Tribunal: TJMT
Processo: 1020505-75.2024.8.11.0000
Relator(a): TATIANE COLOMBO
Órgão julgador: TATIANE COLOMBO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-07-02
Data de publicação: 2025-07-22

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

NÚMERO ÚNICO
:
1020505-75.2024.8.11.0000

CLASSE:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

ASSUNTO:

[TRATAMENTO MÉDICO-HOSPITALAR]

RELATOR:
EXM
A
. SR
A
.
D
RA
.
TATIANE COLOMBO

Turma Julgadora:
[
DES(
A). TATIANE COLOMBO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

P
arte(s):

[
RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0001-06 (AGRAVANTE), FELIPE DE JESUS BAEZ - CPF: 737.135.461-34 (AGRAVADO), MICHELLE TAYNA FIORENZA DA SILVA BAEZ - CPF: 019.219.531-01 (AGRAVADO), MICHELLE TAYNA FIORENZA DA SILVA BAEZ - CPF: 019.219.531-01 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), LEIDINEIA KATIA BOSI - CPF: 964.046.209-87 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência
Des(
a).MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a
seguinte decisão:
À UNANIMIDADE, RECURSO DESPROVIDO, NOS TERMOS DO VOTO DA RELATORA.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA FORA DA REDE CREDENCIADA. INEXISTÊNCIA DE UNIDADE CONVENIADA APTA. TUTELA DE URGÊNCIA MANTIDA. COPARTICIPAÇÃO CONTRATUAL INVIÁVEL.
RECURSO DESPROVIDO
.

I. Caso em exame

1.
Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para custeio de internação psiquiátrica de beneficiário em clínica não credenciada, diante da urgência médica e da inexistência de unidade apta na rede conveniada.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em: (i) saber se é legítima a determinação judicial para custeio de internação fora da rede credenciada, diante da urgência e ausência de unidade habilitada; e (
ii
) saber se é admissível a cobrança de coparticipação contratual após 30 dias de internação.

III. Razões de decidir

3. Comprovada a urgência médica e a inexistência de clínica credenciada compatível, incumbe à operadora o custeio integral da internação, sob pena de desamparo ao beneficiário.

4. A visita in loco realizada pela 1ª Vogal confirmou a excelência e a regularidade da clínica, reforçando a adequação do tratamento prestado.

5. A tentativa de implementar a coparticipação contratual, ainda que respaldada em tese repetitiva, deve ceder diante da necessidade de fomentar diálogo institucional entre a operadora e os usuários, com vistas à resolução consensual e regulada do tema, evitando judicialização futura.

6. A solução jurídica adotada visa não apenas a tutela do caso concreto, mas à indução de conduta colaborativa da operadora de saúde, privilegiando a função social dos contratos e a dignidade do beneficiário.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso de Agravo de Instrumento desprovido.

Tese de julgamento:

"1. Diante da ausência de rede credenciada apta e da urgência clínica, é legítima a determinação judicial para custeio integral de internação psiquiátrica fora da rede conveniada. 2. A cláusula de coparticipação, ainda que prevista em contrato e autorizada por norma da ANS, pode ser afastada quando a medida servir à indução de diálogo institucional e à proteção da dignidade do beneficiário."

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DRA. TATIANE COLOMBO
(RELATOR
A
)
:

Egrégia Câmara.

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por
Unimed Nacional – Cooperativa Central
contra decisão proferida pelo juízo da 6ª Vara Cível de Cuiabá-MT, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 1020196-28.2024.8.11.0041, movida em seu desfavor por
Felipe de Jesus Baez.

A decisão que deu ensejo à interposição do presente recurso concedeu a tutela de urgência reivindicada pelo Autor/Agravado, determinando que a Requerida/Agravante “
custeie o tratamento, da forma como solicitado pelo médico especialista, desde o dia da internação até a o dia em que ocorrer estabilização psiquiátrica do requerente, sob pena de multa fixa no importe de R$ 15.000,00
” – sic ID 156464973 da origem.

