Tribunal: TJMT
Processo: 1034284-08.2023.8.11.0041
Relator(a): MARCOS REGENOLD FERNANDES
Órgão julgador: MARCOS REGENOLD FERNANDES
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-03-18
Data de publicação: 2025-03-26

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1034284-08.2023.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARCOS REGENOLD FERNANDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). MARCIO VIDAL, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[HELOISY KANE DE ARRUDA BARBOSA - CPF: 046.705.471-19 (APELADO), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), I. H. P. B. - CPF: 101.595.011-64 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), HELOISY KANE DE ARRUDA BARBOSA - CPF: 046.705.471-19 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCIO VIDAL, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DEU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DO RELATOR, DES. MARCOS REGENOLD FERNANDES.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. LIMITAÇÃO DA COPARTICIPAÇÃO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.
Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer ajuizada por menor impúbere, representado por sua genitora, para compelir a operadora ao custeio integral de tratamento multidisciplinar para Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme prescrição médica, sem limitação de sessões e sem cobrança excessiva de coparticipação. A sentença determinou o cust
eio dos tratamentos indicados, excetuando o serviço de Auxiliar de Desenvolvimento Infantil (ADI), e limitou a coparticipação ao equivalente a duas mensalidades do plano.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.
Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde deve ser condenada ao custeio do tratamento multidisciplinar já disponibilizado ao beneficiário; e (
ii
) estabelecer se a limitação da coparticipação imposta pela sentença deve ser mantida.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.
A relação contratual entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor e pela Lei nº 9.656/1998, sendo dever
da operadora garantir
a cobertura de tratamentos prescritos, nos termos da legislação e regulamentação aplicáveis.

4.
A operadora demonstrou que já fornece as terapias prescritas ao beneficiário, sem impugnação específica do autor, razão pela qual inexiste fundamento para a condenação ao custeio do que já está sendo efetivamente ofertado.

5.
A coparticipação em planos de saúde é permitida pela legislação, desde que não constitua fator restritivo ao acesso ao tratamento, em conformidade com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça.

6.
O Termo de Ajustamento de Conduta (TAC) firmado entre a operadora, o Ministério Público e o PROCON/MT
prevê
limitação da coparticipação a 50% das despesas com terapias para TEA, estabelecendo o teto de duas mensalidades, em harmonia com a sentença recorrida.

7.
A fixação de limite para a coparticipação não configura intervenção indevida na política financeira da operadora, mas sim a concretização de um compromisso assumido e a garantia de continuidade do tratamento do beneficiário.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8.
Recurso parcialmente provido para afastar a condenação ao custeio dos tratamentos já disponibilizados pela operadora, mantendo a limitação da coparticipação nos termos fixados na sentença.

Tese de julgamento:

1.
A operadora de plano de saúde não pode ser condenada ao custeio de tratamentos que já estão sendo integralmente ofertados ao beneficiário sem impugnação específica.

2.
A cobrança de coparticipação deve respeitar limites razoáveis que não impeçam o acesso ao tratamento, sendo legítima a restrição imposta com base em Termo de Ajustamento de Conduta firmado entre as partes.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196;
CDC,
arts
.
6º, 47 e 51
; Lei nº 9.656/1998, art. 16, VIII; RN ANS nº 539/2022.

Jurisprudência relevante citada: STJ,
EREsp
1886929/SP e
EREsp
1889704/SP, Rel. Min. Luís Felipe Salomão; STJ,
AgInt
no
REsp
n. 1.962.568/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 11/09/2023,
DJe
14/09/2023; TJMT, Apelação n. 1016575-49.2024.8.11.0000.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. MARCOS REGENOLD FERNANDES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação interposto

UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRAB
ALHO MÉDICO em face da sentença, que,
nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer

ajuizada por I. H. P. B., menor impúbere representado por sua genitora
Heloisy
Kane de Arruda Barbosa
, julgou parcialmente
procedente o pedido inicial, determinando que a requerida autorizasse e custeasse o tratamento multidisciplinar conforme indicação médica, excetuando-se o auxílio de desenvolvimento infantil (ADI)
. Ainda, estabeleceu

que a coparticipação devida pelo beneficiário
deveria
ser limitada a, no máximo, duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado.

Em síntese, insurge-se a operadora de plano de saúde, alegando que
não houve negativa de cobertura para os tratamentos prescritos, mas apenas a autorização em quantitativo diverso do requerido
e
que
o contrato firmado entre as partes prevê a modalidade de coparticipação, sendo que a limitação imposta pela sentença viola o equilíbrio econômico-financeiro do contrato
.

