Tribunal: TJMT
Processo: 1000161-40.2024.8.11.0108
Relator(a): CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-11-18
Data de publicação: 2025-11-26

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000161-40.2024.8.11.0108
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). TATIANE COLOMBO]

Parte(s):

[UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), ESPÓLIO DE DARCY MARTELLI registrado(a) civilmente como DARCY MARTELLI - CPF: 460.309.729-87 (APELADO), RODRIGO PALOMARES MAIOLINO DE MENDONCA - CPF: 013.946.171-00 (ADVOGADO), MARIA LUCIA BEDIN MARTELLI - CPF: 945.275.631-49 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

Não encontrado, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

Direito Civil. Ação Indenizatória. Plano De Saúde. Urgência. Ausência De Rede Credenciada Local. Reembolso Integral De Despesas.
Recurso Desprovido
.

I. Caso em exame

1.
Espólio pleite
ou
reembolso de despesas médicas decorrentes de tratamento oncológico de urgência realizado fora da rede credenciada por inexist
ir
prestador habilitado na localidade.

2.
Sentença julgou procedente o pedido de reembolso integral, negando a indenização por danos morais
.

II. Questão em discussão

3
. A questão controvertida consiste em
verificar
:
(i) se é devido o reembolso integral por despesas médicas fora da rede credenciada diante da urgência e inexistência de prestador apto; (
ii
) se a
falta
de solicitação prévia impede o reembolso.

III. Razões de decidir

4. Comprovada a inexistência de rede credenciada local habilitada à época do tratamento (agosto/2022), impõe-se o afastamento das cláusulas restritivas, à luz dos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato.

5. A urgência decorre da gravidade clínica descrita nos autos, sendo desnecessária a rotulagem expressa no relatório médico.

6. A falta de prévia solicitação não afasta o dever de reembolso, conforme jurisprudência consolidada do
STJ.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:
"
É devido o reembolso integral das despesas médicas fora da rede credenciada quando comprovada urgência e inexistência de prestador habilitado na localidade do beneficiário.
"

___________________________

Dispositivos relevantes citados
:

Lei 9.656/98,
arts
. 12, VI, e 35-C; CC,
arts
. 421 e 422; CF, art. 6º.

Jurisprudência relevante citada
:

STJ, REsp 2.208.613/SP.

R E L A T Ó R I O

RECURSO DE APELAÇÃO N
.
º

1000161-40
.20
2
4
.8.11.0
1
08

EXMA. SRA. DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA (RELATORA)

Trata-se de
Recurso de A
pelação interpost
o
por
Unimed Norte do Mato Grosso – Cooperativa de Trabalho Médico
em virtude da
sentença proferida pela
Juíza da
Vara Única da Comarca de Tapurah/MT,
que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados n
a
A
ção de
O
brigação de
F
azer cumulada com pedido de indenização por danos materiais e morais, proposta pelo
Espólio de Darcy Martelli
, representado por sua inventariante
Maria Lúcia Bedin Martelli
.

A demanda foi proposta com o escopo de
reembols
ar na í
ntegra
a importância
R$ 119.143,60
(cento e dezenove mil cento e quarenta e três reais e sessenta centavos)
, relativ
a
a
o
tratamento de câncer com metástase hepática e pulmonar (CID10: C25), realizado fora da rede credenciada.

Segundo a narrativa inicial, o
tratamento foi prescrito por médico assistente em caráter de urgência, após diagnóstico obtido no Hospital Sírio Libanês (SP)
,
e
posteriormente
continuado
no Instituto do Câncer de Sorriso-MT
, com tratamento particular
.

O Espólio
argumentou que, à época do início do tratamento (agosto de 2022), não havia rede credenciada disponível na cidade de Sorriso/MT, fato comprovado
por
prova emprestada do
Processo
nº 1002638-17.2022.8.11.0040.

A

Juíza de primeiro grau reconheceu o caráter emergencial do pedido e a falta de rede credenciada à época do diagnóstico
. De conseguinte,
conden
ou
a
operadora do plano
ao reembolso integral da quantia
gasta no tratamento
, atualiza
d
o pelo IPCA a partir do desembolso e juros de mora conforme a taxa Selic desde a citação.

Lado outro, o
pedido de indenização por danos morais foi
rechaçado
,
à míngua de
prova de sofrimento psíquico relevante
ou de piora no quadro do paciente em razão da recusa
.

