Tribunal: TJMT
Processo: 1013277-48.2017.8.11.0015
Relator(a): TATIANE COLOMBO
Órgão julgador: TATIANE COLOMBO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-09-03
Data de publicação: 2025-09-10

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1013277-48.2017.8.11.0015
Classe:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Efeitos, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
TATIANE COLOMBO

Turma Julgadora:

[DES(A). TATIANE COLOMBO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[FABIO ROBERTO VIEIRA - CPF: 430.099.801-91 (EMBARGADO), LEDOCIR ANHOLETO - CPF: 843.307.759-72 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (EMBARGANTE), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (EMBARGANTE), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
EMBARGOS ACOLHIDOS. UNÂNIME.

E M E N T A

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. ALEGAÇÃO DE OMISSÃO QUANTO AO ART. 12, VI, DA L. 9.656/98. RECONHECIDA OMISSÃO PELO STJ. NOVO JULGAMENTO. REEMBOLSO EXCEPCIONAL. AUSÊNCIA DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA OU IMPOSSIBILIDADE DE UTILIZAÇÃO DA REDE CREDENCIADA. IMPROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS.
EMBARGOS ACOLHIDOS COM EFEITO INFRINGENTE.

Embargos de declaração contra acórdão que deu parcial provimento à apelação para determinar o reembolso de despesas médicas de cirurgia e tratamento de câncer, efetuadas fora da rede credenciada, limitadas aos valores da tabela do plano.

A operadora do plano de saúde alega omissão no acórdão, por não ter analisado a aplicação do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, que condiciona o reembolso fora da rede credenciada à comprovação de urgência ou emergência e à impossibilidade de utilização da rede própria.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em saber se o acórdão foi omisso ao não analisar as condições legais para o reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, especialmente a ausência de urgência ou emergência no caso concreto.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, consolidada no EAREsp nº 1.459.849/ES, estabelece que o reembolso de despesas médicas fora da rede credenciada é medida excepcional, condicionada à comprovação de urgência, emergência, inexistência ou insuficiência de profissionais credenciados, ou recusa injustificada de atendimento.

No caso, não se comprova nenhuma das hipóteses excepcionais. O tratamento foi programado, o que afasta a tese de urgência ou emergência. A escolha por hospital não credenciado (Hospital Sírio-Libanês) foi opção pessoal do beneficiário.

A cláusula contratual que exclui da cobertura internações em hospitais de "alto custo" listados expressamente no contrato não é abusiva, pois não impede o tratamento, mas apenas delimita a rede de prestadores.

O ato da operadora de plano de saúde em negar o reembolso foi exercício regular de um direito, amparado no contrato e na legislação, e não ato ilícito.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Embargos de declaração acolhidos com efeitos infringentes para julgar improcedente o pedido.

Tese de julgamento:

O reembolso de despesas médicas efetuadas fora da rede credenciada de plano de saúde é medida excepcional, somente cabível em casos de urgência, emergência, inexistência ou insuficiência de rede credenciada no local, ou recusa injustificada de atendimento.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de embargos de declaração opostos por UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO, contra o acórdão prolatado pela 2ª Câmara de Direito Privado (id. 173343693), sob relatoria do Des. Sebastião de Moraes Filho que, por unanimidade, deu parcial provimento ao recurso de Apelação da parte embargada, cuja ementa restou assim exarada:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE COBRANÇA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - IMPROCEDÊNCIA - MÉRITO – CIRURGIA RETOSSIGNOIDECTOMIA ROBÓTICA E TRATAMENTOS - HOSPITAL DE ALTO CUSTO NÃO CONTEMPLADO NO CONTRATO - CLÁUSULA EXPRESSA – LEGALIDADE - OPÇÃO DO USUÁRIO – DANOS MATERIAIS - COBERTURA DO TRATAMENTO NO LIMITE DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE - DANOS MORAIS – LIBERALIDADE DO PACIENTE QUE OPTOU POR HOSPITAL DE ALTO CUSTO - NÃO CONFIGURAÇÃO - HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA - SENTENÇA REFORMADA – PARCIAL PROCEDÊNCIA - RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

- A cláusula contratual que limita o atendimento do usuário do plano de saúde à rede credenciada de hospitais, se redigida de forma clara e devidamente informada ao contratante, não é considerada abusiva.

