Tribunal: TJMT
Processo: 1031903-82.2025.8.11.0000
Relator(a): SERLY MARCONDES ALVES
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-11-19
Data de publicação: 2025-11-24

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO. PACIENTE MENOR COM TDAH E DEFICIÊNCIA INTELECTUAL. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Agravo de Instrumento interposto contra

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1031903-82.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Dever de Informação, Cláusulas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), UNIMED SEGUROS SAUDE S/A - CNPJ: 04.487.255/0001-81 (AGRAVANTE), ROBSON CELESTINO SOUZA - CPF: 060.592.051-60 (AGRAVADO), JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO - CPF: 054.991.584-28 (ADVOGADO), E. S. C. B. S. - CPF: 099.006.481-61 (AGRAVADO), ROBSON CELESTINO SOUZA - CPF: 060.592.051-60 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNANIME

E M E N T A

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO. PACIENTE MENOR COM TDAH E DEFICIÊNCIA INTELECTUAL. RECURSO
NÃO
PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto contra decisão que, em sede de tutela de urgência, determinou que a operadora de plano de saúde custeasse integralmente os tratamentos prescritos a paciente menor com TDAH, deficiência intelectual e anomalias genéticas, limitando a cobrança de coparticipação ao valor de até duas mensalidades do plano contratado, até julgamento do mérito.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se estão presentes os requisitos legais para a concessão da tutela de urgência que limitou a coparticipação; (
ii
) estabelecer se a limitação da coparticipação em duas mensalidades é medida compatível com o equilíbrio contratual e o direito à saúde.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A concessão da tutela de urgência exige a demonstração da probabilidade do direito e do perigo de dano, nos termos do art. 300 do CPC, os quais se mostram presentes diante da prescrição médica de tratamento contínuo e intensivo a paciente em condição de
hipervulnerabilidade
.

A cláusula de coparticipação é válida quando prevista expressamente em contrato e respeitados os princípios da boa-fé, da transparência e do equilíbrio contratual, conforme entendimento do STJ.

A jurisprudência desta Corte tem reconhecido que a coparticipação não pode ultrapassar o valor de duas mensalidades do plano, a fim de evitar onerosidade excessiva e inviabilização do tratamento.

A cobrança de R$ 3.226,86 em um único mês mostra-se desproporcional, comprometendo o acesso ao tratamento e frustrando a finalidade contratual.

A fixação do teto de duas mensalidades concilia a preservação do equilíbrio econômico-financeiro do contrato com o direito fundamental à saúde do beneficiário.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A tutela de urgência que limita a coparticipação em plano de saúde pode ser concedida quando presentes a probabilidade do direito e o risco de
dano
à saúde do beneficiário.

É válida a cláusula de coparticipação prevista contratualmente, desde que não inviabilize o tratamento nem imponha ônus excessivo ao consumidor.

A limitação da coparticipação ao valor de até duas mensalidades do plano é medida proporcional e compatível com o equilíbrio contratual e o direito à saúde.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 6º; CPC, art. 300; Lei nº 9.656/98, art. 16, VIII.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp nº 1.566.062/RS, rel. Min. Ricardo Villas Bôas
Cueva
,
DJe
01.07.2016; STJ,
AgInt
no REsp nº 1.812.435/RS, rel. Min. Moura Ribeiro,
DJe
27.11.2019; TJMT, AI nº 1028808-44.2025.8.11.0000, rel. Des. Márcio Aparecido Guedes, j. 27.10.2025; TJMT, AI nº 1017412-41.2023.8.11.0000, rel. Des. Nilza Maria Possas de Carvalho, j. 12.09.2023.

R E L A T Ó R I O

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº
1031903-82.2025.8.11.0000

UNIMED SEGUROS SAUDE S
.
A
. X
ROBSON CELESTINO SOUZA, E. S. C. B. S.

