Tribunal: TJMT
Processo: 1001169-69.2018.8.11.0041
Relator(a): SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-09-09
Data de publicação: 2025-09-16

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

NÚMERO ÚNICO
: 1001169-69.2018.8.11.0041

CLASSE:
APELAÇÃO CÍVEL (198)

ASSUNTO:
[INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL, SERVIÇOS DE SAÚDE, TRATAMENTO MÉDICO-HOSPITALAR, PLANOS DE SAÚDE]

RELATOR:
DES. SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

TURMA JULGADORA:
[DES. SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES. CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES
A
. CLARICE CLAUDINO DA SILVA, D
R
. MARCIO APARECIDO GUEDES, DES
A
. MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

PARTE
(S):

[ELLEN CRISTINA RIBEIRO SANTIAGO - CPF: 014.880.181-11 (APELADO), FABIO LUIZ PALHARI - CPF: 709.178.841-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), ELLEN CRISTINA RIBEIRO SANTIAGO - CPF: 014.880.181-11 (APELANTE), FABIO LUIZ PALHARI - CPF: 709.178.841-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des
a
. CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR MAIORIA, DESPROVEU O RECURSO DA UNIMED E PROVEU PARCIALMENTE O DE ELLEN, NOS TERMOS DO VOTO DO RELATOR, ACOMPANHADO PELO 2º VOGAL (DR. MARCIO APARECIDO GUEDES) E 3º VOGAL (DES. CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA), VENCIDAS A 1ª VOGAL (DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA) E 4ª VOGAL (DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO), QUE PROVERAM O RECURSO DA UNIMED E JULGARAM PREJUDICADO O DE ELLEN.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. CIRURGIAS PLÁSTICAS REPARADORAS (MAMOPLASTIA, ABDOMINOPLASTIA E CORREÇÃO DE DIÁSTASE ABDOMINAL). CARÁTER FUNCIONAL. COBERTURA OBRIGATÓRIA. TEMA 1069/STJ. PARECER DE JUNTA MÉDICA. NÃO VINCULAÇÃO DO JULGADOR. DANOS MORAIS MANTIDOS. TUTELA DE URGÊNCIA. MULTA COMINATÓRIA. DESCUMPRIMENTO PARCIAL. REDUÇÃO. RECURSO DA RÉ DESPROVIDO. RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso
em

exame

Recursos
de
apelação
contra
sentença
que
julgou

parcialmente

procedente

ação
de
obrigação
de
fazer
c/c
indenização

por

danos

morais
,
determinando
a
cobertura
de
cirurgias

plásticas

reparadoras

pós-bariátrica
e
fixando

indenização
de R$
10.000,00
. Plano de
saúde

réu

negou

parte
da
cobertura

alegando

caráter

estético
dos
procedimentos
.

II.
Questão

em

discussão

2. As
questões

em

discussão

consistem

em
: (
i
) saber se
os

procedimentos

solicitados

possuem

caráter

reparador
/
funcional
e
são
de
cobertura

obrigatória
; (ii) se o
parecer
de junta
médica

afasta

a

obrigação
de
custeio
; (iii) se é
devida

a

indenização

por

danos

morais
; (iv) se
cabível

a

aplicação
e a
fixação

proporcional
da
multa

cominatória

por

descumprimento

parcial
da
liminar
.

III.
Razões
de
decidir

3. Tema 1069/STJ:
cirurgia

plástica

reparadora

ou

funcional

indicada
a
paciente

pós-cirurgia

bariátrica
é de
cobertura

obrigatória
,
sendo
o
parecer
de junta
médica

instrumento

não

vinculante

ao

julgador
.

4. Comprovada,
por

relatório

médico
, a
necessidade

funcional
dos
procedimentos
para
continuidade
do
tratamento
da
obesidade

mórbida
, é
abusiva
a
negativa
de
cobertura
,
nos

termos
do CDC, art. 51, IV,
e
do CC, art. 422.

5. A
recusa

indevida

caracteriza

dano
moral
indenizável
,
mantido
o valor
fixado

em
R$
10.000,00
.

6. O
descumprimento

parcial
da
liminar

justifica
a
multa

cominatória
,
reduzida

para R
$ 20.000,00
diante
do
cumprimento

substancial
e da boa-
fé
processual da
ré
.

