Tribunal: TJMT
Processo: 1017658-62.2022.8.11.0003
Relator(a): ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-03-12
Data de publicação: 2025-03-18

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1017658-62.2022.8.11.0003
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA,

DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[CLAUDIA CRISTINA DA SILVA - CPF: 019.876.331-05 (APELANTE), LUCAS BRAGUIM PINA - CPF: 050.853.351-12 (ADVOGADO), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (APELADO), PAULO SERGIO CIRILO - CPF: 609.261.809-59 (ADVOGADO), UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA - CNPJ: 42.163.881/0001-01 (APELADO), JULIANA ARCANJO DOS SANTOS - CPF: 392.238.048-41 (ADVOGADO), LUIS VITOR LOPES MEDEIROS - CPF: 107.574.107-66 (ADVOGADO), EDUARDO LOPES DE OLIVEIRA - CPF: 919.108.037-15 (ADVOGADO), BRUNA APARECIDA RONDELLI DAVIMERCATI - CPF: 342.524.688-76 (ADVOGADO), CLAUDIA CRISTINA DA SILVA - CPF: 019.876.331-05 (APELADO), LUCAS BRAGUIM PINA - CPF: 050.853.351-12 (ADVOGADO), BRUNA APARECIDA RONDELLI DAVIMERCATI - CPF: 342.524.688-76 (ADVOGADO), JULIANA ARCANJO DOS SANTOS - CPF: 392.238.048-41 (ADVOGADO), PAULO SERGIO CIRILO - CPF: 609.261.809-59 (ADVOGADO), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (APELANTE), UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA - CNPJ: 42.163.881/0001-01 (APELANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO E DA REQUERIDA DESPROVIDO.

E M E N T A

APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – PRELIMINAR CONTRARRECURSAL DE ILEGITIMIDADE PASSIVA REJEITADA - EMPRESAS QUE, APESAR DE DISTINTAS, FAZEM PARTE DO MESMO COMPLEXO EMPRESARIAL COOPERATIVO – PRECEDENTES DO STJ - LEGITIMIDADE DA UNIMED RONDONÓPOLIS - MÉRITO - PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS-BARIÁTRICA – CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – INDICAÇÃO MÉDICA – COBERTURA DEVIDA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – DANO MORAL CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – FIXAÇÃO DE ACORDO COM OS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ NÃO CONFIGURADA – BASE DE CÁLCULO DOS HONORÁRIOS ALTERADOS DE OFÍCIO - SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA –
RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO E DA REQUERIDA DESPROVIDO.

“De acordo com o entendimento sedimentado pelo c. STJ, a teoria da aparência impõe a responsabilidade solidária entre as cooperativas que integram o conjunto da rede Unimed, não havendo que se falar de ilegitimidade passiva. (N.U 1005866-52.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 20/06/2024, publicado no DJE 24/06/2024),
por isso, a Unimed Rondonópolis, é parte legítima para figurar no polo passivo da ação.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o procedimento cirúrgico indicado pelo médico que acompanha a paciente, sobre o fundamento de ausência de cobertura por não constar no rol da ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, cuja adequação é atribuição do profissional que assiste o paciente, sobretudo por tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido.

“
A cirurgia plástica reparadora em decorrência de cirurgia bariátrica não possui caráter meramente estético, mas visa solucionar um problema de saúde que certamente está causando danos de ordem física e psicológica ao beneficiário
” (N.U 1000103-53.2022.8.11.0093, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/07/2023, Publicado no DJE 13/07/2023).

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pela beneficiária, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes.

Para autorizar a condenação em litigância de má-fé, deve-se vislumbrar a ocorrência de uma das situações previstas no art. 80 do CPC, o que não restou comprovado no caso dos autos.

