Tribunal: TJMT
Processo: 1029481-60.2023.8.11.0015
Relator(a): RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-02-19
Data de publicação: 2025-02-26

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1029481-60.2023.8.11.0015
Classe:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689)
Assunto:

[Causas Supervenientes à Sentença, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), NATALIA COZER - CPF: 061.462.061-99 (ADVOGADO), ANA PAULA BACARIN TEIXEIRA - CPF: 046.907.971-10 (APELADO), ELAINE CANDIDA DE OLIVEIRA - CPF: 052.058.961-08 (ADVOGADO), ALLANA CAROLINE PICOLI - CPF: 049.060.601-61 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MAMOPLASTIA REDUTORA POR MOTIVO FUNCIONAL. ROL DA ANS. LEI 14.454/2022. AUSÊNCIA DE OMISSÃO. RECURSO NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Embargos de Declaração opostos contra acórdão que negou provimento ao recurso de Apelação Cível. A embargante sustenta omissão quanto à legalidade do Rol da ANS, à exclusão de procedimentos estéticos, à obrigatoriedade de cobertura para cirurgia plástica reconstrutiva de mama e à aplicação dos princípios da boa-fé e da liberdade contratual.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

A questão em discussão consiste em verificar a existência de omissão no acórdão embargado quanto à obrigatoriedade de cobertura do procedimento de mamoplastia redutora por plano de saúde, à luz do Rol da ANS e da legislação vigente.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

Os Embargos de Declaração têm cabimento restrito às hipóteses previstas no art. 1.022 do CPC, não se prestando à rediscussão do mérito da decisão.

4.

O acórdão embargado analisou detidamente a questão da cobertura do procedimento, destacando a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor e a interpretação do STJ sobre o caráter exemplificativo do Rol da ANS.

5.

A Lei 14.454/2022 consolidou o entendimento de que o Rol da ANS constitui referência básica, permitindo a cobertura de procedimentos não listados, desde que atendidos determinados requisitos.

6.

A mamoplastia redutora para hipertrofia mamária tem comprovação científica, sendo autorizada pelo SUS e reconhecida como tratamento funcional, não se tratando de procedimento meramente estético.

7.

A recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde é abusiva, conforme jurisprudência do STJ, configurando afronta aos direitos do consumidor.

8.

Inexiste omissão no acórdão, pois as questões apontadas foram devidamente apreciadas e fundamentadas.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9.

Recurso não provido.

Tese de julgamento
:

1.

Os Embargos de Declaração não se prestam à rediscussão do mérito, cabendo apenas quando há obscuridade, contradição, omissão ou erro material na decisão embargada.

2.

O Rol da ANS tem caráter exemplificativo, sendo possível a cobertura de procedimentos não listados quando preenchidos os requisitos legais.

3.

A mamoplastia redutora para hipertrofia mamária, quando indicada por razões funcionais, não se enquadra como procedimento estético e deve ser coberta pelo plano de saúde.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, art. 1.022; Lei 9.656/1998, art. 10, II; Lei 14.454/2022, art. 1º, §§ 12 e 13; CDC, arts. 18, § 6º, III, e 20, § 2º.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP, Rel. Min. Luís Felipe Salomão; STJ, AgInt no REsp 1923495/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe 18.03.2022.

R E L A T Ó R I O

Embargos de Declaração opostos ao acórdão que negou provimento ao recurso de Apelação Cível (Id.

263899267).

A embargante aponta omissão quanto à legalidade do Rol da ANS, e diante disso, defende que não há cobertura obrigatória para o procedimento solicitado, conforme Parecer Técnico n. 19 da ANS.

Afirma que o art. 10, inciso II da Lei 9.656/98 dispõe expressamente sobre a exclusão dos procedimentos cirúrgicos para fins estéticos.

Argui que o referido procedimento somente é obrigatório para cirurgia plástica reconstrutiva de mama para o tratamento de mutilação decorrente de tratamento de câncer.

Destaca, ainda, que houve omissão quanto a boa-fé e à liberdade contratual, prevista nos artigos 421 e 422 do Código Civil.

Nas contrarrazões, a embargada sustenta que os embargos visam rediscutir a matéria e não apontam os vícios previstos no art. 1.022 do CPC, razão pela qual devem ser rejeitados. Aponta ainda litigância de má-fé e requer aplicação de multa (Id. 265973263).

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

Embargos de Declaração opostos ao acórdão que negou provimento ao recurso de Apelação Cível (Id.

263899267).

A embargante afirma que o acórdão não tratou da legalidade do Rol da ANS, da exclusão de procedimentos estéticos, da obrigação de cobertura para procedimentos de cirurgia plástica reconstrutiva de mama, e do princípio da boa-fé e da liberdade contratual, itens fundamentais para a defesa da embargante.

