Tribunal: TJMT
Processo: 1035595-26.2024.8.11.0000
Relator(a): CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-02-26
Data de publicação: 2025-03-05

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1035595-26.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[FABRICIO MONTEIRO OLIVEIRA - CPF: 998.341.111-34 (ADVOGADO), SUELLEN SOARES PEREIRA - CPF: 003.453.941-78 (AGRAVANTE), HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA - CNPJ: 63.554.067/0001-98 (AGRAVADO), IGOR MACEDO FACO - CPF: 542.097.493-20 (ADVOGADO), NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO PROVIDO.

I. Caso em exame

Agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu a tutela de urgência pleiteada pela autora para custeio de cirurgias plásticas reparadoras pelo plano de saúde.

A autora alega que após cirurgia bariátrica sofreu significativa perda de peso, resultando em excesso de pele que causa problemas físicos e psicológicos, como infecções recorrentes, dores lombares, dermatites, ansiedade e depressão. A operadora do plano de saúde negou a cobertura dos procedimentos indicados pelo médico assistente.

II. Questão em discussão

A questão em discussão consiste em saber se a negativa de cobertura de cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica, quando há indicação médica, caracteriza prática abusiva por parte da operadora do plano de saúde.

III. Razões de decidir

O tratamento da obesidade mórbida é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, englobando suas consequências, como o excesso de pele decorrente do emagrecimento acentuado.

A jurisprudência (Tema 1069, STJ) estabelece que os planos de saúde devem cobrir cirurgias plásticas reparadoras indicadas pelo médico assistente em pacientes pós-cirurgia bariátrica, pois fazem parte do tratamento da obesidade mórbida.

Presente a probabilidade do direito e o perigo de dano, justifica-se a concessão da tutela de urgência para garantir o tratamento adequado à paciente.

IV. Dispositivo e tese

Recurso provido.

Tese de julgamento:
“É abusiva a negativa de cobertura de cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica, quando há indicação médica, pois a intervenção integra o tratamento da obesidade mórbida e possui caráter funcional.”

Dispositivos relevantes citados:
CF, art. 196; CDC, arts. 6º, 14 e 51; Lei nº 9.656/1998.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, REsp n. 1870834/SP, Segunda Seção, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 13.09.2023, Tema 1.069, STJ; TJMT, RAI n. 1021322-13.2022.8.11.0000, 3ª Câm. Dir. Priv., Rel. Des. Dirceu dos Santos, j. 08.02.2023.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por Suellen Soares Pereira, em face da decisão proferida pela MMª. Juíza de Direito da 10ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos da ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela de urgência, que move contra Hapvida Assistência Médica Ltda., indeferiu o pedido de tutela de urgência pretendida, que visa à determinação para a realização de cirurgia reparadora pós-bariátrica.

Inconformada, a agravante alega, em suma, que não restou correta a interpretação formada pela douta magistrada, pois perdeu 51 kg após cirurgia bariátrica, apresentando excesso de pele, deformidades corporais e problemas de saúde decorrentes dessa condição, como dermatites frequentes, infecções por fungos e bactérias, dores lombares devido à sobrecarga na coluna, além de impactos psicológicos como ansiedade e depressão. Alega que há recomendação expressa, com base no laudo médico, para a realização das cirurgias devido à urgência no manejo das complicações descritas, sendo essencial para evitar sequelas permanentes e preservar a sua saúde física e emocional.

Destaca que a negativa do plano de saúde é abusiva, pois os procedimentos pleiteados possuem caráter reparador, e não meramente estético, sendo parte integrante do tratamento da obesidade mórbida. Invoca o entendimento consolidado no Tema 1069 do STJ, que reconhece a obrigatoriedade dos planos de saúde em custear cirurgias plásticas reparadoras indicadas por médico assistente em pacientes pós-cirurgia bariátrica. Argumenta, ainda, que a operadora de saúde sequer apresentou justificativa plausível para a negativa, não submetendo a paciente a junta médica, conforme previsto pelo STJ. Ao final, requer a reforma da decisão.

