Tribunal: TJMT
Processo: 1016315-14.2022.8.11.0041
Relator(a): MARCOS REGENOLD FERNANDES
Órgão julgador: MARCOS REGENOLD FERNANDES
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-08-19
Data de publicação: 2025-08-22

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1016315-14.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARCOS REGENOLD FERNANDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), KEIZE THAYNA MORAES CARVALHO - CPF: 042.369.911-36 (APELADO), RUBENS RODRIGUES DOS SANTOS - CPF: 314.595.791-00 (ADVOGADO), RAPHAEL ALVES RODRIGUES DOS SANTOS - CPF: 029.195.661-05 (ADVOGADO), AURELIO CEZAR SILVA MORAES - CPF: 693.318.801-97 (APELADO), FLAVIO RIBEIRO DE MELLO (TERCEIRO INTERESSADO), AURELIO CEZAR SILVA MORAES - CPF: 693.318.801-97 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL.
DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA DE MAMOPLASTIA REDUTORA. PROCEDIMENTO PRESCRITO COM FINALIDADE TERAPÊUTICA. DEFICIÊNCIA MENTAL. GIGANTOMASTIA. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL. REDUÇÃO DO VALOR INDENIZATÓRIO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente pedido de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, condenando-a à autorização e custeio integral de cirurgia plástica reparadora e ao pagamento de R$ 10.000,00 de danos morais, em razão da negativa de cobertura do procedimento indicado a paciente com deficiência mental e gigantomastia.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão:

(i) saber se a negativa de cobertura de cirurgia de
mamoplastia
redutora indicada com finalidade terapêutica é abusiva, mesmo quando ausente no rol da ANS; e

(
ii
) saber se a negativa injustificada configura dano moral indenizável, bem como a razoabilidade do valor arbitrado.

III. RAZÕES DE DECIDIR

1
. Aplicação do CDC aos contratos de plano de saúde (Súmula 608/STJ), com interpretação mais favorável ao consumidor.

2
. A negativa de cobertura com base em cláusula contratual e ausência de previsão no rol da ANS é abusiva, quando o procedimento for prescrito com finalidade terapêutica, conforme preconizado pela L. 14.454/2022.

3
. Laudo pericial atestou a natureza reparadora e funcional da cirurgia, essencial para aliviar dores crônicas e corrigir a postura da autora, portadora de deficiência mental.

4
. A negativa infundada agravou o sofrimento físico e psíquico da paciente, configurando dano moral.

5
. Redução do
quantum
indenizatório de R$ 10.000,00 para R$ 6.000,00, em observância à proporcionalidade e razoabilidade.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso
parcialmente
provido.

Tese de julgamento:

1. É abusiva a negativa de cobertura de procedimento prescrito com finalidade terapêutica, ainda que ausente do rol da ANS, quando demonstrada sua eficácia clínica e necessidade funcional.

2. A negativa infundada de tratamento essencial à saúde do consumidor enseja reparação por danos morais, cujo valor deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.

Dispositivos relevantes citados:

CF/1988, art. 5º, V e X; L. 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13; L. 14.454/2022; CC,
arts
. 186 e 927; CPC, art. 85, § 2º; CDC,
arts
. 6º, III e V; 47; 51, IV.

Jurisprudência
s
relevante
s
citada
s
:

STJ,
AgInt
no
AREsp
1.263.533/SP, Rel. Min.
Antonio
Carlos Ferreira, 4ª T., j. 16/05/2019; TJMT,
ApC
1002410-88.2020.8.11.0015, 3ª Câm. Dir. Priv., j. 10/12/2024; TJMT,
ApC
1031593-60.2019.8.11.0041, 4ª Câm. Dir. Priv., j. 10/05/2023.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. MARCOS REGENOLD FERNANDES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação interposto por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra sentença constante no ID 299332940, proferida pela Dra.
Sinii
Savana Bosse Saboia Ribeiro, Juíza de Direito da 10ª Vara Cível de Cuiabá, que, nos autos da ação cominatória de obrigação de fazer, movida por
KEIZE THAYNA MORAES CARVALHO
, representada por seu genitor
AURÉLIO CESAR SILVA MORAES
, julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial para: i) determinar que o plano de saúde custeie e autorize integralmente a realização de cirurgia plástica reparadora prescrita pelo médico assistente;
ii
) condenar a requerida ao pagamento de danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais);
iii
) condenar a parte ré ao pagamento integral das custas, despesas e honorários advocatícios, fixados em 15% sobre o valor atualizado da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC.

