Tribunal: TJMT
Processo: 1024438-64.2023.8.11.0041
Relator(a): CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-02-19
Data de publicação: 2025-02-26

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1024438-64.2023.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[DAMARIS ESPERQUE DA CUNHA E SILVA - CPF: 023.534.031-66 (APELADO), MARCIANO NOGUEIRA DA SILVA - CPF: 045.378.443-70 (ADVOGADO), MAYSA SERAGLIO FURRER - CPF: 040.715.671-20 (ADVOGADO), CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL - CNPJ: 33.719.485/0012-80 (APELANTE), RODRIGO DE SA QUEIROGA - CPF: 000.826.314-09 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. NEGATIVA DE COBERTURA. ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA. DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE. DANO MORAL MANTIDO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde de autogestão contra sentença que determinou o custeio de tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) para paciente diagnosticada com Transtorno Afetivo Bipolar em fase depressiva grave, bem como fixou indenização por dano moral.

II. Questão em discussão

Há duas questões em discussão: (i) a obrigatoriedade de custeio do tratamento não previsto no Rol da ANS, diante da indicação médica e do caráter exemplificativo da lista de procedimentos; e (ii) a configuração do dano moral pela recusa indevida da cobertura.

III. Razões de decidir

Embora o Código de Defesa do Consumidor não se aplique a contratos de autogestão (Súmula 608/STJ), a operadora deve respeitar os princípios da boa-fé e da função social do contrato, interpretando as cláusulas mais favoravelmente ao aderente, nos termos do art. 423 do CC.

Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a operadora de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado, caso se mostre mais eficiente, sendo o rol da ANS utilizado como referência básica.

A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial ao paciente configura ato ilícito e enseja indenização por dano moral, em razão do sofrimento psicológico e do agravamento do quadro de saúde. O valor fixado pela sentença mostra-se razoável e proporcional.

IV. Dispositivo e tese

Apelação cível parcialmente provida apenas para afastar a aplicação do CDC ao caso.

Tese de julgamento: "O rol de procedimentos da ANS é utilizado como referência básica, sendo abusiva a negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico, quando necessário à saúde do beneficiário. A recusa indevida de cobertura de tratamento enseja indenização por dano moral."

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CC, art. 423.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no REsp 1884640/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 16.11.2020.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação interposto pela Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil em face da r. sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 9ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por dano moral movida por
Damaris Esperque da Cunha e Silva
, julgou procedente o pedido inicial, para determinar que a ré custeie o procedimento de Estimulação Magnética Transcreaniana, necessário para a patologia da autora indicado conforme o laudo médico id. 122322652, bem com para condenar
ao pagamento de R$ 7.000,00 (sete mil reais) a título de dano moral, além do pagamento de custas processuais e honorários advocatícios fixado em R$ 3.000,00 (três mil reais).

Inconformada, a apelante defende recorre alegando, em suma, a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor (CDC), em razão da natureza de autogestão da operadora, conforme a Súmula 608 do STJ. Ainda, defende a ausência de previsão contratual e taxatividade do rol da ANS, razão pela qual não estaria obrigada ao custeio do tratamento indicado. Segue mencionando o caráter experimental do procedimento, sem comprovação científica robusta e sem recomendação dos órgãos técnicos responsáveis.

Discorre sobre o risco de desequilíbrio econômico-financeiro, pois a imposição de custeio do tratamento comprometeria a sustentabilidade do plano. Defende a ausência de fatos ensejadores de reparação por dano moral e que valor fixado é desproporcional, apto inclusive, a gerar enriquecimento ilícito da apelada. Ao final, requer a reforma da sentença ou, subsidiariamente, a redução do
quantum
do dano moral fixado.

A apelada apresentou contrarrazões (id. 264188265), pugnando pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

Cuiabá, 19 de fevereiro de 2025.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Cinge-se dos autos que
Damaris Esperque da Cunha e Silva
move ação de obrigação de fazer c/c indenização por dano moral contra Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil, visando a autorização e custeio do procedimento de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT), bem como a condenação por dano moral decorrente da negativa indevida do plano de saúde.

