Tribunal: TJMT
Processo: 1012549-65.2021.8.11.0015
Relator(a): DIRCEU DOS SANTOS
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-02-26
Data de publicação: 2025-03-06

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1012549-65.2021.8.11.0015
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Espécies de Contratos, Prestação de Serviços, Causas Supervenientes à Sentença, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), G. S. P. - CPF: 084.678.011-90 (APELADO), JOSILENE MORAES - CPF: 039.337.579-08 (ADVOGADO), BRUNA SCHIRMER - CPF: 023.568.691-31 (APELADO), BRUNA SCHIRMER - CPF: 023.568.691-31 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS E MATERIAIS – PLANO DE SAÚDE - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) - NEGATIVA DE COBERTURA - EQUOTERAPIA - ROL DA ANS - TAXATIVIDADE MITIGADA - ABUSIVIDADE DA RECUSA - DANO MORAL CONFIGURADO - MANUTENÇÃO DA SENTENÇA

–
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a fornecer tratamento de equoterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional a beneficiário diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), bem como ao pagamento de indenização por danos morais.

2. A sentença reconheceu a abusividade da negativa de cobertura, fundamentando-se na legislação consumerista e em precedentes jurisprudenciais, além de fixar indenização por danos morais em R$ 5.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. A controvérsia consiste em definir se a operadora de plano de saúde pode recusar a cobertura da equoterapia sob o argumento de ausência no rol da ANS e na inexistência de obrigação contratual.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que o rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo, mas admite exceções quando demonstrada a necessidade do tratamento por prescrição médica e ausência de alternativa terapêutica eficaz no rol.

5. A equoterapia é reconhecida como método terapêutico interdisciplinar pela Lei nº 13.830/2019 e pelo Conselho Federal de Medicina, sendo indicada para pacientes com TEA. A negativa de cobertura viola o princípio da boa-fé contratual e a legislação consumerista, conforme Súmula nº 469/STJ.

6. O dano moral se configura pela recusa indevida do tratamento prescrito, agravando o sofrimento do beneficiário e impondo-lhe angústia e aflição desnecessárias.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Apelação cível conhecida e desprovida. Majoração dos honorários advocatícios sucumbenciais para 15% sobre o valor da condenação.

Tese de julgamento: “É abusiva a negativa de cobertura de tratamento prescrito por profissional de saúde para paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA), mesmo que não previsto no rol da ANS, quando não houver alternativa terapêutica eficaz disponível e houver respaldo científico para sua indicação.”

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, arts. 5º, XXXII, e 196; CDC, arts. 2º, 3º, 47 e 51; Lei nº 9.656/1998, art. 35-G; CPC, art. 85, § 11.
Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no REsp 2.024.908/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 13.02.2023; STJ, AgInt no AREsp 1.442.296/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, 3ª Turma, DJe 25.03.2020; STJ, AgInt no REsp 1884640/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 16.11.2020.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de apelação cível interposta por UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO visando modificar a sentença proferida pelo Juízo da 4ª Vara Cível da Comarca de Sinop que, nos autos da Ação e Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Materiais nº 1012549-65.2021.8.11.0015, movida por G.S.P., representado por BRUNA SCHIRMER, julgou parcialmente procedente a pretensão inaugural, nos seguintes termos:

“Diante do exposto,
JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES
os pedidos iniciais, para o fim de condenar a requerida à obrigação de fazer de fornecer as sessões de equoterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional ao requerente, na forma prescrita pelo médico do requerente, vedando-se qualquer limitação de ordem quantitativa (número de sessões). Condeno, ainda, a requerida ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a ser corrigido pelo INPC, a partir desta data (súmula 362 STJ), com incidência de juros de 1% (um por cento) ao mês, devidos a partir da citação, por se tratar de relação contratual (art. 240, CPC).

Por fim, tendo em vista que a requerente decaiu minimamente dos pedidos, condeno a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC.

Com o trânsito em julgado, pagas as custas, arquivem-se os autos, procedendo-se às baixas e anotações necessárias.”
(Id. 258328178).

Em suas razões, de Id. 258328192, a parte recorrente alega, em síntese, que o procedimento não possui amparo no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, tampouco atende aos requisitos estabelecidos pela Lei nº 14.307/2022, que exige comprovação científica ou recomendação da CONITEC ou de órgãos de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.

Argumenta que a equoterapia não está expressamente prevista como cobertura obrigatória e, portanto, não poderia ser imposta contratualmente.

Acrescenta que a negativa de cobertura se deu de forma legítima, baseada nas disposições contratuais e normativas aplicáveis, inexistindo qualquer conduta abusiva ou violação dos deveres anexos da boa-fé objetiva.

Sustenta que a simples recusa, fundada em interpretação razoável da legislação e do contrato, não configura dano moral, sendo necessária a reforma da sentença para afastar a condenação.

Argumenta, em seguida, que não pode ser imputada à apelante a responsabilidade pela autorização de tratamentos e procedimentos, sem comprovação de eficácia com base em evidência científica e que não se enquadram dentro da cobertura legal ou contratual.

