Tribunal: TJMT
Processo: 1028590-47.2024.8.11.0001
Relator(a): GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO
Órgão julgador: GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO
Órgão colegiado: Primeira Turma Recursal
Data de julgamento: 2025-02-17
Data de publicação: 2025-02-21

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1028590-47.2024.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer]
Relator:
Des(a).
GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO

Turma Julgadora:

[DES(A). GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO, DES(A). EDUARDO CALMON DE ALMEIDA CEZAR, DES(A). EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI]

Parte(s):

[KARLA ANDRADE CAMPOS - CPF: 018.984.871-54 (RECORRENTE), MAIARA FERNANDA CARNEIRO - CPF: 042.907.021-71 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRIDO), ALINE MACEDO COSTA - CPF: 052.449.971-30 (ADVOGADO), ERIKA DE SOUZA OLIVEIRA - CPF: 731.218.511-87 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E DEU-LHE PARCIAL PROVIMENTO.

E M E N T A

Órgão:
GABINETE 1 - 1ª TURMA RECURSAL.

N. Recurso:
1028590-47.2024.8.11.0001.

Origem
:
6º JUIZADO ESPECIAL CÍVEL DE CUIABÁ-MT.

Recorrente(s):
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Recorrida(s):
KARLA ANDRADE CAMPOS DE LARA PINTO.

Relator
:
JUIZ
GONÇALO ANTUNES DE BARROS NETO.

Data de julgamento
:
17 A 20/02/2025 (PLENÁRIO VIRTUAL).

EMENTA
:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DOMICILIAR PRESCRITO POR MÉDICO. ENOXAPARINA 40MG. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. REDUÇÃO DO
QUANTUM
INDENIZATÓRIO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Recurso inominado interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que homologou projeto de sentença elaborado por juíza leiga e julgou procedente pedido para condená-la ao fornecimento do medicamento
Enoxaparina 40mg
, conforme prescrição médica, até um mês após o parto, tornando definitiva a medida liminar concedida.

Sentença também condenou a operadora ao pagamento de
R$ 5.000,00 (cinco mil reais)
a título de danos morais, corrigido monetariamente pelo INPC a partir do arbitramento e acrescido de juros de mora de 1% ao mês desde a citação (ar. 405 do CC).

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão:
(i)
verificar a obrigatoriedade do plano de saúde em fornecer o medicamento de uso domiciliar prescrito por médico;
(ii)
analisar a caracterização de dano moral pela negativa de cobertura; e
(iii)
avaliar a adequação do
quantum
indenizatório fixado na sentença.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O plano de saúde não pode recusar a cobertura de medicamento prescrito pelo médico, mesmo que de uso domiciliar, pois cabe ao profissional de saúde determinar o tratamento adequado ao paciente, sendo abusiva a negativa fundada na ausência de previsão contratual ou em rol da ANS.

O art. 35-C, II, da
Lei nº 9.656/1998
estabelece a obrigatoriedade de cobertura quando há urgência no processo gestacional, como no caso dos autos.

A negativa indevida de cobertura do medicamento essencial ao tratamento da gestante configura falha na prestação do serviço e caracteriza dano moral, independentemente de comprovação específica do prejuízo, sendo o dano configurado
in re ipsa
.

O montante indenizatório fixado na sentença deve ser reduzido para
R$ 3.000,00 (três mil reais)
, a fim de atender aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, evitando enriquecimento sem causa.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8.

Recurso parcialmente provido
para reduzir o valor da indenização por danos morais para
R$ 3.000,00 (três mil reais)
.

Tese de julgamento:

O plano de saúde deve fornecer medicamento prescrito pelo médico, ainda que de uso domiciliar, sendo abusiva a negativa de cobertura com base na ausência de previsão contratual ou em rol da ANS.

A recusa indevida de cobertura de medicamento essencial configura falha na prestação do serviço e enseja indenização por dano moral, caracterizado
in re ipsa
.

O arbitramento do dano moral deve atender aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, evitando enriquecimento indevido.

Dispositivos relevantes citados:

Lei nº 9.656/1998, art. 35-C, II; Código de Defesa do Consumidor, art. 14; Lei nº 9.099/95, art. 46 e art. 55.

Jurisprudência relevante citada:

TJMT, N.U 1004409-69.2021.8.11.0006, Terceira Câmara de Direito Privado, j. 13/12/2023; TJMT, N.U 1009846-30.2022.8.11.0015, Terceira Câmara de Direito Privado, j. 24/05/2023; STJ, AgInt no AREsp 1408454/RS, Terceira Turma, j. 21/09/2020; STJ, REsp. 1.152.541, Terceira Turma, j. 21/09/2011.

