Tribunal: TJMT
Processo: 1002644-43.2023.8.11.0087
Relator(a): CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-07-29
Data de publicação: 2025-08-04

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002644-43.2023.8.11.0087
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Dever de Informação, Práticas Abusivas, Reajuste contratual, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[IRACI PEREIRA SABO - CPF: 614.350.821-68 (APELADO), FABIOLA OLIVEIRA - CPF: 063.749.299-42 (ADVOGADO), QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS S.A. - CNPJ: 07.658.098/0001-18 (APELANTE), GUSTAVO ANTONIO FERES PAIXAO - CPF: 020.382.917-48 (ADVOGADO), UNIMED DO ESTADO DE SAO PAULO - FEDERACAO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MEDICAS - CNPJ: 43.643.139/0001-66 (APELANTE), JOSE CARLOS VAN CLEEF DE ALMEIDA SANTOS - CPF: 326.415.498-67 (ADVOGADO), UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0001-06 (APELANTE), IRACI PEREIRA SABO - CPF: 614.350.821-68 (APELANTE), FABIOLA OLIVEIRA - CPF: 063.749.299-42 (ADVOGADO), QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS S.A. - CNPJ: 07.658.098/0001-18 (APELADO), GUSTAVO ANTONIO FERES PAIXAO - CPF: 020.382.917-48 (ADVOGADO), UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0001-06 (APELADO), JOSE CARLOS VAN CLEEF DE ALMEIDA SANTOS - CPF: 326.415.498-67 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, JULGOU PREJUDICADO OS RECURSOS.

E M E N T A

Direito Civil
e
Consumidor.

Três Recursos de Apelação.
Plano
d
e Saúde Coletivo
p
or Adesão. Reajustes
p
or Sinistralidade,
VCMH e
Faixa Etária. Alegação
d
e Abusividade. Necessidade
d
e Produção
d
e Prova Pericial Atuarial
e
Contábil.

Sentença Anulada de Ofício.

Recursos Prejudicados
.

I.
Caso em exame
:

1.
Ação Revisional de Contrato de Plano de Saúde em razão da aplicação de reajustes considerados abusivos em contrato coletivo por adesão. Alegação de aumentos excessivos, ausência de transparência quanto aos cálculos e aplicação de reajuste por faixa etária aos 58 anos. Sentença de procedência que declarou a nulidade dos reajustes, determinou a restituição em dobro dos valores pagos a maior e condenou as
Requeridas s
olidariamente ao pagamento de indenização por dano moral.

II.
Questões em discussão
:

2. As questões em discussão se referem
à
:
i
) l
egalidade e eventual abusividade dos reajustes aplicados no contrato de plano de saúde coletivo por adesã
o;
ii
) a
plicabilidade dos índices da ANS a contratos coletivos
;
iii
) n
ecessidade de prova técnica para aferir desequilíbrio econômico-financeiro e a existência de prática abusiva
; e
iv
) p
ossibilidade de anulação da sentença diante da ausência de instrução probatória adequada.

III.
Razões de decidir

3.
Nos planos coletivos por adesão, os reajustes por sinistralidade e VCMH não estão vinculados aos índices estabelecidos pela ANS para contratos individuais, devendo observar parâmetros contratuais e dados atuariais.

4.
Embora os contratos coletivos não estejam submetidos aos limites da ANS, os reajustes devem ser justificados com base em cálculos técnicos, sob pena de configurarem prática abusiva.

5.
A
falta
de prova pericial atuarial e contábil impede o exame da abusividade dos índices aplicados e inviabiliza o julgamento do mérito.

6.
Em atenção ao disposto no art. 370 do CPC e à orientação do STJ
,
é dever do julgador determinar a produção de prova técnica necessária para o deslinde da controvérsia.

7. Sentença anulada
de ofício
, com o
retorno dos autos à origem para realização de perícia atuarial e contábil.

IV.
Dispositivo e tese

8.
Sentença anulada de ofício.
Recursos Prejudicados.

Tese
de julgamento
:
“
A
falta
de prova técnica para aferição de eventual abusividade nos reajustes aplicados em contrato de plano de saúde coletivo por adesão impõe a anulação da sentença e o retorno dos autos à origem para produção de prova pericial.
”

___________

Dispositivos legais
: a
rt. 370 do CPC.

Jurisprudência relevante
:
STJ,
AgInt
no REsp n. 2.008.784/SP, Quarta Turma, Rel. Min. Raul Araújo, julgado em 06/03/2023
;
TJ-SP, Apelação Cível n. 1046170-67.2024.8.26.0100, julgado em 29/04/2025
;
TJ-RJ, Apelação Cível n. 0848474-58.2023.8.19.0001, julgado em 16/11/2023.

