Tribunal: TJMT
Processo: 1000881-80.2023.8.11.0095
Relator(a): SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-10-21
Data de publicação: 2025-11-03

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000881-80.2023.8.11.0095
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES]

Parte(s):

[DIEGO BARROS DA SILVA - CPF: 057.700.159-00 (APELADO), RUAN FELIPE RODRIGUES DOS SANTOS - CPF: 061.486.881-58 (ADVOGADO), REGINALDO JOSE DE OLIVEIRA - CPF: 015.522.431-09 (ADVOGADO), UESLEI DE MELO RODRIGUES DE LIMA - CPF: 046.207.621-05 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), NATALIA COZER - CPF: 061.462.061-99 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), DIEGO BARROS DA SILVA - CPF: 057.700.159-00 (APELANTE), UESLEI DE MELO RODRIGUES DE LIMA - CPF: 046.207.621-05 (ADVOGADO), REGINALDO JOSE DE OLIVEIRA - CPF: 015.522.431-09 (ADVOGADO), RUAN FELIPE RODRIGUES DOS SANTOS - CPF: 061.486.881-58 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO INTERPOSTO POR UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO E DEU PARCIAL PROVIMENTO AO APELO DE DIEGO BARROS DA SILVA.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. EXAME PET-CT. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. PRESCRIÇÃO MÉDICA IDÔNEA. RECOMENDAÇÃO DA CONITEC. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO. RECURSO DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

1.

Recursos de Apelação interpostos, respectivamente, por Diego Barros da Silva e pela Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa Trabalho Médico, contra sentença proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais, que condenou a operadora de plano de saúde à cobertura de exame PET-CT oncológico e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.680,00, além de honorários advocatícios de 10%.

II. Questão em discussão

2.

Há duas questões em discussão:

(i) saber se é devida a cobertura de exame não previsto expressamente no rol da ANS, quando prescrita por profissional habilitado e respaldada em evidências científicas e recomendações técnicas; (ii) saber se a recusa da operadora em custear o exame prescrito justifica a condenação por danos morais e a majoração do valor fixado na sentença, bem como dos honorários advocatícios.

III. Razões de decidir

3.

O rol de procedimentos da ANS possui caráter taxativo, com mitigação nas hipóteses em que presentes requisitos legais e jurisprudenciais, como a inexistência de substituto terapêutico, eficácia comprovada do procedimento, recomendação de órgãos técnicos e prescrição médica fundamentada.

4.

No caso, o exame PET-CT foi prescrito por oncologista ortopédico para diagnóstico de sarcoma sinovial recidivado, com comprovação de eficácia, ausência de negativa expressa da ANS e recomendação da CONITEC.

5.

A negativa de cobertura, em contexto de urgência diagnóstica e gravidade da enfermidade, configura conduta abusiva, sendo irrelevante a ausência do procedimento no rol da ANS, à luz do CDC, da L. nº 9.656/1998 e da L. nº 14.454/2022.

6.

O sofrimento do autor, diante da negativa injustificada, extrapola o mero aborrecimento e enseja indenização por dano moral. Considerando a gravidade da enfermidade, a conduta reiterada da operadora e sua capacidade econômica, impõe-se a majoração do valor para R$ 10.000,00.

7.

Os honorários advocatícios foram majorados para 15% sobre o valor da condenação, à luz do art. 85, §§ 2º e 11, do CPC, em razão do trabalho adicional em grau recursal.

IV. Dispositivo e tese

8.

Recurso da Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa Trabalho Médico desprovido. Recurso de Diego Barros da Silva parcialmente provido para majorar a indenização por danos morais para R$ 10.000,00 e os honorários advocatícios para 15%.

Tese de julgamento
:

"1. É devida a cobertura de exame não previsto no rol da ANS quando presentes os requisitos da Lei nº 14.454/2022 e da jurisprudência do STJ, incluindo prescrição médica fundamentada, eficácia comprovada e recomendação técnica.

2. A negativa indevida de cobertura por plano de saúde, em contexto de urgência diagnóstica e gravidade da enfermidade, configura dano moral indenizável."

R E L A T Ó R I O

Tratam-se de Recursos de Apelações interpostos respectivamente por
DIEGO BARROS DA SILVA
e por
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO
em face de sentença proferida pelo juízo da Vara Única da Comarca de Paranaíta, que nos autos n.º 1000881-80.2023.8.11.0095 - Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais – proposta por DIEGO BARROS DA SILVA – julgou parcialmente procedente referida ação, confirmou a tutela anteriormente deferida, determinou que a parte-requerida autorize a cobertura do exame médico Pet dedicado oncológico, conforme orientação médica descrita no laudo médico de Id. 130215188, no prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de multa; condenou a parte-requerida ao pagamento de R$5.680,00, a título de danos morais, à parte-autora, com juros de 1% desde a citação até a data da sentença, a partir da qual, englobando a correção, passa a incidir a taxa SELIC. Fixou os honorários em 10% sobre o valor da condenação.

