Tribunal: TJMT
Processo: 1007059-21.2023.8.11.0006
Relator(a): TATIANE COLOMBO
Órgão julgador: TATIANE COLOMBO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-02-26
Data de publicação: 2025-03-07

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1007059-21.2023.8.11.0006
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Cláusulas Abusivas, Reajuste contratual, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
TATIANE COLOMBO

Turma Julgadora:

[DES(A). TATIANE COLOMBO, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS]

Parte(s):

[M. H. G. S. - CPF: 109.116.241-71 (APELADO), RAY CARVALHO DIAS - CPF: 048.212.491-11 (ADVOGADO), JOICE APARECIDA GUERRA - CPF: 004.063.011-07 (APELADO), UNIMED CACERES COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO - CNPJ: 01.143.922/0001-10 (APELANTE), EDDYLANGE ALVES DE OLIVEIRA ALVARENGA - CPF: 969.167.291-04 (ADVOGADO), DANILO VITOR MARTINS CUNHA - CPF: 002.415.131-97 (ADVOGADO), JOICE APARECIDA GUERRA - CPF: 004.063.011-07 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO DE APELAÇÃO. AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO C/C PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). PRINCÍPIO DA RAZOABILIDADE E PROTEÇÃO DA DIGNIDADE DO CONSUMIDOR.
RECURSO DESPROVIDO
.

I. Caso em exame

1.

Recurso de apelação interposto pela Unimed Cáceres Cooperativa de Trabalho Médico contra a sentença da 3ª Vara Cível da Comarca de Cáceres, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na ação declaro declar\u00atória de inexistência de débito c/c reconhecimento da inaplicabilidade da coparticipação c/c pedido de tutela provisória de urgência, limitando a cobrança da coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde contratado pela autora.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em verificar se a cobrança de coparticipação nos moldes realizados pela operadora de plano de saúde é abusiva, considerando-se o impacto financeiro sobre a continuidade do tratamento de paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA).

III. Razões de decidir

3. A aplicação do Código de Defesa do Consumidor (CDC) aos contratos de plano de saúde, nos termos da Súmula 608 do STJ, impõe a interpretação das cláusulas contratuais de forma mais favorável ao consumidor. 4. Embora seja legal a previsão contratual de coparticipação, a sua cobrança deve respeitar o princípio da razoabilidade, não podendo inviabilizar o acesso ao tratamento de saúde, especialmente em casos de pacientes com necessidades especiais. 5. O limite de duas vezes o valor da mensalidade, fixado na sentença recorrida, encontra respaldo na jurisprudência consolidada deste Tribunal, buscando o equilíbrio contratual e a proteção do direito à saúde e à dignidade do consumidor.

IV. Dispositivo e tese

6. Recurso de apelação desprovido.

Tese de julgamento: "A cobrança de coparticipação em tratamentos de saúde não pode exceder duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde, de modo a garantir o equilíbrio contratual e o acesso adequado ao tratamento, especialmente em casos de pacientes com Transtorno do Espectro Autista (TEA)."

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação interposto pela
Unimed Cáceres Cooperativa de Trabalho Médico
em face da sentença proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível da Comarca de Cáceres, nos autos da
Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação c/c Pedido de Tutela Provisória de Urgência
, ajuizada por
M.H.G.S.
, representada por
Joice Aparecida Guerra
.

A sentença objurgada julgou
parcialmente procedentes
os pedidos formulados na exordial, reconhecendo e determinando que o valor da cobrança da coparticipação referente ao plano de saúde contratado se limite a até
duas vezes o valor da mensalidade individual
da parte autora.

Por fim, a sentença condenou as partes ao pagamento das
custas processuais
e
honorários advocatícios
, fixados em
R$

3.000,00 (três mil reais)
, na proporção de 50% para a requerente e 50% para a requerida, sendo a cota-parte da autora suspensa em razão do deferimento da
justiça gratuita
.

Inconformada, a apelante alega, em suas razões recursais, a aplicabilidade da
Lei nº 9.656/98
e, subsidiariamente, das normas do
Código de Defesa do Consumidor
, em razão da natureza da relação jurídica em questão.

