Tribunal: TJMT
Processo: 1022168-50.2024.8.11.0003
Relator(a): LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO
Órgão julgador: LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-12-16
Data de publicação: 2026-01-21

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1022168-50.2024.8.11.0003
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Serviços de Saúde, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO

Turma Julgadora:

[DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES,

DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), LUIZ ANTONIO SILVIO PEREIRA - CPF: 102.868.371-53 (APELADO), CARLOS NAVES DE RESENDE - CPF: 482.404.271-20 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. EXAME PET-PSMA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO DA ANS. ROL TAXATIVO MITIGADO.
DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

1.

Apelação cível interposta por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença da 1ª Vara Cível de Rondonópolis-MT, que julgou procedente o pedido de fornecimento do exame PET-CT PSMA, prescrito para investigação de recidiva oncológica, bem como condenou a operadora ao pagamento de indenização por danos morais.

II. Questão em discussão

2. Há duas questões em discussão:
(i) saber se é abusiva a negativa de cobertura do exame PET-PSMA prescrito pelo médico assistente, ainda que não atendidos os critérios da Diretriz de Utilização da ANS; e
(ii) saber se tal negativa, motivada por interpretação contratual, configura dano moral indenizável.

III. Razões de decidir

3. A negativa de cobertura do exame PET-PSMA, prescrito para paciente com histórico de neoplasia e diante de exames contraditórios, caracteriza-se como abusiva, sobretudo quando não há comprovação de que o procedimento seja desnecessário, inadequado ou substituível por alternativa equivalente.
4. A jurisprudência do STJ e deste Tribunal admite a mitigação do caráter taxativo do rol da ANS em hipóteses excepcionais, desde que fundamentadas na prescrição médica individualizada e na medicina baseada em evidências.
5. A função das Diretrizes de Utilização da ANS é orientar a cobertura mínima obrigatória, não sendo lícito à operadora se sobrepor à avaliação clínica do médico assistente, sobretudo na seara oncológica.

6. A negativa de cobertura fundada em interpretação contratual, sem demonstração de ilicitude, dolo ou agravamento relevante da condição do paciente, não é suficiente, por si só, para ensejar reparação por danos morais.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso conhecido e parcialmente provido para afastar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais, mantendo-se a obrigação de cobertura do exame PET-PSMA.

Tese de julgamento
:
"
1. É abusiva a negativa de cobertura de exame PET-PSMA por operadora de plano de saúde quando houver prescrição médica fundamentada, ainda que não preenchidos os critérios da Diretriz de Utilização da ANS.
2. A negativa de cobertura fundada em interpretação contratual e normativa, desacompanhada de conduta ilícita ou ofensiva à dignidade do paciente, não configura dano moral indenizável."

Dispositivos relevantes citados
:
CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 6º, I e III; 14.

Jurisprudência relevante citada
:
STJ, AgInt no REsp 2.136.426/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 18.11.2024; TJMT, Apelação Cível nº 1030903-26.2022.8.11.0041, Rel. Des. Márcio Aparecido Guedes, j. 27.10.2025; TJMT, Apelação Cível nº 1040206-59.2025.8.11.0041, Rel. Des. Sebastião de Arruda Almeida, j. 08.10.2025; STJ, AgInt no AREsp 1.729.628/SP, Rel.
Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 15.03.2021.

R E L A T Ó R I O

EXMO. DES.

LUIZ OCTÁVIO O. SABOIA RIBEIRO

Egrégia Câmara
:

Trata-se de
recurso de apelação
interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Rondonópolis-MT, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por
LUIZ ANTONIO SILVIO PEREIRA
.

Conforme se depreende dos autos, o autor, ora apelado, mantém vínculo contratual com a empresa ré desde agosto de 2005. Por determinação médica, foi ordenada sua internação a fim de que fosse submetido a procedimento cirúrgico a laser para tratamento da CID N40 – hiperplasia da próstata, necessitando
realizar o exame PET PSMA
, para identificar se houve o retorno da enfermidade (id. 167551150).

A ré, ora apelante, não autorizou a realização do procedimento prescrito pelo médico, o que motivou o ajuizamento da presente ação.

O pedido de antecipação dos efeitos da tutela foi deferido (id. 177573587), sobrevindo recurso da empresa ré, o qual restou desprovido.

Após regular tramitação, sobreveio sentença (id. 196483805) que julgou procedente o pedido para condenar a ré a fornecer os insumos necessários ao tratamento do autor, conforme descrito na inicial, bem como ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais, com juros de 1% ao mês a contar do fato danoso e correção monetária pelo INPC a partir da decisão.

Irresignada, a ré interpôs recurso de apelação (id. 203137012), alegando, em síntese: a) a aplicação do princípio da especialidade, com prevalência da Lei 9.656/98 sobre o CDC; b) a legalidade da negativa de cobertura, uma vez que o exame PET-CT PSMA, embora previsto no rol da ANS, não preenche os requisitos dispostos nas Diretrizes de Utilização (DUT); c) a inexistência de dano moral, por se tratar de mero inadimplemento contratual; d) subsidiariamente, a redução do quantum indenizatório; e) a aplicação da taxa SELIC como juros legais, conforme a Lei 14.905/2024.

