Tribunal: TJMT
Processo: 1014949-03.2023.8.11.0041
Relator(a): MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-04-30
Data de publicação: 2025-05-06

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1014949-03.2023.8.11.0041
Classe:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689)
Assunto:

[Efeitos, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). TATIANE COLOMBO]

Parte(s):

[ANNE CAROLINE CAMICIA PEREIRA - CPF: 004.770.691-00 (EMBARGANTE), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), M. C. P. - CPF: 100.149.061-47 (EMBARGANTE), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0262-08 (EMBARGANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0262-08 (EMBARGADO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), ANNE CAROLINE CAMICIA PEREIRA - CPF: 004.770.691-00 (EMBARGADO), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), M. C. P. - CPF: 100.149.061-47 (EMBARGADO), ANNE CAROLINE CAMICIA PEREIRA - CPF: 004.770.691-00 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
EMBARGOS REJEITADOS. UNANIME.

E M E N T A

E M E N T A

RECURSOS DE EMBARGOS DE DECLARAÇÃO
– ACÓRDÃO PROFERIDO EM RECURDOS DE
APELAÇÃO CÍVEL

–

PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – OMI
SSÃO – INOCORRÊNCIA –
ARTIGO 1.022 DO CPC/15

– RECURSOS
REJEITADOS.

1 - Devem ser rejeitados os embargos de declaração opostos por ambas as partes, quando ausentes as omissões apontados pelas partes embargantes e se pretendem rediscutir matéria já apreciada, mormente se houve expressa manifestação no sentido de que a negativa em autorizar o tratamento teria configurado dano moral.

2 - Mesmo nos embargos de declaração com o fim específico de prequestionamento, é necessário observar os limites previstos no artigo 1.022 do CPC/15, impondo-se sua rejeição quando não se verificarem os vícios nele elencados.

3 – Embargos declaratórios rejeitados.-

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

M.C.P., representado pela genitora ANNE CAROLINE CAMICIA PEREIRA e BRADESCO SAÚDE S.A.,
opõem recursos de embargos de declaração (ID’s 258009195 e 258518679), objetivando sanar suposta omissão que estaria maculando o v. acórdão que negou provimento a ambos os recursos de apelação interpostos pelas partes para manter a sentença que “
julgou PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados pelo autor para confirmar a liminar a fim de obrigar o requerido a custear/fornecer todo o tratamento multidisciplinar prescrito para tratamento do Transtorno de Espectro Autista (CID F.840), respeitando os métodos (abordagens) e quantitativos indicados pela médica especialista que o assiste em sua rede credenciada. Na hipótese de indisponibilidade do tratamento na rede credenciada, caberá à ré efetuar o reembolso das despesas comprovadamente mantidas para o tratamento indicado, observados os limites previamente estabelecidos entre as partes no contrato. Em razão da sucumbência recíproca, determinou o pagamento de custas e honorários advocatícios sucumbenciais pro rata e arbitrou os honorários em 15% (quinze por cento) do valor atualizado da causa, nos termos dos artigos 82, §2º e 85, §2º, ambos do CPC/15
”.

(ID 256208194)

O recorrente
M.C.P., representado pela genitora ANNE CAROLINE CAMICIA PEREIRA
sustenta em seus embargos que o v. acórdão deixou de se manifestar sobre os valores que devem ser pagos caso não haja prestador qualificado dentro da rede credenciada ao plano de saúde.

Alega que o reembolso deve se dar de forma integral e não nos limites do contrato quando o tratamento for realizado fora da rede credenciada, uma vez que a embargada não fornece os tratamentos pela rede credenciada.

Por fim, requer o provimento do recurso para sanar os vícios apontados.

Contrarrazões (ID 261048162), pelo desprovimento.

Por sua vez, o embargante BRADESCO SAÚDE S.A.

opõe recurso de embargos de declaração alegando que não há previsão pela ANS para cobertura do procedimento Treino Parental (treinamento dos pais do menor) e, portando, seria excluída tal cobertura.

Aduz que contrato de plano de saúde, tem por finalidade a cobertura dos sinistros e procedimentos dentro dos limites contratuais, portanto, senão houver o atendimento por profissional especializado na rede credenciada, o reembolso se dará nos limites do contrato.

Salienta que em relação a sucumbência recíproca, se faz necessária a correta distribuição dos honorários sucumbenciais, motivo pelo qual os embargos merecem ser acolhidos para sanar esta omissão.

Prequestiona os artigos 421, 422, 757 e 927, todos do CC e artigo 54, § 4º, do CDC.

