Tribunal: TJMT
Processo: 1027328-93.2023.8.11.0002
Relator(a): ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA
Órgão julgador: ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-06-18
Data de publicação: 2025-06-25

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1027328-93.2023.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0005-30 (TERCEIRO INTERESSADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0005-30 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), SALVADOR DE MIRANDA COSTA MARQUES - CPF: 143.378.861-68 (APELADO), ALEX TOCANTINS MATOS - CPF: 376.429.871-53 (ADVOGADO), LUCAS ANTONIO BIMBATO - CPF: 023.458.151-40 (ADVOGADO), LINCOLN FABIANO DA SILVA - CPF: 059.154.511-01 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

Não encontrado, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NAO PROVIDO, UNANIME

E M E N T A

DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA TRATAMENTO ONCOLÓGICO. RADIOTERAPIA ESTEREOTÁXICA
FRACIONADA
(SBRT) PARA
HEPATOCARCINOMA
(CÂNCER DE FÍGADO). PRESCRIÇÃO
MÉDICA
FUNDAMENTADA. RECUSA ABUSIVA.
ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. ROL DE CARÁTER EXEMPLIFICATIVO
.
APLICAÇÃO DO CDC
.
DIREITO À SAÚDE E À VIDA
. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO NÃO PROVIDO
.

I. Caso em exame

1.
Apelação Cível contra sentença que julgou parcialmente procedente pedido em Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais, para compelir operadora de plano de saúde a custear tratamento onco
lógico de Radioterapia
Estereotáxica
Fracionada prescrito
por médicos do autor
.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em:

(i) saber se é válida a negativa de cobertura de tratamento oncológico (Radioterapia
Estereotá
x
ica
Fracionada) por ausência do procedimento no rol da ANS para tumores hepáticos; e

(
ii
) saber se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável e se o valor fixado é proporcional.

III. Razões de decidir

3.
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, sendo a Lei nº 9.656/98 complementar e subsidiária ao CDC, especialmente em face da vulnerabilidade do consumidor e da natureza essencial do serviço, que envolve direitos fundamentais à vida e à saúde.

4.
A operadora de plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar ou escolher o tipo de tratamento a ser utilizado para a cura da e
nfermidade,
sobretudo diante de prescrição médica fundamentada e esgotamento de outras terapias
.

5.
O rol de procedimentos da ANS, em regra, possui caráter exemplificativo, não podendo a ausência de um tratamento específico na lista justificar a recusa de cobertura, especialmente quando se trata de moléstia grave como o câncer e há prescrição médica fundamentada.

6.
A recusa indevida de cobertura
de tratamento médico essencial
em casos de doenças graves como o câncer, transcende o mero inadimplemento contratual e configura dano moral
in
re

ipsa
, por agravar o sofrimento psíquico do paciente já debilitado pela enfermidade.

7.
O valor da indenização por danos morais deve ser fixado em quantia razoável e proporcional à gravidade da conduta e ao abalo sofrido pela vítima, cumprindo o caráter compensatório e pedagógico, sem configurar enriquecimento ilícito.

IV. Dispositivo e tese

5. Recurso não provido.

Tese de julgamento:

“1. A negativa de cobertura de tratamento oncológico prescrito por médico assistente, com base na ausência do procedimento no rol da ANS, é abusiva e viola o direito à saúde e à vida do paciente.
2
. A recusa indevida enseja dano moral
in
re

ipsa
, especialmente diante da gravidade da doença e do sofrimento imposto ao paciente.”

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988,
arts
. 1º, III, e 6º;
CDC,
arts
. 6º, I e VIII, e 47;
CC, art.
421; Lei nº 9.656/98, art. 10; Lei nº 14.454/2022; CPC/2015, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada:

STJ,
AgInt
no
REsp
2090381/PB, Rel. Min. Humberto Martins, T3
, j. 13.11.2023,
DJe
17.11.2023;
STJ,
AgInt
no
AREsp
1754965/DF, Rel. Min. Ricardo Villas
Bôas