Havendo a manutenção da condenação em indenização por danos morais, os honorários devem recair sobre o valor da condenação, devendo a sentença ser retificada de ofício, por ser matéria de ordem pública.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL Nº 1017658-62.2022.8.11.0003

APELANTES:

UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA
E CLÁUDIA CRISTINA DA SILVA

APELADOS:

OS MESMOS

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recursos de apelação interpostos por
UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA
E CLÁUDIA CRISTINA DA SILVA,
contra r. sentença proferida pelo MM Juiz de Direito da 2ª Vara Cível da Comarca de Rondonópolis/MT,
Dr.
Cláudio Deodato Rodrigues Pereira,
lançada nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais com pedido de tutela de urgência, ajuizada por
CLÁUDIA CRISTINA DA SILVA,
que acolheu a preliminar de ilegitimidade passiva da Unimed de Rondonópolis, e julgou extinto o feito sem resolução de mérito, com fulcro no artigo 485, VI, do CPC, e no mérito, julgou procedentes os pedidos formulados na inicial, para confirmar a tutela urgente que determinou as requeridas a autorizarem/custearem o tratamento indicado pelo médico especialista, bem como, ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a título de indenização por dano moral, a ser corrigido pelo INPC a partir do arbitramento (Súmula 362 do STJ), e acrescido de juros de 1% ao mês, a partir da citação (art. 405 do CC).

Em cumprimento ao princípio da causalidade e, considerando que a autora decaiu minimamente no seu pedido, condenou as requeridas ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios no percentual mínimo legal de 10% (dez por cento) sobre o valor do proveito econômico obtido pela parte autora, à luz do disposto no art. 85, §2º, do CPC.

A

parte
requerida/apelante (
Unimed Rio Cooperativa de Trabalho Médico Ltda)
, em suas razões recursais, sustenta que “
a apelada não junta aos autos nenhuma negativa de atendimento realizada por esta requerida, ônus que lhe competia, logo, não há que se falar em conduta indevida por parte da administradora Ré, eis que agiu em conformidade com o contrato celebrado entre as partes” (sic).

Argumenta que “os
procedimentos Dermolipectomia para correção de abdome em avental, Diástase dos retos abdominais e Dermolipectomia braquial e crural foram autorizados, visto que possuem cobertura legal, mas não a prótese mamária, pois esta tem cunho meramente estético” (sic).

Assevera que “
o artigo 10-A da Lei nº 9.656, de 1998, estabelece que cabe às operadoras de planos de saúde, por meio de sua rede de unidades conveniadas, prestar serviço de cirurgia plástica reconstrutiva de mama, utilizando-se de todos os meios e técnicas necessárias, para o tratamento de mutilação decorrente de utilização de técnica de tratamento de câncer, contudo, a prótese tem caráter estético” (sic).

Afirma que
“está claro e patente que não há abusividade ou má-fé por parte da ré, que cumpre o que determina as diretrizes de utilizações emitidas pela Agência Reguladora e o que prevê a lei 9.656/98” (sic).

Discorre que “
não há que se falar em defeito na prestação do serviço que desse azo ao advento danoso alegado que gerasse indenização de qualquer natureza, merecendo ser julgado totalmente improcedente o pleito autoral” (sic).

A par desses argumentos, “
pugna pelo provimento do recurso, para julgar improcedentes os pedidos formulados na inicial,

ou ao menos, que seja reduzido o valor arbitrado a título de condenação em danos morais. Em atenção ao princípio da eventualidade, caso mantida a condenação, requer sejam observadas as diretrizes estabelecidas no art. 55 da Lei 9.099/95, eis que a causa não se afigura complexa a ponto de justificar arbitramento de verba honorária em percentual superior a 10%”
(Id. 265899989).

Por sua vez, a parte
autora-apelante (Cláudia Cristina da Silva)
, em suas razões recursais, requer o provimento do recurso, para reformar a sentença de 1º grau, sob o argumento de que a Unimed Rondonópolis/MT, possui
legitimidade passiva
, pois faz parte do mesmo grupo económico da outra apelada, e aduz que a ilegitimidade arguida teria sido sanada na decisão de Id 156443113, havendo a coisa julgada, e ao final, pugna pela condenação das apeladas nas custas judiciais e honorários sucumbenciais, na majoração do percentual de 20% (vinte por cento) sobre o valor da causa (Id. 265900002).

