Tribunal: TJMT
Processo: 1003416-05.2025.8.11.0000
Relator(a): SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-07-15
Data de publicação: 2025-07-23

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1003416-05.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVANTE), MARINEIDE BARCO - CPF: 380.073.201-72 (AGRAVADO), JULIANA BRAITI COCCHI - CPF: 281.556.158-12 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DEU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FORNECER MEDICAMENTO DE ALTO CUSTO (OSIMERTINIBE), PRESCRITO PARA TRATAMENTO DE ADENOCARCINOMA PULMONAR COM METÁSTASE CEREBRAL. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. TUTELA DE URGÊNCIA MANTIDA. MULTA DIÁRIA – MODULAÇÃO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I.
Caso em exame

1.

Agravo de Instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência, determinando que a operadora forneça Osimertinibe (Tagrisso) para tratamento contínuo até alta médica, sob pena de multa diária de R$15.000,00, limitada a R$200.000,00.

II.
Questão em discussão

2. Questão central: saber se a ausência de previsão do medicamento no rol da ANS afasta a obrigação de cobertura pela operadora diante de doença coberta e prescrição médica, caracterizando abusividade.

III.
Razões de decidir

3. Presente verossimilhança das alegações: portadora de adenocarcinoma pulmonar com metástase cerebral e prescrição médica fundamentada em mutações raras do gene EGFR (G719S e E709K), com respaldo técnico-científico.

4. Rol da ANS é meramente exemplificativo, não vinculativo, devendo-se interpretar em favor do consumidor, consoante entendimento pacificado do STJ (Súmulas 83, AgInt no REsp 1723344/DF; AgInt no AREsp 1.573.008/SP).

5. Aplicação do CDC – é abusiva a cláusula contratual que limita tratamento indispensável à preservação da vida ou à saúde, mesmo que não previsto expressamente no rol da ANS.

6. Estão presentes os requisitos da tutela de urgência (art. 300 do CPC): probabilidade do direito e risco de dano irreparável, dada a gravidade da doença.

7. Multa diária – astreinte legítima, mas exige moderação proporcional à capacidade da parte e finalidade coercitiva, não punitiva.

IV.
Dispositivo e tese

8. Agravo conhecido e
parcialmente provido
, apenas para reduzir a multa para R$2.000,00 diários, limitada a R$100.000,00. Mantida a obrigação de fornecimento do medicamento.

Tese de julgamento:

“1. O rol da ANS é exemplificativo, não exaustivo; prescrição médica fundamentada e doença coberta contratualmente impõem a cobertura do medicamento, ainda que off label ou não incluído no rol.

2. A multa diária deve observar critérios de razoabilidade e proporcionalidade, sob pena de configurar sanção indevida e excesso judicial.”

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por BRADESCO SAÚDE S.A em face de decisão prolatada pelo juízo da Segunda Vara Cível da Comarca de Primavera do Leste, que nos autos nº1000198-52.2025.8.11.0037 - Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais – proposta por MARINEIDE BARCO – deferiu a tutela de urgência para determinar que a Ré custeie/forneça o medicamento OSIMERTINIBE (TAGRISSO), conforme prescrição médica, para uso contínuo, até alta médica ou ulterior deliberação, no prazo de 48h, sob

pena de multa diária que fixou em R$ 15.000,00 (quinze mil reais) – limitada a R$ 200.000,00 (duzentos mil reais)

A parte agravada, portadora de adenocarcinoma de pulmão (CID-10 C34), com metástases cerebrais, obteve prescrição médica para o uso do fármaco, cuja eficácia é amplamente reconhecida na literatura médica. O pedido de fornecimento foi negado pelo plano de saúde sob a justificativa de que a indicação não preenche os requisitos da Diretriz de Utilização Técnica (DUT) prevista na Resolução ANS nº 465/2021, Anexo II.

Diante da negativa, a parte agravada ajuizou ação pleiteando a concessão da tutela de urgência para o fornecimento do medicamento. A decisão agravada determinou o custeio do fármaco pela operadora, com imposição de astreintes para eventual descumprimento.

A agravante sustenta que (i) a negativa de cobertura está amparada nas regras contratuais e normativas da ANS, que não contemplam a obrigação de custear o medicamento na hipótese dos autos; (ii) há descumprimento da exigência de comprovação de eficácia baseada em evidências científicas robustas, conforme prevê a Lei 14.454/2022; (iii) o medicamento foi, afinal, autorizado e fornecido, tornando desnecessária a manutenção do bloqueio de valores; e (iv) a multa imposta é desproporcional e excessiva.

Com esses fundamentos, pugna pela concessão de efeito suspensivo ao agravo e, no mérito, pela reforma da decisão de primeiro grau, com o indeferimento da tutela de urgência ou, subsidiariamente, pela redução da multa fixada.

A liminar não foi concedida (id.n.º 268548267).

