Tribunal: TJMT
Processo: 1027665-54.2024.8.11.0000
Relator(a): MARCIO VIDAL
Órgão julgador: MARCIO VIDAL
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-01-28
Data de publicação: 2025-02-03

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – COMPLICAÇÕES APÓS PROCEDIMENTO CIRURGICO ANTERIOR – INDÍCIOS SUFICIENTES DE NECESSIDADE DE CIRURGIA CORRETIVA – PRONTUÁRIO MÉDICO APRESENTADO - SUSPENSÃO DA COBRANÇA DAS DESPEAS MÉDICAS ATÉ JULGAMENTO DA AÇÃO – TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA -

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1027665-54.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Serviços de Saúde, Práticas Abusivas, Liminar, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARCIO VIDAL

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO VIDAL, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[JULIAN DAVIS DE SANTA ROSA - CPF: 691.071.811-91 (ADVOGADO), DANIELLE CRISTIANE CESAR DE SANTA ROSA - CPF: 813.251.851-91 (AGRAVANTE), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVADO), FUNDACAO ANTONIO PRUDENTE - CNPJ: 60.961.968/0001-06 (AGRAVADO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCIO VIDAL, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DEU PROVIMENTO AO RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DO RELATOR, DES. MÁRCIO VIDAL.

EMENTA

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – COMPLICAÇÕES APÓS PROCEDIMENTO CIRURGICO ANTERIOR – INDÍCIOS SUFICIENTES DE NECESSIDADE DE CIRURGIA CORRETIVA – PRONTUÁRIO MÉDICO APRESENTADO - SUSPENSÃO DA COBRANÇA DAS DESPEAS MÉDICAS ATÉ JULGAMENTO DA AÇÃO – TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA - DECISÃO REFORMADA - RECURSO PROVIDO.

I. Caso em exame

1. Agravo de Instrumento interposto contra decisão que indeferiu a tutela de urgência para
sustar a exigibilidade da cobrança dos valores médicos referente à cirurgia que a Agravante se submeteu, após complicações de cirurgia anterior, sob o fundamento de ausência de provas suficientes sobre a natureza corretiva do procedimento cirúrgico.

II. Questão em discussão

A questão central envolve a possibilidade de suspensão da cobrança dos valores atinentes à cirurgia realizada pela Agravante, no ano de 2024, após complicações de cirurgia estética a que se submeteu no ano de 2022, até o julgamento da ação, por ter natureza corretiva, e não estética.

III. Razões de decidir

3. A suspensão da exigibilidade da cobrança dos honorários médicos e hospitalares relativos a segunda cirurgia, realizada pela Agravante, se revela necessária, pois há, ao menos em um primeiro momento, elementos suficientes que indicam que o procedimento tem natureza corretiva, uma vez que foi necessário para tratar complicações decorrentes da cirurgia anterior.

4. Há, ainda, risco de dano irreparável, pois a cobrança de tais despesas pode prejudicar financeiramente a paciente, ora Agravante, que pode ser alvo de medidas administrativas e judiciais.

IV. Tese e Dispositivo

5. Agravo de Instrumento provido.

6.
Tese de julgamento:
A jurisprudência pátria entende que o plano de saúde deve cobrir as despesas atinente as cirurgias corretivas. Assim, justifica-se a suspensão da exigibilidade dos valores de tais despesas até o julgamento da ação principal, considerando também o risco de dano irreparável, como a negativação do nome nos órgãos de proteção ao crédito.

7.
Dispositivos relevantes citados:

Art. 300 do CPC
.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. MÁRCIO VIDAL (RELATOR)

Egrégia Câmara

Recurso de Agravo de Instrumento
, com pedido de efeito ativo, interposto por
Daniele Cristina Cesar de Santa Rosa
, contra decisão proferida pelo Juízo da 8ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá, na Ação de Obrigação de Fazer, proposta contra o
Bradesco Saúde S/A
e a
Fundação Antônio Prudente (A. C. Camargo Câncer Center)
, que indeferiu a tutela de urgência para sustar a exigibilidade dos valores cobrados pelo Hospital A. C. Camargo, de forma a evitar a apresentação de protestos e a negativação do nome da Autora (id. 242590189).

Narra que se submeteu a duas cirurgias: a primeira, em 2022, para retirada de nódulo mamário com reconstrução utilizando prótese. A segunda realizada no
hospital Agravado
em 2024,
após complicações que resultaram em necrose e deslocamento da prótese.

Relata que a primeira cirurgia foi parcialmente custeada pela operadora do plano de saúde, restando um saldo a pagar pela Agravante no valor de R$ 20.188,81. A cobertura da segunda cirurgia foi recusada, e o hospital Agravado cobrou-lhe o montante de R$ 37.362,41.

Sustenta que houve equívoco por parte do magistrado singular, porque, ao indeferir a tutela de urgência, fundamentou-se na ausência de comprovação do caráter não estético da primeira cirurgia, quando o pleito se referia à segunda cirurgia, cuja cobertura pelo plano de saúde é assegurada pelo § 4º do art. art. 10-A da Lei nº 9.656/98.

