Tribunal: TJMT
Processo: 1007820-65.2024.8.11.0055
Relator(a): RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-04-30
Data de publicação: 2025-05-05

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1007820-65.2024.8.11.0055
Classe:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689)
Assunto:

[Planos de saúde, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[RENATA DE SOUZA COSTA - CPF: 039.998.561-14 (EMBARGANTE), GEANE RODRIGUES DE SOUZA - CPF: 050.508.021-48 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (EMBARGADO), CLESIO PLATES DE OLIVEIRA - CPF: 014.996.091-32 (ADVOGADO), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), LUCIANO DE SALES - CPF: 255.809.778-40 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. ENOXAPARINA 60MG. AUSÊNCIA DE OMISSÃO OU CONTRADIÇÃO.
EM
BARGOS DE DECLARAÇÃO REJEITADOS.

I. CASO EM EXAME

Embargos de Declaração opostos do acórdão que deu provimento à Apelação Cível da ré, afastando o dever de cobertura do medicamento Enoxaparina 60mg prescrito à autora para prevenção de complicações gestacionais. A embargante alegou omissão e contradição na decisão, sustentando afronta à jurisprudência do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso e do Superior Tribunal de Justiça, bem como violação ao artigo 35-C, inciso II, da Lei nº 9.656/98.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em verificar se o acórdão embargado incorreu em omissão ou contradição ao afastar a obrigação da operadora de plano de saúde de fornecer o medicamento de uso domiciliar Enoxaparina 60mg.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Embargos de Declaração não se prestam ao reexame do mérito da decisão embargada, sendo cabíveis apenas para sanar obscuridade, contradição, omissão ou erro material, conforme art. 1.022 do CPC.

Toda a documentação e argumentos relevantes foram analisados e considerados no julgamento, inexistindo omissão ou contradição a ser sanada.

A legislação específica (Lei nº 9.656/1998, art. 10, VI) permite a exclusão da cobertura de medicamentos de uso domiciliar, salvo hipóteses excepcionais, que não se aplicam ao caso da Enoxaparina 60mg.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que planos de saúde não estão obrigados a fornecer medicamentos de uso domiciliar fora das exceções legais e regulamentares, como antineoplásicos orais e medicamentos para home
care
.

O medicamento prescrito (Enoxaparina 60mg) destina-se ao uso domiciliar e não está incluído nas hipóteses de cobertura obrigatória, legitimando a negativa de fornecimento pela operadora de saúde.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Embargos de Declaração rejeitados.

Tese de julgamento:

Não configura omissão ou contradição o afastamento da obrigação de cobertura de medicamento de
uso domiciliar pelo plano de saúde, quando o medicamento não se enquadra nas exceções legais e regulamentares.

A negativa de fornecimento de medicamento de uso domiciliar está respaldada na legislação vigente e em cláusula contratual, não configurando ilicitude.

Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 1.022; Lei nº 9.656/1998, art. 10, VI; art. 35-C, II.

Jurisprudência relevante citada: STJ,
AgInt
no REsp: 2141518/SP, Rel. Min. Marco Aurélio
Bellizze
, Terceira Turma, j. 07/10/2024,
DJe
09/10/2024
.

R E L A T Ó R I O

Embargos de Declaração opostos ao acórdão que deu provimento à Apelação Cível da ré
para afastar o dever de cobertura do medicamento de Enoxaparina 60mg prescrito a autora (Id.
277945869
).

A embargante aponta
omissão e contradição ao afastar a cobertura do medicamento Enoxaparina, prescrito para tratamento de complicações gestacionais
.

Aduz que o
entendimento adotado destoa da orientação consolidada no Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso e no Superior Tribunal de Justiça
.

Sustenta que
a decisão ignorou a aplicação do artigo 35-C, inciso II, da Lei nº 9.656/98, que assegura a cobertura obrigatória de tratamentos de urgência e emergência pelos planos de saúde
.

Defende que
o medicamento foi prescrito com base em recomendação médica expressa, para prevenção de complicações graves durante a gestação, e a negativa da operadora viola princípios constitucionais e consumeristas.

