Tribunal: TJMT
Processo: 1027089-61.2024.8.11.0000
Relator(a): MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-03-11
Data de publicação: 2025-03-18

Ementa:
Direito civil e do consumidor. Agravo de instrumento. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Tutela de urgência. Tratamento de paciente diagnosticado no transtorno de déficit de atenção e hiperatividade. Obrigatoriedade de cobertura integral e nos termos do tratamento prescrito pelo médico assistente. Conjunto probatório que indica a inadequação do serviço ofertado pelo prestador credenciado. Requisitos à antecipação dos efeitos da tutela preenchidos.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1027089-61.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO), HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA - CNPJ: 63.554.067/0001-98 (AGRAVANTE), D. G. G. D. - CPF: 072.898.701-58 (AGRAVADO), GRAZIELE GARZELLA - CPF: 014.929.401-86 (AGRAVADO), GRAZIELE GARZELLA - CPF: 014.929.401-86 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), CLICIA LUPINETT FERNANDES - CPF: 016.195.611-40 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), ANDRE MENESCAL GUEDES - CPF: 021.658.613-57 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCIO APARECIDO GUEDES, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

Ementa
:
Direito civil e do consumidor. Agravo de instrumento. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Tutela de urgência. Tratamento de paciente diagnosticado no transtorno de déficit de atenção e hiperatividade. Obrigatoriedade de cobertura integral e nos termos do tratamento prescrito pelo médico assistente. Conjunto probatório que indica a inadequação do serviço ofertado pelo prestador credenciado. Requisitos à antecipação dos efeitos da tutela preenchidos. Decisão mantida. Recurso desprovido.

I. Caso em exame

1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu em parte o pedido de antecipação dos efeitos da tutela para determinar à ré/operadora do plano de saúde que forneça ao autor o tratamento médico que lhe foi prescrito por meio de clínica com profissionais aptos e capacitados a atendê-lo.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em aferir a presença dos requisitos legais autorizadores à concessão da antecipação tutela, em especial a probabilidade do direito no que tange à possibilidade de obrigar a operadora do plano de saúde a custear o tratamento prescrito ao autor em instituição fora da rede credenciada em razão de alegação de ineficácia do serviço oferecido pela clínica credenciada.

III. Razões de decidir

3. Os contratos de plano de saúde encerram relação de natureza consumerista, de modo que a disposição e interpretação de suas cláusulas devem guardar necessariamente fina sintonia com o CDC (STJ, Súmula nº 608).

4. Demonstrado nos autos, por meio do conjunto probatório incipiente, que a clínica credenciada possivelmente não oferece o tratamento adequado ao autor, sendo evidenciada a piora no quadro clínico deste após mudança de estabelecimento, impõe-se à operadora o dever de viabilizar atendimento em unidade capacitada.

IV. Dispositivo

5. Recurso desprovido.

R E L A T Ó R I O

Cuida-se de Recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. contra a r. decisão proferida pela MMª. Juíza de Direito da 2ª Vara Cível da Comarca de Primavera do Leste/MT, que nos autos ação de “
Obrigação de Fazer
”

(Proc. nº 1007275-49.2024.8.11.0037), formulado contra a agravante por DAVI GABRIEL GARZELLA DIAS, representado por sua genitora GRAZIELE GARZELLA, deferiu pedido do autor/agravado para ordenar à ré/agravante que “
garanta o atendimento das terapias necessárias em prestador apto a atender o autor, no prazo de 5 (cinco) dias.
”, e diante da informação de descumprimento da liminar, fixou multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais), limitada a 30 dias (cf. Ids. nºs 166531357 e 169003434 dos autos de origem).

A ré/agravante afirma pela ausência de negativa dos tratamentos indicados, eis que “
constatou-se que a requerente jamais teve tolhido qualquer tipo de procedimento incluso na cobertura assistencial aderida, tendo sempre usufruído de forma irrestrita da assistência médico-hospitalar contratada”.

Argumenta que “
não é possível que o beneficiário escolha um profissional ou realize um procedimento de forma particular e posteriormente solicite o reembolso
.” notadamente porque “
a operadora possui rede credenciada apta a atender o paciente e que o atendimento não foi negado.”
(sic – cf. Id. nº 241508152 - Pág. 6).

