Tribunal: TJMT
Processo: 1000782-37.2021.8.11.0045
Relator(a): SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão julgador: SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-05-06
Data de publicação: 2025-05-13

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000782-37.2021.8.11.0045
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Eletiva]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES]

Parte(s):

[EDNA ROSA CAMPOS DIAS - CPF: 004.144.323-39 (APELANTE), DIEGO BRIZOLA CAMARGO GIORDANI - CPF: 023.634.320-37 (ADVOGADO), LIDIANE PAULA DE SOUSA - CPF: 265.046.448-88 (ADVOGADO), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (APELADO), PAULO SERGIO CIRILO - CPF: 609.261.809-59 (ADVOGADO), EDNA ROSA CAMPOS DIAS - CPF: 004.144.323-39 (APELADO), LIDIANE PAULA DE SOUSA - CPF: 265.046.448-88 (ADVOGADO), DIEGO BRIZOLA CAMARGO GIORDANI - CPF: 023.634.320-37 (ADVOGADO), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (APELANTE), PAULO SERGIO CIRILO - CPF: 609.261.809-59 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO DA PARTE AUTORA E DESPROVEU O RECURSO DO RÉU.

E M E N T A

APELANTE(S):

UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB
MEDICO
LTDA /
EDNA ROSA CAMPOS DIAS

APELADO(S):
EDNA ROSA CAMPOS DIAS / UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB
MEDICO
LTDA

EMENTA. DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO PRESCRITO. JUNTA MÉDICA. ABUSIVIDADE. RECURSO DO AUTOR CONHECIDO E PROVID
O.
RECURSO DO RÉU DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Recurso
s

de Apelação
interposto
s

por ambas as partes
contra sentença que julgou
parcialmente procedente a ação
de obrigação
d
e fazer
c.c
danos morais, decorrente de negativa de cobertura de procedimento médico prescrito, sob a justificativa de ausência de submissão à junta médica do plano de saúde.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A controvérsia consiste em verificar a legalidade da exigência de submissão do paciente à junta médica da operadora de saúde como condição para autorização de procedimento prescrito por profissional habilitado, e a caracterização de dano moral na negativa indevida de cobertura.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A exigência de submissão à junta médica, quando o procedimento já se encontra devidamente prescrito por profissional da rede credenciada, configura prática abusiva, conforme entendimento consolidado no STJ, por impor obstáculo excessivo à efetiva fruição do direito à saúde.

4. A negativa de cobertura, por consequência de exigência abusiva, não se revela como mero aborrecimento cotidiano, mas sim conduta ilícita apta a gerar abalo moral, em razão da angústia e da insegurança quanto à obtenção de tratamento de saúde.

5. Dever de indenizar reconhecido diante da falha na prestação do serviço e da indevida recusa de cobertura médica, em violação à boa-fé objetiva e à função social do contrato.

IV. DISPOSITIVO E TESE

6. Recurso do autor conhecido e provido para condenar a parte ré ao pagamento de indenização por danos morais. Recurso do réu conhecido e desprovido.

Tese de julgamento
: “É abusiva a negativa de cobertura de procedimento médico prescrito por profissional habilitado, condicionada à submissão do paciente à junta médica da operadora de saúde, sendo devida a indenização por danos morais diante da recusa indevida.”

Dispositivo relevante citado
: Código de Defesa do Consumidor,
arts
. 6º, IV, e 14.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp 1.886.929/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 24.11.2020; STJ,
AgInt
no
AREsp
1.483.982/SP, Rel. Min. Marco Aurélio
Bellizze
, Terceira Turma, j. 16.03.2020.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA.

Egrégia Câmara:

Trata-se de recursos de Apelação Cível, interpostos por Edna Rosa Campos Dias e por Unimed Rondonópolis – Cooperativa de Trabalho Médico Ltda., contra a sentença (ID. 280131890 – Autos de Origem nº 1025317-79.2020.8.11.0003), proferida pelo Juízo da
4ª Vara Cível
d
e Lucas
d
o Rio Verde
-MT, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na Ação de Obrigação de Fazer Cumulada com Danos Morais, nos seguintes termos:

“1. Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Danos Morais proposta por EDNA ROSA CAMPOS DIAS em desfavor de UNIMED RONDONÓPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MÉDICO LTDA. A parte autora assim sumariou a questão fática:

“A Promovente mantem
vínculo contratual de assistência de saúde com a Ré desde a data de 01/10/2020 – SEM CARENCIA A CUMPRIR, consoante se vê da cópia anexa. (doc. 01, pg.04). Recentemente foi
diagnosticada com endometrioses profunda com invasão intestinal, pelo
medico
especialista ALEX CURI, CRM3098- RQE3113MT que: “Relato para os devidos fins que a Sr.(A) Edna Rosa Campos Dias, sexo feminino, 39 anos, com
dignóstico
de endometriose
infiltrative
profunda com comprometimento intestinal, com tratamento clínico de difícil controle, estando recomendada, em virtude da sintomatologia,
realizer
tratamento cirúrgico,
Retossigmoidectomia

