Tribunal: TJMT
Processo: 1001888-46.2021.8.11.0041
Relator(a): CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-08-13
Data de publicação: 2025-08-19

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001888-46.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), VINICIUS KENJI TANAKA - CPF: 398.159.268-96 (ADVOGADO), STEPHANY QUINTANILHA DA SILVA - CPF: 035.217.521-43 (APELADO), STEPHANY QUINTANILHA DA SILVA - CPF: 035.217.521-43 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA PÓS-BARIÁTRICA. NATUREZA REPARADORA. REEMBOLSO LIMITADO AOS PARÂMETROS CONTRATUAIS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de indenização por dano material e moral. A sentença confirmou a tutela deferida e condenou a requerida ao reembolso integral das despesas com cirurgias plásticas reparadoras.

II. Questão em discussão

Há duas questões em discussão: (i) saber se as cirurgias plásticas realizadas possuem natureza meramente estética ou se são de caráter reparador, vinculadas ao tratamento de obesidade mórbida; e (ii) saber se é devido o reembolso integral das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada da operadora de saúde.

III. Razões de decidir

O entendimento jurisprudencial e o Tema 1069 do STJ reconhecem o dever das operadoras em custear cirurgias reparadoras em pacientes pós-bariátricos, quando indicadas por médico assistente, em razão da continuidade do tratamento. Contudo, inexistindo recusa formal da operadora ou demonstração de urgência, deve o reembolso limitar-se aos valores praticados na rede referenciada, nos termos contratuais.

IV. Dispositivo e tese

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento: “As cirurgias plásticas realizadas por paciente submetido a gastroplastia bariátrica possuem caráter reparador quando vinculadas à continuidade do tratamento da obesidade mórbida. É legítima a limitação do reembolso às condições contratuais quando ausente recusa formal da operadora ou situação de urgência”

Dispositivos relevantes citados: F/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 6º, III e VIII, e 14; CPC, art. 479.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, REsp n. 1.870.834-SP e REsp n. 1.872.321-SP, 2ª Seção, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 13.09.23
.

R E L A T Ó R I O

Trata-se do recurso de apelação interposto por
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico em face da r. sentença proferida pela MMª. Juíza de Direito da 10ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos da ação de indenização por dano material e moral movida por Stephany Quintanilha da Silva, julgou parcialmente procedentes os pedidos para
confirmar a tutela deferida, bem como p
ara condenar a requerida ao reembolso integral das despesas relacionadas aos procedimentos cirúrgicos reparadores correspondente a honorários médicos (R$ 21.420,00), despesas hospitalares (R$ 7.010,00) e próteses (R$ 2.720,00), no valor total de R$ 31.150,00, com juros de mora se darão pela aplicação da SELIC. Considerando a sucumbência recíproca, condenou as partes igualmente (50% para cada), ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixado em 15% sobre o valor atualizado da condenação, entretanto, quanto a parte autora, ficou a exigibilidade suspensa por ser beneficiária da justiça gratuita.

Irresignada, a Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho sustenta a natureza estritamente estética dos procedimentos realizados, conforme laudo pericial judicial. Defende a violação ao Tema Repetitivo 1069 do STJ, na medida em que a sentença ignorou a perícia judicial que constatou a inexistência de indicações médicas funcionais e de complicações (dermatites, infecções ou transtornos psicológicos) justificadoras das cirurgias.

Argumenta acerca da valoração equivocada das provas, especialmente do laudo pericial, em descompasso com o art. 479 do CPC, assim como a impropriedade no reembolso integral de despesas realizadas fora da rede credenciada, requerendo, alternativamente, que tal reembolso seja limitado aos valores da tabela da operadora e a aplicação da SELIC simples como taxa de juros.

A parte apelada apresentou contrarrazões pugnando pelo desprovimento do recurso (id. 301912948).

É o relatório.

Inclua-se na pauta.

Cuiabá, 13 de agosto de 2025.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Cinge-se dos autos Stephany Quintanilha da Silva move ação de indenização por dano material e moral em face de Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, narrando que realizou cirurgia bariátrica coberta pelo plano em 2019, com perda de mais de 40kg. Após o emagrecimento, passou a sofrer com excesso de pele, dificuldades de higiene, infecções e problemas psicológicos.

