito.

Dessa maneira,
não há que se falar em prevalência da Lei nº 9.656/98 em detrimento da legislação consumerista, sendo certo que tal matéria inclusive já está sumulada no Enunciado da Súmula 469 do STJ, que assim dispõe: “
aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde
”.

Nesse sentido, embora a empresa prestadora de assistência à saúde possa estabelecer limites em suas avenças, as cláusulas contratuais
sempre serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, de modo a não comprometer a natureza e a finalidade do contrato.

No caso, verifica-se que a autora foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (CID 11: F84.0), condição que lhe impõe prejuízos na fala e na linguagem, dificuldades na interação social, contato visual e auditivo pobres, comportamentos repetitivos e seletividade alimentar, conforme disposto no laudo médico anexado no ID 270196865.

Em razão disso, o médico psiquiatra, Dr. Alcimar Lisboa Pereira, solicitou acompanhamento multidisciplinar, com urgência, incluindo fonoaudiologia para trabalhar fala e linguagem, pelo método BOBATH/ABA, nos termos do laudo médico, a ser realizado em diferentes ambientes, sejam eles clínico, domiciliar ou escolar.

Sobre o tema,
o STJ confirmou o entendimento segundo o qual, em regra, o Rol da ANS é taxativo, porém, reconheceu a ilegalidade na negativa de cobertura do tratamento multidisciplinar para o autismo. Vejamos:

“A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do
EREsp
1.889.704/SP, em 8/6/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que
concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA)
.”
(STJ 3ª Turma,
AgInt
no REsp 2.024.908/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 13.2.2023) (
g.n
.)

Ademais, a Agência Nacional de Saúde aprovou a Resolução nº 539 de 23/06/2022, com vigência a partir de 01/07/2022, ampliando o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde previstos na RN nº 465/2021, para incluir o tratamento multidisciplinar para portadores de Transtornos do Espectro Autista - CID F-84 e para tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, conforme abaixo se transcreve:

“Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização do procedimento sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2º O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação:

"Art. 6º (...)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Art. 4º Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (www.gov.br/
ans
).

Art. 5º Esta Resolução entra em vigor no dia 1º de julho de 2022.”
(
g.n
.)

Da análise dos dispositivos acima transcritos, observa-se que para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento dos portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora de saúde deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, isto é, deverá custear o tratamento multidisciplinar com profissionais aptos a executar o método ou técnica indicados pelo médico que trata o paciente.

Assim,
tendo

a Apelada

demonstrado a existência de expressa indicação por médico especializado para seu tratamento, não compete ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita
, visto que a operadora pode até impor limitações contratuais abrangendo rede de atendimento hospitalar,
laboratorial e tipo de acomodação, mas
não
o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente.

Logo, não se mostra razoável a negativa d
a
Apelante do tratamento necessário pela requerente
e tampouco a sua limitação
, conforme pacífico entendimento deste Sodalício:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS COM PEDIDO DE LIMINAR – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – PRESCRIÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL (ABA) – MUSICOTERAPIA E EQUOTERAPIA – NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE – DEVER DE COBERTURA – SENTENÇ
A MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
O Superior Tribunal de Justiça reconheceu a ilegalidade na negativa de cobertura do tratamento multidisciplinar para o autismo, conforme entendimento jurisprudencial no
ERESp
n. 1.889.704/SP. In
casu
,
a parte autora foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, sendo indicado o tratamento multidisciplinar, incluindo musicoterapia e equoterapia, para que haja melhora na evolução do quadro clínico, de modo que a negativa de cobertura pode causar prejuízos irreparáveis ao menor.
”
(N.U 1038396-54.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 02/10/2024,
Publicado
no DJE 08/10/2024)
(
g.n
.)

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA PORTADORA DE AUTISMO INFANTIL - TRATAMENTO PELO MÉTODO “APPLIED BEHAVIOR ANALYSIS” - ABA - PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA - NEGATIVA DA COBERTURA – ATO ILÍCITO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO. 1. Demonstrada a existência
de expressa indicação por médico especializado para o tratamento, não compete ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente, ainda que se trate de tratamento que não conste no rol de procedimentos da ANS
.

