Tribunal: TJMT
Processo: 1035770-20.2024.8.11.0000
Relator(a): ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-04-09
Data de publicação: 2025-04-12

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1035770-20.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Espécies de Contratos, Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Liminar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS

SANTOS]

Parte(s):

[ALLANA CAROLINE PICOLI - CPF: 049.060.601-61 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), F. H. D. R. - CPF: 106.439.111-70 (AGRAVADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), ISLA GUERREIRO registrado(a) civilmente como ISLA GRACIELE GUERREIRO - CPF: 859.949.441-49 (ADVOGADO), KERLLI CRISTINA HONORATO DOS REIS - CPF: 038.997.761-60 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO CONHECIDO EM PARTE E, NESTA, PROVIDO PARCIALMENTE. UNÂNIME.

E M E N T A

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – TUTELA DEFERIDA NA ORIGEM MANTENDO A EQUIPE MULTIDISCIPLINAR FORA DA REDE CREDENCIADA – TRATAMENTO NA REDE CREDENCIADA OFERECIDO PELO PLANO DE SAÚDE – TRANSIÇÃO PARA NOVA EQUIPE MÉDICA – POSSIBILIDADE – PREJUÍZO NA TROCA REPENTINA – PERÍODO DE TRANSIÇÃO A SER OBSERVADO – PRETENSÃO DE REEMBOLSO NOS LIMITES DO CONTRATO – QUESTÃO NÃO SUBMETIDA À APRECIAÇÃO DO JUÍZO
A QUO
– IMPOSSIBILIDADE DE ANÁLISE NESTA VIA RECURSAL – DECISÃO REFORMADA EM PARTE –
RECURSO CONHECIDO EM PARTE, E NESTA, PARCIALMENTE PROVIDO.

O tratamento fora da rede credenciada é uma medida excepcional. Assim, tendo a parte agravante apresentado rede credenciada para atender a menor, é indevida a determinação/manutenção do fornecimento das terapias fora da rede credenciada pela operadora do plano de saúde.

Dessa forma, considerando as peculiaridades do caso, entendo ser adequada uma avaliação profissional antes da concretização dessa transição, estabelecendo o prazo de 60 (sessenta) dias para a referida transição da equipe multidisciplinar.

Quanto ao pedido de reembolso nos limites do contrato, em virtude da devolutividade restrita do recurso e em respeito aos princípios constitucionais do devido processo legal e duplo grau de jurisdição, a matéria sequer pode ser admitida por meio do presente agravo de instrumento, tendo em vista que a questão não foi apreciada na decisão objurgada.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº
1035770-20.2024.8.11.0000

AGRAVANTE:

UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO:

F. H. D. R.
, menor, neste ato representado por sua genitora
KERLLI CRISTINA HONORATO

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES
(RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo, interposto por
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO
, contra decisão interlocutória proferida pelo MMº juiz de Direito da 1ª Vara Cível da Comarca de Sinop/MT,
Dr. Cleber Luis Zeferino de Paula
, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais nº. 1026249-06.2024.8.11.0015, ajuizada por
F. H. D. R.
, menor, neste ato representado pela sua genitora
Kerlli Cristina Honorato
dos Reis, deferiu a tutela de urgência, determinando que “a requerida, no prazo de 05 (cinco) dias, MANTENHA o tratamento do requerente na Clinica Comunik, bem como autorize as terapias, na forma e quantidade de sessões prescritas pelos médicos, sob pena de aplicação de multa diária, que fixo no valor de R$5.000,00 (cinco mil reais), em caso de descumprimento do presente “decisum” (sic).

Em suas razões recursais, a agravante assinala que a decisão de origem merece reforma, posto que inexiste nos autos os requisitos impostos pelo art. 300 do Código de Processo Civil para a concessão da tutela antecipada.

Defende que
“A decisão liminar em questão se fundamenta na alegada necessidade de manutenção do vínculo terapêutico entre a parte agravada e o profissional específico escolhido. No entanto, é importante esclarecer que o Conselho Federal de Psicologia (CFP) prevê a possibilidade de troca de psicólogo, sempre que necessário, sem comprometer a qualidade do tratamento ou o bem estar do paciente”
(sic).

Sustenta que
“O vínculo terapêutico alegado não é indispensável em termos de exclusividade e permanência. O próprio CFP, ao estabelecer as normas que regem a atuação dos psicólogos, reconhece que a substituição de profissional pode ser necessária por diversos motivos. Estes podem incluir fatores externos, como mudanças contratuais, desligamento do profissional, ou até mesmo a necessidade de adaptação do tratamento com novas metodologias”
(sic).

