Tribunal: TJMT
Processo: 1054817-90.2020.8.11.0041
Relator(a): GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-01-29
Data de publicação: 2025-02-04

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1054817-90.2020.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[MATHEUS AURELIO VIEGAS VALIN - CPF: 057.753.171-90 (APELADO), MIGUEL JORGE PRADO DE CAMARGO LIBOS - CPF: 043.373.801-40 (ADVOGADO), LUCIA ANDREA VIEGAS - CPF: 514.635.711-00 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), LUCIA ANDREA VIEGAS - CPF: 514.635.711-00 (TERCEIRO INTERESSADO), MAIRY NOCE BRASIL - CPF: 406.068.991-20 (TERCEIRO INTERESSADO), LUCIA ANDREA VIEGAS - CPF: 514.635.711-00 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), CARLA FERNANDA FLAUSINO DA SILVA - CPF: 219.886.208-56 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

Não encontrado, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PARA PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (CID F84). MULTIDISCIPLINARIDADE. RENOVAÇÃO PERIÓDICA DE LAUDOS MÉDICOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

1.

Trata-se de apelação interposta pela operadora de saúde em face de sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos de obrigação de fazer ajuizados por menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID F84), representado por sua genitora. A sentença determinou o fornecimento das terapias prescritas, respeitado os métodos e quantitativos indicados pelo médico assistente, e condenou a ré ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios fixados em 20% do valor atualizado da causa.

II. Questão em discussão

2.

A controvérsia recursal envolve:

(i) A legalidade da negativa do plano de saúde em custear terapias prescritas para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista, sob alegação de ausência de previsão contratual e exclusão do rol da ANS;
(ii) A obrigatoriedade de custeio do tratamento de equoterapia e outros métodos multidisciplinares considerados indispensáveis pelo médico assistente;
(iii) A necessidade de condicionamento do custeio das terapias à renovação periódica do relatório médico, nos termos do Enunciado nº 2 do CNJ.

III. Razões de decidir

3. Restou comprovada a necessidade dos tratamentos pleiteados, conforme relatórios médicos e laudo pericial, além da regulamentação pela ANS na Resolução nº 539/2022 e na Lei nº 13.830/2019 (equoterapia).
4. A jurisprudência consolidada do STJ e decisões desta Câmara reconhecem a obrigatoriedade de cobertura de terapias multidisciplinares para portadores de transtornos globais do desenvolvimento.
5. Quanto à renovação periódica dos laudos médicos, o pleito da apelante encontra amparo no Enunciado nº 2 do CNJ, de modo a garantir que o acompanhamento médico atualizado norteie o tratamento continuado.

IV. Dispositivo e tese

5. Recurso parcialmente provido. Mantida a obrigação de custeio das terapias prescritas, condicionado à renovação periódica dos relatórios médicos, conforme fixado pelo médico assistente.
Tese de julgamento:

"1. A operadora de plano de saúde deve custear tratamentos prescritos para portadores de Transtorno do Espectro Autista, ainda que não previstos no rol da ANS, se indicados como indispensáveis pelo médico assistente.
2. O custeio de tratamentos multidisciplinares, como equoterapia, musicoterapia e outros métodos comprovados, é obrigatório, nos termos da legislação e jurisprudência aplicáveis.

3. O custeio de terapias multidisciplinares deve ser condicionado à renovação periódica de relatórios médicos, conforme o Enunciado nº 2 do CNJ."

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 1º, III; CPC, art. 300; Resolução ANS nº 539/2022; Lei nº 13.830/2019.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, REsp nº 2.064.964/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 20/02/2024; CNJ, Enunciado nº 2, I Jornada de Direito da Saúde.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

Egrégia Câmara:

Apelação interposta por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Ação:
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Materiais e Morais ajuizada por MATHEUS AURÉLIO VIEGAS VALIN, menor, representado por sua genitora LÚCIA ANDREA VIEGAS VALIN, em desfavor da apelante.

Sentença:
julgou parcialmente procedentes os pedidos do autor, para determinar à ré o fornecimento das terapias requeridas, conforme prescrição médica, respeitado os métodos (abordagens) e quantitativos indicados pelo médico especialista que o assiste. Como o autor decaiu de parte mínima do pedido, condenou a ré ao pagamento das custas e despesas processuais, cujo honorários advocatícios de sucumbência, que fixou em 20% do valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, §§ 2º e 8º, do CPC.

