Tribunal: TJMT
Processo: 1035238-25.2021.8.11.0041
Relator(a): CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-08-06
Data de publicação: 2025-08-12

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1035238-25.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[B. D. A. M. - CPF: 053.459.581-22 (APELANTE), AMANDA BARBARA DE OLIVEIRA SODRE - CPF: 016.896.611-51 (ADVOGADO), ANDREA MARTINS DE ALMEIDA - CPF: 920.918.221-91 (APELANTE), FAYROUZ MAHALA ARFOX - CPF: 012.982.471-28 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), MATHEUS NUNES AMARAL - CPF: 059.204.561-75 (ADVOGADO), LARISSA MICAELE BRANDAO - CPF: 008.188.291-25 (ADVOGADO), ANDREA MARTINS DE ALMEIDA - CPF: 920.918.221-91 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), B. D. A. M. - CPF: 053.459.581-22 (APELADO), FAYROUZ MAHALA ARFOX - CPF: 012.982.471-28 (ADVOGADO), AMANDA BARBARA DE OLIVEIRA SODRE - CPF: 016.896.611-51 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, RECURSO DA UNIMED PROVIDO E RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO .

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS. CONDICIONAMENTO DA COBERTURA À REAVALIAÇÃO MÉDICA ANUAL. RECURSO DA UNIMED PROVIDO. RECURSO DA PARTE AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

Apelações cíveis interpostas contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de cobrança cumulada com obrigação de fazer e indenização por dano moral, proposta por menor com Transtorno do Espectro Autista, ocorrendo ao custeio de tratamento multidisciplinar e à restituição de despesas médicas.
A decisão de origem confirmou a tutela deferida, determinou o custeio integral do tratamento, com eventual alteração da quantidade e periodicidade das sessões mediante solicitação do médico assistente, além do reembolso das despesas, nos limites da tabela contratada. Indeferiu o pedido de dano moral e fixou honorários em 15% sobre o valor da causa. A operadora de saúde recorreu para delimitar temporalmente as obrigações de custódia, solicitando apresentação periódica de relatórios médicos. O autor apelou ao reembolso integral das despesas, a reparação pelo dano moral e à redistribuição do ônus sucumbencial.

II. Questão em discussão

Questões em discussão: (i) saber se o reembolso das despesas efetuadas fora da rede credenciada deve observar os limites da tabela contratada ou ser integral, (ii) saber se é válida a obrigação de impor fazer sem prazo determinado, sem condição à renovação de relatórios médicos; (iii) saber se a negativa de cobertura do tratamento enseja indenização por dano moral.

III. Razões de decidir

O reembolso das despesas com tratamento fora da rede credenciada deve ser integral, pois a negativa de cobertura pela operadora decorreu de ausência de indicação de instruções habilitadas e urgência do quadro clínico.

O custeio do tratamento deve ser condicionado à apresentação anual de relatório médico atualizado.

Inexistente o dever de indenizar por dano moral, pois a negativa de cobertura decorreu de dúvida jurídica razoável quanto à interpretação contratual e à regulamentação vigente à época dos fatos.

IV. Dispositivo e tese

Recurso da parte autora parcialmente provido. Recurso da Unimed provido.

Tese de julgamento: “A operadora de plano de saúde deve reembolsar integralmente as despesas realizadas fora da rede credenciada quando não comprovar a existência de habilitação para atendimento à demanda terapêutica.

A obrigação de custeio de tratamento continuado deve ser condicionada à apresentação periódica de relatório médico atualizado. A negativa de cobertura, fundada em dúvida jurídica razoável, não enseja indenização por dano moral.”

Dispositivos relevantes citados: F/1988, arts. 1º, III, 6º e 196; CC, artes. 421 e 422; CDC, artes. 3º, § 2º, e 6º, VIII; PCC, art. 492, pu

Jurisprudência relevante citada:
STJ,
AgInt no REsp

2113334
/ SC, Terceira Turma, Min. Humberto Martins, j.09.12.2024.

R E L A T Ó R I O

Trata-se dos recursos de apelação interpostos por
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico e B.D.A.M., representado pela genitora Andrea Martins de Almeida., visando reformar a r. sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 6ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos da ação de cobrança c/c obrigação de fazer e indenização por dano moral, julgou parcialmente procedentes os pedidos para
confirmar a tutela deferida nos autos, bem como
para condenar a ré ao
custeio integral do tratamento multidisciplinar indicado ao autor
, determinando que a periodicidade e quantidade de sessões deverão ser alteradas por solicitação do médico assistente da autora, independentemente de qualquer outra intimação ou determinação judicial. Além disso, foi determinada a
obrigação de reembolso, nos limites da tabela contratada
das despesas previamente suportadas pela parte autora. Por fim, o juízo fixou os
honorários advocatícios em 15% do valor da causa
, rateando os custos entre as partes. A exigibilidade da palavra relativa ao autor foi suspensa em virtude da
justiça gratuita
.