RELATÓRIO

Eminentes pares:

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela UNIMED SEGUROS SAÚDE S
.
A
., com o fito de reformar a decisão que, nos autos da Aç
ão
D
eclaratória de
I
nexistência de
D
ébito c/c
R
econhecimento de
I
naplicabilidade de
C
oparticipação
nº 1022121-42.2025.8.11.0003,
ajuizada por E
. S. C. B. S., representada por
ROBSON CELESTINO SOUZA
,
deferiu o pedido liminar para determinar
o tratamento integral dos procedimentos/tratamentos indicados nos termos da prescrição médica, limitando o valor da coparticipação ao montante máximo equivalente a 02 (duas) mensalidades do paciente até o julgamento do mérito.

Para tanto, a
agravante sustenta, em síntese, a legalidade da cláusula contratual de coparticipação, prevista no contrato e amparada pelo art. 16, VIII, da Lei n.º 9.656/98 e pelas Resoluções Normativas da ANS, alegando que a cobrança tem por finalidade o equilíbrio financeiro da apólice e que o valor pago reflete o compartilhamento de custos inerente à modalidade contratada
.

Argumenta, ainda, que o beneficiário não possui diagnóstico de TEA, mas de TDAH e deficiência intelectual, de modo que não se justificaria a extensão ilimitada das terapias.

O pedido liminar recursal de efeito suspensivo foi indeferido.

Apesar de intimad
a
,
a agravada
deixou de apresentar contrarrazões.

A Douta Procuradoria de Justiça opinou pelo
des
provimento do recurso, nos termos do parecer apresentado no id nº
325670398
.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO MÉRITO

Eminentes pares:

No presente recurso, discute-se
a decisão que deferiu o pedido de tutela de urgência, para limitar a
cobrança de coparticipação em plano de saúde, em contexto de tratamento multidisciplinar prescrito a menor diagnosticada com TDAH, deficiência intelectual e anomalias cromossômicas/microcefalia, conforme laudo médico acostado aos autos
.

Então, neste agravo, cumpre apenas verificar o preenchimento ou não dos requisitos para concessão da tutela provisória de urgência antecipada, previstos no artigo 300 do novo CPC, in
verbis
:

Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

§ 1o Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente
não puder oferecê-la.

§ 2o A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia.

Da análise do artigo acima transcrito verifica-se a existência de
dois
requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Acerca dos requisitos autorizadores da tutela de urgência antecipada, orienta a jurisprudência pátria:

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE PROCESSUAL - TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA - ART. 300 DO CPC - REQUISITOS AUSENTES - RECURSO NÃO PROVIDO. Não é cabível o deferimento de tutela antecipada se ausentes ambos os requisitos do art. 300 do CPC – a probabilidade do direito arguido e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. (N.U 1016102-39.2019.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 18/12/2019,
Publicado
no DJE 21/01/2020)

De início, quanto à carga horária das terapias, observa-se que o magistrado de origem determinou a observância do relatório médico, o qual prescreveu tratamento contínuo e intensivo. No entanto, esse ponto será
melhor
esclarecido no curso da instrução, devendo prevalecer, neste momento, a manutenção do tratamento conforme prescrito, a fim de assegurar a continuidade terapêutica e a eficácia do processo de reabilitação da criança.

Ressalte-se que eventuais ajustes de carga horária poderão ser reavaliados à luz das provas técnicas que vierem a ser produzidas, especialmente perícia médica.

Superada essa questão,
passa-se a
o cerne da controvérsia
, a qual
reside na limitação da coparticipação.

Direto ao ponto, consoante entendimento pacífico do
Superior Tribunal de Justiça, é legítima a cobrança de coparticipação quando expressamente ajustada em contrato, desde que observados os princípios da boa-fé, da transparência e do equilíbrio contratual
.