Em suas razões, a Agravante afirma que os requisitos para concessão da tutela de urgência não se encontram presentes, pois não houve negativa no fornecimento da internação psiquiátrica em clínica referenciada e somente em caso de indisponibilidade de prestador integrante da rede é que a operadora tem a obrigação de garantir atendimento em prestador não integrante da rede.

Ressalta que a Lei nº 9.656/98 dispõe que somente caberá reembolso de despesa médica/hospitalar quando a operadora não dispuser de rede credenciada ou no caso de atendimento de urgência ou emergência, o que não é o caso dos autos.

Argumenta que o Agravado não comprovou a urgência ou emergência com guia de internação em pronto socorro, inexistindo comprovação de risco efetivo à saúde.

Aponta que a Resolução Normativa nº 465/2021, que atualiza o Rol de procedimentos e eventos em saúde, prevê o limite máximo de 50% de coparticipação
das as
hipóteses de cobertura por internação psiquiátrica cujo prazo exceda a 31 (trinta e um) dias por ano de contrato.

Registra que o Superior Tribunal de Justiça firmou posicionamento no sentido de não ser abusiva a cobrança de coparticipação nos casos de internação psiquiátrica.

Assim, requer o provimento do recurso para reformar a decisão que deferiu a tutela de urgência ao Agravado. Subsidiariamente, requer seja determinado “
que a cobertura para o tratamento pleiteado tem que se dar por reembolso dentro dos limites contratuais, e para que o Agravado assuma o encargo de 50% do valor gasto com o seu tratamento após o 31º dia de internação
” - sic.

O efeito suspensivo foi indeferido (ID 230383682), no entanto, em sede de juízo de retratação foi concedido efeito suspensivo ao recurso (ID 260276692).

Contrarrazões (ID 236408694).

É o relatório.

SUSTENTAÇÃO ORAL

USOU DA PALAVRA
A ADVOGADA
LEIDINEIA KATIA BOSI
, OAB/MT
14981/O
.

V

O

T

O

EXMA. SRA. DRA. TATIANE COLOMBO
(RELATOR
A
):

Cuida-se na origem de Ação de Obrigação de Fazer com pedido de tutela de urgência ajuizada pelo ora Agravado em desfavor da ora Agravante, visando que a operadora do plano de saúde custeie a internação do paciente na clínica
Granjimmy
Centro de Tratamento, localizada no Município de Chapada dos Guimarães-MT, para tratamento de transtornos mentais devido ao uso excessivo de álcool.

Consta na inicial que o Agravado se encontrava em surto psicótico e diante do grave quadro clínico necessitava da internação com urgência, mas a Agravante negou o custeio.

Assim, a questão a ser decidida no mérito do presente Recurso de Agravo de Instrumento, diante de seus estreitos limites, envolve somente a análise da presença, ou não, dos requisitos autorizadores da antecipação da tutela de urgência pelo juízo de origem, quais sejam: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (artigo 300 do Código de Processo Civil).

Da análise dos autos originários, observa-se que o Agravado acostou com a inicial o Laudo Médico de ID 155871264, datado de 15/05/2024 e assinado por médico psiquiátrico da própria Clínica
Granjimmy
, local em que se pretende a internação do paciente. Confira-se:

O referido laudo faz referência para o estado psicopatológico do Agravado e indica a necessidade de tratamento em clínica especializada. Em que pese o laudo tenha vindo desacompanhado de outros elementos de prova, como exames ou medicamentos ministrados, conforme consignado por esta Relatora na decisão de ID 260276692,
a Agravante não demonstrou qualquer irresignação quanto ao referido laudo
, tanto em sua contestação (ID 177554739 da origem), quanto em sede recursal.

Não consta no processo de origem ou no presente recurso contestação por parte da Agravante acerca da alegada doença psiquiátrica, da dependência química, do surto psicótico e da necessidade de internação do Agravado para preservar a sua saúde, integridade física e psíquica, e até a vida
do mesmo
.

Ao contrário, a Agravante se limita a questionar a suposta ausência de negativa e afirma que possui rede credenciada,
porém não traz qualquer prova nesse sentido.
Incumbia à Agravante apresentar opções ao Agravado para realização do tratamento em rede credenciada, ônus do qual não se desincumbiu até o momento.

