Tribunal: TJMT
Processo: 1026556-05.2024.8.11.0000
Relator(a): MARCOS REGENOLD FERNANDES
Órgão julgador: MARCOS REGENOLD FERNANDES
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-01-28
Data de publicação: 2025-02-03

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1026556-05.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARCOS REGENOLD FERNANDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). MARCIO VIDAL, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVANTE), AMANDA PAOLA DA SILVA - CPF: 050.800.721-64 (AGRAVADO), RAPHAELLA ARANTES ARIMURA - CPF: 357.205.748-59 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCIO VIDAL, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DO RELATOR, DES. MARCOS REGENOLD FERNANDES.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA E PROCEDIMENTOS REPARADORES. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. COBERTURA DEVIDA. NEGATIVA DE CUSTEIO. INDEFERIMENTO. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1.
Agravo de Instrumento interposto por Bradesco Saúde S.A. contra decisão que deferiu tutela provisória de urgência para determinar a cobertura integral de cirurgias reparadoras em paciente submetida
a
cirurgia bariátrica, visando tratar sequelas físicas e psicológicas decorrentes do procedimento.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em verificar a obrigatoriedade do plano de saúde em custear cirurgias reparadoras prescritas como complementares ao tratamento de obesidade mórbida, bem como a possibilidade de negativa de cobertura com base em alegações de caráter estético
, além da necessária realização de perícia
.

III. Razões de decidir

3. Os procedimentos reparadores solicitados são cobertos pela operadora do plano de saúde, por apresentarem natureza funcional e reparadora, conforme consolidado no Tema Repetitivo 1.069 do STJ.

4. Documentos nos autos comprovam que as cirurgias são indispensáveis à saúde física e psicológica da autora, incluindo a prevenção de complicações como infecções bacterianas e transtornos psicológicos.

5. S
omente é necessário o encaminhamento do paciente à junta médica para dirimir
a divergência técnico assistencial
se houver dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao car
áter eminentemente estético. Existindo provas robustas do direito alegado, resta não a que se falar em realização de perícia previamente a autorização do procedimento.

6
. A negativa de cobertura revela-se abusiva, violando os princípios da dignidade da pessoa humana e da proteção à saúde, conforme previsão constitucional e normativa.

IV. Dispositivo e tese

6. Recurso de Agravo de Instrumento desprovido.
Agravo Interno prejudicado.

Tese de julgamento:

"É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde
a
cirurgia plástica reparadora ou funcional indicada como complementar ao tratamento de obesidade mórbida, sendo abusiva a negativa de cobertura fundamentada exclusivamente
na alegação de se tratar de procedimento estético, sem, contudo, apresentar elementos mínimos do alegado
."

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 1º, III; art. 6º;
CDC, art.
47; Lei nº 9.656/1998, art. 35-F.

Jurisprudência relevante citada:
STJ,
REsp
1.870.834/SP, Rel. Min. Ricardo Villas
Bôas

Cueva
, j. 18/05/2021; STJ, Tema 1.069; TJ-MT,
Ap
78582/2013, Rel. Des. Carlos Alberto Alves da Rocha.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. MARCOS REGENOLD FERNANDES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Trata-se de agravo de instrumento interposto por BRADESCO SAÚDE S/A contra decisão proferida pelo Juízo da 4ª Vara Cível de Cuiabá/MT, que, nos autos da ação de obrigação de fazer nº 1022612-66.2024.8.11.0041, deferiu tutela antecipada em favor da autora, determinando que a requerida a autorize e custeie, em caráter integral, os procedimentos cirúrgicos reparadores indicados em relatório médico,
sob pena
de multa diária de R$ 1.000,00.

Em suas razões,
sustenta a ausência dos pressupostos autorizadores da tutela de urgência, defendendo a necessidade de prova pericial para aferir a real necessidade dos procedimentos e a validade da negativa de cobertura, baseando-se no contrato e nas normas da ANS. Aponta que os procedimentos solicitados não têm cobertura obrigatória, sendo de natureza estética. Além disso, alega a desproporcionalidade da multa diária arbitrada.

A liminar vindicada
para suspensão da decisão objurgada foi por mim indeferida (Id.
241062663
).

Contrarrazões ao agravo de instrumento pelo desprovimento do recurso (Id.
245878664
).

