Tribunal: TJMT
Processo: 1010668-58.2022.8.11.0002
Relator(a): MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-07-08
Data de publicação: 2025-07-15

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1010668-58.2022.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Efeitos, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), NAIR THAYMARA DA SILVA - CPF: 054.844.861-22 (APELADO), PAULINHO REIS DE SOUZA JUNIOR - CPF: 020.263.011-07 (ADVOGADO), L. D. D. S. A. - CPF: 094.817.641-50 (APELADO), NAIR THAYMARA DA SILVA - CPF: 054.844.861-22 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DEU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

Ementa
: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR. NATUREZA EDUCACIONAL. EXCLUSÃO DA OBRIGAÇÃO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO.

I. Caso em exame

1. Apelação cível interposta por Unimed Cuiabá contra sentença da 2ª Vara Cível de Várzea Grande/MT, que, nos autos de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, ajuizada por Luiz Diego da Silva Araújo, representado por sua genitora, Nair Thaymara da Silva, julgou parcialmente procedentes os pedidos para determinar o custeio de tratamento multidisciplinar (psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional) e condenar a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00.

II. Questão em discussão

Há duas questões em discussão:

2. (i) saber se o plano de saúde é obrigado a custear tratamento multidisciplinar prescrito a paciente com TEA, incluindo terapias pelo método ABA; e

(ii) saber se recai sobre a operadora a obrigação de custear Acompanhante Terapêutico (ADI) em ambiente escolar e se está configurado o dever de indenizar por dano moral decorrente da negativa de cobertura.

III. Razões de decidir

3. O custeio do tratamento multidisciplinar (psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional), incluindo o método ABA, encontra respaldo na Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS e na L. nº 14.454/2022, que conferem prevalência à prescrição médica, tornando obrigatória sua cobertura, independentemente da previsão no rol da ANS.

4.

O custeio de Acompanhante Terapêutico (ADI) em ambiente escolar não se insere no âmbito assistencial dos contratos de plano de saúde, pois possui natureza educacional, sendo responsabilidade da instituição de ensino, conforme previsto na L. nº 12.764/2012 e no Decreto nº 8.368/2014.

5. A negativa de cobertura do serviço de Acompanhante Terapêutico não configura ato ilícito indenizável, porquanto amparada em cláusulas contratuais e entendimento técnico-jurídico plausível, não extrapolando os limites do mero dissabor.

6. Diante da sucumbência recíproca, impõe-se a redistribuição proporcional das custas processuais e dos honorários advocatícios entre as partes.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso de apelação parcialmente provido.

Tese de julgamento:

“1. O plano de saúde é obrigado a custear tratamento multidisciplinar, incluindo o método ABA, prescrito para paciente com Transtorno do Espectro Autista, desde que haja prescrição médica fundamentada e eficácia comprovada.

2. Não é obrigação da operadora de plano de saúde o custeio de Acompanhante Terapêutico (ADI) em ambiente escolar, cuja responsabilidade recai sobre a instituição de ensino, por se tratar de serviço de natureza educacional.

3. A negativa de cobertura de serviço não integrante do escopo contratual, especialmente quando fundada em interpretação razoável da legislação e de cláusulas contratuais, não configura dano moral.”

R E L A T Ó R I O

Cuida-se de recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO contra a r. sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 2ª Vara Cível da Comarca de Várzea Grande/MT, que nos autos da ação de “
Obrigação de Fazer e Reparação por Danos Morais
”

(Número Único 1010668-58.2022.8.11.0002), ajuizada contra a apelante por LUIZ DIEGO DA SILVA ARAÚJO, representado por sua genitora, NAIR THAYMARA DA SILVA, julgou parcialmente procedente os pedidos iniciais, para determinar que a ré/apelante autorize/custeie o tratamento multidisciplinar conforme recomendação médica, bem como condenou a requerida ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de indenização por danos morais, acrescido de juros de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária (INPC) a partir do arbitramento. Além disso, condenou a parte ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 15% sobre o valor atualizado da condenação (
cf.
Id. nº 280691906
).

