Tribunal: TJMT
Processo: 1038755-04.2022.8.11.0041
Relator(a): MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-08-12
Data de publicação: 2025-08-19

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1038755-04.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[MARYANE FERNANDES DOS SANTOS LISBOA - CPF: 061.372.421-61 (APELADO), RAPHAELLA ARANTES ARIMURA - CPF: 357.205.748-59 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (APELANTE), LUCIANO DE SALES - CPF: 255.809.778-40 (ADVOGADO), CLESIO PLATES DE OLIVEIRA - CPF: 014.996.091-32 (ADVOGADO), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

EMENTA:

DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA PÓS-BARIÁTRICA. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO REPARADOR. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Trata-se de apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por dano moral, proposta por beneficiária de plano de saúde, visando à autorização de procedimentos cirúrgicos reparadores indicados por médico assistente após cirurgia bariátrica.

II. Questão em discussão

2. Há duas questões em discussão:

(i) saber se é legítima a negativa de cobertura de cirurgias plásticas reparadoras, indicadas por profissional médico, com fundamento em exclusão contratual e na taxatividade do rol da ANS;

(ii) saber se a recusa de cobertura, nas circunstâncias apresentadas, configura dano moral indenizável.

III. Razões de decidir

3. A recusa de cobertura, com base em cláusula contratual e ausência de previsão expressa no rol da ANS, não prevalece diante de indicação médica que ateste o caráter reparador e funcional das cirurgias pós-bariátricas, especialmente quando respaldadas por perícia judicial.

4. O rol da ANS possui natureza exemplificativa, representando cobertura mínima obrigatória, sendo indevida a negativa de tratamento prescrito, desde que comprovada sua necessidade à saúde do beneficiário.

5. A perícia técnica confirmou que os procedimentos requisitados possuem natureza reparadora e funcional, sendo continuidade do tratamento da obesidade mórbida já iniciado com cirurgia bariátrica.

6. A negativa da operadora de saúde, embora infundada, não extrapola os limites do mero inadimplemento contratual, não tendo sido demonstrado abalo concreto à esfera moral da autora, a justificar reparação por dano moral.

7. Não há sucumbência recíproca quando o pedido principal é acolhido integralmente, sendo o pleito acessório de dano moral indeferido por fundamentos autônomos.

IV. Dispositivo e tese

8. Recurso de apelação desprovido.

Tese de julgamento:

“1. É abusiva a negativa de cobertura de cirurgia plástica reparadora em paciente pós-bariátrico, quando indicada por profissional médico e confirmada por perícia judicial, não sendo suficiente a ausência de previsão expressa no rol da ANS ou cláusula contratual de exclusão.

2. O descumprimento contratual por negativa de cobertura, quando pautado em interpretação jurídica razoável e sem demonstração de abalo moral concreto, não configura dano moral indenizável.”

R E L A T Ó R I O

Cuida-se de Recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto por UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra a r. sentença proferida pelo Juiz da 7ª Vara Cível

da

Comarca de Cuiabá /MT, que nos autos da Ação De Obrigação De Fazer C/C Reparação Por Dano Moral E Pedido De Tutela Urgência

(Proc. nº

1038755-04.2022.8.11.0041 ), ajuizada pela apelante contra

Maryane Fernandes Dos Santos Lisboa, que
julgou parcialmente os procedentes os pedidos iniciais
formulados pela parte Requerente

MARYANE FERNANDES DOS SANTOS
, em face de

UNIMED
VALE DO SEPOTUBA
- COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO,

e por consequência,
TORNO
definitiva a tutela de urgência concedida;
Em razão da sucumbência, tendo a parte Autora descaído em parte mínima do pedido, artigo 86, paragrafo único do Código de Processo Civil,
CONDENO
a parte Requerida ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, de acordo com a orientação traçada no §2º do art. 85 do Código de Processo Civil.
(cf. Id. nº 300178932).

