Tribunal: TJMT
Processo: 1000838-36.2024.8.11.0087
Relator(a): MARCOS REGENOLD FERNANDES
Órgão julgador: MARCOS REGENOLD FERNANDES
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-02-18
Data de publicação: 2025-02-26

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000838-36.2024.8.11.0087
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARCOS REGENOLD FERNANDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). MARCIO VIDAL, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[N. C. B. - CPF: 120.489.971-12 (APELADO), IVAN COSER - CPF: 879.564.709-00 (ADVOGADO), OVANDIR BATISTA JUNIOR - CPF: 009.566.881-01 (APELADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), ALLANA CAROLINE PICOLI - CPF: 049.060.601-61 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), OVANDIR BATISTA JUNIOR - CPF: 009.566.881-01 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCIO VIDAL, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DEU PROVIMENTO EM PARTE AO RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DO RELATOR, DES. MARCOS REGENOLD FERNANDES.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PERÍODO DE CARÊNCIA. TRATAMENTO ESSENCIAL AO DESENVOLVIMENTO INFANTIL. URGÊNCIA COMPROVADA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.
Recurso de apelação contra sentença que determinou a cobertura de tratamento multidisciplinar para criança com Síndrome de Down, afastando a carência contratual, e condenou o plano de saúde ao pagamento de danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.
A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde pode negar cobertura a tratamento essencial
sob alegação
de carência e se há dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.
A jurisprudência do STJ reconhece a abusividade da cláusula de carência em casos de urgência, conforme o art. 35-C da Lei nº 9.656/98 e a Súmula 597 do STJ.

4.
Laudo médico comprova a necessidade urgente do tratamento para evitar danos irreversíveis ao desenvolvimento infantil, justificando a cobertura imediata.

5.
A negativa indevida de cobertura configura dano moral
in
re

ipsa
, mas o valor da indenização deve ser reduzido para R$ 5.000,00
(cinco mil reais)
, em observância à proporcionalidade.

IV. DISPOSITIVO E TESE

6.
Recurso parcialmente provido, apenas para reduzir o valor da indenização por danos morais.

Tese de julgamento
:

1
.
A cláusula de carência não se aplica a casos de urgência que
envolvem
risco de danos irreparáveis ao desenvolvimento do paciente.
2.
A negativa indevida de cobertura enseja dano moral
in
re

ipsa
, sujeito à fixação proporcional da indenização.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 6º;
CDC, art.
51, IV; Lei nº 9.656/98, art. 35-C.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula 597; STJ,
AgInt
no
AREsp
2682563/RJ, Rel. Min. Marco
Buzzi
,
DJe
13/12/2024.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. MARCOS REGENOLD FERNANDES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação interposto por

UNIMED
NORTE
COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,

contra sentença
(Id.

247428680
),
proferida nos autos
da
a
ç
ão
d
e

obrigação de fazer com reparação de danos e tutela de urgência
,

ajuizada
por
N.C.
B
,
representado por seu genitor
OVANDIR BATISTA JÚNIOR
,
que
julgou

parcialmente p
ro
cedentes os pedidos iniciais,
para condenar a ré, ora apelante,
à obrigação de fazer consistente em custear o tratamento do autor conforme prescrição médica, sem limite de sessões, na duração e quantidade determinada pelos especialistas, e
ao pagamento de R$
10
.000,00 (
dez
mil reais) de indenização por danos morais, com juros de mora de 1% (um por cento) ao
mês, a partir d
o evento danoso, e
correção monetária pelo INPC a contar da prolação da sentença.

Em suas razões recursais, a
apelante
UNIMED
NORTE

COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

a
ssegura que

o contrato firmado com o beneficiário prevê expressamente período de carência, sendo legítima a negativa de cobertura antes do transcurso desse prazo.

