Tribunal: TJMT
Processo: 1022939-21.2018.8.11.0041
Relator(a): ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-03-05
Data de publicação: 2025-03-11

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1022939-21.2018.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA,

DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[KATIA REGINA JOERKE MENDES TEIXEIRA - CPF: 352.417.131-15 (APELADO), CARLOS EDUARDO DUARTE TEIXEIRA - CPF: 503.670.561-00 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JORGE HENRIQUE FRANCO GODOY - CPF: 337.204.281-68 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

Não encontrado, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – REJULGAMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – ELETROCONVULSOTERAPIA - TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO DA PACIENTE – IMPRESCINDIBILIDADE - RECUSA INDEVIDA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE –
RECURSO REEXAMINADO –
ACORDÃO MANTIDO COM AS COMPLEMENTAÇÕES NECESSÁRIAS – RECURSO DESPROVIDO.

A
Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça no julgamento do EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP, definiu tese sobre a natureza do rol de procedimentos da ANS e hipóteses excepcionais para firmar a obrigação de cobertura.

Posteriormente a Lei nº 14.454/2022, ao alterar o artigo 10 da Lei nº 9.656/98, tratou, em casos excepcionais, sobre os limites do rol de procedimentos e eventos elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, bem como previu a obrigatoriedade de cobertura para tratamentos não elencados na lista da ANS, quando houver: comprovação científica ou recomendação de alguma agência de saúde, o que restou satisfeito no presente caso.

No caso em análise, o plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento de eletroconvulsoterapia, prescrito por médica especialista,
em paciente com depressão severa, com múltiplas tentativas de medicamentos, sem resposta,
ao fundamento de ausência de cobertura do tratamento por não constar no rol da ANS, pois o tratamento adequado foi atribuição do médico que assiste a paciente.

Em reexame, o presente caso satisfaz todos os requisitos listados para a exceção da tese geral firmada pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, assim como as condições impostas pela Lei nº 14.454/2022.

Acórdão mantido. Recurso desprovido.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL
1022939-21.2018.8.11.0041

APELANTE:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA:

KÁTIA REGINA JOERKE MENDES TEIXEIRA

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação cível interposto por

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
contra sentença proferida pelo MM. Juiz da 7ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT,
Dr. Yale Sabo Mendes,
que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência, ajuizada por
KÁTIA REGINA JOERKE MENDES TEIXEIRA
, julgou procedentes os pedidos formulados na inicial, para confirmar a liminar deferida e determinar que a requerida, ora apelante, custeie e autorize o tratamento de Eletroconvulsoterapia (ECT), na quantidade de sessões solicitadas pela médica psiquiatra.

O recurso de apelação interposto pela Unimed foi julgado por esta Câmara de Direito Privado, que, à unanimidade, negou provimento ao recurso, mantendo a sentença de primeiro grau (Id.
85301479).

Inconformada com o acórdão, a
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
interpôs recurso especial, alegando que o acórdão teria violado o
artigo 10, §1º da Lei 9.656/98, em que não prevê a possibilidade de fornecimento de tratamento pleiteado (eletroconvulsoterapia) não incluso no rol da ANS (Id. 87252975) e ainda divergência jurisprudencial.

A parte autora apresentou contrarrazões ao recurso especial (Id.
88585032)
, a d. Vice-Presidência admitiu o recurso e encaminhou ao Superior Tribunal de Justiça (Id.
90307451).

A Corte Superior, por decisão monocrática do Ministro Humberto Martins (Id.
259869172)
, deu parcial provimento ao recurso especial, determinando o retorno dos autos à Corte de origem, a fim de que julgue a apelação, conforme os critérios estabelecidos pela Segunda Seção nos EREsps n. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, sendo que concluiu que tanto a nova redação da Lei dos Planos de Saúde (Lei n. 14.454/2022 – alterou a Lei n.9656/1998), quanto as jurisprudências do STJ, admitem a cobertura, de forma excepcional, de procedimentos ou medicamentos não previstos no rol da ANS, desde que amparados por critérios técnicos, devendo a necessidade ser analisada caso a caso.

