Tribunal: TJMT
Processo: 1013202-52.2022.8.11.0041
Relator(a): ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-05-07
Data de publicação: 2025-05-14

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1013202-52.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA,

DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[MARIZETE SAMPAIO RIBEIRO - CPF: 934.268.871-34 (APELADO), RENATO FERREIRA COUTINHO - CPF: 474.411.351-68 (ADVOGADO), MARTA SEBASTIANA DE OLIVEIRA - CPF: 481.809.471-49 (ADVOGADO), ROSINEIDE JESUS DE ALMEIDA - CPF: 594.090.961-20 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL – OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – ELETROCONVULSOTERAPIA – TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO ESPECIALISTA – IMPRESCINDIBILIDADE – RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA – DIREITO CONSTITUCIONAL À SAÚDE E À VIDA – DANO MORAL – VALOR JUSTO E ADEQUADO – SENTENÇA MANTIDA -
RECURSO DESPROVIDO.

A negativa de cobertura do tratamento de Eletroconvulsoterapia (ECT), indicado por médico especialista para paciente com depressão grave e sem resposta a tratamentos convencionais, configura violação ao direito à saúde, previsto na Constituição Federal, e configura ato ilícito, gerando direito à reparação por danos morais.

Com efeito, ante a publicação da Lei nº 14.454/22, que entrou em vigor em 21.09.2022, entendo que restou parcialmente superado o entendimento do Superior Tribunal de Justiça acerca da taxatividade do rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), estabelecida agora a cobertura de tratamentos eficazes e internacionalmente recomendados, ainda que não previstos no rol.

O tratamento adequado foi determinado pelo médico assistente, e a recusa da operadora de plano de saúde ao custeio do procedimento, em quadro de grave risco à saúde da paciente, resulta em dano moral, cuja indenização no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) foi fixada em conformidade com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, tendo em vista o sofrimento causado pela negativa de cobertura.

Sentença Mantida. Recurso desprovido.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL
1013202-52.2022.8.11.0041

APELANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: MARIZETE SAMPAIO RIBEIRO

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação cível interposto por

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
contra sentença proferida pelo MM. Juiz da 8ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT,
Dr. Alexandre Elias Filho,
que nos autos da Ação Cominatória de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Condenação em Danos Morais nº 1013202-52.2022.8.11.0041, ajuizada por
MARIZETE SAMPAIO RIBEIRO
, julgou parcialmente os pedidos iniciais para confirmar a tutela de urgência concedida e determinar que a ré autorize e custeie a cobertura do tratamento completo da autora (eletroconvulsoterapia) incluindo os materiais solicitados pelo médico assistente.

Ainda, condenou a ré ao pagamento de indenização a título de danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), acrescidos de juros de mora e correção monetária pela taxa SELIC, a partir da citação.

Por fim, condenou ainda a ré ao pagamento das custas e despesas processuais, além de honorários advocatícios, os quais foram fixados em 10% (dez por cento), nos termos do art. 85, §2º, do CPC

Em suas razões recursais, a apelanta aduz que a decisão é equivocada, pois o tratamento de ECT não está previsto no rol de procedimentos da ANS, e a recusa de cobertura está em conformidade com as disposições contratuais, que não obrigam a operadora a custear tratamentos fora do rol da ANS.

Sustenta que a decisão contraria as normas que regem os planos de saúde, especialmente a Lei 9.656/98, que define as coberturas mínimas e as exclusões permitidas.

Declara que a decisão imposta viola o princípio da autonomia contratual e as regras regulatórias estabelecidas pela ANS, pois a cobertura do tratamento solicitado pela autora não está entre as obrigatórias.

Defende que a sentença ignorou o fato de que a autora não cumpriu os procedimentos necessários para comprovar a urgência do pedido e, por fim, argumenta que o valor arbitrado para os danos morais é desproporcional, já que a negativa de cobertura é um ato administrativo dentro das diretrizes legais e contratuais, não podendo, portanto, gerar compensação por dano moral.

