Tribunal: TJMT
Processo: 1002712-36.2023.8.11.0008
Relator(a): ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA
Órgão julgador: ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-03-12
Data de publicação: 2025-03-14

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002712-36.2023.8.11.0008
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), VINICIUS KENJI TANAKA - CPF: 398.159.268-96 (ADVOGADO), ALICE DA SILVA MARCONCINI - CPF: 159.295.048-57 (APELADO), DIOGO FERNANDO PECORA DE AMORIM - CPF: 034.019.341-71 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO DA SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PRÓTESE NECESSÁRIA PARA ARTROPLASTIA TOTAL DE QUADRIL. CONTRATO CELEBRADO SOB A VIGÊNCIA DA LEI Nº 9.656/1998. COBERTURA OBRIGATÓRIA. CLÁUSULA ABUSIVA. MULTA DIÁRIA PELO DESCUMPRIMENTO DA OBRIGAÇÃO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer, determinando o fornecimento de prótese para artroplastia total de quadril, negando, contudo, indenização por danos morais.

2.

A parte apelante sustenta a inexistência de obrigação de cobertura da prótese sob o argumento de que o contrato foi firmado antes da vigência da Lei nº 9.656/1998, bem como defende a ausência de ilicitude na negativa de fornecimento do material cirúrgico.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3.

A controvérsia consiste em determinar: (i) se a operadora do plano de saúde pode negar a cobertura de prótese essencial ao procedimento cirúrgico necessário, sob alegação de que o contrato foi firmado antes da vigência da Lei nº 9.656/1998; e (ii) se a imposição de multa diária por descumprimento da obrigação de fazer é legítima.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4.

O contrato da beneficiária foi firmado em janeiro de 1999, já sob a vigência da Lei nº 9.656/1998, que prevê cobertura mínima obrigatória para procedimentos médicos e hospitalares, afastando a tese da apelante sobre a inaplicabilidade da norma.

5.

A negativa de cobertura de prótese essencial ao procedimento cirúrgico configura prática abusiva e contrária às disposições do Código de Defesa do Consumidor, frustrando a legítima expectativa da contratante.

6.

A fixação de multa diária para compelir o cumprimento da obrigação de fazer encontra amparo no art. 536, § 1º, do CPC, sendo legítima como meio de garantir o efetivo acesso ao tratamento médico essencial.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7.

Apelação cível desprovida.

Tese de julgamento:
"É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que exclui a cobertura de prótese essencial a procedimento cirúrgico indicado pelo médico assistente, quando o contrato foi firmado sob a vigência da Lei nº 9.656/1998."

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação interposto por Unimed Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença proferida pelo Juízo da 2° Vara da Comarca de Barra do Bugres/MT que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados por Alice da Silva Marconcini em ação de obrigação de fazer, condenando a ré a fornecer prótese necessária para realização de artroplastia total de quadril, rejeitando, contudo, a pretensão indenizatória.

A apelante, UNIMED CUIABÁ, sustenta que o contrato da beneficiária foi firmado antes da vigência da Lei nº 9.656/1998, o que afastaria a obrigatoriedade de cobertura para órteses e próteses.

Argumenta, ainda, que a negativa de cobertura não configura falha na prestação do serviço, uma vez que apenas seguiu as cláusulas contratuais.

Defende que não há ilicitude na recusa da prótese, considerando que a Agência Nacional de Saúde Suplementar não prevê sua obrigatoriedade para contratos antigos. Por fim, caso a condenação seja mantida, requer a exclusão da multa por descumprimento.

Por sua vez, a parte apelada, em suas contrarrazões, defende a manutenção da sentença, argumentando que a negativa de cobertura compromete a efetividade do tratamento e viola normas do Código de Defesa do Consumidor (ID. 266776792).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara:

A questão central dos autos diz respeito à recusa da operadora de saúde em arcar com os custos da prótese necessária para a realização da artroplastia total do quadril, procedimento cirúrgico essencial ao tratamento da beneficiária, diagnosticada com osteoartrose severa.

1.Da obrigação de cobertura do procedimento cirúrgico e da prótese

A apelante argumenta que o contrato da autora teria sido firmado antes da entrada em vigor da Lei nº 9.656/1998, razão pela qual não estaria obrigada a fornecer órteses e próteses.

