Tribunal: TJMT
Processo: 1028081-30.2023.8.11.0041
Relator(a): ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-10-08
Data de publicação: 2025-10-13

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1028081-30.2023.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). DIRCEU

DOS SANTOS]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), VINICIUS KENJI TANAKA - CPF: 398.159.268-96 (ADVOGADO), PAULO HOMERO DE LIMA - CPF: 049.425.281-27 (APELADO), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), C. H. G. L. - CPF: 110.756.611-88 (APELADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), PAULO HOMERO DE LIMA - CPF: 049.425.281-27 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE DANOS MORAIS – PRELIMINAR DE NULIDADE DA SENTENÇA REJEITADA – MÉRITO - PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR –
COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO
DEVIDA, DESDE QUE NÃO ULTRAPASSE EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE – COBRANÇA POSTERIOR DO REMANESCENTE – POSSIBILIDADE DE PARCELAMENTO TEMPORAL DO EXCEDENTE -
SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA
– RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

É lícita a cobrança de percentual do valor do tratamento médico a título de
coparticipação
, quando previsto no contrato de plano de saúde, entretanto, não se pode autorizar a cobrança desarrazoada, a ponto de inviabilizar a realização do procedimento, em razão dos elevados valores de coparticipação.

Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, conforme precedente desta Câmara Julgadora.

Ainda, “
admite-se a viabilidade do fracionamento temporal da quantia excedente à limitação mensal dos valores relativos à coparticipação, desde que (I) mantido o limite máximo de cobrança de até duas mensalidades por fatura; (II) vedada a incidência de juros, multa ou encargos moratórios, enquanto adimplidas as parcelas; e (III) garantida ao consumidor a informação clara, prévia e discriminada sobre os valores cobrados e o critério de diluição. A interpretação acolhida concilia o direito do consumidor à previsibilidade e acessibilidade do tratamento médico com o dever de reequilíbrio financeiro do contrato, evitando-se enriquecimento sem causa e assegurando a boa-fé objetiva”
. (N.U 1032470-29.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/07/2025, Publicado no DJE 14/07/2025).

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

RECURSO DE APELAÇÃO 1028081-30.2023.8.11.0041

APELANTE:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO:

C. H. G. L REPRESENTADO POR SEU GENITOR PAULO HOMERO DE LIMA

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara
:

Trata-se de recurso de apelação interposto por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra sentença proferida pela MMª Juíza de Direito da
11ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT
,
Dra. Olinda de Quadros Altomare
, lançada nos autos da
Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação
, ajuizada por
C. H. G. L.
,
representado por seu genitor
PAULO HOMERO DE LIMA,
que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial, declarou a abusividade da cobrança da coparticipação nos moldes aplicados pela operadora do plano de saúde e limitou a cobrança em, no máximo, 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. Em consequência, determinou que deverá a ré promover a revisão das faturas vencidas e vincendas para adequação do valor cobrado a título de coparticipação; bem como, condenou
a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação.

Em suas razões recursais, a apelante
Unimed Cuiabá
sustenta, em síntese, que a sentença determinou limitação da cobrança de coparticipação no valor de duas mensalidades do plano de saúde, todavia tal entendimento não merece guarida. Conforme elucidado, a cobrança de coparticipação é legitima e não pode ser considerada abusiva, vez que está prevista na Lei nº 9.656/98 em seu art. 16, VIII.

Afirma que o contrato celebrado com o representante legal do autor possui
regras claras sobre a coparticipação financeira
, a qual não constitui financiamento integral do tratamento, mas
mecanismo regulatório admitido pela legislação setorial
.

Argumenta, ainda, que a sentença incorreu em
violação ao princípio da autonomia privada
, extrapolando os limites da intervenção judicial na avença.

A par desses argumentos, pugna pelo provimento do recurso para reformar a sentença e julgar improcedentes os pedidos formulados na inicial, e, em pedido alternativo, requer que, caso mantida a condenação, seja reconhecida a necessidade de limitação da coparticipação ao equivalente a duas vezes o valor da mensalidade, com a devida definição e esclarecimento acerca do valor remanescente eventualmente devido a título de coparticipação, bem como, requer a condenação da parte apelada ao pagamento integral das custas processuais e honorários advocatícios (Id. 280022910).

