Tribunal: TJMT
Processo: 1007472-89.2024.8.11.0041
Relator(a): SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-10-21
Data de publicação: 2025-11-05

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1007472-89.2024.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES]

Parte(s):

[J. E. C. D. A. B. - CPF: 089.037.741-32 (APELANTE), DANIEL FERNANDES TEIXEIRA - CPF: 618.238.301-10 (ADVOGADO), JOAO JOSE CORREA PEDROSO DE BARROS - CPF: 569.779.211-53 (APELANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JOAO JOSE CORREA PEDROSO DE BARROS - CPF: 569.779.211-53 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DEU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. REDE CREDENCIADA. VÍNCULO TERAPÊUTICO. TRANSIÇÃO PROGRESSIVA. PRAZO ADEQUADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

1.

Apelação cível interposta por beneficiário de plano de saúde visando à reforma da sentença que julgou improcedente o pedido de manutenção do tratamento multidisciplinar com equipe não credenciada, em razão da criação de unidade própria pela operadora e da exigência de transição imediata.

2.

O autor, menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, realizava tratamento contínuo com equipe de confiança desde 2021, em razão de decisão judicial anterior. A operadora instituiu nova unidade de atendimento e determinou transição compulsória para profissionais da rede credenciada.

II. Questão em discussão

3. Há duas questões em discussão:

(i) saber se é válida a exigência de transição imediata do tratamento para equipe credenciada, independentemente do vínculo terapêutico consolidado; e (ii) se é possível a manutenção provisória do tratamento com a equipe não credenciada por prazo razoável para adaptação do paciente.

III. Razões de decidir

4. A relação jurídica entre as partes é de consumo, sendo aplicável o CDC, inclusive no que tange à inversão do ônus da prova.

5. A jurisprudência do STJ e do TJMT admite o custeio de tratamento fora da rede credenciada apenas em caráter excepcional, quando inexistentes profissionais habilitados ou em situações de urgência.

6. Todavia, considerando a peculiaridade do caso concreto — notadamente o risco de regressão no desenvolvimento da criança autista em virtude da ruptura abrupta do vínculo terapêutico —, é admissível a fixação de prazo de transição para a migração à rede credenciada.

7. O direito à saúde e o princípio do melhor interesse da criança impõem a adoção de medidas que assegurem a continuidade terapêutica, nos termos da Lei nº 12.764/2012, em equilíbrio com a manutenção do contrato.

8. Cabe estabelecer prazo de 120 (cento e vinte) dias para transição gradual, com atendimento inicial pela equipe atual e progressiva inserção dos profissionais da rede credenciada, preservando o desenvolvimento já alcançado.

IV. Dispositivo e tese

9. Recurso de apelação parcialmente provido para determinar a manutenção do tratamento com a equipe atual por 120 dias, com transição gradual para a rede credenciada, ressalvada a inexistência de profissionais habilitados.

Tese de julgamento:

“1. A transição do tratamento de paciente com TEA para profissionais da rede credenciada deve observar prazo razoável quando evidenciado vínculo terapêutico consolidado, sob pena de prejuízo ao desenvolvimento.

2. O custeio de tratamento fora da rede credenciada é admitido de forma excepcional, mas admite-se a manutenção provisória por período de transição, com vistas à adaptação gradativa do paciente, desde que existam profissionais habilitados na rede credenciada.”

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação interposto por
JOÃO ELI CORREA DE ALMEIDA DE BARROS
contra a r. sentença proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência, registrada sob o nº 1007472-89.2024.8.11.0041, ajuizada pelo ora apelante, menor impúbere representado por seu genitor JOÃO JOSÉ CORREA PEDROSO DE BARROS, em desfavor de
UNIMED CUIAB COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
que julgou improcedentes os pedidos iniciais.

Relata a inicial que o autor, menor de 6 anos, é portador de Transtorno do Espectro Autista e necessita realizar tratamento multidisciplinar contínuo para não ter prejuízo em seu desenvolvimento, tendo o médico especialista indicado um plano terapêutico individualizado com método ABA. Aduz que em resposta a ré recusou a disponibilização dos profissionais especializados e métodos ao argumento de que não estava obrigada por contrato ou pela ANS a fornecê-los.

Sustenta que em razão da negativa ajuizou a ação de obrigação de fazer nº 1028418-87.2021.8.11.0041 que tramitou perante o Juízo da 7ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá-MT, cujos pedidos foram julgados parcialmente procedentes condenando o plano de saúde ao custeio integral do tratamento, sendo a sentença confirmada em segundo grau e transitada em julgado.

