Tribunal: TJMT
Processo: 1001833-32.2024.8.11.0028
Relator(a): MARCOS REGENOLD FERNANDES
Órgão julgador: MARCOS REGENOLD FERNANDES
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-09-30
Data de publicação: 2025-10-06

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001833-32.2024.8.11.0028
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Serviços de Saúde, Indenização por Dano Moral]
Relator:
Des(a).
MARCOS REGENOLD FERNANDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[MARGARETTI GLORIA DE OLIVEIRA - CPF: 982.624.671-91 (APELADO), JANDER TADASHI BABATA - CPF: 887.030.701-82 (ADVOGADO), VIVIANY CECILIA ASSIS DIAS - CPF: 887.312.781-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME. ANGIOGRAFIA DE CORONÁRIA. DIRETRIZES DA ANS. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANO MORAL REDUZIDO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que julgou procedente a ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por beneficiária de plano de saúde, determinando a cobertura do exame "Angiotomografia de Coronária", prescrito por seu médico assistente, e fixando indenização por danos morais em R$ 7.000,00. A negativa de cobertura se baseou na alegação de não preenchimento dos requisitos da Diretriz de Utilização Técnica (DUT) nº 148 da ANS. A sentença foi parcialmente reformada apenas para reduzir o valor da indenização moral para R$ 5.000,00 e adequar os encargos legais à Lei nº 14.905/2024.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se incide o Código de Defesa do Consumidor nos contratos de plano de saúde regulamentados pela Lei 9.656/98; (
ii
) verificar a legalidade da negativa de cobertura do exame indicado por profissional médico; e (
iii
) aferir a razoabilidade do valor fixado a título de danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O Código de Defesa do Consumidor incide integralmente nas relações contratuais entre planos de saúde e seus beneficiários, conforme entendimento consolidado pelo STJ (Súmula 608), mesmo diante da existência de legislação específica (Lei 9.656/98), dada a natureza protetiva do CDC.

A negativa de cobertura do exame "Angiotomografia de Coronária", embora prevista no rol da ANS e indicada por médico assistente, caracteriza prática abusiva, pois compromete a finalidade do contrato e contraria os princípios da boa-fé objetiva e da função social da relação contratual.

O rol da ANS tem natureza exemplificativa, conforme disposto na Lei nº 14.454/2022, não podendo limitar o acesso a tratamentos indicados clinicamente, especialmente em casos de doenças cobertas pelo plano.

A recusa da operadora agravou o sofrimento da autora, idosa e com histórico de hipertensão, ensejando indenização por dano moral, devida em casos de negativa injustificada de cobertura médica (STJ,
AgInt
nos
EDcl
no REsp 1.963.420/SP).

O valor da indenização por dano moral arbitrado na sentença (R$ 7.000,00) foi considerado excessivo à luz da razoabilidade e proporcionalidade, sendo reduzido para R$ 5.000,00, de acordo com precedentes do TJMT em hipóteses análogas.

Com a entrada em vigor da Lei nº 14.905/2024, aplica-se o IPCA como índice de correção monetária e a Taxa Selic como juros legais
, deduzindo-se a correção monetária aplicável, como base para o cálculo dos juros moratórios
,
devendo a sentença ser adequada a essa nova sistemática.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

O Código de Defesa do Consumidor aplica-se às relações contratuais entre planos de saúde e beneficiários, inclusive quando reguladas pela Lei nº 9.656/98.

A negativa de cobertura de exame indicado por médico assistente, mesmo que fora das diretrizes da ANS, é abusiva quando o procedimento visa ao tratamento de enfermidade coberta pelo plano.

O rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, conforme estabelece a Lei nº 14.454/2022, e não pode restringir o direito à saúde do consumidor.

A recusa indevida de cobertura gera dano moral indenizável, cujo valor deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.

