Tribunal: TJMT
Processo: 1021184-66.2024.8.11.0003
Relator(a): CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-07-23
Data de publicação: 2025-07-30

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1021184-66.2024.8.11.0003
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[ROSELY OLIVEIRA FREITAS PRATES - CPF: 001.826.961-38 (APELADO), VITORIA CASTRO OLIVEIRA DE ASSIS - CPF: 089.956.614-61 (ADVOGADO), UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0001-06 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. NECESSIDADE DE PERÍCIA MÉDICA. CERCEAMENTO DE DEFESA. ANULAÇÃO DA SENTENÇA.RECURSO PROVIDO.

I. Caso em exame

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente pedido de obrigação de fazer cumulada com indenização por dano moral, determinando a autorização de procedimentos cirúrgicos reparadores indicados após cirurgia bariátrica, além do pagamento de indenização. A sentença foi prolatada sem a produção da prova pericial requerida pela parte ré para comprovar a natureza reparadora ou estética dos procedimentos.

II. Questão em discussão

A questão em discussão consiste em saber se a negativa de produção de prova pericial acerca da natureza dos procedimentos cirúrgicos postulados configura cerceamento de defesa.

III. Razões de decidir

A prova pericial é indispensável para esclarecer a natureza dos procedimentos solicitados, considerando a controvérsia sobre seu caráter reparador ou estético. O julgamento antecipado sem a produção da prova requerida violou os princípios do contraditório e da ampla defesa, previstos no art. 5º, inc. LV, da CF/1988, bem como o art. 369 do CPC.
6. O STJ, ao julgar o Tema 1.069, reconheceu a obrigatoriedade da cobertura de cirurgias reparadoras pós-bariátricas, desde que clinicamente indicadas. Em caso de dúvida, é legítima a realização de perícia médica. Diante da relevância técnica do tema e do impacto econômico da demanda, a prudência recomenda o retorno dos autos à origem para produção da prova pericial.

IV. Dispositivo e tese

Recurso provido para anular a sentença e determinar o retorno dos autos à origem para reabertura da fase instrutória e realização de prova pericial.

Tese de julgamento:
"

A negativa de produção de prova pericial que visa esclarecer a natureza dos procedimentos cirúrgicos indicados em paciente pós-bariátrico configura cerceamento de defesa. A perícia médica é indispensável quando houver controvérsia relevante sobre o caráter reparador ou estético do procedimento.”."

Dispositivos relevantes citados:
F/1988, art. 5º, inc. LV; CPC, arts. 369 e 370.

Jurisprudência relevante citada:

TJMT,
RAC n. 1018309-60.2023.8.11.0003, Des. Rel. Guiomar Teodoro Borges, 4ª Câmara de Direito Privado, j. 18.12.2024.

R E L A T Ó R I O

Trata-se do recurso de apelação cível interposto por Unimed Nacional – Cooperativa Central, em face da r. sentença proferida pela MMª. Juíza de Direito da 3ª Vara Cível da Comarca de Rondonópolis, que nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por dano moral julgou procedentes os pedidos iniciais,
determinando que a ré promovesse, no prazo de cinco dias, a liberação de todos os procedimentos reparatórios indicados pela equipe médica da autora, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00. Condenou-se, ainda, a ré ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de dano moral, bem como ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios arbitrados em 15% do valor da condenação.

Inconformada, a
a
pelante alega, preliminarmente, nulidade da sentença por cerceamento de defesa, visto que foi indeferida a produção de prova pericial, essencial à elucidação da natureza (estética ou reparadora) dos procedimentos cirúrgicos pleiteados, e violação aos princípios do contraditório e ampla defesa, conforme previsto no art. 5º, LV, da Constituição Federal.

No mérito sustenta a ausência de cobertura contratual para os procedimentos postulados, por se tratar de intervenções de natureza eminentemente estética, a observância da Lei nº 9.656/1998, das resoluções da ANS, e do contrato firmado entre as partes e a inaplicabilidade automática do Tema 1069 do STJ, defendendo que a cobertura obrigatória se restringe aos procedimentos reparadores comprovadamente indicados como necessários por laudo pericial técnico.

Ao final, pugna pela reforma da sentença ou, subsidiariamente, pela anulação da decisão a fim de que se oportunize a produção da prova pericial requerida.

A parte apelada
apresentou contrarrazões, pugnando pelo desprovimento. (id. 294006875)
.

É o relatório.

Inclua-se na pauta.

