Tribunal: TJMT
Processo: 1030109-60.2024.8.11.0000
Relator(a): SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão julgador: SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-02-18
Data de publicação: 2025-02-25

Ementa:
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - ALEGAÇÃO DE OMISSÃO E CONTRADIÇÃO NO

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1030109-60.2024.8.11.0000
Classe:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). MARCIO VIDAL, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES]

Parte(s):

[HERBERT COSTA THOMANN - CPF: 689.288.661-20 (ADVOGADO), A. C. E. F. T. - CPF: 106.426.211-28 (EMBARGANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (EMBARGADO), KEROLAYNE CRISTINA FREITAS VAES - CPF: 880.186.602-04 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCIO VIDAL, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, REJEITOU OS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO, NOS TERMOS DO VOTO DO RELATOR, DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA.

E M E N T A

EMBARGANTE(S):

A. C. E. F. T.

EMBARGADO(S):
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO
MÉDICO

EMENTA

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO -
ALEGAÇÃO DE OMISSÃO E CONTRADIÇÃO NO ACÓRDÃO - NÃO VERIFICADO - REDISCUSSÃO DE MATÉRIA - IMPOSSIBILIDADE – DESNECESSIDADE DE IMPUGNAR PONTO A PONTO DOS DISPOSITIVOS E ARGUMENTOS - MATÉRIA SUFICIENTEMENTE ANALISADA – RECURSO DE EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CONHECIDO E REJEITADO.

Embargos de declaração são cabíveis somente para sanar omissão, obscuridade ou contradição contida no julgado, ou, ainda, para sanar erro material. Ausente qualquer dessas hipóteses, devem ser rejeitados, sob pena de se abrir a possibilidade de rediscussão da matéria de mérito já decidida e encartada nos autos.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA

Egrégia Câmara

Trata-se de Embargos de declaração opostos
por
A.
C. E. F. T.

contra
o acórdão de ID nº
261080159,
exarado pela Colenda Quinta Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, que, por unanimidade de votos, negou provimento ao recurs
o,
confirmando a decisão liminar para manter inalterados os termos da decisão agravada.

A parte embargante assevera que o acórdão apresenta vícios de omissão quanto à ausência de profissionais credenciados, bem como contradição ao afirmar que a agravante buscava manter tratamento particular sem necessidade.

Dessa forma, pugna pelo acolhimento do recurso para sanar os alegados vícios, para conceder efeito infringente.

Por sua vez, o Embargado apresenta contrarrazões em ID.
265419773
, pugnando pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador Relator

V O T O R E L A T O R

EMBARGANTE(S):

A. C. E. F. T.

EMBARGADO(S):
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

VOTO

Egrégia Câmara

Conforme relatado, trata-se de Embargos de declaração opostos por
A.
C. E. F. T.

contra
o acórdão de ID nº
261080159,
exarado pela Colenda Quinta Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, que, por unanimidade de votos, negou provimento ao recurso,
confirmando a decisão liminar para manter inalterados os termos da decisão agravada.

O recurso de embargos de declaração tem fundamentação vinculada e estrita, possuindo a finalidade de esclarecer obscuridades, eliminar contradição, suprir omissão ou corrigir erro material observados na sentença, acórdão ou decisão, conforme disposto no artigo 1.022, CPC, vejamos
:

Art. 1.022. Cabem embargos de declaração contra qualquer decisão judicial para:

I -
esclarecer
obscuridade ou eliminar contradição;

II -
suprir
omissão de ponto ou questão sobre o qual devia se pronunciar o juiz de ofício ou a requerimento;

III - corrigir erro material.

Caso não existam, na decisão judicial embargada, tais defeitos de forma, não há que interpor embargos de declaração, pois estes não devem ser utilizados para reexame e novo julgamento do que já foi decidido, dado que, para tanto, há o recurso próprio previsto na legislação.