Defende a existência de
previsão contratual
para a cobrança de coparticipação no
plano ambulatorial coletivo empresarial
.

Sustenta que o apelado se comprometeu ao pagamento da mensalidade, bem como dos valores correspondentes à contribuição em coparticipação, considerando-se a
tabela de honorários médicos
.

Por fim, requer a
reforma da sentença
, a fim de que sejam julgados
improcedentes
os pedidos formulados na petição inicial.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

A controvérsia recursal limita-se a verificar a possibilidade de suspensão da limitação da cobrança de coparticipação.

Inicialmente, necessário contextualizar que, a Sumula 608 do Superior Tribunal de Justiça consignou que os contratos de plano de saúde são submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, vejamos:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”

Posto isso, deve-se aplicar ao caso, o artigo 47 do CDC, o qual determina que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor.

Compulsando os autos, extrai-se da petição inicial acostada ao ID. 241636023 que, a Autora, ora Apelada, foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (CID 10: F84.0).

Observa-se também quanto aos valores cobrados a titulo de coparticipação que, devido aos tratamentos prescritos pelo médico da Autora, as cobranças por coparticipação chegaram a ser 10 (dez) vezes o importe da mensalidade paga pela Autora, ora Apelada.

Saliento ainda que a parte Autora, ora Apelada é beneficiaria de justiça gratuita, juntando aos autos extrato do CadÚnico e extrato bancário demonstrando ser beneficiaria do Bolsa Família (IDs. 241636026 e 241636027).

Dessa forma, como sabido, os planos de assistência à saúde privados são contratos onerosos, em que os próprios usuários custeiam a assistência médica que lhes é prestada através dos planos privados, que são administrados por operadoras ou seguradoras com finalidade lucrativa. Seja através do pagamento de mensalidades, seja através do pagamento de franquias e coparticipações, os usuários arcam de forma indireta com suas próprias despesas.

A coparticipação de que trata o artigo 16, VIII, da Lei nº. 9.656/98 é, portanto, válida para todo tipo de despesa médica, hospitalar e odontológica:

“Artigo 16 - Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

(...)

VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;”

Neste mesmo caminho, também dispõe o art. 3º, inc. II, da Resolução nº 8/1998 do CONSU (Conselho de Saúde Suplementar):

“Art. 3º Para efeitos desta regulamentação, entende-se como:

(...)

II – "co-participação", a parte efetivamente paga pelo consumidor à operadora de plano ou seguro privado de assistência à saúde e/ou operadora de plano odontológico, referente a realização do procedimento.”

Portanto, os dispositivos supracitados autorizam que os planos e seguros privados de assistência à saúde cobrem, como fator de moderação, a coparticipação e a franquia, ao lado das mensalidades, a fim de custear os planos de saúde.

Aliás, o Superior Tribunal de Justiça já se posicionou sobre o tema em julgamento de Recursos Repetitivos (Tema 1.032), em que concluiu não ser abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor pelo plano de saúde,
in
verbis
:

“RECURSO ESPECIAL REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA - ARTIGO 1036 E SEGUINTES DO CPC/2015 - AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DECLARATÓRIA DE NULIDADE CONTRATUAL - PROCEDÊNCIA DA DEMANDA, NA ORIGEM, ANTE A ENTÃO REPUTADA ABUSIVIDADE NA LIMITAÇÃO DE COBERTURA APÓS O TRIGÉSIMO DIA DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA - INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE VOLTADA À DECLARAÇÃO DE LEGALIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL DE PLANO DE SAÚDE QUE ESTABELECE O PAGAMENTO PARCIAL PELO CONTRATANTE, A TÍTULO DE COPARTICIPAÇÃO, NA HIPÓTESE DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR SUPERIOR A 30 DIAS DECORRENTE DE TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS.

1. Para fins dos arts. 1036 e seguintes do CPC/2015:

1.1. Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro.

