Tribunal: TJMT
Processo: 1018182-88.2024.8.11.0003
Relator(a): ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-09-24
Data de publicação: 2025-09-26

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1018182-88.2024.8.11.0003
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA,

DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[D. A. X. - CPF: 089.164.471-78 (APELADO), CLICIA LUPINETT FERNANDES - CPF: 016.195.611-40 (ADVOGADO), HELLEN CRISTINE DE SOUZA ALVES - CPF: 045.593.541-62 (APELADO), UNIMED DO EST R J FEDERACAO EST DAS COOPERATIVAS MED - CNPJ: 31.432.792/0001-05 (APELANTE), ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA - CPF: 947.056.154-68 (ADVOGADO), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (APELANTE), PAULO SERGIO CIRILO - CPF: 609.261.809-59 (ADVOGADO), HELLEN CRISTINE DE SOUZA ALVES - CPF: 045.593.541-62 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), D. A. X. - CPF: 089.164.471-78 (APELANTE), CLICIA LUPINETT FERNANDES - CPF: 016.195.611-40 (ADVOGADO), UNIMED DO EST R J FEDERACAO EST DAS COOPERATIVAS MED - CNPJ: 31.432.792/0001-05 (APELADO), ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA - CPF: 947.056.154-68 (ADVOGADO), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (APELADO), PAULO SERGIO CIRILO - CPF: 609.261.809-59 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, RECURSO DA UNIMED DO ESTADO DO RJ PARCIALMENTE PROVIDO e RECURSO DA UNIMED RONDONÓPOLIS DESPROVIDO.

E M E N T A

RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PRELIMINARES DE FALTA DE INTERESSE PROCESSUAL E ILEGITIMIDADE PASSIVA REJEITADAS – MÉRITO - PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA –
RECUSA INDEVIDA –
DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE - DANO MORAL CONFIGURADO – PROFISSIONAL PARA ACOMPANHAMENTO DO MENOR EM AMBIENTE DOMICILIAR E ESCOLAR – IMPOSSIBILIDADE –

AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL
-
SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL –
RECURSO DA
UNIMED DO ESTADO DO RJ
PARCIALMENTE PROVIDO E RECURSO DA UNIMED RONDONÓPOLIS DESPROVIDO.

O interesse de agir da beneficiária do plano de saúde pode ser reconhecido mesmo sem negativa formal da operadora, quando restar comprovada a necessidade do tratamento.

A Unimed Rondonópolis e a Unimed da Federação Estadual do Rio de Janeiro - pertencem ao sistema Unimed, que se apresenta aos consumidores como um conglomerado econômico único responsável pelo fornecimento de serviço de assistência à saúde em geral, com atuação em todo o território nacional, razão pela qual não há falar em ilegitimidade passiva da Unimed Rondonópolis.

O
plano
de
saúde
não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico
especialista que acompanha
a paciente, ao fundamento de ausência de cobertura para tratamento clínico
não previsto no Rol taxativo da Agência Nacional de Saúde – ANS
, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição da médica que assiste ao paciente.

Assim, havendo previsão para cobertura dos procedimentos que envolvam os beneficiários portadores do espectro autista por qualquer método ou abordagem, é abusiva a recusa de custeio dos tratamentos indicados pelo médico que assiste ao paciente, contudo,

“
descabe a determinação para fornecimento de Profissionais (Auxiliar de Desenvolvimento Infantil - ADI e Técnica de Desenvolvimento Educacional Especializado - TDEE) para atuação em ambiente escolar e doméstico, porquanto impõe ônus excessivo à operadora e extrapola as coberturas assistenciais do contrato de assistência à saúde
.” (TJ-MT - AI: 10246756120228110000, Relator: MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Data de Julgamento: 08/03/2023, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/03/2023).

