Tribunal: TJMT
Processo: 1001711-28.2024.8.11.0025
Relator(a): MARCOS REGENOLD FERNANDES
Órgão julgador: MARCOS REGENOLD FERNANDES
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-08-19
Data de publicação: 2025-08-22

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001711-28.2024.8.11.0025
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Inadimplemento, Obrigação de Fazer / Não Fazer]
Relator:
Des(a).
MARCOS REGENOLD FERNANDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[S. D. S. M. - CPF: 105.035.501-67 (APELADO), HELLEN CARVALHO VIEIRA - CPF: 052.491.991-78 (ADVOGADO), UESLEI TOMAZ MIRANDA - CPF: 038.632.181-75 (APELANTE), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), UESLEI TOMAZ MIRANDA - CPF: 038.632.181-75 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

Direito civil e do consumidor. Recurso de apelação cível. Plano de saúde. Transtorno do espectro autista. Tratamento multidisciplinar prescrito por médico especialista. Urgência caracterizada. Prazo de carência. Mitigação. Cobertura obrigatória. Acompanhamento terapêutico em ambiente escolar. Exclusão. Danos morais configurados. Recurso parcialmente provido.

I.
Caso em exame

1.
Recurso de apelação cível interposto contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, determinando a cobertura integral de tratamento multidisciplinar para menor diagnosticada com transtorno do espectro autista, afastando cláusula de carência contratual e fixando indenização por dano moral.

II.
Questão em discussão

2.
Há três questões em discussão: (i) definir se a cláusula de carência contratual pode ser afastada diante da urgência do tratamento prescrito; (
ii
) estabelecer se o plano de saúde é obrigado a custear acompanhamento terapêutico em ambiente escolar; (
iii
) determinar a existência e o valor da indenização por danos morais em razão da negativa de cobertura.

III.
Razões de decidir

3.
A cláusula de carência não se aplica a casos de urgência que envolvem risco de agravamento do quadro clínico ou prejuízos irreversíveis, conforme Súmula 597 do STJ e artigo 35-C da Lei n. 9.656/98.

4.
O tratamento multidisciplinar indicado por médico habilitado para paciente com TEA deve ser custeado integralmente, nos termos da Resolução Normativa n. 539/2022 da ANS, ainda que não listado no rol da ANS.

5.
O acompanhamento terapêutico em ambiente escolar possui natureza pedagógica e não médica, não integrando a cobertura obrigatória do contrato de plano de saúde.

6.
A negativa injustificada de cobertura para tratamento essencial e urgente configura dano moral indenizável, não se tratando de mero inadimplemento contratual.

IV.
Dispositivo e tese

7.
Recurso parcialmente provido para afastar
a obrigatoriedade de custeio dos tratamentos realizados em ambiente domiciliar ou escolar
.

Tese de julgamento
:
1. “
A cláusula de carência contratual deve ser afastada quando caracterizada urgência que possa acarretar prejuízos irreversíveis ao desenvolvimento do paciente
”
.
2. “
É obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento multidisciplinar prescrito para pacientes com TEA, conforme a Resolução Normativa n. 539/2022 da ANS, ainda que fora do rol da ANS
”
.
3. “
Não é obrigatória a cobertura de acompanhamento terapêutico em ambiente escolar, por possuir natureza pedagógica e
extrapolar a cobertura contratual
”
.
4. “
A recusa injustificada de cobertura de tratamento essencial e urgente configura dano moral indenizável
”
.

Dispositivos relevantes citados
: Lei n. 9.656/1998,
arts
. 12, V, “b”, 35
-C; CDC,
arts
. 2º, 3º, 6º, III
;
CPC, art.
85, § 2º, § 11
.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmulas 597 e 608
;
STJ,
AgInt
no
AREsp
n. 1.970.665/RJ
, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma
, j. 17/04/2023;
TJMT, Agravo de Instrumento n. 1003767-75.2025.8.11.0000
, Rel. Desa. Clarice Claudino da Silva, Primeira Câmara de Direito Privado, j. 05/06/2025
;
TJMT, Agravo de Instrumento n. 1018243-21.2025.8.11.0000
, Rel. Des. Luiz Octavio Oliveira Saboia Ribeiro, Quinta Câmara de
Direito Privado, j. 30/07/2025
.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES.
MAR
COS REGENOLD FERNANDES [RELATOR]

