Tribunal: TJMT
Processo: 1000162-58.2022.8.11.0055
Relator(a): CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-01-22
Data de publicação: 2025-01-29

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000162-58.2022.8.11.0055
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar, Fornecimento de insumos]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (APELANTE), LUCIANO DE SALES - CPF: 255.809.778-40 (ADVOGADO), CLESIO PLATES DE OLIVEIRA - CPF: 014.996.091-32 (ADVOGADO), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), ANA PAULA BERTOLDO DE SOUZA - CPF: 003.111.402-46 (APELADO), RAPHAELLA ARANTES ARIMURA - CPF: 357.205.748-59 (ADVOGADO), JOAO LEOPOLDO BACAN - CPF: 003.683.881-07 (TERCEIRO INTERESSADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA MAMOPLASTIA REDUTORA COM FINALIDADE TERAPÊUTICA.

DEVER DE COBERTURA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta contra sentença que condenou plano de saúde a custear “mamoplastia redutora” prescrita como medida necessária ao tratamento de “gigantomastia”, acarretando complicações físicas e psicológicas na autora, além de condenar a operadora ao pagamento de dano moral.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em saber se o plano de saúde é obrigado a custear o procedimento, considerando (i) a ausência de previsão no rol de procedimentos obrigatórios da ANS e (ii) a caracterização do procedimento como necessário ao tratamento de doença coberta pelo contrato.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Conforme jurisprudência do STJ, o rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, sendo abusiva a negativa de cobertura de tratamento necessário à doença coberta. A negativa da operadora viola o princípio da função social do contrato e os direitos fundamentais à saúde e à dignidade humana. A perícia médica e os laudos apresentados corroboram
a necessidade do procedimento, afastando a alegação de caráter meramente estético.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido

Tese de julgamento
: "O plano de saúde não pode negar cobertura a procedimento cirúrgico prescrito como necessário ao tratamento de doença coberta, ainda que não conste do rol da ANS, desde que comprovada a sua necessidade por laudos médicos."

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 47 e 51.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp 1701211/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, 3ª Turma, j. 12.04.2021; STJ, Súmula nº 608.

R E L A T Ó R I O

Trata-se do
recurso de apelação interposto por Unimed Vale do Sepotuba – Cooperativa de Trabalho Médico em face da r. sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 1ª Vara Cível
da Comarca de Tangará da Serra, que nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por dano moral,
julgou procedentes os pedidos formulados na inicial para determinar a autorização do procedimento cirúrgico de “
lipotomase/lipodistrofia de mamas (2x) e plástica mamária feminina não estética
” conforme determinado pelo médico. Além disso, condenou a ré ao pagamento de dano moral no valor de R$3.000,00, assim como as custas e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação.

Inconformada, Unimed Vale do Sepotuba – Cooperativa de Trabalho Médico recorre argumentando que quando a gigantomastia não é a causa da patologia da coluna, a cirurgia de mamoplastia redutora possui finalidade meramente estética,. Ressalta-se, ainda, que o juízo não poderia desconsiderar o laudo pericial para fundamentar-se em laudos médicos unilaterais apresentados pela autora, especialmente quando o parecer do médico auditor da operadora de saúde diverge da opinião do médico assistente.

Também se aponta que a perícia médica judicial, que é guarnecida de presunção de legitimidade e veracidade, deve prevalecer em caso de conflito com laudos particulares. Sustenta
que o procedimento pretendido tem caráter estético e não possui previsão no rol da Agência Nacional de Saúde (ANS), tampouco no contrato entabulado e a inexistência de dano moral
. Pugna pela reforma da sentença, para que a ação seja julgada improcedente. Subsidiariamente a redução do
quantum.

Ana Paula Bertoldo de Souza apresentou contrarrazões recursais (id. 253806766), pugnando pelo desprovimento do recurso adverso.

É o relatório.

Inclua-se na pauta.

Cuiabá, 22 de janeiro de 2025

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Cinge-se dos autos que
Ana Paula Bertoldo de Souza
ajuizou ação de obrigação de fazer c/c indenização por dano moral contra
Unimed Vale do Sepotuba – Cooperativa de Trabalho Médico
, aduzindo que
foi com gigantomastia, ptose mamária e lipodistrofia, sendo indicada pelo médico especialista a realização de mamoplastia redutora e correção das lipodistrofias, com caráter não estético, como medida necessária para tratamento das condições físicas incapacitantes e do impacto psicológico associado.

