Tribunal: TJMT
Processo: 1001610-26.2021.8.11.0015
Relator(a): MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-08-06
Data de publicação: 2025-08-18

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001610-26.2021.8.11.0015
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Efeitos, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). TATIANE COLOMBO]

Parte(s):

[BETANIA FERREIRA DA SILVA - CPF: 037.739.991-43 (APELADO), RAPHAELLA ARANTES ARIMURA - CPF: 357.205.748-59 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), CAIO HENRIQUE NOGUEIRA CARVALHO - CPF: 027.815.791-22 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), CAIO HENRIQUE NOGUEIRA CARVALHO - CPF: 027.815.791-22 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELADO), BETANIA FERREIRA DA SILVA - CPF: 037.739.991-43 (APELANTE), RAPHAELLA ARANTES ARIMURA - CPF: 357.205.748-59 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

E M E N T
A

RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL –
Ação de obrigação de fazer
–

PARCIAL
PROCEDÊNCIA
–
PLANO DE SAÚDE
–

CIRURGIAS REPARADORAS PÓS-BARIÁTRICA – MASTOPEXIA COM PRÓTESE E ABDOMINOPLASTIA – INDICAÇÃO MÉDICA – PROCEDIMENTOS DE NATUREZA REPARADORA E NÃO ESTÉTICA – COBERTURA OBRIGATÓRIA – INTELIGÊNCIA DO TEMA 1069 DO STJ – NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA – DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS – MERO DISSABOR – RECURSOS DESPROVIDOS.

1. Havendo indicação médica de cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós cirurgia bariátrica, não pode ser considerada simplesmente estética a cirurgia complementar de tratamento de obesidade mórbida, conforme TEMA nº 1069 do STJ.

2.
A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual.
Precedentes do STJ (
AgInt
no REsp 1270321/RS;
AgInt
no REsp 1790810/SP e
AgInt
no REsp 1812237/SP).

3.
Recurso
s

desprovido
s
.
-

R E L A T Ó R I O

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL Nº 1001610-26.2021.8.11.0015 – COMARCA DE SINOP/MT

APELANTE:

UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA

TRABALHO MÉDICO

BETANIA FERREIRA DA SILVA

APELADO:

OS MESMOS

R E L A T Ó R I O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de
R
ecurso
s
de Apelação Cível interposto
s
p
or

UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO e BETANIA FERREIRA DA SILVA
,
em face

d
a sentença
que,
na
Ação de Obrigação de Fazer
,
julgou
parcialmente
p
rocedente
s
o
s
pedido
s
formulado
s
na inicial
,

que

reconheceu a obrigação da operadora do plano de saúde em custear os procedimentos cirúrgicos de
mastopexia
com
prótese
e abdominoplastia, considerando-os necessários e de natureza não estética, em
decorrência da cirurgia bariátrica anteriormente realizada pela autora. Indeferiu, contudo, o pedido de indenização por danos morais
, consoante

sentença
no
ID
123566771
.

Por fim,
em razão da sucumbência recíproca,
condeno
u

a autora, no pagamento de honorários advocatícios ao patrono da parte adversa, fixados no percentual de 10% do valor atribuído à causa e, também, a empresa requerida no pagamento de honorários de advogado, arbitrados na proporção de 15% do valor atribuído à causa, considerando-se a natureza da demanda, o trabalho desenvolvido por parte dos advogados e o lapso de tempo em que o processo tramitou, vedada a possibilidade de compensação (art. 85, § 14º, do CPC/15)
, entretanto, quanto a parte autora, fica a exigibilidade suspensa por ser beneficiária da justiça gratuita
.

Em síntese, sustenta
a
primeir
a
recorrente,
UNIMED NORTE DO MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,

que a sentença do juízo
a quo
merece ser reformada,
diante da ausência de cobertura contratual para os procedimentos solicitados, aduzindo que estes não estão previstos no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Assevera q
ue o contrato firmado entre as partes prevê expressamente a exclusão de cobertura para procedimentos estéticos (cláusulas V e VI do contrato
de
ID
123568046
)
.

