Tribunal: TJMT
Processo: 1004860-32.2024.8.11.0025
Relator(a): LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO
Órgão julgador: LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-10-07
Data de publicação: 2025-10-10

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1004860-32.2024.8.11.0025
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO

Turma Julgadora:

[DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES,

DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[A. D. M. - CPF: 079.730.351-09 (APELADO), HELLEN CARVALHO VIEIRA - CPF: 052.491.991-78 (ADVOGADO), ADINAIR FERREIRA DIAS - CPF: 884.052.221-20 (APELANTE), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), ALLANA CAROLINE PICOLI - CPF: 049.060.601-61 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), ADINAIR FERREIRA DIAS - CPF: 884.052.221-20 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR CONTÍNUO. COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO. DESPROPORCIONALIDADE. CONTRATOS CATIVOS DE LONGA DURAÇÃO. FUNÇÃO SOCIAL. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1.

Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que limitou a cobrança de coparticipação para tratamento multidisciplinar de paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), estabelecendo como teto máximo o valor correspondente a 02 (duas) vezes o valor da mensalidade contratada.

II. Questão em discussão

2.

A questão em discussão consiste em verificar a possibilidade de limitação do valor da coparticipação cobrada pela operadora de plano de saúde no tratamento de paciente portador de Transtorno do Espectro Autista, considerando: (i) a natureza jurídica dos contratos de plano de saúde como contratos cativos de longa duração; (ii) a tensão entre o equilíbrio econômico-financeiro do contrato e o acesso efetivo ao tratamento de saúde essencial; e (iii) os critérios objetivos para caracterização do que constitui "fator restritivo severo ao acesso aos serviços" no contexto da coparticipação.

III. Razões de decidir

3.

Os contratos de plano de saúde qualificam-se como contratos relacionais ou cativos de longa duração, caracterizados pela permanência do vínculo, dependência entre as partes e presença de elemento existencial como objeto mediato da contratação, ensejando regime jurídico diferenciado com reforço dos deveres de cooperação, solidariedade e boa-fé qualificada.

4.

A coparticipação constitui mecanismo legítimo de regulação financeira previsto no art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/98, com dupla finalidade: induzir o uso racional dos serviços de saúde e compartilhar riscos, permitindo mensalidades mais módicas, porém sua aplicação não pode configurar barreira ao acesso à saúde, especialmente em tratamentos essenciais e continuados.

5.

A limitação da coparticipação a 02 (duas) vezes o valor da mensalidade em tratamentos multidisciplinares contínuos para TEA harmoniza critérios de essencialidade, continuidade temporal, comprometimento de renda, proporcionalidade e previsibilidade, conciliando o princípio do mutualismo com a dimensão existencial do contrato, em consonância com jurisprudência consolidada do Tribunal.

IV. Dispositivo e tese

6.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

"1. A cobrança de coparticipação em plano de saúde, embora legítima, não pode configurar fator restritivo severo ao acesso ao tratamento, especialmente em casos de terapias contínuas e essenciais como as destinadas a pacientes com Transtorno do Espectro Autista. 2. Nos tratamentos multidisciplinares contínuos para pacientes com TEA, o valor da coparticipação deve limitar-se a 02 (duas) vezes o valor da mensalidade contratada, estabelecendo equilíbrio entre o custeio compartilhado e a garantia de acesso efetivo ao tratamento de saúde."

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 1º, III e 196; CC, arts. 421 e 422; CDC, arts. 4º, I, III e 47; Lei nº 9.656/98, art. 16, VIII; Lei nº 12.764/2012.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, REsp n. 962.980/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 4ª Turma, j. 13/03/2012; STJ, REsp nº 1.566.062/RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 01/07/2016; Súmula 608/STJ; TJ-MT, AC 1044418-65.2021.8.11.0041, Rel. Des. Marilsen Andrade Addario, 2ª Câmara de Direito Privado, j. 29/05/2024; TJ-MT, AC 1031555-77.2021.8.11.0041, Rel. Des. Guiomar Teodoro Borges, 4ª Câmara de Direito Privado, j. 12/06/2024; TJ-MT, AC 1036956-57.2021.8.11.0041, Rel. Des. Dirceu dos Santos, 3ª Câmara de Direito Privado, j. 03/04/2024.

