Tribunal: TJMT
Processo: 1025836-12.2024.8.11.0041
Relator(a): MARCIO VIDAL
Órgão julgador: MARCIO VIDAL
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-04-22
Data de publicação: 2025-04-24

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1025836-12.2024.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARCIO VIDAL

Turma Julgadora:

[DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[CAMILA DALTRO LEITE GUEDES DO PRADO - CPF: 031.531.701-93 (APELANTE), AMANDA BARBARA DE OLIVEIRA SODRE - CPF: 016.896.611-51 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

EMENTA

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CIRURGIA REALIZADA EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO DE ALTO CUSTO. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. CLÁUSULA LIMITATIVA DE REEMBOLSO - REEMBOLSO LIMITADO AO VALOR DA TABELA DO CONTRATO -

DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Apelação Cível interposta contra sentença que julgou improcedente pedido de ressarcimento integral de despesas médicas e indenização por danos morais, decorrentes de cirurgia realizada pela autora, beneficiária de plano de saúde, em hospital de alto custo não credenciado, na cidade de São Paulo/SP.

II. Questão em discussão

2. A controvérsia reside em: (i) verificar se é devida a restituição integral das despesas médicas, apesar de cláusula contratual que limita o reembolso aos valores da tabela da operadora; e (II) apurar se a atuação da operadora configura omissão abusiva apta a gerar reparação por dano moral.

III. Razões de decidir

3. O contrato celebrado entre as partes prevê expressamente a exclusão de cobertura para hospitais de alto custo, autorizando, contudo, o reembolso de despesas emergenciais nos limites da tabela contratada.
4. Houve reembolso parcial (R$ 13.908,01) pela operadora, não se tratando de negativa indevida, mas de cumprimento dos termos contratuais pactuados.
5. Inexistem provas de que a Apelante buscou esgotar as possibilidades da rede credenciada ou que houve recusa injustificada por parte da operadora em tempo hábil.
6. A ausência de resposta no prazo alegado não configura, por si só, omissão ilícita.
7. A insatisfação com o valor reembolsado, nos moldes do pactuado, não enseja reparação por dano moral.

IV. Dispositivo e tese8. Recurso de Apelação conhecido e desprovido.

Tese de julgamento: “1. É legítima a cláusula contratual que limita o reembolso de despesas médicas realizadas em hospital não credenciado, desde que redigida de forma clara e previamente informada ao consumidor. 2. A realização de cirurgia em caráter de urgência, por si só, não impõe à operadora o dever de reembolso integral se não demonstrada a recusa injustificada ou a inexistência de rede credenciada hábil a atender o beneficiário. 3. O reembolso parcial de despesas médicas, nos termos contratuais, afasta o dever de indenização por dano moral.”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; L. 9.656/1998, art. 12, VI.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt nos EDcl no REsp nº 2.086.899/MA, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª T., j. 16.09.2024; TJMT, ApC nº 0009580-43.2015.8.11.0003, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, 4ª Câm. Dir. Priv., j. 11.05.2016.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. MÁRCIO VIDAL (RELATOR)

Egrégia Câmara

Recurso de Apelação Cível
interposto por
Camila Daltro Leite Guedes do Prado
, contra decisão proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá, na Ação de Ressarcimento de Despesas Médicas c/c Indenização por Danos Morais,
ajuizada em desfavor da
Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico
, que julgou improcedente o pedido da ação
(ID 274264393).

A Apelante busca a reforma da sentença recorrida, com base, em síntese, nos seguintes argumentos: (a) houve equívoco da Recorrida ao recusar o reembolso integral das despesas relativas à cirurgia realizada na rede credenciada, no caso, no Hospital Beneficência Portuguesa, em São Paulo/SP, uma vez que restou comprovada a solicitação prévia do procedimento, acompanhada de laudo médico que atestava a urgência, tendo a resposta da Apelada ocorrido em prazo incompatível com a gravidade do quadro clínico, ou seja, somente após 30 dias; (b) o reembolso foi efetuado de forma parcial (R$ 13.908,01) e sem qualquer justificativa clara; (c) não houve negativa formal de cobertura, mas sim omissão por parte da operadora; (d) a cláusula contratual que exclui a cobertura em hospitais de alto custo deve ser considerada abusiva, diante da situação de urgência e da falta de transparência contratual; (e) a omissão/recusa resultou, ainda, em abalo moral à Apelante, sendo cabível a devida indenização.

Diante disso, requer o provimento do recurso, para que a Recorrida seja condenada a restituir o valor de R$ 100.091,99, correspondente à diferença não reembolsada das despesas médicas; ao pagamento de R$ 15.000,00 a título de indenização por danos morais; e ao pagamento de honorários advocatícios fixados em 20% sobre o valor da causa, devidamente atualizado (ID 274264400).

A Apelada contrarrazoou o recurso, rechaçando as alegações aventadas (ID 274264404).

É o relatório.

V O T O

EXMO. SR. DES. MÁRCIO VIDAL (RELATOR)

Egrégia Câmara

O apelo tem como objeto sentença que julgou improcedentes os pedidos de
Ação de Ressarcimento de Despesas Médicas c/c Indenização por Danos Morais
, interposta pelo Recorrente.

