Tribunal: TJMT
Processo: 1017029-92.2025.8.11.0000
Relator(a): MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-07-22
Data de publicação: 2025-07-30

Ementa:
Direito civil e do consumidor. Agravo de instrumento. Plano de saúde. Tutela de urgência. Negativa de autorização de custeio de tratamento prescrito por médico especialista. Doença inserida no rol de coberturas contratuais.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1017029-92.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Práticas Abusivas, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), FATIMA REGINA MONTEIRO - CPF: 660.910.808-06 (AGRAVADO), RAPHAEL MONTEIRO DO PRADO - CPF: 027.956.231-45 (ADVOGADO), FERNANDA CARVALHO BAUNGART - CPF: 002.870.561-04 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

Ementa:

Direito civil e do consumidor. Agravo de instrumento. Plano de saúde. Tutela de urgência. N
egativa de autorização de custeio de tratamento prescrito por médico especialista.

Doença inserida no rol de coberturas contratuais.
Relatório médico que prescreve tratamento em caráter de urgência. Dúvida quanto à regularidade formal do procedimento de realização de junta médica.
Presença dos requisitos necessários à antecipação da tutela em favor da parte autora. Decisão mantida. Recurso desprovido.

I. Caso em exame

1.
Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu pedido de antecipação da tutela para impor à operadora do plano de saúde a obrigação de autorizar e custear o procedimento cirúrgico prescrito por médico especialista, em caráter de urgência, para o quadro clínico da autora/agravada.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em definir (i) se a hipótese dos autos encerra situação de urgência/emergência e (ii) se, em cognição sumária, a negativa de cobertura contratual pela
operadora do plano de saúde do
procedimento cirúrgico prescrito pelo médico assistente,
com base em parecer elaborado por junta médica, parece lítica e adequada.

III. Razões de decidir

3. O relatório médico e a guia de solicitação de internação apresentados com a petição inicial indicam que o caráter de urgência do procedimento médico prescrito à autora/agravada.

4.
O caráter de urgência do procedimento médico/cirúrgico inviabiliza a negativa de cobertura com base na junta médica, de acordo com a vedação imposta pelo art.

3º, I, da RN/ANS nº 424/2017, e, para além disso, a documentação juntada ao processo não permite aferir a regularidade formal do procedimento adotado à realização da junta médica, isto é, se realmente houve a notificação válida do médico assistente e da autora/beneficiária, com observância da formalidade necessária à escolha do profissional desempatador (RN/ANS nº 424/2017, arts. 10 e ss).

IV. Dispositivo

5. Recurso desprovido.

R E L A T Ó R I O

Cuida-se de Recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a r. decisão proferida pela MMª. Juíza de Direito da 10ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação de “
Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais
”
(Proc. nº 1040330-42.2025.8.11.0041), ajuizada contra a agravante por

FÁTIMA REGINA MONTEIRO, deferiu o pedido de antecipação tutela formulado pela autora/agravante para “
determinar a parte ré que autorize a cirurgia para implante de endoprótese aorto-abdominal, conforme prescrição médica, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, sob pena de multa no valor de R$ 1.000,00, por dia de descumprimento injustificado da medida. Fixo o patamar da penalidade em R$ 20.000,00
” (cf. Id. nº 192920859 dos autos de origem).

A agravante afirma que
não estão presentes os requisitos legais autorizadores à antecipação da tutela pleiteada pela autora/agravada, especialmente no que tange à probabilidade do direito, tendo em vista que a negativa de cobertura contratual está amparada em decisão técnica tomada pela junta médica instaurada para avaliar a divergência entre a prescrição do médico assistente e o parecer de sua equipe, n
os termos da Resolução Normativa n. 424/2017 da ANS, e, quanto ao perigo de dano, “
resta evidente que o quadro clínico da agravada não configura como hipótese ‘urgência/emergência’, de acordo com a definição legal do termo, nos termos do artigo 35-C da Lei nº 9.656/98
, (...),
tendo em vista que a cirurgia solicitada não se insere no âmbito das urgências médicas, mas sim de procedimento de caráter eletivo
”.

