Tribunal: TJMT
Processo: 1005334-44.2025.8.11.0000
Relator(a): MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-06-10
Data de publicação: 2025-06-16

Ementa:
DIREITO CIVIL E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA MENOR COM TEA. CUSTEIO DE TERAPIA OCUPACIONAL EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. VÍNCULO TERAPÊUTICO ESTABELECIDO. DEVER DE CUSTEIO. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame
1. Agravo de Instrumento interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1005334-44.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). TATIANE COLOMBO]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), D. H. C. D. N. - CPF: 092.435.072-57 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JACQUELINE DE FATIMA CORDEIRO DO NASCIMENTO - CPF: 957.234.202-91 (TERCEIRO INTERESSADO), MELISSA FRANÇA PRAEIRO VASCONCELOS DE MORAES - CPF: 973.366.881-87 (ADVOGADO), WAGNER VASCONCELOS DE MORAES - CPF: 690.343.461-53 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

Ementa
: DIREITO CIVIL E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA MENOR COM TEA. CUSTEIO DE TERAPIA OCUPACIONAL EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. VÍNCULO TERAPÊUTICO ESTABELECIDO. DEVER DE CUSTEIO. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Agravo de Instrumento interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão proferida pelo Juízo da 4ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que, nos autos da ação de obrigação de fazer, deferiu tutela de urgência para determinar que a agravante autorizasse e custeasse integralmente a terapia ocupacional da autora, menor diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH), a ser realizada na Clínica Baruc Terapias Integradas Ltda., onde já realiza outros tratamentos multidisciplinares.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em verificar se é legítima a exigência de que a operadora de plano de saúde custeie terapia ocupacional em clínica não credenciada, quando demonstrado que a autora, criança diagnosticada com TEA em grau severo, possui vínculo terapêutico consolidado com a referida clínica e que a continuidade do atendimento no mesmo ambiente é fundamental para a eficácia do tratamento.

III. Razões de decidir

3. A legislação aplicável, especialmente a Lei nº 12.764/2012 e as Resoluções Normativas ANS nº 469/2021 e nº 539/2022, assegura aos pacientes com TEA a cobertura de todos os tratamentos necessários, vedando restrições quanto ao método ou à técnica indicados por profissional habilitado.

4. Está comprovada nos autos a imprescindibilidade da manutenção do tratamento na Clínica Baruc, onde a menor já realiza acompanhamento terapêutico em outras especialidades, em razão da necessidade de previsibilidade, estabilidade e preservação do vínculo com os profissionais, condição essencial à efetividade do tratamento de pessoas com TEA.

5. A agravante não demonstrou que sua rede credenciada dispõe de estabelecimento equivalente, tampouco que o serviço indicado poderia ser prestado com a mesma qualidade técnica, razão pela qual se revela abusiva a recusa no custeio da terapia ocupacional prescrita.

6. A jurisprudência do Tribunal é firme no sentido de que, em situações que envolvem pacientes com TEA, deve ser garantida a continuidade do tratamento com a equipe multiprofissional que já acompanha o paciente, sempre que demonstrada a essencialidade desse vínculo para a evolução terapêutica.

IV. Dispositivo e tese

7. Agravo de Instrumento desprovido.

Tese de julgamento:

"1. É abusiva a recusa de operadora de plano de saúde em custear tratamento prescrito a paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA) sob o argumento de ausência de credenciamento da clínica, quando demonstrada a imprescindibilidade da continuidade do atendimento no mesmo ambiente terapêutico, com a mesma equipe multiprofissional, para garantir a efetividade do tratamento.

2. O dever de custeio decorre da indicação médica e da ausência de serviço equivalente na rede credenciada, aplicando-se a proteção conferida pela L. nº 12.764/2012 e pela regulamentação da ANS."

________________________

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III; 6º; 196; CPC, art. 300; L. nº 9.656/1998; L. nº 12.764/2012; Resoluções Normativas ANS nº 469/2021 e nº 539/2022.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgRg no Ag 1.355.252/MG, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, 4ª Turma, j. 28.06.2011; TJMT, AI nº 1030606-11.2023.8.11.0000, Rel. Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, j. 02.05.2024; TJMT, AI nº 1008420-91.2023.8.11.0000, Rel. Des. Guiomar Teodoro Borges, j. 05.07.2023.

