Tribunal: TJMT
Processo: 1021509-92.2022.8.11.0041
Relator(a): MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-03-11
Data de publicação: 2025-03-18

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1021509-92.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Material, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[ABNNER ALMEIDA BORGES - CPF: 043.816.241-22 (APELANTE), NEMUEL ANDRE ALMEIDA DA SILVA - CPF: 045.454.471-55 (ADVOGADO), ROSIMEYRE DE ALMEIDA - CPF: 570.800.891-15 (ADVOGADO), ELIANDRA DE FATIMA DE ALMEIDA - CPF: 876.515.991-87 (APELANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), ELIANDRA DE FATIMA DE ALMEIDA - CPF: 876.515.991-87 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCIO APARECIDO GUEDES, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

Ementa:

Direito do consumidor e direito civil. apelação cível. ação declaratória de inexigibilidade de débito c/c indenização por danos materiais e morais. plano de saúde. cobrança de coparticipação em home care. consumidor portador de doença rara. alteração unilateral da relação contratual. abusividade configurada. inexigibilidade das cobranças. restituição simples dos valores pagos. indenização por dano moral indevida. recurso parcialmente provido.

I. Caso em exame

1. rata-se de recurso de apelação interposto por consumidor beneficiário de BPC-LOAS e portador de doença rara contra sentença que julgou improcedente o pedido de inexigibilidade de débito referente à coparticipação por serviços de home care e indenização por danos materiais e morais.

II. Questão em discussão

2. A controvérsia consiste em determinar a legalidade da cobrança de coparticipação sobre os serviços de home care, à luz das normas consumeristas e da regulamentação dos planos de saúde, bem como verificar a ocorrência de dano moral.

III. Razões de decidir

3. Nos termos da Súmula 608 do STJ, o Código de Defesa do Consumidor (CDC) é aplicável aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

4. A cláusula contratual que rege a relação entre as partes não menciona expressamente a possibilidade de cobrança de coparticipação para internação domiciliar (home care). Nos termos do art. 47 do CDC, a interpretação deve ser favorável ao consumidor, afastando a presunção de validade da cobrança imposta unilateralmente.

5. A jurisprudência do STJ entende que a internação domiciliar, quando essencial e prestada de forma contínua, deve ser equiparada à internação hospitalar (REsp 1.728.042/SP).

6. Os laudos médicos juntados aos autos demonstram a necessidade de cuidados contínuos, caracterizando a internação domiciliar, o que reforça a ilegalidade da cobrança impugnada.

7. A cobrança indevida configura falha na prestação do serviço por parte da operadora de plano de saúde, ensejando o direito à restituição simples dos valores pagos indevidamente.

8. O inadimplemento contratual, por si só, não configura dano moral passível de indenização, conforme precedentes do STJ (AgInt no AREsp 1496713/PE), ausente comprovação de constrangimento extraordinário ou violação à dignidade do consumidor.

IV. Dispositivo

9. Recurso parcialmente provido para declarar a inexigibilidade da cobrança da coparticipação sobre o serviço de home care, determinando a restituição dos valores pagos indevidamente, na forma simples, a serem apurados em fase de liquidação de sentença.

Tese de julgamento: "A cobrança de coparticipação sobre serviço de home care essencial e contínuo, equiparável à internação hospitalar, é abusiva e ilegal, devendo ser afastada nos contratos de plano de saúde."

R E L A T Ó R I O

Cuida-se de Recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto por ABNNER ALMEIDA BORGES representado por ELIANDRA DE FATIMA DE ALMEIDA contra r. sentença proferida pela MMª. Juíza de Direito da 10ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação
“Declaratória de Inexigibilidade de Débito com Pedido de Indenização por Danos Materiais e Morais”
(Proc. nº
1021509-92.2022.8.11.0041
), ajuizada pelo apelante contra UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, julgou o pedido improcedente, por concluir que “
a cobrança encontra guarida contratual, e o valor da coparticipação se encontra limitado em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade da parte autora”
; a r. sentença contou o autor/apelante ao pagamento das custas e honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da causa, ficando suspensa a exigibilidade por ser o autor beneficiário da justiça gratuita (cf. Id. nº 257720218).

