Tribunal: TJMT
Processo: 1003359-78.2025.8.11.0002
Relator(a): HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES
Órgão julgador: HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES
Órgão colegiado: Terceira Turma Recursal
Data de julgamento: 2025-10-14
Data de publicação: 2025-10-17

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1003359-78.2025.8.11.0002
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Serviços de Saúde, Serviços de Saúde, Indenização por Dano Moral]
Relator:
Des(a).
HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES

Turma Julgadora:

[DES(A). HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES, DES(A). ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS]

Parte(s):

[FERNANDA QUIXABEIRA MACHADO - CPF: 884.268.151-20 (RECORRENTE), MARCIANO NOGUEIRA DA SILVA - CPF: 045.378.443-70 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRIDO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E DEU-LHE PARCIAL PROVIMENTO.

E M E N T A

Ementa
DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME PET-CT PARA PACIENTE ONCOLÓGICA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso inominado contra sentença que julgou procedentes os pedidos de reembolso de exame PET-CT e indenização por danos morais, após negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde pode negar cobertura de exame PET-CT para paciente oncológica, sob alegação de não estar contemplado no rol da ANS; e (
ii
) determinar se o valor do reembolso deve considerar a cláusula de coparticipação prevista no contrato.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento de que é obrigatória a cobertura de exame PET-CT quando vinculado ao tratamento de câncer, sendo irrelevante a natureza taxativa do rol da ANS.

4. A Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei nº 9.656/1998, estabelecendo que o rol da ANS constitui referência básica para os planos de saúde, sendo possível a cobertura de procedimentos não previstos quando houver comprovação de eficácia científica.

5. O contrato firmado entre as partes prevê coparticipação do beneficiário no percentual de 30% sobre o valor dos procedimentos realizados, devendo ser observada a cláusula contratual, com a limitação estabelecida pelo STJ de que o valor da coparticipação não pode ultrapassar o equivalente a
uma
mensalidade fixa do plano.

6. A recusa indevida de cobertura do exame PET-CT configura dano moral in
re

ipsa
, por agravar
a situação de aflição psicológica da paciente já em condição de vulnerabilidade por doença grave, justificando a manutenção da indenização fixada em R$ 5.000,00.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso parcialmente provido
somente
para retificar o valor da condenação por danos materiais para R$ 4.678,10.

Tese de julgamento: "1. É obrigatória a cobertura de exame PET-CT quando vinculado ao tratamento de câncer, sendo irrelevante a natureza taxativa do rol da ANS. 2. O valor do reembolso deve observar a cláusula de coparticipação prevista no contrato, limitada a
uma
mensalidade fixa do plano, conforme entendimento do STJ."

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13; CC, art. 402.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp n. 2.059.994/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 16/6/2025; STJ, REsp n. 2.001.108/MT, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 3/10/2023; TURMA RECURSAL CÍVEL, N.U 1025995-41.2025.8.11.0001, WALTER PEREIRA DE SOUZA, Primeira Turma Recursal, Julgado em 19/09/2025.

R E L A T Ó R I O

Recurso Inominado
: 1003359-78.2025.8.11.0002

Origem
: 1º Juizado Especial de Várzea Grande

Recorrente
: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Recorrido
: FERNANDA QUIXABEIRA MACHADO

RELATÓRIO

Egrégia Turma
,

FERNANDA QUIXABEIRA MACHADO ajuizou reclamação em face da UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. Noticiou que: a) é beneficiária do plano de saúde da reclamada e está em tratamento oncológico, diagnosticada com Sarcoma
Pleomórfico
indiferenciado grau III alto de coxa esquerda; b) apresentou nódulo suspeito de 14 cm, identificado em exame de tomografia; c) o médico solicitou exame PET-CT para avaliação de captação de FDG, por não conseguir descartar recidiva com a tomografia; d) a reclamada negou a cobertura do exame sob alegação de que não estaria contemplado no rol da ANS; e) precisou arcar com o valor de R$ 5.000,00 para realizar o exame. Requereu: a) o reembolso do valor pago pelo exame; b) indenização por danos morais.

O juízo singular proferiu
sentença
de procedência. Concluiu que: a) as relações estabelecidas por meio de contratos de plano de saúde estão abrangidas pelo CDC; b) restou comprovado o quadro clínico da reclamante e a necessidade do exame PET-CT; c) o rol de procedimentos da ANS tem caráter meramente exemplificativo; d) a Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei nº 9.656/1998 para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames não incluídos no rol da ANS; e) a negativa de cobertura foi abusiva; f) a reclamada deixou de prestar serviço minimamente adequado à reclamante; g) o reembolso do valor pago é medida imperiosa; h) a situação superou o mero dissabor, configurando dano moral. Condenou a reclamada ao pagamento de: a) R$ 5.000,00 a título de danos materiais; b) R$ 5.000,00 a título de danos morais.

