Tribunal: TJMT
Processo: 1002424-45.2021.8.11.0045
Relator(a): TATIANE COLOMBO
Órgão julgador: TATIANE COLOMBO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-05-21
Data de publicação: 2025-05-28

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002424-45.2021.8.11.0045
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
TATIANE COLOMBO

Turma Julgadora:

[DES(A). TATIANE COLOMBO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[L. C. S. - CPF: 531.929.298-80 (APELANTE), CLAUDIA RABELLO NAKANO - CPF: 203.841.468-80 (ADVOGADO), MIRELLA CARLETTI CANDIDO - CPF: 426.388.348-90 (APELANTE), AMIL ASSISTENCIA MÉDICA INTERNACIONAL (APELADO), ROBERTA CARVALHO DE ROSIS - CPF: 007.907.159-70 (ADVOGADO), RAFAEL HENRIQUE GARCIA DE SOUZA - CPF: 717.920.071-91 (ADVOGADO), FABIO HENRIQUE GARCIA DE SOUZA - CPF: 890.590.691-53 (ADVOGADO), ANDRE LUIS DE OLIVEIRA GOMES - CPF: 040.881.371-75 (ADVOGADO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), CAMILLA DIAS GOMES LOPES DOS SANTOS - CPF: 018.428.851-70 (ADVOGADO), MARCO ANDRE HONDA FLORES - CPF: 399.418.761-34 (ADVOGADO), AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. - CNPJ: 29.309.127/0001-79 (APELADO), MIRELLA CARLETTI CANDIDO - CPF: 426.388.348-90 (TERCEIRO INTERESSADO), MIRELLA CARLETTI CANDIDO - CPF: 426.388.348-90 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), MARTA MARTINS FADEL LOBAO - CPF: 883.834.587-20 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). CUSTEIO DE TERAPIAS. MÉTODO AYRES. POSSIBILIDADE. ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO ESCOLAR. IMPOSSIBILIDADE
PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO.

I. Caso em exame

1. Apelação cível interposta por beneficiário de plano de saúde, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID-10 F84), buscando a condenação da operadora ao custeio integral de terapia ocupacional com integração sensorial pelo método Ayres, bem como o fornecimento de acompanhamento terapêutico em ambiente escolar. Sentença de origem julgou parcialmente procedentes os pedidos, deferindo parte das terapias, mas excluindo as técnicas solicitadas.

II. Questão em discussão

2. Há duas questões em discussão: (i) saber se é obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, de terapia ocupacional com integração sensorial pelo método Ayres, indicada por profissional médico; e (ii) saber se o plano de saúde pode ser compelido a fornecer acompanhamento terapêutico em ambiente escolar.

III. Razões de decidir

3. A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS garante cobertura obrigatória para o tratamento de TEA conforme a técnica indicada pelo profissional assistente, desde que previsto no rol de procedimentos.
4. O Superior Tribunal de Justiça fixou entendimento de que o tratamento multidisciplinar do TEA deve ser coberto integralmente, inclusive com métodos não previstos expressamente no rol da ANS, desde que haja prescrição médica.

5. O custeio de terapia com integração sensorial pelo método Ayres encontra respaldo normativo e jurisprudencial, sendo de cobertura obrigatória.
6. O fornecimento de acompanhamento terapêutico em ambiente escolar ultrapassa as obrigações contratuais dos planos de saúde, por não se tratar de atendimento ambulatorial ou hospitalar e representar ônus desproporcional, conforme precedentes deste Tribunal.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso parcialmente provido, para determinar o custeio da terapia ocupacional com integração sensorial pelo método Ayres, mantendo-se a exclusão do acompanhamento terapêutico em ambiente escolar.

Tese de julgamento
:

“1. O plano de saúde deve custear o tratamento de paciente com TEA indicado por profissional habilitado, ainda que fora do rol da ANS, desde que fundamentado clinicamente. 2. O fornecimento de acompanhamento terapêutico em ambiente escolar não integra a cobertura obrigatória dos planos de saúde, por não se enquadrar nas hipóteses de atendimento clínico ou hospitalar.”

