Tribunal: TJMT
Processo: 1024027-10.2024.8.11.0001
Relator(a): VALDECI MORAES SIQUEIRA
Órgão julgador: VALDECI MORAES SIQUEIRA
Órgão colegiado: Terceira Turma Recursal
Data de julgamento: 2025-03-24
Data de publicação: 2025-03-27

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1024027-10.2024.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral]
Relator:
Des(a).
VALDECI MORAES SIQUEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA, DES(A). ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, DES(A). HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES]

Parte(s):

[ISLI SARTORI NASCIMENTO - CPF: 025.449.601-67 (RECORRENTE), BERNARDO RIEGEL COELHO - CPF: 099.401.787-19 (ADVOGADO), FERNANDA RIBEIRO DAROLD - CPF: 012.081.491-99 (ADVOGADO), SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE EMPRESARIA LIMITADA - CNPJ: 01.613.433/0001-85 (RECORRIDO), NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO), ANDRE MENESCAL GUEDES - CPF: 021.658.613-57 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

Agravo Interno nº
1024027-10.2024.8.11.0001
.

Origem: Quinto Juizado Especial Cível de Cuiabá.

Agravante:
SÃO FRANCISCO SISTEMAS DE SAÚDE SOCIEDADE EMPRESARIA LIMITADA
.

Agravada: ISLI SARTORI NASCIMENTO.

Data do Julgamento virtual:
24 a 27/03/2025.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE NEOPLASIA MALIGNA. DEMORA INJUSTIFICADA NA AUTORIZAÇÃO. REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO PELA VIA PARTICULAR. REEMBOLSO DEVIDO. DANO MORAL CONFIGURADO. DECISÃO MONOCRÁTICA MANTIDA. MULTA APLICADA.

I. CASO EM EXAME

Agravo interno interposto contra decisão monocrática que deu provimento ao recurso inominado da agravada para reformar a sentença e julgar parcialmente procedentes os pedidos iniciais, condenando a operadora do plano de saúde ao pagamento de R$ 3.000,00 (três mil reais) a título de danos morais e ao reembolso de R$ 26.071,97 (vinte e seis mil, setenta e um reais e noventa e sete centavos) por despesas médicas comprovadamente realizados na razão da demora injustificada na liberação de tratamento oncológico.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) verificar se a demora injustificada da operadora de plano de saúde na autorização do tratamento oncológico justifica a notificação ao reembolso das despesas médicas efetuadas pela beneficiária; (ii) analisar se a demora na prestação do serviço configura essencial dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A operadora do plano de saúde deve garantir aos beneficiários cobertura para tratamento oncológico, sendo abusiva a demora injustificada na solicitação de procedimentos essenciais à continuidade do tratamento.

A negativa de cobertura ou a inércia da operadora diante de solicitação médica fundamentada exigir o reembolso integral das despesas suportadas pelo paciente, nos termos do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98.

A atualização consolidada confirma que a demora indevida na solicitação de tratamentos médicos urgentes configura falha na prestação do serviço e enseja indenização por danos materiais e morais.

O sofrimento causado pela necessidade de recorrer a um atendimento particular diante da inércia da operadora, somado à angústia natural da enfermidade grave, gera dano moral indenizável.

O indenizatório quântico de R$ 3.000,00 (três mil reais) fixado na decisão monocrática observa os critérios de razoabilidade e proporcionalidade.

A cláusula contratual que prevê reembolso para casos de urgência e emergência não foi cumprida pela operadora, caracterizando descumprimento contratual.

Diante da manifesta de inadmissibilidade do agravo interno, aplica-se a multa de 2% sobre o valor atualizado da causa, conforme art. 1.021, § 4º, do CPC/2015, caso o julgamento ocorra por unanimidade.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento :

A operadora de plano de saúde deverá reembolsar integralmente as despesas médicas efetuadas pelo beneficiário quando houver indevida negativa de cobertura ou demora injustificada na solicitação de procedimentos urgentes.

A falha na prestação do serviço essencial, especialmente em tratamentos oncológicos, configura dano moral passível de indenização.

A interposição de agravo interno manifestamente inadmissível enseja a aplicação da multa prevista no art. 1.021, § 4º, do CPC/2015.

Dispositivos relevantes citados : CPC/2015, art. 1.021, § 4º; Lei nº 9.656/98, art. 12, VI; RN nº 566/2022 da ANS.

Jurisprudência relevante relevante : TJMT, NU 1000728-83.2019.8.11.0096, Rel. Des. Guiomar Teodoro Borges, Quarta Câmara de Direito Privado, j. 23.11.2023; TJMG, AC 5004811-96.2021.8.13.0145, Rel. Des. José Flávio de Almeida, 12ª Câmara Cível, j. 29.06.2023; TJSP, Apelação Cível 1009603-95.2023.8.26.0577, Rel. Des. Gilberto Franceschini, Turma III, j. 27.08.2024.

Relatório.

