Tribunal: TJMT
Processo: 1016179-38.2025.8.11.0000
Relator(a): SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão julgador: SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-08-05
Data de publicação: 2025-08-12

Ementa:
DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA E SÍNDROME DE DOWN. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. CONTINUIDADE DO VÍNCULO TERAPÊUTICO. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1016179-38.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVANTE), RAFAELLA RESPLANDE XAVIER - CPF: 046.038.281-01 (AGRAVADO), E. R. O. - CPF: 112.141.061-88 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), RAFAELLA RESPLANDE XAVIER - CPF: 046.038.281-01 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVANTE:

BRADESCO SAUDE S/A

AGRAVADO:
E. R. O. representada por sua genitora RAFAELLA RESPLANDE XAVIER

EMENTA:

DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA E SÍNDROME DE DOWN. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. CONTINUIDADE DO VÍNCULO TERAPÊUTICO. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão interlocutória que determinou o custeio integral de tratamento multidisciplinar à menor com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA) e Síndrome de Down, em clínica não credenciada, incluindo terapias de psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia, musicoterapia, equoterapia e psicopedagogia.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) saber se é legítima a imposição de custeio de tratamento fora da rede credenciada, à luz das cláusulas contratuais e do rol da ANS; e (
ii
) saber se a manutenção da equipe terapêutica vinculada à menor, mesmo que não conveniada, é juridicamente exigível ante o risco de regressão clínica.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A jurisprudência do STJ admite, em caráter excepcional, a cobertura fora da rede credenciada quando inexistente profissional apto na rede própria,
ou diante de urgência comprovada, sendo aplicável a taxatividade mitigada do rol da ANS.

4. A continuidade do tratamento com a equipe terapêutica já vinculada à paciente deve ser assegurada temporariamente, para garantir adaptação gradativa e resguardar o melhor interesse da criança, notadamente diante do risco de prejuízos irreversíveis ao desenvolvimento neurológico.

5. A operadora deve assegurar a transição para profissionais da rede credenciada, mediante avaliação técnica e no prazo de 60 dias, evitando interrupções abruptas do tratamento.

IV. DISPOSITIVO E TESE

6. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento: “1. É legítima a cobertura de tratamento multidisciplinar fora da rede credenciada, em caráter excepcional, quando inexistente profissional habilitado na rede conveniada. 2. A operadora deve assegurar a continuidade do vínculo terapêutico por período de transição, resguardando o melhor interesse do menor com TEA.”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988,
arts
. 1º, III; 6º; 196; CPC, art. 300; CDC,
arts
. 6º, I e III.

Jurisprudência relevante citada: STJ,
EAREsp
1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio
Bellizze
, j. 14.10.2020; STJ, REsp 2.049.092/RS, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 11.04.2023; TJMT, N.U 1005856-16.2023.8.11.0041, Rel. Des. Tatiane Colombo, j. 24.03.2025.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA.

Egrégia Câmara:

Trata-se de
AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA
interposto por
BRADESCO SAUDE S/A
, contra decisão interlocutória proferida (ID. 190802020 – autos de origem PJE Nº 1012250-68.2025.8.11.0041) pelo
Juízo 1ª Vara Cível da Comarca de Várzea
Grande-MT
, que deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar à agravante o custeio integral do tratamento multidisciplinar prescrito à menor, sob os seguintes fundamentos:

“
“Defiro à parte autora a assistência judiciaria gratuita, nos moldes do artigo 98 do NCPC, anote-se.

Cuida-se de ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela provisória de urgência antecipada, proposta por ESTER RESPLANDE OLIVEIRA, menor impúbere, representada por sua genitora, RAFAELLA RESPLANDE XAVIER, em face de BRADESCO SAÚDE S.A., objetivando, em sede de liminar, a determinação para que a operadora de plano de saúde requerida autorize e custeie imediatamente o tratamento multiprofissional prescrito à parte autora, criança com diagnóstico de Síndrome de Down e Transtorno do Espectro Autista – TEA, nível 3 de suporte, com comprometimentos clínicos relevantes e que exige intervenção especializada e contínua, em clínica única, por tempo indeterminado e com carga horária intensiva, conforme laudo médico que acompanha a exordial (ID não informado na peça digitalizada).

