Tribunal: TJMT
Processo: 1021514-38.2025.8.11.0000
Relator(a): MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-09-30
Data de publicação: 2025-10-02

Ementa:
direito civil e processual civil. agravo de instrumento. ação de obrigação de fazer. plano de saúde. menor diagnosticada com transtorno do espectro autista (tea). tratamento multidisciplinar. continuidade terapêutica. vínculo com a equipe profissional. risco de retrocessos clínicos. situação excepcional. custeio fora da rede credenciada. reembolso de despesas. recurso provido.
i. caso em exame
Agravo de Instrumento interposto contra

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1021514-38.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Liminar, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[JOAO ALVARO FURTADO MENDONCA DALTRO DE MELO - CPF: 044.093.431-14 (ADVOGADO), M. R. F. P. S. C. - CPF: 105.448.251-95 (AGRAVANTE), LEANDRO PIO DA SILVA CAMPOS - CPF: 007.105.841-99 (AGRAVANTE), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVADO), LEANDRO PIO DA SILVA CAMPOS - CPF: 007.105.841-99 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR MAIORIA, DEU PROVIMENTO AO RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DO 1º VOGAL, EXMO. DR. MARCIO APARECIDO GUEDES, ACOMPANHADO PELO 2º VOGAL, EXMO. DESEMBARGADOR SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS. VENCIDA A RELATORA, QUE VOTOU PELO DESPROVIMENTO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO.

E M E N T A

R E L A T Ó R I O

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 1021514-38.2025.8.11.0000.

RELATÓRIO

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por
M. R. F. P. S. C., representada por seu genitor Leandro Pio da Silva Campos

em virtude de decisão proferida pela Juíza da 10.ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer
c.c
Indenização por Danos Morais n. 1022388-94.2025.8.11.0041, ajuizada
em face de
Bradesco Saúde S.A.

A decisão
recorri
da
deferiu
parcialmente a tutela provisória de urgência
e
determin
ou
que a
O
peradora custeasse a terapia comportamental com psicóloga pelo método ABA e a terapia ocupacional, conforme prescrição médica, sem limitação de sessões.

No entanto, restringiu o atendimento à rede credenciada, autorizando a realização fora dela apenas diante da inexistência de profissionais habilitados.
Também i
ndeferiu o pedido de reembolso imediato dos valores já pagos, por entender que o tema integra o mérito da demanda.

Em suas razões recursais, a Agravante

afirma q
ue a limitação à rede credenciada compromete o desenvolvimento
terapêutico da criança, já em tratamento contínuo com equipe não credenciada desde o diagnóstico.

Sust
enta que não havia profissionais disponíveis na rede do Plano no início do tratamento e que eventual substituição da equipe causaria regressão clínica.

A
rgumenta
que
a plataforma digital
da Agravante não
permite busca por “terapia ocupacional”, o que inviabiliza a identificação de profissionais para esse tipo de tratamento.

Alega que a negativa de reembolso e os entraves administrativos violam normas contratuais, legais e constitucionais, sobretudo o direito à saúde e à continuidade terapêutica.

Requer
a reforma da decisão para garantir o custeio integral do tratamento com os profissionais já responsáveis, independentemente de vínculo com a
O
peradora, e a concessão da tutela recursal de urgência.

A medida liminar foi indeferida (Id. 297043877).

Em contraminuta, a Agravada

defende
que o contrato celebrado prevê atendimento preferencial na rede credenciada, permitindo reembolso apenas nos limites contratuais e em hipóteses excepcionais.

Alega que não houve comprovação de negativa formal
ou da
inexistência de rede
habilitada para o atendimento
.

Sustenta
que segue as diretrizes da ANS e que não pode ser obrigada a custear tratamento fora da rede sem respaldo legal ou contratual.

Por fim, afirma que
o reembolso integral, além de indevido, comprometeria o equilíbrio atuarial do contrato.

Requer, ao final,
a manutenção da decisão que limitou o tratamento à rede credenciada e pelo desprovimento do
R
ecurso.

O Ministério Público defendeu o parcial provimento do Recurso, autorizando o reembolso das despesas fora da rede credenciada, nos limites contratuais, por falta de prova inequívoca que justifique a cobertura integral.

É o relatório.

Cuiabá, data registrada no sistema.

Des.ª Clarice Claudino da Silva

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO

EXMA.
SR.ª

DES.ª
CLARICE CLAUDINO DA SILVA (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Cuida-se de Agravo de Instrumento interposto por
M. R. F. P. S. C., representada por seu genitor Leandro Pio da Silva Campos
em face da decisão proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, que deferiu em parte o pedido de tutela provisória de urgência
.

A decisão impôs
ao
Bradesco Saúde S.A.
a obrigação de autorizar e custear a terapia comportamental com psicóloga pelo método ABA, bem como a terapia ocupacional, conforme prescrição médica, sem limitação de sessões, com início no prazo de 10 dias.

Estabeleceu, ainda, que o tratamento ocorra prioritariamente por meio da rede credenciada, admitindo-se a realização fora dela apenas em caso de comprovada indisponibilidade. Fixou multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais), limitada ao montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais), para eventual descumprimento injustificado.

