Tribunal: TJMT
Processo: 1021851-27.2025.8.11.0000
Relator(a): MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-08-19
Data de publicação: 2025-08-22

Ementa:
Direito do Consumidor e Direito à Saúde. Agravo de Instrumento. Plano de saúde. Internação domiciliar substitutiva da hospitalar. Obrigação de cobertura. Recurso desprovido.
I. Caso em exame
1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1021851-27.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde, Tratamento Domiciliar (Home Care)]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[ANDERSON VATUTIN LOUREIRO JUNIOR - CPF: 994.281.137-00 (ADVOGADO), SEBASTIAO ALDROVANDE NERY - CPF: 035.050.301-04 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), MATIKO ARISAWA NERY - CPF: 429.390.201-59 (AGRAVADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

Ementa:

Direito do Consumidor e Direito à Saúde. Agravo de Instrumento. Plano de saúde. Internação domiciliar substitutiva da hospitalar. Obrigação de cobertura. Recurso desprovido.

I. Caso em exame

1.
Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência em ação de obrigação de fazer, determinando o custeio integral de tratamento domiciliar (
home
care
) prescrito a beneficiária idosa, portadora de Alzheimer em estágio avançado, sob pena de multa diária.

II. Questão em discussão

2.
A controvérsia recursal envolve: (i) saber se estão presentes os requisitos para concessão da tutela de urgência, nos termos do art. 300 do CPC; (
ii
) se é obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, do serviço de home
care
quando prescrito por médico assistente; e (
iii
) se há cláusula contratual válida que exclua a cobertura do tratamento requerido.

III. Razões de decidir

3.
Demonstrado o preenchimento dos requisitos legais para a concessão da tutela de urgência, diante do risco à saúde da beneficiária e da presença de prescrição médica clara e fundamentada.

4. É abusiva a cláusula contratual que exclui o custeio de internação domiciliar quando
esta
se apresenta como substitutiva da hospitalar, conforme entendimento consolidado no Superior Tribunal de Justiça.

5. A negativa de cobertura configura afronta aos princípios da boa-fé objetiva, função social do contrato e dignidade da pessoa humana, não podendo prevalecer frente à necessidade de tratamento contínuo e especializado, sobretudo quando envolvida pessoa idosa em estado de vulnerabilidade clínica.

6. A atuação da operadora de plano de saúde, embora privada, deve se conformar às normas do Código de Defesa do Consumidor e à jurisprudência protetiva do STJ, em especial no que tange à prevalência da prescrição médica sobre critérios administrativos da operadora.

IV. Dispositivo e tese

7
.
Recurso desprovido.

Tese de julgamento:
“1. É obrigatória a cobertura de internação domiciliar substitutiva da hospitalar quando prescrita por médico assistente, sendo abusiva a cláusula contratual que a exclua.2.
Presentes os requisitos do art. 300 do CPC, a tutela de urgência deve ser mantida para assegurar a continuidade do tratamento médico essencial à beneficiária idosa.”

_________

Dispositivos relevantes citados:

CF/1988, art. 1º, III; art. 6º; CPC, art. 300; CDC,
arts
. 6º, I, 51, IV; Lei 9.656/98, art. 35-C.

Jurisprudência relevante citada:

STJ, REsp 2.017.759/MS, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma,
DJe
16/02/2023;
AgInt
no
AREsp
2.021.667/RN, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti,
DJe
02/12/2022; TJMT, AI 1009623-98.2017.8.11.0000, Rel. Des. Maria Helena Póvoas,
DJe
04/12/2017.

R E L A T Ó R I O

Cuida-se de recurso de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra a r. decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 4ª Vara Cível da comarca de Rondonópolis , que nos autos da
ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência e indenização por danos morais
, ajuizada contra a agravante por MATIKO ARISAWA NERY, concedeu a antecipação da tutela para determinar o fornecimento integral do tratamento domiciliar nos moldes prescritos à autora
pelo médico
, por entender que havia probabilidade do direito e perigo de dano em face da condição de saúde da requerente (idosa, portadora de Alzheimer em estágio avançado e crises convulsivas, necessitando de cuidados contínuos em regime de
home
care
).

A agravante
aduz que
o estado clínico da Agravada não atende aos critérios para implantação do serviço de
home
care
.

Assevera que está ausente da
probabilidade do direito, porquanto o tratamento
home
care
é uma mera liberalidade da Unimed Cuiabá, não constituindo obrigação legal o seu fornecimento pelos planos de saúde, por não estar previsto no
r
ol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e na Lei 9.656/98.

