Tribunal: TJMT
Processo: 1025613-51.2025.8.11.0000
Relator(a): LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO
Órgão julgador: LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-09-16
Data de publicação: 2025-09-19

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1025613-51.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Liminar, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO

Turma Julgadora:

[DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES,

DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), SILVINA TEREZA DO NASCIMENTO MAGALHAES - CPF: 396.153.751-87 (AGRAVADO), LAURO GONCALO DA COSTA - CPF: 550.776.681-91 (ADVOGADO), HENISA DARLA ALMEIDA MENDES - CPF: 048.204.381-40 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. IMPLANTE TRANSCATETER DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI). PROCEDIMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1.

Agravo de Instrumento contra decisão que concedeu tutela de urgência para determinar à operadora de plano de saúde que autorize e custeie o procedimento denominado Tratamento Percutâneo de Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica (TAVI) à beneficiária, portadora de Estenose Valvar Aórtica Grave – Sintomática, com relatório médico indicando risco de morte súbita.

II. Questão em discussão

2. Há três questões em discussão: (i) verificar a presença dos requisitos autorizadores da tutela de urgência (probabilidade do direito e perigo de dano); (ii) analisar a validade da negativa de cobertura baseada no não preenchimento dos critérios da Diretriz de Utilização (DUT 143) da ANS; e (iii) determinar a prevalência ou não da indicação médica sobre as diretrizes da operadora de plano de saúde em caso de procedimento emergencial.

III. Razões de decidir

3. A relação jurídica entre beneficiário e plano de saúde é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ, impondo a interpretação das cláusulas contratuais de modo mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC).

4.

Incumbe ao médico assistente, e não à operadora de saúde, a condução e eleição do tratamento mais adequado ao paciente, devendo prevalecer a prescrição do profissional que acompanha o beneficiário quanto ao cabimento e adequação do procedimento médico, conforme jurisprudência consolidada.

5.

Caracteriza emergência, nos termos do art. 35-C, I, da Lei 9.656/98, o quadro clínico com risco de morte súbita expressamente atestado pelo médico assistente, justificando a mitigação da taxatividade do rol da ANS e a superação de critérios estabelecidos na Diretriz de Utilização (DUT).

6.

Em se tratando de tutela que visa resguardar o direito à saúde e à vida, mitiga-se a aplicação do §3º do art. 300 do CPC, prevalecendo a proteção ao bem jurídico de maior relevância frente ao risco de irreversibilidade econômica para a operadora do plano de saúde.

IV. Dispositivo e tese

7. Agravo de Instrumento desprovido.

Tese de julgamento:

"É abusiva a negativa de cobertura de procedimento médico essencial à saúde do beneficiário, como o Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica (TAVI), quando devidamente indicado pelo médico assistente em situação de urgência/emergência, ainda que condicionado a requisitos específicos da Diretriz de Utilização da ANS
."

Dispositivos relevantes citados:
CDC, arts. 47, 51, §1º, II; CPC, art. 300; Lei 9.656/98, art. 35-C, I.

Jurisprudência relevante citada:
Súmula 608/STJ; STJ, AgInt no AREsp n. 2.454.756/SP, Rel. Min. Humberto Martins, 3ª Turma, j. 3/6/2024; TJ-SP, AI 21880097220248260000, Rel. Des. Alberto Gosson, 1ª Câmara de Direito Privado, j. 5/12/2011; TJ-MG, AI 15211961220238130000, Rel. Des. Pedro Bernardes de Oliveira, 9ª Câmara Cível, j. 30/01/2024; TJ-MT, AI 1002830-02.2024.8.11.0000, Rel. Des. Dirceu dos Santos, 3ª Câmara de Direito Privado, j. 8/5/2024.

R E L A T Ó R I O

EXMO. DES. DR. LUIZ OCTÁVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO

Egrégia Câmara:

Trata-se de
Agravo de Instrumento com Pedido de Efeito Suspensivo
apresentado por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra decisão que concedeu tutela de urgência em razão da decisão proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá - MT no bojo da Ação de Obrigação de Fazer e Indenização c/c Tutela Provisória de Urgência e Danos Morais n. 1065610-15.2025.8.11.0041 movida por
SILVINA TEREZA DO NASCIMENTO MAGALHÃES
, que determinou à agravante que autorize/custeie à agravada, no prazo de 48 horas, o procedimento denominado Tratamento Percutâneo de Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica-TAVI, além dos demais procedimentos necessários para efetiva realização e tratamento patológico, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais).