Aduz que “
a operadora, enquanto operadora de plano de saúde, tem a obrigação de reembolsar os seus beneficiários pelas despesas efetuadas, dentro da área geográfica de atuação do plano, nos casos exclusivos de urgência ou de emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios ou credenciados pela Operadora, o que está comprovado não ser o caso dos autos.

Pede, sob esses fundamentos, atribuição de efeito suspensivo ao recurso e, ao final, seu provimento para que, reformada a r. decisão agravada, seja indeferido o pedido de tutela de urgência formulado em Primeiro Grau (sic – cf. Id. nº 241508152 - Pág. 11/12).

A decisão contida no Id. nº 242083161 indeferiu o pedido antecipatório.

Os agravantes interpuseram agravo interno contra a decisão que indeferiu o pedido antecipatório (cf. Id. nº 247795164).

Nas contrarrazões, o agravado refuta os argumentos recursais e torce pelo desprovimento do recurso (cf. Id. nº 256426196).

É o breve relatório.

Cuiabá, data registrada no sistema.

MARCIO APARECIDO GUEDES

Relator

V O T O R E L A T O R

O autor/agravado Davi ajuizou a presente demanda em face da ré/agravante Hapvida, expondo que “
diagnóstico de TDAH e hiperatividade e necessita acompanhamento com terapias e consultas especializas
”, e alegou que, inicialmente, após a prescrição terapêutica em maio de 2023, estava sendo atendido pela clínica “
Instituto Nuvem
”, que fazia parte da rede credenciada ao plano de saúde em Primavera do Leste/MT, contudo, a partir de novembro de 2023, com o descredenciamento da referida clínica, o tratamento passou a ser fornecido pela clínica “
Espaço ABA
”, esta que, no entanto, segundo o afirmado na exposição inicial, não fornece um tratamento suficiente e adequado à sua condição, já que, “
os serviços não estão sendo prestados de forma que haja ganhos para o menor, pelo contrário
”, além disso, a “
clínica em questão

não emite relatórios, nunca entregou o Plano de Intervenção Terapêutica, não fornece feedback individualizado, se não quando requerido pela mãe, e, quando forneceu, foi apenas de forma verbal, sem qualquer base técnica
”, sendo que a ineficácia do tratamento que vem recebendo foi constatada pelo relatório emitido pela médica que o acompanha, a qual registou não só a ausência de ganhos, mas a sua piora comportamental, e também é evidenciada pelo fato de que, “
conforme relatório escolar, com 10 anos de idade comparado ao ano anterior, neste ano houve queda perceptível no entusiasmo aos estudos e está expondo dificuldades em resolver situações de conflito de forma amigável na escola
”; diante desse cenário fático, em razão da recursa da ré em autorizar o tratamento perante outra clínica mais competente, pediu, em sede de antecipação da tutela, que a Hapvida seja compelida a “
garant
[ir]
o atendimento das terapias necessárias, conforme prescrição médica, em prestador apto a atender a criança, sob pena de serem adotadas medidas adequadas para efetivação da tutela provisória, notadamente multa e bloqueio de valores para custear 6 meses de tratamento por particulares
” (cf. Id. nº 164622489 dos autos de origem).

Na r. decisão agravada, a MM. Juíza acolheu o pedido de tutela de urgência para determinar o seguinte:

“
Com efeito, a relação jurídica existente entre as partes está comprovada por meio do Contrato de Adesão ao Plano Privado de Assistência à Saúde Coletivo por Adesão incluso (Num. 166081916), em que o autor é beneficiário do plano e carteira nº 823902804017 e código 0A2WV.000145/00-9 (Num. 164624494).

A probabilidade do direito do autor emerge do laudo médico pediátrico incluso (Num. 164624495), datado de 24/07/2024, que relata a piora progressiva no desenvolvimento neurocognitivo após mudança de rotina das terapias e no local onde eram realizadas, apresentando depreciação no desempenho escolar, dificuldade na sociabilização e na aprendizagem, bem como piora no quadro clínico como um todo.

Além disso, o relatório escolar (Num. 164624496), datado de 31/07/2024, indica que, em comparação ao ano anterior, o autor apresentou queda perceptível no entusiasmo pelos estudos, apesar dos incentivos e estímulos constantes na sala de aula, bem como tem tido alguns comportamentos inadequados e dificuldade de concentração, deixando de concluir ou realizar as atividades pedagógicas propostas.

