Tribunal: TJMT
Processo: 1021509-73.2022.8.11.0015
Relator(a): TATIANE COLOMBO
Órgão julgador: TATIANE COLOMBO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-08-06
Data de publicação: 2025-08-12

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1021509-73.2022.8.11.0015
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
TATIANE COLOMBO

Turma Julgadora:

[DES(A). TATIANE COLOMBO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[PEDRO DE MATOS - CPF: 101.650.709-78 (APELADO), ROSANGELA BORDINHAO BAIAROSKI DA SILVA - CPF: 708.919.741-72 (ADVOGADO), EDIVANIA DIAS DE OLIVEIRA - CPF: 846.053.161-91 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), ALLANA CAROLINE PICOLI - CPF: 049.060.601-61 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), GABRIELLA DE SOUZA MACHIAVELLI - CPF: 017.838.531-07 (ADVOGADO), CAIO HENRIQUE NOGUEIRA CARVALHO - CPF: 027.815.791-22 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA ANTECIPADA. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE TROCA VALVAR AÓRTICA POR CATETER (TAVI). NEGATIVA DE COBERTURA SOB FUNDAMENTO DE INOBSERVÂNCIA DAS DIRETRIZES DA ANS. INDICAÇÃO MÉDICA EXPRESSA. ABUSIVIDADE. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.
RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que determinou a cobertura de procedimento cirúrgico (implante de válvula aórtica por cateter – TAVI), prescrito por médico assistente a segurado portador de estenose valvar grave, mantendo a tutela de urgência concedida.

II. Questão em discussão

2. Há três questões em discussão: (i) saber se a negativa de cobertura fundada exclusivamente em Diretriz de Utilização da ANS é válida; (ii) verificar se o procedimento indicado – TAVI – é indispensável ao restabelecimento da saúde do paciente; e (iii) avaliar se a sentença deve ser reformada em razão do alegado descumprimento técnico das diretrizes da ANS.

III. Razões de decidir

3. Os contratos de plano de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor (CDC), nos termos da Súmula 608 do STJ.
4. O rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa, não podendo limitar o direito à saúde quando presentes recomendação médica fundamentada e ausência de alternativa terapêutica eficaz.

5. A operadora não pode substituir-se ao médico assistente na definição do tratamento adequado, sendo abusiva a negativa de cobertura baseada unicamente em critérios administrativos.
6. Jurisprudência consolidada do STJ e deste Tribunal reconhece o dever de custeio em hipóteses análogas, especialmente quando o procedimento é imprescindível para o tratamento do paciente.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento:

"1. A operadora de plano de saúde não pode negar cobertura a procedimento prescrito por médico assistente sob o fundamento exclusivo de ausência de previsão no rol da ANS.
2. O rol da ANS é exemplificativo e não exaustivo, sendo abusiva a negativa de cobertura quando o tratamento indicado é essencial à saúde do beneficiário."

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação interposto por
Unimed Norte Do Mato Grosso – Cooperativa De Trabalho Médico
em face da sentença proferida pelo juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Sinop/MT nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Tutela Antecipada ajuizada por
Pedro De Matos
.

A sentença recorrida de ID. 284553398 julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, confirmando a tutela de urgência concedida e, consequentemente, determinar que a requerida promova a autorização/cobertura do procedimento prescrito no relatório médico juntado.

A sentença ainda condenou a parte requerida ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como dos honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor atualizado da restituição.

Em suas razões recursais de ID. 284552902, a Apelante alega que não houve negativa de tratamento, mas sim indeferimento por ausência de cobertura, em razão do não preenchimento dos critérios estabelecidos pela Diretriz de Utilização da Resolução da ANS.

Sustenta que as Diretrizes de Utilização da ANS determinam requisitos clínicos específicos que não foram atendidos pelo autor, conforme documentação médica apresentada nos autos, não sendo, portanto, de cobertura obrigatória o procedimento indicado.

Alega que a decisão judicial de obrigar o custeio de tratamento fora das diretrizes estabelecidas pela ANS fere o princípio do
pacta sunt servanda
e compromete o equilíbrio atuarial dos contratos de plano de saúde.

Aduz, ainda, que a Lei nº 9.656/98 prevalece sobre o Código de Defesa do Consumidor nos casos presente feito.

