Tribunal: TJMT
Processo: 1005616-82.2025.8.11.0000
Relator(a): ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA
Órgão julgador: ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-05-28
Data de publicação: 2025-06-03

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1005616-82.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO REGIMENTAL CÍVEL (206)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[JESSICA CAROLINA RODRIGUES DE SOUZA - CPF: 068.416.364-06 (ADVOGADO), GISLAINE KARLING DE OLIVEIRA - CPF: 043.088.481-80 (AGRAVADO), UNIMED FEDERACAO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 02.511.261/0001-00 (AGRAVANTE), ROZANE DA VITORIA KISEL - CPF: 033.382.492-09 (ADVOGADO), FERNANDA STEINMETZ DA SILVA - CPF: 015.355.980-26 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PROVIMENTO EM PARTE, UNANIME.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. GESTAÇÃO DE ALTO RISCO.
SEM URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA IMEDIATA.
ATENDIMENTO POR MÉDICA
DE CONFIANÇA
NÃO CREDENCIADA.
DISPONIBILIZADO PROFISSIONAL CONVENIADO. AUSENTE DEVER DE CUSTEIO INTEGRAL.
POSSIBILIDADE DE
REEMBOLSO
LIMITADO.
TUTELA RECURSAL REVO
G
ADA.
PROVIMENTO PARCIAL
DO AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO
.

I. CASO EM EXAME

1.
Agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu pedido de tutela de urgência para custeio de atendimento por médica obstetra não credenciada à operadora de plano de saúde
. A
legação de gestação gemelar de alto risco e ausência de confiança no profissional indicado pela rede conveniada. A tutela foi deferida em sede recursal, sendo objeto de agravo interno.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.
A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear atendimento por médica não integrante da rede credenciada, quando há profissional conveniado disponível, mas a paciente, em situação de gestação de alto risco, alega falta de confiança no profissional indicado.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A operadora comprovou a existência de profissional credenciado para o atendimento. A ausência de confiança subjetiva da gestante no profissional indicado não configura, por si só,
obriga
ção de cobertura integral, possível nos casos
urgência ou emergência nos termos da Lei nº 9.656/1998, art. 35-C, II.

4. A cláusula contratual que exclui o custeio de atendimento fora da rede credenciada é válida, salvo em casos de urgência ou emergência. No entanto, é possível o reembolso limitado ao valor da tabela do plano, conforme entendimento consolidado do STJ.

5. A jurisprudência do STJ admite o reembolso nos limites contratuais em hipóteses em que não se revela possível a utilização da rede conveniada
.
5.
Diante da
situação excepcional
, ainda que subjetiva,
que afe
ta

o
adequad
o atendimento às necessidades da gestante, é possível o reembolso das despesas que já vêm sendo custeadas pela agravante, nos limites do contrato.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7.
Recurso parcialmente provido para determinar o reembolso das despesas médicas custeadas pela agravante, nos limites da tabela contratual do plano de saúde. Agravo interno prejudicado.

Tese de julgamento: “1. A ausência de confiança da beneficiária
no único
profissional da rede conveniada, em situação de gestação de alto risco, justifica o atendimento
por médica
de escolha da
paciente
, sendo cabível o reembolso das despesas, nos limites contratuais. 2. A operadora de plano de saúde não está obrigada ao custeio integral de atendimento fora da rede conveniada, salvo nos casos expressamente previstos em lei ou contrato.”

Dispositivos relevantes citados:
Lei nº 9.656/1998,
arts
. 12, IV, e 35-C, II.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.575.764/SP, Rel. Minª. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 07.05.2019; STJ,
AgInt
nos
EDcl
no
AREsp
1.576.990/SP, Rel. Minª. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 17.02.2020.

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara

Trata-se de agravo de instrumento interposto por Gislaine
Karling
de Oliveira contra decisão do Juízo da Vara Única de Colniza/MT que indeferiu pedido de tutela de urgência para custeio de consultas e acompanhamento gestacional, com médica de sua escolha, fora da rede credenciada da Unimed Federação do Estado de Mato Grosso.

A agravante sustenta estar em gestação gemelar de alto risco, requerendo atendimento com profissional de sua confiança, por considerar inadequado o atendimento prestado por médico indicado pelo plano. A liminar foi
deferida em sede recursal

(ID
271766398
)
. A agravada interpôs agravo interno,
que foi contrarrazoado pela autora/agravante.

Em contrarrazões, a agravada
alega ausência de negativa de cobertura e suficiência da rede credenciada.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara

A controvérsia do recurso limita-se à verificação da presença dos requisitos do art. 300 do CPC para concessão de tutela de urgência
,
diante do pleito de atendimento por médica fora da rede credenciada, em razão de gestação de alto risco.

Quanto ao
p
e
riculum in mora
, o
laudo médico apresentado pela agravante não descreve situação de urgência ou emergência. No entanto, comprova situação excepcional de gestação
gemelar, que por natureza configura-se de
alto risco, podendo apresentar quadros de urgência e emergência
(ID
270813863
– pág. 83)
:

Em relação à probabilidade do direito, a princípio, não está presente
a obrigatoriedade de custeio direto e integral
, pois a
agravada comprovou a disponibilização de profissional
conveniado
especializad
o
para atendimento da agravante (ID
270813863
– pág. 92).

