Tribunal: TJMT
Processo: 1022902-18.2023.8.11.0041
Relator(a): CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-11-04
Data de publicação: 2025-11-10

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1022902-18.2023.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Interpretação / Revisão de Contrato, Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). TATIANE COLOMBO]

Parte(s):

[JOAO BASTOS DE PINHO FILHO - CPF: 064.755.231-00 (APELADO), FILIPE GIMENES DE FREITAS - CPF: 691.216.801-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), VINICIUS KENJI TANAKA - CPF: 398.159.268-96 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DEU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. FISIOTERAPIA NEUROFUNCIONAL. ROL DA ANS. CUSTEIO DE TRATAMENTO PRESCRITO. DANO MORAL INDEVIDO.
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
.

I. Caso em exame

1.
Pedido de cobertura de sessões de fisioterapia neurofuncional intensiva prescritas para tratamento da Doença de Parkinson, negadas pela operadora sob alegação de ausência no rol da ANS.

2.
Sentença que reconheceu a obrigação de custeio do tratamento em clínica não credenciada e condenou a
operadora do plano
ao pagamento de indenização por danos morais.

II. Questão em discussão

3
. A questão controvertida consiste em
verificar
:
(i) a obrigatoriedade de cobertura de tratamento prescrito fora do rol da ANS; (
ii
) a configuração de dano moral decorrente da recusa de cobertura.

III. Razões de decidir

4. A Lei 14.454/2022 admite cobertura de procedimentos extra rol, desde que respaldados por evidência científica e prescrição médica fundamentada.

5. A perícia confirmou a indicação, benefício e possibilidade de execução do tratamento na rede da operadora, inexistindo justificativa para a negativa.

6. Ausente urgência, agravamento do quadro clínico ou conduta abusiva, não se configura dano moral
presumido.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso
parcialmente
provido

para afastar a condenação por danos morais, mantida a obrigação de custeio do tratamento fisioterapêutico conforme prescrição médica.

Tese de julgamento:
"
É obrigatória a cobertura de tratamento fisioterapêutico neurofuncional prescrito por profissional habilitado, ainda que não previsto no rol da ANS, quando comprovada sua indicação e ausência de alternativa adequada na rede credenciada
."

___________________________

Dispositivos relevantes citados
:

Lei 9.656/1998, art. 10, §13; CPC, art. 86.

Jurisprudência relevante citada
:

STJ,
AgInt
no
AREsp
1.782.946/DF.

R E L A T Ó R I O

RECURSO DE APELAÇÃO N
.
º

1022902-18
.20
2
3
.8.11.00
41

EXMA. SRA. DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA (RELATORA)

Cuida-se de
R
ecurso de
A
pelação interposto por
Unimed Cuiabá – Cooperativa
d
e Trabalho Médico

em virtude da
sentença proferida pelo
J
u
i
z da 9ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá
,
que julgou procedentes os pedidos iniciais
formulados
na
Ação
d
e Obrigação
d
e Fazer
c/c
Indenização
p
or Danos Morais
proposta por
João Bastos de Pinho Filho
, diagnosticado com
Doença de Parkinson
desde 2016.

O Juiz de primeiro grau r
atific
ou
a tutela
antecipada
e
compeliu a
Apelante a
autoriza
r
e custe
ar, de modo integral,
o tratamento de reabilitação neurofuncional intensiva, com frequência de
05 (
cinco
)
sessões semanais e duração de
02 (
duas
)
horas cada, conforme prescrição médica e laudo pericial, sem limitação quantitativa, observados os valores praticados por clínicas credenciadas
, caso inexistir
em
profissionais na rede credenciada.

Além disso, c
onden
ou a Apelante
ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 7.000,00
(sete mil reais)
, corrigido monetariamente pelo IPCA a partir da sentença e acrescido de
juros SELIC desde a citação
e, ainda, ao pagamento
das custas processuais e honorários advocatícios, arbitrados em R$ 3.000,00
(três mil reais)
, nos termos do art. 85, §2º, do
CPC.

Inconformada, a Apelante
sustenta a legalidade da negativa e requer
eu
a reforma total da sentença
.

Afirmou que, pelo p
rincípio da especialidade
,
a relação entre usuário e operadora é regida primordialmente
pel
o art. 35-G da Lei 9.656/98,
e que o CDC se aplica
de modo
subsidi
ário.

A
duziu que o
procedimento requisitado não consta no Rol de Cobertura Obrigatória da ANS, regulamentado pela Resolução Normativa n.º 465/2021, cuja observância é imperativa e taxativa, conforme o entendimento firmado pelo STJ nos Embargos de Divergência no REsp 1.886.929/SP.

Arguiu que
referido rol é resultado de estudos técnicos e consultas públicas e representa o limite legal de cobertura mínima.

