Tribunal: TJMT
Processo: 1033209-86.2025.8.11.0000
Relator(a): SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão julgador: SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-12-09
Data de publicação: 2025-12-16

Ementa:
. DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS HABILITADOS NA REDE CREDENCIADA NO MUNICÍPIO DE DOMICÍLIO DO BENEFICIÁRIO. CUSTEIO FORA DA REDE. ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO ESCOLAR. EXCLUSÃO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1033209-86.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), L. T. V. M. - CPF: 108.780.061-76 (AGRAVADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), TAIS TOSTA VITORAZZI MAGOSSO - CPF: 019.650.251-96 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), BARBARA KARYNE DE FIGUEIREDO - CPF: 058.981.741-84 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVANTE:
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO
MEDICO

AGRAVADO:
L. T. V. M., representado por
TAIS TOSTA VITORAZZI
MAGOSSO

EMENTA. DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS HABILITADOS NA REDE CREDENCIADA NO MUNICÍPIO DE DOMICÍLIO DO BENEFICIÁRIO. CUSTEIO FORA DA REDE. ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO ESCOLAR. EXCLUSÃO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que concedeu tutela de urgência para obrigá-la a custear integralmente tratamento multidisciplinar, fora da rede credenciada,
a menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), residente em município sem profissionais habilitados na rede conveniada
.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Discute-se a obrigatoriedade de custeio integral, por parte da operadora de plano de saúde, de tratamento multidisciplinar fora da rede credenciada, diante da ausência de profissionais habilitados no município de residência do beneficiário, bem como a extensão dessa obrigação ao acompanhamento terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Comprovada a inexistência de profissionais habilitados na rede credenciada para atendimento no município de domicílio, impõe-se à operadora o custeio integral do tratamento, nos termos da Resolução Normativa n. 539/2022 da ANS.

4. A jurisprudência consolidada do STJ e do TJMT reconhece a obrigação de cobertura fora da rede contratada nas hipóteses de ausência de estrutura local apta a oferecer o tratamento indicado.

5. A imposição de deslocamento para município distante revela-se desproporcional e incompatível com o quadro clínico do menor, especialmente em se tratando de tratamento contínuo e intensivo.

6. Ausente previsão contratual e respaldo normativo para cobertura de acompanhante terapêutico (TDEE) em ambiente escolar ou domiciliar
, impõe-se
a exclusão desta obrigação da operadora.

7. Requisitos do art. 300 do CPC (probabilidade do direito e perigo de dano) demonstrados quanto ao tratamento multidisciplinar no município de domicílio, com exceção do atendimento fora do ambiente clínico.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
: O plano de saúde deve custear integralmente tratamento multidisciplinar fora da rede credenciada quando inexistente profissional habilitado no município de domicílio do beneficiário com TEA.

A exigência de deslocamento incompatível com a condição clínica do paciente configura negativa indireta de cobertura.

Salvo previsão contratual expressa, não é obrigatória a cobertura de acompanhante terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar.

Dispositivos relevantes citados:
CPC, art. 300; RN ANS n.º 539/2022, art. 6º, § 4º;
CDC,
arts
. 6º e 51, IV.

Jurisprudência relevante citada:
STJ,
REsp
2064964/SP, Rel. Min. Nancy
Andrighi
, T3, j. 20/02/2024; TJMT, AI 1009340-94.2025.8.11.0000, Rel.
Desa
.
Marilsen

Addario
, j. 08/07/2025; TJMT, AI 1018579-93.2023.8.11.0000, Rel. Des. Guiomar Borges, j. 06/12/2023.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA.

Egrégia Câmara:

Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE TUTELA
ANTECIPADA interposto por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO
MEDICO
, contra decisão interlocutória proferida
(ID. 206615129 – autos de origem PJE Nº 1000794-88.2025.8.11.0052) pelo Juízo Vara Única da Comarca de Rio Branco/MT, que deferiu a tutela de urgência para determinar o custeio, pela
Agravante, de tratamento multidisciplinar prescrito ao menor, portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), sob os seguintes fundamentos:

“Cuida-se de ação de obrigação de fazer cumulada com reparação de danos morais, com pedido de tutela antecipada de urgência, ajuizada por LUCAS TOSTA VITORAZZI MAGOSSO, menor
impúbere representado por sua genitora, devidamente qualificados nos autos, em face de UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

A parte autora alegou, em síntese, que mantinha contrato de plano de saúde com a requerida e que recebeu diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista com indicação de tratamento multidisciplinar contínuo por profissional habilitado, conforme laudo médico juntado. Registrou que em Lambari D’Oeste não havia clínica credenciada apta e que, a princípio, a requerida indicara clínica em Cáceres a
cerca de 102
quilômetros de distância. A genitora passou a deslocar o menor para a realização das terapias até que solicitou a substituição do prestador para clínica situada no município de domicílio, ainda que fora da rede credenciada, diante do custo e do desgaste do trajeto diário.

