Tribunal: TJMT
Processo: 1044048-86.2021.8.11.0041
Relator(a): SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-11-11
Data de publicação: 2025-11-26

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1044048-86.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES]

Parte(s):

[THAIS ARADIA MONTEIRO - CPF: 279.609.458-88 (APELADO), NAYARA MARQUES MACIEL - CPF: 368.396.458-86 (ADVOGADO), DANIELA ALVES DE LIMA - CPF: 268.267.298-14 (ADVOGADO), HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA - CNPJ: 63.554.067/0001-98 (APELANTE), ANDRE MENESCAL GUEDES - CPF: 021.658.613-57 (ADVOGADO), NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO), IGOR MACEDO FACO - CPF: 542.097.493-20 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA. DIABETES MELLITUS. OSTEOMIELITE. COBERTURA OBRIGATÓRIA. ENQUADRAMENTO NA DUT 58 DA ANS. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Recurso de Apelação interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer, determinando a autorização e custeio de sessões de oxigenoterapia hiperbárica para tratamento de paciente diabética com osteomielite em extremidade inferior, confirmando tutela de urgência anteriormente deferida.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em verificar se o tratamento de oxigenoterapia hiperbárica para paciente diabética com osteomielite se enquadra nas hipóteses de cobertura obrigatória previstas na DUT 58 da Resolução Normativa 465/2021 da ANS, ou se constitui procedimento não coberto pelo plano de saúde.

III. Razões de decidir

3. A saúde constitui direito fundamental previsto na Constituição Federal, devendo os contratos de plano de saúde ser submetidos às normas constitucionais e infraconstitucionais, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor conforme Súmula 469 do STJ.

4. A documentação médica demonstra inequivocamente o enquadramento no item "k" da DUT 58 da ANS, que estabelece cobertura obrigatória para pacientes diabéticos com ulcerações infectadas profundas da extremidade inferior comprometendo ossos quando não houver resposta ao tratamento convencional.

5. Estão preenchidos todos os requisitos exigidos pela diretriz: paciente diabética, ulceração infectada profunda em extremidade inferior, comprometimento ósseo (osteomielite), tratamento convencional por mais de um mês, antibioticoterapia em doses máximas, controle glicêmico e desbridamento completo.

6. Subsidiariamente, ainda que não houvesse enquadramento direto, aplicar-se-ia a tese do STJ no EREsp 1.886.929/SP sobre cobertura excepcional de tratamentos não previstos no rol da ANS quando preenchidos requisitos específicos.

7. A negativa de cobertura para tratamento urgente e necessário atenta contra o objeto do contrato de plano de saúde e frustra sua finalidade essencial de proteção à vida e à dignidade humana.

IV. Dispositivo e tese

8. Recurso de Apelação desprovido, mantida a sentença em todos os seus termos, com majoração dos honorários advocatícios para 15% sobre o proveito econômico.

Tese de julgamento:

"1. O tratamento de oxigenoterapia hiperbárica para pacientes diabéticos com osteomielite em extremidade inferior constitui cobertura obrigatória quando preenchidos os requisitos do item 'k' da DUT 58 da Resolução Normativa 465/2021 da ANS. 2. A negativa de cobertura para procedimento médico urgente e necessário, devidamente enquadrado nas diretrizes da ANS, constitui prática abusiva vedada pelo Código de Defesa do Consumidor. 3. O cumprimento da obrigação de fazer deve observar diretrizes médicas de acompanhamento e reavaliação periódica conforme evolução clínica do paciente."

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, arts. 1º, III, 6º e 196; CDC, art. 51, VI; Lei 9.656/98, art. 35-C; CPC, art. 85, §11; Resolução Normativa ANS 465/2021, DUT 58, item "k".

Jurisprudência relevante citada:
STJ, Súmula 469; STJ, EREsp 1.886.929/SP; STJ, AgInt no REsp 1.904.387/SP, Rel. Min. Raul Araújo; TJMT, Ap 131315/2016, Des. Serly Marcondes Alves; TJMT, AI 10000489020228110000, Rel. Des. Sebastião Barbosa Farias, j. 05/07/2022.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação interposto pela
HAPVIDA ASSISTENCIA MÉDICA LTDA
, contra r. sentença proferida pela 5ª Vara Cível De Cuiabá, nos autos da ação de obrigação de fazer n.º 1044048-86.2021.8.11.0041, ajuizada por
THAIS ARADIA MONTEIRO
. A sentença
JULGOU PROCEDENTE
o pedido inicial para
condenar
a requerida na obrigação de fazer consistente na autorização/custeio das sessões de oxigenoterapia hiperbárica conforme indicação médica,
confirmando
a tutela de urgência anteriormente deferida, dessa forma extinguindo o feito com resolução de mérito com fulcro no
art. 487, inc. I, do CPC,
bem como,
condenou
a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) sobre o proveito econômico obtido, nos termos do
art. 85, §2º, do CPC
.