A cooperativa/apelante sustenta, preliminarmente, que, em razão do princípio da especialidade, aplica-se ao caso a Lei nº 9.656/1998, que disciplina as normas dos contratos de plano de saúde, afastando-se a incidência do Código de Defesa do Consumidor.

No mérito, defende que a sentença merece reforma, uma vez que “
não há ilicitude no ato da apelante ao negar o Acompanhante Terapêutico
”, argumentando que, à época da negativa, não havia obrigatoriedade de cobertura para os tratamentos multidisciplinares, os quais passaram a ser obrigatórios apenas com a edição da Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS.

Alega, ainda, que o custeio do serviço de Acompanhante Terapêutico (auxiliar de sala de aula - ADI) é de responsabilidade da instituição de ensino, conforme previsão da Lei nº 12.764/2012 e do Decreto nº 8.368/2014, não integrando a cobertura dos contratos de assistência médico-hospitalar.

Aponta, também, que o próprio Superior Tribunal de Justiça (STJ), no julgamento do REsp nº 1.886.929/SP, firmou entendimento no sentido da taxatividade do rol da ANS, ressalvadas hipóteses específicas, as quais não se aplicariam ao presente caso.

Sustenta, por fim, a inexistência de dano moral, haja vista que agiu no exercício regular de direito, amparada em cláusulas contratuais e normas regulatórias, inexistindo, portanto, qualquer ato ilícito capaz de ensejar responsabilidade civil.

Pugna, assim, pelo provimento do recurso, para que a sentença seja reformada, a fim de julgar totalmente improcedentes os pedidos formulados na inicial, ou, subsidiariamente, para que seja afastada a condenação por danos morais (Id nº 280691908).

Devidamente intimado, o apelado não apresentou contrarrazões (Id nº 280691912).

A douta Procuradoria-Geral de Justiça manifestou-se pelo provimento do recurso (Id nº 285969893).

O recurso foi regularmente processado, encontrando-se apto à apreciação.

É o relatório.

Cuiabá, data registrada no sistema.

MARCIO APARECIDO GUEDES

Relator

V O T O R E L A T O R

Inicialmente, constato a tempestividade do recurso, porquanto interposto dentro do prazo legal de 15 (quinze) dias úteis, nos termos do artigo 1.023 do Código de Processo Civil, conforme ID 280691908.

O autor ajuizou a presente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, objetivando a condenação da operadora de plano de saúde à autorização e/ou custeio de consultas médicas psiquiátricas, bem como de tratamentos psicológicos pelo método ABA/Modelo Denver. Requereu, ainda, a proibição da cobrança de coparticipação, além da condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais).

A sentença determinou que a requerida autorizasse e custeasse o tratamento multidisciplinar, conforme recomendação médica constante no laudo juntado aos autos, confirmando a tutela antecipada anteriormente deferida, além de condená-la ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), acrescido de juros de 1% (um por cento) ao mês, a partir da citação, e correção monetária, pelo INPC, a partir do arbitramento.

Inconformada, a operadora de plano de saúde sustenta, em síntese, a legalidade da negativa de cobertura quanto ao Acompanhante Terapêutico (auxiliar de sala de aula – ADI), sob o argumento de que esse serviço não está contemplado no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Pois bem.

Quanto ao primeiro ponto, verifico que o tratamento multidisciplinar com psicólogo (método ABA), fonoaudiólogo e terapeuta ocupacional para pacientes diagnosticados com Transtorno do Espectro Autista – TEA passou a ter cobertura obrigatória pelos planos de saúde, com a edição da Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS, que alterou a Resolução Normativa nº 465/2021, acrescentando-lhe o § 4º ao artigo 6º, nos seguintes termos:

“§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.”

Embora, à época da propositura da demanda e da negativa inicial da operadora, ainda estivesse em vigor a Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, a qual não previa, de forma expressa, a obrigatoriedade de cobertura para os métodos específicos de tratamento do TEA, sobreveio a Lei nº 14.454/2022, que pacificou a questão ao atribuir caráter exemplificativo ao rol da ANS, consignando em seu artigo 10, §§ 12 e 13:

“§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais”.

