Tribunal: TJMT
Processo: 1016136-37.2021.8.11.0002
Relator(a): ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA
Órgão julgador: ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-08-27
Data de publicação: 2025-09-01

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1016136-37.2021.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[ANDRE THIAGO PEREIRA RODRIGUES - CPF: 012.636.121-56 (APELADO), ADRIANE SANTOS DOS ANJOS - CPF: 031.644.501-09 (ADVOGADO), GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE - CNPJ: 03.658.432/0001-82 (APELANTE), DANDARA LESCANO - CPF: 030.247.361-07 (ADVOGADO), LETICIA DE AMORIM PEREIRA - CPF: 048.874.491-19 (ADVOGADO), LUISA CAROLINE GOMES GADELHA - CPF: 036.435.111-08 (ADVOGADO), EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE - CPF: 859.755.161-53 (ADVOGADO), T. M. R. (APELADO), ADRIANE SANTOS DOS ANJOS - CPF: 031.644.501-09 (APELADO), ANDRE THIAGO PEREIRA RODRIGUES - CPF: 012.636.121-56 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

Não encontrado, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNANIME

E M E N T A

DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MÉTODO ABA/MODELO DENVER. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO INDEVIDA. DANO MORAL AFASTADO. PROVIMENTO PARCIAL.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que determinou a autorização/custeio de tratamento multidisciplinar prescrito a menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA), limitando a coparticipação a duas mensalidades, e fixou indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00.

2.

O recurso sustenta a legalidade da cobrança de coparticipação, a inexistência de dever de cobertura de método específico não previsto no Rol da ANS e a ausência de dano moral indenizável.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3.

Há três questões em discussão: (i) saber se é legítima a negativa de cobertura de terapias prescritas para tratamento de TEA não previstas no rol da ANS; (ii) saber se é válida a limitação da coparticipação contratual a duas mensalidades; e (iii) saber se há dano moral indenizável diante da negativa de cobertura do plano.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4.

A Lei nº 14.454/2022 e a RN ANS nº 539/2022 garantem a cobertura de métodos terapêuticos indicados para tratamento de TEA, ainda que não previstos no rol da ANS.

5.

O STJ admite a taxatividade mitigada do rol, permitindo cobertura de procedimentos não listados em casos excepcionais, como ausência de substituto terapêutico.

6.

Conforme pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça,
salvo previsão contratual expressa, a cobertura não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino.

7.

A cláusula de coparticipação é, em regra, válida, e a sua limitação a duas mensalidades não pode ser determinada sem pedido da parte interessada.

8.

A negativa de cobertura, por si só, não gera dano moral se ausente demonstração de agravamento clínico ou abalo psíquico relevante, caracterizando mero inadimplemento contratual.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9.

Recurso parcialmente provido para excluir a condenação por danos morais e à limitação da coparticipação.

Tese de julgamento:
“1. É devida a cobertura de terapias prescritas para tratamento de Transtorno do Espectro Autista, ainda que não previstas no rol da ANS, quando amparadas por indicação médica e norma regulamentar. 2. A negativa de cobertura não gera, por si só, indenização por danos morais, salvo prova de prejuízo efetivo à integridade do beneficiário.”

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 5º, XXXII; CC, art. 927; CDC, arts. 6º, I, e 47; Lei nº 9.656/1998, arts. 10, §§ 12 e 13, e 35.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, EREsp 1886929/SP, Rel. Min. Luís Felipe Salomão, 2ª Seção, j. 08.06.2022; STJ, AgInt no REsp 2085472/MT, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 20.11.2023; STJ, AgInt no REsp 1940890/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 13.12.2021; TJMT, Ap Cív. 1033144-07.2021.8.11.0041, Rel. Desa. Serly Marcondes Alves, j. 14.12.2022.

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara:

Trata-se de Apelação Cível interposta por GEAP Autogestão em Saúde contra sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Várzea Grande/MT, que julgou parcialmente procedente a ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e materiais ajuizada por T. M. R., menor representado por seu genitor.

Na origem, a parte autora pleiteou a condenação da operadora de saúde ao custeio integral de tratamento multiprofissional indicado para Transtorno do Espectro Autista (TEA), com base em prescrição médica especializada. Sustentou a ineficiência da rede credenciada e a inadequação dos profissionais disponibilizados pela ré para o tratamento necessário.

A sentença julgou parcialmente procedentes os pedidos, confirmando a tutela de urgência, para determinar que a ré forneça ou custeie integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito ao autor, conforme prescrição médica apresentada, compreendendo as consultas médicas psiquiátricas, bem como os tratamentos, de 25 a 40 horas de psicoterapia com metodologia ABA e Método Denver, por profissionais especialistas na área, ficando limitada a cobrança de coparticipação ao máximo de 02 (duas) mensalidades, além de condená-la ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais.