A partir da vigência da Lei nº 14.905/2024, aplicam-se o IPCA como índice de correção monetária e a Taxa Selic como juros legais nas obrigações civis
, deduzindo-se a correção monetária aplicável, como base para o cálculo dos juros moratórios
.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 14.905/2024.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula 608; STJ,
AgInt
nos
EDcl
no REsp 1.963.420/SP; STJ,
AgInt
no
AREsp
2060422/SP.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. MARCOS REGENOLD FERNANDES (RELATOR):

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra sentença prolatada pela MMª Juíza de Direito Kátia Rodrigues Oliveira, da Vara Única de Poconé, que julgou procedente a Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por
MARGARETTI
GLÓRIA DE OLIVEIRA
, paraautorizar realização do exame Angiotomografia de Coronáriae condenar ao pagamento dos danos moraisno importe deR$ 7.000,00com correção monetária pelo INPC a partir da data da sentença (Súmula 362 do STJ) e juros moratórios de 12% ao ano a contar da citação.

Inconformada, a apelante interpôs o presente recurso sustentando preliminarmente a aplicação da Lei 9.656/98 em detrimento do Código de Defesa do Consumidor, com base no princípio da especialidade.

No mérito, argumenta a legalidade da negativa em razão do não preenchimento dos requisitos da DUT nº 148 da ANS, invocando a taxatividade do rol de procedimentos conforme jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça.

Alega ainda a ausência de ato ilícito e, consequentemente, de danos morais indenizáveis, postulando subsidiariamente a redução do
quantum
indenizatório por considerá-lo excessivo. Por fim, suscita questão de ordem pública relativa à aplicação da nova sistemática de juros legais estabelecida pela Lei 14.905/2024.

Contrarrazões no ID 313112906.

Cumpridos os requisitos de admissibilidade, submeto o recurso ao julgamento colegiado.

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

V O T O R E L A T O R

V O T O (PRELIMINAR)
– DA APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR

EXMO. SR. DES. MARCOS REGENOLD FERNANDES (RELATOR):

Egrégia Câmara:

A Apelante invoca o princípio da especialidade para sustentar que, em se tratando de planos privados de saúde, deve prevalecer a disciplina da
Lei 9.656/98
, relegando o
CDC
a aplicação meramente subsidiária.

Todavia, a jurisprudência pacífica do Superior Tribunal de Justiça (Súmula
608
) estabelece, de forma inequívoca, que:

“
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
.”

Com efeito, a existência de legislação específica não exclui a aplicação do CDC, sobretudo porque este não é lei ordinária concorrente, mas microssistema de ordem pública e interesse social, voltado à proteção da parte vulnerável da relação de consumo (art. 1º do CDC).

A Lei 9.656/98 regulamenta aspectos técnicos e contratuais da saúde suplementar, mas não afasta a incidência dos princípios protetivos consumeristas, os quais se aplicam
conjuntamente
e não
excludentemente
. Tanto assim que o art. 35-G da própria Lei 9.656/98 reconhece a aplicação subsidiária do CDC, evidenciando que
ambas as normas coexistem e se complementam
.

Conquanto o legislador mencione a aplicação
“
subsidiária
”
do CDC, a melhor doutrina defende que a terminologia escolhida é inadequada, por uma questão lógica referente à natureza do aludido Códex, que é de cumprimento obrigatório e coercitivo, sendo regra
, inclusive,
a inderrogabilidade das partes.

A este respeito
,
Cláudia Lima Marques
leciona
:

"Este artigoda lei especialnão está dogmaticamente correto, pois determina que
norma de hierarquia constitucional
, que é o CDC (artigo48 ADCT/CF88), tenha apenas aplicação subsidiária a normas de hierarquia infraconstitucional, que é a Lei 9.656/98, o que dificulta a interpretação da lei e prejudica os interesses dos consumidores que queria proteger. Sua
ratio
deveria ser a de aplicação cumulativa de ambas as leis, no que couber, uma vez que a Lei 9.656/98 trata com mais detalhes os contratos de planos privados de assistência à saúde do que o
CDC, que é norma principiológica e anterior à lei especial. Para a maioria da doutrina, porém, a Lei 9.656/98 tem prevalência como lei especial e mais nova,
devendo o CDC servir como lei geral principiológica a guiar a interpretação da lei especial na defesa dos interesses do consumidor, em especial
na interpretação de todas as cláusulas na maneira mais favorável ao consumidor (artigo47 do CDC).
Particularmente defendo, em visão minoritária, a superioridade hierárquica do CDC."
(
Cláudia Lima Marques.Contratos no Código de Defesa do Consumidor: o novo regime das relações contratuais.8ª. ed. rev.
atual.e

ampl
. São Paulo: RT, 2016. p. 717-718
, grifo nosso
)

