Tribunal: TJMT
Processo: 1003702-08.2024.8.11.0003
Relator(a): MARCIO VIDAL
Órgão julgador: MARCIO VIDAL
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-01-21
Data de publicação: 2025-01-28

Ementa:
PROCESSUAL CIVIL - EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM RECURSO DE APELAÇÃO DESPROVIDO – OMISSÕES – REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS – PRETENSÃO DE REDISCUSSÃO DA MÁTERIA – INEXISTÊNCIA DOS DEFEITOS APONTADOS – EMBARGOS REJEITADOS.
I. Caso em exame
1. Embargos de declaração opostos contra

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1003702-08.2024.8.11.0003
Classe:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689)
Assunto:

[Efeitos, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARCIO VIDAL

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO VIDAL, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[PAULO HENRIQUE YAMASSAKI PEREIRA - CPF: 014.476.971-97 (EMBARGANTE), LEONARDO SANTOS DE RESENDE - CPF: 632.624.601-68 (ADVOGADO), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (EMBARGADO), PAULO SERGIO CIRILO - CPF: 609.261.809-59 (ADVOGADO), PAULO SERGIO CIRILO - CPF: 609.261.809-59 (ADVOGADO), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (EMBARGANTE), LEONARDO SANTOS DE RESENDE - CPF: 632.624.601-68 (ADVOGADO), PAULO HENRIQUE YAMASSAKI PEREIRA - CPF: 014.476.971-97 (EMBARGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

Não encontrado, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, REJEITOU OS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO, NOS TERMOS DO VOTO DO RELATOR, DES. MÁRCIO VIDAL.

EMENTA

PROCESSUAL CIVIL - EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM RECURSO DE APELAÇÃO DESPROVIDO – OMISSÕES – REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS –

PRETENSÃO DE REDISCUSSÃO DA MÁTERIA – INEXISTÊNCIA DOS DEFEITOS APONTADOS – EMBARGOS REJEITADOS.

I. Caso em exame

1. Embargos de declaração opostos contra acórdão que, à unanimidade, negou provimento a apelação, mantendo a improcedência do pedido de reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada.

II. Objeto da discussão

2. A questão em discussão consiste em verificar se há obscuridade ou omissão no acórdão quanto à análise da urgência do tratamento médico realizado fora da rede credenciada e quanto ao pedido subsidiário de reembolso parcial.

III. Razões de decidir
:

3. Não se verifica omissão ou obscuridade no acórdão embargado, que analisou adequadamente os elementos probatórios e concluiu pela ausência de comprovação da urgência ou emergência do tratamento realizado fora da rede credenciada, bem como pela improcedência do pedido de reembolso, seja integral ou parcial.
4. A mera insatisfação com o resultado desfavorável não justifica a oposição de embargos de declaração, que não se prestam à rediscussão do mérito da decisão.
5. Os fundamentos do acórdão embargado já contemplam os elementos necessários à formação do juízo de admissibilidade para fins de prequestionamento, nos termos do art. 1.025 do CPC/2015.

VI. Tese de julgamento e Dispositivo
:

Embargos de declaração rejeitados.

6.
Tese de julgamento
: Não é possível o reembolso, seja integral ou parcial, de despesas médicas quando não
comprovada a urgência no tratamento médico fora da rede credenciada.

7.
Dispositivos Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 5º, XXXV; CPC/2015, arts. 1.022 e 1.025; Lei nº 9.656/1998.
8.
Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no REsp 1.813.678/MG, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 14/09/2020; TJ-MG, AI 10000212369359001, Rel. Des. Fausto Bawden de Castro Silva, j. 05/04/2022.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. MÁRCIO VIDAL (RELATOR)

Egrégia Câmara,

O aresto desta 5ª Câmara de Direito Privado, à unanimidade, desproveu os Recursos de Apelações Cíveis interpostos pelas partes, cuja ementa restou assim grafada:

EMENTA

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR - RECURSOS DE APELAÇÕES CÍVEIS - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - SENTENÇA PARCIALMENTE PROCEDENTE.

