Tribunal: TJMT
Processo: 1023509-31.2023.8.11.0041
Relator(a): CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-06-11
Data de publicação: 2025-06-17

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1023509-31.2023.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[PAMILA RODRIGUES DOS SANTOS BRAGA - CPF: 715.064.701-49 (APELADO), MARIA CAROLINA PESSATTI - CPF: 023.818.951-16 (ADVOGADO), IGOR VEIGA CARVALHO PINTO TEIXEIRA - CPF: 080.703.236-04 (ADVOGADO), MAXIEL VETORELLO - CPF: 034.617.369-88 (ADVOGADO), DANILO BELEM LUNKES - CPF: 001.596.631-30 (APELADO), A. L. R. L. - CPF: 106.255.781-63 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), DANILO BELEM LUNKES - CPF: 001.596.631-30 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), PAMILA RODRIGUES DOS SANTOS BRAGA - CPF: 715.064.701-49 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), A. L. R. L. - CPF: 106.255.781-63 (APELANTE), IGOR VEIGA CARVALHO PINTO TEIXEIRA - CPF: 080.703.236-04 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE OS RECURSOS.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DE MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. NEGATIVA DE COBERTURA. DEVER DE CUSTEIO E DE RESSARCIMENTO. COPARTICIPAÇÃO DEVIDA. RECURSOS PARCIALMENTE PROVIDOS.

I. Caso em exame

Apelações interpostas contra sentença em ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por dano moral e material, ajuizada por representante legal de menor com transtorno do espectro autista. Requereu-se a cobertura de tratamento multidisciplinar indicado por profissional médico, incluindo atendimento domiciliar e reembolso de despesas com profissionais não credenciados, diante da ausência de rede própria.

II. Questão em discussão

Há duas questões em discussão: (i) saber se o plano de saúde tem obrigação de custear tratamento multidisciplinar prescrito por médico a menor com TEA, mesmo que realizado por profissionais não credenciados; e (ii) saber se é devido o reembolso integral dos valores pagos pelos responsáveis legais quando inexistente atendimento na rede credenciada.

III. Razões de decidir

É abusiva a recusa de cobertura de tratamento multidisciplinar indicado por profissional habilitado, especialmente em se tratando de beneficiário com TEA e inexistência de rede credenciada.

A cobrança de coparticipação prevista contratualmente, quando exercida nos limites legais e regulamentares.

IV. Dispositivo e tese

Recursos parcialmente providos.

Tese de julgamento:
“O plano de saúde deve custear tratamento multidisciplinar prescrito a menor com TEA, inclusive quando realizado por profissionais não credenciados, ante a inexistência de alternativa adequada na rede. É válida a cobrança de coparticipação contratualmente prevista, quando observados os limites regulamentares”

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, arts. 6º e 196; CDC, arts. 6º, inc. I, III e VIII, e 14; Lei nº 9.656/1998, art. 12, I, "c".

Jurisprudência relevante citada: TJMT,
RAC n. 1033144-07.2021.8.11.0041, 4ª Câm. Dir. Priv., j. 14.12.2022

R E L A T Ó R I O

Tratam-se dos recursos de apelação interpostos por
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico e A.L.R.L., representada pelos genitores Danilo Belem Lunkes e Pamila Rodrigues dos Santos Braga
, em face da r. sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 9ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos da
ação de obrigação de fazer c/c indenização por dano moral,
julgou parcialmente procedente
a demanda, para custear/autorizar
integralmente o tratamento de Psicóloga Infantil. Sessão com fonoaudióloga, Terapia Ocupacional, Fisioterapia motora, Musicoterapia, Psicomotricidade e Nutricionista infantil, prescrito à autora por médica especializada (ID. 173206551) observando-se o limite de valores de clínicas credenciadas, caso as clínicas não sejam credenciadas, condenar a ré ao pagamento da quantia de R$6.420. Em face da sucumbência recíproca, condenou as partes ao pagamento das custas e despesas processuais na proporção de 50% pela requerente e 50% pela requerida. Quanto aos honorários advocatícios, fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, na proporção de 50% em favor da requerida e 50% em favor da autora, sendo que a cota parte da autora fica suspensa por ser beneficiário da justiça gratuita.

Inconformada, a
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
recorre aduzindo, em suma,
que não houve negativa de cobertura e tampouco descumprimento contratual, e que o reembolso de tratamentos fora da rede credenciada deve se limitar aos valores de tabela do plano de saúde, salvo em hipóteses excepcionais como urgência ou ausência de prestadores na rede.

