Tribunal: TJMT
Processo: 1027337-06.2021.8.11.0041
Relator(a): CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-08-27
Data de publicação: 2025-08-29

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1027337-06.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[ELAINE GUIMARAES ROSA - CPF: 007.939.791-37 (APELADO), LUCIANA FERREIRA DE ARAUJO FERNANDES - CPF: 872.428.421-15 (ADVOGADO), MARIANA DA CUNHA PEREIRA - CPF: 011.403.391-92 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), ELAINE GUIMARAES ROSA - CPF: 007.939.791-37 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), R. G. R. D. C. (APELADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

Não encontrado, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. NEGATIVA INJUSTIFICADA DE COBERTURA. DEVER DE CUSTEIO. LIMITAÇÃO DA COPARTICIPAÇÃO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

Apelação cível interposta pela operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para condená-la a custear integralmente tratamento multidisciplinar indicado ao menor portador de Transtorno do Espectro Autista – TEA, inclusive com os mesmos profissionais que já o acompanhavam

II. Questão em discussão

Questões em discussão: (i) saber se houve julgamento extra petita ao determinar a manutenção dos mesmos profissionais que já acompanhavam o menor; (iii) saber se é admissível a imposição de limitações à cobrança de coparticipação.

III. Razões de decidir

Não há julgamento extra petita, pois o pedido inicial contemplava expressamente a continuidade do tratamento com os profissionais indicados no laudo médico, em consonância com o melhor interesse do menor. A jurisdição do STJ admite o reembolso integral do tratamento fora da rede quando inexistente profissional habilitado na localidade, sendo abusiva a negativa de cobertura nestes casos. A restrição da cobrança de coparticipação, em até duas vezes o valor da mensalidade contratada, atende aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, de modo a garantir a continuidade do tratamento sem comprometer o equilíbrio contratual.

IV. Dispositivo e tese

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento: “É devida a cobertura de tratamento fora da rede credenciada quando inexistente profissional habilitado na localidade. A cobrança de coparticipação em tratamentos contínuos pode ser limitada a duas vezes o valor da mensalidade, em observância aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade..”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III, 6º, 196 e 227; CC, art. 421; CDC, artes. 6º, III e VIII.

Jurisprudência relevante citada:

STJ,
AgInt no REsp

2113334
/ SC, Terceira Turma, Min. Humberto Martins, j.09.12.2024.

R E L A T Ó R I O

Trata-se do recurso de apelação interposto por
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, em face da r. sentença proferida pela MM. Juiz de Direito da 8ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos da ação de obrigação de fazer e indenização por dano moral, julgou parcialmente procedentes os pedidos da inicial, condenando a ré na obrigação de fazer consistente em autorizar/custear, de forma contínua e por prazo indeterminado, todo o tratamento prescrito ao autor, sendo Psicólogo Infantil (20 horas semanais), Fonoaudióloga (três vezes por semana e 1 hora cada sessão), Terapia Ocupacional (três vezes por semana e 1 hora cada sessão), além de musicoterapia e hidroterapia, conforme relatório médico, mantendo

o tratamento com as profissionais que já acompanham o paciente.
Por fim, condenou a ré ao pagamento das custas e
honorários advocatícios em 10% do valor da causa
.

Inconformada, a apelante suscita, preliminarmente, a nulidade da sentença por suposto julgamento extra petita, argumentando que a justiça a quo deferiu obrigações não exigidas, qual seja, a manutenção do tratamento com os mesmos profissionais.

No mérito sustenta a inexistência de cobertura contratual para tratamento com profissionais não credenciados, estando os serviços requisitados disponíveis em sua própria rede, assim como a ausência de justificativa médica idônea que comprove a imprescindibilidade da continuidade do tratamento com os referidos profissionais.

Afirma, outrossim, o descabimento da imposição de custódia de tratamentos fora da rede credenciada, salvo em hipóteses especiais (urgência ou inexistência de rede credenciada), conforme dispõe o art. 12, VI, da Lei 9.656/98 e a necessidade de limitação do reembolso dos valores praticados pelo plano, nas hipóteses de tratamento fora da rede.