IV.
Dispositivo
e
tese

7.
Recurso
da
ré

desprovido
;
recurso
da
autora

parcialmente

provido
para
fixar

multa

cominatória

em
R$ 20.000,00 e
confirmar
a tutela de
urgência
para
custeio
integral dos
procedimentos
.

Tese
de
julgamento
:

"1.
Cirurgias

plásticas

reparadoras

ou

funcionais

indicadas
a
paciente

pós-cirurgia

bariátrica

são
de
cobertura

obrigatória

pelo
plano de
saúde
,
nos

termos
do Tema 1069/STJ. 2.
Parecer
de junta
médica

não
vincula o
julgador
. 3.
Recusa

indevida
de
cobertura

gera

dano
moral. 4.
Descumprimento

parcial
de
liminar

enseja

multa

cominatória

proporcional
."

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS (RELATOR):

Tratam os autos de recursos de
apelações interpostos contra sentença que julgou parcialmente procedente a ação de obrigação de fazer c/c tutela específica ou antecipada e indenização por danos morais nº. 1001169.69.2018.811.0041.

A autora
ELLEN CRISTINA RIBEIRO SANTIAGO
, beneficiária de plano de saúde da ré
UNIMED CUIABÁ
, ajuizou a presente demanda objetivando a cobertura de cirurgias plásticas pós-bariátrica (
mamoplastia
, abdominoplastia e correção de diástase de retos-abdominais), além de indenização por danos morais.

Alegou que, após submeter-se à cirurgia bariátrica com perda de aproximadamente 64kg, desenvolveu excesso de pele em diversas partes do corpo, necessitando das cirurgias reparadoras como continuidade do tratamento da obesidade mórbida. A operadora negou a cobertura sob alegação de caráter estético dos procedimentos.

O juízo de origem deferiu a tutela de urgência e, ao final, julgou parcialmente procedente o pedido, determinando a cobertura dos procedimentos e condenando a ré ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais.

A UNIMED interpôs recurso de apelação alegando, preliminarmente, cerceamento de defesa pela ausência de prova pericial, e, no mérito, sustentando que os procedimentos têm caráter estético, não sendo de cobertura obrigatória.

A autora também apelou, requerendo o reconhecimento da omissão da sentença quanto à manutenção da tutela de urgência e à condenação da ré ao pagamento da multa cominatória pelo descumprimento da liminar.

É o relatório.

VOTO (
PRELIMINAR - CERCEAMENTO DE DEFESA
)

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS (RELATOR):

A apelante alega cerceamento de defesa em razão do julgamento antecipado da lide, sem a realização de prova pericial para demonstrar o caráter estético dos procedimentos solicitados.

A preliminar não merece acolhimento.

O julgamento antecipado da lide é cabível quando desnecessária a produção de outras provas para o deslinde da controvérsia (art. 355, I, CPC). No caso, o conjunto probatório documental era suficiente para formar o convencimento do magistrado.

Ademais, o Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Tema Repetitivo 1069, estabeleceu diretrizes claras sobre a matéria, reconhecendo que as cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional indicadas pelo médico assistente em paciente pós-cirurgia bariátrica são de cobertura obrigatória pelos planos de saúde.

Embora a tese permita a utilização de junta médica para dirimir divergências técnico-assistenciais, expressamente consigna que o julgador não se vincula ao parecer desfavorável, preservando-se o direito de ação do beneficiário.

No presente caso, a documentação médica apresentada pela autora demonstra adequadamente a necessidade funcional e reparadora dos procedimentos, não sendo imprescindível a realização de perícia judicial.

Assim, REJEITO a preliminar.

VOTO
(
MÉRITO
)

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS (RELATOR):

O Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o REsp nº 1.870.834/SP (Tema 1069), fixou as seguintes teses: i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida;
ii
) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador."

No caso dos autos, restou demonstrado que a autora foi submetida à cirurgia bariátrica devido à obesidade mórbida, com perda significativa de peso (64kg), desenvolvendo excesso de pele e flacidez que causam desconforto físico, dermatites e limitações funcionais.

Os laudos médicos atestam que os procedimentos solicitados (
mamoplastia
, abdominoplastia e correção de diástase) têm caráter reparador e funcional, sendo necessários para a continuidade do tratamento da obesidade mórbida, não se configurando como meros procedimentos estéticos.

