Tribunal: TJMT
Processo: 1000098-88.2024.8.11.0019
Relator(a): CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-08-20
Data de publicação: 2025-08-22

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000098-88.2024.8.11.0019
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (APELANTE), CLESIO PLATES DE OLIVEIRA - CPF: 014.996.091-32 (ADVOGADO), LUCIANO DE SALES - CPF: 255.809.778-40 (ADVOGADO), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), ZILDA MARIA ALVES - CPF: 406.242.771-00 (APELADO), DIONE RODRIGUES BUFOLLO - CPF: 017.546.651-36 (ADVOGADO), DIONE RODRIGUES BUFOLLO - CPF: 017.546.651-36 (ADVOGADO), ZILDA MARIA ALVES - CPF: 406.242.771-00 (APELANTE), CLESIO PLATES DE OLIVEIRA - CPF: 014.996.091-32 (ADVOGADO), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), LUCIANO DE SALES - CPF: 255.809.778-40 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (APELADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA. INFECÇÃO GRAVE. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA.

LEI Nº 9.656/1998. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

Apelação cível interposta contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de restituição de valores c/c indenização por dano moral, movida por beneficiária de plano de saúde contra operadora. O STJ, em sede de recurso especial, anulou o acórdão para reexame da abusividade da negativa, à luz do art. 10, §13, da Lei nº 9.656/1998.

II. Questão em discussão

A questão em discussão consiste em saber se, no caso concreto, a negativa de cobertura do procedimento de oxigenoterapia hiperbárica, prescrito por médica assistente, é legítima à luz da nova redação do art. 10, §13, da Lei nº 9.656/1998.

III. Razões de decidir

Reexame da controvérsia exclusivamente à análise da abusividade da negativa de cobertura contratual à luz do art. 10, §13, da Lei nº 9.656/98, não se incluindo os demais pontos já julgados.

A nova redação do art. 10, §13, da Lei nº 9.656/1998 autoriza a cobertura de tratamento fora do rol da ANS quando atendido ao menos um dos critérios legais.

O tratamento foi prescrito por médica responsável com base em plano clínico individualizado, diante de quadro grave de infecção.

A jurisprudência é pacífica no sentido da obrigatoriedade da cobertura em situações que preencham os requisitos do art. 10, §13, da Lei dos Planos de Saúde.

IV. Dispositivo e tese

Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento: “1. A operadora de plano de saúde deve cobrir tratamento prescrito por médico assistente, mesmo fora do rol da ANS, quando comprovada sua eficácia com base em evidência científica e plano terapêutico individualizado. 2. A negativa de cobertura, sem indicação de tratamento alternativo eficaz e sem impugnação técnica à prescrição, é indevida.”

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 10, §13.

Jurisprudência relevante citada: TJSP, RAC nº 1026283-58.2022.8.26.0071, 10ª Câmara de Direito Privado, Rel. Desª. Ângela Moreno, j. 22.08.2023.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recursos de apelação cível interpostos em face da r. sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da Vara Única da Comarca de Porto dos Gaúchos, que nos autos da ação de restituição de valores c/c indenizatória, ajuizada por Zilda Maria Alves em face de Unimed Vale do Sepotuba – Cooperativa de Trabalho Médico, julgou parcialmente procedente os pedidos iniciais para condenar a requerida ao reembolso do valor de R$ 2.800,00, pago pela autora a título de despesas médicas, bem como ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de indenização por dano moral, além das custas processuais e honorários advocatícios arbitrados em 10% sobre o valor da condenação.

A ré Unimed Vale do Sepotuba – Cooperativa de Trabalho Médico, sustenta, em suma, que o procedimento perseguido pela apelada foi negado em razão do não preenchimento da Diretriz de Utilização (DUT) nº 58 da ANS e, portanto, trata-se de uma negativa legítima, não havendo obrigação de custear o procedimento, razão pela qual o pleito autoral deveria ter sido rejeitado pelo juízo singular. Aduz que a sentença aplicou indevidamente o Código de Defesa do Consumidor, em afronta à legislação especial de saúde suplementar, que prevalece sobre normas gerais, além de que a simples indicação médica de um determinado procedimento não tem o condão de tornar obrigatória a cobertura. Prossegue alegando que não houve qualquer ato ilícito caracterizador do dano moral, devendo ser afastado o reconhecimento da responsabilidade civil, especialmente porque a apelada agiu no exercício regular de seu direito. Firme em seus argumentos, ao final requer o provimento do recurso.

