Tribunal: TJMT
Processo: 1000648-22.2021.8.11.0041
Relator(a): TATIANE COLOMBO
Órgão julgador: TATIANE COLOMBO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-03-26
Data de publicação: 2025-04-02

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000648-22.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
TATIANE COLOMBO

Turma Julgadora:

[DES(A). TATIANE COLOMBO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), BRUNA ANIELE QUEIROZ CONTURBIA NEVES DOS REIS - CPF: 020.777.571-08 (APELADO), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), M. M. C. N. R. (APELADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), BRUNA ANIELE QUEIROZ CONTURBIA NEVES DOS REIS - CPF: 020.777.571-08 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. EQUOTERAPIA. ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO (AT). DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURAÇÃO.
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

1. Recurso de apelação interposto contra sentença que condenou a operadora de plano de saúde a custear integralmente tratamento multidisciplinar para beneficiário portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo Equoterapia e Acompanhante Terapêutico (AT), além de indenização por danos morais.

II. Questão em discussão

2. O recurso discute a obrigatoriedade da cobertura dos tratamentos indicados pelo médico assistente, especialmente quanto à Equoterapia e ao Acompanhante Terapêutico, e a configuração de ilicitude na conduta da operadora de saúde que justifique a indenização por danos morais.

III. Razões de decidir

3. Nos termos da Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS e da jurisprudência consolidada pelo STJ, os planos de saúde devem cobrir tratamentos multidisciplinares prescritos para pacientes com TEA, incluindo Equoterapia, quando realizados por profissionais habilitados.
4. A negativa de cobertura da Equoterapia revela abusividade, tendo em vista a recomendação médica e a regulamentação vigente.
5. No entanto, a exigência de custeio de Acompanhante Terapêutico (AT) extrapola as coberturas assistenciais típicas do contrato de saúde, caracterizando onerosidade excessiva à operadora.
6. A negativa de cobertura, por si só, não caracteriza dano moral, conforme jurisprudência pacífica do STJ, inexistindo ato ilícito que justifique a indenização.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso parcialmente provido
para afastar a condenação em danos morais e a obrigação de custeio do Acompanhante Terapêutico, mantendo-se a determinação de cobertura da Equoterapia.
Tese de julgamento:

“1. As operadoras de planos de saúde devem cobrir tratamentos multidisciplinares para TEA, incluindo Equoterapia, quando prescritos por profissional habilitado.

2. A negativa de cobertura de tratamento, por si só, não configura dano moral indenizável. 3. O custeio de Acompanhante Terapêutico (AT) não integra as obrigações contratuais típicas do plano de saúde.”

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de Apelação interposto pela
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
em face da sentença proferida pelo juízo da 11ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela Antecipada de Urgência movida por
M.M.C.N.R
, representada por sua genitora
Bruna Aniele Queiroz Conturbia Neves dos Reis
.

A sentença recorrida
determinou que a Apelante custeasse integralmente o tratamento multidisciplinar da Apelada
, incluindo
Fonoaudiologia Bobath/ABA, Terapia Ocupacional com Integração Sensorial, Psicologia ABA, Musicoterapia e Equoterapia
, bem como
condenou a Unimed Cuiabá ao pagamento de danos morais no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), além de custas e honorários advocatícios
.

Em suas razões recursais de ID. 230816718 a Apelante argumenta a aplicação da legislação específica ao feito.

Sustenta que
não há ilicitude na negativa de cobertura dos tratamentos
.

Defende que os procedimentos
não estão incluídos no rol da ANS
, e o STJ (REsp 1.886.929)
firmou entendimento de que a lista da ANS é taxativa, com poucas exceções
.

Afirma que a Equoterapia e o Acompanhante Terapêutico
não possuem respaldo científico suficiente
para serem enquadrados como tratamentos obrigatórios.

Alega que o AT
não se enquadra como tratamento médico-hospitalar
, mas sim como
suporte domiciliar/escolar
, o que
extrapola o escopo contratual do plano de saúde
.

Aduz que a recusa de cobertura
não foi abusiva, mas sim baseada no contrato e na legislação vigente à época dos fatos
, inexistindo ato ilícito que justifique indenização por danos morais.

Por fim, requer a reforma da sentença excluindo a obrigação de custear a equoterapia e o acompanhante terapêutico bem como o afastamento dos danos morais.

Ausente de contrarrazões.

