Tribunal: TJMT
Processo: 1003292-60.2023.8.11.0010
Relator(a): ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA
Órgão julgador: ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-03-19
Data de publicação: 2025-03-26

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1003292-60.2023.8.11.0010
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[MILENE KLESSE AGUIAR - CPF: 040.445.051-28 (APELANTE), ARAMITAN FARIA CASSIANO JORGE DE CARVALHO - CPF: 039.176.341-55 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. EXCLUSÃO DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE ILEGALIDADE.
NÃO PROVIMENTO DO RECURSO

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedente o pedido de fornecimento do medicamento Enoxaparina Sódica 40mg por operadora de plano de saúde, sob o fundamento de que se trata de medicação de uso domiciliar, excluída da cobertura obrigatória pela ANS e não prevista no contrato.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a fornecer medicamento de uso domiciliar, não incluído no rol da ANS, quando prescrito para tratamento de
trombofilia
gestacional.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Nos termos do art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98, as operadoras de planos de saúde não são obrigadas a fornecer medicamentos de uso domiciliar, salvo hipóteses excepcionais previstas na legislação e na regulamentação da ANS, o que não abrange o fármaco em questão.

4. O STJ tem jurisprudência consolidada no sentido de que a negativa de cobertura para medicamento de uso domiciliar, quando fundamentada em cláusula contratual válida e em conformidade com a regulamentação da ANS, não caracteriza prática abusiva ou ilícita.

5. A aplicação do art. 35-C, II, da Lei nº 9.656/98 exige a configuração de situação de urgência ou emergência, caracterizada pelo risco iminente de morte ou necessidade de atendimento imediato, o que não se verifica no presente caso, uma vez que a
trombofilia
gestacional exige tratamento contínuo e preventivo.

IV. DISPOSITIVO E TESE

6. Apelação cível
não provida.

Tese de julgamento:
"É legítima a exclusão contratual de cobertura de medicamento de uso domiciliar por operadora de plano de saúde, salvo previsão expressa na legislação ou na regulamentação da ANS."

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, art. 35-C, II; Código de Defesa do Consumidor, art. 51, IV.

Jurisprudência relevante citada
: STJ,
AgInt
no
AgInt
nos
EDcl
no REsp n. 1.964.771/RS, Rel. Min.
Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 5/9/2022,
DJe
8/9/2022; STJ,
AgInt
no REsp 2141518/SP
, Rel. Min. Marco Aurélio
Bellizze
, Terceira Turma, j. 07/10/2024,
DJe
09/10/2024.

1002682-55.2023.8.11.0087,
Câmaras Isoladas de Direito Privado
,
Rel.
Serly
Marcondes Alves
, Quarta Câmara de Direito Privado,
j.
em 13/11/2024,
DJE 14/11/2024

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara:

Trata-se de
a
pelação
c
ível interposta
por Milene
Klesse
Aguiar contra sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Jaciara
/
MT, que julgou improcedente o pedido
de
fornecimento do medicamento Enoxaparina Sódica 40mg pela operadora de plano de saúde Unimed Cuiabá, sob o fundamento de que se trata de medicação de uso domiciliar, não
prevista
no contrato e excluída da cobertura obrigatória pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
.

A apelante narra que, durante sua gestação, foi diagnosticada com
t
rombofilia
,
necessitando do medicamento para evitar riscos de trombose e perda gestacional. Relata que a negativa de fornecimento do fármaco viola o artigo 35-C, II, da Lei 9.656/98, que impõe a cobertura de tratamento em casos de urgência e emergência.

Em contrarrazões, a
apelada

sustenta que a negativa de cobertura é legítima, pois o medicamento é de uso domiciliar, estando excluído das coberturas obrigatórias pelo contrato e pela regulamentação da ANS
.
(id.
262594294).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara:

A controvérsia gira em torno da obrigatoriedade ou não de cobertura do medicamento Enoxaparina Sódica 40mg pelo plano de
saúde, considerando que:
(i) o
medicamento foi prescrito para o tratamento de
trombofilia
durante a gestação da apelante;
(
ii
) o
plano de saúde negou a cobertura, alegando que se trata de medicamento de uso domiciliar, expressamente excluído do contrato e da regulamentação da ANS;
(
iii
) a
apelante argumenta que a negativa é abusiva, pois há risco de morte e o caso se enquadra no art. 35-C, II, da Lei 9.656/98.

Nos termos do artigo 10, inciso VI, da Lei nº 9.656/98, as empresas que administram planos de saúde não têm a obrigação de disponibilizar fármacos para uso residencial, excetuando-se algumas hipóteses específicas, como antineoplásicos de administração oral e medicamentos utilizados em assistência domiciliar (home
care
).

