Tribunal: TJMT
Processo: 1038974-80.2023.8.11.0041
Relator(a): TATIANE COLOMBO
Órgão julgador: TATIANE COLOMBO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-08-20
Data de publicação: 2025-09-02

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

NÚMERO ÚNICO
:
1038974-80.2023.8.11.0041

CLASSE:
APELAÇÃO CÍVEL (198)

ASSUNTO:
[OBRIGAÇÃO DE FAZER / NÃO FAZER, TRATAMENTO MÉDICO-HOSPITALAR, PLANOS DE SAÚDE]

RELATOR
A
:

EXMA. SRA. DRA.

TATIANE COLOMBO

Turma Julgadora:
[DES(A). TATIANE COLOMBO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), VINICIUS KENJI TANAKA - CPF: 398.159.268-96 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), L. S. S. - CPF: 088.916.541-67 (APELADO), KENNEDY BISPO SILVA CONCEIÇÃO registrado(a) civilmente como KENNEDY BISPO SILVA
CONCEIÇÃO
- CPF: 056.411.971-73 (ADVOGADO), WILLIAM KHALIL - CPF: 842.967.121-87 (ADVOGADO), WENDER OLIVEIRA DA CRUZ SALES - CPF: 038.942.091-35 (APELADO), WENDER OLIVEIRA DA CRUZ SALES - CPF: 038.942.091-35 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO
,
NOS
TERMOS DO VOTO DA RELATORA.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA AUTISMO. REDE NÃO CREDENCIADA. REEMBOLSO LIMITADO. DANO MORAL AFASTADO.
PROVIMENTO PARCIAL.

I. Caso em exame

1. Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente pedido de cobertura integral de terapias multidisciplinares para criança com Transtorno do Espectro Autista, em clínica não credenciada, com condenação em danos morais no valor de R$ 10.000,00.

II. Questão em discussão

2. Há duas questões em discussão:

(i) saber se é devida a cobertura do tratamento fora da rede credenciada, mediante reembolso;

(
ii
) saber se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável.

III. Razões de decidir

3. Aplica-se o CDC aos contratos de plano de saúde, assegurando-se a interpretação mais favorável ao consumidor (Súmula 608/STJ).

4. A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS determina a cobertura de terapias prescritas para pacientes com TEA, desde que indicadas pelo médico assistente.

5. Tratando-se de exceção contratual, admite-se o reembolso de despesas realizadas fora da rede apenas quando demonstrada a inexistência de profissionais credenciados habilitados para o tratamento, como verificado no caso.

6. O reembolso, todavia, deve observar os limites da tabela contratual da operadora, respeitando o princípio da proporcionalidade.

7. A negativa de cobertura fundada em interpretação contratual, sem agravamento da condição de saúde ou recusa injustificada de atendimento, não configura, por si só, dano moral indenizável, conforme jurisprudência consolidada.

IV. Dispositivo e tese

8. Recurso parcialmente provido, apenas para afastar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

Tese de julgamento:

"1. É legítima a cobertura de terapias multidisciplinares fora da rede credenciada quando demonstrada a ausência de profissionais habilitados na rede conveniada, observando-se, contudo, os limites da tabela contratual.

2. A negativa contratual de cobertura, por si só, não configura dano moral, salvo se comprovado agravamento da condição de saúde ou recusa injustificada."

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DRA. TATIANE COLOMBO (RELATORA):

Egrégia Câmara,

Trata-se de recurso de apelação interposto por
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
em face da sentença proferida pelo juízo da 11ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência ajuizada por
L.S.S.
, representada por seu genitor
Wender Oliveira da Cruz Sales
.

A sentença recorrida (ID. 275225865) julgou procedentes os pedidos contidos na inicial, tornando definitiva a tutela de urgência concedia condenando a parte requerida a fornecer o tratamento multidisciplinar destinado ao autor conforme prescrição médica, bem como ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais)
a título
de danos morais e ao pagamento de custas e honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condenação.

Em suas razões recursais de ID. 275225883, a Apelante defende a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, defendendo a incidência prioritária da Lei nº 9.656/98
.