O autor interpõe recurso de apelação visando reforma parcial da sentença quanto ao quantum dos danos morais, reputado irrisório, para que seja majorado a R$ 10.000,00; também requer majoração dos honorários sucumbenciais para 20%. Não há impugnação à procedência em si nem à confirmação da tutela de urgência.

O apelante é portador de sarcoma sinovial recidivado em membro inferior direito. O plano teria negado o PET dedicado oncológico; o juízo a quo deferiu tutela de urgência (ID 131285586) para cobertura do exame, com base em laudo médico ID 130215188. A sentença (ID 172291858) confirmou a tutela e condenou a ré em danos morais de R$ 5.680,00.

O recurso de apelação do autor restringe-se à majoração dos danos morais (de R$ 5.680,00 para R$ 10.000,00), por inadequação às funções compensatória e pedagógica; bem como majoração dos honorários (art. 85, §§ 2º e 11, CPC) para 20% sobre o valor da condenação.

Alega que o valor fixado a título de dano moral se mostra irrisório, que não compensaria o sofrimento e não teria aptidão para desencorajar novas negativas; invoca a dupla função (compensar e sancionar/dissuadir).

Defende a essencialidade do exame para manejo de doença grave; a negativa acarreta angústia exacerbada e risco à saúde, superando mero aborrecimento.

Sustenta que se trata de conduta reiterada da operadora com reiteradas negativas mesmo após a presente demanda, citando novos processos: 1000163-49.2024.8.11.0095, 1000599-08.2024.8.11.0095 e 1000964-62.2024.8.11.0095. Sustenta que valores módicos não alteram a postura da ré.

Discorre sobre a capacidade econômica da ré, apontando dados econômico-financeiros (receita operacional de R$ 338 milhões em 2022, patrimônio líquido robusto e lucro líquido antes de impostos superior a R$ 14 milhões) extraídos de Relatório Anual 2023 da cooperativa, para reforçar a necessidade de valor proporcional ao porte da apelada e eficazmente dissuasório.

Quanto aos honorários, invoca o art. 85, §§ 2º e 11, CPC, a complexidade e o zelo na condução do feito, pedindo elevação a 20% e a incidência de honorários recursais.

Contrarrazões (id.n.º 295087886)

Por sua vez, a UNIMED interpõe recurso de apelação sustentando que a decisão combatida merece reforma integral, uma vez que teria afrontado a legislação federal e as normas regulatórias da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

A operadora afirma que o contrato firmado entre as partes é instrumento de mútua confiança e que as coberturas devem observar a função social do contrato e a boa-fé objetiva, não podendo o Poder Judiciário compelir a fornecedora a custear tratamento que não se encontra dentre aqueles contratualmente assumidos.

Salienta que a cláusula de limitação de cobertura foi redigida de forma clara e destacada, atendendo ao disposto no art. 54 do Código de Defesa do Consumidor, razão pela qual não poderia ser considerada abusiva.

A apelante enfatiza que o direito à saúde não é absoluto, devendo ser observado o equilíbrio econômico-financeiro do contrato e a previsibilidade dos custos, sob pena de comprometer a sustentabilidade do sistema mutualístico que ampara os demais beneficiários.

Defende que, nos termos do art. 10, § 12, da Lei 9.656/98 e art. 4º, III, da Lei 9.961/2000, compete à ANS elaborar o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, de observância obrigatória pelas operadoras. Invoca a Resolução Normativa nº 465/2021, que prevê diretrizes de utilização (DUT) como critérios técnicos para cobertura de procedimentos.

Sustenta que a indicação clínica do recorrido – sarcoma sinovial recidivado com suspeita de progressão de doença em acetábulo – não se enquadra em nenhuma das hipóteses da DUT nº 60, notadamente no item 8, que cuida apenas de neoplasia de esôfago localmente avançada.

Aduz que sua negativa pautou-se estritamente em critérios técnico-regulatórios, configurando exercício regular de direito. Destaca precedentes do STJ (REsp 1.976.461) que reconhecem a taxatividade mitigada do rol, condicionando a cobertura excepcional ao preenchimento cumulativo de requisitos (eficácia científica comprovada, recomendação de órgãos técnicos, inexistência de substituto terapêutico e diálogo interinstitucional) – o que, segundo a recorrente, não foi demonstrado no caso concreto.

