Tribunal: TJMT
Processo: 1002844-45.2022.8.11.0003
Relator(a): MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-09-30
Data de publicação: 2025-10-03

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002844-45.2022.8.11.0003
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Liminar]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA - CNPJ: 63.554.067/0001-98 (APELANTE), ANDRE MENESCAL GUEDES - CPF: 021.658.613-57 (ADVOGADO), NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO), REJANE DE SOUSA - CPF: 017.152.641-42 (APELADO), RAYANE RAMOS ARANTES DE SOUZA - CPF: 036.319.061-96 (ADVOGADO), DANIEL DA COSTA GARCIA - CPF: 870.457.371-49 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), REJANE DE SOUSA - CPF: 017.152.641-42 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), B. D. S. C. - CPF: 101.609.121-48 (APELADO), JOSIANE MANGANARO PEREIRA VIEIRA - CPF: 027.020.131-98 (ADVOGADO), ANDREIA MESQUITA DA SILVA - CPF: 006.175.991-06 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO DE EQUOTERAPIA PARA CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. LEI Nº 14.454/2022 E RN ANS Nº 539/2022. DANO MORAL AFASTADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

1. Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear tratamento de equoterapia prescrito a menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), além de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00.

II. Questão em discussão

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear tratamento de equoterapia prescrito para paciente com TEA, ainda que não previsto expressamente no rol da ANS; e (ii) verificar se a negativa de cobertura enseja indenização por danos morais.

III. Razões de decidir

3. O Código de Defesa do Consumidor aplica-se aos contratos de plano de saúde (Súmula 608/STJ).

4. A Lei nº 14.454/2022 e a RN ANS nº 539/2022 impõem a cobertura de métodos ou técnicas prescritos por profissional habilitado para tratamento de pacientes com TEA, o que inclui a equoterapia.

5. O STJ consolidou jurisprudência no sentido de que a equoterapia constitui tratamento de cobertura obrigatória em casos de TEA, por se tratar de método reconhecido de reabilitação.

6. A negativa administrativa, embora afastada judicialmente, não configura dano moral indenizável, pois fundada em interpretação contratual razoável, sem abuso ou violação da dignidade da pessoa do beneficiário.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso parcialmente provido, apenas para afastar a condenação ao pagamento de danos morais, mantida a obrigação de custeio da equoterapia.

Tese de julgamento: “1. O plano de saúde deve custear a equoterapia prescrita para tratamento de paciente com TEA, ainda que não prevista no rol da ANS, em razão da Lei nº 14.454/2022 e da RN ANS nº 539/2022. 2. A negativa de cobertura, fundada em controvérsia jurídica razoável, não configura dano moral indenizável.”

_______________

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 6º, 14 e 51; L. nº 9.656/1998, arts. 10, § 4º, e 10-D; L. nº 14.454/2022; RN ANS nº 539/2022.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no REsp nº 2.049.092/RS, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 11.04.2023; STJ, REsp nº 2.064.964/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 20.02.2024; Súmula nº 608/STJ.

R E L A T Ó R I O

Cuida-se de Recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto por HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA contra a r. sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 1ª Vara Cível da Comarca de Rondonópolis/MT, que nos autos da ação de “
Obrigação de Fazer
”

(Número Único 1002844-45.2022.8.11.0003), ajuizada contra a apelante por BENÍCIO DE SOUZA CRIVELENTE representado por sua genitora REJANE DE SOUZA, julgou procedente o pedido para determinar que a ré forneça ao autor o tratamento de equoterapia, conforme prescrição médica, bem como para condená-la ao pagamento de R$ 8.000,00 (oito mil reais), a título de indenização por danos morais, acrescidos de juros legais de 1% ao mês e correção monetária pelo INPC a partir da data da sentença. A r. decisão ainda condenou a ré/apelante ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da condenação (Id. nº 290442930).

Em suas razões recursais, a apelante sustenta, em síntese, que as sessões de equoterapia não integram o rol de cobertura obrigatória da ANS, inexistindo, portanto, imposição legal ou contratual para seu custeio.

