Tribunal: TJMT
Processo: 1015935-20.2024.8.11.0041
Relator(a): ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-10-22
Data de publicação: 2025-10-29

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1015935-20.2024.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Inadimplemento, Espécies de Contratos, Prestação de Serviços]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA,

DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[CLINICA MUNDO AZUL LTDA - CNPJ: 36.457.634/0001-15 (APELADO), JOAO HENRIQUE SILVA MIRANDA DE SOUZA GOMES - CPF: 050.009.461-62 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL – DIREITO PROCESSUAL CIVIL – APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE COBRANÇA – PLANO DE SAÚDE – TERAPIA PELO MÉTODO ABA – MAJORAÇÃO DA CARGA HORÁRIA – DECISÃO JUDICIAL – GLOSA INDEVIDA – ENRIQUECIMENTO SEM CAUSA –
RECURSO DESPROVIDO
.

A operadora de plano de saúde deve arcar com o pagamento de serviços prestados por clínica credenciada, quando decorrentes de prescrição médica e decisão judicial, ainda que implique majoração de carga horária em relação ao pactuado.

A glosa administrativa sem fundamento técnico ou judicial válido configura inadimplemento contratual e ofensa à boa-fé objetiva.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL Nº 1015935-20.2024.8.11.0041

APELANTE:

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO:

CLÍNICA MUNDO AZUL LTDA

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em contra sentença proferida pelo MMº Juiz
Yale Sabo Mendes
, da 7ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que, nos autos da Ação de Cobrança nº 1015935-20.2024.8.11.0041, ajuizada por
CLINICA MUNDO AZUL LTDA
, julgou procedentes os pedidos para condenar a apelante ao pagamento de R$ 26.500,00, corrigidos pelo IPCA a partir do vencimento de cada nota fiscal, com juros de mora (SELIC) desde a citação, além do pagamento das custas e de honorários advocatícios fixados em 20% sobre o valor da condenação.

Em síntese, a sentença registra que a autora presta serviços de psicologia pelo método ABA a beneficiário do plano de saúde da ré, com base, inclusive, em liminar concedida na Ação de Obrigação de Fazer nº 1020063-11.2021.8.11.0002, em trâmite na 1ª Vara Cível de Várzea Grande/MT, e que a controvérsia reside na existência de autorização e na responsabilidade da operadora pelo pagamento das notas.

Assentou-se, como fato incontroverso, que os atendimentos foram realizados e que a própria operadora autorizara o início do tratamento, concluindo pelo dever de pagamento e pela vedação ao enriquecimento sem causa.

A apelante afirma
error in judicando
, ao argumento de que o juízo
a quo
teria confundido relações jurídicas autônomas: (i) a relação consumerista entre operadora e beneficiário; e (ii) a relação civil-empresarial entre operadora e prestador credenciado.

Defende que a cobrança de R$ 26.500,00 decorre de majoração unilateral da carga horária (para 100h/mês) sem anuência da contratante, quando o contrato de credenciamento limitava a terapia ABA a 10 a 15 horas semanais.

Sustenta que juntou aos autos prova documental inequívoca, inclusive troca de e-mails com a clínica, na qual a Unimed rejeitou expressamente a nota fiscal com a cobrança majorada (NF 2380) e determinou o cancelamento, solicitando a emissão de novo documento fiscal com a cobrança limitada à carga horária autorizada.

Invoca os arts. 421 e 422 do CC (função social e boa-fé), o princípio do
pacta sunt servanda
, a legitimidade da glosa técnica (inclusive com referência a precedente do TJ-SC) e os arts. 476 (
exceptio non adimpleti contractus
) e 884 (vedação ao enriquecimento sem causa) do CC.

Cita precedentes do Superior Tribunal de Justiça, notadamente o REsp 1.842.594/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, que consagra o entendimento de que o contrato de plano de saúde produz efeitos exclusivamente entre beneficiário e operadora, não podendo terceiros (como hospitais ou clínicas) invocar obrigações decorrentes dessa relação para alterar obrigações contratuais próprias.

Por fim, argumenta que a manutenção da sentença implicaria enriquecimento ilícito da apelada, vedado pelo art. 884 do Código Civil, pois receberia por serviço prestado sem respaldo contratual ou autorização, contrariando o princípio do pacta sunt servanda e a segurança jurídica das relações comerciais entre operadoras e prestadores.

Diante do exposto, requer o provimento integral para julgar improcedente a ação de cobrança e a inversão dos ônus da sucumbência, com honorários recursais (id. 312140473).

A apelada apresenta contrarrazões sustentando que a rede credenciada funciona como extensão do serviço contratado pelo consumidor, sendo a operadora responsável por assegurar a cobertura assistencial e por respeitar a prescrição do médico assistente (aludindo à Lei nº 9.656/1998 e às normativas da ANS), razão pela qual não há falar em “ausência de vontade” da ré ou em alteração unilateral pela clínica.

