Tribunal: TJMT
Processo: 1007800-95.2022.8.11.0006
Relator(a): ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-09-10
Data de publicação: 2025-09-12

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1007800-95.2022.8.11.0006
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA,

DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[CRISTIANE OLANDA DE SOUZA - CPF: 016.125.441-18 (APELADO), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), I. O. S. - CPF: 090.943.741-61 (APELADO), CRISTIANE OLANDA DE SOUZA - CPF: 016.125.441-18 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –
PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO NA APELAÇÃO – NECESSIDADE DE REQUERIMENTO AUTÔNOMO
– PRELIMINAR DE NULIDADE POR JULGAMENTO
EXTRA PETITA
– REJEITADA – MÉRITO

– PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – PRESCRIÇÃO POR MÉDICO ESPECIALISTA –
RECUSA INDEVIDA –
DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – PROFISSIONAL PARA ACOMPANHAMENTO DO MENOR EM AMBIENTE DOMICILIAR E ESCOLAR – IMPOSSIBILIDADE –

AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL –
COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO
DEVIDA, DESDE QUE NÃO ULTRAPASSE EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE – COBRANÇA POSTERIOR DO REMANESCENTE – POSSIBILIDADE DE PARCELAMENTO TEMPORAL DO EXCEDENTE -
SENTENÇA PARCIAMENTE RETIFICADA -
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

O pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso de apelação deve ser formulado em petição incidental em apartado e não no bojo da própria peça recursal, consoante disposto no Código de Processo Civil.

Se o juiz decide a demanda de acordo com o reconhecimento do direito postulado nos limites do pedido, adstrito às circunstâncias do caso, não analisando questão diversa da pleiteada pelas partes, não há falar em julgamento
extra petita
em razão da cobrança da coparticipação limitada em até duas mensalidades.

O
plano
de
saúde
não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico
especialista que acompanha
a paciente, ao fundamento de ausência de cobertura para tratamento clínico
não previsto no Rol taxativo da Agência Nacional de Saúde – ANS
, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição da médica que assiste ao paciente.

Assim, havendo previsão para cobertura dos procedimentos que envolvam os beneficiários portadores do espectro autista por qualquer método ou abordagem, é abusiva a recusa de custeio dos tratamentos indicados pelo médico que assiste o paciente, contudo,
descabe a determinação para fornecimento de Profissionais (Auxiliar de Desenvolvimento Infantil - ADI e Técnica de Desenvolvimento Educacional Especializado - TDEE) para atuação em ambiente escolar e doméstico, porquanto impõe ônus excessivo à operadora e extrapola as coberturas assistenciais do contrato de assistência à saúde.

É lícita a cobrança de percentual do valor do tratamento médico a título de
coparticipação
, quando previsto no contrato de plano de saúde, entretanto, não se pode autorizar a cobrança desarrazoada, a ponto de inviabilizar a realização do procedimento, em razão dos elevados valores de coparticipação.

Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, conforme bem decidiu o juízo
a quo.

Ainda, “
admite-se a viabilidade do fracionamento temporal da quantia excedente à limitação mensal dos valores relativos à coparticipação, desde que (I) mantido o limite máximo de cobrança de até duas mensalidades por fatura; (II) vedada a incidência de juros, multa ou encargos moratórios, enquanto adimplidas as parcelas; e (III) garantida ao consumidor a informação clara, prévia e discriminada sobre os valores cobrados e o critério de diluição. A interpretação acolhida concilia o direito do consumidor à previsibilidade e acessibilidade do tratamento médico com o dever de reequilíbrio financeiro do contrato, evitando-se enriquecimento sem causa e assegurando a boa-fé objetiva”
. (N.U 1032470-29.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/07/2025, Publicado no DJE 14/07/2025)

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

RECURSO DE APELAÇÃO 1007800-95.2022.8.11.0006

APELANTE:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA:

I. O. S, representada por sua genitora CRISTIANE OLANDA DE SOUZA

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação interposto por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra sentença proferida pelo MM. Juiz da 3ª Vara Cível da Comarca de Cáceres,
Dr.
Rafel Siman Carvalho
, lançada nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela Antecipada
, ajuizada por
I. O. S
, menor impúbere, representada por sua genitora CRISTIANE OLANDA DE SOUZA
, que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais e condenou a parte requerida ao custeio e viabilização do tratamento multidisciplinar integral prescrito em favor da autora, condicionado à manutenção do adimplemento das obrigações, bem como limitou a cobrança da coparticipação em até duas vezes o valor da mensalidade. Ainda, condenou a ré ao pagamento das custas, despesas processuais e honorárias advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

Inicialmente, a parte apelante requer que o recurso seja recebido também no seu efeito suspensivo, em razão do preenchimento dos requisitos para tanto (fumus boni iuris e periculum in mora).

