Tribunal: TJMT
Processo: 1009098-34.2024.8.11.0045
Relator(a): MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-09-02
Data de publicação: 2025-09-08

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1009098-34.2024.8.11.0045
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[ELIANE DA SILVA LUCAS COFFI LIRIO - CPF: 824.348.671-20 (APELANTE), VALERIA MUNIZ AMORIM DE OLIVEIRA FARIAS - CPF: 112.866.834-32 (ADVOGADO), TAMYRES LUCAS COFFI LIRIO - CPF: 057.579.741-09 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO À BASE DE CANABIDIOL PARA USO DOMICILIAR. EXCLUSÃO LEGAL E CONTRATUAL DE COBERTURA. INAPLICABILIDADE DO §13 DO ART. 10 DA LEI 9.656/1998 À HIPÓTESE. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

Apelação cível interposta por beneficiária de plano de saúde contra sentença que julgou improcedente pedido de fornecimento do medicamento Canabidiol 160,32mg/ml, prescrito para sequelas de acidente vascular cerebral hemorrágico.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em saber se operadora de saúde está obrigada a fornecer medicamento de uso domiciliar, prescrito pelo médico assistente, mas expressamente excluído por lei, norma da ANS e cláusula contratual.

III. Razões de decidir

3. O art. 10, VI, da Lei 9.656/1998, autoriza a exclusão da cobertura de medicamentos para uso domiciliar, salvo exceções não aplicáveis ao caso.

4. A prescrição médica, ainda que respaldada por relatórios clínicos, não afasta a incidência da norma legal e contratual excludente.

5. O §13 do art. 10 da L. 9.656/1998 não alcança medicamentos de uso domiciliar.

6. A cláusula contratual excludente não se mostra abusiva, porquanto expressa, clara e conforme o regime legal da saúde suplementar.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso de apelação desprovido.

Tese de julgamento:

“1. É lícita a exclusão contratual e legal do fornecimento de medicamentos para uso domiciliar, salvo nas hipóteses de antineoplásicos orais,
home care
ou medicamentos incluídos no rol obrigatório da ANS. 2. O §13 do art. 10 da L. 9.656/1998 não afasta a regra de exclusão prevista no inciso VI do mesmo artigo.”

R E L A T Ó R I O

Cuida-se de Recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto por ELIANE DA SILVA LUCAS COFFI LIRIO contra a r. sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 1ª vara Cível de Lucas do Rio Verde/MT, que nos autos da ação de “Obrigação de Fazer” (Proc. nº 1009098-34.2024.8.11.0045), ajuizada pela apelante contra UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO, julgou improcedente os pedidos formulados na inicial, diante da falta de subsunção à regra do art. 10º, inciso VI e §13º da Lei n. 9.656/1998, como também das orientações firmadas nos Enunciados 21 e 26 da Jornada de Direito da Saúde; custas processuais e honorários advocatícios fixados em R$ 1.500,00 (mil e quinhentos reais), nos termos do art. 85, §2º e §8º, ambos do Código de Processo Civil, suspende-se a exigibilidade, em razão do deferimento da gratuidade da justiça, nos termos do artigo 98, §3º do CPC (cf. Id. nº 300681375).

Em suas razões, a apelante sustenta a necessidade imperiosa do medicamento, atestada por múltiplos relatórios médicos que o consideram "crucial" para sua recuperação e qualidade de vida, especialmente diante da ineficácia de outros fármacos.

Argumenta que, com o advento da Lei nº 14.454/2022, o rol da ANS adquiriu natureza exemplificativa, sendo devida a cobertura quando houver prescrição médica e respaldo científico.

Defende, ainda, a abusividade da cláusula contratual que exclui o fornecimento de medicamentos de uso domiciliar, por violar a finalidade do contrato e os ditames do Código de Defesa do Consumidor, bem como os direitos fundamentais à saúde e à dignidade da pessoa humana.

Pede, pois, o provimento do recurso, para julgar procedente a demanda originária, para que a Apelada seja condenada a fornecer o tratamento pleiteado (cf. Id. nº 300681377).

