Tribunal: TJMT
Processo: 1043938-71.2025.8.11.0001
Relator(a): VALDECI MORAES SIQUEIRA
Órgão julgador: VALDECI MORAES SIQUEIRA
Órgão colegiado: Terceira Turma Recursal
Data de julgamento: 2025-12-10
Data de publicação: 2025-12-12

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1043938-71.2025.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Serviços de Saúde, Serviços de Saúde, Direito de Imagem, Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material]
Relator:
Des(a).
VALDECI MORAES SIQUEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA, DES(A). HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES, DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS]

Parte(s):

[ANGELICA DA CRUZ FERREIRA MONTEIRO - CPF: 027.253.504-41 (RECORRENTE), CLEBER IRINEU RODRIGUES DA SILVA - CPF: 628.120.171-04 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRIDO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

Recurso Inominado nº
1043938-71.2025.8.11.0001.

Origem: Quinto Juizado Especial Cível de Cuiabá.

Recorrente: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Recorrida:
ANGÉLICA DA CRUZ FERREIRA MONTEIRO
.

Data do Julgamento virtual:
10 a 12/12/2025.

EMENTA
:

DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MAMOPLASTIA REDUTORA PRESCRITA POR MÉDICO. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. ABUSIVIDADE DA RECUSA. MANUTENÇÃO DA OBRIGAÇÃO DE FAZER. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Recurso inominado interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos para determinar a autorização e o custeio integral de mamoplastia redutora indicada por prescrição médica, a ser realizada no prazo de 30 dias após o trânsito em julgado. A operadora suscita preliminar de incompetência dos Juizados Especiais em razão da suposta necessidade de perícia técnica e, no mérito, defende a inexistência de cobertura por ausência do procedimento no rol da ANS, requerendo a improcedência da demanda.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há
duas questões
em discussão:(i) definir se a necessidade de eventual perícia técnica afasta a competência do Juizado Especial Cível;(ii) estabelecer se a negativa de cobertura de mamoplastia redutora, indicada por médico assistente e não incluída no rol da ANS, configura abusividade apta a justificar a manutenção da obrigação de fazer.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

A competência do Juizado Especial é preservada, pois o acervo probatório é suficiente ao julgamento e a lei admite todos os meios legítimos de prova, sendo desnecessária a perícia técnica (Lei 9.099/95, art. 32).

4.

A recusa da operadora fundada na ausência do procedimento no rol da ANS é abusiva, uma vez que o rol é
exemplificativo
e contém apenas as coberturas mínimas obrigatórias, não podendo restringir tratamento indicado pelo médico responsável.

5.

Compete ao médico assistente determinar o procedimento mais adequado ao tratamento, sendo ilícita a ingerência contratual ou administrativa que inviabilize a terapêutica prescrita e prejudique a saúde da paciente.

6.

A operadora não comprovou fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da consumidora, nos termos do art. 373, II, do CPC, atraindo a caracterização de falha na prestação do serviço.

7.

A jurisprudência reiterada deste Tribunal — bem como precedentes destacados (N.U 1025410-39.2020.8.11.0041; N.U 1007432-83.2019.8.11.0041; N.U 1005525-28.2021.8.11.0001; N.U 1007183-69.2018.8.11.0041; N.U 1032417-08.2020.8.11.0001) — reconhece a abusividade da negativa de tratamento prescrito, destacando que o rol da ANS é indicativo e que a recusa indevida viola direitos fundamentais à saúde e à dignidade.

8.

A manutenção da obrigação de fazer é medida necessária para assegurar a integridade física e psíquica da beneficiária, em consonância com os arts. 1º, III, e 6º da Constituição Federal.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1.

A necessidade de eventual perícia técnica não afasta a competência dos Juizados Especiais quando o conjunto probatório é suficiente ao julgamento.

2.

O rol da ANS é exemplificativo e não pode restringir tratamento prescrito por médico responsável.

3.

A negativa de cobertura de procedimento cirúrgico indicado para tratamento de doença coberta configura falha na prestação do serviço e é abusiva.