Vídeolaparoscópica
.” A solicitação foi corroborada pelo Ginecologista e Obstetra, Dr. Carlos Cesar Mungo, CRM-MT2882, fazendo indicar que o caso requerer atenção extremada, determinou, com urgência, a realização de cirurgia, ao argumento que a endometriose
infiltrative
profunda com comprometimento intestinal com MÁ RESPOSTA AO TRATAMENTO
CLINICO
, estando recomentado, em virtude da sintomatologia, realizar tratamento cirúrgico, conforme relatórios
medicos
em anexo. O procedimento foi enviado à Requerida. Procedimentos, medicamentos e
OPMEs
solicitados: CÓDIGO DESCRIÇÃO QTDE 31307272 Secção laparoscópica de ligamentos útero-sacros 1 31307221
Ligamentopexia

pelvica

laparoscopica
1 31307205
Liberacao

laparoscopica
de
aderencias

pelvicas
com ou sem
resseccao
de cistos peritoneais ou
salpingolise
1 31307183 Endometriose peritoneal - tratamento
cirurgico
via laparoscópica 1 31303250 Miomectomia uterina
laparoscopica
1 31003796
Retossigmoidectomia
abdominal por videolaparoscopia 1 60000830 Diária de quarto coletivo de 2 leitos sem banheiro privativo 5 74306286 Echelon
flex

powered
plus
articulating

endoscopic
linear
cutters
- psee45a 1 72079800
Harmonic
ace
shears
+
adaptive

tissue

technology
- har36 1 513318 Recarga grampeador
echelon

endoscopico
linear
cutter

gripping
surface tecido regular azul 45x3,6mm gst45b 2 70359709 Trocartes
cirurgicos

endopath

xcel
- k12lt 1 70903360 Grampeador intraluminal curvo
ils
- cdh33a 1 72079800
Harmonic
ace
shears
+
adaptive

tissue

technology
- har36 1 Mas a solicitação enviada pelo
medico
especialista da autora foi negada, sob o motivo de divergência da junta médica da requerida, que assim se manifestou: “Vemos uma lesão
retrocervical
que se estende pelo LUS direito e chega em parede de
retossigmoide
, mas a lesão tem menos de 3 cm de comprimento, não há múltiplos implantes no sigmoide e nem há comprometimento de mais de 50% da circunferência da alça intestinal. Esses achados, conforme a FEBRASGO não justificam a ressecção segmentar, mas apenas um
shaving
, um
mucosal

skinning
ou até, se necessário, uma ressecção em disco; mas não a ressecção segmentar. A solicitação de
ligamentopexia
não tem pertinência apenas por conta da ressecção do LUS direito. A codificação de liberação de aderências está em tabela de excludentes com endometriose.” E seguindo o relatório segue: “Conforme argumentações em Discussão da Auditoria. Em função da discordância entre os profissionais, será necessária a realização de uma Junta Médica ou
Odontológica1 para decidir sobre o seu caso. O(A) seu(
ua
) Médico(a)/Cirurgiã(o)- dentista já foi informado sobre a divergência e deverá indicar, dentre os quatro nomes abaixo sugeridos, um terceiro profissional para opinar sobre o caso (profissional desempatador(a)). Os profissionais sugeridos foram:
“
Contudo, o médico nomeado pela UNIMED RONDONOPOLIS,
Dr
, Vinícius Jose Cota
Schiochet
CRM12709SC, desempatou os relatórios
medicos
emitindo parecer para “Tratamento cirúrgico
lapascópica
, conforme decisão da junta médica da requerida, senão vejamos: “Após a análise do caso, o(a)
Dr
(a). Vinicius José Cota
Schiochet
, CRM 12709/SC, escolhido(a) como desempatador(a) emitiu o parecer final de Junta Médica ou Odontológica. Com base nestes resultados, informo que esta Operadora é favorável tecnicamente aos seguintes procedimentos: 31307272 Secção laparoscópica de ligamentos
uterossacros
- 1x, 31307183 Endometriose peritoneal - tratamento
cirurgico
via
laparoscopica
-1x e 31303250 Miomectomia uterina laparoscópica - 1x. Materiais - favorável aos seguintes materiais especiais:
Harmonic
ace
shears
+
adaptive

tissue

technology
- har36 - 1x, e Trocartes
cirurgicos

endopath

xcel
- k12lt - 1x. “ Dessa forma as solicitações e os relatórios particulares do
medicos
especialistas particulares que acompanham a autora, foram negados
pela requerida, não ocorrendo a cirurgia da autora, e assim, viu seu direito à saúde ser negado, vez que
so
foram autorizados: CÓDIGO DESCRIÇÃO QTDE 31307272 Secção laparoscópica de ligamentos útero-sacros 1 31307183 Endometriose peritoneal - tratamento
cirurgico
via laparoscópica 1 31303250 Miomectomia uterina
laparoscopica
1 72079800
Harmonic
ace
shears
+
adaptive

tissue

technology
- har36 1 70359709 Trocartes
cirurgicos

endopath

xcel
- k12lt 1 E negados/
nao
autorizados: 31307221
Ligamentopexia

pelvica

laparoscopica
1 31307205
Liberacao

laparoscopica
de
aderencias

pelvicas
com ou sem
resseccao
de cistos peritoneais ou
salpingolise
1 31003796
Retossigmoidectomia
abdominal por videolaparoscopia 1 60000830 Diária de quarto coletivo de 2 leitos sem banheiro privativo 5 74306286 Echelon
flex

powered
plus
articulating

endoscopic
linear
cutters
- psee45a 1 513318 Recarga grampeador
echelon
endoscópico linear
cutter

gripping
surface tecido regular azul 45x3,6mm gst45b 2 70359709 Trocartes cirúrgicos
endopath

xcel
- k12lt 1 70903360 Grampeador intraluminal curvo
ils
- cdh33a 1 Ademais, restou a Autora profundamente decepcionada, e porque não dizer abalada psicologicamente com tal episódio, vez que
alem
de estar amargando com dores terríveis devido a moléstia, se viu impotente diante da resposta do plano de saúde, vez que não reúne condições de arcar com as despesas dos procedimento não autorizados e a recomendação de seus médicos é pela realização de todos os procedimentos. A autora, além de muitas dores, não fazer ideia do mal que lhe acomete e, acima de tudo, espera
ser surpreendida a qualquer momento por alguma sequela se não tratada tempestivamente. Portanto, o objeto do contrato de adesão é inerente a pretensão da autora, porque está relacionado à saúde, que é direito indisponível, de modo que não é possível negativas injustificadas, sendo que no presente caso ocorreu inadimplência da obrigação assumida pela requerida, e a recusa exarada pela Requerida é ilegal e injusta, pois a não realização de
todos os procedimento recomendado
pelos médicos cooperados, pode acarretar danos à saúde da autora.” (Id. 49003576 –
Pág
2/6)