Em consonância com o entendimento ora externado
:

“
APELAÇÃO CÍVEL. ILEGITIMIDADE. INCIDÊNCIA CDC. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. CANCELAMENTO UNILATERAL. BENEFICIÁRIO SUBMETIDO A TRATAMENTO MÉDICO DE DOENÇA GRAVE. NECESSIDADE DE CONTINUIDADE. MIGRAÇÃO PARA PLANO INDIVIDUAL/FAMILIAR. MIGRAÇÃO DE ACORDO COM A TABELA DE PREÇOS VIGENTES PARA AQUELE DETERMINADO PLANO. MANTENÇA DAS COBERTURAS OUTRORA VISLUMBRADAS E SEM O CUMPRIMENTO DE QUAISQUER CARÊNCIAS.
[...] 2
.
Não há falar em prevalência da aplicação da Lei 9 .656/98, eis que o Código de Defesa do Consumidor foi criado pelo constituinte com o intuito de estabelecer ao legislador ordinário limites, impedindo a criação de normas com conteúdo que restrinjam ou anulem qualquer direito do consumidor
. Possui o código um campo de incidência abrangente, difuso e que permeia em todas as relações de consumo, seja no direito público ou privado, contratual ou extracontratual, material ou processual. É uma lei específica, compreendendo todos os princípios cardeais do Direito do Consumidor, seus conceitos fundamentais e suas normas e cláusulas gerais para a sua aplicação e interpretação. 3. Não é porque a Lei nº 9.656/98 é especial em relação ao CDC que os princípios e direitos neste previstos deixarão de ser observados para situações reguladas pela primeira. Apenas nos contratos de autogestão sua incidência é afastada. 4. Não há antinomia entre o Código de Defesa do Consumidor e a Lei 9656/98.
O CDC representa a ordem pública constitucional
, não regulando contratos específicos, mas elaborando normas de conduta gerais e estabelecendo princípios a serem obedecidos em toda relação de consumo. É uma
lei de função social, que goza de índole constitucional, pertencendo à categoria dos direitos humanos
. Já a Lei 9 .656/98 é especial, trazendo normas específicas referentes à relação de consumo existente entre fornecedores de serviços de saúde e consumidor.
Dessa forma, são hierarquicamente diferentes, não possuindo a Lei 9.656/98 o poder de suprimir ou anular qualquer direito trazido ao consumidor pelo próprio CDC
.

[...]”
(TJ-GO - Apelação Cível:
01287030820168090051 GOIÂNIA, Relator.: Des(a
).
DESEMBARGADOR ITAMAR DE LIMA, 3ª Câmara Cível, Data de Publicação: (S/R) DJ)
, grifo nosso)

Assim,
rejeito
a preliminar arguida pela Apelante, firmando a incidência
conjunta
da Lei 9.656/98 e do CDC, cabendo a este último conferir interpretação protetiva e limitar abusos contratuais.

É como voto.

V O T O (MÉRITO)

EXMO. SR. DES. MARCOS REGENOLD FERNANDES (RELATOR):

Egrégia Câmara:

Como visto, trata-se de recurso de apelação interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra sentença prolatada pela MMª Juíza de Direito Kátia Rodrigues Oliveira, da Vara Única de Poconé, que julgou procedente a Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por
MARGARETTI
GLÓRIA DE OLIVEIRA
, paraautorizar realização do exame Angiotomografia de Coronáriae condenar ao pagamento dos danos moraisno importe deR$ 7.000,00com correção monetária pelo INPC a partir da data da sentença (Súmula 362 do STJ) e juros moratórios de 12% ao ano a contar da citação.

