Tribunal: TJMT
Processo: 1013609-78.2022.8.11.0002
Relator(a): SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-09-16
Data de publicação: 2025-09-19

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1013609-78.2022.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Moral, Efeitos, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), PLURAL GESTAO EM PLANOS DE SAUDE LTDA - CNPJ: 97.553.801/0001-16 (APELANTE), SERGIO PINHEIRO MAXIMO DE SOUZA - CPF: 054.887.527-81 (ADVOGADO), P. L. F. D. O. - CPF: 095.550.711-10 (APELADO), CRISTINA NASCIMENTO CAFE - CPF: 050.923.361-96 (ADVOGADO), Erika Oliveira Arruda Souza - CPF: 731.218.511-87 (ADVOGADO), DENNESS RHOBBSONN PEREIRA DE OLIVEIRA - CPF: 008.475.581-42 (APELADO), DENNESS RHOBBSONN PEREIRA DE OLIVEIRA - CPF: 008.475.581-42 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AOS RECURSOS.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – PLANO DE SAÚDE – MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM MÉTODO ABA – ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS – INADMISSIBILIDADE – RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 539/2022 – OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DO MÉTODO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE – DANOS MORAIS CONFIGURADOS – QUANTUM INDENIZATÓRIO ADEQUADO – REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO – COPARTICIPAÇÃO LIMITADA A DUAS MENSALIDADES – SENTENÇA MANTIDA – RECURSOS DESPROVIDOS.

1. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento multidisciplinar com método ABA para paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), sob o argumento de ausência de previsão no rol da ANS, especialmente após a edição da Resolução Normativa nº 539/2022, que determina expressamente que "para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente".

2. A administradora do plano de saúde integra a cadeia de fornecimento dos serviços, respondendo solidariamente com a operadora pelos danos causados ao consumidor, nos termos do art. 25, §1º, do CDC.

3. É devida a limitação da cobrança de coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado, como medida que assegura o acesso do consumidor aos serviços de saúde sem impor ônus excessivo, em respeito aos princípios do CDC.

4. O reembolso integral das despesas com tratamento realizado fora da rede credenciada é devido quando não há profissionais especializados disponíveis na rede da operadora para realizar o tratamento prescrito.

5. A recusa indevida de cobertura de tratamento médico essencial configura dano moral in re ipsa, sendo o valor de R$ 5.000,00 adequado aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade.

6. Recursos conhecidos e desprovidos.

R E L A T Ó R I O

Tratam-se de recursos de apelações interpostos por
PLURAL GESTÃO EM PLANOS DE SAÚDE LTDA e UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a sentença proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Várzea Grande, nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais e materiais e pedido de tutela de urgência de natureza antecipada (id. 282921374), movida por
P. L. F. D. O
., menor representado por seu genitor,
DENNESS RHOBBSONN PEREIRA DE OLIVEIRA
.

A sentença recorrida julgou procedentes os pedidos iniciais, condenando as rés a: (i) custear o tratamento multidisciplinar indicado por equipe médica especializada em Transtorno do Espectro Autista (TEA), com a metodologia ABA, na carga horária prescrita (30 a 40 horas semanais); (ii) arcar com os valores despendidos pelos genitores do menor, a título de ressarcimento; (iii) pagar indenização por danos morais; (iv) cumprir a obrigação sob pena de multa diária, em caso de descumprimento.

Inconformadas, as rés interpuseram apelações.

A apelante PLURAL GESTÃO EM PLANOS DE SAÚDE LTDA sustenta, em síntese, que a sentença merece reforma, pois o contrato firmado é regido pelas normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), sendo o rol taxativo, de modo que inexiste obrigatoriedade de custeio integral de terapias não previstas. Alega que não houve negativa de tratamento, mas sim oferecimento de rede credenciada, com profissionais habilitados para conduzir terapias multidisciplinares. Defende que eventual pretensão de escolha de clínica ou método específico extrapola o objeto contratual e configura abuso de direito do consumidor. Requer, ao final, a reforma integral da sentença para afastar a obrigação de custeio e, subsidiariamente, a redução da indenização moral e das astreintes.