R E L A T Ó R I O

Cuida-se de recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO contra a r. decisão proferida pela MMª. Juíza de Direito da 4ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos ação de “
Obrigação de Fazer
”

(Proc. nº 1004360-78.2025.8.11.0041), ajuizada contra a agravante por DEBORA HADASSA CORDEIRO DO NASCIMENTO, representada por sua genitora JACQUELINE DE FÁTIMA CORDEIRO DO NASCIMENTO, deferiu o pedido de antecipação da tutela formulado pela autora/agravada para determinar à ré/agravante que “
autorize e custeie integralmente a terapia ocupacional da autora na Clínica Baruc Terapias Integradas Ltda, no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais)
”
(cf. Id. nº 182615039 dos autos de origem).

A Cooperativa/agravante defende o não preenchimento dos requisitos legais necessários à antecipação dos efeitos da tutela, especialmente no que tange à probabilidade do direito, aduzindo que “se
a clínica onde deveria ser cumprida a liminar não possui disponibilidade de atendimento de Terapia Ocupacional, fica evidente a impossibilidade jurídica do pedido, posto que não há a possibilidade de se condenar a agravante ao custeio de uma determinada terapia em clínica onde não é ofertada esta especialidade”.

Insiste em que no contrato firmado entre as partes não há cláusula de livre escolha de profissional, portanto o fornecimento de atendimentos clínicos é realizado por meio prestadores de serviços contratados, credenciados ou cooperados, conforme dispõe o instrumento contratual.

Diz que o atendimento fora da rede credenciada, são asseguradas apenas em restritas conjunturas, como por exemplo, em casos de urgência ou emergência em que não é possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, e, ainda, na indisponibilidade e ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, hipóteses que, certamente, não se amoldam ao presente caso

P
ede, pois, o provimento do recurso
para que seja reformada a decisão agravada, com o consequente indeferimento da tutela de urgência pleiteada pelo autor e, de imediato, a concessão de efeito suspensivo ao recurso
(cf. Id. nº 270298851).

A decisão contida no Id. nº 271241870 deferiu o pedido de antecipação da tutela recursal.

Nas contrarrazões, a parte agravada refuta os argumentos recursais e pugna pelo desprovimento do agravo (cf. Id. nº 260621165).

A d. Procuradoria-Geral de Justiça opina pelo provimento do recurso (cf. Id. nº 266944792).

É o relatório.

Cuiabá, data registrada no sistema.

MARCIO APARECIDO GUEDES

Relator

V O T O R E L A T O R

A parte autora, ora agravada, Débora Hadassa Cordeiro do Nascimento, ajuizou ação de obrigação de fazer, objetivando compelir a agravante ao custeio dos tratamentos multidisciplinares prescritos, em virtude do diagnóstico de transtorno do espectro autista (TEA), nível 3 de suporte – não verbal, e Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH).

Consta dos autos que a menor realiza acompanhamento na Clínica Baruc Terapias Integradas Ltda. desde janeiro de 2025, onde já recebe os atendimentos nas áreas de psicologia, fonoaudiologia e psicomotricidade, havendo, portanto, vínculo terapêutico consolidado e resultados clínicos positivos.

A agravante, entretanto, autorizou parcialmente o tratamento, recusando-se a custear a terapia ocupacional, sob o argumento de que tal serviço deveria ser realizado exclusivamente em estabelecimento integrante de sua rede credenciada

Diante disso, requereu a concessão de tutela de urgência, a fim de que a ré fosse compelida a autorizar a realização da Terapia Ocupacional na Clínica Baruc, onde já são realizados os demais acompanhamentos terapêuticos, sob a condução de profissionais especializados e aptos à continuidade do plano terapêutico.

A parte autora, ora agravada, Débora Hadassa Cordeiro do Nascimento, ajuizou ação de obrigação de fazer, objetivando compelir a agravante ao custeio dos tratamentos multidisciplinares prescritos, em virtude do diagnóstico de transtorno do espectro autista (TEA), nível 3 de suporte – não verbal, e Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH).

