Tribunal: TJMT
Processo: 1006674-22.2022.8.11.0002
Relator(a): SERLY MARCONDES ALVES
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-12-17
Data de publicação: 2026-01-21

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1006674-22.2022.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), MANOEL DIVINO DE SOUZA - CPF: 768.355.452-91 (APELADO), ELCI JACQUES ANDRADE - CPF: 626.906.981-53 (ADVOGADO), PAULINHO REIS DE SOUZA JUNIOR - CPF: 020.263.011-07 (ADVOGADO), REINALDO AMERICO ORTIGARA - CPF: 717.564.341-15 (ADVOGADO), L. M. L. D. S. (APELADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), MANOEL DIVINO DE SOUZA - CPF: 768.355.452-91 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SERLY MARCONDES ALVES, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNANIME

E M E N T A

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. REEMBOLSO INTEGRAL. DANOS MORAIS AFASTADOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos em ação de obrigação de fazer, determinando o custeio de tratamento multidisciplinar pelo método ABA para menor com Transtorno do Espectro Autista, com reembolso integral quando realizado fora da rede credenciada, além de condenação por danos morais e materiais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear tratamento multidisciplinar pelo método ABA para paciente com TEA; (
ii
) estabelecer se o custeio/reembolso deve ser integral ou limitado aos valores de tabela quando realizado fora da rede credenciada; e (
iii
) verificar se a negativa de cobertura configura ato ilícito passível de indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A relação entre beneficiário e operadora de plano de saúde é de consumo, aplicando-se o CDC subsidiariamente à Lei 9.656/98, conforme previsto em seu art. 35-G e na Súmula 608 do STJ.

A Resolução Normativa ANS nº 539/2022 tornou obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicada pelo médico assistente para tratamento de pacientes com TEA, incluindo o método ABA.

A Lei nº 14.454/2022 estabeleceu que, mesmo em caso de procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deve ser autorizada quando houver comprovação da eficácia baseada em evidências científicas.

O reembolso integral é devido quando a utilização de serviços fora da rede credenciada decorre da inexistência de profissionais habilitados na rede da operadora para aplicação do método prescrito.

O mero inadimplemento contratual, sem comprovação de agravamento no quadro clínico do paciente ou risco à sua incolumidade física, não configura dano moral indenizável, conforme jurisprudência do STJ.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

É abusiva a negativa de cobertura de tratamento multidisciplinar pelo método ABA para paciente com Transtorno do Espectro Autista, conforme Resolução Normativa ANS nº 539/2022 e Lei nº 14.454/2022.

O reembolso deve ser integral quando a utilização de serviços fora da rede credenciada decorre da inexistência de profissionais habilitados na rede da operadora.

A negativa de cobertura de tratamento, sem comprovação de agravamento no quadro clínico do paciente ou risco à sua incolumidade física, não configura dano moral indenizável.

R E L A T Ó R I O

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL Nº
1006674-22.2022.8.11.0002

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO
MÉDICO
XLEONARDO MANOEL LIMA DE SOUZA

RELATÓRIO

Eminentes Pares:

Trata-se de recurso de apelação interposto pela UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Várzea Grande que, nos autos da ação de obrigação de fazer proposta por LEONARDO MANOEL LIMA DE SOUZA, representado por MANOEL DIVINO DE SOUZA, julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para:

a) determinar que a requerida autorize e custeie o tratamento multidisciplinar conforme recomendação dos médicos que atendem o menor, constantes nos laudos médicos, fornecido preferencialmente em sua rede credenciada ou, na sua impossibilidade, que reembolse o tratamento em profissional particular;

b) condenar a demandada ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de indenização por danos morais, acrescido de juros pela taxa Selic a partir da citação e correção monetária (IPCA) a partir do arbitramento;

c) condenar a requerida ao pagamento de R$ 430,00 (quatrocentos e trinta reais), a título de danos materiais, acrescidos de correção monetária (INPC) a partir do desembolso e os juros de mora de 1% ao mês a partir da citação
;

d)
conden
ar

a requerida
ao pagamento das custas e despesas processuais e dos honorários advocatícios, que arbitro
u
em 10% sobre o valor atualizado da condenação
.

