Tribunal: TJMT
Processo: 1001839-07.2023.8.11.0050
Relator(a): MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-02-18
Data de publicação: 2025-02-27

Ementa:
Direito do Consumidor e Planos de Saúde. Apelação Cível. Obrigatoriedade de cobertura de tratamentos médicos. Limitação de valores pelo plano de saúde. Reembolso conforme tabela contratual. Equipamentos ortopédicos. Exclusão contratual válida. Recurso desprovido.
I. Caso em exame
1. Recurso de apelação interposto contra sentença que condenou a operadora de plano de saúde a custear tratamentos para infante portadora de paralisia cerebral, limitados aos valores previstos na tabela do plano, e negou o pedido de fornecimento de equipamentos ortopédicos e indenização por danos morais.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear integralmente as terapias prescritas, independentemente dos valores previstos na tabela do contrato, bem como se é cabível a condenação para fornecimento de equipamentos ortopédicos.
III. Razões de decidir
3. O plano de saúde deve custear as terapias essenciais à saúde da beneficiária, conforme prescrição médica, mas nos limites da tabela de preços do plano, salvo comprovação de inexistência de prestadores credenciados aptos a oferecer o tratamento.
4. O fornecimento de equipamentos ortopédicos não se insere no âmbito da cobertura obrigatória, pois não possui ligação direta com atos cirúrgicos ou hospitalares, conforme previsão contratual expressa.
IV. Dispositivo e tese
8. Recurso desprovido.
Tese de julgamento: "Os planos de saúde são obrigados a cobrir tratamentos essenciais recomendados pelo médico assistente, respeitados os valores previstos na tabela contratual, salvo comprovação da inexistência de prestadores credenciados. Equipamentos ortopédicos não vinculados a ato cirúrgico não são de cobertura obrigatória."
Dispositivos relevantes citados: art. 6º, I e art. 10, VII da Lei 9.656/98.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1.946.403/PR, Terceira Turma, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 28.3.2022; TJDFT,

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001839-07.2023.8.11.0050
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[L. M. A. D. O. - CPF: 112.296.801-95 (APELANTE), KHADINE ARAUJO DO NASCIMENTO - CPF: 006.378.491-24 (ADVOGADO), DAIANE KELLI MARTELLI - CPF: 036.528.171-92 (APELANTE), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (APELADO), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), CLESIO PLATES DE OLIVEIRA - CPF: 014.996.091-32 (ADVOGADO), LUCIANO DE SALES - CPF: 255.809.778-40 (ADVOGADO), DAIANE KELLI MARTELLI - CPF: 036.528.171-92 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

Não encontrado, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

Ementa:
Direito do Consumidor e Planos de Saúde. Apelação Cível. Obrigatoriedade de cobertura de tratamentos médicos. Limitação de valores pelo plano de saúde. Reembolso conforme tabela contratual. Equipamentos ortopédicos. Exclusão contratual válida. Recurso desprovido
.

I. Caso em exame

1. Recurso de apelação interposto contra sentença que condenou a operadora de plano de saúde a custear tratamentos para infante portadora de paralisia cerebral, limitados aos valores previstos na tabela do plano, e negou o pedido de fornecimento de equipamentos ortopédicos e indenização por danos morais.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear integralmente as terapias prescritas, independentemente dos valores previstos na tabela do contrato, bem como se é cabível a condenação para fornecimento de equipamentos ortopédicos.

III. Razões de decidir

3. O plano de saúde deve custear as terapias essenciais à saúde da beneficiária, conforme prescrição médica, mas nos limites da tabela de preços do plano, salvo comprovação de inexistência de prestadores credenciados aptos a oferecer o tratamento.

4. O fornecimento de equipamentos ortopédicos não se insere no âmbito da cobertura obrigatória, pois não possui ligação direta com atos cirúrgicos ou hospitalares, conforme previsão contratual expressa.

IV. Dispositivo e tese

8. Recurso desprovido.

Tese de julgamento: "Os planos de saúde são obrigados a cobrir tratamentos essenciais recomendados pelo médico assistente, respeitados os valores previstos na tabela contratual, salvo comprovação da inexistência de prestadores credenciados. Equipamentos ortopédicos não vinculados a ato cirúrgico não são de cobertura obrigatória."

