Tribunal: TJMT
Processo: 1004207-16.2023.8.11.0041
Relator(a): MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-02-25
Data de publicação: 2025-02-28

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1004207-16.2023.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Atos Unilaterais, Efeitos, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Cláusulas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). TATIANE COLOMBO]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), T. M. P. D. N. - CPF: 105.598.481-02 (APELADO), JOSE EDUARDO TANGANELI DE SOUZA - CPF: 436.010.968-70 (ADVOGADO), SUELEN CRISTINA DO NASCIMENTO SANTANA - CPF: 047.883.481-01 (APELADO), SUELEN CRISTINA DO NASCIMENTO SANTANA - CPF: 047.883.481-01 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

Ementa
: Direito Civil. Apelação Cível. Plano de Saúde. Regime de coparticipação. Tratamento multidisciplinar para beneficiário com Transtorno do Espectro Autista (TEA). Legalidade da cláusula contratual. Limitação da cobrança de coparticipação. Manutenção do equilíbrio contratual
.

I. Caso em exame

Trata-se de apelação interposta pela Unimed Cuiabá contra sentença que, em ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela de urgência ajuizada por Thiago Miguel Peixoto de Nascimento, determinou a limitação da cobrança de coparticipação ao equivalente a duas vezes o valor da mensalidade contratada, com fundamento na necessidade de manutenção do tratamento multidisciplinar indispensável ao autor.

II. Questão em discussão

2. A controvérsia gira em torno da legalidade da cláusula contratual de coparticipação e da necessidade de sua limitação para assegurar o acesso contínuo ao tratamento de saúde do beneficiário.

3. Discute-se, ainda, a possibilidade de diluição do saldo remanescente de valores excedentes em mensalidades subsequentes.

III. Razões de decidir

4. A cláusula de coparticipação, quando expressamente ajustada e comunicada de forma clara ao consumidor, é legítima e encontra respaldo na Lei nº 9.656/98, art. 16, VIII, bem como na jurisprudência consolidada do STJ (Tema 1032).

5. A limitação da cobrança de coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade contratada é medida razoável, amplamente aceita pela jurisprudência, para garantir o acesso aos serviços sem comprometer o equilíbrio atuarial do contrato.

6. Não há respaldo para a diluição do saldo remanescente nas mensalidades subsequentes, uma vez que tal medida implicaria desvirtuamento do regime de coparticipação e poderia inviabilizar o tratamento regular.

7. A sentença de origem está alinhada com o entendimento consolidado e deve ser integralmente mantida.

IV. Dispositivo e tese

8. Recurso desprovido.

Tese de julgamento: "É legítima a cobrança de coparticipação em planos de saúde, desde que expressamente pactuada, sendo admissível a limitação do valor a duas vezes o montante da mensalidade contratada, a fim de preservar o equilíbrio contratual e o acesso contínuo ao tratamento necessário ao beneficiário."

R E L A T Ó R I O

Cuida-se de Recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto pela UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a r. sentença proferida pela MM.ª Juíza de Direito da 10ª Vara Cível da comarca de
Cuiabá/MT, que nos autos da ação de “
Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência
”

(Proc. nº
1004207-16.2023.8.11.0041
),
ajuizada contra a apelante por THIAGO MIGUEL PEIXTO DE NASCIMENTO, representado por sua mãe SUELEN CRISTINA DO NASCIMENTO SANTANA, julgou parcialmente

procedente os pedidos iniciais,
sendo que o valor da cobrança da coparticipação deve ser limitado pela ré em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade da parte autora
(cf. Id. nº 223630730).

A apelante
sustenta
a legalidade e legitimidade da cobrança da coparticipação face à existência de previsão contratual estipulando expressamente, não havendo falar em custeio integral pela contratada ou mesmo em limitação à regra de distribuição do ônus financeiro, insistindo em
que “
foi escolha dos autores a contratação de plano na modalidade de coparticipação, em que o consumidor divide com a operadora do plano de saúde os riscos do atendimento, devendo desembolsar uma porcentagem do custo de todo atendimento médico, ambulatorial ou hospitalar quando utilizado
”, devendo ser mantida a avença nos termos pactuados.

Refuta, ademais, a alegação autoral de que
“
o contrato é claro quanto aos percentuais à título de coparticipação e, considerando que os apelados sabem quais tratamentos realiza, conforme suscitado em exordial, não há que se alegar desconhecimento
”,
já
que “o contrato de prestação de serviços de saúde do qual a parte Apelada é beneficiária prevê expressamente a cobrança de coparticipação
”.