Enfatiza que a responsabilidade pelo custeio de um cuidador é da família, não da operadora de plano de saúde.

Ressalta sobre a necessidade de equilíbrio atuarial da atividade das operadoras de planos de saúde, afirmando que a imposição de cobertura de procedimentos não previstos em contrato, pela ANS e pela legislação, prejudica o equilíbrio financeiro da operadora e do sistema como um todo.

A
ssim
, pugna
pela concessão do efeito suspensivo. No mérito,

pede pelo recebimento e provimento do presente Agravo de Instrumento para que seja reformada a decisão recorrida, a fim de cassar a tutela de urgência concedida. Subsidiariamente, requer a modulação da obrigação de fazer, condicionando a validade e eficácia da tutela provisória à renovação periódica do relatório médico, com definição de metas terapêuticas para avaliar a efetividade do tratamento e adesão do paciente, a serem apresentadas à Unimed Cuiabá.

O pedido de efeito suspensivo foi indeferido (Id. 297868362).

O agravado ofertou contraminuta de Id. 303169875, pelo desprovimento do recurso.

É o breve relatório.

Cuiabá, data registrada
no sistema.

MARCIO APARECIDO GUEDES

Relator

V O T O R E L A T O R

A agravada, idosa de 74 anos, é beneficiária do plano de saúde da agravante desde 2004 e foi diagnosticada com Alzheimer em estágio avançado e crises convulsivas, quadro que, segundo prescrição médica, demanda cuidados contínuos prestados por equipe multidisciplinar em regime de internação domiciliar, com atendimento de enfermagem por 12 horas diárias, visitas médicas quinzenais, além de sessões regulares de fisioterapia e fonoaudiologia.

Diante da negativa administrativa da operadora em autorizar a internação domiciliar, sob alegação de que o caso não se enquadraria nos critérios mínimos exigidos pelas tabelas de avaliação NEAD e ABEMID, a agravada ingressou com a demanda judicial pleiteando, em caráter liminar, a imposição do custeio do tratamento domiciliar conforme prescrição médica, além de indenização por danos morais.

O juízo de origem deferiu o pedido de tutela de urgência, determinando que a agravante promova, no prazo de cinco dias, o fornecimento integral do tratamento domiciliar indicado, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00.

A controvérsia gira em torno da obrigatoriedade de cobertura do tratamento de
home
care
, prescrito por médico assistente à beneficiária idosa, portadora de Alzheimer em estágio avançado e em situação de dependência funcional.

A documentação anexada aos autos (Ids. 196384708
–
au
tos
de origem
) demonstra a severidade do quadro de saúde da paciente MATIKO ARISAWA NERY, idosa, portadora de Alzheimer em estágio avançado e crises convulsivas, com expressa indicação médica
de
para
home

ca
re
c
om acompanhamento técnico de enfermagem
, visita médica clínica
e equipe multidisciplinar.

A alegação da agravante de que o
home
care
seria mera liberalidade ou que não se enquadraria como urgência/emergência não se sustenta diante da análise dos precedentes jurisprudenciais. O Superior Tribunal de Justiça, de forma reiterada, tem compreendido que o serviço de
home
care
constitui um desdobramento da internação hospitalar e, como tal, deve ser coberto pelo plano de saúde quando há expressa indicação médica, sob pena de configurar-se abusividade na recusa.

Nesse sentido, colaciono o seguinte julgado:

EMENTA: "RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. SERVIÇO DE HOME CARE. COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE. DANO MORAL. 1 - Polêmica em torna da cobertura por plano de saúde do serviço de 'home
care
' para paciente portador de doença pulmonar obstrutiva crônica. 2 -
O serviço de 'home
care
' (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde. 3- Na dúvida, a interpretação das cláusulas dos contratos de adesão deve ser feita da forma mais favorável ao
consumidor .
Inteligência do enunciado normativo do art. 47 do CDC. Doutrina e jurisprudência do STJ acerca do tema. 4- Ressalva no sentido de que, nos contratos de plano de saúde sem contratação específica, o serviço de internação domiciliar (home
care
) pode ser utilizado em substituição à internação hospitalar, desde que observados certos requisitos como a indicação do médico assistente, a concordância do paciente e a não afetação do equilíbrio contratual nas hipóteses em que o custo do atendimento domiciliar por dia supera o custo diário em hospital.
5 - Dano moral reconhecido pelas instâncias de origem. Súmula 07/STJ. 6 - RECURSO ESPECIAL A QUE SE NEGA PROVIMENTO" (REsp 1.378.707/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Terceira Turma, julgado em 26/5/2015,
DJe
15/6/2015)
(destaquei)

