Tribunal: TJMT
Processo: 1029159-25.2024.8.11.0041
Relator(a): RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-11-12
Data de publicação: 2025-11-17

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1029159-25.2024.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Interpretação / Revisão de Contrato, Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[A. Z. O. D. N. - CPF: 117.106.661-96 (APELADO), BARBARA KARYNE DE FIGUEIREDO - CPF: 058.981.741-84 (ADVOGADO), JOSIVAN OLIVEIRA DO NASCIMENTO - CPF: 018.152.153-99 (APELADO), UNIMED CAMPO GRANDE MS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.315.918/0001-18 (APELANTE), JACKELINE ALMEIDA DORVAL - CPF: 004.303.041-61 (ADVOGADO), LUIS MARCELO BENITES GIUMMARRESI - CPF: 407.472.201-15 (ADVOGADO), JOSIVAN OLIVEIRA DO NASCIMENTO - CPF: 018.152.153-99 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), LUIS MARCELO MICHARKI GIUMMARRESI - CPF: 023.511.791-96 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNANIME

E M E N T A

APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL. CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO DA COBRANÇA A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE. POSSIBILIDADE. AUSÊNCIA DE DIREITO À RESTITUIÇÃO DE VALORES JÁ PAGOS.
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
.

I. CASO EM EXAME

Apelação interposta contra sentença que julgou parcialmente procedente ação declaratória de inexistência de débito c/c reconhecimento de inaplicabilidade da coparticipação c/c pedido de tutela provisória de urgência, para limitar a cobrança da coparticipação em duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde contratado e determinar o recálculo dos valores cobrados a esse título, com observância desse teto. Em razão da sucumbência recíproca, as custas e honorários foram rateados, com suspensão da exigibilidade em relação ao autor, beneficiário da justiça gratuita.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é válida a cláusula de coparticipação em plano de saúde
coletivo empresarial, mesmo diante da elevação dos valores cobrados em razão da frequência de utilização por criança com Transtorno do Espectro Autista; e (
ii
) estabelecer se é devida a restituição dos valores pagos a título de coparticipação anteriormente à sentença.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A cláusula contratual que prevê a coparticipação é válida, desde que expressamente pactuada e desde que não imponha ao usuário ônus excessivo que inviabilize o tratamento prescrito, especialmente em casos de doenças crônicas e terapias de longa duração.

A jurisprudência do TJMT tem aplicado, com base nos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, limite à cobrança da coparticipação, fixando como teto o equivalente a duas vezes o valor da mensalidade contratada, de forma a garantir a continuidade do tratamento e o equilíbrio contratual.

A fixação de teto para a coparticipação não torna a cláusula contratual abusiva, mas visa evitar que o custeio pelo usuário se transforme em obstáculo ao acesso ao serviço de saúde contratado.

O Superior Tribunal de Justiça admite a cláusula de coparticipação desde que não configure financiamento integral do procedimento pelo usuário nem restrição severa ao acesso (REsp 1.566.062/RS).

A restituição dos valores pagos anteriormente à sentença é indevida, uma vez que os pagamentos decorreram de cláusula contratual válida até a decisão judicial que impôs a limitação, a qual produz efeitos
ex
nunc.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

A cláusula de coparticipação em plano de saúde coletivo empresarial é válida, desde que não imponha ônus excessivo que inviabilize o tratamento médico prescrito.

É legítima a fixação judicial de teto para a cobrança da coparticipação, limitado a duas vezes o valor da mensalidade contratada, quando necessária à preservação do equilíbrio contratual e da continuidade do tratamento.

Não é devida a restituição dos valores pagos validamente a título de coparticipação antes da decisão judicial que estabeleceu o limite.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 6º; Lei nº 9.656/98,
arts
. 16, VIII, e 35-G; CPC, art. 942.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp nº 1.566.062/RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas
Cueva
, Terceira Turma,
DJe
01.07.2016; TJMT, Apelação Cível nº 1033144-07.2021.8.11.0041, rel. Desa.
Serly
Marcondes Alves, j. 14.12.2022; TJMT, N.U 1032469-64.2021.8.11.0002, rel. Des. Guiomar Teodoro Borges, j. 25.09.2024.