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pelo beneficiário, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL Nº 1018182-88.2024.8.11.0003

APELANTES: UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA E UNIMED DO ESTADO DO RJ FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS

APELADOS:

UNIMED RONDONÓPOLIS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA; UNIMED DO ESTADO DO RJ FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS E D. A. X, REPRESENTADO POR SUA GENITORA,
HELLEN CRISTINE DE SOUZA ALVES

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recursos de apelação interpostos por
UNIMED RONDONÓPOLIS – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA
e
UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO – FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS (UNIMED FERJ)
contra sentença proferida pelo MM. Juiz da
4ª Vara Cível da Comarca de Rondonópolis/MT
,
Dr. Renan Carlos Leão Pereira do Nascimento,
lançada nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais
, ajuizada por
D. A. X.,
representado por sua genitora
,
HELLEN CRISTINE DE SOUZA ALVES
, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial para confirmar a tutela de urgência, e condenou solidariamente as rés a autorizarem e custearem os tratamentos prescritos ao autor, incluindo todas as terapias indicadas por profissionais de saúde, sem qualquer limitação, observando-se os princípios de continuidade e integralidade da assistência médica; condenou solidariamente as rés ao pagamento de
R$ 10.000,00 (dez mil reais)
, a título de danos morais, com correção monetária a partir da data da sentença e juros de mora desde a citação.

Por fim, condenou as rés ao pagamento das custas e despesas processuais, além de honorários advocatícios arbitrados em
15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da condenação.

A requerida-apelante (
Unimed Rondonópolis
) suscitou preliminar de ilegitimidade passiva, sustentando inexistir vínculo contratual ou obrigacional entre ela e o apelado, pois o contrato foi firmado exclusivamente com a UNIMED RIO – FERJ, argumentando que as cooperativas do sistema Unimed são autônomas, com CNPJs e gestões distintas, não podendo ser responsabilizadas solidariamente por falhas de outras.

No mérito, aduz ausência de vínculo jurídico, inexistência de obrigação de custear tratamento de beneficiário não pertencente à sua carteira, e violação à segurança jurídica e ao princípio da boa-fé. Ao final, pugna pelo provimento do recurso, para que seja reconhecida sua ilegitimidade passiva e, subsidiariamente, para que sejam afastadas as condenações impostas (id. 291240394)

A requerida-
apelante
(Unimed FERJ),
alega que não houve resistência administrativa, razão pela qual, falta interesse processual, razão pela qual, requer o reconhecimento da ausência de interesse de agir.

No mérito, sustenta que a sentença deve ser reformada porque extrapolou os limites contratuais ao impor cobertura integral de terapias multidisciplinares, sem observar critérios de razoabilidade clínica.

Afirma que com relação ao Acompanhante Terapêutico, não se trata de cobertura legal ou contratual obrigatória imposta aos planos de saúde, devendo ser ofertado pela instituição de ensino onde o autor for matriculado, cabendo aos pais buscar estabelecimento que atenda às necessidades pedagógicas do autor, por isso, defende que a condenação ao custeio ilimitado de terapias viola o equilíbrio contratual.

A par desses argumentos, pugna pelo provimento do recurso de apelação para o fim de dar provimento ao apelo para fins de reformar a v. sentença ora vergastada, reconhecendo a impossibilidade da condenação submetida, visto que extrapolam os limites contratualmente estabelecidos e, mais ainda, os limites físicos e terapêuticos do próprio beneficiário, ou, ao menos, reduza o seu patamar (Id. 291240405).

Nas contrarrazões, a parte
autora/apelada
defende a manutenção da sentença, argumentando que houve negativa injustificada de cobertura para tratamento essencial e contínuo, indispensável em razão de diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA), e que o sistema Unimed deve responder solidariamente perante o consumidor, em razão da teoria da aparência e do princípio da confiança, razão pela qual, requer o desprovimento do recurso.

A requerida/apelada
(UNIMED FERJ
)
,
em suas contrarrazões, sustenta que não houve qualquer falha na prestação de serviço, por parte da Unimed FERJ, visto que todas as negativas ocorreram, exclusivamente, pela Unimed local, qual seja, Unimed Rondonópolis.

Assevera que a tentativa da Unimed Rondonópolis de se esquivar de sua responsabilidade sob o argumento de que não foi formalmente acionada não se sustenta, pois a autorização e o vínculo de atendimento já estavam em curso, sendo o próprio beneficiário atendido regularmente pela clínica credenciada local, mediante autorização oriunda da UNIMED FERJ e com conhecimento da operadora local, razão pela qual, pugna pelo desprovimento do recurso (Id. 291240407)

Em contrarrazões, a Unimed Rondonópolis reforça a tese de sua ilegitimidade passiva e a autonomia das cooperativas do sistema Unimed, defendendo que a condenação deve recair exclusivamente sobre a operadora contratada (Unimed FERJ), e requer, ao final, o desprovimento do recurso (Id. 291240412)

A douta Procuradoria-Geral de Justiça, em parecer da lavra da douta Procuradora,
Dra. Eunice Helena Rodrigues de Barros
, opina pelo provimento parcial do recurso de Unimed do Estado do Rio de Janeiro – Federação Estadual das Cooperativas Médicas, e desprovimento do apelo Unimed Rondonópolis – Cooperativa de Trabalho Médico Ltda (Id. 304450891).