Defend
e
q
ue o rol de procedimentos da ANS tem natureza taxativa, e não exemplificativa, conforme decisão do Superior Tribunal de Justiça no REsp n. 1.733.013/PR
, bem como q
ue a Lei n
º
9.656/98
, em seu
art. 10, §4º
,
e a Lei n
º
9.961/2000
,
art. 4º,
inciso
III
,
atribuíram à ANS a competência para definir a amplitude das coberturas obrigatórias
.

Argumenta, ainda, q
ue a interferência judicial na determinação de coberturas não previstas no rol da ANS e no contrato afeta
o equilíbrio econômico-financeiro do plano de saúde e o mutualismo que rege o sistema
, assim, como que
não houve sequer pedido formal de autorização dos procedimentos ou negativa expressa por parte da operadora, impossibilitando a caracterização de inadimplemento contratual;

Por fim, r
equer a reforma da sentença para julgar totalmente improcedentes os pedidos da autora.

Contrarrazões pelo desprovimento do recurso (ID
123566785
).

Por sua vez,
BETANIA FERREIRA DA SILVA
, alega
que, ao negar cobertura para os procedimentos
necessários e complementares à cirurgia bariátrica causou-lhe danos morais passíveis de reparação, ultrapassando a esfera do mero aborrecimento
.

Aduz q
ue sofreu constrangimentos, transtornos de natureza psicológica, vergonha e abalo emocional diante da condição em que se encontrava após a significativa perda de peso (aproximadamente 45 quilos), com excesso de pele e flacidez, afetando sua qualidade de vida e sua autoestima
.

Ao final
, defende a existência de danos morais, devendo a apelada/requerida ser condenada a indenizar
a
recorrente no valor de R$
15
.000,00 (
quinze
mil reais) a título de danos morais, montante que melhor atende aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade no caso concreto.

C
ontrarrazões
pelo desprovimento
(ID
123566793
).

É o
relatório.
-

V O T O R E L A T O R

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL Nº 1001610-26.2021.8.11.0015 – COMARCA DE SINOP/MT

APELANTE:

UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA

TRABALHO MÉDICO

BETANIA FERREIRA DA SILVA

APELADO:

OS MESMOS

V O T O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se da petição inicial que a parte autora é segurada no plano de saúde oferecido pela requerida, plano coletivo empresarial - matrícula nº 0 279 6525400001200 5, tendo sido submetida a uma cirurgia de gastroplastia redutora (cirurgia bariátrica) em razão de sua obesidade mórbida e comorbidades associadas ao seu sobrepeso.

Alegou que, após emagrecer mais de 45 quilos, desenvolveu significativa sobra de pele e flacidez nas regiões mamária e abdominal, o que lhe causa desconforto, constrangimentos e transtornos físicos e psicológicos
, sendo
indicada a realização de procedimentos cirúrgicos reparadores não estéticos, conforme laudos médicos juntados aos autos (ID
123568032 e 123568033
).

Afirm
ou
que solicitou autorização para internação em 09/11/2020, porém a requerida manteve-se inerte por mais de 21 dias úteis, sendo posteriormente informada via telefone que os procedimentos não seriam autorizados devido
às
limitações contratuais e por não constarem no rol de procedimentos obrigatórios da ANS.

Assim
, ajuizou a presente ação postulando pela concessão de tutela de urgência para determinar que a requerida autorize e custeie integralmente os procedimentos cirúrgicos reparadores solicitados, além de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) em razão dos transtornos sofridos pela negativa de cobertura.

Ao apreciar o feito,
o
magistrad
o
singular
Dr
.
Cristiano dos Santos Fialho

julgou
parcialmente
p
r
ocedente
s
o
s
pedido
s
formulado
s
na inicial, conforme relatado.

Contra a referida sentença
ambas as partes recorreram.

Pois bem.

De início, vale destacar que a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é assente quanto à aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, sendo irrelevante a discussão acerca da aplicação ou não das disposições contidas na Lei nº 9.656/1998.

Nesse sentido:

"Afigura-se desinfluente a discussão acerca da aplicação das disposições contidas na Lei n. 9.656/1998 na hipótese de as cláusulas contratuais serem analisadas em conformidade com as disposições contidas no Código de Defesa do Consumidor."
(STJ -
AgRg
no
AREsp
273.368/SC, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 21/02/2013,
DJe
de 22/03/2013)

Desta feita, não há falar-se em prevalência da Lei nº 9.656/98 em detrimento da legislação consumerista.

