Tribunal: TJMT
Processo: 1002920-50.2025.8.11.0040
Relator(a): RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-10-29
Data de publicação: 2025-11-03

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002920-50.2025.8.11.0040
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), H. Z. B. P. - CPF: 103.345.391-96 (APELADO), ELIANE PALUDO - CPF: 905.761.101-59 (ADVOGADO), THAIS AURORA LOPES BARBOSA - CPF: 053.507.409-38 (APELADO), THAIS AURORA LOPES BARBOSA - CPF: 053.507.409-38 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNANIME

E M E N T A

APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO DE IMUNOTERAPIA SUBCUTÂNEA. ROL DA ANS. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ABUSIVIDADE DA RECUSA. DANOS MORAIS AFASTADOS. JUROS DE MORA AJUSTADOS À NOVA LEGISLAÇÃO.
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde em face de sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos materiais e morais, para: (i) confirmar a tutela de urgência anteriormente concedida, tornando definitiva a obrigação da requerida em fornecer à autora tratamento de imunoterapia subcutânea com alérgenos específicos, conforme prescrição médica; (
ii
) condenar a operadora ao reembolso integral das despesas comprovadamente despendidas com o tratamento; e (
iii
) ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. A sentença também fixou honorários advocatícios em 10% sobre o valor da condenação. A operadora apelante sustenta, em síntese, que a negativa de cobertura é lícita por ausência de previsão no rol da ANS e por se tratar de tratamento de uso domiciliar, requerendo a reforma integral da sentença.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura de tratamento de imunoterapia subcutânea não incluído no rol da ANS; (
ii
) estabelecer se é devido o reembolso das despesas médicas suportadas pela autora em razão da recusa da operadora; (
iii
) determinar se estão configurados os requisitos para a condenação em danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico especialista com base exclusivamente na ausência do procedimento no rol da ANS configura prática abusiva, à luz do CDC e da Lei 14.454/2022, que conferiu ao rol caráter meramente exemplificativo, desde que preenchidos os requisitos de eficácia científica ou recomendação por órgão de renome.

O tratamento de imunoterapia subcutânea foi indicado por profissional médico como única alternativa terapêutica viável para o caso específico, diante da ineficácia comprovada de tratamentos anteriores e da gravidade do quadro clínico da paciente.

A imunoterapia prescrita não se caracteriza como medicamento de uso domiciliar, pois sua aplicação exige ambiente hospitalar e acompanhamento médico contínuo, o que afasta a alegação de exclusão contratual lícita.

O reembolso integral das despesas suportadas pela paciente se impõe diante da inexecução contratual decorrente da recusa indevida de cobertura, conforme precedentes do STJ, estando os valores devidamente comprovados nos autos.

A indenização por danos morais deve ser afastada, por não configurada conduta abusiva ou ilícita de gravidade suficiente, tendo em vista a existência de dúvida razoável quanto à interpretação contratual e à obrigação de cobertura.

A taxa de juros moratórios deve ser fixada conforme os artigos 389 e 406 do Código Civil, na redação dada pela Lei nº 14.905/2024, correspondendo à taxa Selic deduzido o índice de correção monetária (INPC).

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde deve custear tratamento não previsto no rol da ANS quando houver indicação médica fundamentada, inexistência de alternativa terapêutica eficaz e comprovação científica da eficácia do procedimento.

É abusiva a negativa de cobertura de tratamento de imunoterapia subcutânea com alérgenos específicos quando este for prescrito por médico assistente como única alternativa terapêutica e exigir aplicação em ambiente hospitalar.

É cabível o reembolso integral das despesas comprovadas com o tratamento realizado de forma particular diante da negativa indevida de cobertura.

A existência de dúvida razoável sobre a obrigação contratual afasta a caracterização de dano moral indenizável.

A taxa de juros moratórios deve ser fixada com base na taxa Selic, deduzido o índice de correção monetária (INPC), nos termos dos
arts
. 389 e 406 do CC, com a redação dada pela Lei nº 14.905/2024.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 6º; CDC,
arts
. 6º, I e III, 18, § 6º, III, e 20, § 2º; CC,
arts
. 389 e 406 (com redação dada pela Lei nº 14.905/2024); Lei nº 9.656/1998,
arts
. 10, §§ 12 e 13; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ,
EREsp
1.886.929/SP e
EREsp
1.889.704/SP, rel. Min.
Luis
Felipe Salomão; STJ, REsp 1.990.471/DF, rel. Min. Nancy Andrighi, j. 11.04.2023; TJMT, Apelação Cível n.º 1003318-77.2022.8.11.0015, rel. Des. Guiomar Teodoro Borges, j. 07.10.2024; TJMT, Apelação Cível n.º 1006466-72.2021.8.11.0002, rel. Des. Guiomar Teodoro Borges, j. 06.09.2023.