Embora a operadora tenha realizado junta médica que concluiu pelo caráter estético de alguns procedimentos, tal parecer não é vinculante para o julgador, conforme expressamente estabelecido no Tema 1069 do STJ.

A análise da documentação médica apresentada pela autora, especialmente o relatório do médico assistente que descreve flacidez acentuada das mamas e do abdome como consequência da perda ponderal, demonstra que tais condições afetam não apenas a estética, mas também a saúde física e psicológica da paciente.

Portanto, a negativa de cobertura configura conduta abusiva à luz do Código de Defesa do Consumidor (art. 51, IV) e do princípio da boa-fé objetiva (art. 422, CC).

A recusa injustificada do plano de saúde em autorizar procedimentos necessários à continuidade do tratamento de obesidade mórbida ultrapassa o mero inadimplemento contratual, causando angústia e aflição ao beneficiário.

O valor arbitrado (R$ 10.000,00) mostra-se adequado e proporcional, observando os critérios de razoabilidade e as circunstâncias do caso concreto.

A autora apela requerendo o reconhecimento da omissão da sentença quanto à manutenção da tutela de urgência e à condenação da ré ao pagamento da multa cominatória.

A sentença de procedência que confirma a tutela provisória deferida liminarmente implica automaticamente na sua manutenção definitiva. Não há omissão a ser suprida, pois a confirmação da liminar está implícita no julgamento de procedência do pedido principal.

Quanto à multa pelo descumprimento da liminar, verifica-se dos autos que a operadora, após o deferimento da tutela de urgência, autorizou parcialmente os procedimentos (abdominoplastia), negando outros (
mamoplastia
e correção de diástase).

Embora tenha havido tentativas de agendamento de consultas e perícias, a operadora não cumpriu integralmente a determinação judicial, mantendo a negativa de cobertura de parte dos procedimentos determinados na liminar.

O descumprimento parcial da ordem judicial justifica a aplicação da multa cominatória; portanto, a multa de R$ 100.000,00 está desproporcional e não se justifica pelos fatos narrados.

O descumprimento foi apenas parcial, pois a operadora: Autorizou a abdominoplastia (procedimento principal); Tentou agendar consultas para avaliação dos demais procedimentos; A negativa da
mamoplastia
foi baseada em parecer técnico da junta médica; assim, considerando que houve cumprimento substancial da liminar e que a operadora demonstrou boa-fé processual ao tentar viabilizar os atendimentos, reduzo a multa para R$ 20.000,00 (vinte mil reais), correspondente a 2 dias de multa, valor mais proporcional ao descumprimento parcial verificado.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso interposto pela UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso interposto por ELLEN CRISTINA RIBEIRO SANTIAGO, apenas para: 1. CONDENAR a ré ao pagamento da multa cominatória no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), com correção monetária pelo INPC a partir do descumprimento da liminar e juros de mora de 1% ao mês a partir da citação; confirmar a tutela de urgência deferida, determinando que a ré autorize e custeie integralmente os procedimentos de
mamoplastia
, abdominoplastia e correção de diástase de retos-abdominais prescritos pelo médico assistente da autora.

No mais, mantenho a sentença recorrida por seus próprios fundamentos.

É como voto.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA

(1ª VOGAL):

Eminentes Pares,

Pedi vista dos autos para analisar melhor os fatos.

Ellen Cristina Ribeiro Santiago
, beneficiária de plano de saúde oferecido pela
UNIMED Cuiabá

– Cooperativa de Trabalho Médico
, ajuizou
A
ção de
O
brigação de
F
azer com
pedido de
tutela de urgência,
a fim de obter autorização judicial para
o custeio
de cirurgias plásticas reparadoras pós-cirurgia bariátrica
, consistentes em
:
mamoplastia
, abdominoplastia e correção de diástase de retos-abdominais.

A
cooperada a
legou ter sido submetida a cirurgia bariátrica em razão de obesidade mórbida grau III, com perda de aproximadamente 64
(sessenta e quatro) quilos
, o que gerou excesso de pele e flacidez, acarretando desconforto físico, dermatites e limitações funcionais.

