Tribunal: TJMT
Processo: 1002823-73.2025.8.11.0000
Relator(a): SERLY MARCONDES ALVES
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-03-26
Data de publicação: 2025-04-02

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. REEMBOLSO INTEGRAL. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Recurso de Agravo de Instrumento interposto contra

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002823-73.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Serviços de Saúde, Efeitos, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0026-19 (AGRAVANTE), K. F. S. O. - CPF: 101.788.931-70 (AGRAVADO), CLAUDINEIA DOS SANTOS REZENDE - CPF: 045.895.661-92 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), JACQUELINE OLIVEIRA DA SILVA - CPF: 051.064.671-95 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO NÃO PROVIDO.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. REEMBOLSO INTEGRAL. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Recurso de Agravo de Instrumento interposto contra decisão que, em sede de tutela de urgência, determinou o custeio de tratamento multidisciplinar a K
.
F
.
S
.
O
.
, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), em clínica não credenciada, diante da ausência de prestador apto na rede conveniada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde deve arcar integralmente com o custo do tratamento em clínica não credenciada, considerando a inexistência de prestador equivalente na rede conveniada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A operadora de plano de saúde deve garantir tratamento adequado aos beneficiários, nos termos da Lei nº 9.656/98 e das Resoluções Normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), incluindo alternativas quando a rede credenciada não for suficiente.

Restou demonstrado que a única clínica credenciada foi descredenciada unilateralmente, sem substituição por outro prestador equivalente na localidade do paciente, comprometendo a continuidade do tratamento.

O perigo de dano irreparável está caracterizado, pois a interrupção do tratamento pode causar regressão severa no desenvolvimento
do beneficiário, sendo essencial a manutenção da continuidade terapêutica para evitar prejuízos cognitivos e emocionais.

A mudança abrupta de clínica e profissionais pode impactar negativamente a eficácia das terapias em andamento, conforme reconhecido pela literatura médica e por precedentes judiciais.

A ausência de providências imediatas comprometeria a integridade do beneficiário, inviabilizando a obtenção do resultado útil do processo.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

Na ausência de rede credenciada apta a atender às prescrições médicas, o plano de saúde deve custear integralmente o tratamento fora da rede, com manutenção do vínculo terapêutico.

É obrigatória a cobertura de terapias multidisciplinares ilimitadas para portadores de TEA, conforme Resoluções da ANS e legislação específica.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; CDC,
arts
. 6º e 47; CPC, art. 300.

Jurisprudência relevante citada
: STJ,
EDcl
no
AgInt
no REsp: 2062903/SP, Quarta Turma, Rel. Min. Raul Araújo, j. em 30.10.2023; Súmula nº 608; ANS, RN nº 539/2022.

R E L A T Ó R I O

Eminentes pares:

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por
BRADESCO SAÚDE S.A.
, com o fito de suspender a decisão que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer de nº 1012579-29.2024.8.11.0037, ajuizada por
KAIKE FERNANDO SANTOS OLIVEIRA
, representado por
CALUDINEIA DOS SANTOS REZENDE
, deferiu o pedido de tutela de urgência e determinou que a agravante autorize e custeie os tratamentos multidisciplinares prescritos por laudo médico, na clínica Evolution ou em uma clínica apta e credenciada que ofereça o tratamento, no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena de multa diária.

Para tanto, s
ustenta que a decisão recorrida merece reforma, pois não houve negativa de cobertura e que o contrato firmado entre as partes prevê atendimento apenas em rede credenciada, salvo em casos de indisponibilidade. Aduz que a parte agravada elegeu prestador não credenciado e que a cobertura dos procedimentos realizados fora da rede deve ser feita mediante reembolso, nos limites contratuais.

Contrarrazões pelo desprovimento do recurso.

A Douta Procuradoria de Justiça
manifestou-se pelo parcial provimento do agravo, no sentido de que o tratamento deve ser realizado na rede credenciada da agravante ou, não havendo disponibilidade, mediante reembolso nos limites do contrato.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Eminentes pares:

A controvérsia posta em análise reside na obrigação da operadora de plano de saúde custear o tratamento do agravado em clínica não credenciada, diante da ausência de prestador apto na rede conveniada.

