Tribunal: TJMT
Processo: 1002157-88.2024.8.11.0006
Relator(a): ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-04-23
Data de publicação: 2025-04-29

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002157-88.2024.8.11.0006
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS

ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[MARIA AUXILIADORA DE AZEVEDO COUTINHO - CPF: 240.650.991-53 (APELADO), FERNANDA VAUCHER DE OLIVEIRA KLEIM - CPF: 007.471.911-40 (ADVOGADO), BRUNO COSTA ALVARES SILVA - CPF: 019.346.011-44 (ADVOGADO), UNIMED CACERES COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO - CNPJ: 01.143.922/0001-10 (APELANTE), EDDYLANGE ALVES DE OLIVEIRA ALVARENGA - CPF: 969.167.291-04 (ADVOGADO), UNIMED FEDERACAO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 02.511.261/0001-00 (APELANTE), FERNANDA STEINMETZ DA SILVA - CPF: 015.355.980-26 (ADVOGADO), THIAGO SOARES CENTURIAO - CPF: 980.955.100-25 (ADVOGADO), KELY CRISTINA BOSCARDIN - CPF: 667.858.121-00 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU OS RECURSOS.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR — APELAÇÕES CÍVEIS — AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MORAIS — PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO — RESCISÃO UNILATERAL DO CONTRATO — RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA — JULGAMENTO
EXTRA PETITA
– INOCORRÊNCIA — BENEFICIÁRIA EM TRATAMENTO MÉDICO CONTÍNUO — MIGRAÇÃO DE PLANO E CARÊNCIA — ABUSIVIDADE — DANO MORAL CONFIGURADO — SENTENÇA MANTIDA –
RECURSOS DESPROVIDOS
.

As operadoras integrantes da rede Unimed respondem solidariamente pelos danos decorrentes da interrupção indevida de cobertura assistencial, ante a aparência de atuação unitária perante o consumidor.

Não configura julgamento
extra petita
a fixação judicial de valor superior ao indicado na petição inicial a título de indenização por danos morais quando o pedido for genérico ou estimativo, conforme autoriza o art. 944 do Código Civil.

É abusiva a rescisão unilateral de plano de saúde coletivo durante tratamento médico ininterrupto, ainda que formalmente válida.

A negativa de portabilidade de carência em razão da ausência de cláusula expressa, quando houver risco à saúde da beneficiária, afronta o princípio da dignidade da pessoa humana e impõe o dever de continuidade da assistência.

A interrupção indevida de plano de saúde durante tratamento hospitalar de paciente em estado de vulnerabilidade caracteriza dano moral presumido, por violar direitos da personalidade e comprometer a dignidade da pessoa humana.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL Nº 1002157-88.2024.8.11.0006

APELANTES:

UNIMED FEDERACAO DO ESTADO DE MATO GROSSO E OUTRO

APELADA:

MARIA AUXILIADORA DE AZEVEDO COUTINHO

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação interposto por
UNIMED FEDERACAO DO ESTADO DE MATO GROSSO
e
UNIMED CACERES COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra sentença proferida pelo MMª Juíza
Joseane Carla Ribeiro Viana Quinto
, da 2ª Vara Cível da Comarca de Cáceres-MT, lançada nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais nº. 1002157-88.2024.8.11.0006
,
ajuizada por
MARIA AUXILIADORA DE AZEVEDO COUTINHO
, que julgou procedentes os pedidos formulados na inicial, para confirmar a liminar e condenar a Unimed Cáceres a reestabelecer, de forma imediata, o plano de saúde da genitora da autora, com manutenção integral da cobertura contratada até que a Unimed Federação efetive a portabilidade de carência; condenar a Unimed Federação a realizar a migração da beneficiária para um plano equivalente, sem exigência de novo período de carência; condenar solidariamente ambas as rés ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$15.000,00, com correção pelo IPCA desde a sentença e juros de mora conforme taxa SELIC desde a citação. Por fim, condenou as requeridas ao pagamento das despesas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, §2º, do Código de Processo Civil.

A apelante,
Unimed Cáceres
, em suas razões recursais, aduz inicialmente acerca da legalidade da rescisão contratual por se tratar de plano coletivo, destacando dificuldades operacionais e financeiras para manutenção da carteira de beneficiários vinculados à ADUNEMAT.

