Tribunal: TJMT
Processo: 1017677-69.2025.8.11.0001
Relator(a): GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO
Órgão julgador: GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO
Órgão colegiado: Primeira Turma Recursal
Data de julgamento: 2025-08-12
Data de publicação: 2025-08-18

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA VASCULAR. ALTERAÇÃO UNILATERAL DE NÚMERO DE CARTEIRA E MUDANÇA DE REDE DE ATENDIMENTO. INVALIDADE DE AUTORIZAÇÃO ANTERIOR. AUSÊNCIA DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. REEMBOLSO INDEVIDO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Recurso interposto pela reclamante contra

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1017677-69.2025.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material]
Relator:
Des(a).
GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO

Turma Julgadora:

[DES(A). GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO, DES(A). EDUARDO CALMON DE ALMEIDA CEZAR, DES(A). EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI]

Parte(s):

[CAROLINE XAVIER FERRARI DA ROCHA - CPF: 043.677.611-18 (RECORRENTE), ELISANGELA CANTARELA CAZELI - CPF: 007.947.657-00 (ADVOGADO), UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 16.513.178/0001-76 (RECORRIDO), JOSE FRANCISCO DE OLIVEIRA SANTOS - CPF: 024.626.406-30 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

Órgão:

GABINETE 1 - 1ª TURMA RECURSAL.

N. Recurso:
1017677-69.2025.8.11.0001.

Origem:
5º JUIZADO ESPECIAL CÍVEL DE CUIABÁ.

Recorrente:
CAROLINE XAVIER FERRARI DA ROCHA.

Recorrida:
UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Relator
:

Juiz
GONÇALO ANTUNES DE BARROS NETO.

Data de julgamento:

12 A 14/08/2025 (PLENÁRIO VIRTUAL)
.

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA VASCULAR. ALTERAÇÃO UNILATERAL DE NÚMERO DE CARTEIRA E MUDANÇA DE REDE DE ATENDIMENTO. INVALIDADE DE AUTORIZAÇÃO ANTERIOR. AUSÊNCIA DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. REEMBOLSO INDEVIDO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Recurso interposto pela reclamante contra decisão monocrática, que homologou o projeto de sentença elaborado por juíza leiga e julgou improcedentes os pedidos de reembolso de despesas e indenização por danos morais decorrentes de negativa de cobertura de cirurgia de varizes previamente autorizada pelo plano de saúde, posteriormente invalidada em razão da alteração do número da carteirinha e da rede de atendimento, sem comprovação de situação de urgência ou emergência.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a alteração do número da carteirinha e da rede de atendimento invalida autorização prévia para procedimento médico; (ii) estabelecer se há direito ao reembolso de despesas e à indenização por danos morais quando não demonstradas as hipóteses legais para custeio fora da rede credenciada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A relação entre operadora de plano de saúde e beneficiário é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, inclusive quanto à responsabilidade objetiva do fornecedor de serviços (art. 14 do CDC).

Compete à parte autora comprovar minimamente o fato constitutivo de seu direito, cabendo à ré demonstrar fatos modificativos, impeditivos ou extintivos (art. 373, I e II, do CPC).

A autorização inicial para o procedimento foi concedida para número de carteirinha vinculado a rede de atendimento distinta (“NA06 Básica”), enquanto a cirurgia foi tentada com novo número, relativo à rede “NA06 Especial”, inviabilizando a utilização da autorização anterior.

A alteração do tipo de rede e da numeração da carteirinha, ainda que sem troca formal de plano, acarreta a necessidade de nova autorização, sob pena de inviabilizar o pagamento aos prestadores.

O reembolso de despesas com tratamento fora da rede credenciada só é admitido, nos termos do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998, quando não for possível utilizar os serviços próprios, contratados ou credenciados, e apenas em hipóteses excepcionais de urgência ou emergência, não configuradas no caso.

O STJ firmou entendimento de que o reembolso fora da rede credenciada é admitido apenas em situações excepcionais, como insuficiência de atendimento ou urgência/emergência (EAREsp 1.459.849/ES).

Ausente prova de situação excepcional, a opção por custear o procedimento particular implica assunção do respectivo ônus financeiro pelo beneficiário.

Nos Juizados Especiais, não há condenação em custas e honorários advocatícios em primeiro grau, salvo litigância de má-fé (art. 55 da Lei nº 9.099/1995), inexistente na hipótese.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento: 1. A alteração do número da carteirinha e da rede de atendimento invalida autorização prévia para procedimento médico vinculada a dados anteriores. 2. O reembolso de despesas com tratamento fora da rede credenciada somente é devido quando comprovada a urgência ou emergência, ou a impossibilidade de utilização dos serviços próprios, contratados ou credenciados. 3. A opção do beneficiário por realizar procedimento particular sem a comprovação das hipóteses legais de reembolso implica assunção do respectivo ônus financeiro.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 6º, VIII, e 14, caput e § 3º; CPC, art. 373, I e II; Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; Lei nº 9.099/1995, art. 55.