Por fim, requer que
“seja o recurso PROVIDO, reformando a r. sentença, julgando a demanda IMPROCEDENTE e afastando a condenação que arbitrariamente foi imposta à Apelante, eis que a negativa de cobertura de tratamento não inserido no Rol da ANS se figura plenamente legal, invertendo a sucumbência”
subsidirariamente pugna que
“seja ao menos afastado condenação ao pagamento de indenização por danos morais, ou minorado o quantum indenizatório.”

A parte apelada apresentou contrarrazões no Id. 278678060, em seus argumentos aduz que a negativa da Unimed Cuiabá de custear o tratamento prescrito pelo médico especialista é abusiva e ilegal, pois fere o direito constitucional à saúde e ao tratamento adequado, conforme preconiza a Constituição Federal, o Código de Defesa do Consumidor, e a Lei 9.656/98.

Sustenta que

o rol da ANS não pode ser interpretado de forma restritiva, especialmente quando a recusa de cobertura coloca em risco a saúde e a vida do beneficiário.

Declara que a ECT é indispensável para o tratamento da sua doença, e que o tratamento foi indicado devido à gravidade de seu quadro, o que justifica a urgência da medida.

Assevera que a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça é clara no sentido de que tratamentos essenciais à preservação da saúde e vida do paciente não podem ser recusados, mesmo que não constem do rol da ANS.

Enfatiza que a autora defende que a tutela de urgência foi corretamente concedida, pois preencheu os requisitos do art. 300 do CPC, ou seja, probabilidade do direito e perigo de dano irreparável.

No que tange aos danos morais, aduz que o valor fixado pelo juízo de primeiro grau, R$ 10.000,00, é adequado e razoável, dado o sofrimento psicológico causado pela negativa da operadora, além de ser compatível com o entendimento jurisprudencial, que tem reconhecido a caracterização de danos morais em situações como a presente, quando há a recusa de tratamento essencial e urgente.

Por fim, nesses argumentos, requer que
“seja o presente recurso IMPROVIDO em todos os seus termos, mantendo-se incólume a r. sentença e hígido o dano moral arbitrado.”
Requer ainda que seja condenada a recorrente seja condenada em custas e à majoração dos honorários sucumbênciais.

A parte apelante efetuou o recolhimento do preparo recursal, conforme Id. 279516355.

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação cível interposto por

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
contra sentença proferida pelo MM. Juiz da 8ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT
,
que nos autos da Ação Cominatória de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Condenação em Danos Morai, ajuizada por
MARIZETE SAMPAIO RIBEIRO
, julgou parcialmente os pedidos iniciais para confirmar a tutela de urgência concedida e determinar que a ré autorize e custeie a cobertura do tratamento completo da autora (eletroconvulsoterapia) incluindo os materiais solicitados pelo médico assistente.

Ainda, condenou a ré ao pagamento de indenização a título de danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), acrescidos de juros de mora e correção monetária pela taxa SELIC, a partir da citação.

Com efeito, destaco que o caso deve ser apreciado a luz do Código de Defesa do Consumidor, na medida que se trata de relação de consumo, consoante se traduz o art. 3º, 2º do CDC.

Logo é possível a adequação dos contratos de seguro aos ditames legais, de modo a viabilizar inclusive, se for o caso a decretação de nulidade
pleno iure
das cláusulas que estabeleçam obrigações iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou seja incompatíveis com a boa-fé ou equidade (art.6, V c/c art.51,IV do CDC).

Acerca da aplicação do CDC resta pacificada no enunciado sumular n.º 608 do STJ:
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde salvo aos administrados por entidades de autogestão”
.

O mérito da lide circunscreve à discussão quanto à
obrigatoriedade da
cobertura contratua
l do tratamento indicado pelo médico da paciente (
eletroconvulsoterapia
), bem como o pagamento de indenização por danos morais, arbitrados em R$10.000,00 (dez mil reais), em decorrência da negativa da recusa na cobertura do tratamento.

