Tribunal: TJMT
Processo: 1001383-42.2025.8.11.0000
Relator(a): ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-03-12
Data de publicação: 2025-03-19

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE – AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – INTERNAÇÃO EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA (UTI) – ALEGAÇÃO DE PERÍODO DE CARÊNCIA – URGÊNCIA E RISCO DE VIDA COMPROVADOS – ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA RESTRITIVA – INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – PREVALÊNCIA DO DIREITO FUNDAMENTAL À VIDA E À SAÚDE –

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001383-42.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Irregularidade no atendimento, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA,

DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVANTE), FATIMA DOLORES AGUIAR GOMES - CPF: 550.674.769-15 (AGRAVADO), FELLIPE LEONARDO GOMES - CPF: 058.507.361-90 (ADVOGADO), ANDREY FIGUEIREDO DE ALMEIDA - CPF: 047.545.031-04 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE – AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – INTERNAÇÃO EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA (UTI) – ALEGAÇÃO DE PERÍODO DE CARÊNCIA – URGÊNCIA E RISCO DE VIDA COMPROVADOS – ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA RESTRITIVA – INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – PREVALÊNCIA DO DIREITO FUNDAMENTAL À VIDA E À SAÚDE – DECISÃO MANTIDA –
RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

Agravo de Instrumento interposto por Bradesco Saúde S/A contra decisão que deferiu a antecipação de tutela determinando a imediata internação em UTI da parte agravada, sob pena de multa, diante da negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde sob a justificativa do não cumprimento do período de carência contratual.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em saber se a operadora do plano de saúde pode se recusar a custear internação em UTI de beneficiária sob a alegação de período de carência contratual, mesmo diante de quadro de urgência e risco de morte atestado por profissional médico.

III. Razões de decidir

3. O Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de plano de saúde, conforme consolidado na Súmula 469 do STJ, devendo cláusulas restritivas ser interpretadas à luz dos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato.

4. A negativa de cobertura baseada na carência contratual se revela abusiva nos casos de urgência ou emergência, em que o estado de saúde do paciente exige tratamento imediato, conforme dispõe o artigo 12, V, "c", da Lei nº. 9.656/1998, que estabelece prazo máximo de 24 horas para cobertura de situações dessa natureza.

5. O laudo médico anexado aos autos atesta o caráter emergencial da internação, havendo risco iminente à vida da agravada, o que impõe a prevalência dos direitos fundamentais à saúde e à dignidade da pessoa humana, previstos nos artigos 1º, III, 5º e 6º da Constituição Federal.

6. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que cláusulas contratuais que imponham carência superior a 24 horas para atendimentos de urgência ou emergência são consideradas abusivas (Súmula 597/STJ).

7. A manutenção da tutela de urgência concedida é medida que se impõe, haja vista que a revogação da decisão colocaria em risco a saúde e a vida da agravada, sendo irreversível o dano decorrente da negativa de atendimento.

IV. Dispositivo e tese

8. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:
“A cláusula contratual que estabelece carência superior a 24 horas para cobertura de atendimentos de urgência e emergência em planos de saúde é abusiva, nos termos do artigo 12, V, 'c', da Lei nº 9.656/1998, especialmente quando há risco à vida do beneficiário”
.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III; 5º; 6º; Lei nº 9.656/1998, arts. 12, V, "c", e 35-C; CDC, arts. 3º, § 2º e 51, IV.

Jurisprudência relevante citada: Súmula 469/STJ; Súmula 597/STJ; STJ, AgInt no AREsp 1326316/DF, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 22.10.2018; TJ-MT, AI 10009630820238110000, Rel. Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, j. 22.03.2023; TJ-MT, AI 1008352-78.2022.8.11.0000, Rel. Des. Dirceu dos Santos, j. 13.07.2022.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº
1001383-42.2025.8.11.0000

AGRAVANTE:

BRADESCO SAUDE S/A

AGRAVADA:

FATIMA DOLORES AGUIAR GOMES

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto pela
BRADESCO SAUDE S/A
, contra decisão interlocutória proferida pelo MMº Juízo plantonista da 5ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT,
Dr. Ângelo Jundai Junior
, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Indenização por Danos Morais nº. 1079203-48.2024.8.11.0041, ajuizada por
FATIMA DOLORES AGUIAR GOMES
, que deferiu o pedido de antecipação da tutela para “
DETERMINAR que a parte demandada disponibilize e custeie IMEDIATAMENTE a internação em UTI da autora, sob pena de multa fixa no valor de R$ 30.000,00
” (sic).

A parte agravante, em suas razões recursais, aduz que não há obrigação legal ou contratual de arcar com o custo da internação, pois o contrato da agravada ainda está em período de carência.

Afirma que a decisão causa grave prejuízo financeiro, uma vez que a operadora não pode ser compelida a custear atendimento médico antes do prazo estabelecido em contrato.

Relata que não se trata de caso de urgência médica, de modo que não há perigo de dano ou risco de resultado útil ao processo que justifique a antecipação da tutela.

