Tribunal: TJMT
Processo: 1004800-41.2022.8.11.0086
Relator(a): RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-06-11
Data de publicação: 2025-06-17

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1004800-41.2022.8.11.0086
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[KELIANE DA COSTA CARVALHO - CPF: 708.452.041-49 (APELANTE), PEDRO BARROS FREITAS DE OLIVEIRA - CPF: 384.312.348-90 (ADVOGADO), VICTOR SINICIATO KATAYAMA - CPF: 368.966.558-28 (ADVOGADO), BRF S.A. - CNPJ: 01.838.723/0001-27 (APELADO), MARCELO KASSAWARA - CPF: 093.938.888-09 (ADVOGADO), RUBENS AMARAL BERGAMINI - CPF: 302.112.188-80 (ADVOGADO), KELIANE DA COSTA CARVALHO - CPF: 708.452.041-49 (APELADO), VICTOR SINICIATO KATAYAMA - CPF: 368.966.558-28 (ADVOGADO), PEDRO BARROS FREITAS DE OLIVEIRA - CPF: 384.312.348-90 (ADVOGADO), BRF S.A. - CNPJ: 01.838.723/0001-27 (APELANTE), MARCELO KASSAWARA - CPF: 093.938.888-09 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NAO PROVIDO, UNANIME

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÕES. PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. MAMOPLASTIA REDUTORA
PARA CORREÇÃO DE HIPERTROFIA MAMÁRIA
.

PROCEDIMENTO DE CARÁTER CORRETIVO E FUNCIONAL.
ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA BÁSICA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANOS MORAIS AFASTADOS.
RECURSO DA AUTORA
NÃO PROVIDO
E RECURSO DA RÉ PARCIALMENTE PROVIDO
.

I. CASO EM EXAME

Apelações interpostas em Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Pedido de Tutela Provisória de Urgência e Indenização por Danos Morais, julgada procedente para condenar a ré BRF S.A. a fornecer cirurgia de
mamoplastia
redutora prescrita por profissional médico da autora, bem como ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais. A autora apelou requerendo a majoração da indenização moral. A ré apelou, alegando a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor por ser entidade de autogestão em saúde, ausência dos requisitos legais para cobertura do procedimento fora do rol da ANS e inexistência de danos morais indenizáveis.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura, por plano de autogestão, de cirurgia de
mamoplastia
redutora prescrita para fins terapêuticos, mesmo fora do rol da ANS; (
ii
) verificar se há direito à indenização por danos morais decorrente da recusa de cobertura.

III. RAZÕES DE DECIDIR

As normas do Código de Defesa do Consumidor não se aplicam aos contratos administrados por entidades de autogestão, conforme a Súmula 608 do STJ.

A Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998) para estabelecer que o rol da ANS constitui apenas referência básica, sendo obrigatória a cobertura de procedimentos não listados, desde que tenham eficácia comprovada por evidências científicas ou recomendação de órgãos técnicos reconhecidos.

A
mamoplastia
redutora prescrita à autora tem comprovação científica quanto à eficácia terapêutica e é autorizada pelo SUS, sendo considerada reparadora e não meramente estética, conforme documentos médicos juntados aos autos e nota técnica favorável do NATJUS.

O Superior Tribunal de Justiça já consolidou o entendimento de que, embora o rol da ANS seja taxativo em regra, admite-se sua flexibilização diante da indicação médica, desde que atendidos critérios técnicos.

A recusa da ré, fundamentada em interpretação razoável da legislação e da jurisprudência anterior, não configura abalo moral indenizável, por não se tratar de
conduta ilícita nem de violação a direitos de personalidade, inexistindo prova de sofrimento psíquico ou emocional extraordinário.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso da autora
não provido
. Recurso da ré parcialmente provido
para afastar o dano moral.

Tese de julgamento:

Entidade de autogestão em saúde não se submete às normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ.