Por isso, requereu “(...) seja deferida tutela provisória inibitória positiva de obrigação de fazer (CPC, art. 497 c/c art. 537), no sentido de que a Ré, de imediato, autorize e/ou custeie os procedimentos/utensílios/serviços indicados e não autorizados indicada pelos médicos especialistas cooperados” (Id. 49003576 – Pág. 21/22). No mérito, pugnou, em suma, para além da confirmação da tutela de urgência, (i) a declaração de nulidade de todas as cláusulas contratuais que prevejam a exclusão dos procedimentos/materiais; (
ii
) a condenação da requerida ao custeio da realização da cirurgia indicada pelos dois médicos especialistas da autora; e (
iii
) a condenação em indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Requereu, igualmente, a concessão do benefício da justiça gratuita.

A tutela provisória de urgência antecipada foi concedida nos seguintes termos: “DEFIRO o pedido de tutela de urgência, para o fim de determinar que a requerida forneça os procedimentos/utensílios/serviços vindicados pela autora, descritos na petição inicial, dentro do prazo de 10 (dez) dias, a contar da intimação, sob pena de incidência de multa diária no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais) até o limite de R$ 10.000,00 (dez mil reais)” (Id. 49226266). Na oportunidade, concedeu-
se o
beneplácito
da justiça e designou-se a realização de audiência de conciliação perante o CEJUSC.

Devidamente intimada, a parte ré informou o cumprimento da liminar (Id. 50927501).

Termo de audiência atestando que restou inexitosa (Id. 54342265).

Contestação (Id. 55208693) aventando, em síntese, a realização de junta médica para dirimir divergências nas indicações clínicas; inocorrência de descumprimento do contrato; judicialização da saúde e inexistência de dano moral.

Réplica no Id. 56427534.

Instadas sobre outras provas que pretendiam produzir (Id. 73898963), a parte Réu requereu a produção de prova pericial (Id. 75137614), ao passo que a parte autora se manteve inerte.

Decisão Saneadora no Id. 89249305, na qual fora deferida a prova pericial e designado perito médico.

Apresentação de quesitos pela parte autora (Id. 91486407).

O perito médico juntou a proposta de honorários periciais (Id. 91524289).

A demandada juntou aos autos os quesitos e a indicação de assistente técnico (Id. 91578764). No Id. 92738536, demonstrou concordância aos honorários periciais e efetuou o pagamento.

Laudo pericial no Id. 106514262.

A parte requerida impugnou o laudo pericial no Id. 109764582 e a parte requerente de manifestou no Id. 110353926.

É o relato do essencial. Fundamento e decido.

II – Fundamentação:

2. No caso em comento, verifico o preenchimento dos pressupostos de constituição e regularidade processual, bem como, a inexistência de vício alegado ou preliminar pendente de apreciação.

Ante a suficiência probatória dos elementos produzidos e juntados ao processo, e considerando que o deslinde cinge-se na depuração de matéria de direito, constato que o feito está apto para julgamento.

Dito isso, ressalto que a apreciação das provas e os fundamentos da conclusão desta sentença obedecerão ao princípio do livre convencimento motivado, consoante ordem do art. 371, CPC/15, qual seja: “Art. 371. O juiz apreciará a prova constante dos autos, independentemente do sujeito que a tiver promovido, e indicará na decisão as razões da formação de seu convencimento.”.

Por conseguinte, passo a análise meritória.

Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com danos morais na qual se busca o custeio da cirurgia necessitada pela parte autora, a qual fora indicada pelo médico especialista, bem como a reparação extrapatrimonial decorrente da negativa do tratamento pela operadora de plano de saúde.

A priori, entendo que a relação existente entre as partes é regida pelas normas do Código de Defesa do Consumidor, isso porque há verbete sumular do STJ enfático sobre o tema: Súmula 608 - Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Destarte, estando presentes os requisitos autorizadores previstos no art. 6º, VIII, do CDC, inverto o ônus da prova, o qual ficará a cargo da requerida.

Pois bem.

A obrigação de custeio de cirurgia pelo plano de saúde, conforme prescrição do médico especialista, é um tema importante no âmbito da saúde suplementar. Em geral, os planos de saúde devem cobrir procedimentos que sejam considerados necessários e que estejam de acordo com as diretrizes médicas, independentemente da conclusão de uma junta médica. Isso significa que, se um médico especialista indicar uma cirurgia como essencial para a saúde do paciente, o plano de saúde deve arcar com os custos, desde que o procedimento esteja previsto no contrato e respeite as normas da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

Dessa forma, embora seja permitido que a empresa de assistência à saúde defina limites em seus contratos, por se tratar de uma relação de consumo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de forma mais benéfica ao consumidor, sem prejudicar a essência e o propósito do contrato.

Portanto, é importante ressaltar que, conforme a jurisprudência dos Tribunais Superiores, o plano de saúde tem a prerrogativa de definir quais doenças serão cobertas. No entanto, ele não pode restringir o tratamento, especialmente quando este é prescrito por um médico especialista que acompanha a condição clínica da paciente.

No Id. 49004691 – Pág. 11 e 12, denota-se a existência de relatórios médicos subscritos por Dr. Carlo César Mungo – Especialista em Ginecologia e Obstetrícia e por Dr. Alex Curi –
Coloproctologista
, onde é asseverada a necessidade de tratamento cirúrgico de
Retossigmoidectomia

Videolaparoscópica
, em decorrência do “diagnóstico de endometriose
infiltrativa
profunda com comprometimento intestinal, com tratamento clínico de difícil controle”.

