Tribunal: TJMT
Processo: 1011662-40.2023.8.11.0006
Relator(a): MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-03-05
Data de publicação: 2025-03-14

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1011662-40.2023.8.11.0006
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar, Cirurgia]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). TATIANE COLOMBO]

Parte(s):

[CARLA LEAL BORTOLI RODRIGUES - CPF: 308.716.008-38 (APELANTE), WANDERLEY LOPES CONCEICAO - CPF: 937.735.101-44 (ADVOGADO), ELIS GONZAGA VANINI - CPF: 049.307.601-86 (ADVOGADO), ROBERTO RIBEIRO DA FONSECA JUNIOR - CPF: 052.302.561-09 (ADVOGADO), DANILO VITOR MARTINS CUNHA - CPF: 002.415.131-97 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (APELADO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

APELANTE(s):

CARLA LEAL BORTOLI RODRIGUES

APELADO(s)

BRADESCO SAÚDE S.A.

EMENTA

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – IMPROCEDÊNCIA - PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE GASTROPLASTIA PARA OBESIDADE MÓRBIDA
- DOENÇA PREEXISTENTE – PORTABILIDADE DE CARÊNCIA – RESOLUÇÃO 438/2018 – URGÊNCIA NÃO DEMONSTRADA – DANO MORAL – NÃO CONFIGURAÇÃO - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

1 - Se no caso, houve a portabilidade do plano de saúde da parte, esta está dispensada do cumprimento de novos prazos de carência, inclusive quanto à cobertura parcial temporária (CPT), desde que atenda aos requisitos previstos na Resolução Normativa nº 438/2018 da ANS.

2 - Demonstrado nos autos que a cirurgia “
gastroplastia para obesidade mórbida por videolaparoscopia” postulada pela parte autora
não caracteriza a situação de urgência/emergência, reconhece-se por lícita a recusa da empresa apelante.

3 - A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP.

4 – Recurso desprovido.-

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação cível interposto por
CARLA LEAL BORTOLI RODRIGUES

contra a sentença proferida na
Ação de Obrigação de Fazer nº 1011662-40.2023.8.11.0006
ajuizada em face de
BRADESCO SAÚDE S.A.
,

que julgou improcedentes os pedidos formulados na petição inicial e extinguiu o feito com resolução de mérito.

Condenou a parte autora ao pagamento de custas (já recolhidas) e honorários, estes fixados em 10% sobre o valor atualizado da causa, nos termos do artigo 85, §2º do CPC/15.

Alega que a sentença singular não considerou que o contrato celebrado entre as partes se originou por meio de portabilidade entre as operadoras Unimed Cáceres Cooperativa de Trabalho Médico e Bradesco Saúde S.A.

Sustenta que a portabilidade entre planos de saúde é regulada pela Resolução Normativa nº 438/2018, em seu art. 2º, inc. I, que garante uma série de direitos e garantias aos beneficiários na mudança de planos privados de assistência à saúde, dentre eles a dispensa de cumprimento de períodos de carência.

Aduz que o art. 3º, inc. III, “a”, da RN nº 438/2018, estabelece que “na primeira portabilidade de carências, no mínimo dois anos no plano de origem ou no mínimo três anos na hipótese de o beneficiário ter cumprido cobertura parcial temporária
”.

Destaca que a declaração do plano de Saúde da apelante (Unimed Cáceres), consigna que a apelante possuía vínculo ativo e ininterrupto desde 01/04/2018, cuja interrupção ocorreu após a portabilidade para a apelada, em 21/12/2022, ou seja, com mais de 4 (quatro) anos, vê-se que os requisitos da RN 438/2022, foram cumpridos, portanto, o beneficiário do plano de saúde está dispensado do cumprimento de novos prazos de carência, inclusive quanto à cobertura parcial temporária.

Assevera que o contrato estabelecido entre as partes possui cobertura da cirurgia de gastroplastia, a qual encontra-se no rol de procedimentos e eventos da ANS, conforme estabelece a Cláusula
3.1 “Seguro de Reembolso de Despesas de Assistência Médico-Hospitalar Bradesco Saúde Coletivo Empresarial - Pré-Pagamento Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia Spg 03 A 199 Segurados”.

Defende a existência de ato ilícito em razão da recusa indevida pelo plano de saúde, o qual deve ser condenado ao pagamento de R$ 20.000,00, acrescido de juros de mora e correção monetária.

Sob tais argumentos, pugna pelo provimento do recurso.

Contrarrazões pelo desprovimento (ID
243974180
).