Argumenta, no mais que

“
se por um lado a operadora é obrigada a custear o tratamento terapêutico sem qualquer limitação de número de sessões e de valor cobrado pelo prestador em razão de sua especialização, não se afigura legítimo, equilibrado e justo, impor limitação à cobrança da coparticipação
”.

Sustenta que a sentença recorrida foi contraditória e extra petita, haja vista que “
o Apelado requereu apenas a suspensão da coparticipação”,
e, além disso a sentença não elucidou a possibilidade de a apelante cobrar o montante que excede o valor estipulado em mensalidades futuras, respeitando o patamar máximo definido, até que seja quitado o débito total de coparticipação.

Pede, então, o provimento do recurso para que seja reformada a sentença e, assim, julgado improcedente o pedido autoral; Na remota hipótese de mantida a condenação da apelante, requer a redução da verba honorária concedida e da base de cálculo, de acordo com o dispositivo legal que rege a matéria (cf. Id. nº 223630737).

Nas contrarrazões, o apelado refuta os argumentos recursais e torce pelo desprovimento do Apelo (cf. Id. nº 223630741).

A d. Procuradoria-Geral de Justiça informou nos autos acerca do Termo de Ajustamento de Conduta-TAC nº 04/2024 celebrado entre o Ministério Público do Estado de Mato Grosso Cuiabá, requerendo a manifestação do requerente/apelante (Cf. Id. nº 239926187).

Em resposta, a Unimed alegou que “
a declaração de quitação dos débitos de coparticipação convencionada no TAC não implica no reconhecimento da ilegalidade da cobrança da coparticipação, bem como não acarreta alteração ou modificação fática e/ou jurídica de qualquer situação já consolidada”,
além disso aduz que
“caso o consumidor preencha os critérios de elegibilidade constantes do TAC e tenha intenção de aderir ao “sistema de limitação dos custos de coparticipação” junto a UNIMED CUIABÁ, deverá realizar adesão através de termo próprio”,
e por isso, pugnou pelo prosseguimento do presente recurso (Cf. Id. nº 251740194).

É o relatório.

Cuiabá, data registrada no sistema.

MARCIO APARECIDO GUEDES

Relator

V O T O R E L A T O R

O item 18.3 do contrato celebrado pelas partes prevê expressamente que a cobrança de coparticipação sobre os valores dispendidos pela operadora com custeio de consultas, exames de rotina, exames especializados, atendimentos ambulatoriais e internações, e que os valores “
serão cobrados no boleto subsequente ao da utilização com a discriminação dos clientes
” (cf. Id. nº 223630682), de modo que, realmente não é ilegal a cobrança a título de coparticipação, e, dada a literalidade da disposição contratual, não se pode dizer que a medida coloque em risco o objeto da contratação e nem que constitua fator restritor severo ao acesso aos serviços, sobretudo porque essa foi a modalidade contratual expressamente eleita.

A propósito da possibilidade de cobrança de coparticipação, inclusive nos casos de custeio de tratamento multidisciplinar indicado a beneficiário portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), já decidiu o eg. STJ:

EMENTA:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESTITUIÇÃO DE VALORES. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. PREVISÃO CONTRATUAL. REEXAME DE FATOS E PROVAS E DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INADMISSIBILIDADE. COPARTICIPAÇÃO. LEGALIDADE. 1. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível. 2.
É legal a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário
" (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998) é expressão da lei (AgInt no REsp nº 1.563.986/MS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 6/9/2017). 3. Agravo interno desprovido” (STJ – 3ª Turma – AgInt no REsp 1938146/CE – Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI – j. 20/09/2021, DJe 22/09/2021 –
grifei
).

Com efeito, em caso praticamente idêntico, esta eg. 1ª Câmara de Direito Privado admitiu a legalidade da cobrança de valores a título de coparticipação pela Operadora do Plano de Saúde. Confira-se.

EMENTA:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C.C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS - PLANO DE SAÚDE - AUTISMO - CUSTEIO DO TRATAMENTO - OBRIGATORIEDADE - COPARTICIPAÇÃO – CABIMENTO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Restando evidenciado nos autos que foi aderido o plano de saúde na modalidade de coparticipação, faz-se necessário que a parte arque com os custos na forma prevista no contrato” (TJMT – 1ª Câmara de Direito Privado – Rel. Des. SEBASTIAO BARBOSA FARIAS – RAI 1007337-11.2021.8.11.0000 - j. 24/08/2021, Publicado no DJE 28/08/2021).

