Tribunal: TJMT
Processo: 1000634-42.2024.8.11.0038
Relator(a): CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-11-18
Data de publicação: 2025-11-26

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000634-42.2024.8.11.0038
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Material, Indenização por Dano Moral, Práticas Abusivas, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). TATIANE COLOMBO]

Parte(s):

[SANDRA DE LOURDES FABIANO - CPF: 496.255.601-06 (APELADO), MAIRA GASPAR SANTOS - CPF: 038.388.131-54 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

Não encontrado, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DEU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

Direito Civil. Apelação Cível. Plano De Saúde. Negativa De Cobertura De Cirurgia. Reembolso Devido. Dano Moral Afastado.
Recurso Parcialmente Provido
.

I. Caso em exame

1.
Ação de
R
esponsabilidade
C
ivil por danos materiais e morais ajuizada por beneficiária de plano de saúde em razão da negativa de cobertura de cirurgia prescrita para correção de patologias ortopédicas no pé esquerdo.

2.
Procedimento anterior havia sido autorizado; operadora recusou o segundo por suposta ausência de justificativa clínica.

Autora custeou a cirurgia e requereu reembolso e indenização por danos morais.

II. Questão em discussão

3
. A questão controvertida consiste em
verificar
:
(i) a legalidade da negativa de cobertura pela operadora; (
ii
) a existência de dano moral indenizável.

III. Razões de decidir

4
. Negativa de cobertura foi abusiva, por desconsiderar prescrição médica expressa e por ausência de constituição regular de junta médica nos termos da RN 424/2017 da ANS.

5
. Procedimento indicado estava incluído no rol da ANS e a prescrição médica apresentava fundamentação clínica suficiente.

6
. Inexistência de dano moral, por se tratar de procedimento eletivo, sem urgência ou agravamento do quadro, e ausência de situação humilhante ou
vexatória.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso provido
em parte
para afastar a condenação por danos morais, mantido o reembolso das despesas comprovadas.

Tese de julgamento:
"
É abusiva a negativa de cobertura de cirurgia prescrita por médico assistente e incluída no rol da ANS quando não observados os requisitos formais para constituição de junta médica, nos termos da RN 424/2017, não sendo devida indenização por danos morais em caso de procedimento eletivo sem urgência ou agravamento clínico
."

___________________________

Dispositivos relevantes citados
:

CDC,
arts
. 6º, I, e 51, IV; RN ANS nº 424/2017, art. 6º.

Jurisprudência relevante citada
:

STJ, Tema Repetitivo 1.082.

R E L A T Ó R I O

RECURSO DE APELAÇÃO N
.
º

1000634-42
.20
2
4
.8.11.00
38

EXMA. SRA. DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA (RELATORA)

Trata-se de
R
ecurso de
A
pelação interposto por
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico

em virtude da
sentença proferida
pelo Juiz da Vara Única da Comarca de Araputanga que julgou procedentes os pedidos formulados

n
a
A
ção de
I
ndenização por
D
anos
M
ateriais e
M
orais, ajuizada por
Sandra de Lourdes Fabiano
.

O Juiz de primeiro grau
conden
ou
a
Apelada
ao ressarcimento dos valores pagos pela
Apelada
em razão de procedimento cirúrgico particular
, realizado
para
amenizar
deformidades ortopédicas graves no pé
esquerdo, ao custo
global
de
R$
61.596,92
(sessenta e um mil quinhentos e noventa e seis reais e noventa e dois centavos)
.

C
onsider
ou
abusiva a negativa de cobertura
,
diante da existência de prescrição médica expressa, documentação clínica e
falta
de comprovação, p
ela Apelante,
d
e
regularidade da junta médica prevista na RN 424/2017 da ANS.

Além disso, compeliu a Apelante
ao pagamento de compensação por danos morais
, na importância de
R$ 5.000,00
(cinco mil reais)
,
acrescidos de correção monetária pelo INPC e juros legais de 1% (um por cento) ao mês,
ambos
desde o arbitramento.

Por fim, compeliu-a a arcar as
custas e honorários advocatícios
, que foram
arbitrados em 10% sobre o valor da condenação.

Em razões recursais, a
A
pelante
pediu a reforma integral da sentença.