Portanto, em sede recursal, cumpre apenas verificar o preenchimento dos requisitos
legais
para concessão da tutela provisória de urgência antecipada, previstos no artigo 300 do novo CPC,
in
verbis
:

Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

§ 1o Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la.

§ 2o A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia.

Da análise do artigo acima transcrito verifica-se a existência de
dois
requisitos para a concessão da tutela pretendida, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado;
e
b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

No caso, a
o analisar
detidamente
o contexto apresentado, observa-se que
na linha da decisão de recorrida, os requisitos da tutela de urgência restaram atendidos.

A probabilidade do direito está demonstrada pela obrigação legal imposta às operadoras de saúde de garantir o tratamento adequado aos beneficiários, especialmente nos casos em que não há prestador credenciado disponível na localidade do paciente. A Lei nº 9.656/98 e as Resoluções Normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelecem que os planos de saúde devem garantir cobertura
de procedimentos essenciais, priorizando a rede credenciada, mas garantindo alternativas quando esta não for suficiente.

No caso concreto, restou comprovado que a única clínica credenciada para o tratamento multidisciplinar do agravado foi descredenciada unilateralmente pela operadora de saúde, sem a devida substituição por outro prestador equivalente na mesma localidade. Essa conduta
implica na des
continuidade do tratamento médico,
o que prejudica
a eficácia das terapias prescritas.

Desta feita, o
perigo de dano irreparável ou de difícil reparação também se encontra plenamente caracterizado
, pois a
interrupção do tratamento do agravado pode causar regressão severa em seu desenvolvimento, comprometendo avanços já conquistados e dificultando sua adaptação a novas terapias. Crianças diagnosticadas com Transtorno do Espectro Autista (TEA) estabelecem vínculos terapêuticos com seus profissionais de saúde, sendo essencial a manutenção da continuidade do atendimento para evitar prejuízos cognitivos e emocionais.

Vale diz
er
, a
mudança abrupta de clínica e profissionais pode acarretar impacto negativo no tratamento do agravado, levando à perda de eficácia das terapias em andamento. Tal risco é amplamente reconhecido pela literatura médica e por decisões judiciais que reforçam a necessidade de preservar a estabilidade do ambiente terapêutico em casos como este.

Nesse sentido:

DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. MENOR DIAGNOSTICADO COM TEA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS. PROVIMENTO.

I. Caso em exame

(...)

IV. Dispositivo e tese

Recurso conhecido e provido. Determinada a cobertura integral do tratamento indicado, com reembolso integral de despesas e manutenção do vínculo terapêutico, sob pena de multa diária.

Tese de julgamento: “
1. Na ausência de rede credenciada apta a atender às prescrições médicas, o plano de saúde deve custear integralmente o tratamento fora da rede,
com manutenção do vínculo terapêutico
.
2. É obrigatória a cobertura de terapias multidisciplinares ilimitadas para portadores de TEA, conforme Resoluções da ANS e legislação específica.”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC,
arts
. 6º e 47; CPC, art. 300.

Jurisprudência relevante citada: STJ,
EDcl
no
AgInt
no REsp: 2062903/SP, Quarta Turma, Rel. Min. Raul Araújo, j. em 30.10.2023; Súmula nº 608; ANS, RN nº 539/2022.

(N.U 1023810-67.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/11/2024,
Publicado
no DJE 28/11/2024)

Além disso, a ausência de providências imediatas poderia comprometer a integridade da parte agravada, inviabilizando a obtenção do resultado útil do processo, uma vez que a demora no restabelecimento do tratamento pode gerar danos irreversíveis à saúde do menor.

Dessa forma, a manutenção da decisão recorrida é medida que se impõe, garantindo a continuidade do tratamento do agravado na Clínica Evolution ou, caso necessário, em outra clínica apta e credenciada que ofereça os serviços prescritos.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 26/03/2025