Tribunal: TJMT
Processo: 1030649-10.2021.8.11.0002
Relator(a): ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-05-07
Data de publicação: 2025-05-13

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1030649-10.2021.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Dever de Informação, Cláusulas Abusivas, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA,

DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), M. F. F. - CPF: 097.022.621-78 (APELADO), JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO - CPF: 054.991.584-28 (ADVOGADO), JOSE ELIAS FLORES FRANCENER - CPF: 065.110.141-77 (APELADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JOSE ELIAS FLORES FRANCENER - CPF: 065.110.141-77 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO DEVIDA, DESDE QUE NÃO ULTRAPASSE EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE – SENTENÇA REFORMADA, EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL –
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

A cobrança sob a modalidade de coparticipação não é ilegal, posto que está em consonância com o art. 16, inc. VIII, da Lei nº 9.656/98. Entretanto, quando extrapola o limite da proporcionalidade deve ser ponderada, pois não pode onerar demasiadamente o consumidor, colocando-o em desvantagem exagerada, e impedindo-o de utilizar o plano de saúde contratado, colocando em risco sua saúde e vida.

Logo, ainda que não seja abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, em relação às terapias para tratamento de Transtorno de Espectro Autista (TEA), a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 (duas) mensalidades do paciente.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

RECURSO DE APELAÇÃO Nº
1030649-10.2021.8.11.0002

APELANTE:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO:

M.F.F.
, menor, representado por
JOSÉ ELIAS FLORES FRANCENER

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação interposto pela
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra sentença proferida pelo MM Juiz de Direito da 2ª Vara Cível da Comarca de Várzea Grande/MT,
Dr. André Mauricio Lopes Prioli,
lançada nos autos da ação declaratória de inexistência de débito c/c reconhecimento da inaplicabilidade da coparticipação segundo a resolução normativa nº. 469 ANS de 09/07/2021 e art. 2º, VII da RN CONSU nº. 08 de 3/11/1998, ajuizada por
M.F.F. (DN 23/11/2018)
, menor, representado por
JOSÉ ELIAS FLORES FRANCENER
,
julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial para
“a) DECLARAR a impossibilidade da cobrança de coparticipação financeira no fornecimento de tratamento multidisciplinar do menor demandante, b) DECLARAR indevida a cobrança mensalidade do plano de saúde no valor de R$ 24.756,86 (vinte e quatro mil setecentos e cinquenta e seis reais e oitenta e seis centavos), com vencimento para 25/09/2021, sem prejuízo da empresa ré de promover a cobrança de eventual débito que julgue devido, sem a cobrança de participação financeira do tratamento do menor e confirmar a tutela deferida. Arbitro honorários advocatícios em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, nos termos do artigo 85 e seguintes, do Código de Processo Civil. Ante a sucumbência recíproca, condeno a parte ré, vencida na maior parte fica responsável pelo pagamento do percentual de 60% (sessenta por cento) e a parte autora pelo pagamento de 40% (quarenta por cento) das custas e honorários sucumbenciais, ora arbitrados. No entanto, tendo em vista que a requerente está sob os auspícios da assistência judiciária gratuita, fica suspensa a exigibilidade das despesas até que adquira/recupere a capacidade de desembolso sem prejuízo do sustento próprio e/ou da família, observado o disposto no art. 98, § 3º, do CPC”
(sic).

Em suas razões recursais, a apelante alega, em suma, que a cobrança de coparticipação é legal, contratualmente prevista e autorizada pelo artigo 16, VIII, da Lei nº. 9.656/98, de modo que não há abusividade na cláusula, conforme jurisprudência pacífica do STJ.

Aponta os princípios do mutualismo, equilíbrio contratual,
pacta sunt servanda
e função social do contrato, bem como argumenta que a supressão da cláusula de coparticipação impõe desequilíbrio econômico-financeiro à operadora e prejudica a coletividade dos segurados.

Afirma que o contrato foi celebrado validamente e com ciência do beneficiário quanto à modalidade contratada e que a coparticipação incide sobre o custo real dos serviços, inclusive fora da rede credenciada.

Defende que a capacidade financeira do usuário não pode ser parâmetro para modificação contratual, razão pela qual pede a reforma da sentença, com a improcedência dos pedidos autorais. Subsidiariamente a redução dos honorários e fixação de regime de transição, caso mantida a condenação (Id 260719693).

Sem contrarrazões pela parte recorrida, conforme certidão de Id 260719697.

