Tribunal: TJMT
Processo: 1002547-21.2022.8.11.0041
Relator(a): CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-10-30
Data de publicação: 2025-11-04

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002547-21.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Espécies de Contratos, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[GILIANDRA CRISTINA DALLAGNOL - CPF: 011.732.891-00 (APELADO), RODOLFO COELHO RIBEIRO - CPF: 005.083.111-95 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), A. D. R. - CPF: 108.621.851-57 (APELADO), GILIANDRA CRISTINA DALLAGNOL - CPF: 011.732.891-00 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

Direito À Saúde. Apelação Cível. Plano De Saúde. Transtorno Do Espectro Autista. Cobertura De Terapias Prescritas. Rol Da
Ans
. Lei Nº 14.454/2022.
Parcial Provimento
do Recurso
.

I. Caso em exame

1.
Ação de obrigação de fazer proposta por criança com TEA, visando a cobertura integral de tratamento multidisciplinar, incluindo método ABA, musicoterapia, equoterapia e psicopedagogia, em ambiente clínico, escolar e domiciliar.

2.
Sentença
de
proced
ência d
o pedido, determinando o custeio integral das terapias, inclusive fora da rede credenciada, com pagamento direto aos profissionais.

II. Questão em discussão

3
. A questão controvertida consiste em
verificar
:
(i) se é obrigatória a cobertura das terapias prescritas, mesmo não previstas no rol da
ANS; (
ii
) se é legítimo o custeio integral fora da rede credenciada.

III. Razões de decidir

4
.
Com a Lei nº 14.454/2022, o rol da ANS passou a ter caráter exemplificativo qualificado,
torna
ndo obrigatória a cobertura de terapias prescritas por profissional habilitado, quando não houver substituto eficaz.

5. A RN ANS 539/2022 garante a cobertura de qualquer técnica ou método indicado no tratamento do TEA (CID F84), vedando limitações automáticas de sessões.

6. A jurisprudência do STJ reconhece a obrigatoriedade de cobertura para musicoterapia e equoterapia, mas restringe a psicopedagogia ao ambiente clínico.

7. Na ausência de comprovação de indisponibilidade na rede credenciada, o custeio deve ocorrer via reembolso nos limites contratuais.

IV. Dispositivo e tese

8
. Recurso provido
em parte
.

Tese de julgamento:
"
Após a vigência da Lei nº 14.454/2022, é obrigatória a cobertura de terapias prescritas para tratamento do TEA, ainda que não previstas no rol da ANS, cabendo reembolso nos limites do contrato quando ausente prova de insuficiência da rede credenciada
."

___________________________

Dispositivos relevantes citados
:

Lei 14.454/2022; Lei 9.656/1998, art. 10, I; CDC,
arts
. 6º, 47 e 51; RN/ANS 539/2022.

Jurisprudência relevante citada
:

STJ, REsp 2.049.092/RS; REsp 2.043.003/SP; REsp 2.064.964/SP.

R E L A T Ó R I O

RECURSO DE APELAÇÃO N
.
º

1002547-21
.20
2
2
.8.11.00
41

EXMA. SRA. DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA (RELATORA)

Trata-se de

Recurso de Apelação interposto pelo
Bradesco Saúde S.A
. em virtude da sentença proferida pelo Juiz da 8ª Vara Cível da Comarca da Capital, que julgou procedentes os pedidos formulados na Ação de Obrigação de Fazer ajuizada pela criança
A.D.R
., representada pela mãe
Giliandra
Cristina
Dallagnol
.

O Juiz
sentenciante

determin
ou
que a operadora
do plano
de saúde autorize e custe
i
e
, de forma
integral
,
contínu
a
e por prazo indeterminado,

o tratamento multidisciplinar prescrito à criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA)
,
sem limitações de sessões,

inclusive com manutenção das profissionais que acompanham a
criança
, mediante
pagamento direto
ao
s profissionais
.

Relativamente ao atendimento fora da rede credenciada, determinou que o
reembolso
seja
limitado
à Tabela da Operadora
, conforme cláusula contratual
.

Fix
ou
multa diária em caso de descumprimento, no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada a R$ 50.000,00
(cinquenta mil reais)
, sem prejuízo de majoração posterior se necessário.

