Tribunal: TJMT
Processo: 1035946-96.2024.8.11.0000
Relator(a): SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-03-18
Data de publicação: 2025-03-24

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único:
1035946-96.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), MAYARA MAGAN DE SOUZA - CPF: 029.900.641-76 (AGRAVADO), ERICK RAFAEL DA SILVA LEITE - CPF: 012.677.021-25 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA. NECESSIDADE DE PROVA PERICIAL. INDEFERIMENTO PELO JUÍZO DE ORIGEM. CERCEAMENTO DE DEFESA. REFORMA DA DECISÃO AGRAVADA. RECURSO PROVIDO.

I. Caso em exame

Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que indeferiu a produção de prova pericial em ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais, sob fundamento de suficiência das provas já constantes dos autos.

II. Questão em discussão

2. O ponto central da controvérsia reside na necessidade de prova pericial para aferir a natureza do procedimento cirúrgico pleiteado pela beneficiária do plano de saúde – se de caráter meramente estético ou funcional/reparador –, conforme entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema 1.069.

III. Razões de decidir

3. A prova pericial se faz necessária quando há incerteza técnica sobre a natureza do procedimento médico indicado, sendo imprescindível para garantir a adequada instrução probatória e evitar cerceamento de defesa.

4. O Tema 1.069 do STJ assegura a possibilidade de submissão do paciente a junta médica quando houver dúvidas justificadas sobre o caráter do procedimento solicitado, o que se aplica ao caso concreto.

IV. Dispositivo e tese

5. Recurso provido. Reforma da decisão agravada para determinar a realização de prova pericial médica, visando esclarecer se o procedimento pleiteado possui caráter reparador/funcional ou meramente estético.

Tese de julgamento:
“A produção de prova pericial é necessária quando há dúvida razoável e fundamentada sobre a natureza do procedimento médico pleiteado em ação de obrigação de fazer contra operadora de plano de saúde, especialmente nos casos abrangidos pelo Tema 1.069 do STJ.”

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Agravo de instrumento movido
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra decisão proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Pedido Liminar e Danos Morais nº. 1003811-39.2023.8.11.0041 - 8ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá movida por
MAYARA MAGAN DE SOUZA
que indeferiu a produção de prova pericial uma vez que presentes nos autos elementos probantes suficientes e discussão atinente a direito, não necessitando o feito de maior dilação probatória.

Explica que o STJ no TEMA 1.069 afastou a obrigatoriedade de cobertura pelos planos de saúde dos procedimentos que tenham finalidade estética.

Colaciona laudos periciais onde, após perícia direta e indireta, constatou que a beneficiária não possuía todos os problemas de saúde alegados no relatório médico unilateral.

Afirma que “a referida tese traz a oportunidade de ampla defesa ao reconhecer ser necessária a identificação do caráter da cirurgia plástica indicada, se estética ou reparadora/funcional, mediante análise de uma junta médica formada para dirimir esta divergência técnico assistencial.”.

Liminarmente requer a concessão do efeito suspensivo a fim de que seja reformada a decisão agravada para “deferir a produção de prova pericial, a fim de dirimir sobre a divergência quanto ao caráter do procedimento cirúrgico pleiteado, nos termos do que ficou estabelecido no Tema Repetitivo 1069, do STJ, uma vez que se trata de mamoplastia com implante de prótese de silicone, procedimento iminentemente estético.”.

No mérito, pugna pela confirmação.

Nesta Instância foi deferida parcialmente a tutela de urgência para suspender o processo.

Nas contrarrazões a agravada pugna pela manutenção da decisão agravada, ao argumento de que se encontram nos autos provas suficientes para o julgamento da lide.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Trata-se de Agravo de instrumento movido
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra decisão proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Pedido Liminar e Danos Morais nº. 1003811-39.2023.8.11.0041 - 8ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá movida por
MAYARA MAGAN DE SOUZA
que indeferiu a produção de prova pericial uma vez que presentes nos autos elementos probantes suficientes e discussão atinente a direito, não necessitando o feito de maior dilação probatória.

A insurgente sustenta, em síntese, que o indeferimento da produção da prova pericial constitui cerceamento de defesa, impedindo que a operadora demonstre a real natureza do procedimento pleiteado pela autora da ação originária. Invoca o entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema 1.069, que estabeleceu a possibilidade de submissão do paciente a uma junta médica, quando houver dúvidas justificadas quanto à natureza do procedimento – se meramente estético ou de caráter reparador/funcional.