A operadora assevera que não houve ilícito apto a gerar reparação, pois agiu dentro dos limites do contrato e da lei, inexistindo nexo causal entre sua conduta e os alegados danos sofridos. Sustenta que o mero inadimplemento contratual não enseja dano moral, devendo este ser reservado a hipóteses de efetiva ofensa a direitos da personalidade.

Cita julgados do STJ e de tribunais estaduais no sentido de que a negativa de cobertura fundada em cláusula contratual e no rol da ANS não configura ato ilícito e, portanto, não gera indenização, se não comprovado agravamento do estado de saúde ou abalo psicológico relevante.

Requer, assim, a reforma integral da sentença, para que os pedidos sejam julgados totalmente improcedentes, afastando-se a condenação em danos morais e a determinação de custeio do exame.

Subsidiariamente, pugna pela redução do quantum indenizatório, caso mantida a condenação, para que se observe os princípios da razoabilidade e proporcionalidade e se evite o enriquecimento sem causa do autor.

Contrarrazões (id.n.º 295087883)

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, cuida-se de Recursos de Apelação interpostos respectivamente por
DIEGO BARROS DA SILVA
e
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO
em face de sentença proferida pelo juízo da Vara Única da Comarca de Paranaíta, que nos autos n.º 1000881-80.2023.8.11.0095 - Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais – proposta por DIEGO BARROS DA SILVA

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço de ambos os recursos.

A controvérsia central trazida no recurso da operadora de plano de saúde diz respeito à obrigatoriedade de cobertura do exame PET para o diagnóstico e acompanhamento do sarcoma sinovial recidivado que acomete o autor.

A operadora sustenta que o procedimento não está previsto na Diretriz de Utilização (DUT) nº 60 da ANS para o diagnóstico específico do autor, e que sua negativa estaria amparada pelo exercício regular de direito, não configurando ato ilícito passível de indenização por danos morais.

Inicialmente, cumpre destacar que a relação entre as partes é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão."

Quanto à cobertura do exame PET-CT oncológico, é necessário analisar a questão à luz da jurisprudência atual do STJ sobre a natureza do rol de procedimentos da ANS.

Em junho de 2022, a Segunda Seção do STJ, no julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP, fixou a tese de que o rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo, mas admitiu exceções, estabelecendo que:

1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe para a cura do paciente outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que:

i) não tenha sido indeferido expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar;

ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;

iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros;

iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde.

Posteriormente, a Lei nº 14.454/2022 acrescentou os §§ 12 e 13 ao art. 10 da Lei nº 9.656/98, estabelecendo que:

"§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde."

"§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais."

No caso em análise, verifico que:

1) Não há notícia de indeferimento expresso pela ANS da incorporação do procedimento PET-CT para diagnóstico de sarcoma sinovial;

2) Há comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências, conforme laudo médico de ID 130215187, que atesta a necessidade do exame para avaliação de lesões secundárias e planejamento de biópsia;

3) Há recomendação da CONITEC, conforme documento de ID 130215184, que demonstra a recomendação pela incorporação do exame PET-CT no sistema único de saúde;

4) O médico assistente, especialista em oncologia ortopédica, prescreveu o exame como essencial para o diagnóstico e tratamento do paciente.

Nesse sentido, o recente julgado do TJDFT reforça esse entendimento:

“Na esteira de precedentes desta egrégia Corte de Justiça, a cobertura obrigatória do plano de saúde não está restrita às hipóteses previstas na Lei nº 9.656/1998, tampouco limitada ao rol de serviços médico-hospitalares editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. [...] O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não a terapêutica utilizada, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o prescrito pelo médico.' (Acórdão 1978441, 0726554-19.2024.8.07.0001, Relator: EUSTÁQUIO DE CASTRO, 8ª TURMA CÍVEL, TJDFT, julgado em 19/03/2025)

Mais contundente ainda é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça sobre a matéria:

'O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que é obrigatório o custeio pelo plano de saúde de exames, medicamentos e procedimentos para o tratamento de câncer, sendo irrelevante a natureza taxativa ou exemplificativa do Rol da ANS.' (AgInt no REsp: 2137002 SP 2024/0132213-4, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, T3 - TERCEIRA TURMA, STJ, julgado em 21/10/2024)"

Ademais, o sarcoma sinovial é uma doença grave, com alto potencial metastático, e o exame PET-CT é reconhecidamente eficaz para detecção de metástases, especialmente ósseas, conforme destacado no laudo médico.