Afirma que
“a manutenção de um vínculo terapêutico exclusivo não é um requisito absoluto segundo o próprio órgão regulador. As normas do CFP estão justamente voltadas para garantir que o atendimento psicológico seja contínuo e de qualidade, mesmo em caso de troca de profissional”
(sic).

Reforça que
“o argumento de que o vínculo terapêutico deve ser obrigatoriamente preservado não encontra amparo no regulamento profissional. O CFP, com suas disposições, autoriza essa troca quando necessária, oferecendo uma abordagem que beneficia o paciente e garante a continuidade do tratamento, independentemente do profissional específico envolvido”
(sic).

E ainda, aponta ausência de cláusula de livre escolha de prestador, alegando que
“O CONTRATO ENTABULADO ENTRE AS PARTES NÃO DISPÕE DE CLÁUSULA DE LIVRE ESCOLHA DE PRESTADOR E ESTABELECE DE FORMA CLARA QUE OS PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DEVERÃO SER REALIZADOS NA REDE PRÓPRIA, credenciada ou contratada (documento anexo)”
(sic).

Diz que
“dispõe de profissionais credenciados ou negociados diretamente, e especializados para o tratamento indicado, não justificando a autorização e custeio em caráter particular, simplesmente por ser uma ‘opção’ do agravado, o que certamente comprometerá toda a carteira de clientes da operadora, conferindo uma interpretação contratual demasiadamente excessiva, em detrimento a outros beneficiários que também não dispõem de um contrato com cláusula de livre escolha de prestador e são, felizmente, atendidos pela rede”
(sic).

Destaca que
“o contrato de plano de saúde é uma relação privada firmada entre as partes, onde, ao aderir o plano, o agravado estava ciente de todos os termos ali escritos, não podendo servir do Poder Judiciário com o fim de obrigar a prestadora a custear um tratamento que não lhe compete, sendo que o instrumento contratual apresenta de forma clara a ausência de cobertura para o pleito”
(sic).

Por fim, defende que
“não há qualquer ilegalidade ou abusividade na instauração de Junta Médica, não havendo que se obrigar a requerida a autorizar procedimentos em desacordo com auditores médicos com expertise no assunto, as terapias solicitadas foram autorizadas conforme parecer da Junta médica”
(sic).

Assevera que
“Não há obrigatoriedade de o plano de saúde custear o procedimento na forma que foi requerido uma vez que houve a instauração da competente junta médica, nos exatos termos na disposição legal do artigo 4º, incisos VII, da Lei nº 9.961/2000, que observou todos os trâmites legais, com parecer do médico desempatador desfavorável à requerida”
(sic).

Com estes argumentos, requer, de início, a concessão do efeito suspensivo ao recurso até o julgamento do mérito do presente recurso, e no mérito, pugna pelo seu provimento para reformar a decisão recorrida. Subsidiariamente, requer que o custeio de tratamento com profissional fora da rede credenciada seja realizado nos limites dos valores praticados pela operadora (Id. 258597652).

O almejado efeito suspensivo foi
indeferido
por mim em 18/12/2024, conforme decisão de Id. 260286188.

A parte contrária ofertou contraminuta no Id. 268285314, pelo desprovimento do recurso.

A Procuradoria-Geral de Justiça, em parecer da lavra da douta Procuradora,
Dra. Dalva Maria de Jesus Almeida
, opina pelo
parcial provimento
do recurso

“
para que o tratamento multidisciplinar buscado pelo agravado seja realizado na rede credenciada da agravante e, somente no caso de ausência de profissionais habilitados, o tratamento seja realizado com profissionais da rede particular (...)”
(Id. 274820376).

Preparo recursal devidamente recolhido no Id. 259087159.

Pedido de sustentação oral realizada pela parte recorrida na peça Id. 276963378.

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Estão preenchidos os requisitos de admissibilidade do recurso, motivo pelo qual ele deve ser conhecido.

Como relatado, a agravante se insurge contra a decisão do togado
a quo
que, acolhendo a tutela de urgência vindicada pela parte autora, ora agravada, nos autos da ação de origem, determinou à cooperativa de serviços médicos Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa de Trabalho Médico que mantenha o tratamento do requerente na Clínica Comunik, bem como autorize as terapias, na forma e quantidade de sessões prescritas pelos médicos, sob pena de aplicação de multa diária de R$5.000,00 (cinco mil reais) em caso de descumprimento da decisão.