Cuida-se inclusive de matéria sumulada:
“aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”
- Súmula 469 do STJ.

Assim, conquanto seja lícito à empresa prestadora de assistência à saúde estabelecer limites em suas avenças, tratando-se de relação de consumo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor e de modo a não comprometer a natureza e finalidade do contrato.

In
casu
,
ao contrário do que alega a apelante/requerida, os laudos médicos apresentados pela autora (ID
123568032 e 123568033
) indicam a necessidade dos procedimentos cirúrgicos reparadores solicitados, mormente por se tratar de paciente que está apresentando grande transtorno físico e psicológico decorrentes do excesso de pele após significativa perda de peso (mais de 45 quilos).

Conforme documentado, a autora enfrenta dificuldades em sua rotina diária, inclusive com impactos em sua vida social e relacionamentos pessoais, sentindo-se presa em si mesma, com constrangimentos ao usar roupas mais confortáveis e evitando frequentar ambientes sociais como praias e piscinas, o que agrava seu quadro emocional, conforme evidenciado no laudo psicológico juntado aos autos.

Salienta-se que o tratamento da obesidade mórbida é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, notadamente em razão de tal condição ser considerada doença crônica, sendo fator de risco para o desenvolvimento de comorbidades que prejudicam a saúde do indivíduo.

Assim, conforme o entendimento jurisprudencial, a operadora do plano de saúde deve arcar com os tratamentos destinados à cura da doença, inclusive suas consequências, de modo que não basta se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para o tratamento da obesidade mórbida, pois as sobras de pele ocasionadas pelo emagrecimento rápido também demandam tratamento.

Observa-se que o
TEMA 1069

do
Superior Tribunal de Justiça, reconheceu a obrigação das operadoras de
planos
de saúde em
custear as cirurgias plásticas reparadoras, complementares ao tratamento de obesidade mórbida,
verbis
:

(i)

É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.

(
ii
)

Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.”
(STJ.
REsps
1.870.834-SP e 1.872.321-SP, 2ª Seção, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas
Cueva
, J. 13/09/2023)

Em seu voto, o relator do recurso repetitivo, ministro Ricardo Villas Bôas
Cueva
, destacou que as operadoras devem custear as cirurgias plásticas pós-bariátrica quando se tratar de obesidade mórbida, a exemplo da retirada de excesso de pele, uma vez que, em algumas situações, a plástica não se limita a rejuvenescer ou aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou a reconstruir parte do corpo humano ou, ainda, a prevenir males de saúde.

Na hipótese,
restou
devidamente comprovado que a autora foi submetida a uma cirurgia bariátrica, tendo perdido aproximadamente 45 quilos, o que ocasionou excesso de pele e flacidez nas regiões mamária e abdominal, gerando não apenas consequências estéticas,
mas também funcionais e psicológicas, conforme demonstram os laudos médicos.

Conforme bem apontou o magistrado de primeiro grau, os procedimentos cirúrgicos solicitados pela autora
,
mastopexia
com implantes e abdominoplastia com tratamento de diástases
,
não possuem natureza estética, mas sim reparadora, destinando-se a corrigir as deformidades causadas pela excessiva perda de peso decorrente da cirurgia bariátrica. Constituem, portanto, etapa complementar do tratamento da obesidade mórbida
. Vejamos
:

“
[...]

Compulsando detidamente o feito, verifica-se estar comprovado que a

autora, em decorrência das consequências do procedimento cirúrgico chamado “gastroplastia redutora

(cirurgia bariátrica)” e da perda considerável de peso corporal, “desenvolveu” flacidez e ptose nas mamas e

no abdome, sendo-lhe prescrito, por profissional da saúde, a submissão à novos procedimentos, de natureza

não-estética, denominados “
mastopexia
com introdução de implantes mamários” e “abdominoplastia e

tratamento da diástases de músculos
retoabdominais
”, conforme se evola do teor dos documentos

arquivados nos eventos n.º 48420200 e 48420201. Esta circunstância despontou como fato incontroverso no

processo, dado a ausência de oposição específica por parte da requerida [art. 341 do Código de Processo

Civil].

