Tribunal: TJMT
Processo: 1018083-21.2024.8.11.0003
Relator(a): SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão julgador: SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-09-16
Data de publicação: 2025-09-23

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1018083-21.2024.8.11.0003
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Reajuste contratual, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), CRISTIANA PAULA DOS SANTOS - CPF: 024.899.681-90 (APELADO), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), CRISTIANA PAULA DOS SANTOS - CPF: 024.899.681-90 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), S. S. D. A. (APELADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

APELANTE(S):

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO
MEDICO

APELADO(S):

S. S. D. A
.
, representado por
CRISTIANA PAULA DOS SANTOS

EMENTA. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. LEGALIDADE DA CLÁUSULA. LIMITAÇÃO A DUAS MENSALIDADES. SALDO REMANESCENTE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. PROVIMENTO PARCIAL.

I. CASO EM EXAME

Recurso de apelação interposto por operadora de plano de saúde (Unimed Cuiabá) contra sentença que, em ação declaratória de inexistência de débito c/c reconhecimento da inaplicabilidade da coparticipação, julgou parcialmente procedente o pedido para limitar a cobrança da coparticipação relativa a terapias destinadas ao tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA) ao valor correspondente a duas mensalidades do plano contratado.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Discute-se a legalidade da cláusula contratual de coparticipação em contratos de plano de saúde, a possibilidade de limitar a cobrança ao equivalente a duas mensalidades do plano, o tratamento do saldo remanescente que exceder esse teto e a forma de fixação dos honorários advocatícios.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A cláusula de coparticipação prevista em contrato de plano de saúde é válida e encontra respaldo no art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998 e na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (Tema 1032).

4. Todavia, para não inviabilizar o acesso ao tratamento contínuo e multidisciplinar de menor diagnosticado com TEA, impõe-se a limitação da cobrança da coparticipação a até duas mensalidades do plano de saúde contratado, em consonância com a jurisprudência consolidada deste Tribunal.

5. O excedente ao limite mensal não configura perdão da dívida, devendo ser cobrado de forma parcelada nas mensalidades subsequentes, respeitado o mesmo teto, até a integral quitação, em observância ao equilíbrio contratual e à proteção ao direito fundamental à saúde.

6. Honorários advocatícios devem ser fixados sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, §2º, do CPC, observada a gratuidade da justiça deferida à parte autora.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso parcialmente provido para (i) permitir a cobrança parcelada do saldo remanescente que ultrapassar o limite de duas mensalidades em faturas
subsequentes e (
ii
) alterar a base de cálculo dos honorários advocatícios, mantidos os demais termos da sentença.

Tese de julgamento:
“É válida a cláusula contratual de coparticipação em plano de saúde, desde que redigida de forma clara e proporcional. Em casos de tratamento multidisciplinar contínuo de beneficiário diagnosticado com TEA, a cobrança mensal deve ser limitada a até duas vezes o valor da mensalidade contratada, sendo possível a cobrança parcelada do saldo remanescente nas mensalidades subsequentes, respeitado o mesmo limite.”

Dispositivo relevante citado:
Lei nº 9.656/1998, art. 16, VIII; CPC, art. 85, §§2º e 11.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, REsp 1809486/SP, Rel. Min. Marco
Buzzi
, Segunda Seção, j. 09.12.2020 (Tema 1032); STJ, REsp 1.566.062/RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas
Cueva
, Terceira Turma, j. 01.07.2016; TJ-MT, Apelação Cível 1033144-07.2021.8.11.0041, Rel. Des.
Serly
Marcondes Alves, j. 14.12.2022; TJ-MT, Apelação Cível 1000147-03.2022.8.11.0019, Rel. Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, j. 26.04.2023; TJ-MT, Agravo de Instrumento 1014977-94.2023.8.11.0000, Rel. Des.
Marilsen
Andrade
Addario
, j. 06.09.2023.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de APELAÇÃO CÍVEL, interposto por UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra a sentença (ID. 300637876 – Autos de Origem nº 1018083-21.2024.8.11.0003), proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Rondonópolis-MT, que julgou parcialmente procedente a Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação, nos termos seguintes:

“
S.S.D.A.
,

menor impúbere, neste ato representada pela sua genitora,Cristiana Paula dos Santos, ambas com qualificação nos autos, ingressaram neste Juízo com a presente “Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação”, em desfavor de
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,

pessoa jurídica de direito privado, com qualificação nos autos, aduzindo:

“Que,em síntese, aduz a parte autora, ser beneficiária do plano de saúde ofertado pela parte ré (AMB-H-OBS-APT-MT); que, fora diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID F84); que, necessita do plano de saúde para a realização do tratamento necessário para evolução, adaptação à sociedade e qualidade de vida; que, no início de seus atendimentos, iniciaram-se as cobranças de valores oriundos de coparticipação, chegando ao patamar médio de R$ 6.012,75 (seis mil, doze reais e setenta e cinco centavos), referente ao mês de julho/2024; que,a importância cobrada caracteriza-se abusiva, razão pela qual ajuizou a presente demanda; que, todas as tentativas de resolver amigavelmente a situação restaram infrutíferas e, não havendo alternativa, a autora vem a juízo para requerer a procedência da ação, com a condenação da parte ré ao pagamento dos encargos da sucumbência. Junta documentos e dá à causa o valor de R$ 15.000 (quinze mil reais).”

Deferiu-se parcialmente o pedido liminar, e não foi designada audiência preliminar de conciliação, tendo sido interposto recurso de Agravo de Instrumento sob nº 1023088-33.2024.8.11.0000, o qual foi parcialmente provido, conforme comunicação entre instâncias (Ids. 166934217 e 172925092).

Devidamente citada, apresentou contestação, onde procura rebater os argumentos levados a efeito pela autora, requerendo a improcedência da ação,bem como a condenação nos ônus
da
sucumbência. Juntou documentos.

Houve impugnação à defesa.

Sobreveio manifestação do Ministério Público, pugnando pela procedência dos pedidos formulados na exordial (Id. 176152433).

Determinada a especificação das provas, as partes pugnaram pelo julgamento antecipado, vindo-me os autos conclusos.

É o relatório necessário.

D E C I D O
:

Não há necessidade de dilação probatória no caso em tela, uma vez que a prova documental carreada ao ventre dos autos é suficiente para dar suporte a um seguro desate à lide, por isso, passo ao julgamento antecipado e o faço com amparo no artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil.