Ressalt
ou
que a negativa de cobertura foi legítima, fundada em divergência técnico-assistencial entre o médico assistente e a auditoria da operadora, dirimida mediante junta médica constituída conforme previsão contratual e regulamentação administrativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) – notadamente a Resolução Normativa nº 424/2017 e a Resolução CONSU nº 08/1998.

A
ssever
ou
que o parecer do médico desempatador da junta médica, contrário à realização do procedimento, foi proferido dentro dos parâmetros legais,
e
não pode ser reputado abusivo ou ilegítimo.

A
rgument
ou
que o judiciário não
pode
substituir o critério técnico-científico, sob pena de esvaziar o conteúdo normativo
das resoluções expedidas pela ANS e do princípio da autonomia contratual (
arts
. 421 e 422 do Código Civil).

A
leg
ou que
os requisitos legais para responsabilização por dano moral
não foram demonstrados
,
pois
inexist
e
qualquer agravamento do estado de saúde da
Apelada
ou urgência no procedimento negado.

Forte nesses argumentos, p
ostul
ou
a
improcedência dos pedidos e
,
em pedido
subsidi
ário,
a exclusão da indenização por danos morais
ou a redução do valor fixado
.

Contrarrazões
no ID 315574995
.
A Apelada suscitou a preliminar de não conhecimento do recurso, a uma, porque a Apelante teria incorrido em inovação recursal e, a duas, porque há flagrante ofensa ao princípio da
dialeticidade.

É o
relatório.

V O T O R E L A T O R

Eminentes Pares,

Trata-se de
Ação de Responsabilidade Civil por Danos Materiais e Morais ajuizada por
Sandra de Lourdes Fabiano
em face da
Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico
, tendo por objeto a negativa injustificada de cobertura de procedimento cirúrgico indispensável à manutenção de sua saúde e qualidade de vida.

P
rodutora rural e beneficiária do plano de saúde há vários anos,
a Apelada
narr
ou
que, após desenvolver doenças articulares e degenerativas graves no pé esquerdo
,
dentre elas
,
fascite plantar, tendinopatia, artrose leve, rotura ligamentar e deformidades ósseas
,
passou a sofrer dores intensas, comprometimento da locomoção e reflexos em outros membros, como quadris e joelhos.

Diante do agravamento do quadro clínico,
disse que
foi submetida a avaliação médica especializada, que indicou a necessidade de intervenção cirúrgica corretiva.

Explicou que o
primeiro procedimento foi autorizado e custeado pela
Operadora Apelante
,
pois
reconhec
eu
a gravidade e a cobertura contratual. Todavia, na sequência do tratamento, quando o médico prescreveu
cirurgia complementar
,
indispensável à completa reabilitação do membro, a operadora negou
a cobertura
e passou a
sustenta
r
que os exames apresentados não justificariam
a nova
intervenção proposta.

Afirmou que a
negativa contrariou a documentação médica e as diretrizes da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), uma vez que os procedimentos indicados constavam no rol de cobertura obrigatória
.

Além disso, expôs que a cirurgia era
caráter reparador e funcional, e não meramente estético.

D
estac
ou
que o pedido de liberação da cirurgia
foi
protocol
iz
ado sob
o
nº 342084.20230127.146777,
e
submetido à apreciação interna que, re
nitente e
de forma genérica
,

concluiu pela falta
de justificativa clínica,
ou seja, des
consider
ou
os laudos e a prescrição de profissional credenciado.

Diante das dores, limitação funcional e da urgência terapêutica
no pé esquerdo
,
a Apelada
custeou o procedimento
e
arc
ou
o montante de R$ 61.596,92

(sessenta e um mil quinhentos e noventa e seis reais e noventa e dois centavos)
, que abrange
u
honorários médicos, internação, anestesia, materiais hospitalares e demais despesas correlatas.

Aleg
ou
que o desembolso ocorreu em substituição ao dever contratual da operadora, que deveria ter suportado o custo do tratamento.

A
rgument
ou, no mais,
que a conduta da
Apelante
extrapol
ou
o mero inadimplemento contratual, porquanto colocou em risco sua integridade física e mental, obrigando-a a buscar, por meios próprios, tratamento essencial à sua recuperação.

Assim, a Apelada requereu não só o reembolso das despesas materiais com o procedimento cirúrgico, como indenização por danos morais.

