Tribunal: TJMT
Processo: 1008259-26.2024.8.11.0007
Relator(a): VALDECI MORAES SIQUEIRA
Órgão julgador: VALDECI MORAES SIQUEIRA
Órgão colegiado: Terceira Turma Recursal
Data de julgamento: 2025-05-05
Data de publicação: 2025-05-09

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1008259-26.2024.8.11.0007
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Serviços de Saúde, Indenização por Dano Material, Serviços de Saúde]
Relator:
Des(a).
VALDECI MORAES SIQUEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA, DES(A). HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES, DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS]

Parte(s):

[SERGIO DEZANETTI - CPF: 634.188.949-68 (RECORRENTE), SAMARA CORINTA HAMMOUD COSTA - CPF: 820.229.419-34 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (RECORRIDO), ALLANA CAROLINE PICOLI - CPF: 049.060.601-61 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

Recurso Inominado nº
1008259-26.2024.8.11.0007.

Origem:
Juizado Especial Cível de Alta Floresta
.

Recorrente:
UNIMED NORTE DE MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Recorrido:
SERGIO DEZANETTI
.

Data do Julgamento virtual:
05 a 08/05/2025.

EMENTA
:

DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. DEMORA INJUSTIFICADA NA AUTORIZAÇÃO DE CIRURGIA. URGÊNCIA MÉDICA. RESSARCIMENTO DE DESPESAS E DANOS MORAIS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Recurso inominado interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados por beneficiário, para condenar a ré ao ressarcimento de despesas médicas relativas a cirurgia realizada às suas expensas, em razão da demora na autorização do procedimento, bem como ao pagamento de indenização por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se a demora na autorização de procedimento cirúrgico pelo plano de saúde caracteriza falha na prestação de serviço e justifica o reembolso das despesas médicas; (ii) estabelecer se tal conduta enseja o dever de indenizar por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

A jurisprudência e a legislação de regência (Lei 9.656/98, art. 12, IV) asseguram o reembolso de despesas médicas em casos de urgência ou emergência, ou quando há inviabilidade de atendimento pela rede credenciada.

4.

Restou comprovado que a demora na autorização do procedimento cirúrgico prescrito ao recorrido — diagnóstico de rotura traumática do tendão do manguito rotador — gerou risco de sequelas e o obrigou a custear o tratamento por conta própria, antes de resposta da operadora.

5.

Tal omissão configura falha na prestação do serviço, por comprometer direito fundamental à saúde e à dignidade da pessoa humana, nos termos dos arts. 1º, III, e 6º da CF/88.

6.

A conduta da operadora gerou abalo moral ao beneficiário, cuja vulnerabilidade foi acentuada pelo agravamento do quadro clínico, sendo legítima a fixação de indenização por danos morais em valor compatível com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

7.

A sentença encontra-se fundamentada e amparada em precedentes jurisprudenciais consolidados que reconhecem o dever de reembolso e reparação moral nessas hipóteses.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1.

A demora injustificada do plano de saúde em autorizar procedimento cirúrgico necessário caracteriza falha na prestação do serviço.

2.

É devido o reembolso das despesas médicas suportadas diretamente pelo beneficiário quando evidenciada a urgência e a ausência de resposta tempestiva da operadora.

3.

A conduta omissiva da operadora enseja reparação por danos morais, quando ultrapassa os limites do mero aborrecimento e afeta direitos da personalidade.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III, e 6º; Lei nº 9.656/1998, art. 12, IV; Código Civil, art. 405; Lei nº 9.099/1995, art. 46.

Jurisprudência relevante citada:

·

TJ-SP, Recurso Inominado Cível nº 10123156620238260348, Rel. Rilton José Domingues, j. 26.06.2024.

·

TJ-AM, Apelação Cível nº 05156097220238040001, Rel. Airton Luís Corrêa Gentil, j. 19.08.2024.

·

STJ, AgInt no AREsp nº 2.003.150/RJ, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, j. 27.06.2022.

·

STJ, AgInt no AREsp nº 2429782/RJ, Rel. Min. Raul Araújo, j. 15.04.2024.