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação interposto por
UNIMED NORTE MATO GROSSO
-
COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO

contra sentença proferida pelo Dr.
Patrick Coelho Campos
Gappo
, Juiz de Direito da

1ª Vara da Comarca de Juína/MT, que, nos autos da
Ação
d
e Obrigação
d
e Fazer
c/c
Pedido
d
e Liminar

ajuizada pela menor
S
.
D
.
S
.
M
.
,
representada por seu genitor,
Ueslei
Tomaz
,

julgo
u procedentes os pedidos iniciais para: (i) determinar que a requerida forneça e disponibilize os tratamentos indicados pelo médico especialista, conforme laudo apresentado; (
ii
) condenar
a requerida ao pagamento de R$ 3.000,00 (três mil reais) a título de indenização por danos morais, das
custas e despesas processuais, bem como dos honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação (Id.
301902352
).

Nas razões recursais, a apelante sustenta
que
o
Juízo de origem
deixo
u de observar o disposto no artigo 12, V, “b”, da Lei n. 9.656/98, nos artigos
2º e 3º, §
1º, da Resolução n.
13/1998 do CONSU, e nas cláusulas
contratuais que estipulam período de carência de 180
(cento e oitenta)
dias para terapias, prazo este não cumprido quando do pedido da
apelada
.

Argumenta que não se tratava de situação de urgência ou emergência, inexistindo laudo médico que enquadrasse o caso nas hipóteses legais para afastamento da carência.

No tocante ao pedido de psicopedagogia e acompanhamento em ambiente escolar, a operadora afirma que tais serviços possuem natureza pedagógica e não médica, estando expressamente excluídos da cobertura contratual.

Acrescenta que a responsabilidade pelo atendimento educacional especializado é do Estado, conforme previsão constitucional, legal (Lei n
.
13.146/2015, Lei n
.
13.935/2019) e normativa, não devendo ser transferida às operadoras de saúde.

Quanto à condenação por danos morais, a apelante alega ausência de ato ilícito, por ter agido em estrito cumprimento de cláusulas contratuais e disposições legais e regulatórias.

Sustenta que a negativa de cobertura, quando amparada em interpretação contratual razoável e dentro da lei, não configura dano moral, sendo mero inadimplemento contratual.

Defende, ainda, que não houve agravamento da condição da beneficiária e que o
quantum
fixado, se mantida a condenação, deve ser reduzido para evitar enriquecimento sem causa.

Com essas considerações, requer o provimento do recurso para
reforma
r integralmente a
sentença
recorrida, julgando-se
improcedente a ação, reconhecendo-se a validade da cláusula de carência e afastando-se a condenação por danos morais; subsidiariamente, exclusão da obrigação de
custear psicopedagogia e acompanhamento escolar; alternativamente, redução do valor da indenização moral.

Recurso tempestivo e devidamente preparado (ID
301902359
e
302665390
).

Devidamente intimada, a parte apelada deixou transcorrer
in albis
o prazo legal para apresentar contrarrazões.

É o relatório
.

Inclua-se em pauta.

V O T O R E L A T O R

EXMO. SR. DES. MAR
COS REGENOLD FERNANDES [RELATOR]

Egrégia Câmara:

Extrai-se da origem que
a menor
S
.
D
.
S
.
M
., representada por seu genitor,
Ueslei
Tomaz
, ajuizou
Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Liminar
em desfavor de
UNIMED NORTE MATO GROSSO - COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO
, com a pretensão de obter a imediata autorização e custeio de tratamento multidisciplinar indicado em laudo médico, com exclusão do prazo de carência contratual, bem como a condenação ao pagamento de indenização por danos morais, em
razão da negativa de cobertura
(ID 301901414).

Na exordial, relatou que foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (
CID 10: F84.0; CID 11: 6A02
) e apresenta atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, com prejuízos nas áreas de linguagem, motricidade, cognição e interação social.

Informou que, por recomendação médica, necessita
ria
de intervenção precoce e multidisciplinar urgente, incluindo terapias de fonoaudiologia, psicopedagogia, terapia ocupacional, fisioterapia, hidroterapia, acompanhamento nutricional e terapias pelo método ABA, as quais foram negadas pela ré sob a alegação de que a beneficiária se encontra em período de carência contratual.