Dispositivos relevantes citados: art. 6º, I e art. 10, VII da Lei 9.656/98.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1.946.403/PR, Terceira Turma, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 28.3.2022; TJDFT, Acórdão nº 886778, 5ª Turma Cível.

R E L A T Ó R I O

Cuida-se de recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto por
LAURA MARTELLI ANDRIOLI DE OLIVEIRA, representada por sua genitora DAIANE KELLI MARTELLI
, contra a r. sentença proferida
pela MMª. Juíza de Direito da 2ª Vara da Comarca de Campo Novo do Parecis/MT, que nos autos da ação de “
Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais
”

(Proc. nº 1001839-07.2023.8.11.0050), ajuizada pela apelante em face de UNIMED VALE DO SEPOTUBA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, julgou parcialmente procedente os pedidos iniciais, para condenar
“a requerida a viabilizar a execução e custear os tratamentos de protocolos intensivos de estímulos interdisciplinares, terapia fonoaudiológica, terapia ocupacional, supervisão semanal para fidelização da intervenção, terapia neuropsicopedagógica e fisioterapia motora, dentro dos limites de valores previstos na tabela de preços do plano de saúde da requerente e mediante laudo médico a ser apresentado a cada 06 (seis) meses, para fins de comprovação da quantidade, e necessidade do tratamento”.

A apelante aduz que embora a sentença tenha sido favorável, condicionou que as terapias prescritas sejam dentro dos limites dos valores previstos na tabela de preços do plano de saúde, contudo,
“os valores de tabela praticados pelo Apelado são muito abaixo do que as terapias de fato valem”.

Alega que “
o correto seria que a sentença fizesse com que o plano de saúde disponibilizasse em sua rede credenciada a(s) clínica(s) para a Apelante realizar as terapias, ou, caso não haja na rede credenciada, o apelado deveria ser compelido a custear integralmente os valores”.

Diz que o entendimento majoritário dos tribunais considera o rol da ANS meramente exemplificativo, o que reforça a obrigação do plano de custear tratamentos essenciais que não constam expressamente na lista.

Verbera que a negativa administrativa do plano de saúde demonstra a inexistência de prestadores na rede credenciada, o que impõe a aplicação do artigo 4º, inciso I, da Resolução Normativa nº 259/11 da ANS, garantindo o custeio dos tratamentos fora da rede.

Aduz que necessita dos tratamentos devido à sua condição neuropsicomotora e que a decisão de primeira instância fere seus direitos ao restringir o acesso ao tratamento adequado.

Pede, pois, provimento ao recurso, para que, reformada a sentença, seja a operadora de saúde condenada a fornecer os tratamentos na rede credenciada, ou, ao menos, seja o apelado compelido a custear integralmente os valores (Cf. Id. nº 228858174).

Nas contrarrazões, a apelada refuta os argumentos recursais e torce pelo desprovimento do recurso (cf. Id. nº 228858176).

A douta Procuradoria Geral de Justiça opinou pelo provimento do recurso (cf. Id. nº 252379675).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Cinge-se dos autos que, Laura Martelli Andriolli de Oliveira ajuizou a presente ação de obrigação de fazer com pedido de antecipação de tutela c/c indenização por danos morais em face da Unimed Vale do Sepotuba – Cooperativa de Trabalho Médico, objetivando a condenação da parte ré ao custeio integral das terapias prescrita a menor, na clínica indica pela família, diagnosticada com Paralisia cerebral, ainda, ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 50.000,00.

Em 1ª Instância, a MMª. Juíza concluiu pela parcial procedência do pedido autoral nos seguintes termos:

De início, cumpre lembrar que, os termos do enunciado da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidade de auto gestão".

Nessa senda, as autoras sustentaram que é abusiva a conduta da ré em não fornecer à criança Laura Martelli Andrioli de Oliveira o tratamento prescrito pela médica neurologista, sob o argumento de não estar inserido no rol de procedimento obrigatórios da ANS.