Trata-se de agravo interno interposto com fulcro no § 1º do artigo 1.021 do Novo Código de Processo Civil, contra a decisão monocrática que deu provimento ao recurso inominado interposto pela agravada para reformar a sentença e julgar PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos iniciais, para condenar a recorrida ao pagamento do valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), a título de indenização por danos morais, corrigido monetariamente pelo INPC a partir desta data e acrescido de juros de mora de 1% ao mês, a partir da citação, bem como condenar a reclamada a pagar à título de danos materiais à reclamante a importância de R$ 26.071,97 (vinte e seis mil, setenta e um reais e noventa e sete centavos), com juros a partir da citação e correção monetária a partir da data do desembolso, visando sua apreciação pelo órgão colegiado.

A agravante postula a reforma da decisão agravada,
para julgar improcedentes os pedidos.

A agravada pugna pelo improvimento do agravo interno.

É o relatório.

VOTO

Colendos Pares:

Dispensado o relatório em face ao disposto no art. nº 38 da Lei nº 9.099 de 26 de setembro de 1995.

A agravante se insurge contra a decisão monocrática que deu provimento ao recurso inominado interposto pela agravada, a qual julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais.

Trata-se de ação de indenização por danos morais e materiais na qual a reclamante sustenta que é beneficiária do plano de saúde da reclamada, e que em razão do diagnostico de Carcinoma na Mana, solicitou tratamento a recorrida, porém, diante da negativa do médico em realizar o procedimento (ID. 246524158), bem como a demora em liberar o tratamento por outro médico credenciado, a recorrente realizou o tratamento necessário, inclusive cirurgia, pela via particular.

A reclamada em sede de contestação, afirma que não houve negativa de atendimento, visto que o procedimento é coberto pelo plano. Afirma que, a autora optou por realizar os procedimentos de forma particular.

Pois bem. Cinge-se a questão a resolver se é devido o reembolso por parte do plano requerido das despesas realizadas pela parte autora quando da realização do tratamento indicado pelo médico, dentre eles consultas, exames, quimioterapias e procedimento cirúrgico, no contexto de tratamento de neoplasia maligna na mama, bem como se resta configurado o dano moral indenizável.

No caso em apreço, restou incontroverso que a autora teve diagnóstico de CARCINOMA INVASIVO DO TIPO NÃO ESPECIAL DA MAMA GRAU III, a comprovação documental apresentada pela recorrente, incluindo protocolos de solicitação, laudos médicos e registros de despesas, evidencia a urgência do tratamento e a falha na prestação do serviço pela operadora.

A alegação da reclamada de que havia médicos credenciados não foi corroborada, uma vez que o profissional indicado declarou expressamente não realizar o procedimento requisitado (ID. 246524158).

Ademais, nota-se no áudio anexo (ID. 246524160), que a reclamada informou a reclamante que estavam tentando credenciar o médico que atendou e se disponibilizou a realizar o procedimento necessário à parte autora, no entanto, não há prova de que tenha sido em tempo oportuno, logo, a autora precisou despender valores para o tratamento indicado, eis que era urgente o início do tratamento diante da situação que se encontrava.

A negativa de cobertura ou inércia da operadora de plano de saúde em procedimentos emergenciais caracteriza descumprimento contratual e enseja reembolso integral das despesas comprovadamente realizadas pelo beneficiário.

Em casos de urgência, a demora injustificada na autorização de procedimentos oncológicos configura falha na prestação do serviço, passível de indenização por danos materiais e morais.

Nesse sentido:

APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TRATAMENTO DE CÂNCER– METASTASE - MEDICAMENTO – PRESCRIÇÃO MÉDICA – DEMORA INJUSTICADA – ABUSIVIDADE – COBERTURA DO TRATAMENTO NO LIMITE DATABELADA UNIMED -DANOS MORAIS CARACTERIZADOS – VALOR ARBITRADO RAZOÁVEL - SENTENÇA REFORMADA – RECURSO DA REQUERIDA PARCIALMENTE PROVIDO – RECURSO DA AUTORA DESPROVIDO.

Há que ser considerada abusiva a demora injustificada da operadora do plano de saúde em fornecer medicamento para tratamento antineoplásico, independentemente de serem considerados experimentais ou mesmo consumidos em sistema domiciliar.

É devido oreembolsodas despesas médicas e hospitalares efetuadas pelo paciente quando se conjugar a ocorrência de uma situação de urgência ou emergência. Oreembolsodos valores é aquele previsto natabelada contratada, sob pena de desequilíbrio do contrato.

A recusa de cobertura pelo plano de saúde em fornecer medicação prescrita para tratamento antineoplásico, mormente quando agravada a já fragilizada situação psicológica e física do paciente oncológico, gera indenização por danos morais.

Não comporta redução/majoração a indenização por danos morais arbitrada com razoabilidade. (TJMT, N.U 1000728-83.2019.8.11.0096, Quarta Câmara de Direito Privado, Des. Guiomar Teodoro Borges, julgamento em 23-11-2023, DJE de 23-11-2023).

