Tribunal: TJMT
Processo: 1018939-02.2023.8.11.0041
Relator(a): ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-04-23
Data de publicação: 2025-04-30

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1018939-02.2023.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Serviços Hospitalares, Reajuste contratual, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA,

DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), VINICIUS KENJI TANAKA - CPF: 398.159.268-96 (ADVOGADO), B. J. V. P. - CPF: 095.936.561-38 (APELADO), VINICIUS VIEGAS DA COSTA MARQUES - CPF: 032.042.791-97 (APELADO), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), VINICIUS VIEGAS DA COSTA MARQUES - CPF: 032.042.791-97 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), GLAUCIA FERNANDA PINTO - CPF: 002.152.771-71 (TERCEIRO INTERESSADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

EMENTA

DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR – APELAÇÃO CÍVEL – PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO NA APELAÇÃO – NECESSIDADE DE REQUERIMENTO AUTÔNOMO – NÃO CONHECIDO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITOS COM RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA CONTRATUAL VÁLIDA – LIMITAÇÃO A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE – EXCESSO QUE COMPROMETE A CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – COBRANÇA FUTURA DO SALDO EXCEDENTE INADMISSÍVEL – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS DEVIDOS PELA PARTE REQUERIDA, ANTE O DECAIMENTO MÍNIMO DOS PEDIDOS DA PARTE AUTORA – APLICAÇÃO DO PARÁGRAFO ÚNICO DO ART. 86 DO CPC – PREQUESTIONAMENTO FORMAL REGISTRADO – SENTENÇA MANTIDA, EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL –
RECURSO DESPROVIDO.

O pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso de apelação deve ser formulado em petição incidental em apartado e não no bojo da própria peça recursal, consoante disposto no Código de Processo Civil.

Cláusula de coparticipação prevista em contrato de plano de saúde é válida quando não compromete o acesso do beneficiário ao tratamento contínuo e especializado.

Cobrança de coparticipação que ultrapassa cinco vezes o valor da mensalidade caracteriza onerosidade excessiva e inviabiliza o custeio do tratamento.

Limitação da coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade preserva o equilíbrio contratual e o direito à saúde.

Cobrança futura do saldo excedente descaracteriza o fator de moderação e impõe ônus desproporcional ao consumidor. Prevalência da jurisprudência do TJMT.

Sucumbência mantida, ante o decaimento mínimo do pedido.

Prequestionamento registrado para fins de eventual interposição de recursos excepcionais.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

RECURSO DE APELAÇÃO Nº
1018939-02.2023.8.11.0041

APELANTE:

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO:

B. J. V. P.
, menor neste ato representado por seu genitor
VINICIUS VIEGAS DA COSTA MARQUES

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação cível interposto por
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
, contra sentença proferida pelo MMª. Juíza da 11ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT,
Dr. Olinda de Quadros Altomare
, que, nos autos da ação declaratória de inexistência de débito c/c reconhecimento da inaplicabilidade da coparticipação, ajuizada por
B. J. V. P.
,

menor neste ato
representado por seu genitor
VINICIUS VIEGAS DA COSTA MARQUES
,
julgou parcialmente

procedentes os pedidos formulados na inicial,

para reconhecer a legalidade da cláusula de coparticipação prevista no contrato acostado nos autos e limitar a cobrança em até duas vezes o valor da mensalidade, bem como determinar a revisão da fatura referente ao mês de junho/2023 e meses subsequentes, limitando e coparticipação em duas vezes o valor da mensalidade.

Além disso, diante da ausência injustificada da parte autora na audiência de conciliação, arbitrou multa de 1% (um por cento) sobre o valor da causa, nos termos do art. 334, § 8º, do Código de Processo Civil, bem como condenou a parte requerida ao pagamento das custas processuais e honorárias advocatícios arbitrados por equidade em R$1.500,00 (mil e quinhentos reais), na forma do art. 85, §§2º e 8º, do CPC.

Opostos embargos declaratórios pela parte requerida, estes foram rejeitados por meio da decisão integrativa Id. 274242907.

