Tribunal: TJMT
Processo: 1004811-21.2024.8.11.0015
Relator(a): MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-09-30
Data de publicação: 2025-10-03

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1004811-21.2024.8.11.0015
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[ROSEANE DA SILVA PASSOS - CPF: 093.982.944-43 (APELADO), ANA PAULA OLIARI - CPF: 053.963.216-36 (ADVOGADO), UNIMED DO ESTADO DE SAO PAULO - FEDERACAO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MEDICAS - CNPJ: 43.643.139/0001-66 (APELANTE), WILZA APARECIDA LOPES SILVA - CPF: 255.685.028-03 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DEU PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MAMOPLASTIA REDUTORA. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. LEI Nº 14.454/2022. REQUISITOS LEGAIS NÃO DEMONSTRADOS. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE EFICÁCIA COM BASE EM EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS. INEXISTÊNCIA DE RECOMENDAÇÃO PELA CONITEC. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO PROVIDO.

I. Caso em exame

Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer, determinando a autorização de cirurgia de mamoplastia redutora indicada para paciente diagnosticada com hipertrofia mamária, dermatite recorrente e dorsalgia crônica.

II. Questão em discussão

2. A controvérsia consiste em verificar se o procedimento de mamoplastia redutora, não previsto no rol da ANS, deve ser custeado pela operadora, à luz dos critérios estabelecidos pela Lei nº 14.454/2022 e da jurisprudência consolidada do STJ sobre a taxatividade do rol.

III. Razões de decidir

3. O STJ estabeleceu que o rol da ANS é, em regra, taxativo, admitindo cobertura excepcional em hipóteses restritas, mediante comprovação de eficácia do tratamento com base em evidências científicas e recomendações de órgãos técnicos reconhecidos.

4. A Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei nº 9.656/1998, prevendo que a cobertura excepcional de procedimentos não previstos no rol exige comprovação cumulativa dos critérios técnicos estabelecidos.

5. No caso concreto, a documentação médica é insuficiente para comprovar a eficácia do procedimento prescrito segundo a medicina baseada em evidências, não havendo demonstração de esgotamento de terapias convencionais, tampouco recomendação da Conitec.

6. A sentença recorrida desconsiderou os parâmetros legais e jurisprudenciais aplicáveis, motivo pelo qual deve ser reformada.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso de apelação provido para julgar improcedentes os pedidos iniciais.

Tese de julgamento: “1. O rol da ANS possui caráter taxativo, admitindo cobertura excepcional apenas quando preenchidos os requisitos previstos no art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998, com redação da Lei nº 14.454/2022. 2. A ausência de comprovação científica robusta e de recomendação técnica qualificada afasta a obrigatoriedade de custeio de procedimento de mamoplastia redutora por operadora de plano de saúde.”

R E L A T Ó R I O

Cuida-se de Recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto pela UNIMED DO ESTADO DE SAO PAULO - FEDERACAO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS contra a r. sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 2ª Vara Cível da Comarca de Sinop/MT, que nos autos da ação de “Obrigação de Fazer” (Proc. n. 1004811-21.2024.8.11.0015), ajuizada contra a apelante por ROSEANE DA SILVA PASSOS, julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, para o fim de determinar que a requerida autorize o procedimento cirúrgico pleiteado nos autos; em face da sucumbência recíproca, condenou as partes ao pagamento das custas e despesas processuais, na forma “
pro rata
”, a parte requerida ao pagamento de honorários advocatícios no patamar de 10% (dez por cento) sobre o valor do proveito econômico obtido em favor do patrono da parte autora e a parte requerente ao pagamento de honorários advocatícios no montante de 10% (dez por cento) do valor atribuído aos danos morais em favor do patrono da parte requerida, nos termos do artigo 85, § 2º, I a IV, do Código de Processo Civil. A cobrança fica sobrestada em relação à parte requerente, art. 98, § 3º, CPC (cf. Id. nº 296008859).

Nas razões recursais, a apelante sustenta que inexiste previsão em contrato ou lei que a obrigue a cobrir os custos do procedimento prescrito a autora, pois o procedimento mamoplastia redutora não está inserido no rol de coberturas obrigatórias da ANS.

Alega ainda que o órgão responsável por regulamentar os planos de saúde no Brasil, concluiu pela não inclusão do procedimento no rol de cobertura obrigatória pelas operadoras não se pode ignorar tais premissas, sob o risco de violar a Lei 9.656/98.

Pede, pois, o provimento do recurso, para que, seja reformada a sentença, julgando improcedente o pedido autoral (cf. Id. nº 296008861).

Apesar de intimada, a apelada deixou transcorrer
in albis
o prazo para apresentar contrarrazões ao recurso (cf. Id. nº 296008866).

