Tribunal: TJMT
Processo: 1031769-68.2021.8.11.0041
Relator(a): MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-07-15
Data de publicação: 2025-07-18

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1031769-68.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[CAIO FERNANDO DE ANDRADE FERREIRA - CPF: 053.414.871-92 (APELANTE), ANDRE LUIS MELO FORT - CPF: 975.421.561-87 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), VANIA REGINA MELO FORT - CPF: 050.417.068-67 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

EMENTA
-
APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – FISIOTERAPIA NEUROLÓGICA DOMICILIAR – NEGATIVA DE COBERTURA – INOCORRÊNCIA – DANOS MORAIS – AUSÊNCIA DE RECUSA INJUSTIFICADA – SENTENÇA MANTIDA.

I – Caso em exame

Apelação Cível interposta por beneficiário de plano de saúde, paraplégico em razão de acidente automobilístico, contra sentença que julgou improcedentes os pedidos formulados em Ação de Obrigação de Fazer, visando à condenação da operadora ao custeio de tratamento de fisioterapia neurológica domiciliar e ao pagamento de indenização por danos morais.

II – Questão em discussão

Verificação da existência de negativa de cobertura por parte da operadora de plano de saúde quanto à fisioterapia neurológica prescrita e análise sobre eventual configuração de responsabilidade civil por dano moral decorrente do alegado descumprimento contratual.

III – Razões de decidir

Ausência de prova inequívoca de negativa formal e injustificada de cobertura contratual. Existência de autorização para tratamento fisioterápico e indicação de clínicas credenciadas, sem comprovação de que estas não estariam aptas a prestar o atendimento neurológico requerido. Inexistência de prova da insuficiência da rede credenciada que autorizasse o custeio fora da rede. Inaplicabilidade da hipótese de exceção prevista na jurisprudência do STJ para reembolso ou realização do procedimento fora da rede. Inocorrência de dano moral ante a ausência de ilicitude ou recusa abusiva da operadora.

IV – Dispositivo

Recurso conhecido e não provido, mantida a sentença de improcedência por seus próprios fundamentos.
Condenação do apelante ao pagamento das custas recursais e honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor atualizado da causa, com exigibilidade suspensa nos termos do art. 98, §3º, do CPC, em razão da gratuidade de justiça.

R E L A T Ó R I O

Cuida-se de Recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto por CAIO FERNANDO DE ANDRADE FERREIRA (Id. 278817900), contra a sentença proferida pelo juízo da 11ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá (Id. 278817447), que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência ajuizada em face da UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, julgou improcedentes os pedidos iniciais.

O apelante afirma que é beneficiário do plano de saúde administrado pela ré, e que, após grave acidente automobilístico, restou paraplégico, sendo necessária a realização de tratamento especializado de fisioterapia neurológica, o qual teria sido negado pela operadora.

Aduz que, embora tenha sido juntado documento pela requerida, este apenas menciona genericamente a autorização de tratamento fisioterápico, sem comprovar a efetiva disponibilização da fisioterapia neurológica prescrita por profissional médico habilitado.

Enfatiza que o documento não menciona especificamente a natureza neurológica da fisioterapia requerida, tampouco comprova que as clínicas indicadas efetivamente realizam o tratamento necessário.

Defende que a sentença desconsiderou tais elementos e acolheu prova unilateral da ré, deixando de reconhecer o descumprimento contratual, o que justificaria a condenação da apelada ao custeio do tratamento e a indenização por danos morais.

A apelada ofertou contrarrazões (Id. 279650212), defendendo que jamais negou a cobertura do tratamento, e que foram oferecidas opções de clínicas da rede credenciada, não tendo a parte autora comparecido para agendamento e realização da terapia.

O recurso foi regularmente processado e está apto à apreciação.

É o relatório.

Cuiabá, data registrada no sistema.

MARCIO APARECIDO GUEDES

Relator

V O T O R E L A T O R

O mérito da lide versa sobre a obrigação da operadora de plano de saúde fornecer tratamento de fisioterapia neurológica domiciliar ao autor, ora apelante, conforme prescrição médica, diante do quadro de paraplegia.

A controvérsia recursal cinge-se à verificação da existência de negativa de cobertura por parte da apelada, bem como à possibilidade de responsabilização civil da operadora em razão de suposto descumprimento contratual.

Com maior exatidão, o nó da questão controvertida nos autos reside precisamente em saber se houve efetiva e injustificada recusa ao tratamento especializado indicado, ou se, ao contrário, o serviço foi regularmente autorizado e disponibilizado na rede credenciada da operadora.

Em relação à queixa recursal da parte autora, cumpre destacar que não há nos autos documento inequívoco que comprove a negativa de cobertura. O que se tem é a alegação de que a fisioterapia neurológica não teria sido autorizada, ao passo que a apelada demonstrou ter autorizado o tratamento (Id. 67678096), com encaminhamento de lista de clínicas para agendamento.

Por um lado, a parte autora sustenta que tais clínicas não ofereceriam o tratamento específico, porém, as mensagens e e-mails trazidos aos autos não comprovam de forma conclusiva a inexistência de profissionais habilitados, nem falta de equipamentos na rede, tampouco há documento formal negando a cobertura pela operadora.

De outro lado a requerida, além de apresentar documentos que indicam o cumprimento da medida liminar deferida parcialmente (Id. 66490092), indicou unidades credenciadas, restando ao segurado realizar o agendamento e comparecer ao serviço disponibilizado, ônus que não se demonstrou cumprido.

