Tribunal: TJMT
Processo: 1000398-95.2024.8.11.0101
Relator(a): CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-10-29
Data de publicação: 2025-11-04

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000398-95.2024.8.11.0101
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), LUCAS GABRIEL CORADI ZINGERTAS - CPF: 062.852.021-25 (APELADO), ALINE MAIZA KESSLER DOS SANTOS - CPF: 039.057.971-86 (ADVOGADO), BRAGA VINICIUS PEREIRA DO NASCIMENTO - CPF: 027.244.331-06 (ADVOGADO), GUSTAVO JOSE DE FARIAS - CPF: 043.787.601-26 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), M. L. C. - CPF: 119.115.161-16 (TERCEIRO INTERESSADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE EXAME PRESCRITO EM CONTEXTO DE URGÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. REEMBOLSO DE DESPESA DEVIDO. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM MANTIDO. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao reembolso de despesa médica e ao pagamento de indenização por dano moral, em razão da negativa de custeio de exame prescrito em contexto de urgência para criança internada com suspeita de meningite viral.

A negativa de cobertura se fundamentou na ausência do procedimento no rol da ANS, com posterior recusa administrativa de reembolso. A sentença reconheceu o dever de ressarcimento e fixou indenização moral no valor de R$ 5.000,00.

II. Questão em discussão

Há duas questões em discussão: (i) saber se é abusiva a negativa de custódia de exame essencial à elucidação diagnóstica e tratamento de doença, sob fundamento de ausência no rol da ANS; e (ii) saber se o reembolso das despesas e a indenização por dano moral são decorrentes de hipóteses negativas de inadimplência de cobertura médica em situação de urgência.

III. Razões de decidir

O exame foi prescrito por profissional habilitado em contexto de urgência médica, para beneficiária menor internada com diagnóstico de meningite viral e agravamento do quadro clínico, ou que autorize o custeio pela operadora de saúde, independentemente de sua previsão no papel da ANS, Configurada a recusa indevida e demonstrada o nexo causal com o dano moral suportado, é cabível a fixação de indenização, observados os critérios de razoabilidade e proporcionalidade.

IV. Dispositivo e tese

Recurso desprovido.

Tese de julgamento: "É abusiva a negativa de cobertura de exame prescrito por profissional médico em contexto de urgência, ainda que o procedimento não conste no rol da ANS, quando vinculado ao tratamento de doença coberta contratualmente.”

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, arts. 1º, III, 5º, XXXII, e 6º; CC, artes. 186 e 927

Jurisprudência relevante citada:
TJMT, RAC n. 0000113-82.2017.8.11.0031, 4ª Câm. Dir. Priv., Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 20.06.2018.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação cível interposto por Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa de Trabalho Médico contra r. sentença proferida pela MMª. Juíza de Direito da Vara Única da Comarca de Cláudia, que nos autos da ação de indenização por dano material e moral, ajuizada por Lucas Gabriel Coradi Zingertas, julgou procedentes os pedidos formulados na inicial para condenar a ré a Ré a ressarcir as despesas efetuadas para realização do exame prescrito, no valor de R$ 2.331,00, devidamente comprovado nos autos, sobre o qual incidirá correção monetária desde o desembolso pelo INPC e juros de mora desde a citação, bem como ao pagamento de dano moral no importe de R$ 5.000,00, com correção monetária desde o arbitramento pelo INPC e juros de mora desde a citação. Em razão da sucumbência, condenou a parte requerida ao pagamento das custas e despesas processuais bem como os honorários advocatícios da parte adversa, os quais, arbitrou em 15% do valor atualizado da condenação.

Irresignada, a apelante interpôs apelação sustentando a ausência de cobertura contratual para o exame solicitado, conforme cláusulas contratuais pactuadas, o rol atributivo da ANS (Resolução RN nº 465/2021) e a Lei Federal nº 9.656/98. Ademais, defende a ausência de comprovação de que o procedimento esteja incluído nas hipóteses de cobertura extra rol, nos moldes do art. 10, § 13 da Lei nº 9.656/98 (com a redação da Lei nº 14.307/2022).

Argumenta a inexistência de ato ilícito a exigir reparação por dano moral, notadamente por não configurar a negativa contratual um comportamento abusivo.

Ao final, pugna pela reforma da sentença com a improcedência dos pedidos iniciais. Subsidiariamente, requer a minoração do valor a título de dano moral, bem como reembolso limitado aos valores praticados pela própria operadora, nos termos do art. 12, VI da Lei nº 9.656/98.

A parte apelada apresentou contrarrazões, arguindo preliminar de inobservância ao princípio da dialeticidade recursal, e, no mérito requer o desprovimento do recurso (id. 316862865).

