Tribunal: TJMT
Processo: 1004531-06.2023.8.11.0041
Relator(a): MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-09-03
Data de publicação: 2025-09-10

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1004531-06.2023.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Efeitos, Liminar, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). TATIANE COLOMBO]

Parte(s):

[BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0262-08 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), DANIELLY DIAS DOS SANTOS - CPF: 043.716.591-44 (APELADO), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), I. D. D. V. - CPF: 111.816.141-63 (APELADO), DANIELLY DIAS DOS SANTOS - CPF: 043.716.591-44 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

APELANTE: BRADESCO SAÚDE S.A.

APELADA: I.D.D.V., representado pela genitora DANIELLY DIAS DOS SANTOS

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PROCEDÊNCIA – PRELIMINAR – PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO - INDEFERIMENTO - AUSÊNCIA DE RISCO DE DANO GRAVE OU DE DIFÍCIL REPARAÇÃO - PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – COBERTURA OBRIGATÓRIA – RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 539/2022 – LEI Nº 14.454/2022 – ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR/DOMICILIAR – EXCLUSÃO – REEMBOLSO LIMITADO À TABELA DO PLANO – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – MANUTENÇÃO DO PERCENTUAL FIXADO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Indefere-se o pedido de efeito suspensivo ao recurso quando não demonstrado o risco de dano grave ou de difícil reparação, especialmente considerando que a suspensão dos efeitos da sentença poderia acarretar prejuízos irreversíveis ao desenvolvimento da criança portadora de TEA, que necessita de tratamento precoce e contínuo.

2. Conforme a Resolução Normativa ANS nº 539/2022, é obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento de pacientes diagnosticados com transtornos enquadrados na CID F84, onde se inclui o Transtorno do Espectro Autista.

3. A Lei nº 14.454/2022 estabelece que, em caso de tratamento prescrito por médico que não esteja previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora desde que exista comprovação da eficácia à luz das ciências da saúde ou recomendações de órgãos técnicos.

4. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado, especialmente quando prescrito por médico especialista.

5. A cobertura de acompanhante terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar não é obrigatória, pois extrapola o âmbito clínico e possui natureza educacional, não integrando o escopo dos contratos de planos e seguros saúde.

6. O reembolso das despesas realizadas fora da rede credenciada pode ser limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde, conforme entendimento jurisprudencial consolidado.

7. Os honorários advocatícios fixados em 20% sobre o valor da condenação estão em conformidade com o art. 85, § 2º, do CPC, considerando o valor econômico envolvido, correspondente ao custo do tratamento.

8. Recurso parcialmente provido.-

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação cível interposto por
BRADESCO SAÚDE S.A.
contra a sentença proferida na
Ação de Obrigação de Fazer nº 1004531-06.2023.8.11.0041
ajuizada por
I.D.D.V., representada por sua genitora DANIELLY DIAS DOS SANTOS,
que julgou PROCEDENTES os pedidos iniciais para:

a. Condenar a requerida a autorizar e custear todos os tratamentos multidisciplinares indicados pela equipe médica da parte autora, conforme prescrições anexadas junto com a inicial.

b. Condenar a parte requerida ao pagamento de custas e honorários advocatícios, estes fixados em 20% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º do CPC.

Em suas razões recursais, a apelante argui a preliminar de concessão de efeito suspensivo ao recurso, nos termos do art. 1012, § 1º, do CPC, uma vez que a sentença que confirma a tutela provisória de urgência começa a produzir efeitos imediatamente após sua publicação e tem potencial de gerar à apelante grave dano e de difícil reparação, pois determinou o custeio de tratamento de expressa exclusão contratual.

No mérito, alega a ausência de cobertura contratual para alguns dos tratamentos prescritos.

Sustenta a necessidade de observância aos limites contratuais para reembolso, bem como as terapias devem ser realizadas exclusivamente por profissionais da saúde e em ambiente clínico-hospitalar/ambulatorial, não em escolas ou domicílios, com atendente terapêutico, conforme consta do laudo médico.

Aduz que, no tocante à psicomotricidade e equoterapia, não possuem cobertura contratual obrigatória e os Tribunais pátrios já se manifestaram no sentido de desobrigar a operadora de saúde a prestar terapias alternativas.

Defende a reforma da sentença em relação aos honorários advocatícios de sucumbência, pois deveriam ser fixados sobre o valor da causa, por se tratar de obrigação de fazer de valor imensurável.

Por fim, requer o provimento do recurso para reformar a sentença e julgar improcedentes os pedidos iniciais ou, alternativamente, que seja determinado que os tratamentos sejam realizados exclusivamente por profissionais da saúde e em ambiente clínico-hospitalar/ambulatorial, bem como que o reembolso seja realizado conforme tabela do plano de saúde e termos contratuais.

Sem contrarrazões.

