Tribunal: TJMT
Processo: 1025361-90.2023.8.11.0041
Relator(a): SERLY MARCONDES ALVES
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-03-26
Data de publicação: 2025-04-29

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
: 1025361-90.2023.8.11.0041

Classe:
APELAÇÃO CÍVEL (198)

Assunto:
[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]

RelatorA:
EXMA. SRA. DESA. SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:
[EXMO. SR. DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, EXMA. SRA. DESA. SERLY MARCONDES ALVES, EXMA. SRA. DESA. ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA,]

Parte(s):
[BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), L. C. M. M. D. Q. - CPF: 099.707.501-51 (APELADO), DIEGO MORAES DA SILVA - CPF: 038.281.341-30 (ADVOGADO), FERNANDA COSTA MARQUES MUNHOZ QUEIROZ - CPF: 987.946.711-68 (APELADO), FERNANDA COSTA MARQUES MUNHOZ QUEIROZ - CPF: 987.946.711-68 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência do Exmo. Sr. Des. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão: “
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME, APÓS A RELATORA ADERIR AO VOTO DO 2º VOGAL, ACOMPANHADOS PELA 1ª VOGAL”.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. ROL DA ANS. INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL RAZOÁVEL. DANO MORAL AFASTADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação Cível interposta em face de sentença que julgou procedente Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Danos Materiais e Morais, para determinar que o plano de saúde requerido custeasse todos os procedimentos e tratamentos prescritos para criança com Transtorno do Espectro Autista (TEA), inclusive o método ABA (“Applied Behavior Analysis”), e condená-lo ao pagamento de R$ 39.820,00 a título de danos materiais e R$ 15.000,00 por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde tem obrigação de custear o tratamento multidisciplinar prescrito, inclusive o método ABA, mesmo não listado no rol da ANS; (ii) estabelecer se a negativa administrativa de cobertura justifica a condenação por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A relação entre as partes é de consumo, atraindo a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, especialmente quanto à interpretação das cláusulas contratuais em favor do consumidor.

4. A Lei nº 14.454/2022 estabelece que o rol da ANS possui caráter exemplificativo, devendo os planos de saúde custear tratamentos prescritos por profissionais habilitados, ainda que não listados expressamente no rol.

5. A RN nº 539/2022 da ANS ampliou a cobertura obrigatória para tratamentos destinados a pacientes com transtornos do desenvolvimento, como o TEA, incluindo técnicas como o método ABA, desde que indicado por profissional habilitado.

6. O acompanhamento terapêutico com finalidade exclusivamente educacional não possui natureza médica e, portanto, não integra a cobertura obrigatória do plano de saúde.

7. A recusa administrativa de cobertura, quando pautada em dúvida razoável sobre a interpretação contratual vigente à época e sem demonstrado agravamento da saúde do paciente, não configura, por si só, dano moral indenizável.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso parcialmente provido.

___________________________________________________________________________________

Tese de julgamento
:

1. As operadoras de planos de saúde devem cobrir o tratamento multidisciplinar prescrito para pacientes com Transtorno do Espectro Autista (TEA), inclusive o método ABA, conforme regras da ANS.

2. O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, não podendo ser utilizado para limitar tratamentos essenciais indicados por profissional habilitado.

3. A recusa administrativa de cobertura não configura dano moral quando baseada em dúvida razoável na interpretação contratual e ausente risco à saúde do paciente.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, V e X; CDC, arts. 2º, 6º, III, 14 e 47; Lei nº 14.454/2022; RN nº 539/2022 da ANS.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp 1263533/SP, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. 16.05.2019, DJe 23.05.2019; STJ, AgRg no AREsp 634.543/RJ, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 05.03.2015, DJe 16.03.2015; STJ, AgInt no AREsp 1338481/DF, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. 13.12.2018, DJe 18.12.2018; TJMT, ApCiv nº 1006395-36.2022.8.11.0002, Rel. Des. Guiomar Teodoro Borges, j. 27.11.2024, DJe 29.11.2024; TJMT, ApCiv nº 1023763-72.2021.8.11.0041, Rel. Des. Serly Marcondes Alves, j. 17.08.2022, DJe 17.08.2022.

