Tribunal: TJMT
Processo: 1000923-55.2025.8.11.0000
Relator(a): MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-04-22
Data de publicação: 2025-04-28

Ementa:
Direito à saúde e contratos de plano de saúde. Agravo de instrumento. Tutela de urgência. Transtorno do Espectro Autista (TEA). Continuidade do tratamento com profissional específico. Recurso desprovido.
I. Caso em exame
1. Trata-se de agravo de instrumento interposto por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico contra

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000923-55.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVADO), M. C. D. A. - CPF: 104.566.811-75 (AGRAVANTE), RENATA CRISTALDO DA SILVA ALENCASTRO - CPF: 003.836.321-61 (ADVOGADO), ANSELMO DE ALENCASTRO ARRUDA - CPF: 709.939.711-72 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

Ementa
: Direito à saúde e contratos de plano de saúde. Agravo de instrumento. Tutela de urgência. Transtorno do Espectro Autista (TEA). Continuidade do tratamento com profissional específico. Recurso desprovido.

I. Caso em exame

1. Trata-se de agravo de instrumento interposto por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão da MM.ª Juíza de Direito da 11ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que deferiu tutela de urgência para determinar que a cooperativa custeie tratamento psicológico da autora com profissional específico, sob pena de aplicação das medidas previstas no art. 297 do CPC.

II. Questão em discussão

2. A questão central consiste em verificar a possibilidade de manutenção do tratamento com a profissional que já acompanha a paciente diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), à luz da Resolução ANS n. 469/2021 e n. 539/2022, frente à alegação da cooperativa acerca da inexistência de obrigação de custeio em clínica não credenciada.

III. Razões de decidir

3. A continuidade do tratamento com o mesmo profissional que acompanha a paciente desde 2023 revela-se necessária para garantir a eficácia e o desenvolvimento adequado da terapia, evitando-se prejuízos ao tratamento multidisciplinar.

4. As resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) garantem a cobertura ilimitada de sessões para tratamento de autismo, afastando qualquer limitação contratual que impeça o amplo atendimento.

5. A interrupção abrupta ou transferência compulsória para outra unidade de atendimento, sem justificativa técnica adequada e ignorando o vínculo terapêutico já estabelecido, viola o princípio da continuidade do tratamento e o direito fundamental à saúde.

6. A interpretação das cláusulas contratuais dos planos de saúde deve ser realizada em favor do consumidor, nos termos do art. 47 do CDC, e a negativa de cobertura para tratamento essencial ofende os princípios da dignidade da pessoa humana e da efetividade da prestação de saúde.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso desprovido.

Tese de julgamento: "É garantido ao paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) o direito de continuidade do tratamento com a equipe multiprofissional que já o acompanha, ainda que em clínica não credenciada, quando comprovada a eficácia do tratamento e o vínculo terapêutico previamente estabelecido."

R E L A T Ó R I O

Cuida-se de recurso de UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, contra a r. decisão proferida pela MM.ª Juíza de Direito da 11ª Vara Cível da comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação de “
Obrigação de Fazer”
(Proc. nº
1066544-07.2024.8.11.0041
), ajuizada contra a Cooperativa/agravante por MARIELLA CRISTALDO DE ALENCASTRO, representado pelo seu genitor, ANSELMO DE ALENCASTRO ARRUDA, deferiu pedido de antecipação da tutela recursal para ordenar que a ré/agravada autorize/custeie, no prazo de 05 dias, tratamento psicológico destinada à autora com a profissional que já a acompanha, sob pena de aplicação das medidas previstas no artigo 297 do CPC
(cf. Id. nº 177145553 dos autos de origem).

A ré/agravante sustenta que “
inaugurou a Unidade Multidisciplinar de Terapias Especiais em 06.12.2023, (...) onde foi disponibilizado todo o tratamento em um único estabelecimento, visando priorizar o conforto e bem-estar dos pacientes”
, (...)
ou seja, está sendo ofertado para os beneficiários o que há de melhor no tratamento de TEA no Estado de Mato Grosso, possivelmente em toda a região Centro-Oeste, com profissionais dotados de extensa capacitação técnica e experiência clínica
”, sendo assegurado à agravada o período de 30 (trinta) dias para migração dos profissionais e clínica.