Informa que no dia 01/01/2024 recebeu um convite para conhecer a Clínica Multidisciplinar de Terapias Especiais da Unimed inaugurada em 06/12/2023 e que no dia 03/01/2024 foi surpreendido com comunicado encaminhado via email pelo plano de saúde informando prazo de 30 dias para transição de profissionais e clínicas, pois locais não credenciados à rede não seriam mais autorizados/custeados. Alega que foi notificado pela clínica sobre a suspensão do tratamento em razão do não pagamento pela operadora de plano de saúde. Postula a tutela de urgência para compelir a ré a dar continuidade ao tratamento com os terapeutas da Psicologia ABA Clínica Estimular, Terapia Ocupacional Simone Reksua Terapia Ocupacional Ltda ME, Fonoaudiologia Espaço Desenvolver Equipe Multidisciplinar Ltda e Psicomotricidade Espaço Desenvolver Equipe Multidisciplinar. Requer o arbitramento de multa diária para o caso de descumprimento da obrigação e ao final a procedência dos pedidos para confirmar a obrigação da ré em custear o tratamento multidisciplinar nos locais indicados.

O pedido liminar foi parcialmente deferido para compelir a ré a custear integralmente os profissionais que já acompanham o autor em ambiente clínico no prazo de 05 dias, consistentes em Psicologia ABA, Terapia Ocupacional, Fonoaudiologia e Psicomotricidade, com inversão do ônus da prova.

Realizada audiência de conciliação, a autocomposição das partes restou infrutífera.

A contestação ofertada pela ré arguiu preliminar de defeito na representação processual.

No mérito, defende que possui cobertura para as terapias indicadas ao autor em sua rede credenciada e que não pode ser compelida a custear o tratamento integral em clínica particular escolhida pelo autor. Sustenta que para os casos de tratamento fora da rede credenciada o contrato prevê limitação de reembolso de valores.

Aduz que inaugurou a Unidade Multidisciplinar de Terapias Especiais em 06/12/2023, local em que foi disponibilizado todo o tratamento indicado aos portadores do Transtorno do Espectro Autista em um único estabelecimento. Afirma que elaborou protocolo de transição para migração do paciente das clínicas não credenciadas para continuidade do tratamento na Unidade Multidisciplinar.

Alega ausência de vínculo terapêutico e que a alteração de profissionais é fato corriqueiro e necessário ao desenvolvimento clínico. Sustenta que no caso do autor houve inúmeras alterações na equipe de atendimento em curto período, não havendo como sustentar vínculo terapêutico. Pugna pela improcedência dos pedidos.

O autor apresentou impugnação à contestação reiterando os termos da inicial. O Ministério Público deu ciência dos autos. A sentença rejeitou a preliminar de defeito na representação processual por estar o autor menor impúbere regularmente representado por seu genitor.

No mérito, reconheceu que está superada a questão envolvendo a obrigatoriedade da seguradora custear o tratamento multidisciplinar, pois referida questão já foi submetida à análise do Poder Judiciário nos autos da ação nº 1028418-87.2021.8.11.0041 julgada parcialmente procedente. Entendeu que não merece prosperar o pedido de manutenção do tratamento com os profissionais não credenciados, pois se a operadora se estruturou para atender aos usuários em sua própria rede credenciada com profissionais que atendam aos métodos e quantidade de sessões indicadas pelo médico assistente, não pode ser obrigada a continuar custeando tratamento com profissionais e clínicas não referenciados. Consignou que o usuário pode optar por continuar nos locais em que está adaptado, todavia eventual reembolso ocorrerá nos limites do contrato celebrado. Julgou improcedentes os pedidos e revogou a tutela de urgência.

Nas razões recursais, o APELANTE sustenta que o artigo 7º da Lei 12.764/2012 (Lei Berenice Piana) estabelece que toda ação relacionada a crianças com deficiência deverá considerar o superior interesse da criança como prioridade, o que foi desconsiderado ao validar remanejamento terapêutico em desfavor do vínculo terapêutico consolidado há 4 anos.

Alega abusividade da conduta da operadora com base no art. 51, IV e §1º do CDC, pois a cláusula que permite remanejamento unilateral após anos de tratamento indicado pela própria operadora é abusiva. Aduz aplicação da Súmula 469 do STJ e que o rol da ANS é meramente exemplificativo, podendo ser ampliado conforme indicação médica. Sustenta risco de dano irreparável e requer a concesso de efeito suspensivo para determinar que o tratamento seja mantido com a equipe atual até o julgamento final.