Assevera que, “
o apelado solicitou os exames em caráter eletivo junto
a
operadora em 12/3/2024 sem apresentar pedido médico conforme já informado, ingressou com a ação em 28/3/2024 e anexou na exordial para embasar seu pedido os seguintes exames/relatórios: Id. 148883065 e 148886178 destacados na decisão agravada não possuem qualquer menção à terapias objeto da demanda; e o de id. 148886179 foi elaborado pelo médico apenas em 19/3/2024 que possui pedido de terapia foi elaborado após o pedido eletivo na operadora e não evidencia nenhuma urgência ou emergência no caso
”.

Afirma que, “
o instrumento contratual que faz a lei entre as partes e o ordenamento federal, dispõem que o atendimento de urgência
são
aqueles entendidos como resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional e são
limitados
as primeiras 12 horas em ambulatório (cláusula X do contrato e artigo 35-C, inciso II da Lei 9.656/98), ao passo que todo procedimento que não se enquadra nesses casos não tem cobertura até cumprido o prazo legal de carência
”.

Aduz que, “
apenas será cabível atendimento em rede não credenciada quando houver impossibilidade de atendimento devido à urgência ou emergência, hipótese em que não há tempo para buscar atendimento em rede credenciada ante o risco imediato de vida, o que não se verifica no caso em comento
”, devendo ser observado
o disposto no artigo 12, VI
, da Lei n. 9.656/98.

Assegura que
a negativa de cobertura decorreu do cumprimento das disposições contratuais, não configurando ato ilícito apto a gerar dano moral indenizável
.

Requer o provimento do recurso, para que a sentença seja reformada, julgando totalmente improcedentes os pedidos iniciais, subsidiariamente, reduzido o valor arbitrado em danos morais.

Contrarrazões de
N.C.
B

(Id.
247428686
) pelo desprovimento do recurso.

O recurso é tempestivo e
o preparo foi recolhido no prazo legal
(I
d
.
248208689
).

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

V O T O R E L A T O R

EXMO. SR. DES. MARCOS REGENOLD FERNANDES [RELATOR]

Colenda Câmara:

Conforme relatado,
trata-se, na origem, de
aç
ão
d
e
obrigação de fazer com reparação de danos e tutela de urgência

ajuizada pel
o
menor
N.C.B.
, representad
o
por seu genitor
OVANDIR BATISTA JÚNIOR
, contra
a
UNIMED NORTE
COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO/MT,
visando
à concessão de cobertura
pelo plano de saúde para sessões terapêuticas essenciais ao desenvolvimento do autor, diagnosticado com Síndrome de Down e Atraso Global do Desenvolvimento
Neuropsicomotor
.

Juntou
documentos médicos
à inicial, que prescrevem
a continuidade dos tratamentos (fisioterapia motora, fonoaudiologia e terapia ocupacional)
,
considerada urgente para evitar regressões no desenvolvimento do menor.

Por sua vez, a
operadora de plano de saúde, ora apelante, negou a cobertura com base na cláusula de carência contratual, alegando que o beneficiário estaria sujeito ao período de carência até 06/08/2024.

Diante da negativa, propôs a ação pleiteando
a procedência dos pedidos para determinar à apelante providenciar o tratamento.

A
sentença recorrida afastou a alegação de carência, determinando a cobertura imediata das terapias prescritas, com base no entendimento de que, em casos de urgência, não prevalece o prazo
carencial
superior a 24 horas, conforme jurisprudência consolidada do S
uperior Tribunal de Justiça, e c
ondenou a UNIMED ao pagamento de indenização por danos morais, considerando que a recusa indevida à cobertura agravou a situação de vulnerabilidade do autor
,
in
verbis
:

“[...
]
Embora
conste expressamente a cláusula de carência, cabe ressaltar que, de acordo com o entendimento sedimentado pelo Superior Tribunal de Justiça, o cumprimento do período de carência poderá ser afastado caso o tratamento pleiteado demande emergência ou urgência (
AgInt
no
AREsp
1571523/SP).