R E L A T Ó R I O

RECURSO DE APELAÇÃO N. 1002644-43.2023.8.11.0087

São três Recursos de Apelação interpostos, respectivamente, por
Central Nacional Unimed – Cooperativa Central (CNU)
,
Iraci
Perei

Sabo
e
Qualicorp Administradora de Benefícios S.A.
em virtude da sentença proferida pelo Juiz da Vara Única da Comarca de Guarantã do Norte-MT nos autos da Ação Revisional de Contrato de Plano de Saúde ajuizada pela Apelante Iraci
Perei

Sabo
.

Os pedidos foram julgados procedentes. O Julgador singular declarou
a nulidade dos reajustes anuais de faixas etárias,
aplicou
em substituição o índice de reajuste corresponde à média de mercado, de acordo com estudo atuarial realizado pelo Painel de Precificação da ANS no período de incidência do reajuste,
com a ressalva de que deve-se
considerar
o valor já resultante do reajuste anterior (variação acumulada entre as dez faixas etárias),
e os
reajustes por sinistralidade praticados pela
Central Nacional Unimed
, aplicando-se, em substituição, aquele utilizado pela ANS para contratos individuais
.

As Apelantes/Requeridas
,
foram condenadas,
de forma solidária, a restituir, em dobro, à
Autora,
a diferença paga a maior quanto aos reajustes, respeitada a prescrição trienal,
com
correção monetária
a
partir de cada recebimento indevido

e juros
de mora
desde a citação
, bem como ao pagamento
de indenização
por dano moral no valor
de R$ 5.000,00 (cinco mil reais),
com
correção monetária
a partir da sentença
e juros de mora desde a citação.

A primeira Apelante,
Central Nacional Unimed – Cooperativa Central (CNU)
alega que o
s índices de reajuste fixados pela ANS se aplicam apenas a contratos individuais/familiares.

Sustenta que p
ara contratos coletivos por adesão, os reajustes são negociados entre a
O
peradora e o
E
stipulante e apenas comunicados à ANS, que não os regula.

Argumenta que os
reajustes questionados decorrem de cálculos atuariais e foram devidamente pactuados,
pois visam
manter o equilíbrio financeiro do contrato (sinistralidade e VCMH – Variação de Custos Médico-Hospitalares).

Assevera que nos
contratos coletivos, o
E
stipulante representa os beneficiários e negocia as condições contratuais com a operadora
.

De acordo com a Recorrente, a
pretensão da
A
pelada de revisar índices negociados pela entidade de classe distorce a natureza do contrato coletivo.

Aduz
que
o
STJ reconhece a legalidade de reajustes em planos coletivos por sinistralidade e VCMH, desde que comprovada a necessidade e demonstrado o cálculo atuarial,
tal qual ocorreu neste caso
.

Destaca que os contratos coletivos envolvem maior número de beneficiários, o que permite maior margem de negociação e diluição de riscos, e que o reajuste é indispensável para assegurar a prestação dos serviços.

Insiste que n
ão há qualquer nulidade contratual ou ilegalidade nos reajustes aplicados
, pugna pela improcedência dos pedidos iniciais.

Subsidiariamente, almeja a
reforma parcial da sentença para afastar a condenação por
dano moral.

Iraci
Perei

Sabo
, por sua vez, almeja a majoração da verba indenizatória.

Argumenta que o
plano
de saúde
foi cancelado durante o tratamento de trombose, condição grave que exigia cuidados contínuos.

Aduz que
teve dificuldades de acesso a consultas e exames, mesmo
depois da
reativação do plano
e precisou arcar com tais despesas
.

Sustenta que a
conduta das
Apeladas
prolongou o sofrimento físico e psicológico, ger
ou
angústia e risco à saúde.

Relembra que
a indenização deve cumprir função compensatória e pedagógica
e
requer a m
ajoração do valor da indenização por
dano moral
, para montante mais adequado à gravidade da situação enfrentada.

Por fim, a Apelante
Qualicorp Administradora de Benefícios S.A.
suscita preliminar de i
legitimidade passiva
, sob a tese de que
apenas repassa os valores calculados pela
O
peradora do plano
e não é
responsável pelos reajustes aplicados.

Aduz
que os reajustes são necessários para manter o equilíbrio econômico-financeiro do contrato e foram calculados com base em critérios técnicos (variação de custos médico-hospitalares e sinistralidade).

Argumenta que a ANS autoriza tais reajustes em planos coletivos e que não se aplicam os índices definidos para planos individuais.

