Tribunal: TJMT
Processo: 1012722-95.2025.8.11.0000
Relator(a): ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-07-09
Data de publicação: 2025-07-15

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1012722-95.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[DENNER DE BARROS E MASCARENHAS BARBOSA - CPF: 568.962.041-68 (ADVOGADO), SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE - CNPJ: 01.685.053/0001-56 (AGRAVANTE), J. G. L. L. - CPF: 115.590.111-81 (AGRAVADO), GUILHERME LEITE RORIZ - CPF: 010.517.421-10 (AGRAVADO), GUILHERME LEITE RORIZ - CPF: 010.517.421-10 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), TAIZI FONTELES TOLEDO - CPF: 002.816.671-01 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS - PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICA ESPECIALISTA – RECUSA INDEVIDA – MULTA
ASTREINTE
– MANUTENÇÃO – VALOR ADEQUADO E PROPORCIONAL - D
ECISÃO MANTIDA, EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL –
RECURSO DESPROVIDO.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha a paciente, ao fundamento de ausência de cobertura para tratamento clínico não previsto no Rol taxativo da Agência Nacional de Saúde – ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição da médica assistente.

A aplicação da
astreinte
, para o caso de descumprimento da ordem judicial, trata-se de medida coercitiva plenamente cabível para casos como a dos autos, nos exatos termos do artigo 537,
caput
, do CPC, de forma que não há empecilho para sua aplicação. Assim, uma vez obedecidos os primados da equidade, razoabilidade e proporcionalidade, a manutenção do valor fixado pelo Juízo
a quo
, é medida que se impõe.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 1012722-95.2025.8.11.0000

AGRAVANTE: SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE

AGRAVADO: J. G. L. L., REPRESENTADO POR SEU GENITOR GUILHERME LEITE RORIZ

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES
(RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por
SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE
, contra decisão interlocutória proferida pelo Juiz da 5ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT,
Dr. Pierro de Faria Mendes
, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Materiais e Morais nº 1017394- 23.2025.8.11.0041, ajuizada por
J. G. L. L.,
representado por seu genitor
GUILHERME LEITE RORIZ
, deferiu o pedido de tutela de urgência a fim de que a requerida “seja compelida a custear, imediatamente, toda a continuidade do
tratamento de todos os procedimentos indicados no relatório médico como necessários à saúde do menor (abrangendo tudo que já foi solicitado e aqueles que vierem a ser solicitados durante o tratamento), independentemente de constarem ou não no rol da ANS (seja por meio de pagamento direto aos profissionais particulares que venham a prestar os atendimentos, seja por meio de reembolso integral), na clínica escolhida pela família, em razão da indisponibilidade da rede credenciada, conforme prescrição e laudo médico que instruem a exordial, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais) em caso de desobediência
” (sic).

Em suas razões recursais, a agravante aduz que
“a concessão de efeito suspensivo ao presente recurso se impõe como medida de rigor, diante da possibilidade de a parte agravada dar continuidade às terapias indicadas às expensas da operadora, imputando-lhe custos que não são devidos contratual ou legalmente, uma vez que tais terapias não possuem cobertura obrigatória, conforme previsto na regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS”

(sic).

Informa que “
parte das terapias pretendidas pelo segurado não fazem parte da cobertura contratual, por não constarem no referido rol de procedimentos” (sic).

E ainda, aduz
que “O ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE DOMICILIAR e PSICOPEDAGOGO não constam no Rol da ANS, e por isso não possui obrigatoriedade de cobertura” (sic).

Veja-se que mesmo com a edição da Resolução Normativa n.º 539/2022 e, posteriormente, da Resolução Normativa n.º 541/2022, que afastou a limitação de sessões para psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, não há a previsão de cobertura para o psicopedagogo” (sic).

Defende que “
Não há no laudo a comprovação da urgência em iniciar o tratamento
” (sic)

Diz que para a concessão dos efeitos da tutela, o CPC explicita acerca a comprovação do risco para aquele que pleiteia o direito. Neste caso, o agravado não colaciona nos autos nenhum fato probatório que o faz detentor deste direito antecipado.

