Tribunal: TJMT
Processo: 1025551-87.2022.8.11.0041
Relator(a): CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-11-11
Data de publicação: 2025-11-18

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1025551-87.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Serviços Hospitalares, Práticas Abusivas, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Cláusulas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES]

Parte(s):

[ESPÓLIO DE WANDA GERMANO PINHEIRO - CPF: 266.279.228-00 (APELADO), JOSE CARLOS DE MELLO FILHO - CPF: 513.251.441-34 (ADVOGADO), GIOVANA GERMANO BORSONARO - CPF: 898.919.881-04 (APELANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), GIOVANA GERMANO BORSONARO - CPF: 898.919.881-04 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DEU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

Direito Do Consumidor. Plano De Saúde. Internação Domiciliar. Cobrança De Coparticipação Sem Previsão Contratual. Cláusula De Mediação Prévia.
Parcial Provimento
.

I. Caso em exame

1

Consumidora idosa, em regime de internação domiciliar (
homecare
), questiona cobranças de coparticipação iniciadas meses após início do tratamento, sem alteração nas condições clínicas ou contratuais.

2.
Pleito de declaração de nulidade de cláusula contratual de mediação prévia obrigatória, cessação das cobranças, devolução de valores pagos e indenização por dano moral.

II. Questão em discussão

3
. A questão controvertida consiste em
verificar
: (
i) a legalidade da cobrança de coparticipação sem previsão contratual expressa; e (
ii
) a validade de cláusula que impõe mediação prévia como condição de procedibilidade judicial.

III. Razões de decidir

4. A cláusula contratual não prevê coparticipação para internação domiciliar, tampouco autoriza reclassificação unilateral do regime assistencial.

5. A cobrança posterior ao início do tratamento, sem justificativa técnica ou contratual, é abusiva e viola o princípio da boa-fé objetiva.

6. Ausente comprovação de pagamento ou prejuízo material, inviável a restituição de valores ou indenização por danos morais.

7. Cláusula de mediação prévia obrigatória é nula por restringir acesso à jurisdição e impor ônus excessivo em contrato de adesão.

IV. Dispositivo e tese

8
. Recurso provido
em parte
.

Tese de julgamento:
"É abusiva a cobrança de coparticipação por internação domiciliar sem previsão contratual expressa, sendo nula a cláusula que impõe mediação prévia obrigatória como condição de acesso ao Judiciário."

___________________________

Dispositivos relevantes citados
:

CF, art. 5º, XXXV; CDC,
arts
. 51, IV e §1º, II; Lei 9.656/98, art. 16, VIII.

Jurisprudência relevante citada
:

STJ, REsp 1.947.036/DF.

R E L A T Ó R I O

RECURSO DE APELAÇÃO N
.
º

1025551-87
.20
2
2
.8.11.00
41

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA (RELATORA)

Trata-se de
R
ecurso de
A
pelação interposto por
Unimed Cuiabá – Cooperativa
d
e Trabalho Médico
em
virtude
da sentença proferida pelo Ju
iz
da 7ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá,

que julgou procedentes os pedidos formulados na A
ção de
O
brigação de
N
ão
F
azer c/c
I
ndenização por danos materiais e morais proposta pelo
E
spólio de
Wanda Germano Pinheiro
, representado por
Giovana Germano
Borsonaro
.

A autora
/apelada
alegou que,
de
corridos

mais de
01 (
um
)
ano de prestação contínua de internação domiciliar (
H
omecare
), a operadora passou a cobrar, de forma abrupta, coparticipação de 30% sobre os custos do tratamento, classifica
n
do
-o como
atendimento domiciliar, o que teria gerado onerosidade excessiva, falta de transparência e risco à continuidade da assistência médica da paciente,
que se encontrava e
m estado de hipervulnerabilidade.

O Juiz de primeiro grau d
eclar
ou
nula a
C
láusula
S
exta do aditamento contratual firmado entre as partes
,
que impunha
a
resolução
pré
-processual em instância de conciliação e mediação, sob pena de multa e resolução do feito sem análise do mérito.

C
onden
ou
a
Apelante
à obrigação de não fazer,
e proibiu a
cobra
nça de
coparticipação relativa aos atendimentos e serviços prestados
em
H
omecare
.

