Tribunal: TJMT
Processo: 1021615-75.2025.8.11.0000
Relator(a): MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-08-26
Data de publicação: 2025-09-01

Ementa:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. EXAME PET-TC ONCOLÓGICO. NÓDULO PULMONAR SEM DIAGNÓSTICO CONFIRMADO DE NEOPLASIA MALIGNA. AUSÊNCIA DE PREENCHIMENTO DOS CRITÉRIOS TÉCNICOS DA DUT Nº 60 DA RN Nº 465/2021 DA ANS. INEXISTÊNCIA DE PROBABILIDADE DO DIREITO. REVOGAÇÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1021615-75.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). TATIANE COLOMBO]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), REJANE FORNARI CASAGRANDE - CPF: 351.476.362-34 (AGRAVADO), WILSON ROBERTO LAUER - CPF: 570.915.361-34 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DEU PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. EXAME PET-TC ONCOLÓGICO. NÓDULO PULMONAR SEM DIAGNÓSTICO CONFIRMADO DE NEOPLASIA MALIGNA. AUSÊNCIA DE PREENCHIMENTO DOS CRITÉRIOS TÉCNICOS DA DUT Nº 60 DA RN Nº 465/2021 DA ANS. INEXISTÊNCIA DE PROBABILIDADE DO DIREITO. REVOGAÇÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO PROVIDO.

I. Caso em exame

1.

Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para autorizar e custear exame PET-TC oncológico de corpo inteiro, prescrito para investigação de nódulo pulmonar identificado em tomografia de tórax.

II. Questão em discussão

2.

A questão em discussão consiste em saber se estão presentes os requisitos do art. 300 do CPC para a concessão de tutela de urgência, considerando a exigência de cumprimento dos critérios técnicos estabelecidos pela ANS na DUT nº 60 para cobertura obrigatória do exame.

III. Razões de decidir

3. O art. 10, § 4º, da L. nº 9.656/1998 vincula a cobertura obrigatória ao rol de procedimentos da ANS e às respectivas diretrizes de utilização.

4. A DUT nº 60 exige, para cobertura de PET-TC em nódulo pulmonar, nódulo maior que 1 cm, ausência de espículas e calcificações, e exames prévios inconclusivos.

5. No caso, a tomografia identificou nódulo de 0,8 cm, com conclusões específicas e indicação de acompanhamento evolutivo, não havendo inconclusividade nem preenchimento dos requisitos cumulativos.

6. Ausentes as condições excepcionais previstas pela jurisprudência do STJ para afastar as diretrizes da ANS em hipóteses sem diagnóstico confirmado de neoplasia maligna

7. Inexistente a probabilidade do direito, deve ser cassada a decisão que deferiu a tutela provisória.

IV. Dispositivo

8. Recurso provido para revogar a decisão agravada e cassar a tutela de urgência.

Tese de julgamento
: “A ausência de preenchimento cumulativo dos critérios técnicos da DUT nº 60 da RN nº 465/2021 da ANS para cobertura de PET-TC oncológico em nódulo pulmonar afasta a probabilidade do direito e impede a concessão de tutela de urgência, quando inexistente diagnóstico confirmado de neoplasia maligna.”

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, XXXII; CPC, art. 300; L. nº 9.656/1998, art. 10, § 4º.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EREsp 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 2ª Seção, j. 08.06.2022; STJ, AgInt no REsp 2.154.425/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, 3ª Turma, j. 12.06.2023; STJ, AREsp 2.777.604/DF, Rel. Min. Daniela Teixeira, 3ª Turma, j. 30.06.2025.

R E L A T Ó R I O

Cuida-se de Recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra a respeitável decisão interlocutória proferida pelo MM. Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Várzea Grande - MT, que nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com tutela provisória de urgência e indenização por danos morais (Proc. nº 1020963-52.2025.8.11.0002), ajuizada por REJANE FORNARI CASAGRANDE contra a agravante, DEFERIU a tutela provisória de urgência para determinar que a requerida autorizasse e custeasse integralmente o exame PET-TC ONCOLÓGICO DE CORPO INTEIRO, no prazo de 24 horas, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00.

No recurso, a Agravante alega que ausentes os requisitos autorizadores da concessão da tutela de urgência, notadamente a probabilidade do direito e o perigo de dano, sustentando que o exame não se enquadra nas Diretrizes de Utilização nº 60 da RN nº 465/2021 da ANS.

