Tribunal: TJMT
Processo: 1020110-77.2024.8.11.0002
Relator(a): ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA
Órgão julgador: ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-07-16
Data de publicação: 2025-07-22

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1020110-77.2024.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[CRISTINA APARECIDA FERNANDES - CPF: 044.370.271-32 (APELADO), MARCELO FERREIRA DOS SANTOS JUNIOR - CPF: 067.258.509-01 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNANIME

E M E N T A

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE EXAME PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. DEVER DE CUSTEIO CONFIGURADO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. PROVIMENTO PARCIAL.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedente pedido para obrigar operadora de plano de saúde a autorizar e custear exame de mamotomia com colocação de clipe, e condená-la ao pagamento de danos morais no valor de R$ 10.000,00. Alegação de negativa indevida de cobertura por não cumprimento das Diretrizes de Utilização (DUT 7) da ANS.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há duas questões em discussão: (i) saber se há nulidade da sentença por cerceamento de defesa, diante do indeferimento de prova pericial requerida pela operadora; e (ii) saber se é legítima a recusa do plano de saúde em custear exame prescrito por médico assistente com base em suposto descumprimento de diretrizes da ANS, e se tal negativa configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

A prova documental constante dos autos é suficiente para o julgamento da lide. A ausência de prova pericial não configura cerceamento de defesa, conforme art. 370 do CPC.

4.

O exame prescrito encontra-se previsto no rol da ANS, sendo abusiva a negativa baseada exclusivamente na interpretação unilateral das diretrizes pela operadora, em afronta à prescrição médica.

5.

Não comprovado agravamento do estado de saúde ou abalo psicológico relevante, descabe indenização por danos morais, tratando-se de mero inadimplemento contratual.

IV. DISPOSITIVO E TESE

6.

Recurso parcialmente provido, apenas para excluir a condenação por danos morais.

Tese de julgamento:
“1. É abusiva a negativa de cobertura por plano de saúde de exame incluído no rol da ANS, prescrito por médico assistente, com fundamento exclusivo na inobservância de diretriz de utilização. 2. A negativa de cobertura, por si só, não configura dano moral, se não comprovado prejuízo à integridade física ou psíquica do paciente."

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 5º, XXXII; CC, art. 186; CDC, arts. 6º, I, e 14; Lei nº 9.656/1998, art. 35; CPC, art. 370.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no REsp 1.765.668/DF, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 06.05.2019; STJ, AgInt no REsp 1.940.890/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 13.12.2021; TJMT, N.U 1014725-36.2021.8.11.0041, Rel. Des. Marilsen Andrade Addario, 2ª Câmara de Direito Privado, j. 09.11.2022; TJMT, N.U 1018487-52.2022.8.11.0000, Rel. Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, 3ª Câmara de Direito Privado, j. 14.12.2022.

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara

Trata-se de Apelação Cível interposta por UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Várzea Grande/MT, que julgou procedente o pedido formulado na Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais proposta por Cristina Aparecida Fernandes.

A sentença confirmou a tutela de urgência anteriormente deferida, tornando definitiva a obrigação da requerida de autorizar e custear integralmente o exame de mamotomia por ultrassom com colocação de clipe, conforme prescrição médica. Ademais, condenou a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00.

Em suas razões recursais, alega a UNIMED, preliminarmente, nulidade da sentença por cerceamento de defesa e, no mérito, aduz que a negativa se deu em razão do não preenchimento dos critérios técnicos estabelecidos pela ANS nas Diretrizes de Utilização (DUT 7), sustentando que sua conduta foi legítima e amparada na legislação específica aplicável aos planos de saúde.

Pugna, ao final, pela decretação de nulidade da sentença com retorno dos autos à origem para a devida instrução probatória ou, alternativamente, pela improcedência dos pedidos formulados na inicial.

Intimada, a parte apelada apresentou contrarrazões, defendendo a manutenção da sentença.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara

I – Preliminar de Cerceamento de Defesa

A apelante, sustenta, em preliminar, a nulidade da sentença por cerceamento de defesa, alegando que
as provas constantes dos autos não são suficientes para condenar a Apelante, tampouco são suficientes para que esta busque sua defesa a fim de se afastar a condenação,
sustentando, ainda, a
necessidade de produção de outras provas a fim de se comprovar a tese defensiva da Apelante.

No entanto, conforme consignou o Juízo
a quo,
a
controvérsia gira em torno da legalidade ou não da negativa de cobertura do exame prescrito à autora, questão esta amplamente documentada.
Além disso, constou que a requerida não delimitou com objetividade o objeto da perícia pretendida
.

Dessa forma, não foi demonstrada a necessidade de produção outras provas ou prejuízo decorrente do julgamento antecipado, diante da suficiência dos elementos já carreados ao processo. Nesse sentido, este E. Tribunal de Justiça:

Rejeita-se a alegação de cerceamento de defesa pela ausência de prova pericial, pois cabe ao magistrado, como destinatário da prova, avaliar sua necessidade, podendo inclusive indeferir diligências inúteis ou protelatórias, nos termos do art. 370 do CPC, sobretudo quando os autos já contêm documentação suficiente ao convencimento judicial.
(TJMT – N.U 1014725-36.2021.8.11.0041, 2ª Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Marilsen Andrade Addario, julgado em 09/11/2022, DJE 17/11/2022).

Assim, verificado que o julgamento se fundou em prova documental suficiente à solução da lide e não há qualquer prejuízo à parte, afasta-se a alegada nulidade processual.

Rejeito, portanto, a preliminar.

II – Mérito

Conheço do recurso.

A controvérsia devolvida à instância
ad quem
restringe-se à legalidade da negativa de cobertura, por parte da operadora de plano de saúde, de exame prescrito por médico assistente à paciente em razão de alegada inadequação da prescrição à Diretriz de Utilização prevista no Anexo II do Rol da ANS.

