Tribunal: TJMT
Processo: 1015948-19.2024.8.11.0041
Relator(a): MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-07-23
Data de publicação: 2025-07-30

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1015948-19.2024.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Serviços Hospitalares, Obrigação de Fazer / Não Fazer]
Relator:
Des(a).
MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Turma Julgadora:

[DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]
Parte(s):

[M. E. D. O. C. - CPF: 113.283.691-37 (APELADO), MARIA DE LOURDES RIBEIRO - CPF: 522.794.131-91 (ADVOGADO), CLENILDE FELICIANO BEZERRA FERRAREZ - CPF: 570.851.701-82 (ADVOGADO), ALONSO HERCULANO DA SILVA - CPF: 346.201.171-53 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), ALONSO HERCULANO DA SILVA - CPF: 346.201.171-53 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNÂNIME.
E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL N. 1015948-19.2024.8.11.0041

APELANTE:
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA:

MARIA EDUARDA DE OLIVEIRA CAMPOS, representada por seu genitor, ALONSO HERCULANO DA SILVA

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL NA REDE CREDENCIADA. RESSARCIMENTO DE CONSULTA PARTICULAR. AUSÊNCIA DE CONDUTA ILÍCITA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. PARCIAL PROVIMENTO.

I. Caso em exame

Apelação cível interposta contra sentença que condenou plano de saúde ao ressarcimento de consulta médica fora da rede credenciada e ao pagamento de indenização por danos morais, ante a ausência de profissional habilitado na rede própria.

II. Questão em discussão

2. Há duas questões em discussão: (i) saber se é legítima a negativa de autorização para atendimento fora da rede credenciada diante da inexistência de profissional habilitado; e (ii) saber se tal negativa configura conduta apta a ensejar reparação por dano moral.

III. Razões de decidir

3. Os contratos de plano de saúde submetem-se ao CDC, sendo objetiva a responsabilidade das operadoras, nos termos do art. 14 do CDC.

4. Ainda que demonstrada a inexistência de profissional habilitado na rede, a negativa da operadora baseou-se em cláusulas contratuais objetivas, sem indícios de arbitrariedade ou comportamento doloso.

5. A jurisprudência do STJ afasta a configuração automática de dano moral em hipóteses de negativa pautada em interpretação contratual razoável, salvo nos casos de urgência ou manifesta abusividade, não caracterizados no caso concreto.

IV. Dispositivo e tese

6. Recurso parcialmente provido para afastar a condenação ao pagamento de danos morais, mantendo-se o dever de ressarcimento do valor despendido com a consulta particular.

Tese de julgamento:

"1. É devida a restituição de despesas com consulta fora da rede credenciada quando demonstrada a ausência de profissional habilitado na rede do plano de saúde.

2. A negativa de cobertura pautada em cláusulas contratuais objetivas, sem traços de arbitrariedade ou conduta ilícita, não enseja reparação por danos morais."

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 6º, VI, 14 e 51; CC/2002, art. 186.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1.375.825/SP, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, 4ª Turma, j. 18.06.2019.

R E L A T Ó R I O

APELAÇÃO CÍVEL N. 1015948-19.2024.8.11.0041

APELANTE:
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA:

MARIA EDUARDA DE OLIVEIRA CAMPOS, representada por seu genitor, ALONSO HERCULANO DA SILVA

RELATÓRIO

Trata-se de recurso de apelação cível interposto por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a sentença proferida pelo juízo da 7ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais proposta por
MARIA EDUARDA DE OLIVEIRA CAMPOS
, representada por seu genitor,
ALONSO HERCULANO DA SILVA,
que julgou procedentes os pedidos, para condenar a ré a ressarcir o valor despendido com a consulta fora da rede credenciada, bem como ao pagamento de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) a título de danos morais, com correção monetária e juros legais.

Inconformada, a UNIMED CUIABÁ interpôs recurso de apelação, sustentando, em síntese, que: (
a) não houve recusa indevida de atendimento, mas apenas observação aos limites contratuais, já que a consulta foi realizada fora da rede credenciada sem prévia autorização; (b) a parte autora não demonstrou que tenha esgotado as possibilidades de atendimento pela rede credenciada; (c) a negativa teve fundamento contratual lícito, inexistindo abusividade ou comportamento doloso; (d) não se configura dano moral, por ausência de conduta ilícita ou arbitrária; (e) subsidiariamente, requereu a redução do quantum indenizatório.

Contrarrazões foram apresentadas pela parte apelada, requerendo a manutenção integral da sentença.

É o relatório.

Peço dia para julgamento.

Desa. Maria Helena G. Póvoas,

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO – MÉRITO

Cinge-se a controvérsia ao exame da legalidade da negativa da UNIMED CUIABÁ em autorizar a consulta da beneficiária com profissional fora da rede credenciada e, por conseguinte, da legitimidade da condenação por danos morais.

A autora narrou que é beneficiária do plano de saúde da requerida e que necessitou de atendimento com cirurgião pediátrico, não havendo profissional habilitado na rede credenciada.

Diante da urgência e da ausência de alternativa eficaz indicada pela operadora, a consulta foi realizada com profissional particular, arcando a parte autora com os custos correspondentes. Pleiteou a condenação da ré ao custeio da consulta e ao pagamento de indenização por danos morais.

A sentença julgou procedentes os pedidos, para condenar a ré a ressarcir o valor despendido com a consulta fora da rede credenciada, bem como ao pagamento de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) a título de danos morais, com correção monetária e juros legais.

É pacífico que os contratos de plano de saúde se submetem às normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme expressamente reconhecido pelo artigo 14 da Lei n. 8.078/90. Por força dessa previsão legal, a responsabilidade civil das operadoras é objetiva, bastando a demonstração do nexo causal entre a conduta e o dano experimentado.

Todavia, não se pode ignorar que a negativa de atendimento se fundou em diretrizes contratuais que preveem, como regra, o atendimento dentro da rede credenciada. Em casos análogos, este Egrégio Tribunal tem firmado compreensão no sentido de que a negativa baseada em interpretação razoável do contrato, sem traços de arbitrariedade ou deslealdade, não configura ato ilícito indenizável.

No presente caso, embora reste evidenciado que a beneficiária se viu compelida a procurar atendimento particular por não haver profissional apto na rede credenciada da operadora, tal circunstância não afasta, por si só, o fato de que a recusa da UNIMED derivou de interpretação contratual pautada em cláusulas objetivas, sem qualquer indício de conduta dolosa, negligente ou discriminatória.

O STJ, em diversas oportunidades, assentou que a mera negativa de cobertura com base em disposições contratuais não enseja dano moral, salvo se presente situação de urgência ou manifesta abusividade, o que não se configura no caso concreto.

Assim, embora se reconheça a obrigatoriedade do custeio da consulta, diante da comprovada ineficácia da rede, não há suporte jurídico para a manutenção da condenação por danos morais, eis que ausente qualquer conduta ilícita, nos termos do artigo 186 do Código Civil.

Ante o exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso, apenas para afastar a condenação ao pagamento de danos morais, mantendo-se, contudo, a obrigatoriedade de custeio da consulta com cirurgião pediátrico fora da rede credenciada, nos moldes da sentença.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 23/07/2025