Consta dos autos que a menor realiza acompanhamento na Clínica Baruc Terapias Integradas Ltda. desde janeiro de 2025, onde já recebe os atendimentos nas áreas de psicologia, fonoaudiologia e psicomotricidade, havendo, portanto, vínculo terapêutico consolidado e resultados clínicos positivos.

A agravante, entretanto, autorizou parcialmente o tratamento, recusando-se a custear a terapia ocupacional, sob o argumento de que tal serviço deveria ser realizado exclusivamente em estabelecimento integrante de sua rede credenciada

Diante disso, requereu a concessão de tutela de urgência, a fim de que a ré fosse compelida a autorizar a realização da Terapia Ocupacional na Clínica Baruc, onde já são realizados os demais acompanhamentos terapêuticos, sob a condução de profissionais especializados e aptos à continuidade do plano terapêutico.

A decisão agravada deferiu a tutela de urgência reconhecendo estarem presentes os requisitos do artigo 300 do Código de Processo Civil considerando a probabilidade do direito evidenciada pelos laudos médicos que atestam a necessidade de tratamento terapêutico multidisciplinar e integrado e o perigo de dano consubstanciado no risco de prejuízo ao desenvolvimento da menor caso haja descontinuidade ou fragmentação do atendimento em ambientes diversos.

Inconformada, a cooperativa interpõe o presente recurso, requerendo a reforma da decisão agravada, com o consequente indeferimento da tutela de urgência pleiteada pela autora.

Pois bem.

Da análise detida dos autos, entendo que a decisão de origem se revela consentâneo com a legislação vigente e a jurisprudência consolidada, especialmente diante da proteção conferida pela Lei nº 12764 de 2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, bem como pelas Resoluções Normativas da ANS nº 469 de 2021 e nº 539 de 2022, as quais asseguram a cobertura dos tratamentos necessários aos pacientes diagnosticados com TEA, sem que haja restrição quanto ao método ou à técnica indicada por profissional habilitado

Os documentos acostados aos autos evidenciam que a agravada, criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista nível 3 de suporte - não verbal e Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH), necessita de tratamento multidisciplinar contínuo, incluindo terapia ocupacional, psicologia, fonoaudiologia e psicomotricidade, conforme prescrição médica
(cf. doc. Id. nº
182514118
).

Importa destacar que a mudança de ambiente terapêutico ou de equipe multiprofissional, especialmente em se tratando de paciente diagnosticado com TEA em grau severo, representa risco concreto de comprometimento na evolução do tratamento, conforme expressamente apontado no relatório médico acostado aos autos, que ressalta a imprescindibilidade da continuidade no mesmo ambiente terapêutico, com os mesmos profissionais, dada a necessidade de previsibilidade, estabilidade e manutenção dos vínculos já estabelecidos para pacientes com esse transtorno

Por sua vez a agravante não logrou êxito em demonstrar que a clínica Ludicando Kids indicada por ela possui estrutura metodológica equipe técnica e condições equivalentes às da Clínica Baruc, limitando-se a apresentar alegações genéricas destituídas de respaldo documental idôneo apto a afastar a pertinência e a adequação da indicação médica constante dos autos.

Por isso, compete à Operadora de Saúde/agravada a obrigação de custear o tratamento multidisciplinar prescrito ao autor/agravante conforme a indicação de sua médica assistente e nos exatos termos por ela estabelecidos, tanto em relação à natureza da terapia escolhida, número de sessões elegidas como necessárias, bem como à observância da manutenção do local onde a criança já faz outros tratamentos.

Esse é o entendimento consolidado deste Egrégio Tribunal em situações análogas, nas quais restou reconhecida a procedência do pedido de manutenção da mesma equipe multidisciplinar responsável pelo acompanhamento terapêutico de criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista.

