Tribunal: TJMT
Processo: 1006748-88.2024.8.11.0040
Relator(a): MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-04-16
Data de publicação: 2025-04-24

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1006748-88.2024.8.11.0040
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Efeitos, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). TATIANE COLOMBO]

Parte(s):

[UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), LARISSA SOUSA BERNARDINO - CPF: 058.701.461-00 (APELADO), VICTORIA CANSIAN DOS SANTOS DENARDI - CPF: 051.515.231-55 (ADVOGADO), LUIZ RICARDO DE OLIVEIRA MINEIRO - CPF: 060.604.931-22 (APELADO), L. M. B. M. - CPF: 121.166.141-55 (APELADO), LARISSA SOUSA BERNARDINO - CPF: 058.701.461-00 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), LUIZ RICARDO DE OLIVEIRA MINEIRO - CPF: 060.604.931-22 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARILSEN ANDRADE ADDARIO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

E M E N T
A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL –
Ação de Obrigação de Fazer
–

PARCIAL
PROCEDÊNCIA
–
PLANO DE SAÚDE
–
DESCUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL
–

EM
ERGÊNCIA GESTACIONAL E NEONATAL
–
ART. 35-C DA LEI
Nº
9.656/98
–

DANO MORAL

–
NÃO OCORRÊNCIA
–

RECURSO

PARCIALMENTE PROVIDO
.

1.

Em relação à negativa de cobertura, a jurisprudência e a legislação aplicáveis (Lei nº 9.656/98, art. 35-C e art. 12, inciso V, alínea “c”) são claras ao afirmar que os prazos de carência não se aplicam em situações de urgência e emergência, como no caso em análise, caracterizado por complicações gestacionais e necessidade de internação neonatal
em UTI
.

2
.

Não cabe à operadora de plano de saúde discutir a carência em situações de urgência, devendo fornecer o atendimento médico imediato, conforme determinado pela legislação consumerista, que se aplica às relações de plano de saúde.

3
.
A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de
determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (
AgInt
no REsp 1270321/RS;
AgInt
no REsp 1790810/SP e
AgInt
no REsp 1812237/SP).

5
. Recurso parcialmente
provido.
-

R E L A T Ó R I O

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL Nº 1006748-88.2024.8.11.0040 – COMARCA DE SORRISO/MT

APELANTE:

UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO:

LARISSA SOUSA BERNARDINO E OUTRO

R E L A T Ó R I O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recursos de Apelação Cível interposto por
UNIMED
NORTE MATO GROSSO
COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra a sentença proferida na
Ação de Obrigação de Fazer
ajuizada por
LARISSA SOUSA BERNARDINO E OUTRO
, a qual julgou
parcialmente procedentes
os pedidos

formulados na inicial
, tornando definitiva a liminar
e

para
condenar
a requerida ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais)
a título de dano moral
, sendo R$5.000,00 (cinco mil) para cada autor
,

acrescido de juros de mora com base na taxa SELIC a partir do evento danoso (Súmula 54 do STJ), e

correção monetária pelo índice IPCA a partir da data desta sentença (Súmula 362 do STJ)
, bem como
a

restituição dos valores pagos no montante de R$ 16.962,08, corrigidos monetariamente pelo

IPCA desde a data do desembolso dos valores e com incidência da taxa de juros pela SELIC, desde a

citação, devendo ser observada a regra do
§
1º do art. 406 do
CC
, consoante ID
250604664
.

Por fim, condenou a parte
requerida
ao pagamento das custas e despesas processuais e honorários advocatícios, que fixou em 1
0
% (
dez
por cento) sobre o valor da
condenação
.

Em suas razões recursais (ID
250604666
),
a parte apelante sustenta

que
a apelada
LARISSA
,

quando realizou a contratação do plano de saúde em 21/02/2024 já estava gestante e ciente dos prazos de carência contratual ali estabelecidos, sendo prazo de 180 dias para internações cirúrgicas ou UTI e 300 dias para parto
.

Alega que
a solicitação de internação
por trabalho de parto prematuro
se deu
em 24
/
04
/
2024 e na sequência
,
para realização da
cesariana

em 21
/
05
/
2024, bem como para internação do nascituro em UTI-NEO em 22
/
05
/
2024,
quando
a parte
a
pelada ainda se encontrava em período de carência contratual, o que motivou a negativa

do plano, uma vez que a carência venceria apenas em
19/08/2024
, em absoluta concordância

com as disposições da Lei nº 9.656/98
.