Por sua vez, a ré sustentou que foram autorizados os tratamentos de ressonância magnética de encéfalo, eletroencefalograma, fonoaudiologia, psicoterapia, terapia ocupacional e fisioterapia em favor da infante, contudo

negados a terapia neuropsicopedagógica, órteses AFO neurofisiológicas fixa, TheraTogs kit clínico, carrinho postural stingray R82 completo e andandor kidwalk completo, com argumento de que não é de cobertura obrigatória pelo plano de saúde firmado entre as partes, limitado aos tratamentos e procedimentos expressamente previstos no rol de coberturas mínimas da ANS. Defendeu que o rol da ANS é taxativo. Ressaltou que a existência de cláusula contratual que prevê expressamente a falta de cobertura para procedimentos não listados no Rol. Aduziu, todavia, que o advento da Lei n 14.454/2022 prevê uma possibilidade de que a taxatividade do rol da ANS venha a ser relativizada se presentes os requisitos previstos no art. 10, § 13º da Lei Nº 9.656/98", que, no caso em exame, não restaram demonstrados.

Quanto às terapias, restou incontroverso o dever de prestação pela requerida.

Portanto, necessária a análise do dever ou não do fornecimento dos seguintes tópicos: a) terapia neuropsicopedagógica; b) órteses AFO neurofisiológicas fixa; c) TheraTogs kit clínico; d) carrinho postural stingray R82 completo e; e) andandor kidwalk completo.

I – DAS TERAPIAS

Pleiteia a requerente o fornecimento de:

a) Quatro protocolos intensivos de estímulos interdisciplinares, com duração de três horas diárias, durante vinte dias ao mês (60 horas/mensais). Além das terapias de manutenção, seis vezes ao ano, durante um mês, Laura receberá intervenção intensiva. Nesse período, ficará somente com o estímulo intensivo, uma vez que envolve fisioterapia (especialista em neurofuncional pelo COFFITO e ABRAFIN), terapia ocupacional (formação em Bobath, estimulação visual e Certificação Internacional em Integração Sensorial de Ayres) e fonoaudiologia (formação em neurofuncional, Bobath e PROMPT);

b) Terapia fonoaudiológica três sessões por semana, com objetivo de estímulo da fala, das habilidades comunicativas e da deglutição, do planejamento motor da fala, com fonoaudiólogo com PROMPT e Bobath;

c) Terapia ocupacional com reabilitação de processamento sensorial e treino de habilidades da vida três sessões por semana, com profissional com certificação internacional em integração sensorial de Ayres;

d) Uma hora de supervisão semanal para fidelização da Intervenção embasada no Modelo Denver de Intervenção Precoce (ESDM), com supervisor com certificação pelo Mind Institute da Califórnia;

e) Terapia neuropsicopedagógica uma sessão por semana;

f) Fisioterapia motora cinco sessões por semana, envolvendo várias estratégias de reabilitação (incluindo suits, metodologia Bobath e neurofuncional), com profissional especialista em neurofuncional pelo COFFITO e ABRAFIN, bem como supervisão uma hora por mês, pela profissional responsável pelo tratamento intensivo.

Conforme se vê em
ID 132270456, o único tratamento negado foi o de item “e”, sessão de terapia neuropsicopedagógica
.

No caso em análise, procedem as pretensões deduzidas pelas requerentes, uma vez que restou caracterizada a irregularidade da negativa da Requerida à cobertura do tratamento por terapia neuropsicopedagógica por ela almejado, à luz da correta interpretação do alcance da contratação mantida entre as partes.

Com efeito, é incontroverso que as partes mantêm o contrato de prestação de serviços em questão, conforme documentos reproduzidos ID 132270455, contemplando o plano privado de assistência à saúde pactuado.

Restaram demonstradas também, a efetiva necessidade e eficácia dos procedimentos terapêuticos perseguidos para o respectivo tratamento, à vista do teor do relatório acostado em ID 121850048, restando demonstrado que o atraso no início das terapias poderá interferir negativamente sobre o prognóstico do paciente.

Em 24/06/2022 foi publicada a Resolução Normativa 539/2022 da ANS, que tornou obrigatória a cobertura, pelas operadoras de planos de saúde, de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento, mediante atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente (art. 6º, § 4º, da Resolução Normativa 465/2021).

De outra parte, é certo que as partes celebraram contrato de prestação de serviços médico-hospitalares em que existe previsão expressa de que os atendimentos serão prestados exclusivamente por profissionais e estabelecimentos integrantes da rede própria ou credenciada, conforme instrumento aludido, e, assim, não pode a requerida ser compelida a custear procedimento realizado por pessoas ou entidades não conveniadas, salvo se demonstrada a indisponibilidade do tratamento coberto de que necessita o usuário naquele âmbito.