Nas contrarrazões, a apelada refuta os argumentos recursais e pugna pelo desprovimento do Apelo (cf. Id. nº 300681379).

É o relatório.

Cuiabá, data registrada no sistema.

MARCIO APARECIDO GUEDES

Relator

V O T O R E L A T O R

Conforme consignado no relatório, cuida-se de Apelação Cível interposta contra a r. sentença que nos autos da ação de “Obrigação de Fazer” (Proc. nº 1009098-34.2024.8.11.0045), julgou improcedente os pedidos formulados na inicial, fundamentando sua decisão na expressa exclusão legal de cobertura para medicamentos de uso domiciliar, conforme o art. 10, inciso VI, da Lei nº 9.656/98. Ponderou, ademais, a ausência de evidências científicas robustas que amparassem a eficácia do tratamento para a condição da autora.

A demanda originária visa compelir a operadora de saúde a fornecer o medicamento Canabidiol 160,32mg/ml, prescrito para o tratamento de sequelas decorrentes de um Acidente Vascular Cerebral (AVC) hemorrágico, notadamente dor crônica refratária e incapacitante, que não respondeu a terapias convencionais.

Com efeito, o art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98 estabelece expressamente que está excluído da cobertura obrigatória o "fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas 'c' do inciso I e 'g' do inciso II do art. 12". Tais ressalvas referem-se, exclusivamente, aos tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, ou seja, medicamentos para tratamento de câncer, o que não é o caso dos autos.

No mesmo sentido, o art. 17, parágrafo único, VI, da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, permite expressamente a exclusão de "fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, com exceção dos medicamentos previstos nos incisos IX e X do art. 18, e ressalvado o disposto no art. 13".

Ressalte-se, por oportuno, que as exceções previstas dizem respeito a medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar (art. 18, X) e a fármacos administrados em regime de internação domiciliar, em substituição à internação hospitalar (art. 13), hipóteses que não se ajustam ao caso em exame.

Assim, a pretensão da apelante encontra óbice em vedação legal expressa, corroborada por cláusula contratual que exclui a cobertura para o fornecimento de medicamentos de uso domiciliar.

Inclusive, em recente julgado, o STJ definiu exatamente que o plano de saúde não está obrigado a fornecer medicamento de uso domiciliar, confira-se:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. USO DOMICILIAR. EXCLUSÃO DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. SAXENDA/LIRAGLUTIDA. AUTOADMINISTRAÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021)"(AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022). 2. Hipótese dos autos em que o medicamento prescrito não se encaixa nas exceções previstas em lei e pode ser adquirido diretamente pelo paciente para autoadministração em seu ambiente domiciliar, não se afigurando indevida, portanto, a negativa de cobertura pelo plano de saúde. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 2.310.638/TO, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 11/9/2023, DJe de 14/9/2023).

RECURSO ESPECIAL. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚM. 284/STF. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚM. 282/STF. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. CANABIDIOL PRATI-DONADUZZI. PRESCRIÇÃO QUE ATENDE AOS REQUISITOS DO § 13 DO ART. 10 DA LEI 9.656/1998. 1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 06/01/2022, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 11/01/2023 e concluso ao gabinete em 23/05/2023. 2. O propósito recursal é decidir sobre a obrigação de cobertura, pela operadora de plano de saúde, de medicamento de uso domiciliar não previsto no rol da ANS (Canabidiol Prati-Donaduzzi), cuja prescrição atende aos requisitos do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998. 3. Os argumentos invocados pela recorrente não demonstram como o Tribunal de origem ofendeu os dispositivos legais indicados, o que importa na inviabilidade do recurso especial (súmula 284/STF). 4. A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados impede o conhecimento do recurso especial (súmula 282/STF). 5. A Lei 9.656/1998, especificamente no que tange às disposições do inciso VI edo § 13, ambos do art. 10, deve ser interpretada de modo a harmonizar o sentido e alcance dos dispositivos para deles extrair a regra que prestigia a unidade e a coerência do texto legal. 6. A regra que impõe a obrigação de cobertura de tratamento ou procedimento não listado no rol da ANS (§ 13) não alcança as exceções previstas nos incisos do caput do art. 10 da Lei 9.656/1998, de modo que, salvo nas hipóteses estabelecidas na lei, no contrato ou em norma regulamentar, não pode a operadora ser obrigada à cobertura de medicamento de uso domiciliar, ainda que preenchidos os requisitos do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998. 7. Recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, provido. (REsp n. 2071955 - RS, relatora MINISTRA NANCY ANDRIGHI, Terceira Turma, julgado em 5/3/2024, DJe de 7/3/2024)

