Tribunal: TJMT
Processo: 1026299-56.2021.8.11.0041
Relator(a): SERLY MARCONDES ALVES
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-03-19
Data de publicação: 2025-03-25

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1026299-56.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), C. A. D. A. L. - CPF: 085.201.421-09 (APELADO), DANIEL FERNANDES TEIXEIRA - CPF: 618.238.301-10 (ADVOGADO), ALEXANDRE DA SILVA LEITE - CPF: 974.947.121-00 (APELADO), ALEXANDRE DA SILVA LEITE - CPF: 974.947.121-00 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR.
APELAÇÃO CÍVEL.
PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. ROL DA ANS. COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO. TRATAMENTOS
EM AMBIENTE
DOMICILIAR E ESCOLAR. EXCLUSÃO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear tratamento multidisciplinar a menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), abrangendo terapias não incluídas no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), e a limitar a cobrança de coparticipação.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora do plano de saúde deve custear tratamentos indicados por médico especialista, ainda que não incluídos no rol da ANS; e (
ii
) estabelecer se a coparticipação pode ser exigida em percentual que comprometa a continuidade do tratamento.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O plano de saúde deve cobrir os tratamentos prescritos pelo médico assistente ao paciente com TEA, independentemente de estarem incluídos no rol da ANS, desde que haja indicação médica fundamentada e respaldo em evidências científicas.

A negativa de cobertura com fundamento exclusivo na ausência do tratamento no rol da ANS caracteriza prática abusiva, pois viola o direito à saúde e a boa-fé objetiva na relação contratual.

A coparticipação é válida quando prevista contratualmente, desde que não inviabilize o acesso ao tratamento, sendo necessário observar o limite de até duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde.

A cobertura obrigatória dos planos de saúde não abrange atendimentos realizados em ambiente domiciliar ou escolar, conforme entendimento consolidado pela ANS no Parecer Técnico nº 25/2022.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido para excluir da condenação a obrigação de custeio dos tratamentos realizados em ambiente domiciliar ou escolar, mantendo-se, no mais, a sentença recorrida.

Tese de julgamento
:

O plano de saúde deve custear tratamento multidisciplinar prescrito para paciente com TEA, ainda que não incluído no rol da ANS, desde que haja indicação médica fundamentada e respaldo em evidências científicas.

A coparticipação é válida, desde que prevista contratualmente e limitada a até duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde, para não inviabilizar o tratamento contínuo do beneficiário.

A cobertura obrigatória do plano de saúde não inclui atendimentos realizados em ambiente domiciliar ou escolar, salvo expressa previsão legal.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; CDC,
arts
. 6º, V, e 51, IV; Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 13; CPC, art. 8º.

Jurisprudência relevante citada
: STJ,
AgInt
no REsp 2.085.472/MT, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma,
DJe
23/11/2023; STJ,
AgInt
no REsp 1.962.568/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma,
DJe
14/09/2023; TJMT, AI 1018821-18.2024.8.11.0000, Rel. Des. Guiomar Teodoro Borges, DJE 16/09/2024; TJ-SP, Apelação 1024175-66.2021.8.26.0564, Rel. Des. Marcia Dalla Déa Barone, DJE 02/04/2024.

R E L A T Ó R I O

RECURSO DE
APELAÇÃO CÍVEL
1026299-56.2021.8.11.0041

Apelante (s):
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO
MÉDICO

Apelado (s):
C. A. D. A. L.

representado por
ALEXANDRE DA SILVA LEITE

RELATÓRIO

Eminentes pares
:

Trata-se
de recurso de apelação cível
interposto por
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, com o fito de reformar a sentença que, nos autos
da ação de obrigação de
fazer a
juizada
por

C. A. D. A. L. representado por ALEXANDRE DA SILVA LEITE
, julgou
parcialmente
p
rocedente
a ação
, para
determinar que a ré
forneça integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente, declarando abusiva a cobran
ça de coparticipação e limitando-a ao montante equivalente a duas mensalidades do plano contratado
. Ainda, condenou a ré a
o pagamento de custas e honorários advocatícios fixados em 20% do valor da causa.

A apelante sustenta
que a
cobertura do plano de saúde está regulada pela Lei 9.656/98 e pelas normativas da ANS, cujo rol de procedimentos é taxativo.

Argumenta que a negativa de custeio de terapias não previstas no rol da ANS não caracteriza abusividade e que a prescrição médica, por si só, não obriga a operadora ao fornecimento do tratamento.

Defende, ainda, a legitimidade da cobrança de coparticipação, s
ob o fundamento de que
tal previsão contratual não afronta a legislação vigente, tendo respaldo na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, que admite a cobrança até o limite de 50% do custo do procedimento.
Imp
ugna a limitação imposta pela sentença quanto à coparticipação, requerendo que, caso mantida, seja expressamente reconhecido o direito da operadora de cobrar o saldo remanescente em mensalidades futuras.

P
leiteia
seja
exclu
ído d
a condenação

o custeio de tratamentos não previstos contratualmente e no rol da ANS, especialmente em relação à psicologia em ambiente
escolar ou domiciliar, modalidade que, segundo a apelante, não
integra a cobertura obrigatória. Alternativamente, em caso de manutenção da condenação, postula a redução da verba honorária fixada.

