Tribunal: TJMT
Processo: 1016397-79.2021.8.11.0041
Relator(a): SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão julgador: SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-09-16
Data de publicação: 2025-09-18

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1016397-79.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Serviços de Saúde, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES]

Parte(s):

[AMANDA NEGRAO LEMOS MELO - CPF: 002.554.251-63 (APELADO), DAMARIS ALVES CHAVES - CPF: 542.909.101-49 (ADVOGADO), VINICIUS NEGRAO LEMOS MELO - CPF: 002.555.341-08 (APELADO), AGEMED SAUDE S/A - CNPJ: 02.933.220/0001-01 (APELANTE), JOSE EDUARDO VICTORIA - CPF: 017.214.808-11 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELANTE(S):

AGEMED SAUDE S/A
.

APELADO(S):
AMANDA NEGRAO LEMOS MELO E VINICIUS NEGRAO LEMOS MELO
.

EMENTA:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO EMERGÊNCIA. ÓBITO DA BENEFICIÁRIA. PERDA DE UMA CHANCE. DANO MORAL POR RICOCHEATE. MANUTENÇÃO DO VALOR DA INDENIZAÇÃO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.
Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente ação indenizatória, condenando-a ao pagamento de indenização por danos morais reflexos, no valor de R$ 40.000,00 para cada autor, em razão da negativa indevida de cobertura de procedimento cirúrgico de urgência, que culminou no falecimento da mãe dos autores.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.
Há três questões em discussão:

(i) saber se a negativa de cobertura por prazo de carência contratual em situação de urgência configura conduta ilícita;

(
ii
) saber se a recusa ao procedimento cirúrgico contribuiu para o óbito da beneficiária, configurando hipótese de aplicação da teoria da perda de uma chance;

(
iii
) saber se a fixação da indenização por danos morais reflexos mostra-se proporcional e adequada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.
A negativa de cobertura, ainda que com fundamento em cláusula contratual de carência, é abusiva quando se trata de situação de urgência médica, conforme o art. 35-C da L. 9.656/1998 e a jurisprudência consolidada do STJ.

4.
Restou evidenciado que a recusa do plano de saúde à autorização de procedimento cirúrgico de urgência impediu a prestação do tratamento médico necessário, caracterizando falha na prestação do serviço e privando a paciente de oportunidade real de recuperação, aplicando-se, no caso, a teoria da perda de uma chance.

5.
O dano moral por ricochete decorre da repercussão direta e intensa da morte da paciente sobre os filhos, agravada pelas circunstâncias do óbito, sendo legítima a sua reparação autônoma.

6.
O valor fixado de R$ 40.000,00 por autor observa os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, compatível com a gravidade da conduta e o caráter pedagógico da indenização.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7.
Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

"1. A negativa de cobertura de procedimento de urgência, sob o argumento de carência contratual, é ilícita e gera o dever de indenizar.

2.
É aplicável a teoria da perda de uma chance nas hipóteses em que a recusa do plano de saúde priva o paciente da oportunidade real de tratamento adequado.

3.
A morte da paciente, em decorrência
da conduta
omissiva
da operadora de saúde, enseja indenização por dano moral reflexo aos filhos."

Dispositivos relevantes citados:

CF/1988,
arts
. 1º, III, e 196; L. 9.656/1998,
arts
. 12, V,
“c”, e 35-C
; CDC, art. 51, IV.

Jurisprudência relevante citada:

STJ, REsp 2108182/MG, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª T., j. 16.04.2024;

STJ, REsp 1119632/RJ, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª T., j. 15.08.2017;

TJMT, Apelação Cível nº 1026391-34.2021.8.11.0041, Rel. Des. Sebastião de Arruda Almeida, 5ª Câm. Dir. Privado, j. 11.06.2024;

TJMT, Apelação Cível nº 1006437-02.2022.8.11.0041, Rel. Des. Sebastião Barbosa Farias, 1ª Câm. Dir. Privado, j. 21.01.2025.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA.

