Tribunal: TJMT
Processo: 1001317-28.2024.8.11.0055
Relator(a): CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-01-22
Data de publicação: 2025-01-28

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001317-28.2024.8.11.0055
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[E. H. D. S. N. - CPF: 044.380.921-67 (APELADO), ANTONIO CARLOS CORTES - CPF: 406.327.501-97 (ADVOGADO), MAURICIO MONTAGNER - CPF: 028.707.631-82 (ADVOGADO), KATIA GORETT DE SOUZA GOULART - CPF: 807.493.991-04 (ADVOGADO), BEATRIZ HELENA DE SOUZA - CPF: 813.216.781-34 (APELADO), CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL - CNPJ: 33.719.485/0001-27 (APELANTE), RODRIGO DE SA QUEIROGA - CPF: 000.826.314-09 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), BEATRIZ HELENA DE SOUZA - CPF: 813.216.781-34 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – REMOÇÃO DE PACIENTE EM UTI AÉREA – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA – LAUDO MÉDICO QUE DEMONSTRA INSUFICIÊNCIA DE RECURSOS NA REDE CREDENCIADA – NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA – DEVER DE REEMBOLSO INTEGRAL – SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

A necessidade de remoção de paciente em situação de urgência/emergência para hospital com recursos técnicos adequados, quando comprovada pela inexistência de condições na unidade de saúde local e respaldada por laudos médicos, impõe ao plano de saúde o dever de custear integralmente o transporte aéreo.

O regulamento do plano de saúde que prevê cobertura para remoção em UTI aérea em casos de emergência, desde que comprovada a ausência de recursos na unidade de origem, vincula a operadora, sendo abusiva a recusa de cobertura em tais circunstâncias.

O reembolso integral das despesas efetuadas pela genitora da paciente em situação emergencial encontra amparo no art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor e na jurisprudência do STJ, que considera abusiva a negativa de cobertura em casos de urgência/emergência e ausência de alternativa viável na rede credenciada.

Recurso de apelação desprovido.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação cível interposto por
Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil (CASSI)
, em face da r. sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 1ª Vara Cível da Comarca de Tangará da Serra, que nos

autos
da ação de obrigação de fazer c.c dano moral,

proposta

por
Elisa Helena de Souza Nunes,
representada por sua genitora, condenou ré

a custear integralmente o transporte da paciente via UTI aérea de Teófilo Otoni/MG para Cuiabá/MT, além de outros tratamentos necessários.

Nas razões recursais, a apelante sustenta a inexistência de urgência, porque os relatórios médicos não indicam emergência que justificasse a remoção aérea.

Aduz que, ainda que a paciente necessitasse de tratamentos adicionais, tais procedimentos poderiam ser realizados na rede credenciada em Minas Gerais. A transferência para Cuiabá/MT, além de não ser imprescindível, foi requerida com base em conveniência pessoal, desconsiderando as disposições do regulamento.

Afirma que a apelada não apresentou documentação complementar necessária para comprovar a inexistência de recursos no hospital de origem ou para justificar a solicitação de transporte aéreo de alta complexidade.

Segue alegando a observância do contrato, porque a recusa da remoção se deu em conformidade com o

Regulamento do Plano de Associados (RPA) que prevê que a remoção de pacientes deve observar as condições de urgência e ausência de recursos na unidade hospitalar credenciada mais próxima, o que não ocorreu na situação em análise. No ponto, diz que hospital de Teófilo Otoni/MG contava com recursos suficientes para os cuidados da paciente, e a negativa de cobertura para transporte aéreo foi embasada em conformidade com o regulamento aplicável.

Por fim, alega que, mesmo em casos excepcionais de cobertura fora da rede credenciada, os custos devem ser limitados aos valores previstos na tabela geral do auxílio (TGA), conforme regulamento. Tal limitação é legítima e se fundamenta no equilíbrio contratual, evitando onerosidade excessiva para uma das partes.

Forte em tais argumentos, pleiteia a reforma integral da sentença para afastar a obrigação de custeio da remoção aérea ou, subsidiariamente, que tal obrigação seja limitada aos valores estabelecidos na tabela de auxílio prevista no regulamento do plano.

Contrarrazões no id n. 242752719, rechaçando as razoes recursais, postulando pelo desprovimento do apelo.

É o relatório.

Cuiabá, 22 de janeiro de 2025.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Na origem, cuida-se de ação de obrigação de fazer c.c dano moral proposta por Elisa Helena de Souza Nunes, representada pela genitora, em desfavor da Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil, objetivando compelir a operadora do plano de saúde à remoção da autora, vitima de acidente automobilístico,

por meio de transporte aéreo, de Teófilo Otoni/MG para

nosocômio conveniado em

Cuiabá/MT, para continuidade do tratamento médico.

