Tribunal: TJMT
Processo: 1000668-42.2023.8.11.0041
Relator(a): ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-02-12
Data de publicação: 2025-02-19

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000668-42.2023.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Cláusulas Abusivas, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA,

DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), VINICIUS KENJI TANAKA - CPF: 398.159.268-96 (ADVOGADO), B. L. C. C. - CPF: 099.630.891-19 (APELADO), PAULO MARCEL GRISOSTE SANTANA BARBOSA - CPF: 012.695.861-06 (ADVOGADO), FLAVIA LIMA CUNHA CALLEJAS - CPF: 036.692.071-55 (APELADO), FLAVIA LIMA CUNHA CALLEJAS - CPF: 036.692.071-55 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO E PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR –
COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO
DEVIDA, DESDE QUE NÃO ULTRAPASSE EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE – SENTENÇA MANTIDA, EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL –
RECURSO DESPROVIDO.

A cobrança sob a modalidade de coparticipação não é ilegal, posto que está em consonância com o art. 16, inc. VIII, da Lei n. 9.656/98. Entretanto, quando extrapola o limite da proporcionalidade deve ser ponderada, pois não pode onerar demasiadamente o consumidor, colocando-o em desvantagem exagerada, e impedindo-o de utilizar o plano de saúde contratado, colocando em risco sua saúde e vida.

Logo, ainda que não seja abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, em relação às terapias para tratamento de Transtorno de Espectro Autista (TEA),

a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 (duas) mensalidades do paciente.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

RECURSO DE APELAÇÃO Nº
1000668-42.2023.8.11.0041

APELANTE:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO:

B
. L. C. C.
,

representado pela sua genitora
Flavia Lima Cunha Callejas

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação cível interposto pela
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra sentença proferida pela MMª Juíza de Direito da 11ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT,
Dra. Olinda de Quadros Altomare,
que nos autos da ação declaratória de inexistência de débito c/c reconhecimento da inaplicabilidade da coparticipação e pedido de tutela de urgência, ajuizada por
B
. L. C. C.
,

representado pela sua genitora
Flavia Lima Cunha Callejas
,
julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial para determinar que a requerida limite a cobrança de coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade.

Ao final, condenou a parte requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, arbitrados em R$2.000,00 (dois mil reais), nos termos do art. 85, § 2º e § 8º, do Código de Processo Civil.

Em suas razões recursais, a parte apelante aduz que “
a cobrança de coparticipação é legitima e não pode ser considerada abusiva, vez que está prevista na Lei nº 9.656/98 em seu Art. 16, VIII
” (sic).

Defende que “
o contrato de prestação de serviços de saúde do qual a parte Apelada é beneficiária prevê expressamente a cobrança de coparticipação, não havendo que se falar em custeio integral pela Contratada ou de limitação à regra de distribuição do ônus financeiro contratual
” (sic).

Assevera que
“o contrato firmado entre as partes prevê que o percentual de coparticipação será sobre o valor pago pelo procedimento cobrado pelo prestador, seja ele credenciado ou não, não havendo que se fixar de forma distinta, sob pena de abusividade e imposição de flagrante desequilíbrio contratual, o que pode torna-lo inexequível”
(sic).

Ressalta que “
a modalidade coparticipação dispõe como vantagem primordial justamente o valor da mensalidade reduzido para o consumidor, dado a presença da coparticipação. Nela, o consumidor divide com a operadora do plano de saúde os riscos do atendimento, devendo desembolsar uma porcentagem do custo de todo atendimento médico, ambulatorial ou hospitalar quando utilizado
” (sic).

Destaca que “
ao tratar do equilíbrio contratual (art. 51, § 2º, do CDC), a legislação pátria, em especial a Lei nº 9.656/98 que regulamenta os planos e seguros privados de assistência à saúde, permite expressamente a cobrança de coparticipação em seu art. 16, inc. VIII
” (sic).

