Tribunal: TJMT
Processo: 1004475-78.2023.8.11.0006
Relator(a): ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-07-23
Data de publicação: 2025-07-29

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1004475-78.2023.8.11.0006
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Reajuste contratual, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA,

DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[CRISTIANE OLANDA DE SOUZA - CPF: 016.125.441-18 (APELADO), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), VINICIUS KENJI TANAKA - CPF: 398.159.268-96 (ADVOGADO), CRISTIANE OLANDA DE SOUZA - CPF: 016.125.441-18 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), I. O. S. (APELADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO CUMULADA COM RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO CUMULADA COM DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA
-
PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR –
COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO
DEVIDA, DESDE QUE NÃO ULTRAPASSE EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE – COBRANÇA POSTERIOR DO REMANESCENTE – POSSIBILIDADE DE PARCELAMENTO TEMPORAL DO EXCEDENTE -

SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL –
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

É lícita a cobrança de percentual do valor do tratamento médico a título de
coparticipação
, quando previsto no contrato de
plano
de
saúde
, entretanto, não se pode autorizar a cobrança desarrazoada, a ponto de inviabilizar a realização do procedimento, em razão dos elevados valores de
coparticipação
.

Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, conforme precedente desta Câmara Julgadora.

Ainda, “
admite-se a viabilidade do fracionamento temporal da quantia excedente à limitação mensal dos valores relativos à coparticipação, desde que (I) mantido o limite máximo de cobrança de até duas mensalidades por fatura; (II) vedada a incidência de juros, multa ou encargos moratórios, enquanto adimplidas as parcelas; e (III) garantida ao consumidor a informação clara, prévia e discriminada sobre os valores cobrados e o critério de diluição. A interpretação acolhida concilia o direito do consumidor à previsibilidade e acessibilidade do tratamento médico com o dever de reequilíbrio financeiro do contrato, evitando-se enriquecimento sem causa e assegurando a boa-fé objetiva”.

(N.U 1032470-29.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/07/2025, Publicado no DJE 14/07/2025)

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

RECURSO DE APELAÇÃO 1004475-78.2023.8.11.0006

APELANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA:

I. O. S, REPRESENTADA POR SUA GENITORA CRISTIANE OLANDA DE SOUZA

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recursos de apelação cível interpostos por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
contra sentença proferida pelo MM. Juiz da 3ª Vara Cível da Comarca de Cáceres,
Dr. Rafael Siman Carvalho
, lançada nos autos da Ação Declaratória de Inexistência de Debito cumulada com Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação c/c Danos Morais e Pedido de Tutela Provisória de Urgência, ajuizada por
I. O. S, representada por sua genitora CRISTIANE OLANDA DE SOUZA,
que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial, sendo que

que o valor da cobrança da coparticipação deve ser limitado em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade da parte autora individualmente, o que, por outro lado, não poderá acarretar na limitação do acesso ao atendimento médico necessário. Proceda-se com o refaturamento das faturas emitidas e não pagas.

Em face da sucumbência recíproca (art.86, do CPC), condenou as partes ao pagamento das custas e despesas processuais na proporção de 50% pela requerente e 50% pelas requeridas, que fixou os honorários advocatícios, em R$ 3.000,00 (três mil reais), nos termos do que preceitua parágrafo 2º e 8º do art. 85 do CPC, na proporção de 50% em favor da requerida e 50% em favor da autora, sendo que a cota parte da autora fica suspensa por ser beneficiário da justiça gratuita.

Inconformada a apelante nas razões recursais defende que a sentença determinou limitação da cobrança de coparticipação no valor de 2 mensalidades do plano de saúde, todavia, defende que tal entendimento não merece guarida, vez que a cobrança de coparticipação é legitima e não pode ser considerada abusiva.

Alega que o contrato de prestação de serviços de saúde do qual a parte apelada é beneficiária prevê expressamente a cobrança de coparticipação, não havendo que se falar em custeio integral pela contratada ou de limitação à regra de distribuição do ônus financeiro contratual.

Diz que, foi escolha da apelada a contratação de plano na modalidade de coparticipação, em que o consumidor divide com a operadora do plano de saúde os riscos do atendimento, devendo desembolsar uma porcentagem do custo de todo atendimento médico, ambulatorial ou hospitalar quando utilizado.

Inclusive, a referida decisão do STJ reformou acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça do Estado do Mato Grosso, constatando “que o entendimento do Tribunal de origem diverge da jurisprudência desta Corte Superior sobre o tema, no sentido de que não se constata abusividade na cláusula de coparticipação de 30% sobre os serviços médicos utilizados.”

Ora, se por um lado a operadora é obrigada a custear o tratamento terapêutico sem qualquer limitação de número de sessões e de valor cobrado pelo prestador em razão de sua especialização, não se afigura legítimo, equilibrado e justo, impor limitação à cobrança da coparticipação.