R E L A T Ó R I O

Apelação em
Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação c/c Pedido de Tutela de Provisória de Urgência
julgada
parcialmente procedente
para limitar
a cobrança da coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado pelo autor e recalcule e adéque os valores referentes às faturas cobradas anteriormente a título de coparticipação, observando o limite estabelecido no item anterior.
E ante a sucumbência recíproca, condenou ambas as partes ao rateio do pagamento das custas e honorários de 20% sobre o valor da causa, com exigibilidade suspensa em relação autor por ser beneficiário da justiça gratuita.

A apelante afirma que
que a sentença merece reforma, uma vez que não haveria qualquer ilegalidade ou abusividade na cobrança de coparticipação contratualmente prevista. Em suas palavras, “
o valor cobrado só se tornou alto porque alta é a frequência de utilização do contrato e não porque o valor, em si, é abusivo
”.

Alega que o contrato firmado entre as partes previa expressamente a cláusula de coparticipação, a qual foi aceita de forma livre e consciente pelo contratante, sendo essa modalidade de plano mais barata justamente em razão da previsão de custeio parcial dos procedimentos pelo usuário.

Ressalta que a petição inicial não alegou ausência de cobertura, tampouco impugnou a realização dos atendimentos ou a existência de cláusula contratual prevendo a coparticipação.

Argui
que a sentença adotou, como fundamento para a limitação da cobrança, unicamente a condição financeira do autor e a frequência elevada de utilização do plano, elementos que, por si só, não possuem o condão de invalidar cláusulas contratuais válidas.

Argumenta que a revisão judicial do contrato com base na capacidade financeira do consumidor representaria quebra do
equilíbrio econômico-financeiro do plano e atentado ao princípio da mutualidade que rege os contratos de saúde suplementar.

Reforça que há previsão legal (art. 16, VIII, da Lei 9.656/98) para cláusulas de coparticipação, e que tal previsão não afronta o Código de Defesa do Consumidor, uma vez que a legislação específica prevalece nos termos do art. 35-G da mesma lei.

Destaca que
jurisprudência do STJ (REsp 1.666.815/RS; Tema 1032) para respaldar a legitimidade da cláusula, inclusive para atendimentos psiquiátricos.

Sustenta ainda que, se mantida a limitação da cobrança, o que admite apenas por argumentação eventual, deve ser afastado o pedido de reembolso dos valores pagos anteriormente à prolação da sentença, uma vez que se trata de decisão com efeitos
ex
nunc, não se justificando restituição retroativa de valores pagos validamente conforme o contrato.

Pede que s
eja dado provimento ao recurso para reformar integralmente a sentença, julgando improcedente a demanda, revogando a tutela de urgência e condenando o autor ao ônus
da
sucumbência
.

Caso mantida a limitação da coparticipação, seja afastado o reembolso dos valores pagos anteriormente à sentença, ou subsidiariamente, que o reembolso seja limitado às cobranças realizadas a partir de junho de 2024, conforme delimitado na própria petição inicial.

Contrarrazões apresentadas no Id. 311664874, pugnando pela manutenção da sentença.

O Ministério Público manifest
a
-se pelo provimento parcial do recurso, apenas para estabelecer que as disposições da sentença atinjam as coparticipações pendentes de pagamento desde o mês de junho de 2024 e que se refiram ao tratamento do menor quanto ao Transtorno do Espectro Autista.
(Id.
325675371
).

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

O autor tem 0
3
anos (nascido em
12
-09-20
22
) é beneficiário do plano de saúde da ré na modalidade
Uniflex

Empre
Coletivo Empresarial
desde 01-10-
2022
.

Ajuizou a Ação sob a alegação de que foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista,

sendo-lhe prescrita em reabilitação multidisciplinar (Id.
311664379
)
.

