Tribunal: TJMT
Processo: 1008795-83.2023.8.11.0003
Relator(a): MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-03-19
Data de publicação: 2025-03-25

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1008795-83.2023.8.11.0003
Classe:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). TATIANE COLOMBO]

Parte(s):

[E. R. D. S. - CPF: 050.853.341-40 (EMBARGANTE), FRANCIELE DOS REIS MACHADO SANTOS - CPF: 024.710.311-02 (ADVOGADO), JOAO RICARDO FILIPAK - CPF: 565.021.849-87 (ADVOGADO), DANIELE DE MELO DOS SANTOS - CPF: 006.986.061-08 (EMBARGANTE), HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA - CNPJ: 63.554.067/0001-98 (EMBARGADO), NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO), IGOR MACEDO FACO - CPF: 542.097.493-20 (ADVOGADO), DANIELE DE MELO DOS SANTOS - CPF: 006.986.061-08 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), ANDRE MENESCAL GUEDES - CPF: 021.658.613-57 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
EMBARGOS REJEITADOS. UNANIME.

E M E N T A

EMBARGANTE: E.R.D.S., representado pela genitora
DANIELE DE MELO DOS SANTOS

EMBARGADA:
HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

E M E N T A

RECURSO DE EMBARGOS DE DECLARAÇÃO
– ACÓRDÃO PROFERIDO EM APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – FORNECIMENTO DE BOMBA DE INSULINA E INSUMOS - OMISSÃO E CONTRADIÇÃO - INOCORRÊNCIA - EMBARGOS REJEITADOS.

1 - Devem ser rejeitados os embargos de declaração da parte autora, uma vez que ausente a omissão apontada e se pretende rediscutir matéria já apreciada.

2 - Mesmo nos embargos de declaração com o fim específico de prequestionamento, é necessário observar os limites previstos no artigo 1.022 do CPC/15, impondo-se sua rejeição quando não se verificarem os vícios nele elencados.

3 – Embargos rejeitados.-

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

E.R.D.S., representado pela genitora
DANIELE DE MELO DOS SANTOS
o
pôs recurso de embargos de declaração (ID 254864190), objetivando sanar suposta omissão e contradição, que estariam maculando o v. acórdão constante no ID 246679153, proferido na apelação cível, a qual, por unanimidade, “deu provimento ao recurso para reformar a sentença, a fim de afastar a obrigação de custear o medicamento e, de consequência, julgar improcedente a demanda”.

A parte apelada/embargante sustenta que o v. acórdão deixou de se manifestar sobre julgado do STJ que reconhece a obrigatoriedade de cobertura de bombas de insulina por planos de saúde.

Salienta que o v. acórdão não analisou, de maneira clara e detalhada, os documentos e as evidências científicas juntados aos autos, que demonstram a imprescindibilidade da bomba de insulina para o controle glicêmico do requerente, diagnosticado com diabetes mellitus tipo 1.

Assevera que a prescrição médica é fundamentada em critérios clínicos específicos, indicando que o embargante apresenta dificuldade no controle glicêmico com métodos tradicionais, sendo a bomba de insulina indispensável para a manutenção de sua saúde.

Ao final, requer o provimento do recurso.

Sem contrarrazões (ID 258652194).

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

V O T O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

De início, cabe ressaltar que os embargos de declaração somente devem ser acolhidos quando verificada a presença na decisão embargada de quaisquer dos requisitos dispostos no artigo 1.022 do CPC/15, quais sejam:
omissão, obscuridade, contradição ou erro material
,
in verbis:

“
Art. 1.022. Cabem embargos de declaração contra qualquer decisão judicial para:

I -
esclarecer obscuridade ou eliminar contradição
;

II -
suprir omissão
de ponto ou questão sobre o qual devia se pronunciar o juiz de ofício ou a requerimento;

III -
corrigir erro material
.

Parágrafo único. Considera-se omissa a decisão que:

I - deixe de se manifestar sobre tese firmada em julgamento de casos repetitivos ou em incidente de assunção de competência aplicável ao caso sob julgamento;

II - incorra em qualquer das condutas descritas no art. 489, § 1º
.” (g.n.).

Assim, ausentes quaisquer das hipóteses supra, devem ser rejeitados os presentes embargos.

Isto porque, a
contradição
a que se refere o artigo 1.022, I, do CPC/15, é a existente no interior do próprio acórdão, que consiste na discrepância entre os fundamentos e a decisão prolatada.

