Tribunal: TJMT
Processo: 1002736-20.2025.8.11.0000
Relator(a): MARCOS REGENOLD FERNANDES
Órgão julgador: MARCOS REGENOLD FERNANDES
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-04-15
Data de publicação: 2025-04-24

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002736-20.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Efeitos, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Cláusulas Abusivas, Planos de saúde, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
MARCOS REGENOLD FERNANDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), RAFAEL RIBEIRO DELATORRE DIAS - CPF: 071.272.121-55 (AGRAVADO), ATILA KLEBER OLIVEIRA SILVEIRA - CPF: 951.012.331-53 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO.
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO PRESCRITO PARA TRATAMENTO DE QUADRO ALÉRGICO GRAVE. ADRENALINA
INJETÁVEL. NECESSIDADE CLÍNICA DEMONSTRADA. REGISTRO NA ANVISA. ROL DA ANS COM CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

Agravo de Instrumento interposto contra decisão proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela Antecipada e Indenização por Danos. A decisão agravada deferiu tutela de urgência determinando que a operadora de plano de saúde autorizasse e custeasse o tratamento de
imunoterapia
e o medicamento “adrenalina injetável 0,3
mg
”, prescrito para tratamento de quadro de anafilaxia. A agravante sustentou a ausência de requisitos legais para concessão da medida, alegou que o tratamento não está incluído no rol da ANS e pleiteou a revogação da decisão ou, subsidiariamente, a prestação de caução pelo agravado.

II. Questão em discussão

Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura de medicamento prescrito por profissional habilitado, mas não incluído no rol da ANS; (
ii
) estabelecer se estão presentes os requisitos legais para concessão da tutela de urgência para fornecimento do tratamento prescrito.

III. Razões de decidir

1
.
A negativa de cobertura baseada exclusivamente na ausência de previsão no rol da ANS é abusiva, porquanto o referido rol possui caráter exemplificativo, conforme jurisprudência consolidada do STJ.

2.
O contrato de plano de saúde deve ser interpretado conforme o Código de Defesa do Consumidor, aplicando-se o princípio da vulnerabilidade do consumidor e a regra do art. 47, que impõe interpretação mais favorável ao aderente.

3.
O medicamento “adrenalina injetável 0,3
mg
” encontra-se registrado na Anvisa (registro n. 10355870018), e sua prescrição está amparada em laudos médicos que indicam sua imprescindibilidade diante do quadro clínico do agravado, que sofre de anafilaxia por picada de formiga.

4.
Estão presentes os requisitos legais do art. 300 do CPC para a concessão da tutela de urgência: a probabilidade do direito, evidenciada pela prescrição médica e pelo risco de agravamento do quadro clínico; e o perigo de dano irreparável à saúde do paciente.

5.
A exigência de caução neste estágio processual comprometeria a efetividade da tutela jurisdicional e desconsideraria a primazia do direito à saúde, não sendo medida razoável diante da urgência e da natureza do bem jurídico envolvido.

IV. Dispositivo e tese

Recurso
de agravo de instrumento
desprovido.

Tese de julgamento:

1. O rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, sendo abusiva a negativa de cobertura de medicamento prescrito por profissional habilitado com base apenas na sua ausência no referido rol.

2
,
A presença de prescrição médica, associada ao registro do medicamento na Anvisa e ao risco iminente à saúde do paciente, configura os requisitos para a concessão de tutela de urgência.

3.
A exigência de caução não é cabível quando compromete a efetividade da tutela e a proteção do direito à saúde.

Dispositivos relevantes citados:

CF/1988, art. 6º; CPC, art. 300;
CDC,
arts
. 6º, I, 47 e 51, IV.

