Tribunal: TJMT
Processo: 1030227-02.2025.8.11.0000
Relator(a): ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA
Órgão julgador: ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-12-10
Data de publicação: 2025-12-16

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1030227-02.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Liminar, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[MELYNA ELISA CORREA DA COSTA MARQUES - CPF: 030.200.791-10 (ADVOGADO), ANA PAULA MALDONADO PEREIRA - CPF: 737.972.782-68 (AGRAVANTE), UNIMED SEGUROS SAUDE S/A - CNPJ: 04.487.255/0001-81 (AGRAVADO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
AGRAVO DE INSTRUMENTO PARCIALMENTE PROVIDO, AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. UNANIME

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E MATERIAIS PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. URGÊNCIA CLÍNICA COMPROVADA. CONTROVÉRSIA ASSISTENCIAL QUE NÃO PREVALECE SOBRE A INDICAÇÃO MÉDICA. AUSÊNCIA DE PREJUÍZO À INSTRUÇÃO PROBATÓRIA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Agravo de instrumento contra decisão que indeferiu pedido de tutela de urgência formulado em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, ajuizada por beneficiária de plano de saúde, visando à autorização e custeio de cirurgia de artrodese lombar L5-S1 por via anterior (ALIF), indicada para tratamento de dor lombar crônica agravada por condição oncológica.

2.

A decisão recorrida indeferiu a tutela sob o fundamento de ausência de urgência, em razão de divergência entre prescrição médica e parecer de junta médica da operadora, que classificou o procedimento como eletivo. A tutela recursal foi deferida liminarmente e, posteriormente, ratificada no julgamento de mérito do agravo, prejudicando-se o agravo interno interposto pela parte contrária.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3.

A questão em discussão consiste em saber se estão presentes os requisitos do art. 300 do CPC para concessão da tutela de urgência, quando a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico por plano de saúde se baseia em parecer de junta médica divergente da prescrição clínica fundamentada do médico assistente.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4.

Os documentos médicos demonstram quadro clínico grave, com dor incapacitante, refratária a tratamento conservador, e urgência do procedimento para evitar agravamento neurológico.

5.

A jurisprudência desta Corte reconhece a prevalência da indicação do médico assistente sobre o parecer da junta médica da operadora nesta fase processual, quando demonstrada urgência clínica.

6.

A negativa de cobertura configura risco à saúde da paciente e violação ao direito fundamental à saúde, sendo desnecessária a dilação probatória prévia.

7.

Ausente comprovação de imposição de substituição indevida de profissional, deve-se respeitar a preferência da rede credenciada da operadora, desde que observadas as exigências técnicas prescritas.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8.

Agravo de instrumento parcialmente provido. Agravo interno prejudicado.

Tese de julgamento:
“1. Prevalece, em sede de cognição sumária, a prescrição clínica do médico assistente quanto à urgência e aos materiais indicados, quando demonstrado risco à saúde do paciente. 2. A negativa de cobertura por junta médica não afasta, por si só, o dever de custeio do plano de saúde em hipóteses de urgência comprovada.”

Dispositivos relevantes citados:
CPC, art. 300; CF/1988, arts. 5º, XXXV, e 6º.

Jurisprudência relevante citada:
TJMT, AI 1016728-48.2025.8.11.0000, Rel. Des. Márcio Aparecido Guedes, 1ª Câmara de Direito Privado, j. 07.08.2025; TJMT, AC 1002963-09.2021.8.11.0078, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, 4ª Câmara de Direito Privado, j. 23.11.2022; TJMT, AI 1009917-72.2025.8.11.0000, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, Vice-Presidência, j. 31.07.2025.

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por Ana Paula Maldonado Pereira contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 10ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que indeferiu o pedido de tutela de urgência formulado nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais (Processo nº 1073435-10.2025.8.11.0041).