É o relatório.

Cuiabá, data registrada no sistema.

MARCIO APARECIDO GUEDES

Relator

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, cuida-se recurso de apelação interposto por Unimed do Estado de São Paulo – Federação Estadual das Cooperativas Médicas contra sentença que julgou parcialmente procedente a ação de obrigação de fazer, nos seguintes termos:

“(...)Da análise do conjunto probatório que instrui o feito, resta incontroverso nos autos que a requerente é beneficiária de plano de assistência médica prestado pela requerida (Id. 143071399), bem como que foi diagnosticada com hipertrofia mamária - CID. N62, com indicação para realização do procedimento cirúrgico (mastopexia/mamoplastia redutora), conforme evidenciam os laudos médicos de Id. 143069936 e Id. 143071398 e 143071400, corroborada pelos registros fotográficos de Id. 1430713951.

Inconteste, também, a negativa do procedimento pela requerida, conforme ressai do documento acostado em Id. 143069938 e da tese defensiva, pontuando que a cobertura obrigatória se restringe ao ‘diagnóstico de câncer de mana, probabilidade de desenvolver câncer de mama de acordo com exame genético e lesões traumáticas e tumores em geral (quando a sua retirada, mesmo em caráter investigativo, mutila a mama)’.

Ocorre que, consoante ressai da prova coligida dos autos, a cirurgia mamária indicada para a requerente tem a finalidade de corrigir possíveis problemas ortopédicos e dermatite de repetição, conforme indicam os laudos médicos de Id. 143069936; Id. 143071398 e Id. 143071400. Confira-se:

‘(...) Paciente tem quadro de Hipertrofia Mamaria (CID N62), e apresenta desde março do ano de 2022 assaduras e fissuras (CID L30.4) em região do sulco inframamário devido ao grande volume e queda da mama.

Refere que realizou vários tratamentos com a Dra. Waniusca e já tem o laudo comprovando a resposta refratária a todos os tratamentos.

Apresenta também avaliação ortopédica com diagnóstico de dorsalgia axial crônica (M54), devido ao grande volume causando dor cérvico-dorsal.

Após minha avaliação =

Paciente apresenta mamas bem densas, volumosas e pedunculadas, situação que leva a quadros de repetidas inflamações e fissuras em região inframamária, causando grande desconforto e dor na paciente.

A minha orientação como dermatologista seria a redução dessas mamas (mastopexia) para que essa patologia se solucione.’

‘Paciente Roseane da Silva Passos apresenta hipertrofia mamaria (CID N62), com episódios repetidos de dermatite no sulco inframamário, inclusive com fissuras extensas na pele sem resposta aos inúmeros tratamentos clínicos realizados. Isso acontece pelo grande volume da mama constitucional da paciente. Tem indicação de mamoplastia redutora para resolução do problema.’

‘Paciente em tratamento com quadro de dorsalgia axial crônica, queixa dor cérvico-dorsal, com queixa de associação da dor o peso das mamas.

(...)

Encaminho para mastologista, por se tratar de um caso indicativo de necessidade de cirurgia de mamoplastia redutora.

CID-10: M54’

Como se vê, a cirurgia pleiteada não visa fins estéticos.

Nessa perspectiva, não se tratamento de um procedimento estético, mostra-se ilegal a negativa de cobertura, na medida em que a exclusão prevista no artigo 10, II, da Lei n. 9.656/98 se refere aos procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos(...)

Demais disso, o entendimento jurisprudencial consolidado é no sentido que a recusa de cobertura, amparada na alegação de que o procedimento/tratamento não está previsto no rol da ANS, se configura abusiva, ante a prescrição médica para a parte que realiza o tratamento, pois a lista de procedimentos obrigatórios da ANS prevê apenas a cobertura mínima obrigatória, não sendo taxativa, de modo que devem ser aplicados os dispositivos do Código de Defesa do Consumidor, salvaguardando o direito do paciente de utilizar do tratamento que seja mais favorável à sua qualidade de vida(...)

Destarte, não resta dúvida que a requerente necessita do procedimento requerido nos autos, devendo a parte requerida autorizar o seu fornecimento, sendo certo que sua negativa, no caso em concreto, se mostra abusiva, pois deixa a beneficiária em situação de desvantagem, o que fere o princípio da vulnerabilidade previsto no Código de Defesa do Consumidor.

Assim sendo, a operadora do plano de saúde deve autorizar o procedimento cirúrgico expressamente indicado pelo médico assistente ao beneficiário, sem quaisquer limitações que impliquem em agravamento de seu quadro clínico.

