Tribunal: TJMT
Processo: 1031527-24.2024.8.11.0003
Relator(a): LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO
Órgão julgador: LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-12-16
Data de publicação: 2026-01-21

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1031527-24.2024.8.11.0003
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO

Turma Julgadora:

[DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES,

DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[FRANCISCA MAGNOLIA HOLANDA OLIVEIRA - CPF: 017.254.171-97 (APELADO), RODRIGO DE ARAUJO MOTA - CPF: 034.388.711-81 (ADVOGADO), ANY STEFHANY TAVEIRA - CPF: 061.333.341-18 (ADVOGADO), HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA - CNPJ: 63.554.067/0001-98 (APELANTE), ANDRE MENESCAL GUEDES - CPF: 021.658.613-57 (ADVOGADO), FRANCISCA MAGNOLIA HOLANDA OLIVEIRA - CPF: 017.254.171-97 (APELANTE), ANY STEFHANY TAVEIRA - CPF: 061.333.341-18 (ADVOGADO), HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA - CNPJ: 63.554.067/0001-98 (APELADO), ANDRE MENESCAL GUEDES - CPF: 021.658.613-57 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU AMBOS OS RECURSOS.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO E RECURSO ADESIVO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA CIRURGIA BARIÁTRICA. ALEGAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE. AUSÊNCIA DE EXAMES PRÉVIOS. SÚMULA 609 DO STJ. OBESIDADE MÓRBIDA COM COMORBIDADES. NECESSIDADE MÉDICA COMPROVADA. ROL DA ANS. INTERPRETAÇÃO CONFORME LEI 14.454/2022. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURAÇÃO. RECURSOS DESPROVIDOS.

I. Caso em exame

1.

Recursos de apelação e adesivo contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer, determinando que a operadora de plano de saúde autorize cirurgia bariátrica à beneficiária portadora de obesidade mórbida com comorbidades, mas rejeitou o pedido de indenização por danos morais.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em verificar: (i) se a negativa de cobertura para cirurgia bariátrica foi legítima com base na alegação de doença preexistente não declarada; (ii) se o procedimento deve ser custeado mesmo não preenchendo integralmente as diretrizes de utilização da ANS; e (iii) se a recusa de cobertura configura dano moral indenizável.

III. Razões de decidir

3. A relação entre beneficiário e operadora de plano de saúde é de consumo, aplicando-se o CDC conforme Súmula 608 do STJ, com interpretação das cláusulas contratuais mais favorável ao consumidor.

4.

A alegação de doença preexistente não prevalece quando a operadora não exige exames médicos prévios à contratação, conforme Súmula 609 do STJ, especialmente quando os dados antropométricos informados na declaração de saúde (altura 1,62m e peso 102kg) já indicavam a condição de obesidade.

5.

As Diretrizes de Utilização da ANS não podem ser interpretadas como parâmetros inflexíveis quando o caso concreto apresenta particularidades que justificam o procedimento prescrito pelo médico assistente, havendo comprovação de obesidade grau III (IMC 41kg/m2) associada a comorbidades como hipertensão arterial, pré-diabetes e problemas ortopédicos.

6.

A mera recusa de cobertura fundada em interpretação contratual, por si só, não configura dano moral indenizável, sendo necessária a demonstração de circunstâncias excepcionais que evidenciem abalo psicológico além do mero dissabor, o que não ocorreu no caso concreto.

IV. Dispositivo e tese

7. Recursos de apelação e adesivo desprovidos.

Tese de julgamento:

"1. Não prevalece a negativa de cobertura às doenças e lesões preexistentes se, à época da contratação do plano de saúde, não se exigiu prévio exame médico admissional ou não se comprovou má-fé do segurado. 2. As Diretrizes de Utilização da ANS não podem ser interpretadas como limitadoras absolutas quando há prescrição médica fundamentada e comprovação da necessidade do procedimento para preservação da saúde do beneficiário. 3. A negativa de cobertura baseada em interpretação contratual, sem circunstâncias agravantes, configura mero inadimplemento contratual, não ensejando danos morais
."

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 196; CDC, arts. 3º, §2º, 47, 51, IV; Lei nº 9.656/1998, arts. 10, §§12 e 13, 35-F, 35-G; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada:
Súmulas 608 e 609 do STJ; STJ, Tema 1.069; STJ, Tema 1.082 (EREsp 1.886.929/SP).