A jurisprudência é firme no sentido de ser abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde e a vida do paciente, mesmo porque a opção da técnica a ser utilizada cabe ao médico especialista.
(...)

Diante da importância do tratamento para a preservação da saúde e da vida da infante, conforme documentação presente nos autos, a medida é pela procedência ao fornecimento das terapias acima mencionadas.

II – DOS EQUIPAMENTOS ORTOPÉDICOS

Dos pedidos principais, requer a autora o fornecimento de:
a)
órteses AFO neurofisiológicas fixa;
b)
TheraTogs kit clínico;
c)
carrinho postural stingray R82 completo e;
d)
andandor kidwalk completo.

Sem delongas, entendo que tal pedido deve ser julgado improcedente.

Isso porque, entendo que tais materiais não se tratam de equipamento coberto pelo plano de saúde, uma vez que inexiste ligação com ato cirúrgico.

Ora, em tais circunstâncias, conforme, aliás, expressa exclusão contratual, não há a obrigação de fornecimento pelo plano de saúde, ao qual não se pode imputar toda a responsabilidade pelo custeio dos acessórios de tratamento de doença coberta.
(...)

Portanto, inexistente a cobertura, não há de se falar em obrigação de fazer.

III – DOS DANOS MORAIS

Em relação aos pedidos de danos morais, as requerentes sustentam que a simples recusa (injusta) de arcar com o tratamento, por si só, causou imensuráveis danos à infante.

Neste contexto, embora haja o descumprimento de forma parcial pela requerida, vale ressaltar que a simples negativa de cobertura do plano de saúde contratado, por si só, não se revela suficiente à configuração do dano moral in re ipsa, porquanto, não evidenciado que tenha havido violação grave dos direitos da personalidade das requerentes.

Na hipótese dos autos, os elementos de prova colacionados apontam que os transtornos experimentados pelos Requerentes podem ser classificados como aqueles incômodos relacionados às relações contratuais, excluídos das hipóteses passíveis de retribuição pecuniária.
(...)

Deste modo, é a rejeição do pedido de indenização por danos morais.

Diante de todo o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE

a presente ação, com resolução do mérito, nos termos do art. 487, I, do CPC, para condenar a requerida a viabilizar a execução e custear os tratamentos de protocolos intensivos de estímulos interdisciplinares, terapia fonoaudiológica, terapia ocupacional, supervisão semanal para fidelização da intervenção, terapia neuropsicopedagógica e fisioterapia motora, dentro dos limites de valores previstos na tabela de preços do plano de saúde da requerente e mediante laudo médico a ser apresentado a cada 06 (seis) meses, para fins de comprovação da quantidade, e necessidade do tratamento.

Ante a existência de sucumbência recíproca (art. 86, caput, CPC), condeno a parte Requerente e a parte Requerida ao pagamento das custas e despesas processuais, na proporção de 50% (cinquenta por cento) para cada, caso houver, e honorários advocatícios fixo em 10 % sobre o valor atualizado da causa, cuja exigibilidade ficará suspensa apenas para a parte autora (art. 98, §3° do CPC).

Inconformado, o apelante requer a reforma da sentença para obrigar o plano de saúde a disponibilizar clínicas credenciadas para os tratamentos ou, na inexistência dessas, custear integralmente os valores das terapias e equipamentos prescritos por profissional competente.

Inicialmente, a despeito do argumento de prevalência da Lei nº 9.656/98, convém destacar que as operadoras de planos de saúde estão enquadradas no conceito de fornecedor, previsto no artigo 3º do CDC, sendo seus conveniados considerados consumidores, para todos os fins de direito.

Desta feita, não há falar-se em prevalência da Lei nº 9.656/98 em detrimento da legislação consumerista.

Cuida-se inclusive de matéria sumulada:
“aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”
- Súmula 469 do STJ.

Assim, conquanto seja lícito à empresa prestadora de assistência à saúde estabelecer limites em suas avenças, tratando-se de relação de consumo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor e de modo a não comprometer a natureza e finalidade do contrato.

Conforme se infere dos autos,
verifica-se que restou incontroverso que a parte autora, menor, é beneficiária de plano de saúde e foi diagnosticada como portadora de
Paralisa Cerebral
(CID 118D20) (cf. Id. nº 228856735).

