Tribunal: TJMT
Processo: 1005484-33.2024.8.11.0041
Relator(a): MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-09-23
Data de publicação: 2025-09-29

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1005484-33.2024.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), VENINA FERREIRA ROCHA - CPF: 314.346.901-30 (APELADO), RUTE SOUZA OLIVEIRA - CPF: 693.802.011-68 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DEU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAIS ESSENCIAIS A ATO CIRÚRGICO. PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. PREVALÊNCIA DO PARECER DO MÉDICO ASSISTENTE SOBRE JUNTA MÉDICA DA OPERADORA. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA DE CIRCUNSTÂNCIAS EXCEPCIONAIS. REFORMA PARCIAL DA SENTENÇA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos de cobertura integral de procedimento cirúrgico prescrito a beneficiária idosa diagnosticada com síndrome aórtica, além de indenização por danos morais.

II. Questão em discussão

2. A controvérsia envolve: (i) a obrigatoriedade de cobertura integral do procedimento de urgência indicado pelo médico assistente, ainda que parcialmente não previsto no rol da ANS; e (ii) a configuração ou não de dano moral indenizável pela negativa de cobertura.

III. Razões de decidir

3. A legislação e a jurisprudência do STJ asseguram a prevalência da indicação do médico assistente em situações de urgência, sendo ilegítima a recusa da operadora fundada em junta médica, notadamente vedada em hipóteses emergenciais (RN/ANS nº 424/2017).

4. A indenização por danos morais, contudo, exige demonstração de circunstâncias excepcionais que agravem de forma autônoma a aflição do paciente, o que não restou comprovado nos autos.

IV. Dispositivo e tese

5. Recurso de apelação parcialmente provido, para afastar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais, mantida a obrigação de custeio integral do procedimento cirúrgico.

Tese de julgamento: “1. É ilegítima a negativa de cobertura de procedimento de urgência prescrito pelo médico assistente, sendo inválida a realização de junta médica em tais hipóteses. 2. A negativa de cobertura por si só não enseja danos morais quando ausente circunstância excepcional que agrave a situação de vulnerabilidade do beneficiário.”

R E L A T Ó R I O

Cuida-se de Recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto pela UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a r. sentença proferida pela MMª. Juíza de Direito da 11ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação de “Obrigação de Fazer c/c Danos Morais” (Proc. nº 1005484-33.2024.8.11.0041), ajuizada contra a apelante por VENINA FERREIRA ROCHA, julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial, para condenar a ré a autorizar/custear integralmente o procedimento cirúrgico; ao pagamento do valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais) a título de indenização por danos morais; custas processuais e honorários advocatícios fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil (cf. Id. nº 307759404).

Em suas razões recursais, a apelante sustenta que a negativa parcial do procedimento foi legítima, decorrente de divergência técnica entre o médico assistente da apelada e a auditoria da operadora, o que ensejou a instauração de junta médica, nos termos contratuais e autorizada por resolução normativa da ANS.

Ressalta que o parecer emitido pela junta médica autorizou o procedimento cirúrgico, mas foi desfavorável quanto ao material solicitado, nos termos da Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS.

Defende, ainda, a inexistência de ato ilícito ou abusivo por parte da operadora, tampouco de violação contratual, motivo pelo qual não se justifica a condenação ao pagamento de indenização por danos morais. Acrescenta que o valor arbitrado, configura enriquecimento sem causa.

Pede, pois, o provimento do recurso, para reformar a sentença e julgar improcedentes os pedidos da inicial; ou, subsidiariamente, afastar ou reduzir a condenação por danos morais, com a readequação da verba honorária (cf. Id. nº 307759412).

Nas contrarrazões, a apelada refuta os argumentos recursais e pugna pelo desprovimento do Apelo (cf. Id. nº 307759416).

É o relatório.

Cuiabá, data registrada no sistema.

MARCIO APARECIDO GUEDES

Relator

V O T O R E L A T O R

Conforme consignado no relatório, cuida-se de Recurso de Apelação interposto contra a r. sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial, para condenar a ré a autorizar/custear integralmente o procedimento cirúrgico; ao pagamento do valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais) a título de indenização por danos morais, sob os seguintes fundamentos:

“Conquanto seja lícito a empresa prestadora de serviços de saúde estabelecer limites em seus contratos, trata-se de relação de consumo, no qual o contrato deve ser interpretado de maneira mais favorável à consumidora, e de modo a não comprometer sua natureza e finalidade.