Irresignada, a Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho sustenta a ilegalidade da notificação genérica e sem limitações temporais ao custeio do tratamento, alegando que a sentença seria incerta, indeterminada e
ad aeternum
. Expõe a necessidade de fixação de prazo para renovação dos relatórios médicos, à luz do Enunciado nº 2 da Jornada de Direito da Saúde do CNJ e da Resolução CFM 1.598/2000, razão pela qual postula a
reforma da sentença para delimitar temporalmente as obrigações de fazer
, condicionando sua manutenção à apresentação periódica de relatório médico atualizado.

Por outro lado, e B.D.A.M., representado pela genitora Andrea Martins de Almeida insurge-se aduzindo acerca da necessidade de evitar as limitações do reembolso aos valores da tabela do plano de saúde, sob o argumento de inexistência de profissionais credenciados disponível, bem como alega que a negativa de cobertura do tratamento do menor enseja reparação pelo dano moral. Além disso, pugna pela reforma do ônus sucumbencial eis que a autora decaiu de parte mínima do pedido formulado originalmente.

Ambas as partes apresentaram contrarrazões pugnando pelo desprovimento do recurso da parte adversa (id. 287733463 e 287733462).

A Procuradoria Geral de Justiça, através do parecer da lavra da Dra. Mara Ligia Pires de Almeida Barreto, manifestou pelo provimento do recurso da Unimed e pelo parcial provimento do recurso do
B.D.A.M., representado pela genitora Andrea Martins de Almeida.
(id. 299103855).

É o relatório.

Inclua-se na pauta.

Cuiabá, 06 de agosto de 2025.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Cinge-se dos autos que Bruno de Almeida Monteiro, representado pela genitora Andrea Martins de Almeida move ação de cobrança c/c obrigação de fazer e indenização por dano moral em face de Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico,
objetivando compelir a requerida ao custeio de tratamento multidisciplinar prescrito, bem como à restituição de valores pagos a título de despesas médicas e à compensação por danos

O autor é portador de Transtorno do Espectro Autista, conforme laudos médicos acostados à inicial, sendo indicado para acompanhamento com equipe multiprofissional composta por psicólogo (ABA), fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional

A operadora exigiu, embora tenha acatado parte da prescrição médica, negou cobertura às terapias que, em segundo lugar, não estariam previstas no rol da ANS ou não comporiam o contrato celebrado entre as partes, como a equoterapia e a musicoterapia.

Após regular trâmite processual, o douto magistrado proferiu sentença, julgando parcialmente procedentes os pedidos para
confirmar a tutela deferida nos autos, bem como
para condenar a ré ao
custeio integral do tratamento multidisciplinar indicado ao autor
, determinando que a periodicidade e quantidade de sessões deverão ser alteradas por solicitação do médico assistente da autora, independentemente de qualquer outra intimação ou determinação judicial. Além disso, foi determinada a
obrigação de reembolso, nos limites da tabela contratada
das despesas previamente suportadas pela parte autora. Por fim, o juízo fixou os
honorários advocatícios em 15% do valor da causa
, rateando os custos entre as partes. A exigibilidade da palavra relativa ao autor foi suspensa em virtude da
justiça gratuita
.

Irresignada, a Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Sustenta a ilegalidade da notificação genérica e sem limitações temporais ao custeio do tratamento, alegando que a sentença seria incerta, indeterminada e
ad aeternum
. Expõe a necessidade de fixação de prazo para renovação dos relatórios médicos, à luz do Enunciado nº 2 da Jornada de Direito da Saúde do CNJ e da Resolução CFM 1.598/2000, razão pela qual postula a
reforma da sentença para delimitar temporalmente as obrigações de fazer
, condicionando sua manutenção à apresentação periódica de relatório médico atualizado.

Por outro lado, e B.D.A.M., representado pela genitora Andrea Martins de Almeida insurge-se aduzindo acerca da necessidade de evitar as limitações do reembolso aos valores da tabela do plano de saúde, sob o argumento de inexistência de profissionais credenciados disponível, bem como alega que a negativa de cobertura do tratamento do menor enseja reparação pelo dano moral. Além disso, pugna pela reforma do ônus sucumbencial eis que a autora decaiu de parte mínima do pedido formulado originalmente.