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de Apelação interposto por
L.C.S.
, representado por sua genitora
Mirella Carletti Candido
em face da sentença proferida pelo juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Lucas do Rio Verde nos autos da Ação de Obrigação de Fazer ajuizada em desfavor de
Amil Assistência Médica Internacional S.A.

A sentença julgou parcialmente procedente os pedidos iniciais condenando a requerida a disponibilizar psicoterapia comportamental pelo método ABA, fonoaudiologia pelo método ABA e terapia ocupacional, condenou ainda a requerida à restituição de valores e ao pagamento reciproco de custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o proveito econômico (ID. 268520805).

Inconformado, o Apelante em suas razões recursais de ID. 268520808 sustenta que a
Lei 12.764/12
, que instituiu a
Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com TEA
, garante o
atendimento multiprofissional ao paciente autista
. Destaca ainda que a
Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS
reconhece que os pacientes têm direito ao tratamento ilimitado,
independentemente do método aplicado
.

Defende que a
negativa de cobertura do método Ayres é abusiva
, pois impede que o plano de saúde cumpra seu
papel social
, conforme prevê o
Código Civil (art. 421)

e o

Código de Defesa do Consumidor (art. 51, IV e XV)
.

Argumenta que
o tratamento do TEA deve ser contínuo e adequado ao ambiente frequente da criança
, como a escola. Cita estudos e jurisprudência que comprovam que o
acompanhamento terapêutico escolar é essencial
para a socialização e desenvolvimento do paciente.

Afirma que
a operadora de saúde não pode recusar o tratamento com base no argumento de que ele deve ser realizado apenas em ambiente clínico
.

Por fim, requer o provimento do recurso para determinar que a apelada
custeie integralmente
o tratamento com
Terapia Ocupacional com Integração Sensorial pelo método Ayres
, bem como o
fornecimento do acompanhamento terapêutico no ambiente escolar
e
a condenação da apelada ao pagamento de custas e honorários advocatícios
.

Intimado para apresentar contrarrazões conforme ID. 268520811, o Apelado quedou-se inerte.

A Douta Procuradoria Geral de Justiça se manifestou nos autos pelo parcial provimento do recurso, deferindo apenas o fornecendo da terapia ocupacional com integração sensorial Ayres (ID. 283213875).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

A controvérsia recursal cinge-se à análise da possibilidade de inclusão, na condenação imposta à operadora de plano de saúde, da obrigação de custear a terapia ocupacional com integração sensorial pelo método Ayres, bem como o acompanhamento terapêutico em ambiente escolar.

A priori,
conforme estabelecido pela Súmula n. 608 do Superior Tribunal de Justiça, os contratos de planos de saúde estão submetidos à aplicação do Código de Defesa do Consumidor. Vejamos:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Aplicando-se ao caso o artigo 47 do CDC, que determina que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor.

No presente recurso, o Autor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA CID – 10 F84) busca a inclusão de custeio da terapia ocupacional com integração sensorial pelo método Ayres, alegando sua obrigatoriedade de cobertura.

Sobre o assunto, a Agência Nacional de Saúde por meio da Resolução Normativa nº 539, de 23 de junho de 2022, reconheceu a obrigatoriedade da cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme Classificação Internacional de Doenças. Vejamos:

“Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2º O item sessão com fonoaudiólogo, do Anexo II da Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação:

"Art. 6º (...)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Art. 4º Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (ans">www.gov.br/ans).

Art. 5º Esta Resolução entra em vigor no dia 1º de julho de 2022.”.

Fato é que a Normativa regulamentou que as sessões de fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e fisioterapia devem ser fornecidas de forma integral e ilimitada.