A parte
autora-apelada
, apresentou as contrarrazões, pugnando pelo desprovimento do recurso manejado pela empresa requerida, bem como a condenação desta em honorários sucumbenciais majorados a 20% (art.85, §11º, do CPC), e multa por litigância de má-fé (art.80 do CPC), eis que infundadas e incoerentes a realidade processual trazida aos autos (Id.265899996)

A parte
requerida-apelada

(Unimed Rondonópolis Cooperativa de Trabalho Médico Ltda
sustenta em contrarrazões que é parte ilegítima para figurar no polo passivo da ação
,

uma vez que não possui relação obrigacional com a outra requerida, arguindo que não se aplica a Teoria da Aparência, vez que as Unimed’s são operadoras de saúde independentes, cada uma com a sua gestão, carteira de clientes e CNPJ, não é plausível que se aplique a responsabilidade a uma, pela negligência de outra, razão pela qual, requer a manutenção da sentença que acolheu a ilegitimidade passiva, e ao final, pugna pelo desprovimento do recurso da parte autora-apelante (Id. 265900011)

A requerida-apelada
(Unimed Rio – Cooperativa de Trabalho Médico do Rio de Janeiro)
ofertou as contrarrazões, em que rebate os argumentos expostos pela parte autora-apelante, pugnando, ao final, pelo desprovimento do recurso de apelação(Id. 265900013).

A parte autora-apelante não efetuou o recolhimento do preparo em razão de ser beneficiária da justiça gratuita (Id. 266227253) e a parte requerida-apelante efetuou o recolhimento do preparo no Id. 266227268.

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Recursos preparados, e estando adequado e tempestivo,
CONHEÇO
os apelos interpostos, o que faço com fulcro no artigo 1.009 do Código de Processo Civil.

Cinge-se dos autos que
CLÁUDIA CRISTINA DA SILVA
ajuizou
a presente ação em desfavor de
UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA
E
UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA,
alegando, em síntese, que é usuária do plano de saúde empresarial junto a Unimed, sob o número de carteira 379994070467444, rede de atendimento alfa 02, de abrangência nacional, com acomodação coletiva.

Narra que em 2019 sofria de obesidade mórbida, ocasião em que pesava 145 (cento e quarenta e cinco) quilos, bem como, que passou por cirurgia bariátrica perdendo 65 (sessenta e cinco) quilos, sendo que seu peso, atualmente, encontra-se estabilizado em 85 (oitenta e cinco) quilos.

Acrescenta que com a grande perda de peso, buscou socorro em seu plano de saúde, realizando consultas e iniciando o tratamento para as cirurgias reparadoras posteriores a bariátrica.

Afirma que buscou médico cirurgião que, formalizou relatório médico constando a urgência, solicitando os procedimentos de dermolipectomia abdominal em âncora e correção de diástase de músculos reto-abdominais associado à lipoaspiração, mastoplastia com implantes de silicone associado à torsoplastia posterior alta circunferencial, por fim, dermolipectomia braquial, contudo, ao solicitar autorização para realizar os procedimentos médicos recomendados, os mesmos não foram autorizados pelo requerido, com a justificativa do serviço descrito não ser credenciado.

Forte nesses argumentos, pugnou pela concessão da tutela de urgência antecipada, para que a requerida seja condenada a proceder com a cobertura integral das cirurgias solicitadas no relatório médico, devendo ainda fornecer todo e qualquer material requisitado pelo médico, bem como todo e qualquer medicamento necessário ao procedimento.

Alternativamente, requereu a condenação da requerida a custear todo o tratamento médico e a cirurgia a ser realizada no dia 03 de agosto 2022, nas dependências do Hospital Unimed Rondonópolis, e em caso de descumprimento da tutela, pugnou a autora pela aplicação de multa diária no valor de R$ 5.000 (cinco mil reais), além de possibilidade de bloqueio dos valores necessários para realização dos procedimentos cirúrgicos. No mérito, pugnou pela procedência dos pedidos, para a confirmação da tutela de urgência e da indenização por dano moral.

A requerida
Unimed Rondonópolis

Cooperativa de Trabalho Médico Ltda
apresentou contestação, argumentando preliminarmente, a sua ilegitimidade passiva, a revogação da concessão dos benefícios da justiça gratuita e a impugnação ao valor da causa. No mérito postulou pela improcedência dos pedidos da inicial.

A requerida
Unimed Rio Cooperativa de Trabalho Médico Ltda
, por sua vez, apresentou contestação, pugnando pela improcedência dos pedidos, uma vez que a indicação da parte autora não possui cobertura para o procedimento requerido.

