Tribunal: TJMT
Processo: 1007281-36.2025.8.11.0000
Relator(a): MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-05-21
Data de publicação: 2025-05-29

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PLANO DE SAÚDE – INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA – CLÍNICA NÃO CREDENCIADA – URGÊNCIA MÉDICA – AUSÊNCIA DE REDE DISPONÍVEL – CUSTEIO TEMPORÁRIO ADMITIDO – COPARTICIPAÇÃO DEVIDA A PARTIR DO 31º DIA – LIMITES CONTRATUAIS – TEMA 1032/STJ –

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1007281-36.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). TATIANE COLOMBO]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0026-19 (AGRAVANTE), YASMIN GONCALVES BRANDAO OLIVEIRA - CPF: 052.250.121-40 (AGRAVADO), LEIDINEIA KATIA BOSI - CPF: 964.046.209-87 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

EMENTA

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO
–

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER
– TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA –
PLANO DE SAÚDE –
INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA – CLÍNICA NÃO CREDENCIADA – URGÊNCIA MÉDICA – AUSÊNCIA DE REDE DISPONÍVEL – CUSTEIO TEMPORÁRIO ADMITIDO – COPARTICIPAÇÃO DEVIDA A PARTIR DO 31º DIA – LIMITES CONTRATUAIS – TEMA 1032/STJ
–
DECISÃO REFORMADA
–
RECURSO
PARCIALMENTE
PROVIDO.

1. Diante da urgência médica e da inexistência de vaga em clínica referenciada, é legítima a internação em unidade não credenciada, devendo o plano de saúde custear o tratamento nos limites contratualmente previstos.

2. Admite-se a cobrança de coparticipação de até 50% do valor contratado a partir do 31º dia de internação psiquiátrica, conforme previsto na Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS e entendimento firmado no
Tema 1032
do Superior Tribunal de Justiça.

3
. Recurso
parcialmente
provido.
-

R E L A T Ó R I O

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 1007281-36.2025.8.11.0000– COMARCA DE CUIABÁ/MT

AGRAVANTE:

BRADESCO SAÚDE S/A

AGRAVADO:

YASMIN GONCALVES BRANDAO OLIVEIRA

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DRA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de Agravo de Instrumento interposto por
BRADESCO SAÚDE S/A
contra a decisão proferida na
Ação de Obrigação de Fazer (nº 1006819-53.2025.8.11.0041)
proposta por
YASMIN GONÇALVES BRANDÃO OLIVEIRA,
que deferiu a tutela de urgência antecipada determinando que a requerente seja mantida internada na Clínica Rosa de Saron em Chapada dos Guimarães/MT, pelo período considerado necessário pelo médico responsável, devendo a requerida autorizar e custear todos os tratamentos realizados até o limite do plano de saúde da autora, bem como que a cobrança de coparticipação não ultrapasse a 02 vezes o valor da mensalidade, conforme ID 184189130 dos autos principais.

A parte agravante alega, em síntese, ausência dos requisitos para a concessão da tutela de urgência, tendo em vista que não houve negativa de atendimento e cobertura por parte da seguradora.

Sustenta que a Lei nº 9.656/98 só prevê reembolso nos casos de urgência ou emergência quando não for possível a utilização dos serviços próprios, credenciados ou referenciados.

Argumenta, ainda, que a agravada optou por clínica não credenciada, sem solicitação prévia de credenciamento à agravante, de forma que eventual reembolso deve seguir os limites contratuais, com cálculo do valor conforme a Tabela de Referência prevista na apólice, reconhecendo a legalidade da cobrança de coparticipação de 50% após os 30 primeiros dias de internação psiquiátrica.

Por fim, requer a concessão do efeito suspensivo, ante o risco de dano grave de difícil reparação com a obrigação de custear integralmente o tratamento em clínica não credenciada e, no mérito, o provimento do recurso e a reforma da decisão agravada.

A liminar postulada foi
parcialmente
d
eferida,

conforme

decisão de
ID
275198865
.

C
ontrarrazões
pelo desprovimento

(
ID

281321356
)
.

É o
relatório.
-

V O T O R E L A T O R

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 1007281-36.2025.8.11.0000– COMARCA DE CUIABÁ/MT

AGRAVANTE:

BRADESCO SAÚDE S/A

AGRAVADO:

YASMIN GONCALVES BRANDAO OLIVEIRA

VOTO

EXMA. SRA. DRA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que
a
autor
a

YASMIN GONCALVES BRANDAO OLIVEIRA
ajuizou a
Ação de Obrigação de Fazer
em face da
BRADESCO SAÚDE S/A
, aduzindo que é
beneficiár
ia
do plano de saúde contratado com a demandada e, por
ter sido diagnosticada com transtorno mental decorrente de dependência química, necessitou de internação urgente.

Sustentou que, diante da ausência de clínicas credenciadas disponíveis, foi internada na clínica particular Rosa de Saron, por indicação médica. Requereu o custeio integral da internação e dos tratamentos, mesmo fora da rede, além da limitação da coparticipação.

Ao decidir, o magistrado Dr.
Sergio Valério
deferiu
parcialmente a tutela de urgência, determinando que o plano autorizasse e custeasse a internação até o limite contratual, vedando a imposição de obstáculos à continuidade do tratamento
, conforme relatado
.

