Tribunal: TJMT
Processo: 1001034-32.2024.8.11.0046
Relator(a): SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão julgador: SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-09-30
Data de publicação: 2025-10-06

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001034-32.2024.8.11.0046
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES]

Parte(s):

[LUIZ FERNANDO DOS SANTOS ZAMO - CPF: 869.727.661-68 (APELANTE), MONICA CAROLINE ROMANO RIGAMONTI ZAMO - CPF: 891.715.192-20 (ADVOGADO), I. Z. - CPF: 104.895.341-63 (APELANTE), UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0001-06 (APELADO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO DOS SANTOS ZAMO - CPF: 869.727.661-68 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), I. Z. - CPF: 104.895.341-63 (APELADO), MONICA CAROLINE ROMANO RIGAMONTI ZAMO - CPF: 891.715.192-20 (ADVOGADO), UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0001-06 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO DE UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL E PROVEU PARCIALMENTE O APELO DE ISAQUE ZAMO.

E M E N T A

APELANTE
S
:

CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL

e I.
Z.
,
representado neste ato representado por seu genitor Luiz Fernando dos Santos
Zamo
.

APELADOS: OS MESMOS.

EMENTA:

DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PRELIMINAR DE EFEITO SUSPENSIVO NA APELAÇÃO. PEDIDO NÃO CONHECIDO. NECESSIDADE DE REQUERIMENTO AUTÔNOMO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TERAPIA ABA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL CONFIGURADO. MAJORAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. ADEQUAÇÃO AOS PARÂMETROS LEGAIS. RECURSO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CONHECIDO E DESPROVIDO. RECURSO DO AUTOR
PARCIALMENTE
CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos materiais e morais ajuizada por menor com TEA, representado por seu genitor, contra operadora de plano de saúde, objetivando custeio de tratamento multidisciplinar com método ABA, reembolso de despesas médicas e compensação por danos morais. Sentença de parcial procedência, com concessão definitiva de tutela, condenação ao custeio do tratamento, reembolso limitado à tabela
contratual e fixação de R$ 5.000,00 por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há três questões em discussão:

(i) saber se é admissível o pedido de efeito suspensivo formulado no corpo da
apelação;

(
ii
) saber se é abusiva a negativa de cobertura do tratamento prescrito, ainda que não previsto no rol da
ANS;

(
iii
) saber se é devido o reembolso integral das despesas médicas fora da rede credenciada, bem como a majoração da indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. O pedido de efeito suspensivo deduzido em sede de apelação pela operadora não foi conhecido, por ausência de petição autônoma, conforme exige o art. 1.012, § 3º, do CPC.

5.
A negativa de cobertura de tratamento prescrito por profissional habilitado, sob o argumento de exclusão contratual ou ausência no rol da ANS, é abusiva, conforme entendimento consolidado do STJ, especialmente quando envolvida criança com TEA e tratamento essencial à sua saúde.

6
. Demonstrada a inexistência de prestadores credenciados aptos à prestação do tratamento recomendado, impõe-se o reembolso integral das despesas médicas suportadas pelo consumidor, independentemente de limites contratuais, por se tratar de inexecução contratual da operadora.

7
. A recusa indevida ao custeio do tratamento médico prescrito gera dano moral indenizável
in
re

ipsa
, devendo o quantum ser majorado, diante da gravidade da conduta e da vulnerabilidade do beneficiário. Valor reajustado de R$ 5.000,00 para R$ 8.000,00.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8.
Recurso da operadora conhecido e desprovido. Recurso do autor conhecido e parcialmente provido.

Tese de julgamento:

“1. O pedido de efeito suspensivo formulado nas razões da apelação não é conhecido, por ausência de petição autônoma, conforme exige o art. 1.012, § 3º, do CPC.

2. A negativa de cobertura de tratamento prescrito a menor com TEA, sob a alegação de ausência no rol da ANS, é abusiva.

3. Diante da inexistência de prestador habilitado na rede credenciada, é devido o reembolso integral das despesas realizadas.