Entre o tratamento recomendado pelos médicos especialistas que assistem a autora e a Auditoria do Plano de Saúde houve dissensões,
onde esta última autorizou apenas de forma parcial os procedimentos indicados pelo médico solicitante. Por isso, fora estabelecida uma junta médica, regulada pela RN 424/2017 da ANS, em virtude da divergência entre a operadora e o profissional de saúde que assiste a autora.

A Decisão da Junta Médica culminou na autorização parcial da solicitação da parte autora, nos seguintes termos: “Com base nestes resultados, informo que esta Operadora é favorável tecnicamente aos seguintes procedimentos: 31307272 Secção laparoscópica de ligamentos
uterossacros
- 1x, 31307183 Endometriose peritoneal - tratamento
cirurgico
via
laparoscopica
-1x e 31303250 Miomectomia uterina laparoscópica - 1x. Materiais - favorável aos seguintes materiais especiais:
Harmonic
ace
shears
+
adaptive

tissue

technology
- har36 - 1x, e Trocartes
cirurgicos

endopath

xcel
- k12lt - 1x.” (Id. 49003582).

Da leitura da exordial, se vê que a parte requerente busca o custeio para a realização de “31307221
Ligamentopexia

pelvica
laparoscópica -1; 31307205
Liberacao

laparoscopica
de
aderencias

pelvicas
com ou sem
resseccao
de cistos peritoneais ou
salpingolise
- 1; 31003796
Retossigmoidectomia
abdominal por videolaparoscopia -1; 60000830 Diária de quarto coletivo de 2 leitos sem banheiro privativo – 5; 74306286 Echelon
flex

powered
plus
articulating

endoscopic
linear
cutters
- psee45a 1; 513318 Recarga grampeador
echelon

endoscopico
linear
cutter

gripping
surface tecido regular azul 45x3,6mm gst45b-2; 70359709 Trocartes
cirurgicos

endopath

xcel
- k12lt – 1; 70903360 Grampeador intraluminal curvo
ils
- cdh33a – 1”

A cirurgia nos moldes pugnados na inicial ocorreu em virtude do deferimento da tutela de urgência, ou seja, restou, então, a discussão acerca da obrigatoriedade do plano de saúde acerca do custeio dos procedimentos realizados.

Ante o impasse entre o tratamento recomendado pelo médico que assiste a autora e os procedimentos autorizados pelo plano de saúde, é de bom alvitre colacionar a conclusão do perito médico judicial:

“A Senhora Edna Rosa Campos Dias apresentou endometriose grave, com lesão
infiltrativa
em
retossigmoide
e
retrocervical
direita, além de quadro
aderencial
pélvico posterior. Também foram diagnosticados miomas uterinos. Sofria com crises recorrentes e incapacitantes de dor em baixo ventre, dor ao defecar e presença de sangue nas fezes, com piora em período menstrual. Devido a isso, tinha muitas limitações na vida cotidiana, com idas recorrentes ao médico e uso de medicamentos, sempre em busca de melhora que, por sua vez, não foi atingida com o tratamento clínico. Sendo assim, houve indicação de cirurgia pelos médicos
especialistas em ginecologista e cirurgia que acompanhavam a
Pericianda
, por videolaparoscopia. Após o procedimento, houve cessação dos sintomas da Autora, que recuperou seu bom estado de saúde e na perícia relatou ausência
de
qualquer sintomas
após a cirurgia. Logo, concluo que a cirurgia indicada pelos médicos assistentes mudou a vida da Autora para melhor e foi baseada no quadro clínico e sintomas incapacitantes da Autora para aquele momento, não havendo nenhum erro médico em suas indicações. A terapia foi crucial para a melhora da paciente.” (Id. 106514262) (negritos aditados)

Destarte, o expert concluiu que a indicação do médico especialista foi escorreita, e uma vez comprovada a necessidade do procedimento solicitado para otimizar o tratamento da patologia e, assim, melhorar a qualidade de vida da paciente, a recusa da requerida em custear o tratamento indicado pelo profissional especialista não merece guarida.

Ainda que a criação de Junta médica seja conduta regulamentada pela Agência Nacional de Saúde e prevista no instrumento contratual, isso não tem o condão de retirar a autonomia do médico especialista em indicar o melhor tratamento ao seu paciente, logo, não cabe ao plano de saúde dirimir sobre os procedimentos a serem adotados.

Nesse sentido já se manifestou o Egrégio Tribunal de Justiça do Mato Grosso:

“APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE REVISÃO ALIF - NEGATIVA DE COBERTURA PAUTADA EM JUNTA MÉDICA – PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE QUE ACOMPANHA O PACIENTE - RECURSO NÃO PROVIDO. Embora a instauração de junta médica seja respaldada pela legislação infra legal, o entendimento é de que é mais prudente que prevaleça a opinião do profissional responsável pelo paciente. Não demonstrada a existência de outros meios tão eficazes quanto o recomendado pelo médico que acompanha o caso, deve ser propiciado todos os recursos disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente.” (TJ-MT 10029630920218110078 MT, Relator.: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Data de Julgamento: 23/11/2022, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 24/11/2022) (negritos aditados)

“OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO COBERTO - DIVERGÊNCIA DA JUNTA MÉDICA E O MÉDICO ASSISTÊNTE – NÃO AFASTA O DEVER DA OPERADORA EM REALIZAR A CIRURGIA - SENTENÇA MANTIDA – HONORÁRIO RECURSAL - RECURSO DESPROVIDO. Configura-se
abusiva a conduta
da operadora do plano de saúde, ao negar a realização do procedimento médico à autora, sob alegação de que a auditoria divergiu do médico assistente. Em razão do trabalho adicional empregado pelo advogado, da natureza e da importância da causa, majoram-se os honorários advocatícios, nos moldes do art. 85, § 11, do CPC.” (TJ-MT 10004068420208110013 MT, Relator.: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 10/03/2021, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/03/2021) (negritos aditados)

É de bom alvitre, ainda, ressaltar o entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que “compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas” (STJ,
AgInt
no REsp 1765668/DF, 3ª Turma, Rel. Min. Marco Aurélio
Bellizze
, j. 29.04.2019).

