Tribunal: TJMT
Processo: 1008422-49.2023.8.11.0004
Relator(a): RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-06-04
Data de publicação: 2025-06-06

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1008422-49.2023.8.11.0004
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[SIRLEY MOREIRA BARROS REZENDE CAMARA - CPF: 000.847.461-30 (APELADO), PAULO EMILIO MONTEIRO DE MAGALHAES - CPF: 617.247.261-53 (ADVOGADO), APOENA CAMERINO DE AZEVEDO - CPF: 707.423.241-68 (ADVOGADO), UNIMED BARRA DO GARCAS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 37.436.920/0001-67 (APELANTE), LUCIANA DO VALE MASCARENHAS - CPF: 036.490.286-89 (ADVOGADO), DANIEL OSCAR CARDOSO CUNHA - CPF: 708.993.671-60 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

APELAÇÃO.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DE NEOPLASIA RENAL POR ABLAÇÃO POR RADIOFREQUÊNCIA. LEI Nº 14.454/2022. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO DO ROL DA ANS. DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO.
NEGATIVA INDEVIDA
. DANO MORAL CONFIGURADO.
RECURSO NÃO PROVIDO
.

I. CASO EM EXAME

Apelação interposta contra sentença que condenou a ré a custear tratamento de neoplasia renal por ablação por radiofrequência, incluindo medicamentos e procedimentos necessários, e ao pagamento de R$ 20.000,00 a título de danos morais, além de custas processuais e honorários advocatícios. A ré alega que a técnica requerida não consta do Rol da ANS e que existem tratamentos alternativos cobertos, defendendo o caráter taxativo do rol e a inexistência de dano moral.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões centrais em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura da técnica de ablação por radiofrequência, não prevista no rol da ANS, pode ser superada com base na Lei nº 14.454/2022 e nas diretrizes de utilização; (
ii
) estabelecer se há dano moral e se o valor da indenização fixado em R$ 20.000,00 é adequado.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A Lei nº 14.454/2022 confere caráter exemplificativo ao Rol da ANS, obrigando as operadoras a
custear
tratamentos não previstos, desde que comprovada a eficácia científica e recomendação por órgãos competentes.

A inclusão da técnica de ablação por radiofrequência no Rol da ANS via Resolução nº 604/2024 reforça a obrigatoriedade da cobertura contratual.

O entendimento do STJ confirma que as Diretrizes de Utilização são parâmetros organizadores e não podem restringir tratamentos essenciais indicados pelo médico assistente, especialmente em casos graves e com alternativas esgotadas.

O médico assistente indicou a ablação por radiofrequência como método minimamente invasivo, eficaz e indicado para o caso clínico da autora, que possui único rim com tumor, o que impõe obrigação da ré de custear o tratamento.

A negativa de cobertura acarretou sofrimento e angústia à autora, configurando dano moral indenizável, nos termos do CDC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso
não provido.

Teses de julgamento:

O Rol da ANS tem caráter exemplificativo após a vigência da Lei nº 14.454/2022, obrigando as operadoras a
custear
tratamentos comprovadamente eficazes e recomendados;

A Diretriz de Utilização não pode ser usada para impedir tratamentos essenciais indicados pelo médico assistente, especialmente em casos graves;

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 14.454/2022; Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 13; Resolução Normativa ANS nº 465/2021; Resolução ANS nº 604/2024
.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 2057897/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Segunda Seção, 24/04/2024; TJMT, Apelação Cível nº 1010645-58.2023.8.11.0041, Quarta Câmara de Direito Privado, 14/08/2024.

R E L A T Ó R I O

Apelação Cível em Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência e Indenização por Danos Morais julgada procedente para condenar a ré disponibilizar o tratamento de Neoplasia Renal de Ablação por Radiofrequência, bem como todos os demais medicamentos e procedimentos necessários e inerentes ao tratamento
da autora
. Condenou ainda a ré ao pagamento de R$ 20.000,00 de danos morais com juros de mora de 1% ao mês

(art. 406, CC), a partir da citação (art. 405, CC) ecorreção monetáriacalculada pelo IPCA, a contar da publicação d
a
sentença.

Em razão da sucumbência, condenou também a requerida ao pagamento das custas e honorários de 15% do valor da condenação.

