Tribunal: TJMT
Processo: 1000331-67.2023.8.11.0101
Relator(a): CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-08-26
Data de publicação: 2025-08-29

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único:
1000331-67.2023.8.11.0101
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Sucumbência, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES]

Parte(s):

[UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), FRANCILENE GOMES DE SOUZA - CPF: 579.273.083-00 (APELADO), WALDIR FANTINI - CPF: 017.264.288-42 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT). COBERTURA OBRIGATÓRIA. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. DEPRESSÃO MODERADA E FIBROMIALGIA REFRATÁRIAS. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame:

1. Recurso de apelação interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que determinou o custeio de tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) para beneficiária portadora de depressão moderada e fibromialgia, com ideação suicida, refratária aos tratamentos convencionais disponíveis no rol da ANS.

II. Questão em discussão:

2. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde pode ser compelida a custear procedimento de Estimulação Magnética Transcraniana não previsto no rol da ANS, quando prescrito por médico assistente como imprescindível à saúde da beneficiária.

III. Razões de decidir:

3. A relação entre operadora e beneficiário é de consumo, aplicando-se o CDC subsidiariamente, devendo cláusulas restritivas ser interpretadas favoravelmente ao consumidor em contratos de adesão.

4. O rol da ANS é taxativo, mas admite exceções quando inexiste substituto terapêutico, há esgotamento das alternativas do rol, o tratamento tem eficácia comprovada e existe recomendação de órgãos técnicos, conforme tese do STJ nos EREsp 1.886.929/SP.

5. A EMT possui respaldo científico do Conselho Federal de Medicina (Resolução CFM 1.986/2012), aprovação do FDA e literatura médica, preenchendo os requisitos excepcionais para cobertura.

6. A recusa injustificada de tratamento prescrito por médico assistente caracteriza prática abusiva e viola o direito fundamental à saúde e a dignidade da pessoa humana.

IV. Dispositivo e tese:

7. Recurso de apelação desprovido.

Tese de julgamento:

"É devida a cobertura pela operadora de plano de saúde de procedimento de Estimulação Magnética Transcraniana não previsto no rol da ANS, quando prescrito por médico assistente para tratamento de depressão moderada refratária, preenchidos os requisitos excepcionais estabelecidos pela jurisprudência do STJ."

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação interposto por
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO
contra a r. sentença proferida pelo Juízo da Vara Única da Comarca de Cláudia, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer (Antecipação de Tutela), registrada sob o nº 1000331-67.2023.8.11.0101, ajuizada por
FRANCILENE GOMES DE SOUZA OLIVEIRA
em desfavor da apelante, que julgou procedentes os pedidos iniciais.

Na petição inicial (ID. 278402872), a parte autora expôs que é beneficiária de plano de saúde administrado pela requerida, estando adimplente e com todos os períodos de carência cumpridos. Alegou ter sido diagnosticada com depressão moderada (CID F32.1), apresentando sintomas resistentes a diversos tratamentos medicamentosos, além de quadro crônico de fibromialgia (CID M79-7). Informou que, diante da ausência de resposta às terapias convencionais e da ideação suicida associada, recebeu prescrição médica para tratamento urgente com Estimulação Magnética Transcraniana (EMT), consistindo em 30 sessões. Relatou que a operadora de saúde recusou o custeio do procedimento, sob o argumento de ausência de cobertura contratual e falta de comprovação de eficácia baseada em medicina de evidências. Fundamentou o pedido em precedentes jurisprudenciais, na legislação consumerista e na natureza adesiva do contrato, sustentando a abusividade da negativa. Requereu a antecipação de tutela para custeio imediato do tratamento, a inversão do ônus da prova, a declaração de nulidade de cláusulas limitadoras e a procedência da ação, com a condenação da requerida a custear integralmente o tratamento prescrito, além do pagamento de custas e honorários.

Em sua contestação (ID. 278403354), a ré rebateu a obrigação de custear o tratamento requerido, aduzindo que o procedimento não integra o rol de cobertura obrigatória da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e que não há comprovação de eficácia suficiente para sua incorporação. Sustentou que o contrato celebrado prevê cobertura restrita aos tratamentos listados no rol da ANS, sendo legítima a negativa de procedimentos não contemplados. Alegou ainda que a EMT possui caráter experimental para determinadas indicações, conforme normativos do Conselho Federal de Medicina, e que existem alternativas terapêuticas disponíveis já contempladas pelo plano.

A sentença (ID. 278403376) julgou procedentes os pedidos formulados na inicial, reconhecendo o direito da autora ao custeio integral do tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana, nos termos da prescrição médica, e condenando a ré ao pagamento de custas e honorários advocatícios fixados em percentual sobre o valor da causa.

