Tribunal: TJMT
Processo: 1037979-25.2025.8.11.0000
Relator(a): RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-12-03
Data de publicação: 2025-12-05

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1037979-25.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Liminar, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[AUGUSTO MARIO VIEIRA NETO - CPF: 022.793.651-54 (ADVOGADO), CLAUDIA ELOISA SCARAVELLI - CPF: 024.970.551-65 (AGRAVANTE), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVADO), CLOVIS SGUAREZI MUSSA DE MORAES - CPF: 024.205.231-21 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNANIME

E M E N T A

DIREITO CIVIL. DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. ENOXAPARINA PRESCRITA DURANTE GESTAÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM CLÁUSULA CONTRATUAL E PREVISÃO LEGAL.
RECURSO NÃO PROVIDO
.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto contra decisão proferida pelo juízo da 5ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que indeferiu tutela de urgência em Ação de Obrigação de Fazer, na qual gestante diagnosticada com trombofilia requereu o fornecimento, por operadora de plano de saúde, de 300 unidades do medicamento Enoxaparina Sódica 40mg, em doses mensais de 30 seringas. A autora alegou necessidade do medicamento para prevenir complicações gestacionais graves, conforme prescrição médica, sustentando que a negativa de cobertura seria abusiva. A operadora de saúde, por sua vez, argumentou que o medicamento é de uso domiciliar e está excluído da cobertura, nos termos da Lei nº 9.656/1998 e do contrato firmado entre as partes.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a fornecer o medicamento Enoxaparina 40mg para uso domiciliar,
prescrito durante a gestação da autora, à luz da legislação vigente, das cláusulas contratuais e da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A Lei nº 9.656/1998, em seu art. 10, VI, autoriza expressamente a exclusão da cobertura de medicamentos para tratamento domiciliar pelos planos de saúde, salvo exceções específicas previstas no próprio texto legal (art. 12, incisos I, “c”, e II, “g”), que não se aplicam ao caso concreto.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica no sentido de que é lícita a negativa de cobertura de medicamentos de uso domiciliar, salvo quando se tratar de medicamentos antineoplásicos orais, tratamentos em regime de home
care
ou medicamentos expressamente incluídos no rol da ANS para esse fim — hipóteses nas quais não se enquadra o medicamento Enoxaparina.

A prescrição médica, embora demonstre a necessidade clínica do tratamento, não tem o condão de impor à operadora de saúde a obrigação de custear medicamento de uso domiciliar fora das coberturas previstas contratualmente ou nas normas regulatórias e legais.

A negativa de fornecimento do medicamento encontra respaldo na legislação vigente e em cláusula contratual válida, não configurando prática abusiva ou ilícita passível de intervenção judicial.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso

não provido
.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde não está obrigada a fornecer medicamentos de uso domiciliar, salvo
nos casos expressamente previstos na legislação e nas normas da ANS.

A prescrição médica, por si só, não impõe obrigação de fornecimento de medicamento fora da cobertura contratual e legal.

A negativa de cobertura fundamentada em cláusula contratual válida e respaldada por norma legal não configura prática abusiva ou ilícita.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, art. 10, VI.

Jurisprudência relevante citada
: STJ,
AgInt
no REsp nº 2141518/SP, Rel. Min. Marco Aurélio
Bellizze
, Terceira Turma, j. 07.10.2024,
DJe
09.10.2024; STJ,
AgInt
no
AgInt
nos
EDcl
no REsp nº 1.964.771/RS, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 05.09.2022,
DJe
08.09.2022.

R E L A T Ó R I O

Agravo de Instrumento de decisão do juízo da 5ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, em Ação de Obrigação de Fazer nº 1094415-75.2025.8.11.0041, indeferiu a tutela de urgência que visava compelir a operadora de plano de saúde a fornecer trezentas unidades do medicamento enoxaparina sódica, em dose inicial de 40mg, a ocorrer de forma mensal (30 seringas por mês).