Cueva
, T3
, j. 30.08.2021,
DJe
03.09.2021;
STJ,
AgInt
no
AREsp
1448210/RJ, Rel. Min. Paulo de Tarso
Sanseverino
, T3
, j. 01.07.2019,
DJe
02.08.2019;
STJ,
AgInt

no
REsp
1760883/CE, Rel. Min. Marco Aurélio
Bellizze
, T3
, j. 12.08.2019,
DJe
20.08.2019;
TJ-MT, AI 1020030-56.2023.8.11.0000, Rel. Des. Guioma
r Teodoro Borges, j. 29.11.2023;
TJ-MT, AC 1014887-52.2022.8.11.0055, Rel. Des. Guioma
r Teodoro Borges, j. 22.11.2023;
TJ-MT, AC 1029197-08.2022.8.11.0041, Rel. Des. Rubens de
Olive
ira Santos
Filho, j. 04.09.2024;
TJ-RN, AC 0907003-15.2022.8.20.5001, Rel. Des. Berenice
Capuxu
, j. 20.10.20
23;
STJ,
REsp
2038333/AM.

R E L A T Ó R I O

EXMA.
SRA.
DES
EMBARGADORA
ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a sentença proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Várzea Grande/MT, que julgou parcialmente procedente a Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais, movida por SALVADOR DE MIRANDA COSTA MARQUES.

O Apelado,

beneficiário de plano de saúde coletivo empresarial da Unimed Nacional, c
om carteira nº 0056 375700041801, f
oi diagnosticado com
hepatocarcinoma
(HCC), CID 10 C22 (câncer no fígado).
Após esgotar tratamentos cirúrgicos e clínicos, incluindo ablação percutânea, a doença progrediu. Seus médicos, Dr.
Erlon
Gil e Dr. Felipe Roth Vargas, indicaram então a radioterapia focal. No entanto, a Unimed negou a cobertura, alegando que o procedimento "
não atende
critérios
da
DUT CI" e que a recusa estava de acordo com a Resolução Normativa 465/2021 da ANS, que define a cobertura básica. Diante da negativa, o beneficiário recorreu ao Poder Judiciário.

A sentença (ID
287168387
) rejeitou a preliminar de
ilegitimidade passiva.
No mérito, julgou
parcialmente procedente os pedidos do autor par
a determinar
que a
Unimed
autorize e custeie o tratamento conforme recomendaçã
o médica. Além disso, foi condenada ao pagamento de indenização por danos morais, bem como
as custas
, despesas
processuais e honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor condenação.

O Apelante, em suas razões recursais (ID
287168395
),
reiterou a tese de aplicação da Lei nº 9.656/98 como norma especial e subsidiária do CDC. Insistiu na legalidade da negativa de cobertura, argumentando que a Radioterapia
Estereotáxica
Fracionada não está no rol da ANS para tumores no fígado, sendo o rol taxativo. Defendeu a existência de outros tratamentos eficazes e cobertos, e que a prescrição médica não é absoluta. Reafirmou a inexistência de dano moral, por se tratar de exercício regular de direito e mero dissabor, e, subsidiariamente, pediu a redução do
quantum
indenizatório e dos honorários advocatícios.

Contrarrazões pelo não provimento do recurso (ID 287168399).

A Procuradoria de Justiça, em seu parecer (ID 290759894), se manifestou por declinar de intervir no mérito do Recurso de Apelação.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA.
SRA.
DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara:

A controvérsia recursal cinge-se à
análise da legalidade da recusa de cobertura de tratamento de Radioterapia
Estereotáxica
Fracionada para
hepatocarcinoma
,
e
à configuração e quantificação dos danos morais
.

Inicialmente,
é
crucial reafirmar a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90) aos contratos de plano de saúde. A relação entre
beneficiário e operadora
é uma relação de consumo, entendimento pacificado pelo Superior Tribunal de Justiça
.

A Lei nº 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, não afasta a incidência do CDC, mas o complementa, atuando de forma subsidiária, especialmente em face da vulnerabilidade do consumidor e da natureza essencial do serviço prestado, que envolve direitos fundamentais como a vida e a saúde. A interpretação das cláusulas contratuais, em caso de dúvida ou ambiguidade, deve sempre favorecer o consumidor, em observância ao princípio da boa-fé objetiva e à função social do contrato.

A
tese da
a
pelante de que a Radioterapia
Estereotá
x
ica
Fracionada
não está no rol da ANS para tratamento de tumores no fígado, sendo obrigatória apenas para cabeça e pescoço, e que o rol seria
taxativo, não merece prosperar.

