Tribunal: TJMT
Processo: 1001577-22.2020.8.11.0031
Relator(a): MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-02-04
Data de publicação: 2025-02-13

Ementa:
Direito do Consumidor e Processual Civil. Embargos de Declaração. Omissão reconhecida. Recurso de apelação analisado e desprovido.
I. Caso em exame
1. Embargos de Declaração opostos por Unimed Vale do Sepotuba – Cooperativa de Trabalho Médico, apontando omissão no

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001577-22.2020.8.11.0031
Classe:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). TATIANE COLOMBO]

Parte(s):

[UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), TRAGHELA MITALLY SILVA DIAS - CPF: 033.072.721-44 (APELADO), MARCIANO NOGUEIRA DA SILVA - CPF: 045.378.443-70 (ADVOGADO), EDUARDO DOS SANTOS MELLO - CPF: 061.332.481-14 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), H. L. S. (APELADO), TRAGHELA MITALLY SILVA DIAS - CPF: 033.072.721-44 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), ANA FLAVIA UCHOA - CPF: 044.995.351-31 (ADVOGADO), MAYSA SERAGLIO FURRER - CPF: 040.715.671-20 (ADVOGADO), H. L. S. - CPF: 095.677.101-71 (APELADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, ACOLHEU OS EMBARGOS.

E M E N T A

Ementa:
Direito do Consumidor e Processual Civil. Embargos de Declaração. Omissão reconhecida. Recurso de apelação analisado e desprovido.

I. Caso em exame

1. Embargos de Declaração opostos por Unimed Vale do Sepotuba – Cooperativa de Trabalho Médico, apontando omissão no acórdão anterior que deixou de analisar recurso de apelação interposto pela embargante. O acórdão original manteve sentença de parcial procedência que condenou a ré ao pagamento de reembolso por despesas médicas, danos morais e custeio de tratamento de fonoaudiologia.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em saber se a omissão apontada pela embargante justifica o acolhimento dos embargos e, em consequência, se o recurso de apelação interposto pela mesma merece provimento para reformar a sentença.

III. Razões de decidir

3. Reconhecida a omissão no acórdão embargado, procedeu-se à análise do recurso de apelação da embargante.

4. No mérito, constatou-se que:

a) O Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de planos de saúde, conforme entendimento consolidado na Súmula 469 do STJ.

b) A ausência de rede credenciada próxima ao domicílio da autora justifica o reembolso das despesas com tratamento particular, nos termos do art. 12, §5º, da Lei nº 9.656/98.

c) A condenação por danos morais encontra respaldo na jurisprudência, considerando a aflição causada pela negativa indevida de cobertura de tratamento essencial à saúde.

d) O valor da indenização fixado na sentença (R$ 5.000,00) é proporcional e adequado às circunstâncias do caso concreto.

IV. Dispositivo e tese

5. Embargos de Declaração acolhidos para sanar a omissão e, no mérito, negar provimento ao recurso de apelação interposto por Unimed Vale do Sepotuba.

Tese de julgamento:

"1. É aplicável o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde. 2. A operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar despesas com atendimento particular quando inexistir rede credenciada em distância razoável. 3. A negativa de cobertura para tratamento de saúde pode ensejar reparação por danos morais, sendo a indenização fixada segundo critérios de proporcionalidade e razoabilidade."

R E L A T Ó R I O

Cuida-se de Recursos de EMBARGOS DE DECLARAÇÃO interpostos por UNIMED VALE DO SEPOTUBA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra o v. acórdão que
negou provimento ao Recurso de Apelação Cível interposto por ela e por UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO contra HELENA LEOPOLDINA SGANZERLA representada por TRAGHELA MITALLY SILVA DIAS, mantendo incólume a r. sentença julgou parcialmente procedente os pedidos para condenar a Unimed
“a pagar a título de reembolso, o valor de R$ 1.606,80, a ser atualizado a partir da data do efetivo pagamento (Súmula nº 43, STJ) (... )a pagar a título de indenização de dano moral, o valor de R$ 5.000,00, acrescidos de juros moratórios no patamar de 1% ao mês a partir da data da negativa de fornecimento do tratamento médico (Súmula 54 do STJ e artigo 398 do CC) e correção monetária pelo INPC/IBGE a partir da data desta sentença, conforme Súmula n.º 362 do STJ”
e
“a custear as sessões de fonoaudiologia realizadas pela profissional Tayná Alcione dos Reis Valério, contabilizados do mês subsequente ao último pagamento da autora até enquanto se fizer necessário o tratamento”;
a r. sentença também condenou a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes, fixados em 10% sobre o valor da condenação (cf. Id. nº 240954177).

