Tribunal: TJMT
Processo: 1030707-47.2020.8.11.0002
Relator(a): MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-09-24
Data de publicação: 2025-10-07

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1030707-47.2020.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Turma Julgadora:

[DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). TATIANE COLOMBO]
Parte(s):

[M. C. M. N. D. L. - CPF: 097.890.121-52 (APELADO), THIAGO OLIVEIRA AMADO - CPF: 001.202.741-32 (ADVOGADO), RENATA COSTA MARQUES NEVES - CPF: 847.527.421-87 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0015-83 (APELADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0015-83 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), M. C. M. N. D. L. - CPF: 097.890.121-52 (APELANTE), THIAGO OLIVEIRA AMADO - CPF: 001.202.741-32 (ADVOGADO), RENATA COSTA MARQUES NEVES - CPF: 847.527.421-87 (APELANTE), RENATA COSTA MARQUES NEVES - CPF: 847.527.421-87 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNANIME.
E M E N T A

­APELAÇÃO CÍVEL n. 1030707-47.2020.8.11.0002.

1º APELANTE:
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

2º APELANTE:
M.C.M.N.L, representada por RENATA COSTA MARQUES NEVES.

APELADOS:
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO E M.C.M.N.L, representada por RENATA COSTA MARQUES NEVES.

EMENTA:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TERAPIAS FORA DA REDE CREDENCIADA. ROL DA ANS. REEMBOLSO LIMITADO AOS PARÂMETROS CONTRATUAIS. DANO MORAL AFASTADO.
RECURSO DA OPERADORA PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DA AUTORA DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1.

Apelações cíveis interpostas por ambas as partes contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais e morais proposta em face de operadora de plano de saúde, tendo por objeto a cobertura e reembolso de tratamentos baseados em metodologias não previstas no rol da ANS e realizados fora da rede credenciada.

II. Questão em discussão

2.

Há três questões em discussão:
(i) saber se é cabível o reembolso integral das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, inclusive durante o curso do processo; (ii) saber se a negativa de cobertura gera, no caso, direito à indenização por danos morais; (iii) saber se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear terapias não previstas no rol da ANS, quando fora da rede credenciada.

III. Razões de decidir

3.

Os valores apresentados unilateralmente pela autora após a impugnação à contestação configuram aditamento à inicial, o que, nos termos do art. 329, II, do CPC, exige consentimento da parte adversa, ausente no caso concreto. Correta a exclusão desses valores.

4.

A jurisprudência do STJ permite o reembolso de despesas realizadas fora da rede apenas nos limites contratuais, quando há rede credenciada disponível, como se verificou nos autos.

5.

Inexistindo conduta abusiva, discriminatória ou ilícita da operadora, a recusa de cobertura fundada em cláusula contratual e no rol da ANS não enseja, por si só, reparação por dano moral.

6.

A flexibilização do rol da ANS e a cobertura de terapias fora da rede apenas se impõem quando não houver alternativa eficaz na rede credenciada, o que não foi demonstrado. A escolha da autora por terapias específicas ou profissionais de sua preferência não obriga a operadora a custeá-los fora dos limites do contrato.

7.

Em casos de inadimplemento contratual na relação de consumo, o STJ tem admitido a incidência de correção monetária segundo índice oficial (ex.: INPC), cumulada com juros legais de 1% ao mês, conforme art. 406 do CC.

IV. Dispositivo e tese

8.

Recursos conhecidos.
Parcial provimento ao recurso da Unimed
para: (i) afastar a condenação por danos morais; (ii) limitar o reembolso aos valores previstos na tabela contratual; e (iii) condicionar o fornecimento de terapias à rede credenciada, salvo inexistência comprovada de profissionais habilitados, hipótese em que se admite o reembolso contratualmente limitado.
Desprovimento ao recurso da autora.

