Tribunal: TJMT
Processo: 1023927-49.2024.8.11.0003
Relator(a): EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI
Órgão julgador: EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI
Órgão colegiado: Primeira Turma Recursal
Data de julgamento: 2025-03-24
Data de publicação: 2025-03-28

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

GABINETE 4

Número Único
:

1023927-49.2024.8.11.0003
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Serviços de Saúde, Serviços de Saúde]
Relator:
Des(a). EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI

Turma Julgadora:

[DES(A). EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI, DES(A). GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO, DES(A). WALTER PEREIRA DE SOUZA]

Parte(s):

[UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (RECORRENTE), PAULO SERGIO CIRILO - CPF: 609.261.809-59 (ADVOGADO), JOSIANE DIAS DURAN - CPF: 016.529.791-31 (RECORRIDO), ANA PAULA CARNEIRO HEITOR - CPF: 067.647.816-64 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

GABINETE 4

RECURSO INOMINADO N.° 1023927-49.2024.8.11.0003

Recurso Cível Inominado n.° 1023927-49.2024.8.11.0003

Recorrente:
Unimed Rondonópolis Cooperativa de Trab. Médico Ltda.

Recorrida:
Josiane Dias Duran

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA. PERÍODO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE. DANO MATERIAL E MORAL CONFIGURADOS. RECURSO NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Recurso Inominado Cível interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos de restituição de valores pagos e indenização por danos morais e materiais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura da internação do filho da beneficiária, em situação de urgência, sob alegação de período de carência, é abusiva; e (ii) estabelecer se estão configurados os danos materiais e morais que justifiquem a condenação imposta.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

O artigo 35-C da Lei 9656 de 1998 estabelece a obrigatoriedade de cobertura para atendimentos de urgência e emergência que envolvem risco imediato de vida ou lesões irreparáveis, situação comprovada nos autos.

4.

O artigo 12 da mesma lei determina que o prazo de carência para atendimentos de urgência e emergência não pode exceder vinte e quatro horas após a contratação do plano de saúde.

5.

A Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça dispõe que cláusula contratual que impõe carência superior a vinte e quatro horas para atendimentos de urgência e emergência é abusiva.

6.

A negativa de cobertura para internação de criança em estado grave, mesmo diante de documentação médica que atestava a necessidade do procedimento, configura prática abusiva e violação da boa-fé contratual.

7.

Os danos materiais estão comprovados pelo pagamento das despesas médicas pela beneficiária, e os danos morais decorrem da angústia e do sofrimento gerados pela negativa indevida de atendimento.

8.

O valor da indenização fixado pelo Juízo de origem observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sendo adequado à gravidade da situação.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9.

Recurso não provido.

Tese de julgamento
:

1.

A negativa de cobertura pelo plano de saúde para atendimento de urgência ou emergência, sob alegação de período de carência superior a 24 horas, é abusiva e ilícita.

2.

A operadora de plano de saúde deve restituir os valores pagos pelo beneficiário para custeio do atendimento indevidamente negado.

3.

A negativa indevida de cobertura em situação de urgência caracteriza dano moral presumido, passível de indenização.

Dispositivos relevantes citados
:
Lei 9.656/98, artigos. 12 e 35-C; Código de Processo Civil, artigo 1.026, § 2º; Lei 9.099/95, artigo 46.

Jurisprudência relevante citada
:
Superior Tribunal de Justiça, Súmula 597; Superior Tribunal de Justiça, AgInt no AREsp n. 2.078.500/CE, Relatora Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em

26/09/2022, DJe 28/09/2022; TJMT, Recurso Inominado n. 1010643-77.2024.8.11.0001, Relator Juiz Gonçalo Antunes de Barros Neto, Primeira Turma Recursal, julgado 12/09/2024, DJE 16/09/2024.

R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

GABINETE 4

RECURSO INOMINADO N.° 1023927-49.2024.8.11.0003

Recurso Cível Inominado n.° 1023927-49.2024.8.11.0003

Recorrente:
Unimed Rondonópolis Cooperativa de Trab. Médico Ltda.

Recorrida:
Josiane Dias Duran

RELATÓRIO

Recurso Inominado Cível de Unimed Rondonópolis Cooperativa de Trab. Médico Ltda.

Ação:
de Restituição de Valores Pagos e Indenização por Danos Morais e Materiais.

Origem:
2º Juizado Especial de Rondonópolis.

Sentença
(Id. 270118383)
:
julgou parcialmente procedentes os pedidos da inicial, condenando a recorrente ao pagamento de R$ 8.000,00 (oito mil reais) a título de dano moral e à restituição do valor de R$ 29.282,39 (vinte e nove mil, duzentos e oitenta e dois reais e trinta e nove centavos) a título de danos materiais.

Recurso Cível Inominado
(Id. 270118385): defende a reforma integral da sentença para serem julgados improcedentes os pedidos autorais.

Contrarrazões
(Id. 270118391):

defende a manutenção da sentença e o desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

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TRIBUNAL DE JUSTIÇA

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

GABINETE 4

RECURSO INOMINADO N.° 1023927-49.2024.8.11.0003

Recurso Cível Inominado n.° 1023927-49.2024.8.11.0003

Recorrente:
Unimed Rondonópolis Cooperativa de Trab. Médico Ltda.

