Tribunal: TJMT
Processo: 1027755-28.2025.8.11.0000
Relator(a): ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-10-22
Data de publicação: 2025-10-29

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1027755-28.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), ADRIELIA MARQUES SOUZA OLIVEIRA - CPF: 021.374.201-20 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), UNIMED SEGUROS SAUDE S/A - CNPJ: 04.487.255/0001-81 (AGRAVANTE), H. M. D. O. - CPF: 101.355.091-90 (AGRAVADO), ADRIELIA MARQUES SOUZA OLIVEIRA - CPF: 021.374.201-20 (AGRAVADO), MAIRA BOTELHO DE CARVALHO - CPF: 978.372.611-00 (ADVOGADO), PRISCILA SILVA PEGORARI - CPF: 022.010.781-57 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA - PLANO DE SAÚDE –
TUTELA DE URGÊNCIA –
CRIANÇA PORTADORA DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR
– POSSIBILIDADE – LAUDO MÉDICO CONSTANDO A NECESSIDADE DO TRATAMENTO
– RECUSA INDEVIDA - PREJUÍZO AO MENOR – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS NA ORIGEM –

DECISÃO MANTIDA EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL
– RECURSO DESPROVIDO.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de ausência de cobertura para tratamento clínico não previsto no Rol da Agência Nacional de Saúde – ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição da médica assistente.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 1027755-28.2025.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A

AGRAVADO: H. M. D. O, REPRESENTADO POR ADRIELIA MARQUES SOUZA OLIVEIRA

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES
(RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A
contra decisão interlocutória proferida pelo MM. Juiz da 2ª Vara Cível da Comarca de Poxoréu,
Dr. Darwin de Souza Pontes
, lançada nos autos da Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Pedido de Titela Antecipada nº 1000842-64.2025.8.11.0014, ajuizada por
HEITOR MARQUES DE OLIVEIRA
, menor impúbere, representado por sua genitora
ADRIELIA MARQUES SOUZA OLIVEIRA
, que deferiu a tutela antecipada, no sentido de determinar que a requerida, no prazo de 05 (cinco) dias, autorize ou, em caso de não haver profissional credenciado, custeie as terapias, no número de sessões indicadas, respeitando a indicação médica especializada.

Inconformada, a agravante sustenta em suas razões a ausência dos requisitos para a concessão da tutela provisória. Sustenta que não houve negativa de atendimento, mas apenas limitação contratual em consonância com o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, ao qual o contrato está vinculado.

Argumenta que as terapias requeridas devem observar as diretrizes técnicas da agência reguladora, não sendo obrigatória a cobertura de determinados métodos específicos (ABA, Denver, Prompt, Integração Sensorial), nem de sessões realizadas em ambiente domiciliar ou escolar.

Assevera que instaurou junta médica, conforme Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, cujo parecer desempatador foi parcialmente favorável às terapias solicitadas, estabelecendo limites quanto à duração das sessões.

(Id. 307629359).

A liminar foi
indeferida
, na data de 22 de agosto de 2025, conforme Id. 309119358.

A parte agravada não ofereceu a contraminuta, conforme certidão acostada no Id. 315891857.

A douta Procuradoria Geral de Justiça, na lavra da douta Procuradora de Justiça.
Dra. Mara Ligia Pires de Almeida Barreto
, opinou pelo
desprovimento
do recurso (Id. 320433898).

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Cinge a controvérsia em saber se é caso de reformar a decisão hostilizada que deferiu a tutela antecipada, no sentido de determinar que a requerida, no prazo de 05 (cinco) dias, autorize ou, em caso de não haver profissional credenciado, custeie as terapias, no número de sessões indicadas, respeitando a indicação médica e especializada.

Infere-se dos autos de origem que o togado singular deferiu a tutela de urgência nos seguintes termos, vejamos:

“Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA formulado por HEITOR MARQUES DE OLIVEIRA, menor impúbere representado por sua genitora ADRIELIA MARQUES SOUZA OLIVEIRA, em face de UNIMED SEGUROS SAÚDE, todos devidamente qualificados.

Conforme consta da inicial, o Autor é menor impúbere e portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA) nível 3 de suporte (CID: 10: F84.0), Apraxia de fala nível 2 (CID F80.0), Transtorno motor do desenvolvimento F82 e TDAH (CID 11: 605.2).

