Tribunal: TJMT
Processo: 1001505-55.2025.8.11.0000
Relator(a): MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-04-30
Data de publicação: 2025-05-06

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001505-55.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). TATIANE COLOMBO]

Parte(s):

[EDDYLANGE ALVES DE OLIVEIRA ALVARENGA - CPF: 969.167.291-04 (ADVOGADO), UNIMED CACERES COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO - CNPJ: 01.143.922/0001-10 (AGRAVANTE), GLEICIANE PEREIRA DOS SANTOS - CPF: 948.249.161-00 (AGRAVADO), GLEICIANE PEREIRA DOS SANTOS - CPF: 948.249.161-00 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), E. M. S. F. M. - CPF: 114.857.271-62 (AGRAVADO), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
À UNANIMIDADE, RECURSO DESPROVIDO, NOS TERMOS DO VOTO DA RELATORA.

E M E N T A

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL E MATERIAL - TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA CONCEDIDA – PLANO DE SAÚDE – MENOR DIAGNOSTICADO COM AUTISMO – AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA NO DOMICÍLIO DO MENOR – TRATAMENTO APENAS EM MUNICÍPIO A 81 KM DE DISTÂNCIA - COBERTURA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – CABIMENTO
–
RECURSO DESPROVIDO.

1 - Se a
rede credenciada indicada pela operadora de plano de saúde se localiza na cidade de Cáceres/MT e a família do menor, diagnosticado com autismo, reside na cidade Mirassol D’Oeste/MT, não se mostra razoável que o menor se desloque várias vezes na semana para realizar o tratamento em cidade distante 81 km de seu domicílio, portanto, deve ser mantido o custeio do tratamento no domicílio do autor/agravado.

2 – Recurso desprovido.-

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela
UNIMED CACERES COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

contra a decisão proferida na
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER c/c DANO MORAL E MATERAIS n.º 1002835- 88.2024.8.11.0011

ajuizada por
E.M.S.F.M., representada pela genitora GLEICIANE PEREIRA DOS SANTOS,

que deferiu o pedido da parte autora para que a requerida, no prazo de 30 dias, sob pena de multa diária no valor de R$ 500,00, limitada a R$ 15.000,00: a) autorize e forneça o tratamento multidisciplinar (Fonoaudióloga ABA, Terapia Ocupacional com Integração Sensorial, Psicologia ABA e Hidroterapia), por tempo indeterminado na Cidade de Mirassol D'Oeste/MT, condicionada a renovação por meio de apresentação de laudo e/ou relatório médico que ateste a necessidade a cada 6 meses; b) autorize a realização de exame genético de sequenciamento do exoma de código TUSS n. 40503810.

A agravante sustenta que a decisão recorrida lhe causa lesão grave e de difícil reparação, pois não tem obrigação legal e nem contratual de arcar com o custo de tratamento não previsto no rol da Agência Nacional de Saúde – ANS, bem como na Lei nº 9.656/98.

Alega que o rol é taxativo, de modo que não é possível ampliar as obrigações da operadora sem que ela queira, de maneira que sem fundamento algum a interpretação prestada na decisão vergastada.

Aduz que os tratamentos de FONOAUDIOLOGIA ABA, PSICOLOGIA ABA, TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL, HIDROTERAPIA E O EXAME PLEITEADO não configuram como hipótese “urgência/emergência”, de acordo com a definição legal do termo, conforme dispõe o artigo 35-C da Lei nº 9.656/98.

Assevera que não houve negativa por parte da agravante em relação as terapias solicitadas, bem como o exame de sequenciamento de exoma, os quais foram autorizados pelo plano de saúde.

Salienta que em dezembro/2023, foi inaugurada a Clínica Med Kids, situada na Praça Duque de Caxias, ao lado do CDL Cáceres, visando aprimorar o atendimento aos clientes com prescrição para terapias multidisciplinares, sendo o objetivo principal, apoiar as crianças com autismo de maneira integral e personalizada, adaptando-se às necessidades individuais de cada uma, dependendo de sua fase de desenvolvimento.

Destaca que o alto número de beneficiários com TEA tem acarretado os custos significativos para os tratamentos em redes não credenciadas e em razão da situação financeira delicada da Unimed Cáceres, mostra-se crucial que o tratamento seja realizado dentro da rede credenciada da Unimed Cáceres, ou seja, na Clínica Med Kids.

Ressalta que, havendo disponibilidade do tratamento dentro da rede credenciada não há falar em obrigação de cobertura em clínica particular, porém, se o tratamento for realizado fora da rede credenciada, deverá ser observada a coparticipação, conforme cláusula contratual.

Argumenta que a tutela antecipada deferida em favor da parte agravada deve ser revogada, pois há evidências de que a medida não será reversível em caso de improcedência da demanda.

Por fim, pugna pelo provimento do recurso.

A liminar foi indeferida (ID 264753770).

Contraminuta (ID 270388872), pelo desprovimento.

A douta Procuradoria Geral de Justiça, em parecer da lavra da
Dra. Naume D. N. R. Muller,
opina pelo des
provimento do recurso (ID 270803395).

