Tribunal: TJMT
Processo: 1009981-98.2024.8.11.0006
Relator(a): GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO
Órgão julgador: GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO
Órgão colegiado: Primeira Turma Recursal
Data de julgamento: 2025-03-31
Data de publicação: 2025-04-04

Ementa:
DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTE POR SINISTRALIDADE. NECESSIDADE DE PERÍCIA ATUARIAL. COMPLEXIDADE DA CAUSA. INCOMPETÊNCIA DO JUIZADO ESPECIAL. EXTINÇÃO DO PROCESSO SEM RESOLUÇÃO DE MÉRITO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso inominado interposto contra

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1009981-98.2024.8.11.0006
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Assistência à Saúde]
Relator:
Des(a).
GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO

Turma Julgadora:

[DES(A). GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO, DES(A). EDUARDO CALMON DE ALMEIDA CEZAR, DES(A). EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI]

Parte(s):

[ALESSANDRO BARROS - CPF: 020.884.824-07 (RECORRENTE), MARIA JOSE DANTAS SOUZA - CPF: 012.083.434-08 (ADVOGADO), ALLCARE ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS SAO PAULO LTDA - CNPJ: 07.674.593/0001-10 (RECORRIDO), LUIZ GUILHERME MENDES BARRETO - CPF: 250.298.778-43 (ADVOGADO), UNIMED CACERES COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 01.143.922/0004-63 (RECORRIDO), EDDYLANGE ALVES DE OLIVEIRA ALVARENGA - CPF: 969.167.291-04 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

Órgão:
GABINETE 1 - 1ª TURMA RECURSAL.

Recurso
Nº:
1009981-98.2024.8.11.0006.

Origem:

JUIZADO ESPECIAL CÍVEL E CRIMINAL DE CÁCERES.

Recorrente:
ALESSANDRO BARROS.

Recorrida
:
ALLCARE ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS SAO PAULO LTDA E UNIMED CACERES COOPERATIVA DE TRABALHO
MEDICO
.

Relator:
Juiz
GONÇALO ANTUNES DE BARROS NETO.

Data de julgamento:
31/03 A 03/04/2025 (
PLENÁRIO VIRTUAL
).

Ementa
: DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTE POR SINISTRALIDADE. NECESSIDADE DE PERÍCIA ATUARIAL. COMPLEXIDADE DA CAUSA. INCOMPETÊNCIA DO JUIZADO ESPECIAL. EXTINÇÃO DO PROCESSO SEM RESOLUÇÃO DE MÉRITO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Recurso inominado interposto contra decisão que homologou projeto de sentença elaborado por juíza leiga, declarando a incompetência dos Juizados Especiais Cíveis e extinguindo o processo sem resolução de mérito, com fundamento no art. 51, II, da Lei nº 9.099/95 c/c art. 485, IV, do CPC.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

A questão em discussão consiste em definir se a necessidade de prova pericial para aferição da abusividade de reajuste por sinistralidade em plano de saúde coletivo afasta a competência dos Juizados Especiais Cíveis por caracterizar a causa como complexa.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

A Lei nº 9.099/95 limita a competência dos Juizados Especiais Cíveis às causas de menor complexidade, sendo inadmissível o prosseguimento da demanda quando a prova exigida não puder ser produzida de forma simplificada ou concentrada.

4.

A análise da legalidade do reajuste por sinistralidade em planos de saúde coletivos exige a verificação de fundamentos técnico-atuariais, cuja apuração demanda a realização de perícia especializada, incompatível com o rito célere e simplificado dos Juizados Especiais.

5.

A jurisprudência do STJ e da Turma Recursal é firme no sentido de que a necessidade de prova pericial complexa configura causa de maior complexidade, afastando a competência do Juizado Especial (STJ, AgInt no RMS n. 71.970/SP, j. 13.05.2024).

6.

A fixação do percentual justo de reajuste exige a análise de critérios técnicos relacionados à variação de custos e à sinistralidade, cuja apuração não pode ser feita sem auxílio pericial.

7.

Verificada a complexidade do objeto da prova, impõe-se a extinção do feito sem resolução de mérito, com base no art. 51, II, da Lei nº 9.099/95 e no art. 485, IV, do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1.

A análise da legalidade de reajuste por sinistralidade em plano de saúde coletivo exige produção de prova pericial atuarial, cuja complexidade afasta a competência dos Juizados Especiais Cíveis.

2.

A causa é considerada complexa quando a apuração do direito discutido depende de elementos técnicos especializados, conforme estabelece o art. 51, II, da Lei nº 9.099/95 e o Enunciado 54 do FONAJE.