R E L A T Ó R I O

Apelação
em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Materiais e Morais com Pedido de Tutela de Urgência julgada nos seguintes termos:

(...)
a)CONFIRMARa tutela de urgência anteriormente concedida, tornando definitiva a obrigação da requerida em fornecer à autora o tratamento de imunoterapia subcutânea com alérgenos específicos, conforme prescrição médica, enquanto houver indicação médica para tanto;

b)CONDENARa requerida ao reembolso integral dos valores comprovadamente pagos pela autora para a realização do tratamento, conforme notas fiscais juntadas aos autos, com correção monetária pelo INPC a partir do desembolso e juros de mora de 1% ao mês a partir da citação;

c)CONDENARa requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a ser corrigido INPC a partir da data desta sentença (Súmula 362 do STJ) e juros de mora de 1% ao mês a partir da citação, por se tratar de responsabilidade contratual.

Condeno a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil.

A apelante
alega que
negativa de cobertura não é ilícita, pois o tratamento pleiteado não está incluído no rol da ANS e os medicamentos são de uso domiciliar, como o soro fisiológico 0,9%,
solução nasal e
Avamys
, não havendo obrigatoriedade legal de fornecimento
.

Aduz que a
Lei 9.656/98 (lei dos planos de saúde) prevalece sobre o CDC, aplicando-se o princípio da especialidade, e exclui expressamente a obrigação de fornecimento de medicamentos de uso domiciliar
.

Destaca que a
cobertura obrigatória
limita-se
aos tratamentos antineoplásicos de uso oral, o que não se aplica ao caso
.

Argumenta que a
cláusula contratual que exclui cobertura de medicamentos de uso domiciliar é lícita, clara e expressa, não podendo ser considerada abusiva
.

Ressalta que o
rol da ANS é taxativo, conforme entendimento consolidado pelo STJ (REsp 1.886.929 e 1.889.704), sendo permitida a cobertura de tratamentos fora do rol apenas em situações excepcionais – o que não se verifica no caso em tela
.

Argui que a
manutenção da decisão de primeiro grau causará desequilíbrio financeiro e atuarial ao plano, prejudicando os demais beneficiários, sendo que a operadora não deve ser equiparada ao Estado, o qual sim possui o dever constitucional de garantir a saúde de forma universal e integral
.

Assinala que
a função suplementar dos planos de saúde, que se limitam à cobertura contratada, e que não é razoável ampliar a cobertura sem contraprestação financeira correspondente, sob risco de inviabilizar economicamente o sistema
.

Aponta que a
sentença, ao obrigar a cobertura de tratamento fora do rol, viola a legislação de regência (Lei 9.656/98), os princípios contratuais e a regulamentação da ANS
.

Declara
que não há comprovação de que o tratamento negado preenche os critérios legais e técnicos para obrigatoriedade de cobertura, conforme o §13º do art. 10 da Lei 9.656/98.

Pede que s
eja reformada a sentença de primeiro grau, julgando-se improcedentes os pedidos da autora
.

Pugna para s
eja reconhecida a legalidade da cláusula contratual que exclui a cobertura de medicamentos de uso domiciliar e de tratamento não previsto no rol da ANS
.

Caso mantida a obrigação de fornecimento,
pede que
não sejam devidos danos morais, por inexistência de ilicitude na conduta da operadora
.

Contrarrazões apresentadas no Id. 317821445, pugnando pela manutenção da sentença.

O Ministério Público
manifestou
pelo provimento parcial do recurso apenas para afastar a condenação em danos morais.

(
Id. 322438399
).

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

Apelação em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Materiais e Morais com Pedido de Tutela de Urgência julgada
procedente para
a operadora de plano de saúde a fornecer tratamento com imunoterapia subcutânea com alérgenos específicos (vacina para dessensibilização), conforme prescrição médica, bem como obter reembolso de despesas já realizadas e indenização por danos morais

R$ 10.000,00.

