Tribunal: TJMT
Processo: 1002595-57.2024.8.11.0025
Relator(a): MARCOS REGENOLD FERNANDES
Órgão julgador: MARCOS REGENOLD FERNANDES
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-09-16
Data de publicação: 2025-09-18

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002595-57.2024.8.11.0025
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Adimplemento e Extinção, Reajuste contratual, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARCOS REGENOLD FERNANDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[G. S. D. S. - CPF: 107.501.991-56 (APELADO), HELLEN CARVALHO VIEIRA - CPF: 052.491.991-78 (ADVOGADO), ROSELI DE OLIVEIRA SOUZA - CPF: 926.187.581-53 (APELADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), ROSELI DE OLIVEIRA SOUZA - CPF: 926.187.581-53 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO EM VALORES DESPROPORCIONAIS. LIMITAÇÃO
A DUAS MENSALIDADES
. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1.
Recurso de apelação cível interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que reconheceu a validade da cláusula de coparticipação, porém limitou sua cobrança ao teto de duas mensalidades do plano contratado, diante da excessiva onerosidade imposta ao consumidor, menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), em tratamento multidisciplinar contínuo.

II. Questão em discussão

2.
A questão em discussão consiste em saber se é válida a cláusula contratual que prevê a coparticipação do beneficiário em 30% por procedimento, ainda que tal cobrança, na prática, torne inviável o tratamento essencial à saúde do paciente, e se a limitação judicial à coparticipação fere o pacto contratual ou causa desequilíbrio ao contrato.

III. Razões de decidir

3.
A cláusula de coparticipação, embora legalmente prevista (art. 16, VIII, da L. 9.656/1998), deve ser interpretada segundo os princípios do CDC, notadamente o da função social do contrato e da boa-fé objetiva.

4.
A cobrança de R$ 5.218,82 em um único mês, frente a uma mensalidade inferior a R$ 400,00, revela desproporção que transforma o fator moderador em barreira ao acesso à saúde, desvirtuando a natureza do contrato.

5.
A jurisprudência do STJ (
REsp
1.566.062/RS) e deste Tribunal reconhece a legitimidade da limitação judicial da coparticipação, especialmente em casos de tratamentos prolongados e indispensáveis, como os prescritos a pacientes com TEA.

6.
As Resoluções Normativas da ANS n. 469/2021 e n. 539/2022 garantem cobertura obrigatória e ilimitada para sessões terapêuticas, sendo contraditório permitir cobrança ilimitada de coparticipação que torne inviável o uso do serviço.

7.
A limitação judicial a duas mensalidades do plano resguarda o equilíbrio contratual, a continuidade do tratamento e a própria sustentabilidade do modelo assistencial, sem eximir o beneficiário de sua obrigação contributiva.

IV. Dispositivo e tese

8.
Recurso desprovido.

Tese de julgamento:
“
1. É legítima a cláusula de coparticipação nos contratos de plano de saúde, desde que sua aplicação não comprometa o acesso ao tratamento contínuo prescrito, sob pena de nulidade parcial por abusividade.

2
.
A limitação judicial da coparticipação ao valor equivalente a até duas mensalidades do plano é admissível quando necessária para garantir o tratamento de pacientes com TEA, sem g
erar desequilíbrio ao contrato.”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988,
arts
. 6º e 196;
CDC,
arts
.
4º, I
e III, 6º, I e V, e 51, IV; L. 9.656/1998, art. 16, VIII.

Jurisprudência relevante citada: STJ,
REsp
1.566.062/RS, Rel. Min. Ricardo Villas
Bôas

Cueva
, 3ª T., j. 01.07.2016; TJMT,
ApCiv
1033548-58.2021.8.11.0041, Rel. Des.
Serly
Marcondes Alves, j. 14.12.2022; TJMT,
ApCiv
1039676-46.2023.8.11.0002, Rel. Des. Luiz Octávio O. Saboia Ribeiro, j. 09.05.2025; TJMT,
AgInst
1023797-34.2025.8.11.0000, Rel.
Desa
.
Antonia
Siqueira Gonçalves, j. 04.09.2025.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. MARCOS REGENOLD FERNANDES [RELATOR]

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação cível interposto
pela
UNIMED NORTE DE MATO GROSSO
-
COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a sentença proferida pelo Dr. Patrick Coelho Campos
Gappo
, Juiz de Direito da 1ª Vara da Comarca de Juína, nos autos da Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento de Inaplicabilidade de Coparticipação n. 1002595-57.2024.8.11.0025, ajuizada por
G. S. D. S.
, representado por sua genitora
Roseli de Oliveira Souza
,
que
julgou parcialmente procedente o pedido para manter a cobrança de coparticipação sobre os atendimentos multidisciplinares realizados pelo menor, portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), limitando-a, contudo, ao teto de duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde contratado
(ID.
298062376
)
.

