Tribunal: TJMT
Processo: 1024602-29.2023.8.11.0041
Relator(a): SERLY MARCONDES ALVES
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-11-19
Data de publicação: 2025-11-24

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1024602-29.2023.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Reajuste contratual, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), TASSIA CAMARGO SANTANA PAROLI - CPF: 032.505.091-08 (APELADO), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), T. C. P. - CPF: 107.937.781-66 (APELADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), TASSIA CAMARGO SANTANA PAROLI - CPF: 032.505.091-08 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNANIME

E M E N T A

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DO VALOR COBRADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos em ação declaratória, limitando a cobrança de coparticipação ao máximo de 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado para tratamento multidisciplinar de beneficiário diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em definir a legalidade da cobrança de coparticipação nos percentuais previstos contratualmente para tratamento multidisciplinar de paciente com Transtorno do Espectro Autista e a possibilidade de limitação judicial desse valor.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A cobrança de coparticipação em planos de saúde é legítima e encontra amparo no art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/98, desde que expressamente prevista no contrato.

Configura-se abusiva a cobrança de coparticipação que eleva a mensalidade do plano de saúde em mais de 400%, comprometendo o acesso do beneficiário ao tratamento médico necessário.

A limitação da coparticipação a 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado equilibra o direito do beneficiário ao tratamento de saúde e a necessidade de manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do contrato.

O Código de Defesa do Consumidor, em seu art. 51, IV, prevê a nulidade de cláusulas contratuais que estabeleçam obrigações abusivas ou coloquem o consumidor em desvantagem exagerada.

A limitação da cobrança de coparticipação não implica remissão da dívida excedente, podendo o valor que ultrapassar o limite estabelecido ser cobrado em faturas futuras, respeitando o mesmo limite por fatura.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

É legítima a cobrança de coparticipação em planos de saúde, desde que expressamente prevista no contrato, não podendo, contudo, configurar fator restritivo severo ao acesso aos serviços de assistência à saúde.

Em tratamentos multidisciplinares para pacientes com Transtorno do Espectro Autista, a cobrança de coparticipação deve ser limitada a 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, podendo o valor excedente ser cobrado em faturas futuras, respeitando o mesmo limite por fatura.

R E L A T Ó R I O

RECURSO DE
APELAÇÃO CÍVEL Nº
1024602-29.2023.8.11.0041

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO X THEODORO CARMARGO PAROLI

RELATÓRIO

Eminentes Pares:

Trata-se de recurso de apelação interposto pela UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença proferida pela 11ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá, nos autos da Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação, ajuizada por T. C. P., representado por sua genitora
, que
julgou parcialmente procedentes os pedidos, declarando abusiva a cobrança da coparticipação nos moldes aplicados pela operadora e limitando-a ao máximo de 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, determinando a revisão das faturas vencidas e vincendas para adequação do valor cobrado. Condenou ainda a requerida ao pagamento de custas e honorários advocatícios fixados em 20% sobre o valor da condenação.

Em suas razões recursais, a apelante sustenta a aplicação do princípio da especialidade da matéria, defendendo que a Lei nº 9.656/1998 deve prevalecer sobre o Código de Defesa do Consumidor, que teria aplicação subsidiária. Argumenta que a cobrança de coparticipação está expressamente prevista no contrato e na legislação, sendo essencial para preservar o equilíbrio financeiro da operadora e a manutenção da prestação do serviço de saúde de maneira duradoura e sustentável.

Defende que a coparticipação observa o princípio do mutualismo e que sua limitação afetaria toda uma coletividade de beneficiários, pois a operadora seria forçada a aumentar os custos dos planos para manter os atendimentos. Invoca ainda os princípios da liberdade contratual e da autonomia da vontade das partes, sustentando a impossibilidade de intervenção estatal no contrato.

Alega que não há desequilíbrio originário ou superveniente no contrato, nem motivos imprevisíveis ou fatos supervenientes que tornem a prestação excessivamente onerosa, tratando-se de contrato aleatório de risco. Por fim, combate a condenação ao pagamento de honorários advocatícios em 20% sobre o valor da condenação, argumentando pela ausência de condenação em pecúnia.

O parecer da d.
Procuradoria
-Geral
de Justiça
é pelo
desprovimento do recurso
.

É o
relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Eminentes Pares:

Trata-se de recurso de apelação interposto pela UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados por T. C. P., menor representado por sua genitora, em ação declaratória de inexistência de débito c/c reconhecimento da inaplicabilidade da coparticipação.

O autor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), é beneficiário de plano de saúde administrado pela ré. Após o diagnóstico, foi-lhe prescrito tratamento multidisciplinar contínuo e regular. Diante da informação de que a operadora não possuía em sua rede profissionais habilitados para o atendimento específico necessário, o autor ajuizou ação anterior (processo nº 1010375-34.2023.8.11.0041), obtendo decisão liminar que determinou o custeio integral do tratamento pela operadora.

Iniciado o tratamento com profissionais particulares, o autor foi surpreendido com a cobrança de mensalidade acrescida de coparticipação no valor de R$ 1.890,37, enquanto a mensalidade regular do plano girava em torno de R$ 350,00 a R$ 400,00. Considerando o valor excessivo e impeditivo da continuidade do tratamento, ajuizou a presente ação.