A apelante
aleg
a
que a negativa de cobertura não se referiu ao procedimento em si, mas à técnica específica solicitada — a ablação por radiofrequência —, a qual não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

Aponta

que existem técnicas terapêuticas alternativas disponíveis e cobertas pelo plano, o que inviabilizaria a imposição da técnica requerida judicialmente.

A
rgumenta que não há obrigação legal para as operadoras de planos de saúde custearem procedimentos e materiais não previstos nas diretrizes da ANS, conforme a Resolução Normativa nº 465/2021.

Defende
o caráter taxativo do rol da ANS, citando jurisprudência do STJ, especialmente o entendimento firmado no
AgInt
no
AREsp
1885211/RS, no sentido de que o rol constitui limite para as coberturas obrigatórias, a fim de garantir o equilíbrio econômico-financeiro e a segurança jurídica das relações contratuais.

Aduz
que não houve conduta ilícita, tampouco qualquer prática abusiva, mas sim exercício regular de um direito baseado em cláusulas contratuais e normativos da ANS.

Assim, não se configurariam os requisitos legais para a configuração de dano moral.

Destaca que o valor fixado em sentença a título de danos morais (R$ 20.000,00) é excessivo e desproporcional, podendo configurar enriquecimento sem causa.

Por fim,
pede
que seja provido o presente recurso para reformar a sentença, afastando-se a condenação por danos morais, ou, subsidiariamente, que o valor da indenização seja reduzido, observando-se o binômio razoabilidade e proporcionalidade.

Nas contrarrazões,
a parte autora reafirma que a negativa de cobertura violou direitos fundamentais, especialmente o direito à saúde e à vida, por se tratar de procedimento essencial indicado em caráter de urgência.

Ressalta
que a operadora agiu em desacordo com o próprio contrato, que prevê cobertura para tratamento oncológico, inclusive com métodos de radioterapia e quimioterapia, como descrito no item 6 do contrato.

Assevera
que a Lei nº 14.454/2022 alterou o entendimento sobre o Rol da ANS, conferindo-lhe caráter exemplificativo, conforme já reconhecido por jurisprudência do STJ e das Câmaras Cíveis do TJMT.

S
ustenta que a conduta da operadora agravou a situação já delicada da paciente, expondo-a a sofrimento e angústia indevidos, sendo a indenização adequada e proporcional.

Requer, ao final, o desprovimento do recurso de apelação e a manutenção da sentença, com eventual majoração dos honorários advocatícios.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

A ré se insurge contra a sentença que reconheceu a obrigação de custeio do tratamento de
Neoplasia Renal de Ablação por Radiofrequência
, e a condenou ao pagamento de R$ 20.000,00 pelos danos morais.

Alega que a recusa está baseada na ausência de cobertura obrigatória contratual, sobretudo porque não preenche as Diretrizes de Utilização previstas pela ANS.

A autora
tem 47 anos (nascida em 23-03-1978)
e é beneficiária do plano de saúde da ré
desde 05-06-2021.

Ajuizou a Ação sob a alegação de que
em junho de 2013 se submeteu a um procedimento de Nefrectomia no rim direito, devido a
uma neoplasia (câncer), ou seja,
foi necessária a retirada total do órgão.

Ocorre que,
posteriormente
foi detectado um tumor
, classificado como Cisto Bosniak
-
IV
,
no único rim que lhe restou
. Diante disso, o médico
que o acompanha prescreveu o tratamento
de Ablação por Radiofrequência
.

Porém,
negado pelo plano de saúde sob a justificativa de que
o tratamento
não se enquadra
nas Diretrizes de Utilização estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar
.

Não há nenhuma dúvida quanto a esta lide se submeter ao CDC, cujos artigos 18, § 6º, III, e 20, § 2º, enunciam a imprescindibilidade de adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor.

Evidentemente o contratante confia que, na hipótese de doença ou agravamento do seu estado de saúde, a contratada arcará com os custos da reabilitação. Assim, ele espera a integral assistência para sua cura ou melhora.

Apesar da relevância dos argumentos da ré, em 21-09-2022 foi sancionada a Lei 14.454/2022, que altera a Lei n. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos de saúde privados.

