Tribunal: TJMT
Processo: 1016024-35.2025.8.11.0000
Relator(a): ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA
Órgão julgador: ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-08-20
Data de publicação: 2025-08-22

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1016024-35.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO REGIMENTAL CÍVEL (206)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Liminar, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[DANDARA LESCANO - CPF: 030.247.361-07 (ADVOGADO), GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE - CNPJ: 03.658.432/0001-82 (AGRAVANTE), EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE - CPF: 859.755.161-53 (ADVOGADO), NELCI SOELI RABER - CPF: 345.774.161-15 (AGRAVADO), CARLOS HENRIQUE BARBOSA - CPF: 021.758.811-56 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NAO PROVIDO, UNANIME

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. CUSTEIO DE MATERIAIS CIRÚRGICOS NÃO INCLUÍDOS NO ROL DA ANS. INDICAÇÃO FUNDAMENTADA PELO MÉDICO ASSISTENTE. MANUTENÇÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA.
RECURSO NÃO
PROVI
DO
.

I. CASO EM EXAME

Agravo interno contra decisão monocrática que negou provimento a agravo de instrumento, mantendo a tutela de urgência concedida pelo juízo de origem. Determinação para que operadora de plano de saúde autogerida custeasse integralmente materiais cirúrgicos indicados para realização de cirurgia cardíaca em paciente com estenose mitral grave, insuficiência mitral moderada e fibrilação atrial persistente.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em saber se operadora de plano de saúde autogerida está obrigada a fornecer materiais cirúrgicos não incluídos no rol da ANS, quando indicados como imprescindíveis pelo médico assistente, e se é válida a exclusão contratual desses itens, com base em parecer de auditoria médica.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Entidade de autogestão não se submete ao CDC, conforme Súmula 608/STJ, mas está sujeita à Lei nº 9.656/1998 e às normas da ANS.

O rol da ANS é taxativo, mas admite exceções nos termos do julgamento dos Recursos Repetitivos nº 1.886.929 e 1.889.704, bem como da Lei nº 14.454/2022.

Documentação médica comprova que os materiais solicitados são essenciais para o sucesso do procedimento e possuem respaldo técnico e científico.

Indicação do médico assistente deve prevalecer sobre auditoria médica quando não demonstrada a existência de substituto terapêutico equivalente. Precedente desta Câmara confirma essa diretriz.

Recusa injustificada é abusiva, conforme jurisprudência do STJ (
AgRg
no
AREsp
801.687/PR). Presentes os requisitos legais para concessão da tutela de urgência.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Agravo interno conhecido e desprovido.

Tese de julgamento: “1. É abusiva a negativa de custeio de materiais imprescindíveis à realização de procedimento previsto no plano de saúde, ainda que não incluídos no rol da ANS, quando há indicação fundamentada do médico assistente. 2. A operadora de plano de saúde autogerida, embora não sujeita ao CDC, deve observar as disposições da Lei nº 9.656/1998 e normas da ANS.”

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998,
arts
. 10, § 4º, e 12; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ,
AgRg
no
AREsp
801.687/PR, Rel. Min. Marco
Buzzi
, 4ª Turma, j. 26.08.2019,
DJe
30.08.2019; STJ, REsp 1.886.929/SP e REsp 1.889.704/SP, Rel. Min.
Luis
Felipe Salomão, 2ª Seção, j. 08.06.2022; TJMT, AI nº 1008975-79.2021.8.11.0000, Rel. Des.
Serly
Marcondes Alves, 4ª Câmara de Direito Privado, j. 14.07.2021, DJE 19.07.2021.

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara

Trata-se de agravo interno interposto por GEAP Autogestão em Saúde contra decisão monocrática desta relatoria que negou provimento ao agravo de instrumento, mantendo a tutela de urgência deferida pelo juízo de origem.

A decisão agravada determinou que a agravante custeasse integralmente os materiais cirúrgicos indicados pelo médico assistente da agravada, necessários para procedimento de tratamento de patologia cardíaca (estenose mitral grave associada à insuficiência mitral moderada e fibrilação atrial crônica persistente).

Em suas razões recursais, a agravante sustenta que não houve negativa do procedimento cirúrgico, mas apenas de materiais específicos por incompatibilidade técnica segundo parecer de auditoria médica. Alega que os materiais solicitados não possuem cobertura no rol da ANS e que, como entidade de autogestão, não se aplica o Código de Defesa do Consumidor. Requer a reforma da decisão com revogação da tutela de urgência.