Pois bem. A presente lide versa sobre contrato de plano de saúde, devendo ser apreciada à luz do
Código de Defesa do Consumidor
, na medida em que se trata de relação de consumo, nos termos do art.
3º
,
§ 2º
do
CDC
, aplicando-se também a inversão do ônus da prova nos termos do art.
6º
,
VIII
, do mesmo diploma legal.

Inicialmente, no que tange ao pedido de reembolso integral das despesas realizadas pelo autor com o tratamento multidisciplinar, entendo que lhe assiste razão.

No caso em estudo, o que se observa é que o autor/apelante
não realizou o tratamento fora da rede credenciada por mera liberalidade
, mas sim porque a própria operadora
negou a cobertura dos tratamentos prescritos
sem apresentar qualquer justificativa plausível ou sequer comprovar a existência de rede apta e disponível para absorver a demanda terapêutica indicada ao menor.

Assim, não se trata de escolha por preferência pessoal do usuário para atendimento extracontratual, hipótese em que, de fato, o reembolso estaria limitado aos parâmetros da rede referenciada. A hipótese vertente versa sobre
inadimplemento contratual por parte da operadora
, que, mesmo diante da inequívoca demonstração da imprescindibilidade dos tratamentos e da urgência do quadro clínico,
negou cobertura a procedimentos essenciais ao desenvolvimento do menor, portador de Transtorno do Espectro Autista severo.

Tal conduta configura manifesta ofensa aos princípios da boa-fé objetiva (art. 422 do Código Civil), da função social do contrato (art. 421 do CC) e, sobretudo, ao
direito à saúde e à dignidade da pessoa humana
(art. 1º, III; art. 6º; e art. 196 da Constituição Federal).

Importa destacar que,
em momento algum, a
Unimed Cuiabá
comprovou haver prestadores credenciados capazes de executar os serviços indicados
, tampouco demonstrou ter ofertado qualquer alternativa terapêutica compatível ao caso clínico. A omissão da operadora impôs à genitora do autor o custeio particular do tratamento, como única alternativa para atender às necessidades urgentes do infante.

Logo, a restituição das quantias desembolsadas
não se configura como mero reembolso contratua
l
, mas sim como
indenização por inadimplemento da obrigação contratual assumida
, razão pela qual deve ocorrer de forma
integral
,
sem qualquer limitação aos valores constantes da tabela da operadora
.

O Superior Tribunal de Justiça entende que a pessoa diagnosticada com TEA tem direito a tratamento multidisciplinar no município de residência e ao ressarcimento integral das despesas realizadas em rede não credenciada, na hipótese de inexistência de profissionais conveniados na localidade. Veja:

“EMENTA

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO CPC. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. SEM LIMITAÇÃO DE SESSÕES. DECISÃO DO PROFISSIONAL DE SAÚDE. COBERTURA OBRIGATÓRIA. SÚMULA 83/STJ. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DE PRESTADORES. REEMBOLSO INTEGRAL. ANÁLISE DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS, FATOS E PROVAS. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ 1. Inexiste a alegada violação do art. 1.022 do CPC uma vez que o Tribunal de origem se manifestou, de forma clara e fundamentada, quanto ao ponto alegado como omisso.2. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA) pelo método escolhido pela equipe de profissionais da saúde assistente com a família do paciente como mais adequado ao caso concreto.3. A jurisprudência mais recente desta Corte é no sentido de reconhecer a obrigatoriedade de custeio de terapias envolvendo equipes multidisciplinares para o tratamento de TEA, inclusive no que diz respeito especificamente à prescrição de equoterapia, musicoterapia e hidroterapia - todos reconhecidos como métodos eficazes para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento.4. De acordo com a jurisprudência do STJ, "Seja em razão da primazia do atendimento no município pertencente à área geográfica de abrangência, ainda que por prestador não integrante da rede credenciada, seja em virtude da não indicação pela operadora de prestador junto ao qual tenha firmado acordo, bem como diante da impossibilidade de a parte autora se locomover a município limítrofe, afigura-se devido o reembolso integral das despesas realizadas, no prazo de 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, conforme previsão expressa do artigo 9° da RN n° 259/11 da ANS" (REsp n. 1.842.475/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Relator para acórdão Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27/9/2022, DJe de 16/2/2023).5. Rever o entendimento do Tribunal de origem acerca das premissas firmadas com base na análise do instrumento contratual e do acervo fático-probatório dos autos atrai a incidência das Súmulas n. 5 e 7 do STJ. Agravo interno improvido.”
(STJ,
AgInt no REsp

2113334
/ SC, Terceira Turma, Min. Humberto Martins, j.09.12.2024).