Em razão dessa condição, a requerente alega ter desenvolvido diversas complicações físicas, como infecções, assaduras, sudorese excessiva, odor desagradável, dermatites, dores intensas na lombar e alterações na coluna, além de problemas psicológicos, como baixa autoestima, isolamento social e risco de evolução para depressão.

Firme em seu propósito, a autora narra que o plano de saúde informou
que o procedimento não está incluído no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
, bem como não apresentou nem uma solução para o caso, razão pela qual ajuizou a presente demanda, objetivando compelir a operadora do plano de saúde a custear a realização da cirurgia prescrita.

Após a instrução processual, o douto magistrado
a
julgou procedentes os pedidos formulados na inicial para determinar a autorização do procedimento cirúrgico de “
lipotomase/lipodistrofia de mamas (2x) e plástica mamária feminina não estética
” conforme determinado pelo médico. Além disso, condenou a ré ao pagamento de dano moral no valor de R$3.000,00, assim como as custas e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação.(id. 253806760).

Inconformada,
Unimed Vale do Sepotuba – Cooperativa de Trabalho Médico
recorre
argumentando que quando a gigantomastia não é a causa da patologia da coluna, a cirurgia de mamoplastia redutora possui finalidade meramente estética,. Ressalta-se, ainda, que o juízo não poderia desconsiderar o laudo pericial para fundamentar-se em laudos médicos unilaterais apresentados pela autora, especialmente quando o parecer do médico auditor da operadora de saúde diverge da opinião do médico assistente.

Também se aponta que a perícia médica judicial, que é guarnecida de presunção de legitimidade e veracidade, deve prevalecer em caso de conflito com laudos particulares.
Sustenta
que o procedimento pretendido tem caráter estético e não possui previsão no rol da Agência Nacional de Saúde (ANS), tampouco no contrato entabulado e a inexistência

de dano moral
. Pugna pela reforma da sentença, para que a ação seja julgada improcedente. Subsidiariamente a redução do
quantum.

Pois bem.
Ressalto
que os contratos de plano de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608, do STJ:
“
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
”
.

Portanto, incide no caso, o art. 47, do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Assim, estando ausente no contrato firmado entre as partes cláusula específica de exclusão do procedimento cirúrgico indicado à autora, injusta a recusa da demandada, à luz do Código de Defesa do Consumidor.

De forma escorreita, o juízo de origem considerou a necessidade premente dos procedimentos cirúrgicos indicados por médico especialista, ante os relatórios médicos anexados na inicial (id. 253806197, 253806196 e 253806198), em atenção à relevância dos direitos fundamentais à vida e à saúde abrigados nos artigos 5º e 6º da Constituição Federal.

Com efeito, quanto à alegação de inexistência de previsão contratual e da ANS acerca do procedimento indicado pelo médico, é importante destacar que a matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196,
caput
, da C. Federal,
verbis
:

“
A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

Neste contexto, embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, na medida em que se permite que essa assistência seja prestada pela iniciativa privada, o particular assume os mesmos deveres do Estado, impondo-se a assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços.

Além disso, em se tratando de relação cuja defesa encontra-se prevista nos arts. 5º, inc. XXXII e 170, inc. V, da C. Federal, a espécie atrai para si a força dos arts. 47 e 51, da Lei n° 8.078/90, que dispõem que as cláusulas relativas ao fornecimento de produtos ou serviços que estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor são nulas de pleno direito e que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor.

Destarte, não cabe à empresa delimitar quais os tratamentos necessários na busca da cura de cada doença coberta, principalmente diante do cenário científico que de tempos em tempos descobrem técnicas mais eficientes.

Havendo previsão de cobertura para determinada doença, deve o plano de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do beneficiário, quando este cumpre com a sua obrigação contratual, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente.

Portanto, a Resolução Normativa da ANS n° 387/2015, por não prever o procedimento pretendido, deve ser desconsiderada diante de um quadro de alta complexidade.

Além disso, conforme a jurisprudência da 3ª Turma, do STJ, o rol de procedimentos obrigatórios elaborado pela ANS possui caráter exemplificativo, confira:

“EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE
. NEGATIVA DE COBERTURA.
ROL EXEMPLIFICATIVO DA ANS
. ENTEDIMENTO DA TERCEIRA TURMA DO STJ. PRECEDENTE EM SENTIDO CONTRÁRIO NA QUARTA TURMA. OMISSÃO CONSTATADA.

