Tribunal: TJMT
Processo: 1003529-56.2025.8.11.0000
Relator(a): ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-04-23
Data de publicação: 2025-04-29

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1003529-56.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA,

DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[ALLANA CAROLINE PICOLI - CPF: 049.060.601-61 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), NILSO JOSE BOSCHIROLI - CPF: 004.636.639-34 (AGRAVADO), DIEGO MORAES DA SILVA - CPF: 038.281.341-30 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MATERIAIS E MORAIS C/C TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIO DIAGNOSTICADO COM DIVERSAS COMORBIDADES – PEDIDO DE
DISPONIBILIZAÇÃO DE TRATAMENTO DOMICILIAR
– “
HOME CARE” -
INDICAÇÃO MÉDICA – RECUSA DE COBERTURA – ABUSIVIDADE RECONHECIDA – TRATAMENTO DE URGÊNCIA – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS
–
DECISÃO MANTIDA –
RECURSO DESPROVIDO.

Para a concessão da tutela de urgência de natureza cautelar de arresto, nos termos dos artigos 300 e 301 do CPC, se mostra indispensável à comprovação de elementos que evidenciem a probabilidade do direito invocado pelo requerente, somado ao perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Presentes os requisitos autorizadores da tutela antecipada, mostra-se acertada a decisão que concede a liminar e determina à cooperativa médica a realização de tratamento indispensável para a manutenção da saúde do usuário de plano.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 1003529-56.2025.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED NORTE DO MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO:

NILSO JOSÉ BOSCHIROLI

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por
UNIMED NORTE DO MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra decisão interlocutória proferida pela MM. Juíza da 3ª Vara Cível da Comarca de Alta Floresta,
Dra. Janaina Rebucci Dezanetti
, lançada nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Danos Materiais e Morais cumulada com Antecipação de Tutela de Urgência nº 1010512-84.2024.8.11.0007, ajuizada por
NILSO JOSÉ BOSCHIROLI
, que deferiu a tutela de urgência pleiteada, a fim de compelir a requerida a providenciar “
home care”
, com acompanhamento de fisioterapia, nutricionista, fonoaudióloga, acompanhamento médico e equipe de enfermagem e demais cuidados multidisciplinares e demais tratamentos necessários para o pronto restabelecimento da saúde da parte autora, assim como o fornecimento dos medicamentos: Prolopa BD 100/25 – 7 ao dia, Prolopa HBS 100/25 – 2 ao dia; Pisa 0,750 MG – 3 ao dia; Zetron XL 150 MG liberação prolongada - 1 ao dia, Nimegon 50MG – 2 ao dia, Retemic 5MG – 2 ao dia, Asea 40MG+25MG – 1 ao dia e se necessário, Omeprazol 40MG – 1 ao dia, Bromoprida 10MG – 2 ao dia, sob pena de aplicação de multa diária em desfavor da cooperativa demandada no valor de R$ 200,00 (duzentos reais) até o limite de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais) em caso de descumprimento.

Inconformada, a agravante sustenta em suas razões que
“o mencionado contrato é o instrumento jurídico que rege a relação beneficiária e operadora de planos de saúde, neste caso, recorrente e recorrida, respectivamente, os quais assumiram obrigações recíprocas, de modo que todas as coberturas contratuais e legais do plano de saúde são devidamente honradas pela operadora, a qual não se omitiu em cumprir qualquer direito conferido à beneficiária” (sic)
.

Assevera que “
ao ingressar com a presente ação, o agravado tinha pleno conhecimento que a disponibilização do serviço na modalidade Home Care não possuía cobertura contratual, em consonância com o Parecer Técnico nº 05 da Agência Nacional de Saúde Suplementar, e conforme instrumento contratual cujas cláusulas são claras quanto as exclusões de cobertura de atendimento domiciliar”
(sic).

Argumenta que “
o contrato de plano de saúde é uma relação privada firmada entre as partes, onde, ao aderir o plano, o agravado estava ciente de todos os termos ali escritos, não podendo servir do Poder Judiciário com o fim de obrigar a prestadora a custear um tratamento que não lhe compete, sendo que o instrumento contratual apresenta de forma clara a ausência de cobertura para o pleito da agravada”
(sic).

