Tribunal: TJMT
Processo: 1017883-86.2025.8.11.0000
Relator(a): TATIANE COLOMBO
Órgão julgador: TATIANE COLOMBO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-07-02
Data de publicação: 2025-07-10

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1017883-86.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
TATIANE COLOMBO

Turma Julgadora:

[DES(A). TATIANE COLOMBO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), ANTONIO HENRIQUE KUCZMARSKI - CPF: 042.264.251-70 (AGRAVADO), ISABELLY FURTUNATO - CPF: 052.938.109-52 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MATERIAIS UTILIZADOS EM CIRURGIA NÃO INCLUÍDOS NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. INDICAÇÃO MÉDICA IDÔNEA.
RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar à operadora de plano de saúde a autorização e o custeio de cirurgia de ressecção de hérnia de disco torácica, incluindo materiais recomendados por profissional médico, com base em laudo e guia anexados aos autos originários.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em verificar se é cabível a manutenção da tutela de urgência deferida, frente à negativa de cobertura de materiais cirúrgicos sob o argumento de ausência de previsão contratual e de exclusão do rol de procedimentos da ANS.

III. Razões de decidir

3. A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça estabelece que o rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, de modo que a ausência de determinado item não afasta, por si só, a obrigação de cobertura pela operadora do plano.

4. A indicação médica especializada prevalece sobre as diretrizes administrativas da operadora, sendo abusiva a recusa de cobertura quando fundada unicamente em critérios de economicidade ou em interpretação restritiva do contrato.

5. A medida deferida visa assegurar a saúde e integridade física do consumidor, diante de documentação idônea e risco de agravamento do quadro clínico.

IV. Dispositivo e tese

6. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

"1. É abusiva a negativa de cobertura de materiais cirúrgicos indicados por médico responsável, mesmo que não constem do rol da ANS, desde que o procedimento seja necessário e coberto pelo plano. 2. O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, devendo prevalecer a prescrição médica sobre a negativa administrativa."

R E L A T Ó R I O

Trata-se de agravo de instrumento interposto pela
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
em face da decisão interlocutória proferida pelo juízo da 4ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Tutela de Urgência n. 1040283-68.2025.8.11.0041 ajuizada por
Antonio Henrique Kuczmarski
.

A decisão recorrida (ID. 193625819 – autos de origem) deferiu a tutela de urgência antecipada determinando que a Requerida autorize e/ ou custeie a cirurgia de ressecção de hérnia de disco torácica e atrodese anterior e fixação posterior, bem como os respectivos materiais indicados e solicitados conforme o Laudo Médico e guia de solicitação dos autos originário (IDs. 192784159 e 192783289 respectivamente).

Em suas razões recursais de ID. 290624853 a Agravante alega a ausência dos requisitos autorizadores da concessão da tutela de urgência.

Defende a inexistência do perigo de dano ou risco de resultado útil ao processo.

Sustenta que o procedimento cirúrgico foi parcialmente autorizado, sendo negado apenas o custeio de determinados materiais por se tratarem de itens utilizados em técnicas minimamente invasivas, que não constam do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Aduz ainda que inexiste obrigação legal ou contratual de custear materiais não previstos no rol da ANS, e que a liberdade contratual deve ser respeitada, não havendo cláusula abusiva ou ilegal no contrato celebrado entre as partes.

Assevera que a tutela deferida possui efeitos irreversíveis e poderá causar dano grave e de difícil reparação à operadora.

Por fim, requer a concessão de efeito suspensivo ao agravo a fim de suster os efeitos da decisão recorrida.

No mérito, pleiteia o provimento do recurso para que seja reformada a decisão, cassando a tutela de urgência deferida.

Efeito suspensivo indeferido conforme ID. 291100869.

Contrarrazões pelo desprovimento do recurso no ID. 294623374.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

A questão a ser decidida no mérito do presente Recurso de Agravo de Instrumento, diante de seus estreitos limites, envolve somente a análise da presença, ou não, dos requisitos autorizadores da antecipação da tutela de urgência pelo juízo de origem.

Extrai-se dos autos da Ação de Obrigação de Fazer que, em 01/02/2025 o Agravado foi diagnosticado com hérnia dorsal T89 (CID M51.1) realizando o uso de medicamentos para dor aguda e crônica, contudo, sem qualquer melhora e gerando incapacidade para o exercício de suas funções laborativas.

Dessa forma, o médico ortopedista especializado em cirurgia de coluna, Dr. Rubens H. Aratani CRM – MT 2681, indicou a necessidade de intervenção cirúrgica, tendo solicitado a autorização para o procedimento à operadora de saúde, em 24/03/2025.

Contudo, a solicitação para a realização do procedimento cirúrgico foi indeferida administrativamente sob a justificativa de ausência de previsão contratual para cobertura do referido procedimento.

Desse modo o Agravado ajuizou a ação originaria buscando a concessão da tutela de urgência a fim de compelir a operadora do plano de saúde a autorizar e custear/ autorizar a intervenção cirúrgica recomendada.

