Tribunal: TJMT
Processo: 1004656-67.2022.8.11.0086
Relator(a): LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO
Órgão julgador: LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-05-06
Data de publicação: 2025-05-13

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1004656-67.2022.8.11.0086
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO

Turma Julgadora:

[DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES,

DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[BRUNA IZABELA SANTOS RIBEIRO - CPF: 039.818.761-48 (APELADO), WELITON JOSE DA SILVA BALDUINO - CPF: 958.540.021-91 (ADVOGADO), ELAINE LEITE DE MOURA - CPF: 022.923.641-31 (ADVOGADO), UNIMED DO ESTADO DO PARANA - FEDERACAO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MEDICAS - CNPJ: 78.339.439/0001-30 (APELANTE), DANIEL ANTONIO COSTA SANTOS - CPF: 042.705.499-04 (ADVOGADO), EDUARDO BATISTEL RAMOS - CPF: 021.800.509-17 (ADVOGADO), BARBARA BOWONIUK WIEGAND - CPF: 075.453.369-76 (ADVOGADO), BRUNO CAPELINI DE LIMA - CPF: 091.160.079-56 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. HÉRNIA DE DISCO CERVICAL. ARTROPLASTIA DISCAL. DIVERGÊNCIA ENTRE MÉDICO ASSISTENTE E JUNTA DA OPERADORA. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO NÃO PROVIDO.

I. Caso em exame

1.

Apelação interposta contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, determinando à operadora de plano de saúde o custeio de procedimento cirúrgico indicado por médico assistente da autora para tratamento de hérnia de disco cervical, além de condená-la ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais.

II. Questão em discussão

2. Há duas questões em discussão: (i) saber se é legítima a negativa de cobertura do tratamento cirúrgico prescrito por médico da beneficiária, baseada em parecer técnico unilateral de junta médica da operadora; e (ii) saber se a recusa configura ato ilícito indenizável por dano moral.

III. Razões de decidir

3. A negativa de cobertura com fundamento em junta médica contratada pela operadora, em dissonância com prescrição fundamentada do médico assistente, configura prática abusiva à luz do Código de Defesa do Consumidor (art. 51, IV e XV).
4. A relação jurídica é de consumo, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do STJ, sendo inaplicável, na hipótese, a limitação contratual oposta pela operadora.

5. A recusa de cobertura em momento de vulnerabilidade clínica da paciente ultrapassa o mero dissabor, caracterizando abalo moral presumido (
in re ipsa
), ensejando indenização compatível com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.
6. O valor fixado a título de danos morais (R$ 5.000,00) atende aos critérios de moderação e função pedagógica, não se mostrando exorbitante ou irrisório.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento
: “
1. É abusiva a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico prescrito por médico assistente, com fundamento exclusivo em parecer técnico unilateral da junta médica da operadora de plano de saúde. 2. A recusa injustificada de cobertura médica em situações de vulnerabilidade configura dano moral presumido, passível de indenização pecuniária
.”

Dispositivos relevantes citados
:
CF/1988, arts. 1º, III; 5º, X; 6º; CDC, arts. 14, 51, IV e XV; CPC/2015, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada
:
STJ, Súmula 608; TJMT, AI nº 1006726-53.2024.8.11.0000, Rel. Des. Márcio Vidal, j. 07.06.2024; TJDF, AC nº 0725755-10.2023.8.07.0001, Rel. Des. Fátima Rafael, j. 13.11.2024.

R E L A T Ó R I O

EXMO. DES.

LUIZ OCTÁVIO O. SABOIA RIBEIRO

(RELATOR)

Egrégia Câmara
:

Trata-se de
recurso de apelação
apresentado pela
UNIMED DO ESTADO DO PARANÁ - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS
contra sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara de Nova Mutum/MT, que julgou procedente a ação de obrigação de fazer c.c. pedido de tutela provisória de urgência e de indenização por danos morais ajuizada por
BRUNA IZABELA SANTOS RIBEIRO
.