Registra-se que em diversos julgamentos nesta Egrégia Corte, fora reconhecido a inexistência de rede credenciada para a internação em casos semelhantes ao presente.

Nesse contexto, conforme determinado pelo juízo
a quo
, incumbe à Agravante arcar com o pagamento integral do tratamento psiquiátrico, fora da rede credenciada, em razão de transtornos mentais e comportamentais devido ao uso de álcool.

A propósito:

APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM PARALISIA CEREBRAL QUADRIPLÉGICA ESPÁSTICA – PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – ABUSIVIDADE DA RECUSA – REEMBOLSO DE VALORES PAGOS A TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA – AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS QUALIFICADOS NA REDE – DEVOLUÇÃO INTEGRAL DOS VALORES PAGOS E COMPROVADOS – SENTENÇA MANTIDA – DESPROVIMENTO DO RECURSO. Considera-se abusiva a negativa da operadora de custear o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente, mormente quando a RN Nº 469, DE 09 DE JULHO DE 2021, da ANS, regulamenta a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do Transtorno, sem limite de número de sessões.
Se a operadora não demonstrou contar em sua rede credenciada com profissionais que tenham a qualificação específica necessária para o adequado tratamento de saúde do segurado, deve o plano de saúde arcar integralmente com os custos despendidos pelo beneficiário com a contratação de profissional não conveniado.
(TJ-MT 10112365920198110041 MT, Relator: GUIOMAR TEODORO BORGES, Data de Julgamento: 16/11/2022, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 21/11/2022) – destaquei.

Convém registrar que “
aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde
”, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça ao editar a Súmula 469, de modo que os contratos devem ser interpretados da maneira mais favorável ao consumidor.

Assim, e em reforma à decisão que concedeu efeito suspensivo ao presente recurso (ID 260276692), há que se manter a tutela de urgência concedida pelo juízo de primeiro grau.

Por outro lado, quanto ao pedido subsidiário, consistente na possibilidade de cobrança de coparticipação, verifica-se que a pretensão merece guarida.

Isso porque, a Resolução Normativa nº 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) autoriza a cobrança de coparticipação
nas
hipóteses de internações psiquiátricas, a teor do artigo 19, inciso, II, alíneas
a
e
b,
confira-se:

Art. 19. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para:

(...)

II -
quando
houver previsão contratual de mecanismos financeiros de regulação para internação hospitalar, o referido aplica-se a todas as especialidades médicas, contudo, a coparticipação, nas hipóteses de internações psiquiátricas, somente poderá ser exigida considerando os seguintes termos, que deverão ser previstos em contrato:

a) somente haverá fator moderador quando ultrapassados trinta dias de internação contínuos ou não, a cada ano de contrato; e

b) a coparticipação poderá ser crescente ou não, estando limitada ao máximo de cinquenta por cento do valor contratado entre a operadora de planos privados de assistência à saúde e o respectivo prestador de serviços de saúde.

Ademais, ao julgar o Tema 1.032 sob a sistemática dos Recursos Repetitivos (REsp nº 1.809.486-SP), o Superior Tribunal de Justiça firmou a seguinte tese: “
Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro
”.

Dessa forma, caso exista previsão expressa no contrato firmado entre as partes, deve-se autorizar a cobrança de coparticipação.

Nesse sentido decidiu recentemente
esta
Egrégia Câmara:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA SUPERIOR A 30 DIAS. COPARTICIPAÇÃO DO BENEFICIÁRIO. OMISSÃO NO JULGADO. TEMA 1.032/STJ.
EMBARGOS ACOLHIDOS COM EFEITOS MODIFICATIVOS.

I.

Caso em exame

Embargos de declaração opostos por operadora de plano de saúde contra acórdão que deu provimento à apelação da parte autora para determinar o custeio integral de tratamento psiquiátrico em clínica não credenciada, em razão da inexistência de rede conveniada apta a realizar o tratamento. Sustenta-se omissão quanto à validade da cláusula de coparticipação prevista em contrato.

II.

