Tribunal: TJMT
Processo: 1010517-97.2019.8.11.0002
Relator(a): SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão julgador: SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-02-18
Data de publicação: 2025-02-25

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1010517-97.2019.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). MARCIO VIDAL, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES]

Parte(s):

[PABOLO JUNIOR LOURENCO - CPF: 014.239.171-97 (APELANTE), FERNANDA VAUCHER DE OLIVEIRA KLEIM - CPF: 007.471.911-40 (ADVOGADO), POSTAL SAUDE - CAIXA DE ASSISTENCIA E SAUDE DOS EMPREGADOS DOS CORREIOS - CNPJ: 18.275.071/0001-62 (APELANTE), MARCIO DE CAMPOS CAMPELLO JUNIOR - CPF: 064.454.346-90 (ADVOGADO), FELIPE MUDESTO GOMES - CPF: 069.836.456-26 (ADVOGADO), POSTAL SAUDE - CAIXA DE ASSISTENCIA E SAUDE DOS EMPREGADOS DOS CORREIOS - CNPJ: 18.275.071/0001-62 (APELADO), MARCIO DE CAMPOS CAMPELLO JUNIOR - CPF: 064.454.346-90 (ADVOGADO), FELIPE MUDESTO GOMES - CPF: 069.836.456-26 (ADVOGADO), PABOLO JUNIOR LOURENCO - CPF: 014.239.171-97 (APELADO), FERNANDA VAUCHER DE OLIVEIRA KLEIM - CPF: 007.471.911-40 (ADVOGADO), A. V. S. L. - CPF: 100.983.551-39 (APELANTE), PABOLO JUNIOR LOURENCO - CPF: 014.239.171-97 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), A. V. S. L. - CPF: 100.983.551-39 (APELADO), FERNANDA VAUCHER DE OLIVEIRA KLEIM - CPF: 007.471.911-40 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCIO VIDAL, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AOS RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DO RELATOR, DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA.

E M E N T A

APELANTE
S
:
POSTAL SAUDE - CAIXA DE ASSISTENCIA E SAUDE DOS EMPREGADOS DOS CORREIOS
.

A. V. S. L.

APELADO
S
:
OS MESMOS.

EMENTA. DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE.
PARALISIA CELEBRAL.
TRATAMENTO TERAPÊUTICO MULTIPROFISSIONAL. NEGATIVA DE COBERTURA.
SOLICITAÇÃO ESPECIALISTA.
DANOS MORAIS.
RECURSO A. V. S. L. CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DE POSTAL SAUDE CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.
Recursos de Apelação interpostos por POSTAL SAÚDE - CAIXA DE ASSISTÊNCIA E SAÚDE DOS EMPREGADOS DOS CORREIOS e A. V. S. L. contra sentença que julgou procedente a demanda para confirmar a tutela de urgência, determinando que as requeridas cumpram a obrigação de fazer, consistente no tratamento terapêutico multiprofissional da requerente, e julgou improcedente o pedido de reparação por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em saber se a negativa de cobertura do tratamento terapêutico multiprofissional pelo plano de saúde é abusiva e se gera direito à indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O direito à saúde é constitucionalmente superior ao princípio contratual da "pacta sunt servanda", sendo abusiva a limitação contratual que impeça o cumprimento dessa função social.

4.
A negativa de cobertura do tratamento terapêutico multiprofissional, indicado pelo médico assistente, é abusiva, conforme entendimento consolidado pelo STJ e pela ANS.

5.
A recusa injustificada de cobertura de tratamento essencial gera dano moral, pois causa aflição e angústia ao paciente e sua família, ultrapassando o mero aborrecimento.

IV. DISPOSITIVO E TESE

6. Recurso de POSTAL SAÚDE desprovido. Recurso de A. V. S. L. provido parcialmente.

Tese de julgamento:
“A negativa de cobertura de tratamento terapêutico multiprofissional indicado pelo médico assistente é abusiva e gera direito à indenização por danos morais, considerando a aflição e angústia causadas ao paciente e sua família.”

Dispositivo relevante citado:
Código de Defesa do Consumidor, art. 47, art. 51, incisos IV e XV e §1º, incisos I, II e III.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, Súmula nº 608; TJMT, N.U 1045744-94.2020.8.11.0041, Rel. Des. Maria Helena
Gargaglione
Povoas, Segunda Câmara de Direito Privado, julgado em 27/11/2024.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA.