Aduz que

n
o contrato pactuado entre as partes, a cobertura é delimitada conforme o tipo de

segmentação contratada e nos limites pactuados, o que envolve a carência contratual

questionada na presente lide
, sendo que a
s cláusulas e pactos ali contidos são um direito entre as

partes e o não cumprimento das respectivas obrigações implica a quebra do que foi pactuado, isto é,

d
e acordo com os termos contratuais
.

Assim,
para que fossem implementados os serviços

contratados e fornecidos pela UNIMED
NORTE MATO GROSSO
, mostrava-se imprescindível o cumprimento

de determinados prazos de carência previsto para cada procedimento expressamente

indicado na
Cláusula XVIII –
Períodos de
Carências,
8.1 –
8.1.2 –
alínea
g
.

Assevera,
também
, que
a Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece expressamente em seu art. 12, inciso V,

a possibilidade de fixar períodos de carência, sendo que, ao caso em comento, aplica-se o disposto na
s
alínea
s
“
b
”
e “c”
.

Reafirma o caráter de legalidade das cláusulas contratuais que estipulam períodos de carência, pois, além de regularmente pactuadas, encontram-se redigidas de forma clara e objetiva, de acordo com o exigido pelo art. 54 do CDC.

Defende, ainda,
a inexistência de ato ilícito, uma vez que a negativa
da
internação e liberação de leito UTI-Neonatal
se deu com fundamento em cláusula contratual e na legislação de regência, motivo pelo qual deve ser afastada a condenação em danos morais, nos termos dos artigos
186
, 187
e 927,
todos
do Código Civil,
bem como
a restituição do montante
pago
n
o valor de R$ 16.962,08 (dezesseis mil novecentos e sessenta e dois reais e oito centavos)
.

Assim, pretende
que seja reformada a
sentença
, de maneira a julgar improcedente
s
todos os pedidos iniciais, tendo em vista a ausência de conduta ilícita ou falha na prestação de serviço.

Contrarrazões
pelo
desprovimento do recurso
(ID
250604671
)
.

A douta Procuradoria Geral de Justiça, em parecer da lavra do Dr. Mara Ligia Pires de Almeida Barreto, opina pelo desprovimento do recurso

(ID
265217756
).

É o
relatório.
-

V O T O R E L A T O R

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL Nº 1006748-88.2024.8.11.0040 – COMARCA DE SORRISO/MT

APELANTE:

UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO:

LARISSA SOUSA BERNARDINO E OUTRO

V O T O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se
da petição inicial (ID
250604174
)
que
a parte
autor
a

LARISSA é beneficiária do plano de saúde, com início de vigência em 21/02/2024, quando foi ajustado entre as partes o Contrato de Prestação de Serviços Médicos e Hospitalares – Unimed Clássico Estadual Familiar Co participado, com registro na ANS sob nº 483153195
.

Informou
que
deu entrada no Hospital e Maternidade 13

de maio em Sorriso/MT, apresentando crescimento
Intrauterino
Restrito, acompanhado de
Oligoidrâmnio

bem como alteração ao doppler,
m
omento em que foi imediatamente internada para parto cesárea
, ocorrendo

o nascimento da criança que estava previsto para o final do mês de junho de 2024, contudo, nasceu no dia 21 de maio de 2024, prematuramente, tendo idade gestacional de 35 semanas e 05 dias.

Relatou que o
recém-nascido
passou por avaliação
da Pediatra Dra.
Flayane
Pinto Calil (CRM 4237)
, onde

verificou-se alteração consistente na elevação de PCR, sendo necessário
início
imediato de tratamento com

antibioticoterapia
em UTI-NEO com urgência
.

N
o entanto,
a
parte requerida
negou tanto a internação para o parto quanto a solicitação para UTI-Neonatal, alegando carência contratual
.

Assim, ajuizou a presente ação requerendo

que a Unimed arque com todas as despesas

desde a internação para o parto até os custos com o leito de UTI-Neonatal, sem limitação ou restrição,
com
a restituição dos valores pagos e o pagamento de R$ 10.000,00 a cada

um dos autores como indenização por danos morais
.

Ao apreciar o feito,
a
magistrad
a
singular
Dr
a
.
Paula
Saide
Biagi
Messen
Mussi Casagrande
julgou
parcialmente
p
r
ocedente
o
s
pedido
s
formulado
s
na inicial, conforme relatado.

