Tribunal: TJMT
Processo: 1000697-92.2023.8.11.0041
Relator(a): MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-04-01
Data de publicação: 2025-04-09

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000697-92.2023.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[ENIR DE ARRUDA CARMO - CPF: 697.050.891-91 (APELADO), EDUARDO LUIZ ARRUDA CARMO - CPF: 938.604.801-97 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

Ementa:

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO COM ELETROCONVULSOTERAPIA. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. POSSIBILIDADE DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Trata-se de apelação interposta pela UNIMED CUIABÁ contra sentença que a condenou a custear tratamento médico indicado à beneficiária (Eletroconvulsoterapia – ECT), além do pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00.

II. Questão em discussão

2. Discute-se a obrigatoriedade da cobertura contratual para procedimento médico não previsto no rol da ANS, bem como a incidência de dano moral pela negativa indevida do tratamento.

III. Razões de decidir

3. O Código de Defesa do Consumidor se aplica às relações entre operadoras de plano de saúde e consumidores, permitindo o controle de cláusulas abusivas.

4. O rol de procedimentos da ANS tem natureza exemplificativa, sendo obrigatória a cobertura de tratamento não listado quando há comprovação científica de eficácia ou recomendação de órgãos técnicos (Lei nº 14.454/2022).

5. Laudo médico comprovou a necessidade da ECT diante do quadro clínico grave e refratário da beneficiária, inexistindo tratamento substitutivo eficaz.

6. A recusa da operadora configurou ato ilícito e defeito na prestação do serviço, violando direitos fundamentais do consumidor.

7. O sofrimento psicológico e o risco à saúde da paciente superam o mero aborrecimento, justificando a indenização por dano moral.

8. O quantum indenizatório de R$ 10.000,00 se mostra adequado à razoabilidade e proporcionalidade, mantendo-se a condenação.

IV. Dispositivo e tese

9. Recurso desprovido.

R E L A T Ó R I O

Cuida-se de Recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto pela

UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a r. sentença proferida pela MMª. Juíza de Direito da 10ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação “
Cominatória de Obrigação de Fazer”
(Proc. n. 1000697-92.2023.8.11.0041), ajuizada contra a apelante por ENIR DE ARRUDA CARMO, julgou o pedido parcialmente procedente para condenar a ré Unimed a cumprir com a obrigação de fazer consistente em custear tratamento com Eletroconvulsoterapia, conforme indicação médica, assim como,
“ao pagamento de indenização por danos morais na importância de R$ 10.000,00,, sendo que juros de mora se darão pela aplicação da SELIC (art. 406, §1º, do CC), a partir da citação, e correção monetária pelo IPCA (art. 389, § único, do CC), a partir do arbitramento (sentença).”
a r. sentença condenou a ré/apelante ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 15% sobre o valor da condenação (cf. Id. nº 264940780).

A apelante aduz que a negativa de cobertura do tratamento prescrito foi baseada na ausência do procedimento no rol de cobertura obrigatória da ANS, conforme a Lei nº 9.656/1998, sendo que a operadora não pode ser compelida a custear tratamentos não previstos no rol normativo da Agência Nacional de Saúde Suplementar, isso porque o STJ fixou entendimento no REsp nº 1.886.929/SP de que o rol da ANS é taxativo, admitindo exceções apenas se preenchidos requisitos específicos, tais como a inexistência de substituto terapêutico ou recomendação de órgãos técnicos como a CONITEC e o NATJUS, o que não foi demonstrado no presente caso.

Ademais, que a condenação ao pagamento de indenização por dano moral é indevida, pois o simples inadimplemento contratual, por si só, não gera abalo moral passível de reparação, conforme consolidada jurisprudência do STJ; como se não bastasse, o quantum indenizatório deve ser reduzido, de modo a respeitar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

Por fim, afirma que os honorários advocatícios foram fixados em patamar excessivo, devendo ser reduzidos para valor condizente com os critérios do artigo 85, §2º, do Código de Processo Civil.