Sustent
ou
que o tratamento neurofuncional não possui comprovação científica de eficácia superior às terapias convencionais, como constatado pela perícia judicial, que respondeu negativamente a todos os quesitos sobre evidências e reconhecimento médico-científico
.

Argument
ou
que compelir as operadoras a custear tratamentos fora do rol causa desequilíbrio atuarial e encarece os planos, prejudicando a coletividade de usuários.

Forte nesses argumentos, alegou que
não houve ato ilícito, mas exercício regular de direito, pois a negativa
se
baseou na lei e no contrato.

A
demais, disse
que
o Apelado não
comprovou agravamento do quadro clínico, e que o dano moral não é presumido
(
in
re

ipsa
).

Em pedido alternativo, pugnou pela redução do valor dos danos morais.

Contrarrazões no ID
312418412.

É o
relatório.

V O T O R E L A T O R

Eminentes Pares,

João Bastos de Pinho Filho

ajuizou
a
demanda
em desfavor da
Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico
,
a
o argumento de que
a operadora do plano
negou, sem justa causa, a cobertura
integral

d
o seu
tratamento de fisioterapia neurofuncional contínua
para tratar doença de Parkinson, diagnosticada em 2016
.

Relatou que,
após anos de acompanhamento neurológico e fisioterápico, teve seu quadro agravado
.

Diante da evolução clínic
a
, o neurologista Dr. Anderson Kuntz
Grzesiuk
(CRM/MT 2743) emitiu laudo médico em
05 de
j
unho de 2023
e
prescreve
u a
reabilitação neurofuncional intensiva
,
com sessões de fisioterapia de duas horas diárias, cinco vezes por semana, como forma de estimular a neuroplasticidade, reorganização corporal, melhora dos reflexos posturais e do padrão motor, buscando preservar a autonomia e a qualidade de vida do paciente.

Assegurou
que
, ao apresentar o pedido à Unimed, teve o tratamento negado sob o argumento de
falta
de previsão no rol
da ANS.

Sustent
ou
que a negativa é abusiva, por contrariar a prescrição médica e os princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana e do direito à saúde
.

Pediu a determinação
judicial
pa
r
a
que a Unimed custeie o tratamento de fisioterapia neurofuncional
recomendado pelo médico que acompanha o caso
, sob pena de multa diária
, sem limite de sessões, mesmo que não haja rede credenciada.

Requereu, ainda, a condenação da Apelante ao pagamento de indenização por danos morais
, sustentando que a mera negativa, por si só, configura danos à sua honra.

A tutela de urgência foi deferida
e a Operadora do Plano de Saúde foi compelida ao
custeio total dos procedimentos de sessões de fisioterapia neurofuncional contínuas em favor do
paciente
, com no mínimo duas horas diárias, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a
ser realizado por
profissional especialista indicado pelo demandante que cumpra as especificações médicas solicitadas.

Em sua defesa, a Apelante
disse que
agiu dentro da legalidade e dos limites contratuais, pois o tratamento requerido não está previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (RN nº 465/2021)
, o que significa que a
negativa não é abusiva,
já que
d
ecorre da Lei nº 9.656/98, que confere à ANS a competência para definir a cobertura mínima obrigatória
.

Arguiu que
o rol é taxativo, conforme fixado pelo STJ no
EREsp
1.886.929/SP, e admite exceções
apenas
quando comprovada a eficácia científica e recomendação por órgãos técnicos
,
o que não se verifica no caso.

Pediu a improcedência dos pedidos autorais e, em pedido
alternativ
o, a
limitação do reembolso aos valores praticados na tabela da operadora
.

D
urante a instrução, foi realizada
prova pericial médica,
cuj
o
E
xpert
esclareceu que o
periciado
conta com
74
(setenta e quatro)
anos
, foi
diagnosticado com Doença de Parkinson desde 2016, apresenta rigidez muscular, bradicinesia, dificuldade de fala e de locomoção, sendo submetido à implantação do dispositivo DBS

em 26/11/2021
, sem resultado satisfatório.

Expôs que, e
m 05/06/2023, seu neurologista Dr. Anderson Kuntz indicou fisioterapia neurofuncional intensiva (2 h/dia, 5 vezes/semana)
, bem como
que o
paciente
passou a
realiza
r
o tratamento particular na clínica
Reabilitare
, após experiências infrutíferas em clínicas conveniadas à Unimed Cuiabá, que negou o custeio por ausência de previsão no Rol da AN
S.

O perito apresent
ou
extensa revisão médica sobre a Doença de Parkinson: sua fisiopatologia, sintomas motores e não motores, progressão e tratamentos possíveis (farmacológicos, cirúrgicos e não farmacológicos).