O apelado apresentou contrarrazões (id. 213820776), pugnando pelo desprovimento do recurso e manutenção integral da sentença.

Ausência de manifestação da d. Procuradoria-Geral de Justiça por não evidenciar matéria de interesse público.

Recolhimento do preparo em id. 328824399.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMO. DES.

LUIZ OCTÁVIO O. SABOIA RIBEIRO

Egrégia Câmara:

Versam os autos acerca do
recurso de apelação
interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Rondonópolis-MT, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por
LUIZ ANTONIO SILVIO PEREIRA
.

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

Inicialmente, cumpre assinalar que se aplicam, à hipótese, as normas do Código de Proteção e de Defesa do Consumidor. Destaca-se, nesse sentido, o entendimento consolidado na Súmula n. 608 do STJ:

"Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão."

Após detida análise dos autos, verifico que o recurso merece parcial provimento.

Consta dos autos que o autor foi diagnosticada com "Hiperplasia Prostática Miodenomatosa" (id. 326896885), e após a realização da cirurgia a laser para o tratamento da CID N40 (Hiperplasia da próstata), o médico responsável pelo tratamento da autora solicitou a realização do exame PET-PSMA, o qual foi negado pelo plano de saúde.

No que tange à obrigação de fazer, consistente no fornecimento do exame PET-CT PSMA ao apelado, a sentença não merece reparos. Isso porque, conforme bem fundamentado pelo magistrado de primeiro grau, a negativa de cobertura para procedimento prescrito pelo médico que acompanha o paciente, ainda que sob o argumento de não preenchimento das Diretrizes de Utilização da ANS, mostra-se abusiva.

A controvérsia central reside em definir:
(i)
se é legítima a negativa da operadora de plano de saúde quanto ao fornecimento de materiais específicos indicados pelo médico assistente, com base em parecer de junta médica; e
(ii)
se tal negativa configura dano moral indenizável.

No caso, pertinente verificar a obrigatoriedade de cobertura do exame PET-SCAN pela operadora de plano de saúde, considerando as exigências contidas na Diretriz de Utilização (DUT) nº 60, referente ao Anexo II da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, que diz o seguinte:

"60. PET-CT ONCOLÓGICO

Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico
para pacientes portadores de câncer pulmonar de células não pequenas comprovado por biópsia, quando pelo menos um dos seguintes critériosfor preenchido:

(...)

b. CEA elevado sem evidência de lesão por métodos de imagem convencional;

(...)

a. presença de imagem pulmonar ou hepática
ou em outro órgão
que seja suspeita de metástase quando outros exames de imagem não forem suficientemente esclarecedores quanto à natureza da lesão;

Ademais, a doutrina especializada sobre o tema ensina que as diretrizes de utilização estabelecidas pela ANS constituem parâmetros técnicos fundamentados em evidências científicas se conceitos de Avaliação de Tecnologias em Saúde, indicando as características se condições de saúde nas quais os ganhos e resultados clínicos são mais relevantes para os pacientes.

No caso em tela, restou demonstrado que o exame PET-CT PSMA

se fez necessário para investigação e correto tratamento da patologia da autora, conforme prescrição do médico assistente, vez que
além do CO foram realizados os EXAMES POT RTU próstata, PSA (Antígeno Prostático Específico) e RNM, com resultados conflitantes, por isso foi indicado o exame PET PSMA, para identificar se houve o retorno da enfermidade
.

Como é cediço, somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente, não cabendo à operadora do plano de saúde interferir nessa escolha técnica.

Além do mais, a negativa da cobertura se deu exclusivamente com base burocrática, à míngua de contradita médica técnica ou parecer clínico contrário. Não houve, por parte da operadora, qualquer demonstração de que o exame seria desnecessário, inadequado ou substituível por outro de igual precisão diagnóstica.

A função das Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS é orientativa, de modo a padronizar o mínimo essencial de cobertura obrigatória.

O Superior Tribunal de Justiça ‘
firmou entendimento no sentido de que
é obrigatório o custeio pelo plano de saúde de exames, medicamentos e procedimentos para o tratamento de câncer
, sendo irrelevante a natureza taxativa ou exemplificativado Rol da ANS’ (
STJ – AgInt no REso: 2136426 DF 2024/0130406-0, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 18/11/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/11/2024).

