Tribunal: TJMT
Processo: 1037581-91.2021.8.11.0041
Relator(a): SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-10-21
Data de publicação: 2025-11-03

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1037581-91.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES]

Parte(s):

[E. D. J. F. P. D. C. R. C. C. J. F. P. D. C. - CPF: 097.624.551-50 (APELANTE), ISADORA MOREIRA DE CAMPOS - CPF: 042.246.651-40 (APELANTE), NATALIA BISELLI CORDEIRO - CPF: 946.623.802-78 (ADVOGADO), MARINALVA DE MATOS SANTANA - CPF: 393.621.831-53 (ADVOGADO), JERSON SANTOS DE PROENCA - CPF: 033.770.391-47 (APELANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), E. D. J. F. P. D. C. R. C. C. J. F. P. D. C. - CPF: 097.624.551-50 (APELADO), ISADORA MOREIRA DE CAMPOS - CPF: 042.246.651-40 (APELADO), NATALIA BISELLI CORDEIRO - CPF: 946.623.802-78 (ADVOGADO), MARINALVA DE MATOS SANTANA - CPF: 393.621.831-53 (ADVOGADO), JERSON SANTOS DE PROENCA - CPF: 033.770.391-47 (APELADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), E. D. J. F. P. D. C. R. C. C. E. D. J. F. P. D. C. - CPF: 097.624.551-50 (TERCEIRO INTERESSADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DEU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO DE UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO E NEGOU PROVIMENTO AO APELO DE ISADORA MOREIRA DE CAMPOS E JERSON SANTOS DE PROENCA.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. AÇÃO DE REPARAÇÃO DE DANOS. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO À BASE DE CANABIDIOL. NEGATIVA INJUSTIFICADA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR MANTIDO. CORREÇÃO MONETÁRIA PELO IPCA. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO DA OPERADORA PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DA CONSUMIDORA DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Recursos de apelação interpostos por operadora de plano de saúde e por consumidor contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer, determinando o fornecimento de medicamento prescrito e condenando a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais).

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) se é abusiva a negativa de cobertura de medicamento prescrito para tratamento de doença coberta pelo contrato de plano de saúde; e (ii) se o valor da indenização por dano moral deve ser reduzido ou majorado, bem como se é aplicável a correção monetária pelo IPCA à luz da Lei 14.905/2024.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A relação contratual é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608/STJ.

4. O plano de saúde pode limitar as doenças cobertas, mas não o tratamento prescrito por profissional habilitado; a negativa de custeio de medicamento necessário ao tratamento é abusiva e caracteriza ilícito civil (CC, arts. 186 e 927).

5. O dano moral é presumido em casos de negativa indevida de tratamento médico, por violar direitos da personalidade e causar aflição e angústia ao segurado.

6. O valor de R$ 8.000,00 fixado a título de danos morais atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, não comportando alteração.

7. Quanto à atualização monetária, aplica-se a Lei 14.905/2024, vigente à época da condenação, que determina o IPCA como índice aplicável (CC, art. 389, parágrafo único), observando o princípio do
tempus regit actum
.

8. Assim, mantém-se a condenação por dano moral e determina-se apenas a adequação do índice de correção monetária para o IPCA.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso da operadora parcialmente provido para determinar a aplicação do IPCA na correção monetária da indenização. Recurso da parte consumidora desprovido.

Tese de julgamento: “É abusiva a negativa de cobertura de medicamento prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde, ainda que de uso domiciliar, caracterizando ato ilícito indenizável. A correção monetária de indenização por dano moral deve observar o IPCA, nos termos da Lei 14.905/2024.”

