Tribunal: TJMT
Processo: 1009895-90.2022.8.11.0041
Relator(a): CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-06-03
Data de publicação: 2025-06-09

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1009895-90.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Serviços Hospitalares, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). TATIANE COLOMBO]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), R. J. C. N. - CPF: 101.626.781-93 (APELADO), RISSA LANE CARNIEL - CPF: 012.101.771-02 (ADVOGADO), REMI JOSE CARNIEL JUNIOR - CPF: 703.644.861-04 (APELADO), REMI JOSE CARNIEL JUNIOR - CPF: 703.644.861-04 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DEU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

Direito Civil E Consumidor. Apelação Cível. Plano De Saúde. Paciente Com Transtorno Do Espectro Autista. Tratamento Multidisciplinar Com Método Aba, Fonoterapia E Terapia Ocupacional. Custeio Em Ambiente Clínico. Exclusão Do Custeio Em Escola E Domicílio.
Recurso Parcialmente Provido
.

I.
Caso Em Exame

1
.

Recurso de apelação interposto contra sentença de procedê ncia do pedido de obrigação de fazer para determinar a cobertura integral de tratamento multidisciplinar prescrito a menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA, incluindo terapias em ambiente clínico, escolar e domiciliar. A sentença condenou a operadora de saúde ao custeio de terapias com método ABA, fonoterapia e terapia ocupacional conforme prescrição médica. A ré sustentou a ausência de previsão contratual e a não obrigatoriedade da cobertura conforme rol da ANS.

II.
Questão Em Discussão

2.
Há duas questões em discussão: i) saber se é obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento multidisciplinar prescrito para paciente com TEA, ainda que não previsto no rol da ANS; e
ii
) saber se a operadora é obrigada a custear terapias realizadas fora do ambiente clínico, em escola e domicílio.

III.
Razões De Decidir

3. Os contratos de plano de saúde estão submetidos ao CDC, impondo-se a interpretação mais favorável ao consumidor em casos de cláusulas restritivas.

4. O STJ, ao julgar o Tema 1.082 (
EREsp
1.886.929/SP), fixou que o rol da ANS é taxativo em regra, mas admite exceções diante de prescrição médica fundamentada, inexistência de tratamento alternativo e comprovação de eficácia.

5. A RN nº 539/2022 da ANS assegura cobertura obrigatória de tratamentos multidisciplinares, inclusive pelo método ABA, com número ilimitado de sessões.

6. O custeio de terapias em ambiente clínico está amparado em prescrição médica fundamentada, eficácia comprovada e previsão normativa.

7. A cobertura de atendimentos fora do ambiente clínico, em escola ou domicílio, com acompanhante terapêutico, não encontra respaldo técnico ou normativo, tendo natureza pedagógica, alheia à cobertura contratual assistencial.

IV.
Dispositivo E Tese

7. Recurso
parcialmente
provido.

Tese de julgamento:
“
1. O plano de saúde é obrigado a custear tratamento multidisciplinar prescrito para paciente com Transtorno do Espectro Autista, quando houver prescrição médica fundamentada e eficácia comprovada. 2. A operadora não está obrigada a custear terapias realizadas fora do ambiente clínico, como em escola ou domicílio, por se tratar de atividades de natureza pedagógica.
”

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 5º, XXXII; CC, art. 927; CDC,
arts
. 6º, III, e 47; Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; RN ANS nº 465/2021; RN ANS nº 539/2022.

