Tribunal: TJMT
Processo: 1026956-10.2024.8.11.0003
Relator(a): HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES
Órgão julgador: HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES
Órgão colegiado: Terceira Turma Recursal
Data de julgamento: 2025-06-09
Data de publicação: 2025-06-13

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. NEGATIVA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO INOMINADO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Reclamação indenizatória por negativa de reembolso de despesas médicas e de consulta por plano de saúde. Sentença que julgou parcialmente procedente o pedido de dano material e improcedente o dano moral. Recurso inominado da parte reclamante buscando a condenação por dano moral.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em verificar se a negativa indevida de reembolso de despesas médicas por plano de saúde configura dano moral indenizável e, em caso positivo, qual o quantum indenizatório adequado e a forma de sua atualização.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A negativa de reembolso de valor devido em razão da ausência de cobertura pelo plano de saúde, após prévio requerimento e comprovação das despesas, configura dano moral indenizável.
4. O valor da indenização a título de danos morais deve ser fixado em consonância com os critérios da razoabilidade e proporcionalidade, observando a capacidade econômica da vítima e do ofensor, a extensão do dano, o caráter compensatório e o viés pedagógico da medida.
5. A atualização da indenização por dano moral, em caso de ilícito contratual, deve ocorrer pela Taxa Selic a partir da citação, devendo ser deduzido o IPCA do período entre a citação e a prolação da

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1026956-10.2024.8.11.0003
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material]
Relator:
Des(a).
HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES

Turma Julgadora:

[DES(A). HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES, DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA, DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS]

Parte(s):

[IONETE CAIO - CPF: 983.862.551-53 (RECORRENTE), ORLANDO JUNIO GONCALVES DE MORAES - CPF: 032.587.711-46 (ADVOGADO), JOSUE UMBELINO DA SILVA - CPF: 050.859.511-82 (ADVOGADO), HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA - CNPJ: 63.554.067/0001-98 (RECORRIDO), ANDRE MENESCAL GUEDES - CPF: 021.658.613-57 (ADVOGADO), NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E DEU-LHE PARCIAL PROVIMENTO.

E M E N T A

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. NEGATIVA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO INOMINADO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.
Reclamação

indenizatória

por

negativa
de
reembolso
de
despesas

médicas
e de consulta
por
plano de
saúde
.
Sentença
que
julgou

parcialmente

procedente
o
pedido
de
dano
material e
improcedente
o
dano
moral.
Recurso

inominado
da
parte

reclamante

buscando
a
condenação

por

dano
moral.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A
questão

em

discussão

consiste

em

verificar
se a
negativa

indevida
de
reembolso
de
despesas

médicas

por
plano de
saúde

configura

dano
moral
indenizável
e,
em

caso

positivo
, qual o
quantum

indenizatório

adequado
e a forma de
sua

atualização
.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

A
negativa
de
reembolso
de valor
devido

em

razão
da
ausência
de
cobertura

pelo
plano de
saúde
,
após

prévio

requerimento
e
comprovação
das
despesas
,
configura

dano
moral
indenizável
.

4. O valor da
indenização
a
título
de
danos

morais

deve
ser
fixado

em

consonância
com
os

critérios
da
razoabilidade
e
proporcionalidade
,
observando
a
capacidade

econômica
da
vítima
e do
ofensor
,
a

extensão
do
dano
, o
caráter

compensatório
e o
viés

pedagógico
da
medida
.

5. A
atualização
da
indenização

por

dano
moral,
em

caso
de
ilícito

contratual
,
deve

ocorrer
pela Taxa Selic a
partir
da
citação
,
devendo
ser
deduzido
o IPCA do
período
entre a
citação
e a
prolação
da
decisão
(
arbitramento
do
dano
moral,
conforme

Súmula
362 do STJ), para
evitar

bis in idem
.

IV. DISPOSITIVO E TESE

6.
Recurso

Inominado

parcialmente

provido
.

Tese
de
julgamento
: 1. A
negativa

indevida
de
reembolso
de
despesas

médicas

por
plano de
saúde
,
após

prévio

requerimento
e
comprovação
,
configura

dano
moral
indenizável
. 2. O
quantum

indenizatório

por

dano
moral
deve
ser
arbitrado
com base
nos

princípios
da
razoabilidade
e
proporcionalidade
,
considerando

a

extensão
do
dano
, a
capacidade

econômica
das partes e o
caráter

pedagógico
da
condenação
. 3. Em
caso
de
ilícito

contratual
,
a

atualização
da
indenização

por

dano
moral pela Taxa Selic
incide
a
partir
da
citação
, com
dedução
do IPCA do
período
entre a
citação
e o
arbitramento
para
evitar

bis in idem
.