A Agravante, criança de 05 (cinco) anos de idade e diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA),
pleiteia que seja reconhecido o direito ao custeio integral do tratamento com a equipe terapêutica já contratada, ainda que fora da rede credenciada.

Defende que o início do tratamento com profissionais externos ocorreu por falta de alternativas viáveis na rede do Plano de Saúde, à época da prescrição médica, e que eventual troca da equipe comprometeria o vínculo terapêutico estabelecido.

Requer, portanto, o afastamento da exigência de atendimento exclusivo na rede conveniada e o reconhecimento do dever da Operadora de reembolsar os valores despendidos, de forma imediata.

Em contrarrazões, a agravada
Bradesco Saúde S/A.
sustenta que o contrato firmado limita a cobertura à rede credenciada, com possibilidade de reembolso apenas nos moldes da apólice.

Alega que, desde 2022, há profissionais habilitados disponíveis na rede, capazes de realizar os tratamentos prescritos.

Destac
a que o vínculo afetivo entre paciente e equipe terapêutica não constitui fundamento suficiente para afastar as cláusulas contratuais válidas.

Aponta que a decisão agravada não negou o tratamento, tampouco limitou a quantidade de sessões, tendo apenas observado as regras regulatórias e contratuais aplicáveis.

O Ministério Público opinou pelo parcial provimento do Recurso, por não haver prova inequívoca da falta de profissionais habilitados na rede credenciada no início do tratamento, o que inviabiliza a concessão integral da liminar.

Reconheceu, contudo, a possibilidade de reembolso das despesas fora da rede, limitado aos valores previstos em contrato, destacando a necessidade de instrução probatória e o respeito à cláusula contratual para assegurar segurança jurídica e proporcionalidade.

Saliento
que, contra a mesma decisão judicial, também foi interposto o Agravo de Instrumento n. 1021033-75.2025.8.11.0000, pela própria Agravada, no qual requer, em síntese, a revogação integral da tutela provisória concedida à Autora.

Do
exame detido dos autos, não verifico fundamento jurídico suficiente para a reforma da decisão agravada.

A limitação contratual ao atendimento por profissionais da rede credenciada não configura, por si só, cláusula abusiva, tampouco afronta direitos fundamentais da Autora, sobretudo quando demonstrada a existência de estrutura funcional compatível com a prescrição médica. A decisão recorrida já assegurou o tratamento indicado, sem limitação de sessões, reconhecendo a urgência da demanda e a prioridade legal conferida à pessoa com deficiência, sem, no entanto, desconsiderar as regras contratuais aplicáveis à espécie.

O artigo 757 do Código Civil confere plena validade às cláusulas que fixam os limites do risco assumido pela seguradora. As Resoluções Normativas da ANS, em especial as de números 465, 469, 539 e 541, reiteram que o custeio de terapias por operadoras de
P
lano
e Seguro

S
aúde deve
m
observar a estrutura da rede credenciada e os critérios definidos contratualmente, inclusive quanto ao reembolso.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tem
re
afirmado que a cobertura de tratamentos fora da rede credenciada somente é admissível em situações excepcionais, como nos casos em que há comprovada inexistência de profissional habilitado ou situação de urgência ou emergência.

No julgamento do Agravo Interno no Recurso Especial nº 2115550/DF, de relatoria do Ministro
Antonio
Carlos Ferreira, a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça decidiu, em 2 de setembro de 2024, que o reembolso de despesas com tratamento fora da rede apenas se justifica quando demonstrada a ausência ou a insuficiência da rede credenciada no local de atendimento, bem como em casos de urgência.

No caso, contudo, não se colhe dos elementos
d
os autos qualquer documento que aponte, de forma concreta, a inexistência de profissionais credenciados habilitados ao tempo da solicitação.

Outros
s
im
, o início do tratamento com profissionais não vinculados ao
Segur
o Saúde ocorreu em novembro de 2023, quando a criança contava com três anos de idade. Embora o acompanhamento precoce seja extremamente relevante em casos de TEA, o intervalo de tempo transcorrido entre o início do tratamento e esta análise processual, não revela a existência de vínculo terapêutico solidamente estabelecido que impeça a transição para nova equipe.

A invocação de aspectos afetivos ou de preferência familiar, por mais legítima que seja do ponto de vista humano, não tem o condão de sobrepor-se às normas contratuais legalmente instituídas e que garantem a sustentabilidade do sistema de saúde suplementar.

Admitir, sem ressalvas, o custeio integral de tratamentos fora da rede, com base unicamente em vínculo subjetivo e sem prova de inexistência de alternativa funcional, representaria desconsiderar os princípios da legalidade, da boa-fé contratual e do equilíbrio econômico-financeiro, com inevitáveis repercussões sobre a coletividade de beneficiários igualmente dependentes da preservação da rede assistencial.

No âmbito deste Egrégio Tribunal de Justiça de Mato Grosso, a orientação é firme no sentido de que o custeio de tratamentos fora da rede somente se justifica diante da ausência comprovada de profissionais credenciados aptos ao atendimento
:

A cobertura pleiteada deve dar-se, a princípio, na rede credenciada da ré, uma vez que a probabilidade do direito da parte autora abrange tão somente a cobertura prevista pelo contrato de plano de saúde de que é beneficiário. (TJMT - AI 1019004-86.2024.8.11.0000, Rel. Des. Sebastião Barbosa Farias, Primeira Câmara de Direito Privado, j. 12/11/2024, DJE 14/11/2024).