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto
contra sentença proferida pelo Juízo da 5ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que, nos autos da Ação Indenizatória nº 1016397-79.2021.8.11.0041, julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na petição inicial, condenando a operadora do plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais reflexos aos autores, no valor de R$ 40.000,00 (quarenta mil reais) para cada um, totalizando R$ 80.000,00 (oitenta mil reais), em razão da negativa indevida de
cobertura de tratamento de saúde de caráter urgente, o que culminou no falecimento da beneficiária do plano.

O Apelante, em suas razões de recurso, aponta os seguintes argumentos de reforma:

1.
Da inexistência de responsabilidade da AGEMED
– Ausência de nexo causal
;

2.
Da legalidade da negativa de cobertura
– Estrita observância das cláusulas contratuais
;

3.
Da impossibilidade de aplicação do art
. 35-C da Lei nº 9.656/98 – Ausência de urgência ou emergência
;

4.
Da
inexistência do dever de indenizar
.

5. Do combate ao valor indenizatório a título de danos morais.

As partes apeladas, embora devidamente intimadas, não apresentaram suas contrarrazões (ID 306596926) ao recurso interposto.

É o relatório.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador Relator

V O T O R E L A T O R

APELANTE(S):

AGEMED SAUDE S/A.

APELADO(S):
AMANDA NEGRAO LEMOS MELO E VINICIUS NEGRAO LEMOS MELO.

VOTO

Egrégia Câmara:

De proêmio, consigno que o presente comporta juízo de admissibilidade positivo, em relação aos requisitos extrínsecos e intrínsecos da espécie recursal.

Conforme relatado, trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto
contra sentença proferida pelo Juízo da 5ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que, nos autos da Ação Indenizatória nº 1016397-79.2021.8.11.0041, julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na petição inicial, condenando a operadora do plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais reflexos aos autores, no valor de R$ 40.000,00 (quarenta mil reais) para cada um, totalizando R$ 80.000,00 (oitenta mil reais), em razão da negativa indevida de cobertura de tratamento de saúde de caráter urgente, o que culminou no falecimento da beneficiária do plano.

1. Da inexistência de responsabilidade da AGEMED – Ausência de nexo causal
.

Os autos tratam de ação indenizatória fundada em falha na prestação de serviço médico-hospitalar por parte da operadora de plano de saúde, que negou cobertura a procedimento cirúrgico em situação caracterizada como de urgência, o que teria contribuído, segundo os autores, para o agravamento do quadro clínico da paciente e, por conseguinte, para seu óbito.

No caso em exame, analisa-se se a conduta indevida da operadora do plano de saúde, ao negar tratamento médico de urgência, teria contribuído
para o desfecho fatal, ocasionando abalo moral por ricochete nos requerentes, filhos da falecida.

Pois bem.

Extrai-se d
os autos
, que a sra.
Deborah Liz Negrão, mãe dos autores Amanda e Vinícius, contratou plano de saúde com a
Agemed
Saúde Ltda. em 01/04/2016. Pouco mais de um mês depois, em 09/05/2016, apresentou quadro agudo de dor abdominal, sendo diagnosticada com cálculo renal ao dar entrada no Hospital São Mateus. Diante da gravidade, o médico assistente solicitou internação de urgência para realização de procedimentos cirúrgicos específicos (colocação de cateter duplo J e
ureterorrenolitotripsia
rígida unilateral).

A conduta da operadora ao negar o atendimento com base em carência contratual revela-se manifestamente abusiva e ilegal, constituindo falha na prestação do serviço essencial à manutenção da saúde e à preservação da vida da beneficiária.

A referida cláusula, ainda que prevista contratualmente, deve ser mitigada em situações de urgência ou emergência, prevalecendo o direito à vida e à saúde do beneficiário.