No caso dos autos, o laudo médico juntado no ID 280690489 prescreve ao paciente tratamento multidisciplinar com psicóloga (método ABA) até 20 (vinte) horas semanais, fonoaudióloga (ABA) três vezes por semana e terapia ocupacional com integração sensorial duas vezes por semana. Consta, ainda, a indicação da necessidade de “auxiliar de sala (ADI) e sala de recurso (AEE)”, em ambiente escolar.

Com efeito, quanto às terapias multidisciplinares – psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional –, considerando o disposto na Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS e na Lei nº 14.454/2022, que conferem prevalência à prescrição médica e estabelecem a obrigatoriedade de cobertura dos procedimentos necessários ao tratamento de pacientes com TEA, é inegável a responsabilidade da operadora de plano de saúde em custear tais procedimentos, razão pela qual não há que se falar em reforma da sentença nesse aspecto.

Todavia, quanto ao Acompanhante Terapêutico (auxiliar de sala de aula – ADI), a questão demanda análise específica.

O Parecer Técnico nº 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022, citado pela apelante, esclarece que:

“O Acompanhamento Terapêutico caracteriza-se por atendimento, em regra, realizado no ambiente do paciente (casa, escola ou outros espaços de convivência familiar e/ou social), ou seja, fora da clínica ou estabelecimento de saúde, visando à sua reinserção social e ao desenvolvimento de repertórios alternativos, entre outros.”

De igual modo, o Parecer Técnico nº 39/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022 assinala que a garantia de cobertura do atendimento está condicionada à sua execução em estabelecimento de saúde, ou por meio de telessaúde, e desde que realizado durante a execução de procedimentos com cobertura prevista no rol.

A Lei nº 12.764/2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, dispõe, em seu artigo 3º, parágrafo único, que:

“em casos de comprovada necessidade, a pessoa com transtorno do espectro autista incluída nas classes comuns de ensino regular, nos termos do inciso IV do art. 1º, terá direito a acompanhante especializado”.

Por sua vez, o Decreto nº 8.368/2014, que regulamenta referida lei, estabelece, no artigo 4º, § 2º, que:

“
Caso seja comprovada a necessidade de apoio às atividades de comunicação, interação social, locomoção, alimentação e cuidados pessoais, a instituição de ensino em que a pessoa com transtorno do espectro autista ou com outra deficiência estiver matriculada disponibilizará acompanhante especializado no contexto escolar”.

Dessa normativa, depreende-se que a responsabilidade pelo fornecimento de acompanhante especializado no contexto escolar recai sobre a instituição de ensino, e não sobre a operadora de plano de saúde, cuja obrigação contratual se limita à cobertura de procedimentos médico-hospitalares.

A jurisprudência pátria, inclusive deste Tribunal, tem-se consolidado no sentido de que não é possível impor aos planos de saúde a obrigação de custear Acompanhante Terapêutico em ambiente escolar, por se tratar de medida de natureza educacional.

Nesse sentido:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA – ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR/DOMICILIAR – AUSÊNCIA DE COBERTURA OBRIGATÓRIA – SENTENÇA MODIFICADA NO PONTO – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente, sendo irrelevante o fato de não constar no rol da ANS.

“A terapia com acompanhante terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar apresenta natureza educacional e não integra o escopo dos contratos de planos e seguros de saúde. Assim, extrapolado o âmbito clínico não há que se falar em cobertura obrigatória pelas operadoras de saúde.” (N.U 1016733-07.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/09/2024, Publicado no DJE 27/09/2024).”

“Direito Civil E Consumidor. Apelação Cível. Plano De Saúde. Paciente Com Transtorno Do Espectro Autista. Tratamento Multidisciplinar Com Método Aba, Fonoterapia E Terapia Ocupacional. Custeio Em Ambiente Clínico. Exclusão Do Custeio Em Escola E Domicílio. Recurso Parcialmente Provido.