O acórdão Embargado restou assim proferido:

“EMENTA:

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO FONOAUDIOLÓGICO. REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE DE UTILIZAÇÃO DE PROFISSIONAIS PARTICULARES APENAS EM SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. INEXISTÊNCIA DE PROVA DE INAPTIDÃO DA REDE CREDENCIADA. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I.
Caso em exame

Agravo de Instrumento interposto contra decisão interlocutória que deferiu parcialmente tutela provisória para determinar que a operadora de plano de saúde custeasse tratamento com profissionais que acompanham a autora, desde que não houvesse qualificados na rede credenciada.

Recurso fundado na alegação de que a continuidade do tratamento com profissional específico seria essencial ao desenvolvimento da menor, portadora de TDAH e dispraxia de fala.

II.
Questão em discussão

3. Análise da possibilidade de impor ao plano de saúde o custeio de tratamento com profissionais não credenciados, frente à existência de profissionais aptos na rede credenciada.

III.
Razões de decidir

4. A legislação consumerista e a jurisprudência majoritária asseguram que, em regra, a cobertura de tratamentos de saúde contratados deve ser realizada por meio da rede credenciada da operadora, salvo comprovação da inaptidão ou insuficiência dessa rede.

5. No caso, não restou demonstrada a ausência de profissionais habilitados na rede credenciada para atender às recomendações médicas. Tampouco foi comprovada negativa administrativa de cobertura.

6. A decisão agravada respeita o equilíbrio econômico-financeiro do contrato ao condicionar a utilização de profissionais fora da rede credenciada à inexistência de qualificação adequada na rede contratada.

IV.
Dispositivo e tese

7. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

"1. A cobertura de tratamentos de saúde por operadoras de
plano
de saúde deve ser realizada por meio de sua rede credenciada, salvo comprovada a inaptidão ou insuficiência dessa rede."

"2. A utilização de profissionais não credenciados, às custas da operadora, depende de justificativa técnica e comprovação de ausência de atendimento adequado na rede credenciada."

Dispositivos relevantes citados:
CPC/2015, art. 300.

Jurisprudência relevante citada: TJMT, 1035550-55.2020.8.11.0002, Rel. Carlos Alberto Alves Da Rocha, j. 03/07/2024.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA.

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de
AGRAVO DE INSTRUMENTO COM EFEITO ATIVO
interposto por
A. C. E. F. T.,
representado por
KEROLAYNE CRISTINA FREITAS VAES
, contra decisão interlocutória proferida (ID. 172573793 – Autos de Origem – nº 1043910-17.2024.8.11.0041) pela 7ª Vara Cível da comarca de Cuiabá-MT, que deferiu parcialmente a tutela provisória de urgência pleiteada pela agravante, e para majorar as astreintes anteriormente impostas e manter a determinação de que a parte requerida autorize e custeie integralmente, com profissionais que já acompanham a autora,
desde que não haja profissionais qualificados no seu quadro de médicos.

Em suas razões recursais, sustenta, em apertada síntese, que a troca de profissional fonoaudiólogo, conforme atestado pela própria psicóloga da Agravante, traria severos prejuízos emocionais, pois a menor possui TDAH com transtorno de interação social e dispraxia de fala. O vínculo médico-paciente já estabelecido com a Dra.
Pryscilla
é de extrema importância para a continuidade e eficácia do tratamento.

Afirma que a manutenção da decisão de origem deixa a Agravante à mercê de sua própria sorte, sem tratamento desde 03 de outubro de 2024, e impede o necessário e urgente atendimento, agravando sua condição e comprometendo ainda mais seu desenvolvimento.

Além disso, requer a concessão do efeito ativo ao presente Agravo de Instrumento, a fim de que seja reformada a decisão agravada para determinar que a Agravada autorize e custeie o tratamento fonoaudiológico da Agravante, no prazo de 48 horas, na clínica Bem-te-vi com a profissional Dra.
Pryscilla
, sob pena de astreintes no valor de R$ 5.000,00 por dia. Por fim, o provimento do Agravo de Instrumento para reformar a decisão agravada.

Tutela recursal indeferida em ID. 248806167.

