Tribunal: TJMT
Processo: 1012713-47.2024.8.11.0040
Relator(a): EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI
Órgão julgador: EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI
Órgão colegiado: Primeira Turma Recursal
Data de julgamento: 2025-06-30
Data de publicação: 2025-07-03

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

GABINETE 4

Número Único
:

1012713-47.2024.8.11.0040
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material]
Relator:
Des(a). EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI

Turma Julgadora:

[DES(A). EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI, DES(A). GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO, DES(A). WALTER PEREIRA DE SOUZA]

Parte(s):

[ARNILZA DUARTE FERREIRA - CPF: 035.391.003-18 (RECORRENTE), EDUARDO CANDIDO DA SILVA - CPF: 009.398.641-69 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (RECORRIDO), ROZANE DA VITORIA KISEL - CPF: 033.382.492-09 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

GABINETE 4

RECURSO INOMINADO N. 1012713-47.2024.8.11.0040

Recurso Cível Inominado n. 1012713-47.2024.8.11.0040

Recorrente:
Unimed Norte Mato Grosso Cooperativo Trabalho Médico

Recorrida:
Arnilza Duarte Ferreira

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO EMERGENCIAL. ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DANO MATERIAL COMPROVADO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Recurso Inominado interposto por operadora de plano de saúde em face de sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos de restituição de despesas médicas e de indenização por danos morais, decorrentes da negativa de autorização para internação emergencial de menor, filha da parte autora, sob a justificativa de carência contratual. A sentença fixou a restituição e indenização por danos morais. A recorrente pleiteia a improcedência dos pedidos ou, subsidiariamente, a redução do valor indenizatório.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há duas questões em discussão: (i) verificar se a negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde, em situação de emergência, com base em cláusula de carência contratual, é abusiva; (ii) avaliar se estão configurados os danos materiais e morais decorrentes da conduta da operadora.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

O artigo 35-C da Lei nº 9.656/1998 estabelece que, em casos de emergência ou urgência, a cobertura assistencial é obrigatória, independentemente do cumprimento de carência contratual superior a 24 horas.

4.

A Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça dispõe que é abusiva a cláusula contratual que impõe carência superior a 24 horas para atendimento de urgência e emergência.

5.

Restou comprovado nos autos que a menor se encontrava em situação clínica grave, com risco iminente, o que caracteriza urgência médica, nos termos da legislação e da documentação médica acostada.

6.

A autora arcou com os custos da internação, diante da negativa indevida de cobertura, o que comprova o dano material indenizável.

7.

A conduta da operadora, ao negar indevidamente cobertura em situação de emergência, viola os deveres de boa-fé objetiva e de proteção à saúde do consumidor, configurando dano moral indenizável, presumido nesses casos.

8.

O valor da indenização por danos morais fixado pelo juízo de origem revela-se adequado, observando os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

9.

Não se verifica qualquer fundamento jurídico que justifique a reforma da sentença.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1.

É abusiva a negativa de cobertura por operadora de plano de saúde em situação de urgência ou emergência, com base em cláusula de carência contratual superior a 24 horas.

2.

A recusa indevida de atendimento médico urgente caracteriza falha na prestação de serviço e gera obrigação de ressarcimento dos danos materiais comprovadamente suportados pelo consumidor.

3.

A negativa injustificada de cobertura em caso de urgência configura dano moral presumido, passível de indenização.

Dispositivos relevantes citados
: Lei 9.656/98, artigos 12 e 35-C; Código de Defesa do Consumidor, artigos 6º, VI, e 14; Código de Processo Civil, artigo 1.026, § 2º; Lei 9.099/95, artigo 46.

Jurisprudência relevante citada
: TJMT, RI n. 1023927-49.2024.8.11.0003, julgado em 24.03.2025.