Ressalta, nesse sentido, “
a negativa ocorreu em razão de os materiais padronizados pela operadora serem tecnicamente adequados ao procedimento, garantindo o mesmo desfecho clínico esperado com os materiais indicados pelo profissional assistente, pois possuem registro da ANVISA, atendendo integralmente às exigências de qualidade e segurança requeridas para esse tipo de procedimento; a justificativa do profissional assistente para a escolha de materiais específicos não foi acompanhada de evidências técnicas que desqualificassem o material ofertado pela Unimed
”, asseverando que “
garantiu o atendimento da agravada dentro da rede credenciada, autorizando os procedimentos cirúrgicos, uma vez que a Unimed Cuiabá dispõe de profissionais altamente capacitados na especialidade de cirurgia e traumatologia, com ampla experiência na realização de procedimentos similares ao requerido
”.

Pede, então, o
provimento do recurso, para que, reformada a decisão agravada, seja indeferida a tutela de urgência pleiteada pela autora, e, de imediato, a concessão de efeito suspensivo ao agravo de instrumento (cf. Id nº 289186864).

A decisão vinculada ao Id. nº 290118870 recebeu e admitiu o processamento do agravo de instrumento, mas indeferiu o pedido de concessão de efeito suspensivo.

A agravada ofertou contrarrazões junto ao Id. nº 295347879, pugnando pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Cuiabá, data registrada no sistema.

MARCIO APARECIDO GUEDES

Relator

V O T O R E L A T O R

A r. decisão agravada deferiu o pedido de a
antecipação dos efeitos da tutela
formulado pela autora/agravada sob os seguintes fundamentos:

“Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer c.c. Indenização por Danos Morais e Pedido de Tutela Antecipada ajuizada por Fátima Regina Monteiro desfavor de Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico, alega ser beneficiária do serviço de assistência à saúde prestado pela requerida, tendo sido diagnosticada com aneurisma de aorta abdominal sacular, motivo pelo qual foi indicada, a cirurgia para implante de endoprótese aorto-abdominal, procedimento que deve ser realizado com a máxima brevidade possível, considerando o elevado risco de ruptura do aneurisma, evento que poderia resultar no óbito da paciente. No entanto, a requerida negou a autorização do procedimento sob a justificativa de que a intervenção é indicada apenas para aneurismas com diâmetro igual ou superior a 5 cm, que não houve crescimento recente da lesão e que o caso deve ser apenas acompanhado clinicamente.

Diante disso, a parte autora requer, em sede de tutela de urgência, a imediata autorização e cobertura integral do tratamento, conforme prescrição da equipe médica responsável, sob pena de aplicação de multa em caso de descumprimento.

Decido.

A tutela jurisdicional almejada pela autora se traduz na concretização do direito à saúde, sendo este direito material doutrinariamente classificado como direito fundamental de segunda geração, pelo qual se exige uma prestação positiva do Estado no que se refere aos direitos sociais (direito ao trabalho, à educação, à saúde, etc.).

O direito à saúde encontra-se umbilicalmente relacionado com o princípio da dignidade da pessoa humana, sendo esta garantia fundamental uma das vigas mestras da Constituição da República de 1988.

(...)

No caso vertente, observa-se que é incontroversa a existência da relação jurídica entre as partes, bem como a necessidade e urgência da cirurgia para o tratamento do aneurisma de aorta abdominal sacular conforme o relatório médico que atesta que o caso da autora inspira cuidados já que ‘[...] apresenta aneurisma de aorta abdominal sacular, medindo 50mm do maior eixo [...]. A paciente apresenta alto risco de ruptura da aneurisma abdominal

e morte, necessitando de tratamento através de implante de endoprótese aorta-bifurcada, procedimento que deve acontecer com a maior brevidade possível [...]’ (id. 192808962).

O caso da parte autora é de urgência e a negativa, neste momento de cognição sumária, importa em flagrante violação ao direito fundamental à saúde, à vida e ao princípio fundamental da dignidade da pessoa humana, já que impede o pleno restabelecimento da saúde da parte autora.

Cabe ao profissional de saúde responsável pela autora a escolha do tratamento adequado, prevalecendo sobre quaisquer outras considerações. Ademais, a justificativa da ré, ao negar o tratamento sob o argumento de que é “[...] desfavorável a intervenção proposta e favorável ao acompanhamento clínico da paciente [...]” (id. 192808958). A negativa de cobertura é, portanto, abusiva, especialmente à luz da recente Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, que estabelece critérios para cobertura de exames ou tratamentos de saúde não incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS. Assim, não é mais aplicável a tese do Superior Tribunal de Justiça de que o rol seria taxativo.