Ao final, a Apelante foi compelida a arcar as verbas de sucumbência, cujos honorários advocatícios foram arbitrados em 10% sobre o valor
atualizado da causa.

Inconformada, a
apelante sustent
ou inexistência de
solicitação prévia de atendimento, o que impediria o reembolso
.

Arguiu
que não ficou comprovada a
situação de urgência ou emergência, nos termos da Lei 9.656/98, art. 35-C
,

bem
como que havia
rede credenciada disponível na localidade
(Sorriso/MT) na época do diagnóstico.

Salientou sobre a i
mpossibilidade de
o beneficiário do plano
escolha de prestador, conforme cláusulas contratuais
.

Caso mantida a sentença, pediu que o
reembolso se
ja
limita
do
aos valores da tabela contratada
.

C
ontrarrazões
no ID 315315861.

É o
relatório.

V O T O R E L A T O R

Eminentes Pares,

O
Espólio de Darcy Martelli
, representado por sua inventariante
Maria Lúcia Bedin Martelli
, ajuizou
A
ção
I
ndenizatória por danos materiais e morais
em desfavor d
a
Unimed Norte do Mato Grosso – Cooperativa de Trabalho Médico
,
com o objetivo de
reembols
ar o valor
integral
do
tratamento de câncer com metástase hepática e pulmonar (CID10: C25), realizado
em caráter de urgência e emergência
fora da rede credenciada
, na importância de
R$ 119.143,60
(cento e dezenove mil cento e quarenta e três reais e sessenta centavos)
.

O espólio narrou que
Darcy Martelli
foi diagnosticado com neoplasia de pâncreas (CID-10 C25, estágio IV – metástases hepática e pulmonar), o que demandou tratamento oncológico especializado e imediato
,
iniciado
n
o Hospital 13 de Maio, em Sorriso/MT.

Diante da gravidade do quadro e da inexistência de rede credenciada
em
Sorriso/MT à época, o médico assistente
,
Dr. José Márcio Barros de Figueiredo, especialista em oncologia
,
encaminhou o paciente ao Hospital Sírio-Libanês, sediado em São Paulo,
cuj
o
tratamento
para conter a evolução da doença
foi
prescrito
em julho de 2022
.

S
ustent
ou
que
o
s procedimentos
fo
ram
executado
s
no Instituto do Câncer de Sorriso-MT

a partir de
agosto
de 2022
, pois nessa
época

não havia
rede credenciada da Unimed com capacidade técnica ou estrutura adequada para o tratamento necessário
.

Diante da urgência e da inexistência de alternativa viável, o paciente

custe
ou,
do próprio bolso
,

todas as
despesas
no
total
de
R$ 119.143,60
(cento e dezenove mil cento e quarenta e três reais e sessenta centavos)
.

Prosseguiu na narrativa dizendo que,
devido ao óbito do paciente, ocorrido em março de 2023,
o espólio
requereu à operadora o reembolso das despesas, conforme previsão contratual e legal,
mas teve o pedido
indeferido sob o argumento de
falta de
urgência e de autorização prévia.

A negativa, classificada pela autora como abusiva, desumana e contrária ao ordenamento jurídico, motivou a ação
.

Disse que
a conduta da operadora violou o direito fundamental à saúde, assegurado pelos
a
rts
.
1º, I
II,
5º, caput, e 196 da Constituição Federal, bem como as normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor (
a
rts
.
4º, 6
º, 1
4, 47 e 51) e da Lei nº 9.656/98, que rege os planos de saúde.

Com suporte nesse arrazoado, pediu a
condenação da Unimed
Apelante
ao reembolso integral das despesas médicas,
devidamente atualizado
, ao p
agamento de indenização por danos morais

no montante de R$ 15.000,00
(quinze mil reais)

e, ainda, a
condenação adicional por dano existencial (desvio produtivo), em valor equivalente ao da indenização
moral
.

Em sua defesa, a operadora do plano alegou
que
jamais houve solicitação prévia de atendimento por parte do beneficiário, tampouco pedido médico encaminhado à rede credenciada, circunstância que
, na sua visão,

justifica a recusa ao
reembolso.

Ressalt
ou
que as notas fiscais juntadas são provenientes do Instituto do Câncer de Sorriso/MT, e não do Hospital Sírio-Libanês, o que desnatura
ria
a narrativa apresentada na inicial e compromete
ria
a própria coerência lógica do pedido de reembolso.

