Tribunal: TJMT
Processo: 1019079-80.2024.8.11.0015
Relator(a): HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES
Órgão julgador: HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES
Órgão colegiado: Terceira Turma Recursal
Data de julgamento: 2025-07-18
Data de publicação: 2025-07-21

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1019079-80.2024.8.11.0015
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Serviços Hospitalares]
Relator:
Des(a).
HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES

Turma Julgadora:

[DES(A). HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES, DES(A). ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRENTE), ALINE MACEDO COSTA - CPF: 052.449.971-30 (ADVOGADO), Erika Oliveira Arruda Souza - CPF: 731.218.511-87 (ADVOGADO), OSNI LUIZ MORAES - CPF: 871.333.691-68 (RECORRIDO), AYSLAN CLAYTON MORAES - CPF: 884.879.031-34 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO. Composição de Julgamento: Relator(a): Exmo(a). Sr(a) DR. HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES. 1º Vogal: Exmo(a). Sr(a) DR. ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA (PRESIDENTE). 2ª Vogal: Exmo(a). Sr(a) DRA. VALDECI MORAES SIQUEIRA.

E M E N T A

Ementa
:
DIREITO DO
CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. DEMORA NA AUTORIZAÇÃO DE TRATAMENTO DE URGÊNCIA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso Inominado interposto contra sentença que julgou parcialmente procedente a ação de repetição de indébito e indenização por danos morais, condenando a operadora de plano de saúde ao reembolso de valores gastos pelo beneficiário com serviço de Home
Care
particular (R$2.187,90) e ao pagamento de indenização por danos morais (R$3.000,00), em razão da demora na autorização de tratamento médico caracterizado como urgente.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.
Há

três

questões

em

discussão
: (
i
) se o
recurso

inominado

atende

ao

princípio
da
dialeticidade

recursal
; (
ii
) se
houve

demora

injustificada

na

autorização
de
tratamento
Home
Care

solicitado

em

caráter
de
urgência
; (
iii
)
se
a
demora

na

autorização
do
serviço

configura

dano
moral e se o quantum
indenizatório

fixado
é
proporcional
e
razoável
.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O recurso atende ao princípio da dialeticidade ao impugnar especificamente os fundamentos da sentença recorrida e sustentar que não houve recusa nem demora na autorização do Home
Care
, diferentemente do alegado pela parte recorrida.

4. O
prazo
para
atendimento

médico

em

casos
de
urgência
e
emergência

deve
ser
imediato
,
conforme

estabelece
o art. 3º, XVII, da
Resolução
566/2022 da ANS,
sendo
que
o

descumprimento

caracteriza

serviço

ineficiente
e
conduta

ilícita
,
nos

termos
do
artigo
22 do CDC.

5. No
caso

concreto
, o
pedido

médico
de Home
Care

foi

realizado

em
27/05/2024,
em

virtude
de
exacerbação

infecciosa
e histórico de
internações

por

mais
de 5 meses, com
autorização

ocorrendo

apenas

em
31/05/2024,
desrespeitando
a
regra
da
análise

imediata

exigida
para
casos
de
urgência
, configurando
conduta

ilícita
.

6. A
negativa
de
reembolso
de valor
devido

em

razão
da
ausência
de
cobertura

tempestiva

pelo
plano de
saúde

configura

dano
moral,
conforme

jurisprudência
das
Turmas

Recursais
.

7. O valor
arbitrado
a
título
de
danos

morais
(R$3.000,00)
atende

aos

critérios
de
razoabilidade
e
proporcionalidade
,
considerando
a
capacidade

econômica
das partes,
a

extensão
do
dano
,
bem

como
as
finalidades

compensatória
e
pedagógica
da
indenização
.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8.
Recurso

conhecido
e
não

provido
.