Aliás, o entendimento do STJ é firme quanto à aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, de maneira que irrelevante a discussão acerca da aplicação ou não das disposições contidas na Lei n. 9.656/98. Vejamos:

Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Por sua vez, não é possível recusar o tratamento na forma como prescrito pelo médico responsável, nem, tampouco, estabelecer limites ou alternativas menos dispendiosas.

Consoante se pode aferir dos documentos anexos na inicial a parte autora foi diagnosticada com úlcera de aorta torácica, sendo prescrito procedimento cirúrgico, no entanto, a requerida se limitou em apresentar negativa por não possuir indicação para o tratamento indicado.

Realça-se que a integridade da vida e da saúde é direito fundamental insculpido nos artigos 5º e 6º da Constituição Federal e mais, o caso revela a urgência por se tratar de doença que, se não tratada imediatamente pode levar a morte em um curto espaço de tempo.

Importante mencionar que quem decide a forma de tratamento é o médico responsável pela paciente, que, in casu, procedeu à necessidade do procedimento indicado na inicial.

Assim, demonstrada a urgência e/ou emergência no procedimento, mostra-se totalmente abusiva e ilegal a negativa ou demora na autorização de cobertura por parte do plano de saúde.

Com efeito, incumbe ao médico assistente estabelecer o melhor tratamento a ser prescrito, de acordo com as peculiaridades da patologia de cada paciente, não sendo dado à operadora do plano de saúde negar a cobertura.

No caso, restou comprovado que o tratamento postulado se mostrava imprescindível para o tratamento da doença que acomete a autora, conforme atestado médico e documentos acostados à inicial.

Resta extreme de dúvidas que a doença se afigurava grave e a não realização do tratamento adequado acarreta riscos à saúde do autor e, em se tratando de negativa de cobertura abusiva que coloca a consumidora em desvantagem exagerada, afigura-se indevida a recusa da operadora.

Ademais, entendo que, depois da vigência da Lei n. 9.656/98, não há possibilidade de negar a cobertura ao tratamento indispensável à parte autora.

Existe um dever do prestador de serviços de plano de saúde de cobrir de forma ampla todos os procedimentos e intervenções úteis ou necessários à manutenção básica da saúde da segurada, abrangendo o diagnóstico, prevenção e tratamento relacionado a todas as doenças reconhecidas pela Organização Mundial da Saúde, com a ressalva tão-somente das exceções previstas em Lei.

A restrição de cobertura a determinadas enfermidades ou tratamentos é abusiva, por exonerar o prestador de serviços da obrigação de assumir os riscos referentes à necessidade futura de assistência médico hospitalar, dever que é inerente à finalidade do contrato.

Por sua vez, não é possível recusar o tratamento na forma como prescrito pelo médico responsável, nem, tampouco, estabelecer limites ou alternativas menos dispendiosas.

Nesses termos, todo o tratamento necessário ao sucesso do tratamento deve ser fornecido pela operadora de planos de saúde (interpretação “a contrário sensu” do artigo 10, inciso VII, da Lei nº 9656/98).

Diante desse contexto, a recusa da requerida sob o fundamento acima mencionado fere a própria natureza da avença, em afronta ao disposto ao art. 51, § 1º, II, do CDC, e à Lei nº 9.656/98.

Ademais, cumpre frisar que a escolha do tratamento a ser ministrado ao paciente está adstrita ao arbítrio do profissional por ela eleito, não cabendo à operadora de planos de saúde opinar acerca de sua adequação.”

A apelante Unimed admite que a autora é beneficiária de plano de saúde de sua rede e não nega a existência de cobertura contratual para o tratamento da doença que a acomete, porém, sustenta que não possui obrigação legal ou contratual de fornecer ou cobrir os custos do procedimento prescrito no presente caso, pois, conforme o parecer elaborado pela junta médica instituída para avaliar a adequação da indicação realizada pelo médico assistente da autora/apelada “endoprótese solicitada não apresenta indicação em bula para este tipo de tratamento” (cf. Id. nº 307759388), ou seja, a conclusão foi desfavorável à necessidade de realização do procedimento.