A presente
ação
tem por objetivo obter a condenação da operadora do plano de saúde,
Unimed Cuiabá
, ao
reembolso
da quantia de R$ 114.000,00 à parte autora, referente à cirurgia de urgência para tratamento de tireoidectomia realizada no Hospital Beneficência Portuguesa, em São Paulo/SP, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00 (ID 274263391).

Após o regular processamento da ação, a sentença foi proferida nos seguintes termos:

“(...) Trata-se de
ação de ressarcimento de cirurgia de urgência c/c danos morais
proposta por
Camila Daltro Leite Guedes do Prado
contra a
Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico
, qualificados nos autos.

Relata a inicial que a autora é beneficiária do plano de saúde da ré, conforme cartão n. 0565649000008307, com abrangência nacional. Em novembro de 2023, a autora iniciou investigações médicas após identificar um caroço no pescoço. O exame de ultrassom realizado em 22/11/2023 detectou dois nódulos, um em cada lado do pescoço.

Diante da suspeita de câncer, foi orientada a realizar citologia oncótica, confirmando em 06/12/2023 o diagnóstico de carcinoma papilífero de tireoide, variante cística. Com laudo médico recomendando tireoidectomia urgente, buscou atendimento junto à Unimed em 11/12/2023, onde foi informada que a solicitação deveria ser feita pelo hospital credenciado.

Seguindo a orientação, a autora procurou o Hospital Beneficência Portuguesa, credenciado pela ré, e procedeu com o protocolo de agendamento da cirurgia. Apesar do caráter de urgência apontado no laudo, a operadora estipulou prazo de 30 dias para análise, contrariando o prazo de 24 horas para solicitações emergenciais.

Devido à gravidade do caso e à necessidade de intervenção imediata, a autora realizou a cirurgia em 20/12/2023 de forma particular, arcando com os custos de R$ 114.000,00. Posteriormente, solicitou reembolso à ré, que transferiu apenas R$ 13.908,01, sem detalhamento dos critérios utilizados para o cálculo do reembolso. (...)

Portanto, resta comprovado que o contrato celebrado entre as partes expressamente excluía atendimento de internações e/ou cirurgias no Beneficência Portuguesa, incabível o pedido de reembolso integral ora pleiteado.

É certo que a Cláusula X consta a possibilidade de atendimento de urgência em locais não credenciados, estabelecendo o direito de reembolso, mas o mencionado reembolso é limitado à cobertura contratual e aos valores de referência,
in verbis
: (...)

A ré comprovou ter realizado o reembolso nos limites contratuais, não havendo que se falar em pagamento integral do procedimento em hospital de alto custo expressamente excluído de atendimento no contrato.(...)

Ademais, não há demonstração de que a autora solicitou autorização à ré para o procedimento, ao contrário, as provas dos autos demonstram que a mesma livremente escolheu o Hospital Beneficência Portuguesa para a realização do procedimento, provavelmente por ser este um dos melhores hospitais do país. Apesar disso, seu plano de saúde não previa cobertura para ele. (...)
DISPOSITIVO

Posto isto, nos termos do art. 487, inciso I do CPC,
julgo improcedentes com resolução de mérito
os pedidos formulados por CAMILA DALTRO LEITE GUEDES DO PRADO

Custas e despesas processuais deverão ser suportadas pela autora, assim como honorários advocatícios de sucumbência, que fixo em 15% do valor atualizado da causa (art. 85, § 3º do CPC). (...)”

Inconformada, a Apelante sustenta que: (a) a Apelante sustenta que: (a) comprovou a solicitação prévia, acompanhada de laudo médico de urgência, para a realização da cirurgia cujo reembolso integral é pleiteado, tendo a resposta da operadora ocorrido apenas após 30 dias; (b) o reembolso parcial (R$ 13.908,01) foi feito sem justificativa clara; (c) houve omissão, e não negativa formal de cobertura; (d) a cláusula que exclui hospitais de alto custo é abusiva, diante da urgência e da falta de transparência; e (e) a omissão gerou abalo moral, sendo devida indenização.

A controvérsia gira em torno da obrigação de a operadora de saúde reembolsar integralmente e os custos com o procedimento cirúrgico realizado em hospital não credenciado, bem como a possível configuração de dano moral pela negativa da operadora.

Da análise dos autos, há relação jurídica
primária entre a parte
Apelante e a parte Apelada, na modalidade plano de saúde coletivo por adesão, na modalidade coparticipação (ID 274264379).

O laudo médico constante nos autos comprova que a Apelante, diagnosticada com nódulo na tireoide, necessitou submeter-se, em caráter de urgência, a procedimento cirúrgico de tireoidectomia, realizado no Hospital Beneficência Portuguesa, localizado na cidade de São Paulo/SP, no ano de 2024 (ID 274263399).

O contrato de prestação de serviços de saúde celebrado entre as partes prevê a possibilidade de reembolso, em hipótese de urgência, observados os limites da tabela contratada. Todavia, contém cláusula expressa que exclui a cobertura para atendimentos realizados em hospitais de alto custo, incluído aquele utilizado pela Apelante. (ID 274264379).

