Tribunal: TJMT
Processo: 1035816-80.2024.8.11.0041
Relator(a): SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão julgador: SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-09-23
Data de publicação: 2025-09-26

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1035816-80.2024.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[UNIMED FEDERACAO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 02.511.261/0001-00 (APELANTE), THIAGO SOARES CENTURIAO - CPF: 980.955.100-25 (ADVOGADO), FERNANDA STEINMETZ DA SILVA - CPF: 015.355.980-26 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), QUEREN HAPUQUE ALBERNAZ MARQUES SOUZA - CPF: 040.266.571-67 (APELADO), QUEREN HAPUQUE ALBERNAZ MARQUES SOUZA - CPF: 040.266.571-67 (ADVOGADO), ANA LUISA FERREIRA MARQUES - CPF: 092.062.161-98 (APELADO), KELY CRISTINA BOSCARDIN - CPF: 667.858.121-00 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (TERCEIRO INTERESSADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELANTE:

UNIMED FEDERACAO DO ESTADO DE MATO GROSSO

APELADA:

ANA LUISA FERREIRA MARQUES

EMENTA:

DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA.
REJEIÇÃO.
SISTEMA UNIMED. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. TEORIA DA APARÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO DE RPG. ROL DA ANS. PRESCRIÇÃO MÉDICA. RECURSO
CONHECIDO E D
ESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.
Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos em ação cominatória c/c danos morais, para determinar o custeio de sessões de Reeducação Postural Global (RPG), conforme prescrição médica.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há três questões em discussão:

(i) saber se a Unimed Federação do Estado de Mato Grosso possui legitimidade passiva para figurar no polo passivo da demanda, diante da atuação solidária no Sistema Unimed;

(
ii
) saber se a ausência do procedimento de RPG no rol da ANS autoriza a negativa de cobertura; e

(
iii
) saber se houve inovação indevida do pedido inicial quanto ao número de sessões.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A jurisprudência do STJ reconhece a legitimidade passiva de cooperativas integrantes do Sistema Unimed, dada a responsabilidade solidária e a aplicação da teoria da aparência, sendo
irrelevante a autonomia jurídica entre as entidades do sistema.

4. O rol da ANS tem caráter taxativo, mas admite exceções quando demonstrada a imprescindibilidade do tratamento, ausência de alternativa eficaz e comprovação científica de sua eficácia, conforme fixado nos
EREsp
1.886.929/SP.

5. Restou demonstrada a necessidade médica do tratamento de RPG à paciente menor, inexistindo alternativa terapêutica equivalente.

6. Não houve inovação do pedido, tendo a condenação se limitado aos termos da petição inicial.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso de apelação
conhecido e
desprovido.

Tese de julgamento:

"1. Cooperativas integrantes do Sistema Unimed possuem legitimidade passiva para responder solidariamente por negativa de cobertura médica, independentemente da unidade contratada, à luz da teoria da aparência e da cadeia de fornecimento de serviços.

2. É devida a cobertura de tratamento não incluído no rol da ANS quando comprovada sua necessidade, ausência de substituto eficaz e respaldo técnico-científico, ainda que em caráter excepcional."

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC,
arts
. 6º, I, e 14; L. 9.656/1998, art. 10; CPC,
arts
. 86 e 487.

Jurisprudência relevante citada: STJ,
EREsp
1.886.929/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso
Sanseverino
, 2ª Seção; STJ, REsp 1.665.698/MS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas
Cueva
, 3ª
Turma.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA
.

Egrégia Câmara:

Trata-se de
Recurso de Apelação Cível
interposto

por
UNIMED FEDERACAO DO ESTADO DE MATO GROSSO
,
tirado contra
sentença proferida
pelo MM. Juiz de Direito da

2
ª
Vara
Cível da
Comarca de
Campo Verde
-MT
,

que nos autos d
a

Ação Cominatória c/c Danos morais c/c tutela de urgência
,
julgou parcialmente procedente

os pedidos iniciais,
nos seguintes te
r
mos:

“
[...]
Diante do exposto, com fundamento no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil
[12]
,
JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES
os pedidos formulados na ação para
CONDENAR
a parte requerida
à
obrigação de fazer
consistente na promoção e/ou custeio do tratamento de Reeducação Postural Global (RPG), conforme prescrição médica.