Apelação:
alega, em preliminar, que o comando judicial que determinou a cobertura do tratamento do menor é aberto e genérico, o que se afigura descabido, tendo em vista que a decisão não delimita a extensão exata das terapias e não especifica quais modalidades ou sessões estão incluídas na obrigação, o que viola os princípios da razoabilidade e da previsibilidade no cumprimento da ordem judicial.

Sustenta que a negativa de cobertura da equoterapia está respaldada na ausência de previsão contratual e no rol de procedimentos obrigatórios da ANS. Salienta que a Equoterapia não é um procedimento médico, mas sim um método alternativo aos modelos tradicionais de terapia, sem qualquer comprovação científica de seus resultados e que não trará qualquer possibilidade de cura à apelada.

Inobstante todos os argumentos expostos, caso este E. Tribunal de Justiça não entenda pela necessidade de reforma da r. sentença, o que se admite apenas pelo viés de argumentação, defende que a condenação em honorários de sucumbência no importe de 20% (vinte por cento) sobre o valor da causa mostra-se excessiva e desproporcional, e, por isso, deve ser revista e reformada.

Pugna pelo provimento do recurso para acolher a preliminar de nulidade da sentença a fim de que o comando judicial preveja a necessidade de renovação periódica do relatório médico. No mérito, para julgar improcedente a ação, eis que a cobrança de coparticipação se figura plenamente legal, bem como a não obrigatoriedade de fornecimento de equoterapia e acompanhante terapêutico.

Sem contrarrazões
(Id. 258351662).

Em parecer a d. Procuradoria Geral de Justiça opinou pelo parcial provimento do recurso, a fim de manter o custeio do tratamento prescrito condicionado a renovação periódica do laudo e relatório médico, em observância ao enunciado n. 2 do CNJ (Id. 259086693).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Egrégia Câmara:

Apelação interposta por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Ação:
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Materiais e Morais ajuizada por MATHEUS AURÉLIO VIEGAS VALIN, menor, representado por sua genitora LÚCIA ANDREA VIEGAS VALIN, em desfavor da apelante.

Sentença:
julgou parcialmente procedentes os pedidos do autor, para determinar à ré o fornecimento das terapias requeridas, conforme prescrição médica, respeitado os métodos (abordagens) e quantitativos indicados pelo médico especialista que o assiste. Como o autor decaiu de parte mínima do pedido, condenou a ré ao pagamento das custas e despesas processuais, cujo honorários advocatícios de sucumbência, que fixou em 20% do valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, §§ 2º e 8º, do CPC.

A presente ação foi ajuizada com o objetivo de garantir a proteção dos direitos do menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID F84), cuja condição exige tratamento multidisciplinar.

O autor, representado por sua genitora, é beneficiário do plano de saúde ofertado pela requerida e dada a patologia que o acomete, pleiteou o custeio integral da terapia comportamental pelo método ABA, imprescindíveis para a melhora de seu quadro clínico e seu desenvolvimento integral. No entanto, a cobertura do tratamento foi negada pela operadora de saúde, sob a justificativa de ausência de previsão contratual e exclusão no rol da ANS, ainda que os procedimentos fossem considerados essenciais pelos médicos assistentes.

Durante a instrução processual, foram apresentados relatórios médicos detalhados e realizada perícia médica, que atestou a imprescindibilidade das terapias para o desenvolvimento do menor, bem como a eficácia das abordagens indicadas.

A sentença de primeiro grau reconheceu o direito do autor ao tratamento integral e destacou que a negativa da requerida importa em flagrante violação ao direito fundamental à saúde, à vida e ao princípio da dignidade da pessoa humana, haja vista que cabe exclusivamente ao profissional médico que assiste o paciente indicar quais terapias, métodos e técnicas se adequa melhor ao caso, bem como a quantidade de sessões necessárias para promover o desenvolvimento do infante.

A controvérsia do recurso está em saber se comporta reforma a sentença, a fim de julgar improcedente a ação
.

De início, não se conhece do pedido de reconhecimento da legalidade de coparticipação e do afastamento da cobertura de acompanhante domiciliar, porquanto não presentes nas razões recursais e não presentes na sentença apelada.

