Tribunal: TJMT
Processo: 1000129-72.2023.8.11.0010
Relator(a): DIRCEU DOS SANTOS
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-04-02
Data de publicação: 2025-04-10

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000129-72.2023.8.11.0010
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Cirurgia]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA - CNPJ: 42.163.881/0001-01 (APELANTE), LUIS VITOR LOPES MEDEIROS - CPF: 107.574.107-66 (ADVOGADO), EDUARDO LOPES DE OLIVEIRA - CPF: 919.108.037-15 (ADVOGADO), GISELE WAINSTOK - CPF: 729.585.377-49 (ADVOGADO), HUMBERTO SARNO ROLIM - CPF: 287.615.707-10 (ADVOGADO), R. B. D. A. - CPF: 080.854.661-98 (APELADO), ARAMITAN FARIA CASSIANO JORGE DE CARVALHO - CPF: 039.176.341-55 (ADVOGADO), ELIZABETE BARBOSA DA SILVA - CPF: 933.143.881-87 (APELADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), ELIZABETE BARBOSA DA SILVA - CPF: 933.143.881-87 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (TERCEIRO INTERESSADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE CUSTEIO DE MATERIAL PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – ATO ILÍCITO – DANO MORAL RECONHECIDO – FIXAÇÃO DE VALOR QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

“Nas hipóteses em que há recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a jurisprudência do STJ é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento.
(STJ - AgRg no REsp 1014906/MA).

A indenização por dano moral deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte quanto a outros procedimentos de igual natureza.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de apelação cível interposta por UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA. visando reformar a sentença de Id. n.º 258023744, proferida pelo Juízo da 2.ª Vara Cível da Comarca de de Jaciara, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 1000129-72.2023.8.11.0010, movida em desfavor de R. B. D. A., REPRESENTADO POR ELIZABETE BARBOSA DA SILVA, julgou improcedente o pedido inicial, nos seguintes termos,
in verbis
:

“Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE o pedido da parte autora, para obrigar as requeridas UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e UNIMED RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA a autorizar/custar integralmente os procedimentos cirúrgicos e TODOS os materiais necessários e solicitados pelo profissional médico, confirmando-se a decisão conferida em sede de tutela antecipada e já cumprida nos autos.

Nos termos da fundamentação, CONDENO as requeridas solidariamente ao pagamento de indenização por dano moral no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais) com a incidência da Taxa SELIC (que engloba juros moratórios e correção monetária em sua formação), desde a data da negativa da cobertura, nos termos do Tema n° 176 do STJ.”

Em suas razões, de Id. n.º 258023753, a recorrente aduz, em síntese: (i) a regularidade de sua conduta, afirmando que respeitou integralmente a Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, especialmente quanto à constituição de junta médica e parecer do desempatador, o qual concluiu pela não realização dos procedimentos e materiais solicitados; (ii) a inexistência de ato ilícito, em razão da observância do procedimento regulamentar e contratual, não havendo, portanto, fundamento para responsabilização civil ou pagamento de danos morais; (iII) a ausência de comprovação de eficácia dos tratamentos supostamente fora do Rol da ANS, conforme os requisitos do art. 10, §13, da Lei nº 9.656/98, com a redação dada pela Lei nº 14.454/22; (iv) a exercício regular de direito, nos termos do art. 188, I, do Código Civil, inexistindo, portanto, qualquer conduta antijurídica passível de gerar indenização; (v) a necessidade de aplicação do princípio da razoabilidade e proporcionalidade para fins de eventual fixação dos danos morais, requerendo a sua redução, caso mantida a condenação.

Requer, assim, o provimento do recurso para julgar improcedentes os pedidos iniciais,

Contrarrazões de Id. n.º 258023757 pelo desprovimento do recurso. Não há preliminares.

O Ministério Público Estadual, por meio da Ilma. Procuradora de Justiça, Dra. Mara Ligia Pires de Almeida Barreto, manifesta pelo desprovimento do recurso (Id. n.º 271942887).

