Tribunal: TJMT
Processo: 1026374-32.2020.8.11.0041
Relator(a): MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-07-15
Data de publicação: 2025-07-23

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1026374-32.2020.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Efeitos, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[RICARDO JUNIO CAMPOS DE SOUSA - CPF: 691.274.411-72 (APELADO), GLEISSON ROGER DE PAULA COELHO - CPF: 904.684.301-72 (ADVOGADO), IARA ALVES QUEIROZ DE SOUSA - CPF: 958.910.991-87 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), ADRIANA REGINA JULIO - CPF: 690.871.051-34 (TERCEIRO INTERESSADO), GUILLERME FROEHNER - CPF: 043.042.409-43 (TERCEIRO INTERESSADO), RICARDO JUNIO CAMPOS DE SOUSA - CPF: 691.274.411-72 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), J. G. D. C. A. - CPF: 098.057.981-35 (APELADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DEU PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

EMENTA: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO COM O MÉTODO BOBATH. ATO ILÍCITO NÃO CONFIGURADO. INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL FUNDADA EM NORMAS VIGENTES À ÉPOCA. INEXISTÊNCIA DE DANO MORAL. RECURSO PROVIDO.

I. Caso em exame

1.

Recurso de apelação interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação cominatória de obrigação de fazer, cumulada com indenização por danos morais, determinando o custeio de tratamento multidisciplinar ao menor autor, diagnosticado com atraso global de desenvolvimento e transtornos específicos da fala e linguagem, mediante uso do método Bobath, e fixando indenização em R$ 5.000,00.

II. Questão em discussão

2.

A questão em discussão consiste em verificar: (i) se a negativa de cobertura do tratamento por método específico não previsto no rol da ANS, vigente à época da solicitação (2020), configura ato ilícito por parte da operadora de plano de saúde; (ii) se a negativa, diante da evolução normativa posterior, gera direito à indenização por danos morais em razão de eventual abalo extrapatrimonial experimentado pelo beneficiário.

III. Razões de decidir

3. O rol de procedimentos da ANS, à época dos fatos (Resolução Normativa 465/2021), era taxativo, inexistindo obrigação legal de cobertura para métodos específicos como o Bobath.

4. A negativa da operadora de plano de saúde pautou-se em interpretação razoável do contrato e da legislação vigente, estando amparada por entendimento então dominante na jurisprudência.

5. A configuração de dano moral exige demonstração de abalo que transcenda o mero dissabor contratual, o que não restou evidenciado nos autos.

6. A edição posterior da RN 539/2022, que tornou obrigatória a cobertura de métodos específicos para tratamento de transtornos do desenvolvimento, não retroage para atribuir ilicitude à conduta que, quando praticada, era legítima e conforme ao marco regulatório então vigente.

IV. Dispositivo

7. Recurso de apelação provido para afastar a condenação por danos morais.

Tese de julgamento:
"1. A negativa de cobertura de tratamento por método específico não previsto no rol da ANS vigente à época não configura ato ilícito, quando fundada em interpretação contratual razoável. 2. A ausência de previsão normativa não autoriza, por si só, a indenização por danos morais, salvo demonstração de abalo psíquico que transcenda o dissabor decorrente da controvérsia contratual."

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 197; CDC, arts. 6º, III, e 14; L. nº 9.656/1998, art. 35-G.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EREsp 1.886.929 e 1.889.704, Segunda Seção, j. 08.06.2022; STJ, REsp 1.876.446/SP, Rel. Min. Humberto Martins, 3ª Turma, j. 14.04.2025; TJMT, Apelação Cível nº 1006748-88.2024.8.11.0040, Rel. Des. Marilsen Addario, 2ª Câmara de Direito Privado, j. 22.04.2025.

R E L A T Ó R I O

Cuida-se de Recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra a r. sentença proferida pelo Juízo da 6ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos da ação cominatória de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência (Proc. nº 1026374-32.2020.8.11.0041), ajuizada por JOÃO GUILHERME DE CAMPOS ALVES, menor representado por seu genitor RICARDO JUNIO CAMPOS DE SOUSA, julgou procedentes os pedidos iniciais para condenar a ré ao custeio de todo o tratamento necessário à saúde do autor (fisioterapia e fonoaudiologia pelo Método Bobath), observada a coparticipação contratual, bem como ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais (cf. Id. nº 181470772).

No recurso vinculado ao Id. nº 184301834, a Apelante alega que a negativa de cobertura foi legal e baseada na ausência de previsão no rol da ANS à época da solicitação (2020), sustentando que apenas com a RN 539/2022 houve ampliação da cobertura obrigatória.

Sustenta que deve ser aplicado o princípio da especialidade da Lei 9.656/98 sobre o CDC, e que a negativa constituiu exercício regular de direito contratual, não configurando ato ilícito gerador de danos morais.