À
exceção de situações de urgência ou emergência decorrentes do processo gestacional (art. 35-C, II, da
Lei 9.656/1998)
, é válida a previsão contratual de exclusão da cobertura de atendimento por médico não credenciado de livre escolha da paciente.

A própria autora afirma que optou pelo atendimento com médica obstetra de sua confiança. A
inda que justifique a escolha pela necessidade de garantir
maior tranquilidade à gestante, não foi demonstrada, ao menos em cognição sumária, qualquer violação às cláusulas contratuais ou falha na prestação do serviço.

Nos termos do contrato celebrado entre as partes, há cláusulas que expressamente excluem o custeio de atendimentos realizados por profissionais ou estabelecimentos não integrantes da rede credenciada, exceto nas hipóteses de urgência ou emergência — conforme se depreende das cláusulas
6.1.9, 6.1.38 e 10.4.2
(ID 270813863 – pág. 36).

Ou seja, a operadora não está obrigada ao custeio integral dos atendimentos pela médica escolhida
.
No entanto, é
importante destacar que as operadoras de planos de saúde possuem a obrigação de prestar adequada assistência médico-hospitalar ao usuário, de acordo com as suas necessidades
sendo possível o
reembolso, limitado à tabela do plano de saúde,
em analogia ao previsto no
art. 12, IV, da
L
ei dos
P
lanos de
S
aúde
1
.

N
o caso em análise, apesar da demonstração de disponibilidade de atendimento por profissional conveniado, não se pode ignorar que a agravante afirma ausência de confiança no médico indicado pela operadora, caracterizando situação excepcional
, ainda que de caráter subjetivo,
que justifica a busca por profissional de sua confiança. Nessa situação,
considerando
ainda
que há apenas um médico credenciado na localidade, entendo ser
possível o reembolso das despesas
, que já vêm sendo custeadas pela agravante. Porém, o ressarcimento deve se dar

nos limites da contratação
.

Nesse sentido, o STJ

tem
a seguinte orientação acerca do ressarcimento
:

"Afinal, se a operadora de plano de saúde é obrigada a ressarcir o SUS na hipótese de tratamento em hospital público,
por que razão não haveria de reembolsar o próprio beneficiário que se
utiliza dos serviços do hospital privado que não faz parte da sua rede credenciada
.

Após refletir sobre esta aparente contradição cujo impasse, acaso mantida a interpretação restritiva do art. 12, VI, da LPS colocaria em clara desvantagem somente o próprio beneficiário -
por regra de boa-fé e da proteção da confiança nas relações privadas
a solução reside justamente na
possibilidade de ressarcimento ao beneficiário nos limites do que foi estabelecido contratualmente.

Esta interpretação respeita, a um só tempo, o equilíbrio atuarial das operadoras de
plano
de saúde (pois este custo diz respeito diretamente ao produto que coloca à disposição do consumidor os serviços de atenção à saúde de acordo com o valor mensal de contribuição) e o interesse do beneficiário, que escolhe hospital não integrante da rede credenciada de seu plano de saúde e, por conta disso, terá de arcar com o excedente da tabela de reembolso prevista no contrato
." (Recurso Especial Nº 1.575.764 - SP - 2015/0314408-2. Relatora: Min. Nancy Andrighi, j. 07/05/2019).

Portanto
,
diante da situação excepcional (falta de confiança da gestante no médico credenciado),

é viável o reembolso limitado
, à vista das despesas que a operadora
já
teria caso o atendimento fosse realizado
por médico
credenciado.

Este entendimento encontra respaldo na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

"
as duas Turmas de Direito Privado (do STJ)
[...]
Entendem ainda que o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde deve ser permitido quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, sendo as hipóteses de urgência e emergência apenas exemplos (e não requisitos) dessa segurança contratual dada aos consumidores
"
.
(STJ - TERCEIRA TURMA -
AgInt
nos
EDcl
no
AREsp
1576990/SP, Rel. Minª. NANCY ANDRIGHI, julgado em 17/02/2020,
DJe
19/02/2020).

“
em poucas palavras, ainda que admitida a hipótese extrema, pouco importa se o beneficiário prefere pagar valor exorbitante por determinado serviço quando na verdade sua escolha será absorvida pela operadora apenas e tão somente nos limites do
contrato
” (STJ – TERCEIRA TURMA - REsp 1575764/SP, Rel. Minª. NANCY ANDRIGHI, julgado em 07/05/2019,
DJe

Pelo exposto,
REVOGO a TUTELA RECURSAL deferida no ID.
271766398
, e dou PARCIAL PROVIMENTO ao agravo de instrumento, tão somente para determinar que a agravada promova o reembolso das despesas
decorrentes da gestação
,
comprovadamente efetuadas pela agravante, nos limites da
tabela de referência do plano
. Em consequência, julgo prejudicado o Agravo Interno.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 28/05/2025