Tribunal: TJMT
Processo: 1000213-12.2024.8.11.0019
Relator(a): ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-04-29
Data de publicação: 2025-05-05

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000213-12.2024.8.11.0019
Classe:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Efeitos, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA,

DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), MARCIANA SERAFINI - CPF: 030.915.321-27 (APELADO), TIAGO JOAO DE MELLO - CPF: 028.869.631-00 (ADVOGADO), THAIS MACHADO DE SOUSA - CPF: 041.123.161-86 (ADVOGADO), M. S. O. - CPF: 102.905.731-14 (APELADO), MARCIANA SERAFINI - CPF: 030.915.321-27 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), ROZANE DA VITORIA KISEL - CPF: 033.382.492-09 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

Não encontrado, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, REJEITOU OS EMBARGOS DE DECLARACAO.

E M E N T A

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO – APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS - PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) ASSOCIADO AO TRASNTORNO DO DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE (TDAH) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – RECUSA INDEVIDA – REEMBOLSO DEVIDO

- VÍCIOS DO ART. 1.022 DO CPC INEXISTENTES – REDISCUSSÃO –
EMBARGOS REJEITADOS.

Nos termos do artigo 1.022 do Código de Processo Civil, podem ser opostos embargos de declaração quando houver erro material, obscuridade, contradição ou omissão no acórdão. Todavia, não é viável tal modalidade de recurso com a finalidade de rediscutir os fundamentos do ato judicial embargado.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO Nº 1000213-12.2024.8.11.0019

EMBARGANTE: UNIMED NORTE MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

EMBARGADA: M.S.O, REPRESENTADA POR SUA GENITORA

MARCIANA SERAFIN

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES
(RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de embargos de declaração, com pedido de efeito infringente, opostos por
UNIMED NORTE MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
e
m face do v. acórdão desta Câmara (Id.272744384), que, à unanimidade, desproveu o recurso de apelação, mantendo a sentença vergastada.

Inconformada, a embargante sustenta em suas razões que “
o v. acórdão fora omisso com relação a ausência de cobertura contratual e legal da psicopedagogia, sob o argumento de que a terapia com psicopedagogo se trata de um procedimento de natureza primordialmente pedagógica, e não médica, para ensino de habilidades sociais e manejo do quadro psiquiátrico, ou seja, não é de ambiente clínico ambulatorial/hospitalar, logo, não possui cobertura para atendimento, pois não é de natureza médica” (sic).

Também aduz que “
embora a ora embargante não devesse ser compelida a reembolsar integralmente o tratamento médico que não possui cobertura contratual, é imprescindível a manifestação expressa do Juízo acerca do artigo 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/98, isso porque, caso persista a determinação para o reembolso, este deverá respeitar os limites e condições estabelecidos pelo referido dispositivo legal
” (sic), razão pela qual, pugna pelo acolhimento dos presentes aclaratórios, para sanar os vícios apontados (Id. 274329355).

Em contrarrazões, a parte agravada sustenta que a “
pretensão do embargante se mostra desarrazoada, vez que, à evidência, o acórdão combatido expôs, de forma clara, conclusiva e de acordo com o postulado, as razões de seu convencimento, indicando o motivo pelo qual ficou demonstrado nos autos as razões das respostas jurisdicionais dos pedidos recursais
, razão pela qual, requer não acolhimento dos embargos (Id. 275935868).

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Os presentes embargos de declaração objetivam sanar eventual vício do acórdão, assim ementado:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS - PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO NA APELAÇÃO – NECESSIDADE DE REQUERIMENTO AUTÔNOMO - PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) ASSOCIADO AO TRASNTORNO DO DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE (TDAH) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – RESOLUÇÃO ANS Nº 469 /2021 E 539/2022 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA – RECUSA INDEVIDA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – DANO MORAL – DEVER DE INDENIZAR – QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO – DANO MATERIAL COMPROVADO – REEMBOLSO DEVIDO – SENTENÇA MANTIDA EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO DESPROVIDO.

O pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso de apelação deve ser formulado em petição incidental em apartado e não no bojo da própria peça recursal, consoante disposto no Código de Processo Civil.

A Agência Nacional de Saúde – ANS, por meio da Resolução Normativa nº 539/2022, acrescentou o §4º no artigo 6º da Resolução Normativa nº 465/2021, a fim de tornar obrigatória a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento dos beneficiários portadores de transtornos globais de desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, de modo que a operadora de saúde deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença do paciente.

Assim, havendo previsão para cobertura dos procedimentos que envolvam os beneficiários portadores do espectro autista por qualquer método ou abordagem, é abusiva a recusa de custeio dos tratamentos indicados pelo médico que assiste o paciente, inclusive com psicopedagogia, motivo pelo qual, merece ser mantida a sentença ora recorrida. Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médicohospitalar.

Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pelo beneficiário, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser mantido, quando apresenta consentâneo com a realidade do caso concreto”
(Id. 272744384).