Alega que não houve negativa de cobertura dos tratamentos pleiteados pela parte autora, tendo sido disponibilizados atendimentos com profissionais da rede credenciada.

Sustenta que a parte autora busca tratamento em clínica não credenciada por mera preferência pessoal, o que não é amparado contratualmente, sendo que a obrigação da operadora
limita-se
à rede credenciada.

Defende que não restou demonstrada nos autos a inexistência ou insuficiência de profissionais habilitados na rede credenciada, tampouco a urgência do tratamento, sendo indevido o custeio integral fora da rede.

Aduz que, na remota hipótese de manutenção da condenação, o custeio do tratamento fora da rede deve ser limitado ao valor da tabela contratada pela operadora.

Por fim, requer o provimento do recurso, com a consequente reforma da sentença, para que sejam julgados improcedentes os pedidos formulados na petição inicial. Subsidiariamente, pleiteia a minoração do valor fixado a título de honorários advocatícios.

Contrarrazões pelo desprovimento do recurso no ID. 275225887.

A Douta Procuradoria Geral de Justiça se manifestou nos autos pelo provimento parcial do recurso (ID. 283144870).

É o relatório.

SUSTENTAÇÃO ORAL

USOU DA PALAVRA O ADVOGADO KENNEDY BISPO SILVA CONCEIÇÃO, OAB/MT 34173/O.

PARECER ORAL

EXMO. SR. DR.
PAULO ROBERTO JORGE DO PRADO
(PROCURADOR DE JUSTIÇA):

Desembargadora
Presidente
,

Com todo respeito
,
tenho um posicionamento
di
vergente
do parecer escrito
,

ainda que
ciente

de que
o
Superior Tribunal de Justiça, através da Súmula
608,

orienta a análise da matéria sob a ótica do Código de Defesa do Consumidor.

Reconheço que a simples negativa de cobertura, por si só, não configura automaticamente a abusividade. Contudo, entendo que não se pode restringir a análise exclusivamente ao prisma consumerista quando se trata de relação contratual envolvendo crianças e adolescentes, especialmente aqueles diagnosticados com Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Nessas hipóteses, é imprescindível recorrer à Constituição Federal, em seu artigo 227, ao Estatuto da Criança e do Adolescente — notadamente os artigos 3º, 4º e 5º —, bem como à legislação específica de proteção à pessoa com deficiência e aos tratados internacionais de direitos humanos.

Neste caso concreto, houve uma sucessão de enfrentamentos: discussão administrativa, judicial, agravo, apelação — tudo isso refletindo uma verdadeira via-sacra enfrentada pela família, marcada por sofrimento, desgaste emocional e discriminação estrutural, especialmente por parte dos planos de saúde, que ainda resistem ao reconhecimento pleno dos direitos das pessoas com deficiência.

Tenho ciência de que esta Câmara adota o entendimento do STJ, e respeito profundamente essa orientação. No entanto, diante das peculiaridades do caso, retifico o parecer escrito do colega para acompanhar a sentença de primeiro grau, pedindo desculpas pela divergência.

Este é o meu parecer oral, pelo
desprovimento do recurso
, com a
manutenção da decisão de piso
, por entender que não houve diálogo, acolhimento ou qualquer esforço de composição por parte da operadora, tampouco a proteção integral que a legislação exige.

Peço respeitosamente as vênias aos colegas que pensam de forma diversa.

V O T O

EXMA. SRA. DRA. TATIANE COLOMBO (RELATORA):

Egrégia Câmara:

A controvérsia recursal limita-se
a
verificar a possibilidade de custeio integral das terapias multiprofissionais realizadas com profissionais não credenciados, bem como a possibilidade de condenação em danos morais.

Inicialmente, saliento que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, conforme estabelecido pela Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, vejamos:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”

Aplicando-se ao caso concreto, o artigo 47 do CDC, que determina que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor.

No caso, os autos versam sobre obrigação de fazer para cobertura de tratamento multidisciplinar, de forma integral, ao paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Sobre o assunto, a Agência Nacional de Saúde por meio da Resolução Normativa nº 539, de 23 de junho de 2022, reconheceu a obrigatoriedade da cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme Classificação Internacional de Doenças.