A douta Procuradoria Geral de Justiça, na lavra do
Dr. Flávio Cezar Fachone,
opinou pelo provimento parcial do recurso de apelação cível, para autorizar a cobrança de coparticipação, nos limites contratuais, desde que não inviabilize o tratamento que a criança necessita (Id.316658891).

O preparo recursal foi devidamente recolhido, conforme guia acostada aos autos (Id. 280022911).

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Recolhido o preparo, e estando adequado e tempestivo, CONHEÇO o apelo interposto, o que faço com fulcro no artigo 1.009 do Código de Processo Civil.

Cinge-se dos autos que
C. H. G. L
representado por seu genitor
PAULO HOMERO DE LIMA,
ajuizou a presente ação em desfavor de
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
visando à declaração de abusividade e a inaplicabilidade da cobrança da coparticipação considerando o tratamento necessário ao autor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista e com recomendação para tratamento multidisciplinar.

Narrou que, diante da inércia da operadora de saúde, ajuizou ação de obrigação de fazer (processo nº 1010392- 70.2023.8.11.0041), e obteve o deferimento da tutela de emergência para que fosse fornecido o tratamento indicado. Todavia, após iniciar os atendimentos, foi surpreendido com a cobrança de valores de coparticipação (em média no valor de R$ R$ 4.109,16 (quatro mil, cento e nove reais e dezesseis centavos), razão pela qual propôs a ação purgando liminarmente pela suspensão da cobrança de coparticipação e, no mérito,
pela procedência da ação, para declarar a abusividade e inaplicabilidade da coparticipação ao contrato do autor, determinando que a empresa requerida promova a autorização e custeio do tratamento da autora com profissionais especialistas, nos termos prescritos pelo médico.

Foi concedida a antecipação de tutela onde o juízo determinou a suspensão da cobrança da coparticipação referente à fatura do mês de agosto de 2023, permitindo o desmembramento do valor da coparticipação da fatura mensal, determinou a abstenção de registrar novos valores a esse título e impedimento de suspensão do plano de saúde enquanto pendente a discussão.

Sobreveio sentença onde a magistrada
a quo
julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial para declarar a abusividade da cobrança da coparticipação nos moldes aplicados pela operadora do plano de saúde e limitou a cobrança em, no máximo, 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. Em consequência, determinou que deverá a ré promover a revisão das faturas vencidas e vincendas para adequação do valor cobrado a título de coparticipação; bem como, condenou
a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação.

Inconformada, a apelante recorre sustentando que a cobrança da coparticipação é legítima e não pode ser considerada abusiva por estar fundamentada e prevista na Lei nº 9.656/98 e nas Resoluções da ANS.

A operadora argumenta que o regime de coparticipação nos planos de assistência médica possui respaldo no artigo 16, inciso VII da Lei n. 9.656/1998, e que o percentual da coparticipação está limitado a 30%, sendo os encargos excedentes suportados pelo prestador de serviços.

Destaca que o plano de saúde na modalidade de coparticipação foi uma escolha do apelado, e que o contrato firmado entre as partes prevê expressamente a cobrança da coparticipação, não podendo a operadora ser compelida a custear integralmente os tratamentos realizados.

A par desses argumentos, pugna pelo provimento do recurso para julgar improcedentes os pedidos formulados na inicial, e, em pedido alternativo, requer que, caso mantida a condenação, seja reconhecida a necessidade de limitação da coparticipação ao equivalente a duas vezes o valor da mensalidade, com a devida definição e esclarecimento acerca do valor remanescente eventualmente devido a título de coparticipação, bem como, requer a condenação da parte apelada ao pagamento integral das custas processuais e honorários advocatícios.

Pois bem. Sobre a questão ora apresentada, tem decidido este Egrégio Tribunal de Justiça, no sentido de que, os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado.

A limitação do valor da coparticipação em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, além de observar os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, traz equilíbrio ao contrato e retira a desvantagem exagerada imposta ao consumidor, evitando que o tratamento médico seja interrompido.

A propósito, cito precedente desta Câmara Julgadora:

“APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO CUMULADA COM REPETIÇÃO DE INDÉBITO CUMULADA COM RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE E REVISÃO DE CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO CUMULADA COM DANOS MORAIS –– PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR –
COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – DEVIDO, DESDE QUE NÃO ULTRAPASSE EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE
–RESPONSABILIDADE CIVIL – AUSÊNCIA DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – RESTITUIÇÃO NA FORMA SIMPLES - SENTENÇA MANTIDA EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSOS DESPROVIDOS.