R E L A T Ó R I O

EXMO. DES. DR. LUIZ OCTÁVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO

Egrégia Câmara:

Trata-se de
recurso de apelação
interposto por
UNIMED NORTE DO MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Juína, que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais formulados por
A. D. M.
, representado por sua genitora
ADINAIR FERREIRA DIAS
, nos autos da Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento de Inaplicabilidade de Coparticipação.

O magistrado de primeiro grau, na sentença objeto do recurso, determinou que as cobranças a título de coparticipação relativas ao tratamento multidisciplinar fornecido pela requerida ao autor devem ser limitadas a até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, além da mensalidade regular já devida, considerando-se como marco inicial o vencimento ocorrido em dezembro de 2024. Rejeitou, ainda, o pedido de condenação da requerida em danos morais.

Em suas razões recursais, a apelante sustenta, em síntese, que a limitação ou exclusão da coparticipação traz grande ônus financeiro sobre o plano de saúde, impactando negativamente as finanças do plano e prejudicando a manutenção de seu funcionamento. Aduz que tal determinação fere o artigo 16, VIII, da Lei nº 9.656/98, bem como o inciso VI do art. 8º da mesma lei, que exige viabilidade econômico-financeira dos planos como requisito para autorização de funcionamento.

Invoca jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça que reconhece a legalidade da cobrança de coparticipação quando expressamente ajustada e informada ao consumidor. Sustenta que as operadoras de planos de saúde atuam sob rígidos controles econômicos, e a ausência ou limitação de coparticipação não apenas desequilibra o contrato, como também compromete a capacidade da operadora de manter a prestação contínua de seus serviços.

Ressalta ainda que o contrato de plano de saúde prevê de forma clara, evidente e com o devido destaque a incidência de coparticipação à razão de 30% (trinta por cento) para cada evento ou procedimento, limitado ao valor de R$ 100,00 (cem reais).

Ao final, requer o provimento do recurso para reformar a sentença, julgando improcedente a demanda, por entender não haver abusividade na cláusula contratual de coparticipação.

O apelado, embora devidamente intimado, não apresentou contrarrazões.

O parecer ministerial é pelo desprovimento do recurso (id. 314763851).

Comprovação do recolhimento do preparo consta em id. 301381856.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMO. DES. DR. LUIZ OCTÁVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO

Egrégia Câmara:

Como relatado anteriormente, versam os autos acerca do
recurso de apelação
interposto por
UNIMED NORTE DO MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Juína, que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais formulados por
A. D. M.
, representado por sua genitora
ADINAIR FERREIRA DIAS
, nos autos da Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento de Inaplicabilidade de Coparticipação.

Conheço do recurso, porquanto presentes os pressupostos processuais de admissibilidade.

A controvérsia cinge-se à possibilidade de limitação da cobrança de coparticipação imposta aos beneficiários de plano de saúde em relação a tratamento multidisciplinar para paciente diagnosticado com transtorno do espectro autista.

De início, convém ressaltar que a relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, atraindo a incidência das normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme pacificado pela Súmula 608 do STJ: "
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
".

Portanto, incide no caso, o art. 47, do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor, sem prejuízo da aplicação das normas específicas da Lei nº 9.656/98, em uma perspectiva de complementaridade funcional.

Quanto à legalidade da cobrança de coparticipação, é fato que a Lei nº 9.656/98, em seu artigo 16, VIII, expressamente admite a previsão contratual de "
franquia, os limites financeiros ou o percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica
".

Cumpre destacar que não se discute nos autos a possibilidade de cobrança de coparticipação nos planos de saúde, admitida expressamente pela Lei nº 9.656/98, em seu art. 16, VIII, que estabelece como requisito dos contratos de plano de saúde a indicação clara de "
franquia, os limites financeiros ou o
percentual de co-participação
do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica
".

O ponto controvertido do presente recurso reside na verificação da possibilidade de limitação do valor da coparticipação cobrada pela operadora do plano de saúde, no caso específico do tratamento de paciente portador de Transtorno do Espectro Autista, à luz não apenas da legislação setorial, mas também da normativa constitucional e consumerista aplicável.