O preparo recursal foi devidamente recolhido por ambas as apelantes (Ids. 291240396 e 291240406).

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câara:

Recolhido o preparo, e estando adequado e tempestivo,
CONHEÇO
o apelo interposto, o que faço com fulcro no artigo
1.009 do Código de Processo Civil.

A parte requerida (Unimed FERJ) sustenta a ausência de interesse de agir da autora, contudo, sem razão a recorrente, isso porque o interesse de agir, como condição da ação, consubstancia-se no binômio necessidade-utilidade da prestação jurisdicional, sendo certo que o primeiro elemento se refere à imprescindibilidade do ingresso em juízo para a obtenção do bem da vida pretendido, enquanto o segundo se relaciona à adequação da providência pleiteada para sanar a lesão (potencial ou efetiva) ao direito apontado.

Na hipótese dos autos, a parte apelada demonstrou a necessidade e utilidade da medida, uma vez que restou comprovado a necessidade da parte autora de realizar o tratamento almejado, de forma que rejeito a preliminar arguida.

Ademais, a requerida-apelante (
Unimed Rondonópolis
), suscitou preliminar de ilegitimidade passiva, sustentando inexistir vínculo contratual ou obrigacional entre ela e o apelado, pois o contrato foi firmado exclusivamente com a UNIMED RIO – FERJ.

Contudo, sem razão a recorrente, isso porque ainda que a ora recorrente defenda que a
Unimed RONDONÓPOLIS
e
Unimed
UNIMED RIO – FERJ, são pessoas jurídicas distintas, com CNPJ diferentes, não havendo qualquer vínculo societário, jurídico ou administrativo entre elas, tem-se que o ‘Sistema UNIMED’ prevê a cooperação entre as diversas unidades nacionais autônomas, o que permite o atendimento do usuário em todo território nacional, por parte das cooperativas integrantes do sistema. E por se tratar de um conglomerado econômico com atuação em todo o território nacional, imprime ao usuário do plano a ideia de que o Sistema UNIMED se trata de entidade única, não podendo, desta maneira, exigir do consumidor o completo discernimento quanto à intricada relação entre os diversos membros dessa cadeia.

Nessa esteira, no julgamento do REsp nº. 1.627.881/TO, de relatoria da Ministra Nancy Andrighi, o Superior Tribunal de Justiça entendeu que o Sistema Unimed, do qual faz parte a requerida/apelante, está organizado com base na Lei nº. 5.764/71, de modo que as unidades independentes do referido sistema atuam em regime de cooperação, no qual existe a integração do complexo de sociedades em razão do uso do nome "Unimed" e do logotipo em comum, de forma que, no momento da contratação dos serviços de plano de saúde, confunde o consumidor quanto às responsabilidades de cada cooperativa.

Assim, diante do princípio da aparência, tem-se por evidenciada a responsabilidade solidária da operadora de plano de saúde, nos exatos termos do artigo 34 da do Código de Defesa do Consumidor, segundo o qual
"O fornecedor do produto ou serviço é solidariamente responsável pelos atos de seus prepostos ou representantes autônomos"
.

À proposito, em caso análogo este Sodalício já decidiu:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PRELIMINAR –
ILEGITIMIDADE PASSIVA DA UNIMED CUIABÁ – REJEITADA
– RECUSA NO FORNECIMENTO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO POR MÉDICO DO PACIENTE – MAMOPLASTIA – TUTELA DE URGÊNCIA – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO CONSTATADO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

A Unimed Cuiabá e a Unimed Uberaba pertencem ao sistema Unimed, que se apresenta aos consumidores como um conglomerado econômico único responsável pelo fornecimento de serviço de assistência à saúde em geral, com atuação em todo o território nacional, razão pela qual não há falar em ilegitimidade passiva da Unimed Cuiabá.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha a paciente, pois o tratamento adequado é atribuição do médico que lhe assiste
.” (N.U 1006952-34.2019.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 28/08/2019, Publicado no DJE 01/10/2019)

