Tribunal: TJMT
Processo: 1033153-66.2021.8.11.0041
Relator(a): SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-02-25
Data de publicação: 2025-02-28

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1033153-66.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Serviços de Saúde, Liminar, Reajuste contratual, Planos de saúde]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). TATIANE COLOMBO]

Parte(s):

[PAULA LIGIA NASCIMENTO DE PAIVA - CPF: 009.178.201-50 (APELANTE), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), A. N. D. P. - CPF: 080.963.351-54 (APELANTE), PAULA LIGIA NASCIMENTO DE PAIVA - CPF: 009.178.201-50 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO EM TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). ABUSIVIDADE. RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 469/2021. REFORMA PARCIAL DA SENTENÇA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I.
Caso em exame

1. Recurso de Apelação interposto contra sentença que julgou improcedente ação declaratória de inexistência de débito cumulada com pedido de reconhecimento da inaplicabilidade da coparticipação e indenização por danos morais, mantendo a cobrança de coparticipação de 30% sobre o tratamento multidisciplinar da autora, menor com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA).

II.
Questão em discussão

2. A controvérsia consiste em verificar a legalidade da cobrança da coparticipação, à luz das normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), especialmente a Resolução Normativa nº 469/2021, que estabelece a cobertura obrigatória e ilimitada de sessões de tratamento multidisciplinar para pacientes com TEA, e a Resolução n. 8/1998 do CONSU.

III.
Razões de decidir

3. O Código de Defesa do Consumidor (CDC) prevê a possibilidade de revisão contratual em razão de fatos supervenientes que tornem as prestações excessivamente onerosas ao consumidor.

4. A Resolução Normativa nº 469/2021 da ANS e a Resolução n. 8/1998 do CONSU, estabeleceu a cobertura obrigatória e ilimitada para sessões de fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional para pacientes com TEA, afastando a possibilidade de limitação contratual ou imposição de coparticipação que caracterize fator restritivo severo ao acesso ao tratamento.

5. A cláusula contratual que prevê a coparticipação no percentual de 30% sobre todas as sessões se mostra abusiva e contrária à regulamentação vigente, podendo inviabilizar o acesso ao tratamento essencial da recorrente.

6. O dano moral, contudo, não restou configurado, pois a negativa da operadora de saúde se deu com base em interpretação contratual razoável, não havendo violação direta à dignidade da parte autora.

IV.
Dispositivo e tese

7. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento:
“1. É abusiva a cobrança de coparticipação por sessão de tratamento multidisciplinar para Transtorno do Espectro Autista (TEA), nos termos da Resolução Normativa ANS nº 469/2021, pois configura fator restritivo severo ao acesso ao serviço essencial; 2. A cobrança abusiva de coparticipação, por si só, não configura dano moral indenizável, quando fundada em interpretação contratual.”

Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 6º, V; Resolução Normativa ANS nº 469/2021; RN CONSU nº 08/1998, art. 2º, VII.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1574594/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, 3ª Turma, julgado em 15/06/2020, DJe 18/06/2020.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto por
A. N. D. P.
contra a r. sentença proferida pelo Juízo da
2ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE PRIMAVERA DO LESTE – MT
que, nos autos da
AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO SEGUNDO A RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 469 ANS DE 09/07/2021 E ART. 2º, VII DA RN CONSU N° 08 DE 3/11/1998 C/C DANOS MORAIS C/C PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA

nº
1033153-66.2021.8.11.0041
, ajuizada em desfavor de
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
, julgou improcedentes os pedidos nos seguintes termos: (destaques no original)

[...]

Logo, o percentual adotado (30%) não apresenta abusividade, embora seja razoável que os valores retroativos relativos à coparticipação sejam cobrados de forma parcelada, sem impingir ao consumidor ônus econômico elevado.

Em conclusão, não é ilegal a cobrança da coparticipação no tratamento multidisciplinar para o autismo, tampouco é abusivo o percentual de 30% para a franquia.

[...]

Isso posto, JULGO IMPROCEDENTE O PEDIDO formulado nesta ação declaratória de inexistência de débito c/c reconhecimento da inaplicabilidade da coparticipação, com pedido de tutela provisória de urgência, proposta por
Alice Nascimento de Paiva,
menor representada por sua genitora
Paula Lígia Nascimento de Paiva,
em face de
Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico.

