Tribunal: TJMT
Processo: 1022383-97.2022.8.11.0002
Relator(a): SERLY MARCONDES ALVES
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-06-25
Data de publicação: 2025-07-01

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO PRESCRITO E HOME CARE. ABUSIVIDADE CONTRATUAL. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Apelação cível interposta por UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados por Ananda Barbosa Luz em Ação de Obrigação de Fazer. A

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1022383-97.2022.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[ANANDA BARBOSA LUZ - CPF: 036.359.491-40 (APELADO), MARIANA DA CUNHA PEREIRA - CPF: 011.403.391-92 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNANIME

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO PRESCRITO E HOME CARE. ABUSIVIDADE CONTRATUAL. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados por Ananda Barbosa Luz em Ação de Obrigação de Fazer. A decisão recorrida determinou à operadora de saúde o fornecimento contínuo, em regime domiciliar, de antibióticos prescritos (
Zerbaxa
,
Torgena
ou
Amicacina
), condenou-a ao pagamento de danos morais no valor de R$ 5.000,00, ao ressarcimento de eventuais despesas médicas, além das
custas processuais e honorários advocatícios
. A apelante alega ausência de negativa de cobertura, validade das cláusulas contratuais, inexistência de danos morais e erro na fixação dos juros de mora.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se houve negativa indevida de cobertura de tratamento médico domiciliar e fornecimento de medicamento; (
ii
) estabelecer se é devida indenização por danos morais; (
iii
) determinar se são adequados os critérios de atualização monetária e juros de mora aplicados à condenação.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A jurisprudência pacificou a aplicabilidade conjunta da Lei nº 9.656/98 e do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, dada a natureza consumerista da relação jurídica entre
beneficiário e operadora
.

A negativa de cobertura, fundada na alegação genérica de "indisponibilidade do medicamento", constitui recusa indireta à prestação do serviço de saúde, o que configura inadimplemento contratual ilícito.

A recusa da operadora em oferecer tratamento via home
care
, prescrito por profissional habilitado, é
abusiva
, por se tratar de desdobramento natural da cobertura contratual e representar alternativa à internação hospitalar.

Cláusulas limitativas de cobertura em contratos de adesão devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor e, quando restringem direitos essenciais, podem ser consideradas abusivas.

A negativa administrativa da operadora, embora indevida, não configurou conduta capaz de ensejar danos morais, por não demonstrar abuso, dolo ou consequências extraordinárias à integridade psíquica ou à dignidade da autora.

Os juros moratórios devem observar a taxa SELIC desde a citação, conforme disposto no art. 406 do Código Civil com a redação da Lei nº 14.195/2021, afastando-se a incidência cumulativa de IGP-M e juros mensais de 1%.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

A recusa de fornecimento de medicamen
to prescrito por médico assistente, com base em suposta indisponibilidade, configura negativa indevida de cobertura por parte da operadora de plano de saúde.

A internação domiciliar (home
care
), quando tecnicamente indicada, integra a cobertura contratual e sua exclusão contratual é abusiva.

A negativa de cobertura, sem demonstração de abuso ou agravamento excepcional à parte autora, não configura, por si só, dano moral indenizável.

A taxa SELIC é o índice aplicável à atualização monetária e aos juros de mora nas condenações cíveis, nos termos do art. 406 do Código Civil.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, XXXII;
CDC,
arts
. 2º, 3º, 6º, 14, 46 e 47;
CC, art.
406; Lei nº 9.656/98; Lei nº 14.195/2021.