A par desses argumentos, pugna pelo provimento do recurso, para julgar improcedentes os pedidos formulados na inicial, eis que a cobrança de coparticipação se figura plenamente legal. Alternativamente, se mantido o disposto em sentença, quanto a limitação da coparticipação ao valor de 2 (duas) mensalidades, que sejam prestados esclarecimentos quanto ao saldo remanescente dos valores de coparticipação, bem como possibilidade de sua cobrança, conforme entendimento do STJ no Recurso Especial nº 2.001.108 – MT (2022/0133339-5), bem como, requer a condenação da apelada ao pagamento integral das custas processuais e honorários advocatícios,

e na remota hipótese de mantida a condenação da apelante – o que se menciona em homenagem ao princípio da eventualidade - pugna pela redução da verba honorária concedida e da base de cálculo (Id. 286646902).

A parte apelada ofereceu as contrarrazões, pugnando pelo desprovimento do recurso (Id. 286646906).

A Procuradoria-Geral de Justiça, em parecer que lavra da douta Procuradora,
Dra. Mara Ligia Pires de Almeida Barreto,
opinou pelo, opinou pelo
parcial provimento do recurso
,
devendo a r. sentença ser mantida no ponto em que limitou a cobrança da coparticipação em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade da parte autora individualmente, permitindo, contudo, a possibilidade de cobrança, em meses subsequentes, dos valores de coparticipação que excederem o limite mensal, observados os critérios citados nesse parecer (Id. 298531393).

Preparo recursal devidamente recolhido no Id. 286646903.

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Recolhido o preparo, e estando adequado e tempestivo,
CONHEÇO
o apelo interposto, o que faço com fulcro no artigo 1.009 do Código de Processo Civil.

Cinge-se dos autos que
I. O. S, representada por sua genitora CRISTIANE OLANDA DE SOUZA
ajuizou a presente ação em desfavor de
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
alegando, em síntese, que possui vínculo contratual de assistência de saúde com a ré e ante ao tratamento médico multidisciplinar prescrito, solicitou o fornecimento do tratamento para a parte requerida, no entanto, obteve resposta negativa, razão pela qual ajuizou a ação nº. 1007800-95.2022.8.11.0006, no qual obteve decisão favorável obrigando a requerida a custear todo o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente, sendo iniciado então o tratamento.

Continua afirmando que a partir do deferimento da liminar as faturas estão vindo em valores superiores, tanto que a fatura referente ao mês de junho/2022, o valor foi de R$ 6.045,08 (seis mil e quarenta e cinco reais e oito centavos), inviabilizando o acesso ao tratamento, sendo que a genitora não recebeu qualquer informação acerca destas cobranças.

A par desses argumentos, requereu a concessão de tutela de urgência para que seja determinado que a parte requerida, liminarmente: suspenda a cobrança da coparticipação sobre a fatura do mês de junho/2023, bem como se abstenha de lançar nas futuras faturas a coparticipação até o deslinde da ação e de suspender o plano de saúde enquanto se discute a coparticipação. No mérito requer a confirmação da liminar com a consequente declaração de abusividade e inaplicabilidade da coparticipação, devendo a requerida custear integralmente o tratamento, bem como o refaturamento das faturas em aberto.

Sobreveio sentença em que o magistrado condutor do feito julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial, determinando que o valor da cobrança da coparticipação deve ser limitado em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade da parte autora individualmente, o que, por outro lado, não poderá acarretar na limitação do acesso ao atendimento médico necessário, bem como que proceda com o refaturamento das faturas emitidas e não pagas.

Inconformada, a apelante defende que se por um lado a operadora é obrigada a custear o tratamento terapêutico sem qualquer limitação de número de sessões e de valor cobrado pelo prestador em razão de sua especialização, não se afigura legítimo, equilibrado e justo, impor limitação à cobrança da coparticipação.

A par desses argumentos, pugna pelo provimento do recurso, para julgar improcedentes os pedidos formulados na inicial, ao argumento que a cobrança de coparticipação se figura plenamente legal. Alternativamente, se mantida a limitação que sejam prestados esclarecimentos quanto ao saldo remanescente dos valores de coparticipação, bem como possibilidade de sua cobrança, conforme entendimento do STJ no Recurso Especial nº 2.001.108 – MT (2022/0133339-5), bem como, requer a condenação da apelada ao pagamento integral das custas processuais e honorários advocatícios,

e na remota hipótese de mantida a condenação da apelante, requer a redução da verba honorária concedida.