Sobreveio a sentença em que o magistrado
a quo

a
colheu a preliminar de ilegitimidade passiva da Unimed de Rondonópolis, e julgou extinto o feito sem resolução de mérito, com fulcro no artigo 485, VI, do CPC, e no mérito, julgou procedentes os pedidos formulados na inicial, para confirmar a tutela urgente que determinou as requeridas a autorizarem/custearem o tratamento indicado pelo médico especialista, bem como, ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a título de indenização por dano moral, acrescido dos consectários legais.

Inconformadas, ambas as partes insurgem-se contra os contornos da sentença, sendo que a parte
autora-apelante
requer o provimento do recurso, para reformar a sentença, sob o argumento de que a Unimed Rondonópolis/MT, possui legitimidade passiva, pois faz parte do mesmo grupo económico da outra apelada, e aduz que a ilegitimidade arguida teria sido sanada na decisão de Id 156443113, não podendo ser analisada em razão da coisa julgada, e ao final, pugna pela condenação das apeladas nas custas judiciais e honorários sucumbenciais, na majoração do percentual de 20% (vinte por cento) sobre o valor da causa.

A parte
requerida-apelante
(
Unimed Rio Cooperativa de Trabalho Médico Ltda)
, em suas razões recursais, sustenta que “
a apelada não junta aos autos nenhuma negativa de atendimento realizada por esta requerida, ônus que lhe competia, logo, não há que se falar em conduta indevida por parte da administradora Ré, eis que agiu em conformidade com o contrato celebrado entre as partes” (sic).

Argumenta que “os
procedimentos Dermolipectomia para correção de abdome em avental, Diástase dos retos abdominais e Dermolipectomia braquial e crural foram autorizados, visto que possuem cobertura legal, mas não a prótese mamária, pois esta tem cunho meramente estético” (sic).

Discorre que “
não há que se falar em defeito na prestação do serviço que desse azo ao advento danoso alegado que gerasse indenização de qualquer natureza, merecendo ser julgado totalmente improcedente o pleito autoral” (sic).

A par desses argumentos, “
pugna pelo provimento do recurso, para julgar improcedentes os pedidos formulados na inicial,

e, alternativamente, caso mantida a condenação, que o quantum indenizatório seja reduzido e os honorários sejam fixados em 10% (dez por cento.

Inicialmente, a parte requerida/apelada
(Unimed Rondonópolis)
suscitou em contrarrazões sobre a sua
ilegitimidade passiva,
uma vez que não possui qualquer relação obrigacional com a outra requerida
(Unimed Rio Cooperativa de Trabalho Médico do Rio de Janeiro Ltda).

Por sua vez, a parte autora-apelante em suas razões recursais sustentou que a Unimed Rondonópolis/MT, possui legitimidade passiva, pois faz parte do mesmo grupo econômico da outra apelada.

Com relação a esse argumento,
assiste razão a parte autora-apelante.

Preliminarmente, quanto à alegada ilegitimidade passiva, observa-se que o Sistema Unimed, embora composto por diversas cooperativas independentes, opera sob uma marca única, transmitindo ao consumidor a expectativa legítima de atendimento nacional.

A jurisprudência consolidada, inclusive no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, tem reconhecido a responsabilidade solidária entre as cooperativas do sistema, com fundamento nos artigos 7º e 25 do Código de Defesa do Consumidor.

Embora não atuem no mesmo espaço geográfico e possuam personalidades jurídicas distintas, estão reunidas sob a mesma designação, sendo inegável que a recorrente integra o mesmo conglomerado econômico.

Não é de outro modo que a publicidade da Unimed espalhadas por todo o país estampa as mesmas cores, os mesmos símbolos, os mesmos planos de cobertura, não se apresentando as unidades isoladas de alcance regional ou local apenas como mera parte independente de um grande sistema, mas como integrantes de uma grande rede de prestação de serviços de saúde, elemento de credibilidade na captação de clientela e valorização da identidade comercial.

Com efeito, a Unimed se apresenta para os consumidores como um sistema de saúde de abrangência nacional, sendo, em princípio, incidente a teoria da aparência.