Por fim, requer o provimento do recurso para reformar integralmente a sentença, julgando-se improcedente a ação. Subsidiariamente, requer a análise do preenchimento dos critérios técnicos da DUT nº 143 por meio de perícia ou consulta a órgãos técnicos especializados.

Contrarrazões pelo desprovimento do recurso no ID. 284552907.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

Analisando os autos da Ação de Obrigação de Fazer, verifica-se que o Autor, ora Apelado, é beneficiário do plano de saúde comercializado pela Apelante, estando vinculado à carteirinha de nº 0 279 002800187501 0.

Conforme consta do Relatório Médico constante no ID. 284552584, o Apelado é portador de estenose grave da válvula aórtica, com área estimada, por ecocardiograma, em 0,5 cm2, apresentando classe funcional III, com dispneia aos mínimos esforços, inclusive em repouso. Além disso, é portador de diabetes mellitus, possui histórico de acidente vascular cerebral transitório e apresenta doença obstrutiva cerebrovascular de grau leve, sendo coronariopata submetido previamente à angioplastia.

Diante desse quadro clínico, o médico assistente, Dr. Sidney Munhoz Junior, CRM/MT 3009, recomendou a substituição da válvula aórtica por via transcateter (TAVI).

Entretanto, ao solicitar a autorização do procedimento indicado pelo especialista à operadora do plano de saúde, o pedido foi indeferido, conforme documento ID. 284552585. A negativa foi justificada sob o argumento de que a solicitação não estaria em conformidade com as diretrizes da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), especialmente por não serem preenchidos os critérios previstos na Diretriz de Utilização (DUT) nº 143.

Diante da negativa do plano de saúde, o Autor ajuizou a Ação de Obrigação de Fazer buscando compelir a seguradora de saúde a custear o procedimento indicado pelo seu médico, bem como a condenação em danos morais.

A sentença recorrida julgou parcialmente procedentes os pleitos iniciais determinando que a requerida promova a autorização/cobertura do procedimento prescrito no relatório médico juntado.

Dessa forma a Requerida, ora Apelante, interpôs o presente recurso buscando a reforma da sentença.

Feitos os necessários esclarecimentos, a controvérsia recursal limita-se em verificar a possibilidade de se afastar a de cobertura do procedimento de cirúrgico indicado ao Autor, ora Apelado.

Inicialmente, conforme estabeleceu a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor.
In verbis
:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Assim, não há que se falar em prevalência da Lei nº 9.656/98 no caso em apreço.

Aplicando-se ao presente feito, o artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor, o qual dispõe que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor.

Conforme mencionado anteriormente, a negativa por parte do plano de saúde à custear o procedimento cirúrgico prescrito pelo médico que acompanha o Autor, ora Apelado, se deu pela alegação de que o apelado não preencheu os referidos critérios de cobertura prevista pela ANS.

Contudo, tal entendimento não prospera, isso porque, o Superior Tribunal de Justiça já se posicionou que o rol de procedimentos estabelecidos pela ANS
não é taxativo, mas exemplificativo, porquanto estabelece procedimentos
mínimos
a serem cobertos pelas operadoras de saúde.

Nesse sentido:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. SÚMULA N. 83/STJ. INOVAÇÃO RECURSAL. PRECLUSÃO CONSUMATIVA.

1. Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica.

2. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim" (AgInt no REsp n. 2.066.693/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 11/12/2023, DJe de 15/12/2023).

3. "A natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa" (AgInt nos EREsp 2.001.192/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Segunda Seção, julgado em 2/5/2023, DJe de 4/5/2023).

4. As questões levantadas apenas no âmbito do agravo interno são insuscetíveis de conhecimento, por caracterizarem indevida inovação recursal e, com isso, preclusão consumativa.

Agravo interno improvido.

(AgInt no REsp n. 1.923.813/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 9/9/2024, DJe de 11/9/2024.)

Desse modo, compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente,
não incumbindo ao plano de saúde discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica para melhora do quadro clínico do segurado
.

Nesse sentido, trago os julgados por este Egrégio Tribunal em casos análogos:

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO DE TROCA VALVAR AÓRTICA TRANSCATETER (TAVI). EXPRESSA INDICAÇÃO MÉDICA. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. ABUSIVIDADE DA RECUSA. RECURSO DESPROVIDO.

(...).

