Tribunal: TJMT
Processo: 1040866-10.2024.8.11.0002
Relator(a): HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES
Órgão julgador: HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES
Órgão colegiado: Terceira Turma Recursal
Data de julgamento: 2025-06-23
Data de publicação: 2025-06-27

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1040866-10.2024.8.11.0002
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Inclusão Indevida em Cadastro de Inadimplentes]
Relator:
Des(a).
HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES

Turma Julgadora:

[DES(A). HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES, DES(A). ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS]

Parte(s):

[KARINA RIBEIRO BOPP - CPF: 792.539.201-06 (RECORRENTE), CAROLINE MARIA CAMPOS MUZZI - CPF: 700.966.001-87 (ADVOGADO), EMERSON DE ALMEIDA DE SOUZA - CPF: 522.474.301-04 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRIDO), ALINE MACEDO COSTA - CPF: 052.449.971-30 (ADVOGADO), Erika Oliveira Arruda Souza - CPF: 731.218.511-87 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E DEU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

Ementa
:

DIREITO DO
CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. NEGATIVA DE COBERTURA. ÔNUS DA PROVA. DANOS MATERIAIS E MORAIS. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.
Reclamação

ajuizada

por

beneficiária
de plano de
saúde

buscando

indenização

por

dano
material e moral
devido
à
recusa
de
reembolso
de
implante

subcutâneo
hormonal para
tratamento
de
endometriose
,
alegando

indisponibilidade
de rede
credenciada
. O
juízo
singular
julgou

parcialmente

procedentes

os

pedidos
,
condenando
a
reclamada

ao

pagamento
de
indenização

por

danos

materiais
e
morais
.
Recurso

inominado

interposto
pela
reclamada,

sustentando

a

ausência
de
prova
de
negativa
de
atendimento

prévia
, a
realização
do
procedimento
de forma particular
por
livre e
espontânea

vontade
, a
disponibilidade
de rede
credenciada
e
a

improcedência
dos
pedidos
.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A
questão

em

discussão

consiste

em
saber
se
a
recusa
de
reembolso
de
despesas

médicas

por
plano de
saúde
,
em

caso
de
tratamento
fora da rede
credenciada
, é
lícita

quando
o
beneficiário

não

comprova
a
prévia

comunicação
da
indisponibilidade
do
serviço

ou
a
negativa
de
cobertura
.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O
reembolso
de
despesas

médicas

por
plano de
saúde
é
garantido

em

casos
de
urgência
,
emergência

ou

quando

não
for
possível
a
utilização
dos
serviços

credenciados
,
nos

limites
das
obrigações

contratuais
,
conforme
o art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98 e o art. 4º da
Resolução

Normativa
nº 259/2011 da ANS.

4. O
ônus
de
comprovar

a

impossibilidade
de
utilização
da rede
credenciada

ou
a
prévia

comunicação
e
negativa
da
operadora

recai

sobre
o
beneficiário
,
nos

termos
do art. 373, I, do CPC,
não

sendo

suficiente
a
mera

solicitação
de
reembolso

após
a
realização
do
procedimento
.

5. A
ausência
de
prova
de que as
despesas

decorreram
da
impossibilidade
de
utilização
dos
prestadores

credenciados
,
ou
de que
houve

negativa
da
operadora

em

disponibilizar
o
tratamento

em

sua
rede,
torna

lícita
a
recusa
de
reembolso
pela
operadora
.

IV. DISPOSITIVO E TESE

6.
Recurso

provido
.

Tese
de
julgamento
: 1. A
recusa
de
reembolso
de
despesas

médicas

por
plano de
saúde

não

configura

conduta

ilícita

quando
o
beneficiário

não

comprova

a

impossibilidade
de
utilização
da rede
credenciada

ou
a
prévia

comunicação
e
negativa
da
operadora

em

disponibilizar
o
serviço
,
recaindo

sobre
o
beneficiário
o
ônus
de
tal

prova
.

Dispositivos
relevantes

citados
: Lei
nº
9.656/1998, art. 12, VI; Lei
nº
9.099/1995, art. 55; Lei
nº
8.078/1990, art. 6º, VIII; Lei
nº
13.105/2015, art. 373, I;
Resolução

Normativa

nº
259/2011,
arts
. 4º e 9º.

Jurisprudência

relevante

citada
: STJ,
AgInt
no
AREsp
1170106/SP, Rel. Min. MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, j. 24/04/2018,
DJe
30/04/2018.

R E L A T Ó R I O

Recurso

Inominado
:
1040866-10.2024.8.11.0002

Origem
:
1º JUIZADO ESPECIAL DE VÁRZEA GRANDE

Recorrente
:
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Recorrido
:
KARINA RIBEIRO BOPP

RELATÓRIO

Egrégia

Turma
.