Esse é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, alicerçado na aplicação da teoria da aparência às relações de consumo. Confira:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE.
COOPERATIVA DE MÉDICOS. UNIMED. TEORIA DA APARÊNCIA. LEGITIMIDADE. SOLIDARIEDADE.
ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE FORNECIMENTO DA OPERADORA CONFIGURADA. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568/STJ. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE. 1. Ação cominatória, cumulada com indenização por danos materiais e compensação por danos morais, ajuizada em razão de negativa de custeio de procedimento médico prescrito (endoscopia).
2. "Segundo a orientação jurisprudencial deste Tribunal Superior, o Complexo Unimed do Brasil e as cooperativas dele integrantes, por formarem um sistema independente entre si e que se comunicam por regime de intercâmbio, permitindo o atendimento de conveniados de uma unidade específica em outras localidades, apesar de se tratar de entes autônomos, estão interligados e se apresentam ao consumidor como uma única marca de abrangência nacional, existindo, desse modo, solidariedade entre as integrantes" (AgInt no AREsp 1545603/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/03/2020, DJe 20/03/2020).
3. A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, pois, na hipótese, agravou a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. 4. A modificação do valor da indenização por danos morais somente é permitida quando a quantia estipulada for irrisória ou exagerada, o que não está caracterizado neste processo. Precedentes. 5. Agravo interno no recurso especial não provido.”
(AgInt no REsp n.2.037.309/SP, Terceira Turma, Relatora Ministra Nancy Andrighi, j. 17.4.2023).

E deste Tribunal de Justiça:

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE –
ILEGITIMIDADE PASSIVA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – REJEIÇÃO – EMPRESAS QUE, APESAR DE DISTINTAS, FAZEM PARTE DO MESMO COMPLEXO EMPRESARIAL COOPERATIVO
– PRECEDENTES DO STJ – NEGATIVA DE COBERTURA (PROCEDIMENTO CIRÚRGICO) – PRÁTICA ABUSIVA – DANO MORAL CONFIGURADO – SENTENÇA MANTIDA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

“
De acordo com o entendimento sedimentado pelo c. STJ, a teoria da aparência impõe a responsabilidade solidária entre as cooperativas que integram o conjunto da rede Unimed, não havendo que se falar de ilegitimidade passiva.
(N.U 1005866-52.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 20/06/2024, publicado no DJE 24/06/2024)”

A negativa de cobertura de tratamento médico prescrito por profissional habilitado, sem justificativa idônea, configura prática abusiva e enseja indenização por danos morais.
(N.U 0018188-33.2015.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 29/01/2025, Publicado no DJE 31/01/2025).

Logo, nesse ponto, a sentença merece reparos, vez que a Unimed Rondonópolis é parte legítima para figurar no polo passivo da ação, considerando a Teoria da Aparência.

Ademais, a parte autora-apelante aduz que a ilegitimidade arguida teria sido sanada na decisão de Id.156443113, havendo a coisa julgada, contudo, sem razão a recorrente.

Isso porque, embora o juiz tenha analisado a preliminar de ilegitimidade passiva na sentença, por ser matéria de ordem pública, esta pode ser arguida a qualquer momento, inclusive nessa instância recursal, não havendo falar em coisa julgada.

Quanto ao mérito propriamente dito, restou comprovada a necessidade da autora na continuação do tratamento da obesidade com a realização de cirurgias reparadoras.

As requeridas, por sua vez, aduzem que o tratamento requerido pela autora não se encontra previsto no rol de procedimento e eventos em saúde da ANS, sendo legítima a negativa da cobertura.

Pois bem. Cumpre ressaltar que a relação entre as partes se enquadra nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis
:

“Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.”

Destaque-se, ainda, nesse sentido, o verbete sumular nº. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

Assim, os planos de
saúde
apenas podem estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não cabendo a eles limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao médico que assiste a paciente,
conhecedor das peculiaridades de seu quadro clínico.

Sobre o ponto, o STJ já adotou o posicionamento de que compete
“ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas”
(Terceira Turma – AgInt no REsp 1765668/DF – Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE – Julgado em 29/04/2019 – DJe 06/05/2019).

Compulsando os autos, verifica-se que o médico que assiste a autora – Dr. André Andó
– CRM-MT 5412 –
atestou a necessidade de realização da cirurgia pós-bariátrica (Id. 265899804), destacando que a paciente foi submetida a uma cirurgia bariátrica há 2 anos e meio e evoluiu com as sequelas da grande perda ponderal (145 kg iniciais para 85 kg hoje), solicitando os seguintes procedimentos:

1)Dermolipectomia abdominal em âncora e correção de diástase de musculatura reto-abdominal + lipoaspiração para correção de grande flacidez abdominal

2) Mastoplastia com implantes de silicone + torsoplastia posterior alta circunferencial

3)Desmolipectomia braquial.