4. A recusa indevida ao custeio de tratamento essencial configura dano moral indenizável, sendo cabível sua majoração quando fixado valor aquém dos parâmetros legais.”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; CDC,
arts
. 3º e 6º; CPC, art. 1.012, § 3º; L. 9.656/1998, art. 12, VI; RN ANS nº 465/2021 e nº 539/2022.

Jurisprudência relevante citada: STJ,
AgInt
no REsp 2.024.908/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 13.02.2023; STJ, REsp 1990471/DF, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 11.04.2023; STJ,
AgInt
no
AREsp
2396847/RJ, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 18.12.2023.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA
.

Egrégia Câmara:

Trata-se de
R
ecursos de apelação cível interpostos por ambas as partes — Central Nacional Unimed – Cooperativa Central e Isaque
Zamo
, menor impúbere, representado por seu genitor, Luiz Fernando dos Santos
Zamo
— contra sentença proferida nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos materiais e morais, ajuizada em face da operadora de plano de saúde, objetivando o custeio de tratamento multidisciplinar especializado com método ABA, bem como o reembolso de despesas médicas e compensação por danos morais.

O juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Comodoro, ao apreciar o mérito da demanda, julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados, tornando definitiva a tutela de urgência anteriormente concedida e determinando que a operadora requerida autorizasse e custeasse integralmente o tratamento prescrito, nos moldes indicados por profissional habilitado.

Ainda, condenou a ré ao reembolso dos valores comprovadamente despendidos, observado o limite da tabela contratual, e ao pagamento de indenização por danos morais no montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). As partes foram dispensadas do pagamento de custas e honorários, tendo em vista a gratuidade da justiça e a sucumbência mínima da requerida.

Foram opostos embargos de declaração pela parte autora, os quais foram rejeitados pelo juízo sentenciante, mantendo-se inalterad
o
o decisum
fustigado
.

Em suas razões recursais
,
a parte recorrente
CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL
invoca os seguintes questionamentos fático-jurídicos:

Preliminar
.

Da concessão de efeito suspensivo ao apelo recursal.

Mérito Recursal.

2.1. Da legalidade da negativa de cobertura. Da não cobertura no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS.

2.2. Da
inexistência de danos morais indenizáveis.

2.3. Subsidiariamente, defende a redução do quantum indenizatório arbitrado a tal título.

Em suas razões recursais, a parte recorrente
I. Z., representado neste ato representado por seu genitor Luiz Fernando dos Santos
Zamo
invoca os seguintes questionamentos fático-jurídicos:

Do reembolso integral das despesas médicas;

Da majoração do quantum indenizatório arbitrado a título de danos morais
;

Da fixação dos honorários sucumbência.

O r
ecurso
de Unimed Nacional - Cooperativa Central é te
mpestivo e
as
custas
foram
recolhidas
.
(ID
nº
312367390
)
.

O recurso de I. Z., representado neste ato representado por seu genitor Luiz Fernando dos Santos
Zamo
é tempestivo e isento do recolhimento de custas.
(ID nº 310366883).

É o relatório.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador

V O T O R E L A T O R

APELANTE
S
:

CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL

e I.
Z.
,
representado neste ato representado por seu genitor Luiz Fernando dos Santos
Zamo
.

APELADOS: OS MESMOS.

VOTO

Egrégia Câmara:

De proêmio, consigno que o presente comporta juízo de admissibilidade positivo, em relação aos requisitos extrínsecos e intrínsecos da espécie recursal.

Conforme relatado anteriormente
,
trata-se
de ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos materiais e morais, com pedido de tutela de urgência, ajuizada por Isaque
Zamo
, menor impúbere, representado por seu genitor Luiz Fernando dos Santos
Zamo
, em face de Central Nacional Unimed – Cooperativa Central.