Outrossim,
“Constante dos autos elementos de prova documental suficientes para formar o convencimento do julgador,
inocorre
cerceamento de defesa se julgada antecipadamente a controvérsia.”
(STJ 4
ª
Turma, Ag 14.952-DF
AgRg
Rel. Min. Sálvio Figueiredo, j.4.12.91, DJU 3.2.92, p.472).De igual forma,
“Presentes as condições que ensejam o julgamento antecipado da causa, é dever do juiz, e não mera faculdade, assim proceder.”
(STJ 4
ª
Turma,
Resp
2.832, rel. Min. Sálvio de Figueiredo, 14.8.90, DJU 17.09.90, p. 9.513).

Inicialmente, observa-se que a parte ré arguiu preliminar, argumentando o flagrante defeito na representação processual, uma vez que defende que a representação processual de menor em juízo é exercida conjuntamente pelos pais (Id. 165268094).

Contudo, não vejo como prosperar os argumentos da parte ré, eis que o Superior Tribunal de Justiça assente que:
“A representação processual de menor impúbere pode ser exercida em conjunto pelos genitores, ou então, separadamente, por cada um deles, ressalvadas as hipóteses de destituição do poder familiar, ausência ou de potencial conflito de interesses”.
(STJ - REsp: 1462840 MG 2014/0151603-9, Relator: Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Data de Julgamento: 14/05/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação:
DJe
21/05/2024)

Assim,
rejeito
a preliminar arguida pela parte ré.

Lado outro, preliminarmente, a parte ré alega a inépcia da petição inicial, pugnando pela extinção do feito sem resolução de mérito, uma vez que afirma que os requisitos do artigo 319 do Código de Processo Civil não foram preenchidos.

Entretanto, observa-se que a petição inicial possibilitou a elaboração da contestação, garantindo o pleno exercício do contraditório e da ampla defesa. Assim, o discreto erro material cometido na petição inicial (fls. 36/38 – correspondência Id. 163078968) não prejudica a apreciação do pedido de indenização por dano moral formulado, não havendo que se falar em inépcia.

Portanto, a pretensão não pode prosperar, pois, conforme o artigo 330, § 1º, do CPC, a petição inicial é inepta quando faltar o pedido ou a causa de pedir, quando o pedido for indeterminado, quando a narração dos fatos não gerar logicamente a conclusão ou quando houver pedidos incompatíveis entre si. Assim, não sendo verificadas tais irregularidades na petição inicial da presente demanda,
rejeito
a preliminar arguida.

Após a análise das preliminares arguidas pela parte ré, passo a apreciar o mérito da demanda.

S.S.D.A.
,

menor impúbere, neste ato representada pela sua genitora,Cristiana Paula dos Santos,ingressaram com a presente“Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação”, em desfavor de
Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico
, para que seja declarada a abusividade e inaplicabilidade da coparticipação no contrato do autor, a fim de compelir a empresa ré a custear integralmente o tratamento do autismo, por tempo indeterminado, enquanto perdurar a vigência do plano de saúde, bem como para promover o refaturamento das faturas em aberto,
inaplicando
a cobrança de coparticipação.

Pois bem,analisando as razões de fato e de direito deduzidas pelas partes e diante das provas trazidas aos autos, tenho comigo que a presente ação merece parcial acolhimento.

O Contrato de Prestação de Serviços Médicos e Hospitalares - Plano Unimed Super
Class
Coletivo Empresarial – foi celebrado entre as partes na modalidade de coparticipação e estabelece expressamente a cobrança de um percentual de 30% (trinta por cento) sobre o valor pago pela realização de consultas, exames de rotina, exames especializados, atendimentos ambulatoriais e transtornos psiquiátricos, conforme disposto na‘Cláusula XIX – PREÇOS’(fls. 31/32 – correspondência Id.
165268102):“(...) 19.2 –
Além da mensalidade, o cliente ao necessitar de atendimento, deverá contribuir – pagar – em coparticipação, para a CONTRATADA, por procedimento
, na forma abaixo discriminado – levando em consideração a tabela de honorários médicos vigente, que serão cobrados em fatura em até um ano (365) dias, após a utilização com a discriminação dos clientes – código de cadastro – utilizadores dos serviços”(grifo nosso).

Ademais, a ‘Cláusula XX – CONDIÇÕES DE PAGAMENTO’estabelece que:“(...)
20.2.2.
- Serão acrescidos às faturas eventuais valores de
co-participação
, devidamente discriminados e de acordo com os procedimentos realizados pelos beneficiários titulares e dependentes.
20.2.3.
- A
co-participação
deverá ser paga independentemente se sua cobrança for realizada em mês diferente daquele em que ocorreu o procedimento”(fl. 34 – correspondência Id. 165268102).

Portanto, a cobrança da coparticipação, no percentual de 30% (trinta por cento) sobre os exames e consultas realizadas pela parte autora, não configura uma restrição excessiva ao consumidor, possuindo, ainda, respaldo legal no artigo 16, inciso VIII, da Lei nº 9.656:“Art.16.Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o §1
o
do art. 1
o
desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza: VIII-a franquia, os limites financeiros ou o percentual de
co-participação
do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;”.

Assim, se a cláusula de coparticipação no plano de saúde firmado pela representante da parte autora está prevista contratualmente de forma clara, expressa e devidamente informada ao consumidor, não se pode falar em abusividade ou ilegalidade na sua cobrança.

Nesse sentido, é o entendimento doSuperior Tribunal de Justiça no julgamento do Recurso Especial - REsp 1809486 SP (Tema Repetitivo 1032):“Tese Firmada: Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro”.

“
RECURSO ESPECIAL REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA - ARTIGO 1036 E SEGUINTES DO CPC/2015 - AÇÃO DE COBRANÇA EM REGRESSO - PROCEDÊNCIA DA DEMANDA, NA ORIGEM, ANTE A ENTÃO REPUTADA ABUSIVIDADE NA LIMITAÇÃO DE COBERTURA APÓS O TRIGÉSIMO DIA DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA - INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE VOLTADA À DECLARAÇÃO DE LEGALIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL DE PLANO DE SAÚDE QUE ESTABELECE O PAGAMENTO PARCIAL PELO CONTRATANTE, A TÍTULO DE COPARTICIPAÇÃO, NA HIPÓTESE DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR SUPERIOR A 30 DIAS DECORRENTE DE TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS. 1. Para fins dos
arts
. 1036 e seguintes do CPC/2015:
1.1 Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao
consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas
, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro. 2. Caso concreto: Inexistindo limitação de cobertura, mas apenas previsão de coparticipação decorrente de internação psiquiátrica por período superior a 30 dias anuais,
deve ser afastada a abusividade da cláusula contratual com a consequente improcedência do pedido veiculado na inicial. 3. Recurso especial provido
”.
(STJ - REsp: 1809486 SP 2019/0106488-1, Relator: Ministro MARCO BUZZI, Data de Julgamento: 09/12/2020, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação:
DJe
16/12/2020)

Assim, tendo em vista que a cláusula de coparticipação está claramente e expressamente prevista no contrato celebrado entre as partes, não há como afastar a obrigação contratualmente assumida pela parte autora, uma vez que visa à manutenção do equilíbrio entre as prestações e contraprestações envolvidas na gestão dos custos dos contratos de planos de saúde, não se podendo falar em abusividade ou inaplicabilidade da coparticipação.