No caso em apreço, observa-se que a Apelante é beneficiária de plano de saúde com abrangência nacional e que, diante da necessidade de realização da cirurgia de urgência, optou por realizar o procedimento fora da rede credenciada.

Todavia, nos termos das cláusulas contratuais vigentes, a operadora prevê o reembolso de despesas médicas, em casos de urgência, apenas dentro dos limites fixados na tabela contratual. Assim, procedeu ao reembolso parcial no valor de R$ 13.908,01 (ID), o que evidencia que não houve negativa integral do pedido, mas sim o cumprimento das disposições contratuais.

O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado no sentido de que a negativa de cobertura apenas gera obrigação de reembolso quando demonstrada a inexistência de rede credenciada ou a recusa indevida da operadora em autorizar o procedimento em tempo hábil.

Cita-se julgados nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. DESPESAS EFETUADAS PELO BENEFICIÁRIO. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. ATENDIMENTO EM REDE NÃO CREDENCIADA. REEMBOLSO DE VALORES. OBSERVÂNCIA DOS LIMITES PREVISTOS NO CONTRATO. PRECEDENTES
. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. A jurisprudência desta Corte, à luz do disposto no art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998 , assevera que o reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas pelo beneficiário do plano de saúde, com internação em estabelecimento não conveniado, em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada), deve ser limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com a operadora de saúde.

2. No caso, o entendimento adotado pelo acórdão recorrido não está ajustado às orientações estabelecidas pela jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, sendo de rigor a sua reforma, a fim de limitar o valor do reembolso aos preços e tabelas efetivamente contratados com a operadora do plano de saúde.

3. Agravo interno desprovido.(STJ, AgInt nos EDcl no REsp n. 2.086.899/MA, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 16/9/2024, DJe de 18/9/2024.)

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO COMINATÓRIA

- PLANO DE SAÚDE

-
PROCEDIMENTO REALIZADO EM HOSPITAL DE ALTO CUSTO - AUSÊNCIA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE CONTRATADO - PEDIDO DE PAGAMENTO DAS DESPESAS COM CIRURGIA E INTERNAÇÃO - REEMBOLSO DEVIDO NO LIMITE DA TABELA DE CUSTEIO - PREVISÃO CONTRATUAL NÃO ABUSIVA -
SENTENÇA MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO.

A cláusula da avença que limita a rede credenciada de hospitais, se redigida de forma clara e devidamente informada ao contratante, por si só não é considerada abusiva.

Não obstante a comprovação da urgência do procedimento cirúrgico, deve ser demonstrado pelo adquirente do plano de saúde a inexistência de rede conveniada no local apta para realizar a cirurgia indicada.

A responsabilidade pela escolha do consumidor por hospital ou médico não credenciado não pode ser imputada à operadora de plano de saúde. Contudo, ela deve responder pelo

reembolso do montante despendido no tratamento, até o limite dos valores praticados pela tabela adotada pelo próprio plano contratado, em respeito aos princípios da razoabilidade, da boa-fé objetiva e da função social dos contratos. (N.U 0009580-43.2015.8.11.0003, , RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 11/05/2016, Publicado no DJE 13/05/2016)

RECURSO DE AGRAVO INTERNO EM SEDE DE RECURSO DE APELAÇÃO – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM TUTELA DE URGÊNCIA E PEDIDO DE DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA
– TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA – LIMITAÇÃO AO VALOR DE TABELA PRATICADO PELA OPERADORA
– PRECEDENTES DO STJ – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Em caso de atendimento realizado por prestador fora da rede credenciada,
o reembolso deve se dar nos limites da tabela praticada pela operadora de saúde
.

Na petição de agravo interno, o recorrente deve impugnar especificamente os fundamentos da decisão agravada. Se não apresentado qualquer argumento novo capaz de modificar o decisum recorrido, impõe-se a sua manutenção. (N.U 1036786-85.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/06/2024, Publicado no DJE 19/06/2024) (Destaquei)

É fato que a operadora do plano de saúde pode ser questionada por não responder em prazo razoável (ID 274264350), mas, por outro lado, a Apelante optou por realizar o procedimento em hospital de alto custo, sem comprovar o esgotamento das alternativas disponíveis na rede credenciada.

Sendo assim, o reembolso das despesas médicas deve observar os limites da tabela de valores praticados pela operadora do plano de saúde, conforme previsto contratualmente.

No que tange ao dano moral
, a jurisprudência é pacífica ao reconhecer que a negativa indevida de cobertura pode configurar abalo moral indenizável, especialmente quando há risco à saúde do beneficiário.

No entanto, no presente caso, constata-se que houve o reembolso parcial e que não há elementos suficientes para comprovar conduta abusiva ou arbitrária da operadora a ponto de ensejar a reparação pretendida.

Sendo assim, não merece reforma a sentença recorrida, que deve ser mantida por seus próprios fundamentos.

Forte nessas razões,
NEGO PROVIMENTO
ao Recurso de Apelação, interposto por
Camila Daltro Leite Guedes do Prado
, mantendo integralmente a sentença recorrida.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/04/2025