De conseguinte, compeliu à
repetição
simples do valor
de
R
$ 9.229,84 (nove mil, duzentos e vinte e nove reais e oitenta e quatro centavos), corrigido pelo
IPCA
desde cada desembolso e acrescido de juros de mora (
S
elic) a partir da citação
.

E, ainda,
conden
ou-se
ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), a ser corrigido monetariamente pelo IPCA a partir da data desta sentença (Súmula 362 do STJ) e acrescido de juros de mora (SELIC) a partir da citação.

Ao final, c
ondenou a
Apelante no ônus
da
sucumbência e arbitrou os
honorários advocatícios de 20% sobre o valor da condenação.

Inconformada, a Apelante
alegou
que não há abusividade na cláusula de mediação prévia, prevista no aditamento contratual.

S
ustentou
a legalidade da cláusula de coparticipação, prevista no art. 16, VIII, da Lei 9.656/98 e
expressamente contratada entre as partes
, cujo
percentual máximo cobrado
(30%)
é razoável e contratualmente previsto
, isso sem falar que
cumpre função moderadora e mantém o equilíbrio atuarial do plano
.

Afirmou
que o contrato é aleatório e de risco, sendo incabível a revisão por onerosidade excessiva (art. 478 CC),
uma vez
que a coparticipação é cláusula expressamente prevista e inerente
a
o contrato de saúde.

Alegou que
o STJ tem jurisprudência consolidada sobre a legalidade da coparticipação
de
até 50%
. Citou o
AgInt
no
AREsp
1.695.118/MG; REsp 1.848.372
e o
Tema 1
.
032.

Disse
que o atendimento prestado se tratava de atendimento domiciliar, e não internação domiciliar, o que legitimaria a cobrança proporcional
.

Sustentou que
não houve dano moral indenizável, pois não se demonstrou agravamento da condição de saúde da beneficiária
.

Pugnou pela reforma completa da sentença.
Caso não seja acolhida a tese principal, requer
eu a
limitação da coparticipação a
02 (
duas
)
vezes o valor da mensalidade (conforme REsp 2.001.108/MT, STJ)
, a
autorização para cobrança do saldo remanescente em faturas futuras
e a
observância dos
arts
. 21, 23 e 24
da LINDB quanto às consequências práticas e regime de transição em eventual declaração de nulidade
.

Contrarrazões no ID
314772926.

É o
relatório.

Cuiabá,

data registrada no sistema
.

Des.ª
Clarice Claudino da Silva

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO

Eminentes Pares,

Wanda Germano Pinheiro

ajuizou a demanda aos
80
(oitenta)
anos
de idade e, na época
,
estava
representada por seu curador
Rodolfo Germano Taques
.

A
legou que era
titular do plano Unimed Super
Class
Enfermaria, ativo desde 01/12/2013,
se
encontra
va
em
internação domiciliar
(
H
omecare
) desde
202
0
, após cirurgia de revisão de artroplastia do quadril
, conforme Guia de Internação anexada no ID 314772038
.

Disse que, até outubro de 2021,
não h
ouve
cobrança de coparticipação. Contudo, a partir de
novembro/2021
, a
Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico
passou a cobrar valores adicionais sob a rubrica de coparticipação, relacionados ao regime de
atendimento
domiciliar
, sem alteração no tratamento médico.

Disse que a
cobrança foi imposta unilateralmente, e as faturas traziam descrições genéricas como “taxa” ou “avaliações/acompanhamentos”.

Mesmo após diversas reclamações administrativas (protocolos de 09/12/2021, 04/01/2022 e 25/01/2022) e intervenção da ANS,
alegou
que
a operadora não apresentou fundamento técnico
para reclassificar o atendimento de “internação domiciliar” para “assistência domiciliar”.

Narrou que a
própria documentação da Unimed (extrato de atendimentos) reconhece o regime de internação domiciliar, sem coparticipação até então.

A
presentou guia médica que comprovava a solicitação expressa de internação domiciliar, autorizada pela própria operadora.