No mesmo sentido:

EMENTA:

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA DEFERIDA - PLANO DE SAÚDE – (...) BENEFICIÁRIO MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA – INDICAÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTOS COM PSICÓLOGA, FONOAUDIÓLOGA, TERAPEUTA OCUPACIONAL E EQUOTERAPIA – POSSIBILIDADE - COPARTICIPAÇÃO – AUSÊNCIA DE ILEGALIDADE NA COBRANÇA DESDE QUE EXPRESSAMENTE CONTRATADA PELAS PARTES – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (...). Tendo em vista a ausência do contrato de plano de saúde firmado pelas partes, não é possível analisar, com segurança, a irresignação trazida pela operadora de plano de saúde consistente na falta de cobertura para os procedimentos (equipe multidisciplinar contínua e regular com psicóloga, fonoaudióloga, terapia ocupacional com integração sensorial e equoterapia), pleiteada pela parte autora. Em julgamento de recursos especiais repetitivos (TEMA 1032), a Segunda Seção do STJ fixou a tese de que, nos contratos de plano de saúde, não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor. Assim, se prevista contratualmente a cláusula de coparticipação nos planos de saúde firmados pelas partes (art. 16, inc. VIII, da Lei nº 9656/98) de forma clara, expressa e informada ao consumidor, não há falar em abusividade ou ilegalidade na sua cobrança, conforme entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça (REsp 1.755.866/SP e REsp 1.809.486/SP)” (TJMT - 2
ª Câmara de Direito Privado –
Rela. Desa. MARILSEN ANDRADE ADDARIO –
RAI
1021916-27.2022.8.11.0000 - j. 08/02/2023, Publicado no DJE 15/02/2023).

Malgrado a legalidade da cobrança da coparticipação, no ímpeto de facilitar a acesso ao plano e evitar a caracterização da abusividade de cobrança dos valores cobrados a título de coparticipação, a jurisprudência tem estabelecido limitador correspondente a duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado, viabilizando,
deste modo, o tratamento do menor/apelado, sem impor ônus desarrazoado à operadora de plano de saúde/apelante, mantendo-se, consequentemente, o equilíbrio contratual.

A propósito:

EMENTA:

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS E MATERIAIS – AUTISMO – PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – SUSPENSÃO OU LIMITAÇÃO DAS COBRANÇAS DE COPARTICIPAÇÃO – NECESSIDADE DO TRATAMENTO ATESTADA - COPARTICIPAÇÃO – PREVISÃO CONTRATUAL – LEGALIDADE DA COBRANÇA – FATOR DE MODERAÇÃO – 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Por força da Resolução Normativa/ANS nº 469 de 09/07/2021, que alterou a RN nº 465/2021, as sessões de psicologia, terapia ocupacional e fonoaudiologia devem ser fornecidas em número ilimitado aos portadores de autismo. “(...) Em que pese não seja abusiva a cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, em relação às terapias para tratamento de Transtorno de Espectro Autista (TEA), a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 (duas) mensalidades do paciente” (TJMT - Primeira Câmara de Direito Privado – Rel. Desa. NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, N.U 1029202-22.2023.8.11.0000, Julgado em 25/06/2024, Publicado no DJE 28/06/2024).

EMENTA: RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO SEGUNDO A RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 469 ANS DE 09/07/2021 E ART. 2º, VII DA RN CONSU N° 08 DE 3/11/1998 – PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – HOME CARE - COPARTICIPAÇÃO – POSSIBILIDADE – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Não há falar em nulidade da sentença, por falta de fundamentação, uma vez que a magistrada singular expôs e fundamentou de forma detalhada as razões para julgar procedente o pedido autoral. A colenda Corte do STJ já pacificou o entendimento quanto à licitude da cobrança de coparticipação quando livremente pactuada entre as partes, através do recurso repetitivo que deu origem ao TEMA 1032, porém,
os valores cobrados a título de coparticipação (participação nas despesas médicas), não devem ultrapassar em duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde contratado, uma vez que a cobrança em até duas vezes o valor da mensalidade equipara o valor da mensalidade cobrada pela requerida na modalidade tradicional, ou seja, se o pagamento da mensalidade na modalidade tradicional cobre todos os procedimentos ofertados pela requerida/apelante, o valor do plano com coparticipação, cobrado em duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado, beneficia o paciente que necessita do tratamento e possibilita o acesso as terapias para o seu desenvolvimento
. (TJMT - Segunda Câmara de Direito Privado - Rela. Desa. MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS - RAC 1003333-35.2022.8.11.0051 – j. 18/10/2023 - DJE 20/10/2023) ” (
destaquei)
.

