Tribunal: TJMT
Processo: 1025307-32.2020.8.11.0041
Relator(a): MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-07-30
Data de publicação: 2025-08-12

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1025307-32.2020.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). TATIANE COLOMBO]

Parte(s):

[M. L. B. - CPF: 059.948.091-28 (APELADO), CARLA FERNANDA FLAUSINO DA SILVA - CPF: 219.886.208-56 (ADVOGADO), MIGUEL JORGE PRADO DE CAMARGO LIBOS - CPF: 043.373.801-40 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA - CNPJ: 42.163.881/0001-01 (APELANTE), JULIANA ARCANJO DOS SANTOS - CPF: 392.238.048-41 (ADVOGADO), LUIS VITOR LOPES MEDEIROS - CPF: 107.574.107-66 (ADVOGADO), EDUARDO LOPES DE OLIVEIRA - CPF: 919.108.037-15 (ADVOGADO), ARESSA LOEBEL - CPF: 227.037.898-90 (TERCEIRO INTERESSADO), MAIRY NOCE BRASIL - CPF: 406.068.991-20 (TERCEIRO INTERESSADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (TERCEIRO INTERESSADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), BRUNA APARECIDA RONDELLI DAVIMERCATI - CPF: 342.524.688-76 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

APELANTE: UNIMED RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA

APELADA: M.B.L., representada pela genitora ARESSA LOEBEL

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (TERCEIRO INTERESSADO)

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS
– PARCIAL PROCEDÊNCIA – PRELIMINAR DE EFEITO SUSPENSIVO – REJEIÇÃO - PLANO DE SAÚDE – MENOR DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM PSICÓLOGA PELO MÉTODO ABA/DENVER, FONOAUDIÓLOGA PELO MÉTODO ABA, TERAPEUTA OCUPACIONAL NEUROEVOLUTIVO/BOBATH, FISIOTERAPIA, EQUOTERAPIA, MUSICOTERAPIA, HIDROTERAPIA E ARTETERAPIA – REEMBOLSO NOS LIMITES DA TABELA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
.

1. O efeito suspensivo não é automático em recursos de apelação contra sentenças que confirmam tutelas de urgência, conforme artigo 1.012, §1º, V, do CPC, sendo necessária demonstração concreta de risco de dano grave e de difícil reparação, o que não ocorreu no caso.

2. Deve ser mantida a cobertura do tratamento do beneficiário se abrangido pela Resolução Normativa nº 539, de 23/06/2022 que alterou a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24/022021, para dispor em seu art. 6º, § 4º, a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, devendo a operadora oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

3. O tratamento prescrito pela médica que acompanha o menor deverá ser realizado na rede credenciada da requerida/apelada, porém, se o autor optar por realizar o tratamento fora da rede credenciada, deverá ser observado o reembolso limitado aos valores praticados pela tabela do plano contratado, conforme cláusula de reembolso.

4. Recurso parcialmente provido.-

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto por
UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA

na
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Materiais e Tutela de Urgência nº 1025307- 32.2020.8.11.0041
ajuizada por
M.B.L., representado pela genitora ARESSA LOEBEL,
contra a sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial para confirmar a tutela de urgência concedida nos autos, determinando as requeridas UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA, o cumprimento da obrigação de fazer, sob pena de multa fixa, no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), consistente no atendimento terapêutico multiprofissional da requerente, integrado pelos seguintes tratamentos: a) Psicologia ABA/MODELO DENVER; b) Fonoaudiologia – ABA/Análise Aplicada do Comportamento; c) Terapia Ocupacional (TO) – Neuroevolutivo/BOBATH, d) fisioterapia e equoterapia; e) Musicoterapia, hidroterapia e arteterapia como terapias coadjuvantes.

Julgou improcedente o pedido de reparação por danos morais.

Por fim, diante da sucumbência recíproca, condenou as partes (20% autora e 80 % ré) ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios, estes arbitrados em 15% sobre o valor da condenação (artigo 85, §2º, do CPC/15).

A recorrente UNIMED RIO argui, preliminarmente, a necessidade de recebimento do recurso com efeito suspensivo.

No mérito, sustenta a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, pois há lei específica que rege os contratos de planos de seguros privados de assistência à saúde, qual seja, Lei nº 9.656/1998.

