Tribunal: TJMT
Processo: 1008008-37.2023.8.11.0041
Relator(a): MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-05-21
Data de publicação: 2025-05-28

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1008008-37.2023.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Liminar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Turma Julgadora:

[DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). TATIANE COLOMBO]
Parte(s):

[RAFAELA SAO PEDRO FERNANDES - CPF: 018.127.561-94 (APELADO), VIVIANE FATIMA JACOBSEN FREITAS - CPF: 571.409.521-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNÂNIME.
E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL N. 1008008-37.2023.8.11.0041

APELANTE:
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA:
RAFAELA SÃO PEDRO FERNANDES

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. ROL DA ANS. TEMA 1.069/STJ. NEGATIVA DE COBERTURA. INDICAÇÃO MÉDICA. DANO MORAL. INEXISTÊNCIA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que, nos autos de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por RAFAELA SÃO PEDRO FERNANDES, julgou procedente o pedido para determinar a cobertura de cirurgia de mastopexia com implante mamário, indicada após cirurgia bariátrica, e condenar a operadora ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a recusa de cobertura da cirurgia reparadora configura cerceamento de defesa diante de alegada insuficiência do laudo pericial; (ii) estabelecer se a negativa contratual de custeio do procedimento justifica a responsabilização da operadora por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A rejeição da preliminar de cerceamento de defesa fundamenta-se na clareza e completude do laudo pericial, que atesta a natureza reparadora da cirurgia, sem apresentar contradições que justificassem nova prova técnica, inexistindo prejuízo processual.

A jurisprudência do STJ, fixada no Tema 1.069, reconhece que o rol da ANS tem caráter exemplificativo e impõe a cobertura de procedimentos não listados quando atendidos requisitos objetivos, os quais foram preenchidos no caso em exame.

A recusa de cobertura fundada em cláusulas contratuais e na ausência de previsão no rol da ANS, sem má-fé ou arbitrariedade, não configura ato ilícito, inexistindo pressupostos legais para responsabilização civil por danos morais.

A obrigação de custear o procedimento indicado permanece válida, por atender aos critérios médicos, técnicos e jurisprudenciais, e os honorários advocatícios foram corretamente fixados em percentual compatível com a causa.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento:

A recusa de cobertura de cirurgia plástica reparadora por operadora de plano de saúde, fundada na ausência de previsão no rol da ANS e em cláusulas contratuais, não configura ato ilícito quando baseada em interpretação jurídica razoável e anterior à fixação da tese do Tema 1.069 do STJ.

Atendidos os requisitos cumulativos do Tema 1.069/STJ, é devida a cobertura de procedimento indicado por prescrição médica, mesmo que ausente do rol da ANS.

Não há nulidade da sentença por cerceamento de defesa quando o laudo pericial é claro, coerente e suficiente à formação do convencimento judicial.

Dispositivos relevantes citados: CC, art. 186.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema 1.069; STJ, AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP; AgInt no REsp 1812237/SP; TJMT, Apelação Cível n. 1000134-10.2021.8.11.0093, Rel. Des. Marilsen Andrade Addario, j. 09.04.2025, DJE 14.04.2025.

R E L A T Ó R I O

APELAÇÃO CÍVEL N. 1008008-37.2023.8.11.0041

APELANTE:
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA:
RAFAELA SÃO PEDRO FERNANDES

RELATÓRIO

Trata-se de recurso de apelação interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a sentença proferida pelo juízo da 7ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais ajuizada por
RAFAELA SÃO PEDRO FERNANDES
,
julgou procedente o pedido para condenar a apelante a autorizar e custear procedimento de mastopexia com implante mamário, bem como ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais, além das custas e honorários advocatícios fixados em 20% sobre o valor da condenação.

Em suas razões, a apelante sustenta, preliminarmente, nulidade da sentença por cerceamento de defesa, ao argumento de que o laudo pericial é contraditório e inconclusivo, sendo imprescindível a realização de nova prova técnica.

No mérito, defende que a negativa de cobertura se deu com base em cláusulas contratuais válidas e na ausência de previsão do procedimento no rol da ANS, tratando-se de cirurgia de natureza exclusivamente estética.

Alega, ainda, que a sentença contrariou o Tema 1.069 do STJ, que estabelece critérios para cobertura obrigatória de procedimentos fora do rol.