Restou demonstrado que as patologias são de caráter irreversível, e que a não realização do tratamento pode trazer consequências funcionais futuras.

Contudo, observo que o autor deixou de demonstrar a alegada negativa por parte da operadora, a justificar o tratamento em instituição particular não credenciada, aliás, a operadora de saúde disponibilizou os tratamentos listados do item “a” ao item “d”, somente negando o procedimento do item “e” (Id. 228858157).

Dessa forma,
o custeio integral do tratamento somente seria viável se não houvesse clínica credenciada à rede de saúde que atendesse as necessidades do cliente, e quando não houvesse informação adequada dos valores e modo de cobertura do tratamento solicitado, o que não é caso dos autos.

A propósito:

EMENTA: “PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. REDE NÃO. DANO MORAL CARACTERIZADO. REDE NÃO CONVENIADA. VIOLAÇÃO AO DEVER DE INFORMAÇÃO. REEMBOLSO TOTAL. 1.
É devido o reembolso integral das despesas comprovadas pelo consumidor de plano de saúde quando não houver tratamento na rede conveniada e não houver informação adequada quanto aos valores de cobertura.
2. O valor da indenização a título de danos morais deve ser fixado de modo eqüitativo, respeitadas a condição econômica de cada uma das partes e a gravidade do evento, obedecendo-se também à finalidade punitiva e também pedagógica da sanção 3. Recurso desprovido.” (TJDFT – 5ª TURMA CÍVEL -
Acórdão nº 886778
– Recurso de Apelação Cível nº 20120111763455 – Relª. Desª. MARIA DE LOURDES ABREU – Julgamento em 15/7/2015 – DJE em 14/8/2015 - Pág. 207)

Nesse contexto, conquanto o recorrente não faça jus ao reembolso integral pretendido, a fim de evitar o enriquecimento sem causa, o ressarcimento das despesas com o tratamento realizado deve ocorrer pela tabela de preços e serviços praticados em hospitais próprios e credenciados pelo plano de saúde.

Isso porque, nos termos da jurisprudência sedimentada, as operadoras de planos de saúde possuem o dever de reembolsar os valores nos limites do que estabelecido contratualmente, a ser devidamente apurado em sede de liquidação de sentença.

Nesses termos, o C. Superior Tribunal de Justiça tem entendimento firme no sentido de que o reembolso tão somente ocorrerá em casos excepcionais, respeitados os limites da relação de preços de serviços médico/hospitalares praticados pelas redes credenciadas, senão vejamos:

EMENTA:
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE COBRANÇA. PLANO DE SAÚDE. DESPESAS REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. REEMBOLSO DEVIDO, LIMITADO AO MONTANTE ESTABELECIDO CONTRATUALMENTE. 1. Ação de cobrança visando o reembolso de despesas médicas efetuadas fora da rede credenciada. 2.
O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, e nos limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares estabelecidos contratualmente.
3. Agravo interno não provido.” (STJ - AgInt nos EDcl no REsp n. 1.946.403/PR, Terceira Turma, Relatora Ministra Nancy Andrighi, j. 28.3.2022 –
destaquei)
.

Quanto ao custeio dos equipamentos indicados no laudo médico, conforme bem observado pelo juízo a quo, de acordo com artigo 10, inciso VII, da Lei 9.656/98, as operadoras de planos de saúde não são obrigadas ao fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico.

No caso, o Contrato de Prestação de Serviço celebrado pelas partes contém cláusula limitativa de fácil compreensão, estabelecendo que prótese não relacionada com o ato cirúrgico fica excluída da cobertura (cláusula VII, item XX – cf. Id. nº 228858156), de modo que, havendo expressa exclusão da cobertura de órtese não ligada a qualquer procedimento cirúrgico indicado ao paciente, não se mostra cabível a sujeição da Cooperativa a ônus expressamente excluído do pacto, e, sendo assim, realmente não se pode enxergar, não de plano, aspecto de abusividade na conduta da agravada em negar o custeio do elemento solicitado pelo paciente/agravante.

Pelo exposto,
nego provimento
ao recurso.

Custas pela apelante, observado o disposto no §3º do Art. 98 do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 18/02/2025