A apelante suscita preliminarmente a necessidade de nova prova pericial, por entender que o laudo apresentado está eivado de vícios, contradições e ausência de fundamentação técnica adequada. No mérito, sustenta que os procedimentos pleiteados possuem caráter estético e não reparador, estando expressamente excluídos da cobertura contratual e do rol de procedimentos da ANS, especialmente na Resolução Normativa nº 465/2021 e na Lei nº 9.656/98, as quais autorizam expressamente a exclusão de procedimentos de natureza estética da cobertura obrigatória dos planos de saúde. Argumenta que o rol da ANS deve ser interpretado como taxativo, conforme entendimento do STJ. Por fim, em caso de manutenção da sentença, pede a redistribuição do ônus sucumbencial, considerando a sucumbência recíproca.

Pede, assim, o provimento do recurso, a fim de que seja determinada a realização de nova perícia ou, alternativamente, que a sentença seja integralmente reformada, com o consequente julgamento de improcedência dos pedidos formulados na inicial. Requer, ainda, a condenação da apelada ao pagamento das custas processuais, das despesas processuais e dos honorários advocatícios, bem como a redistribuição do ônus da sucumbência. (cf. Id nº 300178933).

Nas contrarrazões, a autora/apelada refuta os argumentos recursais e pugna pelo desprovimento do apelo (cf. Id. nº 300178937).

É o relatório.

Cuiabá, data registrada no sistema.

MARCIO APARECIDO GUEDES

Relator

V O T O R E L A T O R

DA PRELIMINAR - NECESSIDADE DE NOVA PERÍCIA.

A apelante sustenta que o laudo pericial está eivado de vícios, não sendo suficiente para elucidar a matéria controvertida, razão pela qual seria necessária a realização de nova perícia.

O artigo 480 do CPC prevê a possibilidade de realização de nova perícia quando a matéria não estiver suficientemente esclarecida, seja por omissões ou contradições no primeiro laudo, ou quando as respostas fornecidas pelo expert não forem satisfatórias.

No caso em exame, verifica-se que o laudo pericial apresentado foi elaborado após avaliação presencial da apelada, análise de documentos médicos e exames complementares, respondendo adequadamente aos quesitos formulados pelas partes. O documento mostrou-se claro e conclusivo quanto à natureza reparadora dos procedimentos solicitados.

A perita respondeu adequadamente aos quesitos formulados, concluindo que "a paciente necessitou de procedimentos requeridos com fins a sequência de tratamento iniciado com a cirurgia de redução do estômago". Embora a apelante aponte supostas contradições, o que se verifica é que suas irresignações se dirigem mais à conclusão do laudo do que propriamente a eventuais falhas metodológicas.

Ressalto que a simples discordância com as conclusões do perito não é motivo suficiente para determinar a realização de nova perícia, especialmente quando a parte não apresentou oportunamente impugnação específica ao laudo, podendo ter requerido esclarecimentos ou complementação, nos termos do § 2º do art. 477 do CPC.

A preliminar não merece acolhimento.

DO MÉRITO

Consta na inicial que a autora, diagnosticada com obesidade mórbida e comorbidades associadas, foi submetida a cirurgia bariátrica, procedimento realizado com sucesso, resultando na perda de aproximadamente 64 kg.

Afirmou que, em decorrência da expressiva perda de peso, a autora passou a apresentar diversas sequelas físicas, tais como: excesso de pele em mamas, abdômen, braços, glúteos e coxas; desconfortos físicos, mau cheiro e macerações de pele nas dobras), além daqueles de natureza psicológica (interferência na autoestima e em relações sociais e conjugal.

Por recomendação médica, foram prescritas cirurgias reparadoras, com o intuito de corrigir as deformidades adquiridas, sendo os seguintes os procedimentos indicados: (i) Dermolipectomia pós bariátrica em âncora para correção de abdome em avental com diástase e flacidez pubiana; (ii) Reconstrução de mama pós bariátrica com prótese e/ou expansor; (iii) Toracoplastia bilateral; (iv) Dermolipectomia lombar-sacral com flancoplastia bilateral e enxertia” (Cf. Id. nº 282542378).

