Tribunal: TJMT
Processo: 1004031-88.2024.8.11.0045
Relator(a): CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-09-02
Data de publicação: 2025-09-08

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1004031-88.2024.8.11.0045
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Efeitos, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[ADELAR JOSE TANSSINI - CPF: 503.050.851-15 (APELADO), SERGIO LUIS DALTO DE MORAES - CPF: 280.841.468-40 (ADVOGADO), ROSANA NEVES RODRIGUES - CPF: 652.221.211-00 (APELADO), SAMUEL RODRIGUES TANSSINI - CPF: 080.483.331-12 (APELADO), ALDA CRISTINA RODRIGUES TEIXEIRA LOPES - CPF: 058.646.011-01 (APELADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

direito civil e consumidor. plano de saúde. ação de obrigação de fazer c/c indenização por dano moral. exigência de formulário próprio pela operadora para autorização de exames laboratoriais. prática abusiva. violação ao sigilo médico-paciente. dano moral configurado.
recurso desprovido.

I. caso em exame

1. Recurso de Apelação Cível interposto em virtude da sentença que determinou a autorização de exames médicos sem exigência de formulário próprio da operadora, proibiu a imposição futura dessa exigência e condenou ao pagamento de indenização por danos morais de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) para cada Autor.

II. questão em discussão

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a exigência de formulário padronizado pela operadora para autorização de exames configura prática abusiva; (ii) estabelecer se a recusa de cobertura, nas circunstâncias do caso, enseja indenização por danos morais aos autores.

III. razões de decidir

3. A exigência de formulário próprio com justificativa técnica do médico assistente para autorizar exames excepcionais viola o sigilo médico-paciente, protegido pelo art. 5º, X, da Constituição Federal, pelo Código de Ética Médica (arts. 73 e 85) e pela Resolução CFM nº 2.003/2012 (art. 1º).

4. Cláusulas contratuais que imponham obrigações abusivas ou coloquem o consumidor em desvantagem exagerada são nulas, nos termos do art. 51, IV, do CDC, não sendo possível sobrepor convenção privada a norma cogente protetiva.

5. A recusa de cobertura, fundada exclusivamente na ausência de preenchimento de formulário padronizado, caracteriza falha na prestação do serviço, apta a ensejar responsabilidade civil objetiva da operadora, nos termos do art. 14 do CDC.

6. O dano moral decorrente da negativa indevida é presumido (
in re ipsa
), em razão da aflição e insegurança causadas ao consumidor diante da recusa injustificada de procedimento médico necessário.

7. Não há julgamento
ultra petita
, pois todos os Autores integram a mesma relação contratual de plano de saúde e foram atingidos pela conduta abusiva da operadora, sendo legítima a indenização individual.

IV. dispositivo e tese

7. Recurso desprovido.

Tese de julgamento: “1. A exigência, por operadora de plano de saúde, de formulário padronizado para autorização de exames excepcionais, quando implique violação ao sigilo médico-paciente, configura prática abusiva e cláusula nula, à luz do CDC. 2. A negativa de cobertura com base em tal exigência representa falha na prestação do serviço e enseja reparação por danos morais, independentemente da demonstração de culpa ou prejuízo específico. 3. A indenização por danos morais é devida a todos os beneficiários atingidos pela conduta ilícita da operadora, ainda que não sejam os titulares diretos do contrato.”

____________

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, X; CDC, arts. 39, I, e 51, IV; CC, art. 188, I; CPC, art. 487, I; Resolução CFM nº 2.003/2012, arts. 1º, Código de Ética da Medicina, arts. 73 e 85.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp nº 1.185.578/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 03.10.2022, DJe 14.10.2022; STJ, AgInt no REsp nº 2.061.198/PB, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 02.12.2024, DJEN 05.12.2024; STJ, AgInt no REsp: 1880040 SP 2020/0145750-7, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, j. 25/09/2023, DJe 28/09/2023.

R E L A T Ó R I O

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL N. 1004031-88.2024.8.11.0045

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto pela
Bradesco Saúde S.A.
em virtude da sentença proferida pelo Juiz da 1.ª Vara Cível da Comarca de Lucas do Rio Verde que julgou procedentes os pedidos formulados por
Adelar José Tanssini, Rosana Neves Rodrigues, Samuel Rodrigues Tanssini e Alda Cristina Rodrigues Teixeira Lopes
, e determinou que a Requerida autorize os exames conforme prescrição médica, sem exigência de formulário próprio; se abstenha de nova recusa no futuro, sob pena de multa; e pague indenização por danos morais, no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), para a cada Autor.