Aduz que “
não há qualquer embasamento legal ou científico que obrigue os pacientes com TEA a manterem seus tratamentos estagnados com os mesmos profissionais assistentes do início das intervenções
”, pois, segundo diz “
a alteração dos profissionais assistentes em tratamento multidisciplinar é prática corriqueira e, até mesmo, necessária durante o acompanhamento de crianças diagnosticadas com TEA, especialmente para o processo de generalização do seu comportamento fora do ambiente clínico
”.

Alega ausência de prejuízo a parte agravada quanto a troca de equipe multiprofissional, afinal “
não haverá quebra abrupta de vínculo algum, tampouco a interrupção do tratamento, que seguirá autorizado e custeado junto à Fonoaudióloga atual e ao mesmo tempo com a nova profissional, sendo a transição gradativa, conforme plano de transição a ser elaborado em conjunto pelos pais e terapeutas”.

Argumenta, por outro lado, que “
não tem obrigação legal e nem contratual de arcar com o custo de tratamento em clínica não credenciada ao plano de saúde, quando existe na rede credenciada profissionais devidamente capacitados
”, e que o contrato do plano do qual a agravada é beneficiária “
de forma clara e inequívoca, que terá cobertura assistencial apenas o atendimento realizado por profissionais e estabelecimentos credenciados a rede de atendimento do plano
”.

Aduz que os valores cobrados pelas clinicas não credenciadas possuem valores exorbitantes aos praticados pela cooperativa, o que acarreta prejuízos insanáveis a solvência e liquidez da empresa, colocando em risco todo o sistema mutualista que dá sustentação ao funcionamento das operadoras.

Sustenta, por fim, que não estão presentes os requisitos do art. 300 do CPC, aduzindo, neste ponto, que “
a Unimed Cuiabá está arcando com o pagamento de clínicas particulares sem qualquer razão para tanto, uma vez que os tratamentos podem ser realizados na rede própria pela metade do valor e com padrão outro de atendimento”.

Pe
de, sob esses fundamentos, o provimento do recurso para que, reformada a decisão agravada, seja indeferido o pedido de tutela de urgência formulado pela autora/agravada, ou, caso não seja esse o entendimento, requer, alternativamente, que “
con
dicione a permanência do beneficiário em clínicas e profissionais de sua livre escolha ao sistema de reembolso, limitando o custeio dos tratamentos realizados com profissionais não credenciados à tabela de preços da rede assistência
”;
de imediato, a atribuição de efeito suspensivo à interposição recursal (cf. Id. nº 263131759).

A decisão vinculada ao Id. nº 263571787 admitiu o processamento do agravo de instrumento e deferiu o pedido de concessão de efeito suspensivo.

Contra a decisão que deferiu o pedido de antecipação da tutela recursal, o agravado interpôs Embargos de Declaração vinculado ao Id. n. 264042295.

Em seguida, a agravada ofertou contrarrazões junto ao
Id. nº 268629779, pugnando pelo desprovimento do recurso de agravo de instrumento.

A d. Procuradoria-Geral de Justiça emitiu o parecer vinculado ao Id. n. 273367358, opinando pelo desprovimento do recurso de agravo, para “
assegurar a continuidade do tratamento da menor na Clínica Vitalle Children, em razão da necessidade de preservação da abordagem terapêutica multidisciplinar e da logística necessária para sua eficácia”.

É o relatório.

Cuiabá, data registrada no sistema.

MARCIO APARECIDO GUEDES

Relator

V O T O R E L A T O R

Conquanto ainda não tenha sido julgado os Embargos de Declaração vinculados ao Id. nº 264042295 opostos contra a decisão que admitiu o Agravo de Instrumento que deferiu o pedido de antecipação da pretensão recursal, considerando que o Agravo de Instrumento já está devidamente instruído e apto a pronto julgamento, posto que já ofertadas as contrarrazões, passo diretamente ao exame do recurso principal.

A agravada Mariella Cristaldo de Alencastro ajuizou a presente ação de obrigação de fazer buscando compelir a agravante/ré ao custeio dos tratamentos a ela prescritos, em razão do seu diagnóstico de autismo, por meio de sessões de “Terapia Ocupacional” em ABA e “Psicologia Especializada”,

com psicólogos e fonoaudiólogas que atendem na “
Clínica Vitalle Children
”, e acompanham o tratamento do autor desde o ano de 2022, com as quais possui vínculo construído e responde positivamente aos estímulos.