A agravada apresentou contrarrazões defendendo a manutenção da decisão.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara

Presentes os pressupostos de admissibilidade, c
onheço do recurso.

A controvérsia cinge-se à obrigatoriedade de cobertura de materiais cirúrgicos específicos (
clamp
de ablação bipolar,
probe
para
crioblação

cardíaca e clipe para apêndice atrial
) em procedimento de cirurgia cardíaca complexa, quando tais materiais não constam expressamente do rol de procedimentos da ANS, mas são considerados essenciais pelo médico assistente para o adequado tratamento da patologia coberta pelo plano.

A agravante sustenta, em síntese, que os materiais negados apresentam incompatibilidade técnica com o procedimento indicado segundo parecer de auditoria médica, não possuem previsão no rol da ANS e, por ser entidade de autogestão, não se submeteria às regras consumeristas.

Tais argumentos, contudo, não merecem acolhida
, conforme fundamentos expostos na própria decisão agravada.

Em primeiro lugar, embora seja correto que a agravante, como entidade de autogestão, não se submete ao Código de Defesa do Consumidor conforme Súmula 608 do STJ, permanece sujeita aos regramentos da Lei nº 9.656/98 e normativas regulatórias da ANS.

Quanto à alegada taxatividade do rol da ANS, cumpre esclarecer que o Superior Tribunal de Justiça, ao julgar os recursos repetitivos nº 1.886.929 e 1.889.704, firmou entendimento de que o rol é taxativo como regra geral, estabelecendo, porém, importante exceção quando não houver demonstração da existência de substituto terapêutico equivalente para materiais imprescindíveis à realização da cirurgia.

A Lei 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998, reforçou essa interpretação ao estabelecer que a relação de procedimentos da ANS constitui "referência básica" para cobertura, determinando que as operadoras
custeiem
tratamentos não previstos no rol quando comprovada a eficácia baseada em evidências científicas.

No caso concreto, a documentação médica anexada aos autos demonstra que os materiais solicitados possuem respaldo científico e são essenciais para a segurança e eficácia do procedimento. Conforme relatório
médico
destacado no julgamento monocrático
, o tratamento está fundamentado nas orientações mundiais de arritmia cardíaca, considerando o alto risco de eventos complicadores como AVC em pacientes com fibrilação atrial.

O dispositivo
Atriclip
, especificamente, é descrito como o primeiro dispositivo desenvolvido para exclusão segura e efetiva do apêndice atrial esquerdo, região cientificamente reconhecida como fonte de 95% dos eventos tromboembólicos em pacientes com fibrilação atrial, conforme diretrizes da Society
of

Thoracic

Surgeons
de 2017.

A alegação de incompatibilidade técnica baseada em parecer de auditoria médica não pode prevalecer sobre a indicação fundamentada do médico assistente. Conforme jurisprudência desta Câmara, havendo divergência entre a operadora e o profissional médico quanto aos materiais necessários, deve prevalecer a indicação do especialista responsável pelo tratamento, especialmente quando não demonstrada a existência de alternativas terapêuticas igualmente eficazes

(N.U 1008975-79.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/07/2021,
Publicado
no DJE 19/07/2021)

Ademais, revela-se abusiva a exclusão de materiais necessários ao adequado desempenho de procedimento coberto pelo plano, conforme precedente do Superior Tribunal de Justiça
citado na decisão agravada,
que estabelece ser
“
abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento
clinico
ou do procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar relativos
a
doença coberta. Incidência da Súmula 83/STJ
.
”
[...] (
AgRg
no
AREsp
801.687/PR, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 26/8/2019,
DJe
30/8/2019)

O
periculum in mora
encontra-se evidenciado, pois a negativa dos materiais compromete a viabilidade do procedimento e expõe a agravada a riscos graves à saúde, podendo resultar em complicações cardiovasculares ou morte súbita.

A agravante não logrou demonstrar erro na decisão monocrática, que se fundamentou adequadamente na legislação vigente e na jurisprudência aplicável, analisando corretamente a presença dos requisitos para concessão da tutela de urgência.

Por essas razões, mantendo os fundamentos da decisão agravada,
NEGO PROVIMENTO
ao agravo interno.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 20/08/2025