A alegação de que o plano de saúde agiu com má-fé ao indicar clínicas sem estrutura para atendimento neurológico não se sustenta nos elementos probatórios constantes nos autos, sendo insuficientes os prints de conversas e as manifestações unilaterais da parte para infirmar a presunção de legalidade da conduta da operadora.

Da mesma forma, não se verificam nos autos os requisitos para a configuração de responsabilidade civil da apelada por danos morais, uma vez que não há prova de recusa formal ou de conduta omissiva injustificada. O mero dissabor ou a frustração diante da burocracia do atendimento, por si só, não ensejam compensação pecuniária.

Nesse ponto, é firme a jurisprudência do Tribunal de Justiça de Mato Grosso:

“EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL E REEXAME NECESSÁRIO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA - PROCEDIMENTO CIRÚRGICO - GARANTIA A SAÚDE – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO - MERO DISSABOR - MULTA PECUNIÁRIA – EXCLUSÃO - HO-NORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – REDUÇÃO. RECURSO DESPROVIDO – SENTENÇA RETIFICADA PARCIALMENTE. As cláusulas restritivas ao direito do consumidor devem ser interpretadas da forma mais benéfica em relação e este, não sendo razoável a seguradora de plano de saúde negar cobertura do tratamento médico, mormente quando comprovados a urgência no procedimento cirúrgico e a
adim-plência
do segurado, todavia, não configura dano moral a ensejar indenização o mero dissabor ante a negativa de cobertura de plano de saúde. (...) (TJMT – 4ª
Câ-mara
Cível - Apelação/Remessa Necessária 79919/2014 - DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO –
Julg
. em 03/11/2015)”

No que se refere à pretensão de realização do tratamento fora da rede credenciada, também não merece acolhimento. Não há nos autos prova da inexistência ou insuficiência da rede indicada, sendo inaplicável, no caso, o reembolso ou cobertura em rede particular.

Nesse sentido colhe-se o recente julgado do Superior Tribunal de Justiça (STJ):

“PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO. ESTABELECIMENTO DE REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE. REEMBOLSO, NOS LIMITES DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE. APENAS EM SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. 1. A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento' (
EAREsp
1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020,
DJe
de 17/12/2020) (
AgInt
no
AgInt
no
AREsp
n. 1.829.813/DF, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 23/5/2022,
DJe
de 25/5/2022). Com efeito," segundo a jurisprudência desta Corte, o reembolso de despesas hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento " (
AgInt
no
AREsp
n. 1.289.621/SP, relator Ministro Marco
Buzzi
, Quarta Turma,
DJe
de 28/5/2021). 2. O alegado fato de o nosocômio de escolha da recorrente fazer parte da rede credenciada de planos de saúde da "Unimed Paulistana", a toda evidência, não significa que é da rede credenciada de todos os planos de Saúde mesmo daquela Unimed, tampouco do plano de saúde específico da agravante (Unimed de Cuiabá). Isso porque os direitos dos usuários do plano de saúde, mormente a questão da rede credenciada, devem ser examinados à luz de cada plano de saúde específico, isto é, da respectiva relação contratual. 3. Agravo interno não provido.” (STJ -
AgInt
no
AREsp
: 1585959 MT 2019/0278813-3, Data de Julgamento: 08/08/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação:
DJe
15/08/2022)

A propósito:

“APELANTE: JOSÉ ALECIO MICHELON E MARCIA MARIA PEREIRA MICHELONAPELADA: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO E M E N T A RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO COMINATÓRIA C/C DANOS MATERIAIS E MORAIS – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM COVID-19 - NEGATIVA DE COBERTURA DE UTI AÉREA – AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO MÉDICA ATESTANDO A NECESSIDADE – ATO ILÍCITO NÃO CONFIGURADO – DANOS MORAIS – NÃO CARACTERIZAÇÃO - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. O contrato de prestação de serviços médico-hospitalares submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e, por conta disso, eventual dúvida na interpretação de cláusula contratual deve ser favorável ao beneficiário do plano de saúde. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde (Súmula nº 469 do STJ). Se a parte autora deixou de comprovar a urgência/emergência para a transferência, por meio de UTI aérea, para hospital não credenciado pelo plano de saúde, bem como a indicação do médico que acompanha a paciente, demonstra que a transferência ocorreu por solicitação da família para obter tratamento médico numa estrutura hospitalar melhor, motivo pelo qual não há falar em reembolso. O dissabor decorrente da negativa do plano em cobrir procedimentos em hospital de alto custo fora da área de abrangência não conduz ao dano moral, porque não implica lesão à honra nem ferimento ao princípio da dignidade humana, ainda que tenha sido necessário o ajuizamento de ação para a obtenção da
cobertura.-
(TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 1001189-33.2022.8.11.0037, Relator: MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Data de Julgamento: 08/02/2023, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 15/02/2023)”

Em suma, não restou comprovado nos autos a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado na localidade, ônus do qual não se desincumbiu, a teor do que prescreve o inciso I do art. 373 do Código de Processo Civil, in
verbis
:

"Art. 373. O ônus da prova incumbe:

I - ao autor, quanto ao fato constitutivo de seu direito;"

Ante o exposto, NEGO PROVIMENTO ao Recurso de Apelação (Id. 278817900), mantendo-se integralmente a sentença de improcedência (Id. 278817447), por seus próprios fundamentos.

Condeno o apelante ao pagamento das custas recursais e honorários advocatícios, os quais fixo em 15% sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, §11, do CPC, observada, entretanto, a suspensão da exigibilidade nos termos do art. 98, §3º, do CPC, em razão da gratuidade de justiça.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 15/07/2025