Tribunal: TJMT
Processo: 1049284-03.2025.8.11.0001
Relator(a): VALDECI MORAES SIQUEIRA
Órgão julgador: VALDECI MORAES SIQUEIRA
Órgão colegiado: Terceira Turma Recursal
Data de julgamento: 2025-12-10
Data de publicação: 2025-12-12

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1049284-03.2025.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Serviços de Saúde]
Relator:
Des(a).
VALDECI MORAES SIQUEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA, DES(A). HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES, DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS]

Parte(s):

[SUELI TEREZINHA ZAGO ROGONI - CPF: 655.709.601-04 (RECORRENTE), ANNA PAULA DI OLIVEIRA CAMBAHUBA - CPF: 024.866.471-98 (ADVOGADO), FELIPE ARTHUR SANTOS ALVES - CPF: 978.641.961-87 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRIDO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E DEU-LHE PARCIAL PROVIMENTO.

E M E N T A

Recurso Inominado nº
1049284-03.2025.8.11.0001.

Origem: Sexto Juizado Especial Cível de Cuiabá.

Recorrente:
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Recorrida:
SUELI TEREZINHA ZAGO ROGONI
.

Data do Julgamento:
10 a 12/12/2025.

EMENTA:

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. DEPRESSÃO RESISTENTE. TRATAMENTO COM ELETROCONVULSOTERAPIA (ECT). TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. INDICAÇÃO MÉDICA EVIDENTE. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL AFASTADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Recurso inominado interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados por beneficiária diagnosticada com depressão resistente, para confirmar a tutela de urgência e determinar o custeio integral de 20 sessões de Eletroconvulsoterapia (ECT), bem como para condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 6.000,00, acrescido de juros pela taxa SELIC desde a citação, já englobada a correção monetária. A recorrente postula a improcedência total dos pedidos. A parte recorrida requer a manutenção da sentença.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão:

(i) definir se a negativa de cobertura do tratamento com ECT, sob fundamento de ausência no rol da ANS, é abusiva;

(ii) estabelecer se é devida a cobertura do tratamento com base na indicação médica e na regulamentação da patologia pelo contrato;

(iii) determinar se a negativa contratual de cobertura configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A relação entre plano de saúde e consumidor é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme consolidado na Súmula 608 do STJ, impondo interpretação contratual mais favorável à parte hipossuficiente.

Embora o rol da ANS tenha natureza taxativa, admite-se mitigação em casos excepcionais, quando o tratamento prescrito for necessário, não houver substituto terapêutico e houver respaldo técnico-científico e recomendação médica, conforme fixado no REsp 1.886.929/SP e reiterado após a entrada em vigor da Lei nº 14.454/2022.

A indicação da Eletroconvulsoterapia está sustentada em histórico médico robusto, com documentação que evidencia tentativa prévia de múltiplos tratamentos, todos ineficazes, justificando a adoção do procedimento como alternativa terapêutica para quadro grave e refratário, sendo a negativa da operadora abusiva e incompatível com os deveres contratuais assumidos.

O contrato de saúde prevê cobertura para transtornos psiquiátricos, razão pela qual não é admissível excluir o tratamento mais indicado ao caso concreto, sob pena de esvaziar a finalidade do contrato e violar a boa-fé objetiva (art. 51, IV, do CDC).

A conduta da operadora, ainda que equivocada, decorreu de interpretação contratual e regulatória plausível, fundada na ausência do procedimento no rol da ANS, não configurando, no caso concreto, afronta a direitos da personalidade ou circunstância extraordinária apta a justificar a condenação por danos morais.

O mero inadimplemento contratual, ainda que indevido, não enseja dano moral quando fundado em controvérsia jurídica razoável, nos termos da jurisprudência consolidada das Turmas Recursais.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento:

A recusa de cobertura de tratamento com Eletroconvulsoterapia, indicado para depressão resistente e respaldado por laudo médico, é abusiva quando a patologia tem cobertura contratual, sendo irrelevante a ausência do procedimento no rol da ANS, cuja natureza taxativa admite mitigação.

