Tribunal: TJMT
Processo: 1008937-91.2024.8.11.0055
Relator(a): SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão julgador: SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-02-25
Data de publicação: 2025-03-05

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1008937-91.2024.8.11.0055
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Material, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). MARCIO VIDAL, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES]

Parte(s):

[FERNANDA APARECIDA GODOY - CPF: 864.530.681-68 (APELANTE), ANDREA CAVALCANTE GOUVEIA - CPF: 253.071.578-51 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (APELADO), CLESIO PLATES DE OLIVEIRA - CPF: 014.996.091-32 (ADVOGADO), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), LUCIANO DE SALES - CPF: 255.809.778-40 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCIO VIDAL, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DEU PROVIMENTO AO RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DO RELATOR, DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA.

E M E N T A

APELANTE: FERNANDA APARECIDA GODOY

APELADO:

UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO
MEDICO

EMENTA:
DIREITO DO CONSUMIDOR E CONTRATUAL – APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER– COBERTURA DE TRATAMENTO – NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE – MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DETROMBOFILIA–ENOXAPARINA SÓDICA
2
0MG
OU 40MG
–

DIREITO
CONSTITUCIO
NAL À VIDA E Á SAÚDE –
INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS
-

RECURSO

PROVIDO
.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por
usuária de
plano de saúde em face de sentença que julgou
im
procedente o pedido de fornecimento do me
dicamento "
enoxaparina
sódica" 2
0mg ou 40mg,
prescrito para tratamento domiciliar de beneficiária gestante portadora de
trombofilia
, condição que impõe risco à vida do feto em caso de interrupção da medicação.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em saber se o plano de saúde tem a obrigação de custear medicamento prescrito para uso domiciliar, ainda que não previsto no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), quando essencial à preservação da saúde e da vida da beneficiária.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O direito à saúde é garantido pela CF/1988, art. 196, cabendo aos planos de saúde o dever de cobertura integral de tratamentos necessários quando a doença é abrangida pelo contrato. A jurisprudência do STJ prevê que o rol da ANS é exemplificativo, sendo obrigação do plano de saúde fornecer o tratamento prescrito, especialmente em casos de risco grave.

A negativa de custeio do tratamento domiciliar essencial para garantir a saúde do beneficiário configura prática abusiva, conforme CDC, art. 51, devendo prevalecer o princípio da interpretação mais favorável ao consumidor.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso conhecido e
parcialmente
provido. Majoração dos honorários advocatícios para
15
% sobre o valor da condenação, nos termos do CPC, art. 85, § 11.

Tese de julgamento: “O plano de saúde deve fornecer medicamento prescrito para tratamento domiciliar essencial à saúde e à vida do beneficiário, independentemente da previsão no rol da ANS, quando a doença estiver coberta pelo contrato”.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA.

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação interposto por
Fernanda Aparecida Godoy
contra a sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível de Tangará da Serra, que julgou improcedente o pedido de fornecimento do medicamento
Enoxaparina
, bem como o ressarcimento dos valores gastos com a medicação
.

Das razões recursais da apelante:

D
a obrigação d
o
f
ornecimento
d
a
m
edicação
;

Dos danos materiais.

A apelante alega que necessita do medicamento para tratamento de
trombofilia

(D68 e Z35-9)
, conforme prescrição médica anexada aos autos. Sustenta que o direito à saúde é garantido pela Constituição Federal e que o fornecimento do medicamento é imprescindível para a manutenção de sua saúde.

Portanto, pugna pelo conhecimento e provimento do recurso para reformar a sentença e julgar procedentes os pedidos iniciais.

Por sua vez, a
apelada, Unimed Vale do Sepotuba – Cooperativa de Trabalho Médico, apresentou contrarrazões
(id 266380808)
, argumentando que a negativa de fornecimento do medicamento está amparada pela legislação de saúde suplementar e pelo contrato firmado entre as partes, que exclui a obrigatoriedade de fornecimento de medicamentos para uso domiciliar.

Recurso de Apelação tempestivo conforme certidão de id 266380799, custas devidamente recolhidas no id 266380802.

Dispensado parecer do Ministério Público em razão da matéria.

É o relatório.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador Relator

V O T O R E L A T O R

APELANTE: FERNANDA APARECIDA GODOY

APELADO:

UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO
MEDICO

VOTO

Egrégia Câmara:

Conforme relatado anteriormente,
t
rata-se
de recurso de apelação interposto por
Fernanda Aparecida Godoy
contra a sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível de Tangará da Serra, que julgou improcedente o pedido de fornecimento do medicamento
Enoxaparina
.