Pede, pois, o provimento do recurso, para que, seja reformada a sentença, julgando improcedente o pedido autoral, ou, no mínimo, afastando ou reduzindo o valor indenizatório fixado (cf. Id. nº 264940787).

A apelada ofertou contrarrazões junto ao Id. nº

264940789
, pugnando pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Cuiabá, data registrada no sistema.

MARCIO APARECIDO GUEDES

Relator

V O T O R E L A T O R

O mérito da lide circunscreve à discussão quanto à
obrigatoriedade da
cobertura contratua
l do tratamento indicado pelo médico da paciente (
eletroconvulsoterapia
), bem como o pagamento de indenização por danos morais, arbitrados em R$10.000,00 (dez mil reais), em decorrência da negativa da recusa na cobertura do tratamento.

Com efeito, destaco que o caso deve ser apreciado a luz do Código de Defesa do Consumidor, na medida que se trata de relação de consumo, consoante se traduz o art. 3º, 2º do CDC.

Logo é possível a adequação dos contratos de seguro aos ditames legais, de modo a viabilizar inclusive, se for o caso a decretação de nulidade
pleno iure
das cláusulas que estabeleçam obrigações iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou seja incompatíveis com a boa-fé ou equidade (art.6, V c/c art.51,IV do CDC).

Acerca da aplicação do CDC resta pacificada no enunciado sumular n.º 608 do STJ:
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde salvo aos administrados por entidades de autogestão”
.

Extrai-se dos autos que a Apelada mantem vínculo contratual de assistência de saúde com a Apelante, e
o relatório médico, subscrito pelo médico psiquiatra André H. Duailibi (CRM/MT nº 5.533), informa que a autora “
Enir de Arruda Carmo está sob os meus cuidados profissionais desde 13/05/2022, tendo hipótese diagnóstica compatível com F33.2 + F 42 CID 10
”, isto é, Transtorno depressivo recorrente e Transtorno obsessivo-compulsivo, e que ela tem “
apresentado humor bastante deprimido, tristeza, avolia, desinteresse, negativismo extremo, medo excessivo, associado a delírios de ruína e morte
”, enfrentando “
quadro refratário, sem resposta total ao tratamento medicamentoso instituído
”, e, depois de breve exposição sobre o andamento do tratamento, conclui dizendo que,
devido à intensidade dos sintomas, os riscos à paciente, a falta de resposta a todas as estratégias medicamentosas utilizadas até o momento, os riscos para a paciente e principalmente pelo sofrimento da paciente, necessita que seja submetida à Eletroconvulsoterapia (ECT) COM URGÊNCIA
” (cf. Id. nº 107079469).

A Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, ao alterar o artigo 10 da Lei nº 9.656/1998, cuidou dos limites do rol de procedimentos e eventos elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar.

No particular, a fim de "
evitar a descontinuidade de tratamentos médicos, especialmente daqueles que sofrem de doenças raras"
, a norma possibilitou a obrigatoriedade de cobertura para tratamentos e procedimentos não elencados na lista da ANS, quando houver comprovação científica ou recomendação de alguma agência de saúde. Vejamos:

“Art. 10. (...)

§ 4º A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação.

(...)

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico;
ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais."

Sobre a eletroconvulsoterapia, em consulta ao e-NatJus do CNJ, obtém-se a Nota Técnica nº 89581, datada de 23/08/2022, que apresentou conclusão favorável ao procedimento num caso concreto, esclarecendo que há evidências científicas acerca da eficácia do tratamento, como se vê a seguir:

“A eletroconvulsoterapia (ECT) é um tratamento usado desde 1930 e que permanece como um instrumento fundamental no arsenal terapêutico da psiquiatria. É uma das ferramentas mais eficazes e seguras para pacientes com transtornos psiquiátricos refratários ou com riscos graves e agudos que necessitem de uma intervenção com resposta clínica rápida. É um procedimento que consiste na indução de crises convulsivas por meio da passagem de uma corrente elétrica pelo cérebro para fins terapêuticos. A refratariedade ao tratamento farmacológico constitui a principal indicação da ECT, e também apresenta evidências consistentes (Nível I) de eficácia para o tratamento de sintomas psicóticos e da ideação suicida associados aos quadros depressivos. Além disso, a ECT possui maior rapidez de resposta em relação à medicação, o que é necessário em situações graves que necessitam de abordagem de urgência, como a catatonia e o risco de suicídio.