Aliás, em abril de 2023, o Superior Tribunal de Justiça firmou a tese de que o tratamento multidisciplinar de autismo deve ser coberto de maneira ampla pelo plano de saúde, conforme REsp n. 2.043.003/SP, de relatoria da Ministra Nancy Andrighi, assim ementado:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NATUREZA TAXATIVA, EM REGRA, DO ROL DA ANS. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MUSICOTERAPIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. REEMBOLSO INTEGRAL. EXCEPCIONALIDADE. (...) 4. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da
Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 5. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre os quais se inclui o transtorno do espectro autista, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado.
6(...)
(REsp n. 2.043.003/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 21/3/2023, DJe de 23/3/2023.) – destaquei.

Portanto, o aresto pacificou a questão em relação aos portadores de Transtorno do Espectro Autista, reconhecendo a amplitude dos tratamentos multidisciplinares a serem ofertados.

Assim, uma vez que fora comprovada a relação contratual entre o agravante e o agravado, tal como o diagnóstico do paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA), gera ao plano de saúde a obrigação do fornecimento do tratamento indicado pelo médico que lhe acompanha.

Dessa forma, assiste razão o Apelante nessa questão, sendo a reforma da sentença no tocante a inclusão do tratamento através da metodologia Ayres, à medida que se impõe.

Superado esse ponto, resta esclarecer a possibilidade de compelir a Apelada a fornecer acompanhamento terapêutico em ambiente escolar.

O Apelante sustenta que o atendimento em ambiente escolar constitui desdobramento do tratamento clínico e que conforme o laudo médico de ID. 268520281, o tratamento tem que ser realizado também em ambiente escolar por profissional da saúde.

Pois bem, por mais que haja solicitação médica para o acompanhamento em ambiente escolar, tal imposição acarretaria um custo excessivo à Apelada, porque vai além das coberturas normalmente previstas no contrato de plano de saúde, que, em geral, se limitam aos atendimentos ambulatoriais ou hospitalares.

Ademais, conforme parecer técnico nº 25 da ANS, "a cobertura do Acompanhante Terapêutico em ambiente escolar e/ou domiciliar não está contemplada no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e, portanto, não possui cobertura obrigatória pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde.

Nesse sentido, é a jurisprudência do STJ:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚM. 284/STF. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚM. 282/STF. VIOLAÇÃO DE DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL. NÃO CABIMENTO. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA AFASTADA. EQUOTRAPIA E MUSICOTERAPIA. COBERTURA DEVIDA. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL. ANÁLISE PREJUDICADA.
1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por dano moral ajuizada em 21/10/2021, da qual foram extraídos os presentes recursos especiais, interpostos em 05/09/2022 e 28/10/2022, e conclusos ao gabinete em 25/04/2023.

2. O propósito dos recursos especiais é decidir sobre o dever de cobertura, pela operadora do plano de saúde, de sessões de psicopedagogia, equoterapia e musicoterapia prescritos pelo médico assistente para o tratamento de menor portador de transtorno do espectro autista, além da configuração do dano moral.
(...)

8. A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino.
9. A Terceira Turma consolidou o entendimento de que, sendo a equoterapia e a musicoterapia métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, hão de ser tidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista.
10. Em virtude do exame do mérito, por meio do qual foram rejeitadas as teses sustentadas pelos recorrentes, fica prejudicada a análise da divergência jurisprudencial.
11. Recursos especiais conhecidos em parte e, nessa extensão, parcialmente providos. (REsp n. 2.064.964/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/2/2024, DJe de 8/3/2024) (grifo nosso)

No mesmo sentido, é o entendimento deste Egrégio Tribunal:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA C/C PEDIDO DE RESSARCIMENTO/REEMBOLSO DE DESPESA COM TRATAMENTO DE SAÚDE E INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – PRELIMINAR DE DECISÃO ULTRA PETITA – REJEIÇÃO - PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO COM PSICÓLOGA PELO MÉTODO ABA, FONOAUDIÓLOGA PELO MÉTODO ABA, TERAPIA OCUPACIONAL SENSORIAL, PSICOMOTRICIDADE - JULGAMENTO DE RECURSO REPETITIVO - ERESP.nº 1.886.929e ERESP.nº 1.889.704 - MÉTODO/TÉCNICAS DAS TERAPIAS INDICADAS PELO MÉDICO QUE ATENDE O PACIENTE CONTEMPLADAS NA RESOLUCAÇÃO NORMATIVA ANS 539/22 – PROFISSIONAIS PARA ACOMPANHAMENTO EM AMBIENTE ESCOLAR - DESCABIMENTO - ONEROSIDADE EXCESSIVA - INOBSERVÂNCIA AOS LIMITES CONTRATUAIS - COPARTICIPAÇÃO - PREVISÃO CONTRATUAL - COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – RENOVAÇÃO PERIÓDICA DO LAUDO – POSSIBILIDADE – DANO MORAL – NÃO CONFIGURAÇÃO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

