Tribunal: TJMT
Processo: 1039676-46.2023.8.11.0002
Relator(a): LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO
Órgão julgador: LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-05-06
Data de publicação: 2025-05-13

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1039676-46.2023.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Reajuste contratual]
Relator:
Des(a). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO

Turma Julgadora:

[DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES,

DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[MOISES CAMPANHA - CPF: 017.858.881-45 (APELADO), MAURIZA RODRIGUES DOS SANTOS IBRAHIM - CPF: 020.443.801-29 (ADVOGADO), M. L. N. C. - CPF: 085.528.671-76 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), VINICIUS KENJI TANAKA - CPF: 398.159.268-96 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), MOISES CAMPANHA - CPF: 017.858.881-45 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TERAPIA ABA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. LIMITAÇÃO DA COPARTICIPAÇÃO. AUSÊNCIA DE DANOS MATERIAIS E MORAIS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

1.

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que determinou o custeio integral de tratamento multidisciplinar a menor com diagnóstico de TEA, limitando a coparticipação a duas mensalidades do plano, e condenando ao pagamento de danos materiais e morais.

II. Questão em discussão

2.

Há três questões em discussão:
(i) saber se é abusiva a cláusula de coparticipação em tratamentos contínuos para TEA, como a terapia ABA, ainda que contratualmente prevista;
(ii) saber se há direito à indenização por danos materiais em razão da cobrança da coparticipação acima do limite fixado judicialmente; e
(iii) saber se há configuração de danos morais pelo comportamento da operadora de saúde.

III. Razões de decidir

3.

A operadora de plano de saúde está obrigada a custear o tratamento prescrito por profissional habilitado, ainda que não listado expressamente no rol da ANS, sendo este exemplificativo, especialmente após as Resoluções ANS nº 469/2021 e nº 539/2022.

4.

A cláusula contratual que prevê a coparticipação é válida, mas deve observar os princípios da boa-fé e função social do contrato. Nos casos de TEA, a jurisprudência limita a cobrança a até duas vezes o valor da mensalidade, para garantir o acesso ao tratamento contínuo.

5.

Não se verifica direito ao ressarcimento dos valores pagos a título de coparticipação que excederam tal limite, uma vez que não houve negativa de cobertura, nem demonstração de inadimplemento contratual doloso ou abusivo à época da cobrança.

6.

Também não restou configurado dano moral, pois a conduta da operadora estava respaldada em cláusula contratual e não houve afronta a direitos da personalidade, tratando-se de mero dissabor decorrente de divergência interpretativa.

IV. Dispositivo e tese

7.

Recurso parcialmente provido para afastar a condenação por danos materiais e morais, mantendo-se a obrigação de custear o tratamento com limitação da coparticipação conforme fixado na sentença.

Tese de julgamento
:
“1. A operadora de plano de saúde deve custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito a paciente com diagnóstico de TEA, inclusive com método ABA, independentemente da previsão no rol da ANS. 2. É legítima a cláusula de coparticipação, mas sua cobrança deve ser limitada, em casos de tratamento contínuo para TEA, ao valor equivalente a duas mensalidades do plano. 3. A cobrança de coparticipação acima do limite fixado, desde que respaldada contratualmente e sem negativa de atendimento, não configura danos materiais nem morais indenizáveis.”

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 6º; CC/2002, arts. 421 e 422; CDC, arts. 6º, III, e 47; L. nº 9.656/1998, art. 16, VIII; L. nº 12.764/2012.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, REsp 2.043.003/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 21.03.2023; STJ, AgInt no REsp 1790810/SP; TJMT, ApC nº 1036956-57.2021.8.11.0041, Rel. Des. Dirceu dos Santos, j. 03.04.2024.

R E L A T Ó R I O

EXMO. DES. DR. LUIZ OCTÁVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO

Egrégia Câmara:

Cuida-se de
recurso de apelação
interposto pela
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível de Várzea Grande, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por
M. L. N. C.
, representado por seu genitor MOISÉS CAMPANHA.