Pede, sob esses fundamentos, o provimento do recurso interposto, para que seja julgada improcedente a demanda, afastando-se a condenação imposta.

Nas contrarrazões, o Apelado refuta os argumentos recursais e pugna pelo desprovimento do recurso (cf. Id. nº 275325965).

A Procuradoria-Geral de Justiça, pela Procuradora DALVA MARIA DE JESUS ALMEIDA, opinou pelo desprovimento do recurso (id 287832896).

É o relatório.

Cuiabá, data registrada no sistema.

MARCIO APARECIDO GUEDES

Relator

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, cuida-se de Recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra a r. sentença proferida pelo Juízo da 6ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos da ação cominatória de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência, ajuizada por JOÃO GUILHERME DE CAMPOS ALVES, menor representado por seu genitor RICARDO JUNIO CAMPOS DE SOUSA, julgou procedentes os pedidos iniciais para condenar a ré ao custeio de todo o tratamento necessário à saúde do autor, observado o contrato no que diz respeito à coparticipação, bem como condená-la ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de danos morais (cf. Id. nº 181470772).

Extrai-se da inicial que o menor JOÃO GUILHERME DE CAMPOS ALVES, representado por seu genitor RICARDO JUNIO CAMPOS DE SOUSA, ajuizou a presente demanda em desfavor da UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, requerendo a condenação da ré ao custeio integral de tratamentos multidisciplinares indicados para seu diagnóstico de Atraso global de desenvolvimento, Transtorno específico do desenvolvimento motor (CID F82), Transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem com Disfagia (CID F80) e Outros recém-nascidos de pré-termo (CID P07.3).

Alega o autor que o diagnóstico médico, acompanhado de relatório, recomendou tratamento com Fisioterapia e Fonoaudiologia utilizando o Método Bobath, sendo três sessões semanais de fisioterapia e até duas de fonoaudiologia, devido à gravidade de sua condição e a urgência no tratamento. Sustenta que, apesar da recomendação médica, a ré negou parcialmente o pedido de tratamento, alegando que o método Bobath não estava no rol da ANS e que a fonoaudiologia poderia ser realizada de forma convencional.

Devidamente citada, a Requerida, ora Apelante, apresentou contestação argumentando que algumas das terapias solicitadas não constavam no rol obrigatório da ANS e que inexistia previsão legal e contratual de cobertura para o tratamento almejado, enfatizando que a coparticipação de 30% prevista no contrato era válida e aplicável, conforme condições pactuadas.

Após regular trâmite do feito, o Magistrado de primeiro grau proferiu sentença condenatória nos seguintes termos:

“O processo comporta
julgamento antecipado do mérito
, eis que as provas apresentadas são bastante para o desfecho processual, com fundamento no inciso I, do art. 355, do Código de Processo Civil – CPC.

A questão de fundo transita pela análise da abrangência da cobertura do tratamento de terapia pelo métodos BOBATH avançado, consistente em “SESSÕES DE FISIOTERAPIA METODO BOBATH AVANÇADO (três sessões semanais e FONOAUDIOLOGA METODO BOBATH (duas sessões por semana)” (sic).

É evidente que a relação jurídica estabelecida entre a ré, operadora de plano de saúde, e a parte autora, cliente e paciente, é de consumo, pois se amolda aos requisitos qualificadores de tal relação, conforme art. 1º a 3º, do CDC, súmula 608, do STJ, e pela preferência da legislação consumerista frente à Lei nº 9.656/98, a saber:

“Embora o art. 35-G da Lei nº 9.656/98 dispõe ser subsidiária a aplicação do CDC a contratos celebrados com operadoras de plano de saúde, o diploma consumerista é norma principiológica e que radica da Constituição, incidindo de forma complementar, em diálogo das fontes, notadamente diante da natureza de adesão do contrato e do teor da Súmula nº 608 do STJ.” (AgInt no AREsp 1759394/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, terceira turma, julgado em 22/06/2021, DJe 25/06/2021) – g.n.

Por sua vez, em razão da inversão do ônus da prova, competia à demandada o encargo de comprovar que o tratamento médico, na forma requerida pela autora, não encontra previsão legal ou contratual.

Deste ônus, não se desincumbiu.

Bem da verdade, a matéria analisada é delicada, muito em razão da comezinha intervenção estatal no setor da saúde, pela relevância pública materializada no art. 197, da Constituição Federal, bem como pela constante preocupação do equilíbrio financeiro-atuarial do sistema suplementar de saúde, em observância aos ajustes e coberturas mínimas apontadas pela ANS, que vem se tornando uma solução harmônica concebida pelo Legislador.