- A operadora do plano de saúde deve responder pelo reembolso das despesas do montante dispendido pelo autor no seu tratamento até o limite dos valores praticados pela tabela do plano contratado, em respeito aos princípios da razoabilidade, da boa-fé objetiva e da função social dos contratos.

- Não sendo constatada abusividade ou ilicitude na cláusula contratual que restringe a cobertura de procedimentos à rede credenciada ao plano de saúde, cumprindo a operadora o dever de informação acerca dos serviços contratados pelo consumidor, incabível a indenização por danos morais.

-Se cada litigante for em parte vencedor e vencido serão recíproca e proporcionalmente distribuídos e compensados entre eles os honorários e as despesas processuais (exegese do art. 21, caput, do CPC).

Turma Julgadora: [DES(A). SEBASTIÃO DE MORAES FILHO, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS]

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a). SEBASTIÃO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão: RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNÂNIME.

A principal argumentação da UNIMED é que o dever de reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário fora da rede credenciada não é absoluto, mas sim condicionado a requisitos específicos previstos em lei. O dispositivo legal que a embargante alega ter sido omitido pelo acórdão é o artigo 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/98.

Conforme transcrito na petição, o referido artigo estabelece as exigências mínimas para a cobertura e o reembolso, determinando que este ocorrerá:

a-)
nos limites das obrigações contratuais;

b-)
para despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde;

c-)
exclusivamente em casos de urgência ou emergência;

d-)
quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pela operadora;

e-)
de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto (tabela do plano);

f-)
pagável no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada.

A UNIMED destaca que, para a obrigação de reembolso se configurar, é imprescindível a demonstração cumulativa da situação de urgência/emergência e da impossibilidade de utilização da rede credenciada.

Segundo a embargante, o acórdão foi omisso por não ter analisado se, no caso concreto, essas condições legais estavam presentes, limitando-se a determinar o reembolso com base na tabela do plano sem enfrentar o argumento central de sua defesa apresentado nas contrarrazões.

Desse modo, requer que o recurso seja julgado procedente para o fim específico de sanar a omissão apontada, para que o Tribunal se manifeste expressamente sobre a tese de que o reembolso de despesas médicas fora da rede credenciada está condicionado aos requisitos do artigo 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/98, ventilando o referido enunciado legal no corpo do acórdão.

Contrarrazões no id. 175323162.

É o relatório.

Tatiane Colombo

Juíza de Direito Convocada

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara.

Antes de analisar o recurso, farei uma síntese sobre os acontecimentos após a prolação do acórdão da apelação.

1. Sentença de Primeira Instância (ID 164843772, 13.01.2023:

O Juízo de primeiro grau julgou improcedentes os pedidos de Fábio Roberto Vieira. A decisão fundamentou-se no entendimento de que o reembolso de despesas médico-hospitalares fora da rede credenciada só é obrigatório em situações excepcionais, como urgência, emergência ou inexistência de profissional credenciado, o que não foi comprovado nos autos.

2. Acórdão do Recurso de Apelação (ID 173343693, 27.06.2023).

Inconformado, o autor apelou da sentença. A 2ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de Mato Grosso deu provimento parcial ao recurso. O tribunal reformou a sentença para condenar a Unimed a reembolsar as despesas do tratamento, mas limitado aos valores praticados pela tabela do plano contratado. A decisão considerou que, embora o paciente tenha optado por um hospital de alto custo não credenciado, a operadora deveria arcar com os custos dentro dos limites da tabela do plano, em respeito aos princípios da razoabilidade e da boa-fé objetiva.

3. Embargos de Declaração da Unimed (ID 174159658, 04.07.2023):

A Unimed opôs Embargos de Declaração contra o acórdão. A cooperativa alegou que a decisão foi omissa por não ter se pronunciado especificamente sobre o artigo 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/98. Este dispositivo legal estabelece que o reembolso em casos de urgência ou emergência, quando não é possível utilizar a rede própria, deve observar os limites da tabela contratada. O objetivo era também o prequestionamento da matéria para viabilizar recursos aos tribunais superiores.

