Tribunal: TJMT
Processo: 1001069-58.2025.8.11.0045
Relator(a): VALDECI MORAES SIQUEIRA
Órgão julgador: VALDECI MORAES SIQUEIRA
Órgão colegiado: Terceira Turma Recursal
Data de julgamento: 2025-08-04
Data de publicação: 2025-08-08

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1001069-58.2025.8.11.0045
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Competência dos Juizados Especiais]
Relator:
Des(a).
VALDECI MORAES SIQUEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA, DES(A). HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES, DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), GILSON DOTIVO GARCIA - CPF: 473.003.969-68 (RECORRENTE), CRISTIANO ALCIDES BASSO - CPF: 571.193.171-72 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRIDO), ALINE MACEDO COSTA - CPF: 052.449.971-30 (ADVOGADO), Erika Oliveira Arruda Souza - CPF: 731.218.511-87 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

Recurso Inominado nº
1001069-58.2025.8.11.0045.

Origem: Juizado Especial de Lucas do Rio Verde.

Recorrente:
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO.

Recorrido:
GILSON DOTIVO GARCIA
.

Data do Julgamento virtual:
04 a 07/08/2025
.

EMENTA
:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Recurso inominado interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em face da negativa de cobertura de procedimento cirúrgico necessário ao tratamento de cardiomiopatia hipertrófica em paciente beneficiário de plano de saúde. A sentença determinou o custeio do procedimento indicado por prescrição médica e fixou indenização por danos morais em R$ 5.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico indicado pelo médico sob alegação de ausência no rol da ANS; (ii) estabelecer se a negativa enseja indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

A negativa de cobertura ao procedimento prescrito por profissional de saúde que acompanha o paciente é abusiva, especialmente quando a justificativa da operadora é a ausência do tratamento no rol da ANS, por se tratar de rol exemplificativo que indica somente a cobertura mínima obrigatória.

4.

A operadora de plano de saúde não pode restringir os meios de tratamento de enfermidades cobertas, devendo prevalecer a indicação médica quanto ao procedimento mais adequado ao caso.

5.

A ausência de comprovação pela operadora quanto à legitimidade da negativa impõe a aplicação do art. 373, II, do CPC, e reforça a falha na prestação do serviço.

6.

A recusa indevida do plano de saúde em autorizar procedimento essencial à saúde do paciente configura ofensa aos direitos da personalidade e enseja indenização por danos morais, que, no caso concreto, foram fixados de forma proporcional e razoável.

7.

Estando comprovados os gastos realizados com o tratamento negado, é devida a indenização por danos materiais na forma simples.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1.

A negativa de cobertura de procedimento prescrito por médico responsável, sob alegação de ausência no rol da ANS, é abusiva, pois o rol é meramente exemplificativo.

2.

Cabe ao médico assistente definir o tratamento mais adequado ao paciente, não podendo a operadora do plano de saúde impor limitações indevidas.

3.

A recusa injustificada de cobertura de tratamento essencial configura falha na prestação do serviço e enseja indenização por danos morais.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 1º, III; art. 6º, caput; CPC, art. 373, II; Lei nº 9.099/95, arts. 46 e 55; CDC, arts. 6º, 14.

Jurisprudência relevante citada
: TJMT, Apelação Cível nº 1025410-39.2020.8.11.0041, rel. Des. Guiomar Teodoro Borges, j. 16.02.2022; TJMT, Apelação Cível nº 1007432-83.2019.8.11.0041, rel. Des. Guiomar Teodoro Borges, j. 08.07.2020; TJMT, Recurso Inominado nº 1005525-28.2021.8.11.0001, rel. Juiz Gonçalo Antunes de Barros Neto, j. 14.02.2022; TJMT, Recurso Inominado nº 1032417-08.2020.8.11.0001, rel. Juíza Lúcia Peruffo, j. 22.07.2021.

Relatório

Trata-se de recurso inominado interposto contra a sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial, para confirmar a liminar deferida nos autos, e condenar a recorrente ao pagamento de
R$ 5.000,00 (cinco mil reais)
corrigido monetariamente pelo IPCA a partir desta data e acrescido de juros de mora de 1% pela TAXA SELIC ao mês a partir do evento danoso.