C
ontrarrazões
pelo desprovimento
(Id.
268258314
).

O parecer da d. Procuradoria-Geral de Justiça é pelo
provimento parcial do recurso
, nos seguintes moldes “
(...)
a fim de que seja mantida a sentença e estabelecido

que a diferença que excede o montante estipulado, deve ser cobrada no decorrer das outras mensalidades, até

que o saldo da coparticipação seja totalmente quitado, mas sempre respeitando o limite estipulado

(...)
”
(Id.
271869876
).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Eminentes Par
es:

O cerne da questão reside em saber se é caso de afastar a obrigatoriedade de cobertura dos tratamentos
indicados à parte autora
, bem como analisar se é obrigatória a cobertura de tratamentos fora do rol da ANS.

No que diz respeito aos tratamentos fora do rol da ANS, não assiste razão à requerida,
ora apelante.

A um porque, o requerente, ora apelado, demonstrou a existência de expressa indicação por médico especializado para seu tratamento (Id.
268257822
e seguintes
) e não compete ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente.

No caso, restou demonstrada a indicação do tratamento ao paciente, realizada pelo médico que o acompanha (
psiquiatra
infantil).

Portanto, não há como afastar a obrigatoriedade de f
ornecimento dos referidos tratamentos.

Nesse mesmo sentido:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS COM PEDIDO DE LIMINAR/TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAUDE - CRIANÇA COM SÍNDROME DE DOWN E TEA - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO - TERAPIAS ESPECÍFICAS (ABA, AFLS, NEUROMODULAÇÃO E NEURO REABILITAÇÃO, INTEGRAÇÃO SENSORIAL, MUSICOTERAPIA E EQUOTERAPIA) - NEGATIVA DE COBERTURA – DESCABIMENTO – DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. O plano de saúde deve custear o tratamento multidisciplinar prescrito para criança com Síndrome de Down e TEA, incluso terapias específicas, mesmo que não listadas no Rol da ANS, desde que comprovada sua necessidade por laudos médicos e evidências científicas.
A carga horária e o local de realização do tratamento devem ser definidos pelos médicos, considerada as necessidades individuais da criança e a gravidade do quadro.
A multa diária é mantida, em valor razoável e proporcional, para garantir o cumprimento da decisão judicial” (TJMT, AI 1018821-18.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/09/2024,
Publicado
no DJE 16/09/2024).

“Ação de obrigação de fazer – Plano de saúde – Sentença de procedência – Insurgência da ré – Menor portador de transtorno do espectro autista – Necessidade de tratamentos multidisciplinares pelo método ABA – Cerceamento de defesa – Não configuração – Aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor à hipótese – Teor da Súmula 102 desta C. Corte de Justiça – Dever de observar a boa-fé objetiva – Cobertura do tratamento pelos métodos prescritos, e sem limitação de sessões ou carga horária, que encontra respaldo no art. 10, § 13 da Lei nº 9.656/98 – Musicoterapia, arteterapia, equoterapia e psicopedagogia – RN nº 539/2022 da ANS que estabeleceu a obrigatoriedade de cobertura ao tratamento para pacientes com TEA pelo método e técnica indicados pelo médico assistente – Abusividade da negativa de cobertura – Inviabilidade de assistente terapêutico, pois foge da finalidade do contrato firmado entre as partes – Reembolso – Ausência de comprovação de disponibilização de agendamento dos tratamentos deferidos junto à rede credenciada
da operadora – Manutenção da condenação ao reembolso integral dos valores já pagos com o tratamento – Sentença parcialmente reformada – Recurso parcialmente provido, com observação. Dá-se provimento parcial ao recurso, com observação” (TJ-SP - Apelação Cível: 1024175-66.2021.8.26.0564 São Bernardo do Campo, Relator: Marcia Dalla Déa Barone, Data de Julgamento: 02/04/2024, 4ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 02/04/2024).

Além disso, compreende-se que podem as limitações contratuais até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do
paciente.

Por outro lado,

quanto à cobrança de coparticipação, este Tribunal firmou o entendimento de que a cobrança é válida, pois, além de possuir previsão legal, sua incidência encontra respaldo no contrato de adesão ao plano de saúde, circunstância que impede a isenção.

Todavia, não se pode descurar do direito básico conferido ao consumidor, de alcançar a modificação das prestações excessivamente onerosas, a rigor do art. 6º, V, do CDC, além do dever de resguardar e de promover a razoabilidade na aplicação da lei (art. 8º, CPC), de modo que o valor mensalmente cobrado a título de coparticipação não pode importar em fator severo de restrição ao tratamento médico.

