Tribunal: TJMT
Processo: 1007094-27.2022.8.11.0002
Relator(a): MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-04-01
Data de publicação: 2025-04-09

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1007094-27.2022.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Planos de saúde, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[ODIMARA CREIDIANE BOTELHO LEITE - CPF: 009.317.221-44 (APELADO), FABRICIO MONTEIRO OLIVEIRA - CPF: 998.341.111-34 (ADVOGADO), UNIMED BARRA DO GARCAS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 37.436.920/0001-67 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DEU PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PÓS BARIÁTRICA. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE ARGUIDA EM CONTRARRAZÕES. TEORIA DA APARÊNCIA. LEGITIMIDADE PASSIVA DA APELANTE RECONHECIDA DE OFÍCIO. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA ACOLHIDA. NECESSIDADE DE PRODUÇÃO DE PROVA PERICIAL. ANULAÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DA COOPERATIVA PROVIDO. RECURSO DA AUTORA PREJUDICADO.

I. Caso em exame

1. Apelação interposta por Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença que julgou procedente o pedido da autora Odimara Creidiane Botelho Leite, em ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela de urgência e reparação de danos morais, para determinar que a ré fornecesse à autora o tratamento cirúrgico indicado.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em saber (i) acerca da legitimidade passiva da apelante; (ii) se houve cerceamento de defesa em virtude da ausência de produção de prova pericial para determinar se as cirurgias requeridas possuem caráter estético ou reparador, conforme alegado pela Unimed Cuiabá.

III. Razões de decidir

3. É admitido no ordenamento jurídico o reconhecimento de ofício da legitimidade da parte através de documentos e fatos novos, não apreciados anteriormente, de acordo com as circunstâncias do caso concreto e da jurisprudência.

4. De acordo com o Tema 1069 do STJ, é obrigatória a cobertura de cirurgias plásticas de caráter reparador para pacientes pós-bariátricos. No entanto, havendo dúvida quanto ao caráter estético ou reparador do procedimento, cabe à operadora de plano de saúde solicitar a formação de junta médica.

5. A Unimed Cuiabá requereu, na origem, a produção de prova pericial para esclarecer a natureza das cirurgias prescritas, o que não foi apreciado, caracterizando cerceamento de defesa.

6. Diante da necessidade de esclarecimento técnico, é imprescindível a realização de perícia para definir a cobertura do procedimento, conforme a jurisprudência e entendimento do STJ.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso da Unimed Cuiabá conhecido e provido. Sentença anulada para que seja realizada a produção de prova pericial.

Tese de julgamento:
“1. É admitido no ordenamento jurídico o reconhecimento de ofício da legitimidade da parte através de documentos e fatos novos, não apreciados anteriormente, de acordo com as circunstâncias do caso concreto e da jurisprudência. 2. É configurado cerceamento de defesa quando, em ação envolvendo cobertura de cirurgia pós-bariátrica, a operadora de plano de saúde não tem sua solicitação de prova pericial apreciada para verificar a natureza estética ou reparadora do procedimento.”

R E L A T Ó R I O

Cuida-se de recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto por UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a r. sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 1ª Vara Cível da Comarca de Várzea Grande/MT, que nos autos da ação de
“Ação De Obrigação de Fazer Cumulada com Pedido de Tutela de Urgência e Reparação de Danos Morais”
(Proc. nº 1007094-27.8.11.0002), ajuizada pela apelada ODIMARA CREIDIANE BOTELHO LEITE, julgou procedente o pedido para determinar que a Cooperativa/ré
“[...] FORNEÇA necessário ao procedimento cirúrgico a que a autora necessita, inclusive, material e medicamentos requisitados pelo médico, ao que CONFIRMO a tutela de urgência outrora concedida.”
, bem como fixou danos morais indenizáveis no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), inclusive honorários advocatícios, no importe de 10% sobre o valor atualizado da condenação (cf. Id. nº 268054764).

A Cooperativa/ré/apelante arguiu preliminarmente que teve o seu direito de defesa cerceado, ao passo que
“ao decidir pelo julgamento antecipado da lide houve cerceamento do direito da Apelante de produzir as referidas provas, através das quais comprovaria suas alegações defensivas, retirando desta o direito de exaurimento de todos os meios de provas de que dispõe para sua ampla defesa, o que torna nula a sentença de primeira instância.”

No mérito, insiste em que inexiste previsão em contrato ou lei que a obrigue a cobrir os custos do procedimento prescrito à autora, afinal, cuida-se de
“fornecimento de procedimentos estéticos”
daí porque a negativa de cobertura questionada nos autos ocorreu com apoio em expressa disposição contratual e com o respaldo de norma editada pela agência reguladora do setor, afirma que, agiu dentro do pactuado assegurando tudo o que foi contratado, nada além e nada aquém, logo, não cabe acolher as pretensões da apelada.

