Tribunal: TJMT
Processo: 1014166-02.2021.8.11.0002
Relator(a): CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-08-27
Data de publicação: 2025-08-29

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1014166-02.2021.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Moral, Fornecimento de insumos, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), I. V. R. B. D. A. - CPF: 081.712.351-23 (APELADO), JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO - CPF: 054.991.584-28 (ADVOGADO), BENEDITO GONCALO DE ALMEIDA - CPF: 103.818.211-53 (APELADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), BENEDITO GONCALO DE ALMEIDA - CPF: 103.818.211-53 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

Não encontrado, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TEA. PRESCRIÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA. EQUOTERAPIA. DANO MORAL AFASTADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

Apelação cível interposta pela operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer c/c indenização por dano moral. O juízo de origem determinou a cobertura integral do tratamento multiprofissional de paciente apresentado com transtorno do espectro autista – TEA, mediante rede credenciada
ou, na sua impossibilidade, que reembolse o tratamento em profissional particular
, e fixou indenização por dano moral em R$ 5.000,00.

II. Questão em discussão

Há duas questões em discussão: (i) saber se uma operadora de plano de saúde é obrigada a custear integralmente tratamento multiprofissional prescrito a paciente com TEA, inclusive por meio de reembolso em rede não credenciada; e (ii) saber se a negativa de cobertura configura falha na prestação do serviço e enseja indenização por dano moral.

III. Razões de decidir

O contrato de plano de saúde submete-se às normas do CDC, conforme Súmula 608 do STJ.A indicação do tratamento compete ao profissional médico responsável, e não à operadora do plano de saúde. A Lei nº 12.764/2012 assegura à pessoa com TEA atendimento multiprofissional integral, sendo obrigatória a cobertura, inclusive com sessões ilimitadas, conforme RNs nº 465/2021 e nº 539/2022 da ANS. A notificação do STJ confirma a obrigatoriedade de cobertura de terapias como equoterapia, hidroterapia e musicoterapia, e admite reembolso integral em caso de ausência de observação na localidade. Uma cobertura parcial negativa não foi demonstrada abusivamente a ponto de configuração de ato ilícito ou falha na prestação do serviço. Assim, afaste-se o dano moral fixado na sentença.

IV. Dispositivo e tese.

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento:
" É abusiva a negativa de cobertura de tratamento multiprofissional prescrito ao paciente com TEA, sendo devida a cobertura integral, inclusive mediante reembolso, quando ausente rede credenciada. A negativa fundada em cláusula contratual ou ausência no rol da ANS não enseja, por si só, dano moral, quando fundada em dúvida jurídica razoável."

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 196; CDC, artes. 6º, I e III, e 47; Lei nº 9.656/1998, arts. 10 e 12; Lei nº 12.764/2012, arts. 2º e 3º.

Jurisprudência relevante citada:
TJMT,
RAC n.º 1058102-28.2019.8.11.0041, 1ª Câmara de Direito Privado, Rel. Des. João Ferreira Filho, j. em 02.04.2024.

R E L A T Ó R I O

Trata-se do recurso de apelação interposto por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico em face da r. sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 2ª Vara Cível da Comarca de Várzea Grande, que nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por dano material e moral proposta por I.V.R.B.D.A., representado pelo genitor Benedito Gonçalo de Almeida, julgou parcialmente procedente a inicial para determinar que a requerida autorize e custeie o tratamento multidisciplinar conforme recomendação da médica neurologista infantil que atende a autora, constantes no laudo médico atualizado (id. 55220265 - Pág. 1, autos de origem), fornecido preferencialmente em sua rede credenciada, ou, na sua impossibilidade, que reembolse o tratamento em profissional particular. Além disso, condenou a parte ré ao pagamento de R$5.000,00 a título de dano moral e, diante da sucumbência recíproca, foi fixada a divisão proporcional das custas processuais e honorários advocatícios, cabendo 70% à parte ré e 30% à parte autora.

Inconformada, a apelante
recorre aduzindo, em suma, a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor frente à Lei n.º 9.656/98. Defende a legalidade da negativa de cobertura aos tratamentos fora do papel da ANS, especialmente à equoterapia, cuja exclusão está amparada nas resoluções e pareceres técnicos da ANS (RN nº 465/2021 e RN nº 539/2022) e a
a
usência dos requisitos legais para obrigatoriedade de cobertura dos procedimentos pleiteados, inclusive pela ausência de comprovação de eficácia científica e recomendações por órgãos técnicos.