Por outro lado, Zilda Maria Alves interpôs recurso adesivo, buscando a majoração do valor da indenização por dano moral, alegando que o valor fixado (R$ 5.000,00) é insuficiente para reparar os prejuízos sofridos, diante do grave abalo físico e psicológico decorrente da negativa de cobertura. Pugna pela reforma da sentença neste ponto.

As partes apresentaram contrarrazões (id. 260473159 e id. 260473162), pugnando pelo desprovimento do recurso adverso.

Na sessão de julgamento do dia 05.02.2025, esta Câmara, nos termos do voto do Relator, negou provimento ao recurso interposto pela Unimed Vale do Sepotuba – Cooperativa de Trabalho Médico e deu parcial provimento ao apelo aviado por Zilda Maria Alves, majorando a condenação a título de dano moral para R$ 10.000,00, além da condenação em honorários advocatícios em desfavor da requerida para 12% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §11, do CPC (id. 266547758).

A Unimed Vale do Sepotuba interpôs o Recurso Especial n.º 2.206.019/MT (id. 271458353), tendo o eminente Ministro Raul Araújo, relator, conhecido do recurso, dando-lhe parcial provimento para determinar o “
retorno dos autos para o Eg. Tribunal de Justiça, para que se pronuncie acerca das questões fáticas imprescindíveis ao deslinde da controvérsia, em especial, quanto ao preenchimento dos requisitos necessários para a cobertura do tratamento pleiteado
” (id. 295685367).

Após o trânsito em julgado da r. decisão, os autos retornaram a este Tribunal, sendo encaminhado a esta Câmara, para cumprimento do
decisum
proferido pela Instância Superior (id. 295686356).

Assim, a devolutividade deste julgamento restringe-se exclusivamente à reapreciação da questão delimitada pelo STJ, nos termos expostos, para o reexame da matéria à luz do art. 10, §13 da Lei nº 9.656/98, com redação da Lei nº 14.454/2022.

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

Cuiabá, 20 de agosto de 2025.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Cinge-se dos autos que Zilda Maria Alves move ação de restituição de valores c/c indenizatória contra a Unimed Vale do Sepotuba – Cooperativa de Trabalho Médico, aduzindo na exordial que foi submetida, no dia 10.03.2022, a cirurgia de abdominoplastia, que evoluiu para um quadro infeccioso grave na ferida operatória.

Relata que no dia 16.03.2022, diante do agravamento de seu estado clínico, a médica responsável prescreveu o início imediato de oxigenoterapia hiperbárica como tratamento adjuvante. Contudo, a operadora do plano de saúde, após mais de 20 dias de espera, negou autorização para o procedimento, alegando que a prescrição não atendia aos requisitos estabelecidos na Diretriz de Utilização nº 58 da Resolução Normativa nº 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Em razão dessa negativa e da gravidade de seu quadro clínico, afirma que custeou o tratamento com recursos próprios, desembolsando o valor de R$ 2.800,00 (dois mil e oitocentos reais).

Segue defendendo que a negativa do plano de saúde é abusiva, e que a médica classificou o risco de morte da paciente já em 7%, de acordo com a Escala USP, denotando a gravidade do quadro infeccioso. Além disso, aponta que a demora na resposta da operadora do plano de saúde agravou seu sofrimento físico e emocional, configurando dano moral.

Postulou a condenação da ré ao reembolso do valor de R$2.800,00, corrigido monetariamente, além do pagamento de indenização por dano moral no valor de R$17.200,00.

Após o trâmite processual, o douto magistrado
a quo
julgou parcialmente procedente os pedidos iniciais para condenar a requerida ao reembolso do valor de R$ 2.800,00, pago pela autora a título de despesas médicas, bem como ao pagamento de R$ 5.000,00 de indenização por dano moral, além das custas processuais e honorários advocatícios arbitrados em 10% sobre o valor da condenação (id. 260472749).

