Tribunal: TJMT
Processo: 1021288-46.2021.8.11.0041
Relator(a): RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-06-18
Data de publicação: 2025-06-23

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1021288-46.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[E. R. R. - CPF: 109.776.951-82 (APELADO), IRENI BATISTA DA COSTA - CPF: 037.585.871-74 (ADVOGADO), KAMILA BRITTO RIBEIRO - CPF: 018.121.341-93 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), FERNANDA GUSMAO PINHEIRO - CPF: 018.384.061-58 (ADVOGADO), FEMINA PRESTADORA DE SERVICOS MEDICO HOSPITALAR LTDA - CNPJ: 14.920.631/0001-33 (TERCEIRO INTERESSADO), FERNANDA GUSMAO PINHEIRO - CPF: 018.384.061-58 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), KAMILA BRITTO RIBEIRO - CPF: 018.121.341-93 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NAO PROVIDO, UNANIME

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO HOSPITALAR DE URGÊNCIA DURANTE PERÍODO DE CARÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ILICITUDE
CARACTERIZADA
. DANO MORAL
CONFIGURADO
.
RECURSO
NÃO PROVIDO
.

I. CASO EM EXAME

Apelação interposta contra sentença que julgou procedente Ação de Tutela Provisória de Urgência Antecipada Antecedente para: (a) declarar a abusividade da negativa de cobertura de internação hospitalar de urgência por parte da operadora de plano de saúde; (b) condená-la à restituição dos valores desembolsados pelo autor; (c) ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00; e (d) ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação. A operadora sustenta legalidade da negativa com base em cláusula contratual de carência e legislação regulatória, e pleiteia a reforma integral da sentença.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura de internação hospitalar por motivo de
carência contratual é legítima em casos de urgência médica; e (
ii
) estabelecer se há configuração de dano moral indenizável na recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O contrato de plano de saúde está sujeito às normas do Código de Defesa do Consumidor, que impõe o dever de adequação do serviço à legítima expectativa do consumidor, especialmente quanto à proteção da saúde.

A cláusula de carência contratual, embora legítima em regra, deve ser afastada em situações de urgência ou emergência, conforme previsto no art. 12, V, "c", da Lei nº 9.656/1998, e reiterada pela jurisprudência do STJ (Súmulas 597 e 568).

Os documentos médicos constantes nos autos comprovam a urgência do quadro clínico do autor, diagnosticado com bronquiolite viral aguda e classificado com risco “urgente” em diversos atendimentos, o que impõe a obrigatoriedade de cobertura integral, independentemente do prazo de carência.

A negativa de cobertura em situação de urgência frustra a própria finalidade do contrato de assistência à saúde, caracterizando falha grave na prestação do serviço e ofensa à dignidade da pessoa humana.

O dano moral é configurado em razão do sofrimento e angústia enfrentados pela parte autora, que, em momento de vulnerabilidade, teve que recorrer ao Judiciário para ver
garantido o atendimento médico de urgência, superando o mero aborrecimento e atingindo direitos de personalidade.

O valor da indenização por danos morais, fixado em R$ 10.000,00, mostra-se adequado às circunstâncias do caso e está em consonância com os critérios de razoabilidade e proporcionalidade.

Diante do trabalho adicional realizado em sede recursal, os honorários advocatícios devem ser majorados de 10% para 15% sobre o valor da condenação, conforme previsão do art. 85, § 11, do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso
não provido
.

Tese de julgamento:

A cláusula de carência contratual não prevalece em casos de urgência médica, sendo abusiva a negativa de cobertura por operadora de plano de saúde nesse contexto.

A recusa indevida de cobertura em situação de urgência configura falha na prestação do serviço e enseja indenização por danos morais.

A indenização por danos morais decorrente de negativa de cobertura em urgência deve observar os princípios da razoabilidade, proporcionalidade e prevenção de reincidência da conduta lesiva.

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998,
arts
. 12, V, “c”; 35-C, I.

Jurisprudência relevante citada: STJ,
AgInt
no
AREsp
2758245/PE, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 17.02.2025; TJ-RN, Apelação Cível nº 0802183-18.2022.8.20.5300, Rel. Des. Vivaldo Otavio Pinheiro, j. 13.12.2023; TJMT, Apelação Cível nº 1021055-15.2022.8.11.0041, Rel. Des. Guiomar Teodoro Borges, j. 17.07.2024.

R E L A T Ó R I O

Apelação em Ação de Tutela Provisória de Urgência Antecipada Antecedente julgada procedente, para

a) declarar a abusividade da negativa de cobertura, por parte da ré, quanto à internação hospitalar de urgência;

b) condená-la à restituição dos valores desembolsados pelo autor;

c) condená-la ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00;

d) condená-la, ainda, ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor da condenação.