Questão em discussão

A questão em discussão consiste em verificar se houve omissão do acórdão quanto à legalidade da cláusula contratual que prevê coparticipação de 50% do beneficiário em internações psiquiátricas superiores a 30 dias anuais, tema já enfrentado pelo STJ sob a sistemática dos recursos repetitivos (Tema 1.032).

III. Razões de decidir

O acórdão embargado apreciou de forma fundamentada a necessidade do custeio do tratamento médico indicado e a ausência de rede credenciada, mas não enfrentou expressamente a questão da coparticipação.

A jurisprudência do STJ, firmada no Tema Repetitivo 1.032, considera válida a cláusula de coparticipação, desde que expressa, informada ao consumidor e limitada ao percentual de 50% para internações psiquiátricas superiores a 30 dias por ano.

A ausência de análise do ponto obsta o prequestionamento necessário para eventual interposição de recurso especial.

IV. Dispositivo e tese

Embargos de declaração acolhidos para sanar omissão e reconhecer a possibilidade de cobrança da coparticipação contratual de até 50% nas internações psiquiátricas que ultrapassem 30 dias por ano, desde que expressamente prevista no contrato.

Tese de julgamento: "1. É válida a cláusula de coparticipação de até 50% em internações psiquiátricas superiores a 30 dias por ano, desde que expressa e previamente informada ao consumidor."

Dispositivos relevantes citados: CPC/2015,
arts
. 1.022, 1.025; CDC,
arts
. 6º, III, 51, § 1º.
(TJ-MT,
EDCiv
em RAC nº 1031625-60.2022.8.11.0041, Segunda Câmara Cível de Direito Privado, Relatora Desa. Maria Helena
Gargaglione
Póvoas, julgado em 23/04/2025).

Diante do exposto,
dou parcial provimento
ao presente Recurso de Agravo de Instrumento tão somente para
autorizar
, após os 30 (trinta) dias iniciais de internação, a cobrança de coparticipação de até 50% do valor das despesas para internações psiquiátrica, desde que expressamente previsto no contrato firmado entre as partes.

É como voto.

V O T O

EXM
A
. SR
A
. DES
A
.
MARIA HELENA GARGAGLIONE PÓVOAS
(
1
º VOGAL):

Gostaria de fazer um adendo.

Já noticiei aqui em sessões anteriores que tive a oportunidade de ir pessoalmente a esta clínica na Chapada
dos Guimarães
.

Fui porque surgiu, em sessão, a discussão sobre como a Unimed poderia aferir se, de fato, o paciente estava internado, quais as condições que essa clínica oferece.

Então, trouxe aos senhores o que vi lá. Posso dizer que, sem dúvida nenhuma, hoje é a melhor clínica do estado.

Além disso, diria que é uma clínica muito bem equipada, com verdadeiro compromisso com o dependente químico, o que não é um trabalho fácil.

A doutora colocou bem: o SAMU não faz resgate; não há unidades hospitalares ou outras unidades que possam acolher esse dependente que sejam da Unimed.

Tive também a oportunidade de iniciar uma conversa nesse sentido com o próprio presidente da Unimed, chamando-o para um diálogo
, para que o
Judiciário poderá clarear um quadro que aflige toda a sociedade. Convidei-o não só pela questão de o dependente estar lá, se ficou 30, 40, 20 dias — essa é uma dinâmica em que a própria Unimed terá de desenvolver uma metodologia de controle.

Não podemos transferir essa pena para as famílias, para os familiares.

Mas
uma coisa posso afiançar
: a clínica, hoje, não fica a dever a nenhuma clínica fora do estado de Mato Grosso. Na verdade, é melhor do que algumas clínicas que tive a oportunidade de conhecer no estado de São Paulo. Esta daqui é melhor.

Partindo desse princípio, negarei provimento ao recurso da Unimed como forma pedagógica, para que esse diálogo seja aberto o mais breve possível, conforme a provocação que fiz ao presidente da entidade
, para que o Judiciário possa ser intermediador desse diálogo.

Se concedermos provimento parcial, a Unimed se acomodará e não buscará o diálogo. Queremos que a Unimed formate e
regulamente essa situação para que não passe mais pelo Judiciário. Assim, a questão será resolvida pelas partes, pelo plano de saúde e pelos familiares. Por isso, nega-se provimento ao recurso.