Explic
it
ou
que a fisioterapia neurofuncional é especialidade reconhecida pelo COFFITO n.º 562/2022, voltada à reabilitação de disfunções neurológicas, podendo melhorar a mobilidade e a qualidade de vida.

Contudo,
disse que
não há evidência científica que demonstre superioridade da fisioterapia neurofuncional intensiva (como a praticada na clínica
Reabilitare
) sobre os métodos convencionais,
ou
recomendação expressa da CONITEC para o uso dessa modalidade no tratamento da Doença de Parkinson
.

Assim,
concluiu
o
tratamento
recomendado pelo neuro
logista
é benéfico, mas não
precisa ser
restrito a clínica específica, podendo ser realizado em qualquer unidade com fisioterapeutas capacitados na área neurofuncional
,
ou em rede
credenciada
.

Ao prolatar sentença
à luz do CDC e do Verbete de Súmula do STJ n. 469
, o Juiz
frisou que a boa-fé objetiva e a função social do contrato impõem às operadoras o dever de proporcionar o tratamento adequado e necessário à preservação da saúde e da vida do beneficiário, ainda que o procedimento prescrito não conste expressamente do rol da ANS, uma vez que tal lista possui caráter exemplificativo
,
e não taxativo.

A
ssentou que o plano de saúde tem obrigação de custear o tratamento médico prescrito quando este se mostrar indispensável à manutenção da saúde do beneficiário, podendo o custeio ocorrer inclusive em clínica não credenciada, desde que comprovada a inexistência de profissional ou estabelecimento adequado na rede própria ou conveniada
, como no caso concreto
, tal qual esclarecido pela perícia médica
.

Assim, d
eterminou que a Unimed disponibilize o tratamento, preferencialmente em clínica integrante de sua rede credenciada;
caso
não h
ouver
profissional habilitado ou disponibilidade na rede,
disse que
o
tratamento
poderá
ser
realiz
ad
o em clínica de livre escolha
do paciente
, com custeio pela operadora, observados os valores de referência de clínicas credenciadas, garantindo-se a continuidade e eficácia terapêutica.

Além disso,
reconheceu a ocorrência de dano moral
presumido
, entendendo que a recusa de cobertura de tratamento médico essencial, em momento de fragilidade do
paciente
, caus
ou
abalo emocional e sofrimento que extrapola
ra
m o mero inadimplemento contratual.

Fixou o valor
da indenização em
valor de R$ 7.000,00
(sete mil reais)
, corrigido pelo IPCA a partir da sentença e acrescido de juros SELIC desde a citação.

Inconformada, a Unimed apelou
e, em resumo, question
ou
a natureza do rol da ANS, aduzindo ser taxativo, bem como que não ficou configurado o dano à honra subjetiva do beneficiário do plano
.

Desde logo, adianto que o apelo merece provimento em parte.

No ponto, não há retoques a serem feitos
na sentença
quanto à obrigatoriedade de a operadora do plano cobrir o tratamento recomendado pelo médico que acompanha o tratamento do apelado.

Com efeito, a
Lei 14.454/2022, que revigorou a tese do
rol exemplificativo
, embora com temperamentos, estatuiu o critério da saúde baseada em evidências como requisito para a obrigatoriedade de cobertura de tratamento/procedimento extra rol.

Confira-se, a propósito, o teor do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998,
que foi
incluído pela referida lei:

“
Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia
intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que
:

I -
exista
comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico;

II –
existam
recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (
Conitec
),
OU
exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais
."
(sem destaques no original).

No caso em exame, o laudo pericial
do
ju
ízo

foi
categórico ao afirmar que a fisioterapia neurofuncional é

(i) técnica reconhecida pelo Conselho Federal de Fisioterapia;

(
ii
) adequada e indicada ao quadro clínico do autor
/apelado
;

(
iii
) benéfica ao propiciar manutenção da funcionalidade
neuromotora
diante do caráter degenerativo da Doença de Parkinson;

(
iv
) possível de ser realizada, inclusive, nas unidades da própria ré
/apelante
, caso disponha de profissionais habilitados.

A jurisprudência do STJ
,
também
,
reconhece que a taxatividade do rol da ANS é mitigada, sendo admitido o custeio de procedimentos não listados quando não h
ouver
substituto terapêutico equivalente ou quando
houve falta
de estrutura na rede credenciada
.

Vale dizer,
o Superior Tribunal de Justiça tem entendimento pacificado
de
qu
e
o plano de saúde pode estabelecer as doenças sujeitas à cobertura, mas não o tipo de tratamento indicado por profissional habilitado na busca do tratamento, inclusive de terapêutica experimental.