Egrégia Câmara:

Trata
-se
de
Recursos de Apelação interpostos por
POSTAL SAUDE - CAIXA DE ASSISTENCIA E SAUDE DOS EMPREGADOS DOS CORREIOS
e
A. V. S. L.

contra sentença proferida nos autos da Ação
Indenizatória por danos morais c/c obrigação de fazer com pedido de liminar
n.
1010517-97.2019.8.11.0002
, ajuizada
por
A. V. S. L
, que julgou procedente a demanda
para confirmar
a tutela de urgência concedida
n
os autos,
determinando
que
as requeridas
cumpram a obrigação de fazer, consistente

no tratamento terapêutico multiprofissional da requerente, composto por: a) Tratamento

neuroevolutivo
com fisioterapia intensiva pelo protocolo
de
PediaSuit
; b) Vestimenta
Theratogs
do tipo

Gpta
210; c)
Fonoterapia
pelo método
Bobath
3 vezes por semana (1 hora por sessão); d) Terapia

Ocupacional com ênfase em integração sensorial e estimulação visual 3 vezes por semana (1 hora por

sessão); e) Hidroterapia; na duração e na quantidade a serem determinadas pelo médico assistente da

autora
.
E, ainda, julgou improcedente o pedido de reparação por danos

morais pleiteados na inicial
.

A
Apelante

POSTAL SAUDE - CAIXA DE ASSISTENCIA E SAUDE DOS EMPREGADOS DOS CORREIOS
, em síntese, argumenta que
o procedimento de Fisioterapia Motora pelo Método
Bobath
pleiteado,

não possui cobertura obrigatória pelo plano de saúde, conforme demonstrado em sede de

contestação, bem como no presente recurso
.

Afirma, que
o Rol de Procedimentos e

Eventos em Saúde, constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória da

atenção à saúde nos planos privados de assistência à saúde, ou seja, o rol é taxativo, de

modo que as operadoras de saúde não podem contratar com os seus beneficiários excluindo

quaisquer coberturas previstas no citado rol
.

Conclui afirmando que

a negativa de tratamento foi

escorreita, pautada nos ditames da ANS e da legislação aplicável às Operadoras de Plano

de Saúde, não pode ser condenada em qualquer esfera, sob pena de ferir-se o princípio da

boa-fé que regem as relações contratuais e causar insegurança jurídica.

Assim, pugna pelo conhecimento e provimento do recurso
para afastar as obrigações impostas à

operadora Apelante, uma vez que não há obrigatoriedade na autorização de

procedimentos não previstos no Rol de procedimentos da ANS
.

Já a apelante

A. V. S. L.
,
em suas razões recursais, afirma que
a
recusa e omissão de tratamento sem justificativa por operadoras de

planos de saúde gera, conforme o caso, reparação por dano moral.

Nesse sentido, pugna pelo conhecimento e provimento do recurso para reformar a sentença e condenar o Apelado
na reparação dos danos morais sofridos pelo autor.

Os apelados apresentam
contrarrazões
rebatendo as alegações e pugnando pelo
desprovimento do recurso.

O ilustre representante da Procuradoria
Geral de Justiça manifesta-se pelo de

pelo desprovimento do

recurso de apelação interposto por POSTAL SAUDE - CAIXA DE ASSISTENCIA E SAUDE DOS

EMPREGADOS DOS CORREIOS e, quanto ao recurso interposto por A. V. S. L., pelo provimento,

acolhendo o pedido de indenização por dano moral.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

APELANTE
S
:
POSTAL SAUDE - CAIXA DE ASSISTENCIA E SAUDE DOS EMPREGADOS DOS CORREIOS
.

A. V. S. L.

APELADO
S
:
OS MESMOS.

VOTO

Egrégia Câmara:

Conforme relatado,
Trata
-se
de
Recursos de Apelação interpostos por
POSTAL SAUDE - CAIXA DE ASSISTENCIA E SAUDE DOS EMPREGADOS DOS CORREIOS
e
A. V. S. L.

contra sentença proferida nos autos da Ação Indenizatória por danos morais c/c obrigação de fazer com pedido de liminar n.
1010517-97.2019.8.11.0002
, ajuizada
por
A. V. S. L
, que julgou procedente a demanda para confirmar
a tutela de urgência concedida
n
os autos,
determinando
que
as requeridas
cumpram a obrigação de fazer, consistente

no tratamento terapêutico multiprofissional da requerente, composto por: a) Tratamento

neuroevolutivo
com fisioterapia intensiva pelo protocolo de
PediaSuit
; b) Vestimenta
Theratogs
do tipo

Gpta
210; c)
Fonoterapia
pelo método
Bobath
3 vezes por semana (1 hora por sessão); d) Terapia

Ocupacional com ênfase em integração sensorial e estimulação visual 3 vezes por semana (1 hora por

sessão); e) Hidroterapia; na duração e na quantidade a serem determinadas pelo médico assistente da

autora
.
E, ainda, julgou improcedente o pedido de reparação por danos

morais pleiteados na inicial
.

De um lado
a operadora

POSTAL SAUDE - CAIXA DE ASSISTENCIA E SAUDE DOS EMPREGADOS DOS CORREIOS
pede a reforma da sentença
para
afastar as obrigações impostas à operadora Apelante, uma vez que não há obrigatoriedade na autorização de procedimentos não previstos no Rol de procedimentos da ANS.

