Tribunal: TJMT
Processo: 1024376-44.2023.8.11.0002
Relator(a): ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA
Órgão julgador: ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-09-03
Data de publicação: 2025-09-12

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1024376-44.2023.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[D. C. A. M. - CPF: 088.157.901-79 (APELADO), JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO - CPF: 054.991.584-28 (ADVOGADO), TATYANE DA SILVA SOUZA FIGUEIREDO - CPF: 047.830.171-58 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), VINICIUS KENJI TANAKA - CPF: 398.159.268-96 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), TATYANE DA SILVA SOUZA FIGUEIREDO - CPF: 047.830.171-58 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNANIME

E M E N T A

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

OBRIGAÇÃO DE FAZER. MODULAÇÃO DA TUTELA. PRELIMINAR AFASTADA POR INOVAÇÃO RECURSAL.
TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COBERTURA OBRIGATÓRIA.
DANOS MORAIS AFASTADOS. PROVIMENTO PARCIAL.

I. CASO EM EXAME

1.
Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, ajuizada por menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), representado por sua genitora. A sentença confirmou a tutela provisória e determinou a cobertura integral dos tratamentos prescritos, além de condenar a ré ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) saber se é possível modular a obrigação de fazer, condicionando sua eficácia à apresentação de relatórios médicos periódicos; e (
ii
) saber se a negativa de cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS, mas essenciais ao tratamento do TEA, configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.
A preliminar de modulação da obrigação de fazer não foi debatida no juízo de origem, razão pela qual sua análise nesta fase processual configura inovação recursal vedada, sob pena de supressão de instância e violação ao duplo grau de jurisdição.

4. A Lei nº 14.454/2022, os §§ 12 e 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/1998 e as Resoluções Normativas ANS nº 539/2022 e nº 541/2022 asseguram a cobertura de métodos e técnicas prescritos por profissional habilitado para pacientes com TEA, inclusive em número ilimitado de sessões.

5. A jurisprudência do STJ admite que o rol da ANS seja afastado em hipóteses excepcionais, especialmente quando a recusa de cobertura coloca em risco o desenvolvimento do paciente ou frustra prescrição médica adequada.

6. A negativa de cobertura não configura, por si só, dano moral indenizável. A reparação exige prova de agravamento da condição clínica ou abalo psíquico relevante, o que não foi comprovado nos autos.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso conhecido em parte e, na parte conhecida, parcialmente provido para excluir a condenação ao pagamento de danos morais. Redistribuição dos ônus sucumbenciais na proporção de 70% para a apelante e 30% para a parte apelada, observada a gratuidade de justiça.

Tese de julgamento:
“1. A preliminar de modulação da obrigação de fazer deve ser rejeitada quando suscitada apenas em sede recursal, sob pena de supressão de instância. 2. A negativa de cobertura de tratamento multidisciplinar para pessoa com Transtorno do Espectro Autista (TEA), se fundada em dúvida razoável e sem demonstração de agravamento da condição clínica ou abalo psicológico relevante, não configura dano moral indenizável.”

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988,
arts
. 5º, XXXV, e 196; CPC, art. 492; CC, art. 186; Lei nº 9.656/1998,
arts
. 10, §§ 12 e 13; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada:
STJ,
AgInt
no REsp 1940890/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 13.12.2021; STJ,
AgRg
no Ag 1350717/PA, Rel. Min. Paulo de Tarso
Sanseverino
, 3ª Turma, j. 31.03.2011; TJMT, Apelação Cível nº 1003901-10.2020.8.11.0055, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 25.08.2022.

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE
O
LIVEIRA

Egrégia Câmara

Trata-se de Apelação Cível interposta por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico contra a sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Várzea Grande, que julgou parcialmente procedente a ação declaratória de obrigação de fazer c/c reparação de danos
morais, ajuizada por
Dawidh
Caleb Alecrim
Masavi
, representado por sua genitora Tatyane da Silva Souza Figueiredo.