No mérito, a apelante sustenta que a sentença merece reforma porque o tratamento requerido não possui cobertura contratual e não está previsto no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), vigente à época da propositura da ação.

Defende que o acompanhamento terapêutico (ADI) possui natureza educacional e não médico-hospitalar, e por demonstrar natureza educacional e não de tratamento médico/hospitalar, há o afastamento da responsabilidade do plano de saúde.

Argumenta que a negativa de custeio foi legítima, baseada na Lei nº 9.656/98 e nas cláusulas contratuais, sendo de responsabilidade da instituição de ensino, e que compelir a operadora a custear procedimento fora da cobertura obrigatória compromete o equilíbrio econômico-financeiro do contrato, violando os princípios da segurança jurídica e do
pacta sunt servanda.

Relata que o contrato de prestação de serviços de saúde do qual a parte apelada é beneficiária prevê expressamente a cobrança de coparticipação, não havendo que se falar em custeio integral pela contratada ou de limitação à regra de distribuição do ônus financeiro contratual.

A par desses argumentos, pugna pelo provimento do recurso com a reforma da sentença, para julgar improcedentes os pedidos formulados na inicial, afastando a condenação quanto ao custeio do acompanhante terapêutico, eis que este serviço é realizado fora do ambiente clínico e, portanto, foge da álea contratual, e afastando a condenação que arbitrariamente foi imposta à Apelante, eis que a cobrança de coparticipação se figura plenamente legal e a sua limitação se deu
extra petita.
Alternativamente, se for mantida a limitação da coparticipação, que seja esclarecido que o valor remanescente poderá ser cobrado nas faturas vincendas, sempre respeitando o limite imposto (Id. 303333908)

A parte apelada não ofereceu as suas contrarrazões.

A douta Procuradoria Geral de Justiça, na lavra da
Dra.
Mara Ligia Pires de Almeida Barreto, opinou pelo
parcial provimento do recurso
aviado, para o fim de reconhecer que a r. sentença é extra petita no ponto em que limitou a cobrança de coparticipação, e, no mérito, pela manutenção da sentença que determinou que os tratamentos sejam disponibilizados pela operadora de saúde nos moldes em que prescritos, se limitando, contudo, somente ao âmbito clínico (Id. 309760875).

O preparo recursal foi devidamente recolhido no Id. 303333909.

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Recolhido o preparo, e estando adequado e tempestivo,
CONHEÇO
o apelo interposto, o que faço com fulcro no artigo 1.009 do Código de Processo Civil.

Inicialmente,
a parte requerida/apelante pleiteia que o apelo seja recebido também pelo efeito suspensivo, em razão da presença do
periculum in mora
e o
fumus boni iuris
ensejadores para tanto.

Entretanto, quanto ao efetivo pleito de atribuição do efeito suspensivo ao recurso interposto, não vejo como conferir-lhe guarida, considerando o disposto no art. 1.012 do CPC, em seus §§ 1º, III e §3, I e II, preleciona o seguinte:

“
Art. 1.012. A apelação terá efeito suspensivo.

§ 1º Além de outras hipóteses previstas em lei, começa a produzir efeitos imediatamente após a sua publicação a sentença que:

(...)

§ 3º O pedido de concessão de efeito suspensivo nas hipóteses do § 1º poderá ser formulado por requerimento dirigido ao:

I - tribunal, no período compreendido entre a interposição da apelação e sua distribuição, ficando o relator designado para seu exame prevento para julgá-la;

II - relator, se já distribuída a apelação.”

Da leitura do supracitado dispositivo processual, evidencia-se que o pedido de atribuição de efeito suspensivo em recurso de apelação deve ser formulado por petição autônoma, dirigida ao tribunal, ou, quando já distribuído o recurso, ao relator, também por petição própria, e não como preliminar recursal, tal qual o caso em tela, o que obsta seu reconhecimento.

