Tribunal: TJMT
Processo: 1018108-51.2023.8.11.0041
Relator(a): SERLY MARCONDES ALVES
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-08-27
Data de publicação: 2025-09-02

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1018108-51.2023.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Cláusulas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[KATIA REGINA VIANA - CPF: 496.748.971-00 (APELADO), CARLOS EDUARDO VIANA - CPF: 019.599.141-97 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

Não encontrado, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PRELIMINAR REJEITADA. PARCIALMENTE PROVIDO, UNANIME

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA. MATERIAL CIRÚRGICO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANO MORAL AFASTADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação interposta por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que, nos autos de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos
morais ajuizada
por KATIA REGINA VIANA, beneficiária de plano de saúde, julgou procedentes os pedidos para determinar o fornecimento integral do procedimento cirúrgico prescrito por seu médico assistente e condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, com correção monetária pelo IPCA a partir do arbitramento e juros de mora pela Selic desde a citação.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há seis questões em discussão: (i) definir se se aplica o Código de Defesa do Consumidor às relações entre beneficiária e operadora de plano de saúde; (
ii
) estabelecer se é legítima a negativa parcial de cobertura quanto ao material cirúrgico, com base em parecer de junta médica; (
iii
) determinar se deve prevalecer o parecer do médico assistente da paciente ou da junta médica da operadora; (
iv
) verificar se a negativa parcial de cobertura configura ato ilícito passível de indenização por danos morais; (v) avaliar a adequação do valor fixado a título de danos morais; e (vi) analisar a correção dos critérios de atualização monetária e juros aplicados, à luz da Lei nº 14.905/2024.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor às relações contratuais entre
beneficiários e operadoras de planos de saúde
, conforme Súmula 608 do STJ, excetuadas apenas as entidades de autogestão, o que não é o caso da cooperativa recorrente.

A negativa parcial de cobertura, fundada em parecer de junta médica, é ilegítima quando contraria a indicação do médico assistente que acompanha a paciente há mais de 20 anos e conhece sua condição clínica em profundidade.

A jurisprudência do STJ afirma que cabe ao médico assistente, e não à operadora, a escolha do tratamento mais adequado ao paciente, sendo abusiva a recusa de custeio de materiais cirúrgicos essenciais à efetividade do procedimento prescrito.

A Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS não pode ser utilizada para afastar direitos do consumidor ou sobrepor-se à indicação médica personalizada, especialmente em hipóteses de doenças graves e histórico clínico extenso.

Não configurado o dano moral, pois a negativa parcial de cobertura amparou-se em parecer técnico e seguiu procedimento previsto em norma da ANS, inexistindo má-fé, agravamento do quadro clínico ou abalo excepcional à dignidade da paciente.

A recente alteração legislativa promovida pela Lei nº 14.905/2024 impõe a aplicação de juros de mora com base na taxa Selic, deduzido o IPCA, para evitar bis in idem na atualização do valor da condenação.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor às relações entre
beneficiários e operadoras de planos de saúde
, salvo nos casos de autogestão.

É abusiva a negativa parcial de cobertura de material cirúrgico prescrito pelo médico assistente, ainda que respaldada por junta médica da operadora.

O parecer do médico que acompanha o paciente deve prevalecer sobre o da junta médica da operadora, especialmente em casos de enfermidades graves.

A negativa parcial de cobertura amparada em divergência técnica não configura, por si só, dano moral indenizável.

A taxa de juros moratórios deve observar o disposto no art. 406, § 1º, do CC, com aplicação da Selic deduzido o índice inflacionário IPCA, conforme a Lei nº 14.905/2024.

R E L A T Ó R I O

A
P

1018108-51.2023.8.11.0041

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO
MEDICO
X KATIA REGINA VIANA

RELATÓRIO

Eminentes pares:

Trata-se de recurso de apelação interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO com o fito de reformar a sentença que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos
morais movida
por KATIA REGINA VIANA, julgou procedentes os pedidos, determinando que a requerida fornecesse os procedimentos de saúde indicados pelo profissional que acompanha o tratamento da autora, bem como condenou a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, com correção monetária pelo IPCA a partir do arbitramento e juros de mora pela Selic desde a citação, além de honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condenação.

Em suas razões recursais, a apelante alega que deve ser aplicado o princípio da especialidade, prevalecendo a Lei nº 9.656/98 sobre o CDC, que teria
aplicação apenas subsidiária.

