Tribunal: TJMT
Processo: 1000264-50.2024.8.11.0010
Relator(a): ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA
Órgão julgador: ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-03-19
Data de publicação: 2025-03-26

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000264-50.2024.8.11.0010
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA - CNPJ: 63.554.067/0001-98 (APELANTE), NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO), ITACIR GABRAL XAVIER - CPF: 431.611.899-49 (APELADO), ROSANGELA BORDINHAO BAIAROSKI DA SILVA - CPF: 708.919.741-72 (ADVOGADO), IGOR MACEDO FACO - CPF: 542.097.493-20 (ADVOGADO), ANDRE MENESCAL GUEDES - CPF: 021.658.613-57 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara:

Trata-se de
r
ecurso de
a
pelação
interposto por Hapvida Assistência
Médica S/A contra sentença proferida pelo Juízo da 2ª Vara da
C
omarca de Jaciara
/MT que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela de urgência e indenização por danos morais, julgou procedentes os pedidos para condenar a ré a custear integralmente o tratamento
endovascular
com implante de
endoprótese
aórtica abdominal ao autor (Itacir Gabriel Xavier), bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00.

(Id. 260106711).

A apelante alega que não houve recusa
indevida
da operadora em realizar o procedimento,
pois o tratamento solicitado pelo apelado não está expressamente previsto no rol da ANS ou que, ainda que conste do rol, existem alternativas terapêuticas igualmente eficazes e de menor custo, e, foi por essa razão, que negou a cobertura.

Invoca a Resolução Normativa 465/2021, da ANS, que disciplina a cobertura de procedimentos e tratamentos pelos planos de saúde, alegando que a operadora agiu dentro dos limites regulatórios, ao sugerir alternativa cirúrgica diversa e não o tratamento indicado pelo médico assistente do autor.

Quanto ao dano moral, aduz a apelante que a simples negativa administrativa não caracteriza dano passível de indenização.
Subsidiariamente, requerer a redução do valor.

O autor, por sua vez, apresentou contrarrazões, defendendo a manutenção da sentença, sob o fundamento de que a negativa da operadora foi injustificada e ilegal, uma vez que o tratamento indicado está previsto no rol de cobertura obrigatória da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). (
Id.

260106763
)
.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara:

O caso dos autos versa sobre Itacir
Gabral
Xavier, beneficiário do plano de saúde TOTAL 311-E-CO (que inclui cobertura ambulatorial, hospitalar e obstétrica), portador de múltiplas comorbidades - hipertensão arterial sistêmica, obesidade e
pré
-diabetes - e diagnosticado com aneurisma fusiforme de aorta abdominal (CID I.17.4).

Diante desse quadro grave, houve prescrição médica para realização de tratamento
endovascular
através de Implante Percutâneo de
Endoprótese
Aórtica Abdominal, procedimento previsto no rol da ANS, cuja cobertura foi negada pela operadora.

A controvérsia em questão consiste em determinar se a operadora do plano de saúde indevidamente recusou a cobertura do tratamento
endovascular
com Implante Percutâneo de
Endoprótese
Aórtica Abdominal, prescrito pelo médico responsável pelo acompanhamento do autor. Além disso, busca-se averiguar se tal negativa gera o dever de indenizar por danos morais.

Como consta dos autos, o apelado é idoso e portador de aneurisma fusiforme da aorta abdominal, (CID I.17.4), necessitando com urgência do tratamento
endovascular
com implante de
endoprótese
aórtica abdominal, conforme prescrição do médico assistente, que apontou como grave o
quadro clínico do autor.

Ademais, o relatório médico demonstra as vantagens do tratamento
endovascular
sobre o método convencional, apresentando menor tempo de recuperação pós-operatória e sendo menos invasivo, conforme evidenciado pela literatura médica.
(Dr.
Marcos Benedito F. Brandão
-
CRM
n°
10
516/ RQE n° 4917
[...] (Id.
260106247)
.

Nesse sentido, ainda que o parecer da junta médica tenha sido contrário ao procedimento requerido pelo
apelado
o laudo do médico responsável pelo acompanhamento do paciente possui maior relevância, uma vez que a operadora do plano de saúde não detém conhecimento direto sobre a real necessidade do tratamento.

A recomendação técnica, aliada ao desejo da família, fundamenta a escolha do procedimento, evidenciando que a opinião do médico assistente, baseada em evidências científicas e na análise individualizada do caso, deve prevalecer sobre o parecer desfavorável da junta médica da operadora.

Com efeito
, o Superior Tribunal de Justiça
tem entendimento
de que o médico assistente tem melhores condições de definir o tratamento ideal, por acompanhar diretamente o paciente. Portanto, é ilegal a interferência da operadora na recomendação médica ou a recusa de cobertura integral do tratamento.
Confira
:

“[...] compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas". (Terceira Turma -
Aglnt
no REsp 1765668/DF - Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE - Julgado em 29/04/2019 -
DJe
06/05/2019).

Aliás
,
o tratamento cirúrgico pleiteado -
endovascular
com implante de
endoprótese
aórtica abdominal,
- encontra-se elencado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Resolução nº 465/2021
), sob código n°
40813940
.

