Tribunal: TJMT
Processo: 1033831-05.2024.8.11.0000
Relator(a): CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-02-26
Data de publicação: 2025-03-07

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1033831-05.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Cláusulas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), MARINA CAPITULA SOARES - CPF: 937.678.971-72 (AGRAVADO), RAISSA CAPITANIO - CPF: 365.616.568-81 (ADVOGADO), BRUNA KARINA CASAROTTI BRASIL - CPF: 408.955.048-39 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. RECUSA INJUSTIFICADA. URGÊNCIA DEMONSTRADA. MANUTENÇÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar que o plano de saúde custeie integralmente a internação da agravada em clínica especializada não credenciada, diante da negativa de cobertura e da urgência do tratamento.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde pode negar a cobertura de internação psiquiátrica recomendada por médico assistente, especialmente quando não há alternativa credenciada disponível.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Nos termos da Lei nº 9.656/1998 e do Código de Defesa do Consumidor, é abusiva a recusa de cobertura de tratamento essencial à saúde do beneficiário. O perigo de dano decorre do agravamento do quadro clínico da agravada, que apresenta transtornos mentais e risco à própria vida e à de terceiros. A jurisprudência consolidada reconhece a obrigação do plano de saúde de custear o tratamento indicado quando não há estabelecimento credenciado disponível, sob pena de colocar em risco o direito fundamental à saúde e à vida.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

T
ese de julgamento:
“A operadora de plano de saúde deve custear a internação emergencial do beneficiário em clínica não credenciada quando não disponibiliza, em tempo hábil, estabelecimento próprio ou conveniado que ofereça o tratamento necessário.”

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, arts. 5º e 6º; CDC, arts. 6º, VIII, e 51, IV; CPC, art. 300; Lei nº 9.656/98.

Jurisprudência relevante citada:
TJ-MT, RAI nº 1018250-18.2022.8.11.0000, 3ª Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, j. 09.11.2022; TJ-SP, AI nº 2088800-72.2020.8.26.0000, Rel. Des. Silvério da Silva, j. 15.09.2020.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto pela Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico em face da decisão proferida pela MMª. Juíza de direito da 4ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos da a
ção de obrigação de fazer, que
lhe move
Marina Capitula Soares
, deferiu a tutela de urgência requestada, a fim de determinar que a requerida, ora agravante, custeie de forma integral e imediata, o tratamento de internação da autora na clinica Rede Focoh, localizada em São Paulo/SP, onde a mesma já se encontra internada, até que o quando clinico da autora permita alta médica, sob pena de multa diária de R$1.000,00, até o limite de R$30.000,00.

Inconformada, aduz a agravante, em suma, que não possui obrigação legal ou contratual de arcar com os custos do tratamento realizado em clínica que não faz parte de sua rede credenciada. Prossegue sustentando a ausência de perigo de dano ou risco ao resultado útil ao processo, uma vez que o quadro clínico da agravada não se configura como hipótese de urgência/emergência. Afirma que
a assistência eventualmente necessária poderá ser prestada nos estabelecimentos credenciados ao plano do usuário, inexistindo qualquer justificativa médica que impeça sua transferência.

Prossegue afirmando a ausência da probabilidade do direito, tendo em vista que não houve negativa de cobertura, pois não há pedido de internação no sistema. Aduz que o contrato de prestação de serviço de saúde não confere ao usuário cobertura ampla e irrestrita, devendo ser observadas as cláusulas pactuadas e, caso seja mantida a cobertura do tratamento, deverá ser limitado ao valor da tabela da rede credenciada. Por fim, cita que a manutenção da decisão causará prejuízos, pois em caso de reversibilidade da decisão, após análise do mérito, dificilmente a recorrente será ressarcida dos valores dispendidos com a internação em clínica particular, de modo que deve ser condicionada a prestação de caução real ou fidejussória. Ao final, pugna pela concessão da tutela antecipada recursal, aplicando-se o efeito suspensivo à r. decisão agravada.

A agravada apresentou contraminuta

(id. 259105186), pelo desprovimento.

A Procuradoria Geral de Justiça, em parecer da lavra do Dr. José Zuqueti, manifestou pelo desprovimento do recurso (id. 266944797).

É o relatório.

Cuiabá, 26 de fevereiro de 2025.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Cinge-se dos autos que Marina Capitula Soares, ajuizou ação declaratória cumulada com obrigação de fazer, com pedido de tutela de urgência, em face da Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico. Alega ser beneficiária de plano de saúde administrado pela requerida e que necessita de internação em clínica especializada devido ao seu diagnóstico de transtornos mentais e comportamentais decorrentes do uso de múltiplas drogas e outras substâncias psicoativas (CID 10 – F19.2). Afirma que, diante da ineficácia de tratamento ambulatorial, houve a necessidade de internação em regime fechado, conforme recomendação médica, diante do agravamento do seu estado de saúde, com episódios de agressividade e risco à própria vida e à de terceiros.