Sustenta que não há urgência/emergência médica caracterizada nos autos, tratando-se de procedimento eletivo, e que a negativa de cobertura é legítima, posto que baseada em normas técnicas da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Pede, sob esses fundamentos, o provimento do recurso interposto, para que seja cassada a decisão agravada, com concessão de efeito suspensivo.

Nas contrarrazões, a Agravada refuta os argumentos recursais e pugna pelo desprovimento do recurso, alegando invasão do mérito e supressão de instância.

O efeito suspensivo foi DEFERIDO pelo Eminente Relator.

É o relatório.

Cuiabá, data registrada no sistema.

MARCIO APARECIDO GUEDES

Relator

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, cuida-se de Recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra a respeitável decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Várzea Grande - MT, que nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com tutela provisória de urgência e indenização por danos morais, ajuizada por REJANE FORNARI CASAGRANDE contra a agravante, deferiu a tutela provisória de urgência para autorização e custeio de exame PET-TC oncológico (cf. Id. nº 296905394).

Nos autos da petição inicial, REJANE FORNARI CASAGRANDE requereu tutela de urgência para compelir a operadora de plano de saúde a autorizar e custear o exame PET-TC ONCOLÓGICO DE CORPO INTEIRO, prescrito pelo médico assistente Dr. Ricardo Magaldi, em virtude de nódulo pulmonar identificado em tomografia de tórax.

O MM. Juiz a quo deu provimento à tutela de urgência e fundamentou sua decisão nos seguintes termos:

"Ante o exposto, e considerando o conjunto probatório inicial, a urgência evidenciada e os fundamentos jurídicos aplicáveis à espécie, com fulcro no artigo 300 do Código de Processo Civil, bem como nos artigos 6º, incisos I e VIII, 14 e 84, §3º, do Código de Defesa do Consumidor, DEFIRO o pedido de tutela provisória de urgência formulado por REJANE FORNARI CASAGRANDE para determinar que a requerida UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO: Autorize e custeie integralmente, no prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas, a contar da sua intimação, a realização do exame PET-TC ONCOLÓGICO DE CORPO INTEIRO, prescrito pelo médico assistente Dr. Ricardo Magaldi (CRM-SP 65.506), tendo em vista que a autora é portadora de nódulo pulmonar no lobo inferior direito, sendo o exame essencial para avaliação metabólica da lesão, diagnóstico preciso e definição da conduta terapêutica."

Contra essa decisão, a agravante interpôs tempestivamente o presente recurso. Em sede de agravo, liminarmente, este relator concedeu efeito suspensivo, diante da presença dos requisitos autorizadores, considerando a ausência de probabilidade do direito da agravada face ao não preenchimento dos critérios técnicos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar para cobertura do procedimento pleiteado.

Nas contrarrazões, a Agravada refuta os argumentos recursais sustentando que há prescrição médica fundamentada, que o exame é essencial para o diagnóstico e que houve invasão do mérito pelo tribunal, pugnando pelo desprovimento do recurso (cf. Id. nº 300789456).

É o relatório.

A questão posta em julgamento demanda, preliminarmente, a verificação dos pressupostos de admissibilidade recursal. O agravo de instrumento é o recurso cabível contra decisões interlocutórias, conforme preceitua o art. 1.015 do Código de Processo Civil. No caso em exame, a decisão agravada enquadra-se no inciso I do referido dispositivo, uma vez que versa sobre tutela provisória, razão pela qual se verifica o cabimento da via eleita. Ademais, o recurso foi interposto tempestivamente e encontra-se devidamente instruído, presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

Antes de adentrar ao exame meritório, cumpre afastar a alegação da agravada de que teria ocorrido supressão de instância na concessão do efeito suspensivo. Tal assertiva não merece acolhida, uma vez que a análise dos requisitos para concessão de tutela de urgência constitui matéria própria do agravo de instrumento, não representando invasão de competência ou antecipação indevida de julgamento.

O art. 1.019, inciso I, do Código de Processo Civil expressamente faculta ao relator a atribuição de efeito suspensivo ao recurso, medida que se justifica quando presentes os requisitos da probabilidade do direito e do perigo de dano, em cognição sumária própria desta fase processual. A concessão de efeito suspensivo não implica julgamento definitivo da causa, mas sim medida cautelar destinada a preservar a eficácia da futura decisão recursal, sendo plenamente compatível com o sistema processual vigente.

