Tribunal: TJMT
Processo: 1010036-96.2024.8.11.0055
Relator(a): SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-09-02
Data de publicação: 2025-09-05

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1010036-96.2024.8.11.0055
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES]

Parte(s):

[GEOVANIA ALMEIDA DOS SANTOS - CPF: 972.032.031-15 (APELADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (APELANTE), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), LUCIANO DE SALES - CPF: 255.809.778-40 (ADVOGADO), CLESIO PLATES DE OLIVEIRA - CPF: 014.996.091-32 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE.
OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA
. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL CONFIGURADO. ROL DA ANS COM NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame:

1.

Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, em que a parte autora buscou compelir plano de saúde a custear 30 sessões de
oxigenoterapia hiperbárica,
conforme prescrição médica, além de reparação moral pela negativa indevida. Sentença de parcial procedência para determinar o fornecimento do tratamento e condenar ao pagamento de R$ 10.000,00 por danos morais. Apelação da operadora, sustentando a legalidade da negativa com base na Diretriz de Utilização nº 58 da ANS.

II. Questão em discussão:

2. Há duas questões em discussão: (i) saber se é legítima a negativa de cobertura de tratamento prescrito por profissional médico sob fundamento de ausência no rol da ANS; (ii) saber se tal recusa é suficiente para afastar a indenização por danos morais.

III. Razões de decidir:

3. A relação entre consumidor e plano de saúde é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, sendo os contratos interpretados de forma favorável à parte hipossuficiente, sobretudo diante de cláusulas restritivas.

4. A Lei nº 14.454/2022 reconheceu o rol da ANS como referência básica, não taxativa, desde que o tratamento prescrito tenha respaldo médico e evidência científica.
5. A negativa do tratamento essencial diante de quadro grave (risco de necrose e amputação) afronta os princípios da boa-fé contratual, da função social do contrato e da dignidade da pessoa humana.

6. Jurisprudência do STJ e deste Tribunal é pacífica ao considerar abusiva a recusa de cobertura em situações em que o procedimento é necessário para a preservação da vida e da saúde do beneficiário.

7. A recusa injustificada, em contexto de urgência, agrava o sofrimento do paciente e configura dano moral
in re ipsa
.

8. O valor de R$ 10.000,00 arbitrado na origem mostra-se proporcional e adequado às circunstâncias do caso.

IV. Dispositivo e tese:

9. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

“1. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico assistente, ainda que não listado no rol da ANS, quando caracterizada a urgência, gravidade do quadro clínico e inexistência de tratamento alternativo eficaz.

2. A recusa injustificada de cobertura de tratamento necessário à saúde do beneficiário configura dano moral presumido, passível de reparação.”

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 5º, X; CDC, arts. 6º, I, e 47; CPC, arts. 85 e 487, I; Lei nº 14.454/2022, art. 1º.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no REsp 1986692/SP; STJ, AgRg no Ag 1365711/RS; STJ, AgInt no AREsp 2774714/SP; TJMT, N.U. 1040481-52.2018.8.11.0041.

R E L A T Ó R I O

Recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto por
UNIMED VALE DO SEPOTUBA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

contra a r.
sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Tangará da Serra/MT, que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Antecipação de Tutela Específica e Dano Moral,
ajuizada por
GEOVANIA ALMEIDA DOS SANTOS
, julgou-a parcialmente procedente, determinou a realização do tratamento
oxigenoterapia hiperbárica
na quantidade de 30 (trinta) sessões iniciais, conforme solicitado pelo profissional responsável, condenou a requerida ao pagamento de indenização por danos morais para a requerente no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais)

corrigido monetariamente desde o arbitramento, juros de mora de 1% (um por cento) ao mês desde a citação, mais custas, despesas processuais e honorários advocatícios arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação,
pro rata,
nos termos do art. 85, do CPC.

