Tribunal: TJMT
Processo: 1031855-26.2025.8.11.0000
Relator(a): CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-12-02
Data de publicação: 2025-12-18

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1031855-26.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). TATIANE COLOMBO]

Parte(s):

[FERNANDO MACHADO BIANCHI - CPF: 190.749.718-81 (ADVOGADO), ALTER ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA - EPP - CNPJ: 22.103.116/0001-99 (AGRAVANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), NOTRE DAME INTERMEDICA SAUDE S.A. - CNPJ: 44.649.812/0001-38 (TERCEIRO INTERESSADO), THABYTA VIRGINIA ARRUDA FARIAS CALDAS - CPF: 021.613.251-75 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), HAPVIDA PARTICIPACOES E INVESTIMENTOS S/A - CNPJ: 05.197.443/0001-38 (TERCEIRO INTERESSADO), L. A. P. - CPF: 126.359.941-96 (AGRAVADO), FERNANDA DE PAULA GIACOMINI - CPF: 987.469.871-34 (ADVOGADO), THABYTA VIRGINIA ARRUDA FARIAS CALDAS - CPF: 021.613.251-75 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA EM RECÉM-NASCIDA COM CARDIOPATIA GRAVE. ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. MANUTENÇÃO DA DECISÃO. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1.
Agravo de instrumento interposto por administradora de benefícios contra decisão interlocutória que deferiu tutela provisória de urgência, determinando o custeio, no prazo de 12 horas, de valvoplastia indicada como imprescindível à vida de recém-nascida com cardiopatia congênita grave.

II. Questão em discussão

2. Há duas questões em discussão:

(i) saber se a administradora de benefícios possui legitimidade passiva para compor o polo da demanda que discute negativa de cobertura de procedimento médico pelo plano de saúde;

(ii) saber se estão presentes os requisitos legais para concessão da tutela provisória, diante da negativa de cobertura amparada em cláusula de carência contratual.

III. Razões de decidir

3. A administradora de benefícios integra a cadeia de fornecimento de serviços e responde solidariamente com a operadora perante o consumidor, nos termos dos arts. 3º, 7º, p.u., e 25, § 1º, do CDC, razão pela qual não se reconhece sua ilegitimidade passiva.

4. Constatada a urgência do quadro clínico da menor, que demandava intervenção cirúrgica imediata para tratamento de cardiopatia grave, é abusiva a negativa de cobertura baseada em cláusula de carência contratual, conforme o art. 35-C da L. 9.656/1998 e a Súmula 597 do STJ.

5. A concessão da tutela provisória observou os requisitos do art. 300 do CPC, estando demonstrada a probabilidade do direito e o perigo de dano irreparável.

6. A execução da ordem judicial deve respeitar os limites legais e regulatórios da atuação de cada ente da cadeia contratual, cabendo à operadora a efetiva liberação e custeio do procedimento, e à administradora a prática dos atos sob sua competência administrativa.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso de agravo de instrumento desprovido.

Tese de julgamento
:

"1. A administradora de benefícios integra a cadeia de fornecimento e responde solidariamente com a operadora de plano de saúde por negativa de cobertura assistencial.

2. É abusiva a cláusula contratual que impõe carência superior a 24 horas para cobertura de procedimentos de urgência, nos termos do art. 35-C da L. 9.656/1998 e da Súmula 597 do STJ.

3. A execução da ordem judicial deve respeitar a repartição funcional entre operadora e administradora, conforme regulamentação da ANS."

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por ALTER ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA – EPP em face de decisão proferida pelo juízo da Décima Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos n.º º 1082091-53.2025.8.11.0041- Ação de Obrigação de Fazer – proposta em face de HAPY VIDA HAPVIDA PARTICIPACOES E INVESTIMENTOS S/A e OUTRO – deferiu a tutela provisória urgente, para determinar a parte requerida a liberar/custear o procedimento cirúrgico da parte autora, nos termos da prescrição médica, incluindo todos os procedimentos e materiais necessários, em estabelecimento hospitalar, no prazo de 12 (doze) horas, sob pena de multa no valor de R$ 1.500,00, por dia de descumprimento injustificado da medida. Fixo o patamar da penalidade em R$ 50.000,00.