R E L A T Ó R I O

EXMO. DES.

LUIZ OCTÁVIO O. SABOIA RIBEIRO

Egrégia Câmara
:

Trata-se de
recursos de apelação
e
adesivo
interpostos contra sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Rondonópolis, que julgou parcialmente procedente a ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por
FRANCISCA MAGNÓLIA HOLANDA OLIVEIRA
em face de
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.

Conforme se depreende dos autos, a autora é beneficiária de plano de saúde administrado pela ré desde 20/03/2024, sob a modalidade de plano coletivo empresarial, conforme documentação de id. 331512425. Alega que possui indicação médica para realização de procedimento cirúrgico de gastroplastia redutora (cirurgia bariátrica), tendo a empresa ré negado autorização sob a alegação de não se enquadrar em condição de cobertura de diretrizes.

A sentença de id. 331513375 julgou parcialmente procedente o pedido para determinar à ré que autorize a realização da cirurgia bariátrica prescrita pelo médico da autora, no prazo de 20 (vinte) dias, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada a R$ 15.000,00 (quinze mil reais). Contudo, indeferiu o pedido de indenização por danos morais.

Em suas razões recursais (id. 331513376), a operadora de plano de saúde sustenta que a autora não declarou a condição de obesidade grau III em sua declaração de saúde quando da contratação do plano, configurando doença preexistente. Alega ainda que a solicitação do procedimento foi negada porque a paciente não teria cumprido os requisitos estabelecidos nas diretrizes de utilização do rol da ANS, especialmente por não comprovar ter realizado acompanhamento clínico por, pelo menos, dois anos. Argumenta que o rol da ANS é taxativo e que a negativa de cobertura constitui exercício regular de direito.

Por sua vez, a autora interpôs recurso adesivo (id. 331513380), pleiteando a reforma parcial da sentença para que seja reconhecida a ocorrência de dano moral em razão da negativa de cobertura do procedimento cirúrgico bariátrico, com fixação de indenização no valor de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), ou, subsidiariamente, em valor não inferior a R$ 20.000,00 (vinte mil reais).

Contrarrazões apresentadas pela autora (id. 331513379) e pela ré (id. 331513382).

Recolhimento do preparo efetuado pelo recorrente (id. 331513377).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMO. DES.

LUIZ OCTÁVIO O. SABOIA RIBEIRO

Egrégia Câmara:

Versam os autos acerca dos
recursos de apelação
e
adesivo
interpostos contra sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Rondonópolis, que julgou parcialmente procedente a ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por
FRANCISCA MAGNÓLIA HOLANDA OLIVEIRA
em face de
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.

O recurso é tempestivo e preenche os demais requisitos de admissibilidade, razão pela qual dele conheço.

Inicialmente, destaco que os planos de saúde se sujeitam à incidência das normas do Código de Defesa do Consumidor, enquadrando-se na modalidade de serviço prestado, sob remuneração, pelo mercado de consumo, nos termos do art. 3º, § 2º, daquele diploma normativo, conforme pacificado na Súmula 608 do STJ: "
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
."

Dessa forma, é importante registrar que as cláusulas do contrato devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor, parte vulnerável da relação contratual, em razão da incidência das normas do Código de Defesa do Consumidor.

Analisando detidamente os autos, verifico que não merece provimento ao recurso da operadora do plano de saúde.

A principal tese defensiva da apelante consiste na alegação de doença preexistente não declarada pela autora quando da contratação do plano de saúde. Contudo, tal argumento não se sustenta diante das provas dos autos.

Na hipótese, é incontroversa a contratação do plano de saúde pela autora, ora apelada, pelo qual a apelante obrigou-se contratualmente a custear as despesas de assistência médico-hospitalar, não podendo fazer restrições que resultem na perda da finalidade do pacto, qual seja, a de garantir a saúde e a vida da contratante, ao argumento de que houve doença é preexistente,
sobretudo porque não comprovou nos autos qualquer realização de exames prévios na autora, ônus que decerto lhe cabia
.

Com efeito, conforme se verifica da declaração de saúde constante do id. 331512425, a autora informou sua altura (1,62m) e seu peso (102kg), dados que, por si só, já indicavam a condição de obesidade, sendo possível calcular o IMC (Índice de Massa Corporal) de aproximadamente 38,9, valor próximo ao que caracteriza a obesidade grau III (IMC ≥ 40).