Nesse contexto, mesmo considerando a tese da taxatividade mitigada do rol da ANS, estão presentes os requisitos excepcionais que autorizam a cobertura do procedimento não listado expressamente para o diagnóstico específico do autor.

Ressalte-se que as cláusulas limitativas de direitos em contratos de adesão devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, conforme art. 47 do CDC e art. 423 do Código Civil, não podendo o plano de saúde limitar os procedimentos indicados por profissional habilitado quando necessários ao tratamento de doença coberta pelo plano.

Quanto aos danos morais, a jurisprudência do STJ tem entendido que a negativa indevida de cobertura de procedimento médico essencial, em situações que envolvem risco à saúde do paciente, ultrapassa o mero aborrecimento contratual, configurando dano moral indenizável.

No caso em tela, o autor é portador de doença grave (sarcoma sinovial recidivado), tendo inclusive sofrido amputação de membro inferior, e necessitava urgentemente do exame para avaliação de possível metástase óssea. A negativa do plano de saúde, baseada em interpretação restritiva do rol da ANS, certamente causou angústia e sofrimento que extrapolam o mero dissabor cotidiano, justificando a condenação por danos morais.

Portanto, nego provimento ao recurso da UNIMED, mantendo a sentença quanto à obrigação de cobertura do exame PET-CT oncológico e à condenação por danos morais.

RECURSO DE DIEGO BARROS DA SILVA

O autor recorre pleiteando a majoração do valor da indenização por danos morais de R$ 5.680,00 para R$ 10.000,00, bem como a elevação dos honorários advocatícios de 10% para 20% sobre o valor da condenação.

No que tange ao quantum indenizatório, é cediço que a fixação do valor da indenização por danos morais deve atender aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a extensão do dano, o grau de culpa do ofensor, sua capacidade econômica e o caráter pedagógico da medida.

No caso em análise, verifico que o valor fixado pelo juízo a quo (R$ 5.680,00) mostra-se, de fato, insuficiente para atender às finalidades compensatória e pedagógica da indenização, considerando:

1) A gravidade da situação do autor, portador de sarcoma sinovial recidivado, que já passou por amputação de membro inferior e necessitava urgentemente do exame para avaliação de possível metástase;

2) A conduta reiterada da operadora, que, conforme demonstrado nos autos, negou outros procedimentos ao autor mesmo após o ajuizamento da presente demanda, resultando em novos processos (nº 1000163-49.2024.8.11.0095, 1000599-08.2024.8.11.0095 e 1000964-62.2024.8.11.0095);

3) A capacidade econômica da ré, que, segundo dados apresentados, possui receita operacional de R$ 338 milhões (2022) e lucro líquido antes de impostos superior a R$ 14 milhões;

4) Os precedentes deste Tribunal que, em casos semelhantes envolvendo negativa indevida de cobertura por planos de saúde, têm fixado indenizações no patamar de R$ 10.000,00.

Assim, considerando as peculiaridades do caso concreto e os parâmetros adotados por esta Corte, entendo razoável a majoração do valor da indenização por danos morais para R$ 10.000,00 (dez mil reais), quantia que melhor atende às finalidades compensatória e pedagógica do instituto.

Quanto aos honorários advocatícios, o art. 85, § 2º, do CPC estabelece que estes serão fixados entre o mínimo de 10% e o máximo de 20% sobre o valor da condenação, atendidos: I - o grau de zelo do profissional; II - o lugar de prestação do serviço; III - a natureza e a importância da causa; IV - o trabalho realizado pelo advogado e o tempo exigido para o seu serviço.

No caso em tela, considerando a atuação diligente dos patronos do autor, a complexidade da matéria discutida (que envolve interpretação de normas técnicas da ANS e jurisprudência especializada), bem como o resultado obtido (procedência do pedido principal e condenação em danos morais), entendo cabível a majoração dos honorários advocatícios para 15% sobre o valor da condenação.

Ademais, nos termos do art. 85, § 11, do CPC, é devida a majoração dos honorários em sede recursal, considerando o trabalho adicional realizado em grau de recurso.

Ante o exposto:

1)
NEGO PROVIMENTO
ao recurso da UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO, mantendo a sentença quanto à obrigação de cobertura do exame PET-CT oncológico e à condenação por danos morais;

2)
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso de DIEGO BARROS DA SILVA para:

a) Majorar o valor da indenização por danos morais de R$ 5.680,00 para R$ 10.000,00 (dez mil reais), mantidos os demais parâmetros de correção monetária e juros fixados na sentença;

b) Elevar os honorários advocatícios para 15% sobre o valor da condenação, considerando o trabalho adicional realizado em grau recursal (art. 85, § 11, do CPC).

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 21/10/2025