Jurisprudência relevante citada:

STJ,
AgInt
no
AREsp
1408454/RS, Rel. Min. Paulo de Tarso
Sanseverino
, j. 21.09.2020; STJ,
AgInt
nos
EDcl
no
AREsp
1590645/PE, Rel. Min. Moura Ribeiro, j. 15.06.2021; TJ-RJ, AI 0053877-15.2021.8.19.0000, Rel. Des. Cíntia Santarém Cardinali, j. 16.11.2021.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. MARCOS REGENOLD FERNANDES [RELATOR]

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de Agravo de Instrumento, com pedido de atribuição de efeito suspensivo, interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a decisão proferida pelo Juiz de Direito da 5ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá, Jones
Gattas
Dias, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela Antecipada e Indenização por Danos n.º 1000685-10.2025.8.11.0041, ajuizada por
RAFAEL RIBEIRO DELATORRE DIAS
, deferiu a tutela de urgência pleiteada, determinando que o agravante autorize e custeie a cobertura do tratamento e do medicamento denominado “adrenalina injetável 0,3
mg
”, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), em caso de desobediência.

O agravante assevera, em síntese, que a decisão recorrida não observou os requisitos necessários para a concessão da tutela antecipada, especialmente no que tange à probabilidade do direito e ao perigo de dano.

Aduz que o tratamento requerido não consta no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, o qual seria taxativo, alegando que a
operadora não pode ser compelida a arcar com um tratamento não previsto contratualmente.

Sustenta, ainda, que a decisão agravada afronta normas regulatórias da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), bem como jurisprudência consolidada, no sentido da validade das cláusulas contratuais que limitam a cobertura a tratamentos expressamente previstos.

Argumenta, também, que a decisão recorrida acarreta dano irreversível, haja vista que, em caso de eventual improcedência da ação, dificilmente será possível o reembolso dos valores já despendidos.

Diante dessas considerações, requer a concessão de efeito suspensivo ao presente agravo, a fim de que seja sobrestada a decisão combatida. No mérito, pleiteia o total provimento do recurso, com a revogação da decisão agravada. Subsidiariamente, pugna pela prestação de caução idônea pelo agravado, correspondente ao valor do tratamento solicitado.

O recurso é tempestivo e preparado
(ID 266479789).

O pedido de tutela antecipada recursal foi indeferido (ID
267159795
).

Em suas contrarrazões (ID 269330758), o agravado se manifestou pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Inclua-se na pauta.

V O T O R E L A T O R

EXMO. SR. DES. MARCOS REGENOLD FERNANDES [
RELATOR]

Colenda Câmara:

Cinge-se dos autos que
RAFAEL RIBEIRO DELATORRE DIAS
move Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela Antecipada e Indenização por Danos contra
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, postulando pela concessão da tutela de urgência, no sentido de que a operadora do plano de saúde autorize e custeie o tratamento de
imunoterapia
para formiga e o medicamento adrenalina injetável 0,3
mg
, conforme receitados pela médica alergista/
imunologista
, sob pena de multa diária.

O Juízo singular deferiu a tutela antecipada, sob o seguinte fundamento:

“(...)
Destarte, consoante os argumentos trazidos na súplica inicial,
a
controvérsia cinge-se à recusa a operadora de plano de saúde em proceder com o custeio de medicamento tido por indispensável ao êxito do tratamento do requerente, cuja negativa fora concluída da seguinte forma,
in
verbis
:

“Em resposta à solicitação de V.Sa. e em cumprimento ao parágrafo 1º, do artigo 10º, da Resolução Normativa nº 395/2016, editada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que dispõe sobre as regras a serem observadas pelas Operadoras de Planos Privados de Assistência à Saúde nas solicitações de procedimentos e/ou serviços de cobertura assistencial apresentados pelos beneficiários, em qualquer modalidade de contratação, cumpre informar a impossibilidade em atender a cobertura pleiteada, uma vez que o(s) procedimento(s) reivindicado(s) consta(m) no Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), quando atendida
a
diretriz de utilização descrita abaixo, disposta na Resolução Normativa n° 465, que entrou em vigor a partir de 01/04/2021.”

Nessa toada, em perfunctória análise de suas razões e da documentação acostada ao pedido, constato uma plausibilidade
mínima necessária que preenche os pressupostos legais autorizativos para a concessão da medida pleiteada
initio litis.