Em suas razões, a Apelante alega que a obrigação de preenchimento de formulário técnico para autorização de exames médicos excepcionais está amparada na Lei 9.656/98, em normas da ANS (incluindo o Padrão TISS) e em cláusulas contratuais, sendo medida legítima para garantir adequação, segurança, evitar abusos e preservar a sustentabilidade do sistema.

Insiste que a hipótese é de formalidade administrativa e não de negativa de cobertura, inexistindo conduta ilícita.

Afirma que o Apelado Adelar José Tanssini não comprovou abalo psicológico, humilhação ou sofrimento relevante capaz de ensejara a reparação por dano moral.

Aponta que a sentença incorreu em julgamento
ultra petita
ao condenar a Apelante ao pagamento de indenização por dano moral a todos os Recorridos, isso porque, os demais Recorridos (não segurados diretos) não comprovaram qualquer prejuízo, tampouco vínculo, com a situação apresentada na Exordial.

Com esses argumentos, requer a reforma da sentença.

Contrarrazões no ID. 300859378.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA. SR.ª DES.ª CLARICE CLAUDINO DA SILVA (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Adelar José Tanssini, Rosana Neves Rodrigues, Samuel Rodrigues Tanssini e Alda Cristina Rodrigues Teixeira Lopes
ajuizaram Ação de Obrigação de Fazer e Não Fazer c/c Indenização por Danos Morais em face de
Bradesco Saúde S.A.

Na petição inicial, os Autores narraram que são beneficiários, desde o ano de 2020, de plano de saúde contratado junto à Requerida, registrado sob o nº 443100036, que abrange serviços médicos, hospitalares e laboratoriais.

Alegaram que em 28/03/2024, o autor Adelar José Tanssini recebeu pedido médico para realização de exames e procedeu à coleta de material. Contudo, a operadora Requerida recusou a cobertura, exigindo justificativa técnica manuscrita do médico solicitante, em formulário próprio, como condição para autorização.

Seguiram dizendo que ao contatar a Requerida, foram informados que se trata de uma alteração nos procedimentos de prática de exames laboratoriais do Plano de Saúde e que é obrigatório o preenchimento de um formulário técnico manuscrito com a justificativa do pedido pelo próprio médico solicitante acompanhado do pedido médico de exames.

Ao ser informado da exigência, o médico que acompanha o autor Adelar José Tanssini esclareceu que se trata de prática abusiva e antiética, vedada pela Resolução CFM nº 2.003/2012, a qual proíbe o preenchimento de formulários elaborados por seguradoras para fins de perícia ou auditoria, por violar o sigilo médico-paciente.

Diante disso, os Autores pugnaram para que a Requerida seja compelida a autorizar os exames solicitados e se abstenha de exigir justificativa médica para exames futuros, além de indenizar os danos morais causados pela negativa de cobertura.

A decisão que indeferiu o pedido de tutela de urgência foi desafiada por Recurso de Agravo de Instrumento n. 1020084-85.2024.8.11.0000, o qual foi provido, à unanimidade, para determinar que a Agravada/Requerida autorize os exames médicos prescritos aos Agravantes/Autores.

Na contestação, a Requerida alegou que sua conduta foi regular, uma vez que o contrato de seguro saúde firmado é do tipo reembolso, com cobertura limitada aos termos pactuados e em conformidade com a Lei nº 9.656/98, bem como com as normas expedidas pela ANS, ANVISA e demais órgãos competentes.

Explicitou que a exigência de formulário com justificativa médica para a autorização de exames laboratoriais excepcionais decorre das regras contratuais e regulatórias, visando à segurança do beneficiário e à prevenção de solicitações excessivas, em estrito exercício regular de direito, nos termos do art. 188, I, do Código Civil.

Aduziu que as limitações previstas são legítimas e não configuram inadimplemento contratual.

Por fim, afirmou que não houve ato ilícito, nexo causal ou dano, e a negativa de cobertura, quando observados o contrato e a legislação vigente, não caracteriza abalo moral.