Conforme se depreende dos autos, a menor H
.
Z
.
B
.
P
.
, é beneficiária do plano de saúde da apelante na modalidade coletivo empresarial, e sofre de conjuntivite alérgica persistente desde os 2 anos de idade, tendo sido submetida a diversos tratamentos
convencionais, incluindo colírios, anti-histamínicos e corticoides tópicos, sem apresentar melhora significativa.

Afirma que após extensa avaliação, foi constatado que ela possui sensibilidade elevada a ácaros do tipo
Dermatophagoides
pteronyssinus e
Dermatophagoides
farinae, e a médica que a acompanha prescreveu o tratamento de imunoterapia subcutânea com alérgenos específicos (vacina para dessensibilização), recomendando que o procedimento seja realizado em ambiente hospitalar e sob acompanhamento médico contínuo, tendo em vista o risco de reações adversas e a necessidade de controle rigoroso.

Quanto à alegação da apelante de que o tratamento inclui medicamentos de uso domiciliar (soro fisiológico 0,9%, solução nasal e
Avamys
suspensão nasal), verifica-se que o pedido da apelada na petição inicial se referia apenas ao tratamento integral de imunoterapia subcutânea, não havendo solicitação específica para o fornecimento desses itens. Portanto, essa questão não integra o objeto da lide.

A apelante negou a cobertura do tratamento, sob a justificativa de que a imunoterapia não está prevista no rol de procedimentos obrigatórios da ANS.

Esta lide se submete ao CDC, cujos artigos 18, § 6º, III, e 20, § 2º, enunciam a imprescindibilidade de adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor.

Evidentemente o contratante confia que, na hipótese de doença ou agravamento do seu estado de saúde, a contratada arcará com os custos da reabilitação. Assim, ele espera a integral assistência para sua cura ou melhora.

O STJ, no julgamento dos
EREsp
1886929/SP e
EREsp
1889704/SP, de relatoria do ministro Luís Felipe Salomão, decidiu que as operadoras de
plano
de saúde não estão obrigadas a
financiar terapias não incluídas nos procedimentos da ANS, em razão da necessidade de preservar o equilíbrio atuarial e financeiro.

Contudo acrescentou que essa orientação deve ser afastada em circunstâncias excepcionais, quando não houver substituto terapêutico ou quando esgotados os procedimentos do rol taxativo, desde que observados alguns requisitos.

À despeito disso, em 21-09-2022 foi sancionada a Lei 14.454/2022,que altera a Lei nº 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde.

Segundo a nova legislação, a relação de Procedimentos e Eventos em Saúde será apenas a
“referência básica”
para a cobertura dos planos de saúde e as operadoras
estão obrigadas a custear os tratamentos ou procedimentos que não estejam previstos, desde que cumpram algumas condições
. Confira-se:

“Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições:

(...) § 12.
O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar
, atualizado pela ANS a cada nova incorporação,
constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados
a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§
13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que
:

I -
exista

comprovação da eficácia
, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II -
existam

recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (
Conitec
)
, ou
exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais
.”

Como visto, o guia da Agência Reguladora passa a ter definitivamente natureza meramente exemplificativa. E apesar da irretroatividade da lei, vale ressaltar que este entendimento já era adotado por esta Câmara, de modo que a legislação apenas o consolidou.

No que tange à imunoterapia subcutânea, a negativa de cobertura baseada exclusivamente na ausência do procedimento no rol da ANS é abusiva e ilegal, conforme entendimento consolidado na jurisprudência.

A propósito:

APELAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO – ALEGAÇÃO DE QUE SE TRATA DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR –
TRATAMENTO IMUNOTERAPIA –
INDICAÇÃO MÉDICA – APLICAÇÃO EM AMBIENTE HOSPITALAR COM ACOMPANHAMENTO MÉDICO – RECUSA INDEVIDA – COBERTURA DEVIDA – COBRANÇA DE CO-PARTICIPAÇÃO SOBRE O VALOR DO MEDICAMENTO – AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL – RECURSO DESPROVIDO.

Não se trata de medicamento de uso domiciliar, porquanto a indicação da médica especialista é para aplicação em ambiente hospitalar, com acompanhamento médico.

Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.