R E L A T Ó R I O

A
P

1022383-97.2022.8.11.0002

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO
MÉDICO
X ANANDA BARBOSA LUZ

RELATÓRIO

Eminentes pares:

Trata-se de

recurso de apelação i
nterposto
por

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO
MÉDICO
,
com o fito de reformar a sentença que, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer
proposta por
ANANDA BARBOSA LUZ
,
julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na petição inicial
, para:

a) determinar que à ré que forneça, de forma contínua, o medicamento prescrito (
Zerbaxa
,
Torgena
ou
Amicacina
), conforme recomendação médica, em regime domiciliar (home
care
), enquanto perdurar a necessidade clínica,
sob pena
de multa diária previamente arbitrada;

b)
condenar
a ré ao pagamento de indenização por danos
morais no valor de R$ 5.000,00
, corrigido monetariamente pelo IGP-M a partir desta sentença (Súmula 362 do STJ), e com incidência de juros de mora de 1% ao mês a partir da citação;

c)
condenar
a ré ao ressarcimento das despesas médicas comprovadamente suportadas pela autora
, se houver
, atualizadas monetariamente pelo IGP-M desde o desembolso e acrescidas de juros de mo
ra de 1% ao mês desde a citação;

d) condenar a requerida
ao pagamento das custas
processuais e honorários
advocatícios, que fixo em 10%
sobre o valor atualizado da condenação
.

Em suas razões, a apelante sustenta
a aplicação do princípio da especialidade e da Lei nº 9.656/98, em detrimento do Código de Defesa do Consumidor.

Defende a inexistência de negativa de cobertura, aduzindo que o serviço de
home
care
constituiria mera liberalidade da operadora.

Argumenta, ainda, pela validade das cláusulas contratuais estipuladas e pela inexistência de danos morais indenizáveis, pugnando, subsidiariamente, pela redução do
quantum
indenizatório fixado.

Por fim, questiona a taxa de juros aplicada na condenação.

Contrarrazões pelo desprovimento (Id. 289768353).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Eminentes pares:

Na origem,
o
caso envolve uma ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência ajuizada por Ananda Barbosa Luz contra Unimed Cuiabá - Cooperativa de Trabalho Médico. A autora, beneficiária de plano de saúde coletivo por adesão, foi diagnosticada com quadro grave de
osteomielite
crônica em mastoide direita com sequelas auditivas permanentes, necessitando, conforme prescrição médica, do uso de antibiótico específico (
Zerbaxa
,
Torgena
ou
Amicacina
) por via endovenosa em sistema de
home
care
.

A operadora do plano de saúde negou administrativamente o fornecimento do tratamento
sob alegação
de "indisponibilidade do medicamento" ou "ausência de previsão contratual de cobertura". Em primeira instância, foi concedida tutela de urgência determinando o fornecimento da medicação via home
care
, posteriormente reformada em sede de agravo de instrumento interposto pela operadora.

Ao final, a sentença julgou parcialmente
procedentes
os pedidos da autora, determinando o fornecimento contínuo do medicamento prescrito em regime domiciliar e condenando a ré ao pagamento de R$ 5.000,00 por danos morais, além de eventuais danos materiais comprovados. A Unimed Cuiabá interpôs recurso de apelação contra esta decisão.

A controvérsia
está em saber se houve
ou não de nega
tiva injustificada de cobertura e se configurados ou
não dos danos morais e adequação do
quantum
indenizatório.

A apelante sustenta a aplicação do princípio da especialidade para afastar a incidência do Código de Defesa do Consumidor à relação jurídica estabelecida entre as partes, sustentando que a matéria deveria ser regida exclusivamente pela Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.

A questão, todavia, não comporta maiores digressões, porquanto já se encontra pacificada na jurisprudência pátria a aplicabilidade concomitante do CDC e da legislação específica aos contratos de planos de saúde, em virtude da relação de complementaridade existente entre ambos os diplomas normativos.

Com efeito, a Lei nº 9.656/98, embora específica para o setor de saúde suplementar, não afasta a incidência das normas protetivas consumeristas, notadamente em razão da vulnerabilidade do beneficiário frente à operadora do plano de saúde, caracterizando típica relação de consumo nos termos dos artigos 2º e 3º do CDC.

