Tribunal: TJMT
Processo: 1020661-29.2025.8.11.0000
Relator(a): MARCOS REGENOLD FERNANDES
Órgão julgador: MARCOS REGENOLD FERNANDES
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-09-30
Data de publicação: 2025-10-06

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1020661-29.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Liminar, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARCOS REGENOLD FERNANDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[DANDARA LESCANO - CPF: 030.247.361-07 (ADVOGADO), GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE - CNPJ: 03.658.432/0001-82 (AGRAVANTE), EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE - CPF: 859.755.161-53 (ADVOGADO), D. P. M. (AGRAVADO), MAURIZA RODRIGUES DOS SANTOS IBRAHIM - CPF: 020.443.801-29 (ADVOGADO), ELZIO METELLO - CPF: 544.258.751-68 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TEA. RECUSA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR EM CLÍNICA DESCREDENCIADA. VÍNCULO TERAPÊUTICO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. POSSIBILIDADE DE MANUTENÇÃO DO TRATAMENTO. LIMITAÇÃO DE REEMBOLSO AO VALOR DA TABELA
CONTRATUAL. MULTA DIÁRIA RAZOÁVEL. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Trata-se de agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar a manutenção do custeio integral de tratamento multidisciplinar (fonoaudiologia, psicologia, psicopedagogia e nutrição) de menor portadora de Transtorno do Espectro Autista (TEA), em clínica não credenciada, localizada em Cuiabá/MT, sob pena de multa diária.

II.
QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A controvérsia consiste em saber se:

(i) é devida a manutenção do tratamento da menor com TEA em clínica não credenciada, em razão do vínculo terapêutico estabelecido e prescrição médica específica; e

(
ii
) se é possível a limitação do custeio ao valor previsto na tabela do plano de saúde.

III.
RAZÕES DE DECIDIR

3. A manutenção do vínculo terapêutico é essencial em casos de TEA, diante da necessidade de estabilidade no tratamento e da recomendação médica, evidenciando a presença dos requisitos do art. 300 do CPC.

4. A jurisprudência local reconhece que, enquanto não demonstrada a suficiência técnica da nova rede credenciada, é legítima a continuidade do tratamento fora da rede.

5. A negativa de cobertura pela operadora se deu com base em cláusula contratual e não configura, por si só, conduta ilícita apta a gerar indenização por danos morais.

6. A limitação do reembolso ao valor praticado na tabela do plano está em conformidade com o equilíbrio econômico-
financeiro do contrato, especialmente em se tratando de operadora de autogestão.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento: “1. A operadora de saúde deve custear tratamento multidisciplinar de paciente com TEA em clínica fora da rede credenciada quando comprovado vínculo terapêutico consolidado e indicação médica específica. 2. A prescrição médica prevalece sobre laudo pericial genérico quanto à necessidade de manutenção do tratamento. 3. A negativa de cobertura, fundada em dúvida razoável de interpretação contratual, não configura dano moral indenizável. 4. O custeio do tratamento fora da rede pode ser limitado ao valor da tabela do plano de saúde, visando à preservação do equilíbrio contratual.”

Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 300; Lei nº 13.146/2015,
arts
. 14 e 28, §1º; Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; RN ANS nº 566/2022, art. 15, §5º.

Jurisprudência relevante citada: TJMT, AI 1008855-94.2025.8.11.0000, Rel. Desa.
Antonia
Siqueira Gonçalves, j. 20.06.2025; TJRN, AC 0813466-47.2023.8.20.5124, Rel. Des. Martha
Danyelle
Santanna Costa Barbosa, j. 16.10.2024.

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara:

Trata-
se
de agravo de instrumento, com pedido liminar, interposto por
GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE
, em face da decisão proferida pela
MM Ju
iz
Pierro
d
e Faria Mendes
da 5ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT
, que nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência e Indenização por Danos Morais

que lhe move
D. P. M.
representada por seu genitor
ELZIO METELLO
,
deferiu
liminar para determinar à requerida a manutenção da cobertura integral dos atendimentos multiprofissionais da menor na
Clínica Adapta
, nos moldes da prescrição médica, sob pena de multa diária.