Tese de julgamento:
"1. A operadora de plano de saúde não está obrigada a custear integralmente terapias realizadas fora da rede credenciada, salvo comprovada inexistência de prestadores habilitados, hipótese em que se admite reembolso limitado à tabela contratual. 2. A negativa de cobertura fundamentada em cláusula contratual e no rol da ANS, sem conduta ilícita da operadora, não gera, por si só, direito à indenização por danos morais."

R E L A T Ó R I O

­APELAÇÃO CÍVEL n. 1030707-47.2020.8.11.0002.

1º APELANTE:
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

2º APELANTE:
M.C.M.N.L, representada por RENATA COSTA MARQUES NEVES.

APELADOS:
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO E M.C.M.N.L, representada por RENATA COSTA MARQUES NEVES.

RELATÓRIO:

Trata-se de recurso de apelação interposto por ambas as partes contra sentença proferida nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Materiais e Morais
, movida por
Mariana Costa Marques Neves de Lamônica
, menor impúbere, representada por sua genitora, em face de
Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico
, objetivando o custeio integral de tratamento multidisciplinar voltado ao Transtorno do Espectro Autista (TEA), com base nas metodologias ABA e Denver, bem como o reembolso de valores já despendidos e indenização por danos morais.

A sentença proferida pelo juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Várzea Grande julgou
parcialmente procedentes os pedidos iniciais
, para determinar que a ré que custeie o tratamento multidisciplinar requerido, com fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional pelo método Denver, preferencialmente em rede credenciada, ou, na sua ausência, mediante reembolso, além de condenar ao
reembolso de R$ 11.410,00
por despesas médicas e R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de indenização moral.

A sentença foi complementada em sede de embargos de declaração para esclarecer que eventuais
reembolsos posteriores à impugnação à contestação seriam considerados aditamento
, dependente de anuência da parte contrária e que o
reembolso de atendimentos fora da rede credenciada deve observar os valores da tabela da operadora
.

Irresignada, a
Unimed Cuiabá
interpôs apelação sustentando, em síntese a
inexistência de obrigação legal ou contratual de custear tratamentos fora do rol da ANS
, como as metodologias ABA e Denver, a
inexistência de ato ilícito
apto a gerar indenização por danos morais; além da necessidade de limitação do
reembolso aos valores da tabela contratual
, caso mantida a condenação.

Por sua vez, a
autora também interpôs apelação
, buscando a
reforma da sentença
para reconhecer o direito ao
reembolso integral das despesas realizadas no curso do processo
, ainda que posteriores à petição inicial, sob o argumento de que haveria pedido genérico de ressarcimento, o
aumento do valor da indenização por danos morais
e a aplicação de
correção monetária pela SELIC
, em substituição à sistemática de juros de mora + INPC.

Contrarrazões foram apresentadas por ambas as partes, reiterando os argumentos anteriormente expostos e combatendo os fundamentos dos recursos adversos.

Parecer Ministerial pelo parcial provimento do recurso interposto pela Unimed Cuiabá Cooperativa de trabalho Médico e pelo desprovimento do recurso interposto pela menor, representada por genitora.

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

Desa. Maria Helena G. Póvoas,

Relatora

V O T O R E L A T O R

Voto:

Egrégia Câmara.

Cuida-se de apelações cíveis interpostas por ambas as partes contra sentença que julgou parcialmente procedente a pretensão inicial de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais e morais, ajuizada em face da operadora de plano de saúde Unimed Cuiabá.

A controvérsia cinge-se sobre três eixos centrais: a possibilidade de reembolso integral das despesas médicas custeadas diretamente pela autora, inclusive aquelas realizadas durante o curso do processo, a validade da condenação por danos morais e a extensão da obrigação da operadora quanto ao custeio de terapias baseadas em metodologias não incluídas no rol da ANS, especialmente fora da rede credenciada.

Passo à análise.

A sentença, complementada por embargos de declaração, foi clara ao consignar que eventuais reembolsos posteriores à impugnação à contestação constituiriam
aditamento à petição inicial
, nos termos do art. 329, II, do CPC, o qual exige
anuência da parte adversa
o que, no caso, não se verificou.

