Tribunal: TJMT
Processo: 1010392-70.2023.8.11.0041
Relator(a): ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-02-12
Data de publicação: 2025-02-25

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1010392-70.2023.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Liminar]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA,

DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), VINICIUS KENJI TANAKA - CPF: 398.159.268-96 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), PAULO HOMERO DE LIMA - CPF: 049.425.281-27 (APELADO), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), C. H. G. L. (APELADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), PAULO HOMERO DE LIMA - CPF: 049.425.281-27 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA SEM OITIVA DA PARTE CONTRÁRIA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA –
RECUSA INDEVIDA –
DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – PROFISSIONAL PARA ACOMPANHAMENTO DO MENOR EM AMBIENTE DOMICILIAR E ESCOLAR – IMPOSSIBILIDADE –

AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL –
SENTENÇA REFORMADA NO PONTO -
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

O
plano
de
saúde
não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico
especialista que acompanha
o paciente, ao fundamento de ausência de cobertura para tratamento clínico
não previsto no Rol taxativo da Agência Nacional de Saúde – ANS
, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição da médica que assiste o paciente.

Assim, havendo previsão para cobertura dos procedimentos que envolvam os beneficiários portadores do espectro autista por qualquer método ou abordagem, é abusiva a recusa de custeio dos tratamentos indicados pelo médico que assiste o paciente, motivo pelo qual, merece ser mantida a sentença ora recorrida.

“
Por outro lado, descabe a determinação para fornecimento de Profissionais (Auxiliar de Desenvolvimento Infantil - ADI e Técnica de Desenvolvimento Educacional Especializado - TDEE) para atuação em ambiente escolar e doméstico, porquanto impõe ônus excessivo à operadora e extrapola as coberturas assistenciais do contrato de assistência à saúde.
” (TJ-MT - AI: 10246756120228110000, Relator: MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Data de Julgamento: 08/03/2023, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/03/2023).

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL Nº 1010392-70.2023.8.11.0041

APELANTE:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO:

C. H. G. L.
representado por
Paulo Homero de Lima

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação cível interposto pela
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,
contra sentença proferida pela MMª juíza de Direito da 11ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT,
Dra. Olinda de Quadro Altomare,
que nos autos da ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela antecipada de urgência sem oitiva da parte contrária, ajuizada por
C. H. G. L.
representado por
Paulo Homero de Lima,
julgou procedentes os pedidos formulados na inicial, a fim de determinar que a parte requerida proceda à autorização/custeio do tratamento multidisciplinar prescrito pela médica da parte autora, bem como, condenou a parte requerida ao pagamento das custas do processo e honorários advocatícios, estes fixados em R$1.500,00 (mil e quinhentos reais), nos termos do artigo 85, §8º do CPC.

Em suas razões recursais, a parte apelante defende que não é obrigada a fornecer o tratamento em razão de não constar no rol da ANS, afirmando quanto ao procedimento solicitado que “
será obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica dos procedimentos e eventos listados naquela Resolução Normativa ou em seus anexos. Tais procedimentos estão listados no art. 18 e seus incisos
” (sic).

Sustenta que “
dentre os procedimentos elencados a Resolução Normativa 465/2021, acima destacados, não se constata sessão de equoterapia, tampouco está incluído entre os profissionais de saúde o professor de equitação
” (sic).

Afirma que “
a EQUOTERAPIA não possui cobertura mesmo diante das mudanças trazidas pela RN 539/2022, não se trata de mera conjectura da Recorrente, mas do entendimento da ANS diante da Resolução Normativa elaborada pelo próprio órgão, visando regulamentar a sua aplicação ao mundo prático-jurídico
” (sic).

Além disso, em relação ao atendimento em psicologia ABA em ambiente escolar e domiciliar, destaca que “
a Requerida opera na área da saúde e seus profissionais atuam em clínicas ou espaços específicos (hospitais, ambulatórios, laboratórios), de modo que o fornecimento de serviços que excedem o ambiente de saúde acarreta ônus excessivo e extrapola as coberturas assistenciais previstas no contrato
” (sic).

Assevera que “
o contrato firmado com a Unimed Cuiabá é apenas de prestação de serviços médico-hospitalares e não de serviços educacionais. Incabível que esta Requerente seja compelida a arcar com atividades domiciliares que sequer englobam o contrato firmado com o beneficiário
” (sic), vindicando pela sua exclusão.

Assim sendo, pugna para que seja reformada a sentença para julgar improcedentes os pedidos de fornecimento de EQUOTERAPIA e ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO/PSICÓLOGO EM ESCOLA/DOMICÍLIO (Id. 249157181).

A parte autora ofertou contrarrazões, rebatendo as razões do apelo, requerendo, ao final, o desprovimento do recurso (Id. 255885797).

A Procuradoria-Geral de Justiça, em parecer da lavra do douto Procurador,
Dr. Flávio Cezar Fachone
, opina pelo
desprovimento
do recurso de apelação (Id. 262510266).