Insurge-se a
Agravante
,
alegando que atua sob regime de
autogestão
, não estando obrigada contratualmente a custear tratamentos fora de sua
rede credenciada
, especialmente quando inexistente comprovação de falta de profissionais habilitados. Defende que a decisão impugnada compromete o
equilíbrio financeiro
do contrato e da coletividade dos benefícios, razão pela qual requereu a
concessão a
suspensão
da decisão

o
u, então, a limitação do custeio em prestador não credenciado ao valor praticado na tabela pelo plano.

O preparo foi recolhido em dobro.

A liminar foi indeferida em ID. 300306363.

Contrarrazões da parte Agravada defende a ilegalidade da medida liminar, ressaltando a
efetividade do tratamento atualmente recebido
e os riscos de
regressão terapêutica
em caso de mudança abrupta do local e da equipe de atendimento. Argumenta, ainda, que a
continuidade terapêutica com a mesma equipe
garantida pela legislação específica, incluindo o
Estatuto da Pessoa com Deficiência
(Lei nº 13.146/2015) e normativos da ANS).

Parecer da d. PGJ opinando pelo
desprovimento
do recurso,
destacando
que o vínculo terapêutico e o risco de regressão da menor justificam a excepcionalidade da medida
.

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

V O T O R E L A T O R

Egrégia
Câmara:

Verifica-se, na origem, que se trata de
Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência e Indenização por Danos Morais,
ajuizada por
D. P. M.
representada por seu genitor
ELZIO METELLO
, movida em face da operadora de planos de saúde
GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE
, na qual se discute a recusa da ré em custear tratamentos multiprofissionais (fonoaudiologia, psicologia, psicopedagogia e nutrição) para a menor portadora de
Transtorno do Espectro Autista
(CID F84.1) e
Síndrome Genética Indeterminada
, realizados na
Clínica Adapta
, em Cuiabá/MT.

Consta dos autos que, após migração do plano anterior (
Unimed
) para o plano
GEAP
, houve o redirecionamento da beneficiária para outro prestador, sob alegação de descredenciamento da clínica onde já era realizado o tratamento, situação que, segundo a parte autora, comprometeria o
vínculo terapêutico e a continuidade do acompanhamento, o que ensejou o ajuizamento da demanda, com pedido liminar de manutenção de cobertura integral dos atendimentos terapêuticos multiprofissionais da menor na
Clínica Adapta
, localizada em Cuiabá/MT.

Recebida a inicial e analisado o pedido liminar, o juízo
a quo
deliberou nos seguintes termos:

“(...)Com efeito, no que tange à apreciação do seu pedido de tutela de urgência, o art. 300 e parágrafos do diploma processual civil estabelece,in
verbis
:

“Art. 300. (...)

§ 1º (...)

§ 2º (...)

Nota-se, portanto, que a concessão da tutela de urgência tem como pressupostos a existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Destarte, consoanteos argumentos trazidos na súplica inicial,a controvérsia cinge-se à recusa a operadora de plano de saúde em proceder com o custeio dos tratamentos tidos por indispensável ao êxito da qualidade de vida da requerente.

Nessa direção, em perfunctória análise de suas razões e da documentação acostada ao pedido, constato uma plausibilidade mínima necessária que preenche os pressupostos legais autorizativos para a concessão da medida pleiteadainitio litis.

Isso porque,a recusa indevida e injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura de tratamento, é inegavelmente ilícita, vez que o fato de o procedimento pretendido pelo consumidornãoestar incluído no rol de procedimentos da ANSnãoelide, por si só, a obrigatoriedade
do
planodesaúdecusteá-lo, visto que aquele rolnãoé um rol taxativo.