JULGO EXTINTO O PROCESSO COM RESOLUÇÃO DO MÉRITO, com fulcro no artigo 487, I, do Código de Processo Civil.

Condeno a parte autora ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios. Fixo a verba honorária em 10% sobre o valor atualizado da causa, nos moldes do artigo 85, §2º, do Código de Processo Civil, em especial pelo julgamento antecipado do mérito, fato que abreviou o labor profissional.

[...]

A apelante defende o provimento do recurso de apelação e a consequente reforma da sentença aduzindo, em síntese, que:

1)
“
[...]A situação Excelência além de ser arbitrária, abusiva, e ilegal, esta clama por urgência, pois a Genitora do Requerente que sempre pagou o boleto em média de valores R$350- R$400, não possui meios econômicos para pagar os valores de coparticipação de boleto de R$4.337,37 (quatro mil trezentos e trinta e sete reais e trinta e sete centavos), referente aos valores em aberto de coparticipação [...]
”;

2)
“
[...] A norma é expressa no sentido é vetado emitir fatura de valor tão elevado que torne fator restritor severo ao acesso aos serviços, ainda mais de forma tão leviana como ocorreu no caso em tela [...]”
;

3)
“
[...]Não havendo mais limitação para as sessões de tratamento multiprofissional, também não há que se falar em coparticipação (que era imposta após a quantidade anteriormente limitada), que se dava em razão da ausência de norma específica, em interpretação analógica à norma que não tratava especificamente de tratamento de psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional [...]
”; e

4)
“
[...]No entanto, prevê claramente o dano moral, diante de todo exposto, a requerente requer a reparação mediante indenização por todos os danos causados a autora da ação [...]
”.

Assim, requer o provimento do recurso para o fim de se reformar a sentença recorrida de modo a se afastar a cobrança da coparticipação ou, subsidiariamente, limitá-la para que não ultrapasse duas vezes o valor da mensalidade; bem como a condenação da cooperativa médica ao pagamento de indenização por danos morais.

A parte Apelada apresentou Contrarrazões Recursais (ID. 243393223) pugnando pelo desprovimento do apelo e manutenção da sentença recorrida.

O D. Ministério Público, em seu Parecer (ID. 250948160), opina pelo parcial provimento do recurso “
de forma que a cobrança da coparticipação seja considerada válida, mas que seja limitada a quantia de 2x (duas vezes) o valor da mensalidade, para assegurar o equilíbrio contratual entre as partes
”.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, trata-se de Recurso de Apelação em que a parte consumidora busca a reforma da sentença que julgou totalmente improcedentes os seus pedidos iniciais.

Alega a parte Apelante que não teria ocorrido a prescrição, pois não houve inércia de sua parte, a cobrança de coparticipação nas terapias para Transtorno do Espectro Autista, no presente caso, se mostra abusiva e capaz de inviabilizar o tratamento.

A Cooperativa Médica, por sua vez, defende a legalidade das cobranças sob fundamento de que existe previsão contratual nesse sentido.

Já o Ministério Público, opina pelo parcial provimento da demanda, mantendo-se a coparticipação prevista em contrato, mas limitando-a a duas vezes o valor da mensalidade.

Pois bem.

O recurso comporta parcial acolhimento.

Como é sabido, conforme a Súmula nº. 608 do Superior Tribunal de Justiça, “
aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
”.

O CDC, em seu art. 6º, V, prevê que é um direito básico do consumidor a modificação de cláusulas contratuais que estabeleçam prestações proporcionais ou sua revisão em razão de fatos supervenientes que as tornem excessivamente onerosas:

Art. 6º São direitos básicos do consumidor: [...]

V - a modificação das cláusulas contratuais que estabeleçam prestações desproporcionais ou sua revisão em razão de fatos supervenientes que as tornem excessivamente onerosas;

Sob essa perspectiva, saliento que embora exista previsão legal e entendimento jurisprudencial que reconheça a legalidade da cobrança de coparticipação nos contratos de plano de saúde, conforme previsão do art. 16, VIII, da Lei n. 9.656/1998, o art. 2º da Resolução n. 8/1998 do CONSU prevê uma limitação para essas cobranças:

Art. 2°. Para adoção de práticas referentes à regulação de demanda da utilização dos serviços de saúde, estão vedados: [...]

VII - estabelecer co-participação ou franquia que caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços.