Afirmou que a requerida permaneceu inerte após comunicação de que responderia em dez dias e, em
8
de maio de 2025, negara a troca do prestador, orientando a manutenção do atendimento em Cáceres ou, alternativamente, em Mirassol D’Oeste, a 63 quilômetros de distância. Relatou que a exigência
mostrou-se
incompatível com a realidade econômica da família, com risco de interrupção terapêutica e regressão do quadro clínico, além de violar o dever contratual de assegurar assistência no município de residência ou, inexistindo rede apta, garantir o atendimento fora da rede com reembolso integral.

Pontuou, como fundamentos fáticos e jurídicos, a aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de saúde, a hipossuficiência do beneficiário e a necessidade de inversão do ônus da prova. Indicou a Resolução Normativa 259 da ANS, notadamente o artigo
4
, que determina a garantia de atendimento por prestador não credenciado na hipótese de inexistência de rede apta no município do beneficiário, e o artigo 9, que assegurou reembolso integral, inclusive despesas de transporte, quando o consumidor suportara os custos por descumprimento da operadora. Colacionou precedentes do STJ e do TJMT sobre custeio integral de terapias para TEA na ausência de profissionais habilitados na rede credenciada.

Em sede de tutela de urgência, requereu a imediata autorização do tratamento no município de domicílio em clínica especializada apta ao laudo médico, com afastamento de qualquer restrição contratual e cominação de multa diária em caso de descumprimento. Fundou a medida na probabilidade do direito e no perigo de dano previstos no artigo 300 do CPC, destacando a urgência clínica, o risco de regressão do desenvolvimento e a inexistência de rede credenciada
habilitada na localidade, bem como a proteção do direito à saúde e a necessidade de assegurar intervenção precoce.

Ao final, postulou a procedência da ação para obrigar a requerida a autorizar e manter o tratamento na clínica localizada no município de domicílio ou, não sendo possível, a custear integralmente o atendimento fora da rede, com declaração de abusividade de cláusulas restritivas, além de indenização por danos morais e condenação em custas e honorários. Pleiteou ainda prioridade de tramitação por se tratar de pessoa com deficiência e a inversão do ônus da prova.

Com a inicial juntou documentos.

É o relatório. Decido.

Recebo a petição inicial, eis que preenchidos os requisitos do artigo 319 do CPC, assim como observada a determinação posta no artigo 320 do mesmo diploma legal.

Defiro à parte autora os benefícios da justiça gratuita, nos termos do artigo 98 e seguintes do CPC.

Nos termos do art. 300 do Código de Processo Civil, a concessão de tutela provisória de urgência exige a presença concomitante da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. O §3º do mesmo dispositivo impõe, ainda, que se observe a reversibilidade da medida pleiteada.

No caso, a documentação acostada aos autos demonstra o vínculo contratual da autora com a operadora de plano de saúde demandada (ID 203551180), bem como o diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (ID 206513655), com indicação médica para tratamento contínuo, multidisciplinar e intensivo, incluindo acompanhamento por profissionais habilitados na abordagem ABA. O laudo médico indica que a interrupção ou dificuldade de acesso ao tratamento compromete diretamente o prognóstico da menor, com risco real de regressão de seu quadro clínico.

De igual modo, verifica-se, por meio das mensagens juntadas aos autos, que a operadora indicou a existência de rede credenciada apenas em municípios distintos do domicílio da autora. Contudo, não há nos autos comprovação de que os profissionais disponíveis na rede conveniada são habilitados na abordagem terapêutica prescrita.

Diante disso, aplica-se ao caso o disposto na Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS, que determina que, na ausência de prestador credenciado no município de domicílio apto a realizar o tratamento prescrito, a operadora deverá garantir o atendimento fora da rede, inclusive com reembolso integral.