Nas razões recursais, protocoladas sob o Id. 274242910, a parte apelante sustenta, inicialmente, a tempestividade do presente recurso, invocando o artigo 1.003, § 5º, do Código de Processo Civil.

Aduz que a cobrança de coparticipação está expressamente prevista no contrato de assistência à saúde firmado entre as partes e que tal cláusula possui respaldo jurídico, devendo ser aplicada mesmo quando os valores superam o equivalente a duas mensalidades, desde que respeitado o escalonamento da cobrança nos meses subsequentes.

Afirma que os lançamentos realizados observaram o Termo de Ajustamento de Conduta firmado pela operadora, o qual prevê que os valores excedentes não seriam cobrados de forma imediata, mas diluídos.

Argumenta que não há qualquer ilegalidade nos boletos emitidos e que inexiste prova cabal nos autos de que a rede credenciada da cooperativa estivesse desprovida de profissionais capacitados para o tratamento indicado.

Defende que, portanto, o atendimento fora da rede decorreu de escolha pessoal dos representantes do menor; pondera que, caso seja mantida a limitação da cobrança à quantia de duas mensalidades, seja prestado esclarecimento judicial sobre o saldo remanescente da coparticipação, em especial quanto à sua exigibilidade futura, considerando precedente do Superior Tribunal de Justiça no REsp nº. 2.001.108/MT.

A par desses argumentos, requer seja atribuído efeito suspensivo ao presente recurso, na forma do art. 1.012, § 4º, do CPC; postula ainda o provimento do apelo, para reformar a sentença e julgar improcedente a demanda inicial, afastando-se a condenação que arbitrariamente foi imposta à apelante, eis que a cobrança de coparticipação se figura plenamente lega. Alternativamente, pede que sejam prestados esclarecimentos quanto ao saldo remanescente dos valores de coparticipação, bem como possibilidade de sua cobrança, conforme entendimento do STJ no Recurso Especial nº. 2.001.108 – MT (2022/0133339-5); que seja reduzida equitativamente a verba honorária arbitrada na origem, por reputá-la excessiva e, ao final, formula pedido expresso de prequestionamento da matéria suscitada, para efeitos de acesso às instâncias superiores.

Em contrarrazões ao recurso, registradas sob o Id. 274242916, a parte apelada argumenta que a sentença deve ser integralmente mantida, porquanto amparada em farta documentação probatória.

Sustenta que a rede credenciada da apelante não dispunha de profissionais habilitados a oferecer o tratamento prescrito ao menor, em especial os métodos específicos de abordagem ao autismo, motivo pelo qual foi necessário contratar clínicas particulares.

Assevera que os valores cobrados a título de coparticipação, superiores a R$1.500,00 mensais, revelam-se manifestamente abusivos e inviabilizam, na prática, a continuidade do tratamento; defende que o comportamento da operadora viola as Resoluções da ANS, notadamente a RN nº. 469/2021, que veda a limitação de sessões e garante cobertura integral a portadores de TEA; reitera que o contrato deve ser interpretado à luz do Código de Defesa do Consumidor, e que cláusulas que restrinjam direitos fundamentais do consumidor devem ser consideradas nulas.

Aduz, ainda, que a conduta da operadora implica descumprimento da ordem judicial proferida em sede de tutela antecipada na ação anterior, o que expõe a criança a risco de regressão severa em seu desenvolvimento.

Por fim, postula a aplicação integral da sentença que afastou a cobrança de coparticipação no caso concreto.

A Procuradoria-Geral de Justiça, por meio da douta Procuradora de Justiça Dra.
Naume

Denise Nunes Rocha Müller
, em parecer lançado no Id. 276723375, opina pelo desprovimento do recurso.

Preparo recursal devidamente recolhido no Id. 274683877.

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Conheço
do presente recurso, ante a presença dos pressupostos de admissibilidade.

Inicialmente, a parte requerida/apelante pleiteia que o apelo seja recebido também pelo efeito suspensivo, em razão da presença do
periculum in mora
e o
fumus boni iuris
ensejadores para tanto.

