Tribunal: TJMT
Processo: 1029761-08.2025.8.11.0000
Relator(a): MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-11-18
Data de publicação: 2025-11-26

Ementa:
direito civil e consumidor. agravo de instrumento. plano de saúde. transtorno do espectro autista (tea). tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente. obrigatoriedade de cobertura. resoluções normativas ans nº 465/2021 e nº 539/2022. ausência de profissionais habilitados na rede credenciada. reembolso integral. continuidade do tratamento na mesma clínica.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1029761-08.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Liminar]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). TATIANE COLOMBO]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVANTE), ADRIANA DE SOUZA FERREIRA - CPF: 025.191.451-88 (AGRAVADO), ADRIANA DE SOUZA FERREIRA - CPF: 025.191.451-88 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), V. F. S. L. (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

Não encontrado, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

ementa: direito civil e consumidor. agravo de instrumento. plano de saúde. transtorno do espectro autista (tea). tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente. obrigatoriedade de cobertura. resoluções normativas ans nº 465/2021 e nº 539/2022. ausência de profissionais habilitados na rede credenciada. reembolso integral. continuidade do tratamento na mesma clínica. decisão mantida. recurso desprovido.

i. caso em exame

1. Agravo de Instrumento interposto por Operadora Saúde contra decisão que deferiu parcialmente tutela de urgência em ação de obrigação de fazer ajuizada por menor diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), para determinar à operadora de saúde o custeio do tratamento multidisciplinar indicado pela médica assistente, conforme carga horária prescrita.

2. A agravante sustenta inexistir negativa de cobertura, alegando ter indicado clínica credenciada, e defendendo que, havendo opção por prestadores particulares, o reembolso deve observar os limites contratuais.

II. Questão em discussão

3. A questão em discussão consiste em verificar se a operadora de plano de saúde pode restringir a cobertura do tratamento multidisciplinar prescrito para paciente com TEA, impondo limite de sessões, método terapêutico ou exigindo o uso exclusivo de profissionais credenciados, bem como se é cabível o reembolso integral quando inexistentes prestadores habilitados na rede referenciada.

III. Razões de decidir

4. As Resoluções Normativas ANS nº 465/2021 e nº 539/2022 consolidaram a obrigatoriedade de cobertura ilimitada de sessões de fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e fisioterapia para portadores de transtornos do espectro autista, assegurando ao médico assistente a indicação do método ou técnica mais adequada ao tratamento (RN nº 465/2021, art. 6º, §4º).

5. A jurisprudência do STJ reconhece que, a partir dessas normativas, não subsiste discussão acerca da obrigatoriedade de custeio integral das terapias multidisciplinares para pacientes com TEA, sendo irrelevante o caráter taxativo do rol da ANS (AgInt no REsp 2.020.226/SP; AgInt no AREsp 1.608.590/SP).

6. A transferência compulsória da criança para clínica diversa, com ruptura do vínculo terapêutico já estabelecido, constitui medida lesiva ao desenvolvimento e contrária ao princípio da dignidade da pessoa humana (CF/1988, art. 1º, III). Precedentes deste Tribunal apontam para a preservação da continuidade terapêutica junto à equipe que acompanha o paciente (TJMT, AI n.º 1015976-81.2022.8.11.0000; AI n.º 1030606-11.2023.8.11.0000; AI n.º 1008420-91.2023.8.11.0000).

7. Verificada a inexistência de profissionais habilitados na rede credenciada para execução das terapias prescritas, impõe-se o reembolso integral das despesas realizadas, afastando-se as limitações contratuais de reembolso, conforme orientação consolidada pelo STJ (REsp 2.195.407/RJ).

8. Presentes a probabilidade do direito e o perigo de dano irreparável ao desenvolvimento da criança, deve ser mantida a decisão que garantiu a continuidade do tratamento conforme prescrição médica.

IV. Dispositivo e tese

9. Recurso de Agravo de Instrumento desprovido.

Tese de julgamento
: “1. As operadoras de plano de saúde estão obrigadas a custear, de forma integral, o tratamento multidisciplinar prescrito para pacientes com Transtorno do Espectro Autista (TEA), inclusive quanto ao método terapêutico indicado pelo médico assistente. 2. Inexistindo profissionais habilitados na rede credenciada, é devido o reembolso integral das despesas realizadas pelo beneficiário. 3. Deve ser assegurada a continuidade do tratamento na clínica onde o paciente já se encontra em acompanhamento, em respeito à preservação do vínculo terapêutico e ao princípio da dignidade da pessoa humana.”