Isso porque, em contrapartida as razões apresentadas pela requer
i
da
,
o plano de saúde não pode estabelecer o tratamento que o pacie
n
te deve se submeter para o alcance da cura e não pode restringir aqueles que forem prescritos pelo médico do paciente, independent
e
mente de não constar do rol de procedimentos obrigatórios previsto na Resolução Normativa RN n. 338/2013 da ANS, de modo que
o in
s
trumento contratual do caso em tela deve ser interpretado em prol do bem ma
i
or, qual seja a saúde do consumidor.

Com efeito, ressalto que este entendimento está em sintonia com a jurisprudência dominante do Superior Tribunal de Justiça, segunda a qual preceitua ser abusiva a recusa de cobertura de
tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento
de não constar da lista da ANS, sendo tal prerrogativa, inclusive, garantida nos casos de
tratamento
off

label
e de uso domiciliar
.

Nesse sentido:

[...] (STJ -
AgInt
no
AREsp
: 1408454 RS 2018/0317637-2, Relator: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Julgamento: 21/09/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
24/09/2020). [...]
Destacamos

De mais a mais, uma vez justificada a plausibilidade da discussão acerca da recusa vergastada, consequentemente, também
se motiva o
periculum in mora
em sede de tutela antecipada, dado que
conforme visto no relatório,
o
quadro clínico do autor é delicado e demanda tratamento com o reportado medicamento,
sob pena
de prejuízos irreparáveis à vida e à saúde da requerente.

Posto isso, por estarem presentes os requisitos exigidos no art. 300 do CPC,
CONCEDO
, por ora, a tutela pleiteada a fim de que a requerida a autorize e custeie a cobertura do tratamento e o medicamento denominado adrenalina injetável 0,3
mg
,
sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) em caso de desobediência
.

Intime-se a requerida para cumprimento da liminar no prazo de48 (quarenta e oito) horas.
(
...)
”

Contra essa decisão se insurge a agravante, afirmando não haver urgência ou risco iminente de dano irreparável que justifique a imposição da medida, sobretudo porque o tratamento prescrito não está incluído no rol de procedimentos obrigatórios da ANS.

Pois bem. Sem delongas, o recurso não merece provimento, uma vez que a demora ou recusa na autorização para o custeio integral do tratamento e do medicamento indicados, sob a justificativa de que não são previstos em lei ou no contrato, e de que não foi demonstrada a urgência, não se afigura razoável. Se o médico recomendou o tratamento, não há por que negá-lo ao paciente.

De acordo com a redação do art. 300,
caput
, do CPC, para a concessão da tutela de urgência, mostra-se necessária a presença dos seguintes pressupostos: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

A propósito
,
dispõe o art. 300 do CPC:

“
Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco
ao resultado útil do processo.”

No caso concreto, entendo que estão presentes os requisitos necessários para a manutenção da tutela de urgência concedida na origem.

Assim, denoto que a decisão recorrida analisou detidamente os documentos apresentados e se fundamentou na interpretação favorável ao consumidor, conforme disposto no art. 47 do CDC, e na premissa de que os procedimentos e medicamentos solicitados pelo agravado são necessários para o seu tratamento, tendo em vista a gravidade do quadro clínico da paciente, que possui anafilaxia por picada de formiga — quadro alérgico de natureza grave, potencialmente fatal, com evolução rápida e imprevisível.

Desse modo, diante dos argumentos acima dispostos, entendo presente a verossimilhança das alegações trazidas pelo agravado em sua inicial, sendo evidente o perigo de dano irreparável, haja vista que os planos de saúde não podem
interferir no tipo de tratamento prescrito, já que essa incumbência cabe ao médico que assiste o paciente.

In
casu
, o autor demonstrou que o tratamento é imprescindível para atender de forma emergencial a um quadro alérgico severo que ele possa vir a apresentar, como já ocorrido anteriormente.

Logo, aplica-se o art. 51, inciso IV, do CDC, que impede a incidência de qualquer obrigação considerada abusiva e que coloque o consumidor em desvantagem exagerada, sendo nula de pleno direito a cláusula que restringe o direito do consumidor (paciente) quanto ao tratamento de que necessita.