Em face da decisão monocrática que indeferiu o efeito suspensivo requerido, a operadora de plano de saúde interpôs Agravo Interno (Id.
245753156
). Contrarrazões da agravada no Id.
250553662
.

Sem intervenção do Ministério Público Estadual.

Cumpridos os requisitos de admissibilidade, submeto o recurso ao julgamento colegiado.

É o relatório, no essencial.

Inclua-se em pauta.

V O T O R E L A T O R

EXMO. SR. DES. MARCOS REGENOLD FERNANDES (RELATOR).

Egrégia Câmara:

Inicialmente, cumpre consignar que o agravo de instrumento é um recurso
“
secundum

eventum
litis”
; assim,
sua análise se limita à correção ou incorreção técnica da decisão recorrida
, sem permitir a discussão do
mérito da causa
ou de questões que não foram abordadas na primeira instância,
sob pena
de supressão de instância.

Na origem, trata-se de
ação de obrigação de fazer ajuizada por AMANDA PAOLA DA SILVA em face de BRADESCO SAÚDE S.A, narrando que foi submetida
a
cirurgia bariátrica e perdeu cerca de 59kg. A considerável perda de peso resultou em
abdome em avental
pós bariátrica
, ptoses mamárias deformantes e assimétricas com flacidez cutânea importante, distrofias cutâneas e subcutâneas em região lombar, região sacral, regiões glúteas, regiões crurais e coxas bilateralmente, além de
transtornos de ordem psicológica, como oscilações de humor, perturbação da imagem corporal, isolamento social, insegurança e baixa autoestima.

Assim, pleiteou a concessão da tutela de urgência para compelir o plano de saúde a custear, integralmente, a realização das cirurgias reparadora
s prescritas à autora/agravada, medida deferida pelo Juízo
a quo.

É o teor da decisão recorrida
:

“Vistos. [...] Da análise dos argumentos constante na petição inicial,
verifica-se, plausibilidade mínima necessária para a concessão da tutela provisória
, visto que se trata do
custeio de cirurgias plásticas que a prima facie
possuem
caráter reparador e/ou funcional
, em razão da cirurgia bariátrica anteriormente realizada pela autora e, nesses casos, se enquadram em continuidade do tratamento da obesidade mórbida, devendo a requerida autorizar e custear todos os procedimentos médicos e ambulatoriais necessário no combate à obesidade e seus efeitos, em consonância com o entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça no julgamento do
REsp
1.870.834. [...] Importante salientar que
a parte autora sustenta que a requerida não respondeu as solicitações
de autorização de cobertura das cirurgias indicadas pelo médico no prazo de 21 dias úteis, extrapolando o prazo máximo para garantia do atendimento. Nesse sentido,
verifica-se presente o perigo de dano, uma vez que a autora sofre de diversas sequelas, tanto físicas quanto psicológicas
, resultantes da cirurgia bariátrica realizada no tratamento da obesidade, conforme se observa do relatório psicológico (Id. 15708935). [...] Portando, na hipótese,
encontram-se presentes a probabilidade do direito e o perigo do dano, uma vez que consta nos autos laudo médico que atesta a premente necessidade de cirurgia reparadora
(Id. 157408934) e relatório psicológico anexado no Id. 157408936 que demonstra a debilidade psicológica e emocional da autora decorrente de sua condição física, o que evidencia o risco de agravamento do quadro clínico da parte Requerente, devendo prevalecer neste momento processual o direito incondicional à saúde, corolário do princípio da dignidade da pessoa humana. [...]Posto isto, DEFIRO A ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA, por preenchimento dos requisitos legais do art. 300 do CPC, para:
(i)
DETERMINAR que a parte Requerida BRADESCO SAÚDE S/A, AUTORIZE e CUSTEIE INTEGRALMENTE
,
em clínica credenciada
capaz de atender às exigências médicas necessárias para o caso da autora, no prazo de 72 horas, todos os procedimentos médicos e ambulatoriais indicados em relatório médico anexo aos Autos no Id. 157408934 por profissional médico especializado, a fim de reparar os efeitos decorrentes do combate à obesidade que acometia a requerente, incluindo exames, cirurgia, procedimentos pré-operatórios e pós-operatórios, conforme prescritos. Isso
sob pena
de multa diária fixada em R$ 1.000,00 (mil reais), em caso de descumprimento da decisão, sem prejuízo das sanções cíveis e criminais. [...
]”

Cinge-se a controvérsia recursal em
decidir quanto
a
possibilidade de negativa por parte do plano de saúde em autorizar a realização de procedimentos cirúrgicos prescritos à autora.