Alega que se o procedimento solicitado pelo médico assistente da autora não é de cobertura obrigatória por não estar no Rol da ANS, não há obrigatoriedade por parte do plano de saúde em fornecer o tratamento pleiteado.

Salienta que no decorrer da demanda houve a alteração na Lei 9.656/98, em setembro de 2022, e ficou estabelecido no §13 do art. 10, que em alguns casos, ainda que não constasse no rol da ANS, o procedimento requerido pelos beneficiários deveria ser autorizado (terapia multidisciplinar através de técnicas especiais não previstas no rol da ANS), se atendidos alguns requisitos.

Salienta que não tem obrigação de custear integramente o tratamento considerado experimental, pois deve haver a garantia de segurança dos pacientes, que poderiam se submeter a tratamentos sem qualquer evidência científica ou eficácia comprovada, portanto, não há falar na obrigatoriedade no custeio do tratamento através dos métodos especiais ABA/MODELO DENVER, Neuroevolutivo/BOBATH, Equoterapia, Musicoterapia, Hidroterapia e Arteterapia como terapias coadjuvantes.

Assevera que os tratamentos realizados fora da rede credenciada e com profissionais de livre escolha não possuem cobertura pelo plano de saúde, não havendo falar em pedido de reembolso integral (art. 12 da Lei nº 9656/98).

Aduz que deve ser observado o contrato entabulado pelas partes que prevê expressamente cláusula de reembolso, conforme a
rtigo 16, inciso VIII, da Lei nº 9.656/1998
.

Sob tais argumentos, pugna pelo provimento do recurso. Subsidiariamente, se mantida a sentença, requer a redução dos honorários advocatícios.

Contrarrazões (ID 294979486), pelo desprovimento.

A d. Procuradoria Geral de Justiça, em manifestação do Dr. Marcelo Ferra de Carvalho, postula pelo desprovimento do recurso (ID 298161396).

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

VOTO (PRELIMINAR – RECEBIMENTO DO RECURSO COM EFEITO SUSPENSIVO
)

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

A apelante UNIMED RIO requer o recebimento do recurso com efeito suspensivo, sob o argumento de que a sentença impugnada tem potencial de lhe gerar grave dano e de difícil reparação.

A legislação processual dispõe que o efeito suspensivo deve ser concedido apenas em situações excepcionais, quando presentes elementos que evidenciem a necessidade de suspender os efeitos da decisão recorrida para evitar prejuízos de difícil reparação.

No presente caso, o recurso não apresenta fundamentos que justifiquem tal medida, sendo suficiente a continuidade do regular processamento do feito.

Para obtenção do efeito suspensivo, incumbe à parte demonstrar a probabilidade de provimento do recurso e o risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação (art. 1.012, §3º, CPC).

No entanto, não restou demonstrado nos autos elementos concretos que justifiquem a excepcional concessão do efeito suspensivo, especialmente considerando a natureza do caso - tratamento de saúde para menor - em que a demora na prestação jurisdicional pode acarretar danos irreversíveis ao desenvolvimento da criança.

Portanto,
rejeito
o pedido de concessão de efeito suspensivo.-

V O T O - MÉRITO

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se da petição inicial (ID 277970912),
que a autora, ora apelada, é dependente da genitora/beneficiária da requerida/apelante por meio do Plano de Saúde Coletivo Empresarial (ID
277975403)
.

Relatou que a menor foi diagnosticada como portadora de Transtorno do Espectro Autista - TEA (CID F.84), sendo recomendado pelo médico que a assiste Dr. Igor Yssao Moreira Yamamura – CRM/MT 5555, os tratamentos com i) Fonoaudiologia – ABA/Análise Aplicada do Comportamento – sendo no mínimo de 2 horas semanais – abordagem para o desenvolvimento da linguagem e comunicação; ii) Terapia Ocupacional (TO) – Neuroevolutivo/BOBATH – mínimo de 2 horas semanais - para desenvolver e aprimorar as funções do sistema nervoso central nos aspectos físicos, cognitivos e sensoriais; fi
sioterapia, equoterapia, musicoterapia, hidroterapia e arteterapia.