A Ré/embargante aponta omissão no acórdão embargado, que deixou de analisar seu Recurso de Apelação (ID 213409249), limitando-se a apreciar o recurso da Unimed Norte do Mato Grosso, sustentando que a sentença reconheceu o seu comparecimento espontâneo, determinando a retificação do polo passivo.

Alega que a ausência de análise compromete a apreciação integral da matéria, sendo necessária a correção por meio dos presentes Embargos, com potencial efeito modificativo, dado que o acolhimento de seu recurso poderia alterar o resultado da lide.

Pede, pois, o conhecimento e acolhimento dos declaratórios com efeitos infringentes,

para que seja sanada a omissão e analisado o conteúdo da apelação interposta (cf. Id. nº 241762651).

A embargada ofertou contrarrazões junto ao Id. nº 243700155, pugnando pela pronta rejeição dos declaratórios.

A douta PGJ apresentou manifestação pugnando pelo acolhimento dos Embargos (cf. Id. nº 250000155).

É o relatório.

Cuiabá, data registrada no sistema.

MARCIO APARECIDO GUEDES

Relator

V O T O R E L A T O R

Por expressa disposição legal, os embargos de declaração são instrumento jurídico de finalidade específica e cognição estreita, cujo objetivo é o de aclarar incertezas e extirpar defeitos formais internos que possam macular o pronunciamento jurisdicional, porém, não de modo abrangente e indiscriminado, mas sim vinculado às hipóteses legais prescritas no art. 1.022 do CPC, as quais, em sendo figuras jurídicas próprias, não devem ser apreendidas e interpretadas de modo plurívoco, numa abrangência léxica segundo todo e qualquer possível significado denotativo, e, sim, de acordo com a hermenêutica jurídica, daí porque não basta que se afirme a presença deste ou daquele vício para justificar o acolhimento dos declaratórios, haja vista que, se a alegação vier desacompanhada de fundamentação jurídica idônea a demonstrar a existência de mácula passível de correção pela via estreita dos embargos de declaração, o caso será de simples e inadequado desvirtuamento do uso do instrumento jurídico/processual.

No caso em análise, reconheço a procedência do argumento apresentado pela embargante, que aponta omissão no acórdão, uma vez que não foi examinado o Recurso de Apelação interposto por ela, identificado no Id nº 213409249.

Nesse recurso, a embargante pleiteia a reforma da sentença para: (i) reconhecer que o Código de Defesa do Consumidor deve ser aplicado de forma subsidiária aos contratos de planos de saúde, conforme o artigo 35-G da Lei nº 9.656/1998; (ii) declarar improcedente a obrigação de custear tratamentos realizados fora da rede credenciada, visto que as sessões de fonoaudiologia foram devidamente autorizadas na rede da operadora; (iii) limitar o valor do reembolso a R$ 840,00, conforme a nota fiscal apresentada, ou afastá-lo completamente, por não haver justificativa para a realização do tratamento fora da rede credenciada; (iv) excluir a condenação por danos morais, tendo em vista a ausência de ato ilícito, prejuízo relevante ou abalo emocional comprovado; e (v) rejeitar o pedido de indenização por danos materiais, dado que a apelada optou por contratar prestador particular sem necessidade legal ou contratual.