2. Efetivamente, podem as limitações contratuais até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente.

3
. No caso
específico do método ABA, a própria Agência Nacional de Saúde Suplementar recentemente decidiu pela ampliação das regras de cobertura para usuários com transtornos globais do desenvolvimento, em que foi contemplada a patologia do requerente, ora apelado, qual seja: Autismo Infantil, CID F84.0.
4. Ainda, a decisão em questão, também incorporou o tratamento indicado para o requerente, ora apelado, qual seja, o modelo “Applied
Behavior

Analysis
” – ABA, de modo que, não há qualquer dúvida quanto à obrigação imposta à requerida, ora apelante.”

(N.U 1048282-48.2020.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 12/07/2023,
Publicado
no DJE 18/07/2023)
(
g.n
.)

Além do mais, a tentativa do apelante de limitar a carga horária e o método prescrito, sob o fundamento de “excesso” ou de “dúvida científica”, é ilegítima. O plano de saúde não pode querer se substituir ao médico assistente, sob pena de violação à boa-fé contratual e à dignidade da pessoa humana — esta última, um vetor interpretativo indispensável em matéria de direito à saúde.

A existência de junta médica não afasta o caráter unilateral e técnico-administrativo da negativa, tampouco confere legitimidade à restrição imposta, sobretudo quando não acompanhada da demonstração de que há rede credenciada disponível, com capacidade técnica para atendimento conforme o requerido.

Consoante reconhecido pela sentença de origem e confirmado pelo parecer ministerial,
não havendo prestador credenciado apto a atender à demanda específica da autora no município, incumbe ao plano de saúde arcar com os custos integrais do tratamento realizado por profissionais fora da rede, mediante reembolso.

A propósito esse é o entendimento do STJ:

“
(...)
5. A Resolução Normativa 566/2022, que revogou a Resolução Normativa 259/2011, da ANS, impõe a garantia de
atendimento na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, e estabelece, para a operadora, a obrigação de reembolso .
6. Hipótese em que, a partir da interpretação dada pela Segunda Seção ao art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e das normas editadas pela ANS, bem como considerando o cenário dos autos em que se revela a omissão da operadora na indicação de prestador, da rede credenciada, apto a realizar o atendimento do beneficiário, faz este jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, inclusive sob pena de a operadora incorrer em infração de natureza assistencia
l .7. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários.
”

(STJ - REsp: 1990471 DF 2022/0069115-7, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 11/04/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
14/04/2023)
(
g.n
)

Outrossim, como bem destacado pela d. Procuradoria-Geral de Justiça, no que concerne à obrigatoriedade de acompanhamento terapêutico em ambiente escolar, de fato, a modalidade não possui propriamente natureza médica e, assim, extrapola os limites contratuais, não integrando o escopo do contrato de plano de saúde.

Nesse aspecto, assiste razão ao apelante, haja vista ser vedada a realização do acompanhamento em ambiente domiciliar ou escolar. Veja-se:

“(...)

Verifica-se do pleito autoral requerimento para que a Ré seja obrigada, caso haja necessidade de realizar visitas externas (escola, domicílio), a arcar com o valor de R$ 250,00 (duzentos e cinquenta reais) a hora. Todavia, não é o caso de inclusão deste custeio na cobertura do plano de saúde.
Isso porque, conforme previsão do artigo 3º, § único, da Lei 12.764/2012, trata-se de acompanhante da pessoa com autismo no ambiente escolar, o que, a princípio, não possui caráter médico ou de
saúde .
Além disso, porque é acompanhante para as atividades escolares do paciente, em ambiente escolar, e não em ambiente domiciliar. Tendo em vista que tal tratamento não consta do contrato firmado pelas partes, a ré/agravante não está obrigada a custear a extensão desse tratamento para o ambiente escolar ou para o domicílio da parte autora.
”

(TJ-MT - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 1027060-45.2023
.8.11.0000, Relator.: SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Data de Julgamento: 24/04/2024, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 02/05/2024)
(
g.n
)

No tocante aos danos morais, é entendimento pacífico do STJ que a recusa injustificada de cobertura pelo plano de saúde causa à parte abalo emocional, admitindo-se a caracterização de dano moral, não se tratando de mero aborrecimento. Confira-se:

“(...)
3. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura, por parte da operadora do plano de saúde, para o tratamento do segurado, causando-lhe abalo emocional, esta Corte Superior admite a caracterização de dano moral, não se tratando de mero aborrecimento.