Consta dos autos que a apelante se nega a autorizar a realização do procedimento, ao argumento de que o procedimento não possui cobertura contratual conforme Rol da ANS (Agência Nacional de Saúde) – Resolução Normativa nº. 428/2017.

Pois bem. A controvérsia cinge-se em analisar se há dever de cobertura pelo plano de saúde, ora recorrente, de tratamento de Eletroconvulsoterapia (ETC) para paciente com Transtorno Bipolar Grave (Cid F315), conforme laudo judicial Id. 278678441.

O julgamento do recurso de apelação será analisado conforme os critérios estabelecidos pela Segunda Seção nos EREsps n. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, que concluiu que tanto a nova redação da Lei dos Planos de Saúde (Lei n. 14.454/2022 – alterou a Lei n.9656/1998), quanto as jurisprudências do STJ, admitem a cobertura, de forma excepcional, de procedimentos ou medicamentos não previstos no rol da ANS, desde que amparados por critérios técnicos, devendo a necessidade ser analisada caso a caso.

De início, em julgamento do EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP, finalizado em 08/06/2022, da Relatoria do Min. Luís Felipe Salomão, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista.

Contudo, o colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.

Assim, ante a publicação da Lei nº 14.454/22, que entrou em vigor em 21.09.2022, entendo que restou parcialmente superado o entendimento do Superior Tribunal de Justiça acerca da taxatividade do rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), estabelecida agora a cobertura de tratamentos eficazes e internacionalmente recomendados, ainda que não previstos no rol.

Por maioria de votos, a seção definiu as seguintes teses:

1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que:

(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar;

(ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;

(iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e

(iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da
competência
do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a
ilegitimidade
passiva
ad causam
da ANS.

Nesse contexto, ainda que os
leading cases
que originaram a tese acima não estivessem afetados pelo rito dos recursos repetitivos, passaram a servir de referência para a matéria em comento, no âmbito da Corte Superior e, por decorrência, deste Tribunal de Justiça.

Em síntese, com estes precedentes, a alegação de que determinado tratamento não consta do rol de procedimentos de cobertura obrigatória elencados em Resoluções da ANS é, em regra, motivo hábil para que o plano de saúde fique desobrigado de custeá-lo. Todavia, o Superior Tribunal de Justiça expressamente previu a possibilidade de mitigação à taxatividade do rol para algumas hipóteses.

Ocorre que, a
posteriori
, a Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, ao alterar o artigo 10 da Lei nº 9.656/1998, cuidou dos limites do rol de procedimentos e eventos elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar.

No particular, a fim de "
evitar a descontinuidade de tratamentos médicos, especialmente daqueles que sofrem de doenças raras"
, a norma possibilitou a obrigatoriedade de cobertura para tratamentos e procedimentos não elencados na lista da ANS, quando houver: comprovação científica ou recomendação de alguma agência de saúde. Vejamos:

“Art. 10. (...)

§ 4º A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação.

(...)

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico;
ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais."

Sobre a eletroconvulsoterapia, em consulta ao e-NatJus do CNJ, obtém-se a Nota Técnica nº 89581, datada de 23/08/2022, que apresentou conclusão favorável ao procedimento num caso concreto, esclarecendo que há evidências científicas acerca da eficácia do tratamento

(
in
https://www.defensoria.ms.def.br/images/repositorio-dpgems/conteudo-nucleos/nas/pareceres natenatjus/PARECER%20ENATJUS%20-%20SERTRALINA.pdf
)
, em casos semelhantes envolvendo depressão grave e risco a vida, Observemos:

“A eletroconvulsoterapia (ECT) é um tratamento usado desde 1930 e que permanece como um instrumento fundamental no arsenal terapêutico da psiquiatria. É uma das ferramentas mais eficazes e seguras para pacientes com transtornos psiquiátricos refratários ou com riscos graves e agudos que necessitem de uma intervenção com resposta clínica rápida. É um procedimento que consiste na indução de crises convulsivas por meio da passagem de uma corrente elétrica pelo cérebro para fins terapêuticos. A refratariedade ao tratamento farmacológico constitui a principal indicação da ECT, e também apresenta evidências consistentes (Nível I) de eficácia para o tratamento de sintomas psicóticos e da ideação suicida associados aos quadros depressivos. Além disso, a ECT possui maior rapidez de resposta em relação à medicação, o que é necessário em situações graves que necessitam de abordagem de urgência, como a catatonia e o risco de suicídio.

