Tribunal: TJMT
Processo: 1003359-40.2023.8.11.0005
Relator(a): DIRCEU DOS SANTOS
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-09-10
Data de publicação: 2025-09-12

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1003359-40.2023.8.11.0005
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), VINICIUS KENJI TANAKA - CPF: 398.159.268-96 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), EDITH SANTOS VASCONCELLOS - CPF: 206.789.401-34 (APELADO), ADMILSON DE SOUZA OLIVEIRA - CPF: 926.361.951-49 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE IDOSA COM QUADRO DE DORSALGIA CRÔNICA E OUTRAS PATOLOGIAS DA COLUNA VERTEBRAL – PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA CIRURGIA DE MAMOPLASTIA REDUTORA – NEGATIVA DE COBERTURA PELA OPERADORA – NATUREZA REPARADORA E FUNCIONAL DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DEVIDAMENTE COMPROVADA – EXPRESSA INDICAÇÃO MÉDICA – NEGATIVA DE COBERTURA SOB ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA NO ROL DA ANS – ABUSIVIDADE CONFIGURADA – ROL DA ANS COM CARÁTER EXEMPLIFICATIVO – APLICAÇÃO DO CDC – DANO MORAL CONFIGURADO – VALOR INDENIZATÓRIO MANTIDO – DISSONÂNCIA DO PARECER MINISTERIAL –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

A recusa da operadora em autorizar a realização de cirurgia de mamoplastia redutora, sob o fundamento de ausência de cobertura contratual ou de previsão no rol de procedimentos/diretrizes de utilização da ANS, é considerada abusiva e, portanto, deve ser afastada.

A mamoplastia redutora, quando prescrita para aliviar dores decorrentes de gigantomastia, possui caráter funcional e não meramente estético.

A recusa injustificada da operadora viola a boa-fé objetiva e configura ato ilícito indenizável.

O dano moral é presumido diante da conduta abusiva e do agravamento da condição de saúde da beneficiária.

Valor indenizatório mantido por atender aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de apelação cível interposta por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO visando reformar a sentença de proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Diamantino que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais n. 1003359-40.2023.8.11.0005, movida por EDITH SANTOS VASCONCELLOS, julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para a) confirmar a tutela de urgência e condenar a ré na obrigação de fazer consistente em autorizar e custear integralmente a cirurgia de mamoplastia redutora; e b) condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$8.000,00 (oito mil reais). A ré foi condenada, ainda, ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação (Id. 300323392).

Em suas razões, de Id. 300323399, a apelante insurge-se contra a r. sentença, sustentando, em suma: (i) que a Lei 9.656/98, por ser norma especial, deve prevalecer sobre o Código de Defesa do Consumidor, sendo o CDC aplicado apenas subsidiariamente, nos termos do art. 35-G da referida lei; (ii) que a negativa de cobertura do procedimento de mamoplastia redutora encontra respaldo legal e contratual, tendo em vista que o referido tratamento não consta no Rol de Procedimentos da ANS, sendo, portanto, de cobertura facultativa pelas operadoras de plano de saúde; (iii) que o STJ firmou entendimento (EREsp 1.886.929/SP) no sentido da taxatividade do rol da ANS, excetuando apenas hipóteses específicas, que não se aplicam ao caso em tela; (iv) que a Apelada não comprovou a necessidade clínica inadiável ou a presença de requisitos legais e técnicos que excepcionassem o rol taxativo da ANS, como exigido pelo art. 10, § 13º, da Lei 9.656/98, razão pela qual a negativa da cobertura é lícita e amparada na legislação de regência; (v) que a sentença ignorou o parecer técnico da ANS que restringe a cobertura da mamoplastia redutora a casos de câncer de mama ou lesões traumáticas, não abrangendo, portanto, a hipótese de hipertrofia mamária tratada pela apelada; (vi) que não houve ato ilícito a justificar condenação por danos morais, tampouco prova de abalo à dignidade da parte, tratando-se de mero inadimplemento contratual, sem repercussão suficiente para ensejar dano moral
in re ipsa
; (vii) que o quantum indenizatório de R$ 8.000,00 é excessivo e contraria os critérios de proporcionalidade e razoabilidade, podendo implicar enriquecimento sem causa da parte adversa.

