Tribunal: TJMT
Processo: 1022763-24.2025.8.11.0000
Relator(a): DIRCEU DOS SANTOS
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-11-05
Data de publicação: 2025-11-11

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1022763-24.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Serviços de Saúde, Efeitos, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVANTE), P. H. D. S. P. - CPF: 086.541.041-04 (AGRAVADO), MARCIO DA SILVA - CPF: 820.707.501-59 (AGRAVADO), MARCIO DA SILVA - CPF: 820.707.501-59 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), RODRIGO ARRUDA DE MORAIS - CPF: 700.648.221-68 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) EM GRAU SEVERO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. REDUÇÃO DA CARGA HORÁRIA PELA OPERADORA COM BASE EM PARECER DE JUNTA MÉDICA. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA. PREVALÊNCIA DO LAUDO DO MÉDICO ASSISTENTE SOBRE A DELIBERAÇÃO DA JUNTA MÉDICA. PROFISSIONAL QUE ACOMPANHA DIRETAMENTE O PACIENTE. NECESSIDADE DA TERAPIA INTENSIVA DEVIDAMENTE JUSTIFICADA. PRESENÇA DOS REQUISITOS PARA A TUTELA DE URGÊNCIA (ART. 300, CPC). CUSTEIO DE SESSÕES DE PSICOPEDAGOGIA. COBERTURA CONDICIONADA À REALIZAÇÃO POR PROFISSIONAL DA SAÚDE E EM AMBIENTE CLÍNICO. MULTA COMINATÓRIA (
ASTREINTES
). NECESSIDADE DE ADEQUAÇÃO AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. REDUÇÃO DO VALOR DIÁRIO, FIXAÇÃO DE TETO E DILAÇÃO DO PRAZO PARA CUMPRIMENTO. DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA.
RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto pela operadora de saúde contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, deferiu tutela de urgência para determinar o custeio de tratamento multidisciplinar para beneficiário com Transtorno do Espectro Autista (TEA), nos moldes e carga horária prescritos pelo médico assistente, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

As questões em discussão consistem em: (i) verificar a prevalência da prescrição do médico assistente sobre o parecer da junta médica da operadora; (ii) analisar os limites da cobertura para o tratamento multidisciplinar, especialmente quanto à psicopedagogia e ao local de realização das terapias; e (iii) avaliar a razoabilidade e a proporcionalidade da multa cominatória fixada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A prescrição do médico assistente, que acompanha diretamente o paciente, prevalece sobre o parecer da junta médica da operadora de saúde, especialmente quando este se baseia em análise meramente documental, sem avaliação clínica presencial e aprofundada.

A cobertura de sessões de psicopedagogia, salvo disposição contratual expressa, está condicionada à sua realização em ambiente clínico e por profissional da área da saúde, não se estendendo ao acompanhamento em ambiente escolar ou por profissional da educação.

A multa cominatória (
astreintes
) deve ser fixada em observância aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, sendo cabível sua redução e a fixação de um teto para evitar o enriquecimento sem causa da parte.

IV. DISPOSITIVO

Recurso parcialmente provido.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de agravo de instrumento interposto por BRADESCO SAÚDE S/A contra a decisão proferida pelo Juízo da 2ª Vara da Comarca de Sinop que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer n. 1017956-13.2025.8.11.0015, movida por P. H. D. S. P., representado por MARCIO DA SILVA, deferiu a tutela de urgência a tutela de urgência para determinar que a requerida autorize imediatamente o tratamento descrito pelo(a) médico(a) responsável, nos moldes e carga horária estabelecidos, sem limitação de sessões, até ulterior deliberação judicial, sob pena de aplicação de multa diária em caso de descumprimento no valor de R$ 5.000,00.

Aduz a agravante que não estão preenchidos os requisitos para a concessão da tutela de urgência, uma vez que o tratamento multiprofissional já vinha sendo ofertado na rede credenciada, sem intercorrências.