Relata que tentou avaliação com médico credenciado, mas ele se recusou a emitir laudo por medo de represálias da Unimed, pois o plano não autoriza cirurgias fora do rol da ANS.

Realizou as cirurgias reparadoras por conta própria, acreditando que seria reembolsada conforme orientação da operadora. A Unimed negou o reembolso, sem envio de justificativa formal.

Após regular trâmite processual, a douta magistrada julgou parcialmente procedentes os pedidos para
confirmar a tutela deferida, bem como p
ara condenar a requerida ao reembolso integral das despesas relacionadas aos procedimentos cirúrgicos reparadores correspondente a honorários médicos (R$ 21.420,00), despesas hospitalares (R$ 7.010,00) e próteses (R$ 2.720,00), no valor total de R$ 31.150,00, com juros de mora se darão pela aplicação da SELIC. Considerando a sucumbência recíproca, condenou as partes igualmente (50% para cada), ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixado em 15% sobre o valor atualizado da condenação, entretanto, quanto a parte autora, ficou a exigibilidade suspensa por ser beneficiária da justiça gratuita.

Irresignada, a Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho sustenta a natureza estritamente estética dos procedimentos realizados, conforme laudo pericial judicial. Defende a violação ao Tema Repetitivo 1069 do STJ, na medida em que a sentença ignorou a perícia judicial que constatou a inexistência de indicações médicas funcionais e de complicações (dermatites, infecções ou transtornos psicológicos) justificadoras das cirurgias.

Argumenta acerca da valoração equivocada das provas, especialmente do laudo pericial, em descompasso com o art. 479 do CPC, assim como a impropriedade no reembolso integral de despesas realizadas fora da rede credenciada, requerendo, alternativamente, que tal reembolso seja limitado aos valores da tabela da operadora e a aplicação da SELIC simples como taxa de juros.

Pois bem. A controvérsia reside em saber se os procedimentos cirúrgicos realizados possuem natureza estritamente estética ou se são efetivamente reparadores, como continuidade do tratamento pós-bariátrico. Discute-se, ainda, se o reembolso integral é devido.

A presente lide versa sobre contrato de plano de saúde, devendo ser apreciada à luz do
Código de Defesa do Consumidor
, na medida em que se trata de relação de consumo, nos termos do art.
3º
,
§ 2º
do
CDC
, aplicando-se também a inversão do ônus da prova nos termos do art.
6º
,
VIII
, do mesmo diploma legal.

Inicialmente,
compulsando os autos, verifica-se que a autora se submeteu a cirurgia de gastroplastia bariátrica, e, posteriormente, realizou por meios próprios os seguintes procedimentos: mastopexia com colocação de prótese mamária, abdominoplastia e correção de diástase.

O ponto nodal da controvérsia repousa sobre o caráter estético ou reparador das intervenções cirúrgicas referidas.

Nesse tocante, imperioso destacar o teor do laudo pericial elaborado nos autos (id. 301912936 e id. 301912931), o qual foi categórico ao concluir que:

Conclusões: Os elementos disponíveis nos autos não permitem admitir nexo de causalidade entre perda de peso corporal decorrente de cirurgia bariátrica e problemas físicos ou mentais que comprometessem a funcionalidade ou que trouxessem prejuízos ou riscos à saúde da periciada.

Não foram trazidos quaisquer elementos técnicos de convicção para a perícia médica ou mesmo na peça de impugnação ao laudo pericial para convencimento de que as cirurgias plásticas a que a autora já se submeteu foram realizadas para corrigir problemas de saúde, mormente aqueles consensuados por literatura e que não restaram demonstrados no caso em análise.”“Conclusão: Os elementos disponíveis nos autos não permitem admitir nexo de causalidade entre perda de peso corporal decorrente de cirurgia bariátrica e problemas que comprometessem a funcionalidade ou que trouxessem prejuízos ou riscos à saúde da periciada.

Não foram apresentados nos autos elementos técnicos de convicção para comprovação e confirmação da necessidade da realização das cirurgias plásticas que a autora foi submetida, dentro de critérios técnicos demonstráveis que pudessem ser justificados por problemas ou riscos a sua saúde.