Requer, assim, o provimento do recurso, com a reforma integral da sentença, para julgar improcedentes os pedidos iniciais; subsidiariamente, a exclusão da condenação por danos morais ou, alternativamente, a redução do montante arbitrado;

Contrarrazões devidamente apresentadas (Id. 300323403).

A i. Procuradora de Justiça, Dra. Eliana Cícero de Sá Maranhão Ayres Campos, manifestou-se pelo provimento do recurso (Id. 305083380).

É o relatório.

Peço dia para julgamento.

DES. DIRCEU DOS SANTOS

RELATOR

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara.

Trata-se de recurso de apelação cível interposto por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados por Edith Santos Vasconcellos, condenando a operadora de plano de saúde a autorizar e custear a cirurgia de mamoplastia redutora prescrita à autora para tratamento de dores crônicas na coluna vertebral, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00.

A insurgência da apelante repousa sobre três eixos argumentativos: (i) inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor à espécie, por prevalência da legislação específica (Lei 9.656/98); (ii) legalidade da negativa de cobertura por ausência do procedimento no rol da ANS (RN nº 465/2021); (iii) inexistência de conduta ilícita apta a ensejar condenação por danos morais.

Pois bem.

Assim, tratando-se de contrato de plano de saúde, incidem as regras do Código de Defesa do Consumidor, pois há a figura do consumidor e do fornecedor denominados pelos artigos 2º e 3º da Lei Consumerista.

O teor da Súmula nº 469 do STJ aduz que
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.”
. Por sua vez o artigo 35-G da Lei nº 9.656/98, prevê que
“Aplicam-se subsidiariamente aos contratos entre usuários e operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei as disposições da Lei no 8.078, de 1990.
”.

Não se desconhece que a Lei n. 9.565/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, autoriza aos planos de saúde a excluírem de suas coberturas os procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como a colocação de próteses para o mesmo fim.

Confira-se:

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a como órteses e próteses para o mesmo fim;

Por sua vez, o art. 35-F, da Lei n. 9.656/1998 dispõe a necessidade de cobertura de ações necessárias à recuperação e reabilitação da saúde.

Confira-se:

Art. 35-F. A assistência a que alude o art. 1 o desta Lei compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos desta Lei e do contrato firmado entre as partes.

Neste Tribunal, tem-se decidido pela aplicabilidade do art. 35-F, da Lei n. 9.656/1998, com o custeio de todos os procedimentos de mamoplastia também quando está gerando problemas de coluna e dores na paciente, sendo incabível o argumento de ausência de previsão contratual.

No caso em exame, em que pese a alegação da apelante de que a cirurgia tem cunho estético, os laudos médicos são categóricos ao indicar que o procedimento não possui finalidade meramente estética, mas sim funcional e terapêutica, visando a mitigação de dores crônicas e prejuízos à qualidade de vida da autora, mulher idosa, de 66 anos.

A indicação se deu por profissional médico devidamente habilitado a fim de evitar maiores lesões na mama e na coluna da beneficiária, cujo tratamento envolve a realização do procedimento de mamoplastia redutora unilateral.

A cirurgia, nesse contexto, não é um fim em si mesma, mas um meio terapêutico indispensável ao tratamento da enfermidade ortopédica da paciente, possuindo, portanto, caráter reparador e funcional, sendo incompatível com o Princípio da Dignidade da Pessoa Humana que esta permaneça sofrendo com dores lombares e problemas vertebrais, além de restrições para suas atividades cotidianas.

Assim, a recusa da apelante em autorizar o procedimento cirúrgico é inadmissível, sendo certo que não cabe à seguradora questionar a necessidade ou a indicação de procedimentos, uma vez que tal avaliação compete ao profissional médico que assiste a paciente. Logo, mostra-se abusiva a atitude da operadora diante do consumidor.

