Tribunal: TJMT
Processo: 1012905-74.2024.8.11.0041
Relator(a): SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão julgador: SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-04-22
Data de publicação: 2025-04-28

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1012905-74.2024.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES]

Parte(s):

[EDYR BISPO SANTOS - CPF: 138.289.671-91 (APELADO), FABIOLA COLINO BISPO SANTOS - CPF: 720.211.951-04 (ADVOGADO), ANA PAULA FISCHER CAVALCANTE - CPF: 024.852.931-55 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), EDYR BISPO SANTOS - CPF: 138.289.671-91 (APELADO), ANA PAULA FISCHER CAVALCANTE - CPF: 024.852.931-55 (ADVOGADO), FABIOLA COLINO BISPO SANTOS - CPF: 720.211.951-04 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO DE EDYR BISPO SANTOS E PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO DE UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

E M E N T A

APELANTE
S
:

EDYR BISPO SANTOS
/
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE

TRABALHO
MEDICO

APELADO
S
:

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO
MEDICO
/
EDYR BISPO SANTOS

EMENTA. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA ROBÓTICA. PROCEDIMENTO PRESCRITO POR MÉDICO CREDENCIADO. NEGATIVA DE REEMBOLSO. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. RESPONSABILIDADE DA OPERADORA. REEMBOLSO DEVIDO. DANO MORAL AFASTADO. PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO DA RÉ. DESPROVIMENTO DO RECURSO DO AUTOR.

I. CASO EM EXAME

Recursos de apelação interpostos por plano de saúde (UNIMED CUIABÁ) e beneficiário (EDYR BISPO SANTOS) contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, para condenar a operadora ao reembolso de despesas médico-hospitalares relativas à realização de cirurgia robótica e ao pagamento de danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A controvérsia reside na análise da abusividade da negativa de reembolso de cirurgia robótica, indicada por médico credenciado, com fundamento na ausência do procedimento no rol da ANS, e na existência ou não de dano moral decorrente da negativa.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. É aplicável ao caso o Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento pacificado pela Súmula 608 do STJ, não prevalecendo a tese da exclusividade da Lei 9.656/1998.

4. O rol da ANS possui caráter exemplificativo, sendo devido o custeio de procedimento prescrito por médico habilitado, cuja eficácia é reconhecida por evidências científicas, especialmente diante da condição clínica do paciente idoso, com comorbidades e histórico de câncer.

5. Comprovada a indicação médica e a inexistência do procedimento na rede credenciada, é cabível o reembolso das despesas com base na boa-fé contratual e proteção da saúde do consumidor.

6. A negativa de reembolso, no entanto, não configura, por si só, abalo moral indenizável, pois ausente demonstração de ofensa relevante à personalidade do autor.

7. Sentença parcialmente reformada apenas para afastar a condenação por danos morais. Mantido o reembolso das despesas médicas.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso do autor desprovido. Recurso da ré parcialmente provido.

Tese de julgamento: “É abusiva a negativa de cobertura, ainda que a título de reembolso, de procedimento cirúrgico prescrito por médico credenciado, sob a alegação de ausência no rol da ANS, desde que presente a indicação médica fundamentada e ausência de alternativa viável na rede credenciada. A negativa de reembolso, por si só, não enseja reparação por danos morais.”

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998,
arts
. 10, §12 e §13; Código de Defesa do Consumidor,
arts
. 6º, VIII, e 47.

Jurisprudência relevante citada: STJ,
AgInt
no
AREsp
1442296/SP; STJ,
AgInt
no
AREsp
1514104/RS; STJ,
EDcl
no
AgInt
no
AREsp
1514104/RS; TJMT, Apelação Cível 1000381-38.2019.8.11.0003; TJMT, Apelação Cível 1014603-28.2018.8.11.0041.

Resolução relevante: CFM n.º 2.311/2022.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA
.

Egrégia Câmara:

Trata-se de recursos de Apelação Cível, interpostos por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e por EDYR BISPO SANTOS, contra sentença (ID.
272196917
), proferida pelo Juízo da 8ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá-MT, que julgou parcialmente procedentes os pedidos
formulados na Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, para
:

“
Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por
Edyr
Bispo Santos em face de Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico, aduzindo, em síntese, que foi diagnosticado com hérnias
supraumbilicais
(
paramediana
esquerda e direita), sendo portador de comorbidades e recente operado para retirada de
adenanocarcinoma
(neoplasia maligna) da próstata, câncer CID C61, onde foi indicada cirurgia pelo
medico
Dr. Juliano Blanco Canavarros, cirurgia robótica para melhor tratamento do paciente, minimizando os riscos a vida.

