Tribunal: TJMT
Processo: 1001640-67.2025.8.11.0000
Relator(a): DIRCEU DOS SANTOS
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-03-26
Data de publicação: 2025-04-01

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001640-67.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[NIVIA NAJARA FORNARI CENCI - CPF: 773.749.671-87 (ADVOGADO), NELSON ROSAN FORNARI - CPF: 711.029.737-34 (AGRAVANTE), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – PRECEDENTES DESTA C. CÂMARA –
RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

A Resolução Normativa n. 539/2022 da ANS ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles os com transtorno do espectro autista, de modo a tornar obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com CID F84.

Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável. Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente. Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto
(
TJ/MT, Rac 1000147-03.2022.8.11.0019, Terceira Câmara de Direito Privado, Relator Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, julg. 26/04/2023).

R E L A T Ó R I O

Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito ativo, interposto por NELSON ROSAN FORNARI, visando reformar a decisão proferida pelo Juízo da 5ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS nº 1000234-82.2025.8.11.0041, indeferiu o pedido de tutela de urgência pleiteado pelo ora recorrente, que visava a suspensão da cobrança de coparticipação para o seu tratamento de câncer de fígado.

Em breve síntese, a parte recorrente informa que necessita de tratamento quimioterápico periódico, realizado a cada 21 dias. Alega que, embora sempre tenha mantido suas obrigações contratuais em dia, foi surpreendido com a cobrança de coparticipação de 10% sobre cada sessão de quimioterapia, o que representa cerca de R$5.700,00 por sessão. Sustenta que essa cobrança compromete sua capacidade financeira e inviabiliza a continuidade do tratamento, essencial para sua sobrevivência.

Discorre sobre a abusividade da cobrança de coparticipação de tratamentos, o que levará ao cancelamento do plano em razão do inadimplemento. Aduz que a previsão contratual de coparticipação do tratamento multidisciplinar coloca o agravante em desvantagem exagerada por prejudicar a viabilidade do contrato e se apresentar como óbice à concretização da finalidade do contrato, qual seja, a manutenção da assistência médica ao beneficiário. Assevera que o plano de saúde deve custear integralmente os tratamentos do agravante, sem cobrança de coparticipação, visto que tem a obrigatoriedade de oferecer os tratamentos.

Forte nestes argumentos, pede o deferimento de tutela recursal para que seja deferida a tutela de urgência pleiteada, permitindo a suspensão da cobrança de coparticipação médica. Alternativamente, pugna pela limitação do valor de coparticipação ao valor correspondente ao valor regular da mensalidade do beneficiário, R$ 1.726,87.

No mérito, pugna pela confirmação da tutela recursal antecipada e a reforma definitiva do
decisum
agravado.

Liminar recursal deferida (ID 266184786).

Embargos de declaração apresentados (ID 266505255), estes foram rejeitados monocraticamente (ID 268394282).

Contrarrazões devidamente apresentadas (ID 271795372).

É o relatório.

Peço dia para julgamento.

Des. DIRCEU DOS SANTOS

RELATOR

V O T O R E L A T O R

Eminentes pares.

O recurso deve ser parcialmente provido.

Consta na inicial que a parte autora é usuária dos serviços prestados pela requerida, sendo diagnosticada com câncer de fígado. Narra que em razão do diagnóstico, buscou iniciar o tratamento médico adequado, com a cobertura do plano de saúde, qual seja, sessões quimioterápicas a cada três semanas.

Descreve que após iniciado o tratamento, em virtude de o contrato possuir cláusula de coparticipação em cima das terapias, os valores que viriam seriam muito altos a ponto de inviabilizar o seu tratamento.

Desta forma, propôs a demanda originária, para pleitear a concessão da tutela de urgência para determinar o custeio do tratamento prescrito pelo médico, a suspensão da cobrança da coparticipação sobre as faturas do plano de saúde, bem como se abstenha de lançar nas faturas futuras a coparticipação até o deslinde da lide, de modo que possa ser adimplido somente o valor habitual da mensalidade sem a coparticipação e também se abstenha de suspender o plano de saúde enquanto se discute a coparticipação.

Pois bem.

Sabe-se que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, máxime se há indicação médica.

No presente caso, restou demonstrada a necessidade dos procedimentos pleiteados, conforme o relatório médico acostado junto a inicial.

Deste modo, importante consignar que a recusa de tratamento, na forma prescrita pelo médico, há que ser considerada abusiva, porquanto não se verifica a exclusão da enfermidade que acomete o autor no contrato e, portanto, não cabe a operadora de plano de saúde definir a quais tratamentos o paciente deve, ou não, ser submetido.

No que diz respeito à cobrança de coparticipação, revendo as acepções legais que envolvem o tema, bem como frente à segurança jurídica em razão de novo entendimento firmado em caso análogo, passei a perfilhar do sentido de que a contratação do plano de saúde com cobrança por coparticipação está expressamente disposta no art. 16 da Lei nº 9.656/98, a qual estabelece que a operadora de plano de saúde cobrirá parte do procedimento, ficando o segurado responsável por um percentual previamente fixado no contrato.