Narra que solicitou administrativamente à requerida a cobertura do tratamento em estabelecimento especializado, porém não obteve resposta formal, caracterizando o que denomina de “negativa branca”. Diante da urgência, foi internada na clínica Rede Focoh Excelência em Saúde Mental e Dependência Química, não credenciada ao plano de saúde, sob pena de risco iminente de morte.

Sustenta que a recusa da requerida é abusiva e contraria o disposto na Lei nº 9.656/98, que prevê a obrigatoriedade de cobertura de internação hospitalar em casos de urgência e emergência. Invoca o Código de Defesa do Consumidor para requerer a inversão do ônus da prova, além de citar o direito fundamental à saúde, garantido pela Constituição Federal.

Diante disso, requer a concessão de tutela de urgência para determinar que a requerida custeie integralmente o tratamento e a internação na clínica onde se encontra, sob pena de multa diária, e, ao final, a confirmação da obrigação de cobertura do tratamento até a alta médica, além da concessão dos benefícios da justiça gratuita.

A magistrada
a quo
deferiu a tutela de urgência requestada, a fim de determinar que a requerida, ora agravante, custeie de forma integral e imediata, o tratamento de internação da autora na clinica Rede Focoh, localizada em São Paulo/SP, onde a mesma já se encontra internada, até que o quando clinico da autora permita alta médica, sob pena de multa diária de R$1.000,00, até o limite de R$30.000,00.

Contra essa decisão se insurge a agravante.

Pois bem. Após detida análise dos autos, verifico que a questão não é de difícil elucidação.

Inicialmente,
mister
se faz constar, ante a devolutividade restrita do agravo de instrumento, o recurso deve ser analisado apenas sob o aspecto da presença ou não dos requisitos autorizadores da antecipação da tutela de urgência, descritos no art. 300, do CPC.

Visto isso, é sabido que a tutela de urgência trata de medida que defere
ab initio
o pedido inicial, observando-se preambularmente a possibilidade do acolhimento do mérito da ação, e por isso deve ser analisada com cautela e ser consubstanciada na probabilidade do direito.

Nesse diapasão, o magistrado deve estar convencido da probabilidade do direito alegado, do perigo de dano ou o risco ao resultado útil ao processo, considerando ainda o perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.

In casu
, a probabilidade do direito da autora e o perigo de dano estão alicerçados nos documentos médicos trazidos quando do ajuizamento do feito, demonstrando, ao menos em sede de cognição sumária, a existência da relação contratual entre as partes, bem como a necessidade de tratamento e a urgência da situação (id. 173680654 – autos de origem).

Vale mencionar o art. 6º, inc. VIII, do CDC, acerca da inversão do ônus da prova,
in litteris
:

“Art. 6º. São direitos básicos do consumidor:

[...]

VIII - A facilitação da defesa dos seus direitos, inclusive com a inversão do ônus da prova, a seu favor, no processo civil, quando a critério do juiz, for verossímil a alegação ou quando for ele hipossuficiente, segundo as regras ordinárias da experiência”.

Dessa forma, vislumbra-se, em princípio, presente a hipossuficiência técnica e econômica da agravada em relação à recorrente, tendo em vista a dificuldade de produção de prova caracterizada pela peculiar posição de inferioridade da consumidora.

Na espécie, o juízo monocrático bem observou os requisitos necessários para a concessão da tutela, haja vista a necessidade premente de internação da paciente, diante do seu estado de saúde, o grau de sua patologia, e a necessidade de se submeter, com urgência, ao tratamento psiquiátrico, nos termos dos relatórios médicos apresentados nos autos
(id. 173680654 – autos de origem).

Nesse passo, colho parcela da decisão hostilizada,
verbis
:

“
A autora apresentou documento médico que confirma a gravidade de seu quadro e a necessidade de tratamento especializado em regime de internação.

Portanto, sendo a demandante usuária do plano de saúde e estando em dias com as suas obrigações quanto às prestações do plano, não há falar em negativa do fornecimento do tratamento.

Assim, a requerida está obrigada a custear o tratamento da autora em clínica credenciada e, na sua falta, em clínica particular.