A cirurgia de
mamoplastia
redutora, quando prescrita com finalidade terapêutica e com comprovação de eficácia científica, deve ser coberta pelo plano de saúde, ainda que não esteja no rol da ANS.

A recusa justificada de cobertura contratual baseada em interpretação jurídica razoável não configura dano moral indenizável.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, V e X; Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 12 e § 13; Lei nº 14.454/2022; Código Civil,
arts
. 421 e 422.

Jurisprudência relevante citada: STJ,
AgInt
no REsp 1923495/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas
Cueva
, j. 14.03.2022; STJ,
AgInt
no REsp 1943968/SP, Rel. Min. Humberto Martins, j. 04.09.2023; STJ, Súmula 608; TJ-MT, Apelação Cível 1001033-10.2023.8.11.0005, Rel. Des. Guiomar Teodoro Borges, j. 19.06.2024.

R E L A T Ó R I O

Apelaç
ões
em
Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela
Provisória de Urgência e de Indenização
por Danos Morais
julgada procedente para
condenar a requerida
na obrigação de fazer consistente no fornecimento de cirurgia para correção e diminuição do tamanho das mamas da Autora, conforme prescrito pelo cirurgião em id. 95036996, pág. 3
, bem como ao pagamento de R$ 5.000,00 de danos morais
e ao pagamento das custas e honorários de
10%
do proveito econômico.

A
apelante
/autora
se insurge d
o quantum indenizatório fixado
.

Aduz
que a quantia fixada na sentença é insuficiente para alcançar a dupla finalidade da indenização por danos morais — tanto a compensatória quanto a pedagógica

P
ugn
a
pela majoração
dessa verba
.

A apelante/ré BRF
S.A alega
preliminarmente, a ausência de relação de consumo, sustentando que se trata de plano de saúde na modalidade de autogestão,
e
portanto, não se aplicam as normas do Código de Defesa do Consumidor
.

Aponta
a inexistência dos requisitos legais estabelecidos pela Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998, exigindo, para cobertura de procedimentos fora do rol da ANS: (i) comprovação de eficácia baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (
ii
) recomendação por órgão de avaliação de tecnologias em saúde com renome internacional ou pela
Conitec
.

Aduz que
a autora
limitou-se
a apresentar prescrição médica sem a devida comprovação técnica ou científica exigida por lei.

A
rgumenta que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), no Parecer Técnico nº 19/2019, manifestou-se contrariamente à cobertura obrigatória para o tipo de procedimento
pleiteado, que não se enquadra entre os casos autorizados, como câncer de mama, risco genético ou lesões traumáticas mutilantes.

Ressalta
, ainda, que o NATJUS (Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário) e a Nota Técnica 4694 também desaconselharam o procedimento, negando sua natureza emergencial ou imprescindível à saúde.

Sustenta também que a imposição judicial da cobertura compromete o equilíbrio econômico-financeiro da assistência prestada de forma coletiva aos beneficiários do plano de saúde, especialmente considerando que se trata de plano de autogestão, sem fins lucrativos, direcionado a funcionários, ex-funcionários e seus dependentes.

Destaca
que decisões judiciais determinando o custeio de tratamentos sem respaldo técnico-científico resultam em oneração indevida da coletividade.

Pontua
que sua conduta seguiu os parâmetros legais e contratuais vigentes, agindo com boa-fé objetiva e sem praticar qualquer ato ilícito.

Defende
que não há nos autos prova de sofrimento psíquico ou emocional que caracterize dano moral indenizável, sendo o valor arbitrado de R$ 5.000,00 excessivo, caso mantida a condenação.

Ao final, pede que
seja dado provimento ao recurso, com a consequente extinção do processo sem resolução de mérito, ou, alternativamente, a improcedência dos pedidos ou a nulidade da sentença, além da atribuição integral dos ônus sucumbenciais à parte autora. Caso mantida qualquer condenação, requer redução do valor dos danos morais para R$ 2.000,00, por considerar o montante originalmente fixado desproporcional.

