Tribunal: TJMT
Processo: 1037284-08.2024.8.11.0000
Relator(a): SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-05-20
Data de publicação: 2025-05-23

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1037284-08.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Liminar, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES]

Parte(s):

[ALLANA CAROLINE PICOLI - CPF: 049.060.601-61 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), GISLENE FIORAVANTE ROCHA CORRENTE - CPF: 421.744.221-15 (AGRAVADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), LETICIA VANZELLA DODERO - CPF: 035.478.031-01 (ADVOGADO), ROZANE DA VITORIA KISEL - CPF: 033.382.492-09 (ADVOGADO), FERNANDA CAMILLE KREIBICH - CPF: 037.976.241-23 (ADVOGADO), KELLY DA SILVA BERGAMIM - CPF: 015.768.921-23 (ADVOGADO), CELSO ALMEIDA DA SILVA - CPF: 946.358.467-68 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

Não encontrado, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO. OXIGENIOTERAPIA HIPERBÁRICA E CURATIVO POR PRESSÃO. NEGATIVA. ABUSIVIDADE. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1.

Agravo de instrumento contra decisão que deferiu tutela de urgência determinando o custeio, por plano de saúde, de procedimentos médicos prescritos em razão de complicações infecciosas após cirurgia previamente coberta.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em saber se é abusiva a negativa de cobertura de procedimentos médicos indicados por profissional de saúde, sob fundamento de não preenchimento das Diretrizes de Utilização da ANS.

III. Razões de decidir

3. A relação jurídica entre as partes é de consumo, impondo interpretação restritiva às cláusulas limitativas.

4. Os procedimentos foram indicados como urgentes e necessários por profissional responsável, diante de risco de infecção sistêmica.

5. A negativa da operadora, baseada apenas em critérios administrativos da ANS, contraria o direito constitucional à saúde e afronta a legislação e jurisprudência vigentes, notadamente após a Lei nº 14.454/2022.

6. Presentes os requisitos do art. 300 do CPC: probabilidade do direito e perigo de dano.

IV. Dispositivo e tese

7. Agravo de instrumento desprovido.

Tese de julgamento: "1. É abusiva a negativa de cobertura de procedimentos médicos prescritos por profissional habilitado com fundamento exclusivo na ausência de previsão nas Diretrizes de Utilização da ANS. 2. A operadora de saúde deve custear tratamentos essenciais à saúde do paciente, especialmente quando decorrentes de complicações de procedimento previamente autorizado."

R E L A T Ó R I O

Trata-se de
agravo de instrumento interposto por UNIMED NORTE DO MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra decisão proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível da Comarca de Sinop/MT, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela de urgência ajuizada por
GISLENE FIORAVANTE ROCHA CORRENTE
, que deferiu medida liminar determinando à agravante o custeio dos procedimentos médicos denominados oxigenoterapia hiperbárica e curativo por pressão negativa, na forma prescrita pelos profissionais médicos responsáveis, sob pena de imposição de multa diária.

A agravante sustenta, em síntese, a ausência dos requisitos autorizadores do art. 300 do Código de Processo Civil, notadamente a
probabilidade do direito
, porquanto os procedimentos indicados foram negados administrativamente em razão do não preenchimento das Diretrizes de Utilização (DUT) nº 58 e 148 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), constantes do Anexo II da Resolução Normativa nº 465/2021. Alega que o contrato firmado entre as partes exclui a cobertura de procedimentos que não atendam às referidas diretrizes e que a legislação vigente outorga à ANS competência normativa para definir a extensão das coberturas obrigatórias dos planos de saúde.

Requer, liminarmente, a concessão de efeito suspensivo à decisão agravada e, ao final, o provimento do recurso com a revogação da tutela concedida.

A liminar foi indeferida (id.n.º 261774774).

Contrarrazões (id.n.º 267566762)

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, trata-se de
agravo de instrumento interposto por UNIMED NORTE DO MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra decisão proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível da Comarca de Sinop/MT, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela de urgência ajuizada por
GISLENE FIORAVANTE ROCHA CORRENTE
, que deferiu medida liminar determinando à agravante o custeio dos procedimentos médicos denominados oxigenoterapia hiperbárica e curativo por pressão negativa, na forma prescrita pelos profissionais médicos responsáveis, sob pena de imposição de multa diária.

A agravante sustenta, em síntese, que os procedimentos indicados não estariam contemplados no rol de cobertura obrigatória da ANS, nos termos das Diretrizes de Utilização (DUTs) nº 58 e 148, estabelecidas pela Resolução Normativa nº 465/2021, o que afastaria a probabilidade do direito. Argumenta, ainda, que não estariam presentes os requisitos do art. 300 do CPC para a concessão da medida liminar deferida.

Todavia, razão não lhe assiste.

Inicialmente, importa destacar que o contrato de plano de saúde celebrado entre as partes configura relação de consumo, submetida às normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. Por consequência, cláusulas restritivas de direitos devem ser interpretadas de forma estrita e não podem contrariar os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato.

O tratamento prescrito à agravada — oxigenoterapia hiperbárica e curativo por pressão negativa — decorre de complicações infecciosas decorrentes de procedimento cirúrgico previamente coberto pelo plano de saúde, conforme demonstrado nos relatórios médicos anexados aos autos. Tais documentos, firmados por profissional responsável pelo acompanhamento da paciente, atestam a urgência e necessidade da medida, diante do risco de agravamento do quadro clínico, inclusive com potencial evolução para infecção sistêmica.

A negativa da operadora, com fundamento exclusivo na ausência de enquadramento técnico nas DUTs nº 58 e 148, revela-se, assim, incompatível com os princípios constitucionais que asseguram o direito à saúde (arts. 6º e 196 da CF/88), além de confrontar a evolução legislativa e jurisprudencial da matéria, especialmente após a alteração promovida pela Lei nº 14.454/2022.

A jurisprudência pátria vem reiteradamente reconhecendo a abusividade da negativa de cobertura nessas hipóteses. Dentre inúmeros precedentes, destaco:

"A terapia de oxigenoterapia hiperbárica é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, conforme consta da Resolução Normativa da ANS 465/2021. Não cabe à operadora recusar tratamento prescrito por médico assistente."
(TJPE – AI nº 0002829-81.2023.8.17.9480)

"Caso em que a operadora não comprova ter oferecido a adaptação contratual à nova lei. Aplicabilidade das normas da Lei 9.656/98 e abusividade na negativa de oxigenoterapia hiperbárica prescrita para complicações cirúrgicas."
(TJPR – Ap. Cív. nº 0001390-05.2012.8.16.0053)

"Negativa abusiva de custeio de oxigenoterapia hiperbárica para tratamento de infecção decorrente de cirurgia previamente autorizada. Dano material e moral reconhecidos."
(TJAC – RI nº 0700555-39.2023.8.01.0010)

Presentes, portanto, os requisitos do art. 300 do CPC: a probabilidade do direito, diante da documentação clínica robusta e da jurisprudência convergente; e o perigo de dano, pois a não realização do tratamento poderia acarretar agravamento do estado clínico da agravada, inclusive com risco de complicações infecciosas graves.

Não se pode admitir que, diante de um quadro clínico urgente, submetido à avaliação médica idônea, a operadora de saúde imponha ao consumidor uma negativa de cobertura pautada exclusivamente em tecnicismos administrativos.

Por tais razões,
nego provimento
ao Agravo de Instrumento, mantendo-se a decisão agravada em todos os seus termos, por seus próprios fundamentos e com base na fundamentação ora exposta.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 20/05/2025