Alega que por ser beneficiário do plano de saúde oferecido pela empresa requerida, foi realizado o procedimento ocasionando despesas
medicas
, uma vez que o serviço não estava disponível da rede credenciada da Unimed Cuiabá.

A inicial veio instruída com diversos documentos.

O pedido de justiça gratuita foi deferido id 149575065.

Tentativa de conciliação infrutífera (Id. 162594148).

Ato seguinte a Unimed Cuiabá apresentou contestação, defende acerca da legalidade da negativa do procedimento, visto que não há previsão no rol da ANS e que a

existência de prescrição médica não justifica a imposição de cobertura de todo e qualquer tratamento.

Alegou ainda que não houve eventual descumprimento contratual, sendo assim, não há dever de indenizar por dano moral.

O autor apresentou impugnação à contestação, refutando todas as alegações da requerida (Id. 165687982).

Instadas as partes acerca das provas que pretendiam produzir, a parte autora pugnou pelo julgamento antecipado (Id. 167779569), enquanto a ré requereu a expedição de ofício a ANS a fim de dirimir questão relacionada à obrigatoriedade de cobertura assistencial dos tratamentos especificamente pelos métodos solicitados e a
pericia
médica (Id. 169559905).

Os autos vieram conclusos.

É o relatório. Decido.

Ao analisar o feito verifico que este admite o julgamento no estado em que se encontra, na medida em que desnecessária se mostra a produção de outras provas, além da prova documental já existente nos autos (art. 347, CPC).

A propósito, entendo que não há necessidade de produção de prova pericial postulada pela ré, haja vista que a indicação e necessidade do tratamento indicado por médico de confiança do paciente é matéria exclusivamente de direito. Do mesmo modo, indefiro o pedido de expedição de Ofício à ANS feita pela requerida, uma vez que cabe ao réu o ônus de comprovar os fatos alegados.

Vale ressaltar que o Código de Processo Civil adotou o princípio do livre convencimento do juiz, de sorte que cabe a ele, como destinatário da prova, verificar a real necessidade de outros elementos para formação do próprio convencimento.

Com efeito, o juiz é o destinatário das provas cabendo a ele determinar, de ofício ou a requerimento das partes, as diligências necessárias ao julgamento do mérito, podendo, por consequência, indeferir ou dispensar aquelas que se mostrem inúteis ou meramente protelatórias. Nesse sentido:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PROCEDÊNCIA –

PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA – REJEIÇÃO - PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – FONAUDIOLOGIAE PSICOLOGIA PELO MÉTODO ABA, TERAPIA OCUPACIONAL PELO MÉTODO BOBATH, MUSICOTERAPIA, FISIOTERAPIA E EQUOTERAPIA (CID 10 F.84-0) – NEGATIVA DE COBERTURA – DESCABIMENTO – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA AUTISMO INFANTIL INCORPORADO AO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE Nº 539/2022 DA ANS – DANO MORAL – INEXISTÊNCIA – ADVOCATICIOS FIXADOS EM CONFORMIDADE COM O ARTIGO 85, § 2º, DO CPC/15 - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Rejeita-se a preliminar de cerceamento de defesa pela ausência de produção de prova pericial, eis que o juiz é o destinatário das provas, cabendo a ele aferir sobre a necessidade ou não de sua realização, podendo determiná-las inclusive de ofício, nos termos do art. 370 do CPC/15, mormente no caso em que os documentos juntados aos autos são suficientes para embasar o seu convencimento. Deve ser mantida a cobertura do tratamento do beneficiário se abrangido pela Resolução Normativa nº 539, de 23/06/2022 que alterou a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24/022021, para dispor em seu art. 6º, § 4º, a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários
portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, devendo a operadora oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (
AgInt
no REsp 1270321/RS;
AgInt
no REsp 1790810/SP e
AgInt
no REsp 1812237/SP). (N.U 1046234-19.2020.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/11/2023,
Publicado
no DJE 23/11/2023)
[Destaquei
].

Nesse contexto, devidamente cabível o julgamento antecipado da lide, nos termos do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil, não
havendo, salvo
melhor juízo, a necessidade de produção de outras provas, uma vez que os documentos juntados aos autos são suficientes para o deslinde do feito.

Do mérito:

No caso em testilha, a parte autora objetiva o reembolso do tratamento cirúrgico devido ao diagnóstico de hérnias
supraumbilicais

paramedianas
direita e esquerda, além de indenização a título de danos morais, relatando que foi vítima de conduta ilícita perpetrada pela requerida, ante sua negativa em custear o tratamento indicado pelo médico, o que caracteriza a responsabilidade objetiva da requerida face à prestação de serviço defeituosa.