Em outras palavras,o plano de saúde não pode estabelecer o tratamento que o paciente deve se submeter para o alcance da cura e não pode restringir aqueles que forem prescritos pelo médico assistente, independentemente de não constar do rol de procedimentos obrigatórios previsto na regulamentação da supradita agência nacional, de modo queo instrumento contratual do caso em tela deve ser interpretado em prol do bem maior que é a saúde do consumidor.

De mais a mais, uma vez justificada a plausibilidade da discussão acerca da ilegalidade da recusa, consequentemente, também se motiva opericuluminmoraem sede de tutela antecipada, dada que a renúncia em destaque
pode trazer diversas complicações para a qualidade de vida da parte requerente.

Posto isso,por estarem presentes os requisitos exigidos no art. 300 do CPC,
CONCEDO
a tutela pleiteada a fim de determinarque a requerida
mantenha

imediatamente
a cobertura
integral
dos atendimentos terapêuticos multiprofissionais da menor autora na Clínica Adapta, localizada em Cuiabá/MT, compreendendo as sessões de fonoaudiologia, psicologia, psicopedagogia e nutrição, conforme prescrição médica,sob pena de multa diária de R$ 200,00 (duzentos reais).” (ID. 196456559 – ação correlata)

Contra essa decisão, foi interposto
agravo de instrumento
, visando
a suspensão da decisão ou, então, a limitação do custeio em prestador não credenciado ao valor praticado na tabela pelo plano.

Pois bem.

A controvérsia central do presente recurso reside na possibilidade de manutenção do tratamento multidisciplinar da menor agravada, portadora de
Transtorno do Espectro Autista
(
TEA
), em clínica não credenciada à rede da operadora de plano de saúde
A
gravante, em razão do
vínculo terapêutico já estabelecido.

Inicialmente, cumpre destacar que a análise a ser realizada neste momento processual
se limita
à verificação da presença dos
requisitos autorizadores da tutela de urgência
, quais sejam, a
probabilidade do direito
e
o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo
, nos termos do
art. 300 do Código de Processo Civil
.

No caso em comento, conforme se contata dos documentos juntados nos autos de origem,
a infante é portadora de
Transtorno do Espectro Autista (TEA)
e outras condições neurológicas relevantes
,
como
hipotonia,

atraso do desenvolvimento motor
e
cognitivo
,
disfunções alimentares
e de
linguagem
, o que
demanda tratamento multiprofissional especializado
,
contínuo e personalizado
.

Os relatórios médicos juntados ao processo de origem (
ID ́s
. 196423219, 1964053/56//57/61/77), demonstram que a menor v
inha
sendo atendida na
Clínica Adapta,
com
evolução satisfatória
em seu quadro clínico.
Contudo, a agravante comunicou o
descredenciamento da referida clínica
, redirecionando a menor para
outro estabelecimento de sua rede credenciada
.

A Agravante sustenta que
não há obrigação legal ou contratua
l de custear o tratamento fora da rede credenciada quando há prestadores habilitados em sua rede própria, argumentando que o plano por ela ofertado veda expressamente a
livre escolha de prestadores de serviço
.

Ocorre que, em se tratando de paciente com
Transtorno do Espectro Autista,
especialmente em idade infantil, o
vínculo terapêutico

estabelecido com a equipe multidisciplinar assume
relevância diferenciada
, constituindo
elemento essencial
para o sucesso do tratamento.

O
Transtorno do Espectro Autista
se caracteriza por
alterações significativas na comunicação
, na
interação social
e no
comportamento da criança
, demandando
abordagem terapêutica específica e continuada
. A ruptura
abrupta do vínculo terapêutico
pode ocasionar retrocessos no desenvolvimento neuropsicomotor
, comprometendo os avanços já alcançados.