Postula ao final o provimento da apelação para reformar a sentença e julgar totalmente procedentes os pedidos iniciais, determinando a obrigação da operadora em custear integralmente o tratamento com a equipe terapêutica que acompanha o menor desde 2021.

Nas contrarrazões, a APELADA defende que não deve ser concedida a liminar recursal, pois foi realizada perícia nos autos que concluiu pela inexistência de prejuízo na troca de profissionais.

Sustenta que inaugurou a Unidade Multidisciplinar de Terapias Especiais oferecendo o que há de melhor no tratamento de TEA no Estado, com profissionais dotados de ampla capacitação técnica. Alega que elaborou protocolo de transição para construção de vínculo terapêutico com a nova equipe. Aduz que no caso do apelante houve inúmeras alterações na equipe de atendimento em curto período, sendo atendido por mais de 11 profissionais diferentes em apenas um ano. Sustenta que o contrato prevê cobertura assistencial apenas por atendimento realizado por profissionais e estabelecimentos credenciados à rede. Afirma que está em regime de direção fiscal pela ANS devido a anormalidades econômico-financeiras e que a migração dos beneficiários para a rede credenciada é imprescindível para o soerguimento da operadora. Requer o desprovimento do recurso.

O Ministério Público opinou pelo provimento do recurso, sustentando que nos contratos de planos de saúde aplica-se o Código de Defesa do Consumidor e que as cláusulas invocadas pela operadora são abusivas por limitarem os meios necessários para o restabelecimento da saúde.

Aduz que a Resolução Normativa da ANS nº 539/2022 tornou obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para tratamento de pacientes com transtornos globais do desenvolvimento.

Sustenta que a apelada criou vínculo com os profissionais que lhe assistem, proporcionando avanços em seu desempenho, de modo que a alteração na equipe poderia comprometer sua saúde e desenvolvimento.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, trata-se de Recurso de Apelação em que a parte recorrente busca a reforma da sentença que julgou improcedentes os pedidos formulados na ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência.

Alega a parte APELANTE que a r. sentença desconsiderou o superior interesse da criança com TEA ao validar remanejamento terapêutico em desfavor do vínculo terapêutico consolidado há 4 anos, sustentando abusividade da conduta da operadora com base no art. 51, IV e §1º do CDC, e requerendo a aplicação da Súmula 469 do STJ quanto ao rol exemplificativo da ANS.

Já a parte APELADA defende que não deve ser concedida a pretensão recursal, pois inaugurou a Unidade Multidisciplinar de Terapias Especiais oferecendo tratamento de excelência, elaborou protocolo de transição adequado, e que o contrato prevê cobertura assistencial apenas por atendimento realizado por profissionais credenciados à rede.

O Ministério Público opinou pelo provimento do recurso, sustentando que nos contratos de planos de saúde aplica-se o Código de Defesa do Consumidor, que as cláusulas invocadas pela operadora são abusivas por limitarem os meios necessários para o restabelecimento da saúde, e que a Resolução Normativa da ANS nº 539/2022 tornou obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para tratamento de pacientes com transtornos globais do desenvolvimento.

Pois bem.

Compulsando os autos e analisando os fatos e documentos expostos, tenho que a decisão atacada merece parcial reparos.

Ainda, importa destacar que a relação existente entre as partes aqui em litígio é de consumo, devendo, ao caso, ser aplicadas as regras dispostas no Código de Defesa do Consumidor, conforme dispõe a Súmula 608 do STJ, inclusive com a inversão do ônus da prova previsto no inciso VIII do artigo 6º do código consumerista.

No caso aqui analisado, os documentos apresentados demonstram que o menor JOÃO ELI CORREA DE ALMEIDA DE BARROS, portador de Transtorno do Espectro Autista, vem realizando tratamento multidisciplinar desde 2021 com profissionais não credenciados à rede da operadora, em cumprimento à decisão judicial transitada em julgado nos autos nº 1028418-87.2021.8.11.0041.

Verifica-se que a UNIMED CUIAB inaugurou, em dezembro de 2023, a Unidade Multidisciplinar de Terapias Especiais, especificamente projetada para o tratamento de pacientes com TEA, dispondo de infraestrutura adequada e equipe multidisciplinar completa. Em janeiro de 2024, comunicou aos responsáveis do menor sobre a necessidade de transição do tratamento para a nova unidade, concedendo prazo de 30 dias.

Todavia, não se pode desconsiderar que o entendimento fixado pelo Superior Tribunal de Justiça e adotado por este E. TJMT é de que o tratamento fora da rede credenciada somente é admitido em hipóteses excepcionais, tais como inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional adequado na rede credenciada local. Nesse sentido, transcrevo alguns julgados:

"AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. TRATAMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. (...) A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que 'o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento'" (STJ - AgInt no REsp: 2106644 SP, Relator Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 04/03/2024).

