Tribunal: TJMT
Processo: 1002746-88.2021.8.11.0005
Relator(a): SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-11-18
Data de publicação: 2025-11-26

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002746-88.2021.8.11.0005
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). TATIANE COLOMBO]

Parte(s):

[M. D. G. S. C. - CPF: 072.545.001-09 (APELADO), FELIPE AUGUSTO STUKER - CPF: 004.425.550-08 (ADVOGADO), CELITO LILIANO BERNARDI - CPF: 681.707.779-68 (ADVOGADO), KATIA MATIAS DE CAMARGO BRAGHIN - CPF: 037.583.571-79 (ADVOGADO), ALLINE PRISCILA GALVAO GIORDANI - CPF: 024.581.401-90 (APELANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), ALLINE PRISCILA GALVAO GIORDANI - CPF: 024.581.401-90 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

Não encontrado, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO INTENSIVO MULTIDISCIPLINAR (PEDIASUIT) PARA MENOR COM PARALISIA CEREBRAL E TEA. COPARTICIPAÇÃO CONTRATUAL DE 30%. DESPROPORCIONALIDADE CONFIGURADA. LIMITAÇÃO JUDICIAL LEGÍTIMA A DUAS MENSALIDADES. PROTEÇÃO INTEGRAL DA CRIANÇA E VEDAÇÃO A FATOR RESTRITIVO SEVERO. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou parcialmente procedente ação revisional de contrato, limitando a coparticipação em plano de saúde a duas vezes o valor da mensalidade, em tratamento de menor com deficiências múltiplas.

II. Questão em discussão

2. A controvérsia reside em verificar se é legítima a cláusula contratual que prevê coparticipação de 30% para tratamento intensivo (PediaSuit), diante da ausência de previsão contratual específica, da desproporcionalidade da cobrança e da aplicação do CDC.

III. Razões de decidir

3. A cláusula de coparticipação genérica deve ser interpretada de forma restritiva, especialmente quando envolver menor com múltiplas deficiências.

4. O PediaSuit não se confunde com tratamento ambulatorial comum, sendo protocolo complexo não previsto expressamente em contrato.

5. Valores superiores a 33 vezes a mensalidade configuram fator restritivo severo, vedado pela legislação e jurisprudência do STJ.

6. Fixação do limite de cobrança em duas mensalidades está de acordo com precedentes do STJ e atende à proteção do consumidor hipervulnerável.

7. A coparticipação é válida em tese, mas deve respeitar os princípios da boa-fé, razoabilidade e não pode frustrar o objeto do contrato.

IV. Dispositivo e tese

8. Recurso de apelação conhecido e desprovido.

Tese de julgamento: "1. A cláusula de coparticipação em plano de saúde, embora válida em tese, deve ser limitada quando sua aplicação configurar fator restritivo severo ao acesso ao tratamento. 2. Em casos envolvendo menores com deficiências múltiplas, é legítima a fixação judicial de limite proporcional de cobrança, em atenção aos princípios da razoabilidade, proporcionalidade e proteção integral da criança e do consumidor."

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 6º, I; 227; CDC, arts. 6º, I; 47; Lei 9.656/98, arts. 16, VIII; 35-G; Estatuto da Pessoa com Deficiência, art. 18.
Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp 2.098.930/RJ, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 20.08.2024; STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no REsp 1.870.789/SP, Rel. Min. Ricardo Cueva.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de
Apelação Cível
interposta por
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 1ª Vara Cível de Diamantino, nos autos da Ação Revisional de Contrato c/c Pedido de Tutela de Urgência n. 1002746-88.2021.8.11.0005, movida por
MATHEUS DOMINGOS GIORDANI SOARES CARNAVALI
(menor impúbere), representado por sua genitora
ALLINE PRISCILA GALVÃO GIORDANI
.

A sentença JULGOU
PARCIALMENTE PROCEDENTE
o pedido inicial, extinguindo o feito com resolução do mérito nos termos do inc. I, art. 487, CPC,
DETERMINANDO
a limitação de no máximo duas vezes o valor do contrato a ser cobrado a título de coparticipação, bem como, quanto à sucumbência, evidencia-se reciprocidade, o que determinar o rateio na proporção de 50% para cada parte (art. 86, CPC), ficando suspensa a exigibilidade em relação ao autor em razão da gratuidade de justiça (art. 98, § 3° do CPC).