Sobreveio sentença que julgou parcialmente procedente o pedido inicial, tornando definitiva a tutela de urgência concedida e condenando a ré a:

autorizar e custear o tratamento prescrito;

reembolsar os valores despendidos, limitados à tabela contratual;

indenizar em R$ 5.000,00 a título de danos morais.

Sem condenação em custas ou honorários advocatícios, ante a gratuidade deferida e sucumbência mínima da ré.

Foram opostos embargos de declaração pela parte autora, com pretensão de modificação do julgado quanto à limitação do reembolso e à fixação dos honorários de sucumbência, os quais foram rejeitados.

Irresignadas, ambas as partes interpuseram recursos de apelação.

A Unimed Nacional requer a reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos, sustentando ausência de cobertura contratual e ausência de comprovação idônea de pagamento.

Subsidiariamente, pugna pela limitação do reembolso aos termos contratuais e pela redução da indenização por danos morais.

A parte autora, por sua vez, recorre para buscar a ampliação da condenação por danos morais e o reconhecimento do direito ao reembolso integral das despesas realizadas, sem limitação contratual, à luz da decisão liminar que autorizava integralmente o tratamento.

Contrarrazões foram apresentadas por ambas as partes, reiterando seus argumentos e requerendo o desprovimento dos recursos adversos.

Instado, o Ministério Público apresentou parecer opinando pelo desprovimento do recurso da operadora e pelo parcial provimento do recurso do autor, com vistas à majoração dos danos morais e afastamento da limitação contratual do reembolso, diante da abusividade reconhecida na negativa de cobertura.

Pois bem
. Feita a exposição dos contornos fáticos e processuais relevantes, passo ao exame das teses recursais deduzidas pela empresa apelante.

Preliminar.

Do efeito suspensivo na apelação.

No que tange ao pedido de efeito suspensivo formulado pelo apelante, verifico que este não merece conhecimento, tendo em vista que, além de estar prejudicado pelo presente julgamento de mérito, foi inadequadamente apresentado nas próprias razões da apelação, em desconformidade com o disposto no art. 1.012, § 3º, do Código de Processo Civil, que exige petição autônoma para tal finalidade.

A propósito:

“
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE COBRANÇA C/C DANOS MATERIAIS.
PRELIMINARES DE EFEITO SUSPENSIVO
E ILEGITIMIDADE ATIVA. CONDENAÇÃO AO PAGAMENTO DO VALOR DO SEGURO. EMBRIAGUEZ DO CONDUTOR NÃO COMPROVADA COMO CAUSA DETERMINANTE DO SINISTRO. VALOR DE REFERÊNCIA TABELA FIPE. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO DA SEGURADORA PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DA AUTORA DESPROVIDO.

[...]

III. RAZÕES DE DECIDIR

Efeito suspensivo: O pedido de efeito suspensivo foi inadequadamente formulado no bojo do recurso de apelação, ao invés de ser realizado em petição autônoma, como exige o art. 1.012, §3º, do CPC. Diante disso, o pedido não é conhecido.
[...]

[...]
(N.U 1035636-06.2020.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 13/10/2024,
Publicado
no DJE 13/10/2024)

– grifo nosso

Por essa razão,
não conheço do pedido de efeito suspensivo formulado pela parte apelante
.

Das razões recursais meritórias de
CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL
.

Da ausência de conduta ilícita.

A controvérsia posta à apreciação desta Câmara gravita em torno da legalidade da negativa de cobertura de tratamento multidisciplinar, com ênfase na terapia ABA, para menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, bem como da extensão do dever de reembolso das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada e da fixação dos danos morais.

De início, é necessário destacar que a relação jurídica firmada entre as partes é regida pelas normas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 469 do STJ, sendo incontroverso tratar-se de contrato de adesão, circunstância que impõe a incidência do princípio da boa-fé objetiva e da função social do contrato, com interpretação das cláusulas mais favorável ao consumidor.