Segundo a nova legislação, a relação de Procedimentos e Eventos em Saúde será apenas a “referência básica” para a cobertura dos planos, e as operadoras estão obrigadas a custear os tratamentos ou procedimentos que não estejam ali previstos, desde que comprovada sua eficácia científica e sejam recomendados pela
Conitec
ou por órgão de renome internacional.

Como visto, o guia da ANS passa a ter definitivamente natureza meramente exemplificativa.

Além disso, o
tratamento
foi incluído ao Rol por meio da Resolução
n. 604
/2024
:

Art. 2° O Anexo I da RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, passa a vigorar acrescido dos procedimentos "
ABLAÇÃO POR RADIOFREQUÊNCIA
PERCUTÂNEA DE METÁSTASES HEPÁTICAS DE CÂNCER COLORRETAL GUIADA POR ULTRASSONOGRAFIA E/OU TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)", "
ABLAÇÃO POR RADIOFREQUÊNCIA
DE METÁSTASES HEPÁTICAS DE CÂNCER COLORRETAL POR LAPAROTOMIA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)" e "
ABLAÇÃO POR RADIOFREQUÊNCIA
DE METÁSTASES HEPÁTICAS DE CÂNCER COLORRETAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)".

(...) Art. 4° O Anexo II da RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, passa a vigorar com a inclusão da Diretriz de Utilização - DUT nº 164 vinculada aos procedimentos "
ABLAÇÃO POR RADIOFREQUÊNCIA
PERCUTÂNEA DE METÁSTASES HEPÁTICAS DE CÂNCER COLORRETAL GUIADA POR ULTRASSONOGRAFIA E/OU TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO), "
ABLAÇÃO POR RADIOFREQUÊNCIA
DE METÁSTASES HEPÁTICAS DE CÂNCER COLORRETAL POR LAPAROTOMIA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)" e "
ABLAÇÃO POR RADIOFREQUÊNCIA
DE METÁSTASES HEPÁTICAS DE CÂNCER COLORRETAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)", para estabelecer a sua cobertura obrigatória no tratamento de metástases hepáticas de câncer colorretal,
irressecáveis
ou ressecáveis com alto risco cirúrgico, com tamanho até 4 cm.

Ademais, o STJ já decidiu que a Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar,
não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências.

Sobre a matéria:

RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. ROL DA ANS. NATUREZA JURÍDICA. PRESSUPOSTOS DE SUPERAÇÃO. CRITÉRIOS DA SEGUNDA SEÇÃO. LEGISLAÇÃO SUPERVENIENTE. IRRETROATIVIDADE. CARÁTER INOVADOR. TRATAMENTO CONTINUADO. APLICAÇÃO EX NUNC. NEOPLASIA MALIGNA. EXAME DE PET-SCAN
. DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT). MERO ELEMENTO ORGANIZADOR DA PRESCRIÇÃO DE PROCEDIMENTOS
. EFEITO IMPEDITIVO DE TRATAMENTO ASSISTENCIAL. AFASTAMENTO. 1. Tratam os autos da interpretação do alcance das normas definidoras do plano referência de assistência à saúde, também conhecido como Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), sobretudo com relação às Diretrizes de Utilização (DUT). 2. Quando do julgamento dos
EREsps