Discorre que
“não existe obrigatoriedade de a agravante autorizar e custear o procedimento pretendido, eis que segue à risca as normas editadas pela ANS e o tratamento na modalidade Home Care sequer possui cobertura contratual, impugnando-se o pleito de autorização e custeio”
(sic).

Diz que “
pelo que se observa dos autos o laudo médico apresentado é genérico, não especificando os serviços e profissionais necessários ao tratamento. Após determinação do Juízo, a agravante realizou visita in loco na residência do agravado para avaliação da complexidade médica de seu quadro, bem como para a elaboração de relatório médico circunstanciado, constatando que a complexidade do quadro do agravado é baixa (documentos anexos)” (sic).

Mensura que “
de uma breve leitura das disposições legais, contratuais e normativas que disciplinam a matéria, verifica-se que o atendimento domiciliar na modalidade Home Care não está incluso no referido rol, não sendo, portanto, de cobertura obrigatória
” (sic).

A par desses argumentos,
“pugna pela concessão do efeito suspensivo ao presente recurso, suspendendo a r. decisão ora agravada, e que no mérito seja provido o agravo de instrumento, revogando a liminar concedida, eis que a negativa do custeio do tratamento por home care decorre de exclusão contratual expressa, bem como se encontra em consonância com o Parecer Técnico nº 05/GCITS/GGRAS/DIPRO/2024, ou seja, observou os preceitos legais, contratuais e regulatórios”
(sic) (Id. 267384794).

O almejado efeito suspensivo foi
indeferido
por mim em 28/02/2024, conforme Id. 269978866.

O agravado não ofereceu contraminuta, conforme certidão acostada no id. 277920368.

O preparo foi recolhido no Id. 267956764.

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

A UNIMED NORTE DO MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,
pretende infirmar a decisão de primeiro grau, que deferiu a tutela de urgência vindicada por
NILSO JOSÉ BOSCHIROLI,
que deferiu a tutela de urgência pleiteada, a fim de compelir a requerida a providenciar “
home care”
, com acompanhamento de fisioterapia, nutricionista, fonoaudióloga, acompanhamento médico e equipe de enfermagem e demais cuidados multidisciplinares e demais tratamentos necessários para o pronto restabelecimento da saúde da parte autora, assim como o fornecimento dos medicamentos: Prolopa BD 100/25 – 7 ao dia, Prolopa HBS 100/25 – 2 ao dia; Pisa 0,750 MG – 3 ao dia; Zetron XL 150 MG liberação prolongada - 1 ao dia, Nimegon 50MG – 2 ao dia, Retemic 5MG – 2 ao dia, Asea 40MG+25MG – 1 ao dia e se necessário, Omeprazol 40MG – 1 ao dia, Bromoprida 10MG – 2 ao dia, sob pena de aplicação de multa diária em desfavor da cooperativa demandada no valor de R$ 200,00 (duzentos reais) até o limite de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais) em caso de descumprimento.

Para tanto, a agravante, dentre outros pontos, defende que ao ingressar com a presente ação, o agravado tinha pleno conhecimento que a disponibilização do serviço na modalidade “
Home Care”
não possuía cobertura contratual, em consonância com o Parecer Técnico nº 05 da Agência Nacional de Saúde Suplementar, e conforme instrumento contratual cujas cláusulas são claras quanto as exclusões de cobertura de atendimento domiciliar.

Argumenta que o contrato de plano de saúde é uma relação privada firmada entre as partes, onde, ao aderir o plano, o agravado estava ciente de todos os termos ali escritos, não podendo servir do Poder Judiciário com o fim de obrigar a prestadora a custear um tratamento que não lhe compete, sendo que o instrumento contratual apresenta de forma clara a ausência de cobertura para o pleito do agravado.

Diz que o atendimento domiciliar na modalidade
Home Care
não está incluso no referido rol, não sendo, portanto, de cobertura obrigatória, pugnando, ao final, pela reforma da decisão.

Pois bem. Primeiramente, cumpre ressaltar que a relação entre as partes se enquadra nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis
:

“Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.”

Destaque-se, ainda, nesse sentido, o verbete sumular nº. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

Adentrando à celeuma, o plano de saúde recorrido defende a impossibilidade de custear o tratamento da parte autora/agravada, alegando que o procedimento não possui caráter de urgência
/emergência
, bem como, que o tratamento pretendido não possui cobertura contratual por ausência de previsão no rol de procedimentos estabelecido pela ANS, sendo devida a recusa.

