Tribunal: TJMT
Processo: 1002659-11.2025.8.11.0000
Relator(a): MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-04-02
Data de publicação: 2025-04-10

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1002659-11.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Turma Julgadora:

[DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). TATIANE COLOMBO]
Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), MARIEN XIMENA SAAVEDRA FLORES DE CABRERA - CPF: 716.703.241-76 (AGRAVADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), P. A. C. S. - CPF: 716.703.221-22 (AGRAVADO), MARIEN XIMENA SAAVEDRA FLORES DE CABRERA - CPF: 716.703.241-76 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO - CPF: 054.991.584-28 (ADVOGADO)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNÂNIME.
E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 1002659-11.2025.8.11.0000

AGRAVANTE:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

AGRAVADO: P.A.C.S.

AGRAVO DE INSTRUMENTO – OBRIGAÇÃO DE FAZER – SAÚDE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TRATAMENTOS COM BASE NA RESOLUÇÃO 539/2022 – ROL DA ANS – LEI N. 14.454/2022 – TAXATIVIDADE MITIGADA – OBRIGAÇÃO DE FORNECIMENTO PELO PLANO DE SAÚDE – RECURSO DESPROVIDO.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRI
O

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
em face da

decisão proferida pelo juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Cáceres/MT que, nos autos da Ação Declaratória de Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos Morais com Pedido de Liminar n. 1000263-43.2025.8.11.0006, deferiu PARCIALMENTE A LIMINAR VINDICADA, nos seguintes termos:
“...c) Deferir parcialmente a tutela de urgência pleiteada para determinar que a requerida autorize/custeie o tratamento prescrito ao autor, na forma e periodicidade indicadas no laudo médico elaborado pela Neurologista Infantil Dra. Viviane Cabral Quixabeira – CRM/MT 6491 (Id. 180874201): FONOAUDIOLOGIA com PROMP - CAA, MOTRICIDADE OROFACIAL e SELETIVIDADE ALIMENTAR– 05 sessões semanais de 01 hora cada; TERAPIA OCUPACIONAL com INTEGRAÇÃO SENSORIAL - 05 sessões semanais de 01 hora cada; PSICOLOGIA com conceito ABA (análise do comportamento aplicada) 20 horas semanais; FISIOTERAPIA em PSICOMOTRICIDADE – 03 horas semanais; EQUOTERAPIA – 01 sessão semanal; MUSICOTERAPIA - 01 sessão semanal, com profissional apto e certificado a realizar o tratamento, nos termos do contrato vigente entre as partes, excluído a Psicopedagoga 3 horas por semana, tudo a ser cumprido no prazo máximo de 72h (setenta e duas horas), com a devida comprovação no feito, sob pena de multa diária de R$ 300,00 (trezentos reais) até o limite de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), com início a partir do descumprimento da medida, forte no art. 300 CPC;”.

Alega a Recorrente
“de acordo com o entendimento deste E. Tribunal, não é ilegal estabelecer que a abrangência contratual do plano de saúde corresponda ao rol de cobertura obrigatória da ANS. Pelo contrário, o § 4º do art. 10 da Lei nº 9.656/98 e o art. 4º, inciso III, da Lei nº 9.961/2000 estabelecem exatamente que essa é a abrangência do plano de saúde, de modo que a decisão recorrida nega vigência aos referidos dispositivos legais. Ultrapassar os limites legais significa negar vigência a tais dispositivos, como também violar o direito fundamental da Requerente na aplicação da legislação ao caso concreto. Ademais, entendimento em contrário levaria ao desequilíbrio contratual, em face do binômio critério/benefício.”.

Discorre sobre a ausência de cobertura dos Tratamentos prescritos pelo médico e deferidos pelo Juízo.

A liminar fora indeferida.

Não foram apresentadas contrarrazões.

O Ministério Público opina pelo desprovimento do Recurso.

