Tribunal: TJMT
Processo: 1016066-84.2025.8.11.0000
Relator(a): CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-07-30
Data de publicação: 2025-08-06

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1016066-84.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Liminar, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[DIEGO MORAES DA SILVA - CPF: 038.281.341-30 (ADVOGADO), JULIANE DE OLIVEIRA QUEIROZ BARROS - CPF: 739.899.672-15 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), UNIMED SEGUROS SAUDE S/A - CNPJ: 04.487.255/0001-81 (AGRAVANTE), L. D. O. B. - CPF: 092.528.481-50 (AGRAVADO), JULIANE DE OLIVEIRA QUEIROZ BARROS - CPF: 739.899.672-15 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. EXCLUSÃO DO ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame.

Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar se uma operadora de plano de saúde custear os tratamentos multidisciplinares e acompanhamento terapêutico, conforme prescrição médica. A agravante sustenta a ausência dos requisitos para a concessão da tutela provisória de urgência. Alega, ainda, que os procedimentos solicitados não possuem cobertura obrigatória no rol da ANS e que o serviço de acompanhamento terapêutico tem natureza educacional, sendo de responsabilidade da instituição de ensino.

II. Questão em discussão

Há duas questões em discussão: (i) saber se estão presentes os requisitos legais para a manutenção da tutela de urgência deferida para o fornecimento dos tratamentos indicados; e (ii) saber se é obrigatória a cobertura de equoterapia e acompanhamento terapêutico, mesmo quando não previsto expressamente no rol da ANS

.
III. Razões de decidir.

A saúde é direito fundamental (CF/1988, art. 196) e os tratamentos multidisciplinares são obrigatórios para pessoas com TEA, conforme a RN nº 539/2022 da ANS, que garantem cobertura integral para métodos indicados por profissional habilitado. O STJ consolidou o entendimento de que a negativa de cobertura de terapias recomendadas para o tratamento de TEA, é abusiva, ainda que não prevista no rol da ANS, especialmente após a Lei nº 14.454/2022. O acompanhamento terapêutico, por sua natureza eminentemente educacional, não possui cobertura obrigatória no âmbito da saúde suplementar, conforme a Lei nº 12.764/2012 e o Decreto nº 8.368/2014.

A multa cominatória foi arbitrada em valor razoável, nos termos do art. 537, §1º, I, do CPC, compatível com os princípios da proporcionalidade, razoabilidade e vedação ao enriquecimento ilícito.

IV. Dispositivo e tese.

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento:
”O acompanhamento terapêutico, de natureza educacional, não integra as obrigações contratuais das operadoras de plano de saúde.”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III, 6º e 196; CC, art. 421; CDC, arts. 6º, I, e 47; CPC, art. 300.

Jurisprudência relevante citada:

STJ 3ª Turma, AgInt no REsp 2.024.908/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 13.2.2023.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por Unimed Seguros Saúde S.A. em face da decisão proferida pela MMª. Juíza de Direito da 10ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos ação de obrigação de fazer que lhe move L.D.O.B., representado pela genitora Juliane de Oliveira Queiroz Barros, deferiu a tutela de urgência para determinar que a requerida, no prazo de 5 (cinco), autorize e custeie integralmente os tratamentos multidisciplinares do autor, conforme prescrição médica, sem limitação de sessões, sob pena de multa no valor de R$ 1.000,00 (um mil reais), por dia de descumprimento injustificado da medida. Fixo o patamar da penalidade em R$ 10.000,00.

Inconformada com a decisão proferida pelo juízo
a quo
, a parte agravante sustenta, em apertada síntese, a ausência dos pressupostos autorizadores para a concessão da tutela provisória de urgência, conforme preceitua o artigo 300 do Código de Processo Civil, notadamente pela inexistência de qualquer conduta ilícita, bem como de negativa indevida de cobertura contratual.