A recorrente requer a reforma da sentença a fim de que os pedidos sejam julgados improcedentes.

O recorrido pugna pela manutenção da sentença.

É o relatório.

VOTO

Colendos Pares:

No caso, o recorrido
é titular do plano de saúde administrado pela
recorrente e
atualmente apresenta doença cardíaca com sinais de insuficiência cardíaca, sendo necessária intervenção cirúrgica para realizar uma ablação sptal para tratamento de cardiomiopatia hipertrófica. Contudo, após requerer junto à reclamada pela liberação da cirurgia, a mesma lhe foi negada com a justificativa de que não há cobertura.

A reclamada, em sua defesa, aduz que o tratamento não consta no rol de obrigatoriedade da ANS
.

Todavia, apesar das alegações da recorrente que o procedimento solicitado não tem exigência de cobertura no rol normativo da ANS, ela não merece prosperar, tendo em vista que o aludido rol é meramente exemplificativo, constando apenas os procedimentos mínimos e obrigatórios que devem ser cobertos pela operadora do plano de saúde.

À vista disso
, mostra-se abusiva a negativa de cobertura do tratamento, pois cabe ao médico, conhecedor das condições do paciente, indicar a melhor opção para a realização do tratamento da moléstia.

Ademais, cabia à reclamada provar a veracidade de suas alegações na qualidade de fornecedora, seja em razão da inversão do ônus da prova, seja porque a sua assertiva é fato extintivo de direito, nos termos do art. 373, II do CPC, o que não ocorreu.

Nesse sentido,
verbis
:

“APELAÇÃO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER c/c PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA c/c PEDIDO DE DANO MORAL - PLANO DE SAÚDE -
NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DE ECT - Eletroconvulsoterapia – PRESCRIÇÃO MÉDICA – PROCEDIMENTO AUSENTO DO ROL DA ANS - RECUSA INDEVIDA – CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA – COBERTURA DEVIDA – DANO MORAL – CONFIGURADO
– VALOR INDENIZATÓRIO ADEQUADO – RECURSO DESPROVIDO.

Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.

O Rol de Resoluções da ANS é exemplificativo, de maneira que não se pode excluir um tratamento simplesmente por não constar na lista da ANS.

As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

A recusa indevida de realização de procedimento e/ou tratamento por parte da operadora do plano de saúde não configura apenas mero aborrecimento por inadimplemento contratual, mas sim dano moral.

Mostra-se razoável o valor arbitrado a título de danos morais se levada em conta tanto a capacidade econômica do ofensor quanto as condições do ofendido, além da observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade.”
(N.U 1025410-39.2020.8.11.0041, SEÇÃO DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/02/2022, Publicado no DJE 21/02/2022).(destaquei).

“(TJ/MT) APELAÇÃO - AÇÃO DE REPARAÇÃO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PLANO ANTERIOR A LEI 9.656/98 – APLICAÇÃO DO CDC -
NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME – CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA - DANO MORAL CARACTERIZADO
– VALOR DA INDENIZAÇÃO RAZOÁVEL - DANO MATERIAL DEVIDO NO VALOR COMPROVADO DOS GASTOS REALIZADOS - RESTITUIÇÃO NA FORMA SIMPLES – MÁ-FÉ NÃO DEMONSTRADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

É possível a aplicação do CDC nos contratos que versem sobre plano de saúde, dado a natureza da relação.
O Superior Tribunal de Justiça já firmou entendimento no sentido de que os planos de saúde podem estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não podem limitar o tratamento a ser utilizado pelo paciente
. As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.
A recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura de exame necessário para o tratamento do paciente enseja reparação a título de dano moral
, porque agrava a situação física, psicológica e emocional do beneficiário.

É devida a indenização a título de danos materiais quando comprovados os gastos realizados em razão do ato ilícito praticado pela parte adversa. A repetição em dobro do indébito pressupõe a má-fé do credor, que não restou demonstrada.