Contudo, este Egrégio Tribunal de Justiça de Mato Grosso tem adotado o entendimento de que a cobrança da taxa de coparticipação pela operadora do plano de saúde deve ser limitada a até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, de modo a não inviabilizar o tratamento, ao mesmo tempo em que mantém o equilíbrio contratual.

Nesse sentido, é o entendimento deste Egrégio Tribunal de Justiça:

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIO MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – INDICAÇÃO MÉDICA DE PSICÓLOGA, PELO MÉTODO ABA E DENVER, FONOAUDIOLOGIA COM FOCO EM DESENVOLVIMENTO DA LINGUAGEM E COMUNICAÇÃO, TERAPIA OCUPACIONAL, FISIOTERAPIA MOTORA BOBATH, FISIOTERAPIA AQUÁTICA, FISIOTERAPIA THERASUIT, EQUOTERAPIA E MUSICOTERAPIA (CID10 F.84-0) – POSSIBILIDADE – JULGAMENTO DE RECURSO REPETITIVO - ERESP. nº 1.886.929 e ERESP. nº 1.889.704 - MÉTODO/TÉCNICAS DAS TERAPIAS INDICADAS PELO MÉDICO QUE ATENDE O PACIENTE CONTEMPLADAS NA RESOLUCAÇÃO NORMATIVA ANS 539/22 – COPARTICPAÇÃO - POSSIBILIDADE - COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAREM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.Nos termos dos precedentes firmados no julgamento dos
EREsp
nº 1.886.929 e
EREsp
nº 1.889.704, da Segunda Seção do STJ, cabe ao requerente/agravado o ônus da comprovação de que o tratamento pretendido, em que pese não constar do Rol de Eventos e Procedimentos em Saúde da ANS, se encaixa nas excepcionalidades à regra da taxatividade do rol, a saber: “(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (
ii
) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (
iii
) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como
Conitec
e
Natjus
) e estrangeiros; e (
iv
) seja realizado, quando possível,
o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a comissão de atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”Deve ser mantida a liminar que determinou ao plano de saúde a cobertura do tratamento do beneficiário se abrangido pela Resolução Normativa nº 539, de 23/06/2022 que alterou a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24/022021, para dispor em seu art. 6º, § 4º, a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, devendo a operadora oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.
A colenda Corte do STJ já pacificou o entendimento quanto à licitude da cobrança de coparticipação quando livremente pactuada entre as partes, através do recurso repetitivo que deu origem ao TEMA 1032, porém, os valores cobrados a título de coparticipação (participação nas despesas médicas), não devem ultrapassar em duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde contratado, eis que a cobrança em até duas vezes o valor da mensalidade equipara o valor da mensalidade cobrada pela requerida na modalidade tradicional, ou seja, se o pagamento da mensalidade na modalidade tradicional cobre todos os procedimentos ofertados pela requerida/apelante, o valor do plano com coparticipação, cobrado em duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado, beneficia o paciente que necessita do tratamento e possibilita o acesso as terapias para o seu desenvolvimento
”.
(N.U 1014977-94.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 06/09/2023,
Publicado
no DJE 11/09/2023)

“OBRIGAÇÃO DE FAZER –– TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL - DEVER DE COBERTURA – CO-PARTICIPAÇÃO - PREVISÃO CONTRATUAL - POSSIBILIDADE DE COBRANÇA – FATOR DE MODERAÇAO – 2 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de
co-participação
do consumidor ou beneficiário" (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998) é expressão da lei, e é considerada válido, se não constituir fator restrito ao acesso ao serviço e não implicar em custeio integral do procedimento pelo usuário.
“O afastamento da cláusula de coparticipação equivaleria a admitir-se a mudança do plano de saúde para que o usuário arcasse com valores reduzidos de mensalidade sem a necessária contrapartida, o que causaria grave desequilíbrio contratual por comprometer a atuária e por onerar, de forma desproporcional, a operadora, a qual teria que custear a integralidade do tratamento” (STJ, REsp n. 1.566.062/RS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas
Cueva
, Terceira Turma, j. 01.07.16.)Malgrado a legalidade da cobrança da coparticipação, nas sessões de terapias para tratamento de Transtorno de Espectro Autista (TEA), deve
ser imposto um fator moderador na cobrança, fixado em 2(duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, de modo a não inviabilizar o tratamento e por outro lado manter o equilíbrio atuarial do contrato.Recurso parcialmente provido
”.
(N.U 1000147-03.2022.8.11.0019, CÂMARAS CÍVEIS REUNIDAS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/04/2023,
Publicado
no DJE 02/05/2023)

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO CUMULADA COM RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA –TEA – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – 30% (TRINTA POR CENTO) SOBRE AS DESPESAS DO TRATAMENTO PRESCRITO – ABUSIVIDADE E ILEGALIDADE – INOCORRÊNCIA - APLICAÇÃO DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE PARA EQUILIBRAR A LEGALIDADE DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO PELO PLANO DE SAÚDE E A DESVANTAGEM EXAGERADA AO PACIENTE, IMPOSSIBILITANDO A CONTINUAÇÃO DO SEU TRATAMENTO – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. A cobrança na modalidade coparticipação, desde que clara e expressa no contrato e não ultrapassando o percentual de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, não pode ser taxada de abusiva ou ilegal.
2. Como já decidido em caso semelhante, deve existir um equilíbrio entre a legalidade da cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a cobrança de valores que impõe ao paciente uma desvantagem exagerada e que inviabiliza totalmente a continuidade do seu tratamento. 3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. 4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que,
via de regra
, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação. 5. Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido. 6. Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelante, não ser interrompido, a requerida, ora apelada, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que,
evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos
”.
(TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 1033144-07.2021.8.11.0041, Relator: SERLY MARCONDES ALVES, Data de Julgamento: 14/12/2022, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 23/01/2023)

Portanto, a cobrança da coparticipação, em relação às terapias destinadas ao tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA), deve ser limitada a até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano de saúde contratado.

