Tribunal: TJMT
Processo: 1000327-58.2024.8.11.0048
Relator(a): MARCOS REGENOLD FERNANDES
Órgão julgador: MARCOS REGENOLD FERNANDES
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-06-10
Data de publicação: 2025-06-23

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000327-58.2024.8.11.0048
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARCOS REGENOLD FERNANDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[M. C. D. S. - CPF: 102.885.511-76 (APELANTE), CLICIA LUPINETT FERNANDES - CPF: 016.195.611-40 (ADVOGADO), PATRICIA REGINA CANUTO DA SILVA - CPF: 040.680.691-82 (APELANTE), UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0001-06 (APELADO), BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI - CPF: 032.062.184-70 (ADVOGADO), MEDCORP ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA - CNPJ: 41.058.486/0001-04 (APELADO), PATRICIA REGINA CANUTO DA SILVA - CPF: 040.680.691-82 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), CLICIA LUPINETT FERNANDES - CPF: 016.195.611-40 (ADVOGADO), M. C. D. S. - CPF: 102.885.511-76 (APELADO), BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI - CPF: 032.062.184-70 (ADVOGADO), MEDCORP ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA - CNPJ: 41.058.486/0001-04 (APELANTE), UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0001-06 (APELANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO DE UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL E PROVEU PARCIALMENTE O APELO DE M. C. D. S.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE COLETIVO CANCELADO UNILATERALMENTE DURANTE TRATAMENTO DE MENOR COM TEA. INOBSERVÂNCIA DAS
NORMAS DA ANS. BOA-FÉ DO CONSUMIDOR. DIREITO À CONTINUIDADE DO TRATAMENTO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME
:

1.
Apelações interpostas contra sentença que julgou parcialmente procedente a Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais para confirmar a liminar e determinar a manutenção do contrato de plano de saúde ao menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), autorizando a migração para a modalidade individual e rejeitando o pedido de indenização por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
:

2. Há três questões em discussão: (i) saber se é lícita a rescisão unilateral do plano coletivo empresarial durante o curso de tratamento de saúde; (
ii
) saber se houve notificação prévia válida ao consumidor; e (
iii
) saber se é cabível a indenização por danos morais
bem como a fixação
das
astreintes

em razão do
descumprimento da liminar.

III. RAZÕES DE DECIDIR
:

3. A operadora de saúde descumpriu obrigações normativas da ANS ao não verificar a elegibilidade do contratante nem notificar o beneficiário acerca da rescisão, o que viola o art. 13,
p.u
., III, da L. 9.656/1998 e a RN/ANS nº 195/2009.

4. O plano de saúde foi cancelado enquanto o menor encontrava-se em tratamento, sem a devida apuração de má-fé ou instauração de processo administrativo, contrariando os
arts
. 15 e 16 da RN/ANS nº 558/2022.

5. O direito à saúde, aliado à função social do contrato, impõe a continuidade do tratamento iniciado, nos termos do Tema 1.082/STJ.

6. A ausência de comunicação prévia e a interrupção indevida da cobertura médica geram legítima expectativa frustrada, caracterizando dano moral indenizável.

7. A multa cominatória deve ser limitada a R$ 10.000,00
em nome dos princípios da razoabilidade, proporcionalidade e vedação ao enriquecimento ilícito.

IV. DISPOSITIVO E TESE
:

8. Recurso da UNIMED desprovido. Recurso de M.C.D.S. parcialmente provido para: (i) condenar a operadora ao pagamento de R$ 5.000,00 por danos morais; e (
ii
)
condenar o plano de saúde ao pagamento das

astreintes

pelo descumprimento da decisão liminar, limitado
ao valor de R$ 10.000,00.

Tese de julgamento:

"1. A operadora de plano de saúde não pode cancelar unilateralmente o plano coletivo enquanto houver beneficiário em tratamento, sem prévia notificação e sem observar o devido processo administrativo previsto pela ANS.

2. A interrupção do tratamento médico de menor em razão de rescisão contratual indevida configura dano moral indenizável.

3.
A multa cominatória por descumprimento de liminar deve ser limitada por critérios de razoabilidade, de modo a evitar enriquecimento sem causa."

