Tribunal: TJMT
Processo: 1029092-86.2024.8.11.0000
Relator(a): MARCOS REGENOLD FERNANDES
Órgão julgador: MARCOS REGENOLD FERNANDES
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-02-18
Data de publicação: 2025-02-27

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1029092-86.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARCOS REGENOLD FERNANDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). MARCIO VIDAL, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), G. S. D. S. - CPF: 107.501.991-56 (AGRAVADO), HELLEN CARVALHO VIEIRA - CPF: 052.491.991-78 (ADVOGADO), ROSELI DE OLIVEIRA SOUZA - CPF: 926.187.581-53 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCIO VIDAL, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DO RELATOR, DES. MARCOS REGENOLD FERNANDES.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR CONTÍNUO. COBRANÇA EXCESSIVA DE COPARTICIPAÇÃO. ONEROSIDADE EXCESSIVA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. SUSPENSÃO DA COBRANÇA. DECISÃO MANTIDA.

I. Caso em exame

1.

Trata-se de ação declaratória de inexistência de débito c/c reconhecimento da inaplicabilidade de coparticipação, ajuizada em favor de menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), em razão da cobrança excessiva de coparticipação em tratamentos multidisciplinares essenciais à sua saúde. O juízo
a quo
deferiu tutela de urgência para suspender a cobrança até o deslinde final da lide.

II. Questão em discussão

2. Discute-se a validade da cobrança de coparticipação nos tratamentos multidisciplinares indicados ao beneficiário e se a exigência excessiva desse encargo configura restrição abusiva ao acesso aos serviços de saúde.

III. Razões de decidir

3. A coparticipação nos planos de saúde é prevista na legislação (Lei nº 9.656/98, art. 16, VIII) e reconhecida pela ANS na Resolução Normativa nº 465/2021. No entanto, sua cobrança não pode impor barreiras ao tratamento do beneficiário.
4. As Resoluções Normativas ANS nº 469/2021 e nº 539/2022 garantem cobertura integral e sem limitação de sessões para beneficiários com TEA, sendo vedadas restrições que inviabilizem o tratamento contínuo e necessário.
5. A elevação abrupta da coparticipação de R$ 372,38 para R$ 5.218,82 caracteriza onerosidade excessiva ao consumidor e restringe seu acesso aos serviços contratados, violando o princípio da boa-fé objetiva e o direito fundamental à saúde.
6. A jurisprudência do STJ reconhece a abusividade da cobrança de coparticipação excessiva em terapias essenciais, impedindo a continuidade do tratamento necessário ao beneficiário.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso desprovido. Decisão mantida.

Tese de julgamento: “1. A cobrança excessiva de coparticipação em tratamentos multidisciplinares contínuos pode configurar abusividade, restringindo indevidamente o acesso do beneficiário ao serviço essencial. 2. O tratamento de pacientes com TEA deve ser garantido de forma contínua e sem limitações impeditivas, conforme normativas da ANS e entendimento consolidado do STJ.”

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/98, art. 16, VIII; Código de Defesa do Consumidor, art. 51, IV; Resoluções Normativas ANS nº 465/2021, nº 469/2021 e nº 539/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp n.º 1974140/RJ.

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento com pedido de antecipação de tutela recursal proposto por
UNIMED NORTE DE MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra decisão proferida pelo Juízo da 1ª Vara da Comarca de Juína/MT, lançada nos autos da
Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade de Coparticipação e Pedido de Tutela de Urgência n. 1002595-57.2024.8.11.0025
, ajuizada por
G. S. D. S.
, representado por sua genitora
ROSELI DE OLIVEIRA SOUZA
, que concedeu a tutela provisória, determinando a suspensão da cobrança de coparticipação das terapias realizadas pelo autor e o desmembramento da cobrança das faturas mensais, bem como que a Agravante se abstenha de suspender os serviços do plano de saúde até ulteriores deliberações do Juízo.

Em síntese, a
Agravante
sustenta
a legalidade da coparticipação
, alegando que sua cobrança está
expressamente prevista no contrato
firmado entre as partes e encontra respaldo na
Lei nº 9.656/98 e nas normas da ANS
. Afirma, ainda, a decisão agravada
viola o princípio da autonomia contratual
, impondo à operadora um ônus que não lhe compete.

Defende que
a cobrança não é abusiva
, visto que respeita o limite percentual estabelecido no contrato e ao fim pede
a concessão de efeito suspensivo e a reforma da decisão agravada
, com o restabelecimento da cobrança da coparticipação.