Recapitulando, conforme consta nos autos, a autora, Helena Leopoldina Sganzerla, representada por sua mãe, Traghela Mitally Silva Dias, é beneficiária do plano de saúde fornecido pela ré através do vínculo empregatício de sua genitora com a empresa Ideal Agro S/A.

Na petição inicial, a autora relata que nasceu com uma anomalia ainda em investigação, que compromete seu desenvolvimento físico e mental, segundo laudo elaborado pela pediatra Dra. Elisiane Maura Golox, que a acompanha, são necessárias sessões de fonoaudiologia para tratar a hipotonia da musculatura orofacial, condição que tem provocado atraso na fala, dificuldades de mastigação e, consequentemente, desnutrição.

A autora afirma que a ré negou a solicitação de cobertura para as sessões de fonoaudiologia, justificando a ausência de profissionais credenciados nos municípios de Nortelândia/MT e Arenápolis/MT, mas indicou a realização do tratamento com uma fonoaudióloga localizada em Tangará da Serra/MT, contudo, a alega que essa alternativa é inviável devido à distância, à sua condição de cabeleireira autônoma de sua genitora e à falta de recursos financeiros para arcar com os deslocamentos até o local sugerido.

Além disso, informa que tentou, sem sucesso, obter da ré a autorização para custear as sessões com uma fonoaudióloga particular em Nortelândia ou Arenápolis.

Diante disso, decidiu contratar uma profissional particular para realizar o tratamento necessário, o que tem sobrecarregado seu orçamento, já tendo desembolsado R$ 1.606,80 pelas sessões realizadas, por tal razão, pleiteiou a condenação da ré ao pagamento de Danos Materiais e Morais.

Após regular tramitação do processo, o juízo de primeira instância julgou parcialmente procedentes os pedidos da autora, condenando a ré ao pagamento, a título de reembolso, do valor de R$ 1.606,80, bem como ao pagamento de R$ 5.000,00 por danos morais, além disso, determinou que a ré custeie as sessões de fonoaudiologia realizadas pela profissional Tayná Alcione dos Reis Valério, contabilizadas a partir do mês subsequente ao último pagamento da autora, enquanto o tratamento for necessário.

Dito isso, passa-se à análise do recurso.

Inicialmente, noto na relação que ora se discute que os três requisitos hábeis a ensejar o enquadramento da demanda na seara consumerista estão presentes: a) o custeio de saúde, através do plano, é um serviço, o que está implícito a própria natureza do fornecimento; b) o credenciado é, a toda evidência, consumidor, por ser destinatário final dos serviços ( CDC, art. 2º); c) a empresa administradora de plano de saúde é pessoa jurídica e presta serviços à população ( CDC, art. 3º).

Assim sendo, aplicáveis ao caso as normas do CDC, como prevê a Súmula 469 do STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.

A Lei nº 9.656/98, a qual
“dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde”
, é clara ao determinar que:

“Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

(...)

§ 5º O fornecimento previsto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II deste artigo dar-se-á, por meio de rede própria, credenciada, contratada ou referenciada, diretamente ao paciente ou ao seu representante legal, podendo ser realizado de maneira fracionada por ciclo, observadas as normas estabelecidas pelos órgãos reguladores e de acordo”

Assim, fica evidente que a operadora do plano de saúde é obrigada a arcar com os custos de atendimento particular apenas quando não for possível utilizar os serviços oferecidos por sua rede própria, credenciada, contratada ou referenciada.

No caso em análise, não há controvérsia de que a própria ré, ora embargante, admitiu não dispor de profissional credenciado nos municípios de Nortelândia/MT e Arenápolis/MT, tendo sugerido que as sessões de fonoaudiologia fossem realizadas em Tangará da Serra/MT, município localizado a mais de 80 km da residência da menor.

Diante da ausência de rede credenciada próxima ao domicílio da autora, é devido o reembolso integral das despesas realizadas em clínica particular, pelo menos até que o plano de saúde comprove a existência de rede credenciada apta e localizada a uma distância máxima de 10 km da residência da beneficiária, capaz de realizar o tratamento prescrito.

