Tribunal: TJMT
Processo: 1006392-82.2025.8.11.0000
Relator(a): LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO
Órgão julgador: LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-05-27
Data de publicação: 2025-06-06

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1006392-82.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO

Turma Julgadora:

[DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES,

DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE - CPF: 859.755.161-53 (ADVOGADO), MARCELO YUJI YASHIRO - CPF: 779.742.631-72 (ADVOGADO), J. L. B. P. - CPF: 104.900.771-96 (AGRAVADO), RODOLFO LUIZ DE ALVARENGA - CPF: 957.323.301-00 (ADVOGADO), FABIANO PONTES PEREIRA DA SILVA - CPF: 621.779.821-20 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), LUANA SOUSA ROCHA - CPF: 001.660.831-35 (ADVOGADO), GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE - CNPJ: 03.658.432/0001-82 (AGRAVANTE), FABIANO PONTES PEREIRA DA SILVA - CPF: 621.779.821-20 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO DA SAÚDE E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE EM MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). DESCREDENCIAMENTO UNILATERAL DE CLÍNICA ESPECIALIZADA. LIMITES DA OBRIGAÇÃO DE COBERTURA. NECESSIDADE DE TRATAMENTO CONTÍNUO E MULTIDISCIPLINAR. COBERTURA FORA DA REDE CREDENCIADA CONDICIONADA À INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS HABILITADOS NA REDE PRÓPRIA. PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE, PROPORCIONALIDADE E EQUILÍBRIO FINANCEIRO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

1.

Agravo de instrumento interposto pela GEAP Autogestão em Saúde contra decisão que determinou a continuidade do tratamento de menor com TEA, com os profissionais da clínica descredenciada, mediante custeio integral ou reembolso.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em saber quais os limites da obrigação da operadora de autogestão para cobertura de tratamento fora da rede credenciada, em caso de descredenciamento unilateral de clínica especializada que atende paciente menor com TEA.

III. Razões de decidir

3. O tratamento do TEA demanda continuidade, multidisciplinaridade e personalização, assegurados pela Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista (Lei nº 12.764/2012) e regulamentações da ANS.
4. A obrigação de cobertura pelo plano de saúde deve seguir as indicações do médico assistente, independentemente do método ou técnica recomendados, conforme RN nº 539/2022 da ANS.
5. Contudo, a operadora não está obrigada a custear tratamento fora da rede credenciada se houver profissionais habilitados na rede própria para realizar o tratamento indicado, não sendo suficiente o vínculo terapêutico anterior para justificar a cobertura extrarredes.

6. A imposição de obrigação não prevista contratualmente, como o custeio integral fora da rede quando há prestadores habilitados na rede credenciada, ameaça o equilíbrio financeiro da autogestão, com impacto negativo a todos os beneficiários.
7. Ausência de profissionais especializados e de vagas na rede credenciada legitima o tratamento fora da rede, com direito ao reembolso integral.

IV. Dispositivo e tese

8. Recurso parcialmente provido para reformar a decisão, indeferindo o pedido inicial de tutela de urgência para continuidade do tratamento exclusivamente com os profissionais da clínica descredenciada, com ressalva para custeio integral do tratamento fora da rede quando inexistentes profissionais habilitados na rede própria.

Tese de julgamento
:
“1. A obrigação de cobertura por plano de saúde em autogestão não se estende ao custeio integral de tratamento fora da rede credenciada quando existirem profissionais habilitados na rede própria aptos a realizar o tratamento indicado pelo médico assistente.
2. É legítimo o custeio integral do tratamento fora da rede credenciada apenas na ausência de profissionais especializados ou vagas na rede credenciada da operadora.”

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, arts. 6º e 227; Lei nº 9.656/1998; Lei nº 12.764/2012, art. 3º, III, “a”; Resolução Normativa ANS nº 539/2022, art. 6º, §4º; Resolução Normativa ANS nº 566/2022; CPC/2015, art. 300.