Na origem, a autora alegou ser beneficiária de plano de saúde da ré e ter solicitado, por indicação médica, a realização de
mamotomia por ultrassom, com colocação de clipe, para melhor avaliação diagnóstica, a fim de verificar se será confirmada a suspeita do médico de diagnóstico de câncer de mama, bem como se ele é maligno ou benigno, para efetuar o adequado tratamento, conforme relatório médico anexo
(conf. relato inicial). A operadora, entretanto, negou a cobertura com base em descumprimento das Diretrizes de Utilização da ANS.

Concedida tutela de urgência,
que foi confirmada e mantida por esta Câmara julgadora em Agravo de Instrumento (RAI 1017586-16.2024.8.11.0000)
, juízo de primeiro grau julgou procedentes os pedidos, determinando a cobertura integral do exame e fixando indenização por danos morais em R$ 10.000,00.

A recorrente sustenta a licitude da negativa de cobertura com fundamento nas Diretrizes de Utilização (DUT 7) da ANS. Por outro lado, a controvérsia abrange ainda a incidência do Código de Defesa do Consumidor e o cabimento da indenização por danos morais em razão da negativa de cobertura de exame essencial à elucidação diagnóstica.

Conforme o laudo médico, emitido por mastologista/cirurgião oncológico, constante no ID 293749398, a PACIENTE CRISTINA APARECIDA FERNANDES APRESENTA HISTORIA DE DERRAME MAMILAR SANGUINOLENTO ESPONTÂNEO EM MAMA DIREITA ASSOCIADA A REALCE LEVEMENTE ASSIMÉTRICO NA PAPILA DIREITA, ALGO NODULAR JUNTO A PELE MEDINDO 0.6 . SOLICITO MAMOTOMIA POU ULTRASSOM, COM COLOCAÇÃO DE CLIPE, PARA MELHOR AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA.

Nos termos do art. 35 da Lei 9.656/98 e da Súmula 608/STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, exceto àqueles de autogestão. Trata-se de típica relação de consumo, sujeita à interpretação mais favorável ao consumidor (art. 47, CDC). A jurisprudência já pacificou essa aplicabilidade.

O exame solicitado está incluído no rol da ANS (RN 465/2021 – ANEXO II), e a forma de sua utilização é regulada na DUT 7, que trata da “
biópsia percutânea à vácuo guiada por raio x, ultrassonografia ou ressonância magnética (mamotomia)
”.

A negativa da operadora fundamentou-se, genericamente, na inadequação aos critérios das diretrizes de utilização afirmando em resposta à solicitação que,
resta claro que a indicação dada pelo médico assistente não preenche os critérios estabelecidos pela ANS Oportuno enfatizar que o laudo de exame apresentado, mostram que Vossa Senhoria apresenta ecográfico normal. BI-RADS
. (ID 293749399).

No entanto, o Superior Tribunal de Justiça já decidiu que é abusiva a recusa de cobertura por parte da operadora de plano de saúde quanto a tratamento prescrito por profissional habilitado:

“
Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas
(...)”. (AgInt no REsp 1.765.668/DF, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, DJe 06/05/2019)

Ao médico assistente, e não à operadora ou à regulação administrativa, incumbe a definição dos exames necessários ao diagnóstico ou dos procedimentos mais adequados ao quadro clínico do paciente. Nessa linha, é o entendimento deste E. Tribunal de Justiça acerca da obrigatoriedade de cobertura nesses casos:

[...] Havendo previsão de cobertura do medicamento - Rituximabe - no rol de ANS, conforme Anexo II, da Resolução Normativa n. 465/2021, ainda que para finalidade diversa da prevista no ato normativo, é indevida a negativa de cobertura pela operadora de saúde.

Recurso desprovido. (N.U 1018487-52.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/12/2022, Publicado no DJE 23/01/2023)

Portanto, se a doença está acobertada pelo contrato e o procedimento tem previsão de cobertura no rol da ANS, ainda que para casos diversos, não pode o plano de saúde negar a cobertura sob a justificativa de que a prescrição médica viola diretriz de utilização do exame, considerando que representaria inegável ingerência na ciência médica, em prejuízo do paciente enfermo.

Nesse sentido, já decidiu esta E. Câmara:

[...]
O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição.

(TJMT - N.U 1057828-30.2020.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/11/2022, Publicado no DJE

No entanto, em relação aos danos morais, assiste razão à recorrente.

No contexto da responsabilidade civil, especialmente em contratos de planos de saúde, é preciso diferenciar o simples descumprimento contratual das situações que realmente causam impacto na esfera moral do indivíduo. A negativa de cobertura, mesmo se posteriormente considerada indevida, não gera, automaticamente, direito à indenização por dano moral, em especial quando não demonstrado que houve agravamento da condição clínica da paciente ou outros prejuízos à saúde, bem como diante da ausência de comprovação do alegado abalo psicológico.

Nesse sentido, é o posicionamento pacífico do Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE TRATAMENTO. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o
descumprimento contratual por parte da operadora de saúde,
que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde,
somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente
. 2. Na hipótese, deve ser confirmado o v. acórdão, no que tange à ausência do dever de indenizar, por considerar
não ter ficado demonstrada situação capaz de colocar em risco a integridade física e psíquica da agravante
, bem como de gerar abalo que ultrapasse o mero dissabor decorrente do inadimplemento contratual. 3. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp 1940890/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 13/12/2021, DJe 1/2/2022)

Diante do exposto, DOU PARCIAL PROVIMENTO ao recurso de apelação tão somente para excluir a condenação ao pagamento de indenização por danos morais, mantendo-se, no mais, íntegra a sentença.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 16/07/2025