Tribunal: TJMT
Processo: 1034990-93.2020.8.11.0041
Relator(a): CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-03-11
Data de publicação: 2025-03-17

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1034990-93.2020.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), G. D. C. C. T. - CPF: 097.142.081-57 (APELADO), LUIZ ALEXANDRE COMBAT DE FARIA TAVARES - CPF: 075.258.016-73 (ADVOGADO), LUIZ ALEXANDRE COMBAT DE FARIA TAVARES - CPF: 075.258.016-73 (TERCEIRO INTERESSADO), MARCELO DIESEL - CPF: 734.460.411-68 (TERCEIRO INTERESSADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCIO APARECIDO GUEDES, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

Direito Civil. Recurso de Apelação. Plano de Saúde. Tratamento Médico Multidisciplinar. Síndrome CTNNB1. Método Pediasuit. Obrigação de Custeio. Dano Moral Afastado.
Recurso Parcialmente Provido.

I. Caso em exame

1. Recurso de Apelação interposto por Operadora de plano de saúde em virtude de sentença que a condenou a autorizar e custear tratamento multidisciplinar prescrito a beneficiário com síndrome rara (CTNNB1) e ao pagamento de indenização por dano moral, no valor de R$ 5.000,00, além das custas e honorários advocatícios de 15% sobre o valor da condenação.

II. Questão em discussão

2. Há duas questões em discussão: (i) determinar se o plano de saúde está obrigado a custear tratamento médico pelo método Pediasuit, mesmo não previsto no rol da ANS; e (ii) verificar a legitimidade da condenação ao pagamento de indenização por dano moral em virtude da negativa de cobertura.

III. Razões de decidir

3. A obrigação da Operadora do plano de saúde de custear tratamentos indicados por médico assistente decorre do princípio da boa-fé objetiva e da função social do contrato, especialmente em situações de doenças raras, quando o tratamento prescrito é essencial ao paciente, independentemente de previsão no rol da ANS.

4. O método Pediasuit, conforme evidências apresentadas, não se limita ao uso de órteses e inclui outros equipamentos de fisioterapia, não se enquadrando na exclusão prevista no artigo 10, VII, da Lei nº 9.656/1998.

5. A negativa de cobertura, por si só, não enseja indenização por dano moral, especialmente quando há dúvida razoável sobre a interpretação do contrato. Para que haja o dever de indenizar é necessária demonstração de urgência, emergência ou agravamento da condição do paciente.

6. Diante da divergência jurisprudencial quanto o tema e de inexistência de provas de que a negativa agravou a condição do Apelado, afastada a condenação ao pagamento de indenização por dano moral.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso parcialmente provido.

Teses de julgamento:
“1. O plano de saúde está obrigado a custear tratamentos prescritos pelo médico assistente que sejam essenciais ao paciente, ainda que não previstos no rol da ANS, desde que não configurados como experimentais sem comprovação de eficácia. 2. A recusa de cobertura, em hipóteses de dúvida razoável sobre a interpretação contratual, não caracteriza dano moral, salvo demonstração de urgência, emergência ou agravamento do estado de saúde do paciente.”

_______________________

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 196; Lei nº 9.656/1998, art. 10, VII; CDC, art. 47.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no AREsp 1.412.367/RJ, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJe 13.3.2020. TJMT, RAC nº 1002000-49.2020.8.11.0041, Rel.ª Marilsen Andrade Addário, Segunda Câmara de Direito Privado, j. 23.11.2022. TJMT, RAC nº 1045744-94.2020.8.11.0041, Rel.ª Maria Helena G. Póvoas, Segunda Câmara de Direito Privado, j. 27.11.2024.

R E L A T Ó R I O

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL N. 1034990-93.2020.8.11.0041

Trata-se de Recurso de Apelação interposto por
Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico
em razão da sentença proferida pelo Juiz da 11ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por
G.C.C.T.
, representado por seu genitor Luiz Alexandre Combat de Faria Tavares.

