Tribunal: TJMT
Processo: 1001731-39.2025.8.11.0007
Relator(a): EDSON DIAS REIS
Órgão julgador: EDSON DIAS REIS
Órgão colegiado: Segunda Turma Recursal
Data de julgamento: 2025-09-23
Data de publicação: 2025-09-29

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1001731-39.2025.8.11.0007
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material]
Relator:
Des(a).
EDSON DIAS REIS

Turma Julgadora:

[DES(A). EDSON DIAS REIS, DES(A). JOAO ALBERTO MENNA BARRETO DUARTE, DES(A). SUZANA GUIMARAES RIBEIRO]

Parte(s):

[GUSTAVO DIAMANTE DE OLIVEIRA - CPF: 062.514.591-74 (RECORRIDO), RUAN FELIPE RODRIGUES DOS SANTOS - CPF: 061.486.881-58 (ADVOGADO), UESLEI DE MELO RODRIGUES DE LIMA - CPF: 046.207.621-05 (ADVOGADO), VITOR HUGO DE AZEVEDO BONI - CPF: 050.602.281-18 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (RECORRENTE), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO ALBERTO MENNA BARRETO DUARTE, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
VOTO DO DR. EDSON DIAS REIS - RELATOR: Dou Parcial Provimento ao Recurso. DECLARAÇÃO DE VOTO DO DR. JOÃO ALBERTO MENNA BARRETO DUARTE - 1º VOGAL: A fim de guardar relação com os fatos levados a julgamento e os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, entendo que o quantum indenizatório deve ser minorado para R$ 2.000,00 (dois mil reais). DECLARAÇAO DE VOTO DA DRA. SUZANA GUIMARÃES RIBEIRO - 1ª VOGAL: Acompanho o Relator. POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E DEU-LHE PARCIAL PROVIMENTO VENCIDO O PRIMEIRO VOGAL NO QUE SE REFERE AO VALOR INDENIZATÓRIO.

EMENTA

RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS - PLANO DE SAÚDE - CONSULTA MÉDICA PARTICULAR - INEXISTÊNCIA DA ESPECIALIDADE NA REDE CREDENCIADA - INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA - RESPONSABILIDADE OBJETIVA - DANO MORAL CONFIGURADO IN RE IPSA - DEVER DE INDENIZAR - QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO FORA DOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE -REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS – DEVIDO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

Não comprovada à existência de médico credenciado capaz de realizar o tratamento médico indicado na inicial e não havendo provas de que o consumidor foi cientificado a respeito da cláusula contratual limitativa de reembolso, devido é o ressarcimento integral das despesas.

O recorrente não se desincumbiu do ônus de comprovar fato modificativo, impeditivo ou extintivo do direito do recorrido, de modo que não ficou demonstrada a legalidade da não cobertura do plano de saúde.

Reduz-se o valor da indenização por dano moral, se foi fixado fora dos parâmetros da proporcionalidade e razoabilidade.

Recurso conhecido e parcialmente provido.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso Inominado interposto em face de sentença que julgou parcialmente procedente os pedidos da petição inicial:

“[...]

Ante o exposto,

JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE a pretensão autoral, nos termos do art. 487, I, do CPC, para:

a)

CONDENAR

a requerida na obrigação de fazer consistente no reembolso da despesa médica indicada na petição inicial no importe de R$500,00 (quinhentos reais), limitado ao preço de tabela eventualmente contratado entre a parte autora e a operadora de saúde ré, a título de dano material,

com atualização monetária pelo Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA), conforme previsto no parágrafo único do artigo 389 do Código Civil, com a redação dada pela Lei nº 14.905/2024, a contar da data do desembolso (Súmula n. 43/STJ), acrescido de juros de mora calculados com base na taxa legal prevista no artigo 406 do Código Civil, com a redação dada pela Lei nº 14.905/2024, correspondente à taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia (Selic), deduzido o índice de atualização monetária (IPCA), a partir da citação (artigo 405 do Código Civil);

b)

CONDENAR a parte requerida a pagar ao autor indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), sobre o qual incidirão juros de mora a partir da citação (artigo 405 do Código Civil), calculados com base na taxa legal prevista no artigo 406 do Código Civil, com a redação dada pela Lei nº 14.905/2024, correspondente à taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia (Selic), deduzido o índice de atualização monetária (IPCA), e correção monetária a partir da data deste arbitramento (Súmula n. 362/STJ), pelo IPCA.

Sem custas processuais e honorários advocatícios, conforme inteligência dos artigos 54 e 55 da Lei nº. 9.099/95. [...]”

O móvel recursal é a reforma para julgar improcedente os pedidos da petição inicial sob a tese de inexistência de ato ilícito. Alternativamente, pugna a redução do
quantum
indenizatório.

Contrarrazões pela manutenção da sentença.

É o relato do necessário.

VOTO RELATOR

Presentes os pressupostos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos.

Em síntese, o cerne da controvérsia em analisar se a parte autora possui direito ao reembolso integral da despesa médica realizada fora da rede credenciada em caráter de urgência, e se há o dever de indenizar.

Eis trechos da sentença recorrida:

“[...]

No caso concreto verifica-se que o requerente fora tratado com demasiada desídia, porquanto, solicitou atendimento em rede credenciada no dia 22.01.2025, mas foi informado de que não havia especialista disponível para atender a urgência e que o atendimento só poderia ser agendado dentro de 10 (dez) dias úteis, sendo que somente no dia 04/02/2025 foi informado que a consulta com médico urologista foi agendada pela requerida para o dia 01/04/2025 na cidade de Sinop/MT, conforme protocolo nº 35366320250122500206 juntado no Id n. 186620061.