Entretanto, quanto ao efetivo pleito de atribuição do efeito suspensivo ao recurso interposto, não vejo como conferir-lhe guarida, considerando o disposto no art. 1.012 do CPC, em seus §§ 1º, III e §3, I e II, preleciona o seguinte:

“
Art. 1.012. A apelação terá efeito suspensivo.

§ 1º Além de outras hipóteses previstas em lei, começa a produzir efeitos imediatamente após a sua publicação a sentença que:

(...)

§ 3º O pedido de concessão de efeito suspensivo nas hipóteses do § 1º poderá ser formulado por requerimento dirigido ao:

I - tribunal, no período compreendido entre a interposição da apelação e sua distribuição, ficando o relator designado para seu exame prevento para julgá-la;

II - relator, se já distribuída a apelação.
”

Da leitura do supracitado dispositivo processual, evidencia-se que o pedido de atribuição de efeito suspensivo em recurso de apelação deve ser formulado por petição autônoma, dirigida ao tribunal, ou, quando já distribuído o recurso, ao relator, também por petição própria, e não como preliminar recursal, tal qual o caso em tela, o que obsta seu reconhecimento.

Nesse sentido, colaciono entendimentos desta Corte de Justiça e do Tribunal de Justiça de Minas Gerais,
in verbis
:

“TRIBUTÁRIO –
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL
– EXECUÇÃO FISCAL –
PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO NA APELAÇÃO – NECESSIDADE DE REQUERIMENTO AUTÔNOMO – NÃO CONHECIDO
- SISTEMÁTICA PARA CONTAGEM DA PRESCRIÇÃO INTERCORRENTE – TERMO INICIAL DO PRAZO DE SUSPENSÃO – PRIMEIRA INTIMAÇÃO ACERCA DA NÃO LOCALIZAÇÃO DE BENS OU DO DEVEDOR – INTIMAÇÃO OBSERVADA NO FEITO – INÉRCIA DA FAZENDA PÚBLICA POR MAIS DE 5 (CINCO) ANOS APÓS INÍCIO DO RESPECTIVO PRAZO PRESCRICIONAL - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. “O pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso de apelação depende de procedimento próprio, consubstanciado na formulação de requerimento autônomo dirigido ao tribunal, restando inviável o exame do pedido efetuado no próprio recurso de apelação.
”

(N.U 1010000-67.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PÚBLICO, MARIO ROBERTO KONO DE OLIVEIRA, Segunda Câmara de Direito Público e Coletivo, Julgado em 29/11/2022, Publicado no DJE 13/12/2022).”

(N.U 0016170-29.2009.8.11.0041, Câmaras Isoladas Cíveis de Direito Público, Relator: Edson Dias Reis, Primeira Câmara de Direito Público e Coletivo, julgado em 14/02/2023, publicado no DJE 24/02/2023) (grifei)

“
APELAÇÃO

CÍVEL
. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
PRELIMINARES. PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO.
ARTIGO 375-A DO TJMG. NÃO CONHECIDO. IMPUGNAÇÃO À GRATUIDADE DA JUSTIÇA. REJEIÇÃO. MÉRITO. EMPRÉSTIMOS CONSIGNADOS. DESCONTO DE PRESTAÇÕES SUPERIOR A 30% DOS PROVENTOS DA AUTORA. CONTRATOS DE EMPRÉSTIMOS BANCÁRIOS CONSIGNADOS. IMPOSSIBILIDADE. TEMA 1.085 DO STJ. SENTENÇA MANTIDA.
-
O pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso de apelação deve ser formulado em petição incidental em apartado e não no bojo da própria peça recursal, consoante disposto no Código de Processo Civil.
- O benefício da justiça gratuita somente pode ser revogado se o impugnante demonstrar, de forma cabal, que o beneficiário detém capacidade financeira, o que não ocorreu no presente caso.
- Nos termos do que foi decidido no Tema 1.085, do STJ, deve ser obedecido o limite de 30% de descontos dos proventos nos empréstimos consignados.
- Deve-se manter a sentença que determinou a limitação dos descontos no benefício previdenciário da apelada em 30% (trinta por cento), diante do caráter alimentar dessa verba.”
(TJMG - Apelação Cível 1.0000.23.231925-1/001, Relator(a): Des.(a) Aparecida Grossi, 17ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 21/02/2024, publicação da súmula em 21/02/2024) (grifei)

Desse modo, resta inviável o exame do pedido formulado na própria apelação, razão pelo qual,
não conheço do pedido
, diante da manifesta inadequação da via eleita.