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

VOTO - MÉRITO

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Consoante se extrai dos autos, a autora
CARLA LEAL BORTOLI RODRIGUES

contra a sentença proferida na
Ação de Obrigação de Fazer nº 1011662-40.2023.8.11.0006
ajuizada em face de
BRADESCO SAÚDE S.A.
,

aduzindo ser beneficiária do plano de saúde Bradesco Saúde S.A., conforme ID 243973176.

Alegou que
era beneficiária do plano de saúde oferecido pela Unimed Cáceres Cooperativa de Trabalho Médico, desde 01/04/2018, e recebeu, no final do ano de 2022, proposta de migração, sem carência, para o seguro de reembolso de despesas assistência médico-hospitalares, Bradesco Saúde Coletivo Empresarial.

Sustentou que o seguro junto ao requerido teve início em 28/12/2022, após aprovação de declaração de saúde enviada em 21/12/2022 e em 17/10/2023, a autora realizou a solicitação de custeio das despesas médico-hospitalares de uma gastroplastia, sendo tal pedido negado.

Destacou que à época da declaração de saúde, a autora ainda não tinha atingido a obesidade, pois seu IMC era de 29.3kg/m2.

Salientou que realiza tratamento de dietoterapia e atividade física há dois anos e o diagnóstico de obesidade de grau II foi informado, possui de longa data, mas não há delimitação temporal específica.

Ressaltou que o tratamento iniciado há dois anos foi motivado por uma resistência insulínica, e com o decorrer do tratamento, houve ganho expressivo de peso, apesar do uso de dietoterapias e atividades físicas, porém, tal ganho de peso ocorreu quando já era beneficiária do plano de saúde há tempos.

Asseverou que o ganho de peso lhe causou diversos problemas de saúde e diante da negativa da seguradora, buscou um profissional credenciado junto à requerida e agendou a cirurgia de gastroplastia para o dia 15/12/2023, no Hospital Complexo de Cuiabá, sendo o procedimento custeado pela autora.

Diante disso, ajuizou a ação postulando fosse determinada a realização do procedimento de gastroplastia, pelo plano de saúde, agendada para o dia 15/12/2023, no Hospital Complexo de Cuiabá, com a equipe médica do Dr. Juliano B. Canavarros, nos termos do relatório médico, devendo ainda fornecer todo e qualquer material requisitado.

A liminar foi indeferida (ID 243973198).

Na contestação, a operadora de plano de saúde postulou pela improcedência da ação.

Ao decidir, o magistrado julgou improcedente a ação, conforme já relatado.

Irresignada com os termos da sentença, recorre a autora.

Pois bem.

A autora/apelante defende em seu recurso a ilegalidade da negativa da cirurgia
“Gastroplastia Para Obesidade Mórbida por Videolaparoscopia”
, em razão do período de carência de dois anos para que pudesse
autorizar o procedimento cirúrgico, bem como a existência de danos morais.

E em relação à alegação de que na Declaração de Saúde preenchida para contratação do plano de saúde, a parte apelante deixou de informar o quadro de obesidade e outras comorbidades, salienta-se que houve a portabilidade do plano de saúde da Unimed Cáceres (aderido em 01/04/2018), para o Bradesco Saúde, sendo o contrato formalizado em 28/12/2022.

Sobre o tema, a Resolução nº 438/2018, expedida pela Agência Nacional de Saúde - ANS, dispõe sobre a regulamentação da portabilidade de carências para beneficiários de planos privados de assistência à saúde, e prevê que portabilidade de carências "é o direito que o beneficiário tem de mudar de plano privado de assistência à saúde dispensado do cumprimento de períodos de carências ou cobertura parcial temporária relativos às coberturas previstas na segmentação assistencial do plano de origem, observados os requisitos dispostos nesta Resolução" (art. 2º, inc. I).

Desse modo, a beneficiária do plano de saúde está dispensada do cumprimento de novos prazos de carência, inclusive quanto à cobertura parcial temporária (CPT), desde que atenda aos requisitos previstos na Resolução Normativa nº 438/2018 da Agência Nacional de Saúde.

A referida resolução consigna que:

“Art. 21. No exercício do direito à portabilidade de carências não poderá haver solicitação de preenchimento de formulário de Declaração de Saúde (DS) e não caberá alegação de Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP).

Parágrafo único. Ressalva-se o disposto no caput deste artigo quando o plano de destino possuir coberturas não previstas na segmentação assistencial do plano de origem, podendo ser exigido, neste caso, o preenchimento de formulário de Declaração de Saúde (DS) com possibilidade de alegação de Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP) no plano de destino somente para as coberturas não previstas na segmentação assistencial do plano de origem.”