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988,
arts
. 1º, III; 5º, XXXII; 6º; 196; CDC,
arts
.
6º, III e IV
; L. 9.656/1998, art. 13,
p.u
.,
III; RN/ANS nº 195/2009, art. 9º, §§ 3º e 4º; RN/ANS nº 558/2022,
arts
. 15 e 16.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, Tema 1.082, Rel. Min. Moura Ribeiro, 2ª Seção, j. 23.06.2021; TJDFT, Acórdãos 1364934 e 1429866; TJMT, Ap.
Cív
. 1010492-42.2023.8.11.0003, Rel. Des. Carlos Alberto da Rocha, j. 16.10.2024.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES.
MARCOS REGENOLD FERNANDES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Trata-se
de recurso
de
A
pelação
interposto

p
or

M.C.D.S., representado por sua genitora Patrícia Regina Canuto da Silva, e UNIMED NACIONAL COOPERATIVA CENTRAL,
cont
ra
sentença proferida
pelo MM. Juiz de Direito
da Vara Única da Comarca de Juscimeira
/MT,
Dr. Alcindo
Peres

da
Rosa,

que
,
nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais
ajuizada
pelo primeiro Apelante em face da operadora de saúde e da empresa
MEDCORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS LTDA
, julgou
parcialmente
procedente a ação para
determinar que as requeridas,

solidariamente, mantenham o plano de saúde pactuado entre as partes,
devendo ser oferecida a migração para a modalidade individual, ficando o autor responsável pelo pagamento integral da mensalidade da nova modalidade.

A
UNIMED NACIONAL COOPERATIVA CENTRAL opôs Embargos de Declaração, os quais foram rejeitados ao ID 270406916.

Inconformad
o
,
o
Apelante
M.C.D.S., representado por sua genitora Patrícia Regina Canuto da Silva
,
sustenta que

o plano de saúde descumpriu a obrigação liminar de reativar o contrato do autor, o que gerou um grande abalo moral na família e prejuízo para a criança que passou mais de três
meses sem realização de terapias, afirmando que nenhuma penalidade foi aplicada.

A partir dessas considerações, requer a reforma da sentença para que seja fixada indenização por danos morais no patamar de
R$10.000,00
(dez mil reais)
, bem como pleiteia a fixação das
astreintes
pelo descumprimento da liminar por 83 dias.

Por sua vez, a Apelante
UNIMED NACIONAL COOPERATIVA CENTRAL salienta que a
r.
sentença foi omissa no tocante a legalidade do cancelamento do plano de saúde em razão da fraude na contratação, realçando que houve fraude tanto no
e-social
da empresa, quanto no preenchimento da Declaração de Saúde do beneficiário, em que a genitora do menor teria omitido que ele era portador do transtorno do espectro autista.

Afirma que
o contrato foi cancelado, sobretudo, em razão da localização de divergências no
e-social
, oportunidade em que foi solicitado à empresa
SPE Serviços de Monitoramento Empresarial Ltda.
a Guia de Recolhimento do FGTS e de In
formações à Previdência Social
para compara
ção da listagem de funcionários. Contudo, observou-se
que recentemente h
avia
m sido incluídas
vidas
que não possuíam vínculo com a empresa, o que acarretou o respectivo cancelamento dos contratos.

Aduz que o cancelamento não se deu de forma indiscriminada, visto que a empresa foi devidamente notificada sobre a rescisão. Ainda, assevera que um dos sócios da empresa
Medcorp
Administradora de Benefícios é um conhecido fraudador do mercado da saúde suplementar, uma vez que comercializa plano de saúde sem autorização para tal, locupletando-se indevidamente.

Por fim
, informa que a UNIMED NACIONAL apenas
comercializa planos de saúde coletivos empresariais ou por adesão, ou seja, não comercializa planos individuais/familiares, sendo impossível, portanto, o cumprimento da
r.
sentença.

Preparo devidamente recolhido
pela UNIMED NACIONAL
(ID
270406921
).
O autor é beneficiário da justiça gratuita.

Devidamente
intimadas, as partes apresentaram contrarrazões aos recursos contrapostos.

Em parecer acostado ao ID 284112868, a Procuradoria-Geral de Justiça se manifestou pelo desprovimento do recurso interposto pela operadora de saúde e parcial provimento do recurso interposto pelo autor, a fim de reconhecer o direito à indenização por danos morais e
necessidade de
fixação das
astreintes
pela inércia da Unimed Nacional.