Sustenta ilegitimidade do custeio integral de tratamentos realizados fora da rede credenciada, defendendo que eventual reembolso deve respeitar os limites contratuais e de tabela.

Deste modo, defende que seja afastada a condenação em dano moral que lhe foi imposta. Requer a reforma da sentença.

Sem contrarrazões.

A Procuradoria Geral de Justiça, através de parecer da lavra da Dra. Eunice Helena Rodrigues de Battos, manifestou pelo desprovimento do recurso. (id. 304450893).

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

Cuiabá, 27 de agosto de 2025.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Cinge-se dos autos que
I.V.R.B.D.A., representado pelo genitor Benedito Gonçalo de Almeida
move ação de obrigação de fazer c/c indenização por dano moral contra a Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, aduzindo, em síntese, que é beneficiário do plano de saúde fornecido pela ré e foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID F84), sendo-lhe prescrito tratamento multiprofissional intensivo e contínuo, contemplando as seguintes terapias: psicologia (ABA), terapia ocupacional, fonoaudiologia, psicopedagogia, equoterapia.

Alega-se que, embora devidamente regulamentado à operadora, esta negociação de cobertura integral aos tratamentos, inclusive quando realizada em instituições credenciadas, bem como se deduziu a reembolsar valores pagos diretamente, sob o fundamento de que tais procedimentos não constariam do rol da ANS ou não seriam conveniados.

Com fundamento no Código de Defesa do Consumidor e na Lei nº 9.656/98, pleiteou ao autor a notificação da ré à cobertura integral e contínua das terapias prescritas.

Após a instrução processual, o
douto magistrado
a quo
julgou parcialmente procedente a inicial para determinar que a requerida autorize e custeie o tratamento multidisciplinar conforme recomendação da médica neurologista infantil que atende a autora, constantes no laudo médico atualizado (id. 55220265 - Pág. 1, autos de origem), fornecido preferencialmente em sua rede credenciada, ou, na sua impossibilidade, que reembolse o tratamento em profissional particular. Além disso, condenou a parte ré ao pagamento de R$5.000,00 a título de dano moral e, diante da sucumbência recíproca, foi fixada a divisão proporcional das custas processuais e honorários advocatícios, cabendo 70% à parte ré e 30% à parte autora.

Inconformada, a apelante
recorre aduzindo, em suma, a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor frente à Lei n.º 9.656/98. Defende a legalidade da negativa de cobertura aos tratamentos fora do papel da ANS, especialmente à equoterapia, cuja exclusão está amparada nas resoluções e pareceres técnicos da ANS (RN nº 465/2021 e RN nº 539/2022) e a
a
usência dos requisitos legais para obrigatoriedade de cobertura dos procedimentos pleiteados, inclusive pela ausência de comprovação de eficácia científica e recomendações por órgãos técnicos.

Sustenta ilegitimidade do custeio integral de tratamentos realizados fora da rede credenciada, defendendo que eventual reembolso deve respeitar os limites contratuais e de tabela.

Deste modo, defende que seja afastada a condenação em dano moral que lhe foi imposta. Requer a reforma da sentença.

Pois bem.
Inicialmente, é
cediço
que os contratos de plano de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608, do STJ:
“
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
”
.

Portanto, incide no caso, o art. 47, do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Afirmo que não compete à operadora de planos de saúde a prerrogativa de eleger o tratamento mais adequado ao consumidor, prerrogativa esta que é exclusiva do médico especialista responsável pelo acompanhamento clínico, profissional detentor do saber técnico indispensável para a realização de tal avaliação.

A matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196,
caput
, da C. Federal,
verbis
:

“
A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

É de bom alvitre destacar que a Lei n. 12.764/12, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, prevê a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo, confira:

“Art. 2º São diretrizes da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista:

(...)

III -
a atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, objetivando o diagnóstico precoce,
o atendimento multiprofissional
e o acesso a medicamentos e nutrientes
;

Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista:

(...)