Defende, portanto, que não se configuram os requisitos para indenização por dano material, inexistindo ato ilícito ou culpa da operadora. Requer, ao final, o provimento do recurso para reforma da sentença, com improcedência do pedido de reembolso integral dos valores dispendidos, ou, subsidiariamente, que o reembolso se limite ao valor da tabela da operadora. Pede, ainda, o prequestionamento da matéria debatida.

Por outro lado,
A.L.R.L., representada pelos genitores Danilo Belem Lunkes e Pamila Rodrigues dos Santos Braga recorre, alegando que, embora o juízo de origem tenha reconhecido e condenado a operadora ao reembolso no importe de R$ 6.420,00, os documentos acostados aos autos comprovariam despesas que totalizam
R$ 15.430,00
, requerendo, portanto, o acréscimo de
R$ 9.010,00

à condenação.

Sustenta, ainda, a existência de dano moral diante das sucessivas negativas, ameaças de corte de tratamento e omissões administrativas da operadora, o que teria causado angústia e sofrimento à menor, cuja condição demanda tratamento contínuo e especializado. Requer, ao final, a fixação de indenização por dano moral no valor de
R$ 20.000,00
.

Ambas as partes apresentaram contrarrazões, pugnando pelo desprovimento do recurso da parte adversa (id. 267394889 e 275680377).

A Procuradoria-Geral de Justiça, através de parecer da lavra da Dra. Mara Ligia Pires de Almeida Barreto, opinou pelo provimento do recurso aviado pela Unimed e pelo desprovimento do recurso da autora (id. 289293388).

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

Cuiabá, 11 de junho de 2025.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Cinge-se dos autos que A.L.R.L., representada pelos genitores Danilo Belem Lunkes e Pamila Rodrigues dos Santos Braga, move ação de obrigação de fazer c/c indenização por dano moral contra a Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, aduzindo, em síntese, que é beneficiário do plano de saúde fornecido pela ré e foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID F84), sendo-lhe prescrito o tratamento multidisciplinar terapêutico pelo médico especialista no método DENVER.

Alegou que, embora receba parte do tratamento pelo plano de saúde, este é fragmentado e insuficiente, obrigando os pais a custear tratamento multidisciplinar contínuo e especializado, não disponível na rede credenciada. A operadora do plano negou cobertura plena ao tratamento, omitindo-se quanto ao fornecimento integral, sob a justificativa de ausência de profissional habilitado em Cuiabá.

Defende que foram protocolados diversos pedidos administrativos para o custeio ou reembolso das terapias, sem sucesso, já que a ré limitava-se a
negar cobertura
, alegando ausência de previsão contratual, natureza pedagógica das terapias ou ausência de solicitação médica.

Após a instrução processual, o
douto magistrado
a quo
julgou parcialmente procedente
a demanda, para custear/autorizar integralmente o tratamento de Psicóloga Infantil. Sessão com fonoaudióloga, Terapia Ocupacional, Fisioterapia motora, Musicoterapia, Psicomotricidade e Nutricionista infantil, prescrito à autora por médica especializada (ID. 173206551) observando-se o limite de valores de clínicas credenciadas, caso as clínicas não sejam credenciadas, condenar a ré ao pagamento da quantia de R$6.420. Em face da sucumbência recíproca, condenou as partes ao pagamento das custas e despesas processuais na proporção de 50% pela requerente e 50% pela requerida. Quanto aos honorários advocatícios, fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, na proporção de 50% em favor da requerida e 50% em favor da autora, sendo que a cota parte da autora fica suspensa por ser beneficiário da justiça gratuita.

Ambas as partes recorrem da sentença.

Inconformada, a
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico recorre aduzindo, em suma, que não houve negativa de cobertura e tampouco descumprimento contratual, e que o reembolso de tratamentos fora da rede credenciada deve se limitar aos valores de tabela do plano de saúde, salvo em hipóteses excepcionais como urgência ou ausência de prestadores na rede.

Defende, portanto, que não se configuram os requisitos para indenização por dano material, inexistindo ato ilícito ou culpa da operadora. Requer, ao final, o provimento do recurso para reforma da sentença, com improcedência do pedido de reembolso integral dos valores dispendidos, ou, subsidiariamente, que o reembolso se limite ao valor da tabela da operadora. Pede, ainda, o prequestionamento da matéria debatida.