A parte autora alega, de forma documentada, que a negativa da requerida em autorizar o tratamento indicado viola o contrato de prestação de serviços assistenciais, além de afrontar princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana e do direito à saúde, assegurados pelos artigos 1º, III; 6º; e 196 da Constituição da República.

Defende, ademais, a incidência do Código de Defesa do Consumidor sobre a relação jurídica, dada a manifesta hipossuficiência da parte consumidora e a natureza essencial do serviço prestado.

A documentação acostada aos autos comprova que a menor necessita de tratamento com equipe multiprofissional composta por psicóloga especializada em ABA, fonoaudióloga com formação em técnicas específicas, fisioterapeuta, psicopedagoga, musicoterapeuta e terapeuta de equoterapia, todos com carga horária semanal previamente definida e embasada em relatório médico detalhado, que atesta a urgência, a continuidade e a individualização das sessões, assim como a necessidade de permanência na mesma clínica em que o atendimento já vinha sendo prestado, sob pena de involução do quadro clínico e regressão no desenvolvimento

São requisitos para a concessão das tutelas de urgência: a probabilidade do direito, e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

A probabilidade do direito, de natureza notavelmente documental, pressupõe a existência de documento que, para o juízo de admissibilidade em análise perfunctória, seria capaz de demonstrar o direito invocado.

Nota-se que tais documentos devem estar atrelados em prova preexistente, que seja clara, evidente e portadora de um grau de convencimento tal que não possa ser levantado dúvida razoável.

É provável o direito, em outros termos, como sendo a prova capaz, no momento processual, de autorizar uma sentença de mérito favorável à parte que invoca a tutela antecipada, caso pudesse ser a causa julgada desde logo, senão vejamos;

A verossimilhança do direito alegado está demonstrada pela robusta documentação médica anexada à exordial, a qual revela, com clareza técnica, a gravidade do estado clínico da menor e a imprescindibilidade do tratamento prescrito para evitar danos irreversíveis ao seu desenvolvimento neurológico.

É cediço que, em se tratando de contrato de plano de saúde, incidem os preceitos do Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de típica relação de consumo entre prestadora de serviço (ré) e consumidora final (autora), nos termos dos artigos 2º e 3º da Lei 8.078/90.

Nessa esteira, a operadora de plano de saúde tem o dever de garantir a prestação adequada, eficaz e segura dos serviços contratados, sendo vedada a exclusão de cobertura de procedimentos essenciais à manutenção da saúde do beneficiário, sobretudo quando prescritos por profissional habilitado, nos termos do art. 6º, I e III, do CDC.

Destaca-se, ademais, o entendimento pacífico do Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que o rol de procedimentos e eventos em saúde editado pela ANS é meramente exemplificativo, não podendo ser invocado para limitar, de forma inflexível, o direito ao tratamento de saúde prescrito:

“É abusiva a negativa de cobertura de tratamento indicado por profissional médico com base em exclusão contratual fundada na ausência do procedimento no rol da ANS. O referido rol tem natureza meramente exemplificativa.” (REsp 1.733.013/SP, Rel. Min. LUIS FELIPE SALOMÃO, Quarta Turma,
DJe
10/12/2018).

[...]
Trata-se, pois, de direito à saúde enquanto decorrência direta do direito à vida e à dignidade da pessoa humana, garantias fundamentais insculpidas nos artigos 1º, III; 6º; e 196 da Constituição da República, que impõem aos entes públicos e privados o dever jurídico de assegurar, com prioridade absoluta, a proteção integral da criança, consoante dispõe o art. 227 do mesmo diploma constitucional.

Assim, Diante de todo o exposto, com fulcro no artigo 300 e seguintes do Código de Processo Civil, DEFIRO A TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA requerida por ESTER RESPLANDE OLIVEIRA, menor impúbere representada por sua genitora, RAFAELLA RESPLANDE XAVIER, para:

1. Determinar à ré, BRADESCO SAÚDE S.A., que proceda à imediata autorização e custeio integral do tratamento multiprofissional indicado à parte autora, o qual deverá compreender:

a. Sessões de psicologia com profissional certificado em ABA e técnicas específicas voltadas ao TEA;

b. Sessões de fonoaudiologia com especializações descritas no laudo médico acostado;

c. Sessões de fisioterapia com técnicas e protocolos especializados (
Therasuit
,
Bobath
, etc.);

d. Atendimento psicopedagógico especializado em ABA e autismo;

e. Sessões de musicoterapia especializada;

f. Equoterapia, conforme periodicidade e carga horária recomendadas.