Da simples leitura das razões expostas fica clara a intenção de modificar o entendimento firmado pela Câmara, o que se desvia do âmbito dos Declaratórios, admissíveis somente quando preenchido ao menos um dos requisitos do art. 1.022 do CPC.

Toda a documentação e argumentos foram detidamente apreciados, bem como ponderados os elementos necessários que formaram o convencimento do Colegiado. Confira-se:

A autora com 24 anos de idade (nascida em 08-04-2000) é beneficiária do plano de saúde da ré desde 23-04-2007.

Ajuizou a Ação sob a alegação de que tem “dorsolombalgia apresenta osteófitos lombares em vértebras altas L1 L2 relacionadas com sobrecarga. Apresenta abaulamento discal L1-L2 L2- L3, que tendem sofrer com sobrecarga relacionada ao volume mamário expressivo”.

Diante disso, foi-lhe prescrito o procedimento cirúrgico para redução da mama para amenizar os impactos provocados na coluna, porém negada pela ré sob a justificativa de que se enquadra nos critérios do Parecer Técnico n. 19 da ANS, sobretudo porque não consta do Rol da ANS (Id. 254992239).

Os experts que a acompanham destacaram a importância de intervenção cirúrgica do ponto de vista ortopédico (Ids. 254992241, 254992242, 254992243, 254992244).

Esta lide se submete ao CDC, cujos artigos 18, § 6º, III, e 20, § 2º, enunciam a imprescindibilidade de adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor.

Evidentemente o contratante confia que, na hipótese de doença ou agravamento do seu estado de saúde, a contratada arcará com os custos da reabilitação. Assim, ele espera a integral assistência para sua cura ou melhora.

O STJ, no julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP, de relatoria do ministro Luís Felipe Salomão, decidiu que as operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a financiar terapias não incluídas nos procedimentos da ANS, em razão da necessidade de preservar o equilíbrio atuarial e financeiro.

Contudo acrescentou que essa orientação deve ser afastada em circunstâncias excepcionais, quando não houver substituto terapêutico ou quando esgotados os procedimentos do rol taxativo, desde que observados alguns requisitos.

À despeito disso, em 21-09-2022 foi sancionada a Lei 14.454/2022, que altera a Lei nº 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde.

Segundo a nova legislação, a relação de Procedimentos e Eventos em Saúde será apenas a
“referência básica”
para a cobertura dos planos de saúde e as operadoras
estão obrigadas a custear os tratamentos ou procedimentos que não estejam previstos, desde que cumpram algumas condições
. Confira-se:

“Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições:

(...) § 12.
O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar
, atualizado pela ANS a cada nova incorporação,
constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados
a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§
13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que
:

I - exista
comprovação da eficácia
, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam
recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec)
, ou
exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais
.”

Como visto, o guia da Agência Reguladora passa a ter definitivamente natureza meramente exemplificativa. E apesar da irretroatividade da lei, vale ressaltar que este entendimento já era adotado por esta Câmara, de modo que a legislação apenas o consolidou.

Quanto ao tratamento pleiteado, a mamoplastia redutora para hipertrofia mamária tem comprovação científica e é autorizada pelo SUS sob o Nº 0410010073.

E o STJ já firmou o posicionamento de que “o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas” (AgRg no Ag 1350717/PA, DJe de 31/03/2011).

Sobre a matéria:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE.
REALIZAÇÃO DE CIRURGIA. MAMOPLASTIA REDUTORA. MELHORA FUNCIONAL. NATUREZA ESTÉTICA. AUSÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. INJUSTA RECUSA
. DANOS MORAIS. COMPROVAÇÃO. REJULGAMENTO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3. Na hipótese, acolher a tese pleiteada pela agravante, no sentido de que não tem obrigação de custear o tratamento médico indicado, exigiria exceder os fundamentos do acórdão impugnado e adentrar no exame das provas e na relação contratual estabelecida, procedimentos vedados em recurso especial, a teor das Súmulas nºs 5 e 7/STJ. 4. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 5. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1923495 SP 2021/0051251-3, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 14/03/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 18/03/2022)

Por conseguinte, é dever da ré propiciar os procedimentos recomendados pelo médico.

Assim, embora a embargante defenda que houve omissão no aresto, restou evidente que a mamoplastia redutora, neste caso, é um procedimento de caráter corretivo e funcional, portanto, não se trata de finalidade meramente estética.

Desse modo, inexiste qualquer vício a ser sanado, visto que o voto está suficientemente claro.

Posto isso,
nego provimento
aos Embargos de Declaração.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/02/2025