Tribunal: TJMT
Processo: 1002027-82.2025.8.11.0000
Relator(a): ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-04-02
Data de publicação: 2025-04-11

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002027-82.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Interpretação / Revisão de Contrato, Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA,

DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), LUIZA FRANCISCA SILVA DE SOUZA - CPF: 053.769.301-73 (AGRAVADO), FRANCINEIDE PAIVA DOS SANTOS - CPF: 684.772.103-06 (AGRAVADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), LUIZA FRANCISCA SILVA DE SOUZA - CPF: 053.769.301-73 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), L. H. S. D. S. - CPF: 114.009.231-66 (AGRAVADO), JAKSON DARLIN FERREIRA DOS SANTOS registrado(a) civilmente como JAKSON DARLIN FERREIRA DOS SANTOS - CPF: 053.133.261-63 (ADVOGADO), FABIANE LEMOS MELO - CPF: 001.722.311-32 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – SUSPENSÃO DA COBRANÇA ATÉ O DESFECHO DA LIDE – DIREITO À SAÚDE – PROPORCIONALIDADE – MULTA ASTREINTE – PEDIDO DE CAUÇÃO – INEXIGIBILIDADE DE CAUÇÃO –
RECURSO DESPROVIDO.

Em relação à cobrança de coparticipação, embora prevista contratualmente e amparada pela legislação vigente, a mesma não poderá ser excessiva a ponto de prejudicar o acesso do paciente ao tratamento médico necessário.

A decisão que suspendeu a cobrança até o final da lide, em razão da urgência e da essencialidade do tratamento para a agravada, foi mantida.

A imposição da multa diária para garantir o cumprimento da medida é proporcional e adequada, em conformidade com os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade.

Quanto ao pedido de caução, a exigência foi indeferida, uma vez que a imposição de caução poderia dificultar o cumprimento da decisão, que visa garantir o acesso imediato ao tratamento da agravada. Recurso desprovido.

Negado provimento ao recurso, mantendo-se a decisão de origem que determinou a suspensão da cobrança de coparticipação, em razão da urgência do tratamento médico e da necessidade de evitar prejuízos irreparáveis à saúde da agravada. Fica mantida a multa astreinte fixada e indeferido o pedido de caução.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº
1002027-82.2025.8.11.0000

AGRAVANTE:

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADOS:

FRANCINEIDE PAIVA DOS SANTOS, L. H. S. D. S.

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES
(RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo, interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra decisão interlocutória proferida pelo MMº juiz de Direito da 2ª Vara Cível da Comarca de Peixoto de Azevedo/MT,
Dr. João Zibordi Lara
,

que nos autos da Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação c/c Danos Morais e Tutela de Urgência nº. 1002893-55.2024.8.11.0023, ajuizada por
L.H.S.D.S.
,

representado pela sua genitora
Francineide Paiva dos Santos
,

que deferiu a tutela de urgência e determinou que a parte requerida suspenda a cobrança da coparticipação referente ao tratamento do requerente, bem como se abstenha de lançar nas faturas futuras a coparticipação, até o deslinde desta lide, e determinou que a parte requerida se abstenha de suspender o plano de saúde enquanto perdurar a presente discussão, ou até nova deliberação judicial, sob pena de multa diária, fixada em R$1.000,00 (mil reais) limitada a 30 (trinta) dias.

Em suas razões recursais, a agravante assinala que a decisão de origem merece reforma, posto que inexiste nos autos os requisitos impostos pelo art. 300, do Código de Processo Civil para a concessão da tutela antecipada.

Defende que “
o contrato de prestação de serviços de saúde do qual a parte Agravada é beneficiária, prevê expressamente a cobrança de coparticipação, não havendo que se falar em custeio integral pela Contratada ou de limitação à regra de distribuição do ônus financeiro contratual
” (sic).

Assevera que
“o contrato firmado entre as partes prevê que o percentual de coparticipação será sempre sobre o valor pago pelo procedimento cobrado pelo prestador, seja ele credenciado ou não, não havendo que se fixar forma distinta, sob pena de abusividade e a imposição de flagrante desiquilíbrio contratual, que pode torná-lo inexequível”
(sic).