Inconformada, a apelante sustenta, em síntese: a)
Legalidade da coparticipação de 30%
, com base no art. 16, VIII da Lei 9.656/98 e jurisprudência do STJ (REsp 2.085.996/MT); b)
Impossibilidade de limitação judicial
da cláusula contratual validamente pactuada; c)
Princípio da autonomia da vontade
e vedação à intervenção estatal em contratos privados; d)
Equilíbrio econômico-financeiro
necessário à sustentabilidade do sistema; d)
Ausência de onerosidade excessiva superveniente
, tratando-se de risco assumido contratualmente; e)
Omissão da sentença
quanto ao destino do saldo remanescente da coparticipação.

O apelado contra-argumenta no
id. 300319392
, asseverando a aplicação do
CDC
às relações de plano de saúde (Súmula 608/STJ), bem como, que o
PediaSuit não é tratamento ambulatorial comum
, mas protocolo terapêutico complexo. Alega
ausência de previsão contratual específica
para cobrança de coparticipação sobre o PediaSuit.

Aduz desproporcionalidade manifesta da cobrança (33x superior à mensalidade), ressaltando
configuração de fator restritivo severo
vedado pela legislação e evidencia
Jurisprudência consolidada
sobre limitação da coparticipação para proteção do consumidor.

Parecer do MP
(id. 314754359)
, pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

A controvérsia central do presente recurso reside na legalidade e nos limites da cobrança de coparticipação em plano de saúde para tratamento pelo método
PediaSuit
, prescrito a menor portador de paralisia cerebral, deficiência intelectual e transtorno do espectro autista.

De um lado, a UNIMED CUIABÁ defende a legalidade irrestrita da coparticipação de 30% prevista contratualmente, enquanto o menor, representado por sua genitora, argumenta que valores que chegam a superar R$ 10.000,00 mensais (33 vezes a mensalidade do plano) configuram fator restritivo severo ao acesso ao tratamento essencial.

A sentença recorrida adotou posição intermediária,
reconhecendo a legalidade da coparticipação, mas limitando seu valor a duas vezes o valor da mensalidade do plano
. A manifestação
ministerial
foi pelo desprovimento do recurso,

Pois bem.

Cabe a este Tribunal analisar se tal limitação encontra respaldo legal e jurisprudencial, considerando a
vulnerabilidade especial do menor com deficiências múltiplas, a natureza do tratamento
PediaSuit
(se ambulatorial comum ou protocolo terapêutico complexo).

Há parâmetros recentemente estabelecidos pelo
STJ no REsp 2.098.930/RJ (agosto/2024)
,
fixados como razoável a limitação da coparticipação

ao valor equivalente a uma mensalidade do plano
.

Inicialmente, cumpre definir o regime jurídico aplicável à espécie. A apelante sustenta a prevalência da
Lei 9.656/98
pelo
princípio da especialidade
, afastando a incidência do CDC.

Contudo, tal argumentação não prospera
. O próprio
art. 35-G da Lei 9.656/98
estabelece a aplicação subsidiária do Código de Defesa do Consumidor:

"Art. 35-G. Aplicam-se subsidiariamente aos contratos entre usuários e operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei as disposições da Lei nº 8.078, de 1990."

Ademais, o
Superior Tribunal de Justiça
consolidou o entendimento na
Súmula 608.

"Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão."

No caso, a UNIMED é cooperativa de trabalho médico,
não se enquadrando na exceção da autogestão
, sendo plenamente aplicável o
CDC
.

Outrossim, o
art. 47 do CDC
estabelece princípio hermenêutico fundamental:
"Art. 47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor."

Este dispositivo impõe que, havendo
ambiguidade ou dúvida
na interpretação de cláusulas contratuais, deve-se adotar a exegese que
melhor proteja a parte vulnerável
da relação de consumo.

No caso concreto, a
cláusula XVIII do contrato
prevê coparticipação de 30% para
"atendimentos ambulatoriais"
, sem especificar se abrange tratamentos complexos como o
PediaSuit
. Aplicando-se o
art. 47 do CDC
, deve-se
interpretar restritivamente a cláusula onerosa
, especialmente quando envolve
menor com múltiplas deficiências
.

Conforme bem destacado pelo
Des. Carlos Alberto Alves da Rocha
no julgamento da
Apelação nº 1004434-04.2017.8.11.0045,
data de Julgamento em 26/01/2022,
Terceira Câmara de Direito Privado
, publicado em 29/01/2022, deste E. Tribunal:

"Restando caracterizado que o
Protocolo Pediasuit não está enquadrado como modalidade de tratamento ambulatorial
, se mostra indevida a cobrança da coparticipação por inexistir previsão contratual.”
(Destaquei)

O
PediaSuit
consiste em protocolo intensivo de até
80 horas em 4 semanas
, utilizando equipamentos especializados (Spider Cage, Monkey Cage) e metodologias terapêuticas específicas.
Não se confunde com consulta ou procedimento ambulatorial simples
.