Precedentes .
4. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado, em sede de recurso especial, quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) mostra-se proporcional e adequado, em razão da "recusa em autorizar o exame médico objeto da lide, em paciente, criança com 02 (dois) anos de idade, portadora de autismo" (e-STJ,
fl
. 540).5. Agravo interno desprovido.
”
(
STJ -
AgInt
no
AREsp
: 1970665 RJ 2021/0255012-5, Relator.: RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 17/04/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação:
DJe
03/05/2023)
(
g.n
)

No mesmo contexto é o entendimento deste Sodalício,
in
verbis
:

“(...)
Mostra-se ilícita a ausência de cobertura para beneficiária de plano de saúde diagnosticada com transtorno de espectro autista, com necessidade de terapias multidisciplinares devidamente prescritas por médicos especialistas, eis que há obrigatoriedade da prestação de tais serviços, em razão da Resolução Normativa n. 539/2022 da ANS.
Em se tratando de ato ilícito praticado pela operadora de plano de saúde, que indevidamente negou fornecimento de tratamento de saúde a beneficiário do plano, impõe-se o reembolso integral e a indenização por dano moral, ante ao abalo sofrido pela família da paciente
e também
por ela – que já se encontra em estado de hipossuficiência. A fixação do quantum indenizatório a título de danos morais deve sopesar os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, atentando-se ao grau de culpa do ofensor, extensão dos danos e capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença,
quando estabelecido com fundamento nesses
critérios .
Se o valor fixado a título de dano moral se mostra justo, moderado e razoável, atende aos escopos da condenação, especialmente aquele de não se constituir em fator de enriquecimento ilícito e servir de reprovação e prevenção à conduta lesiva, não há falar em modificação.
”

(TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 1026881-76.2021.8 .11.0002, Relator.: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Data de Julgamento: 18/06/2024, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 19/06/2024)
(
g.n
)

Quanto ao valor da condenação, certo é que, ao determinar o montante indenizatório, devem ser consideradas as particularidades da situação específica, a situação financeira das partes envolvidas, o nível de responsabilidade e, sobretudo, o propósito da compensação por danos morais. Esta visa tanto remediar o prejuízo sofrido quanto prevenir comportamentos inadequados.

É igualmente importante que o valor estipulado não seja insignificante a ponto de anular o efeito reparador da penalidade, nem excessivamente oneroso para o responsável pelo dano.

Nesse contexto, a indenização imposta no ato sentencial, fixada em R$
8.000,00 (oito
mil reais) pelos danos morais, mostra-se compatível, considerando as particularidades do pleito e dos fatos assentados, bem como os princípios da moderação e razoabilidade.

Ademais, no tocante aos honorários de sucumbência, assiste razão ao apelante, uma vez que, havendo condenação, os honorários devem incidir sobre o valor da condenação, e não sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, §2º, do CPC.

Ante o exposto, conheço em parte do recurso e, na parte conhecida,
dou parcial provimento
, apenas para suspender a obrigatoriedade de custeio dos tratamentos realizados em ambiente domiciliar ou
escolar, bem como para determinar que os honorários de sucumbência, fixados na sentença proferida na origem, sejam calculados sobre o valor da condenação.

Deixo de majorar os honorários recursais (art. 85, §11, do CPC), uma vez que condicionada
esta
ao improvimento ou não conhecimento do recurso da parte contrária, sendo, portanto, incabível quando for provida a apelação, ainda que parcialmente, como na espécie (STJ, Tema n. 1.059, REsp n. 1.864.633/RS, Rel. Min. Paulo Sérgio Domingues, Corte Especial, j. 09/11/2023,
DJe
21/12/2023).

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 27/05/2025