Tribunal: TJMT
Processo: 1000050-02.2025.8.11.0050
Relator(a): MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-08-13
Data de publicação: 2025-08-21

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1000050-02.2025.8.11.0050
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Reajuste contratual, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Turma Julgadora:

[DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). TATIANE COLOMBO]
Parte(s):

[P. M. T. R. - CPF: 095.807.472-02 (APELANTE), LANDIAL MOREIRA JUNIOR - CPF: 073.599.706-36 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0005-66 (APELADO), CLESIO PLATES DE OLIVEIRA - CPF: 014.996.091-32 (ADVOGADO), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), LUCIANO DE SALES - CPF: 255.809.778-40 (ADVOGADO), NADIA RUBIA KREUSCH TIEGS - CPF: 930.460.222-04 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), P. M. T. R. - CPF: 095.807.472-02 (APELADO), LANDIAL MOREIRA JUNIOR - CPF: 073.599.706-36 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0005-66 (APELANTE), LUCIANO DE SALES - CPF: 255.809.778-40 (ADVOGADO), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), CLESIO PLATES DE OLIVEIRA - CPF: 014.996.091-32 (ADVOGADO)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNANIME.
E M E N T A

DOIS RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE PROCEDIMENTO COMUM COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - NEGATIVA DE COBERTURA - DESCABIMENTO - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA AUTISMO INFANTIL INCORPORADO AO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE Nº 539/2022 DA ANS -

COPARTICIPAÇÃO - INCIDÊNCIA DE COBRANÇA DE 2 (DUAS) VEZS O VALOR DA MENSALIDADE - POSSIBILIDADE - RECURSOS

DESPROVIDOS.

Deve ser rejeitada preliminar de nulidade da sentença aduzindo ser ultra petita quando se verifica que a decisão está em conformidade com o pedido bem como deve ser afastada preliminar de cerceamento de defesa quando a demandada teve oportunidade de se manifestar e apresentar defesa nos limites do que foi pleiteado pelo Autor.

A cobertura do tratamento do beneficiário se abrangido pela Resolução Normativa nº 539, de 23/06/2022 que alterou a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24/022021, para dispor em seu art. 6º, § 4º, a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, é obrigatória pela Operadora de Plano de Saúde que deve autorizar/custear o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratamento do paciente.

De acordo com precedentes desta Corte de Justiça, a coparticipação deve se limitar a cobrança de no máximo duas vezes o valor da mensalidade.

R E L A T Ó R I O

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL Nº 1000050-02.2025.8.11.0050.

APELANTES: P. M. T. R. E UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

APELADOS: UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO E P. M. T. R.

RELATÓRIO

Trata-se de Apelação interposta por
P. M. T. R. E UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.
contra sentença proferida pelo Juízo da 2ª Vara da Comarca de Campo Novo do Parecis/MT, que nos autos da
Ação de obrigação de fazer, com pedido de tutela provisória de urgência antecipada nº 1000050-02.2025.8.11.0050
, ajuizada em face da UNIMED VALE DO SEPOTUBA, JULGOU PARCIALMENTE

PROCEDETES os pedidos formulados, nos seguintes termos:

“...Diante do exposto, e de tudo mais que dos autos consta, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido inicial, a fim de ratificar os termos da tutela de urgência concedida, condenando a requerida a proceder à cobrança a título de coparticipação em valores não superior a duas mensalidades previstas no contrato, devendo, por corolário óbvio, a fatura de ID 180319005, ser adequada a esta decisão. Por consequência, extingo o processo, com resolução de mérito, nos termos do artigo 487, inciso I do CPC.

Considerando que as partes decaíram em parte do pedido, condeno-as, reciprocamente, no pagamento 50% (cinquenta por cento) para cada, das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor atribuído à causa, atualizado, nos termos do artigo 85, § 2º, do CPC. A sucumbência em relação ao autor somente será exigida se presentes os requisitos legais vez que o mesmo é beneficiário da assistência judiciária gratuita.”.

Aponta o Apelante
PIETRO MIKAEL TIEGS SANTOS,
a necessidade de reforma parcial da sentença, em suma, porquanto não há previsão contratual para cobrança de coparticipação.

Requer
“pugna pelo provimento do recurso, a fim de que seja declarada a não incidência da coparticipação nas terapias que lhe foram prescritas. Subsidiariamente, que seja determinado a limitação da cobrança de coparticipação do plano de saúde ao valor de uma mensalidade.”