_____________________

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1º, III; CPC, art. 300; Lei nº 9.656/1998, art. 12, II, “d”; RN-ANS nº 465/2021, art. 6º, §4º; RN-ANS nº 539/2022.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2.020.226/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, 4ª Turma, j. 09.10.2023; STJ, AgInt no AREsp 1.608.590/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 08.04.2024; STJ, REsp 2.195.407/RJ, Rel. Min. Daniela Teixeira, 3ª Turma, j. 23.06.2025; TJMT, AI n.º 1015976-81.2022.8.11.0000, Rel. Des. Marilsen Andrade Addario, j. 19.10.2022; TJMT, AI n.º 1030606-11.2023.8.11.0000, Rel. Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, j. 02.05.2024.

R E L A T Ó R I O

Cuida-se de Recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por BRADESCO SAÚDE S.A., contra a decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 4ª Vara Cível da Comarca de Várzea Grande/MT, nos autos da ação de “Obrigação de Fazer” (Proc. nº 1009732-28.2025.8.11.0002) ajuizado por VALENTINA FERREIRA SCHWERZ LAURINDO, representada por sua mãe ADRIANA DE SOUZA FERREIRA, deferiu parcialmente o pedido de tutela de urgência formulado pela autora, ora agravada, para determinar que a parte ré, ora agravante, autorize, no prazo de 15 (quinze) dias, o tratamento multidisciplinar que lhe foi prescrito, conforme indicação médica apresentada e carga horária indicada (cf. Id. nº 198506691).

Em suas razões recursais a agravante alega que não houve negativa de autorização ou reembolso, tendo sido indicado prestador referenciado para realização das terapias em Várzea Grande/MT, e diz que a autora/agravada pretende o custeio integral de seu atendimento por profissionais de sua livre escolha, não integrantes da rede credenciada, contudo, tal pretensão não se sustenta, diante da existência de clínica conveniada.

Aduz que a Resolução Normativa nº 566 da ANS não prevê a escolha do profissional ou do local para a realização da terapia quando o plano de saúde fornece rede credenciada para atendimento da especialidade requerida, e de acordo com o Manual de Tópicos da Saúde Suplementar para o Programa Parceiros da Cidadania, emitido pela ANS, nos casos de contratos com previsão de reembolso por livre escolha de prestadores, o reembolso será devido nos termos e limites contratuais, podendo ocorrer ressarcimento parcial, e não integral como pretende a parte autora/agravada.

Pede, pois, o provimento do recurso para que seja reformada a decisão agravada, com o consequente indeferimento da tutela de urgência pleiteada pela autora e, de imediato, a concessão de efeito suspensivo ao recurso (cf. Id. nº 311301362).

Nas contrarrazões, a agravada refuta os argumentos recursais e pugna pelo desprovimento do Agravo (cf. Id. nº 318942862).

O parecer da douta Procuradoria Geral de Justiça opina pelo desprovimento do recurso “a fim de que seja mantida a decisão que deferiu a antecipação de tutela” (cf. Id. nº 323623856).

É o relatório.

Cuiabá, data registrada no sistema.

MARCIO APARECIDO GUEDES

Relator

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, cuida-se de recurso de agravo de instrumento interposto por Bradesco Saúde, contra a decisão que deferiu parcialmente o pedido de tutela de urgência formulado pela autora, ora agravada, para determinar que a parte ré, ora agravante, autorize, no prazo de 15 (quinze) dias, o tratamento multidisciplinar que lhe foi prescrito, conforme indicação médica apresentada e carga horária indicada.

Consta dos autos que a agravada Valentina Ferreira Schwerz Laurindo, nascida em 25/09/2022, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), ajuizou ação de obrigação de fazer em face da Bradesco Saúde, ora agravante, objetivando, liminarmente, que a operadora forneça o tratamento multidisciplinar indicado, com a carga horária prescrita e as terapias específicas descritas na petição inicial, quais sejam:

a) Psicóloga infantil, com intervenções baseadas na Análise do Comportamento Aplicada (ABA), de maneira estruturada, realizadas por profissionais especializados – 10 horas semanais;

b) Fisioterapia motora intensiva pelo método Bobath Avançado – 3 sessões semanais;

c) Terapia ocupacional para estimulação visual, pelo método Bobath, com ênfase em integração sensorial – 2 sessões semanais (1 hora por sessão);

d) Fonoaudiologia pelo conceito neuroevolutivo Bobath Avançado e pela Análise do Comportamento Aplicada (ABA) – 3 sessões semanais (1 hora por sessão);

e) Equoterapia – 1 hora semanal.