Preparo devidamente recolhido (ID 246143335).

O efeito suspensivo foi indeferido (ID 246089194).

Devidamente intimada, a
parte agravada
não apresentou contrarrazões
.

Parecer da d. PGJ opinando pelo
desprovimento
do recurso. (ID. 258169169)

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

V O T O R E L A T O R

Colenda Câmara:

Consta dos autos que se trata de
Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade de Coparticipação e Pedido de Tutela de Urgência
, manejada por
ROSELI DE OLIVEIRA SOUZA

em favor do infante
G. S. D. S.
, em que relata ser portador do
Transtorno do Espectro Autista
(CID 10 F84), necessitando de
tratamento multidisciplinar especializado
. Diante da negativa inicial da operadora de saúde em disponibilizar as terapias prescritas, viu-se compelido a buscar o Poder Judiciário, por meio da
Ação nº 1001491-30.2024.8.11.0025
, para obter a cobertura do tratamento.

Informa que, naquela ação, foi
deferida medida liminar
determinando que a operadora de plano de saúde
providenciasse e custeasse os tratamentos multidisciplinares prescritos
, permitindo o início do tratamento. Contudo, alega que foi surpreendido com a fatura referente ao mês de agosto de 2024, no
valor de R$ 5.218,82
, correspondente à
coparticipação do mês de julho de 2024
.

Esclarece que
sempre pagou
, em média, o
valor de R$ 372,38
e que
não possui
meios financeiros para
adimplir a fatura mencionada
. Diante disso, ajuizou a presente demanda, requerendo, em sede de
tutela antecipada
, a suspensão da cobrança da coparticipação referente ao mês de agosto de 2024, bem como a abstenção da operadora de plano de saúde de lançar nas futuras faturas valores de coparticipação até o deslinde final da lide.

Ao receber a inicial, o juízo
a quo
deferiu o pedido de tutela antecipada, nos seguintes termos:

“(...)
II.3 Da tutela de urgência

O art. 300 do CPC estabelece que a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Extrai-se do referido dispositivo que havendo probabilidade de o direito existir aliado ao perigo de dano, tem-se como requisito suficiente para a concessão da tutela antecipada, não mais necessitando de prova inequívoca capaz de autorizar sentença de mérito favorável, como outrora se exigia.

Pois bem.

No caso em tela, resta demonstrado, que existem os requisitos da probabilidade, no sentido de restarem presentes motivos preponderantes e convergentes à aceitação de que são verossímeis as alegações da parte autora, mesmo porque a cobrança da coparticipação inviabilizará o tratamento que a parte autora necessita.

Outrossim, é notório que o fim a que se destinam os planos de saúde é, justamente, a preservação e manutenção do bem-estar (saúde), não podendo, pois, o direito fundamental da criança ao acesso à saúde ser posto, por ora, em um plano inferior ao direito patrimonial defendido pela ré.

A Jurisprudência do E.TJMT tem trilhado essa compreensão. Vejamos:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL C/PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA.
PACIENTE AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR
. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. SUSPENSÃO. DECISÃO REFORMADA. RECURSO PROVIDO. A ANS alterou o Anexo II da Resolução Normativa nº 465/2021, que dispõe sobre as coberturas para beneficiários de planos de saúde, tornando a cobertura ilimitada de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento de autismo. “[...]
Não pertinente, igualmente, a pretendida cobrança de coparticipação, por mostrar-se abusiva, pois poderia levar à limitação do tratamento
. Nesse sentido, a jurisprudência do STJ enuncia que “Há abusividade em cláusula contratual ou ato de operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia ou de psicoterápico por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e com a boa-fé, colocando o usuário em desvantagem exagerada” (AgInt no REsp 1796197/RN, Rel. Ministra NANCYANDRIGHI, Terceira Turma, j. em 02/9/2019, DJe 04/9/2019; REsp 1679190/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, j. em 26/9/2017, DJe 02/10/2017; AgInt no AREsp 1593643 (decisão monocrática), Rel. Ministro MARCOBUZZI, j. em 07/02/2020, publicado em 11/02/2020). (TJ-MT 10222809620228110000 MT, Relator: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Data de Julgamento: 24/01/2023, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/01/2023) (
Destaquei
)

Ademais, insta ressaltar que o deferimento do pedido, prejuízo algum acarretará à ré, a qual poderá intentar a cobrança dos valores caso venha, a presente tutela provisória de urgência, ser revogada.

