Tribunal: TJMT
Processo: 1000280-55.2025.8.11.0014
Relator(a): CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-12-10
Data de publicação: 2025-12-16

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000280-55.2025.8.11.0014
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA - CNPJ: 63.554.067/0001-98 (APELANTE), ANDRE MENESCAL GUEDES - CPF: 021.658.613-57 (ADVOGADO), HOSPITAL E MATERNIDADE SAO LUCAS PRIMAVERA LTDA - EPP - CNPJ: 20.424.706/0001-98 (APELANTE), EDDYLANGE ALVES DE OLIVEIRA ALVARENGA - CPF: 969.167.291-04 (ADVOGADO), RUBENS RODRIGUES ROCHA - CPF: 064.817.361-53 (APELADO), ELDER PEREIRA DA SILVA - CPF: 990.647.581-15 (ADVOGADO), CRISTIANI RENATA CERQUEIRA - CPF: 018.316.919-06 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU OS RECURSOS.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL.
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE EXAME PRESCRITO EM CONTEXTO DE URGÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. REEMBOLSO DE DESPESA
DEVIDO
. DANO MORAL CONFIGURADO.
QUANTUM MANTIDO.
RECURSO
S

DES
PROVIDO
S
.

I. Caso em exame

Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedente ação de obrigações de fazer c/ c indenização por
dano material e moral
, condenando operadora de plano de saúde e hospital conveniado ao custeio de exame indicado em situação de urgência e ao pagamento de indenização por
dano material e moral.
O autor, beneficiário do plano de saúde, foi relatado com doença renal crônica e internado em UTI, tendo sido prescrito exame de angiotomografia arterial e venosa. A operadora aceitou a cobertura, sob alegação de ausência no papel da ANS, forçando o paciente a custear o exame.

A sentença confirma a tutela de urgência, condenou
as
rés ao custeio do exame, ao pagamento de R$ 10.000,00 por dano mora
l
e R$ 1.100,00 a título de
dano material.

II. Questão em discussão

Há duas questões em discussão: (i) saber se é abusiva a negativa de cobertura de exame prescrito em internação de urgência sob o argumento de ausência no rol da ANS; e (
ii
) saber se é devida a indenização
por dano moral
e o reembolso das despesas suportadas pelos beneficiários.

III. Razões de decidir

A negativa de cobertura de exame prescrita em contexto de urgência, por profissional habilitado e durante internação, configura prática abusiva, vedada pelo art. 14 do CDC, especialmente quando há risco de agravamento do quadro clínico.

O hospital conveniado é parte legítima para figurar no polo passivo, ao condicionar o atendimento ao pagamento, contrariando normas constitucionais e infraconstitucionais que garantem o atendimento em urgência e emergência.

O exame prescrito encontra-se, ainda que com diretriz de utilização, no rol da ANS. Mesmo que não acontecesse, caberia cobertura diante da urgência e da prescrição médica
fundamentada.Restando
demonstrado o nexo causal entre a conduta da operadora e o abalo moral sofrido pelo autor, impõe-se o dever de indenização. O reembolso das despesas efetuadas em razão da negativa é igualmente devido.

IV. Dispositivo e tese

Recurso
s

des
provido
s
.

Tese de julgamento: "É abusiva a negativa de cobertura de exame prescrito por profissional médico em contexto de urgência, ainda que o procedimento não conste no rol da ANS, quando vinculado ao tratamento de doença coberta contratualmente.
”

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, arts. 1º, III, 5º, XXXII, e 6º; CC, artes. 186 e 927

Jurisprudência relevante citada:
TJMT,
RAC n. 0000113-82.2017.8.11.0031, 4ª Câm. Dir. Priv., Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 20.06.2018.