Noutro trilho, o
dano moral
é instituto sério, que deve em verdade recompor o abalo ou ferimento à honra, direito subjetivo tão intrínseco do ser humano.

Assim já disciplina o doutrinador Carlos Roberto Gonçalves, ao conceituar o dano moral:
“Dano moral é o que atinge o ofendido como pessoa, não lesando seu patrimônio. É lesão de bem que integra os direitos da personalidade, como a honra, a dignidade, intimidade, a imagem, o bom
nome, etc.
, como se infere dos art. 1º, III, e 5º, V e X, da Constituição Federal, e que acarreta ao lesado dor, sofrimento, tristeza, vexame e humilhação”
(GONCALVES, 2009, p.359).

Em iguais termos, também leciona
Nehemias
Domingos de Melo
“dano moral é toda agressão injusta aqueles bens imateriais, tanto de pessoa física quanto de pessoa jurídica, insuscetível de quantificação pecuniária”.
(MELO, 2004, p. 9).

Outra corrente conceitua dano moral como o efeito da lesão, e não a lesão em si, como é o caso do doutrinador Yussef Said Cahali que assim o conceitua:
“Dano moral, portanto, é a dor resultante da violação de um bem juridicamente tutelado, sem repercussão patrimonial. Seja dor física – dor-sensação, como a denominada Carpenter – nascida de uma lesão material; seja a dor moral – dor-sentimento, de causa imaterial.”
(CAHALI, 2011, pag. 28).

Aguiar Dias também sustenta esta espécie de definição, em suas palavras:
“O dano moral é o efeito não patrimonial da lesão de direito e não a própria lesão, abstratamente considerada. O conceito de dano é único, e corresponde a lesão de direito. Os efeitos da injuria podem ser patrimoniais ou não, e acarretar, assim, a divisão dos danos em patrimoniais e não patrimoniais. Os efeitos não patrimoniais da injuria constituem os danos não patrimoniais”
(DIAS, 1987, p.852).

Por fim, corroborando com o acima já exposto, firmo o entendimento de que não cabe ao Poder Judiciário criar correntes paternalistas, ainda que sob o manto da hipossuficiência do consumidor, corroborando por via de consequência com a já existente banalização do dano moral, instituto que tem por seu princípio natural recompor dano extrapatrimonial efetivamente sofrido. Seria uma completa e total inversão de valores, um prêmio indevido, um ferimento mortal a
boa fé
que deve estar presente em todas as relações daqueles que habitam em sociedade.

Assim, sem comprovação de dano efetivo, o simples descumprimento contratual não implica na ocorrência de dano moral indenizável.

Nesse sentido, é o entendimento deste Egrégio Tribunal de Justiça:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DÉBITO C/C INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PARCIAL PROCEDÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - MENOR PORTADORA DE AUTISMO - COPARTICIPAÇÃO - PREVISÃO LEGAL - COBRANÇA LIMITADA A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE - READEQUAÇÃO QUE PERMITE A CONTINUIDADE DO TRATAMENTO À AUTORA SEM IMPOR ÔNUS DESARRAZOADO À OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE - DANO MORAL - MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL DE CLÁUSULA CONTROVERTIDA - NÃO CONFIGURAÇÃO DE DANO INDENIZÁVEL - SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Se, a despeito da previsão contratual, a cobrança da coparticipação em 30% (trinta por cento) do valor das terapias pode constituir em fator limitador à continuidade do tratamento do autismo, deve a cobrança ser readequada, para que seja fixada em até duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde. Deste modo, viabiliza-se o tratamento da menor/consumidora, sem impor ônus desarrazoado à operadora de plano de saúde, mantendo o equilíbrio contratual.
Já é assente o entendimento na Colenda Corte do STJ de o mero inadimplemento contratual não enseja indenização por danos morais, mormente em razão de extrema controvérsia instaurada acerca da coparticipação nos contratos que envolvem o tratamento multidisciplinar para portadores de autismo. Assim, à míngua de comprovação de dano efetivo, afasta-se a condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais
”.
(TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 1009937-59.2022.8.11.0003, Relator: MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Data de Julgamento: 26/07/2023, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 03/08/2023)

“APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAL E MORAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. AUTISMO. COBERTURA NEGADA. NÃO EXCLUSÃO CONTRATUAL – ROL DA ANS. PREVISÃO. DANO MORAL. INDEFERIDO. DANO MATERIAL. RESSARCIMENTO. DEFERIDO. OBSRVÂNCIA TABELA DO CONTRATO. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO PROVIDO EM PARTE. O contrato firmado entre as partes não existe cláusula de exclusão para os tratamentos solicitados pelo usuário, além disso, na Resolução n. 469/2021, consta a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”. Não havendo na rede credenciada profissionais capacitados para o tratamento indicado, ele será realizado fora da rede e a operadora arcará com as despesas, observando-se a tabela do contrato.
No que tange ao pedido de compensação por dano moral, o Superior Tribunal de Justiça possui precedentes no sentido de que a operadora de plano de saúde não desempenha fato gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, baseada em cláusula, conforme a sua interpretação contratual
”.
(TJ-MT 10008497320218110086 MT, Relator: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Data de Julgamento: 02/08/2022, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 10/08/2022)

Por fim, só há um caminho a ser trilhado, qual seja, a parcial procedência da ação.

Face ao exposto, ao que mais consta dos autos e aos princípios de direito aplicáveis à espécie,
JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE
a presente“Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação”, proposta por
S.S.D.A.
,

menor impúbere, neste ato representada por sua genitora,Cristiana Paula dos Santos, ambas qualificadas nos autos, em desfavor de
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,

pessoa jurídica de direito privado, qualificada nos autos,para:

a)

ratificar
os termos da decisão de (Id. 172925092), bem como a de (Id. 163671983), naquilo que couber, tornando-as definitivas;

b)
determinar
que a cobrança da coparticipação da parte autora nas despesas médico-hospitalares relativas às terapias para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA) seja limitada ao montante equivalente a 02 (duas) mensalidades do plano de saúde contratado, devendo a parte ré readequar as faturas já emitidas para refletir a limitação estabelecida.

Arbitro os honorários advocatícios em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, o qual deverá ser atualizado.