RECURSO DA SEGURADORA

EFEITO SUSPENSIVO À APELAÇÃO - VIA INADEQUADA - PETIÇÃO AUTÔNOMA - PRELIMINAR AFASTADA - PLANO DE SAÚDE - TRATAMENTO DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT) E OUTROS INSUMOS - DIAGNÓSTICO SÍNDROME DEPRESSIVA - RESISTÊNCIA AO TRATAMENTO CONVENCIONAL - PRESCRIÇÃO MÉDICA - COBERTURA DEVIDA - DANOS MORAIS - QUANTUM PROPORCIONAL - RECURSO DESPROVIDO.

RECURSO DO BENEFICIÁRIO

REEMBOLSO DE DESPESAS COM O TRATAMENTO MÉDICO POSTULADO - CONTRATAÇÃO DE PROFISSIONAL FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE – AUSÊNCIA DE PROVA DA INEXISTÊNCIA DE

PROFISSIONAL LIGADO À REDE CONVENIADA – INCUMBE AO AUTOR COMPROVAÇÃO (ART. 373, I, DO NCPC) – RESTITUIÇÃO INDEVIDA - RECURSO DESPROVIDO.

I.
Caso em exame

1. Trata-se de Recursos de Apelação Cível contra sentença em Ação de Obrigação de Fazer que envolve a responsabilidade da operadora do plano de saúde em custear a parte autora Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) e outros insumos, devido à resistência a tratamentos médicos convencionais.

II.
Questão em discussão

2. Recurso da Unimed. Efeito suspensivo à apelação e afastar a responsabilização da obrigação de custear o tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) e insumos ao Autor, conforme prescrição médica, por não integrarem o rol da ANS, por isso sem cobertura contratual. Além disso, excluir ou, subsidiariamente, reduzir o
quantum
imposto à título de danos morais.

3. Recurso do beneficiário. Reembolso do valor no tratamento devida a recusa e urgência, bem como a majoração dos honorários advocatícios.

III.
Razões de decidir

4. Recurso da Seguradora

- Efeito Suspensivo: O pedido de efeito suspensivo à apelação tem como via adequada petição autônoma e não no bojo das razões do apelo (artigo 1012, §3º, do NCPC).

- Obrigação contratual: A operadora do plano de saúde tem a obrigação de custear o tratamento prescrito pelo médico assistente quando demonstrado que o paciente, portador de enfermidade grave, com ideação suicida, apresenta resistência a tratamentos convencionais, nos termos da Lei do Plano de Saúde, Código de Defesa do Consumidor e do entendimento jurisprudencial.

- Danos Morais: A reparação por dano moral é cabível quando o paciente sofre abalo emocional e comprometimento de sua dignidade em decorrência da recusa de tratamento médico que lhe assegure o restabelecimento da saúde, desde que o contrato de prestação de serviços de saúde esteja vigente e com previsão de tratamento da enfermidade que acomete o paciente, como no caso posto.

5. Recurso do Beneficiário

Não cabe o reembolso porque o beneficiário não comprovou a inexistência de profissional habilitado na rede conveniada antes de buscar atendimento fora da rede de abrangência do plano, especificamente em São Paulo (art. 373, I, do NCPC). Para que o reembolso seja considerado, é necessário que o beneficiário demonstre, de forma adequada, a busca por alternativas na rede credenciada e a impossibilidade de obter o serviço desejado.

III.
Dispositivo e tese

Recursos de Apelação desprovidos.

6.
Tese de Julgamento:
As operadoras de planos de saúde têm obrigação de custear tratamentos médicos prescritos, especialmente quando o paciente demonstra resistência a terapias convencionais e o contrato firmado entre as partes não exclui tratamento médico para a enfermidade que acomete o paciente, conforme entendimento jurisprudencial pátria.