Contrarrazões (id.n.º 272612883).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, cuida-se
de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por BRADESCO SAÚDE S.A em face de decisão prolatada pelo juízo da Segunda Vara Cível da Comarca de Primavera do Leste, que nos autos nº1000198-52.2025.8.11.0037 - Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais – proposta por MARINEIDE BARCO – deferiu a tutela de urgência para determinar que a Ré custeie/forneça o medicamento OSIMERTINIBE (TAGRISSO), conforme prescrição médica, para uso contínuo, até alta médica ou ulterior deliberação, no prazo de 48h, sob

pena de multa diária que fixou em R$ 15.000,00 (quinze mil reais) – limitada a R$ 200.000,00 (duzentos mil reais)

Pois bem.

O cerne da controvérsia reside na obrigação da operadora de plano de saúde de fornecer medicamento de alto custo prescrito para tratamento de câncer pulmonar com metástase cerebral, ainda que a indicação não se coadune, em tese, com a DUT vigente.

A

despeito dos argumentos vertidos na peça inaugural, tenho que o caso não comporta provimento, uma vez que os argumentos do juízo
a quo
são consistentes.

Ademais, na hipótese, não se verifica a relevância dos fundamentos recursais da Agravante, uma vez que o direito ao bem estar do paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1º, III, 5º,
caput
e 6º,
caput
.

Nesta fase de cognição sumária, mostra-se verossímil a arguição de necessidade do tratamento nos moldes e sua urgência.

Com efeito, os autos revelam que a agravada é portadora de adenocarcinoma pulmonar (CID-10 C34), com metástases cerebrais, tendo sido prescrito o uso contínuo do fármaco
Osimertinibe
, cuja eficácia, conquanto reconhecida para mutações específicas do gene EGFR (exons 19 e 21), foi indicada pela equipe médica para o quadro clínico da paciente, ainda que as mutações detectadas (G719S e E709K) não estejam formalmente previstas nas DUTs da ANS.

A jurisprudência dominante do Superior Tribunal de Justiça, especialmente no âmbito da Terceira Turma, tem reiteradamente afastado a negativa de cobertura com base exclusiva na ausência de previsão do medicamento no rol da ANS, quando este se mostra essencial à terapêutica do paciente, desde que prescrito por profissional habilitado e para tratamento de doença abrangida pelo contrato. Veja-se:

Nesse sentido:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE ATENDIMENTO. INEXISTÊNCIA DE CLÁUSULA DE EXCLUSÃO OU LIMITAÇÃO DE COBERTURA. RECUSA INDEVIDA/INJUSTIFICADA. DANO MORAL CARACTERIZADO. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Está firmada a orientação de que é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor, de modo a atrair a aplicação da Súmula n. 83 do STJ. 2. Agravo interno desprovido.” (STJ – AgInt no REsp 1723344/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/03/2019, DJe 28/03/2019) g.n.

“É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele
off label
, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato.” (STJ, AgInt no AREsp 1.573.008/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 12/02/2020).

Resta demonstrado nos autos a necessidade do tratamento com a utilização de OSIMERTINIBE (TAGRISSO), vejamos:

Assim, diante da inexistência de exclusão expressa do procedimento firmado entre as partes, bem como da necessidade do tratamento do câncer de pulmão através do procedimento denominado de TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER com a medicação OSIMERTINIBE (TAGRISSO), deve ser mantida a decisão que concedeu a tutela de urgência, porquanto preenchidos os requisitos para tanto.

A propósito:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – DISPONIBILIZAÇÃO DE TRATAMENTO (TERAPIA COM BOMBA DE INFUSÃO CONTÍNUA DE INSULINA E DEMAIS INSUMOS ÚTEIS À SUA UTILIZAÇÃO) – NEGATIVA DE COBERTURA – ABUSIVIDADE – REQUISITOS AUTORIZADORES DA TUTELA DE URGÊNCIA – VERIFICADOS – AGRAVO INTERNO – PREJUDICADO – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Para a concessão de tutela urgência, necessário se mostra a presença dos requisitos previstos no artigo 300 do Código de Processo Civil atual, quais sejam: probabilidade do direito invocado e fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação. Ainda que o tratamento prescrito não conste na lista de coberturas obrigatórias dos PLANOS de SAÚDE da Agencia Nacional de Saúde Suplementar – ANS e Resolução de Conselho de Saúde Suplementar - CONSU, ele deve ser custeado pela operadora se no contrato firmado entre as partes não houver cláusula expressa e clara determinando a exclusão de sua cobertura. Presentes os requisitos legais autorizadores da tutela de urgência, impõe-se o deferimento do direito suscitado pela parte de obter do PLANO de SAÚDE o tratamento e/ou exame necessário para o tratamento da patologia que está acometido. Diante do julgamento do AGRAVO de INSTRUMENTO, resta prejudicada a análise do AGRAVO interno interposto contra a decisão que indeferiu o efeito suspensivo recursal.” (TJ/MT AGRAVO de INSTRUMENTO 1004962-42.2018.8.11.0000 - DESA. CLEUCI TEREZINHA CHAGAS PEREIRA DA SILVA, TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 05/12/2018, Publicado no DJE 12/12/2018).