Extrai-se dos autos que, a parte autora, representada por sua genitora, é beneficiária do plano de saúde coletivo empresarial (Id. 286646414) e está realizando os tratamentos multidisciplinares, vez que foi diagnosticada com TEA (Transtorno Expecto Autista), conforme laudo médico anexado no Id. 286646411.

No caso, a controvérsia cinge-se na cobrança da coparticipação pela requerida. Verifica-se que, consoante sustenta a parte autora, no mês de junho/2022, foram surpreendidos com uma cobrança/fatura no valor de R$ 6.045,08 (seis mil e quarenta e cinco reais e oito centavos), referente à coparticipação dos tratamentos realizados, conforme Id. 286646420, cobranças de coparticipação financeira elevadas e acumuladas.

Observa-se que no contrato anexado no id 127837524 há previsão expressa na cláusula 19.4.1 acerca da cobrança de coparticipação, a qual é perfeitamente admitida e de acordo com o art. 16, VIII, da Lei n. 9.656/98,
a cobrança de coparticipação não pode ser muito onerosa ao consumidor de modo a impedir de continuidade do tratamento.

Logo, esse valor está muito acima do proporcional e razoável, assim, para evitar a interrupção do tratamento médico, o valor da coparticipação de paciente com TEA deve ser limitado em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade, de modo que escorreita a sentença quanto ao ponto.

A propósito, segue julgado deste Tribunal de Justiça:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PRELIMINAR DE SENTENÇA EXTRA PETITA - REJEITADA –
COBRANÇA DE
COPARTICIPAÇÃO
– CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA –
COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2
VEZES
O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO
– SENTENÇA MANTIDA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
“Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a
coparticipação
do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável. Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente. Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto” (TJ/MT, Rac 1000147-03.2022.8.11.0019, Terceira Câmara de Direito Privado, Relator Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, julg. 26/04/2023)”.
(N.U 1000524-27.2021.8.11.0045, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/06/2025, Publicado no DJE 16/06/2025)

Entretanto, assiste parcial razão à apelante quanto ao pedido sucessivo.

A jurisprudência do STJ

admite a modulação da cobrança de coparticipação para preservar o equilíbrio contratual, a transparência e a acessibilidade do consumidor ao serviço de saúde contratado, razão pela qual se mostra possível que os valores de coparticipação que ultrapassem o teto mensal sejam cobrados em períodos posteriores, observando-se: o limite mensal de cobrança já fixado judicialmente (duas mensalidades); a vedação à incidência de juros, multa ou encargos moratórios, exceto se inadimplido o parcelamento; o dever de informação clara, prévia e adequada ao consumidor, conforme determinam os arts. 6º, III, e 46 do CDC.

Ressalte-se que a possibilidade de fracionamento temporal do valor excedente não desnatura a proteção conferida pela limitação judicial, tampouco vulnera os princípios do CDC, porquanto não onera desproporcionalmente o consumidor, apenas reorganiza a exigibilidade do crédito contratual, em conformidade com a função social do contrato e a boa-fé objetiva.

A tese ora acolhida, vem estabelecer um ponto de equilíbrio entre os direitos do consumidor e os deveres contratuais da operadora.

Nesse sentido cito precedente recente desta Câmara Julgadora:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO SEGUNDO A RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 469 ANS DE 09/07/2021 E ART. 2º, VII DA RN CONSU N° 08 DE 3/11/1998 – PLANO DE SAÚDE – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS –
COBRANÇA POSTERIOR DO REMANESCENTE – VIABILIDADE DE PARCELAMENTO TEMPORAL DO EXCEDENTE, SOB CONDIÇÕES
– DESCONFORMIDADE COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
“Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável. Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente. Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto.” (TJMT, RAC 1000147-03.2022.8.11.0019, Terceira Câmara de Direito Privado, Relator Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, julg. 26/04/2023).

Admite-se a viabilidade do fracionamento temporal da quantia excedente à limitação mensal dos valores relativos à coparticipação, desde que (i) mantido o limite máximo de cobrança de até duas mensalidades por fatura; (ii) vedada a incidência de juros, multa ou encargos moratórios, enquanto adimplidas as parcelas; e (iii) garantida ao consumidor a informação clara, prévia e discriminada sobre os valores cobrados e o critério de diluição.
A interpretação acolhida concilia o direito do consumidor à previsibilidade e acessibilidade do tratamento médico com o dever de reequilíbrio financeiro do contrato, evitando-se enriquecimento sem causa e assegurando a boa-fé objetiva”.

(N.U 1032470-29.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/07/2025, Publicado no DJE 14/07/2025)

Diante do exposto, em consonância com o parecer ministerial,
DOU PARCIAL PROVIMENTO

ao recurso, para autorizar a possibilidade de cobrança, em meses subsequentes, dos valores de coparticipação que excedam o teto mensal, observados os critérios ora fixados.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 23/07/2025