Tribunal: TJMT
Processo: 1000917-74.2023.8.11.0014
Relator(a): MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-10-22
Data de publicação: 2025-10-29

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000917-74.2023.8.11.0014
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). TATIANE COLOMBO]

Parte(s):

[HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA - CNPJ: 63.554.067/0001-98 (APELADO), ANDRE MENESCAL GUEDES - CPF: 021.658.613-57 (ADVOGADO), IGOR MACEDO FACO - CPF: 542.097.493-20 (ADVOGADO), NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO), MARIA FAGUNDES PERES DOS SANTOS - CPF: 550.173.711-68 (APELANTE), ISRAEL NASCIMENTO DE OLIVEIRA - CPF: 482.184.991-72 (ADVOGADO), HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA - CNPJ: 63.554.067/0001-98 (APELANTE), ANDRE MENESCAL GUEDES - CPF: 021.658.613-57 (ADVOGADO), MARIA FAGUNDES PERES DOS SANTOS - CPF: 550.173.711-68 (APELADO), ISRAEL NASCIMENTO DE OLIVEIRA - CPF: 482.184.991-72 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
À UNANIMIDADE, RECURSO DO AUTOR DESPROVIDO E RECURSO DO REQUERIDO PARCIALMENTE PROVIDO, NOS TERMOS DO VOTO DA RELATORA.

E M E N T A

APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MÉDICA LTDA

APELADA: MARIA FAGUNDES PERES DOS SANTOS

E M E N T A

RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL E ADESIVO – AÇÃO COMINATÓRIA PARA CUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA – PROCEDÊNCIA - PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO OFTALMOLÓGICO – RETINOPATIA DIABÉTICA PROLIFERATIVA – RISCO DE CEGUEIRA IRREVERSÍVEL – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA – ART. 35-C DA LEI Nº 9.656/98 – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – MERO DESCUMPRIEMNTO CONTRATUAL - MULTA COMINATÓRIA – REDUÇÃO – RECURSO DA REQUERIDA PARCIALMENTE PROVIDO E ADESIVO DA AUTORA DESPROVIDO.

1. Ainda que se considere a taxatividade do rol da ANS, conforme decidido pelo STJ nos EREsp 1886929/SP, mostra-se obrigatória a cobertura nos casos de emergência, assim definidos como aqueles que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente, nos termos do art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/98.

2. No caso concreto, restou demonstrado que o tratamento prescrito era o único capaz de evitar a cegueira irreversível da autora, não havendo nos autos qualquer indicação de tratamento alternativo disponível no rol da ANS.

3. Não se configura dano moral indenizável quando a negativa de cobertura se fundamenta em interpretação razoável das normas regulamentares da ANS, sem evidência de sofrimento excepcional que ultrapasse o mero dissabor decorrente do inadimplemento contratual.

4. A multa cominatória deve ser fixada em valor suficiente para compelir o devedor ao cumprimento da obrigação, sem onerar excessivamente a parte requerida ou servir como fonte de enriquecimento sem causa.

5. Não é possível a formulação de novos pedidos em sede recursal, sob pena de supressão de instância e violação ao princípio do contraditório.

6. Recurso de apelação cível parcialmente provido e adesivo desprovido.-

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação interposto por
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA
contra sentença proferida na
Ação de Obrigação de Fazer com pedido de Tutela de Urgência nº 1000917-74.2023.8.11.0014
ajuizada por
MARIA FAGUNDES PERES DOS SANTOS,
que julgou procedentes os pedidos para condenar a requerida a fornecer o tratamento oftalmológico prescrito à autora, consistente em 03 doses de ANTIVEGF EYLIA 40MG/ML em cada olho (06 doses no total), além de 03 sessões de fotocoagulação em cada olho (06 sessões no total).

Condenou ainda, a requerida ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) e fixou multa cominatória (descumprimento de liminar), no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais).

Em suas razões recursais, a apelante
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA
sustenta que o tratamento quimioterápico com antiangiogênico consta no rol de procedimentos da ANS, porém, com diretriz de utilização específica, conforme item 74 do Anexo II da Resolução Normativa 465/21.