nºs
1.886.929/SP e 1.889.704/SP, a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 3. A Lei nº 14.454/2022 promoveu alteração na Lei nº 9.656/1998 (art. 10, § 13) para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar. 4. Com a edição da Lei nº 14.454/2022, o Rol da ANS passou por sensíveis modificações em seu formato, suplantando a eventual oposição rol taxativo/rol exemplificativo. 5. A superveniência do novo diploma legal (Lei nº 14.454/2022) foi capaz de fornecer nova solução legislativa, antes inexistente, provocando alteração substancial do complexo normativo. Ainda que se quisesse cogitar, erroneamente, que a modificação legislativa havida foi no sentido de trazer uma "interpretação autêntica", ressalta-se que o sentido colimado não vigora desde a data do ato interpretado, mas apenas opera efeitos
ex
nunc, já que a nova regra modificadora ostenta caráter inovador. 6. Em âmbito cível, conforme o Princípio da Irretroatividade, a lei nova não alcança fatos passados, ou seja, aqueles anteriores à sua vigência. Seus efeitos somente podem atingir fatos presentes e futuros, salvo previsão expressa em outro sentido e observados o ato jurídico perfeito, a coisa julgada e o direito adquirido. 7. Embora a lei nova não possa, em regra, retroagir, é possível a sua aplicação imediata, ainda mais em contratos de trato
sucessivo .Assim
, nos tratamentos de caráter continuado, deverão ser observadas, a partir da sua vigência, as inovações trazidas pela Lei nº 14.454/2022, diante da aplicabilidade imediata da lei
nova.Aplicação
também do Enunciado nº 109 das Jornadas de Direito da Saúde, ocorridas sob a coordenação do Conselho Nacional de Justiça (CNJ). 8. Mantém-se a jurisprudência da Segunda Seção do STJ, que uniformizou a interpretação da legislação da época, devendo incidir aos casos regidos pelas normas que vigoravam quando da ocorrência dos fatos, podendo a nova lei incidir, a partir de sua vigência, aos fatos daí sucedidos.
9. A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências.
10. Na hipótese, aplicando-se os parâmetros definidos para a superação, em concreto, da taxatividade do Rol da ANS (que são similares à inovação trazida pela Lei nº 14.454/2022, conforme também demonstra o Enunciado nº 109 das Jornadas de Direito da Saúde), verifica-se que a autora faz jus à cobertura pretendida de realização do PET-SCAN (ou PET-CT), ainda mais em se tratando de exame vinculado a tratamento de câncer. 11. Recurso especial não provido. (STJ - REsp: 2057897 SP 2023/0077970-4, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 24/04/2024, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação:
DJe
08/05/2024)

Além disso, a avaliação do médico responsável pelo paciente deve prevalecer sobre outras opiniões, sobretudo quando o quadro clínico é grave, como na hipótese ora em exame.

Assim,
é dever da ré propiciar os procedimentos recomendados pelo médico.

No caso concreto era claro o risco de lesão irreparável devido ao quadro clínico d
a
autor
a
, tanto é que
o médico destacou que o “
método além de ser minimamente invasivo, ele preserva o parênquima renal e a função renal, diminuindo assim o risco de insuficiência renal e hemodiálise pós nefrectomia”
e ainda

“
devido as condições clinicas da paciente, por possuir apenas um único rim, o método (Ablação por
Radiofrequência
) é o mais indicado, eis que a cada semana que passa o tumor tende a crescer mais e assim reduzir a eficácia do tratamento, o qual tem eficá
c
ia diretamente proporcional ao tamanho do tumor
”

(Id. 281498362).

A propósito:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - TRATAMENTO DE CÂNCER - RECUSA REALIZAÇÃO DE EXAME ONCOTYPE X - PRESCRIÇÃO MÉDICA - RECUSA INDEVIDA - DANO MORAL CONFIGURADO - VALOR ADEQUADO - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO.

1. Incumbe ao médico que acompanha o paciente e não à operadora do plano de saúde decidir sobre o melhor tratamento a ser realizado.

2. As limitações contratuais podem abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas não o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente.

3. A recusa indevida da operadora do plano de saúde em fornecer o exame denominado “ONCOTYPE X” prescrito pelo médico assistente do paciente em tratamento de câncer se mostra abusiva e configura situação geradora de danos morais.

4. Ao determinar o montante de indenização por danos morais, consideram-se as particularidades da situação específica, a situação financeira das partes envolvidas, o nível de responsabilidade e, sobretudo, o propósito da compensação por danos morais, que visa tanto remediar o prejuízo sofrido quanto prevenir comportamentos inadequados. (N.U 1010645-58.2023.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/08/2024,
Publicado
no DJE 16/08/2024)

Quanto aos danos morais,
o valor deve ser definido em sintonia com as circunstâncias do caso, com as condições pessoais, econômica e financeira das partes, com o grau da ofensa moral e sua repercussão sobre a honra d
a
autor
a
. Não pode causar enriquecimento injustificado e tem de ser suficiente para inibir a reincidência na conduta.

Posto isso, R$
2
0.000,00 atendem aos parâmetros acima descritos
.

Pelo exposto,
nego provimento
ao recurso.

Em razão do trabalho adicional realizado nesta fase, majoro os honorários advocatícios de 15% para 16% sobre o valor da condenação, conforme previsão do artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 04/06/2025