Em vista da sucumbência recíproca,
REDISTRIBUO
, nos termos do art. 86,caput, do CPC
[13]
, os ônus sucumbenciais para
CONDENAR
a parte requerente ao pagamento de 50% (cinquenta por cento) das custas, despesas processuais e honorários advocatícios, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, com fulcro no § 2º do art. 85 do citadoCodex
[14]
, ficando os 50% (cinquenta por cento) restantes a cargo da parte requerida, devendo as partes observarem a vedação à compensação, conforme disciplina o § 14 do retro mencionado dispositivo legal
[15]
.Contudo,
SUSPENDO
a exigibilidade da cobrança pelo prazo de cinco (5) anos, com fulcro 98, § 3º, do citadoCodex
[16]
, dada a concessão da gratuidade de justiça em favor da parte autora.

[
...
]
”

Em suas razões recursais
,
a parte recorrente invoca os seguintes questionamentos fático-jurídicos:

Preliminar
.

Da ilegitimidade
passiva

“ad causam”
da Unimed Federação MT.

Mérito Recursal.

2.1. Da legalidade da negativa de cobertura. Da não cobertura no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS.

2.2. Da alteração do pedido inicial após a citação do réu.

Recurso tempestivo e custas
recolhidas
.
(ID
nº
3
13738363
)
.

A
pesar de intimada, a
parte Apelada
não
apresentou contrarrazões
.
(ID.
3
12454904
).

É o relatório.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador

V O T O R E L A T O R

APELANTE:

UNIMED FEDERACAO DO ESTADO DE MATO GROSSO

APELADA:
ANA LUISA FERREIRA MARQUES

VOTO

Egrégia Câmara:

De proêmio, consigno que o presente comporta juízo de admissibilidade positivo, em relação aos requisitos extrínsecos e intrínsecos da espécie recursal.

Conforme relatado anteriormente
,
trata-se deRecurso de Apelação Cível interposto por Unimed Federação Do Estado De Mato Grosso, tirado contra sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 2ª Vara Cível da Comarca de Campo Verde-MT, que nos autos da Ação Cominatória c/c Danos morais c/c tutela de urgência, julgou parcialmente procedente os pedidos iniciais, condenando a operadora de plano de saúde àobrigação de fazerconsistente na promoção e/ou custeio do tratamento de Reeducação Postural Global (RPG), conforme prescrição médica.

Irresignada, a Unimed Federação do Estado de Mato Grosso interpôs recurso de apelação, arguindo preliminarmente sua ilegitimidade passiva, sob o argumento de que a operadora contratada é a Unimed Cuiabá, sendo ambas
pessoas jurídicas distintas e autônomas.

No mérito, defende: (i) a legalidade da negativa de cobertura do RPG, por ausência no rol da ANS; (
ii
) a alteração indevida do pedido inicial, que passou de 10 para 40 sessões, sem anuência da parte contrária; e, subsidiariamente, (
iii
) a limitação da condenação às 10 sessões requeridas na exordial.

Pois bem
. Feita a exposição dos contornos fáticos e processuais relevantes, passo ao exame das teses recursais deduzidas pela empresa apelante.

Preliminar.

Da ilegitimidade passiva “ad causam” da Unimed Federação MT.

Sustenta a Unimed Federação do Estado de Mato Grosso não ser parte legítima para figurar no polo passivo da demanda, pois a operadora contratada seria a Unimed Cuiabá, entidade autônoma e distinta.

Conforme a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça, as cooperativas singulares que integram o Sistema Unimed, bem como as federações e confederações que o compõem, integram uma rede de intercooperação, atuando de forma solidária no cumprimento das obrigações assumidas perante os beneficiários.

