Tribunal: TJMT
Processo: 1009220-40.2024.8.11.0015
Relator(a): TATIANE COLOMBO
Órgão julgador: TATIANE COLOMBO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-07-16
Data de publicação: 2025-07-22

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1009220-40.2024.8.11.0015
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
TATIANE COLOMBO

Turma Julgadora:

[DES(A). TATIANE COLOMBO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[TANIA MARA VILCHES - CPF: 248.602.268-60 (APELANTE), CAMILA VILCHES LEMES - CPF: 024.792.011-80 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), TANIA MARA VILCHES - CPF: 248.602.268-60 (APELADO), CAMILA VILCHES LEMES - CPF: 024.792.011-80 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA. PROCEDIMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. PRESENÇA DE URGÊNCIA MÉDICA. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS INDEVIDA
. RECURSOS DESPROVIDOS.

I. Caso em exame

1. Ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais, ajuizada por beneficiária de plano de saúde, objetivando a cobertura de tratamento por oxigenoterapia hiperbárica, prescrito por seu médico assistente diante de quadro clínico refratário a outros tratamentos.

2. Sentença de parcial procedência, com confirmação da tutela de urgência para autorizar o procedimento, mas sem acolher o pedido de danos morais. Ambas as partes apelam.

II. Questão em discussão

3. Há duas questões em discussão:

(i) saber se é legítima a negativa da operadora de plano de saúde em custear o tratamento de oxigenoterapia hiperbárica prescrito em caráter de urgência;

(ii) saber se a recusa injustificada enseja indenização por danos morais.

III. Razões de decidir

4. Aplica-se o CDC às relações entre consumidores e operadoras de plano de saúde, exigindo-se interpretação contratual mais favorável ao consumidor (art. 47, CDC).

5. A jurisprudência do STJ e a L. 14.454/2022 reconhecem o rol da ANS como exemplificativo, impondo cobertura mesmo para procedimentos não expressamente previstos, quando prescritos por profissional habilitado e com comprovação de eficácia.

6. No caso, o tratamento foi indicado de forma fundamentada, com urgência médica, sendo indevida a negativa de cobertura.

7. Todavia, não restou comprovado abalo moral relevante a justificar reparação por dano moral, tratando-se de descumprimento contratual interpretado dentro dos limites da controvérsia jurídica, sem prova de agravamento do quadro clínico ou situação vexatória.

IV. Dispositivo e tese

8. Recursos de apelação conhecidos e desprovidos.

Tese de julgamento:

“1. A operadora de plano de saúde está obrigada a custear tratamento prescrito por profissional habilitado, mesmo que não listado no rol da ANS, desde que comprovada sua indicação clínica e urgência.
2. A negativa de cobertura, por si só, não configura dano moral quando amparada por controvérsia jurídica razoável e ausência de agravamento comprovado da saúde do beneficiário.”

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação interposto por
Tania Mara Vilches
e
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
em face da sentença proferida pelo juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Sinop/MT, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela Antecipada de Urgência e Danos Morais ajuizada por
Tania Mara Vilches
.

A sentença recorrida de ID. 283471079 julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, para confirmar a tutela de urgência concedida e determinar que a requerida promova a autorização/cobertura do procedimento de oxigenoterapia hiperbárica à requerente e condenou as partes ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como ao pagamento de honorários advocatícios, fixados em R$ 1.000,00 (mil reais).

Em suas razões recursais de ID. 283471081
Tania Mara Vilches
alega que a sentença merece reforma no ponto em que julgou improcedente o pedido de indenização por danos morais.

Sustenta que a negativa injustificada da cobertura do procedimento prescrito por profissional médico comprometeu a prestação dos serviços contratados, retardando o tratamento necessário, agravando sua condição de saúde, gerando dor, sofrimento e abalo psicológico.

Por fim, requer o provimento do recurso, para reformar parcialmente a sentença, com o reconhecimento e a condenação da Apelada ao pagamento de indenização por danos morais, no valor sugerido de dez salários mínimos.