Narra que na sentença recorrida, o juízo julgou parcialmente procedentes os pedidos para determinar que a ré forneça ou custeie integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito ao autor, incluindo as terapias de psicoterapia infantil (ABA), ficando limitada a cobrança de coparticipação ao máximo de duas mensalidades. Condenou a ré ao ressarcimento dos danos materiais no valor de R$ 5.494,73 e ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais.

Inconformada, a UNIMED CUIABÁ interpôs recurso de apelação alegando, que a cobrança de coparticipação é legítima por estar prevista na Lei 9.656/98 e no contrato firmado entre as partes, defendendo que o afastamento da cláusula de coparticipação causaria desequilíbrio contratual, onerando de forma desproporcional a operadora.

Sustenta a ausência dos requisitos para a revisão contratual por onerosidade excessiva, uma vez que os riscos foram assumidos pelas partes.

Apresenta pedido alternativo para que seja esclarecido que o valor excedente ao limite de duas mensalidades deve ser cobrado em parcelas futuras, respeitando o teto estabelecido.

Por fim defende a ausência de danos morais, pois a conduta da ré estava respaldada em previsão contratual e legal, destacando que o valor de R$ 10.000,00 a título de danos morais é excessivo.

Afirma, ainda não há danos materiais a serem ressarcidos, ou pedido alternativo para que o ressarcimento observe o limite de duas mensalidades.

O apelado apresentou contrarrazões pugnando pela manutenção integral da sentença recorrida (id. 279535871).

Comprovação do recolhimento do preparo consta em id. 280719380.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMO. DES. DR. LUIZ OCTÁVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO

Egrégia Câmara:

Como relatado anteriormente, cuida-se de
recurso de apelação
interposto pela
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível de Várzea Grande, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por
M. L. N. C.
, representado por seu genitor MOISÉS CAMPANHA.

Examinados os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso de apelação, uma vez que tempestivo e adequadamente preparado, passando à análise do mérito recursal.

De proêmio, é sabido que os contratos de plano de saúde estão submetidos ao
Código de Defesa do Consumidor
, conforme a Súmula 608, do STJ:
“Aplica-se o
Código de Defesa do Consumidor
aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”
.

Portanto, incide no caso, o art.
47
, do
CDC
, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Da coparticipação
:

A controvérsia central do presente recurso gira em torno da cobrança de coparticipação em plano de saúde para tratamento multidisciplinar prescrito a paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), bem como da existência e extensão dos danos morais e materiais reconhecidos na sentença.

Inicialmente, quanto à obrigatoriedade de cobertura do tratamento multidisciplinar prescrito ao autor, incluindo a terapia ABA (Applied Behavior Analysis), cumpre ressaltar que o entendimento desta Corte está alinhado com aquele expresso na sentença recorrida, no sentido de que a operadora de plano de saúde não pode se eximir de custear tratamento médico indicado por profissional especializado, ainda que não esteja previsto no rol da ANS, senão vejamos:

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE -
PACIENTE PORTADOR DE ESPECTRO AUTISTA - INDICAÇÃO DE TRATAMENTO COM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR (MÉTODO ABA) – CUSTEIO DO TRATAMENTO SEM LIMITAÇÃO DE SESSÕES – RESOLUÇÕES NORMATIVAS Nº 469/2021 E nº 539/22 DA ANS - NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA PARA O TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – SENTENÇA MANTIDA
– RECURSO DESPROVIDO.
Recentes normas regulamentares da ANS tornaram obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças e ajustou o anexo II do Rol da ANS para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos (CID F84).
“(...) Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA) e transtorno global do desenvolvimento. 4. Agravo conhecido. Recurso especial desprovido” (STJ – Decisão Monocrática – AREsp nº 2130806/GO (2022/0147498-2)– Rel . Min. NANCY ANDRIGUI – Julgado em 08/08/2022 – Publicado no DJe 10/08/2022). (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 1026233-76.2021 .8.11.0041,

Data de Julgamento: 19/03/2024, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 20/03/2024)