O perigo de dano é patente, uma vez que as questões tratadas dizem respeito aos direitos à saúde e educação de pessoa especialmente protegida pelo ordenamento jurídico, com absoluta prioridade, a teor do art. 4º do Estatuto da Criança e do Adolescente, sendo certo que os prejuízos podem ser irreparáveis à saúde do menor e, consequentemente, ao desenvolvimento de sua cidadania plena.

No caso concreto, em fase de cognição sumária, verifica-se que o autor vem realizando sua obrigação na contratação efetuada, mas a parte requerida não oferece um serviço apto a tutelar a saúde do consumidor, desde novembro de 2023, consoante demonstrado pelo laudo médico e o relatório escolar, emergindo prejuízo injustificado ao contratante passível de correção, mediante provocação, pelo Poder Judiciário.

Convém ressaltar, quanto ao pedido específico da parte autora, qual seja, de garantia de atendimento das terapias necessárias em prestador apto, que não se trata de pretensão de escolha de determinado profissional individualizado a ser custeado pela operadora de saúde - embora, mesmo nesse caso, a jurisprudência tenha se inclinado pelo direito autoral, em sede liminar[1] -, mas tão somente de pleito de disponibilização de prestador apto a cumprir com a prescrição médica, diante dos prejuízos demonstrados no tratamento que vem sendo realizado na única clínica credenciada pela requerida.

Isso posto, DEFIRO o pedido de tutela antecipada e determino que a requerida garanta o atendimento das terapias necessárias em prestador apto a atender o autor, no prazo de 5 (cinco) dias
”.

Os contratos de plano de saúde encerram relação de natureza consumerista, de modo que a disposição e interpretação de suas cláusulas devem guardar necessariamente fina sintonia com o CDC (STJ, Súmula nº 608), e, à luz das normas consumeristas, conquanto não caiba impor à operadora do plano de saúde a obrigação de custear tratamento em instituição ou profissional livremente escolhida pelo beneficiário, e apesar de ser fato incontroverso nos autos o de que a Operadora/agravante vem autorizando o tratamento prescrito ao agravado em clínica integrante de sua rede credenciada, admito que a presente hipótese contém particularidade que realmente demanda um olhar mais cuidadoso e criterioso à questão, e, a princípio, convence da probabilidade do direito invocado na petição inicial, que é a notável piora do quadro do infante/autor/agravado após a alteração do estabelecimento que, até então, a própria ré/agravante disponibilizava para o tratamento multidisciplinar, circunstância esta que é bem retratada e ressaltada pelo mais recente laudo médico elaborado pelo médico pediatra que faz o acompanhamento da situação e quadro clínico do menor Davi, em que restou consignada a “
Depreciação no desempenho escolar, dificuldade na sociabilização e na aprendizagem de forma geral, bem como piora clínica como um todo
” (cf. Id. nº 164624495 dos autos de origem).

Compete à Hapvida a obrigação de custear o tratamento multidisciplinar prescrito ao autor/agravante, conforme indicação de seu médico assistente e nos exatos termos por ele estabelecidos, tanto em relação à natureza da terapia escolhida, bem como ao número de sessões elegidas como necessárias.

No caso, diante de elementos que ensejam a fundada suspeita quanto à efetiva observância dos termos e método do tratamento prescrito pela médica assistente do autor/agravado, ressai acertada a conclusão estabelecida na decisão agravada acerca da presença dos requisitos legais necessários à concessão da tutela de urgência, afinal, a teor das considerações acima realizada, e conforme delineado no parecer editado pela d. PGJ, “
Analisando acuradamente o caderno processual, constata-se que ficou comprovada a indispensabilidade da realização do tratamento, tanto pela urgência quanto pela peculiaridade do caso, envolvendo um menor diagnosticado com TDAH e hiperatividade, que necessita de acompanhamento com terapias e consultas especializadas. Dessa forma, é abusiva a negativa de cobertura por parte da agravante
” (cf. Id. nº 246058156).

Pelo exposto,
nego provimento
ao recurso.

Custas pela agravante.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/03/2025