R E L A T Ó R I O

Trata
m
-se d
os
recurso
s
de apelação cível interposto
s
por
Hapvida assistência médica ltda., e outro
contra r. sentença proferida pel
o
MM. Ju
iz
de Direito da
2ª
Vara
Cível

da Comarca de
Poxoreu
,

que
nos autos da ação de
obrigação de fazer c/c
indenização por dano
material e
moral, ajuizada
por
Rubens Rodrigues Rocha
, julgou procedentes os pedidos formulados na inicial
para
confirmar a tutela de urgência anteriormente deferida, tornando definitiva a obrigação das requeridas de autorizarem e custearem o exame de Angiotomografia arterial e venosa de MSE, bem como todos os procedimentos necessários durante a internação do autor
.
Além disso, condenou as requeridas, solidariamente, ao pagamento de indenização por dano
moral
no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), bem como ao ressarcimento d
o dano material
no valor de R$ 1.100,00 (mil e cem reais), e custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §2º, do CPC.

Irresignad
a
,
a

Hapvida assistência médica ltda

recorre
sustentando
que a obrigatoriedade de cobertura está limitada aos procedimentos listados no rol da ANS, conforme entendimento do STJ nos
EREsp
1.886.929/SP.
Argumenta
que, à luz da recente alteração legislativa (art. 10, §13º, da Lei nº 9.656/98), os procedimentos não listados no rol somente podem ser exigidos se comprovada sua eficácia à luz da medicina baseada em evidências, com respaldo técnico da
Conitec
ou entidades internacionais, o que não foi comprovado pelo recorrido.

Defende que a recusa ao custeio do exame foi legítima, pautada na ausência de previsão contratual e no rol da ANS, não se caracterizando conduta abusiva ou omissiva da operadora. Sustenta que não há prova de abalo psicológico relevante decorrente da negativa, e que o simples dissabor ou frustração contratual não é suficiente para configurar abalo moral indenizável.

Ao final, pugna pela reforma da sentença com a improcedência dos pedidos iniciais.
Subsidiariamente, requer a minoração do valor a título de dano moral, bem como
reembolso limitado aos valores praticados pela própria operadora, nos termos do art. 12, VI da Lei nº 9.656/98.

Por outro lado,
Hospital e Maternidade São Lucas Ltda.,
alega que não participou da negativa do exame, tendo apenas realizado o procedimento, e que não integra a relação contratual mantida entre o recorrido e a operadora Hapvida, razão pela qual entende ser parte ilegítima para figurar no polo passivo da ação.

Argumenta que não houve falha na prestação do serviço por parte do hospital, que apenas viabilizou a realização do exame mediante o pagamento prévio pelo paciente, sem interferir em qualquer política de reembolso ou cobertura contratual.

Alega que não contribuiu para qualquer lesão ao autor, nem participou da recusa de cobertura, tampouco exigiu pagamento indevido, razão pela qual entende não haver fundamento para sua condenação solidária.

Requer o reconhecimento da ilegitimidade passiva ad causam do hospital, com a consequente extinção do feito com relação à apelante, com inversão do ônus sucumbencial. Alternativamente, caso mantida a condenação, pleiteia a redução dos valores fixados na sentença.

A parte apelada apresentou contrarrazões,
pugnando pelo
desprovimento do
s
recurso
s
(id.
328117890
).

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

Cuiabá,

10 de dezembro

de 2
025
.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Cinge-se dos autos que
Rubens Rodrigues Rocha
,

propôs
da ação de obrigação de fazer c/c indenização por dano material e moral

contra
Hapvida assistência médica ltda., e outro
,
narrando que é beneficiário de plano de saúde fornecido pela primeira demandada e que, diante do diagnóstico de doença renal crônica, houve prescrição médica para realização de exame de angiotomografia arterial e venosa arteriovenosa (FAV) em membro superior esquerdo.

Aduziu que a operadora ré negou o custeio do exame, sob o argumento de que o referido procedimento não consta no rol de cobertura obrigatória da ANS, forçando-o a realizar o exame de forma particular junto ao hospital
co-réu
, mediante pagamento antecipado no valor de R$ 1.100,00.

Sustentou que a recusa à cobertura violou direitos fundamentais à saúde e à dignidade humana, acarretando grave abalo psicológico, além de comprometer a continuidade do tratamento médico necessário.