Não houve, portanto, qualquer prejuízo ao contraditório, ao devido processo legal ou ao princípio do duplo grau de jurisdição, uma vez que a matéria analisada limita-se aos pressupostos da tutela provisória, não adentrando o mérito da relação material subjacente.

Adentrando ao mérito, a controvérsia cinge-se em verificar se estão presentes os requisitos para a concessão da tutela de urgência pleiteada pela agravada, notadamente a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, conforme estabelece o art. 300 do Código de Processo Civil.

Para o deslinde da questão, impõe-se examinar detalhadamente se a decisão agravada, que deferiu a tutela de urgência, merece ser mantida ou reformada, considerando-se os critérios técnicos estabelecidos pela legislação regulamentadora e as circunstâncias específicas do caso.

O MM. Juiz a quo equivocou-se ao deferir a tutela de urgência, fundamentando sua decisão exclusivamente na existência de prescrição médica e na necessidade do exame para diagnóstico, sem considerar adequadamente os requisitos técnicos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar para cobertura obrigatória do procedimento pleiteado.

A análise pormenorizada dos elementos constantes dos autos revela que não se encontram presentes os pressupostos autorizadores da tutela provisória, particularmente no que se refere à probabilidade do direito invocado pela agravada, circunstância que se evidencia através do exame técnico das normas regulamentares aplicáveis à espécie e do confronto entre o quadro clínico apresentado e os critérios objetivos estabelecidos pela ANS para autorização do procedimento em questão.

A legislação aplicável ao caso estabelece que as operadoras de planos de saúde estão vinculadas ao rol de procedimentos e eventos em saúde estabelecido pela ANS, conforme determina o art. 10, §4º, da Lei nº 9.656/98, sendo que a cobertura de procedimentos específicos deve observar as respectivas Diretrizes de Utilização.

A Diretriz de Utilização nº 60, constante do Anexo II da Resolução Normativa nº 465/2021, estabelece de forma cristalina e objetiva os critérios técnicos para cobertura obrigatória do PET-CT oncológico, disciplinando de maneira exaustiva as hipóteses em que tal exame deve ser custeado pelas operadoras.

No que se refere especificamente à avaliação de nódulo pulmonar solitário, caso em análise, o item 4 da referida diretriz estabelece que a cobertura obrigatória será devida quando preenchidos todos os seguintes critérios: ressonância magnética ou tomografia computadorizada inconclusivas, nódulo maior que um centímetro, não espiculados e sem calcificações.

A doutrina especializada sobre o tema ensina que as diretrizes de utilização estabelecidas pela ANS constituem parâmetros técnicos fundamentados em evidências científicas e conceitos de Avaliação de Tecnologias em Saúde, indicando as características e condições de saúde nas quais os ganhos e resultados clínicos são mais relevantes para os pacientes.

Tais diretrizes não representam meras formalidades burocráticas, mas sim critérios técnicos destinados a assegurar o uso racional e eficiente dos recursos assistenciais, garantindo que os procedimentos sejam realizados nas situações clínicas em que efetivamente agregam valor diagnóstico ou terapêutico.

O Superior Tribunal de Justiça tem orientação consolidada no sentido de que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo, conforme decidido nos Embargos de Divergência no Recurso Especial nº 1.886.929/SP, que estabeleceu marco interpretativo definitivo acerca da natureza do rol da ANS.

O mesmo precedente determinou que é possível, a título excepcional, a cobertura de tratamento indicado pelo médico assistente quando não tenha sido indeferido expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao rol, haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências, existam recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais e estrangeiros, e seja realizado o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde.

Importa destacar, ademais, que a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça estabelece entendimento específico para pacientes portadores de neoplasia maligna confirmada, conforme se verifica no AgInt no REsp n. 2.154.425/SP, no qual se decidiu que "
no que toca ao dever de cobertura de exame PET-CT ou PET-SCAN vinculado a tratamento de câncer, o entendimento desta Corte Superior é no sentido de que a cobertura é obrigatória, sendo abusiva a recusa de cobertura do plano de saúde com base somente na ausência de enquadramento nas diretrizes de utilização da ANS
".