Logo, tendo em vista que a requerente logrou êxito em demonstrar a qualidade de

beneficiária de plano de saúde ofertado pela requerida, tenho que não é lícito à requerida a negativa da

cobertura do procedimento médico indicado, sob a alegação de que o procedimento não é previsto no rol de

procedimentos da ANS (ID n.º 45216881, págs. 1/3).

Neste mesmo sentido, colaciono aos autos os seguintes precedentes, extraídos do

acerva da jurisprudência dos Tribunais Estaduais e que versam acerca de questões semelhantes:
[...]
”
(
ID 123566771, p.3
)

Ademais, não prospera o argumento de que não houve solicitação formal dos procedimentos ou negativa expressa pela operadora. A autora afirma ter solicitado autorização em 09/11/2020, tendo recebido negativa por contato telefônico após 21 dias úteis. Embora a negativa não tenha sido formalizada por escrito (o que, inclusive, viola a Resolução Normativa nº 319 da ANS), a recusa foi reiterada expressamente na contestação apresentada pela operadora, que defendeu a inexistência de cobertura contratual.

Assim, e
m que pese os argumentos do plano de saúde, não se pode negar a necessidade do procedimento, pois poderá ocasionar complicações na saúde da autora, como a ocorrência de infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odor fétido e hérnias, não se qualificando, no caso, a retirada do excesso de pele como procedimento unicamente estético.

Desse modo, em consonância com o
TEMA 1069 do STJ
, a operadora de plano de saúde deve autorizar e custear os procedimentos pleiteados na ação.

No que diz respeito ao dano moral, sem razão a parte
autora/apelante
,
isto porque,
embora desgastante a situação, não produziu prova concreta a respeito, além do alegado descumprimento contratual.

Ademais, não se nega o transtorno decorrente da negativa de cobertura, mas a operadora do plano de saúde, de certa forma, calcava-se em razoável justificativa para a negativa do procedimento.

Diante dessa peculiaridade, embora os transtornos ocorridos, evidente que a negativa de cobertura teve suporte justificável, afastando o reconhecimento do ato ilícito ensejador do dever de indenizar.

A situação vivenciada pela parte autora, no caso, em relação à negativa de cobertura, não caracteriza lesão moral indenizável, mas sim a ocorrência de um mero dissabor, eis que não violados os direitos de personalidade, tais como sua honra, dignidade, intimidade e vida.

O entendimento do Superior Tribunal de Justiça tem sido no sentido de que o descumprimento contratual sem que tenha havido um dano efetivo, não implica em dano moral indenizável:

"AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PREVIDÊNCIA PRIVADA. RAZÕES QUE NÃO ENFRENTAM O FUNDAMENTO DA DECISÃO AGRAVADA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE DANOS MORAIS. MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. PRECEDENTES. REEXAME. SÚMULA N. 7/STJ. HONORÁRIOS. OBRIGAÇÃO DE FAZER. ART. 20, § 4°, DO CPC/73. SÚM. 83/STJ.

1. As razões do agravo interno não enfrentam adequadamente o fundamento da decisão agravada.

2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula 7/STJ).

3. O mero descumprimento de cláusula contratual controvertida não enseja a condenação por dano moral. Precedentes.

4. "A ação que objetiva o cumprimento de obrigação de fazer não se confunde com a demanda relativa à obrigação de pagar quantia, devendo os honorários, naquela hipótese, ser fixados de acordo com o § 4º do art. 20 do CPC (
AgRg
no
AREsp

120.936/RS, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 12/2/2015,
DJe
19/2/2015).

5. Agravo interno a que se nega provimento."
(
AgInt
no REsp 1270321/RS, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 05/11/2019,
DJe
18/11/2019) (
g.n
.)

Destarte,
tendo sido detidamente analisadas as alegações de ambas as partes e considerando os fundamentos jurídicos apresentados, entendo que a sentença proferida pelo juízo de primeiro grau não merece reparos.

Ante o exposto,
nego provimento
a ambos os recursos
.

É como
voto.
-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 06/08/2025