Jurisprudência relevante citada:
TJ-CE, Apelação Cível nº 0244795-62.2023.8.06.0001, Rel. Des. José Ricardo Vidal Patrocínio, 1ª Câmara Direito Privado, j. 12/06/2024; TJ-SP, Agravo de Instrumento nº 2327390-32.2023.8.26.0000, Rel. Desª Angela Moreno Pacheco de Rezende Lopes, 10ª Câmara de Direito Privado, j. 15/04/2024; TJ-PE, AI nº 0014633-6520228179000, Rel. Des. Sílvio Neves Baptista Filho, 5ª Câmara Cível, j. 03/02/2023.

R E L A T Ó R I O

EXMO. DES. DR. LUIZ OCTÁVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO

Egrégia Câmara:

Trata-se de
agravo de instrumento
apresentado por
GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE
contra decisão que deferiu tutela de urgência, proferida pelo Juízo da 4ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais nº 1005340-25.2025.8.11.0041
ajuizada por
J. L. B. P.
, menor impúbere representado por seu genitor
Fabiano Pontes Pereira da Silva.

Narra que a decisão agravada, com fundamento no artigo 300 do Código de Processo Civil,
deferiu a tutela de urgência
pleiteada pelo autor para determinar que a ré GEAP – Autogestão em Saúde: "
GARANTA A CONTINUIDADE DO TRATAMENTO DO AUTOR COM OS PROFISSIONAIS QUE JÁ O ACOMPANHAM, PRESERVANDO O VÍNCULO TERAPÊUTICO E ASSEGURANDO A MANUTENÇÃO DO PLANO TERAPÊUTICO PREVIAMENTE ESTABELECIDO, A FIM DE EVITAR REGRESSÕES EM SEU DESENVOLVIMENTO; EFETUE O PAGAMENTO DIRETAMENTE À CLÍNICA DESCREDENCIADA PELOS SERVIÇOS PRESTADOS AO AUTOR, OBSERVANDO OS VALORES ANTERIORMENTE PRATICADOS PELO PLANO DE SAÚDE, SEM IMPOSIÇÃO DE LIMITAÇÕES QUE COMPROMETAM A QUALIDADE DO ATENDIMENTO, GARANTINDO A COBERTURA INTEGRAL DAS SESSÕES CONFORME INDICAÇÃO MÉDICA; ALTERNATIVAMENTE, CASO INVIÁVEL O PAGAMENTO DIRETO, REEMBOLSE INTEGRALMENTE OS VALORES PAGOS PELO RESPONSÁVEL LEGAL DO AUTOR, NO PRAZO MÁXIMO DE 30 DIAS, MEDIANTE A APRESENTAÇÃO DOS COMPROVANTES DE PAGAMENTO, NOS TERMOS DO ARTIGO 12, VI, DA LEI 9.656/98 E DA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 259/2011 DA ANS; ABSTENHA-SE DE IMPOR AO AUTOR A SUBSTITUIÇÃO COMPULSÓRIA DE EQUIPE OU CLÍNICA, SALVO SE HOUVER EXPRESSA RECOMENDAÇÃO MÉDICA E ANUÊNCIA DO RESPONSÁVEL LEGAL; COMPROVE NOS AUTOS, NO PRAZO DE 05 DIAS, O CUMPRIMENTO DA PRESENTE DETERMINAÇÃO, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA NO VALOR DE R$ 1.000,00 (MIL REAIS), LIMITADA A R$ 30.000,00 (TRINTA MIL REAIS), SEM PREJUÍZO DE OUTRAS SANÇÕES CABÍVEIS
."

Alega a recorrente que a decisão merece reforma, pois:
a)
não houve negativa arbitrária de tratamento, e sim oferta de tratamento junto à rede credenciada, não sendo de cobertura obrigatória pelas operadoras de saúde em prestador não credenciado;
b)
os planos comercializados pela agravante não possuem cláusula de livre escolha, sendo vedado irrestrito acesso de escolha de profissionais não pertencentes à rede credenciada, conforme previsto no art. 39 do regulamento do plano GEAP Referência Vida;
c)
não se discute a garantia e custeio do tratamento terapêutico multidisciplinar, mas a questão de promover o custeio do tratamento em local não credenciado quando há prestador credenciado para prestar o atendimento;
d)
ausência dos requisitos para concessão da tutela de urgência previstos no art. 300 do CPC.