Afirmou que seu
médico prescreveu cirurgias reparadoras (
mamoplastia
, abdominoplastia e correção de diástase dos retos abdominais)
;
porém
, a Administradora do
plano
teria
neg
ad
o a cobertura sob fundamento de serem procedimentos meramente estéticos,
não abrangidos pelo contrato e tampouco previstos no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Forte nesses argumentos,
a autora requer
eu
, em caráter liminar, a concessão de tutela de urgência para que a
Unimed
seja compelida a autorizar
e custear
todos os procedimentos prescritos, sob pena de multa diária.

Requer
eu
,
no mérito,
a declaração de nulidade da cláusula restritiva, a condenação da requerida à cobertura integral das
cirurgias e ao pagamento de indenização por danos morais arbitrada em 40
salários-mínimos
, além de custas e honorários advocatícios.

E
m decisão liminar,
proferida em 30/01/2018,

a Juíza da causa
determinou a realização das cirurgias no prazo de
05 (
cinco
)
dias,
e
fix
ou
multa
diária
de R$ 10.000,00 (dez mil reais)
para
o caso de descumprimento injustificado, limitada ao patamar de 100.000,00 (cem mil reais)
.

Tal decisão foi objeto d
o

A
gravo de
I
nstrumento
n.
1002013-45.2018.8.11.0000,
desprovido pelo Tribunal de Justiça.

Em sua defesa,
a UNIMED
suscit
ou
a preliminar de falta de interesse processual,
à míngua de
negativa d
a
cobertura, pois sequer foi protocol
iza
do pedido médico de autorização no sistema da cooperativa.

Explic
ou
que, inexistindo solicitação formal, não poderia haver resistência à pretensão da usuária, de modo que o ingresso em juízo careceria necessidade.

Assever
ou
ter
orient
ad
o a beneficiária a promover o registro adequado para que o pedido pudesse ser submetido à auditoria médica, procedimento indispensável à análise da compatibilidade com o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

No mérito,
sustent
ou
a total improcedência dos pedidos iniciais. Ressalta, primeiramente, que a disciplina legal aplicável à saúde suplementar é estabelecida pela Lei nº 9.656/98, que se sobrepõe ao Código de Defesa do Consumidor por força do princípio da especialidade, sendo o CDC
de aplicação
subsidiári
a
.

Forte na tese de que o rol da ANS seria taxativo, aduziu que
a única cirurgia plástica pós-bariátrica considerada de cobertura obrigatória é a dermolipectomia abdominal para correção de abdome em avental, desde que associada a complicações clínicas como infecções bacterianas de repetição, candidíase, odor fétido ou hérnias.

Arguiu
que as demais cirurgias pleiteadas
(
braquioplastia
,
coxoplastia
,
mamoplastia
com prótese e mesmo a abdominoplastia solicitada em caráter estético
)
são procedimentos de cunho eminentemente eletivo e estético,
e
não possui caráter reparador.

Observ
ou
que o relatório médico juntado
na
inical
afirma que a autora “quer fazer” tais intervenções, sem atestar a imprescindibilidade clínica para a preservação da saúde. Além disso,
disse que
o relatório data de sete meses antes do ajuizamento da ação, reforçando que não se trata de situação de urgência ou emergência.

A
firm
ou
que as cláusulas de exclusão são claras e objetivas, não havendo margem para interpretação dúbia.

No que concerne ao pedido de indenização por danos morais, a
Operadora do Plano
aleg
ou que faltam
todos os requisitos da responsabilidade civil
,

sobretudo porque
inexiste ato ilícito, visto que sua conduta foi pautada na lei e no contrato
.

Destacou qu
e inexiste nexo causal, dado que não houve negativa formal de cobertura. Ressalt
ou
que o mero inadimplemento contratual, por si só, não enseja reparação moral, conforme pacífica jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (REsp 202.504/SP e REsp 338.162/MG, entre outros precedentes).
Em pedido subsidiário, pediu que o valor fosse arbitrado em montante razoável.

O
curso

d
o
processo foi suspenso em virtude da afetação do Tema n. 1.069
, em que a
Corte do STJ
orde
nou o
sobrestamento
do trâmite
de todos os processos pendentes, individuais ou coletivos,
que
tramitem no território naciona
l
e versem acerca da obrigatoriedade
(ou não)
de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica
,
(ID 283625375).