Em síntese, é o breve relato.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Pois bem. Busca a Agravante seja reformada a decisão Agravada para que não seja compelida à fornecer tratamento ao Agravado, proferida nos seguintes termos:

“c) Deferir parcialmente a tutela de urgência pleiteada para determinar que a requerida autorize/custeie o tratamento prescrito ao autor, na forma e periodicidade indicadas no laudo médico elaborado pela Neurologista Infantil Dra. Viviane Cabral Quixabeira – CRM/MT 6491 (Id. 180874201): FONOAUDIOLOGIA com PROMP - CAA, MOTRICIDADE OROFACIAL e SELETIVIDADE ALIMENTAR– 05 sessões semanais de 01 hora cada; TERAPIA OCUPACIONAL com INTEGRAÇÃO SENSORIAL - 05 sessões semanais de 01 hora cada; PSICOLOGIA com conceito ABA (análise do comportamento aplicada) 20 horas semanais; FISIOTERAPIA em PSICOMOTRICIDADE – 03 horas semanais; EQUOTERAPIA – 01 sessão semanal; MUSICOTERAPIA - 01 sessão semanal, com profissional apto e certificado a realizar o tratamento, nos termos do contrato vigente entre as partes, excluído a Psicopedagoga 3 horas por semana, tudo a ser cumprido no prazo máximo de 72h (setenta e duas horas), com a devida comprovação no feito, sob pena de multa diária de R$ 300,00 (trezentos reais) até o limite de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), com início a partir do descumprimento da medida, forte no art. 300 CPC;”

No presente caso, da uma análise dos documentos trazidos quando do ajuizamento da ação, comprova-se a existência da relação contratual entre as partes, cujas regras se sujeitam à disciplina do Código de Defesa do Consumidor (CDC), de modo que a interpretação a ser dada sobre as cláusulas contratuais, especialmente as de caráter restritivas, deve privilegiar a parte mais vulnerável (consumidor), como forma de se garantir o equilíbrio na relação contratual.

Destaque-se, nesse sentido, o verbete sumular n. 469 do STJ, segundo a qual
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”.

Destaca-se ainda que em se tratando de direito à vida/saúde, que é um bem de valor inestimável, a presteza da resposta é condição de sua validade, não se sujeitando, assim, a delongas de ordem burocrática ou até mesmo de ordem financeira, haja vista que o direito fundamental da criança, não pode ser posto em um plano inferior a qualquer direito patrimonial defendido pelas Operadoras de Planos de Saúde.

Nesse sentido:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – CUSTEIO DO TRATAMENTO SEM LIMITAÇÃO DE SESSÕES – RESOLUÇÃO ANS Nº 469/2021 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA PARA O TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – REQUISITOS À ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA PREENCHIDOS – DECISÃO MANTIDA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. A ANS editou a Resolução nº 469, publicada na edição nº 129 do Diário Oficial da União, datada de 12.07.2021, onde fez constar a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”, prevendo, inclusive, em relação ao tratamento com fonoaudiólogo, cobertura “obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9)”, e, de igual modo, em relação ao psicólogo e terapeuta ocupacional, “cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)” - Anexo II da recentíssima Resolução nº 469, de 09.07.2021. 2. A partir das novas diretrizes pertinentes ao caso, trazidas pela recentíssima Resolução ANS nº 469, não há respaldo legal que dê amparo a negativa de custeio pela operadora de plano de saúde suplementar de todas as sessões de tratamento indicadas ao paciente portador do Transtorno do Espectro Autista (TEA) (TJMT 10098262120218110000, Relator: JOAO FERREIRA FILHO, Data de Julgamento: 09/11/2021, Primeira Câmara de Direito Privado).” (N.U 1019925-50.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/03/2022, Publicado no DJE 14/03/2022).

Ademais, os efeitos da decisão não são irreversíveis, já que o provimento em si é apenas provisório e, mesmo em caso se a parte autora perder a demanda, não causará danos à parte requerida, já que poderá obter ressarcimento financeiro. Logo, a concessão da medida não afronta o § 3º do artigo 300 do Novo Código de Processo Civil.