R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

GABINETE 4

RECURSO INOMINADO N. 1012713-47.2024.8.11.0040

Recurso Cível Inominado n. 1012713-47.2024.8.11.0040

Recorrente:
Unimed Norte Mato Grosso Cooperativo Trabalho Médico

Recorrida:
Arnilza Duarte Ferreira

RELATÓRIO

Recurso Inominado Cível de Unimed Norte Mato Grosso Cooperativo Trabalho Médico.

Ação:
de Ressarcimento de Despesas Médicas Cumulada com Indenização por Danos Morais.

Origem:
Juizado Especial Cível e Criminal de Sorriso.

Sentença
(Id. 290179943)
:
julgou parcialmente procedentes os pedidos da inicial, condenando a recorrente ao pagamento de R$ 6.000,00 (seis mil reais) a título de dano moral e à restituição do valor de R$ 11.349,70 (onze mil trezentos e quarenta e nove reais e setenta centavos) a título de danos materiais.

Recurso Cível Inominado
(Id. 290179944): defende a reforma integral da sentença para serem julgados improcedentes os pedidos autorais, ou, alternativamente, a redução do “quantum” indenizatório.

Contrarrazões
(Id. 290180851):

defende a manutenção da sentença e o desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

GABINETE 4

RECURSO INOMINADO N. 1012713-47.2024.8.11.0040

Recurso Cível Inominado n. 1012713-47.2024.8.11.0040

Recorrente:
Unimed Norte Mato Grosso Cooperativo Trabalho Médico

Recorrida:
Arnilza Duarte Ferreira

VOTO

Eminentes Pares,

A sentença recorrida deve ser mantida por seus fundamentos, razão pela qual nos termos do artigo 46 da Lei n.º 9.099/95 e do artigo 60 parágrafo primeiro do Regimento Interno das Turmas Recursais Cíveis e Criminais dos Juizados Especiais do Estado de Mato Grosso (Resolução n.º 16 de novembro de 2023/TJMT), passam a integrar este voto.

Da narrativa inicial a autora informa que
é mãe da menor Victoria Ayala Duarte Pardinho, de 10 (dez) anos (à época dos fatos), beneficiária do plano de saúde administrado pela recorrente, o qual foi contratado em 13/04/2023. Relata que, em 13/09/2023, sua filha apresentou grave crise asmática com insuficiência respiratória, sendo levada ao Hospital. Após o atendimento emergencial, foi constatada a necessidade de internação imediata devido à baixa saturação de oxigênio.

Contudo, mesmo diante da gravidade do quadro clínico e do pedido formal de internação realizado pelo hospital, a recorrente negou a autorização, alegando ausência de cumprimento de carência contratual.

Diante da recusa, a autora ingressou com ação judicial em 15/09/2023 para garantir o tratamento da filha, mas, diante da demora na concessão da liminar, foi forçada a arcar com os custos da internação no valor de R$ 11.349,70 (onze mil trezentos e quarenta e nove reais e setenta centavos). Apesar do requerimento de reembolso ter sido protocolado, a empresa novamente negou o pedido.

Diante do

descumprimento contratual

e da violação ao

direito à saúde
,
restou à autora buscar a via judicial para a reparação dos danos sofridos
.

Da análise dos autos, constata-se que os fatos alegados pela autora restaram incontroversos, especialmente quanto à necessidade urgente de internação imediata, conforme demonstrado no relatório médico juntado sob o Id. 290179918 e Id. 290179919. Também ficaram devidamente comprovados os gastos suportados pela autora, conforme os documentos de Id. 290179923, em razão da negativa de cobertura e de reembolso por parte do plano de saúde, conforme se verifica no Id. 290179920 e Id. 290179921.

Embora a empresa sustente que o contrato do plano de saúde da autora não esteja submetido à regulamentação da Lei nº 9.656/98, a própria norma citada dispõe, em seu artigo 35-C, que é obrigatória a cobertura de atendimentos realizados em casos de emergência, assim entendidos aqueles que impliquem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, desde que caracterizados por declaração do médico assistente. Tal situação encontra-se plenamente demonstrada nos presentes autos.