1. Consoante estabelecido pelo art. 1.022, e seus incisos, do novo Código de Processo Civil, os embargos de declaração são cabíveis nas hipóteses de obscuridade, contradição, omissão ou até mesmo na ocorrência de carência de fundamentação válida.

2. Na hipótese, verifica-se omissão sobre o entendimento entendimento adotado pela Quarta Turma, no julgamento do Resp 1.733.013/PR, que reconheceu a taxatividade do rol de procedimentos obrigatórios elaborado pela ANS.

3.
Reafirmação da jurisprudência desta TERCEIRA TURMA no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos
.

4. Embargos de declaração acolhidos, sem efeitos modificativos.”
(EDcl no AgInt no REsp 1745766/PR, 3ª Turma, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, j. 08.03.2021 - negritei)

“CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. VIOLAÇÃO DOS ARTS. 371, 489 E 1.022, TODOS DO NCPC. NÃO VERIFICADA. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. SÚMULA Nº 568 DO STJ. HONORÁRIOS. CRITÉRIO DE FIXAÇÃO. PERCENTUAL SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER DE VALOR ECONÔMICO AFERÍVEL.

INCLUSÃO NA BASE DE CÁLCULO. CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO CONSOLIDADO NO STJ. HONORÁRIOS RECURSAIS. MAJORAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE, NA ESPÉCIE. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

2. Não se reconhece a violação do art. 1.022 do NCPC quando há o exame, de forma clara e fundamentada, de todas as questões submetidas à apreciação judicial.

3.
Nos termos da pacífica jurisprudência desta Turma, o rol de procedimentos mínimos da ANS é meramente exemplificativo, não obstando a que o médico assistente prescreva, fundamentadamente, procedimento ali não previsto, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. Aplicação do princípio da função social do contrato
. (...)”
(AgInt no AREsp 1701211/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, 3ª Turma, j. 12.04.2021 - negritei)

Nesse passo, tenho que as razões apresentadas pela apelante não são suficientes para modificar a decisão proferida, isso porque a justificativa de ausência de previsão contratual para o custeio do procedimento cirúrgico é abusiva.

Digo isso porque a apelada demonstrou, mediante a apresentação dos relatórios médicos que está acometida por diversas sequelas de ordem física, decorrentes do “gigantismo mamário” (id.253806197).

Ademais, é cediço que o tratamento requerido é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, notadamente em razão de tal condição de ser fator de risco para o desenvolvimento de comorbidades que prejudicam sobremaneira a saúde do indivíduo.

Nesse passo, conforme o entendimento jurisprudencial, a operadora do plano de saúde deve arcar com os tratamentos destinados à cura da doença, inclusive suas consequências.

A vista disso, havendo indicação médica para a cirurgia, não cabe à operadora negar a cobertura, pois, tal tratamento é fundamental à recuperação integral do usuário outrora acometido pela doença.

Desse modo, a cirurgia de diminuição das mamas, deixa de ser meramente estética para constituir-se como terapêutica indispensável ao pleno restabelecimento da paciente, sendo indevida a negativa de cobertura.

Neste sentido já se manifestou este e. Tribunal de Justiça, confira:

“RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PROCEDÊNCIA –
NEGATIVA DE COBERTURA DE MAMOPLASTIA BILATERAL REPARATÓRIA PÓS-BARIÁTRICA COM PRÓTESE
– ALEGADA EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSA DE COBERTURA – CONTRATO NÃO JUNTADO AOS AUTOS, EMBORA A PACTUAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE SEJA INCONTROVERSA – NÃO CONSTATAÇÃO DA CLÁUSULA LIMITATIVA – PROCEDIMENTO NÃO CONSTANTE DO ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS – IRRELEVÂNCIA – CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA - DESDOBRAMENTO DA BARIÁTRICA – PRECEDENTES DO STJ – OBRIGAÇÃO DE COBERTURA –

DANO MORAL – NÃO COMPROVAÇÃO

-

CONDENAÇÃO EXCLUÍDA – RECURSO PROVIDO PARCIALMENTE.

À exegese da regra dos art.46 e §§3º e 4º do art.54 do Código de Defesa do Consumidor, para serem oponíveis ao beneficiário de plano de saúde firmado por adesão, as cláusulas excludentes de cobertura devem vir redigidas de forma clara e específica de modo a permitir sua imediata e fácil visualização e compreensão. Para a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico, deve esta constar expressamente no rol de procedimentos não cobertos.