Importante consignar que pelo laudo médico de ID n. 180874201 e Notas Técnicas juntadas aos autos, constata-se o diagnóstico do Agravado e a necessidade do tratamento requerido.

Em Abril/2023, o Superior Tribunal de Justiça firmou a tese de que o tratamento multidisciplinar de autismo deve ser coberto de maneira ampla por plano de saúde, conforme julgado no REsp 2.043.003, assim ementado:

“RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NATUREZA TAXATIVA, EM REGRA, DO ROL DA ANS. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MUSICOTERAPIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA.
REEMBOLSO INTEGRAL. EXCEPCIONALIDADE.

(...)

4. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma
que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA).

5. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar
a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre os quais se inclui o transtorno do espectro autista, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado.

6. A musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde
, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria nº 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde), sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto, do beneficiário portador de transtorno do espectro autista.

7. Segundo a jurisprudência, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, e, nessas circunstâncias, poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde.

8. Distinguem-se, da hipótese tratada na orientação jurisprudencial sobre o reembolso nos limites do contrato, as situações em que se caracteriza a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário, a ensejar o direito ao reembolso integral das despesas realizadas por este, a saber: inobservância de prestação assumida no contrato, descumprimento de ordem judicial que determina a cobertura do tratamento ou violação de atos normativos da ANS.

9. Hipótese em que deve ser mantido o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente para o tratamento de beneficiário portador de transtorno do espectro autista, inclusive as sessões de musicoterapia, sendo devido o reembolso integral apenas se demonstrado o descumprimento da ordem judicial que deferiu a antecipação dos efeitos da tutela, observados os limites estabelecidos na sentença e no acórdão recorrido com relação à cobertura da musicoterapia e da psicopedagogia.
10. Recurso especial conhecido e desprovido.
(REsp n. 2.043.003/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 21/3/2023, DJe de 23/3/2023.) – destaquei.”

Ou seja, o aresto pacificou a questão em relação aos portadores de Transtorno do Espectro Autista, afastando a taxatividade do rol da ANS e reconhecendo a amplitude dos tratamentos multidisciplinares a serem ofertados.

Insta salientar que, conforme mencionado em diversos julgados do STJ, devem ser fornecidos aos pacientes todos os tratamentos multidisciplinares indicados pelo médico que o acompanha, conforme aresto recente:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TERAPIA ABA. COBERTURA. NEGATIVA.
ESPECTRO AUTISTA. ANS. ROL. MITIGAÇÃO. HIPÓTESES. DANOS MORAIS
. REVISÃO. SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado em data anterior à publicação da Emenda Constitucional nº 125. 2. A controvérsia dos autos busca definir a natureza do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), se exemplificativo ou taxativo.
3. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. Precedente.
4. Na hipótese, a ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo também considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas também de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. 5
. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde,
de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista
, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett (RN-ANS nº 539/2022).
6. A Autarquia Reguladora aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas e revogou as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022).
7. Conforme entendimento firmado pelas Turmas de Direito Privado do Superior Tribunal de Justiça, a recusa indevida e injustificada, pela operadora do plano de saúde, em autorizar a cobertura necessária para tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja a reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia do beneficiário.
8. No caso, acolher a tese pleiteada pela agravante acerca do não cabimento da indenização por danos morais exigiria exceder os fundamentos do acórdão impugnado e adentrar no exame das provas e na relação contratual estabelecida, procedimentos vedados em recurso especial, a teor das Súmulas nºs 5 e 7/STJ. 9. Agravo interno não provido. (STJ, AgInt no REsp n. 1.973.863/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 13/3/2023, DJe de 16/3/2023.) – destaquei.

Ou seja, deve ser mantida a decisão no tocante ao fornecimento de tratamentos nos casos de TEA - Transtorno do Espectro Autista.

C
om tais considerações, em consonância com parecer ministerial,
NEGO PROVIMENTO

ao Recurso, mantendo-se inalterados os termos da decisão recorrida.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 02/04/2025