Após a obtenção do laudo médico, a autora solicitou a autorização dos procedimentos junto à requerida, por meio de e-mail datado de 11/08/2022. Em 01/09/2022, recebeu resposta favorável quanto ao procedimento de dermolipectomia abdominal, sendo-lhe, inclusive, indicado médico credenciado para a realização do referido procedimento. Em relação aos demais procedimentos, entretanto, a resposta foi desfavorável, sob a justificativa de inexistência de cobertura obrigatória para procedimentos de natureza estética.

Diante da recusa, a autora ajuizou a presente ação para obter a autorização dos procedimentos indicados e condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais, alegando que as cirurgias têm caráter terapêutico, e não estético, sendo essenciais à preservação de sua saúde e dignidade.

Em contestação, a Unimed afirmou que a “negativa da ré se encontra amparada pela legislação pertinente, pela Resolução Normativa que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, bem como o instrumento particular de contrato”, e que os procedimentos possuem natureza eminentemente estética e não reparadora.

A r. sentença julgou o pedido procedente sob os seguintes fundamentos:

Não subsistem questões preliminares pendentes que exijam exame e, conforme se depreende da análise do processo, os ditames processuais foram observados, não existindo quaisquer nulidades/vícios processuais a serem decretadas. Destarte, enfrentados estes temas e superada a etapa de realização do exame dos requisitos de admissibilidade da lide (condições da ação e pressupostos processuais), passo a análise da questão de fundo da demanda, tomando por base as provas carreadas no caderno processual,
passo a sentenciar o feito, na forma do inciso I do artigo 355 do Código de Processo Civil.

Cumpre ressaltar que à
relação jurídica entabulada entre as partes deve ser aplicado o CDC
, conforme dispõe o Enunciado n.º 469 da Súmula de Jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde".

Além disso, o contrato em questão é notoriamente de adesão, modalidade de contrato essa em que não há espaço para o aderente discutir ou modificar cláusulas restritivas de cobertura, posto que estabelecidas unilateralmente pela administradora do plano de saúde, no caso, a parte Requerida.

Ressalte-se, por fim, que a saúde, como bem relevante à vida e à dignidade da pessoa humana, foi elevada pela atual Constituição da República à condição de direito fundamental do homem, impondo às administradoras de plano de saúde o dever de agir com boa-fé, tanto na elaboração, quanto no cumprimento do contrato.

(...)

Pretende a parte Autora na tutela jurisdicional invocada, a autorização e custeio de todo o tratamento indicado a parte Requerente, acerca da cirurgia reparadora de Mastopexia com implantes; Dermolipectomia abdominal; Flancogluteoplastia com lifting; Dermolipectomia de face interna das coxas e Dermolipectomia de face interna dos braços, conforme prescritos pelo seu médico, além dos danos morais ante a negativa do plano de saúde.

A Lei nº 9.656/1998, que regulamenta os planos e seguros privados de assistência à saúde, exclui do plano referência os procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, nos seguintes termos:

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...)

II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;

A resolução normativa nº 387/2015 da ANS também exclui tais procedimentos da cobertura assistencial. Confira-se:

Art. 20. A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência, na forma estabelecida no artigo 10 da Lei nº 9.656, de 1998. § 1º São permitidas as seguintes exclusões assistenciais: (...)

II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim, ou seja, aqueles que não visam restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita;

Diante da controvérsia, foi realizado exame pericial médico na parte Requerente (Id. 159576609), complementação laudo (Id. 177377088), respondeu aos quesitos formulados a qual concluiu que:

“
Este laudo pautou-se apenas em provas materiais, sendo que todos os quesitos foram devidamente respondidos, resultando que a paciente necessitou de procedimentos requeridos com fins a sequência de tratamento iniciado com a cirurgia de redução do estômago.