Por outro lado, A.L.R.L., representada pelos genitores Danilo Belem Lunkes e Pamila Rodrigues dos Santos Braga recorre, alegando que, embora o juízo de origem tenha reconhecido e condenado a operadora ao reembolso no importe de R$ 6.420,00, os documentos acostados aos autos comprovariam despesas que totalizam
R$ 15.430,00
, requerendo, portanto, o acréscimo de
R$ 9.010,00

à condenação.

Sustenta, ainda, a existência de dano moral diante das sucessivas negativas, ameaças de corte de tratamento e omissões administrativas da operadora, o que teria causado angústia e sofrimento à menor, cuja condição demanda tratamento contínuo e especializado. Requer, ao final, a fixação de indenização por dano moral no valor de
R$ 20.000,00
.

Pois bem. A controvérsia cinge-se à legitimidade da recusa parcial da operadora de plano de saúde em custear tratamento multidisciplinar destinado a menor diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), bem como à extensão do reembolso deferido em sentença (danos material) e à possibilidade de indenização por dano moral.

A Unimed sustenta que não se configuram os pressupostos para o reembolso integral das despesas, ao argumento de que o tratamento fora da rede credenciada somente seria admissível em casos de urgência ou inexistência de rede prestadora.

Contudo, a prova dos autos demonstra que a menor necessita de tratamento contínuo e multidisciplinar, conforme laudos médicos e relatórios atualizados
(id. 267394828), bem como restou comprovado que a
operadora disponibilizou a rede credenciada com profissionais habilitados em número suficiente para atender à prescrição médica, e foi

protocolado pedido administrativo para cobertura do tratamento, o qual restou infrutífero ou indevidamente negado.

Inicialmente, é
cediço
que os contratos de plano de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608, do STJ:
“
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
”
.

Portanto, incide no caso, o art. 47, do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Afirmo que não compete à operadora de planos de saúde a prerrogativa de eleger o tratamento mais adequado ao consumidor, prerrogativa esta que é exclusiva do médico especialista responsável pelo acompanhamento clínico, profissional detentor do saber técnico indispensável para a realização de tal avaliação.

A matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196,
caput
, da C. Federal,
verbis
:

“
A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

É de bom alvitre destacar que a Lei n. 12.764/12, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, prevê a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo, confira:

“Art. 2º São diretrizes da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista:

(...)

III -
a atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, objetivando o diagnóstico precoce,
o atendimento multiprofissional
e o acesso a medicamentos e nutrientes
;

Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista:

(...)

III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo:

a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo;

b)
o atendimento multiprofissional
;

c) a nutrição adequada e a terapia nutricional;

d) os medicamentos;

e) informações que auxiliem no diagnóstico e no tratamento;
”

Outrossim, em que pese o entendimento da 2ª Seção do STJ, pela taxatividade moderada do rol da ANS, oportuno destacar que a citada agência reguladora, em Nota Técnica (nº1/2022/GGRAS/DIRAD-DIPRO/DIPRO) menciona várias técnicas que são utilizadas para tratamento do autismo, sendo que, dentre elas, está o método ABA, consignando que tem sido uma proposta para o tratamento dos pacientes, além de consignar a variedade de formas de abordagem, a depender do caso.

Ressalta-se que a Resolução Normativa n. º 465/ANS, de 09/07/2021, que atualizou o rol de procedimentos e eventos de saúde, alterou as diretrizes de utilização dos procedimentos – sessões com fonoaudiólogo, com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional – para o tratamento de beneficiários portadores de TEA, estabelecendo, no Anexo, cobertura obrigatória
em número ilimitado de sessões para tratamento/manejo dos portadores de TEA
(104, item 4 e 106, item 2),
verbis
:

“
104.
SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO

(...)

4.
Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões
para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo
(CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9);

106.
SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL

(...)

2.
Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões
para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento
(CID F84).
” (grifei e negritei)

Ainda, destaca-se a recente aprovação da Resolução Normativa nº 539/2022, pela Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), “
que amplia as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista” ̧
onde restou consignado que a partir de 1º de julho de 2022, passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças.

A normativa também ajustou o anexo II do Rol para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos (CID F84).

Andou bem o magistrado
a quo
ao consignar:

“
Dessa forma, com base nos documentos apresentados, incluindo o laudo médico (ID. 173206551) a operadora deve ser compelida a autoriza e/ou custear integralmente o tratamento com Psicóloga Infantil. Sessão com fonoaudióloga, Terapia Ocupacional, Fisioterapia motora, Musicoterapia, Psicomotricidade e Nutricionista infantil, tendo em vista a imprescindibilidade da continuidade do tratamento específico para a condição de saúde da autora.