Por sua vez, a apelante UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO aduz argumentos convergentes, insistindo que o tratamento pelo método ABA não consta do rol da ANS, razão pela qual não há obrigação legal de cobertura. Ressalta que ofereceu tratamento adequado dentro da rede credenciada, afastando a tese de negativa de cobertura. Sustenta, ainda, que não há comprovação de efetivo dano moral indenizável, sendo incabível a condenação nesse aspecto. Ao final, requer a reforma da sentença, com a exclusão da condenação ao pagamento de danos morais e a limitação da obrigação de custeio às regras do contrato e do rol da ANS.

Em contrarrazões, o apelado P. L. F. D. O. pugna pela manutenção integral da sentença. Argumenta que a recusa das operadoras é manifestamente abusiva, uma vez que o tratamento foi prescrito por médica especialista, sendo o método ABA cientificamente reconhecido e considerado indispensável para a evolução do menor diagnosticado com TEA. Ressalta que a conduta das apelantes compromete o direito fundamental à saúde, razão pela qual deve ser mantida a condenação em obrigação de fazer, bem como a indenização por danos morais, em razão do sofrimento e da angústia causados pela negativa de cobertura.

O Ministério Público, em manifestação de segundo grau (id. 287692376), opinou pelo desprovimento dos recursos, acompanhando integralmente os fundamentos da sentença, ao considerar abusiva a negativa de cobertura sob alegação de ausência de previsão no rol da ANS, interpretando-se este como exemplificativo e não taxativo, além de reconhecer a imprescindibilidade do tratamento multidisciplinar indicado ao menor.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme anteriormente relatado, trata-se de recursos de apelação interpostos por
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e PLURAL GESTÃO EM PLANOS DE SAÚDE LTDA
contra sentença proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Várzea Grande/MT, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e materiais nº 1013609-78.2022.8.11.0002, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados por
P.L.CAS F. D. O.,
menor representado por seu genitor.

A sentença determinou que as apelantes autorizem e custeiem o tratamento multidisciplinar com profissionais especialistas, incluindo psicóloga comportamental pelo método ABA, fonoaudióloga pelo método ABA, terapeuta ocupacional com método de Integração Sensorial e psicopedagoga, conforme recomendação médica. Condenou ainda ao pagamento de R$ 6.400,00 a título de danos materiais e R$ 5.000,00 por danos morais.

Passo à análise dos recursos.

A apelante Plural Gestão em Planos de Saúde LTDA alega sua ilegitimidade passiva, argumentando que é apenas administradora do plano de saúde e não possui responsabilidade sobre coberturas.

Sem razão a apelante. A administradora de benefícios que atua como intermediária na contratação de plano de saúde compõe, juntamente com a operadora, a cadeia de fornecedores, respondendo solidariamente perante o consumidor pelos vícios do serviço contratado, nos termos do art. 25, §1º, do CDC.

Nesse sentido, o TJ/SP já decidiu:

"Apelação - Plano de Saúde - Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais - Sentença de parcial procedência - Inconformismo da parte ré - Preliminar de ilegitimidade passiva rejeitada - Administradora do plano de saúde e beneficiária das parcelas pagas é parte legítima para figurar no polo passivo - Responsabilidade solidária das empresas que participam da cadeia de negócios e dela obtêm alguma vantagem econômica - Art. 25, § 1º, do CDC [...]" (TJSP, 1028149-64.2021.8.26.0224, Relator Pedro de Alcântara da Silva Leme Filho, 8ª Câmara de Direito Privado, j. 23/08/2023)

Portanto,
rejeito
a preliminar de ilegitimidade passiva.

Passo a análise do mérito.

Inicialmente, cumpre destacar que, ao contrário do que alega a apelante Unimed, aplica-se ao caso o Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".

Considerando que a Unimed não é entidade de autogestão, não há óbice à aplicação das normas consumeristas ao caso em análise.

O cerne da questão reside na negativa das apelantes em fornecer ao menor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), o tratamento prescrito pela médica que o acompanha, sob o argumento de que as terapias prescritas não possuem cobertura obrigatória por não estarem elencadas no rol da ANS.

