Tribunal: TJMT
Processo: 1030102-59.2024.8.11.0003
Relator(a): EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI
Órgão julgador: EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI
Órgão colegiado: Primeira Turma Recursal
Data de julgamento: 2025-05-22
Data de publicação: 2025-05-23

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

GABINETE 4

Número Único
:

1030102-59.2024.8.11.0003
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Atos Unilaterais, Serviços de Saúde, Serviços de Saúde, Práticas Abusivas]
Relator:
Des(a). EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI

Turma Julgadora:

[DES(A). EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI, DES(A). GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO, DES(A). WALTER PEREIRA DE SOUZA]

Parte(s):

[BARBARA DA SILVA TEIXEIRA - CPF: 049.405.195-70 (RECORRENTE), AMANDA LUIZA VASCONCELOS FREITAS - CPF: 057.256.815-05 (ADVOGADO), QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS S.A. - CNPJ: 07.658.098/0001-18 (RECORRIDO), EDUARDO OLIVEIRA MACHADO DE SOUZA ABRAHAO - CPF: 093.814.557-67 (ADVOGADO), UNIMED DO ESTADO DE SAO PAULO - FEDERACAO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MEDICAS - CNPJ: 43.643.139/0001-66 (RECORRIDO), ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA - CPF: 947.056.154-68 (ADVOGADO), UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0001-06 (RECORRIDO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DOS RECURSOS E A ELES NEGOU PROVIMENTO.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

GABINETE 4

RECURSO INOMINADO N. 1030102-59.2024.8.11.0003

Recurso Cível Inominado n. 1030102-59.2024.8.11.0003

Recorrentes:

Qualicorp Administradora de Benefícios S.A. e Unimed do Estado de São Paulo - Federação Estadual das Cooperativas Médicas

Recorrida:

Barbara da Silva Teixeira

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. RECURSOS INOMINADOS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. CANCELAMENTO UNILATERAL DE PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE FRAUDE. BENEFICIÁRIA GESTANTE. ILEGALIDADE DA EXCLUSÃO. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA REJEITADA. RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS.

I. CASO EM EXAME

1.

Recursos inominados interpostos por empresas operadoras de plano de saúde contra sentença que, rejeitando a preliminar de ilegitimidade passiva da administradora, julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar solidariamente as recorrentes ao restabelecimento do plano de saúde cancelado e ao pagamento de indenização a título de danos morais e materiais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há duas questões em discussão: (i) saber se a administradora de benefícios detém legitimidade para compor o polo passivo em ação relativa ao cancelamento de plano de saúde; e (ii) saber se é válido o cancelamento unilateral do plano de saúde coletivo por adesão, com base em suspeita de fraude atribuída a terceiro, sem prévia notificação à gestante beneficiária.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

A administradora de benefícios é parte legítima à luz da teoria do risco do empreendimento (CDC, artigo 7º, parágrafo único), respondendo solidariamente pelos vícios na prestação de serviço.

4.

A operadora não comprovou a prática de fraude pela beneficiária, tampouco forneceu elementos probatórios robustos que justificassem o cancelamento.

5.

A ausência de notificação prévia com a antecedência exigida pela RN nº 195/ANS invalida a rescisão contratual.

6.

O cancelamento durante período gestacional, sem comprovação de má-fé da beneficiária, viola o direito à saúde e os princípios da boa-fé e da continuidade da assistência médica.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7.

Recursos conhecidos e desprovidos.

Tese de julgamento:
“1. A administradora de benefícios responde solidariamente pelos danos causados na relação de consumo oriunda da intermediação de plano de saúde coletivo por adesão. 2. É ilegal o cancelamento unilateral do plano de saúde coletivo por adesão, sem notificação prévia ou comprovação de fraude imputável ao beneficiário, especialmente quando se tratar de gestante em acompanhamento médico."

Dispositivos relevantes citados:
Código de Defesa do Consumidor, artigos 7º, parágrafo único, 14, 51, IV; Código de Processo Civil, artigo 373, II; RN/ANS nº 195/2009, artigo 17; RN/ANS nº 557/2022, artigo 24, parágrafo único, inciso I.

Jurisprudências relevantes citadas:
STJ, Tema 1082; TJ-SP, Agravo de Instrumento 2301843-53.2024.8.26.0000, Rel. Pastorelo Kfouri, 7ª Câmara de Direito Privado, julgado em

11.12.2024; TJ-SP, Apelação Cível 1003053-26.2024.8.26.0003, Rel. Rosana Santiso, Núcleo de Justiça 4.0 – Turma IV, julgado em 30/01/2025; TJ-RJ, Apelação 0033908-92.2018.8.19.0202, Rel. Mônica de Faria Sardas, 13ª Câmara Cível, julgado em 07/03/2024.