Diz na inicial que foi surpreendido ao receber a fatura, referente ao mês de
junho
de 2024, no valor de R$
4.06
9,73
somente de coparticipação, enquanto a mensalidade é de R$
298,51.

Pede que
a requerida realize o reembolso do valor
de R$
4.069,73

bem como para que se
abstenha de cobrar valores futuros a título de coparticipação
,
bem como dano moral de R$ 10.000,00.

Os documentos juntados aos autos atestam que o contrato prevê de forma clara e expressa a coparticipação, modalidade em que o valor da mensalidade é minorado, pois o beneficiário arca com parte das consultas e exames(Id.
311664399
).

Por conseguinte, conclui-se que a cobrança não se mostra abusiva por si só, já que consta no termo firmado entre as partes.

Todavia, apesar de entender que é devida, adoto a conclusão obtida na técnica de julgamento ampliado (artigo 942 do CPC) realizada na Apelação n. 1033144-07.2021.8.11.0041, cuja ementa segue transcrita:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO CUMULADA COM RECONHECIMENTO
DE INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA –
COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – 30% (TRINTA POR CENTO) SOBRE AS DESPESAS DO TRATAMENTO PRESCRITO – ABUSIVIDADE E ILEGALIDADE – INOCORRÊNCIA - APLICAÇÃO DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE PARA EQUILIBRAR A LEGALIDADE DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO PELO PLANO DE SAÚDE E A DESVANTAGEM EXAGERADA AO PACIENTE, IMPOSSIBILITANDO A CONTINUAÇÃO DO SEU TRATAMENTO – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO- SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.1. A cobrança na modalidade coparticipação, desde que clara e expressa no contrato e não ultrapassando o percentual de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, não pode ser taxada de abusiva ou ilegal. 2. Como já decidido em caso semelhante, deve existir um equilíbrio entre a legalidade da cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a cobrança de valores que impõe ao paciente uma desvantagem exagerada e que inviabiliza totalmente a continuidade do seu tratamento. 3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado.
4. Ao considerarmos omáximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que,
via de regra
, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação. 5. Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do
paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido. 6. Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelante, não ser interrompido, a requerida, ora apelada, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos. (TJMT 10331440720218110041, relatora Desa.
Serly
Marcondes Alves, julgamento em 14/12/2022, Quarta Câmara de Direito Privado, publicação em 23/01/2023).

Assim, nos casos de tratamentos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente.

Ao fixar fator de moderação para a participação financeira busca-se evitar o comprometimento da essência do próprio negócio jurídico, ou seja, a manutenção da saúde, além de garantir o acesso aos serviços contratados, ainda que sejam de alto custo.

Sobre a matéria:

APELAÇÃO – AÇÃO DE CONHECIMENTO C/C TUTELA DE URGÊNCIA – CUSTEIO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO – cobrança da coparticipação – LEGALIDADE DA COBRANÇA DESDE QUE NÃO CONFIGURE FATOR RESTRITIVO SEVERO À CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO LIMITADA A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE CONTRATADA – SENTENÇA
REFORMADA –
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Segundo o entendimento do
STJ, “(...) não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços (REsp nº 1.566.062/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma,
DJe
1º/7/2016).
A cobrança da coparticipação, limitada a duas vezes o valor da mensalidade contratada, permite ao beneficiário prever o valor que terá que pagar além da mensalidade contratada e, ao mesmo tempo, privilegia o equilíbrio contratual porque não onera a operadora com o custo integral do tratamento.
(N.U 1032469-64.2021.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/09/2024, Publicado no DJE 30/09/2024)

Essa limitação deverá se dar a contar
mensalidade objeto desta ação, po
rtanto, junho de 2024.

Ademais
, não há que se falar em reembolso dos valores despendidos a título de coparticipação porque são devidos.

Pelo exposto,
dou parcial provimento
para afastar o dever de reembolso do valor
de
4.069,73
.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 12/11/2025