Tribunal: TJMT
Processo: 1030451-71.2024.8.11.0000
Relator(a): MARCOS REGENOLD FERNANDES
Órgão julgador: MARCOS REGENOLD FERNANDES
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-02-18
Data de publicação: 2025-02-25

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). LIMITAÇÃO A DUAS MENSALIDADES. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1030451-71.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Espécies de Contratos, Cláusulas Abusivas, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARCOS REGENOLD FERNANDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). MARCIO VIDAL, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), S. D. S. M. - CPF: 105.035.501-67 (AGRAVADO), HELLEN CARVALHO VIEIRA - CPF: 052.491.991-78 (ADVOGADO), UESLEI TOMAZ MIRANDA - CPF: 038.632.181-75 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCIO VIDAL, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DEU PROVIMENTO EM PARTE AO RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DO RELATOR, DES. MARCOS REGENOLD FERNANDES.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). LIMITAÇÃO A DUAS MENSALIDADES. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.
Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para suspender a cobrança de coparticipação de beneficiário menor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), relativa a terapias multidisciplinares, e impedir a suspensão dos serviços até decisão final.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.
Há duas questões em discussão: (i) definir se a cláusula contratual de coparticipação onera desproporcionalmente o consumidor, inviabilizando o tratamento; e (
ii
) estabelecer um limite razoável para a cobrança, de modo a equilibrar a proteção ao direito à saúde e o princípio do mutualismo nos contratos de plano de saúde.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.
A cobrança de coparticipação não pode inviabilizar o acesso ao tratamento essencial, especialmente quando envolve beneficiário menor com TEA,
sob pena
de afronta ao direito fundamental à saúde.

4.
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e do Tribunal de Justiça de Mato Grosso admite a cobrança de coparticipação, desde que limitada a um patamar que não impeça o tratamento contínuo.

5.
A fixação do limite de cobrança em até duas vezes o valor da mensalidade do plano resguarda o equilíbrio contratual e garante o acesso do beneficiário ao tratamento multidisciplinar necessário.

6.
A suspensão total da coparticipação geraria desequilíbrio econômico-financeiro no contrato de plano de saúde, comprometendo o princípio do mutualismo.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7.
Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

1
.
A cláusula de coparticipação em plano de saúde não é abusiva quando redigida de forma clara e expressa, desde que o percentual cobrado não inviabilize o tratamento essencial do beneficiário.
2.
Nos casos de tratamento multidisciplinar contínuo para portadores de Transtorno do Espectro Autista (TEA), a coparticipação não pode exceder o valor correspondente a duas mensalidades do plano contratado.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, art. 300; RN CONSU nº 08/1998, art. 2º, VII.

Jurisprudência relevante citada
: STJ,
AgInt
no
REsp
2085472/MT, rel. Min. Raul Araújo,
DJe
23/11/2023; TJMT, RAC 1000147-03.2022.8.11.0019, rel. Des. Carlos Alberto Alves da Rocha,
julg
. 26/04/2023; TJMT, Apelação 1012436-96.2022.8.11.0041, rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho,
DJe
08/10/2024.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES.
MARCOS REGENOLD FERNANDES
(RELATOR)

Egrégia Câmara:

Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito
suspensivo
, interposto por

UNIMED NORTE
MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra decisão
(
Pje
Primeira Instância, Id. 169281313) proferida na
ação declaratória de inexistência de débito c/c reconhecimento da inaplicabilidade da coparticipação segundo a resolução normativa nº 469 ANS de 09/07/2021 e art. 2º, VII da RN CONSU n° 08 de 3/11/1998 c/c pedido de tutela provisória de urgência

proposta por
S.D.S.M
., representada por seu genitor
Ueslei
Tomaz Miranda
,
que
deferiu a tutela de urgência para suspender a cobrança da coparticipação da agravada relativa às terapias/tratamentos
realizados até a data da decisão, e se abster de lançar faturas
d
a coparticipação até o deslinde da ação, separando a cobrança da coparticipação das faturas mensais, possibilitando o adimplemento apenas do valor habitual da mensalidade, ainda, abster de suspender os serviços de plano de saúde da agravada, até ulterior deliberação.

Em suas razões,
o agravante alega que a decisão de primeiro grau não observou corretamente os requisitos para a concessão da tutela de urgência, porquanto resta ausente a probabilidade do direito, notadamente porque “
a modalidade de ajuste firmado encontra-se disposta nas cláusulas XI e subitem 11.6, do incluso instrumento, que determina a incidência de coparticipação à razão de 30% (trinta por cento), o qual é limitado para cada evento ou procedimento ao valor de R$ 100,00 (cem reais)
”
, previsão essa que se encontra expressa, em conformidade com o artigo 54 do Código de Defesa do Consumidor
.

Afirma que
“
não há, pois se cogitar cobrança em descompasso com os serviços prestados, uma vez que a ora agravante lança os valores que lhes são efetivamente devidos
”.