Sustenta o apelante, em suma, que deve ser aplicada a Lei nº 9.656/98, defendendo a prevalência do princípio da especialidade, a aplicação subsidiária do Código de Defesa do Consumidor e a observância do rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Alega que o procedimento de
mamoplastia
redutora não se encontra previsto no rol da ANS para o caso da apelada, inexistindo, portanto, obrigação contratual ou legal de custeio. Argumenta que a exclusão contratual é legítima e respaldada na legislação vigente, não havendo abusividade na cláusula.

Afirma que, no caso concreto, o pedido tem caráter estético e não se enquadra nas hipóteses de cobertura obrigatória previstas na legislação e na regulamentação da ANS.

Assevera que agiu conforme a lei e o contrato, inexistindo ato ilícito, dano ou nexo causal que justifique indenização. Argumenta que o mero inadimplemento contratual não enseja, por si só, reparação por dano moral.

Subsidiariamente, caso mantida a condenação por danos morais, requer a redução do valor arbitrado, a fim de observar os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, evitando-se enriquecimento ilícito.

Com essas considerações, pleiteia o provimento do recurso para reformar a sentença, julgando improcedentes os pedidos da inicial, com a inversão do ônus sucumbencial. Alternativamente, requer o afastamento da condenação por danos morais ou a minoração do valor fixado, bem como o prequestionamento expresso da matéria.

Em suas contrarrazões (ID 299332956), a apelada se manifestou pelo desprovimento do recurso.

O recurso é tempestivo e preparado (ID 300069388).

É o relatório, no essencial.

Inclua-se em pauta.

V O T O R E L A T O R

EXMO. SR. DES. MARCOS REGENOLD FERNANDES (RELATOR).

Egrégia Câmara:

Na origem, trata-se de
ação cominatória de obrigação de fazer
ajuizada por
KEIZE THAYNA MORAES CARVALHO
, representada por seu genitor
AURÉLIO CESAR SILVA MORAES
, em face de
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
. Em síntese, narra que mantém relação jurídica com a operadora de plano de saúde demandada e que, em razão de diagnóstico de dorsalgia crônica e gigantomastia, necessita de cirurgia corretiva para a resolução do quadro clínico.

Contudo, o procedimento foi negado pela operadora de plano de saúde sob o argumento de
se
tratar de cirurgia estética.

Após regular tramitação do feito, a douta Juíza a quo julgou parcialmente procedente o pleito autoral.

É
a sentença recorrida, no essencial
(ID 299332940)
:

“(...)

O processo possui prioridade de tramitação legal, pelo que passo a julgá-lo.

A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, consoante traduz o artigo 3º, § 2º do CDC:

Art. 3º Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação,
exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.

§ 1º Produto é qualquer bem, móvel ou imóvel, material ou imaterial.

§ 2º Serviço é qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária, salvo as decorrentes das relações de caráter trabalhista.

Para afastar qualquer dúvida quanto à aplicação do CDC ao contrato em análise, confira-se a Súmula 608 do STJ:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Logo, é possível a adequação dos contratos aos ditames legais, de modo a viabilizar inclusive, se for o caso, a decretação de nulidade das cláusulas que “estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou seja, incompatíveis com a boa-fé ou a equidade” (art. 6º, V c/c art. 51, IV do CDC).

A questão também traz à tona a aplicação do artigo 47, do Código de Defesa do Consumidor, segundo o qual
as cláusulas contratuais serão interpretadas da maneira mais benéfica ao consumidor.

No caso em apreço, a controvérsia cinge-se à obrigatoriedade ou não da operadora de plano de saúde cobrir a cirurgia de
mamoplastia
redutora necessária ao tratamento da autora, que é portadora
de deficiência mental (CID-F71), além de dorsalgia crônica (CID
M54.8
)
e hipertrofia mamária.

Pois bem. Extrai-se do laudo pericial
a
seguinte conclusão (id. 183207321):

“4. Conclusões:

A periciada, deficiente mental, apresenta quadro de
gigantomastia com comprometimento da funcionalidade, da postura e ocorrência de dor crônica e tem indicação médica de redução cirúrgica das mamas
como fator primordial de tratamento para alívio dos seus sintomas e contribuição para melhora da postura”. (Negritei).