Não obstante reconheça a existência de contrato de prestação de serviços médico-hospitalares com a autora, se a cooperativa ré deixa de juntar aos autos o respectivo instrumento contratual, não há se falar em negativa de cobertura por expressa limitação.

No âmbito do STJ, “está firmada a orientação de que é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor, de modo a atrair a aplicação da Súmula n. 83 do STJ.” (AgInt no REsp 1723344/DF)

O STJ firmou entendimento de que “
havendo expressa indicação médica, alusiva à necessidade da cirurgia reparadora, decorrente do quadro de obesidade mórbida da consumidora, não pode prevalecer a negativa de custeio da intervenção cirúrgica indicada - mamoplastia, inclusive com a colocação de próteses de silicone -, sob a alegação de estar abarcada por previsão contratual excludente
(‘de cobertura de tratamentos clínicos ou cirúrgicos, e próteses, meramente para fins estéticos’)”. (REsp 1442236/RJ). (...)”
(RAC n. 0008623-75.2018.8.11.0055, 2ª Câm. de Direito Privado, Rela. Desa. Marilsen Andrade Addario, j. 22.04.2020 - negritei)

Assim, tenho que andou bem o douto magistrado ao determinar que a operadora autorize e custeie o procedimento, devendo a sentença ser mantida neste ponto.

Em adição, a perícia médica constante no ID 253806742 concluiu que não há elementos suficientes para determinar se a mamoplastia redutora realizada pela autora possui natureza meramente estética, restando prejudicada a avaliação técnica em razão de a cirurgia já ter sido realizada à época da perícia. Contudo, o laudo pericial evidencia que a autora apresentou melhora significativa após a intervenção cirúrgica. Ademais, os relatórios médicos e exames apresentados na petição inicial são claros e categóricos quanto à necessidade do tratamento prescrito, reforçando o dever da operadora de saúde de custear o procedimento, em observância às obrigações contratuais e ao direito à saúde da autora.

Nesse passo, o douto magistrado a quo agiu com o costumeio acerto ao consignar “
Pontua-se que o laudo pericial produzido em juízo se mostrou imprestável para fins da análise meritória e respostas aos quesitos do juízo, porquanto realizado após a cirurgia da parte autora, não sendo possível realizar a perícia em momento oportuno a fim de comprovar, ou não, a necessidade da cirurgia.

Não obstante, a inicial está acompanhada de robusto acervo probatório, considerando que os laudos médicos gozam de fé pública, possuindo presunção de veracidade, e não podem ser desconsiderados para fins de julgamento.”

Avançando na resolução da celeuma, q
uanto ao dano moral, entendo que o MM. Juiz também laborou com o costumeiro acerto, vez que se impõe o dever de indenizar quando presente os requisitos autorizadores.

In casu
, há nexo de causalidade entre a conduta do réu em recusar da cobertura e o resultado suportado pela consumidora, consistente no transtorno, angústia e abalo psicológico, mormente por tratar da sua saúde, com indicação cirúrgica de urgência.

Por conseguinte, as angústias e sofrimentos suportados pela autora, em face da negativa do plano de saúde em arcar com a internação e cirurgia de urgência, não se tratam de mero dissabor.

Veja que a autora procurou a assistência da operadora, mesmo sendo titular do plano de saúde e em dias com os pagamentos, não obteve retorno, motivo pelo qual, repiso, mesmo sendo titular do plano de saúde particular, precisou se submeter à cirurgia com médico não credenciado. Logo, o dano moral é evidente no caso.

Esse é o entendimento deste Tribunal, vejamos:

“RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PRELIMINAR – AUSÊNCIA DE INTERESSE PROCESSUAL – AFASTADA – MÉRITO - CIRURGIA CARDÍACA - PLANO DE SAÚDE – NECESSIDADE FUNDADA NA URGÊNCIA E NA EMERGÊNCIA – AFASTAMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA – NEGATIVA NA COBERTURA – CONDUTA ILÍCITA – DEVER DE INDENIZAR – QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO – RECURSO DESPROVIDO.

O interesse de agir em grau de recurso está intimamente associado à utilidade prática da prestação jurisdicional que se pretende obter com a movimentação da máquina jurisdicional, situação evidenciada na hipótese dos autos.

A cláusula que estabelece o prazo de carência deve ser afastada em situações de urgência, tais como o tratamento de doença grave, pois o direito à vida se sobrepõe a qualquer outro interesse.

