Tribunal: TJMT
Processo: 1010138-75.2024.8.11.0037
Relator(a): VALDECI MORAES SIQUEIRA
Órgão julgador: VALDECI MORAES SIQUEIRA
Órgão colegiado: Terceira Turma Recursal
Data de julgamento: 2025-05-05
Data de publicação: 2025-05-09

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1010138-75.2024.8.11.0037
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Material, Indenização por Dano Moral]
Relator:
Des(a).
VALDECI MORAES SIQUEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA, DES(A). HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES, DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS]

Parte(s):

[ADRIANO BATISTA DA SILVA - CPF: 570.039.391-34 (RECORRENTE), RHAMAIANE ALVES DA ROCHA - CPF: 044.198.461-43 (ADVOGADO), VALÉRIA LIMA LEITE FIRME registrado(a) civilmente como VALERIA LIMA LEITE FIRME - CPF: 028.634.175-17 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRIDO), ALINE MACEDO COSTA - CPF: 052.449.971-30 (ADVOGADO), Erika Oliveira Arruda Souza - CPF: 731.218.511-87 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E DEU-LHE PROVIMENTO.

Recurso Inominado nº
1010138-75.2024.8.11.0037.

Origem: Juizado Especial Cível de Primavera do Leste.

Recorrente:
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Recorrido:
ADRIANO BATISTA DA SILVA
.

EMENTA:

DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS COM PROFISSIONAIS NÃO CREDENCIADOS. AUSÊNCIA DE URGÊNCIA E DE PEDIDO ADMINISTRATIVO PRÉVIO. IMPROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS INICIAIS. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Recurso Inominado interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados por ADRIANO BATISTA DA SILVA, em ação indenizatória por danos morais e materiais. O autor pleiteava o reembolso de despesas com fonoaudióloga e psicopedagoga, alegando ausência de profissionais credenciados em sua cidade (Primavera do Leste). A sentença recorrida condenou a operadora ao pagamento de R$ 2.740,00 por danos materiais e R$ 4.000,00 por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de saúde tem o dever de reembolsar despesas médicas efetuadas fora da rede credenciada, diante da alegada ausência de prestadores locais; e (ii) determinar se houve falha na prestação do serviço capaz de ensejar indenização por danos morais e materiais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

O dever de reembolso por parte da operadora de saúde somente se configura nas hipóteses de urgência ou emergência, desde que não haja rede credenciada disponível e que o beneficiário não tenha recusado alternativas viáveis oferecidas pela operadora.

4.

A operadora demonstrou ter informado ao beneficiário a inexistência de profissionais credenciados em sua localidade e oferecido transporte até Cuiabá, onde havia prestadores habilitados, conforme prevê a RN nº 268/2011 da ANS, oferta esta não aceita pelo autor.

5.

Não houve pedido administrativo de reembolso antes da judicialização, sendo informado ao autor o procedimento necessário para tal, o qual não foi observado, o que inviabiliza a responsabilização da operadora.

6.

Inexistente prova de urgência ou de negativa injustificada de cobertura, inviável o reembolso pretendido, conforme jurisprudência consolidada.

7.

A alegação de falha na prestação do serviço não se sustenta diante da ausência de comprovação de que o tratamento foi solicitado com caráter de urgência e que houve recusa indevida da operadora.

8.

A ausência de impugnação específica aos argumentos da operadora, somada à falta de provas mínimas das alegações autorais, impede o reconhecimento do dever de indenizar.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9.

Recurso provido.

Tese de julgamento:

1.

O reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada somente é devido quando comprovada situação de urgência ou emergência e inexistência de alternativa viável oferecida pela operadora.

2.

A ausência de pedido administrativo de reembolso impede a responsabilização da operadora por despesas efetuadas unilateralmente pelo beneficiário.

3.

A mera inexistência de prestadores credenciados na localidade não gera, por si só, o dever de reembolso, se oferecida solução alternativa adequada pela operadora.

4.

A inversão do ônus da prova não exime o consumidor da apresentação de elementos mínimos de verossimilhança de suas alegações.

Dispositivos relevantes citados: Código de Defesa do Consumidor, art. 6º, VIII; Código de Processo Civil, art. 373, I; Lei nº 9.656/98, art. 12, VI; RN ANS nº 268/2011.

Jurisprudência relevante citada: TJ-RO, AC nº 7044382-98.2022.822.0001, Rel. Des. Kiyochi Mori, j. 25.07.2023; TJ-GO, AC nº 06609421520198090051, Rel. Des. Amaral Wilson de Oliveira, j. 22.03.2021; TJ-MT, RI nº 1001160-38.2022.8.11.0051, Rel. Juíza Eulice Jaqueline da Costa Silva Cherulli, j. 05.09.2024; TRU/MT, RI nº 8015776-85.2018.811.0002, Rel. Sebastião de Arruda Almeida, j. 01.03.2019.

Relatório.