Ocorre que, conforme bem destacado na sentença, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) editou a Resolução Normativa nº 539/2022, que acrescentou o §4º ao art. 6º da RN nº 465/2021, estabelecendo expressamente:

"Art. 6º - § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Assim, a partir de 01/07/2022, data em que a normativa entrou em vigor, passou a ser obrigatória a cobertura do tratamento por qualquer método ou técnica prescrita pelo médico ao paciente beneficiário portador do CID F84, incluindo-se o transtorno do espectro autista (TEA).

Ademais, mesmo antes dessa resolução, o Superior Tribunal de Justiça já havia firmado entendimento no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma, cabendo ao médico assistente a escolha da terapêutica adequada.

Nessa mesma linha, o Tribunal Superior firmou orientação de que "A Agência Nacional de Saúde (ANS) tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett" (AgInt no REsp 2161153/SP, Rel. Min. NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, DJEN 14/02/2025; AgInt no REsp 2130831/SP, Rel. Min. RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, DJe 20/12/2024; AgInt no REsp 2113334/SC, Rel. Min. HUMBERTO MARTINS, TERCEIRA TURMA, DJe 12/12/2024; AgInt no REsp 2155615/SP, Rel. Min. MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, DJe 05/11/2024). Tal entendimento foi reforçado pela Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS, que expressamente incluiu no rol de procedimentos obrigatórios as terapias multidisciplinares para TEA.

Especificamente quanto aos tipos de terapia, a jurisprudência reconheceu que "A equoterapia, a musicoterapia e a hidroterapia são de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para o tratamento de TEA" (AgInt no REsp 2161153/SP, Rel. Min. NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, DJEN 14/02/2025; AgInt no REsp 2130831/SP, Rel. Min. RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, DJEN 20/12/2024; AgInt no REsp 2113334/SC, Rel. Min. HUMBERTO MARTINS, TERCEIRA TURMA, DJEN 12/12/2024). Outrossim, "A psicopedagogia deve ser contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, têm cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário com TEA" (AgInt no REsp 2122472/SP, Rel. Min. HUMBERTO MARTINS, TERCEIRA TURMA, DJe 30/10/2024; AgInt no AREsp 2560764/SP, Rel. Min. RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, DJe 18/09/2024; AgInt no AREsp 2479197/SP, Rel. Min. MARCO AURÉLIO BELLIZZE,TERCEIRA TURMA, DJe 18/09/2024).

Também é firme o posicionamento de que "Os beneficiários de plano de saúde diagnosticados com Transtorno do Espectro Autista têm direito a sessões ilimitadas de terapia pelo método de análise de comportamento aplicada (ABA)" (AgInt no AREsp 2663353/SP, Min. ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, DJEN de 28/02/2025; AgInt no REsp 2010170/DF, Rel. Min. JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, QUARTA TURMA, DJe 26/11/2024; AgInt no REsp 2140939/SP, Rel. Min. HUMBERTO MARTINS, TERCEIRA TURMA, DJe 09/10/2024), o que, no presente caso, também pode ser estendido ao método Denver indicado pelo médico responsável pela paciente autora.

No caso em análise, o tratamento foi prescrito pela médica neurologista infantil Dra. Paola Fadul Vianna da Cunha (CRM-MT 8110), que indicou expressamente a necessidade de terapia comportamental com especialidade ABA, conforme laudo médico juntado aos autos (ID 83049814).

Ressalte-se ainda que as apelantes não comprovaram a existência de profissionais especializados em sua rede credenciada aptos a realizar o tratamento prescrito, limitando-se a afirmar genericamente a existência de "extensa rede credenciada".

Portanto, correta a sentença ao determinar que as apelantes autorizem e custeiem o tratamento multidisciplinar prescrito pela médica assistente do menor.

A apelante Unimed alega que o reembolso deve ser limitado aos valores de sua tabela. Contudo, sem razão.

A limitação de reembolso de despesas médicas ao preço de tabela do plano de saúde tem aplicação apenas nas hipóteses de opção do consumidor por equipe médica não credenciada. No caso, a contratação dos serviços não foi por opção do consumidor, mas em razão da inexistência de credenciamento dos profissionais especializados na rede da operadora.

