Tribunal: TJMT
Processo: 1031070-09.2023.8.11.0041
Relator(a): DIRCEU DOS SANTOS
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-02-12
Data de publicação: 2025-02-19

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1031070-09.2023.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[E. M. P. D. A. - CPF: 557.043.858-00 (APELANTE), FAYROUZ MAHALA ARFOX - CPF: 012.982.471-28 (ADVOGADO), AMANDA BARBARA DE OLIVEIRA SODRE - CPF: 016.896.611-51 (ADVOGADO), JEFFERSON HENRIQUE DE SOUZA ALMEIDA - CPF: 297.265.888-47 (APELANTE), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (APELADO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA AUTISMO (CID F84.0). REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS COM PROFISSIONAIS PARTICULARES. INÉRCIA DA OPERADORA EM INDICAR O PROFISSIONAL ASSISTENTE. DANO MORAL CONFIGURADO.
RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO
.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por beneficiário de plano de saúde contra sentença que condenou a operadora ao custeio/fornecimento do tratamento multidisciplinar para Transtorno do Espectro Autista (TEA), mas limitou o reembolso de despesas com profissionais particulares à rede credenciada e não reconheceu o dano moral.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde deve reembolsar integralmente as despesas com tratamento multidisciplinar para TEA realizadas com profissionais particulares, mesmo fora da rede credenciada, em caso de indisponibilidade de atendimento adequado na rede; (ii) determinar se a recusa indevida de cobertura do tratamento configura dano moral indenizável; (iii) analisar a possibilidade de bloqueio judicial de valores que visavam garantir o cumprimento da liminar.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A operadora do plano de saúde tem o dever de custear o tratamento multidisciplinar para TEA prescrito por médico especialista, mesmo que realizado fora da rede credenciada, quando não houver profissionais ou métodos adequados disponíveis na rede.

O bloqueio de valores para garantir o cumprimento da tutela de urgência deve ocorrer no momento oportuno e não pode ser convertido em reembolso posterior na ausência de comprovação do efetivo dispêndio dos valores pelo beneficiário.

O descumprimento da tutela de urgência por quatro meses e a recusa da operadora em fornecer tratamento essencial para menor portador de TEA causam sofrimento psíquico significativo ao paciente e sua família, configurando dano moral indenizável.

IV. DISPOSITIVO

Recurso conhecido e parcialmente provido.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de apelação cível interposta por JEFFERSON HENRIQUE DE SOUZA ALMEIDA e outro a fim de reformar a sentença proferida pela 3ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Materiais n. 1031070-09.2023.8.11.0041, julgou parcialmente procedente os pedidos iniciais nestes termos:

“(...) obrigar a ré a custear/fornecer todo o tratamento multidisciplinar prescrito à autora para tratamento do Transtorno de Espectro Autista (CID F.840), respeitando os métodos (abordagens) e quantitativos indicados pela médica especialista que o assiste em sua rede credenciada. Na hipótese de indisponibilidade do tratamento na rede credenciada, caberá à ré efetuar o reembolso das despesas comprovadamente mantidas para o tratamento indicado, observados os limites previamente estabelecidos entre as partes no contrato.

Ante a sucumbência recíproca, custas e honorários advocatícios sucumbenciais pro rata. Arbitro os honorários em 15% (quinze por cento) do valor atualizado da causa, nos termos dos artigos 82, §2º e 85, §2º, ambos do CPC. (...)”

Em suas razões, os apelantes alegam, em síntese: a necessidade de bloqueio judicial no valor de R$ 22.400,00 referente ao tratamento que deveria ser realizado enquanto a liminar estava em descumprimento e o reembolso integral das despesas arcadas de forma particular antes do ajuizamento da Ação.

Argumentam a impossibilidade de admitir o reembolso nos limites do contrato quando não há rede credenciada apta.

Defendem a ocorrência de dano moral em razão da recusa indevida de cobertura médica pela operadora do plano de saúde.

Contrarrazões apresentadas no Id. 228103832.

A Procuradoria Geral de Justiça, por meio da sua representante, Dra. EUNICE HELENA RODRIGUES DE BARROS, se manifestou pelo provimento do recurso.

Eis os relatos necessários.

Peço dia para julgamento.

DES. DIRCEU DOS SANTOS

RELATOR

V O T O R E L A T O R

Eminentes pares.

A autora, com 6 anos de idade (nascida em 05/09/2018), é beneficiária do plano de saúde da ré, e ajuizou a Ação sob o argumento de que foi diagnosticada com transtorno de espectro autista (TEA - CID F84.0)

Argumenta que, devido à negativa da ré em cobrir o tratamento indicado, teve que arcar com os custos do tratamento com profissionais particulares, no valor de R$ 19.300,14, antes de ingressar com a ação. Alega que a ré não respondeu às solicitações de reembolso, já que se limitava a solicitar os mesmos documentos já enviados, e que a rede credenciada é falha, não possuindo profissionais adequados.

A ré alega que não tem obrigação legal ou contratual de custear profissionais não integrantes da rede própria. No entanto, não demonstra que ofertou os atendimentos nas técnicas e carga horária prescrita para o tratamento da autora.

