Tribunal: TJMT
Processo: 1026181-67.2025.8.11.0000
Relator(a): ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA
Órgão julgador: ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-09-17
Data de publicação: 2025-09-23

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1026181-67.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), LUISA DIDOMENICO - CPF: 594.219.599-49 (AGRAVADO), ELTON EUCLIDES FERNANDES - CPF: 303.101.108-23 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNANIME

E M E N T A

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. CUMPRIMENTO DE SENTENÇA. PLANO DE SAÚDE. CRITÉRIOS DE CÁLCULO PARA REEMBOLSO. LIMITES DA TABELA DO PLANO CONTRATADO. RECONHECIMENTO DO EXCESSO DE EXECUÇÃO. ALTERAÇÃO DO PARÂMETRO PARA CÁLCULO. PARCIAL PROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

1.

Agravo de instrumento interposto contra decisão que, em sede de cumprimento de sentença, reconheceu em parte o excesso de execução e determinou a aplicação de cláusula contratual de coparticipação de 20% como critério de cálculo, com remessa dos autos à contadoria. A agravante sustenta que a sentença originária fixou como limite os valores da tabela da operadora, não havendo previsão de simples dedução da coparticipação.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há duas questões em discussão: (i) saber se a decisão agravada violou a coisa julgada ao modificar os critérios de cálculo estabelecidos na sentença exequenda; e (ii) saber se o reembolso deve observar a tabela contratual da operadora ou incidir apenas o percentual de coparticipação.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

A sentença transitada em julgado determinou o reembolso integral de parte dos exames e, quanto aos demais, o reembolso até o limite da tabela contratual, afastando a tese de negativa indevida.

4.

A decisão agravada substituiu indevidamente o critério da tabela contratual por mera dedução da coparticipação, extrapolando os limites do título executivo.

5.

O contrato firmado entre as partes prevê o reembolso com base na tabela da rede credenciada, deduzida a coparticipação.

6.

Não há nos autos comprovação do parâmetro utilizado pela agravante no cálculo apresentado, tampouco a exequente demonstrou o critério de cálculo adotado.

7.

A apuração do valor exato deverá ser precedida de intimação da operadora para apresentação da tabela de reembolso contratual, sob pena de preclusão.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8.

Agravo de instrumento parcialmente provido.

Tese de julgamento:
“1. A substituição do critério de reembolso fixado na sentença transitada em julgado viola a coisa julgada. 2. O valor a ser reembolsado por plano de saúde deve observar a tabela de valores praticados na rede credenciada, conforme previsão contratual.”

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 5º, XXXVI; CPC, arts. 502 e 525; Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no AREsp 1696395/RJ, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 15.12.2020.

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara

Trata-se de agravo de instrumento interposto por UNIMED NORTE DO MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão proferida pelo Juízo da Vara Única da Comarca de Guarantã do Norte, que, nos autos de cumprimento de sentença proposto por LUISA DIDOMENICO, reconheceu em parte o excesso de execução, fixando os critérios de cálculo com base na cláusula de coparticipação contratual de 20%, ao invés do limite da tabela de reembolso da operadora, determinando a remessa dos autos à contadoria.

Em suas razões, a agravante alega, em síntese, que a decisão violou a coisa julgada ao afastar os critérios fixados na sentença originária, a qual teria determinado que o reembolso dos valores até o limite da tabela contratual, e não por simples abatimento da coparticipação. Sustenta que houve indevida substituição dos critérios objetivos de cálculo, comprometendo o cumprimento do julgado. Requer a reforma da decisão agravada, para que se reconheça o excesso de execução com base nos critérios previstos na tabela da operadora.

O efeito suspensivo foi deferido por decisão monocrática (ID 305775882).