Os procedimentos cirúrgicos de mastopexia com implante de próteses e abdominoplastia apresentavam o cunho estético no caso da autora.”

Em que pese, o laudo técnico acima exposto, andou bem a magistrada a quo ao consignar:“
Em que pese a conclusão do expert, convém registrar na declaração médica de Id. 105287360 consta que a autora pesava 95Kg e estabilizou em 56kg após a cirurgia, ou seja, perdeu 39kg, portanto, os procedimentos reparadores solicitados não podem ser considerados meramente estéticos, eis que há nítida ligação entre do procedimento bariátrico, autorizado pela parte requerida - incontroverso, e procedimento cirúrgico reparadores, qual seja, cirurgia plástica de natureza corretiva, conforme laudo médico de Id. 105287359.

Vê-se ainda pelos diversos documentos juntados pela parte requerida, que a parte autora realizou tratamento com psicólogo e psiquiatra. Considerando que se tratar de um ato contínuo cirúrgico do tratamento para obesidade mórbida de pacientes pós-bariátrica, bem como em caráter reparatório e não meramente estético, inexistem razões para a negativa de cobertura.
”
(id. 301912941 - negritei)

Com efeito, é cediço que o tratamento da obesidade mórbida é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, notadamente em razão de tal condição ser considerada doença crônica, sendo fator de risco para o desenvolvimento de comorbidades que prejudicam sobremaneira a saúde do indivíduo.

Nesse passo, conforme o entendimento jurisprudencial, a operadora do plano de saúde deve arcar com os tratamentos destinados à cura da doença, inclusive suas consequências, de modo que não basta se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para o tratamento da obesidade mórbida, pois, as sobras de pele ocasionadas pelo emagrecimento rápido também demandam tratamento.

A vista disso,
o Tema 1069 foi recentemente decidido pelo c. Superior Tribunal de Justiça, que reconheceu a obrigação das operadoras de plano de saúde em custear as cirurgias plásticas reparadoras, complementares ao tratamento de obesidade mórbida, como se infere:

“(...) (I)
É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida
; (II) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico[1]assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. (...).”
(STJ, REsp n. 1.870.834-SP e REsp n. 1.872.321-SP, 2ª Seção, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 13.09.23 – negritei e grifei).

Nesse sentido, tenho que andou bem a douta magistrada
a quo
ao decidir pela necessidade da realização da cirurgia, sob o fundamento de que nada tem de estética, mormente porque decorre de continuidade do tratamento iniciado com a cirurgia bariátrica, visando corrigir deformidades decorrentes da perda de peso da apelada.

Logo, reconhecendo-se que o procedimento de correção possui fundamento funcional, não estético
,
é legítima a obrigação de custeio pela operadora, ainda que realizado de forma particular. Contudo, impõe-se limitar o reembolso aos parâmetros contratuais, em especial à tabela da rede credenciada
.

Isso porque, a
parte autora não demonstrou a tentativa de realização do procedimento junto à rede credenciada, tampouco
restou comprovada a recusa formal da operadora em custear o procedimento por meio de profissional conveniado.

O reembolso

integral apenas se justifica em casos de urgência/emergência, ou diante da inequívoca negativa de cobertura, o que não ocorreu
in casu.

No caso em estudo, o que se observa é que a autora
realizou o tratamento fora da rede credenciada por mera liberalidade
. Assim, se trata de escolha por preferência pessoal do usuário para atendimento extracontratual, hipótese em que, de fato, o reembolso deve ser limitado aos parâmetros da rede referenciada.

Por fim, no que tange aos consectários legais, carece de interesse processual, eis que já fixado na sentença a aplicação da SELIC simples como taxa de juros.

Portanto, por estes termos e estribado nessas razões
, entendo que o decisum objurgado deve ser reformado parcialmente, apenas para o fim de determinar o reembolso
aos parâmetros contratuais.

Posto isso, conheço do recurso e lhe
DOU PARCIAL PROVIMENTO
.

Cuiabá, 13 de agosto de 2025.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 13/08/2025