Aduz, ainda, ser juridicamente insustentável a imposição de reembolso integral dos valores despendidos com tratamentos efetuados fora da rede credenciada, sobretudo quando inexistente autorização prévia da operadora ou demonstração inequívoca de indisponibilidade de falar de habilitados na rede referenciada.

Ao final, requer-se a anulação da sentença no ponto controvertido ou, alternativamente, a reforma parcial da decisão para ajustar os termos da publicação à moldura legal e contratual.

A parte apelada não apresentou contrarrazões.

A Procuradoria Geral de Justiça, através do parecer da lavra do Dr. Marcelo Ferra de Carvalho, manifestou pelo parcial provimento do recurso
.
(id. 304405352).

É o relatório.

Inclua-se na pauta.

Cuiabá, 27 de agosto de 2025.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Cinge-se dos autos que R.G.R.D.C., representado por sua genitora Elaine Guimarães Rosa move ação de obrigação de fazer e indenização por dano moral em face da Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, visando compelir a operadora de saúde a custear os tratamentos nos moldes indicados por seu médico assistente, especialmente com os profissionais já vinculados ao menor.

Narra que se viu obrigado a buscar o Judiciário para garantir o direito à saúde e à dignidade da pessoa humana, diante da essencialidade e urgência dos tratamentos para seu desenvolvimento. Alegou que a ré alega impossibilidade de custeio do tratamento e nega de forma injustificada em fornecê-lo, impondo o reembolso como única alternativa.

Após regular trâmite processual, o douto magistrado proferiu sentença, julgando parcialmente procedentes os pedidos da inicial, condenando a ré na obrigação de fazer consistente em autorizar/custear, de forma contínua e por prazo indeterminado, todo o tratamento prescrito ao autor, sendo Psicólogo Infantil (20 horas semanais), Fonoaudióloga (três vezes por semana e 1 hora cada sessão), Terapia Ocupacional (três vezes por semana e 1 hora cada sessão), além de musicoterapia e hidroterapia, conforme relatório médico, mantendo

o tratamento com as profissionais que já acompanham o paciente.
Por fim, condenou a ré ao pagamento das custas e
honorários advocatícios em 10% do valor da causa
.

Inconformada, a apelante suscita, preliminarmente, a nulidade da sentença por suposto julgamento extra petita, argumentando que a justiça a quo deferiu obrigações não exigidas, qual seja, a manutenção do tratamento com os mesmos profissionais, em afronta ao princípio da congruência (CPC, arts. 141, 490 e 492), bem como em violação ao princípio da proteção à decisão (CPC, art. 10).

No mérito sustenta a inexistência de cobertura contratual para tratamento com profissionais não credenciados, estando os serviços requisitados disponíveis em sua própria rede, assim como a ausência de justificativa médica idônea que comprove a imprescindibilidade da continuidade do tratamento com os referidos profissionais.

Afirma, outrossim, o descabimento da imposição de custódia de tratamentos fora da rede credenciada, salvo em hipóteses especiais (urgência ou inexistência de rede credenciada), conforme dispõe o art. 12, VI, da Lei 9.656/98 e a necessidade de limitação do reembolso dos valores praticados pelo plano, nas hipóteses de tratamento fora da rede.

Aduz, ainda, ser juridicamente insustentável a imposição de reembolso integral dos valores despendidos com tratamentos efetuados fora da rede credenciada, sobretudo quando inexistente autorização prévia da operadora ou demonstração inequívoca de indisponibilidade de falar de habilitados na rede referenciada.

Ao final, requer-se a anulação da sentença no ponto controvertido ou, alternativamente, a reforma parcial da decisão para ajustar os termos da publicação à moldura legal e contratual.

Pois bem. Inicialmente,
a parte apelante suscita, em preliminar, a nulidade da sentença por suposto julgamento extra petita, ao fundamento de que o juízo a quo teria extrapolado os limites da lide para determinar, em sua fundamentação e dispositivo, o custeio do tratamento do recorrido com os mesmos profissionais que já o acompanhavam, medida que, segundo sustenta, não constaria do rol inicial de pedidos formulados na petição.

Contudo, tal alegação não merece prosperar. Com efeito, a leitura detida da petição inicial revela que a parte autora delineou, com clareza, a necessidade do tratamento multidisciplinar prescrito pelo profissional médico que acompanha a evolução clínica do infantil.