Intimada, a agravada apresentou contraminuta, sustentando que a decisão impugnada interpretou corretamente a sentença e aplicou o contrato nos limites do que foi julgado. Ressalta, ainda, que a aplicação do percentual de 20% de coparticipação é coerente com os elementos contratuais e com os fundamentos da sentença. Ao final, pugna pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara

O cerne da questão consiste na definição dos critérios aplicáveis para cálculo do reembolso de despesas médicas, fixados em sentença, e interpretados na decisão agravada como mera incidência de coparticipação contratual de 20%.

Na origem, a agravada ajuizou cumprimento de sentença para receber, além dos honorários advocatícios e custas processuais, o valor de R$ 23.815,94 referente ao cumprimento de sentença que condenou a UNIMED ao pagamento atualizado de R$ 4.500,00 integralmente (exame PET-CT, objeto de negativa injustificada), e ao reembolso de R$ 14.086,00 relativos a outros exames (EBUS e Imuno-Histoquímica), estes últimos até o limite da tabela contratual.

A executada impugnou a execução, apontando excesso de execução e sustentando que o valor devido, com base na tabela contratual, não ultrapassaria R$ 9.898,99.

A decisão agravada reconheceu o excesso de execução, determinou a aplicação da cláusula de coparticipação de 20% como limitador, determinando a remessa dos autos à contadoria.

De acordo com a jurisprudência do STJ, "
não viola a coisa julgada a interpretação do título judicial conferida pelo magistrado, para definir seu alcance e extensão, observados os limites da lide.”
(STJ - AgInt no AREsp: 1696395 RJ 2020/0100102-5, Relator.: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 15/12/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 18/12/2020)

No entanto, analisando os documentos oriundos do processo originário, constata-se que a decisão agravada afastou a aplicação da determinação de limitação do reembolso, substituindo-a por simples desconto de coparticipação. Com isso, modificou-se o critério fixado no título executivo, promovendo interpretação que lhe extrapola os limites.

Com efeito, a sentença em execução (ID 304769882), integralmente mantida conforme acórdão desta Câmara (ID 157298457, dos autos de origem) fundamentou a limitação do reembolso das despesas em questão nos seguintes termos:

O exame PET-CT restou comprovadamente solicitado e negado,
ao passo que os outros exames complementares a ele e de igual urgência não restaram comprovadamente solicitados nos autos.
Entretanto, tal situação não afasta o direito da autora ao reembolso dos valores, mormente porque houve urgência na busca pelo diagnóstico pelos motivos já expostos.

[...]

Assim, é devido o reembolso dos valores, ainda que a autora tenha realizado os exames em Hospital de alto custo. Ainda, quanto a limitação do reembolso, se integral ou limitado a tabela do contrato,
o STJ também já posicionou, estabelecendo que
o reembolso previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656 /1998, limitado à tabela do contrato, é obrigação cuja fonte é o próprio contrato, cabível nos casos de atendimento de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras
.
[...]

Entretanto, os valores dos demais exames (R$13.046,00 (treze mil e quarenta e seis reais) e R$1.040,00 (mil e quarenta reais) devem ser restituídos até o limite da tabela do contrato, porque, diante do caráter de urgência, a autora os realizou sem que tivessem sido negados, ou seja, não houve inexecução do contrato.
[...]

Diante do exposto, ACOLHO EM PARTE a pretensão da parte autora e JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos deduzidos na inicial, razão porque CONDENO a parte demandada ao pagamento da quantia de R$4.500,00 (quatro mil e quinhentos reais) integralmente e ao

reembolso de R$ 14.086,00 (quatorze mil e oitenta e seis reais) até o limite da tabela do contrato, a título de indenização por danos materiais, sendo devendo incidir juros de mora em 1% ao mês a partir do evento danoso (Súmula 54 do STJ), e correção monetária com reajuste pelo INPC a contar do efetivo prejuízo (Súmula 43 do STJ).

Ainda que a redação do dispositivo possa gerar interpretação ambígua, fica evidente da fundamentação que
não se reconheceu recusa injustificada da operadora em relação aos exames
.