Em relação ao reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, a jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de que, em regra, o plano de saúde não é obrigado a reembolsar integralmente as despesas realizadas pelo beneficiário em estabelecimento não credenciado. Contudo, essa regra comporta exceções, como nos casos em que a operadora não oferece rede credenciada apta a atender à necessidade do paciente, ou quando a recusa da operadora em autorizar o tratamento obriga o paciente a buscar atendimento particular.

Além disso, a Resolução Normativa n. 566/2022 da ANS enuncia que, em caso de
ausência ou inexistência de prestador credenciado, a operadora deverá garantir o atendimento com prestador não integrante da rede assistencial, preferencialmente no âmbito do mesmo município, cujo pagamento se dará mediante acordo entre as partes
(operadora do plano e prestador).

Este é o contexto dos autos e ainda que a Operadora tenha o direito de encaminhar seus clientes para estabelecimentos conveniados, deve disponibilizar o atendimento nos moldes prescritos, o que não ocorreu.

Ademais, não cabe à empresa delimitar quais os tratamentos necessários na busca da cura de cada doença coberta, principalmente diante do cenário científico que de tempos em tempos descobre técnicas mais eficientes.

Tanto é assim que a ANS, por meio da RN n 539/2022, estabeleceu que a partir de 1º de julho de 2022, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, bem como ajustou que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos (
https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/noticias/periodo-eleitoral/ans-amplia-regras-de-cobertura-para-tratamento-de-transtornos-globais-do-desenvolvimento
).

Assim, a negativa injustificada da operadora, aliada à ausência de informações claras e precisas sobre o reembolso, gera o dever de reembolsar integralmente as despesas.

Nesse sentido, o STJ já decidiu:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚM. 282/STF. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. COBERTURA INTEGRAL DE TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO INCLUINDO INTERNAÇÃO.
INÉRCIA DA OPERADORA EM INDICAR O PROFISSIONAL ASSISTENTE. TRATAMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA ÀS CUSTAS DO USUÁRIO. COPARTICIPAÇÃO INDEVIDA. REEMBOLSO INTEGRAL
. CUMPRIMENTO DA ORDEM JUDICIAL. IMPOSIÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE PAGAR. AFASTAMENTO DA MULTA ARBITRADA.

1. Ação declaratória de obrigação de fazer ajuizada em 24/08/2021, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 22/03/2022 e concluso ao gabinete em 19/10/2022.

2. O propósito recursal é decidir sobre: (i) a negativa de prestação jurisdicional; (ii) a validade da cláusula de coparticipação do beneficiário após o 30º dia de internação psiquiátrica fora da rede credenciada; (iii) a obrigação da operadora de reembolsar integralmente as despesas com internação psiquiátrica fora da rede credenciada; e (iv) a validade e a proporcionalidade das astreintes fixadas.

3. A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados impede o conhecimento do recurso especial (súm. 282/STF).

4. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, do CPC/15.

5.
Diferentemente da hipótese do Tema 1.032/STJ, não há falar em coparticipação quando é o próprio usuário quem está arcando com as despesas de internação psiquiátrica fora da rede credenciada, ante a inércia da operadora em indicar o profissional assistente
.

6. A partir da interpretação dada pela Segunda Seção ao art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e das normas editadas pela ANS, e
considerando o cenário dos autos - sinalizando a omissão da operadora na indicação de prestador da rede credenciada -, faz jus o beneficiário ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, sob pena, inclusive, de a operadora incorrer em infração de natureza assistencial
.

7. Hipótese em que, seja pelo cumprimento da obrigação de fazer pela operadora, seja pelo deferimento do pagamento de reembolso integral (obrigação de pagar), deve ser afastada a multa arbitrada.

10. Recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, parcialmente provido.

(REsp n. 2.031.301/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 7/11/2023, DJe de 14/11/2023.)

Por outro lado, não há como deferir a condenação ao pagamento da quantia referente ao tratamento que deveria ter sido realizado após a concessão da liminar.

Ao que consta, a decisão que deferiu a liminar em 18/08/2023 (ID 228103787) determinou que a ré autorizasse e custeasse o tratamento multidisciplinar no prazo de 5 dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, limitada a R$ 30.000,00.

A parte autora comunicou nos autos (ID 228103792) que a ré não cumpriu a liminar, e que a clínica informou que a menor estava sem tratamento desde 12 de setembro, por impossibilidade financeira do genitor. A clínica informou ainda que o valor de cada sessão era de R$280,00 e que, considerando a indicação de 20 horas semanais, o custo totalizava R$22.400,00 por mês.

A parte autora disse em suas razões recursais que o descumprimento perdurou até dezembro de 2023, totalizando 4 meses sem tratamento.

Conquanto o bloqueio de valores seja medida que se impõe para garantir a efetividade da liminar, entendo que, no caso em tela, a ausência de comprovação de que a parte autora tenha efetivamente despendido a quantia de R$ 22.400,00 referente aos tratamentos realizados durante o período de descumprimento da tutela de urgência, bem como, considerando que a decisão do juízo de primeiro grau, confirmada em embargos de declaração, fixou multa suficiente para punir a conduta da ré, o pedido de pagamento desses valores não deve ser acolhido.

