Tribunal: TJMT
Processo: 1023715-65.2023.8.11.0002
Relator(a): CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-06-04
Data de publicação: 2025-06-10

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1023715-65.2023.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Serviços Profissionais, Serviços Hospitalares]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[ANDRIELY JOSMANNY KAISER - CPF: 056.171.471-10 (APELADO), FABRICIO MONTEIRO OLIVEIRA - CPF: 998.341.111-34 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CIRURGIAS PÓS-BARIÁTRICAS REPARADORAS. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA. NECESSIDADE DE PERÍCIA MÉDICA. ANULAÇÃO DA SENTENÇA. RETORNO À FASE INSTRUTÓRIA. RECURSO PROVIDO.

I. Caso em exame

Apelação cível contra sentença que condenou plano de saúde a custear procedimentos cirúrgicos pós-bariátricos indicados pelo médico assistente da autora.

II. Questão em discussão

A questão em discussão consiste em saber: (i) se houve cerceamento de defesa pela negativa de prova pericial; (ii) se a cobertura obrigatória de cirurgias reparadoras pós-bariátricas deve ser analisada à luz do caráter reparador ou estético dos procedimentos indicados.

III. Razões de decidir

No presente caso, que envolvem valores expressivos, a prova técnica é essencial para avaliar a natureza reparadora ou estética das cirurgias requeridas, conforme jurisprudência consolidada no Tema 1.069/STJ. A negativa de produção de prova pericial pela sentença de origem violou os princípios do contraditório e da ampla defesa, previstos no art. 5º, inc. LV, da CF/1988, e no art. 369 do CPC/201.

IV. Dispositivo e tese

Recurso provido para anular a sentença, determinando o retorno dos autos ao juízo de origem para a reabertura da fase instrutória e produção de prova pericial.

Tese de julgamento:
"É indispensável no presente caso, a realização de prova pericial para averiguar a natureza reparadora ou estética de cirurgias pós-bariátricas indicadas como parte de tratamento médico. A negativa de prova pericial configura cerceamento de defesa quando a controvérsia técnica é determinante para a solução do caso."

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 5º, LV; CPC, art. 369.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, Tema 1.069; TJMT, Apelação Cível n° 1018309-60.2023.8.11.0003.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de
recurso de apelação interposto pelo
Bradesco Saúde S.A.
em face da r. sentença proferida pela MMª. Juíza de Direito da 4ª Vara Cível
da Comarca de

Várzea Grande
, que nos autos da ação de obrigação de fazer que lhe move
Andriely Josmanny Kaiser
,
julgou parcialmente procedente os pedidos na inicial,
para obrigar a requerida, em caráter definitivo, a
autorizar
a realização do procedimento prescrito pelo médico da parte autora, bem como custear as despesas das cirurgias especificadas pelos documentos de Id. 122727666 visando a sua recuperação.

Consignando ainda que o procedimento deverá ser realizado,
preferencialmente, na rede credenciada,

e, inexistindo profissional apto, deverá o plano de saúde arcar integralmente com os custos da cirurgia.

Inconformada, a apelante argui preliminar de cerceamento de defesa recorre
afirmando que
os procedimentos indicados não foram autorizados, por se tratar de tratamento estético. Afirma que a apelada não se enquadra nos requisitos previstos no rol da ANS, que é taxativo.

Segue sustentando
a impossibilidade de cobertura do tratamento, por falta de previsão legal e contratual. Pugna pela reforma da sentença, para que a ação seja julgada improcedente.

A apelada apresentou contrarrazões (id. 285999401), pugnando pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Inclua-se na pauta.

Cuiabá, 04 de junho de 2025.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Cinge-se dos autos que Andriely Josmanny Kaiser ingressou com ação de obrigação de fazer alegando que após a realização da cirurgia bariátrica com perda ponderal de 40 kg, passou a apresentar sequelas físicas de ordem funcional e emocional, como excesso de pele com dermatites recorrentes, dores na coluna, deformidades anatômicas e agravamento de quadro depressivo, sendo indicadas as seguintes intervenções médicas: abdominoplastia com correção de diástase abdominal e lipoaspiração corporal, herniorrafia umbilical, mamoplastia com prótese, coxoplastia bilateral, flancoplastia bilateral e torsoplastia inferior.

