Tribunal: TJMT
Processo: 1021629-58.2022.8.11.0002
Relator(a): SERLY MARCONDES ALVES
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-05-07
Data de publicação: 2025-05-13

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1021629-58.2022.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[H. F. C. - CPF: 098.229.461-12 (APELANTE), ELCI JACQUES ANDRADE - CPF: 626.906.981-53 (ADVOGADO), PAULINHO REIS DE SOUZA JUNIOR - CPF: 020.263.011-07 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), VANESSA DA SILVA FAVERO - CPF: 030.898.771-39 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO, UNANIME.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. MÉTODO ABA. ROL DA ANS. MITIGAÇÃO. REEMBOLSO DE DESPESAS. DANO MORAL. PARCIAL PROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por representante legal de menor impúbere diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), contra sentença que julgou improcedente pedido de custeio de tratamento multidisciplinar prescrito por médico especialista — incluindo o método ABA (Análise Aplicada do Comportamento) —, reembolso de despesas já realizadas e indenização por danos morais. A sentença foi proferida sob o fundamento de inexistência de cobertura obrigatória pelo rol da ANS. A parte autora sustenta a obrigatoriedade da cobertura com base em normativas da ANS e jurisprudência dos Tribunais Superiores, requerendo a reforma da sentença.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se a sentença incorreu em cerceamento de defesa por suposta desconsideração do parecer do Ministério Público; (
ii
) estabelecer se há obrigação da operadora de plano de saúde de custear integralmente o tratamento multidisciplinar indicado, incluindo o método ABA; (
iii
) determinar se é devida indenização por danos morais decorrente da negativa de cobertura.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O juiz de primeiro grau não incorre em cerceamento de defesa quando analisa e motiva a divergência do parecer ministerial, exercendo seu poder-dever de livre convencimento com base em todos os elementos constantes dos autos.

A Resolução Normativa nº 469/2021 da ANS assegura a cobertura obrigatória e ilimitada de terapias multiprofissionais para TEA, sem restrição de método, incluindo o ABA.

A Resolução nº 539/2022 da ANS estabelece que qualquer método indicado por profissional habilitado para transtornos do desenvolvimento deve ser coberto, o que vincula os planos de saúde ao custeio.

A jurisprudência do STJ, notadamente no
EREsp
1.889.704/SP, admite, de forma excepcional, a flexibilização da taxatividade do rol da ANS, desde que cumpridos requisitos como a prescrição médica, inexistência de substituto terapêutico e respaldo técnico.

O método ABA é reconhecido cientificamente como tratamento de referência para TEA e sua indicação está devidamente comprovada por laudo médico e parecer ministerial.

A negativa de cobertura pela operadora viola os direitos fundamentais à saúde e à dignidade da pessoa humana, especialmente em se tratando de menor com deficiência em condição de vulnerabilidade.

É devida a condenação ao reembolso das despesas suportadas pela parte autora com o tratamento negado, desde que devidamente comprovadas, sob pena de enriquecimento ilícito da operadora.

A mera negativa de cobertura, sem demonstração de abalo significativo à esfera íntima ou social da parte autora, não enseja, por si só, o dever de indenizar por danos morais.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

A análise motivada e fundamentada do parecer ministerial pelo magistrado afasta a alegação de cerceamento de defesa.

É obrigatória a cobertura, por plano de saúde, do tratamento multidisciplinar prescrito para TEA, incluindo o método ABA, quando respaldado por prescrição médica e normativas da ANS.

A negativa de cobertura não enseja danos morais quando ausente prova de violação grave à esfera íntima ou social da parte autora.

É devida a restituição dos valores comprovadamente despendidos pela parte autora com o tratamento negado, por força do dever de cobertura e vedação ao enriquecimento sem causa.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988,
arts
. 1º, III, e 196; Código de Defesa do Consumidor,
arts
. 6º, I e VI; Resoluções Normativas ANS nº 469/2021 e 539/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ,
EREsp
1.889.704/SP, Rel. Min. Maria Thereza de Assis Moura, Corte Especial, j. 08.06.2022.