Por sua vez,
omissa
é a decisão que deixa de se pronunciar sobre questões criadas pelos demandantes, o que não é o caso dos autos, pois todos os pontos atacados no presente recurso foram enfrentados de maneira clara e expressa pelo acórdão recorrido, não se observando as hipóteses previstas no artigo 1.022 do CPC/15.

Salienta-se que a bomba infusora de insulina buscada pelo ora embargante, consiste em órtese/prótese não implantável cirurgicamente e seus insumos se caracterizam como medicação de uso domiciliar. Logo, não há falar em omissão.

No que diz respeito à prescrição médica indicando o uso da bomba infusora de insulina, o v. acórdão se manifestou sobre o tratamento pleiteado pelo embargante, o qual não é de cobertura obrigatória pelo plano de saúde, pois se trata de tratamento domiciliar. Vejamos:

“[...]

Extrai-se da petição inicial (ID 237751166), que o autor é beneficiário do plano de saúde fornecido pela requerida, através do Contrato de Plano de Saúde HAPVIDA, conforme código nº 07D9V000001015 (ID 237751181).

Alegou que o menor é portador de diabetes tipo 1 (Diabetes Mellitus insulinodependente), diagnosticado em 28/08/2016, conforme relatório médico, emitido em 28/02/2023 (ID 237751181).

Salientou que apresenta algumas complicações da doença como retinopatia diabética, candidíase de repetição e alguns episódios de hipoglicemia grave com necessidade de hospitalização, bem como neuropatia diabética periférica.

A médica, Dra. Ana Claudia Amaral Vilela, CRM/MT 6977, que acompanha o menor, salientou que o menor apresentava glicemia capilar de 64mg/dl, levando ao risco de convulsões, coma e morte, além do desejo de o paciente ter maior conforto e o melhor tratamento para prevenção das complicações da doença.

Destacou que por se tratar de doença crônica, ainda sem cura, coloca o paciente em risco iminente, com complicações microvasculares como: retinopatia (perda de visão), nefropatia (perda de função renal), neuropatia (alteração de sensibilidade nervosa) e macrovasculares (infarto agudo do miocárdio), acidente vascular cerebral e oclusões arteriais com risco de amputações e morte, motivo pelo qual ajuizou a presente ação.

O pedido de concessão da tutela de urgência foi deferido (ID 237751651).

Em contestação, a requerida alegou que o procedimento pleiteado fora negado em razão de não possuir cobertura obrigatória, ou seja, por não estar contemplado no rol de procedimentos eventos e saúde da ANS. Ao final, requereu a improcedência da demanda.

Ao julgar o feito, o juiz Dr. Luiz Antônio Sari, julgou procedente demanda, conforme relatado.

Inconformada, recorre a parte requerida.

Pois bem.

De início, vale destacar que a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é assente quanto à aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, sendo irrelevante a discussão acerca da aplicação ou não das disposições contidas na Lei nº 9.656/1998.

Nesse sentido:

"Afigura-se desinfluente a discussão acerca da aplicação das disposições contidas na Lei n. 9.656/1998 na hipótese de as cláusulas contratuais serem analisadas em conformidade com as disposições contidas no Código de Defesa do Consumidor." (STJ - AgRg no AREsp 273.368/SC, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 21/02/2013, DJe de 22/03/2013).

Desta feita, não há falar-se em prevalência da Lei nº 9.656/98 em detrimento da legislação consumerista.

Cuida-se inclusive de matéria sumulada: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde” - Súmula 469 do STJ.

Assim, conquanto seja lícito à empresa prestadora de assistência à saúde estabelecer limites em suas avenças, tratando-se de relação de consumo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor e de modo a não comprometer a natureza e finalidade do contrato.

A requerida defende em seu recurso a legalidade da negativa em razão de que a medicação pretendida (bomba infusora de insulina), e demais insumos, não possuí cobertura contratual.

Ressalta-se que a negativa da requerida/apelante se deu em razão de que a bomba de insulina não está ligada a ato cirúrgico, conforme o art. 10, inciso VII, da Lei Federal n°. 9.656/98 e do art. 17, inciso VI, da Resolução Normativa ANS n° 465/2021. Salienta-se que o art. 10, inciso VI, da Lei n. 9.656/1998, dispõe que a terapia domiciliar é expressamente excluída da cobertura obrigatória do plano de referência. Vejamos:

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) (...) VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12; (Redação dada pela Lei nº 12.880, de 2013)

Assim, havendo exclusão legal da cobertura obrigatória, torna-se irrelevante a controvérsia acerca do caráter taxativo ou exemplificativo do Rol da ANS.