Dessa maneira
, ainda que no contrato entabulado pelas partes não haja cláusula específica para o fornecimento do referido medicamento, este pode ser concedido à luz do CDC, não havendo como a operadora de plano de saúde se eximir da obrigação de fornecer o tratamento de saúde a que se comprometeu, razão pela qual deve fornecer o tratamento necessário à recuperação da saúde do segurado.

Nesse sentido:

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AUTORA, UMA CRIANÇA DE APENAS
2
ANOS, BENEFICIÁRIA DO PLANO DE SAÚDE DO RÉU QUE
NECESSITA DA MEDICAÇÃO EPINEFRINA (ADRENALINA) AUTO INJETÁVEL, SENDO A MAIS ADEQUADA PARA O QUADRO CLÍNICO DA AUTORA, QUE PADECE DE GRAVE REAÇÃO ALÉRGICA À MÚLTIPLOS
ALIMENTOS .
TUTELA DE URGÊNCIA QUE FOI INDEFERIDA. RECURSO DA AUTORA REQUERENDO QUE SEJA DETERMINADO QUE A PARTE RÉ FORNEÇA A MEDICAÇÃO EPINEFRINA (ADRENALINA) AUTO INJETÁVEL, NAS QUANTIDADES PRESCRITAS PELO MÉDICO ASSISTENTE, NO PRAZO DE 30 (TRINTA) DIAS ÚTEIS, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA NO VALOR DE R$ 100,00 (CEM REAIS).
RECURSO QUE MERECE PROSPERAR. LAUDOS MÉDICOS QUE ATESTAM A IMPRESCINDIBILIDADE DO FÁRMACO INDICADO PARA O TRATAMENTO DA DOENÇA QUE ACOMETE A
AUTORA .
QUADRO ALÉRGICO SEVERO UE PQUE PODERÁ, INCLUSIVE, EVOLUIR PARA REAÇÃO ANAFILÁTICA. CABE RESSALTAR QUE O MEDICAMENTO
EM QUESTÃO É REGISTRADO NA ANVISA - REGISTRO N.10355870018 -,

E SEU USO RÁPIDO PODE SIGNIFICAR A DIFERENÇA ENTRE UMA CRISE FACILMENTE REVERSÍVEL OU NÃO,
ADEMAIS, É NOTÓRIO QUE É PENOSA A PROCURA POR HOSPITAL PARA ATENDIMENTO EMERGENCIAL, PRINCIPALMENTE QUANDO AINDA EM CURSO A PANDEMIA DE COVID-19.
NEGATIVA DE FORNECIMENTO DESSE MEDICAMENTO POR PARTE DO PLANO DE SAÚDE QUE NÃO SE
JUSTIFICA .
PREVALÊNCIA DA PROTEÇÃO DA VIDA DO PACIENTE, EM ATENÇÃO AO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.
INCIDÊNCIA DA SÚMULA 210: "PARA O DEFERIMENTO DA ANTECIPAÇÃO DA TUTELA CONTRA SEGURO SAÚDE, COM VISTAS A AUTORIZAR INTERNAÇÃO, PROCEDIMENTO CIRÚRGICO OU TRATAMENTO, PERMITIDOS PELO CONTRATO, BASTA INDICAÇÃO MÉDICA, POR ESCRITO, DE SUA NECESSIDADE."
INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. VULNERABILIDADE PRESUMIDA DO CONSUMIDOR, PELO QUE AS CLÁUSULAS LIMITATIVAS OU OBSTATIVAS DAS OBRIGAÇÕES ASSUMIDAS PELAS SEGURADORAS DE SAÚDE DEVEM SER INTERPRETADAS À LUZ DA BOA-FÉ OBJETIVA E SEMPRE DA MANEIRA MAIS FAVORÁVEL AO
CONSUMIDOR
.
CONTRATO DE ADESÃO, APLICAÇÃO DAS NORMAS DOS ARTIGOS 47 E 51 DO CDC E DA SÚMULA 340 DO STJ. PRESENÇA DOS REQUISITOS PARA A CONCESSÃO DA MEDIDA, NÃO HAVENDO, POR OUTRO LADO, RISCO DE SUA IRREVERSIBILIDADE E PERIGO DE DANO REVERSO DE
DIFÍCIL OU IMPOSSÍVEL REPARAÇAO
, SE AO FINAL RESTAR A AUTORA VENCIDA. URGÊNCIA DA MEDIDA QUE IMPÕE O DEFERIMENTO DA TUTELA. DECISÃO QUE SE
REFORMA .