Para adequada compreensão da controvérsia, mostra-se necessária a delimitação precisa da natureza jurídica dos contratos de plano de saúde na contemporânea dogmática contratual. Trata-se de contratos que transcendem a tradicional classificação civilista para configurarem espécie do que a doutrina denomina "contratos relacionais" ou "cativos de longa duração"
[1]
.

Esta categoria contratual caracteriza-se pela permanência do vínculo por prazo indeterminado, dependência e confiança entre as partes, expectativa legítima de manutenção das condições essenciais do pacto e presença de elemento existencial (não meramente patrimonial) como objeto mediato da contratação. Tais características ensejam um regime jurídico diferenciado, marcado pelo reforço dos deveres laterais de conduta, especialmente os de cooperação, solidariedade e boa-fé qualificada.

Nesse sentido,

“(...) 3. Os contratos de seguro e assistência à saúde são pactos de cooperação e solidariedade, cativos e de longa duração, informados pelos princípios consumeristas da boa-fé objetiva e função social, tendo o objetivo precípuo de assegurar ao consumidor, no que tange aos riscos inerentes à saúde, tratamento e segurança para amparo necessário de seu parceiro contratual. (...).” (REsp n. 962.980/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 13/3/2012, DJe de 15/5/2012.)

A qualificação dos contratos de plano de saúde como contratos relacionais implica, no plano hermenêutico, uma leitura funcionalizada de suas cláusulas, orientada não apenas à preservação do sinalagma genético (equilíbrio inicial), mas principalmente à manutenção do sinalagma funcional ao longo de toda a execução contratual.

No caso em apreço, verifica-se que o autor, menor de idade diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, necessita de intervenção imediata e contínua, com equipe multidisciplinar cujas terapias são realizadas em grande quantidade e de forma continuada, resultando em valores expressivos a título de coparticipação, como demonstra a fatura de R$ 1.824,38 mencionada nos autos.

A matéria encontra-se regulamentada não apenas pela Lei nº 9.656/98, mas também pela Lei nº 12.764/2012 (Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista) e, no plano infralegal, pela Resolução Normativa nº 539/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar. A evolução regulatória reflete o reconhecimento normativo da hipervulnerabilidade dos portadores de TEA e da essencialidade do tratamento multidisciplinar contínuo para o desenvolvimento neuropsicomotor adequado, elevando o padrão assistencial mínimo devido pelas operadoras de planos de saúde a essa parcela de beneficiários.

A controvérsia em análise suscita reflexão acerca da tensão dialética entre dois valores juridicamente protegidos: de um lado, o acesso efetivo do beneficiário ao tratamento de saúde essencial e, de outro, a preservação do equilíbrio econômico-financeiro do contrato e, por conseguinte, da sustentabilidade do modelo mutualístico que estrutura o sistema de saúde suplementar.

Impõe-se, portanto, uma ponderação proporcional entre a proteção do equilíbrio contratual e a garantia de acesso efetivo ao tratamento de saúde, à luz do princípio da dignidade humana (art. 1º, III, CF) e da fundamentalidade do direito à saúde (art. 196, CF). Essa ponderação deve considerar não apenas a dimensão individual do contrato específico, mas também o impacto sistêmico da decisão no equilíbrio atuarial da operadora e no princípio da solidariedade intergeracional.

O princípio do mutualismo, pedra angular dos contratos de plano de saúde, fundamenta-se na técnica securitária de distribuição coletiva dos riscos inerentes às necessidades de saúde. Por essa lógica, a coletividade de beneficiários constitui um fundo comum destinado ao custeio das despesas assistenciais daqueles que, em determinado momento, necessitam de cuidados médicos.

A coparticipação, nesse contexto, configura mecanismo de regulação financeira com dupla finalidade: (i) induzir o uso racional dos serviços de saúde, evitando utilização desnecessária; e (ii) compartilhar riscos entre operadora e beneficiário, permitindo mensalidades mais módicas em contrapartida à assunção parcial dos custos quando da efetiva utilização dos serviços.

