Tribunal: TJMT
Processo: 1030320-07.2023.8.11.0041
Relator(a): MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-10-15
Data de publicação: 2025-10-22

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1030320-07.2023.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Turma Julgadora:

[DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). TATIANE COLOMBO]
Parte(s):

[M. A. B. D. - CPF: 084.519.021-03 (APELADO), CARLA FERNANDA FLAUSINO DA SILVA - CPF: 219.886.208-56 (ADVOGADO), MIGUEL JORGE PRADO DE CAMARGO LIBOS - CPF: 043.373.801-40 (ADVOGADO), ANDERSON DIAS PALMA - CPF: 937.464.821-00 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), ANDERSON DIAS PALMA - CPF: 937.464.821-00 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNANIME.
E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO – OBRIGAÇÃO DE FAZER – SAÚDE – PRELIMINAR DE CONDENAÇÃO GENÉRICA/SEM LIMITE – AFASTAMENTO – SENTENÇA SUFICIENTEMENTE DELIMITADA – CONDENAÇÃO AO CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TEA – ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA RESTRITIVA DE COBERTURA – ROL DA ANS DE NATUREZA EXEMPLIFICATIVA – DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE – PRECEDENTES DO STJ – RECURSO DESPROVIDO.

– Preliminar de condenação genérica/sem limite – Afastamento. A determinação judicial encontra-se devidamente delimitada, vinculada ao custeio do tratamento prescrito pelo médico assistente. A ausência de termo final decorre da própria natureza da obrigação, já que o tempo de duração das terapias depende da evolução clínica do paciente.

– Tratamento multidisciplinar – Obrigatoriedade de cobertura. O plano de saúde não pode se recusar a custear terapias essenciais ao tratamento do TEA (psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, fisioterapia, entre outras), sob pena de comprometer a efetividade do contrato e a própria finalidade da assistência à saúde.

– Cláusula restritiva abusiva. É nula a disposição contratual que limita o número de sessões ou exclui terapias indispensáveis, nos termos do art. 51 do CDC.

– Direito fundamental à saúde. O contrato de assistência à saúde deve ser interpretado em conformidade com a Constituição Federal e com a Lei n. 12.764/2012 (Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista), assegurando atendimento multiprofissional adequado e contínuo.

R E L A T Ó R I O

RECURSO DE APELAÇÃO N. 1030320-07.2023.8.11.0041.

APELANTE:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

APELADO:

M. A. B. D.

RELATÓRIO

Cuida-se de Apelação interposta por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra decisão proferida pelo Juiz da 8ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer n. 1030320-07.2023.8.11.0041, julgou parcialmente procedente o pedido inicial, condenando a ré na obrigação de fornecer ao autor o tratamento especializado TEA, conforme indicado pelo médico especialista, nos seguintes termos
“Ante o exposto, nos termos do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na presente ação para: a) CONDENAR a ré na obrigação de fazer consistente em autorizar/custear, de forma contínua e por prazo indeterminado, todo o tratamento prescrito ao autor, conforme laudo médico. b) CONFIRMO a tutela de urgência deferida nos autos, inclusive os tratamentos de musicoterapia. Com isso, julgo extinto o presente feito, com resolução de mérito, nos moldes do artigo 487, I, do CPC. Todavia, verifico que se aplica a sucumbência recíproca no presente caso, haja vista que a demandante se consagrou vitoriosa em apenas uma parte dos pedidos formulados na exordial, pelo que condeno ambas as partes, na forma do artigo 86 do CPC, ao pagamento de 50% (cinquenta por cento) das custas, despesas e honorários de sucumbência.”.

Aduz a Apelante, inicialmente,
“IMPOSSIBILIDADE DE CONDENAÇÃO PRO FUTURO, AD ETERNUM, DE MODO GENÉRICO - DAS CONTRACAUTELAS NECESSÁRIAS E IMPRESCINDÍVEIS – TRATAMENTO CONTÍNUO – ENUNCIADO 2 DO CNJ - RENOVAÇÃO PERIÓDICA DO LAUDO E RELATÓRIO MÉDICO.”.

Assevera a inexistência de obrigação contratual para fornecimento dos tratamentos solicitados
“Desta feita, tem-se que não há falar em responsabilidade da UNIMED CUIABÁ, quando ausente qualquer disposição contratual entre as partes, no sentido de compelir a operadora do plano de saúde a fornecer o tratamento em tablado.
”.