Argumenta que a majoração da carga horária não decorreu de iniciativa da clínica, mas de laudo médico atualizado em 22/01/2024, vinculado à decisão judicial, sendo obrigação da operadora custear integralmente o tratamento, não havendo falar em ausência de manifestação de vontade.

Invoca os arts. 421, 421-A e 422 do CC, para sustentar que a interpretação contratual deve observar a função social do contrato e a boa-fé objetiva, que, no contexto da saúde, visam garantir acesso efetivo ao tratamento necessário.

Alega que a conduta da apelante inverte a lógica da boa-fé, pois busca restringir indevidamente a cobertura e transferir à clínica o ônus da negativa.

Ao final, requer o desprovimento do recurso (id. 312140477).

O preparo foi recolhido (id. 313331883).

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

A controvérsia central consiste em definir se a operadora de plano de saúde — no caso, Unimed Cuiabá — está obrigada a ressarcir a clínica credenciada pelos serviços prestados ao beneficiário, quando a carga horária do tratamento terapêutico foi majorada em razão de laudo médico e decisão judicial proferida em ação distinta, sem manifestação expressa de anuência da operadora, a qual, por sua vez, sustenta a autonomia contratual existente entre os vínculos jurídico-consumerista (plano/beneficiário) e jurídico-empresarial (plano/prestador).

No caso, é incontroverso que a autora/apelada prestou serviços terapêuticos de psicologia pelo método ABA ao beneficiário do plano de saúde da apelante, no valor total de R$ 26.500,00, correspondentes à nota fiscal nº 2380, e que tais serviços foram realizados após autorização inicial da própria operadora e durante a vigência de decisão judicial liminar proferida na Ação de Obrigação de Fazer nº 1020063-11.2021.8.11.0002, que determinou a cobertura do tratamento prescrito.

A apelante fundamenta sua insurgência na existência de duas relações jurídicas autônomas: a consumerista, entre operadora e beneficiário, e a civil-empresarial, entre operadora e prestador credenciado.

Sustenta que a majoração da carga horária teria ocorrido unilateralmente, extrapolando os limites contratuais estabelecidos com a clínica (10 a 15 horas semanais), razão pela qual não haveria obrigação de pagamento da diferença, sendo legítima a glosa realizada.

Invoca os arts. 421 e 422 do Código Civil, o princípio do
pacta sunt servanda
, bem como a
exceptio non adimpleti contractus
(art. 476 CC) e a vedação ao enriquecimento sem causa (art. 884 CC), além de precedentes do Superior Tribunal de Justiça, notadamente o REsp 1.842.594/SP, para sustentar a autonomia das relações jurídicas.

Não assiste razão à apelante.

Embora seja correta, em tese, a distinção entre os vínculos jurídicos mencionados, a situação concreta revela elementos que impõem solução diversa.

A majoração da carga horária terapêutica decorreu de laudo médico atualizado em 22/01/2024 (id. 312140417), elaborado pelo profissional responsável pelo tratamento, e foi acolhida por decisão judicial liminar que obrigou a operadora a custear integralmente o tratamento prescrito. Ou seja, não houve inovação unilateral pela clínica, mas cumprimento de determinação judicial vinculante, da qual a apelante tinha plena ciência.

Nos termos do art. 35-C, inciso I, da Lei nº 9.656/1998, é obrigatória a cobertura de atendimento ambulatorial e terapias prescritas pelo médico assistente.

Ademais, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica no sentido de que não cabe à operadora limitar a quantidade de sessões ou negar cobertura de tratamento prescrito, sob pena de violar a boa-fé objetiva e a função social do contrato.

A propósito:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE.
SESSÕES PARA TRATAMENTO DE AUTISMO. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL NÃO VERIFICADA. LIMITAÇÃO AO NÚMERO DE SESSÕES DE TRATAMENTO. DESCABIMENTO
. COPARTICIPAÇÃO. SÚMULA N.º 283 DO STF. 1. Não se configura negativa de prestação jurisdicional quando a decisão recorrida enfrenta adequada e fundamentadamente o tema em relação ao qual se alega omissão. 2.
O plano de saúde não pode impor limitações no contrato quanto ao número de sessões de psicologia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicoterapia para o tratamento contínuo de autismo infantil
. 3. O Tribunal estadual indeferiu o pedido de coparticipação porque não indicada disposição contratual capaz de autorizar referida medida. Esse fundamento não foi devidamente impugnado nas razões do recurso especial, o que atrai a incidência da Súmula n.º 283 do STF. 4. Agravo interno não provido”. (STJ - AgInt no REsp: 1901869 SP 2020/0273941-4, Relator.: Ministro MOURA RIBEIRO, Data de Julgamento: 06/03/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/03/2023)

Nesse contexto, a boa-fé objetiva (art. 422 do CC) impõe às partes deveres anexos de cooperação, lealdade e confiança legítima. A operadora, ciente da ordem judicial e da prescrição médica, não poderia simplesmente glosar a nota fiscal sem adotar qualquer providência alternativa de adimplemento ou ajuste, transferindo para a prestadora os efeitos de sua resistência em cumprir obrigação imposta judicialmente.