De outro
,
a
apelante

A. V. S. L.

requer a reforma da sentença para
reconhecer os danos morais experimentados em razão da negativa da operadora do plano de saúde.

Pois bem.

Na origem, trata-se de ação de
ação indenizatória por danos morais c/c obrigação de fazer com pedido de liminar
ajuizado pela
ANA VITÓRIA SOUZA LOURENÇO
e
m desfavor de POSTAL SAÚDE - CAIXA DE ASSISTÊNCIA E SAÚDE AOS EMPREGADOS DOS CORREIOS E POSTAL SAÚD
.
E – UNIDADE DE REPRESENTAÇÃO REGIONAL MATO GROSSO URR/MT

Em síntese, a autora aduz que é dependente do plano de saúde oferecido pelas requeridas, e que foi diagnosticada com “paralisia ce
r
ebral do tipo hemiplégica, decorrente de um acidente vascular cerebral neonatal da artéria cerebral média direita”, sendo necessária a realização de fisioterapia motora pelo método
Bobath
.

A
duz que a requerida não autorizou o tratamento solicitado, sob o argumento de que o plano não possui cobertura e que não é possível realizar contratação direta com um profissional apenas baseado no fato dele utilizar o método
Bobath
.

Ao prolatar a sentença ora em ataque, o juízo julgou parcialmente procedente a ação apenas
para confirmar
a tutela de urgência concedida,
determinando
que as requeridas cumpram a obrigação de fazer, consistente no tratamento terapêutico multiprofissional da requerente, composto por fisioterapia e fonoaudiologia pelo método
Bobath
, e terapia ocupacional, sem limite de sessões, na duração e na quantidade a serem determinadas pelo médico assistente da autora.

Ambas as
partes
interpõem recurso.

DO RECURSO DE APELAÇÃO DA
POSTAL SAUDE - CAIXA DE ASSISTENCIA E SAUDE DOS EMPREGADOS DOS CORREIOS
.

Esta Apelante defende que
a negativa de tratamento foi

escorreita, pautada nos ditames da ANS e da legislação aplicável às Operadoras de Plano

de Saúde, não pode ser condenada em qualquer esfera, sob pena de ferir-se o princípio da

boa-fé que regem as relações contratuais e causar insegurança jurídica.

Após análise detalhada dos autos, apesar das argumentações da apelante,
considero que suas razões não merecem prosperar
,
eis que, o direito a saúde é constitucionalmente superior ao princípio contratual da
“pacta sunt servanda”.

Imperioso ressaltar, a função social do contrato de assistência médica é exatamente garantir o direito a saúde do paciente por meio de técnicas disponíveis e necessárias. A limitação contratual que impeça o cumprimento dessa função social é abusiva e dever ser repelida pelo Poder Judiciário

Soma-se ao caso em exame, a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, por envolver contrato de plano de saúde. Há, inclusive, Súmula editada pelo Superior Tribunal de Justiça nesse sentido:

Súmula nº 608 do STJ:
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Diante disso, as seguradoras ou operadoras de planos de saúde surgem como fornecedoras de serviço e o beneficiário (segurado) como destinatário final (consumidor), nos termos do que dispõem os artigos 2º,
caput
, e 3º, § 2º, do Código de Defesa do Consumidor.

Assim, à evidência, os contratos de planos de assistência à saúde devem se submeter às regras constantes na legislação consumerista, para evitar eventual desequilíbrio entre as partes, considerando a hipossuficiência do consumidor em relação ao fornecedor, bem como manter a base do negócio a fim de permitir a continuidade da relação no tempo.

Por conseguinte, estando os contratos submetidos às disposições do Código de Defesa do Consumidor, aplica-se, dentre outras, a regra prevista no seu art. 47:

Art. 47.As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.

Mais ainda, considerar-se-ão abusivas as que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade, estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor e as que se mostrem exageradas, como as excessivamente onerosas ao consumidor, as que restrinjam direitos ou ofendam princípios fundamentais do sistema, tudo nos termos do art. 51, incisos IV e XV e §1º, incisos, I, II e III, também do Código de Defesa do Consumidor.

Ademais, d
e acordo com a nova legislação, a lista de Procedimentos e Eventos em Saúde serve apenas como "referência básica" para a cobertura dos planos de saúde, e as operadoras são obrigadas a custear tratamentos ou procedimentos não previstos, desde que cumpram certas condições
.

In
verbis
:

“Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições:

(...) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação,constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratadosa partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizesde atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I -
exista
comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano
terapêutico;ou

II -
existam
recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologiasno Sistema Único de Saúde (
Conitec
), ou existarecomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”

A ANS, através da RN nº 539/2022, ampliou as regras de cobertura para usuários com transtornos globais do desenvolvimento. Desde 01-07-2022, é obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicada pelo médico assistente para o tratamento de pacientes com diagnóstico de transtorno global do desenvolvimento.

