Tribunal: TJMT
Processo: 1005856-16.2023.8.11.0041
Relator(a): TATIANE COLOMBO
Órgão julgador: TATIANE COLOMBO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-03-19
Data de publicação: 2025-03-26

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1005856-16.2023.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Liminar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
TATIANE COLOMBO

Turma Julgadora:

[DES(A). TATIANE COLOMBO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[JUSCILENA SOUZA GOMES - CPF: 080.595.317-51 (APELADO), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), J. G. S. M. - CPF: 093.405.941-18 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JUSCILENA SOUZA GOMES - CPF: 080.595.317-51 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). OBRIGAÇÃO DE FAZER. COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. EQUOTERAPIA. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE.
RECURSO DESPROVIDO. HONORARIOS MAJORADOS.

I. Caso em exame

1. Apelação cível interposta por UNIMED CUIABÁ contra sentença que determinou o custeio de tratamento multidisciplinar, incluindo equoterapia, a paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), e limitou a coparticipação ao teto de duas vezes o valor da mensalidade contratada.

II. Questão em discussão

2. A controvérsia recursal reside em verificar: (i) se há obrigatoriedade de cobertura do tratamento prescrito, incluindo equoterapia, ante a taxatividade mitigada do rol da ANS; e (ii) se é válida a limitação da cobrança de coparticipação em até duas vezes o valor da mensalidade do plano.

III. Razões de decidir

3. Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, a taxatividade do rol da ANS é mitigada, permitindo a cobertura de tratamentos não expressamente previstos quando prescritos pelo médico assistente e com respaldo científico. 4. A Resolução Normativa ANS n. 539/2022 determina a cobertura integral de tratamento multidisciplinar para pacientes com TEA, incluindo métodos indicados pelo médico assistente. 5. A limitação da cobrança de coparticipação em duas vezes o valor da mensalidade é medida que garante a continuidade do tratamento, preservando o equilíbrio econômico do contrato e a proteção ao consumidor.

IV. Dispositivo e tese

6. Recurso desprovido. Sentença mantida.

Tese de julgamento:

"1. O plano de saúde é obrigado a custear tratamento multidisciplinar para pacientes com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo equoterapia, quando indicado pelo médico assistente.

2. É válida a limitação da cobrança de coparticipação em até duas vezes o valor da mensalidade, evitando onerosidade excessiva ao beneficiário."

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara:

Trata-se de

Recurso de Apelação

interposto por

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

contra, a

sentença

proferida pelo Juízo da

9ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá – MT

nos autos da

ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de antecipação de tutela de urgência e indenização por danos morais

ajuizada por
J.G.S.M.
,
representado por sua genitora,

JUSCILENA SOUZA GOMES
.

A sentença recorrida

julgou parcialmente procedente os pedidos contido na exordial, determinando que a Requerida

autorize/custeie o tratamento multidisciplinar

conforme prescrição médica, a serem realizados

por profissionais habilitados e credenciados junto à requerida.

Fixou que no caso de indisponibilidade de profissionais credenciados, determinou-se que o tratamento deveria ser realizado

fora da rede credenciada, com a

cobrança de coparticipação limitada a até duas vezes o valor da mensalidade.

Por fim, a sentença condenou a parte Requerida ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios arbitrados em R$ 1.500,00 (mil e quinhentos reais) a favor da Requerente.

Inconformada, a Requerida, ora Apelante, sustenta em suas razões recursais de ID. 253056164 a aplicação da Lei 9.656/98 defendendo o principio da especialidade.

Argumenta que o

Rol da ANS é taxativo, e a equoterapia não consta entre os procedimentos obrigatórios de cobertura dos planos de saúde e não há evidências científicas suficientes para sua recomendação compulsória no tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Afirma que a mera prescrição médica não justifica a imposição de cobertura de tratamentos não incluídos na regulamentação vigente.

Aduz que a decisão amplia indevidamente a cobertura contratual, criando uma obrigação não prevista no contrato firmado entre as partes.