Ademais, a operadora de plano de saúde é considerada fornecedora de serviços, nos termos do art. 3º, caput e §2º, do CDC, ao passo que o beneficiário
enquadra-se
perfeitamente
no conceito de consumidor previsto no art. 2º do mesmo diploma legal, caracterizando relação de consumo submetida ao
regramento consumerista.

Por outro lado, a apelante sustenta, em suas razões recursais, a inexistência de negativa de cobertura, aduzindo que a indisponibilidade do medicamento pleiteado não configuraria recusa injustificada à prestação do
serviço contratado.

A tese, contudo, não merece prosperar.

Da análise, extrai-se que a apelada, acometida por quadro grave de
osteomielite
crônica em mastoide direita com sequelas auditivas permanentes, necessitava, conforme prescrição médica, do uso de antibiótico específico por via endovenosa (medicamentos
Zerbaxa
,
Torgena
ou
Amicacina
), além de acompanhamento dom
iciliar em sistema de home
care
(Id.
289767402
e
seguintes).

A operadora do plano de saúde, ao informar a "indisponibilidade do medicamento" como justificativa para o não fornecimento do tratamento prescrito, praticou, ainda que por via oblíqua, efetiva negativa de cobertura, frustrando a legítima expectativa da beneficiária quanto à adequada assistência à sua saúde.

Impende ressaltar que a indisponibilidade alegada pela operadora não constitui excludente de responsabilidade contratual, haja vista que incumbe à prestadora do serviço de saúde suplementar envidar todos os esforços necessários para disponibilizar os tratamentos e medicamentos necessários aos seus beneficiários, inclusive por meio da aquisição perante terceiros, se necessário for.

Assim,
afigura-se manifesta a ilicitude da conduta da apelante ao obstaculizar, por via reflexa, o acesso da beneficiária ao tratamento médico prescrito, circunstância que justifica plenamente a intervenção judicial para assegurar a efetividade da cobertura contratualmente prevista.

Sustenta a apelante, ainda, que o serviço de
home
care
constituiria mera liberalidade da operadora, não integrando o rol de coberturas obrigatórias previstas na Lei nº 9.656/98 e no contrato firmado entre as partes.

A argumentação, contudo, não se sustenta diante da evolução experimentada pela legislação aplicável aos planos de saúde.

Na hipótese vertente, a necessidade do tratamento foi expressamente indicada pelo
médico assistente da paciente, conforme documentação acostada aos autos, não cabendo à operadora do plan
o de saúde
questionar a pertinência terapêutica da prescrição formulada pelo profissional habilitado.

Ademais, a internação domiciliar, quando prescrita pelo médico assistente, configura desdobramento natural da cobertura contratual, substituindo, em verdade, a internação hospitalar que seria necessária caso não fosse disponibilizado o serviço de home
care
, frequentemente representando, inclusive, alternativa menos onerosa para a operadora do plano de saúde.

Nesse sentido, a recusa ao fornecimento do serviço de
home
care
, quando tecnicamente indicado, configura conduta abusiva por parte da operadora, violando o princípio da boa-fé objetiva que deve nortear todas as relações contratuais, notadamente aquelas de natureza consumerista.

No que concerne à alegada validade das cláusulas contratuais que limitariam a cobertura pretendida pela apelada, cumpre esclarecer que, não obstante a autonomia da vontade constitua princípio basilar do direito contratual, tal preceito não possui caráter absoluto, encontrando limites em outros valores igualmente tutelados pelo ordenamento jurídico, como a boa-fé objetiva, a função social do contrato e a proteção ao consumidor.

Em contratos de adesão, como os planos de saúde, a interpretação das cláusulas contratuais deve ser realizada de maneira mais favorável ao aderente, conforme preconiza o art. 47 do Código de Defesa do Consumidor, especialmente quando envolvem serviços essenciais como a assistência à saúde.

