Tribunal: TJMT
Processo: 1001998-54.2025.8.11.0025
Relator(a): MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-12-02
Data de publicação: 2025-12-09

Ementa:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. CIRURGIA ORTOGNÁTICA. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA DE MATERIAIS A SEREM UTILIZADOS NO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DIVERGÊNCIA TÉCNICA ENTRE MÉDICO ASSISTENTE E JUNTA MÉDICA. CERCEAMENTO DE DEFESA CONFIGURADO. NECESSIDADE DE PROVA PERICIAL. SENTENÇA ANULADA. RECURSO PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a autorizar e custear integralmente materiais para cirurgia ortognática e ao pagamento de indenização por danos morais, sob fundamento de negativa indevida de cobertura.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em saber se o indeferimento de prova pericial para elucidação da divergência técnica entre o

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001998-54.2025.8.11.0025
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Fornecimento de insumos]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). TATIANE COLOMBO]

Parte(s):

[UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), GUILHERME PEREIRA TONINI - CPF: 031.542.280-71 (APELADO), VALERIA REGINA MORANDI - CPF: 009.265.971-32 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DEU PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

Ementa:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. CIRURGIA ORTOGNÁTICA. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA DE MATERIAIS A SEREM UTILIZADOS NO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DIVERGÊNCIA TÉCNICA ENTRE MÉDICO ASSISTENTE E JUNTA MÉDICA. CERCEAMENTO DE DEFESA CONFIGURADO. NECESSIDADE DE PROVA PERICIAL. SENTENÇA ANULADA. RECURSO PROVIDO.

I. Caso em exame

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a autorizar e custear integralmente materiais para cirurgia ortognática e ao pagamento de indenização por danos morais, sob fundamento de negativa indevida de cobertura.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em saber se o indeferimento de prova pericial para elucidação da divergência técnica entre o relatório do médico assistente e o parecer da junta médica configura cerceamento de defesa, notadamente diante da controvérsia sobre a necessidade e a adequação dos materiais cirúrgicos indicados.

III. Razões de decidir

3. Configura cerceamento de defesa o julgamento antecipado da lide quando há divergência técnica específica e detalhada entre o médico assistente e a junta médica quanto à necessidade e insubstituibilidade dos materiais solicitados para procedimento cirúrgico, sendo imprescindível a realização de prova pericial para esclarecer se os itens negados são realmente necessários ou podem ser substituídos por alternativas sem comprometimento do resultado terapêutico.

4. O julgamento antecipado da lide em matéria fática altamente controvertida, sem a devida instrução probatória, vulnera os princípios do contraditório, da ampla defesa e do devido processo legal.

IV. Dispositivo e tese

5. Recurso conhecido e provido. Sentença anulada para que seja realizada a produção de prova pericial.

Tese de julgamento: "1. Configura cerceamento de defesa o indeferimento de prova pericial em ação que discute cobertura de materiais cirúrgicos indicados por médico assistente, quando houver divergência técnica entre este e junta médica da operadora de plano de saúde. 2. A controvérsia sobre a necessidade e a insubstituibilidade dos materiais justifica a produção de prova técnica especializada para adequada solução do mérito.”

Dispositivos relevantes citados:
CPC, arts. 355, I, e 370.

Jurisprudência relevante citada:
TJ-SP, ApCiv nº 1004062-92.2024.8.26.0562, Rel. Des. Mário Chiuvite Júnior, j. 29.11.2024; TJ-RN, ApCiv nº 0856472-56.2021.8.20.5001, Rel. Des. Erika de Paiva Tinoco, j. 10.03.2025.

R E L A T Ó R I O

Cuida-se de recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto por UNIMED NORTE MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a sentença proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Juína/MT, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Danos Morais (Processo nº 1001998-54.2025.8.11.0025), proposta por GUILHERME PEREIRA TONINI, julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar a operadora a autorizar e custear integralmente cirurgia ortognática e os materiais indicados pelo médico assistente, fixando multa diária em caso de descumprimento, bem como para condenar a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00, afastando a pretensão de restituição das mensalidades do plano e impondo o pagamento das custas e honorários advocatícios arbitrados em quinze por cento sobre o valor da condenação (cf. id. n° 326062455).

Em suas razões, a apelante sustenta, inicialmente, que a sentença é nula por cerceamento de defesa, afirmando que houve indevida supressão da prova pericial requerida, a qual seria necessária para elucidar a divergência técnico assistencial formada entre o relatório do médico assistente e o parecer emitido pela junta médica instaurada administrativamente. Aduz que o julgamento antecipado do mérito ocorreu sem o devido esclarecimento técnico sobre a necessidade e extensão dos materiais pleiteados, pois a junta médica teria concluído pela suficiência dos procedimentos autorizados e pela impossibilidade de escolha de marca exclusiva nos materiais indicados, o que exigiria dilação probatória para correta avaliação do caso.