Com efeito, o bloqueio de valores tinha por finalidade garantir o efetivo tratamento da autora e deveria ter sido realizado no momento oportuno, e este não pode ser utilizado como forma de complementar a sanção pela ausência de cumprimento da tutela de urgência.

Dessa forma, não é possível,
a posteriori
, converter a pretensão em “reembolso” se não há comprovação efetiva do dispêndio desses valores.

Quanto à lesão extrapatrimonial, a recusa da ré em fornecer o tratamento multidisciplinar para o TEA, doença que exige acompanhamento contínuo e especializado, causou sofrimento psicológico à menor e aos seus familiares. Além disso, o longo período de descumprimento da tutela de urgência (quatro meses), revela o descaso da ré com a saúde da parte autora, o que gera o dever de indenizar o dano moral.

Além do mais, quando da solicitação de tratamento e da ausência de autorização pela Operadora, já estava vigente a RN nº 539/2022 da ANS que determinou que, a partir de 1º de julho de 2022, passaria a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84.

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. MUSICOTERAPIA. PSICOPEDAGOGIA. RECUSA INDEVIDA. ANS. ROL TAXATIVO. MITIGAÇÃO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANOS MORAIS. CABIMENTO.

INDENIZAÇÃO. 1. A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios.

2. Na espécie, os tratamentos indicados estão relacionados com beneficiário portador de transtorno global do desenvolvimento, sendo exemplos o Transtorno do Espectro Autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett.

3. A ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas, também, de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde.

4. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett.

5. Esta Corte reconhece que a psicopedagogia integra as sessões de psicologia, sendo considerada especialidade da psicologia, conforme dispõe a Resolução nº 14/2000 do Conselho Federal de Psicologia, não se justificando a exclusão da modalidade do tratamento prescrito.

6. A musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria nº 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde), sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto.

(REsp 2.043.003/SP, 3ª Turma, DJe 23/03/2023).

7. A autarquia reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022).

8.
O entendimento do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que, ante o reconhecimento de que houve a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito ao recebimento de indenização, visto que tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do segurado, já abalado e com a saúde debilitada
.

9. Agravo interno não provido.

(AgInt no AREsp n. 2.560.764/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 16/9/2024, DJe de 18/9/2024.)

No mesmo sentido, julgados desta Câmara:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – RECUSA INDEVIDA – PRETENSÃO DE MAJORAÇÃO DOS DANOS MORAIS – DANO MORAL CONFIGURADO – VALOR DESPROPORCIONAL – MAJORAÇÃO DEVIDA – SENTENÇA REFORMADA NO PONTO – RECURSO PROVIDO.

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pela beneficiária, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser majorado no presente caso, a fim de adequar com os precedentes desta Câmara.

(N.U 1002349-19.2023.8.11.0018, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/01/2025, Publicado no DJE 27/01/2025)

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – MENOR COM DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – INDICAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO POR MEIO TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES – RECUSA INJUSTIFICADA – COBERTURA DEVIDA – DANO MORAL MANTIDO – DESCONFORMIDADE COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

A Agência Nacional de Saúde – ANS, por meio da Resolução Normativa nº 539/2022, acrescentou o §4º no artigo 6º da Resolução Normativa nº 465/2021, a fim de tornar obrigatória a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento dos beneficiários portadores de transtornos globais de desenvolvimento, de modo que a operadora de saúde deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença do paciente.

Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente, sendo irrelevante o fato de não constar no rol da ANS.

Compete ao médico de confiança do paciente, profissional habilitado e civilmente responsável por sua conduta e escolhas, a indicação do melhor tratamento para reabilitação do enfermo, não podendo a operadora de planos de saúde escolher qual tratamento médico dará efetiva cobertura.

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pela beneficiária, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.

A indenização por dano moral deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte quanto a outros procedimentos de igual natureza.

(N.U 1017061-47.2020.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 21/11/2024, Publicado no DJE 26/11/2024)

Em relação ao valor, devem ser observados elementos como a gravidade do fato, a intensidade e duração das consequências, a condição econômica das partes e o duplo caráter da reparação. Busca, assim, restaurar o prejuízo efetivamente sofrido pela vítima e inibir futuras condutas nocivas.

A partir destas considerações, considero adequado fixar a indenização em R$ 10.000,00 (dez mil reais), em atenção aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade.

Dispositivo.

Com estas considerações, CONHEÇO do recurso e
DOU PARCIAL PROVIMENTO
para condenar a ré ao pagamento de R$10.000,00 pelos danos morais, com juros de mora de 1% ao mês desde a citação e correção monetária pelo INPC a partir do arbitramento (Súmula 362 do STJ); e ao pagamento de R$ 19.300,14 pelos danos materiais, com juros de mora de 1% ao mês desde a citação e correção monetária pelo INPC a partir da data do efetivo prejuízo (Súmula 43 do STJ).

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 12/02/2025