Tribunal: TJMT
Processo: 1012719-51.2024.8.11.0041
Relator(a): MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-09-24
Data de publicação: 2025-09-30

Ementa:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. ROL DA ANS. TERAPIAS FORA DA REDE CREDENCIADA. OMISSÃO NÃO CONFIGURADA. REDISCUSSÃO DE MATÉRIAS. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. BASE DE CÁLCULO. PROVEITO ECONÔMICO. CONTRADIÇÃO CONFIGURADA. EMBARGOS ACOLHIDOS EM PARTE.
I. CASO EM EXAME
Embargos de declaração opostos por Bradesco Saúde S/A contra

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1012719-51.2024.8.11.0041
Classe:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Turma Julgadora:

[DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). TATIANE COLOMBO]
Parte(s):

[J. K. M. - CPF: 107.507.711-78 (EMBARGADO), PRISCILA GARCIA MOREIRA - CPF: 848.951.361-91 (ADVOGADO), CLAUDIO JUNIOR OLIVEIRA DA SILVA - CPF: 024.986.521-16 (ADVOGADO), IGOR DE SOUSA MARTY - CPF: 029.229.689-44 (EMBARGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (EMBARGANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), IGOR DE SOUSA MARTY - CPF: 029.229.689-44 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
EMBARGOS PARCIALMENTE ACOLHIDOS. UNÂNIME.
E M E N T A
Embargos de Declaração n. 1012719-51.2024.811.0041

EMBARGANTE:

BRADESCO SAÚDE S/A

EMBARGADO:
J. K. M.

REPRESENTADO:
IGOR DE SOUZA MARY

EMENTA:

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. ROL DA ANS. TERAPIAS FORA DA REDE CREDENCIADA. OMISSÃO NÃO CONFIGURADA. REDISCUSSÃO DE MATÉRIAS. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. BASE DE CÁLCULO. PROVEITO ECONÔMICO. CONTRADIÇÃO CONFIGURADA. EMBARGOS ACOLHIDOS EM PARTE.

I. CASO EM EXAME

Embargos de declaração opostos por Bradesco Saúde S/A contra acórdão que deu parcial provimento à apelação, determinando o custeio de tratamento multidisciplinar para menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo terapias como ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional e equoterapia, com ressarcimento de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada. A embargante alegou omissões e contradições quanto à cobertura de terapias fora de estabelecimento de saúde, limites contratuais de reembolso e base de cálculo dos honorários sucumbenciais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se houve omissão ou contradição no acórdão quanto à ausência de cobertura para terapias realizadas fora da rede credenciada ou por profissionais não habilitados; (ii) estabelecer se o acórdão foi omisso quanto aos limites contratuais para reembolso das despesas médicas; e (iii) determinar se a base de cálculo dos honorários advocatícios deve ser o valor da causa ou o proveito econômico obtido.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Os embargos de declaração são cabíveis apenas nas hipóteses de omissão, obscuridade, contradição ou erro material, não se prestando à rediscussão do mérito já apreciado.

Não há omissão ou contradição quanto à cobertura do tratamento, pois o acórdão enfrentou expressamente a controvérsia, destacando que, após a edição da RN nº 539/2022 da ANS, o tratamento multidisciplinar para TEA passou a ter cobertura obrigatória, desde que realizado por prestadores aptos, conforme prescrição médica.

Também foram analisadas as cláusulas contratuais que limitam o reembolso às despesas realizadas fora da rede credenciada, com reconhecimento da validade da limitação contratual aos valores da tabela do plano, em consonância com o equilíbrio contratual e os princípios da boa-fé e da função social do contrato.

Houve, contudo, contradição quanto à base de cálculo dos honorários advocatícios, que foram fixados sobre o valor da causa, quando deveriam incidir sobre o proveito econômico obtido pela parte autora (valor do reembolso – R$ 19.180,00), conforme o art. 85, §2º, do CPC e jurisprudência consolidada do STJ.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Embargos de declaração parcialmente acolhidos.

Tese de julgamento:

A cobertura obrigatória do tratamento multidisciplinar para Transtorno do Espectro Autista inclui terapias indicadas por médico assistente, devendo ser prestado por profissionais aptos da rede credenciada.

O reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada deve observar os limites contratuais, inclusive quanto aos valores da tabela do plano.

Os honorários advocatícios sucumbenciais devem ser fixados sobre o proveito econômico obtido, quando mensurável, e não sobre o valor da causa.

Dispositivos relevantes citados:
CPC, arts. 1.022 e 85, §2º; Lei nº 9.656/98, art. 12, VI; RN ANS nº 465/2021, art. 6º, §4º; RN ANS nº 539/2022.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, EREsp nº 1.889.704/SP; STJ, REsp nº 2.207.570/RS, rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 12.05.2025; TJMT, Ap. Cível nº 1038396-54.2022.8.11.0041, rel. Des. Marilsen Andrade Addario, j. 02.10.2024; TJMT, Ag. Inst. nº 1010298-56.2020.8.11.0000, rel. Des. Marilsen Andrade Addario, j. 26.08.2020.

R E L A T Ó R I O

Embargos de Declaração n. 1012719-51.2024.811.0041

EMBARGANTE:

BRADESCO SAÚDE S/A

EMBARGADO:
J. K. M.

REPRESENTADO:
IGOR DE SOUZA MARY

RELATÓRIO:

Vistos.

Trata-se de embargos de declaração opostos pelo BRADESCO SAÚDE S/A contra o acórdão proferido nos autos da Apelação n.º 1012719-51.2024.811.0041, que deu parcial provimento ao recurso interposto.

Em suas razões, a embargante alega a existência de omissão no julgado quanto à ausência de cobertura para terapias realizadas fora de estabelecimentos de saúde ou executadas por profissionais não habilitados na área da saúde, conforme disposto no art. 6º da RN 465/21 da ANS.

Alega também omissão sobre os limites contratuais previstos no contrato de plano de saúde quanto ao reembolso de despesas médicas, sobretudo quando realizadas por prestadores não credenciados, nos termos do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98;

Afirma a existência de contradição na fixação dos honorários advocatícios, alegando que o critério adotado deveria ser o valor do proveito econômico (valor da condenação) e não o valor da causa, conforme art. 85, §2º, do CPC.

Ao final, requer o acolhimento dos embargos para sanar a omissões e contradições apontadas, com efeitos modificativos, e para fins de pré-questionamento dos dispositivos legais mencionados.

Em contrarrazões, a parte embargada pugna pelo desprovimento dos embargos de declaração.

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

Desa. Maria Helena G. Póvoas

Relatora,

V O T O R E L A T O R
VOTO - MÉRITO:

Egrégia Câmara.

Na forma do artigo 1.022 do Código de Processo Civil, os embargos de declaração são viáveis quando presentes as hipóteses restritas de omissão, obscuridade, contradição ou erro material na decisão.

Ressalta-se, ainda, que os embargos de declaração não têm a mesma amplitude recursal destinada aos demais recursos, ou seja, não podem ser utilizados com o fim único de reexame do julgado, pois são condicionados à existência de omissão, contradição e obscuridade.

Embora a embargante sustente a existência de omissão e contradição no acórdão recorrido, afirmando que este teria deixado de enfrentar pontos essenciais, observa-se que suas alegações já foram devidamente analisadas e afastadas pelo colegiado. Com efeito, a embargante aponta omissão quanto à ausência de cobertura para terapias realizadas fora de estabelecimentos de saúde ou executadas por profissionais não habilitados, nos termos do art. 6º da RN 465/21 da ANS, bem como quanto aos limites contratuais atinentes ao reembolso de despesas médicas efetuadas junto a prestadores não credenciados, consoante o art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98.

Todavia, verifica-se que tais matérias foram enfrentadas no julgamento, limitando-se a presente insurgência à pretensão de rediscutir questões já apreciadas.

Tal questão, inclusive, foi expressamente enfrentada no acórdão embargado, conforme se extrai do seguinte trecho:

“Desta feita, não há falar em prevalência da Lei nº 9.656/98 em detrimento da legislação consumerista.

Cuida-se inclusive de matéria sumulada: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde” - Súmula 469 do STJ.

Assim, conquanto seja lícito à empresa prestadora de assistência à saúde estabelecer limites em suas avenças, tratando-se de relação de consumo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor e de modo a não comprometer a natureza e finalidade do contrato.