Contra a referida sentença
, recorre a parte requerida
.

Pois bem.

É cediço que as operadoras de planos de saúde estão enquadradas no conceito de fornecedor, previsto no artigo 3º do CDC, sendo seus conveniados considerados consumidores, para todos os fins de direito.

Desta feita, não há falar-se em prevalência da Lei nº 9.656/98 em detrimento da legislação consumerista.

Cuida-se inclusive de matéria sumulada:
“aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”
- Súmula 469 do STJ.

Assim, conquanto seja lícito à empresa prestadora de assistência à saúde estabelecer limites em suas avenças, tratando-se de relação de consumo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor e de modo a não comprometer a natureza e finalidade do contrato.

Ademais, é lícito à operadora de plano de saúde estipular prazos de carência para cobertura de exames e doenças preexistentes, todavia, a situação de urgência suprime tais prazos, consoante disposto no artigo 35-C da Lei nº 9.656/98, que impõe a obrigatoriedade da cobertura do atendimento em casos de emergência e urgência, incluindo complicações gestacionais
, vejamos:

“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)

I -
de
emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II -
de
urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de
complicações no processo gestacional
;”
(
g.n
.)

Além disso
,
a situação de urgência suplanta os prazos requeridos de carência. Ora, não pode a operadora de plano de saúde, tratando-se de procedimento de urgência e emergência, ficar discutindo a interpretação de cláusulas contratuais referentes ao período de carência se, nos termos do art. 12,
inciso
V,
alínea “
c
”
, da Lei n
º
9.656/98, tem o "prazo máximo de vinte e quatro horas", devendo, ao contrário, concentrar-se nos deveres de cuidado e cooperação oriundos do princípio da boa-fé objetiva, eis que o tratamento de saúde deve ser prestado ao consumidor com lealdade pelo seu parceiro contratual.

“
Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

[...]

V -
quando
fixar períodos de carência:

[...]

c)
prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência
;
”

(
g.n
.)

Com efeito, a Lei nº 9.656 /98 dispõe que, em
situações de emergência
, o prazo máximo de carência será de 24 horas (art. 12, V, “c”), pelo que não prevê outros requisitos para a cobertura de atendimento.

Não se descura acerca da validade e imprescindibilidade das cláusulas contratuais que estipulam os períodos de carência, necessárias para o equilíbrio econômico-financeiro das operadoras e seguradoras de assistência privada à saúde.

Porém, h
á prova incontroversa da urgência/emergência relacionada à gravidez ante a
decorrência de
ter
apresentado
crescimento
Intrauterino Restrito, acompanhado de
Oligoidrâmnio
bem como alteração ao doppler
, o qual a
encaminhou para realização de cesariana de
EMERGÊNCIA
, conforme guia de encaminhamento (ID

250604181
)
, bem como
restou devidamente comprovada a urgência da internação do recém-nascido em UTI-Neonatal, conforme Guia de Solicitação de Internação ao ID 250604179.

Assim, fato é que, a despeito da cláusula contratual prever prazo de carência de
300
dias para a realização de
parto a termo
e 180 dias para os casos de internação
, no caso dos autos resta caracterizada a situação excepcional
–

urgência/
emergência
–
que determina a obrigatoriedade de cobertura pela operadora do plano de saúde, no prazo de 24 horas, do procedimento cirúrgico pleiteado pela autora.

Logo, evidenciada a situação de necessidade de realização do tratamento, na qual se encontra
o
beneficiári
o
do plano de saúde – em razão da urgência
–
resta afastada a exigência do período de carência previsto no contrato, devendo, na hipótese, obedecer ao prazo de 24 (vinte e quatro) horas estabelecido nos artigos 12, inciso V, alínea “c”, e 35-C da Lei Federal nº 9.656/98.

Nesse sentido
:

“
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA SOB O FUNDAMENTO DE NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA.
LIMITAÇÃO DA COBERTURA ÀS DOZE PRIMEIRAS HORAS. ABUSIVIDADE. PRECEDENTES. SÚMULA 83/STJ. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. REDIMENSIONAMENTO DA COMPENSAÇÃO. REEXAME DE PROVAS. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO NÃO PROVIDO.