No entanto, a própria apelante declara nos autos que o contrato foi assinado em janeiro de 1999, ou seja, já sob a vigência da referida legislação.

Essa incongruência enfraquece a tese da operadora, pois, se o contrato foi celebrado após a promulgação da lei que regulamenta os planos de saúde, ele deve obrigatoriamente seguir as normas nela estabelecidas, incluindo a cobertura mínima obrigatória para procedimentos médicos e hospitalares.

2. Da Suposta Necessidade de Migração para um Plano Regulamentado

A Unimed Cuiabá também sustenta que a autora não optou pela migração para um plano regulamentado, permanecendo, portanto, vinculada às disposições do contrato original, sem a obrigatoriedade de cobertura de próteses e órteses.

Esse argumento, contudo, não se sustenta, pois a migração contratual é uma faculdade do consumidor, não um pré-requisito para a aplicação do Código de Defesa do Consumidor e da Lei dos Planos de Saúde. O fato de a beneficiária não ter solicitado a migração não exime a operadora de cumprir a legislação vigente, especialmente as normas que proíbem cláusulas abusivas.

Ainda que se tratasse de um contrato firmado antes da Lei nº 9.656/1998, o CDC se aplica integralmente às relações contratuais dos planos de saúde, impedindo restrições que prejudiquem o tratamento do consumidor.

Nesse contexto, a recusa de cobertura de um material essencial ao procedimento cirúrgico caracteriza uma falha na prestação do serviço, independentemente da data de contratação do plano. No caso específico, essa conclusão se torna ainda mais evidente, uma vez que o contrato da beneficiária foi firmado em janeiro de 1999, ou seja, já sob a vigência da Lei nº 9.656/1998, que regulamenta os planos de saúde e estabelece coberturas mínimas obrigatórias.

Extraído da petição inicial (id. 266775787 – pág. 03):

Além disso, o próprio contrato prevê a cobertura do procedimento cirúrgico necessário, de modo que a negativa de fornecimento da prótese compromete a efetividade do tratamento contratado, frustrando a legítima expectativa da consumidora.

Vejamos o que diz o contrato (id. 266775793 - pág. 5):

Assim, não há fundamento para a exclusão da cobertura sob a alegação de anterioridade contratual, uma vez que a própria apelante afirma que o contrato foi firmado em janeiro de 1999, já estando, portanto, sujeito à legislação vigente à época,

A seguir trecho da contestação onde consta a incongruência (id. 266776759 – pág. 03):

3. Da Alegação de que a Negativa Não Configura Falha na Prestação do Serviço

A apelante alega que a negativa de cobertura não configura falha na prestação do serviço, pois estaria respaldada pelas cláusulas contratuais pactuadas entre as partes.

Todavia, o próprio contrato da beneficiária prevê a cobertura do procedimento cirúrgico indicado pelo médico assistente, como demonstrado acima.

Desse modo, a negativa da operadora não apenas descumpre as obrigações contratuais assumidas, mas também frustra a legítima expectativa da consumidora, que aderiu ao plano de saúde com a finalidade de garantir o acesso ao tratamento necessário no momento oportuno.

4. Da Multa por Descumprimento

A Unimed requer, de forma subsidiária, que, caso seja mantida a condenação ao custeio da prótese, seja afastada a multa diária imposta pelo descumprimento da obrigação. Contudo, a penalidade foi corretamente estabelecida pelo juízo de 1º grau como meio coercitivo para assegurar o cumprimento da decisão judicial. Nos termos do art. 536, §1º, do Código de Processo Civil, o magistrado possui competência para fixar astreintes com o objetivo de compelir o devedor a cumprir uma obrigação de fazer, especialmente quando se trata da prestação de um serviço essencial, como o direito à saúde. A multa tem a finalidade de impedir que a operadora retarde injustificadamente a autorização e o custeio do procedimento, colocando em risco a saúde da beneficiária.

Dessa forma, não há qualquer irregularidade na fixação da multa diária, devendo ser mantida a decisão proferida pelo juízo de primeiro grau.

Diante do exposto,
nego provimento

ao recurso da UNIMED CUIABÁ, mantendo integralmente a sentença.

Majoro os honorários advocatícios para 20% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §11, do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 12/03/2025