4. Acórdão dos Embargos de Declaração (ID 181314174, 30.08.2023):

A Segunda Câmara de Direito Privado rejeitou os embargos por unanimidade. O colegiado entendeu que não havia omissão, contradição ou obscuridade na decisão anterior e que o recurso não se prestava ao reexame da causa. Considerou-se que a fundamentação do acórdão original era suficiente para afastar a aplicação do artigo 12, VI, da Lei 9.656/98 como pretendido pela Unimed.

5. Recurso Especial da Unimed ao STJ (ID 175924197, 19.07.2023):

Paralelamente, a Unimed interpôs um Recurso Especial ao Superior Tribunal de Justiça. A empresa argumentou que o acórdão do TJMT violou o artigo 1.022 do Código de Processo Civil, por não ter sanado a omissão apontada nos embargos, e o artigo 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/98, ao determinar o reembolso sem a comprovação de urgência ou emergência.

6. Decisão do Superior Tribunal de Justiça (ID 305247868, 10.06.2025):

O Ministro Humberto Martins, relator do Agravo em Recurso Especial, deu provimento ao recurso da Unimed. O STJ reconheceu a violação do artigo 1.022 do CPC, constatando que o Tribunal de origem, de fato, não se pronunciou sobre a alegação de inexistência de situação de urgência ou emergência que justificasse o reembolso, mesmo após a oposição dos embargos de declaração. Com isso, o acórdão proferido nos embargos de declaração foi anulado, e os autos foram devolvidos ao Tribunal de Justiça de Mato Grosso para que realize um novo julgamento e se manifeste sobre os pontos omissos.

Feita essas digressões, passo a apreciar os aclaratórios.

O cerne do presente recurso é a alegação de que o acórdão embargado, ao prover parcialmente o recurso de apelação do beneficiário (ora embargado) para determinar o reembolso de despesas médicas conforme a tabela do plano, deixou de se manifestar sobre um ponto crucial arguido pela UNIMED em suas contrarrazões (ID 164843789): a aplicação do artigo 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/98, que regulamenta os planos e seguros privados de assistência à saúde.

A embargante sustenta que a ausência de análise expressa sobre este dispositivo legal configura omissão, o que, por sua vez, resultaria em uma decisão carente de fundamentação adequada, violando o disposto no artigo 489, § 1º, inciso VI, do Código de Processo Civil.

Este Colegiado, em sua composição original, havia entendido pela possibilidade de um reembolso parcial, limitado aos valores da tabela do plano, sob o fundamento de se evitar o enriquecimento ilícito da operadora, que, de todo modo, teria de arcar com os custos do tratamento se realizado na rede conveniada.

Contudo, a decisão do Superior Tribunal de Justiça, ao dar provimento ao Recurso Especial da UNIMED, impõe uma nova e vinculante diretriz interpretativa da legislação federal aplicável à espécie, notadamente o artigo 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/98.

A jurisprudência do STJ, consolidada no julgamento dos Embargos de Divergência no Agravo em Recurso Especial (EAREsp) nº 1.459.849/ES, é assente no sentido de que o reembolso de despesas efetuadas fora da rede credenciada é medida de caráter excepcionalíssimo, condicionada à comprovação de uma das seguintes hipóteses: 1-) inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e 2-) situação de urgência ou emergência que impossibilite a utilização da rede própria; ou 3-) recusa injustificada de atendimento por parte de prestador da rede.

Transcrevo, por sua clareza, a ementa do referido julgado paradigma:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE REPARAÇÃO DE DANOS MATERIAIS . PLANO DE SAÚDE. REVISÃO. PRETENSÃO RECURSAL QUE ENVOLVE O REEXAME DE PROVAS. PLANO DE SAÚDE . ATENDIMENTO MÉDICO FORA DA REDE CREDENCIADA. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. PRECEDENTES. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

2. A alteração das conclusões do acórdão recorrido exige reapreciação do acervo fático-probatório da demanda, o que faz incidir o óbice da Súmula nº 7 do STJ.

3. A "colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento”
(EAREsp 1.459.849/ES, Rel . Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020)"

4. Agravo interno não provido.

(STJ - AgInt no AgInt no AREsp: 1829813 DF 2021/0025208-1, Data de Julgamento: 23/05/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 25/05/2022)

Reexaminando o caderno processual sob a ótica deste entendimento vinculante, a conclusão que se impõe é a de que o Apelante, de fato, não se desincumbiu do ônus de comprovar a ocorrência de qualquer das hipóteses excepcionais que autorizariam o reembolso pleiteado.