Com relação a preliminar de condenação genérica, observa-se que está se confunde com o mérito e será com ela analisada.

Pois bem.

Sabe-se que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, máxime se há indicação médica.

No presente caso, restou demonstrada a necessidade dos procedimentos pleiteados, conforme o relatório médico de
Id. 257206244
e laudo pericial de Id. 257207241.

Desse modo, a recusa de tratamento, na forma prescrita pela médica, há que ser considerada abusiva, porquanto não se verifica a exclusão da enfermidade que acomete a parte autora no contrato e, portanto, não cabe a operadora de plano de saúde definir a quais tratamentos o paciente deve, ou não, ser submetido e nem o método a ser utilizado.

Ademais, registra-se que a ANS em sua Resolução de n. 539/2022 ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles os com transtorno do espectro autista.

Assim, a partir de 01.07.2022, passou a ser obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com CID F84.

Dispõe a Resolução:

Art. 6º
(...)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista,
a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
.

Correta, portanto, a sentença na parte em que determinou que a operadora requerida, ora apelante, custeie o tratamento multidisciplinar da parte autora.

No que toca ao tratamento de Equoterapia, ao contrário do que alega o recorrente, a terapia
tem comprovação científica reconhecida e está regulamentada pela Lei 13.830 de 2019.

Na jurisprudência, a matéria foi objeto de debate no Superior Tribunal de Justiça e em decisão recente foi consolidado o entendimento de que tanto a equoterapia quanto a musicoterapia, são considerados métodos eficientes de reabilitação da pessoa com transtornos globais e, portanto, de cobertura obrigatória das operadoras de saúde. Veja os termos da decisão do STJ:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚM. 284/STF. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚM. 282/STF. VIOLAÇÃO DE DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL. NÃO CABIMENTO. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA AFASTADA. EQUOTRAPIA E MUSICOTERAPIA. COBERTURA DEVIDA. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL. ANÁLISE PREJUDICADA. 1(...) 7. Especificamente quanto à psicopedagogia, a despeito da ausência de regulamentação legal, a atuação do psicopedagogo é reconhecida como ocupação pelo Ministério do Trabalho, sob o código 2394-25 da Classificação Brasileira de Ocupações - CBO (família dos programadores, avaliadores e orientadores de ensino) e é também considerada especialidade da psicologia (Resolução nº 14/2000 do Conselho Federal de Psicologia). 8. A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino. 9.
A Terceira Turma consolidou o entendimento de que, sendo a equoterapia e a musicoterapia métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, hão de ser tidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista.
10. Em virtude do exame do mérito, por meio do qual foram rejeitadas as teses sustentadas pelos recorrentes, fica prejudicada a análise da divergência jurisprudencial. 11. Recursos especiais conhecidos em parte e, nessa extensão, parcialmente providos. (REsp n. 2.064.964/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/2/2024, DJe de 8/3/2024.)

De forma semelhante é o entendimento desta E. Câmara:

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – REQUISITOS DEMONSTRADOS – FORNECIMENTO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – PACIENTES DIAGNOSTICADOS COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - OBRIGAÇÃO CONTRATUAL – MUSICOTERAPIA E
EQUOTERAPIA
– COBERTURA OBRIGATÓRIA – PRECEDENTES DO STJ - COBERTURA DE PROFISSIONAIS QUE ATUAM EM AMBIENTE ESCOLAR – IMPOSSIBILIDADE – ENCARGO QUE NÃO TEM RELAÇÃO COM AS OBRIGAÇÕES TÍPICAS DA OPERADORA DE
PLANO
DE
SAÚDE
– DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
I - Verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional.
II - Estão presentes os requisitos autorizadores da tutela jurisdicional pleiteada, dispostos no artigo 300 do Código de Processo Civil, quais sejam, a probabilidade do direito e a urgência da medida, que decorrem das obrigações contratuais da agravante e da patologia dos agravados, diagnosticados com Transtorno do Espectro Autista, o que demanda imediato tratamento especializado, conforme laudo médico.