A Procuradoria-Geral de Justiça, em parecer que lavra da douta Procuradora,
Dra. Eunice Helena Rodrigues de Barros
,
opina pelo
parcial provimento
do recurso,
“para permitir a cobrança da coparticipação de acordo com a razoabilidade e nos termos da jurisprudência desse Egrégio Tribunal de Justiça”
(sic - Id 272275890).

Preparo recursal devidamente recolhido no Id 260719694.

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Recolhido o preparo, e estando adequado e tempestivo,
CONHEÇO
o apelo interposto, o que faço com fulcro no artigo 1.009 do Código de Processo Civil.

Conforme relatado, cinge-se a questão em verificar a legalidade ou não da cobrança de coparticipação no tratamento multidisciplinar fornecido pela operadora do plano de saúde a parte autora.

Pois bem. De início, cumpre ressaltar que a relação entre as partes se enquadra nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis
:

“Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.”

Destaca-se, nesse sentido, o verbete sumular nº 469 do STJ, segundo a qual
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

Neste contexto os contratos de plano de saúde estão submetidos ao CDC, sendo que, no caso em apreço, aplica-se o artigo 47 do mesmo diploma legal, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Voltando-se os olhos ao caso
sub judice
, verifica-se que o autor, representado na lide pelo seu genitor, é beneficiário do plano de saúde da apelante e portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), sendo recomendado o tratamento multidisciplinar com método DENVER (Id 260719178).

Devemos lembrar que há possibilidade de estipulação do valor a título de coparticipação nos planos de saúde, nos termos do artigo 16 da Lei nº. 9.656/98, uma vez que implica em redução do risco assumido pela operadora quanto às coberturas oferecidas, bem como reduz o uso de forma indiscriminada das consultas, exames e procedimentos médicos, garantindo a sustentabilidade do equilíbrio contratual e consequente oferta de mensalidade mais módica para os usuários.

Contudo, veda-se a aplicação de fatores de coparticipação que possam limitar o acesso aos serviços de saúde, considerando a sujeição das operadoras ao Código de Defesa do Consumidor e consequente vedação de condutas abusivas.

A propósito:

“DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS.
PLANO DE SAÚDE COLETIVO. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. FATOR MODERADOR. ÓRTESES, PRÓTESES E MATERIAIS CIRÚRGICOS. POSSIBILIDADE.
CRITÉRIOS. OBSERVÂNCIA NECESSÁRIA. 1. Ação ajuizada em 21/09/15. Recursos especiais conclusos ao gabinete em 25/05/17. Julgamento: CPC/15. 2. O propósito recursal consiste em definir a legalidade ou abusividade de cláusula contratual de plano de saúde coletivo que estabelece a cobrança de coparticipação do usuário para órteses, próteses e materiais especiais indispensáveis a procedimento cirúrgico, inclusive em relação a marca específica de produto prescrito por profissional habilitado. 3. A Lei 9.656/98 estabeleceu exigências para a celebração de contratos de plano de saúde, determinando que em suas cláusulas sejam indicados, com clareza, a franquia, os limites financeiros ou o percentual de coparticipação do beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica (art. 16, VIII). 4. Por meio da Resolução CONSU 8/98, foi estabelecido que as operadoras de planos privados somente poderão utilizar mecanismos de regulação financeira (franquia e coparticipação) que não impliquem o desvirtuamento da livre escolha do segurado. 5. A declaração de abusividade/validade da cláusula contratual de coparticipação dependerá da análise das circunstâncias concretas da avença, a depender da expressa e clara previsão no contrato, se o financiamento do procedimento por parte do usuário é parcial ou integral, se seu pagamento implica severa restrição ao acesso aos serviços. 6. A operadora está obrigada ao fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios ligados ao ato cirúrgico (art. 10, VII, da Lei 9.656/98). Todavia, esta obrigação de fornecimento não implica dizer que o respectivo pagamento seja suportado exclusivamente pela operadora, pois é da própria essência da coparticipação servir como fator moderador na utilização dos serviços de assistência médica e hospitalar. 7. A conduta da operadora, na hipótese dos autos, de cobrar 20% dos materiais cirúrgicos tem respaldo no art. 16, VII, da LPS e não implica em restrição exagerada ao consumidor. 8. Em relação à válvula utilizada no procedimento hospitalar, o acórdão recorrido registrou que apesar da disponibilização do produto de menor custo pela operadora, o médico-assistente e a usuária escolheram uma marca específica, de custo elevado. Assim, deve a usuária arcar com o valor adicional decorrente de sua opção, pois a prudência figura como importante instrumento de regulação do seu comportamento. 9. Recurso especial da operadora de plano de saúde conhecido e provido. Recurso especial da usuária prejudicado.”
(STJ - REsp: 1671827 RS 2017/0110020-4, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 13/03/2018, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 20/03/2018)