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recursos de Apelação Cível interposto por
UNIMED Cuiabá Cooperativa Trabalho Médico
e

Recurso de Apelação Cível interposto por
J. S. P.

contra a r. sentença proferida pelo Juízo da 4ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 1037581-91.2021.8.11.0041, ajuizada por
L. G. C.
, julgou procedentes os pedidos iniciais nos seguintes termos: “[...] 1)
RATIFICAR
a tutela de urgência deferida de modo a compelir a ré a fornecer e/ou custear regularmente o medicamento prescrito ao requerente, sob pena de incorrer na multa já fixada, cujo os efeitos já exauriram; 2)
CONDENAR
a parte ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$8.000,00 (oito mil reais), valor este que deve ser atualizado com correção monetária pelo INPC desde o arbitramento (S. 362 do STJ) e juros de mora legais desde a citação. Em consequência, julgo extinto o processo com resolução do mérito, na forma do art. 487, inciso I do CPC. Com fundamento no princípio da causalidade, condeno a ré ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como honorários advocatícios que fixo de 15% sobre o valor da condenação, com espeque no art. 85, § 2º do CPC.

A primeira Apelante, defende o provimento do seu recurso de apelação e a consequente reforma da sentença aduzindo, em síntese, que:
1)
não se aplica o código do consumidor ao caso;
2)
o tratamento solicitado não está no ROL da ANS;
3)
O contrato se encontra de acordo com a lei;
4)
inexistência de do moral, de forma sucessiva requer a redução do valor arbitrado.
5)
a taxa de juros está em dissonância com a legislação atual.

Assim, requer o provimento do recurso para o fim de se reformar a sentença recorrida de modo a se julgar totalmente improcedentes os pedidos iniciais, ou, de forma sucessiva a redução do valor arbitrado a título de danos morais.

Contrarrazões pelo desprovimento.

O segundo apelante argumenta que valor arbitrado a título de danos morais deve ser majorado.

Ao final requer o provimento do recurso para que seja majorado o valor arbitrado a título de danos morais.

Contrarrazões pelo desprovimento.

O Ministério Público, em seu parecer, opina pelo desprovimento

dos recursos interpostos (Id. 297061389 - Pág. 13).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, trata-se de Recursos de Apelação de ambas as partes nas quais elas buscam a reforma da sentença de procedência.

A cooperativa médica almeja a reforma total da sentença, para que os pedidos iniciais sejam julgados totalmente improcedentes.

Já a parte consumidora pretende a reforma parcial da sentença para que seja majorado o valor a título de indenização por danos morais

Pois bem.

O recurso da operadora comporta parcial provimento; já o da consumidora não comporta provimento.

De início, é de se firmar a natureza consumerista da relação jurídica estabelecida entre as partes, atraindo a incidência das normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, na forma da Súmula 608 do C. STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Assim, muito embora alegações da UNIMED, é cediço que as cláusulas restritivas em planos de saúde, apesar de possíveis, devem ser vistas com cautela, ponderando o princípio da boa-fé objetiva e, sobretudo, porque o serviço prestado diz respeito à saúde e à vida, bens superiores que devem ser resguardados.

Ademais, o objeto do contrato de assistência médico-hospitalar é o de garantir a saúde do segurado e que prescrição médica é uso exclusivo do médico que assiste o paciente.

Outrossim, cediço que os planos de saúde podem estabelecer quais doenças serão cobertas, mas não podem limitar o tipo de tratamento que beneficia o paciente.

Desta feita, não havendo disposição negativa contratual para doença que acomete o segurado, é abusiva a recusa de operadora à cobertura de tratamentos destinados a melhora de seu quadro (o que, neste caso, inclui os danos materiais comprovados nos autos).

A jurisprudência desta Corte é pacífica nesse sentido, conforme se depreende dos seguintes julgados:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA – REJEITADA – OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – INDICAÇÃO MÉDICA DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS: (I) ANTROPLASTIA PARA LUXAÇÃO RECIDIVANTE DA ARTICULAÇÃO TEMPORO - MANDIBULAR; (II) OSTEOPLASTIAS DE MANDÍBULA E (III) RECONSTRUÇÃO TOTAL DA MANDÍBULA COM PRÓTESE E OU ENXERTO ÓSSEO – NEGATIVA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE NA VIGÊNCIA DO CONTRATO – COMPROVAÇÃO DO VÍNCULO CONTRATUAL – NEGATIVA DE COBERTURA – ATO ILÍCITO – AGRAVAMENTO DO QUADRO CLÍNICO DA AUTORA DECORRENTE DA DEMORA NO INÍCIO DO TRATAMENTO – DANO MORAL – CONFIGURADO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Não ocorrerá cerceamento de defesa quando a questão de mérito for unicamente de direito, ou, sendo de direito e de fato, não houver necessidade de produzir prova em audiência. Deste modo, é facultado ao Magistrado dispensar a produção de provas e julgar antecipadamente a lide quando os elementos existentes nos autos bastaram para formar o seu livre convencimento, nos termos do que estabelece o artigo 355, I do CPC.