Contudo, a lógica econômica subjacente ao contrato de plano de saúde não pode sobrepor-se à sua dimensão existencial, especialmente quando se trata de tratamentos essenciais e continuados para condições que, como o TEA, demandam abordagem terapêutica perene e multidisciplinar. Nessas hipóteses, a coparticipação deixa de cumprir sua função moderadora do uso e passa a representar, potencialmente, barreira ao acesso à saúde.

Impõe-se, portanto, uma ponderação proporcional entre a proteção do equilíbrio contratual e a garantia de acesso efetivo ao tratamento de saúde, à luz do princípio da dignidade humana (art. 1º, III, CF) e da fundamentalidade do direito à saúde (art. 196, CF). Essa ponderação deve considerar não apenas a dimensão individual do contrato específico, mas também o impacto sistêmico da decisão no equilíbrio atuarial da operadora e no princípio da solidariedade intergeracional

Os documentos juntados aos autos demonstram que, após o início do tratamento, a mensalidade do plano de saúde, que custava em torno de R$ 372,37 (id. 300523385), passou a importar entre R$ 1.824,38 (id. 300523387) por mês, em razão da cobrança de coparticipação das terapias.

Segundo o entendimento do STJ,
“(...) não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou
fator restritor severo

ao acesso aos serviços

(REsp nº 1.566.062/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 1º/7/2016).

Mostra-se necessário, portanto, estabelecer parâmetros objetivos para a caracterização do que constitui
"fator restritivo severo ao acesso aos serviços"
, de modo a conferir segurança jurídica e previsibilidade às relações contratuais. No caso em análise, compreendo que deve ocorrer a adoção dos seguintes
critérios cumulativos
:

1.

Essencialidade do tratamento
: quanto mais imprescindível o tratamento para a saúde do beneficiário, menor deve ser a barreira financeira ao seu acesso, sobretudo em casos que envolvem diagnósticos como o TEA, que demandam abordagem terapêutica intensiva e precoce para melhores resultados;

2.

Continuidade temporal
: tratamentos de natureza continuada, como os preconizados para o TEA, não se adequam à lógica da coparticipação tradicional, pensada originalmente para procedimentos pontuais e esporádicos;

3.

Comprometimento da renda
: a análise do impacto financeiro da coparticipação sobre o orçamento familiar constitui critério objetivo essencial, sendo razoável considerar que valores que excedam significativamente o montante da mensalidade comprometem a finalidade econômica do contrato;

4.

Proporcionalidade entre mensalidade e coparticipação
: o valor cobrado a título de coparticipação deve guardar proporcionalidade razoável com o valor da mensalidade, considerando que mensalidades mais módicas justificam-se precisamente pela expectativa de compartilhamento de custos na utilização;

5.

Previsibilidade
: o mecanismo de coparticipação não pode gerar encargos imprevisíveis ou excessivamente variáveis, que impossibilitem o planejamento financeiro do beneficiário.

O Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso tem firmado entendimento no sentido de que, em casos como o presente, os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, como forma de garantir o equilíbrio contratual e evitar que o tratamento médico seja interrompido.

Cito, a título exemplificativo, os seguintes julgados:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO - IMPROCEDÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - CID-10 F-84.0 - COBERTURA QUE EXTRAPOLA OS LIMITES CONTRATUAIS - COPARTICIPAÇÃO - PREVISÃO CONTRATUAL - POSSIBILIDADE – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAREM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - DANOS MORAIS – NÃO CONFIGURAÇÃO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. A colenda Corte do STJ já pacificou o entendimento quanto à licitude da cobrança de coparticipação quando livremente pactuada entre as partes, através do recurso repetitivo que deu origem ao TEMA 1032, porém, os valores cobrados a título de coparticipação (participação nas despesas médicas) não devem ultrapassar em duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde contratado, eis que tal valor se equipara ao da mensalidade cobrada pela requerida na modalidade tradicional, ou seja, se o pagamento da mensalidade na modalidade tradicional cobre todos os procedimentos ofertados pela requerida/apelada, o valor do plano com coparticipação, cobrado em duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado, beneficia o paciente que necessita do tratamento e possibilita o acesso às terapias para o seu desenvolvimento. A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).” (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 1044418-65.2021.8 .11.0041, Relator.: MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Data de Julgamento: 29/05/2024, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 08/06/2024)