Os pedidos foram acolhidos. O Juiz
a quo
compeliu a Apelante a autorizar o tratamento pelo método “Pediasuit”, e a condenou ao pagamento de indenização por dano moral no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Por fim, compeliu a Recorrente a arcar com as custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 15% (quinze por cento) do valor da condenação.

Em suas razões, a Apelante sustenta a taxatividade do Rol da ANS e, de conseguinte, que não tem obrigação de autorizar procedimentos não cobertos por aquele Rol.

Aduz que a sentença não respeitou a Lei 9.656/1998, pois não é obrigada a fornecer próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico e, segundo alega, a terapia pelo método PediaSuit exige a utilização de órteses não implantáveis cirurgicamente.

Assevera que o STJ já decidiu que a terapia PediaSuit não é de cobertura obrigatória pelas Operadoras de planos de saúde, haja vista que é tratamento que exige o emprego de próteses e órteses não implantáveis cirurgicamente.

Argumenta que o Julgador
a quo
não valorou os pareceres técnicos que carreou para os autos, os quais, de acordo com a Apelante, comprovam que o procedimento não possui evidência científica.

Por fim, pleiteia a exclusão da condenação por dano moral, sob a alegação de que a negativa de cobertura não configura ato ilícito, mas exercício regular de um direito.

Contrarrazões no ID. 250459717.

Parecer da Douta Procuradoria-Geral de Justiça no ID. 254023166, em que opina pela reforma parcial da sentença.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA. SR.ª DES.ª CLARICE CLAUDINO DA SILVA (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Ressai dos autos que o Apelado
G.C.C.T.
, representado por seu genitor Luiz Alexandre Combat de Faria Tavares,

ajuizou Ação de Obrigação de Fazer em face de Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico.

Denota-se da peça inaugural que o Apelado é beneficiário do plano de saúde na modalidade ambulatorial e hospitalar com obstetrícia – Coletivo Empresarial (ID. 250539246).

Extrai-se, ainda, que com poucos meses de vida, foi diagnosticado com a síndrome CTNNB1, condição raríssima com poucos casos documentados mundialmente e apenas 08 (oito) no Brasil.

Devido ao quadro clínico da criança, o profissional médico que o acompanha indicou os seguintes tratamentos: fisioterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologia, hidroterapia, Pediasuit, psicomotricidade, psicoterapia familiar e equoterapia.

Ao que consta no caderno processual, a Operadora do plano de saúde Requerida autorizava o reembolso das terapias realizadas de forma particular devido à falta de profissionais habilitados na sua rede para os tratamentos indicados. No entanto, a partir de junho de 2020 passou a negar os reembolsos, sob a justificativa de que teria incluído profissionais capacitados na rede credenciada.

Para o Autor, contudo, esses profissionais não têm qualificação adequada ou oferecem tratamentos insuficientes quanto à frequência e especialização.

Relatou, ainda, em sua inicial, que diversos tratamentos essenciais foram negados por não estarem previstos no rol da ANS.

Sustentou que a limitação de sessões e a indisponibilidade de profissionais qualificados têm causado prejuízos significativos ao seu desenvolvimento, pois dificulta sua evolução neuropsicomotora e compromete sua futura autonomia e integração social.

Além disso, aduziu que os profissionais que o acompanham desde o início adquiriram conhecimento especializado sobre a síndrome CTNNB1, e são insubstituíveis para a continuidade eficaz do tratamento.

Com esses argumentos, requereu a concessão da tutela de urgência a fim de que a Apelante fosse compelida a autorizar e custear o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico, quais sejam:

·
FISIOTERAPIA PELO MÉTODO BOBATH BABY AVANÇADO, cinco vezes na semana;

·
FONOAUDIOLOGIA pelo método neuroevolutivo, duas vezes na semana;

·
TERAPIA OCUPACIONAL COM EVOLUÇÃO NEUROSSENSORIAL, 3 (três) vezes na semana;

·
EQUOTERAPIA, 1 vez por semana;

·
PEDIASUIT, a dar-se início à critério da fisioterapeuta que o acompanha;

·
Reembolso dos gastos com PSICÓLOGA familiar;

·
Exame sanguíneo para medição dos níveis de colecistoquinina, conforme indicação médica.