E, complementou que as cirurgias são realizadas separadamente, devido ao porte de cada procedimento, com intervalo entre cada uma e
solicitou urgência.

Neste cenário, extrai-se a nítida ligação entre o problema atualmente apresentado e o que foi anteriormente autorizado (cirurgia bariátrica), sendo que o procedimento atual decorre do anterior.

Desse modo, registro que por ser um ato contínuo cirúrgico, após a bariátrica, deixa de ser meramente estético para constituir-se como terapêutica indispensável ao pleno restabelecimento da paciente, nos termos do Tema 1.069 firmado pelo
Superior Tribunal de Justiça
que dispõe
que "
é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente
pós
-cirurgia
bariátrica
, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida
”
(sic), se mostrando indevida, no caso, a negativa de cobertura.

Sob essa perspectiva, confiram-se os apontamentos deste Sodalício:

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA – PRELIMINAR – CONVERSÃO EM DILIGÊNCIA PARA PERÍCIA MÉDICA – REJEITADA –
MÉRITO – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS-BARIÁTRICA – CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – INDICAÇÃO MÉDICA – COBERTURA DEVIDA
– DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – DANO MORAL CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – FIXAÇÃO DE ACORDO COM OS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – SENTENÇA MANTIDA –
RECURSO DESPROVIDO.
Não há que falar quanto a necessidade de diligência no presente caso, especialmente a realização de perícia médica, pois, sendo o juiz o destinatário da prova, cabe a ele aferir a necessidade da realização desta, eis que o nosso ordenamento jurídico brasileiro consagra o princípio do livre convencimento fundamentado do juiz. O plano de saúde não pode se recusar a custear o procedimento cirúrgico indicado pelo médico que acompanha a paciente, sobre o fundamento de ausência de cobertura por não constar no rol da ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, cuja adequação é atribuição do profissional que assiste o paciente, sobretudo por tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido.
“
A cirurgia plástica reparadora em decorrência de cirurgia bariátrica não possui caráter meramente estético, mas visa solucionar um problema de saúde que certamente está causando danos de ordem física e psicológica ao beneficiário
” (N.U 1000103-53.2022.8.11.0093, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/07/2023, Publicado no DJE 13/07/2023). Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pela beneficiária, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde. O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes.”
(N.U 1002197-02.2023.8.11.0040, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONÇALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/06/2024, Publicado no DJE 12/06/2024).

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COM REPARAÇÃO DE DANOS –
PLANO DE SAÚDE – OBESIDADE MÓRBIDA – CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS-BARIÁTRICA – CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – EXPRESSA INDICAÇÃO MÉDICA – COBERTURA DEVIDA
– SENTENÇA MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
A cirurgia plástica reparadora em decorrência de cirurgia bariátrica não possui caráter meramente estético, mas visa solucionar um problema de saúde que certamente está causando danos de ordem física e psicológica ao beneficiário.
É dever do plano de saúde fornecer o procedimento médico prescrito por médico cooperado e que acompanha o caso da paciente, pois cabe àquele definir qual é o melhor tratamento para o segurado (TJMT. AI 65686/2015).”
(N.U 1000103-53.2022.8.11.0093, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/07/2023, Publicado no DJE 17/07/2023)

Portanto,

não comporta reforma a sentença que determinou que as requeridas autorizem e custeiem integralmente o tratamento e procedimentos da parte autora, na forma prescrita pelo médico assistente
.

Lado outro, a parte autora entende que é cabível a condenação da parte requerida ao pagamento de indenização por danos morais, alegando que “
(...) Não bastasse a Apelante já estar sofrendo abalo emocional por conta da referida perda de peso, e quando se tem o direito, ele lhe é privado
” (sic).

No ponto, entendo que as operadoras do plano de saúde cometeram ato ilícito, uma vez que houve a negativa indevida da cobertura de tratamento almejado pela parte autora.

In casu
, há nexo de causalidade entre a conduta do plano de saúde em recusar a cobertura e o resultado suportado pela parte autora com transtorno, angústia, abalo psicológico de grande monta. Assim, não se trata de mero dissabor suportado pela mesma em face da negativa da operadora do plano de saúde em arcar com as despesas do procedimento, mas em angústia pelo agravamento da saúde ante a recusa injustificada do tratamento médico.

