Tribunal: TJMT
Processo: 1039656-89.2022.8.11.0002
Relator(a): CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-07-08
Data de publicação: 2025-07-15

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1039656-89.2022.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Perdas e Danos, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[LUZINEIDE RODRIGUES DE ALMEIDA - CPF: 483.293.981-53 (APELANTE), ALEXANDRE DE CARVALHO MARINS - CPF: 028.760.031-98 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (APELADO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

Direito Civil E Consumidor. Apelação Cível. Seguro Saúde. Fornecimento De Material Cirúrgico Customizado. Indicação Médica Fundamentada.

Aplicação Do Tema 1.082 Do
Stj
.

Indenização Por Dano Moral Indevida
.
Recurso Parcialmente Provido
.

I.
Caso Em Exame

1
.

Apelação cível interposta por beneficiária de
seguro
saúde em virtude da sentença que julgou improcedentes os pedidos de fornecimento de placa óssea customizada e indenização por danos morais, em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais.

2. A autora foi diagnosticada com atrofia severa do rebordo alveolar superior e teve indicada cirurgia bucomaxilofacial com uso de placa
CustomLife
, cujo fornecimento foi negado pela operadora sob o fundamento de ausência de cobertura contratual e não inclusão no rol da ANS.

II.
Questão Em Discussão

3
.
Há duas questões em discussão: i) saber se é abusiva a negativa de fornecimento de material cirúrgico indicado por profissional de saúde, ainda que não incluído no rol da ANS; e
ii
) saber se a negativa de cobertura gera direito à indenização por danos morais.

III.
Razões De Decidir

4
.
O rol de procedimentos da ANS é taxativo, mas admite exceções conforme decidido no
EREsp
nº 1.886.929/SP (Tema 1.082/STJ), estando presentes os requisitos para cobertura do material: prescrição médica fundamentada, inexistência de substituto terapêutico e eficácia comprovada.

5
.

A perícia judicial confirmou a imprescindibilidade da placa
CustomLife
para o êxito da cirurgia, diante do elevado grau de atrofia óssea.

6.
A negativa de cobertura sem indicação de alternativa terapêutica equivalente é abusiva, afronta a boa-fé objetiva e viola a função social do contrato.

7.
Ausente, contudo, prova de abalo psíquico relevante ou violação a direitos de personalidade, não se justifica o pagamento de indenização por dano moral, dado o caráter controverso e a dúvida razoável quanto à obrigatoriedade da cobertura.

IV.
Dispositivo E Tese

8
. Recurso
parcialmente
provido.

Sentença reformada para julgar parcialmente procedente o pedido inicial, com condenação da operadora ao fornecimento do material prescrito.

Tese de julgamento:

“1. A operadora de
seguro
saúde deve fornecer material cirúrgico customizado prescrito por profissional habilitado, ainda que não incluído no rol da ANS, quando comprovada sua necessidade e ausência de substituto terapêutico. 2. A negativa de cobertura fundada em interpretação contratual e na
falt
a de previsão no rol da ANS, quando baseada em dúvida razoável, não configura, por si só, dano moral indenizável.”

Dispositivos relevantes citados:

CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC,
arts
. 6º, I, III e 47; CPC, art. 373, I e II.

Jurisprudência relevante citada:

STJ,
EREsp
nº 1.886.929/SP, Rel. Min.
Luis
Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08.06.2022,
DJe
03.08.2022; TJMT, Apelação Cível nº 1006466-72.2021.8.11.0002, Rel. Des. Guiomar Teodoro Borges, j. 06.09.2023, DJE 12.09.2023.

R E L A T Ó R I O

RECURSO DE APELAÇÃO N
.

1039656-89.2022.8.11.0002

Trata-se de Recurso de Apelação interposto por
Luzineide Rodrigues de Almeida
em virtude da sentença proferida pelo Ju
iz
da
3ª Vara Cível da Comarca de Várzea Grande
, nos autos da
ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais
, ajuizada
em face d
a seguradora

Bradesco Saúde S.A.
, que julgou improcedentes os pedidos formulados na petição inicial.

Em suas razões recursais, alega a Apelante, em síntese,
que é beneficiária de
s
e
guro
saúde e foi diagnosticada com atrofia severa do rebordo alveolar superior (CID K08.2), o que compromete sua alimentação, saúde e bem-estar.
Diante disso, foi indicada, por cirurgião bucomaxilofacial, a realização de procedimento cirúrgico reconstrutivo, incluindo osteotomia alvéolo palatina, reconstrução de sulco
gengivo
-labial e palatoplastia com enxerto ósseo, com utilização de materiais específicos, dentre os quais a placa de reconstrução óssea para maxila atrófica com tratamento de superfície SLA –
CustomLife
.