Devidamente intimado, a empresa Agravada apresentou suas contrarrazões em ID. 254878194, pugnando que a decisão de primeiro grau deve ser mantida, sustentando a ausência de comprovação dos requisitos para a concessão da tutela de urgência, especialmente a probabilidade do direito e o perigo de dano. Segue afirmando que, os tratamentos multidisciplinares indicados à Agravante estão disponíveis dentro da rede credenciada e que não houve negativa de atendimento, mas apenas o descumprimento de procedimentos administrativos por parte da Agravante.

A Agravada defende que a Agravante optou por realizar tratamentos com profissionais fora da rede credenciada, sem apresentar justificativa válida para tanto, e que a cobertura contratual se limita às condições pactuadas, conforme a legislação aplicável. Argumenta ainda que não se verifica situação de urgência ou emergência que justifique o custeio de tratamento fora da rede credenciada. Diante disso, requer a manutenção da decisão agrava.

O ilustre representante do Parquet, ofereceu parecer ministerial, manifestando pelo provimento do recurso de Agravo de Instrumento. ID. 257056194.

Preparo recursal dispensado por se tratar de parte beneficiária da justiça gratuita, conforme certificado em ID. 247735682.

É o relatório.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador Relator

V O T
O R
E L A T O R

AGRAVANTE(S):
A. C. E. F. T., representado por KEROLAYNE CRISTINA FREITAS VAES

AGRAVADO(S): UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO
MÉDICO

VOTO

Egrégia Câmara:

Inicialmente, verifico a presença dos requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal.

Conforme anteriormente relatado, trata-se de recurso de
AGRAVO DE INSTRUMENTO COM EFEITO ATIVO
interposto por
A. C. E. F. T.,
representado por
KEROLAYNE CRISTINA FREITAS VAES
, contra decisão interlocutória proferida (ID. 172573793 – Autos de Origem – nº 1043910-17.2024.8.11.0041) pelo a 7ª Vara Cível da comarca de Cuiabá-MT, que deferiu parcialmente a tutela provisória de urgência pleiteada pela agravante, e para majorar as astreintes anteriormente impostas e manter a determinação de que a parte requerida autorize e custeie integralmente, com profissionais que já acompanham a autora,
desde que não haja profissionais qualificados no seu quadro de médicos.

Em suas razões recursais, a parte Agravante sustentou que a troca do fonoaudiólogo causaria graves prejuízos emocionais à menor, que possui necessidades especiais. Alegou que a manutenção da decisão de origem deixou a menor sem tratamento por meses, prejudicando seu desenvolvimento. Portanto, pleiteou pela reforma da decisão para garantir a continuidade do tratamento com a profissional escolhida, sob pena de multa diária.

Pois bem.

De início, ressalto que, o Agravo de Instrumento por ser um recurso
secundum
eventum
litis
, limita-se ao exame do acerto ou não da decisão impugnada, em vista que ao Tribunal incumbe aferir tão somente se o ato judicial vergastado está eivado de ilegalidade e abusividade, sendo defeso o exame de questões estranhas ao que ficou decidido na lide.

O cerne do presente recurso cinge-se à análise do acerto ou desacerto da decisão agravada que deferiu parcialmente o pedido de tutela de urgência.

Cumpre salientar que para concessão da tutela de urgência, neste caso, em primeiro grau,
mister a presença concomitante da probabilidade do direito e do perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, do CPC
.

A decisão agravada deferiu parcialmente o pedido sob o seguinte fundamento:

“De proêmio, saliento que, no tocante à concessão do benefício da assistência judiciária gratuita, a parte Autora corroborou fazer jus à benesse, sobretudo por se tratar de pessoa menor de idade, o que se presume não possuir condições financeiras de arcar com eventuais custas processuais exigidas ao longo do processo, de sorte que o deferimento do pedido é
medida
que se impõe.

Da análise inicial dos elementos e das circunstâncias que envolvem a controvérsia, concluo que o pedido de antecipação de tutela específica merece parcial acolhimento.

Isso porque, consoante se observa no art. 300 do Código de Processo Civil, a “tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo”.

A despeito dos argumentos trazidos pelo Autor em sua súplica inicial, vislumbro, em perfunctória análise de suas razões e da documentação acostada ao pedido, à plausibilidade mínima necessária para concessão da tutela provisória.