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. SERLY MARCONDES ALVES (relatora):

Eminentes pares:

Trata-se de recurso de apelação interposto por
BRADESCO SAUDE S/A
com fito de reformar a sentença que, nos autos da ação de obrigação de fazer movida por
L. C. M. M. D. Q. representado por FERNANDA COSTA MARQUES MUNHOZ QUEIROZ
, julgou procedente a ação, para determinar que a ré custeie todos os tratamentos recomendados à autora e para condená-la ao pagamento de R$ 15.000,00, a título de indenização por danos morais, com juros de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária a partir do arbitramento, bem como ao pagamento de R$ 39.820,00 a título de danos materiais, com correção monetária a partir do desembolso e juros de mora de 1% ao mês a partir da citação. Ainda, condenou a ré ao pagamento de custas e honorários, que fixou em 20% sobre o valor da condenação.

A apelante busca reformar a sentença que a condenou a custear integralmente os tratamentos indicados para a parte autora com Transtorno do Espectro Autista (TEA), além de indenizar por danos morais e materiais.

Alega que alguns procedimentos requisitados não têm cobertura contratual nem obrigatoriedade pela ANS e defende que as sessões de psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional só têm cobertura quando realizadas em consultórios, clínicas ou ambulatórios.

Sustenta que o rol da ANS é taxativo, de modo que não pode ser obrigada a cobrir tratamentos não previstos, bem como argumenta que atuou nos limites do contrato e das normas da ANS, não havendo irregularidade.

Subsidiariamente, requer que as terapias sejam realizadas por profissionais da saúde e em ambiente clínico/hospitalar ou que os tratamentos realizados fora da rede credenciada sigam a tabela de reembolso contratual.

Quanto aos danos morais, a apelante defende a inexistência de prova de angústia ou lesão à honra, ao argumento de que antes de 01/07/2022 não havia obrigatoriedade de cobertura ilimitada para TEA e requer a redução do valor arbitrado.

Nas contrarrazões (Id. 253986221), a parte autora rebate os argumentos da apelante e requer a manutenção da sentença, sob o fundamento de que há obrigatoriedade da cobertura integral com base nas normas da ANS e no Código de Defesa do Consumidor, bem como defende a configuração do dano moral ante a negativa de tratamento prescrito.

O parecer da d. Procuradoria-Geral de Justiça é pelo provimento parcial do recurso, para que “
(...) o tratamento multidisciplinar buscado pelo apelado seja realizado na rede credenciada da apelante e, somente no caso de ausência de profissionais habilitados, o tratamento seja realizado com profissionais da rede particular com reembolso integral. Ou, ainda, no caso de ser realizada com profissionais escolhidos pelo apelado, que o reembolso ocorra nos limites contratuais (...)
” (Id. 270484352).

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. SERLY MARCONDES ALVES (
RELATORA):

Eminentes pares:

Trata-se de recurso de apelação interposto pela Bradesco Saúde S/A contra a sentença que julgou procedentes os pedidos formulados por L.C.M.M.D.Q., representada por sua genitora, determinando que a operadora custeie integralmente os tratamentos multidisciplinares recomendados para o Transtorno do Espectro Autista (TEA), bem como indenize por danos morais e materiais.

A controvérsia cinge-se à obrigatoriedade de cobertura integral das terapias indicadas para o tratamento do TEA, especialmente a terapia intensiva ABA de 30 horas semanais, bem como à limitação do reembolso aos valores da tabela contratual quando realizado tratamento fora da rede credenciada da apelante.

Pois bem.

Primeiramente, cabe registrar que os contratos de plano de saúde, por envolverem relação de consumo, submetem-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, impondo a interpretação mais favorável ao consumidor.

Nesse sentido, a jurisprudência dos Tribunais Superiores é pacífica no sentido de que, considerando o direito fundamental à saúde e o dever de preservação da vida, as cláusulas contratuais que restrinjam tratamentos médicos indicados são consideradas abusivas:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COPARTICIPAÇÃO. RESTRIÇÃO DE ACESSO À SAÚDE. VEDAÇÃO. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. No caso, o Tribunal de origem entendeu que o percentual de coparticipação, adicionado a cada sessão das terapias realizadas pelo autor para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA), indubitavelmente, inviabilizaria a continuidade da terapêutica, constituindo, assim, um fator restritivo de acesso ao serviço de saúde. 2. Esta Corte de Justiça pacificou o entendimento de que não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, desde que não inviabilize o acesso à saúde. Incidência da Súmula 83/STJ. 3. À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetem, de maneira significativa, a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares, prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, como é o caso dos autos. 4. Agravo interno a que se nega provimento”(STJ - AgInt no REsp: 2085472 MT 2023/0244579-8, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 20/11/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/11/2023).