A jurisprudência do Tribunal de Justiça de Mato Grosso tem adotado posição firme nesse sentido, reconhecendo que a simples alegação de existência de nova rede credenciada
não afasta, por si, a obrigação de manutenção do tratamento já iniciado
, especialmente quando se trata de pessoa com deficiência em regime terapêutico contínuo, cuja ruptura abrupta pode comprometer seriamente os resultados até então alcançados. Cita-se, com destaque:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO INCIDENTAL DE DENUNCIA AO DESCUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE LIMINAR, MULTA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE – TUTELA DE URGÊNCIA – CRIANÇA PORTADORA DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – CONTINUIDADE DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR EM CLÍNICA DESCREDENCIADA – POSSIBILIDADE – LAUDO MÉDICO CONSTANDO A NECESSIDADE DO TRATAMENTO E DA MANUTENÇÃO DO VÍNCULO TERAPÊUTICO – PREJUÍZO AO MENOR – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS NA ORIGEM – DECISÃO MANTIDA EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO DESPROVIDO

No caso, embora a operadora de plano de saúde tenha ofertado a realização do tratamento multidisciplinar perante sua nova rede credenciada, a repentina mudança para uma clínica diferente daquela onde o tratamento foi iniciado pode acarretar prejuízos severos ao desenvolvimento do menor, notadamente em razão do vínculo já estabelecido com os profissionais que o atende e diante da indicação médica informando a necessidade de manutenção do referido vínculo.

Até que a instrução processual do feito esclareça a capacidade técnica da nova clínica credenciada e a ausência

de prejuízos ao menor, recomenda-se a manutenção do tratamento perante a clínica onde o tratamento foi iniciado.” (N.U 1008855-94.2025.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 20/06/2025,
Publicado
no DJE 20/06/2025)

(..
.
)
RAZÕES DE DECIDIR 3. A continuidade do tratamento de pacientes com TEA exige estabilidade e preservação do vínculo terapêutico, de modo que a transição compulsória para rede diversa pode comprometer o desenvolvimento clínico. 4. A jurisprudência desta Câmara, em casos análogos, reconhece a obrigatoriedade de custeio do tratamento fora da rede credenciada quando não demonstrada a suficiência da rede própria ou quando a alteração ameaça o progresso terapêutico. 5. A prescrição médica deve prevalecer sobre a análise genérica de possibilidade de transição realizada em perícia, porquanto cabe ao médico assistente avaliar a adequação terapêutica individualizada. 6. A negativa de cobertura, embora abusiva quanto à manutenção do tratamento, decorreu de interpretação contratual razoável, não configurando ilícito apto a gerar indenização por danos morais. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: A operadora de saúde deve custear tratamento multidisciplinar de paciente com TEA em clínica fora da rede credenciada quando comprovado vínculo terapêutico consolidado e indicação médica específica. A prescrição médica prevalece sobre laudo pericial genérico quanto à necessidade de manutenção do tratamento. A negativa de cobertura, fundada em dúvida razoável de interpretação contratual, não configura dano moral indenizável.

(TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 10024375120248110041, Relator.: SERLY MARCONDES ALVES, Data de Julgamento: 04/09/2025, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 04/09/2025)

Ademais, o art. 14 da Lei nº
13.146/2015 (Estatuto da Pessoa com Deficiência) assegura à pessoa com deficiência o direito à saúde e a continuidade dos cuidados, inclusive com manutenção do vínculo com profissionais e instituições.

Por sua vez, o art. 15, §5º, da Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS estabelece que, na ausência de prestadores credenciados com a habilitação técnica necessária, o atendimento deverá ser garantido fora da rede.

No caso em análise,
não há
nos autos elementos que demonstrem, de
forma inequívoca
, que os prestadores da nova rede credenciada possuem a
mesma capacidade técnica
e
especialização para o tratamento
da
menor, nem que a mudança abrupta de toda a equipe multidisciplinar
não acarretará prejuízos ao seu desenvolvimento.