Sustenta que
“o agravado narra sobre suas necessidades em decorrência da doença que o acomete, descreve o tratamento que precisa, mas não comprova que o dano que pode ser causado pela ausência da tutela seja irreversível. Ora excelência, para que seja caracterizada a urgência e emergência é preciso que o pedido médico não apenas mencione tal informação no laudo, faz-se necessário que haja outros elementos probatórios, como laudo e declaração médica, conforme dispõe do artigo 35-C, inciso I, da Lei 9.656/98, consoante as cláusulas contratuais
” (sic).

Ressalta que “
se o tratamento médico não estava inserido no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, deve ser afastada a obrigatoriedade de a operadora de plano de saúde o custear, ficando, assim, reconhecida a licitude da recusa da operadora
” (sic).

Assevera que “
No presente caso, não há fundamento plausível para a aplicação da referida multa. De qualquer forma, permitir que ela prossiga no valor em que fora estipulada (multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais) estará dissociando a astreinte de sua função primordial – de caráter coercitivo, inibidor, moralizador – situação expressamente vedada pelo artigo 5º da LICC.
” (sic).

Forte nestes argumentos, requer a concessão do efeito suspensivo ao presente recurso e, no mérito, a reforma da decisão recorrida, dando provimento ao presente recurso (Id. 281831355.

A liminar foi
indeferida
por esta Relatora, na data de 08.05.2025 (Id. 285097369).

A parte agravada ofereceu a contraminuta, requerendo o desprovimento do recurso (Id. 290505869).

A douta Procuradora de Justiça, da lavra da Dr.
Eliana Cícero de Sá Maranhão Ayres Campos
, opinou pelo desprovimento do recurso (Id. 292965872).

Preparo recursal devidamente recolhido, conforme Id. 284568870.

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Como relatado, a agravante se insurge contra a decisão agravada do douto magistrado que deferiu o pedido de tutela de urgência a fim de que a requerida “
seja compelida a custear, imediatamente, toda a continuidade do tratamento de todos os procedimentos indicados no relatório médico como necessários à saúde do menor (abrangendo tudo que já foi solicitado e aqueles que vierem a ser solicitados durante o tratamento), independentemente de constarem ou não no rol da ANS (seja por meio de pagamento direto aos profissionais particulares que venham a prestar os atendimentos, seja por meio de reembolso integral), na clínica escolhida pela família, em razão da indisponibilidade da rede credenciada, conforme prescrição e laudo médico que instruem a exordial, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais) em caso de desobediência”.

Para tanto, dentre outros pontos, defende a agravante que se o tratamento médico não estava inserido no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, deve ser afastada a obrigatoriedade de a operadora de plano de saúde o custear, ficando, assim, reconhecida a licitude da recusa da operadora.

Ademais, argumenta também que no presente caso não há fundamento plausível para a aplicação da referida multa, e permitir que ela prossiga no valor em que fora estipulada (multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais) estará dissociando a astreinte de sua função primordial – de caráter coercitivo, inibidor, moralizador – situação expressamente vedada pelo artigo 5º da LICC.

Forte nestes argumentos, requer a concessão do efeito suspensivo ao presente recurso e, no mérito, a reforma da decisão recorrida, dando provimento ao presente recurso.

Cinge-se a controvérsia à análise da possibilidade de imposição à operadora de plano de saúde da obrigação de custear e dar continuidade ao fornecimento dos tratamentos multidisciplinares à criança portadora de Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme laudo médico apresentado, bem como, requer a redução da multa imposta.

De início, cumpre ressaltar que a relação entre as partes se enquadra nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis
:

“Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços”

Destaque-se, nesse sentido, o verbete sumular n. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

Infere-se do verbete sumular que aos contratos de plano de saúde estão submetidos ao CDC, sendo que, no caso em apreço, aplica-se o artigo 47 do mesmo diploma legal, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Quanto ao ponto, destaco que em 21/09/2022 foi sancionada a Lei nº. 14.454/2022, que altera a Lei nº. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos de saúde privados.

De acordo com a referida legislação, a lista de Procedimentos e Eventos em Saúde será apenas uma "referência básica" para a cobertura dos planos, e as operadoras devem custear tratamentos ou procedimentos que não estejam incluídos na lista, desde que comprovada sua eficácia científica e sejam recomendados pela Conitec ou por um órgão de renome internacional.