Argumenta que o plano de saúde era de natureza coletiva por adesão, vinculado à ADUNEMAT, e que sua rescisão foi regular e prevista contratualmente, conforme autoriza a Lei nº. 9.656/98, artigo 13, bem como a Resolução Normativa nº. 195/2009 da ANS, que permite a denúncia unilateral após 12 meses de vigência e com notificação prévia de 60 dias.

Sustenta que a apelada foi devidamente notificada, tendo sido oportunizada a migração para plano individual ou familiar, sem novo período de carência, nos termos da Resolução Normativa nº. 186 da ANS.

Defende que o contrato foi celebrado de forma voluntária e com plena ciência das cláusulas, não havendo vício de consentimento. Invoca os princípios contratuais do
pacta sunt servanda
, boa-fé objetiva e função social do contrato, argumentando que a rescisão seguiu fielmente a legislação aplicável.

Aduz sobre a inaplicabilidade integral do Código de Defesa do Consumidor, diante da especialidade do regime normativo dos contratos de plano de saúde.

Menciona quanto a inexistência de ato ilícito a ensejar dano moral, sob o fundamento de que meros aborrecimentos ou inadimplementos contratuais não geram por si só tal reparação.

Questiona o
quantum
indenizatório fixado a título de danos morais, argumentando que, ainda que se entendesse configurado o dano, o valor de R$15.000,00 seria excessivo, desproporcional e desatrelado à gravidade do suposto abalo sofrido pela parte autora, requerendo, subsidiariamente, a minoração da indenização.

Por fim, requer o conhecimento e provimento do recurso, com a reforma integral da sentença para julgar improcedentes os pedidos formulados na inicial, ou, alternativamente, a exclusão ou redução da condenação por danos morais (Id. 267479803).

Por sua vez, a
Unimed

Federação
afirma que Unimed Federação e Unimed Cáceres são pessoas jurídicas distintas, com personalidade e patrimônio próprios, regidas pela Lei nº. 5.764/71. Assim, inexiste vínculo jurídico entre os contratos celebrados por ambas.

Aponta que celebrou contrato próprio com a ADUNEMAT somente em janeiro de 2024, não havendo sucessão contratual em relação ao vínculo anteriormente existente com a Unimed Cáceres.

Sustenta que o contrato coletivo empresarial firmado pela Unimed Federação com a ADUNEMAT não prevê a inclusão de agregados na condição de pais como dependentes, conforme vedação expressa nas cláusulas contratuais, em consonância com a Resolução Normativa ANS nº. 557/2022, que dispõe sobre a facultatividade dessa inclusão.

Defende que não há, portanto, ilicitude ou discricionariedade abusiva na negativa da inclusão da genitora da autora.

Alega que houve confusão conceitual por parte do Juízo de origem, que tratou indistintamente os conceitos de portabilidade e migração contratual, quando são institutos diversos, conforme previsão das Resoluções ANS nº. 438/2018 e nº. 562/2022. Ressalta que a sentença se baseou em dispositivo revogado e aplicou por analogia normas destinadas a planos individuais a contratos coletivos, o que é vedado.

Rechaça a tese de negativa indevida, esclarecendo que não houve o cumprimento dos requisitos legais pela beneficiária, pois não preenchia os critérios objetivos para ingresso no plano de destino (por não ser dependente elegível no novo contrato).

Invoca os artigos 5º, §1º, e 15, §1º da RN ANS nº. 557/2022, reforçando que a inclusão depende de cláusula expressa, inexistente no caso concreto.

Aduz que não praticou ato ilícito e que sua conduta está amparada em contrato e nas normas regulatórias. Afirma que a responsabilidade civil pressupõe a conjugação de conduta lesiva, dano e nexo causal, elementos ausentes nos autos. Argumenta que o inadimplemento contratual, por si só, não configura dano moral, conforme reiterada jurisprudência do STJ.

Alega que houve julgamento além dos limites do pedido inicial, pois a parte autora requereu expressamente R$5.000,00 a título de danos morais, tendo o juízo fixado R$15.000,00, o que violaria os artigos 141 e 492 do CPC.

Aponta, ainda, que a quantia fixada se mostra desproporcional diante dos precedentes do TJMT, requerendo sua redução para, no máximo, R$3.000,00.