Ademais, não há nos autos qualquer comprovação de que a operadora tenha exigido exames médicos prévios à contratação, ônus que lhe competia. Nesse contexto, aplica-se o entendimento consolidado na Súmula 609 do Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual "
a recusa de cobertura securitária, sob alegação de doença preexistente,
é ilícita se não houve exigência de exames médicos prévios à contratação
ou a demonstração de má-fé do segurado
".

Ressalte-se que a operadora não logrou êxito em comprovar a má-fé da autora, limitando-se a alegar genericamente que ela não teria declarado expressamente a condição de obesidade grau III, quando, na verdade, os dados antropométricos fornecidos já permitiam inferir tal condição.

À propósito, destaco os seguintes julgados:

Apelação cível. Ação de nulidade contratual com pedido liminar de não custeio de procedimento ajuizada pela apelante, com o objetivo de cancelar o contrato de plano de saúde celebrado entre as partes, ou a aplicação de prazo de Cobertura Parcial Temporária (CPT), diante da omissão de doença preexistente do apelado (Nicolas) no preenchimento da Declaração de Saúde, documento exigido no momento da adesão ao plano de saúde.
Não comprovação de doença preexistente. Ademais, não há notícia de que o plano de saúde tenha realizado exames prévios, a fim de comprovar que, de fato, a doença já existia no momento da contratação
. Súmula 105 deste E. Tribunal.
Não prevalece a negativa de cobertura às doenças e às lesões preexistentes se, à época da contratação de plano de saúde, não se exigiu prévio exame médico admissional
. De rigor a improcedência da ação. Apelo desprovido. (TJ-SP - Apelação Cível: 10063572920248260554 Santo André, Relator.: Silvério da Silva, Data de Julgamento: 06/03/2025, 8ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 06/03/2025) (destaquei)

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RESCISÃO CONTRATUAL. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.
ALEGAÇÃO DE FRAUDE E OMISSÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE NA DECLARAÇÃO DE SAÚDE NA CONTRATAÇÃO. AUSÊNCIA DE EXAMES PRÉ- ADMISSIONAIS OU COMPROVAÇÃO INEQUÍVOCA DE FRAUDE.
PRECEDETENTES DO STJ. SENTENÇA QUE SE REFORMA. 1- O Superior Tribunal de Justiça tem entendimento consolidado de que,
ainda que preexistente a doença, se a seguradora não exigiu exames prévios ou não comprovou a má-fé por parte do segurado, é ilícita a recusa da cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente à contratação do seguro
. 2- (...) 3- In casu, Operadora de Plano de Saúde que adota duas versões conflitantes sobre o mesmo fato (admite a contratação do plano empresarial com a 2ª Ré, e quando esta precisa da cobertura emergencial, alega uma suposta fraude na contratação e doença preexistente), sendo-lhe vedado pelo Direito adotar comportamento contraditório, tratando-se aqui de típica hipótese
de venire contra factum proprium
, o qual ofende o dever geral de lealdade e confiança que devem ser recíprocos entre as partes, como cláusula geral da boa-fé objetiva. 4- Provimento ao recurso. (TJ-RJ - APELAÇÃO: 00015989220168190205, Relator.: Des(a). JACQUELINE LIMA MONTENEGRO, Data de Julgamento: 18/11/2021, VIGÉSIMA SÉTIMA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 22/11/2021) (destaquei)

Quanto à alegação de
não preenchimento das diretrizes de utilização estabelecidas pela ANS
para a realização da cirurgia bariátrica, especificamente a exigência de acompanhamento clínico por pelo menos dois anos, cabe destacar que tal requisito não pode ser exigido de forma absoluta quando há risco à saúde do beneficiário.

No caso em análise, restou demonstrado nos autos que a autora apresenta obesidade mórbida associada a comorbidades, como pré-diabetes e hipertensão arterial sistêmica, conforme atestado pelo médico especialista que a acompanha, configurando situação de risco à sua saúde que justifica a realização do procedimento cirúrgico.

Vejamos o que consta do Laudo Médico:

Paciente 42 anos, portadora de obesidade grau III (Peso atual 109 kg e IMC 41 kg/m2).

História familiar importante de obesidade.