Cuiabá, 23 de julho de 2025.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Cinge-se dos autos que Rosely Oliveira Freitas Prates moveu ação de obrigação de fazer c/c indenização por dano moral em desfavor da Unimed Nacional – Cooperativa Central, aduzindo que, após se submeter a cirurgia bariátrica em razão de quadro clínico de obesidade mórbida, experimentou significativa perda ponderal de peso, o que ocasionou excesso de pele e flacidez em diversas regiões do corpo, notadamente abdômen, braços e mamas.

Sustenta que tal condição lhe acarretou problemas de ordem funcional e psicológica, como assaduras, infecções cutâneas (intertrigo), odores desagradáveis e rebaixamento da autoestima, circunstâncias que ensejaram a prescrição médica de procedimentos cirúrgicos de caráter reparador, quais sejam: abdominoplastia em âncora, mastopexia com colocação de próteses mamárias e braquioplastia bilateral. Narra que, munida de laudos e relatórios médicos indicativos da necessidade clínica das intervenções, requereu administrativamente junto à operadora a devida autorização para a realização dos procedimentos, sendo surpreendida com a negativa de cobertura sob a justificativa de se tratar de intervenções meramente estéticas, não cobertas contratualmente.

A autora, então, ajuizou a presente demanda com o objetivo de compelir a ré a autorizar os procedimentos prescritos, sustentando a natureza reparadora das cirurgias postuladas, a abusividade da negativa de cobertura, o descumprimento contratual e a ofensa aos princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da dignidade da pessoa humana, além de pleitear indenização por dano moral em razão do sofrimento físico e emocional imposto pela conduta da ré.

Após o devido processo legal, a douta magistrada
a quo
julgou procedentes os pedidos iniciais, determinando que a ré promovesse, no prazo de cinco dias, a liberação de todos os procedimentos reparatórios indicados pela equipe médica da autora, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00. Condenou-se, ainda, a ré ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de dano moral, bem como ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios arbitrados em 15% do valor da condenação.

Inconformada, a
a
pelante alega, preliminarmente, nulidade da sentença por cerceamento de defesa, visto que foi indeferida a produção de prova pericial, essencial à elucidação da natureza (estética ou reparadora) dos procedimentos cirúrgicos pleiteados, e violação aos princípios do contraditório e ampla defesa, conforme previsto no art. 5º, LV, da Constituição Federal.

Pois bem. Após detida análise dos autos, verifico que a questão não é de difícil elucidação.

Inicialmente, em analise a preliminar arguida, a controvérsia reside em determinar se a prova documental apresentada nos autos é suficiente para o julgamento da demanda ou se a produção de prova pericial se mostra indispensável para a correta e completa solução da lide.

Em detida análise dos autos, verifico que a parte ré requereu a produção de prova pericial: “
Protesta pela produção de todos os meios de prova em direito admitidas, em especial documental suplementar e pericial
.” – id.294006862.

Nesse passo, colaciono o entendimento do STJ, no julgamento do Tema 1.069,
verbis
:

“(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.

(ii)
Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sempre juízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador
”. (
negritei e grifei).

A partir desse entendimento, definiu-se que, em casos de dúvidas justificadas e razoáveis sobre a natureza da cirurgia plástica, a operadora do plano de saúde pode recorrer ao procedimento de avaliação por junta médica. Contudo, ficou igualmente assegurado que o beneficiário, caso discorde da conclusão apresentada pela junta, poderá buscar o Poder Judiciário, que terá a responsabilidade de resolver eventuais divergências.

É pacífico o entendimento de que o plano de saúde deve assegurar a cobertura dos procedimentos reparadores pós-bariátricos, especialmente quando indicados em caráter de urgência e com finalidade terapêutica, conforme consolidado na jurisprudência pátria. Contudo, a correta apreciação da controvérsia exige que o Poder Judiciário atue com cautela, especialmente em demandas que envolvem valores expressivos, como os indicados nos autos.

Embora o rol de procedimentos da ANS tenha caráter exemplificativo, cabendo sua mitigação quando comprovada a necessidade clínica do tratamento, é essencial que se descarte a hipótese de pedidos de caráter meramente estético ou eventuais sobrepreços que ultrapassem os valores usualmente praticados no mercado, a fim de coibir ganhos financeiros indevidos.

Nesse contexto, a prova pericial revela-se indispensável, para averiguar a real necessidade dos procedimentos solicitados.

