Tribunal: TJMT
Processo: 1023669-22.2024.8.11.0041
Relator(a): TATIANE COLOMBO
Órgão julgador: TATIANE COLOMBO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-08-06
Data de publicação: 2025-08-12

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1023669-22.2024.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Efeitos, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
TATIANE COLOMBO

Turma Julgadora:

[DES(A). TATIANE COLOMBO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[ANTONIO GUILHERME ESSER DA SILVA - CPF: 025.618.631-66 (APELANTE), AMANDA BARBARA DE OLIVEIRA SODRE - CPF: 016.896.611-51 (ADVOGADO), T. E. D. S. - CPF: 114.798.521-98 (APELANTE), FAYROUZ MAHALA ARFOX - CPF: 012.982.471-28 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (APELADO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), AMANDA BARBARA DE OLIVEIRA SODRE - CPF: 016.896.611-51 (ADVOGADO), ANTONIO GUILHERME ESSER DA SILVA - CPF: 025.618.631-66 (APELADO), FAYROUZ MAHALA ARFOX - CPF: 012.982.471-28 (ADVOGADO), T. E. D. S. - CPF: 114.798.521-98 (APELADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CIVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS CREDENCIADOS NA LOCALIDADE. REEMBOLSO INTEGRAL. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. DANO MORAL.
RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO. RECURSO DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

1. Recursos de apelação interpostos por plano de saúde e beneficiário menor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), contra sentença que determinou o custeio parcial do tratamento multidisciplinar e reembolso das despesas, negando o pleito de indenização por danos morais.

II. Questão em discussão

2. Há três questões em discussão: (i) saber se é devida a cobertura integral dos tratamentos prescritos fora da rede credenciada diante da inexistência de profissionais habilitados; (ii) saber se é cabível o reembolso integral dos valores despendidos pelo autor; e (iii) se houve sucumbência mínima da parte autora apta a afastar a fixação proporcional de custas e honorários.

III. Razões de decidir

3. É obrigatória a cobertura integral do tratamento multidisciplinar prescrito para beneficiário com TEA, quando ausentes profissionais habilitados na rede conveniada, conforme previsto na RN nº 539/2022 da ANS.

4. A jurisprudência do STJ (REsp 2.043.003/SP) reconhece a abusividade da recusa de cobertura de terapias essenciais ao tratamento do TEA.

5. Comprovada a inexistência de alternativas viáveis na rede credenciada, impõe-se o dever de reembolso integral das despesas realizadas, garantindo a continuidade do tratamento conforme prescrição médica.

6. Não se reconhece dano moral em razão da negativa de cobertura fundada em interpretação contratual, ausente agravamento do estado de saúde do autor.

7. A sucumbência foi recíproca, uma vez que o pedido de danos morais foi rejeitado, restando legítima a divisão proporcional dos honorários advocatícios.

IV. Dispositivo e tese

8. Recurso da operadora do plano de saúde desprovido. Recurso da parte autora parcialmente provido.

Tese de julgamento:

"1. É devida a cobertura integral do tratamento multidisciplinar prescrito por profissional habilitado ao beneficiário diagnosticado com TEA, quando ausente prestador credenciado na localidade de residência.
2. O reembolso integral é devido diante da inexistência de alternativas viáveis na rede conveniada, desde que demonstrada urgência e necessidade terapêutica.

3. A negativa fundada em interpretação contratual não configura, por si só, dano moral indenizável.

4. Configurada a sucumbência recíproca, impõe-se a divisão proporcional das custas e honorários advocatícios."

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recursos de apelação interpostos por
T.E.D.S.
representado por seu genitor
Antônio Guilherme Esses da Silva
e
Bradesco Saúde S/A
em face da sentença proferida pelo juízo da 9ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais e Materiais c/c Tutela Antecipada.

A sentença recorrida (ID. 272249408) julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na exordial, ratificando a tutela de urgência anteriormente deferida e determinando que a operadora de plano de saúde custeie integralmente as terapias prescritas pelo médico assistente do Autor, condenando ainda a Requerida ao pagamento da quantia de R$ 9.565,18 (nove mil, quinhentos e sessenta e cinco reais e dezoito centavos), a título de reembolso de despesas, bem como fixando a divisão das custas e despesas processuais na proporção de 50% para a parte autora e 50% para a requerida.

Em suas razões recursais (ID. 272249415)
T.E.D.S.
representado por seu genitor
Antônio Guilherme Esses da Silva
alega que o plano de saúde deve custear integralmente os tratamentos indicados por médico especialista.