Após a instrução processual,
o
dout
o
magistrad
o

julgou procedentes os pedidos formulados na inicial para confirmar a tutela de urgência anteriormente deferida, tornando definitiva a obrigação das requeridas de autorizarem e custearem o exame de Angiotomografia arterial e venosa de MSE, bem como todos os procedimentos necessários durante a internação do autor. Além disso,
condenou
as requeridas, solidariamente, ao pagamento de indenização por dano
moral
no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), bem como ao ressarcimento d
o dano material
no valor de R$ 1.100,00 (mil e cem reais), e custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §2º, do CPC.

Irresignada, a Hapvida assistência médica ltda recorre sustentando que a obrigatoriedade de cobertura está limitada aos procedimentos listados no rol da ANS, conforme entendimento do STJ nos
EREsp
1.886.929/SP. Argumenta que, à luz da recente alteração legislativa (art. 10, §13º, da Lei nº 9.656/98), os procedimentos não listados no rol somente podem ser exigidos se comprovada sua eficácia à luz da medicina baseada em evidências, com respaldo técnico da
Conitec
ou entidades internacionais, o que não foi comprovado pelo recorrido.

Defende que a recusa ao custeio do exame foi legítima, pautada na ausência de previsão contratual e no rol da ANS, não se caracterizando conduta abusiva ou omissiva da operadora. Sustenta que não há prova de abalo psicológico relevante decorrente da negativa, e que o simples dissabor ou frustração contratual não é suficiente para configurar abalo moral indenizável.

Ao final, pugna pela reforma da sentença com a improcedência dos pedidos iniciais. Subsidiariamente, requer a minoração do valor a título de dano moral, bem como reembolso limitado aos valores praticados pela própria operadora, nos termos do art. 12, VI da Lei nº 9.656/98.

Por outro lado,
Hospital e Maternidade São Lucas Ltda.,
alega que não participou da negativa do exame, tendo apenas realizado o procedimento, e que não integra a relação contratual mantida entre o recorrido e a operadora Hapvida, razão pela qual entende ser parte ilegítima para figurar no polo passivo da ação.

Argumenta que não houve falha na prestação do serviço por parte do hospital, que apenas viabilizou a realização do exame mediante o pagamento prévio pelo paciente, sem interferir em qualquer política de reembolso ou cobertura contratual.

Alega que não contribuiu para qualquer lesão ao autor, nem participou da recusa de cobertura, tampouco exigiu pagamento indevido, razão pela qual entende não haver fundamento para sua condenação solidária.

Requer o reconhecimento da ilegitimidade passiva ad causam do hospital, com a consequente extinção do feito com relação à apelante, com inversão do ônus sucumbencial. Alternativamente, caso mantida a condenação, pleiteia a redução dos valores fixados na sentença.

Pois bem.
A controvérsia posta nos autos gira em torno da negativa de cobertura assistencial, a beneficiário de plano de saúde em estado de urgência.

Inicialmente, rejeito, de plano, a preliminar de ilegitimidade passiva ad causam arguida pelo
Hospital e Maternidade São Lucas Ltda
.

Com efeito, a ilegitimidade passiva, para ser acolhida, pressupõe ausência de relação jurídica ou fática entre o demandado e o objeto litigioso. Contudo, no caso em apreço, a
parte
autora atribuiu à referida instituição hospitalar a conduta de ter condicionado o atendimento médico de emergência
ao pagamento do exame.

Os documentos anexados aos autos
(id.328117095) demonstram o vínculo
,

entre o autor e o hospital
, que estava internado na UTI
.
Nessa senda, apresenta a pertinência subjetiva entre a conduta atribuída e o pleito indenizatório deduzido, exigindo-se o reconhecimento da legitimidade do hospital para compor o polo passivo da presente demanda.