É o relatório.

Peço dia para julgamento.

DES. DIRCEU DOS SANTOS

RELATOR

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara.

Cuida-se de Recurso de Apelação Cível interposto por UNIMED-RIO Cooperativa de Trabalho Médico do Rio de Janeiro LTDA contra a respeitável sentença proferida pela Vara Única da Comarca de Alto Araguaia/MT, que julgou procedente a ação de obrigação de fazer com pedido de indenização por danos morais, ajuizada por Ruan Barbosa de Almeida, representado por sua genitora, Elizabete Barbosa da Silva, condenando solidariamente a recorrente e a UNIMED CUIABÁ ao custeio integral dos procedimentos cirúrgicos prescritos, bem como ao pagamento de R$ 8.000,00 a título de compensação por danos morais.

Em face da sentença insurge-se a recorrente, sustentando que não houve negativa indevida, mas apenas atuação nos estritos termos das normas regulatórias, especialmente da RN nº 424/2017 da ANS, que prevê a realização de junta médica em caso de divergência técnica, não sendo, por si, caracterizadora de ato ilícito.

Pois bem.

A parte autora/apelada ajuizou a ação de obrigação de fazer para que a empresa requerida/apelante fosse compelida a custear os materiais cirúrgicos descritos como:

“COD. 30718090 - PSEUDARTROSES, OSTEOTOMIAS, ALONGAMENTOS/ENCURTAMENTOS – SOLICITADO 2 – AUTORIZADO. 0”;

“COD. 30717035 - ARTROTOMIA GLENOUMERAL - TRATAMENTO CIRURGICO - SOLICITADO 1 – AUT. 0”;

“COD. 1900245097 FRESA CIRURGICA PERCUTANEA DE PE WED65H 2,9MM 978821600 – SOLICITADO 2 – AUT. 0”.

Esses materiais foram solicitados para a cirurgia do menor R. B. D. A. acometido por osteocondromatose múltipla. Nas guias de solicitação é possível verificar que diversos materiais retornaram com autorizando exatamente o que foi solicitado, no entanto, o mesmo não ocorreu com os três itens indicados acima anteriormente.

A necessidade do procedimento cirúrgico foi justificada pelo médico ortopedista responsável pelo procedimento, senão vejamos:

A recorrente sustenta que não houve negativa indevida, mas mera divergência técnica quanto aos materiais e procedimentos solicitados, tendo sido observados os preceitos da Resolução Normativa ANS nº 424/2017, em especial quanto à atuação da junta médica e do médico desempatador, os quais, segundo alega, teriam justificado tecnicamente a não autorização.

Não obstante o respeito à normatividade regulatória do setor da saúde suplementar, é preciso lembrar que tais resoluções não podem ser interpretadas em prejuízo da efetividade do direito fundamental à saúde (art. 6º e 196 da CF), tampouco podem sobrepor-se ao direito do consumidor à cobertura adequada e eficaz do serviço contratado, nos termos do Código de Defesa do Consumidor.

Como bem destacado na sentença de origem e reiterado com propriedade pelo parecer ministerial, a operadora não logrou êxito em demonstrar a existência de tratamento alternativo equivalente, com eficácia e segurança comprovadas, que substituísse o indicado pelo profissional de confiança do paciente, que o acompanha desde 2016.

Ausente, também, comprovação de que a ANS tenha expressamente indeferido a incorporação dos materiais indicados, o que fragiliza o argumento da recorrente quanto à sua não obrigatoriedade.

Importante destacar que, conforme entendimento atual do Superior Tribunal de Justiça, o rol de procedimentos da ANS é taxativo mitigado, conforme o Tema Repetitivo nº 1.082/STJ, sendo possível sua flexibilização.