A
despeito disso, afirmou que a
cobrança resultou em onerosidade excessiva
, pois
atingi
u
valores superiores à própria mensalidade do plano, tornando o tratamento financeiramente inviável
, pois e
ntre
novembro/2021 e julho/2022
, as coparticipações somaram
a quantia de
R$ 4.614,92
(quatro mil seiscentos e quatorze reais e noventa e dois centavos)
, além de outros prejuízos econômicos.

À luz do CDC, questionou
o aditivo
contratual
que
impôs cláusula de solução
pré
-processual obrigatória e multa para quem ajuizasse ação sem
,
antes
,
recorrer à mediação, o que a autora
/apelada

considerou
abusivo e inconstitucional, por violar o princípio da inafastabilidade da jurisdição
,
nulo de pleno direito, por restringir direito fundamental e ameaçar o equilíbrio contratual
, e
inaplicável por invocar
o
art. 190 do CPC, que se refere a
s
convenções processuais em processo
em curso.

Mais adiante, s
ustent
ou
que
o
contrato não prevê coparticipação em
homecare
,
e a
cobrança unilateral fere o art. 16, VIII, da Lei 9.656/98, que exige previsão contratual expressa
.

Alegou que a
Resolução CONSU/ANS nº 08/1998 veda a coparticipação que constitua “fator restritor severo ao acesso ao serviço”, hipótese
evidenciada no caso
, pois as cobranças superam o valor da mensalidade
.

Forte nesses argumentos, pediu
:
(a)
d
eclara
ção d
a nulidade da cláusula sexta do aditivo contratual (ou seu afastamento no caso concreto)
,
(b)
c
ondena
ção
à obrigação de não fazer, consistente em cessar a cobrança de coparticipação sobre o
homecare
;

(c)
c
onden
ação
à restituição dos valores pagos indevidamente
,
acrescidos de correção e juros legais
;

(d)
c
onden
ação
a
o pagamento de indenização por dano moral no valor de R$ 15.000,00
(quinze mil reais)
,
acrescido dos consectários legais.

Anexou documentos que demonstram a autorização da internação domiciliar e os demonstrativos de cobrança, mas não há
comprovação de pagamento feito pelo curador da paciente atinente às cobranças questionadas.

O pedido de tutela de urgência foi deferido.

O Juiz determinou a
suspen
são das
cobranças a título de coparticipação
da
internação domiciliar, sob pena de multa
de

R
$ 3.000,00 (três mil reais)
.

Em sua contestação, a Apelante disse que
as cobranças questionadas decorr
ia
m de previsão contratual expressa
,
de autorização legal e regulamentar da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, não havendo qualquer ilicitude na
sua
conduta.

D
edic
ou
ampla parte de sua peça à exposição técnico-jurídica da diferença entre
atendimento
domiciliar e
internação
domiciliar,
e
esclarece
u
que a expressão
homecare
é, muitas vezes, utilizada de forma genérica, quando, na realidade, abarca distintas modalidades de prestação de serviços de saúde no ambiente doméstico.

Segundo a Unimed, a
Apelada
não se enquadra
va
na modalidade de internação domiciliar,
e sim de
atendimento domiciliar, uma vez que não necessita
va
de assistência médica ou de enfermagem 24 horas,
ou
de suporte tecnológico hospitalar.

N
arrou que a

Apelada era
portadora de Alzheimer e
,
após internação hospitalar
,
teria sido indicada para atendimento domiciliar, iniciado em setembro de 2020.
C
ontudo, conforme relatórios emitidos pela empresa
Qualific
Home
Care
, parceira credenciada da
Apelante
, as prescrições médicas indicam assistência
de enfermagem apenas duas vezes por semana, e não em regime diário.

Alegou que, d
e acordo com as tabelas de avaliação de complexidade ABEMID e NEAD, a paciente foi classificada como
“
não elegível para internação domiciliar
”
, uma vez que mant
inha
autonomia parcial e não apresenta
va
dependência total nas atividades de vida diária.

Inform
ou
que a relação jurídica se dá por meio do Plano Unimed Super Class – Coletivo Empresarial (enfermaria), contratado
com o
Instituto Várzea-grandense de Educação (IVE), desde 01/12/2013
, e que
prevê na Cláusula XIX, a cobrança de coparticipação de 30% sobre os serviços utilizados.

Assever
ou
que não houve prévia tentativa de solução administrativa e que existem canais próprios de atendimento que permitem o parcelamento dos valores de coparticipação.