Nesse sentido, colaciono entendimentos desta Corte de Justiça e do Tribunal de Justiça de Minas Gerais,
in verbis
:

“
APELAÇÃO

CÍVEL
. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
PRELIMINARES. PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO.
ARTIGO 375-A DO TJMG. NÃO CONHECIDO. IMPUGNAÇÃO À GRATUIDADE DA JUSTIÇA. REJEIÇÃO. MÉRITO. EMPRÉSTIMOS CONSIGNADOS. DESCONTO DE PRESTAÇÕES SUPERIOR A 30% DOS PROVENTOS DA AUTORA. CONTRATOS DE EMPRÉSTIMOS BANCÁRIOS CONSIGNADOS. IMPOSSIBILIDADE. TEMA 1.085 DO STJ. SENTENÇA MANTIDA.

-
O pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso de apelação deve ser formulado em petição incidental em apartado e não no bojo da própria peça recursal, consoante disposto no Código de Processo Civil.

- O benefício da justiça gratuita somente pode ser revogado se o impugnante demonstrar, de forma cabal, que o beneficiário detém capacidade financeira, o que não ocorreu no presente caso.

- Nos termos do que foi decidido no Tema 1.085, do STJ, deve ser obedecido o limite de 30% de descontos dos proventos nos empréstimos consignados.

- Deve-se manter a sentença que determinou a limitação dos descontos no benefício previdenciário da apelada em 30% (trinta por cento), diante do caráter alimentar dessa verba.”
(TJMG - Apelação Cível 1.0000.23.231925-1/001, Relator(a): Des.(a) Aparecida Grossi, 17ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 21/02/2024, publicação da súmula em 21/02/2024) (grifei)

Desse modo, resta inviável o exame do pedido formulado na própria apelação, razão pelo qual
não conheço do pedido
, diante da manifesta inadequação da via eleita.

Ademais, antes de adentrar no mérito do presente recurso, cumpre enfrentar a preliminar suscitada pelo apelante referente à suposta nulidade da sentença por ser
extra petita
referente a determinação de limitação da coparticipação.

Na hipótese dos autos houve pedido na exordial de fornecimento dos tratamentos sem a cobrança de coparticipação, de modo que a limitação não se trata de matéria diversa à postulada.

Assim, se o juiz decide a demanda de acordo com o reconhecimento do direito postulado nos limites do pedido, adstrito às circunstâncias do caso, não analisando questão diversa da pleiteada pelas partes, não há falar em julgamento
extra petita
em razão da cobrança da coparticipação limitada em até duas mensalidades.

A propósito, segue jurisprudência deste Tribunal de Justiça:

“DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE.
PRELIMINAR DE NULIDADE DA SENTENÇA REJEITADA.
TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICO. REEMBOLSO FORA DA REDE CREDENCIADA. LIMITAÇÃO DA COPARTICIPAÇÃO. DANOS MORAIS INEXISTENTES. HONORÁRIOS MANTIDOS. RECURSOS DESPROVIDOS.

I. CASO EM EXAME

1. Apelações cíveis contra sentença que julgou parcialmente procedente pedido em ação cominatória cumulada com indenização por danos morais, para determinar o custeio de tratamento multidisciplinar em favor de menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme prescrição médica, inclusive fora da rede credenciada, nos moldes contratuais. A sentença também limitou a coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade e afastou o pedido de indenização por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há quatro questões em discussão: (i) verificar a existência de nulidade da sentença por julgamento extra petita; (ii) definir se é devida a limitação da coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade; (iii) estabelecer se a operadora deve custear integralmente tratamento fora da rede credenciada; (iv) determinar se houve dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.
A sentença apreciou todos os pedidos formulados, inclusive a limitação da coparticipação, afastando a alegação de julgamento extra petita.

4. É válida a limitação da coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade, com base na razoabilidade e proporcionalidade, para garantir o acesso contínuo ao tratamento, conforme precedentes do TJMT e entendimento do STJ.

5. A operadora deve custear ou reembolsar integralmente o tratamento com profissionais não credenciados, quando não comprovar a existência de profissionais habilitados na rede própria.

6. Não se reconhece o direito à cobertura ilimitada de sessões, devendo ser respeitada a prescrição médica e os limites razoáveis do contrato.