A
o
julga
r o Tema n. 1069
(concluído em setembro/2023)
,
a Corte Superior
de Justiça
estabeleceu que os planos de saúde devem custear as cirurgias plásticas reparadoras ou
funcionais indicadas pelo médico assistente em pacientes submetidos à cirurgia bariátrica, por integrarem o tratamento da obesidade mórbida. Todavia, afastou a obrigatoriedade de cobertura dos procedimentos de cunho exclusivamente estético.

Ademais, reconheceu a legitimidade
n
a utilização de junta médica, custeada pela operadora, para dirimir controvérsias quanto à natureza do procedimento, sem prejuízo da possibilidade de o beneficiário buscar tutela judicial.

O voto condutor do acórdão, da lavra do Ministro Ricardo Villas Bôas
Cueva
, realçou que as cirurgias pós-bariátricas se subdividem em três categorias: (i) aquelas que possuem finalidade essencialmente reparadora, (
ii
) as que ostentam finalidade meramente estética, e (
iii
) os procedimentos híbridos, estéticos com potencial reparador em casos específicos, cuja indicação deve ser comprovada por perícia médica especializada.

Registra-se que,
retomado o trâmite do processo,
em 07/02/2024,
a paciente foi submetida à perícia da Junta Médica do Plano de Saúde, cujo laudo (anexado no ID 28362538
2
) afirmou que
a dermolipectomia abdominal foi corretamente autorizada, por se tratar de cirurgia reparadora em hipóteses de complicações clínicas.

Lado outro, disse que
a
mamoplastia
com próteses, salvo quando associada a lesões cutâneas ou ortopédicas devidamente comprovadas, configura-se intervenção estética.

Da mesma forma,
disse que
a correção da diástase abdominal somente poderia ser considerada reparadora em casos raros de lesão muscular decorrente de cirurgia bariátrica aberta, devendo tal necessidade ser confirmada em perícia.

A operadora reforçou sua argumentação com base em manifestação técnica da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica, juntada ao Recurso Especial que deu origem ao Tema 1.069, segundo a qual muitos dos procedimentos frequentemente requeridos não possuem caráter reparador, mas tão somente embelezador, havendo inclusive abusividade na forma como são apresentados perante o Judiciário.

Diante disso, a Unimed pugnou pela realização de perícia judicial independente, destinada a comprovar a real natureza dos procedimentos pleiteados pela
usuária do plano
, sob pena de cerceamento de defesa, com fundamento nos artigos 369 e 381 do Código de Processo Civil.

Ressalto
u
que
, caso os procedimentos venham a ser realizados sem a devida perícia, tornar-se-á impossível demonstrar
que possuem finalidade meramente estética, o que traria prejuízo irreparável à parte requerida.

Durante a
instrução processual,
não foi
realiz
ada
perícia
médica. Contudo, houve audiência de instrução para produção de prova oral e tomada de depoimento das partes (ID
283625403)
.

Ao prolatar sentença, a Juíza
ressaltou a incidência do Código de Defesa do Consumidor sobre os contratos de plano de saúde, nos termos d
o Verbete de
Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, reafirmando que tais avenças se submetem ao regime protetivo consumerista, ressalvados os planos de autogestão.

Destacou a orientação consolidada no Tema Repetitivo 1
.
069 do STJ, segundo a qual as cirurgias plásticas pós-bariátricas, quando prescritas pelo médico assistente, têm caráter reparador ou funcional
, portanto
, integram a continuidade do tratamento da obesidade mórbida, sendo de cobertura obrigatória.

Considerou que a
recusa d
a Administradora do
plano de saúde foi reputada abusiva, por violar o art. 51, IV, do CDC, que fulmina cláusulas que imponham ao consumidor desvantagem exagerada, bem como o princípio da boa-fé objetiva.
Advertiu que a i
nterpretação contratual deve observar a regra do art. 47 do CDC, favorecendo a parte vulnerável da relação jurídica.

Assim, chancelou a tutela de urgência
, inclusive o valor da multa por descumprimento
.

Quanto ao pedido indenizatório por danos morais,
concluiu que a negativa injustificada de cobertura transcendeu o simples inadimplemento contratual,
e
configuro
u
dano moral indenizável, porquanto a recusa
teria
agrav
ad
o o sofrimento físico e emocional da paciente, impondo-lhe angústia e insegurança em momento de vulnerabilidade.