A d. Procuradoria de Justiça, em parecer do Dr. Marcelo Ferra de Carvalho, manifestou-se pelo provimento parcial do recurso para determinar que o reembolso pelo fornecimento do tratamento terapêutico da menor seja realizado nos limites da tabela praticada pelo plano de saúde, bem como para excluir a obrigação de custeio do Acompanhante Terapêutico em ambiente escolar (ID 307981386).

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

VOTO – PRELIMINAR - DO PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

A parte apelante postula pela concessão de efeito suspensivo ao recurso, nos termos do art. 1.012, § 3º, do CPC.

Conforme dispõe o art. 1.012, § 1º, V, do CPC, a sentença que confirma a tutela provisória de urgência começa a produzir efeitos imediatamente após sua publicação.

No entanto, o § 3º do mesmo dispositivo prevê que o pedido de efeito suspensivo poderá ser formulado por requerimento dirigido ao tribunal, quando houver risco de dano grave ou de difícil reparação.

No caso em tela, não se verifica a presença dos requisitos necessários à concessão do efeito suspensivo pleiteado.

Isto porque, a sentença apenas confirmou a tutela de urgência anteriormente deferida, determinando o custeio de tratamento multidisciplinar à menor portadora de Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme prescrição médica.

Com efeito, a suspensão dos efeitos da sentença poderia acarretar prejuízos irreversíveis ao desenvolvimento da criança, considerando a importância do tratamento precoce e contínuo para pacientes com TEA.

Ademais, o agravo de instrumento interposto contra a decisão que deferiu a tutela de urgência já teve a liminar indeferida (ID 112088476), o que reforça a ausência de plausibilidade do direito invocado pela apelante.

Assim,
indefiro
o pedido de efeito suspensivo ao recurso.-

VOTO

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que a autora
I.D.D.V., representada por sua genitora DANIELLY DIAS DOS SANTOS,
ajuizou a
Ação de Obrigação de Fazer nº 1004531-06.2023.8.11.0041
em face de
BRADESCO SAÚDE S.A.,
visando a cobertura de tratamento multidisciplinar em razão de diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Alegou que, conforme laudo médico acostada aos autos, foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (CID F84.0), sendo-lhe prescrito tratamento multidisciplinar pela médica Dra. Viviane Cabral Quixabeira, CRM-MT 6491, que inclui: i
) psicólogo psicóloga ABA 20-30 horas semanais e atendente terapêutico (AT) em ambiente de clínica, escola e domicilio; ii) fonoaudióloga 5 horas semanais (profissional especializado em fala e linguagem, habilitado em ABA e seletividade alimentar); iii) terapia ocupacional sensorial 2 horas semanais; iv) equoterapia 1 hora por semana; v) psicopedagoga 2 horas por semana; e vi) psicomotricidade 2 horas por semana
, conforme ID 304638524
.

Sustentou que o plano de saúde negou a cobertura das terapias, ao argumento de que não possuía rede credenciada.

Assim, ajuizou a presente ação postulando pela concessão da tutela de urgência para que a requerida custeasse as terapias indicadas pela médica que acompanha a menor.

O pedido de tutela de urgência foi parcialmente deferido, determinando que a parte requerida, proceda à autorização/custeio, no prazo de 05 (cinco) dias, do tratamento multidisciplinar destinado à autora, conforme especialidades e frequências especificadas na prescrição médica e, na ausência de profissionais no quadro de serviços, que a parte requerida custeie os profissionais que atendem o menor.

Contra essa decisão, a requerida apresentou agravo de instrumento nº 1004449-98.2023.8.11.0000, o qual foi parcialmente provido para excluir o fornecimento de profissionais para atuação em ambiente escolar e domiciliar, porquanto extrapola as coberturas contratuais do plano de saúde.

Após a oferta de contestação, a magistrada
Dra. Olinda de Quadros Altomare
, julgou procedente a demanda.

Pois bem.

A controvérsia recursal cinge-se em saber sobre a obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde de todos os tratamentos prescritos, bem como à forma de reembolso quando realizados fora da rede credenciada.

Inicialmente, cumpre destacar que a relação entre as partes é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 469 do STJ: "
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde
".

Verifica-se que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), por meio da Resolução Normativa nº 539, de 23 de junho de 2022, alterou a RN nº 465/2021, estabelecendo expressamente a obrigatoriedade de cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento de pacientes diagnosticados com transtornos enquadrados na CID F84, onde se inclui o Transtorno do Espectro Autista.

O art. 6º, §4º da referida resolução dispõe:

"Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Além disso, a Lei nº 14.454/2022 estabeleceu que, em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico que não esteja previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora desde que:

I - exista comprovação da eficácia à luz das ciências da saúde baseada em evidências científicas e plano terapêutico;

ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou exista recomendação de pelo menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional.

No caso, o tratamento foi prescrito por médica especialista, que indicou a necessidade de abordagem multidisciplinar para o adequado tratamento da autora, diagnosticada com TEA.

Assim, a operadora do plano de saúde não pode se recusar a fornecer a cobertura necessária, sob pena de comprometer o tratamento da paciente.