Sendo assim, tenho que a negativa do plano de saúde em autorizar o procedimento cirúrgico nos moldes indicados pelos médicos assistentes da autora fora indevida, devendo a parte ré ser compelida a arcar com os valores atinentes a cirurgia realizada por força do deferimento da tutela de urgência.

Contudo, a condenação da operadora de plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais não merece prosperar, isso porque apesar da recusa de cobertura seja, de fato, uma situação desgastante, não configura uma lesão moral passível de indenização, mas sim um simples aborrecimento, uma vez que não houve violação dos direitos de personalidade, como honra, dignidade, intimidade e vida.

Sobre o dano moral, o ilustre jurista Yussef Said Cahali ressalta: “Na realidade, multifacetário o ser anímico, tudo aquilo que molesta gravemente a alma humana,
ferindo
-
lhe
gravemente os valores fundamentais inerentes à sua personalidade ou reconhecidos pela sociedade em que está integrado, qualifica-se, em linha de princípio, como dano moral; (...).” (in Dano Moral, Ed. Revista dos Tribunais, 2ª edição, 1998, p. 20).

Com isso, destaco que a simples recusa indevida ou a demora na cobertura de tratamento médico por parte do plano de saúde, por si só, não gera a presunção de dano moral, o qual deve
ser comprovado de forma adequada.

Corrobora esse entendimento o julgado recente deste Sodalício Mato-grossense em caso análogo, veja-se:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PROCEDÊNCIA – CIRURGIA DE VÍDEO LAPAROSCOPIA PARA O TRATAMENTO DA ENDOMETRIOSE GRAU IV – NEGATIVA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – INDICAÇÃO MÉDICA – COBERTURA DEVIDA – DANO MORAL – NÃO CONFIGURAÇÃO – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Constitui entendimento pacífico no Superior Tribunal de Justiça de que é o médico responsável pelo beneficiário quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do tratamento adequado ao combate da patologia diagnosticada, sendo indevida a negativa por parte da operadora do plano de saúde em autorizar procedimento indicado pelo profissional para o melhor tratamento coberto pelo plano. Demonstrado que a cirurgia indicada poderia ser realizada apenas por médico especialista não credenciado ao plano de saúde, configura a situação de excepcionalidade a justificar a realização da cirurgia e cobertura pelo plano de saúde contratado. A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (
AgInt
no REsp 1270321/RS;
AgInt
no REsp 1790810/SP e
AgInt
no REsp 1812237/SP).” (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 10273587920218110041, Relator.: MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Data de Julgamento: 19/06/2024, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 25/06/2024) (negritos aditados)

Dessa forma, embora o custeio do tratamento médico conforme prescrito pelo profissional que acompanha a autora seja de responsabilidade da operadora de plano de saúde, não vislumbro, in
casu
, ocorrência de dano moral a ser indenizado.

III – Dispositivo:

3. Ante o exposto, com fundamento no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na ação para: (i) confirmar a tutela de urgência outrora deferida e (
ii
) determinar que a parte requerida custeie os
procedimentos/utensílios/serviços indicados “pelos médicos especialistas cooperados, sendo eles: 31307221
Ligamentopexia

pelvica
laparoscópica -1; 31307205
Liberacao

laparoscopica
de
aderencias

pelvicas
com ou sem
resseccao
de cistos peritoneais ou
salpingolise
- 1; 31003796
Retossigmoidectomia
abdominal por videolaparoscopia -1; 60000830
Diária de quarto coletivo de 2 leitos sem banheiro privativo – 5; 74306286 Echelon
flex

powered
plus
articulating

endoscopic
linear
cutters
- psee45a 1; 513318 Recarga grampeador
echelon

endoscopico
linear
cutter

gripping
surface tecido regular azul 45x3,6mm gst45b-2; 70359709 Trocartes
cirurgicos

endopath

xcel
- k12lt – 1; 70903360 Grampeador intraluminal curvo
ils
- cdh33a – 1” (Id. 49003576 – Pág. 21).

Diante do acolhimento de um dos dois pedidos formulados na ação, entendo configurada a sucumbência parcial (art. 86, caput, do Código de Processo Civil), razão pela qual condeno ambos os litigantes a arcarem com 50% (cinquenta por cento) das custas e despesas processuais. Quanto aos honorários de sucumbência, porquanto ser vedada a compensação em caso de sucumbência parcial (art. 85, § 14, do Código de Processo Civil), condeno a parte Ré ao pagamento de 10% (dez por cento) do valor atualizado da causa em favor do patrono da parte Autora, e condeno o Autor ao pagamento de 10% (dez por cento) do valor atualizado da causa em favor do patrono da Requerida. Entretanto, em relação à parte Autora, fica suspensa sua exigibilidade em virtude de gratuidade de justiça deferida (art. 98, § 3º, do CPC)
”

Ainda na mesma decisão, o Juízo reconheceu a sucumbência recíproca, fixando que as partes arcassem cada uma com 50% das custas e despesas processuais, bem como condenou ambas ao pagamento de honorários advocatícios recíprocos, no percentual de 10% sobre o valor da causa, com suspensão da exigibilidade em relação à autora, em razão da gratuidade de justiça.