Ao final, pugna pelo provimento dos embargos.

Nas contrarrazões, o embargado postula pelo desprovimento dos embargos (ID 261953767).

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

VOTO

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Por terem o mesmo objeto – insurgência em relação ao v. acórdão de ID 126070176, os recursos serão analisados conjuntamente.

Pois bem.

De início, cabe ressaltar que os embargos de declaração somente devem ser acolhidos quando verificada a presença na decisão embargada de quaisquer dos requisitos dispostos no artigo 1.022 do CPC/15, quais sejam:
omissão, obscuridade, contradição ou erro material
,
in verbis:

“
Art. 1.022. Cabem embargos de declaração contra qualquer decisão judicial para:

I -
esclarecer obscuridade ou eliminar contradição
;

II -
suprir omissão
de ponto ou questão sobre o qual devia se pronunciar o juiz de ofício ou a requerimento;

III -
corrigir erro material
.

Parágrafo único.

Considera-se omissa a decisão que:

I - deixe de se manifestar sobre tese firmada em julgamento de casos repetitivos ou em incidente de assunção de competência aplicável ao caso sob julgamento;

II - incorra em qualquer das condutas descritas no art. 489, § 1º
.” (g.n.).

Assim, ausentes quaisquer das hipóteses supra, devem ser rejeitados os presentes embargos.

Isto porque,
omissa
é a decisão que deixa de se pronunciar sobre questões criadas pelos demandantes, o que não é o caso dos autos.

Por sua vez, a
obscuridade
se constata “
quando a redação do julgado não for clara, dificultando, pois, a correta interpretação do pronunciamento judicial
”
(MARCATO, Antônio Carlos. Código de Processo Civil Interpretado. São Paulo: Atlas, 2004, p. 1593)
, o que não se evidencia do v. acórdão.

Outrossim, a
contradição
refere-se aos termos utilizados na fundamentação do
decisum
, quando os argumentos utilizados não se compatibilizam entre si; existe “
em razão da incerteza quanto aos termos do julgado, pelo uso de proposições inconciliáveis, podendo acarretar, inclusive, dificuldades a seu cumprimento
”
(MARCATO, Antônio Carlos. Código de Processo Civil Interpretado. São Paulo: Atlas, 2004, p. 1593)
, o que não é a hipótese dos autos, pois todos os pontos atacados nos recursos foram enfrentados de maneira clara, expressa e coerente.

Deveras, o caso dos autos não se amolda a nenhum dos vícios apontados, bem como não há erro de premissa em sua conclusão, considerando que todos os pontos foram enfrentados de maneira coerente e fundamentada (artigo 93, inciso IX, da CF) pelo v. acórdão recorrido, senão vejamos:

“[...]

Extrai-se da petição inicial (ID 234303728), que o autor é dependente da genitora/beneficiária da requerida/apelante por meio do Plano de Saúde Coletivo Empresarial, conforme carteirinha de ID 234303737.

Relatou que o menor foi diagnosticado como portador de Transtorno do Espectro Autista - TEA (CID F.84), apresentando amplo repertório vocal, porém, com dislalia, ecolalia imediata, linguagem com compreensão literal, déficits em desenvolver e manter diálogo, etc, sendo recomendado pela médica que o assiste os tratamentos com psicóloga ABA - 15 horas por semana; fonoaudiologia - 1 sessão por semana; terapia ocupacional - 2 sessões por semana; fisioterapia - 1 hora por semana e fisioterapia motora - 5 horas por semana, sendo tais terapias muito importantes para autonomia e qualidade de vida do autor. Aduziu que os genitores do menor estavam custeando o tratamento, mas com o aumento significativo das horas, não tiveram mais condições financeiras para o pagamento das terapias, sendo necessário compelir a ré ao cumprimento da prestação de serviços.

Assim, ajuizou a presente ação requerendo fosse determinado à requerida autorizar/custear o tratamento prescrito, com os profissionais que já acompanham o menor, conforme solicitado pelo médico, vendando a cobrança de coparticipação. Ao final, requereu a procedência da ação para condenar a ré à obrigação de custear/autorizar o tratamento indicado, com o fornecimento dos materiais e insumos necessários.

No ID 234303742, foi deferida parcialmente a tutela de urgência pleiteada para que a ré autorizasse e custeasse o tratamento multifuncional indicado na rede credenciada, no prazo de 5 (cinco) dias, vedando-se qualquer limitação de ordem quantitativa.

Dessa decisão, a parte requerida interpôs o agravo de instrumento nº 1013685-74.2023.8.11.0000, o qual foi desprovido.