Não se pode perder de vista, também, a margem de subjetividade dos médicos que, mesmo dentro das normas deontológicas da profissão, podem eleger medicamentos ou procedimentos que possuem maior domínio técnico ou familiaridade, observando suas convicções pessoais e eventuais custos, frente a capacidade financeira particular de cada paciente.

Nesse sentido, na decisão do dia 08.06.2022, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, ao julgar os processos EREsp 1.886.929 e EREsp 1.889.704, entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde – ANS, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista.

Contudo, especificamente sobre tratamentos a pacientes com transtornos globais do desenvolvimento, tais como os portadores de espectro autista, na Resolução Normativa 539/2022, a ANS, desde 1.7.2022, tornou obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado
pelo médico assistente para o tratamento do paciente com tais transtornos,
inclusive regulando a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento, como se confere: (...)

Outro não poderia ser o entendimento, pois o médico que acompanha a paciente é quem tem conhecimento acerca do tratamento mais adequado ao seu quadro clínico e poderá determinar a quantidade de sessões necessárias e o método adequado para o caso.

O Tribunal de Justiça de Mato Grosso, em casos semelhantes foi favorável à demanda . (...)

No mais, cabe observar que a presumida aflição psicológica, decorrente da negativa do plano de saúde, experimentada pela parte autora, supera o mero aborrecimento das intempéries do mundo moderno, inclusive porque se tratava de tratamento essencial para a preservação da vida da autora, de modo que o dano à moral deve ser compensado no importe de R$ 5.000,00, o que se mostra moderado e atinge a finalidade do instituto.

III - DISPOSITIVO

Diante do exposto,
JULGO PROCEDENTE
os pedidos para confirmar a medida liminar e, por sua vez, condenar a ré ao custeio de todo o tratamento necessário à saúde do autor, conforme descrito na inicial, observado o contrato no que diz respeito à coparticipação; bem como condená-la ao pagamento de
R$ 5.000,00 (cinco mil reais),
a título de danos morais, atualizados monetariamente com incidência do INPC/IBGE, desde a data do arbitramento (Súmula 362, do STJ), mais juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, a partir da citação, a título de dano moral”.

Inconformada com o desfecho dado à lide, a UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO interpôs o presente Apelo, o qual se passa à análise.

Cinge-se a controvérsia, portanto, em definir se a negativa de cobertura do tratamento pelo Método Bobath configura ato ilícito gerador de danos morais indenizáveis, considerando as circunstâncias específicas do caso e a interpretação contratual adotada pela operadora à época da solicitação.

A apelante sustenta que sua conduta foi pautada na legislação vigente à época da solicitação, quando os tratamentos pleiteados não constavam expressamente no rol de procedimentos obrigatórios estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Argumenta que a negativa constituiu exercício regular de direito contratual, não configurando ato ilícito passível de gerar responsabilidade civil por danos morais, destacando que apenas após a edição da Resolução Normativa 539/2022 da ANS é que os tratamentos vindicados pelo apelado se tornaram de cobertura obrigatória.

Neste particular, assiste razão à apelante.

Com efeito, a análise da configuração de danos morais em casos de negativa de cobertura por operadoras de plano de saúde deve considerar não apenas o resultado final da negativa, mas também as circunstâncias que a fundamentaram e a razoabilidade da interpretação contratual adotada.

O Superior Tribunal de Justiça tem entendimento consolidado no sentido de que o mero descumprimento contratual, ainda que em contratos de plano de saúde, não configura, por si só, dano moral indenizável, sendo necessária a demonstração de que os efeitos da negativa extrapolaram o mero aborrecimento e dissabor inerentes aos conflitos contratuais.

Nesse sentido, como bem demonstrado pela jurisprudência superior:

“EMENTA. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. RECUSA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS. PARTICULARIDADES DO CASO. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ.

1. O acórdão recorrido não destoa da jurisprudência desta Corte Superior que entende que a inaplicabilidade da legislação consumerista aos contratos de plano de saúde organizados sob a modalidade de autogestão não compromete o princípio da força obrigatória do contrato.

2. "São abusivas as cláusulas contratuais que impõem limitações ou restrições aos tratamentos médicos prescritos para doenças cobertas pelos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, mesmo para as entidades de autogestão, e de que cabe ao profissional habilitado - e não ao plano de saúde - definir a orientação terapêutica a ser dada ao paciente" (AgInt no AgInt no AREsp n. 2.618.827/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 25/11/2024, DJEN de 3/12/2024.)

3. O descumprimento contratual pela operadora de plano de saúde ante a recusa de cobertura, por si só, não configura dano extrapatrimonial passível de indenização, hipótese em que deve ser verificado caso a caso abalo que ultrapassa o mero dissabor.

4. Afastar o entendimento da Corte estadual para concluir que não cabem os danos morais no caso, como pretende a recorrente, demandaria o reexame do material fático-probatório dos autos, o que encontra óbice na Súmula n. 7/STJ.

