Tribunal: TJMT
Processo: 1037070-80.2025.8.11.0000
Relator(a): RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-11-12
Data de publicação: 2025-11-25

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1037070-80.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), NAILA CARLOT - CPF: 009.700.021-30 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PROVIDO, UNANIME

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO.
PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. USO DOMICILIAR. ENOXAPARINA
40
MG. EXCLUSÃO DE COBERTURA CONTRATUAL E LEGAL. LICITUDE.
RECURSO PROVIDO
.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar o custeio e fornecimento contínuo do medicamento Enoxaparina 40mg à autora, gestante diagnosticada com Trombofilia (Síndrome do Anticorpo
Antifosfolípide
– SAF), sob pena de multa diária. A negativa de cobertura fundamentou-se na exclusão contratual de medicamentos de uso domiciliar.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a fornecer o medicamento Enoxaparina 40mg para uso domiciliar; (
ii
)
estabelecer se é legítima a negativa de cobertura com base em cláusula contratual e na legislação vigente.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A Lei nº 9.656/1998 autoriza a exclusão da cobertura de medicamentos de uso domiciliar, salvo nas hipóteses expressamente previstas no art. 12, incisos I, alínea "c", e II, alínea "g", que não abrangem a medicação prescrita à autora.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça admite como lícita a negativa de cobertura de medicamentos de uso domiciliar, excetuando-se os antineoplásicos orais, os administrados em regime de home
care
e os expressamente incluídos no rol da ANS para esse fim.

A Enoxaparina 40mg, ainda que prescrita para gestante com Trombofilia, não se enquadra nas exceções previstas em lei ou na jurisprudência consolidada, mantendo-se sua natureza de medicamento de uso domiciliar.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido.

Tese de julgamento:

A operadora de plano de saúde pode excluir da cobertura contratual medicamentos de uso domiciliar, salvo exceções previstas na legislação e nas normas da ANS.

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998.

Jurisprudência relevante citada:
STJ -
AgInt
no REsp: 2141518 SP 2024/0158952-0, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 07/10/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
09/10/2024.

TJMT
1007820-65.2024.8.11.0055, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO,
Quarta Câmara de Direito Privado
, Julgado em 30/03/2025,
Publicado
no DJE 30/03/2025
.

R E L A T Ó R I O

Agravo de Instrumento de decisão do juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Sorriso que, em Ação de Obrigação de Fazer nº 1014827-22.2025.8.11.0040, deferiu tutela de urgência para determinar que a agravante fornecesse, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, de forma contínua, o medicamento ENOXAPARINA 40MG à agravada, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais).

A agravante alega a ausência dos requisitos legais para concessão da tutela de urgência, nos termos do artigo 300 do CPC.

Argumenta que não houve comprovação da probabilidade do direito nem do perigo de dano irreparável, sustentando que a medida judicial imposta contrariaria o contrato celebrado entre as partes e a legislação aplicável.

Ressalta que não há cobertura contratual nem legal para fornecimento de medicamentos de uso domiciliar, como é o caso da Enoxaparina, nos termos do artigo 10, inciso VI da Lei nº 9.656/98 e da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS.

Sustenta que o plano de saúde cobre apenas medicamentos administrados em ambiente hospitalar, excetuando-se da obrigação apenas os antineoplásicos orais, medicamentos de home
care
ou aqueles expressamente listados no rol da ANS para esse fim.

Reforça que a Enoxaparina não se enquadra em nenhuma dessas exceções.

Destaca precedentes do Superior Tribunal de Justiça (STJ), incluindo o REsp 2069367/MT, onde se firmou entendimento de
que é lícita a exclusão da cobertura de medicamentos para tratamento domiciliar por parte das operadoras de planos de saúde.

Afirma ainda que o artigo 35-C da Lei nº 9.656/98 trata da obrigatoriedade de atendimento em casos de urgência e emergência, mas não inclui a obrigação de fornecimento de medicamentos para uso domiciliar, mesmo em situações urgentes, sendo
esta
uma responsabilidade do Estado, e não da iniciativa privada.

Por fim, pede que seja atribuído efeito suspensivo ao recurso de Agravo de Instrumento, a fim de revogar a decisão que concedeu a tutela de urgência, isentando a agravante da obrigação de custear o fornecimento da medicação Enoxaparina 40mg à autora, diante da ausência de cobertura contratual e legal, conforme estipulado nos normativos da ANS e da Lei nº 9.656/98.

Efeito suspensivo indeferido no Id
324085371
.

Na

contraminuta (Id
324862385
)
,
a
agravad
a
defende a manutenção da decisão recorrida
.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

A agravada, beneficiária do plano de saúde da parte ré, ajuizou a presente ação sob o fundamento de que está grávida e recebeu diagnóstico de Trombofilia (Síndrome do Anticorpo
Antifosfolípide
– SAF), CID 10: D68.

Diante desse quadro, foi-lhe prescrito tratamento contínuo com a medicação Enoxaparina 40 mg, cujo custeio foi negado pela ré sob a justificativa de que se trata de medicamento de uso domiciliar.

A tutela de urgência foi deferida para determinar que a operadora de plano de saúde autorize e custeie integralmente o tratamento no prazo de 48
horas
, fornecer de forma contínua o medicamento ENOXAPARINA 40MG à requerente, conforme prescrição médica, sob pena demulta diáriano caso de descumprimento da presente obrigação de fazer, no valor de R$1.000,00.

Sobre a matéria, a
Lei 9.656 de 1998
, estabelece
que
:

“Art.10.É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei,
exceto
:

(...)VI -
fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar
, ressalvado o disposto
nas
alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art.12”.