Por sua vez, a
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
em suas razões (ID. 283471082), alega a negativa de cobertura do tratamento foi legítima, pois o procedimento, embora conste do Rol da ANS, está condicionado ao cumprimento de Diretrizes de Utilização (DUT 58), as quais não foram atendidas no caso concreto, conforme verificado por sua auditoria.

Sustenta que o relatório médico apresentado não detalha as condições exigidas pelas diretrizes da ANS.

Aduz, ainda, que a sentença violou o princípio do pacta sunt servanda, o equilíbrio contratual e a função social do contrato, pois impôs à operadora a cobertura de tratamento não contratualmente previsto, o que compromete a sustentabilidade do sistema suplementar de saúde.

Por fim, requer o provimento do recurso para reformar integralmente a sentença e julgar improcedente o pedido inicial. Subsidiariamente, requer o prequestionamento da matéria para fins de interposição de recursos às instâncias superiores.

Contrarrazões apresentadas pela
Unimed
no ID. 283471088.

Contrarrazões apresentadas por
Tania Mara Vilches
no ID. 283471085.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

Analisando os autos da Ação de Obrigação de Fazer, extrai-se que a Autora possui comorbidades, como hipertensão arterial e trombofilia que prejudicam e retardam seu processo de consolidação óssea, necessitando de fixador externo, a qual utilizou por cerca de 08 (oito) meses.

Diante do diagnóstico apresentado, da gravidade e complexidade do caso, e da ineficácia dos procedimentos médicos e cirúrgicos já realizados, foi indicado, como tratamento indispensável para auxiliar na recuperação do tecido regenerado e na consolidação da pseudoartrose e do foco ósseo, o início de 30 (trinta) sessões de oxigenoterapia hiperbárica.

Contudo, ao solicitar o referido procedimento ao plano de saúde comercializado pela Unimed, a qual é segurada possuindo carteirinha de nº 0 056 001375200204 7 (ID. 283470982), recebeu a negativa onde a seguradora de saúde sob a justificava que a paciente não se enquadra nas diretrizes de utilização para cobertura do procedimento solicitado, ante a constatação não compatível com a ANS.

Dessa forma, a Autora ajuizou a ação originária buscando compelir a Unimed a autorizar e custear o procedimento, bem como condenar ao pagamento de danos morais no importe de 10 (dez) salários mínimos.

Em sede de contestação, a Unimed alegou a ausência de cobertura para o tratamento solicitado, sob o fundamento de que não consta no rol da ANS, acrescentando tratar-se de procedimento de natureza eletiva, o que afastaria a obrigatoriedade de custeio e pugnou pela improcedência da ação.

Ao proferir a sentença, o magistrado
a quo
julgou parcialmente procedente os pedidos iniciais, confirmando a tutela de urgência concedida e determinar que a requerida promova a autorização/cobertura do procedimento de oxigenoterapia hiperbárica.

Inconformadas, ambas as partes interpuseram recurso de apelação.

Feitos os necessários esclarecimentos, passo para a análise do recurso interposto pela
Unimed Cuiabá
, onde a controvérsia recursal limita-se em verificar a possibilidade de obrigar a operadora de plano de saúde a custear tratamento de oxigenoterapia hiperbárica.

Inicialmente, conforme estabeleceu a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor.
In verbis
:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Assim, não há que se falar em prevalência da Lei nº 9.656/98 no caso em apreço.

Aplicando-se ao presente feito, o artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor, o qual dispõe que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor.

No que tange à oxigenoterapia hiperbárica, observa-se, a partir dos diversos laudos médicos acostados aos autos (IDs. 283470985, 283470986, 283470988 e 283470988), que a Autora, ora Apelada, foi submetida a múltiplos procedimentos cirúrgicos com a finalidade de promover a melhora de seu estado clínico, contudo, sem êxito.

Diante desse quadro, o médico Dr. Márcio José Munhoz Soares de Moraes – CRM/MT 5670 – requisitou, em caráter de urgência, a realização de 30 (trinta) sessões de oxigenoterapia em câmara hiperbárica, com o objetivo de favorecer a consolidação da fratura óssea (ID. 283470989).