Entretanto, tal orientação jurisprudencial não se aplica ao caso em exame, uma vez que a agravada não possui diagnóstico confirmado de neoplasia maligna, mas apenas nódulo pulmonar cuja natureza permanece indeterminada, conforme expressamente consignado na petição inicial, na qual se afirma que "
em virtude de nódulo pulmonar localizado no lobo inferior direito, identificado em tomografia de tórax, foi prescrito à autora o exame denominado PET-TC Oncológico de corpo inteiro, essencial para avaliação da atividade metabólica da lesão, auxílio diagnóstico e condução terapêutica
".

Assim, diferentemente dos casos em que há diagnóstico confirmado de neoplasia maligna, nos quais a jurisprudência superior admite exceções às diretrizes da ANS, o presente caso envolve procedimento de investigação diagnóstica de nódulo pulmonar, situação que se subsume integralmente aos critérios técnicos da DUT nº 60, não havendo justificativa para aplicação de entendimento excepcional.

Considerando os fundamentos expostos e aplicando-os ao caso em tela, verifica-se que a análise pormenorizada da documentação médica acostada aos autos originários, particularmente o relatório de tomografia computadorizada de tórax realizada em 23/11/2024, demonstra a ausência do preenchimento cumulativo dos requisitos técnicos estabelecidos pela DUT nº 60.

No que se refere especificamente à avaliação de nódulo pulmonar solitário, objeto da presente controvérsia, o item 4 da referida diretriz estabelece que a cobertura obrigatória de PET-CT oncológico será devida quando preenchidos todos os seguintes critérios:

“4. Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico para avaliação de nódulo pulmonar solitário quando preenchido todos os seguintes critérios:

a. ressonância magnética ou tomografia computadorizada inconclusivas;

b. nódulo maior que um centímetro;

c. não espiculados;

d. sem calcificações.”

O referido exame foi categórico ao identificar "nódulos pulmonares no lobo inferior direito, não calcificados, de contorno regular, medindo até 0,8 cm, inespecíficos", concluindo pela sugestão de "controle evolutivo". Portanto, o nódulo apresenta dimensões inferiores ao critério mínimo estabelecido pela diretriz, que exige nódulo maior que um centímetro, circunstância que afasta a obrigatoriedade de cobertura.

Ademais, contrariamente ao requisito de inconclusividade exigido pela norma técnica, a tomografia computadorizada apresentou conclusões específicas e detalhadas sobre as características do nódulo, sua localização anatômica precisa e a recomendação médica de acompanhamento evolutivo, demonstrando que o exame de imagem convencional foi plenamente conclusivo para a avaliação diagnóstica inicial.

Não se verifica, ainda, nos autos a demonstração cabal da comprovação da eficácia do tratamento específico à luz da medicina baseada em evidências científicas aplicáveis ao quadro clínico da agravada, tampouco a existência de recomendações pelos órgãos técnicos mencionados no § 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/98 para a hipótese específica de nódulo pulmonar não enquadrado nas diretrizes da ANS.

A decisão agravada deve ser reformada porque não observou adequadamente os critérios técnicos estabelecidos pela legislação regulamentadora aplicável à espécie, deferiu tutela de urgência sem a demonstração inequívoca dos pressupostos autorizadores previstos no art. 300 do Código de Processo Civil e impôs à operadora obrigação não respaldada pelos parâmetros legais e contratuais vigentes.

A mera existência de prescrição médica, por si só, não é suficiente para caracterizar a obrigação de cobertura quando o procedimento não se enquadra nos critérios técnicos estabelecidos pela agência reguladora competente, sendo necessária a demonstração concreta dos requisitos excepcionais previstos na legislação para cobertura de procedimentos fora do rol da ANS. (AREsp n. 2.777.604/DF, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 30/6/2025, DJEN de 3/7/2025.)

A concessão de tutela de urgência em tais circunstâncias representa antecipação indevida de cognição que deveria ser reservada ao julgamento de mérito da demanda, após o regular contraditório e a produção de provas adequadas à demonstração dos requisitos excepcionais estabelecidos pela legislação e pela jurisprudência.

Ante o exposto,
CONHEÇO
do agravo de instrumento e, no mérito,
DOU-LHE PROVIMENTO
para cassar a decisão agravada, revogando a tutela de urgência concedida.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 26/08/2025