Tribunal: TJMT
Processo: 1002972-69.2025.8.11.0000
Relator(a): MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-04-16
Data de publicação: 2025-04-25

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002972-69.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Cláusulas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). TATIANE COLOMBO]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), ABESON NEVES DE OLIVEIRA - CPF: 927.743.771-53 (AGRAVADO), PAULINHO REIS DE SOUZA JUNIOR - CPF: 020.263.011-07 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARILSEN ANDRADE ADDARIO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

EMENTA

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO
–

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS
–
TUTELA
DE URGÊNCIA DEFERIDA -
PLANO DE SAÚDE – CUSTEIO DE CIRURGIA DE IMPLANTE DE NEUROESTIMULADOR – NEGATIVA DE COBERTURA PELA OPERADORA – PROCEDIMENTO PRESCRITO COMO URGENTE PELO MÉDICO ASSISTENTE
–
URGÊNCIA/EMERGÊNCIA CARACTERIZADA
–
RECURSO DESPROVIDO.

1.
Consoante o art. 35-C da Lei 9.656/1998, é obrigatória a cobertura assistencial nos casos de urgência e emergência, assim definidos pelo médico assistente como situações de risco imediato de vida ou lesões irreparáveis ao paciente.

2.
Diante do grave quadro clínico exposto, evidenciado o risco de danos irreparáveis à saúde, restou caracterizada a urgência/emergência, obrigando a operadora de plano de saúde a
custear integralmente o tratamento prescrito, sob pena de violação ao direito constitucional à vida e à saúde.

3.
Recurso
desprovido.
-

R E L A T Ó R I O

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 1002972-69.2025.8.11.0000 – COMARCA DE CUIABÁ/MT

AGRAVANTE:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO:

ABESON NEVES DE OLIVEIRA

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DRA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de Agravo de Instrumento interposto pela
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a decisão proferida na
Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Reparação por Danos Morais (nº 1001198-75.2025.8.11.0041)
proposta por
ABESON NEVES DE OLIVEIRA
, que deferiu a tutela de urgência para determinar que a operadora de plano de saúde custeie a cirurgia de implante de gerador para neuroestimulação, incluindo todos os materiais e serviços
prescritos, no prazo de 15 dias, sob pena de multa diária de R$ 500,00, conforme ID 266616775.

A agravante sustenta, em síntese, que não está configurada a

urgência/emergência do quadro clínico do agravado para a realização do procedimento.

Alega, ainda, que o procedimento não atende às Diretrizes de

Utilização (DUT) estabelecidas pela ANS e, portanto, não estaria obrigado a custeá-lo.

Por fim, requer a concessão do efeito suspensivo e, no mérito, o

provimento do recurso e a reforma da decisão agravada.

A liminar postulada foi
ind
eferida,

conforme

decisão de
ID
267724252
.

Sem c
ontrarrazões
,

de acordo com a certidão de decurso de prazo no
ID

274159394
.

É o
relatório.
-

V O T O R E L A T O R

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 1002972-69.2025.8.11.0000 – COMARCA DE CUIABÁ/MT

AGRAVANTE:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO:

ABESON NEVES DE OLIVEIRA

VOTO

EXMA. SRA. DRA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Denota-se dos autos que
ABESON NEVES DE OLIVEIRA,
ajuizou
Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Reparação por Danos Morais

em desfavor d
a

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, na qual fora deferid
a

a tutela de urgência para determinar que a operadora de plano de saúde custeie a cirurgia de implante de gerador para neuroestimulação, incluindo todos os materiais e serviços prescritos, no prazo de 15 dias, sob pena de multa diária de R$ 500,00
.

Contra a referida decisão recorre a parte requerida.

Pois bem.

Sem delongas, da análise do caso em concreto, verifica-se que é caso de
des
provimento do recurso.

Com efeito, restou comprovada a relação jurídica entre as partes por meio do contrato de plano de saúde "
UNIMED SUPER CLASS NACIONAL EMPRESARIAL ENFERMARIA/COLETIVO EMPRESARIAL
" juntado aos autos
de origem no
ID 180649996.

Além disso, os laudos e prescrições médicas atestam o grave quadro clínico de
"estenose grave de canal vertebral adquirida, por doença disco degenerativa avançada de L3 a S1, com
radiculopatias
graves, causando sequela motora, sensitiva e postural"
apresentado pelo beneficiário, recomendando a realização urgente da cirurgia de implante de neuroestimulador (ID
180650000 dos autos principais
).
Vejamos:

A Lei nº 9.656/1998, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, estabelece em seu art. 35-C a obrigatoriedade de cobertura nos casos de emergência ou urgência pelos planos de saúde:

"Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I -
de
emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II -
de
urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional."