Afirma, em breve síntese, que é portadora de Transtorno Afetivo Bipolar em fase depressiva grave (CID-F31.3) e já foi submetida a diversos tratamentos farmacológicos (Escitalopran, Bupropiona, Fluxetina, Quetiapina, Venlafaxina, entre outros). Aduz que o tratamento medicamentoso não surtiu efeito, agravando o quadro depressivo, com vários sintomas, inclusive ideação suicida intensa e recorrente.

Segue mencionando que o médico psiquiatra que acompanha a paciente prescreveu o tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) como alternativa terapêutica eficaz. Todavia, assevera que a operadora de saúde negou a cobertura do tratamento, sob a justificativa de que o procedimento não está previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Resolução Normativa 465/2021).

Ao final, postula pela concessão de tutela de urgência para determinar que a operadora custeie imediatamente o tratamento, sob pena de multa diária, bem como ao final, seja condenada ao pagamento de indenização por dano moral no importe de R$20.000,00.

Após o regular trâmite processual, o d. douto magistrado julgou procedente o pedido inicial, para determinar que a ré custeie o procedimento de Estimulação Magnética Transcraniana, necessário para a patologia da autora indicado conforme o laudo médico id. 122322652, bem com para condenar ao pagamento de R$ 7.000,00 (sete mil reais) a título de dano moral, além do pagamento de custas processuais e honorários advocatícios fixado em R$ 3.000,00 (três mil reais) – id. 264188256.

Irresignada, a apelante defende a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor (CDC), em razão da natureza de autogestão da operadora. Ainda, sustenta a ausência de previsão contratual e taxatividade do rol da ANS, bem como o caráter experimental do procedimento. Discorre sobre o risco de desequilíbrio econômico-financeiro, pois a imposição de custeio do tratamento comprometeria a sustentabilidade do plano. Aduz inexistir fatos ensejadores de reparação por dano moral e que valor fixado é desproporcional, apto inclusive, a gerar enriquecimento ilícito da apelada. Ao final, requer a reforma da sentença ou, subsidiariamente, a redução do quantum do dano moral fixado.

Pois bem. Após detida análise dos autos, verifico que a questão não é de difícil elucidação.

A matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196,
caput
, da C. Federal,
verbis
:

“
A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

Com efeito, embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, na medida em que se permite que essa assistência seja prestada pela iniciativa privada, o particular assume os mesmos deveres do Estado, devendo fornecer assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços.

Dito isso, a apelante sustenta que não se aplica o CDC aos contratos de planos de saúde administrados na modalidade de autogestão.

De fato, conforme reiteradamente decidido pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ), os contratos celebrados entre entidades de autogestão e seus beneficiários não se submetem às normas do Código de Defesa do Consumidor, eis que não se configuram como uma relação de consumo.

A esse respeito, o entendimento restou consolidado na Súmula 608 do STJ, que dispõe: “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
”

Todavia, m
uito embora não se aplique as normas do CDC às operadoras de planos de saúde constituídas na modalidade de autogestão, devem ser observadas as diretrizes que regulam os contratos em geral, presentes no Código Civil, em especial a regra do art. 423, que estabelece o dever de adotar a interpretação mais favorável ao aderente.
Nesse sentido:

“
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. GEAP. CDC. INAPLICABILIDADE. CANCELAMENTO DO PLANO POR INADIMPLÊNCIA. AUSÊNCIA DE NOTIFICAÇÃO PRÉVIA. ABUSIVIDADE.
1. A inaplicabilidade do CDC aos planos de saúde na modalidade de autogestão não implica em inobservância aos princípios da boa-fé e da função social do contrato (arts. 421 e 422 do CC). O art. 423 do CC determina que, no contrato de adesão, deve-se adotar a interpretação mais favorável ao aderente
. 2. O cancelamento do contrato de seguro sem a notificação prévia do segurado e sua eventual ciência e autorização revela-se abusivo, em afronta aos artigos 13, II da Lei n. 9.656/98. Dever de restabelecimento do contrato. Precedentes. 3. Cumprimento de carência em razão do reingresso da parte no plano. Manutenção da sentença, sob pena de reformatio in pejus. Fixação do prazo. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.”
(TJRS, Apelação Cível n. 70082977299, 5ª Câm. Cível, Relª. Desª. Isabel Dias Almeida, j. 30.10.2019 - negritei)

Assim, não cabe à empresa delimitar quais os tratamentos necessários na busca da cura de cada doença coberta, principalmente diante do cenário científico que de tempos em tempos descobrem técnicas mais eficientes.

