Tribunal: TJMT
Processo: 1036567-92.2021.8.11.0002
Relator(a): SERLY MARCONDES ALVES
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-04-16
Data de publicação: 2025-04-22

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1036567-92.2021.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Efeitos, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[JORGE WILLYAN NECKEL COSTA - CPF: 038.242.511-16 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), B. M. N. C. - CPF: 091.916.111-13 (APELADO), PAULINHO REIS DE SOUZA JUNIOR - CPF: 020.263.011-07 (ADVOGADO), ELCI JACQUES ANDRADE - CPF: 626.906.981-53 (ADVOGADO), JORGE WILLYAN NECKEL COSTA - CPF: 038.242.511-16 (APELADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PRESCRITAS.

NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por Bradesco Saúde S.A. contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais e materiais, proposta por menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA), representado por seu responsável legal, para determinar a cobertura integral de tratamentos multidisciplinares prescritos (incluindo terapia ABA), o reembolso de despesas médicas já realizadas, e a condenação ao pagamento de danos morais. A sentença também impôs à ré o pagamento de custas e honorários advocatícios.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de saúde pode negar a cobertura integral de terapias multidisciplinares prescritas a menor com TEA, com fundamento na ausência de previsão contratual e exclusão no rol da ANS; e (
ii
) estabelecer se a negativa de cobertura enseja indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, podendo ser mitigado quando preenchidos critérios técnicos e clínicos que demonstrem a necessidade do tratamento, especialmente quando prescrito por profissional habilitado para menor com TEA, conforme jurisprudência consolidada do STJ.

A operadora não comprova que a rede credenciada oferecida possua profissionais habilitados para a terapia ABA, tampouco estrutura adequada, o que legitima a contratação externa e o reembolso integral das despesas.

A recusa à cobertura de tratamento essencial e continuado, prescrito para criança com TEA, configura prática abusiva, afronta ao dever de boa-fé
objetiva contratual e ao direito fundamental à saúde, amparado pela Lei nº 12.764/2012 e pela Lei nº 13.146/2015.

A conduta da operadora ultrapassa o inadimplemento contratual e enseja danos morais, diante da aflição psicológica gerada pela negativa injustificada de atendimento médico essencial.

A indenização fixada em R$ 5.000,00 mostra-se proporcional, razoável e adequada à extensão do dano.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde não pode negar a cobertura de tratamento multidisciplinar prescrito para menor com TEA sob o argumento de ausência no rol da ANS ou previsão contratual, desde que comprovada a sua necessidade médica.

A inexistência de profissionais habilitados na rede credenciada autoriza a contratação de serviços particulares e impõe o dever de reembolso integral pela operadora.

A negativa indevida de cobertura para tratamento essencial configura dano moral indenizável, quando causa sofrimento relevante ao beneficiário e seus familiares.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 6º; Lei nº 12.764/2012,
arts
. 2º e 3º; Lei nº 13.146/2015, art. 18, §1º; CDC, art. 51, IV e §1º, II; CPC, art. 1.012, §3º.

Jurisprudência relevante citada
: STJ,
AgInt
no REsp 1.972.494/RN, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 28.11.2022,
DJe
09.12.2022; TJ-GO, AC 5266662-18.2022.8.09.0085, Rel. Des. Maria das Graças Carneiro
Requi
; TJ-MG, Ap.
Cív
. 5002040-30.2020.8.13.0518, Rel. Des. Evandro Lopes da Costa Teixeira; TJ-DF, Ap.
Cív
. 0752071-83.2021.8.07.0016, Rel. Des. Carmen Bittencourt.

R E L A T Ó R I O

RECURSO DE
APELAÇÃO CÍVEL
1036567-92.2021.8.11.0002

Apelante (s):
BRADESCO SAUDE S/A

Apelado (s):
B. M. N. C.
representado por
JORGE WILLYAN NECKEL COSTA

RELATÓRIO

Eminentes
pares
:

Trata-se
de recurso de apelação cível interposto
por

BRADESCO SAUDE S/A
,
com o fito de reformar a sentença que,
nos autos da
ação de
obrigação de fazer c/c danos morais,
ajuizada
por

