Tribunal: TJMT
Processo: 1002078-93.2025.8.11.0000
Relator(a): MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-05-06
Data de publicação: 2025-05-20

Ementa:
Direito consumidor. Agravo de instrumento. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Negativa de fornecimento do fármaco enoxaparina. Uso domiciliar. Recusa de cobertura fundada em cláusula contratual. Possibilidade. Ausência de ilicitude. Exercício regular de direito da operadora de plano de saúde. Recurso provido.
I. Caso em exame
1. Agravo de instrumento interposto contra

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002078-93.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Cláusulas Abusivas, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), JESSICA CAROLINE TIBOLA BATISTELA - CPF: 033.794.021-50 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DEU PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

Ementa:
Direito consumidor. Agravo de instrumento. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Negativa de fornecimento do fármaco enoxaparina. Uso domiciliar. Recusa de cobertura fundada em cláusula contratual. Possibilidade. Ausência de ilicitude. Exercício regular de direito da operadora de plano de saúde. Recurso provido.

I. Caso em exame

1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu o pedido de antecipação da tutela para determinar à Operadora/ré/agravante que autorize e custeie o fornecimento do medicamento Enoxaparina Sódica à autora/agravada, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em saber se é lícita a exclusão de cobertura contratual de medicamento de uso domiciliar pela operadora de plano de saúde, à luz da Lei nº 9.656/98, da regulamentação da ANS e do contrato firmado entre as partes.

III. Razões de decidir

3. O artigo 10, inciso VI, da Lei nº 9.656/98, exclui expressamente da cobertura mínima obrigatória medicamentos de uso domiciliar, exceto os antineoplásicos orais, correlatos e aqueles utilizados em
home care
.

4. O contrato celebrado entre as partes contém cláusula clara e expressa que exclui da cobertura o fornecimento de medicamentos para uso domiciliar, não sendo configurada prática abusiva.

5.
Havendo expressa exclusão contratual de cobertura de medicamentos para uso domiciliar, é lícita a negativa de custeio pela Operadora do plano de saúde, já que a possibilidade da interpretação de cláusulas contratual da forma favorável ao consumidor não autoriza a criação de cláusula nem a modificação ou desprezo da relação contratual expressamente disposta.

IV. Dispositivo

6. Recurso provido.

R E L A T Ó R I O

Cuida-se de Recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto pela UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 11ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação “
Cominatória de Obrigação de Fazer
” (Proc. nº 1078381-59.2024.8.11.0041), ajuizada contra a agravante por JÉSSICA CAROLINE TIBOLA BATISTELA, deferiu o pedido de antecipação da tutela para determinar à ré/agravante Unimed que, “
no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, autorize/custeie o fornecimento do medicamento ENOXAPARINA SÓDICA (CLEXANE), conforme prescrição médica
” (cf. Id. nº 178550100 dos autos de origem).

A agravante sustenta que não estão presentes os requisitos necessários à concessão da tutela de urgência concedida na decisão agravada, eis que não possui obrigação legal ou contratual de fornecer o serviço pleiteado pela autora/agravada, já que “
os serviços contratados são de atendimento médico-hospitalar, e não de fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, sendo estes reconhecidos pelas autoridades competentes ou não
, (e),
in casu, a medicação ENOXAPARINA não precisa de manipulação especial ou conhecimento técnico para administração, isto é, não necessita de nenhum apoio domiciliar e/ou hospitalar, bem como não demanda assistência de profissional da saúde
, (...),
logo, é um medicamento de uso domiciliar, não devendo ser custeado pelo plano de saúde
”, inclusive porque, além da exclusão contratual, “
a Lei Federal nº 9.656/98
(...)
prevê expressamente que
(as operadoras do plano de saúde)
não são obrigadas a fornecer medicação de uso domiciliar
”, razão pela qual pede o provimento do recurso para que seja reformada a decisão agravada, a fim de indeferir o pedido de antecipação da tutela formulado na inicial, e, de imediato, a atribuição de efeito suspensivo ao recurso (cf. Id. nº 264903753).

A decisão vinculada ao Id. nº 265282780 admitiu o processamento do recurso e deferiu o pedido de concessão de efeito suspensivo ao do agravo de instrumento.

A agravada oferta contrarrazões junto ao Id. nº 273770361, pugnando pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Cuiabá, data registrada no sistema.

MARCIO APARECIDO GUEDES

Relator

V O T O R E L A T O R

A necessidade do uso do fármaco CLEXANE (Enoxaparina Sódica), via subcutânea em uso contínuo pela autora/agravada,

para que seja evitada trombose materna e placentária, bem como abortamento do feto, está devidamente demonstrada nos autos, conforme se vê, inequivocamente, do relatório médico emitido pelo Dr. Rodrigo Otavio Sarraff Berger (CRM-PR nº 14868) (cf. Id. nº 178327714 dos autos de origem).

Ocorre, porém, que, conforme dispõe o
art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98, e
nos termos do Parecer Técnico nº 20/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021, publicado em 01/04/2021, o fornecimento de medicamento para uso domiciliar não está entre as obrigações legais mínimas das operadoras de planos de saúde, salvo os antineoplásicos orais (utilizados no combate ao câncer) e correlatos, a medicação aplicada durante internação domiciliar em substituição à internação hospitalar (
home care)
e os produtos listados pela ANS como de fornecimento obrigatório.

