Tribunal: TJMT
Processo: 1012719-51.2024.8.11.0041
Relator(a): MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-08-13
Data de publicação: 2025-08-20

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1012719-51.2024.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Turma Julgadora:

[DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). TATIANE COLOMBO]
Parte(s):

[J. K. M. - CPF: 107.507.711-78 (APELADO), PRISCILA GARCIA MOREIRA - CPF: 848.951.361-91 (ADVOGADO), CLAUDIO JUNIOR OLIVEIRA DA SILVA - CPF: 024.986.521-16 (ADVOGADO), IGOR DE SOUSA MARTY - CPF: 029.229.689-44 (APELADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), IGOR DE SOUSA MARTY - CPF: 029.229.689-44 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNANIME.
E M E N T A
APELAÇÃO CÍVEL N. 1012719-51.2024.811.0041

APELANTE: BRADESCO SAÚDE S/A

APELADO: J.K.M. representado por IGOR SOUSA MARTY

EMENTA:

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE (ABA, FONOAUDIOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL E EQUOTERAPIA). OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. INCIDÊNCIA DO CDC. REEMBOLSO DE DESPESAS FORA DA REDE CREDENCIADA LIMITADO À TABELA DO PLANO. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação interposta por BRADESCO SAÚDE S/A contra sentença que determinou o custeio integral de tratamento multidisciplinar em favor de menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, abrangendo Psicologia e Fonoaudiologia pelo método ABA, Terapia Ocupacional com Integração Sensorial e Equoterapia, além do reembolso de R$ 19.180,00 a título de despesas já efetuadas. A operadora sustenta ausência de cobertura obrigatória para os métodos específicos e para a equoterapia, bem como defende que, caso mantida a condenação, o reembolso seja limitado aos valores previstos na tabela do plano contratado.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde deve custear o tratamento multidisciplinar prescrito a paciente com Transtorno do Espectro Autista, inclusive equoterapia; (ii) estabelecer se o reembolso das despesas realizadas fora da rede credenciada deve ocorrer de forma integral ou limitada à tabela do plano contratado.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O contrato de plano de saúde caracteriza relação de consumo, incidindo o Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 469 do STJ.

A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS assegura a cobertura obrigatória de tratamento multidisciplinar para beneficiários com TEA, impondo às operadoras a oferta de atendimento pelo método indicado pelo médico assistente.

A jurisprudência do STJ e deste Tribunal reconhece a ilegalidade da negativa de terapias multidisciplinares e da equoterapia para crianças com TEA, em razão do direito fundamental à saúde.

O tratamento deve ocorrer, preferencialmente, em rede credenciada, sendo devido o reembolso de despesas realizadas fora dela, desde que limitado aos valores praticados na tabela do plano, a fim de resguardar o equilíbrio econômico-financeiro do contrato.

As notas fiscais apresentadas não foram impugnadas, atraindo a presunção de veracidade do art. 341 do CPC, razão pela qual o ressarcimento é devido, observada a limitação contratual.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento:

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.

A operadora de saúde é obrigada a custear tratamento multidisciplinar prescrito a paciente com Transtorno do Espectro Autista, inclusive equoterapia, conforme RN ANS nº 539/2022.

O tratamento deve ser realizado, em regra, por profissionais da rede credenciada, admitindo-se o reembolso fora dela, limitado aos valores previstos na tabela contratual.

O reembolso integral é incabível, sob pena de desequilíbrio econômico-financeiro do contrato.

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 196; CDC, arts. 3º e 47; CPC/2015, art. 341; CC, art. 421; Lei nº 9.656/1998; RN ANS nº 465/2021; RN ANS nº 539/2022.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, Súmula 469; STJ, EREsp nº 1.889.704/SP, Segunda Seção; TJMT, N.U. 1038396-54.2022.8.11.0041, Segunda Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Marilsen Andrade Addario, j. 02.10.2024, DJE 08.10.2024; TJMT, N.U. 1010298-56.2020.8.11.0000, Segunda Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Marilsen Andrade Addario, j. 26.08.2020, DJE 02.09.2020; TJMT, N.U. 1014949-03.2023.8.11.0041, Segunda Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Marilsen Andrade Addario, j. 27.11.2024, DJE 29.11.2024.