Contrarrazões da autora
no
Id.
288953383
e da ré no Id.
288953384
.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

Apelações em Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela Provisória de Urgência e de Indenização por Danos Morais julgada procedente para condenar a requerida
na obrigação de fazer consistente no fornecimento de cirurgia para correção e diminuição do tamanho das mamas da Autora, conforme prescrito pelo cirurgião em id. 95036996, pág. 3, bem como ao pagamento de R$ 5.000,00 de danos morais e ao pagamento das custas e honorários de 10% do proveito econômico.

Inicialmente, deve-se reconhecer a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor ao caso em análise, nos termos da Súmula 608 do STJ.

A apelante,
BRF S.A
, é uma entidade de autogestão em saúde, constituída sob a forma
de sociedade civil
sem fins lucrativos, destinada exclusivamente aos funcionários d
a BRF S.A
e seus dependentes.

Essa característica atrai a incidência da Súmula 608 do STJ, que dispõe: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".

Assim, a relação jurídica estabelecida entre as partes deve ser analisada à luz das normas do Código Civil e da Lei dos Planos de Saúde (Lei n° 9.656/98), sem a incidência das normas protetivas do CDC.

Quanto ao mérito,
a autora
com
43
anos de idade (nascida em
29-01-1982
) é beneficiária do plano de saúde da ré desde

24-01-2017
.

Ajuizou a Ação sob a alegação de que tem
“
TRANSTORNO DO DISCO CERVICAL COM RADICULOPATIA – CID M50.1, SÍNDROME DO MANGUITO PORTADOR – CID M75.1, SINOVITES e TENOSSINOVITES – CID.M65
” em decorrência
de gigantomastia bilateral.

Diante disso, foi-lhe prescrito o procedimento cirúrgico para redução da mama para amenizar os impactos provocados na coluna, porém negada pela ré sob a justificativa de que não consta do Rol da ANS
.

Os
experts
que a acompanham destacaram a importância de intervenção cirúrgica do ponto de vista ortopédico (Id.

288951935).

O STJ, no julgamento dos
EREsp
1886929/SP e
EREsp
1889704/SP, de relatoria do ministro Luís Felipe Salomão, decidiu que as operadoras de
plano
de saúde não estão obrigadas a financiar terapias não incluídas nos procedimentos da ANS, em razão da necessidade de preservar o equilíbrio atuarial e financeiro.

Contudo acrescentou que essa orientação deve ser afastada em circunstâncias excepcionais, quando não houver substituto terapêutico ou quando esgotados os procedimentos do rol taxativo, desde que observados alguns requisitos.

À despeito disso, em 21-09-2022 foi sancionada a Lei 14.454/2022,que altera a Lei nº 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde.

Segundo a nova legislação, a relação de Procedimentos e Eventos em Saúde será apenas a
“referência
básica”
para a cobertura dos planos de saúde e as operadoras
estão obrigadas a custear os tratamentos ou procedimentos que não estejam previstos, desde que cumpram algumas condições
. Confira-se:

“Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições:

(...) § 12.
O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar
, atualizado pela ANS a cada nova incorporação,
constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados
a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§
13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que
:

I -
exista

comprovação da eficácia
, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II -
existam

recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec)
, ou
exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha
renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais
.”

Como visto, o guia da Agência Reguladora passa a ter definitivamente natureza meramente exemplificativa. E apesar da irretroatividade da lei, vale ressaltar que este entendimento já era adotado por esta Câmara, de modo que a legislação apenas o consolidou.

Quanto ao tratamento pleiteado, a
mamoplastia
redutora para hipertrofia mamária tem comprovação científica e é autorizada pelo SUS sob o Nº 0410010073
, inclusive tem Nota Técnica n. 311650 do
Natjus
elaborada pelo
Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo favorável à realização do procedimento em caso semelhante.