O Juiz singular deferiu o pedido e determinou que a Recorrente autorizasse e/ou custeasse o tratamento multidisciplinar, nos termos da prescrição médica e com a profissional que acompanha o Apelado desde o início do tratamento.

A Apelante apresentou Contestação, rechaçou as alegações do Recorrido e pediu a improcedência dos pedidos.

Sobreveio sentença de procedência, com a ordem para que a Apelante autorize ou custeie o tratamento multidisciplinar prescrito ao Apelado, a condenação da Recorrente ao pagamento de indenização por dano moral no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) e a arcar com as verbas de sucumbência.

Irresignada, a Unimed Cuiabá interpôs este Apelo em que reitera a tese da legalidade da recusa do tratamento solicitado pelo Apelado.

Inicialmente,
sem embargo à classificação dada pela ANS sobre o que é PediaSuit, pois afirma que é terapia com o emprego obrigatório de vestes especiais, uma vez que faz uso dos equipamentos: andador, roupa biodinâmica, órtese suropodálica fixa e bandagens terapêuticas, ouso divergir desta análise científica e assim o faço com suporte em estudos médicos sérios em sentido contrário.

De acordo com o conceito dado pela Wikipédia, a órtese ou ortótese, conforme definição ISO, é um apoio ou dispositivo externo aplicado ao corpo para modificar os aspectos funcionais ou estruturais do sistema neuro músculo-esquelético para obtenção de alguma vantagem mecânica ou ortopédica (in Levy, Ana Esther y Cortés Barragán, José Manuel. Ortopodología y aparato locomotor: ortopedia de pie y tobillo. Elsevier España, 2003. ISBN 84-458-1299-8, 9788445812990). Refere-se aos aparelhos ou dispositivos ortopédicos de uso provisório ou não, destinados a alinhar, prevenir ou corrigir deformidades ou melhorar a função das partes móveis do corpo.

Consoante estudos feitos pela equipe do Neuro Sentidos (Protocolo PediaSuit - NeuroSentidos), o protocolo PediaSuit e o método Therasuit destinam-se ao tratamento de pessoas com distúrbios neurológicos, assim como atrasos de desenvolvimento neuropsicomotor, congénitos ou adquiridos: Paralisia Cerebral, Síndromes Genéticos, Acidente Vascular Cerebral (AVC), Traumatismo Cranioencefálico (TCE), entre outros.

Trata-se de programa de tratamento estabelecido com base nas necessidades individuais, constituído por exercícios específicos e intensivos que ajudam a minimizar reflexos patológicos e fomentam o estabelecimento de novos padrões de movimentos corretos e funcionais, melhorando a qualidade de vida, tanto para o próprio paciente, como para o cuidador.

Conforme o mencionado estudo, o protocolo PediaSuit utiliza diversas ferramentas e apenas uma delas é a ortótese dinâmica, denominada Suit, roupa criada nos anos 70 por cientistas russos para uso por astronautas, dado que estes profissionais apresentavam dificuldades motoras, perda de movimentos, massa muscular e estrutura óssea debilitada após a realização de missões espaciais. O Suit consiste em colete, touca, calções, joelheiras, calçado e um sistema de elásticos ajustáveis, que desempenha um papel crucial na regulação do tónus muscular e na função sensorial vestibular.

Sendo assim, na terapia PediaSuit Protocol é utilizada uma roupa combinada com a fisioterapia intensiva composta por até quatro horas de terapia diária.