Dispositivos relevantes citados:
Lei nº 9.099/1995, arts. 3º, 51, II, e 55; CPC, art. 485, IV; CDC, art. 51, § 2º.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no RMS n. 71.970/SP, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 13.05.2024, DJe 15.05.2024; TJMT, N.U 1043225-33.2024.8.11.0001, Rel. Juiz Eduardo Calmon de Almeida Cezar, j. 24.03.2025, DJE 28.03.2025; TJMT, N.U 1073213-02.2024.8.11.0001, Rel. Juíza Eulice Jaqueline da Costa Silva Cherulli, j. 17.03.2025, DJE 20.03.2025.

R E L A T Ó R I O

Visa o recorrente reformar a decisão monocrática prolatada no ID 270470882,
que homologou o projeto de sentença elaborado pela juíza leiga e
declarou a
incompetência
dos juizados especiais, extinguindo o processo, sem a resolução de mérito, nos moldes do art. 51, inciso II, da Lei n. 9.099/95 c/c o art. 485, IV, do CPC.

Em sede recursal, o recorrente sustenta:

1)

Competência dos Juizados Especiais Cíveis – Abusividade nítida – Desnecessidade de prova pericial;

2)

Reajuste acima do previsto pela ANS;

3)

Mensalidades referentes aos meses de setembro, outubro, novembro e dezembro não emitidas com os antigos preços;

4)

Devolução dos valores pagos a maior.

Em contrarrazões, as recorridas refutam os fundamentos constantes da peça recursal, pugnando pela manutenção da sentença singular.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

O Senhor Juiz Gonçalo Antunes de Barros Neto – Relator

Egrégia 1ª Turma Recursal:

Segundo consta na petição inicial, o
autor afirma ser beneficiário do plano de saúde da Unimed desde o ano de 2014, efetuando pontualmente o pagamento da mensalidade no valor de
R$ 1.159,14 (mil cento e cinquenta e nove reais e quatorze centavos)
. Contudo, foi surpreendido com um reajuste que elevou o valor da mensalidade para
R$ 2.091,92 (dois mil e noventa e um reais e noventa e dois centavos)
, o que representa um aumento de 59,78%.

Sustenta que tal reajuste é abusivo e desproporcional, uma vez que ultrapassa, em muito, o percentual máximo de 6,91% autorizado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para o período de 2024/2025.

A magistrada singular homologou o projeto de sentença elaborado pela juíza leiga e declarou a
incompetência
dos juizados especiais, sendo que ao fundamentar sua decisão ponderou que
:

(...)
Como cediço, nos planos de saúde coletivos, os índices de reajustes anuais são definidos entre a operadora e a empresa contratante, não se submetendo aos valores definidos pela ANS.

Isso não significa que seja autorizada implementação de aumentos injustificados. Ao revés, a jurisprudência pátria consolidou o entendimento de que o aumento anual nos
planos de saúde coletivos deve observar a variação de custo (preço de mercado),
submetendo-se à demonstração dos cálculos atuariais que justifiquem a fixação do índice
.

Já o aumento por faixa etária depende da observância de vários requisitos, consoante tese fixada pelo C. STJ no Tema 952 assim dispõe: "
O reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que: (i) haja previsão contratual; (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e; (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso"
.

No mesmo julgamento (REsp. 1.568.244/RJ), o Superior Tribunal de Justiça lançou orientação no sentido de que
“se for reconhecida a abusividade do aumento praticado pela operadora de plano de saúde em virtude da alteração de faixa etária do usuário, para não haver desequilíbrio contratual,
faz-se necessária, nos termos do art. 51, § 2.º, do CDC, a apuração de percentual adequado e razoável de majoração da mensalidade em virtude da inserção do consumidor na nova faixa de risco, o que deverá ser feito por meio de cálculos atuariais na fase de cumprimento de sentença
.”.

(...)
Independente da modalidade de aumento, o fato é que a declaração da abusividade e o estabelecimento de um percentual justo dependem da realização de perícia contábil.

(...)
Como se vê, para se discutir a cobrança e o reajuste, se faz imprescindível a
realização de cálculo e perícia contábil
, o que torna este juízo absolutamente incompetente para processar e julgar o presente pleito
. (...) (grifei)

Pois bem, analisando o contexto fático-probatório existente nos autos, a sentença recorrida
não
merece reparo
.

Isso porque se verifica a necessidade de produção de prova pericial atuarial para apuração da legalidade do reajuste aplicado com base na sinistralidade.

No presente caso, trata-se de plano de saúde coletivo, modalidade em que não há fixação prévia de percentual máximo pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), sendo exigida apenas a comunicação do índice adotado no período, conforme disciplinado pela Resolução Normativa nº 128/2006 e pela Instrução Normativa nº 13/2006, ambas da ANS.