Defende, ainda, que o tratamento requerido extrapola os limites do contrato firmado entre as partes, encontrando-se alheio ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), nos moldes da Lei nº 9.656/98, e das Resoluções Normativas nº 465/2021 e 541/2022. Argumenta, especificamente, que terapias como a psicopedagogia, bem como métodos específicos como ABA, TEACCH, Denver, entre outros, não integram a lista de cobertura obrigatória, salvo quando prescritos por profissionais de saúde habilitados e realizados em ambientes adequados (consultórios ou ambulatórios), nos termos da regulamentação vigente.

Aduz, ademais, a manifesta desproporcionalidade da multa diária imposta a título de
astreintes,
a qual, segundo alega, excede os limites da razoabilidade e descaracteriza a finalidade coercitiva do instituto, assumindo caráter meramente punitivo.

Por fim, assevera que não se verifica, no caso concreto, situação de urgência apta a justificar a antecipação dos efeitos da tutela, porquanto ausente risco iminente de dano grave à saúde ou à vida do agravado. Com base nesses fundamentos, requer seja atribuído efeito suspensivo ao presente recurso e, ao final, que a decisão agravada seja integralmente reformada, para revogar a tutela provisória concedida, ou, subsidiariamente, que sua eficácia seja adequadamente limitada aos estritos termos contratuais, com a consequente modulação da multa fixada.

A antecipação da tutela recursal foi indeferida (id. 288428850).

Comunicação entre instâncias (id. 288669926).

A parte agravada apresentou contraminuta, pugnando pelo desprovimento do recurso (id. 293924399).

A Procuradoria Geral de Justiça, através de parecer da lavra da Dra. Mara Ligia Pires de Almeida Barreto, manifestou pelo parcial provimento do recurso. (id. 298618898).

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

Cuiabá, 30 de julho de 2025.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Na origem, Gabriel Leonardo de Oliveira Barros, menor impúbere, portador de Transtorno do Espectro Autista
,
alega que é beneficiário de plano de saúde administrado pela requerida. Após avaliação clínica por equipe multidisciplinar foi indicado tratamento terapêutico intensivo, utilizando a metodologia ABA (
Applied Behavior Analysis
), envolvendo profissionais de Neurologia Infantil, Psicologia (20 horas semanais – ABA e Modelo Denver), Fonoaudiologia (4 horas semanais), Terapia Ocupacional (3 horas semanais), Psicopedagogia (2 horas semanais) e Psicomotricidade (2 sessões semanais).

A parte autora alega negativa indevida da cobertura do tratamento prescrito, mesmo após diversas tentativas administrativas e com expressa prescrição médica.

Sustenta a urgência da medida, para evitar prejuízos no neurodesenvolvimento do menor, afirmando que o início imediato da intervenção é indispensável à reversibilidade e eficácia dos tratamentos.

Alega ainda que não existem profissionais credenciados pela ré aptos a fornecer o tratamento com a mesma equipe multidisciplinar que já acompanha a criança.

Requereu a concessão de tutela de urgência, para obrigar a ré a custear imediatamente o tratamento integral, com os profissionais indicados, sob pena de multa diária.

A douta magistrada
a quo
deferiu a tutela de urgência para determinar que a requerida, no prazo de 5 (cinco), autorize e custeie integralmente os tratamentos multidisciplinares do autor, conforme prescrição médica, sem limitação de sessões, sob pena de multa no valor de R$ 1.000,00 (um mil reais), por dia de descumprimento injustificado da medida. Fixo o patamar da penalidade em R$ 10.000,00.

Inconformada com a decisão proferida pelo juízo
a quo
, a parte agravante sustenta, em apertada síntese, a ausência dos pressupostos autorizadores para a concessão da tutela provisória de urgência, conforme preceitua o artigo 300 do Código de Processo Civil, notadamente pela inexistência de qualquer conduta ilícita, bem como de negativa indevida de cobertura contratual.

Defende, ainda, que o tratamento requerido extrapola os limites do contrato firmado entre as partes, encontrando-se alheio ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), nos moldes da Lei nº 9.656/98, e das Resoluções Normativas nº 465/2021 e 541/2022. Argumenta, especificamente, que terapias como a psicopedagogia, bem como métodos específicos como ABA, TEACCH, Denver, entre outros, não integram a lista de cobertura obrigatória, salvo quando prescritos por profissionais de saúde habilitados e realizados em ambientes adequados (consultórios ou ambulatórios), nos termos da regulamentação vigente.

