Tribunal: TJMT
Processo: 1012594-74.2022.8.11.0002
Relator(a): MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-06-18
Data de publicação: 2025-06-25

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1012594-74.2022.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Turma Julgadora:

[DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). TATIANE COLOMBO]
Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), BIANKA CAROLINE RESENDE XAVIER - CPF: 040.826.741-01 (APELADO), MAINA PONCIONI CEZAR - CPF: 020.593.891-43 (ADVOGADO)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNANIME.
E M E N T A

APELAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – ELETROCONVULSOTERAPIA – TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO DA PACIENTE E IMPRESCINDÍVEL PARA A SUA – NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA – DANO MORAL – NÃO OCORRÊNCIA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Embora a eletroconvulsoterapia não conte com previsão no rol de procedimentos da ANS, diante da inexistência de outras alternativas terapêuticas, somada à prescrição médica e à gravidade do quadro clínico da paciente (ideação de morte e ausência de melhora do quadro clínico), revela-se descabida a recusa da operadora de saúde em autorizar ou custear o procedimento em debate.

Nos termos da jurisprudência do Superior de Justiça, a operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual.

R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

Gab. Desa. Maria Helena G. Póvoas

APELAÇÃO N.
1012594-74.2022.8.11.0002

APELANTE:
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA:

BIANKA CAROLINE RESENDE XAVIER

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de Apelação interposto pela UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a sentença proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Várzea Grande que, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais
ajuizada por BIANKA CAROLINE RESENDE XAVIER (proc. n. 1012594-74.2022.8.11.0002), julgou parcialmente procedente o pedido determinar que a operadora de saúde autorize e custeie o tratamento vindicado (sessões de Eletroconvulsoterapia – ECT), conforme recomendação médica, condenando-a ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de indenização por danos morais, acrescido de juros de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária (INPC) a partir do arbitramento, além do pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, arbitrados em 20% sobre o valor da condenação.

Em suas razões, aduz a legalidade da negativa de cobertura do procedimento de eletroconvulsoterapia uma vez que o tratamento não possui previsão no rol taxativo de procedimentos estabelecido pela ANS, cuja

observância é imperativa pelas operadoras de planos de saúde.

Cita que “
não se verifica dados suficientes para sustentar a imprescindibilidade da ECT ou mesmo indícios de que a requerente e o médico que a acompanha buscaram outras opções de tratamentos comprovadamente eficientes e menos invasivas antes de considerar a eletroconvulsoterapia
”.

Afirma que “
o contrato do qual a parte Apelada é beneficiária possui cláusulas expressas de exclusão de cobertura de procedimentos sem previsão no rol da ANS
”.

Assevera que “
A manutenção da condenação da Apelante ao custeio do tratamento pleiteado na exordial, implicará em desequilíbrio financeiro, pois não está provisionado o valor pago pela parte Apelada para os tratamentos que solicita
”, comprometendo a longo prazo a viabilidade da própria operadora de saúde.

Reforça que “
não há falar na possibilidade de desconsideração do pacto celebrado entre as partes e, ainda que se deva dar interpretação favorável ao usuário do plano de saúde, fato é que não se pode impor as operadoras de planos de saúde a obrigação na autorização de tratamento, vez que a obrigação em tela, antes de tudo, perfaz representada por cláusula expressa e de fácil verificação, devendo ser respeitado, portanto, a intenção dos contratantes
”.

Afirma a inexistência de dano moral indenizável, ante a ausência de cometimento de ato ilícito, uma vez que a recusa na autorização do tratamento está amparada pelo instrumento contratual e norma regulamentar.

Pugna pelo provimento do recurso, com a reforma da sentença, para que sejam julgados improcedentes os pedidos autorais ou, subsidiariamente, reduzido o
quantum
indenizatório fixado.

Contrarrazões pelo desprovimento (Id. 289468864).

É o relatório.

Cuiabá/MT, data registrada no sistema.

Desa. Maria Helena G. Póvoas,

Relatora
.

v

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

Como relatado, cuida-se de Apelação interposta pela
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a sentença proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Várzea Grande que, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais
ajuizada por BIANKA CAROLINE RESENDE XAVIER
, julgou procedente o pedido para determinar que a operadora de saúde forneça o tratamento prescrito à parte Autora (sessões de Eletroconvulsoterapia – ECT), condenando-a a ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 5.000,00.