O pleito de tutela antecipada recursal foi
deferido
(id. 178049784).

As
informações
foram prestadas pela juíza
a quo
(id. 178802464), mantendo a decisão pelos próprios fundamentos.

A parte agravada não apresentou
contraminuta (certidão id. 266797285).

É o relatório.

Inclua-se na pauta.

Cuiabá, 26 de fevereiro de 2025.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Cinge-se dos autos que Marcieli Simões da Silva move ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela de urgência, em desfavor de Hapvida Assistência Médica Ltda., alegando, em breve síntese, que após submeter-se a cirurgia bariátrica para tratamento da obesidade mórbida, perdeu 51 kg, estabilizando seu peso em 77 kg. Aduz que em decorrência da perda substancial de peso, desenvolveu flacidez e excesso de pele, gerando problemas físicos e psicológicos, incluindo dor, dificuldade de locomoção, infecções recorrentes, dermatites e crises de ansiedade e depressão.

Diante deste quadro, foi indicada pelo médico assistente em caráter de urgência, procedimentos cirúrgicos reparadores para retirada do excesso de pele e reconstrução corporal, dentre eles: “dermolipectomia de braços (lipodistrofia), toracoplastia baixa, dermolipectomia abdominal 360º para a correção do abdome em avental com reconstrução da parede abdominal, extensos ferimentos, dermolipectomia de dorso (lipodistrofia) com lifting de glúteos reconstrução mamária bilateral (hipertrofia mamária), extensos ferimentos, herniorrafia umbilical, dermolipectomia de braços (lipodistrofia) e enxerto composto.”

Contudo, não obstante a expressa indicação médica, a operadora do plano de saúde negou todos os procedimentos de cobertura das cirurgias pleiteadas.

Destaca que a negativa é ilegal e abusiva, ferindo os direitos da consumidora e contrariando entendimento recente do Superior Tribunal de Justiça (STJ), de modo que postulou pela concessão da tutela antecipada de urgência, para determinar a realização das cirurgias, conforme indicação médica, sob pena de multa diária.

A douta magistrada
a quo
,
indeferiu o pedido de antecipação de tutela para o custeio da realização da cirurgia pleiteada, sob o fundamento da necessidade de dilação probatória acerca da necessidade das cirurgias ou se há caráter estético ou não (id. 178049784).

Contra essa decisão se insurge a agravante,
sustentando que perdeu 51 kg após a cirurgia bariátrica, apresentando excesso de pele, deformidades corporais e problemas de saúde decorrentes dessa condição, como dermatites frequentes, infecções por fungos e bactérias, dores lombares devido à sobrecarga na coluna, além de impactos psicológicos como ansiedade e depressão. Alega que há recomendação médica expressa, com base no laudo médico, para a realização das cirurgias devido à urgência no manejo das complicações descritas, sendo essencial para evitar sequelas permanentes e preservar a sua saúde física e emocional.

Destaca que a negativa do plano de saúde é abusiva, pois os procedimentos pleiteados possuem caráter reparador, e não meramente estético, sendo parte integrante do tratamento da obesidade mórbida.

Invoca o entendimento consolidado no Tema 1069 do STJ, que reconhece a obrigatoriedade dos planos de saúde em custear cirurgias plásticas reparadoras indicadas por médico assistente em pacientes pós-cirurgia bariátrica.

Argumenta, ainda, que a operadora de saúde sequer apresentou justificativa plausível para a negativa, não submetendo a paciente a junta médica, conforme previsto pelo STJ. Firme em seus argumentos, ao final requer a reforma da decisão.

Pois bem. Após detida análise dos autos, verifico que a questão não é de difícil elucidação.