(N.U 1007432-83.2019.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/07/2020, Publicado no DJE 08/07/2020) ”

“RECURSO INOMINADO – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO –
PROCEDIMENTO INDICADO PELO PROFISSIONAL DE SAÚDE – ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO – FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO - DANOS MORAIS CONFIGURADOS IN RE IPSA
- QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO - INCIDÊNCIA DOS JUROS MORATÓRIOS A PARTIR DA DATA DA CITAÇÃO, EM CASO DE RELAÇÃO CONTRATUAL - CORREÇÃO MONETÁRIA DESDE O ARBITRAMENTO - RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.”
(N.U 1005525-28.2021.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO, Turma Recursal Única, Julgado em 14/02/2022, Publicado no DJE 16/02/2022).(destaquei).

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL C/C PEDIDO LIMINAR DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PRELIMINAR DE NULIDADE DA SENTENÇA – CERCEAMENTO DE DEFESA – REJEITADA - PLANO DE SAÚDE - APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - NEGATIVA DE COBERTURA –
PROCEDIMENTO INDICADO NÃO PREVISTO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE - ROL EXEMPLIFICATIVO - URGÊNCIA DO CASO – DEVER DE COBERTURA - DANO MORAL CONFIGURADO
- VALOR DA INDENIZAÇÃO - REDUÇÃO - IMPOSSIBILIDADE - VALOR JÁ MODESTO - HONORÁRIOS DE ADVOGADO - ARBITRAMENTO COM BASE NO VALOR DA CAUSA - IMPOSSIBILIDADE - EXISTÊNCIA DE CONDENAÇÃO EM VALOR RAZOÁVEL -

RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I- Se o julgador formou seu convencimento, sentindo-se apto a apreciar o mérito da causa com o conjunto probatório constante nos autos, não se vislumbra cerceamento de defesa, ante o indeferimento, fundamentado, de diligência desnecessária, nos termos do parágrafo único do art. 370, do CPC.

II- Todo e qualquer plano ou seguro de saúde estão submetidos às disposições do Código de Defesa do Consumidor, enquanto relação de consumo através da prestação de serviços médicos.

III- A alegação de que o procedimento indicado, qual seja, Oxigenação Hiperbárica, não consta no rol da ANS não constitui óbice à pretensão do beneficiário do plano de saúde, visto que essa lista é meramente exemplificativa e contém apenas o mínimo obrigatório de cobertura a ser proporcionada pela operadora do plano de saúde.

IV- O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do tratamento mais adequado para o caso, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.

V- O STJ firmou o posicionamento de que há direito à reparação do abalo moral oriundo da injusta recusa de cobertura contratual, pois essa conduta agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do segurado, já desestabilizado pela doença.

VI- O valor da indenização deve atender às especificidades da lide, cumprir o caráter sancionatório e compensatório bem como os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, além da jurisprudência.

VII- Se há condenação em valor razoável, devem os honorários de advogado ser fixados com base nela, e não no valor da causa.”
(N.U 1007183-69.2018.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 15/02/2022, Publicado no DJE 18/02/2022).(destaquei).

“RECURSO INOMINADO – RELAÇÃO DE CONSUMO – PLANO DE SAÚDE – OSTEOARTROSE BILATERAL EM AMBOS OS JOELHOS –
INDICAÇÃO DE PROCEDIMENTO DE VISCOSUPLEMENTAÇÃO – NEGATIVA DE COBERTURA –
ALEGAÇÃO DE INCERTEZA DA EFICÁCIA – PLEITO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E DANO MORAL – PRELIMINAR DE VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE REJEITADA – SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA – INSURGÊNCIA DA PARTE PROMOVIDA – INDICAÇÃO MÉDICA – DOENÇA COBERTA – REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO DURANTE ANOS – NEGATIVA DE CONTINUIDADE DO TRATAMENTO –
NEGATIVA DE TRATAMENTO INDEVIDA – ROL DA ANS MERAMENTE SUGESTIVO – NEGATIVA DE COBERTURA ABUSIVA – CONVICÇÃO DEVIDAMENTE FUNDAMENTADA NA SENTENÇA – DANO MORAL CONFIGURADO
– VALOR RAZOÁVEL – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Rejeita-se a preliminar de ausência de dialeticidade das razões recursais se a parte promovente aponta com clareza as razões da pretensão de reforma da sentença, conforme disposto no artigo 42, da Lei nº 9.099/95.