A operadora argui, ainda, preliminar de inépcia da petição inicial sob o fundamento de que o pedido de indenização por danos morais não teria sido formulado de modo determinado, sustentando que a indicação da quantia de R$ 5.000,00 não atenderia às exigências legais relativas à quantificação do pedido. Alega que a ausência de especificação objetiva dos prejuízos impediria o pleno exercício do contraditório e resultaria na extinção do feito sem exame do mérito, requerendo o reconhecimento da nulidade apontada.

No mérito, afirma que o contrato firmado com o beneficiário é regido pelas cláusulas expressamente pactuadas e pelas normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar, as quais autorizam a formação de junta médica para dirimir divergência técnica sobre procedimentos e materiais solicitados, destacando que a operadora atuou dentro dos limites contratuais e normativos aplicáveis. Relata que a junta médica instaurada concluiu pela inexistência de justificativa técnica para utilização dos materiais específicos solicitados pelo profissional assistente, registrando que os procedimentos autorizados seriam suficientes para o êxito terapêutico e que a indicação de materiais com marca exclusiva não encontra amparo na regulação vigente.

Sustenta, ademais, que houve divergências fundamentadas pela auditoria médica, o que afastaria a caracterização de negativa indevida ou ilícita de cobertura.

A apelante afirma que não houve negativa de cobertura da cirurgia em si, mas apenas restrição quanto a determinados materiais solicitados, considerados desnecessários ou incompatíveis pelas análises técnicas realizadas, razão pela qual entende que a sentença deve ser reformada para julgar improcedentes os pedidos iniciais.

Requer, ao final, o provimento do recurso, com reconhecimento das preliminares deduzidas ou, sucessivamente, com a reforma integral da sentença de procedência parcial proferida pelo juízo de origem (cf. Id. nº 326062457).

Nas contrarrazões vinculadas ao Id. nº 326062461, a apelada refuta os argumentos recursais e pugna pelo seu desprovimento.

É o relatório.

Cuiabá, data registrada no sistema.

MARCIO APARECIDO GUEDES

Relator

V O T O R E L A T O R

A controvérsia central reside em definir se a operadora de plano de saúde agiu de forma irregular ao limitar a cobertura de materiais solicitados para cirurgia ortognática apesar do parecer desfavorável da junta médica instaurada, circunstância que demanda verificar se houve cerceamento de defesa pelo indeferimento da prova pericial e se a negativa parcial de cobertura configurou ilícito apto a ensejar obrigação de custeio integral, bem como a ocorrência ou não de indenização por danos morais.

Inicialmente, quanto à questão da insuficiência do preparo recursal, não assiste razão ao apelado, pois o art. 7º-A, parágrafo único, da Lei Estadual nº 11.077/2020 dispõe que "
o valor do preparo será calculado sobre o valor fixado na sentença se líquida, ou, se ilíquida, sobre o valor fixado pelo juiz da causa
".

No caso, a sentença fixou condenação líquida de R$ 5.000,00 a título de danos morais, sendo correto o recolhimento do preparo sobre este valor.

No que tange à preliminar de cerceamento de defesa, verifico que assiste razão à apelante.

O caso em análise envolve complexa questão técnica relacionada à necessidade e adequação dos materiais específicos solicitados pelo médico assistente para a realização de cirurgia ortognática, após parecer contrário da junta médica.

O autor, beneficiário do plano de saúde Unimed Federativo Brasil Essencial (ANS nº 487122207), teve solicitação de cirurgia ortognática inicialmente negada pela operadora em dezembro de 2024. Após nova solicitação em abril de 2025 (cf. id. n° 326062419), a operadora autorizou parcialmente o procedimento, aprovando os atos cirúrgicos Osteotomia tipo Lefort I, Osteoplastia para prognatismo/micrognatismo, Osteotomias segmentares da maxila, entre outros, conforme documentos de ids. n° 326062412, 326062414 e 326062415, mas negando diversos materiais específicos considerados essenciais pelo médico assistente.

Entre os materiais negados estão parafusos de bloqueio ortodôntico, placas especiais para mini e micro fragmentos, sistema de implantes para osteossíntese, Bio-Oss Collagen, membrana regenerativa, ponteira microdissectora, brocas de corte ósseo, fresas cirúrgicas e lâminas micro serra, tendo a negativa se baseado no parecer da junta médica, devidamente instaurada conforme previsão contratual (cláusula 9.4.1 – id. n° 326062443) e normativa da ANS (Resolução Normativa nº 424/2017).

O médico desempatador, Dr. Rudiney Jeferson Daruge, apresentou justificativas técnicas específicas para a negativa parcial de alguns materiais, afirmando que os procedimentos poderiam ser realizados com materiais alternativos disponíveis na rede credenciada, esclarecendo, por exemplo, que os sistemas de estabilização poderiam ser "
conduzidos com emprego de sistemas de estabilização tradicionais
" e que, quanto ao Bio-Oss Collagen, "
não existe comprovação de formação de falha óssea ou GAP a suportar a indicação de enxertias
" (cf. id. n° 326062411).