Forte nesses argumentos, pediu a improcedência dos pedidos.

O Juiz entendeu pela relevância da realização da prova técnica, a fim de esclarecer
se

o tratamento solicitado pela
consumidora era de
assistência domiciliar
ou
se constitui em tratamento em continuidade a internação hospitalar
.
No entanto, não
foi possível realizar a perícia, uma vez noticiado o óbito da apelada, ocorrido em
14/02/2023.

Logo em seguida, a instrução foi encerrada com a prolação da sentença recorrida.

Passo, então, à análise do apelo.

No caso, a Apelada disse que
apesar de adimplir as mensalidades de seu plano de saúde, a partir de novembro de 2021,
passou
a receber faturas
,
com valores progressivamente maiores, sob o argumento de que se
trata
va
de cobranças de coparticipação referentes aos serviços utilizados no regime de
homecare
,
iniciado
após cirurgia ortopédica
.

Defende
u
que tais cobranças seriam arbitrárias, desprovidas de respaldo contratual e
, também,
abusivas diante de sua idade avançada (80 anos) e do histórico de internação domiciliar prolongada.

Pois bem.
A controvérsia gira em torno da legalidade
(ou não)
da cobrança de coparticipação em valores fixos sobre o tratamento prestado em
internação domiciliar
(Guia
anexada no ID 314772038)
, prestado por
aproximadamente 05 (cinco) meses
sem encargos adicionais e, posteriormente, objeto de cobrança pela operadora.

Importante esclarecer que a prova documental evidencia que o serviço
homecare
, em regime de internação
domiciliar, se iniciou em junho/2021

(e não em setembro de 2020)
e as cobranças
acoimadas de indevidas
iniciadas em novembro do mesmo ano
(2021)
.

A despeito disso, o
ponto relevante não reside na forma da coparticipação (percentual ou valor fixo),
e
sim na
falt
a de previsão contratual para a sua incidência sobre o regime de
homecare
, conforme reconhecido pelo juízo de origem e confirmado p
elo contrato
.

Com efeito, a cláusula contratual invocada pela apelante
(Cláusula XIX – Preços)
não contempla, de modo expresso ou implícito, a possibilidade de cobrança de coparticipação para serviços de internação domiciliar, tampouco autoriza a reclassificação unilateral do regime assistencial.
Abaixo segue o recorte dessa cláusula:

Além disso, é incontroverso que o tratamento prestado à beneficiária era classificado como internação domiciliar, com características técnicas e clínicas compatíveis com o que estabelece a Resolução RDC nº 11/2006 da ANVISA.

Com efeito, a
jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é clara ao afirmar que a legalidade da coparticipação depende da previsão contratual clara e inequívoca, além da observância aos princípios da boa-fé objetiva e da transparência.

Neste caso, a cobrança foi iniciada de forma abrupta, após
iniciado o
período de atendimento sem encargos adicionais,
e
sem justificativa técnica, contratual ou legal, o que reforça sua ilegalidade e abusividade.

A título de ilustração:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. FUNDAMENTO DO ACÓRDÃO NÃO IMPUGNADO. SÚMULA 283/
STF.
PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR. COPARTICIPAÇÃO EM PERCENTUAL.
IMPOSSIBILIDADE.
DANO MORAL. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. CARACTERIZAÇÃO. REEXAME DE FATOS E
PROVAS.
INADMISSIBILIDADE. JULGAMENTO: CPC/15.

1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 13/06/2019, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 06/05/2021 e atribuído ao gabinete em 01/07/
2021.
Julgamento: CPC/15.

2. O propósito recursal consiste em decidir sobre: (i) a possibilidade de a operadora de plano de saúde cobrar coparticipação no caso de internação
domiciliar; e (
ii
) o cabimento da compensação por dano moral.

3.
A existência de fundamento do acórdão recorrido não impugnado, quando suficiente para a manutenção de suas conclusões, impede a apreciação do recurso especial.

4. Distinção entre assistência domiciliar e internação domiciliar, sendo que, na hipótese dos autos, de acordo com o contexto fático delineado no acórdão recorrido, conclui-se tratar-se de internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar.

5.