Inconformada, a Apelante sustenta, em síntese
,
a plena validade da cláusula contratual que prevê a coparticipação de 30% por evento, com limite de R$ 100,00, por se tratar de fator moderador lícito, previsto no art. 16, VIII, da Lei n. 9.656/98
, bem como
que a limitação judicial imposta na sentença ofende o princípio do
pacta sunt servanda
e a autonomia privada, gerando grave desequilíbrio econômico-financeiro e atuarial ao contrato, notadamente em razão do elevado número de sessões terapêuticas diárias (psicologia, fonoaud
iologia e terapia ocupacional).

Sustenta, ainda,
que o beneficiário aderiu ao plano de forma livre e ciente de seus termos, existindo
outras alternativas
de acesso à saúde, como o
SUS ou o tratamento particular, pugnando,
ao final,
pela
reforma da sentença para julgar a ação improcedente, reconhecendo a legalidade da cobrança da coparticipação nos moldes contratados
(ID. 298062379)
.

Intimado

(ID. 298062383), o Apelado deixou transcorrer
in albis
o prazo para apresentar suas contrarrazões.

Com vista dos autos, a douta Procuradoria-Geral de Justiça, em parecer da lavra do Dr. José
Zuqueti
, opinou pelo improvimento do recurso, destacando que, embora a cobrança de coparticipação seja legítima, sua limitação a duas mensalidades é indispensável para afastar a restrição severa de acesso ao serviço e garantir o direito à saúde do beneficiário.

Recurso tempestivo (ID.
298062382
) e
preparado
(ID.
298472889
)
.

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

V O T O R E L A T O R

EXMO. SR. DES. MARCOS REGENOLD FERNANDES [RELATOR]

Egrégia Câmara:

Conforme relatado, a
UNIMED NORTE DO MATO GROSSO
-
COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
pretende a reforma da sentença que limitou a cobrança de coparticipação ao equivalente a duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde, sustentando a legalidade integral da cláusula contratual de coparticipação de 30% sobre os procedimentos realizados, de acordo com o art. 16, VIII, da Lei n. 9.656/98.

Em que pese os argumentos vertidos no apelo, tenho que o recurso
não

comporta

provimento
. Vejamos.

Constou da sentença recorrida, no que
pertine
:

“
(...)

Cuida-se de Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento de Inaplicabilidade de Coparticipação, ajuizada por
[G. S. D. S.]
, representado por sua genitora
ROSELI DE OLIVEIRA SOUZA
, em face de
UNIMED NORTE DE MATO GROSSO
.

Alega o autor que foi diagnosticado com transtorno do espectro autista (CID: F84), o que demandou a prescrição de tratamento multidisciplinar.

Aduz que iniciou o tratamento, porém, foi surpreendido com uma fatura no valor de
R$ 5.218,82
(cinco mil duzentos e dezoito reais e oitenta e dois centavos) referente
à coparticipação do mês de julho/2024.

Requereu a concessão da liminar para:

“
a.1)
Suspender a cobrança da coparticipação sobre a fatura do mês de AGOSTO QUE HÁ DE VENCER NO DIA 17/09/2024 que faz a cobrança sobre as terapias do mês de JULHO de 2024, bem como que se abstenha de lançar nas faturas futuras a coparticipação até o deslinde desta lide,
possibilitando, que a cobrança da coparticipação seja desmembrada das faturas mensais, de modo que possa ser adimplido somente o valor habitual da mensalidade sem a coparticipação;

a.
2) Ordenar que a requerida se abstenha de suspender o plano de saúde enquanto se discute a Coparticipação, vez que o Autor é menor e deficiente necessitando de tratamento permanente e contínuo.”

Ao final, pugnou que seja:

“JULGADA PROCEDENTE com o fim de DECLARAR A ABUSIVIDADE E INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO ao contrato da autora abarcando todas as terapias prescritas por seu médico especialista e demais tratamentos que possam surgir no futuro, uma vez que o tratamento do autismo é dinâmico (podendo ser alterado sempre que necessário conforme as necessidades específicas), bem como a confirmação da liminar ora pleiteada, devendo a Requerida custear integralmente o tratamento por tempo indeterminado enquanto a vigência do Plano de Saúde;”

Conforme decisão de Id. 167629715, o pedido de tutela de urgência foi deferido, sendo determinada a citação da parte requerida.