Avançando na resolução da celeuma, assiste parcial razão à Unimed no ponto em que impugna a condenação genérica e ad aeternum ao custeio do tratamento, sem qualquer condicionamento à reavaliação periódica da necessidade terapêutica.

A sentença, ao determinar que
“o tratamento indicado, a periodicidade e quantidade de sessões deverão ser alteradas por solicitação do médico assistente da autora, independentemente de qualquer outra intimação ou determinação judicial
”, de fato estabeleceu obrigação que pode se prolongar indefinidamente, sem controle jurisdicional ou contratual, contrariando o disposto no art. 492, parágrafo único, do CPC.

Conforme o
Enunciado nº 2 da VI Jornada de Direito da Saúde do CNJ
, em medidas de prestação continuada deve-se exigir a
renovação periódica do relatório médico
, com definição de metas terapêuticas para avaliação da efetividade do tratamento.

Também a
Resolução CFM nº 1.598/2000
impõe ao médico assistente o dever de revisão periódica das condutas terapêuticas, o que demonstra a razoabilidade de se condicionar a continuidade da obrigação ao fornecimento de novos relatórios médicos com justificativa técnica.

Diante disso, entendo que
a sentença merece parcial reforma para o fim de vincular a renovação da cobertura dos tratamentos à apresentação anual de laudo médico atualizado

Ademais, acerca do pedido de reparação pelo dano moral, entendo que o douto magistrado
a quo
agiu com o costumeiro acerto ao indeferir o pedido. Isso porque a
a negativa estava fundada em dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual.

A propósito, colaciono julgado recente deste Tribunal no mesmo sentido:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE –
PRESCRIÇÃO DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR – INEXISTÊNCIA DE DANO MORAL - DÚVIDA JURÍDICA RAZOÁVEL NA INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL
– RECURSO PROVIDO.

Inexiste dever de indenizar por dano moral quando a negativa estiver fundada em dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, sobretudo quando as inovações legislativas que tornaram o tratamento obrigatório são posteriores ao indeferimento
.
” (RAC n.º 1005504-63.2020.8.11.0041, 4ª Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 27.03.2024 – destaquei).

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – TRATAMENTO COM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR – PREVISÃO CONTRATUAL DE COBERTURA EXCLUSIVA DE TRATAMENTOS E PROCEDIMENTOS PREVISTOS NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS – RESOLUÇÃO ANS Nº 539/2022 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA PARA O TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – COBERTURA OBRIGATÓRIA, INCLUSIVE DE SESSÕES DE EQUOTERAPIA – REEMBOLSO DAS DESPESAS COM ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA – LIMITAÇÃO AO PREÇO DA TABELA PRATICADA PELA OPERADORA – DANO MORAL – NÃO CONFIGURADO – NEGATIVA PAUTADA EM CLÁUSULA CONTRATUAL – SENTENÇA EXTRA PETITA EM RELAÇÃO À COPARTICIPAÇÃO – RECURSO DA AUTORA PROVIDO – RECURSO DA RÉ PARCIALMENTE PROVIDO.

(...).

5. A negativa de cobertura contratual, ainda que indevida, não é causa suficiente para, por si só, ensejar o dano moral indenizável, sobretudo ao se considerar que o litigio decorreu de uma divergência sobre a correta interpretação das disposições contratuais e legislação aplicável à espécie, constituindo, portanto, em mero descumprimento do contrato, não sendo demonstrado que os seus efeitos foram graves a ponto de exorbitar o aborrecimento e frustação ordinários, atingindo a dignidade do contratante.
” (RAC n.º 1058102-28.2019.8.11.0041, 1ª Câmara de Direito Privado, Rel. Des. João Ferreira Filho, j. em 02.04.2024 – destaquei).

Por fim, no que tange aos honorários advocatícios entendo que assiste razão a parte autora, tendo em vista que decaiu
de parte mínima do pedido formulado originalmente, logo, redistribuo o ônus sucumbencial no percentual de 80% para parte ré e 20% para a parte autora.

Portanto, por estes termos e estribado nessas razões
, entendo que o decisum objurgado deve ser reformado a fim de vincular a renovação da cobertura dos tratamentos à apresentação anual de laudo médico atualizado, bem como para determinar

o ressarcimento integral
das despesas previamente suportadas pela parte autora. Outrossim,
redistribuo
o ônus sucumbencial, os quais fixo no percentual de 80% para parte ré e 20% para a parte autora, mantendo o restante incólume.

Posto isso, conheço de ambos os recursos e,
DOU PROVIMENTO
ao recurso interposto pela Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico e
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao apelo do B.D.A.M., representado pela genitora Andrea Martins de Almeida.

Cuiabá, 06 de agosto de 2025.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 06/08/2025