Importante sublinhar que o ordenamento jurídico pátrio veda expressamente qualquer forma de recusa de atendimento médico-hospitalar em situações de urgência e emergência, sobretudo nos moldes do art. 1º da Lei nº 8.080/1990 (Lei Orgânica da Saúde), bem como o art. 7º, inciso III, da Constituição da República, que assegura como direito fundamental a assistência à saúde em situações de risco à vida.

O Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90) também incide na espécie, haja vista a relação de consumo exigida entre o paciente e o hospital, o que integra a cadeia de prestação de serviços de saúde, mesmo na ausência de vínculo contratual direto, nos termos do art. 14, §1º do CDC:
"
Art
. 14. O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por danos relativos à prestação dos serviços (...). § 1º O serviço é defeituoso quando não fornece a segurança que o consumidor dele pode esperar (...)."

Entendo que os hospitais conveniados com operadoras de
plano
de saúde responderam solidariamente por negativa indevida de atendimento ou prestação de serviço confortável, especialmente quando definida a missão de prestação de assistência em emergência.

Na sequência,
mister
se faz constar
a
controvérsia posta nos autos gira em torno da negativa de cobertura assistencial
ao
beneficiário de plano de saúde, sob a alegação de que o procedimento solicitado
não estaria no rol atributivo da ANS
.

Primeiramente, a matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196,
caput
, da C. Federal,
verbis
: “
A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação
.”

Com efeito, embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, na medida em que permite que seja prestada pela iniciativa privada, o particular assume os mesmos deveres do Estado, devendo fornecer assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços.

Assim, em se tratando de plano de saúde privado, aplicam-se as disposições do Código de Defesa do Consumidor, sendo a recorrida considerada fornecedora de serviço, previsto no art. 3º do CDC e seus usuários consumidores, para todos os efeitos.

Nesse sentido, o enunciado da Súmula nº 608, do Superior Tribunal de Justiça, “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
.”

Além disso, em se tratando de relação cuja defesa encontra-se prevista nos arts. 5º, inc. XXXII e 170, inc. V, da C. Federal, a espécie atrai para si a força dos arts. 47 e 51, da Lei n. 8.078/90, que dispõem que as cláusulas relativas ao fornecimento de produtos ou serviços que estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor são nulas de pleno direito e que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor.

Destarte, não cabe à empresa delimitar quais os tratamentos e materiais necessários na busca da cura de cada doença coberta, principalmente diante do cenário científico que de tempos em tempos descobrem técnicas mais eficientes.

Assim, deve o plano de saúde, se há a previsão de cobertura para determinada doença, garantir todos os meios de tratamento e insumos na busca do tratamento do beneficiário, quando este cumpre com sua obrigação contratual, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente
, como é o caso dos autos
.

Ademais, é firme o entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que “
compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas
” (AgInt no REsp 1765668/DF, 3ª Turma, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 29.04.2019).

A lei n. 9.656/98 elenca a obrigatoriedade de reembolso das despesas realizadas pelos beneficiários em razão de atendimento médico de urgência ou emergência. Nesse sentido, assim dispões os artigos 12 e 35-C do referido diploma,
in verbis
:

"
Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

(...)

VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;

[...]

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;”

Impende destacar que o
exame de angiotomografia coronariana consta do Rol de Procedimentos da ANS, conforme Anexo I da Resolução Normativa 465 da ANS, o qual está sujeito a Diretriz de Utilização, a qual é a de n. 3 do Anexo II do mesmo dispositivo regulatório. Vejamos:
“ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIANA 1. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios (realização apenas em aparelhos
multislice
com 64 colunas de detectores ou mais): a. avaliação inicial de pacientes sintomáticos com probabilidade pré-teste de 10 a 70% calculada segundo os critérios de Diamond Forrester revisado1, como uma opção aos outros métodos diagnósticos de doença arterial coronariana, conforme tabela a seguir: [...] b. dor torácica aguda, em pacientes com TIMI RISK 1 e 2, com sintomas compatíveis com síndrome coronariana aguda ou equivalente anginoso e sem alterações isquêmicas ao ECG e marcadores de necrose miocárdica; c. para descartar doença coronariana isquêmica, em pacientes com diagnóstico estabelecido de insuficiência cardíaca (IC) recente, onde permaneça dúvida sobre a etiologia da IC mesmo após a realização de outros exames complementares; d. em pacientes com quadro clínico e exames complementares conflitantes, quando permanece dúvida diagnóstica mesmo após a realização de exames funcionais para avaliação de isquemia; e. pacientes com suspeita de coronárias anômalas.”