Portanto, não cabe à apelante recusar o tratamento para as doenças cobertas com base em divergência
de junta médica
, pois havendo indicação do médico assistente como adequado para a evolução do paciente, sua realização é imperativa

Vale ressaltar que, embora o dever primário de garantir o direito à saúde recaia sobre o poder público, a atividade das operadoras de planos de saúde está diretamente atrelada à proteção da dignidade humana (art. 1º, III, da CF) e à efetivação do direito à vida (art. 5º, caput, da CF). Não se pode admitir que o consumidor, após contratar e cumprir regularmente suas obrigações, permaneça desamparado em situação de vulnerabilidade, especialmente em casos como o presente, nos quais há iminente risco de morte em razão da possível ruptura do aneurisma.

Embora as operadoras possam estabelecer restrições contratuais quanto a aspectos como a rede hospitalar credenciada e o tipo de acomodação, não lhes é permitido limitar tratamentos essenciais à recuperação da saúde, especialmente quando previstos no rol da ANS. Diante da existência de cobertura para a doença diagnosticada, como no caso em questão, a negativa do tratamento correspondente mostra-se claramente desarrazoada.

Nesse sentido:

OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – CIRURGIA DE EMERGÊNCIA – NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO COBERTO – DIVERGÊNCIA DA JUNTA MÉDICA – DEVER DA OPERADORA EM REALIZAR A CIRURGIA NÃO AFASTADO – DANO MORAL CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – VALOR FIXADO – SENTENÇA REFORMADA EM PARTE.

A despeito da divergência estabelecida entre a Junta Médica da operadora e o médico assistente do usuário, é
pacifico
o entendimento do c. Superior Tribunal de Justiça no sentido de que é o médico responsável quem apresenta melhores condições técnicas de definir o tratamento para o paciente, se mostrando, ainda, dispensável a formação de Junta médica nos casos de urgência e emergência.

(N.U 1006188-97.2023.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 29/05/2024,
Publicado
no DJE 29/05/2024)

Quanto aos danos morais, o Superior Tribunal de Justiça reconhece como ato ilícito a negativa indevida de cobertura cirúrgica. No caso, há nexo causal entre a recusa da Hapvida em cobrir a cirurgia urgente, caracterizando dano moral indenizável.
Confira:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. DOENÇA ABRANGIDA PELO CONTRATO. LIMITAÇÕES DOS TRATAMENTOS. CONDUTA ABUSIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA
. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1.
Nos termos da jurisprudência desta Corte Superior, a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário
.

2. Razões recursais insuficientes para a revisão do julgado.

3. Agravo interno desprovido.”(
AgInt
no REsp n. 1.884.640/
SP, 3
ª Turma, Rel. Min. Marco Aurélio
Bellizze
, j. 16.11.2020).

Este é o entendimento desta Câmara:

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ESSENCIAL. DANOS MORAIS. AUSÊNCIA DE OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. MAJORAÇÃO DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. EMBARGOS DA OPERADORA REJEITADOS. EMBARGOS DA AUTORA PARCIALMENTE ACOLHIDOS.

[...]

A condenação por danos morais encontra respaldo na jurisprudência consolidada do STJ, que considera abusiva a negativa de cobertura de procedimento essencial e funcional prescrito por médico, sendo o valor arbitrado (R$ 10.000,00) proporcional e razoável.

[...]

Tese de julgamento:

A negativa abusiva de cobertura de procedimento cirúrgico essencial prescrito por médico gera indenização por danos morais, sendo irrelevante a previsão ou não do procedimento no rol da ANS.

[...]

(N.U 1015561-26.2021.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 29/01/2025,
Publicado
no DJE 01/02/2025)
.

Caracterizado o dano moral, o valor da indenização deve observar a razoabilidade e proporcionalidade, considerando a extensão do dano e sua dupla finalidade: compensar o sofrimento da vítima e desestimular a reincidência do ofensor.

Dessa forma
, o valor fixado de R$ 5.000, 00 (cinco mil
reais)

mostra-se adequado, considerando o grau de responsabilidade da Hapvida, a extensão do dano causado e o abalo moral sofrido pelo
autor
. E
ste é o entendimento desta Câmara:

APELAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE) – INDICAÇÃO MÉDICA – NEGATIVA DE FORNECIMENTO – SITUAÇÃO DE RISCO – RECUSA DA OPERADORA INDEVIDA – COBERTURA DEVIDA – DANO MORAL CONFIGURADO – REDUÇÃO DO VALOR FIXADO – CABIMENTO
– RECURSO
PARCIALMENTE PROVIDO.

Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, máxime se há indicação médica.

É abusiva a recusa da operadora em custear o tratamento na modalidade Home
Care
.

A negativa indevida pelo plano de saúde ofende o direito à vida e a dignidade da pessoa humana, o que caracteriza o dano moral e impõe o dever de indenizar.

O valor arbitrado a título de danos morais deve levar em conta as circunstâncias do caso concreto, as condições das partes, o grau de culpa e, principalmente, a finalidade da reparação do dano moral, que é a de compensar o dano ocorrido, bem como inibir a conduta abusiva.

(N.U 1011734-36.2023.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 04/12/2024,
Publicado
no DJE 09/12/2024)

Por não ter demonstrado desacerto na sentença recorrida, deve ser mantida a
decisão em primeira instância
.

Assim sendo,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso
.

Por conseguinte, majoro a condenação em honorários advocatícios sucumbenciais de 10% para 15% (quinze por cento), nos termos do art. 85, §11, do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/03/2025