Jurisprudência relevante citada: STJ, EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, j. 14.10.2020, DJe 17.12.2020; STJ, AgInt no REsp 2.106.644/SP, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 04.03.2024, DJe 06.03.2024.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

A reclamante busca a reforma da decisão prolatada no ID 298167355, que homologou o projeto de sentença elaborado por juíza leiga e julgou
improcedente
o pedido inicial.

Em suas razões recursais, a recorrente alega ocorrência de dano material e moral
in re ipsa
.

Ao final, requer a reforma da r. sentença, bem como a condenação da recorrida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios.

A reclamada apresentou suas contrarrazões (ID 298263881), refutando os argumentos recursais e pugnando pela manutenção da sentença recorrida.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

O Senhor Juiz Gonçalo Antunes de Barros Neto – Relator

Egrégia 1ª Turma Recursal:

Segundo a petição inicial, a reclamante aderiu, em 02/02/2018, ao plano de saúde ofertado pela reclamada, registrado sob a matrícula nº 00135472, Plano Unipart Flex Nacional Empresarial Enfermaria, carteira nº 00060502586709016, com validade até 31/01/2026, encontrando-se adimplente com suas obrigações contratuais.

Em dezembro de 2024, consultou um cirurgião vascular, que lhe indicou a realização de cirurgia de varizes. Contudo, o pedido foi inicialmente negado pelo plano de saúde sob a alegação de tratar-se de procedimento estético, não coberto pelo contrato. Assim, o médico reiterou a solicitação, esclarecendo que não se tratava de cirurgia estética, mas de procedimento necessário para a saúde da paciente, que apresentava intensas dores nos membros acometidos. Após a reapresentação do pedido, o procedimento foi autorizado e agendado para 1º/03/2025, no Hospital São Mateus, em Cuiabá/MT.

Residente em Chapada dos Guimarães, a reclamante deslocou-se com antecedência de alguns dias para realizar os exames pré-operatórios. Entretanto, no dia agendado para a cirurgia, ao chegar ao hospital, foi informada que o procedimento não havia sido autorizado pelo plano, uma vez que o número de sua carteirinha havia sido alterado pela operadora, e a autorização estava vinculada ao número antigo.

Afirma que não houve mudança de plano, e que a troca de numeração ocorreu por iniciativa exclusiva da ré. Apesar de tentar resolver a situação administrativamente, protocolos n
os
34388920250301900129, 34388920250301067451 e 34208420250301084909, não obteve sucesso. Assim, optou por custear o procedimento, já que havia arcado com despesas de viagem e, caso remarcasse, teria longa espera para nova autorização.

As despesas com o procedimento foram as seguintes: médico – R$ 2.000,00 (dois mil reais); anestesista – R$ 1.000,00 (mil reais); hospital – R$ 2.904,00 (dois mil, novecentos e quatro reais),
totalizando R$ 5.904,00
(cinco mil, novecentos e quatro reais), valores que não seriam de sua responsabilidade, pois o procedimento já havia sido previamente autorizado.

A demandada, por sua vez, sustenta que procedimentos de caráter estético não devem ser custeados pelo plano, havendo cláusula contratual expressa de exclusão. Afirma que a negativa se deu em razão do caráter estético da cirurgia e que os documentos apresentados pela reclamante não comprovam a real necessidade do procedimento.

In casu
, a relação travada entre as partes é de natureza consumerista, devendo ser aplicado ao caso os ditames contidos no Código de Defesa do Consumidor (CDC).

O artigo 14 do CDC dispõe: “
O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre fruição e riscos.”

Tal responsabilidade é afastada apenas quando comprovada que, tendo prestado o serviço, o defeito inexiste, ou, a culpa exclusiva do consumidor ou de terceiro (§ 3º, inc. I e II, do art. 14, do CDC).
No entanto,

não tendo a prestadora do serviço se desincumbido do ônus da prova que lhe cabia
, deve responder objetivamente pelos danos causados à parte autora em razão da falha na prestação de seu serviço.

Contudo, compete à parte reclamante comprovar o fato constitutivo do seu direito,
ainda que minimamente
, apesar da inversão do ônus da prova (CDC), e à parte reclamada os fatos modificativos, impeditivos e extintivos do direito do demandante (art. 373, I e II, do CPC).

No caso, examinando detidamente os elementos de convicção jungidos aos autos, verifica-se que é incontroverso o diagnóstico médico da parte autora e a realização do procedimento cirúrgico. Contudo, observa-se que a autorização nº
97485903
, referente à guia nº
147452969
, deferida em
27/01/2025
, foi concedida para a carteira do plano de saúde nº
0006050
2586709016
. A reclamante, entretanto, afirma que apresentou para o procedimento a carteira com nova nº
0006050
4879698014
.

Dessa maneira,
embora a reclamante alegue não ter trocado de plano
, constata-se que as carteiras apresentam informações divergentes quanto à rede de atendimento: a carteira nº
0006050
2586709016
possui rede
“NA06 BÁSICA”
, enquanto a de nº
0006050
4879698014

possui rede
“NA06 ESPECIAL”.