Tese
de
julgamento
: 1. A
solicitação
de Home
Care
,
quando

revestida
de
caráter
de
urgência

ou

emergência
,
deve
ser
analisada

imediatamente
pela
operadora
de plano de
saúde
,
conforme

determina
o art. 3º, XVII, da
Resolução
566/2022 da ANS. 2. A
demora

injustificada

na

autorização
de
serviço
de Home
Care

em

caráter
de
urgência

configura

falha

na

prestação
de
serviço
e
enseja

dano
moral,
independentemente
da posterior
autorização
do
procedimento
.

Dispositivos

relevantes

citados
: Art. 3º, XVII, da
Resolução
ANS 566/2022; Art. 22 do Código de
Defesa
do
Consumidor
; Art. 944 do Código Civil.

Jurisprudência

relevante

citada
: STJ -
AgInt
no
REsp
n. 1.735.914/TO, relator Ministro Marco Aurélio
Bellizze
, Terceira
Turma
,
julgado

em
7/8/2018,
DJe
de 14/8/2018; STJ -
AgInt
no
AREsp
n. 2.200.828/RR, relator Ministro Gurgel de Faria,
Primeira

Turma
,
julgado

em
15/5/2023,
DJe
de 19/5/2023; STJ -
AgRg
no
AREsp
253.665/SC, Rel. Ministro Napoleão Nunes Maia Filho,
Primeira

Turma
,
julgado

em
21/03/2013,
DJe
11/04/2013; TJMT - N.U 1000781-40.2023.8.11.0091,
Turma

Recursal

Cível
, Hildebrando da Costa Marques, Terceira
Turma

Recursal
,
Julgado

em
13/05/2024; TJMT - N.U 1045116-89.2024.8.11.0001,
Turma

Recursal

Cível
, Hildebrando da Costa Marques, Terceira
Turma

Recursal
,
Julgado

em
4/4/2025; TJMT - N.U 1026539-97.2023.8.11.0001,
Turma

Recursal

Cível
, Aristeu Dias Batista Vilella, Terceira
Turma

Recursal
,
Julgado

em
22/04/2024; TJMT - N.U 1003389-50.2020.8.11.0015,
Turma

Recursal

Cível
, Valmir
Alaercio
dos Santos, Terceira
Turma

Recursal
,
Julgado

em
16/10/2023.

R E L A T Ó R I O

Recurso

Inominado
:
1019079-80.2024.8.11.0015

Origem
:
1º
Juizado
Especial de Sinop/MT

Recorrente
:
Unimed Cuiabá Cooperativa de
Trabalho
Médico

Recorrido
:

Osni
Luiz Moraes

RELATÓRIO

Egrégia

Turma
.

Osni
Luiz Moraes
ajuizou

reclamação

em
face da Unimed Cuiabá Cooperativa de
Trabalho
Médico.
Noticiou
que: a) é
beneficiário
do plano de
saúde
da
reclamada

desde
01/07/2005, com
cobertura
total; b)
após

sofrer
pneumonia
recorrente
e
múltiplas

internações

nos

últimos
5 meses,
contraiu

infecção

pulmonar
(
Exacerbação

Infecciosa
de DPOC); c)
sua

médica

prescreveu

tratamento

home
care
com
urgência
; d)
em
27/05/2024
solicitou
o
serviço
à
reclamada

através
do
protocolo
n° 34208420240527891048; e) a
reclamada

permaneceu

inerte

até
03/06/2024,
quando

finalmente

autorizou
o
procedimento
; f) para
não

agravar

sua

saúde
,
contratou
o
serviço
particular,
arcando
com o valor de R$2.187,90.
Requereu
: a)
ressarcimento

em
dobro do valor
pago
,
totalizando
R$4.375,80; b)
subsidiariamente
,
reembolso
integral dos
valores

pagos
; c)
indenização

por

danos

morais
no valor de R$15.000,00.