Relatório

Trata-se de recurso inominado interposto contra a sentença que julgou parcialmente procedente os pedidos formulados na inicial, para
a) condenar
a requerida a restituir ao autor a importância de R$ 26.798,13 (vinte e seis mil, setecentos e noventa e oito reais e treze centavos), a título de indenização por dano material, corrigida monetariamente pelo índice INPC a partir da data do desembolso (Súmula 43/STJ) e acrescida de juros de mora de 1% a.m., a partir da citação (art. 405 CC); e
b) condenar

a requerida a pagar ao autor o valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais), a título de indenização por danos morais, corrigido monetariamente pelo índice INPC a partir do arbitramento (Súmula 362 STJ) e acrescido de juros de mora de 1% a.m., a partir da citação (artigo 405 CC).

A recorrente requer a reforma da sentença a fim de que os pedidos sejam julgados improcedentes ou a redução do valor da indenização por danos morais.

O recorrido pugna pelo improvimento do recurso.

É o relatório.

VOTO

Colendos Pares:

No caso, o recorrido
é titular do plano de saúde administrado pela
recorrente e no dia 16.05.2024,
teve o diagnóstico de rotura traumática total de tendão do manguito rotador direito, com indicação de cirurgia vídeoartroscópica, em um prazo máximo de 60 (sessenta dias), sob pena de sequelas.

Aduz que no dia 21.05.2024 solicitou garantia de atendimento por indisponibilidade de profissional neste Município e que, diante de ausência de resposta e do agravamento das dores e medo de sequelas, no dia 15.06.2024, submeteu-se a cirurgia às suas expensas.

Afirma que no dia 19.06.2024 recebeu a resposta do plano de saúde, informando um agendamento de consulta para o dia 24.07.2024. Assim, diante da omissão, e após arcar com as despesas da cirurgia, afirma que solicitou à demandada a restituição do valor gasto, o que foi indefiro, no dia 29.07.2024.

A reclamada alega que o ressarcimento apenas será cabível quando não houver atendimento em rede credenciada, devido à urgência ou emergência, o que não é o caso dos autos, motivo pelo qual o pedido inicial deve ser julgado improcedente.

É certo que o artigo 12, IV, da Lei n. 9.656/98, dispõe que o reembolso será garantido pela operadora em casos de urgência ou emergência, ou, ainda, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciado ou referenciados pelas operadoras.

Todavia, a falha na prestação do serviço da recorrente restou configurada na demora da autorização do procedimento cirúrgico que o recorrido necessitava, haja vista a possibilidade de ficar com sequelas.

Assim, ao contrário do entendimento da recorrente, a demora na autorização do procedimento representou um risco à vida do recorrido.

Por conseguinte, diante da situação fática delineada, induvidosa se mostra a necessidade de responsabilização civil da operadora de plano de saúde e o dever de devolver o valor despendido pelo recorrido.

Nesse sentido:

Recurso Inominado. Direito do Consumidor. Plano de Saúde. Pleito indenizatório por danos materiais e morais. Cirurgia. Demora na autorização. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor Demora injustificada para a concessão de autorização para procedimento cirúrgico. Pagamento da cirurgia realizado diretamente pelo requerente, beneficiário do plano de saúde, ante a urgência do caso. Necessidade comprovada. Reembolso cabível. Transtorno indenizável. Valor arbitrado com razoabilidade e de acordo com as circunstâncias do caso em concreto Sentença mantida por seus próprios fundamentos. Recurso a que se nega provimento. (TJ-SP - Recurso Inominado Cível: 10123156620238260348 Mauá, Relator.: Rilton Jose Domingues, Data de Julgamento: 26/06/2024, 3ª Turma Recursal Cível, Data de Publicação: 26/06/2024)