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

Cuiabá, 29 de outubro de 2025.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Nas contrarrazões, a parte apelada pleiteia preliminarmente pelo não conhecimento do recurso por ausência de dialeticidade, nos termos do art. 1010, inc. III, do CPC.

Sem razão
. Basta uma simples leitura das razões recursais para constatar que a apelante dirigiu o seu inconformismo contra a r. sentença, sendo de clareza solar que a matéria ventilada na peça recursal guarda relação com a fundamentação do
decisum
.

Logo,
afasto a preliminar
.

Cinge-se dos autos que Lucas Gabriel Coradi Zingertas, propôs ação de indenização por dano material e moral

contra a operadora de plano de saúde, alegando sob o fundamento de que sua filha menor, Maitê Lima Coradi, nascida em 23 de março de 2023 e beneficiária do plano de saúde administrado pela ré, foi internada em estado grave no Hospital Santo Antônio, após apresentar crises convulsivas febril, sendo designadamente com meningite viral. Diante da evolução do quadro clínico, com acentuada piora neurológica e novas crises convulsivas no dia 10 de fevereiro de 2024, o médico assistente prescreveu, com urgência, a realização do exame denominado "Painel Viral de Líquor (LCR)", essencial para o esclarecimento do diagnóstico e condução terapêutica.

Contudo, o próprio profissional de saúde e o laboratório Oswaldo Cruz, sediado em Sinop/MT, informaram que a operadora do plano de saúde não autorizou o referido procedimento, exigindo que o autor arcasse com o seu custeio, o que ocorreu, mediante desembolso da quantia de R$ 2.331,00 (dois mil, trinta e um reais). Posteriormente, o autor protocolou pedido administrativo de reembolso, o qual foi indeferido pela ré, sob o argumento de que o exame solicitado não constaria no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

O autor tem reputação abusiva de negativa de cobertura e de reembolso, pois, além do exame ter sido expressamente prescrito por profissional da medicina em ambiente hospitalar e em contexto de urgência, a própria Lei n.º 14.454/2022 distribuída, de forma inequívoca, que o papel da ANS possui caráter exemplificativo, não podendo determinar, de forma absoluta, a cobertura contratual de procedimentos que se mostrem indispensáveis à preservação da vida e da saúde do beneficiário. Alega, ainda, que a patologia (meningite) possui cobertura contratual reconhecida, e que o exame referido se inseriu diretamente nos esforços para elucidação e tratamento da doença. Assim, a conduta da representação não apenas descumprimento contratual, como também violação à boa-fé objetiva e à função social do contrato, princípios que regem as relações consumeristas.

Após a instrução processual, a douta magistrada
a quo

julgou procedentes os pedidos formulados na inicial para condenar a ré a Ré a ressarcir as despesas efetuadas para realização do exame prescrito, no valor de R$ 2.331,00, devidamente comprovado nos autos, sobre o qual incidirá correção monetária desde o desembolso pelo INPC e juros de mora desde a citação, bem como ao pagamento de dano moral no importe de R$ 5.000,00, com correção monetária desde o arbitramento pelo INPC e juros de mora desde a citação. Em razão da sucumbência, condenou a parte requerida ao pagamento das custas e despesas processuais bem como os honorários advocatícios da parte adversa, os quais, arbitrou em 15% do valor atualizado da condenação.

Irresignada, a apelante interpôs apelação sustentando a ausência de cobertura contratual para o exame solicitado, conforme cláusulas contratuais pactuadas, o rol atributivo da ANS (Resolução RN nº 465/2021) e a Lei Federal nº 9.656/98. Ademais, defende a ausência de comprovação de que o procedimento esteja incluído nas hipóteses de cobertura extra rol, nos moldes do art. 10, § 13 da Lei nº 9.656/98 (com a redação da Lei nº 14.307/2022).

Argumenta a inexistência de ato ilícito a exigir reparação por dano moral, notadamente por não configurar a negativa contratual um comportamento abusivo.

Ao final, pugna pela reforma da sentença com a improcedência dos pedidos iniciais. Subsidiariamente, requer a minoração do valor a título de dano moral, bem como reembolso limitado aos valores praticados pela própria operadora, nos termos do art. 12, VI da Lei nº 9.656/98.

Pois bem. A controvérsia posta nos autos gira em torno da negativa de cobertura assistencial à criança, beneficiário de plano de saúde contratado por seu genitor, ora recorrido, sob a alegação de que o procedimento solicitado não estaria no rol atributivo da ANS (Resolução RN nº 465/2021) e a Lei Federal nº 9.656/98 .

Primeiramente, a matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196,
caput
, da C. Federal,
verbis
: “
A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação
.”

Com efeito, embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, na medida em que permite que seja prestada pela iniciativa privada, o particular assume os mesmos deveres do Estado, devendo fornecer assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços.