Corroborando esse entendimento, o Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso tem reconhecido a obrigatoriedade do custeio de tratamento fora da rede quando inexistente prestador habilitado na rede credenciada, notadamente em se tratando de pacientes diagnosticados com TEA. Cite-se, a propósito:

TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL 10086666120238110041

JurisprudênciaAcórdãopublicado
em 30/06/2024

Ementa: RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PRELIMINAR - AUSÊNCIA DE INTERESSE PROCESSUAL - ANALISADA COM O MÉRITO E AFASTADA - MÉRITO - PLANO DE SAÚDE - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS NA REDE CREDENCIADA - CUSTEIO DE TRATAMENTO FORA DA REDE EM VALOR INTEGRAL - NECESSIDADE - ORIENTAÇÃO JURISPRUDENCIAL DO STJ - COPARTICIPAÇÃO DE PLANO DE SAÚDE – COBRANÇA - VALIDADE - LIMITE MENSAL - DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE - RAZOABILIDADE - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO. O tratamento realizado em clínica não credenciada em decorrência da inexistência de estabelecimento credenciado ao plano de saúde apto a satisfazer as necessidades do usuário, demanda que a operadora do plano de saúde custeie/reembolse as despesas médicas na sua integralidade. Embora a cobrança de coparticipação seja válida, o valor mensalmente cobrado a esse título deve ser limitado a
2
(duas vezes o preço da mensalidade do plano contratado, como forma de não constituir fator severo de restrição ao tratamento médico. Direito básico de modificação ou revisão de obrigações excessivamente onerosas assegurado art. 6
º ,

V ,
do
CDC )
. Razoabilidade (art.
8
º ,

CPC )
.

E ainda:

TJ-MT -
AGRAVO
DE INSTRUMENTO 10010919120248110000

JurisprudênciaAcórdãopublicado
em 06/05/2024

Ementa: RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – TUTELA CONCEDIDA - MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS NA REDE CREDENCIADA PARA A REALIZAÇÃO DAS TERAPIAS - ALEGAÇÃO DE DISPONIBILIDADE DO TRATAMENTO EM COMARCA LIMÍTROFE - INVIABILIDADE - DISTÂNCIA ENTRE AS CIDADES DE
137 KM
QUE OBSTACULIZA O TRATAMENTO - CUSTEIO DE FORMA PARTICULAR - EXISTÊNCIA DE PSICÓLOGO ABA NA REDE CONVENIADA - DEMONSTRAÇÃO - DECISÃO REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
A teor
de julgamentos recentes do STJ e de normativa da ANS, a operadora de plano de saúde deverá disponibilizar tratamento amplo ao portador de Transtorno do Espectro Autista. A despeito da operadora do plano de saúde insistir que possui os especialistas em
sua rede de
credenciados disponibilizadas
em clínicas na capital mato-grossense, tal circunstância inviabiliza o tratamento do menor que reside em Campo Verde, cidade distante a 137 quilômetros, assim, deve o plano de saúde ser compelido a custear o tratamento na cidade onde o menor reside, preferencialmente, nas clínicas onde já realiza o tratamento. Por outro lado, comprovado pela requerida que possui Psicólogo especialista em ABA em seus quadros de conveniados, a terapia deverá se dar na rede credenciada (...
)

No caso concreto, o risco de dano é iminente, tendo em vista o risco de regressão do quadro clínico da menor, somado à dificuldade de acesso à rede indicada. A plausibilidade do direito encontra respaldo na legislação vigente, nos documentos médicos e nas normas da ANS, além de alinhamento com a jurisprudência consolidada deste Tribunal.

Dessa forma, DEFIRO o pedido de tutela provisória de urgência, determinando que a requerida autorize, no prazo de
5
(cinco) dias, o tratamento multidisciplinar da criança, LUCAS TOSTA VITORAZZI MAGOSSO, com as especialidades e frequência prescritas, em clínica especializada situada no município de Lambari D’Oeste/MT, ainda que fora da rede credenciada, afastando qualquer bloqueio ou restrição contratual que impeça o início ou continuidade do atendimento.

Fixo multa diária no valor de R$ 300,00 (trezentos reais), limitada
a
30 dias, em caso de descumprimento, sem prejuízo de majoração ou outras medidas coercitivas, nos termos do art. 537 do CPC.

Ainda, considerando a presença da relação de consumo, nos termos do art. 6, VIII, do CDC, e diante da hipossuficiência probatória do consumidor, DEFIRO o pedido de inversão do ônus da prova, atribuindo a parte demandada esse encargo.

Existindo possibilidade de composição amigável e porque ambas as partes devem declarar manifesto desinteresse na audiência de conciliação, para que ela seja dispensada, entendo pertinente a sua realização, salientando, contudo, que havendo adesão da parte requerida quanto
a
dispensa da audiência de conciliação, autorizo, desde já, o cancelamento do ato, oportunidade em que se dará início ao prazo da demandada para apresentação da defesa.

Para tanto, designe-se audiência de conciliação/mediação, nos termos do artigo 334, caput, do CPC, disponibilizando nos autos o link.

O ato será realizado de forma híbrida, salientando que caso uma das partes, advogados ou quaisquer outros participantes não disponha de recursos tecnológicos, ficará facultado o comparecimento à sala de audiência do Fórum da Comarca de Rio Branco/MT, para participação do ato.