Portanto, ainda que avençada a coparticipação do contratante, observado o disposto no artigo 9º, parágrafo 3º, da Resolução Normativa da ANS nº. 268/11, há que se aferir, em cada caso, se a exigência do pagamento do respectivo valor restringiria o acesso ao atendimento de que necessita o paciente em função do contrato.

Na espécie, conforme se extrai do contrato de Id 260719173, na Cláusula XIX, há previsão expressa acerca da cobrança de coparticipação sobre consultas em consultório médico, exames e de todos os demais serviços/procedimentos realizados em regime ambulatorial, incluindo os eventuais gastos com materiais, medicamentos, diárias e taxas.

Entretanto, essa cobrança de coparticipação não pode ser muito onerosa ao consumidor de modo a impedir de continuidade do tratamento.

À vista disso, constata-se que a cobrança de R$24.756,86 (vinte e quatro mil, setecentos e cinquenta e seis reais e oitenta e seis centavos), relativa à coparticipação pelas sessões realizadas em um único mês, ultrapassa em muito o valor habitual das mensalidades contratadas, revelando-se desproporcional e configurando fator econômico impeditivo ao exercício regular do direito à saúde do menor beneficiário.

Portanto, em consonância com o parecer ministerial, deve-se reconhecer a validade da cláusula de coparticipação prevista contratualmente, limitando, contudo, sua exigibilidade ao valor correspondente a até duas vezes o valor da mensalidade pactuada no contrato, para os meses em que houver prestação contínua de tratamento multidisciplinar para o TEA.

Neste sentido é o entendimento desta Câmara julgadora, inclusive de minha relatoria, vejamos:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR –
COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO DEVIDA, DESDE QUE NÃO ULTRAPASSE EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE – SENTENÇA REFORMADA, EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL
– RECURSO PROVIDO.

A cobrança sob a modalidade de coparticipação não é ilegal, posto que está em consonância com o art. 16, inc. VIII, da Lei n. 9.656/98. Entretanto, quando extrapola o limite da proporcionalidade deve ser ponderada, pois não pode onerar demasiadamente o consumidor, colocando-o em desvantagem exagerada, e impedindo-o de utilizar o plano de saúde contratado, colocando em risco sua saúde e vida.

Logo, ainda que não seja abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, em relação às terapias para tratamento de Transtorno de Espectro Autista (TEA), a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 (duas) mensalidades do paciente.”
(N.U 1036410-02.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 12/02/2025, Publicado no DJE 17/02/2025)

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – CUSTEIO DO TRATAMENTO SEM LIMITAÇÃO DE SESSÕES – RESOLUÇÃO ANS Nº 469/2021 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA PARA O TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA) –
COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – SENTENÇA MODIFICADA NO PONTO
– DISSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

A partir das novas diretrizes pertinentes ao caso, trazidas pela recentíssima Resolução ANS nº 469, não há respaldo legal que dê amparo a negativa de custeio pela operadora de plano de saúde suplementar de todas as sessões de tratamento indicadas ao paciente portador do Transtorno do Espectro Autista (TEA) (TJMT 10098262120218110000, Relator: JOAO FERREIRA FILHO, Data de Julgamento: 09/11/2021, Primeira Câmara de Direito Privado).

Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável. Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente. Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto (TJ/MT, Rac 1000147-03.2022.8.11.0019, Terceira Câmara de Direito Privado, Relator Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, julg. 26/04/2023).”
(N.U 1009334-86.2022.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DES. DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 19/02/2025, Publicado no DJE 24/02/2025)

Ante o exposto e em consonância com o parecer ministerial,
DOU PARCIAL POVIMENTO
ao recurso, para reconhecer abusivo o valor cobrado a título de coparticipação, consignando ser devida a cobrança desde que não ultrapasse 02 (duas) vezes o valor da mensalidade.

Por conseguinte, ante a sucumbência recíproca, condeno ambas as partes,
pro rata
, ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, os quais fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor da causa, observando a regra do artigo 98, §3º, do CPC em relação a parte autora.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 07/05/2025