Por outro lado, argumenta que caso mantida a obrigação de inclusão da genitora da autora como beneficiária, requer autorização judicial para recomposição da base atuarial do contrato coletivo firmado com a ADUNEMAT, autorizando o reajuste extraordinário das mensalidades para todos os beneficiários vinculados, em razão do impacto financeiro decorrente da modificação compulsória do risco segurado.

Forte nesses argumentos, pugna para que seja reformada a r. sentença para reconhecer a nulidade parcial da sentença por extrapolação do pedido inicial (extra petita); a exclusão do dano moral ou, alternativamente, a redução do valor arbitrado a título de indenização moral para R$3.000,00 e a autorização para recomposição contratual, com impacto atuarial proporcional sobre o contrato coletivo, em caso de manutenção da inclusão da dependente (Id. 267479808).

Nas contrarrazões a apelada suscita preliminar de ausência de dialeticidade, apontando que a apelação não impugna de forma específica os fundamentos da sentença, limitando-se a reproduzir teses genéricas já debatidas nos autos.

Alega que não houve enfrentamento detalhado quanto à fundamentação adotada pelo juízo a quo, especialmente no que tange à continuidade do tratamento médico da dependente, à análise da normativa da ANS, ao enquadramento da responsabilidade civil e à quantificação do dano moral.

No mérito, defende que a interrupção da cobertura do plano de saúde – mediante negativa da portabilidade de carências – em momento no qual a genitora da autora se encontrava em tratamento médico contínuo e internada no Hospital Santa Rosa, é conduta abusiva e atentatória ao princípio constitucional da dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, da CF).

Sustenta que essa conduta infringiu o dever de continuidade da assistência à saúde e expôs a paciente a risco concreto à vida e à integridade física, em afronta ao art. 35-C da Lei nº 9.656/98.

Defende que, nos termos do Tema 1.082 do STJ, mesmo em se tratando de plano coletivo, deve ser assegurada a manutenção da cobertura assistencial aos beneficiários em curso de tratamento ou internados, até que seja formalizada a portabilidade ou efetivada nova contratação.

Menciona que a tese de que os contratos das Unimeds são autônomos não pode ser usada para afastar a responsabilidade solidária das cooperativas, tendo em vista a configuração de rede integrada de fornecimento de serviço de saúde, a utilização de marca única e a teoria da aparência, aplicando-se o art. 7º, parágrafo único, do CDC, e a jurisprudência do STJ (REsp nº. 1.665.698/CE), que reconhece a legitimidade passiva ad causam das operadoras que integram o sistema Unimed.

Quanto à alegação de que não haveria cláusula contratual prevendo a inclusão de pais como dependentes, argumenta que a jurisprudência majoritária, inclusive do STJ, admite interpretação extensiva e analógica do art. 3º da RN ANS nº. 195/2009, revogada pela RN nº. 557/2022, de modo a assegurar a continuidade da cobertura contratual em hipóteses de tratamento médico essencial e ininterrupto.

Ressalta a função social do contrato de assistência à saúde, conforme previsto no art. 421 do Código Civil, e o dever de boa-fé objetiva, elementos que impõem a preservação do vínculo contratual nas situações excepcionais em que o cancelamento ou a negativa de cobertura comprometa o exercício de direitos fundamentais, como a saúde e a vida.

Invoca a jurisprudência do STJ no sentido de que a resilição unilateral de contrato coletivo durante tratamento de urgência é abusiva, mesmo se formalmente válida.

Em relação ao dano moral, a apelada refuta a alegação de julgamento
ultra
ou
extra petita
, sustentando que o valor requerido na inicial (R$5.000,00) era estimativo, e que a fixação em R$15.000,00 pelo juízo de primeiro grau decorre do poder discricionário do magistrado, com base no princípio da reparação integral (art. 944 do Código Civil) e nos danos efetivamente constatados – angústia, abalo psicológico, exposição a riscos e prejuízos financeiros.

Afirma que a conduta da operadora violou diretamente os arts. 186, 187 e 927 do Código Civil, configurando ato ilícito indenizável.

Cita, inclusive, jurisprudência do TJMT e do STJ que reconhece a existência de dano moral nas hipóteses em que há interrupção ou negativa de cobertura durante tratamento hospitalar ou de doença grave.