Afirma que a negativa parcial foi legítima, pois decorreu de divergência técnica entre o profissional assistente da apelada e a auditoria da operadora, tendo sido instaurada junta médica conforme previsto contratualmente e autorizado
por resolução normativa da ANS e que
o parecer da junta médica autorizou o procedimento cirúrgico, mas foi desfavorável ao material solicitado, sendo esta decisão vinculante conforme a Resoluç
ão Normativa nº 424/2017 da ANS.

Defende que
não houve ato ilícito ou abusivo por parte da operadora, tampouco violação contratual, sendo incabív
el a condenação em danos morais e acrescenta que
o valor da indenização fixado em R$ 10.000,00 c
onfigura enriquecimento ilícito.

Aduz que
houve erro na aplicação dos juros e correção monetária, em desacordo com a nova redação dos artigos 389 e 406 do Código Civil, dada pela Lei nº 14.905/2024.

Em contrarrazões, a apelada suscita preliminarmente a inobservância do princípio da
dialeticidade
, alegando que o recurso reproduz a contestação, sem impugnar especificamente os fundamentos da sentença. No mérito, defende a
manutenção da sentença.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO - PRELIMINAR (DIALETICIDADE)

Eminentes
pares:

Inicialmente, cumpre analisar a preliminar suscitada pela apelada em suas contrarrazões, na qual alega que o recurso de apelação interposto pela UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO não deve ser conhecido por violação ao princípio da
dialeticidade
, uma vez que teria reproduzido integralmente os argumentos da contestação, sem impugnar especificamente os fundamentos da sentença recorrida.

O princípio da
dialeticidade
, corolário do contraditório, constitui requisito formal de admissibilidade dos recursos, impondo ao recorrente o ônus de apresentar os fundamentos de fato e de direito pelos quais impugna especificamente a decisão atacada, conforme preconiza o art. 1.010, inciso III, do Código de Processo Civil.

Após análise das razões recursais apresentadas pela apelante, verifico que, de fato, há substancial semelhança entre os argumentos expostos na contestação e aqueles trazidos no recurso de apelação. Contudo, tal circunstância, por si só, não configura violação ao princípio da
dialeticidade
, desde que os argumentos reiterados sejam pertinentes ao enfrentamento da fundamentação da sentença.

No caso, embora a apelante tenha reiterado argumentos já expostos na contestação, observo que o recurso contém impugnação específica aos fundamentos da sentença, notadamente quanto: (i) à aplicação do princípio da especialidade e prevalência da Lei nº 9.656/98 sobre o CDC; (
ii
) à legitimidade da negativa parcial baseada no parecer da junta médica; (
iii
) à inexistência de ato ilícito a ensejar reparação por danos morais; (
iv
) ao quantum indenizatório fixado; e (v) aos critérios de atualização monetária e juros aplicados.

Assim, ainda que se possa criticar a técnica recursal empregada pela apelante, não se vislumbra ausência absoluta de impugnação aos fundamentos determinantes da sentença, de modo que o recurso atende minimamente ao requisito da
dialeticidade
.

Ante o exposto,
REJEITO
a preliminar de não conhecimento do recurso e passo à análise do mérito recursal.

É como voto.

VOTO
-
MÉRITO

Eminentes
pares:

Na origem, trata-se de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos
morais ajuizada por KATIA REGINA VIANA em face de UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, na qual a autora, beneficiária do plano de saúde da ré, alega que, acometida por doenças crônicas de alta gravidade, necessitava de tratamento cirúrgico específico conforme prescrição de seu médico assistente.

Narra
a
autora que já havia sido submetida a uma cirurgia em seu quadril esquerdo de
artroplastia
total e continuava sofrendo com fortes infecções crônicas e dores insuportáveis, estando em cadeira de rodas. Seu médico prescreveu procedimento cirúrgico de
osteotomia
do ilíaco para drenagem e curetagem medular, ressecção
óssea de áreas de ossos necrótico
, ressecção da
artroplastia
total com
osteotomia
de ilíaco e fêmur estendida, ressecção e drenagem muscular e rotadores externos do quadril.

A operadora do plano de saúde negou parcialmente o procedimento solicitado, após avaliação de junta médica que autorizou a cirurgia, mas foi desfavorável ao material específico solicitado pelo médico assistente da paciente.

O juízo de primeiro grau concedeu a tutela de urgência e, posteriormente, julgou procedentes os pedidos, determinando que a requerida fornecesse os procedimentos de saúde indicados pelo profissional que acompanha o tratamento da autora e condenando a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00.

