Tribunal: TJMT
Processo: 1000291-08.2022.8.11.0041
Relator(a): RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-05-07
Data de publicação: 2025-05-13

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000291-08.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[ALEXANDRA MICHELLY ALVES DE ARAUJO - CPF: 018.154.135-14 (APELANTE), RAPHAELLA ARANTES ARIMURA - CPF: 357.205.748-59 (ADVOGADO), UNIMED SERGIPE - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 13.360.276/0001-22 (APELADO), LEONARDO FELIX SOUZA - CPF: 809.411.925-04 (ADVOGADO), ALEXANDRA MICHELLY ALVES DE ARAUJO - CPF: 018.154.135-14 (APELADO), RAPHAELLA ARANTES ARIMURA - CPF: 357.205.748-59 (ADVOGADO), UNIMED SERGIPE - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 13.360.276/0001-22 (APELANTE), LEONARDO FELIX SOUZA - CPF: 809.411.925-04 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNANIME.

E M E N T A

APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. NEGATIVA INJUSTIFICADA. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. USO DOMICILIAR. ENOXAPARINA
4
0MG. EXCLUSÃO DE COBERTURA CONTRATUAL E LEGAL. LICITUDE.

RECURSO DA AUTORA NÃO PROVIDO E RECURSO DA RÉ PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

Apelação em Ação de Obrigação de Fazer julgada parcialmente procedente para determinar que a ré autorize e custeie a cobertura das cirurgias requeridas no laudo médico, devendo
fornecer
todo e qualquer material requisitado pelo profissional da saúde, bem como os medicamentos necessários ao procedimento.

II. Questão em discussão

Verificar
se as cirurgias pleiteadas têm caráter meramente estético ou se são de natureza reparadora e funcional, implicando obrigatoriedade de cobertura contratual
e
se a recusa
da
operadora quanto ao fornecimento de medicamento para uso domiciliar (Enoxaparina 40mg) é legítima
nos termos
da legislação vigente
, além de analisar
se a negativa do tratamento
justifica indenização por danos morais.

III. Razões de decidir

As cirurgias pleiteadas possuem caráter reparador e funcional, conforme laudos médicos que evidenciam prejuízos físicos e psicológicos decorrentes da perda acentuada de peso após cirurgia bariátrica. A recusa de cobertura se mostra indevida,
conforme
Tema 1069 do STJ, que reconhece o dever de custeio pelas operadoras de saúde em tais hipóteses.

A
ré
não utilizou o procedimento da junta médica previsto para casos de dúvida quanto ao caráter da cirurgia, afastando qualquer justificativa para a negativa.

O fornecimento de medicamento de uso domiciliar (Enoxaparina 40mg) não se enquadra nas exceções legais e contratuais que impõem a obrigatoriedade de cobertura, sendo legítima sua exclusão nos termos da Lei nº 9.656/1998 e da jurisprudência do STJ.

A negativa de realizar o procedimento sem justificativa plausível configura descumprimento contratual, mas não enseja, por si só, indenização por danos morais, pois não há prova de lesão a direitos da personalidade da autora.

A recusa da operadora quanto ao medicamento não configura ato ilícito ou abuso contratual, tratando-se de exercício regular de direito.

IV. Dispositivo e tese

Recurso da autora
não provido e
Recurso da ré parcialmente provido para afastar a obrigação de fornecimento do medicamento Enoxaparina 40mg.

Tese de julgamento:

As cirurgias plásticas pós-bariátricas que visam à reparação funcional e à saúde do paciente são de cobertura obrigatória pelos planos de saúde.

A recusa de cobertura de medicamento de uso domiciliar é legítima quando amparada em cláusula contratual e não se enquadrar nas exceções previstas em lei ou no rol da ANS.

A negativa de cobertura, por si só, não enseja indenização por dano moral sem demonstração de violação concreta a direitos da personalidade.

R E L A T Ó R I O

Apelação em Ação de
Obrigação de Fazer
julgada parcialmente procedente para
determinar que a ré autorize e custeie a cobertura das cirurgias requeridas no
laudo
médico, devendo
fornecer
todo e qualquer material requisitado pelo
profissional da saúde
, bem como
os medicamentos necessários ao procedimento
, além de condenar as partes
de forma recíproca
ao pagamento
das custas processuais e honorários advocatícios fixados em
10% sobre o valor da causa
, suspensa a exigibilidade à autora, nos termos do art. 98, §3º, do CPC.