Alega que a cobrança de coparticipação está devidamente prevista contratualmente e na legislação específica, sendo abusiva a limitação imposta na sentença recorrida.

Afirma que a determinação de cobertura irrestrita viola os princípios do equilíbrio econômico-financeiro do contrato e da sustentabilidade atuarial do plano de saúde.

Por fim, pleiteia o provimento do recurso a fim de que seja reformada a sentença objurgada e julgada improcedente, consequentemente afastando a condenação imposta.

Contrarrazões pelo desprovimento do recurso e majoração dos honorários sucumbenciais acostadas ao ID. 253056168.

A Douta Procuradoria Geral de Justiça se manifestou nos autos pelo desprovimento do recurso (ID. 261585783).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

A controvérsia recursal no presente recurso limita-se a analisar a legalidade da determinação judicial que impôs à operadora de plano de saúde o custeio de um tratamento (equoterapia) não incluído no rol da ANS e a limitação da cobrança de coparticipação.

Conforme sedimentado pela Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos feitos com plano de saúde, exceto aqueles que são administrados por entidades de autogestão:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”

Nesse sentido, vem decidindo esta Eg. Câmara:

EMENTA - APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COMBINADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO MÉDICO – PACIENTE COM ESPINHA BÍFIDA – NECESSITA TROCA DE CATETER URETÁRIO –PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS DAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO DA ANS (DUT) - DESNECESSIDADE - PRIMAZIA DA PRESCRIÇÃO MÉDICA – NEGATIVA DE TRATAMENTO ABUSIVA – DANO MORAL CONFIGURADO – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA APENAS PARA ADEQUAR OS DANOS MORIAS ARBITRADO - RECURSO DE APELAÇÃO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. As operadoras de plano de saúde devem se pautar pelos princípios e normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento pacificado pelo colendo Superior Tribunal de Justiça na Súmula nº 608.

2. A obrigação do plano de saúde é de fornecimento do tratamento terapêutico, recomendado pelo médico, pois cabe a este definir qual é o melhor tratamento para o segurado.

[...]

(N.U 1032489-98.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 17/04/2024, Publicado no DJE 23/04/2024)
(destaquei).

Posto isso, extrai-se que os autos versam sobre obrigação de fazer para cobertura de tratamento multidisciplinar, de forma integral, ao paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo a equoterapia.

A Agência Nacional de Saúde por meio da Resolução Normativa nº 539, de 23 de junho de 2022, reconheceu a obrigatoriedade da cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme Classificação Internacional de Doenças. Vejamos:

“Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2º O item sessão com fonoaudiólogo, do Anexo II da Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação:

"Art. 6º (...)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Art. 4º Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (ans">www.gov.br/ans).

Art. 5º Esta Resolução entra em vigor no dia 1º de julho de 2022.”.

Aliás, em abril de 2023, o Superior Tribunal de Justiça firmou a tese de que o tratamento multidisciplinar de autismo deve ser coberto de maneira ampla pelo plano de saúde, conforme REsp n. 2.043.003/SP, de relatoria da Ministra Nancy Andrighi, assim ementado:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NATUREZA TAXATIVA, EM REGRA, DO ROL DA ANS. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MUSICOTERAPIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. REEMBOLSO INTEGRAL. EXCEPCIONALIDADE. (...) 4. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da
Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 5. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre os quais se inclui o transtorno do espectro autista, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado.
6(...) (REsp n. 2.043.003/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 21/3/2023, DJe de 23/3/2023.) (destaquei).

Portanto, o aresto pacificou a questão em relação aos portadores de Transtorno do Espectro Autista, reconhecendo a amplitude dos tratamentos multidisciplinares a serem ofertados.

Desta forma, uma vez que fora comprovada a relação contratual entre o agravante e o agravado, tal como o diagnostico do paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA), gera ao plano de saúde a obrigação do fornecimento do tratamento indicado pelo médico que lhe acompanha, inclusive, o de equoterapia.

No que tange a cobrança de coparticipação o artigo 16, VIII, da Lei nº. 9.656/98 dispõe que, é, portanto, válida para todo tipo de despesa médica, hospitalar e odontológica:

“Artigo 16 - Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

(...)

VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;”

Neste mesmo caminho, também dispõe o art. 3º, inc. II, da Resolução nº 8/1998 do CONSU (Conselho de Saúde Suplementar):

“Art. 3º Para efeitos desta regulamentação, entende-se como:

(...)

II – "co-participação", a parte efetivamente paga pelo consumidor à operadora de plano ou seguro privado de assistência à saúde e/ou operadora de plano odontológico, referente a realização do procedimento.”

Portanto, os dispositivos supracitados autorizam que os planos e seguros privados de assistência à saúde cobrem, como fator de moderação, a coparticipação e a franquia, ao lado das mensalidades, a fim de custear os planos de saúde.

Entretanto, buscando o equilíbrio contratual entre as partes, imperioso seja determinada a limitação da cobrança da coparticipação.

Dessa forma, deve ser ponderado que o objeto contratual envolve a vida, a saúde e a dignidade humana de um menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA e que depende da continuidade do tratamento para se desenvolver fisicamente, emocionalmente e socialmente, o que ficaria inviável com a cobrança ilimitada da coparticipação, devendo ser fixada em duas vezes o valor do plano contrato.

O parâmetro acima estipulado é fruto do julgamento do Recurso de Apelação nº 10000147-03.2022.8.11.0019, em que, em situação similar, decidiu-se pela legalidade da cobrança de coparticipação nas terapias para os portadores de Transtorno de Espectro Autista – TEA, porém impondo um teto de cobrança pelas operadoras, ou seja, “
um fator limitador que determina a cobrança da coparticipação fixada em duas vezes o valor do plano contratado
”. Vejamos a ementa do julgado:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – AUTISMO – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA MULTIPROFISSIONAL – SUSPENSÃO DA COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – RECURSO PARCIALMENTEPROVIDO. Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável.
Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente.
Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto” (RAI n. 1032072- 82.2021.8.11.0041, 4ª Câm. Dir. Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 24.02.23).”
(TJ/MT, Rac 1000147-03.2022.8.11.0019, Terceira Câmara de Direito Privado, Relator Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, julg. 26/04/2023) (destaquei)

Nesse mesmo sentido vêm se posicionando as demais Câmaras desse Sodalício:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO – DECISÃO QUE DETERMINOU A REATIVAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE E SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO ATÉ JULGAMENTO FINAL DA LIDE – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO –ONERAÇÃO EXCESSIVA QUE PODE IMPEDIR A UTILIZAÇÃO DA COBERTURA CONTRATUAL – COBRANÇA LIMITADA A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE – READEQUAÇÃO QUE PERMITE A CONTINUIDADE DO TRATAMENTO À AUTORA SEM IMPOR ÔNUS DESARRAZOADO À OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Se, a despeito da previsão contratual, a cobrança da coparticipação do valor das terapias pode constituir em fator limitador à continuidade do tratamento do autismo, deve a cobrança ser readequada,
para que seja fixada em até duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde, deste modo, viabiliza-se o tratamento da menor/consumidora, sem impor ônus desarrazoado à operadora de plano de saúde, mantendo o equilíbrio contratual.
(N.U 1003426-83.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 29/05/2024, Publicado no DJE 03/06/2024)
(destaquei)

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). VALOR EXCESSIVO. LIMITAÇÃO A 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE. ABUSIVIDADE DA COBRANÇA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

Agravo de Instrumento interposto por UNIMED Cuiabá contra decisão interlocutória que deferiu parcialmente a tutela de urgência para impedir a suspensão do plano de saúde e determinar a separação da taxa de coparticipação da mensalidade da parte autora, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA).

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em verificar se a cobrança de coparticipação nas terapias especializadas excede o limite razoável, comprometendo a continuidade do tratamento, e se deve ser limitada a duas vezes o valor da mensalidade contratada, conforme jurisprudência vigente.

III. Razões de decidir

3. Embora a cobrança de coparticipação seja legal, há abusividade quando o valor se torna excessivo, impedindo a continuidade do tratamento.

