Tribunal: TJMT
Processo: 1026167-96.2021.8.11.0041
Relator(a): DIRCEU DOS SANTOS
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-10-08
Data de publicação: 2025-10-14

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1026167-96.2021.8.11.0041
Classe:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[PATRICIA SIMAO MENDES PICCIN - CPF: 011.472.151-38 (EMBARGADO), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (EMBARGANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), KAROLINE APARECIDA JANONES - CPF: 046.283.101-90 (TERCEIRO INTERESSADO), H. M. P. - CPF: 099.939.561-04 (EMBARGADO), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), PATRICIA SIMAO MENDES PICCIN - CPF: 011.472.151-38 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, REJEITOU OS EMBARGOS.

E M E N T A

DIREITO PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). NEGATIVA DE COBERTURA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. REEMBOLSO. ANÁLISE SOBRE LIMITAÇÃO DE CUSTEIO FORA DA REDE CREDENCIADA. INEXISTÊNCIA DE OMISSÃO. PRETENSÃO DE REDISCUSSÃO DO MÉRITO. IMPOSSIBILIDADE.
EMBARGOS REJEITADOS.

I. CASO EM EXAME

Embargos de declaração opostos por operadora de plano de saúde contra acórdão que negou provimento à sua apelação, mantendo a sentença que a condenou ao custeio integral de tratamento multidisciplinar para beneficiário com Transtorno do Espectro Autista (TEA).

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em verificar se o acórdão embargado contém omissões.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Os embargos de declaração constituem recurso de contornos definidos, destinado a promover a integração do julgado quando presente omissão, contradição, obscuridade ou erro material, não se prestando à rediscussão do mérito.

A discussão sobre a limitação de valores de reembolso é impertinente quando a condenação judicial não impõe o ressarcimento de despesas, mas sim o custeio direto e integral do tratamento pela operadora, como consequência de sua falha na prestação do serviço ante a negativa indevida.

Na hipótese de inexistência ou indisponibilidade de prestador na rede credenciada, o dever da operadora, conforme regulamentação da ANS, é garantir o atendimento por meio de prestador externo, arcando diretamente com os custos, e não simplesmente aguardar um pedido de reembolso e limitá-lo à tabela de preços do plano.

O embargante busca rediscutir questões já analisadas e fundamentadas no acórdão, manifestando mero inconformismo com o resultado do julgamento.

IV. DISPOSITIVO

Embargos de declaração rejeitados.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de embargos de declaração opostos por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra o acórdão proferido por esta e. Terceira Câmara de Direito Privado que, à unanimidade, deu parcial provimento à apelação nos seguintes termos:

DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). NEGATIVA DE COBERTURA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ALTERAÇÃO DA PERIODICIDADE OU QUANTIDADE DAS SESSÕES. AUTONOMIA DO PROFISSIONAL DE SAÚDE. RENOVAÇÃO PERIÓDICA DO RELATÓRIO MÉDICO. DESNECESSIDADE DE DETERMINAÇÃO JUDICIAL. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear integralmente o tratamento multidisciplinar de menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme prescrição médica, incluindo terapias com psicólogo (método ABA ou DENVER), terapeuta ocupacional com integração sensorial, fonoaudiólogo e fisioterapeuta.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

As questões em discussão consistem em: (i) definir a possibilidade de a operadora do plano de saúde custear o tratamento fora da rede credenciada; (ii) determinar se a condenação em custeio integral do tratamento é genérica e indeterminada por não limitar o valor de reembolso; (iii) estabelecer se a ausência de exigência judicial de renovação periódica dos laudos médicos viola o Enunciado nº 2 da Jornada de Direito da Saúde do CNJ.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A operadora de saúde tem o dever de custear o tratamento integral conforme prescrição médica, sendo-lhe facultado oferecer o serviço em sua rede credenciada, desde que disponha de profissionais aptos a prestar o tratamento nas técnicas e frequências necessárias.

Não houve condenação à reembolso de valores, razão pela qual inexiste interesse processual quanto a esse ponto.