Observa-se que o autor comprovou ser portador de Transtorno do Espectro Autista (CID: F84/6A02), conforme laudo de id. 149135916, indicando a necessidade de submeter-se a tratamento multidisciplinar com

Psicologia Especializada no Método ABA - Análise Aplicada do Comportamento (15 a 20 horas semanais), Fonoaudiologia Especializada no Método ABA - Análise Aplicada do Comportamento (4 vezes semanais), Terapia Ocupacional Especializada no Método ABA com especialização em Integração Sensorial (2 vezes semanais) e IV) e Equoterapia (1 vez na semana).

Acerca da matéria, a Segunda Seção do STJ sufragou o entendimento segundo o qual, em regra, o Rol da ANS é taxativo, desobrigando, assim, as operadoras e seguradoras de saúde ao custeio de tratamentos, procedimentos, terapias, medicamentos, lá não previstos expressamente, e o tratamento pretendido pelo agravado não constava do referido rol.

Ocorre que, logo após a decisão da colenda Corte, a Agência Nacional de Saúde aprovou a Resolução nº 539 de 23/06/2022, com vigência a partir de 01/07/2022, ampliando o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde previstos na RN 465/2021, para incluir o tratamento multidisciplinar para portadores de Transtornos do Espectro Autista - CID F-84 e para tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, conforme abaixo se transcreve:

“Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização do procedimento sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2º O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação:

"Art. 6º (...)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Art. 4º Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (www.gov.br/ans).

Art. 5º Esta Resolução entra em vigor no dia 1º de julho de 2022.” (g.n.)

Observa-se que o art. 6º, § 4º, dispõe que para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento dos portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

Assim, a operadora de plano de saúde deve custear o tratamento multidisciplinar da parte autora com profissionais aptos a executar o método ou técnica indicados pelo médico que trata o paciente, inclusive a equoterapia.

Neste seguimento, é o entendimento desta Egrégia Câmara:

“Ação declaratória de obrigação de fazer c/c reparação de danos morais com pedido de liminar – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – PRESCRIÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL (ABA) – MUSICOTERAPIA E EQUOTERAPIA – NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE – DEVER DE COBERTURA – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.O Superior Tribunal de Justiça reconheceu a ilegalidade na negativa de cobertura do tratamento multidisciplinar para o autismo, conforme entendimento jurisprudencial no ERESp n. 1.889.704/SP. In casu, a parte autora foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, sendo indicado o tratamento multidisciplinar, incluindo musicoterapia e equoterapia, para que haja melhora na evolução do quadro clínico, de modo que a negativa de cobertura pode causar prejuízos irreparáveis ao menor. (N.U 1038396-54.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 02/10/2024, Publicado no DJE 08/10/2024).

Ocorre que se há fornecimento do tratamento por rede credenciada, este deverá ser realizado por ela.

Salienta-se que os profissionais que atuam na rede credenciada são aptos a fornecer os tratamentos pleiteados pelos métodos convencionais, o que não trará prejuízos ao menor, uma vez que os profissionais que trabalham com crianças autistas possuem habilidade de realizar mudanças e estratégias.

Logo, o tratamento deverá ser realizado na rede credenciada da requerida.

Neste seguimento:

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE – DEFERIMENTO DE TUTELA DE URGÊNCIA – PACIENTE COM AUTISMO – TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO ESPECIALISTA – COBERTURA NO LIMITE DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE CONTRATADO – IMPOSSIBILIDADE DE REEMBOLSO INTEGRAL DOS VALORES DESPENDIDOS – RECURSO DESPROVIDO. A operadora do plano de saúde deve responder pelo reembolso das despesas do montante despendido pelo autor no seu tratamento até o limite dos valores praticados pela tabela do plano contratado. Descabido o reembolso integral dos valores despendidos, sob pena de desequilíbrio do contrato, e em atenção aos princípios da razoabilidade, da boa-fé objetiva e da função social dos contratos, de ser mantida a cláusula contratual que embora restrinja atendimento ao usuário, encontra-se redigida de forma clara e devidamente informada ao contratante.”(TJ/MT, N.U 1010298-56.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/08/2020, publicado no DJE 02/09/2020).