Pois bem.

Inicialmente
, cabe pontuar que, nos termos da Súmula 608 do STJ,
“aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de gestão”
, devendo a interpretação das cláusulas contratuais
ocorrer
da forma mais benéfica ao consumidor.

Como consignado na ocasião da decisão liminar, depreende-se dos autos de origem que
a agravada/autora coligiu ao pleito inaugural documentação farta, demonstrando que os procedimentos solicitados são necessários à continuidade do tratamento de saúde pós-cirurgia bariátrica, com alicerce no princípio da dignidade da pessoa humana e na proteção à saúde, encontrando subsídio no posicionamento pacificado pelo c. Superior Tribunal de Ju
stiça, no Tema Repetitivo 1.069, que assim preconiza:

(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde
a
cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.

(
ii
) Havendo
dúvidas justificadas e razoáveis
quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente
pós

cirurgia
bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência
técnico

assistencial
, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.

Segundo as razões deduzidas no recurso manejado, os procedimentos solicitados pela ré seriam de
ca
ráter exclusivamente estéticos
e, portanto, não são cobertos pelo contrato tampouco pela regulamentação da ANS.

Não obstante, é fato incontroverso que a parte autora/agravada foi
a
cirurgia bariátrica e perdeu cerca de 59kg, ao passo que a massiva perda de peso resultou em
abdome em avental pós bariátrica, ptoses mamárias deformantes e assimétricas com flacidez cutânea importante, distrofias cutâneas e subcutâneas em região lombar, região sacral, regiões glúteas, regiões crurais e coxas bilateralmente, além de transtornos de ordem psicológica, como oscilações de humor, perturbação da imagem corporal, isolamento social, insegurança
e baixa autoestima, como se extrai dos laudos acostados nos
Id’s
.
157408934
e
157408935
.

Ainda, segundo afirmado pelo Dr. Edgard
Tsuzuki

Ichicawa
– CRM 88623,
a autora sobre com celulites bacterianas
em locais de dobras cutâneas

(sulcos mamários, região
supra-pública
, sulcos glúteos e regiões crurais),
questões que evidenciam a urgência da intervenção cirúrgica, haja vista que,
devido às características anatômicas dessas áreas,
que favorecem o desenvolv
imento de infecções bacterianas, o quadro infeccioso poderá se agravar com o tempo.

No que tange às complicações psicológicas, a profissional Fabiana Guimarães – CRP 06/64.336, destaca que a
situação prejudica sua vida profissional, social e conjugal, levando a isolamento social, insegurança, dificuldade em manter relações íntimas e episódios de humor oscilante, configurando um quadro de transtorno depressivo.

Com a valoração de tais elementos, se mostram abusivas as limitações contratuais que obstam a realização da cirurgia na autora.
Os elementos coligidos aos autos de origem demonstram
, satisfatoriamente,
os procedimentos cirúrgicos prescritos à parte autora s
ão complementares à cirurgia bariátrica
realizada anteriormente, devido a sua finalidade reparadora, imprescindível para o tratamento pós-cirurgia de obesidade mórbida.

Nessa intelecção,
entendo

ser
clara a necessidade de ser a parte autora submetida aos procedimentos cirúrgicos declinados na inicial, nos moldes como lhe fora prescrita.

A propósito, sobre a matéria, cito julgado do c. Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE.
PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR.
EVENTOS COBERTOS. FINALIDADE ESTÉTICA. AFASTAMENTO. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos
nºs

2
e 3/STJ). 2. Estão excluídos da cobertura dos planos de saúde os tratamentos com finalidade puramente estética (art. 10, II, da Lei nº
9.656/1998), quer dizer, de preocupação exclusiva do paciente com o seu embelezamento físico, a exemplo daqueles que não visam à restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo
humano lesionada
, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita (art. 20, § 1º, II, da RN/ANS nº 428/2017).
3. Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde. 4. Não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não se qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial como procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador. Precedentes.
5. Apesar de a ANS ter apenas incluído a
dermolipectomia
no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica,
devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim ocorrer
a
integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei nº 9.656/1998.

6. Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e
comorbidades
, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor
. 7. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual. 8. O Superior Tribunal de Justiça possui jurisprudência no sentido de que a operadora de plano de saúde deve arcar com os tratamentos destinados à cura da doença, incluídas as suas consequências
9
. Agravo interno não provido. (STJ -
AgInt
no
REsp
: 1886340 SP 2020/0187367-8, Relator: Ministro RICARDO VILLAS
BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 18/05/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
24/05/2021)

Em linhas semelhantes, é o entendimento deste

Eg
. Sodalício:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –
PLANO DE SAÚDE – OBESIDADE MÓRBIDA – CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS-BARIÁTRICA – CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – COBERTURA DEVIDA – TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ESPECIALISTA – ASSISTÊNCIA MÉDICA CONTRATADA QUE DEVE CUSTEAR TODOS OS PROCEDIMENTOS TÉCNICOS E NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO E/OU MANUTENÇÃO DA SAÚDE FÍSICA E PSICOLÓGICA DA PACIENTE – PRECEDENTES DO STJ E DESTE E. TRIBUNAL
– DECISÃO REFORMADA – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
A retirada do excesso de pele do abdômen em decorrência de cirurgia bariátrica, não possui caráter meramente estético, mas visa solucionar um problema de saúde que certamente causa danos de ordem física e psicológica à beneficiária
(
Ap
78582/2013, DES. CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO).(TJ-MT 10022902220228110000 MT, Relator: DES. DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 25/05/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/05/2022) (
g.n
)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE
URGÊNCIA.

CIRURGIA PLÁSTICA. PÓS BARIATRÍCA. RECUSA INJUSTIFICADA. TRATAMENTO COMPLEMENTAR. URGÊNCIA. DEMONSTRATADA.
RECURSO
DESPROVIDO.

A demora ou recusa na autorização para custeio integral do tratamento indicado, sob a justificativa de que o tratamento/medicamento não é previsto em lei e nem no contrato, e que não foi demonstrada a urgência não se afigura razoável, pois se o médico recomendou o tratamento, não há
porque
negá-lo ao paciente. Demonstrada a urgência no procedimento por meio de laudo médico, deve ser mantida a tutela deferida pelo Juízo de
piso.
(TJ-MT 10081994520228110000 MT, Relator: DESA. NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Data de Julgamento: 14/06/2022, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 19/06/2022) (
g.n
)

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –
PACIENTE COM OBESIDADE MÓRBIDA – PRESCRIÇÃO DE CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA
PÓS BARIÁTRICA
– NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO NECESSÁRIO E COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO DE QUEM REALIZA CIRURGIA BARIÁTRICA - COBERTURA DEVIDA - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC/2015 PREENCHIDOS -
DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
O entendimento da Corte Superior é a de que: “Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e
comorbidades
, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor”.
(
AgInt
no
REsp
1886340/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021,
DJe
24/05/2021)
Verificada a probabilidade do direito e o perigo de
dano
à saúde de paciente, que depende do procedimento prescrito para sua total recuperação física e psicológica, não comporta reforma a decisão que concede a tutela de urgência
(art. 300 do CPC).(TJ-MT 10202477020218110000 MT, Relator: DES. GUIOMAR TEODORO BORGES, Data de Julgamento: 26/01/2022, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 27/01/2022) (
g.n
)

Por oportuno, importante destacar que somente é necessário o encaminhamento do paciente à junta médica
para dirimir
a divergência técnico assistencial

se houver dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético, o que não se trata do presente caso
,
conforme exaustivamente demonstrado no pleito autoral na origem.

Desta feita, restando evidenciada a probabilidade do direito da autora/agravada e sendo patente o risco de dano irreversível à saúde ou à vida da paciente, entendo que estão presentes os requisitos do art. 300 do CPC, não merecendo reparos o
decisum
recorrido.

Com tais considerações
,

NEGO
PROVIMENTO

ao

agravo de instrumento
interposto pelo
BRADESCO SAÚ
DE S/A
,
mantendo
incólume
a decisão recorrida.

Por conseguinte,
JULGO PREJUDICADO
o Agravo Interno de Id.
245753156
.

É c
omo voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 28/01/2025