Ressalta que “
nessa modalidade (coparticipação), o consumidor divide com a operadora do plano de saúde os riscos do atendimento, devendo desembolsar uma porcentagem do custo de todo atendimento médico, ambulatorial ou hospitalar quando utilizado
” (sic).

Destaca que “
ao tratar do equilíbrio contratual (art. 51, § 2º, do CDC), a legislação pátria, em especial a Lei nº 9.656/98 que regulamenta os planos e seguros privados de assistência à saúde, expressamente permite a cobrança de coparticipação em seu art. 16, inc. VIII
” (sic).

Sustenta que “
o total a ser cobrado pela coparticipação vai depender apenas da utilização dos serviços pelo Agravado. Obviamente que cabe ao Agravado, dentro de suas possibilidades financeiras, sopesar o quanto dos serviços requeridos poderá bancar, sendo apenas sua capacidade de pagamento a única causa restritiva de acesso, e não a conduta da Requerida
” (sic).

Além disso, afiança que “
impor ao Plano de Saúde o ônus de adequar previamente a cada fatura o percentual ou valor máximo de coparticipação em face da capacidade financeira de cada usuário, ao longo do período contratual, variando este mesmo percentual conforme esta capacidade financeira oscila, sem que haja qualquer previsão contratual, normativa e legal neste sentido, é medida que ofende os princípios constitucionais da pacta sunt servanda e da atividade econômica, pois a atividade prestada pela Agravante se desenvolve, sob o primado da livre iniciativa (CF, art. 170, II), e com preservação da autonomia da vontade em estabelecer seu autorregramento de conduta, especialmente aos riscos que se sujeita ao conceder serviços baseados no mutualismo e na sinistralidade
” (sic).

Com estes argumentos, requer, de início, a concessão do efeito suspensivo ao recurso e no mérito, pugna pelo seu provimento para reformar a decisão recorrida, a fim de cassar a tutela de urgência deferida. Subsidiariamente, requer a prestação de caução idônea condizente com o valor de coparticipação apontado na demanda (Id. 264803287).

O almejado efeito suspensivo foi
indeferido
por mim em 03/02/2025, conforme decisão de Id. 265594787.

Contraminuta ofertada no Id. 271081353, pelo desprovimento deste instrumento.

A Procuradoria-Geral de Justiça, em parecer da lavra da douta Procuradora,
Dra. Eunice Helena Rodrigues De Barros
,
opina pelo
provimento parcial
do recurso (Id. 276520853).

Preparo recursal devidamente recolhido, conforme Id. 265122285.

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Estão preenchidos os requisitos de admissibilidade do recurso, motivo pelo qual ele deve ser conhecido.

Como relatado, a agravante se insurge contra a decisão do togado
a quo
que, acolhendo a tutela de urgência vindicada pela parte autora recorrida nos autos da ação de origem, determinou à cooperativa de serviços médicos que suspenda a cobrança da coparticipação sobre as faturas, até o deslinde deste feito, sob pena de multa diária, que ora fixo em R$1.000,00 (mil reais), limitada a 30 (trinta) dias.

Pois bem.
Primeiramente, cumpre ressaltar que a relação entre as partes se enquadra nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis
:

“Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.”

Destaca-se o Verbete Sumular nº. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
, sendo que, no caso em apreço, aplica-se o artigo 47 do mesmo diploma legal, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

É necessário destacar que a cobrança de coparticipação não é ilegal, conforme prevê o art. 16, inc. VIII, da Lei nº. 9.656/98 e também o art. 3º, inc. II, da Resolução nº. 8/1998 do CONSU (Conselho de Saúde Suplementar).

Em relação à cobrança de coparticipação, a análise dos documentos mostra que, embora permitida por lei, ela não pode ser excessivamente onerosa a ponto de inviabilizar o tratamento contínuo da agravada. O impacto financeiro dessa cobrança deve ser ponderado com cuidado, especialmente em se tratando de um tratamento médico essencial para a saúde da paciente. Embora a cobrança esteja prevista no contrato, o valor cobrado deve ser razoável e não comprometer o direito da agravada ao acesso ao tratamento necessário.