Segue o trecho da Resolução:

"Art. 6º (...)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista,a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Além disso, o STJ consolidou o entendimento de que a equoterapia e a musicoterapia, sendo métodos eficientes de reabilitação para pessoas com deficiência, devem ser cobertos obrigatoriamente pelas operadoras de planos de saúde para beneficiários com transtornos globais do desenvolvimento.

Nesse sentido
,
este Tribunal decidiu:

DE FAZER – PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE INTERESSE RECURSAL – FISIOTERAPIA PELO MÉTODO
BOBATH
BABY – NEGATIVA DEMONSTRADA – PRELIMINAR REJEITADA – MÉRITO – MENOR DIAGNOSTICADO COM MICROCEFALIA – PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA OS TRATAMENTOS DE FISIOTERAPIA PEDIASUIT,
BOBATH
BABY, TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL E FONOAUDIOLOGIA A LASER – NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE – AUSÊNCIA DE FORNECIMENTO PELA REDE CRENDENCIADA – ABUSIVIDADE DEMONSTRADA – DANO MORAL
CARACTERIZADO – QUANTUM MANTIDO (R$ 10.000,00) – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS FIXADOS EM VALOR RAZOÁVEL E PROPORCIONAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Restando demonstrado a pretensão resistida da requerida, não há que se falar em ausência de interesse recursal.

Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente, sendo irrelevante o fato de não constar no rol da ANS.

Sabe-se que, nos casos em que a operadora do plano de saúde se recusa indevidamente a custear tratamento para doença grave, o dano moral é presumível, dispensando, pois, comprovação por parte da vítima.

Conforme a jurisprudência sedimentada do STJ, tal situação tem o condão de agravar a aflição psicológica do paciente e da família, causando-lhe sofrimento e angústia que ultrapassam o campo do mero aborrecimento.

A indenização por dano extrapatrimonial deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a outra parte quanto a outros procedimentos de igual natureza.

Os honorários advocatícios foram fixados em valor razoável e proporcional, qual seja 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação – R$ 1.500,00, assim, não há que se falar em sua minoração.

(N.U 1045744-94.2020.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/11/2024,
Publicado
no DJE 06/12/2024)

No caso em análise, restou devidamente comprovado a necessidade
do
tratamento
requerido, a qual foi indicada pelo médico especialista que acompanha a autora, ora apelante, sendo feitas as seguintes considerações em relatório médico acostado sob ID.
257997189
, dos autos de origem:

“A menor ANA VIATORIA SOUZA LOURENÇO, 10 meses, faz acompanhamento com a Neurologia Infantil, com diagnostico de paralisia cerebral do tipo
hemiplégica, decorrente de um acidente vascular cerebral neonatal da artéria cerebral média direita.

No exame neurológico, a criança apresenta bom contato visual, com hemiparesia à esquerda, com reflexos de estiramento muscular exaltados e discreto aumento do tônus do mesmo lado.

Na ressonância magnética de crânio mostra uma cavidade porencefalia, com extensa área de encefalomalacia no hemisfério cerebral direito, com dilatação compensatória do ventrículo homolateral. No eletroencefalograma apresenta ondas anormais em região frontal direita, mas até o momento sem crises convulsivas clínicas.

A criança necessita de um acompanhamento com uma equipe multidisciplinar, como forma de reduzir o potencial das lesões e melhorar a qualidade de vida.

Solicito:

1 - Tratamento
neuroevolutivo
com fisioterapia método
bobath
baby 3 vezes por semana.

2 -
Fonoterapia
pelo método
bobath
2 vezes por semana.

3 - Terapia Ocupacional 2 vezes por semana.”

Portanto, a operadora do plano de saúde não pode delimitar quais tratamentos são necessários para a cura de cada enfermidade coberta, especialmente considerando que novas técnicas mais eficientes são descobertas periodicamente. Se há previsão de cobertura para determinada enfermidade, o plano de saúde deve garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do beneficiário, mesmo que a técnica seja moderna e inédita.

Com essas considerações, entendo que a apelante cometeu ato ilícito ao negar indevidamente a cobertura de tratamento específico, consistindo em terapia ocupacional para o desenvolvimento motor e cognitivo da apelada, devendo ser mantida a obrigação de fazer.

DO RECURSO DE APELAÇÃO

DA APELANTE
A. V. S. L.

A
Apelante assevera que
a recusa e omissão de tratamento sem justificativa por operadoras de planos de saúde gera, conforme o caso, reparação por dano moral.

No que concerne à tese de existência de dano moral, entendo que merece guarida.