In casu
, a probabilidade do direito da autora, ora agravante, está alicerçada na relação jurídica firmada entre as partes
(id. 258337152); no relatório médico assinado pelo especialista Dr. Rodrigo Bernardino – CRM 7678 (id. 258337151); e a solicitação do fornecimento do tratamento pela autora com o indeferimento dos pedidos (id. 258337152).

Restou evidenciado, ainda, o perigo de dano, visto estar acometida por diversas sequelas de ordem física e psicológica, descritas no laudo médico:

Neste ponto, não é demais destacar que o relatório médico apresentado pela agravante indica a necessidade do tratamento em caráter de urgência, devido ao transtorno físico e psicológico comprovados em exame clínico, o fazendo nos seguintes termos, in verbis:

“
Há grande urgência na realização das cirurgias reparadoras, tendo em vista que a demora na realização de tais cirurgias poderá ocasionar o agravamento das dermatites, ocasionando infecções por fungos e bactérias, o agravamento no desequilíbrio de sua coluna, tendo em vista o excesso de pele, que se não for realizado com urgência, ocasionará sequelas permanentes em sua coluna vertebral, e como consequência incapacidades permanentes funcional de movimentação. Além disso, apresenta queixa de cunho psicológico relacionados ao excesso de pele, como crises de ansiedade, sintomas de depressão recorrentes e transtorno dismórfico corporal
” (id. 258337151 - Pág. 2).

Não obstante, o tratamento da obesidade mórbida é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, notadamente em razão de tal condição ser considerada doença crônica, sendo fator de risco para o desenvolvimento de comorbidades que prejudicam sobremaneira a saúde do indivíduo.

Nesse passo, conforme o entendimento jurisprudencial, a operadora do plano de saúde deve arcar com os tratamentos destinados à cura da doença, inclusive suas consequências, de modo que não basta se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para o tratamento da obesidade mórbida, pois, as sobras de pele ocasionadas pelo emagrecimento rápido também demandam tratamento.

A vista disso,
o
Tema 1069 do STJ
foi recentemente decidido pelo c. Superior Tribunal de Justiça, que reconheceu a obrigação das operadoras de plano de saúde em custear as cirurgias plásticas reparadoras, complementares ao tratamento de obesidade mórbida, como se infere:

(...) (I)
É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida
; (II) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico[1]assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. (...).”
(STJ. REsp 1.870.834-SP e 1.872.321-SP, 2ª Seção, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, J. 13.09.23 – grifei e negritei)

Sendo assim, é cediço que a matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196,
caput
, da C. Federal,
verbis
:
“A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”.

Entretanto, embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso a assistência médica e a saúde, na medida em que se permite que seja prestada pela iniciativa privada, o particular assume os mesmos deveres do Estado, devendo fornecer assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços.

Na espécie, observo, nesta quadra inicial e em sede de cognição sumária, que a cirurgia plástica pretendida neste caso representa o desdobramento da cirurgia bariátrica realizada outrora, e, nos termos do entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça, não pode ser classificada como mero procedimento estético, não havendo dúvida justificada e razoável quanto ao tema. Nesse sentido:

“RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. PROCEDIMENTO. NATUREZA E FINALIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. COBERTURA. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. MANUTENÇÃO. RAZOABILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. Tratam os autos da definição acerca da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica. 2. Teses para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: (i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e,

(ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto a o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. 3. Recurso especial não provido.”
(REsp n. 1870834/SP, Segunda Seção, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 13.09.2023, Tema 1.069 – destaquei).

