Tribunal: TJMT
Processo: 1040051-61.2022.8.11.0041
Relator(a): CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-10-29
Data de publicação: 2025-11-04

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1040051-61.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[LUCIMAR GONCALVES DE LIMA - CPF: 698.348.061-91 (APELADO), PRISCILA MENDONCA DE AGUILAR ARRUDA - CPF: 350.880.278-77 (ADVOGADO), JOSE STEEL PEREIRA DE SOUZA - CPF: 695.174.441-68 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), HOSPITAL E MATERNIDADE SAO MATEUS LTDA - CNPJ: 15.016.827/0001-60 (APELANTE), LUIZ AUGUSTO MALHEIROS DE ABREU CAVALCANTI - CPF: 027.801.751-76 (ADVOGADO), EVELYN VITORIA AMORIM DA SILVA - CPF: 046.870.621-64 (ADVOGADO), MIKAEL AGUIRRE CAVALCANTI - CPF: 728.423.851-87 (ADVOGADO), MYLENA GONCALVES DE SOUZA - CPF: 060.939.191-70 (TERCEIRO INTERESSADO), MYLEIDY GONCALVES DE SOUZA - CPF: 060.939.511-46 (TERCEIRO INTERESSADO), MAYCON PEREIRA LIMA - CPF: 060.939.881-47 (TERCEIRO INTERESSADO), JOSE STEEL PEREIRA DE SOUZA - CPF: 695.174.441-68 (TERCEIRO INTERESSADO), ALESSANDRO TARCISIO ALMEIDA DA SILVA - CPF: 570.512.241-15 (ADVOGADO), PEDRO SYLVIO SANO LITVAY - CPF: 427.883.821-20 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, RECURSO DA UNIMED PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DO HOSPITAL DESPROVIDO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. NEGATIVA DE COBERTURA EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA DE CARÊNCIA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM MINORADO. RECURSO DA UNIMED PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DO HOSPITAL DESPROVIDO.

I. Caso em exame

Apelações cíveis interpostas contra sentença que julgou procedente ação de obrigações de fazer cumulada com indenização por dano moral, movida por beneficiária de plano de saúde, em razão da recusa de internação hospitalar durante quadro clínico de emergência.

O Hospital e Maternidade São Mateus Ltda. alegação de ilegitimidade passiva e ausência de conduta ilícita. A Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico sustenta a legalidade da recusa com base em cláusula de carência contratual. Ambas exigem reforma da sentença.

II. Questão em discussão

A questão em discussão consiste em saber se: (i) há responsabilidade civil do hospital por exigência de caução prévia em emergência médica; (ii) há responsabilidade da operadora de plano de saúde por negativa de cobertura com base em cláusula de carência contratual, mesmo diante de situação de urgência; saber se a conduta das rés gera responsabilidade civil por dano moral.

III. Razões de decidir

É vedada a exigência de cautela em atendimentos de urgência e emergência, conforme dispõe a Resolução Normativa nº 44/2003 da ANS e a Lei nº 8.080/1990, art. 1º, sendo ilícita a conduta do hospital que condiciona o atendimento ao depósito prévio. A Lei nº 9.656/1998, art. 12, inc. V, inciso “c”, estabelece carência máxima de 24 horas para cobertura de urgências e emergências. A negativa de cobertura com base em cláusula contratual que ultrapasse esse limite é abusiva. O quadro clínico da autora, com diagnóstico de sepse e necessidade de internação em UTI, caracteriza situação de urgência, fato reconhecido em automóveis. A recusa injustificada das soluções violadas o direito à saúde e à dignidade da pessoa humana. A tramitação consolidada do STJ (Súmula 597) e o tribunal local confirmam o dever de indenizar diante da negativa de cobertura em casos de emergência.

IV. Dispositivo e tese

Recurso da Unimed parcialmente provido. Recurso do Hospital desprovido.

Tese de julgamento: “A recusa indevida de atendimento em situação emergencial enseja responsabilidade civil e dever de indenizar por dano moral.

O valor de R$ 10.000,00 é adequado à compensação e à finalidade pedagógica do instituto.”

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, arts. 1º, III, 5º, XXXII, e 6º; CC, artes. 186 e 927; Lei nº 9.656/1998, arts. 12, V, “c”, e 35-C.