CUSTEIO DE TRATAMENTO – cobrança da coparticipação – LEGALIDADE DA COBRANÇA DESDE QUE NÃO CONFIGURE FATOR RESTRITIVO SEVERO À CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO LIMITADA A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE CONTRATADA –HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA VALOR MANTIDO – SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. Segundo o entendimento do STJ, “(...) não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços (REsp nº 1.566.062/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 1º/7/2016) . A cobrança da coparticipação, limitada a duas vezes o valor da mensalidade contratada, permite ao beneficiário prever o valor que terá que pagar além da mensalidade contratada e, ao mesmo tempo, privilegia o equilíbrio contratual porque não onera a operadora com o custo integral do tratamento. (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 1031555-77.2021.8 .11.0041, Relator.: GUIOMAR TEODORO BORGES, Data de Julgamento: 12/06/2024, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 15/06/2024) (destaquei)

APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO – PLANO DE SAÚDE – PRETENSÃO DE CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – AUTOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – PRELIMINAR DE JULGAMENTO EXTRA PETITA – INOCORRÊNCIA – ACOLHIMENTO PARCIAL DA PRETENSÃO QUE NÃO IMPLICA EM DECISÃO FORA DO PEDIDO – MÉRITO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – DISSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS FIXADOS EM VALOR RAZOÁVEL – SENTENÇA MANTIDA – RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. A Resolução Normativa n. 539/2022 da AND ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles os com transtorno do espectro autista, de modo a tornar obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com CID F84. “Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável. Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente. Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto.” (TJMT, RAC 1000147-03.2022 .8.11.0019, Terceira Câmara de Direito Privado, Relator Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, julg . 26/04/2023) Os honorários advocatícios arbitrados em valor adequado e razoável, em conformidade com os critérios impostos pelo art. 85 do CPC, merecem ser mantidos. (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 1036956-57.2021 .8.11.0041, Relator.: DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 03/04/2024, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 09/04/2024)

No que concerne à coparticipação questionada pela apelante, é certo que a previsão contratual de coparticipação é lícita e encontra amparo no artigo 16, VIII, da Lei nº 9.656/98. No entanto, a aplicação desta cláusula deve observar os princípios da boa-fé (art. 422, CC e art. 4º, III, CDC), da função social do contrato (art. 421, CC) e da proteção ao consumidor (art. 4º, I, CDC), especialmente em situações que envolvem tratamentos contínuos e essenciais à saúde do paciente.

A solução adotada pela sentença, ao limitar a coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, harmoniza-se com a orientação jurisprudencial consolidada deste Tribunal e com a finalidade econômico-social do contrato de plano de saúde. Tal limitação estabelece critério objetivo que concilia a legítima expectativa da operadora quanto à participação do beneficiário no custeio do tratamento e o direito fundamental de acesso à saúde em condições financeiramente viáveis.

No caso dos autos, ao considerar o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, equipara-se ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação. Tal limitação, além de observar os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, traz equilíbrio ao contrato e retira a desvantagem exagerada imposta ao consumidor, evitando que o tratamento médico seja interrompido.

Esta solução garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do menor não ser interrompido, a apelante receberá o valor da coparticipação como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que não lhe causará prejuízos desproporcionais.

Desse modo, entendo que não comporta reforma a sentença recorrida, que limitou a cobrança da coparticipação em relação ao tratamento multidisciplinar em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade, em atenção aos princípios da proporcionalidade, razoabilidade e da dignidade da pessoa humana.

Ante o exposto, em consonância com o parecer da Procuradoria-Geral de Justiça,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo-se inalterada a sentença recorrida.

É como voto.

[1]
MARQUES, Cláudia Lima. Contratos no Código de Defesa do Consumidor: o novo regime das relações contratuais. 8ª ed. São Paulo: RT, 2016, p. 96-105. A autora desenvolve a categoria dos contratos cativos de longa duração como aqueles caracterizados pela dependência, vulnerabilidade agravada e catividade.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 07/10/2025