A operadora de plano de saúde não pode interferir na escolha terapêutica do profissional médico responsável pelo paciente, sob pena de violar a boa-fé objetiva e a finalidade do contrato.

A negativa de cobertura fundada em interpretação contratual razoável e em controvérsia regulatória não configura, por si só, dano moral indenizável.

________________________________________

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 6º, I e IV; 14; 51, IV; Lei nº 9.656/98; Lei nº 14.454/2022; Lei nº 9.099/95, arts. 46 e 55. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.886.929/SP, Segunda Seção, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 08.06.2022; TJMT, Recurso Inominado nº 1007022-69.2024.8.11.0002, Terceira Turma Recursal, Rel. Juiz Valmir Alaercio dos Santos, j. 14.04.2025.

Relatório

Trata-se de recurso inominado interposto contra a sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial, para confirmar a
tutela de urgência e determinar que a reclamada
custeie

integralmente

o tratamento de eletroconvulsoterapia prescrito à autora; e

condenar

a empresa ré ao pagamento de indenização por
danos morais
no valor de
R$ 6.000,00
(seis mil reais),
devendo a quantia ser acrescida de juros de mora pela taxa SELIC, a partir da citação, já englobando a correção monetária
.

A recorrente requer a reforma da sentença a fim de que os pedidos sejam julgados improcedentes.

A recorrida pugna pela manutenção da sentença.

É o relatório.

VOTO

Colendos Pares:

No caso, a recorrida
é titular do plano de saúde administrado pela
recorrente e foi diagnosticada com depressão resistente, motivo pelo qual foi solicitado como tratamento 20 (vinte) sessões de Eletroconvulsoterapia, em razão da ausência de melhoras com outros medicamentos e tratamentos, contudo, teve seu pedido indeferido administrativamente.

A relação jurídica entre as partes é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. Assim, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável à parte vulnerável da relação.

A recorrente fundamenta sua recusa na ausência do procedimento no rol da ANS. Contudo, a jurisprudência, inclusive após a edição da Lei nº 14.454/2022, tem se consolidado no sentido de que, embora o rol sirva como referência básica de cobertura, sua natureza taxativa é mitigada.

No caso concreto, a documentação médica é robusta e clara. O laudo do Dr. Ricardo Maciel Falavigna (ID 327287380) detalha um histórico de mais de duas décadas de sofrimento psíquico, com a utilização de diversas classes de medicamentos e terapias alternativas (EMT e Cetamina) sem resposta satisfatória. A indicação da Eletroconvulsoterapia não foi uma primeira opção, mas uma alternativa terapêutica para um quadro grave, crônico e refratário.

O contrato de plano de saúde prevê cobertura para a patologia que acomete a recorrida (transtornos psiquiátricos). Se a doença tem cobertura, não se mostra razoável que a operadora exclua ou limite o tratamento mais adequado indicado pelo profissional médico que acompanha o paciente, sob pena de se esvaziar a própria finalidade do contrato, que é a proteção à saúde e à vida.

A recusa da operadora, nesse contexto, representa uma interferência indevida na decisão médica e coloca a consumidora em desvantagem exagerada, violando a boa-fé objetiva que deve nortear as relações contratuais (art. 51, IV, do CDC).

Portanto, a sentença agiu com acerto ao confirmar a tutela de urgência e determinar o custeio do tratamento, pois a negativa da recorrente se mostrou abusiva e contrária à finalidade essencial do contrato de saúde.

Quanto à condenação por danos morais, entendo que a sentença merece reforma.

O dano moral, para ser configurado, exige mais do que o mero descumprimento contratual. É necessária a demonstração de que a conduta ilícita extrapolou os limites do aborrecimento cotidiano, causando ofensa a direitos da personalidade, como a honra, a imagem ou a integridade psíquica.

No caso em análise, embora a negativa de cobertura tenha sido considerada indevida, ela se baseou em uma controvérsia contratual e regulatória plausível. A recorrente amparou sua decisão na ausência do procedimento no rol da ANS, argumento que, embora superado pela análise judicial do caso concreto, possui respaldo em discussões jurídicas e técnicas ainda existentes no setor de saúde suplementar.