Em suas razões recursais, a apelante defende a aplicabilidade da Lei 9.656/98 sobre o CDC, com fundamento no princípio da especialidade. Argumenta que o contrato firmado com o beneficiário limita a cobertura aos serviços prestados na rede credenciada, onde existem profissionais habilitados para realizar os tratamentos indicados, inclusive para Transtorno do Espectro Autista.

Afirma que não há justificativa para custeio integral ou reembolso de terapias realizadas fora da rede, pois a lei e as normas da ANS só autorizam essa medida em casos excepcionais, como urgência, emergência ou inexistência de prestadores credenciados, hipóteses que não se aplicam ao caso.

Defende que, se houver manutenção da obrigação de custear tratamentos fora da rede, o reembolso deve ser limitado aos valores de tabela praticados pela operadora, conforme previsto em contrato e na Lei 9.656/98.

Contesta a condenação por danos morais, alegando inexistência de ato ilícito, já que não houve negativa de atendimento, mas apenas observância das regras contratuais e regulatórias. Invoca jurisprudência do STJ que afasta a indenização por mero inadimplemento contratual e exige demonstração de agravamento clínico, o que não ocorreu.

Com base nesses argumentos, requer a reforma total da sentença para julgar improcedente a ação. Alternativamente pugna pela limitação do custeio/reembolso aos valores de tabela, pela redução da indenização por danos morais, bem como pela aplicação da atualização monetária e juros conforme legislação atual.

Em contrarrazões, o apelado
p
ugna pela manutenção integral da sentença.

O Ministério Público, em seu parecer, opina pelo desprovimento do recurso, mantendo-se a sentença nos moldes em que foi proferida.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Eminentes Pares:

Trata-se de ação de obrigação de fazer proposta por menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), representado por seu genitor, em face de operadora de plano de saúde, visando o custeio de tratamento multidisciplinar pelo método ABA, conforme prescrição médica.

O autor, criança diagnosticada com TEA, teve negado pela operadora o tratamento prescrito por seus médicos assistentes, sob a alegação de que disponibilizava apenas tratamentos pelos métodos tradicionais, uma vez que as técnicas solicitadas não estariam inseridas no Rol da ANS.

A sentença julgou parcialmente procedentes os pedidos para determinar que a operadora autorize e custeie o tratamento multidisciplinar conforme recomendação médica, preferencialmente em sua rede credenciada ou, na impossibilidade, mediante reembolso do tratamento realizado com profissional particular. Condenou ainda a requerida ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais e R$ 430,00 por danos materiais.

A controvérsia central do recurso reside em definir: (i) se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear tratamento multidisciplinar pelo método ABA para paciente com TEA; (
ii
) se o custeio/reembolso deve ser integral ou limitado aos valores de tabela da operadora quando realizado fora da rede credenciada;
e
(
iii
) se a negativa de cobertura configura ato ilícito passível de indenização por danos morais
.

Inicialmente, cumpre destacar que a relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ: "
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
".

Embora a apelante defenda a aplicação do princípio da especialidade para fazer prevalecer a Lei 9.656/98 sobre o CDC, o art. 35-G da própria Lei dos Planos de Saúde estabelece que "
aplicam-se subsidiariamente aos contratos entre usuários e operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o §1° do art. 1° desta Lei as disposições da Lei n° 8.078, de 1990
". Portanto, as normas consumeristas complementam a legislação específica, especialmente quanto à interpretação mais favorável ao consumidor e à vedação de cláusulas abusivas.

