Tribunal: TJMT
Processo: 1029399-82.2022.8.11.0041
Relator(a): SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-10-07
Data de publicação: 2025-10-10

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1029399-82.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES]

Parte(s):

[UNIMED FEDERACAO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 02.511.261/0001-00 (APELANTE), THIAGO SOARES CENTURIAO - CPF: 980.955.100-25 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), MARTA DA SILVA PEREIRA - CPF: 688.847.531-04 (APELADO), OTACILIO PERON - CPF: 008.309.419-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AOS RECURSOS.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA. INAPLICABILIDADE. FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO E BOA-FÉ OBJETIVA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DO QUANTUM FIXADO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSOS DESPROVIDOS.

I. Caso em exame

1. Recursos de apelação interpostos por Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico e Unimed Federação do Estado de Mato Grosso contra sentença que julgou procedente ação movida por Marta da Silva Pereira, condenando as rés ao custeio de cirurgia de urgência e ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de indenização por danos morais.

II. Questão em discussão

2. Há duas questões em discussão: (i) saber se é lícita a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico urgente, em razão do prazo de carência contratual; e (ii) saber se a negativa caracteriza dano moral indenizável, bem como a adequação do quantum fixado.

III. Razões de decidir

3. A relação contratual entre as partes é regida pelo CDC (Súmula 469/STJ), devendo ser interpretada em harmonia com a L. nº 9.656/1998.

4. O agravamento súbito do quadro clínico da autora, com aborto espontâneo e hemorragias severas, caracteriza situação de urgência, hipótese em que não se admite a invocação de carência contratual para negativa de cobertura.

5. A negativa frustrou a finalidade do contrato de plano de saúde e violou os princípios da boa-fé objetiva e da função social, configurando falha na prestação do serviço.

6. A recusa indevida, em contexto de risco à vida e à saúde, ultrapassa o mero dissabor e enseja reparação por dano moral. O valor fixado em R$ 10.000,00 mostra-se proporcional e adequado.

IV. Dispositivo e tese

7. Recursos de apelação desprovidos. Majoração dos honorários advocatícios para 17% sobre o valor da condenação.

Tese de julgamento:

"1. Em situação de urgência, é abusiva a negativa de cobertura fundada em prazo de carência contratual. 2. A recusa indevida de cobertura de procedimento essencial à saúde do beneficiário configura dano moral indenizável."

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recursos de Apelação interpostos pela
Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico
e
Unimed Federação do Estado de Mato Grosso
contra a r. sentença proferida pelo Juízo da 11ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá – MT, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com pedido de Indenização por Dano Moral, registrada sob o nº 1029399-82.2022.8.11.0041, ajuizada por
Marta da Silva Pereira
em desfavor das referidas rés, que julgou procedentes os pedidos iniciais.

A sentença (ID. 172506053) reconheceu a responsabilidade solidária das rés, julgando procedentes os pedidos formulados na inicial para condená-las ao pagamento de indenização por danos morais no montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais), acrescido de juros de mora de 1% ao mês desde o evento danoso e correção monetária a contar da publicação da decisão, além da obrigação de cobertura do procedimento médico requerido pela parte autora.

Irresignada, a Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico interpôs recurso de apelação (ID. 290098920), alegando, em síntese, que o contrato firmado pela autora estava em período de carência no momento em que sobreveio o evento que motivou a demanda, de modo que não haveria obrigação de custeio do tratamento pleiteado. Sustenta a inexistência de ato ilícito apto a ensejar indenização por danos morais, pugnando pela reforma integral da sentença ou, subsidiariamente, pela redução do quantum indenizatório fixado.

Por sua vez, a Unimed Federação do Estado de Mato Grosso também interpôs recurso de apelação (ID. 290098922), sustentando que não há elementos nos autos que configurem a obrigação de indenizar, afirmando a ausência de danos morais indenizáveis. Em caráter subsidiário, pugna pela minoração do valor arbitrado a título de compensação por danos morais.

A parte autora, Marta da Silva Pereira, apresentou contrarrazões (ID. 290098928), rebatendo integralmente os argumentos expostos pelas rés e defendendo a manutenção da sentença por seus próprios fundamentos. Aduziu que aderiu ao plano de saúde em 01/02/2022, informando à operadora suas condições de saúde, e que, em 03/02/2022, sofreu aborto espontâneo, necessitando de assistência médica emergencial. Afirma que, embora tenha buscado a cobertura junto às recorrentes, o procedimento foi negado sob a justificativa de carência contratual, o que a obrigou a buscar o Judiciário. Sustenta a ocorrência de falha grave na prestação do serviço e requer o desprovimento dos recursos.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, tratam-se de recursos de apelação interpostos por UNIMED CUIAB COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e UNIMED FEDERAÇÃO DO ESTADO DE MATO GROSSO contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por MARTA DA SILVA PEREIRA.