No mesmo sentido:

O plano de saúde não pode ser obrigado a custear tratamento com profissionais não credenciados quando há rede credenciada apta para o atendimento na localidade. (TJMT - AI 1012385-43.2024.8.11.0000, Rel. Des. Marcio Aparecido Guedes, Primeira Câmara de Direito Privado, j. 22/10/2024, DJE 23/10/2024).

Conquanto
a inexistência de comprovação nos autos quanto à ausência de profissionais credenciados aptos a prestar o tratamento prescrito, impõe-se reconhecer que, nos casos que envolvem crianças diagnosticadas com Transtorno do Espectro Autista (TEA), a transição terapêutica exige tratamento jurídico diferenciado, em razão da peculiaridade da condição clínica e da necessidade de assegurar a continuidade assistencial com o menor impacto possível à evolução do quadro neuropsicomotor.

A ruptura abrupta da equipe multidisciplinar já em atuação, ainda que não pertencente à rede credenciada, pode representar risco à efetividade do tratamento, em especial quando não acompanhada de medidas técnicas de adaptação progressiva, razão pela qual a jurisprudência deste Egrégio Tribunal, assim como de outras Cortes, tem admitido, de forma prudente, a fixação de
períodos de transição assistida
, sem, contudo, afastar a regra da prioridade de atendimento pela rede credenciada.

Nesse sentido, col
aciono
os seguintes precedentes:

O tratamento fora da rede credenciada é
medida
excepcional. Tendo a parte agravada apresentado rede credenciada apta ao atendimento, é indevida a manutenção das terapias com equipe externa. Contudo, revela-se adequada a fixação de prazo para transição assistida à nova equipe, considerando as particularidades do caso.
(TJMT - AI 1021022-80.2024.8.11.0000, Rel. Des.
Antonia
Siqueira Gonçalves, Terceira Câmara de Direito Privado, j. 02/10/2024, DJE 03/10/2024).

O tratamento fora da rede credenciada é uma medida excepcional. Assim, tendo a parte agravante apresentado rede credenciada para atender o menor, é indevida a determinação/manutenção do fornecimento das terapias fora da rede credenciada pela operadora do plano de saúde. Considerando as peculiaridades do caso, entendo ser adequada uma avaliação profissional antes da concretização da transição da equipe multidisciplinar, estabelecendo o prazo de 60 (sessenta) dias para a aludida alteração
. (TJMT - AI 1011079-39.2024.8.11.0000, Rel. Des. Dirceu dos Santos, j. 25/09/2024)

Vínculo terapêutico é relevante para a eficácia do tratamento de crianças com TEA, devendo a transição ocorrer de forma gradual. [...] Recurso desprovido, com determinação para que a transição ocorra de forma gradual, no prazo mínimo de três meses, com acompanhamento e relatórios periódicos.
(TJ-SP - AI 2238948-56.2024.8.26.0000, Rel. Pedro de Alcântara da Silva Leme Filho, j. 19/02/2025)

Esses julgados convergem para a necessidade de compatibilizar a regularidade contratual com o princípio constitucional da proteção integral da criança e do adolescente (art. 227 da CF/88), o qual impõe aos órgãos jurisdicionais o dever de adotar soluções que mitiguem os efeitos adversos de decisões que envolvam tratamentos terapêuticos em curso.

Dessa forma, ainda que não se justifique o afastamento da rede credenciada
,
nem o custeio imediato de serviços à margem do contrato, revela-se adequada e proporcional a concessão de prazo de 60 (sessenta) dias para que a transição da equipe particular para a rede conveniada se opere de maneira gradual, assistida e acompanhada, assegurando-se a manutenção dos ganhos terapêuticos eventualmente já alcançados e a prevenção de retrocessos clínicos evitáveis.

Por fim, quanto ao pedido de reembolso das despesas já
suport
adas pela
Agravante
com os profissionais particulares, não vislumbro ilegalidade na recusa d
a Juíza de primeiro grau, pois

t
rata-se de matéria que exige instrução probatória e está submetida ao mérito da
A
ção de origem, razão pela qual a sua apreciação se revela prematura no atual momento processual.

Ante o
exposto,
nego provimento ao Agravo de Instrumento.

Diante do julgamento deste Recurso,
julgo prejudicado o Recurso de Agravo Interno
interposto pela Agravante.

É como voto.

V O T O V E N C E D O R

Cuida-se de recurso
de Agravo de Instrumento
interposto contra decisão que deferiu parcialmente a tutela de urgência pleiteada pelos agravantes, determinando o custeio do tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA) da menor Maria Rita Freitas Penna Silva Campos, condicionando sua realização exclusivamente na rede credenciada do plano de saúde.

O caso
em análise
apresenta peculiaridades fáticas que justificam solução jurídica diferenciada, privilegiando a continuidade terapêutica já estabelecida e a efetividade do direito fundamental à saúde da
agravante, menor diagnosticada com
Transtorno do Espectro Autista (TEA
)
.