Em suas razões recursais, a agravante sustenta, em síntese, a ausência dos requisitos autorizadores da concessão da tutela de urgência. Alega que o quadro clínico da agravada não se configura como hipótese de urgência/emergência, segundo definição da Lei 9.656/98 e da Resolução CFM 1.451/95. Argumenta que o procedimento solicitado possui Diretriz de Utilização específica (DUT 143) na ANS e que a agravada não preenche os critérios técnicos nela estabelecidos. Defende a taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, conforme entendimento do STJ no julgamento do RESP 1.886.929-SP. Requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso e, ao final, seu provimento para cassar a decisão agravada.

Alega a recorrente que a decisão proferida não foi pronunciada de maneira acertada, tendo sido baseada em premissas equivocadas, além de ter se desgarrado dos requisitos autorizadores da concessão do provimento de tutelas antecipatórias, nos termos do artigo 300 do CPC.

Para reforçar sua alegação, argumenta que a parte agravada não está em situação de urgência ou emergência conforme definido pela Lei 9.656/98 e Resolução CFM 1.451/95, sustentando que "
o quadro clínico da parte Agravada não se enquadra nas hipóteses de urgência/emergência médica, de acordo com a acepção legal do termo, inexistindo lastro legal para a concessão da liminar
". Sustenta ainda que o procedimento solicitado (TAVI) possui Diretriz de Utilização (DUT 143) específica na ANS e que a agravada não preenche os critérios técnicos nela estabelecidos.

Alega, ademais, que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS possui caráter taxativo, conforme entendimento do STJ no julgamento do RESP 1.886.929-SP, e que o procedimento solicitado, na forma requerida pela agravada, não faz parte da relação de cobertura obrigatória imposta pela legislação de regência, estando amparada sua negativa em normas advindas da agência reguladora do setor.

Por fim, requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso para suspender os efeitos da decisão agravada, e ao final, pede o provimento do agravo para cassar a decisão recorrida, liberando a agravante do ônus de custear/autorizar o procedimento TAVI solicitado pela parte agravada, com fundamento no art. 10 da Lei 9.656/98 e Anexo II da Resolução Normativa n. 465/2021. Subsidiariamente, requer que seja determinado à agravada que preste caução idônea condizente com o valor do tratamento requestado.

Recolhimento do preparo consta em id. 304174373.

O efeito suspensivo ativo foi indeferido, conforme decisão de id. 304326395.

Devidamente intimada, a agravada apresentou as contrarrazões em id. 309877895.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMO. DES. DR. LUIZ OCTÁVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO

Egrégia Câmara:

Como relatado anteriormente, versam os autos acerca do
Agravo de Instrumento com Pedido de Efeito Suspensivo
apresentado por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra decisão que concedeu tutela de urgência em razão da decisão proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá - MT no bojo da Ação de Obrigação de Fazer e Indenização c/c Tutela Provisória de Urgência e Danos Morais n. 1065610-15.2025.8.11.0041 movida por
SILVINA TEREZA DO NASCIMENTO MAGALHÃES
, que determinou à agravante que autorize/custeie à agravada, no prazo de 48 horas, o procedimento denominado Tratamento Percutâneo de Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica-TAVI, além dos demais procedimentos necessários para efetiva realização e tratamento patológico, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais).

Preliminarmente, reconheço a presença dos pressupostos de admissibilidade do recurso, notadamente a legitimidade, o interesse recursal e a tempestividade. Assim, conheço do recurso interposto.

No mérito, contudo, a pretensão recursal não prospera.

A controvérsia cinge-se à análise da presença ou não dos requisitos autorizadores da concessão da tutela de urgência, nos termos do artigo 300 do Código de Processo Civil, que assim dispõe: "
A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo
."

No caso em apreço, a decisão agravada deferiu a tutela de urgência para determinar à operadora de plano de saúde que autorize e custeie o procedimento denominado Tratamento Percutâneo de Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica-TAVI à beneficiária, ora agravada, que é portadora de Estenose Valvar Aórtica Grave – Sintomática (Dispneia e Dor Torácica) com Obesidade Grau III, Hipertensão, Diabetes Mellitus Tipo II, Dislipidemia e Doença Osteoarticular Limitante de Joelhos.

Inicialmente, cumpre destacar que, em sede de cognição sumária, própria das tutelas provisórias, o magistrado deve verificar a presença dos requisitos legais para sua concessão, sem adentrar profundamente no mérito da causa, o que será objeto de análise exauriente quando da prolação da sentença.

Quanto à probabilidade do direito invocado pela agravada, verifica-se que a relação jurídica estabelecida entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme pacífica jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, consolidada na Súmula 608: "
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
"

Nesse contexto, a interpretação das cláusulas contratuais deve ser feita de maneira mais favorável ao consumidor, nos termos do artigo 47 do CDC, não podendo prevalecer disposições que restrinjam direitos ou obrigações inerentes à natureza do contrato, de modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual, conforme artigo 51, §1º, II, do mesmo diploma legal.