Nesse sentido:

"[...] 5. O plano de saúde deve reembolsar as despesas efetuadas com tratamento realizado fora da rede credenciada quando não houver profissional ou estabelecimento credenciado no local, respeitada a tabela prevista no contrato. [...]" (STJ, AgInt no REsp 1.777.588/MT, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 04/05/2020, DJe 07/05/2020)

Assim, correta a sentença ao determinar o reembolso integral das despesas comprovadas no valor de R$ 6.400,00.

A apelante Unimed questiona a limitação da cobrança de coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade do plano, alegando que deveria ser autorizada a cobrança do saldo remanescente nas faturas futuras.

Aplicando esses precedentes ao caso concreto, verifica-se que a operadora deve custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito para a menor com TEA, incluindo todas as terapias indicadas pelo médico assistente, sem limitação de número de sessões, abrangendo psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicopedagogia e demais modalidades terapêuticas necessárias. Todavia, tal obrigação restringe-se ao ambiente ambulatorial, não se estendendo ao acompanhamento terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar, que possui natureza educacional e foge ao escopo da cobertura assistencial de saúde.

Contudo, a limitação imposta na sentença está em consonância com a jurisprudência do TJMT, que tem entendido que a cobrança de coparticipação não pode ser excessiva e demasiadamente onerosa ao consumidor, sob pena de inviabilizar o tratamento.

Nesse sentido:

"APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO C/C TUTELA DE URGÊNCIA - SENTENÇA IMPROCEDENTE - PLANO DE SAÚDE - PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) - INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - NECESSIDADE DE TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA - COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO - AUMENTO EXPRESSIVO NOS VALORES COBRADOS - ABUSIVIDADE RECONHECIDA - DEVIDO DESDE QUE NÃO ULTRAPASSE EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE - PRECEDENTE DESTE SODALÍCIO FIRMADO EM TÉCNICA DE JULGAMENTO DO ART. 942 DO CPC - SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO [...]" (TJMT, 1033548-58.2021.8.11.0041, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/12/2022)

Ademais, a Primeira Câmara de Direito Privado do TJMT já decidiu que não há fundamento legal ou contratual para a cobrança de saldo remanescente ou residual ultrapassado o limite fixado de duas mensalidades, pois tal prática onera desproporcionalmente o consumidor:

"DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR - APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO - LIMITAÇÃO EM DUAS MENSALIDADES - LEGALIDADE - EQUILÍBRIO CONTRATUAL - RECURSO DESPROVIDO [...] 7. Recurso de apelação desprovido." (TJMT, ApCiv 1002128-30.2024.8.11.0041, Relator MARCIO APARECIDO GUEDES, Data 08/02/2025)

Portanto, correta a sentença ao limitar a cobrança de coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado.

As apelantes alegam a inexistência de dano moral, argumentando que na época dos fatos os tratamentos solicitados não estavam inseridos no rol da ANS.

Contudo, a jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de que a recusa indevida de cobertura de tratamento médico essencial configura dano moral in re ipsa, ou seja, presumido, dispensando comprovação específica do prejuízo:

"AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO PRESCRITO - IMPOSSIBILIDADE - DANOS MORAIS - CABIMENTO - DECISÃO DO TRIBUNAL DE ORIGEM EM CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO DESTA CORTE - INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. [...] 2. Ademais, o STJ possui jurisprudência no sentido de que a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais in re ipsa, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito. [...]" (STJ, AgInt no AREsp 1573618/GO, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 22/06/2020, DJe 30/06/2020)

No caso em análise, a negativa de cobertura do tratamento essencial para o menor portador de TEA, obrigando seus genitores a arcarem com os custos do tratamento e a buscarem o Judiciário para garantir um direito contratual, causou evidente angústia e sofrimento que ultrapassam o mero dissabor cotidiano.

Quanto ao valor da indenização, o montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) fixado na sentença mostra-se adequado aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, considerando as circunstâncias do caso concreto e os parâmetros adotados por este Tribunal em casos semelhantes.

Ante o exposto,
CONHEÇO
dos recursos de apelações interpostos por
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e PLURAL GESTÃO EM PLANOS DE SAÚDE LTDA., mas NEGO-LHES PROVIMENTO
, mantendo integralmente a sentença recorrida por seus próprios fundamentos.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 16/09/2025