Tribunal: TJMT
Processo: 1005444-09.2024.8.11.0055
Relator(a): SUZANA GUIMARAES RIBEIRO
Órgão julgador: SUZANA GUIMARAES RIBEIRO
Órgão colegiado: Segunda Turma Recursal
Data de julgamento: 2025-08-18
Data de publicação: 2025-08-22

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1005444-09.2024.8.11.0055
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Abatimento proporcional do preço]
Relator:
Des(a).
SUZANA GUIMARAES RIBEIRO

Turma Julgadora:

[DES(A). SUZANA GUIMARAES RIBEIRO, DES(A). EDSON DIAS REIS, DES(A). JOAO ALBERTO MENNA BARRETO DUARTE]

Parte(s):

[JEAN MICHEL SANCHES PICCOLI - CPF: 021.723.041-58 (RECORRENTE), JEAN MICHEL SANCHES PICCOLI - CPF: 021.723.041-58 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRIDO), ALINE MACEDO COSTA - CPF: 052.449.971-30 (ADVOGADO), Erika Oliveira Arruda Souza - CPF: 731.218.511-87 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO ALBERTO MENNA BARRETO DUARTE, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PLENÁRIO VIRTUAL DE 04 A 07 DE AGOSTO DE 2025. DRA. SUZANA GUIMARÃES RIBEIRO - RELATORA: Dou Provimento ao Recurso. VOTO DO DR. EDSON DIAS REIS - 1º VOGAL: Peço vista dos autos para o plenário virtual de 18 a 21 de agosto de 2025. VOTO DO DR. JOÃO ALBERTO MENNA BARREDO DUARTE - 2º VOGAL: Aguardo o pedido de vista. PLENÁRIO VIRTUAL DE 18 A 21 DE AGOSTO DE 2025. DRA. SUZANA GUIMARÃES RIBEIRO - RELATORA: Dou Provimento ao Recurso. VOTO DO DR. EDSON DIAS REIS - 1º VOGAL: Acompanho a Relatora. VOTO DO DR. JOÃO ALBERTO MENNA BARREDO DUARTE - 2º VOGAL: Acompanho a Relatora. POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E DEU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

RECURSOS INOMINADOS. PROCESSOS CONEXOS. NECESSIDADE DE JULGAMENTO CONJUNTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO TOCILIZUMABE. USO OFF LABEL. DANO MORAL REFLEXO. FILHOS DO PACIENTE FALECIDO. ROL DA ANS TAXATIVO. APLICAÇÃO DA LEI 9.656/98. INTERPRETAÇÃO SEGUNDO ENTENDIMENTO DO STJ. MEDICAMENTO SEM PREVISÃO PARA O TRATAMENTO ESPECÍFICO. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. AUSÊNCIA DE ATO ILÍCITO. IMPROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS. RECURSOS CONHECIDOS E PROVIDOS.

1. A conexão entre os processos n° 1005444-09.2024.8.11.0055 e n° 1006715-53.2024.8.11.0055, que tramitaram perante o Juizado Especial Cível de Tangará da Serra, impõe o julgamento conjunto, evitando-se decisões conflitantes.

2. Os autores, irmãos e filhos de José Antônio Piccoli (falecido), buscam indenização por danos morais em razão da negativa de cobertura do medicamento Tocilizumabe para tratamento de seu pai, beneficiário do plano de saúde da recorrente desde 1999.

3. Nos termos da Lei 9.656/98, especialmente após as alterações que incluíram os §§ 12 e 13 ao art. 10, o Rol da ANS é considerado taxativo, sendo excepcional a cobertura de procedimentos não previstos.

4. O STJ, ao julgar o RESP 1.886.929/SP, fixou entendimento pela taxatividade do Rol da ANS, estabelecendo critérios excepcionais para cobertura de procedimentos não listados, os quais não foram demonstrados no caso em análise.

5. O medicamento Tocilizumabe foi solicitado para uso off label, ou seja, para tratamento de doença para a qual não possui indicação em bula registrada na ANVISA.

6. A negativa de cobertura de medicamento para uso off label constitui exercício regular de direito da operadora de plano de saúde, não configurando ato ilícito passível de indenização.

7. Ausentes os pressupostos da responsabilidade civil - ato ilícito, dano e nexo causal - não há que se falar em dever de indenizar, ainda que se trate de alegado dano moral reflexo ou por ricochete.

8. O mero inadimplemento contratual, quando justificado contratual e legalmente, não enseja reparação por danos morais, conforme pacífica jurisprudência do STJ.

9. Recursos conhecidos e providos para reformar as sentenças e julgar improcedentes os pedidos iniciais.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recursos inominados interpostos por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentenças proferidas nos processos conexos nº 1005444-09.2024.8.11.0055 e nº 1006715-53.2024.8.11.0055, que julgaram procedentes os pedidos formulados por JEAN MICHEL SANCHES PICCOLI e LUCIAN SANCHES PICCOLI, respectivamente, condenando a recorrente ao pagamento de indenização por danos morais.

Em ambos os processos, os autores, filhos de José Antônio Piccoli (falecido), alegam que seu pai era beneficiário do plano de saúde da recorrente desde 1999 e que, quando internado em UTI em dezembro de 2022, teve negada a cobertura do medicamento Tocilizumabe, prescrito por seu médico. Afirmam que a recorrente negou o tratamento sob o argumento de que se tratava de uso "off label", fora da cobertura contratual. Em razão da urgência, a família custeou particularmente o medicamento no valor de R$ 5.889,39, mas mesmo assim o paciente faleceu em 19/12/2022.

Na sentença proferida no processo nº 1005444-09.2024.8.11.0055, o juízo de origem condenou a recorrente ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 12.000,00, enquanto na sentença do processo nº 1006715-53.2024.8.11.0055, a condenação foi de R$ 15.000,00.

Em seus recursos, a operadora de plano de saúde alega, em síntese, que: a) não havia obrigação legal ou contratual para cobertura do medicamento Tocilizumabe para uso off label; b) o Rol da ANS é taxativo; c) o medicamento não possui indicação para o tratamento de carcinoma de células hepáticas; d) não houve ato ilícito a ensejar responsabilização civil; e) o mero inadimplemento contratual não gera dano moral; f) subsidiariamente, o quantum indenizatório é excessivo e deve ser reduzido.

Os recorridos apresentaram contrarrazões, pugnando pela manutenção integral das sentenças.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 18/08/2025