Preparo devidamente recolhido no Id. 249157182.

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Recolhido o preparo, e estando adequado e tempestivo,
CONHEÇO
o apelo interposto, o que faço com fulcro no artigo 1.009 do Código de Processo Civil.

Cuida-se de recurso de apelação cível interposto pela
UNIMED
CUIABÁ
COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra sentença proferida pela MMª juíza de Direito da 11ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela antecipada de urgência sem oitiva da parte contrária, ajuizada por
C. H. G. L.
representado por
Paulo Homero de Lima
,
julgou procedentes os pedidos formulados na inicial para determinar que a requerida custeie/forneça o tratamento multidisciplinar, conforme prescrição médica, bem como, condenou a parte requerida ao pagamento das custas do processo e honorários advocatícios fixados em R$1.500,00 (mil e quinhentos reais), nos termos do artigo 85, §8º do CPC.

Nas razões recursais a apelante defende, em suma, que não é obrigada a fornecer o tratamento por não constar no rol da ANS, além de afirmar que não é obrigado a fornecer acompanhamento terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar. Ao final, requer o provimento do recurso com a reforma da sentença, para julgar totalmente improcedentes os pedidos formulados na inicial.

Pois bem. A controvérsia está em saber se é caso de reformar a sentença, a fim de julgar improcedentes
os pedidos de fornecimento de equoterapia e acompanhante terapêutico/psicólogo em escola/domicílio.

De início, cumpre ressaltar que a relação entre as partes se enquadra nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis
:

“Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços”

Destaque-se, nesse sentido, o verbete sumular n. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

Infere-se do aludido verbete sumular que os contratos de plano de saúde estão submetidos ao CDC, sendo que, no caso em apreço, aplica-se o artigo 47 do mesmo diploma legal, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Adentrando a celeuma, o plano de saúde recorrente defende que não comporta cobertura o referido tratamento, alegando que a Resolução Normativa 465/2021 não se constata sessão de equoterapia, tampouco está incluído entre os profissionais de saúde o professor de equitação.

Quanto ao ponto, destaco que em 21/09/2022 foi sancionada a Lei nº. 14.454/2022, que altera a Lei nº. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos de saúde privados.

De acordo com a referida legislação, a lista de Procedimentos e Eventos em Saúde será apenas uma "referência básica" para a cobertura dos planos, e as operadoras devem custear tratamentos ou procedimentos que não estejam incluídos na lista, desde que comprovada sua eficácia científica e sejam recomendados pela Conitec ou por um órgão de renome internacional.

Como se observa, o guia da ANS passa a ter definitivamente uma natureza
meramente exemplificativa
, em conformidade com o entendimento desta Corte.

Compulsando detidamente os autos, constata-se
que o autor é beneficiário do plano de saúde e comprovou o transtorno psíquico que o acomete, mediante a juntada de documentos aptos a subsidiarem a necessidade da realização do tratamento.

Isso porque, consta nos laudos acostados no Id.

249156683, que o requerente foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, sendo encaminhado para intervenção/tratamento com profissional especializado (terapia psicóloga, terapia fonoaudiologia, terapia ocupacional, equoterapia, musicoterapia, psicopedagoga e fisioterapia motora).

Sendo assim, as alegações veiculadas pela apelante não infirmam a prescrição médica apresentada no tratamento deferido pela juíza
a quo,
em análise do quadro de saúde do menor e da normativa vigente, considerando ainda o mais recente entendimento jurisprudencial.

Em caso semelhante, segue o entendimento deste Tribunal:

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA – MENOR COM DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA –
INDICAÇÃO MÉDICA DE
TRATAMENTO
POR MEIO TERAPIAS
MULTIDISCIPLINARES
– RECUSA INJUSTIFICADA – COBERTURA DEVIDA – SENTENÇA ESCORREITA
– CONFORMIDADE COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. A Agência Nacional de Saúde – ANS, por meio da Resolução Normativa nº 539/2022, acrescentou o §4º no artigo 6º da Resolução Normativa nº 465/2021, a fim de tornar obrigatória a cobertura dos procedimentos que envolvam o
tratamento
dos beneficiários portadores de transtornos globais de desenvolvimento, de modo que a operadora de saúde deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença do paciente.
Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de
tratamento
na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente, sendo irrelevante o fato de não constar no rol da ANS.
Compete ao médico de confiança do paciente, profissional habilitado e civilmente responsável por sua conduta e escolhas, a indicação do melhor
tratamento
para reabilitação do enfermo, não podendo a operadora de planos de saúde escolher qual
tratamento
médico dará efetiva cobertura
”. (N.U 1028233-83.2020.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/07/2024, Publicado no DJE 29/07/2024)

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E TUTELA DE URGÊNCIA –
PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE
TRATAMENTO