“DECLARATÓRIA INEXISTÊNCIA DE DÉBITO – PLANO DE SAÚDE - PRELIMINARES
ILEGITIMIDADE PASSIVA,
CERCEAMENTO DE DEFESA
AFASTADAS
- PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO HEPÁTICO – TRANSPLANTE - INEXISTÊNCIA DE NOSOCÔMIO NA ÁREA DE COBERTURA CONTRATUAL – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA CONFIGURADA - HOSPITAL DE ALTO CUSTO – OBRIGATORIEDADE COBERTURA – RECURSOS DESPROVIDOS.
Ainda que a consumidora tenha contratado com a Unimed Cuiabá, tanto essa quanto a Unimed Paulistana fazem parte do mesmo complexo empresarial cooperativo, denominado “UNIMED”, sendo solidariamente responsáveis pelo procedimento médico-hospitalar
. Não configura o cerceamento de defesa quando o magistrado entende que as provas coligidas são suficientes à formação de seu convencimento e julga antecipadamente a lide, de modo que torna-se desnecessária a dilação probatória, não cerceando direito a não realização de perícia, uma vez que trata-se de matéria eminentemente afeta à prova produzida. Revelando-se de urgência/emergência o tratamento buscado, inclusive com indicação de profissional especialista, é obrigação da operadora do plano de saúde custear as despesas, mesmo que o nosocômio seja considerado de alto custo e fora da área de abrangência da prestadora. A recusa injustificada da operadora na cobertura do tratamento da patologia acometida pela beneficiária, colocando em risco a sua vida, viola o direito garantido contratualmente”
(Ap 160074/2016, DES. CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 08/03/2017, Publicado no DJE 14/03/2017).

Quanto ao mérito propriamente dito, cinge-se dos autos que
D. A. X.
, representado por sua genitora
HELLEN CRISTINE DE SOUZA ALVES,
ajuizou a presente ação em face de
UNIMED DA FEDERAÇÃO DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - UNIMED FERJ e UNIMED RONDONÓPOLIS – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
alegando ser portador do Transtorno do Espectro Autista (TEA), necessitando de terapias especializadas, como a Terapia ABA, em regime de 15 horas semanais, realizadas pela clínica credenciada Despertare.

Sustentou que, apesar de estar em dia com as mensalidades do plano de saúde contratado junto à Unimed FERJ, os atendimentos foram suspensos sob a justificativa de pendências administrativas entre as rés.

Alegou que a interrupção do tratamento viola direitos fundamentais, gerando prejuízo à sua saúde e ao seu desenvolvimento. Requereu a confirmação da liminar concedida para o restabelecimento imediato dos atendimentos, além da condenação das rés em danos morais.

Sobreveio sentença em que o magistrado
a quo
julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial para confirmar a tutela de urgência, e condenou solidariamente as rés a autorizarem e custearem os tratamentos prescritos ao autor, incluindo todas as terapias indicadas por profissionais de saúde, sem qualquer limitação, observando-se os princípios de continuidade e integralidade da assistência médica; condenou solidariamente as rés ao pagamento de
R$ 10.000,00 (dez mil reais)
, a título de danos morais, com correção monetária a partir da data da sentença e juros de mora desde a citação.

Inconformadas, ambas as requeridas recorreram, sendo que a requerida -
apelante
(Unimed FERJ),
alega que
com relação ao Acompanhante Terapêutico, não se trata de cobertura legal ou contratual obrigatória imposta aos planos de saúde, devendo ser ofertado pela instituição de ensino onde o autor for matriculado, cabendo aos pais buscar estabelecimento que atenda às necessidades pedagógicas do autor, por isso, defende que a condenação ao custeio ilimitado de terapias viola o equilíbrio contratual.

A par desses argumentos, pugna pelo provimento do recurso de apelação para o fim de reformar a v. sentença ora vergastada, reconhecendo a impossibilidade da condenação submetida, visto que extrapolam os limites contratualmente estabelecidos e, mais ainda, os limites físicos e terapêuticos do próprio beneficiário, ou, ao menos, reduza o seu patamar

A requeria-apelante (
Unimed Rondonópolis
)
aduz ausência de vínculo jurídico, inexistência de obrigação de custear tratamento de beneficiário não pertencente à sua carteira, e violação à segurança jurídica e ao princípio da boa-fé. Ao final, pugna pelo provimento do recurso, para que seja reconhecida sua ilegitimidade passiva e, subsidiariamente, para que sejam afastadas as condenações impostas.