III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo:

a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo;

b)
o atendimento multiprofissional
;

c) a nutrição adequada e a terapia nutricional;

d) os medicamentos;

e) informações que auxiliem no diagnóstico e no tratamento;
”

Outrossim, em que pese o entendimento da 2ª Seção do STJ, pela taxatividade moderada do rol da ANS, oportuno destacar que a citada agência reguladora, em Nota Técnica (nº1/2022/GGRAS/DIRAD-DIPRO/DIPRO) menciona várias técnicas que são utilizadas para tratamento do autismo, sendo que, dentre elas, está o método ABA, consignando que tem sido uma proposta para o tratamento dos pacientes, além de consignar a variedade de formas de abordagem, a depender do caso.

Ressalta-se que a Resolução Normativa n. º 465/ANS, de 09/07/2021, que atualizou o rol de procedimentos e eventos de saúde, alterou as diretrizes de utilização dos procedimentos – sessões com fonoaudiólogo, com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional – para o tratamento de beneficiários portadores de TEA, estabelecendo, no Anexo, cobertura obrigatória
em número ilimitado de sessões para tratamento/manejo dos portadores de TEA
(104, item 4 e 106, item 2),
verbis
:

“
104.
SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO

(...)

4.
Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões
para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo
(CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9);

106.
SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL

(...)

2.
Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões
para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento
(CID F84).
” (grifei e negritei)

Ainda, destaca-se a recente aprovação da Resolução Normativa nº 539/2022, pela Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), “
que amplia as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista” ̧
onde restou consignado que a partir de 1º de julho de 2022, passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças.

A normativa também ajustou o anexo II do Rol para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos (CID F84).

Logo, restou indevida, em parte, a negativa do tratamento prescrito quando alicerçada na ausência de cobertura contratual obrigatória, na forma do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar definido pela ANS, ou pela não comprovação de maior eficácia dos métodos frente às terapias convencionais.

Em adição, em relação à “equoterapia”, é entendimento dessa Corte:

APELAÇÃO - AÇÃO COMINATÓRIA PARA CUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE - PACIENTE MENOR DE IDADE – AUTISTA – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – EQUOTERAPIA – COBERTURA OBRIGATÓRIA – PRECEDENTES DO STJ - REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS – LIMITES CONTRATADOS – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
O Superior Tribunal de Justiça, em decisão recente, reconheceu a equoterapia e a musicoterapia, como métodos eficientes de reabilitação da pessoa com transtornos globais.O custeio das terapias pelo paciente com posterior reembolso deve respeitar os termos do Contrato, em especial os limites da tabela de preço praticada pelo plano
.
(RAC n.
1054195-11.2020.8.11.0041, 4ª Câm. Dir. Priv., Des. Rel. Guiomar Teodoro Borges, j.16.10.24 - negritei).

25.10.2023).

Conclui-se, no caso em análise, que incumbe à operadora de saúde a obrigação de custear os tratamentos prescritos pelo médico. Todavia, na eventualidade de não disponibilizar o referido tratamento em razão da ausência de clínica especializada, impõe-se à apelante o dever de garantir meios alternativos que atendam às necessidades do paciente, observando.

O Superior Tribunal de Justiça entende que a pessoa diagnosticada com TEA tem direito a tratamento multidisciplinar no município de residência e ao ressarcimento integral das despesas realizadas em rede não credenciada, na hipótese de inexistência de profissionais conveniados na localidade. Veja:

“EMENTA

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO CPC. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. SEM LIMITAÇÃO DE SESSÕES. DECISÃO DO PROFISSIONAL DE SAÚDE. COBERTURA OBRIGATÓRIA. SÚMULA 83/STJ. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DE PRESTADORES. REEMBOLSO INTEGRAL. ANÁLISE DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS, FATOS E PROVAS. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ 1. Inexiste a alegada violação do art. 1.022 do CPC uma vez que o Tribunal de origem se manifestou, de forma clara e fundamentada, quanto ao ponto alegado como omisso.2. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA) pelo método escolhido pela equipe de profissionais da saúde assistente com a família do paciente como mais adequado ao caso concreto.3. A jurisprudência mais recente desta Corte é no sentido de reconhecer a obrigatoriedade de custeio de terapias envolvendo equipes multidisciplinares para o tratamento de TEA, inclusive no que diz respeito especificamente à prescrição de equoterapia, musicoterapia e hidroterapia - todos reconhecidos como métodos eficazes para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento.4. De acordo com a jurisprudência do STJ, "Seja em razão da primazia do atendimento no município pertencente à área geográfica de abrangência, ainda que por prestador não integrante da rede credenciada, seja em virtude da não indicação pela operadora de prestador junto ao qual tenha firmado acordo, bem como diante da impossibilidade de a parte autora se locomover a município limítrofe, afigura-se devido o reembolso integral das despesas realizadas, no prazo de 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, conforme previsão expressa do artigo 9° da RN n° 259/11 da ANS" (REsp n. 1.842.475/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Relator para acórdão Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27/9/2022, DJe de 16/2/2023).5. Rever o entendimento do Tribunal de origem acerca das premissas firmadas com base na análise do instrumento contratual e do acervo fático-probatório dos autos atrai a incidência das Súmulas n. 5 e 7 do STJ. Agravo interno improvido.”
(STJ,
AgInt no REsp

2113334
/ SC, Terceira Turma, Min. Humberto Martins, j.09.12.2024).

Avançando na resolução da celeuma, a questão em analisar se há a incidência de dano moral diante da negativa de cobertura para o tratamento médico solicitado pelo autor.

Entendo, com a devida vênia ao juízo sentenciante, que deve ser afastada a condenação da operadora do plano de saúde ao pagamento de indenização pelo dano moral imposto em R$ 5.000,00.

Isto porque,
foi reconhecida da ilegalidade da cláusula, sendo aplicada apenas uma limitação do percentual previsto, logo não há o que se falar em falha na prestação de serviço, tampouco ato ilícito em relação às cobranças de coparticipação.

A propósito, colaciono julgado recente deste Tribunal no mesmo sentido:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE –
PRESCRIÇÃO DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR – INEXISTÊNCIA DE DANO MORAL - DÚVIDA JURÍDICA RAZOÁVEL NA INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL
– RECURSO PROVIDO.

Inexiste dever de indenizar por dano moral quando a negativa estiver fundada em dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, sobretudo quando as inovações legislativas que tornaram o tratamento obrigatório são posteriores ao indeferimento
.
” (RAC n.º 1005504-63.2020.8.11.0041, 4ª Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 27.03.2024 – destaquei).

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – TRATAMENTO COM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR – PREVISÃO CONTRATUAL DE COBERTURA EXCLUSIVA DE TRATAMENTOS E PROCEDIMENTOS PREVISTOS NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS – RESOLUÇÃO ANS Nº 539/2022 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA PARA O TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – COBERTURA OBRIGATÓRIA, INCLUSIVE DE SESSÕES DE EQUOTERAPIA – REEMBOLSO DAS DESPESAS COM ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA – LIMITAÇÃO AO PREÇO DA TABELA PRATICADA PELA OPERADORA – DANO MORAL – NÃO CONFIGURADO – NEGATIVA PAUTADA EM CLÁUSULA CONTRATUAL – SENTENÇA EXTRA PETITA EM RELAÇÃO À COPARTICIPAÇÃO – RECURSO DA AUTORA PROVIDO – RECURSO DA RÉ PARCIALMENTE PROVIDO.

(...).

5. A negativa de cobertura contratual, ainda que indevida, não é causa suficiente para, por si só, ensejar o dano moral indenizável, sobretudo ao se considerar que o litigio decorreu de uma divergência sobre a correta interpretação das disposições contratuais e legislação aplicável à espécie, constituindo, portanto, em mero descumprimento do contrato, não sendo demonstrado que os seus efeitos foram graves a ponto de exorbitar o aborrecimento e frustação ordinários, atingindo a dignidade do contratante.
” (RAC n.º 1058102-28.2019.8.11.0041, 1ª Câmara de Direito Privado, Rel. Des. João Ferreira Filho, j. em 02.04.2024 – destaquei).

Por todo o exposto, concluo que a r. sentença merece parcial reforma, para afastar a condenação ao pagamento de indenização por dano moral.

Posto isso, conheço do recurso, e lhe
DOU PARCIAL PROVIMENTO.

Cuiabá, 27 de agosto de 2025.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 27/08/2025