Vejamos:

“Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

[...]

VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;”

Com efeito, verifica-se que o entendimento jurisprudencial é no sentido de que a as operadoras de planos de saúde não repassem mais de 50% (cinquenta por cento) do valor do serviço para seus usuários, pois o valor da mensalidade é reduzido, tendo em vista que os beneficiários arcam com valor adicional de consultas e exames.

Desta forma, havendo previsão contratual de coparticipação, como no caso, não há falar em abusividade.

Observa-se que o contrato entabulado pelas partes prevê a cobrança extra de valores sobre os exames, consultas, exames, terapias e procedimentos ambulatoriais.

Assim, no caso, não há como afastar a cláusula de coparticipação, uma vez que implicaria em desvirtuar a natureza do contrato firmado, onde o usuário arcaria com os valores reduzidos da mensalidade sem a contrapartida, o que acarreta grande desequilíbrio contratual em prejuízo da operadora de plano de saúde, a qual teria de suportar integralmente os custos das terapias realizadas.

Sobre o tema, o e. Superior Tribunal de Justiça já se pronunciou sobre o tema recursal – legalidade da cobrança de coparticipação – e em julgamento de recursos especiais repetitivos (TEMA 1.032), a Segunda Seção do STJ, fixou a tese de que, nos contratos de plano de saúde, não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor,
in verbis:

“RECURSO ESPECIAL REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA - ARTIGO 1036 E SEGUINTES DO CPC/2015 - AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DECLARATÓRIA DE NULIDADE CONTRATUAL - PROCEDÊNCIA DA DEMANDA, NA ORIGEM, ANTE A ENTÃO REPUTADA ABUSIVIDADE NA LIMITAÇÃO DE COBERTURA APÓS O TRIGÉSIMO DIA DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA - INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE VOLTADA À DECLARAÇÃO DE LEGALIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL DE PLANO DE SAÚDE QUE ESTABELECE O PAGAMENTO PARCIAL PELO CONTRATANTE, A TÍTULO DE COPARTICIPAÇÃO, NA HIPÓTESE DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR SUPERIOR A 30 DIAS DECORRENTE DE TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS. 1. Para fins dos arts. 1036 e seguintes do CPC/2015: 1.1. Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro. 2. Caso concreto: 2.1. Inviável conhecer da tese de negativa de prestação jurisdicional, pois a simples menção de preceito legal, de modo genérico, sem explicitar a forma como ocorreu sua efetiva contrariedade pelo Tribunal de origem, manifesta deficiência na fundamentação do recurso especial a atrair a incidência da Súmula 284 do STF. 2.2. Inexistindo limitação de cobertura, mas apenas previsão de coparticipação decorrente de internação psiquiátrica por período superior a 30 dias anuais, deve ser afastada a abusividade da cláusula contratual com a consequente improcedência do pedido veiculado na inicial. 3. Recurso especial conhecido em parte e, na extensão, provido.
(STJ, REsp 1.755.866/SP, Rel.Min. Marco Buzzi, Segunda Seção, Julg. 09/12/2020)

Portanto, não há ilegalidade ou abusividade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, expressamente contratada e informada ao consumidor.

Todavia, o percentual cobrado sobre cada sessão das terapias realizadas pela parte autora não pode dificultar a continuidade do tratamento, pois restringe o acesso às terapias indicadas para desenvolvimento social do menor.

Além disso, o c. STJ firmou entendimento de que a coparticipação em tratamentos de alto custo deve ser limitada, de modo a garantir o equilíbrio contratual e o direito fundamental à saúde:

"A cláusula de coparticipação não pode representar um entrave financeiro à continuidade do tratamento essencial ao paciente, devendo ser limitada ao valor da mensalidade do plano de saúde." (STJ, REsp 2.098.930/RJ, Rel. Min. Nancy Andrighi, julgado em 20/08/2024, DJe 22/08/2024).

"É abusiva a cobrança de coparticipação em valores desproporcionais, inviabilizando o acesso ao tratamento médico necessário para a manutenção da vida do paciente." (STJ, AgInt no REsp 1.829.371/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe 10/06/2023).

Ressalta-se que este Tribunal de Justiça, quando do julgamento do recurso de apelação nº 10000147-03.2022.8.11.0019, decidiu pela legalidade da cobrança de coparticipação nas terapias, porém, impondo um teto de cobrança pelas operadoras, ou seja,
“um fator limitador que determina a cobrança da coparticipação fixada em duas vezes o valor do plano contratado”,
a fim de não prejudicar o tratamento da parte consumidora, bem como manter o equilíbrio contratual entre as partes.