III – O Superior Tribunal de Justiça, em decisão recente, consolidou entendimento dando interpretação mais elástica às coberturas devidas, com o reconhecimento da
equoterapia
e da musicoterapia, como métodos eficientes de reabilitação da pessoa com transtornos globais.
IV - A operadora de
plano
de
saúde
agravante não pode ser obrigada a oferecer tratamento ou acompanhamento profissional que não seja de natureza médico-hospitalar.

(N.U 1000597-32.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 17/04/2024, Publicado no DJE 19/04/2024)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA –
PLANO
DE
SAÚDE
– PACIENTE COM TRANSTORNO DO NEURODESENVOLVIMENTO (CID 11 – 6A0Z) – INDICAÇÃO DE
EQUOTERAPIA
– REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PREENCHIDOS – CUSTEIO DEVIDO – ROL DA ANS – REFERÊNCIA BÁSICA – RECURSO NÃO PROVIDO.
Impõe-se a concessão da tutela de urgência quando preenchidos os requisitos elencados no art. 300 do CPC.
A Lei n. 14.454/2022 alterou a Lei n. 9.656/1998, que trata dos
planos
privados de assistência à
saúde
, para dispor que o rol será apenas a “referência básica”, e os tratamentos e procedimentos sem previsão nessa lista terão cobertura obrigatória se comprovada sua eficácia científica e forem recomendados pela Conitec ou por órgão de renome internacional.

A
Equoterapia
tem comprovação científica e está regulamentada pela Lei 13.830 de 2019.

(N.U 1005535-70.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 17/04/2024, Publicado no DJE 18/04/2024).

Assim, demonstrado o cabimento da cobertura do tratamento de equoterapia, obrigatória é o fornecimento pelo plano de saúde.

Quanto ao pedido de renovação periódica do pedido médico, assiste razão ao apelante.

Em verdade, a determinação de cobertura do tratamento multidisciplinar fixada na sentença recorrida não é nula e nem estabelece obrigação genérica, já que restou demonstrada a necessidade médica e a pertinência legal para o tratamento do transtorno que o autor enfrenta. No entanto, nos termos do que recomenda o Enunciado de Saúde Pública nº 2, CNJ, é caso de reformar a sentença para adicionalmente fixar a necessidade de renovação periódica do relatório médico, cujo prazo haverá de ser estabelecido pelo médico que o acompanha, dado que compete a ele a aferição do momento adequado para reajuste do tratamento.

Para elucidar, veja os termos do referido enunciado:

“Concedidas medidas judiciais de prestação continuativa, em medida liminar ou definitiva, é necessária a renovação periódica do relatório médico, no prazo legal ou naquele fixado pelo julgador como razoável, considerada a natureza da enfermidade, de acordo com a legislação sanitária, sob pena de perda de eficácia da medida.” (Enunciado nº 02, editado na I Jornada de Direito da Saúde promovida pelo Conselho Nacional de Justiça)

Nesse sentido, dispôs a d. Procuradoria Geral de Justiça:

“(...) Por outro lado, no que diz respeito ao pleito da apelante acerca da renovação periódica do laudo e relatório médico, verifica-se que lhe assiste razão.

Tal entendimento encontra respaldo no Conselho Nacional de Justiça, que, por meio do Enunciado nº 02 da I Jornada de Direito da Saúde, determinou que: “Concedidas medidas judiciais de prestação continuativa, em tutela provisória ou definitiva, é necessária a renovação periódica do relatório e prescrição médicos a serem apresentados preferencialmente ao executor da medida, no prazo legal ou naquele fixado pelo julgador como razoável, considerada a natureza da enfermidade, de acordo com a legislação sanitária, sob pena de perda de eficácia da medida. (Redação dada pela III Jornada de Direito da Saúde – 18.03.2019)”

Portanto, prospera o pedido da recorrente pela renovação periódica do laudo e relatório, em conformidade ao enunciado n. 2 d CNJ.

Então, é fora de dúvida que as obrigações impostas em primeiro grau são legítimas, pois fundadas nas novas resoluções emitidas pela autoridade de saúde suplementar, de modo que a sentença não carece de reparos.

Ante o exposto, esta Procuradoria de Justiça recomenda o PARCIAL PROVIMENTO do presente recurso de apelação cível, a fim de manter o custeio do tratamento prescrito condicionado a renovação periódica do laudo e relatório médico, em observância ao enunciado n. 2 do CNJ. (...)”.