7. A negativa parcial de cobertura, baseada em cláusulas contratuais e dúvida razoável, não gera, por si só, indenização por dano moral.

8. A distribuição proporcional dos ônus sucumbenciais foi adequada, dado o êxito parcial de ambas as partes.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Preliminar rejeitada. Recursos desprovidos.

Tese de julgamento:

1. É válida a limitação da coparticipação a até duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde, desde que respeitados os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

2. A operadora deve custear ou reembolsar integralmente tratamentos fora da rede credenciada quando não comprovar a existência de profissionais habilitados na rede própria.

3. A negativa de cobertura, se baseada em interpretação contratual razoável, não gera automaticamente direito à indenização por danos morais.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, V e X; CPC, arts. 141, 85, § 11, 86; CDC, arts. 6º, III e 47; Lei nº 9.656/1998, art. 35; RN ANS nº 539/2022.

Jurisprudência relevante citada: TJMT, Apelação nº 1033144-07.2021.8.11.0041, rel. Desa. Serly Marcondes Alves, j. 14.12.2022, DJE 23.01.2023; TJMT, Apelação nº 1029512-19.2023.8.11.0003, rel. Desa. Anglizey Solivan de Oliveira, j. 19.03.2025, DJE 24.03.2025; STJ, AgInt no REsp 1270321/RS, AgInt no REsp 1790810/SP, AgInt no REsp 1812237/SP.
” (N.U 1004031-71.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, Vice-Presidência, Julgado em 05/07/2025, Publicado no DJE 05/07/2025).

“EMBARGOS DE DECLARAÇÃO – ERRO MATERIAL, OBSCURIDADE E CONTRADIÇÃO –
DECISÃO “EXTRA PETITA” – INOCORRÊNCIA – COPARTICIPAÇÃO DE PLANO DE SAÚDE – LIMITAÇÃO DA COBRANÇA EM DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE
– PRESCRIÇÃO DE TERAPIA POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL – DEVER DE COBERTURA – REDISCUSSÃO DA MATÉRIA – MEIO INADEQUADO – RECURSO REJEITADO.

Para que seja cabível os embargos de declaração, é necessário haver conexão entre a matéria arguida e os requisitos ensejadores, conforme preconizam os artigos 1.022 e 489, §1º, do CPC.

Sendo interposto com fim específico de rediscutir a matéria, os embargos de declaração deve ser conhecido e desprovido.

Os embargos de declaração é o meio adequado para o simples objetivo de prequestionar matéria como pressuposto para interpor recurso à instância superior
” (N.U 1041207-84.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Vice-Presidência, Julgado em 09/09/2024, Publicado no DJE 09/09/2024).

Diante do exposto,
rejeito
a preliminar suscitada pela parte apelante.

Quanto ao mérito, cinge-se dos autos que
I. O. S,
representada por sua genitora
CRISTIANE OLANDA DE SOUZA
ajuizou ação de obrigação de fazer em desfavor de
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
alegando, em síntese, que a menor foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista sendo recomendado a realização de Terapia Baseada no Conceito ABA com profissional especializado, 20 horas semanais, em ambiente de clínica especializada escola e domicilio; fonoaudiologia 2x Sessões por semana;

terapia ocupacional com ênfase em integração sensorial 2x semanal, conforme prescrição médica.

Assim, após exposição dos fatos e fundamentos de seu pedido, postulou pelo deferimento da tutela de urgência para que seja deferida a liminar no sentido de determinar à requerida que promova a autorização e custeio do tratamento multidisciplinar do Requerente com profissionais que já o acompanham, incluindo fonoaudióloga, terapeuta ocupacional, psicóloga, conforme indicado pelo médico assistente, vedando-se qualquer limitação de ordem quantitativa (número de sessões) e cobrança de coparticipação”.

No mérito postulou pela procedência dos pedidos, cominando à ré a obrigação de autorizar e custear o tratamento prescrito pelo médico e confirmando a liminar.

Sobreveio sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, e condenou a parte requerida ao custeio e viabilização do tratamento multidisciplinar integral prescrito em favor da autora, condicionado à manutenção do adimplemento das obrigações, bem como limitou a cobrança da coparticipação em até duas vezes o valor da mensalidade.

