Tribunal: TJMT
Processo: 1002346-09.2024.8.11.0025
Relator(a): TATIANE COLOMBO
Órgão julgador: TATIANE COLOMBO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-10-15
Data de publicação: 2025-10-22

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002346-09.2024.8.11.0025
Classe:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689)
Assunto:

[Adimplemento e Extinção, Indenização por Dano Material, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
TATIANE COLOMBO

Turma Julgadora:

[DES(A). TATIANE COLOMBO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (EMBARGANTE), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), EDEMIR LENZI - CPF: 170.259.669-91 (EMBARGADO), ADEMIR VIEIRA JUNIOR - CPF: 096.553.039-69 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
EMBARGOS REJEITADOS. UNANIME.

E M E N T A

DIREITO CONSTITUCIONAL E PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DO PROCEDIMENTO TAVI. AUSÊNCIA DE OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. INTUITO DE REDISCUSSÃO DO MÉRITO.
EMBARGOS REJEITADOS
.

I. Caso em exame

1. Embargos de declaração opostos por operadora de plano de saúde contra acórdão que negou provimento a recurso de apelação, mantendo sentença que condenou a embargante a custear procedimento cirúrgico (TAVI) indicado por profissional médico. A parte embargante alega omissão quanto aos critérios exigidos para cobertura do procedimento.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em saber se o acórdão recorrido incorreu em omissão sobre os requisitos para a cobertura do procedimento TAVI e se há vício apto a justificar o acolhimento dos embargos declaratórios, nos termos do art. 1.022 do CPC.

III. Razões de decidir

3. Os embargos de declaração são cabíveis apenas para sanar obscuridade, contradição, omissão ou erro material, não se prestando à rediscussão do mérito da causa.

4. Não se verifica omissão no acórdão embargado, que enfrentou de forma clara e fundamentada todos os pontos relevantes para a resolução da controvérsia, especialmente quanto à necessidade, adequação e cobertura do procedimento médico indicado.

5. A alegação de ausência de critérios não se sustenta diante da fundamentação apresentada, que reconheceu a natureza exemplificativa do rol da ANS e a prescrição médica fundada como elementos suficientes para a obrigatoriedade da cobertura.

6. O intento da embargante é rediscutir matéria já decidida, sem apontar efetivo vício decisório, o que descaracteriza o cabimento dos embargos declaratórios.

7. Inaplicável, na hipótese, a multa prevista no § 2º do art. 1.026 do CPC, por se tratar de embargos com finalidade de prequestionamento, não revelando nítido caráter protelatório.

IV. Dispositivo e tese

8. Embargos de declaração rejeitados.

Tese de julgamento:

“1. Não cabe embargos de declaração para rediscutir o mérito da decisão, quando ausentes omissão, contradição, obscuridade ou erro material.

2. É válida a negativa de provimento ao apelo que visa desconstituir condenação para cobertura de procedimento médico prescrito, quando preenchidos os requisitos técnicos e jurídicos estabelecidos.”

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Embargos de Declaração oposto por
Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa de Trabalho Medico
,

alegando necessidade de aclaramento do acórdão de ID. 306038360, que,
por unanimidade, desproveu o recurso de apelação, mantendo inalterada a sentença recorrida.

A parte embargante, em suas razões (ID. 308340353), alega omissão quanto aos requisitos para a concessão do procedimento médico.

Contrarrazões no ID. 315365353.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

Os embargos de declaração visam tão somente afastar obscuridade, contradição, omissão ou erro material na decisão, a teor do artigo 1.022 do Código de Processo Civil.

Portanto, os embargos declaratórios são denominados recursos de fundamentação vinculada, de modo que não se prestam à prolação de novo julgamento da causa.

No caso em exame, se observa que a parte Embargante elege matéria de convicção do juízo para fundamentar suas pretensões, evidenciando que há nítida irresignação em relação ao conteúdo do julgado.

A parte embargante alega a ocorrência de omissões no v. acórdão, todavia, no caso dos autos não se constata tais vícios, haja vista que todos os pontos que envolvem a delimitação da matéria, foram enfrentados de maneira coerente e fundamentada pelo acórdão.

Dessa forma, como a decisão recorrida foi devidamente fundamentada, conforme estabelece o artigo 93, inciso IX, da Constituição Federal, a insatisfação da parte Embargante tem a intenção de rediscutir a matéria, o que não se admite, pois resta expressado o convencimento deste julgador.