Inconformados, ambos recorreram.

Na sessão de julgamento do dia 05.02.2025, esta Câmara, nos termos do voto do Relator, negou provimento ao recurso interposto pela Unimed Vale do Sepotuba – Cooperativa de Trabalho Médico e deu parcial provimento ao apelo aviado por Zilda Maria Alves, majorando a condenação a título de dano moral para R$ 10.000,00, além da condenação em honorários advocatícios em desfavor da requerida para 12% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §11, do CPC (id. 266547758).

A Unimed Vale do Sepotuba interpôs o Recurso Especial n.º 2.206.019/MT (id. 271458353).

No entanto, ao apreciar o recurso especial interposto pela operadora, o Superior Tribunal de Justiça, por decisão monocrática do eminente Ministro Raul Araújo, deu-lhe provimento parcial, com a finalidade de anular o acórdão desta Corte no ponto em que se reconheceu, de forma genérica, a abusividade da negativa de cobertura sem que fosse avaliado se a terapêutica postulada preenchia os requisitos técnicos previstos no art. 10, §13 da Lei nº 9.656/98, incluído pela Lei nº 14.454/2022 – (id. 295685367).

Pois bem.

Importa ressaltar, com a devida ênfase, que a presente reapreciação jurisdicional limita-se exclusivamente à análise do recurso interposto pela Unimed Vale do Sepotuba – Cooperativa de Trabalho Médico, nos moldes exatos do que foi delimitado pelo Superior Tribunal de Justiça ao decidir o Recurso Especial n.º 2.206.019/MT, tendo aquela Corte determinado o retorno dos autos para o reexame da abusividade da negativa de cobertura, à luz do art. 10, §13, da Lei n.º 9.656/98. As demais matérias anteriormente apreciadas, notadamente aquelas relativas ao recurso adesivo interposto por Zilda Maria Alves, permanecem hígidas e incólumes.

Feito esse necessário registro, cumpre agora examinar a controvérsia à luz do novo parâmetro normativo estabelecido pela legislação Federal e da orientação jurisprudencial firmada pelo STJ.

Conforme dispõe o §13 do art. 10 da Lei dos Planos de Saúde, incluído pela Lei n.º 14.454/2022:

“
Art. 10. (...);

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
”

Portanto, embora tenha se entendido que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tenha natureza em regra taxativa, admite-se a excepcionalidade da cobertura fora do rol desde que preenchido ao menos um dos dois critérios legais acima mencionados.

In casu,
analisando detidamente os autos, verificou-se que o tratamento prescrito à autora consistente em
oxigenoterapia hiperbárica
, decorreu de complicações infecciosas graves resultantes de procedimento cirúrgico estético (abdominoplastia).

Ora, restou evidenciado nos autos que a terapêutica foi formalmente indicada por profissional médico responsável, com base em plano clínico individualizado, conforme documento constante no (id. 260472719).

Por sua vez, a operadora de saúde não apresentou impugnação quanto à pertinência técnica da prescrição médica, fundamentando a negativa de cobertura no suposto descumprimento dos requisitos estabelecidos na Diretriz de Utilização (DUT) nº 58, constante da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS. Em síntese, alegou que o quadro clínico da autora não atenderia aos critérios normativos mínimos exigidos para a autorização da oxigenoterapia hiperbárica. No entanto, é evidente que a autora se encontrava acometida por infecção grave decorrente de procedimento cirúrgico recente, com risco de morte estimado em 7%, conforme aferido pela Escala USP e devidamente atestado por profissional médico responsável, circunstância que caracteriza situação de urgência e justifica, com base técnica e jurídica, a imediata submissão ao tratamento prescrito

Nota-se, inclusive, que tampouco indicou tratamento substitutivo eficaz incorporado ao rol da ANS que pudesse atender ao mesmo propósito terapêutico.

