Tribunal: TJMT
Processo: 1020404-46.2023.8.11.0041
Relator(a): ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA
Órgão julgador: ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-05-21
Data de publicação: 2025-06-03

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

NÚMERO ÚNICO
: 1020404-46.2023.8.11.0041

CLASSE:
APELAÇÃO CÍVEL (198)

ASSUNTO:
[INTERNAÇÃO INVOLUNTÁRIA]

RELATORA:
EXMA. SRA. DESA. ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Turma Julgadora:
[EXMA. SRA. DESA. ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, EXMO. SR. DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, EXM
A. SRA.
DESA. SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[ROSELI FACCO - CPF: 532.625.579-00 (APELADO), LEIDINEIA KATIA BOSI - CPF: 964.046.209-87 (ADVOGADO), ANIBAL FELICIO GARCIA NETO - CPF: 003.116.461-74 (ADVOGADO), ROSIMEIRE FACCO HESSMANN - CPF: 041.500.489-67 (APELADO), UNIMED REGIONAL MARINGA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 76.767.219/0001-82 (APELANTE), FERNANDO YUJI RIBEIRO SUZUKI - CPF: 072.098.709-11 (ADVOGADO), CAMILA JORGE UNGARATTI RIBEIRO SUZUKI - CPF: 068.969.899-20 (ADVOGADO), FABIO BITTENCOURT FERRAZ DE CAMARGO - CPF: 052.221.529-79 (ADVOGADO), FERNANDO ROCHA NEVES - CPF: 023.920.239-21 (ADVOGADO), GUSTAVO BONESI - CPF: 061.855.039-99 (ADVOGADO), JAIR DE SOUZA PINTO NETO - CPF: 062.865.219-41 (ADVOGADO), ROSIMEIRE FACCO HESSMANN - CPF: 041.500.489-67 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), GUILHERME LUIZ MORAIS - CPF: 067.104.129-03 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência
do EXMO. SR. DES.
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:

“
PARCIALMENTE PROVIDO. UNÂNIME
”
.

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. INEXISTÊNCIA DE VAGA NA REDE CREDENCIADA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. DANOS MORAIS INDEVIDOS.
PROVIMENTO PARCIAL.

I. CASO EM EXAME.

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao custeio integral do tratamento de internação em clínica não credenciada e pagamento de indenização por danos morais, fixados em R$ 10.000,00.

2. A autora, diagnosticada com transtorno mental e comportamental decorrente do uso de álcool, foi internada emergencialmente em clínica não credenciada diante da inexistência de estabelecimento disponível vinculado à rede conveniada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. A questão em discussão consiste em saber i) se há obrigação da operadora de custear integralmente o tratamento realizado fora da rede credenciada, diante da inexistência de unidade conveniada disponível;
ii
) a possibilidade de redução dos valores das diárias de internação, em razão de alegada abusividade; e
iii
) se a negativa de cobertura enseja indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. A operadora de plano de saúde tem obrigação de custear integralmente as despesas do beneficiário para tratamento em clínica particular, quando não comprovada a existência de unidade conveniada para atendimento no local da demanda, conforme previsto no art. 35-C, da Lei nº 9.656/1998 e na RN nº 566/2022 da ANS.

5. A negativa de cobertura, por si só, não configura dano moral, sendo necessária a demonstração de agravamento da condição de saúde ou sofrimento excessivo, o que não restou comprovado no caso concreto.

6. A questão relativa ao período de internação é matéria preclusa e a contestação dos valores cobrados pelas diárias
(alegação de excesso e abusividade) não é objeto da ação e deve ser acordado diretamente entre a prestadora de serviços e a operadora.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso parcialmente provido para excluir a condenação por danos morais, mantendo-se a obrigação de custeio integral do tratamento.

Tese de julgamento: "A operadora de plano de saúde deve custear integralmente o tratamento realizado em regime de urgência em estabelecimento não credenciado, quando inexistir unidade conveniada disponível, nos termos da legislação aplicável. A negativa de cobertura, por si só, não enseja indenização por danos morais, salvo comprovação de sofrimento excepcional."

Dispositivos relevantes citados:
Lei nº 9.656/1998, art. 35-C; RN nº 566/2022 da ANS,
arts
. 4º, §§ 1° e 3°, e 10.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, REsp n. 1.842.475/SP, relator Ministro
Luis
Felipe Salomão, relator para acórdão Ministro Marco
Buzzi
, Quarta Turma, julgado em 27/9/2022,
DJe
de 16/2/2023; TJMT, N.U 1022769-10.2022.8.11.0041, 4ª Câmara de Direito Privado, j. 02.10.2024.

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA (RELATORA):

Egrégia Câmara
,

Trata-se de Recurso de Apelação interposto por Unimed Regional Maringá – Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença que julgou parcialmente procedente a ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais proposta por Roseli
Facco
.