Ao final,
o Juízo
a quo
julgou procedentes os pedidos iniciais
, nos seguintes termos:

“
[...] Presentes as condições da ação e os pressupostos de constituição e existência válida da relação jurídico-processual, aliado ao fato que as provas documentais anexadas aos autos são suficientes para a solução da demanda, passo ao julgamento antecipado do mérito, nos termos do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil.

Conquanto seja lícito a empresa prestadora de serviços de saúde estabelecer limites em seus contratos, trata-se de relação de consumo, no qual o contrato deve ser interpretado de maneira mais favorável ao consumidor, e de modo a não comprometer sua natureza e finalidade.

Aliás, o entendimento do STJ é firme quanto à aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde. Vejamos: “Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Pois bem. A controvérsia dos autos se restringe a aferir se há ou não obrigação contratual de cobertura do tratamento necessário pelo autor.

Verifica-se que restou incontroverso que a parte autora, menor, é beneficiária de plano de saúde e foi diagnosticado com transtorno do espectro autista (CID: F84).

Ademais, no caso concreto importa a saúde, a vida e o desenvolvimento de uma criança, não podendo ser ceifada a oportunidade de ser tratada adequadamente das condições relatadas nos autos, o que pode retardar ou impedir o seu pleno desenvolvimento, inclusive no âmbito social.

Vale dizer, não há abusividade em cláusula contratual que determina prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde, desde que o segurado não
esteja em situação de urgência ou emergência. No entanto, evidenciada a urgência do tratamento, nos termos do relatório médico de Id. 159068983, é abusiva a aplicação do prazo de carência, devendo ser mitigada para que o tratamento terapêutico seja iniciado imediatamente.

Sobre o tema, destaco a Súmula nº 597
doSTJ
:

"A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas
situações de emergência
ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas conta
do da data da contratação."

Nesse sentido, trilha o entendimento do
E.TJMT
: [...].

Importante mencionar que quem decide a forma de tratamento é o médico responsável pelo paciente, que, no caso, entendeu pela necessidade do procedimento indicado na inicial.

Ressalto que somente caberá a requerida custear/reembolsar tratamento em rede não credenciada, em caso de urgência e emergência, portanto a ré somente fica obrigada a arcar com profissionais não vinculados ao plano de saúde na hipótese de inexistir médico credenciado na especialidade requerida.

No que tange ao dano moral entendo que o cenário fático descrito nos autos revela que o sofrimento experimentado pela parte autora foge à normalidade, interferindo intensamente em seu comportamento psicológico, amargando intensas dores, causando-lhe aflições, angústias e desequilíbrio em seu bem-estar.

Assim, na questão acerca da quantificação dos danos morais, diante da dificuldade de apuração do seu valor, imperioso balizar sempre pelos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, visando ao mesmo tempo compensar a dor sofrida e desestimular o causador do dano a reiterar o ato praticado.

Colocadas essas premissas e por todas as considerações explicitadas, vislumbro que a importância de R$ 3.000,00 (três mil reais), atende aos critérios e mostra-se suficiente para compensar a frustração experimentada pela parte autora, que foi submetida a um profundo sentimento de angústia e impotência diante da negativa do tratamento de sua moléstia.

III - DISPOSITIVO

Ante o exposto, JULGO PROCEDEN
TES os pedidos iniciais para:

a)
DETERMINAR que a parte requerida forneça/disponibilize a requerente os tratamentos indicados pelo médico especialista, conforme laudo apresentado no Id. 159068983:

Fonoaudiologia: 3 horas semanais para abordar dificuldades na fala.

Psicopedagogia: acompanhamento contínuo para suporte educacional.

Acompanhamento individualizado em sala de aula: conforme necessário.

Nutricionista: 1 hora semanal para abordar seletividade alimentar.

Terapia Ocupacional: 3 horas semanais para desenvolver habilidades motoras finas e de adaptação.

Hidroterapia: 2 horas semanais para estimulação sensorial e relaxamento.

Fisioterapia: 2 horas semanais para manutenção e desenvolvimento de habilidades motoras.