Assim, em se tratando de plano de saúde privado, aplicam-se as disposições do Código de Defesa do Consumidor, sendo a recorrida considerada fornecedora de serviço, previsto no art. 3º do CDC e seus usuários consumidores, para todos os efeitos.

Nesse sentido, o enunciado da Súmula nº 608, do Superior Tribunal de Justiça, “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
.”

Além disso, em se tratando de relação cuja defesa encontra-se prevista nos arts. 5º, inc. XXXII e 170, inc. V, da C. Federal, a espécie atrai para si a força dos arts. 47 e 51, da Lei n. 8.078/90, que dispõem que as cláusulas relativas ao fornecimento de produtos ou serviços que estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor são nulas de pleno direito e que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor.

Destarte, não cabe à empresa delimitar quais os tratamentos e materiais necessários na busca da cura de cada doença coberta, principalmente diante do cenário científico que de tempos em tempos descobrem técnicas mais eficientes.

Assim, deve o plano de saúde, se há a previsão de cobertura para determinada doença, garantir todos os meios de tratamento e insumos na busca do tratamento do beneficiário, quando este cumpre com sua obrigação contratual, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente.

Ademais, é firme o entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que “
compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas
” (AgInt no REsp 1765668/DF, 3ª Turma, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 29.04.2019).

A lei n. 9.656/98 elenca a obrigatoriedade de reembolso das despesas realizadas pelos beneficiários em razão de atendimento médico de urgência ou emergência. Nesse sentido, assim dispões os artigos 12 e 35-C do referido diploma,
in verbis
:

"
Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

(...)

VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;

[...]

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;”

Diante da situação grave apresentada, devidamente comprovada pelos relatórios médicos, resta comprovada a situação de urgência do exame solicitado, bem como a recusa do plano de saúde em cobri-lo.

Colaciono trecho do laudo médico, verbis:

“PACIENTE COM QUADRO DE FEBRE E CORIZA LEVE INICIADA DIA 05/02, DIA 07/02 APRESENTOU CRISE CONVULSIVA FEBRIL, FOI RECEBIDA EM NOSSA UNIDADE HOSPITALAR E REALIZADO DIAGNOSTICO DE MENINGITE VIRAL (APOS COLETA DE EXAMES E LCR), MANTEVE EM INTERNAÇÃO HOSPITALAR PARA MELHORA DOS VOMITOS E HIPOREXIA, POREM DIA 10/02 A MESMÁ INICIOU COM PIORA DA RESPOSTA NEUROLOGICA E COM NOVAS CRISES CONVULSUIVAS (APRESENTANDO 3 CONVULSÕES NESTE DIA, QUE RESPONDERAM IMEDIATAMENTE APOS DOSE UNICA DE ANTICONVULSIVANTE). FOI INICIADO ACICLOVIR E FENOBARBITAL INICIADO ACICLOVIR E FENOBARBITAL, POREM, APESAR DA MELHORA DAS CRISES CONVULSIVAS SEE DA FREQUENCIA FREQUENCIA FEBRIL, FEBRIL, PACIENT PACIENTE MANTEM SONOLENCIA INTENSA OSCILANTE COM IRRITABILIDADE E ALTERAÇÃO A RESPOSTA NEUROLOGICA POR PACIENTE NÃO APRESENTAR UM QUADRO CLINICO CLASSICO DE ENCEFALITE HERPETICA E POR NÃO ESTAR RESPONDENDO ADEQUADAMENTE AO TRATAMENT. SOLICITO PAINEL VIRAL DE LCR (A SER REALIZADO NO LCR DO DIA DO DIAGNOSTICO), PARA ELUCIDAÇÃO DIAGNOSTICA E AUXILIO AO TRATAMENTO. À DISPOSIÇÃO”
(id. 316862376).

Nesse contexto, conquanto o recorrido faz jus ao reembolso integral pretendido. Colaciono o seguinte julgado,
verbi
s:

“
APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE - APLICAÇÃO DO CDC -
ATENDIMENTO MÉDICO-HOSPITALAR DE URGÊNCIA - DEPENDENTE QUÍMICO - CLÍNICA NÃO CREDENCIADA - REEMBOLSO DAS DESPESAS.

- Os serviços securitários estão submetidos às disposições do Código de Defesa do Consumidor, enquanto relação de consumo, conforme se extrai do art. 3º, § 2º, do CDC.

-
Tratando-se de atendimento de urgência, mostra-se necessária a condenação da operadora do plano de saúde ao reembolso das despesas médicas e hospitalares, ainda que o atendimento tenha sido realizado por clínica não credenciada
.
” (TJMG - RAC n.º 1.0000.22.201797-2/001, 14ª Câm. Cível, Rel. Des. Valdez Leite Machado, j. 26.01.2023 – destaquei).