EMENTA:

OBRIGAÇÃO DE FAZER – TRATAMENTO ESPECIALIZADO DE ATENÇÃO DOMICILIAR POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL (HOME CARE) - DEVER DE COBERTURA – COPARTICIPAÇÃO -

PREVISÃO CONTRATUAL - POSSIBILIDADE DE COBRANÇA – FATOR DE MODERAÇAO – 2 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário" (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998) é expressão da lei, e é considerada válido, se não constituir fator restrito ao acesso ao serviço e não implicar em custeio integral do procedimento pelo usuário. “O afastamento da cláusula de coparticipação equivaleria a admitir-se a mudança do plano de saúde para que o usuário arcasse com valores reduzidos de mensalidade sem a necessária contrapartida, o que causaria grave desequilíbrio contratual por comprometer a atuária e por onerar, de forma desproporcional, a operadora, a qual teria que custear a integralidade do tratamento” (STJ, REsp n. 1.566.062/RS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 01.07.16.)
Malgrado a legalidade da cobrança da coparticipação, deve ser imposto um fator moderador na cobrança, fixado em 2 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, de modo a não inviabilizar o tratamento e por outro lado manter o equilíbrio atuarial do contrato
. Recurso parcialmente provido. (TJMT – Terceira Câmara de Direito Privado - Rel. Des. CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA - RAC 1013090-06.2022.8.11.0002 – j. 30/08/2023 - DJE 02/09/2023)” (
destaquei
).

Logo, escorreita a sentença que determinou que a cobrança de coparticipação deve limitar em relação ao tratamento multidisciplinar em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, para que o tratamento não seja inviabilizado.

Quanto ao pedido alternativo de que a diferença que exceda o montante estipulado seja cobrada ao decorrer das outras mensalidades, até que o saldo de coparticipação seja totalmente quitado, não merece prosperar, uma vez que a limitação da cobrança da coparticipação em duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado, mostra-se suficiente para assegurar o equilíbrio da relação contratual estabelecida entre as partes.

Nesse sentido:

EMENTA: EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM SEDE DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MATERIAL E MORAL - COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – IMPOSSIBILIDADE DE DILUIÇÃO DE SALDO REMANESCENTE – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUAD. AUSÊNCIA DE VÍCIOS DO ART. 1022 DO CPC – RECURSO DESPROVIDO. Conforme o art. 1.022 do CPC, os embargos de declaração têm a finalidade de suprimir do julgado eventual omissão, contradição ou obscuridade, além de possibilitar a correção de erro material, não se destinando a sanar eventual inconformismo, tampouco o reexame de matéria já decidida. (TJMT - Segunda Câmara de Direito Privado – Rel. Desa. MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS - N.U 1008303-11.2022.8.11.0041, Julgado em 06/11/2024, Publicado no DJE 11/11/2024).

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO – RECURSO DE APELAÇÃO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO C/C PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA - CUSTEIO DE TRATAMENTO – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO – LEGALIDADE DA COBRANÇA DESDE QUE NÃO CONFIGURE FATOR RESTRITIVO SEVERO À CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO LIMITADA A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE CONTRATADA - SALDO REMANESCENTE INEXISTENTE – OMISSÃO – VERIFICADA – RECURSO DESPROVIDO. Na linha dos precedentes do Superior Tribunal de Justiça e deste Sodalício, deve ser considerada indevida a cobrança de quantia exorbitante e que onere demasiadamente o consumidor a ponto de restringir o acesso ao tratamento de saúde. O acórdão que analisou devidamente a matéria devolvida a julgamento, porquanto não se afigura omisso, contraditório, nem obscuro não comporta alteração pela via dos embargos de declaração, porque não se presta à rediscussão da matéria. (TJMT - Quarta Câmara de Direito Privado – Rel. Des. GUIOMAR TEODORO BORGES - N.U 1031555-77.2021.8.11.0041, Julgado em 24/07/2024, Publicado no DJE 27/07/2024).

Pelo exposto,
nego provimento
ao recurso, mantendo inalterada a r. sentença recorrida.

Custas pela apelante.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/02/2025