A parte UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO interpôs recurso de apelação (ID. 278403378), sustentando, em síntese, a inexistência de obrigação contratual ou legal para o custeio do procedimento pleiteado, por não constar no rol da ANS, bem como a ausência de comprovação científica inequívoca de sua eficácia. Reiterou a tese de que a cláusula contratual que limita a cobertura aos procedimentos previstos no rol não é abusiva, defendendo a reforma integral da sentença para julgar improcedentes os pedidos.

Requer seja conhecido e provido o presente recurso, dando provimento no sentido de reformar a r. sentença, acolhendo o alegado e julgando improcedente a ação, nos pontos e pelos motivos acima mencionados, haja vista o efetivo cumprimento pela ora Apelante, do teor constante no contrato de plano de saúde previamente firmado entre as partes, o qual se encontra em absoluta consonância com estabelece o CDC, e o artigo 10, § 4º, da Lei nº 9.656/98 c/c artigo 4º, III, da Lei nº 9.961/2000, de modo que o tratamento de estimulação magnética trans craniana não possui cobertura e tampouco se enquadra nas previsões excepcionais incluídas pela Lei nº 14.454, de 2022.

Sem contrarrazões. (id. 286456390)

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme anteriormente relatado, trata-se de recurso de apelação interposto por UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO contra a r. sentença proferida pelo Juízo da Vara Única da Comarca de Cláudia, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer (Antecipação de Tutela), registrada sob o nº 1000331-67.2023.8.11.0101, ajuizada por FRANCILENE GOMES DE SOUZA OLIVEIRA em desfavor da apelante, que julgou procedentes os pedidos iniciais; reconhecendo o direito da autora ao custeio integral do tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana, nos termos da prescrição médica, e condenando a ré ao pagamento de custas e honorários advocatícios fixados em percentual sobre o valor da causa.

A controvérsia cinge-se à possibilidade de compelir a operadora de plano de saúde a custear procedimento não incluído no rol da ANS, mas prescrito por médico assistente como imprescindível à saúde da beneficiária.

De início, cumpre salientar que a relação jurídica estabelecida entre as partes é típica de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor de forma subsidiária, nos termos do art. 35-G da Lei nº 9.656/98. O contrato firmado tem natureza de adesão, devendo eventuais cláusulas restritivas ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor (arts. 47 e 54 do CDC).

Conforme os documentos acostados, restou demonstrado que a autora é beneficiária do plano de saúde, que cumpriu integralmente os períodos de carência, sendo o contrato vigente e adimplente. Os relatórios médicos atestam diagnóstico de depressão moderada, fibromialgia e ideação suicida, refratária a tratamentos convencionais, com indicação expressa para realização de 30 sessões de EMT. A negativa da apelante fundamentou-se na ausência de previsão no rol da ANS e em suposta falta de comprovação de eficácia do tratamento.

No tocante à natureza do rol da ANS, o Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos Embargos de Divergência no REsp nº 1.886.929/SP (Rel. Min. Luis Felipe Salomão, DJe 03/08/2022), firmou a tese de que o rol é, em regra, taxativo, admitindo-se excepcionalmente a cobertura de procedimento não previsto quando: inexistir substituto terapêutico; houver esgotamento das alternativas do rol; o tratamento tenha eficácia comprovada pela medicina baseada em evidências; existirem recomendações de órgãos técnicos de renome; e não haja negativa expressa da ANS quanto à sua incorporação.

No caso concreto, verifica-se o preenchimento dos requisitos para afastar a limitação contratual. Restou incontroverso que a autora já se submeteu, sem sucesso, aos tratamentos previstos no rol e que a EMT encontra respaldo no Conselho Federal de Medicina (Resolução CFM nº 1.986/2012), na literatura médica e em órgãos técnicos, sendo inclusive aprovada pelo FDA norte-americano para casos análogos. Ausente, ainda, negativa expressa da ANS quanto à sua inclusão.

Cumpre registrar que, embora as operadoras de planos de saúde possam estabelecer as doenças cobertas, não lhes é lícito restringir a escolha do tratamento mais adequado, que cabe ao médico assistente. A recusa injustificada, neste contexto, caracteriza prática abusiva (art. 51, IV e § 1º, II, do CDC), violando o princípio da dignidade da pessoa humana e o direito fundamental à saúde (art. 196 da CF).

Assim, demonstrada a imprescindibilidade do tratamento, a ausência de alternativas eficazes previstas no rol e o respaldo técnico-científico da EMT, a negativa de cobertura revela-se ilegal, impondo-se a manutenção da sentença.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo-se incólume a sentença que condenou a apelante a custear integralmente o tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana prescrito à autora, nos termos definidos pelo médico assistente, inclusive quanto às sessões e periodicidade indicadas, sem qualquer limitação indevida.

Mantidos, por conseguinte, os ônus sucumbenciais fixados na origem, majorando-se os honorários advocatícios em 2% (dois por cento), nos termos do art. 85, § 11, do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 26/08/2025