1.
"É abusiva a negativa, pelo plano de saúde, de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência com base na cláusula de carência, caracterizando a indevida recusa de cobertura"
(
AgInt
no
AgInt
no
AREsp
n. 2.174.617/CE, relator Ministro Marco Aurélio
Bellizze
, Terceira Turma, julgado em 13/2/2023,
DJe
de 16/2/2023.) 2. Na linha da jurisprudência do STJ, é ilegal limitar a cobertura de urgência e de emergência apenas às primeiras doze horas de tratamento. Precedentes.

3.
[...]
5. Agravo interno a que se nega provimento.
”

(
AgInt
no
AREsp
n. 2.407.017/MA, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 22/4/2024,
DJe
de 13/5/2024)
(
g.n
.)

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA E DE INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. EXAMES, ACOMPANHAMENTO PRÉ-NATAL E PARTO. RECUSA. DANOS MORAIS.

1. [...] 3. A cláusula de prazo de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por quem ingressa em plano de saúde é válida e não prevalece apenas quando presente
circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento de emergência ou de urgência.

4. Agravo interno não provido.”
(
AgInt
no
AREsp
n. 1.543.383/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas
Cueva
, Terceira Turma, julgado em 23/3/2020,
DJe
de 26/3/2020)

Dessa forma
,
diante da
s
negativa
s
da parte apelante
perante as solicitações realizadas para
o procedimento cirúrgico de cesariana de EMERGÊNCIA e a urgência da internação do recém-nascido em UTI-Neonatal (ID 250604183
e 250604184, respectivamente
)
,
correta
a sentença que determinou à requerida
a restituição
do
custeio do
s
procedimento
s
pleiteado
s
pela
parte
autora
no valor de R$ 16.962,08
de acordo com os comprovantes de pagamento nos ID
250604662 e 250604663
, independentemente do cumprimento do prazo de carência, por se tratar de situação de emergência declarada
por
especialista.

Em relação ao
pedido da parte autora/
apelada

em relação
à
indenização por
dano moral, embora desgastante a situação, não produziu prova concreta a respeito, além do alegado descumprimento contratual.

Além de tudo
, não se nega o transtorno decorrente da negativa de cobertura, mas a operadora do plano de saúde, de certa forma, calcava-se em razoável justificativa para a negativa do procedimento.

Diante dessa peculiaridade, embora os transtornos ocorridos, evidente que a negativa de cobertura teve suporte justificável, afastando o reconhecimento do ato ilícito ensejador do dever de indenizar.

A situação vivenciada pela parte autora, no caso, em relação à negativa de cobertura, não caracteriza lesão moral indenizável, mas sim a ocorrência de um mero dissabor, eis que não violados os direitos de personalidade, tais como sua honra, dignidade, intimidade e vida.

O entendimento do Superior Tribunal de Justiça tem sido no sentido de que o descumprimento contratual sem que tenha havido um dano efetivo, não implica em dano moral indenizável:

"AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PREVIDÊNCIA PRIVADA. RAZÕES QUE NÃO ENFRENTAM O FUNDAMENTO DA DECISÃO AGRAVADA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE DANOS MORAIS. MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. PRECEDENTES. REEXAME. SÚMULA N. 7/STJ. HONORÁRIOS. OBRIGAÇÃO DE FAZER. ART. 20, § 4°, DO CPC/73. SÚM. 83/STJ.

1. As razões do agravo interno não enfrentam adequadamente o fundamento da decisão agravada.

2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula 7/STJ).

3. O mero descumprimento de cláusula contratual controvertida não enseja a condenação por dano moral. Precedentes.

4. "A ação que objetiva o cumprimento de obrigação de fazer não se confunde com a demanda relativa à obrigação de pagar quantia, devendo os honorários, naquela hipótese, ser fixados de acordo com o § 4º do art. 20 do CPC (
AgRg
no
AREsp
120.936/RS, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 12/2/2015,
DJe
19/2/2015).

5. Agravo interno a que se nega provimento."
(
AgInt
no REsp 1270321/RS, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 05/11/2019,
DJe
18/11/2019) (
g.n
.)

Ante o exposto,
dou parcial provimento ao recurso
para reformar o ato sentencial tão somente para
afastar o valor indenizatório dos danos morais e, via de consequência, determinar a sucumbência recíproca, na proporção de 50% para cada parte, nos termos do art. 86 do CPC/15, no mesmo patamar fixado em primeiro grau, respeitada a gratuidade judicial
.

É como
voto.
-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 16/04/2025