Deve o plano de saúde, se há a previsão de cobertura para determinada doença, garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do beneficiário, quando este cumpre com sua obrigação contratual, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente.

A fim de resguardar o direito fundamental do cidadão, seguindo este entendimento, este Tribunal decidiu:

“
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – MICROSSOMIA E TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – TRATAMENTO MÉDICO MULTIDISCIPLINAR – PROCEDIMENTO QUE ENVOLVE RISCO À SAÚDE DO PACIENTE – PERIGO DA DEMORA INVERSO – INCIDÊNCIA DO CDC – SÚMULA 469 DO STJ – DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA – ASSISTÊNCIA MÉDICA CONTRATADA QUE DEVE CUSTEAR TODOS OS PROCEDIMENTOS TÉCNICOS E NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO PACIENTE – PRECEDENTES DO STJ – TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA DEFERIDA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura.
(STJ - AgRg no Ag 1355252/MG)
. (TJMT, RAI 1011082-33.2020.8.11.0000, 3ª Câm. Direito Privado, Rel. Des. Dirceu Dos Santos, j. 11.11.2020)
”

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM DANO MORAL E DANOS MATERIAIS – TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO (TEA) ASPERGER (CID10: F84.5) – MOTRICIDADE, MUSICOTERAPIA, FONOAUDIOLOGIA, TERAPIA COMPORTAMENTAL (ABA) – ROL DA ANS – EXEMPLIFICATIVO – INDICAÇÃO MÉDICA – PLANO QUE NÃO PODE LIMITAR TRATAMENTOS – JULGADOS DESTA CÂMARA EM CASOS ANÁLOGOS – RECURSO DESPROVIDO.

1- “1- Os contratos de plano de saúde estão submetidos às normas do Código de Defesa do Consumidor, na forma da Súmula 469, do STJ, devendo ser interpretados de maneira mais favorável à parte mais fraca nesta relação. Além do mais, deve ser priorizado o direito à saúde e à vida em relação ao direito contratual. Incidência dos arts. 47 e 51, IV, § 1°, II, do CDC.

2- Os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente
. (...)”. ((Ap 79925/2017, Relatora: DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO, PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 27/02/2018, Publicado no DJE 02/03/2018).” (N.U 1008149-87.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 21/07/2020, Publicado no DJE 27/07/2020).

3- “A falta de previsão de material solicitado por médico, ou mesmo procedimento, no rol da ANS, não representa a exclusão tácita da cobertura contratual. 3. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do AgInt no REsp nº 1.829.583/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, julgado aos 22/ 6/2020,
reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos.
” (AgInt no REsp 1876786/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 19/10/2020, DJe 22/10/2020).
(TJMS, RAI 1015801-58.2020.8.11.0000, 1ª Câm. Direito Privado, Rel. Desa. Nilza Maria Possas de Carvalho, j. 03.11.2020)”

Assim, por ser hierarquicamente inferior à Lei n. 9.656/98, não pode se contrapor à norma superior, nem estabelecer restrições à mesma, quando não há autorização legal para tanto, quanto mais diante do princípio da legalidade, insculpido no art. 5º, II, da Constituição Federal.

Desse modo, antes que se alegue em eventual discussão futura, não há afronta aos arts. 5º, II e 196, ambos da CF, pois, conforme analisado alhures, é com respaldo na lei que a recorrente deve cobrir a realização do tratamento da autora/apelada.

Por conseguinte, embora não se aplique o CDC ao caso, deve ser mantida a sentença quanto ao tratamento recomendado, na medida em que a saúde é um direito fundamental a ser tutelado, não sendo possível eximir a apelante do pagamento das despesas referentes ao tratamento indicado pelo médico à apelada.