Ao final, condenou a Apelante a arcar os ônus
da
sucumbência, e f
ixou honorários
advocatícios
em 10% do valor da causa
.

De acordo com o laudo da
médica neurologista
, a Apelada necessita de
tratamento intensivo composto por diversas terapias
, sendo
:
(
i) 15 horas semanais de ABA (Análise do Comportamento Aplicado) em ambiente clínico, escolar e domiciliar;
(
ii
)
0
3 horas semanais de terapia ocupacional com integração sensorial;
(
iii
)
0
3 horas semanais de fonoterapia;
(
iv) acompanhamento com psicopedagoga;
(
v) musicoterapia e
(
vi) equoterapia.

Inconformada, a O
peradora de saúde rec
orreu.

A
Segu
radora sustent
ou
, em síntese
:
(i) legalidade da negativa por ausência de previsão no rol da ANS; (
ii
) indevida imposição de terapias “não cobertas”
, como a
musicoterapia
e a
equoterapia; (
iii
) impossibilidade de manutenção de profissionais fora da rede
credenciada
e de pagamento direto
e
(
iv
) necessidade de limitação d
as
sessões.

Nas c
ontrarrazões
(ID
300449402)
, a Apelada pediu
a manutenção integral da sentença, especialmente
com o advento
da Lei 14.454/2022 e da Resolução Normativa ANS nº 539/2022.

A Procuradoria de Justiça opinou pelo pelo provimento parcial do recurso, a fim de determinar que o reembolso pelo fornecimento do tratamento terapêutico da criança seja realizado nos limites da tabela praticada pelo plano de saúde, bem como para excluir a obrigação de custeio do Acompanhante Terapêutico em ambiente escolar.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Eminentes Pares,

Trata-se de
A
ção de
O
brigação de
F
azer ajuizada por
A
.
D
.
R
.

(05 anos
de idade
)
, representada por sua
mãe

Giliandra
Cristina
Dallagnol
,
em
face
do

Bradesco Saúde S
.
A
.
,
ao argumento de q
ue é beneficiária do plano de saúde denominado Plano Empresarial – Saúde Top Quarto Seguro Viagem
,

r
ede
n
acional
.

Narrou
que,
ao
apresentar sinais de atraso no desenvolvimento
aos 02 (dois) anos de idade
, foi submetida a
s
avaliações médicas multidisciplinares
e re
cebeu diagnóstico de Transtorno da Linguagem e Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID-10 F84.0 / CID-11 6A02.2).

Em razão do diagnóstico,
em 10/01/2022,
a neurologista responsável prescreveu tratamento intensivo e contínuo, consistente em:
(i)
ABA (15h semanais, em ambiente clínico, escolar e domiciliar),
(
ii
)
0
3 horas semanais
de t
erapia ocupacional com integração sensorial,
(
iii
)
0
3 horas semanais
de f
onoterapia,
(iv)
acompanhamento com psicopedagoga
,
(v)
m
usicoterapia e
(vi)
e
quoterapia.

Afirm
ou
que a solicitação de cobertura foi apresentada à
Operadora do Plano
, que negou o custeio sob o argumento de que algumas terapias não constam do Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e que haveria limitação contratual de sessões.

Diante desse cenário, os pais da criança ped
ira
m
a autorização e
cobertura integral d
o
tratamento multidisciplinar para Transtorno do Espectro Autista (TEA),
sem limitação de sessões, inclusive com a manutenção das profissionais que acompanham a
filha
desde janeiro/2022.

A Juíza
singular
indeferiu o pedido de tutela de urgência, o que deu causa à interposição do RAI
1002542-25.2022.8.11.0000, de relatoria d
a
Des
a
.
Nilza Maria Possas de Carvalho
, que proferiu voto condutor no sentido de autorizar o custeio das terapias, com exceção da musicoterapia e equoterapia
.
Isso porque, à época,
vigor
ava
a RN ANS 429/2021.