Para tanto, dentre outros pontos, defende que possui diversas clínicas e profissionais especialistas em ABA, estando todos à disposição para atendimento do beneficiário, alegando que “
dispõe de profissionais credenciados ou negociados diretamente, e especializados para o tratamento indicado, não justificando a autorização e custeio em caráter particular, simplesmente por ser uma ‘opção’ do agravado, o que certamente comprometerá toda a carteira de clientes da operadora, conferindo uma interpretação contratual demasiadamente excessiva, em detrimento a outros beneficiários que também não dispõem de um contrato com cláusula de livre escolha de prestador e são, felizmente, atendidos pela rede
” (sic), pugnando pela reforma da
decisum.

Subsidiariamente, requer que o reembolso se dê nos limites do contrato.

Inicialmente, quanto ao pedido subsidiário referente ao reembolso nos limites do contrato, acima referido, infere-se dos autos de origem que a matéria não consta da decisão agravada e ainda não foi objeto de análise pelo togado singular, de modo que trata-se de ‘tema inédito’ aviado somente neste agravo de instrumento, que, como sabido, é um recurso ‘
secundum eventum litis
’, não podendo ultrapassar os limites de sua jurisdição conhecendo de matérias que ainda não foram levadas ao crivo do juízo de primeiro grau, para não implicar em supressão de instância, ainda que sejam matérias cognoscíveis de ofício.

Diante disso,
não conheço desta parte do recurso.

Nesse sentido, a jurisprudência desta Corte é firme quanto à vedação da análise, em grau recursal, de matéria não apreciada pelo juízo de origem, sob pena de supressão de instância:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – DECISÃO AGRAVADA QUE DETERMINOU O CUSTEIO DA INTERNAÇÃO DA PACIENTE EM CLÍNICA PSIQUIÁTRICA – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO PELO MÉDICO ESPECIALISTA – INÉRCIA DA OPERADORA DE SAÚDE – CONVENCIMENTO QUANTO À PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO –
PLEITO SUBSIDIÁRIO NÃO APRECIADO EM PRIMEIRO GRAU DE JURISDIÇÃO
–
IMPOSSIBILIDADE DE ANÁLISE EM GRAU RECURSAL
–
SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA
–
DECISÃO MANTIDA
, EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO EM PARTE, E NESTA, DESPROVIDO.

Não cabe ao plano de saúde questionar o tratamento prescrito pelo médico, que conhece o histórico clínico da paciente e detém qualificação técnica necessária para indicar o melhor tratamento. Se há indicação de internação em clínica psiquiátrica, deve a operadora cobrir os custos deste tratamento, visando resguardar a saúde e a vida da segurada.

A multa cominatória fixada pelo juiz tem a finalidade de compelir o cumprimento de ordem judicial, observando-se os pressupostos da equidade, razoabilidade e proporcionalidade. In casu, a aplicação da astreinte se deu nos exatos termos do artigo 537, caput, do CPC, de modo que não há empecilho para sua manutenção na forma e valor fixados.

Quanto ao pleito subsidiário de reembolso dentro dos limites contratuais de tratamento fora da rede credenciada e para que a agravado assuma o encargo de 50% do valor gasto após o 31º dia de internação,
verifica-se que, em virtude da devolutividade restrita do recurso e em respeito aos princípios constitucionais do devido processo legal e duplo grau de jurisdição, a matéria sequer pode ser admissível por meio do presente agravo de instrumento, tendo em vista que a questão não foi apreciada na decisão objurgada.
”
(N.U 1032375-20.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/03/2025, Publicado no DJE 27/03/2025)

Ultrapassada essa questão, cumpre ressaltar que a relação entre as partes se enquadra nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis
:

“Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.”

Destaque-se, nesse sentido, o verbete sumular n. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

Infere-se do verbete sumular que aos contratos de plano de saúde estão submetidos ao CDC, sendo que, no caso em apreço, aplica-se o artigo 47 do mesmo diploma legal, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Cumpre destacar, também, que o contrato de plano de saúde, como qualquer outro contrato, deve observar não apenas os interesses das partes contratantes, mas também sua função social. Isso significa que a operadora de saúde não pode interpretar as cláusulas de modo que prejudique a saúde e o bem-estar do consumidor, especialmente em casos que envolvem tratamentos essenciais, como é o caso da parte agravada, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA).