Acompanhante Terapêutico (A.T. método) ABA: 20 horas semanais para apoio comportamental e social.

Terapia ABA: 20 horas semanais focadas em intervenções comportamentais para melhoria das habilidades sociais e de comunicação.

b) CONDENAR a demandada a pagar o valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), a título de indenização por danos morais com correção monetária pela taxa SELIC (art. 406, §1º, do CC), a partir do arbitramento até o efetivo pagamento.

Por conseguinte, JULGO EXTINTO o processo com resolução do mérito, nos termos do art. 487, I, do CPC.

CONDENO a parte requerida ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como honorários advocatícios que fixo de 10% sobre o valor da condenação, com espeque no
arts
. 85, § 2º do CPC. [...]
”
(ID
301902352
)
.

Inconformado, a operadora de saúde interpôs o presente recurso, requerendo a reforma da r. sentença para que seja julgada improcedente a ação, reconhecendo-se a validade da cláusula de carência contratual e afastando-se a condenação por danos morais.

Subsidiariamente, pugna pela exclusão da obrigação de custear a terapia de psicopedagogia, por expressa exclusão contratual. Ainda, insiste na improcedência da condenação por danos morais, sob o argumento de ausência de ato ilícito, ou, alternativamente, na redução do
quantum
indenizatório fixado na sentença, a fim de evitar enriquecimento sem causa da parte
apelada
.

Pois bem
.

Inicialmente, impende reconhecer que a presente relação jurídica, firmada entre a usuária do plano de saúde e a operadora, insere-se inequivocamente no âmbito das relações de consumo, estando, portanto, submetida às disposições do Código de Defesa do Consumidor, conforme preconiza a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.

Nesse sentido, embora a empresa prestadora de assistência à saúde possa estabelecer limites em suas avenças, as cláusulas contratuais sempre serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, de modo a não comprometer a natureza e a finalidade do contrato.

No caso
concreto
, é incontroverso que a menor é beneficiária do plano de saúde administrado pela apelante e foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (CID 10: F84.0; CID 11: 6A02), apresentando atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, prejuízos significativos na linguagem, motricidade, cognição e interação social, conforme amplamente documentado no laudo médico subscrito pelo especialista responsável
(
ID 301901424
).

O referido profissional, Dr. Thiago Cabral Pereira, psiquiatra, indicou,
com caráter de urgência
, a realização de tratamento multidisciplinar intensivo, abrangendo diversas especialidades (fonoaudiologia, psicopedagogia, terapia ocupacional, fisioterapia,
hidroterapia, acompanhamento nutricional, terapia ABA e acompanhante terapêutico) com frequência e duração específicas, visando promover o desenvolvimento global da paciente e evitar prejuízos irreversíveis
.

Embora a operadora apelante sustente a impossibilidade de custeio em razão do não cumprimento do prazo de carência contratual, cumpre destacar que, à luz do artigo
35-C da Lei 9.656/98
e da Súmula 597 do STJ, “
a cláusula de carência não se aplica a casos de urgência que envolvem risco de danos irreparáveis ao desenvolvimento do paciente
” (TJMT, Apelação Cível n. 1000838-36.2024.8.11.0087, Rel. Des. Marcos
Regenold
Fernandes, Quinta Câmara de Direito Privado, j. 24/02/2025, DJE 24/02/2025).

Na hipótese
,
a urgência é patente
, considerando que a ausência de tratamento imediato pode agravar o quadro clínico e limitar de forma permanente as habilidades da menor, prejudicando seu desenvolvimento cognitivo e social.

O Superior Tribunal de Justiça, mesmo ao reconhecer a taxatividade mitigada do rol da ANS, firmou entendimento de que é abusiva a recusa de cobertura de terapias multidisciplinares para pessoas com TEA quando prescritas por profissional habilitado, justamente pela natureza continuada e essencial dessas intervenções (
STJ,
EREsp

n.
1.889.704/SP;
AgInt
no REsp
n. 2.024.908/SP).

Ademais, a Resolução Normativa n
.
539/2022 da ANS impõe às operadoras a obrigação de custear o método ou técnica indicados pelo médico assistente para o tratamento de transtornos do espectro autista, ainda que não expressamente listados no rol.