A controvérsia
está em saber: (i) se prevalece a Lei nº 9.656/98 sobre o CDC nas relações entre
beneficiários e operadoras de planos de saúde
; (
ii
) se é legítima a negativa parcial da operadora quanto ao material solicitado pelo médico assistente com base no parecer da junta médica instaurada; (
iii
) se deve prevalecer o parecer do médico assistente que acompanha a paciente há mais de 20 anos ou o parecer da junta médica constituída pela operadora; (
iv
) se a negativa parcial de cobertura configura ato ilícito passível de indenização por danos morais; (v) se o valor de R$ 10.000,00 fixado a título de danos morais é adequado; e (vi) se os critérios de atualização monetária e juros fixados na sentença estão em conformidade com a Lei nº 14.905/2024, que alterou os artigos 389 e 406 do Código Civil.

De início, a apelante sustenta que, por força do princípio da especialidade, deve prevalecer a aplicação da Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) sobre o Código de Defesa do Consumidor, que teria aplicação apenas subsidiária, conforme previsto no art. 35-G da referida lei.

No entanto, s
em razão a recorrente.

A questão encontra-se pacificada na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, que editou a Súmula 608, segundo a qual "
aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
".

No caso, a apelante não é entidade de autogestão, mas sim cooperativa de trabalho médico que oferece planos de saúde ao mercado consumidor, estabelecendo típica relação de consumo com seus beneficiários.

Assim, aplica-se integralmente o Código de Defesa do Consumidor à relação jurídica estabelecida entre as partes, sem prejuízo da incidência concomitante da Lei nº 9.656/98, naquilo que for específico da regulamentação dos planos de saúde.

A controvérsia central do recurso reside na legitimidade da negativa parcial da operadora quanto ao material solicitado pelo médico assistente, com base no parecer da junta médica instaurada nos termos da Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS.

Conforme se depreende dos autos, a apelada, acometida por doenças crônicas de alta gravidade, necessitava de tratamento cirúrgico específico conforme prescrição de seu médico assistente que a acompanha há mais de 20 anos. A operadora do plano de saúde, após avaliação de junta médica, autorizou a cirurgia, mas foi desfavorável ao material específico solicitado pelo médico assistente da paciente.

A jurisprudência dos tribunais superiores é pacífica no sentido de que cabe ao médico assistente, que acompanha o histórico clínico do paciente, a escolha do tratamento que entende ser mais eficaz, não podendo a operadora do plano de saúde substituir o critério do profissional que assiste o paciente pelo de seus médicos auditores ou de junta médica por ela constituída.

Nesse sentido
:

“
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS N. 282 E 356 DO STF. PLANO DE SAÚDE. ROL TAXATIVO. COBERTURA EXCEPCIONAL. POSSIBILIDADE. ANÁLISE DOS CRITÉRIOS. IMPOSSIBILIDADE. REEXAME DE FATOS E PROVAS. MATERIAIS NECESSÁRIOS AO SUCESSO CIRÚRGICO. CUSTEIO. RECUSA. ABUSO. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA N. 83/STJ. DECISÃO MANTIDA.
(...)

2
. A Segunda Seção do STJ definiu os seguintes parâmetros para que se
reconheça, em hipóteses excepcionais e restritas, a obrigação de a operadora de plano de saúde cobrir eventos e procedimentos não previstos no rol da ANS: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento
extrarrol
; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (
ii
) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (
iii
) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como
Conitec
e
NatJus
) e estrangeiros; e (
iv
) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS" (
EREsp
n. 1.886.929/SP, relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022,
DJe
de 3/8/2022).
(...)

5. É abusiva a cláusula contratual proibitiva do custeio de materiais essenciais ao sucesso do ato cirúrgico.
Precedentes.
5.1. O Tribunal de origem determinou o custeio, pelo plano de saúde, dos materiais considerados essenciais ao sucesso da cirurgia da parte agravada (
adenoidectomia
), conforme a prescrição médica, o que não destoa do entendimento desta Corte
Superior.
6. Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83/STJ
).
7.

Agravo interno a que se nega provimento.
”

(
STJ,
AgInt
no
AREsp
n. 2.646.318/SP, relator
Ministro
Antonio

Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 7/4/2025, DJEN de 11/4/2025).

Embora a Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS preveja a possibilidade de instauração de junta médica para dirimir divergências técnico-assistenciais, tal procedimento não pode ser utilizado como instrumento para restringir direitos do beneficiário ou para substituir o critério técnico do médico que acompanha diretamente o paciente.

No caso, a apelada é acompanhada pelo mesmo médico há mais de 20 anos, profissional que possui pleno conhecimento de seu histórico clínico e das particularidades de seu quadro de saúde. A gravidade da situação é evidenciada pelo fato de a paciente estar em cadeira de rodas, com dores intensas e infecções crônicas, necessitando urgentemente do tratamento prescrito.