Alega que a sentença contrariou o art. 10, §4º, da Lei nº 9.656/98, ao compelir a operadora a fornecer tratamento não previsto, ressaltando que o Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que o rol da ANS possui caráter taxativo, não podendo ser ampliado judicialmente.

Enfatiza que não houve prática de ato ilícito, tampouco falha na prestação de serviços, de modo que inexiste nexo causal a justificar a condenação por danos morais, sendo pacífico o entendimento de que o mero inadimplemento contratual não enseja reparação.

Defende, ainda, que, subsidiariamente, caso mantida a condenação, deve haver redução do valor fixado a título de indenização por danos morais, para adequá-lo aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.

Pede, assim, o provimento do recurso, a fim de reformar integralmente a sentença para julgar improcedentes os pedidos iniciais, ou, alternativamente, reduzir o montante arbitrado a título indenizatório (Cf. Id. nº 290442935).

O apelado ofertou contrarrazões junto ao Id. nº 290442939, pugnando pelo desprovimento do recurso.

A douta Procuradoria Geral de Justiça opinou pelo desprovimento do recurso (cf. Id. nº 1 306486892).

O recurso foi regularmente processado e está apto à apreciação.

É o relatório.

Cuiabá, data registrada no sistema.

MARCIO APARECIDO GUEDES

Relator

V O T O R E L A T O R

O recurso é tempestivo e preenche os demais requisitos de admissibilidade, razão pela qual dele conheço.

Inicialmente, cumpre destacar que a relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".

A controvérsia central do presente recurso reside na obrigatoriedade ou não de cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento de equoterapia prescrito ao autor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), bem como na existência de dano moral indenizável decorrente da negativa de cobertura.

A apelante sustenta que o tratamento de equoterapia não está previsto no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), razão pela qual não estaria obrigada a fornecer tal cobertura. Argumenta, ainda, que o rol da ANS possui caráter taxativo, conforme recente entendimento do Superior Tribunal de Justiça.

Contudo, tal argumentação não merece prosperar.

A Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, alterou a Lei nº 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde) para estabelecer critérios que permitem a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. Referida lei acrescentou o art. 10-D à Lei nº 9.656/1998, dispondo expressamente:

"Art. 10-D. Para fins de cobertura, considera-se que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada incorporação, nos termos do art. 10 desta Lei, constitui referência básica para os fins do disposto no art. 10 desta Lei e deve ser atendido, em qualquer modalidade de plano, respeitadas as segmentações contratadas."

Além disso, a Resolução Normativa ANS nº 539, de 23 de junho de 2022, alterou a Resolução Normativa nº 465, incluindo no artigo 6º desta o § 4º com a seguinte redação:

"§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Dessa forma, a legislação e a regulamentação específicas estabelecem claramente que, para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

No caso em análise, conforme documentação acostada aos autos, o autor foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), tendo seu médico neurologista prescrito, entre outros tratamentos, a equoterapia como parte do tratamento multidisciplinar necessário ao seu desenvolvimento.

Cabe ressaltar que não compete à operadora do plano de saúde definir qual tratamento é adequado ou não para o paciente, sendo esta uma atribuição exclusiva do médico que o acompanha.

A função da operadora é garantir a cobertura dos tratamentos necessários à saúde do beneficiário, conforme prescrição médica, especialmente em casos como o presente, em que há expressa previsão normativa determinando a cobertura dos métodos ou técnicas indicados pelo médico assistente para o tratamento de pacientes com TEA.

Ademais, o Superior Tribunal de Justiça tem firmado entendimento no sentido de que a equoterapia é de cobertura obrigatória pelas operadoras de saúde para o tratamento de pacientes com Transtorno do Espectro Autista, conforme se verifica nos seguintes julgados:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NATUREZA TAXATIVA, EM REGRA, DO ROL DA ANS. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. EQUOTERAPIA E MUSICOTERAPIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. 1. Ação de obrigação de fazer, ajuizada em razão de negativa de custeio de tratamento multidisciplinar a menor diagnosticado com transtorno do espectro autista (TEA) . 2. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA) . 3. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado. 4.
No tocante à equoterapia, esta Corte já considerou que, "Na linha da manifestação do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, o legislador editou a Lei 13 .830/2019, na qual reconheceu a equoterapia como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência (§ 1º do art. 1º), cuja prática está condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica
" (REsp n. 2.049 .092/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023). 5. A musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria n. 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde), sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto (REsp n . 2.043.003/SP, Terceira Turma, DJe de 23/3/2023). Agravo interno improvido. (STJ - AgInt no REsp: 2049402 RS 2023/0020081-0, Relator.: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 26/02/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 29/02/2024)”

“RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚM. 284/STF. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚM. 282/STF. VIOLAÇÃO DE DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL. NÃO CABIMENTO. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA AFASTADA. EQUOTRAPIA E MUSICOTERAPIA. COBERTURA DEVIDA. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL. ANÁLISE PREJUDICADA. 1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por dano moral ajuizada em 21/10/2021, da qual foram extraídos os presentes recursos especiais, interpostos em 05/09/2022 e 28/10/2022, e conclusos ao gabinete em 25/04/2023.2 O propósito dos recursos especiais é decidir sobre o dever de cobertura, pela operadora do plano de saúde, de sessões de psicopedagogia, equoterapia e musicoterapia prescritos pelo médico assistente para o tratamento de menor portador de transtorno do espectro autista, além da configuração do dano moral. [...] .7. Especificamente quanto à psicopedagogia, a despeito da ausência de regulamentação legal, a atuação do psicopedagogo é reconhecida como ocupação pelo Ministério do Trabalho, sob o código 2394-25 da Classificação Brasileira de Ocupações - CBO (família dos programadores, avaliadores e orientadores de ensino) e é também considerada especialidade da psicologia (Resolução nº 14/2000 do Conselho Federal de Psicologia) .8. A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino.9.
A Terceira Turma consolidou o entendimento de que, sendo a equoterapia e a musicoterapia métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, hão de ser tidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista
.10. Em virtude do exame do mérito, por meio do qual foram rejeitadas as teses sustentadas pelos recorrentes, fica prejudicada a análise da divergência jurisprudencial.11. Recursos especiais conhecidos em parte e, nessa extensão, parcialmente providos. (STJ - REsp: 2064964 SP 2023/0123582-0, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 20/02/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 08/03/2024)”

Nesse contexto, considerando a legislação aplicável, a regulamentação específica e a jurisprudência consolidada sobre o tema, não há como acolher a tese da apelante de que não estaria obrigada a fornecer cobertura para o tratamento de equoterapia prescrito ao autor.

Quanto aos danos morais, Carlos Alberto Bittar leciona que
“qualificam-se como morais os danos em razão da esfera da subjetividade, ou do plano valorativo da pessoa na sociedade, em que repercute o fato violador, havendo-se como tais aqueles que atingem os aspectos mais íntimos das personalidade humana (o da intimidade e da consideração pessoal), ou o da própria valoração da pessoa no meio em que vive e atua (o da reputação ou da consideração social
)” (Reparação civil por danos morais, n.º 7, p. 41, in CAHALI, Yussef Said).

Pablo Stolze Gagliano em Novo curso de direito civil, 2. ed., São Paulo: Saraiva, 2004, vol. III, p. 85, pondera que:

“Superadas, portanto, todas as objeções quanto à reparabilidade do dano moral, é sempre importante lembrar, porém, a advertência brilhante de Antônio Chaves, para quem ‘propugnar pela mais ampla ressarcibilidade do dano moral não implica no reconhecimento de todo e qualquer melindre, toda suscetibilidade exacerbada, toda exaltação do amor próprio, pretensamente ferido, à mais suave sombra, ao mais ligeiro roçar de asas de uma borboleta, mimos, escrúpulos, delicadeza excessivas, ilusões insignificantes desfeitas, possibilitem sejam extraídas da caixa de pandora do Direito centenas de milhares de cruzeiros”.