O
Recurso Inominado
foi interposto pela parte reclamada. Sustentou que: a) inexiste obrigação legal e contratual ao fornecimento de tratamento em desacordo com as normas técnicas reguladas pela ANS; b) o rol da ANS é taxativo, conforme decisão do STJ no RESP 1886929-SP; c) o exame solicitado não preenche os critérios estabelecidos na Diretriz de Utilização (DUT) da ANS; d) as cláusulas contratuais são válidas e não abusivas; e) a ampliação de cobertura geraria desequilíbrio econômico-financeiro do contrato; f) o reembolso, se devido, deveria observar os limites da tabela contratada; g) não houve dano moral, pois a reclamada agiu no exercício regular de direito; h) o valor da indenização por danos morais é excessivo. Requereu o provimento do recurso para: a) julgar improcedentes os pedidos iniciais; b) subsidiariamente, limitar o reembolso aos valores da tabela do plano; c) afastar a condenação por danos morais ou reduzir o quantum indenizatório.

As
contrarrazões
foram apresentadas
visando a manutenção da sentença.

É a síntese.

V O T O R E L A T O R

VOTO DO RELATOR.

Colendos pares
,

Passo à análise das matérias devolvidas à apreciação do Poder Judiciário.

Cobertura negada.

As operadoras de
plano
de saúde podem recusar atendimento para tratamento excluído pela lei (art. 10 da Lei 9.656/1998), assim como por hipóteses expressamente excluídas no contrato, desde que este seja redigido de forma clara e de fácil compreensão.

No caso em análise, a parte reclamante, beneficiária do plano de saúde da reclamada, está em tratamento oncológico, diagnosticada com Sarcoma
Pleomórfico
indiferenciado grau III alto de coxa esquerda, apresentando nódulo suspeito de 14 cm.

Conforme documentação médica juntada aos autos (ID 182661976), o médico oncologista Dr.
Giulliano

Castigioni
A. B. Barbosa (CRM-MT nº 7409) solicitou o exame PET-CT para avaliação de captação de FDG, por "motivo de não conseguir descartar recidiva com tomografia de tórax feita".

A operadora de plano de saúde negou a cobertura do exame sob o argumento de que o procedimento não estaria contemplado no rol da ANS, conforme comprovam os documentos de
IDs
182661980 e 182661982. Diante da negativa, a reclamante realizou o exame com recursos próprios, desembolsando o valor de R$ 5.000,00 (ID 182661983).

Embora a reclamada sustente que o exame PET-CT está fora das diretrizes de utilização estabelecidas pela ANS e que a reclamante não preencheu todos os critérios estabelecidos na Diretriz 60,
este
argumento não merece prosperar.

O Superior Tribunal de Justiça já pacificou o entendimento de que
"é obrigatória a cobertura de exame PET CT ou PET SCAN quando vinculado ao tratamento de câncer, sendo irrelevante, nesses casos, a natureza taxativa do rol da ANS".

Nesse sentido:

"DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. EXAME PET CT OU PET SCAN. INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. ABUSIVIDADE. INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL E ANÁLISE PROBATÓRIA. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5, 7 E 83 DO STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO. (...) II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO (...) 6. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que é obrigatória a cobertura de exame PET CT ou PET SCAN quando vinculado ao tratamento de câncer, sendo irrelevante, nesses casos, a natureza taxativa do rol da ANS. (...) (STJ// REsp n. 2.059.994/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 16/6/2025, DJEN de 27/6/2025.)"

No mesmo sentido
é
a jurisprudência da Turma Recursal:

"EMENTA: RECURSO INOMINADO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. EXAME PET-CT ONCOLÓGICO. NEOPLASIA DE OVÁRIO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ROL DA ANS. NATUREZA TAXATIVA OU EXEMPLIFICATIVA. IRRELEVÂNCIA PARA TRATAMENTOS ONCOLÓGICOS. PRECEDENTES DO STJ. NEGATIVA ABUSIVA. DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. CONCLUSÃO N.º 1/1ª TR-TJMT. DANO MATERIAL COMPROVADO. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (N.U 1025995-41.2025.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, WALTER PEREIRA DE SOUZA, Primeira Turma Recursal, Julgado em 19/09/2025, publicado no DJE 19/09/2025)"

Ademais, a Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei nº 9.656/1998, estabelecendo em seu art. 10, §§ 12 e 13, que o rol da ANS constitui referência básica para os planos privados de assistência à saúde, sendo possível a cobertura de procedimentos não previstos no rol quando houver comprovação da eficácia à luz das ciências da saúde ou recomendação de órgãos técnicos.