Jurisprudência relevante citada:
STJ,
EREsp
1.886.929/SP, Rel. Min.
Luis
Felipe Salomão, 2ª Seção, j. 08.06.2022; STJ,
AgRg
no
AREsp
354.006/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas
Cueva
, 3ª Turma, j. 12.08.2013; TJMT, Apelação 1031268-80.2022.8.11.0041, Rel. Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, 3ª Câmara de Direito Privado, j. 01.03.2025.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação interposto por
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
em virtude da sentença proferida pelo Juízo da 8ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá, nos autos da
ação ordinária de obrigação de fazer com pedido de tutela antecipada
, ajuizada por
R.J.C.
N
.
, criança representada por seu genitor, Remi José Carniel Júnior, que julgou procedente o pedido formulado na petição inicial, para condenar a
Ré
a autorizar/custear, de forma contínua, todo o tratamento prescrito ao
A
utor, qual seja, “
Terapia intensiva baseada no conceito ABA com profissional especializado (psicólogo, atendente terapêutico), em ambiente de clínica, escola e domicílio – 40 horas semanais; Terapia ocupacional com foco em integração sensorial - 3 horas semanais; Fonoterapia - 3 horas semanais
” pelo método indicado pelo médico assistente, dentro das horas/sessões indicadas pelo profissional de saúde,
conforme laudo médico.

Em suas razões recursais, alega a Apelante, em síntese, que o tratamento com acompanhante terapêutico, entre outros, não possui cobertura obrigatória por não constar no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) à época da solicitação.

Sustenta a legalidade da negativa de cobertura com base na Lei n. 9.656/98, nos contratos firmados entre as partes e nas normativas da ANS vigentes. Requer, ao final, a reforma integral da sentença
para julgar improcedentes a demanda
, ou
subsidiariamente,

a redução dos honorários advocatícios.

Contrarrazões apresentadas pelo Apelado em que
,

preliminar
mente
,
suscita perda parcial do objeto
por ter migrado de plano de saúde
, e no mérito, sustenta a legitimidade do pedido inicial, a necessidade das terapias prescritas e a abusividade da recusa da cobertura pela operadora.
Pugna pela manutenção integral da sentença.

A Procuradoria-Geral de Justiça, em parecer da lavra do Doutor
Paulo Ferreira Rocha
, opina pelo
parcial

provimento
do
R
ecurso
, apenas para afastar a obrigação da Apelante em fornecer o tratamento
fora
do ambiente

clínico (escolar e domiciliar).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA.
SR.ª

DES.ª
CLARICE CLAUDINO DA SILVA (RELATORA)

Egrégia Câmara:

De início, quanto
à
preliminar de perda superveniente parcial do objeto suscitada nas contrarrazões ao argumento de que o Autor migrou para novo plano de saúde, vinculado à operadora UNIMED FESP/SP, a partir de 27/07/2023, anoto que

embora tenha mencionado o fato como “preliminar”, a parte não postulou a extinção parcial do feito, tampouco houve desistência ou renúncia à pretensão de condenação pelo período anterior à referida data. Ao revés, requereu a manutenção integral da sentença proferida, inclusive
,
com majoração dos honorários recursais.

De toda forma
, a alegação deve ser compreendida não como causa extintiva, mas como elemento delimitador da obrigação da operadora ao período em que efetivamente perdurou o vínculo contratual entre as partes, até 27/07/2023. Assim, rejeita-se a preliminar de perda parcial do objeto, sem prejuízo de consideração fática no mérito.

R.J.C.N.

alega que, ao ser diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), apresentou atrasos no desenvolvimento da fala, na interação social e na motricidade, sintomas que se agravaram nos meses anteriores à propositura da ação. Diante desse quadro clínico, houve expressa recomendação médica para início imediato de tratamento multidisciplinar intensivo, com terapias específicas baseadas no método ABA, fonoaudiologia e terapia ocupacional com foco em integração sensorial.

A operadora do plano de saúde, no entanto, negou cobertura integral ao tratamento, sob o argumento de ausência de previsão contratual e de não inclusão no rol da ANS das técnicas recomendadas, especialmente em ambiente escolar e domiciliar.

O Juiz
a quo
deferiu a tutela de urgência
para determinar o custeio imediato do tratamento conforme prescrição médica. No mérito,

julgou procedentes os pedidos, impondo à operadora a obrigação de fazer, com custeio integral das terapias indicadas.

