Tribunal: TJMT
Processo: 1002668-70.2025.8.11.0000
Relator(a): TATIANE COLOMBO
Órgão julgador: TATIANE COLOMBO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-03-19
Data de publicação: 2025-03-26

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002668-70.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Práticas Abusivas, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
TATIANE COLOMBO

Turma Julgadora:

[DES(A). TATIANE COLOMBO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0001-06 (AGRAVANTE), D. D. O. F. - CPF: 088.399.731-25 (AGRAVADO), DANIELLA BATISTA DE OLIVEIRA FIGUEIREDO - CPF: 005.529.241-05 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), JEANDRES KERLLYS BRITO GUIMARAES - CPF: 689.372.611-20 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. REDE CREDENCIADA INEXISTENTE. FORNECIMENTO DE TERAPIAS. MANUTENÇÃO DA DECISÃO RECORRIDA.
RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Agravo de Instrumento interposto por Unimed Nacional - Cooperativa Central contra decisão da 4ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá que deferiu tutela antecipada para determinação de custeio das terapias indicadas para menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), em clínica não credenciada.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em verificar a obrigatoriedade do plano de saúde em fornecer tratamento multidisciplinar especializado indicado pelo médico assistente quando a rede credenciada não dispõe dos profissionais adequados.

III. Razões de decidir

3. Os contratos de plano de saúde são regulados pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme pacificado pelo STJ na Súmula 608. 4. É abusiva a negativa de custeio do tratamento indicado pelo médico assistente quando não há na rede credenciada profissionais aptos a realizá-lo. 5. O Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento de que o tratamento multidisciplinar para pacientes com TEA deve ser garantido de forma ampla pelos planos de saúde (REsp n. 2.043.003/SP). 6. A presteza do atendimento é condição essencial à efetividade do direito à saúde, não podendo ser obstada por entraves administrativos ou financeiros.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:
"Os planos de saúde devem custear tratamento multidisciplinar para pacientes com Transtorno do Espectro Autista (TEA) quando não houver na rede credenciada profissionais aptos a oferecer o tratamento indicado pelo médico assistente."

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara:

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela
Unimed Nacional - Cooperativa Central
em face da decisão proferida pelo juízo da 4ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá nos autos da Ação de Obrigação de Fazer n. 1077810-88.2024.8.11.0041.

A decisão agravada deferiu o pedido de tutela antecipada, determinando a autorização e o custeio de todas as terapias necessárias ao atendimento do infante, conforme prescrição médica na Clinica Existir.

Também fixou multa diária no valor de R$: 1.000,00 (um mil reais) limitados a R$: 30.000,00 (trinta mil reais) e deferiu a inversão do ônus da prova e o benefício da justiça gratuita em favor da Autora, ora Agravada.

Inconformada, a Agravante alega em suas razões recursais a ausência dos requisitos para a concessão da tutela de urgência.

Sustenta que foi indicada rede credenciada para o atendimento do infante, onde havia disponibilidade de psicologia e fonoaudiologia pelo método ABA.

Defende que o quadro clínico da Agravada não se enquadra nos conceitos de emergência ou urgência
“
uma vez que não implica risco imediato a sua vida ou de lesões irreparáveis, tampouco é resultante de acidente pessoal”
– sic.

Argumenta que a fixação das astreintes no valor de R$: 1.000,00 (um mil reais) limitados a R$: 30.000,00 (trinta mil reais) é desproporcional e desarrazoado.

Sustenta ainda que o objeto da demanda não é o direito à saúde por parte da Autora, ora Agravada, ou se esta merece cobertura fora da rede credenciada e sim, se a Agravante é obrigada a fornece-las.

Por fim, requer a concessão do efeito suspensivo ao presente recurso.

No mérito, pleiteia o provimento do recurso a fim de reformar a decisão agravada para revogar a determinação de fornecimento de terapias em clinicas não credenciadas.

Efeito suspensivo indeferido conforme ID. 266407271.

Contrarrazões pelo desprovimento do recurso acostadas ao ID. 266817279.

A Douta Procuradoria Geral de Justiça se manifestou nos autos pelo desprovimento do recurso (ID. 269346286).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

A questão a ser decidida no mérito do presente Recurso de Agravo de Instrumento, diante de seus estreitos limites, envolve somente a análise da presença, ou não, dos requisitos autorizadores da antecipação da tutela de urgência pelo juízo de origem, previstos no artigo 300 do Código de Processo Civil.

Compulsando os autos de origem extrai-se que o Autor
D.D.O.F.
, representado por sua genitora Daniella Batista de Oliveira Figueiredo é segurado ao plano de saúde na modalidade nacional e foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA – CID F84.0) aos 05 (cinco) anos de vida.

Sendo prescritos vários tratamentos por equipe multidisciplinar, porém, em especial o tratamento com psicóloga método
Jasper ou Dir Floortime
(ID. 177979505) e também a psicoterapia comportamental com metodologia
Jarbas ou Dir Floortime
(ID. 177979504 – origem).

Contudo, ao solicitar o atendimento à Agravante, a mesma indicou uma clinica credenciada a qual não possui especialistas nos métodos prescritos pelos médicos do Autor (ID. 177979495 – fl. 11 – autos de origem).

