Tribunal: TJMT
Processo: 1030617-06.2024.8.11.0000
Relator(a): ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-01-29
Data de publicação: 2025-02-04

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1030617-06.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA,

DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), A. J. S. A. - CPF: 095.588.011-43 (AGRAVADO), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), NATHALIA MERCEDES ASI - CPF: 055.479.431-42 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, RECURSO CONHECIDO EM PARTE, E NESTA, PARCIALMENTE PROVIDO

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – TUTELA DEFERIDA NA ORIGEM MANTENDO A EQUIPE MULTIDISCIPLINAR FORA DA REDE CREDENCIADA – TRATAMENTO NA REDE CREDENCIADA OFERECIDO PELO PLANO DE SAÚDE – TRANSIÇÃO PARA NOVA EQUIPE MÉDICA – POSSIBILIDADE – PREJUÍZO NA TROCA REPENTINA – PERÍODO DE TRANSIÇÃO A SER OBSERVADO – PEDIDO DE REEMBOLSO NOS LIMITES DO CONTRATO – QUESTÃO NÃO SUBMETIDA À APRECIAÇÃO DO JUÍZO
A QUO –
IMPOSSIBILIDADE DE ANÁLISE NESTE VIA RECURSAL – PRETENDIDA PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO PELA PARTE AUTORA – DESNECESSIDADE – DECISÃO REFORMADA EM PARTE –
RECURSO CONHECIDO EM PARTE, E NESTA, PARCIALMENTE PROVIDO.

Como cediço, o tratamento fora da rede credenciada é uma medida excepcional. Assim, tendo a parte agravante apresentado rede credenciada para atender o menor, é indevida a determinação/manutenção do fornecimento das terapias fora da rede credenciada pela operadora do plano de saúde.

Dessa forma, considerando as peculiaridades do caso, entendo ser adequada uma avaliação profissional antes da concretização dessa transição, estabelecendo o prazo de 60 (sessenta) dias para a referida transição da equipe multidisciplinar.

Quanto o pedido de reembolso nos limites do contrato, em virtude da devolutividade restrita do recurso e em respeito aos princípios constitucionais do devido processo legal e duplo grau de jurisdição, a matéria sequer pode ser admitida por meio do presente agravo de instrumento, tendo em vista que a questão não foi apreciada na decisão objurgada.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº
1030617-06.2024.8.11.0000

AGRAVANTE:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO:

A. J. S. A.,
representado pela sua genitora
Nathalia Mercedes Asi

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES
(RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra decisão interlocutória proferida pelo MMº juiz de Direito da 5ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT,
Dr. Gleidson de Oliveira Grisoste Barbosa
, que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c tutela de urgência nº 1005709-58.2021.8.11.0041, ajuizada por
A. J. S. A.
, representado pela sua genitora
Nathalia Mercedes Asi
, que

manteve o deferimento da liminar conforme decisão outrora proferida e determinou a manutenção da equipe multidisciplinar que presta atendimento ao menor.

Em suas razões recursais, a agravante aponta preliminarmente erro material na decisão, alegando que “
a decisão supra não determinou que o tratamento fosse mantido com os profissionais que atendiam o Agravado, decidindo apenas que a Agravante deveria custear todo o tratamento receitado. Portanto, efetivamente, foi negado o pedido de manutenção dos profissionais que atendem o Agravado feito em sede de petição inicial
” (sic).

Defende que “
fica claro o erro material ocorrido na decisão agravada que, embora acertadamente tenha indeferido o pedido do Agravado, afirmou, de maneira equivocada, que a manutenção da equipe multidisciplinar teria sido concedida na decisão que antecipou a tutela
” (sic).

No mérito, informa que “
entendendo que os beneficiários merecem receber o melhor atendimento do mercado, a Unimed Cuiabá inaugurou a Unidade Multidisciplinar de Terapias Especiais em 06.12.2023, onde foi disponibilizado todo o tratamento em um único estabelecimento, visando priorizar o conforto e bem-estar dos pacientes
” (sic).

Sustenta que “
está sendo ofertado para os beneficiários o que há de melhor no tratamento de TEA no Estado de Mato Grosso, possivelmente em toda a região Centro-Oeste, com profissionais dotados de extensa capacitação técnica e experiência clínica
” (sic).