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

V O T O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que o autor
E.M.S.F.M., representado pela genitora GLEICIANE PEREIRA DOS SANTOS,

é beneficiário do plano de saúde INDIVUDUAL/FAMILIAR contratado junto à requerida/agravante
UNIMED CÁCERES
em 20/05/2022, conforme carteira de ID 177065757 – autos de origem.

Alegou que o menor possui diagnóstico de transtorno do espetro autista - TEA, nível 3 de suporte e, mesmo com vínculo contratual de assistência de saúde com a requerida e esta se recusa a fornecer tratamento de estimulação multiprofissional com intervenção em habilidade sociais e interações interpessoais, além de abordagem de estímulo de linguagem, aprendizagem e de autocuidado por meio de profissionais especializados e qualificados.

Salientou que ajuizou a ação e requereu o custeio do tratamento multidisciplinar com a inclusão de fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e psicólogo sem limitação de sessões e a realização de exame genético, na cidade em que reside o menor, ou seja, Mirassol D’Oeste/MT, pois não é possível percorrer 160km para levar seu filho para as terapias.

Ao decidir, o magistrado
Dr. Fernando Kendi Ishikawa,
deferiu a tutela de urgência, conforme já relatado.

Inconformada, recorre a requerida UNIMED CÁCERES.

Pois bem.

Inicialmente, cumpre esclarecer que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei nº 9.656/98, uma vez que envolvem típica relação de consumo. Assim, incide, na espécie, o artigo 47 do Código Consumerista, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor
:

Artigo 47.
As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor
.

De se ressaltar que os tratamentos pleiteados estão em consonância com a Resolução Normativa nº 469/2021 que alterou a RN nº 465/2021, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, fisioterapeutas e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA) e
outros transtornos globais do
desenvolvimento.

Acerca da matéria, em recentíssimo julgado pela forma dos recursos repetitivos, a colenda Segunda Seção do STJ sufragou o entendimento segundo o qual,
em regra, o Rol da ANS é taxativo, desobrigando, assim, as operadoras e seguradoras de saúde ao custeio de tratamentos, procedimentos, terapias, medicamentos, lá não previstos expressamente.

Contudo, naqueles autos salientou o relator, Ministro Salomão,
que,
em diversas situações, é possível ao Judiciário determinar que o plano garanta ao beneficiário a cobertura de procedimento não previsto pela agência reguladora, a depender de critérios técnicos e da demonstração da necessidade e da pertinência do tratamento
.

Isso quer dizer que, não havendo substituto terapêutico, a título excepcional, os planos de saúde deverão custear o tratamento indicado pelo especialista, desde que demonstrado pelo requerente que:

“(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a comissão de atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”
https://www.migalhas.com.br/quentes/367646/stj-define-que-rol-da-ans-e-taxativo-para-planos-de-saude.

Além disso,
a ANS editou a Resolução Normativa nº 539, de 23/06/2022, que altera a Resolução Normativa - RN nº 465/2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do
desenvolvimento,
verbis:

“Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização do procedimento sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2º O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação:

"Art. 6º (...)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Art. 4º Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (www.gov.br/ans).

Art. 5º Esta Resolução entra em vigor no dia 1º de julho de 2022.” (g.n.)

Observa-se que o art. 6º, § 4º, dispõe que para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento dos portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo
o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

E conforme entendimento do e. STJ “
havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS
" (Súmula nº 102).

Assim, diante da prescrição médica indicando a necessidade do tratamento, deve a agravante fornecer tal serviço, pois, se a operadora de plano de saúde dispõe em favor do consumidor a cobertura da doença, não pode limitar seu tratamento (terapias e número de sessões), o qual é necessário para a melhoria da paciente, principalmente quando há indicação médica a respeito.

No que diz respeito ao pedido da agravante de que o tratamento deve ser realizado junto à Clínica Med Kids, salienta-se que esta encontra-se localizada na cidade de Cáceres/MT, conforme ID 2638967986, enquanto a família do menor reside na cidade de Mirassol D’Oeste, não sendo razoável que se imponha ao menor/agravado que se desloque muitas vezes por semana para realizar o tratamento em uma cidade distante cerca de 81km de seu domicílio.

Ressalta-se que
a Clínica Multidisciplinar Unimed, a qual está localizada no domicílio do menor/agravado, não dispõe de vagas para atendimento de novos pacientes, conforme se vê do ID 263896790.

Desse modo, a operadora de plano de saúde deve custear o tratamento multidisciplinar do autor/agravado com profissionais aptos a executar o método ou técnica indicados pela médica que trata o paciente, que no caso importa em
(Fonoaudióloga ABA, Terapia Ocupacional com Integração Sensorial, Psicologia ABA e Hidroterapia), por tempo indeterminado na Cidade de Mirassol D'Oeste/MT, condicionada a renovação por meio de apresentação de laudo e/ou relatório médico que ateste a necessidade a cada 6 meses).

No que diz respeito ao exame
genético de sequenciamento do exoma de código TUSS n. 40503810, solicitado pela médica que acompanha o menor, Dra. Ana Dácia Bernardes, CRM-MT 10184, nos termos do relatório médico de ID 177065753, também deve ser custeado pela empresa requerida, pois consta do rol da ANS nº 465/2021, Tabela de Correlação TUSS, Anexo II, DUT 110 – 110.41.

Ante o exposto,
nego
provimento
ao recurso.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 30/04/2025