Tribunal: TJMT
Processo: 1015707-50.2021.8.11.0041
Relator(a): CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-04-23
Data de publicação: 2025-04-29

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1015707-50.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Efeitos, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), H. G. N. M. D. O. - CPF: 105.784.321-02 (APELADO), CARLA FERNANDA FLAUSINO DA SILVA - CPF: 219.886.208-56 (ADVOGADO), MIGUEL JORGE PRADO DE CAMARGO LIBOS - CPF: 043.373.801-40 (ADVOGADO), JESSICA MORAIS DE OLIVEIRA - CPF: 036.842.341-76 (APELADO), JESSICA MORAIS DE OLIVEIRA - CPF: 036.842.341-76 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE PARA TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO A PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). DANO MORAL AFASTADO. REFORMA PARCIAL. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I.CASO EM EXAME

Apelação cível interposta contra sentença que determinou a cobertura integral de tratamento

multidisciplinar prescrito a menor diagnosticado com TEA, bem como condenou a operadora ao pagamento de dano moral no valor de R$ 8.000,00, além de custas e honorários. Autor é beneficiário do plano de saúde fornecido pela ré e foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID F84), sendo-lhe prescrito o tratamento multidisciplinar terapêutico pelo médico especialista. Alega que o plano de saúde tem se negado a custear integralmente o tratamento

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em saber: (i) se a operadora de plano de saúde pode recusar cobertura para método específico prescrito por médico assistente, sob justificativa de ausência de previsão contratual; e (ii) se a negativa enseja reparação por dano moral.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Contratos de plano de saúde submetem-se ao Código de Defesa do Consumidor, sendo imperativa a interpretação mais favorável ao consumidor (art. 47, CDC). O método terapêutico prescrito deve ser decidido exclusivamente pelo médico assistente, cabendo à operadora custeá-lo se necessário para a saúde do paciente. Possibilidade da cobrança de coparticipação, como forma de equilibrar direitos e viabilidade contratual. Dano moral afastado diante da legalidade da cláusula de coparticipação, logo não há o que se falar em falha na prestação de serviço, tampouco ato ilícito em relação às cobranças de coparticipação.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso de Apelação parcialmente provido.

Tese de julgamento:
"Operadora de plano de saúde deve custear tratamento prescrito para portadores de TEA, independentemente de previsão contratual ou rol da ANS, se necessário ao tratamento. Dano moral afastado diante da legalidade da cláusula de coparticipação "

Dispositivos relevantes citados:

CF/1988, arts. 5º, 6º e 196; CDC, art. 47; Lei nº 12.764/2012.

Jurisprudência relevante citada:

STJ, Súmula nº 608; RAC nº 1033144-07.2021.8.11.0041, Rel. Desa. Serly Marcondes, j. 25.10.2023.

R E L A T Ó R I O

Trata-se do recurso de apelação interposto por
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
, em face da r. sentença proferida pela MMª. Juíza de Direito da 11ª Vara da Comarca de Cuiabá, que nos autos da
ação de obrigação de fazer c/c indenização por dano moral
, proposta
por H.G.N.M.D.O., representado pela genitora Jessica Morais de Oliveira,
julgou parcialmente procedente
a demanda, para confirmar a liminar a qual determinou à ré a obrigação de custear, integralmente, o tratamento multidisciplinar prescrito em favor do autor, conforme orientação médica
, destacando que deverá ser desempenhado por profissionais credenciados ao plano, ressalvado hipótese de indisponibilidade dos mesmos, e
determinou ainda que a cobertura seja enquanto se fizer necessário o tratamento, consoante prescrição médica.
sendo devido às cobranças, referente à coparticipação, conforme os termos contratados
, bem como condenar a ré ao pagamento de R$8.000,00
,
além das custas e honorários advocatícios arbitrados em 10% sobre o valor da condenação.

Inconformada, a Apelante interpôs o presente recurso de apelação, aduzindo, em suma, que não haveria previsão legal ou contratual que impusesse a cobertura dos tratamentos multidisciplinares solicitados, à época da negativa administrativa, os quais não constavam no Rol de Procedimentos da ANS então vigente. Sustenta, ainda, que a obrigação de custeio decorre exclusivamente da regulamentação emitida pela referida agência reguladora, inexistindo, por conseguinte, qualquer ilicitude em sua conduta. Argumenta que não se configura dano moral indenizável na hipótese, porquanto agiu no exercício regular de um direito contratualmente previsto, embasado em interpretação razoável das cláusulas contratuais. Por derradeiro, em caso de eventual manutenção da condenação imposta, pugna pela redução do quantum indenizatório arbitrado na sentença, a fim de evitar enriquecimento sem causa da parte adversa.

O apelado apresentou contrarrazões pugnando pelo desprovimento do recurso (id. 261397813).

A Procuradoria-Geral de Justiça, através de parecer da lavra da Dra. Elisamara Sigles Vodonós Portela, opinou pelo desprovimento do recurso (id.277546852).