Neste contexto, em análise laudo pericial apresentado (Id. 159576609), complementação laudo (Id. 177377088), restou comprovada que há caráter funcional e reparador nos procedimentos requisitados, parecer técnico pericial este que as partes não fizeram questão de contestar a sua autenticidade, ou realizar contra prova do alegado.

(...)

Sendo assim, as questões em discussão, seria em definir se a negativa de cobertura para o procedimento cirúrgico indicado é válida, à luz do rol de procedimentos da ANS e das cláusulas contratuais, todavia, rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, representando apenas a cobertura mínima obrigatória, de forma que a ausência do procedimento no referido rol não exime a operadora de custear tratamentos prescritos para garantir a saúde do beneficiário.

Ademais, a recusa injustificada à cobertura gera afronta aos direitos do consumidor, em especial o direito à saúde.

(...)

Ainda, embora a parte Requerida insista que o procedimento cirúrgico solicitado, seja exclusivamente estético, restou comprovado que a cirurgia plástica almejada, nada mais representa do que um desdobramento da cirurgia bariátrica realizada anteriormente, que, conforme pacífica jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, não pode ser classificada como procedimento estético.

Quanto aos
danos morais,
embora desgastante a situação, a demandada não produziu prova concreta a respeito, além do alegado descumprimento contratual, vez que não se nega o transtorno decorrente da negativa de cobertura, porém, não houve a demonstração de que houve a repercussão negativa de dor, sofrimento e humilhação.

Diante dessa peculiaridade, embora o transtorno, evidente que a negativa de cobertura teve suporte justificável, afastando o reconhecimento do ato ilícito ensejador do dever de indenizar.

(...)

A situação vivenciada pela parte Autora, no caso, em relação à negativa de cobertura, não caracteriza lesão moral indenizável, mas sim a ocorrência de um mero dissabor, eis que não violados os direitos de personalidade, tais como sua honra, dignidade, intimidade e vida.

O entendimento recente do Superior Tribunal de Justiça tem sido no sentido de que o descumprimento contratual sem que tenha havido um dano efetivo, não implica em dano moral indenizável. Vejamos:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PREVIDÊNCIA PRIVADA. RAZÕES QUE NÃO ENFRENTAM O FUNDAMENTO DA DECISÃO AGRAVADA.
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE DANOS MORAIS.
MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. PRECEDENTES. REEXAME. SÚMULA N. 7/STJ. HONORÁRIOS. OBRIGAÇÃO DE FAZER. ART. 20, § 4°, DO CPC/73. SÚM. 83/STJ. 1. As razões do agravo interno não enfrentam adequadamente o fundamento da decisão agravada. 2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático probatória (Súmula 7/STJ). 3. O mero descumprimento de cláusula contratual controvertida não enseja a condenação por dano moral. Precedentes. 4. "A ação que objetiva o cumprimento de obrigação de fazer não se confunde com a demanda relativa à obrigação de pagar quantia, devendo os honorários, naquela hipótese, ser fixados de acordo com o § 4º do art. 20 do CPC (AgRg no AREsp 120.936/RS, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 12/2/2015, DJe 19/2/2015). 5. Agravo interno a que se nega provimento." (AgInt no REsp 1270321/RS, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 05/11/2019, DJe 18/11/2019).

(...)