Por outro lado,
assiste razão à
operadora
apelante quanto à
exclusão do acompanhamento terapêutico em ambiente escolar
, uma vez
que
a
modalidade não possui natureza eminentemente médica, mas
pedagógica,
extrapola
ndo, assim,
os limites contratuais, não integrando o escop
o do contrato de plano de saúde.

A
propósito, a
jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de que o plano de saúde não está obrigado a custear atendimento realizado em ambiente escolar ou domiciliar quando este não se relacionar diretamente a ato médico-hospitalar.
Veja-se:

“
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TERA
PIAS MULTIDISCIPLINARES
. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA A
NS. MUSICOTERAPIA. HIDROTERAPIA
. EQUOTERAPIA. PSICOPEDAGOGIA REALIZADA POR PSICÓLOGO. COBERTURA OBRIGATÓRIA.
PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE ESCOLAR OU DOMICILIAR E REALIZADA POR PROFISSIONAL DE ENSINO
.
COBERTURA NÃO OBRIGATÓRIA

1. A jurisprudência mais recente desta Corte é no sentido de reconhecer a obrigatoriedade de custeio de terapias envolvendo equipes multidisciplinares para o tratamento de TEA, inclusive no que diz respeito especificamente à prescrição de equoterapia, musicoterapia e hidroterapia.

2. "Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente"
EREsps
1 .886.929/SP e 1.889.704/SP (relator Ministro
Luis
F
elipe Salomão,
DJe
de 3/8/2022)
.

3. "A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa,
não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino
" (REsp n. 2.064 .964/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma,
DJe
de 8/3/2024).Agravo interno improvido.
” (STJ,
AgInt
no REsp n.
2122472
,
SP
, 2024/0034676-7, Rel.
Min
.
Humberto Martins,
j. 28/10/2024, T3 –
Terceira Turma
,
DJe
30/10/2024
– grifo nosso
)
.

Outro não é o entendimento deste Egrégio Tribunal:

“
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL.
PLANO DE SAÚDE
. OBRIGAÇÃO DE FAZER.
TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA
(TEA). PROCEDENCIA.
CUSTEIO EM AMBIENTE ESCOLAR
.
EXCLUSÃO
. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. [...] 4. A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS obriga as operadoras a cobrir métodos e técnicas prescritos por profissional habilitado, para tratamento de TEA, com fundamento na CID F84, ainda que não expressamente listados no rol. 5. A jurisprudência do STJ (REsp 2.043.003/SP) consolidou entendimento no sentido da cobertura obrigatória e ampla para terapias multidisciplinares, conforme indicação médica. 6.
O custeio de acompanhamento terapêutico fora do ambiente clínico
,
notadamente em ambiente escolar
,
extrapola a cobertura contratual típica e impõe ônus excessivo à operadora
,
devendo

ser

afastado
. [...] 7.
Recurso parcialmente provido, apenas para afastar a obrigação de custeio de atendimento terapêutico em ambiente escolar
. Tese de julgamento: "1. É obrigatória a cobertura, pelos planos de saúde, de tratamento multidisciplinar prescrito para pacientes com TEA, nos termos da Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS, ainda que fora do rol da ANS. 2.
Não é devida a cobertura de acompanhamento terapêutico em ambiente escolar
,
por impor ônus excessivo e extrapolar as coberturas assistenciais do contrato de plano de saúde
."
”
(
TJMT, Apelação Cível n.
1014132-70.2022.8.11.0041,
Rel. Dra.
Tatiane Colombo, Segunda Câmara de Direito Privado,
j.
06/08/2025, DJE 06/08/2025
– grifo nosso
)
.