Cinge-se dos autos que a autora foi vítima de um grave acidente automobilístico em Teófilo Otoni/MG, que resultou na perda do genitor e ocasionou múltiplas fraturas em ambos os fêmures, coluna vertebral (T3) e lesões abdominais. O quadro clínico exigiu cirurgias emergenciais e internação hospitalar prolongada.

Em razão da complexidade das lesões e da falta de recursos técnicos adequados no hospital de Teófilo Otoni para a realização dos procedimentos cirúrgicos definitivos, o médico assistente da autora recomendou, com urgência, a transferência para hospital em Cuiabá/MT, cidade onde a autora e sua genitora residem. Essa recomendação baseou-se no risco de agravamento do quadro clínico, incluindo tromboembolismo pulmonar, consolidação viciosa das fraturas e outras complicações que poderiam levar a óbito.

Não obstante, a operadora negou a autorização para remoção aérea, sob a justificativa de que os recursos do hospital local eram suficientes e de que a remoção não se enquadrava nos critérios estabelecidos no Regulamento do Plano de Associados (RPA).

Diante da negativa do plano de saúde em autorizar a remoção, a autora ingressou com a demanda judicial.

Nesse cenário, a controvérsia recursal cinge-se à obrigatoriedade da apelante em custear integralmente o transporte em UTI aérea e às condições de urgência e emergência que justificaram tal remoção.

A apelante sustenta a inexistência de urgência, porque os relatórios médicos não indicam emergência que justificasse a remoção aérea, além disso, ainda que a paciente necessitasse de tratamentos adicionais, tais procedimentos poderiam ser realizados na rede credenciada em Minas Gerais, que contava com recursos suficientes para assistir a paciente, e diz que a transferência para Cuiabá/MT

foi requerida com base em conveniência pessoal,

de sorte que

a negativa de cobertura para transporte aéreo foi embasada em conformidade com o regulamento aplicável.

Subsidiariamente requesta o reembolso das despesas nos limites do contrato.

Todavia, baldados os argumentos vertidos, os autos revelam o pedido de remoção da autora foi fundamentado na urgência e emergência no quadro clinico, porquanto, as laudos médicos anexados aos autos

(ID 141577900 e ID 141577903)

evidenciam, de forma inequívoca, a necessidade de transporte imediato da paciente para unidade hospitalar com maior capacidade técnica.

Os relatórios médicos emitidos pelos ortopedistas Gustavo Ribeiro Dias e Flávio Carlos Abdou Obeid destacaram o risco iminente à vida da paciente, apontando que a demora na transferência poderia acarretar complicações graves, como tromboembolia pulmonar, infecção e óbito. Ademais, afirmam
expressamente a insuficiência de materiais e especialistas na unidade de Teófilo Otoni, bem como o risco iminente à vida da autora caso a transferência fosse postergada.

A negativa da apelante não encontra amparo técnico, tampouco foi acompanhada de indicação de hospital ou profissional na rede credenciada com recursos para atender a situação, vez que, não fez prova de que buscou auxiliar a parte autora em seu tratamento, encaminhando-a para algum centro médico habilitado e capacitado para proceder com a cirurgia recomendada pelo médico assistente na cidade de Teofilo Otoni.

Essa omissão, em um contexto de comprovada urgência, viola o dever de boa-fé e o próprio regulamento do plano.

Deveras, o regulamento do Plano de Associados da CASSI prevê expressamente a cobertura de transporte aéreo em situações de urgência ou emergência, conforme o art. 19, §1º, que dispõe:

"A cobertura para remoção é garantida após realizados os atendimentos classificados como de urgência ou emergência e desde que caracterizada, pelo médico assistente, a falta de recursos oferecidos pela unidade de saúde para continuidade de atenção ao paciente."

Os laudos médicos apresentados satisfazem a exigência contratual de comprovação da necessidade de remoção em caráter emergencial. Assim, a negativa da apelante em autorizar o transporte caracteriza descumprimento de obrigação contratual, sendo abusiva nos termos do art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor, aplicável supletivamente para proteger o consumidor em sua vulnerabilidade técnica.

Além disso, a liberdade contratual deve ser exercida em consonância com a função social do contrato e os princípios da dignidade da pessoa humana e da boa-fé objetiva (arts. 421 e 422 do Código Civil). O descumprimento contratual, mediante a negativa infundada de cobertura, representa ato abusivo e desleal.