A apelante alega
inicialmente, a existência de cláusula contratual prevendo carência de 180 dias para internação clínica, cirúrgica e UTI/CTI, com vigência contratual iniciada em 15/01/2021, sendo a solicitação médica efetuada em 12/06/2021, ou seja, dentro do período de carência.

A
rgumenta que agiu dentro dos limites legais e contratuais, autorizando a cobertura das primeiras 12 horas de atendimento de urgência conforme a Resolução CONSU nº 13/98, mas que a continuidade do tratamento com internação excedente àquele período configuraria obrigação financeira do contratante, nos termos do parágrafo único do art. 2º da referida norma.

Sustenta ainda que a negativa de cobertura após as 12 horas não é ilícita, sendo respaldada pela Lei 9.656/98 e pela regulamentação da ANS.

Afirma que o pedido médico não trazia declaração de urgência nos termos do art. 35-C da Lei 9.656/98, razão pela qual não seria cabível afastar a cláusula de carência contratual.

Aduz que
a condenação por danos morais sob o argumento de inexistência de conduta ilícita, dano comprovado ou nexo de causalidade, tratando-se de mero inadimplemento contratual, o qual não gera, por si só, dever de indenizar.

Pede
que a sentença seja integralmente reformada, julgando-se improcedente a ação, uma vez que a operadora agiu em conformidade com o contrato e a legislação vigente.

Subsidiariamente, caso mantida a condenação, pleiteia que os juros moratórios sejam aplicados conforme a nova redação do art. 406 do Código Civil (Lei nº 14.905/2024), utilizando-se a taxa SELIC, deduzido o índice de atualização monetária (IPCA), por se tratar de matéria de ordem pública.

Em contrarrazões, o apelado afirma que o laudo médico e prontuário emitidos pelo Hospital Femina comprovam inequivocamente que ele deu entrada com sintomas agudos e foi classificado diversas vezes com risco "URGENTE", tendo sido diagnosticado com quadro clínico de bronquiolite viral aguda, com necessidade de administração de medicamentos, nebulização frequente e observação clínica.

Sustenta que a documentação médica é suficiente para enquadrar a situação como urgência médica, nos termos do art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/98, que determina a obrigatoriedade de cobertura por parte do plano de saúde, mesmo dentro do período de carência.

Defende a manutenção da condenação por danos morais, argumentando que a jurisprudência reconhece o dano
in
re

ipsa
nesses casos.

Parecer da Douta Procuradoria-Geral de Justiça pelo não provimento do Recurso no Id.

289447376.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

Apelação Cível em Ação de Tutela Provisória de Urgência Antecipada Antecedente julgada procedente, para

a) declarar a abusividade da negativa de cobertura, por parte da ré, quanto à internação hospitalar de urgência;

b) condená-la à restituição dos valores desembolsados pelo autor;

c) condená-la ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00;

d) condená-la, ainda, ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor da condenação.

O autor
, tem 05 anos de idade (nascido em 03-12-2020),
é beneficiário do plano de saúde da requerida na modalidade
Unimed Super
Class
Individual ou Familiar
com vigência a partir de 15-01-2021

(I
d
.
286190909
).

Narra a inicial que
, aos seis meses de idade, o autor teve
o diagnóstico de
bronquiolite
e necessitou
com urgência de internação
hospitalar
.
Contudo, teve seu pedido negadopela ré sob a justificativa de não cumprimento do prazo de carência.

A matéria em discussão se submete às regras do CDC, cujos artigos 18, § 6º, III, e 20, § 2º, enunciam a
imprescindibilidade de adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor.

O STJ considera legítima a cláusula que estabelece período de carência, contudo essa orientação deve ser afastada em circunstâncias excepcionais, quando a negativa de cobertura do procedimento afetar a essência do próprio negócio jurídico, que é a manutenção da saúde.
Confira-se:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE
SAÚDE .

NEGATIVA DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR. EMERGÊNCIA CONFIGURADA
. REFORMA DO JULGADO. ANÁLISE DE MATÉRIA FÁTICO-
PROBATÓRA .
APLICAÇÃO DA SÚMULA N. 7 DO STJ. NEGATIVA DE COBERTURA. INEXIGIBILIDADE DO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA EM CASO DE
EMERGÊNCIA .
INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 597 DO STJ. ENTENDIMENTO DO TRIBUNAL EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. APLICAÇÃO DA SÚMULA
N .
568 DO STJ. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. REVISÃO DO
JULGADO .
REVISÃO DO ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 7 DO STJ. DANO
MORAL .
QUANTUM INDENIZATÓRIO. REVISÃO. NÃO CABIMENTO. APLICAÇÃO DA SÚMULA
N .
7 DO STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL NÃO DEMONSTRADO NOS MOLDES LEGAIS. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.
1 .