No caso dos autos, tenho que a cláusula contratual que prevê a cobrança de coparticipação no montante de 30% de todos os atendimentos terapêuticos acarretou a realização de cobranças excessivas, dificultando sobremaneira a continuidade do tratamento médico necessário, ou seja, o próprio acesso ao serviço de que necessita o beneficiário (paciente menor de idade – diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA), sendo indicado para o seu caso pelo médico, tratamento multiprofissional, com terapia ocupacional, fonoaudiologia, fisioterapia motora, psicólogo,
etc
, conforme narrado na inicial.

Além disso, como é de conhecimento, a Resolução Normativa nº 428/2017 da ANS foi revogada pela Resolução Normativa nº 465/2021, que por sua vez foi alterada pela Resolução Normativa nº 469/2021, a qual estabeleceu a cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogo, psicólogo ou terapeuta ocupacional, para pacientes com autismo (parágrafo 4 do item 104 e parágrafo 2 do item 106):

[...]

Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar as diretrizes de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo e sessão com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Art. 2º Os itens SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO e SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL, do Anexo II da RN nº 465, de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3º Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (www.gov.br/ans).

[...]

ANEXO I

DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO PARA COBERTURA DE PROCEDIMENTOS NA SAÚDE SUPLEMENTAR

"104. SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO

[...]

4. Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9);

[...]

"106. SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL

2. Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)." (NR) (Resolução Normativa nº 469/2021; Destaquei)

Ora, se não há mais limitação do número de sessões para o tratamento prescrito para a parte agravada, resta evidente que não se pode cobrar coparticipação por sessão realizada. A respeito do tema, já firmei em outros casos meu posicionamento, que, passo a transcrever:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE AUTISMO - PRESCRIÇÃO MÉDICA – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR MÉTODO - NECESSIDADE DE FORNECIMENTO DO TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO – ENTENDIMENTO DO STJ QUE SOMENTE É POSSÍVEL A COBRANÇA DE
COPARTICIPAÇÃO
PARA AS SESSÕES QUE EXCEDEM O LIMITE CONTRATO - IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAR O NÚMERO DE SESSÕES APÓS O ADVENTO DA RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS 469/2021 - COBRANÇA DE
COPARTICIPAÇÃO
ABUSIVA E QUE SE CARACTERIZA COMO FATOR RESTRITOR SEVERO DE ACESSO AOS SERVIÇOS. DANO MORAL – NÃO CARACTERIZADO – SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
(...) Considerando que o diagnóstico da doença e a indicação do tratamento foram atestados por profissional habilitado a exercer a medicina, vislumbra-se a probabilidade do direito invocado pelo consumidor, à medida em que é incontroversa a relação contratual estabelecida entre as partes e a existência de cobertura contratual para a enfermidade. (...)

Não cabe ao
plano
de
saúde
avaliar a necessidade da realização dos exames e tratamentos indicados, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente.

(...)

Nos termos do § 4.º do artigo 6.º da Resolução Normativa - RN n.º 465, incluído pela Resolução Normativa ANS n.º 539, de 23 de junho de 2022, para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (N.U 1050231-10.2020.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/08/2022, Publicado no DJE 17/08/2022)

1. “Conquanto admitida, em tese, a legalidade da cláusula contratual que prevê
coparticipação
do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado, [...]” (STJ – 3ª Turma – AgInt no AREsp 1574594/SP – Rel. Ministro MOURA RIBEIRO – j. 15/06/2020, DJe 18/06/2020),” a Resolução Normativa nº 469/2021 estabeleceu a cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogo, psicólogo ou terapeuta ocupacional, para pacientes com autismo. Assim, se não há mais limitação do número de sessões para o tratamento de autismo, resta evidente que não se pode cobrar
coparticipação
por sessão realizada.

2. Igualmente, por se tratar de tratamento contínuo e sem prazo para término, a cobrança de
coparticipação
se mostra fator restritivo para o tratamento.
Dano moral não configurado. (N.U 1008261-45.2023.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 20/08/2024, publicado no DJE 21/08/2024)

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR.
PLANO
DE
SAÚDE
. AGRAVO DE INSTRUMENTO. SUSPENSÃO DE COBRANÇA DE
COPARTICIPAÇÃO
. TUTELA DE URGÊNCIA MANTIDA. NECESSIDADE DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame

Agravo de instrumento interposto por Unimed Cuiabá contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, determinou a suspensão da cobrança de
coparticipação
referente ao tratamento de Terapia PediaSuit prescrito ao menor, sob pena de multa diária.