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL PARA MEDICAMENTO NÃO PRESCRITO NO ROL DA ANS - NECESSIDADE CONFIRMADA POR MÉDICO – INCIDÊNCIA DO CDC – CLÁUSULA LIMITATIVA – ARTIGO 46 E ARTIGO 54, §4º DO CDC - HOMENAGEM AO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA – DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.O medicamento postulado pela recorrida foi indicado por profissionais habilitados que a acompanha, devendo, por ora, ser mantido. Quanto ao fato de não constar especificamente no ROL da ANS, o entendimento jurisprudencial é de que essa relação não é taxativa, mas apenas garantidora de cobertura mínima a ser observada pelas operadoras de PLANO de SAÚDE.A probabilidade do direito da Recorrida resta demonstrada em Primeiro Grau no momento em que apresenta os documentos comprobatórios da existência da relação jurídica com a Requerida/Recorrente. Em relação ao perigo da demora, restou demonstrado que a condição que acomete a agravada é grave e necessita de intervenção com os tratamentos indicados pelos profissionais, sob pena de agravamento da condição de sua SAÚDE.” (TJ/MT, N.U. 1000886-38.2019.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/07/2019, Publicado no DJE 15/07/2019)

Ademais, é pacífico também que a ausência de previsão específica no rol da ANS ou o enquadramento parcial na DUT não afasta, por si só, a obrigação da operadora quando evidenciada a necessidade do tratamento e sua prescrição por profissional habilitado.

Vejamos:

“AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. COBERTURA DE PROCEDIMENTO. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA QUE LIMITA A FORMA DE TRATAMENTO. PRECEDENTES DO STJ. SÚMULA 83/STJ. (...) - O acórdão recorrido está em conformidade com o entendimento desta Corte no sentido de que a operadora pode limitar as doenças abarcadas pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento escolhido pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente. (...).” (STJ – AgRg no AREsp 734.699/MG, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, DJe 9/10/2015).

AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. DOENÇA PREVISTA NO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA MÍNIMA. SÚMULA N. 83 DO STJ. 1. Não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde. 2. O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor. (...).” (STJ – AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, Terceira Turma, julgado em 16/2/2016, DJe 26/02/2016) g.n.

Constitui prática abusiva a restrição às formas de tratamento de doença acobertada pelo plano de saúde, sob a alegação de que não consta no rol da ANS.

É necessário destacar que a prescrição médica embasada em evidência científica contemporânea, mesmo fora das indicações descritas na bula ou nas diretrizes regulatórias, é admitida, desde que demonstrada a pertinência clínica e necessidade do fármaco. A Lei nº 14.454/2022, ao introduzir os §§ 12 e 13 ao art. 10 da Lei nº 9.656/1998, reforçou essa premissa, conferindo validade à prescrição que se baseie em eficácia comprovada segundo critérios técnico-científicos, ainda que o tratamento não conste no rol da ANS, desde que se ampare em pelo menos um dos requisitos legais.

A parte agravada apresentou laudo médico e exames genéticos que indicam a presença de mutações raras no gene EGFR (G719S e E709K), o que, segundo a literatura médica, pode justificar a indicação do medicamento. De modo que, neste juízo de cognição sumária, verifica-se plausibilidade na pretensão autoral, apta a justificar a concessão da tutela de urgência.

Quanto à irreversibilidade da medida, vale consignar que se trata de direito à saúde e à vida, constitucionalmente tutelado (arts. 6º e 196 da CRFB/88), impondo-se o fornecimento célere do tratamento indicado, sob pena de dano irreparável. Ressalte-se que o cumprimento da medida liminar e a posterior alegação de fornecimento do medicamento não retiram o interesse recursal, eis que remanescem os efeitos patrimoniais, em especial o pedido de desbloqueio de valores e a revisão da multa arbitrada.

Sobre a multa diária (astreinte), embora legítima sua imposição como meio coercitivo de cumprimento, o valor de R$ 15.000,00 diários pode, de fato, revelar-se excessivo frente à razoabilidade e proporcionalidade exigidas pela jurisprudência. Nessa perspectiva, entendo cabível a modulação da multa para R$ 2.000,00 (dois mil reais) por dia de descumprimento, até o limite de R$ 100.000,00 (cem mil reais), como forma de assegurar a efetividade da decisão sem onerar excessivamente a parte agravante.

Diante do exposto, conheço do recurso e
dou-lhe parcial provimento
, apenas para reduzir a multa cominatória fixada na decisão agravada para R$ 2.000,00 (dois mil reais) por dia de descumprimento, limitada ao montante de R$ 100.000,00 (cem mil reais).

Mantenho, no mais, a decisão agravada por seus próprios fundamentos, porquanto presentes os requisitos autorizadores da tutela de urgência e compatível a medida com o direito constitucional à saúde.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 15/07/2025