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO - IMPROCEDÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - CID-10 F-84.0 - COBERTURA QUE EXTRAPOLA OS LIMITES CONTRATUAIS - COPARTICIPAÇÃO - PREVISÃO CONTRATUAL - POSSIBILIDADE – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAREM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - DANOS MORAIS – NÃO CONFIGURAÇÃO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
A colenda Corte do STJ já pacificou o entendimento quanto à licitude da cobrança de coparticipação quando livremente pactuada entre as partes, através do recurso repetitivo que deu origem ao TEMA 1032, porém, os valores cobrados a título de coparticipação (participação nas despesas médicas)
não devem ultrapassar em duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde contratado, eis que tal valor se equipara ao da mensalidade cobrada pela requerida na modalidade tradicional, ou seja, se o pagamento da mensalidade na modalidade tradicional cobre todos os procedimentos ofertados pela requerida/apelada, o valor do plano com coparticipação, cobrado em duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado, beneficia o paciente que necessita do tratamento e possibilita o acesso às terapias para o seu desenvolvimento. A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual . Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).- (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 1044418-65.2021.8 .11.0041, Relator.: MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Data de Julgamento: 29/05/2024, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 08/06/2024)

O Superior Tribunal de Justiça já pacificou a questão, estabelecendo que o rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, não devendo ser considerado como único parâmetro para a definição da cobertura assistencial mínima pelos planos de saúde. O ordenamento jurídico brasileiro, notadamente a Lei nº 12.764/2012, também conhecida como Lei Berenice Piana - é um marco legal que estabelece a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista (TEA) - e assegura aos portadores do Transtorno do Espectro Autista tratamento integral, multidisciplinar e especializado.

À propósito:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NATUREZA TAXATIVA, EM REGRA, DO ROL DA ANS. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MUSICOTERAPIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. REEMBOLSO INTEGRAL. EXCEPCIONALIDADE.1. Ação de obrigação de fazer, ajuizada em 23/10/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 06/04/2022 e concluso ao gabinete em 15/12/2022.2. O propósito recursal é decidir sobre: (i) a negativa de prestação jurisdicional;
(ii) a obrigação de a operadora do plano de saúde cobrir as terapias multidisciplinares prescritas para usuário com transtorno do espectro autista, incluindo a musicoterapia
; e (iii) a obrigação de reembolso integral das despesas assumidas pelo beneficiário com o custeio do tratamento realizado fora da rede credenciada.3. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art.
1.022
,
II
, do
CPC/15
.4.
Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA)
.5. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre os quais se inclui o transtorno do espectro autista, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado.6. A musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria nº 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde), sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto, do beneficiário portador de transtorno do espectro autista.7. Segundo a jurisprudência, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, e, nessas circunstâncias, poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde.8. Distinguem-se, da hipótese tratada na orientação jurisprudencial sobre o reembolso nos limites do contrato, as situações em que se caracteriza a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário, a ensejar o direito ao reembolso integral das despesas realizadas por este, a saber: inobservância de prestação assumida no contrato, descumprimento de ordem judicial que determina a cobertura do tratamento ou violação de atos normativos da ANS.9.
Hipótese em que deve ser mantido o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente para o tratamento de beneficiário portador de transtorno do espectro autista
, inclusive as sessões de musicoterapia, sendo devido o reembolso integral apenas se demonstrado o descumprimento da ordem judicial que deferiu a antecipação dos efeitos da tutela, observados os limites estabelecidos na sentença e no acórdão recorrido com relação à cobertura da musicoterapia e da psicopedagogia.10. Recurso especial conhecido e desprovido. (
REsp n. 2.043.003/SP
, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 21/3/2023, DJe de 23/3/2023) (destaquei)

Com efeito, não pode o plano de saúde se sobrepor ao conhecimento técnico do profissional médico, que prescreveu o tratamento específico para o caso de seu paciente e concluiu que aquele método prescrito era o mais eficaz para acompanhar a evolução de sua doença, vez que o médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição.

No que concerne à
coparticipação questionada pela apelante
, é certo que a previsão contratual de coparticipação é lícita e encontra amparo no artigo 16, VIII, da Lei nº 9.656/98. No entanto, a aplicação desta cláusula deve observar os princípios da boa-fé, da função social do contrato e da proteção ao consumidor, especialmente em situações que envolvem tratamentos contínuos e essenciais à saúde do paciente.

