Tribunal: TJMT
Processo: 1003806-85.2021.8.11.0041
Relator(a): ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-04-02
Data de publicação: 2025-04-11

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1003806-85.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Efeitos, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA,

DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[DOUGLAS LEONARDO NUNES SANTANA - CPF: 010.598.941-06 (APELADO), TARGUS RIGON WESKA - CPF: 818.390.221-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0015-83 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), NOCTUA PERITAS LTDA - CNPJ: 50.526.982/0001-28 (TERCEIRO INTERESSADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – INTERNAÇÃO EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA – PACIENTE EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA – RECUSA DE COBERTURA FUNDADA EM PERÍODO DE CARÊNCIA – ABUSIVIDADE VERIFICADA – ATO ILÍCITO – DANO MORAL CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – FIXAÇÃO EM OBSERVÂNCIA AOS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – SENTENÇA MANTIDA –
RECURSO DESPROVIDO.

A recusa da operadora de plano de saúde em autorizar internação em Unidade de Terapia Intensiva, mesmo diante de situação emergencial comprovada por relatório médico, sob o argumento de carência contratual, configura ato ilícito, passível de indenização por danos morais.

O arbitramento do valor da indenização por dano moral deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, levando-se em consideração o grau de culpa, a extensão do dano e a capacidade econômica das partes.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL Nº 1003806-85.2021.8.11.0041

APELANTE:

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO:

DOUGLAS LEONARDO NUNES SANTANA

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra r. sentença proferida pelo MMº Juiz de Direito da 5ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT,
Dr. Pierro de Faria Mendes
, lançada nos autos da
Ação De Indenização Por Danos Morais
, ajuizada por
DOUGLAS LEONARDO NUNES SANTANA
,

que

julgou procedente o pedido formulado na inicial, para condenar a parte requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$10.000,00 (dez mil reais), acrescidos de juros de 1% (um por cento) desde a citação e a correção monetária pelo índice INPC, a partir da sentença, e ainda, ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, §2º, do CPC.

Em suas razões recursais, a parte apelante aduz que “
a quizília não gira em torno do tratamento indicado à Apelada, até porque a cobertura do plano de saúde deve referir-se às doenças, e não ao tipo de tratamento, que deve ser aplicado pelo método mais moderno e, obviamente, pela prescrição do profissional habilitado, mas, sim, a respeito à suposta negativa por parte da Unimed Cuiabá quanto ao atendimento da parte Apelada quando não implantado o prazo de carência contratual
” (sic).

Informa que “
a parte Apelada é beneficiária do plano de saúde da Apelada sob n. 056.0109.663011.58-8, iniciando vigência em 06.07.2022, com cláusula de 180 (cento e oitenta) dias de carência para internações clínicas, cirúrgicas e UTI/CTI, com redução de 30 dias, de sorte que, por meio desse pacto, as partes se obrigaram ao cumprimento de todos os termos celebrados
” (sic).

Destaca que “
conforme informado pela próprio Apelado em sua exordial, ele procurou por médico que solicitou internação no 05.10.2020, OU SEJA, NO PERÍODO DE CARÊNCIA CONTRATUAL
” (sic).

Defende que “
nos contratos de prestação de serviços de saúde a cobertura é delimitada conforme o tipo de segmentação contratada e nos limites pactuados, o que envolve a carência contratual questionada na presente lide. As cláusulas e pactos e ali contidos são um direito entre as partes, e o não cumprimento das respectivas obrigações implica a quebra do que foi pactuado
” (sic).

Sustenta que “
não restam dúvida que a negativa da internação após suas 12 (doze) horas, foi feita de forma lícita, eis que a carência contratual para internação em UTI/CTI tem previsão contratual e Legal (Art. 12, 16 III, Lei 9.656 e Art. 2 da Resolução 13 do CONSU), não havendo como afastar o período de carência contratual
” (sic).

Ressalta que “
a teor do que dispõe a cláusula contratual, mostra-se admissível à fixação de prazo de carência de até 180 (cento e oitenta) dias após a celebração do contrato
” (sic).

Assevera que “
a parte Apelada firmou contrato já sabendo dos riscos que poderia correr pela necessidade de qualquer atendimento que estivesse em carência e sabendo de todos os prazos muito bem esclarecidos no contrato
” (sic).

Por fim, sustenta a inexistência de conduta ilícita por parte da operadora de plano de saúde que justifique a responsabilização civil, asseverando que a negativa de cobertura decorreu da legítima aplicação da cláusula contratual de carência. Diante disso, requer a reforma da r. sentença, com o consequente julgamento de improcedência dos pedidos formulados na petição inicial (Id. 275048910)

Contrarrazões ofertadas no Id. 25048913, rebatendo as razões do apelo, postulando, ao final, pelo desprovimento do recurso.

Preparo devidamente recolhido no Id. 275048911.