Pois bem.

Conforme entendimento assente no Superior Tribunal de Justiça, a operadora do plano de saúde “
pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura
” (AgInt no AREsp 1096312/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2017, DJe 04/12/2017).

Outrossim, a Lei n. 9.656/98, após recente alteração pela Lei n. 14.454, de 21 de setembro de 2022, passou a estabelecer que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS constitui referência básica para os planos de saúde e que, em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente não previsto no rol, a cobertura deverá ser autorizada pelo plano, desde que exista comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico.

In casu
, o pedido formulado pela Autora/Apelada foi subsidiado pelo laudo médico de Id. 289468463, que a diagnosticou com Depressão Grave (F33.2) e Transtorno de Ansiedade Generalizada (F41.1), apresentando histórico de “
anedonia, hipersonia, diminuição do autocuidado, sentimento de desesperança, tristeza constante e intensa, isolamento social, choro fácil, insônia grave, com crises de ansiedade recorrentes, com taquicardia, choro intenso, tremores, sentimento de morte eminente
”, e de ausência de melhora no quadro clínico após realização de tratamento medicamentoso e psicoterapia tradicional, razão pela qual foi indicada a terapia por Eletroconvulsoterapia (ECT) com urgência.

Anota-se o reconhecimento da eficácia do tratamento com eletroconvulsoterapia, consoante normatizado pelo Conselho Federal de Medicina, nos arts. 21 a 26 da Resolução 2057/2013 do CFM e que, em consulta ao e-NatJus do CNJ, obtém-se a Nota Técnica n. 89581, datada de 23/08/2022, que apresentou conclusão favorável ao procedimento num caso concreto, esclarecendo que há evidências científicas acerca da eficácia do tratamento (
in https://www.defensoria.ms.def.br/images/repositorio-dpgems/conteudo-nucleos/nas/pareceres-natenatjus/PARECER%20ENATJUS%20-%20SERTRALINA.pdf
), em casos semelhantes envolvendo depressão grave e risco a vida.

Desse modo, embora a eletroconvulsoterapia não conte com previsão no rol de procedimentos da ANS, diante da inexistência de outras alternativas terapêuticas, somada à prescrição médica e à gravidade do quadro clínico da paciente (ideação de morte e ausência de melhora do quadro clínico), revela-se descabida a recusa da operadora de saúde em autorizar ou custear o procedimento em debate.

Nesse sentido colaciono recentes julgados deste Sodalício:

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE ELETROCONVULSOTERAPIA. ROL DA ANS. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. LEI Nº 14.454/2022. REQUISITOS DA TUTELA PRESENTES. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para custeio de tratamento com eletroconvulsoterapia (ECT), prescrito a paciente com depressão grave e risco de suicídio, sob pena de bloqueio de valores via SISBAJUD. II. Questão em discussão 2. Há duas questões em discussão: (i) saber se a negativa de cobertura do tratamento de ECT pela operadora, sob fundamento de ausência no rol da ANS, é legítima ou abusiva; (ii) saber se estão presentes os requisitos para concessão da tutela de urgência. III. Razões de decidir 3. A negativa de cobertura com base no rol da ANS mostra-se abusiva diante da prescrição médica específica e da ineficácia comprovada de tratamentos anteriores, conforme entendimento do STJ e do art. 10, § 13, da L. nº 9.656/1998, com redação dada pela L. nº 14.454/2022. 4. A ECT é reconhecida pelo Conselho Federal de Medicina como método seguro e eficaz para quadros de depressão maior resistente. A jurisprudência entende que o plano de saúde pode delimitar as doenças cobertas, mas não os meios terapêuticos indicados pelo médico assistente. 5. A decisão agravada observou os requisitos do art. 300 do CPC, considerando a urgência do quadro clínico da agravada, o risco de suicídio e a prescrição de tratamento especializado. 6. A eventual irreversibilidade da medida não impede a concessão da tutela, diante do risco à saúde e à vida da paciente, prevalecendo o princípio da dignidade da pessoa humana sobre eventuais impactos financeiros. IV. Dispositivo e tese 7. Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento:1. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento de eletroconvulsoterapia, prescrito por médico assistente a paciente com depressão grave, ainda que não incluído no rol da ANS, quando demonstrada sua eficácia e necessidade terapêutica. 2. É cabível a concessão de tutela de urgência em tais casos, quando demonstrada a probabilidade do direito e o risco de agravamento do estado clínico do paciente.” Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; L. nº 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13; CPC, art. 300. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.769.557/CE, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 13.11.2018; STJ, AgInt no REsp 1.765.668/DF, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 29.04.2019; TJMT, AI nº 1015033-93.2024.8.11.0000, Rel. Des. Sebastião de Arruda Almeida, j. 13.08.2024. (N.U 1004688-34.2025.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/04/2025, Publicado no DJE 23/04/2025)