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - PROCEDIMENTO COMUM - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAL E MORAL - CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE - TRATAMENTO DE CÂNCER - CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - INAPLICABILIDADE - LEI 9.656/98 - NEGATIVA OU DEMORA INJUSTIFICADA DE COBERTURA - SITUAÇÃO DE URGÊNCIA CARACTERIZADA - ABUSIVIDADE - DESPESAS COM O TRATAMENTO - REEMBOLSO INTEGRAL DE FORMA SIMPLES - DANO MORAL CONFIGURADO - QUANTUM INDENIZATÓRIO. "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão" (Súmula 608). "Cumpre ressaltar que a não aplicação das normas do CDC às operadoras de autogestão não afasta a aplicação dos ditames gerais do direito contratual, principalmente a interpretação mais favorável ao aderente, a necessidade de observância da boa-fé (subjetiva e objetiva) e da função social do contrato". "Sem comprovação de que a operadora do plano disponibilizou ao consumidor o uso de insumos equivalentes àqueles cujo custeio ela recusou, a obrigação de reembolso é integral, não se limitando aos valores indicados em tabela". O reembolso não deve ser em dobro por falta de amparo legal ( CC, art. 940). O colendo Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento de que a injusta recusa de cobertura de plano de saúde para atendimento do segurado em situação de emergência enseja dano moral passível de responsabilização civil. Para o arbitramento da reparação pecuniária por dano moral, o juiz deve considerar circunstâncias fáticas e repercussão do ato ilícito, condições pessoais das partes, razoabilidade e proporcionalidade. Assim, a quantia arbitrada que não se revela adequada comporta majoração. (TJ-MG - AC: 50048119620218130145, Relator: Des.(a) José Flávio de Almeida, Data de Julgamento: 29/06/2023, 12ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 04/07/2023)

Apelação. Plano de saúde. Câncer nos ovários. Procedimento cirúrgico de "ooforectomia uni ou bilateral ou ooforoplastia uni ou bilateral". Demora na liberação da autorização. Demora que equivale a negativa. Inquestionável gravidade. Urgência reconhecida. Inércia da requerida. Danos materiais e danos morais. Rejeição do pedido de danos morais. Necessidade de condenação. Acolhimento para condenar ao pagamento de danos morais. Indenização arbitrada em R$ 10.000,00. Dado provimento parcial ao recurso da autora. Negado provimento ao recurso da ré. (TJ-SP - Apelação Cível: 10096039520238260577 São José dos Campos, Relator: Gilberto Franceschini, Data de Julgamento: 27/08/2024, Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau – Turma III (Direito Privado 1), Data de Publicação: 27/08/2024)

Com efeito, não sendo oferecida alternativa viável pela rede credenciada, é legítima a escolha da autora por profissional particular, configurando-se a necessidade de reembolso, conforme previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/98.

Outrossim, o dano moral, no presente caso, decorre do próprio descaso da demandada, que, mesmo após diversas tentativas, não forneceu o tratamento necessário a paciente com neoplasia. Deste modo, indubitável que a parte autora teve sofrimento causado pela demora e a perda do seu tempo útil tentando solucionar a questão administrativamente com a parte requerida.

Além disso, o sofrimento causado pela própria gravidade do diagnóstico da paciente associado ao descaso da reclama em liberar o tratamento urgente, mormente pelo fato de o médico indicado não realizar o procedimento cirúrgico, causando demora injustificada, gera dano moral indenizável, atingindo os direitos de personalidade e a própria dignidade da pessoa humana. Principalmente quando o tempo se mostra relevante para o resultado do próprio tratamento, como no caso em análise.

Com relação ao quantum indenizatório, sopesando os fatos ocorridos e incontroversos nos autos, e ainda, os critérios comumente utilizados pelos Tribunais para sua fixação, reputo justa e razoável a condenação da recorrida ao pagamento da importância de
R$ 3.000,00 (três mil reais)
que servirá, a um só tempo, para amainar o sofrimento experimentado pela parte recorrente, sem que isso importe em enriquecimento indevido, e ainda, para desestimular a recorrida a agir com a negligência que restou demonstrada nestes autos, como medida de caráter pedagógico.

Por fim, os documentos trazidos pela autora evidenciam a negativa de reembolso para procedimentos essenciais ao tratamento de câncer agressivo, como biópsia, cirurgia de reconstrução mamária e exame de tomografia, em contexto de urgência. A alegação da reclamada de que havia médicos credenciados não foi corroborada, uma vez que o profissional indicado declarou expressamente não realizar o procedimento requisitado.

A cláusula contratual que assegura reembolso para casos de urgência e emergência não foi observada pela reclamada, sendo reconhecida a obrigação de restituir os valores comprovados (art. 12, VI, da Lei 9.656/98 e RN 566/2022 da ANS).

Portanto, não comporta reparo a decisão
monocrática
, pois, foi prolatada em consonância com a legislação vigente e sua interpretação prevalente.

Ante o exposto,
nego provimento
ao agravo interno.

Caso o julgamento ocorra pela unanimidade, condeno a parte agravante ao pagamento de multa de dois por cento do valor atualizado da causa, nos termos do artigo 1.021, § 4º do CPC.

É como voto.

Valdeci Moraes Siqueira

Juíza Relatora

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/03/2025