A Douta Procuradoria Geral de Justiça se manifestou nos autos pelo desprovimento do recurso (ID. 259111659).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

A controvérsia recursal no caso em análise reside na
obrigatoriedade de cobertura dos tratamentos indicados para a Apelada pelo plano de saúde, em especial a Equoterapia e a assistência de Acompanhante Terapêutico (AT), bem como a

configuração ou não de ilicitude na conduta da operadora de saúde que justifique a indenização por danos morais.

Inicialmente, conforme sedimentado pela Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos feitos com plano de saúde, exceto aqueles que são administrados por entidades de autogestão:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”

Nesse sentido, vem decidindo esta Eg. Câmara:

EMENTA - APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COMBINADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO MÉDICO – PACIENTE COM ESPINHA BÍFIDA – NECESSITA TROCA DE CATETER URETÁRIO –PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS DAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO DA ANS (DUT) - DESNECESSIDADE - PRIMAZIA DA PRESCRIÇÃO MÉDICA – NEGATIVA DE TRATAMENTO ABUSIVA – DANO MORAL CONFIGURADO – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA APENAS PARA ADEQUAR OS DANOS MORIAS ARBITRADO - RECURSO DE APELAÇÃO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. As operadoras de plano de saúde devem se pautar pelos princípios e normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento pacificado pelo colendo Superior Tribunal de Justiça na Súmula nº 608.

2. A obrigação do plano de saúde é de fornecimento do tratamento terapêutico, recomendado pelo médico, pois cabe a este definir qual é o melhor tratamento para o segurado.

[...]

(N.U 1032489-98.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 17/04/2024, Publicado no DJE 23/04/2024)
(destaquei).

Dessa forma, como o plano de saúde Apelante não é administrados por entidades de autogestão aplica-se o Código de Defesa do Consumidor ao presente feito.

Compulsando os autos, extrai-se que os autos versam sobre
obrigação de fazer para cobertura de tratamento multidisciplinar, de forma integral, ao paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo a equoterapia.

A Agência Nacional de Saúde por meio da Resolução Normativa nº 539, de 23 de junho de 2022, reconheceu a obrigatoriedade da cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme Classificação Internacional de Doenças. Vejamos:

“Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2º O item sessão com fonoaudiólogo, do Anexo II da Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação:

"Art. 6º (...)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Art. 4º Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (ans">www.gov.br/ans).

Art. 5º Esta Resolução entra em vigor no dia 1º de julho de 2022.”.

Aliás,
em abril de 2023, o Superior Tribunal de Justiça firmou a tese de que o tratamento multidisciplinar de autismo deve ser coberto de maneira ampla pelo plano de saúde, conforme REsp n. 2.043.003/SP, de relatoria da Ministra Nancy Andrighi, assim ementado:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NATUREZA TAXATIVA, EM REGRA, DO ROL DA ANS. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MUSICOTERAPIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. REEMBOLSO INTEGRAL. EXCEPCIONALIDADE. (...) 4. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da
Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 5. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre os quais se inclui o transtorno do espectro autista, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado.
6(...) (REsp n. 2.043.003/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 21/3/2023, DJe de 23/3/2023.) (destaquei).

Portanto, o aresto pacificou a questão em relação aos portadores de Transtorno do Espectro Autista, reconhecendo a amplitude dos tratamentos multidisciplinares a serem ofertados.

Nesse sentido, é o entendimento desta relatora:

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL - PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER - PRELIMINARES DE CERCEAMENTO DE DEFESA E EXTRA PETITA - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) - LIMITAÇÃO À COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – AFASTADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (...) 5.
No mérito, é incontroverso que a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS, em consonância com a jurisprudência do STJ, assegura a obrigatoriedade de cobertura integral de tratamentos multidisciplinares para portadores de TEA, incluindo equoterapia, quando prescritos pelo médico assistente e realizados por profissionais habilitados.
(...)
Tese de julgamento: "1. As operadoras de planos de saúde estão obrigadas a custear tratamentos multidisciplinares para TEA, incluindo equoterapia, conforme indicação médica e regulamentação da ANS."
(N.U 1000561-66.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, TATIANE COLOMBO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 12/02/2025, Publicado no DJE 12/02/2025)
(destaquei)

Desta forma, uma vez que fora comprovada a relação contratual entre o agravante e o agravado, tal como
o diagnostico do paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA), gera ao plano de saúde a obrigação do fornecimento do tratamento indicado pelo médico que lhe acompanha, inclusive, o de equoterapia.

No tocante à acompanhamento terapêutico
fora do ambiente clínico, este não prospera pois, tal imposição gera onerosidade excessiva à apelante, notadamente em razão de que extrapola as coberturas assistenciais típicas do contrato de serviços de saúde, em regra, ambulatorial ou hospitalar.