Como se sabe, depois das inovações promovidas pelas Resoluções Normativas da ANS nº 469/2021 e nº 539/2022, não há mais espaço à discussão acerca da obrigação de cobertura do tratamento por qualquer método ou técnica prescrita pelo médico ao paciente beneficiário portador do CID F-84, incluindo-se o transtorno do espectro autista, em
razão da autorização expressa da Agência Nacional de Saúde quanto à cobertura desses tratamentos pelas Operadoras de Saúde.

Ademais, os contratos de plano de saúde encerram relação de natureza consumerista, de modo que a disposição e interpretação de suas cláusulas devem guardar necessariamente fina sintonia com o CDC (STJ, Súmula nº 608), e, à luz das normas consumeristas, conquanto não caiba impor à operadora do plano de saúde a obrigação de custear tratamento em instituição ou profissional livremente escolhida pelo beneficiário, admito que a presente hipótese contém particularidade que realmente demanda um olhar mais cuidadoso e criterioso à questão.

Ao analisar os laudos e demais documentos anexados aos autos, constata-se que
a a
gravante, que conta atualmente com cinco anos de idade, é beneficiári
a
do plano de saúde fornecido pel
a

agravad
a
e, em razão de seu quadro clínico e diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista, foi-lhe indicado tratamentos com equipe multidisciplinar, tais como Terapia Ocupacional, Psicologia, Fonoaudiologia, Psicopedagogia e Fisioterapia motora, com enfoque na psicomotricidade, todos imprescindíveis para o seu desenvolvimento e manutenção da qualidade de vida (cf. doc. Id. nº
189604617
dos autos de origem
).

Seguindo as recomendações médicas, Maria

Rita iniciou o tratamento necessário para garantir seu adequado desenvolvimento
, e
durante
mais de um ano
e meio, realizou todo o
tratamento com a equipe particular
na Clínica de Psicologia Origami
– Especializada em ABA
,
tendo
apresent
ado
evolução clínica positiva comprovada pelos relatórios médicos especializados
juntados aos autos de origem nos Ids.
189602952
ao Id. nº
189602956
.

A literatura médica especializada reconhece que o tratamento de crianças com TEA demanda não apenas conhecimento técnico
específico, mas também a construção de vínculos terapêuticos fundamentais para o sucesso da intervenção. A descontinuidade desses vínculos pode acarretar retrocessos significativos no desenvolvimento da criança, comprometendo progressos já obtidos.

É importante ressaltar que, em
situações excepcionais
,
justifica
-se
o custeio fora da rede credenciada, especialmente quando comprovado
o
risco de prejuízo à continuidade terapêutica
da criança
.

Inclusive
este

eg
.
Tribunal
já
estabeleceu
precedentes no sentido de
que a negativa de cobertura para tratamento fora da rede credenciada só é legítima quando comprovada a existência de tratamento equivalente na rede própria e que a interrupção abrupta do tratamento multidisciplinar pode gerar prejuízos irreparáveis ao paciente
; vejamos:

EMENTA:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. PRESCRIÇÃO MÉDICA. TRATAMENTO INICIADO FORA DA REDE CREDENCIADA POR AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS. NECESSIDADE DE CONTINUIDADE DO TRATAMENTO COM A MESMA EQUIPE. DIFICULDADE DE ADAPTAÇÃO DO PACIENTE. RISCO DE PREJUÍZOS AO TRATAMENTO. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO. NECESSIDADE. RECUSA INDEVIDA. ORIENTAÇÃO JURISPRUDENCIAL DO STJ. DECISÃO REFORMADA. RECURSO PROVIDO.

I. Caso em exame

1. Trata-se de Agravo de Instrumento interposto contra decisão que indeferiu o custeio do tratamento do autor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), em clínica particular não credenciada. O tratamento teve início na clínica privada por ausência de profissionais aptos ao tratamento na rede credenciada à época.

2. A decisão agravada indeferiu a antecipação da tutela sob a justificativa de que a relação entre as partes é contratual e de que, disponibilizada rede credenciada para o atendimento, não se vislumbra a probabilidade do direito para a manutenção do tratamento em clínica privada às custas da operadora, nem tampouco a urgência da medida.

II. Questão em discussão

3. A questão em discussão consiste em analisar a negativa de cobertura do plano de saúde para tratamento em clínica não credenciada, em contraposição ao direito à saúde e à livre escolha de profissionais pelo paciente.

III. Razões de decidir

4. A negativa de cobertura para tratamento fora da rede credenciada só é legítima quando comprovada a existência de tratamento equivalente na rede própria.

5. No caso em análise, o próprio plano de saúde direcionou o paciente para a clínica não credenciada, em razão da inexistência de profissionais aptos ao tratamento na época.

6. A interrupção abrupta do tratamento multidisciplinar, com a mudança de equipe, pode gerar prejuízos irreparáveis ao
desenvolvimento do agravante, configurando perigo de dano de difícil reparação.

7. A negativa de cobertura para tratamento fora da rede credenciada, no caso em tela, configura abusividade, porquanto viola o direito à saúde, à continuidade do tratamento e à boa-fé objetiva, princípios basilares do Código de Defesa do Consumidor.

IV. Dispositivo e tese

8. Recurso provido para reformar a decisão agravada e determinar que a agravada forneça o tratamento do agravante na clínica particular.