2. As sessões deverão ser realizadas de forma individualizada, contínua e com a carga horária prescrita pelo profissional responsável, respeitando-se integralmente o conteúdo do laudo médico apresentado com a inicial.

3. O tratamento deverá ocorrer na clínica atualmente frequentada pela menor, onde já se encontra adaptada, em razão dos vínculos estabelecidos e da recomendação expressa quanto à manutenção do vínculo terapêutico, sob pena de agravamento do quadro clínico.

4. Fixo multa cominatória no valor de R$ 1.000,00 (mil reais) por dia de descumprimento, limitada, por ora, ao montante de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), sem prejuízo de posterior majoração ou execução forçada, conforme o caso.
[...]
”
(grifo original)

Em razões recursais,
a empresa agravante
invoca os
seguintes
questionamento
s fático-jurídicos
:

1.

Aduz que
a decisão agravada impôs obrigação desproporcional e sem respaldo contratual ou legal, uma vez que o plano de saúde contratado pela parte agravada prevê cobertura nos limites da rede credenciada e reembolso parcial em caso de atendimento fora da rede. Sustenta que não houve negativa de cobertura, mas sim exigência de observância às cláusulas contratuais e às normas da ANS.

2
.
Argumenta que o tratamento requerido inclui terapias alternativas como musicoterapia e equoterapia, que não possuem cobertura obrigatória segundo o Rol da ANS, além de sessões realizadas em ambiente escolar ou domiciliar, o que também não é de responsabilidade da operadora de saúde.

3.

Alega, ainda, que a multa diária fixada em R$ 1.000,00 é desproporcional, especialmente diante da ausência de prazo razoável para cumprimento da obrigação, o que pode gerar prejuízo irreparável à agravante. Ressalta que a imposição de custeio imediato de terapias fora da rede e sem previsão contratual configura risco de dano grave e de difícil reparação, justificando a concessão de efeito suspensivo ao recurso.

4.

Diante disso, pugna pela atribuição de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, pelo conhecimento e provimento do recurso para reformar a decisão agravada, reconhecendo a inexistência de obrigação contratual e legal de custeio integral do tratamento em clínica não credenciada, bem como a inadequação da multa fixada, e concedendo efeito suspensivo à decisão agravada.

O pedido recursal liminar, para que fossem atribuídos efeitos suspensivos à decisão vergastada, foi parcialmente deferido
, determinando que a Agravada assegure, caso já iniciado o tratamento, a continuidade do atendimento multidisciplinar com a equipe atualmente responsável pelo acompanhamento do Agravado, pelo prazo de 60 (sessenta) dias, a fim de viabilizar a transição gradativa para a rede credenciada, evitando-se, assim, qualquer interrupção abrupta no tratamento do menor
(ID nº 28
8497856
).

A parte Agravada
não
apresentou contraminuta ao recurso interposto

ID nº
294212381
).

O ilustre representante do Parquet apresentou parecer, opinando pelo desprovimento do presente agravo de instrumento e pela manutenção da decisão vergastada
(ID nº
300938886
).

É o relatório.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador Relator

V O T O R E L A T O R

AGRAVANTE:

BRADESCO SAUDE S/A

AGRAVADO:
E. R. O. representada por sua genitora RAFAELLA RESPLANDE XAVIER

VOTO

Egrégia Câmara:

Inicialmente, verifico a presença dos requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal.

Co
nforme relatado anteriormente
,
reitero que se trata de recurso de Agravo de Instrumento, interposto contra decisão interlocutória, proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Várzea Grande -MT, que, na Ação de Obrigação de Fazer
c/c Pedido de Tutela Antecipada de Urgência (autos nº 1012250-68.2025.8.11.0041), deferiu a tutela provisória para compelir a operadora de plano de saúde a custear tratamento multiprofissional de menor diagnosticada com TEA, em clínica não credenciada.