Embora citada, a Apelante deixou transcorrer o prazo da defesa em branco, o que motivou a encerrar a instrução e prolatar a sentença antecipadamente.

O Juiz
de primeiro grau decretou a revelia da Operadora do plano de saúde
.

No mérito, à luz do CDC,
conclui que
ao negar o procedimento prescrito por médico habilitado,
a conduta da Apelante foi
contrária aos princípios da boa-fé e da confiança legítima, violando o dever de cooperação e a finalidade essencial do contrato de plano de saúde.

O
bservou que a negativa de cobertura não poderia se sustentar no argumento administrativo de
falta
de previsão do procedimento no rol da ANS ou na
tese
de caráter experimental, uma vez que tais fundamentos não se sobrepõem à prescrição médica fundamentada.

Em decorrência, condenou a
Apelante
a ressarcir integralmente os valores pagos pela
Apelada
, acrescidos de correção monetária pelo INPC e juros moratórios de 1% ao mês desde cada desembolso.

Fundamentou que a
lém de
a negativa
agravar a

aflição psicológica, ultrapass
ou
o mero aborrecimento cotidiano, uma vez que impôs à
Apelada
o custeio do tratamento essencial à sua saúde,
e
o desgaste de buscar tutela jurisdicional para assegurar direito básico. Assim, com base nos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, fixou a compensação em R$ 5.000,00 (cinco mil reais),
acrescido dos consectários legais
.

Inconformada, a Operadora recorreu.

-
Preliminar de não conhecimento arguida em contrarrazões
:

Sem delongas,
r
ejeito
a preliminar de não conhecimento do recurso, sob o fundamento de
falta
de impugnação específica aos fundamentos da sentença e de inovação recursal.

Com efeito, a
pesar d
e decretada
a revelia na fase de conhecimento, é entendimento pacífico que a parte revel pode atuar no processo no estado em que se encontra,
e
exerce
r
plenamente seu direito de defesa em sede recursal, inclusive para contrapor os fatos
articulados na inicial com base em fundamentos jurídicos e normativos.

Além disso, as razões recursais não apresentam inovação vedada,
pois
desenvolve
u
argumentação jurídica sobre os elementos fáticos constantes
na inicial
, especialmente quanto à legalidade da negativa de cobertura e à inexistência de dano moral indenizável.

P
ortanto,
conheço do recurso e passo ao enfrentamento do mérito
.

-
Mérito
:

No caso, a
controvérsia recursal cinge à legalidade da negativa de cobertura do procedimento cirúrgico e à existência (ou não) de dano moral indenizável.

No caso concreto, a negativa de cobertura foi fundamentada pela
Apelante
na existência de divergência técnica entre o médico assistente e a auditoria da operadora, o que levou à suposta instauração de junta médica contrária à realização do procedimento.

Sem embargo à tese recursal
,
d
a análise do conjunto probatório
, não foi possível localizar a constituição da junta médica para contrapor à recomendação do médico assistente
.
Vale dizer, a

A
pelante não comprovou
a satisfação dos requisitos
exigidos pelo art. 6º da RN 424/2017, que exige:

convite formal ao médico assistente;

escolha consensual do terceiro desempatador
e
emissão de parecer conclusivo devidamente justificado.

A
falta
d
esse
elemento compromete a validade do procedimento administrativo interno adotado pela operadora e impede que se reconheça a regularidade da recusa de cobertura com base
em suposto
parecer
(inexistente)
.

Além disso,
o procedimento cirúrgico
realizado no pé esquerdo da Apelada
estava previsto no rol da ANS, com códigos TUSS devidamente identificados,
cuja
recomendação clínica
do

médico assistente especializado
i
ndic
ou, de forma
detalhada e fundamentada
,

a
necessidade terapêutica da intervenção
complementar
.

Em situações como essa, tanto a jurisprudência quanto a regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), especialmente a RN nº 424/2017, conferem força probatória relevante à prescrição do médico assistente, por ser o profissional que acompanha o paciente, detentor de conhecimento direto e individualizado sobre o quadro clínico.

Como reconhecido pelo Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Tema Repetitivo 1.082, o rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, devendo ser interpretado em favor da preservação da saúde do consumidor, especialmente quando a prescrição médica indicar necessidade clínica inequívoca.