Apresentadas contrarrazões.

Sustenta a Apelante
UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
a necessidade de reforma da sentença, em suma, porquanto destoa da remansosa jurisprudência e legislação sobre a matéria
“A sentença proferida pelo juízo singular merece ser reformada, uma vez que está em dissintonia com a legislação de saúde suplementar, com o contrato firmado entre as partes e a iterativa jurisprudência, conforme a seguir se verá. Conforme inclusive consta na decisão apelada, a Lei Federal nº 9.656/98 prevê a possibilidade de as operadoras de planos de saúde cobrarem coparticipação, sendo que tal cobrança não implica em abusividade ou ofensa aos direitos do consumidor. Deve-se destacar ainda que a coparticipação pode ser em valor fixo ou em percentuais, senão vejamos o disposto no artigo 16, VII, da Lei nº 9.656/98.”.

Menciona que existe previsão expressa no contrato do Apelado para cobrança de coparticipação.

Salienta
“não faz sentido algum que a coparticipação seja limitada ao valor de duas mensalidades, uma vez que a mensalidade é fixada abaixo do valor de um plano sem coparticipação, justamente devido a possibilidade da cobrança de coparticipação para o equilíbrio financeiro, o que desconsiderou o juízo a quo.”.

Pugna
“se mesmo diante de todo o arrazoado este tribunal entender pela revisão da coparticipação, o que não se espera, na eventualidade de se limitar a coparticipação no valor correspondente a 2 (duas) vezes a mensalidade, que seja determinado que o montante excedente não seja suspenso ou afastado, mas cobrado nas próximas mensalidades até a sua devida quitação, considerando a previsão contratual de coparticipação, a cobrança razoável da prestação e a utilização do apelado.”

Requer o provimento do Recurso.

Apresentadas contrarrazões.

O Ministério Público opina
PELO DESPROVIMENTO DOS RECURSOS.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Conforme relatado, cinge-se a controvérsia na possibilidade de cobrança de coparticipação nas terapias realizadas pela criança
PIETRO MIKAEL TIEGS SANTOS,
no tratamento de
TRANSTORNO DO ESCPECTRO AUTISTA
e sua limitação em duas mensalidades, conforme ato sentencial.

AS APELAÇÕES SERÃO ANALISADAS CONJUNTAMENTE

Pois bem. Cabe anotar que nos termos do artigo 35 da Lei nº 9.656/98, os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor,

por envolver típica relação de consumo.

Em seu artigo 47, o Código Consumerista determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor:

As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.

Ademais, o Superior Tribunal de Justiça fixou que o rol de procedimentos estabelecidos pela ANS não é taxativo, mas exemplificativo, porquanto estabelece procedimentos mínimos a serem cobertos pelas operadoras do plano de saúde. (AgInt no REsp 2.017.851-SP, Rel. Min. Marco Buzzi, julgado em 26/2/2024 - Info 808).

Além disso, o Superior Tribunal de Justiça, de longa data, adota o posicionamento de que compete
"ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas".
(Terceira Turma - Aglnt no REsp 1765668/DF - Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE - Julgado em 29/04/2019 - DJe 06/05/2019).

Neste contexto, a Apelante UNIMED VALE DO SEPOTUBA deverá custear o tratamento em conformidade com a prescrição médica indicada ao paciente, valendo ressaltar que em de 23/06/2022, a Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou a Resolução Normativa nº 539/22, que altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento.

Entre as alterações instituídas pelo texto normativo da RN 539/2022, a primeira é que a partir de 01/07/2022, data em que a Resolução entrou em vigor, tornou-se
“obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças”
; além disso, a normativa ajustou o anexo II do Rol da ANS para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos (CID F84), senão vejamos,
in verbis
:

“Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimento sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2º O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação:

“Art. 6º (...)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.”

Assim, as Operadoras de Saúde estão obrigadas à cobertura do tratamento por qualquer método ou técnica prescrita pelo médico ao paciente beneficiário portador do CID F-84, incluindo-se o transtorno do espectro autista (TEA), e, pelo menos em relação à estes beneficiários, tornou-se irrelevante qualquer discussão quanto à taxatividade ou não do rol da ANS, diante da autorização expressa da Agência Nacional de Saúde quanto à cobertura desses tratamentos pelas Operadoras de Saúde, não sendo razoável a recusa da Operadora em autorizar sejam as avaliações com profissionais especialistas ou os tratamentos necessários ao bem estar do Apelado.