Em razão da negativa do plano de saúde, ajuizou a demanda postulando fosse determinado que a requerida autorizasse e custeasse, imediatamente, todo o tratamento receitado, de forma contínua e por tempo indeterminado, de acordo com as prescrições médicas e avaliações acostadas à inicial. No mérito, a confirmação da tutela de urgência e a condenação da requerida em danos morais.

No ID
212586695
, foi concedida a antecipação de tutela.

A UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO apresentou contestação, suscitando, preliminarmente, o reconhecimento de sua ilegitimidade passiva. No mérito, alegou que o contrato pactuado entre as partes não prevê a cobertura do tratamento multidisciplinar perquirido pela autora, assim não possui previsão no rol de procedimentos estabelecido pela Resolução Normativa nº 428/2017 da ANS. Ao final, pugnou pela improcedência dos pedidos.

Por sua vez, a requerida UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA apresentou contestação, sustentando a necessidade de observância ao parecer técnico nº 25/2019 da ANS, no sentido de que hidroterapia/equoterapia/musicoterapia não estão inclusas no rol de procedimentos obrigatórios. Ao final, requereu a improcedência dos pedidos iniciais.

No ID 277975428, foi determinada a realização de perícia médica para averiguar a imprescindibilidade da eficácia do tratamento realizado pela incapaz e a fim de evitar alegação futura de nulidade processual por cerceamento de defesa e face a divergências das partes.

No ID 277975462, foi juntado o laudo pericial.

Ao decidir, o magistrado singular,
Dr. Pierro de Faria Mendes
, julgou parcialmente procedente a ação, nos termos relatados.

Dessa decisão, recorre a UNIMED RIO.

Pois bem.

In casu
, convém destacar que as operadoras de planos de saúde estão enquadradas no conceito de fornecedor, previsto no artigo 3º do CDC, sendo seus conveniados considerados consumidores, para todos os fins de direito.

Desta feita, não há falar-se em prevalência da Lei nº 9.656/98 em detrimento da legislação consumerista.

Cuida-se inclusive de matéria sumulada: “
aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde
” - Súmula 469 do STJ.

Assim, conquanto seja lícito à empresa prestadora de assistência à saúde estabelecer limites em suas avenças, tratando-se de relação de consumo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor e de modo a não comprometer a natureza e finalidade do contrato.

Observa-se que a autora, nascida em 15/05/2010, comprovou ser portador de
Transtorno do Espectro Autista

(CID: F84/F80),
conforme laudo de ID
277970928
, o qual indicou a necessidade de a menor submeter-se a tratamento multidisciplinar com
os tratamentos de psicologia ABA/Denver, fonoaudiologia ABA/Análise aplicada do comportamento e Terapia ocupacional – Neuroevolutivo/BOBATH, fisioterapia, equoterapia, musicoterapia, hidroterapia e arteterapia.

Acerca da matéria, a Segunda Seção do STJ sufragou o entendimento segundo o qual, em regra, o Rol da ANS é taxativo, desobrigando, assim, as operadoras e seguradoras de saúde ao custeio de tratamentos, procedimentos, terapias, medicamentos, lá não previstos expressamente, e o tratamento pretendido pelo agravado não constava do referido rol.

Ocorre que logo após a decisão da colenda Corte, a Agência Nacional de Saúde aprovou a Resolução nº 539 de 23/06/2022, com vigência a partir de 01/07/2022, ampliando o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde previstos na RN 465/2021, para incluir o tratamento multidisciplinar para portadores de Transtornos do Espectro Autista - CID F-84 e para tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, conforme abaixo se transcreve:

“Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização do procedimento sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2º O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação:

"Art. 6º (...)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Art. 4º Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (www.gov.br/ans).

Art. 5º Esta Resolução entra em vigor no dia 1º de julho de 2022.” (g.n.)