Ademais, conforme bem pontuado
no parecer da lavra do Dr. Marcelo Ferra de Carvalho
:

“Conforme relatado, a Unimed Cuiabá defende que a determinação de manutenção dos profissionais que já acompanham o menor configura decisão extra petita, uma vez que o apelado não formulou pedido específico quanto à continuidade desses profissionais. No entanto, no presente caso, não se verifica a ocorrência de decisão extra petita, uma vez que o Magistrado não se afastou dos limites da demanda ao proferir sua decisão. Isso porque o pedido formulado pelo menor consistia justamente na continuidade do tratamento médico indicado no laudo subscrito por seu médico assistente (id. 301300871).Além disso, restou observado o melhor interesse do menor, sendo que a troca de profissionais que já atendem o paciente, poderia prejudicar o tratamento e causar atrasos. Portanto, não há motivo para alegação de nulidade da sentença sob a alegação de decisão extra petita.”
(id.304405352).

Logo rejeito a preliminar.

Superada essa questão, a presente lide versa sobre contrato de plano de saúde, devendo ser apreciada à luz do
Código de Defesa do Consumidor
, na medida em que se trata de relação de consumo, nos termos do art.
3º
,
§ 2º
do
CDC
, aplicando-se também a inversão do ônus da prova nos termos do art.
6º
,
VIII
, do mesmo diploma legal.

No que tange ao pedido de reembolso integral das despesas com o tratamento multidisciplinar, o Superior Tribunal de Justiça entende que a pessoa diagnosticada com TEA tem direito a tratamento multidisciplinar no município de residência e ao ressarcimento integral das despesas realizadas em rede não credenciada, na hipótese de inexistência de profissionais conveniados na localidade. Veja:

“EMENTA

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO CPC. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. SEM LIMITAÇÃO DE SESSÕES. DECISÃO DO PROFISSIONAL DE SAÚDE. COBERTURA OBRIGATÓRIA. SÚMULA 83/STJ. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DE PRESTADORES. REEMBOLSO INTEGRAL. ANÁLISE DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS, FATOS E PROVAS. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ 1. Inexiste a alegada violação do art. 1.022 do CPC uma vez que o Tribunal de origem se manifestou, de forma clara e fundamentada, quanto ao ponto alegado como omisso.2. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA) pelo método escolhido pela equipe de profissionais da saúde assistente com a família do paciente como mais adequado ao caso concreto.3. A jurisprudência mais recente desta Corte é no sentido de reconhecer a obrigatoriedade de custeio de terapias envolvendo equipes multidisciplinares para o tratamento de TEA, inclusive no que diz respeito especificamente à prescrição de equoterapia, musicoterapia e hidroterapia - todos reconhecidos como métodos eficazes para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento.4. De acordo com a jurisprudência do STJ, "Seja em razão da primazia do atendimento no município pertencente à área geográfica de abrangência, ainda que por prestador não integrante da rede credenciada, seja em virtude da não indicação pela operadora de prestador junto ao qual tenha firmado acordo, bem como diante da impossibilidade de a parte autora se locomover a município limítrofe, afigura-se devido o reembolso integral das despesas realizadas, no prazo de 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, conforme previsão expressa do artigo 9° da RN n° 259/11 da ANS" (REsp n. 1.842.475/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Relator para acórdão Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27/9/2022, DJe de 16/2/2023).5. Rever o entendimento do Tribunal de origem acerca das premissas firmadas com base na análise do instrumento contratual e do acervo fático-probatório dos autos atrai a incidência das Súmulas n. 5 e 7 do STJ. Agravo interno improvido.”
(STJ,
AgInt no REsp

2113334
/ SC, Terceira Turma, Min. Humberto Martins, j.09.12.2024).

Consoante acima exposto, a recorrente pugna pela cobrança de coparticipação, uma vez que o juízo de piso determinou a cobertura/custeio integral do tratamento prescrito a embargada, contudo, é entendimento desta câmara, a possibilidade de cobrança da coparticipação, mas, limitada em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, conforme bem exposto no v. acordão.

No caso em pauta, o percentual previsto no contrato, por si, não configura abusividade, porque dentro do parâmetro jurisprudencial, todavia, se adicionado a cada sessão das terapias realizadas pelo autor, é indubitável que inviabiliza completamente a continuidade do tratamento, constituindo, pois, fator restritivo de acesso ao serviço de saúde.