O artigo 14, do Código de Defesa do Consumidor, atribui ao fornecedor de serviços à responsabilidade objetiva quanto aos danos causados ao consumidor.

Havendo indicação de tratamento específico, e sendo a doença coberta pelo plano de saúde, é indevida a negativa de cobertura ao argumento de ausência de previsão contratual e que não encontra previsão no rol da ANS.

Se o procedimento se pautou em recomendação médica, a quem cabe diagnosticar a necessidade e o modo mais apropriado de investigar e tratar a doença, mostra-se abusiva a recusa da operadora do plano de saúde em autorizar a realização do procedimento sob a alegação de incerteza da eficácia, pois não se admite que o plano tenha cobertura para a referida doença e exclua o tratamento adequado indicado pelo médico, principalmente quando o paciente já vinha realizando tal tratamento durante os anos anteriores, sendo surpreendido com a negativa

O rol da ANS estabelece apenas as hipóteses de cobertura mínima, não se tratando de rol taxativo.

A negativa de cobertura do tratamento necessário para combater a doença configura falha na prestação do serviço e esta falha, nos termos do artigo 14, “caput” e § 3º, da Lei n.º 8.078/90, enseja a responsabilização objetiva pelos danos morais causados, de modo que o dano moral indenizado deve ser indenizado.

O “quantum” indenizatório sentença deve ser mantido quando fixado de acordo com os critérios de proporcionalidade e razoabilidade.

Sentença mantida.

Recurso desprovido.”
(N.U 1032417-08.2020.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, LUCIA PERUFFO, Turma Recursal Única, Julgado em 22/07/2021, Publicado no DJE 23/07/2021).(destaquei).

Parece claro, portanto, que a
negativa
de cobertura ao procedimento em questão viola frontalmente os princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana (art.
1º
, inc.
III
da
CF/88
) e da preservação da
saúde
(art. 6º, caput). Afinal, para a preservação dos mencionados direitos fundamentais do recorrido, garantindo-lhe a integridade de sua dignidade e sua
saúde
, tanto física, quanto psíquica, imperiosa a cobertura do procedimento em escopo, independentemente de inclusão em rol da ANS.

Assim, resta incontroverso nos autos a falha na prestação dos serviços pelo plano de saúde recorrente.

Para a imputação da responsabilidade civil faz-se necessária a conjugação de três elementos: conduta ilícita, nexo causal e dano. No caso, a conduta ilícita praticada pelo plano de saúde gerou ofensa aos direitos da personalidade da parte requerente.

É certo que os transtornos sofridos pelo reclamante ultrapassam o limite do razoável, já que ele passava por um momento frágil de sua vida, devido à enfermidade enfrentada, restando comprovada a necessidade de realizar o tratamento prescrito pelo médico, conforme documentos juntados com a inicial.

Com relação ao
quantum
indenizatório a título de danos morais, tenho que a quantia arbitrada de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) deve ser mantida, pois se mostra adequada ao caso concreto, estando em conformidade com os parâmetros da proporcionalidade e da razoabilidade, servindo para compensar o recorrido pelos transtornos sofridos, sem lhe causar enriquecimento ilícito.

Em relação aos danos materiais, tenho que os mesmos se encontram devidamente comprovados nos autos. Portanto, se mostra devido o ressarcimento do valor pago, a título danos materiais, como determinado na sentença.

Pelas razões expostas, conheço do recurso, posto que tempestivo e,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, para manter na íntegra a sentença recorrida, nos termos do artigo 46, da Lei nº 9.099/95.

Condeno a recorrente ao pagamento
das custas judiciais
e honorários advocatícios que arbitro em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 55, da Lei 9.099/95.

É como voto.

Valdeci Moraes Siqueira

Juíza Relatora

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 04/08/2025