Cabe destacar o estabelecido no art. 35-C, inciso I, da Lei nº. 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde:

‘
Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente. II -
de
urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo
gestacional;
’

No caso em apreço, é indubitável a urgência do atendimento, uma vez que não é só o risco à vida que caracteriza urgência, mas sim qualquer risco de dano irreparável, como no caso de desenvolvimento, havendo, portanto, risco de atraso irrecuperável no desenvolvimento global, haja vista a idade da paciente (aproximadamente 07 meses de idade).

Portanto, tem-se que a situação posta se trata de urgência necessária à dispensa da carência contratualmente prevista, uma vez que há necessidade de se iniciar o tratamento com brevidade, considerando as fases de desenvolvimento do menor, sendo possível afastar o cumprimento do período de carência.

[...]

No caso em apreço o dano restou devidamente configurado, uma vez que o autor indubitavelmente precisava do atendimento que estava sendo pago, mas não prestado, o que sem dúvidas prejudicaria seu desenvolvimento em razão da extrema necessidade e indispensabilidade do tratamento. Trata-se de dano moral in
re

ipsa
, que dispensa a comprovação da extensão dos danos, sendo estes evidenciados pelas circunstâncias do fato.

[...]

Com base nisso, e levando em conta as condições sociais e econômicas das partes, os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, tendo por fim evitar o acréscimo de patrimônio indevido por parte da autora
, entendo
como justa e adequada a fixação da indenização pelo dano moral no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). DISPOSITIVO: Diante do exposto, ACOLHO EM PARTE
a pretensão da parte autora e JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos deduzidos na inicial, razão porque CONDENO a ré UNIMED na obrigação de fazer consistente em custear todo o tratamento do autor, conforme prescrito pelo médico assistente, sem limite de sessões, na duração e quantidade determinadas pelos especialistas, sendo que o tratamento há de ser realizado doravante em rede credenciada ou por reembolso efetivado nos limites do contrato (valor pago por sessão) e, somente na ausência de estabelecimento credenciado apto a realizar o tratamento multidisciplinar do autor, é que poderá ser realizado fora da rede credenciada, mediante pagamento direto ao prestador de serviço ou reembolso integral, nos termos dos artigos 4º e 5º, da Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

CONDENO a parte demandada ao pagamento da quantia de R$ 10.000,00, a título de indenização por danos morais, com juros de mora em 1% ao mês, a partir do evento danoso (Súmula 54 do STJ), e correção monetária pelo INPC a partir da prolação da sentença (Súmula 362 do STJ).

Por fim, CONDENO a parte demandada ao pagamento das custas e honorários advocatícios, fixando estes em 10% do valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC.
[
...]”
(Id. 247428681 – fls. 1/12).

Inicialmente,
como
é
cediço, os planos de saúde
se
sujeitam à incidência das normas do Código de Defesa do Consumidor, enquadrando-se na modalidade de serviço prestado,
sob remuneração
, pelo mercado de consumo, nos termos do art. 3º, § 2º, daquele diploma normativo.

O Superior Tribunal de Justiça inclusive já pacificou a questão sumulando o entendimento de que “
aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde
” (Súmula 469).

Nesse cenário, evidencia-se dos autos que
o
a
pelado
aderiu ao contrato de plano de saúde em
8/2/2024
, encontrando-se vigente o período de carência até
6/8/
2024

(Id. 24748161)
,
logo, não se desconhece que, ainda, não havia se contemplado a carência contratual para a cobertura dos tratamentos indicados, questão que legitimaria, a princípio, a conduta da operadora de negar a cobertura pretendida, respaldada no art. 12, inciso V, alínea
“b”
, da Lei nº. 9.656/98, observadas as ressalvas da alínea
“c”,
assim como, do preconizado pelo art. 35-C, inciso II, do mesmo diploma, que assim dispõe:

"Art. 12.
São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

[
...
]

V -
quando
fixar períodos de carência:

a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;

b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;

c
) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;
(
Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)”

[...]

“
Art. 35-C.

É obrigatória a cobertura
do atendimento nos casos:

I -
de
emergência
, como tal definidos os que implicarem
risco imediato
de vida ou de
lesões irreparáveis para o paciente
, caracterizado em declaração do médico assistente;

II -
de
urgência
, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;

III - de planejamento familiar.”