Inicialmente, cumpre salientar que a lide versa sobre relação de consumo, visto que se amolda aos dispositivos constantes dos
arts
. 2º e 3º da Lei 8.078/90 e, por conseguinte, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas favoravelmente ao segurado,
arts
. 46, 47, 51, inc. IV, e 54, §4º do CDC, também, aos ditames da Lei nº 9.656/98, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde.

Esse entendimento está sufragado pelo Superior Tribunal de Justiça, nos termos da Súmula 608: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Ainda, é cediço que o direito à saúde do indivíduo deve ser tratado como prioridade, já que está diretamente relacionado à dignidade da pessoa humana e à vida, o maior bem de todos, com defesa suprema estabelecida na Carta Magna (art. 196).

Desta forma, entendo que ao caso se deve primar pela observância dos direitos e garantias fundamentais da pessoa, com interpretação voltada a preservar e restabelecer, se necessário, o equilíbrio contratual em uma situação que, normalmente, pesa em desfavor do consumidor, por ser notadamente à parte hipossuficiente e vulnerável do negócio jurídico, tal como recomendação médica para tratamento de saúde vital.

Destarte, mesmo que houvesse qualquer limitação normativa ou contratual à indicação médica especializada, esta deve ser afastada a depender do caso concreto, pois estaria a promover notório desequilíbrio contratual, razão pela qual seria flagrantemente fulminada pela aplicação do Código de Defesa do Consumidor, que visa, principalmente, coibir práticas abusivas e desarrazoadas perpetradas em desfavor do consumidor, como, por exemplo, a limitação da contraprestação dos planos de saúde em situações que ficar demonstrada a urgência e a necessidade do tratamento para preservação da integridade física do segurado.

A propósito: RECURSO ESPECIAL. VIOLAÇÃO AO ART. 535, II, DO CPC/1973. PLANOS DE SAÚDE. ASSOCIAÇÕES. LEI N. 9.656/1998. INCIDÊNCIA. BOLSAS DE SANGUE NECESSÁRIAS A TRATAMENTO MÉDICO. COBERTURA DO TRATAMENTO PELO PLANO. LIMITAÇÃO DA QUANTIDADE DE BOLSAS. IMPOSSIBILIDADE. CUMULAÇÃO DE PENALIDADE EM SEDE AÇÃO CIVIL PÚBLICA. VIABILIDADE. 1. Não há violação ao artigo 535, II, do CPC/1973, quando embora rejeitados os embargos de declaração, a matéria em exame foi devidamente enfrentada pelo Tribunal de origem, que emitiu pronunciamento de forma fundamentada, ainda que em sentido contrário à pretensão da recorrente. 2. Nos termos do art. 1º da Lei 9.656/98, os planos privados de assistência à saúde consistem em prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde. 3. As normas da Lei 9.656/98 são aptas a regular as relações havidas com a entidade que se propõe à atividade de assistência à saúde suplementar, independentemente da natureza jurídica sob a qual se constitui: autogestão, filantrópica, sociedade empresária, medicina de grupo. 4. É ilegal e abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de bolsas de sangue em número considerado essencial para preservar a saúde e a vida do paciente, uma vez que a opção pelos procedimentos e técnica a serem utilizados no tratamento de saúde cabe ao médico especialista. 5. Os contratos e seguros de plano de saúde são considerados existenciais, por terem como objeto bem de natureza essencial à manutenção da vida e ao alcance da dignidade, e, por esse motivo, o atributo econômico, presente em qualquer relação negocial, pode e deve sofrer ponderações razoáveis em face do valor da vida humana. 6. Em ação civil pública, é admitida a condenação do réu à obrigação de fazer ou não fazer cumulada com a de indenizar. Na interpretação do art. 3º da Lei 7.347/85 ("A ação civil poderá ter por objeto a condenação em dinheiro ou o cumprimento de obrigação de fazer ou não fazer"), a conjunção "ou" deve ser considerada com o sentido de adição (permitindo, com a cumulação dos pedidos, a tutela integral do direito à saúde) e não o de alternativa excludente (o que tornaria a ação civil
pública instrumento
inadequado a seus fins). 7. Recurso especial não provido. (REsp 1450134/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 25/10/2016,
DJe
07/12/2016)

Consolidou-se o entendimento de que a opção de tratamento para determinada doença é do médico especialista, conforme a evolução tecnológica dos procedimentos, e não das empresas seguradoras de saúde, caracterizando como abusivas as práticas comerciais que recusam a prestação do serviço legalmente adquirido pelo segurado.