Ainda, aduz que não
há fundamento jurídico para impor à operadora a obrigação de fornecer tratamentos além do estipulado pelo contrato e da regulação da ANS
.
Outrossim
, assinala que
a sentença desconsiderou a necessidade de comprovação da recusa de cobertura, conforme entendimento jurisprudencial dominante, que exige prova inequívoca de negativa expressa por parte da operadora para caracterizar falha na prestação do serviço
.

Pede, assim, a reforma da sentença para (i) julgar extinto o feito ante a ausência de interesse processual. Alternativamente, pugna seja julgada improcedente a lide, afastando a condenação imposta.

Nas contrarrazões (Id.
259890686
), o apelado
destaca a incidência da legislação consumerista e dever de cobertura do plano de saúde, defende que não
houve a efetiva disponibilização dos serviços necessários ao tratamento, tampouco com a carga horária completa prescrita
. Além disso, destaca que o direito de ação, garantido constitucionalmente, não exige o exaurimento da via administrativa.

Ainda, destaca que a
UNIMED CUIABÁ celebrou Termo de Ajustamento de Conduta (TAC) com o Ministério Público do Estado de Mato Grosso e o
Procon
Estadual, no qual se comprometeu a limitar a cobrança da coparticipação a, no máximo, duas mensalidades, sem possibilidade de interrupção do tratamento por inadimplência.

O parecer da d. Procuradoria-Geral de Justiça, de lavra do Exmo. Procurador de Justiça
Theodósio
Ferreira d
e Freitas
, é
pelo desprovimento do apelo.

Cumpridos os requisitos de admissibilidade, submeto o recurso ao julgamento colegiado.

É o relatório, no essencial.

Inclua-se em pauta.

V O T O R E L A T O R

EXMO. SR. DES. MARCOS REGENOLD FERNANDES (RELATOR).

Na origem, cuida-se
Ação de Obrigação de Fazer

ajuizada por I. H. P. B., menor impúbere representado por sua genitora
Heloisy
Kane de Arruda Barbosa
, em face de UNIMED CUIABÁ, relatando ter sido
diagnosticado como portador de Transtorno do Espectro Autista, sendo
recomendado
pela médica a realização de abordagem multidisciplinar
, e, em razão da negativa da operadora de plano de saúde em fornecer
os tratamentos
na forma como prescrito, propôs a demanda para compelir a seguradora ao custeio, sem limitação das sessões e sem cobrança de coparticipação.

Após regular tramitação do feito, o d. Juízo
a quo
julgou parcialmente procedente a demanda.

É a sentença recorrida, no essencial:

“[...]

A questão também traz à tona a aplicação do artigo 47, do Código de Defesa do Consumidor, segundo o qual as cláusulas contratuais serão interpretadas da maneira mais benéfica ao consumidor.

Pois bem.

Vê-se que a parte apresenta diagnóstico de transtorno do espectro autista, consoante o laudo médico de id n. 128494103, com as seguintes prescrições,
cito:
[...]

Da leitura do processo, colhe-se que a autora sustenta que
os tratamento
não estão sendo ofertados nos termos prescritos, no entanto, têm-se que a requerida se desincumbiu do seu ônus probatória ao demonstrar a existência de
clinica
credenciada e que os tratamentos já estão sendo realizados, o que não foi impugnado especificamente pelo autor.

Assim, como não houve negativa para os tratamentos vindicados pelo beneficiário, conforme demonstrado em Contestação e nos Protocolos de Atendimento/Extrato de Utilização colacionados aos autos,
extrai-se que a controvérsia
cinge-se
exclusivamente acerca dos serviços de Auxiliar de Desenvolvimento Infantil (ADI
)
/Auxiliar de Sala e a coparticipação.

A requerida aduz que o tratamento requerido pela parte autora não possui natureza médica/hospitalar, tendo caráter exclusivamente pedagógico, logo, não dispõe de cobertura contratual porque foge do escopo do contrato de plano de saúde, sendo legítima a negativa da cobertura.

Sabe-se que cabe ao profissional da saúde, competente para aferir os problemas do autor, a escolha do tratamento.

O STJ, no julgamento dos
EREsp
1886929/SP e
EREsp
1889704/SP, de relatoria do ministro Luís Felipe Salomão, decidiu que as operadoras de
plano
de saúde não estão obrigadas a financiar terapias não incluídas nos procedimentos da ANS, em razão da necessidade de preservar o equilíbrio atuarial e financeiro.