Assevera que a incidência da coparticipação não impede a agravada ao acesso do tratamento necessário, não é ilegal ou abusiva, em total consonância com o ordenamento jurídico vigente, além de ser a modalidade escolhida pela parte agrava no momento da realização da adesão.

Sustenta que a suspensão das cobranças de coparticipação, sem previsão contratual ou fundamento legal, geraria desequilíbrio contratual, afetando o princípio do mutualismo que rege os planos de saúde.

Requer
o provimento do recurso para que a decisão agravada seja reformada,
indeferindo a liminar requerida pela parte agravada e mantendo a cobrança de coparticipação para atendimento ambulatorial e terapias multidisciplinares conforme estabelecido no contrato.

O pedido de
suspensão da eficácia da decisão agravada
foi indeferido (Id. 248894697 – fls. 1/4).

Intimada, a parte agravada deixou de apresentar contrarrazões no prazo legal (Id. 254520679).

O Ministério Público, no parecer da Douta Procuradora de Justiça Dalva Maria de Jesus Almeida, opina pelo desprovimento do recurso (Id. 263611761 – fls. 1/6).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMO. SR. DES.
MARCOS REGENOLD FERNANDES
[RELATOR]

Colenda Câmara:

Conforme relatado, trata-se de
agravo de instrumento interposto por
UNIMED NORTE DO MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da decisão proferida nos autos da
ação declaratória de inexistência de débito c/c reconhecimento da inaplicabilidade da coparticipação
nº 1002826-84.2024.8.11.0025, em trâmite perante a 1ª Vara de Juína/MT, que deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a agravante suspendesse a cobrança da coparticipação da agravada referente às terapias/tratamentos realizados, bem como se abstivesse de lançar novas cobranças dessa natureza até decisão ulterior.

A agravante sustenta, em síntese, que a decisão recorrida não observou a ausência dos requisitos do artigo 300 do CPC para a concessão da tutela de urgência, argumentando que a cláusula de coparticipação está expressamente prevista no contrato e que sua incidência é legítima e regular.

No caso
sub judice
, constou da decisão agravada, no que
pertine
:

“
[...]
No caso em tela, resta demonstrado, que existem os requisitos da probabilidade, no sentido de restarem presentes motivos preponderantes e convergentes à aceitação de que são verossímeis as alegações da parte autora, mesmo porque a cobrança da coparticipação inviabilizará o tratamento que a parte autora necessita.

Outrossim
, é notório que o fim a que se destinam os planos de saúde é, justamente, a preservação e manutenção do bem-estar (saúde), não podendo, pois, o direito fundamental da criança ao acesso à saúde ser posto, por ora, em um plano inferior ao direito patrimonial defendido pela ré.

[...]

Ademais, insta ressaltar que o deferimento do pedido, prejuízo algum acarretará à ré, a qual poderá intentar a cobrança dos valores caso venha, a presente tutela provisória de urgência, ser revogada.

Assim, neste momento, deferir a tutela de urgência, conforme requerido pela parte autora é medida que se impõe.

Ante todo o exposto:

DEFIRO o pedido de tutela provisória para determinar que a ré suspenda a cobrança da coparticipação da autora referente às terapias/tratamentos realizados até a presente data, se abstendo de lançar nas faturas futuras a coparticipação, até o deslinde desta ação, desmembrando-se, assim, a cobrança da coparticipação das faturas mensais, de modo a possibilitar o adimplemento apenas do valor habitual da mensalidade, se abstendo, ainda, de suspender os serviços do plano de saúde ao autor, até ulteriores deliberações deste juízo.
[...]
”
(
Pje
Primeira Instância,
Id.
169281313).

Inicialmente, cumpre consignar que o agravo de instrumento é um recurso
secundum

eventum
litis
, ou seja, tem a sua matéria de análise restrita ao
acerto ou desacerto técnico da decisão recorrida
, não podendo extrapolar para a matéria de fundo e nem para as que não foram deduzidas em primeiro grau, s
ujeito à
supressão de instância.

A controvérsia reside na legalidade da cobrança da coparticipação e na necessidade de estabelecer um limite razoável para garantir o acesso do beneficiário ao tratamento multidisciplinar.

Pois bem.

No caso, a menor
S.D.S.M
., representada por seu genitor
Ueslei
Tomaz Miranda
,
possui relação contratual com a operadora de plano de saúde (Id.
169255689, na origem)
, e, diante de seu diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA), necessita de tratamento multidisciplinar (Id.
169257042, na origem
).

Ainda, é possível observar uma evolução desproporcional na mensalidade cobrada, com o valor de R$
372,38 (trezentos e setenta e dois reais e trinta e oito centavos), mais o valor de coparticipação no montante
de
R$ 3.582,20 (três mil, quinhentos e oitenta e dois reais e vinte centavos), no mês de setembro de 2024 (Id. 169257063).

