Tribunal: TJMT
Processo: 1003589-06.2025.8.11.0040
Relator(a): SERLY MARCONDES ALVES
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-09-24
Data de publicação: 2025-09-30

Ementa:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PÓS-BARIÁTRICA. MAMOPLASTIA COM PRÓTESE. DÚVIDA SOBRE A NATUREZA ESTÉTICA OU REPARADORA DO PROCEDIMENTO. NECESSIDADE DE PROVA PERICIAL. JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. SENTENÇA ANULADA. RECURSO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Apelação cível interposta por UNIMED NORTE DO MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que, nos autos de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados por JULIA STEPHANI FERRAZ LIMA FERREIRA. A sentença determinou o custeio integral de mamoplastia com prótese, indicada para correção de ptose mamária pós-cirurgia bariátrica, além do pagamento de R$ 10.000,00 por danos morais. A operadora do plano de saúde alegou cerceamento de defesa e, no mérito, ausência de cobertura contratual, inexistência de obrigação legal ou normativa para cobertura do procedimento, bem como inexistência de ato ilícito a justificar indenização moral.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há duas questões em discussão: (i) definir se houve cerceamento de defesa em razão do julgamento antecipado da lide sem produção de prova pericial; e (ii) estabelecer se o procedimento de mamoplastia com prótese, indicado após cirurgia bariátrica, possui natureza reparadora ou meramente estética para fins de cobertura obrigatória pelo plano de saúde.
III. RAZÕES DE DECIDIR
O julgamento antecipado da lide, sem a realização da prova pericial requerida pela operadora, impede a adequada elucidação da controvérsia técnica sobre a natureza do procedimento pleiteado, configurando cerceamento de defesa, nos termos do art. 5º, LV, da CF/1988 e art. 369 do CPC.
A controvérsia técnica entre o

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1003589-06.2025.8.11.0040
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Planos de saúde, Tutela Inibitória (Obrigação de Fazer e Não Fazer) ]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), JULIA STEPHANI FERRAZ LIMA FERREIRA - CPF: 046.403.431-08 (APELADO), LUANA MONICA DE JESUS SOUZA - CPF: 051.029.171-61 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PRELIMINAR ACOLHIDA. PROVIDO, UNANIME

E M E N T A

EMENTA

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.
APELAÇÃO CÍVEL.
PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PÓS-BARIÁTRICA. MAMOPLASTIA COM PRÓTESE. DÚVIDA SOBRE A NATUREZA ESTÉTICA OU REPARADORA DO PROCEDIMENTO. NECESSIDADE DE PROVA PERICIAL. JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. SENTENÇA ANULADA. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por UNIMED NORTE DO MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que, nos autos de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados por JULIA STEPHANI FERRAZ LIMA FERREIRA. A sentença determinou o custeio integral de
mamoplastia
com prótese, indicada para correção de ptose mamária pós-cirurgia bariátrica, além do pagamento de R$ 10.000,00 por danos morais. A operadora do plano de saúde alegou cerceamento de defesa e, no mérito, ausência de cobertura contratual, inexistência de obrigação legal ou normativa para cobertura do procedimento, bem como inexistência de ato ilícito a justificar indenização moral.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se houve cerceamento de defesa em razão do julgamento antecipado da lide sem produção de prova pericial; e (
ii
) estabelecer se o procedimento de
mamoplastia
com prótese, indicado após cirurgia bariátrica, possui natureza reparadora ou meramente estética para fins de cobertura obrigatória pelo plano de saúde.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O julgamento antecipado da lide, sem a realização da prova pericial requerida pela operadora, impede a adequada elucidação da controvérsia técnica sobre a natureza do procedimento pleiteado, configurando cerceamento de defesa, nos termos do art. 5º, LV, da CF/1988 e art. 369 do CPC.

A controvérsia técnica entre o relatório do médico assistente da autora, que considera a cirurgia como reparadora, e o parecer da junta médica da operadora, que a classifica como estética, configura dúvida justificada e razoável, nos termos do Tema 1069 do STJ.

A perícia judicial é indispensável para apurar se a
mamoplastia
com prótese possui caráter predominantemente reparador/funcional ou meramente estético, especialmente diante da complexidade técnica envolvida e da distinção entre procedimentos cobertos ou não pelo plano.

A negativa de cobertura com base em parecer técnico da ANS e cláusulas contratuais reforça a necessidade de esclarecimento técnico por perito imparcial, a fim de permitir o exercício do contraditório e a adequada aplicação da tese firmada pelo STJ no Tema 1069.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido.