(...)

4 - Por outro lado, descabe a determinação para fornecimento de acompanhamento terapêutico para atuação em ambiente escolar, pois impõe ônus excessivo à operadora e extrapola as coberturas assistenciais do contrato de assistência à saúde.

(...)

(N.U 1012757-25.2020.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 18/12/2024, Publicado no DJE 22/12/2024) (destaquei).

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DE PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DE REEMBOLSO E REDE CREDENCIADA. RECURSO DESPROVIDO.

(...)

O custeio dos métodos indicados (ABA e Denver) deve ser garantido, mas
o acompanhamento escolar não se enquadra como obrigação do plano de saúde
, sendo função pedagógica, não constituindo obrigação contratual de planos de saúde.

IV. Dispositivo e tese: Recurso desprovido. Tese de julgamento: “1. O plano de saúde deve custear tratamentos multidisciplinares para beneficiário com Transtorno do Espectro Autista, observada a técnica prescrita e os limites contratuais de reembolso quando fora da rede credenciada. 2.
O acompanhamento em ambiente escolar não se inclui nas obrigações assistenciais do contrato de plano de saúde.”

(N.U 1031268-80.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/02/2025, Publicado no DJE 01/03/2025) (destaquei).

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. ROL DA ANS. COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO. TRATAMENTOS EM AMBIENTE DOMICILIAR E ESCOLAR. EXCLUSÃO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

(...)

A cobertura obrigatória dos planos de saúde não abrange atendimentos realizados em ambiente domiciliar ou escolar, conforme entendimento consolidado pela ANS no Parecer Técnico nº 25/2022.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido para excluir da condenação a obrigação de custeio dos tratamentos realizados em ambiente domiciliar ou escolar, mantendo-se, no mais, a sentença recorrida.

Tese de julgamento:

O plano de saúde deve custear tratamento multidisciplinar prescrito para paciente com TEA, ainda que não incluído no rol da ANS, desde que haja indicação médica fundamentada e respaldo em evidências científicas.

A coparticipação é válida, desde que prevista contratualmente e limitada a até duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde, para não inviabilizar o tratamento contínuo do beneficiário.

A cobertura obrigatória do plano de saúde não inclui atendimentos realizados em ambiente domiciliar ou escolar, salvo expressa previsão legal.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 6º, V, e 51, IV; Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 13; CPC, art. 8º.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2.085.472/MT, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, DJe 23/11/2023; STJ, AgInt no REsp 1.962.568/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, DJe 14/09/2023; TJMT, AI 1018821-18.2024.8.11.0000, Rel. Des. Guiomar Teodoro Borges, DJE 16/09/2024; TJ-SP, Apelação 1024175-66.2021.8.26.0564, Rel. Des. Marcia Dalla Déa Barone, DJE 02/04/2024.

(N.U 1026299-56.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 19/03/2025, Publicado no DJE 23/03/2025) (destaquei).

Assim, não prospera a alegação de que o atendimento em ambiente escolar constitui desdobramento do tratamento clínico, razão pela qual se impõe a manutenção da sentença nesse ponto.

Ante o exposto,
conheço
do recurso e
DOU PARCIAL PROVIMENTO
reformando a sentença apenas para incluir o fornecimento da terapia ocupacional com integração sensorial pelo método Ayres.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 21/05/2025