APELAÇÃO CÍVEL. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE . PROCEDIMENTO. DEMORA NA REALIZAÇÃO DA CIRURGIA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. VERIFICADA . NEGATIVA DE COBERTURA. REEMBOLSO DEVIDO. DANOS MORAIS E MATERIAIS. SENTENÇA MANTIDA . RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. O plano de saúde privado contratado pelo apelado está sujeito à aplicação das normas consumeristas, conforme entendimento consolidado pela Súmula 608 do STJ e à Lei nº 9.656/98; 2 . A Lei nº 9.656/98 e a Resolução Normativa nº 259 ANS é expressa em assegurar o reembolso das despesas do segurado nos casos de urgência ou emergência do procedimento, bem como em face da negativa da cobertura; 3. Recurso conhecido e desprovido. (TJ-AM - Apelação Cível: 05156097220238040001 Manaus, Relator.: Airton Luís Corrêa Gentil, Data de Julgamento: 19/08/2024, Terceira Câmara Cível, Data de Publicação: 19/08/2024)

Parece claro, portanto, que a demora na cobertura ao procedimento em questão viola frontalmente os princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana (art.
1º
, inc.
III
da
CF/88
) e da preservação da
saúde
(art. 6º, caput). Afinal, para a preservação dos mencionados direitos fundamentais do recorrido, garantindo-lhe a integridade de sua dignidade e sua
saúde
, tanto física, quanto psíquica, imperiosa a cobertura do procedimento em escopo, independentemente de inclusão em rol da ANS.

Assim, resta incontroverso nos autos a falha na prestação dos serviços pelo plano de saúde recorrente.

Para a imputação da responsabilidade civil faz-se necessária à conjugação de três elementos: conduta ilícita, nexo causal e dano. No caso, a conduta ilícita praticada pelo plano de saúde gerou ofensa aos direitos da personalidade da parte requerente.

É certo que os transtornos sofridos pelo reclamante ultrapassam o limite do razoável, já que ela passava por um momento frágil de sua vida, devido à enfermidade enfrentada, restando comprovada a necessidade de realizar o tratamento prescrito pelo médico.

A propósito:

AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. DEMORA NA AUTORIZAÇÃO DO FORNECIMENTO DOS MATERIAIS SOLICITADOS PELO MÉDICO CIRURGIÃO . URGÊNCIA. AGRAVAMENTO DO QUADRO DE SAÚDE QUE OCASIONOU A MORTE DA GENITORA DA DEMANDANTE. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO . 1. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que "a recusa indevida de cobertura de procedimento médico urgente impõe ao usuário de plano de saúde um grau de sofrimento físico/psíquico que extrapola aquele decorrente do mero inadimplemento contratual, atingido direito da personalidade, e dando ensejo a indenização por danos morais" (AgInt no AREsp 2.003.150/RJ, Relator Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/6/2022, DJe de 29/6/2022) . 2. O Tribunal a quo, examinando as circunstâncias da causa, concluiu que "o prejuízo extrapatrimonial exsurge na hipótese vertente, já que houve excessiva e injustificada demora para autorização do procedimento médico e do fornecimento de materiais necessários à cirurgia de urgência, que ocasionaram o óbito da mãe da Autora". A revisão desse entendimento demandaria o revolvimento fático-probatório dos autos, providência inviável em sede de recurso especial (Súmula 7 do STJ). 3 . Agravo interno improvido. (STJ - AgInt no AREsp: 2429782 RJ 2023/0287106-0, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 15/04/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 19/04/2024)

Com relação ao
quantum
indenizatório a título de danos morais, tenho que a quantia arbitrada na sentença deve ser mantida, pois se mostra adequada ao caso concreto, estando em conformidade com os parâmetros da proporcionalidade e da razoabilidade, servindo para compensar o recorrido pelos transtornos sofridos, sem lhe causar enriquecimento ilícito.

Diante do exposto, conheço do recurso, pois tempestivo, e
NEGO
-LHE PROVIMENTO
, mantendo-se a sentença por seus próprios fundamentos, nos termos do artigo 46, da Lei nº 9.099/95.

Condeno a parte recorrente ao pagamento de honorários e custas processuais, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

É como voto.

Valdeci Moraes Siqueira

Juíza Relatora

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 05/05/2025