B. M. N. C. representado por JORGE WILLYAN NECKEL COSTA
,

julgou parcialmente procedente a ação, para:

a) determinar
que a
ré
autorize e custeie todos os tratamentos

multidisciplinares indicados pela equipe médica do autor, conforme prescrições
médicas;

b) condenar
a
ré
ao pagamento de R$ 5.000,00
, a
título de indenização por danos morais,
com
juros de 1% ao mês a partir da citação e correção

monetária a partir do arbitramento
;

c) condenar
a parte ao pagamento dos danos materiais no valor de R$

2.610,00,
com
juros de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária a partir do efetivo desembolso
; e

d)
conden
ar a ré
ao pagamento d
e
custas
e
honorários advocatício
s, que fixou em
10% sobre o valor da condenação
.

A apelante, preliminarmente, requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso, sustentando que o cumprimento imediato da sentença poderá causar-lhe grave prejuízo, dada a obrigação de arcar com tratamentos que entende não estarem cobertos contratualmente
.

No mérito, alega: (i) ausência de cobertura contratual e legal para as terapias indicadas, por não constarem no rol da ANS; (
ii
) que indicou profissionais e rede credenciada aptos para o atendimento, o que afastaria o dever de reembolso; (
iii
) que eventuais reembolsos devem observar os limites estipulados nas condições gerais do contrato; (
iv
) que as terapias ABA não possuem superioridade
cientificamente comprovada; e (v) que inexiste conduta ilícita apta a justificar indenização por danos morais
.

Requer

a reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos ou, subsidiariamente, que os tratamentos sejam realizados exclusivamente por profissionais de saúde em ambiente clínico ou hospitalar, e, alternativamente, que os reembolsos sejam limitados aos parâmetros contratuais
.

C
ontrarrazões
pelo desprovimento (Id.
273033918
).

O parecer da d. Procuradoria-Geral de Justiça é pelo
provimento parcial do
recurso,
para excluir a obrigação de custeio
do acompanhante terapêutico
em

ambiente escolar
(Id.
277109361
).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO
PRELIMINAR (
EFEITO SUSPENSIVO
)
:

Eminentes Pares:

A operadora do plano de saúde requer, em preliminar, seja concedido efeito suspensivo ao recurso de apelação.

A matéria é regida pelo CPC, em seu art. 1.012, §3º:

“
Art. 1.012. A apelação terá efeito suspensivo.
(...)

§ 3º O pedido de concessão de efeito suspensivo nas hipóteses do § 1º poderá ser formulado por requerimento dirigido ao:

I -
tribunal
, no período compreendido entre a interposição da apelação e sua distribuição, ficando o relator designado para seu exame prevento para julgá-la;

II -
relator
, se já distribuída a apelação
”.

Certo é que o pedido de concessão de efeito suspensivo ao recurso de apelação deve ser formulado em requerimento apartado e não nos mesmos autos em que interposto o apelo, máxime porque o pedido resta prejudicado pelo julgamento do mérito recursal.

Assim, resta caracterizada a inadequação da via eleita, o que impede o conhecimento do recurso, neste ponto.

Nesse mesmo sentido, é a jurisprudência:

“AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE RELAÇÃO CONTRATUAL C/C INEXIGIBILIDADE DE DÉBITO, REPETIÇÃO DE INDÉBITO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO NÃO CONHECIDO. PARTE AUTORA REQUEREU PERÍCIA DA SELFIE POSTA NO CONTRATO. CERCEAMENTO DO DIREITO DE DEFESA. NECESSIDADE DE PERÍCIA DA IMAGEM. 1. O pedido de atribuição de efeito suspensivo à apelação não pode ser conhecido quando não é deduzido adequada e oportunamente, por meio de petição em apartado, com requerimento específico, dirigido ao relator da apelação, na forma do art. 1.012, §§ 3º e 4º, do CPC. (...). RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E, NESTA EXTENSÃO, PROVIDO. SENTENÇA CASSADA” (TJ-GO - AC: 52666621820228090085 ITAPURANGA, Relator: Des(a). DESEMBARGADORA MARIA DAS GRAÇAS CARNEIRO REQUI, Itapuranga - 1ª Vara Cível, Data de Publicação: (S/R) DJ). (
g.n
.).