Para ilustrar:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ART. 1.022 DO CPC/2015. VIOLAÇÃO. NÃO OCORRÊNCIA. FUNDAMENTO SUFICIENTE. NEGATIVA DE
COBERTURA. JULGAMENTO ANTECIPADO. POSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. CIRURGIA REPARADORA. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. RECUSA INJUSTA. DANO MORAL. CABIMENTO. REVISÃO. SÚMULAS
NºS
5 E 7/STJ.

(...)

4. É pacífico o entendimento firmado pela jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é meramente exemplificativo, reputando-se abusiva a negativa de cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento considerado adequado para resguardar a saúde e a vida do paciente.
(...)

(
AgInt
no
AREsp
n. 1.782.946/DF, relator Ministro Ricardo Villas Bôas
Cueva
, Terceira Turma, julgado em 21/2/2022,
DJe
de 2/3/2022)
.

O direito à saúde, garantido pelo art. 196 da Constituição Federal, não pode ser interpretado de forma restritiva frente a cláusulas contratuais ou normativas administrativas.

A negativa de cobertura, no caso, não se sustenta diante da prescrição médica
detalhada, da inexistência de alternativas viáveis na rede credenciada e da comprovação técnica da necessidade terapêutica.

Destaco que a própria
Apelante
não comprovou a existência de profissional habilitado em sua rede capaz de atender ao protocolo exigido (5x por semana, 2h por sessão), e diante dessa omissão,
o apelado
buscou atendimento fora da rede, amparado por recomendação médica fundamentada.

Assim, mantenho integralmente a condenação à obrigação de fazer, que se revela legítima, proporcional e juridicamente fundada.

Lado outro, não há
falar em dano moral presumido quando o assunto for a mera negativa de cobertura do tratamento médico.

É certo que, em determinadas hipóteses, como urgência/emergência, recusa injustificada ou agravamento comprovado da condição de saúde do beneficiário,
é possível
reconhece
r
a
configuração
d
o
dano moral presumido. No entanto, esse não é o caso dos autos.

Na espécie, n
ão há comprovação de urgência ou risco iminente à vida
, a
negativa de cobertura foi baseada em interpretação legal plausível da taxatividade do rol da ANS
e n
ão se demonstrou
qualquer piora do quadro clínico atribuível à recusa da
apelante ou
atraso prolongado ou descontinuidade do tratamento essencial.

Recorda-se que o
laudo pericial apont
ou
que, embora indicado o tratamento neurofuncional, sua
falt
a não provocaria agravamento imediato da doença, sendo medida terapêutica de reforço e manutenção.

A jurisprudência tem se
mantido firme nesse sentido, a exemplo do julgado abaixo:

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. RECUSA DE
COBERTURA.
DÚVIDA RAZOÁVEL SOBRE INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL. INEXISTÊNCIA DE DANO MORAL. PRECEDENTES DO STJ. RECURSO PARCIALMENTE
PROVIDO.

(...)
Razões de decidir 3. A responsabilidade civil pressupõe a existência concomitante de dano, ato ilícito e nexo de causalidade, não bastando o mero inadimplemento contratual para caracterização do dever de indenizar por dano
moral.

4. O Superior Tribunal de Justiça tem consolidado entendimento de que a recusa de cobertura, quando fundada em interpretação razoável do contrato, não configura, por si só, dano
moral, salvo se demonstrada conduta abusiva ou agravamento desnecessário da situação do beneficiário
.
(TJ-MG - Apelação Cível: 50067088020248130105, Relator.: Des.(a) João
Cancio
, Data de Julgamento: 10/06/2025, Câmaras Cíveis / 18ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 11/06/2025)
(sem destaques no original)
.

A mera frustração contratual ou o descumprimento do pacto, quando fundado em controvérsia jurídica razoável, não extrapola o mero dissabor ou aborrecimento, e não alcança o patamar necessário para justificar reparação por dano moral.

Por isso, entendo que deve ser afastada a condenação por danos morais, por
falta
de prova do abalo efetivo e pela inexistência de elementos objetivos que demonstrem agravamento das condições clínicas do autor ou lesão à sua dignidade em decorrência da conduta da
apelante
.

Feitos esses esclarecimentos,

dou parcial provimento
ao apelo interposto por
Unimed Cuiabá – Cooperativa
d
e Trabalho Médico

para

o fim exclusivo de afastar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais
.

M
anten
h
o
a
obrigação de custeio do tratamento fisioterapêutico prescrito
, na forma fixada na sentença
.

Em razão do resultado do julgamento,
rate
io as verbas de sucumbência de 50% para cada litigante, na for
ma do art. 86,
caput
, do CPC, e
fixo os
honorários advocatícios em 10% sobre o valor da
causa
.

Deixo de fixar h
onorários advocatícios
recursais, por não ter lugar na hipótese de parcial provimento do recurso
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 04/11/2025