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO INFANTIL. TRATAMENTO MÉDICO. NÚMERO DE SESSÕES. LIMITAÇÃO CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. SESSÕES EXCEDENTES. REGIME DE COPARTICIPAÇÃO. LIMITE MÁXIMO. PROCEDIMENTOS MÍNIMOS. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO
. (...) 2.
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça orienta-se no sentido de que são abusivas as cláusulas contratuais que impõem limitações ou restrições aos tratamentos médicos prescritos para doenças cobertas pelos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, cabendo apenas ao profissional habilitado - e não ao plano de saúde - definir a orientação terapêutica a ser dada ao paciente.
3. É abusiva a limitação do contrato de plano de saúde em relação ao número de sessões de psicologia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicoterapia para o tratamento contínuo de autismo infantil. 4. O número de sessões excedentes ao mínimo coberto deverá ser custeado em regime de coparticipação, como forma de garantir o equilíbrio contratual, prezando-se pela continuidade do tratamento necessário ao paciente sem impor ônus irrestrito à operadora do seu custeio. (...) 7. Agravo interno não provido.

(STJ - AgInt no REsp: 1870789 SP 2020/0087787-7, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 18/05/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 24/05/2021)
(Destaquei)

Reconheço a
legalidade em tese
da coparticipação, conforme
art. 16, VIII da Lei 9.656/98
e jurisprudência consolidada do STJ. Contudo, tal mecanismo encontra
limites constitucionais e legais
.

A
Resolução CONSU nº 08/1998, art. 2º, VII
expressamente veda:

"estabelecer coparticipação ou franquia que caracterize
financiamento integral
do procedimento por parte do usuário ou
fator restritor severo ao acesso aos serviços
."

O
STJ
reafirmou este entendimento no
REsp 1.566.062/RS

(Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva
):

"não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário (...)
desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário ou fator restritor severo ao acesso aos serviços
."
(Destaquei)

Recentemente
, em
agosto de 2024
, o
STJ
estabeleceu
parâmetro objetivo
para limitação da coparticipação no
REsp: 2098930 RJ 2023/0001215-2

(Rel. Min. Nancy Andrighi, julgado em 20/08/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, publicado DJe 22/08/2024)
:

"Na ausência de indicadores objetivos para o estabelecimento dos mecanismos financeiros de regulação e com o fim de
proteger a dignidade do usuário
, no que tange à sua exposição financeira, mês a mês, é razoável fixar como parâmetro, para a cobrança da coparticipação,
o valor equivalente a uma mensalidade paga
,
de modo que o desembolso mensal realizado, por força do mecanismo financeiro de regulação, não seja maior que o correspondente à contraprestação paga pelo titular
." (Destaquei)

No presente caso, restou
inequivocamente demonstrado

o fator restritivo severo
,
temos objetivamente: a)
Mensalidade do plano:
R$ 300,00 (aproximadamente); b)
Coparticipação mensal:
Superior a R$ 10.000,00; c)
Proporção:
33:1 (trinta e três vezes superior) e d)
Valor total cobrado:
R$ 12.768,90.

E como circunstâncias agravantes,
o fato da presença de
Menor de 8 anos
com múltiplas deficiências, com
família hipossuficiente
(beneficiária da gratuidade de justiça), somado ao
tratamento essencial
para desenvolvimento da criança, bem como, a
impossibilidade econômica
de arcar com os valores.

Dessa forma, na prática, haveria a Suspensão do tratamento pela família
e consequente
prejuízo ao desenvolvimento da criança
e inevitável
frustração da finalidade contratual
(assistência à saúde).

Enfim, a
sentença de 1º grau
limitou a coparticipação ao
valor de duas mensalidades
, estabelecendo parâmetro
ainda mais generoso
que o fixado pelo STJ (uma mensalidade). Tal limitação atende aos
princípios da razoabilidade e proporcionalidade
, pois,
preserva
a legalidade da coparticipação,
impedindo
o fator restritivo severo.

Consequentemente
mantém
o equilíbrio contratual e
protege
a parte vulnerável (menor com deficiências), ou seja,
dentro do parâmetro estabelecido pelo STJ.

O caso envolve
proteção constitucional qualificada
, considerando:

Art. 227 da CF/88:
"É dever da família, da sociedade e do Estado assegurar à criança, ao adolescente e ao jovem, com absoluta prioridade, o direito à vida,
à saúde
(...)"