Assim,
arbitrou-se indenização no montante de R$ 10.000,00
(dez mil reais)
, valor considerado proporcional e razoável diante das circunstâncias do caso concreto, acrescido de juros de mora de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária pelo INPC.

Ao final, compeliu a Operadora do Plano de Saúde a arcar as custas e despesas processuais, arbitradas em 20% do valor da condenação.

Inconformadas, ambas as partes recorreram.

A

UNIMED Cuiabá

suscitou
a preliminar de nulidade porque
houve antecipação indevida do julgamento, com indeferimento da prova pericial médica, essencial à elucidação da natureza dos procedimentos cirúrgicos pleiteados.

Disse que a
decisão
se
baseou unicamente em relatório do médico assistente da autora, prova de caráter unilateral,
o que contraria o disposto no artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil, que admite julgamento antecipado da lide
somente
quando não houver necessidade de dilação probatória.

No mérito, defende
u
que apenas a dermolipectomia abdominal, indicada para a correção do abdome em avental, foi autorizada
porque se
enquadra como cirurgia reparadora.

Alegou que a
s demais intervenções
(
mamoplastia
com prótese e correção da diástase abdominal
)
não
são de
tratamentos reparadores,
e
sim estéticos, salvo comprovação por perícia especializada.

Ressalt
ou
que a junta médica instaurada no caso concluiu nesse mesmo sentido, reconhecendo o caráter estético das cirurgias, exceto quanto à abdominoplastia.

R
equer
eu
a anulação da sentença, com o retorno dos autos ao juízo de origem para a
completa
produção de prova pericial médica.
Em pedido a
lternativ
o,
pugn
ou
pela improcedência d
os pedidos iniciais.

Lado outro, no apelo apresentado por
Ellen Cristina Ribeiro Santiago
,
argumentou que a Juíza sentenciante

silenciou sobre dois pontos essenciais:
(i)
manutenção expressa da tutela de urgência anteriormente concedida
e (
ii
)
aplicação da multa pelo
descumprimento da decisão judicial.
Em resumo, pediu sua complementação.

O ilustre relator
rejeitou a preliminar suscitada pela Operadora do Plano e acolheu,
em
parte, as razões apresentadas no apelo da beneficiária.
Ratificou a tutela de urgência, confirmou a multa para o caso de descumprimento
, mas a limitou em R$ 20.000,00 (vinte mil reais).

Sem embargo às razões do ilustre colega, ouso divergir do seu entendimento.

-
Do recurso interposto por

UNIMED Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico
:

No caso, d
epois de se
submeter a procedimento de cirurgia bariátrica,
a beneficiária do plano de saúde
afirm
ou
ter experimentado expressiva perda de peso, circunstância que lhe ocasionou excesso de pele em diversas partes do corpo.

Com fundamento nesse quadro, buscou
a autorização
judicial para compelir a administradora
do plano a cobrir as m
últiplas intervenções cirúrgicas
,
entre elas
braquioplastia
,
coxoplastia
,
mamoplastia
com prótese de silicone e dermolipectomia abdominal
,
além da indenização por danos morais
face à abusividade da recusa
.

Depois de estudar este caso, está muito claro que a Apelante não nega a cobertura de procedimentos reparadores pós cirurgia bariátrica.

A controvérsia
, no entanto,
está diretamente relacionada à
natureza das cirurgias
pleiteadas: se meramente estéticas ou de cunho reparador e funcional, a justificar a obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde.

Com efeito, ao
julg
ar o Tema n. 1.069
submetido à sistemática dos recursos repetitivos (REsp 1.870.834/SP
-
j. 13/09/2023)
,
a Corte do Superior Tribunal de Justiça, sob a r
el
ator
ia do
Min. Ricardo Villas Bôas
Cueva
, assentou a seguinte tese:

(
i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida;

(
ii
)
Havendo dúvidas justificadas e razoáveis
quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais, sem prejuízo do exercício do direito de ação
pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.

No caso em exame, o médico assistente prescreveu
mamoplastia
, abdominoplastia e correção de diástase dos retos abdominais.

O plano de saúde, em sede administrativa, autorizou apenas a dermolipectomia abdominal para correção de abd
ô
me
n
em avental
e
indeferi
u
os demais procedimentos por entender
o seu
caráter estético.

