Tribunal: TJMT
Processo: 1023687-35.2025.8.11.0000
Relator(a): CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-09-23
Data de publicação: 2025-09-26

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1023687-35.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), ALINE ALVES FERREIRA - CPF: 023.724.231-18 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

direito civil e do consumidor. agravo de instrumento. ação de obrigação de fazer. plano de saúde. fornecimento de medicamento rituximabe para tratamento de miastenia gravis. negativa de cobertura sob alegação de não integrar o rol da ans. possibilidade de cobertura em casos excepcionais. requisitos do art. 300 do cpc preenchidos.
recurso desprovido.

i. caso em exame

1. Recurso de Agravo de Instrumento interposto em virtude da decisão que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, deferiu o pedido de tutela de urgência e determinou à operadora de plano de saúde o fornecimento do medicamento Rituximabe à Autora, diagnosticada com Miastenia Gravis grave e refratária. A Agravante alegou falta de urgência, de cobertura contratual e de previsão do medicamento no rol da ANS para a patologia em questão. Pugnou pela reforma do
decisum
.

ii. questão em discussão

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é cabível a concessão de tutela de urgência para determinar o fornecimento do medicamento Rituximabe a paciente com Miastenia Gravis fora das hipóteses expressamente previstas no rol da ANS; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura baseada exclusivamente na falta de previsão contratual e regulatória se sustenta diante da prescrição médica fundamentada.

iii. razões de decidir

3. A concessão da tutela de urgência exige, nos termos do art. 300 do CPC, a comprovação simultânea da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

4. O laudo médico evidencia que a paciente é portadora de Miastenia Gravis grave e refratária, com histórico de internação em UTI e uso ineficiente de tratamentos convencionais, sendo o Rituximabe a única alternativa terapêutica eficaz segundo prescrição fundamentada em evidência científica.

5. A jurisprudência do STJ, em consonância com o EREsp 1.886.929/SP, admite a cobertura excepcional de medicamentos não incluídos no rol da ANS, desde que preenchidos determinados critérios, como inexistência de substituto eficaz e prescrição médica com base em evidência científica.

6. A Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998, reforça a possibilidade de cobertura de tratamentos fora do rol da ANS, desde que atendidos cumulativamente os requisitos legais: eficácia comprovada, recomendação de órgãos técnicos e inexistência de alternativa terapêutica.

7. O medicamento Rituximabe, ainda que listado no rol da ANS apenas para uso oncológico, tem respaldo médico e científico para o tratamento da Miastenia Gravis em casos específicos como o da Agravada, conforme demonstrado nos autos.

8. A decisão singular demonstrou adequação e proporcionalidade, ao proteger direito fundamental à saúde e à vida da paciente, não havendo justificativa plausível para a reforma pretendida.

iv. dispositivo e tese

9. Recurso desprovido.

Tese de julgamento: “1. É admissível a concessão de tutela de urgência para determinar o fornecimento de medicamento não previsto no rol da ANS quando preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC. 2. A operadora de plano de saúde deve custear tratamento prescrito por profissional habilitado quando comprovada a ineficácia das terapias convencionais e o risco à vida do paciente. 3. A falta de previsão contratual ou no rol da ANS não afasta, por si só, a obrigação de cobertura quando demonstrados os critérios legais e jurisprudenciais de excepcionalidade.”

________

Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 300; Lei nº 9.656/1998, com redação dada pela Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp nº 2460792/SP, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. 17.06.2024; TJMT, AI nº 1018487-52.2022.8.11.0000, Rel. Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, j. 14.12.2022.

R E L A T Ó R I O

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 1023687-35.2025.8.11.0000

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto pela
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
em virtude da decisão proferida pelo Juiz da 6.ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais n. 1059655-03.2025.8.11.0041, deferiu o pedido de tutela de urgência formulado por
Aline Alves Ferreira
e determinou que a Requerida forneça o

medicamento Rituximabe.

Em suas razões, a Agravante alega que o quadro clínico da Agravada, embora grave e crônico, não se caracteriza como de urgência ou emergência, pois o tratamento solicitado refere-se a manutenção programada e não a situação imprevista de risco imediato à vida ou lesão irreparável.