A sentença julgou parcialmente procedente o pedido para declarar abusiva a cobrança da coparticipação nos moldes aplicados pela operadora e limitá-la ao máximo de 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, determinando a revisão das faturas vencidas e vincendas.

A controvérsia central do recurso reside na legalidade da cobrança de coparticipação nos percentuais previstos contratualmente para o tratamento multidisciplinar de paciente com Transtorno do Espectro Autista, bem como na possibilidade de limitação judicial do valor dessa coparticipação ao patamar de duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde.

Inicialmente, cumpre destacar que a relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 469 do STJ: "
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde
". Não procede, portanto, a alegação da apelante de que a Lei nº 9.656/98 afastaria a aplicação do CDC, pois este tem aplicação subsidiária, conforme o art. 35-G da própria Lei dos Planos de Saúde.

É incontroverso nos autos que o contrato firmado entre as partes prevê a cobrança de coparticipação para procedimentos ambulatoriais, incluindo os tratamentos
multidisciplinares prescritos ao autor. Também é certo que a cobrança de coparticipação, por si só, não é ilegal ou abusiva, encontrando amparo no art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/98.

Contudo, a questão central não é a legalidade da cobrança em si, mas sim a proporcionalidade e razoabilidade dos valores cobrados, especialmente considerando a natureza do tratamento (contínuo e de longa duração) e a condição do beneficiário (criança com Transtorno do Espectro Autista).

No caso em análise, a cobrança de coparticipação elevou a mensalidade do plano de saúde de aproximadamente R$ 350,00-400,00 para R$ 1.890,37, representando um aumento de mais de 400%. Tal incremento, evidentemente, compromete o acesso do autor ao tratamento médico necessário, configurando fator restritivo severo ao acesso aos serviços de assistência à saúde.

O Superior Tribunal de Justiça já firmou entendimento de que, embora seja lícita a cobrança de coparticipação, esta não pode caracterizar financiamento integral do procedimento por parte do usuário ou fator restritor severo ao acesso aos serviços de assistência à saúde.

A jurisprudência deste Tribunal de Justiça tem se consolidado no sentido de que, em casos como o presente, a cobrança de coparticipação deve ser limitada a 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, como forma de equilibrar os interesses em jogo: de um lado, o direito do beneficiário ao tratamento de saúde; de outro, a necessidade de manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do contrato.

Não procedem os argumentos da apelante quanto à impossibilidade de intervenção judicial no contrato. O Código de Defesa do Consumidor, em seu art. 51, IV, prevê expressamente a nulidade de cláusulas contratuais que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade.

Ademais, o art. 6º, V, do CDC estabelece como direito básico do consumidor "
a modificação das cláusulas contratuais que estabeleçam prestações desproporcionais ou sua revisão em razão de fatos supervenientes que as tornem excessivamente onerosas
".

No caso, a cobrança de coparticipação nos moldes pretendidos pela apelante mostra-se desproporcional e excessivamente onerosa, configurando verdadeiro obstáculo ao acesso do autor ao tratamento médico necessário, o que justifica a intervenção judicial para reequilibrar a relação contratual.

Quanto à alegação de que a limitação da coparticipação afetaria o equilíbrio econômico-financeiro do contrato e o princípio do mutualismo, cabe ressaltar que a
operadora de plano de saúde continua recebendo a contraprestação pelo serviço prestado, apenas em valor mais razoável e proporcional. Além disso, a operadora não demonstrou, de forma concreta, o impacto financeiro que tal limitação causaria em suas operações.

Importante esclarecer, contudo, que a limitação da cobrança de coparticipação ao valor de duas mensalidades não implica na remissão ou perdão da dívida excedente. O valor que ultrapassar o limite estabelecido poderá ser cobrado pela operadora em faturas futuras, sempre respeitando o mesmo limite de duas mensalidades por fatura, até a quitação integral do débito de coparticipação. Esta solução atende ao pedido alternativo da apelante e preserva o equilíbrio econômico-financeiro do contrato, ao mesmo tempo em que viabiliza o acesso do beneficiário ao tratamento de saúde necessário, sem onerar excessivamente seu orçamento mensal.

Tal entendimento encontra respaldo na recente jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, conforme se verifica no Recurso Especial nº 2.001.108 – MT, que estabeleceu: "
quando a coparticipação devida for superior ao valor de uma mensalidade, o excedente deverá ser dividido em parcelas mensais, cujo valor máximo se limita ao daquela contraprestação, até que se atinja o valor total
".

Por fim, no que tange à impugnação dos honorários advocatícios, a sentença fixou-os em 20% sobre o valor da condenação, em conformidade com o art. 85, § 2º, do CPC. Embora a apelante alegue a ausência de condenação em pecúnia, é certo que a obrigação de revisar as faturas e limitar a cobrança de coparticipação possui conteúdo econômico mensurável, que servirá de base para o cálculo dos honorários.

Ante o exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso, apenas para esclarecer que o valor da coparticipação que exceder o limite de duas mensalidades poderá ser cobrado pela operadora em faturas futuras, sempre respeitando o mesmo limite de duas mensalidades por fatura, até a quitação integral do débito de coparticipação, mantendo-se, no mais, a sentença recorrida.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/11/2025