A respeito, este E. Tribunal:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA C/C PEDIDO DE RESSARCIMENTO/REEMBOLSO DE DESPESA COM TRATAMENTO DE SAÚDE E INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – PRELIMINAR DE DECISÃO ULTRA PETITA – REJEIÇÃO - PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO COM PSICÓLOGA PELO MÉTODO ABA, FONOAUDIÓLOGA PELO MÉTODO ABA, TERAPIA OCUPACIONAL SENSORIAL, PSICOMOTRICIDADE - JULGAMENTO DE RECURSO REPETITIVO - ERESP.nº 1.886.929e ERESP.nº 1.889.704 - MÉTODO/TÉCNICAS DAS TERAPIAS INDICADAS PELO MÉDICO QUE ATENDE O PACIENTE CONTEMPLADAS NA RESOLUCAÇÃO NORMATIVA ANS 539/22 – PROFISSIONAIS PARA ACOMPANHAMENTO EM AMBIENTE ESCOLAR - DESCABIMENTO - ONEROSIDADE EXCESSIVA - INOBSERVÂNCIA AOS LIMITES CONTRATUAIS - COPARTICIPAÇÃO - PREVISÃO CONTRATUAL - COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – RENOVAÇÃO PERIÓDICA DO LAUDO – POSSIBILIDADE – DANO MORAL – NÃO CONFIGURAÇÃO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1 - Se o juiz decide a demanda de acordo com o reconhecimento do direito postulado nos limites do pedido, adstrito às circunstâncias do caso, não analisando questão diversa da pleiteada pelas partes, não há falar em julgamento ultra petita. 2 - Nos termos dos precedentes firmados no julgamento dos EREsp nº 1.886.929e EREsp nº 1.889.704, da Segunda Seção do STJ, cabe ao requerente/agravado o ônus da comprovação de que o tratamento pretendido, em que pese não constar do Rol de Eventos e Procedimentos em Saúde da ANS, se encaixa nas excepcionalidades à regra da taxatividade do rol, a saber: “(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) hajacomprovação daeficácia do tratamentoà luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, odiálogo interinstitucional do magistradocomentes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída acomissão de atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.” 3 - Deve ser mantida a sentença no ponto que determinou ao plano de saúde a cobertura do tratamento do beneficiário se abrangido pela Resolução Normativa nº 539, de 23/06/2022 que alterou a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24/022021, para dispor em seu art. 6º, § 4º, que a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista. 4 - Por outro lado, descabe a determinação para fornecimento de acompanhamento terapêutico para atuação em ambiente escolar, pois impõe ônus excessivo à operadora e extrapola as coberturas assistenciais do contrato de assistência à saúde. 5 - A colenda Corte do STJ já pacificou o entendimento quanto à licitude da cobrança de coparticipação quando livremente pactuada entre as partes, através do recurso repetitivo que deu origem ao TEMA 1032, porém, os valores cobrados a título de coparticipação (participação nas despesas médicas), não devem ultrapassar em duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde contratado, eis que a cobrança em até duas vezes o valor da mensalidade equipara o valor da mensalidade cobrada pela requerida na modalidade tradicional, ou seja, se o pagamento da mensalidade na modalidade tradicional cobre todos os procedimentos ofertados pela requerida/apelante, o valor do plano com coparticipação, cobrado em duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado, beneficia o paciente que necessita do tratamento e possibilita o acesso as terapias para o seu desenvolvimento
. 6 - Havendo pedido de tratamento multidisciplinar, por período indeterminado, para criança portadora de transtorno do espectro autista – TEA, mostra-se necessária a renovação periódica do laudo e relatório médico, conforme Enunciado 2 do CNJ.
7 - A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP). 8. Recurso parcialmente provido.- (N.U 1012757-25.2020.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 18/12/2024, Publicado no DJE 22/12/2024)

Com essas considerações,
dá-se parcial provimento ao recurso, apenas para condicionar a cobertura do tratamento, a renovação periódica do laudo médico, conforme disciplina o enunciado n.2 do CNJ.
Como a reforma da decisão não altera o resultado do julgamento, mantém-se a condenação do recorrido nas verbas de sucumbência no percentual fixado, eis que adequado e correspondente a casos semelhantes.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 29/01/2025