O posicionamento adotado pela jurisprudência do STJ é firme no sentido de que a contratação de coparticipação para tratamento de saúde, seja em percentual ou seja em montante fixo, desde que não inviabilize o acesso ao serviço de saúde é legal. Todavia, é vedada a cobrança de coparticipação apenas em forma de percentual nos casos de internação, com exceção dos eventos relacionados à saúde mental, hipótese em que os valores devem ser prefixados e não podem sofrer indexação por
procedimentos e/ou patologias (
arts
. 2º, VIII, e 4º, VII, da Resolução CONSU nº 8/98)
.

7. A negativa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente. Precedentes.

(...)

(STJ - REsp: 1947036 DF 2021/0205167-5, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 22/02/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
24/02/2022)
.

Assim, mantenho o reconhecimento da ilegalidade da cobrança de coparticipação pela prestação dos serviços de
homecare

da beneficiária do plano, atualmente falecida,
por
falta
de previsão contratual, conforme corretamente decidido em primeira instância.

Ocorre que, a despeito de reconhecida
a abusividade da cobrança, não há comprovação de que os valores cobrados tenham sido efetivamente pagos pela beneficiária ou seus representantes legais.

Trata-se, portanto, de mera cobrança indevida, desacompanhada de prova de desembolso.

A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que a restituição do indébito exige demonstração de
pagamento
efetivo
, o que não está evidenciado na espécie
.

Vale lembrar que a
simples emissão de boletos ou a tentativa de cobrança não geram, por si só, direito à devolução de valores.

Assim,
à míngua de prova do pagamento dos
R$ 4.614,92 (quatro mil seiscentos e quatorze reais e noventa e dois centavos)
,
referentes às faturas de
novembro/2021 e julho/2022
,
reformo a sentença para afastar a condenação ao pagamento de danos materiais
, pois não houve prejuízo pecuniário, mas mera cobrança
.

Quanto ao
s
danos morais, também merece reforma a sentença
para sua exclusão
.

É certo que a jurisprudência do STJ admite a indenização por dano moral em casos de recusa injustificada ou interrupção de cobertura de tratamento de saúde, desde que comprovado abalo concreto à saúde ou dignidade do beneficiário
, ou que haja agravamento do estado de saúde do paciente em razão da
atitude da Operadora do Plano de Saúde, no caso, da cobrança da coparticipação
.

No caso, não há prova de que a cobrança indevida tenha gerado qualquer interrupção no atendimento, agravamento do quadro clínico ou situação de constrangimento extremo à paciente ou a seus familiares.

A
cobrança indevida, por si só, não é suficiente para caracterizar dano moral indenizável, sobretudo quando não houve constrição patrimonial, protesto, negativação ou interrupção do serviço essencial.

Logo, afasto a condenação por danos morais, por ausência de suporte fático-jurídico.

Mantenho, por fim, o reconhecimento da nulidade da cláusula contratual que impõe a mediação prévia obrigatória como condição de procedibilidade da demanda judicial, por violar o princípio constitucional do acesso à justiça (art. 5º, XXXV, da CF) e por estar inserida em contrato de adesão, o que atrai a aplicação dos
arts
. 51, IV e §1º, II do CDC.

Trata
va
-se de pessoa idosa, em condição de hipervulnerabilidade, o que reforça a ineficácia de cláusula que impõe ônus excessivo para o exercício do direito de ação.

Feitos esses esclarecimentos,

dou parcial provimento ao apelo
.
De conseguinte, reformo a sentença para julgar parcialmente procedentes os pedidos
:

-
Afast
o
a condenação ao pagamento de danos materiais, por
falta
de prova do pagamento
indevido
;

-
Afast
o
a condenação por danos morais,
à míngua de prova do
abalo concreto à esfera extrapatrimonial da parte autora;

-
Mante
nho
a sentença nos demais pontos, especialmente quanto à ilegalidade da cobrança de coparticipação por ausência de previsão contratual e à nulidade da cláusula de mediação prévia
.

Diante d
o resultado do julgamento,
procedo à redistribuição do ônus
da
sucumbência em 50% para cada parte, mantendo-se os honorários advocatícios fixados em 20% sobre o valor da
causa
, respeitada eventual concessão de gratuidade da justiça
em favor da parte autora
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/11/2025