No mesmo sentido deste Tribunal:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO CANABIDIOL/PRATI-DONADUZZI 200MG/ML. USO DOMICILIAR. AUSÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE. NÃO COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS NÃO CONTEMPLADO. PRECEDENTES STJ. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO PROVIDO. Com relação ao fornecimento desta medicação, a obrigação de cobertura, pela operadora de plano de saúde, de medicamento de uso domiciliar não previsto no rol da ANS (Canabidiol Prati-Donaduzzi), cuja prescrição atende aos requisitos do § 13 do art. 10 da Lei 9 .656/1998, não se sustenta. Isso porque, em se tratando de uso domiciliar, ainda que haja preenchidos os requisitos do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998, não pode a operadora ser obrigada à cobertura de medicamento de uso domiciliar, segundo entendimento do STJ. [...]6. A regra que impõe a obrigação de cobertura de tratamento ou procedimento não listado no rol da ANS (§ 13) não alcança as exceções previstas nos incisos do caput do art. 10 da Lei 9.656/1998, de modo que, salvo nas hipóteses estabelecidas na lei, no contrato ou em norma regulamentar, não pode a operadora ser obrigada à cobertura de medicamento de uso domiciliar, ainda que preenchidos os requisitos do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998. 7. Recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, provido. (REsp n. 2071955 - RS, relatora MINISTRA NANCY ANDRIGHI, Terceira Turma, julgado em 5/3/2024, DJe de 7/3/2024 [...]”. (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 10033100320228110015, Relator.: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Data de Julgamento: 26/11/2024, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 27/11/2024).

Assim, com o acima consignado, o fornecimento de medicamento para uso domiciliar não está entre as obrigações legais mínimas das operadoras de planos de saúde, salvo os antineoplásicos orais (utilizados no combate ao câncer) e correlatos, a medicação aplicada durante internação domiciliar em substituição à internação hospitalar (
home care
) e os produtos listados pela ANS como de fornecimento obrigatório.

Ainda que fosse diferente, o contrato celebrado entre as partes prevê “
SERVIÇOS EXCLUÍDOS E NÃO COBERTOS PELO CONTRATO. Em conformidade com o que prevê a Lei 9.656/98, e respeitando as coberturas mínimas obrigatórias previstas na Lei e no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, estão excluídos de cobertura do Plano os eventos e despesas decorrentes de atendimentos, serviços ou procedimentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS vigente à época do evento e os provenientes de (...) FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS PARA TRATAMENTO DOMICILIAR (...)
”, que estão excluídos da cobertura oferecida pela Operadora de Saúde (cf. Id. nº 300680892 – Pág. 9), ou seja, se o pacto expressamente exclui de cobertura o fornecimento de medicamentos para uso domiciliar, não se reconhece ilicitude na conduta da Operadora do Plano de Saúde que limita a cobertura ao estabelecido no contrato.

Não se pode olvidar que os contratos de prestação de serviço médico-hospitalares do tipo adesão são plenamente permitidos, havendo a possibilidade de limitação de alguns direitos em desfavor do consumidor, desde que as cláusulas restritivas sejam apostas de maneira clara, objetiva e inequívoca.

A inserção de cláusulas excludentes ou limitativas de cobertura de determinados tratamentos, exames, procedimentos médicos e cirúrgicos nos contratos de plano e seguro saúde não pode ser considerada, por si só, prática abusiva, porquanto apenas busca amoldar os serviços oferecidos ao valor da contraprestação a ser paga pelo conveniado ou segurado, visando a dar equilíbrio econômico e jurídico à relação contratual.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso de apelação, mantendo integralmente a sentença recorrida por seus próprios fundamentos.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 02/09/2025