Jurisprudência relevante citada:
TJMT, RAC n. 0000113-82.2017.8.11.0031, 4ª Câm. Dir. Priv., Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 20.06.2018.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação cível interposto por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico e Hospital e Maternidade São Mateus Ltda. contra r. sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 7ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos da ação de indenização por dano moral, ajuizada por Lucimar Gonçalves de Souza e outros, julgou procedentes os pedidos formulados na inicial para condenar a ré ao pagamento de compensação por dano moral a autora no valor de R$ 15.000,00.

Irresignado, o Hospital e Maternidade São Mateus Ltda.

alega, em suma, que não praticou qualquer ato ilícito passível de responsabilização civil, sustentando que prestou atendimento inicial à autora, com triagem realizada gratuitamente, e que a exigência de cautela não teria partido do nosocômio, mas sim da própria negativa de cobertura por parte da operadora de plano de saúde (Unimed Cuiabá). Aduz que não condicionou a internação à assinatura de contrato ou ao depósito prévio de valores, e que, diante da ausência de vínculo contratual direto com o paciente, não pode ser responsabilizado por eventual negativa de cobertura do plano de saúde.

Por sua vez, a Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico argumenta, em síntese, que não houve indevida negativa de cobertura contratual, esclarecendo que o plano da beneficiária se encontrava em período de carência para procedimentos de alta complexidade, como internação em UTI, conforme cláusulas contratuais expressamente pactuadas. Defende que não praticou ato ilícito, pois apenas agiu dentro dos limites contratuais autorizados pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), sendo descabida a sua responsabilização por mera alegação de urgência, que, segundo apelante, não foi devidamente comprovada nos autos. Requer, ao final, uma reforma total da sentença, com a improcedência dos pedidos formulados pelos autores. Subsidiariamente, requer a minoração do dano moral.

A parte apelada apresentou contrarrazões, pugnando pelo desprovimento do recurso (id. 319553939).

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

Cuiabá, 29 de outubro de 2025.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Cinge-se dos autos que Lucimar Gonçalves de Souza e outro, propôs ação de obrigação de fazer c/c indenização por dano moral

contra a Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico e Hospital e Maternidade São Mateus Ltda.

Narra ter procurado atendimento médico de urgência no Hospital e Maternidade São Mateus Ltda., em razão de quadro clínico grave caracterizado por sepse e cetoacidose, sendo informado de que o plano de saúde Unimed Cuiabá não autorizaria a internação devido à existência de carência contratual. Diante disso, a unidade hospitalar teria condicionado o atendimento à assinatura de contrato particular e à apresentação de cautela no valor de R$ 50.000,00, circunstância que impossibilitou a internação, forçando o paciente a buscar outro nosocômio.

Aduz, ainda, que a exigência de cautela em situação emergencial configura conduta abusiva, vedada pelo ordenamento jurídico e pela regulamentação da ANS, violando princípios fundamentais do direito à saúde e à dignidade da pessoa humana. Alega ter sofrido profunda angústia, insegurança e desespero diante da recusa de atendimento, o que justificaria os reparos por danos morais. Solicita, assim, publicações solidárias do hospital e da operadora de saúde pelos prejuízos experimentados, com fundamento na responsabilidade objetiva pela falha na prestação do serviço.

Após a instrução processual, o douto magistrado
a quo
julgou procedentes os pedidos formulados na inicial para condenar a ré ao pagamento de compensação por dano moral a autora no valor de R$ 15.000,00.

Irresignado, o Hospital e Maternidade São Mateus Ltda.

alega, em suma, que não praticou qualquer ato ilícito passível de responsabilização civil, sustentando que prestou atendimento inicial à autora, com triagem realizada gratuitamente, e que a exigência de cautela não teria partido do nosocômio, mas sim da própria negativa de cobertura por parte da operadora de plano de saúde (Unimed Cuiabá). Aduz que não condicionou a internação à assinatura de contrato ou ao depósito prévio de valores, e que, diante da ausência de vínculo contratual direto com o paciente, não pode ser responsabilizado por eventual negativa de cobertura do plano de saúde.

