Tribunal: TJMT
Processo: 1002013-98.2025.8.11.0000
Relator(a): MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-04-01
Data de publicação: 2025-04-09

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002013-98.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), KAMYLA SILVA DE SOUSA - CPF: 027.790.021-23 (AGRAVADO), PLURAL GESTAO EM PLANOS DE SAUDE LTDA - CNPJ: 97.553.801/0001-16 (TERCEIRO INTERESSADO), H. S. D. S. M. - CPF: 094.842.081-26 (AGRAVADO), GRISIELY DAIANY MACHADO COSTA - CPF: 967.724.501-59 (ADVOGADO), RITA DE CASSIA BUENO DO NASCIMENTO - CPF: 043.533.501-45 (ADVOGADO), KAMYLA SILVA DE SOUSA - CPF: 027.790.021-23 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

direito civil e processual civil. agravo de instrumento. ação de obrigação de fazer. plano de saúde. cobrança de coparticipação. expresso ajuste contratual. legalidade. fator de moderação. limitação a duas mensalidades do plano. decisão mantida. recurso desprovido.

i. caso em exame

1. Agravo de Instrumento interposto contra decisão que determinou que a operadora de plano de saúde limite a cobrança de coparticipação do autor nas despesas com terapias contínuas, ao valor equivalente a duas mensalidades do plano contratado.

ii. questão em discussão

2. A questão central consiste em verificar (i) a legalidade da cobrança de coparticipação expressamente ajustada em contrato de plano de saúde; e (ii) a necessidade de imposição de fator moderador para a cobrança, a fim de viabilizar o acesso do beneficiário ao tratamento.

iii. razões de decidir

3. Embora seja válida a cláusula de coparticipação, a jurisprudência tem fixado limite moderador correspondente a duas mensalidades do plano, a fim de garantir o efetivo acesso do beneficiário aos serviços contratados e preservar o equilíbrio financeiro do contrato.

iv. dispositivo e tese

4. Agravo de Instrumento desprovido.

Tese de julgamento: "É legal e válida a cobrança de coparticipação em contratos de plano de saúde, desde que expressamente pactuada e mediante redação clara sobre a modalidade e os critérios de custeio. todavia, deve ser imposto fator moderador limitando a cobrança a duas mensalidades do plano contratado, a fim de viabilizar o tratamento e preservar o equilíbrio atuarial."

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 16, VIII.

R E L A T Ó R I O

Cuida-se de Recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a r. decisão proferida pela MMª. Juíza de Direito da 3ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação de “Obrigação de Fazer” (Proc. nº 1075223-93.2024.8.11.0041), ajuizada contra a agravante por HENRIQUE SILVA DE SOUSA MEDEIROS, representado pela mãe, KAMYLA SILVA DE SOUSA MEDEIROS, deferiu parcialmente o pedido de tutela de urgência formulado pelo autor/agravado para ordenar à Cooperativa/ré/agravante que limite a cobrança da coparticipação do autor nas despesas médico-hospitalares em relação às terapias contínuas ao montante equivalente a 02 (duas) mensalidades; a r. decisão agravada também determinou que a ré/agravante se abstenha de suspender o plano de saúde do autor/agravado enquanto se discute a coparticipação ou de incluir o nome do titular no banco de dados dos órgãos de proteção ao crédito em razão de dívida discutida na lide (cf. Id. nº 177882501 dos autos de origem).

A Cooperativa/agravante defende a legalidade da cobrança de coparticipação dizendo que, para além de possuir o devido amparo da Lei n°. 9.656/98, o contrato de prestação de serviços de saúde do qual o agravado é beneficiário, “
prevê expressamente a cobrança de coparticipação
”, cabendo ao beneficiário arcar com 30% de cada atendimento e à Unimed Cuiabá os outros 70% remanescente, modalidade contratual expressamente pactuada pela parte autora, e que possui a principal vantagem “
de mensalidades com valor reduzido em razão da coparticipação
”.

Alonga-se, no mais, sobre o “
princípio da autonomia da vontade das partes
” e sobre a “
impossibilidade de revisão contratual
” face a “
inexistência de motivos imprevisíveis e fatos supervenientes que tornem excessivamente onerosa
” a contraprestação.