R E L A T Ó R I O

RECURSO DE
APELAÇÃO CÍVEL

1021629-58.2022.8.11.0002

Apelante (s):
H. F. C.
representado por
VANESSA DA SILVA FAVERO

Apelado (s):
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATÓRIO

Eminentes pares:

Trata-se de

recurso de apelação interposto
por

H.
F. C. representado por VANESSA DA SILVA FAVERO
,
com
o
fito de reformar a sentença que, nos autos d
a
ação de obrigação de fazer c/c indenização danos materiais e morais, que move em face de
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,
julgou
im
procedente a ação
e condenou a parte autora ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, que fixou em 10% sobre o valor da causa, com a suspensão da exigibilidade, por ser beneficiária da justiça gratuita.

A apelante suscita preliminar de nulidade da sentença por cerceamento de defesa, pela não análise do parecer do Ministério Público que opinou pela procedência.

No mérito, sustenta que a sentença contrariou entendimentos do STJ e TJMT que reconhecem a obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde de tratamentos prescritos para o Transtorno do Espectro Autista (TEA), como o método ABA pleiteado, mitigando a taxatividade do rol da ANS.

Aponta que as Resoluções 469/2021 e 541/2022 da ANS determinam a cobertura obrigatória e ilimitada dessas terapias e argumenta violação aos direitos fundamentais à saúde e dignidade.

Requer a reforma da sentença para condenar a apelada a custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito, reembolsar despesas já realizadas e pagar indenização por danos morais. Subsidiariamente, pede o retorno dos autos para produção de provas e manutenção da tutela.

Contrarrazões
pelo desprovimento
(Id.
268439870
).

O parecer da d. Procuradoria-Geral de Justiça é pelo provimento
do
recurso
(Id.
282028399
).

É o
relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO PRELIMINAR (CERCEAMENTO DE DEFESA)

Eminentes pares:

A apelante suscita preliminar de nulidade da sentença por cerceamento de defesa, pela não análise do parecer
do Ministério Público que opinou pela procedência.

Entendo que não prospera a preliminar.

O cerceamento de defesa configura-se quando são indevidamente obstadas as possibilidades de efetivo exercício do contraditório e da ampla defesa pelas partes litigantes, por exemplo, mediante a negativa de produção de provas regularmente requeridas e pertinentes ao deslinde da controvérsia e essa exceção processual tem por objetivo evitar a prolação de decisões surpresa, bem como resguardar a paridade de armas entre os sujeitos processuais.

No caso, o recorrente alega que teria havido cerceamento por parte do juízo de origem ao deixar de analisar e valorar o parecer apresentado pelo Ministério Público opinando pela procedência dos pedidos autorais.

Todavia, em exame minucioso da sentença recorrida, verifica-se que não houve omissão ou desconsideração do opinativo ministerial.

Ao contrário, o juízo de origem fundamentou de maneira detalhada o porquê de ter divergido do entendimento exposto pelo
Parquet
, expondo as razões de direito e os respaldos normativos e jurisprudenciais que embasaram sua decisão de improcedência.

Nesse sentido, o magistrado exerceu de forma plena seu poder-dever de livre convencimento motivado, analisando todos os elementos de prova constantes dos autos, inclusive o parecer ministerial, e formando seu convencimento com base nos fundamentos que julgou mais robustos e pertinentes.

Cumpre ressaltar que o parecer do Ministério Público, embora constitua importante subsídio técnico-jurídico, não vincula o juízo, que pode acatá-lo ou não, desde que apresente motivação idônea e fundamentada, conforme ocorreu no presente caso.

Logo, não há que se falar em cerceamento de defesa quando a sentença analisou e valorou todas as provas e manifestações constantes dos autos, apenas divergindo do entendimento do
Parquet
com base em sólidos fundamentos jurídicos.

Ante o exposto, REJEITO a preliminar.

É como voto.