Eis a

ementa:

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO DE AUTISMO – NEGATIVA – ROL DA ANS – EXEMPLIFICATIVO – NOVA RESOLUÇAO ANS 429/2021 – PREVISÃO DO TRATAMENTO E COBERTURA – NEGATIVA QUANTO AOS TRATAMENTOS NÃO PREVISTOS – MUSICOTERAPIA
E EQUOTERAPIA – DECISÃO EM PARTE REFORMADA – RECURSO EM PARTE PROVIDO.

“É forçoso concluir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza meramente exemplificativa, porque só dessa forma se concretiza, a partir das desigualdades havidas entre as partes contratantes, a harmonia das relações de consumo e o equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores, de modo a satisfazer, substancialmente, o objetivo da Política Nacional das Relações de Consumo” (REsp 1846108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 02/02/2021,
DJe
05/02/2021).

Importante acrescentar ainda que, em julho de 2021, houve a edição pela ANS de Resolução nº 469/2021, em que consta a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”. Há previsão de tratamento com fonoaudiólogo, cobertura “obrigatória em número
ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9)”, e, de igual modo, em relação ao psicólogo e terapeuta ocupacional, “cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)” - Anexo II Resolução nº 469, de 09.07.2021.

Acerca do tratamento de musicoterapia e equoterapia, a decisão agravada se mostra plausível já que não se encontra no rol da ANS, e, conforme entendimento desta Relatora, não há de ser concedido ao menos nesse momento processual. Portanto, a exceção da musicoterapia e equoterapia, os demais tratamentos devem ser fornecidos na integralidade pela agravada, sem limitações, com o pagamento direto aos profissionais
.
(Sessão de maio/2022).

Em sua defesa, a Apelante
argui
u
a legalidade da negativa
.

A
leg
ou
que o contrato se submete ao rol da ANS, que teria caráter taxativo, inexistindo previsão para alguns dos procedimentos solicitados
,
em especial
método ABA,
musicoterapia e equoterapia.

Sustent
ou
que houve cumprimento das cláusulas contratuais e das diretrizes da ANS, conforme a RN nº 465/2021 e RN nº 469/2021,
nas quais
há cobertura obrigatória apenas para sessões com psicólogo, fonoaudiólogo e terapeuta ocupacional, não se impondo a obrigatoriedade de técnicas específicas como
método
ABA, Denver, Prompt ou Integração Sensorial
(musicoterapia e equoterapia)
.

Aduziu, ainda, que não cabe ao Judiciário interferir na regulação técnica do setor de saúde suplementar e que eventual cobertura fora da rede credenciada seria possível somente nos limites de reembolso previstos
no
contrat
o
.

A
ssever
ou
que disponibiliza profissionais habilitados em sua rede credenciada

para os tratamentos compatíveis com a patologia apresentada, sendo descabida a exigência de custeio integral de tratamentos realizados com prestadores particulares, escolhidos
pelos pais da criança
, sem comprovação de indisponibilidade na rede.

Forte nesses argumentos, pediu a improcedência dos pedidos iniciais.

No decorrer do trâmite processual, sobreveio a publicação da Lei 14.454, de 21 de setembro de 2022
, que
alter
ou
a Lei nº 9.656/1998, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde,
e
estabelece
u novos
critérios para a cobertura de tratamentos não listados no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

A principal mudança
na lei foi a
alteração d
a natureza d
o rol da ANS
,

de
taxativo
para
exemplificativo, ou seja, o rol passa a ser referência básica,
e
não exclusiva, para a cobertura dos planos.

A instrução foi encerrada de forma antecipada (art. 355, I, CPC).

O Juiz
de 1º grau julgou procedente o pedido
principal
. À luz do CDC,
d
os princípios da boa-fé objetiva, da vulnerabilidade do consumidor e da interpretação mais favorável ao aderente (art. 47, CDC)
, revisou c
láusulas que restrin
giram os
direitos essenciais do consumidor (art. 51, CDC).

Ponderou que,
em sede de planos de saúde, o contrato não pode limitar o tratamento necessário e prescrito por médico habilitado, sob pena de violar a dignidade da pessoa humana.

Considerou abusiva a ne
gativa
de cobertura integral das terapias recomendadas pela médica da criança, pois
o Apelante se
baseou na ausência de previsão das terapias no rol da ANS.