Como se observa, o guia da ANS passa a ter definitivamente uma natureza
meramente exemplificativa
, em conformidade com o entendimento desta Corte.

Analisando os documentos que instruem a ação de origem, o que se constata é que a parte agravada recebeu o diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) – CID10: F84.1 / CID11: 6A02.2, conforme se comprova pelo relatório médico emitido pela neurologista
Dra. Rossana Kotecki
- CRM MT 4550 / RQE 1398, e relatórios de demais profissionais da área da saúde que o acompanham,
in verbis:

“O paciente João Guilherme Lacerda Leite apresenta TEA (Transtorno do Espectro Autista) com comprometimento da linguagem verbal e não verbal, interação social e comportamento. Gestação normal, mas com Covid no início do terceiro trimestre, nasceu bem, a termo, com peso adequado.

Evoluiu bem, sentou com 6 meses, engatinhou de 4 apoios com 9 meses e andou com 15 meses, com marcha na ponta dos pés, logo depois que ele começou a andar de forma independente.

Tem atraso de fala e linguagem, balbuciando com 1 ano, mas sem evoluir no vocabulário e falando poucas palavras com mais de 2 anos e sem uso funcional da linguagem para comunicação.

Atualmente, com 2 anos e meio, fala poucas palavras de forma inteligível, apenas com familiares próximos, mas sem comunicação com qualquer pessoa fora do seu convívio estreito.

Já aponta desde 1 ano e meio, usa o adulto como objeto levando pela mão. Tem ainda dependência completa para todas as atividades, inclusive para alimentação, mas ajuda no autocuidado.

Tem dificuldades motoras acentuadas, com déficit proprioceptivo corporal e facial, com poucas habilidades motoras, pouca movimentação voluntária na expressão facial.

Não dorme sozinho e tem resistência para o sono, com uso excessivo de telas, com rigidez cognitiva, embora com flexibilidade para aceitação dos comandos na maior parte do tempo.

Tem déficit acentuado na interação social, com baixo interesse e evitação com os pares (outras crianças pequenas), com mais aceitação com crianças maiores e alguns adultos, mas mesmo com esses tem pouca busca ou interesse e iniciativas de contato social, com resistência para o contato com alguns adultos do seu convívio, como os avós. Prefere brincar sozinho, sem compartilhamento dos brinquedos ou da brincadeira, baixa capacidade imaginativa e dificuldade de compartilhamento.

Tem interesse em carros, bola, com hiperfoco em letras e números, com repertório somente para esta atividade se disponível. Agora começou a ter maior hiperfoco em carrinhos, mas menor do que as letras, explorando também outras atividades. Não obedece aos comandos verbais simples, além de realizar baixo contato visual e sem sustentação.

Tem pouco comportamento de imitação, pouca compreensão da linguagem verbal receptiva, sem elaboração de respostas verbais próprias ou ecolalia.

Tem comportamentos repetitivos, como girar as rodas dos carrinhos e enfileirar brinquedos, mas reduziram após o início das terapias.

Tem hipersensibilidade auditiva, seletividade alimentar leve, com resistência em provar novos alimentos, dificuldade para se alimentar fora de casa e alguns alimentos com textura amolecida, resistência acentuada para cortar os cabelos.

Tem busca por estímulos vestibulares maior que o esperado para a idade, baixo tempo de permanência em qualquer exploração e defensividade tátil, com hipotonia muscular e frouxidão ligamentar. Não compreende e tem dificuldade em respeitar regras das atividades e tem bom engajamento com a mediação, mas tem dificuldade para a concentração nas atividades que exijam esforço mental.

Nota-se menor engajamento na realização de atividades mais prolongadas ou que necessitasse de um período maior de concentração. Apresenta impulsividade, com baixa capacidade inibitória. Tem inflexibilidade cognitiva, comportamentos repetitivos, com "flapping", estereotipias vocais e necessidade de objetos de apego. Fez exames para investigação de anormalidades auditivas, para exclusão de cromossomopatias, para posterior estudo genético específico, além de outros exames complementares que estão normais.