A apelante alega que o juízo singular ignorou que
a negativa de cobertura é legítima. Aduz que a autora não preenche os critérios clínicos exigidos para o tratamento. Entende inexistentes
elementos para a condenação á indenização por danos morais.
Assevera o exercício regular de direito ao amparo de norma legal e contratual.

Requer a reforma da sentença singular para julgar improcedentes os pedidos pelas razões aduzidas.

Contrarrazões (Num. 290411375).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

GEOVANIA ALMEIDA DOS SANTOS
busca, por meio de ação de obrigação de fazer, compelir a requerida a realizar
tratamento de
oxigenoterapia hiperbárica
na quantidade de 30 (trinta) sessões iniciais, conforme prescrição médica, bem como indenização por danos morais.
O juízo singular decidiu pela procedência em parte, conforme extrato (Num. 290411367):

Ante o exposto, julga-se
PARCIALMENTE PROCEDENTE
o pedido contido na inicial para:

1.
DETERMINAR
na obrigação de fazer

a parte ré ao fornecimento do tratamento oxigenoterapia hiperbárica na quantidade de 30 (trinta) sessões iniciais, conforme solicitado pelo profissional responsável.

2.
CONDENAR
o plano de saúde ao pagamento de
indenização moral
no importe de
R$10.000,00
(dez mil reais), o qual deverá ser corrigido monetariamente desde a presente data e acrescida de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, a partir da citação.

Consigna-se, ainda, que, até o momento, não se verifica cumprimento da ordem judicial de Id. 165028907.

Assim,
DETERMINA-SE
que a requerida, comprove que custeou ou autorizou o tratamento médico indicado, no prazo determinado no ato judicial supracitado. Em caso de descumprimento, a multa já aplicada deverá ser discutida em eventual cumprimento de sentença.

EXTINGUE-SE
o processo,
COM RESOLUÇÃO DE MÉRITO
, nos termos do artigo 487, I, do Código de Processo Civil.

Condenam-se
as partes, nos termos do art. 85 do Código de Processo Civil, ao pagamento das custas processuais e dos honorários sucumbenciais, estes arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.
Suspende-se
, contudo, a exigibilidade a parte autora, visto que é beneficiária da justiça gratuita (Id. 165028907).

Quanto à sucumbência,
CONDENA-SE
a parte requerida ao pagamento.

A apelante não se conforma com o
decisum.
Alega que a negativa de cobertura é legítima, por estar em consonância com a Diretriz de Utilização nº 58 da ANS, pois o seu rol de procedimentos é taxativo, visto que a autora não preenche os critérios clínicos exigidos para o tratamento, portanto, a conduta da operadora está amparada por norma legal e contratual, caracterizando o exercício regular de direito, a afastar indenização por danos morais.

Inicialmente, cumpre destacar que é pacífico o entendimento de que o Código de Defesa do Consumidor se aplica às relações entre operadoras de planos de saúde e consumidores, conforme a Súmula 469 do STJ.

Ademais, trata-se de contrato de adesão, cuja interpretação deve se dar em favor do consumidor, notadamente diante de cláusulas limitativas de direito, conforme o art. 47 do CDC.

Ao caso em tela, a interpretação que melhor resguarda os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, impõe a revisão do valor da conduta da operadora de plano de saúde, à luz do ordenamento jurídico protetivo do consumidor.

A Lei nº 14.454/2022, ao conferir natureza de referência básica e não excludente ao rol da ANS, veio reforçar a ilicitude da recusa de cobertura baseada exclusivamente na ausência de previsão no rol, desde que haja indicação médica respaldada em evidências científicas, fartamente demonstrado nos autos.

Ressai dos autos, documentação que atesta a necessidade da parte autora, vítima de grave acidente de trânsito. Em razão da evolução de sua lesão, descrita como quadro de necrose tecidual, após avaliação médica especializada, recomendou com urgência a
oxigenoterapia hiperbárica
, sob pena de risco iminente de amputação.