Vejamos:

“Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2º O item sessão com fonoaudiólogo, do Anexo II da Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação:

"Art. 6º (...)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Art. 4º Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (
ans
">www.gov.br/
ans
).

Art. 5º Esta Resolução entra em vigor no dia 1º de julho de 2022.”.

Fato é que a Normativa regulamentou que as sessões de fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e fisioterapia devem ser fornecidas de forma integral e ilimitada.

Aliás, em abril de 2023, o Superior Tribunal de Justiça firmou a tese de que o tratamento multidisciplinar de autismo deve ser coberto de maneira ampla pelo plano de saúde, conforme REsp n. 2.043.003/SP, de relatoria da Ministra Nancy Andrighi, assim ementado:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NATUREZA TAXATIVA, EM REGRA, DO ROL DA ANS. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MUSICOTERAPIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. REEMBOLSO INTEGRAL. EXCEPCIONALIDADE. (...) 4. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao
EREsp
1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da
Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 5. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre os quais se
inclui
o transtorno do espectro autista, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado.
6(...) (REsp n. 2.043.003/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 21/3/2023,
DJe
de 23/3/2023.) – destaquei.

Portanto, o aresto pacificou a questão em relação aos portadores de Transtorno do Espectro Autista, reconhecendo a amplitude dos tratamentos multidisciplinares a serem ofertados.

Desta forma, uma vez que fora comprovada a relação contratual entre o Apelante e a Apelada, tal como
o diagnóstico
do paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA), gera ao plano de saúde a obrigação do fornecimento do tratamento indicado pelo médico que lhe acompanha.

Por outro lado, não se olvide dizer que o tratamento fora da rede credenciada é uma medida excepcional, entretanto, caso a operadora não tenha profissionais habilitados deverá custeá-los através do seu ressarcimento conforme os valores previstos na tabela praticada pelo plano de saúde.

Desse modo, para que o beneficiário do plano de saúde faça jus ao reembolso, é imprescindível a comprovação de que a situação configurava urgência ou emergência, bem como a demonstração da impossibilidade de utilização da rede conveniada, seja por indisponibilidade do tratamento ou procedimento nos hospitais credenciados, ausência de profissionais habilitados ou recusa de atendimento pela rede assistencial.

No caso dos autos, a ora Apelante deixou de indicar
clinicas
credenciadas aptas a realizar o tratamento da infante, haja vista que, conforme se depreende dos
IDs
. 275224957 e 275224958, as clínicas credenciadas indicadas não dispõem de vagas para atender a Apelada.

Assim, diante da insuficiência de vagas
na clínica
credência, a Apelante deve prosseguir com o reembolso das despesas em clínica particular, contudo, o reembolso dos valores deve observar os limites da tabela contratual estabelecida no plano de saúde, resguardando-se a segurança jurídica e a proporcionalidade na cobertura assistencial.

Nesse sentido, trago os julgados em casos análogos:

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – DEFERIMENTO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA - NEGATIVA DE CIRURGIA COM MÉDICO FORA DA REDE CREDENCIADA – TRATAMENTO CIRÚRGICO DE ENDOMETRIOSE POR VIDEOLAPAROSCOPIA – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – RECUSA INJUSTIFICADA DA OPERADODORA DO PLANO DE SAÚDE – NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO DEVIDO À URGÊNCIA –
REEMBOLSO LIMITADO AOS PREÇOS DE SERVIÇOS DE TABELA DA OPERADORA
- RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Se a operadora do plano de saúde não demonstra ter rede credenciada e profissional apto para realização do tratamento prescrito ao paciente, a empresa de plano de saúde, mediante reembolso, responsabiliza-se pelas despesas médicas expendidas pelo contratante em tais condições, limitada, no mínimo, aos preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, previsto em tabela da
operadora.-

(N.U 1011179-62.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/07/2022,
Publicado
no DJE 01/08/2022)
(destaquei).

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CIRURGIA REALIZADA EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO DE ALTO CUSTO. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. CLÁUSULA LIMITATIVA DE REEMBOLSO -
REEMBOLSO LIMITADO AO VALOR DA TABELA DO CONTRATO
- DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – RECURSO DESPROVIDO.