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

Cuiabá, 23 de abril de 2025.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Cinge-se dos autos que Cauan Nemesio Pereira Bento, menor impúbere, representado por seu pai, Carlos Pinheiro Barbosa Bento, move ação de obrigação de fazer c/c indenização por dano moral contra a Bradesco Saúde S.A., aduzindo, em síntese, que O autor, menor impúbere diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), necessita de tratamento intensivo e contínuo por meio de terapias multidisciplinares como ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicomotricidade, equoterapia e musicoterapia. Apesar da robusta prescrição médica, a operadora de saúde recusou a cobertura sob o fundamento de que os procedimentos não estariam previstos no Rol da ANS. Desde então, os responsáveis pelo menor vêm arcando com os custos do tratamento de forma particular, o que compromete a continuidade da terapêutica essencial ao neurodesenvolvimento precoce da criança.

Após a instrução processual, a
douta magistrada
a quo
julgou parcialmente procedente
a demanda, para confirmar a liminar a qual determinou à ré a obrigação de custear, integralmente, o tratamento multidisciplinar prescrito em favor do autor, conforme orientação médica
, destacando que deverá ser desempenhado por profissionais credenciados ao plano, ressalvado hipótese de indisponibilidade dos mesmos, e
determinou ainda que a cobertura seja enquanto se fizer necessário o tratamento, consoante prescrição médica.
sendo devido às cobranças, referente à coparticipação, conforme os termos contratados
, bem como condenar a ré ao pagamento de R$8.000,00
,
além das custas e honorários advocatícios arbitrados em 10% sobre o valor da condenação.

Inconformada, a Apelante interpôs o presente recurso de apelação, aduzindo, em suma, que não haveria previsão legal ou contratual que impusesse a cobertura dos tratamentos multidisciplinares solicitados, à época da negativa administrativa, os quais não constavam no Rol de Procedimentos da ANS então vigente. Sustenta, ainda, que a obrigação de custeio decorre exclusivamente da regulamentação emitida pela referida agência reguladora, inexistindo, por conseguinte, qualquer ilicitude em sua conduta. Argumenta que não se configura dano moral indenizável na hipótese, porquanto agiu no exercício regular de um direito contratualmente previsto, embasado em interpretação razoável das cláusulas contratuais. Por derradeiro, em caso de eventual manutenção da condenação imposta, pugna pela redução do quantum indenizatório arbitrado na sentença, a fim de evitar enriquecimento sem causa da parte adversa.
Requer a reforma da sentença.

Pois bem. Analisando o caderno processual, tenho que a razão acompanha em parte a parte apelante. Explico.

Na hipótese dos autos, a controvérsia consiste em definir acerca da obrigatoriedade da ré em oferecer/cobrir/custear todas as terapias prescritas pelo médico especialista do autor.

Inicialmente, é
cediço
que os contratos de plano de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608, do STJ:
“
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
”
.

Portanto, incide no caso, o art. 47, do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Afirmo que não compete à operadora de planos de saúde a prerrogativa de eleger o tratamento mais adequado ao consumidor, prerrogativa esta que é exclusiva do médico especialista responsável pelo acompanhamento clínico, profissional detentor do saber técnico indispensável para a realização de tal avaliação.

Vislumbra-se do relatório médico que o apelado demonstrou a necessidade premente do tratamento terapêutico
por equipe multidisciplinar
com Terapia Ocupacional, Fonoaudióloga,
Psicólogo método DENVER, diante do diagnostico de Transtorno do Espectro Autista (TEA)
(id.
261731361).

A matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196,
caput
, da C. Federal,
verbis
:

“
A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

É de bom alvitre destacar que a Lei n. 12.764/12, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, prevê a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo, confira:

“Art. 2º São diretrizes da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista:

(...)

III -
a atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, objetivando o diagnóstico precoce,
o atendimento multiprofissional
e o acesso a medicamentos e nutrientes
;

Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista:

(...)

III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo:

a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo;

b)
o atendimento multiprofissional
;

c) a nutrição adequada e a terapia nutricional;

d) os medicamentos;

e) informações que auxiliem no diagnóstico e no tratamento;
”

Outrossim, em que pese o entendimento da 2ª Seção do STJ, pela taxatividade moderada do rol da ANS, oportuno destacar que a citada agência reguladora, em Nota Técnica (nº1/2022/GGRAS/DIRAD-DIPRO/DIPRO) menciona várias técnicas que são utilizadas para tratamento do autismo, sendo que, dentre elas, está o método ABA, consignando que tem sido uma proposta para o tratamento dos pacientes, além de consignar a variedade de formas de abordagem, a depender do caso.

Ressalta-se que a Resolução Normativa n. º 465/ANS, de 09/07/2021, que atualizou o rol de procedimentos e eventos de saúde, alterou as diretrizes de utilização dos procedimentos – sessões com fonoaudiólogo, com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional – para o tratamento de beneficiários portadores de TEA, estabelecendo, no Anexo, cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para tratamento/manejo dos portadores de TEA (104, item 4 e 106, item 2),
verbis
:

“
104.
SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO

(...)

4.
Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões
para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo
(CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9);

106.
SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL

(...)

2.
Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões
para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento
(CID F84).
” (grifei e negritei)

Ainda, destaca-se a recente aprovação da Resolução Normativa nº 539/2022, pela Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), “
que amplia as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista” ̧
onde restou consignado que a partir de 1º de julho de 2022, passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças.

