Tribunal: TJMT
Processo: 1028070-98.2023.8.11.0041
Relator(a): SERLY MARCONDES ALVES
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-07-23
Data de publicação: 2025-07-29

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1028070-98.2023.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Efeitos, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), VINICIUS KENJI TANAKA - CPF: 398.159.268-96 (ADVOGADO), GEOVANIA SANTANA DA SILVA NOGUEIRA - CPF: 001.009.451-20 (APELADO), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), A. L. D. S. N. - CPF: 091.580.292-90 (APELADO), GEOVANIA SANTANA DA SILVA NOGUEIRA - CPF: 001.009.451-20 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNANIME

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR CONTÍNUO PARA MENOR COM TEA. LIMITAÇÃO DE COBRANÇA. POSSIBILIDADE DE PARCELAMENTO DO SALDO REMANESCENTE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que, nos autos da Ação Declaratória de Inexistência de Débitos com Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação ajuizada por ANNE LIS DA SILVA NOGUEIRA, menor representada por sua genitora, julgou parcialmente procedentes os pedidos para reconhecer a legalidade da cláusula contratual de coparticipação, limitando, contudo, sua cobrança ao valor correspondente a duas mensalidades do plano e determinando a revisão da fatura do mês de junho/2023 e meses subsequentes. A operadora foi condenada ao
pagamento de custas processuais e honorários advocatícios fixados
em R$ 1.500,00. Em grau recursal, a apelante sustentou a legalidade da cobrança integral da coparticipação, defendendo, subsidiariamente, a possibilidade de cobrança do saldo excedente de forma parcelada nas mensalidades seguintes.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é válida a limitação da cobrança de coparticipação ao valor equivalente a duas vezes a mensalidade do plano de saúde; (
ii
) estabelecer se o valor excedente à limitação imposta poderá ser cobrado em mensalidades subsequentes, respeitados os mesmos limites e os prazos prescricionais legais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A cláusula contratual de coparticipação é válida e possui respaldo no art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/98, desde que prevista de forma expressa e clara no contrato celebrado entre as partes.

A coparticipação tem como finalidade promover o equilíbrio econômico-financeiro do contrato e evitar a utilização excessiva e desnecessária dos serviços de saúde, sem impedir o acesso aos tratamentos essenciais.

No caso concreto, a beneficiária é menor de idade e diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), necessitando de tratamento multidisciplinar contínuo e
oneroso, razão pela qual a limitação da cobrança ao valor equivalente a duas mensalidades do plano é medida que assegura o equilíbrio entre a cláusula contratual e o direito fundamental à saúde.

A limitação da cobrança mensal da coparticipação não implica perdão da dívida excedente, sendo possível o parcelamento do saldo remanescente nas mensalidades subsequentes, desde que respeitado o mesmo limite mensal e os prazos prescricionais legais.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

A cláusula de coparticipação prevista em contrato de plano de saúde é válida, desde que redigida de forma clara e proporcional.

É legítima a limitação da cobrança da coparticipação mensal ao valor correspondente a duas vezes a mensalidade contratada quando necessária à garantia de acesso contínuo a tratamento de saúde essencial, especialmente no caso de menor com TEA.

O valor excedente à limitação imposta poderá ser cobrado de forma parcelada nas mensalidades subsequentes, respeitado o limite mensal estabelecido e os prazos prescricionais previstos em lei.

R E L A T Ó R I O

A
P

1028070-98.2023.8.11.0041

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO
MEDICO
X ANNE LIS DA SILVA NOGUEIRA

Eminentes pares:

Trata-se de recurso de apelação interposto por UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO co
m o fito de reformar a
sentença
que
, nos autos da Ação Declaratória de Inexistência de Débitos com Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação
proposta
por ANNE LIS DA SILVA NOGUEIRA, menor impúbere representada por sua genitora GEO
VANIA SANTANA DA SILVA NOGUEIRA,
julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais,
para
reconhece
r
a legalidade da cláusula de coparticipação prevista no contrato,
limitando sua cobrança
em até
duas
vezes o valor da mensalidade
e para determinar
a revisão da fatura referente ao mês de junho/2023 e meses subsequentes, limitando a cobrança da coparticipação ao referido patamar.
Ainda,
condenou a parte requerida ao
pagamento das custas processuais e honorários advocatí
cios arbitrados
em R$ 1.500,00
.

