Tribunal: TJMT
Processo: 1009243-59.2023.8.11.0002
Relator(a): MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-02-25
Data de publicação: 2025-03-11

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1009243-59.2023.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento Domiciliar (Home Care)]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). TATIANE COLOMBO]

Parte(s):

[SONIA ALVES DE MIRANDA - CPF: 209.371.301-25 (APELADO), GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE - CNPJ: 03.658.432/0001-82 (APELANTE), RACINE PERCY BASTOS CUSTODIO PEREIRA - CPF: 023.886.391-31 (ADVOGADO), LUISA CAROLINE GOMES GADELHA - CPF: 036.435.111-08 (ADVOGADO), LETICIA DE AMORIM PEREIRA - CPF: 048.874.491-19 (ADVOGADO), EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE - CPF: 859.755.161-53 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

Ementa:

Direito do consumidor e direito civil. apelação cível. plano de saúde. obrigação de fazer. tratamento home care. negativa de cobertura. abusividade. dever de custeio do plano. danos morais não configurados. sentença parcialmente reformada.

I. Caso em exame

1. Apelação interposta por GEAP Autogestão em Saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer ajuizada por Sônia Alves de Miranda, determinando o custeio do tratamento home care com enfermagem 24 horas, fisioterapia motora e respiratória, acompanhamento nutricional, avaliação médica quinzenal e transporte de ambulância, além da condenação da operadora ao pagamento de danos morais no valor de R$ 5.000,00.

II. Questão em discussão

2. A controvérsia recursal reside na (i) obrigatoriedade da operadora de plano de saúde em fornecer o tratamento domiciliar prescrito, diante da negativa administrativa fundamentada na ausência de previsão contratual e critérios internos de elegibilidade; e (ii) na configuração de danos morais em razão da recusa de cobertura.

III. Razões de decidir

3. O contrato de plano de saúde deve ser interpretado à luz do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ, permitindo a mitigação da exclusão contratual quando comprovada a essencialidade do tratamento à preservação da saúde do beneficiário.

4. A jurisprudência do STJ reconhece que a negativa indevida de cobertura de tratamento prescrito por profissional médico configura conduta abusiva, ainda que o procedimento não esteja previsto no rol da ANS, sendo inviável a imposição de critérios administrativos internos para restringir direitos fundamentais do segurado.

5. No caso concreto, a paciente, idosa de 85 anos, encontra-se em estado de dependência para atividades básicas, necessitando de cuidados contínuos, conforme demonstrado nos laudos médicos anexados. A negativa de cobertura restringiu indevidamente o direito à saúde, violando o dever de boa-fé objetiva na execução do contrato.

6. No tocante aos danos morais, embora a negativa tenha sido considerada abusiva, a mera recusa de cobertura, por si só, não é suficiente para configurar abalo moral indenizável, pois decorre de divergência interpretativa contratual, sem elementos que indiquem sofrimento extraordinário apto a ensejar reparação extrapatrimonial.

IV. Dispositivo

7. Recurso parcialmente provido para afastar a condenação por danos morais e readequar o ônus sucumbencial, fixando os honorários advocatícios em 70% para a recorrente e 30% para a recorrida, nos termos do art. 98, § 3º, do CPC.

Tese de julgamento:

"1. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento home care essencial à manutenção da saúde do segurado, independentemente de previsão expressa no contrato ou rol da ANS. 2. A mera recusa de cobertura contratual não configura, por si só, dano moral indenizável."

R E L A T Ó R I O

Cuida-se de Recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto por GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE contra r. sentença proferida pela MMª. Juíza de Direito da 4ª Vara Cível da Comarca de Várzea Grande/MT, que nos autos da ação de
“Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Provisória de Urgência”
(Proc. nº
1009243-59.2023.8.11.0002
), ajuizada contra a apelante por SONIA ALVES DE MIRANDA, julgou o pedido parcialmente procedente para
“obrigar a requerida, em caráter definitivo, fornecer/custear a internação domiciliar (home care) com auxiliar ou técnico de enfermagem por 24 horas para cuidados gerais, fisioterapia motora e respiratória domiciliar, acompanhamento nutricional e avaliação médica de 15 em 15 dias, bem como, o transporte de ambulância até a residência até a sua recuperação da paciente”
bem como
“condenar a requerida ao pagamento a título de indenização por danos morais na importância de R$ 5.000,00”
; a r. sentença ainda, condenou a ré/apelante ao pagamento das custas e honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da condenação (cf. Id. nº 257959167).