Essa orientação decorre do entendimento segundo o qual o consumidor, ao contratar plano de saúde vinculado ao sistema, não distingue a natureza jurídica de cada entidade cooperativa, tendo legítima expectativa de que será atendido por qualquer uma delas.

Destaco, nesse sentido,
o
Agint
nos
E
dcl
no
A
gint
no
A
resp
833.153/MS,
R
el. Ministra
M
aria
I
sabel
G
allotti, julgado em 06/11/2018
, no qual
restou assentada a legitimidade passiva de qualquer das cooperativas integrantes do Sistema Unimed.

Nesse sentido
:

“
RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. SISTEMA
UNIMED.
RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. USUÁRIO EM INTERCÂMBIO. UNIMED EXECUTORA.
LEGITIMIDADE PASSIVA AD
CAUSAM.
RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. UNIMED DE ORIGEM. COOPERATIVAS DE TRABALHO MÉDICO. REDE
INTERLIGADA.
MARCA ÚNICA. ABRANGÊNCIA NACIONAL. TEORIA DA APARÊNCIA. CADEIA DE
FORNECEDORES.
CDC. INCIDÊNCIA.
1. Cinge-se a controvérsia a saber se a cooperativa de trabalho médico que atendeu, por meio do sistema de intercâmbio, usuário de plano de saúde de cooperativa de outra localidade possui legitimidade passiva ad causam na hipótese de negativa indevida de
cobertura.
2
. Apesar de os planos e seguros privados de assistência à saúde serem regidos pela Lei nº 9.656/1998, as operadoras da área que prestarem serviços remunerados à população enquadram-se no conceito de fornecedor, existindo, pois, relação de consumo, devendo ser aplicadas também, nesses tipos contratuais, as regras do Código de Defesa do Consumidor (art. 35-G da Lei nº 9 .656/1998 e Súmula nº 469/STJ). 3. O Complexo Unimed do Brasil é constituído sob um sistema de cooperativas de saúde, independentes entre si e que se comunicam através de um regime de intercâmbio, o que possibilita o atendimento de usuários de um plano de saúde de dada unidade em outras localidades, ficando a Unimed de origem responsável pelo ressarcimento dos serviços prestados pela Unimed executora. Cada ente é autônomo, mas todos são interligados e se apresentam ao consumidor sob a mesma marca, com abrangência em todo território nacional, o que constitui um fator de atração de novos
usuários .
4. Há responsabilidade solidária entre as cooperativas de trabalho médico que integram a mesma rede de intercâmbio, ainda que possuam personalidades jurídicas e bases geográficas distintas, sobretudo para aquelas que compuseram a cadeia de fornecimento de serviços que foram mal prestados (teoria da aparência).
Precedente da Quarta Turma.
5 .

É transmitido ao consumidor a imagem de que o Sistema Unimed garante o atendimento à saúde em todo o território nacional, haja vista a integração existente entre as cooperativas de trabalho médico, a gerar forte confusão no momento da utilização do plano de saúde, não podendo ser exigido dele que conheça pormenorizadamente a organização interna de tal complexo e de suas unidades. 6. Tanto a Unimed de origem quanto a Unimed executora
possuem legitimidade passiva ad causam na demanda oriunda de recusa injustificada de cobertura de plano de saúde.

7 .
Recurso especial não provido.

(STJ - REsp: 1665698 CE 2016/0153303-6, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 23/05/2017, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
31/05/2017)
”
– grifo nosso

Trago, ainda, precedente
deste e. Sodalício
,
in
verbis
:

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER c/c INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA –
PLANO DE SAÚDE – COBERTURA CONTRATUAL – ALEGAÇÃO DE ILEGITIMIDADE PASSIVA DA UNIMED NACIONAL – COOPERATIVA CENTRAL – NÃO OCORRÊNCIA – SOLIDARIEDADE ENTRE AS ENTIDADES DO SISTEMA UNIMED – TEORIA DA APARÊNCIA – PRECEDENTES DO STJ –
TRATAMENTO ONCOLÓGICO – TUTELA DE URGÊNCIA – CONVENCIMENTO QUANTO À PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO – PRESENÇA – DETERMINAÇÃO DE CUSTEIO DE MEDICAMENTO – POSSIBILIDADE – TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO DA PACIENTE – RECUSA INDEVIDA – ABUSIVIDADE CONSTATADA – COBERTURA DEVIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