A apelante afirma que
que necessita da medicação enoxaparina 40mg, aplicada por via subcutânea, para tratamento de trombofilia durante a gestação, conforme prescrição médica.

Aduz que
r
equereu liminarmente a concessão de tutela de urgência para que a agravada fornecesse 300 unidades do medicamento, em doses mensais de 30 seringas. O pedido liminar foi indeferido pelo juízo de origem, sob o fundamento de ausência de probabilidade do direito, levando à interposição do presente agravo de instrumento.

A
rgumenta que a negativa da operadora de plano de saúde configura prática abusiva, especialmente considerando a urgência e a necessidade do tratamento.

Destaca
que, mesmo sendo de uso domiciliar, o medicamento seria de aplicação injetável e deveria, portanto, ser considerado medicação assistida, passível de cobertura pelo plano.

Pede
a concessão da tutela de urgência e o provimento do agravo para que seja determinado o fornecimento do medicamento pela operadora de saúde.

Antecipação da tutela recursal indeferida no Id. 325396852.

Na
Contraminuta,
agravada alega que
a legalidade da negativa de cobertura, argumentando que o medicamento pleiteado é de uso domiciliar, cuja exclusão está expressamente prevista no art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e na cláusula 8.3 do contrato firmado entre as partes. Invoca precedentes do STJ que reconhecem a licitude
da exclusão de medicamentos para tratamento domiciliar
(
Id. 329640892
)
.

É relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

Agravo de Instrumento de decisão do juízo da 5ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, em Ação de Obrigação de Fazer nº 1094415-75.2025.8.11.0041, indeferiu a tutela de urgência que visava compelir a operadora de plano de saúde a fornecer trezentas unidades do medicamento enoxaparina sódica, em dose inicial de 40mg, a ocorrer de forma mensal (30 seringas por mês).

A agravante está com 14 semanas de gestação e foi diagnosticada com trombofilia (CID D68.8), necessitando do medicamento para evitar complicações gestacionais graves, como tromboembolismo, aborto espontâneo ou óbito fetal.

Diante desse quadro, foi-lhe prescrito tratamento contínuo com a medicação Enoxaparina 40 mg, cujo custeio foi negado pela ré sob a justificativa de que se trata de medicamento de uso domiciliar.

Sobre a matéria, aLei 9.656 de 1998, estabeleceque:

“Art.10.É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e
tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei,
exceto
:

(...)VI -
fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar
, ressalvado o disposto
nas
alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art.12”.

OSTJ, por meio da Segunda Seção, firmou o seguinte entendimento:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. 1. PEDIDO DE JUSTIÇA GRATUITA NO AGRAVO INTERNO. SEM PROVEITO PARA A PARTE, PORQUANTO, AINDA QUE DEFERIDO, NÃO PRODUZ EFEITOS RETROATIVOS. 2.
MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR QUE NÃO SE ENQUADRA EM NENHUMA DAS SITUAÇÕES ESPECIAIS QUE OBRIGAM O FORNECIMENTO. RECUSA DA OPERADORA QUE SE REVELA JUSTIFICADA
. 3. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.1. O pedido de gratuidade de justiça formulado nesta fase recursal não tem proveito para a parte, porque o recurso de agravo interno não necessita de recolhimento de custas. Benefício que, conquanto fosse deferido, não produziria efeitos retroativos. Precedentes.2. Com efeito, as Turmas que compõem a Segunda Seção do STJ, possuem o entendimento segundo o qual "é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em
ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home
care
) e os incluídos no rol da ANS para esse fim" (
AgInt
no
AgInt
nos
EDcl
no REsp n. 1.964.771/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 5/9/2022,
DJe
de 8/9/2022).3. Agravo interno improvido”.
(STJ -
AgInt
no REsp: 2141518 SP 2024/0158952-0, Relator:Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 07/10/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
09/10/2024)

No caso dos autos, o medicamento Enoxaparina40mg prescrito à autora durante a gestação não se enquadra em nenhuma dessas exceções previstas na jurisprudência do STJ, tratando-se de medicamento de uso domiciliar, cuja cobertura pode ser legitimamente recusada pela operadora de plano de saúde com base no contrato e na legislação vigente.