No presente caso, diante do quadro grave atestado pela equipe médica assistente e do risco de lesões irreparáveis com o não tratamento, resta caracterizada a urgência/emergência para realização do procedimento prescrito.

Nesse sentido, o Enunciado nº 62 das Jornadas de Direito da Saúde do CNJ:

"ENUNCIADO Nº 62 - Para o fim de cobertura assistencial, o conceito de urgência e emergência deve respeitar a definição legal contida no art. 35-C, Lei Federal 9.656/98, de acordo com o relatório médico, com expressa menção do quadro clínico de risco imediato."

Ademais, prevalece na jurisprudência o entendimento de que a negativa de cobertura contratual pelas operadoras de planos de saúde não pode se sobrepor ao direito constitucional à vida e à saúde, quando demonstrada a urgência por meio de relatório médico circunstanciado. Nesse sentido:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO. SEGUROS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PEDIDO DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO DE NEUROESTIMULAÇÃO. FLEXIBILIZAÇÃO DAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT). COBERTURA DEVIDA. Trata-se de agravo de instrumento interposto em face da decisão proferida pelo magistrado a quo que nos autos da ação de obrigação de fazer indeferiu a tutela de urgência consistente no pedido de tutela para a concessão do procedimento cirúrgico consistente em Implante de Gerador para Neuroestimulação Incontroverso nos
autos que a parte autora foi diagnosticada com incontinência urinária fecal, e necessita procedimento cirúrgico consistente em Implante de Gerador para Neuroestimulação, o qual já se encontra listado no Rol da ANS . A requerida, por sua vez, negou cobertura ao argumento de que (a) não há qualquer urgência no pedido da parte que não possa aguardar o julgamento dos autos e ainda; (b) não há previsão nas DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO DA ANS Nº 37 e 38, portanto, sem obrigatoriedade de cobertura por parte das Operadoras de Plano de Saúde

Não prospera a negativa do fornecimento do referido procedimento médico pelo fato do não cumprimento dos requisitos previstos na diretriz técnica no Rol da ANS, uma vez que, se há previsão do tratamento no Rol da ANS a cobertura é devida, ainda que a previsão seja para doença diversa da apresentada pela segurada. Tal flexibilização da previsão se deve ao fato de que o médico assistente é quem decidirá se a situação concreta de enfermidade do paciente está adequada ao tratamento/medicamento/exame, tornando inviável que a operadora do plano se negue a cobrir o tratamento sob a justificativa de que o procedimento requerido não atende as Diretrizes de Utilização (DUT) previstas no rol de procedimentos e eventos da saúde, da ANS (Resolução Normativa regulamentada pela RN nº 465/2021, da ANS - ANEXO II Diretrizes de Utilização, considerando que representaria inegável ingerência na ciência médica, em prejuízo do paciente enfermo. AGRAVO DE INSTRUMENTO PROVIDO (Agravo de Instrumento, Nº 51019788520248217000, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator.:
Niwton
Carpes da Silva,
Julgado em: 26-06-2024)”
(TJ-RS - Agravo de Instrumento: 51019788520248217000 OUTRA, Relator:
Niwton
Carpes da Silva, Data de Julgamento: 26/06/2024, Quinta Câmara Cível, Data de Publicação: 27/06/2024)

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. EXCLUSÃO DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568/STJ. 1. Ação de obrigação de fazer combinada com indenização por danos materiais e compensação por danos morais. 2. Ausentes os vícios do art. 1.022 do CPC/15, rejeitam-se os embargos de declaração.
3. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico. O fato
do
procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, tendo em vista que se trata de rol meramente exemplificativo. 4. Ante o entendimento dominante do tema nas Turmas de Direito Privado, aplica-se, no particular, a Súmula 568/STJ.
5. Agravo interno no recurso especial desprovido.”
(STJ -
AgInt
no
AREsp
: 1345913 PR 2018/0207123-1, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 25/02/2019, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
27/02/2019)
(
g.n
.)

Portanto, diante do grave quadro de urgência médica evidenciado nos autos, a decisão que determinou a realização do tratamento pela operadora de plano de saúde
, ora
agravante, ancora-se na legislação e jurisprudência dominante sobre a matéria, não havendo razão para sua reforma.

Desse modo,
nego
provimento
ao recurso
.

É como
voto.
-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 16/04/2025