A jurisprudência do STJ "é assente em reconhecer a legitimidade das unidades cooperativas ligadas à UNIMED, por aplicação da teoria da aparência"
(
AgInt
nos
EDcl
no
AgInt
no
AREsp
833.153/MS, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 06/11/2018,
DJe
13/11/2018),
sendo irrelevante para o reconhecimento da obrigação solidária e, consequentemente da legitimidade passiva, o fato das cooperativas médicas apresentaram personalidade jurídica distinta, ou mesmo, obviamente, distintos registros na ANS.
[...]”
(N.U 1023219-71.2025.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 04/09/2025, publicado no DJE 04/09/2025)

Assim, considerando que a autora é beneficiária de plano de saúde vinculado ao sistema e que houve negativa de tratamento prescrito por profissional credenciado,
rejeito a preliminar suscitada.

É como voto.

Mérito Recursal.

Da ausência de conduta ilícita.

A controvérsia centra-se na obrigatoriedade de custeio do tratamento de Reeducação Postural Global (RPG), prescrito à menor para tratamento de escoliose e dores crônicas, mas negado pela operadora sob o fundamento de ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS.

A jurisprudência pacífica do STJ reconhece o caráter exemplificativo do rol da ANS, devendo a operadora de plano de saúde custear tratamento prescrito por profissional habilitado, desde que necessário à preservação da saúde e indicado em substituição a procedimentos constantes do rol. Nesse sentido, a Segunda Seção, ao julgar os
EREsp
1.886.929/SP, firmou a tese de que o rol é taxativo em regra, mas admite exceções quando demonstrada a imprescindibilidade do tratamento, inexistência de substituto eficaz previsto e comprovação científica de sua eficácia.

A propósito
, trago a íntegra do referido julgado,
in
verbis
:

“EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA. PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. DIVERGÊNCIA ENTRE AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO ACERCA DA TAXATIVIDADE OU NÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, INEQUIVOCAMENTE ESTABELECIDA NA SUA PRÓPRIA LEI DE CRIAÇÃO. ATO ESTATAL DO REGIME JURÍDICO DE DIREITO ADMINISTRATIVO AO QUAL SE SUBMETEM FORNECEDORES E CONSUMIDORES DA RELAÇÃO CONTRATUAL DE DIREITO PRIVADO. GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES. SOLUÇÃO CONCEBIDA E ESTABELECIDA PELO LEGISLADOR PARA EQUILÍBRIO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. ENUNCIADO N. 21 DA I JORNADA DE DIREITO DA SAÚDE DO CNJ. CDC. APLICAÇÃO SUBSIDIÁRIA À RELAÇÃO CONTRATUAL, SEMPRE VISANDO O EQUILÍBRIO. HARMONIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DA PRIMEIRA E SEGUNDA SEÇÕES NO SENTIDO DE VELAR AS ATRIBUIÇÕES LEGAIS E A DISCRICIONARIEDADE TÉCNICA DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA. FIXAÇÃO DA TESE DA TAXATIVIDADE, EM REGRA, DA RELAÇÃO EDITADA PELA AGÊNCIA, COM
ESTABELECIMENTO DE PARÂMETROS OBJETIVOS PARA SOLUÇÃO DE CONTROVÉRSIAS SUBMETIDAS AO JUDICIÁRIO.