I. Caso Em Exame

1. Recurso de apelação interposto contra sentença de procedê ncia do pedido de obrigação de fazer para determinar a cobertura integral de tratamento multidisciplinar prescrito a menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA, incluindo terapias em ambiente clínico, escolar e domiciliar. A sentença condenou a operadora de saúde ao custeio de terapias com método ABA, fonoterapia e terapia ocupacional conforme prescrição médica. A ré sustentou a ausência de previsão contratual e a não obrigatoriedade da cobertura conforme rol da ANS.

II. Questão Em Discussão

2. Há duas questões em discussão: i) saber se é obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento multidisciplinar prescrito para paciente com TEA, ainda que não previsto no rol da ANS; e ii) saber se a operadora é obrigada a custear terapias realizadas fora do ambiente clínico, em escola e domicílio.

III. Razões De Decidir

3. Os contratos de plano de saúde estão submetidos ao CDC, impondo-se a interpretação mais favorável ao consumidor em casos de cláusulas restritivas.

4. O STJ, ao julgar o Tema 1.082 (EREsp 1.886.929/SP), fixou que o rol da ANS é taxativo em regra, mas admite exceções diante de prescrição médica fundamentada, inexistência de tratamento alternativo e comprovação de eficácia.

5. A RN nº 539/2022 da ANS assegura cobertura obrigatória de tratamentos multidisciplinares, inclusive pelo método ABA, com número ilimitado de sessões.

6. O custeio de terapias em ambiente clínico está amparado em prescrição médica fundamentada, eficácia comprovada e previsão normativa.

7.
A cobertura de atendimentos fora do ambiente clínico, em escola ou domicílio, com acompanhante terapêutico, não encontra respaldo técnico ou normativo, tendo natureza pedagógica, alheia à cobertura contratual assistencial
.

IV. Dispositivo E Tese

7. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento: “1. O plano de saúde é obrigado a custear tratamento multidisciplinar prescrito para paciente com Transtorno do Espectro Autista, quando houver prescrição médica fundamentada e eficácia comprovada. 2. A operadora não está obrigada a custear terapias realizadas fora do ambiente clínico, como em escola ou domicílio, por se tratar de atividades de natureza pedagógica.”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; CC, art. 927; CDC, arts. 6º, III, e 47; Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; RN ANS nº 465/2021; RN ANS nº 539/2022.

Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 2ª Seção, j. 08.06.2022; STJ, AgRg no AREsp 354.006/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 12.08.2013; TJMT, Apelação 1031268-80.2022.8.11.0041, Rel. Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, 3ª Câmara de Direito Privado, j. 01.03.2025.

(N.U 1009895-90.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/06/2025, Publicado no DJE 05/06/2025)”.

Outrossim, o Superior Tribunal de Justiça, em recente precedente (REsp 2.064.964/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/02/2024, DJe 08/03/2024), sedimentou entendimento no sentido de que, salvo previsão contratual expressa, não há obrigatoriedade de custeio, pelos planos de saúde, de acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e/ou domiciliar, por profissional da área da educação.

Portanto, diferentemente das terapias multidisciplinares realizadas em estabelecimentos de saúde, o Acompanhante Terapêutico em ambiente escolar não se enquadra no rol de procedimentos médico-hospitalares de cobertura obrigatória, tratando-se de serviço de natureza educacional, cuja responsabilidade compete à instituição de ensino, nos termos da legislação específica.

Assim, o recurso comporta parcial provimento, para excluir da condenação a obrigação da operadora de plano de saúde de custear o Acompanhante Terapêutico (auxiliar de sala de aula – ADI) em ambiente escolar.

Quanto aos danos morais, Carlos Alberto Bittar leciona que
“qualificam-se como morais os danos em razão da esfera da subjetividade, ou do plano valorativo da pessoa na sociedade, em que repercute o fato violador, havendo-se como tais aqueles que atingem os aspectos mais íntimos das personalidade humana (o da intimidade e da consideração pessoal), ou o da própria valoração da pessoa no meio em que vive e atua (o da reputação ou da consideração social
)” (Reparação civil por danos morais, n.º 7, p. 41, in CAHALI, Yussef Said).