Conforme se extrai dos autos, restou devidamente comprovado o diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista –
TEA (CID F84.0 / CID 11:6A02)
, e a prescrição médica do tratamento com equipe multidisciplinar, incluindo a Análise do Comportamento Aplicada (ABA), prática consolidada no manejo terapêutico de pacientes com TEA, reconhecida inclusive em diretrizes clínicas da comunidade médica especializada.

Não há controvérsia quanto à recusa da operadora em autorizar o tratamento indicado, sob o argumento de ausência de previsão contratual, fora da rede credenciada e de exclusão do rol da ANS.

Todavia, cumpre destacar que, nos termos da jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça, o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS possui natureza exemplificativa, e não taxativa, cabendo, portanto, a cobertura de tratamentos não previstos, desde que prescritos por profissional habilitado e indispensáveis à preservação da saúde e da vida do beneficiário.

Nesse sentido:

“
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA A EXAME ESSENCIAL AO DIAGNÓSTICO DO CÂNCER. RECUSA ABUSIVA. PRECEDENTES DO STJ. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. AGRAVO DESPROVIDO.
1. Por ocasião do julgamento do REsp 1.733.013/PR, "fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS" (
AgInt
no REsp 1.949 .270/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 21/02/2022,
DJe
de 24/02/2022)
. 2. No caso, trata-se de fornecimento de medicamento e procedimentos para tratamento de câncer, hipótese em que a jurisprudência é assente no sentido de que o fornecimento é obrigatório. Nesse sentido:
AgInt
no
AREsp
n. 1.661.657/RJ, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 28/9/2020,
DJe
de 20/10/2020;
AgInt
no REsp 1.911.407/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021,
DJe
de 24/05/2021;
AgInt
no
AREsp
1 .002.710/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 04/05/2020,
DJe
de 07/05/2020;
AgInt
no
AREsp
1.584 .526/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/03/2020,
DJe
de 17/03/2020.3. Estando a decisão de acordo com a jurisprudência desta Corte, o recurso encontra óbice na Súmula 83/STJ .4. Agravo interno a que se nega provimento.

RECURSOS APELAÇÃO CÍVEL E ADESIVA – PRELIMINAR SENTENÇA ULTRA PETITA – REJEIÇÃO - DIREITO DO CONSUMIDOR - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – AUTORA DIGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA– AUTISMO INFANTIL (CID F 84)
- NECESSIDADE DE TRATAMENTO E EXAMES INDICADOS PELO MÉDICO ESPECIALIZADO – RECOMENTDAÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES)- MÉTODO ABA - ROL DA ANS – EXEMPLIFICATIVO – EXISTÊNCIA DE NORMA (RESOLUÇÃO N. 539/2022) – OBRIGATORIEDADE DO FORNECIMENTO DO TRATAMENTO, QUE INCLUI COBERTURA PARA BENEFICIÁRIOS DIGANOSTICADOS COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA –
ATO ILÍCITO CARACTERIZADO PELA NEGATIVA
– REEMBOLSO INTEGRAL -
DANO MORAL EXISTENTE – APELOS DESPROVIDOS.

[...]
Mostra-se ilícita a ausência de cobertura para beneficiária de plano de saúde diagnosticada com transtorno de espectro autista, com necessidade de terapias multidisciplinares devidamente prescritas por médicos especialistas, eis que há obrigatoriedade da prestação de tais serviços, em razão da Resolução Normativa n. 539/2022 da ANS.

Em se tratando de ato ilícito praticado pela operadora de plano de saúde, que indevidamente negou fornecimento de tratamento de saúde a beneficiário do plano, impõe-se o reembolso integral
e a indenização por dano moral, ante ao abalo sofrido pela família da paciente
e também
por ela – que já se encontra em estado de hipossuficiência.
[...]”

(N.U 1026881-76.2021.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 19/06/2024,
Publicado
no DJE 19/06/2024)

A argumentação da operadora, no sentido de que a ausência do tratamento no rol da ANS ou a limitação de sessões justificaria a negativa,
não se sustenta
diante da clara indicação médica e do princípio da
preservação da dignidade da pessoa humana
, especialmente quando se trata de
criança em fase de desenvolvimento neurológico sensível
, como no caso dos autos.