VOTO (MÉRITO)

Eminentes pares:

Trata-se, na origem, de ação de obrigação de fazer cumulada c/c indenização por danos morais, em que a parte autora, menor impúbere diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), pleiteou que a operadora de plano de saúde ré fosse compelida a custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito por médico especialista, incluindo sessões de psicologia pelo método ABA (
Applied
Behavior

Analysis
), fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia.

A controvérsia está em saber se é ou não devida a obrigação da recorrida de custear integralmente o tratamento
multidisciplinar prescrito à parte autora, método ABA incluído.

Ante os fatos delineados, os fundamentos jurídicos aplicáveis e a demonstração probatória coligida aos autos, concluo que a razão deve preponderar ao lado da tese sustentada pelo
recorrente e pelo
parquet
, impondo-se o provimento do presente recurso de apelação.

Do exame,
verifica-se que o
j
uízo
de origem
, ao indeferir o pedido autoral, lastreou-se precipuamente na premissa da taxatividade do rol de procedimentos médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que, segundo aventado, não contemplava expressamente a terapia ABA à época dos fatos.

Não obstante, impõe-se reconhecer que esse entendimento
se encontra
superado, tanto do ponto de vista normativo-regulamentar quanto da perspectiva jurisprudencial consolidada nos Tribunais Superiores, mormente no que tange aos cuidados com portadores do
Transtorno do Espectro Autista.

De fato, a própria Agência Reguladora, por meio da edição da Resolução Normativa nº 469/2021, passou a estabelecer a cobertura obrigatória e ilimitada de sessões terapêuticas multiprofissionais, como psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia, para o manejo do TEA (codificação CID F84), sem restrições quanto às abordagens e métodos a serem adotados.

Essa diretriz regulamentar reflete o reconhecimento, pela expertise técnica da ANS, da imprescindibilidade de tratamentos contínuos, especializados e
personalizados para os portadores desse transtorno global do desenvolvimento, estando amplamente consolidado nos avanços da medicina comportamental que o método ABA (Análise Aplicada do Comportamento) constitui a principal referência terapêutica para indivíduos com TEA.

A necessidade e a adequação do referido método foram devidamente atestadas nos presentes autos não apenas por meio do rigoroso laudo médico especializado acostado (I
d.

268438342 e seguintes
), que o indicou de forma minuciosa, mas também pelo próprio Ministério Público, que em seu parecer fundamentado (I
d.
282028399
) ressaltou os benefícios dessa abordagem terapêutica para o desenvolvimento cognitivo, social e comportamental da criança diagnosticada com o Transtorno do Espectro.

Colaciona-se trecho da manifestação do ministério público:

“(...)
Nesse sentido, em detida análise aos autos, eis de observar que as cláusulas invocadas pela apelada no cenário do vertente caso são abusivas, pois desconfiguram o contrato firmado entre as partes, uma vez que a obrigação da operadora é custear/reembolsar os custos assistenciais inerentes para assistência à saúde, dando a cobertura de tratamento para eventuais patologias e ferimentos que ocorrer no futuro e, em vista disso, incide em abusividade ao limitar os meios necessários para o restabelecimento da saúde de seus beneficiários.

Principalmente, ante ao quadro clínico do autor, o qual foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID 10: F84; CID 11: 6A02), necessitando de tratamento médico adequado e especializado.

Corroborando com a obrigação pleiteada pelo apelante, é oportuno frisar que a Resolução Normativa da ANS, n.º 539, de 23 de junho de 2022, em vigor desde o dia 1º de julho do mesmo ano, tornou obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos globais do desenvolvimento (...).

No caso em tela, diante dos laudos médicos colacionados aos autos, é inevitável que a proteção à saúde da criança se torne obrigação da operadora, pois, se o médico prescreveu o tratamento mais adequado para preservar a vida e a saúde
do mesmo
, a negativa de cobertura implica em violação de direitos constitucionalmente assegurados tais como vida, saúde e dignidade da pessoa humana. (...)”.