Posto isto, no que concerne à cobrança de coparticipação entendo que a sentença não merece reforma, isto porque, à luz dessas peculiaridades, este e. Tribunal de Justiça, quando do julgamento do RAC n. 1033144-07.2021.8.11.0041, sob a técnica de julgamento ampliado (art. 942 do CPC) decidiu pela legalidade da cobrança da coparticipação nas sessões de terapias para os portadores de transtorno de espectro autista, mas impôs um teto de cobrança pelas operadoras, de modo a não inviabilizar o tratamento e por outro lado manter o equilíbrio atuarial.

No voto condutor, a i. Desa. Serly Marcondes esclareceu o fator limitador que determinou a cobrança da coparticipação fixada em 02 (duas) vezes o valor do plano contratado, transcrevo:

“(...)
Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação
.

Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido
.

Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelado, não ser interrompido, a requerida, ora apelante, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos. (...).”
(negritei).

Eis a ementa do julgado,
verbis
:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO CUMULADA COM RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – 30% (TRINTA POR CENTO) SOBRE AS DESPESAS DO TRATAMENTO PRESCRITO – ABUSIVIDADE E ILEGALIDADE – INOCORRÊNCIA - APLICAÇÃO DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE PARA EQUILIBRAR A LEGALIDADE DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃOPELO PLANO DE SAÚDE E A DESVANTAGEM EXAGERADA AO PACIENTE, IMPOSSIBILITANDO A CONTINUAÇÃO DO SEU TRATAMENTO – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAREM 02 (DUAS) VEZES O VALORDA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

(...)

3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado.

4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação.

5. Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido.

6. Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelante, não ser interrompido, a requerida, ora apelada, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos
. (RAC n. 1033144-07.2021.8.11.0041, 4ª Câm. Dir. Priv., j. 14.12.2022).

Desse modo, ao fixar fator de moderação para a participação financeira, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, isto é, a manutenção da saúde, além de garantir o acesso pelo beneficiário aos serviços contratados, ainda que sejam de alto custo, sem falar inclusive em excedente. Nesse sentido, colaciono precedentes,
verbis
:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – AUTISMO – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA MULTIPROFISSIONAL – SUSPENSÃO DA COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável.

Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente.

Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto”
(TJMT, RAI n.

1032072-82.2021.8.11.0041, 4ª Câm. Dir. Priv., Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 24.02.2023).

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE REVISÃO DE CONTRATO C/C NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA C/C DANOS MORAIS C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA PARA MANUTENÇÃO DAS TERAPIAS SEM INCIDÊNCIA DE COPARTICIPAÇÃO C/C RESTITUIÇÃO DE QUANTIA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTES DIAGNOSTICADOS COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – DEVIDO, DESDE QUE NÃO ULTRAPASSE EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE – PRECEDENTE DESTE SODALÍCIO FIRMADO EM TÉCNICA DE JULGAMENTO DO ART. 942 DO CPC – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

“3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. 4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação
”.
(N.U 1033548-58.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/12/2022, Publicado no DJE 19/12/2022).”
(TJMT, RAC n. 1015410-24.2021.8.11.0015, Rela. Desa. Antônia Siqueira Goncalves, j. 18.10.2023).

Por via de consequência, deve ser reformada a sentença quanto a cobrança a título de coparticipação, ressaltando que a saúde é um direito fundamental a ser tutelado, não sendo possível eximir a cooperativa do pagamento das despesas referentes ao tratamento indicado ao autor de uma forma que viabilize o tratamento.

Portanto, diante do exposto, a sentença merece ser reformada, em parte, para reconhecer a legalidade da cláusula de coparticipação, mas limitar a cobrança em relação às terapias realizadas para tratamento do TEA, em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade. Outrossim,
o plano de saúde deverá realizar o ressarcimento integral das despesas realizadas em rede não credenciada, na hipótese de inexistência de profissionais conveniados na localidade.

Posto isso, conheço do recurso e lhe
DOU PARCIAL PROVIMENTO
.

Cuiabá, 27 de agosto de 2025.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 27/08/2025