O
juízo
singular
proferiu

sentença

de
procedência

parcial
.
Concluiu
que: a)
houve

falha

na

prestação
do
serviço

por

parte
da
reclamada
, que
não

apresentou

indícios
de que
o

serviço

solicitado

foi

prestado
de forma
eficiente
; b) o
ônus

probatório

pertence

ao

fornecedor
dos
serviços
,
conforme
art. 6º, VIII, CDC; c) a
negativa
de
reembolso
de
procedimento

configura

dano
moral; d)
não

vislumbrou

má-fé
da
reclamada
para
determinar

devolução

em
dobro.
Condenou
a
reclamada

ao

pagamento
de R$3.000,00 (
três
mil reais) a
título
de
danos

morais
e
reembolso
dos
valores

pagos
pela
reclamante
no total de R$2.187,90.

O
Recurso

Inominado

foi

interposto
pela
reclamada
.
Sustentou
que: a)
não

houve

negativa

ou

demora

na

autorização
do
serviço

home
care
, pois a
solicitação

foi

autorizada

em
31/05/2024
através
da
guia
nº 143236075; b) a
empresa
home
care

não

conseguiu

realizar
a
implantação

devido
à
piora
do
paciente
, que
precisou
ser
internado

em
05/06/2024, com
alta

em
07/06/2024; c)
após

contato
com a
esposa
do
recorrido

em
09/06/2024,
foi

informado
que
o

mesmo

estava

em
Cuiabá para
realização
de
antibioticoterapia
no
centro
de
infusão
da Unimed; d) o
recorrido

realizou
o
tratamento
particular
por
livre e
espontânea

vontade
; e)
não

houve

prévio

pedido

administrativo
de
reembolso
; f)
não

praticou

nenhum

ato

ilícito
, pois
prestou
o
auxílio

necessário

ao

recorrido
; g) o
inadimplemento

contratual
,
por

si

só
,
não

configura

dano
moral.
Requereu
o
provimento
do
recurso
para
julgar

improcedentes

todos

os

pedidos
da
inicial

ou

minorar
o valor da
indenização

por

danos

morais
.

As
contrarrazões

foram

apresentadas

argumentando
que: a) o
recurso

não

atende

ao

princípio
da
dialeticidade
, pois
apenas

repete

os

argumentos
da
contestação
; b) o
serviço

foi

solicitado
com
urgência

em
27/05/2024 e a
resposta

só

veio

em
03/06/2024,
após

notificação
extrajudicial; e b) a
sentença

deve
ser
mantida
.

É a
síntese
.

V O T O R E L A T O R

VOTO DO RELATOR

Colendos
Pares.

Passo à
análise
das
teses

recursais

devolvidas
à
apreciação
do Poder
Judiciário
.

Inépcia

Recursal
(
Princípio
da
Dialeticidade
).

As
razões

recursais

devem

observar
as
diretrizes

fixadas

pelo

Princípio
da
Dialeticidade
,
sendo

indispensável
que
os

fundamentos
da
decisão

recorrida

sejam

especificamente

impugnados
no
recurso
, pois,
sem
a
devida

pertinência

temática
,
não

há

como

ocorrer
a
reforma
do
julgado

combatido
.

Nesse
sentido
:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. CONHECIMENTO DA APELAÇÃO. REPRODUÇÃO DAS RAZÕES DEDUZIDAS NA PETIÇÃO INICIAL. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO DO ARGUMENTO REFERENTE À DECADÊNCIA. PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE NÃO OBSERVADO. PRECEDENTES. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. O
recorrente

deixou
de
observar
as
diretrizes

fixadas

pelo

princípio
da
dialeticidade
,
como

a

indispensável

pertinência

temática
entre as
razões
de
decidir
e
os

argumentos

fornecidos

pelo

recurso
para
justificar
o
pedido
de
reforma
do
julgado

combatido
. 2. O
acórdão

adotou

solução

em

consonância
com o
entendimento

firmado

nesta
Corte no
sentido
de que,
embora
a
mera

reprodução
da
petição

inicial

nas

razões
de
apelação

não

enseje
,
por

si

só
,
afronta

ao

princípio
da
dialeticidade
,
se a

parte

não

impugna

os

fundamentos
da
sentença
,
não

há

como

conhecer
da
apelação
,
por

descumprimento
do art. 514, II, do CPC/1973,
atual
art. 1.010, II, do CPC/2015.
Incidência
, no
ponto
, da
Súmula
83/STJ. 3.
Agravo

interno

improvido
. (STJ
AgInt
no
REsp
n. 1.735.914/TO, relator Ministro Marco Aurélio
Bellizze
, Terceira
Turma
,
julgado

em
7/8/2018,
DJe
de 14/8/2018)

PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. FUNDAMENTOS DA SENTENÇA. IMPUGNAÇÃO. INEXISTÊNCIA. PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE. VIOLAÇÃO. OCORRÊNCIA. 1. O
entendimento
do Tribunal de
origem

não
diverge do
posicionamento
do STJ, no
sentido
de que a
mera

reprodução
,
nas

razões
de
apelação
, do
conteúdo
da
inicial

ou
da
contestação

não

implica
,
por

si

só
,
em

violação

ao

princípio
da
dialeticidade

recursal
,
desde
que a
fundamentação
da
sentença

tenha

sido

impugnada
. 2. Caso
contrário
, se
os

fundamentos
da
sentença

não

são

abalados
pela
reprodução
das
razões

contidas

nas

peças

oferecidas

em

primeiro

grau
(
inicial

ou

contestação
), o
recurso
de
apelação

não

pode
ser
conhecido
,
como

aconteceu

na

situação

destes
autos.
Incidência
da
Súmula

83 do
STJ. 3.
Agravo

interno

desprovido
. (STJ
AgInt
no
AREsp
n. 2.200.828/RR, relator Ministro Gurgel de Faria,
Primeira

Turma
,
julgado

em
15/5/2023,
DJe
de 19/5/2023)

Esse
também
é o
entendimento
das
Turmas

Recursais
,
estabelecido

na

Súmula
30:
“A
ausência
de
impugnação

específica

na

peça

recursal

traduz

a

ausência
de
dialeticidade
de
motivação

recursal
,
enseja
o
não

conhecimento
do
recurso
”.

A
propósito
,
em

situação
similar,
esta

Turma

Recursal

já
se
manifestou
:

(...) 4.
Inépcia

recursal
(
Princípio
da
Dialeticidade
). Se o
recurso

não

impugnar

especificamente

os

fundamentos
da
decisão

recorrida
,
não

deve
ser
conhecido

por

ofensa

ao

Princípio
da
Dialeticidade
(
Súmula
30 das
Turmas

Recursais
).
Contudo
, se as
razões

recursais

atacaram

especificamente

os

fundamentos
que
sustentam
a
sentença

recorrida
,
não

há

qualquer

óbice

ao

seu

conhecimento
. Em
análise
do
caso

concreto
, nota-se que a
sentença

objurgada

julgou

procedente
o
pedido
da
inicial
com o
argumento
de que
foi

comprovado
o
atraso
de
voo
de
mais
de 20 horas.
Embora
a
parte

recorrida
(
reclamante
)
tenha

alegado
que
há

violação

ao

Princípio
da
Dialeticidade
,
nas

razões

recursais
, o
recorrente
(
reclamada
)
sustentou
que
o

atraso
de
voo

por

si

só

não
é
considerado

prática

abusiva
,
satisfazendo

regularmente
a
dialeticidade

recursal
.
Portanto
,
considerando
que as
razões

recursais

impugnaram

especificamente

os

fundamentos
da
sentença

recorrida
,
entendo

não

há

qualquer

óbice
para o
conhecimento
do
recurso

interposto
. (...) (N.U 1000781-40.2023.8.11.0091, TURMA RECURSAL CÍVEL, HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES, Terceira
Turma

Recursal
,
Julgado

em
13/05/2024,
publicado
no DJE 16/05/2024)

Em
análise
do
caso

concreto
, nota-se que a
sentença

objurgada

julgou

procedentes

os

pedidos
da
inicial
, com o
argumento
de que
houve

recusa

na

autorização
de
de
Home
Care
.