A propósito:

EMENTA: AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – DECISÃO AGRAVADA QUE INDEFERIU O PLEITO DO CUSTEIO DO TRATAMENTO MÉDICO MULTIDISCIPLINAR INDICADO PELO MÉDICO ESPECIALISTA – MENOR DIAGNOSTICADO COM SÍNDROME DE WEIDMANN-STEINER E TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – NECESSIDADE DEMONSTRADA – CONTINUAÇÃO DO TRATAMENTO JUNTO À CLÍNICA EM QUE O AUTOR JÁ VINHA REALIZANDO OS TRATAMENTOS DE FORMA PARTICULAR – RISCO DE PREJUÍZO EM VIRTUDE DO VÍNCULO FORMADO COM A EQUIPE DE PROFISSIONAIS NOS LIMITES CONTRATUAIS – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. “O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura. (STJ - AgRg no Ag 1355252/MG).” “
A mudança para Clínica diversa da que o menor já realizava o tratamento poderá ser prejudicial para o seu desenvolvimento, uma vez que já formou um elo com os Profissionais que o atendem, motivo pelo qual deve ser mantido o tratamento junto a Clínica na qual já vinha sendo atendido
” (TJMT - Segunda Câmara de Direito Privado – Rel.
Des.
MARILSEN ANDRADE ADDARIO 10159768120228110000, Data de Julgamento: 19/10/2022, Data de Publicação: 23/10/2022).

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – PRESCRIÇÃO MÉDICA – NECESSIDADE DE CONTINUAÇÃO DO TRATAMENTO COM A MESMA EQUIPE / CLÍNICA – RISCO DE PREJUÍZO – VÍNCULO JÁ FORMADO – NEGATIVA DE COBERTURA – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PROBABILIDADE DO DIREITO – PERIGO DE DANO – ART. 300, CAPUT, CPC – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência. O tratamento a que deve ser submetido o menor não depende de juízo a ser exercido pelo plano de saúde, mas sim pelo profissional de saúde responsável por seu atendimento, que é capaz de indicar os tipos de terapias e a quantidade de sessões necessárias para seu desenvolvimento. “
E se a recomendação desse profissional é pela manutenção da mesma equipe sob risco de haver prejuízo em razão do vínculo já formado, deve ser respeitada”
(RAC n. 1003809-66.2021.8.11.0000, 4ª Câm. Direito Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho.” (TJMT - Terceira Câmara de Direito Privado – Rel. Des. CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA - N.U 1030606-11.2023.8.11.0000, Julgado em 02/05/2024, Publicado no DJE 06/05/2024).

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – PRESCRIÇÃO DE REALIZAÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES COM A EQUIPE QUE JÁ ATENDE A MENOR - DISPONIBILIZAÇÃO DE PROFISSIONAIS DA REDE CREDENCIADA SEM DEMONSTRAÇÃO DA HABILIDADE DE REALIZAR O ATENDIMENTO PELO MÉTODO ABA – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Constatada a contratação do plano de saúde e a ausência de carências a serem cumpridas, a recusa ou mesmo a demora injustificada em autorizar o tratamento da autora com terapias multidisciplinares prescritas pelo profissional que a acompanha afigura-se abusiva. Se a recomendação do profissional especialista é no sentido de manter a mesma equipe que já prestava atendimento à autora, sob risco de haver prejuízo ao sucesso do tratamento em razão do vínculo já formado, deve ser respeitada. Preenchidos os requisitos para a concessão da tutela de urgência há que ser mantida a decisão.” (TJMT – Quarta Câmara de Direito Privado - Rel. Des. Guiomar Teodoro Borges - RAI n.º 1008420-91.2023.8.11.0000, j. 05.07.2023 – destaquei).

Portanto, considerando que o médico que acompanha o paciente, ora agravante, é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, e havendo expressa recomendação desse profissional pela manutenção da mesma equipe sob risco de haver prejuízo em razão do vínculo já formado, tal recomendação deve ser respeitada.

Cabe ressaltar ainda que, a saúde é um direito fundamental a ser tutelado, não sendo possível eximir a Operadora de Saúde de arcar com o tratamento da forma solicitada pelo paciente, sob pena de submetê-lo a situação de risco, atrasos e/ou retrocessos no desenvolvimento, além de sofrimento emocional desnecessário, em evidente ofensa ao princípio da dignidade da pessoa humana, norteador de qualquer relação jurídica.

Diante do exposto,
nego provimento

ao agravo de instrumento, mantendo integralmente a decisão agravada que determinou à agravante autorizar e custear integralmente a terapia ocupacional da agravada na Clínica Baruc Terapias Integradas Ltda.

Revogo o efeito suspensivo anteriormente concedido.

É como voto.

Custas pelo agravante.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/06/2025