Colaciono
, ainda, o
trecho do laudo médico, verbis:

“
Paciente com diagnóstico de doença renal estágio V ¿ dialítico, com confecção de fístula arteriovenosa (FAV) em MSE há 23 dias. Evoluiu com sinais infecciosos locais (celulite): hiperemia + calor + edema duro com comprometimento de antebraço e limitação do movimento. Paciente internado em CTI, em uso de antibiótico endovenoso de amplo espectro (Vancomicina e
Amicacina
), resposta clínica insatisfatória. Devido a isto, solicitado exame complementar: angiotomografia arterial/venosa para avaliação de componente vascular, visto que paciente potencialmente grave e sujeito
à
complicações (Trombose arterial/venosa?
”
(id. 3
28117093
).

Diante da situação grave apresentada, devidamente comprovada pelos relatórios médicos, resta comprovada a situação de urgência do exame solicitado, bem como a recusa do plano de saúde em cobri-lo.

Nesse contexto, conquanto
o
recorr
ido
faz jus ao reembolso integral pretendido. Colaciono o seguinte julgado,
verbi
s:

“
APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE - APLICAÇÃO DO CDC -
ATENDIMENTO MÉDICO-
HOSPITALAR DE URGÊNCIA - DEPENDENTE QUÍMICO - CLÍNICA NÃO CREDENCIADA - REEMBOLSO DAS DESPESAS.

- Os serviços securitários estão submetidos às disposições do Código de Defesa do Consumidor, enquanto relação de consumo, conforme se extrai do art. 3º, § 2º, do CDC.

-
Tratando-se de atendimento de urgência, mostra-se necessária a condenação da operadora do plano de saúde ao reembolso das despesas médicas e hospitalares, ainda que o atendimento tenha sido realizado por clínica não credenciada
.
” (TJMG - RAC n.º 1.0000.22.201797-2/001, 14ª Câm. Cível, Rel. Des. Valdez Leite Machado, j. 26.01.2023 – destaquei).

Desse modo, não resta dúvida quanto ao acerto da r.
sentença
.D
iante
do contexto apresentado, tenho que
o
condutor do feito agiu com acerto ao concluir pela responsabilização
da
s
ré
s
, precipuamente ante o fato de que o conjunto probatório produzido nos autos demonstrou a falha na prestação do serviço alegada.

Além disso, a negativa de atendimento
a

idoso
em estado grave compromete a eficácia dos direitos fundamentais à saúde (art. 6º e art. 196 da CF) e à dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, da CF), incorrendo a operadora de plano de saúde em manifestação ofensa aos princípios estruturantes do Estado Democrático de Direito.

Logo, é de clareza solar que se retirarmos a conduta imputada ao médico, o dano sofrido pela apelada desapareceria, ante a existência do elo entre eles, sendo de clareza solar a presença dos requisitos do art. 186 e 927, ambos do C. Civil.

Diante do cenário que se apresenta nos autos, repiso se denota do contexto probatório a presença dos pressupostos da responsabilidade civil, no caso, nas modalidades de imperícia e de negligência
da cooperativa
.

Outro não é o entendimento deste Tribunal,
verbis
:

“CIVIL E PROCESSO CIVIL – APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO – DANOS MORAIS – ERRO MÉDICO – ÓBITO DA CRIANÇA NO PARTO – FALHA NA PRESTAÇÃO DE SAÚDE MUNICIPAL – RESPONSABILIDADE OBJETIVA – DANO EFETIVO E NEXO DE CAUSALIDADE DEMONSTRADO – DEVER DE INDENIZAR – RECURSO DESPROVIDO.