Uma vez julgado parcialmente procedente o pedido autoral, é imperioso, processualmente, que se distribua os ônus sucumbenciais na proporção de 60% (sessenta por cento) para o autor e 40% (quarenta por cento) para a ré, conforme a orientação do art. 86, do CPC e da Súmula 306, do STJ. Neste caso, diga-se, considerar-se-ão as despesas e custas apuradas. Os percentuais de 60% e 40% incidirão sobre o percentual fixado, devendo ser observado o disposto no artigo 98, § 3º, do mesmoCódex, em razão da concessão dos benefícios da gratuidade da justiça em favor da parte autora.
”

Em razões recursais (ID. 300637886), a apelante
sustenta, em síntese,
que a cláusula de coparticipação integra contrato regularmente celebrado e previsto em lei, não sendo caso de nulidade por abusividade; invoca os
arts
. 20, 21 e 23 da LINDB e o art. 170 da CF/88 para reforçar que o Judiciário não deve substituir a regulação contratual legítima pela intervenção judicial indiscriminada.

Assevera
que a autonomia privada e a liberdade de contratar impedem intervenção judicial para desconstituir ajustes livremente pactuados, salvo ocorrência de vício que aponte nulidade robusta, o que, segundo a apelante, não ocorreu no caso concreto.

A
duz
, ainda,
que se trata de contrato de prestação de serviços com componentes aleatórios e de risco, o qual não admite revisão por mera onerosidade decorrente de circunstâncias previsíveis, inexistindo fatos supervenientes ou imprevisíveis aptos a autorizar a revisão ou a anulação da cláusula de coparticipação.

E
m caráter subsidiário, requer que, caso mantida qualquer limitação, o acórdão explicite a forma precisa de cálculo da limitação (como se deve readequar as faturas), bem como esclareça o tratamento do eventual saldo remanescente, evitando decisões omissas ou de difícil execução.

Por fim,
contesta a fixação dos honorários incidentes sobre o valor da condenação, alegando ausência de condenação em quantia certa que justificasse a base adotada, formulando pedido de modulação/adequação do quantum honorário.

Em parecer, o
Ministério Público (ID. 311201354) pugnou
pel
o provimento parcial do recurso de apelação cível para que a coparticipação, e o excedente da coparticipação, sejam elevados ao montante suficiente a permitir sua quitação pela parte contratante do plano.

A parte apelada apresentou contrarrazões (ID. 300637889), nas quais pugna pela manutenção integral da sentença, sustentando que: (i) a limitação imposta à coparticipação decorre da proteção ao direito à saúde do menor e da legislação/regulação da ANS; (
ii
) restou demonstrada a abusividade e o caráter restritivo da cobrança excessiva; e (
iii
) a distribuição e os percentuais de sucumbência e honorários fixados pelo juízo a quo encontram respaldo no conjunto probatório e na legislação aplicável.

Recurso tempestivo, e preparo regularmente comprovado
(ID. 300637887)
.

É o relatório.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador Relator

V O T O R E L A T O R

APELANTE(S):

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO
MEDICO

APELADO(S):

S. S. D. A
.
, representado por
CRISTIANA PAULA DOS SANTOS

VOTO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA.

Egrégia Câmara:

Inicialmente, verifico a presença dos requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal.

Reitero que se trata de recurso de apelação cível interposto por UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra sentença
de
parcial

procedê
ncia

proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de
Rondonópolis
MT
, nos autos da Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação, ajuizada por S.S.D.A., menor impúbere, representada por sua genitora.

A controvérsia está em saber acerca da legalidade da limitação da cobrança de coparticipação ao valor equivalente a 2 vezes o valor da mensalidade do plano contratado, bem como sobre a possibilidade de cobrança do saldo remanescente que excede o limite estabelecido nas mensalidades subsequentes, até que seja quitado integralmente. Discute-se, ainda, a forma de fixação dos honorários advocatícios.

Passo à análise.

Inicialmente, quanto à possibilidade jurídica da cobrança de coparticipação em contratos de plano de saúde, tenho por incontroversa sua legalidade, desde que prevista de forma clara e expressa nas condições gerais do contrato firmado entre as partes. A coparticipação encontra respaldo no ordenamento jurídico pátrio e visa,
primordialmente, estabelecer mecanismo de regulação financeira que promova maior equilíbrio na relação contratual. Trata-se de modalidade de divisão de riscos e custos entre a operadora e o consumidor, cuja função é moderar a utilização dos serviços de saúde, além de viabilizar mensalidades mais acessíveis.

No caso, verifica-se que a cláusula de coparticipação está prevista no contrato firmado entre as partes, não havendo dúvidas quanto à sua validade em abstrato. Todavia, sua aplicação concreta deve observar limites que garantam o equilíbrio contratual e evitem que se converta em fator de onerosidade excessiva, inviabilizando o acesso da beneficiária aos tratamentos indispensáveis.

Nessa linha de intelecção, o juízo de origem acertadamente fundamentou:

O Contrato de Prestação de Serviços Médicos e Hospitalares - Plano Unimed Super
Class
Coletivo Empresarial – foi celebrado entre as partes na modalidade de coparticipação e estabelece expressamente a cobrança de um percentual de 30% (trinta por cento) sobre o valor pago pela realização de consultas, exames de rotina, exames especializados, atendimentos ambulatoriais e transtornos psiquiátricos, conforme disposto na‘Cláusula XIX – PREÇOS’(fls. 31/32 – correspondência Id. 165268102):“(...) 19.2 –
Além da mensalidade, o cliente ao necessitar de atendimento, deverá contribuir – pagar – em coparticipação, para a CONTRATADA, por procedimento
, na forma abaixo discriminado – levando em consideração a tabela de honorários médicos vigente, que serão cobrados em fatura em até um ano (365) dias, após a utilização com a discriminação dos clientes – código de cadastro – utilizadores dos serviços”(grifo nosso).

Ademais, a ‘Cláusula XX – CONDIÇÕES DE PAGAMENTO’estabelece que:“(...)
20.2.2.
- Serão acrescidos às faturas eventuais valores de
co-participação
, devidamente discriminados e de acordo com os procedimentos realizados pelos beneficiários titulares e dependentes.
20.2.3.
- A
co-participação
deverá ser paga independentemente se sua cobrança for realizada em mês diferente daquele em que ocorreu o procedimento”(fl. 34 – correspondência Id. 165268102).

Portanto, a cobrança da coparticipação, no percentual de 30% (trinta por cento) sobre os exames e consultas realizadas pela parte autora, não configura uma restrição excessiva ao consumidor, possuindo, ainda, respaldo legal no artigo 16, inciso VIII, da Lei nº 9.656:“Art.16.Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o §1
o
do art. 1
o
desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza: VIII-a franquia, os limites financeiros ou o percentual de
co-participação
do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;”.