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Para melhor compreensão do caso, trago à baila os fatos.

Com relação ao mérito, extrai-se dos autos que
KÁTIA REGINA JOERKE MENDES TEIXEIRA
ajuizou ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela antecipada em face da
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, objetivando a disponibilização de tratamento médico ECT (Eletroconvulsoterapia), conforme prescrição médica, tendo em vista que os medicamentos convencionais utilizados na autora não fizeram o efeito desejado de reverter o quadro apresentado.

Consta dos autos que a apelante se nega a autorizar a realização do procedimento, ao argumento de que o procedimento não possui cobertura contratual conforme Rol da ANS (Agência Nacional de Saúde) – Resolução Normativa nº. 428/2017.

Após o regular processamento do feito, o Magistrado
a quo
julgou procedentes os pedidos formulados na inicial, para confirmar a liminar deferida e determinar que a requerida, ora apelante, custeie e autorize o tratamento de Eletroconvulsoterapia (ECT), na quantidade de sessões solicitadas pela médica psiquiatra,
no qual insurgiu-se a parte requerida, pugnando pela reforma da sentença, para julgar improcedentes os pedidos formulados na inicial.

O recurso de apelação foi julgado por esta Câmara de Direito Privado, que, à unanimidade, negou provimento ao recurso, para determinar que a requerida/apelada autorize e custeie
o tratamento de Eletroconvulsoterapia (ECT), na quantidade de sessões solicitadas pela médica psiquiatra.

Pois bem. A controvérsia cinge-se em analisar se há dever de cobertura pelo plano de saúde, ora recorrente, de tratamento de Eletroconvulsoterapia (ETC) para paciente com Transtorno Bipolar Grave (Cid F315), com quadro grave de transtornos psicóticos.

O rejulgamento do recurso de apelação será analisado conforme os critérios estabelecidos pela Segunda Seção nos EREsps n. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, que concluiu que tanto a nova redação da Lei dos Planos de Saúde (Lei n. 14.454/2022 – alterou a Lei n.9656/1998), quanto as jurisprudências do STJ, admitem a cobertura,
de forma excepcional
, de procedimentos ou medicamentos não previstos no rol da ANS,
desde que amparados por critérios técnicos, devendo a necessidade ser analisada caso a caso.

De início, em julgamento do EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP, finalizado em 08/06/2022, da Relatoria do Min. Luís Felipe Salomão, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista.

Contudo, o colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.

Por maioria de votos, a seção definiu as seguintes teses:

1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que:

(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar;

(ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;

(iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e

(iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da
competência
do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a
ilegitimidade
passiva
ad causam
da ANS.

Nesse contexto, ainda que os
leading cases
que originaram a tese acima não estivessem afetados pelo rito dos recursos repetitivos, passaram a servir de referência para a matéria em comento, no âmbito da Corte Superior e, por decorrência, deste Tribunal de Justiça.

Em síntese, com estes precedentes, a alegação de que determinado tratamento não consta do rol de procedimentos de cobertura obrigatória elencados em Resoluções da ANS é, em regra, motivo hábil para que o plano de saúde fique desobrigado de custeá-lo. Todavia, o Superior Tribunal de Justiça expressamente previu a possibilidade de mitigação à taxatividade do rol para algumas hipóteses.

Ocorre que, a
posteriori
, a Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, ao alterar o artigo 10 da Lei nº 9.656/1998, cuidou dos limites do rol de procedimentos e eventos elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar.

No particular, a fim de "
evitar a descontinuidade de tratamentos médicos, especialmente daqueles que sofrem de doenças raras"
, a norma possibilitou a obrigatoriedade de cobertura para tratamentos e procedimentos não elencados na lista da ANS, quando houver: comprovação científica ou recomendação de alguma agência de saúde. Vejamos:

“Art. 10. (...)

§ 4º A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação.

(...)

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico;
ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais."