No caso em tela, há documentação médica que atesta quadro de depressão muito grave com pensamentos contínuos de morte, refratário a diversas medicações e esquemas medicamentosos (tratamento há 20 anos), internação em junho de 2022 por pancreatite possivelmente medicamentosa, nesta internação de junho de 2022 foi necessário reduzir drasticamente as medicações utilizadas por risco hepático e pancreático, hepatite medicamentosa prévia em 2021, risco hepático importante para inclusão de psicofármacos (risco discutido com o clínico médico assistente) com necessidade de redução dos antidepressivos pelo risco hepático (mantendo uso apenas de Quetiapina, Zolpidem e Diazepam), ideação suicida persistente, necessidade de acompanhamento 24 horas pelo risco de suicídio, anedonia, inapetência, avolia, desesperança, humor deprimido, afeto hipomodulado, prejuízo do sono, e diversas comorbidades clínicas (Lúpus Eritematoso Sistêmico, Doença Mista do Tecido Conjuntivo, Esclerodermia, Acalasia Grave do Esôfago, Fibromialgia).

Considerando o acima exposto, especialmente a descrição de quadro depressivo grave, refratário a diversos tratamentos medicamentosos, com ideação suicida grave e persistente, com contraindicação clínica ao uso de antidepressivos pelo risco importante hepático e pancreático, além do fato de o procedimento solicitado ser eficaz para o quadro, o parecer é favorável ao procedimento pleiteado. Observa-se que devem ser realizadas em nível assistencial as avaliações necessárias para a realização com segurança do procedimento.

Há evidências científicas? Sim”.

Como se não bastasse, há reconhecimento da eficácia do tratamento com eletroconvulsoterapia, consoante normatizado pelo Conselho Federal de Medicina, nos artigos 21 a 26 da Resolução 2057/2013 do CFM:

"DA ELETROCONVULSOTERAPIA

Art. 21. A eletroconvulsoterapia (ECT) deve ser realizada em ambiente com infraestrutura adequada de suporte à vida e a procedimentos anestésicos e de recuperação, conforme o Manual de Vistoria e Fiscalização da Medicina no Brasil.

Art. 22. A ECT é um ato médico; portanto, sua indicação, realização e acompanhamento são de responsabilidade dos médicos que dela participarem.

Art. 23. A ECT tem indicações precisas e específicas na literatura médica, não se tratando de terapêutica de exceção.

Parágrafo único. O uso da ECT em crianças (idade inferior a 16 anos) somente deve ser feito em condições excepcionais.

Art. 24. A avaliação do estado clínico geral do paciente antes da ECT é

obrigatória, em especial as condições cardiovasculares, respiratórias e neurológicas.

Parágrafo único. Obriga-se o médico a observar as contraindicações formais para a aplicação da técnica.

Art. 25. A ECT só pode ser realizada com anestesia.

Art. 26. Os aparelhos de ECT devem ser máquinas modernas, registradas e certificadas pela Anvisa.

Parágrafo único. O ambiente seguro para a administração deste procedimento está descrito no manual constante em anexo".

Nesse passo, com a negativa de cobertura resta demonstrado o ato ilícito e, por consequência, o defeito na prestação do serviço.

Diante disso, é evidente também que a negativa causou angústia e sofrimento a apelada que, diante do seu quadro clínico, viu-se diante da negativa de atendimento.