A sentença determinou o custeio integral do tratamento da autora na Clínica Rosa de Saron, em Chapada dos Guimarães e condenou a Unimed ao pagamento de R$ 10.000,00 por danos morais, além de custas processuais e honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da
condenação .

A Unimed alega, preliminarmente, nulidade da sentença por negativa de prestação jurisdicional, sustentando que não foi analisada a controvérsia sobre o valor da diária e a duração da internação. No mérito, defende que a internação ocorreu por livre escolha da autora em clínica não credenciada, sem comprovação de solicitação prévia à operadora e negativa de atendimento ou inexistência de unidade conveniada. Pleiteia a limitação do reembolso ao valor da tabela da rede credenciada e a exclusão da condenação por danos morais.

Em contrarrazões, a apelada sustenta a manutenção da sentença.

Os autos foram remetidos a este E. Tribunal para julgamento.

É o relatório.

V O T
O

EXMA. SRA. DESA. ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA (RELATORA):

Egrégia Câmara

Conheço do recurso.

Deixo de apreciar a preliminar de nulidade por negativa de prestação jurisdicional, eis que se confunde com o mérito do recurso, bem como
considerando o efeito devolutivo da apelação, que permite ao Tribunal apreciar todas as questões suscitadas e discutidas no processo, ainda que não tenham sido solucionadas pela sentença recorrida (art. 1.013, § 1º, CPC).

A autora ajuizou a ação alegando ser beneficiária do plano de saúde da Unimed e ter sido diagnosticada com transtornos mentais e comportamentais devido ao uso de álcool – síndrome de dependência (CID F10.2). Diante da gravidade do seu quadro clínico e do risco iminente de morte, foi internada emergencialmente na Clínica Rosa de Saron, que não integra a rede credenciada do plano de saúde. Sustenta que procurou estabelecimentos conveniados, mas não encontrou vaga disponível, razão pela qual ingressou com a demanda para obrigar a operadora ao custeio integral do tratamento e pleitear indenização por danos morais.

A sentença afastou as preliminares de inépcia da petição inicial e de revogação da justiça gratuita e reconheceu a obrigação da Unimed de arcar integralmente com os custos do tratamento e condenou a operadora ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais, além de custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 15% sobre o valor da condenação.

Sustenta a apelante que a internação da autora foi realizada por sua livre escolha em estabelecimento não credenciado, sem comprovação de que não havia alternativa na rede conveniada. Defende que eventual reembolso deve ser limitado ao valor praticado na tabela da rede credenciada, conforme previsão contratual. Por fim, impugna a condenação por danos morais, alegando que a negativa de cobertura decorreu do estrito cumprimento do contrato.

Extrai-se que a apelada possui vínculo com o plano de saúde da apelante, com o Contrato de Prestação de Serviços Médicos e Hospitalares de abrangência NACIONAL, sem coparticipação – representada pela carteirinha nº 0097 000000807277 3 – (ID 172981674 - Pág. 10), desde 31/10/2001, e foi diagnosticada com quadro de dependência química por uso abusivo e compulsivo
de múltiplas drogas (CID 10 F10.2, – Transtorno mentais e comportamentais devidos ao uso de álcool - síndrome de dependência).

Foi internada, de forma emergencial, em 02.06.2023, às 23H30MIN, na CLÍNICA ROSA DE SARON Centro de Tratamento, localizada na Chapada dos Guimarães/MT, local onde a requerente deu início ao atendimento e lhe foi prescrito tratamento de desintoxicação por tempo indeterminado (ID 172981674 - Pág. 53).

De início, vale destacar que a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é assente quanto à aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, sendo irrelevante a discussão acerca da aplicação ou não das disposições contidas na Lei nº 9.656/1998.

Nesse sentido: "
Afigura-se
desinfluente
a discussão acerca da aplicação das disposições contidas na Lei n. 9.656/1998 na hipótese de as cláusulas contratuais serem analisadas em conformidade com as disposições contidas no Código de Defesa do Consumidor
." (STJ –
AgRg
no
AREsp
273.368/SC, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 21/02/2013,
DJe
de 22/03/2013).

Assim, conquanto seja lícito à empresa prestadora de assistência à saúde estabelecer limites em suas avenças, tratando-se de relação de consumo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor e de modo a não comprometer a natureza e finalidade do contrato.

Ficou inequivocamente demonstrada a situação de urgência e emergência, conforme declarado pelo médico assistente da paciente, caracterizada pela necessidade de internação compulsória imediata, com ideação suicida e risco de morte (ID 260213780).

Ademais, verifica-se que a apelada afirmou em sua inicial ter solicitado, por ligação telefônica, atendimento dentro da rede credenciada, mas que foi informada da inexistência de estabelecimento no Estado de Mato Grosso
e orientada a procurar pronto atendimento hospitalar. Conforme consta da inicial, o pedido teria sido
registrado sob protocolo n. 3712542023062012641
.