Está demonstrado o vínculo contratual entre as partes, visto que a negativa da operadora de plano de saúde é datada de 30.04.2020, no Termo de Rescisão do Contrato de Trabalho da autora consta a data do Aviso Prévio e Afastamento, ambos em 02.06.2020 e, quando da propositura da ação (07.10.2020), já existia o interesse de agir em razão da negativa no período de vigência do contrato.

“(...) A jurisprudência do STJ firmou o entendimento no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura" (AgInt no AREsp 1.573.618/GO, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, DJe de 30/6/2020). (...)” (AgInt no REsp n. 2.054.431/RN, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 27/11/2023, DJe de 30/11/2023.)

“(...) 2. De acordo com a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt no REsp n. 1.945.677/CE, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 4/12/2023, DJe de 7/12/2023). (...)” (AgInt no REsp n. 2.093.666/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 11/11/2024, DJe de 13/11/2024.) (N.U 1002727-22.2020.8.11.0004, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 18/03/2025, Publicado no DJE 20/03/2025)

DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. TRATAMENTO ESSENCIAL À SAÚDE DO SEGURADO. ABUSIVIDADE DA RECUSA. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que determinou o custeio do medicamento "Palmitato de Paliperidona 150 mg" (Invega Sustenna), prescrito ao segurado diagnosticado com esquizofrenia paranoide, e condenou a ré ao pagamento de dano moral e material. A operadora negou a cobertura sob alegação de que se trata de medicamento de uso domiciliar, argumento rechaçado pela sentença, que considerou abusiva a negativa.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em saber se o plano de saúde pode se recusar a custear medicamento essencial ao tratamento da doença coberta pelo contrato, sob justificativa de que se trata de medicamento de uso domiciliar.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A negativa de cobertura pelo plano de saúde, baseada exclusivamente na alegação de uso domiciliar do medicamento, contraria a legislação consumerista e a jurisprudência consolidada, que garantem ao consumidor o direito ao tratamento prescrito pelo médico assistente. O contrato de plano de saúde não pode limitar os meios necessários ao tratamento de enfermidades cobertas, sendo abusiva qualquer cláusula que restrinja o acesso ao tratamento adequado. A recusa indevida do fornecimento do medicamento impôs ao segurado situação de angústia e abalo psicológico relevante, justificando a condenação em dano moral.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento: “O plano de saúde deve custear o medicamento prescrito pelo médico assistente para o tratamento de doença coberta pelo contrato, sendo abusiva a negativa fundada exclusivamente no fato de o medicamento ser de uso domiciliar.”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5º, XXXII, e 196; CDC, arts. 47 e 51; CC, arts. 186 e 927.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1765668/DF, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 29.04.2019; STJ, AgInt no REsp 1.884.640/SP, 3ª Turma, Rel. Min. Moura Ribeiro, j. 01.12.2020. (N.U 1021018-51.2023.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 12/03/2025, Publicado no DJE 16/03/2025)