A agravante sustenta que o procedimento solicitado, embora previsto no Rol da ANS, estaria condicionado ao preenchimento de critérios estabelecidos na Diretriz de Utilização (DUT 143), os quais, segundo alega, não teriam sido atendidos pela agravada. Argumenta, ainda, que o quadro clínico da beneficiária não configuraria hipótese de urgência/emergência, nos termos da Lei 9.656/98.

Contudo, conforme se depreende dos documentos acostados aos autos, há relatório médico circunstanciado indicando a necessidade do procedimento TAVI para o tratamento da estenose aórtica grave sintomática apresentada pela agravada, com expressa menção ao risco de piora clínica e morte súbita caso não seja realizado com brevidade, senão vejamos:

Paciente e familiares cientes e orientados quanto à necessidade da realização deste procedimento, com brevidade, pelo risco de piora clínica e morte súbita
. (id. 200545957 dos autos de origem)

É cediço que incumbe ao médico que assiste o paciente, e não à operadora de saúde, conduzir e eleger o melhor tratamento. E, no caso concreto, é certo que as condições peculiares do paciente, bem como a evolução da enfermidade foram devidamente ponderadas pelo médico em seu relatório (id. 200545957 dos autos de origem).

Assim sendo, deve prevalecer a prescrição do profissional assistente que acompanha o beneficiário do plano de saúde quanto ao cabimento e adequação do procedimento.

Em caso símile, aliás, o C. STJ entendeu ser devida a cobertura do TAVI (Implante Transcateter de Válvula Aórtica) pela operadora de saúde, confirmando acórdão deste C. Tribunal:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRANSCATETER DE VÁLVULA AÓRTICA (TAVI). ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. PROCEDIMENTO INCLUÍDO NO ROL DA ANS 465/2021. 1.
Discute-se nos autos a obrigatoriedade de o plano de saúde cobrir cirurgia de Implante Valvular Aórtico Percutâneo (TAVI) prescrito pelo médico assistente à paciente idosa, contudo menor de 75 anos, sob o argumento de que não estaria inserido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS, objeto da Resolução Normativa 465/2021, além de não estar abrangido pela cobertura contratual. 2. Verificou-se a presença dos critérios autorizadores da mitigação da taxatividade, devido tanto às particularidades apresentadas no relatório do médico quanto à eficácia comprovada do tratamento, inclusive com sua inclusão no Rol da ANS, 465/2021, sob a descrição "Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica (TAVI) - com Diretriz de Utilização. Agravo interno improvido."
(
AgInt no AREsp n. 2.454.756/SP
, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 3/6/2024, DJe de 5/6/2024.). (destaquei)

Ademais, a própria Lei 9.656/98, em seu artigo 35-C, estabelece a obrigatoriedade de cobertura dos casos de urgência e emergência, sendo que o inciso I define como emergência "
os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente
". No caso em análise, o relatório médico é claro ao apontar o risco de morte súbita, o que caracteriza situação de emergência médica.

À propósito trago os seguintes julgados:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. Decisão que deferiu a medida liminar para determinar à operadora do plano de saúde que custeie o implante de prótese transcatéter valvar aórtica (TAVI) bem como outros procedimentos associados ao tratamento . Procedimento previsto no rol da ANS, porém a operadora alega que não foram preenchidos os requisitos da Diretriz de Utilização (DUT) nº 143 do anexo II da RN 465/2021 da ANS, a qual regulamenta o procedimento cirúrgico. Presença dos requisitos do art. 300 do CPC. Natureza da doença e teor do relatório médico demonstram urgência do procedimento, sob pena de grave risco à saúde da agravada.
Relatório médico devidamente justificado. Deve prevalecer a prescrição do profissional assistente que acompanha o beneficiário do plano de saúde quanto ao cabimento e adequação da conduta médica ao seu caso
. Inteligência da Súmula nº 102, TJSP. Precedentes deste Colegiado e do STJ. Cobertura devida. Tutela reversível. Multa cominatória fixada em valor não excessivo diante do bem jurídico que se almeja proteger. Decisão confirmada . Recurso desprovido. (TJ-SP - Agravo de Instrumento: 21880097220248260000 Rio Grande da Serra, Relator.: Alberto Gosson, Data de Julgamento: 05/12/2011, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 09/09/2024) (destaquei)