Assevera que o contrato está vinculado ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, o qual não prevê a obrigatoriedade de cobertura para métodos específicos como ABA, Denver, PROMPT, TEACCH e Integração Sensorial, sendo a escolha da técnica uma atribuição do profissional que realiza o tratamento.

Afirma que, conforme pareceres técnicos da ANS, não há previsão de cobertura para terapias realizadas em ambiente escolar ou domiciliar, como no caso do Acompanhante Terapêutico, restringindo-se a obrigação ao ambiente clínico ou ambulatorial.

Argumenta que a psicopedagogia não possui cobertura obrigatória quando realizada por pedagogo, sendo coberta apenas se executada por psicólogo ou médico.

Destaca que o quadro clínico do agravado não se enquadra nos conceitos de urgência ou emergência definidos no art. 35-C da Lei n. 9.656/98, tratando-se de uma desordem crônica do neurodesenvolvimento.

Sustenta que, caso o segurado opte por tratamento com profissional não referenciado, a cobertura se dá por meio de reembolso, nos limites estabelecidos no contrato.

Alega, por fim, a desproporcionalidade da multa diária fixada em R$ 5.000,00, bem como a exiguidade do prazo para cumprimento da obrigação.

Ao final, requer o provimento do recurso para reformar a decisão agravada, a fim de indeferir a tutela provisória concedida. Subsidiariamente, pugna pela ampliação do prazo para cumprimento da obrigação e pela exclusão ou redução da multa cominada.

Efeito suspensivo indeferido no ID 300094878.

Embora devidamente intimado, o agravado não apresentou contraminuta (ID 307514944).

A Procuradoria Geral de Justiça, por meio de seu representante, Dr. EZEQUIEL BORGES DE CAMPOS, se manifestou pelo parcial provimento do recurso para: i) condicionar a cobertura das sessões de psicopedagogia à sua execução por profissional da área da saúde em ambiente clínico; ii) ampliar o prazo de cumprimento da ordem judicial; e iii) limitar a incidência da multa diária em termos nominais ou de periodicidade (ID 319989359).

É o relatório.

Peço dia para julgamento.

Des. DIRCEU DOS SANTOS

Relator

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara.

A controvérsia central deste recurso cinge-se em verificar a presença dos requisitos legais para a manutenção da tutela de urgência que determinou à operadora de saúde o custeio de tratamento multidisciplinar intensivo para menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) em grau severo.

O art. 300 do Código de Processo Civil (CPC) exige a presença simultânea de dois requisitos: a probabilidade do direito (
fumus boni iuris
) e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (
periculum in mora
). Além disso, o § 3º do mesmo dispositivo estabelece que a tutela não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.

Para Vicente Greco Filho, o
fumus boni iuris
ou aparência do bom direito, pode ser assim definido:

"O fumus boni juris não é um prognóstico de resultado favorável no processo principal, nem uma antecipação do julgamento, mas simplesmente um
juízo de plausibilidade
, perspectiva essa que basta para justificar o asseguramento do direito". (Direito Processual Civil Brasileiro, Editora Saraiva, 3º vol, 13ª ed., p. 76).

O
periculum in mora
, por sua vez, é caracterizado pelo fundado receio de lesão grave e de difícil reparação, em decorrência da demora da prestação jurisdicional.

Inicialmente, destaca-se que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), no exercício de sua competência regulatória, editou a Resolução Normativa nº 539/2022, que alterou a RN nº 465/2021 para tornar obrigatória a cobertura de "qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente" para o tratamento de pacientes com transtornos globais do desenvolvimento, categoria na qual se enquadra o TEA (CID F84). Ademais, a agência reguladora já havia afastado qualquer limitação ao número de sessões de fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e fisioterapia para tais pacientes (RN nº 539/2022).

Conforme documentado nos autos, o agravado, menor com oito anos de idade, possui diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista em nível de suporte 3 – considerado severo – e Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH). A médica que o acompanha, ciente da gravidade e da complexidade do quadro, sobretudo considerando que o infante faz tratamento desde os dois anos de idade, prescreveu um plano terapêutico intensivo, com carga horária de seis horas semanais para cada uma das modalidades indicadas, visando a maximizar seu potencial de desenvolvimento neuropsicomotor (ID 197923212 - 1ª instância).