Fundamentou que, com o advento d
a Lei nº 14.454/2022
,
o rol
da ANS passou a ter
caráter exemplificativo qualificado,
e
assegura
a
cobertura quando houver prescrição fundamentada e inexistirem alternativas eficazes.

Além disso,
destacou que a
R
esolução
N
ormativa da
ANS nº 539/2022 estabeleceu que, para o tratamento do TEA, deve ser garantida cobertura de qualquer método ou técnica indicados pelo profissional assistente, não se admitindo restrições automáticas de sessões.

Relativamente às terapias questionadas (
método ABA, musicoterapia e equoterapia
), considerou que todas devem ser custeadas pelo Apelante
, inclusive com respeito à continuidade terapêutica
, isto é,

com a manutenção do vínculo aos profissionais que acompanham a criança desde os 02 (dois) anos de idade
.
Vale dizer, o Juiz m
anteve a tutela de urgência com ampliação do escopo terapêutico
.

Quanto ao custeio, determinou o pagamento direto às profissionais fora da rede credenciada, e que acompanham a criança.

No mais, fixou a regra do
reembolso
, o qual
deve observar os limites previstos
no
contrat
o
, salvo nas hipóteses em que
for
comprovada a total ausência de rede apta, hipótese em que poderá ser integral.

Fix
ou
multa diária em caso de descumprimento, no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada a R$ 50.000,00
(cinquenta mil reais)
, sem prejuízo de majoração posterior se necessário.

Inconformada, a Operadora do Plano de Saúde devolveu toda a matéria para o segundo grau de revisão.

A
rguiu que o rol da ANS é taxativo. Disse que a
lgumas terapias pleiteadas não integram o rol
, como:
musicoterapia, equoterapia
e
psicopedagogia em ambiente escolar ou domiciliar
,
de maneira que
não
seriam
de cobertura obrigatória
.

A
firmou que a
realização de sessões fora de consultórios, clínicas ou ambulatórios
credenciados
não é amparada
no
contrat
o ou n
a legislação
.

Disse que as t
erapias como
:
ABA, TEACCH, Denver, Prompt e Integração Sensorial não constam como métodos
obrigatórios de cobertura na RN nº 465/2021, sendo a escolha da abordagem técnica prerrogativa do profissional de saúde credenciado
.

Relativamente às
terapias requeridas,
disse que
além de não estarem previstas
n
o rol
, possuem eficácia questionável ou são consideradas experimentais, nos termos da Portaria MS 324/2016 e da Lei nº 9.656/98 (art. 10, I).

Pediu o
provimento da apelação, com reforma total da sentença, para julgar improcedentes os pedidos iniciais
.

Em pedido s
ubsidi
ário,
que seja determinada a realização dos tratamentos apenas por profissionais da saúde em ambiente clínico ou ambulatorial
, e que
eventuais reembolsos sejam limitados à tabela contratual.

Desde logo, adianto que o apelo merece parcial provimento.

No caso, a
controvérsia se resolve à luz da Constituição Federal (art. 1º, III – dignidade
da pessoa
;
art.
6º – saúde como direito social;
art.
196 – direito à saúde), do CDC (
arts
. 6º, 14, 47 e 51), do CPC (
arts
. 355 e 497), da Lei 9.656/1998 (planos de saúde) e da Lei 14.454/2022, além da RN/ANS 539/2022.

Em contratos de assistência suplementar, vig
ora
m a boa-fé objetiva, a função social
preconizada nos
art
igos
113 e 421-A

do Código Civil
e a interpretação pro-consumidor (CDC, art. 47), com controle de abusividade (CDC, art. 51).

A Lei 14.454/2022 superou a leitura da taxatividade rígida, atribuindo ao rol natureza de referência básica, admitida a cobertura de procedimentos não listados diante de prescrição fundamentada, inexistência de substituto eficaz, recomendações técnicas e evidência científica.

Para
a condição conhecida como
TEA (CID F84), a R
esolução
N
ormativa da
ANS
n.
539/2022 determinou a cobertura obrigatória de qualquer método ou técnica indicado pela equipe assistente (psicologia, fonoaudiologia etc.),
e
afast
ou
glosas quantitativas automáticas e limites artificiais de sessões.