Sobre a eletroconvulsoterapia, em consulta ao e-NatJus do CNJ, obtém-se a Nota Técnica nº 89581, datada de 23/08/2022, que apresentou conclusão favorável ao procedimento num caso concreto, esclarecendo que há evidências científicas acerca da eficácia do tratamento

(
in
https://www.defensoria.ms.def.br/images/repositorio-dpgems/conteudo-nucleos/nas/pareceres-natenatjus/PARECER%20ENATJUS%20-%20SERTRALINA.pdf
)
, em casos semelhantes envolvendo depressão grave e risco a vida, Observemos:

“A eletroconvulsoterapia (ECT) é um tratamento usado desde 1930 e que permanece como um instrumento fundamental no arsenal terapêutico da psiquiatria. É uma das ferramentas mais eficazes e seguras para pacientes com transtornos psiquiátricos refratários ou com riscos graves e agudos que necessitem de uma intervenção com resposta clínica rápida. É um procedimento que consiste na indução de crises convulsivas por meio da passagem de uma corrente elétrica pelo cérebro para fins terapêuticos. A refratariedade ao tratamento farmacológico constitui a principal indicação da ECT, e também apresenta evidências consistentes (Nível I) de eficácia para o tratamento de sintomas psicóticos e da ideação suicida associados aos quadros depressivos. Além disso, a ECT possui maior rapidez de resposta em relação à medicação, o que é necessário em situações graves que necessitam de abordagem de urgência, como a catatonia e o risco de suicídio.

No caso em tela, há documentação médica que atesta quadro de depressão muito grave com pensamentos contínuos de morte, refratário a diversas medicações e esquemas medicamentosos (tratamento há 20 anos), internação em junho de 2022 por pancreatite possivelmente medicamentosa, nesta internação de junho de 2022 foi necessário reduzir drasticamente as medicações utilizadas por risco hepático e pancreático, hepatite medicamentosa prévia em 2021, risco hepático importante para inclusão de psicofármacos (risco discutido com o clínico médico assistente) com necessidade de redução dos antidepressivos pelo risco hepático (mantendo uso apenas de Quetiapina, Zolpidem e Diazepam), ideação suicida persistente, necessidade de acompanhamento 24 horas pelo risco de suicídio, anedonia, inapetência, avolia, desesperança, humor deprimido, afeto hipomodulado, prejuízo do sono, e diversas comorbidades clínicas (Lúpus Eritematoso Sistêmico, Doença Mista do Tecido Conjuntivo, Esclerodermia, Acalasia Grave do Esôfago, Fibromialgia).

Considerando o acima exposto, especialmente a descrição de quadro depressivo grave, refratário a diversos tratamentos medicamentosos, com ideação suicida grave e persistente, com contraindicação clínica ao uso de antidepressivos pelo risco importante hepático e pancreático, além do fato de o procedimento solicitado ser eficaz para o quadro, o parecer é favorável ao procedimento pleiteado. Observa-se que devem ser realizadas em nível assistencial as avaliações necessárias para a realização com segurança do procedimento.

Há evidências científicas? Sim”.

Ressalte-se, por fim, o reconhecimento da eficácia do tratamento com eletroconvulsoterapia, consoante normatizado pelo Conselho Federal de Medicina, nos artigos 21 a 26 da Resolução 2057/2013 do CFM:

"DA ELETROCONVULSOTERAPIA

Art. 21. A eletroconvulsoterapia (ECT) deve ser realizada em ambiente com infraestrutura adequada de suporte à vida e a procedimentos anestésicos e de recuperação, conforme o Manual de Vistoria e Fiscalização da Medicina no Brasil.

Art. 22. A ECT é um ato médico; portanto, sua indicação, realização e acompanhamento são de responsabilidade dos médicos que dela participarem.

Art. 23. A ECT tem indicações precisas e específicas na literatura médica, não se tratando de terapêutica de exceção.

Parágrafo único. O uso da ECT em crianças (idade inferior a 16 anos) somente deve ser feito em condições excepcionais.

Art. 24. A avaliação do estado clínico geral do paciente antes da ECT é

obrigatória, em especial as condições cardiovasculares, respiratórias e neurológicas.

Parágrafo único. Obriga-se o médico a observar as contraindicações formais para a aplicação da técnica.

Art. 25. A ECT só pode ser realizada com anestesia.