Convém pontuar que inexiste prova produzida sob o crivo do contraditório apta a evidenciar que a paciente não necessita do tratamento pleiteado nos autos, eventual parecer técnico e/ou diretriz não se sobrepõe ao laudo médico subscrito pelo especialista que acompanha o quadro clínico da requerente.”

A apelante sustenta, em síntese, a inexistência de cobertura contratual e legal para o procedimento requerido, porquanto não contemplado no Rol de Procedimentos da ANS, bem como ausência de demonstração técnica da imprescindibilidade da cirurgia para o tratamento das queixas da autora. Aduz que os laudos apresentados não são conclusivos quanto à necessidade terapêutica, tratando-se, na verdade, de procedimento com finalidade predominantemente estética, o que reforça a exclusão legal e contratual.

Conforme se extrai do caderno processual, a autora foi diagnosticada
com hipertrofia mamária (CID N62), com episódios de dermatite no sulco inframamário e dorsalgia crônica. O médico Ortopedista que acompanha a paciente recomendou a realização de cirurgia de mamoplastia redutora
.

Compreende-se perfeitamente a expectativa legítima da segurada em receber o tratamento prescrito por seu médico assistente, especialmente diante de diagnóstico que envolve qualidade de vida da paciente. Contudo, a análise jurídica deve observar rigorosamente os critérios estabelecidos pela legislação específica e pela jurisprudência consolidada.

A questão central dos autos está intimamente relacionada à evolução recente da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça sobre a natureza do rol de procedimentos da ANS e os critérios para cobertura de tratamentos não contemplados expressamente no rol.

Durante anos, prevaleceu o entendimento de que tal rol possuía caráter meramente exemplificativo, permitindo uma interpretação mais ampla das obrigações das operadoras de planos de saúde. Todavia, este panorama foi significativamente alterado com o julgamento dos Embargos de Divergência em Recurso Especial nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, pela Segunda Seção do STJ, em junho de 2022, que estabeleceu marcos interpretativos claros e objetivos para a matéria, vejamos:

“11. Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo;

2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista;

3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol;

4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar;

(ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;

(iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e

(iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS”.

O referido julgamento, de relatoria do Ministro Luis Felipe Salomão, fixou premissas fundamentais que devem orientar a análise da controvérsia acerca da cobertura de tratamentos médicos pelos planos de saúde, estabelecendo que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo. Esta orientação representou mudança paradigmática na jurisprudência, estabelecendo maior segurança jurídica e previsibilidade nas relações entre operadoras e beneficiários, ao mesmo tempo em que definiu critérios técnicos objetivos para as exceções a esta regra geral.

Paralelamente a esta evolução jurisprudencial, o legislador editou a Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, que alterou a Lei 9.656/98 para estabelecer expressamente que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS constitui referência básica para os planos de saúde.

Mais significativamente, a nova legislação estabeleceu no § 13º do artigo 10 critérios específicos e cumulativos para a cobertura de tratamentos que não estejam previstos no rol, determinando que a cobertura deverá ser autorizada pela operadora quando exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou recomendação de órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.

“Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) (...)

§ 13.Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)

I- exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)

II- existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)”

Estes critérios não foram estabelecidos de forma arbitrária, mas sim com o objetivo de garantir que os tratamentos extra-rol tenham fundamentação científica sólida e sejam tecnicamente adequados, protegendo tanto os pacientes quanto a sustentabilidade do sistema de saúde suplementar.

A exigência de evidências científicas robustas e recomendações de órgãos técnicos especializados visa assegurar que os recursos sejam direcionados para tratamentos efetivamente benéficos, evitando exposição desnecessária de pacientes a terapias experimentais ou de eficácia questionável.

No caso sob análise, constata-se que o procedimento cirúrgico de mamoplastia redutora foi prescrito para solucionar as dores suportadas pela paciente, situação que demanda análise rigorosa dos critérios estabelecidos pela Lei 14.454/2022.

Embora seja inquestionável a boa-fé do médico prescritor e a necessidade de tratamento adequado para a paciente, a documentação presente nos autos não demonstra o preenchimento cumulativo dos requisitos legais exigidos para a cobertura excepcional de procedimentos não contemplados no rol da ANS, já que o relatório ortopédico se mostra sucinto, limitando-se a encaminhar a paciente para avaliação com mastologista “por se tratar de um caso indicativo de necessidade de cirurgia de mamoplastia redutora”, sem apresentar fundamentação científica consistente que demonstre a eficácia do procedimento para o tratamento da condição específica, tampouco delineando plano terapêutico estruturado que evidencie a imprescindibilidade da intervenção cirúrgica.

Outrossim, também não foi apresentada qualquer recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC) ou de órgão internacional de avaliação de tecnologias em saúde que endosse a utilização do procedimento de mamoplastia redutora para o tratamento de dorsalgia associada ao volume e peso das mamas.

