Tribunal: TJMT
Processo: 1013627-16.2021.8.11.0041
Relator(a): MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-06-04
Data de publicação: 2025-06-13

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1013627-16.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Efeitos, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Cirurgia]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). TATIANE COLOMBO]

Parte(s):

[BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BLENDA FABIOLLA DA SILVA BRITO - CPF: 053.738.521-55 (APELADO), BRENDA CATARINI DA SILVA STOFEL - CPF: 052.760.521-23 (ADVOGADO), VINICIUS EDUARDO LIMA PIRES DE MIRANDA - CPF: 026.784.911-70 (ADVOGADO), HENRIQUE CRISTOVAO DE ASSIS - CPF: 733.723.581-04 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL Nº 1013627-16.2021.8.11.0041 – COMARCA DE CUIABÁ - MT

APELANTE: BRADESCO SAÚDE S.A.

APELADA:
BLENDA FABIOLLA DA SILVA BRITO

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PARCIAL PROCEDÊNCIA –
PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA REPARADORA POS BATIÁTRICA
– NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA - RECURSO
REPETITIVO – TEMA 1.069 DO STJ

– RECURSO DESPROVIDO.

1 - Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Assim, na espécie, incide o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

2 - Havendo indicação médica de cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não pode ser considerada simplesmente estética a cirurgia complementar de tratamento de obesidade mórbida, conforme TEMA nº 1069 do STJ.

3 – Recurso desprovido.-

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto por
BRADESCO SAÚDE S.A
., em face da sentença proferida na
Ação de Obrigação de Fazer com Reparação de Danos nº 1000683-49.2023.8.11.0093
ajuizada por
BLENDA FABIOLLA DA SILVA BRITO,
que julgou parcialmente procedente
o pedido inicial, nos termos do art. 487, I, do CPC/15 e, por conseguinte, DETERMINOU que o requerido autorize ou custeie os procedimentos indicados, quais sejam:

- dermolipectomia abdominal não estética;

- reconstrução de parede abdominal;

- reconstrução da mama com próteses e/ou expansor (mama esquerda e direita);

- correção de lipodistrofia braquial direita e esquerda; ·

- correção de lipodistrofia de glúteo e correção de lipodistrofia crural direita e esquerda.

Ainda, deverá o requerido fornecer os materiais e medicamentos requisitados pelos médicos para a realização dos procedimentos em rede credenciada.

Confirmou a liminar concedida e fixou honorários advocatícios em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, nos termos do artigo 85, §2º, do Código de Processo Civil.

Tendo em vista que a parte requerente decaiu de parte mínima do pedido, condenou as partes à sucumbência recíproca, na proporção de 60% (sessenta por cento) para a requerida e 40% (quarenta por cento) para a requerente, nos termos do artigo 86 do Código de Processo Civil, observado o disposto no artigo 98, §3°, do CPC
.

Alega o recorrente que
o instrumento contratual regulamenta os serviços excluídos de cobertura, e dentre esses, de forma expressa consta as cirurgias plásticas estéticas de qualquer natureza.

Sustenta que não há que se falar em abusividade, uma vez que toda a análise e conclusão estão fundamentadas de acordo com a Lei nº. 9.656/98, bem como o Rol de Procedimentos da ANS, como também o vínculo contratual estabelecida entre as partes.

Ressalta que todos os procedimentos destinados a tratar quadros de lipodistrofia são classificados pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica como de fins estéticos, ressalvando alguns deles como reparadores, porém, neste último caso, necessário que seja comprovado por perícia médica especializada.

Aduz que, em relação à solicitação para cirurgia de mama, esta só possui cobertura obrigatória no caso de câncer de mama, lesões traumáticas ou tumores, conforme PARECER TÉCNICO editado pela ANS sob nº 19, o qual dispõe sobre os casos em que a operadora será obrigada a fornecer o procedimento cirúrgico de reconstrução da mama.

Salienta que o procedimento de plástica mamária possui previsão no rol da ANS, porém, somente terá a sua cobertura obrigatória nos casos de diagnóstico de câncer de mama, lesões traumáticas e tumores em geral, o que não é o caso dos autos.

Destaca que, caso seja mantida a condenação da apelante em custear os procedimentos cirúrgicos, estes devem ocorrer dentro da rede credenciada, tendo em vista a existência de rede apta para realizar o tratamento, bem como postula pela nulidade da sentença em razão da não realização de pericia médica.

Por fim, requer o provimento do recurso para anular a sentença, pugnando pelo acolhimento da preliminar de nulidade da sentença, em razão da não realização de perícia, com a devida remessa dos autos para instância singular ou, subsidiariamente, a conversão do feito em diligência, nos termos do artigo 938, §§ 3° e 4° do CPC, a fim de que seja produzida a prova pericial.