Dispositivos relevantes citados
: Lei 9.099/95, arts. 32 e 46; CPC, art. 373, II; CF/1988, arts. 1º, III, e 6º.

Jurisprudência relevante citada
: N.U 1025410-39.2020.8.11.0041; N.U 1007432-83.2019.8.11.0041; N.U 1005525-28.2021.8.11.0001; N.U 1007183-69.2018.8.11.0041; N.U 1032417-08.2020.8.11.0001.

Relatório

Trata-se de recurso inominado interposto contra a sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial, para determinar que
a reclamada autorize e custeie, de forma integral, a realização de
MAMOLASTIA REDUTORA, conforme prescrição médica, devendo adotar tal providência no prazo de 30 dias, cuja contagem se iniciará após o trânsito em julgado.

A recorrente alega, preliminarmente, a incompetência do juízo pela necessidade de realização de perícia técnica. No mérito, requer a reforma da sentença a fim de que os pedidos sejam julgados improcedentes.

A recorrida pugna pela manutenção da sentença.

É o relatório.

VOTO

Colendos Pares:

Inicialmente, não há que se falar em incompetência dos juizados especiais no presente caso, em razão da necessidade de realizar perícia no contrato, uma vez que o conteúdo probatório trazido nos autos foi suficiente para o julgamento da lide, além de que em sede de Juizados Especiais, são admitidos todos os meios de provas, desde que legítimos, como se denota da leitura do art. 32 da Lei nº 9.099/95.

No caso, a recorrida
é titular do plano de saúde administrado pela
recorrente e alega que
necessita realizar procedimento cirúrgico prescrito pelo médico, qual seja: cirurgia de MAMOPLASTIA, (redução das mamas/seios), para correção de hipertrofia mamária, contudo a referida cirurgia foi negada
.

A reclamada, em sua defesa, aduz que o procedimento pleiteado não se encontra previsto no rol dos benefícios e assistências a saúde da, conforme estabelecido pela ANS.

Contudo, às alegações da recorrente não merece prosperar, tendo em vista que o aludido rol é meramente exemplificativo, constando apenas os procedimentos mínimos e obrigatórios que devem ser cobertos pela operadora do plano de saúde.

À vista disso
, mostra-se abusiva a negativa de cobertura do tratamento, pois cabe ao médico, conhecedor das condições do paciente, indicar a melhor opção para a realização do tratamento da moléstia.

Ademais, cabia à reclamada provar a veracidade de suas alegações na qualidade de fornecedora, seja em razão da inversão do ônus da prova, seja porque a sua assertiva é fato extintivo de direito, nos termos do art. 373, II do CPC, o que não ocorreu.

Nesse sentido,
verbis
:

“APELAÇÃO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER c/c PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA c/c PEDIDO DE DANO MORAL - PLANO DE SAÚDE -
NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DE ECT - Eletroconvulsoterapia – PRESCRIÇÃO MÉDICA – PROCEDIMENTO AUSENTO DO ROL DA ANS - RECUSA INDEVIDA – CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA – COBERTURA DEVIDA – DANO MORAL – CONFIGURADO
– VALOR INDENIZATÓRIO ADEQUADO – RECURSO DESPROVIDO.

Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.

O Rol de Resoluções da ANS é exemplificativo, de maneira que não se pode excluir um tratamento simplesmente por não constar na lista da ANS.

As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

A recusa indevida de realização de procedimento e/ou tratamento por parte da operadora do plano de saúde não configura apenas mero aborrecimento por inadimplemento contratual, mas sim dano moral.

Mostra-se razoável o valor arbitrado a título de danos morais se levada em conta tanto a capacidade econômica do ofensor quanto as condições do ofendido, além da observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade.”
(N.U 1025410-39.2020.8.11.0041, SEÇÃO DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/02/2022, Publicado no DJE 21/02/2022).(destaquei).