Ademais, elemento crucial que merece destaque na análise do presente caso refere-se à ausência de demonstração nos autos de que outros tratamentos convencionais tenham sido tentados, sem sucesso, antes da prescrição do procedimento cirúrgico.

A ausência de tentativa prévia de tratamentos convencionais, ou ao menos de justificativa médica detalhada sobre sua contraindicação ou inadequação para o caso específico, compromete a fundamentação da prescrição do tratamento e afasta a caracterização da excepcionalidade que justificaria a cobertura obrigatória pela operadora.

Esta análise não implica questionar a competência técnica do médico prescritor nem a gravidade da condição da paciente, mas sim reconhecer que o sistema jurídico estabeleceu critérios objetivos que devem ser observados para garantir tanto a proteção adequada dos pacientes quanto a sustentabilidade do sistema de saúde suplementar.

A medicina baseada em evidências, princípio fundamental da prática médica contemporânea, exige que as decisões terapêuticas sejam fundamentadas em estudos científicos robustos e protocolos estabelecidos.

Cumpre ressaltar que não se pode exigir da operadora de plano de saúde a demonstração dos critérios estabelecidos no § 13º da Lei 9.656/98, pois não se pode exigir a produção de prova negativa quanto à inexistência de estudos científicos ou recomendações técnicas. A partir dos fundamentos constantes nos autos, observa-se claramente a ausência de estudos que comprovem a eficácia do tratamento ou a existência de recomendação de órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional para tal indicação.

Ademais, é fundamental que a comunidade jurídica incorpore em sua prática a exigência de pedidos judiciais com fundamentação médica robusta, uma vez que não há como imputar às operadoras de planos de saúde a produção de provas negativas quando não existem estudos ou comprovações científicas para determinado tratamento.

No caso da ausência desses elementos essenciais, poderia se analisar a necessidade de realização de prova pericial especializada em casos envolvendo pedidos de cobertura de tratamentos não contemplados no rol da ANS, especialmente após a entrada em vigor da Lei 14.454/2022, que estabelece critérios técnicos específicos que demandam conhecimento especializado para sua adequada verificação, não sendo possível sua análise através de mero exame da documentação médica apresentada.

Nesse contexto, a decisão de primeiro grau, embora bem-intencionada em sua preocupação com a saúde da paciente, não observou adequadamente os critérios técnicos e legais estabelecidos pela legislação vigente e pela jurisprudência consolidada do STJ. A aplicação da legislação consumerista, por si só, não pode sobrepor-se aos critérios técnicos específicos estabelecidos pela Lei dos Planos de Saúde, especialmente após as alterações introduzidas pela Lei 14.454/2022, que estabeleceu parâmetros claros e objetivos para situações como a dos autos.

É importante ressaltar que esta conclusão não significa desconsiderar a gravidade da situação de saúde da parte apelada nem a angústia natural decorrente da negativa de cobertura. Reconhece-se plenamente que o diagnóstico de hipertrofia mamaria, especialmente com episódios repetidos de dermatite no sulco inframamário e dor cervico-dorsal, representa fonte legítima de preocupação e requer acompanhamento médico adequado. Contudo, o sistema jurídico estabeleceu critérios técnicos que devem ser observados para garantir que os tratamentos extra-rol sejam fundamentados em evidências científicas sólidas e representem genuína necessidade terapêutica.

A reforma da decisão de primeiro grau, portanto, não decorre de insensibilidade à situação da paciente, mas sim da necessidade de observância dos critérios legais estabelecidos, que visam proteger tanto os pacientes quanto a sustentabilidade do sistema de saúde suplementar. Estes critérios foram estabelecidos após amadurecimento jurisprudencial e legislativo, considerando a necessidade de equilibrar o acesso a tratamentos inovadores com a exigência de fundamentação científica adequada.

Por outro lado, reconhece-se que a parte apelada poderá buscar alternativas para o tratamento de sua condição, seja por meio da obtenção das evidências científicas e recomendações técnicas exigidas pela Lei 14.454/2022, seja pela demonstração de ineficácia ou inadequação dos tratamentos convencionais disponíveis no rol da ANS. O sistema jurídico não veda absolutamente o acesso ao tratamento, mas sim estabelece critérios que devem ser observados para garantir sua adequação técnica.

Diante do exposto, DOU PROVIMENTO ao recurso de apelação, para reformar a sentença e julgar improcedentes os pedidos iniciais.

Em consequência da inversão do resultado do julgamento, condeno a parte autora ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor da causa, nos termos do artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil, com a suspensão da exigibilidade em razão do benefício da gratuidade da justiça.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 30/09/2025