Pois bem.
A autora aderiu ao plano de saúde UNIMED FCIL ASSOCIATIVO em 01/02/2022, informando no ato da contratação a existência de obesidade e mioma uterino controlado por medicamentos. Em 03/02/2022, sofreu aborto espontâneo, necessitando de acompanhamento médico. Após exames, foi constatado que o útero e ovários apresentavam tamanho três vezes maior que o normal, causando hemorragias severas. Foi prescrita cirurgia urgente (histerectomia total laparoscópica com anexectomia uni ou bilateral), negada pelas rés sob alegação de carência contratual.

A sentença julgou procedentes os pedidos, condenando solidariamente as rés ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais, além de custas e honorários advocatícios de 15% sobre o valor da condenação.

A controvérsia cinge-se à legalidade da negativa de cobertura do procedimento cirúrgico durante o período de carência e à caracterização de danos morais indenizáveis.

Inicialmente, cumpre destacar que a relação estabelecida entre as partes é inequivocamente de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 469 do STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde". A Lei 9.656/98, embora específica, deve ser interpretada em harmonia com o CDC, que possui aplicação subsidiária nos termos do art. 35-G da referida lei.

Quanto à alegação de ausência de urgência, verifica-se dos autos que a própria documentação médica acostada à inicial demonstra a necessidade do procedimento cirúrgico em caráter de urgência. O relatório médico (ids 91611694 – 91611728) indica claramente o quadro de hemorragias constantes e a necessidade de intervenção cirúrgica para evitar complicações e riscos à saúde da paciente. O fato de o juízo ter inicialmente indeferido a tutela antecipada não afasta a urgência do procedimento, mas apenas refletiu a cognição sumária própria daquela fase processual.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica no sentido de que, em situações de urgência e emergência, não se pode opor o prazo de carência, prevalecendo o direito fundamental à vida e à saúde. Nesse sentido: "A jurisprudência do STJ é no sentido de que é lícita a cláusula de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por aquele que ingressa em plano de saúde, merecendo temperamento, todavia, a sua aplicação quando se revela circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave que, se não combatida a tempo, tornará inócuo o fim maior do pacto celebrado, qual seja, o de assegurar eficiente amparo à saúde e à vida" (REsp 466.667/SP).

No caso concreto, a autora declarou na proposta de adesão a existência de mioma uterino, optando pela cobertura parcial temporária. Contudo, o procedimento cirúrgico tornou-se necessário em razão do agravamento súbito do quadro clínico, caracterizando situação de urgência que afasta a aplicação da carência contratual. O aborto espontâneo ocorrido dois dias após a adesão ao plano e o subsequente agravamento do quadro ginecológico configuram situação imprevisível que justifica a cobertura imediata.

A interpretação das cláusulas contratuais deve observar o princípio da função social do contrato e da boa-fé objetiva. Seria contraditório admitir que a operadora aceite a contratação de pessoa com doença preexistente, cobrando regularmente as mensalidades, mas se negue a prestar assistência quando a situação se agrava e demanda intervenção urgente. Tal conduta frustra a finalidade precípua do contrato de plano de saúde, que é garantir assistência médico-hospitalar.

Ademais, o art. 51, IV e § 1º, II, do CDC considera nulas as cláusulas que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade, presumindo-se exagerada a vantagem que restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato.

Relativamente aos danos morais, a jurisprudência do STJ evoluiu para reconhecer que a recusa indevida de cobertura por parte de operadora de plano de saúde, quando se trata de procedimento necessário à preservação da vida ou da saúde do beneficiário, configura dano moral indenizável, por agravar a situação de aflição psicológica e angústia do paciente. No presente caso, a autora encontrava-se em situação de vulnerabilidade, com quadro hemorrágico grave, e viu-se privada do atendimento médico contratado justamente no momento de maior necessidade.

O valor fixado em R$ 10.000,00 mostra-se adequado e proporcional, considerando a capacidade econômica das rés, a gravidade da conduta e a necessidade de desestimular práticas similares, sem configurar enriquecimento sem causa.

Por fim, quanto aos juros e correção monetária, mantenho os critérios estabelecidos na sentença: juros de mora de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária pelo índice INPC a partir da data da sentença, em conformidade com o entendimento jurisprudencial consolidado.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
aos recursos de apelação, mantendo integralmente a sentença recorrida, por seus próprios fundamentos.

Majoro os honorários advocatícios, em 17% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, 11º, do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 07/10/2025