Nesse sentido destaco entendimentos deste eg. Tribunal de Justiça:

Tese de julgamento
: "1
. A negativa de cobertura de exame PET-SCAN por plano de saúde é abusiva quando houver prescrição médica fundamentada para paciente com neoplasia maligna, ainda que o procedimento não se enquadre estritamente nas Diretrizes de Utilização da ANS
. 2. O rol da ANS tem caráter taxativo mitigado, devendo ser assegurada a cobertura em casos excepcionais, à luz da medicina baseada em evidências e da dignidade do paciente." (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 10309032620228110041, Relator.: MARCIO APARECIDO GUEDES, Data de Julgamento: 27/10/2025, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 27/10/2025) (destaquei)

Tese de julgamento
: “1 . Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor às relações contratuais envolvendo planos de saúde, salvo nos casos de autogestão.
2. É abusiva a negativa de cobertura de procedimento médico prescrito, com base exclusiva em Diretriz de Utilização da ANS, quando ausente substituto equivalente.
(TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 10402065920258110041, Relator.: SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, Data de Julgamento: 08/10/2025, Quinta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 08/10/2025) (destaquei)

No caso em tela, o exame PET-PSMA foi prescrito pelo médico oncologista como imprescindível para avaliar a possibilidade de recidiva da doença, sendo essencial para o adequado acompanhamento do quadro clínico da paciente. Dessa forma, a cobertura é obrigatória.

Contudo, no que concerne à
condenação por danos morais
, entendo que a sentença merece reforma.

Com efeito, a jurisprudência mais recente tem se firmado no sentido de que a mera recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde,
por se tratar de divergência na interpretação de cláusula contratual
, configura apenas descumprimento contratual e, como tal, não enseja a reparação civil, porquanto se trata apenas de mero aborrecimento.

No caso em apreço, a negativa da apelante estava fundamentada em interpretação contratual e normativa, especificamente nas Diretrizes de Utilização estabelecidas pela ANS para o exame PET-CT, o que afasta a presunção de dano moral.

O inadimplemento contratual, por si só, não é capaz de gerar dano moral indenizável, sendo necessária a demonstração de que o descumprimento tenha causado efetivo abalo aos direitos da personalidade, o que não restou comprovado nos autos.

Nesse sentido, colaciono os seguintes precedentes:

(...) 2 .
A jurisprudência desta Corte entende que, quando a situação experimentada não tem o condão de expor a parte a dor, vexame, sofrimento ou constrangimento perante terceiros, não há falar em dano moral, uma vez que se trata de circunstância a ensejar mero aborrecimento ou dissabor,

mormente nos casos de simples descumprimento ou divergência de interpretação contratual
. 3
. No caso, o Tribunal de origem concluiu que a negativa de cobertura se dera em razão de divergência de interpretação de disposições contratuais, não configurando afronta à dignidade da pessoa humana e nem situação vexatória para justificar a pretendida reparação por danos morais.
4 . Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial. (STJ - AgInt no AREsp: 1729628 SP 2020/0177047-5, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 15/03/2021, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 07/04/2021) (destaquei)

APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – NEGATIVA DE COBERTURA PARA PROCEDIMENTO DE CIRURGIA DE MAMOPLASTIA REDUTORA – AUSÊNCIA DE PREVISÃO DE COBERTURA – ABUSIVIDADE – COBERTURA DEVIDA –
DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO
– SENTENÇA MANTIDA – RECURSOS DESPROVIDOS. Não é permitido ao plano de saúde se negar a cobrir as despesas com o tratamento de mamoplastia de natureza reparatória, mesmo que pautado em cláusula contratual, porquanto está se afigura abusiva. Os relatórios médicos atestam que não se trata de cirurgia eletiva para correção de estética e sim de cirurgia de caráter fundamental de natureza reparadora.
A recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde, por se tratar de divergência na interpretação de cláusula contratual, configura apenas o descumprimento contratual e, como tal, não enseja a reparação civil, porquanto se trata apenas de mero aborrecimento
. (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 10010331020238110005, Relator.: GUIOMAR TEODORO BORGES, Data de Julgamento: 19/06/2024, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 22/06/2024) (destaquei)

(...) 3.
A negativa de cobertura fundada em interpretação de cláusula contratual não configura ato ilícito passível de gerar indenização por dano

moral
. APELAÇÕES CONHECIDAS. 1º RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 2º APELO DESPROVIDO. (TJ-GO - Apelação Cível: 5336161-35 .2022.8.09.0006 ANÁPOLIS, Relator.: Des(a) . DESEMBARGADOR WILSON SAFATLE FAIAD, 10ª Câmara Cível, Data de Publicação: (S/R) DJ)

Assim, considerando que a negativa de cobertura se encontra amparada em interpretação contratual e normativa, ainda que equivocada, resta evidente que a conduta da apelante não configura prática de ato ilícito capaz de gerar o dever de indenizar, mas sim exercício regular de direito, conquanto lastreada em cláusula contratual expressa e na legislação de regência.

Além do mais, verifica-se dos autos que logo após o ajuizamento da ação, em sede liminar, o Juízo determinou a realização do exame solicitado, o qual foi realizado em 17/12/2024 (id. 326896897 e id. 326897366).

Diante do exposto,
CONHEÇO
do recurso e lhe

DOU PARCIAL PROVIMENTO
para afastar a condenação por danos morais, mantendo, no mais, a sentença recorrida.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 16/12/2025