A apelante, por sua vez, não trouxe qualquer informação acerca do protocolo de atendimento citado na inicial, ônus que lhe incumbida por força do artigo 6º, VIII, do CDC. Alegou, em contestação, a existência de clínicas credenciadas pela rede Unimed no Estado de Mato Grosso, especializadas no tratamento solicitado, mas não comprovou a alegação, tendo listado apenas estabelecimentos localizados em outros estados da federação.

Conforme previsão expressa no art. 1° da RN 566/22 da ANS, o município da demanda é definido como o
local da federação onde o beneficiário busca o serviço ou procedimento, desde que faça parte da área de atuação do
produto
;.
O art. 2º da referida Resolução estabelece obrigação da operadora de garantir o acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para atendimento integral das coberturas previstas nos
arts
. 10, 10-A, 10-B, 10-C e 12 da Lei n 9.656, de 3 de junho de 1998, no município onde o beneficiário os demandar, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto.

Assim, conclui-se que a tese de defesa da apelante não foi comprovada, presumindo-se que houve, de fato, descumprimento contratual por negativa de disponibilização ou ausência de estabelecimento adequado para atendimento na rede conveniada.

Nesse sentido, a Lei n.º 9.656/98 elenca a obrigatoriedade de atendimento médico de urgência ou emergência:

"[...] Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I -
de
emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente
;”

No caso, a apelante apenas indicou clínicas credenciadas em outro estado (PR), e somente após o deferimento da tutela antecipada, quando o tratamento, já iniciado em clínica particular, estava em avançado procedimento terapêutico, motivo pelo qual determinou-se o custeio total do tratamento psiquiátrico da autora no estabelecimento que a recebeu, durante o período prescrito no laudo médico apresentado nos autos.

Nesse sentido, o artigo 4ª da Resolução Normativa 566/2022, que revogou a RN 259/11 da ANS, prevê que o Plano de Saúde deve garantir o atendimento em prestador não credenciado, no mesmo município ou em município limítrofe, quando não disponível o serviço na rede conveniada. O § 3º do mesmo dispositivo, garante o custeio em
situações de emergência
, sem necessidade de autorização prévia.

Nesses casos, o pagamento dos serviços deverá ser realizando diretamente pela operadora, mediante acordo.Veja-se:

“Art. 4º Na hipótese de
indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado
, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em:

§ 1º No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento
será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes.

(...)

§ 3º O disposto no caput e nos §§ 1º e 2º se aplica ao serviço de urgência e emergência, sem necessidade de autorização prévia, respeitando as Resoluções CONSU nº 8 e 13, ambas de 3 de novembro de 1998, ou os normativos que vierem a substituí-las.

Ou seja, em situações como a presente (inexistência de prestador credenciado no local da demanda e
situação de emergência
), deve ser garantido o atendimento integral pelo plano de saúde, mesmo fora da rede credenciada. Aliás, o art. 10 da RN 566/2022 determina que, caso o beneficiário tenha que pagar pelo tratamento em razão do descumprimento do previsto no art. 4°, a operadora deverá
reembolsá-lo

integralmente
. Nesse sentido, em caso análogo, esse foi o entendimento desta Câmara e do Superior Tribunal de Justiça:

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA – PLANO DE SAÚDE –
INTERNAÇÃO DEPENDENTE QUÍMICO
– [...]
ATENDIMENTO FORA DA REDE DE REFERÊNCIA – REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO
– RECURSO NÃO PROVIDO. [...]
O usuário do plano de saúde tem direito ao custeio e ao reembolso das despesas médico-hospitalares em instituição não credenciada se provada a impossibilidade de utilização de rede habilitada e a indisponibilidade dos procedimentos nos locais capacitados, desde que efetivamente comprovados.
(N.U
1022769-10.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 02/10/2024,
Publicado
no DJE 08/10/2024)

RECURSO ESPECIAL - PLANO DE SAÚDE - INDISPONIBILIDADE DE PRESTADOR DE SERVIÇO CREDENCIADO NA ÁREA DE ABRANGÊNCIA - OPERADORA QUE DESCUMPRE O DEVER DE GARANTIR O ATENDIMENTO NO MESMO MUNICÍPIO, AINDA QUE POR PRESTADOR NÃO INTEGRANTE DA REDE ASSISTENCIAL [...]
1. Nos termos da Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS, em caso de indisponibilidade de prestador credenciado da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento, preferencialmente, no âmbito do mesmo município, ainda que por prestador não integrante da rede assistencial da operadora do plano de saúde, cujo pagamento se dará mediante acordo entre as partes (operadora do plano e prestador).
1.1 Somente em caso de inexistência de prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município é que será devido o atendimento em município limítrofe. 2. No caso, deixou a operadora de indicar profissional/nosocômio apto a proceder ao atendimento da autora no mesmo município de abrangência, bem como não autorizou o tratamento da demandante em prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município, de modo que abusiva a negativa de custeio. [...] (REsp n. 1.842.475/SP, relator Ministro
Luis
Felipe Salomão, relator para acórdão Ministro
Marco
Buzzi
, Quarta Turma, julgado em 27/9/2022,
DJe
de 16/2/2023.)