Tese de julgamento
:

Configura cerceamento de defesa o julgamento antecipado da lide em ação envolvendo plano de saúde quando há dúvida justificada sobre a natureza do procedimento cirúrgico (reparador ou estético) e é indeferida a produção de prova pericial necessária para sua elucidação.

A dúvida justificada sobre a natureza estética ou reparadora de cirurgia plástica indicada após cirurgia bariátrica impõe a produção de prova pericial, conforme previsto na segunda parte da tese firmada pelo STJ no Tema 1069.

R E L A T Ó R I O

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL Nº
1003589-06.2025.8.11.0040

UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO XJULIA STEPHANI FERRAZ LIMA FERREIRA

RELATÓRIO

Eminentes Pares:

Trata-se de recurso de apelação interposto por UNIMED NORTE DO MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO com o fito de reformar a sentença que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por JULIA STEPHANI FERRAZ LIMA FERREIRA, julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar a requerida a custear integralmente o procedimento de
mamoplastia
com prótese, conforme indicação médica para correção da ptose mamária da autora
, bem como
ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, corrigidos monetariamente pelo INPC a partir da data da sentença e acrescidos de juros de mora de 1% ao mês a partir da citação.
Ainda, distribuiu a sucumbência entre as partes na proporção de 80% para a requerida e 20% para a autora
e fixou
honorários advocatícios

em 15% sobre o valor da condenação
.

Em suas razões, a apelante suscita, preliminarmente, cerceamento de defesa, argumentando que o julgamento antecipado da lide impediu a realização de prova pericial necessária para dirimir a controvérsia sobre a
natureza do procedimento pleiteado (estético ou reparador).

No mérito, sustenta: a) ausência de cobertura contratual para procedimentos estéticos, conforme cláusula VI do contrato; b) que o procedimento de
mamoplastia
com prótese não consta no rol da ANS como de cobertura obrigatória para casos pós-bariátrica, conforme Parecer Técnico nº 19/2019 da ANS; c) que a Lei nº 9.656/98 determina expressamente que as operadoras devem fornecer reconstrução mamária somente nos casos de lesões decorrentes de doença maligna; d) inexistência de dano moral, por ausência de ato ilícito, uma vez que agiu no exercício regular de direito ao negar cobertura para procedimento não previsto contratualmente
e, subsidiariamente, entende pela necessidade de redução do valor da indenização.

Em contrarrazões, a apelada
requer o desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO PRELIMINAR (CERCEAMENTO DE DEFESA)

Eminentes
Pares:

Examino inicialmente a preliminar de cerceamento de defesa suscitada pela apelante, que alega nulidade da sentença em razão do julgamento antecipado da lide, sem a realização de prova pericial que seria necessária para dirimir a controvérsia sobre a natureza do procedimento pleiteado - se estético ou reparador.

A preliminar merece acolhimento.

O artigo 5º, LV, da Constituição Federal assegura aos litigantes o direito ao contraditório e à ampla defesa, com os meios e recursos a ela inerentes. No âmbito processual, o artigo 369 do Código de Processo Civil estabelece que "
as partes têm o direito de empregar todos os meios legais, bem como os moralmente legítimos, ainda que não especificados neste Código, para provar a verdade dos fatos em que se funda o pedido ou a defesa e influir eficazmente na convicção do juiz
".

No caso, a controvérsia central reside em definir se a cirurgia de
mamoplastia
com prótese possui caráter reparador ou meramente estético, questão eminentemente técnica que demanda conhecimentos médicos especializados para sua adequada elucidação.

Verifica-se que há divergência entre o relatório do médico assistente da autora, que indica a necessidade da cirurgia como procedimento reparador, e a conclusão da junta médica instaurada pela operadora do plano de saúde, que concluiu pelo caráter estético do procedimento.

Diante dessa contradição, a prova pericial se mostra imprescindível para o correto deslinde da causa.

O Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o Tema 1069, reconheceu expressamente a possibilidade de dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, tanto que previu a utilização do procedimento da junta médica para dirimir a divergência técnico-assistencial.

Ademais, a segunda parte da tese fixada no referido tema estabelece que o beneficiário pode exercer o direito de ação em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. Contudo, para que o magistrado
possa formar sua convicção de maneira adequada, faz-se necessária a produção de prova pericial isenta, realizada por
expert
nomeado pelo juízo.

O Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o Tema 1069 sob o rito dos recursos repetitivos, fixou a seguinte tese:

(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada
pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.

(
ii
) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente
póscirurgia
bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência
técnicoassistencial
, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de
parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.