R E L A T Ó R I O

APELAÇÃO CÍVEL N. 1012719-51.2024.811.0041

APELANTE: BRADESCO SAÚDE S/A

APELADO: J.K.M. representado por IGOR SOUSA MARTY

RELATÓRIO

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto pelo
BRADESCO SAÚDE S/A,
visando reformar a sentença proferida pelo Juízo da 9ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c.c Danos Materiais e Morais de nº 1012719-51.2024.811.0041, ajuizada por
J.K.M. representado por IGOR SOUSA MARTY
em face de
BRADESCO SAÚDE S/A
, julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para determinar que a requerida custeie os seguintes tratamentos:
“ I) Psicologia Especializada no Método ABA - Análise Aplicada do Comportamento (15 a 20 horas semanais), II) Fonoaudiologia Especializada no Método ABA - Análise Aplicada do Comportamento (4 vezes semanais), III) Terapia Ocupacional Especializada no Método ABA com especialização em Integração Sensorial (2 vezes semanais) e IV) Equoterapia (1 vez na semana)”
, além da condenação da requerida ao pagamento de R$ 19.180,00 (dezenove mil, cento e oitenta reais) reais) a título de indenização material, devendo ser corrigido pelo SELIC desde o desembolso.

Em razão da sucumbência recíproca, condenou as partes,
pro rata
, a pagamento das custas e honorários advocatícios, estes, arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, suspensa a exigibilidade da parte autora, ante ao deferimento da assistência judiciária.

Em suas razões recursais, a Apelante sustenta que o contrato de saúde suplementar celebrado prevê a cobertura na forma de reembolso, dentro dos limites contratuais, inexistindo obrigação de custeio direto de terapias em clínicas não credenciadas.

Afirma, ainda, que a Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS não impõe a cobertura irrestrita de métodos específicos, como ABA e Integração Sensorial, mas apenas das especialidades médicas básicas.

Argumenta que a realização de terapias em domicílio ou em ambiente escolar não possui previsão de cobertura obrigatória, sendo restritas a consultórios e ambulatórios.

Ressalta, especificamente quanto à equoterapia, que inexiste previsão de cobertura obrigatória, havendo inclusive parecer técnico da ANS reconhecendo a ausência de obrigação contratual das operadoras de custear referido tratamento.

Ao final, pugna pela reforma integral da sentença, para julgar improcedentes os pedidos formulados na inicial.

Em contrarrazões, o Apelado requer a manutenção da sentença em todos os seus termos.

O preparo foi recolhido consorte certidão id. 283176851.

Parecer do Ministério Público pelo desprovimento do apelo interposto pela Bradesco Saúde S/A (id. 30177894).

É o relatório.

Cuiabá/MT, data do sistema.

Desa. Maria Helena G. Póvoas,

Relatora.

V O T O R E L A T O R
VOTO - MÉRITO

Como relatado, trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto pelo
BRADESCO SAÚDE S/A,
visando reformar a sentença proferida pelo Juízo da 9ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c.c Danos Materiais e Morais de nº 1012719-51.2024.811.0041, ajuizada por
J.K.M. representado por IGOR SOUSA MARTY
em face de
BRADESCO SAÚDE S/A
, julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para determinar que a requerida custeie os seguintes tratamentos:
“ I) Psicologia Especializada no Método ABA - Análise Aplicada do Comportamento (15 a 20 horas semanais), II) Fonoaudiologia Especializada no Método ABA - Análise Aplicada do Comportamento (4 vezes semanais), III) Terapia Ocupacional Especializada no Método ABA com especialização em Integração Sensorial (2 vezes semanais) e IV) Equoterapia (1 vez na semana)”
, além da condenação da requerida ao pagamento de R$ 19.180,00 (dezenove mil, cento e oitenta reais) reais) a título de indenização material, devendo ser corrigido pelo SELIC desde o desembolso.