II. Questão em discussão

2. A questão central consiste em verificar se é possível manter a suspensão da cobrança de
coparticipação
imposta ao
plano
de
saúde
, visando garantir a continuidade do tratamento essencial ao agravado, conforme tutela antecipada concedida.

III. Razões de decidir

3. A estipulação de
coparticipação
pelos
planos
de
saúde
é permitida, desde que não configure restrição severa ao acesso aos serviços necessários, especialmente quando o tratamento é indispensável para o beneficiário.

4. Não há falar em decisão extra petita, mas sim o reconhecimento do aumento de mensalidade e possivelmente bloqueio no tratamento do menor em relação a cobrança de
coparticipação
, estabelecendo a priori a cobrança apenas em referência ao valor da mensalidade, eis que a parte necessita do tratamento e possibilita o acesso as terapias para o seu desenvolvimento.

5. A cobrança de
coparticipação
foi considerada abusiva e desarrazoada, colocando em risco o acesso ao tratamento de
saúde
essencial ao menor.

6. A manutenção da tutela de urgência se justifica pelo perigo de dano, já que a cobrança poderia inviabilizar o tratamento e causar prejuízos irreversíveis ao paciente.

IV. Dispositivo e tese

7. Agravo de instrumento desprovido.

Tese de julgamento:

"É abusiva a cobrança de
coparticipação
em
plano
de
saúde
quando a exigência inviabiliza o tratamento essencial e contínuo do beneficiário, devendo ser mantida a suspensão da cobrança para garantir o acesso ao tratamento."

Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 51, § 2º; Resolução Normativa ANS nº 469/2021; RN CONSU nº 08/1998.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.566.062/RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 21.06.2016. (N.U 1011963-68.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 19/11/2024, publicado no DJE 22/11/2024)

Friso que o entendimento aqui colocado não diverge do que preceitua o STJ no sentido de que a cobrança de coparticipação é admitida para as sessões que excedam o limite contratado. Confira-se:

“[...] Conquanto admitida, em tese, a legalidade da cláusula contratual que prevê coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado, não é possível examinar o tema no caso dos autos, por falta de prequestionamento. 5. Agravo interno não provido” (STJ – 3ª Turma – AgInt no AREsp 1574594/SP – Rel. Ministro MOURA RIBEIRO – j. 15/06/2020, DJe 18/06/2020)

Todavia, como visto, a partir da edição da Resolução Normativa nº 469/2021, não se pode mais limitar a quantidade de sessões para o tratamento do autismo.

Assim sendo, em relação à cobrança da coparticipação, entendo que a sentença merece ser reformada, para afastá-la, sob pena de prejudicar o adequado tratamento da consumidora infante.

Já em relação ao dano moral, tenho que os fatos narrados nos autos não são suficientes à configuração dos elementos da responsabilidade civil; com todo respeito ao caso, tem-se que a negativa baseada em interpretação de cláusula contratual, não gera danos morais indenizáveis, eis que não houve situação ferindo a dignidade pessoal do autor/apelante.

Ante todo exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO
para afastar a cobrança de coparticipação para o tratamento terapêutico relacionado ao Transtorno do Espectro Autista da Autora/Apelante, conforme indicação médica.

Em razão do parcial provimento do recurso e a parcial procedência da ação, de rigor a redistribuição do ônus de sucumbência, razão pela qual, com fundamento no art. 85,
caput
e §§ 1º, 2º e 11, e no art. 86 do CPC, condeno as partes ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como ao pagamento de honorários advocatícios ao patrono da parte adversa uma da outra, na proporção de 7% sobre o valor da condenação a ser pago ao patrono da consumidora e 5% sobre o valor da condenação a ser pago ao patrono da cooperativa médica, restando suspensa a exigibilidade desta última em virtude do benefício da justiça gratuita
.

Ao arremate, visando evitar a oposição de embargos declaratórios e, desde logo, para viabilizar eventual acesso às vias extraordinária e especial, considera-se prequestionada toda matéria infraconstitucional e constitucional, observado o pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que, tratando-se de prequestionamento, é desnecessária a citação numérica dos dispositivos legais, bastando que a questão posta tenha sido decidida (EDROMS 18.205/SP, Eminente Ministro Felix Fischer, DJ 08/05/2006, p. 240).

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/02/2025