Como relatado, cuida-se de recurso de apelação cível interposto pela
UNIMED
NORTE MATO GROSSO
COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra sentença proferida pelo MM. Juiz da 2ª Vara Cível da Comarca de Sorriso/MT, que, nos autos da ação de declaratória de inexigibilidade de débito c/c reconhecimento de nulidade de cláusula contratual e obrigação de não fazer com pedido de tutela antecipada de urgência, ajuizada por
B. J. V. P
,

representado por seu genitor
VINICIUS VIEGAS DA COSTA MARQUES
,
julgou parcialmente

procedentes os pedidos formulados na inicial,

para reconhecer a legalidade da cláusula de coparticipação prevista no contrato acostado nos autos e limitar a cobrança em até duas vezes o valor da mensalidade, bem como determinar a revisão da fatura referente ao mês de junho/2023 e meses subsequentes, limitando e coparticipação em duas vezes o valor da mensalidade.

Além disso, diante da ausência injustificada da parte autora na audiência de conciliação, arbitrou multa de 1% (um por cento) sobre o valor da causa, nos termos do art. 334, § 8º, do Código de Processo Civil, bem como condenou a parte requerida ao pagamento das custas processuais e honorárias advocatícios arbitrados por equidade em R$1.500,00 (mil e quinhentos reais), na forma do art. 85, §§2º e 8º, do CPC.

Para tanto, a recorrente, em suma,
aduz a legalidade da cobrança da coparticipação, defendendo que a cláusula de coparticipação é lícita, permitida expressamente pelo art. 16 da Lei nº. 9.656/98, não traduzindo em hipótese alguma financiamento integral do tratamento, muito menos um fator restritivo severo. Ao final, pugna pelo
reconhecimento da legalidade da cobrança de coparticipação.

Pois bem.
A priori
,
cumpre ressaltar que a relação entre as partes enquadra-se nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis
:

“Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.”

Destaque-se, ainda, nesse sentido, o verbete sumular nº. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

Voltando-se os olhos ao caso
sub judice
, verifica-se que a parte recorrida, representada na lide por seu genitor, é beneficiário do plano de saúde da apelante e portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), sendo recomendado o tratamento multidisciplinar (Id. 274241949).

Conforme verifica-se no contrato de Id. 274242876 há previsão expressa na Cláusula 14.2 acerca da cobrança de coparticipação de 30% sobre consultas em consultório médico, dos exames e de todos os demais serviços/procedimentos realizados em regime ambulatorial, incluindo os eventuais gastos com materiais, medicamentos, diárias e taxas.

Entretanto, essa cobrança de coparticipação não pode ser muito onerosa ao consumidor de modo a impedir de continuidade do tratamento.

À vista disso, observa-se que as mensalidades cobradas habitualmente do paciente
B. J. V. P
.
que necessita do tratamento é no importe de R$323,31 (trezentos e vinte e três reais e trinta e um centavos),

e o valor cobrado a título de coparticipação foi bem superior a isso, chegando quase 5 (cinco) vezes o valor da mensalidade inicial, conforme demonstrados nos documentos juntados no Id. 274242854.

Logo, esse valor está muito acima do proporcional e razoável, assim, para evitar a interrupção do tratamento médico, o valor da coparticipação deve ser limitado em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade.