Nesse sentido, se manifesta a jurisprudência caseira:

APELANTE (S): UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO APELADO (S): B. B. C. EMENTA: RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – RELAÇÃO CONSUMERISTA – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR -
NEGATIVA DE COBERTURA – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA – ALEGADO PRAZO DE CARÊNCIA POR DOENÇA PREEXISTENTE – ABUSIVIDADE
– DANO MORAL CONFIGURADO – RECURSO DESPROVIDO Em contrato de plano de saúde com entidades diferenciadas daquelas de autogestão, a relação existente entre as partes é eminentemente consumerista, aplicando-se, portanto, o Código de Defesa do Consumidor . Precedente do enunciado da Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça. A cláusula de carência, ainda que prevista contratualmente, deve ser mitigada em situações de urgência ou
emergência, prevalecendo o direito à vida e à saúde do beneficiário, menor impúbere. Inteligência do art. 227 da CR/88; dos artigos 4º, parágrafo único, 7º ao 14 e 100, III e IV do Estatuto da Criança e do Adolescente e do artigo 12, inciso V, alínea c, e
art
. 35-C, da Lei n. 9.656/98. A indenização por dano moral, fixada em R$ 8 .000,00 (oito mil reais), observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, não caracterizando enriquecimento ilícito, mas cumprindo a função compensatória e punitiva da reparação em decorrência de negativa indevida de cobertura de procedimento cirúrgico, emergencial, à menor impúbere.

(TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 1026391-34.2021.8 .11.0041, Relator.: SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, Data de Julgamento: 11/06/2024, Quinta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 13/06/2024)
(
g.n
.)

DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA.
ABUSIVIDADE .
INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO.
I .
Caso em exame 1. Recurso de apelação interposto por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença que julgou procedente ação de compensação por danos morais proposta por Danilo Rodrigues, em razão da negativa de cobertura de internação e cirurgia de urgência, impondo à requerida o pagamento de R$ 10.000,00 a título de indenização por danos morais, além de custas e honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condenação.
II .
Questão em discussão 2. A questão em debate é a legalidade da negativa de cobertura, pela operadora de plano de saúde, sob alegação de não cumprimento do prazo de carência contratual, em face de situação de urgência médica. III. Razões de decidir
3 .
A negativa de cobertura para casos de urgência/emergência é abusiva, violando o artigo 12, inciso V, alínea c, e artigo 35-C da Lei nº 9.656/98, que garantem cobertura obrigatória nessas hipóteses após 24 horas da contratação. 4. Resoluções administrativas, como a nº 13 do CONSU, que limitam a cobertura a 12 horas de atendimento, não podem prevalecer sobre o disposto na legislação e nos princípios do Código de Defesa do Consumidor, que tutela a dignidade e saúde do
paciente .

5. Restou configurada a urgência do caso pela comprovação documental, sendo indevida a recusa da cobertura.

6. O dano moral é in
re

ipsa
, decorre da aflição e angústia vivenciadas pelo consumidor, configurando ofensa à sua
dignidade .
O valor fixado em R$ 10.000,00 é proporcional e adequado.

7. Honorários advocatícios majorados para 17% sobre o valor da condenação, conforme artigo 85, § 11, do
CPC .

IV. Dispositivo e tese

8. Recurso desprovido.

Tese de julgamento: "É abusiva a negativa de cobertura de internação e cirurgia em casos de urgência/emergência pela operadora de plano de saúde, mesmo durante o período de carência contratual, sendo devida a indenização por danos
morais .
"

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98,
arts
. 12, V,
c, e 35-C
; CDC, art. 51, IV, § 1º, II e III; CPC,
art
. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada: STJ,
AgRg
no
AREsp
213.169/RS, Rel.
Min .

Luis
Felipe Salomão, j. 11.10.2012; STJ,
AgInt
no REsp 2 .002.772/DF, j. 2022.

(TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 10064370220218110041, Relator.: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Data de Julgamento: 21/01/2025, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 23/01/2025)
(
g.n
.)

É inequívoco, conforme bem assentado pelo juízo
a quo
, que a negativa de cobertura imposta pela operadora de saúde impediu o acesso imediato da paciente ao tratamento cirúrgico de que necessitava, levando à sua permanência em observação por período prolongado, sem a devida intervenção terapêutica.