O inconformismo originário da contrariedade de uma vontade não é suficiente à configuração dos elementos da responsabilidade civil; no caso, admito que os elementos da responsabilidade civil não estão presentes, porquanto, ao negar o custeio do tratamento prescrito ao apelado a Operadora/apelante simplesmente se ateve ao que fora ajustado com a apelada, certamente por crer que as disposições contratuais seriam respeitadas em nome do axioma ético do “
pacta sunt servanda
”, assim, o que houve foi negativa em razão do entendimento do Plano de Saúde, mas não houve situação ferindo a dignidade pessoal do autor/apelado.

Em caso semelhante, este Tribunal já decidiu:

Direito do Consumidor e Processual Civil. Plano de Saúde. Transtorno do Espectro Autista (TEA). Musicoterapia. Rol da Ans. Taxatividade Mitigada. Cobertura Obrigatória. Reembolso Integral. Dano Moral Afastado. Recurso Parcialmente Provido.

I. Caso em Exame

1. Recurso de Apelação interposto por Operadora de plano de saúde em virtude de sentença que determinou o custeio integral de tratamento multidisciplinar para paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo a musicoterapia. O Juízo de primeiro grau também condenou a operadora ao pagamento de danos morais e ao reembolso de despesas médicas já realizadas.

II. Questão em Discussão

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a Operadora de plano de saúde deve custear integralmente a musicoterapia prescrita a paciente com TEA, à luz da taxatividade mitigada do rol da ANS; e (ii) estabelecer se a recusa administrativa justifica a condenação ao pagamento de danos morais.

III. Razões de Decidir

3. O contrato de assistência privada à saúde deve ser interpretado à luz do Código de Defesa do Consumidor, aplicando-se os princípios da boa-fé objetiva e da dignidade da pessoa humana.

4. O rol da ANS é taxativo em regra, mas admite exceções quando o tratamento não previsto no rol possui prescrição médica fundamentada, eficácia comprovada e recomendação por órgãos técnicos de referência.

5. A musicoterapia atende aos critérios para afastamento da taxatividade, sendo reconhecida como prática terapêutica eficaz pelo Ministério da Saúde (Portaria nº 849/2017) e amplamente adotada no tratamento de pacientes com TEA.

6. A negativa de cobertura pela operadora, sem indicar profissional credenciado apto a realizar o tratamento, impõe ao beneficiário o ônus indevido de custear o serviço, ensejando o direito ao reembolso integral.

7. A jurisprudência do STJ confirma que, na ausência de prestador credenciado indicado pela operadora, o beneficiário tem direito ao reembolso integral dos valores despendidos.

8. O afastamento da condenação por danos morais se justifica, vez que a recusa administrativa ocorreu em contexto de controvérsia jurisprudencial, sem configurar abuso ou ofensa à boa-fé contratual.

IV. Dispositivo e Tese

9. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento: “1. A musicoterapia é de cobertura obrigatória para pacientes com TEA quando prescrita por profissional habilitado, independentemente de sua ausência expressa no rol da ANS. 2. Na ausência de prestador credenciado indicado pela operadora, o beneficiário tem direito ao reembolso integral das despesas médicas particulares. 3. A negativa de cobertura, quando baseada em controvérsia jurídica razoável, não configura dano moral indenizável.”

__________

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 6º, 14 e 51; Lei nº 9.656/1998, art. 12, II; Resolução Normativa ANS nº 539/2022; Portaria MS nº 849/2017.

Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp nº 1.886.929/SP; STJ, AgInt no REsp nº 2.161.153/SP; STJ, REsp nº 2.031.301/SP.

(N.U 1013045-89.2024.8.11.0015, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/04/2025, Publicado no DJE 22/04/2025)

Assim, merece reforma parcial a sentença, apenas para afastar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

Em relação aos ônus da sucumbência, o autor obteve êxito substancial, tendo apenas o pedido de indenização por dano moral rejeitado. Dessa forma, permanece inalterada a distribuição fixada na sentença, pois a sucumbência da parte autora foi mínima.

Ante o exposto, dou
parcial provimento
ao recurso, apenas para excluir a condenação da apelante ao pagamento de indenização por danos morais, mantendo-se os demais termos da sentença.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 30/09/2025