É o
relatório.

Inclua-se em pauta.

V O T O R E L A T O R

EXMO. SR. DES. MARCOS REGENOLD FERNANDES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Conforme relatado, trata-se de
Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência
ajuizada por
M.C.S., representado por sua genitora Patrícia Regina Canuto da Silva
, em desfavor de
CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e MEDCORPADMINSTRADORA DE BENEFÍCIOS requerendo, liminarmente, o restabelecimento do contrato do plano de saúde do menor em 05 (cinco) dias, para que a UNIMED mantenha os atendimentos mediante pagamento de mensalidade até o julgamento final da demanda. No mérito, pleiteou a
manutenção do contrato do autor, bem como a sua equiparação ao contrato individual familiar para fins de aplicação de reajuste anual e faixa etária,
além da
fixação de danos morais no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais).

Ao analisar os documentos que instruíram a inicial, sobretudo os que comprovam o diagnóstico do menor e a necessidade de
prosseguimento dos tratamentos cobertos pelo plano de saúde, o Magistrado de origem deferiu os pedidos formulados em sede antecipatória.

Após a devida instrução processual, sobreveio sentença confirmando a liminar deferida
e
julgando parcialmente procedente
a demanda
, nos seguintes termos:

“(...)
Conheço diretamente da matéria discutida
in
casu
, a teor do disposto no art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil, eis que basicamente de direito, dispensando a produção de provas em audiência. Entendo, ainda, que a produção de outras provas, além das consignadas nos autos, são
irrelevantes
para o deslinde da questão, portanto, a produção de outras provas teria efeito apenas protelatório.

(...)

Ademais, em reação a requerida
MEDCORP ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA
reconheço os efeitos da revelia, uma vez que a parte requerida deixou o prazo transcorrer, sem apresentar resposta.

Contudo,
a
revelia não conduz necessariamente à procedência do pedido
, apesar do disposto nos artigos acima mencionados, vez que tal presunção é relativa, estando acima dela o livre convencimento do juiz.

Cuida-se de
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL
proposta por
M. C. D. S.,
representado por sua genitora
PATRICIA REGINA CANUTO DA SILVA
em face de
CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL
e
MEDCORP ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA.

Trata-se de ação visando à manutenção de plano de saúde, este contratado pela genitora do autor junto à empresa requerida. A divergência resta quanto à natureza do contrato, e quanto à possibilidade de rescisão pela parte requerida.

Oportuno seja lembrado que o Código de Defesa do Consumidor se aplica a todas as relações de consumo, inclusive as decorrentes da contratação dos planos de saúde, entendimento esse, inclusive, já pacificado nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, a qual declara:
“
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
”.
No mesmo sentido, a Súmula 100 do Egrégio Tribunal de Justiça dispõe que:
“
O contrato de plano/seguro saúde submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e da Lei n. 9.656/98 ainda que a avença tenha sido celebrada antes da vigência desses diplomas legais
”.

Ab
initio
, cabe trazer
a
baila o Tema 1.082 do Supremo Tribunal de Justiça:

“A operadora, mesmo após o exercício regular do direito à rescisão unilateral de plano coletivo, deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado ou em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta, desde que o titular arque integralmente com a contraprestação devida”.

Desta forma, fica confirmada a regularidade da tutela concedida inicialmente, visto que apesar do cancelamento unilateral por parte da empresa requerida, esta, tem como obrigação, assegurar a continuidade dos cuidados a dependente/usuário do plano de saúde que se encontre em tratamento médico, desde que o titular esteja arcando com sua parte da contraprestação devida.

A parte autora contratou o plano de saúde a despeito da necessidade de continuidade do tratamento do menor, dependente, que possui Transtorno do Espectro Autista – CID-11. Assim, não se pode admitir a resilição em tal cenário,
sob pena
de desequilíbrio contratual, devendo-se garantir a continuidade do tratamento a que já vinha sendo submetido até que haja total restabelecimento.

Dessa forma, tem cabimento a aplicação analógica do quanto disposto no art. 13, inciso III da Lei 9656/98, ensejando a manutenção do contrato para preservar bem maior, qual
seja
, a vida e a saúde dos beneficiários, vejamos:

(...)