Ao indeferir a produção de prova pericial, o juízo de origem cerceou o direito de defesa da parte ré, em afronta aos princípios do contraditório e da ampla defesa, consagrados no artigo 5º, inciso LV, da Constituição Federal, bem como ao artigo 369 do Código de Processo Civil, que assegura às partes o direito de utilizar todos os meios de prova admitidos em direito para demonstração da verdade dos fatos.

A prova técnica permitiria uma análise mais aprofundada das condições médicas da autora, garantindo uma decisão justa e pautada na proporcionalidade.

Ademais, sendo os valores em questão elevados, e considerando a complexidade da demanda e a natureza dos procedimentos requeridos, impõe-se a necessidade de prudência por parte do Judiciário, a fim de assegurar a proteção da saúde do paciente sem, contudo, permitir a utilização do processo como meio para obtenção de vantagens financeiras indevidas.

Acerca do tema, colaciono o entendimento da 4ª Câmara de Direito Privado desse Egrégio Tribunal de Justiça:

“ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIOQUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADOAPELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 1018309-60.2023.8.11.0003DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. NEGATIVA DE COBERTURA. DÚVIDA SOBRE A NATUREZA DO PROCEDIMENTO. ALEGAÇÃO DE CARÁTER ESTÉTICO. NECESSIDADE DE PERÍCIA. CERCEAMENTO DE DEFESA. CONFIGURADO. SENTENÇA ANULADA. PRELIMINAR ACOLHIDA. RECURSO PROVIDO.

I. Caso em exame:

Trata-se de ação de obrigação de fazer ajuizada por paciente contra plano de saúde, objetiva a cobertura de cirurgia reparadora pós-cirurgia bariátrica, sob o argumento de que o procedimento visa corrigir deformidades decorrentes do excesso de pele, e não apenas fins estéticos. 2 O plano de saúde recorreu da sentença de procedência, alega que a natureza reparadora ou estética dos procedimentos é uma questão técnica que exige perícia médica.

II. Questão em discussão

A questão em discussão consiste em saber se a prova documental é suficiente para o julgamento da causa ou se a produção de prova pericial é essencial para a adequada solução da lide.

III. Razões de decidir

O STJ, no julgamento do Tema 1069, firmou o entendimento de que é obrigatória a cobertura de cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional por planos de saúde, quando indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica. Em caso de dúvidas sobre o caráter reparador ou estético da cirurgia, o plano de saúde pode solicitar junta médica para dirimir a divergência técnico-assistencial, sem prejuízo do direito de ação do beneficiário, caso o parecer seja desfavorável à indicação do médico assistente.

A perícia médica se mostra essencial para a adequada solução da lide, pois a natureza reparadora ou estética dos procedimentos é uma questão técnica que exige conhecimento especializado.

IV. Dispositivo e tese

Preliminar acolhida. Recurso provido para anular a sentença e determinar o retorno dos autos à primeira instância para a produção de prova pericial.Tese de julgamento: “1. A perícia médica é essencial para determinar a natureza reparadora ou estética de cirurgia plástica em paciente pós-cirurgia bariátrica, em caso de dúvida sobre a indicação do procedimento.”

Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 300. Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema 1069; TJMT, Agravo de Instrumento n° 1024979-26.2023.8.11.0000; TJMT, Agravo de Instrumento n° 1021891-77.2023.8.11.0000; TJMT, Apelação Cível n° 1001503-97.2023.8.11.0051
.”(RAC n. 1018309-60.2023.8.11.0003, Des. Rel. Guiomar Teodoro Borges, 4ª Câmara de Direito Privado, j. 18.12.2024).

É fundamental ressaltar que a autora possui, sem dúvida, o direito ao tratamento cirúrgico reparador. Contudo, trata-se de uma questão altamente técnica, envolvendo termos e conceitos médicos que extrapolam o conhecimento especializado do julgador.

Diante disso, conclui-se que as dúvidas existentes devem ser esclarecidas por meio de perícia judicial conduzida por profissional especializado na área médica, permitindo que o caso seja analisado de forma adequada e com a necessária profundidade técnica.

Ante o exposto, acolho a preliminar de cerceamento de defesa e anulo a sentença para determinar o retorno dos autos ao juízo de origem, com a reabertura da fase instrutória para realização de prova pericial.

Pelo exposto, conheço do recurso e lhe
DOU PROVIMENTO
.

Cuiabá, 23 de julho de 2025.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 23/07/2025