A proposito
:

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - “AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER” - PLANO DE SAÚDE - INDICAÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTOS - UTI AÉREA PARA REMOÇÃO DE PACIENTE - INDICAÇÃO MÉDICA ATESTANDO A URGÊNCIA - RISCO DE MORTE - CONTINUIDADE DE TRATAMENTO NECESSÁRIO PARA A REABILITAÇÃO - COBERTURA DEVIDA - CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

1. Ao caso, se aplica o Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de contratos de plano de saúde, consoante Súmula n.º 469 do Superior Tribunal de Justiça bem como nos termos do artigo 35-G da Lei n.º 9.656 de 1998.

2. Nos termos da orientação jurisprudencial exarada por este Tribunal de Justiça, se demonstrado nos autos que o autor necessitava de transferência, via UTI aérea, solicitada pelo médico responsável com a indicação de urgência em razão de seu estado de saúde para tratamento em outra cidade, a negativa do réu em realizar o custeio pleiteado se revela abusiva.

3. Quando há indicação e justificativa médica para tratamento, não há que se falar em ausência de cobertura ou de previsão em resoluções para a realização do procedimento.

4. As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

6. Uma vez indicado o tratamento pelo profissional que acompanha diretamente o caso do paciente, presentes estão os elementos que evidenciam a probabilidade do direito, notadamente diante do laudo médico pela juntado constando o caráter de urgência, eis que há a possibilidade de agravamento de seu quadro clínico.

7. Decisão mantida. 8. Recurso desprovido”.
(RAC n.

1019333-98.2024.8.11.0000, 1ª Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Sebastiao Barbosa Farias J.

14/11/2024)

“EMBARGOS DE DECLARAÇÃO – APELAÇÃO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE TRANSPORTE AÉREO COM UTI E ASSISTÊNCIA HOME CARE - INDICAÇÃO MÉDICA - SITUAÇÃO DE RISCO - RECUSA INDEVIDA – COBERTURA DEVIDA – INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – NÃO CARACTERIZADO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO - AUSÊNCIA DE OMISSÃO, CONTRADIÇÃO E OBSCURIDADE – RECURSO DESPROVIDO.

O recurso de embargos de declaração, cuja missão é completar o acórdão embargado por meio de sua função integrativa, tem por objeto sanar eventual omissão, obscuridade ou contradição, caso ocorra, e não a modificação do julgado.

Ainda que para fins de prequestionamento, os embargos devem, necessariamente, apontar a obscuridade, contradição ou omissão presente no acórdão recorrido
.( RAC n.

1006206-72.2021.8.11.0041, 4ª Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Guiomar Teodoro Borges, J. 18/08/2023)

Portanto, devido à urgência e emergência quanto ao tratamento indicado pelo médico assistente e da falta de opções na rede conveniada na localidade em que estava internada a autora, a recusa não se justifica, sendo devido o custeio

integral pela CASSI das despesas necessária à

remoção/transferência da autora via UTI aérea para

Cuiabá/MT.

Quanto ao reembolso das despesas, jurisprudência é firme ao assegurar o reembolso integral das despesas médicas efetuadas fora da rede credenciada em casos excepcionais, como o presente, onde o transporte aéreo contratado foi medida emergencial necessária à preservação da vida e integridade física da paciente, dada a insuficiência da rede local .

Nesse sentido:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE REPARAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR –
REEMBOLSO DE DESPESAS COM UTI AÉREA – INDICAÇÃO MÉDICA ATESTANDO A URGÊNCIA – COMPROVAÇÃO - TRATAMENTO INDICADO POR PROFISISONAL MÉDICO RESPONSÁVEL – COBERTURA DEVIDA
– PRESERVAÇÃO DO BEM MAIOR (VIDA) - RECURSO DESPROVIDO.

Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Assim, na espécie, incide o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Se demonstrado nos autos que o autor necessitava de transferência, via UTI aérea, solicitada pelo médico responsável com a indicação de urgência em razão de seu estado de saúde para tratamento em outra cidade, faz jus o apelado ao reembolso das despesas com sua remoção
.

Ainda que haja expressa previsão contratual aduzindo que a transferência, via UTI aérea, não é coberta pelo plano de saúde, o STJ já firmou posicionamento no sentido de que demostram abusivas as cláusulas que limitam a espécie de tratamento necessário a cura ou melhora do paciente vez que “o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura.”-(
RAC n.

1001542-81.2018.8.11.0015, 2ª Câmara de Direito Privado, Rel. Desa. Marilsen Andrade Addario, J. 08.03.23)

Desprovido o recurso impõe-se a majoração da verba honoraria na instância recursal, que fixo em 12%, conforme §11 do art. 85 do CPC.

Posto isso, conheço do recurso e lhe
NEGO
PROVIMENTO
.

Cuiabá, 22 de janeiro de 2025.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/01/2025