Inconformada, sustenta a apelante que o tratamento pleiteado pela autora não se enquadra nas Diretrizes de Utilização do Rol de Procedimentos e Eventos em Sade da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), especificamente na DUT 58 da Resolução Normativa 465/2021.

Assevera que o caso não preenche os requisitos dos itens "i" e "j" da referida diretriz, uma vez que não há infecção de sítio cirúrgico ou ulcerações infectadas profundas da extremidade inferior comprometendo ossos ou tendões.

Sustenta que o rol de procedimentos da ANS é taxativo e que a operadora tem o dever de autorizar apenas os procedimentos expressamente previstos nas diretrizes regulamentares.

Requer seja dado total provimento ao presente recurso, reformando a r. sentença para julgar improcedente o pleito ordinário, com a consequente inversão do ônus sucumbencial.

Contrarrazões apresentadas
(id. 306560020)
, reiterando a apelado a gravidade de saúde com osteomielite, diabetes mellitus e doença renal crônica, justificando o tratamento indicado, bem como, enquadramento nas hipóteses de cobertura obrigatória, conforme a
RN nº 465/2021.

Assevera urgência, risco de vida, ressaltando direito à saúde e a dignidade. Invocando Jurisprudência do STJ, com superação de taxatividade de rol (ANS), em casos excepcionais. Aduz adimplência e cumprimento de todas as carências.

Pugna pela manutenção da sentença e majoração dos honorários sucumbenciais.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Cinge-se a controvérsia recursal em analisar se a requerida, ora apelante, tem obrigação em arcar com a oxigenoterapia hiperbárica indicada para tratar a enfermidade da autora/apelada.

Pois bem.

Como cediço, a saúde foi inserida na Constituição da República como um dos direitos previstos na Ordem Social
(Artigos 6 e 196 da CF/88)
.

Trata-se de bem de extrema relevância à vida e à dignidade humana, constituindo pré-requisito à existência e ao exercício de todos os demais direitos. E, exatamente por assegurar o exercício dos demais direitos fundamentais, a
saúde não pode ser tratada como simples mercadoria
.

Nesse sentido, o particular que presta uma atividade econômica correlacionada com os serviços médicos e de saúde possui os mesmos deveres do Estado, devendo seu
contrato ser submetido às normas constitucionais e infraconstitucionais diretamente ligadas à matéria
.

De modo a evitar eventuais desequilíbrios entre as partes, especialmente em virtude da hipossuficiência do consumidor em relação ao fornecedor, incide-se o
Código de Defesa do Consumidor
nos contratos de plano de saúde, observando-se a matéria pacificada no
STJ
, com a edição da
Súmula nº 469
:
"Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde".

Feitas tais considerações e volvendo à realidade dos autos, observa-se que a autora/apelada,
portadora de diabetes mellitus tipo 1 desde os 19 anos, desenvolveu ferida necrotizante no pé esquerdo, necessitando de internação prolongada, múltiplas cirurgias de desbridamento e evoluindo posteriormente com
osteomielite (id. 306559896, id. 306559897, id. 306559980, id. 306559981).

A documentação médica acostada aos autos demonstra inequivocamente que o caso se enquadra no
item "k"
da DUT 58 da Resolução Normativa 465/2021 da ANS (DUT) Nº 58, - anexo II - que estabelece cobertura obrigatória para:

" k. pacientes diabéticos com ulcerações infectadas profundas da extremidade inferior (comprometendo ossos ou tendões) quando não houver resposta ao tratamento convencional realizado por pelo menos um mês, o qual deve incluir, obrigatoriamente, antibioticoterapia em doses máximas, controle estrito da glicemia, desbridamento completo da lesão e tratamento da insuficiência arterial (incluindo revascularização, quando indicada) "