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO COM MÉDICO ESPECIALISTA EM Integração sensorial e ABA – AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO NA REGIÃO DE DOMÍCILIO DA AGRAVADA – MÉDICA INDICADA PELA OPERADORA - EXPERTISE NÃO COMPROVADA - PRESUNÇÃO DE SER O TRATAMENTO ADEQUADO. DIREITO À VIDA E À SAÚDE. PREVALÊNCIA. HOMENAGEM AO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. (...) Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos. Quando há indicação médica para tratamento, não há que se falar em ausência de cobertura ou de previsão em resoluções para a realização do procedimento. (...) (N.U 1023178-80.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/04/2021, publicado no DJE 27/04/2021)

Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas (Terceira Turma –
AgInt
no REsp 1765668/DF).

A posição deste Egrégio Tribunal de Justiça é no sentido de garantir a disponibilização do tratamento fonoaudiólogo nos casos de Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH), quando recomendado pelo médico. Cito:

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO – PACIENTE PORTADORA DE TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE – PRESCRIÇÃO MÉDICA - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – PRESENÇA DOS REQUISITOS DISPOSTOS NO ART. 300 DO CPC - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. De acordo com a redação do art. 300, caput, do CPC, para a concessão da tutela de urgência mostra-se necessária a presença dos seguintes pressupostos: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. No caso concreto, deve ser mantida a tutela de urgência concedida, pois encontram-se presentes os requisitos legais autorizadores, para manutenção dos tratamentos prescritos deferido na origem, indispensável à agravada. (TJ-MT 10082249220218110000 MT, Relator: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Data de Julgamento: 21/09/2021, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 28/09/2021).

Ademais, destaco que a Resolução Normativa n. 539/22 da ANS expressamente determinou que as operadoras de planos de saúde devem oferecer atendimento, quando indicado por médico assistente, para procedimentos que envolvem portadores de transtornos globais do desenvolvimento. Cito

Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação: "Art. 6º (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. MENOR. TRANSTORNO OPOSITOR DESAFIADOR E TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE. LAUDO ATESTANDO NECESSIDADE DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TUTELA DE URGÊNCIA PARA CUSTEIO DO TRATAMENTO. IRRESIGNAÇÃO DO RÉU. MANUTENÇÃO DA DECISÃO. 1. Cinge-se a controvérsia à responsabilidade da seguradora de saúde pelo custeio de tratamento multidisciplinar de menor diagnosticado com TOD e TDAH. 2. Autor que possui 7 anos de idade, diagnosticado com TOD (Transtorno Opositor Desafiador) e TDAH (Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade). Laudo médico que atesta a necessidade de terapia ocupacional, psicologia, psicopedagogia, equoterapia e hidroterapia em piscina sem cloro e sem sal. 3. Transtornos que possuem impactos negativos e significativos em diferentes aspectos do desenvolvimento e prejudicam a aprendizagem e, por conseguinte, o desempenho escolar. 4. Lei n. 14.454/22 que recentemente alterou a Lei n. 656/98 e estabeleceu que o rol da ANS é exemplificativo. (...) 6. Resolução Normativa n.539/22, aprovada pela ANS, que amplia as regas de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais de desenvolvimento e determina a obrigatoriedade de cobertura para qualquer método, ou técnica, indicado pelo médico assistente para o tratamento de pacientes que tenham transtornos desta natureza. 7. Presença dos pressupostos legais à concessão de tutela de urgência ao autor. Decisão que não se mostra teratológica, contrária à lei ou à prova dos autos. NEGATIVA DE PROVIMENTO DO RECURSO (TJ-RJ - AI: 00515263520228190000 202200270777, Relator: Des(a). MÔNICA DE FARIA SARDAS, Data de Julgamento: 06/07/2023, VIGÉSIMA SEGUNDA CÂMARA CÍVEL)

In
casu
, conforme o laudo médico anexado aos autos (Id. 170313438), que comprova o quadro clínico do autor, foi indicada a necessidade de tratamento fonoaudiólogo. Portanto, não há dúvidas quanto à necessidade de o requerido custear os tratamentos indicados pelo profissional de saúde que atesta a necessidade do tratamento médico ao autor, adequado à sua condição.