Postula, subsidiariamente, a redução do valor arbitrado a título de danos morais, a aplicação de juros pela taxa SELIC e a fixação de honorários advocatícios em patamar mínimo.

Sem contrarrazões.

É o relatório.

Peço dia para julgamento.

Desa. Maria Helena G. Póvoas,

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO – PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA

Verifica-se dos autos que a apelante alega,
preliminarmente, nulidade da sentença por cerceamento de defesa, ao argumento de que o laudo pericial é contraditório e inconclusivo, sendo imprescindível a realização de nova prova técnica.

A preliminar não merece prosperar a alegada nulidade por cerceamento de defesa.

O laudo pericial constante dos autos é claro ao descrever que a cirurgia pleiteada possui finalidade reparadora, estando relacionada à melhora das condições físicas da paciente após perda substancial de peso decorrente de cirurgia bariátrica.

Não há, pois, qualquer omissão, contradição ou obscuridade no documento técnico que justifique nova produção de prova, sendo descabida a anulação da sentença.

A jurisprudência é assente no sentido de que apenas se configura cerceamento quando efetivamente demonstrado prejuízo processual, o que não ocorreu na hipótese.

Assim, rejeito a preliminar suscitada.

VOTO – MÉRITO

Cinge-se a controvérsia recursal à legalidade da negativa de cobertura de cirurgia plástica reparadora indicada após cirurgia bariátrica e à consequente responsabilização civil da operadora por danos morais, bem como às questões acessórias de incidência de juros e valor dos honorários.

É incontroverso que a cirurgia indicada possui natureza reparadora, com respaldo em prescrição médica, e que a recusa da operadora baseou-se na inexistência de previsão expressa no rol da ANS e em cláusulas contratuais.

Contudo, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, consolidada no julgamento do Tema 1.069, estabeleceu que o rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, sendo obrigatória a cobertura de procedimento dele não constante desde que preenchidos os seguintes requisitos cumulativos:
i) inexistência de substituto terapêutico previsto no rol; ii) comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; iii) recomendação por entidades técnicas de renome nacional ou internacional; e iv) prescrição por médico assistente.

Os autos demonstram o preenchimento dos requisitos fixados pelo Tema 1.069 do STJ, razão pela qual impõe-se o reconhecimento do dever de cobertura do procedimento, à luz da proteção do consumidor.

Contudo, a negativa de cobertura, ainda que julgada improcedente nesta instância, não pode ser qualificada como abusiva no sentido técnico-jurídico capaz de caracterizar ilicitude indenizável, pois se fundou em cláusulas contratuais vigentes à época e em interpretação razoável do rol da ANS, contexto que denota a ausência de má-fé, arbitrariedade ou comportamento desleal da operadora.

A indenização por danos morais exige, nos termos do art. 186 do Código Civil, a prática de ato ilícito, o que pressupõe conduta reprovável, voluntária ou culposa.

No caso em exame, a operadora não atuou com manifesta arbitrariedade, tendo apenas seguido a interpretação que, embora afastada pelo Judiciário, possui respaldo em corrente jurídica anterior à fixação da tese no Tema 1.069/STJ.

Assim, não se verifica conduta dolosa ou culposa apta a ensejar a condenação por danos morais, devendo ser reformada a sentença nesse ponto.

Nesse sentido:

“E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – Ação de OBRIGAÇÃO DE FAZER – PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA REPARADORA PÓS BATIÁTRICA – NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – JULGAMENTO REPETITIVO – TEMA 1.069 DO STJ – DANO MORAL – NÃO OCORRÊNCIA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Havendo indicação médica de cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós cirurgia bariátrica, não pode ser considerada simplesmente estética a cirurgia complementar de tratamento de obesidade mórbida, conforme TEMA nº 1069 do STJ.

2. A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).

3. Recurso parcialmente provido.-“

(N.U 1000134-10.2021.8.11.0093, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/04/2025, Publicado no DJE 14/04/2025)

Mantém-se, contudo, a condenação da apelante quanto à obrigação de fazer, consistente na autorização e custeio da cirurgia indicada.

Por fim, os honorários advocatícios foram fixados em percentual compatível com a complexidade da causa, não havendo razão para redução.

Ante o exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso, apenas para afastar a condenação da apelante ao pagamento de indenização por danos morais, mantendo-se os demais termos.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 21/05/2025