Sustenta, ainda, que a mamoplastia com implante de prótese de silicone requerida pela autora apresenta natureza predominantemente estética, não havendo comprovação cabal de sua necessidade para fins reparadores, razão pela qual defende a imprescindibilidade da produção da prova técnica para a adequada solução do litígio.

Por fim, pugna pela reforma da decisão agravada, com a consequente autorização da prova pericial.

Pois bem.

A controvérsia recursal cinge-se à necessidade de produção de prova pericial para aferição da real natureza do procedimento cirúrgico pleiteado na ação de origem.

O juízo a quo indeferiu a realização da perícia ao argumento de que o feito já se encontrava suficientemente instruído, inexistindo necessidade de dilação probatória adicional.

Todavia, a insurgente alega que há divergência técnica quanto ao caráter do procedimento indicado, o que demandaria a realização da prova pericial para afastar eventual caráter meramente estético da cirurgia postulada.

Pois bem.

É pacífico o entendimento de que a prova pericial se impõe quando houver necessidade de conhecimento técnico especializado para a solução da controvérsia, notadamente nos casos em que se discute a natureza e a necessidade de procedimentos médicos.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, ao apreciar o Tema 1.069, sedimentou que, em casos de cirurgias plásticas pós-bariátricas, a cobertura pelo plano de saúde somente é obrigatória caso demonstrado o seu caráter reparador ou funcional. Mais ainda, haverá possibilidade de submissão do paciente a junta médica quando houver dúvida razoável sobre a necessidade do procedimento, conforme trecho do julgamento do referido tema repetitivo:

“Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial.” (STJ, Tema 1.069)

O entendimento consolidado pela Corte Superior reforça a necessidade de uma análise técnica aprofundada quando não há consenso sobre a natureza do procedimento solicitado.

No pedido do médico da agravante consta a necessidade de realização de mamoplastia com implante mamário de silicone, visando melhora das condições morfológica, psicológica e sociais.

Na espécie, o recurso revela que há fundadas dúvidas quanto ao caráter da cirurgia solicitada pela autora da ação principal.

Para ilustrar,
mutatis mutandis:

“Ementa: APELAÇÃO. CIRURGIAS PÓS-BARIÁTRICA. NATUREZA DOS PROCEDIMENTOS. DÚVIDA JUSTIFICADA E RAZOÁVEL . NECESSIDADE DE PERÍCIA. CERCEAMENTO DE DEFESA. 1. O STJ firmou orientação no sentido de que os planos de saúde devem cobrir as cirurgias plásticas pós-bariátrica que forem reparadoras ou funcionais, mas assegurou a possibilidade de abertura de procedimento de junta médica, na hipótese de dúvida justificada e razoável sobre o caráter eminentemente estético da cirurgia postulada . 2. Havendo divergência entre o médico assistente e a junta médica da operadora, deve-se realizar a prova pericial imparcial, para sanar dúvida sobre a condição física da paciente. 3. O julgamento antecipado de improcedência implica em cerceamento de defesa, se fundado na falta de provas de fato extintivo, impeditivo ou modificativo do direito alegado . 4. Deu-se provimento ao recurso da ré. Fica prejudicado o recurso da autora.” (TJ-DF 07146616520238070001 1883873, Relator.: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA, Data de Julgamento: 26/06/2024, 7ª Turma Cível, Data de Publicação: 25/07/2024)

Para que não se venha a alegar contradição entre outros julgados da minha relatoria, que reconheceu pela desnecessidade, aqui, conforme já demonstrado o pedido médico não traz certeza suficiente quanto ao caráter da cirurgia.

A ausência da perícia pode comprometer a adequada formação do convencimento judicial, especialmente porque a própria agravada defende que a documentação médica existente nos autos já seria suficiente – o que evidencia a existência de um dissenso probatório que justifica a produção da prova técnica.

Dessa forma, há nítida necessidade da produção da prova pericial, sob pena de cerceamento de defesa, pois somente mediante exame técnico será possível aferir se o procedimento pleiteado tem caráter funcional ou apenas estético.

Assim, a decisão agravada deve ser reformada, com o deferimento da produção da prova pericial, assegurando-se, desse modo, o direito da parte agravante à ampla defesa e ao contraditório.

Diante do exposto, DOU PROVIMENTO ao Agravo de Instrumento, para reformar a decisão agravada e determinar a realização da prova pericial médica, com o objetivo de aferir se o procedimento pleiteado pela parte agravada tem caráter reparador/funcional ou se se trata de intervenção de natureza eminentemente estética.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 18/03/2025