A apelante alega que necessita do medicamento para tratamento de
trombofilia

(D68 e Z35-9)
, conforme prescrição médica anexada aos autos. Sustenta que o direito à saúde é garantido pela Constituição Federal e que o fornecimento do medicamento é imprescindível para a manutenção de sua saúde.

DA OBRIGAÇÃO DO FORNECIMENTO DA MEDICAÇÃO

Cinge-se dos autos que
Fernanda Aparecida Godoy
ajuizou ação de obrigação de fazer em desfavor de
Unimed Vale
d
o Sepotuba - Cooperativa
d
e Trabalho M
é
dico
, aduzindo que é beneficiária dos serviços de assistência à saúde disponibilizada pela ré.

Informa que se encontra em estado gestacional e é portadora da condição
médica denominada
trombofilia
, razão pela qual lhe foi prescrito o fármaco
denominado “
eno
xaparina
sódica” na dosagem de 2
0mg
ou 40mg, qual estivesse disponível no mercado
.

Asseverou que procurou a empresa ré para o fornecimento do aludido medicamento, por ser indispensável ao tratamento indicado, sob pena de perda do feto, porém, o pedido foi negado.

Aduz que
em razão de tais fatos, manejou a ação originaria objetivando a condenação da requerida na obrigação de fazer, consistente
no fornecimento do medicamento, bem como para o ressarcimento dos valores já gastos com a medição.

Malgrado conceder o pedido liminar, o douto magistrado, quando da análise de mérito, julgou improcedentes os pedidos formulados na inicial, extinguindo-se o processo com resolução de mérito e revogando a tutela de urgência.

Inconfo
rmada, a apelante

defende a obrigatoriedade de fornecimento do medicam
ento para tratamento domiciliar em prol do direito a saúde e a vida.
Requer a reforma da r.
sentença, para julgar a ação
procedente.

Pois bem. Após detida análise dos autos, verifico que a questão não é de difícil elucidação.

Inicialmente, mister se faz constar que a matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196, caput, da C. Federal,
verbis
:

“
A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação
.”

À vista disso, embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, na medida em que se permite que essa assistência seja prestada pela iniciativa privada, o particular assume os mesmos deveres do
Estado, devendo fornecer assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços.

Não obstante, em se tratando de relação cuja defesa encontra-se prevista nos
arts
. 5º, inc. XXXII e 170, inc. V, da C. Federal, a espécie atrai para si a força dos
arts
. 47 e 51, da Lei n. 8.078/90, que dispõem que as cláusulas relativas ao fornecimento de produtos ou serviços que estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor são nulas de pleno direito e que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor.

Destarte, não cabe à empresa apela
da
delimitar quais os tratamentos necessários na busca da cura de cada doença coberta, principalmente diante do cenário científico que, de tempos em tempos, descobrem técnicas mais eficientes.

Assim, deve o plano de saúde, se há a previsão de cobertura para determinada doença, consoante visto na espécie, garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do beneficiário, quando este cumpre com sua obrigação contratual, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente.

Dessa forma, a Resolução Normativa da ANS n. 338/2013, por não prever o tratamento pretendido, deve ser desconsiderada diante de um quadro de alta complexidade e risco iminente, mormente em se tratando de uma doença grav
e como a apresentada pela apelante
, qual seja, a
trombofilia
, que gera risco de perda do feto.

Por conseguinte, a fim de resguardar o direito fundamental do cidadão, s
eguindo este entendimento, este Tribunal

já decidiu,
in
verbis
:

“APELAÇÃO CÍVEL
– AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER, RESTITUIÇÃO DE VALORES E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CUSTEIO DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG – RECOMENDAÇÃO POR MÉDICO ESPECIALISTA – OBRIGAÇÃO DA SEGURADORA EM FORNECER O TRATAMENTO PRESCRITO – DIREITO À SAÚDE – PRECEDENTES DO STJ – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO
”
.

Inexistindo expressa exclusão contratual de cobertura de tratamento da patologia, a qual deverá ser redigida com destaque, não pode a
seguradora limitar o tipo de tratamento a ser alcançado a paciente, mesmo que sua recusa tenha por base vedação contida em legislação da área de saúde ou normas da ANS e até mesmo de tratamento ou medicamento de uso experimental
.