4. A jurisprudência deste Tribunal estabelece que, em casos de terapias contínuas, a coparticipação deve ser limitada a duas vezes o valor da mensalidade, evitando onerosidade excessiva para o contratante
.

5. No caso em análise, a cobrança realizada ultrapassa significativamente esse limite, caracterizando desequilíbrio contratual e violação ao art. 16, VIII, da L. 9.656/1998.

IV. Dispositivo e tese

6. Recurso parcialmente provido, limitando a cobrança da coparticipação ao valor equivalente a duas mensalidades do plano de saúde.

Tese de julgamento: "A cobrança de coparticipação em tratamentos contínuos não pode exceder duas vezes o valor da mensalidade, sob pena de oneração excessiva e comprometimento do tratamento."

Dispositivos relevantes citados:

L. 9.656/1998, art. 16, VIII.

Jurisprudência relevante citada:

TJMT, AgInt 1011182-46.2024.8.11.0000; TJMT, AgInt 1008499-36.2024.8.11.0000. (N.U 1020604-45.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/10/2024, Publicado no DJE 10/10/2024)
(destaquei)

DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que, em ação de obrigação de fazer ajuizada por E. G. C. D. A. S., representado por Danielle Coleto de Araújo, julgou parcialmente procedente o pedido para obrigar a operadora a custear o tratamento multidisciplinar prescrito ao autor, com exceção do acompanhamento terapêutico escolar, e limitou a cobrança da coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade contratada, além de declarar a abusividade da cobrança nos moldes aplicados pela operadora.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a limitação da cobrança de coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade contratada para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA); e (ii) avaliar se é cabível o pedido alternativo da operadora para que o saldo remanescente da coparticipação seja cobrado nas mensalidades subsequentes.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é clara ao afirmar que não é abusiva a cláusula de coparticipação em planos de saúde, desde que essa cobrança não inviabilize o acesso aos tratamentos, em observância ao direito básico de saúde previsto no Código de Defesa do Consumidor (CDC).

No caso dos autos, a limitação da cobrança de coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade contratada visa evitar que o beneficiário seja impedido de continuar o tratamento, o que se alinha ao princípio da razoabilidade e à proteção da dignidade do consumidor.

A fixação desse limite assegura o equilíbrio entre a manutenção do tratamento do beneficiário e a preservação do equilíbrio econômico do contrato, não se configurando em desvantagem excessiva para a operadora do plano.

Quanto ao pedido alternativo de cobrança do saldo remanescente em parcelas futuras, a jurisprudência deste Tribunal afasta tal possibilidade, considerando que a limitação de coparticipação já cumpre o objetivo de assegurar o acesso contínuo ao tratamento, sem impor ônus excessivo ao consumidor.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso não provido. Sentença mantida.

Tese de julgamento:

A cláusula de coparticipação em plano de saúde é válida desde que sua aplicação não inviabilize o acesso do beneficiário ao tratamento necessário, sendo legítima a limitação da cobrança a duas vezes o valor da mensalidade contratada, em conformidade com o princípio da razoabilidade.

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 10; CDC, art. 6º, V; CPC, art. 8º.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp n. 2.085.472/MT, rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 20.11.2023; STJ, AgInt no REsp n. 1.962.568/SP, rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 11.09.2023; TJMT, Apelação Cível 1000147-03.2022.8.11.0019, Rel. Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, j. 26.04.2023. (N.U 1020354-20.2023.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/10/2024, Publicado no DJE 19/10/2024)
(destaquei)

Assim, a cobrança da coparticipação deve limitar-se em relação ao tratamento indicado pelo médico que acompanha o infante em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade.

Diante do exposto,
CONHEÇO
do recurso e
NEGO PROVIMENTO
, mantendo incólume a sentença recorrida.

Nos termos do artigo 85, § 2º e §8º, do Código de Processo Civil, majoro os honorários advocatícios, fixando-os em 2.000,00 (dois mil reais)

É como voto.

Tatiane Colombo

Juíza de Direito Convocada

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/03/2025