Seguindo esse entendimento, a ANS emitiu em junho de 2022, comunicado no sentido de que as operadoras de planos de saúde que já prestam tratamento a beneficiários com transtornos globais do desenvolvimento não podem suspender o atendimento,
sob pena
de configurar negativa de cobertura.

(...)

Em suma, a situação dos autos admite interpretação excepcional da lei, a fim de salvaguardar o direito à manutenção de tratamento do paciente.

A rescisão do contrato, havendo usuário em tratamento, deve aguardar a conclusão do mesmo para garantir a sobrevivência e integridade física do paciente, homenageando-se a função social do contrato e o direito à saúde.

Nos casos de rescisão, existe abusividade quando este cancelamento não viabiliza outras possibilidades de contratação, como por exemplo, de planos individuais ou familiares. Vejamos:

(...)

In
casu
, observa-se que a parte requerida alega ter oportunizado a parte requente a possibilidade de buscar portabilidade para planos de saúde diversos, mas não a outras modalidades de plano em sua própria companhia, assim, desobedecendo ao disposto na Resolução do Conselho de Saúde Suplementar (CONSU 19/1999).

(...)

Assim, não haverá qualquer prejuízo à operadora, pois será remunerada pelas mensalidades pagas pela parte autora.

Por outro lado, em análise dos autos, pode-se perceber que a empresa requerida,
CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL
ao realizar o plano de saúde empresarial, também o realizou de
boa fé
, como a autora o fez, não podendo prever que a empresa que realizou a contratação,

procedia à contratação do plano de saúde de tal forma. Dessa maneira, não há dano moral indenizável, na medida em que a conduta da requerida
baseou-se
em interpretação de cláusula contratual, inclusive procedendo com a notificação junto
a
requerida
MEDCORP ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA
para a regularização do plano de saúde.

Por fim, outro não é o caminho se não o da parcial procedência ao pedido, para determinar a manutenção da parte autora e seu dependente no plano de saúde, mediante pagamento integral da mensalidade, devendo ser oferecida a migração para a modalidade individual/familiar.

3.1.
Ante o exposto, julgo
PARCIALMENTE

PROCEDENTE
a presente
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL
proposta por
M. C. D. S.,
representado por sua genitora
PATRICIA REGINA CANUTO DA SILVA
em face de
CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL
e
MEDCORP ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA
, para:

a
)

CONFIRMAR
medida liminar concedida inicialmente e
DETERMINAR
as requeridas, solidariamente, que mantenham o plano de saúde pactuado entre as partes, devendo ser oferecida a migração para a modalidade individual, estando a autora responsável pelo pagamento integral da mensalidade da nova modalidade.

4.
Pela sucumbência e já que devida, atento ao princípio da causalidade que a norteia, ficam as requeridas condenadas,
solidariamente
, ao pagamento da integralidade das custas e despesas processuais, além dos honorários advocatícios,
os quais fixo
em 20% (vinte por cento) sobre o valor da causa, nos termos do artigo 85, parágrafo 2º, do Código de Processo Civil.”

Contra essa sentença recorrem ambas as partes.

Pois bem.

Conforme afirmado na
r.
sentença, é cediço que
as operadoras de planos de saúde estão enquadradas no conceito de fornecedor, previsto no artigo 3º do CDC, sendo seus conveniados considerados consumidores, para todos os fins de direito.

No caso,

é
incontroversa a relação jurídica entre as p
artes, bem como o diagnóstico do
autor
de transtorno de espectro autista. Também é incontroverso o cancelamento do plano de saúde realizado de forma unilateral pela UNIMED NACIONAL
enquanto o menor estava em tratamento.

O
plano de saúde sustenta a
legalidade do cancelamento do
contrato
em razão da fraude, realçando
que foi constatada que
empresa

“SPE SERVICOS DE MONITORAMENTO EMPRESARIAL LTDA”
,
estaria incluindo
diversas
pessoas que não possuíam vínculo com a empresa para usufruírem do plano de saúde empresarial.

Relata que foi necessária uma investigação aprofundada, sendo concedida a oportunidade de resposta à empresa estipulante e, diante da sua omissão é que fora efetuado o cancelamento do plano empresarial. Além disso, afirma que a Lei dos Planos de Saúde (9.656/1998) autoriza o cancelamento de contratos de planos de saúde desde que verificadas inadimplência superior a 60 (sessenta) dias ou fraude, como ocorreu na hipótese.