Em vista dessa incongruência, a
operadora suscit
ou
a preliminar de inépcia da petição inicial, ao argumento de que o pedido de reembolso não decorre logicamente dos fatos narrados.
Isto é, disse que a
s despesas apresentadas não guardam relação com o hospital indicado na
peça inicial
,
além de faltar
clareza
, o que
inviabiliza
ria
a análise judicial do pleito indenizatório.

No mérito,
enfatiz
ou
que existia prestador apto na cidade de Sorriso/MT, de modo que a escolha de médico e instituição
particulares configura ato voluntário e desvinculado do contrato de assistência à saúde, regido pelo princípio da boa-fé objetiva (
arts
. 421 e 422 do Código Civil).

Argument
ou
que a conduta do beneficiário violou o equilíbrio contratual e o princípio da função social do contrato, extrapolando os limites da avença.

P
ontu
ou
que não houve comprovação de urgência ou emergência, conforme exige o art. 35-C da Lei nº 9.656/98, uma vez que os relatórios médicos apresentados não contêm qualquer declaração do profissional assistente acerca de risco iminente de vida.

R
essalt
ou
que o contrato não prevê livre escolha de prestador, sendo legítima a limitação dos serviços à rede própria, credenciada ou referenciada, nos termos da Lei nº 9.656/98 e das Resoluções Normativas da ANS, especialmente a RN nº 259/2011, cujo art. 3º, §2º, dispõe que a operadora deve garantir atendimento com profissional habilitado, e não com o médico específico de escolha pessoal do beneficiário.

Pediu a improcedência dos pedidos iniciais.

N
a hipótese de ser reconhecido
o
direito ao reembolso,
requereu que fosse
limitado aos valores da tabela contratual, conforme autoriza o art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98.

Disse que o
dispositivo restringe o reembolso
integral
às hipóteses de urgência ou emergência quando não for possível utilizar a rede credenciada,
e
limita o pagamento aos valores de referência do plano.

A defesa reforç
ou
que
sua
interpretação está pacificada no STJ (
AgInt
no REsp 2.018.906/SP;
AgInt
nos
EDcl
no REsp 2.042.948/PR), que reconhece a legalidade da cláusula contratual que impõe tal limitação.

No mais, rechaçou os demais pedidos indenizatórios.

Apresentada a réplica, encerrou-se a fase instrutória
.

Ao
prolatar a sentença, a Juíza de primeiro grau
rejeitou a preliminar de inépcia. Fundamentou que
,

embora o diagnóstico tenha ocorrido no Hospital Sírio-Libanês, em São Paulo,
em 13/07/2023,
o tratamento foi executado
a partir de agosto de 2023,
no Instituto do Câncer de Sorriso/MT, estabelecendo perfeita coerência entre a narrativa da inicial e as notas fiscais e recibos apresentados n
a petição inicial
.

No mérito,
à luz da atual jurisprudência do STJ,
que admite o reembolso integral das despesas realizadas pelo beneficiário fora da rede credenciada nas hipóteses de urgência, inexistência de
rede local habilitada ou recusa injustificada da operadora
, a Juíza reconhece
u
o dever d
e
a operadora
apelante reembolsar
, na íntegra,
o valor gasto n
o tratamento realizado
por
Darcy Martelli

fora da rede conveniada
, uma vez
comprovada a

circunstância excepciona
l
.

Expôs que foi
demonstr
ado
que, até outubro de 2022,
mês em que o
CECANS – Centro do Câncer de Sorriso iniciou suas atividades
, o município de
Sorriso
/MT não contava com
estabelecimento credenciado pela Unimed capaz de prestar atendimento oncológico completo
.

Fundamentou que t
al confirmação foi extraída
de prova emprestada oriunda do
Processo
nº 1002638-17.2022.8.11.0040, juntada pela parte autora
/apelada
.

Anotou que o
s recibos e
as
notas fiscais de tratamento datam de agosto de 2022, período anterior ao início do credenciamento
no CECANS
, o que
deixou
eviden
te
a impossibilidade de utilização da rede da operadora
na época do diagnóstico.

Quanto ao valor do dano material, considerou suficientes o
s comprovantes de pagamento e notas fiscais
, que
resultam no valor de
R$ 119.143,60

(cento e dezenove mil cento e quarenta e três reais e sessenta centavos)
, o qual deverá ser devolvido na forma simples, mediante
correção monetária pelo IPCA a contar do desembolso de cada despesa e a incidência de juros de mora pela taxa Selic a partir da citação, conforme o disposto no art. 406, §1º, do Código Civil.