Assim, no caso, há
dispensa legal do preenchimento de formulário de Declaração de Saúde (DS), não cabendo a alegação de Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP).

Nesse sentido:

PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO POR INDICAÇÃO MÉDICA. RECUSA. OMISSÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. OBESIDADE MÓRBIDA. CIRURGIA BARIÁTRICA. ILEGALIDADE. MIGRAÇÃO DE PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. NÃO INCIDÊNCIA. DANOS MORAIS. CABIMENTO. INOBSERVÂNCIA DO PROCEDIMENTO DEVIDO. OMISSÃO DE EXAME CLÍNICO. RISCO DO NEGÓCIO. PEDIDO SUBSIDIÁRIO. INOVAÇÃO RECURSAL. SENTENÇA REFORMADA.

1. A Lei 9.656/98 veda expressamente práticas abusivas perpetradas pelas operadoras de plano de saúde, tais como a negativa infundada de realização de exames e de procedimentos cirúrgicos.

2. Demonstrada a inadequação do procedimento adotado pela seguradora de saúde de negativa de atendimento, de plano, sem observância do devido procedimento estabelecido pela ANS, deixando a beneficiária desamparada no momento em que necessitava da assistência médica, configura-se violação aos direitos do consumidor.

3. De acordo com o art. 11 da Lei 9.656/98, o prazo de carência de 24 meses está adstrito à comprovação, pela operadora, da ocorrência de doença preexistente e do seu conhecimento pelo consumidor.

4. Se a seguradora aceitou a proposta assinada pela segurada, sem qualquer possibilidade de investigação acerca das declarações prestadas, deve arcar com o risco assumido.

5. Incumbe à operadora do plano de saúde a realização de diligências para a averiguação do real estado de saúde do segurado, quando da contratação da apólice. Não se admite a recusa de cobertura sob a alegação de doença preexistente não informada, se não submetido aquele que contratou o plano de saúde a prévio exame médico.

6. Ao migrar de plano, o beneficiário fica dispensado do cumprimento de novos períodos de carência e de cobertura parcial temporária, cumpridos os requisitos do art. 3º da RN 186 da ANS, que regulamenta a portabilidade das carências previstas no art. 12, V, da Lei 9.656/98.

7. À luz do princípio da dialeticidade, exige-se que o recurso não se esquive da impugnação específica dos termos da sentença exarada e trate sobre os fundamentos suscitados na demanda e decididos na sentença, devolvendo ao Tribunal o conhecimento da matéria impugnada (art. 1.010 CPC).

8. De acordo com o princípio da congruência, o pedido e a causa de pedir deduzidos na petição inicial fixam os limites da lide, os quais devem ser observados pelo juiz ao proferir a sentença, de modo a evitar julgamento fora ou além do pedido.

9. Considerando os princípios da congruência, do devido processo legal, do contraditório e da ampla defesa e, ainda, para não haver supressão de instância, é vedado à parte a inovação recursal.

10. Caracteriza ato ilícito ensejador de compensação por danos morais a recusa indevida de cobertura de seguro de saúde. "(...) Conforme precedentes das Turmas que compõem a Segunda Seção, a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito. Agravo Regimental improvido". (AgRg no REsp 1172778/PR, Rel. Ministro Sidnei Beneti, Terceira Turma, DJe 31/05/2010).

11. Recurso conhecido em parte e, nesta, parcialmente provido. (STJ, Acórdão 1164707, 07036310420178070014, Relator: CARLOS RODRIGUES, 6ª Turma Cível, data de julgamento: 3/4/2019, publicado no DJE: 22/4/2019)

Contudo, no caso em tela, o laudo médico (ID
243973184),
da lavra do Dr. Marcelo Maia, endocronologista, CRM 2713, não indica nenhuma situação de urgência/emergência para a realização do procedimento cirúrgico
“Gastroplastia’. Vejamos:

Ressalta-se que não há nos autos qualquer laudo médico prescrevendo a
urgência ou emergência
na realização da cirurgia, debilidade física ou risco de morte.

Assim, no caso dos autos não resta caracterizada a situação excepcional - emergência - que determina a obrigatoriedade de cobertura pela operadora do plano de saúde do procedimento cirúrgico pleiteado pela autora.

Ademais, não houve injustificada recusa da apelada em não autorizar o procedimento, até porque, no laudo e guia de solicitação encaminhados à apelada
não consta se tratar de caso de urgência ou emergência, tão pouco que a apelante estaria correndo risco de morte
.