Em seguida, intime-se a parte requerente, na pessoa do advogado, para comparecimento a solenidade designada e, na sequência, cite-se a parte
requerida para comparecimento na audiência de conciliação prévia (art. 334, § 5º do CPC), salientando-se que o prazo para defesa passará a decorrer da aludida audiência. As partes devem estar acompanhadas de seus advogados ou defensores públicos (art. 334, §9, do CPC).

Apresentada defesa, intime-se a parte autora para impugnação no prazo legal ou, se for o caso, especificar as provas que pretende produzir/requerer o que entender de direito.

Com a juntada da contestação, (ou decurso de prazo) e a impugnação, conclusos para saneamento e/ou julgamento antecipado da lide.

Considerando a existência de interesse de incapaz, dê-se vistas ao Ministério Público Estadual para intervir no feito nos termos
do art. 178, II, e ss., do CPC. [
...]”

A Agravante sustenta que a determinação judicial desconsiderou a ausência de demonstração inequívoca de inexistência de clínicas habilitadas para o tratamento dentro da rede credenciada ou conveniada. Aduz que não houve negativa de cobertura, mas apenas a orientação para utilização de unidade compatível dentro da rede.

Afirma que o Judiciário não pode substituir a operadora na indicação da unidade de atendimento, sobretudo quando não há comprovação de negativa formal de cobertura ou de que o tratamento prescrito não esteja disponível na rede autorizada. Ressalta que a unidade indicada pela parte autora sequer está situada em localidade limítrofe, o que contraria a regulamentação da ANS sobre a cobertura fora da rede assistencial.

Defende que a imposição de custeio fora da rede implica em desequilíbrio contratual e violação dos princípios da legalidade e segurança jurídica, além de comprometer a sustentabilidade atuarial do plano de saúde.

Diante disso, pugna pela atribuição de efeito suspensivo e, no mérito, pelo conhecimento e provimento do recurso, para reformar a decisão agravada, a fim de afastar a obrigação de custear o tratamento na unidade indicada pela parte autora, autorizando o atendimento dentro da rede credenciada, conforme os critérios técnicos e normativos aplicáveis.

A parte agravada apresenta contrarr
azões (ID. 324143360) nas quais r
ebate as alegações da agravante, sem suscitar preliminares.

Parecer da Procuradoria Geral de Justiça
sob ID
.
331461351
, no sentido dar
parcial provimento do presente recurso, a fim de que seja mantida a obrigação da Unimed de autorizar e custear o tratamento multidisciplinar com as especialidades e
frequência prescritas, em clínica especializada situada no município de Lambari D'Oeste/MT
, ainda que fora da rede credenciada, mas com a exclusão da obrigação de custeio do Acompanhante Terapêutico (TDEE) em ambiente escolar, por tratar-se de medida que, em sede de cognição sumária, não se insere no escopo de assistência médico-hospitalar coberta pelo plano de saúde.

Recurso tempestivo, e p
reparo recursal recolhido em ID. 317926363.

É o relatório. Decido.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador Relator

V O T O R E L A T O R

AGRAVANTE:
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO
MEDICO

AGRAVADO:
L. T. V. M., representado por
TAIS TOSTA VITORAZZI
MAGOSSO

VOTO

Egrégia Câmara:

Inicialmente, verifico a presença dos requisitos intrínsecos e extrínsec
os de admissibilidade recursal.

Reitero que se trata de recurso de Agravo de Instrumento, interposto contra decisão interlocutória, proferida pelo Juízo da Vara Única da Comarca de Rio Branco/MT, que, na Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, deferiu a tutela de urgência para compelir a agravante a custear integralmente tratamento multidisciplinar de menor com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA), em clínica situada fora da rede credenciada.

Em síntese, o Juízo
a quo asseverou e concluiu que o
autor comprovou, por laudo médico, a necessidade de tratamento intensivo e contínuo com profissionais habilitados, na abordagem ABA, inexistentes na rede credenciada da operadora em seu município de residência.

Diante disso, foi deferida a tutela para garantir o início do tratamento em clínica não credenciada localizada em Lambari D’Oeste/MT, afastando restrições contratuais e fixando multa em caso de descumprimento, com fulcro no art. 300 do CPC e nas Resoluções da ANS aplicáveis.

Passo ao exame das teses sustentadas pelo recorrente.

A agravante sustenta que não estariam presentes os requisitos autorizadores da tutela de urgência, pois
,
não houve negativa de cobertura, mas apenas direcionamento para atendimento em unidade credenciada localizada em município próximo.