Apesar da expressa recomendação médica e da urgência do tratamento, o plano de saúde recusou a autorização do procedimento, sob o argumento de que a Autora não atenderia aos critérios estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, asseverando que eventuais procedimentos que não estejam incluídos no referido rol, não possuem obrigatoriedade de custeio pela operadora.

Contudo, tal entendimento não prospera, isso porque, o Superior Tribunal de Justiça já se posicionou que o rol de procedimentos estabelecidos pela ANS
não é taxativo, mas exemplificativo, porquanto estabelece procedimentos
mínimos
a serem cobertos pelas operadoras de saúde.

Nesse sentido:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. SÚMULA N. 83/STJ. INOVAÇÃO RECURSAL. PRECLUSÃO CONSUMATIVA.

1. Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica.

2. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim" (AgInt no REsp n. 2.066.693/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 11/12/2023, DJe de 15/12/2023).

3. "A natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa" (AgInt nos EREsp 2.001.192/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Segunda Seção, julgado em 2/5/2023, DJe de 4/5/2023).

4. As questões levantadas apenas no âmbito do agravo interno são insuscetíveis de conhecimento, por caracterizarem indevida inovação recursal e, com isso, preclusão consumativa.

Agravo interno improvido.

(AgInt no REsp n. 1.923.813/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 9/9/2024, DJe de 11/9/2024.)

Desse modo, compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo ao plano de saúde discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica.

No mesmo sentido foi o entendimento desta e. Câmara de Direito Privado em casos análogos:

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). PRESCRIÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. PREVALÊNCIA DA RECOMENDAÇÃO MÉDICA.
ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO.
TUTELA DE URGÊNCIA. MANUTENÇÃO. TRATAMENTO DEVE SE REALIZADO DENTRO DA UNIDADE MULTIDISCIPLINAR DE TERAPIAS ESPECIAIS CRIADAS PELA RECORRENTE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

(...)

III. Razões de decidir

(...)
O entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ) reconhece o caráter exemplificativo do rol de procedimentos da ANS, determinando que a ausência de previsão expressa no rol não afasta a obrigação do plano de saúde quando houver indicação médica fundamentada.

(...).

(N.U 1007215-56.2025.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 21/05/2025, Publicado no DJE 26/05/2025)
(destaquei).

DIREITO CIVIL E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. RECURSOS DE APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. EQUOTERAPIA. EXTENSÃO DA COBERTURA. REEMBOLSO DE DESPESAS EM REDE NÃO CREDENCIADA. ACORDO PACTUADO ENTRE AS PARTES. DANO MORAL INEXISTENTE. RECURSOS PARCIALMENTE PROVIDOS.

(...).

III. Razões de decidir

4. O Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento de que o rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa, sendo vedada a negativa de cobertura de terapias imprescindíveis ao tratamento de doenças expressamente cobertas, desde que indicadas por profissional habilitado e que não configurem experimentalismo, conforme REsp nº 2.043.003/SP, de relatoria da Ministra Nancy Andrighi.

(...).

"1. O rol de procedimentos da ANS tem natureza exemplificativa, sendo devida a cobertura de terapias multidisciplinares prescritas para o tratamento de TEA, inclusive equoterapia, quando indicadas por profissional habilitado.

(...).

(N.U 1042223-73.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, TATIANE COLOMBO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 21/05/2025, Publicado no DJE 26/05/2025)
(destaquei).

Assim, sendo o rol de procedimento da ANS exemplificativo e havendo prescrição médica expressa e em caráter de urgência que o tratamento por oxigênoterapia hiperbárica seria o melhor recurso para melhorar o quadro de saúde da paciente, não há que se falar em reforma da sentença recorrida.

Nesse sentido, trago os julgados por esse e. Tribunal de Justiça em casos análogos:

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO PRESCRITO. PROCEDIMENTO INDICADO POR MÉDICO ASSISTENTE. URGÊNCIA. ROL DA ANS NÃO TAXATIVO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

(...).