Por fim, requer a manutenção integral da sentença por seus próprios fundamentos, defendendo que o valor da indenização se mostra proporcional, razoável e adequado à repercussão do dano, não implicando enriquecimento sem causa (Id. 267479813).

Os preparos foram recolhidos (Id. 267725765).

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Cinge-se dos autos que
MARIA AUXILIADORA DE AZEVEDO COUTINHO
, moveu ação contra
UNIMED CÁCERES – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e
UNIMED FEDERAÇÃO DO ESTADO DE MATO GROSSO
, relatando a rescisão do plano de saúde coletivo, firmado pela ADUNEMAT, desde 2013, que incluía como dependente sua genitora, Sra. Vera Lucia de Azevedo Coutinho, a qual necessita de tratamento médico contínuo.

Contudo, foi surpreendida com a rescisão unilateral e imotivada do contrato por parte da operadora, mediante notificação com prazo exíguo de 60 dias, informando sobre a necessidade de migração para outra operadora, a Unimed Federação.

Informa que pleiteou a portabilidade de carência para a nova operadora, a fim de manter sua genitora como dependente, mas teve seu pedido indeferido pela Unimed Federação, sob alegação de ausência de previsão contratual para inclusão de agregados (pais) no novo plano.

Ressalta que a genitora se encontrava em tratamento médico contínuo e internada, inclusive por complicações da COVID-19, sendo imprescindível a manutenção da cobertura assistencial para garantir sua sobrevivência e incolumidade física.

Discorre que a Unimed Federação recusou a portabilidade do plano para a genitora, o que motivou o pedido de tutela de urgência para reestabelecimento imediato da cobertura assistencial.

Argumenta que a conduta das requeridas revela abuso de direito, prática de ato ilícito e risco à vida, configurando dano moral indenizável.

Em decorrência do exposto, postulou a tutela de urgência para determinar o reestabelecimento imediato do plano de saúde da genitora, junto à Unimed Cáceres, com a manutenção da cobertura originalmente contratada, até o trânsito em julgado ou até que a Unimed Federação admita a dependente via portabilidade de carência, sob pena de multa diária sugerida de R$1.000,00;

No mérito, a confirmação da liminar, condenando: – a Unimed Cáceres a manter o vínculo da genitora da autora no plano; – a Unimed Federação a realizar a portabilidade da genitora como dependente, com as mesmas condições contratuais e sem imposição de novo período de carência.

Além da condenação das rés, especialmente a Unimed Cáceres, ao pagamento de danos morais, sugerindo-se o valor de R$5.000,00, nos termos dos artigos 186, 187 e 927 do Código Civil, e art. 14 do CDC. Além da condenação das custas processuais e honorários advocatícios,

Após regular processamento do feito o magistrado julgou procedentes os pedidos formulados na inicial, para confirmar a liminar e condenar a Unimed Cáceres a reestabelecer, de forma imediata, o plano de saúde da genitora da autora, com manutenção integral da cobertura contratada até que a Unimed Federação efetive a portabilidade de carência; condenar a Unimed Federação a realizar a migração da beneficiária para um plano equivalente, sem exigência de novo período de carência; condenar solidariamente ambas as rés ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$15.000,00, com correção pelo IPCA desde a sentença e juros de mora conforme taxa SELIC desde a citação. Por fim, condenou as requeridas ao pagamento das despesas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, §2º, do Código de Processo Civil.

A controvérsia gira em torno de se é válida a rescisão unilateral de plano de saúde coletivo por adesão pela operadora, especialmente quando há portabilidade de carências e beneficiária em situação de vulnerabilidade de saúde, e se essa conduta enseja responsabilidade civil por danos morais.

Conforme se extrai dos autos, a autora integrava, como titular, contrato coletivo de saúde firmado entre a ADUNEMAT e a Unimed Cáceres, tendo incluído sua genitora como dependente há vários anos.

A rescisão do contrato coletivo ocorreu por iniciativa da operadora, e a tentativa de migração da genitora da autora para a nova operadora, Unimed Federação, não logrou êxito em razão da ausência de previsão contratual para agregados na condição de pais, o que motivou a recusa da portabilidade pela nova operadora, mesmo diante de quadro clínico que demandava atenção médica contínua e inadiável, circunstância essa comprovada nos autos por meio dos documentos médicos e boletins de internação anexados à exordial.