A normativa também ajustou o anexo II do Rol para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos (CID F84).

Logo, restou indevida, em parte, a negativa do tratamento prescrito quando alicerçada na ausência de cobertura contratual obrigatória, na forma do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar definido pela ANS, ou pela não comprovação de maior eficácia dos métodos frente às terapias convencionais.

Em adição, em relação à “equoterapia”, é entendimento dessa Corte:

APELAÇÃO - AÇÃO COMINATÓRIA PARA CUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE - PACIENTE MENOR DE IDADE – AUTISTA – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – EQUOTERAPIA – COBERTURA OBRIGATÓRIA – PRECEDENTES DO STJ - REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS – LIMITES CONTRATADOS – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
O Superior Tribunal de Justiça, em decisão recente, reconheceu a equoterapia e a musicoterapia, como métodos eficientes de reabilitação da pessoa com transtornos globais.O custeio das terapias pelo paciente com posterior reembolso deve respeitar os termos do Contrato, em especial os limites da tabela de preço praticada pelo plano
.
(RAC n.
1054195-11.2020.8.11.0041, 4ª Câm. Dir. Priv., Des. Rel. Guiomar Teodoro Borges, j.16.10.24 - negritei).

25.10.2023).

Conclui-se, no caso em análise, que incumbe à operadora de saúde a obrigação de custear os tratamentos prescritos pelo médico. Todavia, na eventualidade de não disponibilizar o referido tratamento em razão da ausência de clínica especializada, impõe-se à apelante o dever de garantir meios alternativos que atendam às necessidades do paciente, observando, entretanto, os limites previstos para a cobrança da coparticipação.

Avançando na resolução da celeuma, a questão em analisar se há a incidência de dano moral diante da negativa de cobertura para o tratamento médico solicitado pelo autor.

Entendo, com a devida vênia ao juízo sentenciante, que deve ser afastada a condenação da operadora do plano de saúde ao pagamento de indenização pelo dano moral imposto em R$ 8.000,00.

Isto porque,
foi reconhecida da legalidade da cláusula, logo não há o que se falar em falha na prestação de serviço, tampouco ato ilícito em relação às cobranças de coparticipação.

A propósito, colaciono julgado recente deste Tribunal no mesmo sentido:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE –
PRESCRIÇÃO DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR – INEXISTÊNCIA DE DANO MORAL - DÚVIDA JURÍDICA RAZOÁVEL NA INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL
– RECURSO PROVIDO.

Inexiste dever de indenizar por dano moral quando a negativa estiver fundada em dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, sobretudo quando as inovações legislativas que tornaram o tratamento obrigatório são posteriores ao indeferimento
.
” (RAC n.º 1005504-63.2020.8.11.0041, 4ª Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 27.03.2024 – destaquei).

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – TRATAMENTO COM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR – PREVISÃO CONTRATUAL DE COBERTURA EXCLUSIVA DE TRATAMENTOS E PROCEDIMENTOS PREVISTOS NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS – RESOLUÇÃO ANS Nº 539/2022 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA PARA O TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – COBERTURA OBRIGATÓRIA, INCLUSIVE DE SESSÕES DE EQUOTERAPIA – REEMBOLSO DAS DESPESAS COM ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA – LIMITAÇÃO AO PREÇO DA TABELA PRATICADA PELA OPERADORA – DANO MORAL – NÃO CONFIGURADO – NEGATIVA PAUTADA EM CLÁUSULA CONTRATUAL – SENTENÇA EXTRA PETITA EM RELAÇÃO À COPARTICIPAÇÃO – RECURSO DA AUTORA PROVIDO – RECURSO DA RÉ PARCIALMENTE PROVIDO.

(...).

5. A negativa de cobertura contratual, ainda que indevida, não é causa suficiente para, por si só, ensejar o dano moral indenizável, sobretudo ao se considerar que o litigio decorreu de uma divergência sobre a correta interpretação das disposições contratuais e legislação aplicável à espécie, constituindo, portanto, em mero descumprimento do contrato, não sendo demonstrado que os seus efeitos foram graves a ponto de exorbitar o aborrecimento e frustação ordinários, atingindo a dignidade do contratante.
” (RAC n.º 1058102-28.2019.8.11.0041, 1ª Câmara de Direito Privado, Rel. Des. João Ferreira Filho, j. em 02.04.2024 – destaquei).

Por todo o exposto, concluo que a r. sentença merece parcial reforma, para afastar a condenação ao pagamento de indenização por dano moral
.

Em razão da reforma da sentença, impõe-se a reforma e redistribuição proporcional do ônus de sucumbência, o qual fixo em R$2.500,00, de acordo com o art. 85, § 8º do CPC que deve ser suportado na proporção de 80% pela a ré e 20% pelo autor, mantendo a exigibilidade suspensa em razão da gratuidade de justiça concedida ao apelado.

Posto isso, conheço do recurso e lhe
DOU PARCIAL PROVIMENTO.

Cuiabá, 23 de abril de 2025.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 23/04/2025