O Superior Tribunal de Justiça tem orientação no mesmo sentido, consoante se verifica do seguinte julgado:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTOS PRESCRITOS: TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES . MÉTODO ABA. MEDICAMENTO À BASE DE CANABIDIOL. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. PRECEDENTE DA TAXATIVIDADE DO ROL . INAPLICABILIDADE AOS CASOS DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. [...] 3. O entendimento do STJ está consolidado no sentido de que a autorização da ANVISA para a importação do medicamento para uso próprio, sob prescrição médica, é medida que, embora não substitua o devido registro, evidencia a segurança sanitária do fármaco, porquanto pressupõe a análise da Agência Reguladora quanto à sua segurança e eficácia, além de excluir a tipicidade das condutas previstas no art. 10, IV, da Lei n . 6.437/1977, bem como no art. 12, c/c o art. 66 da Lei 6 .360/1976.4. Necessária a realização da distinção (distinguishing) entre o entendimento firmado no Tema Repetitivo n. 990 do STJ e a hipótese concreta dos autos, na qual o medicamento prescrito ao autor, embora se trate de fármaco importado ainda não registrado pela ANVISA, teve a sua importação autorizada pela referida Agência Nacional, sendo, pois, de cobertura obrigatória pela operadora de plano de saúde . Precedentes.Agravo interno improvido. (STJ - AgInt no REsp: 2023544 SP 2022/0271943-0, Relator.: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 13/12/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/12/2023)

RECURSO ESPECIAL. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚM. 284/STF. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚM. 282/STF. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. CANABIDIOL PRATI-DONADUZZI. PRESCRIÇÃO QUE ATENDE AOS REQUISITOS DO § 13 DO ART . 10 DA LEI 9.656/1998.1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 06/01/2022, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 11/01/2023 e concluso ao gabinete em 23/05/2023 .2. O propósito recursal é decidir sobre a obrigação de cobertura, pela operadora de plano de saúde, de medicamento de uso domiciliar não previsto no rol da ANS (Canabidiol Prati-Donaduzzi), cuja prescrição atende aos requisitos do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998 .3. Os argumentos invocados pela recorrente não demonstram como o Tribunal de origem ofendeu os dispositivos legais indicados, o que importa na inviabilidade do recurso especial (súmula 284/STF).4. A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados impede o conhecimento do recurso especial (súmula 282/STF) .5. A Lei 9.656/1998, especificamente no que tange às disposições do inciso VI edo § 13, ambos do art. 10, deve ser interpretada de modo a harmonizar o sentido e alcance dos dispositivos para deles extrair a regra que prestigia a unidade e a coerência do texto legal .6. A regra que impõe a obrigação de cobertura de tratamento ou procedimento não listado no rol da ANS (§ 13) não alcança as exceções previstas nos incisos do caput do art. 10 da Lei 9.656/1998, de modo que, salvo nas hipóteses estabelecidas na lei, no contrato ou em norma regulamentar, não pode a operadora ser obrigada à cobertura de medicamento de uso domiciliar, ainda que preenchidos os requisitos do § 13 do art . 10 da Lei 9.656/1998.7. Recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, provido. (STJ - REsp: 2071955 RS 2023/0151582-5, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 05/03/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 07/03/2024)

Sobre a questão já me pronunciei:

“DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE.
AÇÃO DE REPARAÇÃO DE DANOS. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO À BASE DE CANABIDIOL. NEGATIVA INJUSTIFICADA. PRESCRIÇÃO MÉDICA
. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO. RECURSO DA CONSUMIDORA PARCIALMENTE PROVIDO. I. Caso em exame: 1. Recursos de Apelação interpostos por operadora de plano de saúde e
por consumidora contra sentença que julgou parcialmente procedente pedido de fornecimento de medicamento (Canabidiol) e ressarcimento de despesas, mas indeferiu pedido de indenização por danos morais. II. Questão em discussão: 2. Há duas questões em discussão: (i) saber se é abusiva a negativa da operadora de plano de saúde em custear medicamento prescrito para tratamento de doença coberta; (ii) saber se a negativa injustificada de cobertura gera obrigação de indenizar por danos morais. III. Razões de decidir: 3. A relação jurídica entre as partes é de consumo, atraindo a aplicação do CDC (Súmula 608/STJ), que impõe interpretação restritiva a cláusulas limitativas. 4. Os planos podem delimitar as doenças cobertas, mas não o tratamento prescrito por médico assistente, sendo abusiva a recusa de cobertura de medicamento indicado para patologia coberta. 5. A negativa injustificada, especialmente em caso envolvendo paciente infante com problemas graves de saúde, caracteriza ato ilícito e enseja compensação por danos morais, diante do sofrimento indevidamente imposto.
6. A jurisprudência do STJ e desta Corte reconhece o dever de cobertura do Canabidiol quando prescrito por profissional habilitado e autorizado pela Anvisa, ainda que não conste expressamente do rol da ANS.
IV. Dispositivo e tese: 7. Recurso da operadora desprovido. Recurso da consumidora parcialmente provido para condenar a operadora ao pagamento de R$ 6.000,00 a título de danos morais.
Tese de julgamento: “É abusiva a negativa de cobertura de medicamento prescrito por profissional habilitado para tratamento de doença coberta pelo plano de saúde, ainda que de uso domiciliar. A recusa injustificada configura ato ilícito indenizável.”
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5º, XXXII, e 196; CDC, arts. 6º, I e VI, 14, 47 e 51; CC, arts. 186 e 927.” Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2023544/SP, Rel. Min. Humberto Martins, DJe 15.12.2023; STJ, AgInt no REsp 2071955/RS, Rel. Min. Nancy Andrighi, DJe 07.03.2024; TJMT, N.U. 1002727-22.2020.8.11.0004, j. 18.03.2025.” (N.U 1027278-28.2023.8.11.0015, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 15/04/2025, Publicado no DJE 19/04/2025)