No caso, a Apelada
comprovou que todos os procedimentos solicitados não se trata
va
de tratamento experimental, opcional ou não regulamentado,
e
sim de cobertura obrigatória por força contratual e normativa.

Isso significa que
, nesse
s
termos,
a
negativa

configura cláusula abusiva, vedada pelo art. 51, IV, do CDC, pois retira do consumidor o direito essencial à preservação da saúde e à continuidade do tratamento prescrito.

Portanto,
deve ser mantida a condenação
da Apelante
ao ressarcimento dos valores pagos pela
Apelada
, que comprovou os gastos com a cirurgia mediante notas fiscais anexadas à inicial.

Todavia,
o mesmo
não se pode dizer quanto à condenação por danos morais.

Embora se reconheça a falha da ré na prestação do serviço
,
consistente na negativa indevida de cobertura
,
tal circunstância não ultrapassou os limites do mero aborrecimento ou inadimplemento contratual.

Ora, a
cirurgia não foi classificada como urgente, tratando-se de procedimento eletivo para correção de deformidade ortopédica existente
.

Além disso, n
ão há qualquer prova de agravamento clínico, risco iminente à saúde ou violação à integridade física ou psíquica da autora em decorrência da recusa
.

A
Apelada
, inclusive, teve condições financeiras de realizar o procedimento particular, o que afasta a configuração de situação humilhante, vexatória ou que afete a dignidade da pessoa humana
. Logo, a
dor e o desconforto relatados eram preexistentes à negativa da operadora, não havendo nexo causal direto entre a recusa e o sofrimento alegado.

Conforme reiterada jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o mero inadimplemento contratual, por si só, não
gera dano moral, sendo necessário que haja circunstância excepcional, o que não se verifica no caso em apreço.

Para ilustrar:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE REPARAÇÃO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS. OPERADORA DE SAÚDE –RECUSA DA CIRURGIA PELA VIA ENDOSCOPICA JUSTIFICADA COM BASE NO PARECER DA JUNTA MÉDICA FIRMADA NOS TERMOS DA RN 424/2017 DA ANS – CIRURGIA TRADICIONAL AUTORIZADA - AUTOR QUE OPTOU POR PROMOVER O PAGAMENTO A SUAS EXPENSAS DE PROCEDIMENTO DIVERSO DO AUTORIZADO PELO PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DEVIDO NO LIMITE DA TABELA REFERÊNCIA PRATICADA PELO PLANO DE
SAÚDE.
DANO MORAL – NÃO CONFIGURADO. TAXA SELIC - NÃO INCIDÊNCIA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. Não se mostra indevida a recusa da operadora de saúde, baseada em junta médica realizada nos termos da RN 424/2017 da
ANS.
Apenas a recusa injustificada é capaz de ensejar a condenação por dano moral, o que não se verifica na hipótese. Tratando-se de restituição de valores, não há que se falar em aplicação da taxa SELIC, a
qual incide sobre débitos de natureza tributária
.

(TJ-MS - Apelação Cível: 08249344420218120001 Campo Grande, Relator.: Des. Odemilson Roberto Castro
Fassa
, Data de Julgamento: 19/08/2024, 3ª Câmara Cível, Data de Publicação: 20/08/2024)
.

Portanto, a
inda que se reconheça o desconforto e a frustração da
Apelada
em ter que arcar os custos do próprio bolso, tal situação, por si
só
, não se reveste da gravidade necessária para ensejar indenização moral,
em especial
quando não há indicativo de que a negativa tenha causado sofrimento extraordinário, vexame ou exposição humilhante.

Feitos esses esclarecimentos,
conheço do recurso e, no mérito,

dou parcial provimento
para afastar a condenação ao pagamento de danos morais
.

M
anten
h
o a condenação ao ressarcimento dos valores efetivamente comprovados, com os consectários legais fixados na sentença.

Diante do resultado do julgamento, redistribuo ônus
da
sucumbência em 50% para cada parte,
mantidos os honorários advocatícios. No mais, determino a suspensão da exigibilidade em face da Apelada por ser beneficiária da justiça gratuita.

Deixo de fixar honorários recursais por não ter lugar no caso de parcial provimento.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 18/11/2025