Inconformada, a parte apelante pugna pelo provimento do recurso com a reforma da sentença, para julgar improcedentes os pedidos formulados na inicial, e caso não for este entendimento, requer o afastamento da condenação quanto ao custeio do acompanhante terapêutico, eis que este serviço é realizado fora do ambiente clínico e, portanto, foge da álea contratual.

A controvérsia está em saber se é caso de reformar a r. sentença, a fim de julgar improcedentes os pedidos formulados na inicial ou, subsidiariamente, afastar a obrigatoriedade do fornecimento
/custeio do acompanhamento terapêutico em ambiente domiciliar/escolar, mantendo os demais tratamentos, conforme prescrição médica.

De início, cumpre ressaltar que a relação entre as partes se enquadra nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis
:

“Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços”.

Destaque-se, nesse sentido, o verbete sumular n. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

Infere-se do verbete sumular que aos contratos de plano de saúde estão submetidos ao CDC, sendo que, no caso em apreço, aplica-se o artigo 47 do mesmo diploma legal, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Adentrando a celeuma, a parte autora foi diagnosticada com transtorno do espectro autista – CID – 10: F. 84.0 (Id. 247595199), tendo como equipe multidisciplinar as seguintes especialidades: 1) terapia baseada no conceito ABA, em ambiente de clínica especializada escola e domicílio; 2) fonoaudiologia; 3) terapia ocupacional.

Terapia Baseada no Conceito ABA com profissional especializado, 20 horas semanais, em ambiente de clínica especializada escola e domicilio; fonoaudiologia 2x Sessões por semana;

terapia ocupacional com ênfase em integração sensorial 2x semanal, conforme prescrição médica.

Ressai dos autos que a parte autora necessita realizar terapias adequadas para que não tenha prejuízos no seu neorodesenvolvimento, sendo necessário o imediato início do tratamento, para minimizar os prejuízos identificados.

Entretanto, em relação ao
acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e domiciliar, a operadora de saúde não tem obrigação contratual no fornecimento, ainda que sua concessão seja importante para o tratamento clínico apresentado, por ausência de previsão no contrato, tornando-se inviável seu deferimento.

Dessa forma, a operadora de saúde deverá arcar com os tratamentos multidisciplinares indicados, todavia o tratamento por “
acompanhamento terapêutico”
, caso seja em ambiente domiciliar ou escolar, não terá nenhuma obrigação, uma vez que a obrigatoriedade em ambiente domiciliar/escolar foge
do âmbito do contrato de plano de saúde firmado com a requerida.

Nesse sentido cito precedentes deste Sodalício:

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA – REEMBOLSO LIMITADO AO VALOR DA TABELA PRATICADA PELO PLANO DE SAÚDE –
ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR/DOMICILIAR – AUSÊNCIA DE COBERTURA OBRIGATÓRIA - SENTENÇA MODIFICADA NESTES PONTOS
– CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente, sendo irrelevante o fato de não constar no rol da ANS.

Para evitar enriquecimento sem causa e somente em hipóteses excepcionais, o reembolso do valor deve ser limitado à tabela praticada pela rede credenciada (TJ-MT - AC: 10152268720218110041, Relator: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 15/03/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 15/03/2023).

A terapia com acompanhante terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar apresenta natureza educacional e não integra o escopo dos contratos de planos e seguros de saúde. Assim, extrapolado o âmbito clínico não há que se falar em cobertura obrigatória pelas operadoras de saúde”.
(N.U 1016733-07.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/09/2024, Publicado no DJE 27/09/2024)” (N.U 1021929-05.2019.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 30/04/2025, Publicado no DJE 30/04/2025)

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – RECUSA INDEVIDA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE –
PROFISSIONAL PARA
ACOMPANHAMENTO
DO MENOR EM AMBIENTE DOMICILIAR E
ESCOLAR
– IMPOSSIBILIDADE – AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL
– REEMBOLSO NOS LIMITES DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE – PRECEDENTES STJ – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de ausência de cobertura para tratamento clínico não previsto no Rol taxativo da Agência Nacional de Saúde – ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição da médica que assiste ao paciente.

Assim, havendo previsão para cobertura dos procedimentos que envolvam os beneficiários portadores do espectro autista por qualquer método ou abordagem, é abusiva a recusa de custeio dos tratamentos indicados pelo médico que assiste ao paciente, motivo pelo qual, merece ser mantida a sentença ora recorrida.