Inconformada, a Ré interpôs este Recurso de Apelação.

A controvérsia
consiste em analisar

a
obrigatoriedade de a operadora de plano de saúde custear tratamento multidisciplinar prescrito para paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA, notadamente quanto à extensão da cobertura para ambientes extra clínicos (escolar e domiciliar).

Começo por pontuar que,
os contratos de plano de saúde estão submetidos às normas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos do Verbete 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça:

“
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
”.

Assim, na hipótese, deve prevalecer a interpretação mais favorável ao consumidor (art. 47, CDC), especialmente em casos que envolvem cláusulas restritivas de direito, como
o rol de cobertura da ANS.

No caso,
foi expressamente prescrita terapia intensiva pelo método ABA
(Análise do Comportamento Aplicada)
com profissional especializado, além de fonoterapia e terapia ocupacional com foco em integração sensorial, em ambientes clínico, escolar e domiciliar
, consoante está no relatório médico:

“
[...]
O paciente
já foi avaliado por equipe multidisciplinar, cujos relatórios e laudos encontram-se em anexo. Em conjunto, optamos por iniciar o tratamento por meio da intervenção precoce, de maneira integrativa e intensiva, já bem respaldada pela literatura médica. Esta deverá ocorrer por tempo indeterminado, da seguinte maneira:

- Terapia intensiva baseada no conceito ABA (Análise do Comportamento Aplicada) com profissional especializado (psicólogo, atendente
terapeutico
), em ambiente de clínica, escola e domicílio – 40 horas semanais.

-Terapia ocupacional com foco em integração sensorial - 3 horas semanais

-Fonoterapia - 3 horas semanais
.
” [...]. (relatório médico, Id 271799411).

Quanto à alegação de ausência de cobertura no rol da ANS, o
Superior Tribunal de Justiça
firmou
o entendimento
, no julgamento do
EREsp
1.886.929/SP
(Tema 1.082)
publicado no DJE em 03/08/2022
,
que o rol é taxativo em regra, admitindo exceções apenas quando: i) não houver substituto terapêutico no rol;
ii
) houver prescrição médica fundamentada;
iii
) o tratamento for eficaz segundo a medicina baseada em evidências; e
iv
) houver recomendação de órgãos técnicos como
Conitec
ou
Natjus
.

Em relação a limitação do número de sessões,
o mesmo julgado
reconheceu a abusividade da restrição contratual e impulsionou a edição da Resolução Normativa ANS n. 539/2022, que alterou a RN n. 465/2021 para assegurar sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas no tratamento dos transtornos globais do desenvolvimento (CID F84).

Logo, no caso, constata-se que
o
tratamento prescrito, especialmente a terapia ABA, a terapia ocupacional e a fonoterapia em ambiente clínico, encontra respaldo em recomendação médica fundamentada e possui reconhecimento técnico quanto à sua eficácia,
pelo que preenchem tais requisitos, inclusive com amparo na Resolução Normativa ANS n. 539/2022, que passou a prever expressamente a cobertura de tratamentos multidisciplinares para TEA com base no método indicado pelo médico assistente.

A propósito, a
Resolução Normativa ANS nº 539/2022, vigente desde 1º de julho de 2022, tornou obrigatória a cobertura, pelas operadoras de planos de saúde, de quaisquer métodos ou técnicas

indicad
a
s pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com profissionais como fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento dos transtornos globais do desenvolvimento.

Referida norma alterou a RN nº 465/2021 e, em seu art. 6º, § 4º, estabelece que o atendimento deve ser prestado por profissional habilitado para aplicar o método ou técnica prescritos,
a impor
às operadoras o dever de garantir cobertura integral e irrestrita para o tratamento multidisciplinar indicado.

É de se registrar que
, mesmo antes da edição da
mencionada
Resolução, já havia orientação consolidada do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que
“
é abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui do plano de saúde o custeio dos meios necessários ao melhor desempenho do tratamento
”
(
AgRg
no
AREsp
354.006/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas
Cueva
,
DJe
12/08/2013).