Alega que, mesmo que se considerasse a primeira cirurgia, também deveria ser assegurada, já que tem previsão de cobertura nos termos do § 3º do art. 10-A da mesma lei.

Discorre que vem sendo cobrada pelo hospital Agravado os valores atinentes aos custos da segunda cirurgia, com possibilidade de negativação de seu nome.

Por isso, requer a antecipação da tutela recursal para sustar a exigibilidade da cobrança pela segunda cirurgia até julgamento final da ação de origem, inclusive para evitar o protesto ou a inclusão de seu nome nos órgãos de proteção ao crédito. No mérito, o provimento do recurso (id. 242590185).

O pedido de antecipação de tutela foi deferido (id. 243707698).

O Agravado Bradesco contraminutou o recurso, rechaçando as alegações aventadas. Por usa vez, a Fundação Antônio Prudente deixou transcorrer
in albis
o prazo para tanto (ids. 250403678 e 253919193).

É o relatório.

V O T O

EXMO. SR. DES. MÁRCIO VIDAL (RELATOR)

Egrégia Câmara

Revela este recurso que a irresignação da Agravante se refere a decisão de indeferimento da antecipação de tutela concedida na ação retromencionada, cujo teor que nos interessa restou assim consignado:

“(...)
Vistos. Trata-se de ação de cobrança c/c obrigação de fazer, ajuizada por Danielle Cristiane Cesar de Santa Rosa em face de Bradesco Saúde S.A. e Fundação Antônio Prudente. (...)

Todavia, tenho que a argumentação e os documentos juntados não são suficientes para comprovar de maneira irretorquível o preenchimento dos requisitos ensejadores do deferimento da tutela de urgência, nos moldes do artigo 300 do Código de Processo Civil. Além do que, dadas as alegações supra, entendo que se mostra imprescindível a apreciação do contraditório e maior dilação probatória com o fito de aclarar melhor as questões aqui guerreadas.

Isto se dá em razão da inexistência de relatório médico, ou mesmo laudo, que indique com clareza a natureza do primeiro procedimento realizado, não sendo possível aferir, ao menos nesta análise perfunctória, o caráter que possuía a cirurgia realizada pela requerente.

Nessa lógica, o seguinte julgado do Egrégio Tribunal de Justiça de Mato Grosso: (...)

Com essas considerações, ante a ausência de preenchimento dos requisitos, indefiro o pedido de tutela provisória de urgência. (id. 242590189)

A irresignação da Agravante resume-se, em síntese, no fato de que o indeferimento da tutela de urgência fundamentando-se na ausência de comprovação do caráter não estético da primeira cirurgia que a Agravante se submeteu (reconstrução de mama após retirada de nódulo), quando, na verdade, o pedido se referia à segunda cirurgia (necrose após complicações), cuja cobertura é garantida pela legislação pertinente.

A antecipação da tutela da pretensão recursal somente será concedida nos casos em que houver probabilidade de provimento do recurso ou houver risco de dano grave ou o risco ao resultado útil do processo, consoante a norma procedimental dos artigos 300 e 1.019, inciso I, do Código de Processo Civil (Lei n. 13.105/2015).

A ação objetiva que a
Bradesco Saúde S/A
, um dos Agravados, reembolse os valores pagos nas duas cirurgias a que se submeteu a Autora, ora Agravante, no hospital
A. C. Camargo Câncer Center
, também Agravado, nos valores, respectivamente, R$

20.188,81 e R$ 37.362,41. Além disso, postula indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00 (id. 168529557).

Há relação jurídica primária entre a parte Agravante

e a parte Agravada, na modalidade de Contrato Coletivo Empresarial de Prestação de Serviços Médicos e Hospitalares, com previsão de abrangência nacional e possibilidade de reembolso devido a cláusula que garante o acesso à livre escolha de prestador de serviços, limitados aos valores contratuais. Além disso, exclui de cobertura as cirurgias estéticas (id. 242590195).

Extrai deste recurso, como da ação originária, que a Agravante foi diagnosticada com “hiperplasia ductal usual” na mama, no ano de 2024, conforme laudo anatomopatológico (id. 242580196, pág. 4), e se submeteu a cirurgia para retira da prótese mamária, conforme prontuário hospitalar (id. 242580196, págs. 44 e 48).

Consta nas anotações do prontuário hospitalar referente à cirurgia do ano de 2022:

“(...) CID : Z123

Diagnóstico : # nódulo irregular 4 cm 10h mama direita = core benigno / lesão suspeita

Ao exame área pouco endurecida mal definida JQL MD periférica

Orientamos paciente sobre características da lesão e proposta de ROLL 10h mama d solicitamos US controle exames pré op. e aval anestesio paciente solicita encaminhamento para plástica para mesmo tempo cirúrgico paciente solicita retorno em 2 meses orientações (...)