Aduz, ademais, a manifesta desproporcionalidade da multa diária imposta a título de
astreintes,
a qual, segundo alega, excede os limites da razoabilidade e descaracteriza a finalidade coercitiva do instituto, assumindo caráter meramente punitivo.

Por fim, assevera que não se verifica, no caso concreto, situação de urgência apta a justificar a antecipação dos efeitos da tutela, porquanto ausente risco iminente de dano grave à saúde ou à vida do agravado. Com base nesses fundamentos, requer seja atribuído efeito suspensivo ao presente recurso e, ao final, que a decisão agravada seja integralmente reformada, para revogar a tutela provisória concedida, ou, subsidiariamente, que sua eficácia seja adequadamente limitada aos estritos termos contratuais, com a consequente modulação da multa fixada.

Pois bem.
Inicialmente
mister
se faz constar, que o agravo de instrumento constitui recurso
secundum eventum litis
, devendo limitar-se a atacar o que restou decidido pelo ato agravado, cabendo ao relator analisar, unicamente, o acerto ou desacerto da decisão agravada, que no caso em pauta está adstrito à presença dos requisitos da tutela provisória de urgência contidos no art. 300,
caput
,
do CPC, consubstanciado n
a
probabilidade
do direito invocado e perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

De proêmio, não se discute
que os contratos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608, do STJ:
“
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
”
.

Portanto, incide no caso, o art. 47, do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Superado esse ponto,
a matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196,
caput
, da Constituição Federal,
verbis
:

“
A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

Compulsando os autos, verifica-se que se trata de criança de sete anos diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (CID-11 - 6A02), sendo avaliado pela médica nos seguintes termos: “
Em razão da avaliação realizada no paciente, em especial a rigidez cognitiva apresentada, recomendo que não se realize constante trocas de profissionais atuante nas terapias. Recomendo, ainda se possível, que sejam mantidos os profissionais que já trabalham no acompanhamento terapêutico” (id. 187282837 – autos de origem).”

Além disso,
com relação aos tratamentos multidisciplinares, tal tema não carece de maiores digressões, porquanto a partir de 01.07.2022, com a edição da Resolução Normativa n. 539 de 23.06.22 – ANS, que alterou a RN n. 465 de 24.11.21, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar as diretrizes de utilização dos procedimentos de sessões com fonoaudiólogo, com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional para o tratamento de beneficiários portadores de TEA, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados no CID-F84, como é o caso da autora, Vejamos:

“[...]
Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2º O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação:

"Art. 6º (...)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.
[...]”.

Sobre o tema, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça pacificou o seguinte entendimento:

“A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 8/6/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que
concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA)
.”
(STJ 3ª Turma, AgInt no REsp 2.024.908/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 13.2.2023 - destaquei).

Além da própria permissiva da agência reguladora (ANS), com o advento da publicação da Lei n.º 14.454, está definitivamente ultrapassado o chamado “rol taxativo” para a cobertura de planos de saúde. Assim, as operadoras de assistência à saúde poderão ser obrigadas a oferecer cobertura de exames ou tratamentos que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. E justamente nesse ponto incluem-se os tratamentos indicados pela médica que assiste o menor. A propósito, decisões recentes do c. STJ sobre o assunto,
in verbis
:

“
RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚM. 284/STF. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚM. 282/STF. VIOLAÇÃO DE DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL. NÃO CABIMENTO. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA AFASTADA. EQUOTRAPIA E MUSICOTERAPIA. COBERTURA DEVIDA. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL. ANÁLISE PREJUDICADA.

[...]

9. A Terceira Turma consolidou o entendimento de que, sendo a equoterapia e a musicoterapia métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, hão de ser tidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista
.10. Em virtude do exame do mérito, por meio do qual foram rejeitadas as teses sustentadas pelos recorrentes, fica prejudicada a análise da divergência jurisprudencial.11. Recursos especiais conhecidos em parte e, nessa extensão, parcialmente providos.
”

(STJ - REsp: 2064964/SP, Terceira Turma, Rel. Ministra Nancy Andrighi, j. 20.02.2024 – destaquei).