A rede credenciada integra a estrutura assistencial do plano de saúde, pois o prestador atua como
longa manus
da operadora no cumprimento de suas obrigações perante os beneficiários.

Assim, não é juridicamente possível que a operadora usufrua do serviço prestado, cumpra sua obrigação judicial perante o beneficiário utilizando-se da rede credenciada, e, posteriormente, se recuse a remunerar a clínica, sob pena de enriquecimento ilícito, vedado pelo art. 884 do Código Civil.

A propósito, a jurisprudência já decidiu que a operadora de plano de saúde não pode se esquivar do pagamento pelos serviços prestados por integrante de sua rede credenciada, sob pena de enriquecimento sem causa e violação da boa-fé objetiva.

Esta colenda Casa de Justiça, tem proclamado:

“DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE PROCEDIMENTOS MÉDICOS. GLOSAS ADMINISTRATIVAS NÃO FUNDAMENTADAS. ÔNUS DA PROVA DA OPERADORA. ABUSIVIDADE. RECURSO NÃO PROVIDO. I . CASO EM EXAME:
Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente a ação de cobrança movida por clínica credenciada, condenando a ré ao pagamento de valores devidos por serviços médicos prestados e não reembolsados
. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: (i) definir se a operadora do plano de saúde demonstrou justificativa válida para as glosas administrativas que impediram o pagamento das guias médicas; e (ii) estabelecer se a ausência de comprovação do pagamento pela operadora impõe a procedência do pedido de reembolso formulado pela clínica credenciada. III . RAZÕES DE DECIDIR: (i) Compete à operadora do plano de saúde o ônus de demonstrar a existência de circunstância modificativa ou extintiva do direito ao reembolso, conforme disposto no artigo 373, inciso II, do CPC. (ii) A operadora apenas justificou a glosa de seis guias, sem impugnar de forma fundamentada as demais cobranças, tornando exigível o pagamento dos valores referentes às guias não contestadas. (iii) A justificativa apresentada para as guias glosadas foi genérica e baseada em rubricas vagas, como "valor apresentado a maior", "falta de prescrição médica" e "material inválido", sem demonstração objetiva da incompatibilidade dos valores cobrados. (iv) A utilização de telas sistêmicas unilaterais pela operadora não se presta como prova suficiente de quitação ou glosa válida dos valores devidos . (v) O atraso injustificado na reanálise do recurso de glosa impôs à clínica credenciada a necessidade de recorrer ao Poder Judiciário para receber os valores contratualmente devidos. (vi)
Diante da ausência de prova satisfatória por parte da operadora, resta caracterizada a abusividade das recusas de pagamento, justificando a manutenção da condenação ao reembolso dos valores devidos
. IV. DISPOSITIVO: Recurso não provido. (TJ-SP - Apelação Cível: 10072560620238260152 Cotia, Relator.: Domingos de Siqueira Frascino, Data de Julgamento: 25/02/2025, Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau – Turma IV (Direito Privado 1), Data de Publicação: 25/02/2025)

"APELAÇÃO CÍVEL. PLANOS DE SAÚDE.
Ação de cobrança
. Sentença de procedência. Recurso da ré. Insurgência que não comporta acolhimento.
Negativa de pagamento à instituição credenciada. Autora que apresentou documentos discriminados dos atendimentos realizados
( CC, art . 944). Ré que não justificou adequadamente as glosas. Conjunto probatório favorável à instituição credenciada ( CPC, art. 373) .
Sentença preservada
. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO". (v. 43191). (TJ-SP - AC: 10080122120218260302 Jaú, Relator.: Viviani Nicolau, Data de Julgamento: 07/11/2023, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 07/11/2023)

Portanto, a sentença recorrida encontra-se em consonância com a legislação aplicável, com os princípios contratuais e com a jurisprudência consolidada, ao reconhecer a obrigação de pagamento e condenar a apelante ao valor cobrado, devidamente corrigido e acrescido de juros de mora.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo a sentença proferida pelo magistrado de primeiro grau.

Deixo de arbitrar honorários pela presente fase recursal (art. 85, §11, do NCPC), haja vista que o patrono do autor já obteve arbitramento em 20% sobre o valor da condenação, ou seja, o teto máximo previsto no §2º do art. 85 do NCPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/10/2025