Sustenta necessitar de intervenção terapêutica intensiva através de uma equipe multidisciplinar terapêutica com a especialidade, conforme especificado no laudo médico.

Aduz que vem realizando as terapias pela rede credenciada da parte requerida, porém não vem obtendo nenhuma evolução.

Afirma a necessidade de que tenha a intervenção terapêutica com profissionais especializados. Pede, em caráter de tutela de urgência, que a Requerida seja compelida a promover a imediata autorização e custeio do tratamento multidisciplinar do menor.

(...) Para que se antecipem os efeitos da tutela é extremamente necessário que esteja escoimado de dúvidas o pedido mediato – presentes a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

No caso dos autos, oportuno ressaltar que restou comprovada a existência de uma relação de consumo entre as partes através plano de saúde.

Outrossim, além dos documentos juntados serem suficientes para aferir que o requerente possui plano de saúde junto à requerida, resta demonstrada a necessidade de acompanhamento, evidenciada pelo laudo do médico que atende o menor e indicou o tratamento pleiteado na inicial.

Outrossim, no caso dos autos, trata-se de criança com 06 (seis) anos de idade, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, Apraxia de fala nível 2, Transtorno motor do desenvolvimento e TDAH.

(...) Dessa forma, verifico a presença dos requisitos autorizadores para a concessão da tutela de urgência em relação aos tratamentos solicitados, visto que a demora na prestação jurisdicional poderá trazer sérios prejuízos à saúde do representado.

(...) Outrossim, consigno que o pedido deve ser acolhido em parte, vez que o contrato entabulado deve ser respeitado, observando-se a carência imputada, bem como eventual co-participação.

Ainda, não pode a parte requerente indicar onde deseja realizar os procedimentos, devendo escolher dentre as opções a serem indicadas pela parte requerida.

Por todo o exposto, presentes os requisitos legais, DEFIRO A ANTECIPAÇÃO DE TUTELA para determinar que a requerida, no prazo de 05 (cinco) dias, autorize ou, em caso de não haver profissional credenciado, custeie as terapias, no número de sessões indicadas, respeitando a indicação médica e especializada”
(Id. 201856803 – autos de origem).

Inconformada, com os contornos da decisão agravada, a agravante argumenta ser irrazoável impor carga horária de mais de 30 horas semanais de tratamento a uma criança de seis anos, sob pena de inviabilizar sua convivência social e familiar.

Defende, ainda, que a condição clínica do agravado não se enquadra nos conceitos legais de urgência e emergência (art. 35-C da Lei nº 9.656/98), tampouco integra o rol das doenças graves definidas em legislação específica, não se justificando o perigo de dano.

Afirma que se trata de contrato de seguro saúde na modalidade de reembolso nos limites contratuais, inexistindo obrigação de custeio integral das terapias fora da rede credenciada.

A par desses argumentos, pugna pela concessão de efeito suspensivo ao recurso, alegando risco de dano grave e de difícil reparação em razão dos elevados custos a serem suportados, sem perspectiva de reversibilidade, considerando a alegada hipossuficiência da parte autora. No mérito, requer o provimento do recurso, para reformar a decisão agravada e revogar a tutela provisória anteriormente concedida.

Pois bem. De início, cumpre ressaltar que a relação entre as partes se enquadra nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis
:

“Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços”

Destaque-se, nesse sentido, o verbete sumular n. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

Infere-se do verbete sumular que aos contratos de plano de saúde estão submetidos ao CDC, sendo que, no caso em apreço, aplica-se o artigo 47 do mesmo diploma legal, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Quanto ao ponto, destaco que em 21/09/2022 foi sancionada a Lei nº. 14.454/2022, que altera a Lei nº. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos de saúde privados.

De acordo com a referida legislação, a lista de Procedimentos e Eventos em Saúde será apenas uma "referência básica" para a cobertura dos planos, e as operadoras devem custear tratamentos ou procedimentos que não estejam incluídos na lista, desde que comprovada sua eficácia científica e sejam recomendados pela Conitec ou por um órgão de renome internacional.

Como se observa, o guia da ANS passa a ter definitivamente uma natureza
meramente exemplificativa
, em conformidade com o entendimento desta Corte.