Quanto à alegação de que alguns tratamentos não possuem cobertura contratual, como a equoterapia e psicomotricidade, cabe destacar que o Superior Tribunal de Justiça, em decisão recente, reconheceu a equoterapia como método eficiente de reabilitação da pessoa com transtornos globais do desenvolvimento, conforme mencionado no parecer ministerial.

Ademais, o entendimento jurisprudencial consolidado é no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado para a cura de cada uma delas.

Nesse sentido:

"AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSPLANTE DE FÍGADO. OMISSÃO. INEXISTÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. DESCABIMENTO. DANOS MORAIS. RECUSA INJUSTIFICADA. SÚMULA 83/STJ. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. Havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano. Precedentes. 2. 'A jurisprudência do STJ firmou o entendimento no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.' (AgInt no AREsp 1573618/GO, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 22/06/2020, DJe 30/06/2020). 3. "A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Caracterização de dano moral in re ipsa. Precedentes" (AgRg no AREsp n. 527.140/SP, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 2/9/2014, DJe 16/9/2014). 4. Agravo interno não provido
.

(STJ - AgInt no REsp: 1880040 SP 2020/0145750-7, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 25/09/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 28/09/2023)

No entanto, assiste razão à apelante quanto à limitação da cobertura de acompanhante terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar, pois tal serviço extrapola o âmbito clínico e possui natureza educacional, não integrando o escopo dos contratos de planos e seguros saúde.

A propósito:

AGRAVO DE INSTRUMENTO - OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - DECISÃO QUE DEFERIU PARCIALMENTE A TUTELA PLEITEADA - INSURGÊNCIA DO AUTOR - DESCABIMENTO - AUTOR/AGRAVANTE, QUE É BENEFICIÁRIO DO PLANO OFERTADO PELA AGRAVANTE E FORA DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TODAVIA, NÃO HÁ QUE SE FALAR EM FORNECIMENTO DO ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR TENDO EM VISTA QUE TAIS PROCEDIMENTOS FOGEM DA NATUREZA MÉDICO-HOSPITALAR E DA FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO DE SEGURO SAÚDE – RECURSO NÃO PROVIDO – DECISÃO MANTIDA.

(TJ-SP - Agravo de Instrumento: 2187162-07.2023.8 .26.0000 São Paulo, Relator.: Hertha Helena de Oliveira, Data de Julgamento: 16/01/2024, Data de Publicação: 16/01/2024)

APELAÇÃO CÍVEL – Plano de Saúde – Obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais – Pretensão à cobertura obrigatória de acompanhante ou assistente terapêutico (AT) em ambiente escolar – Pedido julgado improcedente – Irresignação do autor – Alegação de que o acompanhante terapêutico é profissional de saúde, cujos serviços integram o tratamento e o escopo do contrato – Não acolhimento – Salvo previsão expressa em contrário, a obrigação de fornecer tratamento multidisciplinar à pessoa com TEA em ambiente escolar não está contemplada no contrato de Plano de Saúde – Precedente do C. STJ – RECURSO DESPROVIDO
.

(TJ-SP - Apelação Cível: 10072254120238260554 Santo André, Relator.: Fernando Reverendo Vidal Akaoui, Data de Julgamento: 29/06/2024, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 29/06/2024)

Em relação ao reembolso das despesas realizadas fora da rede credenciada, o entendimento jurisprudencial é no sentido de que este pode ser limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde:

"A jurisprudência desta Corte Superior entende que é devido pelo plano de saúde o reembolso das despesas realizadas de maneira particular pelo paciente conveniado em situações excepcionais, como nas hipóteses de inexistência de estabelecimento credenciado no local, situação de urgência ou emergência e impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada. Contudo, nessas ocasiões, o reembolso pode ser limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde."
(AgInt nos EDcl no AREsp 1430915/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 10/09/2019, DJe 02/10/2019)

"O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, seja na rede credenciada ou não, deve ser limitado ao previsto na tabela do plano de saúde."
(AgInt no AREsp n. 2.029.152/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 8/8/2022, DJe de 15/8/2022)

Por fim, quanto aos honorários advocatícios, não merece reparo a sentença, pois o art. 85, §2º do CPC, estabelece que os honorários serão fixados entre 10% e 20% sobre o valor da condenação, do proveito econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa.

E na hipótese, a fixação em 20% sobre o valor da condenação mostra-se adequada, considerando o trabalho realizado pelo advogado e a complexidade da causa.

Ante o exposto,
dou parcial provimento
ao recurso apenas para: a) excluir da condenação a obrigação de custeio de acompanhante terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar; e b) determinar que o reembolso pelo fornecimento do tratamento terapêutico da menor, quando realizado fora da rede credenciada, seja limitado aos valores previstos na tabela do plano de saúde.

Julgada parcialmente procedente a demanda, os honorários sucumbenciais devem ser readequados em 50% para cada parte.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/09/2025