Sustenta que não há plausibilidade do direito pois a prescrição médica, isoladamente, não basta para obrigar a operadora a fornecer o medicamento, sendo necessário observar os limites contratuais e regulatórios.

Aduz que o medicamento Rituximabe, na indicação de tratamento para a doença Miastenia Gravis, não está previsto no rol obrigatório da ANS nem atende aos critérios da DUT 65, que regula terapias imunológicas. O contrato firmado entre as partes não prevê cobertura ampla e irrestrita, sendo legítima a exclusão de procedimentos não listados.

Insiste que o deferimento indiscriminado de tratamentos não previstos onera o sistema de saúde suplementar, prejudicando a coletividade de usuários.

Destaca o risco de irreversibilidade da medida, pois a Autora não teria condições de ressarcir os valores em caso de improcedência da ação, o que torna indispensável a prestação de caução.

Com esses argumentos, requer a reforma da decisão singular.

O pedido de efeito suspensivo foi indeferido.

Contrarrazões no Id. 304297394.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA. SR.ª DES.ª CLARICE CLAUDINO DA SILVA (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Ao ajuizar Ação de Obrigação de Fazer em face
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
, a Autora
Aline Alves Ferreira
narrou que é portadora de Miastenia Gravis (CID-10: G70) em forma grave e refratária, confirmada por exames clínicos e laboratoriais desde o ano de 2017.

Explicitou que se trata de doença neurológica autoimune, progressiva e potencialmente fatal, que já a levou à internação em UTI, com necessidade de intubação e tratamento emergencial com imunoglobulina intravenosa.

Relatou que, mesmo após anos de tratamento convencional com os fármacos Piridostigmina, Prednisolona e Azatioprina, os sintomas incapacitantes persistem, tais como fadiga intensa, disfagia grave com risco de broncoaspiração, fraqueza muscular e perda da autonomia.

Diante desse quadro clínico, seu médico neurologista, especialista em doenças neuromusculares, prescreveu o medicamento “Rituximabe”, como única alternativa terapêutica eficaz, baseado em evidências científicas internacionais.

A Autora relatou que, em janeiro e fevereiro de 2025, arcou, com significativo sacrifício financeiro e o auxílio de familiares, o primeiro ciclo do tratamento, cujo custo totalizou R$ 20.400,00 (vinte mil e quatrocentos reais).

O resultado, segundo afirmou, foi expressivo, com melhora significativa de sua condição clínica, sendo indispensável a continuidade da terapia com ciclos semestrais para manutenção da remissão e prevenção de novas crises fatais.

Aduziu que ao solicitar autorização para o segundo ciclo, a Requerida indeferiu o pedido sob a alegação de que o medicamento não se enquadra na
DUT n. 65 da ANS.

Sustentou que tal negativa é abusiva, pois contraria prescrição médica fundamentada e ignora a ineficácia dos tratamentos convencionais já exauridos.

Ressaltou, ainda, que mantém vínculo contratual com a Requerida desde o ano de 2014 e depende do medicamento para preservar sua vida.

Posto isso, requereu a concessão de tutela de urgência para o fornecimento do fármaco.

O Juiz singular deferiu o pedido liminar e determinou que a Requerida autorize e custeie, no prazo de cinco dias, o fornecimento do medicamento Rituximabe 500mg/50ml ou em outro volume encontrado, na dosagem prescrita pelo médico assistente de 1.000mg (dois frascos de 500mg), incluindo o segundo ciclo previsto para julho de 2025 e os ciclos subsequentes semestrais enquanto houver indicação médica (julho de 2025 em diante), sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada à 20 dias multa, nos termos do art. 537 do Código de Processo Civil.

Neste Recurso de Agravo de Instrumento,
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
alega que o quadro clínico da Agravada, embora grave e crônico, não se caracteriza como de urgência ou emergência, pois o tratamento solicitado refere-se a manutenção programada e não a situação imprevista de risco imediato à vida ou lesão irreparável.

Sustenta que não há plausibilidade do direito pois a prescrição médica, isoladamente, não basta para obrigar a operadora a fornecer o medicamento, sendo necessário observar os limites contratuais e regulatórios.