Na contestação, a requerida alegou a inexistência de ato ilícito, eis que o seguro constitui um contrato de reembolso nos limites contratualmente estabelecidos, de despesas médico-hospitalares. Aduziu que a Clínica do Bem e a Clínica Plenitude são suas credenciadas, nas quais pode o autor realizar o seu tratamento. Ao final, pugnou pela improcedência dos pedidos.

Ao decidir, a magistrada singular, Dra. Ana Paula V. C. Miranda, julgou parcialmente procedente a ação, nos termos relatados.

Pois bem.

In casu, destaca-se que as operadoras de planos de saúde estão enquadradas no conceito de fornecedor, previsto no artigo 3º do CDC, sendo seus conveniados considerados consumidores, para todos os fins de direito.

Desta feita, não há falar-se em prevalência da Lei nº 9.656/98 em detrimento da legislação consumerista.

Cuida-se inclusive de matéria sumulada: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde” - Súmula 469 do STJ.

Assim, conquanto seja lícito à empresa prestadora de assistência à saúde estabelecer limites em suas avenças, tratando-se de relação de consumo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor e de modo a não comprometer a natureza e finalidade do contrato.

Observa-se que o autor, nascido em 26/03/2019, comprovou ser portador de Transtorno do Espectro Autista (CID: F84/F80), conforme laudo de ID 234303731, indicando a necessidade de submeter-se a tratamento multidisciplinar com PSICÓLOGA ABA 15 horas SEMANAL, Treino Parental 1 hora por semana, FONOAUDIOLOGIA 1 SESSÃO semanais, TERAPIA OCUPACIONAL 2 SESSÃO semanais, FISIOTERAPIA 1 hora por semana, FISIOTERAPIA MOTORA 5 horas por semana.

Acerca da matéria, a Segunda Seção do STJ sufragou o entendimento segundo o qual, em regra, o Rol da ANS é taxativo, desobrigando, assim, as operadoras e seguradoras de saúde ao custeio de tratamentos, procedimentos, terapias, medicamentos, lá não previstos expressamente, e o tratamento pretendido pelo agravado não constava do referido rol. Ocorre que logo após a decisão da colenda Corte, a Agência Nacional de Saúde aprovou a Resolução nº 539 de 23/06/2022, com vigência a partir de 01/07/2022, ampliando o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde previstos na RN 465/2021, para incluir o tratamento multidisciplinar para portadores de Transtornos do Espectro Autista - CID F-84 e para tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, conforme abaixo se transcreve:

“Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização do procedimento sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento. Art. 2º O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação:

"Art. 6º (...)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Art. 4º Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (
www.gov.br/ans
).

Art. 5º Esta Resolução entra em vigor no dia 1º de julho de 2022.” (g.n.)

Observa-se que o art. 6º, § 4º, dispõe que para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento dos portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

No caso dos autos, salienta-se que o atendimento do segurado/beneficiário em clínica não credenciada somente será possível em casos de emergência, quando não haja clínicas aptas a realizar os procedimentos necessários à sua terapia, ou seja, é uma medida extremamente peculiar e cabível apenas em hipóteses muito restritas, para garantir a preservação do equilíbrio do contrato.

A princípio, os limites do contrato devem ser respeitados, a fim de se manter o equilíbrio financeiro da administradora do plano de saúde, uma vez que para cada tipo de plano de assistência médico-hospitalar, há um cálculo atuarial diverso. Desse modo, embora parte autora tenha alegado é necessário manter o menor nas terapias que ele já faz, em razão de ter obtido excelentes prognósticos, com grande evolução, motivo pelo qual entende que não há falar na substituição dos profissionais ou ser encaminhado para a rede credenciada, nota-se dos autos que não houve negativa do tratamento por parte da operadora apelada, mas sim a indicação de que as terapias sejam realizadas com profissionais e clinicas da rede credenciada ao plano de saúde.

Além disso, o contrato entabulado entre as partes prevê que os procedimentos em saúde deverão ser realizados em rede própria, credenciada, e não por livre escolha do beneficiário. Ademais, verifica-se que a operadora BRADESCO SAÚDE (ID 234305203), indicou duas clínicas para a realização das terapias, caso a parte autora tenha preferência por profissional de sua livre escolha, mediante reembolso, conforme contrato firmado pelas partes.

Salienta-se que os profissionais que atuam na rede credenciada são aptos a fornecer os tratamentos pleiteados pelos métodos convencionais, o que não trará prejuízos ao menor, uma vez que os profissionais que trabalham com crianças autistas possuem habilidade de realizar mudanças e estratégias.