Defende a responsabilidade objetiva da seguradora de saúde ante a ausência de rede credenciada apta para atender o infante e consequentemente o dever de indenizar.

Sustenta que decaiu em parte mínima devendo a recorrida responder pelas custas processuais e honorários advocatícios na integralidade ou, alternativamente, em sua maioria.

Por fim, requer o provimento do recurso para reformar a sentença recorrida a fim de que seja julgada totalmente procedente.

Em contrapartida, no recurso interposto pela
Bradesco Saúde S/A
(ID. 272249422), a seguradora de saúde defende a ausência de obrigatoriedade de custear os tratamentos prescritos em clínica particular.

Afirma que qualquer tipo de reembolso deve observar os limites praticados pela tabela do plano de saúde.

Alega que a parte autora colacionou aos autos notas fiscais em duplicidade.

Sustenta que o valor arbitrado a título de honorários advocatícios devem ser sobre o valor da condenação.

Por fim, requer o provimento do recurso a fim de reformar a sentença para que seja julgada improcedente.

Contrarrazões da parte autora no ID. 272249428.

Contrarrazões do plano de saúde no ID. 272249430.

A Douta Procuradoria Geral de Justiça se manifestou nos autos pelo desprovimento do recurso interposto por
Bradesco Saúde S/A
, e parcial provimento do apelo de
T. E. D. S.
, representado por
Antônio Guilherme Esser da Silva
(ID. 284918870).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

Analisando os autos da ação de obrigação de fazer, extrai-se que o autor, menor de apenas dois anos de idade, foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme laudo médico datado de junho de 2023, sendo encaminhado para tratamento multidisciplinar com profissionais especializados nos métodos ABA e de integração sensorial.

Contudo, ao entrar em contato com o plano de saúde, verificou-se a inexistência de profissionais habilitados na especialidade indicada, não sendo localizadas clínicas que atendessem autistas pelo método ABA.

Diante da urgência terapêutica, considerando a janela de neuroplasticidade compatível com a idade da criança, os pais optaram por custear integralmente o tratamento por meios particulares.

Ao solicitar o reembolso das despesas, conforme previsão contratual para os casos de ausência de rede credenciada, a operadora efetuou devolução apenas parcial dos valores, sem qualquer justificativa ou planilha de cálculo.

Dessa forma, os representantes do infante ingressaram em juízo buscando a integral cobertura do tratamento prescrito, bem como o reembolso dos valores despendidos.

Feitos os necessários esclarecimentos, passo para a análise do recurso interposto por
Bradesco Saúde S/A
, onde a controvérsia recursal cinge-se a verificar a possibilidade de compelir a seguradora se saúde a custear os tratamentos fora da rede credenciada, aferir se o reembolso deve ser feito de forma integral ou nos valores praticados pela tabela e a possibilidade de modificação dos honorários.

Inicialmente, conforme estabeleceu a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor.
In verbis
:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Aplicando-se ao presente feito, o artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor, o qual dispõe que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor.

Conforme salientado anteriormente, os autos versam sobre obrigação de fazer para cobertura de tratamento multidisciplinar, de forma integral, ao paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Sobre o assunto, a Agência Nacional de Saúde por meio da Resolução Normativa nº 539, de 23 de junho de 2022, reconheceu a obrigatoriedade da cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme Classificação Internacional de Doenças.

Vejamos:

“Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2º O item sessão com fonoaudiólogo, do Anexo II da Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação:

"Art. 6º (...)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Art. 4º Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (ans">www.gov.br/ans).

Art. 5º Esta Resolução entra em vigor no dia 1º de julho de 2022.”.

Fato é que a Normativa regulamentou que as sessões de fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e fisioterapia devem ser fornecidas de forma integral e ilimitada.

Aliás, em abril de 2023, o Superior Tribunal de Justiça firmou a tese de que o tratamento multidisciplinar de autismo deve ser coberto de maneira ampla pelo plano de saúde, conforme REsp n. 2.043.003/SP, de relatoria da Ministra Nancy Andrighi, assim ementado:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NATUREZA TAXATIVA, EM REGRA, DO ROL DA ANS. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MUSICOTERAPIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. REEMBOLSO INTEGRAL. EXCEPCIONALIDADE. (...) 4. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da
Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 5. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre os quais se inclui o transtorno do espectro autista, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado.
6(...) (REsp n. 2.043.003/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 21/3/2023, DJe de 23/3/2023.) – destaquei.