Em suas razões recursais

(ID. 280131891)
, a
Unimed Rondonópolis – Cooperativa de Trabalho Médico Ltda.,
sustenta as seguintes teses
:

-
Inexistência de negativa indevida de cobertura
;

-
Ausência de obrigação contratual quanto a determinados insumos e procedimentos indicados
;

-
Improcedência do pedido inicial por ausência de ilícito
;

Por sua vez, a autora
Edna Rosa Campos Dias
,
em apelação própria (ID. 280131895),
aduz a r
eforma da sentença para acolhimento integral do
pedido
, inclusive, danos morais. Além da
c
ondenação da ré ao pagamento integral das custas
,
despesas processuais
, e
pagamento de honorários advocatícios

As partes apresentaram contrarrazões (
ID
’s
.

280131897
e
280131898
), nas quais
r
ebatem as alegações das respectivas adversárias, sem suscitar preliminares.

Dispensado o Parecer Ministerial em razão da matéria e por inexistir parte incapaz.

Recursos tempestivos, com preparo comprovado
pela Unimed (ID.
280131893
)
, sendo
dispensado o recolhimento pel
a autora
por ser
beneficiária da gratuidade da justiça.

É o relatório.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador Relator

V O T O R E L A T O R

APELANTE(S):
UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB
MEDICO
LTDA / EDNA ROSA CAMPOS DIAS

APELADO(S):
EDNA ROSA CAMPOS DIAS / UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB
MEDICO
LTDA

VOTO

Egrégia Câmara:

I
nicialmente, verifico a presença dos requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal.

Reitero que se trata de recursos de Apelação Cível, interpostos por ambas as partes — Edna Rosa Campos Dias e Unimed Rondonópolis – Cooperativa de Trabalho Médico Ltda. — contra sentença proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível da Comarca de Rondonópolis-MT, que, na Ação de Obrigação de Fazer Cumulada com Danos Morais, julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, apenas para confirmar a tutela de urgência e determinar o custeio dos procedimentos cirúrgicos e insumos médicos recomendados por especialistas cooperados, afastando, contudo, a condenação por danos morais.

Em síntese, o Juízo a quo concluiu que, embora houvesse resistência da operadora quanto ao custeio de parte do procedimento cirúrgico, não se configurou abalo de ordem moral passível de reparação pecuniária, reconhecendo ainda sucumbência recíproca entre as partes, com condenação
cruzada em honorários advocatícios de 10% sobre o valor da causa, suspensa quanto à autora por conta da gratuidade.

Passo ao exame das teses sustentadas.

Do recurso da
Unimed Rondonópolis

Cooperativa
d
e Trabalho Médico Ltda

A controvérsia central reside na obrigatoriedade de custeio pela
UNIMED
,
ora apelante,
do tratamento
cirúrgico

denominado
Retossigmoidectomia

Vídeolaparoscópica
, conforme prescrição dos médicos Dr.

Carlo César Mungo e Dr. Alex Curi (ID
.

280130462

– págs.
11
/12).

A recorrente
argumenta
, em síntese,
que havendo divergência técnica entre o médico assistente e a auditoria da operadora, a junta médica é o meio adequado para solucionar a controvérsia, conforme previsto em contrato e regulamentação vigente (RN 424/2017 da ANS).

Assevera que
a “pacta sunt servanda”, princípio dos mais importantes da teoria geral dos contratos, ainda é regra no direito brasileiro dada a segurança jurídica presente em seus preceitos, já que, a falta da característica de obrigatoriedade no cumprimento dos contratos perfeitamente firmados, como é o caso do contrato ora discutido, resultaria numa verdadeira desordem no ordenamento jurídico brasileiro, pois sua observância ficaria à mercê da boa vontade das partes, o que é absolutamente inadmissível.

Pois bem. Como é cediço,
existindo indicação médica para a realização da cirurgia não pode a empresa prestadora do serviço de assistência médica interferir na escolha do tratamento. A cirurgia foi indicada pelo médico da parte autora. Depara-se, então, com caso em que médico especialista recomenda determinado tratamento e, bem por isso, é de assegurar ao beneficiário do plano de saúde o que lhe fora apresentado como essencial para debelar a sua enfermidade.

Verifica-se, portanto, que a
apelante
extrapola seus direitos e deveres, ao recusar proporcionar o tratamento de saúde para a qual foi contratada, uma vez que não cabe a ela interferir no tratamento indicado pelo médico da confiança do seu cliente.

Vale ressaltar que, embora a instauração de junta médica seja respaldada pela legislação infra legal, o entendimento é de que é mais prudente que prevaleça a opinião do profissional responsável pelo paciente.

Nesse sentido
é a jurisprudência do STJ
:

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA DA PARTE DEMANDADA. 1. Ainda que a Lei 9.656/98 não retroaja aos contratos de plano de saúde celebrados antes de sua vigência, é possível aferir eventual abusividade de suas cláusulas à luz do Código de Defesa do Consumidor. Precedentes. 2.
Nos termos da jurisprudência desta Corte, revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento
clinico
ou do procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar relativos
a
doença coberta
. Incidência da Súmula 83/STJ. 2.1. Nesse contexto, derruir as conclusões do decisum atacado, no sentido de que houve abusividade na recusa, bem como de que esta ocasionou dano moral indenizável, encontra óbice nas Súmulas 5 e 7 desta Corte. 3. A indenização por danos morais fixada em quantum sintonizado aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade não autoriza sua modificação em sede de recurso especial, cabível apenas em casos de manifesta excessividade ou
irrisoriedade
, o que não se evidencia no presente caso. Incidência da Súmula 7 do STJ. Precedentes. 4. Agravo regimental desprovido. (
AgRg
no
AREsp
801.687/PR, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 26/8/2019,
DJe
30/8/2019) CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. PRÓTESE IMPORTADA. 1. Abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui do plano de saúde o custeio de prótese em procedimento cirúrgico coberto pelo plano e necessária ao pleno restabelecimento da saúde do segurado, sendo indiferente, para tanto, se referido material é ou não importado. Precedentes. 2. Agravo regimental desprovido. (STJ -
AgRg
no Ag: 1139871 SC 2008/0284137-6, Relator: Ministro JOÃO OTÁVIO DE
NORONHA, Data de Julgamento: 27/04/2010, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação:
DJe
10/05/2010)