Nesse sentido:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA C/C PEDIDO DE RESSARCIMENTO/REEMBOLSO DE DESPESA COM TRATAMENTO DE SAÚDE E INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – PRELIMINAR DE DECISÃO ULTRA PETITA – REJEIÇÃO - PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO COM PSICÓLOGA PELO MÉTODO ABA, FONOAUDIÓLOGA PELO MÉTODO ABA, TERAPIA OCUPACIONAL SENSORIAL, PSICOMOTRICIDADE - JULGAMENTO DE RECURSO REPETITIVO - ERESP.nº 1.886.929e ERESP.nº 1.889.704 - MÉTODO/TÉCNICAS DAS TERAPIAS INDICADAS PELO MÉDICO QUE ATENDE O PACIENTE CONTEMPLADAS NA RESOLUCAÇÃO NORMATIVA ANS 539/22 – PROFISSIONAIS PARA ACOMPANHAMENTO EM AMBIENTE ESCOLAR - DESCABIMENTO - ONEROSIDADE EXCESSIVA - INOBSERVÂNCIA AOS LIMITES CONTRATUAIS - COPARTICIPAÇÃO - PREVISÃO CONTRATUAL - COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – RENOVAÇÃO PERIÓDICA DO LAUDO – POSSIBILIDADE – DANO MORAL – NÃO CONFIGURAÇÃO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (...)
4 - Por outro lado, descabe a determinação para fornecimento de acompanhamento terapêutico para atuação em ambiente escolar, pois impõe ônus excessivo à operadora e extrapola as coberturas assistenciais do contrato de assistência à saúde
.

(...) 8. Recurso parcialmente provido.- (N.U 1012757-25.2020.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 18/12/2024, Publicado no DJE 22/12/2024)
(destaquei).

Resta esclarecer a condenação em danos morais por negativa de atendimento pela operadora do plano de saúde.

Nas hipóteses em que a operadora do plano de saúde recusa o fornecimento do tratamento, a mera interpretação contratual não gera ato ilícito passível de indenização por danos morais.

No mesmo sentido:

RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL – Ação de OBRIGAÇÃO DE FAZER – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA REPARADORA PÓS BArIÁTRICA – NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – JULGAMENTO REPETITIVO – TEMA 1.069 DO STJ – DANO MORAL – NÃO CONFIGURAÇÃO – EXCLUSÃO DA MULTA DO §2º DO ART. 1026 DO CPC/15 – AUSÊNCIA DO CARÁTER PROTELATÓRIO DOS ACLARATÓRIOS – RECURSO DA PARTE AUTORA DESPROVIDO – RECURSO DA REQUERIDA PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Havendo indicação médica de cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós cirurgia bariátrica, não pode ser considerada simplesmente estética a cirurgia complementar de tratamento de obesidade mórbida, conforme TEMA nº 1069 do STJ.

2. A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual.
Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).

3. Ainda que os Embargos Declaratórios opostos não sejam acolhidos em face da ausência dos requisitos previstos pelo artigo 1.022 do CPC/15, somente se aplica a multa pecuniária prevista no §2º do artigo 1.026 do referido Codex se presente o intento protelatório do embargante, o que no caso não ocorreu.

4. Recurso da autora desprovido. Recurso da requerida parcialmente provido.-

(N.U 1051431-52.2020.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 13/11/2024, Publicado no DJE 20/11/2024)

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DANOS MORAIS - PACIENTE COM OBESIDADE MÓRBIDA - PRESCRIÇÃO DE CIRURGIAS PLÁSTICAS CORRETIVAS PÓS-BARIÁTRICA - NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE - PROCEDIMENTO NECESSÁRIO E COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO, PÓS CIRURGIA BARIÁTRICA - COBERTURA DEVIDA – AUSÊNCIA DE DANO MORAL - SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

O entendimento da Corte Superior é a de que: “Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor”. (AgInt no REsp 1886340/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe 24/05/2021).

A mera negativa de cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual, não é capaz de gerar dano moral indenizável.
Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP)

(N.U 1009332-16.2022.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/12/2024, Publicado no DJE 13/12/2024)

Dessa forma, incabível a condenação da Apelante em danos morais no caso em comento.

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso e
DOU PARCIAL PROVIMENTO
apenas para afastar a obrigatoriedade do custeio de acompanhamento terapêutico
fora do ambiente clínico, bem como,
a condenação em danos morais.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 26/03/2025