Em suas palavras, "
na remota hipótese de não se entender dessa maneira, o custeio ou reembolso ocorre de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, sob pena de ofensa ao multicitado dispositivo legal." Sustenta ainda que "nos casos em que não se afigurar possível a utilização dos serviços credenciados ou contratados, a Lei n. 9.656/1998, em seu art. 12, VI, limita o reembolso aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde
."

A agravante defende a ausência do
periculum in mora
, afirmando que "
não existe qualquer perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo
" e "
não há demonstração de prova da urgência na realização do tratamento
." Argumenta também pela ausência de probabilidade do direito, alegando que "
a pretensão autoral é a liberação de autorização de medicamento sem cobertura no rol vigente da ANS
" e que o "
rol de procedimentos e eventos em saúde é taxativo
."

Pondera que, caso mantida a decisão, a agravante sofrerá lesão grave e de difícil reparação, comprometendo o equilíbrio contratual da operadora e prejudicando todos os demais beneficiários.

Por tais razões, requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, o provimento do agravo para reformar a decisão agravada ou, subsidiariamente, "
que custei o tratamento em prestador não credenciado conforme tabela praticada do plano
."

Houve pedido de concessão de efeito suspensivo, o qual foi indeferido pelo Desembargador Relator, que manteve a decisão agravada por seus próprios fundamentos até o julgamento do mérito do recurso (id. 272864396).

Em contrarrazões, a parte agravada pugnou pelo desprovimento do recurso, defendendo a manutenção da decisão de primeiro grau (id. 278605878).

A Procuradoria-Geral de Justiça manifestou-se pelo desprovimento do recurso (id. 285784375).

Comprovação do recolhimento do preparo consta em id. 272597354.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMO. DES. DR. LUIZ OCTÁVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO

Egrégia Câmara:

Como relatado, trata-se de
agravo de instrumento
interposto pela
GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE
contra decisão que, em sede de tutela de urgência, determinou à agravante a continuidade do tratamento do menor agravado, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), com os mesmos profissionais que já o acompanhavam em clínica recentemente descredenciada, com pagamento direto ou mediante reembolso integral.

A questão central a ser examinada neste agravo diz respeito aos limites da obrigação de cobertura por plano de saúde na modalidade de autogestão em situação de descredenciamento de clínica especializada que atendia paciente menor com TEA.

Após detida análise dos autos, verifico que o recurso
comporta provimento parcial
, conforme passo a fundamentar.

I. Fundamentação

A controvérsia posta em julgamento versa sobre os limites da obrigação de cobertura assistencial por plano de saúde na modalidade de autogestão em cenário de descredenciamento de estabelecimento especializado que prestava atendimento a paciente menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA). A questão central reside na ponderação entre, de um lado, a necessidade de preservação do vínculo terapêutico e, de outro, as limitações contratuais e legais relativas à cobertura fora da rede credenciada.

De início, impende reconhecer a peculiaridade do caso concreto, que envolve o direito à saúde de paciente infantil diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, condição que, conforme amplamente documentado pela literatura médica especializada, demanda tratamento contínuo, multidisciplinar e frequentemente personalizado. Ressalto que o próprio núcleo da controvérsia não reside na necessidade do tratamento em si, aspecto não contestado pela operadora, mas na forma de sua prestação após o descredenciamento unilateral da clínica que já prestava atendimento ao menor.

A análise do presente recurso exige a interpretação sistemática e teleológica das normas aplicáveis ao setor de saúde suplementar, notadamente da Lei nº 9.656/1998, da Lei nº 12.764/2012 e das Resoluções Normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), em harmonia com os princípios constitucionais que asseguram especial proteção à criança e ao adolescente.