Assevera
que
a segurad
o
ra
autorizou a cirurgia e forneceu parte dos materiais requisitados, mas negou o fornecimento da placa
CustomLife
, sob alegação de
falt
a de previsão contratual e de cobertura obrigatória segundo o rol da ANS.

Ao final, r
equer a reforma
integral
da sentença, para determinar à operadora o fornecimento do material indicado e o pagamento de indenização por danos morais.

Contrarrazões apresentadas pelo Apelado
, em
que pugna pelo
desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA.
SR.ª

DES.ª
CLARICE CLAUDINO DA SILVA (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Luzineide Rodrigues de Almeida, beneficiária de
seguro
saúde
con
tr
at
ado
com a
Bradesco Saúde S/A, foi diagnosticada com atrofia do rebordo alveolar superior, situação que inviabiliza o uso adequado de prótese dentária e compromete funções mastigatórias básicas, com prejuízos significativos à saúde e à qualidade de vida.

Diante desse quadro clínico, houve expressa recomendação médica para a realização de procedimento cirúrgico que inclui osteotomia alvéolo palatina, reconstrução de sulco
gengivo
-labial e palatoplastia com enxerto ósseo, com uso de insumos específicos, dentre eles a placa de reconstrução óssea para maxila atrófica com tratamento de superfície SLA –
CustomLife
.

A Seguradora
autorizou o procedimento e forneceu a maior parte dos materiais, com exceção da
placa de reconstrução óssea
CustomLife
, cuja negativa baseou-se na ausência de previsão contratual e de cobertura obrigatória segundo o rol da ANS.

O Juiz
a quo
julgou improcedentes os pedidos formulados na petição inicial, ao fundamento de que não h
á
obrigatoriedade contratual ou legal de cobertura para o fornecimento do material cirúrgico pleiteado, uma vez que não consta do rol da ANS
, bem como
não est
á
expressamente previsto no contrato.

Inconformada, a
A
utora
interpôs este Recurso de Apelação.

A controvérsia recursal consiste em saber se a operadora d
o seguro
saúde está obrigada a fornecer a placa de reconstrução óssea
CustomLife
, prescrita para cirurgia bucomaxilofacial autorizada, e se a negativa de cobertura justifica indenização por danos morais.

Desde já, registro que os contratos de
s
e
guro
saúde estão submetidos às normas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos do Verbete 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça:

“
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
”.

Assim, na hipótese, deve prevalecer a interpretação mais favorável à consumidora (art. 47, CDC),
especialmente em casos que envolvem cláusulas restritivas de direito, como o rol de cobertura da ANS.

No caso
, foi expressamente indicada a realização de cirurgia bucomaxilofacial reconstrutiva em ambiente hospitalar, com uso de materiais especiais, em virtude de severa reabsorção do rebordo alveolar maxilar da paciente, quadro que compromete a função mastigatória, a fala e a autoestima, conforme relatório clínico do cirurgião-dentista assistente:

[...] Paciente apresentando perda total dos dentes maxilares (
edentulismo
total) com severa reabsorção do rebordo alveolar superior por desuso, queixa-se da incapacidade de retenção da sua prótese total superior, causando desconforto ao se alimentar
e
durante a
fala, pois,

ela
não se mantém estável durante as funções estomatognáticas. Possui histórico de ser submetida a diversos procedimentos cirúrgico de enxertia óssea e implantes dentários em maxila
malsucedidos
, gerando traumas teciduais e psicológicos. Os problemas na mastigação não afetam somente a sua saúde bucal, mas também a vitalidade do seu organismo como demonstrado em exames de rotina como déficit vitamínico, fatores que atuam reduzindo o seu
bem-estar
, provocando alterações psicológicas e funcionais que se relacionam diretamente com quadros de baixa alto-estima.
[...]. (
Id 279983861).

Consta ainda, no laudo
odontológico
que, “
Caso o paciente não efetue esse procedimento cirúrgico, é possível que haja maiores complicações como desnutrição devido à incapacidade de se alimentar normalmente, além de possíveis problemas psicológicos/sociais oriundos da ausência dentária.
” (Id
279983861 – p. 2).

Além dos procedimentos cirúrgicos já autorizados pela operadora, como osteotomias
alveolopalatinas
, palatoplastia com enxerto ósseo e reconstrução de sulco
gengivo
-labial, houve prescrição justificada para utilização de placa de reconstrução óssea para maxila atrófica com tratamento de superfície SLA –
CustomLife
, a qual foi negada sob o fundamento
de que o referido material não possui cobertura obrigatória por não constar expressamente no rol da ANS, tratando-se de
Órteses, Próteses e Materiais Especiais
(
OPME
)
customizada, confeccionada com tecnologia de modelagem tridimensional
,

conforme
está no
parecer técnico da operadora
.