Ressalta que agravada aderiu ao plano em 01/06/2023, sendo necessário o cumprimento da carência de 180 dias para UTI, prazo este devidamente pactuado entre as partes.

Enfatiza que conforme os termos contratuais, a operadora só teria obrigação de custeio por até 12 horas de internação em caso de urgência, prazo que já teria sido ultrapassado.

A par desses argumentos, requer, liminarmente, a concessão de efeito suspensivo ao presente agravo, a fim de sustar os efeitos da decisão recorrida até o julgamento definitivo do recurso. No mérito, pugna pela reforma da decisão agravada, com a consequente cassação da tutela de urgência concedida, sob o fundamento de inexistência dos requisitos legais para sua manutenção (Id. 263720265).

O almejado efeito suspensivo foi
indeferido
por mim, na data de 31/01/2025, conforme Id.
265196286
.

Preparo recursal devidamente recolhido, conforme Id. 263827291.

A parte agravada apresentou contraminuta ao recurso, conforme Id. 270687363, pelo desprovimento do recurso e manutenção da decisão.

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Conforme relatado, com o presente recurso BRADESCO SAUDE S/A visa infirmar a decisão interlocutória proferida pelo MMº Juízo da 5ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que, nos autos da ação de obrigação de fazer com pedido de indenização por danos morais, ajuizada por FATIMA DOLORES AGUIAR GOMES, deferiu o pedido de antecipação da tutela para “DETERMINAR que a parte demandada disponibilize e custeie IMEDIATAMENTE a internação em UTI da autora, sob pena de multa fixa no valor de R$ 30.000,00” (sic).

Eis o teor do
decisum

na parte que interessa ao deslinde do feito,
ipsis litteris
:

“(...) Para o deferimento da tutela de urgência exige-se a i) probabilidade dodireito e ii) perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (art. 300, CPC). Compulsando os autos, é possível verificar que a parte autora é dependente do plano de saúde firmado com a parte demandada, conforme se extrai do documento juntado no id. 178805338.

O documento de id. 178805340 aponta a enfermidade e a necessidade do tratamento proposto pelo médico da parte autora, com urgência.

Depara-se, então, com caso em que médico especialista recomenda determinado tratamento e, bem por isso, é de assegurar ao beneficiário do plano de saúde o que lhe fora apresentado como essencial para debelar a sua enfermidade.

Comprovada a urgência, aplica-se o artigo 12, V, “c” da Lei 9656/1998, que estabelecem que a cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência não exige carência superior a 24 horas.

(...)

Além disso, não se verifica, ao menos por ora, a irreversibilidade do provimento. Na apreciação das medidas de urgência, deve-se aplicar o princípio da proporcionalidade, cotejando-se as consequências que adviriam do deferimento e do indeferimento da medida, e os valores jurídicos envolvidos. A revogação da tutela de urgência colocaria em risco a saúde do paciente, ressaltando-se, ainda, a possibilidade de cobrança dos valores eventualmente não cobertos pelo plano de saúde.

Já o perigo de dano é ínsito a situações como a ora apreciada, mormente porque a autora corre risco de morte, necessitando do tratamento urgente indicado em razão da gravidade de sua enfermidade.

Ante o exposto, CONCEDO a liminar pretendida para DETERMINAR que a parte demandada disponibilize e custeie IMEDIATAMENTE a internação em UTI da autora, sob pena de multa fixa no valor de R$ 30.000,00.

Cite-se e intime-se pessoalmente o requerido.

Imediatamente ao término do Plantão, distribua-se junto a uma das varas cíveis da comarca.

Considerando se tratar de decisão proferida no Plantão Judiciário,

CÓPIA DA PRESENTE DECISÃO SERVIRÁ COMO MANDADO.

Intimem-se.

CUMPRA-SE COM URGÊNCIA.”
(Id. 178808475 autos de origem)

Ab initio
, necessário realçar que os planos de saúde sujeitam-se à incidência das normas do Código de Defesa do Consumidor, enquadrando-se na modalidade de serviço prestado, sob remuneração, pelo mercado de consumo, nos termos do art. 3º, § 2º, daquele diploma normativo.

O Superior Tribunal de Justiça inclusive já pacificou a questão sumulando o entendimento de que “
aplica-se o Código de Defesa do Consumidor os contratos de plano de saúde
” (Súmula 469).

Evidencia-se que a agravada aderiu ao plano de saúde em
12/11/2024
e a solicitação médica está datada de
13/12/2024
, ou seja, dentro do prazo de carência, fixado em 180 (cento e oitenta) dias, circunstância que, a princípio, legitimaria a conduta da empresa requerida/agravante em negar a cobertura pretendida, por se encontrar respaldada na lei (artigo 12, V, “b”, da Lei nº. 9.656/98, a dispor sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde).

