Tribunal: TJMT
Processo: 1007185-21.2025.8.11.0000
Relator(a): MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-05-07
Data de publicação: 2025-05-13

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1007185-21.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Cláusulas Abusivas, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Turma Julgadora:

[DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). TATIANE COLOMBO]
Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), NELSON SIDNEY DE OLIVEIRA - CPF: 328.178.191-87 (AGRAVADO), ROSANGELA BORDINHAO BAIAROSKI DA SILVA - CPF: 708.919.741-72 (ADVOGADO)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNANIME.
E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 1007185-21.2025.8.11.0000

AGRAVANTE:
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO:
NELSON SIDNEY DE OLIVEIRA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. FORNECIMENTO DE DISPOSITIVO IMPELLA. ROL DA ANS. TUTELA DE URGÊNCIA. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão do Juízo da 11ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que deferiu tutela de urgência para obrigar a operadora a fornecer, no prazo de 24 horas, o dispositivo de suporte circulatório IMPELLA ao autor da ação originária, acometido de grave disfunção ventricular. A agravante sustenta que o procedimento não consta no rol da ANS, sendo, portanto, de cobertura facultativa, e alega risco de dano irreversível diante do alto custo e da ausência de possibilidade de ressarcimento. Requereu efeito suspensivo e, ao final, a reforma da decisão agravada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em definir se é legítima a concessão de tutela de urgência para determinar que operadora de plano de saúde forneça dispositivo médico de alta complexidade não incluído no rol da ANS, mas indicado por equipe médica como imprescindível para a preservação da vida do paciente.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A indicação do dispositivo IMPELLA é fundamentada em relatório médico subscrito por especialista, que atesta a gravidade do quadro clínico do agravado e a imprescindibilidade do suporte circulatório diante da inviabilidade de cirurgia convencional.

O rol da ANS possui caráter exemplificativo, conforme entendimento consolidado do STJ, não podendo limitar a cobertura de tratamento expressamente indicado por profissional habilitado.

A recusa de cobertura com base apenas na ausência contratual ou no rol da ANS configura prática abusiva, violando os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, nos termos dos arts. 421 e 422 do Código Civil.

É abusiva a cláusula contratual que impõe desvantagem exagerada ao consumidor ou restringe direitos essenciais à vida e à saúde, conforme art. 51, IV, do CDC.

A responsabilidade da operadora é objetiva, nos termos do art. 14 do CDC, inclusive pela falha na prestação dos serviços de saúde contratados.

Presentes os requisitos do art. 300 do CPC para concessão da tutela de urgência, dada a probabilidade do direito e o risco de dano grave e irreversível à saúde do agravado.

A intervenção judicial se justifica para assegurar direito fundamental à saúde, sem configurar ofensa à autonomia privada.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

A operadora de plano de saúde deve custear procedimento de alta complexidade indicado por médico assistente, ainda que não incluído no rol da ANS, quando comprovada sua imprescindibilidade para a preservação da vida do paciente.

O rol da ANS possui natureza exemplificativa, não sendo exaustivo para fins de exclusão de cobertura contratual.

A negativa de cobertura baseada exclusivamente na ausência de previsão contratual ou no rol da ANS é abusiva e viola os princípios da boa-fé e da função social do contrato.

É legítima a concessão de tutela de urgência para assegurar tratamento médico indispensável à saúde e à vida do consumidor, diante de evidências de risco iminente.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º, caput; CC, arts. 421 e 422; CDC, arts. 14 e 51, IV; CPC, art. 300.

R E L A T Ó R I O

AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 1007185-21.2025.8.11.0000

AGRAVANTE:
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO:
NELSON SIDNEY DE OLIVEIRA

RELATÓRIO

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra decisão proferida pelo Juízo da 11ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer e Indenização por Danos Morais n. 1008136-86.2025.8.11.0041,
deferiu a tutela de urgência para determinar que a requerida/agravante forneça o Dispositivo de Suporte Circulatório IMPELLA ao agravado no prazo de 24 (vinte e quatro) horas.

