Tribunal: TJMT
Processo: 1001523-77.2023.8.11.0087
Relator(a): SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-10-07
Data de publicação: 2025-10-10

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001523-77.2023.8.11.0087
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), EDUARDA CRISTINA DEMSKI - CPF: 062.316.571-67 (APELADO), ELTON EUCLIDES FERNANDES - CPF: 303.101.108-23 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), EDUARDA CRISTINA DEMSKI - CPF: 062.316.571-67 (APELANTE), ELTON EUCLIDES FERNANDES - CPF: 303.101.108-23 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DEU PROVIMENTO AO RECURSO INTERPOSTO POR EDUARDA CRISTINA DEMSKI E NEGOU PROVIMENTO AO APELO DE UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO.

E M E N T A

APELAÇÕES CÍVEIS – PLANO DE SAÚDE – LIPEDEMA – NEGATIVA DE COBERTURA – LEI 14.454/2022 – ROL DA ANS – TAXATIVIDADE MITIGADA – HOSPITAL CREDENCIADO – ABUSIVIDADE CONFIGURADA – REEMBOLSO INTEGRAL – POSSIBILIDADE – RECURSO DA AUTORA PROVIDO – RECURSO DA RÉ DESPROVIDO.

1.

Havendo indicação médica expressa e comprovação da necessidade do tratamento, impõe-se a cobertura do procedimento, ainda que não previsto no rol da ANS, que possui caráter meramente exemplificativo, nos termos do art. 10, §13, da Lei nº 9.656/98 (Lei 14.454/2022).

2.

Realizado o procedimento em hospital credenciado, mostra-se inaplicável cláusula contratual que limita o reembolso, impondo-se a restituição integral dos valores despendidos pelo beneficiário.

3.

Precedentes do STJ e dos Tribunais Estaduais confirmam o caráter reparador da cirurgia para lipedema e a abusividade da negativa de cobertura.

4.

Recurso da autora provido; recurso da ré desprovido.

R E L A T Ó R I O

Tratam-se de Recursos de Apelação interpostos respectivamente por
EDUARDA CRISTINA DEMSKI
e pela
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
em face de sentença proferida pelo juízo da Vara Única de Guarantã do Norte, que nos autos n.º 1001523-77.2023.8.11.0087 - Ação de Indenização por dano material – proposta em face de e UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO – julgou parcialmente procedente referida ação, condenou a UNIMED ao pagamento das despesas hospitalares da requerente
até o limite do contrato,
ou seja, dentro do parâmetro da tabela praticada pelo plano de saúde e devidos os descontos das tarifas de coparticipação (se for o caso), a ser apurado em sede de liquidação de sentença. Diante da sucumbência recíproca,
condenou
as partes (na proporção de 50% para cada um) ao pagamento das custas e honorários advocatícios, fixando estes em 10% do valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC.

Recurso de Apelação - EDUARDA CRISTINA DEMSKI (id.n.º 292903896)

Na origem, a autora pleiteava a condenação da ré ao reembolso integral dos valores despendidos para custear, às suas próprias expensas, procedimento cirúrgico para tratamento de lipedema (CID EF 02.2), realizado no Hospital Oswaldo Cruz, diante de negativa de cobertura pela operadora sob o fundamento de que o procedimento não consta do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

A sentença reconheceu que, a negativa de cobertura foi abusiva, à luz da Lei nº 14.454/2022, que flexibilizou o caráter taxativo do rol da ANS.; ainda, que o Hospital Oswaldo Cruz pertence à rede credenciada da autora (ID 148310404), considerando a abrangência nacional do contrato. No entanto, apesar disso, determinou que o reembolso deveria se limitar aos valores de referência previstos no contrato (Cláusula 10.1 e art. 12, VI, da Lei 9.656/98), condenando a ré ao pagamento da diferença, a ser apurada em liquidação de sentença, com sucumbência recíproca.

Inconformada, a autora interpôs o presente recurso, alegando, em síntese, que o procedimento foi realizado em hospital credenciado, sendo inaplicável a cláusula contratual de reembolso destinada a hipóteses de urgência ou emergência fora da rede.

Ainda, que a própria operadora, ao negar cobertura, criou a impossibilidade de utilização dos serviços contratados, não podendo, em seguida, restringir o reembolso aos valores de tabela.

Sustenta que a conduta da ré viola os arts. 39, V, e 51, XV, do CDC, bem como o art. 927 do CC, por não reparar integralmente o dano. Invoca o art. 2º, IX, da Resolução CONSU nº 8/1998, que veda reembolso inferior ao valor praticado na rede credenciada.

Argumenta que, embora o procedimento não conste no rol da ANS, o art. 10, §13, da Lei nº 9.656/98 impõe a cobertura de tratamentos com eficácia comprovada, prescritos por médico assistente, não podendo a operadora interferir na escolha terapêutica.