A jurisprudência
do STJ
, mesmo antes
do advento
da
Lei

14.454/2022
, reconhecia a taxatividade mitigada, com proteção reforçada à pessoa com deficiência
,

sobretudo à criança
.

Portanto, é
abusiva a
recusa
de cobertura fundada exclusivamente no rol da ANS quando há prescrição fundamentada para paciente
com

TEA, notadamente após a
vigência da
Lei 14.454/2022, que estabeleceu o caráter exemplificativo qualificado do rol e critérios para cobertura de procedimentos não listados, e em conformidade com a RN/ANS 539/2022 (cobertura de qualquer método ou técnica indicada para CID F84).

Direto ao ponto, a Operadora do Plano de Saúde
apresentou objeção em face de 03 (três) terapias
indicadas pela neurocientista
, notadamente
:

musicoterapia
,
equoterapia
e

psicopedagogia em ambiente escolar ou domiciliar
, o que passo a analisar de forma individualizada
, à luz do entendimento hodierno sobre o assunto
:

Musicoterapia
e
Equoterapia
.

As terapias questionadas foram objeto de análise na Corte Superior, a exemplo do precedente abaixo:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE
SAÚDE.
NATUREZA TAXATIVA, EM REGRA, DO ROL DA ANS. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO
ABA.
EQUOTERAPIA E MUSICOTERAPIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA.

(...)
. 4. No
tocante à equoterapia
, esta Corte já considerou que, "Na linha da manifestação do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, o legislador editou a Lei 13 .830/2019, na qual reconheceu a equoterapia como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao
desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência (§ 1º do art. 1º), cuja prática está condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica" (REsp n. 2.049 .092/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023,
DJe
de 14/4/2023).

5. A
musicoterapia
foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria n. 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde), sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto (REsp n . 2.043.003/SP, Terceira Turma,
DJe
de 23/3/2023).

Agravo interno
improvido
.

(
STJ -
AgInt
no REsp: 2049402 RS 2023/0020081-0
, Relator.: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 26/02/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
29/02/2024)
(Sem destaques no original)
.

Particularmente sobre es
sas
terapia
s
, a
sentença
se
alinhou

ao
posicionamento do
STJ
,
que reconheceu a cobertura obrigatória da musicoterapia quando prescrita a paciente com TEA e realizada por profissional habilitado, reafirmando a natureza interdisciplinar do cuidado e a inadequação de restrições amparadas unicamente no rol.

Do mesmo modo
, a equoterapia integra abordagens de integração sensório-motora e de modulação comportamental, sendo reconhecida

como método específico não experimental quando inserido em plano terapêutico multidisciplinar, sobretudo após a
vigência da
RN/ANS 539/2022.

Logo, a
recusa genérica sob o argumento de “procedimento não listado” é incompatível com a Lei 14.454/2022 e com o princípio da dignidade.

P
sicopedagogia em ambiente escolar ou domiciliar

Particularmente sobre a psicopedagogia,
a Corte Superior entende
o seguinte:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. FUNDAMENTAÇÃO
DEFICIENTE.
SÚM. 284/STF. AUSÊNCIA DE
PREQUESTIONAMENTO.
SÚM.
282/STF. VIOLAÇÃO DE DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL. NÃO CABIMENTO. PLANO DE
SAÚDE.
BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA
AFASTADA.
EQUOTRAPIA E MUSICOTERAPIA. COBERTURA DEVIDA. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL. ANÁLISE
PREJUDICADA.

(...)
6. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao
EREsp
1 .889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA).

7.
Especificamente quanto à psicopedagogia
, a despeito da ausência de regulamentação legal, a atuação do psicopedagogo é reconhecida como ocupação pelo Ministério do Trabalho, sob o código
2394-25 da Classificação Brasileira de Ocupações - CBO (família dos programadores, avaliadores e orientadores de ensino) e é também considerada especialidade da psicologia (Resolução nº 14/2000 do Conselho Federal de Psicologia).

8.
A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS
,
são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa,
não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino
.

9. A Terceira Turma consolidou o entendimento de que, sendo a equoterapia e a musicoterapia métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, hão de ser tidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista.