Portanto,
correta a exclusão dos valores acrescidos unilateralmente pela autora no curso do processo
, uma vez que extrapolam os limites objetivos da demanda, não tendo havido aquiescência da operadora nem reabertura da fase postulatória.

Ademais, em relação ao
reembolso das despesas já reconhecidas
, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que,
ausente urgência ou inexistência de rede credenciada, é legítima a limitação do reembolso aos parâmetros contratuais
.

No caso concreto,
a autora optou por atendimento fora da rede
, mesmo havendo
prestadores credenciados aptos a ofertar terapias convencionais
, conforme demonstrado nos autos e reconhecido pelo juízo singular.

Diante disso,
o reembolso deve se dar nos limites da tabela contratual
, conforme previsto contratualmente e reconhecido em sede de embargos de declaração.

Quanto à condenação ao pagamento de danos morais, a sentença reconheceu o abalo decorrente da negativa de cobertura ao tratamento solicitado.

Contudo, a jurisprudência atual do STJ e desta Corte Estadual tem entendido que
não configura, por si só, dano moral a recusa de cobertura contratual fundada em interpretação razoável da cláusula contratual e na aplicação do rol da ANS
, sobretudo em hipóteses de
ausência de conduta arbitrária, abusiva ou discriminatória por parte da operadora
.

Portanto,
inexistindo ilicitude na conduta da operadora
, mostra-se descabida a condenação por danos morais, devendo ser afastada.

Por fim, quanto ao dever da operadora de custear os tratamentos fora da rede credenciada, inclusive os baseados nas metodologias ABA e Denver,
a jurisprudência atual admite a flexibilização do rol da ANS apenas quando demonstrada a ausência de alternativa terapêutica eficaz dentro da rede contratada
, o que
não restou suficientemente demonstrado nos autos
.

No caso concreto,
não se trata de urgência ou inexistência de oferta de tratamento, mas sim de opção da autora pelo método e profissional de sua preferência
.

Tal escolha, ainda que compreensível do ponto de vista pessoal,
não impõe à operadora a obrigação de custeio integral fora dos limites contratuais, sobretudo quando existente rede habilitada para os fins terapêuticos essenciais.

A operadora, portanto,
deve disponibilizar o tratamento requerido exclusivamente na rede credenciada
, conforme as condições do contrato, e, apenas na
eventual e comprovada ausência de prestadores aptos
, caberá o reembolso
limitado aos parâmetros da tabela da operadora
.

Por fim, quanto à tese da Unimed que deve ser aplicado ao presente caso a taxa Selic, verifica-se que não assiste razão, uma vez que
a relação jurídica é de consumo e contratual
, regida por
regras específicas da responsabilidade civil contratual no âmbito do CDC
.

A condenação decorre do
inadimplemento contratual em obrigação de fazer e de restituir valores pagos
por serviços de saúde não cobertos no tempo devido.

Nesses casos, tem prevalecido na jurisprudência, inclusive do STJ, a
manutenção do regime tradicional de atualização monetária (INPC ou outro índice oficial) cumulada com juros legais de mora de 1% ao mês
, conforme o art. 406 do Código.

Dispositivo.

Com essas considerações, conheço de ambos os recursos e
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso da Unimed para
afastar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais
,
determinar que o reembolso das despesas realizadas fora da rede credenciada observe os limites da tabela contratual praticada pela operadora
e
condicionar o fornecimento do tratamento multidisciplinar à realização exclusivamente por profissionais da rede credenciada
, salvo na comprovada hipótese de inexistência de prestadores habilitados, caso em que será devido o reembolso nos parâmetros definidos.

Por outro lado,
NEGO PROVIMENTO
ao apelo interposto pela parte autora.

Em razão dos contornos deste julgado, redistribuo o ônus sucumbencial,
pro rata
, os quais fixo em 10% sobre o valor atualizado da causa, observada a assistência judiciária.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/09/2025