Portanto, conforme determinado em tutela antecipada por esta E. Câmara (RAI n. 1014549-15.203.8.11.0000), cabe à operadora do plano de saúde o custeio integral do tratamento, especialmente por se tratar de situação de urgência/emergência, devidamente comprovada por laudo médico (Id. 260213780) e diante da comprovada inexistência de estabelecimento credenciado.

A eventual cobrança excessiva pela clínica ou possível abuso da prestadora de serviços, não afastam a obrigação de custeio. Neste ponto, a Unimed sustenta a existência de controvérsia quanto ao valor da diária e à real duração da internação, diante de documentos contraditórios, o que impediria a definição precisa do montante devido.

O período de internação a que está obrigada a apelante ao custeio foi definido no Agravo de Instrumento n. 1015843-68.2024.8.11.0000, no qual determinou-se o
pagamento de 28 dias de internação
, já quitados pela operadora, conforme depósito de ID 260216737. Ademais, o Juízo Singular
indeferiu pedido de pagamento de eventual saldo remanescente
, conforme decisão de ID 260216742. Não houve recurso das partes, estando preclusa a matéria.

No entanto, a discussão sobre o valor das diárias não se insere no âmbito desta ação, que versa sobre a obrigação contratual entre a autora e a operadora. A controvérsia sobre valores refere-se à relação entre a operadora e a prestadora de serviços, regida pelo direito civil, sendo questão a ser resolvida entre essas partes, por negociação ou demanda própria. Ademais, não cabe ao Judiciário interferir na fixação de honorários médicos ou valores cobrados por serviços hospitalares, especialmente quando a clínica não integra a lide.

Por fim, quanto aos danos morais, assiste razão à apelante, pois eventual inadimplemento contratual não é capaz de ensejar a reparação por danos morais, quando não evidenciado que tenha ocorrido agravamento da condição de saúde da paciente, tampouco abalo psicológico ou outros prejuízos à saúde, bem como considerando que a autora foi efetivamente internada e o tratamento foi realizado.

Nesse sentido, é o posicionamento pacífico do Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE TRATAMENTO. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente. 2. Na hipótese, deve ser confirmado o v. acórdão, no que tange à ausência do dever de indenizar, por considerar não ter ficado demonstrada situação capaz de colocar em risco a integridade física e psíquica da agravante, bem como de gerar abalo que ultrapasse o mero dissabor decorrente do inadimplemento contratual. 3. Agravo interno desprovido. (
AgInt
no REsp 1940890/SP, Rel. Ministro

RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 13/12/2021,
DJe
1/2/2022)

Este E. Tribunal de Justiça também já decidiu que a divergência interpretativa sobre cláusulas contratuais, sem agravamento da situação de vulnerabilidade do paciente, não ultrapassa a esfera do mero aborrecimento. Nesse sentido, o entendimento desta Câmara:

"A recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde, por se tratar de divergência na interpretação de cláusula contratual, configura apenas o descumprimento contratual e, como tal, não enseja a reparação civil, porquanto se trata apenas de mero aborrecimento" (TJMT, N.U 1001033-10.2023.8.11.0005, Rel. Des. Guiomar Teodoro Borges, julgamento em 19-6-2024).

Assim, afastada a ilicitude necessária à configuração do dever de indenizar, a sentença deve ser reformada neste ponto, para excluir a condenação ao pagamento de danos morais, pois a conduta da operadora de negar cobertura de tratamento em estabelecimento não conveniado, decorre de divergência interpretativa.

Diante do exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso, para excluir da condenação a indenização por danos morais à autora, mantendo a sentença em relação aos demais pontos.

Mantenho os ônus sucumbenciais tal como fixados na sentença, diante da sucumbência mínima da apelada.

É como voto.

V O T O

EXMO. SR. DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO (1º VOGAL):

Eminentes pares,

Peço vista dos autos para melhor análise da matéria.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. SERLY MARCONDES ALVES (2ª VOGAL):

Aguardo o pedido de vista.

SESSÃO DE

21
DE MAIO DE 2025 (CONTINUAÇÃO DE JULGAMENTO)

V O T O (VISTA)

EXMO. SR. DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO (1º VOGAL):

Acompanho o voto da Relatora.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. SERLY MARCONDES ALVES (2ª VOGAL):

Acompanho o voto da Relatora.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 21/05/2025