Trata-se de recurso inominado interposto contra a sentença que julgou parcialmente
procedentes os pedidos iniciais, para
condenar

a reclamada, a pagar à parte Reclamante o valor de R$ 2.740,00 (dois mil, setecentos e quarenta reais) a título de danos materiais, bem como ao pagamento do valor de R$ 4.000,00 (quatro mil reais) a título de danos morais.

O recorrente pretende a reforma da sentença, visando a improcedência dos pedidos iniciais.

O recorrido pugna pelo improvimento do recurso.

É o relatório.

VOTO

Colendos Pares:

Trata-se de ação indenizatória por danos morais e materiais, na qual a parte reclamante pretende o reembolso das despesas médicas com
fonoaudióloga e psicopedagoga, uma vez que inexiste profissionais credenciados na cidade de Primavera do Leste.

Apesar da argumentação do reclamante e comprovação de despesas médicas, ele não conseguiu comprovar a falha na prestação do serviço que pudesse ensejar indenização.

A reclamada ressaltou que o reembolso apenas ocorre nos casos de urgência e emergência, quando não houver serviços próprios contratados ou credenciados na localidade, bem como que não houve pedido administrativo sobre o reembolso das despesas médicas.

Analisando as provas encartadas com defesa, verifica-se que a reclamada informou que não há profissionais credenciados na área solicitada na cidade de Primavera do Leste, razão pela qual disponibilizou transporte até a cidade de Cuiabá, para realização do tratamento, o que não foi aceito pelo reclamante.

Verifica-se também, que a reclamada informou qual seria o procedimento a ser feito para o pedido de reembolso das despesas médicas, caso o reclamante efetuasse o tratamento médico por conta própria, todavia, o reclamante não o efetuou.

Veja-se:

Boa tarde!

Feito contato, porém sem sucesso. Encaminhado e-mail abaixo:

Tentamos localizar rede credenciada e particular na cidade onde reside, em PRIMAVERA DO LESTE e infelizmente não tivemos sucesso na busca de profissionais graduados na área na saúde, tentamos localizar nas cidades limítrofes e não localizamos. De acordo com a ANS RN Nº 268 na inexistência de prestadores no município ou municípios limítrofes,
a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem. Com insto, ofertamos rede atendimento na cidade de Cuiabá onde dispomos de profissionais que atende solicitação médica que se refere ao beneficiário.
Peço por gentileza que entre em contato com o setor de agendamento 3319-3500 para verificar se está de acordo em realizar a terapia na cidade de Cuiabá.

(...)

Entrei em contato com a cliente Elaine, no telefone 66999690096, a mesma disse que já está realizando o procedimento em outro local, e cliente foi direcionada a verificar sobre reembolso no SAC
.

Assim, para comprovar a falha na prestação do serviço, seria necessário que o reclamante demonstrasse que o referido tratamento foi solicitado, previamente, por profissional habilitado, que é considerado de urgência e emergência e que houve negativa no seu fornecimento e reembolso de valores.

Registra-se que o reclamante não impugnou especificamente os argumentos da reclamada durante apresentação da impugnação à contestação e contrarrazões, uma vez que apenas embasou que é dever a reclamada proceder com o reembolso das despesas médicas.

A jurisprudência dos tribunais firmou o entendimento de que o reembolso integral de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada somente é devido quando presentes, cumulativamente, situação de urgência/emergência e negativa injustificada da operadora. A ausência de prova de urgência e de negativa injustificada afasta o dever de ressarcimento integral.

A propósito:

EMENTA - DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. ALEGADA FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO NÃO COMPROVADA. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Recurso Cível Inominado interposto pelo autor contra decisão que julgou improcedentes os pedidos formulados em ação de conhecimento em face prestadora de plano de saúde, na qual o autor busca o reembolso de despesas médicas sob alegação de falha na prestação de serviço.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há duas questões em discussão: (i) verificar se houve negativa indevida de cobertura pelo plano de saúde que justificasse o custeio particular dos exames; e (ii) avaliar se há prova suficiente para amparar o pedido de reembolso das despesas médicas.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

O consumidor não apresenta prova da alegada exigência de prazo de três dias para autorização dos exames, tampouco comprova que o plano de saúde negou indevidamente a realização dos procedimentos dentro do prazo necessário.

4.

A documentação anexada aos autos não comprova que o autor arcou com os custos dos exames, uma vez que o extrato apresentado está em nome de terceiro estranho à lide.

5.

A inversão do ônus da prova, prevista no artigo 6º, VIII, do Código de Defesa do Consumidor, não exime o consumidor da obrigação de demonstrar minimamente a verossimilhança de suas alegações, conforme previsto no artigo 373, I, do Código de Processo Civil.

6.

Precedentes jurisprudenciais indicam que a ausência de comprovação da negativa de atendimento e do efetivo prejuízo impede a condenação da operadora de saúde ao reembolso das despesas médicas.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1.