O entendimento consolidado no ordenamento jurídico brasileiro é de que o plano de saúde pode, de fato, estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar ou escolher o tipo de tratamento a ser utilizado para a cura da enfermidade. A escolha do método terapêutico mais adequado compete exclusivamente ao médico assistente, que, em sua autonomia profissional e com base na ciência médica, detém o conhecimento técnico para indicar o tratamento mais eficaz para o paciente.

Nesse sentido é o entendimento do STJ:

“[...]
1
.
Nos termos da jurisprudência pacífica desta corte, o rol de procedimentos editado pela ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo. Contudo, a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol não se aplica à análise do dever de cobertura de medicamentos/procedimentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS.
[...]
3. A jurisprudência desta corte é firme no sentido de que "a recusa injustificada de cobertura de tratamento de saúde enseja danos morais em razão do agravamento da aflição e angústia do segurado que já se encontra com sua higidez físico-psicológica comprometida em virtude da enfermidade"(
AgInt
nos
EDcl
no
REsp
n. 1 .963.420/SP, relator Ministro Marco Aurélio
Bellizze
, Terceira Turma, julgado em 14/2/2022,
DJe
de 21/2/
2022 )
.
[...]
(STJ -
AgInt
no
REsp
: 2090381 PB 2023/0280744-9, Relator.: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 13/11/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
17/11/2023)
.”

A Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/98, pacificou a discussão sobre a natureza do rol da ANS, estabelecendo que ele
constitui
uma referência básica para os planos privados de assistência à saúde. Contudo, a cobertura de procedimentos ou eventos não previstos no rol é obrigatória desde que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou que haja recomendações da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (
Conitec
) ou de órgão de avaliação de tecnologias em
saúde de renome internacional.

No caso em tela, a prescrição médica (
IDs
287167877, 287167872, 287167871) é clara e fundamentada, indicando a Radioterapia Focal (SBRT) como o próximo passo no controle do
hepatocarcinoma
, após o esgotamento de outras modalidades terapêuticas.

A recusa da operadora, baseada unicamente na ausência do procedimento no rol da ANS para a localização específica do tumor, configura conduta abusiva, pois restringe um direito fundamental do consumidor à saúde e à vida. A alegação da apelante de que existem outros tratamentos eficazes e cobertos não foi devidamente comprovada nos autos, nem demonstrou a ineficácia do tratamento prescrito pelo médico assistente.
Em casos de doenças graves e com risco à vida, a prioridade deve ser dada à indicação médica.

Na mesma perspectiva, é a jurisprudência deste Tribunal:

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS
MORAIS E PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA
– PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO DE RADIOTERAPIA – NEGATIVA – INDICAÇÃO MÉDICA - PRESUNÇÃO DE SER O MAIS ADEQUADO - DIREITO À VIDA E À SAÚDE - PREVALÊNCIA - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos. O Rol de Resoluções da ANS é exemplificativo, de maneira que não se pode excluir um tratamento simplesmente por não constar na lista da ANS. As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de
maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do
direito constitucional à saúde
.

(TJ-MT - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 1020030-56.2023.8.11 .0000, Relator.: GUIOMAR TEODORO BORGES, Data de Julgamento: 29/11/2023, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 29/11/2023)
.”

“[...]
A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar no rol de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do beneficiário do plano adquirido. O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa presc
rição e sem suporte científico.
(N.U 1000498-04.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE
OLIVEIRA SANTOS
FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 04/03/202
0,
Publicado
no DJE 06/03/2020).”

Ainda:

“
EMENTA: CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. USUÁRIO DIA
GNOSTICADO COM CÂNCER DE PULMÃO
. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO DE RADIOTERAPIA COM MODULAÇÃO DE INTENSIDADE MODERADA (IMRT). NEGATIVA DA OPERADORA. ALEGAÇÃO DE QUE O PROCEDIMENTO NÃO CONSTA NO ROL DA ANS. INTERFERÊNCIA DO PLA
NO DE SAÚDE NA ATIVIDADE MÉDICA
. CARÁTER TAXATIVO DO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA NO ESPECIAL CASO DE CÂNCER. PRECEDENTES DO STJ, INCLUSIVE POSTERIORES AOS ERESP 188692
9 e 1889704. DANO MORAL MANTIDO
. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

(TJ-RN - APELAÇÃO CÍVEL: 09070031520228205001, Relator
.:
BERENICE CAPUXU DE ARAUJO ROQUE, Data de Julgamento: 20/10/2023, Segunda Câmara Cível, Data de Publicação: 25/10/2023)
.”