Em tratamento para perda ponderal anteriormente, apresentou intolerância a sibutramina e refratariedade ao uso de orlistate. Sem possibilidade financeira para uso de análogos GLP-1. Apresenta, como comorbidades,
Osteoartrose bilateral de quadris, esporão calcâneo bilateral e artrose lombar (em acompanhamento com ortopedia), hipertensão arterial sistêmica, pré diabetes e DRGE
.

Bem aderente a dieta, porém sendentária devido a quadro de dor importante em coluna e ambos os pés - agravado por limitação de uso de anti-inflamatórios devido a quadro alérgico anterior.

Atualmente quadro ortopédico está gerando, segundo a paciente, limitações de suas atividades diárias.

Uso de medicamentos:
losartana 100 mg MID | Orlistate 120 mg BID | Colecalciferol 14.000 UI/ semana | Glifage 2g/dia | Duloxetina 30 mg MID
. (id. 331513370)

As Diretrizes de Utilização - DUTs, constantes dos Anexos da Resolução ANS 428/2017, são instituídas a partir de referenciais científicos, porém é preciso não perder de vista que são voltadas, primordialmente, a assegurar os melhores ganhos e resultados clínicos para os pacientes no tratamento de doenças cobertas pelo plano de saúde. Consta, efetivamente, do artigo 5º, inciso X, da Resolução ANS 439/2018:

"Art. 5º"Para fins do disposto nesta Resolução, considera-se:

(...)

X - Diretrizes de Utilização - DUT: estabelecem os critérios, baseados nas melhores evidências científicas disponíveis, a serem observados para que sejam asseguradas as coberturas de alguns procedimentos e eventos listados no Rol;"

Por sua própria definição e objetivo, as DUTs não podem ser consideradas parâmetros inflexíveis quando o caso concreto contém particularidades que recomendam o procedimento prescrito pelo médico assistente, ainda que não se enquadre exatamente à DUT respectiva.

Do contrário, estar-se-ia, a partir de uma norma técnica de simples orientação terapêutica, deixando sem cobertura tratamento de doença contemplada no contrato e, o que é mais importante, indo de encontro à universalidade prescrita no artigo 35-F da Lei 9.656/1998, sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, que assim dispõe:

Art. 35-F."A assistência a que alude o art. 1º desta Lei compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos desta Lei e do contrato firmado entre as partes."

No caso em análise, a prescrição do médico que assiste a autora é suficientemente conclusiva ao alertar quanto à necessidade da cirurgia indicada, visto o seu quadro de saúde, por ser portadora de obesidade desde com várias comorbidades advindas dessa situação.

Além disso,
cumpre destacar que o Colendo Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento paradigmático nos autos dos Embargos de Divergência em Recurso Especial nº 1.886.929/SP e nº 1.889.704/SP, processados sob a sistemática dos recursos repetitivos, de relatoria do eminente Ministro Luís Felipe Salomão, cujo acórdão restou publicado aos 03 de agosto de 2022, estabelecendo as seguintes teses jurídicas vinculantes:

1.

O catálogo de procedimentos e eventos em saúde suplementar ostenta natureza
taxativa
como regra geral;

2.

Inexiste obrigação legal imposta às operadoras de planos ou seguros de saúde para custear tratamentos não contemplados no rol normativo da ANS quando houver, para o restabelecimento da saúde do beneficiário, procedimento alternativo dotado de eficácia, efetividade e segurança já incorporado ao referido catálogo;

3.

Admite-se a pactuação de cobertura ampliada ou a celebração de aditamento contratual visando à inclusão de procedimentos extrarrol;

4.

Na hipótese de inexistência de alternativa terapêutica substitutiva ou exaurimento dos procedimentos catalogados pela ANS, poderá haver,
excepcionalmente
, a cobertura do tratamento prescrito pelo profissional médico ou odontólogo assistente, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos: (i) ausência de indeferimento expresso da ANS quanto à incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) comprovação robusta da eficácia terapêutica à luz dos preceitos da medicina baseada em evidências; (iii) existência de recomendações emanadas de órgãos técnicos de notório reconhecimento nacional (exemplificativamente, Conitec e Natjus) e internacional; e (iv) realização, quando factível, de diálogo interinstitucional pelo magistrado com entidades ou especialistas detentores de expertise técnica na área da saúde, incluindo-se a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem que tal medida implique deslocamento de competência jurisdicional para a Justiça Federal, ante a manifesta ilegitimidade passiva
ad causam
da ANS.