Alegou a autora que o plano de saúde, ora demandado, negou cobertura aos procedimentos indicados, o que motivou a propositura da presente demanda. Aponta a urgência médica da realização das cirurgias, corroborada por laudos emitidos por profissionais da saúde, dentre os quais se destacam os médicos Dr. Marcel Noronha Gonzaga (CRM/MT 8721) e a psicóloga Dra. Beatriz Ariane Miguel da Silva (CRP 18/04089), cujos pareceres técnicos foram colacionados aos autos para demonstrar o caráter reparador e funcional dos procedimentos requeridos.

O pedido foi instruído com documentos médicos, laudos psicológicos, carteira de trabalho, contratos de plano de saúde e jurisprudência correlata, visando demonstrar o direito subjetivo à continuidade do tratamento e o dever da operadora de saúde de custeá-lo integralmente, inclusive no tocante a eventual dano moral decorrente da negativa de cobertura.

Após a instrução processual, a douta magistrada
a quo
julgou parcialmente procedente os pedidos na inicial,
para obrigar a requerida, em caráter definitivo,
autorizar
a realização do procedimento prescrito pelo médico da parte autora, bem como custear as despesas das cirurgias especificadas pelos documentos de Id. 122727666 visando a sua recuperação.

Consignando ainda que o procedimento deverá ser realizado,
preferencialmente, na rede credenciada,

e, inexistindo profissional apto, deverá o plano de saúde arcar integralmente com os custos da cirurgia.

Inconformada, a apelante argui preliminar de cerceamento de defesa recorre
afirmando que

os procedimentos indicados não foram autorizados, por se tratar de tratamento estético. Afirma que a apelada não se enquadra nos requisitos previstos no rol da ANS, que é taxativo.

Segue sustentando
a impossibilidade de cobertura do tratamento, por falta de previsão legal e contratual. Alega a ausência de ato ilícito apto a ensejar o dever de indenizar. Pugna pela reforma da sentença, para que a ação seja julgada improcedente.

Pois bem. Após detida análise dos autos, verifico que a questão não é de difícil elucidação.

Inicialmente, em analise a preliminar arguida, a controvérsia reside em determinar se a prova documental apresentada nos autos é suficiente para o julgamento da demanda ou se a produção de prova pericial se mostra indispensável para a correta e completa solução da lide.

Em detida análise dos autos, verifico que a parte ré requereu a produção de prova pericial: “
Protesta pela produção de todos os meios de prova em direito admitidas, em especial documental suplementar e pericial
.” – id.285999356

Nesse passo, colaciono o entendimento do STJ, no julgamento do Tema 1.069,
verbis
:

“(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.

(ii)
Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sempre juízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador
”. (
negritei e grifei).

A partir desse entendimento, definiu-se que, em casos de dúvidas justificadas e razoáveis sobre a natureza da cirurgia plástica, a operadora do plano de saúde pode recorrer ao procedimento de avaliação por junta médica. Contudo, ficou igualmente assegurado que o beneficiário, caso discorde da conclusão apresentada pela junta, poderá buscar o Poder Judiciário, que terá a responsabilidade de resolver eventuais divergências.

É pacífico o entendimento de que o plano de saúde deve assegurar a cobertura dos procedimentos reparadores pós-bariátricos, especialmente quando indicados em caráter de urgência e com finalidade terapêutica, conforme consolidado na jurisprudência pátria. Contudo, a correta apreciação da controvérsia exige que o Poder Judiciário atue com cautela, especialmente em demandas que envolvem valores expressivos, como os indicados nos autos.

Embora o rol de procedimentos da ANS tenha caráter exemplificativo, cabendo sua mitigação quando comprovada a necessidade clínica do tratamento, é essencial que se descarte a hipótese de pedidos de caráter meramente estético ou eventuais sobrepreços que ultrapassem os valores usualmente praticados no mercado, a fim de coibir ganhos financeiros indevidos.

Nesse contexto, a prova pericial revela-se indispensável, para averiguar a real necessidade dos procedimentos solicitados.

Ao indeferir a produção de prova pericial, o juízo de origem cerceou o direito de defesa da parte ré, em afronta aos princípios do contraditório e da ampla defesa, consagrados no artigo 5º, inciso LV, da Constituição Federal, bem como ao artigo 369 do Código de Processo Civil, que assegura às partes o direito de utilizar todos os meios de prova admitidos em direito para demonstração da verdade dos fatos.