APELAÇÃO CÍVEL – REJULGAMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – ELETROCONVULSOTERAPIA - TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO DA PACIENTE – IMPRESCINDIBILIDADE - RECUSA INDEVIDA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – RECURSO REEXAMINADO – ACORDÃO MANTIDO COM AS COMPLEMENTAÇÕES NECESSÁRIAS – RECURSO DESPROVIDO. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça no julgamento do EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP, definiu tese sobre a natureza do rol de procedimentos da ANS e hipóteses excepcionais para firmar a obrigação de cobertura. Posteriormente a Lei nº 14.454/2022, ao alterar o artigo 10 da Lei nº 9.656/98, tratou, em casos excepcionais, sobre os limites do rol de procedimentos e eventos elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, bem como previu a obrigatoriedade de cobertura para tratamentos não elencados na lista da ANS, quando houver: comprovação científica ou recomendação de alguma agência de saúde, o que restou satisfeito no presente caso. No caso em análise, o plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento de eletroconvulsoterapia, prescrito por médica especialista, em paciente com depressão severa, com múltiplas tentativas de medicamentos, sem resposta, ao fundamento de ausência de cobertura do tratamento por não constar no rol da ANS, pois o tratamento adequado foi atribuição do médico que assiste a paciente. Em reexame, o presente caso satisfaz todos os requisitos listados para a exceção da tese geral firmada pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, assim como as condições impostas pela Lei nº 14.454/2022. Acórdão mantido. Recurso desprovido. (N.U 1022939-21.2018.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/03/2025, Publicado no DJE 08/03/2025)

Lado outro, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento no sentido de que a operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual.

Na espécie, conquanto indevida a recusa de cobertura, não há como se olvidar que a operadora do plano de saúde, de certa forma, calcava-se em razoável justificativa para a negativa do procedimento à luz do instrumento contratual firmado entre as partes, afastando o reconhecimento do ato ilícito ensejador do dever de indenizar.

A propósito, segue julgado desta Câmara proferido em caso análogo:

RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PROCEDIMENTODE ELETROCONVULSOTERAPIA – TRATAMENTO IMPRESCINDÍVEL PARA A SAÚDE DA PACIENTE - EFICÁCIA - NEGATIVA DE COBERTURA - ILICITUDE – DANOS MORAIS – NÃO CONFIGURAÇÃO - RECURSO DA PARTE REQUERIDA PARCIALMENTE PROVIDO E APELO DA AUTORA DESPROVIDO. 1. Demostrado nos autos que, embora não conste na legislação de regência ou no contrato entabulado entres as partes a cobertura de tratamento denominado “eletroconvulsoterapia”, este se revela como método de abordagem terapêutica na área de psiquiatria, cujo procedimento encontra-se previsto tanto no rol obrigatório expedido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, não há falar em negativa do tratamento. 2. A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP). 3. Recurso da requerida parcialmente provido e apelo da autora desprovido.- (N.U 1002053-88.2023.8.11.0020, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 18/12/2024, Publicado no DJE 22/12/2024)

Ante o exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso apenas somente para afastar o a condenação fixada título de danos morais.

Como corolário lógico, diante da sucumbência recíproca, o ônus de sucumbência deverá ser suportado na proporção de 50% para cada litigante, observada a gratuidade da justiça deferida à Autora/Apelada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 18/06/2025