A tese das apelantes, de que a rescisão contratual seria plenamente válida por se tratar de contrato coletivo, encontra respaldo formal na legislação de regência, especificamente no artigo 13 da Lei nº. 9.656/98, que autoriza a denúncia unilateral após o decurso de 12 meses e mediante notificação prévia.

Entretanto, sob o prisma material, deve-se reconhecer que o exercício do direito potestativo não é absoluto e encontra limites nos princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, da CF), da boa-fé objetiva e da função social do contrato, positivados no Código Civil nos artigos 421 e 422.

Nesse contexto, a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça, inclusive em sede de recurso repetitivo (Tema 1.082), estabeleceu que “
a operadora, mesmo após o exercício regular do direito à rescisão unilateral de plano coletivo, deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado ou em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta
”.

Tal orientação foi reiterada no REsp nº. 1.842.751/RS, da Segunda Seção, e decorre da interpretação sistemática dos artigos 35-C e 8º, §3º, alínea “b”, da Lei nº. 9.656/98.

Neste viés:

“RECURSO ESPECIAL REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA.
PLANO DE SAÚDE COLETIVO. CANCELAMENTO UNILATERAL
. BENEFICIÁRIO SUBMETIDO A TRATAMENTO MÉDICO DE DOENÇA GRAVE . 1. Tese jurídica firmada para fins do artigo 1.036 do CPC: "A operadora, mesmo após o exercício regular do direito à rescisão unilateral de plano coletivo, deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado ou em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta, desde que o titular arque integralmente com a contraprestação (mensalidade) devida." 2 . Conquanto seja incontroverso que a aplicação do parágrafo único do artigo 13 da Lei 9.656/1998 restringe-se aos seguros e planos de saúde individuais ou familiares, sobressai o entendimento de que a impossibilidade de rescisão contratual durante a internação do usuário - ou a sua submissão a tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou da manutenção de sua incolumidade física - também alcança os pactos coletivos. 3. Isso porque,
em havendo usuário internado ou em pleno tratamento de saúde, a operadora, mesmo após exercido o direito à rescisão unilateral do plano coletivo, deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais até a efetiva alta médica, por força da interpretação sistemática e teleológica dos artigos 8º, § 3º, alínea b, e 35-C, incisos I e II, da Lei n . 9.656/1998, bem como do artigo 16 da Resolução Normativa DC/ANS n. 465/2021, que reproduz, com pequenas alterações, o teor do artigo 18 contido nas Resoluções Normativas DC/ANS n. 428/2017, 387/2015 e 338/2013
. 4.
A aludida exegese também encontra amparo na boa-fé objetiva, na segurança jurídica, na função social do contrato e no princípio constitucional da dignidade da pessoa humana, o que permite concluir que, ainda quando haja motivação idônea, a suspensão da cobertura ou a rescisão unilateral do plano de saúde não pode resultar em risco à preservação da saúde e da vida do usuário que se encontre em situação de extrema vulnerabilidade
. 5. Caso concreto: (i) o pai do menor aderiu, em 7 .2.2014, ao seguro-saúde coletivo empresarial oferecido pela ré, do qual a sua empregadora era estipulante; (ii) no referido pacto, havia cláusula expressa prevendo que, após o período de 12 meses de vigência, a avença poderia ser rescindida imotivadamente por qualquer uma das partes, mediante notificação por escrito com no mínimo 60 dias de antecedência; (iii) diante da aludida disposição contratual, a operadora enviou carta de rescisão ao estipulante, indicando o cancelamento da apólice em 16.12.2016; (iv) desde 10 .11.2016, foi constatado que o menor - à época, recém-nascido - é portador de cardiopatia congênita, além de sequelas provenientes de infecção urinária causada por superbactéria, o que reclama o acompanhamento contínuo de cardiologista e de nefrologista a fim de garantir a sua sobrevivência; (v) em razão do cancelamento unilateral da apólice coletiva, o menor e o seu genitor - dependente e titular - ajuizaram a presente demanda, em 15.12.2016, postulando a manutenção do seguro-saúde enquanto perdurar a necessidade do referido acompanhamento médico e respectivo tratamento de saúde; (vi) em 15 .12.2016, foi deferida antecipação da tutela jurisdicional pela magistrada de piso determinando que a ré custeasse o tratamento médico e hospitalar do menor (fls. 26-27), o que ensejou a reativação do plano de saúde em 19.12 .2016; e (vii) a sentença - mantida pelo Tribunal de origem - condenou a ré a revogar o cancelamento da apólice objeto da lide, restabelecendo, assim, o seguro-saúde e as obrigações pactuadas. 6. Diante desse quadro, merece parcial reforma o acórdão estadual para se determinar que, observada a manutenção da cobertura financeira dos tratamentos médicos do usuário dependente que se encontrem em curso, seja o coautor (usuário titular) devidamente cientificado, após a alta médica, da extinção do vínculo contratual, contando-se, a partir de então, o prazo normativo para o exercício do direito de requerer a portabilidade de carência, nos termos da norma regulamentadora, salvo se optar por aderir a novo plano coletivo eventualmente firmado pelo seu atual empregador. 7. Recurso especial parcialmente provido.”
(STJ - REsp: 1842751 RS 2019/0145595-3, Data de Julgamento: 22/06/2022, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 01/08/2022)