Em síntese, o Juízo a quo asseverou e concluiu que estavam preenchidos os requisitos autorizadores para a concessão da medida de urgência, justificando a necessidade do tratamento contínuo e específico prescrito por profissional habilitado, com base em laudo médico. Determinou, ainda, o custeio do tratamento por parte da agravante, em todas as modalidades terapêuticas apontadas na inicial, e aplicou multa cominatória para o caso de descumprimento.

Passo ao exame das teses sustentadas pelo recorrente.

Pois bem.

É importante destacar que, embora a relação entre as partes não seja regida pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC), em razão da natureza de autogestão do plano de saúde, ainda assim devem ser observados os princípios gerais do direito contratual e da boa-fé objetiva.

No caso em questão, a parte Agravada, de 3 anos, foi diagnosticada com
Síndrome de Down e Transtorno de Aspecto Autista – TEA, nível 3 de suporte
. O médico especialista em Neurologia que acompanha a menor solicitou, em 02/12/2024, acompanhamentos multidisciplinares, incluindo psicologia infantil, fonoaudiologia, terapia ocupacional, fisioterapia motora, psicopedagogia, musicoterapia e equoterapia. O tratamento é essencial para a menor, e poderá apresentar melhoras significativas em sua saúde.

Contudo, é cediço que o tratamento fora da rede credenciada constitui medida excepcional. Assim, havendo profissional especializado disponível na rede conveniada, torna-se indevida a continuidade das terapias fora dessa rede, às expensas da operadora do plano de saúde.

A jurisprudência pátria tem sido pacífica nesse sentido:

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR – RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO
– OPERADORA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE – DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – AUSÊNCIA PROFISSIONAIS NA REDE CREDENCIADA - COBERTURA OBRIGATÓRIA DE TERAPIAS - REEMBOLSO INTEGRAL
– RECURSO DESPROVIDO.

“1. Controvérsia dos autos pertinente à cobertura de terapia multidisciplinar a paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista - TEA fora da rede credenciada.

2. A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (
EAREsp
1.459.849/ES, relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020,
DJe
de 17/12/2020). (...)

(
AgInt
no REsp n. 2.106.644/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 4/3/2024,
DJe
de 6/3/2024)”

“(...) No tocante à equoterapia, esta Corte já considerou que, "Na linha da manifestação do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, o legislador editou a Lei 13.830/2019, na qual reconheceu a equoterapia como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência (§ 1º do art. 1º), cuja prática está condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica"
(REsp n. 2.049.092/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023,
DJe
de 14/4/2023). (N.U 1010468-86.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARCIO VIDAL, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 02/07/2024,
publicado
no DJE 08/07/2024)

“OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL -
TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL - DEVER DE COBERTURA - URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR –REDE CREDENCIADA – PREFERÊNCIA-
ILEGITIMIDADE PASSIVA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – REJEIÇÃO – EMPRESAS QUE APESAR DE DISTINTAS, FAZEM PARTE DO MESMO COMPLEXO EMPRESARIAL COOPERATIVO – PRECEDENTES STJ – DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. In
casu
, a parte autora foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, sendo
que os métodos de tratamento convencionais não apresentam resultado satisfatório, razão pela qual foi indicado o tratamento pelo método ABA, para que haja melhora na evolução do quadro clínico, de modo que a negativa de cobertura pode causar prejuízos irreparáveis à parte autora, especialmente levando em consideração a possibilidade de agravamento do seu estado e a natureza do pacto que é a proteção à saúde. Apenas na hipótese de inexistência de profissionais aptos a atender às recomendações médicas, e vagas nas unidades referendadas, o plano de saúde deverá arcar com o custeio do tratamento necessário em rede não credenciada.”
(N.U 1003355-81.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 10/07/2024,
publicado
no DJE 10/07/2024)

Como é sabido, o vínculo terapêutico é essencial para pacientes com Transtorno do Espectro Autista (TEA), sendo de suma importância evitar a interrupção do tratamento.