Neste sentido é a jurisprudência:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS – PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA – REJEITADA – PRELIMINAR DE IMPUGNAÇÃO A ASSISTÊNCIA JUDICIÁRIA – REJEITADA – MAMOPLASTIA REDUTORA – PRESCRIÇÃO MÉDICA – RESOLUÇÃO ANS – RECUSA INDEVIDA – DANOS MORAIS CARACTERIZADOS – VALOR ARBITRADO RAZOÁVEL - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Se a prova não se revela útil ou necessária à solução da lide, não há falar-se em cerceamento de defesa ou em nulidade da sentença por esse motivo. Se a apelante não logrou demonstrar que a apelada possui renda que lhe permita custear as custas do processo, sem prejuízo do sustento próprio ou de sua família, há que ser mantido o benefício da assistência judiciária.
A recusa da operadora em autorizar a realização de cirurgia de mamoplastia redutora, sob o fundamento de ausência de cobertura contratual ou de previsão no rol de procedimentos/diretrizes de utilização da ANS, é considerada abusiva e, portanto, deve ser afastada.
Ainda que o mero inadimplemento contratual não enseja a condenação ao pagamento de danos morais, é necessária a reparação quando há injusta recusa de cobertura pela operadora de seguro saúde, porque agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do segurado, que já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada.”
(TJ-MT 10052054420208110055 MT, Relator: GUIOMAR TEODORO BORGES, Data de Julgamento: 31/08/2022, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 31/08/2022)

Quanto à alegação de que se trata de procedimento não constante no rol da ANS, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos EREsp nº 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, embora tenha firmado entendimento no sentido de que como regra, é taxativo o rol de procedimentos e eventos obrigatórios estabelecido pela ANS, também decidiu que cabe à operadora de plano de saúde comprovar que existe outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado do referido rol, para a cura do paciente.

Confira-se:

“EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA. PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. DIVERGÊNCIA ENTRE AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO ACERCA DA TAXATIVIDADE OU NÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. (...). 11. Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente , desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. (...). 14. Embargos de divergência a que se nega provimento. (ERESP Nº 1.886.929/SP. REL: MIN. LUIS FELIPE SALOMÃO. Julgado em 08/06/2022) [G.N.]

No ponto, bem decidiu o d. Julgador
a quo,
vez que não foi demonstrada a existência de substituto terapêutico ao tratamento postulado, deve ser mantida a condenação da apelante a fornecer o tratamento cirúrgico indicado por médico que acompanha a autora.

A propósito:

“DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. GIGANTOMASTIA. MAMOPLASTIA REDUTORA. CARÁTER TERAPÊUTICO. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. NEGATIVA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. Recurso de Apelação interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, determinando o custeio de cirurgia de mamoplastia redutora em paciente com gigantomastia, e fixando indenização por danos morais em R$ 5.000,00. II. Questão em discussão 2. Há duas questões em discussão: (i) saber se é válida a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico fundado na ausência de previsão contratual e no rol da ANS; (ii) saber se a negativa configura dano moral indenizável, à luz dos fatos e da jurisprudência consolidada. III. Razões de decidir 3. O CDC aplica-se aos contratos de plano de saúde, nos termos da Súmula 469 do STJ, sendo vedada a exclusão de cobertura de procedimentos com prescrição médica fundamentada, ainda que não previstos no rol da ANS.4. Laudos médicos atestaram a existência de comprometimentos posturais e dores crônicas relacionadas à hipertrofia mamária, justificando a prescrição da mamoplastia redutora com finalidade terapêutica e não meramente estética. 4. A perícia judicial foi realizada após o procedimento cirúrgico e, por isso, não refletiu o estado clínico da paciente à época do pedido, sendo inidônea para afastar os laudos médicos contemporâneos. 5. A negativa de cobertura, diante da prescrição médica e do caráter reparador do procedimento, caracteriza ato ilícito e gera dever de indenizar, nos termos do art. 186 do CC, com respaldo na jurisprudência do STJ. 6. O valor de R$ 5.000,00 arbitrado a título de indenização por danos morais mostra-se proporcional, observando-se os critérios de razoabilidade, gravidade do dano e capacidade econômica das partes. IV. Dispositivo e tese 8. Recurso desprovido. Tese de julgamento: “1. A negativa de cobertura de procedimento cirúrgico indicado com finalidade terapêutica, ainda que não listado no rol da ANS, configura ato ilícito e enseja indenização por danos morais. 2. O rol da ANS possui caráter exemplificativo e não pode restringir tratamento necessário à saúde do consumidor, prescrito por profissional habilitado.” _________________Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5º, XXXII, e 170, V; CDC, arts. 6º, I, e 14; CC, arts. 186 e 927; CPC, art. 405. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 469; STJ, REsp 1364775/MG, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 20.06.2013; TJMT, Ap Cív. 1011824-95.2021.8.11.0041, j. 19.08.2024; TJMT, Ap Cív. 1002410-88.2020.8.11.0015, j. 13.12.2024.”
(N.U 1020747-52.2017.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARCIO APARECIDO GUEDES, Vice-Presidência, Julgado em 07/08/2025, Publicado no DJE 07/08/2025)