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Estão preenchidos os requisitos de admissibilidade do recurso, motivo pelo qual ele deve ser conhecido.

Cinge-se dos autos que
DOUGLAS LEONARDO NUNES SANTANA
ajuizou Ação de Indenização por Danos Morais em desfavor da
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, alegando que sua mãe, Sra. Dina Sabino Nunes, foi internada em estado grave no Hospital São Matheus, em Cuiabá/MT, em 16/11/2018, vindo a falecer no dia seguinte em razão de hemorragia intensa.

Sustentou que, embora o quadro clínico configurasse situação de urgência e emergência, a requerida recusou-se a autorizar a internação na UTI sob a justificativa de carência contratual, obrigando os familiares a emitirem cheque caução no valor de R$45.000,00 para garantir o atendimento.

Ressaltou que tal negativa foi abusiva e ilegal, pois, nos termos da legislação vigente e da regulamentação da ANS, o plano de saúde tem o dever de prestar cobertura em casos emergenciais, mesmo dentro do período de carência.

Por tais razões, postulou a condenação da operadora ao pagamento de indenização por danos morais, que ao final foi julgada totalmente procedente, cujos efeitos são agora questionados por meio do presente apelo.

Para tanto, a recorrente sustenta, em síntese, a legalidade da recusa na cobertura da internação em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) da genitora do autor, alegando que o contrato de plano de saúde encontrava-se ainda no período de carência. Em razão disso, pugna pelo provimento do recurso, com a consequente reforma integral da sentença que reconheceu a ilicitude da negativa e fixou indenização por danos morais.

Pois bem. Compulsando os autos, verifica-se que a Sra. Dina Sabino Nunes, mãe do autor, encontrava-se em tratamento oncológico desde 2014 e, em 16/11/2018, deu entrada no Hospital São Matheus em estado grave, com hemorragia interna, sendo prontamente atendida em regime de urgência.

Conforme os documentos médicos constantes nos autos, a paciente apresentou piora rápida do quadro clínico e foi transferida ao setor de UTI durante a madrugada do dia seguinte, onde veio a óbito às 14h15 de 17/11/2018.

Consoante registrado, após a internação da paciente, o hospital comunicou à operadora do plano de saúde a gravidade do quadro e solicitou autorização de cobertura, o que foi negado sob a justificativa de carência contratual.

Ainda assim, o atendimento foi mantido mediante apresentação de cheque caução pelos familiares no valor de R$45.000,00.

Muito embora se reconheça que as cláusulas contratuais devam, em regra, ser observadas, o caso em apreço caracteriza inequívoca situação de urgência/emergência médica.

O estado de saúde da paciente era crítico, com risco iminente de morte, exigindo tratamento intensivo imediato — situação que atrai a aplicação da alínea “c” do inciso V do artigo 12 da Lei nº. 9.656/98, que limita o prazo de carência a 24 horas nos casos de urgência, bem como do inciso II do artigo 35-C da mesma norma, que impõe às operadoras de plano de saúde o dever de cobertura de atendimentos emergenciais. Veja:

“Art. 12 - São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

(...)

V- quando fixar períodos de carência:

(...)

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência
;”

"Art. 35-C - É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida
ou de lesões irreparáveis para o paciente
, caracterizado em declaração do médico assistente;”

E ainda, acerca do assunto, a Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça dispõe que: “
A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação
”
.

No caso em exame, diversamente do que pretende fazer crer a requerida apelante, a solicitação de internação em Unidade de Terapia Intensiva para a Sra. Dina Sabino Nunes foi manifestamente classificada como de urgência, conforme consta no prontuário médico e nos documentos de atendimento hospitalar juntados aos autos (Id. 275048398). O laudo médico evidencia que o agravamento súbito do quadro clínico — uma hemorragia interna severa — exigiu imediata internação em setor intensivo para suporte de vida.

Dessa forma, deve prevalecer a proteção aos direitos fundamentais à vida, à saúde e à dignidade da paciente — e, por extensão, de seus familiares — impondo-se à operadora do plano de saúde o dever de custear integralmente o tratamento recomendado pela equipe médica responsável.

No caso, restou demonstrado de forma inequívoca que a recusa da UNIMED se deu unicamente sob a alegação de carência contratual, o que se revela indevido diante da emergência da situação e da legislação de regência.