Assim,
o Poder Judiciário, ciente de sua missão de guarda e efetivação dos direitos fundamentais, não pode se pautar por interpretações restritivas que obstem o acesso a terapias reconhecidamente necessárias para a garantia do direito constitucional à saúde (art. 196 da CF) e para a promoção da dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, da CF) dos portadores de deficiência, em especial de crianças e adolescentes que se encontram em peculiar condição de hipossuficiência.

Nesse contexto, examinada a matéria sob o prisma dos recentes precedentes firmados pelas Cortes Superiores, evidencia-se que a jurisprudência
prevalecente tem flexibilizado a aplicação da taxatividade do rol da ANS justamente em casos como o presente, reconhecendo a abusividade da negativa de cobertura de tratamentos essenciais prescritos por médico habilitado, ainda que não expressamente previstos na listagem da Agência Reguladora.

Com efeito, em
leading
case
sobre o tema (
EREsp
1.889.704/SP), o Superior Tribunal de Justiça assentou que "
não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente
", estabelecendo como requisitos: (i) não ter sido expressamente indeferida pela ANS a incorporação do procedimento ao rol; (
ii
) haver comprovação da eficácia à luz da medicina baseada em evidências; (
iii
) existirem recomendações de órgãos técnicos idôneos; e (
iv
) ser efetuado diálogo interinstitucional com entes detentores de expertise na matéria.

Todas essas exigências encontram-se inequivocamente satisfeitas na espécie, não havendo incompatibilidade com a normativa da ANS, mas, ao revés, houve expressa incorporação regulamentar da cobertura do tratamento em questão para portadores de TEA, respaldada em sólidos fundamentos científicos e na perícia dos órgãos técnicos especializados.

Assim, adotar posicionamento contrário à obrigatoriedade da cobertura do método ABA no caso concreto implicaria desconsiderar as premissas normativas vigentes, cegas ao propósito

da saúde suplementar de assegurar a assistência médica integral, olvidando as diretrizes interpretativas traçadas pelos tribunais superiores nessa seara de inegável relevância pública, social e humana.

De fato, o Judiciário, em sua missão de guarda dos direitos fundamentais, não pode se pautar por hermenêuticas restritivas que transgridam os princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana e do direito à saúde, sobretudo quando se trata de grupo de indivíduos em condição de vulnerabilidade, como crianças portadoras de deficiências e transtornos globais do desenvolvimento.

Nessa perspectiva, torna-se imperiosa a flexibilização da taxatividade do rol da ANS em casos como o presente, em que comprovada a essencialidade do tratamento prescrito por médico especialista para o progresso terapêutico do paciente diagnosticado com TEA.

Assim,
revelar-se-ia injurídico posicionamento destoante das diretrizes normativas e jurisprudenciais vigentes, que expressamente reconhecem a obrigatoriedade de cobertura dos planos de saúde suplementar dos tratamentos indicados para o manejo dos transtornos globais do desenvolvimento, incluindo as técnicas e métodos inovadores recomendados pela literatura médica especializada, casos em que se amolda a prescrição do método ABA à parte autora.

É caso, portanto, de
provimento do presente recurso de apelação para reformar integralmente a sentença hostilizada, condenando a operadora de plano de saúde recorrida a arcar com os custos integrais do tratamento multidisciplinar prescrito pelo corpo médico à parte autora, englobando as sessões de psicoterapia pelo método ABA e demais terapias indicadas, sob pena de nítida violação aos direitos fundamentais à
saúde, à dignidade humana e às garantias prioritárias asseguradas aos portadores de deficiência.

Por outro lado, resta incontroverso nos autos que, ante a negativa injustificada da operadora de plano de saúde em autorizar a cobertura terapêutica indicada pelo corpo clínico, a família da menor apelante se viu compelida a arcar diretamente com os elevados custos das sessões de terapia, a fim de não obstar o início do imprescindível
tratamento.