Ao responder aos quesitos, a
expert
consignou que:

“[...]1. Se a cirurgia de
mamoplastia
redutora, indicado para a parte autora, tem natura estética ou para melhora funcional?

Resposta:
Autora tem indicação de tratamento cirúrgico para redução das mamas para alívio de dor crônica e
melhora funcional postural
.

[...] 13. A indicação cirúrgica é estética ou reparadora?

Resposta:
Reparadora
” (Negritei e destaquei)

Em resumo, conforme conclusão técnica da perícia, restou confirmado que a parte autora é portadora de gigantomastia, condição clínica que compromete significativamente sua funcionalidade e postura, além de provocar dor crônica. Há
indicação médica para a realização de
mamoplastia
redutora, em caráter reparador, procedimento que contribuirá para o alívio das dores, bem como para a melhora do alinhamento postural e da qualidade de vida da paciente.

Sabe-se que cabe ao profissional da saúde, competente para aferir os problemas da parte autora, a escolha do tratamento, situação que deve se sobrepor a quaisquer outras considerações, ou seja, é irrelevante a justificativa da negativa da requerida o tratamento nãopossuir diretrizes de utilização perante ao rol ANS, já que ao rol tratar-se de lista meramente exemplificativa, não esgotando as possibilidades de tratamento disponibilizadas aos pacientes, sendo abusiva a negativa de cobertura sob esse fundamento, já que recentemente houve a publicação da Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022
[1]
, que estabelecendo critérios que permitem a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar editados pela ANS, portanto não é mais aplicável a tese fixada pelo Superior Tribunal de Justiça que o rol seria taxativo.

Nesse sentido:

(...)
(TJMT, Apelação Cível n.º 1021173-42.2021.8.11.0003, Câmaras Isoladas Cíveis de Direito Privado,
Serly
Marcondes Alves, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 29/01/2025,
Publicado
no DJE 30/01/2025)
(Negritei)

(...)
(TJSP; Apelação Cível 1009667-43.2024.8.26.0554; Relator (a):Débora Brandão; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro de Santo André -6ª Vara Cível; Data do Julgamento: 19/05/2025; Data de Registro: 19/05/2025)
(Negritei)

(...)
(TJSP; Apelação Cível 1015862-52.2022.8.26.0477; Relator (a):Viviani Nicolau; Órgão Julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Foro de Praia Grande -4ª Vara Cível; Data do Julgamento: 09/05/2025; Data de Registro: 09/05/2025)
(Negritei)

Assim, em se tratando à espécie de direitos indisponíveis, qual seja, direito à vida e à saúde de um ser humano, certo é que a recusa indevida da prestadora de serviços médicos e hospitalares caracteriza dano moral, com o consequente dever de indenizar, pois é evidente que tal recusa interfere de maneira significativa no seu comportamento psicológico, causando-lhe angústia e aflições.

Confira-se:

(...)
(STJ,
AgInt
no
AREsp
1263533/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 16/05/2019,
DJe
23/05/2019). Negritei

(...)
(TJMT, Apelação Cível 1002410-88.2020.8.11.0015, Câmaras Isoladas Cíveis De direito Privado, Dirceu dos Santos, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 10/12/2024,
Publicado
no DJE 13/12/2024)

Demonstrada a ocorrência de dano moral indenizável, imperioso aferir-se a razoabilidade de sua quantificação.

O
quantum
indenizatório deve ser justo a ponto de alcançar seu caráter punitivo e proporcionar satisfação ao correspondente prejuízo moral sofrido pelo ofendido. O dano não pode ser menosprezado, tampouco supervalorizado, devendo, pois, ser proporcional à extensão daquele causado.

No caso em tela, entendo razoável que a indenização seja fixada em R$ 10.000,00 (dez mil reais), quantia que atende aos princípios norteadores para os fins a que se destina.

Posto isso, com fundamento no artigo 487, I, do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE os pedidos formulados pela parte autora e determinar, liminarmente,
que
a requerida que autorize e custeie integralmente a realização da cirurgia plástica reparadora prescrita pelo médico assistente (id. 93058470).