Com efeito, em razão da Resolução 539/2022, a Operadora deve realmente custear o tratamento multidisciplinar, respeitando os termos estabelecidos, tanto em relação à natureza da terapia escolhida, bem como ao número de sessões elegidas como necessárias.

Nesse sentido já vem manifestando o eg. Superior Tribunal de Justiça:

“EMENTA: “RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. PACIENTE DIAGNOSTICADO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. CERCEAMENTO DE DEFESA. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS 282 E 356 DO STF. COPARTICIPAÇÃO. SÚMULA 284 DO STF. 1. Taxatividade mitigada do Rol de Procedimentos da ANS. Precedente da Segunda Seção desta Corte Superior. 2. Superveniência de manifestação técnica da ANS sobre a autonomia do terapeuta na escolha do método de terapia a ser aplicado em paciente diagnosticado com transtornos globais do desenvolvimento. Parecer Técnico ANS 39/2021 e RN ANS 593/2022. 3. Desnecessidade de previsão específica do método terapêutico no Rol da ANS. 4. Superveniência de norma regulatória (RN ANS 469/2021) excluindo a limitação do número de sessões fisioterapia, terapia ocupacional e psicoterapia cobertas no caso de paciente com transtornos globais do desenvolvimento (inclusive TEA). 5. Precedente da Segunda Seção excepcionando a terapia multidisciplinar da taxatividade do Rol da ANS no caso de tratamento de TEA. 6. Mitigação da taxatividade no caso concreto para manter a condenação da operadora à cobertura das sessões prescritas, inclusive no período anterior à vigência das referidas normas regulatórias. 7. Simples indicação de dispositivo legal tido por violado, sem que o tema tenha sido enfrentado pelo acórdão recorrido, obsta o conhecimento do recurso especial, por falta de prequestionamento, a teor dos Enunciados n.º 282 e 356 do STF. 8. A falta de impugnação de argumento suficiente para manter, por si só, o acórdão impugnado, a argumentação dissociada bem como a ausência de demonstração da suposta violação à legislação federal impedem o conhecimento do recurso, na esteira do enunciado n. 284 da Súmula do Supremo Tribunal Federal. 9. Ausência de cotejo analítico entre as decisões tidas por paradigma e a recorrida, sem a demonstração efetiva da similitude fática e jurídica entre os julgados. Transcrição de ementas ou excertos de decisão que desservem para este propósito, não atendendo à exigência contida nos arts. 1.029, § 1º, do CPC e 255, § 1º, do RISTJ.” (STJ – Decisão Monocrática - REsp 1987509/SP (2022/0053036-2) – Rel. Min. PAULO DE TARSO SANSEVERINO – Julgado em 05/08/2022 – Publicado no DJe 10/08/2022).

Neste mesmo sentido há precedentes desse e. Tribunal de Justiça:

“APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE.

AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA.

COBERTURA NEGADA. NÃO EXCLUSÃO CONTRATUAL. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. PRECEDENTE DO STJ.

COPARTICIPAÇÃO.

AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL.

DANO MORAL.

REDUZIDO. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE.

RECURSO PROVIDO EM PARTE.

(...)3. É abusiva a limitação do contrato de plano de saúde em relação ao número de sessões de psicologia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicoterapia para o tratamento contínuo de autismo infantil. 4. O número de sessões excedentes ao mínimo coberto deverá ser custeado em regime de coparticipação, como forma de garantir o equilíbrio contratual, prezando-se pela continuidade do tratamento necessário ao paciente sem impor ônus irrestrito à operadora do seu custeio. 5. O percentual da coparticipação deve ser estabelecido até o limite máximo de 50% (cinquenta por cento) do valor do contrato com o prestador, sendo aplicado, por analogia, o art. 22, II, "b", da RN ANS nº 387/2015, que estava vigente à época do tratamento. 6. O rol de procedimentos mínimos regulamentos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é meramente exemplificativo, podendo o médico prescrever o procedimento ali não previsto de forma fundamentada, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 7. Agravo interno não provido.” (AgInt no REsp 1870789/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe 24/05/2021)(sic) (N.U 1035938-98.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/07/2023, Publicado no DJE 01/08/2023).”