O paciente necessita de acompanhamento multidisciplinar com atendimento com profissionais habilitados conforme solicitado, de início imediato, modo interrupto e contínuo, com o intuito de melhorar o prognóstico e o alcançar mais rapidamente os objetivos propostos.

A demora em realizar e a interrupção das terapias irá interferir negativamente sobre o prognóstico da criança. Sabemos que o bom prognóstico a longo prazo depende diretamente do tratamento com equipe multidisciplinar com o número de horas adequado e com profissionais capacitados dentro da especialidade necessária, com uso de metodologias direcionadas para o seu déficit neuropsicomotor atual, com maiores evidências em estudos para a ciência ABA (Applied Behavior Analysis ou Análise Aplicada do Comportamento) que apresenta maior eficácia para reabilitação dos pacientes com TEA”
(Id. 188276043 – autos de origem).

Ademais,
o plano de saúde não pode estabelecer o tratamento que a paciente deve se submeter, tampouco pode restringir aqueles que forem prescritos pela médica, independentemente de não constar do rol de procedimentos obrigatórios previsto na Resolução Normativa nº. 428/2017, de modo que o instrumento contratual do caso em tela deve ser interpretado em prol do bem maior, qual seja, a saúde da paciente.

Nesses casos, a violação traduz-se em ofensa ao próprio objetivo do contrato, gerando desequilíbrio entre as partes, e, sobretudo, podendo acarretar riscos à vida da usuária.

Nesse contexto, não se verifica a relevância dos fundamentos recursais da agravante, uma vez que o direito ao bem-estar da paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1º, III, 5º, “caput” e 6º, “caput”.

Nesse sentido tem proclamado esta C. Câmara julgadora:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – PLANO DE SAÚDE –
PACIENTE DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICA ESPECIALISTA – RECUSA INDEVIDA
– DECISÃO MANTIDA, EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO DESPROVIDO.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha a paciente, ao fundamento de ausência de cobertura para tratamento clínico não previsto no Rol taxativo da Agência Nacional de Saúde – ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição da médica que assiste ao paciente”.
(N.U 1015799-49.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 12/08/2024, Publicado no DJE 12/08/2024)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
DECISÃO AGRAVADA QUE DETERMINOU O CUSTEIO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR INDICADO PELO MÉDICO ESPECIALISTA – MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – NEGATIVA INJUSTIFICADA DE COBERTURA CONTRATUAL – ASSISTÊNCIA MÉDICA CONTRATADA QUE DEVE CUSTEAR TODOS OS PROCEDIMENTOS TÉCNICOS E NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO PACIENTE
– PRECEDENTES DO STJ – TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA MANTIDA – EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
“O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura.” (STJ - AgRg no Ag 1355252/MG).
(N.U 1016614-17.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/01/2023, Publicado no DJE 02/02/2023)

Assim, considerando que a prescrição do tratamento que contempla todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde da paciente, é atribuição da médica que a acompanha, a operadora do plano de saúde deve arcar com os custos do tratamento indicado, desde que comprovada a urgência e emergência.

No mesmo sentido, segue parecer ministerial, nos seguintes termos:

“O paciente necessita de acompanhamento multidisciplinar com atendimento com profissionais habilitados conforme solicitado, de início imediato, modo interrupto e contínuo, com o intuito de melhorar o prognóstico e alcançar mais rapidamente os objetivos propostos.

Conclui que, a demora em realizar e a interrupção das terapias irá interferir negativamente sobre o prognóstico da criança (...)”.

No tocante à multa diária, esta constitui mecanismo coercitivo destinado a assegurar o cumprimento da obrigação determinada, sendo cumprida a obrigação, a multa não será aplicada. Dessa forma, a multa imposta pelo Juízo revela-se proporcional aos parâmetros legais e concretos do caso, cumprindo sua finalidade de garantir a efetividade da tutela jurisdicional.

Portanto, não vislumbro desacerto na decisão invectivada, pois, em tese, estão presentes os requisitos autorizadores da tutela jurisdicional dispostos no artigo 300 do CPC, consubstanciados no fato da agravada ser beneficiária do plano de saúde e estar comprovado a necessidade da realização do tratamento.

Ante o exposto e em consonância com parecer ministerial,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, a fim de manter integralmente a decisão de primeiro grau.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/07/2025