No caso dos autos, a negativa imotivada de cobertura pelo plano de saúde, em se tratando de paciente infante, com diversos problemas de saúde, incluindo-se problemas de desenvolvimento cognitivo, configurou, a meu ver, ato ilícito indenizável, ainda que amparada em cláusula contratual, haja vista a natureza existencial do serviço prestado e os princípios da boa-fé objetiva e da preservação da dignidade humana.

Dessa forma, ante os fatos narrados nos autos, os quais evidenciam a recusa injustificada do plano de saúde em prover o tratamento prescrito pelo médico assistente, restou caracterizada a prática de ato ilícito indenizável pela apelada, portanto, escorreita a condenação da operadora de saúde ao pagamento da indenização por danos morais.

Conforme apontado, a negativa de cobertura se mostra indevida e caracteriza o ilícito civil, que enseja a reparação por danos morais (Art. 186 c/c art. 927 do CC, art. 5º, V da CF), de forma que não há falar em exercício regular do direito (art. 188, I do CC), tão pouco em enriquecimento sem causa da parte autora (art. 884 do CC).

Nesse sentido é a jurisprudência do STJ:

CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE NEOPLASIA DO FÍGADO PRESCRITO PELO MÉDICO. ROL DA ANS. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM O ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA DO STJ. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. SÚMULA Nº 83 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

[...]

2. Segundo a jurisprudência desta Corte, o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita por profissional habilitado ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS.

3. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do REsp nº 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos.

4.
É assente a jurisprudência desta Casa no sentido de que, em regra, sendo indevida a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde do tratamento médico pleiteado, caracterizado fica o ilícito civil ensejador da reparação por danos morais. Precedentes.

5. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo interno não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos.

6. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp 1932548/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 09/08/2021, DJe 12/08/2021) (Destaquei)

Assim, configurados os requisitos da responsabilidade civil da operadora de saúde
,
é inconteste o direito da parte autora à
indenização por dano moral, de forma que passo a análise do quantum indenizatório, eis que a operadora de saúde requereu a sua minoração e parte autora a sua majoração.

É cediço o entendimento na doutrina e jurisprudência pátria no sentido de que as indenizações por danos extrapatrimoniais devem ser arbitradas sopesando sempre os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, em atenção ao grau de culpa do ofensor, extensão dos danos, capacidade econômica das partes, bem como a natureza penal e compensatória. A primeira com caráter de sanção imposta ao ofensor, por meio da diminuição de seu patrimônio, e a segunda com natureza de reparação pecuniária, a fim de ensejar satisfação mitigadora do dano sofrido.

Ademais, a fixação dos danos morais deve se pautar por critérios que não impliquem enriquecimento do lesado, nem ser tão ínfimo que se torne irrisório para o ofensor, devendo observar a proporcionalidade e razoabilidade na apuração do valor, garantindo assim o disposto no art. 5º, V, da Constituição Federal.