Contudo acrescentou que essa orientação deve ser afastada em circunstâncias excepcionais, quando não houver substituto terapêutico ou quando esgotados os procedimentos do rol taxativo, desde que observados alguns requisitos.

À
despeito disso, em 21-09-2022 foi sancionada a Lei 14.454/2022,que altera a Lei nº 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde.

Segundo a nova legislação, a relação de Procedimentos e Eventos em Saúde será apenas a
“referência básica”
para a cobertura dos planos de saúde e as operadoras
estão obrigadas a custear os tratamentos ou procedimentos que não estejam previstos, desde que cumpram algumas condições
.

[...]

Como
visto,
o guia da Agência Reguladora passa a ter definitivamente natureza meramente exemplificativa. E apesar da irretroatividade da lei, vale ressaltar que este entendimento já era adotado por esta Câmara, de modo que a legislação apenas o consolidou.

Além disso, a ANS, por meio da RN nº 539/2022, ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento.

Assim, a partir de 01-07-2022, passou a ser
obrigatória o custeio de qualquer método ou técnica
indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com diagnóstico dentro da CID F84
.

[...]

Conclui-se, portanto, que os métodos terapêuticos em questão, quando indicados pelo médico assistente para o tratamento da pessoa portadora de transtornos globais do desenvolvimento,
é
de cobertura obrigatória pela operadora do plano de saúde.

Por conseguinte, é dever
da ré propiciar
os procedimentos recomendados pelo médico.

[...]

Desse modo, deverá a parte ré autorizar/custear os tratamentos indicados pelo profissional médico que trata a parte autora, em
rede credenciada,
excluído
o acompanhante/auxiliar de sala pelas razões expostas.

Já em relação
a
cláusula de coparticipação existente no contrato firmado entre as partes, essa é perfeitamente admitida porque prevista e de acordo com o art. 16, VIII, da Lei n. 9.656/98.

Contudo, essa cobrança de coparticipação não pode ser muito onerosa ao consumidor, de forma que poderá impedir de continuar com o tratamento e para evitar a interrupção do mesmo, segundo recente entendimento do TJMT, o valor da coparticipação deve ser limitado em até
2
(duas) vezes o valor da mensalidade, veja.
[...]
Posto isso, com fundamento no artigo 487, I, do Novo Código de Processo Civil,
JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES
os pedidos formulados nesta ação para determinar a requerida a autorizar/custear otratamento multidisciplinar para a parte autora, conforme indicação médica de ID. 128494103, com exceção do auxiliar de desenvolvimento infantil, sendo que o valor da cobrança da coparticipação deve ser limitado em até
2
(duas) vezes o valor da mensalidade da parte autora.
[
...]
”
.

A controvérsia
recursal se restringe
a obrigação da operadora de plano de saúde de custear integralmente o tratamento multidisciplinar ao autor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista
(TEA), na forma prescrita pelo médico.

Pois bem.

Inicialmente, ressalto que a
relação estabelecida entre as partes é de consumo, conforme entendimento pacificado pelo Superior
Tribunal de Justiça (STJ), aplicando-se as disposições do Código de Defesa do Consumidor (CDC) e da Lei n.º 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde).

Prosseguindo,
a apelante aduz que
não houve negativa de cobertura do tratamento, pois as terapias prescritas foram disponibilizadas
, sendo incabível condená-la a arcar c
om procedimentos que já foram disponibilizados.

Nesse ponto, vejo que a sentença objurgada assim consignou:

“[...]
Da leitura do processo, colhe-se que a autora sustenta que
os tratamento
não estão sendo ofertados nos termos prescritos,
no entanto, têm-se que a requerida
se desincumbiu do seu ônus probatória
ao demonstrar a existência de
clinica
credenciada e que
os tratamentos já estão sendo realizados
, o que
não foi impugnado especificamente pelo autor
.

Assim,
como não houve negativa para os tratamentos vindicados pelo beneficiário
, conforme demonstrado em Contestação e nos Protocolos de Atendimento/Extrato de Utilização colacionados aos autos,
extrai-se que a controvérsia
cinge-se
exclusivamente acerca dos serviços de Auxiliar de Desenvolvimento Infantil (ADI
)
/Auxiliar de Sala e a coparticipação
.

A requerida aduz que o tratamento requerido pela parte autora não possui natureza médica/hospitalar, tendo caráter exclusivamente pedagógico, logo, não dispõe de cobertura contratual porque foge do escopo do contrato de plano de saúde, sendo legítima a negativa da cobertura.
[
...]”