Tem-se, portanto, todos os requisitos estão preenchidos:

a)
Paciente diabética:
Diabetes mellitus tipo 1 desde os 19 anos (fato incontroverso –
id. 306559980
);

b)
Ulceração infectada profunda em extremidade inferior:
Ferida necrotizante em pé esquerdo documentada
(id. 306559896)
;

c)
Comprometimento de ossos:

Osteomielite
confirmada nos relatórios médicos do Hospital de Base de São José do Rio Preto/SP
(id. 306559980 e id. 306559981)
;

d)
Tratamento convencional por mais de um mês:
Internação de outubro/2021 a janeiro/2022
(id. 306559897)
;

e)
Antibioticoterapia em doses máximas:
Uso de meropenem, teicoplanina e levofloxacino
(ids. 72216508 e 306559981)
;

f)
Controle glicêmico:
Bomba de insulina documentada
(id. 306559980 e 306559896)
;

g)
Desbridamento completo:
Múltiplas cirurgias realizadas
(id. 306559904, id. 306559902)
.

Portanto,
ao contrário do alegado pela apelante
, o caso se enquadra
perfeitamente
no item "k" da DUT 58, tornando
obrigatória
a cobertura
.

Ademais, ainda que não houvesse enquadramento direto (o que não é o caso), a questão encontraria solução na tese fixada pelo Superior Tribunal de Justiça no
EREsp nº 1.886.929/SP
, que estabeleceu:

"4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente, desde que: (i) não tenha sido indeferido expressamente pela ANS; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome; e (iv) seja realizado o diálogo interinstitucional quando possível."

No presente caso, estão preenchidos todos os requisitos excepcionais,
considerando a ausência de substituto terapêutico eficaz e a comprovada eficácia científica da oxigenoterapia hiperbárica para o tratamento de osteomielite em pacientes diabéticos
.

Dessa forma, não se pode
olvidar
que o contrato de plano de saúde possui em sua essência a obrigação da operadora de prestar todo o serviço necessário e indispensável à
manutenção da vida
do consumidor, sendo certo que a dignidade da pessoa humana se encontra prevista na Constituição Federal como princípio fundamental de nossa república (art. 1º, III).

Urge o tratamento.
A documentação médica demonstra. E considerando o quadro séptico, a necessidade de hemodiálise e o risco de evolução para amputação, caracteriza-se
situação
que não pode aguardar o deslinde processual.

É o entendimento consolidado desta Corte:

"APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO POR OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – NEGATIVA PARA TRATAMENTO URGENTE - EXISTÊNCIA DE INDICAÇÃO MÉDICA – PREVALÊNCIA DO DIREITO À VIDA – RECUSA INDEVIDA – RECURSO DESPROVIDO."
(TJMT, Ap 131315/2016, Des. Serly Marcondes Alves)

O
Superior Tribunal de Justiça
também firmou entendimento pela obrigatoriedade de cobertura:

"PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO (OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA). CARÁTER ABUSIVO. INCORPORAÇÃO AO ROL DA ANS. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO."
(STJ, AgInt no REsp 1.904.387/SP, Rel. Min. Raul Araújo)

Outrossim, entendo por
explicativo o Resoluções da ANS
e nesse sentido também proferi decisão. Vejamos:

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FORNECIMENTO DE SERVIÇO COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA – DIABETES – FERIDA ABERTA/CIRURGIA E TRATAMENTO COM OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA - RECUSA QUANTO AO TRATAMENTO DE SAÚDE PELO PLANO DE SAÚDE – IRRELEVÂNCIA ALEGAÇÃO – ILEGALIDADE DA RECUSA – APLICABILIDADE CDC - COMPROVAÇÃO DE VEROSSIMILHANÇA DAS ALEGAÇÕES E DO PERIGO DA DEMORA - RISCO À SAÚDE E DESENVOLVIMENTO DO PACIENTE - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Ressalte-se, ademais, que a obrigatoriedade do plano de saúde cobrir tratamentos caracterizados como de urgência e emergência está expressamente estabelecida no art. 35-C da Lei nº 9.656/98. O Rol de Resoluções da ANS é exemplificativo, de maneira que não se pode excluir um tratamento simplesmente por não constar na lista da ANS. É dever do plano de saúde fornecer o tratamento adequado prescrito pelo médico, mormente quando evidenciada a necessidade de urgência do procedimento, sob pena de comprometimento de sua integridade física; não se justificando a recusa em razão da alegação de ausência de cobertura, sobretudo porque o contrato menciona a cobertura acerca dos serviços.