Assim, se a cláusula de coparticipação no plano de saúde firmado pela representante da parte autora está prevista contratualmente de forma clara,
expressa e devidamente informada ao consumidor, não se pode falar em abusividade ou ilegalidade na sua cobrança.

Nesse sentido, é o entendimento doSuperior Tribunal de Justiça no julgamento do Recurso Especial - REsp 1809486 SP (Tema Repetitivo 1032):“Tese Firmada: Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro”.

“
RECURSO ESPECIAL REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA - ARTIGO 1036 E SEGUINTES DO CPC/2015 - AÇÃO DE COBRANÇA EM REGRESSO - PROCEDÊNCIA DA DEMANDA, NA ORIGEM, ANTE A ENTÃO REPUTADA ABUSIVIDADE NA LIMITAÇÃO DE COBERTURA APÓS O TRIGÉSIMO DIA DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA - INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE VOLTADA À DECLARAÇÃO DE LEGALIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL DE PLANO DE SAÚDE QUE ESTABELECE O PAGAMENTO PARCIAL PELO CONTRATANTE, A TÍTULO DE COPARTICIPAÇÃO, NA HIPÓTESE DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR SUPERIOR A 30 DIAS DECORRENTE DE TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS. 1. Para fins dos
arts
. 1036 e seguintes do CPC/2015:
1.1 Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas
, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro. 2. Caso concreto: Inexistindo limitação de cobertura, mas apenas previsão de coparticipação decorrente de internação psiquiátrica por período superior a 30 dias anuais,
deve ser afastada a abusividade da cláusula contratual com a consequente improcedência do pedido veiculado na inicial. 3. Recurso especial provido
”.
(STJ - REsp: 1809486 SP 2019/0106488-1, Relator: Ministro MARCO BUZZI, Data de Julgamento: 09/12/2020, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação:
DJe
16/12/2020)

Assim, tendo em vista que a cláusula de coparticipação está claramente e expressamente prevista no contrato celebrado entre as partes, não há como afastar a obrigação contratualmente assumida pela parte autora, uma vez que visa à manutenção do equilíbrio entre as prestações e contraprestações envolvidas na gestão dos custos dos contratos de planos de saúde, não se podendo falar em abusividade ou inaplicabilidade da coparticipação.

Contudo, este Egrégio Tribunal de Justiça de Mato Grosso tem adotado o entendimento de que a cobrança da taxa de coparticipação pela operadora do plano de saúde deve ser limitada a até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, de modo a não inviabilizar o tratamento, ao mesmo tempo em que mantém o equilíbrio contratual.

Nesse sentido, é o entendimento deste Egrégio Tribunal de Justiça:

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PLANO DE SAÚDE –
BENEFICIÁRIO MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – INDICAÇÃO MÉDICA DE PSICÓLOGA, PELO MÉTODO ABA E DENVER, FONOAUDIOLOGIA COM FOCO EM DESENVOLVIMENTO DA LINGUAGEM E COMUNICAÇÃO, TERAPIA OCUPACIONAL, FISIOTERAPIA MOTORA BOBATH, FISIOTERAPIA AQUÁTICA, FISIOTERAPIA THERASUIT, EQUOTERAPIA E MUSICOTERAPIA (CID10 F.84-0) – POSSIBILIDADE – JULGAMENTO DE RECURSO REPETITIVO - ERESP. nº 1.886.929 e ERESP. nº 1.889.704 - MÉTODO/TÉCNICAS DAS TERAPIAS INDICADAS PELO MÉDICO QUE ATENDE O PACIENTE CONTEMPLADAS NA RESOLUCAÇÃO NORMATIVA ANS 539/22 – COPARTICPAÇÃO - POSSIBILIDADE - COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAREM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.Nos termos dos precedentes firmados no julgamento dos
EREsp
nº 1.886.929 e
EREsp
nº 1.889.704, da Segunda Seção do STJ, cabe ao requerente/agravado o ônus da comprovação de que o tratamento pretendido, em que pese não constar do Rol de Eventos e Procedimentos em Saúde da ANS, se encaixa nas excepcionalidades à regra da taxatividade do rol, a saber: “(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (
ii
) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (
iii
) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como
Conitec
e
Natjus
) e estrangeiros; e (
iv
) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a comissão de atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”Deve ser mantida a liminar que determinou ao plano de saúde a cobertura do tratamento do beneficiário se abrangido pela Resolução Normativa nº 539, de 23/06/2022 que alterou a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24/022021, para dispor em seu art. 6º, § 4º, a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, devendo a operadora oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.
A colenda Corte do STJ já pacificou o entendimento quanto à licitude da cobrança de coparticipação quando livremente pactuada entre as partes, através do recurso repetitivo que deu origem ao TEMA 1032, porém, os valores cobrados a título de coparticipação (participação nas despesas médicas), não devem ultrapassar em duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde contratado, eis que a cobrança em até duas vezes o valor da mensalidade equipara o valor da mensalidade cobrada pela requerida na modalidade tradicional, ou seja, se o pagamento da mensalidade na modalidade tradicional cobre todos os procedimentos ofertados pela requerida/apelante, o valor do plano com coparticipação, cobrado em duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado, beneficia o paciente que necessita do tratamento e possibilita o acesso as terapias para o seu desenvolvimento
”.
(N.U 1014977-94.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS
CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 06/09/2023,
Publicado
no DJE 11/09/2023)

“OBRIGAÇÃO DE FAZER –– TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL - DEVER DE COBERTURA – CO-PARTICIPAÇÃO - PREVISÃO CONTRATUAL - POSSIBILIDADE DE COBRANÇA – FATOR DE MODERAÇAO – 2 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de
co-participação
do consumidor ou beneficiário" (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998) é expressão da lei, e é considerada válido, se não constituir fator restrito ao acesso ao serviço e não implicar em custeio integral do procedimento pelo usuário.
“O afastamento da cláusula de coparticipação equivaleria a admitir-se a mudança do plano de saúde para que o usuário arcasse com valores reduzidos de mensalidade sem a necessária contrapartida, o que causaria grave desequilíbrio contratual por comprometer a atuária e por onerar, de forma desproporcional, a operadora, a qual teria que custear a integralidade do tratamento” (STJ, REsp n. 1.566.062/RS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas
Cueva
, Terceira Turma, j. 01.07.16.)Malgrado a legalidade da cobrança da coparticipação, nas sessões de terapias para tratamento de Transtorno de Espectro Autista (TEA), deve ser imposto um fator moderador na cobrança, fixado em 2(duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, de modo a não inviabilizar o tratamento e por outro lado manter o equilíbrio atuarial do contrato.Recurso parcialmente provido
”.
(N.U 1000147-03.2022.8.11.0019, CÂMARAS CÍVEIS REUNIDAS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/04/2023,
Publicado
no DJE 02/05/2023)