A jurisprudência desta Corte, em consonância com outros Tribunais, tem adotado o critério limitador da coparticipação em tratamentos contínuos ao valor equivalente a duas mensalidades do plano, como forma de preservar o equilíbrio contratual sem onerar excessivamente o consumidor ou inviabilizar o acesso ao tratamento necessário. Este entendimento visa harmonizar os interesses econômicos da operadora com o direito fundamental à saúde do beneficiário.

Nesse sentido:

APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO – PLANO DE SAÚDE – PRETENSÃO DE CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – AUTOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – PRELIMINAR DE JULGAMENTO EXTRA PETITA – INOCORRÊNCIA – ACOLHIMENTO PARCIAL DA PRETENSÃO QUE NÃO IMPLICA EM DECISÃO FORA DO PEDIDO – MÉRITO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – DISSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS FIXADOS EM VALOR RAZOÁVEL – SENTENÇA MANTIDA – RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. A Resolução Normativa n. 539/2022 da AND ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles os com transtorno do espectro autista, de modo a tornar obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com CID F84. “Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável.
Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente. Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto.
” (TJMT, RAC 1000147-03.2022 .8.11.0019, Terceira Câmara de Direito Privado, Relator Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, julg . 26/04/2023) Os honorários advocatícios arbitrados em valor adequado e razoável, em conformidade com os critérios impostos pelo art. 85 do CPC, merecem ser mantidos. (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 1036956-57.2021 .8.11.0041, Relator.: DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 03/04/2024, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 09/04/2024)

Desse modo, ao fixar fator de moderação para a participação financeira, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, isto é, a manutenção da saúde do beneficiário, além de garantir seu acesso aos serviços contratados, ainda que seja de alto custo.

Logo,
a cobrança da coparticipação deve se limitar, em relação às terapias realizadas para tratamento do TEA, em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade
, devendo a sentença ser mantida no ponto, como estabelecido na sentença.

Quanto ao pedido alternativo formulado pela apelante, referente à possibilidade de cobrança do valor excedente ao limite de duas mensalidades em parcelas futuras, respeitando o teto estabelecido, verifico que tal pretensão não merece acolhimento. A limitação da coparticipação a duas mensalidades tem por finalidade justamente evitar que o tratamento se torne financeiramente inviável para o paciente, impedindo o acesso ao serviço de saúde contratado.

Permitir a cobrança do excedente, ainda que em parcelas futuras, esvaziaria o propósito da limitação imposta, transferindo para o futuro um ônus que o Judiciário já reconheceu como excessivo. O objetivo da medida é preservar a possibilidade de continuidade do tratamento, essencial à saúde do menor.

Dos danos materiais
:

No tocante aos
danos materiais
, a sentença determinou o ressarcimento integral dos valores comprovadamente despendidos pelo autor para custeio do tratamento, no montante de R$ 5.494,73.
Tais valores representam dispêndios referentes à coparticipação paga de
janeiro a setembro/2023
.

Visto isso, no tocante ao ressarcimento das despesas, analisando o caderno processual, verifico que o apelado demonstrou que, diante da cobrança do valor integral da coparticipação, o genitor teve que custear o valor total a fim de não ocorrer a suspensão do plano de saúde.

Consta da inicial que ‘
verifica-se no Extratos de coparticipação (Doc.9) entre
janeiro de 2023 a setembro de 2023
, a parte requerente pagou o equivalente a R$ 5.494, 73 (Cinco mil, quatrocentos e noventa e quatro reais e setenta e três centavos)
somente a titulo de coparticipação
, TERAPIAS, lembrando que o
valor da mensalidade que são R$ 311,00
(trezentos e onze reais)’
.

No caso não ocorreu negativa do atendimento pela operadora do Plano de Saúde, mas a cobrança dos valores conforme estipulado no contrato de prestação de serviços firmado entre as partes.

Havendo a previsão contratual de cobrança de taxa de coparticipação, não há de se falar em abusividade em sua cobrança.