A agravada propôs a referida ação visando compelir o plano de saúde ao custeio imediato e integral de procedimento cirúrgico (valvoplastia) prescrito para tratar grave cardiopatia congênita de sua filha recém-nascida, cuja cobertura fora negada sob a justificativa de carência contratual.

O juízo de primeiro grau deferiu a tutela de urgência, determinando à requerida que liberasse e custeasse o procedimento cirúrgico e os materiais correlatos no prazo de 12 horas, sob pena de multa diária de R$ 1.500,00, limitada a R$ 50.000,00.

Irresignada, a agravante alega, em síntese, que não possui legitimidade passiva ad causam, pois não é operadora de plano de saúde, mas mera administradora de benefícios, nos termos do artigo 2º da Resolução Normativa ANS nº 515/2022, não possuindo qualquer ingerência sobre a cobertura assistencial, tampouco detendo rede própria ou poder decisório quanto à autorização de procedimentos médicos.

Sustenta, ainda, que a imposição de obrigação de fazer à agravante configura violação ao princípio do devido processo legal, sendo indevida a manutenção da medida liminar que a obriga ao custeio de serviço que não se enquadra nas suas atribuições empresariais.

Afirma que a responsabilidade pela negativa do procedimento recai exclusivamente sobre a operadora do plano, da qual não faz parte, e que sua atuação se limita a tarefas administrativas, tais como emissão de boletos e gestão de dados.

No mérito, requer a reforma da decisão agravada, com a consequente revogação da tutela antecipada e o reconhecimento de sua ilegitimidade passiva. Requer, também, em sede de tutela recursal, a concessão de efeito suspensivo ao presente agravo, a fim de sustar os efeitos da decisão combatida até o julgamento final do recurso.

A liminar foi deferida da seguinte forma: “(...) i) mantenho a tutela de urgência que determinou a realização do procedimento; ii) atribuo efeito suspensivo parcial para suspender a exigibilidade direta da obrigação em face da administradora agravante, até o julgamento do mérito, devendo o cumprimento prioritário recair sobre a operadora do plano identificada no contrato”

Sem contrarrazões, conforme certidão (id.n.322516396).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, trata-se de agravo de instrumento interposto contra decisão interlocutória que deferiu tutela provisória de urgência, determinando à parte requerida a liberação e custeio, no prazo de 12 horas, de procedimento cirúrgico (valvoplastia) em recém-nascida portadora de cardiopatia congênita grave, sob pena de multa diária.

Sustenta a parte agravante, ALTER ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS LTDA., ilegitimidade passiva ad causam, ao argumento de que atua unicamente como administradora de benefícios, nos termos da Resolução Normativa ANS nº 515/2022, sem ingerência sobre a cobertura assistencial, nem rede credenciada ou poder de decisão sobre a liberação de procedimentos médicos. Aduz, ainda, a ausência dos requisitos autorizadores da tutela de urgência.

A parte agravada, por sua vez, pugna pela manutenção da decisão, destacando o risco iminente à vida da menor, cuja condição clínica exige intervenção cirúrgica imediata, sendo abusiva a negativa de cobertura fundada em cláusula de carência contratual.

I – Da preliminar de ilegitimidade passiva

A administradora de benefícios alega que não integra a relação jurídica de direito material que fundamenta a obrigação de custeio do procedimento médico, razão pela qual não poderia figurar no polo passivo da ação.

Contudo, tal alegação não encontra amparo na jurisprudência consolidada dos tribunais, tampouco na lógica da legislação consumerista.

Nos termos do art. 3º do Código de Defesa do Consumidor, fornecedor é todo aquele que participa, direta ou indiretamente, da cadeia de fornecimento do produto ou serviço, o que inclui a administradora de benefícios, na medida em que atua na intermediação da contratação e na gestão dos planos coletivos empresariais.

A jurisprudência reconhece, com clareza, que operadora e administradora integram a mesma cadeia de fornecimento e respondem solidariamente pelos prejuízos causados ao consumidor, independentemente de cláusulas contratuais que disponham o contrário.

