Tribunal: TJMT
Processo: 1005840-94.2025.8.11.0040
Relator(a): SERLY MARCONDES ALVES
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-10-22
Data de publicação: 2025-10-30

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1005840-94.2025.8.11.0040
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), ROBERTA GONCALVES TREVISAN - CPF: 047.338.561-99 (APELADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PROVIDO, UNANIME

E M E N T A

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.
APELAÇÃO CÍVEL.
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO DOMICILIAR (CLEXANE 60MG/ENOXAPARINA SÓDICA) PRESCRITO A GESTANTE COM TROMBOFILIA. LICITUDE DA EXCLUSÃO CONTRATUAL. AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE. INEXISTÊNCIA DE DANO MORAL. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Recurso de apelação interposto por Unimed Norte do Mato Grosso – Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados por Roberta Gonçalves Trevisan em ação de obrigação de fazer e indenização por danos morais. O juízo de origem determinou o fornecimento do medicamento
Clexane
60mg (Enoxaparina sódica) durante a gestação e por 45 dias após o parto, declarou nula a cláusula contratual que excluía tal cobertura e condenou a ré ao pagamento de indenização por dano moral de R$ 10.000,00, além de custas e honorários advocatícios. A apelante sustenta que a negativa de cobertura é amparada na Lei nº 9.656/98, na Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, e em cláusula contratual expressa que exclui medicamentos de uso domiciliar, defendendo a licitude de sua conduta e a inexistência de dano moral.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em definir se é abusiva a negativa de cobertura do medicamento
Clexane
60mg/Enoxaparina sódica prescrito à gestante diagnosticada com trombofilia, sob o fundamento de se tratar de medicamento de uso domiciliar excluído da cobertura contratual, e, em consequência, verificar a existência de dever de indenizar por danos morais e materiais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98 exclui expressamente da cobertura obrigatória dos planos de saúde o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvadas apenas as hipóteses de antineoplásicos orais e correlatos previstas nas alíneas “c” do inciso I e “g” do inciso II do art. 12, o que não se aplica ao caso.

O Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento de que é lícita a exclusão, na saúde suplementar, do fornecimento de medicamentos de uso domiciliar, salvo exceções expressas, conforme decidido no
AgInt
no
AgInt
nos
EDcl
no REsp n. 1.964.771/RS e reafirmado no
AgInt
no
AgInt
nos
EDcl
no
AREsp
n. 1.860.635/MS, Rel. Min. Marco Aurélio
Bellizze
, j. 18/12/2023.

A cláusula contratual que exclui a cobertura para medicamentos de uso domiciliar, inclusive em situações de urgência, é válida, por reproduzir fielmente a limitação legal prevista na Lei nº 9.656/98, não configurando abusividade.

O art. 35-C, II, da mesma lei, que trata da cobertura em casos de urgência e emergência, não afasta a exclusão específica do art. 10, VI, porquanto se refere apenas a procedimentos necessários ao atendimento imediato, e não ao custeio de medicação para uso continuado fora do ambiente hospitalar.

Agindo a operadora no exercício regular de seu direito, em conformidade com o contrato e com a legislação vigente, não há ilicitude, inexistindo fundamento para condenação por danos morais ou materiais.

O precedente do STJ citado (REsp nº 2069367-MT) reafirma o entendimento de que a recusa amparada em cláusula contratual lícita não configura dano moral, sobretudo quando há respaldo legal e regulatório na conduta da operadora.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido.

Sentença reformada para julgar improcedentes os pedidos iniciais, com inversão
dos
ônus sucumbenciais.

Tese de julgamento
:

É lícita a exclusão contratual de cobertura para fornecimento de medicamentos de uso domiciliar, nos termos do art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98.

A recusa de cobertura fundada em cláusula contratual válida e amparada em lei não configura ato ilícito nem gera dano moral.

O art. 35-C da Lei nº 9.656/98, que prevê cobertura obrigatória em casos de urgência e emergência, não abrange medicamentos de uso domiciliar excluídos por disposição legal específica.

R E L A T Ó R I O

RECURSO DE APEL
AÇÃO CÍVEL Nº
1005840-94.2025.8.11.0040

UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO XROBERTA GONCALVES TREVISAN

RELATÓRIO

Eminentes Pares:

Trata-se de recurso de apelação interposto por UNIMED NORTE DO MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO com o fito de reformar a sentença que, nos autos da ação
de obrigação de fazer e indenização por dano moral movida por ROBERTA GONÇALVES TREVISAN, julgou procedentes os pedidos
, para:

a)
confirm
ar
a tutela de urgência anteriormente deferida, tornando definitiva a obrigação da requerida de fornecer à autora o medicamento
Clexane
60mg/Enoxaparina sódica uma vez ao dia até 45 dias após o parto, conforme prescrição médica;

b)
declar
ar
a nulidade da cláusula contratual que exclui da cobertura o fornecimento do referido medicamento;

c)
conden
ar
a requerida ao ressarcimento dos valores eventualmente pagos pela autora para aquisição do medicamento durante o curso do processo, mediante comprovação;

d)
conden
ar
a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais)
; e

e
) condenar a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do
CPC.