Pede, assim, o provimento do recurso, para que, reformada a sentença, seja acolhida a arguição de cerceamento de defesa, alternativamente pede que seja reformada a sentença, haja vista o efetivo cumprimento da ora apelante, do teor constante no contrato de plano de saúde previamente firmado entre as partes (cf. Id. nº 268054769).

Nas contrarrazões vinculadas ao Id. nº 268054773, a apelada refuta os argumentos recursais e torce pelo desprovimento do Agravo.

É o relatório.

Cuiabá, data registrada no sistema.

MARCIO APARECIDO GUEDES

Relator

V O T O R E L A T O R

Preliminarmente, a parte apelada sustenta nas contrarrazões a ilegitimidade da ré/apelante UNIMED CUIABÁ para interpor recurso de apelação, já que a mesma possui contrato junto a UNIMED ARAGUAIA-UNIMED BARRA DO GARCAS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, inscrita no CNPJ sob n. 37.436.920/0001-67, única que foi arrolada no polo passivo da demanda, citando, ainda, o v. acórdão proferido nos autos de recurso de agravo de instrumento de n° 1005816-94.2022.8.11.0000, juntado no Id. 268054774.

Em que pese o v. acórdão proferido no referido recurso de agravo de instrumento tenha estabelecido a ilegitimidade da apelante, verifico a existência de fatos novos na origem que possibilitam o reconhecimento de ofício da legitimidade da parte UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO para integrar o polo passivo da demanda e, por consequência, o regular recebimento do presente recurso.

Isso porque, no item E, da página 09, da petição inicial, a apelada expressamente afirma que as solicitações médicas e as respectivas negativas foram protocolados junto à UNIMED CUIABÁ, ora apelante, em razão de possuir residência em Várzea Grande/MT, senão vejamos,
in verbis
:

“A Autora possui plano de saúde junto a Unimed Araguaia, porem pelo fato de residir no município de Várzea Grande,
o pedido medico foi protocolizado junto a Unimed Cuiabá
:

[...]

O Unimed Intercâmbio é um regime de atendimento que acontece quando o cliente de qualquer Unimed precisa de atendimento médico em uma localidade diferente daquela onde contratou o seu plano de saúde.

Por isso Excelência, os pedidos médicos foram protocolizados junto a Unimed Cuiabá, e por isso também as negativas são da Unimed Cuiabá, porem a Autora possui vínculo com a Unimed Araguaia!!!!”
– (destaquei).

Posteriormente, na contestação, certifiquei que fora juntado o espelho do contrato (Id. 268054328), o extrato de utilização da conta (Id. 268054334), a guia autorizadora (Id. 268054336), a carta negativa (Id. 268054338), o parecer médico (Id. 268054340) e o protocolo de reclamação (Id. 268054342),
todas vinculadas à empresa/titular UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, sendo incontroverso, portanto, que tanto a solicitação médica
e a respectiva negativa, quanto o cumprimento da liminar deferida na origem, fora processada/executada pela parte ora apelante, o que atrai a sua legitimidade para integrar no polo passivo da demanda.

Com efeito, conforme entendimento do STJ:
"A jurisprudência desta Corte Superior é assente em reconhecer a legitimidade das unidades cooperativas ligadas à UNIMED,
por aplicação da teoria da aparência
, o que atrai a incidência da Súmula 83 do STJ"
(AgInt nos EDcl no AgInt no AREsp n. 833.153/MS, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 06/11/2018, DJe 13/11/2018). (destaquei).

Nesse sentido, orienta a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

"Segundo a orientação jurisprudencial deste Tribunal Superior, o Complexo Unimed do Brasil e as cooperativas dele integrantes, por formarem um sistema independente entre si e que se comunicam por regime de intercâmbio, permitindo o atendimento de conveniados de uma unidade específica em outras localidades, apesar de se tratar de entes autônomos, estão interligados e se apresentam ao consumidor como uma única marca de abrangência nacional, existindo, desse modo, solidariedade entre as integrantes"
( STJ - AgInt no AREsp 1545603/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/03/2020, DJe 20/03/2020). (destaquei).

Portanto, diante dos documentos novos, aliado ao entendimento firme do eg. Superior tribunal de Justiça, reconheço de ofício a legitimidade da parte apelante para integrar o polo passivo da demanda e, por consequência, atendidos todos os requisitos legais, conheço do recurso de apelação.

Prosseguindo, cumpre-se analisar a
preliminar de cerceamento de defesa
, suscitada pela Cooperativa/ré ao argumento de que não se realizou, na origem, prova pericial para apontar se as cirurgias prescritas à autora têm natureza reparadora ou meramente estética; neste último caso, aponta que não haveria cobertura contratual de custeio.