Alega a recorrente que a sentença deve ser reformada, tendo em vista que a recusa na cobertura do procedimento solicitado administrativamente pela apelada foi legítima, fundada na divergência técnica entre o procedimento indicado pelo médico da paciente e a conclusão da junta médica da operadora. Em suas palavras, "
a Requerida teria submetido o caso a um processo de terceira opinião médica, que teria indicado outro procedimento
".

Para reforçar sua alegação, argumenta quanto à regularidade em negar o procedimento solicitado, destacando que alguns procedimentos foram recusados por razões técnicas, enquanto outro foi recusado por falta de apresentação de orçamentos.

Sustenta, ainda, que não há motivos para a condenação por danos morais. Por fim, requer a reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos formulados na inicial ou, subsidiariamente, que seja afastada a condenação por danos morais.

Em contrarrazões, a parte recorrida alega a necessidade de manutenção da sentença, argumentando que é portadora de hérnia de disco nas vértebras C5 e C6, sofrendo fortes dores na região cervical, inclusive com paralisia/dormência dos membros inferiores, necessitando urgentemente do procedimento cirúrgico indicado pelo seu médico. Por fim, requer a manutenção integral da sentença de primeiro grau (Id. 275757888).

Manifestação da d. Procuradoria-Geral de Justiça pelo parcial provimento do recurso a fim de afastar apenas a condenação por danos morais (id. 280939877).

Juntada das

guias de recolhimento do preparo consta em id. 275757884.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMO. DES.

LUIZ OCTÁVIO O. SABOIA RIBEIRO

(RELATOR)

Egrégia Câmara:

Como relatado anteriormente, versam os autos acerca do
recurso de apelação
apresentado pela
UNIMED DO ESTADO DO PARANÁ - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS
contra sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara de Nova Mutum/MT, que julgou procedente a ação de obrigação de fazer c.c. pedido de tutela provisória de urgência e de indenização por danos morais ajuizada por
BRUNA IZABELA SANTOS RIBEIRO
.

Inicialmente, verifico que o recurso é tempestivo e preenche os demais requisitos de admissibilidade, razão pela qual dele conheço.

Na origem, a autora, ora apelada, pleiteia a cobertura/fornecimento de procedimento cirúrgico para tratamento de hérnia de disco nas vértebras C5, C6, com o fornecimento de Kit monitorização – NS PNM 0.8/90 1x; Prótese de Disco Cervical Secure-C – 414.107S SECU. 1x; Broca cortante ER-5 5,0X100mm 14.5.0550.100E 1x; Broca diamantada 3,1x 9,0mm 13.5.0331.090E 1x; Hérnia de disco Cervical – tratamento cirúrgico 1x; Artrosplastia Discal de Coluna Vertebral, além de indenização por danos morais.

O juízo
a quo
julgou procedentes os pedidos para confirmar a tutela antecipadamente deferida e condenar a requerida à obrigação de fazer consistente no fornecimento do procedimento, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Em síntese, a apelante alega a legitimidade da recusa na cobertura do procedimento requerido, sob o fundamento de que decorreu de parecer técnico de junta médica, além de requerer a improcedência do pedido de indenização por danos morais.

Denota-se dos documentos juntados ao feito, que a demandante, ora recorrida, é beneficiária do Plano de Saúde da apelante – id. 275757421 – e o pedido do procedimento cirúrgico consta em id. 275757423, no qual consta ‘
hérnia de disco cervical – tratamento cirúrgico artroplastia discal de coluna vertebral’.

O relatório médico estabeleceu conforme segue (id. 275757425):

A negativa da ré consta em id. 275757422, a qual se deu após parecer elaborado por junta médica da recorrente.

Pois bem
. A matéria central controvertida cinge-se à legitimidade da recusa de cobertura de procedimento médico pelo plano de saúde, com base em divergência técnica entre a indicação do médico que acompanha o paciente e o parecer de junta médica da operadora.

