Tribunal: TJMT
Processo: 1031918-30.2022.8.11.0041
Relator(a): SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-11-11
Data de publicação: 2025-11-26

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1031918-30.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Reajuste contratual]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES]

Parte(s):

[V. L. D. A. - CPF: 098.250.691-04 (APELADO), ANDREA KAREN LIMA E SOUZA - CPF: 025.589.081-89 (APELANTE), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), ANDREA KAREN LIMA E SOUZA - CPF: 025.589.081-89 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

DIREITO À SAÚDE E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO EM TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). LIMITAÇÃO A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE. DESPROPORCIONALIDADE DA COBRANÇA. FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1.
Apelação cível interposta por UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que julgou parcialmente procedente ação declaratória para limitar a cobrança de coparticipação em tratamento multidisciplinar prestado a menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA), restringindo-a ao teto de duas vezes o valor da mensalidade contratada.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em saber se é lícita, sob a ótica contratual e consumerista, a cobrança de coparticipação que ultrapassa substancialmente o valor da mensalidade do plano de saúde em tratamento contínuo para TEA, à luz dos princípios da razoabilidade, proporcionalidade e da dignidade da pessoa humana.

III. Razões de decidir

3. Embora a L. 9.656/1998 autorize cláusulas de coparticipação, e o STJ (Tema 1032) reconheça sua validade em contratos de plano de saúde, a cobrança não pode configurar barreira ao acesso aos serviços, nos termos da Resolução CONSU nº 08/1998, art. 2º, VII.

4.

A exigência de valores de coparticipação superiores a dez vezes o valor da mensalidade contratada caracteriza fator restritor severo e compromete a continuidade do tratamento multidisciplinar necessário ao menor com TEA.

5.
A limitação da cobrança a até duas mensalidades alinha-se à jurisprudência consolidada deste Tribunal, promovendo equilíbrio contratual e preservação do direito fundamental à saúde do consumidor hipervulnerável.

6.

A proposta de parcelamento do valor excedente em mensalidades futuras não se sustenta, pois perpetuaria o ônus indevido ao beneficiário, contrariando a função protetiva da medida judicial.

7.
O Termo de Ajustamento de Conduta firmado entre a operadora de saúde, o Ministério Público e o PROCON corrobora a vedação à imposição de consequências negativas ao beneficiário em razão da inadimplência da coparticipação excessiva.

8.

A cláusula contratual que impõe coparticipação desproporcional revela desvantagem exagerada e afronta ao CDC, art. 51, IV e § 1º, III, especialmente diante do caráter essencial do tratamento.

IV. Dispositivo e tese

9. Recurso de apelação desprovido.

Tese de julgamento:

"1. É ilícita a cláusula contratual que prevê coparticipação em valor que inviabiliza o acesso do consumidor ao tratamento de saúde continuado, em especial quando destinado a menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA).

2. A limitação da cobrança de coparticipação a até duas vezes o valor da mensalidade contratada é medida que observa os princípios da proporcionalidade, da função social do contrato e da dignidade da pessoa humana."

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação interposto pela
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a r. sentença proferida pelo Juízo da 11ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá, nos autos da Ação Declaratória de Inexistência de Débito cc Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação, registrada sob o nº 1031918-30.2022.8.11.0041, ajuizada por
VALENTIM LIMA DE ALMEIDA
, que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais.

Na petição inicial (ID. 290123564), a parte autora expôs que o menor requerente é beneficiário do plano de saúde da requerida desde o nascimento e foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID F84), necessitando de tratamento multidisciplinar. Sustenta que, após obter decisão judicial favorável em ação de obrigação de fazer para custeio do tratamento, foi surpreendida com cobrança de coparticipação no valor de R$ 3.384,40 na fatura de abril/2022, sem aviso prévio. Postula a declaração de abusividade da coparticipação, o refaturamento das faturas e indenização por danos morais.

Em sua Contestação (ID. 290123590), a parte ré rebateu alegando que a cobrança de coparticipação é legal e está prevista contratualmente na modalidade de 30% sobre procedimentos, conforme artigo 16, VIII da Lei nº 9.656/98. Sustenta que a cobrança é necessária para manter o equilíbrio contratual e que ofereceu possibilidades de parcelamento. Postula a improcedência da ação.