A Lei nº 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, estabelece, em seu artigo 3º, inciso III, alínea "a", como direito da pessoa com TEA "
a atenção integral às necessidades de saúde, objetivando o diagnóstico precoce, o atendimento multiprofissional e o acesso a medicamentos e nutrientes
". Este comando normativo evidencia a preocupação do legislador em garantir tratamento adequado e contínuo para o desenvolvimento saudável das pessoas com TEA.

Ademais, imprescindível ressaltar as inovações normativas trazidas pela Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS, que alterou a RN nº 465/2021, acrescentando o § 4º ao art. 6º, com a seguinte redação: "
Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
."

Esta disposição normativa corrobora o entendimento de que o tratamento para TEA deve seguir rigorosamente as indicações do médico assistente, tanto no que concerne à natureza da terapia escolhida quanto ao número de sessões prescritas.
A operadora, portanto, não pode se furtar à cobertura do tratamento indicado pelo médico, independentemente do método ou técnica recomendados
.

Por outro lado, não se pode desconsiderar a argumentação trazida pela agravante quanto à ausência de cobertura contratual para atendimento em rede não credenciada. De fato, conforme alegado, os planos comercializados pela GEAP não possuem cláusula de livre escolha,
estando o beneficiário, a princípio, adstrito à utilização da rede credenciada disponibilizada pela operadora
.

No caso em tela, não há comprovação inequívoca nos autos de que a rede credenciada da agravante não dispõe de profissionais habilitados a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente do menor. A mera alegação de que já existe vínculo terapêutico estabelecido com determinados profissionais não constitui, por si só, justificativa legal para imposição de cobertura fora da rede credenciada,
especialmente quando não demonstrada a inaptidão técnica dos prestadores disponibilizados pela operadora
.

Compreendo as legítimas preocupações dos representantes legais do menor quanto à preservação do vínculo terapêutico já estabelecido. Todavia, o ordenamento jurídico, ao regulamentar as relações contratuais no âmbito da saúde suplementar, estabeleceu um equilíbrio entre os direitos dos beneficiários e as obrigações das operadoras, equilíbrio este que não pode ser desconsiderado pelo Poder Judiciário, sob pena de comprometimento da sustentabilidade do sistema como um todo.

A interpretação teleológica da legislação aplicável, em consonância com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, conduz à conclusão de que
a obrigação de cobertura fora da rede credenciada somente se impõe em situações excepcionais, quando comprovada a inexistência, na rede própria da operadora, de prestadores aptos a realizar o tratamento necessário
. Ausente esta comprovação, prevalece a regra geral de limitação da cobertura aos serviços disponibilizados pela rede credenciada.

À propósito:

APELAÇÃO CÍVEL.
PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA (TEA). PEDIDO DE TRATAMENTO PELO MÉTODO MIG FORA DA REDE CREDENCIADA . IMPOSSIBILIDADE. POSSIBILIDADE DE TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA APENAS EM CASOS DE INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS HABILITADOS NA TÉCNICA INDICADA.
DANO À PERSONALIDADE NÃO CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO . SENTENÇA MANTIDA.
1. Cinge-se a controvérsia em analisar a possibilidade de fornecimento do tratamento do infante na Clínica Evolutio, clínica não credenciada na operadora de planos de saúde, ora Apelada.

2 . Somente quando não for possível a utilização de serviços próprios, contratados ou credenciados pelas operadoras, deve a contratante reembolsar as despesas gastas com o tratamento médico de seu usuário fora da rede credenciada. Ainda sobre o assunto, a Resolução Normativa nº 566/2022, da ANS, dispõe que somente é admitida a realização de atendimentos/tratamentos por prestador não integrante da rede assistencial do plano quando há indisponibilidade ou inexistência de profissionais integrantes da rede pertencente à operadora de saúde.
3. (...). (TJ-CE - Apelação Cível: 0244795-62.2023.8.06 .0001 Fortaleza, Relator.: JOSE RICARDO VIDAL PATROCÍNIO, Data de Julgamento: 12/06/2024, 1ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 12/06/2024)