Esse protocolo é formado por quatro etapas: de aquecimento e alongamento, traje, "gaiola de macaco" e "gaiola de aranha", (SCHEEREN, E.M.; MASCARENHAS, L.P.G.; CHIARELLO, C.R.; COSTIN, A.C.M.S.; OLIVEIRA, L.; NEVES, E.B. Description of the Pediasuit Protocol. Fisioter. Mov., v. 25, 10 n. 3, Jul./Set. 2012. Disponivel em: http://www.scielo.br/scielo. php?script=sci_arttext&pid= S0103-51502012000300002&lng=en&tlng=en), o que, a meu sentir, retira o conceito de que o protocolo é realizado exclusivamente por meio de órtese (vestes especiais), não sendo o caso de exclusão legal à luz do artigo 10, inciso VII, da Lei 9.656/1998, o qual dispõe pela ausência de obrigatoriedade de cobertura de
"próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico".

Segundo minha compreensão, nesses casos, o protocolo Pediasuit não fica restrito ao uso da veste especial, pois a criança também utiliza, por exemplo, uma esteira ou outro equipamento de fisioterapia, o que foge do conceito de órtese.

Esclarecido isso, embora respeite os estudos feitos pela ANS, penso que a fisioterapia intensiva pelo protocolo PediaSuit engloba outros equipamentos de uso comum na fisioterapia, que não somente a órtese, que também é de uso coletivo e revela a necessidade de manutenção da sentença de primeiro grau.

Concluo, portanto, que há óbice à recusa de cobertura pela Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico, pois há comprovação da eficácia científica do tratamento indicado pelo médico. Assim, deve ser mantida a obrigação de fazer.

No mesmo sentido, trago precedente da Segunda Câmara de Direito Privado, de relatoria da Desembargadora Marilsen Andrade Addário:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE CONHECIMENTO C/C TUTELA DE URGÊNCIA – PROCEDÊNCIA – PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA – REJEIÇÃO -
PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADA COM PARALISIA CEREBRAL DO TIPO TETRAPLEGICA, SECUNDÁRIO ÀS INTERCORRÊNCIAS DA PERINATAIS - INDICAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO
COM FISIOTERAPIA MÉTODO BOBATH,
PROTOCOLO PEDIASUIT
; FONOTERAPIA MÉTODO BOBATH AVANÇADO E PROMPT, TERAPIA OCUPACIONAL MÉTODO BOBATH – NEGATIVA DE COBERTURA – DESCABIMENTO – DANO MORAL – NÃO CONFIGURAÇÃO – SISTEMA DE REEMBOLSO CONFORME CLÁUSULA CONTRATUAL – POSSIBILIDADE - HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS - SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA EM IGUAL PROPORÇÃO ENTRE AS PARTES – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. [.... Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Assim, incide, na espécie, o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.
O plano de saúde não pode se recusar a custear tratamento prescrito pelo médico, pois cabe a este definir qual é o melhor tratamento para a segurada, sendo que as peculiaridades do caso demonstram que os tratamentos pelos métodos Bobath-Pediasuit, indicado pelos profissionais que acompanham a parte autora, portadora de paralisia cerebral, é o mais indicado para suprir suas necessidades
, ressalvando-se que os procedimentos realizados com profissionais não credenciados à apelante devem limitar-se ao valor efetivamente contratado com o plano de saúde, conforme cláusula contratual de reembolso. [...]. (TJ-MT RAC 1002000-49.2020.8.11.0041, Relatora Marilsen Andrade Addario, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 23/11/2022, Publicado no DJE 26/11/2022). (sem grifos no original)