Importa consignar que no julgado o tema em discussão foi apreciado, nos seguintes termos:

“(...) Conforme extrai-se do Laudo Médico acostado ao ID. 294354366, o Apelado é paciente idoso, diabético, hipertenso e coronariopata, sendo-lhe recomendada a realização da cirurgia de Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica (TAVI), a fim de evitar que o paciente fique sem o tratamento que sua condição clínica exige.

Contudo, ao solicitar o referido procedimento ao plano de saúde, este negou a cobertura sustentando que o Autor não preencheu os critérios de cobertura prevista pela ANS.

Entretanto, tal alegação não merece ser acolhida, uma vez que o referido procedimento foi devidamente incluído no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), sob o nº 458343084, e, conforme destacado na sentença recorrida, apresenta eficácia comprovada, prescrição médica fundamentada e inexistência de tratamento substitutivo eficaz e mais seguro, razão pela qual é indevida a negativa de cobertura por parte da operadora.

Ademais, o Superior Tribunal de Justiça já se posicionou que o rol de procedimentos estabelecidos pela ANS
não é taxativo, mas exemplificativo, porquanto estabelece procedimentos
mínimos
a serem cobertos pelas operadoras de saúde.

Nesse sentido:

(...).

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE.
PROCEDIMENTO MENOS INVASIVO PARA O IMPLANTE DE TRANSCATÉTER DE VÁLVULA AÓRTICA (TAVI). ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA.
DANO MORAL. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. CARACTERIZAÇÃO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE. SÚMULA 7 DO STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL. PREJUDICADO. 1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por danos morais, em decorrência de negativa de cobertura de procedimento cirúrgico e acessórios.
2. A despeito do entendimento da Quarta Turma em sentido contrário, a Terceira Turma mantém a orientação firmada há muito nesta Corte de que a natureza do referido rol é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a imposição de limite ao número de sessões das terapias especializadas prescritas para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.
3. A negativa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente. Precedentes. 4. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível. 5. A incidência da Súmula 7 do STJ prejudica a análise do dissídio jurisprudencial pretendido. Precedentes desta Corte . 6. Agravo interno no recurso especial não provido.

(STJ - AgInt no REsp: 1892852 SC 2020/0222615-5, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 19/04/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/04/2021)
(destaquei).

Desse modo, compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente,
não incumbindo ao plano de saúde discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica para melhora do quadro clínico do segurado
.

Nesse sentido, trago os julgados por este Egrégio Tribunal em casos análogos:

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO DE TROCA VALVAR AÓRTICA TRANSCATETER (TAVI). EXPRESSA INDICAÇÃO MÉDICA. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. ABUSIVIDADE DA RECUSA. RECURSO DESPROVIDO.

(...).

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) verificar se a operadora de plano de saúde pode negar cobertura ao procedimento TAVI sob o argumento de ausência de previsão no rol da ANS; (ii) determinar se a negativa de cobertura configura abusividade; e (iii) avaliar se há fundamento para reformar ou reduzir a condenação imposta na sentença.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O plano de saúde não pode negar cobertura ao tratamento indicado pelo médico assistente, pois a operadora não tem competência para contestar a prescrição médica, sendo abusiva a recusa fundamentada apenas na ausência do procedimento no rol da ANS.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de cobertura excepcional de tratamentos não previstos no rol da ANS quando preenchidos requisitos específicos, como inexistência de alternativa terapêutica eficaz e recomendação baseada em evidências científicas.

As diretrizes da ANS não podem se sobrepor ao direito do paciente à saúde, especialmente quando o tratamento indicado é essencial para evitar o agravamento do quadro clínico.

(...).

Tese de julgamento:

A operadora de plano de saúde não pode negar cobertura a tratamento prescrito pelo médico assistente sob o argumento exclusivo de ausência no rol da ANS, quando preenchidos requisitos que justifiquem a excepcionalidade da cobertura.

(...). (N.U 1028815-15.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Vice-Presidência, Julgado em 17/02/2025, Publicado no DJE 17/02/2025)
(destaquei).

APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIA DIAGNOSTICADA COM DUPLA LESÃO AÓRTICA COM ESTENOSE VALVAR GRAVE, SENDO INDICADO PELO MÉDICO QUE A ASSISTE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE IMPLANTE DE TRANSCATETER DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA – TAVI – NEGATIVA DE COBERTURA – ABUSIVIDADE CONSTATADA – DANO MORAL DEVIDO – QUANTUM INDENIZATÓRIO – RAZOÁVEL E PROPORCIONAL – IRRESIGNAÇÃO QUANTO A BASE DE CÁLCULO DOS HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA – FIXAÇÃO POR EQUIDADE – DESCABIMENTO – TEMA 1.076 DO STJ – REGRA GERAL – §§ 2º E 3º DO ART. 85 DO CPC – VALOR ATUALIZADO DA CAUSA – RECURSO DA OPERADORA DE SAÚDE DESPROVIDO E DA PARTE AUTORA PROVIDO.