No caso concreto, a mensalidade do plano de saúde, no valor de R$340,06, e a coparticipação de R$102,01, são, à primeira vista, razoáveis. Contudo, a continuidade do tratamento pode ser prejudicada se essa cobrança se tornar um obstáculo financeiro significativo. A urgência da questão justifica a manutenção da suspensão da cobrança de coparticipação até o final da lide, pois valores excessivos poderiam inviabilizar o acesso da agravada ao tratamento médico essencial, colocando em risco seu direito à saúde.

Portanto, considerando que a cobrança de coparticipação não pode ultrapassar um valor que prejudique o acesso ao tratamento médico essencial, a decisão de suspender a cobrança é adequada e necessária para garantir a continuidade do tratamento da agravada. A moderação na cobrança de coparticipação é uma medida proporcional e razoável para proteger o direito à saúde da paciente, evitando danos irreparáveis.

Aliás, esta c. Câmara já decidiu, vejamos:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS E PEDIDO LIMINAR – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – PRESCRIÇÃO POR MÉDICO DA PACIENTE – RESOLUÇÃO ANS Nº 469 /2021 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA DA DOENÇA – RECUSA INDEVIDA –
COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO
–
ONERAÇÃO EXCESSIVA QUE PODE IMPEDIR A UTILIZAÇÃO DA COBERTURA CONTRATUAL
–
MANUTENÇÃO DA DECISÃO QUE DETERMINOU A SUSPENSÃO DA SUA COBRANÇA ATÉ O DESFECHO DA LIDE
, EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL –
RECURSO DESPROVIDO
. É cediço que a 2ª Seção do STJ consignou pela taxatividade moderada do rol da ANS no julgamento finalizado em 08/06/2022 no EREsp nº. 1886929/SP e EREsp nº. 1889704/SP. Todavia, a ANS editou a Resolução nº. 469, publicada na edição nº. 129 do Diário Oficial da União, datada de 12/07/2021, onde fez constar a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”. Assim, diante do diagnóstico, da indispensabilidade do tratamento e da indicação médica, deve prevalecer a proteção à saúde e a vida da paciente. Ademais, é legal a cobrança de coparticipação prevista no artigo 16, VIII da Lei nº. 9.656/98, desde que esse percentual não extrapole o limite da proporcionalidade e esteja devidamente demonstrada a utilização pelo consumidor, sob pena de configurar onerosidade excessiva a uma das partes e desequilíbrio contratual, não merecendo reparo a decisão combatida."
(N.U 1009837-16.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 10/08/2022, Publicado no DJE 16/08/2022)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE
– SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO
– APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – CUSTEIO DO TRATAMENTO SEM LIMITAÇÃO DE SESSÕES – RESOLUÇÃO ANS Nº 469/2021 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA PARA O TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – REQUISITOS À ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA PREENCHIDOS – DECISÃO MANTIDA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. A ANS editou a Resolução nº 469, publicada na edição nº 129 do Diário Oficial da União, datada de 12.07.2021, onde fez constar a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”, prevendo, inclusive, em relação ao tratamento com fonoaudiólogo, cobertura “obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9)”, e, de igual modo, em relação ao psicólogo e terapeuta ocupacional, “cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)” - Anexo II da recentíssima Resolução nº 469, de 09.07.2021. 2. A partir das novas diretrizes pertinentes ao caso, trazidas pela recentíssima Resolução ANS nº 469, não há respaldo legal que dê amparo a negativa de custeio pela operadora de plano de saúde suplementar de todas as sessões de tratamento indicadas ao paciente portador do Transtorno do Espectro Autista (TEA) (TJMT 10098262120218110000, Relator: JOAO FERREIRA FILHO, Data de Julgamento: 09/11/2021, Primeira Câmara de Direito Privado).”
(N.U 1019925-50.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/03/2022, Publicado no DJE 14/03/2022)

Neste viés, de acordo com o art. 51, inc. IV, do CDC, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou seja, incompatíveis com a boa-fé ou a equidade, são nulas de pleno direito, de modo que entendo pela manutenção da decisão de origem a fim de que sejam garantido o tratamento multidisciplinar ao agravante, conforme solicitação médica, sem a cobrança de coparticipação.

