Tribunal: TJMT
Processo: 1001213-49.2022.8.11.0041
Relator(a): SERLY MARCONDES ALVES
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-04-16
Data de publicação: 2025-04-22

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001213-49.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), THAINA ZANDONATO DOS SANTOS - CPF: 044.585.461-80 (APELADO), RAPHAELLA ARANTES ARIMURA - CPF: 357.205.748-59 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIAS REPARADORAS PÓS-BARIÁTRICAS. RECUSA DE COBERTURA SOB ALEGADA AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. NATUREZA TERAPÊUTICA DOS PROCEDIMENTOS. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer ajuizada por THAINA ZANDONATO DOS SANTOS, para determinar a realização de cirurgias reparadoras pós-bariátricas, condenar ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 6.000,00 e ao pagamento de custas e honorários advocatícios. A operadora sustenta, preliminarmente, nulidade da sentença por cerceamento de defesa diante do indeferimento da prova pericial. No mérito, alega que os procedimentos solicitados possuem natureza estética e não estão cobertos pelo contrato ou pelo rol da ANS, requerendo ainda, subsidiariamente, a redução do valor da indenização e a aplicação da taxa SELIC como juros legais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se houve cerceamento de defesa pelo indeferimento de prova pericial médica; e (
ii
) estabelecer se é abusiva a negativa de cobertura, por operadora de plano de saúde, de cirurgias reparadoras pós-bariátricas indicadas por prescrição médica, e se tal negativa configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O indeferimento da produção de prova pericial não configura cerceamento de defesa quando a controvérsia pode ser decidida com base na prova documental já constante dos autos, nos termos dos
arts
. 370 e 371 do CPC.

O juiz possui discricionariedade para indeferir provas desnecessárias ou protelatórias, garantindo a eficiência da instrução e a adequada distribuição do ônus probatório.

As cirurgias pleiteadas possuem natureza reparadora e funcional, conforme prescrição médica fundamentada em complicações físicas e psíquicas decorrentes da cirurgia bariátrica.

A jurisprudência consolidada do STJ (Tema 1.069) e dos tribunais estaduais reconhece que procedimentos pós-bariátricos com finalidade terapêutica são de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, ainda que não expressamente previstos no rol da ANS, que possui caráter exemplificativo.

A recusa injustificada de cobertura configura prática abusiva, violando os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da dignidade da pessoa humana, além de infringir dispositivos do Código de Defesa do Consumidor (
arts
. 6º, 47 e 51).

A negativa de cobertura em contexto de risco à saúde física e mental enseja a reparação por danos morais, sendo adequado e proporcional o valor fixado em R$ 6.000,00.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

O indeferimento de produção de prova pericial não configura cerceamento de defesa quando a prova documental é suficiente para o deslinde da controvérsia.

É abusiva a negativa de cobertura de cirurgias reparadoras pós-bariátricas indicadas por prescrição médica, ainda que não previstas no rol da ANS, quando demonstrada sua natureza terapêutica.

A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial à saúde física e psíquica do beneficiário do plano de saúde configura dano moral indenizável.

Dispositivos relevantes citados
: CPC,
arts
. 370 e 371; CDC,
arts
. 6º, 47 e 51.

Jurisprudência relevante citada
: STJ,
AgInt
no REsp 1986692/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, T3, j. 06.06.2022; STJ,
AgInt
nos
EDcl
no
AREsp
1799900/SP, Rel. Min. Marco Aurélio
Bellizze
, T3, j. 26.02.2024; STJ, REsp 1.870.834/SP, Tema 1.069; TJ-SP, Ap.
Cív
. 1101104-48.2019.8.26.0100, Rel. João Batista Vilhena, j. 22.08.2024; TJ-
DF,
AgInt
0736142-58.2021.8.07.0000, Rel. Fábio Eduardo Marques, j. 25.01.2024; TJ-MG, Ap.
Cív
. 5004020-30.2020.8.13.0027, Rel. Des. Habib Felippe Jabour, j. 11.06.2024.