O contrato, portanto, deve ser interpretado de forma a garantir que as cláusulas que restringem o acesso ao tratamento não prevaleçam sobre o direito fundamental à saúde, o qual deve ser assegurado a todo consumidor, em conformidade com os preceitos do Código de Defesa do Consumidor e da Constituição Federal, que consagram a saúde como direito fundamental.

Adentrando à celeuma, a agravante defende a ausência de negativa de atendimento, alegando que disponibiliza diversas clínicas e profissionais credenciados para o tratamento da parte agravada, estando todos à disposição para o atendimento do beneficiário. Afirma que a parte agravada pretende manter o tratamento na Clínica Comunik, que não faz parte da rede credenciada, obrigando a operadora a arcar com custos fora da rede, o que não lhe cabe, pois, a Unimed oferece profissionais especializados dentro da rede credenciada.

Analisando os documentos que instruem a ação de origem, o que se constata é que a parte agravada recebeu diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA) – CID-10: F84.0, conforme relatório da médica neurologista infantil Dra. Julia Webber – CRM 10500/MT. Verifica-se que a profissional prescreveu os seguintes tratamentos multidisciplinares: Terapia Ocupacional, Fonoaudióloga, Fisioterapia, Psicóloga.

A parte agravada afirma que o tratamento é imprescindível para o desenvolvimento da criança, sendo necessário para evitar prejuízos significativos ao seu progresso. O juízo de origem, ao deferir a tutela de urgência, reconheceu a necessidade de manutenção da equipe terapêutica já estabelecida, considerando a relação de vínculo que foi criada entre a criança e os profissionais.

Além disso, como bem destacado pelo juízo de origem no
decisum:
“
(...)
depreende-se que a condição especial do autor, uma criança de 3 anos de idade, em plena fase de desenvolvimento físico e psicossocial que sofre do Espectro Autista, indica a real necessidade de continuar recebendo tratamento conforme prescrição médica, indispensável ao combate de sua enfermidade”
(sic).

A recusa de autorização conduz a situação de perigo ao agravamento do quadro de saúde da parte autora. Periclitação da vida que recomenda urgência e autoriza o deferimento liminar, respeitados os parâmetros da prescrição médica.

Assim, considerando a necessidade de preservação da saúde e da qualidade de vida do infante, os interesses em disputa autorizam a concessão da tutela de urgência pleiteada sendo preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC e havendo provas suficientes da enfermidade que o acomete, assim como da imperiosidade do tratamento para o seu desenvolvimento físico, mental e emocional (Id. 175967330 – autos de origem).

Todavia, como é de conhecimento, o tratamento fora da rede credenciada é uma medida excepcional. Assim, tendo a parte agravante apresentado rede credenciada para atender a menor, é indevida a determinação/manutenção do fornecimento das terapias fora da rede credenciada pela operadora do plano de saúde.

Neste sentido, é a jurisprudência deste E. Tribunal de Justiça:

“
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – ATENDIMENTO MULTIPROFISSIONAL –
COBERTURA FORA DA REDE CREDENCIADA – DEMONSTRAÇÃO DOS REQUISITOS LEGAIS NECESSÁRIOS PARA A CONCESSÃO DO EFEITO SUSPENSIVO – EXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS CREDENCIADOS APTOS À PRESTAÇÃO DE TRATAMENTO
– EM DISSONÂNCIA DO PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
A cobertura de planos de saúde fora da rede credenciada somente pode ser imposta à operadora, quando os serviços disponibilizados não atenderem às necessidades do paciente, sob pena de desestabilização do próprio plano de saúde, em prejuízo dos demais beneficiários
.”
(N.U 1027757-66.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/05/2024, Publicado no DJE 09/05/2024)

“OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL - TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL -
DEVER DE COBERTURA -– URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – REDE CREDENCIADA – PREFERÊNCIA
- ILEGITIMIDADE PASSIVA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – REJEIÇÃO – EMPRESAS QUE APESAR DE DISTINTAS, FAZEM PARTE DO MESMO COMPLEXO EMPRESARIAL COOPERATIVO – PRECEDENTES STJ – DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. In casu, a parte autora foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, sendo que os métodos de tratamento convencionais não apresentam resultado satisfatório, razão pela qual foi indicado o tratamento pelo método ABA, para que haja melhora na evolução do quadro clínico, de modo que a negativa de cobertura pode causar prejuízos irreparáveis à parte autora, especialmente levando em consideração a possibilidade de agravamento do seu estado e a natureza do pacto que é a proteção à saúde.
Apenas na hipótese de inexistência de profissionais aptos a atender às recomendações médicas, e vagas nas unidades referendadas, o plano de saúde deverá arcar com o custeio do tratamento necessário em rede não credenciada.
”
(N.U 1003355-81.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 10/07/2024, Publicado no DJE 10/07/2024)