Alega
que o reajuste por mudança de faixa etária está previsto contratualmente, respeita os limites legais (Lei 9.656/98 e RN 63/2003 da ANS) e foi aplicado de acordo com os
critérios fixados pela legislação e jurisprudência do STJ (Tema 1016).

Verbera
que eventual abusividade só poderia ser verificada por meio de perícia atuarial
e que não há falar em substituição d
os índices aplicados pelos índices da ANS para planos individuais, por ser inaplicável aos coletivos.

Defende que cabe à ANS fiscalizar e aprovar os reajustes em planos coletivos,
ou seja, que não cabe a
o Judiciário revisar índices autorizados pela agência.

Argumenta
que não há
falar em
cobrança indevida a justificar restituição em dobro e, se houver devolução, que seja em forma simples e somente a partir do ajuizamento da
A
ção.

Afirma
que não
praticou ato ilícito e que
o mero descumprimento contratual não gera
dano moral indenizável
.

Pugna pela r
eforma total da sentença para julgar improcedente
s os pedidos iniciais.

Subsidiariamente, pede redução da indenização e, se mantida a restituição, que seja simples e a partir do ajuizamento
da demanda
.

Contrarrazões da Unimed Nacional – Cooperativa Central no Id. 292116057
e
de Iraci Pereira
Sabo
no Id. 292116061
.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO
(PRELIMINAR DE OFÍCIO –
NECESSIDADE DE PROVA PERICIAL)

EXMA SRA. DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA (RELATORA)

Egrégia Câmara:

A A
ção
R
evisional de
C
ontrato de
P
lano de
S
aúde
foi ajuizada pela Apelante Iraci Pereira
Sabo
em face das Recorrentes
Qualicorp Administradora de Benefícios S.A. e Unimed do Estado de São Paulo – Federação Estadual das Cooperativas Médicas,
haja vista a
aplicação de reajustes considerados abusivos em seu
C
ontrato de plano de saúde coletivo.

Na inicial, afirmou que
nos últimos anos, suportou aumentos excessivos nas mensalidades, sem que as
Requeridas
apresentassem justificativas ou documentos comprobatórios para os cálculos dos reajustes,
em afronta

a
o dever de transparência previsto na legislação e nas normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Argumentou que
os índices aplicados superaram, em muito, os autorizados pela ANS para planos individuais
.

Aduziu que,
enquanto a ANS fixava percentuais próximos de 8% ou até mesmo negativos, a Unimed e a Qualicorp aplicaram reajustes de até 65,53%, o que elevou a mensalidade para mais de R$ 3.000,00
(três mil reais).

Argumentou, também, que
houve aplicação de reajuste por faixa etária quando completou 58 anos,
que acarretou
aumento desproporcional e sem respaldo técnico.

De acordo com a Autora/Apelante,
essa prática é abusiva e
ofende
os princípios da boa-fé e do equilíbrio contratual, configura cláusula leonina e prática vedada pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC).

Relat
ou
que, devido ao aumento excessivo, passou a ter dificuldades para manter o contrato,
o que colocou
em risco o acesso à assistência médica de que necessita, especialmente considerando sua idade avançada e o quadro de saúde (trombose e uso contínuo de medicamentos de alto custo).

Ao final, requereu a
declaração de nulidade dos reajustes aplicados e a adequação das mensalidades aos índices autorizados pela ANS;
a
devolução dos valores pagos a maior, no total de R$ 34.853,89
(trinta e quatro mil, oitocentos e cinquenta e três reais e oitenta e nove centavos)
, devidamente corrigidos;
a

condenação das
Requeridas
ao pagamento de indenização por dano mora
l
no mesmo montante
.

Os pedidos foram julgados procedentes. O Julgador singular declarou
a nulidade dos reajustes anuais de faixas etárias,
aplicou
em substituição o índice de reajuste corresponde à média de mercado, de acordo com estudo atuarial realizado pelo Painel de Precificação da ANS no período de incidência do reajuste,
com a ressalva de que deve-se
considerar o valor já resultante do reajuste anterior (variação acumulada entre as dez faixas etárias),
e os
reajustes por sinistralidade praticados pela
Central Nacional Unimed
, aplicando-se, em substituição, aquele utilizado pela ANS para contratos individuais
.

As Requeridas
,
foram condenadas,
de forma solidária, a restituir, em dobro, a diferença paga a maior quanto aos reajustes, respeitada a prescrição trienal,
com
correção monetária
a
partir de cada recebimento indevido

e juros
de mora
desde a citação
, bem como ao pagamento
de indenização
por dano moral no valor
de R$ 5.000,00 (cinco mil reais),
com
correção monetária
a partir da sentença
e juros de mora desde a citação.