Como se percebe, a única alternativa apresentada pela requerida ao autor seria aguardar até 01/04/2025, ou seja, mais de dois meses depois da urgência médica.

Contudo, é importante registrar que, demonstrada a urgência/emergência, é de rigor impor à operadora do plano de saúde o dever de garantir o serviço com prestador fora da rede referenciada.

No caso em tela restou provada a inexistência de médico especialista credenciado nesse município (Id n. 186620061) e, por outro lado, a parte autora comprovou que a consulta por médico não credenciado ocorreu em caráter de urgência, de modo que a

cobertura deve ser garantida por meio do reembolso das despesas, conforme contratado, cujo valor pago será em consonância com o limite contratual estabelecido pelas Condições Gerais do contrato.

[...]

No caso concreto, analisando o conjunto probatório disponível nos autos, nota-se que restou comprovado o atendimento do autor em caráter de urgência e que arcou com o ônus da despesa no montante de R$ 500,00 (quinhentos reais), bem como houve a negativa de reembolso.

Assim, é de rigor impor à operadora do plano de saúde o dever de garantir o serviço com prestador fora da rede referenciada, no entanto, a cobertura deve ser garantida por meio do reembolso das despesas, conforme contratado, cujo valor pago será em consonância com o limite contratual estabelecido pelas Condições Gerais.

Nesse contexto, impõe-se a parcial procedência da pretensão autoral nesse ponto, a fim de condenar a operadora requerida na obrigação de fazer consistente em realizar o pagamento da despesa médica objeto desta demanda, no valor limitado ao preço e tabela eventualmente contratados entre as partes.

Quanto ao dano moral pleiteado, considerando que a utilização do tratamento especializado se tornou essencial, pois trata-se de direito à saúde, o qual representa consequência constitucional indissociável do direito à vida, a condenação por danos morais é a medida que se impõe, uma vez que houve negativa de imediato atendimento pela reclamada e a negativa de reembolso do valor da consulta, o que certamente causou abalos psicológicos no requerente a ensejar no dever de indenizar.

[...]”

Comprovado nos autos que a consulta por médico não credenciado ocorreu em caráter de urgência, bem como a ausência de informação clara a respeito da cláusula limitadora de reembolso aliada a ausência de provas de que havia médico credenciado para realizar o atendimento, torna exigível o reembolso integral das despesas médicas realizadas, conforme determinado na sentença.

A propósito:

RECURSO INOMINADO - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS - PLANO DE SAÚDE - CONSULTA MÉDICA PARTICULAR - INEXISTÊNCIA DA ESPECIALIDADE NA REDE CREDENCIADA - INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA - RESPONSABILIDADE OBJETIVA - DANO MORAL CONFIGURADO IN RE IPSA - DEVER DE INDENIZAR - QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO EM OBSERVÂNCIA AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE -REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS - DEVIDO - RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. Não comprovada à existência de médico credenciado capaz de realizar o tratamento médico indicado na inicial e não havendo provas de que o consumidor foi cientificado a respeito da cláusula contratual limitativa de reembolso, devido é o ressarcimento integral das despesas.

2. O recorrente não se desincumbiu do ônus de comprovar fato modificativo, impeditivo ou extintivo do direito do recorrido, de modo que não ficou demonstrada a legalidade da não cobertura do plano de saúde.

3. Na hipótese, a negativa de cobertura médica foi indevida, vez o recorrente não possuía hospitais credenciados para o referido tratamento, o que tipifica o ato ilícito e enseja o dever de indenizar, nos moldes dos artigos 186 e 927, do Código Civil, bem como artigo 14, do CDC.

4. Ressalte-se ser desnecessária a comprovação específica do prejuízo, pois o dano se extrai pela só verificação da conduta, ocorrendo o chamado dano in re ipsa. Ou seja, a constatação do dano moral no caso concreto se satisfaz pela simples verificação da negativa do plano de saúde do reclamante. Assim, o dano moral resta configurado.

5. Com relação ao valor indenizatório, tenho que a quantia arbitrada na sentença deve ser mantida, pois se mostra adequada ao caso concreto, estando em conformidade com os parâmetros da proporcionalidade e da razoabilidade, servindo para compensar o recorrido pelos transtornos sofridos, sem lhe causar enriquecimento ilícito.

6. Sentença mantida por seus próprios fundamentos, consoante previsão do art. 46 da Lei nº 9.099/95.

(N.U 1000763-87.2018.8.11.0028, TURMA RECURSAL CÍVEL, VALDECI MORAES SIQUEIRA, Turma Recursal Única, Julgado em 08/03/2021, Publicado no DJE 08/03/2021)

No que tange aos danos morais entendo que a condenação dessa natureza deve ser mantida, assim é porque, restou incontroverso nos autos que a recorrente se negou a realizar o reembolso do valor total requerido pelo recorrido, sem qualquer justificativa.

Entretanto, no que concerne ao quantum indenizatório fixado, a título de dano moral, entendo que deve ser reduzido e ser arbitrado em valor compatível com a lesão sofrida pela vítima, além de que na fixação do valor indenizatório o juízo deve considerar a razoabilidade e proporcionalidade.

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso,
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
para reduzir o valor da condenação a título de danos morais para
R$ 5.000,00 (cinco mil reais)
.

Deixo de condenar Recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, por ter sido dado provimento em parte substancial do recurso.

É como voto.

Edson Dias Reis

Juiz de Direito Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 23/09/2025