Quanto ao ponto, destaco que em 21.09.2022 foi sancionada a Lei n.º 14.454/2022, que altera a Lei n. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos de saúde privados.

De acordo com a referida legislação, a lista de Procedimentos e Eventos em Saúde será apenas uma "referência básica" para a cobertura dos planos, e as operadoras devem custear tratamentos ou procedimentos que não estejam incluídos na lista, desde que comprovada sua eficácia científica e sejam recomendados pela Conitec ou por um órgão de renome internacional.

Como se observa, o guia da ANS passa a ter definitivamente uma natureza
meramente exemplificativa
, em conformidade com o entendimento desta Corte.

Compulsando detidamente os autos, verifica-se que o autor, ora agravado, é idoso, necessita do serviço de assistência médica domiciliar – home care, por conta de seu quadro de Hipertensão Arterial Sistêmica, Diabetes Mellitus e Parkinson, conforme o relatório médico (Id. 177078428), subscrito pelo Dr. Marcelo V. de Miranda, que demonstra a gravidade do seu estado clínico.

Nesse passo,
entendo que a prescrição médica formulada por profissional habilitado indicando o procedimento terapêutico é suficiente a balizar o fornecimento do tratamento médico buscado, sobretudo porque deve o plano de saúde fornecer todos os meios necessários para o efetivo do procedimento pleiteado, sob pena de se frustrar a expectativa da cura da enfermidade descoberta, decorrendo daí a probabilidade do direito.

Logo, diante dos argumentos acima dispostos, entendo presente a verossimilhança das alegações trazidas pela parte autora em sua inicial, sendo evidente o perigo de dano irreparável,
haja vista que os planos de saúde não podem interferir no tipo de tratamento prescrito, já que essa incumbência cabe ao médico que assiste o paciente.

A propósito, segue jurisprudência desta Terceira Câmara Julgadora:

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE PORTADOR DE BRONCOPNEUMONIA, ÚLCERA DE ESÔFAGO COM SANGRAMENTO, CRISE CONVULSIVA DE DIFÍCIL CONTROLE E SEQUELA NEUROLÓGICA POR PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA –
INDICAÇÃO DE TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE) – RECUSA INDEVIDA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE
– DANO MORAL CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – FIXAÇÃO DE ACORDO COM OS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

O plano de saúde não pode recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de que não consta na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, restando caracterizado o ato ilícito e o dever de indenizar.

Esta Corte possui o entendimento de que o serviço de home care (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde e ainda que, na dúvida, a interpretação das cláusulas dos contratos de adesão deve ser feita da forma mais favorável ao consumidor (REsp no 1.378.707/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Terceira Turma, DJe 15/6/2015). (...)” (STJ - AgInt no AREsp 1750535/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/05/2021, DJe 28/05/2021).

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pelo beneficiário, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes”.
(N.U 1001104-55.2022.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 29/01/2025, Publicado no DJE 31/01/2025).

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA E INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL –
PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIA DIAGNOSTICADA COM DOENÇA NEUROLÓGICA DEGENERATIVA – PEDIDO DE DISPONIBILIZAÇÃO DE EQUIPE MULTIDISCIPLINAR ATRAVÉS DE
HOME CARE
E INSUMOS CONFORME RECOMENDAÇÃO MÉDICA – RECUSA DE COBERTURA – ABUSIVIDADE RECONHECIDA – TRATAMENTO DE URGÊNCIA
– PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS – DECISÃO MANTIDA –
RECURSO DESPROVIDO.

Para a concessão da tutela de urgência de natureza cautelar de arresto, nos termos dos artigos 300 e 301 do CPC, se mostra indispensável à comprovação de elementos que evidenciem a probabilidade do direito invocado pelo requerente, somado ao perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Presentes os requisitos autorizadores da tutela antecipada, mostra-se acertada a decisão que concede a liminar e determina à cooperativa médica a realização de tratamento indispensável para a manutenção da saúde da usuária de plano”.

(TJ-MT - AI: 10064770520248110000, Relator: ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES, Data de Julgamento: 02/05/2024, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 07/05/2024)

Diante do exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao presente recurso,
mantendo inalterada a decisão vergastada.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 23/04/2025