Aduz que o medicamento Rituximabe, na indicação de tratamento para a doença Miastenia Gravis, não está previsto no rol obrigatório da ANS nem atende aos critérios da DUT 65, que regula terapias imunológicas. O contrato firmado entre as partes não prevê cobertura ampla e irrestrita, sendo legítima a exclusão de procedimentos não listados.

Insiste que o deferimento indiscriminado de tratamentos não previstos onera o sistema de saúde suplementar, prejudicando a coletividade de usuários.

Destaca o risco de irreversibilidade da medida, pois a Autora não teria condições de ressarcir os valores em caso de improcedência da ação, o que torna indispensável a prestação de caução.

Com esses argumentos, requer a reforma do
decisum
.

De início, registro que este Instrumental cinge-se à análise do acerto ou desacerto da decisão singular, especificamente quanto ao deferimento da tutela de urgência.

Nos termos do art. 300 do Código de Processo Civil, a concessão da tutela de urgência depende da demonstração cumulativa da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Conforme consta no Id. 300401893 (autos principais), a Recorrida é beneficiária do plano de saúde fornecido pela Agravante, denominado “Unimed Super Class MT Ind./Familiar”.

De acordo com o Laudo Médico acostado no Id. 198653585 (autos principais), em 25/01/2025, o médico neurologista que acompanha a Agravada desde o ano de 2017– Dr. José Alexandre B. F. Júnior (CRM/MT 5453), relatou que ela foi diagnosticada com a doença autoimune Miastenia Gravis, de forma generalizada.

O profissional explicou que a Agravada
“vem evoluindo com resposta
insatisfatória
ao controle dos sintomas” com o uso dos medicamentos “Mestinon + Prednisolona + Azatiorpina”
, os quais faz uso desde o ano de 2017. Ainda, prosseguiu o médico:

[...] Diante da não resposta ao uso de Mestinon + Prednisolona + Azatiorpina e devido ao
risco de se desenvolver crise meastênica
com necessidade de internação hospitalar, suporte ventilatória mecânico por tudo orotraqueal e uso de imunoglobulina humana,
podendo

inclusive

gerar
risco de vida
à paciente, opto por
prescrever
como tratamento de manutenção da doença o medicamente
Rituximabe
[...] Necessita realizar o primeiro ciclo duas infusões de Rituximabe na dosa de 1 grama com intervalo de duas semanas entre as duas infusões. Após 6 meses do primeiro ciclo (duas infusões) é indicado repetir um segundo ciclo com uma infusão apenas na dose de 1G. Ciclos subsequentes a cada 6 meses são necessários para buscar o controle da doença tendo em vista que se trata de doença neurológica autoimune crônica sem tratamento curativo. [...]

A Agravante recusou a cobertura do fármaco sob a justificativa de que a indicação clínica não preenche as Diretrizes DUT n. 65 da ANS, que trata das
Terapia Imunobiológica Endovenosa ou Subcutâneas.

No entanto, s
obre a matéria a
jurisprudência do STJ estabelece que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS é, em regra, taxativo, mas admite a cobertura de tratamentos não previstos no rol em situações excepcionais.

Para ilustrar:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. APRECIAÇÃO DE TODAS AS QUESTÕES RELEVANTES DA LIDE PELO TRIBUNAL DE ORIGEM. AUSÊNCIA DE AFRONTA AO ART. 1.022 DO CPC/2015.FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS N. 282 DO STF e 211 DO STJ. PLANO DE SAÚDE. ROL TAXATIVO. COBERTURA EXCEPCIONAL. POSSIBILIDADE. ANÁLISE DOS CRITÉRIOS. REEXAME DE FATOS E PROVAS. DESPESAS MÉDICAS. INADIMPLEMENTO. REEMBOLSO INTEGRAL. ACÓRDÃO RECORRIDO CONFORME À JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR. SÚMULA N. 83/STJ. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. BASE DE CÁLCULO. CUSTEIO. EXCLUSÃO. IMPOSSIBILIDADE. JURISPRUDÊNCIA DA SEGUNDA SEÇÃO DO STJ. VERBA HONORÁRIA. VALOR. PARÂMETROS DO ART. 85, § 2º, DO CPC/2015. REVISÃO. DESCABIMENTO. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA. [...] 3. A Segunda Seção do STJ definiu os seguintes parâmetros para que se reconheça, em hipóteses excepcionais e restritas, a obrigação de a operadora de plano de saúde cobrir eventos e procedimentos não previstos no rol da ANS: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS"(EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022) .[...] (STJ - AgInt no AREsp: 2460792 SP 2023/0339450-7, Relator.: Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data de Julgamento: 17/06/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 20/06/2024).