Sob essa perspectiva, confiram-se os apontamentos deste Sodalício:

“
OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO EM
UTI
– INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA – NEGATIVA DE COBERTURA – ALEGAÇÃO DE
CARÊNCIA
NÃO CUMPRIDA – SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA CARACTERIZADA
– SENTENÇA MANTIDA – HONORÁRIO RECURSAL – RECURSO DESPROVIDO.
Conforme o entendimento do c. STJ, sedimentado na Súmula 597, “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê
carência
para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação
.” In casu, restou demonstrada a situação de emergência, configurando-se abusiva a indevida recusa de cobertura do procedimento indicado pelo médico, sob a alegação de não ter decorrido o prazo de
carência
.
A medida de melhor justiça impõe a condenação no dever de arcar com as despesas referentes ao tratamento que se insere em caráter de emergência e urgência. Em razão do trabalho adicional empregado pelo advogado, da natureza e da importância da causa, majoram-se os honorários advocatícios, nos moldes do art. 85, §11, do CPC.
” (N.U 1008335-12.2017.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 20/06/2024, Publicado no DJE 24/06/2024)

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C ANTECIPAÇÃO DE TUTELA –
PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE ATENDIMENTO – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – RECUSA POR CONTA DO PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA EVIDENCIADA – COBERTURA DEVIDA
– DANO MORAL EVIDENCIADO – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. A recusa injustificada da operadora do plano de saúde na cobertura de procedimento de emergência, prescrito pelo médico especialista à segurada, sob a alegação de não ter decorrido o prazo de carência, coloca em risco a vida da paciente e viola o direito garantido contratualmente, configurando dano moral passível de indenização. “A recusa indevida de cobertura médico-assistencial pela operadora de plano de saúde às situações de emergência gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 3. Agravo regimental não provido. (AgRg no REsp 1301763/DF , Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/10/2015, DJe 23/10/2015).”
(TJ-MT 10056090620218110041 MT, Relator: DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 01/02/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 02/02/2023)

Quanto ao dano moral, a parte requerida apelante requer o afastamento da indenização por danos morais, contudo, sem razão a mesma.

No ponto, entendo que a UNIMED cometeu ato ilícito, uma vez que negou indevidamente a cobertura da internação em UTI da mãe do autor, Sra. Dina Sabino Nunes, mesmo diante de situação emergencial comprovada nos autos.

In casu
, há nexo de causalidade entre a conduta da UNIMED em recusar a cobertura e o resultado suportado pela parte autora apelada, que experimentou angústia, sofrimento e abalo psicológico diante da negativa, sendo obrigado a fornecer cheque caução no valor de R$45.000,00 para garantir o atendimento médico de sua genitora. Assim, não se trata de mero dissabor suportado por ele em face da negativa da UNIMED em arcar com as despesas do procedimento, mas de verdadeira violação à dignidade, em razão da recusa injustificada ao tratamento médico necessário.

Nesse mesmo sentido, segue jurisprudência desta Terceira Câmara de Direito Privado em casos similares:

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO EM LEITO DE
UTI
–
URGÊNCIA E EMERGÊNCIA CARACTERIZADA – CIRCUNSTÂNCIA QUE AFASTA O PERÍODO DE
CARÊNCIA
– DANO MORAL CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – FIXAÇÃO DE ACORDO COM OS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE
– SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. A recusa do plano de saúde em proceder a internação para tratamento da parte autora, na hipótese em que a situação de urgência é declarada em relatório médico, afasta a
carência
do procedimento previsto contratualmente, configurando ato ilícito que causa danos morais indenizáveis.
O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes
.”

(N.U 1019075-33.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 17/07/2024, Publicado no DJE 17/07/2024)

Restando caracterizado o dever de indenizar, passa-se ao arbitramento do
quantum
indenizatório, que deve atender aos critérios da razoabilidade e proporcionalidade, a extensão do dano causado, de modo a atender sua dupla finalidade, qual seja, amenizar a dor da vítima e punir a conduta ilícita do ofensor.

O princípio do livre convencimento confere ao magistrado a prudente prerrogativa de arbitrar o valor que entender justo, sempre de acordo com as peculiaridades do caso concreto, fazendo uma correspondência entre a ofensa e o valor da condenação, observando os princípios que norteiam o dano moral tais como: a posição social do ofendido, a capacidade econômica do causador e a extensão da dor sofrida, sob pena de propiciar o locupletamento ilícito a vítima, ao mesmo tempo o valor deve ser significativo para que não passe despercebido coibindo a conduta negligente do agente.

Não é demais ressaltar, que o valor indenizatório devido no dano moral tem dupla função: compensatória em relação ao dano sofrido e penalizadora pela conduta negligente do agente causador. Considerando o grau de responsabilidade da operadora de saúde frente ao dano causado e o abalo moral sofrido pela parte autora, tenho que o valor fixado na sentença (
R$10.000,00
), merece ser mantido, pois se apresenta consentâneo com a realidade do caso concreto e de acordo com entendimento desta Câmara.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo-se na íntegra a sentença proferida pelo Magistrado de primeiro grau.

Deixo de majorar os honorários advocatícios em grau recursal (art. 85, §11 do CPC), uma vez que já foram fixados em percentual máximo estabelecido no art. 85, § 2º do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 02/04/2025