Dispositivos

relevantes

citados
: Art. 14 do Código de
Defesa
do
Consumidor
; Art. 944 do Código Civil; Art. 55 da Lei
nº
9.099/95;
Súmula
362 do STJ.

Jurisprudência

relevante

citada
:STJ,
AgRg
no
AREsp
253.665/SC, Rel. Ministro NAPOLEÃO NUNES MAIA FILHO, PRIMEIRA TURMA,
julgado

em
21/03/2013,
DJe
11/04/2013.STJ,
AgInt
no
AREsp
703055/RS.STJ,
AgInt
no
AREsp
2059743/RJ.TJ-MT, N.U 1026539-97.2023.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, Terceira
Turma

Recursal
,
Julgado

em
22/04/2024,
publicado
no DJE 26/04/2024.TJ-MT, N.U 1003389-50.2020.8.11.0015, TURMA RECURSAL CÍVEL, VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, Terceira
Turma

Recursal
,
Julgado

em
16/10/2023,
publicado
no DJE 19/10/2023.

R E L A T Ó R I O

Recurso

Inominado
:
1026956-10.2024.8.11.0003

Origem
:
2º JUIZADO ESPECIAL DE RONDONÓPOLIS

Recorrente
:
IONETE CAIO

Recorrido
:
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.

RELATÓRIO

Egrégia

Turma
.

IONETE CAIO

ajuizou

reclamação

em
face de
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA
.
Noticiou
que: a) é titular de plano de
saúde

administrado
pela
parte

reclamada
; b)
teve

gastos
com
exame
e consulta
médica
no valor total de R$ 750,00; c)
solicitou
o
reembolso
do valor à
parte

reclamada
, mas
teve

seu

pedido

negado
; d)
houve
o
prévio

requerimento
dos
serviços
, que
foram

negados
pela
parte

reclamada
.
Requereu
a
condenação
da
parte

reclamada

ao

pagamento
de
indenização

por

dano
material e moral.

O juízo singular proferiu
sentença
econcluiu que
: a) a operadora de plano de saúde somente é obrigada a arcar com custos de profissional particular caso não seja possível a utilização de serviços próprios; b) houve prévio requerimento administrativo pela parte reclamante; c) a parte reclamante comprovou as despesas no valor total de R$ 750,00; d) os fatos noticiados nos autos não configuram dano moral indenizável. Ao final, julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na petição inicial, para condenar a parte reclamada ao pagamento de indenização por dano material, no valor de R$ 750,00.

O
Recurso

Inominado

foi

interposto
pela
parte

reclamante
,

sustentando
que: a)
não

obteve
o
reembolso
das
despesas

médicas
,
mesmo

após
o
cumprimento
de
todos

os

requisitos

estabelecidos
pela
parte

reclamada
; b) a
negativa

indevida
do
reembolso

comprometeu

seu

bem-estar
,
sua

estabilidade

financeira
e
sua

dignidade
.
Postulou
o
provimento
do
recurso
, para que a
parte

reclamada

seja

condenada

ao

pagamento
de
indenização

por

dano
moral.

Contrarrazões

foram

apresentadas

visando

manter
a
sentença
.

É a
síntese
.

V O T O R E L A T O R

VOTO DO RELATOR

Colendos
Pares.

Passo à
análise
das
teses

recursais

devolvidas
à
apreciação
do Poder
Judiciário
.

Dano moral.

A negativa de reembolso de valor devido em razão d
a ausência de cobertura pelo plano de saúde, configura dano moral
.

Nesse sentido:

RECURSO INOMINADO – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE – EXAME MÉDICO - ANGIOTOMOGRAFIA - AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO PARA REALIZAR O PROCEDIMENTO - NEGATIVA DE COBERTURA - FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO – DANO MATERIAL DEVIDO - DANO MORAL CONFIGURADO – REDUÇÃO DO QUANTUM EM OBSERVÂNCIA AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE - RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Os usuários de plano de saúde têm direito ao reembolso nos limites das obrigações contratuais estipuladas nos casos de urgência, emergência ou quando não for possível a utilização dos serviços prestados pelos médicos e estabelecimentos credenciados, assim como na hipótese de recusa injustificada pelo plano. Em caso de procedimento realizado em caráter de urgência, bem como de ausência de profissionais credenciados para realizar o procedimento, deve a operadora reembolsar integralmente o valor das despesas. 2. O valor da indenização a título de danos morais deve ser fixado em consonância com os critérios da razoabilidade e proporcionalidade, devendo ser reduzido se verificado excesso. 3. Recurso conhecido e parcialmente provido. (N.U 1026539-97.2023.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, Terceira Turma Recursal, Julgado em 22/04/2024, publicado no DJE 26/04/2024)

RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. REALIZAÇÃO DE EXAMES MÉDICOS FORA DA REDE CREDENCIADA. PEDIDO DE REEMBOLSO. DEFERIMENTO DO PEDIDO ADMINISTRATIVO. AUSÊNCIA DO PAGAMENTO. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO IMPROVIDO. O artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor atribui ao fornecedor de serviços a responsabilidade objetiva quanto aos danos causados ao consumidor. Restando demonstrado que houve o deferimento do pedido administrativo, referente ao reembolso de exames médicos realizados fora da rede credenciada, no entanto, não houve o respectivo pagamento, é devido o reembolso da quantia despendida, bem como ser indenizada a título de dano moral, diante dos transtornos,
angustia
e aborrecimentos sofridos. Mantém-se o valor da indenização por dano moral, se foi fixado nos parâmetros da proporcionalidade e razoabilidade. (N.U 1003389-50.2020.8.11.0015, TURMA RECURSAL CÍVEL, VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, Terceira Turma Recursal, Julgado em 16/10/2023, publicado no DJE 19/10/2023)

No caso concreto, a negativa de reembolso
restou
comprovada, sendo devida a
indenização por dano moral.

Quantum
indenizatório do dano moral.

Em relação ao
quantum

indenizatório, deve atender às finalidades de compensação e repressão (art. 944 do Código Civil), observando a capacidade econômica da vítima e do ofensor, evitando o enriquecimento injustificado e garantindo o viés pedagógico da medida.

A extensão da culpa e do dano deve ser igualmente observada, em atendimento aos
Princípios da Razoabilidade e da Proporcionalidade,
conforme a jurisprudência do c. STJ:

(...) 1. A revisão do valor fixado a título de danos morais e estéticos para os autores em razão de acidente de trânsito provocado por agente estatal, encontra óbice na Súmula 07/STJ, uma vez que fora estipulado em razão das peculiaridades do caso concreto, a exemplo,
da capacidade econômica do ofensor e do ofendido, a extensão do dano, o caráter pedagógico da indenização
. 2. Somente é possível rever o valor a ser
indenizado quando exorbitante ou irrisória a importância arbitrada, em violação dos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade
, o que não se observa no presente caso. 3. Agravo Regimental do ESTADO DE SANTA CATARINA desprovido. (STJ
AgRg
no
AREsp
253.665/SC, Rel. Ministro NAPOLEÃO NUNES MAIA FILHO, PRIMEIRA TURMA, julgado em 21/03/2013,
DJe
11/04/2013)

Sopesando esses critérios,
considerando as peculiaridades do caso concreto e
visando satisfazer o caráter compensatório e desincentivar a repetição da conduta ilícita, arbitro a indenização em
R$ 4.000,00,

atentando para os precedentes das Turmas Recursais em casos similares (N.U 1003389-50.2020.8.11.0015, TURMA RECURSAL CÍVEL, VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, Terceira Turma Recursal, Julgado em 16/10/2023, publicado no DJE 19/10/2023).

Dispositivo
.

Posto
isso
,

conheço

do
R
ecurso

Inominado
e
dou-lhe

parcial

provimento
,
para
reformar

parcialmente
a
sentença
, e
condenar
a
parte

reclamada
,
também
,
ao

pagamento
,
em
favor da
parte

reclamante
, da
quantia
de

R$ 4.000,00 (
quatro
mil reais),
a
título
de
danos

morais
,
atualizada

apenas
pela Taxa Selic,
a
partir
da
citação
,
por

envolver

ilícito

contratual
(
Precedentes
do STJ
AgInt
no
AREsp
703055/RS),
devendo
ser
deduzido
o IPCA do
período
entre a
citação
e a
prolação

desta

decisão
(
arbitramento
do
dano
moral, cf.
Súmula
362 do STJ)
,
para
não
haver
bis in
iden
(STJ
AgInt
no
AREsp
2059743/RJ).

Nos
termos
do
artigo
55 da Lei
nº
9.099/95 e
diante
do
provimento

parcial
do
recurso
,
deixo

de
condenar
a
parte

recorrente

em

custas
e
honorários

advocatícios
.

É
como

voto
.

Cuiabá/MT, data
registrada
no
sistema
.

Hildebrando da Costa Marques

Juiz de
Direito
- Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/06/2025