O agravado, por sua vez, argumenta que o deslocamento para municípios distantes, somado à ausência de profissionais habilitados na rede indicada, inviabiliza o acesso adequado e contínuo ao tratamento prescrito, com risco de regressão do quadro clínico.

Pois bem.

De plano destaco que
não houve qualquer alteração dos elementos
fáticos-jurídicos
já analisados por ocasião do indeferimento da tutela liminar recursal, razão pela qual
ratifico o entendimento anteriormente firmado por seus próprios fundamentos
:

“[...]
No caso em questão, os agravados, de
8
e 10 anos de idade, foram diagnosticados com TEA, razão pela qual mantinham o tratamento multidisciplinar contínuo.

Importante destacar que, no caos em tela não se trata de negativa de cobertura, mas da imposição feita pelo plano de saúde de que o Agravado deve se deslocar para outro município há mais de
100km
de distância para manter o tratamento com profissional credenciado.

Como é sabido, o vínculo terapêutico é essencial para pacientes com Transtorno do Espectro Autista (TEA), sendo de suma importância evitar a interrupção do tratamento.

Considerando as particularidades do caso — notadamente a necessidade de tratamento contínuo e especializado, devidamente atestada por laudos médicos —, bem como a natureza crônica e progressiva da condição dos menores, evidencia-se o risco de danos irreparáveis à sua saúde caso o tratamento não seja conduzido de forma eficaz e ininterrupta.

Não obstante, a eventual existência de equipe multidisciplinar habilitada e disponível na rede credenciada poderá afastar a obrigatoriedade de a operadora do plano de saúde custear o tratamento em rede particular de forma irrestrita. Contudo, sem que haja a efetiva comprovação nos autos da disponibilidade de profissionais aptos na rede credenciada, ou sendo constatada a inexistência ou indisponibilidade desses profissionais, a jurisprudência consolidada impõe à
operadora o dever de assegurar a cobertura integral do tratamento pela rede privada.

No caso em tela, o Agravante impõe ao Agravado o deslocamento do menor para outro município para que dê continuidade ao seu tratamento sob a justificativa de que não há profissional credenciado que atenda ao município onde o paciente é domiciliado.

Contudo, em casos como tais, o plano de saúde recebe a obrigação de realizar o custeio do tratamento na rede particular do município onde o paciente reside, frente
a
ausência de profissionais credenciados naquela localidade, mostrando-se desarrazoado e desproporcional impor o deslocamento do paciente para outra cidade para que possa receber seu tratamento.

Vejamos como disciplina a jurisprudência:

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE DANOS MORAIS E MATERIAIS – TUTELA DEFERIDA - PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – DESCONTINUIDADE POR DESCREDENCIAMENTO DE CLÍNICA – AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA APTA NA CIDADE DE DOMICÍLIO DO BENEFICIÁRIO – REEMBOLSO INTEGRAL – DIREITO À CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – PRECEDENTE DO STJ – RECURSO DESPROVIDO.

1
. Nos termos do art. 6º, § 4º, da RN nº 465/2021, com a redação dada pela RN nº 539/2022 da ANS, é obrigatória a cobertura de tratamento multidisciplinar indicado para beneficiário diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), inclusive fora da rede credenciada, quando inexistente profissional habilitado no município de domicílio do paciente.

2. Comprovado o descredenciamento da única clínica apta na localidade, impõe-se à operadora o custeio integral do tratamento, por meio de reembolso ou contratação direta. Precedente:
REsp
2.043.003/SP (STJ).

3. Recurso
desprovido.
-

(N.U 1009340-94.2025.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/07/2025,
Publicado
no DJE 08/07/
2025)-
Grifei

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DE CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. CUSTEIO FORA DA REDE CREDENCIADA. IMPOSSIBILIDADE DE DESLOCAMENTO. PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. RECURSO PROVIDO.

I. Caso em exame

1
. Agravo de Instrumento interposto por D. S. R., menor impúbere representado por sua genitora, Simone Rodrigues Soares, contra decisão que indeferiu pedido de tutela de urgência para compelir a operadora de plano de saúde HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. a custear tratamento multidisciplinar contínuo e intensivo em clínica especializada localizada no Município de Alto Garças/MT, onde reside o agravante, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista
(CID
F84.
0), TDAH (CID F90.0) e TAG (CID F41.1). A decisão impugnada limitou-se a reconhecer a obrigatoriedade da operadora em oferecer transporte para atendimento em Rondonópolis/MT, cidade distante 130 km, por ser integrante da área de abrangência do plano. A parte agravante sustentou, em síntese, a inviabilidade do deslocamento diário em razão do comprometimento cognitivo severo do menor, com quadros de auto e
heteroagressão
, requerendo o custeio do tratamento no domicílio, ainda que fora da rede credenciada.

