Tribunal: TJMT
Processo: 1009118-29.2025.8.11.0000
Relator(a): RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-06-04
Data de publicação: 2025-06-17

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1009118-29.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[DANDARA LESCANO - CPF: 030.247.361-07 (ADVOGADO), GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE - CNPJ: 03.658.432/0001-82 (AGRAVANTE), EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE - CPF: 859.755.161-53 (ADVOGADO), G. P. S. - CPF: 099.441.891-46 (AGRAVADO), H. P. H. - CPF: 104.586.601-67 (AGRAVADO), B. P. H. - CPF: 098.109.462-79 (AGRAVADO), THAYZA PACHECO RIBEIRO MATOS - CPF: 044.455.931-09 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), THAYZA PACHECO RIBEIRO MATOS - CPF: 044.455.931-09 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), PAULO MARCEL GRISOSTE SANTANA BARBOSA - CPF: 012.695.861-06 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DE CRIANÇAS COM TRANSTORNO DO NEURODESENVOLVIMENTO. MANUTENÇÃO DE VÍNCULO TERAPÊUTICO
.
CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. TUTELA DE URGÊNCIA. DECISÃO MANTIDA.
RECURSO NÃO PROVIDO
.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto por GEAP Autogestão em Saúde contra decisão da 11ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá-MT que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 1004805-96.2025.8.11.0041, deferiu tutela de urgência para determinar que a agravante custeie integralmente tratamento multidisciplinar dos agravados em clínica escolhida pela parte autora, sob pena de multa. A agravante alegou que é entidade de autogestão em saúde, com rede própria regulada por normas internas e sem obrigação contratual de custear tratamento fora da rede
credenciada, salvo em casos excepcionais previstos na Lei nº 9.656/98.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é cabível a concessão de tutela de urgência para compelir plano de saúde de autogestão a custear tratamento fora da rede credenciada; (
ii
) estabelecer se a manutenção de vínculo terapêutico com equipe não credenciada justifica o afastamento da cláusula contratual que veda a livre escolha de prestadores.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A Súmula 608 do STJ afasta a incidência do Código de Defesa do Consumidor às entidades de autogestão em saúde, sendo aplicáveis apenas a Lei nº 9.656/98 e o Código Civil às relações contratuais mantidas com seus beneficiários.

Os laudos médicos apresentados demonstram a necessidade da continuidade do tratamento terapêutico com a mesma equipe profissional, considerando os riscos de regressão comportamental e prejuízos à evolução clínica dos agravados.

O artigo 300 do CPC autoriza a concessão de tutela provisória quando presentes a probabilidade do direito e o perigo de dano, requisitos verificados no caso, dada a relevância da prova técnica e o risco de prejuízo à saúde das crianças em caso de interrupção ou mudança da equipe.

Eventual ressarcimento pela agravante poderá ser buscado judicialmente, o que afasta o argumento de risco de dano irreversível à operadora.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso
não provido
.

Tese de julgamento:

Entidade de autogestão em saúde não está sujeita ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ.

Estando presentes os requisitos do art. 300 do CPC, é cabível a imposição de custeio do tratamento pelo plano de saúde, mesmo fora da rede credenciada, desde que respeitados os limites financeiros previstos no contrato.

Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 300; Lei nº 9.656/98, art. 12, VI; CC/2002.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; TJMT, AI nº 1003809-66.2021.8.11.0000, 4ª Câmara de Direito Privado, j. 19.05.2021, DJE 24.05.2021.

R E L A T Ó R I O

Agravo de Instrumento interposto pela GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE contra decisão da 11ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá-MT que, nos autos nº 1004805-96.2025.8.11.0041, deferiu tutela de urgência para determinar que a Agravante custeie integralmente o tratamento multidisciplinar dos Agravados em clínica por eles escolhida, sob pena de multa.

A agravante afirma que é uma entidade de autogestão, sem fins lucrativos, e opera sob regras específicas da ANS e de seu estatuto próprio.

Aduz que não se trata de plano aberto ao público, mas de entidade voltada a servidores e seus dependentes, com regulação interna e sustentabilidade econômica baseada em contribuição dos próprios beneficiários

Alega que há risco de sofrer bloqueio de valores em suas contas bancárias, em caso de descumprimento, por prestação que sequer está obrigada a cobrir e que o beneficiário não deveria usufruir sem as devidas contraprestações.

Diz que, havendo prestador credenciado disponível para promover o atendimento, não há obrigação para continuidade de
pagamento a prestador eventual, em clínica escolhida pela parte autora, qual não está mais disponível pela rede.

Destaca que o contrato do plano veda expressamente a livre escolha de prestadores de serviços de saúde, conforme artigo 40.

Ressalta que o artigo 12 da Lei 9.656/98 limita o reembolso de despesas médicas fora da rede a situações de urgência e impossibilidade de atendimento na rede, o que não se verifica no presente caso.

Defende que não há ilicitude no ato praticado pela Requerida, que apenas agiu no pleno exercício de seu direito e respeitou o que fora pactuado entre as partes e a legislação vigente sobre o tema.

O efeito suspensivo foi indeferido conforme decisão de I
d.
277428879.

Em
contraminuta,
os Agravados defendem a manutenção da decisão recorrida, argumentando que a tutela atende aos requisitos do art. 300, §3º do CPC
.