1. A Lei n. 9 .961/2000 criou a ANS, estabelecendo no art. 3º sua finalidade institucional de promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País. Já o art. 4º, III, elucida que compete à ANS elaborar o Rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei
n .
9.656, de 3 de junho de 1998, e suas excepcionalidades. 2. Por inequívoca opção do legislador, extrai-se tanto do
art
.
10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 quanto do art. 4º, III, da Lei
n .
9.961/2000 que é atribuição dessa agência elaborar o Rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Nessa toada, o Enunciado n. 21 da I Jornada de Direito da Saúde do CNJ propugna que se considere, nos contratos celebrados ou adaptados na forma da Lei
n .
9.656/1998, o Rol de procedimentos de cobertura obrigatória elencados nas resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar, ressalvadas as coberturas adicionais contratadas. 3.
Por um lado, a Resolução Normativa ANS
n .
439/2018, ora substituída pela Resolução Normativa ANS n. 470/2021, ambas dispondo sobre o rito processual de atualização do Rol, estabelece que as propostas de sua atualização serão recebidas e analisadas mediante critérios técnicos relevantes de peculiar complexidade, que exigem alto nível de informações, quais sejam, utilização dos princípios da avaliação de tecnologias em saúde - ATS, princípios da saúde baseada em evidências - SBE, manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. Por outro lado, deixando claro que não há o dever de fornecer todas e quaisquer coberturas vindicadas pelos usuários dos planos de saúde, ao encontro das mencionadas resoluções normativas da ANS
, a Medida Provisória n. 1 .067, de 2 de setembro de 2021, incluiu o art. 10-D, § 3º, I, II e III, na Lei 9.656/1998 para estabelecer, no mesmo diapasão do regramento infralegal, a instituição da Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, à qual compete assessorar a ANS nas atribuições de que trata o § 4º do art. 10, devendo apresentar relatório que considerará:
I - as evidências científicas sobre a eficácia, a acurácia, a efetividade e a segurança do medicamento, do produto ou do procedimento analisado, reconhecidas pelo órgão competente para o registro ou a para a autorização de uso; II - a avaliação econômica comparativa dos benefícios e dos custos em relação às coberturas já previstas no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, quando couber; e III - a análise de impacto financeiro da ampliação da
cobertura no âmbito da saúde suplementar . 4. O Rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para assegurar direito à saúde, a preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável economicamente da população. Por conseguinte, considerar esse mesmo rol meramente exemplificativo - devendo, ademais, a cobertura mínima, paradoxalmente, não ter limitações definidas - tem o condão de efetivamente padronizar todos os planos e seguros de saúde e restringir a livre concorrência, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, o que representaria, na verdade, suprimir a própria existência do "Rol mínimo" e, reflexamente, negar acesso à saúde suplementar à mais extensa faixa da população.

5 .
A par de o Rol da ANS ser harmônico com o CDC, a Segunda Seção já pacificou que "as normas do CDC
aplicam-se
apenas subsidiariamente nos planos de saúde, conforme previsão do art. 35-G da Lei nº 9.656/1998. De qualquer maneira, em casos de incompatibilidade de normas, pelos critérios da especialidade e da cronologia, há evidente prevalência da lei especial nova" (
EAREsp