2. Caso concreto:

2.1. Inviável conhecer da tese de negativa de prestação jurisdicional, pois a simples menção de preceito legal, de modo genérico, sem explicitar a forma como ocorreu sua efetiva contrariedade pelo Tribunal de origem, manifesta deficiência na fundamentação do recurso especial a atrair a incidência da Súmula 284 do STF.

2.2. Inexistindo limitação de cobertura, mas apenas previsão de coparticipação decorrente de internação psiquiátrica por período superior a 30 dias anuais, deve ser afastada a abusividade da cláusula contratual com a consequente improcedência do pedido veiculado na inicial.

3. Recurso especial conhecido em parte e, na extensão, provido.” (STJ, REsp 1.755.866/SP, Rel.Min. Marco Buzzi, Segunda Seção, Julg. 09/12/2020)

Sendo assim, não se olvida dizer que não há ilegalidade ou abusividade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação. Ocorre que, a cobrança no molde em que está sendo realizada pode inviabilizar a continuidade do tratamento do autor.

Na hipótese deve ser ponderado que o objeto contratual envolve a vida, a saúde e a dignidade humana de um menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA e que depende da continuidade do tratamento para se desenvolver fisicamente, emocionalmente e socialmente, o que ficaria inviável com a cobrança ilimitada da coparticipação.

Desta forma, buscando o equilíbrio contratual entre as partes, imperioso seja determinada a limitação da cobrança da coparticipação fixada em duas vezes o valor do plano contrato.

O parâmetro acima estipulado é fruto do julgamento do Recurso de Apelação nº 10000147-03.2022.8.11.0019, em que, em situação similar, decidiu-se pela legalidade da cobrança de coparticipação nas terapias para os portadores de Transtorno de Espectro Autista – TEA, porém impondo um teto de cobrança pelas operadoras, ou seja, “
um fator limitador que determina a cobrança da coparticipação fixada em duas vezes o valor do plano contratado
”. Vejamos a ementa do julgado:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – AUTISMO – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA MULTIPROFISSIONAL – SUSPENSÃO DA COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – RECURSO PARCIALMENTEPROVIDO. Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável.
Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente.
Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto” (RAI n. 1032072- 82.2021.8.11.0041, 4ª Câm. Dir. Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 24.02.23).”
(TJ/MT, Rac 1000147-03.2022.8.11.0019, Terceira Câmara de Direito Privado, Relator Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, julg. 26/04/2023). (Destaquei).

Nesse mesmo sentido vêm se posicionando as demais Câmaras desse Sodalício:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO – DECISÃO QUE DETERMINOU A REATIVAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE E SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO ATÉ JULGAMENTO FINAL DA LIDE – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO –ONERAÇÃO EXCESSIVA QUE PODE IMPEDIR A UTILIZAÇÃO DA COBERTURA CONTRATUAL – COBRANÇA LIMITADA A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE – READEQUAÇÃO QUE PERMITE A CONTINUIDADE DO TRATAMENTO À AUTORA SEM IMPOR ÔNUS DESARRAZOADO À OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Se, a despeito da previsão contratual, a cobrança da coparticipação do valor das terapias pode constituir em fator limitador à continuidade do tratamento do autismo, deve a cobrança ser readequada,
para que seja fixada em até duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde, deste modo, viabiliza-se o tratamento da menor/consumidora, sem impor ônus desarrazoado à operadora de plano de saúde, mantendo o equilíbrio contratual.
(N.U 1003426-83.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 29/05/2024, Publicado no DJE 03/06/2024)
(destaquei)

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). VALOR EXCESSIVO. LIMITAÇÃO A 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE. ABUSIVIDADE DA COBRANÇA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

Agravo de Instrumento interposto por UNIMED Cuiabá contra decisão interlocutória que deferiu parcialmente a tutela de urgência para impedir a suspensão do plano de saúde e determinar a separação da taxa de coparticipação da mensalidade da parte autora, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA).

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em verificar se a cobrança de coparticipação nas terapias especializadas excede o limite razoável, comprometendo a continuidade do tratamento, e se deve ser limitada a duas vezes o valor da mensalidade contratada, conforme jurisprudência vigente.