Aduz que
os laudos médicos comprovam a necessidade de continuidade do tratamento com a mesma equipe terapêutica
.

Defende que
a mudança de clínica representa risco real de regressão comportamental e emocional

(I
d.
283020877)
.

O Ministério Público opinou pelo
não provimento
do recurso, enfatizando que a pretensão dos Agravados foi embasada em prova técnica que evidencia a imprescindibilidade da manutenção do vínculo terapêutico já estabelecido para a eficácia do tratamento. (I
d.
284298388)
.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

Inicialmente, deve-se reconhecer a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor ao caso em análise
, nos termos da Súmula 608 do STJ.

A
agravante
,
GEAP
Autogestão em Saúde
, é uma entidade de autogestão em saúde, constituída sob a forma de
fundação
sem fins lucrativos, destinada
exclusivamente
aos servidores
pú
blicos

e seus dependentes.

Essa característica atrai a incidência da Súmula 608 do STJ, que dispõe: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".

Assim, a relação jurídica estabelecida entre as partes deve ser analisada à luz das normas do Código Civil e da Lei dos Planos de Saúde (Lei n° 9.656/98), sem a incidência das normas protetivas do CDC.

Os autores/agravados
alegam que foram diagnosticados com transtornos do neurodesenvolvimento e estavam realizando tratamento multidisciplinar na Clínica Adapta desde 2021, autorizado judicialmente. Em 2025, a GEAP readequou sua rede credenciada, substituindo os atendimentos na Clínica Adapta por outra clínica pertencente à sua rede, a Clínica Multidisciplinar Integrar.

Insatisfeitos com a mudança de prestador, os Agravados ajuizaram ação ordinária com pedido de tutela de urgência para que a GEAP custeasse o tratamento na Clínica Adapta, ao argumento de vínculo emocional estabelecido.

A tutela foi deferida, fundamentando que a GEAP deve arcar com o custeio do tratamento conforme prescrição médica, sendo irrelevante a questão do credenciamento.

Para a concessão da tutela antecipada é preciso observar a
probabilidade do direito
e o
perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo
(art. 300 do CPC).

O primeiro requisito estáconsubstanciadono fato de que o
s
agravado
s são
beneficiário
s
do plano de saúde contratado da agravante, e os laudos médicos juntados demonstram a necessidade
do acompanhamento multiprofissional
para o desenvolvimento adequado.

E o perigo de dano
é evidente,
a interrupção na
terapia comprometerá a melhora do quadro clínico.

E n
ão obstante
os argumentos aduzidos pela agravante, o
s
médico
s que acompanham os agravados
destacaram que
é “recomendável a manutenção
do tratamento sem interrupções para evitar regressões e piora do quadro, por se tratar de doença com potencial de atraso importante do desenvolvimento e da socialização, além de manter o tratamento em mesmo ambiente e profissionais
de para
manutenção de vínculo terap
êutico.” (Id. 182818484
)

Nesse sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE
TERAPIA INTENSIVA PELO MÉTODO ABA - PROCEDIMENTO AUSENTE NO ROL DAS COBERTURAS MÍNIMAS – RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA - AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO - DISPONIBILIZAÇÃO DE PROFISSIONAIS CAPACITADOS DA REDE CREDENCIADA – LIBERALIDADE DA OPERADORA –
NECESSIDADE DE CONTINUAÇÃO DO TRATAMENTO COM A MESMA EQUIPE – RISCO DE PREJUÍZO EM VIRTUDE DO VÍNCULO JÁ FORMADO
– REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – DECISÃO MANTIDA – CUSTEIO DEVIDO – RECURSO NÃO PROVIDO.

O Rol da ANS possui natureza exemplificativa, de modo que deve ser garantido ao beneficiário, parte vulnerável na relação, o tratamento efetivo das doenças listadas na CID, nos limites da contratação.

A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar na lista de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente.

O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.

E se a recomendação desse profissional é pela manutenção da mesma equipe sob risco de haver prejuízo em razão do vínculo já formado, deve ser respeitada.

(N.U 1003809-66.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 19/05/2021,
Publicado
no DJE 24/05/2021)

Assim, os planos de saúde podem estabelecer apenas para quais doenças oferecerão cobertura, e não restringir o tipo de tratamento ou sua duração, pois é atribuição do profissional da medicina que assiste o paciente prescrevê-lo, e a sua avaliação deve prevalecer sobre outras opiniões.

Por conseguinte, é dever da ré propiciar os procedimentos recomendados pelo médico.

E nesse caso, o custeio deverá observar os limites contratados, isto é, a tabela de valores do plano.

Logo,
nesta fase, especialmente em razão das circunstâncias e provas, conclui-se pela probabilidade do direito e risco ao resultado útil do processo.

Também não se vislumbra dano irreparável em decorrência da concessão da tutela de urgência porque, se o
s
agravado
s
sucumbir
em
em última instância, a agravante poderá cobrar judicialmente os valores adiantados. No entanto, essa expectativa, que é legítima, de modo algum pode se sobrepor ao interesse da tutela imediata à saúde.

Posto isso, ao menos em juízo de cognição sumária, impõe-se a manutenção do
decisum,
já que estão presentes as condições autorizadoras da concessão e antecipação de tutela (art. 300 do CPC/15).

Pelo exposto,
nego provimento ao Recurso.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 04/06/2025