A decisão agravada deferiu em parte o pedido de antecipação dos efeitos da tutela, a fim de impor à ré/agravante a obrigação de autorizar a cobertura e custear, no prazo de 15 (quinze) dias, o tratamento multidisciplinar prescrito à agravada, conforme indicação médica apresentada e carga horária indicada.

Pois bem.

No caso, a conclusão estabelecida na decisão agravada está em fina sintonia com as alterações normativas promovidas pela RN nº 469/2021/ANS, que fez constar a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”, prevendo, inclusive, cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões.

De igual modo, a RN nº 539/2022 da ANS tornou obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento de paciente com diagnóstico enquadrado na CID F84 (Transtornos Globais do Desenvolvimento), o que inclui expressamente o Transtorno do Espectro Autista.

A normativa, ao acrescentar o §4º ao art. 6º da RN nº 465/2021, impôs às operadoras de saúde o dever de oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente, afastando a possibilidade de recusa baseada apenas em limitações contratuais ou de rede.

Portanto, a partir de 01/07/2022, data da entrada em vigor da RN nº 539/2022, não subsiste espaço para discussão acerca da obrigação de cobertura do tratamento por qualquer método ou técnica prescrita pelo médico ao paciente beneficiário portador do CID F-84, incluindo o TEA.

Além disso, a normativa ajustou o anexo II do Rol da ANS para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos (CID F84), senão vejamos:

“
Art. 1º. A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2º. O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3º. O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação:

“Art. 6º (...)

§ 4º. Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente”.

Torna-se, inclusive, irrelevante a controvérsia quanto à taxatividade ou não do rol da ANS para tais casos, diante da autorização expressa da Agência Nacional de Saúde para a cobertura desses tratamentos pelas operadoras de saúde.

A propósito:

EMENTA: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA DA PARTE DEMANDADA.

1. Em relação aos arts. 489 e 1.022 do CPC/15, observa-se que a parte recorrente alegou genericamente sua violação, sem demonstrar, de forma clara, como o acórdão teria incorrido em omissão, contradição ou obscuridade, o que atrai, por analogia, o óbice da Súmula 284/STF.

2. É devida a cobertura do tratamento de psicoterapia, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA. Precedentes. Súmula 83/STJ.

3. Agravo interno desprovido.

(STJ – Quarta Turma - Relator Ministro MARCO BUZZI - AgInt no REsp nº 2.020.226/SP, julgado em 9/10/2023, DJe de 11/10/2023).

EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO GLOBAL DO DESENVOLVIMENTO. TEA. INDICAÇÃO TERAPÊUTICA. MÉTODO ABA. INCLUSÃO. ROL DA ANS. CUSTEIO. OPERADORA.

1. Quando do julgamento dos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios.

2. Com relação ao TEA (Transtorno do Espectro Autista) e as terapias envolvendo equipes multidisciplinares, abrangendo psicólogos, fonoaudiólogos e terapeutas ocupacionais, como o Método ABA, a ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de autismo, mas também de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde.

3. Aplicação do mesmo entendimento a casos similares como de paralisia cerebral e de síndrome de down. Precedentes.

4. A ANS tornou obrigatória a cobertura pela operadora de plano de saúde de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett (RN-ANS nº 539/2022).

5. A Autarquia Reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022).

6. A jurisprudência do STJ já era no sentido de que não deveria haver restrição do número de consultas, mesmo antes da edição da Res.-ANS nº 469/2021.

7. Agravo interno não provido.

(STJ - Terceira Turma - relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva - AgInt no AREsp n. 1.608.590/SP, julgado em 8/4/2024, DJe de 11/4/2024.)

Por conseguinte, não há censura à decisão agravada que impôs à ré Bradesco Saúde o custeio do tratamento multidisciplinar à agravada, conforme indicação de seu médico assistente, respeitados os termos por ele estabelecidos, tanto em relação à natureza da terapia escolhida quanto ao número de sessões indicadas como necessárias.