A determinação de que a periodicidade e quantidade de sessões possam ser alterados por solicitação do médico assistente, sem necessidade de nova ordem judicial, não configura decisão genérica ou indeterminada, mas reconhecimento da autonomia médica para ajustar o tratamento conforme a evolução clínica do paciente.

A ausência de determinação judicial expressa quanto à renovação periódica de laudos médicos não impede que a operadora solicite relatórios para acompanhamento da evolução do tratamento, desde que tal exigência não implique em interrupção ou descontinuidade dos cuidados necessários ao paciente.

IV. DISPOSITIVO

Recurso desprovido.

A embargante alega omissão no acórdão pois este teria deixado de se manifestar sobre o pedido subsidiário formulado na apelação, referente à limitação do custeio de eventual tratamento realizado fora da rede credenciada aos valores de reembolso previstos na tabela da operadora.

Assevera que o julgado afastou a análise da matéria sob o fundamento de que não houve condenação a reembolso, o que, segundo a embargante, não corresponde à tese recursal, que visava condicionar o custeio de tratamento externo ao modelo de reembolso limitado, caso a rede própria se mostrasse insuficiente.

Argumenta que, mesmo na hipótese de ausência de profissionais credenciados, o custeio deve ocorrer por meio de reembolso limitado ao valor de tabela, e não de forma integral, como determinou a sentença e foi mantido pelo acórdão.

Ao final, requer o provimento do recurso para que, sanando o vício apontado e atribuindo-lhe efeitos infringentes, seja limitado o custeio de eventual tratamento fora da rede credenciada ao reembolso no valor de tabela praticada pela operadora, ou, subsidiariamente, que o julgado seja aclarado sobre os fundamentos expostos.

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

Des. DIRCEU DOS SANTOS

Relator

V O T O R E L A T O R

Inicialmente, verifica-se que os presentes embargos de declaração foram opostos dentro do prazo legal e encontram-se formalmente aptos ao conhecimento.

Os embargos de declaração constituem recurso de contornos definidos, destinado a promover a integração do julgado quando presente omissão, contradição, obscuridade ou erro material, conforme disciplina o art. 1.022 do CPC.

Trata-se de instrumento processual com finalidade específica, não se prestando à rediscussão do mérito da causa ou à modificação do entendimento manifestado pelo órgão julgador, salvo em situações excepcionais, quando o saneamento do vício implicar necessariamente a alteração do julgado.

A embargante alega que o acórdão foi omisso ao não se pronunciar sobre seu pedido subsidiário de limitação do custeio de tratamento fora da rede credenciada aos valores de sua tabela de reembolso.

Contudo, uma análise detida do acórdão embargado, em cotejo com a sentença de primeiro grau e a natureza da lide, revela que não há o vício apontado. O que a embargante qualifica como omissão, na realidade, traduz seu inconformismo com a tese jurídica adotada por este Órgão Julgador, buscando, por via transversa e inadequada, a rediscussão do mérito da causa e a reforma do julgado.

A conclusão pela ausência de interesse processual quanto à limitação do reembolso não foi uma fuga ao debate, mas sim o resultado lógico da premissa estabelecida: a condenação imposta à operadora não foi uma obrigação de pagar quantia certa (reembolso), mas sim uma obrigação de fazer, consistente no custeio integral do tratamento prescrito.

É imperativo distinguir, com a precisão técnica que a matéria exige, a natureza das obrigações em discussão. A sentença, confirmada em grau recursal, condenou a operadora a "custear integralmente os tratamentos prescritos ao autor". Tal condenação decorreu de uma premissa fática e jurídica fundamental: a negativa inicial de cobertura pela operadora foi considerada indevida e abusiva.

Nesse contexto, o "custeio integral" é a medida que restabelece o
status quo ante
, obrigando a operadora a arcar com a totalidade dos custos do tratamento que ela própria deveria ter fornecido desde o início, seja em sua rede credenciada, seja, na ausência desta, por meio de prestadores externos. Não se trata de uma opção do beneficiário em buscar tratamento fora da rede e depois pleitear reembolso, mas sim da consequência direta da inércia e da negativa ilícita da operadora.