A negativa de cobertura de procedimento médico, pela operadora de plano de saúde, gera verdadeiro sofrimento psíquico ao associado, a ensejar indenização por dano moral, uma vez que interfere em seu bem-estar, ocasionando insegurança, aflição psicológica, ainda mais levando em consideração sua situação já fragilizada, em decorrência do mal que o acomete.

Demonstrado o ato ilícito, com a ofensa à honra da parte autora, nasce a obrigação de reparar o dano ocasionado.

Merece ser mantido o valor fixado a título de dano moral, se, observadas as circunstâncias do caso concreto, houve o atendimento aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade.
” (RAC n.º 0010880-86.2016.8.11.0041, 3ª Câmara de Direito Privado, Rel. Desa. Antonia Siqueira Goncalves, j. em 11.03.2020 – negritei).

“OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA – CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS MÉDICOS – PLANO DE SAÚDE DE ABRANGÊNCIA NACIONAL – CERCEAMENTO DE DEFESA – JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE – AGRAVO RETIDO DESPROVIDO E REJEITADA A PRELIMINAR – NEGATIVA DE COBERTURA DO TRATAMENTO RECOMENDADO POR ESPECIALISTA EM HOSPITAL CONSIDERADO DE ALTO CUSTO – DESCABIMENTO – AUSÊNCIA DE EXCLUSÃO EXPRESSA PARA A UNIDADE HOSPITALAR – NOSOCÔMIO DE REFERÊNCIA ÚNICA PARA PATOLOGIA DA ESPÉCIE – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA – DANO MORAL – VIOLAÇÃO DO DIREITO CARACTERIZADO – DEVER DE INDENIZAR CONFIGURADO – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – ART.20, §3º, CPC.

[...]

Revelando-se de urgência/emergência o tratamento buscado, inclusive com indicação de profissional especialista, é obrigação da operadora do plano de saúde custear as despesas, mesmo que o nosocômio seja considerado de alto custo e fora da área de abrangência da prestadora, notadamente quando da cláusula contratual de exclusão não consta expressamente a restrição ao hospital recomendado, ainda mais em se tratando de referência única para tratamento em paciente na situação diagnosticada.

A recusa injustificada da operadora na cobertura do tratamento da patologia acometida pela beneficiária, colocando em risco a sua vida, viola o direito garantido contratualmente, configurando dano moral passível de indenização
...”.
(RAC n. 67.045/2015, 5ª Câm. Cív., minha relatoria, j. 16.06.2015 – negritei).

Restando dessa forma caracterizado o dever de indenizar, passo a análise do
quantum
indenizatório.

Ressalto que não existe uma tabela precisa onde há valores pré-fixados para cada tipo de dano moral, mormente pelo fato de este ser imensurável.

Nesta ótica, o princípio do livre convencimento confere ao magistrado a prudente prerrogativa de arbitrar o valor que entender justo, sempre de acordo com as peculiaridades do caso concreto, fazendo uma correspondência entre a ofensa e o valor da condenação, observando os princípios que norteiam o dano moral tais como: a posição social do ofendido, a capacidade econômica do causador e a extensão da dor sofrida, sob pena de propiciar o locupletamento ilícito a vítima, ao mesmo tempo o valor deve ser significativo para que não passe despercebido coibindo a conduta negligente do agente.

Não é demais ressaltar, que o valor indenizatório devido no dano moral tem dupla função: compensatória em relação ao dano sofrido e penalizadora pela conduta negligente do agente causador.

Ainda, em relação ao ofendido, o valor a ser indenizado deve servir para de alguma forma amenizar os contratempos sofridos.

Assim, a quantificação desses valores oferecem grandes dificuldades, devendo obedecer aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade.

Nesta trilha, entendo que a indenização no valor de R$ 3.000,00 pelo dano moral, mostra-se adequada, em razão das particularidades do caso em questão, dos fatos assentados, bem como, observados os princípios da moderação e razoabilidade, além de que cumprirá a finalidade de inibir o réu à repetição da falha no serviço, considerando-se a sua capacidade econômica.

Portanto, por estes termos e estribado nessas razões, tenho que a r. sentença está em consonância com a legislação pátria, doutrina e jurisprudência, devendo ser mantida por seus próprios fundamentos.

De outra banda, estando desprovido o recurso, majoro a condenação em honorários advocatícios para 20% sob o valor da condenação.

Posto isso, conheço do recurso e lhe
NEGO PROVIMENTO.

Cuiabá, 22 de janeiro de 2025

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/01/2025