[...]

Demonstrado o nexo de causalidade entre o evento danoso e o dano sofrido, decorrente do precário atendimento médico, realizado no posto municipal de saúde, deve o ente público ser responsabilizado civilmente pelo prejuízo moral advindo da
conduta de seus Agentes
. [...]”
(RAC n. 94.483/2016, 1ª Câm. Dir. Público e Coletivo, Rel. Des. Marcio Vidal, j. 22.05.2017 – negritei).

“RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS DECORRENTE DE ERRO MÉDICO - MORTE DE RECÉM-NASCIDO - ERRO MÉDICO – AUSÊNCIA DE DIAGNÓSTICO NO HOSPITAL QUE REALIZOU O PARTO - DANOS MORAIS – QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL – JUROS DE MORA A PARTIR DA CITAÇÃO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSOS DESPROVIDOS.

Configura-se agir culposo a ausência de diagnóstico, por parte da equipe médica do hospital, de patologia de recém-nascido, que recebeu alta e, levado à outros hospitais, passando para cirurgia, veio a óbito, em razão de diagnostico tardio. Resta caracterizado o dever de indenizar o genitor pelos danos morais decorrentes do mencionado falecimento. [...]”
(RAC n. 141.701/2016, 1ª Câm. Cív., Rel. Des. Sebastião Barbosa Farias, j. 21.02.2017 – negritei).

Logo, quanto ao dano moral, tenho que a sentença não merece reparo, impondo o dever de indenizar, pois, repiso, presentes os requisitos ensejadores.

Certo é que a indenização decorrente de dano moral deve ser feita caso a caso, com bom senso e moderação, respeitando um patamar razoável, atentando-se à proporcionalidade relacionada ao grau de culpa, as circunstâncias que o envolveram, extensão e repercussão dos danos, capacidade econômica, as características individuais e o conceito social das partes.

É de bom alvitre ressaltar que a indenização por dano moral tem o escopo de impor uma penalidade ao ofensor, a ponto de que tenha mais cuidado e disciplina, evitando que a conduta danosa se repita. Nessa trilha, tem-se que o valor de R$
10
.000,00 é razoável e proporcional, porquanto compatível com o valor usualmente fixado por esta Câmara Julgadora em casos semelhantes.

Andou bem
o
magistrad
o

a quo
ao consignar,
verbis
:

“
A controvérsia central do processo reside na obrigatoriedade ou não de cobertura, pelo plano de saúde, do exame de Angiotomografia arterial e venosa de MSE prescrito ao autor.

A requerida HAPVIDA sustenta que o exame não consta no rol da ANS, que seria taxativo, conforme entendimento do STJ no
EREsp
1.886.929/SP, não havendo obrigação de cobertura
.

Contudo, tal argumento não merece prosperar.

Primeiramente, cumpre destacar que o artigo 35-C, inciso I, da Lei 9.656/98 prevê expressamente a cobertura obrigatória dos casos de emergência, assim considerados aqueles que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente:

"Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I -
de
emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;"

No caso em análise, os documentos médicos juntados aos autos demonstram de forma inequívoca a urgência do exame prescrito.

Conforme pedido médico assinado pela Dra. Gabriela da V. Santana (Id. 188012157), o autor é "paciente com diagnóstico de doença renal estágio V é dialítico, com confecção de fistula arteriovenosa (FAV) em MSE há 23 dias. Evoluiu com sinais infecciosos locais (celulite): hiperemia + calor + edema duro com comprometimento de antebraço e limitação do movimento. Paciente internado em CTI, em uso de antibiótico endovenoso de amplo espectro (Vancomicina e
Amicacina
), resposta clínica insatisfatória. Devido a isto, solicitado exame complementar: angiotomografia arterial/venosa para avaliação de componente vascular, visto que paciente potencialmente grave e sujeito
à
complicações (Trombose arterial/venosa?)".