Neste ponto, os elementos constantes dos autos revelam a presença de tais requisitos, sendo legítima, portanto, a exceção à regra da taxatividade, impondo-se o reconhecimento da abusividade da negativa parcial da cobertura.

Quanto ao dano moral, a negativa da cobertura imposta pela ré e o descumprimento da tutela provisória trouxeram aflição e sofrimento à parte autora e sua representante legal.

A recusa injustificada de cobertura configura ato ilícito, nos termos dos arts. 186 e 927 do Código Civil, pois agrava o sofrimento físico e psíquico do consumidor, especialmente em casos de urgência médica ou vulnerabilidade evidente.

A alegação da operadora de que atuou em estrito cumprimento contratual e da RN 424/2017 não afasta o reconhecimento da ilicitude, uma vez que o contrato não pode limitar o direito à saúde de forma desarrazoada, tampouco pode excluir o fornecimento de insumos essenciais ao êxito do tratamento médico, mormente quando há indicação expressa de profissional habilitado.

Ressalte-se que, ainda que a operadora alegue ter autorizado parte do procedimento, o cerne da controvérsia está na negativa de materiais indispensáveis à realização da cirurgia, o que, por si só, comprometeria a integralidade do atendimento, frustrando a finalidade do contrato e expondo a risco a saúde do autor.

A conduta da ré foi abusiva, configurando violação da boa-fé objetiva e dos direitos básicos do consumidor.

Assim, diante da necessidade e do quadro de saúde da paciente, incumbia à operadora do plano de saúde ré ter autorizado o procedimento conforme recomendado pelo médico especialista que a assistia, quando lhe foi solicitado, não sendo lícito ao plano de saúde intervir nessa relação médico/paciente, autorizando a realização de procedimento diverso por ser-lhe mais conveniente.

A propósito:

“NEGATIVA indevida DE CIRURGIA de OSTEOPLASTIA OU DICECTOMIA PERCUTÂNEA. CONTRATO DE ADESÃO. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. AUSÊNCIA DE EXCLUSÃO EXPRESSA. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. PROCEDIMENTO INDICADO POR PROFISSIONAL MÉDICO COM A DEVIDA FUNDAMENTAÇÃO. POSTERIOR LIBERAÇÃO DO PROCEDIMENTO. – DANO MORAL POR DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL CONFIGURADO. DOENÇA GRAVE. AUTORA QUE SENTIA DORES INCAPACITANTES ATESTADA PELO MÉDICO ASSISTENTE. DEMORA NA AUTORIZAÇÃO. SITUAÇÃO QUE EXTRAPOLA O MERO ABORRECIMENTO. – valor da indenização. arbitramento com razoabilidade e proporcionalidade. atenção à capacidade financeira das partes. redução indevida. – incidência de honorários recursais. – recurso conhecido e NÃO provido.- A lista de procedimentos da ANS é meramente exemplificativa, devendo a operadora de saúde cobrir procedimentos não elencados quando imprescindíveis para o tratamento do usuário - A recusa inicial do tratamento e a demora para a revisão do posicionamento, somado ao fato da autora padecer de dores incapacitantes decorrentes da doença, enseja a indenização por dano moral.- A compensação do dano moral, de um lado deve proporcionar um conforto ao ofendido que amenize o mal experimentado e, de outro, deve servir como uma forma de desestimular a reiteração dos mesmos atos, o que justifica a manutenção do valor arbitrado na sentença de R$7.000,00. (TJPR - 9ª C.Cível - 0002980-06.2017.8.16.0194 - Curitiba - Rel.: Juiz Rafael Vieira de Vasconcellos Pedroso - J. 30.05.2019)”
(TJ-PR - APL: 00029800620178160194 PR 0002980-06.2017.8.16.0194 (Acórdão), Relator: Juiz Rafael Vieira de Vasconcellos Pedroso, Data de Julgamento: 30/05/2019, 9ª Câmara Cível, Data de Publicação: 31/05/2019)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE CIRURGIA DE OSTEOPLASTIA. ABSUVIDADE RECONHECIDA. Trata-se de agravo de instrumento interposto em face da decisão proferida pela magistrada a quo que deferiu o pedido de tutela de urgência e determinou a obrigação da ora recorrente fornecer a cirurgia de OSTEOPLASTIA ou DISCECTOMIA PERCUTÂNEA, em virtude da gravidade da doença do agravado. O Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de seguro, na medida em que se trata de relação de consumo, consoante traduz o artigo 3º, § 2º do CDC e inteligência da Súmula 608 do STJ. Ademais, o laudo médico colacionado à fl. 11 comprovou anecessidade da realização do procedimento em questão com os materiais indicados pelo médico assistente, sendo imprescindível que a parte recorrida receba o tratamento objeto da demanda, sob pena de agravamento da doença. Ademais, conforme constou na decisão fustigada, o laudo do médico assistente da autora (fl. 11) e Guia de Solicitação de OPME (fl. 16) justificando o uso do material solicitado evidencia a probabilidade do direito, que não foi afastada pelas conclusões dos médicos auditores da Unimed. Dessa forma, imperiosa a manutenção da decisão agravada, uma vez que o bem ora tutelado é de primordial relevância,... razão pela qual a tutela de urgência d
eve ser concedida, a fim de preservar a vida e a saúde da agravante. AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO. (Agravo de Instrumento Nº 70079173175, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Niwton Carpes da Silva, Julgado em 28/03/2019).” (TJ-RS - AI: 70079173175 RS, Relator: Niwton Carpes da Silva, Data de Julgamento: 28/03/2019, Sexta Câmara Cível, Data de Publicação: Diário da Justiça do dia 02/04/2019)

