Tribunal: TJMT
Processo: 1030675-80.2024.8.11.0041
Relator(a): RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-03-05
Data de publicação: 2025-03-11

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1030675-80.2024.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Serviços de Saúde, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento Domiciliar (Home Care)]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[WALKIRIA SOARES ARAUJO - CPF: 720.038.201-91 (APELADO), DEBORA MOREIRA BORGES NUNES - CPF: 892.839.611-53 (ADVOGADO), CAROLINA FERREIRA - CPF: 021.982.991-86 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), DEBORA MOREIRA BORGES NUNES - CPF: 892.839.611-53 (ADVOGADO), WALKIRIA SOARES ARAUJO - CPF: 720.038.201-91 (APELANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DO PLANO DE SAÚDE PARCIALMENTE PROVIDO E DA AUTORA NÃO PROVIDO
, UNÂNIME.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E CONTRATUAL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. HOME CARE. FORNECIMENTO DE TÉCNICO DE ENFERMAGEM POR 12 HORAS DIÁRIAS. NECESSIDADE COMPROVADA. RENOVAÇÃO PERIÓDICA DA PRESCRIÇÃO MÉDICA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO.
RECURSO DO PLANO DE SAÚDE PARCIALMENTE PROVIDO E DA AUTORA NÃO PROVIDO
.

I. CASO EM EXAME

Apelações cíveis interpostas em ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela de urgência e indenização por danos morais, julgada parcialmente procedente para determinar à operadora de plano de saúde o fornecimento de serviços de home care, com técnico de enfermagem por 12 horas diárias, conforme prescrição médica.

A operadora de plano de saúde sustenta que a decisão impôs obrigação de caráter indefinido, sem prazo para reavaliação da necessidade do tratamento, contrariando o Enunciado nº 2 do CNJ. Argumenta que o home care não é direito contratual ou regularmente garantido e que a paciente foi classificada como de baixa complexidade, não necessitando de enfermagem contínua. Alternativamente, requer a fixação de prazo para reavaliação periódica.

A autora, idosa de 89 anos, beneficiária do plano de saúde, sofreu complicações de saúde e teve prescrito atendimento domiciliar com equipe multiprofissional. Em sua apelação, sustenta que a negativa inicial da operadora causou sofrimento, requerendo indenização por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a fornecer atendimento domiciliar com técnico de enfermagem por 12 horas diárias, conforme prescrição médica; e (ii) estabelecer se a negativa inicial do serviço configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O Código de Defesa do Consumidor (CDC) se aplica às relações contratuais entre operadora de plano de saúde e beneficiário, permitindo a revisão de cláusulas contratuais abusivas.

O Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que é abusiva a cláusula contratual que exclui o home care quando ele se mostra necessário para o tratamento do paciente, especialmente como alternativa à internação hospitalar.

A própria operadora apresentou relatório técnico que classificou o caso como de média complexidade, com necessidade de enfermagem por 12 horas diárias, confirmando a prescrição médica.

É razoável a exigência de renovação periódica da prescrição médica para a continuidade do tratamento domiciliar, sendo fixado prazo de seis meses para essa reavaliação.

A recusa inicial do serviço, por si só, não configura dano moral indenizável, pois não foi demonstrada violação grave à dignidade da autora além do mero dissabor contratual.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso da operadora parcialmente provido para condicionar a continuidade do home care à renovação da prescrição médica a cada seis meses. Recurso da autora não provido.

Tese de julgamento:

A operadora de plano de saúde deve fornecer home care com técnico de enfermagem por 12 horas diárias quando houver prescrição médica que o justifique, sendo abusiva a negativa infundada desse serviço.

A continuidade do tratamento domiciliar pode ser condicionada à renovação periódica da prescrição médica, sendo razoável o prazo de seis meses para reavaliação.

A recusa inicial do serviço, por si só, não configura dano moral indenizável, salvo prova de agravamento excepcional do sofrimento do beneficiário.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, V e X; CDC, arts. 18, § 6º, III, 20, § 2º e 51, IV.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1446353/SP, Rel. Min. Sérgio Kukina, j. 16/09/2019; STJ, AgInt no AREsp 1673498/SP, Rel. Min. Raul Araújo, j. 19/10/2020; TJ-MT, Apelação n. 00058999320198110013, Rel. Des. Luiz Carlos da Costa, j. 02/03/2021.

R E L A T Ó R I O

Apelações Cíveis em Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de urgência c/c Indenização por Danos Morais julgada parcialmente procedente
para fornecer os serviços de Home Care multidisciplinar, com fornecimento de técnico de enfermagem por 12 horas diárias, conforme prescrição do Id.
162764071.

Em razão da sucumbência recíproca, ambas as partes foram condenadas ao pagamento das custas e honorários advocatícios de 10% sobre o valor da causa.

A apelante Unimed alega que a decisão impõe uma obrigação de caráter indefinido, sem prazo para reavaliação da necessidade do tratamento, contrariando o Enunciado nº 2 do CNJ, que exige renovação periódica do laudo médico para aferição da efetividade do tratamento.