A autora, beneficiária de plano de saúde, pleiteou judicialmente a autorização e
custeio da cirurgia de artrodese lombar L5-S1 por via anterior (ALIF)
, com descompressão medular e estabilização com instrumentação, indicada para tratamento de quadro de dor lombar crônica agravada por condição oncológica preexistente. A prescrição médica foi acompanhada de exames, laudos e justificativas clínicas.

Em decisão datada de 26/08/2025, o juízo de origem indeferiu o pedido de tutela provisória, sob o fundamento de ausência de urgência nos termos legais, ante a existência de divergência técnica relevante entre o médico assistente e a junta médica instaurada com base na Resolução ANS 424/2017, que concluiu pela desnecessidade do procedimento, classificando-o como eletivo.

Nas razões recursais, a agravante sustenta que a manifestação da operadora de saúde foi intempestiva, protocolada após o transcurso do prazo assinalado, e que, ainda assim, foi considerada como fundamento para a decisão judicial. Alega, ademais, a urgência do procedimento em virtude do agravamento de seu quadro clínico, destacando ser paciente oncológica, em uso de opioides (Tramal) e submetida a medicação intravenosa devido à intensidade das dores. Argumenta que a negativa de cobertura configura descumprimento contratual e afronta à dignidade da pessoa humana, ao impor-lhe tratamento limitado e inadequado.

Postula, ao final, a concessão da tutela recursal para que a agravada seja compelida a autorizar o procedimento cirúrgico prescrito, com os materiais indicados e equipe de escolha da autora.

A tutela recursal foi DEFERIDA, determinando-se que a agravada autorize, no prazo de 05 dias, a realização da cirurgia. Contra essa decisão, a requerida interpôs Agravo Interno, o qual será julgado em conjunto com o presente recurso.

A agravada apresentou contraminuta ao agravo de instrumento, defendendo a manutenção da decisão combatida. Alega ausência dos requisitos do art. 300 do CPC, destacando que o procedimento indicado foi considerado eletivo pela junta médica. Ressalta que a cobertura de materiais não incluídos no rol da ANS extrapola as obrigações contratuais, não se tratando de negativa indevida, mas de limitação legítima conforme regulamentação vigente.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara

A controvérsia recursal cinge-se à análise dos requisitos do art. 300 do CPC, para concessão da tutela de urgência a beneficiária de plano de saúde, para determinar a autorização e custeio de procedimento cirúrgico prescrito por seu médico assistente, diante de negativa da operadora lastreada em parecer de junta médica que classificou o procedimento como eletivo.

Na origem, a autora ajuizou ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência, alegando ser paciente oncológica e portadora de dor lombar crônica severa, com indicação médica para realização de artrodese lombar L5-S1 por via anterior (ALIF), com descompressão medular e estabilização. A intervenção foi considerada urgente pelo médico assistente, com vistas a evitar sequelas neurológicas e agravo do sofrimento físico. O valor da causa foi estimado em R$ 110.580,00. A parte ré, Unimed Seguros Saúde S.A., não autorizou integralmente o procedimento, justificando a negativa com base em parecer de junta médica adverso à realização da cirurgia.

A documentação médica colacionada aos autos — notadamente os laudos, exames de imagem e prescrição clínica expressa — revela quadro de dor lombar grave, intensa, incapacitante e refratária a tratamentos conservadores, inclusive com o uso de opioides e medicação intravenosa (ID 312043886). O laudo do médico assistente (IDs 312043887 e 312043891) descreve a necessidade urgente do procedimento cirúrgico como forma de prevenir evolução de compressão medular e risco neurológico irreversível.

A decisão recorrida indeferiu a tutela de urgência sob fundamento de ausência de urgência, apoiando-se no parecer da junta médica da operadora, a qual concluiu pela natureza eletiva do procedimento.

Contudo, nesta fase processual deve prevalecer a prescrição clínica emitida por quem efetivamente acompanha a paciente, tanto em relação à urgência,
quanto aos materiais cirúrgicos a serem utilizados.