Ambas as partes recorreram.

A autora alega que
que a conduta da
operadora de saúde
extrapolou os limites do mero inadimplemento contratual,
causando-lhe
angústia e sofrimento que justificaria a
indenização
por danos morais.

Pleiteia a condenação
da ré no valor de R$15.000,00.

A ré sustenta
a
legalidade da negativa parcial de cobertura, fundada na taxatividade do rol da ANS e nas cláusulas contratuais expressas, afastando qualquer abusividade ou desvio de finalidade contratual.

Aduz
a impossibilidade de fornecimento de medicação para uso domiciliar.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

A autora tem
39
anos de idade e é beneficiária do plano de saúde da ré
, na modalidade individual,

com cobertura ambulatorial e hospitalar com
obstetrícia,
de abrangência nacional, e foi diagnosticada com
obesidade mórbida e comorbidades, associada ao seu sobre peso.

Conforme relatório médico
,

e
m decorrência
da perda de 46Kg na cirurgia bariátrica
com a técnica
Bypass
,

realizada em 21-8-2018,
a apelante
apresenta
“
transpiração do tecido epitelial e dermatites de repetição devido ao excesso de pele das dobras, com dificuldade de higienização e mal cheiro local. Além disso, evoluiu com afastamentos dos músculos retos do abdome levando a um enfraquecimento da parede abdominal, prejudicando a postura e lhe causam dor lombar devido às diástases dos músculos retos do abdome”
(Id.
280564371
).

E o laudo psicológico concluiu que
“a paciente
demonstra já ter o comprometimento de ordem psicológica e permanecer nesta condição física suscetível à constrangimentos sucessivos poderá agravar os sintomas já existentes, podendo levá-la a danos psicológicos de acordo com o DSM-IV, que pode ser classificado como Transtorno Depressivo”
(Id.

280564372
).

Assim, o
s profissionais da saúde que
a acompanha indic
aram
a necessidade de realizar
as seguintes cirurgias reparadoras
:

“dermolipectomia abdominal para a correção do abdome em avental com reconstrução da prede abdominal, dermolipectomia de braços e coxas bilateralmente, dermolipectomia de dorso com lifting de glúteos para tratamento do excesso de pele
”.

No julgamento do Tema 1069, o STJ firmou o seguinte entendimento:

“(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.

(
ii
) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente
pós cirurgia
bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência
técnico assistencial
, desde que arque com os honorários dos
respectivos
profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador”.

Para a definição dessa matéria participaram diversas entidades da área, que ressaltaram a necessidade de cautela do Judiciário, dentre elas a Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica, que
registrou
o seguinte:

“(...) Nos últimos anos um número significativo de cirurgiões plásticos associados a grupos de advogados se uniu para atrair pacientes bariátricos nas diversas redes sociais. Oferecem seus serviços geralmente com intuito maior de angariar ganhos financeiros além do cobrado pelo mercado, muitas vezes levando a justiça ao erro. Passam ao juiz que seu objetivo é a saúde da paciente, com subterfúgios de nomenclaturas enganosas como 'reconstrução de mama, quando no caso é apenas uma mamoplastia ou reconstrução de parede abdominal com retalhos musculares, quando na realidade é só correção de diástase de musculo reto abdominal'" (
Resp
. 1.870.834 – pg. 21)”.

A partir de então foi convencionado que, se houver dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter da cirurgia plástica, a operadora pode se utilizar da junta médica, o que, porém, não fez a ré, pois não manifestou interesse na produção dessa prova.

Logo, é evidente que, nestes autos, a finalidade não é rejuvenescer ou aperfeiçoar a beleza corporal, mas sim reparar ou reconstruir partes do corpo afetadas pela bariátrica.

A retirada de tecido epitelial nesta hipótese tem natureza reparadora e funcional, e não meramente estética.

Nesse sentido:

“RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE.
CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. PROCEDIMENTO. NATUREZA E FINALIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. COBERTURA
. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. MANUTENÇÃO. RAZOABILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. Tratam os autos da definição acerca da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica. 2. Teses para os fins do
art
. 1.040 do CPC/2015: (i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e,
(
ii
) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto a o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos
respectivos
profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. 3. Recurso especial não provido
”. (STJ –
Resp
. 1870834 SP 2019/0286782-1, relator Min. Ricardo Villas
Bôas

Cueva
, julgamento em 13-9-2023, Segunda Seção, DJe de 19-9-2023).

“APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – NEGATIVA DE COBERTURA PARA PROCEDIMENTO DE CIRURGIA DE MAMOPLASTIA REDUTORA – AUSÊNCIA DE PREVISÃO DE COBERTURA – ABUSIVIDADE – COBERTURA DEVIDA – DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSOS DESPROVIDOS. Não é permitido ao plano de saúde se negar a cobrir as despesas com o tratamento de mamoplastia de natureza reparatória, mesmo que pautado em cláusula contratual, porquanto está se afigura abusiva.
Os relatórios médicos atestam que não se trata de cirurgia eletiva para correção de estética e sim de cirurgia de caráter fundamental de natureza reparadora
. A recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde, por se tratar de divergência na interpretação de cláusula contratual, configura apenas o descumprimento contratual e, como tal, não enseja a reparação civil, porquanto se trata apenas de mero aborrecimento”. (TJMT, N.U 1001033-10.2023.8.11.0005, Des. Guiomar Teodoro Borges, Quarta Câmara de Direito Privado, julgamento em 19-6-2024, DJE de 22-6-2024).

Dessa forma, a obrigação de cobertura dos procedimentos deve ser reconhecida integralmente, pois não se trata
de meros procedimentos estéticos, mas de cirurgias reparadoras com indicação médica devidamente fundamentada.

A ré argumenta
a impossibilidade de fornecimento de medicação para uso domiciliar.

Sobre a matéria, a Lei 9.656 de 1998, estabelece:

Art.10.É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei,
exceto
:

(...)VI -
fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar
, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art.12.

E em recente decisão,
o STJ
, por meio da Segunda Seção, firmou o seguinte entendimento:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. 1. PEDIDO DE JUSTIÇA GRATUITA NO AGRAVO INTERNO. SEM PROVEITO PARA A PARTE, PORQUANTO, AINDA QUE DEFERIDO, NÃO PRODUZ EFEITOS RETROATIVOS. 2.
MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR QUE NÃO SE ENQUADRA EM NENHUMA DAS SITUAÇÕES ESPECIAIS QUE OBRIGAM O FORNECIMENTO. RECUSA DA OPERADORA QUE SE REVELA JUSTIFICADA
. 3. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.1. O pedido de
gratuidade de justiça formulado nesta fase recursal não tem proveito para a parte, porque o recurso de agravo interno não necessita de recolhimento de custas. Benefício que, conquanto fosse deferido, não produziria efeitos retroativos. Precedentes.2. Com efeito, as Turmas que compõem a Segunda Seção do STJ, possuem o entendimento segundo o qual "é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim" (AgInt no AgInt nos
EDcl
no REsp n. 1.964.771/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 5/9/2022, DJe de 8/9/2022).3. Agravo interno improvido. (STJ - AgInt no REsp: 2141518 SP 2024/0158952-0, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 07/10/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/10/2024)

Nesse sentido, desta Câmara:

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE
MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. ENOXAPARINA 40MG
.
NEGATIVA DE COBERTURA. LICITUDE
. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA. RECURSO PROVIDO.III. RAZÕES DE
DECIDIR A
legislação específica dos planos de saúde (Lei nº 9.656/1998) prevalece sobre o Código de Defesa do Consumidor, conforme o princípio da especialidade, permitindo a exclusão da cobertura de medicamentos de uso domiciliar, salvo as exceções expressamente previstas.
O Superior Tribunal de Justiça
consolidou o entendimento de que os planos de saúde não estão obrigados a fornecer medicamentos de uso domiciliar, salvo os antineoplásicos orais, os incluídos no rol da ANS e aqueles necessários para home care, o que não se aplica à Enoxaparina 40mg
.A negativa de cobertura do medicamento está respaldada em previsão contratual e na legislação vigente, inexistindo conduta ilícita ou abusiva por parte da operadora do plano de saúde. A ausência de ilegalidade na recusa da cobertura impede o reconhecimento de dano moral, pois inexiste ato ilícito capaz de justificar a reparação. IV. DISPOSITIVO E
TESE Recurso
provido. Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde não está obrigada a fornecer medicamentos de uso domiciliar, salvo as exceções previstas em lei e na regulamentação da ANS.A negativa de cobertura, quando respaldada em contrato e na legislação aplicável, não configura ato ilícito e não gera direito à indenização por danos morais.(N.U 1017264-92.2021.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 12/02/2025,
publicado
no DJE 17/02/2025)
.