Nesse sentindo, é o entendimento deste Sodalício:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA SEM OITIVA DA PARTE CONTRÁRIA – SENTENÇA EXTINTIVA SEM RESOLUÇÃO DE MÉRITO POR PERDA SUPERVENIENTE DO INTERESSE DE AGIR – INOCORRÊNCIA – OUTRA DEMANDA DISCUTINDO A COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO AINDA PENDENTE DE JULGAMENTO – LIMINAR DEFERIDA PELA SUSPENSÃO – NECESSIDADE DE AGUARDAR O MÉRITO – INADIMPLÊNCIA NÃO COMPROVADA – POSSÍVEL COBRANÇA EXORBITANTE DE COPARTICIPAÇÃO –
PRECEDENTE DESTE SODALÍCIO PARA LIMITAÇÃO EM DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE – SENTENÇA REFORMADA, EM CONSONÂNCIA COM PARECER MINISTERIAL – RECURSO PROVIDO.

No presente caso, não há razão para extinguir este processo sem resolução do mérito, tampouco para interromper o tratamento essencial à menor, pelo menos até que uma nova decisão seja proferida nos autos que tratam dos valores cobrados a título de mensalidade pelo plano, pois esses valores impactam diretamente a obrigação de fazer em questão.

Ademais, é importante destacar que o presente caso envolve uma questão de saúde, tratando-se de uma menor em situação de vulnerabilidade, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), que necessita de tratamentos contínuos prescritos. Essa situação deve prevalecer sobre qualquer questão burocrática ou financeira, especialmente quando há indícios de que os valores cobrados a título de coparticipação estavam onerando excessivamente a mensalidade, dificultando o pagamento e a continuidade do tratamento.

Na esteira do entendimento consolidado deste Sodalício, “3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. 4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação” (N.U 1033548-58.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/12/2022, Publicado no DJE 19/12/2022).”
(N.U 1007800-95.2022.8.11.0006, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/01/2025, Publicado no DJE 27/01/2025) (destaquei)

“AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – DECISÃO QUE INDEFERIU O PEDIDO DE CONTINUIDADE DE TRATAMENTO POR EQUIPE MULTIDISCIPLINAR EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA, FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO DE USO DOMICILIAR E LIMITAÇÃO DA COPARTICIPAÇÃO – MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – ALEGADA NECESSIDADE DE TRATAMENTO POR EQUIPE MULTIDISCIPLINAR ESPECÍFICA, QUE JÁ VEM ATENDENDO A MENOR HÁ VÁRIOS ANOS – ALEGAÇÃO DE PREJUÍZO A MENOR – AUSÊNCIA DE VEROSSIMILHANÇA DA ALEGAÇÃO – REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICAS – PLEITO NÃO APRECIADO PELO JUÍZO A QUO NO PRESENTE FEITO – SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA – CONFIGURAÇÃO – CUSTEIO DO MEDICAMENTO JUNEVE/VENVANSE E FOQ XR 36MG – FÁRMACO DE USO DOMICILIAR – EXCLUSÃO EXPRESSA – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA
– COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – PRECEDENTES DESTA C. CÂMARA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO EM PARTE E, NESTA, PARCIALMENTE PROVIDO.

A alteração da clínica responsável pelo atendimento da beneficiária do plano de saúde, desde que mantida a equivalência na qualidade do serviço prestado, não configura negativa de tratamento e não pode ser obstada sem a demonstração inequívoca de prejuízo à continuidade da terapia.

O pedido de reembolso de despesas médicas não analisado pelo juízo de origem não pode ser apreciado nesta instância recursal, sob pena de supressão de instância.

A cobrança de coparticipação em plano de saúde, quando expressamente prevista contratualmente, é permitida, desde que não inviabilize o tratamento necessário ao beneficiário. Nos casos de tratamento para transtorno do espectro autista (TEA), a cobrança deve ser limitada ao equivalente a duas vezes o valor da mensalidade, para garantir a continuidade da assistência sem comprometimento financeiro excessivo.