No caso dos autos, não restam dúvidas da recusa na cobertura do tratamento da apelante pela operadora de plano de saúde, pois se trata de aflição e angústia ocasionada pela negativa de direito que reflete a própria dignidade da pessoa humana, qual seja, o direito à saúde, fundamentado nos
arts
. 6º e 196, da CF/88, atraindo a incidência do dever de reparar o dano moral, nos termos doart. 5º, X, também da Constituição Federal.

No sentido da incidência dedanos morais, cito julgado deste Egrégio Tribunal de Justiça:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE INTERESSE RECURSAL – FISIOTERAPIA PELO MÉTODO
BOBATH
BABY – NEGATIVA DEMONSTRADA – PRELIMINAR REJEITADA – MÉRITO – MENOR DIAGNOSTICADO COM MICROCEFALIA – PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA OS TRATAMENTOS DE FISIOTERAPIA PEDIASUIT,
BOBATH
BABY, TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL E FONOAUDIOLOGIA A LASER – NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE – AUSÊNCIA DE FORNECIMENTO PELA REDE CRENDENCIADA – ABUSIVIDADE DEMONSTRADA – DANO MORAL CARACTERIZADO – QUANTUM MANTIDO (R$ 10.000,00) – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS FIXADOS EM VALOR RAZOÁVEL E PROPORCIONAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Restando demonstrado a pretensão resistida da requerida, não há que se falar em ausência de interesse recursal.

Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente, sendo irrelevante o fato de não constar no rol da ANS.

Sabe-se que, nos casos em que a operadora do plano de saúde se recusa indevidamente a custear tratamento para doença grave, o dano moral é presumível, dispensando, pois, comprovação por parte da vítima.

Conforme a jurisprudência sedimentada do STJ, tal situação tem o condão de agravar a aflição psicológica do paciente e da família, causando-lhe sofrimento e angústia que ultrapassam o campo do mero aborrecimento.

A indenização por dano extrapatrimonial deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a outra parte quanto a outros procedimentos de igual natureza.

Os honorários advocatícios foram fixados em valor razoável e proporcional, qual seja 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação – R$ 1.500,00, assim, não há que se falar em sua minoração.

(N.U 1045744-94.2020.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/11/2024,
Publicado
no DJE 06/12/2024)
.

No que concerne à quantum indenizatório, sabe-se que o critério para a sua fixação decorre da aplicação dos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, não devendo representar enriquecimento para a parte apelante e nem deixar de atingir seu objetivo punitivo e preventivo para a conduta da parte apelada.

Assim, levando-se em consideração as circunstâncias do caso concreto, tem-se que o valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais) se ostenta justo e adequado, estando em sintonia com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, bem como com os objetivos da reparação.

Desse modo, a quantia citada é justa para alcançar os objetivos do instituto do dano moral, sem banalizá-lo, nem mesmo torná-lo uma fonte de enriquecimento sem causa.

CONCLUSÃO

Ante o exposto,
em consonância com o Parecer Ministerial,

CONHEÇO

do recurso de
POSTAL SAUDE - CAIXA DE ASSISTENCIA E SAUDE DOS EMPREGADOS DOS CORREIOS

e
NEGO
-LHE

PROVIMENTO

e CONHECO do recurso de
A. V. S. L. e
DOU-LHE
PARCIAL
PROVIMENTO,
para condenar a apelada ao pagamento de indenização a título de danos morais no importe de
R$ 8.000,00 (oito mil reais),
em favor da parte apelante, com a incidência de juros de 1% a.m.

pela taxa
“
SELIC
”
,

a partir da citação inicial
, deduzida a atualização monetária
e correção monetária, pelo indexador do “I
PCA
”, a partir deste
decisum.

Por fim, ante o resultado do julgamento, deixo de majorar os honorários sucumbenciais,

e afasto a sucumbência
recíproca
, devendo ser suportado 100% pela parte ré.

Preclusa a via recursal, retornem os autos ao Juízo de origem

É como voto.

Sebastião de Arruda Almeida

DesembargadorRelator

V O T O S V O G A I S

APELANTE
S
:
POSTAL SAUDE - CAIXA DE ASSISTENCIA E SAUDE DOS EMPREGADOS DOS CORREIOS
.

A. V. S. L.

APELADO
S
:
OS MESMOS.