É como voto.

V O T O (RETIFICADO)

EXMA. SRA. DRA. TAT
IANE COLOMBO (RELATORA):

Partindo dessa premissa, Desembargadora Maria Helena, e considerando a sua abordagem educativa, bem como a possibilidade de a Unimed verificar e fazer algum acordo
,

acompanhar
ei

seu voto.

USOU DA PALAVRA A ADVOGADA LEIDINEIA KATIA BOSI, OAB/MT 14981/O.

Excelências, apenas um breve esclarecimento sobre a questão da permanência do paciente e o tempo de estadia na clínica.

Para receber o pagamento, a clínica precisa encaminhar as notas fiscais e um relatório médico diário de tudo o que se faz e presta. Eles enviam, ainda, a assinatura diária do paciente presente no local à Unimed.

Além disso, existem documentos dos familiares que declaram como o paciente chegou à clínica e como
está sua evolução
.

Tudo isso se encaminha à Unimed mensalmente, e só depois desse envio
é que
a Unimed lança os dados para fazer o pagamento à clínica.

P
eço
à clínica que forneça esses documentos
, inclusive
junto-os
nos processos

para deixar bem claro que o paciente esteve lá, com o relatório médico mensal e diário.

EXMA. SRA. DESA. MARIA HELENA GARGAGLIONE PÓVOAS (1º VOGAL):

Correto
, Doutora
.

S
ei disso porque essa foi a nossa grande dúvida. Também levei esse questionamento aos dirigentes da clínica
quanto às documentações, relatórios, pagamentos
, e eles me
prestaram esta mesma
informa
ção.

E, salvo engano, s
e não entendi mal, eles
noticiam também ao Ministério Público da Chapada.

Existe, sim, uma fiscalização, inclusive para resguardo da própria clínica
.

H
á poucos dias vi pelas redes sociais a inauguração do pronto atendimento dentro da clínica, com a presença do Prefeito da Chapada e de outras autoridades.

Não me recordo do promotor, mas com certeza foi convidado
, e cas
o não tenha comparecido, provavelmente foi por algum compromisso previamente agendado.

Mas existe um pronto atendimento de primeira linha
naquela clínica
.

V O T O

EXMA. SRA. DESA.
MARILSEN ANDRADE ADDARIO
(
2
º VOGAL):

Acompanho o voto das eminentes colegas, mas faço uma ressalva, Doutora Kátia.

O recurso repetitivo é explícito e expresso ao afirmar que a coparticipação é devida e lícita para internações em clínicas psiquiátricas e de reabilitação para dependentes químicos.

Estamos julgando aqui com a intenção de possibilitar um acordo entre o plano de saúde e os familiares, não apenas neste caso, mas também em outros que sofrem com esse problema. Contudo, o alerta que faço é o seguinte: se o recurso subir ao STJ,
eles
julgar
ão
monocraticamente, aplicando o recurso repetitivo.

Tratamos aqui de um agravo de instrumento, e o benefício concedido ao paciente é provisório.

A família precisa ter ciência de que, em termos de julgamento do STJ, quando se trata de recurso repetitivo, eles simplesmente decidem de forma monocrática, aplicando o entendimento consolidado. O recurso repetitivo, inclusive, permite uma coparticipação de até 50%.

É só este alerta.

Concordo com as eminentes colegas, mas que a família fique ciente de que, futuramente, poderá haver a necessidade de pagamento de todas essas diferenças
que, m
eritoriamente
quando
no julgamento da ação final, o STJ poderá reverter a decisão de forma monocrática, aplicando o recurso repetitivo.

É só esse alerta que faço, mas
acompanho as eminentes colegas
.

EXMA. SRA. DESA. MARIA HELENA GARGAGLIONE PÓVOAS (1º VOGAL):

Só mais uma complementação ao meu voto: este recurso repetitivo também se refere aos hospitais da rede credenciada.

É importante lembrar que
Mato Grosso não tem nenhum credenciado
.

Os planos de saúde nunca se preocuparam em buscar uma instituição e credenciá-la para atender seus clientes.

Data da sessão:
Cuiabá-MT,
02/07
/2025