Tribunal: TJMT
Processo: 1023393-54.2025.8.11.0041
Relator(a): MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-09-16
Data de publicação: 2025-09-19

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1023393-54.2025.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[ANTONIO LUIZ DA SILVA - CPF: 487.861.521-49 (APELANTE), ANA LUIZA LEMES CRUZ - CPF: 014.853.231-42 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

Ementa:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. PROCEDIMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE ESPECIALISTA NA REDE. COBERTURA DEVIDA. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURAÇÃO. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Apelação cível interposta por beneficiário de plano de saúde contra sentença que confirmou tutela de urgência e determinou a cobertura de procedimento cirúrgico fora da rede credenciada, mas julgou improcedente o pedido de indenização por danos morais.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em saber se a conduta da operadora de plano de saúde, diante do pedido de autorização para realização de procedimento cirúrgico oncológico fora da rede credenciada, caracteriza ato ilícito apto a ensejar reparação por danos morais.

III. Razões de decidir

3. A negativa de cobertura de procedimento médico por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral indenizável, sendo necessária a demonstração de circunstâncias excepcionais que agravem a situação de vulnerabilidade do beneficiário.4. Para a caracterização do dano moral é necessário que o inadimplemento contratual cause abalo psicológico excepcional que ultrapasse o mero dissabor, o que não se verificou no caso concreto.

5. Para a caracterização do dano moral é necessário que o inadimplemento contratual cause abalo psicológico excepcional que ultrapasse o mero dissabor, o que não se verificou no caso concreto.

6. Embora reconhecido o direito à cobertura do tratamento oncológico fora da rede credenciada, a divergência quanto aos procedimentos administrativos para autorização, sem comprovação de agravamento da condição de saúde em decorrência direta da conduta da operadora, não configura ato ilícito capaz de ensejar reparação por danos extrapatrimoniais.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
: “1. A recusa de cobertura pelo plano de saúde somente enseja danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico significativo ou risco efetivo à saúde do paciente.”

Dispositivos relevantes citados:
CC, arts. 186 e 927; CPC, arts. 373, I.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, REsp nº 2.185.422/SP, Rel. Min. Daniela Teixeira, 3ª Turma, j. 23.06.2025, DJEN 26.06.2025.

R E L A T Ó R I O

Cuida-se de recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto por ANTONIO LUIZ DA SILVA, contra a r. sentença proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível de Cuiabá/MT, que nos autos da
“ação de obrigação de fazer c/c danos morais e pedido de tutela de urgência”
(Proc. nº 1023393-54.2025.8.11.0041), julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, confirmando a tutela de urgência para determinar que a requerida autorizasse e custeasse o tratamento cirúrgico prescrito ao autor, consistente em mandibulectomia total com reconstrução microcirúrgica por retalho de fíbula, realizado pelos médicos indicados, e, por outro lado, julgou improcedente o pedido de indenização por danos morais (cf. Id. nº 304683403).

Irresignado, o autor interpôs o presente recurso de apelação, sustentando que a sentença deve ser reformada no ponto em que deixou de reconhecer o dano moral. Alega que a negativa tácita da operadora, em contexto de urgência e diante de diagnóstico de neoplasia maligna agressiva, violou sua dignidade, gerando angústia e sofrimento psíquico inegável.

Argumenta que restou demonstrada a ausência de profissionais habilitados na rede, a omissão da operadora frente às notificações administrativas e a demora excessiva no cumprimento da decisão judicial, o que expôs o paciente a risco concreto de agravamento de seu estado de saúde.

Aduz que a jurisprudência pátria, inclusive do Superior Tribunal de Justiça, reconhece o dano moral
in re ipsa
em hipóteses similares, e pugna pela fixação de indenização no valor de R$ 25.000,00 (vinte e cinco mil reais), ou, subsidiariamente, em valor não inferior a R$ 10.000,00 (cf. id. n° 306833380).

Nas contrarrazões vinculadas ao Id. nº 306833382, a apelada refuta os argumentos recursais e pede pelo desprovimento.

É o relatório.

Cuiabá, data registrada no sistema.

MARCIO APARECIDO GUEDES

Relator

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

A controvérsia recursal cinge-se exclusivamente à análise da ocorrência de danos morais decorrentes da conduta da operadora de plano de saúde em relação ao tratamento oncológico do apelante.

O recurso não comporta provimento.

Conforme se depreende dos autos, o apelante foi diagnosticado com neoplasia maligna de padrão epitelioide-carcinoma na mandíbula esquerda (CID C41.1), tendo sido submetido a uma mandibulectomia segmentar em 29/10/2024 (Id. n° 306819369). Posteriormente, em exames de controle pós-operatório, foi identificada lesão residual/recidivante com características de agressividade (Id. n° 306819372).