Esta Corte Superior firmou o entendimento de que o período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde não prevalece diante de situações emergenciais nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão de ser do negócio jurídico firmado
. Incidência das Súmulas n. 568 e 597 do STJ.
2 .
A alteração das conclusões do acórdão recorrido no tocante à configuração da
situação de emergência
e de ocorrência do dano moral, na hipótese, exige reapreciação do acervo fático-probatório da demanda, o que faz incidir o óbice da Súmula n. 7 do STJ. 3. A jurisprudência desta
Corte é firme no sentido de que a redução ou a majoração do quantum indenizatório a título de dano moral é possível somente em hipóteses excepcionais, quando manifestamente irrisória ou exorbitante a indenização arbitrada, sob pena de incidência do óbice da Súmula
n .
7 do STJ. Proporcionalidade e razoabilidade observadas no caso dos autos, a justificar a manutenção do valor fixado. 4. A não observância dos requisitos dos
arts
.
1.029, § 1º, do NCPC e 255, §§ 1º e 2º, do Regimento Interno do Superior Tribunal de Justiça torna inadmissível o conhecimento do recurso com fundamento na alínea c do permissivo constitucional. 5. Agravo interno não
provido .

(STJ -
AgInt
no
AREsp
: 2758245 PE 2024/0364456-4, Relator.: Ministro MOURA RIBEIRO, Data de Julgamento: 17/02/2025, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJEN 21/02/2025)

E a Lei n. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, assim preceitua no art. 12, inciso V, alínea “c”, com redação dada pela Medida Provisória n. 2.177-44/2001:

“Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) V -
quando fixar períodos de carência: (...) c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência
”. (Sem destaques no original).

Também nesse sentido:

CIVIL E
CONSUMIDOR .
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO EM CARÁTER DE URGÊNCIA. PACIENTE COM QUADRO DE
BRONQUITE VIRAL
AGUDA .
NEGATIVA DE ATENDIMENTO. ALEGAÇÃO DE QUE O PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL NÃO HAVIA SIDO CUMPRIDO
. ILEGITIMIDADE DA RECUSA. DANO MORAL
CONFIGURADO .
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

(TJ-RN - APELAÇÃO CÍVEL: 0802183-18.2022.8 .20.5300, Relator: VIVALDO OTAVIO PINHEIRO, Data de Julgamento: 13/12/2023, Terceira Câmara Cível, Data de Publicação: 14/12/2023)

Importante
destacar que os prontuários médicos trazidos
aos autos
demonstram
a classificação de
risco como “urgente”
(Id.
286192377
).

Desse modo, é clara a ilicitude da recusa, ante a flagrante urgência na internação do apelado
.

Quanto aos danos morais, são claros no caso concreto ante a frustração, angústia e aflição a que foi submetido o apelado, que, além de já abalado física e emocionalmente, teve que lidar com a incerteza de que seria atendido a tempo. A falha na prestação do serviço ocorreu quando mais precisava ter retribuída a expectativa e boa-fé depositada na apelante, para a qual contribui financeiramente.

Para ver reconhecido seu direito a parte autora teve de ingressar na Justiça, o quemostra que o contexto extrapolou a esfera de meros aborrecimentos.

Quanto ao montante da reparação, deve-se levar em conta tanto ascircunstâncias da lide como as condições pessoais, econômicas e financeiras das partes (art. 944 doCódigo Civil).

Tambémdeve estar em sintonia com o grau da ofensa moral e sua repercussão sobre os direitos de personalidade, não pode causar enriquecimento imotivado e tem de ser suficiente para inibir a reincidência da apelante.

Posto isso, os R$10.000,00 atendem aos parâmetros acima descritos e coincidem com o comumente fixado neste Tribunal.

Nesse sentido:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS -
PLANO DE SAÚDE – INTERNAÇÃOHOSPITALAR - INDICAÇÃO MÉDICA – RECUSA DA OPERADORA POR CARÊNCIA CONTRATUAL – DANO MORAL CONFIGURADO
– SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PROVIDO.

É obrigatória a cobertura pelo plano de saúde nos casos de urgência, que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente, até mesmo no caso de haver cláusula com previsão de período de carência.

A negativa indevida pelo plano de saúde ofende o direito à vida e a dignidade da pessoa humana, o que caracteriza o dano moral e impõe o dever de indenizar.

O valor arbitrado a título de danos morais deve levar em conta as circunstâncias do caso concreto, as condições das partes, o grau de culpa e, principalmente, a finalidade da reparação do dano moral, que é a de compensar o dano ocorrido, bem como inibir a conduta abusiva.(N.U 1021055-15.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR
TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 17/07/2024,
Publicado
no DJE 20/07/2024)

Pelo exposto,
nego provimento ao Recurso.

Em razão do trabalho adicional realizado nesta fase, majoro os honorários advocatícios de 10% para 15% sobre o valor da
condenação
, conforme previsão do artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 18/06/2025