Destaca que “
Outro aspecto relevante é que todos os atendimentos serão conduzidos dentro do mesmo local, reduzindo os transtornos com constante locomoção e viabilizando um acompanhamento multiprofissional, humanizado, individualizado e direcionado exclusivamente para cada beneficiário
” (sic).

Afirma que “
será plenamente assegurado ao Agravado o período de 30 (trinta) dias para dar início à migração dos profissionais e clínica. Findo o prazo, os serviços excepcionalmente prestados fora da rede credenciada (Clínica Luz Azul e Espaço Sensorial) não serão mais custeados em sua integralidade, passando a ser custeados através de reembolso limitado ao valor de tabela, conforme será explicitado em tópico posterior
” (sic).

Aponta que “
não há qualquer embasamento legal ou científico que obrigue os pacientes com TEA a manterem seus tratamentos estagnados com os mesmos profissionais assistentes do início das intervenções
” (sic).

Ressalta que “
houve inúmeras alterações na equipe de atendimento em um curto período de 12 (doze) meses, conforme será visto adiante, não havendo como sustentar tamanho vínculo terapêutico
” (sic).

Expõe que “
A Unimed Cuiabá está fornecendo TODO o arcabouço necessário para a migração do paciente: protocolo de transição, infraestrutura segura, profissionais qualificados à alto nível de excelência, todos os atendimentos multidisciplinares realizados no mesmo local, dentre outros inúmeros benefícios
” (sic).

Assevera que “
Não é possível que a Unimed Cuiabá, tendo construído uma unidade de atendimento de excelência, plenamente apta para prestar o atendimento a seus pacientes autistas, seja compelida a continuar custeando o atendimento em clínica não pertencente à sua rede credenciada, e continue a arcar com custos que excedem totalmente os limites da razoabilidade!
” (sic).

Com estes argumentos, requer, de início, a concessão do efeito suspensivo ao recurso e no mérito, pugna pelo seu provimento, para reformar a decisão recorrida. Subsidiariamente, requer que o reembolso seja realizado nos limites do contrato, bem como seja determinado a prestação de caução idôneo condizente com o valor do tratamento (Id. 248650670).

O almejado efeito suspensivo foi
indeferido
em 04/11/2024, conforme decisão de Id. 249369183.

Sem contraminuta pela parte contraria, conforme certidão de Id. 256259684.

A Procuradoria-Geral de Justiça, em parecer da lavra do douto Procurador,
Dr. Wagner Cezar Fachone
, opina pela rejeição da preliminar arguida, e no mérito pelo
parcial provimento
do agravo de instrumento, de modo a manter o tratamento multidisciplinar receitado, pelos profissionais que acompanham o requerente em clínica não credenciada, entretanto, o custeio/reembolso deve ocorrer nos limites contratuais (Id. 258023195).

Preparo recursal devidamente recolhido no Id. 249195186.

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Por tempestivo e próprio
recebo
o recurso na forma do art. 1.015, inc. I c/c art. 1.017, ambos do CPC.

Como relatado, a agravante se insurge contra a decisão do togado
a quo
que manteve o deferimento da liminar conforme decisão outrora proferida e determinou a manutenção da equipe multidisciplinar que presta atendimento ao menor.

Para tanto, a agravante aponta preliminarmente que “
fica claro o erro material ocorrido na decisão agravada que, embora acertadamente tenha indeferido o pedido do Agravado, afirmou, de maneira equivocada, que a manutenção da equipe multidisciplinar teria sido concedida na decisão que antecipou a tutela”
(sic).

No mérito, aduz que “
A Unimed Cuiabá está fornecendo TODO o arcabouço necessário para a migração do paciente: protocolo de transição, infraestrutura segura, profissionais qualificados à alto nível de excelência, todos os atendimentos multidisciplinares realizados no mesmo local, dentre outros inúmeros benefícios
” (sic), pugnando pela reforma da
decisum.
Subsidiariamente, requer que o reembolso seja realizado nos limites do contrato e a prestação de caução idôneo condizente com o valor de todo o tratamento pleiteado.

Inicialmente, quanto à preliminar arguida, reforço que não verifico qualquer ilegalidade no
decisum
agravado porquanto o juízo muito bem fundamentou no sentido de que “
(...) Não obstante, compulsando o feito, verifica-se que já fora deferido o pedido de tutela de urgência no id. 56594055, que permanece hígido até ulterior deliberação, inclusive com a manutenção da equipe multidisciplinar que lhe prestam atendimento
” (Id. 152001285 autos de origem).