II. Questão em discussão

2
. As questões em discussão consistem em:

(i) definir se é possível compelir plano de saúde a custear tratamento multidisciplinar fora da rede credenciada, diante da inexistência de prestadores habilitados no município de residência do beneficiário;

(
ii
) estabelecer se o deslocamento diário de longa distância, incompatível com o quadro clínico do paciente, pode ser equiparado à negativa de cobertura contratual.

III. Razões de decidir

3
. A relação contratual entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula n. 608 do STJ, o que impõe a interpretação das cláusulas contratuais de forma mais favorável ao consumidor, especialmente por se tratar de contrato de adesão.

4. Crianças diagnosticadas com Transtorno do Espectro Autista têm direito a atendimento multiprofissional contínuo e intensivo, conforme previsto na Lei n. 12.764/2012, no Estatuto da Criança e do Adolescente e em resoluções da ANS, notadamente as Resoluções Normativas n. 539/2022 e 541/2022.

5. A Resolução Normativa n. 566/2022 da ANS impõe à operadora o dever de custear transporte para atendimento em municípios da região de saúde, mas o art. 8º da norma exige compatibilidade do transporte com a condição de saúde do beneficiário.

6. O deslocamento diário de 270 km (ida e volta), em razão da distância entre Alto Garças/MT e Rondonópolis/MT, é incompatível com a condição de saúde do agravante, tornando a exigência inviável e prejudicial ao tratamento contínuo necessário.

7. A negativa de custeio do tratamento no domicílio, diante da inviabilidade do deslocamento, configura verdadeira recusa de cobertura, contrariando os princípios da dignidade da pessoa humana, da proteção integral da criança e da função social do contrato.

8. O Superior Tribunal de Justiça e o Tribunal de Justiça do Mato Grosso reconhecem a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos multidisciplinares para pessoas com TEA, inclusive fora da rede credenciada, quando inexistente alternativa viável.

IV. Dispositivo e tese

9
. Recurso provido.

Tese de julgamento:

1
. O plano de saúde deve custear tratamento multidisciplinar fora da rede credenciada quando demonstrada a inexistência de prestador habilitado no município de residência do beneficiário.

2. A exigência de deslocamento diário incompatível com o quadro clínico do paciente com TEA configura, na prática, negativa de cobertura.

3. A interpretação das obrigações contratuais dos planos de saúde deve observar os princípios da dignidade da pessoa humana, da função social do contrato e da proteção integral da criança.

Dispositivos relevantes citados: CF,
arts
.
1º, III, e 227
; CDC,
arts
. 3º, §2º, 4º, 6º, 47 e 51, IV; ECA,
arts
. 4º e 7º; Lei n. 12.764/2012,
arts
. 1º, §2º, 2º, III, e 3º, III, “b”; Resolução Normativa ANS n. 566/2022,
arts
. 4º e 8º; Resolução Normativa ANS n. 539/2022; Resolução Normativa ANS n. 541/2022; CPC, art. 300.

Jurisprudência relevante citada: STJ,
AgInt
no
REsp
1917411/RJ, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j.
02.10.2023,
DJe
05.10.2023; TJMT, RAI 1001091-91.2024.8.11.0000, Rel.
Desa
.
Marilsen
Andrade
Addario
, 2ª Câmara de Direito Privado, j. 24.04.2024,
DJe
06.05.2024.

(N.U 1001024-92.2025.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARCOS REGENOLD FERNANDES, Vice-Presidência, Julgado em 22/04/2025,
Publicado
no DJE 22/04/2025)
-Grifei

Dessa forma, entendo que há elementos suficientes a evidenciar a necessidade de intervenção jurisdicional imediata para garantir o acesso do menor ao tratamento multiprofissional necessário à abordagem do Transtorno do Espectro Autista (TEA).

A jurisprudência consolidada impõe que a cobertura de tratamento fora da rede contratada é devida quando inexistente, na rede credenciada, estrutura ou profissionais habilitados à prestação do serviço necessário no município de domicílio do paciente.

Portanto, inexiste demonstração dos requisitos cumulativos exigidos pelo art. 300 do CPC, a saber: a probabilidade do direito alegado e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. A ausência de qualquer desses elementos inviabiliza o deferimento da tutela de urgência recursal ou da atribuição de efeito suspensivo ao recurso.

Destaca-se, por fim, que a presente análise é realizada em juízo de cognição sumária, própria das medidas de urgência, não vinculando o exame de mérito que será oportunamente realizado, após apresentação de defesa, quando então será possível aferir com maior profundidade os elementos fáticos e jurídicos da controvérsia.