Assentou-se, portanto, que o plano de saúde não pode, mediante cláusula limitativa, negar cobertura a procedimento imprescindível para a cura da enfermidade, desde que prescrito pelo médico assistente, à luz das evidências científicas.

Nesse contexto, a Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, com as alterações promovidas pela RN nº 539/2022, expressamente determinou a obrigatoriedade de cobertura para os tratamentos indicados pelo médico assistente nos casos de Transtorno do Espectro Autista (TEA), revogando as diretrizes de utilização que antes limitavam as coberturas.

Tal entendimento foi referendado pelo Superior Tribunal de Justiça, que pacificou a questão no sentido de ser abusiva a negativa de cobertura dos tratamentos especializados recomendados para portadores de TEA.

Portanto, não há dúvidas de que a operadora deve custear de forma ilimitada os tratamentos multidisciplinares com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas indicados pelo médico assistente da parte autora, nos termos da prescrição médica acostada aos autos.

A discussão remanescente diz respeito ao local de realização das terapias e ao cabimento das indenizações por danos morais e materiais fixadas na sentença.

No tocante à questão do reembolso das despesas com tratamento realizado fora da rede credenciada da operadora, é de se fazer algumas ponderações. Em que pese ser dever da operadora a garantia da integralidade do tratamento prescrito, nada impede que este seja realizado, preferencialmente, por meio da rede própria de prestadores devidamente credenciados e habilitados para tanto. Dessa forma, a determinação para que o tratamento seja realizado na rede credenciada da apelante não configura qualquer ilegalidade ou abusividade.

Contudo, na hipótese de ausência de profissionais habilitados na rede credenciada, o tratamento deverá ser disponibilizado com reembolso integral na rede particular referenciada, sob pena de violação ao direito à saúde do beneficiário.

Por outro lado, caso a parte beneficiária opte, por vontade própria e de forma injustificada, por realizar o tratamento com profissionais de sua livre escolha não credenciados, é razoável que o reembolso ocorra nos estritos limites e condições previstos contratualmente, evitando-se a quebra do equilíbrio econômico-financeiro da operação do plano de saúde.

Quanto aos danos morais, é de ser mantida a condenação, pois a injustificada negativa de cobertura integral do tratamento multidisciplinar impôs sério constrangimento e potencial agravamento do quadro clínico da beneficiária menor de idade portadora de Transtorno do Espectro Autista, máxime porque a recusa em autorizar o tratamento prescrito configura ofensa de natureza extrapatrimonial indenizável, na medida em que submeteu a criança autista a sofrimento, angústia e privação do seu direito fundamental à saúde.

A obrigação de contratar imposta às operadoras de plano de saúde não se resume apenas à disponibilização de serviços básicos, mas alcança a necessidade de viabilizar todos os tratamentos prescritos para a adequada recuperação da saúde dos beneficiários, sob pena de violar os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da dignidade da pessoa humana.

Assim, a recusa injustificada e subsequente omissão da operadora em autorizar e custear o tratamento multidisciplinar indicado configura dano moral indenizável, por expor a beneficiária menor a sério risco à sua saúde física e mental, além da angústia sofrida pelos pais em ver negado o direito à adequada recuperação da filha.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

É como voto.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA (1ª VOGAL):

Eminentes Pares,

Acompanho o voto da relatora.

V O T O

EXMO. SR. DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO (2º VOGAL):

Eminentes Pares,

Apelação Cível em Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Materiais julgada procedente para determinar que a requerida custeie/autorize todos os procedimentos/tratamentos recomendados, bem como para condenar ao pagamento de R$ 15.000,00 de danos morais e R$ 39.820,00 de danos materiais.

Quanto aos danos morais, a negativa indevida, por si só, não gera esse direito, e não se verifica, nesta demanda, os requisitos autorizadores, tendo em vista que não foi demonstrada violação à imagem, à intimidade ou à honra do autor (art. 5º, V e X, da CF/88).