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO CUMULADA COM RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA –TEA – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – 30% (TRINTA POR CENTO) SOBRE AS DESPESAS DO TRATAMENTO PRESCRITO – ABUSIVIDADE E ILEGALIDADE – INOCORRÊNCIA - APLICAÇÃO DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE PARA EQUILIBRAR A LEGALIDADE DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO PELO PLANO DE SAÚDE E A DESVANTAGEM EXAGERADA AO PACIENTE, IMPOSSIBILITANDO A CONTINUAÇÃO DO SEU TRATAMENTO – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. A cobrança na modalidade coparticipação, desde que clara e expressa no contrato e não ultrapassando o percentual de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, não pode ser taxada de abusiva ou ilegal.
2. Como já decidido em caso semelhante, deve existir um equilíbrio entre a legalidade da cobrança da coparticipação pelo plano de
saúde e a cobrança de valores que impõe ao paciente uma desvantagem exagerada e que inviabiliza totalmente a continuidade do seu tratamento. 3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. 4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que,
via de regra
, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação. 5. Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido. 6. Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelante, não ser interrompido, a requerida, ora apelada, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos
”.
(TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 1033144-07.2021.8.11.0041, Relator: SERLY MARCONDES ALVES, Data de Julgamento: 14/12/2022, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 23/01/2023)

Portanto, a cobrança da coparticipação, em relação às terapias destinadas ao tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA), deve ser limitada a até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano de saúde contratado.

Vê-se, portanto, que
a parte autora, menor diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), necessita de tratamento multidisciplinar contínuo e prolongado, de alto custo, circunstância que demanda especial atenção. A aplicação irrestrita da cláusula de coparticipação resultaria em valores significativamente
superior
es
ao da própria mensalidade do plano, comprometendo a continuidade das terapias.

Nesse contexto, mostra-se razoável e proporcional a solução adotada pelo Juízo a quo ao limitar a cobrança da coparticipação ao valor correspondente a duas mensalidades do plano de saúde contratado. Tal limitação assegura equilíbrio entre a preservação do contrato e a proteção do direito fundamental à saúde da parte autora.

A propósito, é vasta a jurisprudência desta Egrégia Corte sobre o tema:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR - AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO - PACIENTE DIAGNOSTICADO
COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) - VALOR EXCESSIVO - LIMITAÇÃO A 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE - ABUSIVIDADE DA COBRANÇA - RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. Agravo de Instrumento interposto por UNIMED Cuiabá contra decisão interlocutória que deferiu parcialmente a tutela de urgência para o fim de limitar a cobrança da coparticipação, em montante equivalente a duas mensalidades, no tratamento da autora, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA). II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em verificar se a cobrança de coparticipação nas terapias especializadas excede o limite razoável, comprometendo a continuidade do tratamento, e se deve ser limitada a duas vezes o valor da mensalidade contratada, conforme jurisprudência vigente. III. Razões de decidir 3. A cobrança de coparticipação é considerada legal, desde que não represente obstáculo ao acesso ao tratamento necessário. 4. A jurisprudência deste Tribunal estabelece que, em casos de terapias contínuas, a coparticipação deve ser limitada a duas vezes o valor da mensalidade, evitando onerosidade excessiva para o contratante. 5. No caso em análise, a cobrança realizada ultrapassa significativamente esse limite, caracterizando desequilíbrio contratual e violação ao art. 16, VIII, da L. 9 .656/1998. IV. Dispositivo e tese 6. Recurso desprovido, mantendo a limitação da cobrança da coparticipação ao valor equivalente a duas mensalidades do plano de saúde. Tese de julgamento: "A cobrança de coparticipação em tratamentos contínuos não pode exceder duas vezes o valor da mensalidade, sob pena de oneração excessiva e comprometimento do tratamento." Dispositivos relevantes citados: L. 9.656/1998, art. 16, VIII. Jurisprudência relevante citada: TJMT,
AgInt
1011182-46.2024.8 .11.0000; TJMT,
AgInt
1008499-36.2024.8 .11.0000. (TJ-MT - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 10156660720248110000, Relator.: TATIANE COLOMBO, Data de Julgamento: 21/11/2024, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 25/11/2024)

DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO NÃO PROVIDO. I. CASO EM EXAME. Apelação cível interposta por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que, em ação de obrigação de fazer ajuizada por E. G. C. D. A. S., representado por Danielle Coleto de Araújo, julgou parcialmente procedente o pedido para obrigar a operadora a custear o tratamento multidisciplinar prescrito ao autor, com exceção do acompanhamento terapêutico escolar, e limitou a cobrança da coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade contratada, além de declarar a abusividade da cobrança nos moldes aplicados pela operadora. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a limitação da cobrança de coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade contratada para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA); e (
ii
) avaliar se é cabível o pedido alternativo da operadora para que o saldo remanescente da coparticipação seja cobrado nas mensalidades subsequentes. III. RAZÕES DE DECIDIR A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é clara ao afirmar que não é abusiva a cláusula de coparticipação em planos de saúde, desde que essa cobrança não inviabilize o acesso aos tratamentos, em observância ao direito básico de saúde
previsto no Código de Defesa do Consumidor (CDC). No caso dos autos, a limitação da cobrança de coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade contratada visa evitar que o beneficiário seja impedido de continuar o tratamento, o que se alinha ao princípio da razoabilidade e à proteção da dignidade do consumidor. A fixação desse limite assegura o equilíbrio entre a manutenção do tratamento do beneficiário e a preservação do equilíbrio econômico do contrato, não se configurando em desvantagem excessiva para a operadora do plano. Quanto ao pedido alternativo de cobrança do saldo remanescente em parcelas futuras, a jurisprudência deste Tribunal afasta tal possibilidade, considerando que a limitação de coparticipação já cumpre o objetivo de assegurar o acesso contínuo ao tratamento, sem impor ônus excessivo ao consumidor. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso não provido. Sentença mantida. Tese de julgamento: A cláusula de coparticipação em plano de saúde é válida desde que sua aplicação não inviabilize o acesso do beneficiário ao tratamento necessário, sendo legítima a limitação da cobrança a duas vezes o valor da mensalidade contratada, em conformidade com o princípio da razoabilidade. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 10; CDC, art. 6º, V; CPC, art. 8º. Jurisprudência relevante citada: STJ,
AgInt
no REsp n. 2.085 .472/MT, rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 20 .11.2023; STJ,
AgInt
no REsp n. 1.962 .568/SP, rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 11 .09.2023; TJMT, Apelação Cível 1000147-03.2022.8 .11.0019, Rel. Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, j. 26.04.2023. (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 10203542020238110041, Relator.: SERLY MARCONDES ALVES, Data de Julgamento: 16/10/2024, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 19/10/2024)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO – DECISÃO LIMINAR EXTRA PETITA – REJEIÇÃO – MENOR PORTADOR DE AUTISMO – COPARTICIPAÇÃO – PREVISÃO LEGAL – COBRANÇA LIMITADA A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Não há falar em decisão extra petita na limitação da cobrança da coparticipação enquanto pendente a discussão acerca de sua exigibilidade no caso concreto perante o Juízo singular, anotando-se, ainda, que nenhum prejuízo se verifica à ora Agravada que poderá, ao final da lide, caso se sagre vencedora, cobrar os valores devidos A cobrança de coparticipação não deve ser considerada ilegal quando há previsão contratual, porém, não pode ultrapassar duas (duas vezes) o valor da mensalidade a fim de atender a razoabilidade e equilíbrio contratual. (TJ-MT - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 1003605-17.2024 .8.11.0000, Relator.: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Data de Julgamento: 17/04/2024, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 22/04/2024)