Ressalta que
a jurisprudência do TJMT e do STJ reconhece como abusiva a recusa de fornecimento de medicamento prescrito, ainda que fora do rol da ANS, quando essencial ao tratamento
.

Argumenta que
a negativa de cobertura ofende os princípios da dignidade da pessoa humana, da boa-fé objetiva, da função social do contrato e o direito fundamental à saúde.

Ao final,
prequestiona
a matéria.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

Embargos de Declaração opostos ao acórdão que deu provimento à Apelação Cível da ré para afastar o dever de cobertura do medicamento de Enoxaparina 60mg prescrito a autora (Id.
277945869
).

Da simples leitura das razões expostas por
ambos embargantes
fica clara a intenção de modificar o entendimento firmado pela Câmara, o que se desvia do âmbito dos Declaratórios, admissíveis somente quando preenchido ao menos um dos requisitos do art. 1.022 do CPC.

Toda a documentação e argumentos foram detidamente apreciados, bem como ponderados os elementos necessários que formaram o convencimento do Colegiado.
Confira-se:

Sobre a matéria, a Lei 9.656 de 1998, estabelece:

Art.10.É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei,
exceto
:

(...)
VI -
fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar
, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art.12.

E em recente decisão,
oSTJ
, por meio da Segunda Seção, firmou o seguinte entendimento:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. 1. PEDIDO DE JUSTIÇA GRATUITA NO AGRAVO INTERNO. SEM PROVEITO PARA A PARTE, PORQUANTO, AINDA QUE DEFERIDO, NÃO PRODUZ EFEITOS RETROATIVOS. 2.
MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR QUE NÃO SE ENQUADRA EM NENHUMA DAS SITUAÇÕES ESPECIAIS QUE OBRIGAM O FORNECIMENTO. RECUSA DA OPERADORA QUE SE REVELA JUSTIFICADA
. 3. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.1. O pedido de gratuidade de justiça formulado nesta fase recursal não tem proveito para a parte, porque o recurso de agravo interno não necessita de recolhimento de custas. Benefício que, conquanto fosse deferido, não produziria efeitos retroativos. Precedentes.2. Com efeito, as Turmas que compõem a Segunda Seção do STJ, possuem o entendimento segundo o qual "é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home
care
) e os incluídos no rol da ANS para esse fim" (
AgInt
no
AgInt
nos
EDcl
no REsp n. 1.964.771/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 5/9/2022,
DJe
de 8/9/2022).3. Agravo interno improvido. (STJ -
AgInt
no REsp: 2141518 SP 2024/0158952-0, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 07/10/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
09/10/2024)

Nesse sentido, desta Câmara:

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE
MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. ENOXAPARINA 40MG
.
NEGATIVA DE COBERTURA. LICITUDE
. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA. RECURSO PROVIDO.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A legislação específica dos planos de saúde (Lei nº 9.656/1998) prevalece sobre o Código de Defesa do Consumidor, conforme o princípio da especialidade, permitindo a exclusão da cobertura de medicamentos de uso domiciliar, salvo as exceções expressamente previstas.

O Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que os planos de saúde não estão obrigados a fornecer medicamentos de uso domiciliar, salvo os antineoplásicos orais, os incluídos no rol da ANS e aqueles necessários para home
care
, o que não se aplica à Enoxaparina 40mg
.

A negativa de cobertura do medicamento está respaldada em previsão contratual e na legislação vigente, inexistindo conduta ilícita ou abusiva por parte da operadora do plano de saúde.

A ausência de ilegalidade na recusa da cobertura impede o reconhecimento de dano moral, pois inexiste ato ilícito capaz de justificar a reparação.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido.

Tese de julgamento:

A operadora de plano de saúde não está obrigada a fornecer medicamentos de uso domiciliar, salvo as exceções previstas em lei e na regulamentação da ANS.

A negativa de cobertura, quando respaldada em contrato e na legislação aplicável, não configura ato ilícito e não gera direito à indenização por danos morais.

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 10, VI.