Portanto, o aresto pacificou a questão em relação aos portadores de Transtorno do Espectro Autista, reconhecendo a amplitude dos tratamentos multidisciplinares a serem ofertados.

Desta forma, uma vez que fora comprovada a relação contratual entre o Apelante e a Apelada, tal como o diagnostico do paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA), gera ao plano de saúde a obrigação do fornecimento do tratamento indicado pelo médico que lhe acompanha.

Por outro lado, não se olvide dizer que o tratamento fora da rede credenciada é uma medida excepcional, entretanto, caso a operadora não tenha profissionais habilitados deverá custeá-los através do seu ressarcimento conforme os valores previstos na tabela praticada pelo plano de saúde.

Desse modo, para que o beneficiário do plano de saúde faça jus ao reembolso, é imprescindível a comprovação de que a situação configurava urgência ou emergência, bem como a demonstração da impossibilidade de utilização da rede conveniada, seja por indisponibilidade do tratamento ou procedimento nos hospitais credenciados, ausência de profissionais habilitados ou recusa de atendimento pela rede assistencial.

No caso dos autos, a ora Apelante deixou de indicar clinicas credenciadas aptas a realizar o tratamento da infante, haja vista que, conforme se depreende da exordial, as clínicas credenciadas indicadas não dispõem de vagas para atender a Apelada.

Assim, sendo incontroverso a insuficiência de vagas na clinica credência ao plano de saúde, a Apelante deve prosseguir com o reembolso e custeio integral das despesas em clínica particular nos termos do que fora solicitado pela profissional especialista que vem acompanhando o menor, garantindo o princípio da dignidade da pessoa humana.

A propósito, nesse mesmo sentido, é o entendimento deste Tribunal:

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIO MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DE PROCESSAMENTO SENSORIAL E TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA, ESTANDO ATUALMENTE, EM INVESTIGAÇÃO PARA O TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE – INDICAÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MÉDICO COM NEUROLOGISTA INFANTIL – AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS CREDENCIADOS NA CIDADE ONDE O AUTOR RESIDE – REEMBOLSO INTEGRAL – POSSIBILIDADE - ASTREINTES FIXADAS POR DESCUMPRIMENTO DE DETERMINAÇÃO JUDICIAL – VALOR EXCESSIVO - REDUÇÃO - LIMITAÇÃO DO VALOR FIXADO - DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Se ausente médico especialista na rede credenciada apta a realizar o acompanhamento indicado ao autor no Município onde reside, fica a operadora de plano de saúde obrigada a custeá-lo em rede privada, sendo inadmissível o deslocamento para localidade distante e que oneraria o beneficiário.

Dá-se parcial provimento ao recurso para reduzir a multa ficada em R$ 1.000,00 e limitá-la em R$ 20.000,00, a incidir a partir de 72 (setenta e duas) horas da data da intimação deste julgamento.-“ (N.U 1002802-34.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/05/2024, Publicado no DJE 13/05/2024)

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - PRESCRIÇÃO MÉDICA - INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS HABILITADOS NA REDE CREDENCIADA - COBERTURA INTEGRAL E REEMBOLSO - CONTINUIDADE TERAPÊUTICA - RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

Apelação cível interposta por Unimed contra sentença que determinou a obrigação de custear integralmente o tratamento multidisciplinar indicado por profissional especialista ao menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), sob a justificativa de ausência de profissionais habilitados na rede credenciada na cidade de Sinop-MT.

II. Questão em discussão

A questão em discussão consiste em verificar: (i) se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear o tratamento multidisciplinar indicado pelo médico assistente fora da rede credenciada, diante da inexistência de profissionais habilitados na localidade do beneficiário; e (ii) se é necessário garantir a continuidade do acompanhamento terapêutico com os profissionais que já assistem ao menor há mais de cinco anos.

III. Razões de decidir

A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS impõe a cobertura integral dos tratamentos prescritos por médicos assistentes para beneficiários diagnosticados com transtornos do espectro autista, incluindo terapias de fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e fisioterapia, sem limitação de sessões.

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) já decidiu que a recusa de cobertura para tratamentos essenciais ao TEA, sob a alegação de taxatividade do rol da ANS, configura prática abusiva, especialmente quando a negativa compromete o princípio da dignidade da pessoa humana e a saúde do beneficiário (AgInt no AREsp nº 2.623.971/SP).