Ressalta-se que o Rol de Procedimentos do CONSU e de Resoluções da ANS é exemplificativo, porquanto não se pode excluir ou limitar um tratamento simplesmente por não constar na lista da ANS ou por não ser indicado para a patologia enfrentada pelo paciente.

Nessa linha:

“[...]
2
. Está pacificado neste Tribunal o entendimento de que não se pode excluir um tratamento simplesmente por não constar da lista de procedimentos da ANS, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo e que, por isso, não afasta o dever de cobertura do plano de saúde. 3. Agravo interno desprovido. (
AgInt
no
REsp
1760883/CE, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/08/2019,
DJe
20/08/2019
)
.
”

“
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL (CPC/2015). PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. INOCORRÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. CLÁUSULA LIMITATIVA E AUSÊNCIA NO ROL DA ANS NÃO JUSTIFICA A RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO INDICADO PELO MÉDICO. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. TRATAMENTO. NEGATIVA NO FORNECIMENTO DOS MEDICAMENTOS INDICADOS POR MÉDICO. DANOS MORAIS. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. CABIMENTO. PRECEDENTES. VALOR. REVISÃO. SÚMULA Nº 7/STJ. AGRAVO DESPROVIDO. (
AgInt
no
AREsp
1448210/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 0
1/07/2019,
DJe
02/08/2019).”

No tocante aos danos morais, a recusa indevida de cobertura de tratamento médico essencial, especialmente em casos de moléstias graves como o câncer, transcende o mero inadimplemento contratual e configura dano moral
in
re

ipsa
.

A situação de angústia, aflição e incerteza vivenciada pelo paciente, que se vê privado de um tratamento vital em um momento de extrema vulnerabilidade, é suficiente para caracterizar o abalo moral indenizável. O sofrimento imposto ao apelado, que já se encontrava debilitado pela doença e pela ineficácia de tratamentos anteriores, foi agravado pela conduta da operadora, que o compeliu a buscar a tutela jurisdicional para garantir seu direito. A conduta da Apelante, ao negar o tratamento, violou a boa-fé objetiva e a função social do contrato, gerando um sofrimento que merece reparação.

Nesse sentido:

“[...]
O rol de procedimentos da ANS tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente.
3
.
Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual.
[...]
(STJ -
AgInt
no
AREsp
: 1754965 DF 2020/0233136-1, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 30/08/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
03/09/2021)
.”

“[...]
A negativa indevida de cobertura do plano de saúde para realização de procedimento solicitado pelo médico que assiste o paciente, deve se dar de forma
integral.
A
recusa de cobertura pelo plano de saúde em custear procedimento cirúrgico para o tratamento de câncer, mormente quando agrava a já fragilizada situação psicológica e física do paciente oncológico, gera indenização por danos morais.

(N.U 1014887-52.2022.8.11.0055, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/11/2023,
Publicado
no DJE 27/11/2023)
.”

“[...]
“A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências” (STJ – Resp. 2038333 AM).

A recusa do plano de saúde no custeio de tratamento auxiliar de câncer agrava a situação psicológica e física do paciente, o que autoriza a indenização por danos morais. (N.U 1029197-08.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE
OLIVEIRA SANTOS
FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 04/09/2024,
Publicado
no DJE 04/09/2024)
.”

O valor de R$ 8.000,00 fixado pela
r.
Sentença a título de indenização por danos morais mostra-se razoável e proporcional à gravidade da conduta e ao abalo sofrido pelo Apelado, cumprindo tanto o caráter compensatório para a vítima quanto o pedagógico para o ofensor, sem configurar enriquecimento ilícito.

Diante do exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso de apelação
,
mantendo integralmente a sentença recorrida. Por consequência, nos termos do art. 85, § 11, do CPC,
majoro
os honorários advocatícios para 17% sobre o valor da
condenação
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 18/06/2025