Em caso análogo já decidiu o TJ/MT:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE - GASTROPLASTIA – PERDA DE PESO – CUSTEIO NEGADO –
TRATAMENTO DE CARÁTER REPARADOR E FUNCIONAL – COBERTURA DEVIDA
–
DÚVIDA RAZOÁVEL – APLICAÇÃO DO ART. 188, I, DO CC – AUSÊNCIA DE LESÃO A DIREITOS DA PERSONALIDADE
– INDENIZAÇÃO AFASTADA– RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Súmula n. 608 do STJ). “Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde. Não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não se qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial como procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador. Precedentes” (AgInt no AREsp 1434014/SP, relator Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgamento em 26-8-2019, DJe de 30-8-2019). O médico que acompanha o paciente tem mais condição técnica para escolher a intervenção adequada ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.
Inexiste dano moral quando a negativa de custeio está fundada em dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual, sobretudo quando as inovações legislativas que tornaram o tratamento obrigatório são posteriores à recusa.
(N.U 1002107-59.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 28/08/2024, Publicado no DJE 31/08/2024).

(...)

Neste sentido, cenário fático descrito nos autos revela que o sofrimento experimentado pela parte Autora não foge à normalidade, não interferindo intensamente em seu comportamento psicológico, ou amargando intensas dores, não causando aflições, angústias e desequilíbrio em seu bem-estar.

ANTE AO EXPOSTO,
nos termos do artigo 487, I, do Código de Processo Civil,
JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES
os pedidos iniciais formulados pela parte Requerente

MARYANE FERNANDES DOS SANTOS
, em face de

UNIMED
VALE DO SEPOTUBA
- COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO,

e por consequência,
TORNO
definitiva a tutela de urgência concedida (Id. 102909843)
.

Em razão da sucumbência, tendo a parte Autora descaído em parte mínima do pedido, artigo 86, paragrafo único do Código de Processo Civil,
CONDENO
a parte Requerida ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, de acordo com a orientação traçada no §2º do art. 85 do Código de Processo Civil.

DETERMINO
a expedição Alvará honorário pericial em favor do perito nomeado, atentando-se aos dados bancários descritos (Id. 159576607).

Não há qualquer reparo possível aos fundamentos da r. sentença, sendo, por conseguinte, irretocável a conclusão que desfecha o ato sentencial quanto à procedência do pedido autoral, cujo raciocínio decisório está em consonância à unívoca posição do eg. STJ, consolidada pelo Tema nº 1.069, que sedimentou a jurisprudência no seguinte sentido:

“Desse modo, quer se adote os critérios de superação estabelecidos pela Segunda Seção (EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP), quer se considere os parâmetros trazidos pela novel legislação (Lei nº 14.454/2022), chega-se à conclusão de que cirurgias plásticas reparadoras, complementares ao tratamento de obesidade mórbida, devem ser custeadas pelas operadoras de plano de saúde. (...)

Todavia, não é qualquer cirurgia plástica que estará coberta para os pacientes que se submeteram à cirurgia bariátrica, mas tão somente aquelas de natureza reparadora, devidamente indicadas pelo médico assistente.

Isso porque os procedimentos de cirurgia plástica pós-bariátricos podem ser diferenciados em três tipos: (i) os procedimentos que efetivamente se prestam a finalidades reparadoras; (ii) os procedimentos que possuem finalidades apenas estéticas e (iii) os procedimentos estéticos que podem se prestar a finalidades reparadoras para determinadas funções de partes do corpo, havendo comumente, nesses casos, indicação médica especializada. (...)

Logo, não se pode ampliar indiscriminadamente a cobertura pelos planos de saúde de quaisquer tratamentos complementares à cirurgia pós-bariátrica, sobretudo se não objetivam a restauração funcional corpórea do paciente. (...)

Enfim, havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou de que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor”.

Constata-se, assim, que, conforme a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ), a negativa de cobertura para tratamento cirúrgico só é legítima quando este se destina exclusivamente a fins estéticos, o que não se aplica ao caso em questão. Os procedimentos de “Mastopexia com implantes, Dermolipectomia abdominal, Flancogluteoplastia com lifting, Dermolipectomia de face interna das coxas e Dermolipectomia de face interna dos braços”,

O médico responsável que a assiste a Requerente recomendou a cirurgias reparadoras a fim de garantir a integridade física e mental da paciente. (cf. Id. nº 300176942 págs. 16).