No caso dos autos, a operadora não comprovou a existência de profissionais habilitados em sua rede credenciada na cidade de residência do autor, limitando-se a indicar serviços fora do município, o que inviabiliza a continuidade do tratamento adequado e agrava a condição clínica do menor.

Laudo médico juntado aos autos atesta a regressão no quadro de desenvolvimento do beneficiário em decorrência da tentativa de mudança de profissionais que já o acompanham há mais de cinco anos.

A obrigação de custeio fora da rede credenciada é excepcional, mas aplicável quando demonstrada a inexistência de profissionais aptos no rol de cooperados da operadora, conforme entendimento deste Tribunal (TJMT, Ag. Inst. nº 1002802-34.2024.8.11.0000).

Diante da comprovação de inexistência de alternativa viável na rede credenciada, é imperioso garantir a continuidade do tratamento com os profissionais que já acompanham o menor, sob pena de violação ao princípio da dignidade da pessoa humana e ao direito à saúde.

IV. Dispositivo e tese

Recurso de Apelação desprovido, mantendo-se a sentença que determina a cobertura integral do tratamento indicado pelo médico assistente. Tese de julgamento:

"1. A operadora de plano de saúde está obrigada a custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito para beneficiário com Transtorno do Espectro Autista (TEA), fora da rede credenciada, quando demonstrada a inexistência de profissionais habilitados na localidade de residência do beneficiário.

Deve ser garantida a continuidade do tratamento com os profissionais que já acompanham o beneficiário, quando comprovado que a troca acarretaria prejuízo ao seu desenvolvimento clínico."

(N.U 1004907-07.2022.8.11.0015, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, TATIANE COLOMBO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/05/2025, Publicado no DJE 22/05/2025)

Superado esse ponto, resta esclarecer quanto à fixação dos honorários advocatícios.

O ora Apelante defende que os honorários devem ser fixados sobre o valor da condenação e não sobre o valor da causa conforme fixado na sentença.

Contudo, entendo que não assiste razão o Apelante, isso por que a sentença fixou os honorários em 10% a serem pagos de forma reciproca, ou seja, 50% para a parte autora e 50% para as requeridas.

Assim, caso o valor fosse fixado sobre o valor da condenação de R$ 9.565,18 (nove mil quinhentos e sessenta e cinco reais e dezoito centavos), resultando no montante de R$ 478,25 (quatrocentos e setenta e oito reais e vinte e cinco centavos), valor esse que se revela ínfimo e afronta os princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana e do trabalho digno, previstos no art. 1º, incisos III e IV, da Constituição Federal, bem como à dignidade da advocacia.

Dessa forma, o plano de saúde não assiste razão em nenhum de seus pleitos, sendo o desprovimento do recurso a medida que se impõe.

Passo à análise do recurso interposto por
T.E.D.S.
, representado por seu genitor,
Antônio Guilherme Esses da Silva,
a controvérsia recursal cinge-se à possibilidade de condenação do plano de saúde ao custeio integral dos tratamentos realizados em clínicas não credenciadas, bem como ao pagamento de indenização por danos morais, das custas processuais e dos honorários advocatícios, de forma integral ou, alternativamente, em sua maior parte.

Conforme já explicitado, o reembolso das despesas por parte do plano de saúde somente é devido quando comprovada a existência de situação de urgência ou emergência, bem como demonstrada a impossibilidade de utilização da rede credenciada, seja por indisponibilidade do tratamento ou procedimento nos estabelecimentos conveniados, ausência de profissionais habilitados ou recusa de atendimento pela rede assistencial.

No presente caso, restou comprovado que os estabelecimentos indicados na rede conveniada do plano de saúde não dispunham de vagas para o atendimento da parte autora, situação que garante o direito de reembolso dos valores despendidos.

Dessa forma, resta evidente que a parte autora, ora apelante, faz jus ao custeio integral das despesas e tratamentos prescritos, e em conformidade com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e desta e. Câmara.

Nesse sentido:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NATUREZA TAXATIVA, EM REGRA, DO ROL DA ANS. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MUSICOTERAPIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. REEMBOLSO INTEGRAL. EXCEPCIONALIDADE. (...) 4. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 5. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de
reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre os quais se inclui o transtorno do espectro autista, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado. 6 (...)” (REsp n. 2.043.003/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 21/3/2023, DJe de 23/3/2023)

No mesmo sentido é o entendimento desta e. Câmara:

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE DANOS MORAIS E MATERIAIS – TUTELA DEFERIDA - PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – DESCONTINUIDADE POR DESCREDENCIAMENTO DE CLÍNICA – AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA APTA NA CIDADE DE DOMICÍLIO DO BENEFICIÁRIO – REEMBOLSO INTEGRAL – DIREITO À CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – PRECEDENTE DO STJ – RECURSO DESPROVIDO.