Por outro lado, quanto ao custeio de atendimento fora do ambiente clínico, notadamente em ambiente escolar ou domiciliar, com
a presença de
acompanhante terapêutico, não há respaldo técnico, normativo ou contratual, tampouco enquadramento nas exceções da tese firmada. Tais atendimentos têm natureza predominantemente pedagógica ou adaptativa, o que extrapola os limites da cobertura assistencial médico-hospitalar dos contratos de saúde suplementar.

Em situações semelhantes, cujos fundamentos em tudo aqui se aplicam,
as Câmaras de Direito Privado
têm assim decidido essa questão:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DE PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DE REEMBOLSO E REDE CREDENCIADA. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

Apelação cível interposta pelo plano de saúde contra sentença que determinou o custeio integral de tratamentos multidisciplinares prescritos à parte autora, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), excetuando o acompanhamento escolar, sem limitação de número de sessões e permitindo coparticipação. A recorrente sustenta ausência de cobertura contratual e a impossibilidade de impor métodos específicos não contemplados pelo plano.

II. Questão em discussão:

Há duas questões em discussão: (i) saber se o plano de saúde é obrigado a custear o tratamento indicado, apesar da ausência de previsão contratual e da alegada taxatividade do rol da ANS; e (
ii
) se é válida a limitação do atendimento a profissionais da rede credenciada ou ao reembolso segundo a tabela contratual.

III. Razões de decidir:

A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS inclui o tratamento multidisciplinar de pessoas com TEA, estabelecendo que o atendimento deve ser realizado por prestadores aptos a executar a técnica prescrita. A preferência pelo uso de rede credenciada deve ser observada
. Caso o paciente opte por tratamento fora da rede, o reembolso das despesas limita-se aos valores previstos na tabela contratual, nos termos do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/98. O custeio dos métodos indicados (ABA e Denver) deve ser garantido, mas o acompanhamento escolar não se enquadra como obrigação do plano de saúde, sendo função pedagógica, não constituindo obrigação contratual de planos de saúde.

IV. Dispositivo e tese: Recurso desprovido. Tese de julgamento: “
1. O plano de saúde deve custear tratamentos multidisciplinares para beneficiário com Transtorno do Espectro Autista, observada a técnica prescrita e os limites contratuais de reembolso quando fora da rede credenciada. 2. O acompanhamento em ambiente escolar não se inclui nas obrigações assistenciais do contrato de plano de saúde.
”

(TJMT, Terceira Câmara de Direito Privado, apelação 1031268-80.2022.8.11.0041, relator Desembargador Carlos Alberto Alves Da Rocha, publicado no DJE 01/03/2025)

Dessa forma
, impõe-se o parcial provimento do recurso, tão somente para afastar a obrigatoriedade de cobertura das terapias realizadas fora do ambiente clínico (escola e domicílio)
,
mantendo-se a
condenação ao custeio das terapias indicadas (ABA, fonoaudiologia e terapia ocupacional) em ambiente clínico, no período em que vigente o contrato entre as partes, isto é, até 27/07/2023.

Por fim, o pedido de redução dos honorários sucumbenciais, não merece acolhida. O valor fixado na sentença (R$ 2.000,00) observa os critérios do art. 85, §8º, do CPC, pelo que compatível com a natureza da causa, sua baixa complexidade e a ausência de condenação pecuniária líquida. Logo, ausente desproporcionalidade, mantém-se a verba como arbitrada.

Com essas considerações,
dou parcial provimento
ao Recurso de Apelação tão somente para afastar a obrigatoriedade de custeio das terapias fora do ambiente clínico (escolar e domiciliar), e por conseguinte, mantenho os demais termos da sentença.

Não se aplica a majoração prevista no artigo 85, § 11, do CPC, diante do provimento parcial do Apelo.

É como voto
.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/06/2025