(...) (
STJ - REsp: 2064964 SP
2023/0123582-0
, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 20/02/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
08/03/2024)
.

Em sintonia com a Corte Superior,
é devida a cobertura das sessões de
psicopedagogia, de cobertura obrigatória e ilimitada no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista
; contudo, deve ser realizado em ambiente clínico, ou seja, a cobertura
não se estende ao ambiente escolar e/ou domiciliar
.

O mesmo raciocínio se aplica ao método ABA (Análise do Comportamento Aplicado), o qual deve ser limitado em ambiente clínico.

Relativamente à continuidade terapêutica, em razão do vínculo mantido entre a criança e a clínica
em que iniciou as terapias, é preciso ter em mente
o melhor interesse da criança, sem comprometer
o desequilíbrio contratual.

Com efeito, é certo que, n
esses casos
, a manutenção do vínculo com a equipe é componente do próprio tratamento, com impacto em adesão e resultado clínico.

Por isso mesmo, é
necessári
o
evi
tar
risco de prejuízo à criança com troca abrupta de profissionais
.

T
al qual r
egistr
ad
o
pelo Juiz da causa,
a Operadora do Plano de Saúde não
apresent
ou
alternativas viáveis
ou
profissionais
na
sua
rede
credenciada para as terapias contestadas: musicoterapia
,
equoterapia
ou psicopedagogia
.

Nessas hipóteses, a jurisprudência admite
a
manutenção da equipe não credenciada,
o
custei
o
o
u o
reembolso pelo plano,
desde que
inexist
ente
ou insufici
ente o
estabelecimento ou profissional credenciado no local
, devendo ser
observ
ada
a tabela contratual quando não configurada falha grave de cobertura.

Vale dizer, a
jurisprudência da Corte Superior
é
no sentido de que "
o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como
a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento
”
.

(
STJ -
AgInt
no REsp: 2115550 DF 2023/0454410-5
, Relator.: Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data de Julgamento: 02/09/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação:
DJe
05/09/2024)
.

No caso concreto, inexist
e
comprovação da indisponibilidade ou da insuficiência da rede de atendimento conveniada à
Apelante
,
razão por que não há motivos para autorizar
o custeio integral, via pagamento direto aos prestadores de serviços ou reembolso integral, das despesas médicas contraídas por livre escolha d
os
genitor
es
d
a
paciente fora da rede conveniada.

Por iss
o, entendo que
o caminho deve ser o reembolso do valor
da despesa do profissional fora da rede credenciada
, observado o limite da Tabela da Operadora
.

Em termos mais claro
s
, a melhor
diretriz é o reembolso como regra,
n
os valores de tabela/contrato, podendo excepcionalmente ser integral quando demonstrad
a
a
inexistência/insuficiência absoluta de oferta
da terapia indicada pelo médico responsável pelo tratamento
.

Nesse sentido, conclui-se que a
sentença
merece parcial reforma
para que o pagamento dos profissionais fora da rede credenciada
,
de livre escolha dos beneficiários, seja
mediante reembolso do valor da sessão, respeitado o montante previsto na Tabela do Plano
,
em respeito ao equilíbrio financeiro do contrato, conforme reconhecido pelo STJ.

Feitos esses esclarecimentos,
em consonância do parecer da Procuradoria de Justiça,
dou parcial provimento ao apelo
e reformo, em parte, a sentença.

Confirmo
a obrigação de autorizar as terapias recomendadas à criança
A.D.R.
, com exceção da p
sicopedagogia
e do Método ABA
em ambiente escolar ou domiciliar
,
os

qua
is
deve
m
ocorrer apenas em ambiente clínico.

Quant
o
ao custeio, excluo o pagamento direto
ao
s profissionais fora da rede credenciada, o qual deve se dar mediante

reembolso de despesas custeadas
,
nos limites da tabela da operadora, salvo prova de descumprimento d
a
decisão judicial
ou quando
d
emonstrad
a
a
inexistência
ou
insuficiência absoluta de oferta
da terapia indicada pelo médico responsável pelo tratamento
.

Deixo de fixar h
onorários advocatícios
recursais por não ter cabimento nas hipóteses de parcial provimento
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 30/10/2025