Sustenta que o serviço de home care não é um direito garantido pela legislação ou pelo contrato firmado com a Apelada, sendo uma mera liberalidade da operadora. Destaca que a cobertura mínima obrigatória definida pela ANS não inclui atendimento domiciliar, salvo se previsto contratualmente.

Argui que, após avaliação médica, o quadro da Apelada foi classificado como de baixa complexidade, não justificando a necessidade de técnico de enfermagem 12 horas diárias.

Defende que os cuidados poderiam ser prestados por um cuidador familiar ou profissional contratado pela família, sem necessidade de profissional da saúde.

Argumenta que obrigar a operadora a fornecer home care
ad eternum
sem previsão contratual viola o princípio do equilíbrio econômico-financeiro do contrato e fere o mutualismo, impactando todos os beneficiários do plano de saúde.

Pede a improcedência da ação.

Alternativamente, que a obrigação de fazer seja modulada, condicionando a continuidade do home care à apresentação periódica de relatórios médicos atualizados, conforme o Enunciado nº 2 do CNJ.

A autora, em sua apelação, sustenta que a conduta da requerida gerou abalo emocional grave, colocando sua saúde em risco e submetendo-a a sofrimento desnecessário, caracterizando dano moral
in re ipsa
.

Pede a condenação da operadora do plano de saúde ao pagamento de R$ 50.000,00 de danos morais.

Contrarrazões da autora no Id. 267894795.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

Apelações Cíveis em Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de urgência c/c Indenização por Danos Morais julgada parcialmente procedente
para fornecer os serviços de Home Care multidisciplinar, com fornecimento de técnico de enfermagem por 12 horas diárias, conforme prescrição do Id.
162764071.

A autora tem 89 anos (nascida em 20-06-1936), e é beneficiária do plano de saúde da ré na modalidade Unimed Co-participação -Coletivo empresarial – Ambulatorial/hospitalar com obstetrícia desde 01-03-2010.

Ingressou em juízo sob a alegação de que em 20-05-2024 foi às pressas para UTI do Hospital São Francisco de Assis em Goiânia, tendo sido submetida a colocação de marca passo, mastectomia total e cirurgia de obstrução intestinal.

Em razão de complicações ficou entubada, desenvolveu quadro grave de pneumonia, e ante a vulnerabilidade da paciente, o médico que a acompanha recomendou internação domiciliar com enfermagem: 12 horas; fisioterapia respiratória e motora: 6 vezes na semana; nutrição: 1 vez na semana; fonoaudióloga: 2 vezes por semana; e visita médica mensal (Id. 162764071).

A presente lide é regida pelo CDC, cujos artigos 18, § 6º, III, e 20, § 2º, enunciam a imprescindibilidade de adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor.

No que concerne à revisão contratual, o STJ, de maneira consolidada, permite nas relações de consumo a análise das cláusulas indicadas pelo consumidor como abusivas, e também a sua revisão se verificada a ilegalidade apontada. Por conseguinte, é mitigado o princípio
pacta sunt servanda
.

Evidentemente o contratante confia que, na hipótese de doença ou agravamento do seu estado de saúde, a contratada arcará com os custos da reabilitação. Assim, ele espera a integral assistência para sua cura ou melhora.

Posto isso, deve-se destacar que o
Home Care
reduz tanto os custos suportados pela operadora de saúde, se comparado com a internação hospitalar, como também o risco de infecção. E é abusiva a cláusula contratual que veda sua utilização como alternativa à internação hospitalar, visto que é incompatível com a equidade e a boa-fé, além de colocar o paciente (consumidor) em situação de desvantagem exagerada, o que é vedado pelo art. 51, IV, da Lei n. 8.078/1990.

A propósito:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. SERVIDOR PÚBLICO. ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO.
ATENDIMENTO MÉDICO DOMICILIAR. RECUSA. INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. LEGITIMIDADE ATIVA DO ESPÓLIO. PRECEDENTES DO STJ
. PROVIMENTO DO RECURSO DA PARTE AUTORA PARA RESTABELECIMENTO DA SENTENÇA. REEXAME DE MATÉRIA FÁTICA. PRESCINDIBILIDADE. 1.
A posição atual e dominante que vigora nesta c. Corte é no sentido de que, embora a violação moral atinja apenas o plexo de direitos subjetivos da vítima, o direito à respectiva indenização transmite-se com o falecimento do titular do direito, possuindo o espólio ou os herdeiros legitimidade ativa ad causam para ajuizar ação indenizatória por danos morais, em virtude da ofensa moral suportada pelo de cujus
. Incidência da Súmula n.º 168/STJ (AgRg nos EREsp 978.651/SP, Rel. Ministro FELIX FISCHER, CORTE ESPECIAL, DJe 10/02/2011). 2. A controvérsia apreciada em sede especial prescinde do revolvimento de matéria fática, na medida em que apenas restou aplicado, nesta instância recursal, o entendimento consagrado pelo STJ acerca da legitimidade ativa do sucessor para propor para ação de indenização por danos morais, daí sendo possível falar na incidência da Súmula 7/STJ. 3. Agravo interno não provido.