A propósito:

AGRAVO DE INSTRUMENTO –
CUSTEIO EM CLÍNICA DE REABILITAÇÃO
– NECESSIDADE – EXISTÊNCIA DOS REQUISITOS AUTORIZADORES DA ANTECIPAÇÃO DA TUTELA DO ART. 300 DO CPC - DECISÃO REFORMADA – RECURSO DESPROVIDO. “
Indicação médica para internação em caráter de urgência e emergência com quadro de dependência química
.
Ré que não indicou clínica para o tratamento. Negativa que prima facie se mostra abusiva Risco de dano ante o possível agravamento do quadro do autor Reversibilidade mediante cobrança do valor da internação
- Tutela de urgência que deve ser parcialmente deferida determinando que a ré forneça o tratamento indicado em sua rede credenciada, ou arque com os custos da internação em clínica não credenciada, integralmente se não apresentar opção dentro da rede, ou de forma parcial se apresentar - Decisão reformada. Recurso parcialmente provido. (TJ-SP - AI: 20888007220208260000 SP 2088800-72.2020.8.26.0000, Relator: Silvério da Silva, Data de Julgamento: 15/09/2020, 8ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 15/09/2020). (TJ-MT - AI: 10205219720228110000, Relator: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Data de Julgamento: 14/03/2023, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 16/03/2023).

O quadro clínico da autora, caracterizado por comportamentos que podem colocar em risco sua vida e a de terceiros, exige continuidade no tratamento especializado para evitar o agravamento de seu estado de saúde, o que caracteriza uma situação de urgência.

A interrupção ou a falta de continuidade do tratamento poderia resultar em danos irreparáveis à saúde física e mental da autora, com potencial risco de complicações severas ou, até mesmo, risco de morte.

A medida ora deferida possui caráter reversível, pois, caso seja revogada ao final, a ré poderá suspender o custeio do tratamento. Ademais, eventuais valores pagos pela ré podem ser objeto de compensação futura, caso se verifique o não cabimento da obrigação.”
(
id. 174392720 - autos de origem).

Ressalto que o art. 84, §3º, do CDC, consagra a possibilidade do julgador, verificando a relevância do fundamento da demanda e o justificado receio de ineficácia da sentença, conceder liminarmente a tutela pretendida pelo autor.

No caso, deve-se atentar pela relevância do bem maior envolvido, nomeadamente o direito fundamental à vida e à saúde, abrigado nos artigos 5º e 6º da Constituição Federal.

Como se trata de típico contrato de adesão, a interpretação das cláusulas contratuais deve sempre ser feita em favor do consumidor, diante da sua hipossuficiência e para se equilibrar a situação contratual das partes, conforme estabelece o Código de Defesa do Consumidor.

Não obstante, este Tribunal tem se posicionado no sentido de o plano de saúde ser obrigado a fornecer a assistência quando assume contratualmente cobertura para atendimento hospitalar.

Assim, a negativa de internação não subsiste na espécie, ainda mais quando evidenciado pelo profissional médico, frente ao disposto no inc. IV, do art. 51, do Código de Defesa do Consumidor.

Nestes termos, tem decidido esta Terceira Câmara, confira:

“
AÇÃO DECLARATÓRIA C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – ANTECIPAÇÃO DE TUTELA CONCEDIDA –
INTERNAÇÃO EM CLÍNICA PSIQUIÁTRICA E DEPENDENTES QUÍMICOS – NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – URGÊNCIA DEMONSTRADA
– PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – PRESENÇA DOS REQUISITOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

A probabilidade do direito e o perigo de dano, ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, CPC), são pressupostos que devem estar presentes para a concessão de tutela de urgência.

No caso, restou demonstrada a necessidade premente de internação do paciente, diante do seu estado de saúde, o grau de sua patologia e a necessidade de se submeter, com urgência, ao tratamento psiquiátrico, nos termos dos relatórios médicos apresentados nos autos. Assim, deve o plano de saúde proceder ao tratamento necessário, sobretudo por se tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido, restando presentes os requisitos ensejadores da concessão da tutela
.”
(RAI n.º 1018250-18.2022.8.11.0000, 3ª Câmara de Direito Privado, minha relatoria, j. em 09.11.2022 – destaquei).

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – DECISÃO AGRAVADA QUE DETERMINOU O CUSTEIO DO TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ESPECIALISTA – PACIENTE DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO PSIQUIÁTRICO – DEPENDÊNCIA QUÍMICA – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO EM REGIME DE INTERNAÇÃO – INÉRCIA DA OPERADORA DE SAÚDE – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO – DETERMINAÇÃO DE CUSTEIO MANTIDA – PRECEDENTES – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO E NECESSIDADE DE PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO – QUESTÕES NÃO SUBMETIDAS À APRECIAÇÃO DO JUÍZO A QUO – IMPOSSIBILIDADE DE ANÁLISE NESTA VIA RECURSAL – DECISÃO MANTIDA, EM CONSONÂNCIA COM PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO EM PARTE, E NESTA, DESPROVIDO.