Na Impugnação (ID. 290126362), a parte autora contrapôs que a cobrança não pode prosperar, aplicando-se o CDC às relações de plano de saúde. Sustenta que as cláusulas restritivas devem ser interpretadas favoravelmente ao consumidor e que a cobrança inviabiliza o acesso ao tratamento.

A sentença (ID. 290126376) julgou parcialmente procedentes os pedidos. Fundamentou-se no entendimento de que a relação é consumerista e que, embora a cobrança de coparticipação seja legítima, quando extrapola o limite da proporcionalidade deve ser mitigada. Declarou a abusividade da cobrança nos moldes aplicados e limitou-a em no máximo 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado.

A UNIMED interpôs Embargos de Declaração (ID. 290126378), alegando omissão quanto ao remanescente coparticipativo, sustentando que a diferença que excede o montante estipulado deve ser cobrada em mensalidades futuras até quitação total.

Nas Contrarrazões aos Embargos (ID. 290126381), a parte apelada defendeu a manutenção da sentença, alegando que não houve omissão e citando Termo de Ajustamento de Conduta que estabeleceu o limite de 02 mensalidades para pacientes com TEA.

A sentença rejeitou os Embargos de Declaração (ID. 290126382), fundamentando-se na ausência de omissão, contradição ou obscuridade na decisão.

A parte UNIMED interpôs recurso de apelação (ID. 290126384), alegando aplicação do princípio da especialidade da Lei nº 9.656/98, exercício regular do direito na cobrança de coparticipação prevista contratualmente, liberdade contratual e impossibilidade de revisão de contrato aleatório. Como pedido alternativo, sustenta omissão quanto ao remanescente coparticipativo e vício na fixação de honorários. Postula o provimento para julgar a demanda improcedente.

Em seu Parecer (ID. 303223898), o Ministério Público sustenta que a cobrança de coparticipação não é ilegítima, mas quando extrapola o limite da proporcionalidade deve ser limitada. Afirma que os valores não devem ultrapassar duas vezes o valor da mensalidade, considerando escorreita a sentença. Conclui pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Cuida-se de recurso de apelação interposto pela
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra sentença que julgou parcialmente procedente ação declaratória, limitando a cobrança de coparticipação em tratamento multidisciplinar para menor portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA) a no máximo duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado.

A apelante sustenta a legalidade da cobrança de coparticipação prevista contratualmente, alegando exercício regular de direito, aplicação do princípio da especialidade da Lei nº 9.656/98, liberdade contratual e impossibilidade de revisão de contrato aleatório. Como pedido alternativo, requer esclarecimento sobre a cobrança do remanescente coparticipativo em mensalidades futuras. Postula o provimento do recurso para julgar improcedente a demanda.

Sem razão a recorrente.

Inicialmente, é incontroverso que a cobrança de coparticipação em contratos de plano de saúde encontra amparo legal no artigo 16, inciso VIII, da Lei nº 9.656/98, que estabelece a obrigatoriedade de constar dos contratos "a franquia, os limites financeiros ou o percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica".

O Superior Tribunal de Justiça, em julgamento de recursos repetitivos (Tema 1032), pacificou o entendimento de que nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, desde que não configure fator restritor severo ao acesso aos serviços.

Contudo, a Resolução CONSU nº 08/1998, em seu artigo 2º, inciso VII, expressamente veda "estabelecer coparticipação ou franquia que caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário ou fator restritor severo ao acesso aos serviços".

No caso em análise, a cobrança de R$ 3.384,40 sobre uma mensalidade que variava entre R$ 350,00 e R$ 400,00 representa valor aproximadamente dez vezes superior ao valor da contraprestação mensal, configurando evidente desproporcionalidade que inviabiliza o acesso ao tratamento e caracteriza fator restritor severo vedado pela legislação.