“Por outro lado, descabe a determinação para fornecimento de Profissionais (Auxiliar de Desenvolvimento Infantil - ADI e Técnica de Desenvolvimento Educacional Especializado - TDEE) para atuação em ambiente
escolar
e doméstico, porquanto impõe ônus excessivo à operadora e extrapola as coberturas assistenciais do contrato de assistência à saúde
.” (TJ-MT - AI: 10246756120228110000, Relator: MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Data de Julgamento: 08/03/2023, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/03/2023).

“(...) nos casos em que não se afigurar possível a utilização dos serviços credenciados, como é o caso das situações emergenciais ou de inexistência de profissional especializado credenciado, o art. 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/1998 limita o reembolso aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde (...)” (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 1061453-09.2019.8.11.0041, Relator: DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 29/11/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 01/12/2023)
” (N.U 1032157-34.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 31/07/2024, Publicado no DJE 05/08/2024)

Assim, diante de todo arcabouço probatório extrai-se que o plano de saúde não negou integralmente as terapias requeridas na inicial, mas tão somente recusou a cobertura do tratamento relativo ao acompanhamento terapêutico em ambiente escolar/domiciliar.

Ademais, a parte apelante, em pedido subsidiário alega que, caso for mantida a limitação da coparticipação, que seja esclarecido que o valor remanescente poderá ser cobrado nas faturas vincendas, sempre respeitando o limite imposto, sendo que nesse ponto assiste razão a recorrente.

A solução encontra respaldo na jurisprudência do STJ, que admite a modulação da cobrança de coparticipação para preservar o equilíbrio contratual, a transparência e a acessibilidade do consumidor ao serviço de saúde contratado.

A propósito:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PRETENSÃO DE CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – AUTOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – COPARTICIPAÇÃO – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS –
COBRANÇA POSTERIOR DO REMANESCENTE – VIABILIDADE DE PARCELAMENTO TEMPORAL DO EXCEDENTE, SOB CONDIÇÕES
– DISSONÂNCIA DO PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

“Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável. Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente. Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto.” (TJMT, RAC 1000147-03.2022.8.11.0019, Terceira Câmara de Direito Privado, Relator Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, julg. 26/04/2023)

Admite-se a viabilidade do fracionamento temporal da quantia excedente à limitação mensal dos valores relativos à coparticipação, desde que (i) mantido o limite máximo de cobrança de até duas mensalidades por fatura; (ii) vedada a incidência de juros, multa ou encargos moratórios, enquanto adimplidas as parcelas; e (iii) garantida ao consumidor a informação clara, prévia e discriminada sobre os valores cobrados e o critério de diluição.
A interpretação acolhida concilia o direito do consumidor à previsibilidade e acessibilidade do tratamento médico com o dever de reequilíbrio financeiro do contrato, evitando-se enriquecimento sem causa e assegurando a boa-fé objetiva”.

(N.U 1001579-90.2024.8.11.0050, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/07/2025, Publicado no DJE 24/07/2025)

Assim, entendo ser juridicamente admissível que os valores de coparticipação que ultrapassem o teto mensal sejam cobrados em períodos posteriores, observando-se: o limite mensal de cobrança já fixado judicialmente (duas mensalidades); a vedação à incidência de juros, multa ou encargos moratórios, exceto se inadimplido o parcelamento; o dever de informação clara, prévia e adequada ao consumidor, conforme determinam os arts. 6º, III, e 46 do CDC.

Ressalte-se que a possibilidade de fracionamento temporal do valor excedente não desnatura a proteção conferida pela limitação judicial, tampouco vulnera os princípios do CDC, porquanto não onera desproporcionalmente o consumidor, apenas reorganiza a exigibilidade do crédito contratual, em conformidade com a função social do contrato e a boa-fé objetiva.

A tese ora acolhida, vem estabelecer um ponto de equilíbrio entre os direitos do consumidor e os deveres contratuais da operadora.

Diante do exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO
, para reformar parcialmente a sentença, afastando a obrigatoriedade de cobertura do tratamento mediante acompanhamento terapêutico em ambiente domiciliar/escola, bem como, para
autorizar a possibilidade de cobrança, em meses subsequentes, dos valores de coparticipação que excedam o teto mensal, referente ao tratamento realizado pela parte autora, observados os critérios ora fixados.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/09/2025