Como mencionado, a
sentença de primeiro grau expressamente consignou que a Unimed Cuiabá já disponibiliza as terapias necessárias ao tratamento do autor, sem que tenha havido impugnação da parte autora nesse ponto.

Por conseguinte, não
há razão para impor à operadora uma obrigação que já vem sendo cumprida voluntariamente,
sob pena
de proferir decisão sem utilidade prática.
Ademais, d
estaco que o
Poder Judiciário deve garantir a efetividade da prestação jurisdicional, sendo desnecessário condenar a parte a fazer o que já está sendo feito.

Por sua vez, não obstante a força argumentativa da apelante
, entendo
que
deve ser afastada a condenação, contudo,
remanesce na hipótese interesse processual
do autor
,
que está
consubstanciado no custeio dos serviços de
Auxiliar de Desenvolvimento Infantil (ADI)
e
limitação
/exclusão
da
cobrança de
coparticipação
, logo, descabe a extinção do feito por
ausência de pressupostos de constituição e de desenvolvimento válido e regular do processo
.

Super
ada a matéria, a UNIMED CUIABÁ argumenta que
a cobrança de coparticipação é legítima, não cabendo sua limitação por decisão judicial.

A cobrança de coparticipação em planos de saúde é permitida pela legislação
vigente, contudo,
essa cobrança não pode ser fator restritivo ao acesso ao serviço de saúde, impedindo o beneficiário de utilizar o plano de saúde contratado, colocando em risco sua saúde e a própria vida, ainda mais no caso em apreço, em que o tratamento contínuo é uma necessidade premente do menor.

A propósito, cito julgado do c. STJ:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. SESSÕES EXCEDENTES AO LIMITE CONTRATUAL. COPARTICIPAÇÃO
. POSSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO PROVIDO.
1
. Esta Corte de Justiça pacificou o entendimento de que não é
abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação,
desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator
restritor
severo ao acesso aos serviços
(
REsp
1.566.062/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma,
DJe
de 1º/7/2016). 2. Agravo interno provido.” (STJ.
AgInt
no
REsp
n. 1.962.568/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 11/09/2023,
DJe
14/09/2023) (
g.n
.)

Nessa esteira, o entendimento já outrora exarado por este Relator é no sentido de que a coparticipação deve observar
um teto de cobrança pelas operadoras
, mantendo o equilíbrio contratual, sem inviabilizar o tratamento adequado
(TJMT -
1016575-49.2024.8.11.0000
),
contemplando os princípios da
pacta sunt
serrvanda

e da autonomia da vontade das partes, sempre à luz da dignidade da pessoa humana, da boa-fé e função social do contrato.

Ademais,
a despeito dos argumentos ventilados pelo plano de saúde,
o Ministério Público do Estado de Mato Grosso
, a
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
(apelante)
e o PROCON/MT, firmaram Termo de Ajustamento de Conduta Nº 04/2024 (protocolo SIMP nº 000447-002/2021), comprometendo-se o plano de saúde a cobrar, em relação à contraprestação da coparticipação mensal de seus atuais usuários autistas,
o importe de 50% (cinquenta por cento) da despesa relacionada às terapias do TEA e suas
comorbidades
, estipulando a
limitação da cobrança em duas mensalidades.

Assim, entendo que
a fixação de
uma limitação à coparticipação, como ocorreu na sentença recorrida,
não representa violação ao princípio da autonomia contratual, mas sim a concretização de um compromisso assumido pela própria apelante para garantir a continuidade dos atendimentos.

Nesse sentido, do limite de duas mensalidades não configura intervenção indevida na política financeira da operadora, mas sim
uma medida de adequação aos compromissos já assumidos e à necessidade de assegurar a continuidade do tratamento ao beneficiário.

Dessa forma, não há razão para afastar a limitação imposta pelo juízo de origem, devendo ser mantida a restrição da cobrança da coparticipação nos termos fixados na sentença.

Ante ao exposto
, conheço e
DOU PARCIAL
PROVIMENTO

ao recurso de apelação interposto
pela UNIMED CUIABÁ
,
tão somente para afastar a condenação ao custeio/autorização aos
tratamentos indicados pelo profissional médico
, uma vez que

já estão sendo realizados,
sem qualquer impugnação específica do autor
.

Deixo de majorar os honorários recursais (art. 85, §11, do CPC), uma vez que condicionada
ao des
provimento ou não conhecimento do recurso da parte contrária,
(STJ, Tema n. 1.059,
REsp
n. 1.864.633/RS, Rel. Min. Paulo Sérgio Domingues, Corte Especial, j. 09/11/2023,
DJe
21/12/2023)
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 18/03/2025