Tribunal: TJMT
Processo: 1018787-76.2020.8.11.0002
Relator(a): RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-09-10
Data de publicação: 2025-09-15

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1018787-76.2020.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Serviços de Saúde, Eletiva]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), CHRISTIAN PIRES DE CAMARGO - CPF: 038.739.171-14 (APELADO), THIAGO VICTOR SOUSA PIO - CPF: 008.638.761-88 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NAO PROVIDO, UNANIME

E M E N T A

APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MATERIAL CIRÚRGICO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. DIVERGÊNCIA TÉCNICA AFASTADA. ABUSIVIDADE NA NEGATIVA DE COBERTURA.
RECURSO
NÃO PROVIDO
.

I. CASO EM EXAME

Apelação interposta em Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Obrigacional de Urgência cumulada com Danos Morais, julgada parcialmente procedente para condenar a operadora de plano de saúde a fornecer e custear integralmente procedimento cirúrgico, inclusive com os insumos e materiais prescritos pelo médico assistente do paciente, bem como ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condenação. A operadora insurge-se contra a sentença, sob o argumento de que agiu em conformidade com a legislação e o contrato ao seguir o parecer técnico de junta médica que recomendou substituição do material indicado.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em determinar se a operadora de plano de saúde pode recusar o fornecimento de material cirúrgico prescrito pelo médico assistente do paciente, com base em parecer divergente emitido por junta médica prevista em norma da ANS.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, conforme a Súmula 608 do STJ.

A jurisprudência do STJ reconhece que, havendo divergência entre o médico assistente e a auditoria do plano, deve prevalecer a indicação do profissional que acompanha o paciente, por conhecer melhor seu quadro clínico.

A negativa de cobertura fundada em parecer de junta médica contraria os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, quando se opõe a prescrição médica fundamentada.

A Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS não pode se sobrepor à legislação consumerista e constitucional, notadamente ao direito à saúde e à proteção do consumidor.

O entendimento consolidado nos tribunais é o de que não compete à operadora definir o tratamento ou os materiais a serem utilizados, atribuição que pertence exclusivamente ao médico assistente.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso
não provido
.

Tese de julgamento:

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor às relações entre beneficiário e operadora de plano de saúde, inclusive nas controvérsias sobre cobertura contratual.

Prevalece a indicação do médico assistente sobre o parecer de junta médica, quando se tratar de tratamento ou material necessário ao êxito do procedimento.

É abusiva a negativa de cobertura de material cirúrgico prescrito, ainda que respaldada em parecer técnico contrário, por violar o direito à saúde e os princípios contratuais protetivos.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; CDC,
arts
. 6º, I, IV e VI, e 51, IV; CC,
arts
. 421 e 422; Lei nº 9.656/98; Resolução Normativa ANS nº 424/2017; Resolução CONSU nº 08/1998.

Jurisprudência relevante citada: STJ,
AREsp
nº 2057262, Rel. Min. Raul Araújo, j. 02.05.2024; TJMT, Apelação Cível nº 1008726-60.2021.8.11.0055, Rel. Des.
Serly
Marcondes Alves, j. 31.03.2023.
-

R E L A T Ó R I O

Apelação em Ação
de Obrigação de Fazer com Pedido
de
Tutela
Obrigacional de Urgência c/c Danos Morais

julgada
parcialmente procedente
para
obrigar a requerida, em caráter definitivo, fornecer e custear o procedimento cirúrgico com todos os insumos e materiais médicos hospitalares indicados pela equipe clínica que acompanham o paciente
.
Com condenação da ré ainda ao pagamento
da
s custas e honorários advocatícios de 15% sobre o valor da condenação
.

A apelante
defende
que
a
sentença que julgou parcialmente procedente a ação determinando o fornecimento integral do procedimento cirúrgico e insumos é equivocada, pois desconsiderou os fundamentos da defesa.

Sustenta que
d
eve ser aplicada prioritariamente a Lei nº 9.656/98, que regula os planos de saúde, e não o Código de Defesa do Consumidor.

Argumenta que h
ouve divergência técnica entre o médico assistente e a auditoria da operadora quanto ao material solicitado, razão pela qual foi instaurada junta médica, conforme previsão contratual e normativa da ANS.

Aduz que o
médico desempatador, integrante da junta, autorizou a cirurgia, mas negou a utilização do material específico solicitado (enxerto inorgânico 10cc), recomendando alternativa distinta.

Ressalta que o
contrato e a legislação autorizam a instituição de junta médica em caso de divergência técnica, e o parecer do médico desempatador deve prevalecer, nos termos da Resolução Normativa ANS nº 424/2017 e da Resolução CONSU nº 08/1998.

Destaca que a
simples prescrição médica não obriga o plano de saúde à cobertura do material indicado, sobretudo quando houver parecer técnico contrário.

A
rgui que a
sentença contrariou os princípios da boa-fé contratual, da liberdade das partes e da intervenção mínima nas relações privadas, previstos nos artigos 421 e 422 do Código Civil.

