Tribunal: TJMT
Processo: 1026485-79.2021.8.11.0041
Relator(a): DIRCEU DOS SANTOS
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-05-07
Data de publicação: 2025-05-14

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1026485-79.2021.8.11.0041
Classe:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (EMBARGANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), R. P. M. J. (EMBARGADO), WAGNER PEREIRA MOURA JUNIOR - CPF: 904.427.761-87 (EMBARGADO), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), LUCIANA BORGES MOURA CABRAL - CPF: 846.156.301-82 (ADVOGADO), Raul Abreu Arruda Borges Moura (EMBARGADO), R. A. A. B. - CPF: 094.427.641-52 (EMBARGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), WAGNER PEREIRA MOURA JUNIOR - CPF: 904.427.761-87 (TERCEIRO INTERESSADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PARCIALMENTE ACOLHIDO O EMBARGOS DE DECLARAÇÃO.

E M E N T A

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS E MATERIAIS – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – NEGATIVA DE COBERTURA – EQUOTERAPIA – OMISSÃO INEXISTENTE –
ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO (AT) – OMISSÃO CONFIGURADA
– SERVIÇO PRESTADO FORA DO AMBIENTE CLÍNICO – AUSÊNCIA DE COBERTURA OBRIGATÓRIA – EFEITOS MODIFICATIVOS – DECAIMENTO MÍNIMO – MANUTENÇÃO DO ÔNUS SUCUMBENCIAL –
EMBARGOS PARCIALMENTE ACOLHIDOS.

Não há omissão quanto à determinação de cobertura da equoterapia, quando expressamente analisada no voto embargado, com base em prescrição médica e regulamentação vigente.

Verifica-se omissão, todavia, quanto à condenação ao custeio do acompanhante terapêutico (AT), serviço que extrapola o ambiente clínico-hospitalar e cuja cobertura não é obrigatória pelas operadoras de planos de saúde, à luz da regulamentação da ANS e da jurisprudência consolidada.

Embargos de declaração parcialmente acolhidos, com efeitos modificativos, para afastar a condenação ao custeio do acompanhante terapêutico, sem alteração das verbas sucumbenciais, ante o decaimento mínimo da parte autora, nos termos do art. 86, §1º, do CPC.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de embargos de declaração opostos pela UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

em face do acórdão proferido por esta e. 3ª Câmara Cível que, à unanimidade, deu parcial provimento à Apelação Cível nº 1026485-79.2021.8.11.0041, para excluir da sentença a análise sobre a cláusula de coparticipação.

O acórdão foi ementado nestes termos:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS E MATERIAIS – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – NEGATIVA DE COBERTURA – EQUOTERAPIA E PSICOLOGIA – ILEGALIDADE – ROL DA ANS – TAXATIVIDADE MITIGADA – CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO – ANÁLISE EXORBITANTE DOS LIMITES DA LIDE – SENTENÇA DECOTADA NO PONTO – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que o rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo, mas admite exceções quando demonstrada a necessidade do tratamento por prescrição médica e ausência de alternativa terapêutica eficaz no rol.

A recusa de cobertura de tratamento multidisciplinar prescrito a menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA –, com fundamento na ausência de previsão contratual ou de credenciamento de profissionais habilitados, revela-se abusiva e contrária ao ordenamento jurídico vigente, em especial à Constituição Federal, à Lei nº 12.764/2012, à Lei nº 13.146/2015 (Estatuto da Pessoa com Deficiência), ao Código de Defesa do Consumidor e às normas da ANS, notadamente a Resolução Normativa nº 539/2022.

Deve ser afastada a análise da cláusula de coparticipação constante na sentença de primeiro grau, por exorbitar os limites objetivos da lide e configurar julgamento extra petita, haja vista que tal matéria já foi objeto de apreciação em demanda autônoma e não integra o pedido ou a causa de pedir na presente ação de obrigação de fazer.”
(Id. 279607897)
.

Em suas razões, de Id. 281236893, a embargante alega, em síntese, a existência de omissão quanto à necessidade de enfrentamento das teses defensivas relativas: i) à legalidade da negativa de cobertura do tratamento por Equoterapia; ii) à não obrigatoriedade de cobertura do Acompanhante Terapêutico, por não se tratar de procedimento realizado em ambiente clínico e iii) à aplicação do art. 10, §13, da Lei nº 9.656/1998 e dos Pareceres Técnicos ANS nº 25/2022 e 39/2022.

Postula, ao final, o acolhimento dos aclaratórios com efeitos infringentes, para afastar a condenação ao custeio dos tratamentos mencionados.

As contrarrazões não foram ofertadas.

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

Des. DIRCEU DOS SANTOS

Relator

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara.

Os embargos de declaração são cabíveis somente quando houver, na sentença ou no acórdão, obscuridade, omissão ou contradição, não sendo viável a sua oposição com o escopo único de prequestionamento ou reapreciação do julgado, salvo nos casos em que se constate quaisquer dos vícios apontados e a correção destes leve à modificação da decisão embargada. Admite-se, ainda, a possibilidade de acolher os embargos para correção de eventual erro material identificado (art. 1.022 do CPC).