(TJ-MT 10000489020228110000 MT, Relator.: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Data de Julgamento: 05/07/2022, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 08/07/2022)

Jurisprudencialmente, o entendimento de outros tribunais é o mesmo:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ILEGITIMIDADE ATIVA. INOCORRÊNCIA. PRELIMINAR REJEITADA. SESSÕES DE OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. SENTENÇA MANTIDA.
1) A legitimidade da parte é condição da ação e se verifica pela correspondência entre os sujeitos do direito material controvertido (sujeitos da lide) e os da relação processual estabelecida (sujeitos do processo).
2) O beneficiário do plano de saúde possui legitimidade para questionar a negativa de cobertura do procedimento médico que lhe foi prescrito. 3)Ainda que o contrato de seguro de saúde tenha sido celebrado antes do advento da Lei nº 9.656/98, as previsões nele encerradas devem ser interpretadas à luz e em consonância com as disposições do Código de Defesa do Consumidor.
4) A cláusula de exclusão da cobertura de procedimento médico de urgência é nula de pleno direito, pois coloca o consumidor em desvantagem exagerada, contrariando o princípio da boa-fé, de acordo com o inciso VI, do art. 51 do Código de Defesa do Consumidor.

(TJMG - Apelação Cível 1.0000.17.095843-3/001, Relator (a): Des. (a) Marcos Lincoln, 11ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 31/01/0018, publicação da súmula em 02/02/2018)
(Destaquei)

AÇÃO COMINATÓRIA - TRATAMENTO PRESCRITO - OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA
- DESPESAS - RESSARCIMENTO.
É ilegítima a negativa do plano de saúde de cobertura do tratamento prescrito de oxigenoterapia hiperbárica, porquanto apenas pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, conforme legislação de regência, mas não que tipo de tratamento é hábil para a respectiva cura, função técnica exclusiva do médico do paciente.
As despesas quitadas em decorrência da ilegítima não
cobertura do tratamento prescrito devem
ser ressarcidas pelo plano de saúde.

(TJMG - Apelação Cível 1.0471.13.011867-5/002, Relator (a): Des.(a) Saldanha da Fonseca, 12ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 23/11/0016, publicação da súmula em 30/11/2016)
(Destaquei)

Registre-se que o tratamento de oxigenoterapia hiperbárica deve observar os protocolos médicos adequados. Conforme relatório do Hospital de Base (id. 306559980), a previsão é de 60 sessões, ressaltando que
"vários fatores interferem na resposta terapêutica"
.

O tratamento deverá ser reavaliado periodicamente conforme evolução clínica, podendo ser interrompido quando atingidos os objetivos terapêuticos
, garantindo tanto a eficácia quanto a racionalização dos recursos, sem prejuízo do direito fundamental à saúde da paciente.

A
reavaliação médica periódica
permitirá ajustar o número de sessões conforme a resposta individual, assegurando adequação técnica às necessidades clínicas efetivas.

Portanto, a negativa da requerida/apelante em honrar com o custo do procedimento médico adequado ao tratamento da enfermidade coberta pelo ajuste
atenta contra o objeto do contrato de plano de saúde e frustra a sua finalidade.

A r. sentença encontra-se em
perfeita consonância
com o ordenamento jurídico, a legislação específica da ANS e a jurisprudência consolidada dos Tribunais Superiores.

Deste modo, deve ser mantida a r. sentença que determinou a realização do tratamento indicado pelo médico responsável pela autora/apelada.

Com tais considerações, conheço e NEGO PROVIMENTO AO RECURSO
, para manter incólume a r. sentença combatida.

Registre-se que o cumprimento da obrigação de fazer deverá observar as diretrizes médicas de acompanhamento e reavaliação periódica, conforme fundamentação supra.

Majoro os honorários advocatícios, conforme disposto no art. 85, §11, do CPC/2015, para
15% (quinze por cento)
sobre o proveito econômico, considerando o trabalho desenvolvido e a necessidade de desestimular recursos meramente protelatórios.

Ao arremate,
visando evitar a oposição de embargos declaratórios e, desde logo, para viabilizar eventual acesso às vias extraordinária e especial, considera-se prequestionada toda matéria infraconstitucional e constitucional, observado o pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que, tratando-se de prequestionamento, é desnecessária a citação numérica dos dispositivos legais, bastando que a questão posta tenha sido decidida (EDROMS 18.205/SP, Eminente Ministro Felix Fischer, DJ 08/05/2006, p. 240

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/11/2025