No presente caso, existem elementos que configuram uma dúvida justificada e razoável quanto ao caráter do procedimento pleiteado, conforme previsto na segunda parte da tese fixada pelo STJ.

Há uma clara divergência entre o relatório do médico assistente da autora, que indica a necessidade da
mamoplastia
com prótese como procedimento reparador, e a conclusão da junta médica instaurada pela operadora do plano de saúde, que concluiu pelo caráter estético do procedimento. Esta contradição entre profissionais médicos caracteriza precisamente a "
dúvida justificada e razoável
" mencionada na tese do STJ.

Ademais, a operadora autorizou a cirurgia de abdominoplastia como procedimento reparador pós-bariátrico, mas negou a
mamoplastia
com prótese. Esta distinção sugere que há uma avaliação técnica específica sobre cada procedimento, não sendo automática a classificação de todos os procedimentos pós-bariátricos como reparadores.

A controvérsia não se limita apenas à realização da
mamoplastia
em si, mas especificamente ao uso de próteses mamárias. A operadora argumenta, com base no Parecer Técnico nº 19/2019 da ANS, que o uso de próteses mamárias em procedimentos pós-bariátricos não possui cobertura obrigatória, por não se enquadrar nas hipóteses previstas (como reconstrução após câncer de mama). Esta distinção técnica entre
mamoplastia
reparadora sem prótese e com prótese reforça a existência de dúvida razoável.

Além disso, a operadora fundamenta sua negativa no Parecer Técnico nº 19/2019 da ANS, que estabelece critérios específicos para cobertura de procedimentos mamários com próteses. A existência de normativa técnica específica da agência reguladora que aparentemente corrobora a posição da operadora constitui elemento adicional de dúvida razoável.

Certo é que a
mamoplastia
com prótese pode ter simultaneamente aspectos reparadores (correção da ptose) e estéticos (aumento do volume mamário), o que torna tecnicamente complexa a determinação precisa de sua natureza predominante sem uma avaliação pericial detalhada.

Diante dessas dúvidas justificadas e razoáveis, a perícia judicial mostra-se imprescindível, porquanto um perito judicial nomeado pelo juízo poderá avaliar de forma imparcial e técnica a real natureza do procedimento pleiteado, superando a divergência entre o médico assistente e a junta médica da operadora.

Por fim, a perícia permitirá uma avaliação individualizada da condição da autora, considerando suas particularidades físicas, o grau de ptose mamária, a perda de volume e a real necessidade de próteses para fins reparadores, elementos essenciais para a correta aplicação da tese do STJ ao caso concreto.

Portanto, a realização de perícia judicial não representa mera formalidade processual, mas condição necessária para a adequada aplicação do Tema 1069 do STJ ao caso concreto, diante da existência de dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter do procedimento
pleiteado, garantindo assim a segurança jurídica e o respeito aos direitos de ambas as partes.

A jurisprudência dos tribunais pátrios, inclusive deste Tribunal de Justiça, tem reconhecido a necessidade de produção de prova pericial em casos análogos. Nesse sentido:

“APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - INDICAÇÃO DE CIRURGIAS REPARADORAS APÓS GASTROPLASTIA – CUSTEIO NEGADO – PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA – TEMA 1069 DO STJ – DÚVIDA QUANTO AO CARÁTER ESTÉTICO OU FUNCIONAL
DOS PROCEDIMENTOS – PERÍCIA MÉDICA INDISPENSÁVEL – PEDIDO NÃO APRECIADO – PRELIMINAR ACOLHIDA – SENTENÇA CASSADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. “Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente
póscirurgia
bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.”(Tema 1069 do STJ).
Caracteriza cerceamento de defesa a não apreciação do pedido de perícia médica que busca dirimir eventuais dúvidas quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia reparadora pós-bariátrica
” (TJMT, N.U 1000467-07.2024.8.11.0044, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/11/2024,
Publicado
no DJE 25/11/2024).

Assim, o julgamento antecipado da lide, sem a realização da prova pericial requerida pela apelante, configura cerceamento de defesa, uma vez que impediu a produção de prova essencial para o esclarecimento da controvérsia técnica existente nos autos.

Ante o exposto,
ACOLHO
a preliminar de cerceamento de defesa
e, por consequência,
DOU PROVIMENTO
ao recurso,
para anular a sentença recorrida, determinando o retorno dos autos à origem para a realização de prova pericial, a fim de que seja apurada a natureza do procedimento pleiteado - se reparador/funcional ou meramente estético - e, após a produção dessa prova, seja proferida nova sentença.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/09/2025