Tribunal: TJMT
Processo: 1018945-09.2023.8.11.0041
Relator(a): DIRCEU DOS SANTOS
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-02-26
Data de publicação: 2025-03-05

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1018945-09.2023.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Efeitos, Obrigação de Fazer / Não Fazer]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[KARYNNE CRISTINA DE SOUZA RESENDE - CPF: 044.359.796-08 (APELADO), MARCIANO NOGUEIRA DA SILVA - CPF: 045.378.443-70 (ADVOGADO), MAYSA SERAGLIO FURRER - CPF: 040.715.671-20 (ADVOGADO), UNIMED JUIZ DE FORA COOP DE TRABALHO MEDICO LTDA - CNPJ: 17.689.407/0001-70 (APELANTE), IGOR MACIEL ANTUNES - CPF: 861.226.226-72 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CUSTEIO DO TRATAMENTO ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA – PROCEDIMENTO IMPRESCINDÍVEL – INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA – SENTENÇA ESCORREITA –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

O plano de saúde pode limitar as enfermidades que terão cobertura, mas não pode recusar o tratamento prescrito pelo médico como necessário ao quadro clínico do paciente ao argumento de ser técnica experimental. O Conselho Federal de Medicina reconhece o procedimento de estimulação magnética transcraniana superficial como ato médico e cientificamente válido para uso nacional.

A administradora do plano de saúde tem cobertura de para tratamento psiquiátrico, logo, indevida a recusa de autorização do tratamento com estimulação magnética transcraniana prescrito pelo médico assistente ao autor, paciente portador de depressão recorrente, sem resposta ao tratamento medicamentoso.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de apelação cível interposta por UNIMED JUIZ DE FORA COOP DE TRABALHO MÉDICO LTDA visando modificar a sentença proferida pelo Juízo da 5ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 1018945-09.2023.8.11.0041, ajuizada por KARYNNE CRISTINA DE SOUZA RESENDE,

julgou parcialmente procedentes
os pedidos iniciais, nos seguintes termos,
in verbis
:

“3. Ante o exposto, forte no artigo 487, I, do CPC, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial para DETERMINAR que a parte requerida autorize e custeie o procedimento de estimulação magnética transcraniana, observada a coparticipação contratual, conforme pedido pelo médico assistente, bem como os demais procedimentos subsequentes que se fizerem necessários ao tratamento indicado.

3.1. Pela sucumbência e já que recíproca, atento ao princípio da causalidade que a norteia, fixo os honorários em 10% sobre o proveito econômico obtido (art. 85, § 2º, CPC).

Considerando que os litigantes foram em parte vencedor e vencido (art. 86, CPC), o(a) autor(a) arcará com 50% e o(a) requerido(a) 50% dos honorários, das custas e despesas processuais, vedada a compensação, ficando a cobrança da parte autora condicionada ao disposto no art. 98, § 3º, do Código de Processo Civil, ante a assistência judiciária gratuita concedida nos autos.”

Os embargos de declaração de Id. 250166156 foram acolhidos na decisão de Id. 250166162, nos seguintes termos,
in verbis
:

“Assim, presentes os requisitos previstos no artigo 1.022 do Código de Processo Civil, CONHEÇO DOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO e DOU LHES PROVIMENTO para fazer constar na decisão anterior: “Pela sucumbência e já que recíproca, atento ao princípio da causalidade que a norteia, fixo os honorários em 10% sobre o valor da causa. Considerando que os litigantes foram em parte vencedor e vencido (art. 86, CPC), o(a) autor(a) arcará com 50% e o(a) requerido(a) 50% dos honorários, das custas e despesas processuais, vedada a compensação, ficando a cobrança da parte autora condicionada ao disposto no art. 98, § 3º, do Código de Processo Civil, ante a assistência judiciária gratuita concedida nos autos..”

Em suas razões, a empresa sustenta, em breve síntese, a legalidade da negativa de cobertura, ao argumento de que o tratamento médico indicado não consta no Rol da ANS, bem como não restou tipificado em contrato pelas partes.

Consigna, em seguida, que o tratamento com Estimulação Magnética Transcraniana não tem comprovação científica de eficácia e ressalta o risco do tratamento eleito para a saúde da paciente.

Por fim, reitera que o procedimento não faz parte da relação de cobertura mínima obrigatória imposta pela legislação de regência, a qual a Unimed Cuiabá, bem como todas as operadoras de planos de saúde estão submetidas e requer o provimento do recurso para reformar a sentença reconhecendo a improcedência total da ação.

Contrarrazões de Id. 250166169 pelo desprovimento do recurso.

Em parecer de Id. 262945269, o d. representante ministerial, Dr. Flávio Cezar Fachone, opinou pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Peço dia para julgamento.

DES. DIRCEU DOS SANTOS

RELATOR

V O T O R E L A T O R

Colenda Câmara, sem razão a recorrente.

Infere-se dos autos que a vertente ação foi proposta com o objetivo de compelir a operadora do plano de saúde a assegurar o tratamento médico indicado ao paciente por profissional especialista, consistente no procedimento de ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA – EMT .

Consta na exordial que a autora foi diagnosticada com depressão e está em acompanhamento psiquiátrico com tratamento farmacológico, porém sem melhora. Diante disso, seu médico prescreveu sessões de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT). A demora na estabilização do quadro depressivo grave pode resultar em danos neuropsiquiátricos irreversíveis e aumentar o risco de suicídio.

Pois bem.

