Tribunal: TJMT
Processo: 1000047-57.2017.8.11.0008
Relator(a): JOAO ALBERTO MENNA BARRETO DUARTE
Órgão julgador: JOAO ALBERTO MENNA BARRETO DUARTE
Órgão colegiado: Segunda Turma Recursal
Data de julgamento: 2025-02-24
Data de publicação: 2025-02-28

Ementa:
AGRAVO INTERNO – RECURSO INOMINADO – PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – RECUSA INJUSTIFICADA – ABUSIVIDADE RECONHECIDA – JURISPRUDÊNCIA CONSOLIDADA – AGRAVO INTERNO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1.

A recusa indevida do plano de saúde em custear procedimento médico essencial afronta os direitos do consumidor e viola a boa-fé objetiva que rege os contratos.

2.

O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que a negativa de cobertura de tratamento indicado por médico especialista é abusiva, salvo em hipóteses excepcionais (STJ - REsp 1.870.834/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe 19/09/2023).

3.

Configurada a reiteração de teses já refutadas em outras oportunidades, impõe-se a condenação do agravante ao pagamento de multa, nos termos do art. 1.021, §4º, do CPC.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1000047-57.2017.8.11.0008
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer]
Relator:
Des(a).
JOAO ALBERTO MENNA BARRETO DUARTE

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO ALBERTO MENNA BARRETO DUARTE, DES(A). EDSON DIAS REIS, DES(A). SUZANA GUIMARAES RIBEIRO]

Parte(s):

[JEANETE ROCHA DA SILVA - CPF: 621.008.071-53 (RECORRIDO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (RECORRENTE), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), LUCIANO DE SALES - CPF: 255.809.778-40 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (REPRESENTANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO ALBERTO MENNA BARRETO DUARTE, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

EMENTA:

AGRAVO INTERNO – RECURSO INOMINADO – PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – RECUSA INJUSTIFICADA – ABUSIVIDADE RECONHECIDA – JURISPRUDÊNCIA CONSOLIDADA – AGRAVO INTERNO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1.

A recusa indevida do plano de saúde em custear procedimento médico essencial afronta os direitos do consumidor e viola a boa-fé objetiva que rege os contratos.

2.

O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que a negativa de cobertura de tratamento indicado por médico especialista é abusiva, salvo em hipóteses excepcionais (STJ - REsp 1.870.834/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe 19/09/2023).

3.

Configurada a reiteração de teses já refutadas em outras oportunidades, impõe-se a condenação do agravante ao pagamento de multa, nos termos do art. 1.021, §4º, do CPC.

RELATÓRIO

Colendos Pares,

Trata-se de Agravo Interno interposto pela Reclamada em face da decisão monocrática (id 248090238) que negou provimento ao recurso inominado, mantendo a sentença que determinou a realização de procedimento cirúrgico indicado pelo médico assistente conveniado à reclamada, o qual solicitou a realização de nova cirurgia reparadora da Reclamante ante ao insucesso da última, que beneficiária do plano de saúde mesmo assim teve negado o referido, ensejando a presente ação.

A decisão monocrática fundamentou-se na jurisprudência pacífica do Superior Tribunal de Justiça e deste Tribunal de Justiça, que reconhecem a abusividade da negativa de cobertura de procedimento essencial à manutenção da saúde do segurado quando prescrito por profissional habilitado.

Em suas razões, a Agravante sustenta que a negativa de cobertura decorre da ausência de previsão contratual e da não inclusão do procedimento no rol da ANS. Argumenta, ainda, que a decisão afrontaria a autonomia privada dos contratos de plano de saúde, aliado ao fato de que já houve uma retirada de excesso de pele, sendo esta segunda meramente “estética”.

Não foram apresentadas contrarrazões pela Agravada.

É o relatório.

VOTO

Colendos pares,

Em detida análise dos autos, o agravo interno é meramente protelatório, pois devidamente fundamentada a decisão monocrática que manteve a sentença.

O Agravo Interno deve ser conhecido, porquanto preenchidos os pressupostos de admissibilidade.

No mérito, o recurso não merece provimento.

No caso em análise, a decisão monocrática deve ser mantida. O Superior Tribunal de Justiça já consolidou o entendimento de que as operadoras de plano de saúde não podem negar cobertura a procedimentos prescritos por médicos habilitados, sob o fundamento de ausência de previsão contratual ou de não inclusão no rol da ANS, quando há indicação médica fundamentada.

O STJ, em diversos precedentes consolidados, reforça que a exclusão de cobertura de tratamentos essenciais fere os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, sendo prática abusiva conforme disposto no Código de Defesa do Consumidor. (RECURSO ESPECIAL N° 293.722 - SAO PAULO (2000/0135237-7), Rel. Min. Nancy Andrighi, DJe 28/05/2001).

A Agravante sustenta que a negativa de cobertura se justifica por não se tratar de procedimento de caráter obrigatório, alegando que a ANS é a entidade responsável por definir os tratamentos a serem obrigatoriamente cobertos ainda mais quando estritamente “estéticos”.