“APELAÇÃO CÍVEL - PEDIDO DE CONCESSÃO DE EFEITO SUSPENSIVO AO RECURSO - INCLUSÃO NA PETIÇÃO RECURSAL - NÃO CONHECIMENTO - CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS - PEDIDO DE

RESCISÃO - ACOLHIMENTO - INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - IMPROCEDÊNCIA - CONDENAÇÃO EXCLUSIVA DA PARTE RÉ - NÃO CABIMENTO - SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. - O pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso de apelação deve ser formulado em petição incidental em apartado, e não no bojo da própria peça recursal (...)” (TJ-MG - Apelação Cível: 5002040-30.2020.8.13.0518, Relator: Des.(a) Evandro Lopes da Costa Teixeira, Data de Julgamento: 06/12/2023, 17ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 06/12/2023). (
g.n
.).

“PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE EMBARGOS À EXECUÇÃO. PEDIDO DE ATRIBUIÇÃO DE EFEITO SUSPENSIVO AO RECURSO. NÃO CONHECIDO. AÇÃO DE EXECUÇÃO DE TÍTULO EXTRAJUDICIAL. EMBARGOS MONITÓRIOS NOS AUTOS COMO DEFESA. FUNGIBILIDADE E INSTRUMENTALIDADE DAS FORMAS. POSSIBILIDADE. JULGAMENTO
ANTECIPADO EM GRAU RECURSAL. INVIABILIDADE. ART. 322, § 2º DO CPC. VIOLAÇÃO DO DEVIDO PROCESSO LEGAL. SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA. 1. De acordo com o § 3º do artigo 1.012 do CPC, o requerimento de atribuição de efeito suspensivo à Apelação Cível deve ser formulado mediante petição autônoma dirigida ao Tribunal, entrementes a interposição do recurso e sua distribuição; ou, ao relator do recurso se já distribuída a Apelação, por petição autônoma, por demandar análise anterior à apreciação do recurso. 1.1. Impõe-se o reconhecimento da inadequação da via eleita, nos casos em que a parte recorrente pleitear a atribuição do efeito suspensivo no próprio bojo da petição recursal. (...) 4. Apelação Cível parcialmente conhecida e parcialmente provida. Sentença cassada” (TJ-DF 07520718320218070016 1415324, Relator: CARMEN BITTENCOURT, Data de Julgamento: 12/04/2022, 1ª Turma Cível, Data de Publicação: 27/04/2022). (
g.n
.).

Ante o exposto, NÃO CONHEÇO da preliminar, por inadequação da via eleita.

É como voto.

VOTO
(MÉRITO)
:

Eminentes
Pares:

Cuida-se de apelação cível interposta por Bradesco Saúde S.A. contra sentença que reconheceu o dever de cobertura integral do tratamento multidisciplinar prescrito a menor portador de transtorno do espectro autista (TEA), bem como o reembolso de valores já despendidos e o pagamento de indenização por danos morais.

O autor é

criança

diagnosticad
a
com transtorno do espectro autista (TEA)
e
ajuizou ação contra a Bradesco Saúde S.A., pleiteando a
cobertura integral de tratamento multidisciplinar específico indicado por profissionais de saúde, incluindo terapia ABA, fonoaudiologia, psicologia analítico-comportamental e terapia ocupacional com integração sensorial.

A operadora de saúde, embora tenha reconhecido a necessidade de tratamento, recusou o custeio integral das terapias sob a alegação de ausência de previsão contratual e de que os procedimentos não estariam contemplados no rol da ANS, limitando-se a indicar rede credenciada e oferecer reembolso dentro dos parâmetros contratuais.

A controvérsia está em saber se é válida a negativa de cobertura integral do tratamento multidisciplinar especializado sob o fundamento de ausência no rol da ANS e de limitações contratuais, bem como se a conduta da operadora justifica a condenação por danos morais.

Entendo que a
sentença deve ser mantida por seus próprios fundamentos.

Inicialmente, observa-se que os relatórios e prescrições médicas acostados aos autos atestam a imprescindibilidade das terapias prescritas, com ênfase na abordagem ABA, considerada apropriada ao desenvolvimento de habilidades cognitivas, sociais e adaptativas em crianças com TEA
, bem como
o laudo médico reforça a urgência e a continuidade das intervenções, cuja interrupção ou substituição comprometeria o avanço terapêutico já obtido pelo menor
(
Id.
273033854

e seguintes)
.