Nesse mesmo sentido, segue jurisprudência desta Terceira Câmara de Direito Privado em casos similares:

“
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
CIRURGIA REPARADORA PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA –
MASTOPEXIA REPARADORA DE AUMENTO E LIPOABDOMINOPLASTIA REPARADORA – NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL –
ATO ILÍCITO CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – QUANTUM ARBITRADO – VALOR ADEQUADO – SENTENÇA MANTIDA
– HONORÁRIO RECURSAL – RECURSO DESPROVIDO. A teor do verbete sumular n. 608 do STJ, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” O tratamento da obesidade mórbida é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, notadamente em razão de tal condição ser considerada doença crônica, sendo fator de risco para o desenvolvimento de comorbidades que prejudicam sobremaneira a saúde do indivíduo. A operadora do plano de saúde deve arcar com os tratamentos destinados à cura da doença, inclusive suas consequências, de modo que não basta se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para o tratamento da obesidade mórbida, pois, as sobras de pele ocasionadas pelo emagrecimento rápido também demandam tratamento. Havendo indicação médica para a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura, pois, tal tratamento é fundamental à recuperação integral do usuário outrora acometido de obesidade mórbida.
O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando se apresenta adequado com a realidade do caso concreto.
Em razão do trabalho adicional empregado pelo advogado, da natureza e da importância da causa, majoram-se os honorários advocatícios, nos moldes do art. 85, §11, do CPC.”
(N.U 1010335-60.2020.8.11.0040, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/08/2023, Publicado no DJE 12/08/2023)

Restando caracterizado o dever de indenizar, passa-se ao arbitramento do
quantum
indenizatório, que deve atender aos critérios da razoabilidade e proporcionalidade, a extensão do dano causado, de modo a atender sua dupla finalidade, qual seja, amenizar a dor da vítima e punir a conduta ilícita do ofensor.

O princípio do livre convencimento confere ao magistrado a prudente prerrogativa de arbitrar o valor que entender justo, sempre de acordo com as peculiaridades do caso concreto, fazendo uma correspondência entre a ofensa e o valor da condenação, observando os princípios que norteiam o dano moral tais como: a posição social do ofendido, a capacidade econômica do causador e a extensão da dor sofrida, sob pena de propiciar o locupletamento ilícito a vítima, ao mesmo tempo o valor deve ser significativo para que não passe despercebido coibindo a conduta negligente do agente.

Não é demais ressaltar, que o valor indenizatório devido no dano moral tem dupla função: compensatória em relação ao dano sofrido e penalizadora pela conduta negligente do agente causador. Considerando o grau de responsabilidade das operadoras de saúde frente ao dano causado e o abalo moral sofrido pela parte autora, tenho que o valor de
R$10.000,00 (dez mil reais)
, se apresenta consentâneo com a realidade do caso concreto e se adequa ao entendimento desta Câmara, devendo ser mantida a sentença nesse ponto.

A parte autora-apelante requer que os honorários sejam arbitrados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da causa, sendo que, nesse ponto, também não assiste razão a recorrente, isso porque, como foi mantida a condenação das requeridas ao pagamento da indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), os honorários devem recair sobre o valor da condenação, merecendo a sentença ser retificada de ofício, por ser matéria de ordem pública.

Ademais, a parte autora-apelada
,
em sede de contrarrazões, pugnou pela condenação da parte requerida-apelante na multa por litigância de má-fé, nos termos dos artigos 80 e 81, ambos do CPC, contudo, sem razão a recorrida, isso porque totalmente descabida a condenação da parte autora ao pagamento da multa por litigância de má-fé, simplesmente por não encontrar coro nas hipóteses taxativas do art. 80 do CPC.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso da parte requerida, e
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso da parte autora, para declarar a legitimidade passiva da requerida (Unimed Rondonópolis) determinando que ela figure também no polo passivo da ação, em razão de sua responsabilidade solidária, mantendo a sentença nos demais termos.

Por derradeiro, e de ofício, retifico a sentença para que as requeridas seja condenadas ao pagamento dos honorários advocatícios em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

Por conseguinte, diante do trabalho adicional nesta instância,
majoro
a verba honorária de 10 para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, na forma do art. 85, §§2º e 11, do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 12/03/2025