A sentença determinou que a ré fornecesse ou custeasse integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito ao autor, confirmando a tutela antecipada anteriormente concedida. Condenou ainda a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, além das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor atualizado da condenação.

Em suas razões recursais, a Unimed Cuiabá sustenta, preliminarmente, a necessidade de modulação da obrigação de fazer, argumentando que a sentença impôs obrigação genérica e
ad aeternum
, sem limitação temporal ou exigência de renovação periódica de relatório médico, em afronta ao Enunciado n.º 2 de Direito da Saúde do CNJ e ao art. 492 do CPC.

No mérito, impugna a condenação ao pagamento de danos morais, sob o fundamento de que a negativa de cobertura decorreu da ausência de previsão dos procedimentos no rol da ANS, o que afasta a ilicitude da conduta. Alega, ainda, que não houve negativa quanto aos procedimentos previstos no contrato, inexistindo fundamento para a reparação moral.

Pugna, ao final, pelo provimento do recurso para

excluir ou modular a obrigação de fazer, condicionando sua eficácia à apresentação de relatório médico atualizado e periódico,
e
afastar a condenação por danos morais
ou
reduzir o valor da indenização arbitrada.

O apelado, embora devidamente intimado, não apresentou contrarrazões.

A Procuradoria de Justiça opinou pelo provimento parcial do recurso
.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara

I - Preliminar

Em relação à preliminar de

sentença genérica, pela
necessidade de modulação da obrigação de fazer
, verifico que a matéria não foi discutida na origem, seja em contestação ou embargos de declaração, tendo o apelante
levantado a questão
apenas em suas razões recursais.

Nesse contexto, a
inda que se trate de recomendação do Conselho Nacional de Justiça,
é inviável
a apreciação, em sede recursal, do

pedido de
condicionamento da eficácia da medida judicial à apresentação de relatórios periódicos
,

sob pena de se incorrer em supressão de instância e consequente violação ao duplo grau de jurisdição
.

Rejeito, portanto, a preliminar
, e conheço parcialmente do recurso.

II - Mérito

A controvérsia
recursal
cinge-se à legitimidade da negativa da operadora de plano de saúde em custear

o tratamento multidisciplinar prescrito a menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), notadamente quanto à cobertura de terapias específicas não previstas no rol da ANS
.

Na origem, t
rata-se de Ação de Obrigação de Fazer cumulada com pedido de antecipação de tutela de urgência e indenização por danos morais, ajuizada
pel
o requerente, menor impúbere diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA – CID F84.0),
visando a cobertura para tratamentos multidisciplinares.

A relação contratual estabelecida entre as partes
est
á
sujeita ao Código de Defesa do Consumidor e
encontra-se disciplinada pela Lei nº 9.656/98, sendo a operadora obrigada a garantir a cobertura dos procedimentos contratualmente previstos, desde que observadas as normas regulamentares e contratuais aplicáveis.

Conforme consta nos autos, o
s
médico
s
responsáve
is
pelo acompanhamento
do autor prescreve
ram

os seguintes
tratamentos multidisciplinares
:
fonoaudiologia com
neuro-reabilitação
e neuro-modelação (5 sessões semanais), terapia ocupacional com integração sensorial (3 sessões semanais), psicopedagogia (2 sessões semanais), psicologia com método ABA (20h semanais) e equoterapia (1 sessão semanal), com urgência, em vista da essencialidade desse tratamento para evitar prejuízos no desenvolvimento psicomotor da criança
.
(ID
291955359
).

O STJ, no julgamento dos

EREsp
1886929/SP e

EREsp
1889704/SP, de relatoria do ministro Luís Felipe Salomão, decidiu que as operadoras deplano
s
de saúde não estão obrigadas a financiar terapias não incluídas nos procedimentos da ANS, em razão da necessidade de preservar o equilíbrio atuarial e financeiro.Contudo acrescentou que essa orientação deve ser afastada em circunstâncias excepcionais
. A
Lei nº 14.454/2022, acrescentou os §§ 12 e 13 ao art. 10 da Lei nº 9.656/1998, estabelecendo expressamente a possibilidade de cobertura, pelos planos de saúde, de tratamentos não previstos no rol da ANS, quando houver comprovação da eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico.