Alega que, as demais terapias solicitadas são realizadas na Unimed 02, desde o ano de 2024, contudo, de forma unilateral e sem justificativa plausível, a cooperativa notificou o genitor da paciente sobre a transferência compulsória do atendimento psicológico para a Unimed Unidade 03, localizada no Jardim Petrópolis, uma região totalmente distante das demais clínicas e da residência da parte autora.

Aduz que muito embora a Unimed disponibilize o tratamento da autora em uma clínica credenciada, “a
realização de terapias em três locais distintos, cada qual com diferentes horários e exigências de deslocamento, viola o princípio de continuidade e unidade do tratamento, indispensáveis para o sucesso do protocolo baseado na ciência ABA (Applied Behavior Analysis
)”.

Requereu, a tutela de urgência, para que a ré fosse compelida a autorizar a realização de todas as terapias indicadas ao autor na Clínica Vitalle Children, que já realiza todos os tratamentos e dispõe de profissionais especializados.

A
MMª. Juíza deferiu a tutela de urgência formulada pelo autor, sob os seguintes fundamentos:

Sobre a tutela provisória de urgência, sabe-se que a mesma poderá ser concedida quando houver a comprovação dos elementos que demonstrarem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, bem como quando não possuir risco de irreversibilidade dos efeitos da decisão. Prescreve o art. 300, do Código de Processo Civil:.

Aplica-se, na espécie, a inversão do ônus probatório, com base no artigo 6º, inciso VIII, da Lei 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor), verbis:

Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. § 1º Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la. § 2º A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia. § 3º A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.

Sobre o tema, leciona José Miguel Garcia Medina, em comentários à nova legislação, sob o título “Código de Processo Civil Comentado, 1ª Ed.”.

“A medida de urgência deverá ser determinada em atenção a uma série de elementos, habitualmente sintetizados na fórmula fumus + periculum, mas que são bastante abrangentes. A medida a ser concedida será adequada à proteção e realização do direito frente ao perito. Para se deliberar entre uma medida conservativa “leve” ou “menos agressiva” à esfera jurídica do réu e uma medida antecipatória (ou, no extremo, antecipatória e irreversível) devese levar em consideração a importância do bem jurídico a ser protegido (em favor do autor) frente ao bem defendido pelo réu.”.

Nesse contexto, e de acordo com o art. 300, do Código de Processo Civil, tem-se que para deferimento da tutela de urgência antecipada, se faz necessária a existência de prova capaz de conduzir o convencimento do juízo pela probabilidade do direito, se demonstre o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, bem como que a medida possa ser reversível. Conforme tem entendido a melhor doutrina e jurisprudência, o portador de moléstia grave não pode aguardar o julgamento final da ação intentada, sendo, assim, o caso de se antecipar os efeitos da tutela para que lhe seja oferecido o tratamento indicado e prescrito pelo médico responsável.

Aplicável ao caso as normas do CDC, principalmente aquelas voltadas a impedir a abusividade de cláusulas contratuais que gerem limitação de direitos (art. 51) e as que ensejem desrespeito à dignidade da pessoa humana e à saúde (art. 4º).

É o que prevê a Súmula 608 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”.

Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo.

Assim, incide, na espécie, o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Na presente demanda, verifica-se que a parte autora necessita de tratamento específico, bem como esclarece a questão da urgência na continuidade do fornecimento do tratamento para a melhora na saúde do paciente, incluindo-se referido procedimento no prazo de urgência e emergência, mormente ante a interpretação das cláusulas contratuais de forma mais favorável ao hipossuficiente da relação de consumo disciplinada pelo CDC.

Não obstante a previsão de limitação, prevalece o disposto no art. 35-C, I, da Lei 9.656/98, que prevê o atendimento obrigatório nos casos de emergência, como na hipótese:

“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I – de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente

Compulsando os autos, verifica-se, nesse momento processual, a necessidade de continuidade do tratamento com a equipe multiprofissional especializada que já acompanha a autora. A mudança imposta pela requerida compromete diretamente a continuidade e eficácia do tratamento, diante da impossibilidade de conciliar as agendas de terapia entre as clínicas, trazendo risco evidente ao desenvolvimento da menor, que necessita de terapias regulares e coordenadas para sua evolução.

A urgência também se evidencia pelo impacto imediato e irreparável que a interrupção do tratamento com os profissionais habituais e a transferência para unidade distante pode causar à saúde e ao desenvolvimento da paciente.