R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

GABINETE 4

RECURSO INOMINADO N. 1030102-59.2024.8.11.0003

Recurso Cível Inominado n. 1030102-59.2024.8.11.0003

Recorrentes:

Qualicorp Administradora de Benefícios S.A. e Unimed do Estado de São Paulo - Federação Estadual das Cooperativas Médicas

Recorrida:

Barbara da Silva Teixeira

RELATÓRIO

Recursos Inominados Cíveis interpostos por Qualicorp Administradora de Benefícios S.A. e Unimed do Estado de São Paulo - Federação Estadual das Cooperativas Médicas.

Ação:
de Obrigação de Fazer para Restabelecimento de Plano de Saúde Cumulada com Pedido de Tutela de Urgência e Indenização por Danos Morais e Materiais.

Origem:
2º Juizado Especial de Rondonópolis.

Sentença
(Id. 275551480)
:
acolheu a preliminar de ilegitimidade passiva da empresa UNIMED NACIONAL declarando extinto o feito em relação a ela.

Julgou parcialmente procedente a pretensão inicial, ratificando os termos da liminar que determinou o restabelecimento do plano de saúde da autora gestante, condenando as empresas requeridas
Qualicorp Administradora de Benefícios S.A. e Unimed do Estado de São Paulo - Federação Estadual das Cooperativas Médicas
solidariamente ao pagamento de R$ 14.000,00 (quatorze e mil reais), a título de danos morais e ao ressarcimento de despesas médicas e mensalidades no período do cancelamento no importe de R$ 6.080,48 (seis mil, oitenta reais e quarenta e oito centavos) a título de danos materiais.

Recurso Cível Inominado Qualicorp Administradora de Benefícios S.A.
(Id. 275551481): requer a reforma da sentença para que seja acolhida a preliminar de ilegitimidade passiva, afastando a condenação imposta.

Recurso Cível Inominado Unimed do Estado de São Paulo - Federação Estadual das Cooperativas Médicas
(Id. 275551486): defende a reforma da sentença para serem julgados improcedentes os pedidos iniciais.

Contrarrazões
(Id. 275551492)
:
pugna pela manutenção da sentença em sua integralidade e requer o desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

GABINETE 4

RECURSO INOMINADO N. 1030102-59.2024.8.11.0003

Recurso Cível Inominado n. 1030102-59.2024.8.11.0003

Recorrentes:

Qualicorp Administradora de Benefícios S.A. e Unimed do Estado de São Paulo - Federação Estadual das Cooperativas Médicas

Recorrida:

Barbara da Silva Teixeira

VOTO

Eminentes Pares,

A sentença recorrida deve ser mantida por seus fundamentos, razão pela qual nos termos do artigo 46 da Lei n.º 9.099/95 e do artigo 60 parágrafo primeiro do Regimento Interno das Turmas Recursais Cíveis e Criminais dos Juizados Especiais do Estado de Mato Grosso (Resolução n.º 16 de novembro de 2023/TJMT), passam a integrar a este voto.

Trata-se de recurso inominado interposto pelas empresas requeridas em face da sentença que as condenou, solidariamente, ao pagamento de indenização por danos morais e materiais.

A empresa Unimed do Estado de São Paulo – Federação Estadual das Cooperativas Médicas sustenta que a exclusão da autora ocorreu por suposta fraude cometida no ato da contratação. Por sua vez, a empresa Qualicorp Administradora de Benefícios S.A. alega ausência de legitimidade passiva para integrar o polo da demanda, sob o argumento de que atua apenas como administradora de plano, sem qualquer ingerência nos fatos discutidos.

Da narrativa inicial a autora recorrida informa que
está gestante de 24 semanas, desde 01/06/2023 é beneficiaria do plano de saúde junto às operadoras, denominado “Uniplan Adesão Especial N” na modalidade coletivo por adesão, sob contrato nº 43513648
.

Aduz em 20/09/2024,
foi surpreendida com e-mail informando sobre o cancelamento do plano de saúde, sem prévio aviso ou justificativa adequada. Diante disso, buscou esclarecimentos junto às empresas, mas não obteve resposta satisfatória, sendo apenas informada de que seu plano havia sido excluído. Ressalta que sempre manteve os pagamentos em dia e que o cancelamento, arbitrário comprometeu o acompanhamento do pré-natal, considerando que a data provável do parto é 24 de janeiro de 2025.

Como meio de prova, a autora apresentou os seguintes documentos: e-mails (Ids. 275550997 e 275550998), conversas via WhatsApp com a empresa Qualicorp (Id. 275551351), gravações telefônicas (Ids. 275550999 e 275551350), diploma de engenheira civil (Id. 275551356), carteira do CREA (Id. 275551357), exames e laudo médico da gestação (Id. 275551354), além de notas fiscais relativas às despesas médicas (Id. 275551358).