A relação tratada nestes autos deve ser regida pelas normas do Código de Defesa do Consumidor, que têm por objetivo preservar o equilíbrio e proporcionalidade das relações obrigacionais e/ou contratuais entre fornecedor/consumidor, porquanto as partes amoldam-se perfeitamente aos conceitos de fornecedor de produtos/serviços e destinatário final daqueles, nos termos dos artigos 2º e 3º do referido Códex.

Além disso, envolvendo a demanda questões de consumo, é de se inverter o ônus da prova em favor do consumidor, com suporte no art. 6º, inciso VIII, do CDC, visando assegurar-lhe o direito fundamental ao contraditório e a facilitação da defesa dos seus interesses, que tem natureza constitucional, o que, todavia, não afasta o ônus do autor de provar os fatos constitutivos do seu direito.

Vale destacar que o contrato em questão é notoriamente de adesão, modalidade de contrato essa em que não há espaço para o aderente discutir ou modificar cláusulas restritivas de cobertura, posto que estabelecidas
unilateralmente pela administradora do plano de saúde, no caso, a parte requerida.

Dessa forma, por se tratar de relação de consumo, as normas contratuais devem ser interpretadas de forma favorável ao consumidor, nos termos do art. 47 do CDC: “As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.”

Ressalte-se, por fim, que a saúde, como bem relevante à vida e à dignidade da pessoa humana, foi elevada pela atual Constituição da República à condição de direito fundamental do homem, impondo às administradoras de plano de saúde o dever de agir com boa-fé, tanto na elaboração, quanto no cumprimento do contrato.

Ocorre que não cabe ao plano de saúde interferir na relação médico/paciente, cabendo ao profissional que o assiste eleger o tratamento mais adequado. Assim, subsistem como suficientes os motivos para se determinar à ré que cubra o procedimento recomendado para realização do tratamento prescrito pelo médico do autor. Isso porque, se trata de pessoa idosa já
recém operado
de câncer e com diagnóstico hérnia
supraumbilicais
e o médico optou por um procedimento menos agressivo, inclusive, com maior probabilidade de sucesso.

A operadora do plano de saúde não está autorizada a fazer a escolha do método mais adequado para o tratamento da doença do requerente, pois isso compete ao profissional de medicina. Solicitado pelo médico especialista, deve ser coberto o tratamento, na forma prescrita e com os materiais necessários.

Conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça “o contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura”. (STJ,
AgInt
no
AREsp
n. 622.630/PE, Relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma,
DJe
18/12/2017).

Ademais, a negativa em fornecer e ressarcir o tratamento prescrito pelo médico responsável pelo paciente, ora autor, desvia a finalidade do contrato, que é a proteção à vida e à saúde.

É certo que as operadoras de planos de saúde podem regular as doenças que terão cobertura pelo plano, mas não podem restringir a forma e/ou material a ser utilizado para o tratamento, uma vez que esta esfera é atribuída ao médico responsável pelo tratamento do paciente. Neste caso, em havendo no contrato firmado entre as partes cláusula de exclusão e/ou
limitação quanto ao custeio dos procedimentos solicitados pelo médico do autor, esta deve ser declarada abusiva.

Nesse sentido:

OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – COBERTURA DE TRATAMENTO ONCOLÓGICO – NEGATIVA INJUSTIFICADA – MEDICAMENTO E EXAME PARA TRATAMENTO DE CANCER – ABUSIVIDADE VERIFICADA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E Á SAÚDE – DANO MORAL – OCORRÊNCIA – QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO – HONORÁRIO RECURSAL – RECURSO DESPROVIDO. A teor do verbete sumular n. 608 do STJ, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Conforme a jurisprudência do c. STJ, a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa. Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente, sendo irrelevante o fato de não constar no rol da ANS. O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando se apresenta adequado com a realidade do caso concreto. Em razão do trabalho adicional empregado pelo advogado, da natureza e da importância da causa,
majoramse
os honorários advocatícios, nos moldes do art. 85, §11, do CPC. (N.U 1002283- 94.2019.8.11.0045, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/06/2023,
Publicado
no DJE 16/06/2023)
[Destaquei
].

“EMBARGOS DE DECLARAÇÃO 1026417-03.2019.8.11.0041

EMBARGANTE: ROGERIO MEDEIROS PARRA EMBARGADOS: UNIMED

DE LONDRINA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e UNIMED CUIABA

COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM

RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE TUTELA PROVISÓRIA – PLANO DE