Outro não é o entendimento desse Tribunal,
verbis
:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E EVIDÊNCIA E REPARAÇÃO DE DANOS –
OBESIDADE MÓRBIDA – CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS-BARIÁTRICA – CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – COBERTURA DEVIDA
– RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. Para que seja concedida a tutela de urgência, nos termos do art. 300 do CPC, é necessário que haja elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
Demonstrada, nos autos, a imprescindibilidade e urgência da cirurgia indicada, por profissional médico, como indispensável para garantir a saúde do paciente, consubstanciado na sequência do tratamento já realizado e acobertado por contrato de prestação de serviços médicos e hospitalares firmado entre as partes, é possível a concessão de tutela de urgência consistente na determinação de custeio pela operadora de plano de saúde que, injustificadamente, se recusa a autorizar o procedimento
.”
(RAI n. 1021322-13.2022.8.11.0000, 3ª Câm. Dir. Priv., Rel. Des. Dirceu dos Santos, j. 08.02.2023 - negritei).

“OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE – ANTECIPAÇÃO DE TUTELA INDEFERIDA –
PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA – EXCESSO DE PELE – CIRURGIA REPARADORA – PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS PARA O PROCEDIMENTO –
NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – PRESENÇA DOS REQUISITOS ENSEJADORES DA TUTELA –
DECISÃO REFORMADA
– RECURSO PROVIDO.

Para a prestação de serviço médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC/15, deve ser deferida a tutela de urgência.

O tratamento da obesidade mórbida é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, notadamente em razão de tal condição ser considerada doença crônica, sendo fator de risco para o desenvolvimento de comorbidades que prejudicam sobremaneira a saúde do indivíduo.

A operadora do plano de saúde deve arcar com os tratamentos destinados à cura da doença, inclusive suas consequências, de modo que não basta se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para o tratamento da obesidade mórbida, pois, as sobras de pele ocasionadas pelo emagrecimento rápido também demandam tratamento.

Havendo indicação médica para a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura, pois, tal tratamento é fundamental à recuperação integral do usuário outrora acometido de obesidade mórbida
.”
(RAI n. 1003154-94.2021.8.11.0000, 3ª Câm. Dir. Priv., minha relatoria, j. 28.04.2021).

Além disso, não se pode negar a necessidade e urgência do citado procedimento, visto que tal medida, além de se mostrar desumana, poderá ocasionar complicações na saúde da agravante (laudo médico - id. 258337151), especialmente considerando a natureza do pacto que é a proteção à saúde, senão vejamos:

“RECURSO DE APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL PARA O PROCEDIMENTO INDICADO.
DOBRAS DE PELE. RISCO A INTEGRIDADE FÍSICA DO PACIENTE COMPROVADA POR ATESTADO MÉDICO E PSICOLÓGICO. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA. NECESSIDADE. NEGATIVA INDEVIDA. REESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. HOMENAGEM AO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA
– RECURSO PROVIDO.

1. “
Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou a reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde. ” (REsp 1757938/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/02/2019, DJe 12/02/2019)

2.
“Não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador. Precedentes.” (REsp 1757938/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/02/2019, DJe 12/02/2019)

3.
“Apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei nº 9.656/1998.” (REsp 1757938/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/02/2019, DJe 12/02/2019)

4. “
Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor.” (REsp 1757938/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/02/2019, DJe 12/02/2019)”.
(TJMT, RAC n. 1018833-03.2022.8.11.0000, 1ª Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Sebastiao Barbosa Farias, j. 14.03.2023 -negritei).

À vista disso, com a devida vênia, tenho que a MMª Juíza não agiu com o costumeiro acerto ao indeferir a tutela de urgência pretendida pela agravante, fundamentada na ausência de preenchimento dos requisitos para tanto, sendo insustentável diante da demonstração em contrário apresentada pela recorrente.

Portanto, deve ser reformada a decisão recorrida, ante a demonstração da probabilidade do direito e o perigo de dano, na medida em que a vida é o bem maior a ser protegido, não sendo possível excluir a assistência requerida pela autora, sob pena de submeter a beneficiária a situação de risco desnecessária, ato que atentaria ao princípio da dignidade da pessoa humana, norteador de qualquer relação jurídica.

Posto isso, conheço do recurso e lhe
DOU PROVIMENTO
.

Cuiabá, 26 de fevereiro de 2025.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 26/02/2025