Pois bem. A controvérsia está em saber se é caso de reformar a r. sentença, a fim de julgar improcedentes os pedidos formulados na inicial ou, subsidiariamente, afastar a obrigatoriedade do fornecimento
/custeio do acompanhamento terapêutico em ambiente domiciliar/escolar e em caso de tratamento com profissionais fora da rede credenciada.

De início, cumpre ressaltar que a relação entre as partes se enquadra nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis
:

“Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços”.

Destaque-se, nesse sentido, o verbete sumular n. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

Infere-se do verbete sumular que aos contratos de plano de saúde estão submetidos ao CDC, sendo que, no caso em apreço, aplica-se o artigo 47 do mesmo diploma legal, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Adentrando a celeuma, a parte autora foi diagnosticada com transtorno do espectro autista, e necessita de terapias para o seu desenvolvimento social, tendo como equipe multidisciplinar as seguintes especialidades:

A
ssim sendo, a parte autora busca e autorização para que a requerida autorize 15 horas SEMANAIS de terapia ABA, o que representa 60 HORAS em mês de 4 semanas e 75h mensais em mês de 5 semanas de terapia ABA clínica DESPERTARE, situada na cidade de Rondonópolis, conforme a prescrição médica atual, bem como todas as demais terapias prescritas no laudo médico anexado no Id. 291237977.

Contudo, o tratamento da parte autora foi interrompido pela Unimed, sendo que mostra-se totalmente abusiva/ilegal a recusa da prestadora do plano assistencial de arcar com o tratamento indicado para o transtorno do Apelado, devidamente prescrito pelo profissional médico.

Resta claro, portanto, que na hipótese de falta ou insuficiência de prestadores na rede credenciada, urgência ou emergência, o custeio deverá ocorrer de forma
integral
pela operadora do plano de saúde.

Neste sentido:

“
DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE.
MENOR DIAGNOSTICADO COM TEA
. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR
. AUSÊNCIA DE
REDE

CREDENCIADA
.
REEMBOLSO
INTEGRAL DE DESPESAS
. PROVIMENTO.

I. Caso em exame
Agravo de instrumento contra decisão que indeferiu tutela de urgência que objetiva obrigar plano de saúde ao custeio integral de tratamento multidisciplinar indicado para menor diagnosticado com Transtorno do Espectro
Autista
(TEA), em razão de ausência de
rede

credenciada
apta.

II. Questão em discussão
A questão em discussão consiste em saber se, à luz do CDC, da legislação específica e das normas da ANS, o plano de saúde pode ser compelido a custear integralmente o tratamento fora da
rede

credenciada
, considerando a ausência de profissionais habilitados e a manutenção do vínculo terapêutico.

III. Razões de decidir
Não restou demonstrada a existência de profissionais habilitados na
rede

credenciada
para atender às prescrições médicas.
A jurisprudência reconhece que, na ausência de profissionais aptos na
rede

credenciada
, o custeio integral fora da
rede
é devido, resguardando o direito à saúde e à continuidade do tratamento.
Normativas da ANS e a Lei nº 12.764/2012 reforçam a obrigatoriedade de fornecimento de tratamento multiprofissional ilimitado para portadores de TEA.
A ausência de custeio integral compromete a continuidade do tratamento, prejudicando o desenvolvimento neuropsicomotor do menor, configurando o perigo de dano.

IV. Dispositivo e tese
Recurso conhecido e provido. Determinada a cobertura integral do tratamento indicado, com
reembolso
integral de despesas e manutenção do vínculo terapêutico, sob pena de multa diária.