Pois bem, conforme estabeleceu a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor. Vejamos:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”

Nesse sentido, vem decidindo esta Eg. Câmara:

EMENTA - APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COMBINADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO MÉDICO – PACIENTE COM ESPINHA BÍFIDA – NECESSITA TROCA DE CATETER URETÁRIO –PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS DAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO DA ANS (DUT) - DESNECESSIDADE - PRIMAZIA DA PRESCRIÇÃO MÉDICA – NEGATIVA DE TRATAMENTO ABUSIVA – DANO MORAL CONFIGURADO – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA APENAS PARA ADEQUAR OS DANOS MORIAS ARBITRADO - RECURSO DE APELAÇÃO PARCIALMENTE PROVIDO.
1. As operadoras de plano de saúde devem se pautar pelos princípios e normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento pacificado pelo colendo Superior Tribunal de Justiça na Súmula nº 608. 2. A obrigação do plano de saúde é de fornecimento do tratamento terapêutico, recomendado pelo médico, pois cabe a este definir qual é o melhor tratamento para o segurado.
[...]

(N.U 1032489-98.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 17/04/2024, Publicado no DJE 23/04/2024)
(destaquei).

Aplicando-se no caso, o artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

O atendimento médico ou hospitalar fora da rede credenciada ou da área de cobertura pode ser autorizado em caráter excepcional, como em casos de urgência, ausência de estabelecimentos credenciados ou impossibilidade de acesso aos serviços próprios da operadora de saúde.

Analisando os documentos carreados aos autos do presente recurso, não é possível observar que a Requerida, ora Agravante, possuí profissionais credenciados que atuem com as metodologias indicadas pelo médico do Autor, ora Agravado (
Jarbas ou Dir Floortime
)
.

Assim, ausente qualquer documento que demonstre a existência de rede credenciada apta a realizar o tratamento médico indicado, não há motivos para modificar a decisão recorrida.

Reforço que, em abril de 2023, o Superior Tribunal de Justiça firmou a tese de que o tratamento multidisciplinar de autismo deve ser coberto de maneira ampla pelo plano de saúde, conforme REsp n. 2.043.003/SP, de relatoria da Ministra Nancy Andrighi, assim ementado:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NATUREZA TAXATIVA, EM REGRA, DO ROL DA ANS. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MUSICOTERAPIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. REEMBOLSO INTEGRAL. EXCEPCIONALIDADE. (...) 4. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 5. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre os quais se inclui o transtorno do espectro autista, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado. 6. A musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria nº 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde), sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto, do beneficiário portador de transtorno do espectro autista. 7. Segundo a jurisprudência, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, e, nessas circunstâncias, poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde. 8. Distinguem-se, da hipótese tratada na orientação jurisprudencial sobre o reembolso nos limites do contrato, as situações em que se caracteriza a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário, a ensejar o direito ao reembolso integral das despesas realizadas por este, a saber: inobservância de prestação assumida no contrato, descumprimento de ordem judicial que determina a cobertura do tratamento ou violação de atos normativos da ANS.
9. Hipótese em que deve ser mantido o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente para o tratamento de beneficiário portador de transtorno do espectro autista, inclusive as sessões de musicoterapia, sendo devido o reembolso integral apenas se demonstrado o descumprimento da ordem judicial que deferiu a antecipação dos efeitos da tutela, observados os limites estabelecidos na sentença e no acórdão recorrido com relação à cobertura da musicoterapia e da psicopedagogia.
10. Recurso especial conhecido e desprovido. (REsp n. 2.043.003/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 21/3/2023, DJe de 23/3/2023.) – destaquei.

Desta forma, o aresto pacificou a questão em relação aos portadores de Transtorno do Espectro Autista, reconhecendo a amplitude dos tratamentos multidisciplinares a serem ofertados.

Além disso, por se tratar de direito à vida e à saúde, a presteza do atendimento é condição de sua efetividade, não devendo ser condicionada as minúcias de ordem burocrática ou financeira, sob pena de não serem úteis em momento posterior.

Nesse sentido, trago o julgado:

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIO MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – INDICAÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTOS PSICOLOGIA ABA, FONOAUDIOLOGIA ABA, TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL, PSICOMOTRICIDADE, MÉDICO PSIQUIATRA – JULGAMENTO DE RECURSO REPETITIVO – ERESP. nº 1.886.929 e ERESP. nº 1.889.704 – MÉTODO/TÉCNICAS DAS TERAPIAS INDICADAS PELO MÉDICO QUE ATENDE O PACIENTE CONTEMPLADAS NA RESOLUCAÇÃO NORMATIVA ANS 539/22 – RECURSO DESPROVIDO EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL.(...)
Deve ser mantida a liminar que determinou ao plano de saúde a cobertura do tratamento do beneficiário se abrangido pela Resolução Normativa nº 539, de 23/06/2022 que alterou a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24/022021, para dispor em seu art. 6º, § 4º, que a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.
(N.U 1024106-26.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 13/03/2024, Publicado no DJE 22/03/2024) – destaquei.

Dessa forma, ausentes quaisquer elementos que comprovem a existência de rede credenciada apta a realizar o tratamento médico indicado, o desprovimento do recurso é a medida que se impõe.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo inalterada a decisão agravada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/03/2025