É consabido que
omissa
é a decisão que deixa de se manifestar sobre algum dos pedidos formulados pelas partes ou sobre questão ou aspectos da causa de influência fundamental para julgamento;
contraditória
é a decisão cujos fundamentos estão postos no sentido contrário do dispositivo;
obscura
é a decisão redigida de maneira incompreensível, que padece de falta de clareza; o
erro material
é o equívoco verificável de plano, consistente em lapso involuntário, erro de escrita ou digitação.

Quanto à alegada omissão em relação à equoterapia, esta não subsiste, pois o acórdão embargado expressamente consignou:

“[...]

Acerca do tema, todo e qualquer plano ou seguro de saúde está submetido às disposições do Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608, STJ), o que impõe a adoção da interpretação contratual mais favorável consumidor, consoante dispõe o art. 47 da legislação consumerista, segundo o qual:

“Art. 47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.”

Sabe-se, outrossim, que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, máxime se há indicação médica.

No presente caso, restou demonstrada a necessidade dos procedimentos pleiteados, conforme o relatório médico apresentado nos autos.

Ademais, registra-se que a ANS em sua Resolução de n. 539/2022 ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles os com transtorno do espectro autista. Assim, a partir de 01.07.2022, passou a ser obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com CID F84.

Dispõe a Resolução:

“Art. 6º (...)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.”

Já a Lei Brasileira de Inclusão da Pessoa com Deficiência (Lei 13.146/2015), em seu artigo 25, impõe a cobertura integral das terapias multidisciplinares prescritas, inclusive quando realizadas em regime ambulatorial:

"Art. 25. A pessoa com deficiência tem direito a receber atendimento prioritário, [...] bem como acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à sua habilitação e reabilitação, inclusive atendimento domiciliar."

"§1º. É vedada a limitação de atendimento ambulatorial, domiciliar ou em regime de internação hospitalar."

A mencionada norma reconhece o TEA como deficiência para todos os efeitos legais (art. 1º, §2º), assegurando ao portador acesso a tratamentos multidisciplinares adequados e continuados.

“Art. 3º, III – Direito à saúde, com acesso universal e igualitário às ações e serviços para a promoção, proteção e recuperação da saúde, incluindo o atendimento multiprofissional.”

Além disso, a equoterapia é reconhecida como método terapêutico interdisciplinar pela Lei nº 13.830/2019 e pelo Conselho Federal de Medicina, sendo indicada para pacientes com TEA.

Portanto, a negativa de sessões de equoterapia
e
também com psicólogo, em número suficiente e de acordo com prescrição clínica, ofende frontalmente esta previsão legal, violando o princípio da integralidade do tratamento e o direito à terapêutica adequada
.”
(Destaquei)

Como visto, inexiste a apontada omissão quanto à equoterapia.

Entretanto, assiste razão à embargante no que tange à omissão sobre o acompanhante terapêutico (AT).

O v. acórdão deixou de enfrentar o argumento defensivo no sentido de que o acompanhante terapêutico não integra a cobertura obrigatória dos planos de saúde, por ser atividade desenvolvida em ambiente educacional/social, sem previsão contratual ou normativa expressa.

Passa-se, portanto, a sanar a omissão:

Do custeio do acompanhante terapêutico (AT)

Quanto ao acompanhante terapêutico, embora conste da prescrição, o serviço desempenhado extrapola, em regra, o ambiente clínico-hospitalar, consistindo em apoio psicossocial prestado em espaços não clínicos (escolas, domicílio, espaços públicos), o que não se enquadra no conceito de procedimento médico regulamentado pela ANS.

Trata-se, portanto, de figura sem previsão normativa expressa, e cuja cobertura não se impõe às operadoras de saúde, especialmente na ausência de regulamentação técnica que o inclua no campo de cobertura assistencial obrigatória.

Assim sendo, dou parcial provimento ao recurso para afastar a condenação ao custeio do acompanhante terapêutico (AT).

Neste sentido, é a jurisprudência desta Câmara Cível:

"APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS E PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – RESOLUÇÃO ANS Nº 469/2021 E 539/2022 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA – RECUSA INDEVIDA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – PROFISSIONAL PARA ACOMPANHAMENTO DO MENOR EM AMBIENTE DOMICILIAR – IMPOSSIBILIDADE – AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL – SENTENÇA REFORMADA NESSE PONTO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO." (TJMT - AC: 10042149020218110004, Relatora: Des. Antonia Siqueira Gonçalves, j. 02/08/2023)

Portanto, acolho parcialmente os embargos de declaração, com efeitos modificativos, para dar parcial provimento à apelação a fim de afastar a condenação ao custeio do acompanhante terapêutico (AT).

Quanto ao ônus sucumbencial, mantém-se a condenação imposta na origem, sem qualquer alteração, uma vez que o decaimento da parte autora é mínimo, não ensejando redistribuição das verbas conforme disposto no parágrafo único do art. 86 do CPC.

Dispositivo.

Com tais considerações,
ACOLHO PARCIALMENTE OS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO,
com efeitos modificativos, para reconhecer a omissão e, via de consequência, dar parcial provimento à apelação a fim de afastar a condenação ao custeio do acompanhante terapêutico (AT), sem alteração do ônus sucumbencial.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 07/05/2025