A jurisprudência tem seguido no sentido de que, uma vez prescrita a oxigenoterapia hiperbárica por médico assistente, e na ausência de tratamento alternativo eficaz, como no presente caso, a negativa de cobertura pela operadora revela-se indevida e em desacordo com a legislação aplicável. A propósito, veja
in litteris:

“
PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE CUSTEIO – R. sentença que julgou procedente o pedido inicial - Autor em tratamento de neoplasia maligna da próstata –
Indicação médica para realização de oxigenoterapia hiperbárica
para tratamento de "cistite actínica grau IV", decorrente de complicação de radioterapia –
Negativa de cobertura - Alegação de inexistência de cobertura contratual para a terapia por não preencher as Diretrizes de Utilização do rol de procedimentos obrigatórios da ANS - Rol da ANS que não é taxativo, constituindo apenas referência básica para os planos privados de assistência à saúde – Recente entendimento do C. Superior Tribunal de Justiça a respeito da taxatividade do rol da ANS – Excepcionalidade de cobertura para os casos em que inexiste terapia substituta eficaz já incorporada ao rol da ANS – Preenchimento dos requisitos previstos no inciso do § 13 do art. 10 da Lei nº 9 .656/98, alterada pela Lei nº 14.454/22 e aplicação da Súmula 102 do TJ/SP – Dever de a ré dar cobertura ao tratamento
– R. sentença mantida - RECURSO DESPROVIDO.
” (TJSP, RAC n.º 1026283-58.2022.8.26.0071, 10ª Câmara de Direito Privado, Rel. Desa. Ângela Moreno Pacheco de Rezende Lopes, j. 22.08.2023 – destaquei).

“
PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – Paciente apresenta sobrepeso, com deiscência cirúrgica de reabordagem de hérnia incisional de aproximadamente 10cm de largura, se estendendo desde a cicatriz umbilical até a região suprapúbica –
Indicação de 10 sessões de oxigenoterapia em câmara hiperbárica, em caráter de urgência - Recusa do plano de saúde fundada na alegação de que o procedimento não estaria listado no rol da ANS - Havendo previsão contratual de cobertura para a doença é inadmissível a recusa de cobertura para o tratamento - TJSP, Súmula 102 – Situação de urgência – Abusividade – Recusa de cobertura que contraria os arts. 12, inc. V, e 35-C, da Lei 9.656/98 - Excepcionalidade de cobertura para os casos em que inexiste terapia substituta eficaz já incorporada ao rol da ANS - Preenchimento dos requisitos previstos no art. 10, § 13 da Lei nº 9.656/98, Alterada pela Lei n.º 14.454/2022 – Operadora não apontou a existência de outro tratamento listado no rol de procedimentos obrigatórios da ANS com eficácia para o tratamento da autora (Recursos Especiais 1.886.929/SP e 1.889.704/SP)
– Sentença mantida. Recurso desprovido
.” (TJSP, RAC n.º 1013524-28.2023.8.26.0071, 8ª Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Theodureto Camargo, j. 26.04.2024 – destaquei).

Conclui-se, deste modo, que estão presentes os requisitos legais exigidos para a excepcionalidade da cobertura fora do rol da ANS, conforme previsão expressa no art. 10, §13, inciso I da Lei dos Planos de Saúde.

Não se vislumbra, portanto, qualquer óbice legal à manutenção da condenação da operadora à cobertura do tratamento realizado, assim como à indenização por dano moral fixada em valor moderado e proporcional, devidamente majorada em grau recursal, cuja análise, frise-se, não foi objeto do recurso especial.

Assim, mesmo após a devolução determinada pelo Superior Tribunal de Justiça, cuja finalidade foi justamente a de verificar, à luz da jurisprudência daquela Corte, se a negativa de cobertura do tratamento prescrito à autora poderia subsistir diante da nova redação do art. 10, §13, da Lei n.º 9.656/98, que admite, de forma excepcional, a cobertura de procedimentos não incluídos no rol da ANS quando preenchidos requisitos técnicos específicos, constata-se que, no caso concreto, tais requisitos encontram-se satisfeitos.

Portanto, por estes termos e estribado nessas razões, em estrita obediência à determinação da instância superior, reexaminada a controvérsia sob os critérios estabelecidos no art. 10, §13 da Lei nº 9.656/98, não há qualquer alteração na conclusão do julgado.

Posto isso, conheço do recurso e lhe
NEGO PROVIMENTO.

Cuiabá, 20 de agosto de 2025.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 20/08/2025