Cumpre reiterar que a Lei nº 14.454/2022 promoveu relevantes alterações na Lei nº 9.656/1998, sobretudo no que se refere à cobertura de procedimentos e eventos na saúde suplementar.

Em síntese, a nova regra dispõe que a cobertura de tratamento não previsto no rol da ANS está condicionada ao atendimento cumulativo dos seguintes requisitos:

1)

Eficácia Comprovada: O tratamento deve ter eficácia comprovada, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico.

2)

Recomendação de Órgãos Técnicos: É preciso que haja recomendação pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC) ou por, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.

3)

Inexistência de Substituto no Rol: Não deve existir um substituto terapêutico para o tratamento no rol da ANS.

Assim, sem desconsiderar a fase embrionária da ação principal, observa-se que ao prescrever o medicamento Rituximabe o médico que acompanha a Agravada registrou a existência de
“estudos científicos que enfatizam a resposta positiva da medicação acima (Rituximabe) nos pacientes com miastenia Gravis Anti-Musk positivo que apresentam resposta insatisfatória ao tratamento utilizado atualmente pela paciente”
, cujo resultado do estudo científico internacional ilustrou ao final do laudo médico (Id. 198653585 – autos principais).

Inobstante isso, é inequívoca a ineficácia do tratamento já realizado pela Agravada, bem como o grave risco à sua vida.

Isso porque, consoante relato médico constante nos autos, o quadro clínico da Agravada revela elevada gravidade, expondo-a à concreta possibilidade de desencadear
crise miastênica
, evento agudo e potencialmente fatal. Tal situação impõe a necessidade imediata de internação hospitalar, com suporte ventilatório mecânico por via orotraqueal e administração de imunoglobulina humana, a fim de preservar suas funções vitais.

Em outras palavras, a Agravada encontra-se em estado de vulnerabilidade extrema, suscetível a súbito agravamento da fraqueza muscular, capaz de comprometer de forma severa a musculatura respiratória e evoluir para insuficiência respiratória, configurando risco iminente de óbito caso não haja intervenção tempestiva e adequada da medicação prescrita.

Sob esse enfoque, sem embargo das alegações da Agravante, pois evidente a há plausibilidade do direito e o risco imediato à vida da Autora/Agravada, requisitos estes previstos no art. 300 do CPC aptos a ensejar a concessão da medida
in limine
pelo Juiz
a quo
.

Em caso semelhante, já decidiu este Tribunal de Justiça:

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – ANTECIPAÇÃO DE TUTELA CONCEDIDA – FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO MABTHERA 500MG (
RITUXIMABE
) – NEGATIVA DE COBERTURA – DESCABIMENTO - RECOMENDAÇÃO MÉDICA –URGÊNCIA – PREVISÃO DE COBERTURA - PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – PRESENÇA DOS REQUISITOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. A probabilidade do direito e o perigo de dano, ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, CPC), são pressupostos que devem estar presentes para a concessão de tutela de urgência. Havendo previsão de cobertura do medicamento - Rituximabe - no rol de ANS, conforme Anexo II, da Resolução Normativa n. 465/2021, ainda que para finalidade diversa da prevista no ato normativo, é indevida a negativa de cobertura pela operadora de saúde. Recurso desprovido. (TJ-MT 10184875220228110000 MT, Relator.: Carlos Alberto Alves da Rocha, Data de Julgamento: 14/12/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 19/12/2022)

Diante desse panorama, não há reparos a serem feitos na decisão singular.

Feitas essas considerações,
nego provimento ao recurso
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 23/09/2025