SAÚDE – NEGATIVA DE EXAMES/CONSULTAS/PROCEDIMENTO E COBRANÇA

DOS SEUS VALORES NAS MENSALIDADES – PROCEDÊNCIA –CONTRATO NÃO

ADAPTADO – INAPLICABILIDADE DA LEI N° 9.656/98 – PLANO DE
SAÚDE

ANTERIOR À LEI Nº 9656/98 – TEMA 123/STF JULGADO EM REPERCUSSÃO

GERAL – RECURSOS PROVIDOS – ERRO DE PREMISSA – CONSTATAÇÃO – FATO

SUPERVENIENTE – ARTIGO 493 DO CPC/15 – ADAPTAÇÃO DO PLANO DE

SAÚDE – INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – NEOPLASIA

DE CÓLON EM ESTADIAMENTO – NEGATIVA DE

EXAMES/CONSULTAS/PROCEDIMENTO – INDICAÇÃO MÉDICA – NEGATIVA DE

AUTORIZAÇÃO – COBERTURA DEVIDA – DANO MORAL – NÃO CONFIGURAÇÃO

– EMBARGOS ACOLHIDOS PARA DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO DE

APELAÇÃO. Se após o julgamento do acórdão embargado – em que o provimento do

recurso das demandadas ocorreu em razão de o contrato de plano de saúde do autor ter

sido firmado antes da edição da Lei nº 9.656/98, sem necessária a migração do plano

(adaptação à nova lei) – sobrevier aos autos notícia de que houve a adaptação do plano

de saúde pelo autor antes da decisão (fato superveniente), impõe-se no caso, ao menos

em relação à obrigação de fazer, a aplicação do artigo 493 do CPC/15. Nesse caso,

portanto, o contrato de plano de saúde está submetido ao Código de Defesa do

Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolve típica relação de

consumo. Assim, na espécie, incide o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação

das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor. Nesse contexto,

prescrito pelo médico responsável os procedimentos e exames, mostra-se indevida a

negativa da operadora do plano de saúde em autorizar ou limitar o tratamento de

imediato. A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral,

por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua

interpretação contratual. Precedentes do STJ (
AgInt
no REsp 1270321/RS;
AgInt
no

REsp 1790810/SP e
AgInt
no REsp 1812237/SP
).-
(N.U 1026417-03.2019.8.11.0041,

CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE

ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/09/2023,
Publicado
no

DJE 05/10/2023)
[Destaquei
].

Desta forma, a ré tem a obrigação em custear o tratamento ao autor.

Comprovada a recusa indevida da ré em reembolsar o custeio do tratamento indicado pelo

médico, a condenação por dano moral é medida que se impõe.

Não é difícil constatar a ocorrência do dano moral, que adveio da recusa

na cobertura do tratamento prescrito ao autor e, ainda, os transtornos gerados. Primeiro

porque o autor teve seu pedido indevidamente negado pela via administrativa, e depois,

porque para ver o seu direito ser atendido, teve de acionar a Justiça, causando transtornos, inclusive, suscetível de agravar mais a saúde do paciente, afetando sua personalidade, honra e integridade.

Sobre o tema é pacífica a jurisprudência do STJ:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. NEGATIVA DE COBERTURA. ANS. ROL. MITIGAÇÃO. HIPÓTESES. DANOS MORAIS. CABIMENTO. 1. Na hipótese, busca-se definir a natureza do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), se exemplificativo ou taxativo. 2. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. Precedente. 3. A jurisprudência deste Tribunal Superior é no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home
care
) como alternativa à internação hospitalar, quando o conjunto de atividades prestadas em domicílio é caracterizado pela atenção em tempo integral ao paciente com quadro clínico mais complexo e com necessidade de tecnologia especializada. 4. Conforme entendimento firmado pelas Turmas de Direito Privado do Superior Tribunal de Justiça, a recusa indevida e injustificada, pela operadora do plano de saúde, em autorizar a cobertura necessária para tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja a reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia do beneficiário. 5. Agravo interno não provido.” (STJ,
AgInt
no REsp n. 2.031.628/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas
Cueva
, Terceira Turma, julgado em 16/10/2023,
DJe
de 19/10/2023) [Destaquei].

Assentada a responsabilidade pelo dano moral, mister se faz examinar os critérios para se aferir o valor indenizatório devido, uma vez que a apuração do quantum do dano moral trata-se de matéria polêmica e
por vezes dificílima
de enfrentar, de sorte que a doutrina e a jurisprudência ainda não construíram critérios objetivos e seguros para tanto.

O ressarcimento pelo dano moral decorrente de ato ilícito é uma forma de compensar o mal causado e não deve ser usado como fonte de enriquecimento ou abusos. Dessa forma a sua fixação deve levar em conta o estado de quem o recebe e as condições de quem paga.

Neste contexto, em observância aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade e, considerando as condições
econômicas financeiras
da parte autora e da requerida e os transtornos sofridos pela parte autora, entendo justa a indenização a título de danos morais na importância de R$ 3.000,00 (três mil reais)
.