“
CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PARA TRATAMENTO DE PACIENTE COM SÍNDROME DE EHLERS-DANLOS. ABUSIVIDADE. 1
. Cinge-se a controvérsia à obrigatoriedade de o plano de saúde custear tratamento de fisioterapia e hidroterapia a paciente portador de síndrome de Ehlers-Danlos, encefalopatia crônica, epilepsia e atraso global. 2. A controvérsia sub examine foi resolvida no próprio âmbito regulatório, uma vez que a agência reguladora vem reconhecendo autonomia técnica do profissional da saúde para aplicar a terapia que entender apropriada ao quadro clínico do paciente, nos casos de transtornos globais do desenvolvimento.
3. A Segunda Seção desta Corte superior, apesar de ter formado precedente pelo caráter taxativo do Rol da ANS, manteve o entendimento pela abusividade da recusa de cobertura e da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar para os beneficiários com diagnóstico de "Transtorno do Espectro Autista" (EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022).Agravo interno improvido.
” (STJ - AgInt no REsp: 2084901/SP, Terceira Turma, Rel. Ministro Humberto Martins, j.

27.11.2023 – destaquei).

Nesse mesmo sentido, já decidiu este e. Tribunal,
verbis:

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA - PLANO DE SAÚDE - MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR INCORPORADO AO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE Nº 539/2022 DA ANS - OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA - PROFISSIONAIS PARA ACOMPANHAMENTO DO MENOR EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICÍLIO - DESCABIMENTO - ONEROSIDADE EXCESSIVA - INOBSERVÂNCIA AOS LIMITES CONTRATUAIS - DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Deve ser mantida a decisão que determinou o custeio do tratamento do menor/agravado, incluída a musicoterapia e hidroterapia, considerando a recente normativa da Agência Nacional de Saúde, que ampliou o rol de procedimentos e eventos mínimos para incluir o tratamento multidisciplinar, a critérios dos especialistas, para portadores de Transtornos Globais do Desenvolvimento, incluído o Transtorno do Espectro Autista
. (...).”
(RAI n.º 1024675-61.2022.8.11.0000, 2ª Câmara de Direito Privado, Rela. Desa. Marilsen Andrade Addario, j. 08.03.2023 – destaquei).

Cumpre registrar que a equoterapia encontra respaldo legal na Lei nº 13.830/2019, que a reconhece como método de reabilitação voltado ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência, legitimando sua prescrição no contexto clínico e psicopedagógico, conforme prescrito por profissional habilitado.

Por outro lado, de forma reiterada, o STJ tem assentado que a recusa imotivada de cobertura de tratamento prescrito por profissional habilitado ao beneficiário diagnosticado com TEA configura prática abusiva, mesmo quando o procedimento não constar expressamente no rol da ANS, bem como reconhece a equoterapia como método de reabilitação funcional apto à cobertura.

É inegável que a negativa de cobertura em hipóteses como a dos autos afronta não apenas a boa-fé objetiva e a função social do contrato (art. 421 do CC), como também os princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana (CF, art. 1º, III) e da proteção à saúde (CF, art. 6º e 196).

Assim, apesar das substanciosas as alegações da agravante, a j
urisprudência majoritária dessa e. Corte possui entendimento no sentido de compelir a operadora ao custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com CID F.84.

Diante disso, o perigo de dano ao menor é latente, sob pena de prejudicar sobremaneira o desenvolvimento da criança, sobrepondo, neste momento, o direito
fundamental à vida e à saúde, abrigado nos arts. 5º e 6º, da CF.

A meu ver, não resta dúvida quanto ao acerto da decisão neste ponto, na medida em que a saúde é um direito fundamental a ser tutelado, não sendo possível eximir a agravante de arcar com o tratamento da forma solicitada pelo paciente, fato que implicaria em submetê-lo a situação de risco e sofrimento desnecessários, verdadeiro atentado ao princípio da dignidade da pessoa humana, norteador de qualquer relação jurídica.