Nesse sentido, transcrevo trecho do voto do Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, deste e. Tribunal de Justiça:

“Nessa ótica, a coparticipação é devida, mas apesar de em regra não ser considerada abusiva, a importância cobrada não pode inviabilizar o tratamento.

No caso em pauta, o percentual de 30%, por si, não configura abusividade, porque dentro do parâmetro jurisprudencial, todavia, se adicionado a cada sessão das terapias realizadas pelo autor para tratamento do autismo, é indubitável que inviabiliza completamente a continuidade do tratamento, constituindo, pois, fator restritivo de acesso ao serviço de saúde.

Assim é que, à luz dessas peculiaridades, este e. Justiça, quando do julgamento do RAC n. 1033144-07.2021.8.11.0041, sob a técnica de julgamento ampliado (art. 942 do CPC), decidiu pela legalidade da cobrança da coparticipação nas sessões de terapias para os portadores de transtorno de espectro autista, mas impôs um teto de cobrança pelas operadoras, de modo a não inviabilizar o tratamento e por outro lado manter o equilíbrio atuarial.

No voto condutor, a e. Desa. Serly Marcondes esclareceu o fator limitador que determinou a cobrança da coparticipação fixada em 02 (duas) vezes o valor do plano contratado, transcrevo:

“(...) Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação. Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido. Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelado, não ser interrompido, a requerida, ora apelante, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos.(...).” – negritei.

Eis a ementa do julgado,
verbis:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO CUMULADA COM RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – 30% (TRINTA POR CENTO) SOBRE AS DESPESAS DO TRATAMENTO PRESCRITO – ABUSIVIDADE E ILEGALIDADE – INOCORRÊNCIA - APLICAÇÃO DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE PARA EQUILIBRAR A LEGALIDADE DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO PELO PLANO DE SAÚDE E A DESVANTAGEM EXAGERADA AO PACIENTE, IMPOSSIBILITANDO A CONTINUAÇÃO DO SEU TRATAMENTO – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (...) 3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. 4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação. 5. Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido. 6. Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelante, não ser interrompido, a requerida, ora apelada, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos. (RAC n. 1033144-07.2021.8.11.0041, 4ª Câm. Dir. Privado, Rel. Desa Serly Marcondes, j. 14.12.22) Desse modo, ao fixar fator de moderação para a participação financeira, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, isto é, a manutenção da saúde, além de garantir o acesso pelo beneficiário aos serviços contratados, ainda que sejam de alto custo.

No mesmo sentido, colaciono outro precedente,
in verbis:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – AUTISMO – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA MULTIPROFISSIONAL – SUSPENSÃO DA COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável. Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente. Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto” (RAI n. 1032072-82.2021.8.11.0041, 4ª Câm. Dir. Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 24.02.23). [...]”
(TJ/MT, Rac 1000147-03.2022.8.11.0019, Terceira Câmara de Direito Privado, Relator Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, julg. 26/04/2023).

Portanto, o risco de dano irreparável é evidente. O agravante necessita urgentemente da continuidade do tratamento oncológico, e a impossibilidade de pagamento pode levar à sua interrupção, comprometendo sua saúde e sua própria sobrevivência.

O c. STJ já decidiu que a suspensão do tratamento por razões financeiras constitui risco grave e iminente, justificando a concessão de tutela provisória:

"A interrupção de tratamento médico essencial configura risco de dano irreparável, impondo a concessão de medida judicial que garanta a continuidade do atendimento." (STJ, AgInt no AREsp 1.927.536/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, DJe 17/04/2023).

"A exigência de valores exorbitantes a título de coparticipação pode representar um óbice ao direito à vida e à dignidade do paciente, cabendo ao Judiciário intervir para garantir o acesso ao tratamento prescrito." (STJ, AgInt no REsp 1.875.292/PR, Rel. Min. Moura Ribeiro, DJe 15/11/2022).

Diante disso, resta demonstrado o perigo de dano irreparável, pois a continuidade do tratamento é essencial para a preservação da saúde e da vida do agravante.

Ademais, a antecipação da tutela não acarreta prejuízo irreversível à operadora de saúde, pois a limitação da coparticipação não compromete a sustentabilidade do contrato e pode ser revista ao final do processo.

Caso a operadora demonstre futuramente a validade da cobrança, eventuais valores poderão ser ressarcidos.

Logo, a cobrança da coparticipação deve se limitar, em relação às terapias realizadas para tratamento de câncer, em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade, além da mensalidade regular, devendo a decisão ser modificada no ponto.

Ademais, eventual sucesso futuro da cooperativa recorrida implicará no retorno ao estado anterior e no ressarcimento de prejuízo.

Dispositivo.

Diante do exposto, CONHEÇO do recurso e
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO

para limitar as cobranças a título de coparticipação relativa às terapias prescritas ao autor, ora agravante, em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade, não considerando a mensalidade regular, mantido o número ilimitado de sessões para tratamento de câncer no fígado.

Confirmo a medida liminar recursal de ID 266184786.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 26/03/2025