E o STJ já firmou o posicionamento de que “
o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas
” (
AgRg
no Ag 1350717/PA,
DJe
de 31/03/2011).

Sobre a matéria:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE.
REALIZAÇÃO DE CIRURGIA. MAMOPLASTIA REDUTORA. MELHORA FUNCIONAL. NATUREZA ESTÉTICA. AUSÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. INJUSTA RECUSA
. DANOS MORAIS. COMPROVAÇÃO. REJULGAMENTO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS
NºS
5 E 7/STJ. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos
nºs
2 e 3/STJ). 2. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa
da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3. Na hipótese, acolher a tese pleiteada pela agravante, no sentido de que não tem obrigação de custear o tratamento médico indicado, exigiria exceder os fundamentos do acórdão impugnado e adentrar no exame das provas e na relação contratual estabelecida, procedimentos vedados em recurso especial, a teor das Súmulas
nºs
5 e 7/STJ. 4. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 5. Agravo interno não provido. (STJ -
AgInt
no REsp: 1923495 SP 2021/0051251-3, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 14/03/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
18/03/2022)

Por conseguinte, é dever da ré propiciar os procedimentos recomendados pelo médico.

Quanto aos danos morais, a negativa indevida, por si só, não gera esse direito, e não se verifica, nesta demanda, os requisitos autorizadores, tendo em vista que não foi demonstrada violação à imagem, à intimidade ou à honra do autor (art. 5º, V e X, da CF/88).

Nesse sentido:

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PARA
REDUÇÃO DE MAMAS
. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. RECUSA DE COBERTURA. DÚVIDA RAZOÁVEL NA INTERPRETAÇÃO
DO CONTRATO.
DANO
MORAL .
NÃO OCORRÊNCIA.

1. No caso, a recusa de cobertura do procedimento de redução de mamas, prescrito pelo médico, estava amparada em dúvida jurídica razoável sobre a interpretação do contrato (ausência de previsão no Rol da ANS), o que afasta a ocorrência de dano moral, na linha da jurisprudência desta Corte Superior.

2 .
Alterar a conclusão adotada pela Corte de origem, para se concluir que a recusa de cobertura foi capaz de colocar em risco a integridade física e psíquica da agravante, demandaria reexame de provas, providência inviável no âmbito desta Corte Superior, em razão do óbice da Súmula n. 7/
STJ.Agravo
interno improvido.

(STJ -
AgInt
no REsp: 1943968 SP 2021/0177355-0, Relator.: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 04/09/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
06/09/2023)

Desta Câmara:

APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – NEGATIVA DE COBERTURA PARA PROCEDIMENTO DE
CIRURGIA DE MAMOPLASTIA REDUTORA
– AUSÊNCIA DE PREVISÃO DE COBERTURA – ABUSIVIDADE – COBERTURA DEVIDA – DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL –
DANO MORAL NÃO CONFIGURADO
– SENTENÇA MANTIDA – RECURSOS DESPROVIDOS. Não é permitido ao plano de saúde se negar a cobrir as despesas com o tratamento de
mamoplastia
de natureza reparatória, mesmo que pautado em cláusula contratual, porquanto está se afigura abusiva. Os relatórios médicos atestam que não se trata de cirurgia eletiva para correção de estética e sim de cirurgia de caráter fundamental de natureza reparadora.
A recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde, por se tratar de divergência na interpretação de
cláusula contratual, configura apenas o descumprimento contratual e, como tal, não enseja a reparação civil, porquanto se trata apenas de mero
aborrecimento .

(TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 10010331020238110005, Relator.: GUIOMAR TEODORO BORGES, Data de Julgamento: 19/06/2024, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 22/06/2024)

Por conseguinte,
a
autor
a
não faz jus a essa reparação.

Pelo exposto,

nego provimento
ao recurso da autora e

dou parcial
provimento

ao

da ré BRF S.A.
ao Recurso para excluir a indenização por danos morais.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/06/2025