No caso em tela, o exame PET-CT foi prescrito pelo médico oncologista como imprescindível para avaliar a possibilidade de recidiva da doença, sendo essencial para o adequado acompanhamento do quadro clínico da paciente. A negativa da operadora, portanto, mostra-se abusiva e ilegal.

Portanto, a negativa de cobertura do exame PET-CT para paciente oncológica configura conduta ilícita por parte da operadora de plano de saúde, ensejando o dever de indenizar.

Dano material.

O dano material constitui prejuízo ou perda que atinge o patrimônio corpóreo de alguém.

Nos termos do artigo 402 do Código Civil, os danos materiais podem ser
subclassificados
em danos emergentes (o que efetivamente se perdeu) ou lucros cessantes (o que razoavelmente se deixou de lucrar).

Sobre o tema, a jurisprudência do c. STJ é firme, no sentido de que os danos materiais, sejam os danos emergentes ou os lucros cessantes,
"exigem efetiva comprovação, não se admitindo indenização em caráter hipotético, ou presumido, dissociada da realidade efetivamente provada"
(STJ// REsp 1.347.136/DF, Rel. Ministra ELIANA CALMON, PRIMEIRA SEÇÃO, julgado em 11/12/2013,
DJe
de 7/3/2014).

No caso em análise, a reclamante comprovou ter desembolsado o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) para a realização do exame PET-CT, conforme documento juntado no ID 182661983. Tendo sido reconhecida a ilicitude da negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde, é devido o ressarcimento deste valor à reclamante.

Entretanto, verifica-se que o contrato firmado entre as partes (Unimed Super
Class
Coletivo - ID/PJe2 307407859) prevê, em seu item 10.
2
, a coparticipação do beneficiário no percentual de 30% sobre o valor dos procedimentos realizados. Assim, considerando que a relação entre as partes é regida pelo contrato, deve ser observada a cláusula de coparticipação, reduzindo-se o valor da condenação em 30%
, correspondente a R$

1.500,00.

Todavia, embora a lei não estabeleça o valor máximo que pode ser cobrado mensalmente a título de coparticipação, "
com o fim de proteger a dignidade do usuário frente à incidência dos mecanismos financeiros de regulação, no que tange à exposição financeira do titular
", o STJ limitou o valor da coparticipação, determinando que este não poderá ultrapassar o equivalente a mensalidade fixa do plano.

Nesse sentido:

“RECURSO ESPECIAL. AÇÃO REVISIONAL DE CONTRATO C/C NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL E COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. PROTOCOLO PEDIASUIT. PROCEDIMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. COBERTURA PELA OPERADORA. INCIDÊNCIA DA CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO PARA ATENDIMENTO AMBULATORIAL. ANÁLISE DA ABUSIVIDADE DO VALOR COBRADO PELA OPERADORA.
(...) 7
. Com o fim de proteger a dignidade do usuário frente à incidência dos mecanismos financeiros de regulação, no que tange à exposição financeira do titular, mês a mês, é razoável fixar como parâmetro, para a cobrança da coparticipação, o valor equivalente à mensalidade paga, de modo que o desembolso mensal realizado por força do mecanismo financeiro de regulação não seja maior que o da contraprestação paga pelo beneficiário. (...) (STJ// REsp n. 2.001.108/MT, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 3/10/2023,
DJe
de 9/10/2023)”.

No presente caso, considerando que o valor da mensalidade fixa da parte reclamante é de R$

643,80 (ID/PJe2 307407860),
será este o valor a ser descontado
.

Portanto, o valor da indenização por danos materiais deve ser retificado para R$
4.
356,20
, correspondente
ao valor da despesa, descontada a coparticipação de 30% da despesa,
limitado
ao valor d
a mensalidade fixa.

Dano moral.

Dano moral consiste na ofensa aos direitos da personalidade, podendo atingir a honra objetiva, caracterizada pela lesão à reputação social, ou a honra subjetiva, relacionada ao sofrimento experimentado pela pessoa.