No caso em tela, há documentação médica que atesta quadro de depressão muito grave com pensamentos contínuos de morte, refratário a diversas medicações e esquemas medicamentosos (tratamento há 20 anos), internação em junho de 2022 por pancreatite possivelmente medicamentosa, nesta internação de junho de 2022 foi necessário reduzir drasticamente as medicações utilizadas por risco hepático e pancreático, hepatite medicamentosa prévia em 2021, risco hepático importante para inclusão de psicofármacos (risco discutido com o clínico médico assistente) com necessidade de redução dos antidepressivos pelo risco hepático (mantendo uso apenas de Quetiapina, Zolpidem e Diazepam), ideação suicida persistente, necessidade de acompanhamento 24 horas pelo risco de suicídio, anedonia, inapetência, avolia, desesperança, humor deprimido, afeto hipomodulado, prejuízo do sono, e diversas comorbidades clínicas (Lúpus Eritematoso Sistêmico, Doença Mista do Tecido Conjuntivo, Esclerodermia, Acalasia Grave do Esôfago, Fibromialgia).

Considerando o acima exposto, especialmente a descrição de quadro depressivo grave, refratário a diversos tratamentos medicamentosos, com ideação suicida grave e persistente, com contraindicação clínica ao uso de antidepressivos pelo risco importante hepático e pancreático, além do fato de o procedimento solicitado ser eficaz para o quadro, o parecer é favorável ao procedimento pleiteado. Observa-se que devem ser realizadas em nível assistencial as avaliações necessárias para a realização com segurança do procedimento.

Há evidências científicas? Sim”.

Ressalte-se, por fim, o reconhecimento da eficácia do tratamento com eletroconvulsoterapia, consoante normatizado pelo Conselho Federal de Medicina, nos artigos 21 a 26 da Resolução 2057/2013 do CFM:

"DA ELETROCONVULSOTERAPIA

Art. 21. A eletroconvulsoterapia (ECT) deve ser realizada em ambiente com infraestrutura adequada de suporte à vida e a procedimentos anestésicos e de recuperação, conforme o Manual de Vistoria e Fiscalização da Medicina no Brasil.

Art. 22. A ECT é um ato médico; portanto, sua indicação, realização e acompanhamento são de responsabilidade dos médicos que dela participarem.

Art. 23. A ECT tem indicações precisas e específicas na literatura médica, não se tratando de terapêutica de exceção.

Parágrafo único. O uso da ECT em crianças (idade inferior a 16 anos) somente deve ser feito em condições excepcionais.

Art. 24. A avaliação do estado clínico geral do paciente antes da ECT é

obrigatória, em especial as condições cardiovasculares, respiratórias e neurológicas.

Parágrafo único. Obriga-se o médico a observar as contraindicações formais para a aplicação da técnica.

Art. 25. A ECT só pode ser realizada com anestesia.

Art. 26. Os aparelhos de ECT devem ser máquinas modernas, registradas e certificadas pela Anvisa.

Parágrafo único. O ambiente seguro para a administração deste procedimento está descrito no manual constante em anexo".

Desta feita, pelos excertos acima transcritos, a
sentença não contrariou o normativo vigente sobre a cobertura assistencial.

Digo isso porque o acórdão anterior destacou a natureza do rol de procedimentos da ANS
ante o
caráter emergencial do fornecimento do tratamento pleiteado.