Apesar de a autora não apresentar uma negativa formal da requerida quanto à resistência no custeio do tratamento, a probabilidade do direito se perfaz pela demonstração da relação jurídica entre as partes (Id. 170315593), bem como pela inexistência de prescrição médica e a obrigatoriedade do custeio do tratamento pela ré. Verifico ser cabível a concessão da tutela provisória requerida.

Dessa forma, não se afigura razoável a manutenção do risco à saúde e à vida da parte Autora, expondo a possibilidade de piora do quadro, em se aguardar o deslinde do feito, mormente quando presentes em sede perfunctória os requisitos indispensáveis à concessão da tutela provisória.

A controvérsia que se mantém nesta fase preliminar diz respeito à obrigatoriedade da requerida de custear os tratamentos da autora na clínica não credenciada ao plano. A parte autora alega que a requerida não fornece rede credenciada apta a atender o tratamento da autora neste momento, devido à superlotação do seu centro terapêutico.

Ocorre que, diante da ausência de justificativas mais detalhadas acerca das razões da inexistência de rede credenciada no plano para atender o quadro da autora, bem como da falta de prova sobre a negativa administrativa da requerida com fundamento na ausência de disponibilidade de médico credenciado no plano, torna-se necessária ordem jurisdicional para que a requerida custeie o tratamento em clínica não credenciada ao plano, desde que não haja médico apto à condução do tratamento da parte autora.

Destaco ainda que, não há evidências nos autos ou nos relatórios médicos apresentados de que a mudança de rede médica causará prejuízos irreparáveis ao autor. No laudo anexo ao Id. 170313438, não se indica que o autor apresente impossibilidade de estabelecer vínculo médico-paciente, ou que a alteração poderia ensejar retrocesso no tratamento do paciente.

Por sua vez, em relação ao perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, perfaz evidenciado, além de tudo, senão pelo risco de agravamento do quadro clínico da parte Requerente e garantia de sua sobrevivência digna, devendo prevalecer neste momento processual o direito incondicional à saúde.

Por fim, no que tange ao perigo da irreversibilidade da oferta ao tratamento multidisciplinar, há de se rememorar que a questão deve ser vista sob a ótica do chamado perigo de dano irreparável inverso, prevalecendo, como dito, a proteção ao bem jurídico mais relevante, qual seja, a saúde do segurado, sendo certo que eventuais prejuízos de natureza pecuniária suportados
pela
Requerida em decorrência do custeio dos procedimentos e tratamentos médicos indicados para a parte Autora poderão ser recompostos a posteriori, pelos seus próprios meios.

Ante o exposto, DEFIRO PARCIALMENTE A ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA, por preenchimento dos requisitos legais do art. 300 do CPC, para:

(i) DETERMINAR que a parte Requerida, UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, AUTORIZE E CUSTEIE INTEGRALMENTE, com profissionais que já acompanham a autora, desde que não haja profissionais qualificados no seu quadro de médicos, e em ambiente clínico, no prazo de 5 dias, o tratamento de fonoaudiologia prescritos no laudo médico anexado aos autos (Id. 170313438), em favor do autor H.G.I.C. Isso, sob pena de multa diária, que fixo em R$ 1.000,00 (mil reais), em caso de descumprimento da decisão, sem prejuízo das sanções cíveis e criminais.

DEFIRO a inversão do ônus da prova em favor da parte Autora, ante a sua hipossuficiência técnica, isso com fulcro no art. 6º, inciso VIII do Código de Defesa do Consumidor, atribuindo à Requerida o encargo da provar à regularidade no custeio do tratamento
medico
requerido pela parte autora.