Pablo Stolze Gagliano em Novo curso de direito civil, 2. ed., São Paulo: Saraiva, 2004, vol. III, p. 85, pondera que:

“Superadas, portanto, todas as objeções quanto à reparabilidade do dano moral, é sempre importante lembrar, porém, a advertência brilhante de Antônio Chaves, para quem ‘propugnar pela mais ampla ressarcibilidade do dano moral não implica no reconhecimento de todo e qualquer melindre, toda suscetibilidade exacerbada, toda exaltação do amor próprio, pretensamente ferido, à mais suave sombra, ao mais ligeiro roçar de asas de uma borboleta, mimos, escrúpulos, delicadeza excessivas, ilusões insignificantes desfeitas, possibilitem sejam extraídas da caixa de pandora do Direito centenas de milhares de cruzeiros”.

No caso concreto, entendo que não restaram configurados os elementos da responsabilidade civil, uma vez que, ao negar o custeio do tratamento prescrito, a operadora limitou-se a seguir as cláusulas contratuais, com interpretação amparada em seu entendimento técnico e jurídico, sem extrapolar os limites do mero dissabor ou ocasionar ofensa à dignidade da parte autora.

Neste sentido, é farta a jurisprudência deste Tribunal e de outros tribunais pátrios, inclusive dos Tribunais Superiores:

“
EMENTA:
APELAÇÃO CÍVEL E REEXAME NECESSÁRIO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA - PROCEDIMENTO CIRÚRGICO - GARANTIA A SAÚDE – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO - MERO DISSABOR - MULTA PECUNIÁRIA – EXCLUSÃO - HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – REDUÇÃO. RECURSO DESPROVIDO – SENTENÇA RETIFICADA PARCIALMENTE. As cláusulas restritivas ao direito do consumidor devem ser interpretadas da forma mais benéfica em relação e este, não sendo razoável a seguradora de plano de saúde negar cobertura do tratamento médico, mormente quando comprovados a urgência no procedimento cirúrgico e a adimplência do segurado, todavia, não configura dano moral a ensejar indenização o mero dissabor ante a negativa de cobertura de plano de saúde. (...) (TJMT – 4ª Câmara Cível - Apelação/Remessa Necessária 79919/2014 - DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO – Julg. em 03/11/2015)

“
EMENTA:
AÇÃO DE COBRANÇA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PRÓTESE DE COLUNA. CONTRATO ANTERIOR À VIGÊNCIA DA LEI 9656/98. APLICABILIDADE. NORMA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. COBERTURA DE PRÓTESE INDISSOCIÁVEL AO TRATAMENTO. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. COMPENSAÇÃO. SÚMULA 306/STJ. SENTENÇA MANTIDA. 1) Ainda que o contrato de seguro de saúde tenha sido celebrado antes do advento da Lei 9.656/98, as previsões nele encerradas devem ser interpretadas à luz e em consonância com as disposições do Código de Defesa do Consumidor. 2) A cláusula excludente de cobertura de implantação de prótese perde seu sentido quando, pela evolução das técnicas médicas, o seu emprego é parte indissociável do tratamento, pois, do contrário, sua aplicação representaria verdadeira negativa do tratamento coberto. 3) A recusa da cobertura do seguro baseada em interpretação de cláusula contratual, não gera danos morais indenizáveis.4) (...). (TJMG - 11ª Câmara Cível - Apelação Cível nº 1.0344.10.001676-7/001 – Rel. Des. MARCOS LINCOLN - Julgamento em 25/06/2013 – DJe do dia 01/07/2013)

Diante do exposto, dou
parcial provimento
ao recurso, para afastar da condenação a obrigação de custeio do tratamento com Acompanhante Terapêutico (ADI) em ambiente escolar, bem como a indenização por danos morais.

Em face da sucumbência recíproca, condeno as partes ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios na proporção de 50% para cada, fixando os honorários em 15% sobre o valor da causa, observado, quanto ao autor, o disposto no art. 98, § 3º, do Código de Processo Civil.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 08/07/2025