A cobrança de coparticipação sobre o valor do medicamento pleiteado se mostra indevida, já que o contrato é omisso quanto à incidência da coparticipação no custeio de medicamentos.

As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

(N.U 1003318-77.2022.8.11.0015, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Vice-Presidência, Julgado em 07/10/2024,
Publicado
no DJE 07/10/2024)

No caso em tela, restou demonstrado que a menor já foi submetida a diversos tratamentos convencionais sem apresentar
melhora significativa, e que a imunoterapia subcutânea foi prescrita por médica especialista como alternativa necessária para o tratamento da conjuntivite alérgica persistente, considerando a intensidade dos sintomas e a necessidade de modulação da inflamação alérgica.

Ademais, a indicação médica é clara ao dispor que a menor já tentou outros tratamentos e não obteve êxito, sendo a imunoterapia a única alternativa viável para a paciente. Não cabe à operadora do plano de saúde limitar o tratamento a ser realizado, visto que a indicação do tratamento cabe ao médico que acompanha a paciente.

Quanto ao pedido de reembolso das despesas já realizadas com o tratamento, a apelada juntou notas fiscais comprobatórias, demonstrando os valores despendidos para garantir o início do tratamento diante da inércia da apelante em cumprir a obrigação.

O Superior Tribunal de Justiça tem entendido pela possibilidade de reembolso integral das despesas no caso de negativa de cobertura e a inexistência de prestador na rede credenciada, uma vez que se trata de inexecução do contrato que causa danos materiais ao beneficiário
.
(STJ - REsp: 1990471 DF 2022/0069115-7, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 11/04/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
14/04/2023)

No caso em análise, a inexecução do contrato restou evidente, tendo em vista que, em razão da ausência de alternativa terapêutica e da negativa indevida de cobertura, a apelada teve que realizar o tratamento de forma particular, devido ao risco do agravamento do quadro clínico. Assim, o reembolso deve ser integral, conforme determinado na sentença.

No que tange aos danos morais, entendo que não restaram caracterizados, visto que a negativa se deu com base em
razoável dúvida quanto à interpretação contratual, o que não é suficiente para caracterizar o dano moral.

E
MBARGOS DE DECLARAÇÃO – APELAÇÃO - Ação de Obrigação de Fazer
c.c
. Pedido de Tutela Provisória de Urgência
c.c
Indenização por Danos Morais – PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA – AFASTADA - CUSTEIO DE TRATAMENTO POR MEIO DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT) – NEGATIVA DA COBERTURA –TRATAMENTO NÃO CONSTA NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE – IRRELEVÂNCIA - PRESCRIÇÃO POR MÉDICO ESPECIALISTA – RECUSA ABUSIVA - ATO ILÍCITO -
DANO MORAL AFASTADO – DÚVIDA RAZOÁVEL NA INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL
– SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO – ÔNUS SUCUMBENCIAIS - INVERSÃO - IMPRESCINDIBILIDADE - CPC, ART. 86, PARÁGRAFO ÚNICO - EMBARGOS ACOLHIDOS.

Verificada a omissão quanto ao pedido de inversão do ônus de sucumbência, como decorrência do parcial provimento do apelo, há que ser suprida.

Se cada litigante for em parte vencedor e vencido, serão proporcionalmente distribuídas entre eles as despesas.

(N.U 1006466-72.2021.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 06/09/2023,
Publicado
no DJE 12/09/2023)

Por conseguinte, o autor não faz jus a essa reparação.

Quanto à taxa de juros aplicável, com o advento da Lei n. 14.905/2024, que alterou os artigos 389 e 406 do Código Civil, a taxa legal de juros passou a corresponder à taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia (Selic), deduzido o índice de atualização monetária de que trata o parágrafo único do art. 389 do Código Civil.

Assim, deve ser reformada a sentença neste ponto, para determinar que os juros de mora correspondam à taxa Selic, deduzido o índice de atualização monetária (INPC), nos termos dos artigos 389 e 406 do Código Civil, com a redação dada pela Lei n. 14.905/2024.

Ante o exposto,
dou parcial provimento
ao recurso para afastar a condenação em danos morais e determinar que os juros de mora correspondam à taxa Selic, deduzido o índice de atualização monetária (INPC), nos termos dos artigos 389 e 406 do Código Civil, com a redação dada pela Lei n. 14.905/2024, mantendo os demais termos da sentença.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 29/10/2025