A título de indenização por danos morais, condeno a réao pagamento da quantia deR$ 10.000,00 (dez mil reais),sendo que juros de mora se darão pela aplicação da SELIC (art. 406, §1º, do CC), a partir da citação e correção monetária pelo IPCA (art. 389, § único, do CC), a partir do arbitramento (sentença).

Condeno a parte ré ao pagamento integral das custas, despesas processuais e honorários advocatícios, este último fixo em 15% sobre o valor atualizado da condenação, com fundamento no artigo 85, § 2º, do CPC.
”

Pois bem.

Inicialmente, destaco que é cediço ser aplicável o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, nos termos da Súmula 608 do c. STJ, os quais, por seu turno,
são caracterizados como de adesão,

concebendo a figura do consumidor como parte hipossuficiente da relação, razão pela

qual
se permite
a discussão e modificação do seu conteúdo, com declaração de

nulidade de cláusulas denominadas abusivas, nos termos do artigo 51, IV, do Código

de Defesa do Consumidor
.

Com isso,
as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor, conforme previsto no art
.
47 da
legislação aplicável. Assim, é inadmissível adotar interpretações que limitem os direitos do consumidor ou causem prejuízo, priorizando exclusivamente os interesses econômicos do plano de saúde em detrimento da proteção à saúde do associado, que constitui o objetivo principal do contrato firmado entre as partes.

Nessa intelecção
, é certo que a ci
rurgia objeto da presente ação, consubstanciada
mamoplastia
redutora,
não está incluída no rol de procedimentos e eventos da ANS que devem ser obrigatoriamente
cobertos pelos planos de saúde. Ainda, por conseguinte, os procedimentos com fins meramente estéticos, igualmente, não estão contemplados naquele rol.

Contudo, a redação da
Lei nº. 14.454
/
2022, que alterou a Lei nº. 9.656/1998,
traz
que o rol de procedimentos e eventos da ANS não possui natureza taxativa, constituindo apenas uma referência básica para os contratos de plano de saúde.

Aliás, é oportuno colacionar o delineado pelo art. 10, §§ 12 e 13, do mencionado diploma legal:

“Art. 10. [....]

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a
referência básica
para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo,
a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde
, desde que:

I -
exista
comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico
; ou

II -
existam
recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (
Conitec
), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
”

Por certo, como bem pontuou a sentença recorrida,
a lista de procedimentos enumerados pela ANS não possui natureza taxativa, daí decorrendo a obrigação do plano de saúde em autorizar procedimentos médicos prescritos e não catalogados no cogitado rol, cuja eficácia seja comprovada e componha plano terapêutico para tratamento e reabilitação.

Aliás, sobre a questão:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – MAMOPLASTIA REDUTORA PARA CORREÇÃO DE HIPERTROFIA MAMÁRIA - PROCEDIMENTO AUSENTE NA RELAÇÃO DA ANS – AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO – PROCEDIMENTO DE CARÁTER CORRETIVO E FUNCIONAL – EXISTÊNCIA DE COMPROVAÇÃO CIENTÍFICA E COBERTURA NO SUS – RECURSO NÃO PROVIDO.
Embora o STJ tenha decidido no julgamento dos
EREsp
1886929/SP e
EREsp
1889704/SP que a relação da ANS é taxativa, a Lei 14.454/2022, que altera a Lei nº 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde dispõe que o rol será apenas a “referência básica”, e os tratamentos e procedimentos sem previsão nessa lista terão cobertura obrigatória quando comprovada sua eficácia científica e forem recomendados pela
Conitec
ou por órgão internacional.
”
(TJ-MT - AC: 10299223120218110041, Relator: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Data de Julgamento: 08/11/2023, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 13/11/2023)
(
g.n
)

Denota-se dos autos que é incontroverso que a autora/apelada é portadora de deficiência mental (CID-F71), dependente de cuidados contínuos, além de apresentar quadro de gigantomastia associado a
dorsalgia crônica, conforme evidenciado desde a inicial e ratificado pelos diversos documentos médicos juntados ao processo.

Sobre essa questão, o laudo pericial (ID 299332936) produzido nos autos é categórico: a cirurgia de
mamoplastia
é clinicamente indicada com o objetivo de atenuar dores crônicas, melhorar a postura corporal e evitar sequelas futuras decorrentes do peso exacerbado das mamas sobre a coluna da autora. Trata-se, pois, de intervenção de natureza funcional, e não estética.