Colaciono aqui julgado que já proferi e guarda semelhança com o caso ora analisado:

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL.
PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA.
INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA. PERÍODO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE. DANO MATERIAL E MORAL CONFIGURADOS. RECURSO NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME1. Recurso Inominado Cível interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos de restituição de valores pagos e indenização por danos morais e materiais.II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura da internação do filho da beneficiária, em situação de urgência, sob alegação de período de carência, é abusiva; e (ii) estabelecer se estão configurados os danos materiais e morais que justifiquem a condenação imposta.III. RAZÕES DE
DECIDIR3. O artigo 35-C da Lei 9656 de 1998 estabelece a obrigatoriedade de cobertura para atendimentos de urgência e emergência que envolvem risco imediato de vida ou lesões irreparáveis, situação comprovada nos autos.
4. O artigo 12 da mesma lei determina que o prazo de carência para atendimentos de urgência e emergência não pode exceder vinte e quatro horas após a contratação do plano de saúde.5. A Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça dispõe que cláusula contratual que impõe carência superior a vinte e quatro horas para atendimentos de urgência e emergência é abusiva.
6. A negativa de cobertura para internação de criança em estado grave, mesmo diante de documentação médica que atestava a necessidade do procedimento, configura prática abusiva e violação da boa-fé contratual
.
7. Os danos materiais estão comprovados pelo pagamento das despesas médicas pela beneficiária, e os danos morais decorrem da angústia e do sofrimento gerados pela negativa indevida de atendimento.
8. O valor da indenização fixado pelo Juízo de origem observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sendo adequado à gravidade da situação.IV. DISPOSITIVO E TESE9. Recurso não provido.Tese de julgamento:1. A negativa de cobertura pelo plano de saúde para atendimento de urgência ou emergência, sob alegação de período de carência superior a 24 horas, é abusiva e ilícita.2. A operadora de plano de saúde deve restituir os valores pagos pelo beneficiário para custeio do atendimento indevidamente negado.
3. A negativa indevida de cobertura em situação de urgência caracteriza dano moral presumido, passível de indenização.
Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/98, artigos. 12 e 35-C; Código de Processo Civil, artigo 1.026, § 2º; Lei 9.099/95, artigo 46.Jurisprudência relevante citada: Superior Tribunal de Justiça, Súmula 597; Superior Tribunal de Justiça, AgInt no AREsp n. 2.078.500/CE, Relatora Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 26/09/2022, DJe 28/09/2022; TJMT, Recurso Inominado n. 1010643-77.2024.8.11.0001, Relator Juiz Gonçalo Antunes de Barros Neto, Primeira Turma Recursal, julgado 12/09/2024, DJE 16/09/2024.(N.U 1023927-49.2024.8.11.0003, TURMA RECURSAL CÍVEL, EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI, Primeira Turma Recursal, Julgado em 24/03/2025, Publicado no DJE 27/03/2025)

À vista do exposto, a sentença recorrida não comporta reparo, eis que, o valor arbitrado
a títulos de danos morais de R$ 6.000,00 (seis mil reais)
se mostra adequado ao caso concreto, estando em conformidade com os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, servindo para compensar a parte recorrida pelos transtornos sofridos, sem lhe causar o enriquecimento indevido.

Por essas razões, conheço o recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

Diante do que dispõe o artigo 55 da Lei dos Juizados Especiais Cíveis e Criminais, condeno a recorrente ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios à base de
15% (quinze por cento)
sobre o valor corrigido da condenação.

Saliento que, em caso de eventual aviamento de Embargos de Declaração meramente protelatórios, será aplicada a multa do artigo 1.026, § 2º do CPC.

Preclusa a via recursal, retornem os autos ao Juizado de origem.

É como voto.

Eulice Jaqueline da Costa Silva Cherulli

Juíza de Direito Relatora

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 30/06/2025