Contudo, tal argumento não se sustenta diante da jurisprudência dominante, que estabelece que a ausência do procedimento no rol da ANS não é justificativa suficiente para sua exclusão, quando há prescrição médica demonstrando a essencialidade do tratamento.

Ademais, a tentativa da Agravante de classificar a cirurgia como meramente estética não encontra respaldo nos autos, pois há documentos médicos que demonstram a necessidade do procedimento para garantir a saúde e qualidade de vida da Reclamante. O próprio STJ já afastou interpretações restritivas quando há indicação médica inequívoca de necessidade terapêutica do tratamento sendo amplamente discutido conforme rol de precedentes abaixo:

(PLANO DE SAÚDE - COBERTURA - PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA - DOBRAS DE PELE - CIRURGIAS PLÁSTICAS - NECESSIDADE – CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR - NÃO ESTÉTICO)

STJ - AgInt no AREsp 1656178-SP, REsp 1757938-DF,

REsp 1832004-RJ,

AgInt nos EDcl no REsp 1809457-SP,

AgInt no AREsp 1464667-SP, REsp 1442236-RJ,

REsp 1136475-RS, AgRg no AREsp 520189-MG,

AREsp 1817868-SP, AREsp 1435884-SP,

AREsp 1303320-SP, REsp 1377346-PE

(LISTA DA ANS - ROL TAXATIVO - POSSIBILIDADE DE MITIGAÇÃO)

STJ - EREsp 1886929-SP

(PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA - DÚVIDA JURÍDICA RAZOÁVEL NA INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL - DANOS MORAIS – NÃO CONFIGURAÇÃO)

STJ - AgInt no AREsp 2094389-RR,

AgInt no AREsp 2038816-RS,

AgInt no REsp 1927347-RS, REsp 1651289-SP).

Ressalte-se, ainda, que a situação dos autos se amolda ao precedente firmado pelo
Superior Tribunal de Justiça no Recurso Especial nº 1.870.834/SP
, julgado sob o rito dos repetitivos, que firmou a tese de que a
cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica deve ser coberta pelo plano de saúde, pois integra o tratamento da obesidade mórbida.
O acórdão também determinou que, em caso de dúvidas razoáveis sobre a necessidade terapêutica da cirurgia plástica, a operadora pode utilizar o procedimento de junta médica, arcando com os custos, sem prejuízo do direito de ação do beneficiário (REsp 1.870.834/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe 19/09/2023).

Dessa forma, verifica-se que a negativa da Agravante não se sustenta, sendo necessária a manutenção da decisão recorrida.

Conforme jurisprudência consolidada pelo STJ a qual colaciono:

RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA . DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. PROCEDIMENTO . NATUREZA E FINALIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. COBERTURA. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE . DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. MANUTENÇÃO . RAZOABILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. Tratam os autos da definição acerca da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica . 2. Teses para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: (i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto a o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador . 3. Recurso especial não provido.

(STJ - REsp: 1870834 SP 2019/0286782-1, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 13/09/2023, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 19/09/2023)

Assim como deste Tribunal:

Recurso de Agravo de Instrumento nº 1016015-78.2022.8.11 .0000 – Capital Agravante: Laura Raphaelle Barros Massud Agravada: Unimed Cuiabá - Cooperativa de Trabalho Médico E M E N T A OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – ANTECIPAÇÃO DE TUTELA INDEFERIDA – PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA – CIRURGIA REPARADORA – PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS PARA O PROCEDIMENTO – NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – PRESENÇA DOS REQUISITOS ENSEJADORES DA TUTELA – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO. Para a prestação de serviço médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência. O tratamento da obesidade mórbida é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, notadamente em razão de tal condição ser considerada doença crônica, sendo fator de risco para o desenvolvimento de comorbidades que prejudicam sobremaneira a saúde do indivíduo . A operadora do plano de saúde deve arcar com os tratamentos destinados à cura da doença, inclusive suas consequências, de modo que não basta se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para o tratamento da obesidade mórbida, pois, as sobras de pele ocasionadas pelo emagrecimento rápido também demandam tratamento. Havendo indicação médica para a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura, pois, tal tratamento é fundamental à recuperação integral do usuário outrora acometido de obesidade mórbida.

(TJ-MT 10160157820228110000 MT, Relator.: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 09/11/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 15/11/2022)

Tenho que, no caso em apreço, não comporta reforma.

Decisão monocrática mantida.

Agravo Interno conhecido e improvido.

Presentes, pois, os pressupostos recursais, conheço do recurso de Agravo Interno, e, no mérito,
NEGO PROVIMENTO
para

manter a decisão monocrática e, de conseguinte, a sentença recorrida, nos termos do art. 46 da Lei 9.099/95.

Nos termos do artigo 1.021, §4º, do Código de Processo Civil, condeno a parte agravante ao pagamento de multa de 3% (três por cento) sobre o valor atualizado da causa.

É como voto.

Juiz

João Alberto Menna Barreto Duarte

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/02/2025