A própria Agência Nacional de Saúde Suplementar, em pareceres técnicos, já se manifestou pela não incorporação do procedimento ao rol obrigatório, justificando a necessidade de um debate mais amplo no contexto da Política Nacional de Saúde Mental. Essa circunstância demonstra que a recusa da operadora não foi arbitrária ou desprovida de qualquer fundamento, mas sim decorrente de uma interpretação restritiva das normas regulatórias.

A situação, portanto, caracteriza-se como uma divergência de interpretação contratual e regulamentar, cuja solução demandou a intervenção do Poder Judiciário. O dissabor e a angústia vivenciados pela recorrida, embora inegáveis, não configuram, neste caso específico, um abalo psicológico que ultrapasse os limites da frustração decorrente de uma disputa contratual.

Diferente seria se a negativa fosse para um procedimento de cobertura indiscutível ou se a operadora tivesse agido com descaso ou desrespeito, o que não se extrai dos autos. A conduta da recorrente, ainda que equivocada, manteve-se no âmbito da discussão sobre os limites da cobertura contratada.

Assim, por entender que a situação se enquadra como mero aborrecimento decorrente de inadimplemento contratual, sem ofensa a direito da personalidade, a condenação por danos morais deve ser afastada.

Nesse sentido,
verbis
:

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTOS MÉDICOS. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. PROCEDIMENTOS OFF-LABEL E INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA. PARCIAL PROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso inominado interposto contra sentença que condenou a operadora de plano de saúde ao reembolso dos custos de tratamento emergencial de beneficiária diagnosticada com transtorno bipolar e depressão refratária, incluindo eletroconvulsoterapia (ECT), aplicação de cetamina intravenosa e internação psiquiátrica, e à compensação por danos morais. A recorrente alegou ausência de previsão contratual e negativa de cobertura com base no rol de procedimentos obrigatórios da ANS.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há três questões em discussão:

(i) definir se a negativa de cobertura para os tratamentos indicados, sob alegação de taxatividade do rol da ANS e de uso off-label, é válida;

(ii) estabelecer se a internação psiquiátrica fora da rede credenciada pode ser reembolsada;

(iii) determinar se a negativa enseja indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O rol de procedimentos da ANS é taxativo em regra, mas admite mitigação em situações excepcionais, como tratamentos sem substituto terapêutico, respaldados por recomendação médica e evidências científicas, conforme fixado pela Segunda Seção do STJ (REsp 1.886.929/SP).

4. A eletroconvulsoterapia (ECT) é regulamentada pelo Conselho Federal de Medicina e reconhecida como eficaz no tratamento de depressão refratária, atendendo aos parâmetros para mitigação da taxatividade.

5. O tratamento com cetamina intravenosa, ainda que off-label, é amparado pela jurisprudência quando registrado na ANVISA, sendo abusiva a negativa de cobertura baseada unicamente na ausência de indicação em bula, especialmente em casos de urgência.

6. A internação em hospital psiquiátrico fora da rede credenciada justifica-se pela ausência de alternativa disponível no município de residência e pela urgência da situação, conforme o dever de garantia da saúde e vida do paciente.

7. Em se tratando de discussão em torno de cláusula contratual, que gera dúvida razoável, não acarreta dano moral.

(N.U 1007022-69.2024.8.11.0002, TURMA RECURSAL CÍVEL, VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, Terceira Turma Recursal, Julgado em 14/04/2025, Publicado no DJE 18/12/2024).

Pelas razões expostas, conheço do recurso, posto que tempestivo e,
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
para excluir o dano moral fixado na sentença, mantendo-a nos demais termos, nos moldes do artigo 46, da Lei nº. 9.099/1995.

Sem custas e sem honorários advocatícios, em razão do resultado do julgamento, nos termos do que dispõe o artigo 55, caput, da Lei nº 9.099/95.

É como voto.

Valdeci Moraes Siqueira

Juíza Relatora

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/12/2025