Ademais,
a prescrição do profissional assistente prevalece sobre a diretriz administrativa da operadora
, sobretudo quando lastreada em evidências clínicas e respaldada em literatura médica.

No tocante ao
reembolso das despesas médicas
, verifica-se que a sentença reconheceu o direito à restituição
com base na tabela contratual
, entendimento que merece revisão.

Isto porque, c
onforme narrado nos autos, o tratamento foi custeado diretamente pelos autores
em decorrência da recusa indevida da operadora em autorizar o procedimento prescrito
, aliada à
eficácia da medida liminar deferida pelo juízo a quo
, que determinou o custeio imediato do tratamento.

Ademais, restou evidenciado que a ré
não dispunha de prestador credenciado apto a oferecer o tratamento com abordagem ABA
, indicado por profissional habilitado, o que
obrigou o autor a buscar atendimento junto a profissional particular de sua confiança
, a fim de garantir a continuidade do cuidado médico à criança.

Nessa hipótese — em que a operadora do plano de saúde
se omite no dever de indicar prestador da rede credenciada apto a realizar o tratamento necessário ao beneficiário
—
é devido o reembolso integral das despesas médicas comprovadamente suportadas
, nos exatos termos da jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça, por configurar
inexecução contratual
.

Desta feita, e
m tais circunstâncias,
afasta-se qualquer limitação contratual quanto ao valor a ser reembolsado
, sendo inaplicável a restrição imposta com base em tabela interna da operadora, dado o inadimplemento contratual da ré e a urgência terapêutica envolvida no caso concreto.

A propósito:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA.
DEVER DE COBERTURA. INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DA REDE CREDENCIADA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DA OPERADORA.
DANOS MORAIS CONFIGURADOS. VALOR FIXADO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE. 1. Ação de obrigação de fazer cumulada com compensação por danos morais. 2. Ausentes os vícios do art. 1.022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração. 3
. Na hipótese em que a operadora do plano de saúde se omite em indicar prestador da rede credenciada apto a realizar o atendimento do beneficiário, este faz jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, em razão da inexecução contratual. Precedentes. 4. Hipótese em que se
reputa abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de cobertura do procedimento médico prescrito para o tratamento da doença que acometeu o menor beneficiário, recusa essa que, por causar o agravamento da situação de angústia e a piora do seu estado de saúde, configura dano moral.
5. A revisão da compensação por danos morais só é viável em recurso especial quando o valor fixado for exorbitante ou ínfimo. Salvo essas hipóteses, incide a Súmula 7/STJ, impedindo o conhecimento do recurso. 6. Agravo interno não provido.
(STJ -
AgInt
no
AREsp
: 2396847 RJ 2023/0217236-7, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 18/12/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
20/12/2023)

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – SEGURADORA DE SAÚDE - PACIENTE MENOR DE IDADE - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – COBERTURA FORA DA REDE CREDENCIADA – PAGAMENTO AO PRESTADOR DE SERVIÇO PELA SEGURADORA - CABIMENTO - DECISÃO REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Na hipótese de indisponibilidade/inexistência de rede ou profissionais credenciados para a realização do tratamento prescrito, somado a possibilidade de que o reembolso ocasione a inviabilidade do tratamento em razão da falta de condições financeiras do agravante de antecipar os custos decorrentes dos atendimentos, é cabível a determinação de custeio, pela operadora de saúde, diretamente à clínica ou prestador de serviço não credenciado sem intermédio do consumidor. Inteligência do Artigo 4º, § 1º, da Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS.