Jurisprudência relevante citada: STJ,
AgInt
no
AgInt
nos
EDcl
no
AREsp
nº 1.860.635/MS, Rel. Min. Marco Aurélio
Bellizze
, Terceira Turma, j. 18.12.2023,
DJe
20.12.2023; STJ,
AgInt
no
AgInt
nos
EDcl
no REsp nº 1.964.771/RS, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 05.09.2022,
DJe
08.09.2022. (N.U 1017264-92.2021.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO
PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 12/02/2025,
Publicado
no DJE 17/02/2025)

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. MEDICAMENTO. "ENOXAPARINA 40MG". PRESCRIÇÃO MÉDICA. USO DOMICILIAR NÃO INCLUÍDO NAS HIPÓTESES DE FORNECIMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA JUSTIFICADA. DANO MORAL AFASTADO. OMISSÃO. DANO MATERIAL. SANADO. SEM ALTERAÇÃO DO RESULTADO DO JULGAMENTO. ERRO MATERIAL. REDISCUSSÃO. EMBARGOS PARCIALMENTE PROVIDOS.

(...) 5.Não há erro material na decisão que afastou a cobertura do medicamento "Enoxaparina 40mg", pois a matéria foi devidamente analisada no acórdão embargado, à luz da legislação vigente e da jurisprudência do STJ.

6.A exclusão da cobertura de medicamentos de uso domiciliar pelos planos de saúde é lícita, exceto nas situações expressamente previstas em lei.

7.O medicamento "Enoxaparina 40mg", prescrito à autora, se enquadra na categoria de medicamento de uso domiciliar e não se enquadra nas exceções legais que obrigariam a cobertura pelo plano de saúde.

8.A prescrição médica, embora demonstre a necessidade do medicamento, não altera sua natureza de uso domiciliar.

IV. Dispositivo e tese

9.Embargos de declaração parcialmente providos para sanar a omissão em relação ao pedido de danos materiais, sem que isso implique em modificação do julgado.

Tese de julgamento:

"1. É lícita a exclusão de cobertura de medicamentos de uso domiciliar, exceto nas hipóteses
expressamente previstas na legislação. 2. A mera negativa de cobertura de medicamento de uso domiciliar, por si só, não é suficiente para caracterizar dano moral indenizável."

Dispositivos relevantes citados: Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990): art. 35-G; Lei nº 9.656/98: art. 10, VI; art. 19, § 1º, VI; art. 35-G; RN nº 338/2013 da ANS: art. 17, parágrafo único, VI; RN nº 465/2021 da ANS: art. 17, parágrafo único, VI.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp n. 1.692.938/SP, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas
Cueva
, Terceira Turma, julgado em 27/4/2021,
DJe
de 4/5/2021; STJ,
AgInt
no
AREsp
: 2124296 GO 2022/0134813-0, Rel. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 12/06/2023,
DJe
15/06/2023; STJ,
AgInt
no REsp n. 1.859.473/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 5/6/2023,
DJe
de 13/6/2023; STJ,
AgInt
no
AgInt
nos
EDcl
no
AREsp
n. 1.860.635/MS; STJ,
AgInt
no
AgInt
nos
EDcl
no REsp n. 1.964.771/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 5/9/2022,
DJe
de 8/9/2022; STJ,
AgInt
nos
EREsp
1.895.659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 29/11/2022,
DJe
de 9/12/2022. (N.U 1001988-52.2022.8.11.0045, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 21/11/2024,
Publicado
no DJE 25/11/2024)

No caso dos autos, o medicamento Enoxaparina 60mg prescrito à autora durante a gestação não se enquadra em nenhuma dessas exceções previstas na jurisprudência do STJ, tratando-se de medicamento de uso domiciliar, cuja cobertura pode ser legitimamente recusada pela operadora de plano de saúde com base no contrato e na legislação vigente.

Dessa forma, não havendo previsão legal ou contratual que obrigue a cobertura do medicamento Enoxaparina prescrito à autora para uso domiciliar, a recusa da operadora de plano de saúde se revela legítima.

Posto isso, diante da ausência dos vícios elencados no art. 1.022 do CPC,
rejeito
ambos

os
Embargos de Declaração
.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 30/04/2025