Dessa forma, não havendo previsão legal ou contratual que obrigue a cobertura do medicamento Enoxaparina prescrito à autora para uso domiciliar, a recusa da operadora de plano de saúde se revela legítima.

Nesse sentido, desta Câmara:

“DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL.PLANO DE SAÚDE.
FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. USO DOMICILIAR. ENOXAPARINA 60MG. EXCLUSÃO DE COBERTURA CONTRATUAL E LEGAL
. LICITUDE. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos materiais e morais, para: (i) confirmar liminar e determinar o fornecimento do medicamento Enoxaparina 60mg à parte autora, gestante diagnosticada com trombofilia, sob pena de multa diária; (
ii
) condenar a operadora ao reembolso de R$ 1.180,44, com correção e juros; e (
iii
) repartir as despesas processuais e honorários, com condenação suspensa quanto à autora beneficiária da gratuidade de justiça. A sentença rejeitou o pedido de indenização por danos morais. A apelante sustentou a licitude da cláusulacontratual que exclui a cobertura de medicamentos de uso domiciliar, ausência de obrigatoriedade legal, inaplicabilidade das exceções legais ao caso e ausência de dever de reembolso.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a fornecer o medicamento Enoxaparina 60mg para uso domiciliar; (
ii
) estabelecer se é devida a restituição dos valores pagos pela parte autora a título de aquisição do referido medicamento.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A Lei nº 9.656/1998 permite a exclusão contratual da cobertura de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvadas hipóteses específicas previstas no art. 12, incisos I, alínea "c", e II, alínea "g", que não se aplicam ao caso concreto.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica no sentido de que é lícita a exclusão de medicamentos de uso domiciliar, salvo os antineoplásicos orais, medicamentos relacionados ao home
care
e os previstos no rol da ANS com essa finalidade, o que não abrange a Enoxaparina
.

A prescrição médica, embora evidencie a necessidade terapêutica, não altera a natureza do medicamento como de uso domiciliar nem impõe obrigação de cobertura ao plano de saúde fora das hipóteses legais e contratuais.

A recusa da operadora em fornecer a Enoxaparina 60mg está amparada em cláusula contratual válida e na legislação vigente, não configurando ato ilícito.

Inexistindo obrigação de cobertura, é indevida a restituição dos valores pagos pela parte autora para aquisição do medicamento.

Diante da improcedência da demanda, deve ser invertido o ônus
da
sucumbência, observado o art. 98, § 3º, do CPC em relação à gratuidade de justiça da parte autora.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido.

Tese de julgamento:

A operadora de plano de saúde não está obrigada a fornecer medicamentos de uso domiciliar, salvo as exceções previstas na legislação e nas normas da ANS.

A prescrição médica, por si só, não impõe obrigação de fornecimento de medicamento fora da cobertura contratual e legal.

A negativa de cobertura respaldada em cláusula contratual válida e na legislação vigente não configura ato ilícito e não enseja restituição de valores.

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 10, VI; Código de Processo Civil,
arts
. 85, § 14, 86, caput, e 98, § 3º; Código Civil,
arts
. 389, parágrafo único, e 406, § 1º.

Jurisprudência relevante citada: STJ,
AgInt
no REsp nº 2141518/SP, Rel. Min. Marco Aurélio
Bellizze
, Terceira Turma, j. 07.10.2024,
DJe
09.10.2024; STJ,
AgInt
no
AgInt
nos
EDcl
no REsp nº 1.964.771/RS, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma,
j. 05.09.2022,
DJe
08.09.2022; STJ, REsp nº 1.692.938/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas
Cueva
, Terceira Turma, j. 27.04.2021,
DJe
04.05.2021”.(N.U 1007820-65.2024.8.11.0055,Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 30/03/2025,
Publicado
no DJE 30/03/2025)

Pelo exposto,
nego provimento
ao recurso.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/12/2025