Tribunal: TJMT
Processo: 1003383-45.2023.8.11.0045
Relator(a): DIRCEU DOS SANTOS
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-11-05
Data de publicação: 2025-11-11

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1003383-45.2023.8.11.0045
Classe:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[ESPÓLIO DE ENILDO DE SOUZA ALMEIDA registrado(a) civilmente como ENILDO DE SOUZA ALMEIDA - CPF: 825.264.191-15 (EMBARGADO), MAURY BORGES DA SILVA registrado(a) civilmente como MAURY BORGES DA SILVA - CPF: 248.325.702-00 (ADVOGADO), VANIA VIANA PEREIRA DE SOUZA - CPF: 981.054.851-68 (EMBARGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (EMBARGANTE), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), VANIA VIANA PEREIRA DE SOUZA - CPF: 981.054.851-68 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, REJEITOU OS EMBARGOS.

E M E N T A

DIREITO PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE ROBÓTICA REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA CONFIGURADA. NEOPLASIA RENAL EM ESTÁGIO AVANÇADO. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. HOSPITAL DE ALTO CUSTO. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DE ESTABELECIMENTO DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. CABIMENTO. OMISSÃO. NÃO OCORRÊNCIA. PRETENSÃO DE REDISCUSSÃO DO MÉRITO. IMPOSSIBILIDADE.
EMBARGOS REJEITADOS.

I. CASO EM EXAME

Embargos de declaração opostos pela operadora de plano de saúde contra acórdão que negou provimento ao recurso de apelação, mantendo a sentença que a condenou ao reembolso integral das despesas médico-hospitalares realizadas pelo beneficiário para tratamento de neoplasia renal, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 7.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em verificar se o acórdão embargado contém os vícios do art. 1022 do CPC.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Os embargos de declaração constituem recurso de contornos definidos, destinado a promover a integração do julgado quando presente omissão, contradição, obscuridade ou erro material, não se prestando à rediscussão do mérito.

O julgador não está obrigado a rebater, um a um, todos os argumentos trazidos pelas partes, desde que os fundamentos utilizados sejam suficientes para embasar a decisão, como ocorreu no caso em análise.

IV. DISPOSITIVO

Embargos de declaração rejeitados.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de embargos de declaração opostos por UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO contra o acórdão proferido por esta e. Terceira Câmara de Direito Privado que, à unanimidade, desproveu a apelação cível interposto pela ora embargante nos seguintes termos:

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE ROBÓTICA REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA CONFIGURADA. NEOPLASIA RENAL EM ESTÁGIO AVANÇADO. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. HOSPITAL DE ALTO CUSTO. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DE ESTABELECIMENTO DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. CABIMENTO. DANO MORAL CARACTERIZADO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta pela operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente a ação, condenando-a ao reembolso integral das despesas médico-hospitalares realizadas pelo autor para tratamento de neoplasia renal, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 7.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

As questões em discussão consistem em: (i) verificar se é devida a cobertura de procedimento realizado fora da área de abrangência contratual e em hospital de alto custo e se havia situação de urgência médica; (ii) analisar se a negativa de cobertura para procedimento por técnica robótica é legítima; (iii) avaliar a ocorrência de dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Em situações de urgência médica comprovada, a limitação geográfica do plano de saúde não pode prevalecer, sob pena de esvaziamento da própria finalidade do contrato assistencial.

A exclusão contratual de cobertura para hospitais de alto custo não pode ser aplicada quando não há alternativa viável na rede credenciada para o tratamento urgente e necessário à preservação da vida do beneficiário.

O reembolso integral das despesas médicas é devido quando comprovado o inadimplemento contratual do plano de saúde relativo à recusa indevida de cobertura do tratamento prescrito pelo médico assistente.

A negativa de cobertura para procedimento cirúrgico urgente em paciente com diagnóstico de neoplasia em estágio avançado, sem indicação de alternativa viável na rede credenciada, configura conduta ilícita passível de indenização por danos morais.

IV. DISPOSITIVO

Recurso desprovido.

Aduz a embargante que o acórdão foi omisso quanto às alegações apresentadas em seu recurso de apelação, deixando de se pronunciar sobre o fato de que o contrato do embargado possui abrangência estadual, não conferindo ao beneficiário a livre escolha do prestador, não contemplando cobertura em hospital de alto custo e tampouco abrangendo a técnica denominada robótica.

Argumenta que a oferta de uma rede de atendimento pelos planos de saúde encontra-se amparada pela Lei nº 9.656/98, que em seu artigo 1º, §1º, alínea "b", preconiza que, em regra, os atendimentos são dispostos na rede credenciada ou referenciada, e nos casos excepcionais deve ser custeado nos limites das obrigações contratuais, ou seja, nos limites da tabela praticada pela operadora.

Destaca que o acórdão não se manifestou quanto à ausência de apresentação pelo embargado/beneficiário de pedido médico com declaração de emergência em atendimento ao disposto no artigo 35-C da Lei nº 9.656/98, alegando que a família optou unilateralmente por interná-lo na clínica sem qualquer consulta prévia à operadora do plano.

Sustenta que não foi mencionada a ausência de ilicitude na conduta da operadora, uma vez que esta apenas seguiu estritamente o que está determinado no contrato e na legislação vigente, configurando exercício regular de direito nos termos do art. 188, inciso I, do Código Civil.