Apresentada a réplica, o Juiz sentenciante conclui pela procedência dos pedidos iniciais, e:

(A) condenou a requerida a disponibilizar exames médicos solicitados em favor dos autores, sem imposição de exigências abusivas, especialmente a obrigatoriedade de preenchimento de formulário padronizado próprio da operadora. Ressalva-se, contudo, a possibilidade de exigência de laudo médico circunstanciado para exames e procedimentos de alta complexidade, desde que tal requisito não se vincule a padronização específica da requerida, preservando-se a autonomia do médico assistente na fundamentação da solicitação

(B) condenou a requerida à obrigação de não fazer, determinando que se abstenha de exigir, em futuras solicitações de exames, o preenchimento de formulários próprios para justificar a necessidade do procedimento, sob pena de aplicação de multa diária, cujo valor será fixado em sede de cumprimento de sentença, em caso de descumprimento.

(C) condenou a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) em favor de cada parte autora, devendo tal valor ser monetariamente corrigido pelo IPCA/IBGE desde a data do arbitramento.

Os juros moratórios deverão ser calculados conforme a taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia (SELIC), deduzido o índice de atualização monetária (IPCA/IBGE) de que trata o parágrafo único do art. 389 do Código Civil, conforme o art. 406, §§ 1º e 2º, do Código Civil, a contar da data do evento danoso.

Por conseguinte, extinguiu o processo, com resolução do mérito, nos termos do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil.

Condenou a parte ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, os quais fixa-se em 10% do valor da condenação, nos termos do art. 85, §2º do CPC.

Neste Recurso de Apelação, a seguradora Bradesco Saúde S.A. alega que a obrigação de preenchimento de formulário técnico para autorização de exames médicos excepcionais está amparada na Lei nº 9.656/98, em normas da ANS (incluindo o Padrão TISS) e em cláusulas contratuais, sendo medida legítima para garantir adequação, segurança, evitar abusos e preservar a sustentabilidade do sistema.

Insiste que a hipótese é de formalidade administrativa e não de negativa de cobertura, inexistindo conduta ilícita.

Afirma que o Apelado Adelar José Tanssini não comprovou abalo psicológico, humilhação ou sofrimento relevante capaz de ensejara a reparação por dano moral.

Aponta que a sentença incorreu em julgamento
ultra petita
ao condenar a Apelante ao pagamento de indenização por dano moral a todos os Recorrido, isso porque, os demais Recorridos (não segurados diretos) não comprovaram qualquer prejuízo, tampouco vínculo, com a situação apresentada na Exordial.

Requerem, pois, a reforma da sentença.

Ao que se extrai do Id. 300858984, em 28/03/2024 o médico Lucas D. Salvadori (CRM/MT 8430) prescreveu ao Apelado Adelar José Tanssini dezenas de exames laboratoriais, em papel timbrado de sua clínica médica, haja vista não ser cooperado da Apelante.

O formulário exigido pela Recorrente, conforme se observa no Id. 300858987, tem o objetivo de
“obter as informações que permitam avaliar a pertinência da solicitação de exames laboratoriais excepcionais.”

A Apelante argumenta que a exigência do formulário encontra respaldo na Lei nº 9.656/1998, nas Resoluções Normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e no Padrão TISS, como mecanismo legítimo para controle de abusos e preservação da sustentabilidade do sistema.

No entanto, ainda que a Lei nº 9.656/1998 e a regulamentação da ANS prevejam a possibilidade de adoção de rotinas administrativas para solicitações excepcionais, tais normas não autorizam a imposição de requisito que viole direitos fundamentais do paciente e normas éticas da medicina.

Nesse enfoque, o sigilo médico-paciente é protegido pelo art. 5º, X, da Constituição Federal, arts. 73 e 85 do Código de Ética Médica e pelo art. 1º da Resolução CFM n. 2.003/2012. Essa norma se sobrepõe a convenções privadas, à luz do art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor, que considera nulas cláusulas que imponham obrigações abusivas ou coloquem o consumidor em desvantagem exagerada.

Verbis:

Art. 5º -

X - são invioláveis a intimidade, a vida privada, a honra e a imagem das pessoas, assegurado o direito a indenização pelo dano material ou moral decorrente de sua violação;

Capítulo IX

- Sigilo Profissional - É vedado ao médico:

Art. 73. Revelar fato de que tenha conhecimento em virtude do exercício de sua profissão, salvo por motivo justo, dever legal ou consentimento, por escrito, do paciente. Parágrafo único. Permanece essa proibição: a) mesmo que o fato seja de conhecimento público ou o paciente tenha falecido; b) quando de seu depoimento como testemunha (nessa hipótese, o médico comparecerá perante a autoridade e declarará seu impedimento); c) na investigação de suspeita de crime, o médico estará impedido de revelar segredo que possa expor o paciente a processo penal.