Ainda,
salienta
que também houve fraude
no preenchimento da Declaração de Saúde do beneficiário,
visto que
a genitora do menor teria omitido que ele era portador do transtorno do espectro autista.

Inicialmente, ressalte-se que a UNIMED NACIONAL, operadora do plano, negligenciou quanto a sua
obrigação de verificar a legitimidade da
empresa e
stipulante e a condição de elegibilidade dos beneficiários,

nos termos
do
artigo 9º, §§ 3º e 4º, da RN nº 195/09 da ANS,
in
verbis
:

“
Art
9º
(
...
)

3º Caberá à operadora exigir e comprovar a legitimidade da pessoa jurídica contratante, na forma do caput e a condição de elegibilidade do beneficiário.

§ 4º Na forma de contratação prevista no inciso III do artigo 23 caberá tanto à Administradora de

Benefícios quanto à Operadora de Plano de Assistência à Saúde comprovar a legitimidade da pessoa jurídica contratante, na forma do caput deste artigo, e a condição de
elegibilidade do beneficiário”
.

Ademais,
destaque-se que não houve nenhuma notificação ao consumidor/autor, mas apenas à empresa estipulante do contrato de plano de saúde, em afronta ao que dispõe o art. 13, parágrafo único, inciso III, da Lei nº9.656/1998.

Mesmo em casos de suspeita de fraude praticada pela empresa estipulante, a operadora de plano de saúde possui a
obrigação de notificar previamente o consumidor
acerca da rescisão contratual. Tal exigência se torna ainda mais relevante quando não há comprovação da má-fé do segurado.

Nesse sentido:

“
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL
.
PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RESCISÃO UNILATERAL PELA RÉ. CONTRATAÇÃO EM FRAUDE. AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO

MÍNIMA. CANCELAMENTO DO SEGURO SAÚDE. INEXISTÊNCIA DE PRÉVIA NOTIFICAÇÃO. ILICITUDE NA MEDIDA EXTINTIVA. GRAVE SITUAÇÃO DE SAÚDE. TRATAMENTO

CORONÁRIO EM CURSO. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. SENTENÇA MANTIDA.

1
. O regramento disposto no Código de Defesa do Consumidor aplica-se ao litígio envolvendo fornecedora de serviços de saúde e destinatária final desses serviços (Súmula nº608do colendo Superior Tribunal de Justiça). 2. Em que pese a possibilidade de rescisão unilateral dos contratos coletivos de planos de saúde, conforme disposto no artigo 17 da Resolução Normativa da ANS nº. 195/09,
tal ato deve ser previamente comunicado ao segurado, possibilitando-lhe a migração para outro plano nas condições equivalentes àquelas relativas ao anteriormente cancelado, sem a perda do prazo de carência, desde que a operadora
tenha em seu portfólio planos de perfil individual ou familiar, conforme Resolução do Conselho Nacional de Saúde - CONSU nº 19/99.

3 .
A
extinção de plano de saúde sob a alegação de fraude perpetrada pela estipulante, sem mínima demonstração de ato praticado pelo beneficiário, não tem o condão de afastar a necessidade de notificação prévia seguida da oferta de novo plano, porquanto não afastada sua boa-fé
.

(...)”

(
TJDF -
Acórdão 1364934,07000317620208070011, Relator:

SIMONE LUCINDO, 1
ª
Turma Cível, data de julgamento: 18/8/2
021, publicado no DJE: 3/9/2021)
(
g.n
.)

“
APELAÇÃO

CÍVEL.CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE

FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. RESCISÃO UNILATERAL PELA OPERADORA. INADIMPLÊNCIA. AUSÊNCIA DE PRÉVIA NOTIFICAÇÃO. REQUISITOS NÃO CUMPRIDOS. RECEBIMENTO DAS PARCELAS EM ATRASO E DAS SUBSEQUENTES. LEGÍTIMA EXPECTATIVA DE PRESERVAÇÃO DO CONTRATO. PRINCÍPIO DA BOA-FÉ OBJETIVA CONTRATUAL. NECESSIDADE DE CONTINUIDADE DE TRATAMENTO MÉDICO. MANUTENÇÃO. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CABIMENTO. VALOR MANTIDO. MULTA DIÁRIA. ASTREINTES. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE OBSERVADAS.

1
. Segundo o Enunciado de Súmula608, do STJ, "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".