(N.U 1026317-35.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 02/03/2024,
Publicado
no DJE 02/03/2024)

Noutro giro
, a alegação da operadora do plano de saúde quanto à ausência de recibos bancários não merece integral acolhimento. Isto porque os autos já contam com documentação fiscal idônea, suficiente para demonstrar a relação jurídica subjacente, sendo perfeitamente possível, em sede de liquidação, aferir o efetivo desembolso. Não se pode, portanto, penalizar o
consumidor por eventual deficiência técnica documental, sobretudo diante da conduta obstativa e ilícita atribuída à ré/recorrente.

Da inexistência de danos morais indenizáveis. Subsidiariamente, defende a redução do
“
quantum
”
indenizatório arbitrado a tal título.

Neste ponto, registre-se, por oportuno, que as alegações de ordem fático-jurídica apresentadas pela operadora do plano de saúde, com o objetivo de afastar a configuração de danos morais indenizáveis, serão devidamente examinadas
no
item 2.
1
.

Das razões recursais meritórias de
I. Z., representado neste ato representado por seu genitor Luiz Fernando dos Santos
Zamo
.

Do reembolso integral das despesas médicas.

Conforme já devidamente enfrentado no
tópico 2.1 deste voto
, nas hipóteses em que a operadora do plano de saúde se omite no dever de indicar prestador da rede credenciada apto a realizar o tratamento necessário ao beneficiário, é devido o reembolso integral das despesas médicas comprovadamente suportadas, nos exatos termos da jurisprudência consolidada, por configurar inexecução contratual.

Diante disso, o argumento sustentado pela parte consumidora merece acolhida, porquanto amparado tanto na prova dos autos quanto na orientação consolidada da jurisprudência
hodierna.

Dos dano
s mo
rais indenizáveis e majoração do
“
quantum
”
indenizatório arbitrado a tal título.

Quanto aos
danos morais
, também merece reparo a sentença.

A jurisprudência dos tribunais superiores é firme no sentido de que a negativa indevida de cobertura de tratamento essencial à saúde
configura dano moral in
re

ipsa
, sendo dispensável a demonstração de abalo extrapatrimonial específico
, senão vejamos:

“
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015. NÃO OCORRÊNCIA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO. ANS. ROL TAXATIVO. MITIGAÇÃO. TERAPIA ABA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. TRATAMENTO MÉDICO. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA.
DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO.

[...]
7. Esta Corte Superior firmou entendimento no sentido de que, tendo se caracterizado a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito à indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. 8. Agravo interno não provido.
”

(STJ -
AgInt
no REsp: 1972494 RN 2021/0373351-5, Data de Julgamento: 28/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
09/12/2022)

Entretanto, a
fixação em R$ 5.000,00 mostra-se aquém do razoável para a gravidade da conduta perpetrada, a qual implicou direta
violação ao direito à saúde de criança com autismo
, forçando sua família a buscar tratamento por meios próprios, em situação de manifesta angústia e urgência, além de suportar os custos e o desgaste do processo judicial.

Com base nos princípios da
razoabilidade e proporcionalidade
, e considerando a jurisprudência aplicável ao caso concreto, reputo adequado
majorar a indenização por danos morais para R$
8
.000,00 (
oito
mil reais)
, quantia que atende ao duplo caráter reparatório e pedagógico da condenação.

Aliás, o valor fixado mostra-se compatível com o patamar usualmente
adotado por esta Egrégia Câmara, consoante se extrai do precedente a seguir transcrito:

“
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. ROL DA ANS. LIMITAÇÃO CONTRATUAL. DANO MORAL. REEMBOLSO FORA DA REDE. HONORÁRIOS. PARCIAL PROVIMENTO.

[...]

6. A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial, especialmente em relação a criança com diagnóstico de autismo, configura violação a direitos fundamentais e gera dano moral indenizável.

7. O valor fixado a título de danos morais (R$ 8.000,00), mostra-se proporcional e razoável, atendendo aos critérios de reparação e prevenção.

8. Os honorários advocatícios devem ser fixados sobre o valor da condenação, conforme art. 85, § 2º, do CPC, e não sobre o valor da causa.