Alega que há omissão quanto à liberdade contratual e intervenção mínima prevista no art. 421 do Código Civil, considerando que quando da adesão ao plano de saúde, o embargado concordou com todos os termos contratados, estando ciente inclusive da ausência de cobertura no procedimento pleiteado.

Ao final, requer o provimento dos embargos de declaração para que seja sanada a omissão, enfrentando a matéria que trata no artigo 12, VI e artigo 35-C da Lei nº 9.656/98, quanto ao princípio da intervenção mínima nas relações privadas (artigo 421 do Código Civil) e quanto ao exercício regular do direito na negativa (art. 188, I, do Código Civil), com o pronunciamento específico dos dispositivos mencionados.

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

Des. DIRCEU DOS SANTOS

Relator

V O T O R E L A T O R

Inicialmente, verifica-se que os presentes embargos de declaração foram opostos dentro do prazo legal e encontram-se formalmente aptos ao conhecimento.

Os embargos de declaração constituem recurso de contornos definidos, destinado a promover a integração do julgado quando presente omissão, contradição, obscuridade ou erro material, conforme disciplina o art. 1.022 do CPC.

Trata-se de instrumento processual com finalidade específica, não se prestando à rediscussão do mérito da causa ou à modificação do entendimento manifestado pelo órgão julgador, salvo em situações excepcionais, quando o saneamento do vício implicar necessariamente a alteração do julgado.

No que tange à alegação de omissão quanto à abrangência estadual do contrato, à ausência de livre escolha do prestador, à caracterização da urgência ou emergência, e à exclusão contratual de cobertura para hospitais de alto custo, verifica-se que o acórdão embargado enfrentou expressamente essas questões ao afirmar que:

“(...) A
análise dos autos revela que o autor se encontrava em situação de urgência médica
, conforme atestado pelos relatórios médicos juntados aos autos. O relatório médico apresentado no ID 306701850 solicitava a
disponibilização de cirurgia de nefrectomia citorredutora associada a linfadenectomia retroperitoneal em caráter de urgência
.

A Lei nº 9.656/1998, em seu artigo 35-C, estabelece a obrigatoriedade de cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.

Nesse contexto, a jurisprudência é pacífica no sentido de que,
em situações de urgência, como a descrita nos autos, os planos de saúde são obrigados a fornecer a cobertura de atendimento mesmo fora da área territorial contratada
.

(...) No tocante à alegação da apelante de que o contrato exclui expressamente a cobertura para hospitais de alto custo, como o Hospital Albert Einstein, cumpre destacar que tal cláusula, embora formalmente prevista no contrato, não pode prevalecer em situações de urgência médica comprovada, sob pena de esvaziamento da própria finalidade do contrato de plano de saúde, sobretudo porque
não fosse a negativa indevida da operadora com relação à cirurgia robótica, o procedimento teria sido realizado dentro da rede credenciada
. (...)”

Por conseguinte, o aresto reconheceu a existência da cláusula contratual que exclui a cobertura para hospitais de alto custo, mas entendeu que tal cláusula não poderia prevalecer diante da situação de urgência médica comprovada e da ausência de alternativa viável na rede credenciada para o tratamento necessário à preservação da vida do beneficiário.

No que concerne à alegação de omissão quanto à cobertura da técnica robótica, o acórdão também enfrentou essa questão ao analisar "
o autor estava acometido de neoplasia maligna, que demandava imprescindível e urgentemente o tratamento prescrito, qual seja, a realização de cirurgia robótica, procedimento mais adequado e assertivo por minimizar os efeitos colaterais e sequelas cirúrgicas do paciente, bem como o risco à vida
”. Ainda, foi ressaltado que “
a negativa de cobertura baseada em aspectos financeiros do procedimento mostra-se igualmente abusiva, especialmente quando não é oferecida alternativa viável ao paciente
”.

O acórdão trouxe, inclusive, precedentes jurisprudenciais que tratam especificamente da cobertura de procedimentos por técnica robótica em casos de tratamento oncológico, que ressaltam que "
para a jurisprudência do STJ, no caso de tratamento oncológico, há apenas uma diretriz na resolução normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS para o custeio de medicamentos, motivo pelo qual é irrelevante a discussão da natureza taxativa ou exemplificativa do rol de procedimentos da mencionada agência reguladora
" (AgInt no REsp 2108528 SP).

Como visto, o acórdão embargado enfrentou todas as questões essenciais para a solução da controvérsia, reconhecendo a situação de urgência médica, a abusividade da negativa de cobertura e a necessidade de reembolso integral das despesas médicas, bem como a ocorrência de dano moral indenizável.

No que concerne ao prequestionamento, é assente na jurisprudência que o julgador não está obrigado a rebater, um a um, todos os argumentos e dispositivos legais invocados pelas partes, bastando que exponha, de forma clara e fundamentada, as razões que formaram seu convencimento.

Cumpre destacar que, nos termos do art. 1.025 do CPC, "
consideram-se incluídos no acórdão os elementos que o embargante suscitou, para fins de pré-questionamento, ainda que os embargos de declaração sejam inadmitidos ou rejeitados, caso o tribunal superior considere existentes erro, omissão, contradição ou obscuridade
".

Portanto, mesmo com a rejeição dos presentes embargos de declaração, consideram-se prequestionados os dispositivos legais e constitucionais invocados pela embargante, para fins de eventual interposição de recursos aos tribunais superiores.

Dispositivo.

Com essas considerações, conheço dos embargos de declaração e os
REJEITO
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 05/11/2025