Assevera que a
junta médica foi corretamente formada e suas conclusões devem ser respeitadas como prova técnica, em conformidade com entendimento jurisprudencial e com o Enunciado nº 24 do Conselho Nacional de Justiça.

Pede que o
recurso
seja
provido para reformar integralmente a sentença, julgando improcedente a demanda, uma vez que a conduta da operadora foi legal, contratual e respaldada por parecer técnico da junta médica.

Apesar de intimada, a parte apelada não apresentou contrarrazões.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

Apelação em Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Obrigacional de Urgência c/c Danos Morais julgada parcialmente procedente
para obrigar a requerida, em caráter definitivo, fornecer e custear o procedimento cirúrgico com todos os insumos e materiais médicos hospitalares indicados pela equipe clínica que acompanham o paciente
.
Com condenação da ré ainda ao pagamento
das custas e honorários advocatícios de 15% sobre o valor da condenação.

A controvérsia central reside na obrigatoriedade ou não da operadora de plano de saúde em fornecer o material específico
solicitado pelo médico assistente do autor, quando há divergência técnica dirimida por junta médica.

Inicialmente, cumpre destacar que a relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão."

Também incide a Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, bem como as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

No caso em análise, o autor necessitava realizar cirurgia na perna direita para retirada de cisto ósseo e procedimento para alongamento da perna. O médico assistente solicitou materiais específicos, em especial o enxerto inorgânico para aplicação com seringa de 10cc. A operadora, por sua vez, liberou apenas, em substituição, a
hidroxiapatia
porosa 5cc.

Diante da divergência técnica, foi instaurada junta médica, conforme previsto na Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, que concluiu pela autorização da cirurgia, mas foi desfavorável ao material específico solicitado pelo médico assistente.

A apelante sustenta que agiu em conformidade com a legislação e regulamentação do setor, uma vez que seguiu o parecer da junta médica, especificamente o do médico desempatador.

Contudo,
a
jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tem se firmado no sentido de que, havendo divergência entre o médico assistente e a operadora do plano de saúde quanto ao tratamento mais adequado, deve prevalecer a indicação do profissional que acompanha o paciente, por ter melhor conhecimento do caso concreto e das necessidades específicas do tratamento (STJ -
AREsp
:
2057262, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Publicação: 02/05/2024).

Deste Tribunal:

RECURSO DE APELAÇÃO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS –
MATERIAIS A SEREM UTILIZADOS NO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE DA PACIENTE – NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – ABUSIVIDADE – PARECER DIVERGENTE DA JUNTA MÉDICA
- IRRELEVÂNCIA - DANO MORAL “IN RE IPSA” – “QUANTUM” INDENIZATÓRIO – FIXAÇÃO EM PATAMAR EXCESSIVO – MINORAÇÃO – VIABILIDADE – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Incumbe ao médico que acompanha o paciente, e, não à operadora do plano de saúde, decidir sobre o melhor tratamento a ser realizado, incluindo os materiais a serem utilizados e, na hipótese, a indicação médica (id. 159221217 – págs. 1 e 2) foi clara ao afirmar que a requerente, ora apelada, necessitava de intervenção cirúrgica para reparar a formação incorreta do seu maxilar.

Efetivamente, podem as limitações contratuais até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente.

Assim, existindo indicação médica, é abusiva a negativa da operadora de plano de saúde em autorizar a realização do ato cirúrgico, ainda mais, sob o argumento de que o médico assistente da requerente, ora apelada, teve seu parecer vencido por sua junta médica.

Não compete à operadora de plano de saúde decidir qual a opção terapêutica mais adequada a ser realizada, assim como quais os materiais específicos a serem utilizados, pois esta incumbência é do profissional médico que acompanha o paciente.

(...)
(N.U 1008726-60.2021.8.11.0055, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 31/03/2023,
Publicado
no DJE 31/03/2023)

No caso concreto, o médico assistente do autor, que o acompanha e conhece suas particularidades clínicas, indicou expressamente a necessidade do material específico para o sucesso do procedimento cirúrgico. A negativa da operadora em fornecer o material prescrito, mesmo após a instauração de junta médica, configura prática abusiva, pois restringe obrigação inerente ao contrato de plano de saúde.

Embora a Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS estabeleça que o parecer do desempatador será acatado para fins de cobertura, tal disposição não pode se sobrepor ao princípio da proteção ao consumidor e ao direito à saúde, especialmente quando há indicação médica expressa e fundamentada.

Portanto, a sentença deve ser mantida, pois corretamente reconheceu a abusividade da negativa da operadora em fornecer o material específico indicado pelo médico assistente do autor.

Pelo exposto,
nego provimento
ao recurso, mantendo integralmente a sentença recorrida.

Em razão da não apresentação de contrarrazões, deixo de majorar os honorários recursais.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/09/2025