Pois bem.

In casu
, destaca-se que as operadoras de planos de saúde estão enquadradas no conceito de fornecedor, previsto no artigo 3º do CDC, sendo seus conveniados considerados consumidores, para todos os fins de direito.

Desta feita, não há falar em prevalência da Lei nº 9.656/98 em detrimento da legislação consumerista.

Cuida-se inclusive de matéria sumulada: “
aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde
” - Súmula 469 do STJ.

Assim, conquanto seja lícito à empresa prestadora de assistência à saúde estabelecer limites em suas avenças, tratando-se de relação de consumo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor e de modo a não comprometer a natureza e finalidade do contrato.

Observa-se que o autor comprovou ser portador de Transtorno do Espectro Autista
(CID: F84/6A02),
conforme laudo de id. 149135916, indicando a necessidade de submeter-se a tratamento multidisciplinar com Psicologia Especializada no Método ABA - Análise Aplicada do Comportamento (15 a 20 horas semanais), Fonoaudiologia Especializada no Método ABA - Análise Aplicada do Comportamento (4 vezes semanais), Terapia Ocupacional Especializada no Método ABA com especialização em Integração Sensorial (2 vezes semanais) e IV) e Equoterapia (1 vez na semana).

Acerca da matéria, a Segunda Seção do STJ sufragou o entendimento segundo o qual, em regra, o Rol da ANS é taxativo, desobrigando, assim, as operadoras e seguradoras de saúde ao custeio de tratamentos, procedimentos, terapias, medicamentos, lá não previstos expressamente, e o tratamento pretendido pelo agravado não constava do referido rol.

Ocorre que, logo após a decisão da colenda Corte, a Agência Nacional de Saúde aprovou a Resolução nº 539 de 23/06/2022, com vigência a partir de 01/07/2022, ampliando o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde previstos na RN 465/2021, para incluir o tratamento multidisciplinar para portadores de Transtornos do Espectro Autista - CID F-84 e para tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, conforme abaixo se transcreve:

“Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização do procedimento sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2º O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação:

"Art. 6º (...)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Art. 4º Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (www.gov.br/ans).

Art. 5º Esta Resolução entra em vigor no dia 1º de julho de 2022.” (g.n.)

Observa-se que o art. 6º, § 4º, dispõe que para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento dos portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

Assim, a operadora de plano de saúde deve custear o tratamento multidisciplinar da parte autora com profissionais aptos a executar o método ou técnica indicados pelo médico que trata o paciente,
inclusive a equoterapia.

Neste seguimento, é o entendimento desta Egrégia Câmara:

“Ação declaratória de obrigação de fazer c/c reparação de danos morais com pedido de liminar – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – PRESCRIÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL (ABA) – MUSICOTERAPIA E EQUOTERAPIA – NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE – DEVER DE COBERTURA – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.O Superior Tribunal de Justiça reconheceu a ilegalidade na negativa de cobertura do tratamento multidisciplinar para o autismo, conforme entendimento jurisprudencial no ERESp n. 1.889.704/SP.

In casu, a parte autora foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, sendo indicado o tratamento multidisciplinar, incluindo musicoterapia e equoterapia, para que haja melhora na evolução do quadro clínico, de modo que a negativa de cobertura pode causar prejuízos irreparáveis ao menor. (N.U 1038396-54.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 02/10/2024, Publicado no DJE 08/10/2024).

Ocorre que se há fornecimento do tratamento por rede credenciada, este deverá ser realizado por ela.

Salienta-se que os profissionais que atuam na rede credenciada são aptos a fornecer os tratamentos pleiteados pelos métodos convencionais, o que não trará prejuízos ao menor, uma vez que os profissionais que trabalham com crianças autistas possuem habilidade de realizar mudanças e estratégias.

Logo, o tratamento deverá ser realizado na rede credenciada da requerida.