Nesse sentido:

"(...) 5. Os danos morais dizem respeito à dignidade humana, às lesões aos direitos da personalidade relacionados a atributos éticos e sociais próprios do indivíduo, bens personalíssimos essenciais para o estabelecimento de relações intersubjetivas em comunidade, ou, em outras palavras, são atentados à parte afetiva (honra subjetiva) e à parte social da personalidade (honra objetiva). 6. As pessoas jurídicas merecem, no que couber, a adequada proteção de seus direitos da personalidade, tendo a jurisprudência dessa Corte consolidado, na Súmula 227/STJ, o entendimento de que as pessoas jurídicas podem sofrer dano moral. 7. A tutela da personalidade da pessoa jurídica, que não possui honra subjetiva, restringe-se à proteção de sua honra objetiva, a qual é vulnerada sempre que os ilícitos afetarem seu bom nome, sua fama e reputação. 8. A distinção entre o dano moral da pessoa natural e o da pessoa jurídica acarreta uma diferença de tratamento, revelada na necessidade de comprovação do efetivo prejuízo à valoração social no meio em que a pessoa jurídica atua (bom nome, credibilidade e reputação). 9. É, portanto, impossível ao julgador avaliar a existência e a extensão de danos morais supostamente sofridos pela pessoa jurídica sem qualquer tipo de comprovação, apenas alegando sua existência a partir do cometimento do ato ilícito pelo ofensor (in
re

ipsa
). Precedente. (...) (STJ// REsp 1807242/RS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 20/08/2019,
REPDJe
18/09/2019,
DJe
22/08/2019)"

No caso em análise, a recusa indevida de cobertura do exame PET-CT pela operadora de plano de saúde configura dano moral
in
re

ipsa
, ou seja, presumido, que dispensa comprovação específica do prejuízo. Isso porque a negativa de cobertura agrava a situação de aflição psicológica e angústia da paciente que já se encontra em condição de vulnerabilidade em razão da doença grave que a acomete.

O Superior Tribunal de Justiça já firmou entendimento no sentido de que
"tendo se caracterizado a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito à indenização por danos morais, pois
este
fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário já abalado e com a saúde debilitada"
(
AgInt
no REsp 1976123 DF 2021/0384772-5).

No presente caso, a reclamante é paciente oncológica, diagnosticada com Sarcoma
Pleomórfico
indiferenciado grau III alto de coxa esquerda, e necessitava do exame PET-CT para avaliar possível recidiva da doença. A negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde, em momento de extrema fragilidade física e emocional da paciente, certamente causou-lhe angústia e sofrimento que extrapolam o mero aborrecimento.

Portanto, está configurado o dano moral, sendo devida a indenização fixada na sentença.

Quantum indenizatório do dano moral.

Em relação ao quantum indenizatório, deve atender às finalidades de compensação e repressão (art. 944 do Código Civil), observando a capacidade econômica da vítima e do ofensor, evitando o enriquecimento injustificado e garantindo o viés pedagógico da medida.

A extensão da culpa e do dano deve ser igualmente observada, em atendimento aos Princípios da Razoabilidade e da Proporcionalidade, conforme a jurisprudência do c. STJ:

"(...) 1. A revisão do valor fixado a título de danos morais e estéticos para os autores em razão de acidente de trânsito provocado por agente estatal, encontra óbice na Súmula 07/STJ, uma vez que fora estipulado em razão das peculiaridades do caso concreto, a exemplo, da capacidade econômica do ofensor e do ofendido, a extensão do dano, o caráter pedagógico da indenização. 2. Somente é possível rever o valor a ser indenizado quando exorbitante ou irrisória a importância arbitrada, em violação dos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, o que não se observa no presente caso. 3. Agravo Regimental do ESTADO DE SANTA CATARINA desprovido. (STJ//
AgRg
no
AREsp
253.665/SC, Rel. Ministro NAPOLEÃO NUNES MAIA FILHO, PRIMEIRA TURMA, julgado em 21/03/2013,
DJe
11/04/2013)"

Portanto, sopesando esses critérios, tenho que o valor arbitrado na sentença (R$ 5.000,00) atende a esses requisitos, porquanto satisfaz ao caráter compensatório e serve como desincentivo à repetição da conduta ilícita.

Este valor está
conforme
os precedentes das Turmas Recursais: N.U 1012841-23.2020.8.11.0003, TURMA RECURSAL CÍVEL//, VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, Terceira Turma Recursal, Julgado em 10/10/2023, publicado no DJE 11/10/2023; N.U 1034439-68.2022.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, Terceira Turma Recursal, Julgado em 10/10/2023, publicado no DJE 11/10/2023.

Dispositivo.

Posto isso,
conheço
do recurso e
dou-lhe
parcial provimento tão somente para retificar o valor da condenação por danos materiais para
R$
4.356,20
(quatro mil
e trezentos e cinquenta e seis reais e vinte centavos)
.

Nos termos do artigo 55 da Lei nº 9.099/95 e diante do provimento parcial do recurso,
deixo
de condenar a parte recorrente em custas e honorários advocatícios.

É como voto.

Cuiabá/MT, data registrada no sistema.

Hildebrando da Costa Marques

Juiz de Direito – Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 14/10/2025