Nesse sentido:

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. PLANO DE SAÚDE. SISTEMA DE COPARTICIPAÇÃO. PREVISÃO CONTRATUAL CLARA E EXPRESSA. ABUSIVIDADE. INOCORRÊNCIA. PRECEDENTES. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 568 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. MULTA DO ART. 1.021, § 4º, DO NCPC. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO, COM IMPOSIÇÃO DE MULTA. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. A questão concernente à legalidade da cláusula de coparticipação é unicamente de direito e configura hipótese de violação direta ao dispositivo legal que disciplina o instituto (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/98), razão pela qual é cabível o recurso especial. 3
. Esta Corte de Justiça pacificou o entendimento de que não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços
(REsp nº 1.566.062/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma,
DJe
1º/7/2016). 4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 5. Em virtude do não provimento do presente recurso, e da anterior advertência em relação a aplicabilidade do NCPC, incide ao caso a multa prevista no art. 1.021, § 4º, do NCPC, no percentual de 3% sobre o valor atualizado da causa, ficando a interposição de qualquer outro recurso condicionada ao depósito da respectiva quantia, nos termos do § 5º daquele artigo de lei. 6. Agravo interno não provido, com imposição de multa. (
AgInt
no REsp n. 1.812.435/RS, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 25/11/2019,
DJe
de 27/11/2019.)

Nessa trilha,
a jurisprudência consolidada neste Tribunal de Justiça, vem assentando que a coparticipação não pode ultrapassar o valor de duas mensalidades do plano contratado, sob pena de onerosidade excessiva e comprometimento do direito de acesso à saúde
.

A propósito:

DIREITO CONSTITUCIONAL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE DEPENDÊNCIA QUÍMICA. URGÊNCIA MÉDICA COMPROVADA. INEXISTÊNCIA DE CLÍNICA CREDENCIADA NO ESTADO. CUSTEIO FORA DA REDE CREDENCIADA.
LIMITAÇÃO DE COPARTICIPAÇÃO
. DISPENSA DE CAUÇÃO. MANUTENÇÃO DA DECISÃO. RECURSO DESPROVIDO

(...)

IV. Dispositivo

9. Agravo de instrumento conhecido e desprovido.

Tese de julgamento: “1. Comprovada a urgência médica e inexistindo clínica credenciada no Estado apta ao tratamento, é legítima a determinação de custeio fora da rede conveniada.
2. A limitação da coparticipação a duas mensalidades é medida proporcional e compatível com o equilíbrio contratual
. 3. A exigência de caução pode ser dispensada em casos de urgência médica e hipossuficiência econômica.”

(N.U 1028808-44.2025.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARCIO APARECIDO GUEDES, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/10/2025,
Publicado
no DJE 27/10/2025)

Ainda:

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL – AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA – LIMINAR DEFERIDA NA ORIGEM – NECESSIDADE DE CUSTEIO DO TRATAMENTO VINDICADO – QUADRO CLÍNICO URGENTE DO PACIENTE DECORRENTE DE ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL HEMORRÁGICO – LIMITAÇÃO DA COPARTICIPAÇÃO EM ATÉ DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE – POSSIBILIDADE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO – AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.

Diante do diagnóstico, da indispensabilidade do tratamento e da indicação médica, deve prevalecer a proteção à saúde e a vida do paciente.

“O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura” (
AgInt
no
AREsp
1096312/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2017,
DJe
04/12/2017)” (N.U 1017412-41.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 12/09/2023, Publicado no DJE 15/09/2023).

Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, conforme precedente desta Câmara Julgadora
.

(N.U 1023797-34.2025.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Vice-Presidência, Julgado em 04/09/2025,
Publicado
no DJE 04/09/2025)

Nesta perspectiva, tem-se que o valor de R$ 3.226,86, cobrado a título de coparticipação em um único mês, mostra-se manifestamente desproporcional, especialmente diante da natureza do tratamento, de caráter essencial e permanente

Nesse cenário, a
manutenção de cobranças em patamar semelhante poderia inviabilizar o acesso às terapias prescritas, frustrando o próprio objeto contratual
.

Assim, a
fixação do limite em duas mensalidades do plano de saúde harmoniza o interesse da operadora — que mantém o equilíbrio financeiro da apólice — com o direito do beneficiário ao acesso contínuo ao tratamento. Trata-se de fator de moderação legítimo, mas que deve ser exercido com proporcionalidade, sobretudo quando se cuida de paciente menor com deficiência e transtorno do desenvolvimento.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/11/2025