(STJ - AgInt no AREsp: 1446353 SP 2019/0034395-8, Relator: Ministro SÉRGIO KUKINA, Data de Julgamento: 16/09/2019, T1 - PRIMEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 18/09/2019)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DOMICILIAR. IMPRESCINDIBILIDADE COMPROVADA. AUSÊNCIA DE CERCEAMENTO DE DEFESA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM. VALOR RAZOÁVEL. REEXAME DE FATOS E PROVAS. ÓBICE DA SÚMULA 7/STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

(...)

3.
É pacífica a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar. Precedentes.

4.
A recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a internação domiciliar (home care), no caso dos autos, conforme reconhecido pelas instâncias ordinárias, agravou a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, o que enseja a reparação do dano moral.

(...)

6. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1673498/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, julgamento em 19/10/2020, DJe de 16/11/2020).

Desta Câmara:

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –
HOME CARE
- ALEGAÇÃO DE CERCEAMENTO DE DEFESA - JULGAMENTO ANTECIPADO - AUSÊNCIA DE PREJUÍZO – PRELIMINAR REJEITADA –
RECUSA DA OPERADORA –RECOMENDAÇÃO MÉDICA – VIOLAÇÃO A JULGADOS DO STJ –PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTO DE USO ORAL DOMICILIAR – CUSTEIO NEGADO – INTERFERÊNCIA DA APELANTE NO TRATAMENTO – IMPRESCINDIBILIDADE DO SERVIÇO PLEITEADO – PAGAMENTO DEVIDO – DANOS MORAIS CONFIGURADOS
– VALOR ARBITRADO COM RAZOABILIDADE NA ORIGEM – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – REDUÇÃO –QUANTIA ADEQUADA – PEDIDO INDEFERIDO – APLICAÇÃO DO ART. 85, § 11º, DO CPC – RECURSO NÃO PROVIDO. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Súmula n. 608 do STJ). Não procede a arguição de cerceamento de defesa se o julgamento antecipado da lide está fundamentado na desnecessidade de produção de provas em vista da presença de elementos suficientes nos autos para a decisão. O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha da intervenção mais adequada ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.
O serviço "home care" constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto e que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde, à qual compete estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para cada uma delas (AgRg no Ag 1350717/PA, DJe de 31/03/2011)
. (...) (Apelação n. 10357955120178110041, julgamento em 28/07/2021, publicação em 02/08/2021).

No caso concreto é claro o risco de lesão irreparável tendo em vista a necessidade imediata de atenção intensiva à paciente que, além das comorbidades já citadas, está totalmente dependente para as tarefas da vida diária. Assim, o acompanhamento da equipe multiprofissional é imprescindível.

Ademais, a própria Unimed trouxe aos autos duas tabelas de avaliação de complexidade assistencial -ABEMID, sendo que a mais recente (15-07-2024), classifica o caso como média complexidade, e por consequência, entende-se por dependência parcial de cuidados, ou seja, necessita de enfermagem 12h. Confira-se:

Também se verifica na Obs.: 3 – “entende-se por DEPENDÊNCIA PARCIAL DE CUIDADOS a
necessidade de enfermagem 12h
”, ou seja, todos os relatórios juntados pela agravante demonstram a necessidade de acompanhamento do técnico em enfermagem por 12 horas, conforme prescrição médica (Id. 164767999).

E ainda quanto a necessidade de renovação da prescrição médica para a internação domiciliar, é razoável que o médico que a acompanha ateste a imprescindibilidade do tratamento a cada seis meses.

Sobre a matéria:

APELAÇÃO — ASSISTÊNCIA À SÁUDE — INTERNAÇÃO NA MODALIDADE HOME CARE — NECESSIDADE — COMPROVAÇÃO. DEMONSTRAÇÃO PERIÓDICA DA IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO — OBSERVÂNCIA — NECESSIDADE. Comprovada a necessidade de internação na modalidade Home Care, imprescindível ao tratamento de criança acometida de neuropatia sérica, pneumonia devida a outros estreptococos, tetraplegia espástica, epilepsia, e que apresenta episódios recorrentes de broncoaspiração, é possível se exigir as providências necessárias para assegurar a prestação de assistência à saúde.
Necessário se faz que o autor, de seis em seis meses, ateste a imprescindibilidade do tratamento, para que o Juízo analise o cabimento ou não da continuidade do seu fornecimento.
Recurso provido. (TJ-MT 00058999320198110013 MT, Relator: LUIZ CARLOS DA COSTA, Data de Julgamento: 02/03/2021, Segunda Câmara de Direito Público e Coletivo, Data de Publicação: 04/03/2021)

Quanto aos danos morais, a negativa indevida, por si só, não gera esse direito, e não se verifica, nesta demanda, os requisitos autorizadores, tendo em vista que não foi demonstrada violação à imagem, à intimidade ou à honra da autora (art. 5º, V e X, da CF/88).

Pelo exposto,
dou parcial provimento
ao Recurso da Unimed, apenas para fazer constar a obrigatoriedade de a cada seis meses a autora apresentar renovação da prescrição médica para a internação domiciliar e
nego provimento
ao Recurso da Autora.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 05/03/2025