No mesmo sentido é o precedente de relatoria da Desembargadora Maria Helena G. Póvoas, julgado em 27/11/2024:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE INTERESSE RECURSAL – FISIOTERAPIA PELO MÉTODO BOBATH BABY – NEGATIVA DEMONSTRADA – PRELIMINAR REJEITADA – MÉRITO – MENOR DIAGNOSTICADO COM MICROCEFALIA –
PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA OS TRATAMENTOS DE FISIOTERAPIA PEDIASUIT,
BOBATH BABY, TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL E FONOAUDIOLOGIA A LASER – NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE – AUSÊNCIA DE FORNECIMENTO PELA REDE CRENDENCIADA – ABUSIVIDADE DEMONSTRADA – DANO MORAL CARACTERIZADO – QUANTUM MANTIDO (R$ 10.000,00) – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS FIXADOS EM VALOR RAZOÁVEL E PROPORCIONAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Restando demonstrado a pretensão resistida da requerida, não há que se falar em ausência de interesse recursal.

Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente, sendo irrelevante o fato de não constar no rol da ANS.

Sabe-se que, nos casos em que a operadora do plano de saúde se recusa indevidamente a custear tratamento para doença grave, o dano moral é presumível, dispensando, pois, comprovação por parte da vítima.

Conforme a jurisprudência sedimentada do STJ, tal situação tem o condão de agravar a aflição psicológica do paciente e da família, causando-lhe sofrimento e angústia que ultrapassam o campo do mero aborrecimento.

A indenização por dano extrapatrimonial deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a outra parte quanto a outros procedimentos de igual natureza.

Os honorários advocatícios foram fixados em valor razoável e proporcional, qual seja 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação – R$ 1.500,00, assim, não há que se falar em sua minoração. (TJMT. RAC N. 1045744-94.2020.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/11/2024, Publicado no DJE 06/12/2024). (sem grifos no original)

Assim, em que pese esta Primeira Câmara, assim como a Terceira e a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça, em recentes decisões, ter firmado o entendimento de que a Operadora do plano de saúde não está obrigada a custear as terapias conhecidas como Therasuit e Pediasuit, seja por serem consideradas experimentais, seja por demandarem órteses não ligadas a ato cirúrgico, mantenho meu entendimento pessoal, de que deve ser compelido a cobrir ou custear tais tratamentos.

Deve-se lembrar que o STJ reconhece que o plano de saúde não pode estabelecer o tipo de tratamento utilizado, e que é abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização.

A sentença recorrida está fundamentada em princípios constitucionais que transcendem as limitações impostas por Contratos de Adesão ou Normativas Administrativas.

No meu entender, a saúde, assegurada como direito fundamental no artigo 196 da Constituição Federal, não pode ser restringida por diretrizes que desconsiderem a realidade concreta do paciente, especialmente em situações de vulnerabilidade extrema.

A negativa de cobertura do método Pediasuit, além de contrariar os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, impõe à família da criança recorrida, portador de doença raríssima, uma carga emocional e financeira desproporcional, que agrava ainda mais a já delicada situação enfrentada.

Assim, deve ser mantida a obrigação da Apelante em custear o tratamento multidisciplinar indicado ao Apelado.

Em relação ao pedido de indenização por danos morais, de acordo com a Corte Superior, a recusa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico somente enseja danos morais indenizáveis nas hipóteses de urgência, emergência ou comprovado agravamento da condição de saúde do paciente.

Ademais, quando há “
dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais
." (AgInt no AREsp 1.412.367/RJ, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJe de 13.3.2020).

Neste caso, considerando que até hoje existe divergência jurisprudencial quanto à matéria, e ainda que não há provas de que ocorreu agravamento na situação do Recorrido, reformo a sentença no ponto em que condenou a Apelante ao pagamento de indenização por dano moral.

Diante do exposto,
em consonância com o parecer da Procuradoria Geral de Justiça
,
dou parcial provimento

ao Recurso de Apelação
e afasto a condenação ao pagamento de indenização por dano moral.

Ante a reforma parcial da sentença e a improcedência do pedido indenizatório, rateio as verbas de sucumbência em 50% (cinquenta por cento) para cada uma das partes.

Diante do provimento parcial do Recurso, não há falar em honorários recursais.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/03/2025