No caso dos autos, a parte autora tem diagnóstico de Transtorno afetivo bipolar, com quadro depressivo grave, em uso de medicação há 5 anos, sendo recomendado pela
Dra. Andrea Fetter Torraca – Médica Psiquiatra, CRM-MT 3723,
a necessidade do tratamento com eletroconvulsoterapia, melhor medida terapêutica à paciente, considerando a gravidade da depressão, pela existência de pensamentos de morte e pela má resposta aos medicamentos, conforme relatório médico acostado no Id. 278678447.

Nesse passo, entendo que a prescrição médica, formulada por profissional habilitado, indicando o tratamento médico adequado para o caso da paciente, deve ser considerado por tratar de um quadro grave, sobretudo porque deve o plano de saúde fornecer todos os meios necessários para o efetivo procedimento pleiteado, visando resguardar o direito constitucional á saúde.

Portanto, a hipótese em tela satisfaz todos os requisitos listados para a
exceção da tese
geral firmada pela Segunda Seção do STJ, no EREsps nº. 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, como as condições impostas pela Lei nº. 14.454/2022 para obrigar o plano de saúde a fornecer o tratamento pleiteado, ainda que não estejam previstos no rol da ANS.

Nesse sentido, segue jurisprudência deste Tribunal em caso similar, já julgado por esta Corte:

“DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE CUSTEAR TRATAMENTO MÉDICO INDICADO.
PROCEDIMENTO DE ELETROCONVULSOTERAPIA
. URGÊNCIA E RISCO À SAÚDE. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela provisória, determinando que o plano de saúde custeasse tratamento de eletroconvulsoterapia indicado por médica especialista para paciente diagnosticada com quadro grave de depressão e ideação suicida.

II. Questão em discussão

A questão em discussão consiste em saber se o plano de saúde pode recusar a cobertura de tratamento médico prescrito sob o argumento de não estar previsto no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e se estão presentes os requisitos para concessão da tutela de urgência.

III. Razões de decidir

O rol da ANS é taxativo, mas
admite exceções quando não há substituto terapêutico eficaz ou quando os tratamentos disponíveis no rol se mostram insuficientes, conforme jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça
. Demonstrados a urgência e o risco à saúde da paciente, além da probabilidade do direito, restam preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC/2015 para a concessão da tutela de urgência. A negativa do plano de saúde em custear o tratamento, prescrito por profissional habilitado, configura prática abusiva à luz do Código de Defesa do Consumidor.

IV. Dispositivo e tese

Recurso desprovido.

Tese de julgamento: "A negativa de cobertura de tratamento médico prescrito por especialista configura prática abusiva, ainda que não previsto no rol da ANS, desde que demonstrada a ausência de substituto eficaz e a urgência do procedimento. Presentes os requisitos do art. 300 do CPC/2015, é cabível a concessão de tutela provisória para determinar o custeio do tratamento pelo plano de saúde."

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CPC, art. 300; CDC, arts. 47 e 51, inc. IV.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1765668/DF, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 29.04.2019; TJ-MT, AI 10200528020248110000, Rel. Des. Nilza Maria Possas de Carvalho, 1ª Câmara de Direito Privado, j. 24.09.2024”.
(N.U 1037175-91.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/02/2025, Publicado no DJE 09/02/2025).

No que tange aos danos morais, a negativa de cobertura por parte da operadora de plano de saúde configura ato ilícito, uma vez que, ao se recusar a autorizar o tratamento de Eletroconvulsoterapia (ECT), essencial para o quadro clínico da autora, a operadora causou angústia e sofrimento à mesma, que ficou sem acesso ao tratamento indicado por seu médico psiquiatra. Tal negativa ultrapassa o mero aborrecimento cotidiano e resulta em um dano moral, afetando diretamente a dignidade da autora e interferindo gravemente em sua saúde física e mental.

É evidente que, diante do seu quadro clínico delicado, a recusa ao procedimento não apenas agravou o estado de saúde da autora, como também a expôs a um constrangimento emocional significativo, o que caracteriza o dano moral. A recusa injustificada de cobertura no tratamento prescrito gerou um sofrimento psicológico e emocional que não pode ser compensado apenas com o retorno da situação ao seu estado anterior. Dessa forma, a reparação deve ocorrer por meio de indenização pecuniária, com valor a ser fixado de acordo com a proporcionalidade e razoabilidade, levando em consideração a gravidade do ato ilícito e o impacto que este causou à parte autora.