Pede, sob esses fundamentos, atribuição de efeito suspensivo ao recurso e, ao final, seu provimento “
a fim de cassar a tutela de urgência deferida, dado que ausentes todos os requisitos para sua manutenção
”, ou, então, para que seja ordenado ao autor/agravado “
que preste caução idônea condizente com o valor de coparticipação apontado na demanda
” (sic – cf. Id. nº 264794762 - pág. 29).

A decisão vinculada ao Id. nº 265246777, indeferiu o pedido de concessão de efeito suspensivo à interposição.

Nas contrarrazões, o agravado refuta os argumentos recursais e torce pelo desprovimento do Agravo.

O parecer da douta Procuradoria Geral de Justiça, manifestou-se pelo desprovimento do recurso (cf. Id. nº 271782360).

É o relatório.

Cuiabá, data registrada no sistema.

MARCIO APARECIDO GUEDES

Relator

V O T O R E L A T O R

A decisão agravada deferiu pedido de tutela de urgência formulado pelo autor/agravado por entender que “o consumidor não pode ser exposto a cobranças de coparticipação por sessão, cuja somatória o onere demasiadamente, chegando ao ponto de inviabilizar o custeio do plano de saúde pelo beneficiário, eis que o tratamento é intenso e contínuo”, e então ordenou à ré/agravante que limite a cobrança da coparticipação do autor nas despesas médico-hospitalares em relação às terapias contínuas ao montante equivalente a 02 (duas) mensalidades” (cf. Id. nº 177882501 dos autos de origem).

No caso, o item 9.1 do contrato celebrado pelas partes prevê expressamente a cobrança de coparticipação no percentual de 30% sobre os valores dispendidos pela operadora com custeio de consultas, exames de rotina, exames especializados, atendimentos ambulatoriais (cf. Id. nº 177703534 dos autos de origem), de modo que, pelo menos em primeira análise, não parece ilegal a cobrança a título de coparticipação, e, dada a literalidade da disposição contratual, não se pode dizer que a medida coloque em risco o objeto da contratação e nem que constitua fator restritor severo ao acesso aos serviços, sobretudo porque essa foi a modalidade contratual expressamente eleita.

O eg. STJ já decidiu que “
é legal a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque ‘percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário’ (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998) é expressão da lei
” (STJ - TERCEIRA TURMA - AgInt no REsp nº 1.563.986/MS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, julgado em 060/9/2017), e que, portanto, “
não se presume abusiva a recusa de cobertura dos tratamentos médicos, meios e materiais que não estejam previstos no rol da ANS ou no contrato, tampouco a previsão de coparticipação do segurado nas sessões que excedem os limites pactuados
” (STJ - QUARTA TURMA - AgInt nos EDcl no AgInt no AREsp 1700315/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, julgado em 26/04/2021, DJe 29/04/2021).

Esse é o entendimento atualmente professado tanto pela 3ª quanto 4ª Turma da eg. Corte Superior:

EMENTA: AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. REVALORAÇÃO JURÍDICA. INEXISTÊNCIA DOS ÓBICES PREVISTOS NAS SÚMULAS 5 E 7, DO STJ. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO MÉDICO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. COBERTURA. NÃO OBRIGATORIEDADE. EQUILÍBRIO FINANCEIRO E ATUARIAL. ROL TAXATIVO. MÉTODO ABA. NOTA TÉCNICA N° 135 DO BANCO DE DADOS E-NATJUS DO CNJ. AUSÊNCIA DE SUPERIORIDADE TÉCNICA APTA A JUSTIFICAR A EXCEPCIONALIDADE DA COBERTURA. COPARTICIPAÇÃO APÓS NÚMERO MÍNIMO DE SESSÕES. JULGAMENTO EXTRA PETITA. PARCIAL PROVIMENTO. (...) 2. As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a custear tratamento médico não incluído no rol de procedimentos na ANS, em razão da necessidade de preservar o equilíbrio financeiro e atuarial do sistema suplementar de assistência à saúde (...). 4. Conquanto admitida, em tese, a coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado, não é possível examinar o tema no caso dos autos, por falta de pedido. (AgInt no AREsp 1574594/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/6/2020, DJe 18/6/2020) 5. Agravo interno a que se dá parcial provimento” (STJ – 4ª Turma – Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI - AgInt no REsp 1876830/SP – j. 04/10/2021, DJe 08/10/2021 – grifei).

EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. IRRESIGNAÇÃO SUBMETIDA AO NCPC. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE NO ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TRATAMENTO PSICOLÓGICO, FISIOTERÁPICO E OCUPACIONAL. (...) LIMITAÇÃO AO NÚMERO DE SESSÕES IMPOSSIBILIDADE. COPARTICIPAÇÃO ADMITIDA EM TESE, MAS QUE NÃO PODE SER EXAMINADA NO CASO CONCRETO POR FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. (...) 3. A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. 4. Conquanto admitida, em tese, a legalidade da cláusula contratual que prevê coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado, não é possível examinar o tema no caso dos autos, por falta de prequestionamento. 5. Agravo interno não provido” (STJ – 3ª Turma – Rel. Ministro MOURA RIBEIRO - AgInt no AREsp 1574594/SP – j. 15/06/2020, DJe 18/06/2020 – grifei e destaquei).

EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESTITUIÇÃO DE VALORES. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. PREVISÃO CONTRATUAL. REEXAME DE FATOS E PROVAS E DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INADMISSIBILIDADE. COPARTICIPAÇÃO. LEGALIDADE. 1. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível. 2. É legal a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário" (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998) é expressão da lei (AgInt no REsp nº 1.563.986/MS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 6/9/2017). 3. Agravo interno desprovido” (STJ – 3ª Turma – Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI - AgInt no REsp 1938146/CE – j. 20/09/2021, DJe 22/09/2021 – grifei).

Portanto, partindo da premissa que não há incompatibilidade entre a norma consumerista e o regime de coparticipação em contratos de plano de saúde, e que, no caso, consta cláusula expressamente ajustada nesse sentido, informando o consumidor de forma clara e objetiva sobre a modalidade de coparticipação e os critérios de cobrança, não se pode dizer que é ilícita ou mesmo injusta a cobrança que vem sendo praticada pela ré/ Unimed com respaldo na previsão contratual, afinal, como visto, o atendimento pelos diversos profissionais que compõem o tratamento multidisciplinar está inserido na hipótese de “consultas” e “atendimentos ambulatoriais”, e, além do mais, a prova documental vinda com a contestação mostra que é plenamente possível identificar a metodologia e os valores cobrados pela Operadora/ré a título de coparticipação.

Contudo, malgrado a legalidade da cobrança da coparticipação, no ímpeto de facilitar a acesso ao plano e evitar a caracterização da abusividade de cobrança dos valores cobrados a título de coparticipação quando há necessidade tratamentos contínuos e/ou multidisciplinares, a jurisprudência realmente tem estabelecido fator de moderação correspondente a duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado para casos semelhantes.

A propósito:

EMENTA: RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO SEGUNDO A RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 469 ANS DE 09/07/2021 E ART. 2º, VII DA RN CONSU N° 08 DE 3/11/1998 – PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – HOME CARE - COPARTICIPAÇÃO – POSSIBILIDADE – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Não há falar em nulidade da sentença, por falta de fundamentação, uma vez que a magistrada singular expôs e fundamentou de forma detalhada as razões para julgar procedente o pedido autoral. A colenda Corte do STJ já pacificou o entendimento quanto à licitude da cobrança de coparticipação quando livremente pactuada entre as partes, através do recurso repetitivo que deu origem ao TEMA 1032, porém, os valores cobrados a título de coparticipação (participação nas despesas médicas), não devem ultrapassar em duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde contratado, uma vez que a cobrança em até duas vezes o valor da mensalidade equipara o valor da mensalidade cobrada pela requerida na modalidade tradicional, ou seja, se o pagamento da mensalidade na modalidade tradicional cobre todos os procedimentos ofertados pela requerida/apelante, o valor do plano com coparticipação, cobrado em duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado, beneficia o paciente que necessita do tratamento e possibilita o acesso as terapias para o seu desenvolvimento. (TJMT - 2ª Câmara de Direito Privado - Rela. Desa. MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS - RAC 1003333-35.2022.8.11.0051 – j. 18/10/2023 - DJE 20/10/2023) (destaquei).