Tanto as Requeri
das, quanto a Autora recorrer
am da sentença.

Conforme estabelece o artigo 370, do Código de Processo Civil, cabe ao Juiz, de ofício ou a requerimento das
partes, determinar as provas necessárias ao julgamento do mérito.

Assim,
“o
juiz tem o poder de iniciativa probatória, inclusive para determinar a produção das provas que julgar necessárias à solução da lide. Esta prerrogativa pode ser utilizada em qualquer fase do processo.
”

(REsp n. 1.818.766/AM, relator Ministro Herman Benjamin, Segunda Turma, julgado em 20/8/2019,
DJe
de 18/10/2019
).

Na hipótese, tenho que a
sentença deve ser anulada de ofício
porque, considerando a matéria debatida, foi
prolatada prematuramente
.

Observa
-se
que na
demanda se discute a aplicação de reajuste contratual anual (sinistralidade e VCMH
)
e reajuste por idade,
em plano coletivo por adesão celebrado entre
as partes
.

Nesse aspecto, sabe-se
que a cláusula que dispõe sobre reajustes nos contratos de plano de saúde não pode, por si só, ser considerada nula ou abusiva, eis que tal previsão se justifica na necessidade de preservar o equilíbrio econômico-financeiro da avença.

Ademais, no que concerne ao reajuste anual previsto no contrato coletivo
,
também é cediço que
não há subsunção obrigatória aos índices regulares estipulados pela ANS
(aplicáveis aos contratos individuais/familiares), vez que, na modalidade
coletiva
, vigora a livre negociação entre as partes.

Com efeito,
nos planos coletivos, ao contrário, a atuação da Agência Reguladora restringe-se a monitorar o mercado, de modo que os parâmetros para a majoração são decorrentes da livre negociação entre a operadora e a pessoa jurídica estipulante, possuidora de maior poder de negociação, a resultar, comumente, na obtenção de valores mais vantajosos para si e seus beneficiários.

Embora nesse tipo de contrato não incidam os limites impostos pela respectiva autarquia, a aplicação dos percentuais deve estar vinculada à comprovação de sinistros (sinistralidade) e à variação dos custos médico-hospitalares devidamente justificados à composição atuarial, sob pena de abusividade.

Ocorre que, na hipótese não há suporte probatório que permita a verificação de abuso ou não dos índices aplicados no contrato firmado entre as partes.

Nessa esteira, a despeito de não ter havido indicação pelas partes, de prova pericial a ser produzida para essa finalidade, não
se
pode ignorar
que a
atividade probatória pode e deve ser determinada de ofício pelo Julgador, nos termos do citado artigo 370, do Código de Processo Civil.

É necessário comprovar
, por meio da relação entre os valores pagos pela utilização do plano e os respectivos prêmios recebidos, a existência de prejuízo ou desequilíbrio econômico-financeiro, ou seja, o aumento deve ser justificado e devidamente apurado
por meio
de cálculos atuariais e contábeis,
o que torna
imprescindível a realização de
prova pericial
.

A imprescindibilidade da prova técnica já foi, objeto de apreciação pelo Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE COM MENOS DE 30 BENEFICIÁRIOS. REAJUSTE POR SINISTRALIDADE. POSSIBILIDADE. LIMITAÇÃO AOS ÍNDICES DA ANS. IMPOSSIBILIDADE. AGRUPAMENTO DE CONTRATOS. RESOLUÇÃO NORMATIVA N. 309/2012 DA ANS. MODALIDADE ESPECÍFICA DE REAJUSTE. NECESSIDADE DE PERÍCIA ATUARIAL. AGRAVO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de ser "possível o reajuste de contratos de saúde coletivos sempre que a mensalidade do seguro ficar cara ou se tornar inviável para os padrões da empresa contratante, seja por variação de custos ou por aumento de sinistralidade" (
AgRg
nos
EDcl
no
AREsp
235.553/SP, Rel. Ministro
RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 2/6/2015,
DJe
de 10/6/2015). 2. Os contratos coletivos, independentemente do número de beneficiários, têm forma de custeio diferente dos contratos individuais/familiares, sendo que só a estes últimos são aplicáveis os índices aprovados pela ANS. 3. Nos casos em que se discutem contratos coletivos com menos de 30 (trinta) beneficiários, como é o caso dos autos, a jurisprudência do STJ tem reconhecido a vulnerabilidade dos beneficiários, destacando que a própria ANS determinou forma própria de cálculo dos reajustes por sinistralidade para tais contratos - o chamado agrupamento. 4.
Assim, faz-se necessário o retorno dos autos à origem para a produção de prova pericial atuarial, que definirá o percentual aplicável no caso concreto, considerando a existência de modalidade específica de reajuste, prevista em normas infralegais para contratos coletivos com poucos beneficiários
. 5. Agravo interno desprovido.
(
AgInt
no REsp n. 2.008.784/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma,
julgado em 6/3/2023,
DJe
de 27/3/2023). (sem destaques no original)