Assim, embora a Unimed defenda veementemente que os procedimentos cirúrgicos prescritos à autora/apelada “
são para fins estéticos”
, o excesso de pele e comorbidades decorrentes da obesidade mórbida, sofre de transtornos de ordem física (excesso intenso de pele em mamas, abdômen, braços, glúteos e coxas; desconfortos físicos, mau cheiro e macerações de pele nas dobras, foi ocasionado pela perda de peso decorrente de cirurgia bariátrica, sendo, por conseguinte, consequência do procedimento anterior realizado. A cobertura para tratamento da obesidade deve englobar todos os procedimentos médicos necessários ao restabelecimento da saúde do paciente, não se mostrando cabível ao plano de saúde recusar-se a cobrir determinado procedimento indicado por especialista, ao argumento de se tratar de tratamento estético. Isso porque a escolha da terapêutica mais adequada cabe ao médico que acompanha cada caso, o qual buscará a maior possibilidade de recuperação, não competindo à operadora ingerência nesse sentido.

Portanto, é ilegítima a recusa da cobertura securitária para cirurgia plástica de retirada de excesso de pele pós-gastroplastia, por não se tratar de procedimento meramente estético, mas sim funcional e reparador, necessário à continuidade do tratamento e indispensável ao pleno restabelecimento da saúde da autora/apelada.

Sobre o tema, o eg. STJ já adotou o posicionamento no sentido de que “
tendo sido o segurado em tratamento de obesidade mórbida, com cobertura da seguradora, submetido à cirurgia bariátrica, deve a operadora do plano de saúde arcar com os tratamentos necessários e complementares ao referido ato cirúrgico, destinados à cura da patologia’
” (AgRg no AREsp 583.765/MG, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19/05/2015, DJe de 22/06/2015)”.(AgInt no AREsp 1693523/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 16/11/2020, DJe 14/12/2020), afinal, a dermolipectomia e mamoplastia não se qualificam como procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador.

Nesse sentido:

EMENTA: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. EVENTOS COBERTOS. FINALIDADE ESTÉTICA. AFASTAMENTO. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. Estão excluídos da cobertura dos planos de saúde os tratamentos com finalidade puramente estética (art. 10, II, da Lei nº 9.656/1998), quer dizer, de preocupação exclusiva do paciente com o seu embelezamento físico, a exemplo daqueles que não visam à restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita (art. 20, § 1º, II, da RN/ANS nº 428/2017). 3. Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde. 4. Não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não se qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial como procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador. Precedentes. 5. Apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei nº 9.656/1998. 6. Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor. 7. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual. 8. O Superior Tribunal de Justiça possui jurisprudência no sentido de que a operadora de plano de saúde deve arcar com os tratamentos destinados à cura da doença, incluídas as suas consequências 9. Agravo interno não provido. (STJ – Terceira Turma - Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA - AgInt no REsp 1886340/SP, julgado em 18/05/2021, DJe 24/05/2021).

Com relação a sucumbência, a apelante sustenta que, como houve improcedência do pedido de indenização por danos morais, deveria ser reconhecida a sucumbência recíproca.

No caso em análise, o pleito principal da demanda era a obrigação de fazer consistente na autorização e custeio dos procedimentos cirúrgicos indicados pelo médico da autora, o que foi integralmente acolhido pelo magistrado a quo. O pedido de indenização por danos morais era secundário e acessório ao pedido principal.

Diante do exposto, REJEITO a preliminar suscitada e, no mérito, NEGO PROVIMENTO ao recurso de apelação, mantendo integralmente a sentença recorrida por seus próprios fundamentos.

Considerando o trabalho adicional realizado em grau recursal, majoro os honorários advocatícios em favor do patrono da apelada em 3% (três por cento) sobre o valor já fixado na sentença, nos termos do art. 85, §11, do Código de Processo Civil.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 12/08/2025