Por sua vez, a Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico argumenta, em síntese, que não houve indevida negativa de cobertura contratual, esclarecendo que o plano da beneficiária se encontrava em período de carência para procedimentos de alta complexidade, como internação em UTI, conforme cláusulas contratuais expressamente pactuadas. Defende que não praticou ato ilícito, pois apenas agiu dentro dos limites contratuais autorizados pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), sendo descabida a sua responsabilização por mera alegação de urgência, que, segundo apelante, não foi devidamente comprovada nos autos. Requer, ao final, uma reforma total da sentença, com a improcedência dos pedidos formulados pelos autores. Subsidiariamente, requer a minoração do dano moral.

Pois bem. A controvérsia posta nos autos gira em torno da negativa de cobertura assistencial, a beneficiário de plano de saúde em estado de urgência.

Inicialmente, rejeito, de plano, a preliminar de ilegitimidade passiva ad causam arguida pelo Hospital e Maternidade São Mateus Ltda.

Com efeito, a ilegitimidade passiva, para ser acolhida, pressupõe ausência de relação jurídica ou fática entre o demandado e o objeto litigioso. Contudo, no caso em apreço, a autora atribuiu à referida instituição hospitalar a conduta de ter condicionado o atendimento médico de emergência à apresentação de cautela no importe de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), exigência que, conforme entendimento jurisprudencial e normativo consolidado, é vedada nos atendimentos de urgência e emergência (Resolução Normativa nº 44/2003 da ANS).

O contrato específico de prestação de serviços hospitalares firmado entre o hospital e a autora, acostado aos autos, corrobora tal narrativa e revela a atuação ativa da instituição hospitalar na criação de óbice ao tratamento do paciente. Nessa senda, apresenta a pertinência subjetiva entre a conduta atribuída e o pleito indenizatório deduzido, exigindo-se o reconhecimento da legitimidade do hospital para compor o polo passivo da presente demanda.

Importante sublinhar que o ordenamento jurídico pátrio veda expressamente qualquer forma de recusa de atendimento médico-hospitalar em situações de urgência e emergência, sobretudo nos moldes do art. 1º da Lei nº 8.080/1990 (Lei Orgânica da Saúde), bem como o art. 7º, inciso III, da Constituição da República, que assegura como direito fundamental a assistência à saúde em situações de risco à vida.

O Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90) também incide na espécie, haja vista a relação de consumo exigida entre o paciente e o hospital, o que integra a cadeia de prestação de serviços de saúde, mesmo na ausência de vínculo contratual direto, nos termos do art. 14, §1º do CDC:
"Art. 14. O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por danos relativos à prestação dos serviços (...). § 1º O serviço é defeituoso quando não fornece a segurança que o consumidor dele pode esperar (...)."

Entendo que os hospitais conveniados com operadoras de plano de saúde responderam solidariamente por negativa indevida de atendimento ou prestação de serviço confortável, especialmente quando definida a missão de prestação de assistência em emergência.

Na sequência,
mister
se faz constar que o art. 12, inc. V, alínea ‘
c
’, da Lei n. 9.656/98 é suficientemente claro ao dispor que a situação que se enquadre como urgência/emergência deve ter reduzido o prazo de carência para 24 horas, confira,
verbis
:

“Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

[...]

V - quando fixar períodos de carência:

[...]

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;”

In casu
, após detida análise dos autos, verifico que está documentalmente demonstrado que a autora apresentou quadro clínico da autora, e o laudo médico solicitando a internação de emergência na Unidade de Terapia Intensiva devido ao quadro de sepse de foco urinário (id.319553490). A urgência da internação, portanto, é fato incontroverso.

Por conseguinte, revela-se abusiva a negativa de cobertura assistencial por parte da operadora do plano de saúde e do hospital, mesmo antes da existência de cláusula contratual de carência, em face da configuração de situação de urgência/emergência.

Dessa forma, na hipótese em tela, em que pese todo o alegado pela ré, não há como fechar os olhos para o fato de que o conjunto probatório produzido nos autos aponta para a sua responsabilização.

Na verdade, a recorrente argumenta que a negativa de cobertura amparou-se na cláusula de cobertura parcial temporária (CPT), pactuada no contrato e informada à autora no ato da adesão.

Entretanto, a Lei n. 9.656/98, em seu art. 35-C dispõe que caracterizada a emergência para a internação, o plano é obrigado a proceder a cobertura, senão vejamos:

“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente caracterizada em declaração do médico assistente; e

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.”