Denota-se do laudo médico apresentado na origem (Id.
247428164
)
, de lavra da
D
outora Julia Webber
, que
o apelante, à época com
7
(
sete
)
meses
de idade, recebeu diagnóstico de
Síndrome de Down e atraso
global do desenvolvimento
neuropsicomotor
, destacando que
a criança
“
necessita estar frequentando assiduamente as terapias para melhorar os seus ganhos e não haver mais prejuízos e não ter retrocessos nos seus ganhos. Desse modo,
solicito que inicie as terapias com caráter de urgência
para não acarretar mais prejuízos”
(Id. 247428164).

Logo, data vênia
as razões da apelante,
entendo que a urgência do caso prescinde o risco à vida, mas
se
revela diante do perigo de dano irreparável à pessoa, o que, na espécie, restou satisfatoriamente demonstrado, já que a demora no
fornecimento do tratamento ao
menor poderia acarretar um atraso irrecuperável ao
desenvolvimento global da criança
, máxime se considerada a sua pouca idade, conforme se extrai do exposto pelo médico no laudo coligido ao feito.

Nesse contexto, o período de carência invocado não constitui fundamento
suficiente
para excluir a cobertura contratual, pois o direito ao bem-estar do paciente deve prevalecer sobre os interesses da parte requerida/a
pelante
. Tal entendimento encontra respaldo no princípio da dignidade da pessoa humana e em seus corolários lógicos – os direitos à vida e à saúde –,

bens jurídicos essenciais assegurados pela Constituição Federal nos artigos 1º, inciso III, 5º,
caput,
e 6º,
caput
.

A propósito, vale acrescentar que
a
Súmula nº 597 do
STJ assim estabelece:

"A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas
situações de emergência
ou de urgência
é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação."

A jurisprudência consolidada, especialmente do Superior Tribunal de Justiça, é uníssona em reconhecer que procedimentos de emergência não
podem sofrer restrições contratuais que
comprometam o desenvolvimento físico e psíquico
do paciente.

“
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO.
INSURGÊNCIA DA PARTE DEMANDADA.

1. Nos termos da jurisprudência desta Corte Superior, o período de carência do plano de saúde não pode ser oposto ao contratante para a negativa de cobertura, nos casos em que constatada a necessidade de atendimento de urgência e emergência, como restou comprovado no caso dos autos. Incidência da Súmula 83/STJ.

2. A revisão das conclusões do acórdão recorrido, acerca do caráter de urgência/emergência do procedimento médico a que foi submetido o segurado, do cabimento da condenação ao pagamento de indenização por danos morais, bem como da adequação do valor, demandaria, inevitavelmente, o exame do contexto fático-probatório dos autos, atraindo o óbice da Súmula 7/STJ. Precedentes.

3.
Agravo interno desprovido
”
.
(STJ, Quarta Turma,
AgInt
no
AREsp
2682563/RJ, relator Ministro Marco
Buzzi
,
Dje
13/12/2024).

Sobre a temática, na mesma linha de intelecção, segue a jurisprudência deste
Eg
. Sodalício:

“[
..
]
A probabilidade do direito aliado ao perigo de dano ou o risco ao resultado útil ao processo (art. 300, CPC), são pressupostos que devem estar presentes para a concessão da tutela de urgência.
In
casu
,
a parte autora foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista
, sendo que os métodos de tratamento convencionais não apresentam resultado
satisfatório, razão pela qual foi indicado o tratamento pelo método ABA, para que haja melhora na evolução do quadro clínico,
de modo que a negativa de cobertura por carência contratual pode causar prejuízos irreparáveis à parte autora, especialmente levando em consideração a possibilidade de agravamento do seu estado
e a natureza do pacto que é a proteção à saúde. (TJ-MT - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 1020501-72.2023.8.11.0000, Relator: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 21/02/2024, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 25/02/2024) (
g.n
).