Sustenta que “
o total a ser cobrado pela coparticipação dependerá apenas da utilização dos serviços pelos Apelados, de tal modo que caberá a ela, dentro de suas possibilidades financeiras, sopesar o quanto dos serviços poderá custear, sendo sua capacidade econômica a única causa restritiva de acesso e não a conduta da Apelante
” (sic).

Além disso, afiança que “
impor ao plano de saúde o ônus de adequar previamente a cada fatura o percentual ou o valor máximo de coparticipação em face da capacidade financeira de cada usuário ao longo do período contratual, variando este mesmo percentual conforme esta capacidade financeira oscilável, sem que haja qualquer previsão contratual, normativa e legal neste sentido é medida que ofende aos princípios constitucionais do pacta sunt servanda e da atividade econômica, pois a atividade prestada pela Apelante se desenvolve sob o primado da livre iniciativa (CF, art. 170, II) e com preservação da autonomia da vontade em estabelecer seu autorregramento de conduta, especialmente aos riscos que se sujeita ao conceder serviços baseados no mutualismo e na sinistralidade
” (sic).

A par desses argumentos, pugna pelo provimento do recurso com a reforma da sentença, para julgar totalmente improcedentes os pedidos iniciais, com a inversão dos honorários de sucumbência (Id. 245097683).

A parte autora ofertou contrarrazões, rebatendo as razões do apelo, requerendo, ao final, o desprovimento do recurso (Id. 245097687).

A Procuradoria-Geral de Justiça, em parecer que lavra da douta Procuradora,
Dra. Dalva Maria de Jesus Almeida
,
opina pelo
desprovimento
do recurso (Id. 259186157).

Preparo recursal devidamente recolhido no Id. 245097684.

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Recolhido o preparo, e estando adequado e tempestivo,
CONHEÇO
o apelo interposto, o que faço com fulcro no artigo 1.009 do Código de Processo Civil.

Cuida-se de recurso de apelação cível interposto pela
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra sentença que

julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial para determinar que a requerida limite a cobrança de coparticipação até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade.

Para tanto, a recorrente, em suma, defende a
legalidade da cobrança da coparticipação, defendendo que a cláusula de coparticipação é lícita, permitida expressamente pelo art. 16 da Lei 9.656/98, não traduzindo em hipótese algum financiamento integral do tratamento, muito menos um fator restritivo severo. Ao final, pugna pelo
reconhecimento da legalidade da cobrança de coparticipação.

Pois bem. A controvérsia está em saber se é caso de reformar a sentença, a fim de julgar improcedente a pretensão inicial.

De início, cumpre ressaltar que a relação entre as partes se enquadra nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis
:

“Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços”

Destaque-se, nesse sentido, o verbete sumular n. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

Infere-se do aludido verbete sumular que aos contratos de plano de saúde estão submetidos ao CDC, sendo que, no caso em apreço, aplica-se o artigo 47 do mesmo diploma legal, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Voltando-se os olhos ao caso
sub judice
, verifica-se que o recorrido, representado na lide pela sua genitora, é beneficiário do plano de saúde e portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), sendo recomendado o tratamento multidisciplinar (Id. 245097168).

Conforme se extrai do contrato (Id. 245097653 – pág. 21) há previsão expressa acerca da cobrança de coparticipação sobre consultas em consultório médico, dos exames e de todos os demais serviços/procedimentos realizados em regime ambulatorial, incluindo os eventuais gastos com materiais, medicamentos, diárias e taxas.

Entretanto, essa cobrança de coparticipação não pode ser muito onerosa ao consumidor de modo a impedir de continuidade do tratamento.

À vista disso, observa-se que as mensalidades cobradas habitualmente do paciente
B
. L. C. C.
,
que necessita do tratamento é no importe de R$196,62 (cento e noventa e seis reais e sessenta e dois centavos),

e o valor cobrado a título de coparticipação foi bem superior a isso, chegando a mais de 9 (nove) vezes o valor da mensalidade inicial, conforme demonstrado no documento juntado no Id.
245097657 pela própria parte apelante
.