Com fulcro no art. 98 do CPC, presumo como verdadeira a condição de hipossuficiência da parte Autora, e por consequência, concedo-lhe os benefícios da Justiça Gratuita, até que se prove o contrário das informações exaradas.”

Analisando o conjunto processual, verifica-se que não
houveram
mudanças fáticas ou argumentações que modificassem a situação posta desde a análise do pedido de tutela
recursal
.

De proêmio, vê-se que a controvérsia cinge tão somente quanto a possibilidade de impor ao plano de saúde o custeio de médico particular que já acompanha o menor, a despeito da possibilidade de atendimento pela rede credenciada.

Com efeito, é necessário destacar que o juízo de origem em momento anterior (Decisão sob ID. 170357086) já havia deferido a tutela pleiteada no sentido de determinar que a Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, autorize e custeie integralmente, com profissionais que já acompanham a autora, desde que não haja profissionais qualificados no seu quadro de médicos, e em ambiente clínico, no prazo de 5 dias, o tratamento de fonoaudiologia prescritos no laudo médico anexado aos autos (Id. 170313438), sob pena de multa diária, que fixo em R$ 1.000,00 (mil reais).

Portanto, ao contrário do alegado, a agravante não se encontra de forma alguma à mercê de sua própria sorte.

Com efeito, é certo que o segurado não está adstrito à rede de médicos credenciados do plano de saúde para definir qual a melhor estratégia a ser adotada para o seu tratamento. Sabe-se que
muitos médicos hoje em dia tem
se desvinculado dos planos de saúde para, dentre outros motivos, incrementar seus ganhos e, também, adquirirem independência técnica para a prescrição de tratamentos que, independe do interesse do plano de saúde a que estão vinculados os médicos credenciados, definir os melhores tratamentos para a saúde dos pacientes.

A escolha do paciente por recorrer a um médico particular e este prescrever tratamento diverso daquele prescrito por profissional do plano de saúde credenciado não representa quebra da relação contratual entre as partes, mas, antes, representa deliberado interesse em definir o tratamento que melhor atende ao paciente, independente de outros interesses que impactam economicamente o contrato sem olhar para o bem maior em discussão, a vida e a saúde da pessoa.

De toda sorte, não obstante o paciente possa recorrer a médico particular (não credenciado) para a definição do tratamento, uma vez escolhida a metodologia do tratamento e os profissionais que terão de acompanhar o paciente, é de todo razoável, como forma de preservar o equilíbrio económico-financeiro do contrato, que o atendimento seja feito por profissionais credenciados pela agravada, desde que possuam as habilidades e capacitações que são exigidas para a execução do tratamento.

A propósito, assim é o hodierno entendimento deste
Eg
. Tribunal de Justiça:

OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL – TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL – DEVER DE COBERTURA – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – REDE CREDENCIADA – PREFERÊNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – DEVER DE INDENIZAR – DANO MORAL CONFIGURADO – SENTENÇA REFORMADA – HONORÁRIO RECURSAL. In
casu
, a parte autora foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, sendo que os métodos de tratamento convencionais não apresentam resultado satisfatório, razão pela qual foi indicado o tratamento pelo método ABA, para que haja melhora na evolução do quadro clínico, de modo que a negativa de cobertura pode causar prejuízos irreparáveis à parte autora, especialmente levando em consideração a possibilidade de agravamento do seu estado e a natureza do pacto que é a proteção à saúde.
Apenas na hipótese de inexistência de profissionais aptos a atender às recomendações médicas, e vagas nas unidades referendadas, o plano de saúde deverá arcar com o custeio do tratamento necessário em rede não credenciada.
Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pelo beneficiário, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde. O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os
aspectos
do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes. (N.U 1035550-55.2020.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 03/07/2024, Publicado no DJE 08/07/2024)

Na hipótese dos autos, como bem observado pelo juízo
a quo
, a agravante não trouxe qualquer elemento de prova no intuito de comprovar a inexistência de assistência médica credenciada, aliás, não há sequer prova da negativa do plano de saúde. Cito trecho do fundamento de origem:

“Ocorre que, diante da
ausência de justificativas mais detalhadas acerca das razões da inexistência de rede credenciada no plano para atender o quadro da autora
, bem como da
falta de prova sobre a negativa administrativa da requerida
com fundamento na ausência de disponibilidade de médico credenciado no plano, torna-se necessária ordem jurisdicional para que a requerida custeie o tratamento em clínica não credenciada ao plano, desde que não haja médico apto à condução do tratamento da parte autora.