Diferentemente do que alega o Agravante, os tratamentos de
fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia infantil, fisioterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia,
também devem ser cobertas pelo plano de saúde, conforme recente jurisprudência,
in
verbis
:

“DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.
PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). MUSICOTERAPIA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. COBERTURA OBRIGATÓRIA.
REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL AFASTADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

(...) III. Razões de Decidir

3. O contrato de assistência privada à saúde deve ser interpretado à luz do Código de Defesa do Consumidor, aplicando-se os princípios da boa-fé objetiva e da dignidade da pessoa humana.

4. O rol da ANS é taxativo em regra, mas admite exceções quando o tratamento não previsto no rol possui prescrição médica fundamentada, eficácia comprovada e recomendação por órgãos técnicos de referência.

5. A musicoterapia atende aos critérios para afastamento da taxatividade, sendo reconhecida como prática terapêutica eficaz pelo Ministério da Saúde (Portaria nº 849/2017) e amplamente adotada no tratamento de pacientes com TEA.

6. A negativa de cobertura pela operadora, sem indicar profissional credenciado apto a realizar o tratamento, impõe ao beneficiário o ônus indevido de custear o serviço, ensejando o direito ao reembolso integral.

(...) Tese de julgamento: “
1. A musicoterapia é de cobertura obrigatória para pacientes com TEA quando prescrita por profissional habilitado, independentemente de sua ausência expressa no rol da ANS. 2. Na ausência de prestador credenciado indicado pela operadora, o beneficiário tem direito ao reembolso integral das despesas médicas particulares.
3. A negativa de cobertura, quando baseada em controvérsia jurídica razoável, não configura dano moral indenizável.” (...)
(N.U 1013045-89.2024.8.11.0015, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/04/2025, publicado no DJE 22/04/2025)

“DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE.
PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). OBRIGAÇÃO DE FAZER. COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. EQUOTERAPIA. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS.
COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE. RECURSO DESPROVIDO. HONORARIOS MAJORADOS.

(...) III. Razões de decidir

3. Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, a taxatividade do rol da ANS é mitigada, permitindo a cobertura de tratamentos não expressamente previstos quando prescritos pelo médico assistente e com respaldo científico. 4. A Resolução Normativa ANS n. 539/2022 determina a cobertura integral de tratamento multidisciplinar para pacientes com TEA, incluindo métodos indicados pelo médico assistente. 5. A limitação da cobrança de coparticipação em duas vezes o valor da mensalidade é
medida
que garante a continuidade do tratamento, preservando o equilíbrio econômico do contrato e a proteção ao consumidor.

[...]
Tese de julgamento:

"1. O plano de saúde é obrigado a custear tratamento multidisciplinar para pacientes com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo equoterapia, quando indicado pelo médico assistente.

2. É válida a limitação da cobrança de coparticipação em até duas vezes o valor da mensalidade, evitando onerosidade excessiva ao beneficiário.”
(N.U 1005856-16.2023.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, TATIANE COLOMBO, Vice-Presidência, Julgado em 24/03/2025, publicado no DJE 24/03/2025)

“
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS
-PLANODE SAÚDE - PACIENTE CRIANÇA COM PARALISIA CEREBRAL E TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) - TRATAMENTO DEHIDROTERAPIA- PRESCRIÇÃO MÉDICA - RECUSA INDEVIDA - DANO MORAL CONFIGURADO - VALOR ADEQUADO -
HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS - PERCENTUAL ADEQUADO - MANUTENÇÃO - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO.

1.
A recusa indevida da operadora doplanode saúde em fornecer o tratamento dehidroterapiaao paciente criança com paralisia cerebral e transtorno do espectro autista (TEA), cuja prescrição foi realizada pelos médicos assistentes, se mostra abusiva e configura situação geradora de danos morais.

2. Ao determinar o montante de indenização por danos morais, consideram-se as particularidades da situação específica, a situação financeira das partes envolvidas, o nível de responsabilidade e, sobretudo, o propósito da compensação por danos morais, que visa tanto remediar o prejuízo sofrido quanto prevenir comportamentos inadequados.