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. MEDICAMENTO. "ENOXAPARINA 40MG". PRESCRIÇÃO MÉDICA. USO DOMICILIAR NÃO INCLUÍDO NAS HIPÓTESES DE FORNECIMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA JUSTIFICADA. DANO MORAL AFASTADO. OMISSÃO. DANO MATERIAL. SANADO. SEM ALTERAÇÃO DO RESULTADO DO JULGAMENTO. ERRO MATERIAL. REDISCUSSÃO. EMBARGOS PARCIALMENTE PROVIDOS.

(...)

Não há erro material na decisão que
afastou a cobertura do medicamento "Enoxaparina 40mg", pois a matéria foi devidamente analisada no acórdão embargado, à luz da legislação vigente e da jurisprudência do STJ.

A exclusão da cobertura de medicamentos de uso domiciliar pelos planos de saúde é lícita, exceto nas situações expressamente previstas em lei. O medicamento "Enoxaparina 40mg", prescrito à autora, se enquadra na categoria de medicamento de uso domiciliar e não se enquadra nas exceções legais que obrigariam a cobertura pelo plano de saúde. A prescrição médica, embora demonstre a necessidade do medicamento, não altera sua natureza de uso domiciliar. IV. Dispositivo e
tese Embargos
de declaração parcialmente providos para sanar a omissão em relação ao pedido de danos materiais, sem que isso implique em modificação do julgado. Tese de julgamento:
É lícita a exclusão de cobertura de medicamentos de uso domiciliar, exceto nas hipóteses expressamente previstas na legislação. A mera negativa de cobertura de medicamento de uso domiciliar, por si só, não é suficiente para caracterizar dano moral indenizável."
(N.U 1001988-52.2022.8.11.0045, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 21/11/2024,
publicado
no DJE 25/11/2024)
.

No caso dos autos, o medicamento Enoxaparina
4
0mg prescrito à autora
como tratamento pós cirúrgico
não se enquadra em nenhuma dessas exceções previstas na jurisprudência do STJ, tratando-se de medicamento de uso domiciliar, cuja cobertura pode ser legitimamente recusada pela operadora de plano de saúde com base no contrato e na legislação vigente.

Dessa forma, não havendo previsão legal ou contratual que obrigue a cobertura do medicamento Enoxaparina prescrito à autora para uso domiciliar, a recusa da operadora de plano de saúde se revela legítima.

No que se refere ao dano moral, não se pode presumir sua ocorrência
(in
re

ipsa
)
nesta hipótese.
A recusa da ré
decorre de dúvida razoável, o que afasta a ilicitude do ato, uma vez que foi praticado no exercício regular de direito (art. 188, I, do CC). Além disso, inexiste previsão específica nas Diretrizes de Utilização do Rol de Procedimentos da Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS.

A negativa indevida, por si só, não justifica a reparação, não havendo prova de violação à imagem, intimidade ou honra da autora (art. 5º, V e X, da CF/88).

Sobre a matéria:

“APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. NEGATIVA INJUSTIFICADA. DANOS MORAIS AFASTADOS. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (...) IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido para afastar a condenação por danos morais e em razão da sucumbência recíproca, cada parte deverá arcar com 50% das despesas e dos honorários
advocatícios
, que fixo em 10% sobre o montante atualizado da causa, com a ressalva do
art
. 98, §3º, do CPC, em relação a autora. Tese de julgamento:

A cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica, quando necessária para a funcionalidade e a saúde do paciente, é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde. A negativa de cobertura sem justificativa plausível configura descumprimento contratual, mas não enseja, por si só, indenização por
danos morais, salvo comprovação de violação a direitos da personalidade. (N.U 1018450-77.2022.8.11.0015, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/02/2025, Publicado no DJE 11/02/2025)”.

Pelo exposto,
nego provimento ao Recurso da autora.
Majoro os honorários
advocatícios de 10% para 15% sobre o valor da causa, suspensa a exigibilidade nos termos do art. 98, §3º, do CPC
.

Dou parcial
provimento ao Recurso da ré

apenas para
afastar
sua
obrigação de autorizar e custear o fornecimento do medicamento

Enoxaparina
40mg
para a autora.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 07/05/2025