Ante o exposto, nos termos do art. 487, inciso I, do Código de Processo

Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos iniciais formulados na

presente ação para:

a) CONDENAR a requerida ao ressarcimento ao autor no valor de R$

9.500,00 (nove mil e quinhentos reais), cujo valor deverá ser acrescido de juros de mora de

1% ao mês a partir da citação e correção monetária pelo INPC a partir da data desta sentença

(Súmulas 54 e 362-STJ).

b) CONDENAR a requerida ao pagamento de indenização a título de

danos morais no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), cujo valor deverá ser acrescido de

juros de mora de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária pelo INPC a partir da

data desta sentença (Súmulas 54 e 362-STJ).

Condeno a requerida ao pagamento das custas e despesas processuais,

além de honorários advocatícios os quais, atento às diretrizes traçadas pelo art. 85, § 2º, do

CPC, fixo em 10% sobre o valor da condenação.
”

Em suas razões recursais (ID.
272196923
),
o
autor, EDYR BISPO SANTOS, pleite
ia
a
majoração do valor da indenização por danos morais
ao patamar de R$ 10.000,00 (dez mil reais) e fixação
do honorários sucumbenciais
em 20%
sobre o valor da condenação
;

P
or sua vez,
a
UNIMED CUIABÁ

também interpõe apelação (ID.
272196925
) sustenta
ndo
, em síntese
a a
usência de cobertura contratual para cirurgia robótica, por se tratar de procedimento não incluído no rol da ANS
e i
nexistência de dano moral indenizável
.

A
s
parte
s
apelada
s
apresenta
ra
,
contrarrazões (ID.
272196927
e
272196928
), nas quais
r
ebate
m
os argumentos do apelante adverso
.

Dispensado o Parecer Ministerial em razão da matéria e da ausência de interesse de incapaz.

Ambos os recursos são tempestivos

e o preparo
recursal por parte da ré
foi
devidamente comprovado (ID.
272387368
)
,
já o
preparo recursal do autor
é
dispensado diante do deferimento da gratuidade de justiça
.

É o relatório.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador

V O T O R E L A T O R

APELANTES:

EDYR BISPO SANTOS
/
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE

TRABALHO
MEDICO

APELADOS:

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO
MEDICO
/
EDYR BISPO SANTOS

VOTO

Egrégia Câmara:

Inicialmente, verifico a presença dos requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal.

Reitero que se trata de recursos de Apelação Cível, interpostos contra sentença proferida pelo Juízo da 8ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá-MT, que, na Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, julgou parcialmente procedentes os pedidos do autor, determinando o reembolso das despesas médicas no valor de R$ 9.500,00 e fixando indenização por danos morais no montante de R$
3
.000,00.

Passo à análise dos recursos interpostos.

1. Recurso d
a

Ré -
UNIMED CUIABÁ

I –

PRELIMINAR
:
Legislação Aplicável à Espécie (Princípio da Especialidade)

A UNIMED sustenta, em sede
“preambular”
, que a análise da obrigação contratual deve observar, com primazia, os ditames da Lei n.º 9.656/1998, a qual regula especificamente os contratos de planos privados de assistência à saúde, em detrimento das normas do Código de Defesa do Consumidor, sob o argumento do princípio da especialidade.

A tese, contudo,
não merece acolhida
.

Cumpre ressaltar que o Superior Tribunal de Justiça, órgão uniformizador da interpretação infraconstitucional, editou a
Súmula nº 608
, com o seguinte teor:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Logo, é pacífico que as normas consumeristas incidem sobre os contratos de plano de saúde, inclusive os firmados com cooperativas médicas, como é o caso da UNIMED, não havendo que se falar em exclusão da aplicação da Lei nº 8.078/1990, mas sim em interpretação sistemática e complementar entre esta e a Lei nº 9.656/1998, observando-se os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da vulnerabilidade do consumidor.

Assim sendo, rejeita-se a preliminar suscitada, com a devida apreciação da controvérsia no âmbito do Direito Contratual e do Direito do Consumidor, conforme sedimentado pela jurisprudência do STJ.

II –

MÉRITO

Alegação de Ausência de Cobertura por se tratar de Procedimento não previsto no Rol da ANS

A apelante sustenta que
a
sentença deve ser reformada, uma vez que não há ilicitude no ato
de
negar
a
PCT cirurgia assistida por via Robótica não inserido no rol da ANS para o caso d
o
Apelad
o
, com base na lei 9.656/98 e cláusula contratual vigente entre as partes.

Sobre o tema,
é
cediço que a assistência suplementar à saúde compreende todas as ações necessárias para a prevenção da doença e para a recuperação, manutenção e reabilitação da higidez física, mental e psicológica do paciente (art. 35-F da Lei nº 9.656/1998).