Tese de julgamento: “1. A negativa de cobertura para tratamento fora da rede credenciada só é legítima quando comprovada a existência de tratamento equivalente na rede própria. 2. A interrupção abrupta do tratamento multidisciplinar iniciado fora da rede por indicação do próprio plano de saúde, com a mudança de equipe, pode gerar prejuízos irreparáveis ao paciente, configurando perigo de dano de difícil reparação. 3. A negativa de cobertura para tratamento fora da rede credenciada, no caso em tela, configura abusividade, porquanto viola o direito à saúde, à continuidade do tratamento e à boa-fé objetiva.”

Dispositivos relevantes citados: CF/88, art. 196; Lei 9.656/98, art. 17, pars.1º e 2º; CDC, art. 6º, inciso V.

Jurisprudência relevante citada: STJ - REsp 1889704/SP; TJ-MT - N.U 1034452-10.2023.8.11.0041, Rel. Des.
Serly
Marcondes Alves, Quarta Câmara de Direito Privado, j. 09/10/2024; TJ-MT - 1015976-81.2022.8.11.0000, Rel. Des.
Marilsen
Andrade
Addario
, Segunda Câmara de Direito Privado, j. 19/10/2022; TJ-SP - AI: 2132395-87.2021.8.26.0000, Rel. Des. Márcio
Boscaro
, 10ª Câmara de Direito Privado, j. 09/08/2021; TJ-SP - AI: 21030735120238260000, Rel. Des. Marcus Vinicius Rios Gonçalves, 6ª Câmara de Direito Privado, j. 28/06/2023.

(
TJMT -
Quarta Câmara de Direito Privado
– Rel. Des.
GUIOMAR TEODORO BORGES, N.U 1013644-73.2024.8.11.0000,
Julgado
em 18/10/2024,
Publicado
no DJE 18/10/2024)

EMENTA:
MENTA: AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – DECISÃO AGRAVADA QUE INDEFERIU O PLEITO DO CUSTEIO DO TRATAMENTO MÉDICO MULTIDISCIPLINAR INDICADO PELO MÉDICO ESPECIALISTA – MENOR DIAGNOSTICADO COM SÍNDROME DE WEIDMANN-STEINER E TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – NECESSIDADE DEMONSTRADA – CONTINUAÇÃO DO TRATAMENTO JUNTO À CLÍNICA EM QUE O AUTOR JÁ VINHA REALIZANDO OS TRATAMENTOS DE FORMA PARTICULAR – RISCO DE PREJUÍZO EM VIRTUDE DO VÍNCULO FORMADO COM A EQUIPE DE PROFISSIONAIS NOS LIMITES CONTRATUAIS – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

“O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura. (STJ -
AgRg
no Ag 1355252/MG).”

“A mudança para Clínica diversa da que o menor já realizava o tratamento poderá ser prejudicial para o seu desenvolvimento, uma vez que já formou um elo com os Profissionais que o atendem, motivo pelo qual deve ser mantido o tratamento junto a Clínica na qual já vinha sendo atendido”

(TJMT - Segunda Câmara de Direito Privado – Rel. Des. MARILSEN ANDRADE ADDARIO 10159768120228110000, Data de Julgamento: 19/10/2022, Data de Publicação: 23/10/2022).

Registro
oportunamente
que, embora em precedente anterior de minha relatoria (
R
AI 1012385-43.2024.8.11.0000)
,
tenha aplicado a regra geral de atendimento pela rede credenciada, entendo necessário readequar tal entendimento às peculiaridades da presente hipótese, que apresenta elementos fáticos diferenciados
, sobretudo
quando
comprovada a evolução clínica positiva
e significativa
com a equipe particular por período superior a um ano, e a recomendação médica específica pela manutenção da continuidade terapêutica.

Assim,
entendo que
em situações excepcionais, justifica-se o custeio fora da rede credenciada, especialmente quando comprovado o risco de prejuízo à continuidade terapêutica da criança, como ocorre na hipótese em análise.

Isto porque, o
tratamento terapêutico é um dos pilares do desenvolvimento de crianças com TEA (Transtorno do Espectro Autista). O acesso contínuo a profissionais capacitados, que utilizem metodologias específicas, como ABA, TEACCH ou integração sensorial, mostra-se
essencial para a evolução comportamental, social e cognitiva da criança. Para muitos pais, a clínica de terapia torna-se quase uma segunda casa
, com
um ambiente acolhedor, estruturado e fundamental para o cotidiano
da criança em tratamento
.

Além disso, o vínculo construído entre o paciente e a equipe multidisciplinar não pode ser facilmente substituído. Crianças com autismo, em regra, apresentam maior dificuldade para se adaptar a mudanças
, de modo que a
confiança estabelecida com os terapeutas integra o próprio processo terapêutico, funcionando como canal para avanços significativos. Sem essa conexão, o tratamento perde efetividade.

Portanto, a
ausência de continuidade
tem
impact
o direto na
estabilidade emocional e
n
a rotina da criança
, de modo que, e
ventuais
interrupções no tratamento ou mudanças abruptas da equipe terapêutica podem ocasionar retrocessos significativos no desenvolvimento neuropsicomotor da
agravante
, com perdas de habilidades já adquiridas.