Nas contrarrazões (ID
279213388), a autora rebateu os argumentos do recorrente e pugna pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

V O T O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se da petição inicial (ID
279212922) que a autora, ora agravada, é beneficiária do plano de saúde COLETIVO/EMPRESARIAL, conforme carteira nº 774 645 004510 013 (ID 279212927).

Alegou que foi diagnosticada com obesidade severa Grau III (obesidade mórbida), pesando 148kg e após a realização de cirurgia bariátrica no ano de 2019, evoluiu com perda maciça de peso, encontrando-se com o peso estabilizado de 88kg.

Sustentou que em razão do quadro clínico apresentado, o médico cirurgião responsável, Dr. Felipe Gustavo, CRM-MT 6574, RQE 5504, considerou necessária a continuidade do tratamento para obesidade, indicando a realização dos seguintes procedimentos cirúrgicos:

Aduziu que em razão da patologia vivenciada, buscou a cobertura dos procedimentos, mas a operadora do plano de saúde negou a autorização, justificando que os referidos procedimentos não constam nas cláusulas contratuais e não estão contemplados no rol da ANS.

Assim, ajuizou a ação e pleiteou a concessão da tutela de urgência, com o objetivo de que seja determinado à requerida o custeio do tratamento indicado por seu médico, assim como a fixação de indenização por danos morais.

Na contestação, a requerida alegou que no contrato que rege a relação entre as partes estão estipulados claramente quais são os direitos e as obrigações, bem como, as condições e limites de cobertura, portanto, o contrato firmado entre as partes é para a cobertura de custos das despesas correspondentes aos serviços médicos previstos no rol de procedimentos da ANS; que os procedimentos solicitados não possuem cobertura contratual, pois são considerados tratamentos estéticos e não reparadores de função e que também não está de acordo com as resoluções da ANS. Por fim, requereu a improcedência da ação.

A tutela de urgência foi concedida no ID 279212936.

A parte requerida interpôs recurso de agravo de instrumento nº 1009508-38.2021.8.11.0000, o qual foi provido para revogar a tutela concedida a fim de afastar a cobertura pela agravante dos procedimentos pós-bariátrica.

No ID 279213368, as partes foram intimadas para apresentarem as provas que pretendiam produzir, sendo que a parte autora manifestou que não teria mais provas a produzir e o requerido manifestou-se no sentido de que não pretendia produzir outras prova além da documental (ID 279213371).

No ID 279213373, a autora alegou ter realizado uma das cirurgias antes da revogação da tutela e outras duas após, pugnando, assim, pela intimação do requerido para efetuar o pagamento das despesas médicas, no valor de R$ 46.400,00.

Ao se manifestar, o requerido alegou não ser de sua obrigatoriedade realizar o pagamento dos procedimentos realizados (ID 279213377).

Ao decidir, a magistrada
Dra. Myrian Pavan Schenkel,
julgou parcialmente procedente demanda, conforme relatado.

Inconformada, recorre a empresa requerida.

Pois bem.

De início, salienta-se que a apelante argui a preliminar de nulidade da sentença em razão da não realização de perícia médica, porém, verifica-se dos autos que o ora apelante em nenhum momento pleiteou a realização de perícia médica, inclusive na petição de ID 279213371, quando intimado para informar as provas que pretendia produzir, o apelante sustentou que não pretendia produzir outras prova além da documental,
tratando-se, portanto, de inovação recursal.

Destaca-se que para exame em segundo grau de jurisdição é necessário que a questão seja primeiramente submetida e dirimida pelo juiz a quo, sob pena de supressão de instância e ofensa ao duplo grau de jurisdição.

Dessa forma, não é possível ser reconhecida o cerceamento de defesa quando a matéria sequer foi levada à apreciação pelo magistrado singular.

Em relação ao mérito, vale destacar que a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é assente quanto à aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, sendo irrelevante a discussão acerca da aplicação ou não das disposições contidas na Lei nº 9.656/1998.

Nesse sentido:

"
Afigura-se desinfluente a discussão acerca da aplicação das disposições contidas na Lei n. 9.656/1998 na hipótese de as cláusulas contratuais serem analisadas em conformidade com as disposições contidas no Código de Defesa do Consumidor
." (
STJ - AgRg no AREsp 273.368/SC, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 21/02/2013, DJe de 22/03/2013
).

Desta feita, não há falar-se em prevalência da Lei nº 9.656/98 em detrimento da legislação consumerista.

Cuida-se inclusive de matéria sumulada: “
aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde
” - Súmula 469 do STJ.

Assim, conquanto seja lícito à empresa prestadora de assistência à saúde estabelecer limites em suas avenças, tratando-se de relação de consumo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor e de modo a não comprometer a natureza e finalidade do contrato.

Salienta-se que o tratamento da obesidade mórbida é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, notadamente em razão de tal condição ser considerada doença crônica, sendo fator de risco para o desenvolvimento de comorbidades que prejudicam a saúde do indivíduo.