A agravante também alega que indicou prestador referenciado para realização das terapias em Várzea Grande/MT, e como a agravada optou pela escolha dos profissionais, o ressarcimento deve observar os termos e limites contratuais.

Contudo, a agravante não comprovou que o prestador indicado estaria apto a executar os métodos e técnicas específicos prescritos pelo médico assistente da agravada, como exige o § 4º do art. 6º da RN nº 465/2021, incluído pela RN nº 539/2022.

Ademais, compete à Operadora de Saúde a obrigação de custear o tratamento multidisciplinar prescrito à agravada conforme a indicação de sua médica assistente e nos exatos termos por ela estabelecidos, tanto em relação à natureza da terapia escolhida, número de sessões elegidas como necessárias, bem como à observância da manutenção do local onde a criança já faz o tratamento, a fim de que não se perca a evolução da paciente.

Os laudos médicos (Ids nº 187511108 e nº 187511109) atestam que a menor, atualmente com três anos de idade, realiza acompanhamento contínuo na Clínica Encanto Sensorial há mais de um ano, apresentando evolução significativa e necessitando de intensificação das terapias. A interrupção do tratamento, além de acarretar risco de regressão neuropsicomotora, implicaria grave dano à continuidade do desenvolvimento da criança.

Neste contexto, o perigo de dano irreparável ou de difícil reparação, manifesta-se em favor da menor, na medida em que a interrupção de seu tratamento no local onde está habituada e já formou vínculos, acarretaria consequências gravíssimas, comprometendo aspectos fundamentais como a interação e comunicação social, a evolução das funções cognitivas e o adequado desenvolvimento neuropsicomotor.

Esse é o entendimento consolidado deste Egrégio Tribunal em situações análogas, nas quais restou reconhecida a procedência do pedido de manutenção da mesma equipe multidisciplinar responsável pelo acompanhamento terapêutico de criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista.

A propósito:

EMENTA: AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – DECISÃO AGRAVADA QUE INDEFERIU O PLEITO DO CUSTEIO DO TRATAMENTO MÉDICO MULTIDISCIPLINAR INDICADO PELO MÉDICO ESPECIALISTA – MENOR DIAGNOSTICADO COM SÍNDROME DE WEIDMANN-STEINER E TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – NECESSIDADE DEMONSTRADA – CONTINUAÇÃO DO TRATAMENTO JUNTO À CLÍNICA EM QUE O AUTOR JÁ VINHA REALIZANDO OS TRATAMENTOS DE FORMA PARTICULAR – RISCO DE PREJUÍZO EM VIRTUDE DO VÍNCULO FORMADO COM A EQUIPE DE PROFISSIONAIS NOS LIMITES CONTRATUAIS – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

“O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura. (STJ - AgRg no Ag 1355252/MG).” “A mudança para Clínica diversa da que o menor já realizava o tratamento poderá ser prejudicial para o seu desenvolvimento, uma vez que já formou um elo com os Profissionais que o atendem, motivo pelo qual deve ser mantido o tratamento junto a Clínica na qual já vinha sendo atendido”

(TJMT - Segunda Câmara de Direito Privado – Rel. Des. MARILSEN ANDRADE ADDARIO 10159768120228110000, Data de Julgamento: 19/10/2022, Data de Publicação: 23/10/2022).

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – PRESCRIÇÃO MÉDICA – NECESSIDADE DE CONTINUAÇÃO DO TRATAMENTO COM A MESMA EQUIPE / CLÍNICA – RISCO DE PREJUÍZO – VÍNCULO JÁ FORMADO – NEGATIVA DE COBERTURA – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PROBABILIDADE DO DIREITO – PERIGO DE DANO – ART. 300, CAPUT, CPC – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência.

O tratamento a que deve ser submetido o menor não depende de juízo a ser exercido pelo plano de saúde, mas sim pelo profissional de saúde responsável por seu atendimento, que é capaz de indicar os tipos de terapias e a quantidade de sessões necessárias para seu desenvolvimento.

“E se a recomendação desse profissional é pela manutenção da mesma equipe sob risco de haver prejuízo em razão do vínculo já formado, deve ser respeitada” (RAC n. 1003809-66.2021.8.11.0000, 4ª Câm. Direito Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho.”

(TJMT - Terceira Câmara de Direito Privado – Rel. Des.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA - N.U 1030606-11.2023.8.11.0000, Julgado em 02/05/2024, Publicado no DJE 06/05/2024).