Em suas razões, a apelante sustenta que a negativa de fornecimento do medicamento está amparada no artigo 10, inciso VI, da Lei nº 9.656/98, no artigo 17, inciso VI, da Resolução Normativa 465/2021 da ANS, no Parecer Técnico 26 da Agência Nacional de Saúde e nas cláusulas do instrumento contratual, que expressamente excluem a cobertura para medicamentos de uso domiciliar.

Invoca decisões do Superior Tribunal de Justiça, especialmente o REsp nº 2069367-MT (2023/0132845-6), em que foi parte recorrente, onde se reconheceu a licitude da exclusão de cobertura para medicamentos de uso domiciliar.

Argumenta que não há dever de reembolso, pois as cláusulas contratuais são claras quanto à ausência de cobertura para fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, não havendo ato ilícito a ensejar reparação material.

Sustenta que não praticou ato ilícito capaz de ensejar indenização por dano moral, pois agiu no
exercício regular de seu direito ao negar cobertura para medicamento de uso domiciliar, conforme previsão contratual e legal.

Cita jurisprudência no sentido de que a recusa de cobertura baseada em razoável interpretação contratual não configura dano moral. Subsidiariamente, caso mantida a condenação por danos morais, requer a redução do
quantum
indenizatório fixado em R$ 10.000,00, por considerá-lo excessivo.

Em contrarrazões, a apelada defende a manutenção integral da sentença, argumentando que o caso se enquadra nas hipóteses de cobertura obrigatória previstas no art. 35-C, incisos I e II, da Lei nº 9.656/98, que estabelece a obrigatoriedade de cobertura nos casos de emergência e urgência, incluindo complicações no processo gestacional.

Ressalta sua condição de gestante diagnosticada com trombofilia associada a diversas alterações laboratoriais e clínicas, com alto risco de morte materna e fetal caso o tratamento não seja seguido corretamente.

Cita precedentes do TJMT que reconhecem a abusividade da negativa de cobertura de medicamento prescrito para gestante de alto risco, ainda que de uso domiciliar.

Defende a manutenção da indenização por danos morais, citando entendimento do STJ de que a recusa indevida de cobertura em situação de urgência/emergência gera dano moral
in
re

ipsa
.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Eminentes Pares:

Na origem, trata-se de ação de obrigação de fazer e indenização por dano moral ajuizada por Roberta Gonçalves Trevisan contra Unimed Norte de Mato Grosso - Cooperativa de Trabalho Médico.

Extrai-se que a autora é beneficiária do plano de saúde administrado pela requerida e durante sua gestação, aproximadamente na 14ª semana, foi diagnosticada com trombofilia associada a diversas alterações laboratoriais e clínicas, incluindo
fosfatidiletanolamina
, anticoagulante
lúpico
, FAN, MTHFR homozigoto, diabetes gestacional e obesidade grau III (IMC 42).

Segundo laudo médico assinado por especialista em hematologia e obstetrícia, Dr. Paulo César Gross (CRM-MT 6269), a condição da autora representa alto risco de morte materna e fetal caso o tratamento não seja seguido corretamente. Foi prescrito o uso diário do medicamento
Clexane
60 mg (Enoxaparina sódica) por toda a gestação e por pelo menos mais 45 dias após o parto, como forma de prevenir abortamento, óbito fetal e materno, retardo de crescimento intrauterino e outras complicações graves.

A autora vinha custeando sozinha o tratamento e tentando obter a medicação junto à Farmácia de Alto Custo do SUS, que se encontrava em falta. Ao solicitar o fornecimento do medicamento à operadora do plano de saúde, teve seu pedido negado sob a alegação de que o medicamento não se enquadra nas coberturas obrigatórias previstas para uso ambulatorial/domiciliar, conforme Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS.

O juízo de
origem
concedeu a tutela de urgência e, posteriormente, julgou procedentes os pedidos, condenando a requerida a fornecer o medicamento.

A controvérsia central do presente recurso consiste em verificar se é abusiva a negativa de cobertura do medicamento
Clexane
60mg/Enoxaparina sódica prescrito à autora para tratamento de trombofilia durante a gestação, sob o fundamento de que se trata de medicamento de uso domiciliar excluído da cobertura contratual.

Após análise dos autos, entendo que assiste razão à apelante.

O art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98 expressamente exclui da cobertura obrigatória dos planos de saúde o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, nos seguintes termos:

"Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar,
compreendendo
partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

(...)

VI -
fornecimento
de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto
nas
alíneas 'c' do inciso I e 'g' do inciso II do art. 12;"

As exceções previstas nas alíneas 'c' do inciso I e 'g' do inciso II do art. 12 referem-se exclusivamente a tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes, hipótese que não se aplica ao caso
em análise.