De igual modo é entendimento deste
Tribunal:

AGRAVO INTERNO – AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE – RELAÇÃO DA ANS – ROL EXEMPLIFICATIVO – AVALIAÇÃO DE
COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO – NEGATIVA PARA CUSTEIO DE MATERIAL CIRÚRGICO - CUSTEIO DEVIDO
– REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – DECISÃO MANTIDA – COMINAÇÃO DE MULTA – POSSIBILIDADE – QUANTIA RAZOÁVEL - RECURSO NÃO PROVIDO. Deve prevalecer o entendimento de que o rol da ANS é meramente exemplificativo para, desta forma, garantir o tratamento efetivo das doenças listadas na CID, sendo abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do método prescrito pelo médico que acompanha o caso.
A recusa de custeio dos materiais cirúrgicos recomendados pelo médico sem justificativa plausível é indevida
. Aplica-se multa diária como meio coercitivo para o cumprimento de obrigação de fazer ou não fazer (art. 537 do CPC), e o valor arbitrado não comporta redução quando mostrar-se razoável. (TJ-MT 10030402420228110000 MT, Relator: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Data de Julgamento: 11/05/2022, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 12/05/2022)

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE -
CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE REVISÃO ALIF - NEGATIVA DE COBERTURA PAUTADA EM JUNTA MÉDICA – PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE QUE ACOMPANHA O PACIENTE
- RECURSO NÃO PROVIDO.
Embora a instauração de junta médica seja respaldada pela legislação infra legal, o entendimento é de que é mais prudente que prevaleça a opinião do profissional responsável pelo paciente
. Não demonstrada a existência de outros meios tão eficazes quanto o recomendado pelo médico que acompanha o caso, deve ser propiciado todos os recursos disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente.

(TJ-MT 10029630920218110078 MT, Relator.: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Data de Julgamento: 23/11/2022, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 24/11/2022)

APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEOPLASIA MALIGNA DOS BRÔNQUIOS E DOS PULMÕES - TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO DE CONFIANÇA – DIVERGÊNCIA MÉDICA NÃO DEMONSTRADA -
IMPOSSIBILIDADE DE CONDICIONAR O TRATAMENTO A APROVAÇÃO DA JUNTA MÉDICA
– DEMORA NO INÍCIO DO TRATAMENTO - RISCO DE VIDA A PACIENTE – ANGÚSTIA E ABALOS PSICOLÓGICOS – DANO MORAL
CONFIGURADO – MAJORAÇÃO DO VALOR – RECURSO INTERPOSTO PELA UNIMED DESPROVIDO – RECURSO INTERPOSTO PELO ESPÓLIO PROVIDO.
Carece de amparo jurídico a tentativa do plano de saúde de imiscuir-se no tratamento escolhido pelo médico de confiança da paciente diagnosticada com neoplasia maligna (metástases em pulmões e ossos – T6), alegando divergência médica, principalmente quando sequer é apresentado o desacordo ou comprovado que o contrato entabulado entre as partes previa a instauração de Junta Médica. Além disso, foi alertado pelo médico oncologista que a demora no início do tratamento colocaria a beneficiária em risco de vida e que aquele tratamento era considerado “ouro”, ao caso dela. É firme a orientação do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que a negativa ou demora injustificada em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico de urgência agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do beneficiário
. (TJ-MT - AC: 10013219120168110040 MT, Relator: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Data de Julgamento: 16/07/2019, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 23/07/2019)

No presente caso, o procedimento cirúrgico foi indicado pelo médico
Ginecologista e Obstetra, Dr. Carlos Cesar Mungo, CRM-MT2882,
para o tratamento de
endometriose
infiltrative
profunda com comprometimento intestinal com má resposta ao tratamento clínico
.

Sobre a questão, o Laudo Pericial produzido nos autos trouxe
a
seguinte conclusão:

“
A Senhora Edna Rosa Campos Dias apresentou endometriose grave, com lesão
infiltrativa
em
retossigmoide
e
retrocervical
direita, além de quadro
aderencial
pélvico posterior. Também foram diagnosticados miomas uterinos. Sofria com crises recorrentes e incapacitantes de dor em baixo ventre, dor ao defecar e presença de sangue nas fezes, com piora em período menstrual. Devido a isso, tinha muitas limitações na vida cotidiana, com idas recorrentes ao médico e uso de medicamentos, sempre em busca de melhora que, por sua vez, não foi atingida com o tratamento clínico.

Sendo assim, houve indicação de cirurgia pelos médicos especialistas em ginecologista e cirurgia que acompanhavam a
Pericianda
, por videolaparoscopia. Após o procedimento, houve cessação dos sintomas da
Autora, que recuperou seu bom estado de saúde e na perícia relatou ausência de
qualquer sintomas
após a cirurgia.

Logo, concluo que a cirurgia indicada pelos médicos assistentes mudou a vida da Autora para melhor e foi baseada no quadro clínico e sintomas incapacitantes da Autora para aquele momento, não havendo nenhum erro médico em suas indicações. A terapia foi crucial para a melhora da paciente.”