Logo, o caso em testilha está inserido nos denominados de urgência/emergência, que busca agasalho no art. 12, inc. V, letra “c”, da Lei n. 9.656/98, com a redação dada pela Medida Provisória n. 2.177-44, de 24.08.2001.

A matéria não é isolada e encontra amparo na jurisprudência, confira:

“AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. RECUSA DE ATENDIMENTO EM SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. NECESSIDADE DE CUMPRIMENTO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE.

DANO MORAL. CONFIGURADO.

1. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional diante do enfrentamento das questões relevantes devolvidas à Corte de origem, não consubstanciando qualquer eiva presente no art. 1.022 do CPC a tomada deposição contrária à sustentada pela parte.

2. De acordo com a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura para tratamento de emergência ou urgência do segurado sob o argumento de necessidade de cumprimento do período de carência, sendo devida a reparação por danos morais.

3. Agravo Interno não provido.”
(STJ, AgInt no AREsp n. 1573989/MG, 3ª Turma, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, j. 24.08.2020 – negritei).

“INDENIZAÇÃO POR DANO MATERIAL E MORAL – PRELIMINAR DE DIALETICIDADE REJEITADA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA NA COBERTURA – ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA NÃO CUMPRIDA – SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA CARACTERIZADA – ATO ILÍCITO CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – QUANTUM ARBITRADO – VALOR ADEQUADO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Não há violação ao princípio da dialeticidade, uma vez que as razões do recurso atacam os fundamentos da sentença.

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura de procedimento de emergência, sob a alegação de não ter decorrido o prazo de carência.

A medida de melhor justiça impõe a condenação no dever de arcar com as despesas referentes ao procedimento que se insere em caráter de emergência e urgência.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando se apresenta adequado com a realidade do caso concreto.”
(RAC n. 0018935-94.2014.8.11.0041, 3ª Câm. Dir. Priv., minha relatoria, j. 21.03.2018 – negritei).

Por conseguinte, a recusa das apelantes quanto à cobertura dos procedimentos da apelada não se mostra justificada, tendo em vista a observação prevista na Lei n. 9.656/98, no sentido que em casos de urgência e emergência, o prazo máximo de carência não pode ultrapassar 24 (vinte e quatro) horas.

Nesse contexto, perde relevância a Resolução n. 13, editada pelo Conselho de Saúde Suplementar – CONSU, uma vez que por ser hierarquicamente inferior à Lei n. 9.656/98, não pode se contrapor à norma superior, nem estabelecer restrições à mesma, quando não há autorização legal para tanto, quanto mais diante do princípio da legalidade, insculpido no art. 5º, inc. II, da Constituição Federal.

Além disso, o entendimento desse Tribunal é no sentido de que o plano de saúde que não realiza perícia prévia não pode invocar preexistência da doença para justificar negativa de cobertura, confira,
verbis
:

“APELAÇÕES CÍVEIS - AÇÃO DE COBRANÇA DE SEGURO DE VIDA PRESTAMISTA - RECURSO DA SEGURADORA - CERCEAMENTO DE DEFESA - ANÁLISE COM O MÉRITO - ARGUIÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE - EXAMES PRÉVIOS À CONTRATAÇÃO - AUSÊNCIA - FALHA DA SEGURADORA - PRECEDENTE DO STJ - MÁ-FÉ DO CONTRATANTE - NÃO COMPROVAÇÃO - ÔNUS DA APELANTE - ART. 330, II DO CPC/73 - PERÍCIA INDIRETA - DESNECESSIDADE - DIREITO À INDENIZAÇÃO SECURITÁRIA - OBSERVÂNCIA AOS TERMOS PACTUADOS - RECURSO DO BANCO ESTIPULANTE - ALEGAÇÃO DE ILEGITIMIDADE PASSIVA - RELAÇÃO JURÍDICA QUE ENVOLVE SEGURADORA, ESTIPULANTE E BENEFICIÁRIOS - LITISCONSÓRCIO PASSIVO NECESSÁRIO - MANUTENÇÃO DA SENTENÇA - RECURSOS NÃO PROVIDOS.

Não há cerceamento de defesa quando o julgador, analisando os documentos juntados aos autos, conclui ser dispensável a realização de perícia indireta.