Será submetida a ROLL em mama direita e gostaria de realizar mamoplastia redutora - deseja mamas menores com colo mais aparente
(..)

proposta: mastopexia com prótese aos ROLL explico sobre possibilidades de reconstrução mamaria imediata após ROLL

Explico sobre necessidade de novos tempos cirúrgicos.

Explico riscos como infecções, deiscências, necrose, seroma, hematoma, cicatrizes patológicas, contraturas capsulares, atraso de cicatrização, perda de sensibilidade de cap, perda do resultado estético com o envelhecer e oscilação do peso
(...)

Solicito cirurgia para 30/11/2022 - explico que o plano não deve cobrir a parte estética
(..)” (242580196, pág. 8).

No que tange às anotações da segunda cirurgia, realizada no ano de 2024, que, neste recurso, se busca suspender a cobrança do hospital Agravado:

“(...) 21/12/2023 08:51 21/12/2023 09:07

Renato Cagnacci neto médico exame regional

CID Z123

Diagnóstico : # nódulo irregular 4 cm 10h mama direita = core benigno / lesão suspeita #30/11/22

RS mama direita

ANP - Hiperplasia ductal

(...) Queixa de dor ocasional e aumento nódulo QIL MD. Sem demais exames 12/23

USG BR 2, provável esteatonecrose QIL

MM RM fora br 2

esteatonecrose QUIL MD17mm, não viu nódulos dessa vez

Ao exame Área endurecida QIL MD topografia cirurgia aprox 4cm, sem demais

Conduta : MMG e USG anuais

Oriento sobre TRH, sugiro não fazer

5 anos

Oriento sobre esteatonecrose, à reparadora (...)

Reparadora 21/12/23 po 1 ano (30/11/22) mamoplastia bilateral apos roll a direita - peso mama direita 380g - mastopexia pediculo supero medial com protese motiva round full 175g simetrização com 175cc _ peso peça 400g + lipo complementar lteral do tórax (...)

Evoluiu com dor e nódulo em QIL mama direita - na investigação com USG, mamografia e RNM, constatado provável esteatonecrose com aprox. 4cm de extensão, além de deformidade em ambas as mamas - constatados próteses com chip metálico e rodadas (...)

Ao exame área endurecida QIL MD topografia cirurgia aprox. 4cm, deformidade e de mama, DOG EAR em cicatriz mama esquerda
necessita ressecção de esteatonecrose + anátomo patológico + correção de cicatrizes e troca de prótese por prótese sem chip (artefato esta atrapalhando no segmento com mastologista) explico sobre necessidade de novos tempos cirúrgicos, assim como risco relacionado ao tratamento oncológico. explico riscos como infecções, deiscências, necrose, seroma, hematoma, cicatrizes patológicas
(id. 242580196, pág. 39) (...)

cirurgia proposta: ressecção de esteatonecrose + anátomo patológico + correção de cicatrizes e troca de prótese por prótese sem chip (artefato esta atrapalhando no segmento com mastologista (242580196, pág. 40).

O Superior Tribunal de Justiça, em diversas ocasiões, já decidiu a favor do consumidor, entendendo que o rol da ANS é exemplificativo e não vincula obrigatoriamente nenhuma das partes. Além disso, o Poder Judiciário tem afastado a tese de que se trata de procedimento estético, considerando, no caso concreto, a comprovação da existência de patologia que necessita de correção ou reparação, como é o caso da hipertrofia mamária, que pode resultar em desvio da coluna e corcundez, tanto lombar quanto dorsal. Assim, o controle e a cura de uma enfermidade, independentemente de como sejam tratados, representariam a função social do contrato de prestação de serviços de saúde.

Como já mencionado na decisão anterior, há indícios, ainda que mínimos, da probabilidade do direito da Agravante em relação à cobertura pelo plano de saúde da segunda cirurgia na região mamária a que se submeteu, realizada no ano de 2024, porque o prontuário da paciente indica ser o procedimento pleiteado corretivo, apesar de desacompanhado de um laudo médico minucioso, sem mencionar que o contrato de prestação de serviços de saúde firmado entre as partes prevê a possibilidade de reembolso.

O perigo de dano se revela pelo fato do hospital Agravado poder tomar medidas administrativas e judiciais em desfavor da Agravante para a cobrança dos valores relativos à citada cirurgia.

Nota-se, ainda, que não se verifica dano irreparável, porquanto se a Agravante sucumbir em última instância, os Agravados poderão cobrar os valores atualizados, podendo, ainda, a qualquer tempo, nesta ou na instância de origem, ser reavaliado o caso, com base nos documentos ainda a serem carreados pela parte contrária.

Forte nessas razões,
DOU PROVIMENTO
ao Recurso de Agravo de Instrumento, interposto por
Daniele Cristina Cesar de Santa Rosa
, apenas

para suspender a cobrança dos valores atinentes à segunda cirurgia a que se submeteu a Agravante no hospital Agravado na região mamária, no ano de 2024, conforme notas constantes no id. 242595666, até julgamento da ação.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 28/01/2025