Tais prejuízos, uma vez consolidados, são de reversão extremamente difícil ou mesmo impossível
, fato que, por si só, justifica
,
a manutenção
do tratamento junto à
Clínica Origami e SR Terapia Ocupaciona
l.

A preservação da continuidade terapêutica com os profissionais que já acompanham a menor representa aplicação correta dos princípios constitucionais e legais que garantem atendimento adequado às pessoas com deficiência. Trata-se de medida excepcional justificada pelas circunstâncias específicas do caso, sem potencial de generalização que comprometa o sistema de saúde suplementar.

Quanto ao pedido de reembolso das despesas já suportadas, entendo que os documentos dos autos comprovam de forma suficiente a prescrição médica para o tratamento, a ausência inicial de profissionais credenciados, a realização das terapias com evolução positiva, e os valores efetivamente despendidos. Esses elementos justificam o deferimento da medida como decorrência lógica do reconhecimento da obrigação de custeio.

A solução proposta harmoniza a proteção do direito fundamental à saúde com o respeito às regras contratuais, reconhecendo que situações excepcionais demandam flexibilização proporcional das limitações convencionais, em atenção ao princípio do melhor interesse da criança e à dignidade da pessoa humana.

Registro
, por fim, que a saúde é um direito fundamental a ser tutelado, não sendo possível eximir a Operadora de Saúde de arcar com o tratamento da forma solicitada pelo paciente, sob pena de submetê-lo a situação de risco, atrasos e/ou retrocessos no desenvolvimento, além de sofrimento emocional desnecessário, em evidente ofensa ao princípio da dignidade da pessoa humana, norteador de qualquer relação jurídica.

Ante o exposto,
peço vênia à relatora para dela divergir e DOU PROVIMENTO ao
agravo de instrumento, para reformar a decisão agravada e deferir integralmente a tutela de urgência pleiteada, determinando que a agravada Bradesco Saúde S
.
A
.,
custeie integralmente o tratamento multidisciplinar da menor agravante com os profissionais e na clínica onde já vem sendo atendida, seja mediante pagamento direto, seja mediante reembolso integral das despesas comprovadas; e reembolse os valores já despendidos
pela agravada
com o tratamento, devidamente comprovados nos autos.

É como voto.

V O T O S V O G A I S

Cuida-se de recurso
de Agravo de Instrumento
interposto contra decisão que deferiu parcialmente a tutela de urgência pleiteada pelos agravantes, determinando o custeio do tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA) da menor Maria Rita Freitas Penna Silva Campos, condicionando sua realização exclusivamente na rede credenciada do plano de saúde.

O caso
em análise
apresenta peculiaridades fáticas que justificam solução jurídica diferenciada, privilegiando a continuidade terapêutica já estabelecida e a efetividade do direito fundamental à saúde da
agravante, menor diagnosticada com
Transtorno do Espectro Autista (TEA
)
.

Como se sabe, depois das inovações promovidas pelas Resoluções Normativas da ANS nº 469/2021 e nº 539/2022, não há mais espaço à discussão acerca da obrigação de cobertura do tratamento por qualquer método ou técnica prescrita pelo médico ao paciente beneficiário portador do CID F-84, incluindo-se o transtorno do espectro autista, em
razão da autorização expressa da Agência Nacional de Saúde quanto à cobertura desses tratamentos pelas Operadoras de Saúde.

Ademais, os contratos de plano de saúde encerram relação de natureza consumerista, de modo que a disposição e interpretação de suas cláusulas devem guardar necessariamente fina sintonia com o CDC (STJ, Súmula nº 608), e, à luz das normas consumeristas, conquanto não caiba impor à operadora do plano de saúde a obrigação de custear tratamento em instituição ou profissional livremente escolhida pelo beneficiário, admito que a presente hipótese contém particularidade que realmente demanda um olhar mais cuidadoso e criterioso à questão.

Ao analisar os laudos e demais documentos anexados aos autos, constata-se que
a a
gravante, que conta atualmente com cinco anos de idade, é beneficiári
a
do plano de saúde fornecido pel
a

agravad
a
e, em razão de seu quadro clínico e diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista, foi-lhe indicado tratamentos com equipe multidisciplinar, tais como Terapia Ocupacional, Psicologia, Fonoaudiologia, Psicopedagogia e Fisioterapia motora, com enfoque na psicomotricidade, todos imprescindíveis para o seu desenvolvimento e manutenção da qualidade de vida (cf. doc. Id. nº
189604617
dos autos de origem
).

Seguindo as recomendações médicas, Maria

Rita iniciou o tratamento necessário para garantir seu adequado desenvolvimento
, e
durante
mais de um ano
e meio, realizou todo o
tratamento com a equipe particular
na Clínica de Psicologia Origami
– Especializada em ABA
,
tendo
apresent
ado
evolução clínica positiva comprovada pelos relatórios médicos especializados
juntados aos autos de origem nos Ids.
189602952
ao Id. nº
189602956
.

A literatura médica especializada reconhece que o tratamento de crianças com TEA demanda não apenas conhecimento técnico
específico, mas também a construção de vínculos terapêuticos fundamentais para o sucesso da intervenção. A descontinuidade desses vínculos pode acarretar retrocessos significativos no desenvolvimento da criança, comprometendo progressos já obtidos.