Embora seja possível a análise judicial de eventuais abusividades no reajuste pactuado entre as partes, a realização de perícia contábil mostra-se imprescindível para apuração de um percentual de aumento que reflita a justa recomposição contratual, de modo a restabelecer o equilíbrio entre as obrigações.

Inclusive, o Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o AgInt no RMS 71970/SP, em 15/05/2024, firmou entendimento no sentido de que cláusula contratual que prevê reajuste por sinistralidade não é, por si só, abusiva, incumbindo ao julgador, diante do caso concreto,
analisar a eventual abusividade do percentual aplicado com base em elementos técnicos
, o que evidencia a
complexidade da matéria e afasta a competência dos juizados especiais cíveis
:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ORDINÁRIO EM MANDADO DE SEGURANÇA.
COMPLEXIDADE DA CAUSA. NECESSIDADE DE PERÍCIA FIRMADA NA ORIGEM. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. COMPETÊNCIA AFASTADA
. DECISÃO MONOCRÁTICA MANTIDA.

1. A demanda extinta pela decisão impetrada volta-se a requerimento de declaração de
ilegalidade de reajustes de plano de saúde contratado, a devolução do montante indevidamente pago e a determinação para que a ré se abstenha de cobrar reajustes no curso do processo em valores superiores aos divulgados pela Agência Nacional de Saúde
.

2.
O Tribunal de origem negou a segurança ao argumento de que a análise da controvérsia não dependeria de cálculos simples, mas sim de exame pericial contábil ou atuarial
, a critério do Juízo, para a verificação do aumento da sinistralidade do grupo a justificar o reajuste da mensalidade do plano de saúde e cuja complexidade impediria a sua produção no âmbito dos juizados, já que todos os atos são concentrados em audiência (art. 33 da Lei n. 9.099/1995).

3. Acerca da questão, não se desconhece o entendimento desta Corte segundo o qual a suposta necessidade de produção de prova pericial, por si só, não é capaz de aferir a complexidade da causa e, consequentemente, afastar a competência do Juizado Especial.

Precedentes.
Acontece que, na hipótese dos autos, o Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de ser possível a majoração das mensalidades do plano de saúde em virtude da sinistralidade, a partir de estudos técnico-atuariais, para buscar a preservação da situação financeira da operadora, desde de que o reajuste não seja declarado abusivo apenas com base nos índices de majoração anuais divulgados pela ANS e nos indexadores que medem a inflação, sob pena de ferir o equilíbrio atuarial do plano
.

Precedentes.

4. No caso, o Tribunal de origem, examinando a controvérsia e o acervo fático-probatório dos autos, entendeu pela
necessidade de produção de prova pericial complexa para aferir a abusividade da cláusula de reajuste, pelo que deve ser afastada a competência do Juizado Especial
.

5. Desse modo, ausente o direito líquido e certo aferível de plano.

Agravo interno improvido.
(STJ – AgInt no RMS n. 71.970/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 13/5/2024, DJe de 15/5/2024.) (grifei)

Nesse contexto,
apenas um especialista técnico poderá esclarecer, com segurança, a existência ou não de
abusividade no reajuste por sinistralidade em planos de saúde coletivos
, tendo em vista a complexidade da matéria tratada nos autos
.

Em linha semelhante, a 1ª Turma Recursal do TJMT firmou os seguintes entendimentos:

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO INOMINADO.
PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTE POR SINISTRALIDADE. NECESSIDADE DE PERÍCIA ATUARIAL. COMPLEXIDADE DA CAUSA. INCOMPETÊNCIA DO JUIZADO ESPECIAL
. EXTINÇÃO DO PROCESSO SEM RESOLUÇÃO DE MÉRITO. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Recurso Inominado interposto por Bradesco Saúde S/A contra sentença que declarou abusivo o reajuste por sinistralidade aplicado a contrato coletivo de plano de saúde, limitando-o aos índices da ANS, com condenação à devolução de R$ 12.820,73 pagos a maior entre junho de 2021 e junho de 2024. O recorrente pleiteia: (i) o reconhecimento da incompetência do Juizado Especial diante da necessidade de prova pericial atuarial; (ii) o reconhecimento da legalidade dos reajustes aplicados (23,79%); e (iii) a anulação da sentença ou o afastamento da condenação de devolução de valores.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a necessidade de produção de prova pericial atuarial para aferição da legalidade do reajuste por sinistralidade caracteriza a causa como complexa e afasta a competência do Juizado Especial; (ii) determinar se a sentença deve ser anulada e o processo extinto sem resolução de mérito, com remessa à Justiça Comum.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A necessidade de perícia atuarial para apuração da legalidade do reajuste por sinistralidade configura a complexidade da causa, incompatível com o rito dos Juizados Especiais
, nos termos do art. 51, II, da Lei 9.099/95 e do art. 485, IV, do CPC, conforme orientação do STJ e precedentes da Turma Recursal.

