Tribunal: TJMT
Processo: 1017277-58.2025.8.11.0000
Relator(a): CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-07-16
Data de publicação: 2025-07-23

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1017277-58.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO REGIMENTAL CÍVEL (206)
Assunto:

[Efeito Suspensivo / Impugnação / Embargos à Execução, Liminar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[ANDRE MENESCAL GUEDES - CPF: 021.658.613-57 (ADVOGADO), HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA - CNPJ: 63.554.067/0001-98 (AGRAVANTE), RUBENS RODRIGUES ROCHA - CPF: 064.817.361-53 (AGRAVADO), ELDER PEREIRA DA SILVA - CPF: 990.647.581-15 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME PRESCRITO DURANTE INTERNAÇÃO EM UTI. ABUSIVIDADE. MANUTENÇÃO DA TUTELA ANTECIPADA. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar à operadora de plano de saúde a autorização e custeio de exame de angiotomografia arterial e venosa de membro superior esquerdo, prescrito durante internação hospitalar em unidade de terapia intensiva. O agravado é paciente renal crônico, internado em estado grave e com indicação médica de exame urgente, cuja cobertura foi negada sob fundamento de ausência no rol da ANS.

II. Questão em discussão

A questão em discussão consiste em saber se o plano de saúde pode se recusar a custear exame prescrito durante internação de urgência, sob o argumento de que o procedimento não consta no rol da ANS, mesmo diante da demonstração de necessidade médica imediata e da existência de cobertura para a doença.

III. Razões de decidir

A saúde é direito fundamental assegurado pela CF/1988 (art. 196), e, ao prestador privado que atua em substituição ao Estado, impõem-se os mesmos deveres constitucionais, especialmente diante de situações de urgência. O exame foi prescrito por médico responsável, durante internação hospitalar, em contexto emergencial e com riscos à vida do paciente. A negativa de cobertura é manifestamente abusiva e contrária aos princípios da boa-fé e da função social do contrato.

IV. Dispositivo e tese

Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento: “A operadora de plano de saúde deve custear exame prescrito por profissional habilitado em contexto de urgência, mesmo que não previsto no rol da ANS, desde que haja cobertura para a doença. A negativa de cobertura, nesses casos, configura prática abusiva, passível de controle judicial.”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5º, XXXII, 6º e 196; CC.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1765668/DF, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 29.04.2019.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por Hapvida Assistência Médica Ltda. em face da decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 2ª Vara Cível da Comarca de Poxoréo, que nos autos da ação de obrigação de fazer que lhe move Rubens Rodrigues Rocha, deferiu parcialmente a tutela de urgência para determinar que a ré autorize o autor a submeter-se ao exame de “
Agiotomografia arterial e venosa MSE
” em estabelecimento pertencente à rede credenciada, devendo custear todo o tratamento, no prazo de 48 horas, sob pena de incidência de multa-diária de R$ 1.000,00.

Inconformada, sustenta a agravante, em suma, a ausência dos requisitos para a tutela de urgência, conforme o art. 300 do CPC. Alega a inexistência de obrigatoriedade de cobertura de procedimentos não incluídos no rol da ANS, que, segundo a tese defendida, é taxativo.

Defende a inexistência de violação contratual ou ilegalidade, visto que o procedimento não consta no rol normativo regulador, nem foi pactuado como cobertura adicional. Além disso, aduz risco de grave desequilíbrio econômico-financeiro, caso se mantenha a obrigação de custeio de procedimentos fora do rol.

Requer, liminarmente, a concessão de efeito suspensivo ao recurso para suspender a decisão que deferiu a tutela de urgência, e, ao final, o provimento do agravo para reformar a decisão agravada, afastando a obrigação imposta.

A antecipação da tutela recursal foi indeferida

(id. 290621881).

Comunicação entre instâncias (id. 290723866).

A agravante interpôs agravo interno (id. 296316866).

A parte agravada apresentou contraminuta (id. 299115868).

É o relatório.

Inclua-se na pauta.

Cuiabá, 16 de julho de 2025.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Cinge-se dos autos que Rubens Rodrigues Rocha propôs ação de obrigação de fazer contra a Hapvida Assistência Médica Ltda., em razão da negativa de cobertura de exame médico urgente enquanto se encontrava internada na UTI.

Alega que é paciente renal crônico, com fístula arteriovenosa recém-implantada, e que está internado no CTI do Hospital São Lucas desde a madrugada de 20.03.2025. Requereu a realização de angioTC arterial e venosa de MSE, exame indicado com urgência pelos médicos assistentes, conforme guia de serviço e relatório médico anexados.

Sustenta que, apesar do caráter emergencial do procedimento, a operadora do plano negou a cobertura do exame sob o argumento de que ele não consta no rol obrigatório da ANS. Além disso, não indicou qualquer hospital ou alternativa viável para sua realização, colocando em risco a sua vida e violando a boa-fé contratual, o dever de cobertura em casos de urgência (Lei nº 9.656/1998, art. 35-C) e os direitos do consumidor.

O douto magistrado
a quo

deferiu parcialmente a tutela de urgência para determinar que a ré autorize o autor a submeter-se ao exame de “
Agiotomografia arterial e venosa MSE
” em estabelecimento pertencente à rede credenciada, devendo custear todo o tratamento, no prazo de 48 horas, sob pena de incidência de multa-diária de R$ 1.000,00.