III. Razões de decidir

Os contratos de plano de saúde são regidos pelo Código de Defesa do Consumidor. O art. 47 do CDC impõe a interpretação das cláusulas de forma mais favorável ao consumidor. A negativa de cobertura baseada em ausência de previsão no rol da ANS é indevida, dada a natureza exemplificativa do rol, conforme alterações promovidas pela Lei nº 14.454/2022. O tratamento prescrito tinha urgência e respaldo médico especializado, sendo abusiva a recusa
. (...). (N.U 1066885-33.2024.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 31/05/2025, Publicado no DJE 31/05/2025)
(destaquei).

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO -
PLANO DE SAÚDE – OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA – RISCO DE LESÃO IRREPARÁVEL – CUSTEIO DEVIDO – ROL DA ANS – REFERÊNCIA BÁSICA
– RECURSO NÃO PROVIDO.

Embora o STJ tenha decidido no julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que a relação da ANS é taxativa, a Lei 14.454/2022, sancionada em 21-9-2022, alterou a Lei n. 9.656/1998, que passa a dispor que o rol é apenas a “referência básica”, e os tratamentos e procedimentos sem previsão terão cobertura obrigatória se comprovada sua eficácia científica e quando recomendado pela Conitec ou por órgão de renome internacional.

O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição.

(N.U 1029197-08.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Vice-Presidência, Julgado em 12/07/2024, Publicado no DJE 12/07/2024)
(destaquei).

Superado esse ponto, passo para a análise do recurso interposto por
Tania Mara Vilches
onde a controvérsia recursal limita-se em verificar a possibilidade de condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais, diante da negativa de cobertura do procedimento indicado.

Nas hipóteses em que a operadora do plano de saúde recusa o fornecimento do tratamento, a mera interpretação contratual não gera ato ilícito passível de indenização por danos morais.

Isso porque, a negativa de cobertura com base na interpretação do contrato se revela justificável, conforme entendimento consolidado por essa Colenda Câmara, sobretudo quando,
in casu
, não há comprovação de um agravamento na condição do Apelante.

Nesse sentido:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – Ação de Obrigação de Fazer – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – DESCUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL – EMERGÊNCIA GESTACIONAL E NEONATAL – ART. 35-C DA LEI Nº 9.656/98 – DANO MORAL – NÃO OCORRÊNCIA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Em relação à negativa de cobertura, a jurisprudência e a legislação aplicáveis (Lei nº 9.656/98, art. 35-C e art. 12, inciso V, alínea “c”) são claras ao afirmar que os prazos de carência não se aplicam em situações de urgência e emergência, como no caso em análise, caracterizado por complicações gestacionais e necessidade de internação neonatal em UTI.

2. Não cabe à operadora de plano de saúde discutir a carência em situações de urgência, devendo fornecer o atendimento médico imediato, conforme determinado pela legislação consumerista, que se aplica às relações de plano de saúde.

3. A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).

5. Recurso parcialmente provido.-

(N.U 1006748-88.2024.8.11.0040, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/04/2025, Publicado no DJE 22/04/2025)

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO ORDINÁRIA – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - HOME CARE – RECUSA INJUSTIFICADA – TRATAMENTO INDICADO POR PROFISISONAL MÉDICO RESPONSÁVEL – COBERTURA DEVIDA – PRESERVAÇÃO DO BEM MAIOR (VIDA) - DANO MORAL – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Assim, na espécie, incide o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

2. O serviço de Home Care (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde. Na dúvida, a interpretação das cláusulas dos contratos de adesão deve ser feita da forma mais favorável ao consumidor. (STJ, AgInt no AgInt no AREsp 1813690/RJ).

3. A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).-

(N.U 1018736-40.2023.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/02/2025, Publicado no DJE 11/02/2025)
(destaquei).

Ademais, é cediço que o descumprimento contratual, em que pese seja desgastante para o consumidor, não tem o condão, por si só, de violar a honra, a dignidade ou a intimidade da Autora/Apelante, não ultrapassando o mero dissabor do cotidiano.

Assim, não há que se falar em condenação por danos morais, sendo a manutenção da sentença a medida que se impõe.

Diante do exposto,
conheço
dos recursos e
NEGO PROVIMENTO
a ambos, mantendo inalterada a sentença recorrida.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 16/07/2025