Art. 26. Os aparelhos de ECT devem ser máquinas modernas, registradas e certificadas pela Anvisa.

Parágrafo único. O ambiente seguro para a administração deste procedimento está descrito no manual constante em anexo".

Desta feita, pelos excertos acima transcritos, o
acórdão em reexame não contrariou o normativo vigente sobre a cobertura assistencial.

Digo isso porque o acórdão anterior destacou a natureza do rol de procedimentos da ANS
ante o
caráter emergencial do fornecimento do tratamento pleiteado.

No caso dos autos, a parte autora tem diagnóstico de Transtorno Bipolar grave tipo 1, em uso de medicação há 20 anos, sendo recomendado pela
Dra. Daniela Piau de Lima Maitelli – Médica Psiquiatra, CRM-MT 3176,
a necessidade do tratamento com eletroconvulsoterapia, melhor medida terapêutica à paciente, considerando a gravidade da depressão, pela existência de pensamentos de morte e pela má resposta aos medicamentos, conforme relatório médico acostado no Id. 77716024.

Nesse passo, entendo que a prescrição médica, formulada por profissional habilitado, indicando o tratamento médico adequado para o caso da paciente, deve ser considerado por tratar de um quadro grave, sobretudo porque deve o plano de saúde fornecer todos os meios necessários para o efetivo procedimento pleiteado, visando resguardar o direito constitucional á saúde.

Portanto, a hipótese em tela satisfaz todos os requisitos listados para a
exceção da tese
geral firmada pela Segunda Seção do STJ, no EREsps nº. 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, como as condições impostas pela Lei nº. 14.454/2022 para obrigar o plano de saúde a fornecer o tratamento pleiteado, ainda que não estejam previstos no rol da ANS.

Nesse sentido, segue jurisprudência deste Tribunal em caso similar, já julgado por esta Corte:

“DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE CUSTEAR TRATAMENTO MÉDICO INDICADO.
PROCEDIMENTO DE ELETROCONVULSOTERAPIA
. URGÊNCIA E RISCO À SAÚDE. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela provisória, determinando que o plano de saúde custeasse tratamento de eletroconvulsoterapia indicado por médica especialista para paciente diagnosticada com quadro grave de depressão e ideação suicida.

II. Questão em discussão

A questão em discussão consiste em saber se o plano de saúde pode recusar a cobertura de tratamento médico prescrito sob o argumento de não estar previsto no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e se estão presentes os requisitos para concessão da tutela de urgência.

III. Razões de decidir

O rol da ANS é taxativo, mas
admite exceções quando não há substituto terapêutico eficaz ou quando os tratamentos disponíveis no rol se mostram insuficientes, conforme jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça
. Demonstrados a urgência e o risco à saúde da paciente, além da probabilidade do direito, restam preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC/2015 para a concessão da tutela de urgência. A negativa do plano de saúde em custear o tratamento, prescrito por profissional habilitado, configura prática abusiva à luz do Código de Defesa do Consumidor.

IV. Dispositivo e tese

Recurso desprovido.

Tese de julgamento: "A negativa de cobertura de tratamento médico prescrito por especialista configura prática abusiva, ainda que não previsto no rol da ANS, desde que demonstrada a ausência de substituto eficaz e a urgência do procedimento. Presentes os requisitos do art. 300 do CPC/2015, é cabível a concessão de tutela provisória para determinar o custeio do tratamento pelo plano de saúde."

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CPC, art. 300; CDC, arts. 47 e 51, inc. IV.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1765668/DF, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 29.04.2019; TJ-MT, AI 10200528020248110000, Rel. Des. Nilza Maria Possas de Carvalho, 1ª Câmara de Direito Privado, j. 24.09.2024”.
(N.U 1037175-91.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/02/2025, Publicado no DJE 09/02/2025).

Diante o exposto, em
REJULGAMENTO
, mantenho o acórdão que
NEGOU PROVIMENTO ao recurso com as complementações necessárias,
para manter a sentença, e em virtude do trabalho adicional nesta instância,
majoro
a verba honorária de 10 para 15% (quinze por cento)
sobre o valor da causa, nos termos do § 11 do art. 85 do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 05/03/2025