2. Mesmo com a revogação do parágrafo único, do art. 17, da Resolução Normativa nº 195/09, e diante da ausência de vedação legal, prevalece o entendimento de que
a resilição unilateral do contrato de plano de saúde coletivo, ainda que motivada pela inadimplência, também depende de notificação prévia do segurado, com antecedência mínima de sessenta (60) dias, a fim de impedir situação excessivamente gravosa ao consumidor.

3. Não tendo sida cumpridas as normas legais previstas em lei, quando da rescisão do contrato, resta configurada a falha na prestação do serviço.

(...)

5. Ainda que a resilição de contrato cumpra os requisitos formais,
a extinção do negócio jurídico não pode resultar em interrupção de tratamento médico contínuo e necessário ao qual o beneficiário esteja eventualmente sendo submetido
.

6. Resta configurada a falha na prestação do serviço, porquanto a seguradora não cumpriu as determinações legais previstas na legislação de regência quando da rescisão do contrato, uma vez que deveria ter encaminhado notificação ao beneficiário com antecedência mínima de sessenta (60) dias da rescisão do contrato, bem como observado a necessidade de continuidade do tratamento médico, visando salvaguardar
sua sobrevivência.

(
...)
.”
(
TJDF -
Acórdão 1429866,07314588720218070001, Relator: ARNOLDO

CAMANHO, 4
ª
Turma Cível, data de julgamento: 15/6/2022, publicado no
PJe
: 24/6/2022)
(
g.n
.)

Assim, a operadora de saúde, para além de
não ter aferido se o beneficiário preenchia os requisitos
de um plano coletivo empresarial
, analisando, por exemplo, a efetiva existência de vínculo com a empresa estipulante,

também
deixou de notificar previamente o consumidor
acerca da possível fraude que poderia gerar a rescisão contratual.

No tocante a suposta omissão de doença preexistente no momento do preenchimento da Declaração de Saúde
, de acordo a Resolução Normativa ANS n. 558/22, é
vedada
a negativa de cobertura assistencial, bem como a
suspensão ou rescisão unilateral do contrato na suspeita de fraude na Declaração de Saúde.

Os artigos 15 e 16 da referida Resolução Normativa dispõe
m
como a operadora de saúde deve proceder nos casos de suspeita de que o beneficiário teria faltado com a verdade ao preencher a Declaração de Saúde:

“
Art. 15.
Identificado indício de fraude por parte do beneficiário, referente à omissão de conhecimento de DLP por ocasião da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a operadora deverá comunicar imediatamente a alegação de omissão de informação ao beneficiário através de Termo de Comunicação ao Beneficiário, conforme descrito no inciso V do art. 18 desta Resolução, e poderá:

I -
oferecer
CPT ao beneficiário pelos meses restantes, a partir da data de recebimento do Termo de Comunicação, até completar o período máximo de vinte e quatro meses da assinatura contratual ou da adesão ao plano privado de assistência à saúde;
ou

II -
oferecer
o Agravo, na forma do art. 7º desta Resolução;
ou

III - solicitar abertura de processo administrativo junto à ANS, quando da identificação do indício de fraude, ou após recusa do beneficiário à CPT.

§ 1º O oferecimento do Agravo a que se refere o inciso II deve ser acompanhado do oferecimento de CPT, sendo então o oferecimento de CPT obrigatório nestes casos e do Agravo opcional, nas situações as quais a operadora não optou por oferecimento de cobertura total.

§2º O processo administrativo de que trata esta Resolução diz respeito, exclusivamente, ao julgamento do mérito da alegação de omissão de conhecimento prévio de doença ou lesão por parte do beneficiário na Declaração de Saúde no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde.

Art. 16 Somente após a comunicação ao beneficiário de alegação de omissão de informação na Declaração de Saúde por ocasião da assinatura contratual ou da adesão ao plano privado de assistência à saúde, a operadora poderá encaminhar a documentação pertinente à Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, requerendo abertura de processo administrativo para verificação da sua procedência ou não.

§1º Nos casos em que houver acordo de CPT ou Agravo, a operadora não poderá solicitar abertura de processo administrativo com relação à respectiva doença que ensejou o oferecimento da CPT ou Agravo.

§2º Somente serão deferidas
solicitações de abertura de processos administrativos de alegação de DLP que possam gerar necessidade de eventos cirúrgicos, uso
de leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade, de acordo com o definido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS em vigor.