Art.

85. Permitir o manuseio e o conhecimento dos prontuários por pessoas não obrigadas ao sigilo profissional quando sob sua responsabilidade.

Art. 1º É vedado ao médico assistente o preenchimento de formulários elaborados por empresas seguradoras com informações acerca da assistência prestada a pacientes sob seus cuidados.

Art. 51 - São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:

IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade;

A exigência do formulário, portanto, configura prática abusiva, por criar embaraço indevido ao acesso ao serviço contratado e condicionar a efetividade da cobertura a ato vedado ao médico assistente, contrariando o dever de boa-fé objetiva e ao disposto no art. 39, I, do CDC.

Por consectário lógico, a pretensão recursal de afastar a condenação por danos morais não prospera.

Ainda que a Apelante sustente a inexistência de abalo psíquico relevante e a ausência de demonstração de prejuízo específico pelos Recorridos, tal alegação esbarra na sistemática da responsabilidade civil objetiva a que está submetida, nos termos do art. 14 do Código de Defesa do Consumidor.

A operadora de plano de saúde responde objetivamente pelos danos causados aos seus consumidores em razão de falhas na prestação do serviço, sendo prescindível a demonstração de culpa. Basta a verificação do defeito na execução do contrato, o nexo de causalidade e o dano para que surja o dever de indenizar.

No caso, conforme exposto, a recusa de cobertura de exames laboratoriais, fundada exclusivamente na ausência de preenchimento de formulário próprio, revela prática abusiva que extrapola os limites da boa-fé objetiva e impõe indevido obstáculo ao acesso a serviço essencial, em momento de fragilidade do consumidor.

Em outras palavras, configura conduta ilícita que afronta os direitos básicos do consumidor à saúde e à dignidade (art. 6.º, I e VI, do CDC), bem como às normas éticas da medicina, pois a exigência do formulário padronizado caracteriza ingerência indevida no ato clínico, viola o sigilo médico-paciente e compromete o direito à assistência adequada e tempestiva.

O abalo daí decorrente não se resume a mero aborrecimento, mas configura verdadeira ofensa à esfera extrapatrimonial dos Apelados, em razão da angústia e insegurança provocadas pela negativa de um exame necessário à saúde.

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSPLANTE DE FÍGADO. OMISSÃO. INEXISTÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. DESCABIMENTO. DANOS MORAIS. RECUSA INJUSTIFICADA. SÚMULA 83/STJ. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. Havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano. Precedentes. 2. 'A jurisprudência do STJ firmou o entendimento no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.' (AgInt no AREsp 1573618/GO, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 22/06/2020, DJe 30/06/2020). 3. "A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Caracterização de dano moral in re ipsa. Precedentes" (AgRg no AREsp n. 527.140/SP, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 2/9/2014, DJe 16/9/2014). 4. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1880040 SP 2020/0145750-7, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 25/09/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 28/09/2023)

Assim, considerando a extensão do ato ilícito, o nexo causal e o dano experimentado, imperiosa a manutenção da indenização por danos morais e o
quantum
fixados pelo Juiz singular (R$ 5.000,00 para cada autor), pois em estrita observância aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, servindo aos fins pedagógico, compensatório e repressivo da reparação civil, não comportando redução.

Por fim, não há falar em julgamento
ultra petita
, uma vez que todos os Apelados integram a mesma relação jurídica estabelecida com a Apelante (plano coletivo empresarial), razão pela qual são igualmente titulares dos direitos decorrentes do contrato firmado.

A negativa indevida de cobertura, motivada por exigência burocrática descabida, atingiu de forma direta e pessoal cada um dos beneficiários, independentemente de quem figure formalmente como contratante principal.

Assim, demonstrado que todos sofreram os efeitos da conduta abusiva da Apelante, revela-se legítima a fixação de indenização por dano moral de forma individualizada, em conformidade com o princípio da reparação integral.

Feitas essas considerações,
nego provimento ao recurso e
majoro os honorários advocatícios para 12% do valor da condenação.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 02/09/2025