“
Direito Civil e do Consumidor. Agravo de Instrumento.
Plano de Saúde
.
Transtorno do Espectro Autista
. Custeio de Terapias Multidisciplinares Prescritas por profissional habilitado. Exceção à Taxatividade do Rol da ANS.
Exclusão do Acompanhamento Terapêutico em Ambiente Escolar ou Domiciliar
. Parcial Provimento. [...] 5. Laudo médico nos autos justifica o uso das terapias indicadas, como método ABA e equoterapia, com respaldo técnico e evidências clínicas de necessidade, sendo preenchidos os requisitos para afastamento da taxatividade do rol. [...] 9. No entanto,
o acompanhamento terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar possui natureza educacional
,
sendo reiteradamente excluído da cobertura obrigatória dos planos de saúde pela jurisprudência do STJ
(REsp 2.192.589/PB).
[...] Tese de julgamento: 1. A Operadora de Plano de Saúde deve custear terapias multidisciplinares prescritas para o tratamento de TEA, ainda que não previstas no rol da ANS, desde que haja prescrição médica fundamentada e respaldo técnico-científico. 2. N
ão é obrigatória a cobertura
,
pelo plano de saúde
,
do acompanhamento terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar
,
por possuir natureza educacional
. [...]
”
(
TJMT, Agravo de Instrumento n.
1003767-75.2025.8.11.0000,
Rel. Desa.
Clarice Claudino
d
a Silva, Primeira Câmara de Direito Privado,
j.
05/06/2025, DJE 05/06/2025
– grifo nosso
)
.

No entanto
,
não
procede à
alegação de
ausência de cobertura para a psicopedagogia
, pois, segundo entendimento desta Colenda Câmara, a “
inclusão de atendimento psicopedagógico no rol de terapias indicadas para pacientes com TEA integra a cobertura obrigatória da operadora de plano de saúde, por possuir natureza terapêutica no caso concreto
”
(
TJMT, Agravo de Instrumento n.
1018243-21.2025.8.11.0000,
Rel. Des.
Luiz Octavio Oliveira Saboia Ribeiro, Quinta Câmara de Direito Privado,
j.
30/07/2025, DJE 30/07/2025)
.

No tocante aos
danos morais
,
é entendimento consolidado
de que
“
Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura, por parte da operadora do plano de saúde, para o tratamento do segurado, causando-lhe abalo emocional, esta Corte Superior admite a caracterização de dano moral, não se tratando de mero aborrecimento
”
(
STJ,
AgInt
no
AREsp
n.
1970665 RJ 2021/0255012-5,
Rel. Min.

Raul Araújo
,
j.
17/04/2023, T4 -
Quarta Turma
,
DJe
03/05/2023).

Destarte, considerando que a negativa de cobertura no caso concreto incidiu sobre tratamento essencial e urgente, devidamente prescrito por médico especialista, e qu
e tal conduta expôs a paciente,
criança com diagnósti
co de TEA,
a risco de agravamento de seu quadro clínico e prejuízos irreparáveis ao seu desenvolvimento,
resta configurada a lesão extrapatrimonial
.

Quanto ao
valor da condenação
, certo é que, ao determinar o montante indenizatório, devem ser consideradas as particularidades da situação específica, a situação financeira das partes envolvidas, o nível de responsabilidade e, sobretudo, o propósito da compensação por danos morais. Esta visa tanto remediar o prejuízo sofrido quanto prevenir comportamentos inadequados.

À vista disso
,
vislumbro que
a indenização imposta no ato sentencial,
fixada em R$
3
.000,00 (
três
mil reais)
pelos danos morais,
mostra-se compatível
, considerando as particularidades do pleito e dos fatos assentados, bem como os princípios da moderação e razoabilidade.

Diante desse contexto, impõe-se a manutenção da condenação quanto ao fornecimento do tratamento multidisciplinar em ambiente clínico, afastando-se, contudo, a obrigação de custeio para acompanhamento terapêutico realizado em ambiente escolar, por extrapolar a cobertura contratual e legalmente exigida.

Ante o exposto,
conheço
e

dou parcial provimento

ao recurso de apelação interposto por
UNIMED NORTE MATO GROSSO - COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO

apenas para
afastar
a obrigatoriedade de custeio dos tratamentos realizados em ambiente domiciliar ou escolar
.

Deixo de majorar os honorários recursais (art. 85, §

11, do CPC), uma vez que condicionada
esta
ao improvimento ou não conhecimento do recurso da parte contrária, sendo, portanto, incabível quando for provida a apelação, ainda que parcialmente, como na espécie (STJ, Tema n. 1.059, REsp n. 1.864.633/RS, Rel. Min. Paulo Sérgio Domingues, Corte Especial, j. 09/11/2023,
DJe
21/12/2023).

É como
voto
.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/08/2025