Tribunal: TJMT
Processo: 1045701-55.2023.8.11.0041
Relator(a): MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-07-30
Data de publicação: 2025-08-12

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1045701-55.2023.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Efeitos, Cláusulas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). TATIANE COLOMBO]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), UNIMED SEGUROS SAUDE S/A - CNPJ: 04.487.255/0001-81 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), INAJARA MARQUES DE AMORIM - CPF: 024.954.971-95 (APELADO), SAMIR BENNETT BUAINAIN - CPF: 988.223.221-34 (ADVOGADO), D. M. A. C. - CPF: 115.176.771-90 (APELADO), INAJARA MARQUES DE AMORIM - CPF: 024.954.971-95 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (TERCEIRO INTERESSADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

APELANTE:

UNIMED SEGUROS SAUDE S/A

APELADO: D.M.A.C., representado pela genitora INAJARA MARQUES DE AMORIM

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PROCEDÊNCIA - PRELIMINAR DE EFEITO SUSPENSIVO – REJEIÇÃO - PLANO DE SAÚDE – MENOR DIAGNOSTICADO COM PATOLOGIA QUE ACOMETE A MEDULA ESPINHAL E RETARDO DO DESENVOLVIMENTO FISIOLÓGICO NORMAL
-
TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO ESPECIALIZADO – MÉTODOS NÃO DISPONÍVEIS NA REDE CREDENCIADA – NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA – NECESSIDADE MÉDICA COMPROVADA – DEVER DE COBERTURA – REEMBOLSO NOS LIMITES CONTRATUAIS – DANOS MORAIS – NÃO CONFIGURAÇÃO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. O efeito suspensivo não é automático em recursos de apelação contra sentenças que confirmam tutelas de urgência, conforme artigo 1.012, §1º, V, do CPC, sendo necessária demonstração concreta de risco de dano grave e de difícil reparação, o que não ocorreu no caso.

2. Evidenciado que os métodos fisioterapêuticos prescritos por médica especialista são indispensáveis para o tratamento de menor com comprometimento motor e desenvolvimento neurológico, bem como comprovada a ausência de profissionais credenciados pela operadora de saúde aptos a oferecer os métodos específicos (conceito neuroevolutivo bobath baby, método treini e hidroterapia), o plano de saúde deve garantir o acesso aos respectivos tratamentos.

3. O reembolso das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada deve observar os limites estabelecidos nas cláusulas contratuais, salvo quando comprovada a inexistência ou indisponibilidade de profissionais credenciados aptos a realizar o tratamento prescrito, hipótese em que o reembolso deve ser integral.

4. A mera negativa de cobertura de tratamento ou procedimento médico, sem demonstração de consequências excepcionais que ultrapassem o mero descumprimento contratual, não enseja reparação por danos morais.

5. Recurso parcialmente provido.-

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto por
UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A
contra sentença proferida na
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais n. 1045701- 55.2023.8.11.0041
ajuizada por
D.M.A.C., representado pela genitora INAJARA MARQUES AMORIM CAMPOS
, que julgou procedente a pretensão inicial para:

a. Tornar definitiva a tutela de urgência parcialmente concedida;

b. Condenar a requerida ao pagamento de R$ 1.255,00 (um mil duzentos e cinquenta e cinco reais) a título de danos materiais, com correção monetária desde o desembolso e juros moratórios desde a citação.

c. Condenar a requerida ao pagamento do valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) à parte autora, a título de indenização por danos morais, acrescido de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação, e correção monetária pelo índice INPC, a partir da data desta sentença.

d. Condenar a parte requerida ao pagamento de custas e honorários advocatícios, que fixo em 15% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º do Código de Processo Civil.

A apelante argui, preliminarmente, a necessidade de recebimento do recurso com efeito suspensivo.

No mérito, alega que os tratamentos solicitados não possuem cobertura obrigatória conforme o rol da ANS.

Sustenta que o método Treini não apresenta evidências científicas que comprovem sua superioridade aos métodos convencionais e que a hidroterapia não está prevista no rol da ANS.

Aduz que disponibilizou atendimento na Clínica Reative Cuiabá conforme determinação judicial, bem como o reembolso deve obedecer aos limites contratuais.

Defende a inexistência de dano moral a ser indenizado. Subsidiariamente, requer a redução do valor arbitrado a título de danos morais.

Nas contrarrazões (ID 277700948), o apelado rebate as alegações da apelante, defendendo a manutenção integral da sentença.

A d. Procuradoria de Justiça (ID 293697350), em parecer da Dra. Dalva M. J. Almeida, manifestou-se pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

VOTO - MÉRITO

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que
D.M.A.C., representado pela genitora INAJARA MARQUES AMORIM CAMPOS
ajuizou

a
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais n. 1045701- 55.2023.8.11.0041
em face da
UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A,
objetivando a cobertura de tratamento fisioterapêutico especializado prescrito por médica neurologista pediátrica.