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) verificar se a operadora de plano de saúde pode negar cobertura ao procedimento TAVI sob o argumento de ausência de previsão no rol da ANS; (ii) determinar se a negativa de cobertura configura abusividade; e (iii) avaliar se há fundamento para reformar ou reduzir a condenação imposta na sentença.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O plano de saúde não pode negar cobertura ao tratamento indicado pelo médico assistente, pois a operadora não tem competência para contestar a prescrição médica, sendo abusiva a recusa fundamentada apenas na ausência do procedimento no rol da ANS.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de cobertura excepcional de tratamentos não previstos no rol da ANS quando preenchidos requisitos específicos, como inexistência de alternativa terapêutica eficaz e recomendação baseada em evidências científicas.

As diretrizes da ANS não podem se sobrepor ao direito do paciente à saúde, especialmente quando o tratamento indicado é essencial para evitar o agravamento do quadro clínico.

(...).

Tese de julgamento:

A operadora de plano de saúde não pode negar cobertura a tratamento prescrito pelo médico assistente sob o argumento exclusivo de ausência no rol da ANS, quando preenchidos requisitos que justifiquem a excepcionalidade da cobertura.

(...). (N.U 1028815-15.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Vice-Presidência, Julgado em 17/02/2025, Publicado no DJE 17/02/2025)
(destaquei).

APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIA DIAGNOSTICADA COM DUPLA LESÃO AÓRTICA COM ESTENOSE VALVAR GRAVE, SENDO INDICADO PELO MÉDICO QUE A ASSISTE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE IMPLANTE DE TRANSCATETER DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA – TAVI – NEGATIVA DE COBERTURA – ABUSIVIDADE CONSTATADA – DANO MORAL DEVIDO – QUANTUM INDENIZATÓRIO – RAZOÁVEL E PROPORCIONAL – IRRESIGNAÇÃO QUANTO A BASE DE CÁLCULO DOS HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA – FIXAÇÃO POR EQUIDADE – DESCABIMENTO – TEMA 1.076 DO STJ – REGRA GERAL – §§ 2º E 3º DO ART. 85 DO CPC – VALOR ATUALIZADO DA CAUSA – RECURSO DA OPERADORA DE SAÚDE DESPROVIDO E DA PARTE AUTORA PROVIDO.

“O plano de saúde não pode negar cobertura do procedimento médico denominado implante percutâneo da válvula aórtica (TAVI) se indicado pelo médico que assiste o paciente, por ser o mais adequado diante do quadro clínico apresentado por esse.

As diretrizes estipuladas pela ANS não têm o condão de se sobreporem ao laudo médico emitido pelo especialista que acompanha o quadro clínico do paciente, mormente quando o procedimento indicado se mostra indispensável para o restabelecimento da sua saúde e bem-estar, de modo que incumbe à operadora do plano de saúde cobrir os custos do procedimento, sendo descabida, portanto, a negativa da cobertura” (TJ-MT - AC: 10134230620208110041, Relator: DES. DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 22/03/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 28/03/2023)

A fixação do valor da indenização por dano moral deve atender a critérios de razoabilidade e proporcionalidade, que, observados, não reclamam alteração da quantia arbitrada na sentença.

(...). (N.U 1021235-82.2021.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Vice-Presidência, Julgado em 02/12/2023, Publicado no DJE 02/12/2023)
(destaquei).

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA OU EVIDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA TRATAMENTO TRANSCATETER DA VALVA AÓRTICA – EXPRESSA INDICAÇÃO MÉDICA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

O plano de saúde não pode negar cobertura do procedimento médico denominado implante percutâneo da válvula aórtica (TAVI) se indicado pelo médico que assiste o paciente, por ser o mais adequado diante do quadro clínico apresentado por esse.

As diretrizes estipuladas pela ANS não têm o condão de se sobreporem ao laudo médico emitido pelo especialista que acompanha o quadro clínico do paciente, mormente quando o procedimento indicado se mostra indispensável para o restabelecimento da sua saúde e bem-estar, de modo que incumbe à operadora do plano de saúde cobrir os custos do procedimento, sendo descabida, portanto, a negativa da cobertura.

(N.U 1013423-06.2020.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Vice-Presidência, Julgado em 28/03/2023, Publicado no DJE 28/03/2023)
(destaquei).

Dessa forma, a manutenção da sentença é a medida que se impõe.

Diante do exposto,
conheço
do recurso e
NEGO PROVIMENTO
, mantendo inalterada a sentença recorrida.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 06/08/2025