Diante desse quadro, foi indicado tratamento cirúrgico de mandibulectomia total com reconstrução microcirúrgica utilizando retalho de fíbula, a ser realizado por equipe multidisciplinar composta por cirurgião de cabeça e pescoço e cirurgião plástico (Id. n° 306819373).

Reconheço, de início, a gravidade da condição de saúde do apelante e a urgência do tratamento indicado, bem como a ausência de profissional especializado na rede credenciada da operadora para realizar o procedimento específico, conforme documentação juntada aos autos (Id. n° 306819376).

O apelante enviou notificação extrajudicial à operadora (Ids. n° 306819379, 306819380 e 306819381), a qual não foi respondida formalmente, o que motivou o ajuizamento da presente ação. A tutela de urgência foi deferida pelo juízo de primeiro grau e posteriormente confirmada na sentença, reconhecendo o direito do apelante à cobertura do tratamento fora da rede credenciada.

A questão central a ser analisada é se a conduta da operadora de plano de saúde, neste contexto específico, configura ato ilícito capaz de ensejar reparação por danos morais.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tem reconhecido que a negativa indevida de cobertura de tratamento médico, especialmente em casos de urgência oncológica, pode configurar dano moral quando há agravamento da situação de aflição psicológica e angústia no espírito do beneficiário.

No entanto, para a caracterização do dano moral indenizável, é necessário que o inadimplemento contratual cause abalo psicológico excepcional que ultrapasse o mero dissabor, com demonstração de circunstâncias excepcionais que agravem a situação de vulnerabilidade do beneficiário.

A propósito:

“DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIAS PÓS-BARIÁTRICAS. DANO MORAL. AUSÊNCIA DE GRAVE RISCO À SAÚDE. INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL RAZOÁVEL. IMPOSSIBILIDADE DE REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 7/STJ. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO E DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME

1. Recurso especial interposto por beneficiária de plano de saúde contra acórdão que manteve sentença de improcedência do pedido de indenização por danos morais decorrentes da negativa de cobertura de cirurgias reparadoras pós-bariátricas. A autora sustentou que a recusa indevida de cobertura gerou abalo psicológico e violação à sua dignidade. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em definir se a negativa de cobertura de cirurgias reparadoras pós-bariátricas, interpretada pelas instâncias ordinárias como fundada em cláusulas contratuais razoáveis e ausente de risco grave à saúde da beneficiária, configura hipótese de indenização por dano moral. III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A jurisprudência do STJ estabelece que a recusa de cobertura pelo plano de saúde somente enseja danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico significativo ou risco efetivo à saúde do paciente.

4. No caso concreto, as instâncias ordinárias reconheceram que a negativa da operadora teve fundamento contratual razoável e que não houve demonstração de risco relevante à integridade física ou emocional da autora.

5. Alterar esse entendimento demandaria reexame de cláusulas contratuais e do conjunto probatório dos autos, providência vedada na via especial, conforme preceituam as Súmulas 5 e 7 do STJ.

6. O acórdão recorrido está em consonância com a jurisprudência do STJ, que afasta a configuração de dano moral quando a recusa não é arbitrária e não compromete gravemente a saúde do beneficiário. IV. DISPOSITIVO

7. Recurso especial conhecido e desprovido.”

(STJ - REsp n. 2.185.422/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 23/6/2025, DJEN de 26/6/2025.)

No caso em análise, embora seja inegável a gravidade da condição de saúde do apelante e a urgência do tratamento, não há nos autos elementos suficientes que comprovem que a conduta da operadora tenha causado agravamento concreto de sua condição de saúde ou sofrimento excepcional que ultrapasse o inerente à própria doença.

O protocolo de atendimento juntado aos autos (Id. n° 306833356) demonstra que houve contato do apelante com a operadora de plano de saúde em 24/03/2025, quando foi informado sobre os procedimentos para solicitação de autorização para a cirurgia. Embora tenha havido divergência quanto aos procedimentos administrativos necessários, não se verifica uma negativa expressa e categórica de cobertura do tratamento.

Todavia, importante ressaltar que, no extrato de utilização do plano de saúde (Id. n° 306833355), o apelante já havia realizado diversos procedimentos pela rede credenciada, inclusive a primeira cirurgia para tratamento da neoplasia (hemimandibulectomia), o que indica que a operadora não se negava sistematicamente a prestar assistência ao tratamento oncológico.

Nesse contexto, embora seja compreensível a condição de saúde e da necessidade de recorrer ao Judiciário para garantir seu tratamento, não se vislumbra, no caso concreto, circunstâncias excepcionais que caracterizem dano moral indenizável.

Ante o exposto, NEGO PROVIMENTO ao recurso de apelação, mantendo integralmente a sentença recorrida.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 16/09/2025