Ainda que se reconheça a autonomia jurídica entre Unimed Cáceres e Unimed Federação, a negativa de portabilidade da genitora da autora, baseada exclusivamente na ausência de previsão contratual para dependentes em tal condição, mostra-se incompatível com a finalidade protetiva da regulação sanitária suplementar e com a lógica de continuidade da prestação assistencial em hipóteses emergenciais.

A própria Resolução Normativa ANS nº. 438/2018, em seu art. 8º, inciso IV, dispõe que a portabilidade poderá ser exercida mesmo sem o preenchimento de requisitos como vínculo ativo e compatibilidade de faixa de preço, nos casos de extinção de contrato coletivo por parte da operadora, sendo tal interpretação aplicada conforme entendimento do STJ, senão vejamos:

“CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL. RESILIÇÃO UNILATERAL. OPERADORA QUE NÃO COMERCIALIZA PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE INDIVIDUAL.
BENEFICIÁRIO TEM DIREITO À PORTABILIDADE DE CARÊNCIA. PRECEDENTES
. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N.º 568 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Esta Corte de Justiça possui orientação de que, rescindido o contrato coletivo antes existente entre operadora e empregadora, o beneficiário possui direito a ser incluído no novo plano de saúde coletivo eventualmente contratado pela ex-empregadora ou fazer a migração para plano de saúde na modalidade individual ou familiar, sem cumprimento de novos prazos de carência, desde que se submeta às novas regras e encargos inerentes a essa modalidade contratual. 2.
Sob essa ótica, é assente no STJ o entendimento segundo o qual, na hipótese em que a operadora não comercializa plano de saúde na modalidade individual ou familiar, há de se reconhecer o direito à portabilidade de carências, instituído pela Resolução ANS 438/2018, permitindo, assim, que os beneficiários possam contratar um novo plano de saúde de outra operadora, observado o prazo de permanência no anterior, sem o cumprimento de novos períodos de carência ou de cobertura parcial temporária e sem custo adicional pelo exercício do direito
. É o caso. 3. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 4. Agravo interno não provido.”
(STJ - AgInt no AREsp: 2529253 PE 2023/0451073-1, Relator.: Ministro MOURA RIBEIRO, Data de Julgamento: 27/05/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 29/05/2024).

Embora a Unimed Federação sustente que sua contratação com a ADUNEMAT é posterior e autônoma, fato é que ambas integram o sistema Unimed nacional, com identidade visual e publicitária comum, cujos beneficiários têm legítima expectativa de continuidade assistencial dentro da mesma rede.

Nesse sentido, o STJ, no REsp nº. 1.665.698/CE, reconheceu a responsabilidade solidária entre operadoras do sistema Unimed com base na teoria da aparência e nos princípios da boa-fé objetiva e da confiança legítima, aplicando-se o artigo 7º, parágrafo único, do CDC.