Desse modo, não resta dúvida quanto ao acerto da r. sentença.

Diante do contexto apresentado, tenho que a condutora do feito agiu com acerto ao concluir pela responsabilização da ré, precipuamente ante o fato de que o conjunto probatório produzido nos autos demonstrou a falha na prestação do serviço alegada.

Além disso, a negativa de atendimento a menor impúbere em estado grave compromete a eficácia dos direitos fundamentais à saúde (art. 6º e art. 196 da CF) e à dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, da CF), incorrendo a operadora de plano de saúde em manifestação ofensa aos princípios estruturantes do Estado Democrático de Direito.

Logo, é de clareza solar que se retirarmos a conduta imputada ao médico, o dano sofrido pela apelada desapareceria, ante a existência do elo entre eles, sendo de clareza solar a presença dos requisitos do art. 186 e 927, ambos do C. Civil.

Diante do cenário que se apresenta nos autos, repiso se denota do contexto probatório a presença dos pressupostos da responsabilidade civil, no caso, nas modalidades de imperícia e de negligência da cooperativa.

Outro não é o entendimento deste Tribunal,
verbis
:

“CIVIL E PROCESSO CIVIL – APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO – DANOS MORAIS – ERRO MÉDICO – ÓBITO DA CRIANÇA NO PARTO – FALHA NA PRESTAÇÃO DE SAÚDE MUNICIPAL – RESPONSABILIDADE OBJETIVA – DANO EFETIVO E NEXO DE CAUSALIDADE DEMONSTRADO – DEVER DE INDENIZAR – RECURSO DESPROVIDO.

[...]

Demonstrado o nexo de causalidade entre o evento danoso e o dano sofrido, decorrente do precário atendimento médico, realizado no posto municipal de saúde, deve o ente público ser responsabilizado civilmente pelo prejuízo moral advindo da conduta de seus Agentes
. [...]”
(RAC n. 94.483/2016, 1ª Câm. Dir. Público e Coletivo, Rel. Des. Marcio Vidal, j. 22.05.2017 – negritei).

“RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS DECORRENTE DE ERRO MÉDICO - MORTE DE RECÉM-NASCIDO - ERRO MÉDICO – AUSÊNCIA DE DIAGNÓSTICO NO HOSPITAL QUE REALIZOU O PARTO - DANOS MORAIS – QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL – JUROS DE MORA A PARTIR DA CITAÇÃO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSOS DESPROVIDOS.

Configura-se agir culposo a ausência de diagnóstico, por parte da equipe médica do hospital, de patologia de recém-nascido, que recebeu alta e, levado à outros hospitais, passando para cirurgia, veio a óbito, em razão de diagnostico tardio. Resta caracterizado o dever de indenizar o genitor pelos danos morais decorrentes do mencionado falecimento. [...]”
(RAC n. 141.701/2016, 1ª Câm. Cív., Rel. Des. Sebastião Barbosa Farias, j. 21.02.2017 – negritei).

Logo, quanto ao dano moral, tenho que a sentença não merece reparo, impondo o dever de indenizar, pois, repiso, presentes os requisitos ensejadores.

Certo é que a indenização decorrente de dano moral deve ser feita caso a caso, com bom senso e moderação, respeitando um patamar razoável, atentando-se à proporcionalidade relacionada ao grau de culpa, as circunstâncias que o envolveram, extensão e repercussão dos danos, capacidade econômica, as características individuais e o conceito social das partes.

É de bom alvitre ressaltar que a indenização por dano moral tem o escopo de impor uma penalidade ao ofensor, a ponto de que tenha mais cuidado e disciplina, evitando que a conduta danosa se repita. Nessa trilha, tem-se que o valor de R$5.000,00 é razoável e proporcional, porquanto compatível com o valor usualmente fixado por esta Câmara Julgadora em casos semelhantes.

De outra banda, em relação ao pleito da ré, em relação a incidência da taxa SELIC simples como taxa de juros legal, deduzido o índice de atualização monetária sob a indenização por dano moral, entendo que merece ser acolhido.

Isso porque, com a vigência da Lei nº 14.905/2024, aplica-se nas condenações judiciais a taxa Selic como juros e o IPCA como índice de correção, sendo necessária a adequação da decisão a essas novas regras.