Lei 13.146/2015 (Estatuto da Pessoa com Deficiência):
"Art. 18. É assegurada atenção integral à saúde da pessoa com deficiência (...)"

A
Doutrina da Proteção Integral
impõe que os interesses de crianças e adolescentes, especialmente aqueles com deficiências, recebam
tutela prioritária e diferenciada
.

E este
E. Tribunal de Justiça
já se manifestou sobre a matéria, como já anteriormente citado (
Apelação 1004434-04.2017.8.11.0045
- Rel. Des. Carlos Alberto Alves da Rocha), mas também
Apelação 1006794-65.2022.8.11.0002, de
Relatoria Des. Nilza Maria Possas de Carvalho,
in verbis
:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. CUSTEIO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. LEGALIDADE DA COBRANÇA DESDE QUE NÃO CONFIGURE FATOR RESTRITIVO SEVERO À CONTINUIDADE DO TRATAMENTO. SENTENÇA REFORMADA. COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO LIMITADA A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE CONTRATADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
O Superior Tribunal de Justiça já pacificou entendimento de que não há ilegalidade ou abusividade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, expressamente contratada e informada ao consumidor. A cobrança da coparticipação, limitada a duas vezes o valor da mensalidade contratada, permite ao beneficiário prever o valor que terá que pagar além da mensalidade contratada e, ao mesmo tempo, privilegia o equilíbrio contratual porque não onera a operadora com o custo integral do tratamento.

(TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 10067946520228110002, Relator.: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Data de Julgamento: 02/07/2024, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 03/07/2024) (Destaquei)

Outrossim, a jurisprudência mais recente do
STJ

(REsp 2.098.930/RJ, agosto/2024)
estabeleceu que a
coparticipação
deve ser limitada ao
valor de uma mensalidade
. A sentença recorrida, ao fixar o limite em
duas mensalidades
, foi ainda
mais generosa
com a operadora.

Eventual
reforma para majorar
a limitação violaria,
Jurisprudência consolidada
do
STJ,
bem como, o
princípio da vedação ao fator restritivo juntamente com a determinação de Proteção constitucional
do menor com deficiências -
Art. 47 do CDC
(interpretação favorável ao consumidor).

No que tange a
sucumbência recíproca
foi corretamente aplicada, considerando que o
autor
não obteve procedência integral (
pleiteava suspensão total
), bem como, que a
ré
teve reconhecida a legalidade da coparticipação (com limitação), ou seja, ambas as partes
sucumbiram parcialmente
em suas pretensões.

Esclareço por derradeiro, que a
limitação da coparticipação a duas mensalidades
não implica em perdão da dívida total.
O saldo remanescente poderá ser cobrado pela operadora em parcelas mensais futuras
, cada uma limitada a duas mensalidades do plano,
até a quitação integral do débito
, conforme entendimento do
STJ no REsp 2.098.930/RJ (Rel. Min. Nancy Andrighi)
.

Esta solução equilibra o
direito da operadora ao recebimento da coparticipação contratada com a necessidade de garantir o acesso do menor ao tratamento essencial para seu desenvolvimento,
preservando o Princípio da boa-fé objetiva
(art. 422, CC)
.

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso de apelação e, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo
integralmente
a sentença recorrida pelos seus próprios e jurídicos fundamentos, aqui ratificados.

A
coparticipação de 30%
é legal em abstrato, mas deve ser
limitada
quando configurar
fator restritivo severo
ao acesso aos serviços de saúde, especialmente em casos envolvendo
menores com deficiências múltiplas
e
tratamentos essenciais
ao desenvolvimento.

A limitação imposta (duas mensalidades) está
dentro do parâmetro
estabelecido pelo
STJ
no
REsp 2.098.930/RJ
(uma mensalidade), atendendo aos
princípios da razoabilidade, proporcionalidade
e
proteção ao consumidor vulnerável
.

Condeno
a apelante ao pagamento das custas recursais e honorários advocatícios de sucumbência recursal, que
fixo em 10% (dez por cento)
sobre o proveito econômico obtido, a ser apurado em
liquidação de sentença
, nos termos do
art. 85, §§ 2º e 11 do CPC
.

Ao arremate
, visando evitar a oposição de embargos declaratórios e, desde logo, para viabilizar eventual acesso às vias extraordinária e especial, considero prequestionada toda matéria infraconstitucional e constitucional, observado o pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que, tratando-se de prequestionamento, é desnecessária a citação numérica dos dispositivos legais, bastando que a questão posta tenha sido decidida.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 18/11/2025