Sobre o tema, assim entende a jurisprudência caseira e superior:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA – RESCISÃO CONTRATUAL – ART. 300 E 301 DO CPC – AUSÊNCIA DOS REQUISITOS LEGAIS PARA O DEFERIMENTO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Para a concessão da antecipação de tutela, nos termos do art. 300 do CPC, se mostra indispensável à comprovação de elementos que evidenciem a probabilidade do direito invocado pelo autor, somado ao perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

(N.U 1001157-47.2019.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 21/02/2024,
Publicado
no DJE 27/02/2024
)

Pelo exposto,
indefiro a concessão da tutela antecipatória postulada pela agravante.

[
...]”

Com efeito, a documentação dos autos comprova o diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (ID. 206513655), bem como a indicação de tratamento especializado e contínuo, com abordagem específica (ABA), não disponível na rede credenciada da operadora no município de residência do menor.

Neste contexto, é aplicável a Resolução Normativa ANS nº 539/2022, que determina a obrigatoriedade de cobertura, inclusive fora da rede, quando inexistente prestador apto no domicílio do beneficiário.

Como bem exposto na referida decisão, a
jurisprudência do TJMT tem firmado entendimento de que, na ausência de rede credenciada habilitada, a operadora deve garantir o custeio integral do tratamento, inclusive fora da rede, respeitando a indicação do profissional assistente, especialmente em se tratando de paciente com TEA.

Logo, não há que se falar em ausência dos requisitos do art. 300 do CPC, considerando-se a probabilidade do direito, amparada por legislação específica e normas da ANS, e o perigo de dano relacionado à interrupção ou inadequação terapêutica.

Com efeito, a
agravante sustenta,
em caráter subsidiário
, que, na hipótese de manutenção da decisão,
seja limitado o reembolso/custeio aos valores da tabela praticada pela operadora
, com fundamento na autonomia contratual e nos critérios de equilíbrio financeiro do plano de saúde.

Tal pretensão, no entanto,
não merece acolhida
, pelos fundamentos a seguir.

I
nexistindo rede credenciada apta no município de residência do beneficiário, a operadora tem o dever de custear integralmente o tratamento fora da rede, nos termos do art. 6º, § 4º, da RN nº 465/2021 c/c RN nº 539/2022 da ANS, afastando-se a limitação contratual de valores.

Assim, não se mostra legítima a pretensão de limitação do custeio aos valores praticados na rede interna, uma vez que foi a própria ausência de estrutura
contratual apta que impôs ao beneficiário a busca pela clínica particular. Do contrário, estar-se-ia penalizando o consumidor por falha na rede assistencial da operadora.

Por outro lado
, no ponto em que a decisão agravada impõe a cobertura irrestrita de todos os aspectos do tratamento, inclusive eventual
acompanhamento
terapêutico
individual em ambiente escolar e domiciliar
, é necessário fazer ressalva, em consonância com o parecer ministerial (ID. 331461351).

Isso porque
, salvo previsão contratual expressa,
o custeio de terapias em ambiente escolar ou domiciliar não encontra respaldo legal ou normativo da ANS, tratando-se de modalidade excepcional
, que não integra a cobertura obrigatória dos planos de saúde.

Este também é o entendimento atual do Superior Tribunal de Justiça:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚM. 284/STF. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚM. 282/STF. VIOLAÇÃO DE DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL. NÃO CABIMENTO.
PLANO DE SAÚDE.
BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.
PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES.
PSICOPEDAGOGIA EM
AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA AFASTADA
. EQUOTRAPIA E MUSICOTERAPIA. COBERTURA DEVIDA. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL. ANÁLISE PREJUDICADA. 1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por dano moral ajuizada em 21/10/2021, da qual foram extraídos os presentes recursos especiais, interpostos em 05/09/2022 e 28/10/2022, e conclusos ao gabinete em
25/04/2023.
2 O propósito dos recursos especiais é decidir sobre o dever de cobertura, pela operadora do plano de saúde, de sessões de psicopedagogia,
equoterapia
e musicoterapia prescritos pelo médico assistente para o tratamento de menor portador de transtorno do espectro autista, além da configuração do dano moral.3. Os argumentos invocados pela recorrente não demonstram, efetivamente, em que consistiriam os vícios do acórdão recorrido, sobre os quais deveria ter se pronunciado o Tribunal de origem, e sua respectiva relevância para a solução da controvérsia, a justificar a anulação do acórdão por negativa de prestação jurisdicional (súmula 284/STF
).
4. A ausência de decisão acerca dos argumentos invocados pelo recorrente em seu recurso especial quanto à violação dos dispositivos legais impede o conhecimento do recurso especial (súmula 282/STF
).
5. A interposição de recurso especial não é cabível para alegar
violação de dispositivo constitucional ou de qualquer ato normativo que não se enquadre no conceito de lei federal, conforme disposto no art. 105, III, a da CF/88.6. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao
EREsp
1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA).7. Especificamente quanto à psicopedagogia, a despeito da ausência de regulamentação legal, a atuação do psicopedagogo é reconhecida como ocupação pelo Ministério do Trabalho, sob o código 2394-25 da Classificação Brasileira de Ocupações - CBO (família dos programadores, avaliadores e orientadores de ensino) e é também considerada especialidade da psicologia (Resolução nº 14/2000 do Conselho Federal de Psicologia
).
8. A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa,
todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do
ensino
.
9. A Terceira Turma consolidou o entendimento de que, sendo a
equoterapia
e a musicoterapia métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, hão de ser tidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro
autista.
10. Em virtude do exame do mérito, por meio do qual foram rejeitadas as teses sustentadas pelos recorrentes, fica prejudicada a análise da divergência
jurisprudencial.
11. Recursos especiais conhecidos em parte e, nessa extensão, parcialmente providos. (STJ -
REsp
: 2064964 SP 2023/0123582-0, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 20/02/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
08/03/2024) – Grifo Nosso