De acordo com a inicial, a autora ODIMARA CREIDIANE BOTELHO LEITE se submeteu a cirurgia bariátrica, pois foi
“diagnosticada com obesidade severa, ocasião em que pesava 107 quilos. O que fazia sofrer uma série de limitações físicas, conforme laudos anexos. Assim, há 36 meses passou por cirurgia bariátrica, perdendo 36 kg, fazendo com que seu peso estabiliza-se há aproximadamente 16 meses em 71 Kg.”
(cf. Id. nº 268054271), sobrevindo a necessidade de realização das cirurgias reparadoras de
“Dermolipectomia para correção de abdômen em avental; reconstrução de parede abdominal; Reconstrução de mamária com prótese – unilateral; Extensos ferimentos/ cicatrizes ou tumores;

Herniorrafia umbilical,
bem como a correção dos procedimentos

de
“lipodistrofia de glúteo; lipodistrofia crural direita e esquerda; lipodistrofia braquial direita e esquerda e enxerto composto
, com respectivos materiais cirúrgicos, conforme prescrição médica vinculada ao Id. nº 268054277.

No julgamento do Tema 1069, o STJ firmou o seguinte entendimento:

“(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.

(ii)

Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador”.
(destaquei)

Para a definição dessa matéria participaram diversas entidades da área que ressaltaram a necessidade de cautela do Judiciário, dentre elas a Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica, que registrou o seguinte:

“(...) Nos últimos anos um número significativo de cirurgiões plásticos associados a grupos de advogados se uniu para atrair pacientes bariátricos nas diversas redes sociais. Oferecem seus serviços geralmente com intuito maior de angariar ganhos financeiros além do cobrado pelo mercado, muitas vezes levando a justiça ao erro. Passam ao juiz que seu objetivo é a saúde da paciente, com subterfúgios de nomenclaturas enganosas como 'reconstrução de mama, quando no caso é apenas uma mamoplastia ou reconstrução de parede abdominal com retalhos musculares, quando na realidade é só correção de diástase de musculo reto abdominal”
(Resp. 1.870.834– pg. 21).

A partir de então foi convencionado que, se houver dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter da cirurgia plástica, a operadora pode se utilizar da junta médica, e nestes autos a apelante expressamente requereu a produção dessa prova (cf. Id. nº 268054321), o que, contudo, não foi apreciado pelo Juízo da causa,
em evidente cerceamento de defesa.

Nesse sentido:

EMENTA:
APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA PÓS-BARIÁTRICA –
PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA – ACOLHIMENTO – NECESSIDADE DE PERÍCIA MÉDICA – DÚVIDA SOBRE O CARÁTER ESTÉTICO OU REPARADOR DAS CIRURGIAS – ANULAÇÃO DA SENTENÇA
– RETORNO À ORIGEM PARA REALIZAÇÃO DE PROVA PERICIAL – RECURSO PROVIDO. Caracteriza cerceamento de defesa o julgamento antecipado da lide sem a realização de prova pericial, especialmente quando esta é necessária para esclarecer controvérsias técnicas sobre o caráter das cirurgias indicadas (estético ou reparador). Conforme o Tema 1.069 do STJ, é obrigatória a cobertura de cirurgias plásticas de caráter reparador indicadas por médico assistente em pacientes pós-bariátricos. Entretanto, quando houver dúvida justificada quanto ao caráter meramente estético da intervenção, a operadora de plano de saúde pode recorrer à junta médica para dirimir a divergência técnico-assistencial. Em face do cerceamento de defesa, anula-se a sentença e determina-se o retorno dos autos à origem para a realização da perícia médica, visando esclarecer se as cirurgias possuem caráter estético ou reparador. Recurso Provido. (TJMT – RAC nº 1045134-58.2022.8.11.0041, TATIANE COLOMBO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 02/10/2024, Publicado no DJE 04/10/2024)
(destaquei).

EMENTA:
DOIS RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA A REALIZAÇÃO DE CIRURGIA PLÁSTICA - SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA - -
PRELIMINAR - CERCEAMENTO DE DEFESA - TEMA 1069/STJ ITEM II - DÚVIDA QUANTO AO CARÁTER ESTÉTICO OU FUNCIONAL DOS PROCEDIMENTOS - JUNTA MÉDICA DESFAVORÁVEL - PRODUÇÃO DE PROVA PERICIAL MÉDICA - NECESSIDADE - SENTENÇA ANULADA
- RECURSO DA REQUERIDA PROVIDO E RECURSO DA AUTORA PREJUDICADO. O entendimento firmado pelo STJ, na sistemática dos recursos repetitivos, é de que “(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida” e “(ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador” (Tema 1069/STJ). Configurado cerceamento de defesa, que demanda anulação da sentença e retorno dos autos à origem, porquanto, ainda que presente parecer desfavorável de junta médica, bem assim devidamente postulada a perícia médica, não foi determinada a sua produção. (TJMT – RAC nº 1001503-97.2023.8.11.0051, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/05/2024, Publicado no DJE 24/05/2024)
(destaquei).

Pelo exposto, acolho a preliminar de cerceamento de defesa e
dou provimento
ao recurso da requerida, para anular a sentença e determinar o retorno dos autos à origem, para produção da prova pericial médica.

Por fim, em tempo, determino a retificação do polo passivo da demanda, para incluir a ré UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, cuja qualificação já foi apresentada na contestação, nos termos já expostos.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 01/04/2025