Segue o precedente:

“RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. SISTEMA UNIMED. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. USUÁRIO EM INTERCÂMBIO. UNIMED EXECUTORA. LEGITIMIDADE PASSIVA AD CAUSAM.
RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. UNIMED DE ORIGEM. COOPERATIVAS DE TRABALHO MÉDICO. REDE INTERLIGADA
.
MARCA ÚNICA. ABRANGÊNCIA NACIONAL. TEORIA DA APARÊNCIA
. CADEIA DE FORNECEDORES. CDC. INCIDÊNCIA. 1. Cinge-se a controvérsia a saber se a cooperativa de trabalho médico que atendeu, por meio do sistema de intercâmbio, usuário de plano de saúde de cooperativa de outra localidade possui legitimidade passiva ad causam na hipótese de negativa indevida de cobertura . 2. Apesar de os planos e seguros privados de assistência à saúde serem regidos pela Lei nº 9.656/1998, as operadoras da área que prestarem serviços remunerados à população enquadram-se no conceito de fornecedor, existindo, pois, relação de consumo, devendo ser aplicadas também, nesses tipos contratuais, as regras do Código de Defesa do Consumidor (art. 35-G da Lei nº 9 .656/1998 e Súmula nº 469/STJ). 3. O Complexo Unimed do Brasil é constituído sob um sistema de cooperativas de saúde, independentes entre si e que se comunicam através de um regime de intercâmbio, o que possibilita o atendimento de usuários de um plano de saúde de dada unidade em outras localidades, ficando a Unimed de origem responsável pelo ressarcimento dos serviços prestados pela Unimed executora. Cada ente é autônomo, mas todos são interligados e se apresentam ao consumidor sob a mesma marca, com abrangência em todo território nacional, o que constitui um fator de atração de novos usuários . 4.
Há responsabilidade solidária entre as cooperativas de trabalho médico que integram a mesma rede de intercâmbio, ainda que possuam personalidades jurídicas e bases geográficas distintas, sobretudo para aquelas que compuseram a cadeia de fornecimento de serviços que foram mal prestados (teoria da aparência). Precedente da Quarta Turma
. 5. É transmitido ao consumidor a imagem de que o Sistema Unimed garante o atendimento à saúde em todo o território nacional, haja vista a integração existente entre as cooperativas de trabalho médico, a gerar forte confusão no momento da utilização do plano de saúde, não podendo ser exigido dele que conheça pormenorizadamente a organização interna de tal complexo e de suas unidades. 6. Tanto a Unimed de origem quanto a Unimed executora possuem legitimidade passiva ad causam na demanda oriunda de recusa injustificada de cobertura de plano de saúde. 7. Recurso especial não provido.”
(STJ - REsp: 1665698 CE 2016/0153303-6, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 23/05/2017, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 31/05/2017)

No que tange à alegação de julgamento
extra petita
, não há como prosperar.

O pedido formulado na petição inicial quanto ao dano moral foi de caráter estimativo, sendo entendimento pacífico que, em tais hipóteses, o juiz pode fixar valor diverso, nos termos do artigo 944 do Código Civil, que estabelece: “
A indenização mede-se pela extensão do dano
”.

A sentença bem fundamentou a quantificação do valor de R$15.000,00, levando em conta o grau de abalo, o sofrimento da beneficiária, a insegurança gerada, e a falha na prestação de serviço essencial, conduta que vulnerou bens jurídicos protegidos constitucionalmente, como a saúde e a dignidade.

Consoante os artigos 186 e 927 do Código Civil, “
aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito
” e “
aquele que causar dano a outrem, por ato ilícito, fica obrigado a repará-lo
”.

A recusa indevida da portabilidade, mesmo diante de
situação clínica grave
, e o
risco concreto à vida da beneficiária
, evidenciam a prática de conduta antijurídica, geradora de danos morais reparáveis.