Em suas razões recursais, a ré/apelante sustenta que a parte apelada não comprovou a existência de previsão contratual que obrigue a cobertura do internamento domiciliar pleiteado, pois, embora a prescrição médica tenha sido realizada, inexiste prova concreta de que tal tratamento esteja contemplado pelo contrato firmado entre as partes.

Aduz que não discute a prescrição médica, mas argumenta que, mesmo com a recomendação do médico, não há obrigatoriedade contratual de fornecimento do tratamento, cabendo à apelada custeá-lo ou recorrer ao SUS, além disso, aponta que a apelada não apresentou documentos que demonstrem a obrigação da cobertura, descumprindo o ônus probatório previsto no artigo 373, inciso I, do CPC.

Defende que, sem comprovação documental suficiente, os pedidos devem ser considerados improcedentes, destacando que a exigência de prova mínima é essencial para evitar judicializações infundadas, prevenindo demandas aventureiras sem respaldo probatório.

Alega que, sem demonstração da negativa de cobertura, não há fato constitutivo do direito da apelada, e que a inexistência de ato ilícito deve ser reconhecida, pois a interpretação das cláusulas contratuais não configura dano moral.

Diferencia o dano moral de meros aborrecimentos e argumenta que não há obrigação de indenizar.

Pede, sob esses fundamentos, o provimento do recurso, para que seja reformada a sentença
“de forma a julgar totalmente improcedente os pedidos constantes na inicial”
(cf. Id. nº 257959169).

A autora/apelada apresentou contrarrazões refutando os argumentos recursais e pugnando pelo desprovimento do recurso (cf. Id. nº 257959175).

É o relatório.

Cuiabá, data registrada no sistema.

MARCIO APARECIDO GUEDES

Relator

V O T O R E L A T O R

A controvérsia recursal reside na obrigatoriedade da operadora de plano de saúde em custear integralmente o tratamento
home care
da apelada, bem como na existência de danos morais decorrentes da negativa administrativa.

Inicialmente, destaca-se que o contrato firmado entre as partes se encontra sujeito ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ, que estabelece a aplicabilidade do CDC aos contratos de plano de saúde, salvo nos casos de autogestão. Embora a apelante seja entidade de autogestão, há precedentes que autorizam a mitigação desse entendimento quando evidenciada a vulnerabilidade do consumidor e a necessidade de intervenção judicial para equilibrar a relação contratual.

Além disso, a legislação aplicável ao caso abrange a Lei 9.656/98, que disciplina os planos de saúde, bem como as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), responsável por regular a cobertura assistencial mínima obrigatória.

Consta dos autos que a autora/apelada, idosa de 85 anos, foi internada em decorrência de fratura grave de fêmur e punho, tendo sido submetida a procedimentos cirúrgicos e, posteriormente, diagnosticada com pneumonia nosocomial e hemorragia digestiva, resultando em estado de dependência para atividades básicas e necessidade de suporte contínuo de cuidados médicos.

Os relatórios médicos anexados à inicial (Id. nº 257958762) indicam expressamente a necessidade de internação domiciliar, em virtude da restrição ao leito e da impossibilidade de locomoção da paciente, no entanto, a ré/apelante negou administrativamente o fornecimento do tratamento solicitado, alegando que a beneficiária não atingiu a pontuação necessária nos critérios de elegibilidade definidos pelas tabelas ABEMID e NEAD.

Ocorre que, segundo o entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça (STJ), as operadoras de plano de saúde não podem se recusar a custear tratamento médico prescrito pelo profissional que acompanha o paciente, sob o argumento de que não está incluído no rol da ANS ou não atende aos critérios administrativos internos da operadora.

Nesse sentido:

EMENTA:
AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO COMINATÓRIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA A TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO ESPECIALISTA (HOME CARE) DANOS MORAIS CONFIGURADOS. ACÓRDÃO DIVERGENTE DA JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. PRECEDENTES. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Precedentes. 2. Com efeito, "esta Corte possui o entendimento de que o serviço de home care (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde e ainda que, na dúvida, a interpretação das cláusulas dos contratos de adesão deve ser feita da forma mais favorável ao consumidor" ( REsp n. 1.378.707/RJ, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, DJe 15/6/2015). 3. Razões recursais insuficientes para a revisão do julgado. 4. Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt nos EDcl no REsp: 1963420 SP 2021/0281737-3, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 14/02/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 21/02/2022)