MULTIDISCIPLINAR
PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – RESOLUÇÃO ANS Nº 469/2021 E 539/2022 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA
– LIMITAÇÃO DA QUANTIDADE DE SESSÕES – IMPOSSIBILIDADE – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – SENTENÇA REFORMADA, EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO PROVIDO. É cediço que a 2ª Seção do STJ consignou pela taxatividade moderada do rol da ANS no julgamento finalizado em 08/06/2022 no EREsp nº. 1886929/SP e EREsp nº. 1889704/SP. Todavia, a ANS, por meio da RN nº 539/2022, ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles àqueles com transtorno do espectro autista. Assim, a partir de 01-07-2022, passou a ser obrigatória o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o
tratamento
do paciente com diagnóstico dentro da CID F84.
Ademais, diante do diagnóstico, da indispensabilidade do
tratamento
e da indicação médica, deve prevalecer a proteção à saúde e a vida do paciente, de modo que é abusiva a recusa de custeio dos
tratamentos
indicados pelo médico que assiste o paciente, bem como a limitação das terapias prescritas
”
. (N.U 1020396-60.2021.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/06/2024, Publicado no DJE 10/06/2024)

No que tange ao tratamento de
Equoterapia, a jurisprudência deste Tribunal de Justiça, tem decido pela obrigatoriedade no fornecimento pela operadora de plano de saúde, vejamos:

“
APELAÇÃO - AÇÃO COMINATÓRIA PARA CUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE - PACIENTE MENOR DE IDADE –
AUTISTA – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR –
EQUOTERAPIA
– COBERTURA OBRIGATÓRIA
– PRECEDENTES DO STJ - REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS – LIMITES CONTRATADOS – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

O Superior Tribunal de Justiça, em decisão recente, reconheceu a
equoterapia
e a
musicoterapia
, como métodos eficientes de reabilitação da pessoa com transtornos globais.

O custeio das terapias pelo paciente com posterior reembolso deve respeitar os termos do Contrato, em especial os limites da tabela de preço praticada pelo plano
”. (N.U 1054195-11.2020.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/10/2024, Publicado no DJE 18/10/2024).

Por outro lado, em relação à solicitação do item –
1)
psicólogo, atendente terapêutico-AT, em ambiente de clínica, escola e domicilio
–, especificamente quanto ao acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e domiciliar, a operadora de saúde não tem obrigação contratual no fornecimento, ainda que sua concessão seja importante para o tratamento clínico apresentado, por ausência de previsão no contrato, de modo que inviável seu deferimento.

Dessa forma, a operadora de saúde deverá arcar com os tratamentos multidisciplinares indicados, todavia o tratamento por “
acompanhamento terapêutico”
, caso seja em ambiente domiciliar ou escolar, não possui obrigatoriedade em seu fornecimento, porquanto foge
do âmbito do contrato de plano de saúde firmado com a requerida.

Nesse sentido cito precedentes deste Sodalício:

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – RECUSA INDEVIDA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE –
PROFISSIONAL PARA
ACOMPANHAMENTO
DO MENOR EM AMBIENTE DOMICILIAR E
ESCOLAR
– IMPOSSIBILIDADE – AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL
– REEMBOLSO NOS LIMITES DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE – PRECEDENTES STJ – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de ausência de cobertura para tratamento clínico não previsto no Rol taxativo da Agência Nacional de Saúde – ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição da médica que assiste ao paciente.

Assim, havendo previsão para cobertura dos procedimentos que envolvam os beneficiários portadores do espectro autista por qualquer método ou abordagem, é abusiva a recusa de custeio dos tratamentos indicados pelo médico que assiste ao paciente, motivo pelo qual, merece ser mantida a sentença ora recorrida.

“Por outro lado, descabe a determinação para fornecimento de Profissionais (Auxiliar de Desenvolvimento Infantil - ADI e Técnica de Desenvolvimento Educacional Especializado - TDEE) para atuação em ambiente
escolar
e doméstico, porquanto impõe ônus excessivo à operadora e extrapola as coberturas assistenciais do contrato de assistência à saúde
.” (TJ-MT - AI: 10246756120228110000, Relator: MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Data de Julgamento: 08/03/2023, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/03/2023).

“(...) nos casos em que não se afigurar possível a utilização dos serviços credenciados, como é o caso das situações emergenciais ou de inexistência de profissional especializado credenciado, o art. 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/1998 limita o reembolso aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde (...)” (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 1061453-09.2019.8.11.0041, Relator: DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 29/11/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 01/12/2023)
” (N.U 1032157-34.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 31/07/2024, Publicado no DJE 05/08/2024)

Ante o exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso, tão somente
para afastar obrigatoriedade do fornecimento de tratamento “Acompanhante Terapêutico” em ambiente domiciliar ou escolar, mantendo a sentença nos demais termos.

Deixo, contudo, de majorar a verba honorária em grau de recurso (art. 85, §11, CPC), porquanto indevida no caso de provimento parcial de recurso de apelação (EDcl no AgInt no REsp 1573573/RJ, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 04/04/2017, DJe 08/05/2017).

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 12/02/2025