É importante ressaltar que, em
situações excepcionais
,
justifica
-se
o custeio fora da rede credenciada, especialmente quando comprovado
o
risco de prejuízo à continuidade terapêutica
da criança
.

Inclusive
este

eg
.
Tribunal
já
estabeleceu
precedentes no sentido de
que a negativa de cobertura para tratamento fora da rede credenciada só é legítima quando comprovada a existência de tratamento equivalente na rede própria e que a interrupção abrupta do tratamento multidisciplinar pode gerar prejuízos irreparáveis ao paciente
; vejamos:

EMENTA:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. PRESCRIÇÃO MÉDICA. TRATAMENTO INICIADO FORA DA REDE CREDENCIADA POR AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS. NECESSIDADE DE CONTINUIDADE DO TRATAMENTO COM A MESMA EQUIPE. DIFICULDADE DE ADAPTAÇÃO DO PACIENTE. RISCO DE PREJUÍZOS AO TRATAMENTO. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO. NECESSIDADE. RECUSA INDEVIDA. ORIENTAÇÃO JURISPRUDENCIAL DO STJ. DECISÃO REFORMADA. RECURSO PROVIDO.

I. Caso em exame

1. Trata-se de Agravo de Instrumento interposto contra decisão que indeferiu o custeio do tratamento do autor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), em clínica particular não credenciada. O tratamento teve início na clínica privada por ausência de profissionais aptos ao tratamento na rede credenciada à época.

2. A decisão agravada indeferiu a antecipação da tutela sob a justificativa de que a relação entre as partes é contratual e de que, disponibilizada rede credenciada para o atendimento, não se vislumbra a probabilidade do direito para a manutenção do tratamento em clínica privada às custas da operadora, nem tampouco a urgência da medida.

II. Questão em discussão

3. A questão em discussão consiste em analisar a negativa de cobertura do plano de saúde para tratamento em clínica não credenciada, em contraposição ao direito à saúde e à livre escolha de profissionais pelo paciente.

III. Razões de decidir

4. A negativa de cobertura para tratamento fora da rede credenciada só é legítima quando comprovada a existência de tratamento equivalente na rede própria.

5. No caso em análise, o próprio plano de saúde direcionou o paciente para a clínica não credenciada, em razão da inexistência de profissionais aptos ao tratamento na época.

6. A interrupção abrupta do tratamento multidisciplinar, com a mudança de equipe, pode gerar prejuízos irreparáveis ao
desenvolvimento do agravante, configurando perigo de dano de difícil reparação.

7. A negativa de cobertura para tratamento fora da rede credenciada, no caso em tela, configura abusividade, porquanto viola o direito à saúde, à continuidade do tratamento e à boa-fé objetiva, princípios basilares do Código de Defesa do Consumidor.

IV. Dispositivo e tese

8. Recurso provido para reformar a decisão agravada e determinar que a agravada forneça o tratamento do agravante na clínica particular.

Tese de julgamento: “1. A negativa de cobertura para tratamento fora da rede credenciada só é legítima quando comprovada a existência de tratamento equivalente na rede própria. 2. A interrupção abrupta do tratamento multidisciplinar iniciado fora da rede por indicação do próprio plano de saúde, com a mudança de equipe, pode gerar prejuízos irreparáveis ao paciente, configurando perigo de dano de difícil reparação. 3. A negativa de cobertura para tratamento fora da rede credenciada, no caso em tela, configura abusividade, porquanto viola o direito à saúde, à continuidade do tratamento e à boa-fé objetiva.”

Dispositivos relevantes citados: CF/88, art. 196; Lei 9.656/98, art. 17, pars.1º e 2º; CDC, art. 6º, inciso V.

Jurisprudência relevante citada: STJ - REsp 1889704/SP; TJ-MT - N.U 1034452-10.2023.8.11.0041, Rel. Des.
Serly
Marcondes Alves, Quarta Câmara de Direito Privado, j. 09/10/2024; TJ-MT - 1015976-81.2022.8.11.0000, Rel. Des.
Marilsen
Andrade
Addario
, Segunda Câmara de Direito Privado, j. 19/10/2022; TJ-SP - AI: 2132395-87.2021.8.26.0000, Rel. Des. Márcio
Boscaro
, 10ª Câmara de Direito Privado, j. 09/08/2021; TJ-SP - AI: 21030735120238260000, Rel. Des. Marcus Vinicius Rios Gonçalves, 6ª Câmara de Direito Privado, j. 28/06/2023.

(
TJMT -
Quarta Câmara de Direito Privado
– Rel. Des.
GUIOMAR TEODORO BORGES, N.U 1013644-73.2024.8.11.0000,
Julgado
em 18/10/2024,
Publicado
no DJE 18/10/2024)

EMENTA:
MENTA: AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – DECISÃO AGRAVADA QUE INDEFERIU O PLEITO DO CUSTEIO DO TRATAMENTO MÉDICO MULTIDISCIPLINAR INDICADO PELO MÉDICO ESPECIALISTA – MENOR DIAGNOSTICADO COM SÍNDROME DE WEIDMANN-STEINER E TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – NECESSIDADE DEMONSTRADA – CONTINUAÇÃO DO TRATAMENTO JUNTO À CLÍNICA EM QUE O AUTOR JÁ VINHA REALIZANDO OS TRATAMENTOS DE FORMA PARTICULAR – RISCO DE PREJUÍZO EM VIRTUDE DO VÍNCULO FORMADO COM A EQUIPE DE PROFISSIONAIS NOS LIMITES CONTRATUAIS – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

“O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura. (STJ -
AgRg
no Ag 1355252/MG).”