IV. Dispositivo e tese

Recurso de apelação parcialmente provido.

Tese de julgamento:

1. É abusiva a negativa de cobertura por plano de saúde de tratamento multidisciplinar prescrito por médico para criança com TEA, ainda que os métodos indicados não constem do rol da ANS.

2. O plano de saúde não está obrigado a custear tratamento realizado exclusivamente em ambiente escolar ou domiciliar, por não se tratar de ambiente médico.

3. A recusa indevida de cobertura de tratamento médico prescrito configura dano moral indenizável.

4. Os honorários de sucumbência devem incidir sobre o valor da condenação, e não sobre o valor da causa.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; CDC,
arts
. 3º e 6º; CPC,
arts
. 85, § 2º, e 1.012, § 3º; Lei nº 9.656/98, art. 12, VI; RN ANS nº 465/2021 e nº 539/2022.

Jurisprudência relevante citada: STJ,
EREsp
1.889.704/SP; STJ,
AgInt
no REsp 2.024.908/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 13.2.2023; STJ, REsp 1990471/DF, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 11.04.2023; STJ,
AgInt
no
AREsp
1970665/RJ, Rel. Min. Raul Araújo, j. 17.04.2023; TJMT, Apelação Cível 1026881-76.2021.8.11.0002, Rel. Des. Sebastião Barbosa Farias, j. 18.06.2024.
”

(N.U 1004152-39.2024.8.11.0006, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARCOS REGENOLD FERNANDES, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 29/05/2025,
Publicado
no DJE
29/05/2025)

Por fim, a insurgência da ré quanto à ausência de urgência e à legalidade de sua conduta administrativa
não encontra respaldo
, tendo em vista a sua omissão injustificada diante de situação clinicamente urgente e amplamente respaldada por prescrições técnicas e jurídicas.

Da necessidade de fixação de honorários sucumbência.

No tocante aos honorários de sucumbência, assiste razão ao apelante. Isso porque, havendo condenação, impõe-se a fixação da verba honorária com base no valor da condenação, nos termos do que dispõe o artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil, o qual prevê a fixação equitativa dos honorários advocatícios entre 10% e 20% sobre o proveito econômico obtido ou, não sendo possível sua mensuração, sobre o valor atualizado da causa.

A mera concessão da gratuidade da justiça à parte autora não constitui justificativa plausível para afastar a condenação ao pagamento dos honorários sucumbenciais, pois tal verba é inerente à parte que decai da maior parte dos pedidos, conforme express
o no artigo 85 do CPC e seus incisos.

Desta feita, arbitro os honorários sucumbenciais em favor do patrono da parte autora no montante de
10% (dez por cento) sobre o valor total da condenação
, nos termos da legislação vigente
.

CONCLUSÃO

Por essas razões, conheço do recurso de Apelação interposto por
UNIMED NACIONAL
–

COOPERATIVA CENTRAL
e

NEGO
-LHE

PROVIMENTO
.

E
, conheço
do recurso de Apelação
interposto por
I. Z
., representado neste ato representado por seu genitor Luiz Fernando dos Santos
Zamo

e
, em consonância com o parecer ministerial,
DOU
-LHE

PARCIAL
PROVIMENTO
,
para:

determinar o reembolso integral das despesas médicas comprovadamente realizadas com o tratamento prescrito, afastando-se a limitação à tabela contratual;

majorar a indenização por danos morais para o montante de

R$ 8.000,00 (oito mil reais)
;

Arbitrar os honorários sucumbenciais em favor do patrono da parte autora no montante de
10% (dez por cento) sobre o valor total da condenação
,
mantendo-se, quanto ao mais, na integralidade, a r. sentença fustigada.

Por fim,
s
em honorários recursais (art. 85, § 11, do CPC), uma vez que condicionados à prévia fixação de honorários de sucumbência na instância de origem, o que não ocorreu na espécie
.

É como voto.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 30/09/2025