Logo, apesar de a parte autora sustentar a ineficiência do serviço,
verifica-se que a alteração da rede de atendimento — de básica para especial — ensejou a mudança do número da carteira e
, por consequência,
invalidou a autorização anteriormente concedida
.

Ressalta-se que não se revela coerente impor à reclamada o cumprimento de um serviço,
ainda que anteriormente autorizado
, quando há alteração no tipo de plano contratado e na numeração da carteira do usuário. Ademais, permitir a realização do procedimento médico com numeração diversa inviabilizaria o pagamento dos prestadores, uma vez que a carteira anterior já não possuía validade.

Assim, ainda que a negativa indevida de cobertura a tratamento de beneficiário de plano de saúde configure falha na prestação do serviço e ilícito indenizável,
no presente caso não há ilícito a ser reconhecido.

A legislação aplicável (Lei nº 9.656/1998, com alterações pela Lei nº 14.454/2022) dispõe que o reembolso é cabível quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras. Vejamos:

“Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

(...)

VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei,
nos limites das obrigações contratuais,
das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde,
em casos de urgência ou emergência
, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;
(Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)“.
(grifei).

Desse
modo, não tendo a reclamante comprovado tratar-se de circunstância excepcional (urgência ou emergência) e, diante da alteração do tipo e do número de sua carteira de usuária do plano de saúde
, o que impediu a realização do procedimento,
não há que se falar em falha na prestação do serviço
, devendo ser afastados os pedidos de reembolso das despesas com a cirurgia e, por consequência, de indenização por danos morais.

A propósito:

“...A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com
tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais
, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 3. Hipótese dos autos é que o paciente não pode se expor a longas distâncias de sua residência em transporte público para realizar o tratamento na rede credenciada fornecida pelo plano de saúde. Agravo interno improvido.
(STJ - AgInt no REsp n. 2.106.644/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 4/3/2024, DJe de 6/3/2024) (grifei).

Portanto, na hipótese em que a parte consumidora opte por realizar o procedimento em rede particular,
sem comprovar os requisitos para o reembolso
, assume o ônus financeiro de arcar com as despesas decorrentes de sua escolha.

Dessa forma, verifico que a parte autora não se desincumbiu do ônus de provar o alegado na inicial (art. 373, I, do CPC), uma vez que não demonstrou tratar-se de circunstância excepcional capaz de justificar o reembolso das despesas assumidas com o tratamento de saúde.

Por fim,
indefiro
o pedido de condenação ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, uma vez que, no âmbito dos Juizados Especiais, é incabível a imposição desses encargos às partes em sede de primeiro grau de jurisdição, conforme dispõe o art. 55 da Lei nº 9.099/95,
litteris:

Art. 55. A sentença de primeiro grau não condenará o vencido em custas e honorários de advogado, ressalvados os casos de litigância de má-fé. (...).

No caso, inexiste nos autos comprovação de eventual litigância de má-fé por parte da reclamada, não se mostrando possível a sua condenação ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios em primeira instância.
A propósito:

RECURSO INOMINADO. ENERGISA. PRELIMINAR DE INCOMPETÊNCIA DO JUIZADO ESPECIAL NÃO ACOLHIDA. FATURA EVENTUAL. ALEGAÇÃO DE COBRANÇA INDEVIDA. PADARIA. LAUDO DO INMETRO COMPROVANDO A IRREGULARIDADE. FATURA EVENTUAL DEVIDA. SIMPLES COBRANÇA. DANO MORAL AFASTADO. PRETENSÃO DE RESSARCIMENTO DE VALOR GASTO COM CONTRATAÇÃO DE ADVOGADO. IMPOSSIBILIDADE DE CONDENAÇÃO DE PAGAMENTOS DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS EM PRIMEIRO GRAU. DANO MATERIAL AFASTADO. RECURSO PROVIDO. (...) 2. Os honorários advocatícios são devidos, no Juizado Especial, apenas no segundo grau de jurisdição, em caso de sucumbência do recorrente". (...)
Recurso provido. (Recurso Inominado nº 8010146-29.2015.8.11.0010. Relator: Dr. Valmir Alaercio dos Santos, Turma Recursal Única, Julgado em 16/09/2016, publicado no DJE 27/09/2016). (grifei)

Pelas razões expostas, conheço do recurso, pois tempestivo, e, no mérito,
NEGO PROVIMENTO
, mantendo integralmente a sentença recorrida por seus próprios fundamentos, nos termos do art. 46 da Lei nº 9.099/1995.

Condeno a recorrente ao pagamento das custas judiciais e honorários advocatícios que arbitro em 15% (quinze por cento) sobre o valor autalizado da condenação, nos termos do artigo 55,
caput
, da Lei nº 9.099/95,
estando suspensa a sua exigibilidade nos termos do art. 98, §3º, do Código de Processo Civil
.

É como voto
.

Juiz

GONÇALO ANTUNES DE BARROS NETO

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 12/08/2025