Nesse sentido:

“AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL - PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA NA COBERTURA – ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA – DOENÇA PREEXISTNTE –
MIGRAÇÃO – APROVEITAMENTO DO PRAZO - SITUAÇÃO DE URGÊNCIA CARACTERIZADA
–
ATO ILÍCITO CONFIGURADO
– SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura de procedimento de emergência, sob a alegação de não ter decorrido o prazo de carência. A medida de melhor justiça impõe a condenação no dever de arcar com as despesas referentes ao procedimento que se insere em caráter de emergência e urgência.
O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando se apresenta adequado com a realidade do caso concreto
.”
(TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 10112319520238110041, Relator.: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 10/07/2024, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 10/07/2024)

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS -
PORTABILDIADE
– AUSENCIA DE IMPUGNAÇÃO QUANTO AS ALEGAÇÕES E DOCUMENTOS ACOSTADO NA INICIAL - APROVEITAMENTO DE CARÊNCIA - CIÊNCIA PELA OPERADORA DE PLANO ANTERIOR -
DANO MORAL – CONFIGURADO
– RECURSO DESPROVIDO. A portabilidade está devidamente regulamentada pela Resolução Normativa n.º 438/2018 da ANS, que determina a dispensa do cumprimento de novos períodos de carência e da cobertura parcial temporária na contratação de novo plano de contratação individual, familiar ou coletivo por adesão, na mesma ou em outra operadora de plano de assistência à saúde, sob as condições simultâneas previstas em seu artigo 3º. O Apelante/Réu em momento algum, seja em sua contestação, seja nas razões recursais, impugna as alegações contidas na inicial, quais sejam, a portabilidade e o aproveitamento de carência já cumprido em outro contrato e muito menos dos documentos juntados pela parte autora, o que torna incontroversa a alegações o Autor/apelado. Na hipótese vertente, entendo que configura conduta abusiva impor novo período de carência ao segurado, quando se trata de migração de plano de saúde em que cumpridos todos os requisitos legais previstos da Resolução Normativa n.º 438/2018 da ANS, para a portabilidade de planos de saúde sem carência.
Configurada a falha na prestação de serviços, indevida a negativa de cobertura dos procedimentos médicos de que a autora necessitou, devendo a ré arcar com o dano material e moral suportado
. A negativa de cobertura gera situação de aflição psicológica e de angústia à gestante, a qual se encontrava em trabalho de parto, sendo cabível a indenização por danos morais, em observância aos princípios da dignidade da pessoa humana e do direito social à saúde. (TJ-MG - AC: 10000220654230001 MG, Relator.: Marco Aurelio Ferenzini, Data de Julgamento: 02/06/2022, Câmaras Cíveis / 14ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 03/06/2022).”
(TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 1004419-54.2023.8.11.0003, Relator: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Data de Julgamento: 23/04/2024, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 24/04/2024)

Ainda que as apelantes aleguem que a inclusão de dependente agregada não é contratualmente prevista, e que tal fato justificaria a negativa, é de se reconhecer que em se tratando de plano de saúde, cujas prestações se voltam à proteção da vida e integridade física do indivíduo, deve-se adotar interpretação extensiva e finalística das normas contratuais e regulatórias, visando a proteção da parte hipossuficiente e o resguardo da continuidade terapêutica.

No mais, o recurso é circunscrito ao valor da indenização por danos morais.

A manutenção do valor fixado em R$15.000,00 a título de indenização por dano moral revela-se proporcional e razoável diante da extensão do prejuízo experimentado, das circunstâncias do caso concreto e da finalidade pedagógica da medida.

O montante atende aos princípios da razoabilidade e da reparação integral, sem configurar enriquecimento sem causa, ao mesmo tempo em que cumpre o papel de desestimular a reincidência da conduta lesiva por parte do agente causador.

Logo, sua manutenção se justifica como adequada à reparação do dano e à função sancionatória da responsabilidade civil.

Por fim, convém consignar que a ausência de comprovação de desequilíbrio contratual por parte da operadora reforça a necessidade de rejeição do pedido de recomposição da base atuarial do contrato coletivo.

Portanto, impõe-se a manutenção das condições originais do contrato, resguardando-se o equilíbrio econômico-financeiro da autora e a estabilidade das obrigações contratualmente pactuadas.

Dessa forma, as razões recursais não se mostram aptas a infirmar os fundamentos da r. sentença, a qual observou corretamente o arcabouço normativo, principiológico e jurisprudencial aplicável ao caso, de modo que merece integral confirmação.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo a sentença proferida pelo magistrado de primeiro grau.

Em razão do trabalho adicional na fase recursal, majoro a verba honorária
de 10 para 15% sobre o valor da condenação, com fulcro no art. 85, §11, do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 23/04/2025