Ressalte-se, ademais, que o laudo foi elaborado por profissional nomeado pelo Juízo, dotado de notória especialização, que analisou minuciosamente a situação clínica da autora, inclusive com exames físicos e documentação médica anterior. A conclusão pericial revela que a condição da parte autora compromete severamente sua funcionalidade, sendo a cirurgia imprescindível para evitar o agravamento da patologia da coluna vertebral.

Não bastasse a contundência da prova técnica, há um dado fático que se impõe com força: a autora é portadora de deficiência mental severa, incapaz e não alfabetizada. Diante desse cenário, é ilógica — para não dizer desumana — a pretensão da apelante de qualificar a intervenção como meramente estética. A autora, em razão de sua condição mental, não possui discernimento para valorar padrões estéticos, o que descaracteriza, de forma incontornável, qualquer alegação nesse sentido.

Diante da clara natureza terapêutica do procedimento, a negativa de cobertura mostra-se abusiva, impondo-se o acolhimento do pedido de obrigação de fazer.

Nesse sentido, cito julgados deste
Eg
. Sodalício:

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE COBERTURA PARA PROCEDIMENTO DE CIRURGIA MAMOPLASTIA REDUTORA – AUSÊNCIA DE PREVISÃO DE COBERTURA NO CONTRATO - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO
. Não é permitido ao plano de saúde se negar a cobrir as despesas com o tratamento da
mamoplastia
de natureza reparatória, mesmo que pautado em cláusula contratual, porquanto
esta
se afigura abusiva.
Os relatórios médicos atestam que não se trata de cirurgia eletiva para correção de estética e sim de cirurgia de caráter urgente e fundamental de natureza reparadora
.
”
(TJ-MT - AC: 10315936020198110041, Relator: GUIOMAR TEODORO BORGES, Data de Julgamento: 10/05/2023, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 12/05/2023)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA – NEGATIVA DE COBERTURA – CIRURGIA DE MAMOPLASTIA REDUTORA REMODELATORA E DERMOLIPECTOMIA ABDOMINAL – COBERTURA DEVIDA – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE – RECUSA INDEVIDA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Conforme entendimento assente no Superior Tribunal de Justiça,
a operadora do plano de saúde “pode limitar as doenças a serem cobertas
não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura.
”
(
AgInt
no
AREsp
1096312/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2017,
DJe
04/12/2017). A cirurgia de
Mamoplastia
Redutora Remodeladora e Dermolipectomia Abdominal é necessária para restabelecer a saúde da autora, vez que o procedimento pleiteado foi prescrito por médico da paciente, razão pela qual é injustificável a recusa de cobertura pelo plano de saúde.” (TJ-MT - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 1020416-23.2022.8.11.0000, Relator: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 08/02/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 15/02/2023)

Com base nessas premissas, considero abusiva a negativa do plano de saúde em cobrir a cirurgia de
mamoplastia
, tendo em vista seu caráter corretivo e funcional, restando comprovada a necessidade do procedimento para a autora.

Outrossim, a jurisprudência pátria consolidou o entendimento de que a recusa indevida de cobertura de procedimento essencial à saúde do paciente, sob justificativa genérica ou dissociada da real necessidade clínica, configura dano moral indenizável.

No presente caso, o sofrimento da parte autora, cuja condição de saúde é grave e limitadora, foi agravado pela conduta da operadora, que optou por negar procedimento reparador indicado por profissional médico e confirmado por laudo judicial, sem qualquer suporte clínico concreto que justificasse tal negativa.

A propósito:

“(...)
III. Razões de decidir

3. O CDC aplica-se aos contratos de plano de saúde, nos termos da Súmula 469 do STJ, sendo vedada a exclusão de cobertura de procedimentos com prescrição médica fundamentada, ainda que não previstos no rol da ANS.

4. Laudos médicos atestaram a existência de comprometimentos posturais e dores crônicas relacionadas à hipertrofia mamária, justificando a prescrição da
mamoplastia
redutora com finalidade terapêutica e não meramente estética.

4. A perícia judicial foi realizada após o procedimento cirúrgico e, por isso, não refletiu o estado clínico da paciente à época do pedido, sendo inidônea para afastar os laudos médicos contemporâneos.