PLANO DE SAÚDE – TUTELA DE URGÊNCIA – COBERTURA DE TRATAMENTO – LOCAL DA CÍNICA CREDENCIADA – CUSTEIO INTEGRAL EM CLÍNICA PARTICULAR – Decisão que concedeu em parte a tutela de urgência para determinar a cobertura do tratamento em clínica da rede credenciada a até 15 quilômetros da residência da agravante e, caso não haja indicação, reembolso limitado à tabela do contrato – Agravante que pretende redução da distância máxima para 10 quilômetros e custeio integral se não houver estabelecimento adequado na rede de referência – Preenchimento dos requisitos do art. 300 do CPC – Tratamento consistente em metodologia ABA com equipe multidisciplinar para pessoa com TEA –
Prevalência do tratamento em estabelecimento da rede de referência do plano de saúde que depende da existência de clínica adequada para o tratamento
– Indicação de profissional em município diverso que só se admite em hipótese excepcional, em que não se vislumbra ônus excessivo ao beneficiário (art. 2º da Resolução ANS 566/22 e art. 51, IV, do CDC)– Paciente com transtorno do espectro autista que experimenta particular desgaste nos trajetos de longas distâncias devido a sua atipicidade neurológica – Verossimilhança da alegação de abusividade de clínicas com distância maior que 10 quilômetros, considerando a necessidade de duas consultas diárias ao longo da semana –
Inexistência de clínica adequada na rede de referência que conduz ao custeio integral em estabelecimento particular, em razão de inadimplemento da operadora
– Orientação jurisprudencial consolidada por este E . TJSP – Decisão reformada – RECURSO PROVIDO. (TJ-SP - Agravo de Instrumento: 2327390-32.2023.8 .26.0000 Cajamar, Relator.: Angela Moreno Pacheco de Rezende Lopes, Data de Julgamento: 15/04/2024, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 15/04/2024)

4.
A ausência de profissionais especializados e de vagas na rede credenciada enseja a realização do tratamento fora da rede devendo a operadora de saúde efetuar o reembolso de forma integral
. 5. Recurso a que se dá provimento. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Desembargadores da 5ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco, na conformidade dos votos, notas taquigráficas e demais peças processuais que integram este julgado, por unanimidade, em dar provimento ao recurso, nos termos do voto do relator, Des. Sílvio Neves Baptista Filho . Recife, na data da assinatura digital. SÍLVIO NEVES BAPTISTA FILHO Desembargador Relator (TJ-PE - AI: 00146336520228179000, Relator.: FABIO EUGENIO DANTAS DE OLIVEIRA LIMA, Data de Julgamento: 03/02/2023, Gabinete do Des. Sílvio Neves Baptista Filho (5ª CC))

Ressalto, por fim, que a agravante, enquanto entidade de autogestão, opera em regime de mutualismo, onde os recursos financeiros provêm exclusivamente das contribuições de seus beneficiários. A imposição de obrigações não previstas contratualmente, como o custeio integral de tratamento em rede não credenciada quando disponíveis prestadores habilitados na rede própria, acarreta inevitável desequilíbrio financeiro, com potencial prejuízo à totalidade dos beneficiários do plano.

Por derradeiro, considerando a obrigatoriedade de cobertura integral pelos planos de saúde das terapias multidisciplinares para tratamento do TEA – Transtorno do Espectro Autista,
ocorrendo a ausência de profissionais especializados e de vagas na rede credenciada, tal circunstância enseja a realização do tratamento fora da rede devendo a operadora de saúde efetuar o pagamento do tratamento
.

Ante o exposto,
DOU PROVIMENTO PARCIAL
ao recurso, para reformar a decisão agravada, indeferindo o pedido de tutela de urgência formulado na origem.

Entretanto, caso não seja fornecido tratamento na rede credenciada -

nos termos indicados pelo médico que acompanha o agravante -

a agravante é obrigada a custear o tratamento médico fora da rede credenciada
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 27/05/2025