A obrigação de custeio integral, nesse cenário, não se confunde com a sistemática de reembolso. A primeira é uma condenação para que a operadora viabilize e pague diretamente pelo tratamento. A segunda é um mecanismo de ressarcimento de despesas já efetuadas pelo consumidor. O acórdão, ao afirmar que não houve condenação a reembolso, foi tecnicamente preciso e, por isso, concluiu logicamente pela impertinência da discussão sobre seus limites.

Adentrando na sistemática de cumprimento da obrigação após a condenação judicial, a atuação da operadora deve pautar-se pelas normativas da agência reguladora, que disciplinam exatamente a hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador na rede assistencial.

A Resolução Normativa nº 566/2022, da ANS, é o marco regulatório que elucida a questão ao dispor que, caso não disponha de tais profissionais, deverá encaminhar o paciente para atendimento fora da rede, conforme determina a referida Resolução, que estabelece que, em caso de
ausência ou inexistência de prestador credenciado, a operadora deverá garantir o atendimento com prestador não integrante da rede assistencial, preferencialmente no âmbito do mesmo município, cujo pagamento se dará mediante acordo entre as partes
(operadora do plano e prestador).

Veja-se que a norma não faculta à operadora simplesmente remeter o beneficiário à própria sorte para que este pague pelo tratamento e depois busque um reembolso limitado. A obrigação primária da operadora é ativa: ela deve garantir o atendimento, o que implica em localizar o prestador, celebrar o acordo e efetuar o pagamento diretamente a ele. A obrigação de fazer, portanto, permanece, e o custeio, por óbvio, deve ser integral, pois é a operadora quem negocia e quita os valores com o terceiro.

A figura do reembolso, nesse contexto regulatório, surge apenas como uma sanção ou uma via subsidiária para o caso de descumprimento da obrigação principal. O artigo 10º da mesma RN nº 566/2022 dispõe que, no caso de descumprimento do dever de garantir o atendimento, o beneficiário poderá solicitar o reembolso, e complementa que, nessa hipótese específica, o reembolso deverá ser
integral
, incluindo despesas com transporte, no prazo de até 30 dias.

Logo, a tese da embargante de que o custeio fora da rede deveria se limitar à sua tabela de reembolso é manifestamente contrária à regulamentação do setor. Tal limitação só seria cogitável em um cenário de livre escolha do beneficiário, e não em um de falha da operadora em prover a cobertura devida.

Portanto, não há omissão a ser sanada, pois o acórdão analisou expressamente o documento mencionado pelo embargante, concluindo pela sua insuficiência probatória.

O fato de a Câmara não ter acolhido a tese do embargante não configura omissão, mas sim conclusão diversa daquela pretendida pela parte. O julgador não está obrigado a rebater, um a um, todos os argumentos trazidos pelas partes, bastando que fundamente sua decisão nos elementos que formaram sua convicção, como ocorreu no caso em análise.

A propósito:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AUSÊNCIA DE OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. 1. Os embargos de declaração objetivam sanar eventual existência de obscuridade, contradição, omissão e/ou erro material no julgado ( CPC, art . 1022), sendo inadmissível a oposição para rediscutir questões tratadas e devidamente fundamentadas na decisão embargada, mormente porque não são cabíveis para provocar novo julgamento da lide. 2.
O órgão julgador não é obrigado a rebater, um a um, todos os argumentos trazidos pelas partes na defesa da tese que apresentaram, devendo apenas enfrentar a demanda, observando as questões relevantes e imprescindíveis à sua resolução
3. Embargos de declaração rejeitados .

(STJ - EDcl no AgInt no REsp: 1877995 DF 2020/0133761-9, Relator.: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Data de Julgamento: 21/02/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 25/02/2022)

Como visto, verifica-se que o embargante busca, em verdade, rediscutir matérias devidamente enfrentadas e analisadas no julgado, não apontando qualquer vício que enseje o manejo dos aclaratórios.

Dispositivo.

Com essas considerações, conheço dos embargos de declaração e os
REJEITO
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 08/10/2025