Acerca da matéria relativa à obrigatoriedade do fornecimento de medicamentos pelo plano de saúde, notadamente o medicamento denominado “enoxaparina”, verifica-se que o e. Superior Tribunal de Justiça passou a entender que a operadora de plano de saúde não é obrigada a fornecer os referidos medicamentos. Como se vê:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR QUE NÃO SE ENQUADRA EM NENHUMA DAS SITUAÇÕES ESPECIAIS QUE OBRIGAM O FORNECIMENTO. RECUSA DA OPERADORA QUE SE REVELA JUSTIFICADA. ACÓRDÃO RECORRIDO QUE DESTOA DA ORIENTAÇÃO JURISPRUDENCIAL DESTA CORTE SUPERIOR. AUSÊNCIA DE FUNDAMENTOS QUE JUSTIFIQUEM A ALTERAÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. Na hipótese, verifica-se que o acórdão recorrido destoa da orientação do Superior Tribunal de Justiça, a qual preconiza que "é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles
prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home
care
) e os incluídos no rol da ANS para esse fim" (
AgInt
no
AgInt
nos
EDcl
no REsp n. 1.964.771/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 5/9/2022,
DJe
de 8/9/2022).

2. Agravo interno desprovido
”
.

(
AgInt
no
AgInt
nos
EDcl
no
AREsp
n. 1.860.635/MS, relator Ministro Marco Aurélio
Bellizze
, Terceira Turma, julgado em 18/12/2023,
DJe
de 20/12/2023).

Colaciona-se fragmento do voto proferido:

“(...) Isso porque, a controvérsia refere-se ao fornecimento de medicamento
Enoxaparina Sódica 40mg, de uso domiciliar
, prescrito para tratamento de doença (
trombofolia
) que acomete a segurada, que se encontra grávida.

Dito isso, observa-se que a
Corte local decidiu em desacordo com o entendimento
firmado por ambas as Turmas que compõem a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, segundo o qual "é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home
care
) e os incluídos no rol da ANS para esse fim" (
AgInt
no
AgInt
nos
EDcl
no REsp n. 1.964.771/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 5/9/2022,
DJe
de 8/9/2022). (...)

No caso em estudo, considerando que a medicação pretendida não se enquadra
como medicamento neoplásico, forçoso concluir que a solução jurídica esposada pelo TJMS, no sentido de
obrigar a operadora do plano de saúde ao fornecimento do medicamento em testilha, encontra-se em desacordo com o
entendimento consolidado nesta Corte Superior
, merecendo, portanto, reparo. (...)”.

No ponto, cumpre ressaltar que o entendimento desta e. Câmara era pela obrigatoriedade de fornecimento do referido medicamento. No entanto, com a mudança de posicionamento da Corte Superior e, consequentemente, em razão de terem sido reformados os julgados deste Tribunal, REVEJO meu posicionamento, para entender pela não obrigatoriedade do fornecimento da medicação postulada pela autora.

No caso, verifica-se que o contrato firmado entre as partes expressamente exclui a cobertura para fornecimento de medicamento domiciliar, conforme cláusula sexta, item II, que dispõe:

"CLÁUSULA SEXTA - Não terão cobertura para fins do presente contrato os seguintes serviços:

(...)

II - Consultas, Serviços de Enfermagem e fornecimento de
medicamentos para tratamento domiciliar, mesmo em casos de caráter de urgência."

Assim, a negativa de cobertura do medicamento
Clexane
60mg/Enoxaparina sódica, por se tratar de medicamento de uso domiciliar, encontra respaldo tanto na legislação aplicável quanto no contrato firmado entre as partes, não configurando abusividade.

Embora se reconheça a situação delicada da apelada, gestante com diagnóstico de trombofilia, não se pode impor à operadora de plano de saúde obrigação não prevista em lei ou contrato. A exclusão de cobertura para medicamentos de uso domiciliar é expressamente permitida pela Lei nº 9.656/98 e reconhecida como lícita pelo Superior Tribunal de Justiça.

Quanto à alegação de que a situação se enquadraria na hipótese de urgência/emergência prevista no art. 35-C, II, da Lei nº 9.656/98, entendo que tal dispositivo não afasta a exclusão específica prevista no art. 10, VI, do mesmo diploma legal. A obrigatoriedade de cobertura nos casos de urgência/emergência refere-se aos procedimentos médicos necessários ao atendimento imediato, não abrangendo o fornecimento de medicamentos para uso domiciliar, expressamente excluídos por disposição legal específica.

Não havendo ilicitude na conduta da apelante, que agiu no exercício regular de seu direito ao negar cobertura para medicamento de uso domiciliar, não há que se falar em dano moral ou material a ser indenizado.

Ante o exposto,
DOU PROVIMENTO
ao recurso de apelação para reformar a sentença recorrida e julgar improcedentes os pedidos formulados na inicial, invertendo-se o ônus
da
sucumbência, condenando a autora ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, observada eventual gratuidade de justiça deferida na instância de origem, nos termos do § 3º do art. 98 do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/10/2025