Ora, diante da divergência instaurada entre o parecer do médico assistente e a negativa da operadora, com apoio inclusive em junta médica, torna-se imperiosa a realização de prova pericial judicial
para esclarecer a natureza dos procedimentos indicados pelo médico da paciente
, sob pena de afronta direta ao contraditório e à ampla defesa.

É isso que recomenda o STJ!

Sem embargo às judiciosas razões do juiz
de origem, ao julgar a causa
de forma
antecipada
,
sem oportunizar a produção da prova técnica reclamada, incorreu em
error
in procedendo
, porquanto a prova pericial é justamente o meio adequado para dirimir a controvérsia técnica e verificar se, no caso concreto, os procedimentos pleiteados têm natureza reparadora ou meramente estética.

Com o devido respeito, n
ão se ignora a relevância dos relatórios médicos apresentados pela parte
Apelada
, tampouco a existência da junta médica instaurada pela
Operadora do Plano
. Contudo, tais elementos não são suficientes, por si só, para afastar a necessidade da perícia judicial imparcial, especialmente quando o próprio precedente vinculante do STJ exige a aferição criteriosa da natureza do procedimento.

Assim, há de se reconhecer o cerceamento de defesa suscitado pela
A
pelante, impondo-se a cassação da sentença, com o retorno dos autos à instância de origem para reabertura da instrução, a fim de que se realize prova pericial médica para esclarecimento técnico.

Logo, é de rigor o acolhimento do apelo da Unimed.

-
Do recurso interposto por Ellen Cristina Ribeiro Santiago
:

Diante do provimento do recurso da operadora para anular a sentença e reabrir a instrução,
fic
a prejudicado o recurso interposto pela beneficiária, por ausência de objeto útil neste momento processual.

Feitos esses esclarecimentos,
peço licença ao Relator para divergir do seu entendimento.

De conseguinte,
em resumo,
dou provimento
ao recurso da
UNIMED CUIABÁ
, casso a sentença e determino o retorno dos autos
, a
reabertura da instrução e realização de perícia médica, a fim de esclarecer se os procedimentos de
mamoplastia
e correção de diástase dos retos abdominais possuem caráter estético ou reparador.

Julgo prejudicado
o apelo interposto p
or
Ellen Cristina Ribeiro Santiago
, diante da necessidade de nova instrução e julgamento

Deixo de condenar em honorários recursais face à reabertura da instrução
.

É como voto.

V O T O

EXMO. SR. DR. MARCIO APARECIDO GUEDES (2º VOGAL – JUIZ DE DIREITO CONVOCADO):

Acompanho
o
voto
do relator.

EXMA. SRA. DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA (PRESIDENTE):

Em razão da divergência, o julgamento prosseguirá com aplicação da técnica de ampliação do colegiado, prevista no art. 942 do CPC, nos termos do art. 23-A do RITJ/MT, em sessão futura.

EM 02 DE SETEMBRO DE 2025
(PLENÁRIO VIRTUAL):

APÓS O RELATOR NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO INTERPOSTO PELA UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO E DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO DE ELLEN CRISTINA RIBEIRO SANTIAGO, SENDO ACOMPANHADO INTEGRALMENTE PELO 2º VOGAL, EXMO. DR. MARCIO APARECIDO GUEDES, A 1ª VOGAL, EXMA. DESEMBARGADORA CLARICE CLAUDINO DA SILVA, VOTOU PELO PROVIMENTO DO APELO DA COOPERATIVA E JULGOU PREJUDICADO O RECURSO DE ELLEN CRISTINA RIBEIRO SANTIAGO. ADIADA A CONCLUSÃO DO JULGAMENTO PARA A SESSÃO POR VIDEOCONFERÊNCIA DE 9 DE SETEMBRO DE 2025, A FIM DE APLICAR A TÉCNICA DE JULGAMENTO PREVISTA NO ART. 942 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL.

SESSÃO DE 09 DE SETEMBRO DE 2025 (CONTINUAÇÃO DE JULGAMENTO)

VOTO

EXMO. SR. DES. CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA (3º VOGAL):

Acompanho o voto d
o relator
.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO (4ª VOGAL):

Com a devida vênia ao relator, acompanho o voto da divergência inaugurada pela Desembargadora Clarice Claudino da Silva.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/09/2025