Os fatos, em síntese, revelam que a apelada, beneficiária de plano de saúde da apelante, diagnosticada com HAS (Hipertensão Arterial Sistêmica), teve negada pela operadora a cobertura do exame "
Angiotomografia de Coronárias
", prescrito por seu médico assistente para investigação de possível ateromatose coronariana
, ao argumento de que não foram atendidos os requisitos previstos nas
Diretrizes de Utilização Técnica (DUT) estabelecidas pela ANS.

A magistrada de primeiro grau deferiu a tutela antecipada e, ao final, julgou procedente o pedido,
nos seguintes termos:

“VISTOS,

Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA, COM PEDIDO DE LIMINAR – INAUDITA ALTERA PARS (art. 300 CPC), COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS proposta por MARGARETTI GLORIA DE OLIVEIRA em face daUNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Narra na inicial que a requerente mantém vínculo contratual de assistência de saúde com a requerida.

Consta que a autora possui diagnóstico de HAS (Hipertensão Arterial Sistêmica).

O médico que acompanha a paciente solicitou o exame Angiotomografia de Coronárias para fins de investigar a possibilidade de ATEROMATOSE CORONARIANA.

Feito o requerimento administrativo, o pedido foi negado pela requerida por não se adequar ao
DUTs
(Diretrizes de Utilização Técnica) estabelecidas pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

A tutela antecipada foi deferida para autorizar realização do exame Angiotomografia de Coronária.

A UNIMED contestou a ação alegando que não há obrigação de custear exame não previsto no rol da ANS.

É o RELATÓRIO.

DECIDO.

Não havendo necessidade de produção probatória, pertinente o julgamento antecipado da lide, na forma do art. 355, inciso I, do CPC.

Friso que a prova necessária é estritamente documental, sendo que o feito conta com o conjunto probatório suficiente para o desfecho da lide.

Nesse sentido:"Presente as condições que ensejam o julgamento antecipado da causa, é dever do juiz, e não mera faculdade, assim proceder." (STJ, Resp. 2.832-RJ, relator Ministro Sálvio de Figueiredo, julgado em 04/12/91).

De início, observo que se encontra caracterizada a relação de consumo, havendo de um lado o consumidor e de outro um fornecedor.

Assim, inequívoca a aplicabilidade das disposições do Código de Defesa do Consumidor. Friso que a inversão do ônus da prova não é regra absoluta. Ela é dada, a critério do juiz, quando demonstradas a verossimilhança da alegação e a
hipossuficiência da parte autora, sendo que, qualquer desses dois requisitos deve ser apontado pela parte que a requer.

Nesse sentido o c. STJ: "(...)4. A inversão do ônus da prova com fins à plena garantia do exercício do direito de defesa do consumidor, só é possível quando houver verossimilhança de suas alegações e constatada a sua hipossuficiência a qual deverá ser examinada não só do ponto de vista social, mas principalmente, do ponto de vista técnico".(
AgRg
no n. Ag n. 1.355.226/RJ, Relator ministro
Luis
Felipe Salomão, QUANTA TURMA, julgado em 18/09/2012,
DJe
26/09/2012).

Dessa forma, por deter a parte requerida melhores condições para provar, com a apresentação de documentos, fica deferida a inversão pleiteada.

O receituário de ID 166716653 subscrito pelo médico Bruno
Baranhuk
de Freitas, CRM 5265, demonstra que a autora necessitava de realizar o exame denominado "angiotomografiadecoronária".

O procedimento, porém, foi negado pela operadora, sob a alegação genérica de não estar incluído no Rol de Procedimentos da ANS e por não se encontrar oplanodesaúdeda autora adaptado à Lei n. 9.656/98.

Pelo teor da defesa e da prova coligida, constata-se que não há controvérsia quanto à necessidade de realização do exame denominado "angiotomografiadecoronária".