Por
outro lado
, entendo que n
ão merece prosperar a alegação de que as terapias solicitadas não constam do rol da ANS.

Isso porque, a
inda que o referido rol tenha caráter orientativo para os planos de saúde, não pode ser utilizado para justificar a negativa de tratamentos expressamente prescritos por profissionais habilitados, sobretudo quando direcionados a criança com transtorno do espectro autista – TEA –, condição que demanda abordagem terapêutica contínua, especializada e adaptada às necessidades individuais do paciente.

Nos termos da Lei nº 12.764/2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, é dever dos entes públicos e privados assegurar atenção integral à saúde da pessoa com TEA, inclusive com acesso a terapias multiprofissionais que favoreçam o seu desenvolvimento.

Além disso, o
próprio Estatuto da Pessoa com Deficiência (Lei nº 13.146/2015) reforça a proteção integral da pessoa com deficiência, proibindo quaisquer formas de discriminação no acesso a serviços de saúde (art. 18, §1º).

No caso dos autos, o relatório clínico apresentado atesta, com clareza, a necessidade da continuidade do tratamento já iniciado com as mesmas profissionais, sob pena de prejuízos à evolução do menor
, bem como r
estou igualmente demonstrado que a rede credenciada indicada pela operadora não dispunha de profissionais habilitados para a aplicação da terapia ABA, o que legitima a contratação de serviços particulares e o consequente direito ao reembolso integral, nos termos do entendimento consolidado pelo STJ.

Quanto à alegação de que havia rede credenciada à disposição, verifica-se que a operadora não comprovou que os profissionais indicados estivessem, de fato, habilitados a aplicar a metodologia ABA, tampouco que dispunham da estrutura necessária à execução dos tratamentos requeridos.

A esse respeito, a
jurisprudência consolidada do STJ reconhece que, na ausência de rede credenciada compatível com as exigências clínicas do tratamento prescrito, é legítimo ao segurado buscar atendimento fora da rede e exigir o reembolso integral das despesas
e, portanto, a
pretensão de limitar o reembolso aos valores previstos contratualmente contraria o princípio da boa-fé objetiva e revela
prática abusiva, nos termos do art. 51, IV e §1º, II, do Código de Defesa do Consumidor.

Por fim, a negativa injustificada de cobertura de tratamento essencial à saúde de criança
com TEA configura violação a direito fundamental, apta a ensejar reparação por danos morais
, porquanto a
conduta da operadora ultrapassa o mero inadimplemento contratual, gerando sofrimento e
angústia à família do menor, especialmente em se tratando de tratamento continuado, urgente e inadiável.

Nesse mesmo sentido, é a jurisprudência:

“
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DO ARTIGO 1.022 DO CPC/
2015.
NÃO OCORRÊNCIA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO.
ANS.
ROL TAXATIVO. MITIGAÇÃO. TERAPIA ABA. COBERTURA
OBRIGATÓRIA.
LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. TRATAMENTO MÉDICO.
COBERTURA.
RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO.
1.
Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte. 2. Quando do julgamento dos
EREsps

nºs
1.886 .929/SP e 1.889.704/SP (rel. Ministro
Luis
Felipe Salomão,
DJe
3/8/2022), a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados
critérios.
3. Na espécie, os tratamentos indicados estão relacionados com beneficiário portador de transtorno global do desenvolvimento, sendo exemplos o transtorno do espectro autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 4. A ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo também considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas também de outros métodos a serem discutidos com o profissional da
saúde.
5. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 6. A Autarquia Reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022
).
7. Esta Corte Superior firmou entendimento no sentido de que, tendo se caracterizado a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito à indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. 8. Agravo interno não
provido
”
(STJ -
AgInt
no REsp: 1972494 RN 2021/0373351-5, Data de Julgamento: 28/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
09/12/2022)
.

A indenização fixada em R$ 5.000,00 mostra-se proporcional e razoável à luz dos princípios da reparação integral e da vedação ao enriquecimento sem causa.

Ante o exposto,
NEGO
PROVIMENTO ao recurso
.

É como
voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 16/04/2025