A relação jurídica travada entre as partes, a toda evidência, sujeita-se às regras dispostas pelo Código de Defesa do Consumidor, pois há a figura do consumidor e do fornecedor denominados pelos artigos 2º e 3º da Lei Consumerista.

Tem-se, ainda, o teor da Súmula nº 469 do STJ a qual aduz que
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.”
. Por sua vez o artigo 35-G da Lei nº 9.656/98, prevê que
“Aplicam-se subsidiariamente aos contratos entre usuários e operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei as disposições da Lei no 8.078, de 1990.
”.

Restou incontroverso nos autos que a autora/recorrida se viu obrigada a buscar o Judiciário para receber o tratamento médico resguardado por contrato válido mantido entre as partes.

A demandada, por sua vez, não nega que tenha inviabilizado o início do tratamento, argumenta que a recusa se deu por conta de expressa previsão contratual, que se trata de procedimento experimental fora da relação de cobertura mínima obrigatória imposta pela legislação de regência, a qual a Unimed Cuiabá, bem como todas as operadoras de planos de saúde estão submetidas.

No caso em apreço, de acordo com o laudo médico, a autora apresenta quadro de transtorno efetivo bipolar, CID 10: F31.4, e considerando a recorrência do seu quadro, a resposta inadequada às medicações utilizadas, os prejuízos laborais, a comorbidade de saúde e o potencial de gravidade do quadro, foi indicado o tratamento com estimulação magnética transcraniana (código TUSS 2.01.04.413).

Nessas circunstâncias, impossível desconsiderar a necessidade de tratamento e os prejuízos que a sua ausência ocasionaria à autora. Da mesma forma, vale ressaltar, que o médico assistente da autora possui melhor conhecimento específico, pois a acompanha desde o início, não se sustentando a alegação de que o procedimento não deve ser coberto por ser experimental e não ter sido registrado pela ANVISA e de que há tratamentos alternativos, como o uso de antidepressivos e psicoterapia.

A despeito de divergência mais recente no âmbito do egrégio Superior Tribunal de Justiça, a Terceira Turma vem mantendo o entendimento de que o rol de procedimentos da ANS, que dá amparo às coberturas dos contratos celebrados pelos planos de saúde, é meramente exemplificativo, não podendo, por isso, significar uma barreira ao consumidor e uma retaguarda à alegação de recusa à cobertura pelos planos de saúde quando acionados pelo contratante com apoio em prescrição médica, linha de raciocínio a que se filia este colendo Tribunal de Justiça.

A esse respeito, colaciono arestos que bem enfrentaram a questões semelhantes,
verbis
:

“CIVIL E PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DA OPERADORA SOB O ARGUMENTO DE QUE O TRATAMENTO PRESCRITO NÃO POSSUI COBERTURA CONTRATUAL. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. MÉTODO PRESCRITO PELO MÉDICO. RECUSA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. PRECEDENTES DA TERCEIRA TURMA. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. O entendimento dominante nesta Corte é de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, inclusive os experimentais, ou ainda não previstos em rol da ANS. 3. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do REsp nº 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. 4. Agravo interno não provido.” (STJ, AgInt no REsp 1986692/SP, 3ª Turma, Min. Moura Ribeiro, 6.6.2022, DJe 8.6.2022). Destaquei.

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – PRESCRIÇÃO MÉDICA – RECUSA NO CUSTEIO – PROCEDIMENTO AUSENTE DO ROL DA ANS – ABUSIVIDADE CARACTERIZADA – RISCO À SAÚDE E DESENVOLVIMENTO DO PACIENTE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.”
(TJMT, N.U 1008620-35.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 29/06/2022, Publicado no DJE 29/06/2022).

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE ORDINÁRIA – TRATAMENTO DE SAÚDE – RECUSA NO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E MATERIAIS – DESEMPATE JUNTA MÉDICA PELA NEGATIVA - IRRELEVÂNCIA ALEGAÇÃO – ILEGALIDADE DA RECUSA – APLICABILIDADE CDC - COMPROVAÇÃO DE VEROSSIMILHANÇA DAS ALEGAÇÕES DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Presentes os requisitos autorizadores para concessão da tutela antecipada, relacionados no art. 273 do CPC, deve ser deferida. É dever do plano de saúde fornecer o procedimento cirúrgico prescrito por médico cooperado e, que acompanha o caso da paciente, levando em consideração o que de melhor vem ao paciente, sua dor física, sua recuperação, não sendo dado ao PLANO DE SAÚDE, escolher este ou aquele procedimento.”
(TJ-MT - AI 65686/2015, DES. SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS, PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Julgado em 06/10/2015, Publicado no DJE 09/10/2015).

Assim, diante da necessidade e do quadro de saúde da paciente, incumbia à operadora do plano ter autorizado o procedimento conforme recomendado pelo médico especialista,
não sendo lícito ao plano de saúde intervir nessa relação médico/paciente,
de forma a indicar a realização de procedimento diverso por ser-lhe mais conveniente.

Dispositivo.

Ante o exposto, conheço do recurso e, em consonância com o parecer ministerial,
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

Evidenciada a sucumbência recursal da apelante, cabe majorar a verba honorária anteriormente fixada em prol apenas da parte apelada de 10% para 15% sobre o valor da causa, uma vez que a sucumbência recíproca, por si só, não impede a majoração em sede recursal com base no art. 85, § 11, do CPC (STJ. EDcl no REsp nº 1.950.516/RJ).

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 26/02/2025