§3º Não será permitida, sob qualquer alegação, a negativa de cobertura assistencial, assim como a suspensão ou rescisão unilateral de contrato, até a publicação pela ANS do encerramento do processo administrativo, ficando a operadora sujeita às penalidades previstas na legislação em vigor.

§4º Cabe à operadora o ônus da prova, devendo comprovar o conhecimento prévio do beneficiário de DLP, não declaradas no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde.

§5º A solicitação de abertura de processo administrativo por alegação de DLP é prerrogativa exclusiva da operadora, por meio de seu representante legal junto à ANS ou de qualquer pessoa devidamente autorizada, com firma reconhecida, por instrumento de mandato e cópia autenticada da procuração.

§
6º O processo administrativo é de característica individual, sendo vedada a abertura de processos administrativos onde conste mais de um beneficiário.”

Assim, nos termos do supracitado §3º do art. 16 da Resolução Normativa 558-ANS,
não
será
permitida
, sob qualquer alegação,
a negativa de cobertura assistencial, assim como a suspensão ou
rescisão
unilateral de contrato,

até a publicação pela ANS do encerramento do processo administrativo.

Da análise dos autos, veri
fica-se que a UNIMED NACIONAL não efetivou nenhuma das
diligência
s
recomendada
s
pelo art. 15,
tendo o plano sido prematuramente cancelado e o tratamento do menor interrompido.

Logo,
visto que não demonstrado o cumprimento das
exigências estabelecidas pela ANS
,
a Apelante não pode, nesse momento, utilizar
da suposta
omissão do beneficiário
no preenchimento da Declaração de Saúde como um dos motivos para
o cancelamento unilateral do contrato.

A partir dessas considerações, tenho que
não
merece
reparo
a sentença
no p
onto em
que determinou
a manutenção d
o plano de saúde pactuado entre as partes,
devendo ser oferecida a migração
para a modalidade individual,
ficando o consumidor
responsável pelo pagamento integral da mensalidade da nova modalidade.

A operadora de plano de saúde, mesmo que não comercialize mais planos na modalidade individual,
não está desobrigada de oferecer a opção de migração
aos beneficiários de planos coletivos extintos. Nessas situações, a operadora deve
manter o plano coletivo na modalidade individual
. Isso se faz necessário para evitar a frustração da finalidade da Resolução CONSU nº 19/1999 e garantir a devida proteção ao consumidor.

Em relação aos
danos morais
,
ressalta-se que
a rescisão unilateral, sem prévia comunicação do consumidor, sobretudo se tratando de menor de idade em tratamento
de saúde
, dá ensejo à indenização, p
or não se tratar de mero aborrecimento, mas fato que causa à parte abalo emocional.

A conduta da
operadora de plano de saúde
causou ao autor quebra na legítima expectativa
de continuidade do contrato
, tendo o menor obstado o seu acesso à devida assistência
em razão da premente
impossibilidade de utilização dos serviços cobertos pelo plano de saúde
, o que feriu

os deveres
anexos de conduta na relação contratual, especialmente o princípio da
boa-fé objetiva
(art. 422 do Código Civil).

Nesse sentido:

“
DIREITO PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR – APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO – CANCELAMENTO UNILATERAL – VÍNCULO COM ENTIDADE DE CLASSE – DEVER DE INFORMAÇÃO – ÔNUS DA PROVA – “FALSO PLANO COLETIVO” – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – PRINCÍPIOS DA BOA-FÉ OBJETIVA E DA FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO – RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA ENTRE OPERADORA E ADMINISTRADORA – DANO MORAL DEVIDO – QUANTUM PROPORCIONAL – SENTENÇA MANTIDA – RECURSOS DESPROVIDOS.
(...)
Configura-se o
dano moral a suspensão indevida de plano de saúde essencial para tratamento de doença grave, diante da aflição e insegurança geradas ao consumidor, conforme entendimento consolidado na jurisprudência.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando se apresenta adequado c
om a realidade do caso concreto.”

(TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 10104924220238110003, Relator
.:
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 16/10/2024, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 16/10/2024)
(
g.n
.)