Trata-se, portanto, de situação de urgência/emergência, com risco à vida e à integridade física do paciente, o que atrai a obrigatoriedade de cobertura, independentemente de o procedimento constar ou não no rol da ANS.

Ademais, mesmo após a decisão do STJ no
EREsp
1.886.929/SP, que fixou a tese da taxatividade do rol da ANS, foram estabelecidas exceções que permitem a cobertura de procedimentos não listados no rol em situações específicas, como no caso de inexistência de procedimento substitutivo no rol e comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências.

Posteriormente, a Lei 14.454/2022 acrescentou o §13 ao art. 10 da Lei 9.656/98, estabelecendo que:

"§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I -
exista
comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II -
existam
recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (
Conitec
), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais."

No caso em análise, o exame de Angiotomografia arterial e venosa de MSE foi prescrito por médicos que assistem o autor, com base em evidências científicas e na necessidade clínica do paciente, que se encontrava internado em CTI com quadro grave, preenchendo os requisitos do inciso I do § 13 do art. 10, da Lei 9.656/98.

Além disso, a jurisprudência do Tribunal de Justiça de Mato Grosso é pacífica no sentido de que o rol da ANS é meramente exemplificativo, contendo apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora do plano de saúde:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE GESTANTE ACOMETIDA COM TROMBOSE EM ARTÉRIA – RISCO GESTACIONAL – NEGATIVA DE COBERTURA E FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG – USO DOMICILIAR – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE – RECUSA INDEVIDA – ABUSIVIDADE CONSTATADA – DANO MORAL RECONHECIDO – VALOR QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE – QUANTUM MANTIDO – SENTENÇA ESCORREITA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Segundo orienta o Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, todavia, não lhe é permitido restringir o tipo de tratamento, medicamento ou procedimento indicado por médico considerado essencial para a cura de tais doenças. Em sendo comprovada a necessidade da beneficiária do plano de saúde em realizar o tratamento com utilização do fármaco Enoxaparina 40mg, cujo laudo médico é expresso no sentido de que sua utilização visa combater o risco gestacional em razão de mutação heterogênea, a manutenção da obrigação imposta ao plano de saúde no custeio do medicamento é medida que se impõe. Ressalte-se, ademais, que a obrigatoriedade do plano de saúde cobrir tratamentos caracterizados como de urgência e emergência está expressamente estabelecida no
art
.
35-C da Lei nº 9.656/98.
O argumento de que o tratamento não consta no rol de procedimentos da ANS não constitui óbice à pretensão da parte
autora, tendo em vista que o aludido rol é meramente exemplificativo, contendo apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora do plano de saúde. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pela beneficiária, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde
. A indenização por dano moral deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte quanto a outros procedimentos de igual natureza. Somente é possível a revisão do montante da indenização a título de danos morais nas hipóteses em que o quantum fixado na origem for exorbitante ou irrisório, o que não ocorreu no caso em exame. (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 1045704-78.2021 .8.11.0041, Relator.: DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 27/05/2024, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 31/05/2024) (destaques nossos)

Portanto, a negativa de cobertura do exame de Angiotomografia arterial e venosa de MSE pela requerida HAPVIDA mostra-se ilegal e abusiva, violando o direito do autor à saúde e à vida, bem como as disposições do Código de Defesa do Consumidor e da Lei 9.656/98.
”
(id.
328117879
– destaquei).

Portanto, por estes termos e estribado nessas razões, tenho que
a sentença
objurgad
a
está em consonância com a legislação pátria e jurisprudência, devendo ser mantid
a
por seus próprios fundamentos.

Restando desprovido o recurso, majoro a condenação em honorários advocatícios para 20% sob o valor da condenação, atendendo ao que dispõe o art. 85, §11, do CPC.

Pelo exposto, conheço do
s
recurso
s
e lhe
s
NEGO PROVIMENTO
.

Cuiabá,
10 de dezembro
de 2025.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/12/2025