Dessa maneira, a cobertura assistencial obrigatória abrange, caso haja indicação clínica, os insumos necessários para realização de procedimentos cobertos, incluídos os medicamentos imprescindíveis para a boa terapêutica do usuário (
arts
. 7º, parágrafo único, e 17 da Resolução Normativa nº 387/2015 da Agência Nacional de Saúde Suplementar).

Outrossim
, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da ANS, reputando abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. RECUSA DE COBERTURA A PROCEDIMENTO PRESCRITO PELA EQUIPE MÉDICA. ABUSIVIDADE. ALEGAÇÃO DE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. IRRELEVANTE. ENUMERAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. PRECEDENTES. DANO MORAL CONFIGURADO. REVISÃO SÚMULA 7/STJ. 1. Descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do usuário do plano de saúde. 2.
O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo
. 3. Verificado pela Corte de origem, com suporte nos elementos probatórios dos autos, que a recusa da operadora do plano de saúde em custear o tratamento para o câncer em estado avançado ocasionou danos morais. 4. O acolhimento do recurso, quanto à inexistência de dano moral, demandaria o vedado revolvimento do substrato fático-probatório constante dos autos, a teor da Súmula 7/STJ. 5. Agravo interno não provido (STJ-3ª T.,
AgInt
no
AREsp
1442296/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso
Sanseverino
, julgado em 23/03/2020,
DJe
25/03/2020)
– Grifo Nosso

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. VÍCIO DO ART. 1.022 DO CPC/2015. ERRO
MATERIAL.OCORRÊNCIA. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO ACOLHIDOS, SEM ATRIBUIÇÃO DE EFEITOS INFRINGENTES. 1. É de se reconhecer que o aresto embargado incorreu em erro material, pois, ao contrário do que constou no item 2 da respectiva ementa, verifica-se que, na verdade, o
acórdão proferido pelo Tribunal de origem guarda consonância com a jurisprudência desta Corte Superior, no sentido de ser inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento de enfermidade prevista contratualmente, sob o argumento de não constar no rol de procedimentos da ANS, visto que este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor
. Precedentes. 2. Embargos de declaração acolhidos, para suprir o erro material apontado, sem atribuição de efeitos infringentes (STJ-3ª T.,
EDcl
no
AgInt
no
AREsp
1514104/RS, Rel. Min. Marco Aurélio
Bellizze
, julgado em 09/03/2020,
DJe
13/03/2020).
– Grifo Nosso

Isso porque compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o tratamento, mas, sim, custear as despesas
de acordo com a melhor técnica
.

(
AgInt
no
AREsp
1181628/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 06/03/2018,
DJe
09/03/2018)

Na hipótese, o autor, ora apelando,
foi diagnosticado com hérnias
supraumbilicais
(
paramediana
direita e
paramediana
esquerda
) e hernia umbilical
(ID.
272196859 - Pág. 6
), sendo
indic
ado pelo
Dr. Juliano Blanco Canavarros, médico conveniado da Unimed
,
a cirurgia robótica como o melhor tratamento para o paciente, minimizando os riscos à sua vida
.

Segundo o médico especialista
: -
“
devido a idade e histórico de comorbidade do paciente, indico cirurgia robótica, apresentando como meio adequado ao tratamento do paciente visando obter um melhor resultado no procedimento cirúrgico, minimizando os riscos de sangramento, menor estadia hospitalar e recuperação mais rápida do paciente
.”

No tocante ao quadro de saúde do apelado, há notícia de que
é portador de
i
nsuficiência respiratória DPOC (
Broncopatia
inflamatória crônica -
asma)
; a
rritmia
; d
islipidemia
;
ICO crônica
; i
mplantes de
stents
coronarianos
; e passou por r
ecente cirurgia para retirada de
adenanocarcinoma
(neoplasia maligna) da próstata, câncer CID C61
.

Referente ao procedimento robótico,
convém registrar que
o art. 12 da RN n.º 465/2021 dispõe que:

“Os procedimentos realizados por laser, radiofrequência, robótica,
neuronavegação
ou outro sistema de navegação, escopias e técnicas minimamente invasivas somente terão cobertura assegurada quando assim especificados no Anexo I.”

Contudo, com a entrada em vigor da Lei n.º 14.454/2022, que alterou o §12 do art. 10 da Lei dos Planos de Saúde (Lei n.º 9.656/1998), restou expresso que o rol de procedimentos da ANS constitui apenas referência básica. O §13, incluído pela nova redação legal, impõe às operadoras a cobertura dos tratamentos não previstos no rol quando houver:

I –
comprovação
da eficácia, à luz da medicina baseada em evidências; ou

II –
recomendação
por órgão técnico, como a CONITEC ou congêneres internacionais.