Requer, ao final, o provimento do recurso para reformar a r. sentença e julgar improcedente os pedidos iniciais, por total ausência de amparo legal e contratual. Sucessivamente, pugna pelo afastamento da condenação em danos morais ou ao menos a redução do
quantum
indenizatório.

As contrarrazões foram ofertadas ao Id. 258328196, pelo desprovimento recursal.

É o relatório.

Des. DIRCEU DOS SANTOS

Relator

V O T O R E L A T O R

Colenda Câmara.

Conforme relatado, a apelante insurge-se contra a sentença que determinou que procedesse com a cobertura contratual para a efetivação do tratamento indicado pelos profissionais médicos que assistem à apelada, paciente diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, consistente na realização de equoterapia.

Pois bem.

A matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196,
caput,
da Constituição Federal,
in verbis
:

“
A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

Embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, na medida em que se permite que essa assistência seja prestada pela iniciativa privada, o particular assume os mesmos deveres do Estado, devendo fornecer assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços. Além disso, em se tratando de relação cuja defesa encontra-se prevista nos arts. 5º, inc. XXXII e 170, inc. V, da C. Federal, a espécie atrai para si a força dos arts. 47 e 51, da Lei n. 8.078/90, que dispõem que as cláusulas relativas ao fornecimento de produtos ou serviços que estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor são nulas de pleno direito e que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor.

Denota-se da peça inaugural que a apelada é beneficiária do plano de saúde denominado “Coletivo por Adesão”, oferecido pela apelante (Id. 258327954).

Devido ao quadro clínico do apelado, a Neurologista Infantil, Dr.ª Camila Leia M. Battirola (CRM - 6.779/MT), em 01/06/2021, que acompanha o paciente devido ao diagnóstico de portador de transtorno do espectro autista, indicou o imediato tratamento com terapias de habilitação/reabilitação para minimizar os prejuízos /limitações da criança, de Id. 258327959.

Confira-se:

A despeito da indicação médica, a apelante negou os tratamentos solicitados, ao argumento de que o contrato não prevê tais técnicas e métodos, bem como não há previsão no Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e que estão disponíveis profissionais altamente capacitados na sua rede credenciada pelo método convencional.

Quanto ao tratamento denominado Equoterapia, nega-se a fornecer o tratamento sob a justificativa de que não constam no rol da ANS e que há divergências quanto à eficácia e não fazem parte dos procedimentos que devem ser custeados pela Operadora de Saúde.

Todavia, a pretensão recursal não comporta acolhimento.

Tem-se que a relação jurídica travada entre as partes, a toda evidência, sujeita-se às regras dispostas pelo Código de Defesa do Consumidor, pois há a figura do consumidor e do fornecedor denominados pelos artigos 2º e 3º da Lei Consumerista.

O teor da Súmula nº 469 do STJ a qual aduz que
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.”
. Por sua vez o artigo 35-G da Lei nº 9.656/98, prevê que
“Aplicam-se subsidiariamente aos contratos entre usuários e operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei as disposições da Lei no 8.078, de 1990.
”.

No caso dos autos, resta incontroverso que a parte autora se viu obrigada a buscar o Judiciário para receber o tratamento médico que detém o direito por contrato válido mantido entre as partes.

Conforme laudo acostado aos autos, o menor apresenta diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista, sendo necessário a realização de tratamento com equoterapia, como forma de melhora das habilidades funcionais da infante.

Sobre a matéria, não se desconhece o recente entendimento da Corte Superior que ao julgar os REsp nº. 1.886.929 e 1.889.704, sob a sistemática dos repetitivos, por maioria de votos dos Ministros, firmou-se no sentido de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), via de regra, é taxativo.

Entretanto, a par dos argumentos trazidos pela parte apelante, tem-se que em 01/07/2021 houve a edição pela ANS da Resolução nº. 469/2021, em que consta a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos
“Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.”
.

Ademais, houve recente alteração promovida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, que por meio da RN ANS nº. 539, de 23/06/2022, alterou a RN nº. 465, de 24 de fevereiro de 2021, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento.

Confira-se:

"RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022

(...)

Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa – RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2º O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação:

"Art. 6º (...)

§ 4º
Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.
"

Art. 4º Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (www.gov.br/ans).

Art. 5º Esta Resolução entra em vigor no dia 1º de julho de 2022."

Desse modo, não cabe à operadora do plano de saúde delimitar quais os tratamentos necessários na busca da cura de cada doença coberta, principalmente diante do cenário científico que de tempos em tempos se descobre técnicas mais eficientes.

No que concerne à equoterapia, em que pese às alegações expostas de que não tem obrigação contratual para custear o tratamento específico, o Superior Tribunal de Justiça consolidou o seguinte entendimento “
A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 8/6/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que
concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA).
STJ. 3ª Turma. AgInt no REsp 2.024.908/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, julgado em 13/2/2023.” (Grifo nosso)

Portanto, havendo cobertura contratual para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (autismo) e, tendo em vista o que atesta o médico especialista que acompanha o paciente ao prescrever o tratamento
“é descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do usuário do plano de saúde. O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo”
(AgInt no AREsp 1.442.296/SP, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, DJe 25/03/2020).