Em suas razões recursais, sustenta a apelante, em síntese, a legalidade da cobrança de coparticipação prevista no contrato firmado entre as partes, amparada pelo artigo 16, VIII, da Lei nº 9.656/98, bem como a inexistência de abusividade na referida cobrança, especialmente por estar de acordo com entendimentos jurisprudenciais, inclusive do Superior Tribunal de Justiça. Argumenta que a cobrança de coparticipação tem como finalidade precípua a manutenção do equilíbrio financeiro da operadora, visando proporcionar a prestação dos serviços de saúde de forma perene, equânime e sustentável.

Defende, ainda, que houve exercício regular de direito, tendo agido em estrita conformidade com as determinações impostas pela Lei nº 9.656/98 e Resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), e que o contrato firmado entre as partes foi atingido pelo princípio da autonomia da vontade. Por fim, subsidiariamente, pleiteia o esclarecimento quanto à possibilidade de cobrança do valor remanescente que excede o limite estipulado pelo juízo (duas mensalidades), indagando se tal montante poderá ser cobrado em mensalidades futuras, respeitado o limite estabelecido, até que o saldo de coparticipação seja totalmente quitado.

Em contrarrazões, a apelada pugna pelo desprovimento do recurso e consequente manutenção da sentença em todos os seus termos, alegando, em síntese, que a cobranças de
coparticipação nos valores apresentados pela apelante inviabiliza a continuidade do tratamento do menor, configurando fator restritivo severo ao acesso aos serviços de saúde, o que é vedado pela Resolução do Conselho de Saúde Suplementar nº 08/1998. Aduz, ademais, que manter a cobrança dos valores descritos no boleto se mostra onerosa, o que dificulta a continuidade do tratamento realizado pelo menor, podendo implicar em prejuízos à sua saúde.

A d. Procuradoria-Geral de Justiça
opinou pelo provimento parcial do recurso de apelação, acolhendo apenas o pedido subsidiário, a fim de esclarecer que a diferença que ultrapassa o limite de duas mensalidades, conforme estabelecido na sentença, deverá ser cobrada nas mensalidades subsequentes, observando-se o limite imposto até que o saldo de coparticipação seja integralmente quitado, respeitando-se os limites prescricionais previstos em lei.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Eminentes
pares:

Na origem,
t
rata-se

de
ação declaratória de inexistência de débitos com reconhecimento da inaplicabilidade da coparticipação, ajuizada por ANNE LIS DA SILVA NOGUEIRA, menor impúbere representada por sua genitora GEOVANIA SANTANA DA SILVA NOGUEIRA, contra UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Extrai-se que autora
,
diagnosticada
com Transtorno do Espectro Autista (TEA), é beneficiária do plano de saúde da ré desde seu nascimento. Em virtude de sua condição médica,
necessita
de tratamento multidisciplinar contínuo, que inclui atendimentos com psicóloga, fonoaudióloga e outros profissionais.

Diante da negativa inicial da operadora em fornecer o tratamento necessário, a autora ajuizou ação anterior (Processo nº 1006348-08.2023.8.11.0041), na qual obteve êxito com o deferimento de tutela de urgência que obrigou a ré a custear o tratamento multidisciplinar prescrito.

Após o início do tratamento, a autora foi surpreendida com o recebimento de boleto referente ao mês de junho/2023, no valor de R$ 4.356,16, correspondente à cobrança de coparticipação pelos procedimentos realizados. Alega que tal cobrança é abusiva e inviabiliza o tratamento, considerando que o valor da mensalidade do plano era de R$ 155,00 à época do ajuizamento da ação.

Em primeira instância, o juízo reconheceu a legalidade da cláusula de coparticipação prevista no contrato, mas limitou sua cobrança ao valor equivalente a
2
(duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado.

A controvérsia
está
em saber acerca da
legalidade da limitação da cobrança de copartici
pação ao valor equivalente a
2

vezes o valor da mensa
lidade do plano contratado, bem como sobre a
possibilidade de cobrança do saldo remanescente que excede o limite estabelecido nas mensalidades subsequentes, até que seja quitado integralmente
.

Inicialmente, quanto à possibilidade jurídica da cobrança de coparticipação em contratos de plano de saúde, tenho por incontroversa sua legalidade, desde que prevista de forma clara e expressa nas condições gerais do contrato firmado entre as partes. Tal instituto encontra respaldo no ordenamento jurídico pátrio e visa, primordialmente, estabelecer um mecanismo de regulação financeira que promova maior equilíbrio na relação contratual.