A apelante, para justificar a negativa de cobertura, invocou a Diretriz de Utilização nº 58 da ANS. No entanto, é consolidado o entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, inclusive os experimentais ou ainda não previstos no rol da ANS (STJ AgInt no REsp 1986692/SP).

A jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça de Mato Grosso igualmente tem reiterado que os planos de saúde podem limitar as doenças cobertas, mas não o tratamento indicado pelo profissional médico assistente (TJMT N.U.1040481-52.2018.8.11.0041).

A recusa, portanto, baseada exclusivamente no descumprimento da DUT n.º 58, sem qualquer alternativa terapêutica eficaz indicada ou oferecida, configura violação à boa-fé contratual, à função social do contrato e, principalmente, ao princípio da dignidade da pessoa humana, basilar na prestação dos serviços de saúde suplementar.
Tais cláusulas excludentes são nulas de pleno direito, por infringência ao art. 51, IV, do CDC.

A ANS, enquanto autarquia reguladora, possui competência para normatizar os critérios técnicos de cobertura, porém, essas diretrizes não se sobrepõem à realidade clínica do beneficiário, nem podem servir de fundamento automático para recusa de tratamento indispensável à preservação da saúde e da vida.

Saliente-se que, embora a
apelante sustente que a negativa baseou-se em legítima observância das diretrizes regulatórias da ANS, trazendo à colação julgados que reconhecem a taxatividade do rol de procedimentos da ANS, conforme precedentes das Cortes Superiores, cumpre distinguir que tais precedentes se referem a situações nas quais a negativa não implicava risco iminente à vida ou à integridade física do beneficiário.

No presente caso, a gravidade e urgência do quadro clínico, o fundamento técnico da prescrição médica e a inexistência de opção terapêutica alternativa eficaz conferem especificidade à situação que autoriza, sim, a mitigação da taxatividade do rol da ANS.

A recusa imotivada de cobertura médica essencial, portanto, configura, no caso, ato ilícito passível de reparação, pois ultrapassa o mero inadimplemento contratual. A autora experimentou angústia, frustração e abalo psicológico, estando em situação de especial vulnerabilidade física e emocional. A negativa impôs sofrimento indevido, constrangimento e insegurança no acesso à saúde, o que é apto a ensejar compensação por dano moral.

Assim,
resta o dever de indenizar. O dano moral decorrente é aquele causado injustamente a outrem, não ao seu patrimônio, mas objetivado na dor, mágoa e tristezas infligidas injustamente, com reflexo perante a sociedade, conforme prescreve o art. 5º, X, da CF:

Art. 5º (...)

X – são invioláveis a intimidade, a vida privada, a honra e a imagem das pessoas, assegurado o direito a indenização pelo dano material ou moral decorrente de sua violação;

A apelante deve responder pelo dano moral que causou.
O fato gerou dor, sofrimento e vexame.
O c. STJ já pacificou
que o dano moral advém do próprio fato, a responsabilidade resulta do agente causador, dispensando a comprovação da extensão dos danos, sendo estes evidenciados pelas circunstâncias do fato (STJ
AgRg no Ag 1365711/RS)
.

A jurisprudência do STJ também reconhece que a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde gera dano moral
in re ipsa
, por agravar o sofrimento do paciente e comprometer sua segurança pessoal e dignidade (STJ AgInt no AREsp 2774714/SP).

O valor arbitrado pelo juízo de origem de R$ 10.000,00 (dez mil reais) mostra-se adequado, pois atende aos princípios da razoabilidade, da proporcionalidade e do caráter pedagógico da medida, não destoando daqueles praticados por este e. Tribunal.

Diante do exposto, mantidos todos os termos do
decisum.
Em conformidade com o disposto no art. 85, § 11º, do CPC, majoro os honorários arbitrados para 20% (vinte por cento).

Com estas considerações, DESPROVEJO o recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 02/09/2025