Deve ser respeitado o equilíbrio dos contratos, mas, o "pacta sunt servanda" deve sofrer abrandamentos quando se tratar de situações "sui generis", especialmente as cláusulas limitadoras decorrentes de contrato de adesão.”
(RAC n. 1016331-87.2019.8.11.0003, Rel. Des. Dirceu dos Santos, j. 01.03.23 – negritei)

E mais:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PRELIMINAR DE NULIDADE DE SENTENÇA – CERCEAMENTO DE DEFESA – INOCORRÊNCIA – MÉRITO – GESTANTE ACOMETIDA DE SÍNDROME ANTICORPO – ANTIFOSFOLÍPIDE – NEGATIVA DE COBERTURA DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG – USO DOMICILIAR – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE – RECUSA INDEVIDA – ABUSIVIDADE CONSTATADA – DANO MORAL DEVIDO – QUANTUM INDENIZATÓRIO – RAZOÁVEL E PROPORCIONAL – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Não ocorre cerceamento de defesa se o juiz dispensa a realização de prova pericial desnecessário ao deslinde do feito, mormente quando matéria tratada é passível de comprovação por documentos jungidos aos autos.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o medicamento prescrito pelo médico especialista que acompanha a paciente, ao fundamento de ausência de cobertura do tratamento por não constar no rol da ANS, por se tratar de uso domiciliar, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o fármaco para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição do médico que assiste o paciente.

A recusa de cobertura para o tratamento pleiteado enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, cujo valor se submete ao princípio da moderação e razoabilidade.”
(RAC n. 1000528-91.2020.8.11.0015, Rela. Desa. Antônia Siqueira Gonçalves, j. 10.08.2022 – negritei

Nessa trilha, por ser hierarquicamente inferior, a Lei n. 9.656/98, não pode se contrapor à norma superior, nem estabelecer restrições à mesma, quando não há autorização legal para tanto, quanto mais diante do princípio da legalidade, insculpido no art. 5º, II, da CF.

Desse modo, antes que se alegue em eventual discussão futura, não há afronta aos
arts
. 5º, inc. II

(“
ninguém será obrigado a fazer ou deixar de fazer alguma coisa senão em virtude de lei”
)

e 196

(
"a saúde é direito de todos e
dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação")
,

ambos da CF, pois, conforme analisado alhures, é com respaldo na lei que a recorrente deve cobrir a realização do tratamento da autora, ora apelada.

Ademais, é firme o entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que “
compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas”
(
AgInt
no
REsp
1765668/DF, 3ª Turma, Rel. Min. Marco Aurélio
Bellizze
, j. 29.04.2019).

Nesse sentido, fica demonstrada a obrigatoriedade do fornecimento do medicamento solicitado pelo médico especialista que acompanha o caso da Autora, especialmente por se tratar de tratamento expressamente coberto pelo plano, não cabendo a administradora do plano limitar a forma do tratamento.

Importa ressaltar que quando da distribuição da ação, em meados de junho de 2024, a Apelante já se encontrava com 19 semanas de gestação, portanto, como já
passado
mais de 32 semanas, tem-se que já
houve
o nascimento do bebê
,
e, com isso, o término do tratamento.

Dito isso,
o pedido
de obrigação de fazer, consubstanciada no fornecimento do medicamento, agora não possui mais efeito prático
,
perdendo, assim, o seu objeto, contudo, isso não exclui da operadora do plano a responsabilidade do fornecimento deste medicamento que deveria ter sido feito durante o tratamento.

DOS DANOS MATERIAIS

O Agravante pugna pelo ressarcimento dos valores gastos com o medicamento que era de responsabilidade e obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde.

Quanto ao pedido tenho que mereça amparo, tendo em vista que por uma negativa indevida do plano de saúde precisou cust
e
ar o tratamento com recursos próprios.

Logo, deve ser
reformada
a r. sentença no tocante ao custeio do tratamento indicado, na medida em que a saúde é um direito fundamental a ser tutelado, não sendo possível eximir a apel
ada
do pagamento das despesas referentes ao medicamento indicado à
apelante
, desde que comprovado o seu gasto
.

Portanto, por estes termos e estribado nessas razões, tenho que o decisum objurgado
não
está em consonância com a legislação pátria, a doutrina e a jurisprudência, devendo ser
reformado pelos fundamentos expostos.

Posto isso, conheço do recurso e
DOU-LHE PROVIMENTO
para
reformar a sentença atacada e julgar procedentes os pedidos da inicial, determinando
que a Apelada proceda com o ressarcimento dos valores comprovadamente dispendidos com o medicamento em questão.
Quanto ao pedido de obrigação de fazer para determinar o fornecimento da medicação, resta prejudicado frente ao término do tratamento.

De outra banda, considerando a reforma da sentença, inverto a responsabilidade pelo pagamento das custas, despesas processuais e o ônus de sucumbência, bem como majoro os honorários sucumbenciais para 15% (quinze por cento) sobre o valor da causa, atendendo ao que dispõe o art. 85, §11 do CPC.

É como voto.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/02/2025