n .
988.070/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas
Cueva
, Segunda Seção, julgado em 8/11/2018,
DJe
de 14/11/2018). Dessa maneira, ciente de que o Rol da ANS é solução concebida pelo próprio legislador para harmonização da relação contratual buscada nas relações consumeristas, também não caberia a aplicação insulada do CDC, alheia às normas específicas inerentes à relação contratual.
6 .
Não se pode perder de vista que se está a discutir direitos e obrigações da relação contratual que envolvem plano de saúde e usuário, e não o estabelecimento de obrigação de fazer ou de não fazer a terceiro, que nem mesmo integra a lide. A ANS, ao contrário do médico-assistente da parte litigante, analisa os procedimentos e eventos sob perspectiva coletiva, tendo em mira a universalização do serviço, de modo a viabilizar o atendimento do maior número possível de usuários. Mesmo o correto e regular exercício profissional da Medicina, dentro das normas deontológicas da profissão, usualmente possibilita ao profissional uma certa margem de subjetividade, que, por vezes, envolve convicções pessoais ou melhor conveniência, mas não pode nortear a elaboração do Rol.
7 .
Conforme adverte a doutrina especializada, muito além de servir como arrimo para precificar os valores da cobertura básica e mínima obrigatória das contratações firmadas na vigência da lei de Planos de Saúde, o Rol de procedimentos, a cada nova edição, delineia também a relevante preocupação do Estado em não expor o consumidor e paciente a prescrições que não encontrem respaldo técnico estudado e assentado no mundo científico, evitando-se que virem reféns dos interesses - notadamente econômicos - da cadeia de fornecedores de produtos e serviços que englobam a assistência médico-hospitalar e odontológica
suplementar. 8. Legítima é a confiança que está de acordo com o direito, despertada a partir de circunstâncias objetivas. Com efeito, o entendimento de que o Rol - ato estatal, com expressa previsão legal e imperatividade inerente, que vincula fornecedores e consumidores - deve ser considerado meramente exemplificativo em vista da vulnerabilidade do consumidor, isto é, lista aberta sem nenhum paralelo no mundo, ignora que é ato de direito administrativo, e não do fornecedor de serviços, assim como nega vigência a diversos dispositivos legais, ocasionando
antisseleção
, favorecimento da concentração de mercado e esvaziamento da competência atribuída à ANS pelo Poder Legislativo para adoção de medidas regulatórias voltadas a equilibrar o setor de saúde suplementar de forma ampla e sistêmica, com prejuízo para toda a coletividade envolvida . Afeta igualmente a eficácia do direito constitucional à saúde (art. 196 da CF), pois a interferência no equilíbrio atuarial dos planos de saúde privados contribui de forma significativa para o encarecimento dos produtos oferecidos no mercado e para o incremento do reajuste da mensalidade no ano seguinte, dificultando o acesso de consumidores aos planos e seguros, bem como sua mantença neles, retirando-lhes a confiabilidade assegurada pelo Rol de procedimentos, no que tange à segurança dos procedimentos ali elencados, e ao Sistema Único de Saúde (SUS), que, com esse entendimento jurisprudencial, reflexamente teria sua demanda aumentada. 9. Em recentes precedentes específicos envolvendo a supressão das atribuições legais da ANS, as duas Turmas de Direito Público decidiram que, "segundo entendimento firmado neste Superior Tribunal de Justiça, até prova cabal em contrário, deve prevalecer a presunção de legitimidade dos atos administrativos praticados pelas agências reguladoras", "sendo inviável qualquer discussão acerca do próprio mérito administrativo"
(
AgInt
nos
EDcl
no REsp
n .
1.834.266/PR, relator Ministro Sérgio
Kukina
, Primeira Turma, julgado em 22/3/2021,
DJe
de 25/3/2021). Ademais, assentaram que não é papel do Judiciário promover a substituição técnica por outra concepção defendida pelo julgador, sendo "incabível substituição da discricionariedade técnica pela discricionariedade judicial"
(
AgInt
no REsp
n .
1.823.636/PR, relator Ministro Mauro Campbell Marques, Segunda Turma, julgado em 14/9/2021,
DJe
de 16/9/2021).
10 .
Diante desse cenário e buscando uma posição equilibrada e ponderada, conforme o entendimento atual da Quarta Turma, a cobertura de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no Rol da ANS somente pode ser admitida, de forma pontual, quando demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica produzida nos autos, não bastando apenas a prescrição do médico ou odontólogo que acompanha o paciente, devendo ser observados, prioritariamente, os contidos no Rol de cobertura mínima. Deveras, como assentado pela Corte Especial na esfera de recurso repetitivo, REsp n. 1.124 .552/RS, o melhor para a segurança jurídica consiste em não admitir que matérias técnicas
sejam tratadas como se fossem exclusivamente de direito, resultando em deliberações arbitrárias ou divorciadas do exame probatório do caso concreto. Ressaltou-se nesse precedente que: a) não é possível a ilegítima invasão do magistrado em seara técnica à qual não é afeito; b) sem dirimir a questão técnica, uma ou outra conclusão dependerá unicamente do ponto de vista do julgador, manifestado quase que de forma ideológica, por vez às cegas e desprendido da prova dos autos; c) nenhuma das partes pode ficar ao alvedrio de valorações superficiais.
11. Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento
extrarrol
; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (
ii
) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (
iii
) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como
Conitec
e
NatJus
) e estrangeiros; e (
iv
) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS . 12. No caso concreto, a parte autora da ação tem esquizofrenia paranoide e quadro depressivo severo e, como os tratamentos medicamentosos não surtiram efeito, vindica a estimulação magnética
transcraniana
- EMT, ainda não incluída no Rol da ANS. O Conselho Federal de Medicina - CFM, conforme a Resolução CFM n. 1 .986/2012, reconhece a eficácia da técnica, com indicação para depressões uni e bipolar, alucinações auditivas, esquizofrenias, bem como para o planejamento de neurocirurgia, mantendo o caráter experimental para as demais indicações. Consoante notas técnicas de
NatJus
de diversos Estados e do DF, o procedimento, aprovado pelo FDA norte-americano, pode ser mesmo a solução imprescindível para o tratamento de pacientes que sofrem das enfermidades do recorrido e não responderam a tratamento com medicamentos - o que, no ponto, ficou incontroverso
nos autos.
13. Com efeito, como o Rol não contempla tratamento devidamente regulamentado pelo CFM, de eficácia comprovada, que, no quadro clínico do usuário do plano de saúde e à luz do Rol da ANS, é realmente a única solução imprescindível ao tratamento de enfermidade prevista na Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID, notadamente por não haver nas diretrizes da relação editada pela Autarquia circunstância clínica que permita essa cobertura, é forçoso o reconhecimento do estado de ilegalidade, com a excepcional imposição da cobertura vindicada, que não tem preço significativamente elevado . 14. Embargos de divergência a que se nega provimento.
(STJ -
EREsp
: 1886929 SP 2020/0191677-6, Data de Julgamento: 08/06/2022, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação:
DJe
03/08/2022)