A recusa de cobertura deve ser respaldada por justificativas claras e objetivas, não podendo ser utilizada para privar o beneficiário do tratamento necessário, desde que indicado por profissional habilitado, e com a interpretação das cláusulas contratuais sempre favorável ao consumidor.

Cabe ao beneficiário comprovar a ausência de profissionais na rede credenciada antes de buscar atendimento fora da área de abrangência do plano, garantindo, assim, a efetividade do direito à saúde.

7.
Dispositivos relevantes citados:

art. 35 da Lei nº 9.656/98, art. 47 CDC, arts. 373 do NCPC. (id. 250378197)

Irresignado,
Paulo Henrique Y. Pereira
opôs
Embargos de Declaração
alegando, em síntese, suposta omissão no julgado no que diz respeito à desnecessidade de outras provas, além daquelas constantes nos autos, para demonstrar a urgência do tratamento médico realizado na cidade de São Paulo, com risco de morte por suicídio, em razão da ausência, na localidade onde reside, de profissionais credenciados na rede da Embargada, o que justificaria o reembolso integral das despesas, por configurar falha na prestação do serviço contratado.

Cita julgados do Superior Tribunal de Justiça e de Tribunais Estaduais que sustentam a tese de que, nos casos em que não são ofertados serviços médicos próprios ou credenciados na localidade, a operadora do plano de saúde é responsável pelo custeio ou pelo reembolso integral das despesas médicas realizadas pelo beneficiário.

Pontua, ainda, omissão no que diz respeito à análise do pedido subsidiário, relativa aos valores a serem reembolsados nos limites da tabela contratada com a Embargada.

Por isso, pugna pelo provimento dos embargos declaratórios, para lhe atribuir efeitos infringentes no sentido de sanar os vícios apontados (id. 252145687).

A Embargada contrarrazoou o recurso, rechaçando as alegações aventadas (id. 254734188).

É o relatório.

V O T O

EXMO. SR. DES. MÁRCIO VIDAL (RELATOR)

Egrégia Câmara,

Conforme relatório acima

Paulo Henrique Y. Pereira
opôs
Embargos de Declaração
, contra o acórdão que, à unanimidade, desproveu recurso que interpôs, mantendo a sentença recorrida
.

Nos termos do artigo 1.022 e incisos, do Código de Processo Civil, a interposição dos embargos de declaração somente se justifica quando a decisão recorrida estiver maculada por obscuridade, omissão, contradição ou contiver erro material
.

Observa do fato processual que se não há nenhuma violação a regra matriz do Código de Processo Civil retromencionada, incabível a interposição de embargos de declaração.

Cumpre consignar que a doutrina e a jurisprudência admitem, em situações excepcionalíssimas, a modificação dos julgados, mediante a simples oposição dos declaratórios, conferindo-lhes efeitos modificativos ou infringentes.

Contudo, essa admissibilidade é restrita aos casos de correção de patente erro material ou quando, suprida uma omissão, ou extirpada uma contradição, a modificação for consequência lógica e inevitável do saneamento dos referidos vícios.

No caso em apreço, o Embargante,
Paulo Henrique Y. Pereira
, sustenta omissão no acórdão embargado no que diz respeito à suficiência das provas dos autos para demonstrar a urgência do tratamento médico realizado em São Paulo, devido à ausência de profissionais credenciados na localidade onde reside, o que justificaria o reembolso integral das despesas, de acordo com a jurisprudência. Além disso, alega omissão na análise do pedido subsidiário sobre o reembolso limitado à tabela contratada.

De fato, não assiste razão ao Embargante.

Em que pese as razões do Embargante, o acórdão embargado, de forma fundamentada, rejeitou no acórdão os pontos de omissões levantados.

Reproduz-se o trecho específico:

“(...) Conforme destacado pelo magistrado na sentença recorrida, a operadora de saúde, ora Recorrida, não é responsável pelo reembolso dos gastos com o procedimento médico solicitado.