R E L A T Ó R I O

A recorrente busca a reforma da decisão monocrática prolatada no id. nº 261569776, que homologou o projeto de sentença elaborado pela juíza leiga e julgou
procedente
o pedido inicial, condenando a reclamada à obrigação de fazer, consistente no fornecimento do medicamento
ENOXAPARINA 40MG
, conforme receita médica, devendo o fornecimento cessar apenas 01 (um) mês após o parto, tornando definitiva a medida liminar concedida nos autos.

Ainda, condenou a reclamada ao pagamento de
R$ 5.000,00 (cinco mil reais)
a título de
danos morais
, acrescido de correção monetária pelo índice oficial - INPC/IBGE, a partir do arbitramento (Súmula 362 do STJ), e juros legais de 1% (um por cento) ao mês, a partir da citação (art. 405 do Código Civil).

Em sede recursal, a recorrente sustenta:

1)
A inexistência de ilicitude por parte da Unimed Cuiabá – Expressa previsão de exclusão de cobertura de medicamento e de uso domiciliar;

2) A ausência de ato ilícito;

3) A inocorrência de danos morais;

4) A necessidade de redução do
quantum
indenizatório.

Ao final, requer a reforma da r. sentença.

Em contrarrazões (id. 261569790), a recorrida refuta os fundamentos lançados nas razões recursais, pugnando pela manutenção da sentença singular.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

O Senhor Juiz Gonçalo Antunes de Barros Neto – Relator

Egrégia 1ª Turma Recursal:

Conforme relatado, o magistrado singular homologou o projeto de sentença elaborado pela juíza leiga e julgou
procedente
o pedido inicial, condenando a reclamada à obrigação de fazer, consistente no fornecimento do medicamento
ENOXAPARINA 40MG
, conforme receita médica, devendo o fornecimento cessar apenas 01 (um) mês após o parto, tornando definitiva a medida liminar concedida nos autos.

Ainda, condenou a reclamada ao pagamento de
R$ 5.000,00 (cinco mil reais)
a título de
danos morais
, acrescido de correção monetária pelo índice oficial - INPC/IBGE, a partir do arbitramento (Súmula 362 do STJ), e juros legais de 1% (um por cento) ao mês, a partir da citação (art. 405 do Código Civil).

No caso, o
plano de saúde não pode se recusar a custear medicamento prescrito pelo médico, ainda que o contrato não preveja cobertura para uso domiciliar ou ambulatorial, pois cabe ao profissional de saúde definir qual é o melhor tratamento para o segurado que está sob seus cuidados.

Nesse sentido:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER PARA FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE ALTO CUSTO PARA GESTANTE C/C PEDIDO DE TUTELA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PRELIMINAR DE DESERÇÃO DESCABIDA – POSSIBILIDADE DE SANEAMENTO AO FINAL SEM PREJUÍZO DA ANÁLISE DO MÉRITO DO RECURSO – MÉRITO –
PLANO DE SAÚDE –

NEGATIVA DE COBERTURA – FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA SÓDICA – USO DOMICILIAR – TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICA DA PACIENTE – NEGATIVA DE COBERTURA ABUSIVA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE
– DANO MORAL CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – FIXAÇÃO DE ACORDO COM OS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

O recolhimento do preparo do recurso é vício sanável, de modo que poderá ser efetivado após análise do mérito da insurgência recursal, conforme será determinado ao final desta decisão.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o fornecimento do medicamento indicado pela médica que acompanha a paciente, sobre o fundamento de ausência de cobertura por não constar no rol da ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, cuja adequação é atribuição do profissional que assiste a paciente, sobretudo por tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido
.

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do medicamento. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pela beneficiária, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde e do seu filho.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes.