Essas circunstâncias causaram um constrangimento que ultrapassou a divisa do simples aborrecimento e traduziu-se em dano moral, porque afetou a situação psicológica e interferiu ruinosamente na dignidade da parte autora, notadamente diante do seu frágil estado de saúde.

E a lesão nos direitos subjetivos à honra que, na impossibilidade da integral reparação com o retorno das coisas ao seu estado anterior, compensa-se mediante indenização em pecúnia.

Sobre o tema, preconizam os verbetes desta Corte:

EMENTA:
APELAÇÃO CÍVEL – OBRIGAÇÃO DE FAZER CC DANOS MATERIAIS E MORAIS – DEPRESSÃO SEVERA, SEM RESPOSTA A MEDICAMENTO – SOLICITAÇÃO DE ELETROCONVULSOTERAPIA – ALEGAÇÃO DE QUE O PROCEDIMENTO NÃO ESTÁ PREVISTO NO ROL DA ANS – NATUREZA EXEMPLIFICATIVA – PRECEDEDENTES DA 3ª TURMA DO STJ – DANOS MORAIS – DEVER DE INDENIZAÇÃO – QUANTUM INDENIZATÓRIO – MANTIDO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSOS DESPROVIDOS.

“A despeito do entendimento da Quarta Turma em sentido contrário, a Terceira Turma mantém a orientação firmada há muito nesta Corte de que a natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS e ́ meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a negativa de procedimento prescrita para auxílio no tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.” (AgInt no REsp 1877692/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/06/2021, DJe 11/06/2021)

Embora a seguradora, com alguma liberdade, possa limitar a cobertura do plano de saúde, a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional médico, de modo que, se a doença está acobertada pelo contrato, a operadora do plano de saúde não pode negar o procedimento terapêutico adequado, sob a alegação de que o procedimento não está no rol da ANS.” (N.U 1048610-75.2020.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/03/2022, Publicado no DJE 30/03/2022)

EMENTA:
APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO – INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA – DANO MORAL RECONHECIDO – VALOR QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE – QUANTUM MANTIDO – SENTENÇA ESCORREITA – RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. Nas hipóteses em que há recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a jurisprudência do STJ é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. (STJ - AgRg no REsp 1014906/MA). É dever do plano de saúde fornecer o procedimento médico prescrito por médico cooperado e que acompanha o caso da paciente, pois cabe àquele definir qual é o melhor tratamento para o segurado (TJMT. AI 65686/2015). A indenização por dano moral deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte quanto a outros procedimentos de igual natureza.” (N.U 1024610-45.2019.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/05/2021, Publicado no DJE 01/06/2021)

Já no que se refere ao
valor indenizatório
, reafirmo, como já fiz em tantos outros casos, que o arbitramento deve se prender à análise crítica e cuidadosa do conjunto de circunstâncias que envolvem o problema, com a devida mensuração da extensão dos danos, inclusive pela repercussão social dos fatos, além do comportamento de lado a lado, sobretudo, com consideração do perfil social e financeiro tanto da pessoa lesada quanto da ofensora e, para ter caráter disciplinar, o valor indenizatório deve ser arbitrado em montante suficiente para desencorajar a reincidência de ofensas semelhantes, ou seja, para que potenciais ofensores se abstenham de adotar idênticas condutas causadoras de danos assemelhados.

Com efeito, em reexame das circunstâncias envolvidas na hipótese dos autos, admito que a indenização fixada na sentença em
R$ 10.000,00
atende satisfatoriamente o caráter disciplinar e ressarcitório da condenação indenizatória, sendo valor razoável e ajustado às particularidades deste caso, além de se mostrar congruente com o que normalmente é arbitrado em situações semelhantes por esta eg. Corte.

Pelo exposto, desprovejo o recurso, e, em atenção à regra do art. 85, §11, do CPC, majoro em 5% os honorários fixados pela sentença.

Custas pela apelante.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 01/04/2025