Não obstante, devo destacar que a matéria discutida demanda maior dilação probatória a ser realizada na origem, merecendo uma incursão verticalizada no mérito, resguardando, assim, os princípios do contraditório e ampla defesa.

Ademais, destaco que
as teses sustentadas pela agravante estão intimamente ligadas ao mérito da questão e devem ser analisadas pelo juízo na origem, com a possibilidade de revogação futura causar maior prejuízo ao feito e às próprias partes contendoras.

Cumpre considerar, por fim, que as eventuais consequências serão apenas de cunho patrimonial, passíveis de ressarcimento ao final do processo em caso de improcedência da pretensão ou de eventual reconhecimento do dever de cobertura em menor extensão, tudo a ser aferido após a necessária dilação probatória.

Todavia, no que concerne a
o acompanhamento por um técnico de desenvolvimento humano no ambiente escolar, assim como a Sala de Recurso Funcional, a meu ver, são atribuições de natureza pedagógica que competem ao professor e à família dos alunos. Não há fundamento para impor ao plano de saúde essa responsabilidade.

Ainda, tal exigência acarreta uma onerosidade excessiva para a empresa ré, uma vez que ultrapassa as coberturas típicas dos contratos de planos de saúde, que se limitam, em regra, a serviços de caráter ambulatorial ou hospitalar. Razão pela qual o pedido de exclusão do dever de custear o acompanhamento terapêutico deve ser acolhido.

Cito, a seguir, a jurisprudência pertinente:

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - TUTELA DE URGÊNCIA PARCIALMENTE DEFERIDA – PLANO DE SAÚDE – MENORES DIAGNOSTICADOS COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA (CID 10 - F84.0)
- INDICAÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTOS COM PSICÓLOGA PELO MÉTODO ABA, TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL, FONOTERAPIA, FISIOTERAPIA, PSICOPEDAGOGA, MUSICOTERAPIA, EQUOTERAPIA E PSICOMOTRICIDADE
-
JULGAMENTO DE RECURSO REPETITIVO - ERESP. nº 1.886.929 e ERESP. nº 1.889.704 - MÉTODO/TÉCNICAS DAS TERAPIAS INDICADAS PELA MÉDICA QUE ATENDE OS PACIENTES CONTEMPLADAS NA RESOLUCAÇÃO NORMATIVA ANS 539/22 – PROFISSIONAIS PARA ACOMPANHAMENTO EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICÍLIO - DESCABIMENTO - ONEROSIDADE EXCESSIVA
- INOBSERVÂNCIA AOS LIMITES - CONTRATUAIS - ASTREINTES FIXADAS POR DESCUMPRIMENTO DE DETERMINAÇÃO JUDICIAL – POSSIBILIDADE – LIMITAÇÃO DO VALOR FIXADO -DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Nos termos dos precedentes firmados no julgamento dos EREsp nº 1.886.929 e EREsp nº 1.889.704, da Segunda Seção do STJ, cabe ao requerente/agravado o ônus da comprovação de que o tratamento pretendido, em que pese não constar do Rol de Eventos e Procedimentos em Saúde da ANS, se encaixa nas excepcionalidades à regra da taxatividade do rol, a saber: “(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a comissão de atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.” Deve ser mantida a liminar que determinou ao plano de saúde a cobertura do tratamento do beneficiário se abrangido pela Resolução Normativa nº 539, de 23/06/2022 que alterou a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24/022021, para dispor em seu art. 6º, § 4º, que a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista.
(Rac n.1014327-47.2023.8.11.0000, 2ª Câm. Dir. Priv., Desa. Marilsen Andrade Addario j. 25.10.2023).

Conclui-se, no caso em análise, que incumbe à operadora de saúde a obrigação de custear os tratamentos prescritos pelo médico, ressalvado o Acompanhamento Terapêutico (TA).

No que tange a multa, saliento que nas primeiras lições do direito à sua imposição tem por objetivo forçar a parte a cumprir o comando judicial emanado, sendo ela perfeitamente admissível quando ocorre o seu descumprimento.