Alegou que o filho menor é portador da patologia que acomete a medula espinhal e retardo do desenvolvimento fisiológico normal (maturação) - CID10 (OMS) G95 + R62, com apresentação de atraso do desenvolvimento motor, com dificuldade de ficar em pé, não anda sem apoio, com hipotonia e fraqueza de membros inferiores consequentes da malformação de medula espinal (ectasia do canal ependimário no cone medular, na altura dos corpos vertebrais T11 E T12.

Sustentou que em razão do diagnóstico, fora prescrito acompanhamento com fisioterapeuta capacitado em lidar com transtorno do neurodesenvolvimento, urgente e intensivo, por tempo indeterminado com conceito neuroevolutivo bobath baby, método treini e terapia específica na água, sendo necessário mínimo de 10 horas semanais distribuídas conforme a necessidade e indicação do profissional.

Asseverou que ao solicitar o custeio dos tratamentos, o requerido informou que a fisioterapia solo/motora não encontrava previsão contratual para o seu fornecimento e que não existe nenhuma clínica credenciada para prestação deste serviço.

Aduziu que em relação à hidroterapia, fora informada que não consta no rol de procedimentos e eventos em saúde definido pela Resolução Normativa nº 465/21 da ANS.

Assim, ajuizou a presente ação requerendo a concessão da tutela de urgência, para que a requerida seja compelida a fornecer os tratamentos de Fisioterapia Solo/Motora (com fisioterapeuta capacitado em lidar com transtorno do neurodesenvolvimento, urgente e intensivo, por tempo indeterminado, com conceito neuroevolutivo bobath baby e método treini); e Hidroterapia, sob pena de arbitramento de multa diária. No mérito, requereu a restituição de R$ 1.255,00, bem como a condenação em por danos morais, no importe de R$ 10.000,00.

No ID 277700872, o pedido de tutela de urgência foi deferido.

Contra essa decisão, a requerida apresentou agravo de instrumento nº 1000673-56.2024.8.11.0000, o qual indeferiu a liminar.

Em nova interposição de recurso de agravo de instrumento nº 1001323-06.2024.8.,11.0000 pela requerida, fora deferida a liminar para determinar que o tratamento solicitado pela parte autora seja fornecido pela UNIMED SEGUROS e não pela UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, tendo em vista que o vínculo contratual se deu com a UNIMED SEGUROS.

Na contestação, a requerida arguiu a preliminar de ilegitimidade ativa, impossibilidade jurídica do pedido e inépcia da inicial, e, no mérito, a improcedência da ação.

Oportunizada a produção de provas, a parte autora pugnou pela produção de prova documental e a parte requerida pelo julgamento antecipado da lide.

Ao decidir, a magistrada
Dra. Olinda de Quadros Altomare
, julgou procedentes os pedidos da inicial, conforme relatado.

Inconformada, a requerida recorre.

Pois bem.

A apelante UNIMED SEGUROS requer o recebimento do recurso com efeito suspensivo, sob o argumento de que a sentença impugnada tem potencial de lhe gerar grave dano e de difícil reparação.

O pedido não merece acolhimento.

Conforme disposto no art. 1.012, §1º, V, do CPC, a sentença que confirma a tutela provisória de urgência começa a produzir efeitos imediatamente após sua publicação.

Para obtenção do efeito suspensivo, incumbe à parte demonstrar a probabilidade de provimento do recurso e o risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação (art. 1.012, §3º, CPC).

No caso em análise, a apelante limitou-se a alegar genericamente a possibilidade de dano irreparável, sem apresentar elementos concretos que justifiquem a excepcional concessão do efeito suspensivo, especialmente considerando a natureza do caso - tratamento de saúde para menor de idade com patologia grave - em que a demora na prestação jurisdicional pode acarretar danos irreversíveis ao desenvolvimento da criança.

Portanto, ausentes os requisitos legais, afasto o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso.

Mérito

De início, vale destacar que a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é assente quanto à aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, sendo irrelevante a discussão acerca da aplicação ou não das disposições contidas na Lei nº 9.656/1998.

Nesse sentido:

"
Afigura-se desinfluente a discussão acerca da aplicação das disposições contidas na Lei n. 9.656/1998 na hipótese de as cláusulas contratuais serem analisadas em conformidade com as disposições contidas no Código de Defesa do Consumidor
." (
STJ - AgRg no AREsp 273.368/SC, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 21/02/2013, DJe de 22/03/2013
).

Desta feita, não há falar-se em prevalência da Lei nº 9.656/98 em detrimento da legislação consumerista.

Cuida-se inclusive de matéria sumulada: “
aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde
” - Súmula 469 do STJ.