(TJMT - N.U 1004409-69.2021.8.11.0006, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONÇALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 13/12/2023, Publicado no DJE 16/12/2023). (Grifei)

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER -
PLANO DE SAÚDE – INDICAÇÃO USO MEDICAMENTO ENOXAPARINA SÓDICA 40mg – USO DOMICILIAR - LAUDO MÉDICO INFORMANDO - RISCO DE ABORTO/ÓBITO DA MÃE/ COMPLICAÇÕES GRAVES - NECESSIDADE CONFIRMADA PELA DOCUMENTAÇÃO ACOSTADA – ABUSIVIDADE NA RECUSA DE CUSTEIO DO MEDICAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO TRATAMENTO DO BENEFICIÁRIO, AINDA QUE MINISTRADO EM AMBIENTE DOMICILIAR
– DANO MORAL CONFIGURADO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Segundo precedentes deste eg. Tribunal de Justiça “Em sendo comprovada a necessidade da beneficiária do plano de saúde em realizar o tratamento com utilização do fármaco Enoxaparina 40mg, cujo laudo médico é expresso no sentido de que sua utilização visa combater o risco gestacional em razão de mutação heterogênea, a manutenção da obrigação imposta ao plano de saúde no custeio do medicamento é medida que se impõe”
. (N.U 1016331-87.2019.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/03/2023, Publicado no DJE 08/03/2023).” (TJ-MT - AC: 10098463020228110015, Relator: ANTONIA SIQUEIRA GONÇALVES, Data de Julgamento: 24/05/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 31/05/2023)
(TJMT - N.U 1000756-20.2022.8.11.0040, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/11/2023, publicado no DJE 16/11/2023). (Grifei)

Ademais, o art. 35-C, II, da Lei nº 9.656/1998, estabelece quanto à obrigatoriedade de cobertura quando caracterizada a urgência em complicações no processo gestacional, como no caso em espécie.

A propósito:

“APELAÇÃO – OBRIGAÇÃO DE FAZER –
PLANO DE SAÚDE – GESTANTE – TRATAMENTO PARA EVITAR ABORTO – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG – NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR – ABUSIVIDADE – PRECEDENTES DO STJ
– RECURSO DESPROVIDO.

“(...)
De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, "é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato. Precedentes
. (AgInt no REsp 1849149/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/03/2020, DJe 01/04/2020) (...)” (AgInt no AREsp 1408454/RS, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/09/2020, DJe 24/09/2020).

O artigo 35-C, II da Lei n. 9.656/1998, estabelece quanto à obrigatoriedade de cobertura quando caracterizada a urgência em complicações no processo gestacional, como no caso em espécie
. De rigor a manutenção da sentença de parcial procedência dos pedidos da ação de obrigação de fazer, para condenar a ré/apelante a fornecer o medicamento.”

(TJMT - N.U 1008014-18.2021.8.11.0040, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/08/2023, Publicado no DJE 29/08/2023) (Grifei)

No caso, os
danos morais restaram caracterizados
, uma vez que a recorrida foi submetida a transtornos e dissabores em razão do serviço deficiente prestado pela recorrente,
decorrente da negativa indevida de cobertura do fornecimento do medicamento necessário à sua saúde,
tendo esta, inclusive,
buscado uma solução administrativa junto à demandada,
sem êxito
.

A propósito:

RECURSO INOMINADO.
PLANO DE SAÚDE
. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA.
FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ENOXAPARINA SÓDICA 40MG. NEGATIVA DE COBERTURA FUNDAMENTADA EM TRATAMENTO DOMICILIAR
. RISCO DE TROMBOSE GESTACIONAL E DE ABORTO.
ABUSIVIDADE. DEVER DE CUSTEIO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS
. QUANTUM INDENIZATÓRIO DENTRO DO CRITÉRIO DA RAZOABILIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Recorrente que alega que não está obrigada a fornecer tratamento não constante no rol da ANS, tratando-se de tratamento domiciliar. 2. Em se tratando de restrição dos direitos dos consumidores, as exclusões contratuais devem ser consignadas expressamente, aplicando-se o disposto no artigo 54, § 4º do CDC. 3. No caso sub judice, restou demonstrada a necessidade do tratamento por meio da administração do fármaco, conforme indicação médica, a qual atesta o quadro de saúde com fatores de risco. 4. O artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor estabelece a responsabilidade objetiva ao fornecedor, devendo reparar, independente de culpa, os danos ocasionados por defeitos relativos à prestação dos serviços. 5. Falha na prestação do serviço configurada com extensão para enveredar no campo do dano moral, pois ostenta potencial ofensivo diretamente à higidez físico-psicológica da parte consumidora-usuária. 6. Quantum arbitrado dentro do critério da razoabilidade. 7. Manutenção pelos próprios fundamentos, com molde no artigo 46 da Lei n. 9.099/1995. 8. Recurso conhecido e desprovido.
(TJMT - N.U 1005769-41.2023.8.11.0015, TURMA RECURSAL CÍVEL, Relator: Juiz ANTONIO VELOSO PELEJA JÚNIOR, Segunda Turma Recursal, Julgado em 26/02/2024, Publicado no DJE 29/02/2024) (Grifei)

RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. RESTITUIÇÃO DE VALORES E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
NEGATIVA DE CUSTEIO DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA. USO DOMICILIAR. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DO PACIENTE. DIREITO CONSTITUCIONAL A SAÚDE E A VIDA. PRECEDENTES DO STJ. DEVER DE INDENIZAR
. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. No caso em apreço, a parte reclamada não logrou êxito em comprovar a legitimidade da negativa de fornecimento do medicamento solicitado pelo médico da parte reclamante. 2. Em que pese o medicamento de uso domiciliar não estar previsto no rol de exigências mínimas estipulado no artigo 12 da Lei n. 9.656/98 e exclusão da cobertura nas cláusulas gerais do contrato, a patologia, em si, possui cobertura contratual, razão pela qual deve prevalecer a cobertura contratual de modo genérico. 3. Se o médico prescreveu o tratamento mais adequado para preservar a vida e saúde da paciente, a negativa de cobertura pela operadora implica em violação de direitos constitucionalmente assegurados (vida, saúde e dignidade da pessoa humana), que se sobrepõe às Resoluções da ANS. 4.
Os transtornos sofridos pela parte recorrente ultrapassam o limite do razoável, de modo que a injusta recusa de cobertura pelo plano de saúde agrava a situação de aflição psicológica e de angústia, o que enseja indenização por dano moral
. 5. Recurso conhecido e não provido.
(TJMT - N.U 1000214-91.2023.8.11.0096, TURMA RECURSAL CÍVEL, Relator: Juiz LUÍS APARECIDO BORTOLUSSI JÚNIOR, Primeira Turma Recursal, Julgado em 20/02/2024, Publicado no DJE 21/02/2024) (Grifei)

Ademais, a 1ª Turma Recursal do Estado de Mato Grosso editou a Conclusão nº 1, nos seguintes termos:

“O DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL, POR SI SÓ, NÃO GERA DANO EXTRAPATRIMONIAL INDENIZÁVEL. CONTUDO, A COBRANÇA INDEVIDA OU

MÁ PRESTAÇÃO DE SERVIÇO COM PRÉVIA TENTATIVA DE SOLUÇÃO ADMINISTRATIVA E, COMPROVADA DESÍDIA DA EMPRESA NA RESPOSTA E/OU RETARDO INJUSTIFICADO NA SOLUÇÃO AUTORIZA, NO CASO CONCRETO, A FIXAÇÃO DE DANO MORAL
.”

(Destaquei)

Ressalte-se ser desnecessária a comprovação específica do prejuízo, pois o dano se extrai pela só verificação da conduta, ocorrendo o chamado dano
in re ipsa
.

Relativamente ao
quantum
indenizatório, o e. STJ já se posicionou no sentido de seguir o método bifásico para a definição do montante a ser pago a título de indenização por danos morais. “
Na primeira etapa, deve-se estabelecer um valor básico para a indenização, considerando o interesse jurídico lesado, com base em grupo de precedentes jurisprudenciais que apreciaram casos semelhantes. Na segunda etapa, devem ser consideradas as circunstâncias do caso, para fixação definitiva do valor da indenização, atendendo à determinação legal de arbitramento equitativo pelo juiz
” (REsp. 1.152.541, Terceira Turma, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Dje 21/09/2011).

No caso concreto,
a quantia de
R$ 5.000,00 (cinco mil reais)
a título de
danos morais
, arbitrada na sentença,
deve ser reduzida para o valor de

R$ 3.000,00 (três mil reais)
, a fim de adequá-lo aos normativos da proporcionalidade e da razoabilidade, uma vez que deve atingir o fim pedagógico a que se destina, sem causar enriquecimento indevido.

Pelas razões expostas, conheço do recurso, por ser tempestivo, e
DOU PARCIAL PROVIMENTO
para
reduzir
o montante indenizatório para o valor de
R$ 3.000,00 (três mil reais)

a título de danos morais,
mantendo no mais a r. sentença, nos termos do artigo 46 da Lei nº 9.099/95.

Sem custas e sem honorários advocatícios, em razão do resultado do julgamento, nos termos do que dispõe o artigo 55,
caput
, da Lei nº 9.099/95
.

É como voto
.

Juiz

GONÇALO ANTUNES DE BARROS NETO

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 17/02/2025