Não cabe ao plano de saúde questionar o tratamento prescrito pelo médico, que conhece o histórico clínico do paciente e detém qualificação técnica necessária para indicar o melhor tratamento. Se há indicação de internação em clínica psiquiátrica, deve a seguradora cobrir os custos deste tratamento, visando resguardar a saúde e a vida do segurado.
”
(RAI n.º 1010553-09.2023.8.11.0000, 3ª Câmara de Direito Privado, Rel. Desa. Antonia Siqueira Goncalves, j. 23.08.2023 – destaquei).

No mesmo sentido, decisões deste e. Tribunal de Justiça,
verbis
:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – CUSTEIO EM CLÍNICA DE REABILITAÇÃO – NECESSIDADE – EXISTÊNCIA DOS REQUISITOS AUTORIZADORES DA ANTECIPAÇÃO DA TUTELA DO ART. 300 DO CPC - DECISÃO REFORMADA – RECURSO DESPROVIDO.

“Indicação médica para internação em caráter de urgência e emergência com quadro de dependência química. Ré que não indicou clínica para o tratamento. Negativa que prima facie se mostra abusiva Risco de dano ante o possível agravamento do quadro do autor Reversibilidade mediante cobrança do valor da internação - Tutela de urgência que deve ser parcialmente deferida determinando que a ré forneça o tratamento indicado em sua rede credenciada, ou arque com os custos da internação em clínica não credenciada, integralmente se não apresentar opção dentro da rede, ou de forma parcial se apresentar - Decisão reformada. Recurso parcialmente provido.
(TJ-SP - AI: 20888007220208260000 SP 2088800-72.2020.8.26.0000, Relator: Silvério da Silva, Data de Julgamento: 15/09/2020, 8ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 15/09/2020).
” (RAI n. 1014865-62.2022.8.11.0000, 1ª Câm. de Direito Privado, Relatora Desa. Nilza Maria Possas de Carvalho, j. 25.10.2022 – destaquei).

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO COMINATÓRIA C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – DEPENDÊNCIA QUÍMICA – TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO – PLANO DE SAÚDE – DIREITO À SAÚDE – PEDIDO LIMINAR DEFERIDO – PREENCHIDOS OS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC – PROBABILIDADE DO DIREITO E RISCO DE DANO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

(...)

Na hipótese, é incontroverso que o Agravado é dependente químico, como também sofre de transtornos psiquiátricos em razão da dependência, e por conta disso foi prescrita sua internação médica, em caráter de urgência.

Assim, demonstrado pelas provas dos autos que o Agravado necessita de internação para o tratamento da dependência química, faz-se imperiosa a manutenção da medida de urgência concedida na origem.
” (RAI n. 1012088-07.2022.8.11.0000, 2ª Câm. Direito Privado, Relatora Desa. Clarice Claudino da Silva, j. 03.08.2022 – destaquei).

Deste modo, de clareza solar que o quadro de saúde da agravada demonstra a necessidade de internação urgente, restando superadas as alegações quanto ao não preenchimento do requisito referente ao perigo de dano.

A propósito, colaciono o trecho do relatório médico assinado pelo Dr. Leonardo Slomovic (id. 173680654 – autos de origem):

Sob outro aspecto, não há que se falar na irreversibilidade da medida e muito menos em aumento do valor pago pelos demais usuários, pois, caso negado o pleito do contratante, poderá a empresa de assistência à saúde buscar a indenização pelo dano sofrido.

Além disso, conforme afirmando pela própria agravante, não havia clínicas especializadas no município de residência da paciente, sendo todas localizadas em outros Estados da Federação, fato este que deverá ser objeto de melhor análise durante o curso processual.

Logo, ao menos por ora, afigura-se correta a interpretação dada pelo magistrado, até porque, a par do art. 302, inc. I, do CPC,
“a parte responde pelo prejuízo que a efetivação da tutela de urgência causar à parte adversa, se a sentença lhe for desfavorável”
.

Saliento ainda que o convencimento firmado neste estágio precoce do feito não vincula o juízo de origem, nem o mérito da causa, devendo ser confrontado com as provas que forem colhidas ao longo da marcha processual, que certamente elucidarão com maior acuidade os temas ventilados pela agravante.

Assim, deve ser mantida a decisão recorrida, na medida em que a vida é o bem maior a ser protegido, não sendo possível excluir a assistência requerida, sob pena de submeter o beneficiário a situação de risco desnecessária, ato que atentaria ao princípio da dignidade da pessoa humana, norteador de qualquer relação jurídica.

Posto isso, conheço do recurso e lhe
NEGO PROVIMENTO
.

Cuiabá, 26 de fevereiro de 2025.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 26/02/2025