Tese de julgamento: “1.
Na ausência de
rede

credenciada
apta a atender às prescrições médicas, o plano de saúde deve custear integralmente o tratamento fora da
rede
, com manutenção do vínculo terapêutico
. 2. É obrigatória a cobertura de terapias multidisciplinares ilimitadas para portadores de TEA, conforme Resoluções da ANS e legislação específica.”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 6º e 47; CPC, art. 300.
Jurisprudência relevante citada: STJ, EDcl no AgInt no REsp: 2062903/SP, Quarta Turma, Rel. Min. Raul Araújo, j. em 30.10.2023; Súmula nº 608; ANS, RN nº 539/2022.
(N.U 1023810-67.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/11/2024, Publicado no DJE 28/11/2024)

“RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - PRELIMINAR - CERCEAMENTO DE DEFESA - REJEITADA - MÉRITO - PACIENTE
CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO
AUTISTA
(TEA)
- TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - PRESCRIÇÃO MÉDICA INCLUSIVE DAS CARGAS HORÁRIAS -
INICIADO FORA DA
REDE

CREDENCIADA
POR AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS - NECESSIDADE DE CONTINUIDADE DO TRATAMENTO COM A MESMA EQUIPE
- DIFICULDADE DE ADAPTAÇÃO DO PACIENTE - RISCO DE PREJUÍZOS AO TRATAMENTO -
CUSTEIO DE TRATAMENTO EM VALOR INTEGRAL - NECESSIDADE
- PEDIDO DE AFASTAMENTO DA COBERTURA DE TRATAMENTO EM AMBIENTE DOMICILIAR E ESCOLAR E DE PSICOPEDAGOGIA - INOVAÇÃO RECURSAL - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E, NESTA PARTE, NÃO PROVIDO.

1. Não verificado o cerceamento do direito de defesa, porque a prova postulada não é imprescindível ao deslinde do feito e as questões postas a julgamento foram esclarecidas por outros meios probatórios já constantes nos autos.

2. Incumbe ao médico que acompanha o paciente e não à operadora do plano de saúde decidir sobre o melhor tratamento a ser realizado.

3. Os tratamentos prescritos pelo médico terão cobertura obrigatória, desde que comprovada sua eficácia e necessidade e ainda que não haja previsão específica no rol da ANS, por se tratar de hipóteses de referência básica.

4. Demonstrada a necessidade de continuidade de tratamento multidisciplinar direcionado à paciente TEA com a mesma equipe de profissionais que iniciaram o tratamento (fora da
rede

credenciada
, porque à época não existiam profissionais
credenciados
), em razão da dificuldade de adaptação do paciente, sob risco de causar prejuízos à evolução do tratamento, entende-se que
o
reembolso
pela operadora do plano de saúde deve ocorrer de maneira integral.

5. Configura inovação recursal, que obsta o conhecimento do recurso, a apresentação de alegações ou pedidos não formulados na origem”.
(N.U 1027358-45.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 02/10/2024, Publicado no DJE 07/10/2024)

Portanto, não comporta reforma a sentença que determinou que a requerida autorize e custeie o tratamento da parte autora, na forma prescrita pela médica assistente.

Quanto ao dano moral, as partes requeridas requerem o afastamento da indenização por danos morais, contudo, sem razão as recorrentes.

No ponto, entendo que as requeridas cometeram ato ilícito, uma vez que negaram indevidamente a cobertura de tratamento almejado pelo apelado.

In casu
, há nexo de causalidade entre a conduta das Unimed’s em recusar a cobertura e o resultado suportado pela parte autora com transtorno, angústia, abalo psicológico de monta. Assim, não se trata de mero dissabor suportado pelo recorrido em face da negativa da Unimed em arcar com as despesas do procedimento, mas em angústia pelo agravamento da saúde ante a recusa injustificada do tratamento médico.

Nesse mesmo sentido, segue jurisprudência desta Terceira Câmara de Direito Privado em casos similares:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE –
PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – RECUSA INDEVIDA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – DANO MORAL – DEVER DE INDENIZAR –
QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL E PROPORCIONAL – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de ausência de cobertura para tratamento clínico não previsto no Rol taxativo da Agência Nacional de Saúde – ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição da médica que assiste o paciente.

Assim, havendo previsão para cobertura dos procedimentos que envolvam os beneficiários portadores do espectro autista por qualquer método ou abordagem, é abusiva a recusa de custeio dos tratamentos indicados pelo médico que assiste o paciente, motivo pelo qual, merece ser mantida a sentença ora recorrida.