A prova técnica permitiria uma análise mais aprofundada das condições médicas da autora, garantindo uma decisão justa e pautada na proporcionalidade.

Ademais, sendo os valores em questão elevados, e considerando a complexidade da demanda e a natureza dos procedimentos requeridos, impõe-se a necessidade de prudência por parte do Judiciário, a fim de assegurar a proteção da saúde do paciente sem, contudo, permitir a utilização do processo como meio para obtenção de vantagens financeiras indevidas.

Acerca do tema, colaciono o entendimento da 4ª Câmara de Direito Privado desse Egrégio Tribunal de Justiça:

“ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIOQUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADOAPELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 1018309-60.2023.8.11.0003DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. NEGATIVA DE COBERTURA. DÚVIDA SOBRE A NATUREZA DO PROCEDIMENTO. ALEGAÇÃO DE CARÁTER ESTÉTICO. NECESSIDADE DE PERÍCIA. CERCEAMENTO DE DEFESA. CONFIGURADO. SENTENÇA ANULADA. PRELIMINAR ACOLHIDA. RECURSO PROVIDO.

I.

Caso em exame:

Trata-se de ação de obrigação de fazer ajuizada por paciente contra plano de saúde, objetiva a cobertura de cirurgia reparadora pós-cirurgia bariátrica, sob o argumento de que o procedimento visa corrigir deformidades decorrentes do excesso de pele, e não apenas fins estéticos. 2 O plano de saúde recorreu da sentença de procedência, alega que a natureza reparadora ou estética dos procedimentos é uma questão técnica que exige perícia médica.

II.

Questão em discussão

A questão em discussão consiste em saber se a prova documental é suficiente para o julgamento da causa ou se a produção de prova pericial é essencial para a adequada solução da lide.

III. Razões de decidir

O STJ, no julgamento do Tema 1069, firmou o entendimento de que é obrigatória a cobertura de cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional por planos de saúde, quando indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica. Em caso de dúvidas sobre o caráter reparador ou estético da cirurgia, o plano de saúde pode solicitar junta médica para dirimir a divergência técnico-assistencial, sem prejuízo do direito de ação do beneficiário, caso o parecer seja desfavorável à indicação do médico assistente.

A perícia médica se mostra essencial para a adequada solução da lide, pois a natureza reparadora ou estética dos procedimentos é uma questão técnica que exige conhecimento especializado.

IV. Dispositivo e tese

Preliminar acolhida. Recurso provido para anular a sentença e determinar o retorno dos autos à primeira instância para a produção de prova pericial.Tese de julgamento: “1. A perícia médica é essencial para determinar a natureza reparadora ou estética de cirurgia plástica em paciente pós-cirurgia bariátrica, em caso de dúvida sobre a indicação do procedimento.”

Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 300. Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema 1069; TJMT, Agravo de Instrumento n° 1024979-26.2023.8.11.0000; TJMT, Agravo de Instrumento n° 1021891-77.2023.8.11.0000; TJMT, Apelação Cível n° 1001503-97.2023.8.11.0051
.”(RAC n. 1018309-60.2023.8.11.0003, Des. Rel. Guiomar Teodoro Borges, 4ª Câmara de Direito Privado, j. 18.12.2024).

É fundamental ressaltar que a autora possui, sem dúvida, o direito ao tratamento cirúrgico reparador. Contudo, trata-se de uma questão altamente técnica, envolvendo termos e conceitos médicos que extrapolam o conhecimento especializado do julgador.

Diante disso, conclui-se que as dúvidas existentes devem ser esclarecidas por meio de perícia judicial conduzida por profissional especializado na área médica, permitindo que o caso seja analisado de forma adequada e com a necessária profundidade técnica.

Ante o exposto, acolho a preliminar de cerceamento de defesa e anulo a sentença para determinar o retorno dos autos ao juízo de origem, com a reabertura da fase instrutória para realização de prova pericial.

Pelo exposto, conheço do recurso e lhe
DOU PROVIMENTO
.

Cuiabá, 04 de junho de 2025.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 04/06/2025