Nesse sentido é o entendimento deste e. Tribunal, confira:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE COBRANÇA C/C PERDAS E DANOS E DANOS MORIAS POR MÁ PRESTAÇÃO DE SERVIÇO – PROCEDÊNCIA – CONTRATO DE SEGURO – ACIDENTE DE TRÂNSITO – PERDA TOTAL DO BEM SEGURADO – NEGATIVA DA ASSOCIAÇÃO DE PROTEÇÃO VEICULAR EM PROCEDER AO PAGAMENTO DA INDENIZAÇÃO – RESPONSABILIDADE PELOS DANOS MATERIAIS E MORAIS CONFIGURADOS – DEVER DE INDENIZAR CARACTERIZADO – TRANFERÊNCIA DO SALVADO – NECESSIDADE – PERDA TOTAL DO VEÍCULO SEGURADO – ADEQUAÇÃO DOS JUROS E CORREÇÃO MONETÁRIA – ALTERAÇÃO IMPLEMENTADA PELA LEI Nº 14.905/2024 – APLICAÇÃO DOS ARTIGOS 389 E 406, AMBOS DO CÓDIGO CIVIL DESDE A SUA ENTRADA EM VIGOR – RECURSO PARCIALMENTEPROVIDO. 1. Comprovada a ocorrência do sinistro e a contratação do seguro, bem como a negativa da associação veicular em efetuar o pagamento da indenização após a realização dos procedimentos exigidos para o regular o processo administrativo, imperioso reconhecera obrigação do grupo ao pagamento da indenização securitária no percentual de 100% da tabela Fipe e ao pagamento da indenização por danos morais. 2. Havendo perda total do veículo segurado, a seguradora adquirirá a sua propriedade, sendo dever do segurado entregar o salvado (veículo e toda a documentação necessária para a transferência livre e desembaraçada) a fim de que seja paga a indenização pretendida.3.Nas condenações judiciais em fase de recurso aplica-se a regra dos artigos 389 e 406, ambos do Código Civil, de acordo com a alteração implementada pela Lei nº 14.905/2024 para que seja aplicada a taxa Selic a título de juros e o índice IPCA para a correção monetária, com incidência a partir de sua entrada em vigor.4. Recurso parcialmente provido.”
(RAC 1007481-85.2023.8.11.0041, 2ª Câm. de Direito Privado, Rela. Desa. Marilsen Andrade Addario, j. 02.04.2025).

Andou bem a magistrada
a quo
ao consignar,
verbis
:

“Alega, o Autor, em síntese, que é pai da menor Maitê Lima Coradi, nascida em 23/03/2023, a qual é beneficiária do plano de saúde fornecido pela Ré – carteira n. 02797647000621310, e no dia 07/02/2024, por apresentar crise convulsiva febril, foi levada pelo seu genitor até o hospital Santo Antônio.

Afirma que após as primeiras análises clínicas, Maitê recebeu o diagnóstico de meningite viral, razão pela qual manteve internação para melhora dos sintomas. Todavia, em 10/02/2024 a menor apresentou piora na resposta neurológica e com 03 (três) crises convulsivas no mesmo dia, tendo que ser medicada imediatamente com anticonvulsionante. Em razão da não evolução da menor, bem como por não estar respondendo bem ao tratamento até então realizado, a médica assistente solicitou um exame painel viral de LCR que deveria ser realizado no mesmo dia, para elucidação diagnóstica e auxílio no tratamento da criança (Id. 154350177).

O custeio do exame, contudo, foi negado pela Requerida (Id. 154350182) ao argumento de que ele “não é cabível, visto que, fora realizado por liberalidade, somado ao fato de não possuir cobertura no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, respaldada legislação vigente e disposições contratuais.”. Assevera o Requerente que o exame Painel Viral LCR foi indicação médica para detecção de Encefalites e Meningites, com urgência, em virtude dos sintomas preocupantes que demandavam uma investigação mais aprofundada sobre a saúde de sua filha, bem como pelo fato de a menor ainda estar internada.

Relata que, por essa razão, se viu obrigado a custear a realização do exame de forma particular, no valor de R$ 2.331,00 (dois mil e trezentos e trinta e um reais), consoante comprovantes e nota fiscal anexos.

Ressalta que o exame solicitado era absolutamente necessário para dar continuidade ao tratamento clínico. Requereu, por isso, fossem julgados totalmente procedentes os pedidos iniciais, a fim de que seja imposta à parte ré a obrigação de reembolsar os valores despendidos. Pugnou, também, fosse a Requerida condenada a pagar ao Autor a indenização pelos danos morais decorrentes de sua recusa indevida, cujo valor pede seja arbitrado em R$ 12.000,00 (doze mil reais). Pleiteou a concessão do benefício da assistência judiciária gratuita. Juntou documentos.

A inicial foi recebida pela decisão de Id. 164566530, que deferiu ao Autor o benefício da assistência judiciária gratuita e determinou a citação da parte Ré.