Esse cenário levou à evolução do quadro clínico para septicemia e, por fim, óbito
, sendo cabível, no caso, a aplicação da teoria da perda de uma chance, que se amolda às peculiaridades do feito.

a teoria da perda de uma chance reconhece que a expectativa legítima de obter um resultado útil, ou de evitar um prejuízo, constitui um bem jurídico autônomo que, se frustrado indevidamente, é suscetível de reparação indenizatória.

Nessa linha, não se exige, para a configuração do dever de indenizar, a demonstração de nexo causal direto e absoluto entre a conduta do
agente e o
resultado
(no caso, o óbito da paciente), bastando a comprovação de que a conduta ilícita privou o indivíduo de uma chance séria e real de alcançar um desfecho favorável, ainda que incerto.

Colhe-se, nesse sentido, recente julgado do Superior Tribunal de Justiça (STJ):

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. RESPONSABILIDADE
CIVIL .
COMPETIÇÃO AUTOMOBILÍSTICA. ACIDENTE ENVOLVENDO PILOTO. OMISSÃO DE SOCORRO. AUSÊNCIA DE ENVIO DE AMBULÂNCIA E EQUIPE MÉDICA PRESENTES NO
LOCAL .
FALTA COM DEVER DE CUIDADO. NEGLIGÊNCIA. DANO MORAL.
CONFIGURAÇÃO .
TEORIA DA PERDA DE UMA CHANCE. APLICABILIDADE. 1. Ação de indenização por danos morais, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 17/7/2023 e concluso ao gabinete em 16/11/2023 .2. O propósito recursal é decidir se há responsabilidade civil da empresa organizadora de competição automobilística por deixar de prestar socorro a piloto que sofreu acidente durante o percurso e morreu afogado, após certo período submerso.3. A organizadora de competição automobilística, que dispõe de ambulâncias com equipe médica e deixa de enviá-las para socorrer piloto participante que sofreu acidente durante o percurso, pratica ato ilícito pela falta do dever de cuidado esperado, resultando em dano moral, ao frustrar a legítima expectativa de assistência e causar profundo sofrimento e desamparo .
4. De acordo com a teoria da perda de uma chance, a expectativa ou a chance de alcançar um resultado ou de evitar um prejuízo é um bem que merece proteção jurídica e deve, por isso, ser indenizado.

Assim, a simples privação indevida da chance de cura ou sobrevivência é passível de ser reparada. Precedentes .5. O nexo causal que autoriza a responsabilidade pela aplicação da teoria da perda de uma chance é aquele entre a conduta omissiva ou comissiva do agente e a chance perdida, sendo desnecessário que esse nexo se estabeleça diretamente com o dano final.
Precedentes.
6 .
Hipótese em que existia chance séria e concreta de que a recorrida, se tivesse enviado a ambulância ao local do acidente de forma imediata, teria conseguido promover o resgate em menor tempo e prestar assistência médica, aumentando significativamente as chances de sobrevida do piloto (marido da recorrente).7. Recurso especial conhecido e parcialmente provido para julgar parcialmente procedente o pedido formulado na inicial e condenar a recorrida a pagar à recorrente o valor de R$ 30.000,00, a título de danos
morais .

(STJ - REsp: 2108182 MG 2023/0391494-8, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 16/04/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
19/04/2024)
(
g.n
.)

No caso dos autos, a recusa abusiva da operadora de plano de saúde em autorizar o procedimento cirúrgico de urgência não pode ser vista como fator neutro: ao contrário, subtraiu da paciente a oportunidade concreta de tratamento imediato, privando-a da possibilidade de melhora clínica ou mesmo de sobrevida.

Dessa forma, a simples privação indevida da chance de cura ou sobrevivência é suficiente para ensejar reparação civil, pois representa ofensa ao patrimônio jurídico imaterial da vítima e de seus familiares, atingindo diretamente valores constitucionais como a dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, da CF) e o direito fundamental à saúde (art. 196 da CF).