“(TJ/MT) APELAÇÃO - AÇÃO DE REPARAÇÃO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PLANO ANTERIOR A LEI 9.656/98 – APLICAÇÃO DO CDC -
NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME – CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA - DANO MORAL CARACTERIZADO
– VALOR DA INDENIZAÇÃO RAZOÁVEL - DANO MATERIAL DEVIDO NO VALOR COMPROVADO DOS GASTOS REALIZADOS - RESTITUIÇÃO NA FORMA SIMPLES – MÁ-FÉ NÃO DEMONSTRADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

É possível a aplicação do CDC nos contratos que versem sobre plano de saúde, dado a natureza da relação.
O Superior Tribunal de Justiça já firmou entendimento no sentido de que os planos de saúde podem estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não podem limitar o tratamento a ser utilizado pelo paciente
. As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.
A recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura de exame necessário para o tratamento do paciente enseja reparação a título de dano moral
, porque agrava a situação física, psicológica e emocional do beneficiário.

É devida a indenização a título de danos materiais quando comprovados os gastos realizados em razão do ato ilícito praticado pela parte adversa. A repetição em dobro do indébito pressupõe a má-fé do credor, que não restou demonstrada.

(N.U 1007432-83.2019.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/07/2020, Publicado no DJE 08/07/2020) ”

“RECURSO INOMINADO – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO –
PROCEDIMENTO INDICADO PELO PROFISSIONAL DE SAÚDE – ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO – FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO - DANOS MORAIS CONFIGURADOS IN RE IPSA
- QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO - INCIDÊNCIA DOS JUROS MORATÓRIOS A PARTIR DA DATA DA CITAÇÃO, EM CASO DE RELAÇÃO CONTRATUAL - CORREÇÃO MONETÁRIA DESDE O ARBITRAMENTO - RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.”
(N.U 1005525-28.2021.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO, Turma Recursal Única, Julgado em 14/02/2022, Publicado no DJE 16/02/2022).(destaquei).

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL C/C PEDIDO LIMINAR DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PRELIMINAR DE NULIDADE DA SENTENÇA – CERCEAMENTO DE DEFESA – REJEITADA - PLANO DE SAÚDE - APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - NEGATIVA DE COBERTURA –
PROCEDIMENTO INDICADO NÃO PREVISTO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE - ROL EXEMPLIFICATIVO - URGÊNCIA DO CASO – DEVER DE COBERTURA - DANO MORAL CONFIGURADO
- VALOR DA INDENIZAÇÃO - REDUÇÃO - IMPOSSIBILIDADE - VALOR JÁ MODESTO - HONORÁRIOS DE ADVOGADO - ARBITRAMENTO COM BASE NO VALOR DA CAUSA - IMPOSSIBILIDADE - EXISTÊNCIA DE CONDENAÇÃO EM VALOR RAZOÁVEL -

RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I- Se o julgador formou seu convencimento, sentindo-se apto a apreciar o mérito da causa com o conjunto probatório constante nos autos, não se vislumbra cerceamento de defesa, ante o indeferimento, fundamentado, de diligência desnecessária, nos termos do parágrafo único do art. 370, do CPC.

II- Todo e qualquer plano ou seguro de saúde estão submetidos às disposições do Código de Defesa do Consumidor, enquanto relação de consumo através da prestação de serviços médicos.

III- A alegação de que o procedimento indicado, qual seja, Oxigenação Hiperbárica, não consta no rol da ANS não constitui óbice à pretensão do beneficiário do plano de saúde, visto que essa lista é meramente exemplificativa e contém apenas o mínimo obrigatório de cobertura a ser proporcionada pela operadora do plano de saúde.

IV- O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do tratamento mais adequado para o caso, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.

V- O STJ firmou o posicionamento de que há direito à reparação do abalo moral oriundo da injusta recusa de cobertura contratual, pois essa conduta agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do segurado, já desestabilizado pela doença.

VI- O valor da indenização deve atender às especificidades da lide, cumprir o caráter sancionatório e compensatório bem como os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, além da jurisprudência.

VII- Se há condenação em valor razoável, devem os honorários de advogado ser fixados com base nela, e não no valor da causa.”
(N.U 1007183-69.2018.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 15/02/2022, Publicado no DJE 18/02/2022).(destaquei).