Contra a referida decisão recorre a parte
requerida
.

Pois bem.

É cediço que para o deferimento da tutela de urgência deve ser analisada a presença, concomitante, da probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, conforme regra do art. 300, caput, do CPC/15.

A
controvérsia
dos autos
reside na legalidade da determinação judicial de custeio integral e direto da internação em clínica não conveniada, sem observância aos limites contratuais e regulatórios, diante de quadro psiquiátrico que demandou internação urgente e prolongada.

De início, convém destacar que o direito à saúde é garantido constitucionalmente, e sua tutela imediata, especialmente em hipóteses de risco à vida ou agravamento do estado clínico, é medida que se impõe. No entanto, essa garantia não pode ser dissociada dos limites legais e contratuais que regem os contratos de saúde suplementar, especialmente quando se trata de internação em prestador não referenciado.

Nos termos do art. 12,
inciso
VI, da Lei n
º
9.656/98, o reembolso das despesas efetuadas fora da rede credenciada somente é obrigatório em casos de urgência ou emergência, quando inexistente prestador disponível na rede referenciada. Ainda, a Resolução Normativa nº 465/2021
da ANS
disciplina os parâmetros de cobertura para internação psiquiátrica, autorizando a adoção de coparticipação, desde que obedecidos critérios objetivos, como a franquia zero nos primeiros 30 dias e o limite de 50% do custo do procedimento a partir do 31º dia de internação, conforme dispõe o art. 19,
inciso
II,
alíneas
"a" e "b".
Vejamos:

i)
somente haverá coparticipação quando ultrapassados 30 dias de internação contínuos ou não, a cada ano de contrato; e

ii
)
a coparticipação poderá ser de até 50% do valor contratado entre a operadora e o prestador de serviços de saúde.

No caso concreto, o laudo médico de ID 281321361 atesta a gravidade do quadro clínico da agravada, recomendando expressamente sua internação em ambiente terapêutico, diante de surto psicótico relacionado a transtorno por uso de substâncias psicoativas. A urgência da medida, somada à alegação não impugnada de inexistência de vagas em clínicas referenciadas, autoriza excepcionalmente o uso de prestador externo, nos termos do art. 4º da RN ANS nº 259 (revogada pela RN nº 566, com idêntico teor), que impõe às operadoras o dever de garantir o atendimento mesmo fora da rede contratada, nas hipóteses de indisponibilidade.

Ainda assim, o dever de cobertura não é ilimitado. Conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça n
a tese firmada no julgamento do
Tema 1032
dos Recursos Repetitivos (REsp 1.809.486/SP)
, é válida a cláusula contratual que estabelece coparticipação de até 50% a partir do 31º dia de internação psiquiátrica, desde que observada a proporcionalidade e os limites estabelecidos pela ANS.
Conforme consta da emen
ta:

“RECURSO ESPECIAL REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA - ARTIGO 1036 E SEGUINTES DO CPC/2015 - AÇÃO DE COBRANÇA EM REGRESSO - PROCEDÊNCIA DA DEMANDA, NA ORIGEM, ANTE A ENTÃO REPUTADA ABUSIVIDADE NA LIMITAÇÃO DE COBERTURA APÓS O TRIGÉSIMO DIA DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA - INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE
VOLTADA À DECLARAÇÃO DE LEGALIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL DE PLANO DE SAÚDE QUE ESTABELECE O PAGAMENTO PARCIAL PELO CONTRATANTE, A TÍTULO DE COPARTICIPAÇÃO, NA HIPÓTESE DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR SUPERIOR A 30 DIAS DECORRENTE DE TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS.

1. Para fins dos
arts
. 1036 e seguintes do CPC/2015:

1.1
Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro.

2. Caso concreto:

Inexistindo limitação de cobertura, mas apenas previsão de coparticipação decorrente de internação psiquiátrica por período superior a 30 dias anuais, deve ser afastada a abusividade da cláusula contratual com a consequente improcedência do pedido veiculado na inicial.

3. Recurso especial provido.”
(REsp n. 1.809.486/SP, relator Ministro Marco
Buzzi
, Segunda Seção, julgado em 9/12/2020,
DJe
de 16/12/2020) (
g.n
.)

Assim, ainda que justificável a manutenção da internação da autora
, ora agravada,
em clínica não credenciada, deve-se assegurar à operadora o direito de limitar o reembolso às condições previstas em contrato, inclusive com a possibilidade de coparticipação progressiva,
como autorizado pela legislação e referendado pela jurisprudência da Corte Superior.

Desse modo,
dou
proviment
o parcial
ao recurso
para
:

a)
manter a obrigação da agravante de custear a internação da agravada na clínica não credenciada, em caráter excepcional, diante da urgência e da ausência de vaga em clínica referenciada;

b)
autorizar a agravante a limitar o reembolso ao teto contratualmente previsto, nos moldes da apólice;

c)
permitir a cobrança de coparticipação de até 50% do valor contratado com a clínica, a partir do 31º dia de internação, nos termos do art. 19 da R
esolução
N
ormativa
nº 465/2021
da ANS
e do entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça no
Tema 1032
.

É como
voto.
-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 21/05/2025