A inaplicabilidade da Lei n. 9.656/98 não obsta a pretensão do autor, ante o caráter potestativo e abusivo da restrição em questão, frente ao disposto no art. 51, inciso IV e § 1º, incisos II e III, da Lei n. 8.078/90.

Inválida a cláusula contratual, por colocar o consumidor em desvantagem exagerada, sendo excessivamente onerosa a ponto de
por
em risco sua saúde, contrariando a própria razão do contrato.

O rol de procedimentos médicos da ANS constitui uma garantia do usuário, cobertura mínima obrigatória a ser observada pelos planos de saúde.

A ausência de procedimento noroldaANSnão constitui óbice para que o tratamento indicado seja disponibilizado pela operadora de saúde, conforme orientação da jurisprudência do e. TJMT:

[...]

Outrossim, uma Resolução Normativa não se sobrepõe à lei.

As diretrizes constantes do rol obrigatório de procedimentos editados pela ANS não podem servir como impeditivo à realização de exame indicado pelo médico.

É cediço que o rol de procedimentos da ANS não contempla todos os novos avanços da ciência, uma vez que, por questões burocráticas, demora-se um tempo para que novos procedimentos/tratamentos sejam listados.

Compete apenas ao médico a escolha sobre os tratamentos mais adequados a cada caso, uma vez que é o facultativo o responsável pelo tratamento do paciente, além do que, por óbvio, muito mais atualizado com relação aos avanços técnicos da ciência médica.

Nesses termos, não pode a operadora limitar genericamente os tratamentos e procedimentos aoroldaANS,ou ao seu próprio rol de tratamentos.

Vale lembrar, ainda, o princípio da boa-fé objetiva, expressamente incorporado na teoria geral dos contratos, conforme artigo 422 do Código Civil: “Os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé.”.

Do princípio da boa-fé objetiva decorem expectativas de atitudes dos contratantes, no sentido de eles cooperarem reciprocamente pelo cumprimento dos deveres anexos de lealdade e confiança.

Todavia, outros deveres se impõem na relação obrigacional, completamente desvinculados da vontade de seus participantes. Trata-se dos deveres de conduta, também conhecidos na doutrina como deveres anexos, deveres instrumentais, deveres laterais, deveres acessórios, deveres de proteção e deveres de tutela.

Os deveres de conduta são conduzidos ao negócio jurídico pela boa-fé, destinando-se a resguardar o fiel processamento da relação obrigacional em que a prestação se integra.

Eles incidem tanto sobre o devedor quanto sobre o credor, mediante resguardo dos direitos fundamentais de ambos, a partir de uma ordem de cooperação, proteção e informação, em via de facilitação do adimplemento, tutelando-se a dignidade do devedor e o crédito do titular ativo.

A fornecedora oferece cobertura para eventos danosos à saúde do consumidor, que, por sua vez, espera ver satisfeita a sua expectativa legítima de segurança, em caso de eventual dano à sua saúde.

Assim, a conduta da requerida, negando-se a autorizar o exame, mostra-se absolutamente iníqua, incompatível com a tutela jurídica da boa-fé, porquanto contraria os parâmetros e expectativas criados no ato da celebração da avença, frustrando
a execução do contrato e causando risco de grave lesão a um dos contratantes.

O contrato, que já prevê cobertura contratual para a doença da qual o paciente é portador (hipertensão), deve ter interpretação favorável ao autor, com a inclusão de todos os tratamentos necessários ao restabelecimento da saúde da paciente, sob pena de ofensa ao princípio da boa-fé objetiva.

Assim, o relatório médico devidamente justificado, é prova apta para comprovar a necessidade do exame prescrito, sobre isso a Súmula 102 do Egrégio Tribunal de Justiça é clara ao pacificar o entendimento que não se pode condicionar a cobertura de um procedimento, indicado pelo médico do paciente, a sua previsão no rol da ANS,
verbis
:“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

Neste sentido, a recusa do réu quanto à autorização de cobertura do exame é abusiva e viola o direito do consumidor, deixou a segurada em situação de desvantagem, ocasionando o descumprimento do próprio contrato, ou seja, a proteção da saúde e ainda desrespeita o direito fundamental à saúde, à vida e à dignidade da pessoa humana.