Logo, está demonstrada a plausibilidade do direito pleiteado, já que, de fato, houve uma elevação
significativa
nas cobranças do plano de saúde que,
prima facie
, estão relacionadas à coparticipação paga pelo tratamento realizado
pela
menor.

Além disso, o perigo de dano está estampado no próprio risco de suspensão da cobertura do plano de saúde em razão da possível inadimplência do consumidor, questão que poderá trazer atraso irrecuperável ao desenvolvimento global da criança, máxime se considerada a pouca idade do infante. Assim, estão presentes os pressupostos do art. 300 do CPC.

No entanto, a
cláusula de coparticipação não
é,
por si só, abusiva, desde que não onere desproporcionalmente o usuário do plano de saúde e não inviabilize o tratamento. Esse entendimento é pacificado no Superior Tribunal de Justiça, conforme jurisprudência firmada sobre o tema.

“
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO

MULTIDISCIPLINAR. COPARTICIPAÇÃO. RESTRIÇÃO DE ACESSO À SAÚDE. VEDAÇÃO. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. No caso, o Tribunal de origem entendeu que
o percentual de coparticipação, adicionado a cada sessão
das terapias realizadas pelo autor para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA), indubitavelmente, inviabilizaria a continuidade da terapêutica, constituindo, assim, um fator restritivo de acesso ao serviço de saúde.

2. Esta Corte de Justiça pacificou o entendimento de que não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, desde que não inviabilize o acesso à saúde.

Incidência da Súmula 83/STJ.

3
. À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetem, de maneira significativa, a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos,
fonoaudiológicos
e hospitalares, prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, como é o caso dos autos.

4.
Agravo interno a que se nega provimento
”
.
(STJ, Quarta Turma,
AgInt
no
REsp
2085472/MT, relator Ministro Raul Araújo,
Dje
23/11/2023).

Nessa intelecção,
no caso específico do tratamento multidisciplinar para pacientes com TEA, deve-se atentar ao disposto no art. 2º, VII, da Resolução CONSU n. 08, que veda a coparticipação que constitua fator restritivo severo ao acesso
aos serviços médicos essenciais:

“
Art. 2º.
Para adoção de práticas referentes à regulação de demanda da utilização dos serviços de saúde,
estão vedados
:

[...]

VII -
estabelecer
co-participação
ou franquia que caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário,
ou fator
restritor
severo ao acesso aos serviços
;
”

Sobre o tema, este
eg
. Tribunal de Justiça
possui o entendimento pela
legal
idade da
cobrança de coparticipação nas sessões de terapias para os portadores de Transtorno do Espectro Autista – TEA, porém
,
impõe um teto de cobrança pelas operadoras, mantendo o equilíbrio contratual, sem inviabilizar o tratamento adequado.

A
propósito:

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO SEGUNDO A RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 469 ANS DE 09/07/2021 E ART. 2º, VII DA RN CONSU N° 08 DE 3/11/1998 C/C DANOS MORAIS C/C PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – NULIDADE DA CITAÇÃO - NÃO RECONHECIMENTO - PLANO DE SAÚDE – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS
SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À
SAÚDE PACTUADOS
– RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

‘Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável. Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a
2
mensalidades do paciente. Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é
alto.
’ (TJMT, RAC 1000147-03.2022.8.11.0019, Terceira Câmara de Direito Privado, Relator Des. Carlos Alberto Alves da Rocha,
julg
. 26/04/2023)
”
.

(
TJ/MT,
Terceira Câmara de Direito Privado
, apelação
1000722-69.2023.8.11.0053,
relator Desembargador Dirceu dos Santos,
D
je
04/11/2024)

“
APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE - PLANO DE SAÚDE - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TERAPIA MULTIPROFISSIONAL - CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR
2
VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE
ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Não é abusiva a cláusula de contrato de plano de saúde privado que estabelece a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável.

Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder a quantia equivalente a
2
mensalidades.
Essa orientação busca o não comprometimento da essência do próprio negócio jurídico, visto que nessas situações o custo financeiro é alto
”
.

(
TJ/MT,
Quarta Câmara de Direito Privado
, apelação
1012436-96.2022.8.11.0041,
relator Desembargador Rubens de Oliveira Santos Filho,
D
je
08/10/2024)
.

Diante disso, estando presentes a probabilidade do direito d
a
autor
a
e o perigo de dano
à parte agravada
, é correto o deferimento da tutela provisória de urgência,
sob pena
de prejudicar sobremaneira o desenvolvimento da criança, sobrepondo, neste momento, o direito à saúde. Assim, cumpre, na ocasião, a reforma parcial do
decisum
tão somente para limitar a cobrança da coparticipação.

Ante o exposto
,
com base nos termos delineados,
DOU PARCIAL
PROVIMENTO

ao agravo de instrumento interposto por

UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,
para determinar apenas a suspensão da cobrança da coparticipação que exceda o fator moderador,
fixado em
2
(duas) vezes
o valor da mensalidade da parte agravada
.

É como
voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 18/02/2025