Aqui não se está a negar que o serviço prestado pela apelada diz respeito à saúde e à vida, sequer desconhecer que o plano de saúde deve fornecer os meios necessários para o efetivo tratamento do seu beneficiário, em observância ao princípio da dignidade da pessoa humana.

Todavia, a apelada, ao negar a realização da cirurgia, o fez com arrimo no contrato, bem como tendo por base as informações contidas no laudo médico.

A propósito, transcrevo julgado de minha relatoria:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO TUTELA URGÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - CIRURGIA BARIÁTRICA (GASTROPLASTIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA) - OBESIDADE MÓRBIDA - ALEGAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE E DESCUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA DE 24 (VINTE E QUATRO) MESES - SITUAÇÃO EMERGENCIAL QUE DETERMINA A RELATIVIZAÇÃO DA REGRA - ART. 12, V, “C” E 35-C DA LEI Nº 9.656/98 - DANOS MORAIS - INOCORRÊNCIA - MERO DESCUMPRIMENTO DE CLAÚSULA CONTRATUAL - SENTENÇA REFORMADA EM PARTE - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Consoante disposição do art. 12, V, alínea “c” c/c art. 35-C da Lei nº 9.656/98, se dos autos restou demonstrada a emergência para a realização do procedimento cirúrgico vindicado pela autora, resta configurada a situação excepcional que possibilita a relativização da regra do prazo de carência, ainda que em caso de doença preexistente.

Já é assente o entendimento segundo o qual o simples descumprimento contratual, por si só, ou a mera restrição de cobertura advinda de dúvida razoável na interpretação de disposição convencional não tem o condão de ofender os direitos da personalidade, não ensejando, portanto, o dever de indenizar por danos morais, notadamente quando não há, no caso específico, demonstração concreta de lesão à dignidade da requerente.-
(N.U 0013059-76.2013.8.11.0015, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/07/2022, Publicado no DJE 05/08/2022)

Diante dessa peculiaridade, embora os transtornos ocorridos, evidente que a negativa de cobertura teve suporte justificável, afastando o reconhecimento do ato ilícito ensejador do dever de indenizar.

A situação vivenciada pela parte autora não caracteriza lesão moral indenizável, mas sim a ocorrência de um mero dissabor, eis que não violados os direitos de personalidade, tais como sua honra, dignidade, intimidade e vida.

O entendimento recente do Superior Tribunal de Justiça tem sido no sentido de que o descumprimento contratual sem que tenha havido um dano efetivo, não implica em dano moral indenizável:

"AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PREVIDÊNCIA PRIVADA. RAZÕES QUE NÃO ENFRENTAM O FUNDAMENTO DA DECISÃO AGRAVADA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE DANOS MORAIS. MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. PRECEDENTES. REEXAME. SÚMULA N. 7/STJ. HONORÁRIOS. OBRIGAÇÃO DE FAZER. ART. 20, § 4°, DO CPC/73. SÚM. 83/STJ.

1. As razões do agravo interno não enfrentam adequadamente o fundamento da decisão agravada.

2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula 7/STJ).

3. O mero descumprimento de cláusula contratual controvertida não enseja a condenação por dano moral. Precedentes.

4. "A ação que objetiva o cumprimento de obrigação de fazer não se confunde com a demanda relativa à obrigação de pagar quantia, devendo os honorários, naquela hipótese, ser fixados de acordo com o § 4º do art. 20 do CPC (AgRg no AREsp 120.936/RS, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 12/2/2015, DJe 19/2/2015).

5. Agravo interno a que se nega provimento."
(AgInt no REsp 1270321/RS, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 05/11/2019, DJe 18/11/2019)

"AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS
. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA N. 7/STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL PREJUDICADO. AGRAVO NÃO PROVIDO.

1. Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o mero inadimplemento contratual não enseja condenação por danos morais.

2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ).

3. A necessidade do reexame da matéria fática inviabiliza o recurso especial também pela alínea "c" do inciso III do art. 105 da Constituição Federal, ficando, portanto, prejudicado o exame da divergência jurisprudencial.

4. Agravo interno a que se nega provimento
." (AgInt no REsp 1790810/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 29/10/2019, DJe 19/11/2019)

Logo, deve ser afastada a responsabilidade do apelado pelo custeio da cirurgia
“Gastroplastia” e, via de consequência, a indenização por danos morais.

Ante o exposto,
nego
provimento

ao recurso
e majoro os honorários sucumbenciais para 11% sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC/15.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 05/03/2025