Da mesma forma, a jurisprudência desta Corte tem afastado a imposição de cobertura para acompanhamento terapêutico individual fora de ambiente clínico, conforme precedentes recentes:

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO TUTELA DE
URGÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - MENOR DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA
- RECUSA DE AUTORIZAÇÃO DE PARTE DAS TERAPIAS, BEM COMO DO NÚMERO DE SESSÕES INDICADAS PELA ESPECIALISTA - VIOLAÇÃO À RESOLUÇÃO Nº 539/2022 DA ANS - ATENDENTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR - AFASTAMENTO - ATENDIMENTO EM REDE PARTICULAR - REEMBOLSO NOS LIMITES DA APÓLICE DE SEGURO - DECISÃO REFORMADA -
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
A teor
do art. 6º, § 4º, da RN 539/2022 da ANS para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.
Desse modo,
atestada em relatório médico, devem ser
cobertas as terapias indicadas pela especialista que assiste à menor, à exceção dos profissionais para acompanhamento em ambiente escolar e/ou doméstico
.
Optando a família da menor pelo atendimento em rede particular, não credenciada à seguradora, o reembolso deverá se dar nos limites da Apólice de
Seguro
.
-
(TJ-MT - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 1029576-38.2023.8.11.0000, Relator: MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Data de Julgamento: 10/04/2024, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 16/04/2024) – Grifo Nosso

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - PACIENTE MENOR DE IDADE - TRASNTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) - INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - REQUISITOS ART. 300 DO CPC PRESENTE – ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO DOMICILIAR E ESCOLAR – NÃO CABIMENTO - DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Constatada a contratação do plano de saúde e a ausência de carências a
serem
cumpridas, a recusa ou mesmo a demora injustificada em autorizar o tratamento do autor com terapias multidisciplinares prescritas pelo profissional que o acompanha afigura-se abusiva.
O
acompanhamento terapêutico em ambiente domiciliar e escolar é matéria que foge ao âmbito do contrato de seguro saúde e a requerida não está obrigada nem por lei e nem pelo contrato a arcar com esse custo
. (TJ-MT - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 1018579-93.2023.8.11.0000, Relator: GUIOMAR TEODORO BORGES
, Data
de Julgamento: 06/12/2023, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 08/12/2023) – Grifo Nosso

Assim, é o caso de manter a obrigatoriedade de cobertura do tratamento multidisciplinar com a utilização do método indicado e pelas horas que se fizerem necessárias, com a exceção do acompanhamento terapêutico domiciliar e escolar.

Desta maneira,
atento às especificidades da situação fática e aos documentos anexos aos autos principais, entendo
que restaram configurados motivos que justifiquem a parcial reforma da decisão.

Dispositivo

Diante do exposto, conheço do recurso e
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
, tão somente para excluir da decisão agravada a determinação de cobertura do acompanhamento terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar, mantendo-se, no mais, a obrigação de cobertura integral dos demais tratamentos prescritos, inclusive
,
com custeio integral em rede não credenciada, conforme
jurisprudência dominante e normativos da ANS
, afastada a limitação ao valor da tabela da operadora, tudo nos termos dos fundamentos supra.

Por se tratar de recurso contra decisão interlocutória sem prévia fixação de honorários em primeira instância, deixo de condenar a parte agravante ao pagamento das verbas sucumbenciais.

É como voto.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/12/2025