Em suas razões recursais, a autor/apelante afirma que é beneficiário de BPC-LOAS e em tratamento contínuo por doença rara, foi surpreendido com cobranças retroativas e abusivas de coparticipação pelo serviço de
home care
, sem aviso prévio nem previsão contratual, alegando que as cobranças aumentaram gradativamente, comprometendo seriamente seu orçamento.

Argumenta que tais cobranças, justificadas como liberalidade da operadora, são abusivas e não encontram respaldo contratual, prejudicando seus direitos como consumidor, sobretudo por depender exclusivamente do BPC-LOAS.

Além disso, sustenta que a imposição da coparticipação viola entendimento do Superior Tribunal de Justiça, que proíbe a cobrança percentual em casos de internação domiciliar.

Pede, sob esses fundamentos, o provimento do recurso, para que seja reformada a sentença declarando inexigíveis as cobranças, a devolução em dobro dos valores pagos indevidamente e a condenação da operadora ao pagamento de danos morais (cf. Id. nº 257720222).

A ré/apelada apresentou contrarrazões refutando os argumentos recursais e pugnando pelo desprovimento do recurso (cf. Id. nº 255215198).

A douta PGJ apresentou manifestação pugnando pelo desprovimento do recurso (cf. Id. nº 263577288).

É o relatório.

Cuiabá, data registrada no sistema.

MARCIO APARECIDO GUEDES

Relator

V O T O R E L A T O R

A controvérsia central do caso gira em torno da cobrança de coparticipação nos serviços de home care prestados ao autor/apelante, que é portador de miopatia de Bethlem e/ou distrofia muscular congênita de Ullrich, necessitando de cuidados domiciliares contínuos.

Na petição inicial, o autor/apelante alegou que esses valores nunca haviam sido cobrados anteriormente e que a exigência da coparticipação foi imposta de maneira repentina e sem qualquer aviso prévio.

Ao proferir a sentença, a magistrada entendeu que a cobrança estava expressamente prevista no contrato firmado entre as partes e que o percentual aplicado estava dentro dos limites estabelecidos pela jurisprudência do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, respeitando o teto de duas vezes o valor da mensalidade, diante disso, afastou a alegação de abusividade e julgou improcedentes os pedidos de inexigibilidade da cobrança e indenização por danos morais.

No recurso, o autor/apelante sustenta que a cobrança de coparticipação pelos serviços de home care é ilegal e abusiva, contrariando os princípios do Código de Defesa do Consumidor e da Lei nº 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde. Argumenta ainda que, no seu caso, o home care equivale a uma internação domiciliar, situação em que a cobrança de coparticipação é vedada pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ).

Cabe ressaltar que os contratos de planos de saúde estão sujeitos às normas do Código de Defesa do Consumidor (CDC), conforme entendimento consolidado na jurisprudência nacional, especialmente no Superior Tribunal de Justiça, conforme estabelece a Súmula 608:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Ademais, a cláusula contratual que rege a relação entre as partes não menciona expressamente a cobrança de coparticipação para internação, e a jurisprudência tem sido firme no sentido de que, quando o contrato é omisso sobre determinada obrigação em prejuízo do consumidor, deve prevalecer a interpretação mais favorável a este, nos termos do artigo 47 do CDC.

Assim, a exigência de coparticipação não pode ser presumida nem imposta unilateralmente pela operadora do plano de saúde, principalmente após anos de prestação contínua do serviço sem qualquer cobrança.

Além disso, o princípio da boa-fé objetiva (art. 4º, III, do CDC) impede alterações contratuais unilaterais que surpreendam o consumidor e lhe imponham encargos excessivos, reforçando a ilegalidade da cobrança questionada.

O Superior Tribunal de Justiça tem entendido que o serviço de
home care
, quando essencial e prestado de forma contínua, deve ser equiparado à internação hospitalar, não podendo, portanto, ser tratado como um serviço ambulatorial sujeito à cobrança de coparticipação.