O consumidor deve demonstrar minimamente a negativa indevida de cobertura pelo plano de saúde para ter direito ao reembolso de despesas médicas.

2.

A inversão do ônus da prova não dispensa o consumidor de apresentar elementos probatórios que corroborem suas alegações
.

Dispositivos relevantes citados: Código de Defesa do Consumidor, artigo 6º, VIII; Código de Processo Civil, artigo 373, I; Lei nº 9.656/98, artigo 12, VI.

Jurisprudências relevantes citadas: TJ-RO, AC nº 7044382-98.2022.822.0001, Rel. Kiyochi Mori, julgado em 25/07/2023; TJ-GO, AC nº 06609421520198090051, Rel. Amaral Wilson de Oliveira, julgado em 22/03/2021; TJ-MT, RI nº 1001160-38.2022.8.11.0051, Rel. Juíza Eulice Jaqueline da Costa Silva Cherulli, julgado em 05/09/2024. (N.U 1029877-42.2024.8.11.0002, TURMA RECURSAL CÍVEL, EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI, Primeira Turma Recursal, Julgado em 10/03/2025, Publicado no DJE 13/03/2025)

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – RECLAMAÇÃO CÍVEL COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS –

PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO MÉDICO HOSPITALAR REALIZADO EM COMPLEXO HOSPITALAR FORA DA REDE CREDENCIADA –
POSSIBILIDADE DE UTILIZAÇÃO DE OUTRAS INSTITUIÇÕES CONVENIADAS – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA – IMPOSSIBILIDADE DE REEMBOLSO INTEGRAL DOS VALORES DESPENDIDOS – NÃO OCORRÊNCIA DE DANOS MATERIAIS E MORAIS
– SENTENÇA MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Compete ao plano de saúde o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, dentro dos limites da sua tabela, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização da rede credenciada, o que não se deu no presente caso.

A negativa de reembolso da integralidade despendida no tratamento realizados em hospital de alto custo

não configura ato ilícito, capaz de ensejar reparação moral.

(N.U 1032008-38.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/09/2024, Publicado no DJE 19/09/2024)

Por fim, ressalta-se, que a circunstância de existir relação de consumo não impõe, necessariamente, a inversão do ônus prova, a qual, também não é absoluta, pois, para tanto, necessária a mínima demonstração da hipossuficiência do consumidor ou da verossimilhança das
alegações, artigo 6º, VIII, do Código de Defesa do Consumidor.

Nesse sentido:

EMENTA -

RECURSO CÍVEL INOMINADO - DEMANDA INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS - SENTENÇA EXTINTIVA POR COMPLEXIDADE PROBATÓRIA - DESNECESSIDADE DE PRODUÇÃO DE PROVA PERICIAL TÉCNICA - REFORMA DA SENTENÇA - APLICAÇÃO DA TEORIA DA CAUSA MADURA - INTELIGÊNCIA DO § 3º DO ART. 1.013 DO CPC - MÉRITO - FALTA DE PROVA EFETIVA DA ALEGAÇÃO - IMPOSSIBILIDADE DE APLICAÇÃO GENERALIZADA DO PRINCÍPIO DA INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA PREVISTO NO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - PEDIDO QUE DEVE SER REJEITADO - SENTENÇA REFORMADA - RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. É de ser reformada a sentença que extinguiu o feito sem resolução, por complexidade probatória, se verificada a desnecessidade de produção de prova pericial. Encontrando-se o feito em condições de julgamento e versando a causa sobre matéria exclusivamente de direito, configurada a hipótese prevista no § 3º do art. 1.013 do Código de Processo Civil, devendo, portanto, ser examinado prontamente o pedido encartado na peça vestibular pelo Juízo “
Ad quem”
.
Sem a prova mínima indiciária das alegações da parte recorrente, não podem ser reconhecidos os pedidos iniciais, de acordo com o estabelecido no inciso I do art. 373 do Código de Processo Civil. A Norma de Proteção ao Consumidor, no tocante à inversão do ônus da prova, não dispensa o consumidor da produção de prova indiciária mínima quanto aos fatos alegados, consoante o estabelecido no art. 6º, inc. VIII, da Lei nº 8.078/1990 - Código de Defesa do Consumidor
. (TRU/MT – RI 8015776-85.2018.811.0002, Juiz-Relator: Sebastião de Arruda Almeida, Data do Julgamento: 01.03.2019 - destaquei)

Assim, o reclamante deixou de comprovar a falha na prestação do serviço e a ocorrência dos danos morais e materiais.

Pelas razões expostas, conheço do recurso, posto que tempestivo e,
DOU-LHE PROVIMENTO
, para reformar a sentença impugnada e julgar IMPROCEDENTES os pedidos iniciais, nos termos do artigo 487, I do CPC.

Deixo de condenar a recorrente ao pagamento das custas judiciais e honorários advocatícios em razão do resultado do recurso.

É como voto.

Valdeci Moraes Siqueira

Juíza Relatora

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 05/05/2025