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – PRESCRIÇÃO DE REALIZAÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES COM A EQUIPE QUE JÁ ATENDE A MENOR - DISPONIBILIZAÇÃO DE PROFISSIONAIS DA REDE CREDENCIADA SEM DEMONSTRAÇÃO DA HABILIDADE DE REALIZAR O ATENDIMENTO PELO MÉTODO ABA – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Constatada a contratação do plano de saúde e a ausência de carências a serem cumpridas, a recusa ou mesmo a demora injustificada em autorizar o tratamento da autora com terapias multidisciplinares prescritas pelo profissional que a acompanha afigura-se abusiva.

Se a recomendação do profissional especialista é no sentido de manter a mesma equipe que já prestava atendimento à autora, sob risco de haver prejuízo ao sucesso do tratamento em razão do vínculo já formado, deve ser respeitada.

Preenchidos os requisitos para a concessão da tutela de urgência há que ser mantida a decisão.”

(TJMT – Quarta Câmara de Direito Privado - Rel. Des. Guiomar Teodoro Borges - RAI n.º 1008420-91.2023.8.11.0000, j. 05.07.2023 – destaquei).

A saúde é um direito fundamental a ser tutelado, não sendo possível eximir a Operadora de Saúde de arcar com o tratamento da forma solicitada pelo paciente, sob pena de submetê-lo a situação de risco, atrasos e/ou retrocessos no desenvolvimento, além de sofrimento emocional desnecessário, em evidente ofensa ao princípio da dignidade da pessoa humana, norteador de qualquer relação jurídica.

Dessa forma, restam configurados os requisitos do art. 300 do CPC, notadamente a probabilidade do direito e o perigo de dano que justifica a manutenção da tutela de urgência deferida.

Registro, ainda, que o Superior Tribunal de Justiça já firmou entendimento no sentido de que, havendo determinação judicial para cobertura de tratamento e não dispondo a operadora de profissionais habilitados em sua rede credenciada, impõe-se o reembolso integral das despesas:

EMENTA: DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. MÉTODO ABA. CUSTEIO INTEGRAL. DECISÃO RECORRIDA EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR. APLICAÇÃO DA SÚMULA 83/STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO.

I. Caso em exame

1. Recurso especial interposto por operadora de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro que manteve sentença condenando a operadora ao reembolso integral de despesas com tratamento de menor portador de Transtorno do Espectro Autista, incluindo método ABA, e indenização por danos morais.

2. A operadora de saúde alegou violação a dispositivos do Código de Processo Civil e do Código Civil, sustentando a não obrigatoriedade de custear tratamento fora do rol da ANS e dos limites contratuais.

II. Questão em discussão

3. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear tratamento para Transtorno do Espectro Autista, incluindo o método ABA, mesmo quando não previsto no rol da ANS.

4. Outra questão em discussão é a possibilidade de indenização por danos morais em razão da negativa de cobertura do tratamento.

III. Razões de decidir

5. O STJ entende que o rol da ANS é, em regra, taxativo, mas pode ser mitigado em situações excepcionais, como a inexistência de substituto terapêutico e eficácia comprovada do tratamento.

6. A negativa de cobertura do tratamento indicado pelo médico viola os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, colocando o paciente em desvantagem.

7. A jurisprudência do STJ reconhece a obrigatoriedade de custeio de terapias multidisciplinares para tratamento de TEA, mesmo que não constem no rol da ANS, desde que atendidos critérios específicos.

8. A decisão recorrida do tribunal de origem está em consonância com a jurisprudência desta Corte Superior, sendo devida a aplicação do óbice da Súmula n.º 83 do STJ.

9. A indenização por danos morais é devida em razão da frustração da legítima expectativa do consumidor quanto à cobertura contratual.

IV. Dispositivo 10. Recurso não conhecido.

(REsp n. 2.195.407/RJ, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 23/6/2025, DJEN de 26/6/2025.)

Portanto, considerando a ausência de comprovação, pela agravante, de que dispõe de profissionais habilitados para a execução dos métodos ABA e Bobath Avançado, conforme exige o §4º do art. 6º da RN nº 465/2021, impõe-se o reembolso integral das despesas, não se aplicando, nesse caso, as limitações contratuais de reembolso.

Diante do exposto, NEGO PROVIMENTO ao recurso, mantendo inalterada a r. decisão agravada.

Custas pela agravante.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 18/11/2025