Extrai-se do “Relatório Médico”, datado de 31.05.2024, elaborado pelo médico Daniel Bouchabki de Almeida Diehl (CRM-MT nº 5989), o diagnóstico da autora/apelada Venina Ferreira Rocha, 78 anos de idade, como portadora de “Síndrome aórtica - úlcera de arco torácica (arco e descendente)”, atualmente, “com dor torácica refratária ao tratamento clínico, com necessidade de nova internação hospitalar para controle da dor e estabilização clinica”, havendo, ao final, a prescrição/solicitação de “implante percutaneo de endoprótese torácica aórtica (dor refratária ao tratamento clínico, envolvendo o arco aórtico e probabilidade de progressão para a ascendente, dissecção e/ou ruptura)” (cf. Id. nº 307759367), na guia de solicitação lançada no sistema do plano de saúde Unimed, consta assinalado o caráter de urgência do procedimento médico, isto é, com maior precisão, “Caráter de atendimento [2]” (cf. Id. nº 307759366), nos termos definidos na “Tabela 23 – Terminologia de caráter do atendimento”, refere-se à situação de “Urgência/Emergência”.

Diante disso, ainda que não esteja previsto no rol da ANS, havendo “comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico” (Lei nº 9.656/98, art. 10, § 13, I), é obrigatória a cobertura do tratamento/procedimento prescrito pelo médico assistente, no entanto, consoante disciplinado na Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, e de acordo com o já decidido pelo eg. STJ, “a realização de junta médica é instrumento válido para dirimir, extrajudicialmente, eventual divergência técnico-científica havida entre o profissional designado pela operadora e o assistente” (STJ - Segunda Seção - REsp n. 1.870.834/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 13/9/2023), de modo que, a princípio, não se pode taxar de injusta a recusa da operadora do plano de saúde embasada em parecer desfavorável da junta médica.

Sucede, porém, que, no caso dos autos, ressai dois aspectos procedimentais que infirmam a validade do parecer utilizado pela apelante para fundamentar a sua negativa de cobertura, o primeiro é o de que, conforme dispõe o art. 3º, I, da RN/ANS nº 424/2017, “não se admite a realização de junta médica ou odontológica nas seguintes situações: urgência ou emergência”, e o segundo diz respeito ao fato de que a documentação juntada ao processo não permite aferir a regularidade formal do procedimento adotado à realização da junta médica, isto é, se realmente houve a notificação válida do médico assistente e da autora/beneficiária, com observância da formalidade necessária à escolha do profissional desempatador (RN/ANS nº 424/2017, arts. 10 e ss), assim, a objeção levantada pela apelante não se revela suficiente para afastar a conduta do médico assistente.

A jurisprudência das Cortes Superiores estabelece que a escolha do tratamento mais apropriado ao paciente insere-se na esfera de competência do médico assistente, por ser este o profissional que detém conhecimento do quadro clínico e da evolução da enfermidade. Desse modo, é incabível a ingerência da operadora de saúde, seja por meio de auditores internos ou de junta médica por ela constituída, na substituição do critério técnico do médico responsável.

Nesse sentido:

“CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS N. 282 E 356 DO STF. PLANO DE SAÚDE. ROL TAXATIVO. COBERTURA EXCEPCIONAL. POSSIBILIDADE. ANÁLISE DOS CRITÉRIOS. IMPOSSIBILIDADE. REEXAME DE FATOS E PROVAS. MATERIAIS NECESSÁRIOS AO SUCESSO CIRÚRGICO. CUSTEIO. RECUSA. ABUSO. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA N. 83/STJ. DECISÃO MANTIDA. (...) 2. A Segunda Seção do STJ definiu os seguintes parâmetros para que se reconheça, em hipóteses excepcionais e restritas, a obrigação de a operadora de plano de saúde cobrir eventos e procedimentos não previstos no rol da ANS: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 – a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS" (EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022).(...) 5. É abusiva a cláusula contratual proibitiva do custeio de materiais essenciais ao sucesso do ato cirúrgico. Precedentes.5.1. O Tribunal de origem determinou o custeio, pelo plano de saúde, dos materiais considerados essenciais ao sucesso da cirurgia da parte agravada (adenoidectomia), conforme a prescrição médica, o que não destoa do entendimento desta Corte Superior. 6. Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83/STJ).7. Agravo interno a que se nega provimento.” (STJ, AgInt no AREsp n. 2.646.318/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 7/4/2025, DJEN de 11/4/2025).