A jurisprudência desta Corte é firme no sentido de que a junta médica da operadora, embora tenha previsão normativa, não pode suplantar, por si só, a prescrição do médico assistente, mormente diante de risco à saúde e agravamento clínico:

Direito processual civil e do consumidor. Agravo de instrumento. Plano de saúde. Tutela de urgência. Fornecimento de materiais específicos para cirurgia. Junta médica.
Resolução normativa ans nº 424/2017. Urgência clínica atestada. Probabilidade do direito e perigo de dano configurados
. Decisão mantida. Recurso desprovido. [...] 6. O relatório do médico assistente atesta que a paciente se encontra com “com quadro de dor incapacitante na coluna lombar sendo refratária a analgesia e fisioterapia. Paciente idosa estando acamada no momento, com risco de vida devido a impossibilidade de deambular e se locomover”, sugerindo um cenário de urgência que afasta a aplicação do procedimento da junta médica nesta fase de cognição sumária
.
[...] (N.U 1016728-48.2025.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARCIO APARECIDO GUEDES, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 07/08/2025, Publicado no DJE 07/08/2025)

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE -
CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE REVISÃO ALIF - NEGATIVA DE COBERTURA PAUTADA EM JUNTA MÉDICA – PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE QUE ACOMPANHA O PACIENTE
- RECURSO NÃO PROVIDO. Embora a instauração de junta médica seja respaldada pela legislação infra legal, o entendimento é de que é mais prudente que prevaleça a opinião do profissional responsável pelo paciente. Não demonstrada a existência de outros meios tão eficazes quanto o recomendado pelo médico que acompanha o caso, deve ser propiciado todos os recursos disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente.
(N.U 1002963-09.2021.8.11.0078, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 23/11/2022, Publicado no DJE 24/11/2022)

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL – AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DE MATERIAL CIRÚRGICO ESPECÍFICO – DIVERGÊNCIA ENTRE MÉDICO ASSISTENTE E JUNTA MÉDICA – RECURSO NÃO PROVIDO. [...] 1. Havendo divergência entre o plano de saúde e o médico responsável pelo procedimento cirúrgico quanto aos materiais necessários à realização da cirurgia, prevalece a indicação do profissional habilitado que acompanha o paciente. [...] (N.U 1009917-72.2025.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Vice-Presidência, Julgado em 31/07/2025, Publicado no DJE 31/07/2025)

Em sede de tutela de urgência, igualmente não subsiste o argumento da agravada, quanto à necessidade de dilação probatória. Ainda que se reconheça que o procedimento é objeto de controvérsia técnica, a perícia judicial poderá ser realizada
a posteriori
, com base em documentos médicos e relatórios pós-operatórios, sem prejuízo à instrução probatória.

A urgência evidenciada e o risco de agravamento neurológico não comportam o prolongamento da espera por instrução probatória plena, mormente quando se trata de direito fundamental à saúde.

No que tange à alegação da paciente de que lhe foi imposta a substituição do profissional por outro credenciado, verifica-se que inexiste nos autos comprovação dessa exigência tampouco de qualquer prova objetiva ou técnica quanto à inaptidão dos profissionais credenciados pela rede da agravada. Diante disso, a prestação do tratamento deverá ocorrer, preferencialmente, pela rede conveniada da operadora, respeitando-se o rol de profissionais e unidades credenciadas, desde que atendidas as exigências técnicas prescritas.

Diante do exposto, DOU PARCIAL PROVIMENTO ao agravo de instrumento, ratificando a liminar recursal para deferir a tutela de urgência e determinar que a agravante autorize, no prazo de 05 (cinco) dias, a cirurgia de
artrodese lombar L5-S1 por via anterior (ALIF)
, com descompressão medular e estabilização com instrumentação, conforme prescrição do médico assistente, incluindo os materiais indicados, preferencialmente em hospital da rede credenciada, sob pena de multa por descumprimento, a ser fixada na origem.

Diante da análise do mérito do recurso principal, DOU por PREJUDICADO o AGRAVO INTERNO.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/12/2025