No entanto, o entendimento jurisprudencial desta Corte limitou a cobrança da coparticipação a 2 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, para garantir o acesso ao tratamento e manter o equilíbrio atuarial do contrato.

Não houve à época do julgamento do processo PJE 1033144-07.2021.8.11.0041, que fixou a tese de que ‘
Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado’

sem determinar a aplicação do entendimento de forma automática aos demais contratos ou feitos já em andamento
.

Como já ressalvado, no caso em análise
não ocorreu negativa do atendimento
e a
cobrança do valor referente à coparticipação se deu nos termos especificados no contrato
.

Dessa forma,
não há falar em danos materiais
.

Dos danos morais
:

Por fim, relativamente aos
danos morais
, embora desgastante a situação, o apelante não produziu prova concreta a respeito, além do alegado descumprimento contratual.

Ademais, não se nega o transtorno decorrente da cobrança do valor não esperado pela parte e acima do valor normal da mensalidade, mas a operadora do plano de saúde, de certa forma, calcava-se nas cláusulas contratuais.

Diante dessa peculiaridade, embora os transtornos ocorridos, evidente que não ocorreu negativa de cobertura e a cobrança do valor teve suporte justificável, afastando o reconhecimento do ato ilícito ensejador do dever de indenizar.

Sobre o dano moral, a lição de Sergio Cavalieri Filho:

“
Com efeito, a par dos direitos patrimoniais, que se traduzem em uma expressão econômica, o homem é ainda titular de relações jurídicas que, embora despidas de expressão pecuniária intrínseca, representam para o seu titular um valor maior; por serem atinentes à própria natureza humana. São os direitos da personalidade, que ocupam posição supraestatal, dos quais são titulares todos os seres humanos a partir do nascimento com vida (
Código Civil
, arts.
1º
e
2º
). São direitos inatos, reconhecidos pela ordem jurídica e não outorgados, atributos inerentes à personalidade, tais como o direito à vida, à liberdade, à saúde, à honra, ao nome, à imagem, à intimidade, à privacidade, enfim, à própria dignidade da pessoa humana. Pois bem, logo no seu primeiro artigo, inciso III, a
Constituição Federal
consagrou a dignidade humana como um dos fundamentos do nosso Estado Democrático de Direito. Temos hoje o que pode ser chamado de direito subjetivo constitucional à dignidade. Ao assim fazer, a
Constituição
deu ao dano moral uma nova feição e maior dimensão, porque a dignidade humana nada mais é do que a base de todos os valores morais, a essência de todos os direitos personalíssimos. Os direitos à honra, ao nome, à intimidade, à privacidade e à liberdade estão englobados no direito à dignidade, verdadeiro fundamento e essência de cada preceito constitucional relativo aos direitos da pessoa humana
."(CAVALIERI FILHO, Sergio, Programa de Responsabilidade Civil, 9ª ed., ver. e amp. SP, Atlas, 2010, pg 82)

Sobre a situação em comento, o Superior Tribunal de Justiça assentou que ‘
Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o mero inadimplemento contratual não enseja condenação por danos morais’
(
AgInt no REsp 1790810/SP
, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 29/10/2019, DJe 19/11/2019)
.

Nesse sentido trago decisão deste Tribunal de Justiça:

Já é assente o entendimento na Colenda Corte do STJ de o mero inadimplemento contratual não enseja indenização por danos morais, mormente em razão de extrema controvérsia instaurada acerca da coparticipação nos contratos que envolvem o tratamento multidisciplinar para portadores de autismo . Assim, à míngua de comprovação de dano efetivo, afasta-se a condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais
. (TJ-MT - AC: 10099375920228110003, Relator.: MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Data de Julgamento: 26/07/2023, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 31/07/2023)

Assim, a situação vivenciada pela parte autora, no caso, em relação à cobrança de coparticipação,
não caracteriza lesão moral indenizável
, mas sim a ocorrência de um mero dissabor, eis que não violados os direitos de personalidade, tais como sua honra, dignidade, intimidade e vida.

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso e
DOU PARCIAL PROVIMENTO
apenas para
afastar
a condenação por danos morais e materiais, mantendo inalterados os demais termos da sentença recorrida.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 06/05/2025