A alegação de doença preexistente só pode ser apresentada pela seguradora para eximir-se da indenização quando houver requerido prévia avaliação de saúde ou produzido prova inequívoca da má-fé do contratante
. [...]”
(RAC n. 0000113-82.2017.8.11.0031, 4ª Câm. Dir. Priv., Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 20.06.2018 - negritei).

E ainda:

“DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.
PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. DOENÇA PRÉ-EXISTENTE. CIÊNCIA PRÉVIA. PROVA. INEXISTÊNCIA
. RESPONSABILIDADE CIVIL. REEXAME DE PROVAS. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. REVISÃO. PERDA DE UMA CHANCE. PROPORCIONALIDADE. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. PENSIONAMENTO POR MORTE EM FAVOR DE GENITORES. VÍTIMA MENOR DE IDADE. BAIXA RENDA. CIRCUNSTÂNCIA FÁTICA QUE DEVE SER EXAMINADA NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. HOSPITAL. RESPONSABILIDADE OBJETIVA E SOLIDARIEDADE PASSIVA. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO.
1. Não havendo prova da ciência de doença pré-existente, é indevida a negativa de cobertura de plano de saúde fundada na ausência de boa-fé do segurado
. [...]”
(STJ, REsp n. 1.844.668/RJ, 4ª Turma, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, j. 14.09.2021 - negritei).

Ademais, o c. STJ dirimiu a controvérsia ao editar a Súmula 597, assim redigida:
“A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.”

Desse modo, não resta dúvida quanto ao acerto da r. sentença.

Andou bem o magistrado a quo, ao consignar,
verbis
:

“
DA ILEGITIMIDADE PASSIVA AD CAUSAM DO HOSPITAL E MATERNIDADE SÃO MATEUS LTDA.

O Hospital e Maternidade São Mateus Ltda. arguiu sua ilegitimidade passiva, sob o fundamento de que a negativa de cobertura foi realizada pela Unimed Cuiabá, e que o hospital apenas prestou os serviços de hospedagem e instalações.

A legitimidade passiva ad causam é a pertinência subjetiva da ação, ou seja, a qualidade para figurar no polo passivo da demanda. Para que a parte seja considerada legítima para figurar no polo passivo, é necessário que ela seja a pessoa sobre a qual recaia a pretensão deduzida em juízo.

No caso em tela, a pretensão autoral não se limita à cobertura do tratamento, mas também à indenização por danos morais decorrentes da conduta do Hospital São Mateus, que, segundo a inicial, teria condicionado o atendimento à apresentação de caução.

Assim, a conduta do Hospital São Mateus, em tese, contribuiu para a ocorrência do dano alegado, razão pela qual possui legitimidade para figurar no polo passivo da demanda.

DO MÉRITO

Com fulcro na permissão legal do artigo 370 do CPC,
sobretudo considerando ser o juiz destinatário das provas, por estar suficientemente convencido sobre os pontos controvertidos
, tomando por base as provas carreadas no caderno processual, indefiro os pedidos de produção de provas, e
passo a sentenciar o feito, na forma do inciso I do artigo 355 do Código de Processo Civil.

Pretende a parte Autora na tutela jurisdicional invocada, que a Requerida autorize a internação da Autora em leito de UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA-UTI e demais procedimentos, além da indenização pelos danos morais que alegam ter experimentado.

O Requerido/Unimed, por sua vez, alega a legalidade da negativa de cobertura em razão do período de carência contratual.

Enquanto o Requerido/Hospital São Mateus alega que em nenhum momento solicitou caução para o atendimento médico, tanto que não há nos autos nenhuma prova que evidencia tal fato. O que existe são apenas ilações por parte da promovente.

Cinge-se a controvérsia em definir se a Unimed Cuiabá e o Hospital e Maternidade São Mateus Ltda. praticaram conduta ilícita ao negar a cobertura para internação em UTI e exigir pagamento antecipado, respectivamente, e se tal conduta gerou danos morais à parte autora.

Inicialmente, cumpre esclarecer que
a relação jurídica entre a operadora de plano de assistência à saúde e o contratante de tais serviços é regida pela Lei 9.656/98 e, também, pelo Código de Defesa do Consumidor.