No caso dos autos, constata-se que a cirurgia robótica foi expressamente indicada por médico conveniado (ID.
272196859 - Pág. 6
), como sendo o método mais seguro e eficaz diante das múltiplas comorbidades apresentadas pelo autor, idoso e em situação de risco cirúrgico aumentado.
Destarte, entendo que o r
elatório médico e documentação juntada comprovam a urgência do procedimento e a inexistência da técnica no âmbito da rede credenciada da operadora.

Ressalta-se, ainda, que o Conselho Federal de Medicina, por meio da Resolução n.º 2.311/2022, reconhece a eficácia, segurança e indicação clínica da cirurgia robótica, especialmente por suas vantagens técnicas como menor
sangramento, recuperação mais rápida, menor risco de infecção e melhor preservação dos tecidos, características que a tornam particularmente indicada para pacientes idosos ou com histórico oncológico, como o caso do autor.

Nesse passo, entendo que a prescrição médica formulada por profissional habilitado indicando o tratamento médico é suficiente a balizar o procedimento cirúrgico buscado, sobretudo porque deve o plano de saúde fornecer todos os meios necessários para o efetivo procedimento pleiteado, sob pena de se frustrar a expectativa da cura da enfermidade descoberta.

Neste sentido:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO POR MÉDICO DO PACIENTE –LINFADENECTOMIA PÉLVICA LAPAROSCÓPICA E PROSTATA RESICULECTOMICA RADICAL LAPAROSCÓPICA VIA ROBÓTICA – NEGATIVA DE COBERTURA – PROCEDIMENTO NÃO INCLUÍDO NO ROL DA ANS – REJULGAMENTO – RETORNO DOS AUTOS DO STJ – OBSERVÂNCIA AS DIRETRIZES DO ERESP 1886929/SP E ERESP 1889704/SP – PREENCHIMENTO – REEMBOLSO DEVIDO – DANO MORAL CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – FIXAÇÃO DE ACORDO COM OS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – ACORDÃO MANTIDO COM AS COMPLEMENTAÇÕES NECESSÁRIAS – RECURSO DESPROVIDO. Embora o STJ tenha decidido no julgamento dos
EREsp
1886929/SP e
EREsp
1889704/SP que o rol da ANS é taxativo, foram estabelecidas algumas diretrizes a serem observadas. No caso de cirurgia robótica, existem diversos estudos clínicos que comprovam a eficácia deste procedimento, inclusive o Conselho Federal de Medicina (CFM) editou a Resolução nº 2.311/2022, que estabelece os critérios para a realização da cirurgia robótica. Dessa forma, o plano de saúde não pode se recusar ao atendimento necessário para o melhor desempenho no tratamento da doença. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente. Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pela beneficiária, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde. (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 1000381-38.2019.8.11 .0003, Relator.: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES,
Data de Julgamento: 17/04/2024, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 20/04/2024)”

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DENOMINADO NEFRECTOMIA PARCIAL COM TÉCNICA ROBÓTICA – PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO ESPECIAL – RETORNO DO STJ PARA REJULGAMENTO COM BASE NOS
EREsp
1886929/SP e
EREsp
1889704/SP – SUPERVENIÊNCIA DAS LEIS 14.307/2022 e 14.454/2022 – ALEGAÇÃO DE COBERTURA NÃO OBRIGATÓRIA EM VIRTUDE DE NÃO CONSTAR NO ROL DA ANS – PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS DA NOVA REDAÇÃO DO ARTIGO 10, § 13, II E II, DA LEI 9.656/1998 – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1- Na época em que o Recurso de Apelação foi julgado, persistia o dissenso entre as Turmas de Direito Privado do STJ, pois o julgamento dos Recursos de Embargos de Divergência n.º 1886929/SP e n.º 1889704/SP não estava encerrado. A câmara, por maioria, seguiu a linha da 3.ª Turma do STJ de que o Rol é meramente exemplificativo e, assim, concluiu que, apesar de a ANS ter incluído apenas a cirurgia de nefrectomia parcial no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento da doença que acometia o Autor/Apelado, deveria ser mantida a sentença que determinou o custeio da cirurgia pela técnica robótica. 2- Retorno do STJ para novo exame da Apelação, a fim de que se avalie o preenchimento dos requisitos para o deferimento excepcional da cobertura, delineados pela Segunda Sessão daquele Tribunal Superior nos Recursos n.º 1886929/SP e n.º 1889704/SP; contudo, a decisão unipessoal do Ministro Relator é anterior as Leis 14.307/2022 e 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/1998; logo, deve ser aplicada a norma, sob pena de afronta à Lei. 3- Se há comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, bem como existem recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (
Conitec
), deve ser mantida a obrigação de fazer. Na hipótese, apesar de não haver diferença nos desfechos oncológicos quanto às técnicas cirúrgicas (via aberta, laparoscópica ou robótica), há significativa diferença quanto perioperatório e, diante da condição sui generis do caso, em que o Recorrido era acometido de carcinoma renal no único rim que funcionava, e o método robótico, menos invasivo, melhor preservaria a função renal, traria risco de menor sangramento, de tempo de hemodiálise e de internação hospitalar, além de a recuperação pós operatória ser mais rápida e, conseguintemente, o retorno às atividades diárias”. (TJ-MT 10146032820188110041 MT, Relator: CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Data de Julgamento: 08/02/2023, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 10/02/2023)
”