(...).

3. O contrato celebrado entre as partes prevê expressamente a exclusão de cobertura para hospitais de alto custo, autorizando, contudo, o reembolso de despesas emergenciais nos limites da tabela contratada
. (...).

Tese de julgamento:
“1. É legítima a cláusula contratual que limita o reembolso de despesas médicas realizadas em hospital não credenciado, desde que redigida de forma clara e previamente informada ao consumidor.
2. A realização de cirurgia em caráter de urgência, por si só, não impõe à operadora o dever de reembolso integral se não demonstrada a recusa injustificada ou a inexistência de rede credenciada hábil a atender o beneficiário. 3. O reembolso parcial de despesas médicas, nos termos contratuais, afasta o dever de indenização por dano moral.”

(...). (N.U 1025836-12.2024.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARCIO VIDAL, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/04/2025,
Publicado
no DJE 22/04/2025)

Superado esse ponto, resta esclarecer quanto ao dano moral. Nas hipóteses em que a operadora do plano de saúde recusa o fornecimento do tratamento, a mera interpretação contratual não gera ato ilícito passível de indenização por danos morais.

Isso porque, a negativa de cobertura com base na interpretação do contrato se revela justificável, conforme entendimento consolidado por essa Colenda Câmara, sobretudo quando,
in
casu
, não há comprovação de um agravamento na condição do Apelante.

Nesse sentido:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – Ação de Obrigação de Fazer – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – DESCUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL – EMERGÊNCIA GESTACIONAL E NEONATAL – ART. 35-C DA LEI Nº 9.656/98 – DANO MORAL – NÃO OCORRÊNCIA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Em relação à negativa de cobertura, a jurisprudência e a legislação aplicáveis (Lei nº 9.656/98, art. 35-C e art. 12, inciso V, alínea “c”) são claras ao afirmar que os prazos de carência não se aplicam em situações de urgência e emergência, como no caso em análise, caracterizado por complicações gestacionais e necessidade de internação neonatal em UTI.

2. Não cabe à operadora de plano de saúde discutir a carência em situações de urgência, devendo fornecer o atendimento médico imediato, conforme determinado pela legislação consumerista, que se aplica às relações de plano de saúde.

3. A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (
AgInt
no REsp 1270321/RS;
AgInt
no REsp 1790810/SP e
AgInt
no REsp 1812237/SP).

5. Recurso parcialmente
provido.-

(N.U 1006748-88.2024.8.11.0040, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/04/2025,
Publicado
no DJE 22/04/2025)

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO ORDINÁRIA – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - HOME CARE – RECUSA INJUSTIFICADA – TRATAMENTO INDICADO POR PROFISISONAL MÉDICO RESPONSÁVEL – COBERTURA DEVIDA – PRESERVAÇÃO DO BEM MAIOR (VIDA) - DANO MORAL – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Assim, na espécie, incide o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

2. O serviço de Home
Care
(tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde. Na dúvida, a interpretação das cláusulas dos contratos de adesão deve ser feita da forma mais favorável ao consumidor. (STJ,
AgInt
no
AgInt
no
AREsp
1813690/RJ).

3. A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (
AgInt
no REsp 1270321/RS;
AgInt
no REsp 1790810/SP e
AgInt
no REsp 1812237/SP
).-

(
N.U
1018736-40.2023.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/02/2025,
Publicado
no DJE 11/02/2025)
(destaquei).

Ademais, é cediço que o descumprimento contratual, em que pese seja desgastante para o consumidor, não tem o condão, por si só, de violar a honra, a dignidade ou a intimidade da Autora/Apelada, não ultrapassando o mero dissabor do cotidiano.

Diante do exposto,
conheço
do recurso e
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso, tão somente para afastar a condenação em dano moral.

É como voto.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. MARIA HELENA GARGAGLIONE PÓVOAS (1ª VOGAL):

Acompanho o voto da Relatora.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDÁRIO (2ª VOGAL):

Acompanho o voto da Relatora.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 20/08/2025