Nesse sentido, o REsp 1.728.042/SP, sob relatoria do Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, estabeleceu uma distinção relevante:

“A atenção domiciliar de pacientes enfermos pode ocorrer nas modalidades de: i) assistência domiciliar, entendida como o conjunto de atividades de caráter ambulatorial, programadas e continuadas desenvolvidas em domicílio; e ii) internação domiciliar, conceituada como o conjunto de atividades prestadas no domicílio, caracterizadas pela atenção em tempo integral ao paciente com quadro clínico mais complexo e com necessidade de tecnologia especializada. Resolução da Diretoria Colegiada da ANVISA - RDC 11/06”

No caso em análise, os laudos médicos anexados ao processo demonstram que o autor/apelante necessita de suporte ventilatório contínuo, oxigenoterapia e equipamentos especializados em sua residência, evidenciando que se trata de internação domiciliar e não de simples assistência ambulatorial.

Dessa forma, é indevida a cobrança de coparticipação sobre um serviço que, na prática, equivale à internação hospitalar.

Assim, fica caracterizada a ilegalidade da cobrança, configurando uma falha na prestação do serviço por parte da operadora de plano de saúde, o que gera sua responsabilidade civil e o dever de restituir os valores pagos indevidamente a título de coparticipação.

Por outro lado, ainda que tenha sido considerada injusta a cobrança realizada pela Operadora/ré, esse fato, por si só, não é causa suficiente a ensejar dano moral indenizável, sobretudo ao se considerar que o litigio decorreu de uma divergência sobre a correta interpretação das disposições contratuais e legislação aplicável à espécie, constituindo, portanto, em mero descumprimento do contrato, não sendo demonstrado que os seus e
feitos foram graves a ponto de exorbitar o aborrecimento e frustação ordinários, atingindo a dignidade do contratante, devendo ser observado na hipótese dos autos a orientação de que “
o mero inadimplemento contratual não enseja condenação por danos morais
” (STJ - Quarta Turma - AgInt no AREsp 1496713/PE, Rel. Ministra Maria Isabel Gallotti, julgado em 10/03/2020, DJe 17/03/2020).

É a posição que vem sendo adotada por esta eg. Corte:

EMENTA:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CERCEAMENTO DE DEFESA – PROVA PERICIAL – DESNECESSIDADE – CÂNCER – TAGRISSO (OSIMERTINIBE) –PREVISÃO CONTRATUAL DE COBERTURA EXCLUSIVA DE TRATAMENTOS E PROCEDIMENTOS PREVISTOS NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS – CARÁTER TAXATIVO, E NÃO MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO DO ROL DA ANS – PRECEDENTE DO STJ – NÃO CABIMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – MEDICAMENTO INCLUÍDO NO ROL DE COBERTURA OBRIGATÓRIA APÓS O AJUIZAMENTO DA AÇÃO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. O eg. STJ decidiu que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde elaborado pela ANS tem caráter taxativo, e não meramente exemplificativo (REsp nº 1.733.013/PR), e de que é incorreto concluir pela abusividade da cláusula que restringe a cobertura contratual aos procedimentos e tratamentos previstos no aludido Rol, ainda que o tipo inédito de tratamento seja indicado pelo médico da parte/paciente (AgInt no AREsp 1.497.534/SP). 2. No caso em que o medicamento pleiteado foi incluído no Rol taxativo da ANS após o ajuizamento da ação, não há falar em ilegalidade da negativa anterior à inclusão, embora não seja mais cabível discussão quanto a obrigatoriedade do custeio.”
(TJMT - Primeira Câmara de Direito Privado - RAC nº
1046397-96.2020.8.11.0041, Rel. Des. Joao Ferreira Filho, julgado em 28/02/2023)

Pelo exposto, dou
parcial provimento
ao recurso, para declarar a inexigibilidade da cobrança da coparticipação sobre o Home Care, reconhecendo sua equiparação à internação hospitalar no presente caso, determinando a restituição, na forma simples, dos valores pagos indevidamente, cujo valor exato deve ser apurado em fase de liquidação de sentença, com juros e correção monetária.

Custas recursais
pro rata
,
observado o disposto no art. 98, §3º, do CPC em rela
ção à parte autora.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/03/2025