Portanto, mesmo que o procedimento não conste expressamente no rol da ANS, o seu custeio é devido, desde que presente a indicação médica fundamentada, a urgência clínica e a impossibilidade de execução pela rede credenciada, circunstâncias devidamente comprovadas nos autos.

Com isso, afasta-se a alegação de ausência de cobertura obrigatória, devendo ser mantida a condenação ao reembolso das despesas médicas efetivamente comprovadas, no valor de R$ 9.500,00.

D
a alegação de inexistência de
d
anos
m
orais

A operadora de saúde, ora apelante, sustenta que
o
a
pelado não trouxe à baila sequer indícios de sua lesão emocional, pois ao que tudo consta, além de sequer ter solicitado cobertura do tratamento, a negativa do reembolso ocorreu de forma lídima, uma vez foram obedecidos os termos contratuais de ciência do Apelado
.

De fato, é sabido que o sofrimento físico, a dor, as inquietações espirituais, a angústia e outras lesões abstratamente consideradas, provocados por ação ou omissão de alguém contra outrem, caracterizam ofensa de caráter extrapatrimonial, passível de indenização.

Contudo, o simples fato
da
operadora de saúde negar o reembolso de procedimento já realizado, sobretudo sem prévia submissão à análise da rede credenciada, não induz, por si só, à ofensa ou dano de caráter moral.

No caso dos autos, verifica-se que o autor
/apelado
realizou a cirurgia sem autorização prévia
da UNIMED
, o que impede a caracterização de negativa arbitrária ou injustificada por parte da operadora. A recusa limitou-se ao reembolso de despesas realizadas unilateralmente
pela realização de procedimento não previsto na ANS
, o que só veio a se mostrar devido após a judicialização
da pretensão
.

Assim, não se verifica a existência de ato ilícito praticado pela ré

capaz de subsidiar
indenização por dano moral puro.

Ainda, c
onvém
registrar que
não é
o caso de
caracterização do dano moral “in
re

ipsa
”, eis que

a situação
não
de
riva da
negativa da realização do procedimento cirúrgico,
mas do mero reembolso
,

devendo
ser tratada como mero aborrecimento
.

Por esse fundamento, dá-se parcial provimento ao recurso da UNIMED, exclusivamente para afastar a condenação ao pagamento de danos morais, mantendo-se os demais termos da sentença.

2. Recurso do Autor
-
EDYR BISPO SANTOS

O recurso interposto por EDYR BISPO SANTOS busca a majoração da indenização por danos morais, bem como
a fixação de honorários advocatícios no patamar de 20% do valor da condenação.

In
casu
, tendo sido afastada a condenação por danos morais, resta prejudicada a pretensão de sua majoração
, pelos fundamentos alhures esposados
.

Quanto
a majoração dos honorários, n
os termos do artigo 85, § 2º, do CPC, “os honorários serão fixados entre o mínimo de dez e o máximo de vinte por cento sobre o valor da condenação, do proveito econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa, atendidos:

I -
o
grau de zelo do profissional;

II -
o
lugar de prestação do serviço;

III - a natureza e a importância da causa;

IV -
o
trabalho realizado pelo advogado e o tempo exigido para o seu serviço”.

No caso, a sentença
fixou os honorários sucumbenciais
em
1
0%
sobre o valor da condenação
,
portanto, dentro dos parâmetros legais
, bem como
em observância ao grau de complexidade da causa
, não havendo que falar em
majoração.

CONCLUSÃO

Por essas razões,
conheço do recurso de Apelação interposto por
EDYR BISPO SANTOS

e

NEGO-LHE PROVIMENTO.

E,
conheço
do recurso de Apelação
interposto por
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO
MEDICO

e
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
, tão somente para
afastar a condenação ao pagamento de danos morais, mantendo-se os demais termos da sentença
.

D
iante da sucumbência
recíproca
,
condeno o apelado
EDYR BISPO SANTOS
ao pagamento de honorários
de sucumbência
, que,
por critério de
equidade
,
arbitro
na
ordem de
R$
1
.
5
00
,00 (um mil e quinhentos reais)
,

observada a gratuidade de justiça deferida
.

É como voto.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargado
r

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/04/2025