Embora
a
parte

recorrida

tenha

alegado
que
há

violação

ao

Princípio
da
Dialeticidade
,
nas

razões

recursais
a
parte

recorrente

sustentou
que
não

houve

recusa
e
nem

demora

na

autorização
do Home
Care
,
satisfazendo

regularmente
a
dialeticidade

recursal
.

Portanto
,
considerando
que as
razões

recursais

impugnaram

especificamente

os

fundamentos
da
sentença

recorrida
,
não

há

nenhum

óbice

para o

conhecimento
do
recurso

interposto
.

Prazo
para
atendimento

médico
,
hospitalar
e
diagnóstico

em
Plano de
Saúde
.

Em se
tratando
de
relação
de
consumo
, o
não

cumprimento

destes

prazos

caracteriza

serviço

ineficiente
,
caracterizando

conduta

ilícita
(
artigo

22 do
CDC).

Os

prazos
para
atendimentos

médico
,
hospitalar
e
diagnostico

em
Plano de
Saúde

foram

estabelecidos
no art. 3º da
Resolução
566/2022 da ANS:

Art. 3º A
operadora

deverá

garantir
o
atendimento
integral das
coberturas

referidas
no art. 2º
nos

seguintes

prazos
:

I –
consulta

básica
-
pediatria
,
clínica

médica
,
cirurgia

geral
,
ginecologia
e
obstetrícia
:
em

até

sete

dias

úteis
;

II –
consulta

nas

demais

especialidades

médicas
:
em

até
quatorze
dias

úteis
;

III – consulta/
sessão
com
fonoaudiólogo
:
em

até

dez

dias

úteis
;

IV –
consulta/
sessão
com
nutricionista
:
em

até

dez

dias

úteis
;

V –
consulta/
sessão
com
psicólogo
:
em

até

dez

dias

úteis
;

VI –
consulta/
sessão
com
terapeuta

ocupacional
:
em

até

dez

dias

úteis
;

VII – consulta/
sessão
com
fisioterapeuta
:
em

até

dez

dias

úteis
;

VIII – consulta/
sessão
com
enfermeiro

obstetra

ou

obstetriz
:
em

até

dez

dias

úteis
;

IX –
consulta
e
procedimentos

realizados

em

consultório
/
clínica
com
cirurgião-dentista
:
em

até

sete

dias

úteis
;

X –
serviços
de
diagnóstico

por

laboratório
de
análises

clínicas

em
regime ambulatorial:
em

até

três

dias

úteis
;

XI –
demais

serviços
de
diagnóstico
e
terapia

em
regime ambulatorial:
em

até

dez

dias

úteis
;

XII –
procedimentos
de
alta

complexidade
- PAC:
em

até

vinte
e um
dias

úteis
;

XIII –
atendimento

em
regime de
internação

eletiva
:
em

até
21 (
vinte
e um)
dias

úteis
;

XIV –
atendimento

em
regime de hospital-
dia
:
em

até

dez

dias

úteis
;

XV –
tratamentos

antineoplásicos

domiciliares
de
uso
oral,
incluindo

medicamento
para o
controle
de
efeitos

adversos

relacionados

ao

tratamento
e
adjuvantes
:
em

até
10 (
dez
)
dias

úteis
,
cujo

fornecimento

poderá
ser
realizado
de
maneira

fracionada

por

ciclo
;

XVI –
tratamentos

antineoplásicos

ambulatoriais
e
domiciliares
de
uso
oral,
procedimentos

radioterápicos
para
tratamento
de
câncer
e
hemoterapia
,
na

qualidade
de
procedimentos

cuja

necessidade

esteja

relacionada
à
continuidade
da
assistência

prestada

em

âmbito
de
internação

hospitalar
:
em

até

dez

úteis
,
cujo

fornecimento

poderá
ser
realizado
de
maneira

fracionada

por

ciclo
; e

XVII –
urgência
e
emergência
:
imediato
.

