Tribunal: TJMT
Processo: 1026124-72.2023.8.11.0015
Relator(a): RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-11-19
Data de publicação: 2025-12-02

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1026124-72.2023.8.11.0015
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[KAREN JABLONSKI DA SILVA - CPF: 039.913.231-76 (APELADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), ALLANA CAROLINE PICOLI - CPF: 049.060.601-61 (ADVOGADO), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), NATALIA COZER - CPF: 061.462.061-99 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOAO EDUARDO FAQUINI CARDOSO - CPF: 071.255.411-43 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), KAREN JABLONSKI DA SILVA - CPF: 039.913.231-76 (APELANTE), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
REQUERIDA PARCIALMENTE PROVIDO. AUTORA NÃO PROVIDO, UNANIME

E M E N T A

DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. MAMOPLASTIA COM PRÓTESE. DISTINÇÃO ENTRE PROCEDIMENTO REPARADOR E ESTÉTICO. DANO MORAL NÃO CARACTERIZADO. RECURSO DA AUTORA NÃO PROVIDO. RECURSO DA RÉ PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelações em Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Antecipação dos Efeitos de Tutela, na qual a autora, após cirurgia bariátrica com perda ponderal de 65kg, pleiteia cobertura para procedimento de mamoplastia com prótese, negado pela operadora de plano de saúde sob alegação de finalidade estética.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a cirurgia plástica de mamoplastia com prótese solicitada pela autora após cirurgia bariátrica possui caráter reparador ou meramente estético; (ii) determinar se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente em paciente pós-cirurgia bariátrica é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, conforme entendimento firmado pelo STJ no Tema 1069.

4. As mamoplastias devem ser consideradas corretivas quando associadas a lesões cutâneas e ortopédicas, sendo parte integrante do tratamento da obesidade mórbida.

5. As próteses de silicone, contudo, têm finalidade unicamente embelezadora, ou seja, estética, não possuindo cobertura obrigatória conforme limitação imposta pelo artigo 10, II, da Lei 9.656/98.

6. A negativa de cobertura baseada em dúvida razoável quanto ao caráter do procedimento não constitui ato ilícito, sendo praticada no exercício regular de direito reconhecido (art. 188, I, do CC).

7. O dano moral não é presumível (in re ipsa) nesta hipótese, exigindo comprovação de violação à imagem, à intimidade ou à honra da autora (art. 5º, V e X, da CF/88).

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso da operadora de saúde parcialmente provido para afastar o custeio da prótese de silicone. Recurso da autora não provido.

1. É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador em paciente pós-cirurgia bariátrica, por ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.

2. As próteses de silicone para mamoplastia possuem finalidade estética, não sendo de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, conforme limitação do art. 10, II, da Lei 9.656/98.

Dispositivos relevantes citados

CF/1988, art. 5º, V e X; CC, art. 188, I; Lei 9.656/98, art. 10, II; Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS.

Jurisprudência relevante citada

STJ, REsp 1.870.834/SP - Tema 1069; STJ, REsp n. 2.205.263/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma; TJ-MT, APELAÇÃO CÍVEL 10005468120218110111, Rel. Nilza Maria Possas de Carvalho.

R E L A T Ó R I O

Apelação em Ação de Obrigação de Fazer
c
/
c
Pedido
d
e Antecipação
d
os Efeitos
d
e Tutela
julgada parcialmente procedente
para determinar que a requerida promova a autorização/cobertura do procedimento prescrito à requerente, qual seja, cirurgia plástica de reconstrução da mama prótese e/ou expansor e implante mamário motiva
implant

matrix

whit
QID
Tex
, em 15 dias, sob pena de multa diária que fixo em R$ 500,00 (quinhentos)limitado a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais).

Em razão da sucumbência
,
ambas partes foram condenadas
ao pagamento das custas e honorários
em favor dos patronos da parte contrária

R$ 1.000,00
.

A apelante Un
imed Norte
ale
ga

que o procedimento solicitado possui natureza estética, conforme verificado por Junta Médica especializada, e por isso não está abrangido pela cobertura contratual.