5. A negativa de cobertura, diante da prescrição médica e do caráter reparador do procedimento, caracteriza ato ilícito e gera dever de indenizar, nos termos do art. 186 do CC, com respaldo na jurisprudência do STJ.

6. O valor de R$ 5.000,00 arbitrado a título de indenização por danos morais mostra-se proporcional, observando-se os critérios de razoabilidade, gravidade do dano e capacidade econômica das partes.

IV. Dispositivo e tese

8. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

“1. A negativa de cobertura de procedimento cirúrgico indicado com finalidade terapêutica, ainda que não listado no rol da ANS, configura ato ilícito e enseja indenização por danos morais.

2. O rol da ANS possui caráter exemplificativo e não pode restringir tratamento necessário à saúde do consumidor, prescrito por profissional habilitado.” (...)
”
(N.U 1020747-52.2017.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARCIO APARECIDO GUEDES, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 07/08/2025,
Publicado
no DJE 07/08/2025)
(
g.n
)

“(...) 4. O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura.

5. Demonstrada a existência de expressa indicação por médico especializado para o tratamento, não compete ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente, ainda que se trate de tratamento que não conste no rol de procedimentos da ANS.

6. A limitação contratual imposta pela operadora do plano de saúde que impeça o cumprimento da função social de garantir o direito a saúde do paciente por meio de técnicas disponíveis e necessárias, é abusiva.

7. A recusa da operadora em autorizar tratamento ao segurado gera dano moral, pois agrava a sua condição física e psicológica, já debilitadas em razão de seu grave problema de saúde.
”

(N.U 1002667-75.2022.8.11.0005, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, Vice-Presidência, Julgado em 22/06/2024,
Publicado
no DJE 22/06/2024)
(
g.n
)

Nesse contexto, passando a análise do
quantum
indenizatório, é sabido que a Constituição Federal de 1988, em seu art. 5º, incisos V e X, assegurou a indenização pelo dano material ou moral, porém, o que se vê é a grande dificuldade em se fixar o valor afeto à reparação moral,
tendo em vista ser de natureza subjetiva, não havendo valores pré-estabelecidos para cada caso.

Correto é que a indenização decorrente de dano moral deve ser feita caso a caso, com bom senso e moderação, respeitando um patamar razoável, atentando-se à proporcionalidade relacionada ao grau de culpa, as circunstâncias que o envolveram, extensão e repercussão dos danos, capacidade econômica, as características individuais e o conceito social das partes.

Portanto, a indenização por dano moral não pode ser exagerada a ponto de constituir um enriquecimento sem causa para a vítima e, tampouco, revestir-se de valores ínfimos que não atende ao caráter punitivo pedagógico, devendo a sua fixação levar em consideração o bom senso atento à realidade da vida e as particularidades de cada caso.

Nesta trilha, vislumbro que a indenização imposta no ato sentencial em R$ 10.000,00 (dez mil reais) pelo dano moral é excessiva, considerando as particularidades do pleito em questão, bem como observados os princípios da moderação e razoabilidade.

Em razão disso, a verba indenizatória deve ser minorada para R$ 6.000,00 (seis mil reais), mantendo a incidência de juros de mora e correção monetária nos termos da r. sentença.

Quanto ao prequestionamento, mostra-se prescindível a manifestação expressa acerca de cada dispositivo de lei ou jurisprudência consignada no recurso para fins de prequestionamento implícito, mas apenas o exame e julgamento da matéria pelo Tribunal, ou seja, é suficiente a apreciação da matéria em discussão.

Ante ao exposto
,

DOU

PARCIAL
PROVIMENTO

ao recurso de apelação interposto
s
por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,
para
reduzir o valor indenizatório para R$ 6.000,00 (seis mil reais), mantendo-se os demais termos da r. sentença.

Deixo de majorar os honorários recursais (art. 85, §11, do CPC), uma vez que condicionada
esta
ao improvimento ou não conhecimento do recurso da parte contrária, sendo, portanto, incabível quando for provida a apelação, ainda que parcialmente, como na espécie (STJ, Tema n. 1.059, REsp n. 1.864.633/RS, Rel. Min. Paulo Sérgio Domingues, Corte Especial, j. 09/11/2023,
DJe
21/12/2023).

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/08/2025