Destaca que a negativa impôs à autora custear integralmente o tratamento, no valor de R$ 29.167,50 (R$ 7.767,50 com despesas hospitalares e R$ 21.400,00 de honorários médicos), colocando-a em desvantagem excessiva e afrontando o princípio da dignidade da pessoa humana.

Ao final, requer, o conhecimento e provimento do recurso para reformar a sentença, condenando a operadora ao reembolso integral das despesas suportadas, com correção monetária desde os desembolsos e juros de mora desde a citação, bem como a inversão da sucumbência com majoração dos honorários advocatícios.

Contrarrazoes (id.n.º 292903900).

Recurso de Apelação UNIMED (id.n.º 292903894)

A operadora insurgiu-se contra a decisão, alegando, em síntese, que não há ilicitude em sua conduta, devendo a demanda ser julgada totalmente improcedente.

Preliminar – Aplicação da Lei 9.656/98 (Princípio da Especialidade)

A apelante sustenta que, embora o Código de Defesa do Consumidor tenha aplicação subsidiária aos contratos de plano de saúde (art. 35-G da Lei 9.656/98), a norma específica que rege o setor é a própria Lei nº 9.656/1998, de forma que o CDC não prevalece quando houver regra específica. Defende que a decisão de origem deixou de observar o princípio da especialidade e a legislação própria do setor de saúde suplementar.

Defende a legalidade da negativa de cobertura, sob a alegação de que o procedimento cirúrgico solicitado não possui cobertura obrigatória, por não constar do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, e por não preencher as hipóteses excepcionais do art. 10, §13, da Lei nº 9.656/1998.

Ainda, que o contrato da apelada exclui expressamente tratamentos não previstos no rol da ANS, estando a cláusula em consonância com o art. 10 da Lei nº 9.656/1998 e com o art. 54, §4º, do CDC.

Sustenta a ausência de qualquer ato ilícito, razão pela qual não subsiste o dever de indenizar ou reembolsar a beneficiária.

A recorrente invoca o entendimento consolidado pelo STJ nos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, no sentido de que o rol da ANS é taxativo, ainda que admitindo exceções específicas (existência de eficácia comprovada por evidências científicas e recomendação por órgãos técnicos de renome). Sustenta que a cirurgia requerida não se enquadra nas exceções e não teve a inclusão recomendada pela ANS, motivo pelo qual inexiste obrigação de cobertura.

Defende que o contrato deve ser interpretado em observância ao pacta sunt servanda, assegurando-se a intervenção mínima do Poder Judiciário (arts. 421 e 422 do CC); que as cláusulas excludentes de cobertura são claras e compatíveis com a legislação, não podendo ser consideradas abusivas.

Ainda, que a condenação ao reembolso fora da cobertura contratual causaria desequilíbrio econômico-financeiro, afetando a sustentabilidade do sistema e gerando risco atuarial.

A apelante alega que inexistiu ato ilícito (arts. 186, 187 e 927 do CC), pois a negativa de cobertura baseou-se em cláusula contratual e normas da ANS.

Que a condenação ao reembolso, ainda que limitado à tabela, não se justifica diante da ausência de dever de cobertura e da regularidade de sua conduta; portanto, que eventual reembolso extrapola a previsão contratual e pode comprometer a viabilidade econômico-financeira da operadora, transferindo-lhe custos que não foram provisionados.

Ao final, requer, concessão de efeito suspensivo à apelação, nos termos do art. 1.012, §4º, do CPC.

Provimento do recurso, para reformar integralmente a sentença, julgando improcedentes os pedidos formulados na inicial.

Subsidiariamente, a manutenção da limitação do reembolso aos parâmetros contratuais, afastando qualquer condenação além do pactuado.

Inversão do ônus da sucumbência, condenando a autora ao pagamento de custas e honorários advocatícios.

Prequestionamento expresso da matéria para fins recursais.

Contrarrazões (id.n.º 292903901)

É relatório.

V O T O R E L A T O R

Tratam-se de Recursos de Apelação interpostos respectivamente por
EDUARDA CRISTINA DEMSKI
e pela
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
em face de sentença proferida pelo juízo da Vara Única de Guarantã do Norte, que nos autos n.º 1001523-77.2023.8.11.0087 - Ação de Indenização por dano material – proposta em face de e UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO – julgou parcialmente procedente referida ação, condenou a UNIMED ao pagamento das despesas hospitalares da requerente
até o limite do contrato,
ou seja, dentro do parâmetro da tabela praticada pelo plano de saúde e devidos os descontos das tarifas de coparticipação (se for o caso), a ser apurado em sede de liquidação de sentença. Diante da sucumbência recíproca,
condenou
as partes (na proporção de 50% para cada um) ao pagamento das custas e honorários advocatícios, fixando estes em 10% do valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC.