3. A fixação dos honorários advocatícios em 20% sobre o valor da condenação respeita o trabalho desenvolvido pelo patrono da parte autora, de forma a remunerá-lo dignamente, não havendo qualquer excesso que justifique sua redução.
”
(N.U 1026162-84.2023.8.11.0015, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 28/08/2024,
publicado
no DJE 01/09/
2024) -
grifei

Considerando as particularidades do caso — notadamente a necessidade de tratamento contínuo e especializado, devidamente atestada por laudos médicos —, bem como a natureza crônica e progressiva da condição do menor, evidencia-se o risco de danos irreparáveis à sua saúde caso o tratamento não seja conduzido de forma eficaz e ininterrupta.

Não obstante, a existência de equipe multidisciplinar habilitada e disponível na rede credenciada afasta, por si só, a obrigatoriedade de a operadora do plano de saúde custear o tratamento em rede particular de forma irrestrita. Ressalte-se, contudo, que na hipótese de inexistência ou comprovada indisponibilidade de profissionais aptos na rede credenciada, a jurisprudência consolidada impõe à operadora o dever de assegurar a cobertura integral do tratamento na rede privada.

Diante desse cenário, entendo que, caso o tratamento já tenha sido iniciado na rede particular, deverá ser assegurada a realização de avaliação prévia por profissionais da rede credenciada antes da transição, fixando-se, para tanto, o prazo de 60 (sessenta) dias para a eventual substituição da equipe multidisciplinar que acompanha o menor, a fim de garantir uma adaptação gradativa e evitar prejuízos ao processo terapêutico, resguardando-se, assim, o melhor interesse da criança.

Em caso semelhante já proferi o seguinte entendimento:

EMENTA. DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MANUTENÇÃO DA EQUIPE MULTIDISCIPLINAR POR PERIODO DE TRANSIÇÃO. PARCIAL PROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de Instrumento interposto contra decisão interlocutória que deferiu parcialmente a tutela provisória de urgência, determinando que a operadora de plano de saúde forneça/custeie terapias multidisciplinares em clínica credenciada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde deve manter a equipe multidisciplinar que já acompanha o paciente autista, ou se pode substitui-la por profissionais da rede credenciada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Não há que se falar em não conhecimento do recurso por ferimento ao princípio da dialeticidade, quando evidente o cumprimento do princípio da dialeticidade e os requisitos estabelecidos no artigo 1.016 do CPC/15.

4. A decisão agravada deferiu parcialmente o pedido de tutela de urgência, determinando que a operadora forneça/custeie as terapias multidisciplinares necessárias ao tratamento do paciente autista.

5. O agravante alegou que a troca da equipe multidisciplinar pode causar dificuldades no desenvolvimento do paciente, justificando a manutenção da equipe atual.

6. A jurisprudência reconhece que o tratamento fora da rede credenciada é
medida
excepcional.

7. A manutenção do vínculo terapêutico é crucial para pacientes com Transtorno do Espectro Autista (TEA), sendo de extrema importância evitar a interrupção do tratamento, conforme manifestado pelo representante ministerial.

8. Considerando a necessidade de tratamento contínuo e especializado, bem como a natureza crônica e progressiva da doença, evidencia-se o perigo de danos irreparáveis à saúde do menor caso o tratamento não seja eficaz.

9. A abertura de um período de transição da equipe multidisciplinar tem a função de evitar prejuízos ao desenvolvimento do paciente.

10. É razoável o prazo de 60 dias para a transição da equipe atual para a equipe da rede credenciada.

IV. DISPOSITIVO E TESE

11. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento: “Em casos excepcionais, a operadora de plano de saúde deve garantir a continuidade do tratamento multidisciplinar com a equipe que já acompanha o paciente autista, estabelecendo um período de transição para a nova equipe, ante a possibilidade de danos irreparáveis a saúde do paciente autista.”

Dispositivo relevante citado: Código de Processo Civil, art. 300.

Jurisprudência relevante citada: TJSP, Agravo de Instrumento 2123096-57.2019.8.26.0000; STJ,
EAREsp
1.459.849/ES; STJ, REsp n. 2.049.092/RS.