Ocorre que a Lei 9.656/98, em seu art. 35-G, prevê a aplicação subsidiária da Lei 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor), de maneira que a presente demanda deve seguir os dois diplomas normativos, dando sempre proteção ao consumidor.

É nesse sentido a orientação jurisprudencial desta egrégia Corte de Justiça:

“APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO CDC. CONTRATO. RESCISÃO UNILATERAL. FRAUDE. NÃO COMPROVAÇÃO. AUSÊNCIA DE NOTIFICAÇÃO PRÉVIA DO BENEFICIÁRIO. REESTABELECIMENTO DO PLANO. DEVIDO. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM ADEQUADO. SENTENÇA MANTIDA. 1.
Aplicam-se aos contratos coletivos de plano de saúde as normas contidas na Lei 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor), conforme entendimento do STJ (Súmula 469). 2. De acordo com o artigo 1º da Resolução n. 19/1999 do Conselho de Saúde Suplementar (CONSU), em caso de cancelamento de plano de saúde coletivo, a operadora tem o dever de oferecer ao segurado plano de assistência na modalidade individual ou familiar, sendo desnecessário o cumprimento de novo prazo de carência.
(...) 8. Recurso conhecido e desprovido.”(Acórdão 1337940, 07261483720208070001, Relator: GISLENE PINHEIRO, 7ª Turma Cível, data de julgamento: 5/5/2021, publicado no DJE: 17/5/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.)

Pois bem, no caso em tela, a parte autora foi diagnosticada com sepse de foco urinário associada à cetoacidose diabética e estado hiperglicêmico, necessitando de internação em UTI. Tal quadro clínico, conforme atestado médico (ID 101911242), demandava tratamento imediato, sob pena de risco de rápida deterioração clínica.

Assim, a situação apresentada configurava urgência/emergência, afastando a aplicação da cláusula de carência, nos termos do artigo 35-C da Lei nº 9.656/98:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico assistente; e

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;

Nas hipóteses de emergência ou urgência, nos termos do artigo 12, V, "c", da Lei n.9.656/98, o prazo máximo de carência que pode ser exigido pelos planos de saúde é de 24 horas, nos seguintes termos:

"Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

(...)

V - quando fixar períodos de carência: a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo; b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência."

Por sua vez, o artigo 1º, I, da Lei 9.656/1998 preconiza que o contrato de plano de saúde tem por objeto a "prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor."

Sendo assim,
a recusa em dar cobertura, por não ter a consumidora cumprido o período de carência previsto no contrato, não encontra amparo na legislação que rege os planos e seguros de saúde.

Nesse sentido:

“CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. 24 HORAS. COOPERAÇÃO E SOLIDARIEDADE. BOA-FÉ. FUNÇÃO SOCIAL. REEMBOLSO. LIMITE. INEXECUÇÃO CONTRATUAL. REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL. CASO CONCRETO. OCORRÊNCIA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. FIXAÇÃO EQUITATIVA. IMPOSSIBILIDADE. 1.
A carência para os casos de urgência e emergência são de 24 (vinte e quatro) horas, consoante disposto no art. 12, V, c, da Lei 9.656/98. 2. Os contratos de seguro e assistência à saúde são pactos de cooperação e solidariedade, informados pelos princípios da boa-fé objetiva e função social.
3. O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas por beneficiário de plano de saúde fora da rede credenciada é obrigatório somente em hipóteses excepcionais, a exemplo, da inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e de urgência ou emergência do procedimento. 4. Como regra, o reembolso para tratamento fora da rede credenciada do plano de saúde deve ocorrer de forma limitada, de acordo com a tabela contratual, mesmo nos casos de emergência ou urgência. De outra sorte, quando se tratar de inexecução contratual, por recusa indevida de tratamento, o reembolso deve ser integral, pois visa a reparação do consequente dano material suportado. (...) 6. Deu-se parcial provimento ao recurso.”(Acórdão 1375759, 07220466920208070001, Relator: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA, 5ª Turma Cível, data de julgamento: 29/9/2021, publicado no PJe: 22/10/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.)

No caso dos autos, constata-se que o usuário estava adimplente com suas obrigações contratuais e que
a negativa de autorização para a internação em leito de UTI não atendeu a qualquer disposição contratual legítima a ampará-lo, tendo em vista a natureza emergencial do tratamento solicitado.