No tocante ao pedido da agravante, para que a parte agravada preste caução idônea condizente com o valor de todo o tratamento pleiteado, tal exigência é uma faculdade atribuída ao magistrado, mas não se evidencia como necessária no presente caso, sob pena de impossibilitar o cumprimento da obrigação, que visa garantir o acesso imediato ao tratamento da agravada.

A imposição de caução, neste contexto, pode resultar em um entrave para o cumprimento da decisão, que visa proteger o direito à saúde, especialmente considerando a urgência da questão envolvida.

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS PELA PERDA DE UMA CHANCE – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – TUTELA DEFERIDA NA ORIGEM MANTENDO A EQUIPE MULTIDISCIPLINAR FORA DA REDE CREDENCIADA – TRATAMENTO NA REDE CREDENCIADA OFERECIDO PELO PLANO DE SAÚDE – TRANSIÇÃO PARA NOVA EQUIPE MÉDICA – POSSIBILIDADE – PREJUÍZO NA TROCA REPENTINA – PERÍODO DE TRANSIÇÃO A SER OBSERVADO
– ALEGAÇÃO DE REEMBOLSO NOS LIMITES DO CONTRATO – QUESTÃO NÃO SUBMETIDA À APRECIAÇÃO DO JUÍZO A QUO
– IMPOSSIBILIDADE DE ANÁLISE NESTE VIA RECURSAL –
PRETENDIDA PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO PELA PARTE AUTORA
–
DESNECESSIDADE
– DECISÃO REFORMADA EM PARTE – RECURSO CONHECIDO EM PARTE, E NESTA, PARCIALMENTE PROVIDO.

Como cediço, o tratamento fora da rede credenciada é uma medida excepcional. Assim, tendo a parte agravante apresentado rede credenciada para atender o menor, é indevida a determinação/manutenção do fornecimento das terapias fora da rede credenciada pela operadora do plano de saúde.

Dessa forma, considerando as peculiaridades do caso, entendo ser adequada uma avaliação profissional antes da concretização da transição da equipe multidisciplinar, estabelecendo o prazo de 60 (sessenta) dias para a aludida alteração.

Quanto ao pedido subsidiário de reembolso nos limites do contrato, em virtude da devolutividade restrita do recurso e em respeito aos princípios constitucionais do devido processo legal e duplo grau de jurisdição, a matéria sequer pode ser admitida por meio do presente agravo de instrumento, tendo em vista que a questão não foi apreciada na decisão objurgada.
”
(N.U 1020550-79.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 02/10/2024, Publicado no DJE 05/10/2024)

No que se refere à multa cominatória fixada em R$1.000,00 (mil reais) por dia de descumprimento, a parte agravante solicita, de forma subsidiária, sua redução e limitação.

No entanto, à luz dos princípios da proporcionalidade e da efetividade da tutela de urgência, e considerando que o valor fixado não se revela excessivo ou abusivo diante da natureza da obrigação imposta, bem como da conduta da agravante, entendo que não há justificativa para modificar a medida estabelecida pelo juízo de origem neste momento.

Assim, mantenho a multa nos termos fixados, a fim de assegurar o cumprimento da decisão e a continuidade do tratamento médico da agravada.

Portanto, não vejo erro na decisão impugnada, uma vez que estão presentes os requisitos necessários para a concessão da tutela de urgência, conforme estabelecido no artigo 300 do CPC.

A agravada, beneficiária do plano de saúde, demonstrou que o procedimento médico de que necessita é essencial para a continuidade do tratamento já iniciado, e apresentou documentos suficientes para comprovar a necessidade urgente de prosseguir com o tratamento médico, de forma que a suspensão da cobrança de coparticipação se faz imprescindível para garantir a continuidade do atendimento e a preservação de sua saúde.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso interposto, mantendo a decisão de origem que determinou a suspensão da cobrança de coparticipação até o deslinde final da lide, em razão da necessidade de assegurar o acesso contínuo ao tratamento médico essencial para a agravada, respeitando os princípios da proporcionalidade e razoabilidade.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 02/04/2025