A mencionada negativa fere a boa-fé objetiva na medida em que frustra a função social do contrato e gerou aflição e perturbação a paciente segurada, pessoa idosa, com histórico de doenças graves, em momento de grande fragilidade emocional, sendo suficiente para configurardanomoral.

Procedendo à convergência dos caracteres
consubstanciadores
da reparação pelodanomoral, quais sejam, o punitivo e profilático, para que a causadora do dano, pelo fato da condenação, veja-se castigada pela ofensa perpetrada, bem assim intimidada a se conduzir de forma diligente no exercício de seu mister, e o compensatório para a vítima, que receberá uma soma de dinheiro que lhe proporcione prazeres como contrapartida pelo mal sofrido, fixo a indenização devida à autora em R$ 7.000,00.

Ante o exposto, e pelo mais que dos autos consta, TORNO DEFINITIVA a tutela antecipada concedida e JULGO PROCEDENTEo pedido paraautorizar realização do exame Angiotomografia de Coronáriae condenar ao pagamento dos danos moraisno importe de
R$ 7.000,00
com correção monetária pelo INPC a partir da data da sentença (Súmula 362 do STJ) e juros moratórios de 12% ao ano a contar da citação. Em consequência, julgo extinto o processo na forma do art. 487, inc. I, do Código de Processo Civil.DEIXO de determinar a obrigação de fazer visto que não há notícia do descumprimento da tutela.

Condeno a requerida ao pagamento das custas e honorários advocatícios que arbitro em 20% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §2º do CPC.
”

Inconformada, a apelante interpôs o presente recurso sustentando preliminarmente a aplicação da Lei 9.656/98 em detrimento do Código de Defesa do Consumidor, com base no princípio da especialidade.

No mérito,
argumenta a legalidade da negativa em razão do não preenchimento dos requisitos da DUT nº 148 da ANS, invocando a taxatividade do rol de procedimentos conforme jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça.

Alega ainda a ausência de ato ilícito e, consequentemente, de danos morais indenizáveis, postulando subsidiariamente a redução do
quantum
indenizatório por considerá-lo excessivo.

Pois bem.

A controvérsia gira em torno
da legalidade da negativa de cobertura do exame Angiotomografia
Coronariana
, indicado pelo médico assistente da autora, e das consequências jurídicas daí decorrentes, notadamente quanto à obrigação de custeio e à indenização por danos morais.

A
legislação e a jurisprudência pátrias têm reconhecido que
o rol da ANS é referência básica
, de caráter exemplificativo, não esgotando todas as possibilidades terapêuticas disponíveis e cientificamente reconhecidas (Lei 14.454/22).

Assim, não compete à operadora substituir o juízo clínico do médico assistente por critérios meramente administrativos, sob pena de violar os princípios da dignidade da pessoa humana, da boa-fé objetiva e da função social do contrato.

De qualquer forma, da leitura das Diretrizes de Utilização disponibilizadas pelo Governo Federal
,
é possível constatar a presença do exame
“Angiotomografia Coronariana”
tanto no Anexo I do
Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde
(“Rol da ANS”), quanto
no Anexo II
(
Diretrizes de Utilização para Cobertura de Procedimentos na Saúde Suplementar
)
, disponibilizados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
.

O argumento de que a apelante agiu em exercício regular de direito não subsiste. É certo que as operadoras de saúde podem delimitar as doenças cobertas pelo contrato, mas não lhes é dado restringir os meios terapêuticos e diagnósticos indicados para o tratamento de enfermidade abrangida pela cobertura.

No caso concreto
,
observa-se que a autora é portadora de Hipertensão Arterial Sistêmica e possui idade avançada, fatores que a inserem em grupo de risco relevante para doença coronariana
e
justificam plenamente a indicação médica do exame de alta precisão diagnóstica

À vista disso,
e
considerando que o exame
integra o Rol da ANS
, a recusa genérica do plano de saúde, fundada apenas em diretriz admini
s
trativa, revela-se
abusiva
, pois compromete o objeto do próprio contrato, que é garantir cobertura para situações que envolvem risco à vida e à saúde do beneficiário
, e impõe o dever de indenizar
.