Inclusive, em recente julgado, o STJ definiu exatamente que o plano de saúde não está obrigado a fornecer medicamento de uso domiciliar, confira-se:

“EMENTA: RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE POLINEUROPATIA AMILOIDÓTICA FAMILIAR. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. NÃO ENQUADRAMENTO COMO ANTINEOPLÁSICO, COMO MEDICAÇÃO ASSISTIDA (HOME CARE) NEM ESTÁ ENTRE OS INCLUÍDOS NO ROL DA ANS PARA ESSE FIM. COBERTURA LEGAL OBRIGATÓRIA. INEXISTÊNCIA. PRECEDENTE DA TERCEIRA TURMA. PRESERVAÇÃO DA TRIPARTIÇÃO DE PODERES. IMPRESCINDIBILIDADE. 1. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021)" (REsp n. 1.692.938/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/4/2021, DJe 4/5/2021). 2. Domiciliar, de acordo com a lei, refere-se a ambiente que, necessariamente, contrapõe-se a ambulatorial e a hospitalar, com o que se exclui da cobertura legal o fornecimento de medicamentos que, mesmo prescritos pelos profissionais da saúde e ministrados sob sua recomendação e responsabilidade, devam ser utilizados fora de ambulatório ou hospital. 3. O medicamento Tafamidis (Vyndaqel®), vindicado na demanda, embora esteja incorporado na lista de medicamentos do SUS desde antes do ajuizamento da ação, não se enquadra nos antineoplásicos orais (e correlacionados) ou como medicação assistida (home care), nem está entre os incluídos no rol da ANS para esse fim. 4. Como ponderado em recente recurso repetitivo julgado pela Segunda Seção, REsp n. 1.755.866/SP, relator Ministro Marco Buzzi, a universalização da cobertura não pode ser imposta de modo completo e sem limites ao setor privado, porquanto, nos termos dos arts. 199 da Constituição Federal e 4º, § 1º, da Lei n. 8.080/1990, a assistência à saúde de iniciativa privada é exercida em caráter complementar, sendo certo que a previsão dos riscos cobertos, assim como a exclusão de outros, é inerente aos contratos a envolver a saúde suplementar. Isso obedece à lógica atuarial, pois, quanto mais riscos forem cobertos, mais elevada será a contraprestação pecuniária paga pela parte aderente. 5. A saúde suplementar cumpre propósitos traçados em regras legais e infralegais. Assim sendo, não se limita ao tratamento de enfermidades, mas também atua na relevante prevenção, não estando o Judiciário legitimado e aparelhado para interferir, em violação da tripartição de Poderes, nas políticas públicas. 6. Recurso especial provido para restabelecimento do decidido na sentença.” (STJ - QUARTA TURMA - REsp nº 1.883.654/SP, Relator: Min. LUIS FELIPE SALOMÃO, julgado em 08/06/2021, Dje 02/08/2021)

Em específico ao fornecimento da “
Enoxaparina” para uso domiciliar, esta eg; Câmara Julgadora assim decidiu recentemente:

“EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER – DECISÃO QUE DETERMINOU QUE O PLANO DE SAÚDE FORNEÇA À AUTORA O MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG CONFORME LAUDO MÉDICO – MEDICAÇÃO DE USO DOMICILIAR – NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM CLÁUSULA CONTRATUAL – POSSIBILIDADE – AUSÊNCIA DE ILICITUDE – EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – RECURSO PROVIDO. Havendo expressa exclusão contratual de cobertura de medicamentos para uso domiciliar, é lícita a negativa de custeio pela Operadora do plano de saúde, já que a possibilidade da interpretação de cláusulas contratual da forma favorável ao consumidor não autoriza a criação de cláusula nem a modificação ou desprezo da relação contratual expressamente disposta.” (TJMT - Primeira Câmara de Direito Privado – RAI 1022720-92.2022.8.11.0000, Rel. Des. Joao Ferreira Filho, julgado em 21/03/2023, Publicado no DJE 05/04/2023)

O contrato celebrado entre as partes expressamente exclui da cobertura contratual o “
fornecimento de medicamentos
(...)
que não seja utilizado durante procedimento clínico ou cirúrgico ambulatorial
” e o “
medicamento e material prescrito para uso domiciliar e/ou que podem ser adquiridos em farmácia
”
(cláusula 11.1.III - cf. Id. nº 178327696 dos autos de origem), assim, se o pacto expressamente exclui de cobertura o fornecimento de medicamentos para uso domiciliar, não se reconhece ilicitude na conduta da Operadora do Plano de Saúde que limita a cobertura ao estabelecido no contrato.

Não se pode olvidar que os contratos de prestação de serviço médico-hospitalares do tipo adesão são plenamente permitidos, havendo a possibilidade de limitação de alguns direitos em desfavor do consumidor, desde que as cláusulas restritivas sejam apostas de maneira clara, objetiva e inequívoca.

A inserção de cláusulas excludentes ou limitativas de cobertura de determinados tratamentos, exames, procedimentos médicos e cirúrgicos nos contratos de plano e seguro saúde não pode ser considerada, por si só, prática abusiva, porquanto apenas busca amoldar os serviços oferecidos ao valor da contraprestação a ser paga pelo conveniado ou segurado, visando a dar equilíbrio econômico e jurídico à relação contratual.

Portanto,
a priori
, não se pode dizer que restou caracterizada a probabilidade do direito alegado pela autora/agravada, pois não há fundamento legal ou contratual que convença prontamente quanto à obrigação da ré/agravante de fornecer o medicamento em questão, afinal, ao que parece, a Unimed não se comprometeu contratualmente a prestar tal obrigação.

Pelo exposto,
dou provimento
ao recurso, a fim de reformar a decisão agravada e, assim, indeferir o pedido de tutela de urgência formulado pela autora/agravada.

Custas pela agravada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 06/05/2025