É lícita a cobrança de percentual do valor do tratamento médico a título de coparticipação, quando previsto no contrato de plano de saúde, entretanto, não se pode autorizar a cobrança desarrazoada, a ponto de inviabilizar a realização do procedimento, em razão dos elevados valores de coparticipação.

“3.
Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. 4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação”
. (N.U 1033548-58.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/12/2022, Publicado no DJE 19/12/2022).

Embora a exigência de valores tenha sido considerada excessiva, não se vislumbra a ocorrência de danos à personalidade da usuária do plano, que autorize compensação por dano moral, vez que não ensejou a paralisação do tratamento.

É cabível a restituição dos valores cobrados na forma simples, vez que não restou comprovada a má-fé da operadora do plano de saúde”.
(N.U 1030255-32.2023.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 20/07/2025, Publicado no DJE 20/07/2025).

O Código de Defesa do Consumidor, aliás, prevê a possibilidade de interpretação do contrato de forma mais favorável ao consumidor (artigo 47, CDC), bem como a possibilidade de declaração de nulidade de cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada (artigo 51, IV, § 1º, III, CDC).

Desta forma, em atenção aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade e, especialmente, da dignidade da pessoa humana, acertada a relativização da cobrança da coparticipação no caso sub judice para limitar o valor cobrado, de modo que o mesmo não ultrapasse 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, se mostrando escorreita a sentença.

Em pedido alternativo, a apelante requer que, caso mantida a condenação, seja reconhecida a necessidade de limitação da coparticipação ao equivalente a duas vezes o valor da mensalidade, com a devida definição e esclarecimento acerca do valor remanescente eventualmente devido a título de coparticipação, sendo que nesse ponto, assiste razão à recorrente.

A solução encontra respaldo na jurisprudência do STJ, que admite a modulação da cobrança de coparticipação para preservar o equilíbrio contratual, a transparência e a acessibilidade do consumidor ao serviço de saúde contratado.

A propósito:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PRETENSÃO DE CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – AUTOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – COPARTICIPAÇÃO – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS –
COBRANÇA POSTERIOR DO REMANESCENTE – VIABILIDADE DE PARCELAMENTO TEMPORAL DO EXCEDENTE, SOB CONDIÇÕES
– DISSONÂNCIA DO PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

“Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável. Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente. Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto.” (TJMT, RAC 1000147-03.2022.8.11.0019, Terceira Câmara de Direito Privado, Relator Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, julg. 26/04/2023)

Admite-se a viabilidade do fracionamento temporal da quantia excedente à limitação mensal dos valores relativos à coparticipação, desde que (i) mantido o limite máximo de cobrança de até duas mensalidades por fatura; (ii) vedada a incidência de juros, multa ou encargos moratórios, enquanto adimplidas as parcelas; e (iii) garantida ao consumidor a informação clara, prévia e discriminada sobre os valores cobrados e o critério de diluição.

A interpretação acolhida concilia o direito do consumidor à previsibilidade e acessibilidade do tratamento médico com o dever de reequilíbrio financeiro do contrato, evitando-se enriquecimento sem causa e assegurando a boa-fé objetiva”.

(N.U 1001579-90.2024.8.11.0050, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/07/2025, Publicado no DJE 24/07/2025)

Assim, entendo ser juridicamente admissível que os valores de coparticipação que ultrapassem o teto mensal sejam cobrados em períodos posteriores, observando-se: o limite mensal de cobrança já fixado judicialmente (duas mensalidades); a vedação à incidência de juros, multa ou encargos moratórios, exceto se inadimplido o parcelamento; o dever de informação clara, prévia e adequada ao consumidor, conforme determinam os arts. 6º, III, e 46 do CDC.

Ressalte-se que a possibilidade de fracionamento temporal do valor excedente não desnatura a proteção conferida pela limitação judicial, tampouco vulnera os princípios do CDC, porquanto não onera desproporcionalmente o consumidor, apenas reorganiza a exigibilidade do crédito contratual, em conformidade com a função social do contrato e a boa-fé objetiva.

A tese ora acolhida, vem estabelecer um ponto de equilíbrio entre os direitos do consumidor e os deveres contratuais da operadora.

Diante do exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso, tão somente para autorizar a possibilidade de cobrança, em meses subsequentes, dos valores de coparticipação que excedam o teto mensal, observados os critérios ora fixados.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 08/10/2025