A requerida apresentou contestação por meio do Id. 171861994, sustentando, preliminarmente inépcia da petição inicial e, no mérito, afirmou a legalidade da cobrança da coparticipação, requerendo, ao final, o julgamento improcedente da ação.

Interposto recurso de agravo de instrumente foi indeferido o efeito suspensivo, Id. 172287935.

Posteriormente, comunicou-se, ao Id. 184982935, que o agravo foi desprovido.

Oportunizada a especificação de provas, a parte requerida pediu o julgamento antecipado da lide, Id. 184374834.

Parecer Ministerial no Id. 188983323, opinando pelo indeferimento da justiça gratuita e improcedência dos pedidos autorais. De forma subsidiária, manifestou pela delimitação da coparticipação em até 50% em relação
à
cada sessão de terapia que ultrapassar o limite obrigatório previsto pela ANS, em analogia ao art. 19, II, "b", da RN ANS nº 465/2021.

Viram os autos conclusos.

É o relatório. DECIDO.

II- FUNDAMENTAÇÃO

Presentes as condições da ação e os pressupostos de constituição e existência válida da relação jurídico-processual, aliado ao fato que as provas documentais anexadas aos autos são suficientes para a solução da demanda, passo ao
julgamento antecipado do mérito
, nos termos do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil.

II.
I PRELIMINARES - DA JUSTIÇA GRATUITA E INÉPCIA DA INICIAL

No que tange ao pedido do MPE para indeferimento da gratuidade de justiça concedida ao autor, entendo que não merece prosperar. Não existem aos autos elementos capazes de infirmar a presunção de hipossuficiência que milita em favor do autor que é menor de idade. Assim,
MANTENHO o deferimento da justiça gratuita em favor do requerente
.

No que se refere à alegação de inépcia da petição inicial, sob o argumento de que a narração dos fatos não conduziria logicamente à conclusão, também não vislumbro razão para o seu acolhimento.

A inicial apresentada expõe os fatos com clareza, indicando a relação jurídica existente, os fundamentos do pedido e a pretensão final deduzida em juízo. Além disso, à parte requerida compreendeu integralmente a demanda e exerceu plenamente o contraditório e a ampla defesa.

Dessa forma,
REJEITO a referida preliminar
.

Passo ao exame do mérito.

II.
II DO MÉRITO

Conquanto seja
lícito
a empresa prestadora de serviços de saúde estabelecer limites em seus contratos, trata-se de relação de consumo, no qual o contrato deve ser interpretado de maneira mais favorável ao consumidor, e de modo a não comprometer sua natureza e finalidade.

Aliás, o entendimento do STJ é firme quanto à aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde. Vejamos: (...) (Súmula 608).

Pois bem. A controvérsia dos autos se restringe à legalidade/abusividade da cobrança da coparticipação, tendo em vista o tratamento necessário e ofertado ao requerente, a qual, diante dos vultosos valores exigidos,
representou risco à suspensão do plano de saúde e ao sucesso do respectivo tratamento, em virtude da impossibilidade de custeio das mensalidades.

De fato, é indiscutível a possibilidade de se exigir do usuário do plano de saúde a cobrança de coparticipação, desde que haja previsão contratual neste sentido, a teor do que dispõe o
art. 16, inciso VIII, da Lei nº 9.656/1998
, in
verbis
: (...).

Todavia, é inegável, também, que
as cláusulas que limitam a cobertura de doenças, procedimentos e/ou tratamentos médicos são consideradas
inócuas
, na medida em que oneram em demasia o usuário do plano de saúde e, nesta condição, revelam a desigualdade na relação contratual
.

No caso dos autos, se constata do contrato firmado entre as partes, a expressa previsão de cobrança de coparticipação, bem como os percentuais de acordo com os procedimentos realizados, ou seja, o percentual de 30% (trinta por cento) para consultas, exames procedimentos ambulatoriais. Colaciono (Id. 171862003
-
p. 27):
(...)