Desse modo, impende destacar que de acordo com jurisprudência recente do STJ, o plano de saúde não está obrigado à cobertura da bomba infusora de insulina.

Logo, não há razões para impor à apelante a obrigação de arcar com o custo de medicamento de tratamento domiciliar, em razão da ausência de previsão contratual.

Vale ressaltar que não é possível atribuir à iniciativa privada, ou seja, ao plano de saúde suplementar, o dever de assumir todo e qualquer custo não previsto no contrato, tampouco autorizado pela legislação específica e aplicável à hipótese, conforme se vê o enunciado nº 117 da Jornada de direito da Saúde (FONAJUS) DO CNJ c/c art. 10 da Lei nº 9656/98:

“As alterações decorrentes da Lei n. 14.454/22, que incluiu o §13º ao art. 10 da Lei n. 9.656/98 e previu a cobertura excepcional não constante do Rol de Procedimentos e Eventos da ANS, não se aplicam às hipóteses elencadas no art. 10, inc. VI, da Lei n. 9.656/98, o qual exclui da saúde suplementar o fornecimento de medicamentos de uso domiciliar, ressalvada a previsão contratual.”

Nesse sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – CUSTEIO DE TRATAMENTO À BASE DE CANABIDIOL – FÁRMACO DE USO DOMICILIAR – EXCLUSÃO EXPRESSA – AUSÊNCIA DE ILICITUDE – EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE - DECISÃO REFORMADA - RECURSO PROVIDO. Conforme dispõe o art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98, e nos termos do Parecer Técnico nº 20/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021, publicado em 01/04/2021, o fornecimento de medicamento para uso domiciliar não está entre as obrigações legais mínimas das operadoras de planos de saúde, salvo os antineoplásicos orais (utilizados no combate ao câncer) e correlatos, a medicação aplicada durante internação domiciliar em substituição à internação hospitalar (home care) e os produtos listados pela ANS como de fornecimento obrigatório, o que não se verifica no presente caso. (TJ-MT - AI: 10052830420238110000, Relator: JOAO FERREIRA FILHO, Data de Julgamento: 01/08/2023, Primeira Câmara de Direito Privado,

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. DIABETES. EQUIPAMENTO DE MONITORAMENTO DE GLICOSE. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. EXCEÇÃO. TRATAMENTO DOMICILIAR. EQUIPAMENTO NÃO LIGADO A ATO CIRÚRGICO. RECUSA DE COBERTURA DEVIDA.

1. Segundo a jurisprudência desta Corte, é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim.

2. Hipótese em que são pleiteados equipamentos para monitoramento de glicose, os quais são caracterizados como tratamento domiciliar, porquanto podem ser adquiridos diretamente pelo paciente em farmácias de acesso público, para ser autoadministrado por ele em seu ambiente domiciliar, sem a necessidade de intervenção médica, razão pela qual é devida a recusa de cobertura.

3. Agravo interno desprovido” (STJ, AgInt no AgInt nos EDcl no REsp n. 1.964.771/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 5/9/2022, DJe de 8/9/2022).

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA - CUSTEIO DE TRATAMENTO POR MEIO DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT) – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS (ART. 300 DO CPC) - CUSTEIO DE MEDICAMENTO À BASE DE CANABIDIOL - FÁRMACO DE USO DOMICILIAR – EXCLUSÃO EXPRESSA - DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Os planos de saúde podem estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não podem limitar o tratamento a ser utilizado pelo paciente. Demonstradas a probabilidade do direito e a urgência do tratamento e, portanto, o perigo de dano, há que ser deferida a tutela de urgência, consistente no custeio, pelo pano de saúde, do tratamento prescrito pelo médico, qual seja a estimulação magnética transcraniana – EMT, ainda que não esteja previsto expressamente no rol das Resoluções da ANS. Não há ilegalidade na negativa do plano de saúde de fornecer medicamento Canabidiol, a teor do que dispõe o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde 2018 da ANS, em conjunto com as diretrizes de utilização para cobertura de procedimentos na saúde suplementar e a Lei 9.656/98, que exclui expressamente a obrigação da operadora de custear medicamentos para tratamento domiciliar”. (N.U 1000967- 45.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/03/2023, Publicado no DJE 28/03/2023)

RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE POLINEUROPATIA AMILOIDÓTICA FAMILIAR. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. NÃO ENQUADRAMENTO COMO ANTINEOPLÁSICO, COMO MEDICAÇÃO ASSISTIDA (HOME CARE) NEM ESTÁ ENTRE OS INCLUÍDOS NO ROL DA ANS PARA ESSE FIM. COBERTURA LEGAL OBRIGATÓRIA. INEXISTÊNCIA. PRECEDENTE DA TERCEIRA TURMA. PRESERVAÇÃO DA TRIPARTIÇÃO DE PODERES. IMPRESCINDIBILIDADE. 1. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021)" ( REsp n. 1.692.938/SP , Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/4/2021, DJe 4/5/2021). 2. Domiciliar, de acordo com a lei, refere-se a ambiente que, necessariamente, contrapõe-se a ambulatorial e a hospitalar, com o que se exclui da cobertura legal o fornecimento de medicamentos que, mesmo prescritos pelos profissionais da saúde e ministrados sob sua recomendação e responsabilidade, devam ser utilizados fora de ambulatório ou hospital. 3. O medicamento Tafamidis (Vyndaqel®), vindicado na demanda, embora esteja incorporado na lista de medicamentos do SUS desde antes do ajuizamento da ação, não se enquadra nos antineoplásicos orais (e correlacionados) ou como medicação assistida (home care), nem está entre os incluídos no rol da ANS para esse fim. 4. Como ponderado em recente recurso repetitivo julgado pela Segunda Seção, REsp n. 1.755.866/SP, relator Ministro Marco Buzzi, a universalização da cobertura não pode ser imposta de modo completo e sem limites ao setor privado, porquanto, nos termos dos arts. 199 da Constituição Federal e 4º, § 1º, da Lei n. 8.080/1990, a assistência à saúde de iniciativa privada é exercida em caráter complementar, sendo certo que a previsão dos riscos cobertos, assim como a exclusão de outros, é inerente aos contratos a envolver a saúde suplementar. Isso obedece à lógica atuarial, pois, quanto mais riscos forem cobertos, mais elevada será a contraprestação pecuniária paga pela parte aderente. 5. A saúde suplementar cumpre propósitos traçados em regras legais e infralegais. Assim sendo, não se limita ao tratamento de enfermidades, mas também atua na relevante prevenção, não estando o Judiciário legitimado e aparelhado para interferir, em violação da tripartição de Poderes, nas políticas públicas. 6. Recurso especial provido para restabelecimento do decidido na sentença.” (STJ, REsp nº 1.883.654/SP, Rel: Min. LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 08/06/2021).

Desse modo, a negativa de cobertura da apelante, com amparo na ausência de previsão contratual para sua cobertura, mostra-se legítima, por força normativa do art. 10, inciso VI, da Lei n. 9.656/1998.

Ante o exposto, dou provimento ao recurso para reformar a sentença, a fim de afastar a obrigação de custear o medicamento e, de consequência, julgar improcedente a demanda.

No mais, em razão da alteração do resultado do julgamento, invertem-se os ônus de sucumbência, para condenar a parte autora ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o valor da causa, observandose que a parte autora é beneficiaria da justiça gratuita.

É como voto.-“ (ID 250795157)

Desse modo, não se verifica a omissão e contradição apontados.

Como se nota, as questões suscitadas pela parte nestes embargos de declaração foram todas decididas e devidamente fundamentadas, não merecendo prosperar a pretensão de alteração do v. acórdão, o qual analisou todo o conjunto probatório dos autos e os dispositivos legais aplicáveis ao caso.

In casu
, não se verifica qualquer omissão, contradição, obscuridade ou erro no v. acórdão, tendo apreciado a hipótese dos autos de acordo com o firme entendimento jurisprudencial.

Na realidade, verifica-se que a oposição de embargos de declaração pela apelada/embargante trata de mero inconformismo, não trazendo argumentos robustos suficientes para ensejar a modificação do resultado do julgamento.

Não obstante a parte embargante haver sustentado a ocorrência de vícios no v. acórdão, de plano se constata que sua intenção, em verdade, é de ver reapreciado o mérito, seja quanto à tentativa de acolhimento do dano moral, seja pela ilegitimidade da parte requerida.

Ante o exposto,
rejeito os embargos de declaração
.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/03/2025