Salienta que a autora não preenche os critérios do Grupo I da diretriz, pois apresenta acuidade visual "conta dedos" e OCT com espessura < 400 em ambos os olhos.

Argumenta que a negativa de cobertura foi legítima, baseada nas normas da ANS.

Defende a inexistência de dano moral a ser indenizado, pois não houve ato ilícito. Subsidiariamente, requer a redução do quantum indenizatório.

Argumenta que a multa cominatória por descumprimento de obrigação liminar deve ser extinta ou reduzido o valor injustamente cobrado, observado os princípios da proporcionalidade e razoabilidade.

Ao final, requer o provimento do recurso.

Em contrarrazões, a apelada pugna pelo desprovimento do recurso (ID 309353892).

Por sua vez,
MARIA FAGUNDES PERES DOS SANTOS
interpôs recurso adesivo pleiteando: a) a majoração do valor da indenização por danos morais para R$ 200.000,00 (duzentos mil reais); b) a majoração da multa cominatória para R$ 500.000,00 (quinhentos mil reais); c) a majoração dos honorários advocatícios para 20% sobre o valor da condenação; d) a condenação da ré ao pagamento de pensão mensal vitalícia de R$ 3.000,00 (três mil reais); e) a condenação em danos materiais no valor de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais).

No ID 310634862, a autora/apelada adesiva juntou laudo pericial judicial produzido em outro processo (n° 1000482-32.2025.8.11.0014), atestando que ela "não enxerga de um olho e apenas vultos do outro, tem sangramentos constantes em ambos os olhos. Encontra-se com diagnóstico de retinopatia diabética grave e cegueira legal (CID H36.0, H35.2, H54.0). Apresenta incapacidade total para o trabalho e para qualquer atividade, sendo o quadro irreversível e não passível de reabilitação".

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

V O T O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que a autora
MARIA FAGUNDES PERES DOS SANTOS
ajuizou a

Ação de Obrigação de Fazer com pedido de Tutela de Urgência nº 1000917-74.2023.8.11.0014
em face de

HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA,
aduzindo que é beneficiária do plano de saúde oferecido pela requerida São Francisco Saúde Integrado Standard – 413281995-SF.

Alegou ter sido diagnosticada com edema macular diabético clinicamente significativo com risco de perda definitiva de visão, motivo pelo qual foi prescrita a realização de tratamento mediante o uso de 03 doses de ANTIVEGF EYLIA 40MG/ML em cada olho (06 doses no total), além de 03 sessões de foto coagulação em cada olho (06 sessões no total), cujo fornecimento foi negado pela requerida.

Assim, ajuizou a presente ação postulando fosse concedida a tutela de urgência para determinar à ré que disponibilize, de forma contínua e ininterrupta, 03 doses de ANTIVEGF EYLIA 40MG/ML em cada olho (06 doses no total), além de 03 sessões de foto coagulação em cada olho (06 sessões no total), necessária à regularidade do tratamento do edema.

O pedido de antecipação da tutela foi deferido (ID 309352393), para determinar que a requerida forneça à requerente, no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena de incidir em multa diária por dia de descumprimento: 03 doses de ANTIVEGF EYLIA 40MG/ML em cada olho (06 doses no total), além de 03 sessões de foto coagulação em cada olho (06 sessões no total).

Na decisão de ID 309352399, foi aplicada multa de 2% sobre o valor da causa em face da ausência da parte requerida na audiência de conciliação.

Na contestação, a requerida arguiu a preliminar de impugnação à assistência judiciária gratuita e impugnação ao valor da causa. No mérito, requereu a improcedência dos pedidos.

A requerida interpôs recurso de agravo de instrumento nº 1029640-48.2023.8.11.0000, o qual foi provido em parte, excluindo-se a condenação da multa aplicada (2% sobre o valor da causa) em razão do não comparecimento da agravante na audiência de conciliação ocorrida em 21/11/2023.

A requerida juntou o comprovante do primeiro depósito judicial do valor necessário para realização da primeira aplicação da injeção intravítrea, no valor de R$ 3.500,00.