A Requerida apresentou a contestação de Id. 178773101, alegando, em síntese, ausência de previsão do exame requerido no rol da ANS, ressaltando a taxatividade desse rol. Asseverou que “o negócio jurídico não apresenta coberturas extras, uma vez que que segue fielmente o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS listados no Anexo I, da Resolução Normativa RN nº 465/2021 da ANS, e consequente, não engloba o exame painel viral LCR”. Afirmou, ainda, que “os documentos carreados pelo próprio Requerente demonstram, além da regular prestação de serviços pela contratada (ID. 154351496), uma palpável litigância de má-fé por uma pseudo falha na referida prestação de atendimento que na verdade, só existe na alegação fática, não se desincumbindo de provar ao menos os indícios dos fatos constitutivos do seu direito, nos termos do inciso I, artigo 373, Código de Processo Civil, qual seja, os requisitos excepcionais para mitigação do rol da ANS”. Aventou que em caso de entendimento deste Juízo pelo reembolso, requer que seja determinado custeio ao profissional fora da rede de acordo com os valores praticados pela Requerida, sob fundamento no artigo 12, inciso VI da lei federal 9.656/98, instrumento contratual e entendimento firme do Superior Tribunal de Justiça. Impugnou a ocorrência de dano moral, eis que em momento algum foi negado ao Requerente qualquer tratamento ou custeio de despesa que dispusesse de cobertura contratual. Pugnou, ao final, pela improcedência dos pleitos autorais. Juntou documentos.

Réplica pela parte autora em Id. 180164031.

Intimadas as partes para especificarem provas, o Autor informou não possuir outras a produzir (Id. 180817783), sendo neste sentido, também, a manifestação da Requerida de Id. 181348367.

É o relatório. Decido.

II – FUNDAMENTAÇÃO

Nos termos do art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil, o feito comporta julgamento antecipado, eis que inexiste necessidade de produção de prova em audiência ou qualquer outro tipo de instrução.

Considerando a inexistência de questões preliminares ou de nulidades a serem apreciadas nestes autos, passo à análise do mérito da demanda.

Versam, os autos quanto à reparação de danos materiais e morais na qual restou incontroverso o vínculo contratual estabelecido entre os litigantes, sendo o Autor genitor de Maitê Lima Coradi, beneficiária do plano de saúde administrado pela operadora Requerida.

Antes de tudo, registro que a relação jurídica discutida nesta demanda está afeta à legislação consumerista, enquadrados que estão Autor e Ré nas definições de consumidor e fornecedora, da Lei 8.078/1990, incidindo, na espécie, as regras de ordem pública, cogentes e de interesse social.

In casu, verifica-se que a filha do autor, apesar de segurada e em dia com o plano de saúde (eis que não há qualquer alegação de inadimplência apresentada nos autos pela parte ré), teve negado o seu pedido de realização do exame “PAINEL VIRAL” para coleta de LCR, requerido e devidamente justificado pelo médico que a assiste, ao argumento de que não tinha cobertura para sua realização, já que não estava no rol da ANS.

Por certo,
é pacífico na jurisprudência que cabe ao médico e ao paciente deliberarem sobre a terapia a ser utilizada, não competindo ao Judiciário, tampouco à burocracia do plano de saúde, aprovar ou não medicamento/tratamento/exame indicado por um expert
:

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - CRIANÇA PORTADORA DE PARALISIA CEREBRAL -
EXAME INDICADO POR PROFISSIONAL DA SAÚDE - NEGATIVA DA OPERADORA - RECUSA INDEVIDA - DIREITO DO CONSUMIDOR
- SENTENÇA MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO. -
As operadoras de planos de saúde estão obrigadas no limite do pactuado, no entanto tais limites devem observar as diretrizes do Código de Defesa do Consumidor, não havendo dúvidas sobre sua aplicação aos contratos de assistência à saúde - Revela-se abusiva a negativa de cobertura de exame pelo plano de saúde,
quando a recusa impossibilita a realização de procedimento indicado por profissional habilitado, ainda que este não esteja previsto no rol da ANS, notadamente diante da mitigação do rol de procedimentos listados pela agência reguladora pela superveniência da Lei Federal n.º 14.454/2022
.
(
TJMG
- Apelação Cível: 5016268-96.2019.8.13.0145, Relator: Des.(a) Júlio Cezar Guttierrez,
Data de Julgamento:

22/02/2024
, 6ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 23/02/2024) (destaquei)

A respeito da imposição do rol da ANS a casos como o versado nestes autos, vale transcrever, também, o seguinte julgado:

EMENTA: APELAÇÃO -
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS - NATUREZA EXEMPLIFICATIVA - LEI nº 14.454/22
- RECURSO NÃO PROVIDO. 1.
O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não é taxativo, mas exemplificativo, constituindo-se como referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde
. 2. Os planos de saúde não podem estabelecer quais doenças estão excluídas da cobertura securitária, não lhes é dado a escolha dos exames ou do tratamento, cujas definições cabem, exclusivamente, ao médico que assiste ao paciente.
3.
A negativa de autorização para cobertura de tratamento da gravíssima doença da autora afeta os atributos da personalidade da paciente que já se encontra em situação de fragilidade emocional, enormemente agravada pela conduta negativa do plano de assistência à saúde
. 4. Nos termos da orientação do STJ, "o título judicial que transita em julgado com a procedência dos pedidos de natureza cominatória (fornecer a cobertura pleiteada) e de pagar quantia certa (valor arbitrado na compensação dos danos morais) deve ter a sucumbência calculada sobre ambas condenações. Nessas hipóteses, o montante econômico da obrigação de fazer se expressa pelo valor da cobertura indevidamente negada" (REsp 1738737/RS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/10/2019, DJe 11/10/2019). 5. Recurso não provido. (
TJMG
- Apelação Cível: 5003769-62.2022.8.13.0699, Relator: Des.(a) Maria Luiza Santana Assunção,
Data de Julgamento:
14/12/2023
, 13ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 15/12/2023) (destaquei)

A Lei nº 14.454, de 2109/2022, que veio para “alterar a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, a qual dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde,
para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar
”, modificou, dentre outras, a redação do art. 10, §12, do referido dispositivo legal (Lei 9.656/98), que passou a vigorar com a seguinte redação: “O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação,
constitui a referência básica
para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as
diretrizes
de atenção à saúde”.

O § 13º, do mesmo artigo, a seu turno, passou a ter a seguinte redação:

art. 10. (...)

§13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde,
baseada
em evidências científicas e
plano terapêutico
;
ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”

No caso, a médica, assistente da menor Maitê, profissional devidamente habilitada e com conhecimento técnico do assunto, ressaltou, no relatório de Id. 154350177, que,
“POR PACIENTE NÃO APRESENTAR UM QUADRO CLÍNICO CLÁSSICO DE ENCEFALITE HERPÉTICA E POR NÃO ESTAR RESPONDENDO ADEQUADAMENTE AO TRATAMENTO, SOLICITO PAINEL VIRAL DE LCR (A SER REALIZADO NO LCR DO DIA DO DIAGNÓSTICO), PARA ELUCIDAÇÃO DIAGNÓSTICA E AUXÍLIO AO TRATAMENTO.”

A limitação imposta pela parte ré, portanto, além de desnaturar o próprio objeto do contrato, na medida em que é ínsita à natureza desse tipo de ajuste a cobertura de todos os procedimentos necessários para a manutenção e preservação da saúde e da vida do segurado, coloca o consumidor em situação de grande desvantagem.

Nesse contexto, deve a ré arcar com os custos do exame indicado pela médica assistente, nos limites do ajuste firmado entre as partes, a fim de oferecer o tratamento mínimo garantido.

A propósito:

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO - RESSARCIMENTO -
EXAME NÃO COBERTO PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE
- LEI FEDERAL Nº 14.454/2022 - EFICÁCIA DO EXAME COMPROVADA -
NEGATIVA DE COBERTURA INJUSTIFICADA
- REEMBOLSO DEVIDO – (...) -
A Lei Federal nº 14.454/2022, em seu art. 10, dispõe que
o rol da ANS serve apenas como referência básica para os planos de saúde
, razão pela qual, em caso de tratamento ou
procedimento prescrito por médico que não estejam previstos no referido rol, a cobertura deve ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos os requisitos dispostos no art. 13 - Comprovada a eficácia e necessidade do exame prescrito, que possibilitou um melhor tratamento para a paciente e foi por ela custeado, impõe-se determinar à operadora de plano de saúde que promova o reembolso dos gastos

(...) (
TJMG
- Apelação Cível: 5009353-64.2021.8.13.0079, Relator: Des.(a) Luís Carlos Gambogi, Data de Julgamento:
22/02/2024
, 5ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 26/02/2024) (destaquei)

Assim, deve o réu arcar integralmente com os valores despendidos, conforme comprovado nos autos (Id. 154350179).

Eis o precedente:

“RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. OMISSÃO. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DA REDE CREDENCIADA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DA OPERADORA. 1. Ação de indenização por danos materiais c/c compensação por dano moral ajuizada em 11/02/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 15/12/2021 e concluso ao gabinete em 19/04/2022.2. O propósito recursal é decidir sobre a negativa de prestação jurisdicional e o dever de a operadora de plano de saúde reembolsar, integralmente, as despesas assumidas pelo beneficiário com o tratamento de saúde realizado fora da rede credenciada .3. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, do CPC/15 .4. No julgamento do EAREsp 1.459.849/ES (julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020), a Segunda Seção, ao interpretar o art . 12, VI, da Lei 9.656/1998, concluiu que
"a lei de regência impõe às operadoras de plano de saúde a responsabilidade pelos custos de despesas médicas realizadas em situação de emergência ou de urgência, sempre que inviabilizada pelas circunstâncias a utilização da rede própria ou contratada, limitada, no mínimo,
aos preços praticados pelo respectivo produto à data do evento
".
5. A Resolução Normativa 566/2022, que revogou a Resolução Normativa 259/2011, da ANS, impõe a garantia de atendimento na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, e estabelece, para a operadora, a obrigação de reembolso .6. Hipótese em que, a partir da interpretação dada pela Segunda Seção ao art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e das normas editadas pela ANS, bem como considerando o cenário dos autos em que se revela a omissão da operadora na indicação de prestador, da rede credenciada, apto a realizar o atendimento do beneficiário, faz este jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, inclusive sob pena de a operadora incorrer em infração de natureza assistencial .7. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários.” (STJ - REsp: 1990471 DF 2022/0069115-7, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 11/04/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/04/2023) (grifos nossos)