Inclusive, a referida tese de erro material já foi objeto de análise duas vezes pelo juízo de origem (Id. 168292913 e 170806601 autos de origem).

Por outro lado, quanto ao pedido subsidiário referente ao reembolso nos limites do contrato, acima referido, infere-se dos autos de origem que a matéria não consta da decisão agravada e ainda não foi objeto de análise pelo togado singular, de modo que trata-se de ‘tema inédito’ aviado somente neste agravo de instrumento, que, como sabido, é um recurso ‘
secundum eventum litis
’, não podendo ultrapassar os limites de sua jurisdição conhecendo de matéria que ainda não foi levada ao crivo do juízo de primeiro grau, para não implicar em supressão de instância, ainda que seja matéria cognoscível de ofício.

Diante disso,
não conheço desta parte do recurso.

Ultrapassada essa questão, cumpre ressaltar que a relação entre as partes se enquadra nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis
:

“Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.”

Destaque-se, nesse sentido, o verbete sumular n. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

Infere-se do verbete sumular que aos contratos de plano de saúde estão submetidos ao CDC, sendo que, no caso em apreço, aplica-se o artigo 47 do mesmo diploma legal, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Adentrando à celeuma, o plano de saúde recorrente defende que “
está fornecendo TODO o arcabouço necessário para a migração do paciente: protocolo de transição, infraestrutura segura, profissionais qualificados à alto nível de excelência, todos os atendimentos multidisciplinares realizados no mesmo local, dentre outros inúmeros benefícios
” (sic).

Analisando os documentos que instruem a ação de origem, o que se constata é que a parte agravada recebeu diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA)

– CID-10: F84.0, constando no relatório da Médica (neurologista infantil) que acompanha o paciente –
Dra. Viviane Cabral Quixabeira – CRM 3758/MT
, prescrevendo os seguintes tratamento multidisciplinares: Psicóloga Infantil, Fonoaudióloga, Terapia Ocupacional, Equoterapia e Musicoterapia.

Evidencia-se que o tratamento em questão é imprescindível ao menor, sob pena de prejuízo significativo ao seu desenvolvimento (Id. 49744793 e 49744796 – dos autos de origem).

Todavia, como é de conhecimento, o tratamento fora da rede credenciada é uma medida excepcional. Assim, tendo a agravante apresentado rede credenciada para atender o menor, é indevida a determinação/manutenção do fornecimento das terapias fora da rede credenciada pela operadora do plano de saúde.

Neste sentido “mutatis mutandis”, é a jurisprudência deste E. Tribunal de Justiça:

“
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – ATENDIMENTO MULTIPROFISSIONAL –
COBERTURA FORA DA REDE CREDENCIADA – DEMONSTRAÇÃO DOS REQUISITOS LEGAIS NECESSÁRIOS PARA A CONCESSÃO DO EFEITO SUSPENSIVO – EXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS CREDENCIADOS APTOS À PRESTAÇÃO DE TRATAMENTO
– EM DISSONÂNCIA DO PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
A cobertura de planos de saúde fora da rede credenciada somente pode ser imposta à operadora, quando os serviços disponibilizados não atenderem às necessidades do paciente, sob pena de desestabilização do próprio plano de saúde, em prejuízo dos demais beneficiários
.”
(N.U 1027757-66.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/05/2024, Publicado no DJE 09/05/2024)

“OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL - TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL -
DEVER DE COBERTURA -– URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – REDE CREDENCIADA – PREFERÊNCIA
- ILEGITIMIDADE PASSIVA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – REJEIÇÃO – EMPRESAS QUE APESAR DE DISTINTAS, FAZEM PARTE DO MESMO COMPLEXO EMPRESARIAL COOPERATIVO – PRECEDENTES STJ – DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. In casu, a parte autora foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, sendo que os métodos de tratamento convencionais não apresentam resultado satisfatório, razão pela qual foi indicado o tratamento pelo método ABA, para que haja melhora na evolução do quadro clínico, de modo que a negativa de cobertura pode causar prejuízos irreparáveis à parte autora, especialmente levando em consideração a possibilidade de agravamento do seu estado e a natureza do pacto que é a proteção à saúde.
Apenas na hipótese de inexistência de profissionais aptos a atender às recomendações médicas, e vagas nas unidades referendadas, o plano de saúde deverá arcar com o custeio do tratamento necessário em rede não credenciada.
”
(N.U 1003355-81.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 10/07/2024, Publicado no DJE 10/07/2024)

Dessa forma, considerando as peculiaridades do caso, entendo ser adequada uma avaliação profissional antes da concretização dessa transição, conforme pretendida pela agravante (Id. 248650670 – pág. 18), estabelecendo o prazo de 60 (sessenta) dias para a referida transição da equipe multidisciplinar.