Inconformada, sustenta a agravante, em suma, a ausência dos requisitos para a tutela de urgência, conforme o art. 300 do CPC. Alega a inexistência de obrigatoriedade de cobertura de procedimentos não incluídos no rol da ANS, que, segundo a tese defendida, é taxativo.

Defende a inexistência de violação contratual ou ilegalidade, visto que o procedimento não consta no rol normativo regulador, nem foi pactuado como cobertura adicional. Além disso, aduz risco de grave desequilíbrio econômico-financeiro, caso se mantenha a obrigação de custeio de procedimentos fora do rol.

Requer, liminarmente, a concessão de efeito suspensivo ao recurso para suspender a decisão que deferiu a tutela de urgência, e, ao final, o provimento do agravo para reformar a decisão agravada, afastando a obrigação imposta.

Pois bem. A matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196,
caput
, da C. Federal,
verbis
:

“
A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

Com efeito, embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, na medida em que se permite que essa assistência seja prestada pela iniciativa privada, o particular assume os mesmos deveres do Estado, devendo fornecer assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços.

Além disso, em se tratando de relação cuja defesa encontra-se prevista nos arts. 5º, inc. XXXII e 170, inc. V, da C. Federal, a espécie atrai para si a força dos arts. 47 e 51, da Lei n. 8.078/90, que dispõem que as cláusulas relativas ao fornecimento de produtos ou serviços que estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor são nulas de pleno direito e que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor.

Destarte, não cabe à empresa delimitar quais os tratamentos e materiais necessários na busca da cura de cada doença coberta, principalmente diante do cenário científico que de tempos em tempos descobrem técnicas mais eficientes.

No caso em pauta, há elementos que evidenciam a probabilidade do direito postulado, porquanto os relatórios médicos acostados no id. 188012157 – autos de origem, consignam a gravidade do quadro do agravado e a necessidade da realização do exame, em razão da patologia que a acomete, aliada a piora do quadro, de sorte que se mostra indevida a demora injustificada ou a negativa da operadora de saúde em autorizar o procedimento.

Assim, deve o plano de saúde, se há a previsão de cobertura para determinada doença, garantir todos os meios de tratamento e insumos na busca do tratamento do beneficiário, quando este cumpre com sua obrigação contratual, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente.

Ademais, é firme o entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que “
compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas
” (AgInt no REsp 1765668/DF, 3ª Turma, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 29.04.2019).

Logo, tenho que não se pode negar a necessidade e urgência do exame complementar, visto que tal medida, além de se mostrar desumana, poderá ocasionar o agravamento do quadro clínico do paciente.

Com efeito, é obrigatória a cobertura de atendimento e procedimentos em casos de emergência e urgência pelos planos de saúde, independentemente de estarem ou não previstos no rol da ANS. A negativa de cobertura do exame Angiotomografia arterial e venosa de membro superior esquerdo, prescrito durante a internação em UTI, revela-se manifestamente abusiva, por colocar em risco a vida do paciente e violar os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato. A jurisprudência é pacífica no sentido de que o rol da ANS tem natureza exemplificativa, sendo vedada a recusa de tratamento essencial devidamente prescrito por profissional habilitado.

Nesse sentido, é a jurisprudência deste Tribunal em caso análogo, vejamos:

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – DECISÃO QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA, AUTORIZANDO TRATAMENTO DE RECÉM NASCIDO EM HOSPITAL FORA DA REDE CREDENCIADA E DE ALTO CUSTO – COMPROVAÇÃO DA SITUAÇÃO DE NECESSIDADE E EMERGÊNCIA– DECISÃO MANTIDA – CONFORMIDADE COM PARECER MINISTERIAL –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

"
Revelando-se de urgência/emergência o tratamento buscado, inclusive com indicação de profissional especialista, é obrigação da operadora do plano de saúde custear as despesas, mesmo que o nosocômio seja considerado de alto custo e fora da área de abrangência da prestadora
.”
(RAI n. 1005917-42.2021.8.11.0041, 3ª Câm. Dir. Priv., Rela. Desa. Antônia Siqueira Goncalves, j. 20.04.2022 - negritei).

Em adição, quanto a necessidade do exame complementar a ser empregado para a melhora do paciente, isso será debatido no decorrer do processo, diante disso, ao menos nessa seara inicial, o perigo de dano ao agravado é latente, sob pena de prejudicar sobremaneira o quadro de saúde da autora caso não seja submetido ao exame de forma imediata.

Sob outro aspecto, não há que se falar na irreversibilidade da medida e muito menos em prejuízo, pois, caso negado o pleito da autora, ora agravada, poderá a ré, ora agravante, buscar a indenização pelo dano que, porventura, vier a sofrer.

Portanto, por estes termos e estribado nessas razões, tenho que o
decisum
objurgado está bem posto, devendo ser mantido por seus próprios fundamentos.

De outra banda, o agravo interno interposto restou prejudicado.

Posto isso, conheço do recurso e lhe
NEGO PROVIMENTO
.

Cuiabá, 16 de julho de 2025.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 16/07/2025