Em síntese, a perda da chance de tratamento eficaz, decorrente da conduta ilícita da operadora, configura dano indenizável, independentemente da prova absoluta de que a paciente sobreviveria caso tivesse recebido a assistência devida.

2.
Da inexistência do dever de indenizar.

O chamado dano moral por ricochete ou dano reflexo traduz-se no sofrimento experimentado por terceiros ligados afetivamente à vítima direta de determinado evento danoso.

A propósito:

RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL PURO. DIVULGAÇÃO DE NOTÍCIA EM PROGRAMA DE
TELEVISÃO .
MATÉRIA JORNALÍSTICA DE CUNHO OFENSIVO À VÍTIMA DIRETA. DANO MORAL REFLEXO. POSSIBILIDADE. RECURSO ESPECIAL
IMPROVIDO .
1. Conquanto a legitimidade para pleitear a reparação por danos morais seja, em princípio, do próprio ofendido, titular do bem jurídico tutelado diretamente atingido
( CC
/2002, art. 12; CC/1916,
arts
. 75 e 76), tanto a doutrina como a jurisprudência têm admitido, em certas situações, como colegitimadas também aquelas pessoas que, sendo muito próximas afetivamente ao
ofendido, se sintam atingidas pelo evento danoso, reconhecendo-se, em tais casos, o chamado dano moral reflexo ou em
ricochete .

2. O dano moral indireto ou reflexo é aquele que, tendo-se originado de um ato lesivo ao direito personalíssimo de determinada pessoa (dano direto), não se esgota na ofensa à própria vítima direta, atingindo, de forma mediata, direito personalíssimo de terceiro, em razão de seu vínculo afetivo estreito com aquele diretamente atingido. 3. Mesmo em se tratando de dano moral puro, sem nenhum reflexo de natureza patrimonial, é possível reconhecer que, no núcleo familiar formado por pai, mãe e filhos, o sentimento de unidade que permeia tais relações faz presumir que a agressão moral perpetrada diretamente contra um deles repercutirá intimamente nos demais, atingindo-os em sua própria esfera íntima ao provocar-lhes dor e angústia decorrentes da exposição negativa, humilhante e vexatória imposta, direta ou indiretamente, a
todos .
4. Recurso especial improvido.

(STJ - REsp: 1119632 RJ 2009/0112248-6, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 15/08/2017, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação:
DJe
12/09/2017)
(
g.n
.)

No caso em análise, a morte da mãe dos autores, ocorrida em contexto de negativa abusiva de cobertura contratual por parte da operadora de saúde, representa fato gravíssimo, que ultrapassa em muito o chamado "mero dissabor". O abalo psíquico experimentado pelos filhos, decorrente não apenas da perda irreparável, mas também das circunstâncias degradantes em que se deu o falecimento, configura inequívoca violação à dignidade da pessoa humana e à integridade moral dos recorridos
.

Tal experiência impacta significativamente a esfera psíquica dos autores
.
Trata-se, pois, de dano moral reflexo autônomo, que não se confunde com o luto natural pela perda da mãe, mas decorre diretamente da conduta ilícita da ré
, motivo pelo qual, deve ser rejeitado a tese recursal em destaque.

3. Do combate ao valor indenizatório a título de danos morais.

Considerando a gravidade da conduta da operadora, o caráter emergencial do atendimento negado e o dano existencial dos autores,
entendo ser razoável a estipulação da quantia de
R$ 40.000,00 (quarenta mil reais) por autor
, a título de indenização por danos morais sofridos pela
s
parte
s recorridas
, atendendo-se assim, ao binômio jurídico da reparabilidade do dano
experimentado e o efeito pedagógico a ser imposto à parte
apelante
, sem descurar das condições pessoais e financeiras das partes litigantes.

Conclusão

Com essas considerações, conheço e recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, para manter na integralidade a r. sentença objurgada.

Em face do que dispõe o art. 85, §11º, majoro os honorários sucumbenciais para o importe de 15% (quinze por cento)
sobre o valor atualizado da condenação.

É como voto.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 16/09/2025