Superado esse ponto, impende perquirir se cabível ou não a condenação da empresa ré ao pagamento do dano moral, objeto do recurso interposto pelo autor.

Pela narrativa e documentos acostados é incontroverso que a parte solicitou autorização para a realização da cirurgia com os materiais específicos, mas houve a recusa por parte da operadora do plano de saúde, que veio a cumprir com o custeio somente após ordem judicial.

Desse modo, resta evidenciado o nexo de causalidade entre a conduta da Unimed e o resultado suportado pela paciente, com transtorno, angústia e abalo psicológico de grande monta, inclusive pela necessidade do procedimento cirúrgico.

E nesse particular, não há como deixar de reconhecer o sofrimento moral experimentado, que decorre da aflição e da angústia pela negativa indevida do tratamento médico necessário ao restabelecimento e/ou manutenção do quadro clínico de saúde.

O STJ tem posicionamento uníssono nesse sentido,
in verbis
:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANOS MORAIS CARACTERIZADOS. VALOR INDENIZATÓRIO. FIXAÇÃO COM RAZOABILIDADE. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. Conforme entendimento adotado pela jurisprudência deste Tribunal Superior,
a recusa injustificada de autorização para realização de cirurgia de urgência em período de carência ou feita por médico ou hospital não credenciados constitui falha na prestação do serviço, caracterizando o dano moral, não havendo que se falar em mero aborrecimento por inadimplemento contratual.
2. A jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de que a redução do valor da indenização por danos morais somente é permitida quando a quantia estipulada for exorbitante, o que não se configura na presente hipótese. 3. Agravo interno a que se nega provimento.”
(STJ - AgInt no AREsp 891.445/RJ, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/09/2016, DJe 22/09/2016).