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DE TRATAMENTO DE SAÚDE MULTIDISCIPLINAR À CRIANÇA AUTISTA – LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES E HORAS – IMPOSSIBILIDADE – ABUSO DE DIREITO – RESOLUÇÕES NORMATIVAS N. 469/2021 E N. 539/2022 DA ANS – DECISÃO MANTIDA – AGRAVO DESPROVIDO.

É pacífico que para o tratamento de AUTISMO não há mais limitação do número de sessões para psicoterapia (incluindo ABA), fonoterapia (transtorno de linguagem e outras especialidades), fisioterapia e terapia ocupacional (clínica, atividades da vida diária e/ou integração sensorial), conforme reconhecido expressamente pela ANS nas Resoluções Normativas n. 469/2021 e n. 539/2022.

Portanto, é manifestamente abusiva a negativa da Agravante com base na alegação de “excesso de horas”, pautada em parecer da Junta Médica da operadora do plano de saúde.

Agravo desprovido.

(N.U 1020910-14.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/09/2024, Publicado no DJE 16/09/2024).”

Portanto, a recusa da Operadora em fornecer o tratamento em questão

coloca em risco a saúde do paciente segurado em afronta ao princípio da boa-fé e da dignidade da pessoa humana haja vista a premente necessidade de o Autor ser submetido ao tratamento indicado pelo médico assistente.

Com relação à cobrança de coparticipação, sustenta a Apelante Unimed que deve ser aplicado ao caso a regra trazida pela Lei Federal n. 9.656/1998, em razão do princípio da especialidade, para justificar a legalidade na cobrança, bem como alega o Apelante Pietro a impossibilidade de cobrança, bem como sua limitação a duas mensalidades.

Pois bem. Referida norma permite a cobrança da coparticipação, porém, tem-se claramente que referida sujeição não pode ultrapassar os limites estabelecidos.

Analisando o contrato celebrado entre as partes litigantes, resta evidenciado no art. 59 previsão expressa quanto a referida incidência da coparticipação, contudo, desde que respeitados o percentual máximo de 30% do valor do procedimento, situação essa que afasta a alegação de abusividade.

Logo, como bem aferido pela magistrada, havendo previsão contratual, deve essa incidir ao caso em apreço, todavia, referida taxa de cobrança sobre as sessões de terapia, necessárias ao tratamento, não podem possuir elevação demasiada no valor da mensalidade, devendo essa sofrer certa limitação.

Sobre o caso em apreço, a sentença recorrida, nada mais fez do que aplicar a demanda judicial o entendimento já amplamente esposado por esta Corte de Justiça decorrente do voto condutor exarado pelo Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, quando da apreciação do Apelo n. 10000147-03.2022.8.11.0019, ou seja, estabelecendo que a limitação da taxa de coparticipação deva se dar em até duas vezes o valor da mensalidade.

Portanto, embora a Apelante Unimed se insurja quanto ao julgamento proferido pelo Juízo singular, aduzindo que deve incidir ao caso as regras trazidas pela Lei Federal n. 9.656/1998, em razão do princípio da especialidade, tem-se claramente que, a interpretação sobre aludido tema tem sofrido certa limitação a fim de adequar a normativa de forma mais cautelosa a fim de não ensejar prejuízo demasiado a parte consumidora, incidindo sobre o caso o princípio da proporcionalidade e razoabilidade, a fim de equilibrar a cobrança da coparticipação procedida pelo Plano de Saúde, já que sua interpretação literal traz clara desvantagem imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido.

Diante dessas considerações,
NEGO PROVIMENTO
a ambos Recursos interpostos, mantendo a sentença em seus termos.

Majoro os honorários advocatícios fixados em 50% (cinquenta por cento) de 10% (dez por cento) sobre o valor atribuído à causa, atualizado, nos termos do artigo 85, § 2º, do CPC, para 50% (cinquenta por cento) de 11% (onze por cento) sobre o valor atribuído à causa, atualizado, nos termos do artigo 85, § 2º, do CPC, ressaltando a suspensão quanto ao Apelante
PIETRO MIKAEL TIEGS SANTOS
, posto que esse é beneficiário da assistência judiciária gratuita.

É o voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 13/08/2025