A recorrente Central Nacional Unimed alegou que a autora aderiu ao plano coletivo por meio da Federação Nacional dos Engenheiros (FNE), e que a rescisão contratual decorreu de possível fraude cometida pela entidade proponente, nos termos da Resolução Normativa n.º 557/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Informa que, em 28/05/2024, após auditoria interna, identificou-se suposta falsificação documental praticada pela FNE com o objetivo de obter vantagens financeiras indevidas. Alega ainda ter sido realizada notificação prévia à autora sobre o cancelamento, com antecedência de sessenta dias.

Da Preliminar de Ilegitimidade Passiva
:

Inicialmente, Rejeita-se a preliminar de ilegitimidade passiva suscitada pela empresa Qualicorp Administradora de Benefícios S.A., pois, à luz da teoria do risco do proveito econômico, prevista no parágrafo único do artigo 7º do Código de Defesa do Consumidor, é parte legítima para compor o polo passivo da demanda. Ao intermediar a contratação de planos de saúde, a empresa aufere benefícios econômicos oriundos da relação jurídica mantida com os consumidores, devendo, portanto, responder solidariamente por eventuais falhas na prestação de serviço.

Frise-se que a relação existente entre as partes é de natureza consumerista, de modo que se aplicam os ditames contidos no Código de Defesa do Consumidor para solução dos conflitos.

Nesse sentido, dispõe o artigo 14 do referido diploma legal que
“
O fornecedor de serviços responde,
independentemente da existência de culpa
, pela reparação dos danos causados aos consumidores por
defeitos relativos à prestação dos serviços
, bem como
por informações insuficientes ou inadequadas sobre fruição e riscos
”
.

No mérito, observa-se que a Resolução Normativa n.º 557/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar dispõe, em seu artigo 24, parágrafo único, inciso I, que é permitida a exclusão de beneficiário por fraude. Entretanto, no caso em análise, não houve comprovação da alegada fraude. A operadora não apresentou qualquer documento hábil a demonstrar que a parte autora tenha contribuído, direta ou indiretamente, para a suposta prática irregular, atribuída à entidade proponente (FNE).

Destaca-se que a mera alegação de irregularidade praticada por terceiro, sem vínculo direto com a beneficiária, não é suficiente para caracterizar excludente de responsabilidade. Assim, não se verifica a presença de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da parte recorrida, conforme exige o artigo 373, inciso II, do Código de Processo Civil.

Do Cancelamento Indevido

Conforme consta do “e-mail” anexado no Id. 275550997, a notificação sobre o cancelamento do plano foi enviada em 20 de setembro de 2024, com eficácia imediata. Tal procedimento contraria o disposto no artigo 17 da Resolução Normativa n.º 195 da Agência Nacional de Saúde Suplementar, segundo o qual os contratos coletivos por adesão somente podem ser rescindidos imotivadamente após doze meses de vigência e mediante notificação prévia com antecedência mínima de sessenta dias.

A ausência de notificação prévia à beneficiária invalida a rescisão unilateral do contrato, tornando-a ilegal, pois não foram atendidos os requisitos legais.

No presente caso, a autora encontrava-se em estado gestacional, necessitando de acompanhamento médico contínuo, conforme laudo médico anexado (Id. 275551354). O cancelamento do plano durante esse período compromete diretamente a continuidade do tratamento essencial à saúde da gestante e do nascituro.

O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Tema n.º 1082, firmou o entendimento de que “a operadora deve assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado ou em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta, mediante o pagamento integral da contraprestação”.

Jurisprudência recente reforça essa orientação, destacando que o cancelamento unilateral por suspeita de fraude exige prova robusta da conduta, sendo inadmissível sua efetivação com base em indícios frágeis ou sem prévia oportunidade de defesa administrativa.

A propósito:

“APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE . FRAUDE CONTRATUAL. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. 1. Alegação recursal no sentido da fraude na contratação de plano de saúde coletivo empresarial por pessoa sem vínculo empregatício. 2.
Ausência de prévia notificação acerca do cancelamento unilateral do plano de saúde. Alegação de fraude na contratação, por parte da autora, que somente foi apontada no momento em que a autora precisou utilizar a rede credenciada. 3. Ausência de provas quanto à participação da autora na fraude alegada.
(...) (TJ-RJ - APELAÇÃO: 0033908-92.2018.8.19 .0202 202300182422, Relator.: Des(a). MÔNICA DE FARIA SARDAS, Data de Julgamento: 07/03/2024, DECIMA TERCEIRA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA, Data de Publicação: 26/03/2024)

“DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. RESTABELECIMENTO DE PLANO DE SAÚDE. CANCELAMENTO CONTRATUAL. ALEGAÇÃO DE FRAUDE. PROVIMENTO. I . CASO EM EXAME 1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu tutela antecipada em ação de obrigação de fazer, pleiteando o restabelecimento do plano de saúde das agravantes, cancelado por alegação de fraude na apresentação de comprovantes adulterados para reembolso. I. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.
A questão em discussão consiste em saber se a operadora do plano de saúde pode cancelar unilateralmente o contrato das agravantes sob alegação de fraude, sem conceder-lhe oportunidade de defesa, bem como se o plano de saúde deve ser restabelecido até que se conclua a fase de dilação probatória. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O súbito cancelamento do contrato por suposta fraude, sem apresentação de documentos robustos que a comprovem, não pode ser aceito.
O risco à saúde da agravante em tratamento reforça a necessidade de restabelecimento do plano até que se esclareça a validade da rescisão contratual por meio de provas. IV. DISPOSITIVO E TESE 4. Agravo de instrumento provido. Tese de julgamento: "É inviável o cancelamento unilateral de plano de saúde por suspeita de fraude sem que haja provas robustas a tal respeito, devendo o plano ser restabelecido até a formação probatória nos autos de origem." Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 300. Jurisprudência relevante citada: n/a (TJ-SP - Agravo de Instrumento: 23018435320248260000 São Paulo, Relator.: Pastorelo Kfouri, Data de Julgamento: 11/12/2024, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/12/2024)”

“DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. RESCISÃO CONTRATUAL POR INDÍCIO DE FRAUDE EM PEDIDO DE REEMBOLSO.
FRAUDE NÃO COMPROVADA. DEFESA ADMINISTRATIVA NÃO PROPORCIONADA. CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA
. RESTABELECIMENTO DO PLANO DE SAÚDE MANTIDO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação interposta pela ré contra sentença que julgou procedente o pedido inicial para determinar a manutenção do plano de saúde da autora, declarando abusivo o cancelamento com fundamento em indício de fraude não comprovado. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO A questão em discussão consiste em avaliar a validade do cancelamento do plano de saúde fundamentado em indício de fraude . III. RAZÕES DE DECIDIR 1.
O cancelamento de plano de saúde com fundamento em fraude pressupõe a comprovação efetiva de sua ocorrência, não se admitindo a rescisão contratual baseada apenas em indícios vagos ou não corroborados por elementos probatórios consistentes, sendo abusiva a cláusula que o permite. 2 . No caso concreto, a ré alegou que a autora teria confessado fraude em pedido de reembolso, mas não apresentou qualquer prova documental idônea que comprovasse tal alegação.
As autoras, por sua vez, apresentaram notas fiscais que indicam a regularidade do desembolso relacionado aos serviços médicos que embasaram o pedido de reembolso. 3. A ausência de concessão de oportunidade de defesa prévia administrativa às autoras configura violação aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade e não autoriza o cancelamento do plano de saúde por mero indício de fraude. 4. Decisão que conferiu justa e adequada solução ao litígio, com a análise objetiva e assertiva dos fatos e do direito, devendo ser mantida pelos próprios fundamentos, nos termos do artigo 252 do Regimento Interno deste Egrégio Tribunal de Justiça. IV. DISPOSITIVO Recurso desprovido . Dispositivos relevantes citados: Código de Defesa do Consumidor, art. 51, IV; Código de Processo Civil, art. 85, § 11. (TJ-SP - Apelação Cível: 10030532620248260003 São Paulo, Relator.: Rosana Santiso, Data de Julgamento: 30/01/2025, Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau – Turma IV (Direito Privado 1), Data de Publicação: 30/01/2025)”

Portanto, ausente prova da conduta dolosa ou culposa da autora, é indevida a imputação de qualquer penalidade ou consequência desfavorável à consumidora, que figura na relação como parte hipossuficiente e destinatária final do serviço.

Por essas razões, conheço dos recursos e
NEGO-LHES PROVIMENTO
,
mantendo a sentença em sua integralidade.

Em face do que dispõe o artigo 55 da Lei dos Juizados Especiais Cíveis e Criminais, condeno a parte recorrente ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios a base de
20% (vinte por cento)
sobre o valor da condenação, ressalvando-se eventual benefício da Justiça Gratuita, em relação à execução das verbas sucumbenciais.

Saliento que em caso de eventual aviamento de Embargos de Declaração meramente protelatórios, será aplicada a multa do artigo 1.026, § 2º do CPC.

Preclusa a via recursal, retornem os autos ao Juizado de origem.

É como voto.

Eulice Jaqueline da Costa Silva Cherulli

Juíza de Direito Relatora

Data da sessã
o:
Cuiabá-MT, 22/05/2025