Menciona
“In casu, a antecipação da tutela concedida, e sua posterior confirmação pela sentença objurgada, inviabiliza, paulatinamente, a própria atividade da Apelante, uma vez que fará com que o plano de assistência médica arque com elevado custo para cumprimento de decisões judiciais concedidas em contrariedade ao que dispõe a legislação de regência, em prejuízo dos demais usuários que a médio prazo terão que desembolsar muito mais pelos planos de assistência à saúde.”

Pugna pelo provimento do Recurso.

Apresentadas contrarrazões.

Instado a se manifestar o Ministério Público opina pelo desprovimento do Recurso.

É o relato.

V O T O R E L A T O R

VOTO - PRELIMINAR - IMPOSSIBILIDADE DE CONDENAÇÃO PRO FUTURO, AD ETERNUM, DE MODO GENÉRICO - DAS CONTRACAUTELAS NECESSÁRIAS E IMPRESCINDÍVEIS

Preliminarmente, sustenta a Recorrente a impossibilidade de a sentença determinar o fornecimento de Tratamento sem qualquer limitação, ou apresentação periódica do Receituário.

A sentença não se mostra desprovida de delimitação, pois fixou claramente a obrigação da operadora de custear o tratamento de saúde indicado pelo médico assistente, medida que decorre da própria finalidade do contrato e do dever de garantir a efetividade da cobertura. O fato de a prescrição médica não possuir termo final definido não torna a condenação nula, mas inerente à natureza do tratamento, cujo tempo de duração não pode ser previamente estabelecido.

Assim, não se vislumbra condenação sem limites, mas apenas a determinação para que o plano de saúde cumpra a finalidade do contrato, cobrindo tratamento essencial à preservação da saúde e da vida do beneficiário.

Rejeito, portanto, a preliminar arguida.

VOTO - MÉRITO

Pois bem. Busca a Apelante seja reformada a sentença para que não seja compelida à fornecer tratamento ao Agravado, que já vem sendo atendido pelo Plano de Saúde.

No mérito, igualmente não prospera a irresignação, haja vista que restou configurada a abusividade da cláusula restritiva, em afronta ao art. 51 do Código de Defesa do Consumidor e à função social do contrato.

No presente caso, da uma análise dos documentos trazidos quando do ajuizamento da ação, comprova-se a existência da relação contratual entre as partes, cujas regras se sujeitam à disciplina do Código de Defesa do Consumidor (CDC), de modo que a interpretação a ser dada sobre as cláusulas contratuais, especialmente as de caráter restritivas, deve privilegiar a parte mais vulnerável (consumidor), como forma de se garantir o equilíbrio na relação contratual.

Destaque-se, nesse sentido, o verbete sumular n. 469 do STJ, segundo a qual
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”.

Destaca-se ainda que em se tratando de direito à vida/saúde, que é um bem de valor inestimável, a presteza da resposta é condição de sua validade, não se sujeitando, assim, a delongas de ordem burocrática ou até mesmo de ordem financeira, haja vista que o direito fundamental da criança, não pode ser posto em um plano inferior a qualquer direito patrimonial defendido pelas Operadoras de Planos de Saúde.

Nesse sentido:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – CUSTEIO DO TRATAMENTO SEM LIMITAÇÃO DE SESSÕES – RESOLUÇÃO ANS Nº 469/2021 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA PARA O TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – REQUISITOS À ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA PREENCHIDOS – DECISÃO MANTIDA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. A ANS editou a Resolução nº 469, publicada na edição nº 129 do Diário Oficial da União, datada de 12.07.2021, onde fez constar a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”, prevendo, inclusive, em relação ao tratamento com fonoaudiólogo, cobertura “obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9)”, e, de igual modo, em relação ao psicólogo e terapeuta ocupacional, “cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)” - Anexo II da recentíssima Resolução nº 469, de 09.07.2021. 2. A partir das novas diretrizes pertinentes ao caso, trazidas pela recentíssima Resolução ANS nº 469, não há respaldo legal que dê amparo a negativa de custeio pela operadora de plano de saúde suplementar de todas as sessões de tratamento indicadas ao paciente portador do Transtorno do Espectro Autista (TEA) (TJMT 10098262120218110000, Relator: JOAO FERREIRA FILHO, Data de Julgamento: 09/11/2021, Primeira Câmara de Direito Privado).” (N.U 1019925-50.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/03/2022, Publicado no DJE 14/03/2022).