A análise da proporcionalidade dos reajustes baseados em VCMH e sinistralidade exige exame técnico dos fundamentos atuariais, inviável sem produção de prova pericial especializada
.

Verificada a complexidade da demanda, impõe-se a extinção do processo sem resolução de mérito, devendo a parte interessada propor a ação perante a Justiça Comum.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido.

Tese de julgamento:

A necessidade de prova pericial atuarial para aferição da legalidade do reajuste por sinistralidade em plano de saúde coletivo caracteriza a causa como complexa e afasta a competência do Juizado Especial
.

A complexidade da causa decorre do objeto da prova, e não do direito material discutido, conforme o Enunciado 54 do FONAJE.
(...) (TJMT – N.U 1043225-33.2024.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, EDUARDO CALMON DE ALMEIDA CEZAR, Primeira Turma Recursal, Julgado em 24/03/2025, Publicado no DJE 28/03/2025) (grifei)

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO INOMINADO.
PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTE POR SINISTRALIDADE. ALEGAÇÃO DE ABUSIVIDADE. NECESSIDADE DE PERÍCIA ATUARIAL. COMPLEXIDADE DA CAUSA. INCOMPETÊNCIA DO JUIZADO ESPECIAL
. EXTINÇÃO DO PROCESSO SEM RESOLUÇÃO DE MÉRITO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO

I. CASO EM EXAME

1. Recurso Inominado interposto por Unimed Vale do Sepotuba - Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença que declarou abusivo o reajuste de 86,04% aplicado ao contrato coletivo de plano de saúde da recorrida, tornando inexigíveis as cobranças retroativas dele decorrentes.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a beneficiária do plano de saúde coletivo possui legitimidade ativa para questionar cláusulas contratuais que a afetam; e (ii) estabelecer se a necessidade de perícia atuarial para aferir a abusividade do reajuste afasta a competência do Juizado Especial.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A beneficiária do plano de saúde coletivo possui legitimidade ativa para discutir cláusulas contratuais que impactam diretamente sua relação jurídica com a operadora.

4.
O reajuste por sinistralidade em planos de saúde coletivos é legítimo, desde que comunicado à Agência Nacional de Saúde e embasado em critérios técnico-atuariais
.

5.
A aferição da abusividade do reajuste demanda análise pericial complexa, incompatível com o rito dos Juizados Especiais, conforme jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça e do FONAJE
.

6. A competência dos Juizados Especiais é restrita a causas de menor complexidade, sendo inviável a determinação de perícia atuarial para apuração de percentual justo, nos termos do artigo 51, II, da Lei 9.099/95.

7. O reconhecimento da complexidade da causa impõe a extinção do feito sem resolução de mérito, com fulcro no artigo 485, IV, do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8.

Recurso provido. Processo extinto sem resolução de mérito.

Tese de julgamento:

1. A beneficiária de plano de saúde coletivo possui legitimidade ativa para questionar reajustes que impactam sua relação contratual.

2.
A necessidade de perícia atuarial para aferir a abusividade do reajuste por sinistralidade caracteriza a complexidade da causa e afasta a competência do Juizado Especial
.

3. A complexidade da causa é aferida pelo objeto da prova, e não pelo direito material discutido, conforme o Enunciado 54 do FONAJE.
(...) (TJMT – N.U 1073213-02.2024.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI, Primeira Turma Recursal, Julgado em 17/03/2025, Publicado no DJE 20/03/2025) (grifei)

A competência do Juízo é um dos pressupostos processuais que deve ser observado pelo juiz, por se tratar de princípio de ordem pública. Assim, o julgador tem a obrigação legal de analisar se estão presentes os pressupostos processuais, dentre eles a competência do Juízo.

A Lei nº 9.099/95 é cristalina ao estabelecer a competência dos Juizados Especiais para processar e julgar causas cíveis de menor complexidade.

Conforme o inciso II do artigo 51, da Lei nº 9.099/95, extingue-se o processo, além dos casos previstos em lei:

II - quando inadmissível o procedimento instituído por esta Lei ou seu prosseguimento, após a conciliação;

Assim, sendo incontestável, neste caso concreto, a necessidade de prova pericial, impõe-se a manutenção da extinção do feito pela incompetência.

Pelas razões expostas, conheço do recurso, posto que tempestivo, e
nego provimento

para manter na íntegra a sentença recorrida, nos termos do artigo 46, da Lei nº 9.099/95.

Condeno o recorrente ao pagamento das custas judiciais e honorários advocatícios, que arbitro em 15% (quinze por cento) sobre o valor corrigido da causa, nos termos do artigo 55,
caput
, da Lei nº 9.099/95
.

É como voto
.

Juiz

GONÇALO ANTUNES DE BARROS NETO

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 31/03/2025