Ao observar os fatores elencados, tenho que o valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais) a título de indenização por danos morais, fixados pelo magistrado de origem, mostra-se compatível, considerando as particularidades do pleito e dos fatos assentados, porquanto ajustado ao comando disposto no art. 944 do Código Civil, bem como observados os princípios da moderação, razoabilidade, equidade e proporcionalidade na fixação do quantum

indenizatório.

É a jurisprudência:

APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO – INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA – DANO MORAL RECONHECIDO – VALOR QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE – QUANTUM MANTIDO – SENTENÇA ESCORREITA –RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS.
Nas hipóteses em que há recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a jurisprudência do STJ é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento.
(STJ - AgRg no REsp 1014906/MA).É dever do plano de saúde fornecer o procedimento médico prescrito por médico cooperado e que acompanha o caso da paciente, pois cabe àquele definir qual é o melhor tratamento para o segurado (TJMT. AI 65686/2015).
A indenização por dano moral deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte quanto a outros procedimentos de igual natureza.
Somente é possível a revisão do montante da indenização a título de danos morais nas hipóteses em que o quantum fixado na origem for exorbitante ou irrisório, o que, no entanto, não ocorreu no caso em exame. (N.U 0006910-11.2010.8.11.0002, Ap 8080/2018, DES.DIRCEU DOS SANTOS, TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 27/02/2019, Publicado no DJE 08/03/2019)

Portanto, com as considerações postas neste voto, entendo que diverso do que sustenta a operadora de saúde, a parte autora provou o fato constitutivo do seu direito (Art. 373, I do CPC), motivo pelo qual a manutenção da sentença quanto à condenação da operadora de saúde é medida que se impõe.

A operadora de saúde defende ainda que “No que concerne a taxa de juros aplicada, necessário esclarecer que sobreveio a edição da Lei n. 14.905/2024, alterando a Lei n. 10.406/2002, para dispor acerca da atualização monetária e juros.”

O art. 389 do CC disciplina que “Não cumprida a obrigação, responde o devedor por perdas e danos, mais juros, atualização monetária e honorários de advogado.”, e o seu parágrafo único esclarece que “Na hipótese de o índice de atualização monetária não ter sido convencionado ou não estar previsto em lei específica, será aplicada a variação do Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA), apurado e divulgado pela Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), ou do índice que vier a substituí-lo.”

Nesse ponto tenho que assiste razão à parte apelante, uma vez que a sentença foi proferida em abril de 2025 e não há no contrato convenção acerca da correção monetária.

A
Lei 14.905/2024, não tem efeitos retroativos, devendo ser observado o princípio da irretroatividade estabelecido no artigo 5º, XXXVI, da Constituição Federal, que protege o direito adquirido, o ato jurídico perfeito e a coisa julgada, exceto por disposição expressa de retroatividade.

Aplica-se o princípio do "tempus regit actum" (o tempo rege o ato), o qual estabelece que os atos devem ser regidos pela lei vigente ao tempo em que foram praticados; o que significa que as disposições da Lei 14.905/2024 só se aplicam aos atos e fatos ocorridos a partir de sua vigência.

Assim, como a condenação ao pagamento de indenização por danos morais se deu após a entrada em vigor da Lei 14.905/2024 a correção monetária deve se dar pelo IPCA.

Para viabilizar eventual acesso às vias extraordinária e especial, considera-se prequestionada toda matéria infraconstitucional e constitucional, observado o pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que,
tratando-se de prequestionamento, é desnecessária a citação numérica dos dispositivos legais, bastando que a questão posta tenha sido decidida
(EDROMS 18.205/SP, Eminente Ministro Felix Fischer, DJ 08/05/2006, p. 240).

Diante do exposto e em consonância com a fundamentação supra,
DOU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO
da operadora de saúde para determinar que a correção monetária seja realizada pelo IPCA e
NEGO PROVIMENTO AO RECURSO
da parte consumidora.

No caso não há falar em majoração dos honorários, uma vez que o recurso da operadora de saúde, sucumbente na primeira instância, foi parcialmente provido, e o recurso da parte consumidora foi desprovido.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 21/10/2025