“[...]
Constatada a contratação do plano de saúde
ainda que com carência
a ser cumprida,
a recusa
ou mesmo a demora injustificada
em autorizar o tratamento da parte autora com

terapias multidisciplinares prescritas pelo profissional que a acompanha afigura-se abusiva
. Preenchidos os requisitos para a concessão da tutela de urgênci
a há que ser mantida a decisão.”
(TJ-MT - AI:
10174159320238110000, Relator
: GUIOMAR TEODORO BORGES, Data de Julgamento: 01/11/2023, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 03/11/2023) (
g.n
).

Com efeito, a
recusa da operadora de plano de saúde configura flagrante violação aos direitos fundamentais, notadamente o direito à vida e à dignidade humana. Ao negar cobertura para procedimento médico essencial, a UNIMED não apenas descumpre obrigação contratual, mas transfere indevidamente ao sistema público de saúde a responsabilidade pelo tratamento, gerando grave prejuízo ao paciente.

O arcabouço jurídico brasileiro, especialmente o Código de Defesa do Consumidor, estabelece proteção específica para situações como esta. A vulnerabilidade do consumidor, agravada pela condição de menor e pela urgência médica, impõe interpretação extensiva dos direitos contratuais, privilegiando sempre a preservação da saúde e da vida.

Os danos morais, portanto, decorrem diretamente da conduta ilícita da operadora. A angústia experimentada pela família, o risco iminente à vida do paciente e a sensação de abandono configuram lesão extrapatrimonial indenizável, cuja função precípua é desestimular condutas similares no mercado de planos de saúde.

No presente caso, a negativa obrigou o representante legal do menor a ajuizar ação judicial para assegurar um tratamento essencial ao desenvolvimento da criança. Tal circunstância evidencia abalo moral, pois impôs angústia desnecessária ao segurado e à sua família.

Contudo, o valor fixado na sentença a título de danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. O arbitramento de indenização deve ser suficiente para compensar o dano sofrido e desestimular a reincidência da conduta ilícita, sem configurar enriquecimento sem causa da vítima.

Considerando os parâmetros jurisprudenciais e a natureza do dano, entendo que o montante fixado na origem deve ser reduzido para
R$ 5.000,00 (cinco mil reais), valor
que se mostra mais adequado à hipótese.

Quanto ao argumento da apelante de que
o atendimento em rede não credenciada somente seria cabível nos casos em que houvesse impossibilidade de atendimento na rede credenciada em razão da urgência ou emergência, situação em que não haveria tempo hábil para a busca de atendimento dentro da rede própria, ante o risco imediato de vida, conforme dispõe o artigo 12, VI, da Lei nº 9.656/98
, no caso,
a sentença já estabeleceu parâmetros condizentes com essa norma
.

Com efeito, foi
determinando expressamente que o tratamento deve ser realizado preferencialmente na rede credenciada, ou, em caso de reembolso, dentro dos limites contratuais (valor pago por sessão). Somente na hipótese de inexistência de estabelecimento credenciado apto a fornecer o tratamento multidisciplinar necessário ao autor é que será permitida a realização do tratamento fora da rede credenciada, com pagamento direto ao prestador de serviço ou reembolso integral, conforme disciplinam os artigos 4º e 5º da Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS.

Dessa forma, não há qualquer necessidade de reforma da sentença nesse ponto, pois a decisão recorrida já observou integralmente a legislação aplicável e delimitou a cobertura do tratamento nos termos normativos vigentes.

Ante o exposto,
DOU PROVIMENETO, EM PARTE
, ao recurso, tão somente para reduzir o
valor da condenação por danos morais para o montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), acrescidos de correção monetária pelo INPC, desde o arbitramento (
Súm
. 362 do STJ), e juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, a partir da citação, calculados até que a Lei n. 14.905/2024 passe a produzir efeitos, após o que o cálculo da correção monetária e dos juros de mora deverá observar os índices dos
arts
.
389, parágrafo
único, 406 e §§ do CC
, mantendo a sentença em seus demais termos.

É como
VOTO
.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 18/02/2025