Para além,
é mister trazer
à
baila as respostas do perito judicial aos questionamentos da
apelante. Cito:

1 – O Sr. Perito pode informar através da Junta Médica realizada, se houve algum descumprimento das regras da Resolução Normativa nº. 424, de 26 de julho de 2017? R: Tecnicamente não, porém, clinicamente, era melhor realizar os procedimentos solicitados pelos médicos assistentes naquele momento, tanto que, atualmente, a Autora nega qualquer queixa e relata melhora importante em seu estado de saúde.

2 – O Sr. Perito pode informar qual seria a divergência médica suscitada pela Requerida Unimed? R: A
unimed
não levou em conta o quadro clínico da autora, mas apenas o exame de imagem.
Os procedimento
indicados pelos médicos assistentes da Autora se fizeram necessário, a ponto de atualmente estar com excelentes condições de seu estado de saúde.

3 – O Sr. Perito pode responder se os exames apresentados a Junta Médica justificam a ressecção segmentar? R: Apenas os exames não, mas o quadro clínico da Autora, associado a exames de imagem sim.

4 – Considerando a existência de uma lesão
retrocervical
que se estende pelo LUS direito e chega em parede de
retossigmoide
, mas a lesão tem menos de 3 cm de comprimento, e que não há múltiplos implantes no sigmoide e nem há comprometimento de mais de 50% da circunferência da alça intestinal, questiona se: Há justificativa para a realização do procedimento ressecção segmentar? R: Sim, baseado em exames de imagem
e também
no quadro clínico da Autora à época, bem como seus sintomas recorrentes e incapacitantes de dor, mostrou-se necessária uma cirurgia mais invasiva, que veio a solucionar as limitações da paciente naquela ocasião.

5 - Considerando a existência de uma lesão
retrocervical
que se estende pelo LUS direito e chega em parede de
retossigmoide
, mas a lesão tem menos de 3 cm de comprimento, e que não há múltiplos implantes no sigmoide e nem há comprometimento de mais de 50% da circunferência da
alça intestinal, questiona-se: A autorização de um
shaving
, um
mucosal

skinning
ou até, se necessário, uma ressecção em disco seria suficiente para a realização do procedimento para o restabelecimento da Requerente? R: Os dois médicos assistentes julgaram que outra conduta seria
o melhora
para aquele momento, e ambos avaliaram a paciente por exames e pelo seu estado clínico atual à época, e foram prudentes, pois a cirurgia e métodos usados melhoraram significativamente a vida da Autora.”

Veja que o perito é categórico ao afirmar que “
A
unimed
não levou em conta o quadro clínico da autora, mas apenas o exame de imagem.
Os procedimento
indicados pelos médicos assistentes da Autora se fizeram necessário, a ponto de atualmente estar com excelentes condições de seu estado de saúde
.”

Assim sendo, a
negativa, ainda que parcial, não se amolda aos princípios da boa-fé e da função social do contrato, especialmente quando se trata de contrato de plano de saúde, cuja finalidade precípua é o resguardo da saúde do consumidor.

Portanto, não merece provimento
o
recurso da requerida, devendo ser mantida a condenação quanto à obrigação de fazer.

Do recurso
da autora

Edna Rosa Campos Dias

Quanto aos danos morais, não se pode negar os aborrecimentos decorrentes da incômoda situação pessoal d
a
autor
a
e da dificuldade da ré em dar imediato cumprimento ao contrato, sendo esses dissabores, por si só, ante a injustificada conduta da ré, suficientes para se deferir o direito à indenização por danos morais.

Isto porque, não obstante as alegações da ré, fato é que, ainda que a recusa viesse, em um primeiro momento, amparada em cláusula contratual, o que até então afastava o dever de reparar, é certo que a questão, ao tempo da propositura da lide, já estava plenamente definida pela jurisprudência dos Tribunais, em especial do Superior Tribunal de Justiça, pelo que não era mais
lícito à ré abrigar-se em dispositivo sabidamente nulo para negar cobertura, razão pela qual sua conduta deve ser, agora, entendida como abusiva e apta a gerar dano moral, pelo enorme desconforto, dificuldades e temor pela própria vida acarretados ao consumidor.

Neste cenário, concluindo pela ocorrência do dano moral, impõe-se a fixação do valor, e nesta vertente, tem-se que a condenação não deve ser tão ínfima que não sirva de repreensão para quem a paga, tampouco demasiada que possa proporcionar o enriquecimento sem causa de quem recebe a indenização, sob pena de desvirtuamento do instituto.

Deste modo
, em observância aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade e, considerando as condições
econômicas financeiras
da autora e da requerida e os transtornos sofridos pela parte autora, entendo justa a indenização a título de danos morais na importância de R$
5
.000,00 (
cinco
mil reais).

Sucumbência e honorários

Diante da reforma da sentença para inclusão da condenação em danos morais, impõe-se a redistribuição do ônus sucumbencial.

A parte ré passa a ser vencida em maior proporção, motivo pelo qual deverá arcar com
a integralidade
das custas
,
despesas processuais
e
honorários de sucumbência
.

Conclusão

Diante do exposto, conheço do recurso
D
OU
PROVIMENTO ao recurso da parte autora, para condenar a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00, bem como redistribuir o ônus sucumbencial
,
conforme fundamentação
.

Por outro lado, conheço do recurso e
NEGO PROVIMENTO ao recurso da parte ré, mantendo-se
incólume
a obrigação de fazer imposta na origem.

Nos termos do art. 85, §11, do CPC, majoro os honorários de sucumbência devidos pela ré de 10% para 12% sobre o valor atualizado da causa
.

Preclusa a via recursal, retornem os autos ao Juízo de origem.

É como voto.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 06/05/2025