(N.U 1020212-08.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/10/2024,
publicado
no DJE 23/10/2024)

Nesse sentido, também tem sido o posicionamento
da jurisprudência hodierna
,
in
verbis
:

AGRAVO DE INSTRUMENTO– AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – TUTELA INDEFERIDA NA ORIGEM – PRETENSÃO DE MANUTENÇÃO DA EQUIPE MULTIDISCIPLINAR FORA DA REDE CREDENCIADA – TRATAMENTO NA REDE CREDENCIADA OFERECIDO PELO PLANO DE SAÚDE – TRANSIÇÃO PARA NOVA EQUIPE MÉDICA – POSSIBILIDADE – PREJUÍZO NA TROCA REPENTINA – PERÍODO DE TRANSIÇÃO A SER OBSERVADO – DECISÃO REFORMADA EM PARTE – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Como cediço, o tratamento fora da rede credenciada é uma medida excepcional. Assim, tendo a parte agravada apresentado rede credenciada para atender o menor, é indevida a determinação/manutenção do fornecimento das terapias fora da rede credenciada pela operadora do plano de saúde.

Dessa forma, considerando as peculiaridades do caso, entendo ser adequada uma avaliação profissional antes da concretização dessa transição, estabelecendo o prazo de 60 (sessenta) dias para a referida transição da equipe multidisciplinar.

(N.U 1021022-80.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 02/10/2024, publicado no DJE 03/10/2024)

Dessa forma, embora acertada a decisão agravada ao reconhecer o direito do menor ao tratamento multiprofissional necessário à abordagem do Transtorno do Espectro Autista (TEA), verifica-se que o provimento foi deferido de maneira ampla,
conferindo à parte autora a livre escolha da equipe multidisciplinar, inclusive na rede privada, sem a devida vinculação à rede credenciada do plano de saúde.

Tal extensão, contudo, não encontra respaldo legal ou jurisprudencial quando existente, na rede credenciada, equipe habilitada e disponível para a prestação do serviço, circunstância que impõe a necessária delimitação da obrigação contratual da operadora.

Nessa perspectiva, evidencia-se a probabilidade do direito da parte agravante e o periculum in mora decorrente da execução de medida que extrapola os limites da cobertura contratual, motivo pelo qual se impõe o reconhecimento de que, somente na hipótese de inexistência ou comprovada indisponibilidade de profissional habilitado na rede credenciada, é que se autoriza a cobertura integral do tratamento na rede privada.

No que tange à multa fixada para o caso de descumprimento da ordem judicial, cumpre destacar que sua imposição é plenamente válida e encontra respaldo legal expresso no ordenamento jurídico. Com efeito, o artigo 537 do Código de Processo Civil autoriza a aplicação de multa com finalidade coercitiva, visando assegurar a efetividade das decisões judiciais.

No presente caso, a multa foi fixada no valor de R$ 1.000,00 (mil reais) por dia de descumprimento, limitada ao montante de R$ 30.000,00 (trinta mil reais). Tal quantia não se revela desproporcional frente ao porte econômico da agravante, revelando-se adequada à finalidade coercitiva da medida. Assim, ausente qualquer excesso ou ilegalidade, não há razões que justifiquem a reforma da decisão nesse ponto.

Com essas considerações, conheço do recurso de Agravo de Instrumento e, no mérito, em dissonância com o parecer ministerial,
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
, para determinar que a Agravada assegure, caso já iniciado o tratamento, a continuidade do atendimento multidisciplinar com a equipe atualmente responsável pelo acompanhamento do Agravado, pelo prazo de 60 (sessenta) dias, a fim de viabilizar a transição gradativa para a rede credenciada, evitando-se, assim,
qualquer interrupção abrupta no tratamento do menor. Ressalva-se, contudo, que, somente na hipótese de inexistência de profissional habilitado ou de impossibilidade de realização do tratamento na rede credenciada, é que se autoriza a cobertura integral do serviço em rede particular,
mantendo-se,
quanto ao mais
, inalterada a decisão vergastada.

Por se tratar de recurso contra decisão interlocutória, sem prévia fixação de honorários na primeira instância, deixo de condenar a parte recorrente ao pagamento das verbas sucumbenciais.

É como voto.

Cuiabá, MT, data registrada no sistema.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 05/08/2025