No presente caso, o valor fixado de R$ 10.000,00 é justo e adequado, pois atende aos critérios de proporcionalidade e razoabilidade, levando em conta as circunstâncias do caso concreto, a gravidade do sofrimento causado pela recusa da operadora e a necessidade de desestimular a prática de condutas similares por parte da operadora de plano de saúde. Além disso, o valor arbitrado é condizente com os parâmetros normalmente adotados em situações semelhantes, sendo suficiente para compensar a autora sem onerar excessivamente a parte ofensa.

Neste sentido, é o entendimento deste Sodalício:

“
APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE –
RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO
– INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA –
DANO MORAL RECONHECIDO
– VALOR QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE – QUANTUM MANTIDO – SENTENÇA ESCORREITA – RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. Nas hipóteses em que há recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a jurisprudência do STJ é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. (STJ - AgRg no REsp 1014906/MA). É dever do plano de saúde fornecer o procedimento médico prescrito por médico cooperado e que acompanha o caso da paciente, pois cabe àquele definir qual é o melhor tratamento para o segurado (TJMT. AI 65686/2015).
A indenização por dano moral deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte quanto a outros procedimentos de igual natureza.
”
(N.U 1024610-45.2019.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/05/2021, Publicado no DJE 01/06/2021)

“DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA.
TRATAMENTO COM ELETROCONVULSOTERAPIA
. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. POSSIBILIDADE DE COBERTURA
. DANO MORAL CONFIGURADO.
MANUTENÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Trata-se de apelação interposta pela UNIMED CUIABÁ contra sentença que a condenou a custear tratamento médico indicado à beneficiária (Eletroconvulsoterapia – ECT), além do pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00.

II. Questão em discussão

2. Discute-se a obrigatoriedade da cobertura contratual para procedimento médico não previsto no rol da ANS, bem como a incidência de dano moral pela negativa indevida do tratamento.

III. Razões de decidir

3. O Código de Defesa do Consumidor se aplica às relações entre operadoras de plano de saúde e consumidores, permitindo o controle de cláusulas abusivas.

4. O rol de procedimentos da ANS tem natureza exemplificativa, sendo obrigatória a cobertura de tratamento não listado quando há comprovação científica de eficácia ou recomendação de órgãos técnicos (Lei nº 14.454/2022).

5. Laudo médico comprovou a necessidade da ECT diante do quadro clínico grave e refratário da beneficiária, inexistindo tratamento substitutivo eficaz.

6. A recusa da operadora configurou ato ilícito e defeito na prestação do serviço, violando direitos fundamentais do consumidor.

7. O sofrimento psicológico e o risco à saúde da paciente superam o mero aborrecimento, justificando a indenização por dano moral.

8. O quantum indenizatório de R$ 10.000,00 se mostra adequado à razoabilidade e proporcionalidade, mantendo-se a condenação.

IV. Dispositivo e tese

9. Recurso desprovido.”
(N.U 1000697-92.2023.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARCIO APARECIDO GUEDES, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/04/2025, Publicado no DJE 03/04/2025)

Deste modo, considerando a negativa indevida de cobertura pelo plano de saúde para o tratamento de Eletroconvulsoterapia (ECT), prescrito por profissional médico devido à gravidade do quadro clínico da autora, entendo que a sentença proferida pelo juízo de primeiro grau deve ser mantida. A recusa ao tratamento, essencial para a saúde da parte autora, configurou ato ilícito, gerando direito à reparação por danos morais, no valor de R$ 10.000,00, em conformidade com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

Diante do exposto, conheço e
NEGO PROVIMENTO
ao recurso de apelação interposto pela Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, mantendo a sentença em sua integralidade.

Por consequência majoro os honorários advocatícios de 10% para 15% sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85 do Código de Processo Civil.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 07/05/2025