Nesse sentido:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. EXCLUSÃO DE COBERTURA. SOLIDARIEDADE ENTRE COOPERATIVAS DO SISTEMA UNIMED. DANOS MORAIS. REFORMA DA SENTENÇA. IMPROCEDÊNCIA DA AÇÃO.
(...)
III. RAZÕES DE
DECIDIR
(...)
.
O fornecimento de medicamentos para uso domiciliar não é obrigatório para as operadoras de planos de saúde, salvo nos casos de antineoplásicos orais, medicamentos assistidos (home
care
) ou aqueles incluídos no rol da ANS para tal fim, o que não inclui o medicamento enoxaparina sódica
. Em razão da ausência de obrigatoriedade de fornecimento do medicamento, inexiste fundamento para a condenação por danos morais, uma vez que a recusa do plano de saúde não configura ato ilícito.
(...)
IV. DISPOSITIVO E TESE Recursos providos: apelo de UNIMED VALE DO SEPOTUBA provido e apelo de UNIMED NORTE MATO GROSSO parcialmente provido, com a improcedência da ação e exclusão das condenações ao fornecimento do medicamento e ao pagamento de indenização por danos morais. Tese de julgamento: As cooperativas do Sistema Unimed respondem solidariamente por atos praticados em razão da marca única e da teoria da aparência perante o consumidor.
É lícita a exclusão de cobertura de medicamentos para uso domiciliar nos planos de saúde, exceto para antineoplásicos orais, medicação assistida (home
care
) e medicamentos incluídos no rol da ANS para esse fim
. A negativa de fornecimento de
medicamento de uso domiciliar, quando amparada pela exclusão contratual válida, não gera direito à indenização por danos morais. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, art. 6º, III; Lei nº 9.656/98; Súmula 568/STJ. Jurisprudência relevante citada: STJ,
AgInt
no REsp 2037309/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma,
DJe
19/04/2023; STJ,
AgInt
no
AgInt
nos
EDcl
no REsp 1.964.771/RS, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma,
DJe
08/09/2022. (N.U 1002682-55.2023.8.11.0087, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 13/11/2024,
Publicado
no DJE 14/11/2024) (destaquei)

A
Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS
reafirma essa exclusão, estabelecendo que os medicamentos de uso domiciliar não estão incluídos na cobertura obrigatória dos planos de saúde.

O Superior Tribunal de Justiça tem reafirmado o entendimento de que a recusa na cobertura de medicamento para uso domiciliar é legítima, salvo quando o fármaco estiver expressamente listado no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ou for essencial ao tratamento em ambiente hospitalar.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO
DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR QUE NÃO SE ENQUADRA EM NENHUMA DAS SITUAÇÕES ESPECIAIS QUE OBRIGAM O FORNECIMENTO. RECUSA DA OPERADORA QUE SE REVELA JUSTIFICADA. ACÓRDÃO RECORRIDO QUE DESTOA DA ORIENTAÇÃO
JURISPRUDENCIAL DESTA CORTE SUPERIOR. AUSÊNCIA DE FUNDAMENTOS QUE JUSTIFIQUEM A ALTERAÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Na hipótese, verifica-se que o acórdão recorrido destoa da orientação do Superior Tribunal de Justiça, a qual preconiza que "é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home
care
) e os incluídos no rol da ANS para esse fim" (
AgInt
no
AgInt
nos
EDcl
no REsp n. 1.964.771/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 5/9/2022,
DJe
de 8/9/2022).

2. Agravo
interno desprovido. (
AgInt
no
AgInt
nos
EDcl
no
AREsp
n. 1.860.635/MS, relator Ministro Marco Aurélio
Bellizze
, Terceira Turma, julgado em 18/12/2023,
DJe
de 20/12/2023.)
(destaquei)

No entanto, essa não é a situação dos autos, uma vez que o medicamento Enoxaparina Sódica 40mg é de uso residencial e não se enquadra nas exceções que impõem à operadora a obrigação de fornecê-lo.

A apelante
embasa sua pretensão no
artigo 35-C, inciso II, da Lei nº 9.656/98, que determina a cobertura obrigatória para casos de urgência e emergência, incluindo complicações no processo gestacional.

Contudo,
conforme fundamentado pelo juízo de
1º grau
, não é possível equiparar a necessidade de um medicamento de uso contínuo a uma situação emergencial, uma vez que a legislação exige risco iminente de morte ou necessidade de atendimento imediato para configurar tal hipótese.

A
Portaria nº 354/2014 do Ministério da
Saúde
d
efine emergência como a constatação médica de condições que agravem a saúde, resultando em sofrimento intenso ou risco iminente de morte, demandando tratamento imediato.

No caso em análise, a
trombofilia
da apelante requer tratamento contínuo e preventivo, mas não caracteriza uma emergência médica imediata que justifique internação ou atendimento ambulatorial de urgência.

Dessa forma, não há afronta ao artigo 35-C da Lei nº 9.656/98, uma vez que a regulamentação da ANS e o entendimento jurisprudencial
.

Diante do exposto,
NEGO PROVIMENTO
à apelação, mantendo a sentença que julgou improcedente o pedido de fornecimento do
medicamento, em razão da legitimidade da negativa de cobertura de medicamento de uso domiciliar.

Nos termos do art. 85, §11, do CPC, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais para 15% sobre o valor da causa.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/03/2025