R E L A T Ó R I O

RECURSO DE
APELAÇÃO CÍVEL
1001213-49.2022.8.11.0041

Apelante (s):
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO
MÉDICO

Apelado (s):
THAINA ZANDONATO DOS SANTOS

RELATÓRIO

Eminentes pares
:

Trata-se
de recurso de apelação cível interposto
por

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,
com o fito de reformar a sentença que,
nos autos da
ação de obrigação de fazer,
ajuizada
por

THAINA ZANDONATO DOS SANTOS
,

julgou procedente a ação, para:

a) c
ondenar a
ré
a realizar os procedimentos cirúrgicos

indicados pelo médico que acompanha a parte autora
,
sob pena de multa diária de R$ 500,00
,
até o

limite de R$ 80.000,00
;

b) c
ondenar a
ré
ao pagamento de R$ 6.000,00 à parte autora, a título de indenização por danos morais,
com
juros de mora de 1% ao mês a partir da

citação e correção monetária a partir da data desta

sentença;

c) c
ondenar a
ré
ao pagamento de custas e honorários

advocatícios, que fixo em 15% sobre o valor da condenação
.

Em suas razões, a Apelante alega, em preliminar, nulidade da sentença por cerceamento de defesa, diante do indeferimento da prova pericial e do julgamento antecipado da lide, contrariando, segundo sustenta, o Tema 1.069 do STJ.

No mérito, argumenta que os procedimentos pleiteados possuem natureza estética, não obrigatória conforme o rol da ANS, e requer, subsidiariamente, redução do valor da indenização por danos morais e aplicação da taxa SELIC simples como juros legais
.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO PRELIMINAR (
CERCEAMENTO DE DEFESA
):

Eminentes
Pares:

A operadora do plano de saúde requerida suscita preliminar de nulidade da sentença por cerceamento de defesa, em razão do indeferimento da produção de prova pericial médica.

Como cediço, o juiz detém a faculdade de indeferir as diligências inúteis ou meramente protelatórias, bem assim de livremente apreciar a prova, empregando-lhe o valor que entende devido, conforme os artigos 370 e 371 do Código de Processo Civil.

No caso, considerando os princípios que regem o processo legal, não se verifica o cerceamento de defesa pela negativa de produção de prova.

Cumpre ressaltar que o indeferimento se sustenta na medida em que a prova requerida não se mostra imprescindível ao deslinde do feito, ou seja, as questões postas a julgamento podem ser devidamente esclarecidas por outros meios probatórios já constantes nos autos, notadamente a prova documental.

Ademais, ressalta-se que o magistrado detém a prerrogativa de direcionar a fase instrutória, indeferir as diligências que considere desnecessárias, em busca da máxima eficiência na administração da justiça e a adequada distribuição do ônus probatório.

Ante o exposto, REJEITO a preliminar.

É como voto.

VOTO (
MÉRITO):

Eminentes Pares:

A controvérsia
está em
saber
se a operadora de plano de saúde pode se recusar a custear procedimentos cirúrgicos reparadores pós-bariátricos indicados por prescrição médica, sob a justificativa de que não estão incluídos no rol da ANS ou na cobertura contratual, bem como se tal negativa configura dano moral indenizável.

Entendo que a
sentença não comporta reforma.

Nota-se que a
autora foi submetida a cirurgia bariátrica

que resultou na perda de aproximadamente 43kg

e, como consequência do procedimento, passou a apresentar
complicações físicas e psíquicas relevantes, como dermatites de repetição, transtornos de imagem corporal e
depressão, circunstâncias que levaram à indicação médica de diversos procedimentos cirúrgicos reparadores, com urgência reconhecida

(Id. 276644857 e seguintes).