Ademais, considerando a importância da continuidade no tratamento para o quadro clínico da autora, este deve ser realizado na mesma clínica onde já vem sendo acompanhado. Caso as clínicas não sejam credenciadas ao plano, a requerida deverá custear o tratamento conforme os valores estabelecidos para procedimentos similares na rede credenciada, de modo a garantir a eficácia e o progresso do tratamento especializado recomendado. Caso não haja especialista credenciado disponível, o plano de saúde deverá arcar integralmente com os custos do tratamento.

A requerida não cumpriu com a obrigação de indicar, em tempo hábil, um profissional credenciado capaz de atender às necessidades de saúde do autor, cuja condição exigia tratamento especializado e contínuo. Essa demora na prestação de informações adequadas prejudicou o autor, que não podia aguardar indefinidamente pela solução.

Em razão da inércia da requerida e da urgência do tratamento, a autora foi forçada a buscar atendimento na rede privada, assumindo o custo de R$ 6.420,00 (seis mil, quatrocentos e vinte reais) conforme comprovado pelo documento ID. 123446299. Diante disso, é plenamente justificável o reconhecimento do reembolso integral desse valor.”
(id. 267394882).

Conclui-se, no caso em análise, que incumbe à operadora de saúde a obrigação de custear os tratamentos prescritos pelo médico. Todavia, na eventualidade de não disponibilizar o referido tratamento em razão da ausência de clínica especializada, impõe-se à apelante o dever de garantir meios alternativos que atendam às necessidades do paciente, observando, entretanto, os limites previstos para a cobrança da coparticipação.

No caso em pauta, o contrato firmado entre as partes é na modalidade coparticipação, e prevê o percentual sobre o custo das consultas e sobre exames de rotina e especializados.

Dentro desse cenário, a operadora de saúde, sustenta que a limitação da cobrança da coparticipação nas terapêuticas fere o
pacta sunt servanda
e os princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva, e diz que o percentual cobrado está dentro do limite permitido.

Nessa ótica, a coparticipação é devida, mas, apesar de, em regra, não ser considerada abusiva, a importância cobrada não pode inviabilizar o tratamento, em atenção à relevância dos direitos fundamentais à vida e à saúde abrigada nos artigos 5º e 6º da CF.

No caso em pauta, o percentual previsto no contrato, por si, não configura abusividade, porque dentro do parâmetro jurisprudencial, todavia, se adicionado a cada sessão das terapias realizadas pelo autor, é indubitável que inviabiliza completamente a continuidade do tratamento, constituindo, pois, fator restritivo de acesso ao serviço de saúde.

Posto isto, no que concerne à cobrança de coparticipação entendo que a sentença não merece reforma, isto porque, à luz dessas peculiaridades, este e. Tribunal de Justiça, quando do julgamento do RAC n. 1033144-07.2021.8.11.0041, sob a técnica de julgamento ampliado (art. 942 do CPC) decidiu pela legalidade da cobrança da coparticipação nas sessões de terapias para os portadores de transtorno de espectro autista, mas impôs um teto de cobrança pelas operadoras, de modo a não inviabilizar o tratamento e por outro lado manter o equilíbrio atuarial.

No voto condutor, a i. Desa. Serly Marcondes esclareceu o fator limitador que determinou a cobrança da coparticipação fixada em 02 (duas) vezes o valor do plano contratado, transcrevo:

“(...)
Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação
.

Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido
.

Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelado, não ser interrompido, a requerida, ora apelante, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos. (...).”
(negritei).

Eis a ementa do julgado,
verbis
:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO CUMULADA COM RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – 30% (TRINTA POR CENTO) SOBRE AS DESPESAS DO TRATAMENTO PRESCRITO – ABUSIVIDADE E ILEGALIDADE – INOCORRÊNCIA - APLICAÇÃO DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE PARA EQUILIBRAR A LEGALIDADE DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃOPELO PLANO DE SAÚDE E A DESVANTAGEM EXAGERADA AO PACIENTE, IMPOSSIBILITANDO A CONTINUAÇÃO DO SEU TRATAMENTO – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAREM 02 (DUAS) VEZES O VALORDA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

(...)

3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado.

4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação.

5. Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido.

6. Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelante, não ser interrompido, a requerida, ora apelada, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos
. (RAC n. 1033144-07.2021.8.11.0041, 4ª Câm. Dir. Priv., j. 14.12.2022).