Assim, conquanto seja lícito à empresa prestadora de assistência à saúde estabelecer limites em suas avenças, tratando-se de relação de consumo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor e de modo a não comprometer a natureza e finalidade do contrato.

Conforme documentação acostada aos autos, o menor (1 ano e 8 meses de idade), é portador de patologia que acomete a medula espinhal e retardo do desenvolvimento fisiológico normal (CID 10 G95 + R62), apresentando atraso do desenvolvimento motor, dificuldade de ficar em pé, com hipotonia e fraqueza de membros inferiores.

Observa-se que a médica neurologista que a companha o menor, Dra. Nayara Rodrigues da Silva – CRM-MT 7693, prescreveu tratamento com fisioterapeuta capacitado em lidar com transtorno do neurodesenvolvimento, indicando especificamente o conceito neuroevolutivo bobath baby, o método treini e terapia específica na água (hidroterapia), com mínimo de 10 horas semanais (ID 277699139).

Embora a apelante alegue que tais métodos específicos não possuam previsão no rol da ANS e, portanto, não há obrigação de cobertura, tal argumentação não prospera integralmente.

Verifica-se que após o julgamento do EREsp nº 1.886.929/SP e EREsp nº 1.889.704/SP pela Segunda Seção do STJ, firmou-se o entendimento de que o rol da ANS é, em regra, taxativo.

No entanto, estabeleceu exceções a essa regra, como nos casos em que não existem substitutos terapêuticos eficazes ou quando há comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências.

No presente caso, restou evidenciado nos autos que:

1) O tratamento fisioterapêutico é indispensável ao desenvolvimento do menor;

2) A operadora de saúde não possui em sua rede credenciada profissionais habilitados para realizar os métodos específicos prescritos;

3) O menor necessita dos tratamentos específicos em razão da sua condição de saúde.

Assim, conforme documentos juntados pela parte apelada (ID 149579642, ID 149579643 e IDs 149579670 e 149579671), a Clínica Reative Cuiabá, indicada pela apelante para cumprimento da decisão judicial, não possui profissionais capacitados para realizar os métodos prescritos, situação admitida pela própria profissional da clínica em mensagem de WhatsApp (ID 277700948).

Ademais, o cadastro no CNES (Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde), confirma que a referida clínica não possui profissionais com as especialidades necessárias.

Nesse contexto, não havendo na rede credenciada da operadora profissionais habilitados para realizar o tratamento prescrito, e sendo este essencial ao desenvolvimento do menor, deve ser mantida a obrigação de cobertura do tratamento, conforme determinado na sentença.

Ressalta-se que o Superior Tribunal de Justiça tem entendimento consolidado no sentido de que "[...],

a Segunda Seção desta Corte Superior, apesar de ter formado precedente pelo caráter taxativo, em regra, do Rol da ANS, manteve o entendimento pela abusividade da recusa de cobertura e da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar para os beneficiários com diagnóstico de "Transtorno do Espectro Autista"
(EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 08/06/2022, DJe de 03/08/2022).

Portanto, a cobertura dos tratamentos prescritos deve ser mantida.

Em relação ao reembolso das despesas já realizadas pela parte apelada, é necessário fazer algumas considerações.

A Lei n. 9.656/98, em seu art. 12, VI, estabelece que o reembolso deve ser realizado "nos limites das obrigações contratuais", conforme a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto.

No entanto, a jurisprudência do STJ, ao interpretar esse dispositivo legal, tem reconhecido que, em situações excepcionais, quando não há na rede credenciada profissional apto a realizar o tratamento prescrito, o reembolso deve ser integral.

Nesse sentido:

"[...] A partir da interpretação dada pela Segunda Seção ao art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e das normas editadas pela ANS, bem como considerando o cenário dos autos em que se revela a omissão da operadora na indicação de prestador, da rede credenciada, apto a realizar o atendimento do beneficiário, faz este jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, inclusive sob pena de a operadora incorrer em infração de natureza assistencial
" (STJ, REsp n. 1.990.471/DF, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023).

No caso em análise, restou comprovado que a operadora não possui em sua rede credenciada profissionais aptos a realizar os métodos específicos prescritos, o que justifica o reembolso integral das despesas já realizadas pela parte apelada, no valor de R$ 1.255,00 (um mil duzentos e cinquenta e cinco reais).

Portanto, neste ponto, deve ser mantida a sentença.

Por fim, quanto aos danos morais, razão assiste à apelante.

Logo, embora desgastante a situação, a pare apelada não produziu prova concreta a respeito, além do alegado descumprimento contratual.

Ademais, não se nega o transtorno decorrente da negativa de cobertura, mas a operadora do plano de saúde, de certa forma, calcava-se em razoável justificativa para a negativa.

Diante dessa peculiaridade, embora o transtorno, evidente que a negativa de cobertura teve suporte justificável, afastando o reconhecimento do ato ilícito ensejador do dever de indenizar.