Nesse sentido, orienta-se a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COPARTICIPAÇÃO. RESTRIÇÃO DE ACESSO À SAÚDE. VEDAÇÃO. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. No caso, o Tribunal de origem entendeu que o percentual de
coparticipação, adicionado a cada sessão das terapias realizadas pelo autor para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA), indubitavelmente, inviabilizaria a continuidade da terapêutica, constituindo, assim, um fator restritivo de acesso ao serviço de saúde. 2. Esta Corte de Justiça pacificou o entendimento de que não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, desde que não inviabilize o acesso à saúde. Incidência da Súmula 83/STJ. 3. À luz do Código de

Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetem, de maneira significativa, a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares, prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, como é o caso dos autos. 4. Agravo interno a que se nega provimento” (
AgInt

no REsp n. 2.085.472/MT, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 20/11/2023,

DJe

de 23/11/2023).

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. SESSÕES EXCEDENTES AO LIMITE CONTRATUAL. COPARTICIPAÇÃO. POSSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO PROVIDO. 1. Esta Corte de Justiça pacificou o entendimento de que não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços

“ (REsp
1.566.062/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma,

DJe

de 1º/7/2016). 2. Agravo interno provido.

(
AgInt

no REsp n. 1.962.568/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 11/9/2023,

DJe

de 14/9/2023).

Assim é que, na linha dos precedentes desta Corte, estabeleceu-se que o valor da mensalidade não deve ultrapassar em 2 (duas) vezes o preço da mensalidade do plano contratado, como forma de viabilizar a continuidade do tratamento médico, ao mesmo tempo em que restabelece o equilíbrio atuarial, na medida em que o valor da mensalidade passa a ser similar aos dos planos sem coparticipação.

Ainda, vale enfatizar, nessa linha de intelecção, que esse entendimento garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, uma vez que, além de impedir a interrupção do tratamento do beneficiário, a requerida, ora apelante, receberá, enquanto durar o tratamento prescrito, o valor da coparticipação como um plano convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos.

A propósito:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO –

PLANO DE SAÚDE – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO

– PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS
– DISSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – SENTENÇA MODIFICADA – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. A Resolução Normativa n. 539/2022 da AND ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles os com transtorno do espectro autista, de modo a tornar obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com CID F84. Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável. Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente. Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto (TJ/MT,

Rac

1000147-03.2022.8.11.0019, Terceira Câmara de Direito Privado, Relator Des. Carlos Alberto Alves da Rocha,

julg
. 26/04/2023)” (TJMT, 1036214-32.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 13/09/2023,

Publicado

no DJE 17/09/2023).

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR

DANOS MORAIS - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA - PLANO DE SAÚDE - BENEFICIÁRIO MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA -

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - COPARTICPAÇÃO - POSSIBILIDADE - EXPRESSA PREVISÃO CONTRATUAL - COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE, SOB PENA DE SE CONSTITUIR EM FATOR SEVERO DE RESTRIÇÃO
AO TRATAMENTO

- RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Por ocasião do julgamento de recurso repetitivo que deu origem ao TEMA 1032, a colenda Corte do STJ pacificou o entendimento quanto à licitude da cobrança de coparticipação quando livremente pactuada entre as partes.

Contudo, a par de julgados recentes, para que não se constitua em fator severo de restrição ao tratamento médico, o valor cobrado a título de coparticipação (participação nas despesas médicas), não deve ultrapassar em duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde contratado.

Isso porque, a cobrança em até duas vezes equipara o valor da mensalidade cobrada pela requerida na modalidade tradicional, ou seja, se o pagamento da mensalidade na modalidade tradicional cobre todos os procedimentos ofertados pela requerida/agravante, o valor do plano com coparticipação, cobrado em duas vezes, beneficia o paciente que necessita do tratamento,
possibilitando o acesso às terapias indicadas pelos especialistas.”

(N.U 1013510-80.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 13/09/2023,

Publicado

no DJE 18/09/2023).

Assim, é o caso de manter a
sentença neste ponto.

Por fim,
no que toca ao acompanhamento terapêutico fora do ambiente hospitalar
, entendo
que é caso de exclusão dos tratamentos indicados no parecer técnico da ANS nº 25/2022, já que a cobertura obrigatória dos planos de saúde não inclui atendimentos realizados em ambiente domiciliar ou escolar, mas apenas aqueles realizados em ambiente clínico ou hospitalar.

Segue o fragmento do Parecer Técnico nº 25/2022 da ANS:

“O acompanhamento terapêutico caracteriza-se por
atendimento, em regra, realizado no ambiente do paciente (casa, escola, outros espaços de convivência familiar e/ou social), ou seja, fora da clínica ou estabelecimento de saúde, visando à sua reinserção social e ao desenvolvimento de repertórios alternativos. Vale destacar que a Lei nº 9.656/1998 não garante a assistência à saúde fora do âmbito dos estabelecimentos de saúde, exceto em casos expressamente previstos, como fornecimento de medicamentos antineoplásicos domiciliares.”

Esse fragmento deixa claro que tratamentos fora do ambiente clínico ou hospitalar, como os realizados em domicílio ou escola, não estão incluídos no rol de cobertura obrigatória e, portanto, devem ser excluídos da condenação.

Ante o exposto,
DOU PARCIAL
PROVIMENTOao recurso
, para
excluir da condenação a obrigação de custeio dos tratamentos realizados em ambiente domiciliar ou escolar, mantendo-se, no mais, a sentença recorrida nos demais termos.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/03/2025