Dessa forma, considerando as peculiaridades do caso, especialmente o diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista e a necessidade de continuidade terapêutica com estabilidade na relação profissional-paciente, entendo que eventual transição da equipe multidisciplinar, caso indispensável, deve ser precedida de avaliação profissional e conduzida com cautela, a fim de preservar a qualidade e a efetividade do tratamento.

Com base no princípio da continuidade do tratamento e da proteção integral da criança (art. 227 da Constituição Federal), bem como no artigo 6º, I e III, do Código de Defesa do Consumidor, que garante a saúde e segurança do consumidor, estabeleço o prazo de 60 (sessenta) dias para a transição gradual da equipe, nos limites da rede credenciada, de modo a evitar interrupção abrupta que possa comprometer o desenvolvimento físico, mental e emocional do menor.

Nesse sentido, recentemente decidiu está C. Câmara julgadora:

“
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – DECISÃO QUE INDEFERIU O PEDIDO DE MANUTENÇÃO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR EM CLÍNICA FORA DA REDE CREDENCIADA – OFERECIMENTO PELA COOPERATIVA DE CLÍNICA ESPECIALIZADA PARA O TRATAMENTO NECESSÁRIO – CRIANÇA PORTADORA DE AUTISMO –
NECESSIDADE DE CONTINUAÇÃO DO TRATAMENTO COM A MESMA EQUIPE DURANTE O PERÍODO DE TRANSIÇÃO
– RISCO DE PREJUÍZO – VÍNCULO JÁ ESTABELECIDO – PAGAMENTO/REEMBOLSO DE DESPESAS LIMITADO AOS PREÇOS DE TABELA EFETIVAMENTE CONTRATADOS COM A OPERADORA DE SAÚDE – PREVISÃO LEGAL DO ART. 12, VI, DA LEI 9.656/98 – PRECEDENTES DO STJ – DISSONÂNCIA DO PARECER MINISTERIAL –
RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

“O tratamento a que deve ser submetido o menor, diagnosticado com autismo infantil, não depende de juízo a ser exercido pelo plano de saúde, mas sim pelo profissional de saúde responsável por seu atendimento, que é capaz de indicar os tipos de terapias e a quantidade de sessões necessárias para seu desenvolvimento. “E se a recomendação desse profissional é pela manutenção da mesma equipe sob risco de haver prejuízo em razão do vínculo já formado, deve ser respeitada (RAC n. 1003809-66.2021.8.11.0000, 4ª Câm. Direito Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho.”(TJ-MT 10082497120228110000 MT, Relator: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 13/07/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 15/07/2022)”

Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso. O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição, que conta com expressa previsão legal
(STJ, AgInt no AREsp n. 2.443.035/MT, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19.3.2024, DJe de 22.3.2024).”

(N.U 1005353-84.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 28/08/2024, Publicado no DJE 03/09/2024)

“
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – ATENDIMENTO MULTIPROFISSIONAL –
COBERTURA FORA DA REDE CREDENCIADA – DEMONSTRAÇÃO DOS REQUISITOS LEGAIS NECESSÁRIOS PARA A CONCESSÃO DO EFEITO SUSPENSIVO – EXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS CREDENCIADOS APTOS À PRESTAÇÃO DE TRATAMENTO
– EM DISSONÂNCIA DO PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
A cobertura de planos de saúde fora da rede credenciada somente pode ser imposta à operadora, quando os serviços disponibilizados não atenderem às necessidades do paciente, sob pena de desestabilização do próprio plano de saúde, em prejuízo dos demais beneficiários
.”
(N.U 1027757-66.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/05/2024, Publicado no DJE 09/05/2024)

Ante o exposto,
CONHEÇO EM PARTE DO RECURSO, E NESTA,

DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
, reformando em parte o
decisum
para permitir que o agravado continue o tratamento multidisciplinar com a equipe que já a atende, concedendo um prazo de 60 (sessenta) dias para realização da transição da equipe multidisciplinar para a rede credenciada, de modo a evitar interrupção brusca que possa prejudicar o menor, ora agravado.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/04/2025