Embora a operadora tenha a obrigação de cobrir os custos de procedimentos em casos de urgência ou emergência, dentro dos valores estabelecidos na tabela que lhe é própria, quando não há profissionais capacitados para o atendimento buscado na área de abrangência do plano de saúde, não ficou comprovada a necessidade de recorrer a médicos em São Paulo devido à ausência de profissionais na rede credenciada.

Incumbe ao autor, ora Recorrente, apresentar provas adequadas para justificar o pedido de ressarcimento, e, neste caso, isso não ocorreu.

Confira-se trecho esclarecedor da sentença:

“(...) Não havendo na área de abrangência do plano de saúde, hospital ou profissional capacitado para a realização de procedimento de urgência, é dever da operadora oferecer ao beneficiário do referido plano condições para a realização do procedimento do qual ele necessita, ainda que em outra região que não a da área de abrangência do plano.

Assinala-se que o reembolso das despesas feitas por segurado de plano de saúde deve ocorrer em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras. (...)

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DECLARATÓRIA C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER. PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. REQUISITOS DISPOSTOS NO ART. 300 DO CPC. TRATAMENTO MÉDICO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA. DEPENDÊNCIA QUÍMICA. FORA DA REDE CREDENCIADA. SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. NÃO OCORRÊNCIA. DECISÃO REFORMADA. (...)3. Não evidenciando nos autos a impossibilidade de realização do tratamento médico em clínica especializada em dependência química dentro da rede credenciada do plano de saúde, ou, ainda, não verificar a recusa do hospital conveniado, descabe o pedido de tutela provisória de urgência, notadamente em razão da necessidade de dilação probatória. 4. Recurso conhecido e provido.
(TJ-MG - AI: 10000212369359001 MG, Relator: Fausto Bawden de Castro Silva (JD Convocado), Data de Julgamento: 05/04/2022, Câmaras Cíveis / 9ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 08/04/2022)

E, no caso posto à liça, o autor não trouxe os elementos necessários a dar guarida à pretensão, uma vez que não há qualquer elemento de prova a informar que o fato deveria ser tratado como de urgência/emergência.

Prova que competia à pessoa do autor, na forma do artigo 373, inciso I, do Código de Processo Civil, assim, improcede o pedido de ressarcimento. (...)” (grifo original) (...)”

Veja que o acórdão destaca que a parte autora, ora Embargante, não conseguiu comprovar a urgência/emergência do tratamento realizado fora da rede credenciada, que lhe asseguraria o reembolso das despesas médicas realizadas, porque não foram apresentados elementos suficientes para afastar a necessidade de comprovação (art. 373, inciso I, do CPC). Logo, nesse ponto, não se evidencia a omissão apontada.

No que concerne ao pedido subsidiário de reembolso parcial das despesas médicas realizadas, dentro dos limites da tabela contratada com a operadora do plano de saúde, resta claro que, sendo improcedente o pedido principal de reembolso, a parte recorrente não atendeu aos pressupostos mínimos para o reconhecimento de tal direito, seja ele na forma integral ou parcial.

Portanto, não há que se falar em omissão no acórdão recorrido, na medida que as questões pontuais foram devidamente analisadas e decididas.

O que se nota
é o inconformismo da parte com a decisão que lhe foi desfavorável, pretendendo, com a interposição dos embargos de declaração, estabelecer nova discussão a respeito da lide, a que não cabe acolhimento.

Nesse caso, se a parte está insatisfeita com o resultado do julgamento, cabe-lhe interpor recurso às demais instâncias, dado que não servem os embargos de declaração como sucedâneo recursal.

Vale ressaltar que o Código de Processo Civil, conforme previsto no art. 1.025, considera inclusos no acórdão os elementos que o embargante suscitou, para fins de prequestionamento, ainda que os embargos de declaração sejam inadmitidos ou rejeitados.

Forte nessas razões,
REJEITO
os Embargos de Declaração, interposto por
Paulo Henrique Yamassaki Pereira
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 21/01/2025