Assim, conforme o entendimento jurisprudencial, a operadora do plano de saúde deve arcar com os tratamentos destinados à cura da doença, inclusive suas consequências, de modo que não basta se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para o tratamento da obesidade mórbida, pois, as sobras de pele ocasionadas pelo emagrecimento rápido também demandam tratamento.

Observa-se que o TEMA 1069 foi decidido pelo c. Superior Tribunal de Justiça, que reconheceu a obrigação das operadoras de plano de saúde em custear as cirurgias plásticas reparadoras, complementares ao tratamento de obesidade mórbida,
verbis:

(i)

É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.

(ii)

Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.
” (STJ. REsps 1.870.834-SP e 1.872.321-SP, 2ª Seção, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, J. 13/09/2023)
.

Em seu voto,
o relator do recurso
repetitivo
, ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, destacou que as operadoras devem custear as cirurgias plásticas pós-bariátrica, a exemplo da retirada de excesso de pele, uma vez que, em algumas situações, a plástica não se limita a rejuvenescer ou aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou a reconstruir parte do corpo humano ou, ainda, a prevenir males de saúde.

Desta forma, não haveria razão para negativa da cirurgia reparadora pretendida pela parte autora/apelada, pois faz parte do tratamento de obesidade mórbida, e do qual necessita, sendo nítida a falha na prestação do serviço por parte da requerida, que não comprovou qualquer excludente de responsabilidade.

Em que pese os argumentos do plano de saúde, não se pode negar a necessidade e urgência do procedimento, pois poderá ocasionar complicações na saúde da autora, como a ocorrência de infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odor fétido e hérnias, não se qualificando, no caso, a retirada do excesso de pele como procedimento unicamente estético.

Nesse sentido:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. NEGATIVA INJUSTIFICADA. DANOS MORAIS AFASTADOS. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível em Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais julgada parcialmente procedente para condenar a ré ao “cumprimento da obrigação de fazer, consistente em realizar o custeio e o pagamento da totalidade do tratamento médico prescrito pelo médico, no prazo de 15 (quinze) dias” e ao pagamento de danos morais no valor de R$8.000,00, além das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 20% sobre o valor da condenação.

A autora, diagnosticada com obesidade mórbida e comorbidades, realizou cirurgia bariátrica, resultando na perda de 60 kg, o que gerou necessidade de cirurgia reparadora para tratamento de flacidez de pele e complicações dermatológicas.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) a obrigatoriedade de cobertura das cirurgias plásticas reparadoras pelo plano de saúde da apelante; e (ii) a configuração de danos morais em razão da negativa de cobertura.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A cirurgia plástica reparadora, quando necessária para garantir a funcionalidade e a saúde do paciente pós-bariátrica, tem natureza terapêutica e não meramente estética, sendo, portanto, de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, conforme entendimento fixado pelo STJ no Tema 1069.

A operadora do plano de saúde pode se valer de junta médica para dirimir dúvidas sobre a necessidade da cirurgia, desde que arque com os custos dessa perícia e sem prejuízo do direito de ação do beneficiário. No caso, a apelante não utilizou esse mecanismo, não demonstrando justificativa plausível para a negativa de cobertura.

A recusa indevida de cobertura configura descumprimento contratual, mas, por si só, não gera automaticamente danos morais, sendo necessária a comprovação de violação a direitos da personalidade, o que não ocorreu no caso concreto.

A dúvida razoável da operadora sobre a cobertura do procedimento, considerando a ausência de previsão específica no rol da ANS, afasta a ilicitude da conduta, não configurando ato ensejador de indenização por dano moral.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido para afastar a condenação por danos morais e em razão da sucumbência recíproca, cada parte deverá arcar com 50% das despesas e dos honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o montante atualizado da causa, com a ressalva do art. 98, §3º, do CPC, em relação a autora.

Tese de julgamento:

A cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica, quando necessária para a funcionalidade e a saúde do paciente, é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde.

A negativa de cobertura sem justificativa plausível configura descumprimento contratual, mas não enseja, por si só, indenização por danos morais, salvo comprovação de violação a direitos da personalidade. (
N.U 1018450-77.2022.8.11.0015, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/02/2025, Publicado no DJE 11/02/2025)

Desse modo, em consonância com o TEMA 1069 do STJ, a operadora de plano de saúde deve autorizar e custear os procedimentos pleiteados, conforme consignado na sentença, ou seja,
dermolipectomia abdominal não estética; reconstrução de parede abdominal; reconstrução da mama com próteses e/ou expansor (mama esquerda e direita); correção de lipodistrofia braquial direita e esquerda; correção de lipodistrofia de glúteo e correção de lipodistrofia crural direita e esquerda.

Ante o exposto,
nego provimento
ao recurso e majoro os honorários sucumbenciais em 15% sobre o valor da causa.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 04/06/2025