O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento pacificado no sentido de que a recusa injustificada de cobertura, por parte do plano de saúde, enseja a indenização por abalo moral:

"Arecusaindevida/injustificada, pelaoperadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário
.
"
(
AgInt
nos
EDcl
no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/2/2022,
DJe
de 21/2/2022)

Por fim,
q
uanto ao pedido subsidiário de
redução da indenização devida por danos morais
, este merece guarida, sobretudo porque entendo se tratar de ônus excessivo em comparação ao dano causado à demandante.

Cumpre ressaltar que não existe uma tabela com valores pré-fixados para cada tipo de dano moral, mormente pelo fato deste ser imensurável.

Nesta ótica, o princípio do livre convencimento confere ao magistrado a prudente prerrogativa de arbitrar o valor que entender justo, sempre de acordo com as peculiaridades do caso concreto, fazendo uma correspondência entre a ofensa e o valor da condenação. Devem-se observar os princípios que norteiam o dano
moral,
tais como: a posição social do ofendido, a capacidade econômica do causador e a extensão da dor sofrida, sob pena de propiciar o locupletamento ilícito à vítima. Ao mesmo tempo, o valor deve ser significativo para que não passe despercebido, coibindo a conduta negligente do agente causador.

Com isso, entendo que o valor arbitrado pelo juízo
a quo
em R$
7
.000,00 (
sete
mil reais) se mostra
excessivo
frente à gravidade do fato. Consigna-se que não se trata aqui de minimizar o sofrimento experimentado pelo Apelado, mas de adequar a indenização aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, conforme estabelece o art. 944, parágrafo único, do Código Civil, que dispõe que
a indenização deve ser proporcional à extensão do dano
.

“Art. 944. A indenização mede-se pela extensão do dano.

Parágrafo único. Se houver excessiva desproporção entre a gravidade da culpa e o dano, poderá o juiz reduzir, equitativamente, a indenização”.

A análise dos autos demonstra que a situação vivenciada, embora grave, não atingiu níveis que justifiquem uma indenização tão elevada.

A parte apelada, de fato, experienciou dano extrapatrimonial decorrente da angústia, do sofrimento e da insegurança causados pela indevida negativa de cobertura do exame, fato este que, sem dúvida, gera abalo emocional significativo, especialmente em se tratando de questão afeta à saúde e à integridade física da paciente, cujo procedimento estava previsto no rol da ANS e foi expressamente indicado por seu médico assistente.

Todavia, não há indícios de que esse constrangimento tenha causado danos permanentes ou de extrema gravidade, a ponto de justificar uma indenização no patamar estabelecido na sentença.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e deste Tribunal tem reiteradamente defendido que o valor da indenização por danos morais deve ser fixado com moderação, observando-se as circunstâncias do caso concreto, a gravidade do dano e a situação econômica das partes, de forma a evitar o enriquecimento sem causa.

Nesse sentido:

“Em geral recomenda-se evitar o enriquecimento sem causa do beneficiário e, ao mesmo tempo, repreender o agressor de modo perceptível no seu patrimônio. A ideia que se aceita hodiernamente é de se afastar o estímulo ao ilícito.”
(STJ -
AgInt
no
AREsp
: 2060422 SP 2022/0021989-2, Relator.: FRANCISCO FALCÃO, Data de Julgamento: 27/09/2022, T2 - SEGUNDA TURMA, Data de Publicação:
DJe
29/09/2022
)

“
Deve ser reduzido o valor da indenização decorrente de dano moral para atender aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, bem como ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes.”
(TJ-MT 1008828-76.2023.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 10/09/2024,
Publicado
no DJE 10/09/2024)

Assim, diante das peculiaridades do caso, penso que o valor de
R$
5
.000,00 (
cinco
mil reais)
é suficiente para atender aos objetivos compensatórios e punitivos da indenização, sem desproporcionalidade.