De início, cumpre salientar que a relação jurídica estabelecida entre as partes é tipicamente de consumo, submetendo-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme já pacificado pela Súmula 608 do STJ: "

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
"

No caso concreto, verifica-se que a apelada é portadora de hérnia de disco nas vértebras C5 e C6, apresentando fortes dores na região cervical, inclusive com paralisia/dormência dos membros inferiores, conforme documentação médica acostada aos autos. O procedimento cirúrgico foi prescrito pelo médico que acompanha seu caso, o qual é o profissional que detém o conhecimento técnico para indicar o tratamento mais adequado à sua condição clínica específica.

Demonstrada a existência de expressa indicação por médico especializado para o tratamento, não compete ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente, ainda que se trate de tratamento que não conste no rol de procedimentos da ANS.

A jurisprudência do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso é pacífica no sentido de que deve prevalecer a indicação do médico que acompanha o paciente, em detrimento da opinião da junta médica da operadora de plano de saúde:

PROCESSO CIVIL - RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANO MORAL E MATERIAL - SAÚDE – CIRURGIAS DE HÉRNIA DE DISCO, ARTRODESE DA COLUNA E ENXERTO ÓSSEO – AUTORIZADAS PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – MATERIAIS PRESCRITOS PELO MÉDICO ASSISTENTE – NEGATIVA DE COBERTURA – INDEVIDA - RECURSO PROVIDO.
Demonstrada a probabilidade do direito da parte Autora, bem como a urgência do tratamento e o perigo de dano, deve ser mantida a decisão que determinou a autorização do procedimento médico prescrito.
O material prescrito pelo médico que acompanha o paciente é inerente ao procedimento cirúrgico, razão pela qual,
a negativa de sua cobertura equivale à negativa da própria cirurgia, violando, assim, a finalidade do contrato que visa à preservação da saúde do usuário
. (TJ-MT - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 1006726-53 .2024.8.11.0000, Relator.: MARCIO VIDAL, Data de Julgamento: 07/06/2024, Quinta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/06/2024) (destaquei)

Nesse mesmo sentido trago julgado de outro Tribunal de Justiça:

RECURSO INOMINADO.
AÇÃO INDENIZATÓRIA. DIREITO À SAÚDE. CONSUMIDOR HIPERVULNERÁVEL. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO INSERIDO NO ROL DA ANS. DIVERGÊNCIA ENTRE O MÉDICO QUE ACOMPANHA O PACIENTE E A JUNTA MÉDICA, CONSTITUÍDA UNILATERALMENTE PELA OPERADORA. PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE. JUNTA MÉDICA NÃO PARITÁRIA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA
. (TJ-GO 5728853-05.2023.8.09 .0051, Relator.: FERNANDO RIBEIRO MONTEFUSCO, 2ª Turma Recursal dos Juizados Especiais, Data de Publicação: 25/04/2024)

Nesse viés, não se verifica a relevância dos fundamentos recursais da recorrente, uma vez que o direito ao bem estar da paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela
Constituição Federal
em seus artigos
1º
,
III
,
5º
, “caput” e 6º, “caput”.

Dessa forma, a recusa na cobertura dos procedimentos, com base apenas em divergência de opinião da junta médica da operadora, não se mostra legítima, caracterizando-se abusiva, nos termos do art. 51, IV e XV, e § 1º, do CDC.

Não se pode olvidar que, nos contratos de plano de saúde, a escolha do tratamento e método mais adequados para o paciente é prerrogativa do médico assistente, que acompanha diretamente o caso e conhece as particularidades do quadro clínico da paciente.

Assim, quanto à obrigação de fazer consistente no fornecimento do procedimento prescrito pelo médico assistente da apelada,
a sentença deve ser mantida
.

No tocante ao pedido de indenização por
danos morais
, o entendimento jurisprudencial alinha-se com aquele exarado pelo magistrado de primeiro grau.

A Constituição Federal, em seu art. 5º, X, assegura o direito à indenização pelo dano moral. No caso específico dos planos de saúde, a recusa injustificada de cobertura de tratamento médico tem sido reconhecida, tanto pela doutrina quanto pela jurisprudência, como situação que ultrapassa o mero aborrecimento, configurando dano moral
in re ipsa
, ou seja, presumido, independentemente de comprovação do abalo psicológico sofrido pela parte.