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO A PACIENTE COM ANEURISMA CEREBRAL. DANO MORAL. RECUSA INDEVIDA E INJUSTIFICADA. CARACTERIZAÇÃO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REDUÇÃO. INVIABILIDADE. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1.
Nas hipóteses em que há recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a jurisprudência do STJ é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento.
2. Somente é possível a revisão do montante da indenização a título de danos morais nas hipóteses em que o quantum fixado na origem for exorbitante ou irrisório, o que, no entanto, não ocorreu no caso em exame. Isso, porque a indenização, arbitrada em R$ 20.000,00, não é exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos pela recorrida, que teve negado indevidamente o fornecimento de material essencial à realização de procedimento cirúrgico e de medicamento para tratar enfermidade grave, qual seja, aneurisma cerebral. 3. Agravo interno não provido.”
(STJ - AgRg no REsp 1014906/MA, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 03/05/2016, DJe 13/05/2016).

No que se refere à quantificação, sabe-se que o valor deve ser fixado de acordo com a extensão do dano, em consonância com o disposto no art. 944 do Código Civil. E, nesse aspecto, o Des. Carlos Alberto Alves da Rocha em julgamento de recurso submetido à apreciação desta c. Câmara, assim ressaltou:

“O dano moral por si só não requer prova, até porque sua exigência descaracterizaria seu propósito que é o de ressarcir aquilo que não é material e por isso também não pode ter valor categoricamente estipulado.

No que se refere ao quantum fixado, é de se ressaltar que não existe uma tabela precisa onde há valores pré-fixados para cada tipo de dano moral, mormente pelo fato de este ser imensurável.

Nesta ótica, o princípio do livre convencimento confere ao magistrado a prudente prerrogativa de arbitrar o valor que entender justo, sempre de acordo com as peculiaridades do caso concreto, fazendo uma correspondência entre a ofensa e o valor da condenação, observando os princípios que norteiam o dano moral tais como: a posição social do ofendido, a capacidade econômica do causador e a extensão da dor sofrida, sob pena de propiciar o locupletamento ilícito a vítima, ao mesmo tempo o valor deve ser significativo para que não passe despercebido coibindo a conduta negligente do agente.

Não é demais ressaltar, que o valor indenizatório devido no dano moral tem dupla função: compensatória em relação ao dano sofrido e penalizadora pela conduta negligente do agente causador. (AC nº. 17843/2011, 3ª Câmara de Direito Privado, TJ/MT, publicado em 11/08/2011). Outro precedente: Ap, 157706/2014, DES.CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, QUINTA CÂMARA CÍVEL, Data do Julgamento 25/02/2015.

Justamente, em razão dessas observações é que o c. STJ firmou o entendimento no sentido de que o valor estabelecido para os danos morais só pode ser revisto quando se mostrar irrisório ou exorbitante a ponto de ferir os princípios da razoabilidade e proporcionalidade
(AgInt no AREsp nº. 1025364/SP, 4ª Turma/STJ, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, DJe de 17/08/2017).

À vista disso, pelo elevado grau de responsabilidade da causadora do dano, somado à sua potencialidade para reiterar na conduta, bem como às peculiaridades do caso concreto, entendo como adequado o valor de R$8.000,00 (oito mil reais), fixado pelo juízo
a quo.

No mesmo sentido segue o posicionamento do c. STJ:

“
Dessa forma, impõe-se o arbitramento do montante indenizatório que atenda aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, a fim de evitar o indesejado enriquecimento ilícito do autor, sem contudo, ignorar o caráter preventivo e repressivo inerente ao instituto da responsabilidade civil. Forte em tais razões e atento aos precedentes deste Eg. STJ, majoro a reparação moral para o valor correspondente a R$10.000,00 (dez mil reais) [...].”
(STJ. REsp nº 1.218.638/RS. Min. Raul Araújo. J. em: 10.05.2011).

Tal quantia não se mostra nem tão baixa, assegurando o caráter punitivo e pedagógico da sanção pecuniária, nem tão elevada, a ponto de caracterizar um enriquecimento sem causa.

Dispositivo.

Com essas considerações, conheço do recurso e, em consonância com o parecer ministerial,
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

Nos termos do art. 85, §11, do CPC, majoro os honorários de 10 para 20% sobre o proveito econômico obtido.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 02/04/2025