A análise dos autos revela que a beneficiária do plano de saúde é portadora de condição clínica que demanda acompanhamento técnico de enfermagem por 12 horas, além de atendimentos periódicos por outros profissionais especializados, conforme atestado em laudos e relatórios médicos juntados aos autos. A alegação da operadora de que se trata apenas de assistência básica prestada por cuidadores não se sustenta diante da complexidade dos cuidados prescritos.

Ressalta-se, ainda, que a Súmula 608 do STJ estabelece que
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”
. Portanto, na interpretação das cláusulas contratuais que regulam a cobertura do plano de saúde, deve-se adotar uma leitura mais favorável ao consumidor, especialmente quando se tratar de tratamentos indispensáveis à preservação da vida, da saúde e da dignidade do beneficiário.

Ademais, o art. 35-C da Lei nº 9.656/98 dispõe ser obrigatória a cobertura de atendimento nos casos de emergência ou urgência, assim definidos pelo médico assistente. O quadro da agravada, com necessidade de acompanhamento contínuo e especializado,
a priori,
configura-se como situação de urgência que demanda a intervenção imediata.

Outro ponto relevante refere-se à natureza do rol de procedimentos da ANS. Sobre o tema, o Superior Tribunal de Justiça, no julgamento proferido pela Segunda Seção nos
EREsp
1.886.929 e
EREsp
1.889.704, firmou entendimento no sentido de que o rol da ANS é taxativo em regra. Contudo, foram definidos critérios para a cobertura de procedimentos não incluídos no rol, desde que comprovadas, de forma técnica, a necessidade e a pertinência do tratamento.

As teses firmadas no julgamento foram as seguintes:

“ 1
. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (
ii
) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (
iii
) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como
Conitec
e
Natjus
) e estrangeiros; e (
iv
) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS”.

Verifica-se, assim, que o item 4 estabelece, de forma expressa e pormenorizada, as hipóteses em que a operadora é obrigada a custear o procedimento prescrito, destacando-se, entre elas, a indicação médica e a comprovação da eficácia, respaldada por recomendações técnicas.

Dessa forma, não subsiste dúvida de que o rol da ANS constitui referência básica, mas não exaustiva, devendo a cobertura ser estendida a procedimentos não listados, desde que atendidos os critérios estabelecidos.

No caso em tela, em análise perfunctória, a necessidade do tratamento foi atestada por profissional médico, e a eficácia do
home
care
para pacientes em situação similar é amplamente reconhecida na literatura médica.

Não bastasse, a prescrição médica goza de presunção de veracidade e deve prevalecer sobre juízos administrativos da operadora, mormente quando não amparados por parecer técnico de igual valor ou por junta médica independente. A jurisprudência do STJ é pacífica nesse sentido:

“É abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home
care
) como alternativa à internação hospitalar. A cobertura deve incluir os insumos indispensáveis à continuidade do tratamento em domicílio, sob pena de desvirtuamento da finalidade do plano.”
(REsp 2.017.759/MS, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 14.02.2023,
DJe
16.02.2023).

Importa ressaltar que, ainda que os contratos de plano de saúde tenham natureza privada, sua execução se submete a limites constitucionais e legais, sendo incompatível com o sistema jurídico a recusa injustificada de atendimento prescrito por profissional competente, em detrimento da saúde do beneficiário.

A recusa em custear tratamento prescrito por especialista viola não apenas o Código de Defesa do Consumidor (
arts
. 6º, I e III e 51, IV), mas também afronta o princípio da dignidade da pessoa humana
(art. 1º, III, da Constituição Federal), que orienta todo o sistema de proteção à saúde no Brasil.

O argumento de que o familiar da paciente poderia substituir o técnico de enfermagem, além de juridicamente inadequado, revela-se incompatível com a realidade do quadro clínico apresentado, que exige cuidados técnicos, contínuos e especializados, os quais não podem ser atribuídos a leigos, sob pena de exposição da paciente a risco de agravamento de seu estado de saúde.

Diante do exposto, NEGO PROVIMENTO ao presente Agravo de Instrumento
, mantendo integralmente a decisão agravada por seus próprios e jurídicos fundamentos.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/08/2025