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pelo beneficiário, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde”.
(N.U 1026907-54.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/11/2024, Publicado no DJE 29/11/2024)

Restando caracterizado o dever de indenizar e considerando o grau de responsabilidade da operadora de saúde frente ao dano causado e o abalo moral sofrido pela parte autora, tenho que o valor fixado na sentença (R$10.000,00) merece ser mantido, se apresenta consentâneo com a realidade do caso concreto e de acordo com entendimento desta Câmara.

Por outro lado, o plano de saúde recorrente (Unimed RJ) defende a não obrigatoriedade de cobertura do tratamento com acompanhamento terapêutico e quanto a tal ponto razão lhe assiste.

Em relação ao
acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e domiciliar, a operadora de saúde não tem obrigação contratual no fornecimento, ainda que sua concessão seja importante para o tratamento clínico apresentado, por ausência de previsão no contrato, tornando-se inviável seu deferimento.

Dessa forma, a operadora de saúde deverá arcar com os tratamentos multidisciplinares indicados, todavia o tratamento por “
acompanhamento terapêutico”
, caso seja em ambiente domiciliar ou escolar, não terá nenhuma obrigação, uma vez que a obrigatoriedade em ambiente domiciliar/escolar foge
do âmbito do contrato de plano de saúde firmado com a requerida.

Nesse sentido cito precedentes deste Sodalício:

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA – REEMBOLSO LIMITADO AO VALOR DA TABELA PRATICADA PELO PLANO DE SAÚDE –
ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR/DOMICILIAR – AUSÊNCIA DE COBERTURA OBRIGATÓRIA - SENTENÇA MODIFICADA NESTES PONTOS
– CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente, sendo irrelevante o fato de não constar no rol da ANS.

Para evitar enriquecimento sem causa e somente em hipóteses excepcionais, o reembolso do valor deve ser limitado à tabela praticada pela rede credenciada (TJ-MT - AC: 10152268720218110041, Relator: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 15/03/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 15/03/2023).

A terapia com acompanhante terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar apresenta natureza educacional e não integra o escopo dos contratos de planos e seguros de saúde. Assim, extrapolado o âmbito clínico não há que se falar em cobertura obrigatória pelas operadoras de saúde”.
(N.U 1016733-07.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/09/2024, Publicado no DJE 27/09/2024)” (N.U 1021929-05.2019.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 30/04/2025, Publicado no DJE 30/04/2025)

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – RECUSA INDEVIDA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE –
PROFISSIONAL PARA
ACOMPANHAMENTO
DO MENOR EM AMBIENTE DOMICILIAR E
ESCOLAR
– IMPOSSIBILIDADE – AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL
– REEMBOLSO NOS LIMITES DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE – PRECEDENTES STJ – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de ausência de cobertura para tratamento clínico não previsto no Rol taxativo da Agência Nacional de Saúde – ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição da médica que assiste ao paciente.

Assim, havendo previsão para cobertura dos procedimentos que envolvam os beneficiários portadores do espectro autista por qualquer método ou abordagem, é abusiva a recusa de custeio dos tratamentos indicados pelo médico que assiste ao paciente, motivo pelo qual, merece ser mantida a sentença ora recorrida.

“Por outro lado, descabe a determinação para fornecimento de Profissionais (Auxiliar de Desenvolvimento Infantil - ADI e Técnica de Desenvolvimento Educacional Especializado - TDEE) para atuação em ambiente
escolar
e doméstico, porquanto impõe ônus excessivo à operadora e extrapola as coberturas assistenciais do contrato de assistência à saúde
.” (TJ-MT - AI: 10246756120228110000, Relator: MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Data de Julgamento: 08/03/2023, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/03/2023).

“(...) nos casos em que não se afigurar possível a utilização dos serviços credenciados, como é o caso das situações emergenciais ou de inexistência de profissional especializado credenciado, o art. 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/1998 limita o reembolso aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde (...)” (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 1061453-09.2019.8.11.0041, Relator: DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 29/11/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 01/12/2023)
” (N.U 1032157-34.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 31/07/2024, Publicado no DJE 05/08/2024)

Diante do exposto e em consonância com o parecer ministerial,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso da

Unimed Rondonópolis e

DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso da

Unimed do Estado Do RJ Federação Estadual das Cooperativas Médicas
, apenas para afastar apenas a obrigatoriedade de cobertura do tratamento mediante acompanhamento terapêutico em ambiente domiciliar/escolar, mantendo a sentença nos demais termos.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/09/2025