Nesse
sentido
:

RECURSO INOMINADO.
DIREITO DO CONSUMIDOR. PRAZO PARA ATENDIMENTO MÉDICO, HOSPITALAR E DIAGNOSTICO EM PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA GERAL. PRAZO OBSERVADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1.
Prazo para atendimento médico, hospitalar e diagnostico em Plano de Saúde.
Os prazos para atendimentos médico, hospitalar e diagnostico em Plano de Saúde foram estabelecidos no art. 3º da Resolução 566/2022 da ANS.
Em se tratando de relação de consumo, o não cumprimento destes prazos caracteriza serviço ineficiente, caracterizando conduta ilícita (artigo 22 do CDC).
O pedido de atendimento cirúrgico, sem prova de que se trata de procedimento em caráter de urgência ou emergência, o prazo para atendimento é de 7 dias úteis (inciso I). No presente
caso, embora
o relato de dores abdominais, a parte reclamante não apresenta nenhum relatório médico identificando expressamente de que precisava de atendimento em caráter de urgência ou emergência. Considerando que a solicitação da cirurgia ocorreu em 7/3/2024 e a cirurgia ocorreu em 11/03/2024, ou seja, dentro do prazo legal de 7 dias, não há conduta ilícita. Na sentença de primeiro grau constou da seguinte forma:
"In
casu
, em análise da documentação colacionando por ambas as partes, a contratação do plano de saúde é fato incontroverso. No entanto inexiste nos autos qualquer documentação quanto a negativa de atendimento do reclamante ônus este que cabia a própria parte autora. Deste modo, não se verifica qualquer ato ilícito perpetrado neste sentido."

2.
Recurso

conhecido
e

não

provido
.

3.
Sucumbência
.

Custas

processuais
e
honorários

advocatícios
,
fixados

em
1
0%

sobre
o valor da
causa
, pela
parte

recorrente

(art. 55 da Lei nº 9.099/95
),
observado
o
disposto
no art. 98, §§ 2º e 3º, do CPC, se for o
caso
.

4.
Sentença

mantida

por

seus

próprios

fundamentos
,
servindo
a
súmula
do
julgamento

como

acórdão
,
nos

termos
do art. 46 da Lei
nº
9.099/95.
(N.U 1045116-89.2024.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES, Terceira
Turma

Recursal
,
Julgado

em
4/4/2025)

A
necessidade
de
Home
Care

pressupõe
,
por

essência
,
situação
de
urgência
e
emergência
.

Além

disso
, o
protocolo
de
atendimento

juntado
no ID 286919506/PJe2,
evidência
a
situação
de
urgência
.

Não

havendo

dúvida
da
situação
de
urgência
,
a

análise
do
pedido

deve

ocorrer

imediatamente
.

Em
análise
do
caso

concreto
, nota-se haver
pedido

médico
do
Home
Care

em
27/05/2024 (ID 286919505/PJe2),
em

virtude
de
exacerbação

infecciosa
e
internação

por

mais
de 5 meses com crises de
ansiedade
.

Todavia
,
a

autorização

ocorreu

somente

em
31/05/2025 (ID 286919549/PJe2),
desrespeitando
a
regra
de
análise

imediata
e,
consequentemente
,
caracterizando

conduta

ilícita
.

Dano moral.

A negativa de reembolso de valor devido em razão d
a ausência de cobertura pelo plano de saúde configura dano moral
.

Nesse sentido:

RECURSO INOMINADO – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE – EXAME MÉDICO - ANGIOTOMOGRAFIA - AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO PARA REALIZAR O PROCEDIMENTO - NEGATIVA DE COBERTURA - FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO – DANO MATERIAL DEVIDO - DANO MORAL CONFIGURADO – REDUÇÃO DO QUANTUM EM OBSERVÂNCIA AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE - RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Os usuários de plano de saúde têm direito ao reembolso nos limites das obrigações contratuais estipuladas nos casos de urgência, emergência ou quando não for possível a utilização dos serviços prestados pelos médicos e estabelecimentos credenciados, assim como na hipótese de recusa injustificada pelo plano. Em caso de procedimento realizado em caráter de urgência, bem como de ausência de profissionais credenciados para realizar o procedimento, deve a operadora reembolsar integralmente o valor das despesas. 2. O valor da indenização a título de danos morais deve ser fixado em consonância com os critérios da razoabilidade e proporcionalidade, devendo ser reduzido se verificado excesso. 3. Recurso conhecido e parcialmente provido. (N.U 1026539-97.2023.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, Terceira Turma Recursal, Julgado em 22/04/2024, publicado no DJE 26/04/2024)

RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. REALIZAÇÃO DE EXAMES MÉDICOS FORA DA REDE CREDENCIADA. PEDIDO DE REEMBOLSO. DEFERIMENTO DO PEDIDO ADMINISTRATIVO. AUSÊNCIA DO PAGAMENTO. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO IMPROVIDO. O artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor atribui ao fornecedor de serviços a responsabilidade objetiva quanto aos danos causados ao consumidor. Restando demonstrado que houve o deferimento do pedido administrativo, referente ao reembolso de exames médicos realizados fora da rede credenciada, no entanto, não houve o respectivo pagamento, é devido o reembolso da quantia despendida, bem como ser indenizada a título de dano moral, diante dos transtornos,
angustia
e aborrecimentos sofridos. Mantém-se o valor da indenização por dano moral, se foi fixado nos parâmetros da proporcionalidade e razoabilidade. (N.U 1003389-50.2020.8.11.0015, TURMA RECURSAL CÍVEL, VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, Terceira Turma Recursal, Julgado em 16/10/2023, publicado no DJE 19/10/2023)

No caso concreto, a negativa de reembolso
restou
comprovada, sendo devida a
indenização por dano moral.

Quantum
indenizatório
do
dano
moral.

Em relação ao
quantum

indenizatório, deve atender às finalidades de compensação e repressão (art. 944 do Código Civil), observando a capacidade econômica da vítima e do ofensor, evitando o enriquecimento injustificado e garantindo o viés pedagógico da medida.

A extensão da culpa e do dano deve ser igualmente observada, em atendimento aos
Princípios da Razoabilidade e da Proporcionalidade,
conforme a jurisprudência do c. STJ:

(...) 1. A revisão do valor fixado a título de danos morais e estéticos para os autores em razão de acidente de trânsito provocado por agente estatal, encontra óbice na Súmula 07/STJ, uma vez que fora estipulado em razão das peculiaridades do caso concreto, a exemplo,
da capacidade econômica do ofensor e do ofendido, a extensão do dano, o caráter pedagógico da indenização
. 2. Somente é possível rever o valor a ser
indenizado quando exorbitante ou irrisória a importância arbitrada, em violação dos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade
, o que não se observa no presente caso. 3. Agravo Regimental do ESTADO DE SANTA CATARINA desprovido. (STJ
AgRg
no
AREsp
253.665/SC, Rel. Ministro NAPOLEÃO NUNES MAIA FILHO, PRIMEIRA TURMA, julgado em 21/03/2013,
DJe
11/04/2013)

Portanto
,
sopesando
esses
critérios
,
tenho
que o valor
arbitrado

na

sentença

(
R$ 3.000,00
)

atende

a
esses
requisitos
,
porquanto

satisfaz

ao

caráter

compensatório
e serve
como

desincentivo
à
repetição
da
conduta

ilícita
.

Dispositivo
.

Posto
isso
,
conheço

do
recurso
, mas
nego-lhe

provimento
.

Nos
termos
do
artigo
55 da Lei
nº
9.099/95 e
diante
do
não

provimento

do
recurso
,
condeno
a
parte

recorrente

ao

pagamento
das
custas

processuais
e
honorários

advocatícios
,
fixados

em

10%

sobre
o valor da
condenação
.

É
como

voto
.

Cuiabá/MT, data
registrada
no
sistema
.

Hildebrando da Costa Marques

Juiz de
Direito
- Re
lator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 18/07/2025