Afirm
a
que a cirurgia de
mamoplastia
com implantes mamários não se enquadra nas hipóteses legais e regulamentares de cobertura obrigatória, previstas na Lei 9.656/98 e nas Resoluções da ANS.

A
rgumenta que a cirurgia de “
mastopexia
com prótese”, pleiteada pela autora, possui finalidade meramente estética — ou seja, visa exclusivamente ao embelezamento da aparência e não à recuperação funcional de órgão ou sistema corporal. Nesse sentido, sustenta que, de acordo com o artigo 10, inciso II, da Lei 9.656/98 e com a Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, são excluídos da cobertura os procedimentos com finalidade estética.

I
nvoca o Parecer Técnico nº 19/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021 da ANS, que estabelece que somente é obrigatória a cobertura da
mamoplastia
em casos de mutilações decorrentes de tratamento de câncer ou lesões traumáticas, o que não seria o caso da autora. Ainda, menciona que o procedimento não consta do rol da ANS, o que reforça sua natureza opcional e não obrigatória.

Sustenta ainda que a negativa de cobertura é amparada pelo contrato firmado entre as partes, o qual exclui expressamente cirurgias plásticas estéticas, e que não cabe ao Judiciário obrigar a operadora a custear procedimento que a legislação, a regulamentação e o contrato excluem. Ressalta o caráter suplementar da atuação do Código de Defesa do Consumidor, em face da legislação específica dos planos de saúde.

Por fim, requer que a sentença seja reformada e a demanda julgada improcedente, com reconhecimento da licitude da negativa de cobertura e da validade das cláusulas contratuais.

Alternativamente, caso mantida a obrigação de custeio, requer que a condenação seja limitada apenas à realização da
mamoplastia
reparadora, sem a colocação de próteses de silicone, uma vez que não são indispensáveis ao sucesso do procedimento e podem inclusive causar complicações (como a Doença do Implante Mamário – BII).

A autora, em sua apelação
, afirma que
f
oi submetida a cirurgia bariátrica, com perda ponderal de 65 kg, e necessitava, como parte conclusiva do tratamento da obesidade mórbida, de cirurgia plástica reparadora (
mamoplastia
), indicada por equipe médica multidisciplinar
.

Aduz que a
requerida se recusou a autorizar o procedimento com a justificativa de que seria meramente estético e não estava incluído no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar)
.

Destaca que a
sentença de primeiro grau reconheceu a obrigatoriedade da cobertura do procedimento, mas negou o pedido de danos morais sob o fundamento de que não haveria prova de agravamento do quadro clínico ou abalo psíquico relevante
.

Ressalta que e
ssa negativa judicial desconsiderou o sofrimento psíquico da autora, que teve sua autoestima e saúde mental abaladas após a recusa, conforme laudo psicológico (ID 132683479) que atesta “sofrimento emocional, com baixa autoestima”, “ansiedade” e “quadro depressivo”, além de laudo dermatológico que apontava a necessidade "urgente" do procedimento devido a "assaduras constantes e
candidose
local".

E
m suas palavras, “não se trata, em hipótese alguma, de um simples aborrecimento, mas da negativa de um procedimento que [...] é reparador e necessário à saúde da paciente”, ressaltando a “via-crúcis de incerteza, angústia e desespero” que enfrentou.

Argui que a
jurisprudência pacificada pelo Superior Tribunal de Justiça (REsp 1870834/SP - Tema 1069) reconhece a obrigatoriedade da cobertura para cirurgia reparadora pós-bariátrica, quando indicada por médico
.

Sustenta que a
recusa injustificada de cobertura gera danos morais in
re

ipsa
, ou seja, presumidos, que independem de
prova específica, em razão da violação direta aos direitos da personalidade
.

Pede que a

Unimed
seja condenada ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais, com juros a partir da citação e correção monetária conforme Súmula 362 do STJ
.