Como assenta o TJSP:

"Preliminar de ilegitimidade passiva da administradora de benefícios afastada. Operadora do plano de saúde e administradora de benefícios integram a mesma cadeia de fornecimento de serviços, respondendo solidariamente por eventuais danos causados ao beneficiário."
(TJ-SP – AC 1110653-43.2023.8.26.0100, Rel. Des. Ricardo Pereira Junior, j. 10/12/2024)

Nesse mesmo sentido, o STJ, ao julgar o REsp 1.836.912/SP, firmou que:

"Nos contratos de plano de saúde revela-se, diante do beneficiário, uma verdadeira rede de contratos [...] que, na visão do consumidor, se lhe apresenta como um só negócio jurídico."

[...]

"Não pode a administradora do benefício ser eximida da responsabilidade solidária que se lhe imputa em decorrência da resilição unilateral, sobretudo diante do seu destacado papel de intermediar a contratação do plano de saúde junto à operadora."

Desse modo, a participação ativa da agravante na relação contratual que vincula a parte autora ao plano de saúde legitima sua presença no polo passivo da demanda. A responsabilidade solidária prevista nos arts. 7º, parágrafo único, e 25, § 1º, do CDC aplica-se integralmente ao caso concreto.

Rejeito, portanto, a preliminar de ilegitimidade passiva.

II – Do mérito

Superada a questão preliminar, passo à análise da tutela de urgência concedida, observando os limites próprios da cognição sumária em sede recursal.

O objeto da ordem judicial é o custeio do procedimento cirúrgico de urgência (valvoplastia), necessário ao tratamento de cardiopatia congênita grave diagnosticada em recém-nascida com apenas dois meses de vida, quadro que, conforme documentação médica, configura situação de emergência médica com risco iminente à vida.

Nos termos do art. 35-C da Lei nº 9.656/98, é obrigatória a cobertura de atendimento nos casos de emergência, sendo abusiva qualquer cláusula contratual que imponha carência superior a 24 horas para tais situações. Essa compreensão encontra amparo na Súmula 597 do STJ, que dispõe:

"A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação."

A documentação constante dos autos comprova, de forma inequívoca, a necessidade imediata do procedimento e a negativa de cobertura com base em cláusula de carência, o que configura conduta abusiva e justifica a concessão da tutela pleiteada.

Presentes, pois, os requisitos legais para a concessão da medida (art. 300 do CPC): probabilidade do direito, evidenciada pela manifesta abusividade da negativa de cobertura, e perigo de dano irreparável, consubstanciado no risco iminente à vida da menor.

Importa esclarecer que, ainda que a agravante integre a cadeia de consumo e responda solidariamente perante a parte autora, os efeitos da tutela de urgência devem ser interpretados à luz das funções legalmente atribuídas a cada ente da relação contratual.

Conforme o art. 8º da Resolução Normativa ANS nº 515/2022, a administradora de benefícios não pode possuir rede própria, nem está legalmente autorizada a prestar serviços médico-hospitalares diretamente, sendo sua atuação restrita à gestão administrativa e intermediação da contratação coletiva.

Por essa razão, o cumprimento da ordem judicial deve observar a divisão de funções dentro da cadeia contratual: à operadora cabe a efetiva liberação e custeio da cirurgia, enquanto à administradora cabe colaborar para a manutenção da vigência do plano, praticando os atos que estiverem sob sua alçada administrativa.

O STJ, no mesmo precedente citado, assinalou:

"O cumprimento da ordem judicial exige a manifestação simultânea das duas vontades para a preservação do contrato entabulado: a da administradora, de estipular o plano, e a da operadora, de oferecer a cobertura dos serviços assistenciais."

Portanto, a medida liminar deve ser mantida, sem prejuízo de que sua execução se dê na forma compatível com as atribuições de cada envolvido, conforme previsto na legislação e regulamentação da ANS.

Diante do exposto, NEGO PROVIMENTO AO RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO, mantendo integralmente a decisão que concedeu a tutela provisória de urgência, rejeitando a preliminar de ilegitimidade passiva, com a ressalva de que o cumprimento da obrigação judicial deverá respeitar os limites legais e regulatórios das funções da administradora de benefícios, cabendo à operadora do plano a liberação e cobertura assistencial efetiva do procedimento indicado.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 02/12/2025