Este Tribunal de Justiça tem consolidado jurisprudência no sentido de limitar a cobrança de coparticipação em tratamentos para portadores de autismo a duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado. Nesse sentido, destaco os seguintes precedentes que conferem robustez ao entendimento:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA
COPARTICIPAÇÃO
, DANOS MORAIS –
PLANO
DE
SAÚDE
– COBRANÇA DE
COPARTICIPAÇÃO
– TRANSTORNO DO ESPECTRO
AUTISTA
(TEA) – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO
PLANO
CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À
SAÚDE
PACTUADOS – COBRANÇA POSTERIOR DO REMANESCENTE – VIABILIDADE DE PARCELAMENTO TEMPORAL DO EXCEDENTE, SOB CONDIÇÕES – CONFORMIDADE COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

(...)

(N.U 1010295-36.2024.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/10/2025, Publicado no DJE 16/10/2025)

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS –
PLANO
DE
SAÚDE
– MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO
AUTISTA
(TEA) – NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM MÉTODO ABA – ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS – INADMISSIBILIDADE – RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 539/2022 – OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DO MÉTODO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE – DANOS MORAIS CONFIGURADOS – QUANTUM INDENIZATÓRIO ADEQUADO – REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO –
COPARTICIPAÇÃO
LIMITADA A DUAS MENSALIDADES – SENTENÇA MANTIDA – RECURSOS DESPROVIDOS.

(...)
(N.U 1013609-78.2022.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 17/09/2025, Publicado no DJE 17/09/2025)

“direito do consumidor e direito à
saúde
. recurso de apelação cível.
plano
de
saúde
. cobrança de
coparticipação
em tratamento de transtorno do espectro
autista
(tea) e tdah. limitação judicial da
coparticipação
a duas vezes o valor da mensalidade. improcedência do pedido de restituição de valores pagos anteriormente e de indenização por danos morais. recursos desprovidos.

(...) (N.U 1025317-54.2024.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/07/2025, Publicado no DJE 25/07/2025)

A limitação estabelecida não implica desequilíbrio contratual, mas sim adequação aos princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana e do direito fundamental à saúde. O valor de duas mensalidades permite à operadora manter a sustentabilidade econômica enquanto garante ao beneficiário o acesso ao tratamento essencial, considerando-se que "a cobrança em até duas vezes o valor da mensalidade equipara o valor da mensalidade cobrada pela requerida na modalidade tradicional".

Para chegar ao mencionado cálculo, foi considerado o valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional (cobertura integral), que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação. A limitação do valor da coparticipação em duas vezes o valor da mensalidade, além de observar os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, traz equilíbrio ao contrato e retira a desvantagem exagerada imposta ao consumidor, evitando que o tratamento médico seja interrompido.

Quanto ao pedido alternativo referente à cobrança do valor remanescente em mensalidades futuras, não merece acolhimento. A limitação da cobrança tem por escopo garantir a continuidade do tratamento sem onerar excessivamente o beneficiário. Permitir a cobrança do excedente em parcelas futuras frustraria a finalidade protetiva da medida, mantendo o beneficiário indefinidamente onerado com valores que extrapolam sua capacidade de pagamento.

Ademais, conforme mencionado nas contrarrazões, existe Termo de Ajustamento de Conduta celebrado entre o Ministério Público Estadual, PROCON e a própria apelante, estabelecendo que "os valores excedentes não implicarão inadimplência do usuário, bem como não ensejará interrupção, suspensão dos tratamentos, cancelamento do plano ou qualquer medida restritiva de crédito".

No que tange aos argumentos sobre liberdade contratual e autonomia da vontade, cumpre observar que, embora tais princípios sejam relevantes, devem ser harmonizados com os direitos fundamentais do consumidor e com a função social do contrato. O Código de Defesa do Consumidor, aplicável às relações de plano de saúde conforme Súmula 469 do STJ, prevê a possibilidade de declaração de nulidade de cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada (artigo 51, IV, § 1º, III).

Ante o exposto,
nego provimento
ao recurso de apelação, mantendo integralmente a r. sentença que limitou a cobrança de coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado, por estar em consonância com a jurisprudência consolidada deste Tribunal e com os princípios da proporcionalidade, razoabilidade e dignidade da pessoa humana.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/11/2025