No mesmo sentido, trago à colação precedentes do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro
e de São Paulo,
em caso be
m
semelhante
s
:

Apelação. Ação de obrigação de fazer.
Plano de saúde. Reajustes por sinistralidade e por variação dos custos médico-hospitalares (VCMH). Sentença de procedência. Recurso da ré. Matéria em debate nos autos que prescinde de prova pericial, única apta a aferir se houve, ou não, descumprimento contratual, uma vez que a prova documental acostada ao feito não esclarece, concretamente, eventual abusividade dos reajustes por sinistralidade no plano coletivo empresarial por adesão.

Sentença anulada, de ofício, para determinar a realização de perícia, a fim de esclarecer se os reajustes anuais apresentam base atuarial idônea. Recurso prejudicado.

(TJ-SP - Apelação Cível: 10461706720248260100 São Paulo, Relator.: Emerson
Sumariva
Júnior, Data de Julgamento: 29/04/2025, 5ª Câmara de Direito Privado, Data
de Publicação: 29/04/2025)
. (sem destaques no original)

APELAÇÃO CÍVEL. RELAÇÃO JURÍDICA DE CONSUMO.
AÇÃO DE REVISÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL E INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTE ANUAL DE MENSALIDADE. ALEGAÇÃO GENÉRICA DE ABUSIVIDADE SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.
INSURGÊNCIA DAS RÉS. Preliminar de ilegitimidade passiva arguida pelas apelantes que se rejeita.
Responsabilidade solidária da operadora o plano de saúde Bradesco e administradora Qualicorp.
Inteligência dos art. 7º, parágrafo único, art. 14,
art
.
18 e art. 25, § 1º, todos do Código de Defesa do Consumidor.
Índices previstos pela ANS para os planos de saúde individuais que não se aplicam aos planos de saúde coletivos. Reajuste do valor da mensalidade em decorrência do aumento anual da sinistralidade, por si só, nada tem de ilegal ou abusivo. Ausência de elementos probatórios a justificar o julgamento antecipado da lide.
Imprescindível a realização de perícia atuarial para o reconhecimento da alegada abusividade
no reajuste
de 28,90%
aplicado, a fim de manter o equilíbrio financeiro do contrato e solucionar a controvérsia suscitada, o que inclusive foi expressamente requerido pelo autor nos autos.
Mesmo em sede de responsabilidade objetiva, inobstante a inversão do ônus probatório, com base no artigo 6º, inciso VIII, da Lei 8.078/90, constitui ônus do consumidor a comprovação do fato descrito na inicial, o dano e o nexo causal entre aqueles dois elementos, a teor do disposto no artigo 373, I, do CPC, permanecendo a cargo da parte autora a produção das provas constitutivas do seu direito (Súmula nº 330/TJRJ).
Prolação prematura de sentença que configura
error
in procedendo. Anulação da sentença que se impõe, para determinar o regular prosseguimento do feito, com a realização de perícia atuarial, a fim de que se apure concretamente eventual abusividade do reajuste questionado na presente demanda.
Precedente do STJ - Quarta Turma -
AgInt
no Recurso Especial nº 1.812 .573/SP - Relator Ministro
Luis
Felipe Salomão - julgamento em 27/08/2019 - publicação em 02/09/2019.
SENTENÇA ANULADA, DE OFÍCIO. RECURSO PREJUDICADO.

(TJ-RJ - APELAÇÃO: 0848474-58 .2023.8.19.0001 202300194650, Relator.: Des(a). FABIO UCHOA PINTO DE MIRANDA MONTENEGRO, Data de Julgamento: 16/11/2023, VIGESIMA PRIMEIRA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIG, Data de Publicação: 22/11/2023)
. (sem destaques no original)

Com essas considerações,
de ofício, anulo a sentença
e determino o retorno dos autos à origem para o
prosseguimento do feito com a realização de prova pericial atuarial e contábil
; por conseguinte,
julgo
prejudicado
os

R
ecurso
s de Apelação
interposto
s
pel
as partes
.

Não há falar em majoração de honorários (art. 85, § 11, CPC), haja vista à reabertura da fase instrutória.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 29/07/2025