Logo, esse valor está muito acima do proporcional e razoável, assim, para evitar a interrupção do tratamento médico, o valor da coparticipação deve ser limitado em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade, como bem decidiu a magistrada
a quo
.

Neste sentido é o entendimento desta Câmara julgadora, vejamos:

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – CANCELAMENTO UNILATERAL DE
PLANO
DE
SAÚDE
– PRIMEIRO APELO – RECURSO GENÉRICO QUE NÃO COMBATE ESPECIFICAMENTE OS FUNDAMENTOS DA SENTENÇA – VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE – SEGUNDO APELO –
COPARTICIPAÇÃO
– PREVISÃO CONTRATUAL – POSSIBILIDADE DE COBRANÇA – FATOR DE MODERAÇÃO – 2 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO
PLANO
CONTRATADO
– SENTENÇA MODIFICADA NO PONTO – 1º APELO NÃO CONHECIDO E 2º PARCIALMENTE PROVIDO.

As razões de recurso devem se contrapor à tese adotada pela decisão recorrida e combater especificamente os seus fundamentos, ou seja, não basta, para tanto, a mera reprodução das teses anteriores.

O emprego de tese recursal que não ataca a fundamentação da sentença suprime a norma processual inserta no art. 1.010 do CPC e importa ao não conhecimento do recurso.

Não há falar em ilegalidade na contratação de
plano
de
saúde
em regime de
coparticipação
, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo, ou até mesmo porque “percentual de
coparticipação
do consumidor ou beneficiário” (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei, e é considerada válida, se não constituir fator restrito ao acesso ao serviço e não implicar em custeio integral do procedimento pelo usuário.

O afastamento da cláusula de
coparticipação
equivaleria a admitir-se a mudança do
plano
de
saúde
para que o usuário arcasse com valores reduzidos de mensalidade sem a necessária contrapartida, o que causaria grave desequilíbrio contratual por comprometer a atuária e por onerar, de forma desproporcional, a operadora, a qual teria que custear a integralidade do tratamento (STJ, REsp n. 1.566.062/RS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 01.07.16.)

Malgrado a legalidade da cobrança da
coparticipação
, deve ser imposto um fator moderador na cobrança, fixado em 2 (duas) vezes o valor da mensalidade do
plano
contratado, de modo a não inviabilizar o tratamento e por outro lado manter o equilíbrio atuarial do contrato
”. (N.U 1060391-31.2019.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/09/2024, Publicado no DJE 30/09/2024).

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA SEM OITIVA DA PARTE CONTRÁRIA –
PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR
PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – RECUSA INDEVIDA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE
– COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO DEVIDA, DESDE QUE NÃO ULTRAPASSE EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE – PRECEDENTES DESTE SODALÍCIO
– SENTENÇA MANTIDA, EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO DESPROVIDO.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de ausência de cobertura para tratamento clínico não previsto no Rol taxativo da Agência Nacional de Saúde – ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição da médica que assiste a paciente.

Assim, havendo previsão para cobertura dos procedimentos que envolvam os beneficiários portadores do espectro autista por qualquer método ou abordagem, é abusiva a recusa de custeio dos tratamentos indicados pelo médico que assiste o paciente, motivo pelo qual, merece ser mantida a sentença ora recorrida.

“
3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. 4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação
”.
(N.U 1033548-58.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/12/2022, Publicado no DJE 19/12/2022)”
. (N.U 1030187-62.2023.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/09/2024, Publicado no DJE 01/10/2024)

Ante o exposto e em consonância com o parecer ministerial,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo-se na íntegra a sentença proferida pela magistrada de primeiro grau e, por consequência, em razão do trabalho adicional na fase recursal,
majoro
a verba honorária de R$2.000,00 (dois mil reais), para R$2.200,00 (dois mil e duzentos reais), com fulcro no art. 85, §11 do CPC, observada a gratuidade da justiça.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 12/02/2025