(...)

Diante do exposto, com amparo no art. 300 do Código de Processo Civil, DEFIRO a medida pleiteada, para determinar a parte ré que autorize a cirurgia para implante de endoprótese aorto-abdominal, conforme prescrição médica, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, sob pena de multa no valor de R$ 1.000,00, por dia de descumprimento injustificado da medida. Fixo o patamar da penalidade em R$ 20.000,00. Cumpra-se pelo plantão.”

Aqui, nas razões recursais, a ré/agravante Unimed admite que a autora é beneficiária de plano de saúde de sua rede e não nega a existência de cobertura contratual para o tratamento da doença que a acomete, porém, sustenta que não possui obrigação legal ou contratual de fornecer ou cobrir os custos do procedimento prescrito a ela no presente caso, pois, conforme o parecer elaborado pela junta médica instituída para avaliar a adequação da indicação realizada pelo médico assistente da autora/agravada, “
paciente de 70 anos, com aneurisma estável de 4,4 cm de diâmetro máximo (em dois exames de tomografia com contraste), com história de dor abdominal supostamente correlata ao aneurisma em 17/12/2024, que, no entanto, não se confirmou correlação na posterior tomografia de 03/02/2025 (45 dias após os sintomas e 6 meses após a tomografia anterior). Não apenas não se confirmou o paralelo entre a dor e o aneurisma, como observou-se completa estabilidade entre as medidas tomográficas, mantendo exatos 4,4 cm em ambos os exames. Desta forma, este parecer é desfavorável a intervenção proposta e favorável ao acompanhamento clínico da paciente como disposto na literatura e diretrizes atuais
” (cf. Id. nº

289186872).

Extrai-se do “
Relatório Médico
”, datado de 17.12.2024, elaborado pelo médico Sidney Munhoz Júnior (CRM-MT nº 3009), o diagnóstico da autora/agravada Fátima Monteiro, 70 anos, como “
portadora de aneurisma da aorta abdominal, medindo 4,9mm de diâmetro (medida feita pelo profissional intervencionista e não pela radiologia), tendo procurado pronto atendimento por dor abdominal, sem outra causa, sendo a paciente com baixa estatura (1,50m), portanto, a paciente apresenta
indicação absoluta
para tratamento endovascular através de implante de endoprótese, no aneurisma da aorta abdominal,
com risco de ruptura e morte
”
(cf. Id. nº 192808946 dos autos de origem), o que já caracteriza o
perigo de dano
necessário à concessão da tutela de urgência.

Já quanto ao requisito da probabilidade do direito, ainda que não esteja previsto no rol da ANS, havendo “
comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico
”

(Lei nº 9.656/98, art. 10, § 13, I), é obrigatória a
cobertura do tratamento/procedimento prescrito pelo médico assistente, no entanto, consoante disciplinado na Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, e de acordo com o já decidido pelo eg. STJ, “
a realização de junta médica é instrumento válido para dirimir, extrajudicialmente, eventual divergência técnico-científica havida entre o profissional designado pela operadora e o assistente
” (STJ - Segunda Seção - REsp n. 1.870.834/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 13/9/2023), de modo que, a princípio, não se pode taxar de injusta a recusa da operadora do plano de saúde embasada em parecer desfavorável da junta médica.

Sucede, porém, que, no caso dos autos, em cognição sumária, ressai dois aspectos procedimentais que, à primeira vista, infirmam a validade do parecer utilizado pela ré/agravante para fundamentar a sua negativa de cobertura, o primeiro é o de que, conforme dispõe o art.

3º, I, da RN/ANS nº 424/2017, “
não se admite a realização de junta médica ou odontológica nas seguintes situações: urgência ou emergência
”, e o segundo diz respeito ao fato de que a documentação juntada ao processo não permite aferir a regularidade formal do procedimento adotado à realização da junta médica, isto é, se realmente houve a notificação válida do médico assistente e da autora/beneficiária, com observância da formalidade necessária à escolha do profissional desempatador (RN/ANS nº 424/2017, arts. 10 e ss), assim, neste momento processual, a objeção levantada pela ré/agravante não se revela suficiente para afastar a probabilidade do direito alegado pela autora/agravada, muito menos demonstrar o desacerto técnico da decisão ora atacada.

Pelo exposto,
nego provimento
ao recurso.

Custas pela agravante.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/07/2025