Consoante entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça, os procedimentos pós-bariátricos reparadores têm natureza terapêutica, sendo obrigatória a sua cobertura pelo plano de saúde, quando devidamente indicados por profissional responsável
, máxime porque o
rol da ANS, nesse contexto, possui caráter exemplificativo, especialmente quando presentes risco à saúde e sofrimento físico e mental
:

“
CIVIL E PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE
FAZER.
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DA OPERADORA SOB O ARGUMENTO DE QUE O TRATAMENTO PRESCRITO NÃO POSSUI COBERTURA CONTRATUAL. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. MÉTODO PRESCRITO PELO
MÉDICO.
RECUSA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. PRECEDENTES DA TERCEIRA TURMA. DECISÃO
MANTIDA.
AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.
2.
O entendimento dominante nesta Corte é de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, inclusive os experimentais, ou ainda não previstos em rol da ANS. 3. Em que pese a existência de precedente da
eg
. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta
eg
.
Terceira Turma, no julgamento do REsp nº 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de
procedimentos.
4. Agravo interno não provido
”
(STJ -
AgInt
no REsp: 1986692 SP 2022/0052354-8, Data de Julgamento: 06/06/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
08/06/2022)
.

Com efeito, a negativa de cobertura em situações como a dos autos configura conduta abusiva, contrariando os princípios da boa-fé contratual, da função social do contrato e da dignidade da pessoa humana, além de violar normas do Código de Defesa do
Consumidor (
arts
. 6º, 47 e 51 do CDC)
.

A jurisprudência desta Corte e do STJ é pacífica no sentido de que, em se tratando de cirurgia com finalidade terapêutica, é ilícita a recusa de cobertura com fundamento em cláusula contratual ou na ausência de previsão no rol da ANS.

A propósito
:

“
AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PÓS-BARIÁTRICA. CIRURGIAS
PLÁSTICAS.
NECESSIDADE
. PROCEDIMENTO. NATUREZA E FINALIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E
REPARADOR.
COBERTURA. PRECEDENTE. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.
1.
Com efeito, a Segunda Seção deste Tribunal Superior consagrou o entendimento de
que é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica
, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. Por outro lado, havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador (Tema
Repetitivo nº 1.069 do STJ).
2.
Modificar o entendimento do Tribunal local, acerca do caráter reparador da cirurgia, incorrerá em reexame de matéria fático-probatória, o que é inviável, devido ao óbice da Súmula 7/STJ. 3. Agravo interno improvido
”
(STJ -
AgInt
nos
EDcl
no
AREsp
: 1799900 SP 2020/0319339-0, Relator.: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 26/02/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
28/02/2024)
.

Ainda:

“
APELAÇÃO – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIAS REPARADORAS PÓS -BARIÁTRICA – Recusa de cobertura levada a efeito pela operadora de saúde com base em alegação de que os procedimentos cirúrgicos não estão contemplados no Rol de Procedimentos da ANS, sendo permitida a exclusão contratual – Inadmissibilidade – Rol de Procedimentos da ANS que não é taxativo, mas, exemplificativo com condicionantes, a teor do disposto no art. 10, § 4º, § 12 e § 13, inc. I e II, da Lei nº 9.656/98 – Caso concreto em que a prescrição médica realizada pelo médico assistente da recorrida indicou a necessidade de realização dos procedimentos cirúrgicos, bem como a natureza reparadora, e não estética deles – Ré que não requereu produção de prova pericial que pudesse desqualificar tecnicamente a prova encartada pela autora com a inicial – Cobertura dos procedimentos indicados no laudo médico em questão que não pode ser afastada . Recurso desprovido
”
(TJ-SP - Apelação Cível: 11011044820198260100 São Paulo, Relator.: João Batista Vilhena, Data de Julgamento: 22/08/2024, 5ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 22/08/2024)
.

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE CIRURGIA REPARADORA PÓS BARIÁTRICA. RECOMENDAÇÃO
MÉDICA.
RECUSA INDEVIDA. PRECENTE DO STJ - REsp Nº 1.870.834 -
SP.
1. A 2ª Seção do STJ, ao julgar o REsp nº 1.870.834 - SP, aprovou as seguintes teses no TEMA 1 .069: "(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do
tratamento da obesidade mórbida; e (
ii
) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. 2. Ao julgar a matéria, o e. Superior Tribunal de Justiça deixa claro que é indevida a negativa de cobertura de tratamento por parte do plano de saúde para a realização de cirurgia reparadora
pós bariátrica
, devidamente indicada à agravante por médico
especialista.
3. Agravo de instrumento conhecido e não provido
”
(TJ-DF 0736142-58.2021 .8.07.0000 1807075, Relator.: FÁBIO EDUARDO MARQUES, Data de Julgamento: 25/01/2024, 5ª Turma Cível, Data de Publicação: 07/02/2024)
.