In casu,
não vislumbro desacerto na decisão invectivada, vez que foram preenchidos os requisitos autorizadores da tutela jurisdicional dispostos no artigo 300 do CPC, consubstanciados no fato do agravado ser beneficiário do plano de saúde, ter comprovado que é
menor impúbere e portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA) nível 3 de suporte (CID: 10: F84.0), Apraxia de fala nível 2 (CID F80.0), Transtorno motor do desenvolvimento F82 e TDAH (CID 11: 605.2), e, por isso, necessita de
vários tratamentos com intervenção imediata e ininterrupta de uma equipe especializada em Transtornos de Neurodesenvolvimento, a fim de que possa ter uma qualidade de vida.

Ademais, todo o tratamento multidisciplinar pleiteado pelo requerente foi subscrito pelo
Dr. João Paulo Machado Porto
– Neorologista Infantil e Pediatra – CRM 47220 – MG, conforme laudo anexado no Id. 200743704 – autos de origem, o que corrobora, a pretensão da representante do menor.

Logo, a urgência da terapêutica é evidente, uma vez que trata-se de uma criança com 6 anos de idade, e o procedimento foi prescrito por médico especializado, de modo que, se não realizado de imediato, há indicativos de prejuízos ao desenvolvimento do paciente.

Sendo assim,
as alegações veiculadas pela parte

agravante
n
ão infirmam a prescrição médica apresentada no tratamento deferido pelo juiz primevo, em análise do quadro de saúde do menor e da normativa vigente, considerando ainda o mais recente entendimento jurisprudencial.

Em caso semelhante, o entendimento deste Tribunal:

“APELAÇÃO CÍVEL – OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MATERIAL E MORAL – TRATAMENTO DE
TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – AUSÊNCIA DE PREVISÃO DA TÉCNICA PELA RESOLUÇÃO DA ANS – NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE –
REEMBOLSO DEVIDO – DANO MORAL – AFASTADO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Na esteira da atual jurisprudência da Segunda Sessão do Superior Tribunal de Justiça, constante do ERESp n. 1.886.926/SP: “reconheceu a Segunda Seção, no citado precedente, que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: "a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA." (AgInt no REsp n. 1.941.857/SP, 4ª Turma, Rel. Ministro Antônio Carlos Ferreira, J. 29.08.22)

É abusiva a exclusão de custeio de tratamento relativo a doença coberta pelo contrato do plano de saúde, devendo o beneficiário ser ressarcido pelos gastos comprovadamente realizados.

Considerando que à época da negativa de cobertura não havia entendimento pacífico sobre os limites do custeio do tratamento, havendo dúvida razoável, cuja obrigatoriedade apenas foi reconhecida a partir da Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS, que ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, nos quais se inclui o autismo, deve ser afastado o dano moral
” (N.U 1020307-17.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/05/2024, Publicado no DJE 26/05/2024).

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –
PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO DE AUTISMO – NEGATIVA – ROL DA ANS – EXEMPLIFICATIVO – NOVA RESOLUÇAO ANS 469/2021 E RESOLUÇÃO 539/2022 – PREVISÃO DO TRATAMENTO E COBERTURA - RECURSO DESPROVIDO.
“É forçoso concluir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza meramente exemplificativa, porque só dessa forma se concretiza, a partir das desigualdades havidas entre as partes contratantes, a harmonia das relações de consumo e o equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores, de modo a satisfazer, substancialmente, o objetivo da Política Nacional das Relações de Consumo” ( REsp 1846108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 02/02/2021, DJe 05/02/2021). Importante acrescentar ainda que, em julho de 2021, houve a edição pela ANS de Resolução nº 469/2021, em que consta a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”. Há previsão de tratamento com fonoaudiólogo, cobertura “obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9)”, e, de igual modo, em relação ao psicólogo e terapeuta ocupacional, “cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)” - Anexo II Resolução nº 469, de 09.07.2021. Do mesmo modo, ampliou a cobertura a Resolução n. 539/2022 da ANS.”
(TJ-MT 10110791020228110000 MT, Relator: DESA. NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Data de Julgamento: 23/08/2022, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/08/2022).

Ante o exposto e em consonância com o parecer ministerial
, NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo a decisão agravada por seus próprios fundamentos.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/10/2025