RECURSO AO QUAL SE DÁ PROVIMENTO, PARA DETERMINAR QUE O RÉU FORNEÇA O MEDICAMENTO NA FORMA E QUANTIDADE PRESCRITAS NO LAUDO MÉDICO
, A CADA 30 (TRINTA) DIAS ÚTEIS, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA NO VALOR DE R$ 100,00 (CEM REAIS), DEVENDO A AUTORA APRESENTAR LAUDO MÉDICO ATUAL À OPERADORA A CADA
3
MESES.
”
(TJ-RJ - AI: 00538771520218190000, Relator.: Des(a). CINTIA SANTAREM CARDINALI, Data de Julgamento: 16/11/2021, VIGÉSIMA TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 29/11/2021)
(
g.n
)

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça vem se posicionando no sentido de que a operadora de saúde deve custear medicamento registrado na
Anvisa
, ainda que não esteja incluído no rol da ANS.
Confira-se:

“
(...)
1
. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.
2. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem
realizados .
Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (off
label
). 3. Esta Terceira Turma tem reiterado o entendimento de que o rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, de modo que a ausência de previsão no referido rol não afasta do plano de saúde a obrigação de custear procedimento/medicamento necessário ao tratamento de moléstia contratualmente coberta.

(...)

(STJ -
AgInt
nos
EDcl
no
AREsp
: 1590645 PE 2019/0287811-9, Relator.: Ministro MOURA RIBEIRO, Data de Julgamento: 15/06/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
18/06/2021)
(
g.n
)

Ressalta-se que
o medicamento em questão é registrado na

Anvisa
– registro N.10355870018, como se constata na
sua
página virtual -

https://consultas.anvisa.gov.br/#/saude/25351029977200491/.

Necessário ainda destacar a aplicação das regras consumeristas, impondo-se a observância dos princípios da boa-fé objetiva e da função social dos contratos, mormente quando o objeto da prestação dos serviços está ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida.

Desta forma
, não verifico desacerto na decisum proferida pelo Magistrado singular que demandaria sua suspensão ou mesmo evidenciaria a fumaça do bom direito para a concessão da medida recursal pretendida, mormente por tratar de questão afeta à saúde, sendo certo que o risco e o prejuízo atingem, sobremaneira, a parte agravada.

Por fim — e mais importante — vale dizer que, no caso concreto,
estão
em jogo a saúde e a vida do agravado, não podendo ser ceifada a oportunidade de ser tratado adequadamente nas condições relatadas nos autos.

Outrossim
,
é inviável, nesta fase, o atendimento ao pleito secundário de exigência de caução, posto que, a princípio, o risco de “
irreversibilidade da medida não é óbice intransponível à concessão do adiantamento, pois, caso o autor seja vencido na demanda, deve indenizar a parte contrária pelos prejuízos que ela sofreu com a execução da medida
” (NERY, in Código de Processo Civil Comentado e Legislação Extravagante. 9ª ed. São Paulo: RT, 2006, p. 458).

Diante disso, o atendimento ao pedido inviabilizaria o cumprimento da tutela deferida
ao
agravad
o
, desprotegendo o direito constitucional à vida e à saúde.

Portanto, por estes termos e estribado nessas razões, tenho que o
decisum
objurgado está em consonância com a legislação pátria e jurisprudência, devendo ser mantido por seus próprios fundamentos.

Pelo exposto, conheço e
NEGO PROVIMENTO
ao Recurso de Agravo de Instrumento interposto pela
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 15/04/2025