Assim,
a negativa de cobertura se mostra abusiva e ofende o pactuado entre as partes
, o dever da boa-fé contratual e também as regras protetivas do Código de Defesa do Consumidor, porquanto atuou de forma inversa à condição que assumiu no contrato, qual seja, de efetiva prestadora de serviços médicos e hospitalares.

Além disso,
a escolha do tratamento adequado independe da vontade da operadora de saúde. Deve ser feita por profissional médico, que mantém uma relação pessoal com o paciente, ocupando-se dele e comprometendo-se em seu cuidado. Torna-se abusiva qualquer cláusula contratual em sentido diverso.

Nesse sentido:

“PLANO DE SAÚDE - Recusa de cobertura a cirurgia bariátrica por vídeo laparoscopia para tratamento de obesidade grau II Inadmissibilidade Aplicação da lei 9.656/98 à espécie Dentre as restrições de cobertura previstas na lei (art. 10), insere-se apenas o tratamento de emagrecimento com finalidade estética, que não é o caso dos autos (...)
Recomendada a realização do procedimento pelo médico responsável pelo tratamento da autora, não cabe ao plano de saúde opinar acerca dos tratamentos a ela prescritos
Ação ordinária de preceito cominatório procedente Recurso improvido.” (TJSP Apelação nº 1013268-13.2014.8.26.0100, Relator: Paulo Eduardo Razuk, Data de Julgamento: 27/01/2015, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 29/01/2015)

A interpretação contratual em análise, feita em consonância com os dispositivos legais aplicáveis, encontra respaldo na observância da finalidade da avença de seguro saúde, assentada no binômio do efetivo atendimento às necessidades clínicas do paciente e preservação de sua saúde e vida com a gestão equilibrada dos custos incorridos, e no respeito aos princípios de boa-fé objetiva e probidade na formação e execução dos contratos, dentro da legítima expectativa refletida ao consumidor ao celebrar o ajuste.

De mais a mais
, não se mostra razoável que o paciente em estado de emergência se atenha a questões burocráticas do plano de saúde, porquanto é a própria lei que dispensa formalidade no atendimento em caso de urgência e emergência.

Flagrante, portanto, a ilicitude da conduta da parte do plano de saúde ao negar atendimento de emergência recomendado para o tratamento da doença da Autora.

A parte autora alega que o Hospital São Mateus condicionou a internação em UTI ao pagamento antecipado de R$50.000,00 (cinquenta mil reais), o que configuraria exigência de caução.

A Resolução Normativa nº 44/2003 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) veda a exigência de caução, depósito ou qualquer outro título de crédito como condição para o atendimento:

Art. 1º Fica vedada, em qualquer situação, a exigência, por parte dos prestadores de serviços contratados, credenciados, cooperados ou referenciados das Operadoras de Planos de Assistência à Saúde e Seguradoras Especializadas em Saúde, de caução, depósito de qualquer natureza, nota promissória ou quaisquer outros títulos de crédito, no ato ou anteriormente à prestação do serviço.

No caso em tela, restou comprovado que o Hospital São Mateus exigiu o pagamento antecipado para a internação em UTI, conforme se depreende do contrato de prestação de serviços hospitalares (ID 101911243). Tal conduta, portanto,
configura exigência de caução, em afronta à Resolução Normativa nº 44/2003 da ANS.

A negativa indevida de cobertura por parte da Unimed Cuiabá e a exigência de caução pelo Hospital São Mateus causaram à parte autora angústia, sofrimento e aflição, agravando a sua situação de vulnerabilidade em momento de extrema fragilidade. Tais fatos, portanto, configuram dano moral passível de indenização.”
(id. 319553923 - destaquei)

Diante do contexto apresentado, tenho que a condutora do feito agiu com acerto ao concluir pela responsabilização da ré, precipuamente ante o fato de que o conjunto probatório produzido nos autos demonstrou a falha na prestação do serviço alegada.

Além disso, a negativa de atendimento a paciente em estado grave compromete a eficácia dos direitos fundamentais à saúde (art. 6º e art. 196 da CF) e à dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, da CF), incorrendo a operadora de plano de saúde em manifestação ofensa aos princípios estruturantes do Estado Democrático de Direito.