Primeiramente, não há nos autos qualquer elemento que demonstre a inexistência ou a incapacidade técnica da rede credenciada da UNIMED, seja em Mato Grosso, seja em São Paulo, para a realização dos tratamentos de quimio e radioterapia ou dos exames necessários.

A escolha pelo Hospital Sírio-Libanês, conquanto compreensível pela excelência da instituição, partiu de uma opção pessoal e deliberada do beneficiário, e não de uma falha ou lacuna na prestação de serviços da Apelada.

Em segundo lugar, a situação, embora grave, não se configurou como de urgência ou emergência que impedisse o prévio contato com a operadora para direcionamento a um prestador credenciado.

Os documentos médicos (IDs 164843328 e 164843329) indicam um tratamento programado, com início em 17/04/2017 e término em 23/05/2017, seguido de um período de espera de 8 semanas para a cirurgia. Tal cronograma é incompatível com a noção de atendimento emergencial que justificaria a busca imediata por qualquer hospital, à revelia da rede contratada.

Adicionalmente, o contrato firmado entre as partes (ID 164843760) é explícito em sua Cláusula IX, item 9.5, ao excluir da cobertura internações e cirurgias em hospitais que utilizam "Tabela Própria/Alto Custo", listando, nominalmente, o "Hospital Sírio Libanês".

Tal cláusula, redigida com clareza e destaque, não padece de abusividade, pois não priva o consumidor do tratamento para a doença coberta, apenas delimita a rede de prestadores onde a cobertura será garantida, o que é inerente à própria natureza do contrato de plano de saúde.

Nesse diapasão, a conduta da operadora em negar o reembolso não configurou ato ilícito, mas sim exercício regular de um direito (art. 188, I, CC), amparado tanto no contrato quanto na legislação de regência. Se não há ato ilícito, não há que se falar em dever de indenizar, seja material ou moralmente.

Portanto, em estrita observância à decisão proferida pelo Superior Tribunal de Justiça, curvo-me ao entendimento de que, ausentes as circunstâncias excepcionais que autorizam o reembolso, a improcedência dos pedidos é medida que se impõe, devendo ser restabelecida, em sua integralidade, a r. sentença de primeiro grau.

Afastado o dever de reembolso, ainda que parcial, a pretensão de indenização por danos morais resta, por via de consequência, prejudicada, pois a recusa da operadora, no caso concreto, foi legítima.

Em caso semelhante, esta Corte já se manifestou:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E RESSARCIMENTO – DESPESAS MÉDICAS – CIRURGIA REALIZADA FORA DA REDE CREDENCIADA –
RECUSA DA OPERADORA EM REEMBOLSAR O AUTOR PELAS DESPESAS MÉDICO -HOSPITALARES REALIZADAS – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE QUE TENHA HAVIDO A RECUSA DE TRATAMENTO BEM COMO QUE O CASO REVELASSE SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
– AUSÊNCIA DE RECUSA INJUSTIFICADA DO REEMBOLSO – SENTENÇA MANTIDA RECURSO DESPROVIDO

Para que o usuário do plano de saúde tenha direito ao reembolso das despesas efetuadas em hospital e/ou médicos não credenciados, imprescindível a demonstração de que se trate de situação de urgência e emergência, de impossibilidade de utilização da rede credenciada do plano, da indisponibilidade do tratamento ou procedimento nos hospitais credenciados, de falta de capacitação do corpo médico e/ou de recusa de atendimento na rede.

Não restando comprovado que o caso versa sobre situação de urgência ou emergência ou que tenha havido recusa de atendimento na rede credenciada, ou ainda ausência de profissionais capacitados não há falar em recusa de ressarcimento injustificado de valores gastos com tratamento medico hospitalar fora da rede credenciada.

(TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 1014348-48.2022 .8.11.0003, Relator.: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Data de Julgamento: 12/06/2024, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 17/06/2024)

Conclusão

Com estas considerações,
ACOLHO
os embargos de declaração para sanar a omissão apontada e, por conseguinte, atribuir-lhes caráter infringente, com o fito de negar provimento ao apelo, mantendo hígida a sentença exarada no id. 164843772.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/09/2025