KARINA RIBEIRO BOPP

ajuizou

reclamação

em
face de
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.
Noticiou
que: a)
desde
2006, é
beneficiária
de plano de
saúde

ofertado
pela
reclamada
; b)
em

dezembro
de 2023,
foi

diagnosticada
com
quadro

avançado
de
endometriose
; c)
sua

médica

lhe

prescreveu
um
implante

subcutâneo
hormonal para
tratamento
da
referida

patologia
; d)
buscou
, entre
os

profissionais

credenciados

ao

seu
plano,
quem

realizasse
o
procedimento
,
sem
,
contudo
,
obter

êxito
; e)
custeou
o
tratamento
com
recursos

próprios
e,
posteriormente
,
solicitou
o
reembolso
dos
valores
à
reclamada
,
pedido
que
foi

indeferido
; f) a
recusa
da
reclamada

fundamentou
-se
na

ausência
de
comunicação

prévia

acerca
da
suposta

indisponibilidade
do
tratamento

na
rede
credenciada
,
bem

como
no
fato
de o
procedimento

não

constar
no
rol
da
Resolução

Normativa
nº 583/2023 da
Agência
Nacional de
Saúde

Suplementar
.
Requereu
a
condenação
da
parte

reclamada

ao

pagamento
de
indenização

por

dano
material e moral.

O
juízo
singular
proferiu

sentença

e
concluiu
que
: a)
restou

comprovado
o
quadro

clínico
da
parte

reclamante
que
sofre
de
endometriose
,
ressaltada
a
necessidade
de
implante

subcutâneo
de
reposição
hormonal,
como

atestou

sua

médica
; b) a
parte

reclamante

comprovou
a
negativa
do
reembolso

quanto

às

consultas

realizadas
e
ao

procedimento

realizado
com a
médica

especialista
; c) a
parte

reclamada

não

comprovou
que
o

referido

procedimento
é
disponibilizado

em

sua
rede,
não
se
desincumbindo
de
seu

ônus

probatório
; d) o
rol
de
procedimentos
da ANS
tem

caráter

meramente

exemplificativo
,
sendo

abusiva
a
negativa
de
cobertura

pelo
plano de
saúde
do
tratamento

considerado

apropriado
para
resguardar
a
saúde
e a
vida
da
paciente
; e)
os

fatos

noticiados

geram

dano
moral
indenizável
. Ao final,
julgou

parcialmente

procedentes

os

pedidos

formulados

na

petição

inicial
, para
condenar
a
parte

reclamada

ao

pagamento
de
indenização

por

dano
material, no valor de R$ 3.820,00 e
dano
moral, no valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais).

O
Recurso

Inominado

foi

interposto
pela
parte

reclamada
,

sustentando
que: a) a
parte

reclamante

não

juntou

aos
autos
nenhuma

negativa
de
atendimento

referente
à consulta
médica

ou

realização
de
procedimento
; b)
foi

juntada

apenas

negativa

referente

ao

reembolso
, com
justificativa

face à

ausência
de
cientificação
da
operadora
de
saúde

quanto
à
indisponibilidade
de rede para
atender
a
demanda
da
parte

reclamante
; c) o
único

contato
da
parte

reclamante

foi

após
a
realização
do
procedimento
; d) a
parte

reclamante

realizou
o
tratamento
de forma particular
por
livre e
espontânea

vontade
; e)
dispõe
de
hospitais
/
médicos

conveniados
com total
capacidade
para
realizar
o
tratamento

em

questão
; f)
não

há
se
falar

em

indenização

por

danos

materiais

ou

morais
; g)
caso

haja

reembolso
,
esse

deve

observar

os

limites

contratuais

previstos
.
Postulou
a
reforma
da
sentença
,
para serem

julgados

improcedentes

os

pedidos

formulados

na

petição

inicial
.
Subsidiariamente
,
requereu
a
redução
do
quantum

indenizatório
.

Contrarrazões

foram

apresentadas

visando

manter
a
sentença
.

É a
síntese
.

V O T O R E L A T O R

VOTO DO RELATOR

Colendos
Pares.

Passo à
análise
das
teses

recursais

devolvidas
à
apreciação
do Poder
Judiciário
.

Reembolso
de
despesas

médicas.

É
garantido

aos

beneficiários
de plano de
saúde
o
reembolso
das
despesas

efetuadas
,
nos

limites
das
obrigações

contratuais
,
nas

hipóteses
de
urgência
,
emergência

ou

quando

não
for
possível
a
utilização
dos
serviços

prestados

por

médicos
e
estabelecimentos

credenciados
.