O
STJ, por meio da Segunda Seção, firmou o seguinte entendimento:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. 1. PEDIDO DE JUSTIÇA GRATUITA NO AGRAVO INTERNO. SEM PROVEITO PARA A PARTE, PORQUANTO, AINDA QUE DEFERIDO, NÃO PRODUZ EFEITOS RETROATIVOS. 2.
MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR QUE NÃO SE ENQUADRA EM NENHUMA DAS SITUAÇÕES ESPECIAIS QUE OBRIGAM O FORNECIMENTO. RECUSA DA OPERADORA QUE SE REVELA JUSTIFICADA
. 3. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.1. O pedido de gratuidade de justiça formulado nesta fase recursal não tem proveito para a parte, porque o recurso de agravo interno não necessita de recolhimento de custas. Benefício que, conquanto fosse deferido, não produziria efeitos retroativos. Precedentes.2. Com efeito, as Turmas que compõem a Segunda Seção do STJ, possuem o entendimento segundo o qual "é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home
care
) e os incluídos no rol da ANS para esse fim" (
AgInt
no
AgInt
nos
EDcl
no REsp n. 1.964.771/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 5/9/2022,
DJe
de 8/9/2022).3. Agravo interno improvido”.
(STJ -
AgInt
no REsp: 2141518 SP 2024/0158952-0, Relator:
Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 07/10/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
09/10/2024)

No caso dos autos, o medicamento Enoxaparina
40
mg prescrito à autora durante a gestação não se enquadra em nenhuma dessas exceções previstas na jurisprudência do STJ, tratando-se de medicamento de uso domiciliar, cuja cobertura pode ser legitimamente recusada pela operadora de plano de saúde com base no contrato e na legislação vigente.

Dessa forma, não havendo previsão legal ou contratual que obrigue a cobertura do medicamento Enoxaparina prescrito à autora para uso domiciliar, a recusa da operadora de plano de saúde se revela legítima.

Nesse sentido, desta Câmara:

“DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL.
PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. USO DOMICILIAR. ENOXAPARINA 60MG. EXCLUSÃO DE COBERTURA CONTRATUAL E LEGAL. LICITUDE
. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos materiais e morais, para: (i) confirmar liminar e determinar o fornecimento do medicamento Enoxaparina 60mg à parte autora, gestante diagnosticada com trombofilia, sob pena de multa diária; (
ii
) condenar a operadora ao reembolso de R$ 1.180,44, com correção e juros; e (
iii
) repartir as despesas processuais e honorários, com condenação suspensa quanto à autora beneficiária da gratuidade de justiça. A sentença rejeitou o pedido de indenização por danos morais. A apelante sustentou a licitude da cláusula
contratual que exclui a cobertura de medicamentos de uso domiciliar, ausência de obrigatoriedade legal, inaplicabilidade das exceções legais ao caso e ausência de dever de reembolso.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a fornecer o medicamento Enoxaparina 60mg para uso domiciliar; (
ii
) estabelecer se é devida a restituição dos valores pagos pela parte autora a título de aquisição do referido medicamento.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A Lei nº 9.656/1998 permite a exclusão contratual da cobertura de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvadas hipóteses específicas previstas no art. 12, incisos I, alínea "c", e II, alínea "g", que não se aplicam ao caso concreto.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica no sentido de que é lícita a exclusão de medicamentos de uso domiciliar, salvo os antineoplásicos orais, medicamentos relacionados ao home
care
e os previstos no rol da ANS com essa finalidade, o que não abrange a Enoxaparina.

A prescrição médica, embora evidencie a necessidade terapêutica, não altera a natureza do medicamento como de uso domiciliar nem impõe obrigação de cobertura ao plano de saúde fora das hipóteses legais e contratuais.

A recusa da operadora em fornecer a Enoxaparina 60mg está amparada em cláusula contratual válida e na legislação vigente, não configurando ato ilícito.

Inexistindo obrigação de cobertura, é indevida a restituição dos valores pagos pela parte autora para aquisição do medicamento.

Diante da improcedência da demanda, deve ser invertido o ônus
da
sucumbência, observado o art. 98, § 3º, do CPC em relação à gratuidade de justiça da parte autora.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido.

Tese de julgamento:

A operadora de plano de saúde não está obrigada a fornecer medicamentos de uso domiciliar, salvo as exceções previstas na legislação e nas normas da ANS.

A prescrição médica, por si só, não impõe obrigação de fornecimento de medicamento fora da cobertura contratual e legal.

A negativa de cobertura respaldada em cláusula contratual válida e na legislação vigente não configura ato ilícito e não enseja restituição de valores.

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 10, VI; Código de Processo Civil,
arts
. 85, § 14, 86, caput, e 98, § 3º; Código Civil,
arts
. 389, parágrafo único, e 406, § 1º.

Jurisprudência relevante citada: STJ,
AgInt
no REsp nº 2141518/SP, Rel. Min. Marco Aurélio
Bellizze
, Terceira Turma, j. 07.10.2024,
DJe
09.10.2024; STJ,
AgInt
no
AgInt
nos
EDcl
no REsp nº 1.964.771/RS, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 05.09.2022,
DJe
08.09.2022; STJ, REsp nº 1.692.938/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas
Cueva
, Terceira Turma, j. 27.04.2021,
DJe
04.05.2021”.
(N.U 1007820-65.2024.8.11.0055,
Quarta Câmara de Direito Privado
, Julgado em 30/03/2025,
Publicado
no DJE 30/03/2025)

Pelo exposto,
dou provimento ao Recurso

para reformar a decisão agravada, revogando a tutela de urgência concedida.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 12/11/2025