“A mudança para Clínica diversa da que o menor já realizava o tratamento poderá ser prejudicial para o seu desenvolvimento, uma vez que já formou um elo com os Profissionais que o atendem, motivo pelo qual deve ser mantido o tratamento junto a Clínica na qual já vinha sendo atendido”

(TJMT - Segunda Câmara de Direito Privado – Rel. Des. MARILSEN ANDRADE ADDARIO 10159768120228110000, Data de Julgamento: 19/10/2022, Data de Publicação: 23/10/2022).

Registro
oportunamente
que, embora em precedente anterior de minha relatoria (
R
AI 1012385-43.2024.8.11.0000)
,
tenha aplicado a regra geral de atendimento pela rede credenciada, entendo necessário readequar tal entendimento às peculiaridades da presente hipótese, que apresenta elementos fáticos diferenciados
, sobretudo
quando
comprovada a evolução clínica positiva
e significativa
com a equipe particular por período superior a um ano, e a recomendação médica específica pela manutenção da continuidade terapêutica.

Assim,
entendo que
em situações excepcionais, justifica-se o custeio fora da rede credenciada, especialmente quando comprovado o risco de prejuízo à continuidade terapêutica da criança, como ocorre na hipótese em análise.

Isto porque, o
tratamento terapêutico é um dos pilares do desenvolvimento de crianças com TEA (Transtorno do Espectro Autista). O acesso contínuo a profissionais capacitados, que utilizem metodologias específicas, como ABA, TEACCH ou integração sensorial, mostra-se
essencial para a evolução comportamental, social e cognitiva da criança. Para muitos pais, a clínica de terapia torna-se quase uma segunda casa
, com
um ambiente acolhedor, estruturado e fundamental para o cotidiano
da criança em tratamento
.

Além disso, o vínculo construído entre o paciente e a equipe multidisciplinar não pode ser facilmente substituído. Crianças com autismo, em regra, apresentam maior dificuldade para se adaptar a mudanças
, de modo que a
confiança estabelecida com os terapeutas integra o próprio processo terapêutico, funcionando como canal para avanços significativos. Sem essa conexão, o tratamento perde efetividade.

Portanto, a
ausência de continuidade
tem
impact
o direto na
estabilidade emocional e
n
a rotina da criança
, de modo que, e
ventuais
interrupções no tratamento ou mudanças abruptas da equipe terapêutica podem ocasionar retrocessos significativos no desenvolvimento neuropsicomotor da
agravante
, com perdas de habilidades já adquiridas.

Tais prejuízos, uma vez consolidados, são de reversão extremamente difícil ou mesmo impossível
, fato que, por si só, justifica
,
a manutenção
do tratamento junto à
Clínica Origami e SR Terapia Ocupaciona
l.

A preservação da continuidade terapêutica com os profissionais que já acompanham a menor representa aplicação correta dos princípios constitucionais e legais que garantem atendimento adequado às pessoas com deficiência. Trata-se de medida excepcional justificada pelas circunstâncias específicas do caso, sem potencial de generalização que comprometa o sistema de saúde suplementar.

Quanto ao pedido de reembolso das despesas já suportadas, entendo que os documentos dos autos comprovam de forma suficiente a prescrição médica para o tratamento, a ausência inicial de profissionais credenciados, a realização das terapias com evolução positiva, e os valores efetivamente despendidos. Esses elementos justificam o deferimento da medida como decorrência lógica do reconhecimento da obrigação de custeio.

A solução proposta harmoniza a proteção do direito fundamental à saúde com o respeito às regras contratuais, reconhecendo que situações excepcionais demandam flexibilização proporcional das limitações convencionais, em atenção ao princípio do melhor interesse da criança e à dignidade da pessoa humana.

Registro
, por fim, que a saúde é um direito fundamental a ser tutelado, não sendo possível eximir a Operadora de Saúde de arcar com o tratamento da forma solicitada pelo paciente, sob pena de submetê-lo a situação de risco, atrasos e/ou retrocessos no desenvolvimento, além de sofrimento emocional desnecessário, em evidente ofensa ao princípio da dignidade da pessoa humana, norteador de qualquer relação jurídica.

Ante o exposto,
peço vênia à relatora para dela divergir e DOU PROVIMENTO ao
agravo de instrumento, para reformar a decisão agravada e deferir integralmente a tutela de urgência pleiteada, determinando que a agravada Bradesco Saúde S
.
A
.,
custeie integralmente o tratamento multidisciplinar da menor agravante com os profissionais e na clínica onde já vem sendo atendida, seja mediante pagamento direto, seja mediante reembolso integral das despesas comprovadas; e reembolse os valores já despendidos
pela agravada
com o tratamento, devidamente comprovados nos autos.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 30/09/2025