No que concerne ao reembolso, assiste razão à apelante, pois, embora seja incontroversa a necessidade do tratamento multidisciplinar prescrito ao menor portador de TEA, o custeio das terapias realizadas fora da rede credenciada deve observar os limites da tabela do plano contratado.

A Lei nº 9.656/98 e as Resoluções nº 465/2021 e nº 539/2022 da ANS asseguram cobertura integral para tais procedimentos, mas não afastam a observância das cláusulas contratuais quanto ao reembolso, sob pena de desequilíbrio econômico-financeiro do contrato.

Ressalte-se que as notas fiscais apresentadas não foram impugnadas, atraindo a presunção de veracidade do artigo 341 do CPC, motivo pelo qual o ressarcimento é devido, mas limitado aos valores praticados pela operadora, harmonizando-se o direito fundamental à saúde com a preservação da equidade contratual.”

Quanto à alegação posta pelo embargante, que o aresto incorreu em omissão/contradição quanto à correta base de cálculo dos honorários de sucumbência, os quais deveriam ter sido fixados sobre o proveito econômico obtido (valor do reembolso), e não sobre o valor da causa.

De fato, assiste razão ao embargante. Dispõe o art. 85, §2º, do CPC/2015, que:

“Os honorários serão fixados entre o mínimo de dez e o máximo de vinte por cento sobre o valor da condenação, do proveito econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa”.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça consolidou-se no sentido de que,
havendo condenação em valor certo ou em obrigação pecuniária mensurável, os honorários advocatícios devem incidir sobre o montante econômico obtido pela parte vencedora, e não sobre o valor da causa.

Confira-se:

“CIVIL. PROCESSO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO REVISIONAL. CONTRATOS BANCÁRIOS. JUROS REMUNERATÓRIOS. ABUSIVIDADE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. PARÂMETROS OBJETIVOS DEFINIDOS NA LEI. PRECEDENTES DO STJ. RECURSO ESPECIAL PROVIDO. 1. Este Tribunal possui jurisprudência firmada de que a fixação dos honorários de sucumbência, sob a égide do CPC, sujeita-se à seguinte ordem objetiva de preferência: (i) primeiro, quando houver condenação, devem ser fixados entre 10% e 20% sobre o montante desta (art. 85, § 2º); (ii) segundo, não havendo condenação, serão também fixados entre 10% e 20%, das seguintes bases de cálculo: (ii. a) sobre o proveito econômico obtido pelo vencedor (art. 85, § 2º); ou (ii. b) não sendo possível mensurar o proveito econômico obtido, sobre o valor atualizado da causa (art. 85, § 2º); e, por fim, (iii) havendo ou não condenação, nas causas em que for inestimável ou irrisório o proveito econômico ou em que o valor da causa for muito baixo, deverão, só então, ser fixados por apreciação equitativa (art. 85, § 8º). 2. Tratando-se de ação revisional na qual houve condenação à repetição do indébito, o valor a ser repetido servirá de base para o cálculo dos honorários advocatícios, porquanto consiste no proveito econômico obtido com a demanda. 3. Recurso especial provido.”(REsp n. 2.207.570/RS, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 12/5/2025, DJEN de 15/5/2025.

No caso em tela, a condenação imposta à embargante consistiu, além do custeio do tratamento, no ressarcimento de despesas médicas no valor de R$ 19.180,00 (dezenove mil reais e cento e oitenta reais) configurando proveito econômico líquido e mensurável em favor da parte autora.

Diante desse cenário, impõe-se a correção do julgado para ajustar a base de cálculo dos honorários sucumbenciais ao proveito econômico reconhecido (reembolso), em consonância com o art. 85, §2º, do CPC, afastando-se a adoção do valor atualizado da causa, que somente se aplica quando não for possível mensurar a vantagem obtida.

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
ACOLHO PARCIALMENTE
os embargos de declaração opostos por Bradesco Saúde S/A, para determinar que os honorários advocatícios sucumbenciais sejam fixados com base no proveito econômico obtido, correspondente ao valor do reembolso no montante de R$ 19.180,00 (dezenove mil e cento e oitenta reais), e não sobre o valor atualizado da causa, mantendo-se a repartição proporcional de 50% para a parte autora e 50% para as requeridas sobre referido montante.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/09/2025