VOTO

Egrégia Câmara:

Conforme relatado,
Trata
-se
de
Recursos de Apelação interpostos por
POSTAL SAUDE - CAIXA DE ASSISTENCIA E SAUDE DOS EMPREGADOS DOS CORREIOS
e
A. V. S. L.

contra sentença proferida nos autos da Ação Indenizatória por danos morais c/c obrigação de fazer com pedido de liminar n.
1010517-97.2019.8.11.0002
, ajuizada
por
A. V. S. L
, que julgou procedente a demanda para confirmar
a tutela de urgência concedida
n
os autos,
determinando
que
as requeridas
cumpram a obrigação de fazer, consistente

no tratamento terapêutico multiprofissional da requerente, composto por: a) Tratamento

neuroevolutivo
com fisioterapia intensiva pelo protocolo de
PediaSuit
; b) Vestimenta
Theratogs
do tipo

Gpta
210; c)
Fonoterapia
pelo método
Bobath
3 vezes por semana (1 hora por sessão); d) Terapia

Ocupacional com ênfase em integração sensorial e estimulação visual 3 vezes por semana (1 hora por

sessão); e) Hidroterapia; na duração e na quantidade a serem determinadas pelo médico assistente da

autora
.
E, ainda, julgou improcedente o pedido de reparação por danos

morais pleiteados na inicial
.

De um lado
a operadora

POSTAL SAUDE - CAIXA DE ASSISTENCIA E SAUDE DOS EMPREGADOS DOS CORREIOS
pede a reforma da sentença
para
afastar as obrigações impostas à operadora Apelante, uma vez que não há obrigatoriedade na autorização de procedimentos não previstos no Rol de procedimentos da ANS.

De outro
,
a
apelante

A. V. S. L.

requer a reforma da sentença para
reconhecer os danos morais experimentados em razão da negativa da operadora do plano de saúde.

Pois bem.

Na origem, trata-se de ação de
ação indenizatória por danos morais c/c obrigação de fazer com pedido de liminar
ajuizado pela
ANA VITÓRIA SOUZA LOURENÇO
e
m desfavor de POSTAL SAÚDE - CAIXA DE ASSISTÊNCIA E SAÚDE AOS EMPREGADOS DOS CORREIOS E POSTAL SAÚD
.
E – UNIDADE DE REPRESENTAÇÃO REGIONAL MATO GROSSO URR/MT

Em síntese, a autora aduz que é dependente do plano de saúde oferecido pelas requeridas, e que foi diagnosticada com “paralisia ce
r
ebral do tipo hemiplégica, decorrente de um acidente vascular cerebral neonatal da artéria cerebral média direita”, sendo necessária a realização de fisioterapia motora pelo método
Bobath
.

A
duz que a requerida não autorizou o tratamento solicitado, sob o argumento de que o plano não possui cobertura e que não é possível realizar contratação direta com um profissional apenas baseado no fato dele utilizar o método
Bobath
.

Ao prolatar a sentença ora em ataque, o juízo julgou parcialmente procedente a ação apenas
para confirmar
a tutela de urgência concedida,
determinando
que as requeridas cumpram a obrigação de fazer, consistente no tratamento terapêutico multiprofissional da requerente, composto por fisioterapia e fonoaudiologia pelo método
Bobath
, e terapia ocupacional, sem limite de sessões, na duração e na quantidade a serem determinadas pelo médico assistente da autora.

Ambas as
partes
interpõem recurso.

DO RECURSO DE APELAÇÃO DA
POSTAL SAUDE - CAIXA DE ASSISTENCIA E SAUDE DOS EMPREGADOS DOS CORREIOS
.

Esta Apelante defende que
a negativa de tratamento foi

escorreita, pautada nos ditames da ANS e da legislação aplicável às Operadoras de Plano

de Saúde, não pode ser condenada em qualquer esfera, sob pena de ferir-se o princípio da

boa-fé que regem as relações contratuais e causar insegurança jurídica.

Após análise detalhada dos autos, apesar das argumentações da apelante,
considero que suas razões não merecem prosperar
,
eis que, o direito a saúde é constitucionalmente superior ao princípio contratual da
“pacta sunt servanda”.

Imperioso ressaltar, a função social do contrato de assistência médica é exatamente garantir o direito a saúde do paciente por meio de técnicas disponíveis e necessárias. A limitação contratual que impeça o cumprimento dessa função social é abusiva e dever ser repelida pelo Poder Judiciário

Soma-se ao caso em exame, a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, por envolver contrato de plano de saúde. Há, inclusive, Súmula editada pelo Superior Tribunal de Justiça nesse sentido:

Súmula nº 608 do STJ:
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Diante disso, as seguradoras ou operadoras de planos de saúde surgem como fornecedoras de serviço e o beneficiário (segurado) como destinatário final (consumidor), nos termos do que dispõem os artigos 2º,
caput
, e 3º, § 2º, do Código de Defesa do Consumidor.

Assim, à evidência, os contratos de planos de assistência à saúde devem se submeter às regras constantes na legislação consumerista, para evitar eventual desequilíbrio entre as partes, considerando a hipossuficiência do consumidor em relação ao fornecedor, bem como manter a base do negócio a fim de permitir a continuidade da relação no tempo.

Por conseguinte, estando os contratos submetidos às disposições do Código de Defesa do Consumidor, aplica-se, dentre outras, a regra prevista no seu art. 47:

Art. 47.As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.