Para tanto,
a embargante alega omissão no julgado
com relação a ausência de cobertura contratual e legal da psicopedagogia, sob o argumento de que a terapia com psicopedagogo se trata de um procedimento de natureza primordialmente pedagógica, e não médica, para ensino de habilidades sociais e manejo do quadro psiquiátrico, ou seja, não é de ambiente clínico ambulatorial/hospitalar, logo, não possui cobertura para atendimento, pois não é de natureza médica.

Também aduz que caso persista a determinação para o reembolso, este deverá respeitar os limites e condições estabelecidos no artigo artigo 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/98, razão pela qual, pugna pelo acolhimento dos presentes aclaratórios, para sanar os vícios apontados.

Pois bem. Em que pese os argumentos da embargante, tais alegações não merecem prosperar, isso porque, a decisão bem analisou os pontos no acórdão, ora embargado, na parte que interessa:

“In casu, considerando a documentação acostada nos autos, constata-se que a autora é beneficiária do plano de saúde, e ao passar por avaliação médica, conforme laudo emitido pela pediatra Dra. Camila Battirola (Id. 259056653), a autora, de 05 (cinco) anos (D.N 13.08.2019 – Id. 259056651), foi diagnosticada com Transtorno do Espectro do Autismo (TEA nível 1), associado ao Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH), comprovando os transtornos psíquicos que a acomete, documentos esses aptos a subsidiarem a necessidade da realização do tratamento pleiteado.

Sustenta que, diante do diagnóstico, foram solicitadas algumas terapias e tratamentos, dentre os quais a “psicopedagogia”, sendo 52 (cinquenta e duas) sessões por 06 (seis) meses, contudo, conforme parecer final da requerida, foi negada a cobertura do referido procedimento.

Contudo, as alegações veiculadas pela apelante não infirmam a prescrição médica apresentada no tratamento deferido pelo juízo primevo, em análise do quadro de saúde da menor e da normativa vigente.

Em que pese as alegações suscitadas pela apelante, no sentido de que não há obrigatoriedade de fornecimento de tratamento na forma pretendida pela paciente apelada, a jurisprudência majoritária dessa E. Corte, possui entendimento no sentido de compelir a operada ao custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico para o tratamento do paciente com autismo, inclusive psicopedagogia.

(...)

Já no que diz respeito ao reembolso dos valores despendidos pelo beneficiário para pagar a psicopedagogia durante o período em que o plano de saúde negou cobertura, a princípio o equilíbrio contratual deveria ser imposto.

No caso, comungo do entendimento exposto no parecer ministerial, no sentido de
que
“Se por um lado a operadora de plano de saúde deve respeitar a indicação médica de melhor tratamento ao paciente, por outro lado o paciente deve considerar as cláusulas contratuais vigentes”.

E complementa que
“por conta disso, em casos típicos, é razoável que o reembolso de despesas médicas pagas de forma particular, por opção própria da contratante quando o plano oferta profissional apto a fornecer os tratamentos, observe os limites das obrigações contatuais, de acordo com os valores constantes de tabela divulgada pela administradora do plano de saúde, no entanto, o presente caso possui uma particularidade excepcional, haja vista que a apelante negou cobertura à terapia e, por isso, não indicou profissional credenciado, o que forçou a paciente apelada a realizar o tratamento na rede particular, ou seja, não foi sua vontade própria, mas sim uma imposição por parte do plano de saúde”, logo, não há reparos na sentença recorrida”
(Id.

272744384).

Logo, o acerto ou desacerto da decisão embargada não constitui nenhuma das hipóteses enumeradas no art. 1.022 do Código de Processo Civil, pois o descontentamento com o resultado do recurso, em decorrência de adoção de entendimento contrário à pretensão recursal, não enseja embargos de declaração.

A propósito, o entendimento jurisprudencial a respeito do assunto:

“EMBARGOS DE DECLARAÇÃO – RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE RELAÇÃO JURÍDICA E DÉBITO CUMULADA COM DANOS MORAIS E MATERIAIS - COBRANÇA DE CONTRIBUIÇÃO - AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA CONTRATAÇÃO – COBRANÇA INDEVIDA – RESTITUIÇÃO NA FORMA SIMPLES – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO - AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO –
VÍCIOS DO ARTIGO 1.022 DO CPC INEXISTENTES – REDISCUSSÃO
– EMBARGOS REJEITADOS.

Nos termos do artigo 1.022 do Código de Processo Civil, podem ser opostos embargos de declaração quando houver erro material, obscuridade, contradição ou omissão no acórdão. Todavia, não é viável tal modalidade de recurso com a finalidade de rediscutir os fundamentos do ato judicial embargado.
(N.U 1000442-70.2024.8.11.0051, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 12/03/2025, Publicado no DJE 16/03/2025).

Com essas razões, considerando que os embargos de declaração não servem como meio de materialização de controvérsia com o fito de prequestionamento para recurso especial e extraordinário,
REJEITO
os presentes aclaratórios, já que não atendem as exigências das regras elencadas no
artigo 1.022 do CPC.

A
dvirto
a parte embargante que a reiteração da tese aqui afastada ensejará a aplicação da sanção descrita no artigo 1.026, § 2º, do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 29/04/2025