Neste seguimento:

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE – DEFERIMENTO DE TUTELA DE URGÊNCIA – PACIENTE COM AUTISMO – TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO ESPECIALISTA – COBERTURA NO LIMITE DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE CONTRATADO – IMPOSSIBILIDADE DE REEMBOLSO INTEGRAL DOS VALORES DESPENDIDOS – RECURSO DESPROVIDO. A operadora do plano de saúde deve responder pelo reembolso das despesas do montante despendido pelo autor no seu tratamento até o limite dos valores praticados pela tabela do plano contratado. Descabido o reembolso integral dos valores despendidos, sob pena de desequilíbrio do contrato, e em atenção aos princípios da razoabilidade, da boa-fé objetiva e da função social dos contratos, de ser mantida a cláusula contratual que embora restrinja atendimento ao usuário, encontra-se redigida de forma clara e devidamente informada ao contratante.
”(TJ/MT, N.U 1010298-56.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/08/2020, publicado no DJE 02/09/2020).

No que concerne ao reembolso, assiste razão à apelante, pois, embora seja incontroversa a necessidade do tratamento multidisciplinar prescrito ao menor portador de TEA, o custeio das terapias realizadas fora da rede credenciada deve observar os limites da tabela do plano contratado.

A Lei nº 9.656/98 e as Resoluções nº 465/2021 e nº 539/2022 da ANS asseguram cobertura integral para tais procedimentos, mas não afastam a observância das cláusulas contratuais quanto ao reembolso, sob pena de desequilíbrio econômico-financeiro do contrato.

Ressalte-se que as notas fiscais apresentadas não foram impugnadas, atraindo a presunção de veracidade do artigo 341 do CPC, motivo pelo qual o ressarcimento é devido, mas limitado aos valores praticados pela operadora, harmonizando-se o direito fundamental à saúde com a preservação da equidade contratual.

Neste seguimento:

“RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PRELIMINAR DE OFENSA AO PRINCIPIO DA DIALETICIDADE – REJEIÇÃO - MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM PSICÓLOGA ABA, FONOAUDIÓLOGA, TERAPIA OCUPACIONAL, FISIOTERAPIA, FISIOTERAPIA MOTORA E TREINO PARENTAL – TERAPIAS REALIZADAS COM PROFISSIONAIS FORA DA REDE CREDENCIADA – REEMBOLSO NOS LIMITES CONTRATUAIS – VEDAÇÃO DE TERAPIAS REALIZADAS EM AMBIENTE DOMICILIAR E/OU ESCOLAR – RECURSOS DESPROVIDOS. 1 - Se é possível extrair as razões de fato e de direito do recurso a sua insurgência contra a parte da sentença que visa reformar, não ocorre ofensa ao princípio da dialeticidade. 2 - Deve ser mantida a cobertura do tratamento do beneficiário se abrangido pela Resolução Normativa nº 539 de 23/06/2022 que alterou a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24/022021, para dispor em seu art. 6º, § 4º, a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, devendo a operadora oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

3 - O tratamento multidisciplinar deve ser realizado junto aos profissionais credenciados à operadora, uma vez que possuem habilidades e estão aptos a realizar mudanças e estratégias para o melhor desenvolvimento da criança autista, porém, se a parte autora optar por realizar o tratamento fora da rede credenciada, deverá ser observado o reembolso limitado aos valores praticados pela tabela do plano contratado, conforme cláusula de reembolso, sendo vedada a realização das terapias em ambiente domiciliar e/ou escolar. 4 - O treino parental (treinamento dos pais), tem por objetivo complementar o acompanhamento realizado pela criança portadora de Transtorno do Espectro do Autismo (TEA) junto aos profissionais que o atendem, ressaltando-se que o tratamento deve se dar apenas em clínicas e consultórios5 – Recursos desprovidos.- N.U 1014949-03.2023.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/11/2024, Publicado no DJE 29/11/2024).

Com tais considerações,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao apelo, para determinar que o reembolso do valor seja nos limites na tabela do plano de saúde.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 13/08/2025