No caso concreto, a prescrição médica juntada aos autos

(ID 312454392 e seguintes)
atesta a necessidade do tratamento de RPG para o quadro clínico da autora, não havendo nos autos comprovação de tratamento alternativo eficaz e disponível no rol da ANS que pudesse substituir o indicado.

Nesse sentido, trago trecho da prescrição médica acostada ao
ID 312454394
:

Portanto, a
negativa de cobertura, nesse contexto, revela-se abusiva, por restringir o direito fundamental à saúde e frustrar a finalidade do contrato de assistência médica, que é assegurar o tratamento adequado à enfermidade.

No que se refere à alegada alteração do pedido inicial, observa-se que, de fato, a petição inicial requereu o custeio de 10 sessões, tendo posteriormente havido juntada de relatório médico recomendando 40 sessões.

Todavia,
a sentença limitou a condenação ao fornecimento do tratamento conforme prescrição médica
, não havendo afronta ao princípio da congruência, pois a obrigação de fazer recai sobre o custeio do tratamento necessário, ainda que em quantidade superior à indicada na exordial.

Tal interpretação alinha-se à função social do contrato e ao princípio da boa-fé objetiva, não se podendo reduzir o tratamento indispensável à saúde
da menor apenas em razão da delimitação inicial do pedido, sobretudo em demandas de natureza continuativa.

CONCLUSÃO

Por essas razões, conheço
do recurso de Apelação
e

NEGO
-LHE
PROVIMENTO
,

mantendo-se, na integralidade, a r. sentença fustigada
.

Ante o resultado do julgamento, majoro os honorários de sucumbência, fixados pelo Juízo de 1º Grau
em desfavor da recorrente
, para o importe de 1
2
% (
doze
por cento) sobre o valor atualizado da
causa
,
mantendo a observância a distribuição consignada no
decisum
fustigado,
nos termos do art. 85, §11, do CPC.

É como voto.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 23/09/2025