Logo, o tratamento deverá ser realizado na rede credenciada da requerida/apelada, porém, se o autor optar por realizar o tratamento particular, ou seja, fora da rede credenciada, deverá ser observado o reembolso do valor constante da tabela.

Nesse sentido, transcrevo ementa de minha relatoria: RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE – DEFERIMENTO DE TUTELA DE URGÊNCIA – PACIENTE COM AUTISMO – TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO ESPECIALISTA – COBERTURA NO LIMITE DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE CONTRATADO – IMPOSSIBILIDADE DE REEMBOLSO INTEGRAL DOS VALORES DESPENDIDOS – RECURSO DESPROVIDO. A operadora do plano de saúde deve responder pelo reembolso das despesas do montante despendido pelo autor no seu tratamento até o limite dos valores praticados pela tabela do plano contratado. Descabido o reembolso integral dos valores despendidos, sob pena de desequilíbrio do contrato, e em atenção aos princípios da razoabilidade, da boa-fé objetiva e da função social dos contratos, de ser mantida a cláusula contratual que embora restrinja atendimento ao usuário, encontra-se redigida de forma clara e devidamente informada ao contratante. - (TJ/MT, N.U 1010298-56.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/08/2020, publicado no DJE 02/09/2020) portanto, não há falar em condenação da requerida em danos materiais, motivo pelo qual, neste ponto, a sentença deve ser reformada para que seja realizado o reembolso, observada a tabela do plano de saúde.

Assim, não há falar em pagamento direito ao prestador de serviço, uma vez que o contrato de plano de saúde prevê expressamente o reembolso de acordo com os limites contratuais, notas fiscais apresentadas.

No que diz respeito ao treino parental (trabalho com os pais), a fim de dar suporte aos responsáveis por intervenções que beneficiam a criança com autismo, ressalta-se que deve ser mantida e realizada apenas em consultórios e/ou clínicas, sendo vedado sua realização em ambiente domiciliar ou escolar, bem como se realizado por profissionais não credenciados ao plano de saúde, deve ser limitado à cobertura prevista no contrato, conforme previsto no art. 12, inc. VI, da Lei nº 9656/98.

Ante o exposto, nego provimento a ambos os recursos.

Por fim, majoro os honorários advocatícios em 20% sobre o valor atualizado da causa (artigo 85, § 2º, do CPC/15).

É como voto.-

No que diz respeito a sucumbência recíproca, tendo em vista que ambos os recursos foram desprovidos e a sentença foi mantida, mantem-se a condenação pro rata, ou seja, 50% para cada parte.

Como se nota, as questões suscitadas pelas partes nestes embargos de declaração foram todas decididas e devidamente fundamentadas, não merecendo prosperar a pretensão de alteração do v. acórdão, o qual analisou todo o conjunto probatório dos autos e os dispositivos legais aplicáveis ao caso.

In casu
, não se verifica qualquer omissão, contradição, obscuridade ou erro no v. acórdão, tendo apreciado a hipótese dos autos de acordo com o firme entendimento jurisprudencial.

Com efeito, a decisão recorrida não incorreu em omissão, tendo apreciado a hipótese dos autos de acordo com o conjunto probatório, inclusive foram citados os ID’s constantes no processo, bem como remansosa jurisprudência em relação à ausência do dano moral, tendo em vista que, no caso, não restou demonstrado que os direitos de personalidade, tais como sua honra, dignidade e intimidade da embargante teriam disso violados.

Ademais, a ausência de manifestação expressa sobre dispositivos de lei ou súmula, não é suficiente para caracterizar omissão, bastando o enfrentamento das teses jurídicas a ela relacionadas.

Não obstante a parte embargante haver sustentado a ocorrência de vícios no v. acórdão, de plano se constata que sua intenção, em verdade, é de ver reapreciado o mérito, seja quanto à tentativa de acolhimento do dano moral, seja pela ilegitimidade da parte requerida.

Portanto, se as partes embargantes não concordam com tal entendimento, devem utilizar-se dos meios processuais cabíveis.

Por conseguinte, ainda que tenham os embargos declaratórios a finalidade específica de prequestionamento, devem ser preenchidos os requisitos do mencionado dispositivo legal, sob pena de rejeição.

Assim, se o aresto embargado foi bem fundamentado e se a manifestação pleiteada já se encontra no corpo do acórdão discutido, torna-se desnecessária a reedição do julgado, mormente em vista dos entendimentos jurisprudenciais nele colacionados.

Ante o exposto,
rejeito ambos os recursos de embargos de declaração
.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 30/04/2025