Oportunamente, trago à baila julgados deste
eg
. Sodalício que, em situações análogas, arbitrou os danos morais neste mesmo importe
:

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – PLANO DE SAÚDE – MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) –
NEGATIVADE COBERTURA DE TRATAMENTO
MULTIDISCIPLINAR COM MÉTODO ABA –
ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS
– INADMISSIBILIDADE – RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 539/2022 – OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DO MÉTODO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE – DANOS MORAIS CONFIGURADOS – QUANTUM INDENIZATÓRIO ADEQUADO – REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO – COPARTICIPAÇÃO LIMITADA A
DUAS MENSALIDADES – SENTENÇA MANTIDA – RECURSOS DESPROVIDOS.
[...]
5. A recusaindevidade cobertura de tratamento médico essencial configura dano moral in
re

ipsa
, sendo o valor de
R$5.000,00
adequado aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade.

6. Recursos conhecidos e desprovidos
.
”
(
TJ-MT
1013609-78.2022.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 17/09/2025,
Publicado
no DJE 17/09/2025)

“
DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE.
NEGATIVADE COBERTURA
EM
SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA
. PRAZO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE. INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
[...]
Anegativaindevidade cobertura, em
situação de emergência
médica, configura ato ilícito que gera o dever de indenizar por danos morais, transcendendo o mero inadimplemento contratual.

O valor de
R$5.000,00
fixado a título de danos morais atende a critérios de razoabilidade e proporcionalidade, considerando o sofrimento causado à parte autora, a gravidade da conduta da ré e a função pedagógica da indenização.

IV. DISPOSITIVO

Recurso desprovido.
”
(
TJ-MT
1002484-98.2023.8.11.0028, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/08/2025,
Publicado
no DJE 27/08/2025)

Quanto aos índices monetários, a publicação da Lei nº 14.905/2024, que promoveu alterações significativas em dispositivos do Código Civil, notadamente nos que disciplinam a correção monetária e os juros moratórios incidentes nas relações cíveis (
arts
. 389 e 406).

Referida norma estabeleceu que, nas hipóteses em que não houver pactuação ou previsão legal específica, deverão ser aplicados o IPCA como índice de atualização monetária e a Taxa Selic, deduzindo-se a correção monetária aplicável, como base para o cálculo dos juros moratórios. As referidas alterações passaram a produzir efeitos 60 dias após a publicação da lei (art. 5º, II), ocorrida em 1º/07/2024.

Assim, com a entrada em vigor da Lei nº 14.905/2024, entendo que o percentual dos juros de mora deve ser calculado de acordo com a Taxa Selic, em consonância com o entendimento fixado pelo Superior Tribunal de Justiça (Tema 112), até a data em que a nova legislação começou a produzir efeitos.

A partir de então, o cálculo da correção monetária e dos juros de mora deverá observar as alterações introduzidas no Código Civil, aplicando-se o IPCA como índice de correção monetária e, para os juros legais, deverá ser aplicada a taxa SELIC, deduzido o índice de atualização monetária, conforme dispõe os artigos 389 e 406, do Código Civil.

No caso concreto, tratando-se de indenização por danos morais decorrentes de responsabilidade contratual, a correção monetária deve incidir a partir do arbitramento (data da sentença), nos termos da Súmula 362 do STJ, enquanto os juros de mora devem fluir desde a citação, marco da constituição em mora do devedor nas obrigações contratuais, consoante o artigo 405 do Código Civil.

Ante o exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso de
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, tão somente para
reduzir os danos morais para R$ 5.000,00 (cinco mil reais) e
adequar os consectários legais às modificações realizadas pela Lei nº 14.905/2024, nos termos acima delineados.

Deixo de proceder à majoração dos honorários recursais (art. 85, § 11, do CPC), uma vez que condicionada
esta
ao desprovimento ou não conhecimento do recurso da parte anteriormente vencida, sendo, portanto, incabível quando for provida a apelação, ainda que parcialmente, como na espécie (Tema 1059 do STJ).

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 30/09/2025