Intimadas a especificarem provas, a parte requerida pleiteou pelo julgamento antecipado da lide e improcedência da ação e a autora pugnou pela procedência da demanda.

Ao decidir, o magistrado
Dr. Darwin de Souza Pontes
, julgou procedente a ação, conforme relatado.

Dessa decisão, recorrem ambas as partes.

Pois bem.

A controvérsia cinge-se à análise da obrigatoriedade de cobertura do tratamento oftalmológico prescrito à autora, bem como à existência de danos morais indenizáveis e à adequação do valor da multa cominatória fixada.

Inicialmente, cumpre destacar que a relação entre as partes é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ: "
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
."

No caso em análise, a autora, portadora de diabetes mellitus, foi diagnosticada com retinopatia diabética proliferativa, edema macular e descolamento de retina em ambos os olhos, conforme laudo médico de ID 309352397, o qual atestou a necessidade de aplicação de 03 doses de ANTIVEGF EYLIA 40MG/ML em cada olho (06 doses no total), além de 03 sessões de fotocoagulação em cada olho (06 sessões no total), com urgência, devido à gravidade do quadro e risco de cegueira definitiva.

Verifica-se que a operadora de plano de saúde negou a cobertura do tratamento sob o fundamento de que a autora não preenchia os critérios da Diretriz de Utilização (DUT) estabelecida pela ANS para o procedimento.

Ocorre que, conforme jurisprudência consolidada do STJ, o fato de um procedimento não constar do rol da ANS ou não se enquadrar nas diretrizes de utilização não é motivo suficiente para negar a cobertura quando há indicação médica e risco à saúde do paciente, especialmente em casos de urgência e emergência.

A Lei nº 9.656/98, em seu art. 35-C, estabelece a obrigatoriedade de cobertura nos casos de emergência, definidos como aqueles que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.

No caso em tela, o laudo médico é categórico ao afirmar o risco de cegueira definitiva caso o tratamento não fosse realizado com urgência, o que caracteriza emergência, nos termos da lei.

Ademais, o Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do AREsp 2735516/MT, referente ao próprio caso em análise, reconheceu que "a taxatividade do Rol de Procedimento e Eventos em Saúde da ANS não prejudica o entendimento consolidado de que é abusiva a cláusula contratual que veda tratamento necessário quando há indicação médica e risco à saúde do paciente".

Portanto, deve ser mantida a sentença no que tange à obrigação de fornecer o tratamento prescrito.

No tocante aos danos morais, embora a jurisprudência do STJ reconheça a possibilidade de danos morais em casos de negativa indevida de cobertura por plano de saúde, tal entendimento não é absoluto, exigindo-se a demonstração de que a recusa extrapolou o mero inadimplemento contratual, causando abalo psicológico excepcional ao beneficiário.

Na hipótese, verifica-se que a negativa da operadora, embora indevida, baseou-se em interpretação restritiva das normas da ANS, não havendo elementos que demonstrem má-fé ou intuito deliberado de causar dano à autora.

Ademais, a operadora autorizou parcialmente o tratamento (fotocoagulação), conforme informado na contestação, o que afasta a caracterização de recusa absoluta de atendimento.

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA TRATAMENTO. QUIMIOTERAPIA. CLÁUSULA CONTRATUAL CONTROVERTIDA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. PECULIARIDADE DO CASO CONCRETO. TRATAMENTO NÃO RECOMENDADO. PRETENSÃO DE REEMBOLSO DO CUSTEIO DO TRATAMENTO PELA AGRAVANTE. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte entende que, quando a situação experimentada não tem o condão de expor a parte a dor, vexame, sofrimento ou constrangimento perante terceiros, não há falar em dano moral, uma vez que se trata de circunstância a ensejar mero aborrecimento ou dissabor, mormente quando o mero descumprimento contratual, embora tenha acarretado aborrecimentos, não gerou maiores danos ao recorrente. 2. No caso, o Tribunal de origem, mediante análise do contexto fático-probatório dos autos, entendeu não estarem presentes elementos que configurem danos morais a serem indenizados, pois não houve demonstração de nenhum gravame às condições de saúde da recorrente, tampouco a demonstração de que houve transtornos adicionais para a obtenção do dinheiro necessário ao custeio do tratamento, além de a recusa ter decorrido de cláusula contratual controvertida e de tratamento dispensável para a cura da paciente. 3 . Desse modo, a reversão do julgado afigura-se inviável para esta eg. Corte de Justiça, tendo em vista a necessidade de reexame do contexto fático-probatório dos autos, providência, todavia, incabível, a atrair a incidência da Súmula 7/STJ, o que impede o conhecimento do recurso especial tanto pela alínea a quanto pela alínea c do permissivo constitucional. 4. Agravo interno a que se nega provimento.