Destarte, entendo que a apelante cometeu ato ilícito, uma vez que negou indevidamente a cobertura de tratamento específico de Estimulação Magnética Transcraniana, prescrito por médico em função do agravado estado de depressão da autora, com “
quadro depressivo pode resultar em danos neuropsiquiátricos potencialmente irreversíveis, piora de sua saúde e do risco de suicídi
o” (id. 264187358), restando impositivo o dever de indenizar diante da presença dos requisitos ensejadores.

Logo, quanto ao dano moral, tenho que a sentença também não merece reparo, vez que se impõe o dever de indenizar em face aos requisitos ensejadores restarem presentes.

In casu
, há nexo de causalidade entre a conduta da ré em recusar a cobertura e o resultado suportado pela apelada, com transtorno, angústia, abalo psicológico de monta. Assim, não se trata de mero dissabor suportado pela recorrida em face da negativa da operadora em arcar com o procedimento.

Esse é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, vejamos:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. DOENÇA ABRANGIDA PELO CONTRATO. LIMITAÇÕES DOS TRATAMENTOS. CONDUTA ABUSIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. Nos termos da jurisprudência desta Corte Superior, a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.

2. Razões recursais insuficientes para a revisão do julgado.

3. Agravo interno desprovido
.”(AgInt no REsp 1884640/SP,

3ª Turma, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 16.11.2020)

Restando dessa forma o dever de indenizar, passa-se ao arbitramento do
quantum
indenizatório, que deve atender aos critérios da razoabilidade e proporcionalidade, a extensão do dano causado, de modo a atender sua dupla finalidade, qual seja, amenizar a dor da vítima e punir a conduta ilícita do ofensor.

Sobre o tema, ensina José Raffaelli Santini:

“Na verdade, inexistindo critérios previstos por lei a indenização deve ser entregue ao livre arbítrio do julgador que, evidentemente, ao apreciar o caso concreto submetido a exame fará a entrega da prestação jurisdicional de forma livre e consciente, à luz das provas que forem produzidas. Verificará as condições das partes, o nível social, o grau de escolaridade, o prejuízo sofrido pela vítima, a intensidade da culpa e os demais fatores concorrentes para a fixação do dano, haja vista que costumeiramente a regra do direito pode se revestir de flexibilidade para dar a cada um o que é seu. [...] O que prepondera, tanto na doutrina, como na jurisprudência, é o entendimento de que a fixação do dano moral deve ficar ao prudente arbítrio do juiz.”
(Dano moral: doutrina, jurisprudência e prática, Agá Júris, 2000, p.45)

No caso dos autos, trata-se de empresa apta a arcar com a condenação indenizatória de valor considerável, sem prejuízo de sua estabilidade financeira.

Nesta ótica, o princípio do livre convencimento confere ao magistrado a prudente prerrogativa de arbitrar o valor que entender justo, sempre de acordo com as peculiaridades do caso concreto, fazendo uma correspondência entre a ofensa e o valor da condenação, observando os princípios que norteiam o dano moral tais como: a posição social do ofendido, a capacidade econômica do causador e a extensão da dor sofrida, sob pena de propiciar o locupletamento ilícito a vítima, ao mesmo tempo o valor deve ser significativo para que não passe despercebido coibindo a conduta negligente do agente.

Não é demais ressaltar, que o valor indenizatório devido no dano moral tem dupla função: compensatória em relação ao dano sofrido e penalizadora pela conduta negligente do agente causador.

Considerando o grau de responsabilidade da apelante frente ao dano causado e o abalo moral sofrido pela apelada, tenho que o d. magistrado
a quo
usou de bom senso para a aferição do valor arbitrado, devendo permanecer a quantia de R$ 7.000,00, (sete mil reais).

Portanto, por estes termos e estribado nessas razões, tenho que o
decisum
merece reforma parcial, apenas e tão somente, para afastar a aplicação do Código de Defesa do Consumidor ao caso, considerando tratar-se de contrato de autogestão, mantendo-se os demais termos da sentença.

Pelo exposto, conheço do recurso e lhe
DOU PARCIAL PROVIMENTO
.

Cuiabá, 19 de fevereiro de 2025.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/02/2025