Lado outro,
a
indenização por danos morais foi negada. A
Julgador
a ponderou que, embora a recusa de reembolso constitua inadimplemento contratual, não ficou demonstrado qualquer abalo à honra, imagem ou integridade psíquica do beneficiário que extrapolasse o mero dissabor.

Inconformada, a Operadora do Plano devolveu toda a argumentação
defensiva
para o segundo grau de revisão.

Aleg
ou
que não houve pedido administrativo de cobertura pelo beneficiário
ou
indeferimento formal de solicitação que justificasse a busca por tratamento particular.

Afirm
ou
que o ônus da prova (art. 373, I, CPC) incumbia ao autor, que não demonstrou negativa de atendimento. Assim,
defende
u
que o
tratamento particular foi
de
livre escolha, sem amparo contratual.

Argument
ou
que o contrato de plano de saúde não prevê livre escolha de prestador, limitando-se à rede credenciada.

Cit
ou
o art. 12, VI, da Lei 9.656/98, segundo o qual o reembolso é devido em casos de urgência ou emergência, quando impossível utilizar a rede própria. Aleg
ou
que havia rede disponível e apta ao tratamento, e que a internação particular decorreu d
e
preferência pessoal.

A
firm
ou
que os laudos médicos não caracterizam urgência ou emergência conforme o art. 35-C da Lei 9.656/98, pois não há declaração médica de risco imediato de vida
, o que afasta
ria
a hipótese legal de reembolso.

Forte nesses argumentos, pediu o p
rovimento da apelação para julgar improcedente
s os pedidos
, reconhecendo a inexistência de solicitação de atendimento e a
falta
de cobertura contratual
.

No
pedido s
ubsidi
ário,
pugnou para
que o reembolso seja limitado à tabela da UNIMED, conforme art. 12, VI, da Lei 9.656/98 e jurisprudência do STJ
.
No mais, rechaçou o pleito dos danos morais.

Pois bem.

A
Operadora A
pelante afirm
ou
que o beneficiário não formalizou pedido de autorização junto à operadora antes de iniciar o tratamento
(em
agosto/2022)
, o que, em sua visão, inviabilizaria o reembolso pretendido.

Com efeito
, o Superior Tribunal de Justiça tem entendimento consolidado no sentido de que, nos casos de urgência
ou
inexistência de prestador apto
na localidade do beneficiário
, a
falta
de prévia solicitação não afasta o dever de custeio pelo plano de saúde, desde que demonstrada a excepcionalidade da situação
.

Para ilustrar:

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS COM EQUIPE MÉDICA NÃO
CREDENCIADA.
URGÊNCIA E INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL HABILITADO NA REDE CONVENIADA. DANO MORAL. MANUTENÇÃO DA MULTA POR DESCUMPRIMENTO DE ORDEM JUDICIAL. RECURSO ESPECIAL
DESPROVIDO.

(...)
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO2. Há três questões em discussão: (i) definir se é cabível o reembolso integral das despesas com equipe médica não credenciada, diante da ausência de profissional habilitado na rede do plano; (
ii
) verificar se é devida a indenização por danos morais decorrente da negativa de cobertura; (
iii
) examinar a legalidade da multa aplicada por descumprimento de ordem judicial.

III. RAZÕES DE DECIDIR3.
O reembolso integral é cabível quando demonstrada a inexistência de profissional credenciado apto a realizar o procedimento necessário à preservação da saúde ou da vida do beneficiário, sendo inviável impor-lhe restrições contratuais nessas hipóteses excepcionais
.

4. A jurisprudência do STJ reconhece que, em casos
de urgência ou ausência de estrutura suficiente na rede credenciada, a operadora deve arcar com os custos integrais do tratamento fora da rede, inclusive com honorários médicos
.

(...)

(STJ - REsp: 2
.
208
.
613 SP 2025/0135700-4, Relator.: Ministra DANIELA TEIXEIRA, Data de Julgamento: 16/06/2025, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJEN 24/06/2025)
(
s
em destaques no original)
.

No caso concreto,
escorreita
a sentença
no capítulo em que
reconheceu que não havia rede credenciada disponível na localidade à época dos fatos (Sorriso/MT, agosto de 2022), o que se confirmou por prova emprestada
, tirada

n
o bojo do Processo n.
1002638-17.2022.8.11.0040,
que foi
corroborada por documentação médica
anexada no ID 315315416 – pág. 07.