EMENTA:
DIREITO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). INSUMOS NECESSÁRIOS. CAMA HOSPITALAR. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA (SÚMULA 83/STJ). AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. "A taxatividade do Rol de Procedimento e Eventos em Saúde da ANS, pacificada pela Segunda Seção ao examinar os EREsp nº 1.886.929/SP, não prejudica o entendimento há muito consolidado nesta Corte de que é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar, por não configurar procedimento, evento ou medicamento diverso daqueles já previstos pela agência" ( AgInt no AREsp 2.021.667/RN, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2022, DJe de 2/12/2022). 2. "A cobertura de internação domiciliar, em substituição à internação hospitalar, deve abranger os insumos necessários para garantir a efetiva assistência médica ao beneficiário; ou seja, aqueles insumos a que ele faria jus acaso estivesse internado no hospital, sob pena de desvirtuamento da finalidade do atendimento em domicílio, de comprometimento de seus benefícios, e da sua subutilização enquanto tratamento de saúde substitutivo à permanência em hospital" ( REsp 2.017.759/MS, Relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/2/2023, DJe de 16/2/2023). 3. Agravo interno a que se nega provimento (STJ - AgInt no REsp: 1994361 SP 2022/0092605-5, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 19/06/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/06/2023)

Portanto, verifica-se que a negativa da apelante violou o direito fundamental à saúde da apelada, na medida em que restringiu indevidamente a cobertura contratual, assim, tenho que a sentença recorrida, ao determinar a obrigação de fornecimento integral do tratamento domiciliar, encontra respaldo na legislação e na jurisprudência dominante.

Já quanto aos danos morais
, ainda que tenha sido considerada injusta a recusa da Operadora/ré, esse fato, por si só, não é causa suficiente a ensejar dano moral indenizável, sobretudo ao se considerar que o litigio decorreu de uma divergência sobre a correta interpretação das disposições contratuais e legislação aplicável à espécie, constituindo, portanto, em mero descumprimento do contrato, não sendo demonstrado que os seus e
feitos foram graves a ponto de exorbitar o aborrecimento e frustação ordinários, atingindo a dignidade do contratante, devendo ser observado na hipótese dos autos a orientação de que “
o mero inadimplemento contratual não enseja condenação por danos morais
” (STJ - Quarta Turma - AgInt no AREsp 1496713/PE, Rel. Ministra Maria Isabel Gallotti, julgado em 10/03/2020, DJe 17/03/2020).

É a posição que vem sendo adotada por esta eg. Corte:

“
EMENTA:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CERCEAMENTO DE DEFESA – PROVA PERICIAL – DESNECESSIDADE – CÂNCER – TAGRISSO (OSIMERTINIBE) –PREVISÃO CONTRATUAL DE COBERTURA EXCLUSIVA DE TRATAMENTOS E PROCEDIMENTOS PREVISTOS NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS – CARÁTER TAXATIVO, E NÃO MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO DO ROL DA ANS – PRECEDENTE DO STJ – NÃO CABIMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – MEDICAMENTO INCLUÍDO NO ROL DE COBERTURA OBRIGATÓRIA APÓS O AJUIZAMENTO DA AÇÃO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. O eg. STJ decidiu que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde elaborado pela ANS tem caráter taxativo, e não meramente exemplificativo (REsp nº 1.733.013/PR), e de que é incorreto concluir pela abusividade da cláusula que restringe a cobertura contratual aos procedimentos e tratamentos previstos no aludido Rol, ainda que o tipo inédito de tratamento seja indicado pelo médico da parte/paciente (AgInt no AREsp 1.497.534/SP). 2. No caso em que o medicamento pleiteado foi incluído no Rol taxativo da ANS após o ajuizamento da ação, não há falar em ilegalidade da negativa anterior à inclusão, embora não seja mais cabível discussão quanto a obrigatoriedade do custeio.”
(TJMT - Primeira Câmara de Direito Privado - RAC nº
1046397-96.2020.8.11.0041, Rel. Des. Joao Ferreira Filho, julgado em 28/02/2023)

Pelo exposto, dou
parcial provimento
ao recurso, apenas para afastar a condenação indenizatória, e readequar o ônus sucumbencial dos honorários advocatícios, para que os 10% sejam calculados com base no valor da causa, na proporção de 70% para a apelante e 30% para a apelada, devendo ser observado o que dispõe o art. 98, §3º, do CPC em relação à autora.

Custas
“pro rata”
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/02/2025