“RECURSO INOMINADO – RELAÇÃO DE CONSUMO – PLANO DE SAÚDE – OSTEOARTROSE BILATERAL EM AMBOS OS JOELHOS –
INDICAÇÃO DE PROCEDIMENTO DE VISCOSUPLEMENTAÇÃO – NEGATIVA DE COBERTURA –
ALEGAÇÃO DE INCERTEZA DA EFICÁCIA – PLEITO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E DANO MORAL – PRELIMINAR DE VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE REJEITADA – SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA – INSURGÊNCIA DA PARTE PROMOVIDA – INDICAÇÃO MÉDICA – DOENÇA COBERTA – REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO DURANTE ANOS – NEGATIVA DE CONTINUIDADE DO TRATAMENTO –
NEGATIVA DE TRATAMENTO INDEVIDA – ROL DA ANS MERAMENTE SUGESTIVO – NEGATIVA DE COBERTURA ABUSIVA – CONVICÇÃO DEVIDAMENTE FUNDAMENTADA NA SENTENÇA – DANO MORAL CONFIGURADO
– VALOR RAZOÁVEL – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Rejeita-se a preliminar de ausência de dialeticidade das razões recursais se a parte promovente aponta com clareza as razões da pretensão de reforma da sentença, conforme disposto no artigo 42, da Lei nº 9.099/95.

O artigo 14, do Código de Defesa do Consumidor, atribui ao fornecedor de serviços à responsabilidade objetiva quanto aos danos causados ao consumidor.

Havendo indicação de tratamento específico, e sendo a doença coberta pelo plano de saúde, é indevida a negativa de cobertura ao argumento de ausência de previsão contratual e que não encontra previsão no rol da ANS.

Se o procedimento se pautou em recomendação médica, a quem cabe diagnosticar a necessidade e o modo mais apropriado de investigar e tratar a doença, mostra-se abusiva a recusa da operadora do plano de saúde em autorizar a realização do procedimento sob a alegação de incerteza da eficácia, pois não se admite que o plano tenha cobertura para a referida doença e exclua o tratamento adequado indicado pelo médico, principalmente quando o paciente já vinha realizando tal tratamento durante os anos anteriores, sendo surpreendido com a negativa

O rol da ANS estabelece apenas as hipóteses de cobertura mínima, não se tratando de rol taxativo.

A negativa de cobertura do tratamento necessário para combater a doença configura falha na prestação do serviço e esta falha, nos termos do artigo 14, “caput” e § 3º, da Lei n.º 8.078/90, enseja a responsabilização objetiva pelos danos morais causados, de modo que o dano moral indenizado deve ser indenizado.

O “quantum” indenizatório sentença deve ser mantido quando fixado de acordo com os critérios de proporcionalidade e razoabilidade.

Sentença mantida.

Recurso desprovido.”
(N.U 1032417-08.2020.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, LUCIA PERUFFO, Turma Recursal Única, Julgado em 22/07/2021, Publicado no DJE 23/07/2021).(destaquei).

Parece claro, portanto, que a
negativa
de cobertura ao procedimento em questão viola frontalmente os princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana (art.
1º
, inc.
III
da
CF/88
) e da preservação da
saúde
(art. 6º, caput). Afinal, para a preservação dos mencionados direitos fundamentais do recorrido, garantindo-lhe a integridade de sua dignidade e sua
saúde
, tanto física, quanto psíquica, imperiosa a cobertura do procedimento em escopo, independentemente de inclusão em rol da ANS.

Assim, resta incontroverso nos autos a falha na prestação dos serviços pelo plano de saúde recorrente e, por consequência, a manutenção da condenação de obrigação de fazer é medida que se impõe.

Pelas razões expostas, conheço do recurso, posto que tempestivo e,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, para manter na íntegra a sentença recorrida, nos termos do artigo 46, da Lei nº 9.099/95.

Condeno a recorrente ao pagamento
das custas judiciais
e honorários advocatícios que arbitro em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 55, da Lei 9.099/95.

É como voto.

Valdeci Moraes Siqueira

Juíza Relatora

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/12/2025