Recorrida:
Josiane Dias Duran

VOTO

Eminentes Pares,

A sentença recorrida deve ser mantida por seus fundamentos, razão pela qual nos termos do artigo 46 da Lei n.º 9.099/95 e do artigo 60 parágrafo primeiro do Regimento Interno das Turmas Recursais Cíveis e Criminais dos Juizados Especiais do Estado de Mato Grosso (Resolução n.º 16 de novembro de 2023/TJMT), passam a integrar a este voto.

Da narrativa inicial a autora informa que
é beneficiária e titular do plano de saúde junto à Unimed desde 01/04/2024. Alega que que em 04/04/2024, seu filho menor, de oito meses, dependente do plano, foi diagnosticado com bronquiolite e pneumonia, necessitando de internação em Unidade de Terapia Intensiva (UTI).

Contudo, a recorrente recusou a cobertura sob a alegação de que o beneficiário estava em período de carência contratual, mesmo diante da urgência e do risco iminente de vida da criança. Diante da negativa, a autora precisou custear integralmente as despesas da internação, no valor de R$ 29.282,39 (vinte e nove mil duzentos e oitenta e dois reais e trinta e nove centavos), recorrendo a empréstimos familiares.

Da análise do feito, verifica-se que, conforme os documentos acostados, restaram incontroversos os fatos alegados pela autora, assim como a necessidade da internação em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) com caráter de urgência, de acordo com os relatórios médicos juntados em Id. 270118351, Id. 270118352, Id. 270118353, Id. 270118354, Id. 270118355, Id. 270118356 e Id. 270118357.

Cumpre salientar que o artigo 35-C da Lei 9.656/98 prevê que é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente, o que está demonstrado na situação destes autos.

Além disso, o artigo 12 do mesmo dispositivo legal prevê que o prazo de carência para os casos de urgência/emergência é de no máximo 24 horas a contar da assinatura do contrato.

E mais, a Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça confirma que “a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas, contado da data da contratação”.

A propósito:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA DE CARÊNCIA. LEGALIDADE. RECUSA EM SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA OU URGÊNCIA. ABUSIVIDADE. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INVIABILIDADE. SÚMULA N.º 7 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. [...] 2.
A cláusula de carência aposta em contrato de plano de saúde não é abusiva, caracterizando-se, entretanto, abusividade no caso de recusa de cobertura em situação de urgência ou emergência.
Precedentes. [...] (AgInt no AREsp n. 2.078.500/CE, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 26/09/2022, DJe de 28/09/2022.)

Deste modo, tem-se que a negativa por parte do plano de saúde restou temerária e abusiva, porquanto a circunstância emergencial determinava o cumprimento da obrigação contratual do plano de saúde em custear o atendimento postulado pela parte requerente (internação em unidade de terapia intensiva em caráter de urgência), não sendo o período de carência justificativa à recusa.

Neste sentindo é o entendimento desta Turma Recursal:

RECURSO INOMINADO – PLANO DE SAÚDE – RELAÇÃO DE CONSUMO
– GASTROPLASTIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA – OBESIDADE MÓRBIDA GRAU III – LAUDOS MÉDICOS –
CARÊNCIA PARA DOENÇA PREEXISTENTE – NÃO COMPROVAÇÃO DA PREEXISTÊNCIA ALEGADA – SÚMULA 609 DO STJ – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA COMPROVADA – RECUSA INDEVIDA PARA COBERTURA – FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO – DIREITO À RESTITUIÇÃO DO VALOR DESEMBOLSADO PELA PARTE AUTORA – DANO MORAL CONFIGURADO IN RE IPSA - QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO – RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO
. Cuiabá (MT), 12 de setembro de 2024. Juiz GONÇALO ANTUNES DE BARROS NETO Relator(N.U 1010643-77.2024.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO, Primeira Turma Recursal, Julgado em 12/09/2024, Publicado no DJE 16/09/2024)

Relativamente ao
quantum
indenizatório, o valor arbitrado pelo juízo de origem não comporta reforma, pois se mostra adequado ao caso concreto, estando em conformidade com os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, servindo para compensar a recorrida pelos transtornos sofridos, sem lhe causar o enriquecimento indevido.

À vista do exposto, não vislumbro fundamentação plausível para modificar o entendimento exarado na sentença de 1º grau.

Por essas razões, conheço o recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

Diante do que dispõe o artigo 55 da Lei dos Juizados Especiais Cíveis e Criminais, condeno a recorrente ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios à base de
15% (quinze por cento)
sobre o valor corrigido da condenação.

Saliento que, em caso de eventual aviamento de Embargos de Declaração meramente protelatórios, será aplicada a multa do artigo 1.026, § 2º do CPC.

Preclusa a via recursal, retornem os autos ao Juizado de origem.

É como voto.

Eulice Jaqueline da Costa Silva Cherulli

Juíza de Direito Relatora

Dat
a da sessão:
Cuiabá-MT, 24/03/2025