Confira:

A recusa da agravante em custear o tratamento na intensidade prescrita fundamentou-se em parecer de sua junta médica, a qual concluiu que a frequência elevada de sessões seria prejudicial ao paciente. Embora o procedimento de junta médica encontre respaldo normativo na RN nº 424/2017 da ANS como mecanismo para dirimir divergências técnico-assistenciais, sua conclusão não ostenta presunção absoluta de acerto, nem pode se sobrepor, de forma automática, à indicação do profissional que assiste diretamente o paciente.

A relação médico-paciente é pautada pela confiança e pelo conhecimento aprofundado e contínuo do quadro clínico. O médico assistente, que acompanha a evolução do menor há anos, detém as melhores condições para avaliar suas necessidades terapêuticas específicas. A decisão da junta médica, ao que tudo indica, foi proferida com base em análise meramente documental, sem avaliação clínica presencial e aprofundada do paciente, o que fragiliza sobremaneira sua conclusão.

Assim, em um juízo de cognição sumária, a prescrição da médica assistente, detalhada e justificada, prevalece sobre o parecer da junta médica da operadora, configurando a probabilidade do direito do agravado. O
periculum in mora
, por sua vez, é evidente e inquestionável. A interrupção ou a oferta insuficiente do tratamento multidisciplinar a uma criança com TEA severo pode acarretar prejuízos irreparáveis ao seu desenvolvimento cognitivo, social e motor, representando uma perda de janela terapêutica crucial e de difícil, senão impossível, recuperação futura.

Nesse sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO AO INFANTE – DETERMINAÇÃO DO CUSTEIO –
PRETENSÃO DE REDUÇÃO DA CARGA HORÁRIA DAS TERAPIAS PRESCRITAS PELO MÉDICO ASSISTENTE – RECUSA FUNDADA EM PARECER DE JUNTA MÉDICA DA OPERADORA – PARECER SEM AVALIAÇÃO PRESENCIAL DO MENOR
– NEGATIVA INJUSTIFICADA DE COBERTURA CONTRATUAL –
PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE – PRESERVAÇÃO DO DIREITO À SAÚDE E AO DESENVOLVIMENTO INFANTIL – PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC
– DECISÃO MANTIDA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

“O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura.” (STJ - AgRg no Ag 1355252/MG)

Ainda que a junta médica esteja prevista na RN 424/2017 como instrumento técnico para dirimir divergências, não pode o parecer de profissional alheio ao acompanhamento clínico do paciente se sobrepor à prescrição fundamentada do médico assistente, mormente quando se trata de menor com transtorno do neurodesenvolvimento.

Presentes a probabilidade do direito e o perigo de dano irreparável à saúde do menor, impõe-se a manutenção da tutela de urgência concedida.

(N.U 1015604-30.2025.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 15/08/2025, Publicado no DJE 15/08/2025)

Todavia, assiste parcial razão à agravante no que tange a certas especificidades da cobertura.

Conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça, o custeio de tratamento multidisciplinar para beneficiário com Transtorno do Espectro Autista “
não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar ou domiciliar, ou ao acompanhamento realizado por profissional do ensino
”.