No mérito propriamente dito, a questão central refere-se à obrigatoriedade de cobertura do tratamento multidisciplinar pelo método ABA para paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), por meio da Resolução Normativa nº 539, de 23 de junho de 2022, alterou a RN nº 465/2021, incluindo expressamente no §4º do art. 6º a seguinte disposição:

"Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar
a doença ou agravo do paciente."

Essa norma, em vigor desde 1º de julho de 2022, tornou obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicada pelo médico assistente para o tratamento de pacientes com TEA, incluindo o método ABA, objeto da presente demanda.

Ademais, a Lei nº 14.454/2022 estabeleceu que, mesmo em caso de procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada quando houver comprovação da eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou quando houver recomendação pela CONITEC ou por órgão de avaliação de tecnologias em saúde com renome internacional.

No caso em análise, os laudos médicos juntados aos autos (
IDs

326184351

e
326184352
) atestam a necessidade do tratamento multidisciplinar pelo método ABA para o desenvolvimento adequado do menor, sendo esta prescrição realizada por profissional especializado que acompanha o paciente.

Portanto, a negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde mostra-se abusiva e ilegal, em desconformidade com a legislação vigente e com as normas regulamentares da ANS.

Quanto à limitação do reembolso aos valores de tabela da operadora, quando o tratamento for realizado fora da rede credenciada, entendo que não assiste razão à apelante.

O art. 12, VI, da Lei 9.656/98 prevê o reembolso limitado aos preços de tabela quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados ou credenciados pela operadora. Contudo, essa limitação aplica-se apenas quando o beneficiário opta, por livre escolha, por profissional não credenciado.

No caso em análise, restou demonstrado que a contratação de profissionais particulares decorreu da inexistência, na rede credenciada da operadora, de profissionais habilitados para aplicação do método ABA, conforme prescrito pelo médico assistente.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e deste Tribunal tem entendido que, quando a utilização de serviços fora da rede credenciada decorre da própria ineficiência da operadora em disponibilizar profissionais habilitados, o reembolso deve ser integral, sob pena de enriquecimento ilícito da operadora.

Portanto, correta a sentença ao determinar o reembolso integral quando não houver profissionais habilitados na rede credenciada.

No tocante aos danos morais, entendo que a condenação merece ser afastada.

Conforme pacífica jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o mero inadimplemento contratual, por si só, não é capaz de gerar danos morais indenizáveis, sendo necessária a demonstração de consequências fáticas que extrapolem o simples descumprimento da avença e causem efetivo abalo à dignidade da pessoa.

No caso em análise, embora a negativa de cobertura tenha sido indevida, não há nos autos comprovação de que tal recusa tenha causado agravamento no quadro clínico do paciente ou risco à sua incolumidade física. O autor conseguiu realizar algumas sessões de tratamento com recursos próprios, conforme demonstram os recibos juntados aos autos, e não há prova de que a demora na autorização do tratamento tenha comprometido significativamente seu desenvolvimento ou causado danos irreversíveis.

Ademais, a conduta da operadora de plano de saúde, embora equivocada, baseou-se em interpretação contratual e normativa que, à época dos fatos, ainda gerava controvérsias quanto à obrigatoriedade de cobertura de métodos específicos para tratamento de TEA, não evidenciando má-fé ou intuito deliberado de causar dano.

O STJ tem reiteradamente decidido que o inadimplemento do contrato, por si só, pode acarretar danos materiais e indenização por perdas e danos, mas, em regra, não dá margem ao dano moral, que pressupõe ofensa anormal à personalidade
.

Portanto, não havendo comprovação de que a negativa de cobertura tenha causado efetivo abalo psicológico ou agravamento do quadro clínico do paciente, entendo que deve ser afastada a condenação por danos morais.

Ante o exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso de apelação para afastar a condenação por danos morais, mantendo os demais termos da sentença recorrida.

Em razão da sucumbência recíproca, redistribuo os ônus
, para que recaiam na proporção de 70% para
a apelante
e 30% para a apelada, bem como fixo os honorários em
10% sobre o valor da
causa.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 17/12/2025