“
APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA - MASTOPEXIA COM PRÓTESE - PRELIMINAR DE SUSPENSÃO DO RECURSO ATÉ O JULGAMENTO DO RESP. N.1.870 .834 - TEMA N. 1.069 - APLICAÇÃO - PROCEDIMENTO COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA - NEGATIVA DE COBERTURA - RECUSA ILEGÍTIMA - DANOS MORAIS - CONFIGURAÇÃO - QUANTUM INDENIZATÓRIO - PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE - REDUÇÃO DEVIDA - DANOS MATERIAIS - REEMBOLSO - POSSIBILIDADE - CORREÇÃSO MONETÁRIA - TERMO A QUO - ADEQUAÇÃO - HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS - REDUÇÃO INDEVIDA - SENTENÇA PARCIALMENTE MODIFICADA. - O Tema
n.
1.069 (REsp n. 1870834 e REsp n. 1872321/SP foi julgado em 13/09/2023, teve acórdão publicado em 19/09/2023 e trânsito em julgado 22/02/2024, razão pela qual deve ser rejeitada a preliminar suscitada pela Apelante - As cirurgias reparadoras prescritas em decorrência da perda excessiva de peso pós-bariátrica não podem ser consideradas meramente estéticas, tratando-se de procedimentos inerentes ao ato cirúrgico anterior, imprescindíveis ao restabelecimento da saúde física e emocional da paciente - Segundo entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de
Justiça, “tendo
sido o segurado em tratamento de obesidade mórbida [ ...]submetido à cirurgia bariátrica, deve a operadora do plano de saúde arcar com os tratamentos necessários e complementares ao referido ato cirúrgico, destinados à cura da patologia" (
AgRg
no
AREsp
: 583.765/MG) - "Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir a cobertura de certas enfermidades, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os experimentais, quando indicados por profissionais médicos" (STJ,
AgInt
no
AREsp
1.014.782/AC) - O objeto do contrato é a saúde, bem maior da vida e corolário da dignidade humana, assegurada constitucionalmente como direito fundamental em
cláusula
pétrea . A negativa do plano de saúde em cobrir cirurgia indispensável ao tratamento da segurada gera dano moral indenizável - Para o arbitramento da reparação pecuniária por danos morais, o juiz deve considerar circunstâncias fáticas e repercussão do ato ilícito, condições pessoais das partes, razoabilidade e proporcionalidade - Se o valor arbitrado pelo juízo de origem revela-se desproporcional à reparação dos danos morais sofridos pela Autora/Apelada no caso concreto, é devida a sua redução com base nos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade - Sobre a condenação incidirá correção monetária com base nos índices da Corregedoria Geral de Justiça desde a data do arbitramento (Súmula nº 362 do STJ) - Restando demonstrado nos autos a abusividade da negativa de cobertura por parte da operadora de plano de saúde, é cabível o ressarcimento/reembolso das despesas efetivamente comprovadas pela Autora/Apelada - A verba honorária deve ser mantida quando compatível com a média complexidade do feito e o tempo de tramitação da demanda, respeitando-se os parâmetros previstos no art. 85, § 2º, do CPC
”
(TJ-MG - Apelação Cível: 5004020-30.2020 .8.13.0027 1.0000 .20.040475-4/002, Relator.: Des.(a) Habib Felippe Jabour, Data de Julgamento: 11/06/2024, 18ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 12/06/2024)
.

Quanto ao dano moral, restou caracterizado diante da recusa indevida de cobertura médica em situação que envolvia risco à saúde física e emocional da paciente, conforme documentos dos autos.

De igual
maneira, o
valor arbitrado
, de R
$ 6.000,00
,
encontra-se dentro dos parâmetros da razoabilidade
e
, não comporta redução.

Ante o exposto,
NEGO
PROVIMENTO ao recurso
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 16/04/2025