Nesses
termos
,
dispõe
o
artigo
12,
inciso
VI, da Lei nº 9.656/98:

VI -
reembolso
,
em

todos

os

tipos
de
produtos
de que
tratam
o
inciso
I e o § 1º do art. 1º
desta
Lei,
nos

limites
das
obrigações

contratuais
, das
despesas

efetuadas

pelo

beneficiário

com
assistência
à
saúde
,
em

casos
de
urgência

ou

emergência
,
quando

não
for
possível
a
utilização
dos
serviços

próprios
,
contratados
,
credenciados

ou

referenciados

pelas

operadoras
, de
acordo
com a
relação
de
preços
de
serviços

médicos
e
hospitalares

praticados

pelo

respectivo

produto
,
pagáveis
no
prazo

máximo
de
trinta

dias

após
a
entrega
da
documentação

adequada
;

Não

destoa
o
entendimento

jurisprudencial
:

PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. (...) FALTA DOS REQUISITOS PARA CABIMENTO DO CUSTEIO. EXISTÊNCIA DE ESTABELECIMENTO ADEQUADO NA ÁREA DE ABRANGÊNCIA DA OPERADORA CONTRATADA. ART. 12, VI, DA LEI Nº 9.656/98. REEMBOLSO. NÃO CABIMENTO. RECURSO MANIFESTAMENTE INADMISSÍVEL. INCIDÊNCIA DA
MULTA DO
ART. 1.021, § 4º, DO NCPC. AGRAVO NÃO PROVIDO. (...)
3. Nos
termos
do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98,
somente

em

casos

excepcionais
,
como

inexistência
de
estabelecimento

credenciado
no local,
situação
de
urgência

ou

emergência
,
ou

mesmo

impossibilidade
de
utilização
dos
serviços

próprios
da
operadora

em

razão
de
recusa

injustificada
, é
admitido
o
reembolso
de
despesas

efetuadas
com
profissional
de
saúde

não

credenciado
. (...)
9.
Agravo

interno

não

provido
, com
imposição
de
multa
. (STJ
AgInt
no
AREsp
1170106/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA,
julgado

em
24/04/2018,
DJe
30/04/2018)

Importa
ressaltar
,
ainda
, que,
nos

termos
do
artigo
4º da
Resolução

Normativa
nº 259/2011 da ANS,
na

hipótese
de
indisponibilidade
de
atendimento

na

área
de
abrangência
territorial do
contrato
,
a

operadora
do plano de
saúde

deverá

garantir
o
atendimento
fora
desses

limites
, inclusive com
cobertura
das
despesas
de
transporte
.

Em
caso
de
descumprimento
,
a

operadora

deverá

reembolsar

integralmente
o valor das
despesas
,
podendo
ser
descontado
o percentual de
coparticipação
,
caso

haja

previsão

contratual
,
nos

termos
do
artigo
9º da
referida

Resolução

Normativa
.

Em
análise
do conjunto
fático-probatório

disponível
,
verifica
-se que
não há nenhuma

prova
de que as
despesas
,
cujo

reembolso
se
postula
,
decorreram
de
impossibilidade
de
utilização
dos
prestadores

credenciados
.

O
documento

apresentado
pela
parte

reclamante
no ID 279904361/PJe2
comprova

tão

somente
a
solicitação
de
reembolso
de
valores

após

a

efetivação
do
procedimento
.

Não

foi

apresentado

documento

demonstrando
a
negativa
da
reclamada

em

realizar
o
procedimento
,
ônus
processual que
incumbia
à
parte

reclamante
(art. 373, I, CPC).

Ademais
, a
parte

reclamada
,
em

sua

defesa
,
informou

dispor
de
hospitais
e
médicos

conveniados

aptos
a
realizar
o
tratamento

em

questão
.

Embora
se deva
proporcionar

ao

consumidor
a
facilitação
da
prova
de
seus

direitos
(art. 6º,
inciso
VIII
, do
CDC), no
presente

caso
, o
ônus

probatório

permanece
com a
parte

reclamante
.

Isso
porque
o
consumidor

não
é
hipossuficiente
para
comprovar

a

ocorrência
de
uma
das
hipóteses
que
autorizam
o
reembolso
.Pelo
contrário
,
incumbe
à
parte

reclamante

apresentar

provas
dos
fatos

constitutivos
do
seu

direito
, o que
deixou
de
fazer
.

Dessa forma,
diante
da
insuficiência
de
provas
,
aplicam
-se as
regras
de
hermenêutica
processual,
segundo
as quais, nesses
casos
, decide-se
em

desfavor
da
parte
que
detém
o
encargo

probatório
,
concluindo
-se que a
recusa
de
reembolso

não

configurou

conduta

ilícita
.

Dispositivo
.

Posto
isso
,

conheço

do
recurso
e
dou-lhe

provimento

para
r
eformar
a
sentença

objurgada
e
julgar

improcedentes

os

pedidos

formulados

na

petição

inicial
.

Nos
termos
do
artigo
55 da Lei
nº
9.099/95 e
diante
do
provimento
do
recurso
,
deixo

de
condenar
a
parte

recorrente

em

custas
e
honorários

advocatícios
.

É
como

voto
.

Cuiabá/MT, data
registrada
no
sistema
.

Hildebrando da Costa Marques

Juiz de
Direito
- Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 23/06/2025