Dessa forma, havendo previsão contratual de coparticipação,
não há falar em abusividade, ou seja, não há como afastar a cláusula de coparticipação, uma vez que implicaria em desvirtuar a natureza do contrato firmado, onde o usuário arcaria com os valores reduzidos da mensalidade sem a contrapartida, o que acarreta grande desiquilíbrio contratual em prejuízo da operadora de plano de saúde, a qual teria de suportar integralmente os custos das terapias realizadas
.

Não obstante, observa-se que o percentual de 30% cobrado sobre cada sessão das terapias realizadas pela parte autora dificulta sobremaneira a continuidade do tratamento, pois restringe o acesso às terapias indicadas, o que pode comprometer o desenvolvimento e a qualidade de vida do paciente.

Nesse contexto, o Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso (TJMT) tem adotado o entendimento de que a contraprestação a título de coparticipação não poderá exceder o montante equivalente a
2
(duas) mensalidades do paciente
, a fim de preservar o equilíbrio contratual e garantir o acesso adequado ao tratamento de saúde:

(...) (TJ-MT - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 1003605-17.2024
.
8.11.0000, Relator
.:
MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Data de Julgamento: 17/04/2024, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 22/04/2024) (Destaquei)

(...) (TJ-MT - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 10292022220238110000, Relator
.:
NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Data de Julgamento: 25/06/2024, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 28/06/2024) (Destaquei)

Por fim, não se vislumbra, no caso em tela, qualquer conduta praticada pela requerida que configure ato atentatório à dignidade da justiça,
merecendo rejeição o pedido de condenação postulado na petição inicial
.

Portanto, a ação deve ser julgada parcialmente procedente.

III - DISPOSITIVO

Ante o exposto,
JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES
os pedidos iniciais para:

a)
DETERMINAR que sejam mantidas as cobranças a título de coparticipação relativas ao tratamento multidisciplinar fornecido pelo requerido ao autor, enquanto houver prescrição médica, sendo que a cobrança deve se dar em
até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade
.

b)
INDEFERIR
o pedido de condenação da Requerida por ato atentatório à dignidade da justiça.

Por conseguinte,
JULGO EXTINTO o processo com resolução do mérito
, nos termos do art. 487, I, do CPC.

No mais, em vista da sucumbência recíproca, REDISTRIBUO, nos termos do art. 86, caput, do CPC, os ônus sucumbenciais para
CONDENAR
a parte requerente ao pagamento de
30% (trinta por cento)
das custas, despesas processuais e honorários advocatícios,
os quais fixo
em
10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa
, com fulcro no §2º do art. 85 do também do CPC, ficando os
70% (setenta por cento)
restantes a cargo da parte requerida. Contudo,
SUSPENDO
a exigibilidade da verba sucumbencial atribuída ao autor, em razão da concessão do benefício da gratuidade da justiça.

(
...)”
(ID.
298062376
) (
g.n
.)

Como visto,
o recurso cinge-se
à análise da validade da cláusula contratual que estabelece
a cobrança de coparticipação, pretendendo o Plano de Saúde apelante a reforma
da sentença para afastar a limitação judicial imposta e, consequentemente, seja julgada improcedente a ação, sob o argumento de que a cobrança nos moldes pactuados é lícita, não abusiva e que a intervenção do Judiciário gera grave desequilíbrio econômico-financeiro ao contrato.

Pois bem.

De início, impende registrar que a relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, atraindo a incidência do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento pacificado na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça:
“
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
”
.

Nesse contexto, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor e à luz dos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato
, o que
legitima o controle
judicial de disposições que se mostrem excessivamente onerosas
ou que coloquem o beneficiário em desvantagem exagerada, frustrando a finalidade precípua do negócio jurídico, que é a garantia da assistência à saúde.

No caso destes autos, a
controvérsia
diz respeito à
validade da cobrança de coparticipação em valores que, na prática, inviabilizam a continuidade de tratamento multidisciplinar prescrito
a menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista
(TEA).

Como bem destacado na sentença recorrida, é
certo que a cláusula de coparticipação, em tese, encontra amparo legal no art. 16, VIII, da Lei n. 9.656/1998, funcionando como um fator
moderador do uso dos serviços.

Todavia, a validade abstrata da cláusula não confere à
Operadora
o direito de aplicá-la de forma irrestrita e desproporcional, sobretudo em se tratando de tratamentos contínuos e de alta complexidade, como o presente caso.