No presente caso, a recusa da operadora do plano de saúde em autorizar o procedimento indicado pelo médico assistente da apelada agravou uma situação já delicada, em que a paciente sofria com fortes dores e limitações decorrentes de sua condição clínica. A negativa ocorreu em momento de extrema vulnerabilidade física e emocional, o que, por óbvio, intensificou o sofrimento já experimentado.

À propósito:

Sabe-se que, nos casos em que a operadora do plano de saúde se recusa indevidamente a custear tratamento para doença grave, o dano moral é presumível, dispensando, pois, comprovação por parte da vítima.
Conforme a jurisprudência sedimentada do STJ, tal situação tem o condão de agravar a aflição psicológica do paciente e da família, causando-lhe sofrimento e angústia que ultrapassam o campo do mero aborrecimento. A indenização por dano extrapatrimonial deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a outra parte quanto a outros procedimentos de igual natureza .
(TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 1006129-68.2018.8.11 .0041, Relator.: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Data de Julgamento: 29/05/2024, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 04/06/2024)

1 . Os planos de saúde podem estabelecer as doenças que terão cobertura, contudo, o tipo de tratamento para cura da doença cabe ao médico que assiste o paciente.
2. Negar o tratamento prescrito prestado pelo médico assistente restringe direitos inerentes à natureza do contrato, impedindo o acesso ao tratamento indispensável e adequado à saúde do paciente, violando o direito à saúde. 4 . A pessoa que tem a cobertura do tratamento negada pelo plano de saúde, tem violada sua dignidade moral em momento de fragilidade e angústia e, portanto, deve ser ressarcida.
5. Apelação não provida. Preliminar rejeitada . Unânime. (TJ-DF 07257551020238070001 1945537, Relator.: FÁTIMA RAFAEL, Data de Julgamento: 13/11/2024, 3ª Turma Cível, Data de Publicação: 29/11/2024)

Destarte, caracterizado o ato ilícito configurada na negativa de cobertura do procedimento indicado, passo a análise do quantum arbitrado a título de danos morais, porquanto a houve pedido de minoração pela apelante.

É cediço o entendimento na doutrina e jurisprudência pátria no sentido de que as indenizações por danos extrapatrimoniais devem ser arbitradas sopesando sempre os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, em atenção ao grau de culpa do ofensor, extensão dos danos, capacidade econômica das partes, bem como a natureza penal e compensatória. A primeira com caráter de sanção imposta ao ofensor, por meio da diminuição de seu patrimônio, e a segunda com natureza de reparação pecuniária, a fim de ensejar satisfação mitigadora do dano sofrido.

Ademais, a fixação dos danos morais deve se pautar por critérios que não impliquem enriquecimento do lesado, nem ser tão ínfimo que se torne irrisório para o ofensor, devendo observar a proporcionalidade e razoabilidade na apuração do valor, garantindo assim o disposto no art.
5º
,
V
, da
Constituição Federal
.

Ao observar os fatores elencados, tenho que o valor de
R$ 5.000,00
(dez mil reais) fixados pelo magistrado de primeira instância, a título de indenização por danos morais mostra-se compatível, considerando as particularidades do pleito e dos fatos assentados, porquanto ajustado comando disposto no art.
944
do
Código Civil
, bem como observados os princípios da moderação, razoabilidade, equidade e proporcionalidade na fixação do quantum indenizatório.

Nesse sentido:

A indenização por dano moral deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte quanto a outros procedimentos de igual natureza
.
Somente é possível a revisão do montante da indenização a título de danos morais nas hipóteses em que o quantum fixado na origem for exorbitante ou irrisório, o que não ocorreu no caso em exame.
(TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 1045704-78.2021 .8.11.0041, Relator.: DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 27/05/2024, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 31/05/2024)

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo inalterada a sentença por seus próprios fundamentos.

Majoro os honorários advocatícios devidos pela parte recorrente em 2% (dois por cento), nos termos do art. 85, § 11, do CPC, totalizando 12% (quinze por cento) sobre o valor da condenação atualizado.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 06/05/2025