A fim de resguardar o direito fundamental do cidadão, seguindo este entendimento, este Tribunal decidiu:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – TRANSTORNO DO DÉFICIT DE ATENÇÃO COM HIPERATIVIDADE (TDAH) - PRESCRIÇÃO DE EQUOTERAPIA – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO – EXIGÊNCIA INFUNDADA – DECISÃO MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO. “Na linha da manifestação do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, o legislador editou a Lei 13.830/2019, na qual reconheceu a equoterapia como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência (§ 1º do art. 1º), cuja prática está condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica” (AgInt no REsp n. 2.070.997/SP).

É indevido condicionar a eficácia da decisão à exigência de caução, visto que constituiria óbice à satisfação do próprio direito reclamado.”
(TJ-MT - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 1019639-04.2023.8.11.0000, Relator: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Data de Julgamento: 08/11/2023, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 16/11/2023)

Desse modo, antes que se alegue em eventual discussão futura, não há afronta aos arts. 5º, II e 196, ambos da CF, pois, conforme analisado alhures, é com respaldo na lei que a recorrente deve cobrir a realização do tratamento indicado ao autor/apelado.

Assim, não resta dúvida que as obrigações impostas em primeiro grau são legítimas, pois fundadas nas novas resoluções emitidas pela autoridade de saúde suplementar, de modo que a sentença não carece de reparos no ponto.

Destarte, entendo que a apelante cometeu ato ilícito, uma vez que negou indevidamente a cobertura de tratamento específico consistente na terapia ocupacional com integração sensorial, visando o controle da doença que acomete a parte autora, motivo pelo qual deve ser condenada a pagar dano moral ao autor, ante ao sofrimento causado.

In casu
, há nexo de causalidade entre a conduta da requerida em recusar a cobertura e o resultado suportado pelo autor, com transtorno, angústia, abalo psicológico de monta. Assim, não se trata de mero dissabor suportado pela parte autora em face da negativa da requerida em arcar com as despesas do procedimento.

Esse é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, vejamos:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. DOENÇA ABRANGIDA PELO CONTRATO. LIMITAÇÕES DOS TRATAMENTOS. CONDUTA ABUSIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. Nos termos da jurisprudência desta Corte Superior, a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.

2. Razões recursais insuficientes para a revisão do julgado.

3. Agravo interno desprovido
.”(AgInt no REsp 1884640/SP, 3ª Turma, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 16.11.2020)

Restando desta forma o dever de indenizar, passa-se ao arbitramento do
quantum
indenizatório, que deve atender aos critérios da razoabilidade e proporcionalidade, a extensão do dano causado, de modo a atender sua dupla finalidade, qual seja, amenizar a dor da vítima e punir a conduta ilícita do ofensor.

Sobre o tema, ensina José Raffaelli Santini:

“Na verdade, inexistindo critérios previstos por lei a indenização deve ser entregue ao livre arbítrio do julgador que, evidentemente, ao apreciar o caso concreto submetido a exame fará a entrega da prestação jurisdicional de forma livre e consciente, à luz das provas que forem produzidas. Verificará as condições das partes, o nível social, o grau de escolaridade, o prejuízo sofrido pela vítima, a intensidade da culpa e os demais fatores concorrentes para a fixação do dano, haja vista que costumeiramente a regra do direito pode se revestir de flexibilidade para dar a cada um o que é seu. [...] O que prepondera, tanto na doutrina, como na jurisprudência, é o entendimento de que a fixação do dano moral deve ficar ao prudente arbítrio do juiz.”
(Dano moral: doutrina, jurisprudência e prática, Agá Júris, 2000, p.45)

No caso dos autos, a empresa está apta a arcar com a condenação indenizatória de valor considerável, sem prejuízo de sua estabilidade financeira.

O princípio do livre convencimento confere ao magistrado a prudente prerrogativa de arbitrar o valor que entender justo, sempre de acordo com as peculiaridades do caso concreto, fazendo uma correspondência entre a ofensa e o valor da condenação, observando os princípios que norteiam o dano moral tais como: a posição social do ofendido, a capacidade econômica do causador e a extensão da dor sofrida, sob pena de propiciar o locupletamento ilícito a vítima, ao mesmo tempo o valor deve ser significativo para que não passe despercebido coibindo a conduta negligente do agente.

Não é demais ressaltar, que o valor indenizatório devido no dano moral tem dupla função: compensatória em relação ao dano sofrido e penalizadora pela conduta negligente do agente causador.

Considerando o grau de responsabilidade da apelante frente ao dano causado e o abalo moral sofrido pelo apelado, tenho que o valor de
R$5.000,00 (cinco mil reais)
se mostra razoável ao caso concreto.

Dispositivo
.

Com estas considerações, em dissonância com o parecer ministerial, conheço do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

Em observância ao disposto no § 11 do art. 85 do CPC, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais para

15% sobre o valor da condenação.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 26/02/2025