Portanto, deve prevalecer o parecer do médico assistente que acompanha a paciente sobre o parecer da junta médica constituída pela operadora do plano de saúde, sendo ilegítima a negativa de cobertura.

Cumpre analisar ainda se a conduta da operadora de plano de saúde, neste contexto específico, configura ato ilícito capaz de ensejar reparação por danos morais.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tem reconhecido que a negativa indevida de cobertura de tratamento médico, especialmente em casos de urgência, pode configurar dano moral quando há agravamento da situação de aflição psicológica e angústia no espírito do beneficiário.

No entanto, para a caracterização do dano moral indenizável, é necessário que o inadimplemento contratual cause abalo psicológico excepcional que ultrapasse o mero dissabor, com demonstração de circunstâncias excepcionais que agravem a situação de vulnerabilidade do beneficiário.

A propósito:

“DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIAS PÓS-BARIÁTRICAS. DANO MORAL. AUSÊNCIA DE GRAVE RISCO À SAÚDE. INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL RAZOÁVEL. IMPOSSIBILIDADE DE REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 7/STJ. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO E DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME

1. Recurso especial interposto por beneficiária de plano de saúde contra acórdão que manteve sentença de improcedência do pedido de indenização por danos morais decorrentes da negativa de cobertura de cirurgias reparadoras pós-bariátricas. A autora sustentou que a recusa indevida de cobertura gerou abalo psicológico e violação à sua dignidade.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em definir se a negativa de cobertura de cirurgias reparadoras pós-bariátricas, interpretada pelas instâncias ordinárias como fundada em cláusulas contratuais razoáveis e ausente de risco grave à saúde da beneficiária, configura hipótese de indenização por dano moral.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A jurisprudência do STJ estabelece que a recusa de cobertura pelo plano de saúde somente enseja danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico significativo ou risco efetivo à saúde do paciente.

4. No caso concreto, as instâncias ordinárias reconheceram que a negativa da operadora teve fundamento contratual razoável e que não houve demonstração de risco relevante à integridade física ou emocional da autora.

5. Alterar esse entendimento demandaria reexame de cláusulas contratuais e do conjunto probatório dos autos, providência vedada na via especial, conforme preceituam as Súmulas 5 e 7 do STJ.

6. O acórdão recorrido está em consonância com a jurisprudência do STJ, que afasta a configuração de dano moral quando a recusa não é arbitrária e não compromete gravemente a saúde do beneficiário.

IV. DISPOSITIVO

7. Recurso especial conhecido e desprovido.” (STJ - REsp n. 2.185.422/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 23/6/2025, DJEN de 26/6/2025)

“AGRAVO INTERNO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CLÁUSULA CONTRATUAL. DÚVIDA RAZOÁVEL. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURAÇÃO.

1. A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral indenizável, quando fundada em razoável interpretação contratual. 2. Agravo interno a que se nega provimento” (STJ, AgInt no AREsp n. 2.094.389/RR, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 28/11/2022, DJe de 2/12/2022).

No caso em análise, embora seja inegável a gravidade da condição de saúde da apelada e a urgência do tratamento, não há nos autos elementos suficientes que comprovem que a conduta da operadora tenha causado agravamento concreto de sua condição de saúde ou sofrimento excepcional que ultrapasse o inerente à própria doença.

Nesse contexto, embora seja compreensível a condição de saúde e da necessidade de recorrer ao Judiciário para garantir seu tratamento, não se vislumbra, no caso concreto, circunstâncias excepcionais que caracterizem dano moral indenizável.

Portanto, deve ser afastada a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

Ante o exposto, dou parcial provimento ao recurso, para reformar parcialmente a sentença, a fim de afastar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

Em razão da reforma parcial da sentença, redistribuo os ônus sucumbenciais, condenando a apelada ao pagamento de 30% das custas processuais e honorários advocatícios fixados na sentença, e a apelante ao pagamento dos 70% restantes das custas e honorários advocatícios.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 23/09/2025