Assim, neste momento, deferir a tutela de urgência, conforme requerido pelo autor, é medida que se impõe.

III- DISPOSITIVO

Ante todo o exposto:

DEFIRO
o pedido de tutela provisória para determinar que a ré suspenda a cobrança da coparticipação do autor referente às terapias/tratamentos realizados até a presente data, se abstendo de lançar nas faturas futuras a coparticipação, até o deslinde desta ação, desmembrando-se, assim, a cobrança da coparticipação das faturas mensais, de modo a possibilitar o adimplemento
apenas do valor habitual da mensalidade,
se abstendo, ainda, de suspender os serviços do plano de saúde ao autor, até ulteriores deliberações deste juízo.”
(ID. 167629715 – Ação Correlata)

Pois bem.

A controvérsia cinge-se à
validade da cobrança de coparticipação
em terapias multidisciplinares prescritas para paciente com
Transtorno do Espectro Autista (TEA)
.

A
coparticipação
nos planos de saúde
não é ilegal
, sendo expressamente prevista no
art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/98
, que regula os planos de saúde no Brasil.

A
Resolução Normativa ANS nº 465/2021
também reconhece a legalidade desse modelo de contratação,
desde que a cobrança não represente um fator restritivo severo ao acesso aos serviços de saúde
.

No entanto, a
Resolução Normativa ANS nº 469/2021
, posteriormente complementada pela
Resolução Normativa ANS nº 539/2022
,
garante cobertura integral e sem limitação de sessões para beneficiários com transtornos globais do desenvolvimento, incluindo TEA
, estabelecendo que
a operadora deve garantir acesso ao método ou técnica indicados pelo médico assistente
.

Dessa forma,
a imposição de coparticipação em tratamentos contínuos e indispensáveis pode representar um obstáculo ao acesso do beneficiário ao tratamento necessário, ferindo o princípio da boa-fé objetiva e o direito fundamental à saúde
.

Conforme visto nos autos,
o valor da coparticipação cobrado ao agravado saltou de R$ 372,38 para R$ 5.218,82 em um único mês
, um aumento
superior a 10 vezes o valor da mensalidade habitual
.

Tal circunstância, aliada ao fato de se tratar de
paciente em tratamento contínuo, essencial à sua qualidade de vida
, configura
onerosidade excessiva
ao consumidor e caracteriza
fator restritivo ao acesso aos serviços de saúde
, em contrariedade, inclusive, com o disposto no
art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor
.

O
STJ já firmou entendimento de que cláusulas que imponham coparticipação excessiva para terapias essenciais são abusivas
, pois colocam o beneficiário em
desvantagem exagerada
.

Senão vejamos:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. MENOR DIAGNOSTICADA COM PARALISIA CEREBRAL. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NECESSIDADE. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. INVIABILIDADE. DANOS MORAIS. CABIMENTO. QUANTUM ARBITRADO EM VALOR RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1
. "A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, Terceira Turma, DJe de 31/8/2022). 2. Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de número ilimitado de sessões para tratamento multidisciplinar com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas para os beneficiários de planos de saúde diagnosticados com qualquer doença ou condição de saúde listada pela Organização Mundial de Saúde, independentemente do método indicado pelo médico assistente (RN-ANS nº 541/2022).
3. No caso, o Tribunal a quo consignou expressamente ser incontroversa a necessidade de a paciente, com paralisia cerebral, anoxia grave, quadriparesia, escoliose, subluxação do quadril e dislalia, ser submetida às sessões de terapias multidisciplinares para o respectivo tratamento, de modo que a recusa do plano de saúde, na hipótese, mostra-se abusiva. 4. Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). 5. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado em recurso especial quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) não se mostra exorbitante nem desproporcional aos danos causados à vítima, que teve negado procedimento médico essencial ao restabelecimento de sua saúde. 6. Agravo interno a que se nega provimento.” (STJ - AgInt no AREsp: 1974140 RJ 2021/0270037-2, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 23/10/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 26/10/2023) Destaquei

Portanto,
é cabível a manutenção da decisão que afastou a cobrança da coparticipação, pois sua exigência, nos moldes apresentados, restringiria de maneira desproporcional o acesso ao tratamento
.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao Agravo de Instrumento interposto, mantendo-se hígida a decisão proferida em primeiro grau.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 18/02/2025