Em réplica, o médico assistente do autor, Dr. Fernando Antonini, apresentou justificativas técnicas detalhadas para cada material solicitado, reafirmando sua necessidade (cf. id. n° 326062412).

Diante dessa divergência técnica específica e detalhada sobre cada material negado, a realização de prova pericial mostra-se imprescindível para esclarecer se os itens solicitados são realmente necessários e insubstituíveis para a realização segura e eficaz do procedimento, ou se podem ser substituídos por alternativas sem comprometimento do resultado, como afirmado pela junta médica.

Até porque, no caso dos autos, tal questão não é incontroversa e foi impugnada pela parte apelante desde a contestação, de modo que não é possível presumir, unicamente com base no laudo do médico assistente, que os materiais solicitados são efetivamente indispensáveis diante da divergência técnica instaurada, tratando-se de ponto que demanda esclarecimento mediante dilação probatória, com a realização de perícia específica.

Nesse sentido:

“Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE CUSTEAR PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS. DIVERGÊNCIA TÉCNICA SOBRE MATERIAIS E PROCEDIMENTOS. CERCEAMENTO DE DEFESA. NECESSIDADE DE PERÍCIA. SENTENÇA ANULADA. RECURSO DA OPERADORA PROVIDO. RECURSO DA PARTE AUTORA PREJUDICADO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear integralmente procedimentos cirúrgicos indicados à parte autora, incluindo reconstrução mandibular com enxerto ósseo, além de indenização por danos morais fixada em R$ 5.000,00. A sentença também foi impugnada pela parte autora quanto à base de cálculo dos honorários advocatícios. II . QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em verificar se a ausência de prova pericial na origem configura cerceamento de defesa, diante da divergência técnica sobre os materiais e procedimentos médicos indicados. III. RAZÕES DE DECIDIR 3 . A divergência técnica entre o cirurgião assistente da parte autora e a junta médica do plano de saúde quanto à necessidade dos materiais e procedimentos solicitados exige uma avaliação detalhada por meio de perícia judicial, sendo esta essencial para a correta formação do convencimento judicial. 4. O indeferimento da perícia e o julgamento antecipado da lide configuram cerceamento de defesa, pois impediram a parte ré de demonstrar a adequação técnica das suas justificativas para a negativa de cobertura. IV . DISPOSITIVO 5. Recurso da operadora de plano de saúde provido para anular a sentença e determinar o retorno dos autos à origem para realização de prova pericial. Recurso da parte autora julgado prejudicado. -

Dispositivos relevantes citados: CPC, arts . 355, I, e 1.026, § 2º.”

(TJ-RN - APELAÇÃO CÍVEL: 08564725620218205001, Relator.: ERIKA DE PAIVA DUARTE TINOCO, Data de Julgamento: 10/03/2025, Terceira Câmara Cível)

DIREITO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS . NULIDADE DA SENTENÇA POR CERCEAMENTO DO DIREITO DE DEFESA. ANULAÇÃO DA SENTENÇA. I. Caso em exame: Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais intentada por beneficiário do plano de saúde requerido, alegando negativa de cobertura para tratamento de osteomielite crônica . A ré contestou o pedido autoral, alegando a sua improcedência e necessidade de realização de perícia médica. A sentença julgou parcialmente procedente o pedido, condenando a ré ao pagamento da reparação por danos morais. Ambas as partes interpuseram apelação. II . Questão em discussão: A questão em discussão consiste em aferir (i) eventual cerceamento do direito de defesa pela não produção de prova pericial e (ii) acerca da pertinência dos procedimentos pleiteados, bem como a existência de danos morais. III. Razões de decidir: A sentença apelada não considerou o pedido de produção de prova pericial, essencial para a análise da necessidade dos procedimentos solicitados. A ausência de oportunidade para produção de provas configura cerceamento do direito de defesa . A dúvida quanto à necessidade dos materiais e procedimentos requeridos justifica a anulação da sentença. IV. Dispositivo: Recurso da parte requerida provido, acolhendo-se a preliminar de cerceamento de defesa, anulando-se a sentença proferida. Prejudicado o recurso da parte autora.”

(TJ-SP - Apelação Cível: 10040629220248260562 Santos, Relator.: Mário Chiuvite Júnior, Data de Julgamento: 29/11/2024, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 29/11/2024)

Assim, o julgamento antecipado da lide, sem a realização da prova pericial requerida pela apelante, configura cerceamento de defesa, pois priva a parte de demonstrar fato relevante para o deslinde da controvérsia: a real necessidade e insubstituibilidade dos materiais específicos solicitados.

Impõe-se, portanto, a anulação da sentença e o retorno dos autos à origem para a produção da prova requerida.

Diante do exposto, dou provimento ao recurso para acolher a preliminar de cerceamento de defesa, anulando a sentença e determinando o retorno dos autos à origem para a produção da prova pericial requerida pela apelante, às suas expensas, ficando prejudicada a análise das demais questões suscitadas no recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 02/12/2025