A coparticipação configura-se como a contribuição pecuniária do beneficiário para o custeio de parte dos procedimentos que utilizar, representando uma modalidade de divisão de
riscos e custos entre a operadora e o consumidor. Sua principal função consiste em moderar a utilização dos serviços de saúde, evitando usos desnecessários, bem como permitir a oferta de planos com mensalidades mais acessíveis, uma vez que parte dos custos assistenciais será compartilhada com o beneficiário quando da efetiva utilização dos serviços.

No presente, verifico que a cobrança de coparticipação está expressamente prevista no contrato firmado entre as partes, não havendo dúvidas quanto à sua legalidade em abstrato. Contudo, sua aplicação concreta deve observar limites que garantam o equilíbrio contratual e evitem que a coparticipação se transforme em fator de onerosidade excessiva para o beneficiário, a ponto de inviabilizar seu acesso aos tratamentos de saúde de que necessita.

Nesse contexto, ganham relevo
as
peculiaridades do caso em análise, notadamente o fato de se tratar de beneficiária menor de idade, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), que necessita de tratamento multidisciplinar contínuo e de longa duração, cujos custos se mostram significativamente elevados.

Com efeito, conforme demonstrado nos autos,
a
aplicação integral da coparticipação prevista contratualmente resultaria em valores expressivos a serem arcados pela beneficiária, representados pelo montante de R$ 4.356,16 referente ao mês de junho/2023, valor este significativamente superior ao da própria mensalidade do plano, que à época do ajuizamento da ação pe
rfazia o montante de R$ 155,00
.

Diante desse cenário, mostra-se necessário estabelecer parâmetros que permitam o equilíbrio entre a manutenção da coparticipação contratualmente prevista, preservando-se o equilíbrio econômico-financeiro do contrato, e a garantia do acesso da beneficiária aos serviços de saúde de que necessita.

Nesse sentido,
a jurisprudência
tem firmado entendimento de que, em casos como o presente, envolvendo tratamentos contínuos e de longa duração para pacientes com Transtorno do Espectro Autista, mostra-se razoável a limitação da cobrança de coparticipação ao valor equivalente a

duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado.

Tal limitação visa evitar que a cobrança de coparticipação se torne fator impeditivo do próprio tratamento, comprometendo a essência do negócio jurídico, qual
seja,
a garantia de acesso aos serviços de assistência à saúde contratados, levando-se em consideração a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades do tratamento continuado e de alto custo.

Portanto, considerando as circunstâncias específicas do caso concreto, entendo que agiu com acerto o juízo a quo ao reconhecer a legalidade da cláusula contratual que estabelece a coparticipação, porém limitando sua aplicação ao valor equivalente a
duas
vezes o valor da
mensalidade do plano contratado, determinando a revisão da fatura referente ao mês de junho/2023 e meses subs
equentes.

Contudo, verifico que a sentença recorrida foi omissa quanto ao tratamento a ser dado aos valores que eventualmente excedam o limite estabelecido, ou seja, quanto à possibilidade de cobrança do montante remanescente da coparticipação em mensalidades futuras, até a quitação integral do saldo, o que constitui objeto do pedido subsidiário formulado pela apelante.

Com efeito, a limitação da cobrança da coparticipação ao valor equivalente a duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado visa garantir que o desembolso mensal realizado a esse título não onere excessivamente a beneficiária, a ponto de inviabilizar a continuidade do tratamento. Contudo, tal limitação não implica necessariamente no perdão ou na impossibilidade de cobrança do saldo remanescente.

Entendo que a diferença que ultrapassa o limite de duas mensalidades estabelecido na sentença deverá ser cobrada nas mensalidades subsequentes, observando-se sempre o limite imposto, até que o saldo de coparticipação seja integralmente quitado, respeitando-se, evidentemente, os limites prescricionais previstos em lei.

Esse entendimento encontra respaldo na necessidade de preservação do equilíbrio econômico-financeiro do contrato, evitando que a limitação da cobrança da coparticipação implique transferência integral dos custos dos tratamentos para a operadora do plano de saúde, o que poderia comprometer sua saúde financeira e, em última análise, a própria manutenção dos serviços para os demais beneficiários.

Ante o exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO ao recurso
, apenas para esclarecer que a diferença que ultrapassa o limite de duas mensalidades, conforme estabelecido na sentença, deverá ser cobrada nas mensalidades subsequentes, observando-se o limite imposto, até que o saldo de coparticipação seja integralmente quitado, respeitando-se os limites prescricionais previstos em lei, mantidos os demais termos da sentença recorrida.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 23/07/2025