AGRAVO DE INSTRUMENTO.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. ASSISTÊNCIA A SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO INDISPENSÁVEL AO TRATAMENTO DE ENFERMIDADE. ESTENOSE AORTICA GRAVE. IMPLANTE TRANSCATETER DE PROTESE VALVAR AORTICA (TAVI). TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITOS PRESENTES
. MANUTENÇÃO. RECURSO DESPROVIDO. - Nos termos do artigo 300, do CPC/2015, para a concessão da tutela provisória de urgência devem estar presentes elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo -
Ainda que a parte demandante não atenda de forma estrita os critérios estatuídos pela DUT nº 143, verificando-se que os relatórios médicos são claros ao indicar a urgência e imprescindibilidade da intervenção dadas as condições clinicas da paciente, mostra-se indevida a negativa de custeio por parte do plano de saúde - Presentes os requisitos estabelecidos no referido artigo, deve ser mantida a decisão que defere a tutela provisória de urgência.
(TJ-MG - Agravo de Instrumento: 15211961220238130000, Relator.: Des .(a) Pedro Bernardes de Oliveira, Data de Julgamento: 30/01/2024, Câmaras Cíveis / 9ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 31/01/2024)

Quanto ao perigo de dano, este se mostra evidente diante da gravidade do quadro clínico da agravada, portadora de estenose aórtica grave sintomática, condição que, segundo a literatura médica, apresenta elevado risco de mortalidade quando não tratada adequadamente e em tempo hábil.

Conforme bem pontuado pelo magistrado de primeiro grau, a negativa de cobertura, neste caso, poderia resultar em dano irreparável ou de difícil reparação à saúde e à vida da beneficiária, bens jurídicos de máxima relevância no ordenamento jurídico pátrio.

Nesse sentido, a jurisprudência deste Tribunal de Justiça é pacífica ao reconhecer a abusividade da negativa de cobertura em situações semelhantes:

AGRAVO DE INSTRUMENTO –
OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE QUE NECESSITA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA INDICADO POR MÉDICO ESPECIALISTA (CARDIOLOGISTA) – IMPLANTE TRANSCATETER DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI) – NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA – ABUSIVIDADE CONSTATADA – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA EVIDENCIADA – DECISÃO MANTIDA
– RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Segundo orienta o Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, todavia, não lhe é permitido restringir o tipo de tratamento, medicamento ou procedimento indicado por médico considerado essencial para a cura de tais doenças. Em sendo comprovada a necessidade da beneficiária do plano de saúde em realizar procedimento cirúrgico indicado por médico especialista (cardiologista) que visa o implante de “transcateter de prótese valvar aórtica (tavi) ”, a manutenção da obrigação imposta ao plano de saúde no custeio do medicamento é medida que se impõe. Ressalte-se, ademais, que a obrigatoriedade de o plano de saúde cobrir tratamentos caracterizados como de urgência e emergência está expressamente estabelecida no art . 35-C da Lei nº 9.656/98. (TJ-MT - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 1002830-02.2024 .8.11.0000, Relator.: DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 08/05/2024, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 13/05/2024) (destaquei)

Quanto à alegação de irreversibilidade da medida, cumpre destacar que, em se tratando de tutela que visa resguardar o direito à saúde e à vida, a jurisprudência tem mitigado a aplicação do §3º do artigo 300 do CPC, que veda a concessão da tutela de urgência quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão. Isso porque, diante do conflito entre o risco de irreversibilidade econômica para a operadora do plano de saúde e o risco de dano irreparável à saúde ou à vida do beneficiário, deve prevalecer a proteção ao bem jurídico de maior relevância.

Ademais, eventual prejuízo financeiro suportado pela agravante poderá ser reparado por meio de ressarcimento pecuniário, na hipótese de improcedência do pedido ao final da ação, o que não ocorreria com o dano à saúde ou à vida da agravada, caso a tutela fosse indeferida.

No que tange à multa cominatória fixada pelo juízo a quo, no valor de R$ 1.000,00 (mil reais) por dia de descumprimento, entendo que se mostra adequada e proporcional à obrigação imposta, considerando a natureza da obrigação e a capacidade econômica da agravante, não merecendo, portanto, qualquer reparo.

Por fim, ressalto que a presente decisão se limita à análise dos requisitos para concessão da tutela de urgência, não adentrando no mérito da causa, que será objeto de cognição exauriente pelo juízo de primeiro grau, após regular instrução processual.

Diante do exposto, concluo que a decisão agravada não merece reforma, uma vez que presentes os requisitos autorizadores da concessão da tutela de urgência, nos termos do artigo 300 do Código de Processo Civil.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao agravo de instrumento, mantendo integralmente a decisão agravada pelos seus próprios fundamentos.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 16/09/2025