Configurada a abusividade da negativa de cobertura, resta analisar a ocorrência do dano moral. A apelante defende que a situação se resume a um mero dissabor decorrente de inadimplemento contratual.

Sem razão, contudo.

A recusa injustificada de cobertura de procedimento médico essencial à saúde do beneficiário não pode ser classificada como mero aborrecimento. A conduta da operadora transcende a esfera do descumprimento contratual e atinge diretamente direitos da personalidade da consumidora, como a sua integridade física e psíquica, e a sua dignidade.

A apelada, pessoa idosa e já fragilizada por um quadro de dor crônica, viu-se desamparada pela operadora, sendo forçada a buscar a tutela jurisdicional para obter o tratamento que lhe foi prescrito como necessário. A angústia, a incerteza e o agravamento do sofrimento físico e emocional decorrentes dessa situação são evidentes e configuram dano moral
in re ipsa
, que prescinde de prova específica do prejuízo.

Este Tribunal, em casos análogos, tem reconhecido o dever de indenizar, por entender que a conduta da operadora gera abalo psicológico que ultrapassa o mero dissabor. Conforme já decidido por esta Câmara:

“DIREITO DO CONSUMIDOR – APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – PRELIMINARES DE NULIDADE DA SENTENÇA POR PERDA DO OBJETO E OFENSA AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE – REJEITADAS – JUSTIÇA GRATUITA DEFERIDA A AUTORA -
PLANO DE SAÚDE – HIPERTROFIA MAMÁRIA – MAMOPLASTIA REPARADORA– NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – ATO ILÍCITO CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – DANO MORAL DEVIDO
– JUROS DE MORA – ART. 405 DO CC – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA– RECURSO DA AUTORA PROVIDO – RECURSO DO RÉU PARCIALMENTE PROVIDO. Presente a prova da necessidade, o deferimento da gratuidade é medida que se impõe, sob pena de violação ao princípio constitucional do acesso à justiça, insculpido no art. 5º, LXXIV, da CF. Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, se mostrando indevida a negativa pela operadora do plano de saúde em realizar o procedimento cirúrgico recomendado pelo médico responsável pelo paciente.
Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pelo beneficiário, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde
. O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes. à incidência dos juros de mora afeto ao dano material, em se tratando de relação contratual, consoante visto na espécie, estes devem incidir a partir da citação, na forma do art. 405 do CC.”
(N.U 1030752-26.2023.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/10/2024, Publicado no DJE 16/10/2024)

Quanto ao valor da indenização, fixado em R$8.000,00 (oito mil reais) pelo juízo
a quo
, entendo que se mostra adequado e em conformidade com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, bem como alinhado aos parâmetros adotados por esta Corte em casos semelhantes.

O montante é suficiente para compensar o abalo sofrido pela apelada e para imprimir o necessário caráter pedagógico-punitivo à conduta da apelante, sem, contudo, configurar enriquecimento ilícito.

Portanto, a manutenção da condenação por danos morais e do respectivo
quantum
é medida que se impõe.

Dispositivo.

Com essas considerações, conheço do recurso e, em dissonância com o parecer ministerial,
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

Majoro os honorários sucumbenciais para 15% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §11, do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/09/2025