Observa-se que o art. 6º, § 4º, dispõe que para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento dos portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

Verifica-se que na perícia médica realizada (ID
277975462)
, a perita do juízo, Dra. Mairy Noce Brasil – CRM/MT 2359, concluiu que as Resoluções da ANS nº 465 e 469, de 2021, preveem a obrigatoriedade de cobertura d
o “método ou técnica indicada na prescrição do médico assistente individualizada de acordo com a singularidade de cada caso, e estabelece cobertura assistencial obrigatória de sessões ilimitadas com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento/manejo do TEA.”
Vejamos:

“5. CONCLUSÃO:

A pericianda Mariah Loebel Batista, aos 5 anos, foi diagnosticada pela psiquiatra Dra. Karine Paschoal com Transtorno do Espectro Autista com prescrição de fonoaudiologia, psicoterapia, terapia ocupacional. Posteriormente, foi ratificado o diagnóstico pelo neurologista Dr. Igor Yssao Moreira Yamamura que prescreveu: Psicologia ABA/Análise Aplicada do Comportamento, 25 horas semanais; Fonoaudiologia ABA/Análise Aplicada do Comportamento, 2 horas semanais; Terapia Ocupacional – neuroevolutivo BOBATH, 2 horas semanais; Fisioterapia e Equoterapia; Musicoterapia, Hidroterapia e Arteterapia. A Unimed negou a cobertura alegando que os métodos prescritos dos tratamentos de Psicologia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional, não são de cobertura obrigatória, assim como, a Equoterapia, Musicoterapia, Hidroterapia e Arteterapia, não estavam previstos no Rol de Procedimentos da ANS. A legislação, notas técnicas NATJUS, assim como as Resoluções Normativas da ANS, que contemplam a cobertura das referidas terapias para o Transtorno do Espectro Autista (TEA) são de longa data e se tornaram progressivamente mais detalhadas quanto à cobertura dos procedimentos e técnicas, garantindo ao usuário com o diagnóstico de TEA, o tratamento individualizado prescrito pelo médico assistente. Entre elas, citamos a Lei 9.656/98, que dispõe sobre planos e seguros saúde, determina cobertura obrigatória para as doenças listadas na CID 10, a Lei 12764/2012 instituidora da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, a qual prevê a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo. E de forma mais específica, as Resoluções Normativas da ANS nº 465 e 469 de fevereiro e julho de 2021, respectivamente, obriga a cobrir o método ou técnica indicada na prescrição do médico assistente individualizada de acordo com a singularidade de cada caso, e estabelece cobertura assistencial obrigatória de sessões ilimitadas com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento/manejo do TEA. [...]”

(ID 277975462)

Desse modo, deve ser mantido o custeio/autorização das terapias pela operadora de plano de saúde, uma vez que demonstrado no autos que o tratamento
foi prescrito por profissional médico especializado, o qual avaliou a necessidade individualizada de intervenção terapêutica multidisciplinar a fim de assegurar o adequado desenvolvimento da adolescente.

Ressalta-se que o
contrato entabulado entre as partes prevê que os procedimentos em saúde deverão ser realizados em rede própria, credenciada, e não por livre escolha do beneficiário.

Logo, o tratamento deverá ser realizado na rede credenciada da requerida/apelante, porém, se a autora optar por realizar o tratamento particular, ou seja, fora da rede credenciada, deverá ser observado o reembolso do valor constante da tabela do plano de saúde.

Nesse sentido, transcrevo ementa de minha relatoria:

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE – DEFERIMENTO DE TUTELA DE URGÊNCIA – PACIENTE COM AUTISMO – TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO ESPECIALISTA – COBERTURA NO LIMITE DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE CONTRATADO – IMPOSSIBILIDADE DE REEMBOLSO INTEGRAL DOS VALORES DESPENDIDOS – RECURSO DESPROVIDO. A operadora do plano de saúde deve responder pelo reembolso das despesas do montante despendido pelo autor no seu tratamento até o limite dos valores praticados pela tabela do plano contratado. Descabido o reembolso integral dos valores despendidos, sob pena de desequilíbrio do contrato, e em atenção aos princípios da razoabilidade, da boa-fé objetiva e da função social dos contratos, de ser mantida a cláusula contratual que embora restrinja atendimento ao usuário, encontra-se redigida de forma clara e devidamente informada ao contratante.
- (TJ/MT, N.U 1010298-56.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/08/2020, publicado no DJE 02/09/2020)

Ante o exposto
, dou parcial provimento
ao recurso da

UNIMED RIO apenas para que o
reembolso seja feito conforme o valor da tabela do plano de saúde.

Julgada parcialmente procedente a demanda, devem ser readequados os ônus sucumbenciais, na proporção de 50% para cada parte, respeitada eventual gratuidade judiciária.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 30/07/2025