Portanto, em sede de
cognição sumária
, própria das tutelas provisórias, entendo presentes os requisitos autorizadores da medida de urgência, notadamente a probabilidade do direito, consubstanciada na
necessidade de manutenção do vínculo terapêutico
, e o perigo de dano, evidenciado pelo risco de retrocesso no desenvolvimento neuropsicomotor da menor.

Contudo, em que pese a necessidade de
manutenção do tratamento na clínica onde originalmente iniciado
, é preciso
ponderar
também o equilíbrio econômico-financeiro do contrato de plano de saúde, especialmente considerando a natureza de autogestão da
A
gravante.

Nesse contexto, entendo
razoável acolher o pedido subsidiário
, para limitar o custeio do tratamento fora da rede credenciada aos valores praticados em sua tabela para procedimentos equivalentes, em consonância com o disposto no
art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998
, vez que apresentou a
Clínica Integrar
, pertencente a sua rede credenciada.

Tal solução concilia, a um só tempo, o interesse da menor em manter o vínculo terapêutico e o equilíbrio contratual, evitando que a operadora de plano de saúde seja
onerada

além dos limites contratualmente previstos
.

Nesse sentido:

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM INDÍCIOS DE TDAH. EM INVESTIGAÇÃO PARA FECHAMENTO DE DIAGNÓSTICO. DESCREDENCIAMENTO DA CLÍNICA ONDE O TRATAMENTO ERA REALIZADO. VÍNCULO TERAPÊUTICO. OPÇÃO PELA MANUTENÇÃO DO TRATAMENTO NO ESTABELECIMENTO DESCREDENCIADO. POSSIBILIDADE. RESSARCIMENTO LIMITADO AO VALOR DA TABELA DO PLANO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. REDISTRIBUIÇÃO DO ÔNUS SUCUMBENCIAL. PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO. 1. Crianças em investigação para o transtorno do déficit de atenção com hiperatividade (TDAH) têm dificuldades em manter vínculos terapêuticos com os profissionais que as tratam, razão pela qual a manutenção do tratamento no estabelecimento onde o paciente já é familiarizado é necessário.
2. O descredenciamento do estabelecimento não exime a operadora de planos de saúde de realizar o custeio dos serviços, devendo ser observado o limite dos valores estabelecidos na tabela do plano de saúde. 3. Ausente a configuração de ato ilícito ou negativa abusiva de cobertura, não há que se falar em indenização por danos morais. 4. Apelo parcialmente provido para reformar em parte a sentença,
permitindo que o autor continue o tratamento na clínica em que já era atendido, antes do descredenciamento desta, com ressarcimento limitado ao valor da tabela do plano de saúde.
(TJ-RN - APELAÇÃO CÍVEL: 08134664720238205124, Relator.: MARTHA DANYELLE SANTANNA COSTA BARBOSA, Data de Julgamento: 16/10/2024, Terceira Câmara Cível, Data de Publicação: 18/10/2024)
Destaquei

Quanto à multa diária fixada em
R$ 200,00
(duzentos reais), entendo que o valor se mostra razoável e proporcional à obrigação imposta, não merecendo redução
, vez que visa compelir a Agravante ao cumprimento da obrigação.

Ante o exposto,
DOU

PARCIAL
PROVIMENTO
ao Agravo de Instrumento interposto
por
GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE
,
para reformar
em parte a deci
são agravada e
determinar que o custeio do tratamento da menor na
Clínica Adapta
seja limitado aos valores praticados na tabela da
A
gravante para procedimentos equivalentes em sua rede credenciada, mantendo-se, no mais, a decisão recorrida.

Intime-se com
URGÊNCIA
, dada
à
natureza do direito tutelado e a presença de menor em situação de vulnerabilidade e com deficiência, a quem se aplica o
regime prioritário
previsto nos artigos 1º e 3º da Lei nº 12.764/2012 e artigo 9º da Lei nº 13.146/2015 (Estatuto da Pessoa com Deficiência).

É como
VOTO.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 30/09/2025