Subsequentemente
ao estabelecimento das sobreditas teses jurisprudenciais, sobreveio a promulgação da Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, que acresceu os §§ 12 e 13 ao artigo 10 da Lei nº 9.656/98, estatuindo:

"§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais."

Da análise percuciente dos elementos probatórios
coligidos aos autos, depreende-se que a gastroplastia endoscópica redutora foi prescrita por profissional médico devidamente habilitado, fundamentada em quadro clínico de manifesta gravidade, caracterizado pela presença de comorbidades que configuram risco concreto e iminente à incolumidade física e à própria vida da beneficiária. Destarte, resta evidenciado que a apelada enquadra-se perfeitamente nas hipóteses legais de cobertura obrigatória, tornando-se insubsistente a alegação de que o procedimento não integra o rol normativo da ANS.

Ademais
, imperioso consignar que
o procedimento em tela se encontra devidamente registrado perante a Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA, tendo sido reconhecido como técnica médica legítima pelo Conselho Federal de Medicina, através da Resolução nº 2.429/2025, que
normatiza as cirurgias reconhecidas pelo

Conselho

Federal

de

Medicina

para

o tratamento

cirúrgico

da

obesidade

e

doença metabólica
.

À propósito:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. GASTROPLASTIA ENDOSCÓPICA REDUTORA. OBESIDADE GRAU II COM COMORBIDADES. NEGATIVA TÁCITA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. SÚMULA 211 DO TJRJ. REQUISITOS DA TUTELA DE URGÊNCIA PREENCHIDOS. ROL DA ANS NÃO EXAUSTIVO. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME (...) 4. A jurisprudência do STJ orienta que, mesmo sendo o rol da ANS taxativo, sua aplicação admite exceções, especialmente quando o procedimento prescrito é o único eficaz ao tratamento do paciente, conforme definido no Tema Repetitivo nº 1.082 (EREsp 1.886 .929/SP). 5. A gastroplastia endoscópica redutora é reconhecida por órgãos técnicos nacionais, possui registro na ANVISA e foi incorporada pelo Conselho Federal de Medicina por meio da Resolução CFM nº 2.429/2025, preenchendo os requisitos legais (Lei 14 .454/2022) para cobertura obrigatória, ainda que fora do rol da ANS. 6. A súmula 211 do TJRJ estabelece que, havendo divergência sobre a técnica a ser adotada, a decisão cabe ao médico responsável pelo tratamento, não à operadora. 7 . A ausência de resposta administrativa à solicitação do procedimento configura negativa tácita, reforçando a urgência e a necessidade de intervenção judicial. 8. Não se vislumbra perigo de irreversibilidade da medida (art. 300, § 3º, do CPC), pois, em caso de improcedência da ação, a agravante poderá buscar o ressarcimento dos valores. IV. DISPOSITIVO E TESE 11. Recurso desprovido.
Tese de julgamento: 1 . A operadora de plano de saúde deve custear procedimento prescrito por médico assistente quando comprovada sua necessidade, mesmo que não incluído no rol da ANS, desde que preenchidos os requisitos legais previstos na Lei 14.454/2022
. 2. A negativa tácita de cobertura configura omissão injustificada e reforça a urgência da tutela jurisdicional . 3. Havendo divergência quanto à técnica adotada, prevalece a indicação do profissional responsável pelo tratamento, conforme Súmula 211 do TJRJ. 4. Não se caracteriza irreversibilidade da tutela quando o procedimento é passível de ressarcimento em caso de improcedência da demanda . (TJ-RJ - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 00573540720258190000, Relator.: Des(a). CRISTINA TEREZA GAULIA, Data de Julgamento: 12/08/2025, QUARTA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 5ª CÂMARA CÍVEL), Data de Publicação: 14/08/2025)

PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – PROCEDIMENTO DE GASTROPLASTIA REVISIONAL – DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO DA ANS– PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA – COBERTURA OBRIGATÓRIA – DANO MORAL CONFIGURADO.
Embora o procedimento “gastroplastia (cirurgia bariátrica) por videolaparoscopia ou via laparotômica” tenha sido incorporado ao rol de procedimentos e eventos em saúde, a sua cobertura pelas operadoras de saúde, em regra, somente é obrigatória nos casos clínicos expressamente indicados nas diretrizes de utilização previstas no Anexo II da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS
. Havendo comprovação da eficácia do procedimento à luz da medicina baseada em evidências, e não tendo a operadora de saúde indicado a existência de outro procedimento, de cobertura obrigatória, que seja eficaz, efetivo e seguro, capaz de atingir o mesmo resultado almejado, o procedimento indicado pelo médico assistente deve ser coberto mesmo fora das hipóteses das diretrizes de utilização do rol de procedimentos e eventos em saúde . Precedente do STJ.
Hipótese em que a autora possui obesidade grau II, com comorbidades correlatas e indicação do médico assistente para segundo procedimento cirúrgico denominado “gastroplastia revisional por videolaparoscopia”.
A negativa injustificada de cobertura por plano de saúde gera dano moral indenizável, pois agrava a situação de vulnerabilidade do paciente e causa sofrimento psicológico adicional. Indenização por danos morais fixada em R$ 5 .000,00, considerando o caráter punitivo-pedagógico e a razoabilidade. Sentença mantida. Apelação desprovida. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os presentes autos, ACORDAM os Desembargadores integrantes da 7ª Câmara Cível Especializada do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco, à unanimidade, em NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO, nos termos do voto da Relatora . Recife, data da certificação digital. Valéria Bezerra Pereira Wanderley Desembargadora Relatora 02 (TJ-PE - Apelação Cível: 00841411220238172001, Relator.: VALERIA BEZERRA PEREIRA WANDERLEY, Data de Julgamento: 31/01/2025, 7ª Câmara Cível Especializada - 1º (7CCE-1º)) (destaquei)

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA NEGADA. CONDUTA ABUSIVA. RESOLUÇÃO NORMATIVA 465/2021 DA ANS. OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE TEM O DEVER DE CUSTEAR O PROCEDIMENTO DE GASTROPLASTIA QUANDO NECESSÁRIO À GARANTIA DA SOBREVIVÊNCIA DO SEGURADO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Apelação cível interposta contra sentença em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, que julgou parcialmente procedentes os pedidos da inicial para condenar a ré a autorizar e custear em favor da autora a realização de cirurgia de gastroplastia para obesidade mórbida por videolaparoscopia. Contudo, o magistrado de origem negou o pedido de indenização por danos morais.
2. A gastroplastia, indicada para o tratamento da obesidade mórbida, bem como de outras doenças dela derivadas, constitui cirurgia essencial à preservação da vida e da saúde do paciente segurado, não se confundindo com simples tratamento para emagrecimento. Os contratos de seguro-saúde são contratos de consumo submetidos a cláusulas contratuais gerais, ocorrendo a sua aceitação por simples adesão pelo segurado (contratos de adesão). Nesses contratos, as cláusulas seguem as regras de interpretação dos negócios jurídicos estandardizados, ou seja, existindo cláusulas ambíguas ou contraditórias, deve ser aplicada a interpretação mais favorável ao aderente, conforme o art . 423 do CC e art. 47 do CDC
. 3. Mesmo que o contrato do seguro-saúde contenha uma cláusula que exclua da cobertura securitária o tratamento estético de emagrecimento, isso não significa que também esteja excluída a cirurgia para tratamento de obesidade mórbida (gastroplastia), tendo em vista que esta não pode ser considerada apenas como procedimento para emagrecimento, sendo, na verdade, tratamento indispensável à vida do paciente.
O Superior Tribunal de Justiça já teve a oportunidade de se debruçar sobre esse tema e decidiu que o plano de saúde não pode negar o custeio de cirurgia de gastroplastia (indicada para tratamento de obesidade mórbida). Assim, é abusiva a negativa do plano de saúde em cobrir as despesas de intervenção cirúrgica de gastroplastia, necessária à garantia da sobrevivência do segurado (STJ, 3ª Turma, REsp. 1.249 .701/SC, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, julgado em 04/12/2012)
. 4. O Anexo II da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS estabelece os requisitos para o custeio obrigatório da cirurgia de gastroplastia por videolaparoscopia, os quais foram devidamente preenchidos pela parte autora, conforme demonstra o acervo probatório constante dos autos. 5. Recurso de Apelação conhecido e desprovido. (TJ-DF 0707812-59 .2023.8.07.0007 1849985, Relator.: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO, Data de Julgamento: 17/04/2024, 1ª Turma Cível, Data de Publicação: 02/05/2024) (destaquei

Considerando que a obesidade é uma doença cada vez mais comum, cuja prevalência já atinge proporções epidêmicas, através da Resolução nº 1.942/2010, posteriormente alterada pela Resolução nº 2.131/2015, o Conselho Federal de Medicina reconheceu a utilização da cirurgia metabólica como opção terapêutica para pacientes como a autora, com índice de massa corpórea maior que 35 kg/m2 que não tenha sido controlada com tratamento clínico.