Contrarrazões
da autora no Id.
325734873
, e da ré no Id.
325734875
.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

Apelação em Ação de Obrigação de Fazer
c
/
c
Pedido
d
e Antecipação
d
os Efeitos
d
e Tutela
julgada parcialmente procedente
para determinar que a requerida promova a autorização/cobertura do procedimento prescrito à requerente, qual seja, cirurgia plástica de reconstrução da mama prótese e/ou expansor e implante mamário motiva
implant

matrix

whit
QID
Tex
, em 15 dias, sob pena de multa diária que fixo em R$ 500,00 (quinhentos)limitado a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais).

Extrai-se da inicial que a parte autora era portadora de obesidade
mórbida
e, por esse motivo, foi submetida à cirurgia bariátrica.

Relata que, após significativa perda de peso, passou a apresentar excesso de pele e flacidez
principalmente nas
mamas, razão pela qual foi orientada por
seu
cirurgiã
o
plástic
o
a realizar
o procedimento de
mamoplastia
com prótese
com implantes Motiva (Id.
325734368
)
.

P
orém teve o pedido negado sob o fundamento de
que o procedimento de reconstrução de mama
tem cobertura apenas para casos de lesões traumáticas e tumores (c
âncer de mama), conforme Parecer Técnico n. 19 da ANS (Id.
325734369
).

Sobre a matéria, a Lei n. 9.656/1998 estabelece que:

Art.10.É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

II -
procedimentos
clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;

E no julgamento do Tema 1069, o STJ firmou o seguinte entendimento:

“(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de
caráter
reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.

(
ii
) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao
caráter
eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente
póscirurgia
bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência
técnicoassistencial
, desde que arque com os honorários dos
respectivos
profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador
”.

Para a definição dessa matéria participaram diversas entidades da área que ressaltaram a necessidade de cautela do Judiciário, dentre elas a Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica, que
registrou
o seguinte:

“(...) Nos últimos anos um número significativo de cirurgiões plásticos associados a grupos de advogados se uniu para atrair pacientes bariátricos nas diversas redes sociais. Oferecem seus serviços geralmente com intuito maior de angariar ganhos financeiros além do cobrado pelo mercado, muitas vezes levando a justiça ao erro.
Passam ao juiz que seu objetivo é a saúde da paciente, com subterfúgios de nomenclaturas enganosas como 'reconstrução de mama, quando no caso é apenas uma mamoplastia ou reconstrução de parede abdominal com retalhos musculares, quando na realidade é só correção de diástase de musculo reto abdominal'
" (
Resp
. 1.870.834– pg. 21)”.

A partir de então foi convencionado que, se houver dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter da cirurgia plástica, a operadora pode se utilizar da junta médica.

Nestes autos,
não houve perícia, apenas junta médica no âmbito administrativo da própria
operadora de saúde que concluiu de forma unilateral
que o procedimento tem
finalidade estética
(Id.
325734855
).

Não obstante a isso,
no julgamento do
REsp: 1870834 SP
,
a Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM) fez as seguintes considerações em sua manifestação:

“(...) Analisando os códigos solicitados no processo em questão, após análise da literatura existente, tenho as seguintes considerações:

6) Reconstrução da mama com prótese e/ou expansor das mamas direita e esquerda: as
mamoplastias
redutoras
devem ser consideradas corretivas
quando associada a lesões cutâneas e ortopédicas, comprovada por perícia médica especializada.
As próteses de silicone têm finalidade unicamente embelezadora, ou seja, estética.

(STJ - REsp: 1870834 SP 2019/0286782-1, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 13/09/2023, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação:
DJe
19/09/2023)

Assim, não é suficiente que a operadora do plano de assistência médica se limite ao custeio da cirurgia bariátrica para o tratamento da obesidade mórbida; as dobras de pele resultantes do rápido emagrecimento também demandam atenção terapêutica, uma vez que podem ocasionar diversas complicações de saúde, como candidíase de repetição, infecções bacterianas decorrentes de escoriações pelo atrito, odor fétido e hérnias. Nessa hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial não se qualifica como
procedimento meramente estético, sobressaindo, de forma evidente, o seu caráter funcional e reparador.