Mais ainda, considerar-se-ão abusivas as que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade, estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor e as que se mostrem exageradas, como as excessivamente onerosas ao consumidor, as que restrinjam direitos ou ofendam princípios fundamentais do sistema, tudo nos termos do art. 51, incisos IV e XV e §1º, incisos, I, II e III, também do Código de Defesa do Consumidor.

Ademais, d
e acordo com a nova legislação, a lista de Procedimentos e Eventos em Saúde serve apenas como "referência básica" para a cobertura dos planos de saúde, e as operadoras são obrigadas a custear tratamentos ou procedimentos não previstos, desde que cumpram certas condições
.

In
verbis
:

“Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições:

(...) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação,constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratadosa partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizesde atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I -
exista
comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano
terapêutico;ou

II -
existam
recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologiasno Sistema Único de Saúde (
Conitec
), ou existarecomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”

A ANS, através da RN nº 539/2022, ampliou as regras de cobertura para usuários com transtornos globais do desenvolvimento. Desde 01-07-2022, é obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicada pelo médico assistente para o tratamento de pacientes com diagnóstico de transtorno global do desenvolvimento.

Segue o trecho da Resolução:

"Art. 6º (...)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista,a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Além disso, o STJ consolidou o entendimento de que a equoterapia e a musicoterapia, sendo métodos eficientes de reabilitação para pessoas com deficiência, devem ser cobertos obrigatoriamente pelas operadoras de planos de saúde para beneficiários com transtornos globais do desenvolvimento.

Nesse sentido
,
este Tribunal decidiu:

DE FAZER – PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE INTERESSE RECURSAL – FISIOTERAPIA PELO MÉTODO
BOBATH
BABY – NEGATIVA DEMONSTRADA – PRELIMINAR REJEITADA – MÉRITO – MENOR DIAGNOSTICADO COM MICROCEFALIA – PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA OS TRATAMENTOS DE FISIOTERAPIA PEDIASUIT,
BOBATH
BABY, TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL E FONOAUDIOLOGIA A LASER – NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE – AUSÊNCIA DE FORNECIMENTO PELA REDE CRENDENCIADA – ABUSIVIDADE DEMONSTRADA – DANO MORAL
CARACTERIZADO – QUANTUM MANTIDO (R$ 10.000,00) – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS FIXADOS EM VALOR RAZOÁVEL E PROPORCIONAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Restando demonstrado a pretensão resistida da requerida, não há que se falar em ausência de interesse recursal.

Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente, sendo irrelevante o fato de não constar no rol da ANS.

Sabe-se que, nos casos em que a operadora do plano de saúde se recusa indevidamente a custear tratamento para doença grave, o dano moral é presumível, dispensando, pois, comprovação por parte da vítima.

Conforme a jurisprudência sedimentada do STJ, tal situação tem o condão de agravar a aflição psicológica do paciente e da família, causando-lhe sofrimento e angústia que ultrapassam o campo do mero aborrecimento.

A indenização por dano extrapatrimonial deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a outra parte quanto a outros procedimentos de igual natureza.

Os honorários advocatícios foram fixados em valor razoável e proporcional, qual seja 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação – R$ 1.500,00, assim, não há que se falar em sua minoração.

(N.U 1045744-94.2020.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/11/2024,
Publicado
no DJE 06/12/2024)

No caso em análise, restou devidamente comprovado a necessidade
do
tratamento
requerido, a qual foi indicada pelo médico especialista que acompanha a autora, ora apelante, sendo feitas as seguintes considerações em relatório médico acostado sob ID.
257997189
, dos autos de origem:

“A menor ANA VIATORIA SOUZA LOURENÇO, 10 meses, faz acompanhamento com a Neurologia Infantil, com diagnostico de paralisia cerebral do tipo
hemiplégica, decorrente de um acidente vascular cerebral neonatal da artéria cerebral média direita.

No exame neurológico, a criança apresenta bom contato visual, com hemiparesia à esquerda, com reflexos de estiramento muscular exaltados e discreto aumento do tônus do mesmo lado.

Na ressonância magnética de crânio mostra uma cavidade porencefalia, com extensa área de encefalomalacia no hemisfério cerebral direito, com dilatação compensatória do ventrículo homolateral. No eletroencefalograma apresenta ondas anormais em região frontal direita, mas até o momento sem crises convulsivas clínicas.

A criança necessita de um acompanhamento com uma equipe multidisciplinar, como forma de reduzir o potencial das lesões e melhorar a qualidade de vida.

Solicito:

1 - Tratamento
neuroevolutivo
com fisioterapia método
bobath
baby 3 vezes por semana.

2 -
Fonoterapia
pelo método
bobath
2 vezes por semana.

3 - Terapia Ocupacional 2 vezes por semana.”