A Resolução Normativa ANS nº 539/2022

tornou obrigatória, a partir de 1º/7/2022, a cobertura de
qualquer método ou técnica indicados pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo dos transtornos globais do desenvolvimento
. Em seguida, a Resolução Normativa 541/2022,
modificou a Resolução Normativa 465/2021
(Rol da ANS)
, alterando os procedimentos referentes aos atendimentos com
esses profissionais
para revogar suas diretrizes de utilização.

Além disso, o
STJ
também já
firmou o posicionamento de que “o
plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas
” (
AgRg
no Ag 1350717/PA,
DJe
de 31
/
3
/
2011).

Nesse sentido, é a jurisprudência d
esta
Egrégia
Câmara:

APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – NECESSIDADE DE TERAPIA PRECOCE - PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA/DENVER – RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS N. 539/2022 – COBERTURA OBRIGATÓRIA PARA TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO – NEGATIVA INDEVIDA – REEMBOLSO – PEDIDO DE LIMITAÇÃO À TABELA CONSTANTE NO CONTRATO –COPARTICIPAÇÃO – SUSPENSÃO DA COBRANÇA – PEDIDO INDEFERIDO NA ORIGEM – AUSÊNCIA DE INTERESSE –DANO MORAL NÃO CONFIGURADO - DÚVIDA RAZOÁVEL - ART. 188, I, DO CC - HONORÁRIOS – VALOR JUSTO E PROPORCIONAL – SENTENÇA MANTIDA - RECURSOS NÃO PROVIDOS.

Na RN n. 539/2022 a ANS ampliou as regras de cobertura assistencial para os pacientes com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles os com espectro autista. Assim, a partir de 01-07-2022 passou a ser obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com CID F84. O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição
[...]
(N.U
1003901-10.2020.8.11.0055, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Vice-Presidência, Julgado em 25/08/2022,
Publicado
no DJE 25/08/2022)

Portanto, não merece reparo a sentença quanto ao dever de cobertura
para fornecimento dos tratamentos de acordo com os métodos indicados pelo médico assistente.

Dos Danos Morais

E
m relação aos danos morais,
verídico que

assiste razão à recorrente.

No contexto da responsabilidade civil, especialmente em contratos de planos de saúde, é preciso diferenciar o simples descumprimento contratual das situações que realmente causam impacto na esfera moral do indivíduo. A negativa de cobertura, mesmo se posteriormente considerada indevida, não gera, automaticamente, direito à indenização por dano moral, em especial quando não demonstrado que houve agravamento da condição clínica da paciente ou outros prejuízos à saúde, bem como diante da ausência de comprovação do alegado abalo psicológico.

Nesse sentido, é o posicionamento pacífico do Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE TRATAMENTO. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o
descumprimento contratual por parte da operadora de saúde,
que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde,
somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente
. 2. Na hipótese, deve ser confirmado o v. acórdão, no que tange à ausência do dever de indenizar,
por considerar
não ter ficado demonstrada situação capaz de colocar em risco a integridade física e psíquica da agravante
, bem como de gerar abalo que ultrapasse o mero dissabor decorrente do inadimplemento contratual. 3. Agravo interno desprovido. (
AgInt
no REsp 1940890/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 13/12/2021,
DJe
1/2/2022)

Diante do exposto, conheço parcialmente do recurso e, na parte conhecida, DOU PARCIAL PROVIMENTO à apelação, tão somente para excluir a condenação da operadora ao pagamento de indenização por danos morais.

Reconheço a sucumbência recíproca,
redistribuo os ônus sucumbenciais na proporção de 70% para
a
apelante e 30% para a parte apelada, observada, quanto ao autor, a suspensão da exigibilidade em razão da gratuidade da justiça concedida.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/09/2025