Sobre a matéria:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE . SÚM. 284/STF. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚM . 282/STF. VIOLAÇÃO DE DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL. NÃO CABIMENTO. PLANO DE SAÚDE . BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES.
PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA AFASTADA
. EQUOTERAPIA E MUSICOTERAPIA. COBERTURA DEVIDA. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL. ANÁLISE PREJUDICADA . 1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por dano moral ajuizada em 21/10/2021, da qual foram extraídos os presentes recursos especiais, interpostos em 05/09/2022 e 28/10/2022, e conclusos ao gabinete em 25/04/2023.2 O propósito dos recursos especiais é decidir sobre o dever de cobertura, pela operadora do plano de saúde, de sessões de psicopedagogia, equoterapia e musicoterapia prescritos pelo médico assistente para o tratamento de menor portador de transtorno do espectro autista, além da configuração do dano moral.3 . Os argumentos invocados pela recorrente não demonstram, efetivamente, em que consistiriam os vícios do acórdão recorrido, sobre os quais deveria ter se pronunciado o Tribunal de origem, e sua respectiva relevância para a solução da controvérsia, a justificar a anulação do acórdão por negativa de prestação jurisdicional (súmula 284/STF).4. A ausência de decisão acerca dos argumentos invocados pelo recorrente em seu recurso especial quanto à violação dos dispositivos legais impede o conhecimento do recurso especial (súmula 282/STF).5 . A interposição de recurso especial não é cabível para alegar violação de dispositivo constitucional ou de qualquer ato normativo que não se enquadre no conceito de lei federal, conforme disposto no art. 105, III, a da CF/88.6. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1 .889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA).7. Especificamente quanto à psicopedagogia, a despeito da ausência de regulamentação legal, a atuação do psicopedagogo é reconhecida como ocupação pelo Ministério do Trabalho, sob o código 2394-25 da Classificação Brasileira de Ocupações - CBO (família dos programadores, avaliadores e orientadores de ensino) e é também considerada especialidade da psicologia (Resolução nº 14/2000 do Conselho Federal de Psicologia) .8.
A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino
.9. A Terceira Turma consolidou o entendimento de que, sendo a equoterapia e a musicoterapia métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, hão de ser tidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista .10. Em virtude do exame do mérito, por meio do qual foram rejeitadas as teses sustentadas pelos recorrentes, fica prejudicada a análise da divergência jurisprudencial.11. Recursos especiais conhecidos em parte e, nessa extensão, parcialmente providos .

(STJ - REsp: 2064964 SP 2023/0123582-0, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 20/02/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 08/03/2024)

Portanto, a decisão agravada merece reforma neste ponto, para que se estabeleçam tais condicionantes, alinhando a tutela de urgência à jurisprudência majoritária e aos limites da obrigação legal e contratual.

Por fim, no que concerne à multa cominatória, sua imposição encontra amparo nos artigos 536, § 1º, e 537 do CPC, constituindo meio coercitivo legítimo para assegurar a efetividade do provimento jurisdicional.

Contudo, o valor arbitrado pelo juízo
a quo
– R$ 5.000,00 por dia de descumprimento – revela-se excessivo e desproporcional às circunstâncias do caso, podendo ensejar enriquecimento sem causa da parte agravada. A finalidade das
astreintes
não é punitiva ou compensatória, mas sim compelir ao cumprimento da obrigação. Nesse sentido, afigura-se mais razoável a redução do montante para R$ 500,00 por dia, valor que se mostra suficiente para inibir a inércia da operadora sem se tornar fonte de lucro indevido.

Adicionalmente, com o fito de evitar a perpetuação da sanção e garantir a segurança jurídica, mostra-se prudente a fixação de um teto para a incidência da multa, o qual estabeleço em R$ 50.000,00.

Quanto ao prazo para cumprimento, a determinação de cumprimento "imediato" pode se mostrar inexequível do ponto de vista administrativo. Assim, afigura-se razoável a sua dilação para 10 dias úteis, a contar da intimação desta decisão, período suficiente para que a agravante adote as providências necessárias à autorização e viabilização do tratamento.

Dispositivo.

Ante o exposto, em consonância com o parecer ministerial, conheço do recurso e
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
para reformar em parte a decisão agravada, nos seguintes termos: a)
ESCLARECER
que a obrigatoriedade de custeio das terapias se restringe ao atendimento realizado em ambiente clínico ou ambulatorial, excluindo-se os ambientes escolar e domiciliar, salvo se houver previsão contratual expressa em sentido diverso; b)
REDUZIR
o valor da multa diária (
astreintes
) para
R$ 500,00,
limitada ao teto de
R$ 50.000,00
; c)
DILATAR
o prazo para o cumprimento da obrigação para
10 dias úteis
, a contar da intimação deste acórdão.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 05/11/2025