Desse modo, revela-se medida de rigorosa justiça determinar que a recorrida proceda ao integral reembolso das quantias despendidas pela parte autora com a realização dos procedimentos médicos negados à cobertura do plano, desde que devidamente comprovadas nos autos.

Trata-se de consequência lógica do reconhecimento da obrigatoriedade de custeio pela operadora, não se podendo admitir que os beneficiários suportem os dispêndios referentes a tratamentos que deveriam ter sido regularmente cobertos pela avença contratual securitária. Acolher posição diversa implicaria, na prática, legitimar o injusto enriquecimento da recorrida às custas do premente prejuízo material da parte autora.

Nesse panorama, traduz-se em medida de inegável acerto a condenação da recorrida ao ressarcimento dos valores desembolsados pelos autores com o
tratamento médico
prescrito, devidamente atualizados e acrescidos dos encargos moratórios aplicáveis à espécie.

Quanto à pretensão de reparação por danos morais,
não se verifica nos elementos probatórios carreados o preenchimento dos requisitos de configuração do dano moral indenizável.

É que, para a caracterização do dano extrapatrimonial, impõe-se não apenas a comprovação do ato ilícito perpetrado pelo ofensor, mas também a demonstração cabal de que tal ilícito tenha engendrado, de forma inequívoca, violação à esfera intrínseca da personalidade da vítima, seja em sua dimensão subjetiva (dor, angústia, sofrimento psíquico), seja em seu prisma objetivo (abalo à reputação, desvalorização social).

Nesse panorama, orienta a jurisprudência especializada que, nos casos de mero descumprimento de obrigações contratuais, sem maiores repercussões extrapatrimoniais, como regra, não se afigura configurado o dano moral
ressarcível
, por ausentes os elementos configuradores da lesão à dignidade humana.

Essa diretriz jurídica decorre do postulado da proteção mínima deflagrada pelo vetor contratual, segundo o qual o mero inadimplemento das obrigações acordadas, conquanto caracterize ilícito ensejador de reparação patrimonial, não se reveste da gravidade necessária para ocasionar violações existenciais e subjetivas à esfera personalíssima dos contratantes lesados.

Dessa forma, depreende-se que, apesar da injustificada negativa da operadora de plano de saúde ao acesso da beneficiária menor aos tratamentos essenciais prescritos pelo corpo médico, não restou devidamente evidenciado nos autos que tal conduta tenha efetivamente ocasionado transtorno ou padecimento anímico de envergadura acentuada aos pais e responsáveis da paciente, ou abalo significativo à sua honra ou imagem perante terceiros.

Certo que a família enfrentou percalços e obstáculos para garantir o atendimento médico adequado à filha, submetendo-se inclusive a encargos financeiros indevidos. Todavia, tal dissabor decorrente do inadimplemento contratual não se traduz, por si só, em dano moral indenizável, consoante as diretrizes jurisprudenciais prevalecentes na seara das relações consumeristas,
mormente quando ausente demonstração robusta de abalo psíquico relevante ou ofensa grave aos direitos da personalidade.

Nessa perspectiva, afigura-se prudente afastar o reconhecimento do dever de indenizar por danos morais.

Ante o exposto,
DOU PARCIAL
PROVIMENTO
ao
recurso,
para declarar a obrigatoriedade de custeio integral do tratamento multidisciplinar prescrito à parte autora, incluindo as sessões de psicoterapia pelo método ABA e demais terapias indicadas para o manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA) diagnosticado, bem como para condenar a ré ao reembolso das despesas médicas comprovadamente suportadas pela parte autora com a realização dos procedimentos terapêuticos negados à cobertura, monetariamente atualizadas e acrescidas dos encargos aplicáveis à espécie, vedado enriquecimento ilícito.

Por fim, em razão da alteração do resultado do julgamento, invertem-se os ônus sucumbenciais, para condenar a ré ao pagamento integral das despesas processuais e dos honorários advocatícios, que ficam fixados em 10% sobre o valor atualizado da condenação.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 07/05/2025