Em casos como tais, o
Superior Tribunal de Justiça já consolidou o entendimento de que a legalidade da coparticipação está condicionada à sua razoabilidade, não podendo constituir um óbice ao acesso à saúde
, c
onforme decidido no
REsp
1.566.062/RS e reiterado em julgados mais recentes:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. SESSÕES EXCEDENTES AO LIMITE CONTRATUAL. COPARTICIPAÇÃO
. POSSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO PROVIDO.
1
. Esta Corte de Justiça pacificou o entendimento de que não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação,
desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator
restritor
severo ao acesso aos serviços
(REsp 1.566.062/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma,
DJe
de 1º/7/2016). 2. Agravo interno provido.” (STJ.
AgInt
no REsp n. 1.962.568/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 11/09/2023,
DJe
14/09/2023) (
g.n
.)

No caso em apreço, o
menor
Apelado
(
5
anos
, nascido em 11/05/2020),
diagnosticado com TEA (CID
:
F84), foi surpreendido com uma fatura de coparticipação no valor de
R$ 5.218,82
referente a apenas um mês de tratamento (julho de 2024)
, sendo que a mensalidade, até então, não ultrapassava o valor de R$ 372,38.

Tal montante,
à
toda evidência,
supera em muito o valor habitual da contraprestação, demonstra
ndo
que o suposto
“
fator moderador
”
se converteu em uma barreira financeira intransponível, esvaziando a finalidade assistencial do contrato e colocando em risco a continuidade de terapia essencial ao desenvolvimento do paciente.

Não bastasse isso
, as Resoluções Normativas da ANS n. 469/2021 e n. 539/2022 asseguraram a cobertura
obrigatória e em número ilimitado de
sessões com fonoaudiólogos, psicólogos
e terapeutas ocupacionais para pacientes com transtor
nos globais do desenvolvimento, de modo que s
eria um
verdadeiro
contrassenso admitir a cobertura ilimitada de sessões e, ao mesmo tempo, permitir uma coparticipação ilimitada que, na prática, anularia o benefício normativo, tornando o tratamento financeiramente insustentável para o consumidor.

Logo, tenho que a
decisão do juízo de primeiro grau está em perfeita harmonia com a jurisprudência consolidada deste
Sodalício
, que, em reiterados julgados, tem firmado o entendimento de que, em casos de tratamentos contínuos e de longa duração, como os necessários a pacientes com TEA, a cobrança de coparticipação deve ser limitada ao valor de até duas vezes a mensalidade do plano de saúde.

Tal entendimento foi firmado, inclusive, sob a técnica do julgamento ampliado (art. 942 do CPC), no
julgamento do
RAC n. 1033548-5
8.2021.8.11.0041,
pela 4ª Câmara de Direito Privado
que assentou:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO CUMULADA COM RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE -
CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO
AUTISTA -TEA
- COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO - 30% (TRINTA POR CENTO) SOBRE AS DESPESAS DO TRATAMENTO PRESCRITO - ABUSIVIDADE E ILEGALIDADE - AFASTADAS - APLICAÇÃO DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE PARA EQUILIBRAR A LEGALIDADE DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO PELO PLANO DE SAÚDE E A DESVANTAGEM EXAGERADA AO PACIENTE, IMPOSSIBILITANDO A CONTINUAÇÃO DO SEU TRATAMENTO -
COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO
- SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. A cobrança na modalidade coparticipação, desde que clara e expressa no contrato e não
ultrapassando o percentual de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, não pode ser taxada de abusiva ou ilegal. 2. Como já decidido em caso semelhante, deve existir um equilíbrio entre a legalidade da cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a cobrança de valores que impõe ao paciente uma desvantagem exagerada e inviabiliza totalmente a continuidade do seu tratamento. 3.
Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado
. 4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que,
via de regra
, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação. 5. Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em
02 (duas) vezes o valor da
mensalidade
do plano contratado
, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido. 6. Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelado, não ser interrompido, a requerida, ora apelante, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos.” (TJMT. N.U 1033548-58.2021.8.11.0041, Câmaras Isoladas Cíveis de Direito Privado, Rel.
Desa
.
Serly
Marcondes Alves, 4ª Câmara de Direito Privado, j. 14/12/2022,
DJe
19/12/2022) (
g.n
.)