Quanto à condenação por danos morais, o acórdão já examinou a questão de forma abrangente e detalhada, não havendo necessidade de repetição ou complementação dos fundamentos.

Assim, para evitar redundâncias, remeto-me aos argumentos já apresentados no julgado:

“ (...)

Também não há crítica a ser feita à imposição de condenação indenizatória por dano moral, na medida em que é evidente que o cenário fático descrito nos autos revela que o sofrimento experimentado pela parte autora foge à normalidade, interferindo intensamente em seu comportamento psicológico, amargando intensas dores, causando-lhe aflições, angústias e desequilíbrio em seu bem-estar, sendo que, em situações semelhantes, a jurisprudência do STJ já formou o entendimento de que, “embora o mero inadimplemento contratual não seja causa para ocorrência de danos morais, é reconhecido o direito à compensação dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada” (STJ – 3ª Turma – REsp nº 1364775/MG, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado em 20/06/2013, DJe 28/06/2013).

No mesmo sentido:

“EMENTA: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. NATUREZA ABUSIVA. DANO MORAL. CABIMENTO. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. Precedentes. 2. Agravo interno a que se nega provimento” (STJ - QUARTA TURMA - AgInt no REsp 1694554/RS, Rel. Ministro LÁZARO GUIMARÃES (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRF 5ª REGIÃO), julgado em 06/02/2018, DJe 14/02/2018).

“EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. 1. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. REEMBOLSO. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL CONFIGURADA. SÚMULAS N. 7 E 83/STJ. 2. DANO MORAL. RECUSA DE TRATAMENTO. CONFIGURAÇÃO. VALOR DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. SÚMULAS N. 7 E 83/STJ. 3. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. (...) 2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça entende ser passível de indenização a título de danos morais a recusa indevida/injustificada pela operadora do plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico. Incidência da Súmula n. 83 do STJ. (...)” (STJ - TERCEIRA TURMA - AgInt no AREsp 1145115/MA, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, julgado em 05/12/2017, DJe 19/12/2017).

“EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. EMERGÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA PELO ACÓRDÃO RECORRIDO. INCIDÊNCIA DA SUMULA N. 83/STJ. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS DEVIDA. PRECEDENTES. MAIS UMA VEZ, APLICAÇÃO DA SÚMULA N. 83/STJ. MONTANTE INDENIZATÓRIO. PLEITO DE REDUÇÃO. NÃO DEMONSTRADA A ABUSIVIDADE NO VALOR FIXADO NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. APLICAÇÃO DA SÚMULA 7/STJ AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. (...) 2. É pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo. Incidência, mais uma vez, da Súmula n. 83/STJ. (...)” (STJ - QUARTA TURMA - AREsp 1123964/RJ, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, julgado em 16/11/2017, DJe 22/11/2017).

Já no que se refere ao valor indenizatório, reafirmo, como já fiz em tantos outros casos, que o arbitramento deve se prender à análise crítica e cuidadosa do conjunto de circunstâncias que envolvem o problema, com a devida mensuração da extensão dos danos, inclusive pela repercussão social dos fatos, além do comportamento de lado a lado, sobretudo, com consideração do perfil social e financeiro tanto da pessoa lesada quanto da ofensora e, para ter caráter disciplinar, o valor indenizatório deve ser arbitrado em montante suficiente para desencorajar a reincidência de ofensas semelhantes, ou seja, para que potenciais ofensores se abstenham de adotar idênticas condutas causadoras de danos assemelhados.

Com efeito, em reexame das circunstâncias envolvidas na hipótese dos autos, admito que a indenização fixada na sentença em R$ 5.000,00 atende satisfatoriamente o caráter disciplinar e ressarcitório da condenação indenizatória, sendo valor razoável e ajustado às particularidades deste caso, além de se mostrar congruente com o que normalmente é arbitrado em situações semelhantes por esta eg. Corte (...)”

Pelo exposto,
acolho
os Embargos de Declaração, afim de conhecer do recurso de apelação interposto por Unimed Vale do Sepotuba e negar-lhe provimento.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 04/02/2025