Tribunal: TJMT
Processo: 1010745-59.2025.8.11.0003
Relator(a): VALDECI MORAES SIQUEIRA
Órgão julgador: VALDECI MORAES SIQUEIRA
Órgão colegiado: Terceira Turma Recursal
Data de julgamento: 2025-09-26
Data de publicação: 2025-09-29

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1010745-59.2025.8.11.0003
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Serviços de Saúde]
Relator:
Des(a).
VALDECI MORAES SIQUEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA, DES(A). HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES, DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS]

Parte(s):

[MAICO ROBERTO CASTANHO - CPF: 032.320.259-43 (RECORRENTE), JOABE TEIXEIRA DE OLIVEIRA - CPF: 468.252.821-15 (ADVOGADO), HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA - CNPJ: 63.554.067/0001-98 (RECORRIDO), ANDRE MENESCAL GUEDES - CPF: 021.658.613-57 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

Recurso inominado nº:
1010745-59.2025.8.11.0003.

Origem: Primeiro Juizado Especial Cível de Rondonópolis.

Recorrente: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.

Recorrido: MAICO ROBERTO CASTANHO.

Data do julgamento:
26/09/2025.

SÚMULA DO JULGAMENTO

RECURSO INOMINADO - AÇÃO INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS E MATERIAIS - PLANO DE SAÚDE - NECESSIDADE DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO URGENTE – BARIÁTRICA -

RECUSA DA COBERTURA - ALEGAÇÃO DE PERÍODO DE CARÊNCIA NÃO CUMPRIDO - SITUAÇÃO DE URGÊNCIA EVIDENCIADA - DISPENSA DE CUMPRIMENTO DE PRAZO DE CARÊNCIA - FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO - RESPONSABILIDADE OBJETIVA - DANO MORAL CONFIGURADO - INDENIZAÇÃO FIXADA NOS PARÂMETROS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE - DANO MATERIAL COMPROVADO - RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO

1.

Trata-se de ação indenizatória por danos morais e materiais, na qual alega o recorrido alega que
contratou plano de saúde com a requerida em maio de 2023, contudo, gozava de plena saúde, até que em 2024, cerca de 8 meses depois, após sentir desconforto abdominais, foi identificado um agravamento do quadro clínico de obesidade, foi indicada com urgência a realização de cirurgia bariátrica, mas o procedimento foi negado pela recorrente sob a justificativa de que o plano estava no curso de carência.

2.

A recorrente alegou que o recorrido informou no ato da contratação que era sofredor de obesidade, estando portando, ciente mediante carta de orientação, de que a cobertura para eventos cirúrgicos, uso de leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade diretamente relacionados à doença/lesão preexistente declarada ficarão suspensos pelo prazo de 24 (vinte e quatro) meses ininterruptos.

3.

A Lei nº 11.935/09, que alterou o artigo 35-C da Lei nº 9.656/98 (dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde), assegura a obrigatoriedade do custeio nos casos de urgência e/ou emergência, independentemente de carência.

4.

A negativa de cobertura do plano de saúde em realizar o procedimento cirúrgico indicado pelo médico, na hipótese em que a situação de urgência é verificada, afasta a carência do procedimento cirúrgico previsto contratualmente, configura falha na prestação do serviço e esta falha, nos termos do artigo 14, “caput” e § 3º, da Lei n.º 8.078/90, enseja a responsabilização objetiva pelos danos causados.

5.

A respeito da matéria discutida nestes autos, o colendo Superior Tribunal de Justiça firmou o seguinte entendimento, sedimentado na Súmula 597: “
A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”
.

6.

Desta forma, a negativa de cobertura com fundamento na carência do plano contratado, não merece acolhimento neste caso, pois se trata de procedimento imprescindível para evitar o agravamento da doença, conforme consta nos documentos juntados aos autos pelo recorrido.

7.

O entendimento firmado no STJ é no sentido de que há caracterização do dano moral quando a operadora do plano de saúde se recusa à cobertura do tratamento médico emergencial ou de urgência, como no caso dos autos, não havendo que se falar em mero aborrecimento por inadimplemento contratual.

8.

Nesse sentido:

EMENTA - PLANO DE SÁUDE – PERÍODO DE CARÊNCIA – NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAMES EM CARATÉR DE URGÊNCIA – PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA – OBRIGATORIEDADE DE INTELIGÊNCIA DO ARTIGO 12, INCISO V, ALÍNEA C, DA LEI Nº. 9.656/1998 – ABUSIVIDADE CONFIGURADA – DANO MORAL – CONFIGURADO – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

Não há falar em prazo de carência para procedimentos em caráter de urgência. A Súmula 597 do STJ confirma que “a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.

(N.U 1046678-07.2022.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI, Primeira Turma Recursal, Julgado em 23/09/2023, Publicado no DJE 23/09/2023).

9.

O
quantum
indenizatório a título de dano moral foi fixado no importe de R$ 3.000,00 (três mil reais) dentro dos parâmetros da proporcionalidade e razoabilidade. Rejeita-se, portanto, o pedido de afastamento ou de atenuação do valor da condenação a título de dano moral.

10.

Os danos materiais restaram devidamente comprovados, no valor de R$ 24.445,00 (vinte e quatro mil, quatrocentos e quarenta e cinco reais) razão pela qual a condenação de restituição deve ser mantida.

11.

Sentença mantida por seus próprios fundamentos, nos termos do art. 46, da Lei nº 9.099/1995.

12.

Condeno a recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 55 da Lei 9.099/95.

13.

É como voto.

Valdeci Moraes Siqueira

Juíza Relatora

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 26/09/2025