(STJ - AgInt no REsp: 1635534 PR 2016/0285683-7, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 21/02/2017, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/03/2017)

Assim, a negativa de cobertura configura mero inadimplemento contratual, não ensejando reparação por danos morais.

No que diz respeito à multa cominatória, fixada em R$ 20.000,00 (vinte mil reais), verifica-se que merece redução.

A finalidade da multa cominatória é compelir o devedor ao cumprimento da obrigação, não podendo, contudo, configurar fonte de enriquecimento sem causa para o credor.

E considerando a natureza da obrigação, a capacidade econômica da operadora e a necessidade de garantir a efetividade da decisão judicial, entendo razoável a redução da multa para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), valor suficiente para estimular o cumprimento da obrigação sem configurar excesso.

Em relação ao recurso adesivo interposto pela autora, considerando o afastamento da condenação por danos morais, conforme fundamentação acima, resta prejudicado o pedido de majoração formulado pela autora em seu recurso adesivo.

No que tange à majoração da multa cominatória para R$ 500.000,00 (quinhentos mil reais), alegando que o valor fixado na sentença seria insuficiente para compelir a operadora ao cumprimento da obrigação, salienta-se que conforme já fundamentado, a multa deve ser reduzida para R$ 5.000,00 (cinco), valor suficiente para garantir o cumprimento da obrigação sem onerar excessivamente a parte requerida.

Portanto, não merece acolhimento o pedido de majoração da multa.

Quanto ao pedido de majoração dos honorários advocatícios para 20% sobre o valor da condenação, em razão da complexidade da causa e a resistência injustificada da requerida, ressalta-se que, considerando os critérios estabelecidos no art. 85, § 2º, do CPC, o percentual de 10% fixado na sentença se mostra adequado à complexidade da causa e ao trabalho desenvolvido pelo advogado.

Ademais, com o afastamento da condenação por danos morais, a base de cálculo dos honorários passa a ser apenas o valor da obrigação de fazer, o que já representa valor significativo.

Portanto, não merece acolhimento o pedido de majoração dos honorários advocatícios.

A autora ainda pleiteia, em sede de recurso adesivo, a condenação da requerida ao pagamento de pensão mensal vitalícia de R$ 3.000,00 (três mil reais) e de indenização por danos materiais no valor de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais).

Todavia, tais pedidos não foram formulados na petição inicial, configurando inovação recursal, o que é vedado pelo ordenamento jurídico.

Ressalta-se que o recurso de apelação deve se limitar à matéria decidida na sentença, não sendo possível a formulação de novos pedidos em sede recursal, sob pena de supressão de instância e violação ao princípio do contraditório.

Logo, não conheço dos pedidos de pensão mensal vitalícia e de indenização por danos materiais formulados no recurso adesivo.

Ante o exposto,
dou parcial provimento
ao recurso de apelação interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA para afastar a condenação por danos morais e reduzir a multa cominatória para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), e
nego provimento
ao recurso adesivo interposto por MARIA FAGUNDES PERES DOS SANTOS.

Em razão da sucumbência recursal, condeno a autora/apelada adesiva ao pagamento de honorários advocatícios recursais em favor da requerida/apelante, que fixo em 12% sobre o valor da causa, observada a gratuidade da justiça (art. 98, § 3º, do CPC).

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/10/2025