Conforme já assentado no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, "
a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista
"(EREsp n. 1.886.929/SP), contudo, de acordo com a prescrição médica, a paciente já fez uso de todas as possibilidades médicas, sem êxito.

Por outro lado, quanto ao
recurso adesivo interposto pela autora
, entendo que também não merece provimento.

Embora a negativa de cobertura tenha sido considerada indevida, verifica-se que ela decorreu de interpretação contratual por parte da operadora, que entendeu não estarem preenchidos os requisitos para a realização do procedimento, conforme as diretrizes da ANS.

Nesse contexto, a jurisprudência tem se firmado no sentido de que a mera recusa de cobertura fundada em interpretação contratual, por si só, não configura dano moral indenizável, sendo necessária a demonstração de circunstâncias excepcionais que evidenciem abalo psicológico além do mero dissabor.

Nesse sentido é o entendimento deste eg. Tribunal de Justiça:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO PRESCRITO EM INTERNAÇÃO HOSPITALAR. RESPONSABILIDADE PELO CUSTEIO DE TRATAMENTO. ILEGITIMIDADE PASSIVA AFASTADA. DANOS MORAIS AFASTADOS. RECURSOS PARCIALMENTE PROVIDOS. (...)
A negativa de cobertura contratual por si só não configura dano moral indenizável quando não demonstrada conduta abusiva ou violação a direitos da personalidade.
(TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 10385321720238110041, Relator.: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Data de Julgamento: 27/08/2025, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 27/08/2025)

APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS –
NEGATIVA DE COBERTURA PARA PROCEDIMENTO DE CIRURGIA DE MAMOPLASTIA REDUTORA – AUSÊNCIA DE PREVISÃO DE COBERTURA – ABUSIVIDADE – COBERTURA DEVIDA – DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO
– SENTENÇA MANTIDA – RECURSOS DESPROVIDOS. Não é permitido ao plano de saúde se negar a cobrir as despesas com o tratamento de mamoplastia de natureza reparatória, mesmo que pautado em cláusula contratual, porquanto está se afigura abusiva. Os relatórios médicos atestam que não se trata de cirurgia eletiva para correção de estética e sim de cirurgia de caráter fundamental de natureza reparadora.
A recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde, por se tratar de divergência na interpretação de cláusula contratual, configura apenas o descumprimento contratual e, como tal, não enseja a reparação civil, porquanto se trata apenas de mero aborrecimento.
(TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 10010331020238110005, Relator.: GUIOMAR TEODORO BORGES, Data de Julgamento: 19/06/2024, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 22/06/2024)

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS –
PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA A REALIZAÇÃO DE CIRURGIA PLÁSTICA – IMPOSSIBILIDADE - EXPRESSA INDICAÇÃO MÉDICA – RETIRADA DE EXCESSO DE TECIDO EPITELIAL – MAMOPLASTIA,
ABDOMINOPLASTIA CIRCUNFERENCIAL E DERMOLIPECTOMIA DE COXAS – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO QUE COMPLEMENTAM O TRATAMENTO PÓS CIRURGIA BARIÁTRICA –
DANO MORAL – INOCORRÊNCIA
- SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (...)
3. Existindo dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, a recusa pelo plano de saúde na autorização do procedimento não pode ser reputada como injusta e violadora dos direitos imateriais do conveniado. (
N.U 1000468-23.2021.8.11.0100, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/11/2023, Publicado no DJE 23/11/2023) (destaquei).

No caso em análise, não restou demonstrada situação excepcional que justifique a condenação da operadora ao pagamento de indenização por danos morais, não havendo prova de que a autora tenha sofrido constrangimentos ou agravamento de seu quadro de saúde em decorrência da negativa de cobertura.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso de apelação interposto pela operadora do plano de saúde e
NEGO PROVIMENTO
ao recurso adesivo interposto pela autora, mantendo integralmente a sentença recorrida.

Majoro
os honorários fixados na sentença em 2%, passando para 12% do valor da causa atualizado.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 16/12/2025