Sobre o dano moral, a lição de Sergio Cavalieri Filho:

“
Com efeito, a par dos direitos patrimoniais, que se traduzem em uma expressão econômica, o homem é ainda titular de relações jurídicas que, embora despidas de expressão pecuniária intrínseca, representam para o seu titular um valor maior; por serem atinentes à própria natureza humana. São os direitos da personalidade, que ocupam posição supraestatal, dos quais são titulares todos os seres humanos a partir do nascimento com vida (Código Civil, arts. 1º e 2º). São direitos inatos, reconhecidos pela ordem jurídica e não outorgados, atributos inerentes à personalidade, tais como o direito à vida, à liberdade, à saúde, à honra, ao nome, à imagem, à intimidade, à privacidade, enfim, à própria dignidade da pessoa humana.

Pois bem, logo no seu primeiro artigo, inciso III, a Constituição Federal consagrou a dignidade humana como um dos fundamentos do nosso Estado Democrático de Direito. Temos hoje o que pode ser chamado de direito subjetivo constitucional à dignidade. Ao assim fazer, a Constituição deu ao dano moral uma nova feição e maior dimensão, porque a dignidade humana nada mais é do que a base de todos os valores morais, a essência de todos os direitos personalíssimos.

Os direitos à honra, ao nome, à intimidade, à privacidade e à liberdade estão englobados no direito à dignidade, verdadeiro fundamento e essência de cada preceito constitucional relativo aos direitos da pessoa humana
." (CAVALIERI FILHO, Sergio, Programa de Responsabilidade Civil, 9ª ed., ver. e amp. SP, Atlas, 2010, pg 82)

A situação vivenciada pela parte autora, no caso, em relação à negativa de cobertura, não caracteriza lesão moral indenizável, mas sim a ocorrência de um mero dissabor, eis que não violados os direitos de personalidade, tais como sua honra, dignidade, intimidade e vida.

O entendimento recente do Superior Tribunal de Justiça tem sido no sentido de que o descumprimento contratual sem que tenha havido um dano efetivo, não implica em dano moral indenizável:

"
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PREVIDÊNCIA PRIVADA. RAZÕES QUE NÃO ENFRENTAM O FUNDAMENTO DA DECISÃO AGRAVADA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE DANOS MORAIS. MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. PRECEDENTES. REEXAME. SÚMULA N. 7/STJ. HONORÁRIOS. OBRIGAÇÃO DE FAZER. ART. 20, § 4°, DO CPC/73. SÚM. 83/STJ.

1. As razões do agravo interno não enfrentam adequadamente o fundamento da decisão agravada.

2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula 7/STJ).

3. O mero descumprimento de cláusula contratual controvertida não enseja a condenação por dano moral. Precedentes.

4. "A ação que objetiva o cumprimento de obrigação de fazer não se confunde com a demanda relativa à obrigação de pagar quantia, devendo os honorários, naquela hipótese, ser fixados de acordo com o § 4º do art. 20 do CPC (AgRg no AREsp 120.936/RS, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 12/2/2015, DJe 19/2/2015).

5. Agravo interno a que se nega provimento
."
(AgInt no REsp 1270321/RS, Rel.
Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 05/11/2019, DJe 18/11/2019) (g.n.)

"
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS
. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA N. 7/STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL PREJUDICADO. AGRAVO NÃO PROVIDO.

1.
Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o mero inadimplemento contratual não enseja condenação por danos morais.

2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ).

3. A necessidade do reexame da matéria fática inviabiliza o recurso especial também pela alínea "c" do inciso III do art. 105 da Constituição Federal, ficando, portanto, prejudicado o exame da divergência jurisprudencial.

4. Agravo interno a que se nega provimento
."
(AgInt no REsp 1790810/SP, Rel.
Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 29/10/2019, DJe 19/11/2019) g.n.

"
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO APELO EXTREMO. INSURGÊNCIA DO DEMANDANTE.

1. A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral. Súmula 83/STJ.

1.1. No caso, tendo a Corte de origem concluído pela inexistência da situação a justificar o pleito indenizatório, o acolhimento da pretensão recursal encontra óbice na Súmula 7/STJ.

2. Agravo interno desprovido
."
(AgInt no REsp 1812237/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 21/10/2019, DJe 23/10/2019)

Logo, deve ser afastada a condenação da apelante ao pagamento de danos morais.

Ante o exposto,
dou parcial provimento
ao recurso apenas para afastar a condenação da apelante ao pagamento de indenização por danos morais.

Em razão da sucumbência recíproca, condeno as partes ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 15% sobre o valor da condenação, que deverão ser rateados em igual proporção pelas partes, nos termos do art. 86 do CPC, observada a gratuidade de justiça concedida à apelada.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 30/07/2025