Portanto, a operadora do plano de saúde não pode delimitar quais tratamentos são necessários para a cura de cada enfermidade coberta, especialmente considerando que novas técnicas mais eficientes são descobertas periodicamente. Se há previsão de cobertura para determinada enfermidade, o plano de saúde deve garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do beneficiário, mesmo que a técnica seja moderna e inédita.

Com essas considerações, entendo que a apelante cometeu ato ilícito ao negar indevidamente a cobertura de tratamento específico, consistindo em terapia ocupacional para o desenvolvimento motor e cognitivo da apelada, devendo ser mantida a obrigação de fazer.

DO RECURSO DE APELAÇÃO

DA APELANTE
A. V. S. L.

A
Apelante assevera que
a recusa e omissão de tratamento sem justificativa por operadoras de planos de saúde gera, conforme o caso, reparação por dano moral.

No que concerne à tese de existência de dano moral, entendo que merece guarida.

No caso dos autos, não restam dúvidas da recusa na cobertura do tratamento da apelante pela operadora de plano de saúde, pois se trata de aflição e angústia ocasionada pela negativa de direito que reflete a própria dignidade da pessoa humana, qual seja, o direito à saúde, fundamentado nos
arts
. 6º e 196, da CF/88, atraindo a incidência do dever de reparar o dano moral, nos termos doart. 5º, X, também da Constituição Federal.

No sentido da incidência dedanos morais, cito julgado deste Egrégio Tribunal de Justiça:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE INTERESSE RECURSAL – FISIOTERAPIA PELO MÉTODO
BOBATH
BABY – NEGATIVA DEMONSTRADA – PRELIMINAR REJEITADA – MÉRITO – MENOR DIAGNOSTICADO COM MICROCEFALIA – PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA OS TRATAMENTOS DE FISIOTERAPIA PEDIASUIT,
BOBATH
BABY, TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL E FONOAUDIOLOGIA A LASER – NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE – AUSÊNCIA DE FORNECIMENTO PELA REDE CRENDENCIADA – ABUSIVIDADE DEMONSTRADA – DANO MORAL CARACTERIZADO – QUANTUM MANTIDO (R$ 10.000,00) – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS FIXADOS EM VALOR RAZOÁVEL E PROPORCIONAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Restando demonstrado a pretensão resistida da requerida, não há que se falar em ausência de interesse recursal.

Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente, sendo irrelevante o fato de não constar no rol da ANS.

Sabe-se que, nos casos em que a operadora do plano de saúde se recusa indevidamente a custear tratamento para doença grave, o dano moral é presumível, dispensando, pois, comprovação por parte da vítima.

Conforme a jurisprudência sedimentada do STJ, tal situação tem o condão de agravar a aflição psicológica do paciente e da família, causando-lhe sofrimento e angústia que ultrapassam o campo do mero aborrecimento.

A indenização por dano extrapatrimonial deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a outra parte quanto a outros procedimentos de igual natureza.

Os honorários advocatícios foram fixados em valor razoável e proporcional, qual seja 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação – R$ 1.500,00, assim, não há que se falar em sua minoração.

(N.U 1045744-94.2020.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/11/2024,
Publicado
no DJE 06/12/2024)
.

No que concerne à quantum indenizatório, sabe-se que o critério para a sua fixação decorre da aplicação dos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, não devendo representar enriquecimento para a parte apelante e nem deixar de atingir seu objetivo punitivo e preventivo para a conduta da parte apelada.

Assim, levando-se em consideração as circunstâncias do caso concreto, tem-se que o valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais) se ostenta justo e adequado, estando em sintonia com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, bem como com os objetivos da reparação.

Desse modo, a quantia citada é justa para alcançar os objetivos do instituto do dano moral, sem banalizá-lo, nem mesmo torná-lo uma fonte de enriquecimento sem causa.

CONCLUSÃO

Ante o exposto,
em consonância com o Parecer Ministerial,

CONHEÇO

do recurso de
POSTAL SAUDE - CAIXA DE ASSISTENCIA E SAUDE DOS EMPREGADOS DOS CORREIOS

e
NEGO
-LHE

PROVIMENTO

e CONHECO do recurso de
A. V. S. L. e
DOU-LHE
PARCIAL
PROVIMENTO,
para condenar a apelada ao pagamento de indenização a título de danos morais no importe de
R$ 8.000,00 (oito mil reais),
em favor da parte apelante, com a incidência de juros de 1% a.m.

pela taxa
“
SELIC
”
,

a partir da citação inicial
, deduzida a atualização monetária
e correção monetária, pelo indexador do “I
PCA
”, a partir deste
decisum.

Por fim, ante o resultado do julgamento, deixo de majorar os honorários sucumbenciais,

e afasto a sucumbência
recíproca
, devendo ser suportado 100% pela parte ré.

Preclusa a via recursal, retornem os autos ao Juízo de origem

É como voto.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 18/02/2025