O magistrado
a quo
entendeu que estavam presentes os requisitos para a concessão da tutela de urgência pleiteada e determinou que a Requerida autorize e/ ou custeie a cirurgia de ressecção de hérnia de disco torácica e atrodese anterior e fixação posterior, bem como os respectivos materiais indicados e solicitados conforme o Laudo Médico e guia de solicitação dos autos originário

Assim, o Agravante busca por meio do presente recurso a reforma da decisão recorrida cassando a tutela de urgência deferida, defendendo que inexiste obrigação legal ou contratual de custear materiais não previstos no rol da ANS.

Contudo, tal entendimento não prospera. Isso porque, o Superior Tribunal de Justiça já se posicionou que o rol de procedimentos estabelecidos pela ANS
não é taxativo, mas exemplificativo, porquanto estabelece procedimentos
mínimos
a serem cobertos pelas operadoras de saúde.

Nesse sentido:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. SÚMULA N. 83/STJ. INOVAÇÃO RECURSAL. PRECLUSÃO CONSUMATIVA.

1. Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica.

2. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim" (AgInt no REsp n. 2.066.693/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 11/12/2023, DJe de 15/12/2023).

3. "A natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa" (AgInt nos EREsp 2.001.192/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Segunda Seção, julgado em 2/5/2023, DJe de 4/5/2023).

4. As questões levantadas apenas no âmbito do agravo interno são insuscetíveis de conhecimento, por caracterizarem indevida inovação recursal e, com isso, preclusão consumativa.

Agravo interno improvido.

(AgInt no REsp n. 1.923.813/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 9/9/2024, DJe de 11/9/2024.)

Desse modo, compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo ao plano de saúde discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica.

Nesse sentido, trago os julgados por esta e. Câmara em casos análogos:

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – LIMINAR CONCEDIDA – DIGNÓSTICO DE FISSURA DE LÁBIO E PALATO COMPLETA UNILATERAL - DIFICULDADES MASTIGATÓRIAS E PROBLEMAS GÁSTRICOS DECORRENTES DA DIFICULDADE EM SE ALIMENTAR – RECONSTRUÇÃO ÓSSEA COM ENXERTO ÓSSEO E MATERIAIS (01 DISSECTOR TRAUMEC ULTRA FINO, 02 MEMBRANAS BIO-GIDE 30X40MM E 03 KITS INFUSE® BONE GRAFT (MEDTRONIC SOFAMOR DANEK, USA) - NEGATIVA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE EM RELAÇÃO AOS MATERIAIS SOLICITADOS - LIMINAR CONCEDIDA – DIGNÓSTICO DE FRATURA DE COLUNA DORSAL T12 – PARECER DESFAVORÁVEL DA JUNTA MÉDICA – ABUSIVIDADE – TRATAMENTO INDICADO POR PROFISSIONAL RESPONSÁVEL – COBERTURA DEVIDA –– ASTREINTES FIXADAS POR DESCUMPRIMENTO DE DETERMINAÇÃO JUDICIAL – POSSIBILIDADE – LIMITAÇÃO DO VALOR FIXADO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1 - É pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça de que é o médico responsável pelo beneficiário é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do tratamento adequado ao combate da patologia diagnosticada, sendo abusiva a negativa por parte da operadora do plano de saúde em autorizar procedimento cirúrgico e materiais indicados pelo profissional para melhor tratamento da enfermidade coberta pelo plano.

(...). (N.U 1003355-47.2025.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/06/2025, Publicado no DJE 11/06/2025)
(destaquei).

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO COMINATÓRIA – PLANO DE SAÚDE – PROCEDÊNCIA – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – PACIENTE COM OSTEOARTROSE DO QUADRIL DIREITO - INDICAÇÃO MÉDICA PARA CIRURGIA E FORNECIMENTO DE PRÓTESE IMPORTADA – NECESSIDADE - BAIXA QUALIDADE ÓSSEA DA PACIENTE - NEGATIVA DE COBERTURA DO MATERIAL SOLICITADO EM RAZÃO DE PARECER DA JUNTA MÉDICA E DESEMPATADOR – TRATAMENTO INDICADO POR PROFISISONAL MÉDICO RESPONSÁVEL – REVISÃO DE CONDUTA TERAPÊUTICA DO MÉDICO – DESCABIMENTO – COBERTURA DEVIDA - RECURSO DESPROVIDO.

(...).

Constitui entendimento pacífico no Superior Tribunal de Justiça de que é o médico responsável pelo beneficiário quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do tratamento adequado ao combate da patologia diagnosticada, sendo indevida a negativa por parte da operadora do plano de saúde em autorizar procedimento indicado pelo profissional para o melhor tratamento coberto pelo plano.

Prescrito pelo médico responsável o tratamento cirúrgico com o fornecimento de material importado (prótese) e não obstante a junta médica tenha concluído pela não cobertura do material importado, mostra-se indevida a negativa da operadora do plano de saúde, pois em razão da baixa qualidade óssea da paciente/apelada (80 anos), osteoporose e cirúrgicas pregressas, o material solicitado específico tem o objetivo de melhor desempenho do tratamento indicado.-

(N.U 1036919-93.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 19/06/2024, Publicado no DJE 25/06/2024) (grifei e destaquei). (destaquei).

Diante do exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo inalterada a decisão interlocutória recorrida.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 02/07/2025