Todavia, da detida análise dos autos de origem, percebe-se que o quadro de saúde da autora/agravada é grave e demanda de intervenção célere, a fim de autorizar a cobertura do procedimento, com espeque na alínea “c” do precitado artigo 12, inciso V da Lei nº. 9.656/98, bem assim com esteio no inciso II, do artigo 35-C dessa mesma espécie normativa, a estabelecer, respectivamente, o prazo máximo de carência de 24 (vinte e quatro) horas para os casos de urgência e a obrigatoriedade de cobertura de atendimento nos casos de
urgência e emergência
,
in verbis
:

"
Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

(...)

V - quando fixar períodos de carência:

a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;

b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;

c)
prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência
; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

(...)

Art. 35-C.
É obrigatória a cobertura
do atendimento nos casos:

I -
de emergência
, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II -
de urgência
, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;

III - de planejamento familiar
."

E digo isso porque, no caso concreto, infere-se que a parte autora/agravada
é beneficiária do plano de saúde requerido
e que, no dia
13/12/2024
, buscou atendimento médico após sentir
fortes dores abdominais
, sendo diagnosticada com
diverticulite aguda
, conforme consta no
Id. 178805339 dos autos de origem
.

Destaca-se que, diante da
gravidade do quadro clínico
, o médico responsável
recomendou internação imediata em UTI
, com o objetivo de viabilizar o tratamento adequado e evitar o agravamento do estado de saúde da paciente, conforme relatório médico anexado ao (
Id. 178805340 autos de origem).

Ainda, observa-se que a negativa de cobertura da internação pelo plano de saúde
foi formalizada sob a alegação de não cumprimento do período de carência
, conforme documento constante no
Id. 178806741 dos autos de origem
. No entanto, no
prontuário eletrônico anexado aos autos (Id. 178805340)
, o quadro clínico da agravada
foi classificado como “Risco: Urgente”
, evidenciando a
necessidade de atendimento médico imediato
.

Nesse viés, não se verifica a relevância dos fundamentos recursais da Cooperativa Médica, uma vez que o direito ao bem-estar da paciente deve sobrepujar a conveniência da requerida/agravante, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1º, III, 5º,
“caput”
e 6º,
“caput”
.

Além disso, a Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça dispõe que “
A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação
”.

A propósito, guardadas as particularidades dos casos, segue jurisprudência deste Tribunal de Justiça,
in verbis:

“OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TUTELA ANTECIPADA DEFERIDA –
INTERNAÇÃO EM LEITO DE UTI – PERÍODO DE CARÊNCIA – NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – DIREITO FUNDAMENTAL – DECISÃO MANTIDA
– RECURSO DESPROVIDO.

A probabilidade do direito e o perigo de dano, ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, CPC), são pressupostos que devem estar presentes para a concessão de tutela de urgência.

“O período de carência contratualmente estipulado pelo plano de saúde não prevalece diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão de ser do negócio jurídico firmado.
(STJ. AgInt no AREsp n. 1326316/DF, 3.ª Turma, Rel.ª Ministra Nancy Andrighi, j. 22.10.2018)”.

Na esteira do entendimento jurisprudencial, os planos de saúde são obrigados a autorizar o procedimento necessário no prazo excepcional de carência, sobretudo por tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido, restando assim presentes os requisitos ensejadores da concessão da tutela. Recurso desprovido.”
(TJ-MT - AI: 10009630820238110000, Relator: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 22/03/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 27/03/2023)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS –
DECISÃO QUE DETERMINOU O CUSTEIO DE TRATAMENTO EMERGENCIAL PRESCRITO POR MÉDICO – PLANO DE SAÚDE – ASSISTÊNCIA MÉDICA DE URGÊNCIA – RECUSA DE ATENDIMENTO – CLÁUSULA DE CARÊNCIA – DEVER DE COBERTURA CARACTERIZADO – RISCO À VIDA DO PACIENTE
– INCIDÊNCIA DO CDC – CUSTEIO DEVIDO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

O contrato de prestação de serviços médico-hospitalares submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e, por conta disso, eventual dúvida na interpretação de cláusula contratual resolve-se a favor do beneficiário do plano de saúde.

Em contrato de plano de saúde, torna-se inoperante a cláusula de carência que exclui da cobertura gastos inerentes ao procedimento médico indicado à parte em razão de grave e urgente problema
.

Deve ser respeitado o equilíbrio dos contratos, mas o "pacta sunt servanda" deve sofrer abrandamentos quando se tratar de situações "sui generis", especialmente as cláusulas limitadoras decorrentes de contrato de adesão”.

.
(N.U 1008352-78.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 13/07/2022, Publicado no DJE 20/07/2022)

Desse modo, ante a expressa indicação médica, a operadora do plano de saúde deve arcar com internação da parte autora em leito de terapia intensiva, bem como, fornecer todos os demais procedimentos indicados pelos médicos.

Diante do exposto,
NEGO PROVIMENTO
, a fim de manter integralmente a decisão de primeiro grau.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 12/03/2025