Desse modo, ao fixar fator de moderação para a participação financeira, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, isto é, a manutenção da saúde, além de garantir o acesso pelo beneficiário aos serviços contratados, ainda que sejam de alto custo, sem falar inclusive em excedente. Nesse sentido, colaciono precedentes,
verbis
:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – AUTISMO – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA MULTIPROFISSIONAL – SUSPENSÃO DA COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável.

Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente.

Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto”
(TJMT, RAI n.

1032072-82.2021.8.11.0041, 4ª Câm. Dir. Priv., Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 24.02.2023).

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE REVISÃO DE CONTRATO C/C NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA C/C DANOS MORAIS C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA PARA MANUTENÇÃO DAS TERAPIAS SEM INCIDÊNCIA DE COPARTICIPAÇÃO C/C RESTITUIÇÃO DE QUANTIA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTES DIAGNOSTICADOS COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – DEVIDO, DESDE QUE NÃO ULTRAPASSE EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE – PRECEDENTE DESTE SODALÍCIO FIRMADO EM TÉCNICA DE JULGAMENTO DO ART. 942 DO CPC – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

“3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. 4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação
”.
(N.U 1033548-58.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/12/2022, Publicado no DJE 19/12/2022).”
(TJMT, RAC n. 1015410-24.2021.8.11.0015, Rela. Desa. Antonia Siqueira Goncalves, j. 18.10.2023).

Outrossim, os documentos constantes dos autos demonstram que a autora comprou os gastos dispendidos nos ids. 267394836 e 267394845, sendo devida, pois, a
majoração do valor da condenação por dano material
para esse montante, deduzindo o valor a título de coparticipação estabelecida nessa.

Avançando na resolução da celeuma, a questão em analisar se há a incidência de dano moral diante da negativa de cobertura para o tratamento médico solicitado pela autora.

Isto porque,
foi reconhecida da legalidade da cláusula, sendo aplicada apenas uma limitação do percentual previsto, logo não há o que se falar em falha na prestação de serviço.

A propósito, colaciono julgado recente deste Tribunal no mesmo sentido:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE –
PRESCRIÇÃO DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR – INEXISTÊNCIA DE DANO MORAL - DÚVIDA JURÍDICA RAZOÁVEL NA INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL
– RECURSO PROVIDO.

Inexiste dever de indenizar por dano moral quando a negativa estiver fundada em dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, sobretudo quando as inovações legislativas que tornaram o tratamento obrigatório são posteriores ao indeferimento
.
” (RAC n.º 1005504-63.2020.8.11.0041, 4ª Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 27.03.2024 – destaquei).

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – TRATAMENTO COM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR – PREVISÃO CONTRATUAL DE COBERTURA EXCLUSIVA DE TRATAMENTOS E PROCEDIMENTOS PREVISTOS NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS – RESOLUÇÃO ANS Nº 539/2022 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA PARA O TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – COBERTURA OBRIGATÓRIA, INCLUSIVE DE SESSÕES DE EQUOTERAPIA – REEMBOLSO DAS DESPESAS COM ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA – LIMITAÇÃO AO PREÇO DA TABELA PRATICADA PELA OPERADORA – DANO MORAL – NÃO CONFIGURADO – NEGATIVA PAUTADA EM CLÁUSULA CONTRATUAL – SENTENÇA EXTRA PETITA EM RELAÇÃO À COPARTICIPAÇÃO – RECURSO DA AUTORA PROVIDO – RECURSO DA RÉ PARCIALMENTE PROVIDO.

(...).

5. A negativa de cobertura contratual, ainda que indevida, não é causa suficiente para, por si só, ensejar o dano moral indenizável,
sobretudo ao se considerar que o litigio decorreu de uma divergência sobre a correta interpretação das disposições contratuais e legislação aplicável à espécie, constituindo, portanto, em mero descumprimento do contrato, não sendo demonstrado que os seus efeitos foram graves a ponto de exorbitar o aborrecimento e frustação ordinários, atingindo a dignidade do contratante
.
” (RAC n.º 1058102-28.2019.8.11.0041, 1ª Câmara de Direito Privado, Rel. Des. João Ferreira Filho, j. em 02.04.2024 – destaquei).

Por todo o exposto, concluo que a r. sentença merece parcial reforma, para determinar o reembolso dos
gastos dispendidos pela autora nos ids. 267394836 e 267394845, deduzindo, entretanto, o limite da cobrança da coparticipação no valor de no máximo 2 (duas) vezes o valor da mensalidade.

Posto isso, conheço de ambos os recursos e lhes
DOU PARCIAL PROVIMENTO
.

Cuiabá, 11 de junho de 2025.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/06/2025