No mesmo sentido, consolidando o entendimento deste Sodalício:

“DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TERAPIA ABA. COBERTURA OBRIGATÓRIA.
LIMITAÇÃO DA COPARTICIPAÇÃO
. AUSÊNCIA DE DANOS MATERIAIS E MORAIS
. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (...)
Tese de julgamento: “
1
. A operadora de plano de saúde deve custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito a paciente com diagnóstico de TEA, inclusive com método ABA, independentemente da previsão no rol da ANS.
2
.
É legítima a cláusula de coparticipação, mas sua cobrança deve ser limitada, em casos de tratamento contínuo para TEA, ao valor equivalente a duas mensalidades do plano
. 3.
A cobrança de coparticipação acima do limite fixado, desde que respaldada contratualmente e sem negativa de atendimento, não configura danos materiais nem morais indenizáveis.”
(...)
(TJMT. N.U 1039676-46.2023.8.11.0002,
Câmaras Isoladas Cíveis de Direito Privado, Rel. Des. Luiz Octavio Oliveira Saboia Ribeiro
,
j.
09/05/2025,
DJ
e
09/05/2025)
(
g.n
.)

“
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL
-
AGRAVO DE INSTRUMENTO
-
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA
-
LIMINAR DEFERIDA NA ORIGEM
-
NECESSIDADE DE CUSTEIO DO TRATAMENTO VINDICADO
-
QUADRO CLÍNICO URGENTE DO PACIENTE DECORRENTE DE ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL HEMORRÁGICO
-

LIMITAÇÃO DA COPARTICIPAÇÃO EM ATÉ DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE

-
POSSIBILIDADE
-
DECISÃO MANTIDA
-
RECURSO DESPROVIDO
-
AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.
(...)
Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, conforme precedente desta Câmara Julgadora
.
”
(TJMT. N.U 1023797-34.2025.8.11.0000,
Câmaras Isoladas Cíveis de Direito Privado, Rel.
Desa
.
Antonia
Siqueira Goncalves
,
3ª
Câmara de Direito Privado,
j.
04/09/2025,
DJ
e
04/09/2025)) (
g.n
.)

Essa limitação visa, portanto, restabelecer o equilíbrio contratual, assegurando que o tratamento não seja interrompido por questões financeiras, sem, contudo, isentar o beneficiário de sua contraprestação, mantendo a natureza moderadora da cláusula em patamares razoáveis.

Diante disso, tenho que o
argumento da Apelante de que a sentença viola o pacta sunt servanda não se sustenta, pois, como dito, a força obrigatória dos contratos é mitigada nas relações de consumo, mormente quando a aplicação literal de uma cláusula resulta em onerosidade excessiva e frustra a função social do contrato.

Do mesmo modo, no que tange
ao alegado desequilíbrio econômico-financeiro
suscitado pela
UNIMED
, a tese também não
deve
prospera
r, uma vez que o
argumento de que a limitação judicial compromete
ria
o mutualismo e a atuária do contrato ignora que a cobrança de um valor exorbitante
-
R$ 5.218,82 em um único mês
-
já representa, por si só, a quebra do equilíbrio contratual, ao transferir para o consumidor um ônus desproporcional que invi
abiliza o acesso ao tratamento.

Assim, a
limitação ao teto de duas vezes a mensalidade, conforme
constou da sentença recorrida, corroborada
pela jurisprudência desta Corte,
em verdade não gera desequilíbrio, mas, ao
contrário, restabelece a equação econômica ao equiparar o custo total ao que seria devido em um plano de modalidade convencional (sem coparticipação), preservando, assim, a sustentabilidade do sistema sem sacrificar o direito à saúde.

Por fim, a sugestão de que o
menor
Apelado deveria buscar
outras alternativas
, como o SUS ou o tratamento partic
ular, beira a má-fé contratual, uma vez que o
consumidor adere a um plano de saúde justamente para não depender exclusivamente do sistema público ou arcar com os custos elevados do atendimento privado.
Portanto, sugerir
que ele recorra a essas vias é o mesmo que admitir o descumprimento da obrigação principal assumida pela
Operadora de Saúde
, que não pode se eximir de sua responsabilidade contratual e legal.

Com tais considerações
, não há dúvidas de que a sentença recorrida aplicou o direito de forma justa e adequada ao caso concreto, devendo s
er mantida em sua integralidade, tal como proferida.

Diante d
o exposto, em consonância com o parecer ministerial,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso de apelação interposto
pela
UNIMED NORTE DE MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, mantendo
incólume
a
sentença
recorrida, por estes e por seus próprios fundamentos
.

Por conseguinte, com fulcro no art. 85, § 11, do CPC,
majoro
a condenação em honorários advocatícios de 10% para
15% (quinze por cento)
,
observada a
fração da sucumbência recíproca que cabe à Apelante (art. 86 do CPC).

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 16/09/2025