Ademais, este Tribunal de Justiça possui jurisprudência específica sobre a matéria:

"AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – (...) Como cediço, o tratamento fora da rede credenciada é uma medida excepcional. Assim, tendo a parte agravada apresentado rede credenciada para atender o menor, é indevida a determinação/manutenção do fornecimento das terapias fora da rede credenciada pela operadora do plano de saúde. Dessa forma, considerando as peculiaridades do caso, entendo ser adequada uma avaliação profissional antes da concretização dessa transição, estabelecendo o prazo de 60 (sessenta) dias para a referida transição da equipe multidisciplinar." (TJ-MT - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 10210228020248110000, Relator ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 02/10/2024).

Mais recentemente, este Tribunal firmou orientação específica sobre a matéria no julgamento do Agravo de Instrumento nº 1033336-58.2024.8.11.0000, da Primeira Câmara de Direito Privado, relatado pelo Desembargador Sebastião Barbosa Farias, em 08/05/2025:

"DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE EM CASO EXCEPCIONAL. NECESSIDADE DE TRANSIÇÃO PROGRESSIVA. (...) A adoção de prazo para adaptação à nova equipe respeita o direito à saúde do paciente e o equilíbrio contratual entre as partes."

A tese firmada naquele julgado estabelece que: "É admissível a manutenção provisória de tratamento fora da rede credenciada por período de transição quando evidenciado risco ao desenvolvimento de paciente com TEA, devendo a migração à rede ocorrer de forma gradual, desde que existam profissionais habilitados."

No caso aqui analisado, os documentos apresentados demonstram indícios satisfatórios de que a alteração abrupta nas condições de tratamento do paciente com TEA, com o rompimento do vínculo de confiança criado ao longo de mais de três anos de tratamento, poderá acarretar prejuízos ao desenvolvimento da criança.

Conforme bem destacado nos relatórios médicos anexados aos autos, o menor apresenta dificuldades inerentes ao TEA para adaptação a mudanças abruptas de rotina e profissionais de referência, sendo que a interrupção súbita do tratamento pode acarretar regresso no desenvolvimento já alcançado.

Assim sendo, embora o entendimento jurisprudencial seja pela não obrigatoriedade do custeio do tratamento fora da rede credenciada quando esta possui profissionais habilitados, entendo que é necessário estabelecer um período de transição adequado para a adaptação do paciente criança.

Ademais, as hipóteses de exclusão de cobertura são limitadas pela razoabilidade, exatamente para que os tratamentos previstos e a própria finalidade do contrato não sejam obstados, devendo-se prestigiar, o quanto possível, a continuidade terapêutica que preserve o desenvolvimento já alcançado pelo menor.

Entendimento divergente, limitando abruptamente o fornecimento de todos os meios necessários à manutenção da saúde, fere o direito fundamental à vida previsto na Constituição e o princípio do superior interesse da criança estabelecido na Lei 12.764/2012 (Lei Berenice Piana).

Considerando as peculiaridades do caso e a necessidade de preservar o desenvolvimento do menor, entendo ser adequado estabelecer prazo de 120 (cento e vinte) dias para a transição gradual da equipe multidisciplinar, período no qual o menor deverá progressivamente passar a ser atendido pelos profissionais da rede credenciada devidamente habilitados para o seu tratamento.

Ante todo exposto, DOU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO para determinar a manutenção do tratamento do menor na equipe que já o atendia anteriormente, mas por um período de transição de 120 (cento e vinte) dias, contados da publicação deste acórdão, no qual o paciente deverá gradualmente passar a ser atendido pelos profissionais da rede credenciada devidamente habilitados para o seu tratamento até que, ao final do prazo, deverá ser integralmente atendido pela rede credenciada, ressalvada a hipótese de não haver profissional habilitado na rede credenciada.

Diante da sucumbência recíproca, com fundamento no art. 86, caput, do Código de Processo Civil, cada parte arcará com os honorários de seus respectivos procuradores e com metade das custas processuais, observando-se, quanto ao apelante, o benefício da gratuidade da justiça, nos termos do art. 98, caput e § 1º, incisos VI e VII, do CPC.

Por fim, visando evitar a oposição de embargos declaratórios, saliento que reputo prequestionados todos os dispositivos legais invocados. Ressalta-se que os pedidos formulados foram examinados com base na legislação pertinente e jurisprudência dominante, sendo desnecessário exame pontual de cada artigo suscitado no recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 21/10/2025