EMENTA: OBRIGAÇÃO DE FAZER – TRATAMENTO ESPECIALIZADO DE ATENÇÃO DOMICILIAR POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL (HOME CARE) - DEVER DE COBERTURA – COPARTICIPAÇÃO - PREVISÃO CONTRATUAL - POSSIBILIDADE DE COBRANÇA – FATOR DE MODERAÇAO – 2 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário" (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998) é expressão da lei, e é considerada válido, se não constituir fator restrito ao acesso ao serviço e não implicar em custeio integral do procedimento pelo usuário. “O afastamento da cláusula de coparticipação equivaleria a admitir-se a mudança do plano de saúde para que o usuário arcasse com valores reduzidos de mensalidade sem a necessária contrapartida, o que causaria grave desequilíbrio contratual por comprometer a atuária e por onerar, de forma desproporcional, a operadora, a qual teria que custear a integralidade do tratamento” (STJ, REsp n. 1.566.062/RS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 01.07.16.) Malgrado a legalidade da cobrança da coparticipação, deve ser imposto um fator moderador na cobrança, fixado em 2 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, de modo a não inviabilizar o tratamento e por outro lado manter o equilíbrio atuarial do contrato. Recurso parcialmente provido (TJMT – 3ª Câmara de Direito Privado - Rel. Des. CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA – RAC 1013090-06.2022.8.11.0002 – j. 30/08/2023 - DJE 02/09/2023)” (destaquei).

EMENTA: RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO SEGUNDO A RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 469 ANS DE 09/07/2021 E ART. 2º, VII DA RN CONSU N° 08 DE 3/11/1998 – PROCEDÊNCIA – PRELIMINAR DE NULIDADE DA SENTENÇA POR FALTA DE FUNDAMENTAÇÃO – REJEIÇÃO - PLANO DE SAÚDE – HOME CARE - COPARTICIPAÇÃO - POSSIBILIDADE - COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Não há falar em nulidade da sentença, por falta de fundamentação, uma vez que a magistrada singular expôs e fundamentou de forma detalhada as razões para julgar procedente o pedido autoral. A colenda Corte do STJ já pacificou o entendimento quanto à licitude da cobrança de coparticipação quando livremente pactuada entre as partes, através do recurso repetitivo que deu origem ao TEMA 1032, porém, os valores cobrados a título de coparticipação (participação nas despesas médicas), não devem ultrapassar em duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde contratado, eis que a cobrança em até duas vezes o valor da mensalidade equipara o valor da mensalidade cobrada pela requerida na modalidade tradicional, ou seja, se o pagamento da mensalidade na modalidade tradicional cobre todos os procedimentos ofertados pela requerida/apelante, o valor do plano com coparticipação, cobrado em duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado, beneficia o paciente que necessita do tratamento e possibilita o acesso as terapias para o seu desenvolvimento. (TJMT - 2ª Câmara de Direito Privado - RAC 1010420-72.2022.8.11.0041 – Rela. Desa. MARILSEN ANDRADE ADDARIO – j. 26/07/2023 - DJE 03/08/2023)” (destaquei).

Desta feita, considerando o atual posicionamento do eg. STJ, de que deve ser imposto um fator moderador na cobrança de coparticipação, fixado em 2 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, a fim de não inviabilizar o tratamento e, por outro lado, manter o equilíbrio atuarial do contrato, pelo menos em análise inicial, não há qualquer reparo a ser feito na decisão agravada que corretamente observou o fator moderador de duas vezes o valor da mensalidade para o plano de coparticipação.

Diante do exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo inalterada a r. decisão recorrida.

É como voto.

Custas pela agravante.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 01/04/2025