Nesse sentido, tem decidido está C. Câmara julgadora:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE –
PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – TUTELA INDEFERIDA NA ORIGEM – PRETENSÃO DE MANUTENÇÃO DA EQUIPE MULTIDISCIPLINAR FORA DA REDE CREDENCIADA – TRATAMENTO NA REDE CREDENCIADA OFERECIDO PELO PLANO DE SAÚDE – TRANSIÇÃO PARA NOVA EQUIPE MÉDICA – POSSIBILIDADE – PREJUÍZO NA TROCA REPENTINA – PERÍODO DE TRANSIÇÃO A SER OBSERVADO
– DECISÃO REFORMADA EM PARTE – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Como cediço, o tratamento fora da rede credenciada é uma medida excepcional. Assim, tendo a parte agravada apresentado rede credenciada para atender o menor, é indevida a determinação/manutenção do fornecimento das terapias fora da rede credenciada pela operadora do plano de saúde.

Dessa forma, considerando as peculiaridades do caso, entendo ser adequada uma avaliação profissional antes da concretização dessa transição, estabelecendo o prazo de 60 (sessenta) dias para a referida transição da equipe multidisciplinar”.
(N.U 1021022-80.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 02/10/2024, Publicado no DJE 03/10/2024)

Por fim, quanto à determinação do recorrido prestar caução idônea condizente com o valor de todo o tratamento pleiteado, é faculdade atribuída ao magistrado, não evidenciado sua necessidade no caso em apreço, sob pena de impossibilitar o cumprimento da obrigação.

Nesse sentido já decidi:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS PELA PERDA DE UMA CHANCE – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – TUTELA DEFERIDA NA ORIGEM MANTENDO A EQUIPE MULTIDISCIPLINAR FORA DA REDE CREDENCIADA – TRATAMENTO NA REDE CREDENCIADA OFERECIDO PELO PLANO DE SAÚDE – TRANSIÇÃO PARA NOVA EQUIPE MÉDICA – POSSIBILIDADE – PREJUÍZO NA TROCA REPENTINA – PERÍODO DE TRANSIÇÃO A SER OBSERVADO – ALEGAÇÃO DE REEMBOLSO NOS LIMITES DO CONTRATO – QUESTÃO NÃO SUBMETIDA À APRECIAÇÃO DO JUÍZO A QUO – IMPOSSIBILIDADE DE ANÁLISE NESTE VIA RECURSAL –
PRETENDIDA PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO PELA PARTE AUTORA – DESNECESSIDADE
– DECISÃO REFORMADA EM PARTE – RECURSO CONHECIDO EM PARTE, E NESTA, PARCIALMENTE PROVIDO.

Como cediço, o tratamento fora da rede credenciada é uma medida excepcional. Assim, tendo a parte agravante apresentado rede credenciada para atender o menor, é indevida a determinação/manutenção do fornecimento das terapias fora da rede credenciada pela operadora do plano de saúde.

Dessa forma, considerando as peculiaridades do caso, entendo ser adequada uma avaliação profissional antes da concretização da transição da equipe multidisciplinar, estabelecendo o prazo de 60 (sessenta) dias para a aludida alteração.

Quanto ao pedido subsidiário de reembolso nos limites do contrato, em virtude da devolutividade restrita do recurso e em respeito aos princípios constitucionais do devido processo legal e duplo grau de jurisdição, a matéria sequer pode ser admitida por meio do presente agravo de instrumento, tendo em vista que a questão não foi apreciada na decisão objurgada
”. (N.U 1020550-79.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 02/10/2024, Publicado no DJE 05/10/2024)

Ante o exposto,
CONHEÇO EM PARTE DO RECURSO E, NESTA,

DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
, para reformar em parte o
decisum
permitindo que o agravado continue o tratamento multidisciplinar com a equipe que já o atende, concedendo um prazo de 60 (sessenta) dias, para realização da transição da equipe multidisciplinar, de modo a evitar interrupção brusca que possa prejudicar o menor, ora agravado.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 29/01/2025