Ademais, o art. 10, inciso VII, da Lei nº 9.656/98 veda expressamente a exclusão de cobertura de material ligado ou indispensável ao ato cirúrgico, o que reforça a abusividade da negativa parcial da operadora.

Portanto, deve prevalecer o parecer do médico assistente que acompanha a paciente há mais de 20 anos sobre o parecer da junta médica constituída pela operadora do plano de saúde, sendo ilegítima a negativa parcial de cobertura.

A apelante sustenta que não houve ato ilícito ou abusivo por parte da operadora, tampouco violação contratual, sendo incabível a condenação em danos morais.

Com razão a recorrente neste ponto.

Embora tenha sido reconhecida a obrigação da operadora em fornecer o procedimento e
material indicados
pelo médico assistente da apelada, a negativa parcial de cobertura, no caso concreto, não configura, por si só, dano moral indenizável.

Isso porque a recusa da operadora estava fundamentada em parecer técnico emitido por junta médica regularmente constituída nos termos da Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, o que afasta a presunção de má-fé ou abusividade na conduta da apelante.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tem se firmado no sentido de que o mero inadimplemento contratual, por si só, não enseja danos morais:

“AGRAVO INTERNO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CLÁUSULA CONTRATUAL. DÚVIDA RAZOÁVEL. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURAÇÃO.

1
. A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral
indenizável, quando fundada em razoável interpretação contratual. 2. Agravo i
nterno a que se nega provimento”
(
STJ,
AgInt
no
AREsp
n. 2.094.389/RR, relatora Ministra Maria Isabel
Gallotti
, Quarta Turma, julgado em 28/11/2022,
DJe
de 2/12/2022).

No caso, não há nos autos elementos que comprovem que a negativa parcial de cobertura tenha causado agravamento da condição de saúde da apelada ou que tenha gerado abalo psicológico
excepcional, além daquele naturalmente
decorrente da própria doença.

Ademais, a apelante não se recusou a fornecer o tratamento cirúrgico em si, mas apenas questionou, com base em parecer
técnico, a necessidade do material específico solicitado, oferecendo alternativa que, segundo a junta médica, seria igualmente eficaz para o caso
.

Nesse contexto, embora seja devida a cobertura integral do procedimento conforme prescrito pelo médico assistente, a conduta da operadora, baseada em divergência técnica e amparada em procedimento previsto na regulamentação da ANS, não configura ato ilícito capaz de gerar dano moral indenizável.

Portanto, deve ser afastada a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

Por fim, a apelante impugna a forma de aplicação dos juros e correção monetária, alegando desconformidade com a Lei nº 14.905/2024, que alterou os artigos 389 e 406 do Código Civil.

Com parcial razão a recorrente.

A sentença determinou a incidência de correção monetária pelo IPCA a partir do arbitramento e juros de mora pela Selic desde a citação.

Contudo, a nova redação do art. 406, § 1º do CC estabelece que "
a taxa legal corresponderá à taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia (Selic), deduzido o índice de atualização monetária de que trata o parágrafo único do art. 389 deste Código
".

Assim, para evitar
bis in idem
na correção monetária, quando aplicados simultaneamente o IPCA e a Selic, deve-se deduzir o índice inflacionário da taxa de juros, conforme determinação legal expressa.

Portanto, é caso de reformar parcialmente a sentença neste ponto, para determinar que sobre o valor da condenação incidam correção monetária pelo IPCA a partir do arbitramento (Súmula 362/STJ) e juros de mora pela taxa Selic, deduzido o IPCA, desde a citação (art. 405
do CC), observando-se que, caso a taxa legal apresente resultado negativo, este será considerado igual
a
zero (art. 406, § 3º, CC).

Ante o exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso,
a fim de
reformar
parcialmente
a sentença
para
afastar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais e alterar os critérios de atualização monetária e juros, determinando que sobre o valor da eventual condenação incidam correção monetária pelo IPCA a partir do arbitramento e

juros de mora pela taxa Selic, deduzido o IPCA, desde a citação (art. 405 do CC), observando-se que, caso a taxa legal apresente resultado negativo, este será considerado igual a zero (art. 406, § 3º, CC).

Em razão da reforma parcial da sentença, redistribuo os ônus sucumbenciais, condenando a apelada ao pagamento de 30% das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor atualizado da causa, e a apelante ao pagamento dos 70% restantes das custas e honorários
advocatícios fixados em 10% sobre o valor atualizado da causa, observada
a suspensão da exigibilidade em relação à apelada, caso beneficiária da justiça gratuita.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 27/08/2025