“O plano de saúde não pode negar cobertura do procedimento médico denominado implante percutâneo da válvula aórtica (TAVI) se indicado pelo médico que assiste o paciente, por ser o mais adequado diante do quadro clínico apresentado por esse.

As diretrizes estipuladas pela ANS não têm o condão de se sobreporem ao laudo médico emitido pelo especialista que acompanha o quadro clínico do paciente, mormente quando o procedimento indicado se mostra indispensável para o restabelecimento da sua saúde e bem-estar, de modo que incumbe à operadora do plano de saúde cobrir os custos do procedimento, sendo descabida, portanto, a negativa da cobertura” (TJ-MT - AC: 10134230620208110041, Relator: DES. DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 22/03/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 28/03/2023)

A fixação do valor da indenização por dano moral deve atender a critérios de razoabilidade e proporcionalidade, que, observados, não reclamam alteração da quantia arbitrada na sentença.

(...). (N.U 1021235-82.2021.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Vice-Presidência, Julgado em 02/12/2023, Publicado no DJE 02/12/2023)
(destaquei).

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA OU EVIDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA TRATAMENTO TRANSCATETER DA VALVA AÓRTICA – EXPRESSA INDICAÇÃO MÉDICA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

O plano de saúde não pode negar cobertura do procedimento médico denominado implante percutâneo da válvula aórtica (TAVI) se indicado pelo médico que assiste o paciente, por ser o mais adequado diante do quadro clínico apresentado por esse.

As diretrizes estipuladas pela ANS não têm o condão de se sobreporem ao laudo médico emitido pelo especialista que acompanha o quadro clínico do paciente, mormente quando o procedimento indicado se mostra indispensável para o restabelecimento da sua saúde e bem-estar, de modo que incumbe à operadora do plano de saúde cobrir os custos do procedimento, sendo descabida, portanto, a negativa da cobertura.

(N.U 1013423-06.2020.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Vice-Presidência, Julgado em 28/03/2023, Publicado no DJE 28/03/2023)
(destaquei).

Dessa forma, a manutenção da sentença é a medida que se impõe (...).”

Assim, não vislumbro a existência de contradição, omissão ou obscuridade justificadora deste recurso.

Frisa-se que o acórdão embargado foi claro ao dar negar provimento ao recurso, determinando que o plano de saúde forneça o procedimento indicado pelo médico especialista que acompanha o autor, uma vez que o entendimento deste e. Tribunal de Justiça é de que o rol de procedimento e eventos da Agência Nacional de Saúde Suplementar é
exemplificativo
e não taxativo.

Nesse sentido:

“PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÕES INEXISTENTES. REDISCUSSÃO DE MATÉRIA DE MÉRITO. IMPOSSIBILIDADE. 1. A solução correta e integral da controvérsia, com lastro em fundamentos suficientes, não configura omissão. 2. Os Embargos de Declaração não constituem instrumento adequado para a rediscussão da matéria de mérito consubstanciada na decisão recorrida, quando não presentes os vícios de omissão, obscuridade ou contradição, nos termos do art. 1.022 do CPC. 3. Embargos de Declaração rejeitados.” (STJ - EDcl no REsp: 1549458 SP 2014/0130168-2, Relator: Ministro HERMAN BENJAMIN, Data de Julgamento: 11/04/2022, T2 - SEGUNDA TURMA, Data de Publicação: DJe 25/04/2022).

Importante consignar que conforme entendimento pacificado pela Jurisprudência, “
O julgador não está obrigado a examinar ponto por ponto das teses suscitadas pelas partes ou todos os dispositivos legais arguidos, se já encontrou razões suficientes para formar sua convicção
(STJ AI 169.073-SP)” (TJ/MT. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO Nº 11063/2011. 1ª Câmara Cível. Rel. Des. Guiomar Teodoro Borges. Data de Julgamento: 22-02-2011).

Ante o exposto,
rejeito
os embargos de declaração.

Não obstante, incabível a aplicação da multa prevista no §2º, do artigo 1.026, do Código de Processo Civil, pois o recurso que tem o intuito de prequestionar a matéria para eventual recurso à instância superior não tem o condão protelatório.

A tentativa de rediscutir a mesma matéria em novos embargos de declaração sujeitará o embargante a penalidade prevista no art. 1.026, §3º do Código de Processo Civil.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 15/10/2025