Importante consignar que o Recorrido é menor e portador de
TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA
(CID: F84.0).

Em Abril/2023, o Superior Tribunal de Justiça firmou a tese de que o tratamento multidisciplinar de autismo deve ser coberto de maneira ampla por plano de saúde, conforme julgado no REsp 2.043.003, assim ementado:

“RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NATUREZA TAXATIVA, EM REGRA, DO ROL DA ANS. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MUSICOTERAPIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA.
REEMBOLSO INTEGRAL. EXCEPCIONALIDADE.

(...)

4. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma
que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA).

5. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar
a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre os quais se inclui o transtorno do espectro autista, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado.

6. A musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde
, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria nº 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde), sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto, do beneficiário portador de transtorno do espectro autista.

7. Segundo a jurisprudência, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, e, nessas circunstâncias, poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde.

8. Distinguem-se, da hipótese tratada na orientação jurisprudencial sobre o reembolso nos limites do contrato, as situações em que se caracteriza a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário, a ensejar o direito ao reembolso integral das despesas realizadas por este, a saber: inobservância de prestação assumida no contrato, descumprimento de ordem judicial que determina a cobertura do tratamento ou violação de atos normativos da ANS.

9. Hipótese em que deve ser mantido o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente para o tratamento de beneficiário portador de transtorno do espectro autista, inclusive as sessões de musicoterapia, sendo devido o reembolso integral apenas se demonstrado o descumprimento da ordem judicial que deferiu a antecipação dos efeitos da tutela, observados os limites estabelecidos na sentença e no acórdão recorrido com relação à cobertura da musicoterapia e da psicopedagogia.
10. Recurso especial conhecido e desprovido.
(REsp n. 2.043.003/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 21/3/2023, DJe de 23/3/2023.) – destaquei.”

Ou seja, o aresto pacificou a questão em relação aos portadores de Transtorno do Espectro Autista, afastando a taxatividade do rol da ANS e reconhecendo a amplitude dos tratamentos multidisciplinares a serem ofertados.

Insta salientar que, conforme mencionado em diversos julgados do STJ, devem ser fornecidos aos pacientes todos os tratamentos multidisciplinares indicados pelo médico que o acompanha, conforme aresto recente:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TERAPIA ABA. COBERTURA. NEGATIVA.
ESPECTRO AUTISTA. ANS. ROL. MITIGAÇÃO. HIPÓTESES. DANOS MORAIS
. REVISÃO. SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado em data anterior à publicação da Emenda Constitucional nº 125. 2. A controvérsia dos autos busca definir a natureza do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), se exemplificativo ou taxativo.
3. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. Precedente.
4. Na hipótese, a ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo também considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas também de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. 5
. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde,
de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista
, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett (RN-ANS nº 539/2022).
6. A Autarquia Reguladora aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas e revogou as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022).
7. Conforme entendimento firmado pelas Turmas de Direito Privado do Superior Tribunal de Justiça, a recusa indevida e injustificada, pela operadora do plano de saúde, em autorizar a cobertura necessária para tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja a reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia do beneficiário.
8. No caso, acolher a tese pleiteada pela agravante acerca do não cabimento da indenização por danos morais exigiria exceder os fundamentos do acórdão impugnado e adentrar no exame das provas e na relação contratual estabelecida, procedimentos vedados em recurso especial, a teor das Súmulas nºs 5 e 7/STJ. 9. Agravo interno não provido. (STJ, AgInt no REsp n. 1.973.863/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 13/3/2023, DJe de 16/3/2023.) – destaquei.

Ou seja, deve ser mantida a decisão no tocante ao fornecimento de tratamentos nos casos de TEA - Transtorno do Espectro Autista.

C
om tais considerações, e em consonância com parecer ministerial,
NEGO PROVIMENTO

ao Recurso, mantendo-se inalterados os termos da sentença recorrida, majorando os Honorários Advocatícios de 50% (cinquenta por cento) para cada parte para 52% (cinquenta e dois por cento) para a Apelante e 48% (quarenta e oito por cento) para o Apelado.

É como voto

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 15/10/2025