As cláusulas excludentes de cobertura, no contexto dos contratos de planos de saúde, sujeitam-se a controle de validade particularmente rigoroso, sendo consideradas abusivas aquelas que restringem direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato, a ponto de
tornar-se
impraticável ou excessivamente onerosa a fruição do serviço contratado.

No caso, eventual cláusula contratual que excluísse a cobertura do medicamento prescrito ou do serviço de
home
care
seria manifestamente abusiva, porquanto esvaziaria o núcleo essencial da contratação, qual
seja,
a garantia de assistência integral à saúde da beneficiária acometida por patologia grave, cuja terapêutica foi prescrita por profissional médico habilitado.

Quanto à pretensão indenizatória por danos morais, entendo que a sentença recorrida comporta reforma.

Na hipótese, embora se reconheça a legitimidade da pretensão autoral quanto ao fornecimento do tratamento médico necessário, não se vislumbra a presença dos requisitos configuradores da responsabilidade civil apta a ensejar reparação por danos morais.

Primeiramente, impende destacar que a negativa administrativa por parte da operadora do plano de saúde baseou-se em interpretação contratual que, ainda que equivocada na visão
deste julgador, não se revela manifestamente desarrazoada ou temerária a ponto de caracterizar abuso de direito, já que fundamentada na indisponibilidade do medicamento solicitado, apresentando justificativa que, embora insuficiente para eximi-la da obrigação principal, não denota intuito deliberado de causar prejuízo ou sofrimento à
beneficiária.

Ademais, não se observa nos autos comprovação de que a negativa tenha ocasionado consequências extraordinárias que transcendam o mero dissabor inerente às frustrações cotidianas, porquanto não há demonstração concreta de agravamento do estado de saúde da autora em decorrência direta da não disponibilização imediata do medicamento, tampouco evidência de que tenha sido submetida a constrangimento excepcional ou tratamento degradante durante o trâmite da solicitação administrativa.

A jurisprudência contemporânea tem evoluído no sentido de distinguir o mero inadimplemento contratual - ainda que relativo a serviços essenciais - da efetiva lesão a atributos da personalidade apta a ensejar reparação por danos morais. O descumprimento contratual, por mais inconveniente que seja, gera, como regra, apenas consequências materiais, salvo quando acompanhado de circunstâncias excepcionais que potencializem a ofensa à dignidade do contratante.

Dessa forma, apesar de devido o fornecimento do medicamento e tratamento prescrito, consoante fundamentação anteriormente expendida, não se vislumbra, na espécie, a configuração de danos morais indenizáveis, impondo-se a reforma da sentença nesse particular.

Por fim,
d
iante do atual cenário normativo e jurisprudencial, impõe-se a reforma da sentença neste particular, para determinar que os juros moratórios sejam calculados conforme a taxa Selic, desde a citação, afastando-se a incidência cumulativa do IGP-M como fator de correção monetária e dos juros de 1% ao
mês fixados na sentença recorrida
.

Esta solução atende ao disposto no artigo 406 do Código Civil, com a redação conferida pela Lei 14.195/2021, e alinha-se ao entendimento jurisprudencial consolidado sobre a matéria, proporcionando maior segurança jurídica e uniformidade no tratamento das obrigações pecuniárias decorrentes de decisões judiciais.

Ante o exposto, DOU PARCIAL PROVIMENTO ao recurso, para
afasta
r a condenação por danos morais e para
modificar os parâmetros de atualização monetária da condenação remanescente, determinando a incidência da taxa SELIC desde a citação.

Por fim, em razão da alteração do resultado do julgamento, altero a distribuição da sucumbência, para que incida na proporção de 50% para cada parte, com a suspensão da

exigibilidade em face da parte

autora, por ser beneficiária
da gratuidade da justiça
e determino
que os honorários advocatícios fixados na sentença em 10% sobre o valor da condenação ficam readequados para 10% sobre o valor atualizado da causa.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/06/2025