Portanto, sendo a parte demandante usuária do plano de saúde e estando em dia com as suas obrigações quanto às prestações do plano, não há que se falar em negativa na continuidade do fornecimento do tratamento com a profissional que já a acompanha.

Diante do exposto, DEFIRO a antecipação da tutela de urgência e determino que a parte requerida mantenha a autorização/custeio, no prazo de 05 (cinco) dias, do tratamento psicológico destinado à autora com a profissional que já a acompanha, conforme prescrição médica, sob pena de aplicação das medidas previstas no art. 297, do Código de Processo Civil.

Nos termos do art. 300, do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

No caso, a pretensão não merece provimento, embora a agravante tenha indicado a clínica de sua própria rede para o tratamento do agravado, verifica-se que a mudança pode ser prejudicial ao menor, uma vez que o agravado se encontra em tratamento desde outubro de 2023 e já formou um elo com os profissionais que o atendem.

Com efeito, a entrada em vigor da Resolução ANS n. 469/2021, que alterou a Resolução de n. 465/2021, os beneficiários de planos de saúde portadores de Transtorno do Espectro Autista (TEA) passaram a ter direito a número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento de autismo.

Nesse mesmo sentido, a Resolução ANS n. 539/2022, que dispõe ser ilimitada, também, as sessões de fonoaudiologia realizadas durante tratamento de crianças acometidas de autismo.

Conclui-se, portanto, que a agravante tem o dever de custear todos os procedimentos técnicos existentes que forem necessários ao restabelecimento da sua saúde, afastando-se qualquer limitação contratual que impeça o amplo atendimento.

Nesse sentido:

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIO MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – NECESSIDADE DE CONTINUAÇÃO DO TRATAMENTO JUNTO À CLÍNICA EM QUE O AUTOR JÁ VINHA REALIZANDO OS TRATAMENTOS DE FORMA PARTICULAR – RISCO DE PREJUÍZO EM VIRTUDE DO VÍNCULO FORMADO COM A EQUIPE DE PROFISSIONAIS - NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PELA OPERADORA DE PLANO DE SÁUDE – DESCABIMENTO - SISTEMA DE REEMBOLSO CONFORME CLÁUSULA CONTRATUAL – POSSIBILIDADE - RECURSO PROVIDO.Embora a operadora de plano de saúde tenha autorizado o tratamento multidisciplinar para o agravante em sua rede credenciada, verifica-se que a mudança para Clínica diversa da que o menor já realizava o tratamento poderá ser prejudicial para o seu desenvolvimento, uma vez que já formou um elo com os profissionais que o atendem, motivo pelo qual deve ser mantido o tratamento junto a Clínica na qual já vinha sendo atendido, ressalvando-se que os procedimentos realizados com profissionais não credenciados à empresa agravada devem limitar-se ao valor efetivamente contratado com o plano de saúde, conforme cláusula contratual de reembolso.
(TJMT, N.U 1015976-81.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 19/10/2022, Publicado no DJE 23/10/2022)

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA DE NATUREZA ANTECIPADA - COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO PARA SESSÕES QUE EXCEDEM O LIMITE DO CONTRATO - RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS 469/2021 PREVÊ NÚMERO DE SESSÕES ILIMITADO - COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO ABUSIVA - FATOR QUE INVIABILIZA O ACESSO AOS SERVIÇOS - DANO MORAL NÃO CONFIGURADO - DÚVIDA RAZOÁVEL - ART. 188, I, DO CC – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. A Resolução Normativa n. 539/2022 da AND ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles os com transtorno do espectro autista, de modo a tornar obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com CID F84. Se não há mais limitação do número de sessões para o tratamento de autismo, que não se pode cobrar coparticipação por sessão realizada. A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral, notadamente quando fundada em razoável interpretação contratual.
(TJMT, N.U 1059505-32.2019.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/09/2022, Publicado no DJE 08/09/2022)

Convém ressaltar aqui, que possível mudança da equipe multidisciplinar dependeria de uma avaliação pericial para demonstrar que não ocasionaria complicações na saúde do agravado, sobretudo em seu desenvolvimento motor por se tratar de uma criança de tenra idade, não depende de juízo a ser exercido pelo plano de saúde.

Diante do exposto, nego
provimento
ao recurso interposto pela Unimed, para manter inalterada a decisão que determinou a continuidade do tratamento da menor na Clínica Vitalle Children.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/04/2025