Sobre a matéria:

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
COBERTURA DE CIRURGIAS REPARADORAS PÓS-BARIÁTRICAS
. ALEGAÇÃO DE CERCEAMENTO DE DEFESA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 283 DO STF. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS DEVIDOS. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO EM PARTE E, NESSA EXTENSÃO, NÃO PROVIDO.

1. Existindo argumento capaz de manter o acórdão impugnado por suas próprias pernas, não havendo o ataque específico a tal ponto, colhe-se a incidência, por analogia, da Súmula n. 283 do STF.

2. Nos termos da jurisprudência desta Corte, é de cobertura obrigatória pelo plano de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional, indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.

3. A jurisprudência desta Corte Superior possui entendimento de ser cabível indenização por danos morais advindos da injusta recusa de manutenção de cobertura de plano de saúde, visto que o fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado.

3. Recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, não provido.

(REsp n. 2.205.263/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 5/5/2025, DJEN de 8/5/2025.)

É preciso ressaltar ainda que, conforme esse entendimento, a reconstrução da mama deve ser considerada corretivas/reparadora, no entanto,
as próteses de silicone têm finalidade unicamente embelezadora, ou seja, estética
, logo, não possuem cobertura obrigatória.

Nesse sentido:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS PARA CONDENAR A COOPERATIVA/RÉ A AUTORIZAR E/OU CUSTEAR AS
CIRURGIAS PLÁSTICAS REPARADORAS PÓS-BARIÁTRICA INDICADAS À AUTORA PELA MÉDICA ESPECIALISTA (DERMOLIPECTOMIA PARA CORREÇÃO DE ABDÔMEN EM AVENTAL E MAMOPLASTIA COM PRÓTESE PARA AS DUAS MAMAS)
, E AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO A TÍTULO DE DANOS MORAIS. INDICAÇÃO DE CIRURGIA REPARADORA/
ESTÉTICA .
INAPLICABILIDADE DA TESE FIRMADA. TEMA 1069/STJ. LIMITAÇÃO IMPOSTA PELO ARTIGO 10, II DA LEI 6.656/
98 .

SENTENÇA REFORMADA EM PARTE PARA AFASTAR A OBRIGAÇÃO DE CUSTEAR O PROCEDIMENTO DE MAMOPLASTIA COM PRÓTESES
. RECURSO PROVIDO EM PARTE. 1. Com o julgamento da Tese firmada pelo Tema 1069, o STJ decidiu que: “(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade
mórbida .

2. (
ii
) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica,
formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador, pertinente a reforma em parte da sentença, para afastar a obrigação da operadora de saúde de custear o procedimento de
mamoplastia
com próteses.
3. Recurso provido em
parte .
(TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 10005468120218110111, Relator.: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Data de Julgamento: 19/11/2024, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/11/2024)

Quanto ao dano moral, não é presumível (in
re

ipsa
) nesta hipótese.

A recusa da apelante está embasada em dúvida razoável, portanto não constitui ato ilícito, já que praticado no exercício regular de direito reconhecido (
art
. 188, I, do CC), ante a ausência de previsão específica nas Diretrizes de Utilização do Rol de Procedimentos da Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS.

Ademais, a negativa indevida por si só não autoriza essa reparação, e não foi demonstrada violação à imagem, à intimidade ou à honra da autora (
art
. 5ª, V e X, da CF/88).

A recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para o tratamento que não foi prescrito em razão da urgência ou emergência da situação configura apenas o descumprimento contratual e, como tal, não enseja a reparação civil, porquanto se trata apenas de mero aborrecimento”. (TJMT, N.U 1019732-63.2020.8.11.0002, Des. Guiomar Teodoro Borges, Quarta Câmara de Direito Privado, julgamento em 25-10-2023, DJE de 27-10-2023).

Pelo exposto,
dou parcial
provimento ao recurso da Unimed para afastar
o custeio da prótese de
silicone
e
nego provimento
ao recurso da parte autora.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/11/2025