Todavia, o
Superior Tribunal de Justiça
firmou entendimento, no julgamento do
EREsp
1.886.929/SP (Tema 1.082)
,
publicado no DJE em 03/08/2022,
de
que
o rol de procedimentos da ANS é
, em
regra,
taxativo
, admitindo
exceções quando: i) não houver substituto terapêutico no
rol;
ii
) houver prescrição médica fundamentada;
iii
) o tratamento for eficaz segundo a medicina
baseada em evidências;
iv
) houver recomendação de órgãos técnicos como
Conitec
ou
Natjus
.

Na hipótese, t
ais requisitos estão presentes nos autos
: a placa indicada foi justificada tecnicamente pelo cirurgião-dentista assistente como essencial à reabilitação da paciente, diante do grau avançado de atrofia maxilar que inviabiliza a adoção de técnicas convencionais; a pertinência do material foi corroborada pela perícia judicial; e o produto em questão possui registro na ANVISA.

Consta dos autos que foi realizada perícia judicial, a qual concluiu que o material negado é imprescindível para a realização do procedimento cirúrgico indicado, em razão do alto grau de atrofia óssea da maxila da paciente.

A perita judicial, em consonância com os exames clínicos e tomográficos, afirmou expressamente que a cirurgia depende do uso da placa
CustomLife
para assegurar resultado funcional e anatômico. O próprio parecer do assistente técnico da requerida reconhece a severidade da atrofia e a indicação médica dos materiais, embora adote postura meramente econômica ao questionar a obrigatoriedade de fornecimento.

É de se registrar
, ademais, que nenhuma alternativa terapêutica concreta foi indicada pela operadora, pelo perito do
J
uízo ou pela assistente técnica da
R
é, os quais se limitaram a menções genéricas à existência de “outros materiais viáveis”, sem demonstração de equivalência técnica com o item prescrito.

Assim, a negativa de cobertura com base unicamente na natureza customizada do material, sem indicação de alternativa viável e equivalente à proposta médica, vulnera o princípio da integralidade da atenção à saúde, além de desconsiderar a autonomia do profissional assistente no delineamento do tratamento mais eficaz.

Dessa forma, é abusiva a negativa de cobertura da placa
CustomLife
, configurando-se ofensa à boa-fé objetiva e à função social do contrato, impondo-se a obrigação da operadora em fornecer o insumo indicado.

Por outro lado, q
uanto ao dano moral,
entendo que e
mbora a negativa de cobertura tenha sido indevida, não se extrai dos autos demonstração de que a conduta da operadora do
s
e
guro
saúde tenha causado à Autora efetiva violação a direitos de personalidade, como honra, imagem ou integridade psíquica, de modo a justificar a reparação moral.

Ademais, a
negativa de cobertura pautou-se em interpretação contratual respaldada em parecer técnico e na ausência de previsão no rol da ANS, circunstância que revela a existência de dúvida razoável quanto à obrigatoriedade do fornecimento
.

A
jurisprudência desta Corte, em casos análogos, vem reconhecendo que a simples negativa de cobertura fundada em cláusula contratual e por não constar no rol da ANS,
quando baseada em dúvida razoável
, não configura, por si só, abalo moral indenizável.

Nesse sentido:

[...]
A operadora de plano de saúde deve custear tratamento não incluído no rol da ANS quando este for prescrito por médico, inexistirem alternativas eficazes, e houver respaldo técnico de sua efetividade.

A negativa de cobertura, fundada em cláusula contratual e ausência do procedimento no rol da ANS, não configura, por si só, dano moral, quando baseada em dúvida razoável.

Jurisprudência relevante citada: STJ,
EREsp
nº 1.886.929/SP, Rel. Min.
Luis
Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08.06.2022,
DJe
03.08.2022; TJMT, Apelação Cível nº 1006466-72.2021.8.11.0002, Rel. Des. Guiomar Teodoro Borges, j. 06.09.2023, DJE 12.09.2023. (STJ, Quarta Câmara de Direito Privado, apelação 1049281-93.2023.8.11.0041, relator Desembargador Rubens de Oliveira Santos Filho,
publicado no DJE em 24/05/2025). [sem negrito no original].

Logo,
não se vislumbra conduta abusiva ou discriminatória capaz de ensejar abalo psíquico relevante ou justificar a reparação por danos morais.

Com essas considerações,
dou parcial provimento
ao Recurso de Apelação, reformo a sentença e julgo parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial
. C
onden
o
a requerida ao fornecimento da placa de reconstrução óssea para maxila atrófica com tratamento de superfície SLA –
CustomLife
, conforme prescrição médica. Inverto o ônus
da
sucumbência, e fixo os honorários advocatícios em 1
2
% (d
oze
por cento) do valor da causa.

Ao caso não se aplica a majoração de honorários prevista no artigo 85, § 11, do CPC, em razão do provimento parcial do Recurso.

É como voto
.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 08/07/2025