Outrossim, a negativa infundada da Ré em autorizar a realização do exame em paciente que se encontra em situação crítica de saúde, retardando o diagnóstico, bem como o tratamento adequado ao caso, afeta, pois, os direitos personalíssimos da Autora, decorrendo disso danos morais in re ipsa, ultrapassando-se, e muito, a esfera dos meros aborrecimentos.

É inegável que a recusa da operadora em autorizar a realização do exame solicitado pelo Autor causou-lhe angústia, sofrimento, decorrentes da incerteza. Há inequívoca frustação de expectativas da Segurada quanto ao cumprimento do que foi contratado, sendo certo que, na hora em que mais necessitava da prestação dos serviços, não recebeu o amparo esperado
.

Nesse contexto, entendo que tem, a parte Requerente, direito de ser indenizada pelos danos morais decorrentes da conduta ilícita perpetrada pela parte ré.

Nesse sentido:

APELAÇÃO CÍVEL.
PLANO DE SAÚDE. UNIMED. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE EXAME
CHAMADO DE ELETRONEUROMIOGRAFIA DOS MEMBROS INFERIORES, SOB SEDAÇÃO. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA COM A CONDENAÇÃO DA RÉ AO PAGAMENTO DO VALOR DE R$ 8.000,00 A TÍTULO DE DANOS MORAIS. INCONFORMISMO DO RÉU. 1 (...)
Negativa de autorização sob o fundamento de que o procedimento solicitado não está de acordo com o Rol de Procedimentos Médicos da ANS.
3. Autora, com apenas 2 anos de idade, diagnosticada com Paresia em MID, após medicação injetável, requereu a realização de a realização do exame chamado de Eletroneuromiografia dos membros inferiores, sob sedação, para averiguação da extensão dos danos. 4.
Existência nos autos de relatório médico atestando a necessidade de realização do procedimento descrito na inicial. 5.Necessidade da adoção de tratamento que só pode ser avaliada por profissionais especializados, considerando-se as peculiaridades do caso concreto, sendo certo que a resolução da ANS estabelece mera orientação sem caráter obrigatório, não constituindo, portanto, fato impeditivo para a operadora de plano de saúde custear o procedimento solicitado
.
Aplicação das Súmula 211 e 340 do TJ/RJ. 6.
Restou configurada a falha na prestação do serviço da ré, diante da negativa de cobertura que se mostrou abusiva, de modo a comprometer o tratamento da autora. 7. Ilicitude da conduta ensejadora de danos morais. Incidência da Súmula 339 deste E. Tribunal de Justiça
.
Verba compensatória, que deve cumprir sua função punitivo-pedagógica, arbitrada com razoabilidade e moderação. Sentença mantida em julgamento monocrático. Negado provimento ao recurso. Honorários advocatícios majorados em 2% do valor da condenação, nos termos do art. 85, § 11, do CPC. (0022115-30.2016.8.19.0008 – APELAÇÃO Des (a). MARCO AURÉLIO BEZERRA DE MELO - Julgamento: 12/02/2019 - DÉCIMA SEXTA CÂMARA CÍVEL (grifos nossos)

Assim, levando em conta a qualidade e o comportamento das partes, as correspondentes posições econômicas, o caráter sancionatório e educativo da medida, a intensidade do dano e o grau de culpabilidade da parte, julgo que o valor de

R$ 5.000,00 (cinco mil reais)

supre as peculiaridades do caso em questão e não gerará enriquecimento sem causa à parte Requerente.” (id.316862861 – destaquei).

Portanto, por estes termos e estribado nessas razões, tenho que o
decisum
objurgado está em consonância com a legislação pátria e jurisprudência, devendo ser mantido por seus próprios fundamentos.

Restando desprovido o recurso, majoro a condenação em honorários advocatícios para 20% sob o valor da condenação, atendendo ao que dispõe o art. 85, §11, do CPC.

Pelo exposto, conheço do recurso e lhe
NEGO PROVIMENTO
.

Cuiabá, 29 de outubro de 2025.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 29/10/2025