Desta Câmara:

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. DANOS MORAIS. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). COBERTURA OBRIGATÓRIA. ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO. NÃO CABIMENTO.
DANO MORAL NÃO CONFIGURADO
. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

(...) III. Razões de decidir:

3. A relação jurídica entre as partes é de consumo, sendo aplicável o Código de Defesa do Consumidor.

4. Nos termos da Lei nº 14.454/2022, o rol da ANS é exemplificativo, de modo que o plano de saúde deve custear o tratamento multidisciplinar prescrito para paciente com TEA, ainda que alguns procedimentos não constem no rol.

5. A RN nº 539/2022 da ANS ampliou as regras de cobertura para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, de modo a assegurar a obrigatoriedade do plano de saúde de custear qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente diagnosticado com transtorno de desenvolvimento.

6. O acompanhamento terapêutico não possui natureza médica, mas sim educacional, não sendo, portanto, de responsabilidade do plano de saúde.

7. No caso em análise, a recusa administrativa de cobertura, por si só, não configura dano moral, especialmente quando não há risco de agravamento da saúde do paciente. No caso, a negativa se deu em razão da interpretação de cláusula contratual, à época vigente, portanto, não há ato ilícito indenizável

IV. Dispositivo e tese:

5. Apelação parcialmente provida.

Tese de julgamento:

“1. As operadoras de planos de saúde devem cobrir o tratamento multidisciplinar para pacientes com Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme regras da ANS.
2. A recusa administrativa de cobertura, por si só, não configura dano moral, especialmente quando não há risco de agravamento da saúde do paciente e em razão da interpretação de cláusula contratual, à época vigente.
”

______________________________________________

Dispositivos relevantes citados: Código de Defesa do Consumidor.

Jurisprudência relevante citada: STJ - AgInt no AREsp 1263533/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 16/05/2019, DJe 23/05/2019; STJ - AgRg no AREsp 634.543/RJ, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/03/2015, DJe 16/03/2015; STJ - AgInt no AREsp 1338481/DF, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 13/12/2018, DJe 18/12/2018. (N.U 1006395-36.2022.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/11/2024, Publicado no DJE 29/11/2024)

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA PORTADORA DE AUTISMO INFANTIL - TRATAMENTO PELO MÉTODO “APPLIED BEHAVIOR ANALYSIS” - ABA PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA - NEGATIVA DA COBERTURA – ATO ILÍCITO –
DANO MORAL – AFASTADO – DÚVIDA RAZOÁVEL NA INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL PELO PLANO DE SAÚDE
– SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Demonstrada a existência de expressa indicação por médico especializado para o tratamento, não compete ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente, ainda que se trate de tratamento que não conste no rol de procedimentos da ANS. 2. Efetivamente, podem as limitações contratuais até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente. 3. No caso específico do método ABA, a própria Agência Nacional de Saúde Suplementar recentemente decidiu pela ampliação das regras de cobertura para usuários com transtornos globais do desenvolvimento, em que foi contemplada a patologia do requerente, ora apelado, qual seja: Autismo Infantil, CID 10 – F84.0. 4. Ainda, a decisão em questão, também incorporou o tratamento indicado para o requerente, ora apelado, qual seja, o modelo “Applied Behavior Analysis” – ABA, de modo que, não há qualquer dúvida quanto à obrigação imposta à requerida, ora apelante.
5. Já no que tange ser indevida a indenização por danos morais, assiste razão à requerida, ora apelante, haja vista que sua recusa na autorização do tratamento prescrito é proveniente de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual, o que, não caracteriza o dano moral.
(N.U 1023763-72.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 17/08/2022, Publicado no DJE 17/08/2022).

Por conseguinte, o autor não faz jus a essa reparação.

Pelo exposto, divirjo da relatora para
dar parcial provimento
ao recurso para afastar o dano moral.

V O T O (RETIFICADO)

EXMA. SRA. DESA. SERLY MARCONDES ALVES (RELATORA):

Senhor Presidente,

Adiro ao voto do 2º vogal, Exmo. Sr. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA (VOGAL):

Eminentes Pares,

Acompanho o voto retificado da relatora.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 26/03/2025