A GEAP, em suas razões recursais, argumenta que os tratamentos deferidos não integram o rol de cobertura obrigatória estabelecido pela ANS e que não está vinculada a custeá-los fora da rede credenciada. Alega não haver obrigatoriedade de fornecimento de terapias com metodologias específicas, como ABA e Denver e contesta a limitação imposta à coparticipação, afirmando que afronta as cláusulas do regulamento assistencial e a autonomia da entidade. Por fim, aduz que a sentença desconsiderou o entendimento jurisprudencial que reconhece, como regra, a taxatividade do rol da ANS, requerendo, assim, sua integral reforma.

Intimado, o recorrido apresentou contrarrazões, defendendo a manutenção da sentença.

A Procuradoria de Justiça opinou pelo provimento parcial do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara

Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

A controvérsia recursal cinge-se à legitimidade da negativa da operadora de plano de saúde em custear o tratamento multidisciplinar prescrito a menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), notadamente quanto à cobertura de terapias específicas não previstas no rol da ANS, bem como à limitação da cláusula de coparticipação e à caracterização de dano moral decorrente da recusa inicial.

Na origem, trata-se de Ação de Obrigação de Fazer cumulada com pedido de antecipação de tutela de urgência e indenização por danos morais, ajuizada por T.M.R. visando à cobertura do tratamento multidisciplinar prescrito por equipe médica, o que foi negado pela operadora sob o fundamento de ausência de previsão no rol da ANS e limitação contratual.

A relação contratual estabelecida entre as partes encontra-se disciplinada pela Lei nº 9.656/98, sendo a operadora obrigada a garantir a cobertura dos procedimentos contratualmente previstos, desde que observadas as normas regulamentares e contratuais aplicáveis.

Conforme consta nos autos, os médicos responsáveis pelo acompanhamento do autor prescreveram os seguintes tratamentos multidisciplinares, conforme laudos médicos devidamente justificados (IDs 291550385, 291550394 e 291550393): psicologia (MÉTODO ABA/DENVER – 5 horas/semanais – ID 291550387), fonoaudiologia (METODO ABA/ DENVER – 2x/semana – ID 291550386), terapia ocupacional com interação sensorial (2x/semana – ID 291550388), musicalização/equoterapia (1x/semana – ID 291550385).

Destacou-se, na inicial, que os profissionais disponibilizados pela apelada, integrantes da rede conveniada, não seriam especialistas nos métodos prescritos, indicados especificamente para tratamento do autismo, e que a criança necessita de acompanhamento de 25 a 40 horas semanais.

Postulou, então, pela autorização/custeio das consultas
médicas psiquiátricas bem como os tratamentos delimitados no quadro fático, prescritos pelo médico Dra. Paola Fadul Viana da Cunha, 25 a 40 HORAS de psicoterapia com metodologia ABA com as psicólogas analistas de comportamento Joana Araújo, Kawana Eduarda Elisa da Silva e Kauana M. Gonçalves (TODOS OS PROFISSIONAIS DA CLINICA EVOLUIR), vez que os profissionais que acompanham atualmente o requerente não são especialistas em autismo, tampouco especialistas em Terapia ABA e MÉTODO DENVER.

A tutela de urgência foi concedida parcialmente,
para
DETERMINAR
que a ré autorize e custeie as
consultas médicas psiquiátricas
, bem como os tratamentos,
de 25 a 40 horas de psicoterapia com metodologia ABA e Método Denver, por profissionais especialistas na área
. Para o caso de descumprimento desta decisão, fixo multa de R$ 1.000,00 (mil reais) com fulcro no artigo 537, do Código de Processo Civil, para cada negativa por parte da empresa ré.
(ID 291549902).

A parte autora opôs embargos de declaração, buscando o atendimento na clínica específica indicada, e a ré interpôs Agravo de Instrumento (n. 1011511-63.2021.8.11.0000). Ambos os recursos foram rejeitados (ID 291549941 e 291549940).

O STJ, no julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP, de relatoria do ministro Luís Felipe Salomão, decidiu que as operadoras de planos de saúde não estão obrigadas a financiar terapias não incluídas nos procedimentos da ANS, em razão da necessidade de preservar o equilíbrio atuarial e financeiro. Contudo acrescentou que essa orientação deve ser afastada em circunstâncias excepcionais. A Lei nº 14.454/2022, acrescentou os §§ 12 e 13 ao art. 10 da Lei nº 9.656/1998, estabelecendo expressamente a possibilidade de cobertura, pelos planos de saúde, de tratamentos não previstos no rol da ANS, quando houver comprovação da eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico.

A Resolução Normativa ANS nº 539/2022 tornou obrigatória, a partir de 1º/7/2022, a cobertura de
qualquer método ou técnica indicados pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo dos transtornos globais do desenvolvimento
. Em seguida, a Resolução Normativa 541/2022, modificou a Resolução Normativa 465/2021 (Rol da ANS), alterando os procedimentos referentes aos atendimentos com esses profissionais para revogar suas diretrizes de utilização.