Logo, inexiste razão para exigir do paciente, em estado de saúde grave e vulnerável, que aguardasse a tramitação de pedido administrativo ou buscasse atendimento em local mais distante ou ineficaz.

Portanto, sem mais delongas, a falta de
solicitação não é obstáculo ao reembolso n
o
s moldes
pretendidos
.

Quanto ao critério de urgência e emergência para o reembolso integral, é certo que o
art. 35-C da Lei nº 9.656/98 dispõe que:

“
É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente
.”

Com efeito,
o
Superior Tribunal de Justiça tem entendimento
consolidado
no sentido de que o reembolso das despesas médico
-
hospitalares efetuadas por beneficiário de plano de saúde fora da rede credenciada é obrigatório somente em hipóteses excepcionais, tais como
:
inexistência
ou
insuficiência de estabelecimento
ou
profissional credenciado no local e urgência
ou
emergência do procedimento.

Conforme exegese do artigo 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/98, há obrigatoriedade de reembolso integral quando não for possível a utilização dos serviços próprios da rede conveniada com o plano de saúde.

No caso, o
relatório médico acostado
no
ID 140601952 descreve quadro clínico com progressão acelerada
da neoplasia pancreática com metástases hepáticas e pulmonares, exigindo troca urgente do esquema terapêutico, situação que, conforme a legislação e a doutrina médica, caracteriza urgência, ainda que não expressamente rotulada como tal no documento.

Isto é
, a
urgência se extrai do conteúdo clínico da avaliação e da evolução rápida da doença, elementos suficientes à configuração da hipótese legal, conforme interpretação ampliativa do STJ.

Ademais,
é dispensável que o médico assistente escrev
a
os termos: “urgência ou emergência”
ou “risco de vida”
, pois basta a
interpretação hermenêutica do relatório médico para extrair tais características, conforme leitura d
a prova documental abaixo recortada
:

No que tange à tese de que existia rede credenciada à época do início do tratamento, com acerto, a Juíza sentenciante
identificou, com base em prova documental
emprestada do Processo
n.
1002638-17.2022.8.11.0040
, que a unidade mencionada pela
apelante
(CECANS - Centro do Câncer de Sorriso) iniciou
suas
atividades em outubro de 2022,
ou seja, depois
d
e começado
o tratamento do paciente em 09 de agosto de 2022
, que perdurou até março de 2023
(mês do óbito)
, fato que reforça a evolução drástica da doença.

Esclarecido isso, é certo que
contratos de plano de saúde podem restringir o atendimento à rede credenciada. Todavia, essa cláusula não prevalece quando
houve
r

urgência ou emergência
médica
ou i
nexist
ir
prestador apto na rede contratada
, circunstâncias comprovadas na espécie
.

Ness
a
s
situaçõe
s, a função social do contrato (art. 421 do Código Civil) e os princípios da boa-fé objetiva (art. 422) e da dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, CF) impõem que as cláusulas restritivas sejam afastadas para preservar o direito fundamental à saúde (art. 6º, CF).

Assim, a
cláusula de livre escolha não isenta a operadora do dever de reembols
ar o valor gasto em tratamento de urgência,
quando a rede não oferece solução tempestiva e eficaz.

Quanto ao pedido subsidiário de limitação do valor à Tabela praticada pela Operadora,
repito,
o
art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98 admite
tal
limitação, mas essa restrição não se aplica nos casos em que a operadora deixa de cumprir sua obrigação de fornecer atendimento adequado, seja por falta de estrutura ou por omissão.

Em termos mais claros, o
reembolso integral é cabível quando demonstrada a inexistência de profissional credenciado apto a realizar o procedimento necessário à preservação da saúde ou da vida do beneficiário
, o que se enquadra no caso em exame
.

Por fim, no que tange
ao pedido de indenização por danos morais, falta à Apelante o interesse recursal, uma vez que tal p
leito
foi rechaçado na origem.

Feitos esses esclarecimentos,

nego provimento ao recurso de apelação
e
mantendo integralmente a sentença recorrida, por seus próprios e jurídicos fundamentos.

À luz
do art. 85, §11, do CPC, majoro os honorários advocatícios recursais para 15% sobre o valor
atualizado da causa
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 18/11/2025