O fornecimento de medicamentos de uso domiciliar não está incluído na cobertura obrigatória do plano de saúde, salvo quando expressamente previsto na legislação específica ou no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o que não é o caso dos autos.”
(N.U 1036777-47.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/03/2025, Publicado no DJE 29/03/2025) (destaquei)

No que tange à pretensão subsidiária da recorrente quanto à possibilidade de cobrança futura do saldo remanescente da coparticipação que ultrapasse o limite de duas mensalidades, esta não comporta acolhimento. Conforme entendimento pacificado nesta Corte, a fixação do teto de coparticipação visa justamente a garantir o acesso contínuo ao tratamento de saúde, notadamente em casos que envolvem terapias contínuas e de longa duração, como no tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA), sendo vedada a postergação do valor excedente para períodos futuros, sob pena de descaracterizar o fator de moderação e converter a coparticipação em verdadeiro financiamento do tratamento pelo beneficiário.

Nesse sentido, é o entendimento deste Sodalício:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO – PLANO DE SAÚDE – PRETENSÃO DE CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – AUTOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO CONHECIDOS E DESPROVIDO. “Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável. Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente. Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto.” (TJMT, RAC 1000147-03.2022.8.11.0019, Terceira Câmara de Direito Privado, Relator Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, julg. 26/04/2023)“
Quanto ao pedido alternativo de cobrança do saldo remanescente em parcelas futuras, a jurisprudência deste Tribunal afasta tal possibilidade, considerando que a limitação de coparticipação já cumpre o objetivo de assegurar o acesso contínuo ao tratamento, sem impor ônus excessivo ao consumidor.
” (TJMT, RAC 1020354-20.2023.8.11.0041, Quarta Câmara de Direito Privado, Relatora Desa. Serly Marcondes Alves, Data de Julgamento: 16/10/2024).”
(N.U 1044493-07.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/02/2025, Publicado no DJE 28/02/2025) (destaquei)

No tocante à redistribuição do ônus sucumbencial, tenho que da mesma forma não comporta o almejado acolhimento.

Como sabido, o princípio da sucumbência visa estabelecer uma responsabilização proporcional quanto ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, segundo o seu decaimento em relação aos pedidos.

Na inicial, a parte autora postulou, em suma, pela declaração da abusividade e inaplicabilidade da coparticipação ao contrato, bem como a confirmação da liminar pleiteada, para o fim de compelir a requerida a custear integralmente o tratamento por tempo indeterminado e enquanto viger seu plano, além de determinar o refaturamento das faturas em aberto, sem a cobrança de participação.

Na sentença, a magistrada condutora do feito julgou parcialmente procedentes os pedidos, reconhecendo a validade da cláusula de coparticipação, mas limitando sua cobrança em 2,5 o valor, bem como determinando o refaturamento das faturas.

Ou seja, a parte autora apelada restou vencida tão somente quanto à declaração da abusividade e inaplicabilidade da coparticipação ao contrato.

Nesse contexto, significa dizer que a sucumbência da parte demandante apelada foi mínima, considerando a natureza do pedido e sua representatividade em relação à totalidade da pretensão.

Assim, entendo que os ônus sucumbenciais e os honorários advocatícios encontram-se distribuídos segundo o decaimento das partes, conforme regra do art. 86, parágrafo único, do CPC, não merecendo reparos a sentença.

Por fim, anoto que, para fins de prequestionamento, considerada a eventual interposição de recursos excepcionais, declara-se expressamente debatida e enfrentada a matéria jurídica relativa à legalidade da cláusula de coparticipação em contratos de plano de saúde, seus limites de aplicabilidade em tratamentos contínuos de Transtorno do Espectro Autista (TEA), bem como a impossibilidade de cobrança posterior do saldo excedente, à luz dos arts. 6º, III e IV, e 51, IV e §1º, do Código de Defesa do Consumidor; art. 16 da Lei nº. 9.656/98; e art. 5º, caput e incisos XXXII e XXXV, da Constituição Federal.

Diante do exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo-se integralmente a sentença singular, e em razão do trabalho adicional nesta instância, procedo com a
majoração
da verba honorária em mais R$500,00 (quinhentos), na forma do art. 85, §11, do CPC, que ficará à cargo da parte requerida apelante, ante o decaimento mínimo dos pedidos da parte autora recorrida.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 23/04/2025