Recurso especial conhecido em parte e improvido.

(REsp n. 1.876.446/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 14/4/2025, DJEN de 23/4/2025.)”

Essa orientação jurisprudencial reconhece que nem toda negativa de cobertura gera automaticamente direito à indenização por danos morais, sendo imperioso demonstrar que o descumprimento contratual produziu abalo psíquico relevante, que supere os transtornos ordinários da vida em sociedade.

Da mesma forma, este Egrégio Tribunal de Justiça de Mato Grosso tem aplicado consistentemente o entendimento de que "
a operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual”,
a saber:

“E M E N T A RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – Ação de Obrigação de Fazer – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – DESCUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL – EMERGÊNCIA GESTACIONAL E NEONATAL – ART. 35-C DA LEI Nº 9.656/98 – DANO MORAL – NÃO OCORRÊNCIA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Em relação à negativa de cobertura, a jurisprudência e a legislação aplicáveis (Lei nº 9.656/98, art. 35-C e art. 12, inciso V, alínea “c”) são claras ao afirmar que os prazos de carência não se aplicam em situações de urgência e emergência, como no caso em análise, caracterizado por complicações gestacionais e necessidade de internação neonatal em UTI.

2. Não cabe à operadora de plano de saúde discutir a carência em situações de urgência, devendo fornecer o atendimento médico imediato, conforme determinado pela legislação consumerista, que se aplica às relações de plano de saúde.

3. A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).

5. Recurso parcialmente provido.-

(N.U 1006748-88.2024.8.11.0040, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/04/2025, Publicado no DJE 22/04/2025)”

O caso em exame, revela-se fundamental considerar que a negativa da apelante foi baseada na ausência de previsão expressa no rol de procedimentos da ANS vigente à época da solicitação, ocorrida no ano de 2020.

Naquele momento, vigia a Resolução Normativa 465/2021, que estabelecia limitações técnicas de quantidade de sessões realizadas por ano de terapias multiprofissionais e não previa cobertura obrigatória de métodos e técnicas específicas como o Método Bobath.

Somente com a posterior edição da Resolução Normativa 539/2022 é que foi estabelecida a obrigatoriedade de cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento de pacientes com transtornos globais do desenvolvimento.

Essa evolução normativa evidencia que a matéria estava em processo de amadurecimento regulatório, e a interpretação adotada pela operadora, embora posteriormente superada pela evolução legislativa, encontrava respaldo na normativa então vigente.

Não se pode desconsiderar que o entendimento jurisprudencial consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça, nos Embargos de Divergência 1.886.929 e 1.889.704, estabeleceu que o rol de procedimentos e eventos da ANS é, em regra, taxativo, legitimando a conduta das operadoras que negam cobertura com base no rol vigente, desde que fundamentada em interpretação razoável das normas aplicáveis.

No caso dos autos, embora se reconheça a delicadeza da situação envolvendo menor com necessidades especiais de saúde e a natural angústia dos pais diante da negativa de cobertura, não restou demonstrado nos autos que a recusa tenha produzido efetivo abalo psíquico que supere aquele inerente à própria discussão contratual.

Os elementos probatórios constantes dos autos não evidenciam que a negativa tenha causado sofrimento anormal ou extraordinário, que transcenda o dissabor natural de quem se vê envolvido em controvérsia judicial para fazer valer direitos contratuais.

A ausência de dano moral não significa desconsideração da importância do tratamento ou desprezo pela condição do menor, mas sim reconhecimento de que nem toda negativa contratual, ainda que posteriormente considerada inadequada pela evolução normativa, gera automaticamente direito à indenização extrapatrimonial.

O dano moral, para ser indenizável, deve representar efetiva lesão à dignidade, à honra ou aos sentimentos da pessoa, causando abalo psíquico comprovado que extrapole os naturais dissabores da vida em sociedade.

Outrossim, cumpre observar que a própria evolução legislativa e regulamentária, culminando com a edição da RN 539/2022, demonstra que se tratava de matéria em construção jurisprudencial e normativa, o que reforça a legitimidade da interpretação adotada pela operadora à época da negativa.

A boa-fé contratual e a ausência de má-fé na conduta da apelante são elementos que militam contra a caracterização do dano moral, uma vez que a negativa foi fundamentada em interpretação razoável da legislação então vigente, sem intuito de causar prejuízo desnecessário ou prolongar indevidamente a negativa de atendimento.

Dessa forma,
DOU PROVIMENTO
ao recurso, para afastar a condenação por danos morais, ante a ausência de demonstração de efetivo abalo psíquico que supere o mero dissabor inerente à discussão contratual.

Em observância ao entendimento fixado pelo STJ no julgamento do REsp 1865553/PR (Tema 1059), deixo de majorar os honorários advocatícios tendo em vista o provimento do Recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 15/07/2025