Por outro lado
,
verifico que, de fato,
a sentença recorrida foi omissa quanto ao tratamento a ser dado aos valores que excedam o limite estabelecido.
Isso porque
, a limitação não implica necessariamente no perdão ou na impossibilidade de cobrança do saldo remanescente.

Nesta toada, e
ntendo que a diferença que ultrapassa o limite de duas mensalidades deverá ser cobrada nas mensalidades subsequentes, observando-se
sempre o teto imposto, até que o saldo de coparticipação seja integralmente quitado, respeitando-se, evidentemente, os prazos prescricionais previstos em lei.

Esse entendimento preserva o equilíbrio econômico-financeiro do contrato, evitando que a limitação se converta em transferência integral dos custos à operadora, o que poderia comprometer a própria sustentabilidade dos serviços prestados.

Neste mesmo sentido,
recentemente, houve o julgamento de caso idêntico por este Tribunal de Justiça
:

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR CONTÍNUO PARA MENOR COM TEA. LIMITAÇÃO DE COBRANÇA. POSSIBILIDADE DE PARCELAMENTO DO SALDO REMANESCENTE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que, nos autos da Ação Declaratória de Inexistência de Débitos com Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação ajuizada por ANNE LIS DA SILVA NOGUEIRA, menor representada por sua genitora, julgou parcialmente procedentes os pedidos para reconhecer a legalidade da cláusula contratual de coparticipação, limitando, contudo, sua cobrança ao valor correspondente a duas mensalidades do plano e determinando a revisão da fatura do mês de junho/2023 e meses subsequentes. A operadora foi condenada ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios fixados em R$ 1.500,00. Em grau recursal, a apelante sustentou a legalidade da cobrança integral da coparticipação, defendendo, subsidiariamente, a possibilidade de cobrança do saldo excedente de forma parcelada nas mensalidades seguintes.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é válida a limitação da cobrança de coparticipação ao valor equivalente a duas vezes a mensalidade do plano de saúde; (
ii
) estabelecer se o valor excedente à limitação imposta poderá ser cobrado em mensalidades subsequentes, respeitados os mesmos limites e os prazos prescricionais legais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A cláusula contratual de coparticipação é válida e possui respaldo no art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/98, desde que prevista de forma expressa e clara no contrato celebrado entre as partes.

A coparticipação tem como finalidade promover o equilíbrio econômico-financeiro do contrato e evitar a utilização excessiva e desnecessária dos serviços de saúde, sem impedir o acesso aos tratamentos essenciais.

No caso concreto,
a beneficiária é menor de idade e diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), necessitando de tratamento multidisciplinar contínuo e oneroso, razão pela qual a limitação da cobrança ao valor equivalente a duas mensalidades do plano é medida que assegura o equilíbrio entre a cláusula contratual e o direito fundamental à saúde.

A limitação da cobrança mensal da coparticipação não implica perdão da dívida excedente, sendo possível o parcelamento do saldo remanescente nas mensalidades subsequentes, desde que respeitado o mesmo limite mensal e os prazos prescricionais legais.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento:

A cláusula de coparticipação prevista em contrato de plano de saúde é
válida, desde que redigida de forma clara e proporcional.

É legítima a limitação da cobrança da coparticipação mensal ao valor correspondente a duas vezes a mensalidade contratada quando necessária à garantia de acesso contínuo a tratamento de saúde essencial, especialmente no caso de menor com TEA.

O valor excedente à limitação imposta poderá ser cobrado de forma parcelada nas mensalidades subsequentes, respeitado o limite mensal estabelecido e os prazos prescricionais previstos em lei
.

(N.U 1028070-98.2023.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/07/2025,
Publicado
no DJE 26/07/2025)
– Grifo Nosso

Por fim, q
uanto aos honorários advocatícios,
encontra guarida a insurgência recursal, porquanto
correta a fixação sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, §2º, do CPC, observada a gratuidade deferida à parte autora.

Dispositivo

Diante do exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso, tão somente para esclarecer que a diferença que ultrapassa o limite de duas mensalidades, conforme estabelecido na sentença, deverá ser cobrada nas mensalidades subsequentes, respeitado o limite imposto, até a quitação integral do saldo, e
alteração da base de cálculo dos honorários sucumbenciais,
mantidos os demais termos do decisum
vergastado.

Por oportuno, n
os termos do art. 85, §11, do CPC, deixo de majorar os honorários,
porquanto a
plicável à hipótese o Tema Repetitivo n. 1059, que não autoriza a majoração da verba em caso de provimento parcial do recurso. Confira-se:

TEMA REPETITIVO 1059: A majoração dos honorários de sucumbência prevista no art. 85, § 11, do CPC pressupõe que o recurso tenha sido integralmente desprovido ou não conhecido pelo tribunal, monocraticamente ou pelo órgão colegiado competente. Não se aplica o art. 85, § 11, do CPC em caso de provimento total ou parcial do recurso, ainda que mínima a alteração do resultado do julgamento ou limitada a consectários da condenação.

Preclusa a via recursal, retornem os autos ao Juízo de origem.

É como voto.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 16/09/2025