Em assim sendo, é certo que a mesma não tem o fito de ensejar à parte contrária, qualquer fonte de enriquecimento injustificado, até porque a lei prevê expressamente a possibilidade de o juiz modificar o seu valor, caso verifique que se tornou excessiva, conforme dispõe o art. 537, §1º, inc. I, do CPC.

O referido dispositivo legal, que permite a readequação da multa cominatória, traduz na materialização dos princípios da equidade, razoabilidade e proporcionalidade. Neste sentido manifesta a jurisprudência,
verbis
:

“AGRAVO INTERNO EM RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. DEVOLUÇÃO DE BEM POR CONTA DE REFORMA DE LIMINAR EM AÇÃO DE BUSCA E APREENSÃO. MULTA DIÁRIA. EXORBITÂNCIA. POSSIBILIDADE DE REVISÃO. ASTREINTES. PARÂMETROS DE FIXAÇÃO. 1. Consoante entendimento desta Corte Superior, é possível a redução do valor das astreintesnas hipóteses em que a sua fixação ensejar multa de valor muito superior ao discutido na ação judicial em que foi imposta, a fim de evitar possível enriquecimento sem causa, em atenção aos princípiosda razoabilidadee proporcionalidade. Precedentes.(...)” (AgInt no REsp 1733695/SC, 4ª Turma,Rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 22.03.2021 - negritei) “AÇÃO DECLARATÓRIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – LIMITAÇÃO DE DESCONTOS EM FOLHA – RESTITUIÇÃO DE VALOR DEBITADO CORRESPONDENTE A TOTALIDADE DO SALÁRIO – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA EM PARTE – PRESENÇA DOS REQUISITOS ENSEJADORES – ART. 300, CPC – DILAÇÃO PRAZO PARA CUMPRIMENTO DA ORDEM JUDICIAL – MULTA COMINATÓRIA – CABIMENTO – ASTREINTES – VALOR – EXCESSIVIDADE – INOCORRÊNCIA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. (...) As primeiras lições do direitoensinam que a imposição de multa diária tem por objetivo forçar a parte a cumprir o comando judicial emanado, sendo ela perfeitamenteadmissível quando ocorreo seu descumprimento. A luz do art. 537, §1º, do CPC, não há que se reduzir a multa quando não se verificaro excesso, mostrando-se em consonância com os princípios da equidade, razoabilidade e proporcionalidade.” (TJMT, RAI n. 1012784-82.2018.8.11.0000, 3ª Câm. de Direito Privado, minha relatoria,j. 15.05.2019 – negritei)

Destarte, embora a astreinte deva ser expressiva a ponto de coagir o devedor a cumprir o preceito, não pode configurar-se num ônus excessivo, sob pena de desrespeito à equidade que deve balizaras decisões judiciais.

Neste contexto concluo, embasado no art. 537, §1º, inc. I, do CPC e nos princípios da razoabilidade, proporcionalidade, equidade e vedação ao enriquecimento ilícito, que a multa cominatória diária fixada em R$ 1.000,00 e limitada à R$ 10.000,00 em caso de descumprimento, deve ser mantida, assim como o prazo para cumprimento, motivo pelo qual a r. decisão não merece reforma também neste particular.

Na espécie, não se pode negar a necessidade e urgência da continuidade da cobertura contratual enquanto não decidido o mérito da questão, visto que tal conduta, além de se mostrar desumana, poderá ocasionar complicações na saúde do usuário do plano.

Saliento, por oportuno, que o convencimento firmado neste estágio precoce do feito não vincula o Juízo de origem, quanto ao mérito da causa, devendo ser confrontado com as provas que forem colhidas ao longo da marcha processual.

Portanto, por esses termos e em consonância com o parecer ministerial, tenho que o
decisum
objurgado merece reforma apenas para afastar
a obrigação de custear/fornecer o tratamento de Acompanhamento Terapêutico (TA) prescrito pelo médico.

Posto isso, conheço do recurso e lhe
DOU PARCIAL PROVIMENTO
.

Cuiabá, 30 de julho de 2025.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 30/07/2025