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PERDA DO OBJETO – AUSÊNCIA DE INTERESSE PROCESSUAL – RESCISÃO UNILATERAL DO CONTRATO PELA APELANTE - PRELIMINAR REJEITADA – PACIENTE MENOR DE IDADE - SÍNDROME DE DOWN E TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA INTEGRADA COM USO DO PROTOCOLO PEDIASUIT – RESOLUÇÃO NORMATIVA N. 539/2022 DA ANS – COBERTURA OBRIGATÓRIA A TODOS OS TRATAMENTOS INDICADOS PARA TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO - CUSTEIO DEVIDO - ROL DA ANS – REFERÊNCIA BÁSICA – RECURSO NÃO PROVIDO. É “abusiva a rescisão do contrato de plano de saúde, seja coletivo ou individual, do usuário que se encontra em tratamento médico garantidor da sobrevivência
e/ou incolumidade física” (STJ,
AgInt
no
AgInt
no
AREsp
2225337-MG - Recurso Especial 2022/0320907-0). A Lei
n .
14.454/2022 alterou a Lei n. 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde, para dispor que o rol será apenas a “referência básica”, e os tratamentos e procedimentos sem previsão nessa lista terão cobertura obrigatória se comprovada sua eficácia científica e forem recomendados pela
Conitec
ou por órgão de renome
internacional .

(...)”
(TJ-MT - AC: 10006496920228110009, Relator.: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Data de Julgamento: 23/08/2023, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 24/08/2023)

Passando a análise do
quantum
indenizatório, embora não haja critérios pré-determinados para a sua fixação, deve ser
arbitrado
a partir de uma análise casuística, com bom senso e moderação, respeitando um patamar razoável e se atentando à proporcionalidade relacionada ao grau de culpa, as circunstâncias que o envolveram, extensão e repercussão dos danos, capacidade econômica, as características individuais e o conceito social das partes.

Na hipótese, ao sopesar esses fatores, tem-se que o valor da
indenização
a título de danos morais
deve ser
arbitrado em

R$

5.000,00 (cinco mil reais), montante

condizente com os princípios da ra
zoabilidade e proporcionalidade.

Por fim, em relação à fixação das
astreintes
,
verifica-se que
em decisão proferida em 26/06/2024 (ID 270406370), o Magistrado de origem concedeu a tutela de urgência vindicada pelo autor para determinar a manutenção do contrato e a continuidade da prestação do tratamento médico,
sob pena
de multa diária de R$500,00 (quinhentos reais).

Diante da notícia do descumprimento da liminar, o Juízo de origem concedeu o prazo de 05 (cinco) dias para o cumprimento da decisão,
sob pena
de
bloqueio

e

crime de desobediência
.

Contudo, apenas em 18/09/2024 a UNIMED NACIONAL
peticionou nos autos informando o cumprimento da liminar (ID 270406893)
e reestabelecimento do plano do menor em 12/09/2024.

Diante disso, conclui-se que o período de descumprimento da liminar perdurou por 68 (sessenta e oito) dias – do dia 08/07/2024 com a citação da operadora do plano de saúde até o dia da reativação do contrato em 12/09/2024 –
gerando um total de R$ 34.000,00 (trinta e quatro mil reais).

Embora a decisão de origem não tenha estabelecido um teto máximo para a aplicação da multa,
visto que
“não se torna necessário
a
imposição de limite para a multa diária, visto que ela pode ser revista a qualquer momento, tratando-se, pois, de faculdade do juiz em reduzir, limitar ou ampliar o valor fixado”
(
ex
vi: STJ - Sexta Turma -
AgRg
no Ag 1101231/SP - Rel. Ministro VASCO DELLA GIUSTINA (desembargador convocado do TJ/RS),
entendo que
, pelos critérios da razoabilidade e proporcionalidade, bem como em atenção à vedação do enriquecimento sem causa,
as
astreintes
devem ser limitadas,
de ofício
, ao patamar de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Ante o exposto
,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso interposto pela UNIMED NACIONAL – COOPERATIVA CENTRAL, e
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso interposto por M.C.D.S.

para condenar a operadora de plano de saúde ao pagamento de danos morais no valor de R$5.000,00 (cinco mil reais),

bem como ao pagamento das
astreintes
por descumprimento da liminar no patamar
de R$10.000,00 (dez mil reais).

Deixo de majorar os honorários recursais (art. 85, § 11, do CPC),
visto que já fixados em seu patamar máximo.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/06/2025