Logo, é de clareza solar que se retirarmos a conduta imputada ao médico, o dano sofrido pela apelada desapareceria, ante a existência do elo entre eles, sendo de clareza solar a presença dos requisitos do art. 186 e 927, ambos do C. Civil.

Diante do cenário que se apresenta nos autos, repiso se denota do contexto probatório a presença dos pressupostos da responsabilidade civil, no caso, nas modalidades de imperícia e de negligência da cooperativa.

Outro não é o entendimento deste Tribunal,
verbis
:

“CIVIL E PROCESSO CIVIL – APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO – DANOS MORAIS – ERRO MÉDICO – ÓBITO DA CRIANÇA NO PARTO – FALHA NA PRESTAÇÃO DE SAÚDE MUNICIPAL – RESPONSABILIDADE OBJETIVA – DANO EFETIVO E NEXO DE CAUSALIDADE DEMONSTRADO – DEVER DE INDENIZAR – RECURSO DESPROVIDO.

[...]

Demonstrado o nexo de causalidade entre o evento danoso e o dano sofrido, decorrente do precário atendimento médico, realizado no posto municipal de saúde, deve o ente público ser responsabilizado civilmente pelo prejuízo moral advindo da conduta de seus Agentes
. [...]”
(RAC n. 94.483/2016, 1ª Câm. Dir. Público e Coletivo, Rel. Des. Marcio Vidal, j. 22.05.2017 – negritei).

“RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS DECORRENTE DE ERRO MÉDICO - MORTE DE RECÉM-NASCIDO - ERRO MÉDICO – AUSÊNCIA DE DIAGNÓSTICO NO HOSPITAL QUE REALIZOU O PARTO - DANOS MORAIS – QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL – JUROS DE MORA A PARTIR DA CITAÇÃO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSOS DESPROVIDOS.

Configura-se agir culposo a ausência de diagnóstico, por parte da equipe médica do hospital, de patologia de recém-nascido, que recebeu alta e, levado à outros hospitais, passando para cirurgia, veio a óbito, em razão de diagnostico tardio. Resta caracterizado o dever de indenizar o genitor pelos danos morais decorrentes do mencionado falecimento. [...]”
(RAC n. 141.701/2016, 1ª Câm. Cív., Rel. Des. Sebastião Barbosa Farias, j. 21.02.2017 – negritei).

Logo, quanto ao dano moral, tenho que a sentença merece parcial reparo.

Certo é que a indenização decorrente de dano moral deve ser feita caso a caso, com bom senso e moderação, respeitando um patamar razoável, atentando-se à proporcionalidade relacionada ao grau de culpa, as circunstâncias que o envolveram, extensão e repercussão dos danos, capacidade econômica, as características individuais e o conceito social das partes.

Feitas tais considerações, entendo que a indenização imposta no ato sentencial no valor de R$ 15.000,00 pelo dano moral, mostra-se elevada, devendo ser minorada para R$10.000,00,

em razão das particularidades do pleito em questão, dos fatos assentados, bem como, observados os princípios da moderação e razoabilidade, atento, ainda, aos recentes julgados pátrios, além do que cumprirá a finalidade de inibir a ré à repetição da falha no serviço, considerando-se a sua capacidade econômica.

Deste modo, restaram satisfatoriamente demonstrados os requisitos da reparação civil, decorrente da obrigação de indenizar. No arbitramento do valor do dano moral, leva-se em conta as circunstâncias do caso concreto, as condições das partes, o grau de culpa e, principalmente, a finalidade da reparação do dano moral, que é a de compensar o ocorrido, bem como inibir a conduta abusiva.

Deve-se atentar, ainda, para que o
quantum
não seja meramente simbólico, passível de esvaziar o caráter compensatório da sanção, mas que não seja, também, extremamente gravoso ao ofensor, em consonância com a razoabilidade que se exige.

Portanto, por estes termos e estribado nessas razões, tenho que o
decisum
objurgado merece reforma apenas para minorar o dano moral para R$10.000,00, mantendo o restante incólume.

Posto isso, conheço de ambos os recursos. No mérito,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso do Hospital e Maternidade São Mateus Ltda, e
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso da Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico.

Cuiabá, 29 de outubro de 2025.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 29/10/2025