1. Nos termos do art. 6º, § 4º, da RN nº 465/2021, com a redação dada pela RN nº 539/2022 da ANS, é obrigatória a cobertura de tratamento multidisciplinar indicado para beneficiário diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), inclusive fora da rede credenciada, quando inexistente profissional habilitado no município de domicílio do paciente.

2. Comprovado o descredenciamento da única clínica apta na localidade, impõe-se à operadora o custeio integral do tratamento, por meio de reembolso ou contratação direta. Precedente: REsp 2.043.003/SP (STJ).

3. Recurso desprovido.-

(N.U 1009340-94.2025.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/07/2025, Publicado no DJE 08/07/2025)

Superado esse ponto, resta esclarecer quanto ao dano moral. Nas hipóteses em que a operadora do plano de saúde recusa o fornecimento do tratamento, a mera interpretação contratual não gera ato ilícito passível de indenização por danos morais.

Isso porque, a negativa de cobertura com base na interpretação do contrato se revela justificável, conforme entendimento consolidado por essa Colenda Câmara, sobretudo quando,
in casu
, não há comprovação de um agravamento na condição da parte autora.

Nesse sentido:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – Ação de Obrigação de Fazer – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – DESCUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL – EMERGÊNCIA GESTACIONAL E NEONATAL – ART. 35-C DA LEI Nº 9.656/98 – DANO MORAL – NÃO OCORRÊNCIA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Em relação à negativa de cobertura, a jurisprudência e a legislação aplicáveis (Lei nº 9.656/98, art. 35-C e art. 12, inciso V, alínea “c”) são claras ao afirmar que os prazos de carência não se aplicam em situações de urgência e emergência, como no caso em análise, caracterizado por complicações gestacionais e necessidade de internação neonatal em UTI.

2. Não cabe à operadora de plano de saúde discutir a carência em situações de urgência, devendo fornecer o atendimento médico imediato, conforme determinado pela legislação consumerista, que se aplica às relações de plano de saúde.

3. A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).

5. Recurso parcialmente provido.-

(N.U 1006748-88.2024.8.11.0040, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/04/2025, Publicado no DJE 22/04/2025)

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO ORDINÁRIA – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - HOME CARE – RECUSA INJUSTIFICADA – TRATAMENTO INDICADO POR PROFISISONAL MÉDICO RESPONSÁVEL – COBERTURA DEVIDA – PRESERVAÇÃO DO BEM MAIOR (VIDA) - DANO MORAL – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Assim, na espécie, incide o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

2. O serviço de Home Care (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde. Na dúvida, a interpretação das cláusulas dos contratos de adesão deve ser feita da forma mais favorável ao consumidor. (STJ, AgInt no AgInt no AREsp 1813690/RJ).

3. A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).-

(N.U 1018736-40.2023.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/02/2025, Publicado no DJE 11/02/2025)
(destaquei).

Ademais, é cediço que o descumprimento contratual, em que pese seja desgastante para o consumidor, não tem o condão, por si só, de violar a honra, a dignidade ou a intimidade da parte autora, não ultrapassando o mero dissabor do cotidiano.

Por fim, resta esclarecer a possibilidade de readequação dos honorários advocatícios ante a alegação de que a ora Apelante decaiu de parte mínima.

Conforme extrai-se da exordial, a parte autora, ora apelante, requereu a cobertura do tratamento indicado pelo médico especialista, o ressarcimento dos valores e a condenação em danos morais.

Na sentença, o magistrado
a quo
determinou que a Requerida fornecesse os tratamentos vindicados, entretanto, observando os valores praticados pela tabela. Determinou o ressarcimento dos valores despendidos, contudo, deixou de condenar em danos morais.

Dessa forma, não assiste razão quanto a alegação de que decaiu em parte mínima, restando evidente a sucumbência reciproca entre as partes.

Diante do exposto,
conheço
de ambos os recursos e
NEGO PROVIMENTO
ao recurso interposto pela operadora do plano de saúde e
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso interposto pela parte autora.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 06/08/2025