A controvérsia recursal cinge-se a definir se a autora faz jus ao
reembolso integral
das despesas suportadas para custear o procedimento cirúrgico para tratamento de lipedema (CID EF 02.2), realizado em hospital credenciado, ou se deve prevalecer a sentença que limitou o reembolso aos valores previstos no contrato, bem como se há fundamento para afastar totalmente a condenação, como pretende a operadora.

1. Marco Normativo e Rol da ANS

Nos termos do art. 10 da Lei nº 9.656/98, toda doença listada na CID tem cobertura obrigatória pelos planos de saúde, ainda que a forma de tratamento possa ser regulada pelo
Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS
.

Com o julgamento dos
EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP
(Segunda Seção, j. 08/06/2022), o STJ consolidou o entendimento de que o
rol da ANS é taxativo mitigado
, admitindo cobertura excepcional quando:
(i) não houver substituto terapêutico listado no rol;
(ii) houver comprovação de eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;
(iii) houver recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais ou estrangeiros.

O legislador, ao editar a
Lei nº 14.454/2022
, positivou esse entendimento, estabelecendo no §13 do art. 10 que a cobertura deverá ser autorizada pela operadora quando houver indicação médica fundamentada e comprovação de eficácia do tratamento.

2. Caso Concreto

A sentença reconheceu a
abusividade da negativa de cobertura
, à luz da Lei nº 14.454/2022, bem como que o Hospital Oswaldo Cruz integra a rede credenciada da autora. Contudo, limitou o reembolso aos valores contratuais (Cláusula 10.1 e art. 12, VI, da Lei 9.656/98).

Ocorre que a cláusula 10.1 refere-se a hipóteses de
urgência ou emergência fora da rede credenciada
, o que não é a situação dos autos. O próprio juízo a quo reconheceu que o hospital é credenciado e que a negativa foi abusiva. Desse modo,
não é possível aplicar a limitação contratual
, pois se trata de cobertura regular que deveria ter sido autorizada.

A negativa obrigou a autora a custear integralmente o procedimento (R$ 29.167,50), configurando descumprimento contratual e violação da boa-fé objetiva (art. 422 do CC), ensejando
ressarcimento integral
(art. 927 do CC).

O entendimento do STJ é pacífico no sentido de que, em casos de negativa indevida, é devido o reembolso integral:

“É abusiva a limitação do reembolso de despesas médicas, quando a negativa de cobertura é ilícita e obriga o consumidor a custear, às suas expensas, o tratamento indicado. Nessas hipóteses, é devida a restituição integral.”
(REsp 1.888.427/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 15/03/2022)

Os tribunais vêm reiteradamente reconhecendo que o tratamento do lipedema tem caráter
terapêutico e reparador
, impondo às operadoras a obrigação de custeio, sob pena de ofensa à dignidade da pessoa humana:

TJ-MT – ApCiv 1009440-94.2023.8.11.0040
:

“Comprovada a necessidade do tratamento e a indicação expressa do médico assistente, o plano de saúde não pode escolher o tipo de tratamento a ser prestado ao paciente, sendo devida a cobertura, nos termos da Lei 14.454/2022.”

TJ-SP – ApCiv 1010981-59.2023.8.26.0004
:

“Cirurgia para remoção do tecido doente – caráter reparador – devida cobertura para a realização das cirurgias e materiais necessários ao tratamento de lipedema.”

TJ-MG – ApCiv 5001501-73.2023.8.13.0481
:

“Havendo indicação médica para cirurgia, indevida a negativa de cobertura sob o argumento de se tratar de simples procedimento estético.”

TJ-SP – AI 2355715-80.2024.8.26.0000
:

“As cirurgias pleiteadas são consideradas reparadoras e não meramente estéticas, sendo parte integrante do tratamento do lipedema (...). O rol de procedimentos da ANS tem taxatividade mitigada (...).”

Tais precedentes convergem para a conclusão de que a negativa foi indevida e que a reparação deve ser integral.

4. Recurso da Operadora

As razões recursais da Unimed não prosperam. A invocação do princípio do pacta sunt servanda não autoriza a manutenção de cláusula que, na prática,
impede o acesso do consumidor ao tratamento prescrito
, criando desvantagem exagerada (art. 51, IV e XV, do CDC).

Ademais, a alegação de desequilíbrio atuarial é genérica e não foi acompanhada de prova técnica, não sendo suficiente para afastar o dever de reembolso.

Ante o exposto
,
DOU PROVIMENTO
ao recurso de
Eduarda Cristina Demski,
para reformar a sentença e condenar a ré ao
reembolso integral
das despesas suportadas (R$ 29.167,50), corrigidas monetariamente pelo INPC desde cada desembolso e acrescidas de juros de mora de 1% ao mês a contar da citação;

NEGO PROVIMENTO
ao recurso de
Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico
;

Inverto o ônus da sucumbência
, condenando a ré ao pagamento integral das custas processuais e de honorários advocatícios, que majoro para 12% sobre o valor atualizado da condenação (art. 85, §11, CPC).

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 07/10/2025