Além disso, o STJ também já firmou o posicionamento de que “o
plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas
” (AgRg no Ag 1350717/PA, DJe de 31/3/2011).

Nesse sentido, é a jurisprudência desta Egrégia Câmara:

APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – NECESSIDADE DE TERAPIA PRECOCE - PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA/DENVER – RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS N. 539/2022 – COBERTURA OBRIGATÓRIA PARA TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO – NEGATIVA INDEVIDA – REEMBOLSO – PEDIDO DE LIMITAÇÃO À TABELA CONSTANTE NO CONTRATO –COPARTICIPAÇÃO – SUSPENSÃO DA COBRANÇA – PEDIDO INDEFERIDO NA ORIGEM – AUSÊNCIA DE INTERESSE –DANO MORAL NÃO CONFIGURADO - DÚVIDA RAZOÁVEL - ART. 188, I, DO CC - HONORÁRIOS – VALOR JUSTO E PROPORCIONAL – SENTENÇA MANTIDA - RECURSOS NÃO PROVIDOS. Na RN n. 539/2022 a ANS ampliou as regras de cobertura assistencial para os pacientes com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles os com espectro autista. Assim, a partir de 01-07-2022 passou a ser obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com CID F84.

O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição[...] (N.U 1003901-10.2020.8.11.0055, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Vice-Presidência, Julgado em 25/08/2022, Publicado no DJE 25/08/2022)

Portanto, não merece reparo a sentença quanto ao dever de cobertura para fornecimento dos tratamentos de acordo com os métodos indicados pelo médico assistente.

Destaque-se que, embora não conste da demanda especificação para autorização de atendimentos em ambiente escolar e domiciliar, o dever de cobertura não abrange estas modalidades. Conforme pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça,
salvo previsão contratual expressa,
a cobertura não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino
. (STJ - REsp: 2064964 SP 2023/0123582-0, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 20/02/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 08/03/2024).

Conforme conteúdo da sentença, verifica-se, ainda, que não foi acolhido o pedido para autorização/custeio dos tratamentos fora da rede credenciada, sem recurso da parte autora, tornando dispensável o enfrentamento dos argumentos da apelante nesse ponto.

Da Limitação da Coparticipação

Destaque-se que em nenhum momento foi formulado pedido de revisão ou limitação da cláusula de coparticipação perante o Juízo de origem, seja na inicial ou nas manifestações subsequentes, tampouco foram juntados documentos demonstrando a sua efetiva cobrança, os respectivos valores ou eventual abusividade.

Em razão disso, ao apreciar a limitação da cláusula de coparticipação, o juízo de origem incorreu em violação ao princípio da correlação, que exige do julgador estrita adstrição aos pedidos iniciais (art. 492, CPC).

Ademais, o Superior Tribunal de Justiça já consolidou o entendimento de que
não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, desde que não inviabilize o acesso à saúde.
[...] (STJ - AgInt no REsp: 2085472 MT 2023/0244579-8, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 20/11/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/11/2023).

Em consequência, merece provimento o recurso de apelação neste ponto.

Dos Danos Morais

Em relação aos danos morais, igualmente assiste razão à recorrente.

No contexto da responsabilidade civil, especialmente em contratos de planos de saúde, é preciso diferenciar o simples descumprimento contratual das situações que realmente causam impacto na esfera moral do indivíduo. A negativa de cobertura, mesmo se posteriormente considerada indevida, não gera, automaticamente, direito à indenização por dano moral, em especial quando não demonstrado que houve agravamento da condição clínica da paciente ou outros prejuízos à saúde, bem como diante da ausência de comprovação do alegado abalo psicológico.

Nesse sentido, é o posicionamento pacífico do Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE TRATAMENTO. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o
descumprimento contratual por parte da operadora de saúde,
que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde,
somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente
. 2. Na hipótese, deve ser confirmado o v. acórdão, no que tange à ausência do dever de indenizar, por considerar
não ter ficado demonstrada situação capaz de colocar em risco a integridade física e psíquica da agravante
, bem como de gerar abalo que ultrapasse o mero dissabor decorrente do inadimplemento contratual. 3. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp 1940890/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 13/12/2021, DJe 1/2/2022)

Diante do exposto, DOU PARCIAL PROVIMENTO ao recurso de apelação tão somente para excluir a condenação ao pagamento de indenização por danos morais e a limitação da cobrança de coparticipação, mantendo-se, no mais, íntegra a sentença.

Reconheço a sucumbência recíproca, redistribuo os ônus sucumbenciais na proporção de 70% para a apelante e 30% para a parte apelada, observada, quanto ao autor, a suspensão da exigibilidade em razão da gratuidade da justiça concedida.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 27/08/2025