Destaco ainda que,
não há evidências nos autos ou nos relatórios médicos apresentados de que a mudança de rede médica causará prejuízos
irreparáveis ao autor. No laudo anexo ao Id. 170313438,
não se indica que o autor apresente impossibilidade de estabelecer vínculo médico-paciente, ou que a alteração poderia ensejar retrocesso no tratamento do paciente
.”

Em outras palavras, a insurgência da agravante não se deu em razão inexistência de profissionais credenciados aptos a atender as recomendações médicas, ou pela falta de vagas nas unidades referendadas, mas sim porque pretende manter, às custas da agravada, o tratamento com profissionais particulares, o que, a priori, se mostra indevido.

É oportuno destacar que inexiste risco de perecimento do direito, mormente porque o juízo de origem
registrou
ressalva expressa de que na hipótese de indisponibilidade dos mesmos pela rede credenciada, os tratamentos deverão ser realizados fora da rede credenciada.

CONCLUSÃO

Desta maneira, atento às especificidades da situação fática e aos documentos anexos aos autos principais, entendo que não restaram configurados motivos que justifiquem a reforma da decisão.

Com essas considerações, conheço do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO,
confirmando a decisão liminar para manter inalterados os termos da decisão agravada.

Por se tratar de recurso contra decisão interlocutória sem prévia fixação de honorários em primeira instância, deixo de condenar a parte agravante ao pagamento das verbas sucumbenciais.

É como voto.
”

A parte embargante assevera que o acórdão apresenta vícios de omissão quanto à ausência de profissionais credenciados, bem como contradição ao afirmar que a agravante buscava manter tratamento particular sem necessidade.

Entretanto, ao revisar a mencionada decisão embargada, verifica-se que a matéria foi amplamente fundamentada com base jurídica e jurisprudencial suficiente para compreender o entendimento aplicado, sendo analisada de forma clara e coerente.

Dito isso, a irresignação do Embargante não ultrapassa o mero descontentamento com o entendimento aplicado, inexistindo vícios quando a matéria que foi suficientemente enfrentada.

Ademais, os embargos de declaração não se prestam à rediscussão do mérito da causa, mas apenas à correção de eventuais vícios formais no julgado, o que não se verifica no presente caso.

O mero inconformismo do Embargante não pode ensejar a oposição de embargos de declaração, os quais não são apropriados para rediscussão da matéria já decidida, ainda que, supostamente, incoerente, segundo o entendimento dele.

Evidente, assim, a impropriedade do manejo dos embargos de declaração, que não se configuram como outra instância recursal, pois, mesmo para fins de prequestionamento, o uso deste recurso se limita à demonstração de ocorrência das hipóteses contempladas no art. 1.022, CPC.

Por fim, fica a parte embargante advertida de que a oposição de novos embargos de declaração manifestamente protelatórios, em que não aponte, de modo concreto e consistente, quaisquer dos vícios previstos no art. 1.022 do CPC, prolongando indevidamente a conclusão da demanda e distorcendo a finalidade do recurso, resultará na aplicação de multa sobre o valor da causa atualizado, conforme preceitua o art. 1.026, § 2º, do CPC.

No que tange ao pedido de aplicação de multa por utilização dos embargos em caráter protelatório, tem-se que não ficou demonstrada a viabilidade de tais penalidades, uma vez que a Embargante se utilizou de instrumento recursal cabível na defesa de seus interesses recursais.

Por essas razões,
CONHEÇO DOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO

opostos, PORÉM, REJEITO-OS.

É como voto.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 18/02/2025