III. Razões de decidir

3. Embora a cobrança de coparticipação seja legal, há abusividade quando o valor se torna excessivo, impedindo a continuidade do tratamento.

4. A jurisprudência deste Tribunal estabelece que, em casos de terapias contínuas, a coparticipação deve ser limitada a duas vezes o valor da mensalidade, evitando onerosidade excessiva para o contratante
.

5. No caso em análise, a cobrança realizada ultrapassa significativamente esse limite, caracterizando desequilíbrio contratual e violação ao art. 16, VIII, da L. 9.656/1998.

IV. Dispositivo e tese

6. Recurso parcialmente provido, limitando a cobrança da coparticipação ao valor equivalente a duas mensalidades do plano de saúde.

Tese de julgamento: "A cobrança de coparticipação em tratamentos contínuos não pode exceder duas vezes o valor da mensalidade, sob pena de oneração excessiva e comprometimento do tratamento."

Dispositivos relevantes citados:

L. 9.656/1998, art. 16, VIII.

Jurisprudência relevante citada:

TJMT, AgInt 1011182-46.2024.8.11.0000; TJMT, AgInt 1008499-36.2024.8.11.0000. (N.U 1020604-45.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/10/2024, Publicado no DJE 10/10/2024)
(destaquei)

DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que, em ação de obrigação de fazer ajuizada por E. G. C. D. A. S., representado por Danielle Coleto de Araújo, julgou parcialmente procedente o pedido para obrigar a operadora a custear o tratamento multidisciplinar prescrito ao autor, com exceção do acompanhamento terapêutico escolar, e limitou a cobrança da coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade contratada, além de declarar a abusividade da cobrança nos moldes aplicados pela operadora.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a limitação da cobrança de coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade contratada para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA); e (ii) avaliar se é cabível o pedido alternativo da operadora para que o saldo remanescente da coparticipação seja cobrado nas mensalidades subsequentes.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é clara ao afirmar que não é abusiva a cláusula de coparticipação em planos de saúde, desde que essa cobrança não inviabilize o acesso aos tratamentos, em observância ao direito básico de saúde previsto no Código de Defesa do Consumidor (CDC).

No caso dos autos, a limitação da cobrança de coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade contratada visa evitar que o beneficiário seja impedido de continuar o tratamento, o que se alinha ao princípio da razoabilidade e à proteção da dignidade do consumidor.

A fixação desse limite assegura o equilíbrio entre a manutenção do tratamento do beneficiário e a preservação do equilíbrio econômico do contrato, não se configurando em desvantagem excessiva para a operadora do plano.

Quanto ao pedido alternativo de cobrança do saldo remanescente em parcelas futuras, a jurisprudência deste Tribunal afasta tal possibilidade, considerando que a limitação de coparticipação já cumpre o objetivo de assegurar o acesso contínuo ao tratamento, sem impor ônus excessivo ao consumidor.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso não provido. Sentença mantida.

Tese de julgamento:

A cláusula de coparticipação em plano de saúde é válida desde que sua aplicação não inviabilize o acesso do beneficiário ao tratamento necessário, sendo legítima a limitação da cobrança a duas vezes o valor da mensalidade contratada, em conformidade com o princípio da razoabilidade.

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 10; CDC, art. 6º, V; CPC, art. 8º.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp n. 2.085.472/MT, rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 20.11.2023; STJ, AgInt no REsp n. 1.962.568/SP, rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 11.09.2023; TJMT, Apelação Cível 1000147-03.2022.8.11.0019, Rel. Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, j. 26.04.2023. (N.U 1020354-20.2023.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/10/2024, Publicado no DJE 19/10/2024)
(destaquei)

Dessa forma, a cobrança da coparticipação deve limitar-se ao tratamento indicado pelo médico responsável pelo acompanhamento do Autor, respeitando o limite de até duas vezes o valor da mensalidade. Por esse motivo, a sentença apelada deve ser mantida em seus termos.

Diante do exposto,
nego provimento
ao Recurso de Apelação, mantendo a sentença apelada inalterada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 26/02/2025