A parte agravante alega que a decisão recorrida foi proferida com base em premissas equivocadas, sustentando que o procedimento solicitado não consta no rol da ANS, não sendo, portanto, de cobertura obrigatória.

Aduz, ainda, que a decisão impugnada gera risco de dano irreparável à agravante, ante o elevado custo do procedimento e a impossibilidade de ressarcimento posterior.

Requer, assim, a concessão do efeito suspensivo para suspender os efeitos da decisão agravada até o julgamento do mérito do recurso. No mérito, pugna pela reforma da decisão agravada.

O preparo recursal foi devidamente recolhido.

A antecipação da tutela recursal foi indeferida por meio da decisão de id. 274065360.

Sem contrarrazões, conforme certidão de id. 280532874.

É o relatório.

Desa. Maria Helena G. Póvoas,

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO

Egrégia Câmara,

Cinge-se a controvérsia à possibilidade de manutenção da decisão que, em sede de tutela de urgência, determinou à operadora de plano de saúde a cobertura de procedimento de alta complexidade indicado por médico assistente, especificamente o fornecimento do dispositivo de suporte circulatório IMPELLA.

A decisão agravada deve ser mantida. Isso porque há nos autos robusta comprovação da necessidade urgente do procedimento requerido, conforme relatório subscrito por médico especialista, segundo o qual a parte agravada encontra-se acometida de grave disfunção ventricular, com fração de ejeção de apenas 20%, sendo a revascularização percutânea com suporte circulatório a única alternativa segura para o procedimento, diante da inviabilidade da cirurgia convencional.

A equipe médica foi uníssona em indicar o uso do dispositivo IMPELLA, ressaltando tratar-se de intervenção de alta complexidade, com risco de morte iminente, caso o suporte não seja fornecido.

O argumento da agravante, baseado na ausência de previsão contratual e na não inclusão do procedimento no rol da ANS, não merece acolhimento.

Conforme decidido pelo Superior Tribunal de Justiça, o rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo, não podendo ser utilizado como único critério para limitar tratamentos recomendados por profissionais habilitados.

Dessa forma, a negativa de cobertura com base apenas na falta de previsão contratual ou na inexistência no rol é abusiva, violando os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, consoante arts. 421 e 422 do Código Civil.

Ainda, à luz do art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor, reputa-se abusiva a cláusula que impõe ao consumidor desvantagem exagerada, bem como aquela que restringe direitos essenciais à preservação da saúde e da vida.

O art. 14 do mesmo diploma impõe responsabilidade objetiva ao fornecedor de serviços, que responde pelos danos causados ao consumidor, independentemente da existência de culpa, notadamente quando decorrem de falha na prestação do serviço de saúde contratado.

No caso concreto, a urgência do procedimento está documentalmente demonstrada, e os riscos de agravamento do quadro clínico e óbito são evidentes.

Assim, estão presentes os requisitos autorizadores da tutela de urgência concedida na origem, conforme art. 300 do Código de Processo Civil, que exige a existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado últil do processo.

Nesse sentido:

“EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DIREITO À SAÚDE - REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO - ANGIOPLASTIA COM IMPLANTE DE "STENT" - TUTELA DE URGÊNCIA - REQUISITOS PREENCHIDOS. 1. Comprovada a necessidade e a imprescindibilidade da cirurgia reclamada, e verificada a omissão administrativa, é dever do ente público fornecê-la, pois a negativa constitui uma ofensa ao direito à saúde garantido constitucionalmente.”
(TJ-MG - Agravo de Instrumento: 23864497420248130000, Relator.: Des .(a) Jair Varão, Data de Julgamento: 22/08/2024, Câmaras Cíveis / 3ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 29/08/2024)

Por fim, não há falar em ofensa à autonomia privada ou interferência indevida do Poder Judiciário, pois a prestação jurisdicional se impõe diante da omissão da operadora em garantir direito fundamental do consumidor, sendo plenamente viável a imposição de medidas que assegurem o respeito aos princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana e do direito à saúde.

Diante dessas considerações,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo incólume a decisão combatida.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 07/05/2025