Assim, com base na jurisprudência pacífica do STJ, estipulou-se que o reembolso das despesas com os exames de “Ultrassonografia Endobrônquica (EBUS)” e “Imuno-Histoquímica de 2 a 5 anticorpos” deveria observar os valores constantes da tabela praticada pela executada junto a sua rede credenciada, na forma do art. 12. VI, da Lei n. 9.656 /1998, cuja redação é a seguinte:

Art. 12. [...] VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1
o
do art. 1
o
desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário

com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras,
de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada
; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

A melhor interpretação da sentença deve levar em conta, ainda, o pedido subsidiário formulado em contestação e acolhido na sentença, que se baseia na seguinte afirmativa (ID 122746908):

Portanto, em caso de entendimento no sentido diverso, o que não se espera com a improcedência da presente demanda, que
o custeio das despesas seja auferido em conformidade com o que a Requerida despenderia na rede própria ou contratada.

Portanto, resta claro que o parâmetro para o cálculo do reembolso não é o valor pago pela beneficiária, mas aquele praticado no mercado, previsto em tabela própria do plano de saúde contratado, conforme previsto em contrato.

Conforme instrumento contratual acostado ao ID 304769878, do valor a ser reembolsado é definido com base na tabela do plano, com dedução da coparticipação:

XII-DO REEMBOLSO

CLÁUSULA 19ª - Será garantido ao Beneficiário o reembolso das despesas decorrentes dos atendimentos de urgência e emergência ocorridos na área de abrangência geográfica da cobertura contratual sempre que não for possível a utilização dos serviços de prestadores da rede assistencial deste plano.

[...]

CLÁUSULA 22ª - Somente serão objeto de reembolso as despesas diretamente vinculadas ao evento que originou o atendimento, enquanto perdurar o estado de urgência ou emergência.

PARÁGRAFO ÚNICO:
Dos valores a serem reembolsados serão descontados os percentuais fixados como co-participação.

[...]

CLÁUSULA 65 -
Os valores utilizados pela CONTRATADA para pagamento dos serviços credenciados e médicos cooperados, que são utilizados como parâmetro para valores de reembolso e co-participação, estão disponíveis na sede da CONTRATADA, bem como, registrados em cartório.

Contudo, embora mereça provimento o pedido de reforma da decisão agravada, resta prejudicado o acolhimento integral da impugnação ao cumprimento de sentença, por ausência de comprovação do parâmetro adotado pela agravante no cálculo apresentado no ID 194419829.

Verifica-se que a agravante, em sua impugnação, apresentou cálculo com simples indicação dos valores praticados na rede assistencial e o desconto referente à coparticipação, sem anexar aos autos a tabela respectiva, adotada para pagamento dos serviços credenciados, conforme previsto na Cláusula 65 do contrato.

A exequente, por sua vez, indicou valores integrais para ressarcimento, em evidente descompasso com o título executivo, e também não instruiu o cálculo inicial com qualquer parâmetro de reembolso, ônus que lhe incumbia.

Assim, tendo em vista o escorreito reconhecimento do excesso de execução, a remessa dos autos à contadoria para apuração correta do valor da execução
deve ser precedida de intimação da Operadora, ora agravante, para exibição da tabela de valores de mercado praticada junto à rede credenciada, em prazo a ser fixado pelo Juízo
a quo,
sob pena de preclusão e homologação dos valores indicados na inicial do cumprimento de sentença
.

Assim, a reforma da decisão agravada deve se dar apenas quanto ao parâmetro a ser utilizado no cálculo, que deverá respeitar os valores dos exames em questão, praticados junto à rede credenciada da operadora, com o abatimento da coparticipação.

Diante do exposto, DOU PARCIAL PROVIMENTO ao agravo de instrumento, reconhecendo a violação da coisa julgada e acolhendo a impugnação ao cumprimento de sentença somente em relação ao parâmetro a ser utilizado para o cálculo do reembolso parcial. Determino, porém, a apresentação prévia de documento comprobatório dos valores praticados (conf. cláusula 65 do contrato), nos termos da fundamentação supra.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 17/09/2025